Doctinews Février 2014 N°63

MAGAZINE PROFESSIONNEL D’INFORMATION MÉDICALE

# 63 - FÉVRIER 2014

ALTERNATIVE Dispensé de timbrage, Autorisation n° 1397 - www.doctinews.com

MIEL ET MÉDECINE DES PERSPECTIVES THÉRAPEUTIQUES PROMETTEUSES

INTERVIEW

DR MOHAMMED YACOUBI

PRÉSIDENT DE LA FÉDÉRATION MAROCAINE DE REPRODUCTION HUMAINE

DOSSIER

FRACTURES DE L’ENFANT

COMMENT CONTOURNER LES SOUCIS DE SCOLARITÉ FONDAMENTAUX THÉRAPIES CIBLÉES

LE TRAITEMENT PERSONNALISÉ DES CANCERS

AU !

NOUVE

STIMUPHINE PHINAOUM FEROPHINE C POUR L'ÉQUILIBRE DE NOS ENFANTS

Stimulant d'appétit et des défenses de l'organisme

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Formulation à base de plantes pour faciliter le sommeil chez l'enfant

Fer + VIT C + VIT B9 = l'association gagnante

ÉDITO

LE POIDS DU CANCER 60 % du nombre total des cas de cancer identifiés, pays où l’accès aux traitements et la détection précoce des cancers ne sont pas toujours une priorité.

Or, comme l’indique le Dr Christopher Wild, directeur du CIRC et co-rédacteur du rapport, « en dépit de progrès prometteurs, ce rapport montre que nous ne pouvons pas régler le problème du cancer grâce aux seuls traitements.

Une plus grande mobilisation pour la prévention et la détection précoce est maintenant absolument nécessaire, pour compléter les traitements et faire face à l'augmentation alarmante du fardeau du cancer au niveau mondial ».

Dans le domaine de la détection précoce, les efforts réalisés par le Maroc sont conséquents et méritent d’être soulignés.

La Fondation Lalla Salma-Prévention et traitement des cancers y joue un rôle majeur avec, pour dernier exemple en date, l’inauguration fin janvier du Centre de référence de santé reproductive et de détection des cancers du sein et du col utérin de Tanger qui s’inscrit dans le cadre du Plan national de prévention et de contrôle du cancer (PNPCC). Mais dans le domaine de la Ismaïl Berrada prévention, et notamment de la lutte anti-tabac ou de la lutte contre les polluants environnementaux, il reste encore du Le Centre international de recherche sur le chemin à parcourir. Si les chiffres avancés sont exacts, le cancer (CIRC), agence de l’Organisation tabac est responsable de 22 % des cancers dans le monde. mondiale de la santé (OMS), a publié Au total, près de 40 % des cancers seraient liés à des début février (à la veille de la journée comportements collectifs ou individuels sur lesquels il est mondiale de lutte contre le cancer du 4 possible d’agir. Voilà de quoi réfléchir car la prise en charge février) son « Rapport sur le cancer dans le des cancers coûte cher. Comme l’affirme encore le CIRC, « monde 2014 ». Il fait état de 14 millions de l’envolée des coûts associés au fardeau du cancer est nouveaux cas de cancers détectés en 2012, préjudiciable même aux économies des pays les plus riches chiffre qui devrait passer à 22 millions par et dépasse largement la capacité an au cours des vingt des pays en développement, et prochaines années. Pas IL FAUT grève de façon impossible les plus encourageant, le systèmes de soins de santé ». Les nombre des décès par ACCENTUER LES moyens mis en œuvre dans le cadre cancer qui est estimé à EFFORTS DANS LE de la prévention et de la détection 8,2 millions chaque année DOMAINE DE LA précoce doivent donc être et qui sera porté à 13 PRÉVENTION ET considérés comme un millions. Les pays en DE LA DÉTECTION investissement et non pas comme développement sont les PRÉCOCE un coût ! plus touchés avec plus de

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FÉVRIER 2014 # 63

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DOSSIER

FRACTURES DE L’ENFANT COMMENT CONTOURNER LES SOUCIS DE SCOLARITÉ

10 FONDAMENTAUX

THÉRAPIES CIBLÉES ET CANCER Le traitement personnalisé

26 INSTITUTIONNEL SANTÉ Le grand marché

28 ALTERNATIVE

MIEL ET MÉDECINE Des perspectives thérapeutiques prometteuses

INTERVIEW

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THÉRAPIES CIBLÉES ET CANCER

DR MOHAMMED YACOUBI PRÉSIDENT DE LA FÉDÉRATION MAROCAINE DE REPRODUCTION HUMAINE

06 FLASH

HYPNOSE CLINIQUE L’AMHYC admise par la CFHTB

12 ZOOM

AMO/RAMED Encore des défis à relever

28

30

PHARMACOVIGILANCE MIEL ET MÉDECINE Directeur de publication et de la rédaction, Ismaïl BERRADA - Rédactrice en chef, Corinne LANGEVIN Journaliste, Chafik ETTOUBAJI - Secrétaire de rédaction, Amina LAHRICHI - Design et infographie, Yassir EL HABBI Direction commerciale, A. BERRADA - Chef de publicité, Leila BAHAR

Impression, Idéale - DOCTINEWS est édité par Prestige diffusion, 81, avenue Mers Sultan, 5e étage, CP 20100, Casablanca. Tél. : +212 5 22 27 40 46/69 - Fax : +212 5 22 27 40 32 E-mail : contact@doctinews.com - Site : www.doctinews.com - Dossier de presse : 08/22 Dépôt légal : 2008 PE0049 - ISSN : 2028 00 92 - DOCTINEWS est tiré à 25.000 exemplaires 4 | DOCTINEWS | #63 | FÉV. 2014

SURDOSAGES ACCIDENTELS AU PARACÉTAMOL Le rôle des professionnels de santé dans la prévention

32 SÉLECTION

« URGENCES NEUROVASCULAIRES » Aider à la réinsertion sociale des patients

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FLASH

HYPNOSE CLINIQUE

L’AMHYC ADMISE PAR LA CFHTB L’Association marocaine d’hypnose clinique (AMHYC) fait désormais partie de la Confédération francophone d’hypnose et de thérapies brèves. Elle est la première association marocaine admise par la confédération francophone. Il s’agit d’une véritable reconnaissance pour l’AMHYC qui souscrit au code éthique de la Confédération francophone d’hypnose et de thérapies brèves (CFHTB) avec pour unique objectif l’intérêt et le bien-être du patient. Pour rappel, l’AMHYC a pour mission de développer la pratique de l’hypnose dans le champ médical marocain : prise en charge de la douleur aiguë et chronique, anxiété, dépression, phobies, addiction, préparation mentale des sportifs, techniques d’hypno analgésie au bloc opératoire, en pédiatrie et en obstétrique.

FONDATION DE RECHERCHE EN NEUROSCIENCES

LE PR ABDESLAM EL KHAMLICHI RÉCOMPENSÉ

L

e Pr Abdeslam El Khamlichi a reçu le prix 2014 attribué par la Fondation internationale de recherche en neurosciences. Le directeur du Centre de référence international de Rabat pour la formation des neurochirurgiens africains a été récompensé en reconnaissance des efforts déployés depuis plus de dix ans dans l’accueil, l’appui logistique et la formation des médecins africains à travers le centre qu’il dirige. La cérémonie de remise des prix s’est déroulée le 18 janvier dernier à Hanovre (Allemagne) en présence de nombreux chercheurs et professeurs en neurosciences représentant différents pays.

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CHIRURGIE RÉPARATRICE

CONSULTATIONS ET INTERVENTIONS GRATUITES Depuis le mois de janvier, le Pr Salaheddine Slaoui, agrégé de chirurgie plastique réparatrice et esthétique, propose de consacrer le dernier vendredi de chaque mois à des consultations et des interventions de chirurgie réparatrice gratuites. Elles s’adressent aux patients démunis souffrant de malformations congénitales, brûlures, traumatismes… et auront lieu à la clinique de chirurgie esthétique Slaoui à Rabat. Après une consultation, une intervention sera planifiée selon les besoins. À noter que le Pr Salaheddine Slaoui est président fondateur de la Société marocaine de chirurgie maxillofaciale et président de la Société marocaine de chirurgie plastique, réparatrice et esthétique.

ROCHE MAROC

RALF HALBACH NOMMÉ DIRECTEUR GÉNÉRAL Ralf Halbach a été nommé directeur général de Roche Maroc le 1er janvier 2014. Depuis cette date, il est également à la tête du Management Center Afrique du Nord et de l’Ouest.

Préalablement basé à Genentech (Etats-Unis), il était responsable de la stratégie mondiale pour un produit de cancérologie de Roche. Ralf Halbach est titulaire d’un doctorat (PhD) en chimie et d’un MBA de l’INSEAD.

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Vous lancez un nouveau produit, une nouvelle présentation, un nouveau dosage…

Cette rubrique est la vôtre

UN GESTE NATUREL POUR MIEUX RESPIRER Les laboratoires Sanofi-Aventis Maroc ont le plaisir de vous annoncer la mise à disposition de leur nouvelle gamme .

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Sérum physiologique, unidose nourrissons, enfants et adultes est disponible en deux conditionnements : ❱❱ Boîte de 20 unidoses au PPC de 49 Dhs ; ❱❱ Boîte de 40 unidoses au PPC de 89 Dhs.

CARDIOLOGIE

CERUVIN 75 MG ARRIVE SUR LE MARCHÉ Les laboratoires Ranbaxy ont le plaisir de vous annoncer la mise sur le marché de leur nouvelle spécialité : mg à base de clopidogrel, en comprimés pelliculés.

CERUVIN 75 mg est disponible en deux présentations : ❱❱ mg boîte de 14 comprimés au PPM de 85 dhs ❱❱ mg boîte de 28 comprimés au PPM de 160 dhs CERUVIN 75 mg est indiqué dans la : ❱❱ P révention des évènements athérothrombotiques : - Chez les patients souffrant d’un infarctus du myocarde, d’un accident vasculaire cérébral ischémique ou d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs établie.

- Chez les patients adultes souffrant d’un syndrome coronaire aigu. ❱❱ P révention des évènements athérothrombotiques et thromboemboliques dans la fibrillation auriculaire.

OEDES 10 MG (NOUVEAU DOSAGE)

OMÉPRAZOLE

Laboratoires : COOPER PHARMA Indication : Inhibiteur de la pompe à protons Présentations : Boîte de 28 comprimés 10Mg PPM : 38,40 Dhs

MEZOR

ESOMÉPRAZOLE

Laboratoires : MC PHARMA Indication : Inhibiteurs de la pompe à protons Présentations : Boîte de 28 gélules 40 mg PPM : 216,00 Dhs 8 | DOCTINEWS | #63 | FÉV. 2014

Boîte de 14 gélules 40 mg PPM : 122,80 Dhs Boîte de 7 gélules 40 mg PPM : 69,80 Dhs Boîte de 28 gélules 20 mg PPM : 152,90 Dhs Boîte de 14 gélules 20 mg PPM : 86,90 Dhs Boîte de 7 gélules 20 mg PPM : 49,40 Dhs

S-CITAP 20 MG (NOUVEAU DOSAGE)

ESCITALOPRAM

Laboratoires : Pharmaceutical Institute Indication : Antidépresseur inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine Présentations : Boîte de 20 comprimés pelliculés 20 mg CTM 132,00 Dhs Boîte de 30 comprimés pelliculés 20 mg CTM 193,00 Dhs

CO-VALSARTAN WIN 80/12,5

VALSARTAN+HCTZ

Laboratoires : Sanofi Maroc Indication : Antagoniste de l’angiotensine II associé à un diurétique Présentations : Boîte de 28 comprimés PPM : 148,00 Dhs

CO-VALSARTAN WIN 160/25

VALSARTAN+HCTZ

Laboratoires : Sanofi Maroc Indications : Antagoniste de l’angiotensine II associé à un diurétique Présentation : Boîte de 28 comprimés PPM : 186,30 Dhs

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FORMES ET PRÉSENTATIONS : – Comprimés 500 mg - Boîte de 3 sous plaquette thermoformée Alu/PVC. – Gélules 250 mg – Boîte de 6 sous plaquette thermoformée Alu/PVC. – Poudre pour suspension buvable 200 mg /5 ml - Flacons de 15 et 30 ml. COMPOSITION : AZ® Comprimés 500 mg : Azithromycine ( sous forme dihydrate) : 500 mg - Excipient QSP : 1 comprimé - Excipients à effet notoire : Lactose – Laurysulfate de Na. AZ® Gélules 250 mg : Azithromycine ( sous forme dihydrate) 250 mg- Excipient QSP : 1 gélule - Excipients à effet notoire : Lactose – Sodium laurylsulfate. AZ® Poudre pour suspension buvable : Azithromycine (sous forme dihydrate) 200 mg - Excipient QSP : 5 ml - Excipients à effet notoire : Saccharose – Parahydroxybenzoate de méthyle. PROPRIETES : Antibactérien à usage systémique (anti-infectieux). Antibiotique de la famille des macrolides, classe des azalides. INDICATIONS : Traitement des infections dues aux germes définis comme sensibles : AZ® Comprimés 500 mg et gélules 250 mg: – Angines documentées à streptocoque A bêta-hémolytique, en alternative au traitement par bêta-lactamines particulièrement lorsque celui-ci ne peut être utilisé. – Surinfections des bronchites aiguës. – Exacerbations des bronchites chroniques. – Infections stomatologiques. AZ® Poudre pou suspension buvable :– Angines à streptocoque A bêta-hémolytique, en alternative au traitement par bêta-lactamines particulièrement lorsque celui-ci ne peut être utilisé, chez l’enfant à partir de 3 ans. Il convient de teni compte des recommandations officielles concernant l’utilisation appropriée des antibactériens. CONTRE-INDICATIONS : Absolues : – Enfants de moins de 6 ans en raison du risque de fausse route pour les comprimés et les gélules.– Antécédents de réaction allergique à l’azithromycine ou à tout autre macrolide ou à l’un des composants de AZ®. – Alcaloïdes de l’ergot de seigle (dihydroergotamine, ergotamine), cisapride .– En raison de la présence de lactose, ce médicament est contre-indiqué en cas de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose, ou de déficit en lactase.POSOLOGIE ET MODE D’EMPLOI : POSOLOGIE Adulte : AZ® Comprimés 500 mg et gélules 250 mg :– Angines, infections stomatologiques : 500 mg par jour pendant 3 jours. – Surinfections des bronchites aiguës, exacerbations des bronchites chroniques: 500 mg le premie jour puis 250 mg les 4 jours suivants. La durée du traitement sera de 5 jours.* *Pas de modification de posologie chez le sujet âgé.Enfant : AZ® Poudre pour suspension buvable : – 20 mg/kg/jour, en une prise unique journalière sans dépasser la posologie adulte (500 mg /jour), pendant 3 jours.MODE D’ADMINISTRATION : – Les comprimés et gélules peuvent être pris pendant ou en dehors des repas en une prise unique journalière.Le traitement se déroule sur 3 jours consécutifs avec une seule prise par jour. – La suspension buvable peut être administrée pendant ou en dehors des repas. Administrer uniquement après reconstitution de la suspension : Préparation de la suspension : remplir le doseur avec de l’eau minérale jusqu’au trait de jauge (9ml/suspension 15 ml et 18 ml/suspension 30 ml). Ajouter l’eau à la poudre présente dans le flacon préalablement secoué. Bien mélanger jusqu'à obtention d’une suspension homogène. MISES EN GARDE/PRECAUTIONS D’EMPLOI: – Il n’est pas utile d’ajuster la posologie chez les patients atteints d’une insuffisance rénale légère – Prudence chez les patients présentan une clairance de la créatinine inférieure à 40 ml/min. – Aucun ajustement de la posologie n’est recommandé chez les patients avec une insuffisance hépatique moyenne à modérée.– La prescription d’azithromycine n’est pas recommandée chez les patients avec une insuffisance hépatique importante ni chez les patients atteints de cholestase sévère.– Comme avec l’érythromycine et d’autres macrolides, de rares réactions allergiques graves à type d’œdème de Quincke et de réactions anaphylactiques ont été rapportées.– En raison de la présence de saccharose dans la suspension, ce médicament et contre-indiqué en cas d’intolérance au fructose, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose, ou de déficit en sucrase-isomaltase. – La suspension AZ® contient du saccharose. En tenir compte. GROSSESSE ET ALLAITEMENT :Grossesse :– Il est préférable, par précaution de ne pas utiliser l’azithromycine au cours du 1er trimestre de la grossesse. – En raison du bénéfice attendu, l’utilisation de l’azithromycine peut être envisagée à partir du 2e trimestre de la grossesse si besoin. Allaitement Chez la femme allaitante, l’azithromycine ne sera administrée que sous avis du médecin traitant ou du pharmacien. En cas de doute, demander l’avis de votre médecin ou de votre pharmacien. AZ ® est un médicament ne pas laisser à la portée des enfants. EFFETS INDESIRABLES : Possibilité de survenue de : – Candidose. – Thrombocytopénie – Réactions d’hypersensibilité, exceptionnellement œdème de Quincke.– Rares cas d’agressivité, nervosité, agitation et anxiété.– Sensations vertigineuses, rares cas de convulsions. – Rares cas de dysgueusies et/ou dysosmie pouvant aller jusqu’à l’agueusie et/ou l’anosmie. – Rares cas de troubles de l’audition avec acouphène ou surdité, réversibles dans la majorité des cas.– Rares cas d’allongement de l’intervalle QT et de torsades de pointes.– Nausées, vomissements, dyspepsie, diarrhée (rarement sévère), gêne abdominale pancréatite, rares cas de colites pseudomembraneuses.– Augmentation des enzymes hépatiques réversible à l’arrêt du traitement.– Rares cas de nécrose hépatique et d’insuffisance hépatique.– Des cas isolés d’hépatite cholestatique . – Rash cutané, photosensibilité, urticaire, prurit.– Arthralgies.TOUT EFFET INDESIRABLE SURVENU LORS DU TRAITEMENT DOIT ETRE SIGNALE AU MEDECIN TRAITANT OU AU PHARMACIEN SURDOSAGE : Conduite à tenir : lavage gastrique et traitement symptomatique.INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES : Contre indiquées : – Cisapride .– Dihydroergotamine .– Ergotamine.Déconseillées :– Alcaloïdes de l’ergot de seigle dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline, lisuride, pergolide). – Colchicine. – Agonistes dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline,pergolide). Nécessitant des précautions d’emploi : – Ciclosporine Dosage des concentrations sanguines de ciclosporine, contrôle de la fonction rénale et adaptation de la posologie pendant l’association et après l’arrêt du macrolide. – Anticoagulants oraux. Contrôle plus fréquent de l’INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l’anticoagulant oral pendant le traitement par le macrolide et après son arrêt. CONSERVATION – Poudre pour suspension : conserver à une température ne dépassant pas 25°C. – Après reconstitu tion de la suspension : conserver au maximum 5 jours à une température ne dépassant pas 25° C. Liste I - DELIVRANCE: uniquement sur ordonnance. Révision : Mai 2012.

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THÉRAPIES CIBLÉES ET CANCER

LE TRAITEMENT PERSONNALISÉ

Le développement des thérapies ciblées constitue une véritable révolution médicale dans le domaine du traitement des cancers. Les progrès considérables réalisés au cours de ces dix dernières années dans la mise au point de ces médicaments innovants sont tels que tous les espoirs s’orientent dans ce sens.

Bien qu’ils ne signent pas pour autant la fin des traitements actuels, ils ouvrent de nouvelles perspectives pour améliorer les chances de guérison.

L

a première autorisation de mise sur le marché (AMM) français d’un médicament de thérapie ciblée a été délivrée en 2001 à l’imatinib, une molécule inhibitrice de protéine tyrosine kinase (TK) dont les globules blancs cancéreux ont besoin pour proliférer. Elle a multiplié par quatre l’espérance de vie des patients atteints de leucémie myéloïde chronique et s’est également montrée efficace dans la prise en charge de la leucémie aigüe lymphoblastique dès lors que les cellules tumorales sont porteuses d’une translocation BCR-ABL. L’indication de l’imatinib a depuis été étendue à d’autres types de cancer et actuellement, selon l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) en France, les thérapies ciblées constituent « le domaine thérapeutique le plus actif en termes d’innovations thérapeutiques.

Environ 90 % d’entre elles sont utilisées pour le traitement des cancers et elles représentent près de 80 % des AMM en cancérologie ». (1) Les thérapies ciblées sont donc particulièrement porteuses d’espoirs pour les patients atteints de cancer et plusieurs d’entre elles ont obtenu une AMM au Maroc.

Qu’est-ce qu’une thérapie ciblée ?

La mise au point des thérapies ciblées a été rendue possible grâce aux progrès réalisés dans les domaines de la biologie moléculaire et génétique qui ont permis, dans un premier temps, de découvrir et de mieux comprendre les mécanismes de régulation de l’activité cellulaire et, 10 | DOCTINEWS | #63 | FÉV. 2014

dans un deuxième temps, d’identifier les mécanismes défaillants ou altérés qui conduisent à l’apparition et au développement des cellules tumorales. À partir de ces connaissances, il a été possible d’identifier des cibles thérapeutiques comme les facteurs de croissance qui participent au développement de la tumeur en stimulant la division des cellules ou encore les agents angiogènes qui permettent l’irrigation de la tumeur et la croissance tumorale.

Deux grandes familles de médicaments

Pour s’attaquer à ces cibles, les chercheurs ont développé deux grandes familles de médicaments de thérapies ciblées. La première est celle des inhibiteurs des protéines kinases dont l’imatinib (citée plus haut) est issue. Ces petites molécules ont la capacité de pénétrer dans la cellule et de bloquer l’activation des tyrosines kinases, des enzymes impliquées dans la prolifération des cellules cancéreuses. Certaines de ces molécules peuvent également cibler d’autres récepteurs ce qui leur

Avec la collaboration du Pr Redouane Samlali Oncologue

confère une indication dans le traitement de plusieurs autres localisations tumorales.

La deuxième famille est représentée par les anticorps monoclonaux, des anticorps produits en laboratoires à partir d’un clone de cellule, qui se fixent sur un récepteur cible pour freiner la multiplication des cellules tumorales. Le trastuzumab, par exemple, un anticorps monoclonal anti-récepteur HER2 (récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain) est destiné au traitement de cancers chez des patients présentant une surexpression de ces récepteurs (HER2). Cette surexpression participe au processus de division et de développement des cellules cancéreuses. Son efficacité a largement été démontrée dans la prise en charge des cancers du sein dits HER2 + (entre 12 à 20 % des tumeurs du sein) puisqu’il a notamment réduit de moitié le risque de récidive. D’autres molécules ciblent le récepteur HER1 ou le récepteur EGFR (cancer du poumon).

Les inhibiteurs d’angiogénèse ont une action plus large puisqu’ils ciblent le VGEF (Vascular Endothelial Growth Factor ou facteur de croissance endothélial vasculaire) ou ses récepteurs, une protéine impliquée dans la croissance des vaisseaux sanguins situés à proximité des tumeurs et chargés de les irriguer. En bloquant ce mécanisme de l’angiogénèse, les tumeurs sont asphyxiées et la croissance tumorale inhibée. Cette cible est commune à plusieurs localisations de cancers (colon, poumon, sein, ovaire ou rein) 1) « Mise à disposition de thérapies ciblées : l’ANSM mobilisée à toutes les étapes », point d’information du 5 décembre 2012.

THÉRAPTIES CIBLÉES

LES MARQUEURS PRÉDICTIFS Type de cancer

Cancer du sein

* Tests mis en place dans le cadre du programme pour la détection prospective des bio-marqueurs émergents.

Marqueur Amplification de HER2

Thérapie Prescription du trastuzumab dans le cancer du sein métastatique et en adjuvant dans le cancer du sein précoce Prescription du pertuzumab en association avec trastuzumab et docetaxel dans le cancer du sein métastatique Prescription du lapatinib dans le cancer du sein métastatique

Cancer gastrique

Amplification de HER2

Prescription du trastuzumab dans le cancer gastrique métastatique

Cancer colorectal métastatique

Mutations de KRAS Mutations de BRAF*

Prescription du panitumumab et du cetuximab

GIST (Gastro-Intestinal Stromal Tumor)

Mutation de KIT Mutation de PDGFRA

Prescription d’imatinib Prescription d’imatinib Prescription du gefitinib, d’erlotinib ou d’afatinib Prescription de crizotinib

Cancer du poumon

Mutations d’EGFR Translocations d’ALK Mutations de KRAS* Mutations de BRAF* Mutations de PI3KCA* Mutations de HER2*

Mélanome

Mutations de BRAF Mutations de KIT*

Prescription de vemurafenib ou de dabrafenib

Glioblastome

Méthylation de MGMT

Sensibilité au temozolomide

Leucémie myéloïde chronique (LMC) / Leucémie aiguë lymphoblastique (LAL)

Translocation de BCR-ABL au diagnostic Détection de BCR-ABL pour le suivi de la maladie résiduelle. - Mutation d’ABL

Prescription d’imatinib ou de nilotinib en 1ère ligne de traitement.

Résistance à l’imatinib/ prescription de dasatinib, de bosutinib ou de ponatinib en 2e ou 3e ligne.

Source : « Synthèse de l’activité des plateformes hospitalières de génétique moléculaire des cancers en 2012, en vue d’optimiser leur évolution », INCa, janvier 2014

mais ne sera visée qu’en tenant compte des spécificités de chaque cancer.

Pas un, mais des cancers !

Car toute la particularité des thérapies ciblées est là. Elles visent certaines anomalies exprimées par la tumeur ce qui explique qu’une même molécule peut être indiquée dans le traitement de différents cancers et que le protocole de traitement d’un cancer selon sa localisation admette différentes molécules issues des thérapies ciblées. Ainsi, pour traiter le cancer du sein, les praticiens pourront opter pour le trastuzumab (inhibiteur de l’HER2) si l’examen de la tumeur est en faveur d’un statut HER2 (également préconisé pour le traitement de certains cancers gastriques métastasiques). Face à certains cancers du sein métastatiques, ils privilégieront le bévacizumab (antiangiogénique) en association avec des médicaments de chimiothérapie.

Cette molécule est également indiquée pour traiter des cancers bronchiques non à petites cellules, des cancers colorectaux

métastatiques et des cancers du rein avancés et/ou métastatiques notamment. Certains cancers du sein métastatique HER2 positifs réagiront mieux au lapatinib (inhibiteur de protéines kinases) tandis que l’évérolimus (inhibiteur sélectif de mTOR, une sérine-thréonine kinase), en association avec une hormonothérapie, sera préconisé pour la prise en charge des cancers du sein métastatiques avec des récepteurs hormonaux positifs. Cette dernière molécule est également bénéfique dans le traitement de certains cancers du rein, de tumeurs neuroendocrines du pancréas ou d’astrocytomes sousépendymaires à cellules géantes.

Ouvrir les indications

Pour permettre un accès précoce aux médicaments innovants aux patients susceptibles d’en bénéficier, l’Institut national du cancer en France (INCa) a d’ailleurs mis en place un programme baptisé AcSé (Accès sécurisé à des thérapies ciblées innovantes). Ce programme a été initié à partir du constat qu’ « un médicament innovant, qui a

obtenu ou va obtenir une AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) pour le traitement d’un cancer d’un organe déterminé, peut être efficace pour des patients ayant un cancer d’un organe différent mais présentant la même anomalie génétique ciblée par le médicament ». Il s’agit donc de permettre d’ouvrir les indications de prescription d’un médicament disponible à d’autres pathologies.

En effet, il est important d’accompagner les stratégies de traitement basées sur le « profil biologique » de la tumeur et non pas uniquement sur l’organe d’origine », explique l’institut dans un dossier de presse diffusé en juin 2013.

Et pour mieux comprendre le rôle des altérations génétiques dans le développement des cancers, et donc, à terme, développer de nouvelles thérapies ciblées, un vaste programme baptisé ICGC (International Cancer Genome Consortium) qui regroupe 14 pays, a été lancé en 2008. « L’objectif consiste à mettre à la disposition de la communauté scientifique une description complète des altérations génétiques, transcriptomiques et

épigénétiques de 50 types et/ou sous-types de tumeurs … Les catalogues d'anomalies génétiques dans chaque type et/ou sous-type de cancer permettront le développement d'un vaste champ d'investigations fonctionnelles visant à comprendre le rôle des altérations génomiques dans le développement des cancers afin de concevoir et de définir de nouvelles stratégies de prévention, de diagnostic et de traitement », précise l’INCa dans sa description du programme.

Contrairement à la chimiothérapie classique qui s’attaque également aux cellules saines, les thérapies ciblées provoquent moins d’effets secondaires (perte de cheveux, nausées ou vomissements, par exemple).

Elles sont cependant, dans la pratique actuelle, presque toujours administrées en association avec des traitements de chimiothérapie classique. Mais les progrès de la recherche permettent d’espérer qu’elles pourront, à terme, être associées entre elles et offrir ainsi les meilleures chances de lutter contre les cancers.

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ZOOM ÉVÉNEMENT AMO/RAMED

ENCORE DES DÉFIS À RELEVER

L’ANAM souhaite repositionner ses missions dans la perspective de jouer pleinement son rôle de régulateur. Une nouvelle feuille de route a été présentée par l'agence lors de son conseil d’administration et celui du RAMED, tenus le 22 janvier dernier, et présidés par le ministre de la Santé.

L

ors des conseils d’administration de l’ANAM et du RAMED, le directeur de l’ANAM, Jilali Hazim, a expliqué que son organisme ne peut plus continuer à gérer à la fois les ressources du RAMED et à assurer sa mission de régulateur de l’AMO, deux attributions qui ne lui permettent pas de jouer pleinement son rôle de régulation de la couverture médicale de base. « Pour remédier à cette problématique, nous avons décidé de créer un organisme qui sera exclusivement dédié à la gestion du RAMED. L’ANAM propose de gérer le financement du régime pendant une période transitoire de deux ans avant de céder cette attribution à l’organisme qui prendra en charge cette mission », a-t-il indiqué.

ASSURER LA PÉRENNITÉ

Le conseil d’administration a été également l’occasion de souligner les dysfonctionnements du RAMED. Selon le ministre de la Santé, l’une des problématiques qui menacent même la pérennité du régime est liée à l’augmentation du nombre de bénéficiaires ne répondant pas aux critères d’éligibilité. « Nos enquêtes ont révélé que plus de 220 000 12 | DOCTINEWS | #63 | FÉV. 2014

personnes ont profité du RAMED alors qu’elles étaient déjà inscrites à l’AMO. Cette situation est totalement inadmissible car ces personnes prennent la place des démunis dans les hôpitaux et profitent de soins qui ne leur sont pas destinés », a-t-il affirmé. Le Pr El Houssaine Louardi a souligné l’importance de renforcer le contrôle au niveau des commissions chargées de délivrer les cartes du RAMED afin que ces dernières ne soient octroyées qu’aux personnes ne

souligné le directeur de l’ANAM. Il a ajouté que la généralisation de la couverture sanitaire universelle constitue une priorité absolue pour l’agence.

NOUVELLE FEUILLE DE ROUTE

Pour atteindre cet objectif, une nouvelle feuille de route, qui couvre la période 2014-2018, a été élaborée. Basée sur 6 axes, elle vise, entre autres, à harmoniser les régimes de couverture médicale pour

LES DÉPENSES LIÉES À L'AMO ÉVOLUENT DE 17 % ANNUELLEMENT bénéficiant d’aucun régime de couverture médicale.

Concernant l’AMO, les deux responsables ont relevé, là aussi, certaines difficultés qui peuvent avoir à long terme un impact négatif sur son fonctionnement. « L’évolution annuelle des dépenses en matière d’AMO a été de 17 % depuis 2006, alors que celle des cotisations n’a été que de 10 %. La question du financement, même si elle ne revêt pas un caractère urgent, doit tout de même se poser pour assurer la pérennité de ce régime », a

conforter la solidarité et l’équité en matière d’accès aux services de santé. Elle devrait également permettre d’élargir la couverture médicale à de nouvelles catégories, notamment les travailleurs indépendants et les étudiants, en les intégrant progressivement aux régimes existants. « Une étude dédiée à cette question vient d’être achevée et une commission a été mise en place et a déjà commencé ses travaux. Elle comprend des représentants du ministère de la Santé, de l’Emploi, de la CNOPS, de

la CNSS et de l’ANAM. Nous attendons qu’elle élabore des scénarios qui devraient faciliter cette intégration », a indiqué Jilali Hazim. Parmi les autres mesures envisagées dans le cadre de la feuille de route, la refonte du cadre juridique régissant l’ANAM dans le but de renforcer son positionnement par la mise en place de nouveaux mécanismes.

Selon le directeur de l’ANAM, la révision doit surtout permettre de corriger les incohérences dans le dispositif juridique afin de renforcer les actions de l’agence. Le contrôle des dépenses liées aux frais des soins constitue également un volet clé dans la nouvelle stratégie de l’ANAM. L’agence mise sur le renforcement de la prévention, surtout en matière de pathologies chroniques, qui absorbent aujourd’hui plus de 50 % des dépenses de soins. Elle prévoit également d’accompagner activement les différentes réformes de santé visant à mieux contrôler les dépenses et propose d’offrir un appui en matière de management aux hôpitaux et cliniques privées, notamment en ce qui concerne le système d’information hospitalier (système de facturation, formation des professionnels de santé sur les outils de régulation…) .

“ LE PÉDIATRE PEUT DÉCELER LES PREMIERS INDICES D'UN RETARD OU DE DIFFICULTÉS D'APPRENTISSAGE. ” Pr Marcel RUFO

ZOOM ÉVÉNEMENT

Pédopsychiatre

RÉUSSITE SCOLAIRE

LE RÔLE DÉTERMINANT DU PÉDIATRE Pr RUFO et Pr ALAOUI

La conférence dédiée à l’échec scolaire chez l’enfant a été l’un des temps forts du XVe congrès annuel de l’Association casablancaise des pédiatres privés (ACPP) qui s’est tenu du 10 au 12 janvier derniers, à Casablanca. Animée par le Pr Marcel Rufo, pédopsychiatre et auteur de nombreux ouvrages dédiés au développement de l’enfant, la conférence a permis de souligner le rôle fondamental du pédiatre dans la détection

des premiers signes de difficultés d'apprentissage chez l'enfant. « Grâce aux investigations cognitives, le pédiatre peut déceler chez l'enfant les premiers indices d'un retard ou de difficultés d'apprentissage. Pour renforcer le diagnostic précoce de ces déficits, les pédiatres doivent s'intéresser davantage à l'évolution de la scolarité des enfants en usant de moyens parfois très simples », a-t-il expliqué. En effet, nul besoin, selon lui, d'être un spécialiste en

pédopsychiatrie pour repérer les signes de ces déficits. Il suffit au pédiatre de consacrer quelques minutes à un petit interrogatoire destiné à évaluer les capacités cognitives de l'enfant. Il peut également lui proposer de réaliser des dessins ou des expressions écrites qui lui permettront de mesurer son développement intellectuel et psychique. Il a ajouté que lorsque des indices de difficultés scolaires sont repérés, le pédiatre peut, là aussi, jouer un rôle déterminant pour éviter à l'enfant un décrochage scolaire par la suite. « Le pédiatre peut incarner aux yeux de l'enfant, surtout en période de préadolescence, un modèle de réussite scolaire, voire sociale. En s'intéressant de près à sa scolarité, en lui prodiguant des conseils pour s'améliorer et en le félicitant pour ses progrès, même minimes, il contribuera à la valorisation de

l'enfant et de son travail et le poussera à fournir plus d'efforts à l'école. Il peut impliquer également l’école dans cette démarche. Vous ne pouvez pas, par exemple, imaginer l'effet d'une lettre adressée à un professeur dans laquelle vous expliquez l'intérêt d’un élève en difficulté pour la matière enseignée par ce professeur. Sentant que son travail est apprécié, le professeur en question accordera plus d'attention à l'élève et pourra éventuellement changer d'approche pédagogique pour l'aider à progresser », a souligné Marcel Rufo. Selon le praticien, cette démarche peut également être renforcée par l’implication du médecin ou de l’infirmier scolaires qui sont à même de repérer les difficultés d’apprentissage chez l’enfant et intervenir auprès des enseignants ou des parents pour limiter les risques de décrochage scolaire.

ALCS

FACILITER L'ACCÈS DES MIGRANTS AUX SOINS

«

N

ouvelle politique d’immigration et accès aux services de santé » a été le thème choisi pour les 10es Assisses nationales de l’Association de lutte contre le sida (ALCS) qui se sont tenues à Rabat du 17 au 19 janvier derniers. Lors de cet événement, organisé par la section Rabat de l'ALCS, les débats ont porté sur les moyens à mettre en œuvre pour améliorer l’accès des migrants aux soins dans le cadre de la nouvelle politique d'immigration initiée par le Maroc. Pour le Dr Fatiha Rhoufrani, chargée du projet de prévention auprès des migrants subsahariens au sein de l'ALCS et présidente de la section de Rabat, l’accès des migrants aux soins et à la couverture médicale doit être facilité davantage grâce notamment au RAMED qui devrait être accessible à cette population. « Tous les étrangers devraient bénéficier du RAMED puisque la loi 65-00 qui fonde ce dispositif ne spécifie nulle part qu’il serait réservé

aux nationaux. Le fait que la procédure de demande ou les documents requis actuellement soient inadaptés pour l’accès de tous les étrangers résidant au Maroc aux services de santé, y compris ceux en situation administrative irrégulière, n’est pas à notre sens un argument recevable », a-t-elle indiqué. Elle a ajouté qu’en attendant la mise en place de mesures permettant l’accès des migrants au RAMED, les hôpitaux du royaume doivent leur accorder la gratuité des soins. Il s'agit d'ailleurs de l'une des principales recommandations émises à l'issue des assises. « Nous avons demandé au ministère de la Santé d'envoyer une circulaire aux directeurs des hôpitaux pour leur demander de continuer à accorder la gratuité aux migrants et aux populations vulnérables qui, aujourd’hui, ne peuvent bénéficier du RAMED », a-t-elle expliqué. Selon elle, il est également nécessaire que le ministère de la Santé mette des moyens financiers et des médecins à la disposition

des associations impliquées dans la prise en charge médicale et psychologique des migrants pour améliorer leur accès aux soins.

Elle a, par ailleurs, rappelé que la question de l'accès aux soins pour les migrants, et notamment ceux atteints d'infections sexuellement transmissibles telles que le VIH, a été depuis de nombreuses années l'une des revendications majeures de l'ALCS dont la section de Rabat a mis en place dès 2005 un programme de prévention de proximité dédié aux populations migrantes.

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ZOOM ÉVÉNEMENT ASTHME

LES VOIES AÉRIENNES DISTALES CIBLÉES

« L’intérêt de l’association fixe à particules extrafines dans la prise en charge de l’asthme », tel a été le thème des deux symposiums organisés par les laboratoires Promopharm-Hikma les 24 et 25 janvier derniers, respectivement à Rabat et Casablanca, à l’occasion du lancement de Foster, leur nouveau traitement de fond de l’asthme.

D e g. à d. : Pr Ghali IRAQI, Pr Mohamed BARTAL et Pr Mustapha FTOUH

A

nimés par le Pr Daniel Dusser, professeur de pneumologie à l’hôpital Cochin de Paris, les symposiums ont été modérés par le Pr Ghali Iraqi, chef de service de pneumologie à l’hôpital Moulay Youssef, les Professeurs Mohamed Bartal, professeur de pneumologie, Mustapha Ftouh, chef de service de pneumologie au CHU Ibn Sina de Rabat et Abdelaziz Aichane, professeur de pneumologieallergologie au CHU Ibn Rochd de Casablanca. Ces professeurs ont mis en exergue les spécificités thérapeutiques d’un nouveau traitement à base d’association fixe à particules extrafines et son apport dans le traitement de l’asthme. Baptisé « Foster », ce produit, développé par les

14 | DOCTINEWS | #63 | FÉV. 2014

Pr Abdelaziz AICHANE et Pr Daniel DUSSER

laboratoires Chiesi et introduit au Maroc par les Laboratoires Promopharm-Hikma, associe du dipropionate de béclométasone (un corticoïde) à du fumarate de formotérol dihydraté (un bronchodilatateur à action de longue durée). Foster est indiqué pour le traitement continu de l’asthme persistant lorsque la prescription d'un médicament par voie inhalée associant un corticoïde et un bronchodilatateur bêta-2 agoniste de longue durée d'action est justifiée.

INTÉRÊT DES MOLÉCULES EXTRAFINES

Selon le Pr Dusser, le nouveau traitement est basé sur une nouvelle approche thérapeutique en rupture avec celle adoptée jusqu’alors

laquelle consistait à atteindre les voies aériennes proximales lors du traitement de l’asthme. « Des études scientifiques, basées notamment sur des techniques de fibroscopie, de biopsie et de lavage broncho-alvéolaire, ont révélé que les voies aériennes distales étaient également impliquées dans les mécanismes de l’asthme », a-t-il expliqué. Pour le spécialiste, l’association fixe à particules extra-fines présente l’avantage d’atteindre ces voies grâce à la taille extrafine des molécules et ce, contrairement aux autres types d’association non extrafines. « Avant que les recherches scientifiques ne révèlent l’implication des voies distales dans l’asthme, les traitements disponibles proposaient une taille des particules comprise entre 3 et 5 microgrammes. L’idée très

intéressante qu’a eu le laboratoire Chiesi a été de développer des particules plus fines, autour de 1,3 microgramme, qui se déposent sur les voies aériennes proximales, mais également plus profondément dans l’arbre bronchique pour atteindre les voies aériennes distales », a-t-il indiqué.

EFFET THÉRAPEUTIQUE À MOINDRES DOSES

Des arguments issus de plusieurs études cliniques ont confirmé la pertinence de cette nouvelle association à particules extrafines. Les études ont montré également que l’effet bronchodilatateur de ce nouveau traitement est rapide et s'obtient avec des doses réduites. « L’un des avantages les plus remarquables de cette association est la possibilité d’obtenir un effet bronchodilatateur équivalent à celui produit par les particules non-extrafines, mais en utilisant 2,6 fois moins de doses », a indiqué le Dr Dusser. Il a ajouté que le nouveau traitement constitue une alternative intéressante pour les patients mal contrôlés ou qui ne répondent pas suffisamment aux autres traitements de fond.

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ZOOM ÉVÉNEMENT

“ NOUS POUVONS DÉVELOPPER DES MÉDICAMENTS ANTICANCÉREUX PERMETTANT D'AMÉLIORER LA SURVIE DES PATIENTS. ” Pr Youssef BAKRI Membre du comité exécutif de la MEACR

RECHERCHE SUR LE CANCER

VERS DES RÉSEAUX DE COLLABORATION Forte mobilisation pour la recherche clinique dédiée au cancer

La recherche clinique a été l’un des thèmes phares de la 3e conférence annuelle de l’Association du Moyen-Orient pour la recherche sur le cancer (MEACR). Plusieurs spécialistes venus de différents pays ont pris part à cette manifestation scientifique qui s’est tenue à Rabat du 5 au 7 décembre derniers. Les débats ont porté notamment sur l’importance de la recherche clinique dans

l’amélioration de la prise en charge des patients cancéreux. « Le développement d’un traitement contre le cancer commence par la découverte et l’identification des mécanismes de cancérisation. À partir de là, nous pouvons développer des médicaments anticancéreux permettant d'améliorer la survie des patients.

Pour réussir ce processus, une recherche clinique est indispensable car elle permet de tester et de

valider de nouvelles approches en vue de l'introduction de thérapies plus efficaces », a expliqué le Pr Youssef Bakri, membre du comité exécutif de la MEACR et président du comité d’organisation de la conférence. Pour le praticien, les rencontres scientifiques telles que la conférence de la MEACR sont un excellent moyen pour développer la recherche clinique au Maroc. Elles permettent, en effet, de réaliser un saut qualitatif important en matière de gestion de recherche clinique et de l’adapter aux bonnes pratiques cliniques et à la réglementation en vigueur au Maroc. Il a, en outre, insisté sur l’importance d’encourager la collaboration entre les différents spécialistes impliqués dans la prise en charge du cancer. « Il est nécessaire de constituer des réseaux de collaboration autour de thématiques très précises, d’intérêts communs et basés sur des priorités nationales.

Toutefois, il ne s’agit pas d’en parler entre nous, de dégager des recommandations et d’en rester là. Il faut amorcer une véritable prise en main de la question, en sensibilisant au maximum notre communauté de chercheurs à l’intérêt de s’impliquer, de s’investir, chacun à son niveau, dans l’exploration de nouvelles pistes de recherche scientifique et médicale pour la prise en charge des différents types de cancer », a-t-il indiqué.

MORTALITÉ MATERNELLE ET INFANTILE

SENSIBILISATION DES MÉDIAS

L

e ministère de la Santé a organisé le 17 janvier dernier un atelier dédié à la sensibilisation des journalistes à la problématique de la mortalité maternelle et infantile. Les participants à cet événement ont pu assister à plusieurs exposés axés sur la santé de la mère et de l’enfant.

Il a été ainsi question du plan d’accélération de la réduction de la mortalité maternelle et infantile 2012-2016 qui vise à réduire la mortalité maternelle de 112 à 50 décès pour 100 000 naissances vivantes et la mortalité néonatale de 19 à 12 décès pour 1000 naissances vivantes à l’horizon 2016. « Le Maroc a réalisé des avancées 16 | DOCTINEWS | #63 | FÉV. 2014

considérables dans le domaine de la santé de la mère et de l’enfant. En matière de mortalité maternelle, par exemple, nous sommes passés de 359 décès en 1984 à 112 pour 100 000 naissances vivantes actuellement. Nous devons toutefois rester mobilisés pour baisser davantage ce chiffre et améliorer les conditions de prise en charge de la mère et du nouveau-né », a expliqué le Dr Hafid Hachri, chef de la division des soins ambulatoires au ministère de la Santé. Pour garantir la réussite de ce plan, le ministère de la Santé a élaboré un « cadre de redevabilité », conformément aux orientations de l’Organisation mondiale de

la santé en matière de lutte contre la mortalité maternelle et infantile. « Il s’agit d’un outil de planification qui vise à consolider la responsabilisation dans le domaine de la santé de l’enfant et de la mère et qui devrait nous permettre d’évaluer les progrès réalisés en la matière.

Il est basé sur plusieurs axes, notamment le renforcement de l’audit clinique au niveau des maternités », a indiqué le Dr Hanan Fadlallah, chef de service de l’information et de l’éducation sanitaire au ministère de la Santé. Toutefois, pour le Dr Abdelghani Drihmeur, toute démarche visant à réduire les chiffres de la mortalité maternelle et infantile

et à améliorer les indices de la santé doit nécessairement tenir compte des déterminants sociaux et économiques de la santé. Sans quoi, les discours sur l’accès à la santé et la qualité des soins dans notre pays seraient peu crédibles. « Il existe, certes, des facteurs contre lesquels nous ne pouvons pas agir, notamment notre prédisposition génétique ou pas à développer des maladies.

Cependant, les autres facteurs ont trait, bien souvent, à la situation socio-économique du pays.

Ceux-là ne sauraient être changés qu’en améliorant le niveau de vie de la population, en résorbant l’analphabétisme et en luttant contre la précarité », a-t-il indiqué.

“ NOUS FAISONS FACE À LA CONCURRENCE DÉLOYALE DES CIRCUITS ILLÉGAUX DE VENTE DE MÉDICAMENTS ” Dr Abdelhafid TOUKRAM

ZOOM ÉVÉNEMENT

président du SPM

HYPERTHYROÏDIES

IMPORTANCE DE PERSONNALISER LE TRAITEMENT Dr Mohammed Najib ELGUERMAI

L

e Groupe marocain d'étude de la thyroïde (GMET) a organisé, sous l’égide de la Société marocaine d’endocrinologie, diabétologie et nutrition (SMEDIAN), sa 5e journée annuelle le 18 janvier dernier à Rabat. Les traitements des hyperthyroïdies et le retentissement des dysthyroidies sur l'os ont été les deux thèmes principaux de la journée, marquée par la participation de plusieurs spécialistes français et maghrébins. Ces derniers se sont

félicités de la création il y a quelques mois en Tunisie du Club Thyroïde Maghrébin (CTM) qui regroupe des praticiens du Maroc, d’Algérie et de Tunisie et dont l’objectif est de travailler sur les particularités épidémiologiques communes des affections de la tyroïde et les contraintes thérapeutiques en rapport avec le contexte socio-économique de la région. Lors de cet événement, les participants ont pu débattre des différents traitements des hyperthyroïdies, de la maladie de Basedow et des nodules hyperfonctionnels. Ils ont souligné la diversité des options thérapeutiques qui peuvent être envisagées face à ces affections. Les différentes interventions ont ainsi permis de rappeler que la prise en charge des nodules chauds est essentiellement chirurgicale, alors que celle de la maladie de Basedow doit dépendre de plusieurs facteurs dont l'âge du patient, le contexte socio-économique et la disponibilité des moyens thérapeutiques.

Ces traitements se résument essentiellement en les anti-thyroidiens de synthèse (ATS), la

chirurgie et la thérapie à base d’iode radio-actif. Cette dernière est généralement préférée en Algérie et en Tunisie, alors que les ATS et la chirurgie sont plus utilisés au Maroc. Selon les spécialistes qui ont animé la journée, chaque traitement présente des inconvénients et des avantages qu’il convient de prendre en compte. La chirurgie par exemple offre une meilleure probabilité de l’éradication de l’hyperthyroïdie, surtout en cas de goitre important. Elle comporte toutefois des risques de complications, surtout chez les sujets jeunes. La thérapie basée sur l’utilisation de l’iode radio-actif se distingue, elle, par sa facilité d’administration et son coût modéré, mais peut entrainer des risques d’aggravation de l’orbitopathie chez les patients. Quant aux ATS, s’ils proposent théoriquement une rémission de longue durée, ils nécessitent un traitement et un suivi très long et une bonne compliance de la part du patient. Les spécialistes ont ainsi préconisé de choisir l’option la plus adaptée au profil du patient, en tenant compte du rapport bénéfice/risque.

PHARMACIE D'OFFICINE

AMÉLIORER LE SORT DE LA PROFESSION Etalé sur deux jours, du 17 au 18 janvier derniers, et organisé par le Syndicat des pharmaciens de Marrakech (SPM), le 6e Colloque national de la pharmacie a été l'occasion de dresser un état des lieux de la situation de la pharmacie d'officine dans un contexte marqué par de profondes mutations. Selon le Dr Abdelhafid Toukram, président du SPM, la profession est confrontée à de nombreuses problématiques qui pèsent lourdement sur le quotidien du pharmacien. Il a notamment évoqué la commercialisation de produits pharmaceutiques en dehors du circuit officinal qui prive le pharmacien de certains droits pourtant garantis par la loi. « Nous faisons aujourd’hui face à une concurrence déloyale

représentée par les circuits illégaux de vente de médicaments, notamment au niveau de certaines associations, et qui nous prive de ressources qui peuvent améliorer significativement la situation financière de nos officines, actuellement agonisantes » a-t-il expliqué. À cela s'ajoutent de nombreux autres défis que la profession est appelée à relever pour assurer sa survie. Le principal a trait à la baisse imminente des prix des médicaments et à son impact sur la pharmacie d'officine. Dans leurs recommandations, les participants au colloque ont appelé le ministère de la Santé à préparer une campagne de sensibilisation afin de réussir la transition de la mise en application du nouveau décret en impliquant les différents

De g. à d. : Dr EL AMRI, Dr TOUKRAM et Dr OUAHBI

acteurs (pharmaciens, laboratoires, grossistes, ministère de la Santé et patients). Ils ont également souligné l'importance de prévoir une logistique et une gestion des stocks de médicaments pour réussir au mieux cette

transition. Quant à la problématique du monopole, l'accent a été mis sur la nécessité de mettre fin aux situations de violations du monopole du pharmacien par l’élargissement des compétences des inspecteurs de la pharmacie.

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Par le Pr Mohammed EL ANDALOUSSI

FRACTURES DE L’ENFANT

Chef du service de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie Pédiatrique, Hôpital d’Enfants – CHU Ibn Rochd

COMMENT CONTOURNER LES SOUCIS DE SCOLARITÉ Le traitement orthopédique est certainement celui qui respecte le mieux le processus de consolidation de l’os jeune. Exposant à peu de risques et à l’origine d’un grand nombre d’excellents résultats, il est depuis longtemps la référence en matière de traumatologie infantile (1). Cependant, il a des limites, et si ses inconvénients ont été longtemps tolérés, c’est uniquement parce que ceux d’un traitement chirurgical non adapté étaient beaucoup plus redoutables. être pris en considération, surtout qu’à notre époque, les répercussions d’une absence pouvant durer 3 à 4 mois peuvent se solder par la perte inutile d’une année scolaire. l Par ailleurs, certaines maladies sont incompatibles avec le maintien d’un plâtre. C’est le cas des patients nécessitant un nursing particulier (traumatisme crânien, polytraumatisme) ou ceux ne pouvant supporter une immobilisation de longue durée, tels ceux présentant des troubles d’ossification type ostéogénèse imparfaite (maladie de Lobstein), ou encore les patients atteints de déficits neurologiques (spina bifida, insuffisance motrice cérébrale, etc).

N

ous savons pertinemment que nulle thérapeutique n’est sans danger et efficace dans 100 % des cas. Bien évidemment, le traitement orthopédique n’échappe pas à cette règle : l Les séquelles du syndrome de Volkmann sont très graves, surtout dans nos contrées . Cette complication doit être constamment

redoutée et prévenue. Survenant surtout au niveau du membre supérieur, elle peut également affecter le membre inférieur (syndrome des loges ou « compartmental syndrome » des Anglo-Saxons) et peut être provoquée par une simple traction collée (5). l Le cal vicieux est fréquent, mais la plupart des défauts seront remodelés par la croissance, hormis les cals vicieux rotatoires (3). l Les problèmes scolaires doivent

L'immobilisation peut mettre en péril l'année scolaire

LA QUESTION DE L’OSTÉOSYNTHÈSE

L’absence de maîtrise des indications thérapeutiques en traumatologie pédiatrique conduit souvent à des interventions abusives, voire des complications quand le cartilage de croissance n’est pas respecté (7).

Par ailleurs, l’ostéosynthèse présente les avantages que sont la réduction anatomique et la fixation rigide, lesquelles, chez l’enfant, sont inutiles, voire nuisibles. Par contre, elle est pourvoyeuse : FÉV. 2014 | #63 | DOCTINEWS | 19

FRACTURES DE L’ENFANT

COMMENT CONTOURNER LES SOUCIS DE SCOLARITÉ

de complications parfois sérieuses telles que les ostéites ; l d’inconvénients tels des cicatrices difficiles à accepter ou des fractures itératives à l’ablation de matériel.

Malgré tous ces risques, la nécessité d’une longue immobilisation et sa conséquence inéluctable, à savoir l’interruption de la scolarité, a incité les chirurgiens pédiatres à pratiquer des ostéosynthèses qu’ils auraient préféré éviter.

Tous les moyens d’ostéosynthèse ne posent pas les mêmes problèmes : l Les plaques permettent un montage stable et parfaitement rigide. Ces avantages sont tout à fait inutiles chez l’enfant. L’abord large, inévitable, évacue l’hématome fracturaire, majore la dévascularisation osseuse et périostée. Les agents les plus actifs de l’ostéogénèse voient ainsi leur potentiel totalement réduit (Truetta), ce qui explique une consolidation plus longue à obtenir qu’après un traitement orthopédique. La fixation rigide inhibe le cal périosté dont l’importance est prépondérante chez l’enfant. Enfin, laissé trop longtemps, le matériel peut se trouver inclus dans l’os et devenir inextirpable. Les petites plaques, théoriquement conçues pour l’enfant, ne sont adaptées qu’à la taille de l’os et non à sa biologie. De solidité insuffisante, elles imposent une immobilisation plâtrée complémentaire et cumulent ainsi les inconvénients des deux méthodes, orthopédiques et chirurgicales. l Le clou centromédullaire, mis en place à foyer fermé, présente l’avantage de respecter l’environnement fracturaire (vascularisation, périoste, hématome) et de ne pas perturber les mécanismes habituels de la consolidation. Les points d’introduction des clous doivent éviter les cartilages de conjugaison.

Au niveau du fémur, l’effraction du bord supérieur peut provoquer son amincissement (photo 1) par stérilisation de la plaque de l

20 | DOCTINEWS | #63 | FÉV. 2014

Photo 1.

Enclouage centro-médullaire ne tenant pas compte du cartilage de croissance cervicale supérieur du col fémoral.

croissance responsable de son développement en largeur. La voie trans-trochantérienne, quant à elle, est susceptible de détruire le cartilage de croissance du grand trochanter dont la séquelle sera une coxa-valga (photo 2). l Le vissage simple, moins agressif, ne court-circuite pas les forces axiales, mais il présente les inconvénients de l’ouverture du foyer et ceux d’une nécessaire immobilisation plâtrée complémentaire. l L’embrochage permet de stabiliser une réduction au prix d’une ostéosynthèse légère, mais dont la résistance est précaire. Il impose en plus une immobilisation plâtrée. l L’Embrochage Centro-Médullaire Elastique Stable (ECMES) semble respecter les différents facteurs de la consolidation. Réalisé à foyer fermé, il préserve le périoste, la vascularisation locale et l’hématome fracturaire. Cette méthode favorise le développement du cal périosté essentiel chez l’enfant. La broche préalablement cintrée, introduite

Photo 2.

Résultat : Amincissement du col fémoral et Coxa-Valga

dans un canal médullaire rectiligne, tend, de par son élasticité, à reprendre sa courbure initiale (6).

Ses deux extrémités et le sommet de sa courbure prennent appui sur l’os pour provoquer dans le foyer une angulation parallèle à l’incurvation de l’implant.

Les deux broches cintrées utilisées habituellement doivent être introduites de façon symétrique par rapport à l’axe de l’os, leurs courbures s’opposant et les contraintes qu’elles exercent s’annulant, le montage se trouve ainsi équilibré.

INDICATIONS DE L’ECMES

Pour les fractures diaphysaires du fémur et du tibia, chez l’enfant, l’utilisation de l’ECMES a beaucoup diminué la fréquence des cals vicieux et même l’importance de l’inégalité de longueur. En plus de l’avantage d’une diminution de la durée d’hospitalisation et, par là-même, d’une interruption de scolarité minime.

Précision : il s’agit d’une intervention

FRACTURES DE L’ENFANT

COMMENT CONTOURNER LES SOUCIS DE SCOLARITÉ

nécessitant une anesthésie générale car les difficultés de la réalisation d’un ECMES peuvent imposer un temps assez long, surtout pour le début de l’apprentissage. Il s’avère parfois difficile d’introduire la 2e broche béquillée dans le canal médullaire et de l’orienter de façon à assurer un montage équilibré.

Les fractures diaphysaires restent les bonnes indications de l’ECMES. Cette méthode, actuellement bien au point, connue dans pratiquement tous ses détails, invasive mais peu agressive, est surtout efficace à moindre coût. Elle permet, ce qui est essentiel, la remise en charge quasiment 15 jours après la mise en place et l’autonomie 1 mois après.

La consolidation de la fracture fait appel à 2 impératifs apparemment contradictoires (4) : - Une stabilisation suffisante pour permettre la mise en place d’un cal provisoire et éviter l’apparition d’une pseudarthrose ; - Une remise en charge précoce qui entraîne, au niveau du foyer de fracture, des micromouvements favorables à l’ostéogénèse (2).

La consolidation osseuse d’une fracture diaphysaire chez l’enfant est un raccourci du processus naturel de l’ostéogénèse dont le but est l’édification et la croissance osseuse. Une ossification primaire se fait soit au contact de fibres conjonctives, soit par remplacement d’un tissu cartilagineux. La fusion des deux fragments osseux est rapide, grâce à l’activité du cal externe.

La stabilisation du foyer de fracture et la réunion des extrémités corticales par l’intermédiaire des travées osseuses anastomosées autorisent ensuite la reprise du processus naturel du

remodelage. Celui-ci joue un rôle positif car il redonne à l’os sa structure et ses propriétés physiques initiales en faisant disparaître un grand nombre de désaxations résiduelles. Il est dû à l’activité de la physe et du périoste (7).

Toute agression du foyer de fracture, telle que l’évacuation de l’hématome fracturaire, la destruction du périoste et de la vascularisation, modifie

présenté pratiquement aucun inconvénient en sachant que les imperfections occasionnées par tout traitement orthopédique, même bien conduit, seront remodelées par la croissance. À partir de l’âge de 6 ans, le recours à l’ECMES est privilégié.

Il permet aux enfants victimes de ces fractures de se mettre debout dès le lendemain de l’intervention moyennant 2

LA PRISE EN CHARGE DES FRACTURES DOIT TENIR COMPTE DE L'ÂGE considérablement le schéma de la réparation osseuse. Cela doit être un souci permanent pour le chirurgien (8).

LA PRATIQUE AU CHU IBN ROCHD

Les fractures du fémur et du tibia sont très fréquentes chez l’enfant. Le traitement est très variable, selon l’âge chronologique et surtout l’âge osseux. Dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie pédiatriques de l’Hôpital d’enfants du CHU Ibn Rochd de Casablanca, nous avons adopté depuis 1990, une attitude thérapeutique de prise en charge de ces fractures du fémur et du tibia tenant compte de l’âge de l’enfant.

Avant l’âge de 6 ans, le traitement est toujours orthopédique. Il consiste en la confection d’un plâtre d’emblée, sans traction continue, pelvijambier pour le fémur et cruro-pédieux pour le tibia (genou en flexion). La consolidation est obtenue rapidement. Ce traitement s’est avéré d’une efficacité indiscutable puisqu’il n’a

béquilles, sans mise en charge sur le membre atteint pendant 15 jours. Cette étape est suivie d’une période de 15 jours avec autorisation de mise en charge sur le membre opéré. Les béquilles seront abandonnées 1 mois après l’intervention (2).

L’enfant devient pratiquement autonome. La mobilisation -voire l’absentéisme- s’en trouve nettement diminuée (en cas de traitement orthopédique, les parents veulent constamment rester auprès de leurs enfants pendant les 3 à 4 semaines d’hospitalisation et, par conséquent, s’instaure un absentéisme de leur part quant à leurs activités quotidiennes). Le grand avantage à mettre sur le compte de l’ECMES est surtout celui d’éviter l’absentéisme scolaire de l’enfant et donc le risque de perte d’une année scolaire.

Cette attitude a été dictée par le

souci de raccourcir le temps de l’immobilisation qui était de 4 semaines de traction continue en hospitalisation et de 3 à 4 mois de contention plâtrée à domicile.

Cette immobilisation met en péril l’année scolaire en cours avec de possibles perturbations psychologiques (7).

L’utilisation de l’ECMES trouve sa raison également dans la condamnation de la plupart des orthopédistes pédiatres des ostéosynthèses par plaque chez l’enfant, d’autant plus que le temps où la rigidité d’un montage était considérée comme indispensable est révolu, laissant place à l’ostéosynthèse qui permet une certaine mobilité du foyer fracturaire. Plusieurs auteurs (Mc Kibin, Sarmiento) ont démontré que cette mobilité est favorable à la constitution du cal osseux et qu’une ostéosynthèse pouvait être efficace si elle apportait un équilibre stable (caractéristique d’un montage qui revient à lui-même après avoir été incurvé).

Au final, le traitement orthopédique permet de résoudre la majorité des problèmes posés par la traumatologie pédiatrique et, dans ce domaine, sa place doit rester prépondérante. Ses techniques et ses contraintes doivent être connues de tout chirurgien amené à prendre en charge des enfants traumatisés.

En revanche, il est également nécessaire d’en connaître les limites et de savoir proposer une ostéosynthèse la mieux adaptée aux circonstances (âge, localisation, état pathologique, etc.).

Bibliographie 1) Clavert J. M., Karger C., Fractures de l’enfant. Monographie du GEOP. Sauramps Ed., Montpellier, 2002.

2) Cottalorda J. Orthopédie Pédiatrique et Rééducation. Sauramps Médical Ed., Montpellier, 2012.

3) De Billy B., Langlais J., Dutoit M., Reprise et Séquelles en traumatologie de l’enfant. Sauramps Ed., Montpellier, 2010.

4) Jouve J-L. Urgence et Orthopédie Pédiatrique. Sauramps médical Ed., Montpellier, 2009. 8/ 5) McQueen MM. Court-Brown CM. Compartment monitoring in tibia fractures. J Bone Joint Surg 1996 ; 78B. 99-104.

6) Métaizeau J.P. Ostéosynthèse chez l’enfant. Sauramps Ed., Montpellier, 1988.

7) Nigel S. Broughton, Peadiatric Orthopaedics, WB Saunders Company Limited 1997.

8) Sweney J.R.and coll. The Phisiologist, 1985, 28, S, 63-64.

FÉV. 2014 | #63 | DOCTINEWS | 21

MOHAMMED

YACOUBI

Président fondateur de la Fédération marocaine de reproduction humaine, le Dr Mohammed Yacoubi a également présidé la société marocaine de fertilité et de contraception durant 22 années. Il parle, dans cette interview, de la pratique de l’assistance médicale à la procréation, une activité qui n’est pas nouvelle au Maroc mais qui évolue en l’absence d’un cadre réglementaire spécifique. Une loi devrait bientôt combler ce vide.

Doctinews. L’Assistance

médicale à la procréation (AMP) est pratiquée depuis de nombreuses années au Maroc. La première naissance d’un enfant conçu par fécondation in vitro a eu lieu en 1990. Pourtant, aucune loi n’encadre spécifiquement cette pratique. Où en est la rédaction du projet de loi ?

Dr Mohammed Yacoubi. Dès 1999, nous avions présenté un projet de réglementation des centres de fécondation in vitro au Maroc. Il s’agissait, en quelque sorte, d’un premier essai. En 2013, à la demande des responsables autorisés, une commission de plusieurs personnes a travaillé à la rédaction d’un projet de loi destiné à encadrer l’assistance médicale à la procréation (AMP). À la suite de plusieurs réunions, un avant-projet a été mis au point par cette commission, et présenté aux responsables. Cet avant-projet a été ensuite transmis par le ministère de la Santé aux instances représentatives de la profession et aux organismes associatifs professionnels concernés.

Malheureusement, ce texte a soulevé quelques craintes chez certains acteurs de la fécondation in vitro, biologistes et cliniciens, notamment dans quelques-uns de ses aspects. Je connais bien ce 22 | DOCTINEWS | #63 | FÉV. 2014

projet puisque j’ai participé à sa rédaction. J’ai donc demandé aux sociétés scientifiques membres de la Fédération marocaine de reproduction humaine (FMRH) et à tous les intervenants de relire cet avant-projet. Quelques modifications et d’autres propositions ont été proposées par un texte qui a été transmis au ministère de la Santé.

Actuellement, nous sommes en situation d’attente.

Quels sont les points qui ont inquiété la profession ?

Comme je l’ai précisé plus haut, il s’agit essentiellement de l’aspect

“ AU MAROC, L'AMP EST RÉSERVÉE AUX COUPLES LÉGALEMENT MARIÉS ” DR MOHAMMED YACOUBI, Président de la Fédération marocaine de reproduction humaine

rigoureux et très bien encadré de cet avant-projet concernant l’AMP. Il était prévu, par exemple, qu’outre les officiers de police judiciaire, des agents assermentés à cet effet puissent être habilités à constater les infractions. « Ces agents auraient procédé à un contrôle technique périodique destiné à s’assurer du respect des dispositions de la loi.

En cas d’infractions, si celles-ci sont signalées et constatées, après en avoir avisé l’administration compétente en vue de prononcer les sanctions administratives prévues en la matière », une procédure judiciaire serait déclenchée.

Le chapitre consacré aux sanctions, lui aussi, a soulevé le débat. Cependant, tel qu’il a été conçu, ce projet visait uniquement à bien encadrer l’AMP et à imposer les bonnes pratiques dans son exercice.

Quelles sont les techniques d’assistance à la procréation médicale proposées au Maroc ?

La plus ancienne, la plus simple et la moins coûteuse est l’insémination intra-utérine par sperme du conjoint. Elle consiste à favoriser la rencontre des gamètes que sont les spermatozoïdes et les ovules directement à l’intérieur de la

cavité utérine par injection du sperme dans l’utérus au moment de l’ovulation chez la femme.

La fécondation a lieu à l’intérieur du corps de la femme, se révèle efficace lorsque l’indication est bien posée (sperme fécondant, trompes perméables, ovulation contrôlée, cavité utérine sans anomalies, âge de la femme en état reproductif, etc.).

La deuxième technique est celle de la fécondation in vitro (FIV) qui consiste à créer une hyperstimulation ovarienne contrôlée (de 5 à 6 ovocytes), à les ponctionner au moment opportun et à réaliser au laboratoire de biologie intégré dans le centre agréé la culture et l’obtention d’un ou de plusieurs embryons, puis à les replacer dans l’utérus, à J3 ou à J5, selon la technique choisie ; selon les cas, il peut y avoir ou non une cryopréservation. La FIV se pratique soit de manière classique, fivette, c’est-à-dire par la mise en contact dans une cupule des spermatozoïdes du conjoint et des ovocytes de l’épouse pour favoriser la fécondation, soit par microinjection ou ISCI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection) du spermatozoïde dans l’ovule.

À qui s’adresse l’assistance médicale à la procréation au Maroc ?

Pour répondre à la question, je pense qu’il est important de donner une définition de l’assistance médicale à la procréation telle qu’elle a été proposée dans l’avant-projet de loi. « Il s’agit de toute technique clinique ou biologique permettant la conception in vitro, le transfert d’embryon, l’insémination artificielle ainsi que toute technique d’effet équivalent permettant la procréation en dehors des processus naturels ». Donc, au

Maroc comme ailleurs, l’assistance médicale à la procréation s’adresse aux couples qui ne parviennent pas à procréer naturellement. Il est évident qu’au Maroc, elle est réservée aux couples légalement mariés et les gamètes (spermatozoïdes et ovules) ne peuvent provenir que des deux époux exclusivement. Le don d’ovocytes ou de

bénéficient d’un agrément spécial pour pratiquer le DPI. Cette pratique, qui consiste à prélever une ou deux cellules sur un embryon de huit cellules (blastomères) pour analyser la formule chromosomique, demande de la technicité, de la notoriété et de la crédibilité. Le DPI ne peut en aucun cas servir à sélectionner le sexe. Les dernières suggestions faites dans cet avant-projet de loi de

LES TAUX DE RÉUSSITE NE PEUVENT ÊTRE ÉVALUÉS QUE LORSQUE LE BÉBÉ EST DANS LES BRAS DE LA MAMAN spermatozoïdes, de même que le don d’embryon sont interdits.

C’est la chariaâ et les bonnes pratiques qui doivent représenter le seul cadre de l’exercice de l’assistance médicale à la procréation.

La question de la gestation pour autrui a-t-elle été soulevée dans cet avantprojet de loi ?

Comme dans beaucoup de pays européens et dans tous les pays musulmans, la gestation pour autrui est interdite au Maroc.

Qu’en est-il du diagnostic préimplantatoire au Maroc ?

Le diagnostic préimplantatoire (DPI) n’est autorisé qu’à visée thérapeutique. Cette pratique doit d’être particulièrement encadrée au Maroc. Dans le projet de loi, j’avais suggéré qu’il soit l’objet d’un agrément spécial dans ses indications strictement médicales qui ne doivent pas déborder sur le sexage. En France, par exemple, sur les 107 centres publics et privés de fécondation in vitro agrémentés, seuls 4 centres

l’AMP n’autorisent la réalisation du DPI que par un centre spécialement agréé et qui ne peut être le centre demandeur du DPI.

Quel est le rôle du biologiste dans la fécondation in vitro ?

Le biologiste occupe une place centrale car c’est à lui que les gamètes sont confiés. Dans le projet de loi, nous avons demandé à ce que chaque centre ait un biologiste attitré, et qu’il ne soit pas autorisé à exercer dans un autre centre, ni à manipuler des gamètes provenant d’un autre centre, afin d’éviter beaucoup de problèmes. Nous avons aussi déconseillé le transport de gamètes qui pourrait favoriser les risques de contamination par germes, ou créer des difficultés dans le contrôle des gamètes ou des embryons. La responsabilité du biologiste doit être engagée dans le fonctionnement du centre.

Comment évalue-t-on la compétence d’un centre de fécondation in vitro ?

Il faut d’abord des professionnels formés à la reproduction humaine. Il ne suffit pas d’être gynécologue ou biologiste, il faut justifier d’une qualification en reproduction humaine. Dans ce sens, la Fédération marocaine de reproduction humaine avec des enseignants de l’université UZ VUB de Bruxelles dispensent une formation postuniversitaire continue adéquate dans ce domaine. Nous accueillons cette année la 13e promotion constituée d’une quarantaine de candidats (environ 1/3 de médecins ou pharmaciens biologistes et 2/3 de médecins gynécologues obstétriciens par promotion). Cette formation est contrôlée par un examen d’évaluation.

Il faut ensuite une pratique suffisante obéissant elle-même au Code des bonnes pratiques.

La pratique s’acquiert par l’importance du recrutement.

Pour une bonne visibilité dans ce domaine, un registre est installé dans chaque centre agréé, ce qui donnera de la crédibilité aux chiffres annoncés et permettra aux instances compétentes d’exploiter les données d’un registre national dans un but scientifique et statistique. Enfin, les taux de réussite ne peuvent pas être évalués sur un début de grossesse uniquement. Ils ne peuvent l’être que lorsque le (ou les) nouveau-né est (sont) dans les bras de la maman. À ce moment-là, l’objectif est atteint.

Jusqu’à quel âge un couple peut-il bénéficier d’une assistance médicale à la procréation ?

Actuellement, au Maroc, l’âge du mariage recule. La femme marocaine poursuit des études supérieures et exerce une activité professionnelle. Elle consulte de plus en plus tard et nous recevons de plus en plus

FÉV. 2014 | #63 | DOCTINEWS | 23

de patientes en demande d’AMP âgées de plus de 35 ans.

Or, à partir de 37 ans, la courbe de la réserve ovarienne s’infléchit. Imaginez : dans l’utérus de la mère, le fœtus féminin de 6 mois dispose d’un stock de quelque sept millions de follicules. À la naissance, cette réserve chute à un million pour atteindre 300 000 à la puberté, 25 000 à l’âge de 37 ans et environ 1000 lors de la survenue de la ménopause.

En fait, au début de chaque cycle, l’ovaire déclenche la croissance de nombreux follicules destinés à secréter les estrogènes. Au bout de 14 jours, un seul follicule fera une croissance plus importante que les autres, sera fécondable et se transformera en corps jaune pour secréter la progestérone.

Les autres vont dégénérer.

Dans la vie reproductive de la femme, 400 follicules seulement seront fécondables ! À cette diminution de la réserve ovarienne s’ajoute un risque élevé d’aneuploïdie ovocytaire, une variation numérique d’un ou de plusieurs chromosomes.

Ce risque est évalué entre 5 et 10 % à un âge supérieur à 40 ans. Même si, à 40 ans, une femme est encore jeune, son potentiel de fécondité n’est plus le même. Elle doit donc être considérée comme une femme âgée enceinte qui nécessite un suivi particulier avec la prescription d’examens tels que le triple test sérique, une échographie nucale à 12 semaines et une échographie morphologique. Car il ne s’agit pas seulement d’obtenir une grossesse ! En ce qui concerne l’homme, il est un peu plus fécondant, mais nous savons maintenant que le sperme d’un homme de 60 ans n’a pas les mêmes qualités qu’à 40 ans. Il subit des atteintes dues à l’âge et à des facteurs environnementaux tels que 24 | DOCTINEWS | #63 | FÉV. 2014

l’exposition à la pollution. Une étude italienne a révélé que les hommes qui travaillent au sein des péages autoroutiers présentent des anomalies du sperme liées aux gaz dégagés par les voitures.

Le Maroc compte 17 centres privés de fécondation in vitro. Est-ce suffisant pour satisfaire la demande ?

L’infertilité au Maroc est évaluée aux alentours de 15 à 17 %. Elle

l’appareil génital féminin et/ou masculin, l’utilisation des gonadotrophines, la ponction ovocytaire, les explorations endoscopiques, les honoraires de la clinique et enfin ceux du médecin qui assure le traitement médical, les contrôles échographiques, le transfert embryonnaire… mais, malheureusement, l’infertilité n’est pas couverte par l’assurance maladie. En 2005, nous avions attiré l’attention

DANS LA VIE REPRODUCTIVE DE LA FEMME, 400 FOLLICULES SEULEMENT SERONT FÉCONDABLES ! est très démocratique puisque qu’elle est à 50 % féminine et à 50 % masculine. Donc, la demande existe. Le principal obstacle n’est pas l’offre, mais le manque de moyens. Une fécondation in vitro coûte environ 20 000 à 25 000 dirhams. Ce tarif inclut le bilan obligatoire (recherche de l’hépatite B, de l’hépatite C, du HIV, des germes banaux et spécifiques…), les bilans biologiques, l’exploration de

des décideurs et des responsables par le biais de la rédaction d’un livre blanc sur l’insuffisance de l’assurance maladie obligatoire ainsi que sur la prise en charge médicale parcellaire des maladies qui affectent la santé de la femme marocaine, notamment la santé reproductive.

La publicité qui paraît depuis quelque temps dans la presse écrite et

audiovisuelle n’est-elle pas interdite par le code de déontologie médicale ?

Je vous remercie pour cette question. Effectivement, dans l’avant-projet de loi de l’AMP, la publicité directe ou indirecte est interdite et sera sanctionnée par la loi parce qu’elle est anti-confraternelle et antidéontologique. Actuellement, l’Ordre des médecins est parfaitement compétent pour réprimer cette publicité éhontée, contraire au code de déontologie en vigueur ; mais encore faudrait-il qu’il soit saisi officiellement !

La création d’un centre public ne permettrait-elle pas de faciliter l’accès à l’assistance médicale à la procréation ?

La création d’un centre public permettra de soulager les dépenses des couples candidats. Mais je ne crois pas qu’il s’agisse d’une priorité. La lutte contre la mortalité maternelle et infantile en est une. La lutte contre les maladies chroniques telles que le diabète, l’hypertension artérielle, la tuberculose pulmonaire, le cancer , est aussi une autre priorité. La création d’un centre de reproduction dans le secteur public sera la bienvenue et je l’appelle de tous mes vœux.

La Fédération marocaine de reproduction humaine regroupe huit sociétés membres concernées par la santé reproductive. Ces sociétés scientifiques sont les suivantes : Association des Gynécologues Privés (AGP) Association Marocaine de Biologie Médicale (AMBM) Conseil National de l’Ordre des Pharmaciens Biologistes (CNOPB) Société Marocaine d’Endoscopie Gynécologique (SMEGYN) Société Marocaine de Fertilité et de Contraception (SMFC) Société Royale Marocaine de Gynécologie Obstétrique (SRMGO) Société Marocaine d’Urologie (SMU) Société Psychanalytique Marocaine (SPM)

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SANTÉ

LE GRAND MARCHÉ

L

Par le Dr Badredine DASSOULI

Président du Syndicat national des médecins du secteur libéral

L’ouverture du capital des cliniques privées à des investisseurs non médecins, proposée dans l’avant-projet de loi n°131-13 relatif à l'exercice de la médecine, suscite des réactions. Le Dr Badredine Dassouli, président du Syndicat national des médecins du secteur libéral, expose ses craintes vis-à-vis de cette mesure.

(Texte reproduit dans son intégralité)

e rapport n° 4/2013 du Conseil Economique Social et Environnemental (CESE) a été clair dans son analyse du système de santé de base (public) et nous ne devons nullement mettre en doute ses conclusions quand bien même les critiques ne plaisent pas aux dirigeants. Il a été, en effet, mentionné que : lL a qualité des soins perçues est insuffisante, les soins ne sont pas toujours disponibles et accessibles, encore faut-il qu’ils soient acceptables pour les catégories de populations auxquelles ils sont destinés. lL ’accessibilité économique et géographique aux soins de santé de base reste très limitée pour les populations pauvres et éloignées, ce qui engendre des inégalités persistantes dans l’accès aux soins de santé de base.

Il s’agit d’une manière élégante de dire que le système de santé au Maroc est défaillant sur tous les plans. Ce cumul résulte du fait que la santé n’a jamais été une priorité pour les politiciens et que notre pays n’a jamais eu de stratégie ou de politique sanitaire. Sans vouloir trop enfoncer le couteau dans la plaie, les dirigeants ne faisaient qu’exécuter les recommandations de l’OMS (Organisation mondiale de la santé), de la Banque mondiale et du Fonds monétaire international. Parmi ces recommandations, il est inscrit que « l’Etat doit se délaisser de secteurs tels que l’éducation et la santé en tant que

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premières brèches faites au secteur public de la santé. Tous ces évènements ont été orchestrés pour préparer le terrain à l’ouverture du capital des structures sanitaires aux investisseurs, dans la mesure où les récents développements fortement médiatisés ont permis d’ouvrir davantage la porte à la privatisation.

services publics ».

Afin de parvenir à cet objectif, nous avons assisté à une série d’évènements : lL a vague de départs volontaires des professionnels de la santé malgré le déficit en ressources humaines dans le secteur. lL a négligence et le délabrement des hôpitaux. lL a paralysie du conseil de l’Ordre des médecins favorisant l’anarchie dans la pratique médicale et un mutisme quant aux décisions politiques concernant le secteur de la santé. lL a campagne médiatique de dénigrement des professionnels de la santé, tous secteurs confondus. lL es fondements du système de santé publique ainsi que la prestation et le financement des soins publics faisant l’objet de sérieuses remises en question.

Cet argumentaire énonce les

La santé doit préserver sa dimension sociale par excellence

Il faut d’abord se poser les questions suivantes : L a santé est-elle une marchandise ?

La question, aussi provocante soit-elle, se pose de manière très évidente vu que notre système de santé est exsangue et vu la guerre que mènent les investisseurs qui ont plus à voir avec la finance qu’avec l’intérêt général pour s’accaparer le domaine médical, et vu l’avènement du « tourisme médical ». Si c’est le cas, nous sommes loin du modèle social affiché par la déclaration des Droits de l’Homme et nous nous rapprochons alors plus d’un système de santé qui obéit aux lois du marché. Les médecins, qui seront alors assimilés à des commerçants, devront bénéficier des mêmes atouts que les investisseurs comme, par exemple, le droit à l’enseigne, à la marque, le droit d’ouvrir plusieurs lieux de « commerce », la rémunération au prix réel, selon un business plan d’investissement comprenant aussi bien le coût des longues années d’études que celui de l’installation, une libre tarification obéissant au principe de l’offre et de la demande et, enfin, la possibilité de bénéficier d’un « fonds de commerce ».

SANTÉ LE GRAND MARCHÉ

À qui profite l’ouverture du capital des cliniques ?

Pour le milieu des affaires, le commerce des biens -déjà largement libéralisé- est aujourd’hui saturé. Parce qu’il représente un potentiel de croissance énorme, les gens d’affaires se tournent maintenant vers le commerce des services, y compris celui des services publics, notamment la santé. Pour profiter pleinement de cette manne, les tenants de la privatisation prônent des changements visant à fragiliser le secteur public en faveur du secteur privé. Il n’est alors pas étonnant de constater que les critiques les plus alarmistes sur l’avenir du système de santé au Maroc proviennent des politiciens et des représentants du milieu des affaires. Plusieurs changements introduits dans le réseau de la santé visent essentiellement à frayer le chemin aux investisseurs dans le secteur de la santé.

Ce lobby a été assez puissant pour mobiliser certains dirigeants politiques et certains mass médias afin de mener une guerre sans merci contre les médecins. Les Marocains sont submergés d’articles de presse écrite et d’émissions diffusées sur les supports audiovisuels visant à discréditer les médecins et à faire croire à la population que la solution du système de santé réside dans l’ouverture du capital des cliniques.

Totalement absurde, vu que plus de 70 % de la population est soignée dans des structures publiques, dernièrement critiquées par le CESE -qui est une instance composée d’experts en la matière. Des recommandations judicieuses ont été développées par cette instance nationale afin de pallier la médiocrité de notre système de santé, mais personne ne semble s’y intéresser, y compris les

pouvoirs politiques.

Comme les profits constituent l’objectif premier des investisseurs, une telle privatisation n’aurait que des conséquences négatives sur les prestations de santé offertes aux citoyens, à savoir : lR éduction des charges, notamment l’embauche du personnel qui sera réduite en favorisant le personnel non qualifié. lL imitation aux examens rapides, peu onéreux et de haute rentabilité. lP rescriptions aberrantes d’examens pour amortir l’investissement des matériels médicaux. lC hoix du consommable médical selon le prix et non selon la qualité, ce qui ne ferait qu’accroître les

Les Etats-Unis d’Amérique sont le modèle type de ce système.

Cependant, ce pays se retrouve actuellement avec 46 millions de personnes non couvertes médicalement et une simple consultation coûte 500 dollars alors qu’un acte chirurgical peut valoir des milliers de dollars. Les autres pays tels que l’Allemagne, l’Espagne, la Belgique ainsi que la France, qui ont adopté le système américain, ont actuellement un secteur public en faillite vu que leurs systèmes de santé sont dominés par les grands dragons de la finance et vu que leurs assurances maladies sont en déficit perpétuel à cause du pompage causé par les structures hospitalières appartenant aux investisseurs.

Un front de lutte européen a

LES PROFITS CONSTITUENT L’OBJECTIF PREMIER DES INVESTISSEURS complications postopératoires. lP rescription d’actes non nécessaires dans un but purement lucratif. lR éduction de la durée des séjours d’hospitalisation en vue d’un meilleur rendement. lP erte de qualité au niveau des soins. lT arification élevée de certaines prestations. lA pprofondissement de l’inégalité et de l’écart des prestations de soins reçus selon les catégories de population (seulement 34 % de la population bénéficie de la couverture médicale) et selon les régions. lE videment des caisses de mutuelles et des caisses sociales au profit des investisseurs.

été créé afin de redresser les systèmes de santé et leur redonner leur dimension sociale.

La promotion de l’exercice de la médecine n’est pas tributaire de l’ouverture du capital au profit des investisseurs, mais plutôt : lD e la mise à niveau des hôpitaux publics -où affluent 70 % de la populationlesquels constituent de véritables garants d’équité en matière d’accès aux soins.

Contrairement aux idées reçues, les systèmes publics sont moins coûteux que les systèmes à fonctionnement privé, et les contrôles de gestion des budgets sont plus rigoureux dans un système public devant rendre des comptes au gouvernement. lD e l’application rigoureuse de

la loi 10-94, qui est globale, claire et sans ambiguïté, mais nécessite d’être étoffée afin de barrer la route aux esprits mal intentionnés. Le Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) est l’institution dont les prérogatives sont de prévenir et sanctionner les dérapages et d’émettre un avis sur les décisions de la politique de santé. Il est actuellement en cours de restructuration, ce qui laisse le champ libre à certains opportunistes, ignorant toute moralité, pour profiter de la situation. Un CNOM fort et autonome est le seul garant d’une stabilité du secteur. Cependant, pour des raisons incompréhensibles, ce dernier tarde à voir le jour.

Il ne faut surtout pas sombrer dans des polémiques et des débats politiques qui ne feront que noyer le problème et retarder les solutions car l’enjeu est noble et il s’agit de la santé de nos concitoyens. Notre problème est que nous consacrons beaucoup de temps à la concertation et à la rédaction de lois qui ne seront jamais appliquées.

La santé doit préserver sa dimension sociale par excellence. Les chartes internationales des Droits de l’Homme ne doivent en aucun cas être bafouées afin de satisfaire et privilégier les lobbys aux dépens des citoyens.

Le secteur ne doit en aucun cas être en proie aux investisseurs, être soumis à la loi du marché et obéir au concept de « l’offre et la demande ». La santé doit rester une affaire d’Etat, c’est-à-dire un service public fourni par l’Etat à ses citoyens qui doit garantir l’accès aux soins et leur bonne qualité (article 31 de la Constitution), abstraction faite d’inégalités sociales et/ou de contraintes géographiques.

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MIEL ET MÉDECINE

DES PERSPECTIVES THÉRAPEUTIQUES PROMETTEUSES Utilisé depuis la nuit des temps pour traiter diverses maladies, le miel, dont les vertus thérapeutiques ont été prouvées par plusieurs études cliniques, bénéficie aujourd’hui d’un regain d’intérêt de la part de la communauté scientifique.

L

es premières traces qui attestent de l'utilisation du miel en médecine remontent à l'antiquité.

Des papyrus datant de plus de 4000 ans avant J-C révèlent qu’en Egypte pharaonique le miel était utilisé notamment comme moyen contraceptif. Dans la Grèce antique, il était préconisé pour traiter la fièvre et l’ulcère, et certains médecins l'associaient à des plantes pour prendre en charge l'impuissance sexuelle.

Cependant, la médecine arabomusulmane a réservé une place particulière au miel, d’autant plus qu’il est cité dans le Coran comme produit bénéfique pour la santé (S.16 ; V. 68) : « Et voilà ce que ton Seigneur révéla aux abeilles : Prenez des demeures dans les montagnes, les arbres et les treillages que les hommes font » et V. 69 : « Puis mangez de toute espèce de fruits, et suivez les sentiers de votre Seigneur, rendus faciles pour vous. De leur ventre, sort une liqueur, aux couleurs variées, dans laquelle il y a une guérison pour les gens. Il y a vraiment là une preuve pour des gens qui réfléchissent. » Les médecin andalous et maghrébins tels Ibn Al Baytar (1197-1248) dans son ouvrage « Kitab al ghani limufradat al adwia wal aghdia » ou « le livre de compilations des médicaments et des aliments » et Abderrazak l’Algérien (fin du XVIIe S) dans son œuvre « Kechf arroumouz fi charhi al aaqaqir oua alaachab » ou « Révélation des

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énigmes dans l’exposition des drogues et des plantes » ont consacré de longs chapitres aux vertus fortifiante, anti-constipante et apaisante en cas de mal de gorge.

Enfin, dans le livre « Tuhfat Al Ahbab fi mahiat annabat wa al aachab » ou « don précieux aux amis, traitant des qualités des végétaux et des simples » (traité anonyme de la matière médicale traduit pour la première fois en 1881 par Jean Meyer dans le Journal de Médecine et de la pharmacie de l’Algérie), on trouve la recette de l’oxymel, mélange de miel, d’eau et de vinaigre qui serait efficace contre les douleurs articulaires.

SECRETS THÉRAPEUTIQUES

Malgré les nombreux écrits sur ses multiples vertus thérapeutiques relayés à travers les âges, la médecine moderne ne s’est intéressée à cette substance que tardivement. En effet,

Avec la collaboration du Dr Mustapha AKMISSE Président de l’Association marocaine de recherche en médecine traditionnelle et médecin orthopédistetraumatologue

jusqu’à la deuxième moitié du XXe siècle, peu d’études scientifiques lui ont été consacrées. Porté par la vague de la médecine douce, le miel bénéficie aujourd’hui d’un intérêt grandissant. Au fil des essais cliniques, il commence à livrer peu à peu ses secrets thérapeutiques.

Des études ont révélé que ce produit issu de la ruche contient de nombreuses substances dont l’effet thérapeutique a été prouvé depuis longtemps. Il en est ainsi des flavonoïdes, des métabolites secondaires qui appartiennent à la famille des polyphénols et qui aident l’organisme à mieux lutter contre les radicaux libres. Ils sont, en outre, impliqués dans le mécanisme d’action contre les inflammations, notamment celles liées aux infections respiratoires. Une étude (1) réalisée par des chercheurs américains et à laquelle a pris part près d’une centaine d'enfants âgés entre 2 et 18 ans et présentant une affection des voies respiratoires supérieures, a montré qu’un traitement à base de miel uniquement permet de réduire la gravité de la toux, améliore le sommeil et apaise les maux de gorge.

Son efficacité est même supérieure à celle de certains antitussifs pour soulager la toux nocturne. L'efficacité avérée du miel serait, selon les scientifiques, liée à sa capacité à favoriser la sécrétion de salive et de mucus qui adoucissent la gorge, à sa forte teneur en sucre qui augmente la production d'opioïdes endogènes et à ses propriétés anti-oxydantes et

antimicrobiennes. Les résultats des études sur l'effet thérapeutique du miel sur la toux confirment, par ailleurs, les recommandations de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) qui préconise un traitement à base de miel pour soulager la toux nocturne chez l'enfant âgé de plus d'un an.

ACTION ANTIBIOTIQUE

Au-delà de ses propriétés anti-inflammatoires, le miel possède une action antibiotique.

Si cette vertu est connue depuis fort longtemps, les scientifiques n’ont jamais été en mesure d’établir son mécanisme exact.

Certains estimaient qu'elle était favorisée par le pH acide du miel, peu favorable au développement des bactéries ou à la présence très faible des protéines nécessaires à leur nutrition. D'autres considéraient qu'elle était davantage liée au peroxyde d'hydrogène, un composant chimique antigerminatif. Récemment, une équipe de chercheurs néerlandais (2) a pu, pour la première fois, identifier le facteur clé responsable de l'effet antibiotique du miel. Il s’agit de la défensine, une protéine impliquée dans l’immunité innée et dont le dysfonctionnement peut être associé à plusieurs pathologies, notamment la maladie de Crohn. Les tests effectués ont montré que la défensine est en mesure de neutraliser des bactéries comme le Bacillus subtilis, l’Escherichia coli et le Staphylococcus aureus, qui peuvent, parfois, être résistantes aux antibiotiques.

Même si les résultats de ces recherches semblent ouvrir de nouvelles perspectives dans la prise en charge des résistances aux antibiotiques, les scientifiques expliquent que, comme tous les antimicrobiens, la défensine que contient le miel perdra de son efficacité au fil du temps, lorsqu'elle sera utilisée plus fréquemment. Il n'en

demeure pas moins que le miel constitue, à l'heure actuelle, une alternative intéressante lorsque les bactéries ne peuvent être éliminées par à une antibiothérapie « classique ».

EFFET CICATRISANT

D’autres vertus thérapeutiques du miel ont été scientifiquement prouvées par la science ces dernières années. L'une des plus remarquables a trait à la prise en charge des plaies. Si les guérisseurs et les sorciers utilisaient le miel depuis la nuit des temps pour aider à la cicatrisation des plaies, la médecine moderne considérait qu'une telle pratique relevait davantage du charlatanisme et ne lui accordait, par conséquent, pas ou peu d'intérêt.

Aujourd'hui, de plus en plus de praticiens utilisent le miel en milieu hospitalier pour favoriser la cicatrisation des plaies, quelle que soit leur étiologie ou leur forme. Ils s’appuient sur des études cliniques qui ont confirmé son effet cicatrisant.

L'une des plus concluantes a été menée au CHU de Limoges par les Pr Bernard Descottes et Ghislaine Pautard, entre 1984 et 2009, et a concerné plus de 3000 patients. Les deux praticiens ont utilisé avec succès des pansements à base de miel pour traiter plaies, ulcères et cicatrices chirurgicales infectées. Bien que les mystères de l'action cicatrisante du miel ne soient pas encore totalement élucidés, les chercheurs pensent que le glucose qu'il contient joue un rôle clé dans la fermeture et l’assèchement de la plaie. Il favoriserait aussi l’émission des cytokines (hormones impliquées dans le fonctionnement du système immunitaire) et des interleukines (protéines qui servent de médiateurs entre les cellules du système immunitaire). Par ailleurs, les expérimentations cliniques ont montré que certains types de miel sont plus efficaces que

d'autres pour traiter les plaies.

Les cliniciens ont constaté que l'utilisation de variétés à base de thym, une plante dont les propriétés antiseptiques sont reconnues, permettent une cicatrisation plus rapide des plaies.

DES PRÉCAUTIONS S'IMPOSENT

Certains types de miel seraient donc plus efficaces que d'autres pour prendre en charge des affections spécifiques. Les spécialistes expliquent que les propriétés thérapeutiques du miel dépendent, entre autres, de son origine sécrétoire (miel de nectar ou de miellat) et son type (mono ou polyfloral). Les miels monofloraux sont les plus utilisés car ils permettent aux praticiens de proposer une réponse thérapeutique ciblée.

Pour autant, le miel ne doit pas être prescrit à tous les patients sans tenir compte de leur profil ou de leurs antécédents car il peut être parfois à l'origine de graves complications, notamment chez les nourrissons âgés de moins d'un an.

Susceptible de contenir des spores de Clostridium botulinum, le miel peut provoquer le botulisme, une pathologie caractérisée par une faiblesse musculaire qui peut évoluer vers une paralysie. Les personnes diabétiques doivent également faire preuve de prudence si elles souhaitent suivre une thérapie à base de miel en raison de sa teneur assez élevée en glucose. Pour limiter les risques d'hyperglycémie, elles doivent veiller à intégrer le miel dans la ration quotidienne de glucides autorisée par leur médecin. D'autant qu'à l'heure actuelle, il n'existe que peu de protocoles de traitement en raison du nombre encore limité d’études scientifiques consacrées aux contreindications du miel. Celles actuellement en cours devraient sûrement contribuer, dans le

INDICATIONS

À CHAQUE AFFECTION SON MIEL Il existe aujourd'hui une grande variété de miels.

Chacune est indiquée pour un usage thérapeutique bien précis. Face à une infection respiratoire, par exemple, un miel à base d'eucalyptus, de thym ou de lavande réputés pour leur effet antiseptique, doit être privilégié. Pour traiter une insomnie ou des palpitations, le miel d'oranger est plus recommandé en raison de son action sédative. Il est également préconisé pour traiter les états spasmodiques, surtout chez l’enfant. Le miel d’acacia peut être utilisé pour réguler le transit intestinal et est recommandé aux patients en convalescence. La médecine traditionnelle marocaine emploie également de grandes quantités de miel dans les préparations « Sellou ou sffif », « l’amlou » et « lanjbar », réputés efficaces comme aphrodisiaques ; dans le sud marocain, on continue à fabriquer de l’hydromel, une boisson fermentée obtenue à partir du mélange d’une part de miel et de 15 parts d’eau.

Ce breuvage est utilisé comme produit énergisant. futur, à établir avec plus de précision les modalités de traitement pour chaque indication et aider ainsi à minimiser les risques des effets secondaires du miel dans le cadre d'une utilisation thérapeutique.

RÉFÉRENCES 1- Paul IM, Beiler J, et al. Effect of honey, dextromethorphan, and no treatment on nocturnal cough and sleep quality for coughing children and their parents. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007 Dec ; 161(12) : 1140-6.

2- K wakman PH, te Velde AA, de Boer L, Speijer D, Vandenbroucke-Grauls CM, Zaat SA. How honey kills bacteria .

FASEB J. 2010 Jul; 24(7) : 2576-82. Epub 2010 Mar 12.

FÉV. 2014 | #63 | DOCTINEWS | 29

SURDOSAGES ACCIDENTELS AU PARACÉTAMOL

LE RÔLE DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ DANS LA PRÉVENTION Le paracétamol, découvert il y a plus d’un siècle, figure parmi le top five des médicaments les plus vendus dans le monde du fait de ses propriétés antalgiques, antipyrétiques et de sa bonne tolérance lorsqu’il est utilisé à des doses thérapeutiques. Parallèlement à cette forte consommation, plusieurs pays ont observé un nombre croissant de surdosages accidentels avec des hépatites sévères pouvant aboutir au décès du patient.

Par Dr Raja Benkirane

Responsable du Centre marocain de Pharmacovigilance

* CAPM : Centre Anti-poison et de Pharmacovigilance Marocain

L

es pays anglo-saxons ont été les premiers à tirer la sonnette d’alarme1. Aux USA, 48 % des hépatites fulminantes résultent de surdosage accidentel au paracétamol. En 2007, les estimations du CDC font état de 1600 cas annuels d’insuffisances hépatiques aiguës liées à un surdosage accidentel au paracétamol. Entre 1990 et 1998, les surdosages au paracétamol ont été à l’origine de 56 000 consultations aux urgences, 26 000 hospitalisations et 458 décès2.

Selon l’analyse des données du CAPM entre 2005 et 2014, parmi les 19 atteintes hépatiques liées au paracétamol, deux sont des hépatites fulminantes. Ces cas ont été observés indifféremment avec le paracétamol combiné et non combiné.

CIRCONSTANCES DE TOXICITÉ

La toxicité hépatique du paracétamol est observée dans 2 types de circonstances, soit après une prise aiguë excessive (10 g chez l’adulte et 150 mg /kg chez enfant), soit lors de prises aux doses thérapeutiques durant plusieurs jours consécutifs sur un terrain alcoolique ou en présence d’une autre pathologie favorisant la déplétion hépatique en glutathion (4 g pendant 10 jours).

Plusieurs facteurs de risques contribuent à ces surdosages accidentels, parmi lesquels 30 | DOCTINEWS | #63 | FÉV. 2014

nous retrouvons l’association du paracétamol à de nombreux produits : antirhumes, antitussifs et autres antalgiques, les erreurs médicamenteuses de dosage, sachant qu’il s’agit d’un produit en vente libre, et le manque de communication des professionnels de santé avec le patient sur la nécessité de ne pas dépasser les doses prescrites pour éviter une atteinte hépatique sévère.

Afin de limiter ce risque potentiel, plusieurs mesures préventives ont été mises en place dès les années quatre-vingt-dix, dont la restriction des doses de paracétamol dans les conditionnements des présentations destinées à l’adulte à 8 g. Selon une étude réalisée en Angleterre et au Pays de Galles, le fait d’avoir réduit le packaging des médicaments au paracétamol en 1998 a permis de réduire de 43 % le nombre d’événements graves liés au paracétamol et de 61 % les transplantations hépatiques3. En 2011, la FDA a demandé aux fabricants de combinaisons de médicaments de prescription contenant du paracétamol de limiter la quantité de paracétamol à un maximum de 325 mg par unité de prise et avait fixé comme date limite le 14 janvier 2014 pour se conformer à cette demande4.

est indispensable et ne peut se concevoir sans l’intervention des professionnels de santé. Parmi les mesures de prévention à adopter ou à communiquer au consommateur, il est essentiel de : lA dapter les doses en fonction de l’âge et du poids ; lE spacer les prises d’au moins 4 heures ; lR especter la dose recommandée : - Dose nourrisson/enfant : 60 mg/kg/jour (sans dépasser la dose maximale de 80 mg/ kg/jour) répartis de la façon suivante : • soit 15 mg/kg toutes les 6 heures ; • soit 10 mg/kg toutes les 4 heures.

- Dose Adulte : il n’est généralement pas nécessaire de dépasser 3 g/jour. lE n cas de douleurs plus intenses, la dose totale peut être augmentée jusqu’à 4 g/ jour. lE n cas de poids < 50 kg, d’insuffisance hépatique légère à modérée, d’insuffisance rénale sévère, d’alcoolisme chronique, de malnutrition chronique ou de déshydratation, ne pas dépasser 3 g/jour.

QUEL MESSAGE FAUT-IL VÉHICULER ?

3. K eith Hawton. Long term effect of reduced pack sizes of paracetamol on poisoning deaths and liver transplant activity in England and Wales : interrupted time series analyses. BMJ 2013 ; 346 : f403 do : 10.1136/bmj.f403 (Published 7 February 2013).

Malgré toutes ces mesures préventives, la sensibilisation du public à ce risque potentiel

RÉFÉRENCES 1. J anice Tanne. Paracetamol causes most liver failure in UK and US.BMJ. 2006 March 18 ; 332 (7542) : 628.

2. A nne M. Larson and al. Acetaminophen-Induced Acute Liver Failure : Results of a United States Multicenter, Prospective Study. Hepatology, Vol. 42, No. 6, 2005.

4. http://www.fda.gov/safety/medwatch/safetyinformation/ safetyalertsforhumanmedicalproducts/ucm381650.htm

Infections Infections Infections : : : Infections Infections Infections : : :

Urinaires Urinaires Urinaires Broncho-pulmonaires Broncho-pulmonaires Broncho-pulmonaires Intestinales Intestinales Intestinales Urinaires Urinaires Urinaires Broncho-pulmonaires Broncho-pulmonaires Broncho-pulmonaires Intestinales Intestinales Intestinales Génitales Génitales Génitales Ostéo-articulaires Ostéo-articulaires Ostéo-articulaires Cutanées Cutanées Cutanées Génitales

Génitales

Génitales Ostéo-articulaires

Ostéo-articulaires

Ostéo-articulaires Cutanées

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« URGENCES NEUROVASCULAIRES »

AIDER À LA RÉINSERTION SOCIALE DES PATIENTS Rédigé sous la direction d’un panel de spécialistes de la rééducation post-réanimation,« Rééducation postréanimation » est un ouvrage qui dresse les contours de cette discipline médicale et présente les enjeux d’une rééducation précoce et adaptée aux patients atteints d’affections graves et admis en réanimation.

Titre : Rééducation post-réanimation Auteurs : Michel Enjalbert François Tasseau Christian Hérisson Nombre de pages : 150 Editeur : Masson Prix : 371 Dirhams

Apparue à la fin des années quatre-vingtdix en médecine physique et de réadaptation, la rééducation post-réanimation est une discipline dédiée à la prise en charge des patients souffrant d’affections graves du système nerveux tels que les traumatismes crânio-céphaliques et les maladies neuromusculaires évoluées. Son objectif est non seulement de surveiller les paramètres vitaux du patient, mais aussi d’évaluer précocement ses déficiences et incapacités, et d’estimer l’impact fonctionnel et social de ses lésions cérébrales par la suite.

Publié dans le cadre de la collection « Problèmes en médecine de rééducation » de l’éditeur Masson, « Rééducation post-réanimation » est un ouvrage qui aborde les aspects de cette discipline médicale à travers le point de vue de différents spécialistes impliqués dans la prise en charge des patients. L’ouvrage n’est pas pour autant un guide pratique sur les modalités de la prise en charge. Il se veut davantage une revue de la littérature

QUI SONT LES COORDINATEURS DE L’OUVRAGE ?

Michel Enjalbert : Médecin chef d’établissement, centre Bouffard-Vercelli Cerbère, Cap Peyrefite, et coordonateur du service de MPR au centre Hospitalier Saint-Jean à Perpignan.

François Tasseau : Médecin, directeur médical, centre médical de l’Argentière à Sainte-Foy-l’Argentière.

Christian Hérisson : Professeur des universités, praticien hospitalier. Chef du service central de rééducation au CHU Lapeyronie à Montpellier.

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présentant les expériences cliniques de nombreux services hospitaliers en la matière. Chaque aspect du traitement est abordé dans un chapitre dédié, comportant une description de l’affection dont souffre le patient et des recommandations de traitement. L’ouvrage traite également des complications pouvant résulter de l’affection dans le milieu hospitalier. Il est question notamment de l’immobilité prolongée qui peut parfois caractériser une hospitalisation en service de réanimation suite à une pathologie lourde. Les auteurs décrivent ainsi les différentes complications qui y sont liées, notamment cutanées, locomotrices et viscérales. Pour minimiser les risques d’apparition de ces complications, les auteurs livrent une série de recommandations basées sur des expériences cliniques. Outre les recommandations en matière de rééducation post-réanimation, l’ouvrage présente les expériences de certains services hospitaliers basés en France. Le lecteur peut ainsi découvrir l’organisation du circuit des soins au niveau de ces structures et la confronter aux autres expériences en matière de rééducation post-réanimation.

S’il s’adresse en premier lieu aux spécialistes en médecine physique et de réadaptation, cet ouvrage saura également intéresser les autres praticiens intervenant en amont, notamment les neurologues, neurochirurgiens et anesthésistesréanimateurs, qui pourront découvrir les enjeux d’une rééducation précoce et adaptée du patient et son impact sur sa réinsertion sociale et professionnelle.

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CONGRÈS

D’ICI

01

AU 2 MARS 2014

Officine Expo 2014 Marrakech

20

AU 22 MARS 2014

Deuxièmes journées francophones pour la qualité et la sécurité des soins Marrakech http://www.afquaris.org/

05

AU 6 AVRIL 2014

Séminaire de Cardiologie Interventionnelle

Troyes, France

http://www.cardiointerventionnelle-troyes.fr/

http://www.officinexpo.com/

06

AU 8 MARS 2014

12e Congrès national de néphrologie Agadir

http://www.nephro-maroc.org/

07

AU 8 MARS 2014

Journées nationales de l'Amicale des ORL d'Agadir Agadir http://www.smorl.ma/ net/2013/12/16/journeesnationales-dorl-dagadir-2/

10

5e Congrès national de la Société marocaine de chirurgie de la main Marrakech

21

AU 23 MARS 2014

29e Congrès national de la société marocaine des maladies respiratoires Marrakech

AU 11 MARS 2014

http://www.smct-ma.com/

AU 23 MARS 2014

Medical Expo 2014 Casablanca

www.medicalexpo-maroc.com/

09

AU 11 AVRIL 2014

9th Conference Louis Pasteur Emerging Infectious Diseases

Paris, France

http://www.clp2014.org/

http://www.smcm.ma/

http://www.smmr.ma/site/

Journées thématiques de la Société marocaine de chimie thérapeutique Agadir

19

21

AU 22 MARS 2014

CONGRÈS

D’AILLEURS

03

AU 5 AVRIL 2014

The International Neonatology Association Conference (INAC 2014)

Valence, Espagne

http://worldneonatology.com/

24

AU 26 AVRIL 2014

European Congress on Head & Neck Oncology 2014

Liverpool, Royaume-Uni http://echno2014.com/

24

AU 27 AVRIL 2014

World Congress on Controversies in Pediatrics (CoPEDIA)

Prague, République Tchèque

http://www.congressmed.com/ copedia/

Si vous avez des événements à annoncer, n'hésitez pas à nous informer :

contact@doctinews.com 34 | DOCTINEWS | #63 | FÉV. 2014

FÉV. 2014 | #63 | DOCTINEWS | 35

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