Doctinews N°62 Janvier 2014 by Ismail Berrada

MAGAZINE PROFESSIONNEL D’INFORMATION MÉDICALE

# 62 - JANVIER 2014

Dispensé de timbrage, Autorisation n° 1397 - www.doctinews.com

INTERVIEW

DR SAÏF EL ISLAM SLIMANI PRÉSIDENT DE LA CHAMBRE SYNDICALE DES BIOLOGISTES

ALTERNATIVE

STIMULATION MAGNÉTIQUE TRANSCRANIENNE DOSSIER

VERTIGES

UNE TECHNIQUE ÉPROUVÉE EN PSYCHIATRIE

LES CONDUITES À TENIR FONDAMENTAUX ALGIES PELVIENNES CHRONIQUES NON CYCLIQUES UNE PROBLÉMATIQUE POUR LE PRATICIEN

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ÉDITO

OÙ ET COMMENT « VAPOTER » ?

d’entre elles affichaient des ruptures au moment des fêtes de fin d’année. C’est dire si le concept séduit ! En France, où la première boutique a ouvert ses portes en 2010, ils étaient 3 millions de citoyens à avoir essayé la cigarette électronique et 500 000 à la consommer régulièrement en 2012 (Eurobaromètre tabac-mai 2012). Ils seraient désormais 1,5 million à l’avoir adoptée. Le chiffre d’affaires engendré est passé de 40 millions d’euros en 2012 à plus de 100 millions d’euros en 2013 ! Et ce n’est pas fini. S’il semble que la cigarette électronique soit moins nocive que la cigarette (qui contient, rappelons-le, plus de 4 000 substances chimiques), personne n’a aujourd’hui la preuve formelle de son innocuité. Le recul est encore insuffisant dans ce domaine. Par ailleurs, même si elle se révèle être un outil efficace de sevrage tabagique (là encore, le recul ne suffit pas à l’affirmer), utilisée au-delà du sevrage, elle pourrait également se révéler être un produit d’initiation au tabagisme, particulièrement chez les jeunes. D’où la nécessité de contrôles et d’un encadrement rapide, au Maroc comme en Europe, où les débats se multiplient pour parvenir à un consensus Ismaïl Berrada sur l’efficacité de la cigarette électronique en tant qu’outil de Il y a ceux qui fument, ceux qui ne fument sevrage tabagique et sur ses risques, pour proposer une pas et… ceux qui « vapotent », entendez réglementation et pour déterminer quels seront les lieux de par là les utilisateurs de cigarettes vente. Il était ainsi question de la considérer comme un électroniques. Ne cherchez pas le terme médicament vendu en pharmacie, ce à quoi le Parlement dans le dictionnaire, il n’existe pas encore. européen s’est opposé fin 2013. En France, un amendement voté « Vapoter », c’est fumer une vapote (du en juin 2013 a interdit la vente de ce produit aux moins de 18 ans. mot vapeur), un Il est maintenant proposé d’en interdire phénomène relativement la publicité et d’interdire de « vapoter » nouveau mais dont dans les lieux où il est interdit de fumer. LE MARCHÉ DE l’ampleur, qui n’a pas été Quelle sera la position du Maroc, où la loi LA CIGARETTE maîtrisée, inquiète de plus 15-91 relative à l’interdiction de fumer ÉLECTRONIQUE en plus, et qui se répand dans certains lieux publics et de faire de A BESOIN D'UN très rapidement au Maroc. la publicité en faveur du tabac, entrée Différentes enseignes ont en application en 1996, attend toujours CADRE POUR SE désormais investi le des textes réglementaires pour être DÉVELOPPER marché, et certaines strictement appliquée ! A suivre…

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JANVIER 2014 # 62

DOSSIER

VERTIGES LES CONDUITES À TENIR

12 FONDAMENTAUX

ALGIES PELVIENNES CHRONIQUES NON CYCLIQUES Une problématique pour le praticien

34 INSTITUTIONNEL

AFMAPATH Faire évoluer la pneumologie au Maroc

36 ALTERNATIVE

STIMULATION MAGNÉTIQUE TRANSCRANIENNE Une technique éprouvée en psychiatrie

INTERVIEW

DR SAÏF EL ISLAM SLIMANI

30 PRÉSIDENT DE LA

STIMULATION MAGNÉTIQUE TRANSCRANIENNE

CHAMBRE SYNDICALE DES BIOLOGISTES

06 FLASH

CATARACTE Une association finance 50 interventions

20 ZOOM

TUBERCULOSE Renforcer le partenariat public/privé

38 PHARMACOVIGILANCE

ALGIES PELVIENNES CHRONIQUES Directeur de publication et de la rédaction, Ismaïl BERRADA - Rédactrice en chef, Corinne LANGEVIN Journaliste, Chafik ETTOUBAJI - Secrétaire de rédaction, Amina LAHRICHI - Design et infographie, Yassir EL HABBI Direction commerciale, A. BERRADA - Chef de publicité, Leila BAHAR

Impression, Idéale - DOCTINEWS est édité par Prestige diffusion, 81, avenue Mers Sultan, 5 étage, CP 20100, Casablanca. Tél. : +212 5 22 27 40 46/69 - Fax : +212 5 22 27 40 32 E-mail : contact@doctinews.com - Site : www.doctinews.com - Dossier de presse : 08/22 Dépôt légal : 2008 PE0049 - ISSN : 2028 00 92 - DOCTINEWS est tiré à 25.000 exemplaires e

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1er CONGRÈS AFRICAIN DE PHARMACOVIGILANCE La déclaration des participants

40 SÉLECTION

« URGENCES NEUROVASCULAIRES » Diagnostic et traitement des AVC

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FLASH

CATARACTE

UNE ASSOCIATION FINANCE 50 INTERVENTIONS L’Association marocaine de l’aide à l’enfant et à la famille a organisé, le 10 janvier dernier, une campagne de prise en charge de 50 opérations de la cataracte. Pour le Pr Habiba Hadj Khalifa, présidente de l’Association marocaine de l’aide à l’enfant et à la famille qui finance

MAROC INNOVATION SANTÉ

MEHDI ZAGHLOUL NOMMÉ PRÉSIDENT

cette action humanitaire, il s’agit de contribuer à redonner la vue à des patients démunis pour qui la chirurgie est le seul espoir. Les interventions ont été réalisées par le Dr Mohammed Chahbi, spécialiste en chirurgie de l’œil et en chirurgie réfractive.

SOINS OBSTÉTRICAUX ET NÉONATAUX D'URGENCE

INSCRIPTION AU DU OUVERTE L’inscription à la deuxième promotion du diplôme universitaire des soins obstétricaux et néonataux d'urgence est ouverte. D’une durée d’un an, cette formation accréditée par la faculté de médecine de Rabat et l’université Mohammed V Souissi a été mise en place par l’équipe de la

maternité des Orangers de Rabat. Destinée aux sages-femmes et aux médecins généralistes, elle est adaptée aux personnes actives puisque les cours ont lieu le week-end. L’inscription est ouverte jusqu’à février 2014 et le nombre de places est limité à 20.

MALADIE CŒLIAQUE

UNE JOURNÉE LUDIQUE AU PROFIT DES ENFANTS

aroc Innovation Santé (MIS) a procédé au renouvellement de son bureau. Le conseil d’administration de l’organisation a nommé à la présidence Mehdi Zaghloul, directeur général de Novartis Maroc. Trois vice-présidents l’accompagneront dans ses missions. Il s’agit de MM. Hubert De Ruty, directeur général de Pfizer Maroc, Patrick Jordan, directeur général de MSD Maroc, et Rabii Mrini, directeur général de LEOPharma Maroc. Haissam Chraiteh, directeur général de Sanofi Maroc, assurera la fonction de secrétaire général et Abderrahmane Hajjaj, directeur général d’Astra Zeneca Maroc, celle de trésorier.

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Rires et joie à l'occasion d'Achoura

À l’occasion de la fête de l’Achoura, l’Association marocaine des intolérants et allergiques au gluten (AMIAG) a organisé une journée ludique au profit des enfants cœliaques, le 30 novembre 2013, à Casablanca. Spectacles musicaux et animations artistiques ont été au rendez-vous lors de cette manifestation, marquée par la participation de près de 300 personnes, dont la moitié étaient des enfants cœliaques. L’événement a

été également l’occasion de rappeler les défis que pose la prise en charge de la maladie cœliaque, une pathologie encore sous-diagnostiquée au Maroc. Selon les estimations, cette maladie auto-immune toucherait 1 % de la population. Les spécialistes qui ont animé la journée ont par ailleurs rappelé les spécificités de cette affection et prodigué des conseils destinés aux malades pour les aider à mieux adhérer au régime sans gluten.

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FLASH

PUBLICATION MÉDICALE

UN NOUVEL OUVRAGE SUR LA RELATION PATIENT-MÉDECIN Le Pr Amal Bourquia vient de publier un ouvrage dédié à la relation malade-médecin. Intitulé « Relation malade-médecin, dimensions éthiques de l’annonce d’une maladie chronique : exemple de l’insuffisance rénale chronique », l’ouvrage est une réflexion sur les liens qu’entretiennent les malades et les médecins et un guide pratique destiné à aider les praticiens à mieux annoncer le diagnostic des pathologies chroniques à leurs patients.

CHIRURGIE PLASTIQUE

UN CHIRURGIEN MAROCAIN DISTINGUÉ

PRIX DE L’INTÉGRITÉ

ABDELAZIZ ADNANE RÉCOMPENSÉ Abdelaziz Adnane, directeur général de la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (Cnops), a reçu le prix de l’intégrité 2013, décerné par l’ONG Transparency Maroc. Le jury a attribué ce prix à Abdelaziz Adnane « en reconnaissance

de son engagement et de ses positions courageuses contre les abus qui caractérisent les secteurs du médicament et des prestations médicales ainsi que pour son action, à la tête de la Caisse, pour améliorer sa gouvernance et la qualité des services rendus ».

ANFA FERTILITY CENTER

UNE DISTINCTION EUROPÉENNE L

e Professeur Amin Belmahi, fondateur du premier diplôme universitaire de chirurgie plastique à la faculté de médecine et de pharmacie de Rabat, a reçu, lors du dernier congrès national de la société française de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique (SOFCPRE), le prix de la meilleure présentation scientifique du congrès. Le travail scientifique présenté par le Pr Belmahi lors de cet événement scientifique, organisé du 28 au 30 novembre derniers, à Paris, concerne la chirurgie plastique et esthétique du nez, et s’intitule « Rhinopoïèses esthétiques, triplan de l’unité de l’aile après ablation de lésions basocellulaires évoluées ». Le praticien recevra sa distinction lors de la séance solennelle publique du prochain congrès national français de chirurgie plastique à Paris, en 2014. 8 | DOCTINEWS | #62 | JAN. 2014

Le Pr Omar SEFRIOUI, au centre, reçoit la récompense

Anfa Fertility Center vient d’être distingué par l’attribution du prix « European Awards for Best Practices 2013 ». À travers cette distinction, la Société européenne pour la recherche de la qualité (ESQR-European Society for Quality Reseacch) marque sa reconnaissance à Anfa Fertility Center (AFC) pour son engagement dans sa démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. « Garantir à chaque patient la combinaison

d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en termes de santé est à la fois l’objet et l’objectif d’AFC depuis sa création en 2008. Cette vision est née de notre ferme conviction qu’aucune amélioration significative n’est à espérer sans des gestes de grande qualité, autrement dit, effectués de façon rigoureuse et coordonnée pour obtenir un réel impact sur la pratique médicale prodiguée », a affirmé à cette occasion le Pr Omar Sefrioui, fondateur d’AFC.

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Vous lancez un nouveau produit, une nouvelle présentation, un nouveau dosage…

Cette rubrique est la vôtre

PÉDIATRIE

TROIS NOUVEAUX COMPLÉMENTS ALIMENTAIRES Les laboratoires Pharmaceutical Institute ont le plaisir de vous annoncer la mise à disposition d’une nouvelle gamme de compléments alimentaires pédiatriques sans gluten : ❱❱ Stimuphine est un stimulant d’appétit à base de Fenugrec, Acerola, vitamines et fer. Il s’agit d’un produit naturel favorisant la prise de

poids. Stimuphine sirop, flacon de 125 ml, est proposé au PPC de 85,00 Dhs.

❱❱ F erophine C est un complexe à base de fer, vitamine C

et vitamine B 9 qui participe au maintien de l’équilibre en fer et apporte de la vitalité. Ferophine C sirop, flacon de 125 ml, est proposé au PPC de 108,00 Dhs.

❱❱ Phinaoum est un produit naturel à base de Valeriane,

Passiflore et magnésium destiné à faciliter le sommeil en favorisant la détente et la relaxation. Phinaoum sirop, flacon de 125 ml, est proposé au PPC de 85,00 Dhs.

XERIUM®

NOUVELLE SPÉCIALITÉ À BASE DE PAROXÉTINE Les Laboratoires Laprophan ont le plaisir de vous annoncer la mise sur le marché de leur nouvelle spécialité : XERIUM® à base de Paroxétine. en comprimés pelliculés sécables, dosés à 20 mg, en boîtes de 14, 28 et 56. XERIUM® est un antidépresseur appartenant à la classe pharmacothérapeutique des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. Son action antidépressive et son efficacité l’indiquent dans le traitement de : ❱❱ Episode dépressif majeur. ❱❱ Troubles obsessionnels compulsifs. ❱❱ Trouble panique avec ou sans agoraphobie. ❱❱ Anxiété sociale /phobie sociale. ❱❱ Anxiété généralisée. ❱❱ Etats de stress post-traumatique. La sélectivité du blocage de la recapture de la sérotonine explique l’absence d’effet dépresseur sur le système nerveux central ainsi que l’absence de propriétés hypotensives.

XERIUM

Boîte de 56 comprimés 20 mg PPM : 216,80 Dhs

Laboratoires : LAPROPHAN Indication : Antidépresseur appartenant à la classe des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Présentations: Boîte de 14 comprimés 20 mg PPM : 70 Dhs Boîte de 28 comprimés 20 mg PPM : 123,20 Dhs

FOSTER

PAROXÉTINE

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BÉCLOMÉTASONE & FORMOTÉROL Laboratoires : PROMOPHARM Indication : Traitement continu de l'asthme Présentations : Flacon de 120 doses 100/6ug par dose PPM : 293 Dhs

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ALGIES PELVIENNES CHRONIQUES NON CYCLIQUES

UNE PROBLÉMATIQUE POUR LE PRATICIEN Les plaintes pour douleur pelvienne chronique sont fréquentes, mais réputées difficiles pour le praticien. Le défi consiste à identifier l’origine de la douleur qui peut être multiple, sachant que dans de nombreux cas, l’étiologie reste inconnue. L’interrogatoire et l’examen cliniques sont le point de départ d’une prise en charge adaptée à chaque patiente.

’année 2007 avait été déclarée « Année mondiale contre la douleur chez les femmes » par l’Association internationale d’étude de la douleur. À cette occasion, l’association s’était intéressée, entre autres, à la douleur pelvienne chronique (DPC) qu’elle a qualifié « d’état fréquent, invalidant et complexe, dont l’étiologie est encore mal comprise » et qui « peut être associée à une morbidité significative et à une perte des fonctions physiques et sexuelles ». Les DPC sont par ailleurs considérées comme « habituelles chez les femmes en âge de procréer aussi bien dans les pays développés que dans les pays en voie de développement. D'après une estimation menée en population, les douleurs pelviennes chroniques touchent environ 15 % des femmes âgées de 18 à 50 ans. Les douleurs pelviennes chroniques constituent une cause importante de consultation dans les centres de gynécologie et sont associées à des coûts significatifs pour le système de santé » (1).

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article exclut les algies pelviennes cycliques périodiques, rythmées par les règles, dues aux trois principaux syndromes douloureux cycliques qui sont le syndrome inter-menstruel, le syndrome prémenstruel et les dysménorrhées, dominés par un caractère fonctionnel si le syndrome est primaire.

Démarche diagnostique Témoin de multiples affections

Face à une plainte pour douleur pelvienne, la problématique, pour le praticien, consiste dans un premier temps à l’interpréter. En effet, la douleur pelvienne chronique peut témoigner de multiples affections de la sphère génitale tout comme elle peut être d’origine digestive, urinaire ou rhumatologique. De plus, une enquête américaine, conduite par Mathias et Al. (2), a révélé que parmi les 15 % de femmes âgées de 18 à 50 ans présentant des douleurs pelviennes chroniques, l’étiologie était inconnue dans 61 % des cas. À noter que cet

Avec la collaboration du Pr Fawzi MIKOU Gynécologe obstétricien (privé)

L’interrogatoire constitue une étape cruciale de la prise en charge de la douleur pelvienne. L’objectif vise à établir une chronologie dans l’apparition des symptômes, à cerner les caractéristiques de la douleur, à détecter des signes d’accompagnement et à obtenir un maximum d’informations sur les antécédents de la patiente. Il est important de préciser le mode d’apparition et l’évolution de la douleur, tout comme les circonstances qui l’accentuent ou la diminuent, le type de douleur (tiraillement, déchirure, pesanteur…), le siège et une possible irradiation. En ce qui concerne les signes d’accompagnement, le praticien s’intéressera à tous les signes

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biologiques, particulièrement une numération de la formule sanguine, une CRP, un dosage des hCG plasmatiques et une bandelette urinaire.

Principales étiologies

d’ordre gynécologique, urologique, gastro-intestinal, musculo-squelettique et neurologique, ce qui peut rendre l’interrogatoire fastidieux, mais constitue un préalable. Enfin, les antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécologiques et obstétricaux de la patiente devront être analysés puisqu’ils constituent, également, de précieux éléments d’orientation.

L’examen clinique

Cette première étape franchie aura peut-être permis d’orienter l’examen clinique. Il est cependant recommandé d’inspecter toutes les structures pelviennes de la patiente après avoir évalué les constantes et vérifié, en position debout puis assise, l’absence de critères évocateurs d’une pathologie rhumatologique, d’une hernie de la paroi abdominale ou d’un trouble de la posture. À ce stade, l’examen clinique portera donc sur la palpation de l’abdomen et des fosses lombaires à la recherche d’une zone de sensibilité, d’une 14 | DOCTINEWS | #62 | JAN. 2014

masse… avant d’entreprendre l’examen gynécologique qui associe l’inspection de la vulve et du périnée, un examen sous spéculum, un toucher vaginal avec palpation sus-pubienne et, enfin, un toucher rectal afin d’éliminer une pathologie tumorale anale ou rectale basse ou de repérer une endométriose rectale, une fixité utérine, une malposition

que l’examen clinique permet un diagnostic étiologique d’orientation, il faut cependant noter que certaines données de la littérature montrent que ce dernier reste insuffisant, dans la mesure où plus de la moitié des patientes ayant subi un examen clinique normal ont une pathologie diagnostiquée lors d’une coelioscopie (3) et

LA DOULEUR PELVIENNE CHRONIQUE PEUT TÉMOIGNER DE MULTIPLES AFFECTIONS génitale (exemple : rétroversion utérine), des nodules douloureux profonds au niveau du cul de sac de Douglas, de la cloison recto-vaginale ou sur les ligaments utérosacrés.

Les examens complémentaires

S’il est généralement admis

où il existe souvent une discordance entre le diagnostic clinique et le diagnostic histologique obtenu après coelioscopie (4). Dans ces conditions, il peut être utile de prescrire des examens complémentaires tels qu’une échographie pelvienne, une coelioscopie ainsi que des examens

Causes gynécologiques : - L’endométriose pelvienne est diagnostiquée chez plus de 30 % de patientes qui se plaignent de douleur pelvienne chronique. Elle est caractérisée par le développement dans divers tissus de foyers cellulaires ayant les caractères de l'endomètre. Elle peut atteindre différents organes comme les ovaires, les ligaments utéro-sacrés, le rectum, la vessie et le vagin et entraîner des dysménorrhées secondaires et une infertilité. Le diagnostic est orienté par l’examen clinique et appuyé par une IRM pelvienne et surtout par une coelioscopie. - Les infections génitales hautes chroniques, secondaires à une salpingite, un avortement septique ou à une complication infectieuse de l'accouchement. Ces infections chroniques sont la conséquence de formes aiguës insuffisamment traitées. L'évolution est marquée par des poussées subaiguës fébriles et leur prise en charge repose sur un bilan coelioscopique des lésions, une antibiothérapie pendant au moins un mois et une corticothérapie. La chirurgie étant rarement proposée pour traiter le syndrome douloureux. - Les sténoses organiques du col sont également à l’origine de DPC. Elles peuvent être congénitales (imperforation du col de l’utérus, malformations utérovaginales) ou acquises

suite à une électrocoagulation, un laser ou une chirurgie du col, une lésion sous-jacente, tels qu’une synéchie cervicoisthmique ou un polype cervical. - Les dystrophies ovariennes polykystiques secondaires à une cause locale inflammatoire, vasculaire ou infectieuse, ou au syndrome des ovaires micropolykystiques (OPK). Ces dystrophies s'accompagnent de douleurs très variables. Le diagnostic repose sur un bilan biologique si hyper androgénie clinique (OPK), une échographie (aspect d’ovaires micropolykystique et épaississement du stroma ovarien) et parfois une cœlioscopie. Le traitement du syndrome douloureux repose sur la mise au repos de l'ovaire à l’aide d’oestro-progestatifs. - Les malpositions utérines : les rétrodéviations utérines fixées par les adhérences, séquelles de chirurgies ou d’infections génitales hautes ou d’endométrioses. Ces malpositions comprennent le syndrome de Master et Allen qui résulte d’un accouchement traumatique entraînant une rupture du feuillet postérieur du ligament large. Cliniquement, il donne une douleur pelvienne permanente, exagérée à la fatigue et à la station debout, associée à une dyspareunie et à une douleur persistant plusieurs heures après le rapport sexuel. Au toucher vaginal, le col est extrêmement mobile. Le corps utérin est en rétroversion, très douloureux à la mobilisation et la cœlioscopie confirme le diagnostic. Le traitement est chirurgical et ses résultats satisfaisants.

DOULEUR PELVIENNE CHRONIQUE

CAUSES ET CONDITIONS COMMUNES DE COEXISTENCE Causes gynécologiques

- Endométriose - Endosalpingiose - Adénomyose - Adhérences pelviennes - Infection pelvienne chronique - Kystes ovariens - Syndrome de l’ovaire résiduel - Syndrome de l’ovaire rémanent - Douleur post-hystérectomie - Syndrome de congestion pelvienne - Fibromes - Vulvodynie

Causes urologiques - Cystite interstitielle - Syndrome urétral - I nfections chroniques de la voie urinaire - Lithiase

Causes gastrointestinales - Syndrome de l’intestin irritable - A ppendicite chronique - Constipation -M aladie inflammatoire de l’intestin

Causes musculosquelettiques

Causes psychiatriques

- Douleur myofasciale (point de déclenchement) - Myalgies et spasmes du plancher pelvien - Syndrome de compression du nerf - L ombalgie mécanique - Discopathie - Hernies

- Dépression - Abus sexuels ou physiques - Troubles du sommeil - Stress psychologique - Abus d’usage de drogues et d’alcool

Source : Lignes directrices consensuelles pour la gestion de la douleur pelvienne chronique

- Autres pathologies gynécologiques : gros utérus polymyomateux, kystes de l’ovaire, cancers génitaux évolués… qui donnent rarement des douleurs pelviennes chroniques, et dont le diagnostic est souvent

digestive : il peut s'agir d'une colite segmentaire ou d'une colite diffuse chronique où la douleur suit le cadre colique et s'accompagne de troubles du transit. Ailleurs, la douleur peut être rapportée à une anomalie ano-rectale

LA PALPATION DE L'ABDOMEN EST L'UNE DES PREMIÈRES ÉTAPES DE L'EXAMEN CLINIQUE aisé par le contexte clinique, un examen clinique ou une échographie pelvienne. - Les causes fonctionnelles représentent 20 % des DPC, sans lésion organique mise en évidence cliniquement ou par les examens para-cliniques. Il s’agit de douleurs psychosomatiques qui doivent constituer un diagnostic d’élimination et doivent rechercher un contexte psychologique particulier, un conflit conjugal… Les causes non gynécologiques : - Les douleurs d'origine

(hémorroïdes, fissure anale, fistule méconnue). - Les douleurs d'origine urinaire : l'infection urinaire et la colique néphrétique sont responsables de symptômes douloureux imposant un bilan urologique précis. - Les douleurs d'origine rhumatologique : elles ont pour origine les parois ostéo-articulaires du bassin et parfois le rachis lombaire. Le diagnostic de l'origine rhumatologique de ces syndromes douloureux est parfois orienté par l'existence de névralgies sciatiques, voire plus rarement de névralgies

obturatrices, honteuses internes ou crurales. Face à la multiplicité des affections dont la DPC peut être le témoin, l’approche multidisciplinaire peut s’avérer très utile dans la prise en charge d’une patiente qui consulte pour une douleur pelvienne chronique. L’objectif étant de ne pas négliger un signe de gravité, sans pour autant avoir systématiquement recours à des examens complémentaires (qui seront définis par les résultats de l’interrogatoire et de l’examen clinique) et de proposer à la patiente la prise en charge la plus adaptée. RÉFÉRENCES 1. Vazquez-Cabrera J, Vazquez JC. Interventions dans le traitement des douleurs pelviennes chroniques chez la femme : Commentaire de la BSG (dernière révision : 13 mars 2006). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS ; Genève : Organisation mondiale de la Santé. 2. Mathias S.D., Kuppermann M., Liberman R.F., Lipschutz R.C., Steege J.F. : Chronic pelvic pain : prevalence, health related quality of life, and economic correlates Obstet. Gynecol. 1996 ; 87 : 321-327 3. Cunanan RG, Courey NG, Lippes S J. Laparoscopic findings in patients with pelvic pain. Am J Obstet Gynecol 1983 ; 146 : 589-591. 4. Kresch AJ, Seifer D, Sachs LB, Barrese E I. Laparoscopic findings in patients with pelvic pain. Am J Obstet Gynecol 1983 ; 146 : 589-91.

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ZOOM ÉVÉNEMENT

“ LES DÉFICITS IMMUNITAIRES SONT DES MALADIES TRÈS RARES ET TRÈS PEU DIAGNOSTIQUÉES ” Pr Said BENCHEKROUN

hématologue au CHU de Casablanca et président d’honneur de MSPID

DÉFICITS IMMUNITAIRES

RENFORCER LA COLLABORATION AVEC LES BIOLOGISTES

a prise en charge des déficits immunitaire a été le thème phare du 6e congrès national de la prédisposition génétique aux infections. De nombreux experts marocains et étrangers sont venus débattre, du 29 au 30 novembre derniers, de l’actualité en matière de traitement de ce type d’affections et des défis à relever pour améliorer leur prise en charge. L’accent a notamment été mis sur le sous-diagnostic des déficits immunitaires dans notre pays. « Les déficits immunitaires sont des maladies très rares et très

peu diagnostiquées. Il arrive parfois que les malades décèdent sans que nous n’en connaissions la cause. Le développement d’unités entièrement dédiées à ce type de pathologie au sein des hôpitaux peut contribuer significativement à l’amélioration du diagnostic », a expliqué le Pr Said Benchekroun, hématologue au CHU de Casablanca et président d’honneur de la Société marocaine de déficit immunitaire primitif (MSPID). Ce dernier a aussi insisté sur l’importance de renforcer la collaboration avec les

biologistes afin d’augmenter le taux de diagnostic des déficits immunitaires. L’apport décisif de la biologie médicale dans le diagnostic a été rappelé par d’autres intervenants, notamment le Dr Jalila El Bakkouri, présidente du Club marocain des jeunes de la biologie médicale. Pour cette praticienne, le congrès a été l’occasion de développer des partenariats entre les différents intervenants dans la prise en charge des déficits immunitaires. « À travers le partenariat avec la MSPID, nous ambitionnons de répondre à un

double défi. Nous voulons, d’une part, renforcer la formation continue des praticiens en matière de biologie médicale et, d’autre part, contribuer au développement du diagnostic des déficits immunitaires au Maroc pour ne plus avoir besoin de le sous-traiter à l’étranger », a-t-elle indiqué. Le congrès a été, par ailleurs, l’occasion de rendre hommage à l’action du Pr Ahmed Aziz Bousfiha qui a milité pendant des années pour que le corps médical et le grand public soient sensibilisés sur les complications des déficits immunitaires.

SCHIZOPHRÉNIE

L’INTÉRÊT D’UN TRAITEMENT PHARMACO-PSYCHO-SOCIAL

Dr Youssef MOUHI 16 | DOCTINEWS | #62 | JAN. 2014

« La schizophrénie, lorsqu’elle n’est pas prise en charge, peut évoluer vers des complications parfois très graves, aussi bien pour le patient que pour son entourage. Les études scientifiques révèlent, par exemple, que près de 10 % des schizophrènes décèdent par suicide », a expliqué le Dr Youssef Mouhi, médecin-chef de l'hôpital psychiatrique de Berrechid. Le spécialiste, qui intervenait dans le cadre d’une journée organisée par l’association AMALI (Association marocaine pour l’appui, le lien, l’initiation des familles des personnes souffrant de troubles psychiques), en collaboration avec l’AMUP (Association marocaine des usagers de la psychiatrie), a ajouté que l’objectif principal du traitement doit être la réhabilitation du patient plus que la réduction des symptômes. « Le traitement de la schizophrénie est pharmacopsycho-social. Cela signifie que les thérapeutiques pharmacologiques telles que les neuroleptiques et les thymo-régulateurs doivent être associées à d’autres mesures telles que la psychothérapie et la psychoéducation qui permettent de favoriser

l’observance au traitement et de rendre acceptable le vécu du patient », a-t-il indiqué. Pour obtenir de bons résultats, le spécialiste a insisté surtout sur l’importance d’initier le traitement précocement. « Lorsque le traitement est initié tardivement, le pronostic de la maladie est moins favorable. De plus, la rémission est moins nette et plus longue à obtenir. Pour autant, les stratégies thérapeuthiques ne doivent pas être appliquées de façon stéréotypée. Le traitement de chaque patient doit, en effet, être adapté à ses propres troubles », a-t-il précisé. L’accompagnement des familles des patients est un autre volet évoqué par le praticien lors de son intervention. Selon lui, l’acceptation de la maladie par l’entourage du patient est un élément clé dans la prise en charge de la schizophrénie. Il a, à ce titre, souligné les bénéfices des programmes psycho-éducatifs tels que « ProFamille », proposé par l’association AMALI. Les familles des malades qui ont assisté à la conférence ont d’ailleurs été conviées à l’issue de la journée à s’inscrire au programme.

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ZOOM ÉVÉNEMENT

“ LE DIAGNOSTIC DES TROUBLES NE PEUT, ÊTRE POSÉ QU’APRÈS LA RÉALISATION DE BILANS COMPLETS. ” Mme Sanaa FASSI FIHRY Filière orthophonie UIC

ETHIQUE EN PHARMACIE

UN GARDE-FOU POUR LA PROFESSION

De g à d : Jean-Pierre PACCIONNI, Alain-Michel CERRETI, Rachid LAMRINI, Mustapha BENAZZOUZ et Abdelhakim ZALIM

lacée sous le thème « Ethique et déontologie dans l’industrie et la répartition pharmaceutique », la 17e journée du Conseil de l’ordre des pharmaciens fabricants et répartiteurs (COPFR) a été marquée par la participation de nombreux représentants de l’industrie pharmaceutique, du ministère de tutelle ainsi que des pharmaciens et des répartiteurs. Ils ont pu débattre de la place de l’éthique et de la déontologie dans l’industrie et la répartition pharmaceutique et engager des réflexions visant à les promouvoir au Maroc. Selon le Dr Rachid Lamrini, président du COPFR, il s’agit de

deux notions qui revêtent une importance capitale, tant pour la profession que pour les patients marocains. « En choisissant le thème de l’éthique et de la déontologie au sein de l’industrie et de la répartition pharmaceutique pour notre journée, nous avons souhaité réfléchir sur un sujet hautement important aussi bien pour les citoyens que nous sommes que pour nos entreprises. Nous ambitionnons de contribuer à travers les réflexions qui émaneront de notre journée à la sécurisation de tous les aspects qui ont trait au médicament et à son utilisation dans les meilleures conditions de qualité et d’efficacité par le patient », a-t-il

expliqué. Il a ajouté qu’aujourd’hui plus que jamais, les valeurs d’honneur et de loyauté, découlant des codes éthiques et déontologiques qui régissent la profession, sont loin d’être dépassées et sont toujours d’actualité. Le président du COPFR a, en outre, insisté sur l’importance de respecter le code de déontologie qui constitue un garde-fou contre toute dérive au sein de la profession. « Face aux inévitables et nécessaires mutations techniques, juridiques et économiques dans notre profession, le code de déontologie constitue un repère précieux aussi bien pour les industriels que les cliniciens et les pharmaciens car il énonce une série d’obligations, de droits, de devoirs et de recommandations », a-t-il indiqué. La journée a été, par ailleurs, l’occasion pour le bureau du COPFR de rendre hommage à deux professionnels du secteur, l’un marocain et l’autre français. Il s’agit de M. Jaouad Cheikh Lahlou et M. Jean Pierre Paccioni, respectivement président directeur général des laboratoires Cooper Pharma et président de la section industrie de l'Ordre national des pharmaciens de France, pour leur dévouement aux causes des pharmaciens et leurs efforts visant l’amélioration de la qualité et la sécurité des médicaments.

TROUBLES DE L'APPRENTISSAGE

LES SIGNES QUI DOIVENT ALERTER La Faculté des sciences de la santé, filières « Orthophonie et Psychomotricité » de l’Université internationale de Casablanca (UIC) a organisé, le 17 décembre dernier, une table ronde dédiée aux troubles spécifiques et durables de l’apprentissage chez l’enfant. Animée par plusieurs spécialistes, notamment des pédopsychiatres, des orthophonistes et des psychomotriciens, elle a permis de souligner l’importance du dépistage précoce et de la prise en charge multidisciplinaire de ce 18 | DOCTINEWS | #62 | JAN. 2014

type de troubles. Selon Mme Sanaa Fassi Fihry, orthophoniste et responsable de la filière orthophonie à la Faculté des sciences de la santé de l’UIC, les enseignants et les parents doivent réagir rapidement face à certains troubles apparus chez l'enfant à l'école. « Lorsque des retards, en termes d’acquisitions pédagogiques, sont observés malgré des efforts quotidiens ou quand l’enfant devient soudainement agressif, hyperactif ou indifférent, les troubles spécifiques de l’apprentissage doivent être

évoqués. D’autres signes doivent également alerter les familles et les enseignants, notamment des troubles de sommeil et d’alimentation, un refus d’aller à l’école et un rejet de la lecture et de l’écriture. Le diagnostic des troubles ne peut, par ailleurs, être posé qu’après la réalisation de bilans complets », a-t-elle expliqué. Lorsque le diagnostic est clairement posé, l’équipe pédagogique de l’établissement scolaire doit mettre en place une série de mesures visant à améliorer les performances de l’enfant. « Aménager l’espace de travail,

instaurer le tiers temps, favoriser les photocopies ou l’utilisation d’un ordinateur au lieu de l’écriture et valoriser les progrès réalisés par l’élève sont autant de mesures qui doivent être privilégiées. Cette démarche doit impliquer à la fois les enseignants, les psychologues, les médecins scolaires, les orthophonistes, les psychomotriciens et les parents, car les bons résultats ne peuvent être obtenus qu'à travers une approche collaborative et multidisciplinaire de ce type de troubles », a souligné Mme Fassi Fihri.

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“ LE PARTENARIAT PUBLIC/PRIVÉ CONSTITUE UN AXE STRATÉGIQUE DE LA POLITIQUE DU MINISTÈRE DE LA SANTÉ. ” Dr Rachid CHOUKRI

Président du SNMG

TUBERCULOSE

RENFORCER LE PARTENARIAT PUBLIC/PRIVÉ Une partie de l'assistance avec le Minsitre de la Santé

Sensibiliser les médecins généralistes libéraux au programme national de lutte contre la tuberculose, tel a été l’objectif de la journée organisée le 7 décembre dernier par le Syndicat national de médecine générale (SNMG), à Tanger. Près de 300 médecins généralistes libéraux, venus des quatre coins du royaume, ont

pris part à cet événement, placé sous la présidence effective du ministre de la Santé. Ils ont débattu de thèmes variés ayant trait à la prise en charge de la tuberculose, notamment l’importance de la sensibilisation et du renforcement de la mobilisation sociale face à ce fléau. La journée a été également l’occasion

HUILES ALIMENTAIRES

ENCOURAGER LA RECHERCHE ET DÉVELOPPEMENT

a Société marocaine pour l’étude des lipides (SMEL), en collaboration avec la Société française pour l’étude des lipides (SFEL), a organisé la 6e édition des journées internationales d’étude sur les lipides (JIEL). Placée sous le thème « Les huiles alimentaires et bénéfice santé, actualité et innovations technologiques », cette manifestation a été animée par plusieurs experts issus de l’industrie, du milieu universitaire et des institutions de recherche scientifique. Les débats ont porté, entre autres, sur les innovations en matière de process de fabrication des huiles alimentaires ainsi que sur les bénéfices de certaines huiles alimentaires, notamment l’huile d’olive, sur la santé. La table ronde dédiée au rôle 20 | DOCTINEWS | #62 | JAN. 2014

de l’industrie agroalimentaire dans le développement de la recherche et l'innovation scientifique au Maroc a été l’un des temps forts des JIEL. Près de 30 personnes, notamment des opérateurs industriels, des universitaires et des chercheurs, ont débattu des moyens qui doivent être mis en œuvre pour que l’industrie agroalimentaire devienne un levier dans la recherche et développement dans notre pays. Ils ont souligné l’importance de sensibiliser les industriels à l’intérêt de soutenir la recherche et développement au niveau des universités marocaines et ont incité les universitaires et l’industrie agroalimentaire à tisser des liens de collaboration.

d’insister sur l’importance des deux conventions de partenariat signées entre le ministère de la Santé et le SNMG en matière de lutte contre la tuberculose et le sida. « Les conventions de partenariat signées avec le ministère de la Santé ont pour objectif d’améliorer l’accès aux prestations de soins pour les populations touchées par le sida et la tuberculose. Dans ce cadre, le SNMG a mis en place un réseau de cabinets médicaux pilotes volontaires, dans un certain nombre de villes, notamment à Souk El Arbaa du Gharb, à Fès et à Tanger, pour la prise en charge intégrale des malades atteints de tuberculose », a expliqué le Dr Rachid Choukri, président du SNMG. Il a ajouté qu’au-delà de la lutte contre la tuberculose et le sida, la signature de ces deux conventions reflète la volonté, aussi bien du ministère de tutelle que du secteur libéral, de renforcer leur partenariat pour améliorer l’offre de soins au Maroc. « Le partenariat public/privé constitue un axe stratégique de la politique du ministère de la Santé et un moyen privilégié pour accroître la production de soins et de services. Les objectifs fixés à ce partenariat visent à assurer une complémentarité entre les deux secteurs et à améliorer l’équité, la disponibilité et la qualité de l’offre de soins », a-t-il indiqué.

“ AUJOURD’HUI, NOTRE AMBITION EST D’ÉLABORER DES RÉFÉRENTIELS ET DE METTRE EN PLACE DES REGISTRES EN CARDIOLOGIE. ” Pr Halima BENJELLOUN Présidente de la SMC

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CARDIOLOGIE

FÉDÉRER LES SPÉCIALISTES

talé sur trois jours, du 5 au 7 décembre derniers, le 18e congrès de la Société marocaine de cardiologie (SMC) a rassemblé un panel de spécialistes venus débattre de différentes thématiques liées à la cardiologie. Les participants à cette manifestation scientifique, jumelée au congrès maghrébin de cardiologie, ont pu ainsi échanger, entre autres, autour de l’échocardiographie, de

l’insuffisance cardiaque, de la rythmologie et des valvulopathies. Selon le Pr Halima Benjelloun, présidente de la SMC, l’organisation de cet événement cadre parfaitement avec les objectifs de la société savante. « Depuis sa création, en 1970, la SMC a toujours œuvré pour développer la recherche, l’éducation, la formation médicale et la prévention contre les maladies cardiovasculaires. Aujourd’hui, notre ambition est d’élaborer

des référentiels et de mettre en place des registres en cardiologie. Nous souhaitons également fédérer les différentes spécialités cardiologiques ainsi que la chirurgie cardiovasculaire. Il nous appartient, à nous tous, cardiologues, de nous unir et d’œuvrer ensemble pour atteindre ces objectifs », a-t-elle expliqué. Elle a également insisté sur l’importance de développer des partenariats à l’échelle internationale, notamment avec la Société française de

cardiologie et les autres sociétés européennes, arabes ou africaines. La praticienne a estimé que cette démarche contribuera à renforcer l’action de la SMC. Elle a, par ailleurs, tenu à remercier les membres du bureau de la SMC, composé du Professeur Aâtif Benyass, des docteurs Maha Raissouni, M’Fadel Iraqi, Itimade Louah, Mohamed Zaki, Hanane Kabbadj et de Loubna Chami pour leurs efforts et leur investissement dans la réussite du congrès.

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“ LA TAVI EST UNE INTERVENTION QUI COÛTE CHER. LE PRIX DE LA VALVE, À LUI SEUL, Ghizlane CHERRADI AVOISINE LES 300 000 DH. ” Membre de l’équipePrmédicale qui a réalisé

l’intervention à la clinique Agdal de Rabat

37e CONGRÈS DE LA SMMAD

LA FORMATION MÉDICALE À L’HONNEUR

talé sur trois jours, du 12 au 14 décembre derniers, le 37e congrès national de la Société marocaine des maladies de l’appareil digestif (SMMAD) a abrité des débats très riches autour de la prise en charge des pathologies digestives et hépatiques. La formation médicale continue a été à l’honneur lors de cette manifestation scientifique. De nombreuses sessions, organisées en collaboration avec plusieurs sociétés savantes marocaines et étrangères, ont ainsi été programmées dans le cadre du congrès. Elles ont permis d’échanger autour des nouveautés en matière de traitement et des approches thérapeutiques qui peuvent être envisagées face à certaines affections parmi les plus rencontrées en

gastro-hépato-entérologie. Il a été question notamment de la prise en charge de l’adénocarcinome gastrique, l’un des cancers digestifs les plus fréquents au Maroc et dont le pronostic dépend essentiellement de l’initiation d’un traitement précoce. Les praticiens ont pu également débattre de l’actualité en matière de traitement de l’endobrachyœsophage et de la pathologie proctologique, deux autres affections rencontrées très souvent par les spécialistes dans leur pratique quotidienne. Outre les sessions plénières, les congressistes ont eu la possibilité d’échanger leurs points de vue en groupes plus restreints lors d’ateliers pratiques. Le traitement néo-adjuvant du cancer colorectal et la stratégie thérapeutique

dans la prise en charge de l’hépatite virale chronique B à Ag HBe négatif et de l’Helicobacter Pylori ont été les thèmes principaux de ces ateliers. Le congrès a été, par ailleurs, l’occasion pour les jeunes chercheurs de présenter leurs travaux à travers de nombreuses communications orales et affichées. En outre, la SMMAD, en partenariat avec les laboratoires Roche Maroc, a octroyé deux bourses de recherche d’un montant de 50 000 dirhams chacune à deux chercheuses marocaines. Il s’agit du Dr Siham Eddeghai (CHU Mohamed VI de Marrakech) et du Dr Wafaa Hliwa (CHU Ibn Rochd de Casablanca), récompensées pour leur projet de recherche dans le domaine des hépatites virales et leurs complications.

UNE PREMIÈRE AU MAROC

REMPLACEMENT DE LA VALVE AORTIQUE PAR VOIE PERCUTANÉE FÉMORALE Une équipe marocaine de cardiologie interventionnelle a réalisé pour la première fois au Maroc une intervention visant à remplacer la valve aortique par voie fémorale. Appelée TAVI (transcatheteraortic valve implantation), cette intervention consiste à introduire dans la racine de la jambe un cathéter contenant une prothèse valvulaire destinée à remplacer la valve aortique native du patient. Elle a été effectuée le 25 novembre dernier, chez un patient âgé de 71 ans atteint d’un rétrécissement aortique serré et qui ne pouvait subir une opération chirurgicale de remplacement de la valve aortique à cause d’une fibrose pulmonaire. « Le rétrécissement aortique est une pathologie très grave qui peut occasionner des 22 | DOCTINEWS | #62 | JAN. 2014

morts subites. Chez les patients atteints de ce type de pathologie, la valve aortique ne s’ouvre pas bien et empêche le ventricule gauche d’éjecter le sang dans l’organisme. Une intervention est alors vitale pour leur éviter des complications », a expliqué le Pr Ghizlane Cherradi, membre de l’équipe médicale qui a réalisé l’intervention à la clinique Agdal de Rabat. Classiquement, ces patients devaient subir un remplacement chirurgical de la valve aortique. Ce type d’intervention comporte toutefois des risques chez certaines personnes, notamment les sujets âgés atteints de fibrose pulmonaire. « Le grand avantage de la TAVI est qu’elle permet de remplacer la valve aortique sans devoir ouvrir le thorax. Cette technique évite ainsi d’arrêter le cœur du patient et d’utiliser un appareil de

Le patient entouré par l'équipe médicale qui a réalisé l'intervention

circulation extracorporel du sang, lors de l’intervention », a indiqué le Dr Fahd Chaara. Malgré ses avantages, bon nombre de patients marocains ne pourront pas profiter de cette technique innovante en raison de son coût élevé. Les médecins qui ont réalisé l’intervention ont expliqué qu’elle n’est pas prise en charge par les organismes de

sécurité sociale, ce qui constitue un frein à son développement au Maroc. « La TAVI est une intervention qui coûte cher. Le prix de la valve, à lui seul, avoisine les 300 000 DH. En l’absence de prise en charge, la grande majorité des patients marocains ne pourront pas profiter de ces avantages », a souligné le Pr Cherradi.

“ L’EXAMEN CLINIQUE DES SEINS DOIT ÊTRE SYSTÉMATIQUE LORS DES CONSULTATIONS EN Pr Chafik CHRAIBI GYNÉCOLOGIE. ” Président de la SMMS

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CANCER DU SEIN

DES AVANCÉES DANS LE DIAGNOSTIC

Les professeurs qui ont assuré le cours de mastologie

Etalé sur deux jours, du 28 au 30 novembre derniers, le congrès national de la Société marocaine des maladies du sein (SMMS), qui a coïncidé avec le cours supérieur de mastologie, a réuni plusieurs spécialistes des pathologies du sein. Les débats ont porté notamment sur l’actualité de la prise en charge du cancer du

sein, l’un des plus fréquents, non seulement au Maroc, mais dans le monde. « Le cancer du sein vient en tête du classement des cancers dans le monde, avec environ 12 millions de cas diagnostiqués par an. Au Maroc, ce type de cancer représente 35 % de tous les cancers, avec environ 4 500 nouveaux cas par an et une incidence standardisée de 36.4,

selon le registre du cancer Rabat/ Casablanca », a expliqué le Pr Chafik Chraibi, président de la SMMS. Plusieurs facteurs peuvent favoriser l’apparition de ce cancer, notamment l’âge, avec un pic situé entre 45 et 50 ans. L’hyper oestrogénie relative ou prolongée et les adénofibromes avec hyperplasie atypique, les densités osseuses importantes, les grossesses et les allaitements tardifs ainsi que l’origine géographique peuvent également augmenter le risque de développer un cancer du sein. Le dépistage précoce de ce type de cancer reste la clé d’une prise en charge réussie. Selon le Pr Chraibi, de grandes avancées ont été réalisées ces dernières années en matière de diagnostic, relatives non seulement au cancer du sein, mais pour tous les autres types de cancer, ce qui a contribué à

améliorer le pronostic de la maladie. « Le recours à l'IRM-pet scan, et surtout aux recherches moléculaires au sein de la tumeur par l’utilisation de la technique d’hybridation in situ, en fluorescence, ont permis d'orienter le traitement de façon spécifique pour chaque type de cancer et d’utiliser ainsi des thérapeutiques plus ciblées », a-t-il indiqué. Il a toutefois souligné que certains gestes très simples peuvent se révéler tout aussi efficaces pour dépister précocement cette pathologie. « L’examen clinique des seins doit être systématique lors des consultations en gynécologie. Il doit être complété, en cas de doute, par une mammographie effectuée dans un centre spécialisé. Le ministère de la Santé devrait d’ailleurs augmenter le nombre de ces centres afin de ne pas retarder l’initiation du traitement », a-t-il suggéré.

SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE

3e CONFÉRENCE DU RÉSEAU EMPHNET

uelle surveillance épidémiologique pour le XXe siècle ? », tel est le thème de la 3e conférence régionale du réseau de la Méditerranée orientale pour la santé publique (EMPHNET) qui s’est tenue à Marrakech du 4 au 7 décembre derniers. Des spécialistes issus de plusieurs pays ont animé cette manifestation scientifique dont l’objectif était de débattre des moyens qui permettraient de renforcer la surveillance épidémiologique dans les pays méditerranéens. Les travaux de cette conférence ont été axés sur plusieurs thématiques, notamment les maladies non transmissibles, la santé de la mère et de l’enfant et les intoxications chimiques. L’accent a été mis sur les

problématiques de santé liées à la propagation de certains virus tels que le coronavirus et du défi qu’elles posent aux systèmes de santé des pays méditerranéens. Ces problématiques ont été débattues dans le cadre d’ateliers et de tables rondes animés par des experts internationaux en la matière. L’organisation de cette conférence et la volonté d’y associer les différents acteurs impliqués dans la surveillance épidémiologique cadre, par ailleurs, parfaitement avec les ambitions d’EMPHNET et son approche fédératrice. Créé en 2009 et basé en Jordanie, ce réseau vise à développer la formation en matière d’épidémiologie appliquée, de renforcer le suivi des investigations d’épidémies et de

l’utilisation des données pour la prise de décision au niveau des différents pays méditerranéens. Il se veut, en outre, un relais pour les programmes de formation en épidémiologie de terrain dans la région. Il s’agit de programmes étalés sur deux ans, proposés avec le support technique du centre pour le contrôle et la prévention des maladies basé à Atlanta, aux Etats-Unis, et qui aident les pays qui en sont bénéficiaires à renforcer leur système de santé publique et de surveillance épidémiologique en formant des épidémiologistes de terrain. Outre le Maroc, ces programmes sont également proposés en Irak, en Arabie Saoudite, en Egypte, en Jordanie, au Pakistan, en Afghanistan et au Yémen. JAN. 2014 | #62 | DOCTINEWS | 23

24 | DOCTINEWS | #62 | JAN. 2014

Par Mohammed Ridal et Mohamed Nourredine El Alami

VERTIGES

Service ORL, CHU Hassan II, Fès

LES CONDUITES À TENIR Le vertige est un motif de consultation très fréquent aux urgences, auprès des médecins généralistes, des ORL et de plusieurs autres spécialités. La responsabilité du médecin qui reçoit un malade présentant une crise de vertige est d’identifier d’abord le vrai vertige, de déceler une urgence, de traiter les symptômes et de référer ensuite le malade à un ORL ou à un neurologue, si une prise en charge spécialisée s’avère nécessaire.

e vertige est défini comme une sensation erronée de déplacement des objets par rapport au sujet ou du sujet par rapport aux objets. Il s’accompagne d’un signe objectif concomitant, le nystagmus, lequel traduit une atteinte du système vestibulaire périphérique ou central. L'examen clinique par le médecin, pendant la crise vertigineuse, a une valeur diagnostique d'orientation

majeure s'il est effectué précisément et permet d'éviter de demander des examens para-cliniques inutiles et coûteux. Si le vertige est le plus souvent dû à des causes ORL périphériques, il ne faut pas négliger une atteinte centrale pouvant mettre en jeu le pronostic vital du patient.

INTERROGATOIRE MINUTIEUX

L’interrogatoire, fondamental pour le diagnostic positif et étiologique, doit

Déstabilisant pour le patient, le vertige nécessite une attention particulière

rechercher : l Le type de vertige : rotatoire, illusion de mouvement, tendance à la chute, instabilité ; l La durée du vertige : une crise de vertige qui dure quelques secondes est en faveur d'un vertige positionnel paroxystique bénin, des heures, en faveur de la maladie de ménière ou des jours en faveur de la névrite vestibulaire. Une atteinte d'origine centrale –tumorale- se manifeste le plus souvent par une instabilité chronique, alors que les atteintes vasculaires peuvent simuler un vertige périphérique ; l Les facteurs déclencheurs : changement de la position de la tête (en faveur d'un vertige paroxystique bénin), lors du mouchage ou d'un éternuement (en faveur d'une fistule péri-lymphatique) ; l La notion de crises antérieures : la survenue de crises de vertiges de quelques heures, associées à des acouphènes et à une surdité d'aggravation progressive est en faveur d'une maladie de Ménière ; l Les antécédents : chirurgie otologique, otites, traumatisme cervical ou crânien, traitement par oto-toxiques (aminosides, diurétiques…) ou neuroleptiques ; l L’existence de symptômes auditifs : surdité, acouphènes, JAN. 2014 | #62 | DOCTINEWS | 25

VERTIGES

LES CONDUITES À TENIR

RECONNAÎTRE LES FAUX VERTIGES Les faux vertiges sont représentés par des sensations visuelles mal définies (flou, voile noir), des céphalées, des lipothymies ou des troubles de conscience. Assez fréquents, ils ne doivent pas être négligés parce que certains d’entre eux peuvent nécessiter un geste thérapeutique d’urgence. Ayant en commun un contexte de survenue très particulier, ils associent une sensation de plénitude d’oreille. Il faut noter le rapport temporel entre ces troubles et la crise de vertige ; l Les signes neurovégétatifs : nausées, vomissements, sueurs ; l Des céphalées : la céphalée, lorsqu’elle est soudaine et inhabituelle, doit faire penser à un AVC hémorragique (hémorragie sousarachnoïdienne, hématome cérébelleux) ou ischémique. Lorsque son intensité croît et qu’elle est associée à une exacerbation nocturne, il faut plutôt songer à une cause tumorale. Enfin, lorsqu’elle est récurrente et s’accompagne de sonophobie et de photophobie, il faut envisager une migraine. l Des cervicalgies violentes après un traumatisme doivent faire évoquer une dissection de l'artère vertébrale.

EXAMEN CLINIQUE ÉLARGI

À l’issue de l’interrogatoire, le praticien procède à une auscultation du patient s’appuyant sur un examen clinique vestibulaire, otologique, neurologique et général. L’examen vestibulaire comporte : La recherche du nystagmus Le nystagmus est un mouvement des yeux 26 | DOCTINEWS | #62 | JAN. 2014

description riche des symptômes, contrastant avec la négativité de l’examen clinique, notamment l’absence du nystagmus. Ils peuvent refléter plusieurs pathologies, telles qu’une hypoglycémie, des troubles de la vision, un malaise cardiaque, une hypotension artérielle orthostatique, des affections hépatovésiculaires, une anémie ou des pathologies psychosomatiques. biphasique à ressort. Il s’agit d’un mouvement lent des yeux dans un sens (droit, par exemple), suivi d'un mouvement rapide de rappel de sens inverse (gauche dans ce cas), ce dernier définissant le sens du nystagmus (gauche dans ce cas). Classiquement, le nystagmus d'origine périphérique unidirectionnel (battant toujours dans le même sens) est horizontal ou horizontalorotatoire, inhibé par la fixation. Un nystagmus augmenté par la fixation oculaire, multidirectionnel, vertical ou multiple, doit faire évoquer une atteinte centrale. La présence de gaze nystagmus Le praticien demande au sujet de regarder une mire (le bout coloré d’un stylo), dans le regard de face, à 30 ou 40 cm, puis à 20-30° d’excentration dans le regard à gauche, à droite, en haut et en bas. Jusqu’à cette excentration, chez le sujet normal, il n’y a pas de nystagmus. À partir de 40°, l’observation d’un nystagmus physiologique est possible. L’apparition d’un nystagmus dans ces conditions de fixation visuelle, dès 20° d’excentration, battant à gauche dans le regard à gauche, ou à droite dans le regard à droite, ou vertical

supérieur dans le regard en haut et vertical inférieur dans le regard en bas, traduit généralement une pathologie cérébelleuse. C’est ce qu’on appelle gaze nystagmus. L’évaluation de la poursuite oculaire Le praticien demande au patient de suivre l’extrémité d’un stylo avec lequel il effectue des mouvements sinusoïdaux en va-et-vient dans un plan horizontal, en se plaçant à 60 cm environ. Il examine les yeux du sujet qui suit ce point. Normalement, la poursuite est souple, régulière, sans à-coups, sans saccades. Dans les syndromes cérébelleux, il existe des saccades dans une direction, le plus souvent dans les deux. La présence de saccades oculaires Muni d’un deuxième stylo, le praticien demande au sujet de regarder alternativement une cible, puis l’autre, de sauter d’un point à l’autre. Les deux mires visuelles sont placées à 30° d’espacement et à 60 cm environ du sujet. Il s’agit d’apprécier la précision des saccades. Des saccades hyper métriques, synchrones sur les deux yeux, sont généralement d’origine cérébelleuse. Des tests de l’équilibre statique - L’épreuve de Romberg Son principe est d'observer les effets de la suppression visuelle sur un équilibre rendu instable par réduction de la base de sustentation. Pour cela, le sujet est debout, pieds joints, au garde-à-vous et les yeux fermés. Le praticien s’intéressera aux déviations de l’axe du corps par rapport à la verticalité. Un Romberg ne sera retenu comme « latéralisé » que si, à plusieurs reprises, la déviation est reproductible. En cas d'atteinte périphérique, le sujet chute du côté du vestibule atteint. Si

l'atteinte est centrale, la chute peut se faire dans toutes les directions. - L’épreuve des index Le principe général est d’observer, par rapport au Romberg, ce que deviennent les

GRAVITÉ D’UN VERTIGE

CE QUI DOIT ALERTER Le médecin traitant un vertigineux doit rechercher les signes en faveur d’un vertige grave, susceptible d’engager le pronostic vital du patient : - Une fièvre avec otorrhée évoquant une labyrinthite ; - Des signes en faveur d’une pathologie vestibulaire centrale : * Un syndrome vestibulaire disharmonieux. * Les signes neurologiques : la survenue d’une dysarthrie, d’une diplopie, de dysphagie, de perturbations du champ visuel, d’asymétrie du visage, de céphalées postérieures, d’hémiparésie ou d’ataxie des membres, même transitoire, doit fortement orienter le diagnostic vers une cause centrale. - Les vertiges permanents, violents, réduisant l'autonomie du patient, accompagnés de signes neuro-végétatifs majeurs (vomissements quasi permanents ou au moindre mouvement). Même si le tableau clinique neurologique est rassurant, il faut hospitaliser le patient afin de le réhydrater et de lui apporter, par voie intraveineuse, des vestibuloplégiques et des antiémétiques, surtout s'il s'agit d'un sujet fragilisé (personne âgée, femme enceinte, pathologie intercurrente).

VERTIGES

LES CONDUITES À TENIR

déviations les yeux fermés si l’influence des membres inférieurs est supprimée. Le patient est assis, les yeux fermés, et le praticien examine ses bras tendus pour apprécier soit une déviation conjuguée des deux bras, soit des déviations séparées. Des tests d’équilibre dynamiques Les tests d’équilibre dynamiques permettent d’observer les troubles de la coordination des mouvements. Ils ont l’avantage, sur les tests statiques, de répartir l’effort entre divers groupes musculaires. Cette répartition rend le sujet moins sensible aux oscillations inhérentes aux contractions musculaires prolongées, lesquelles sont nécessaires pour maintenir une articulation immobile. Ces épreuves ne sont donc pas redondantes, mais bien complémentaires des précédentes. - L’épreuve de la marche aveugle Son principe est de faire exécuter à un patient les yeux fermés 3 à 5 pas en avant, puis le même nombre en arrière. Dans les atteintes périphériques, le patient dévie du côté de l'atteinte, alors que dans les atteintes centrales, il dévie tantôt à droite, tantôt à gauche « marche en étoile ». - L’épreuve du piétinement aveugle de « Fukuda » Le principe est d’observer des mouvements de locomotion en donnant au sujet l’instruction de marcher sur place les yeux fermés. L’avantage, par rapport au test précédent, est l’appréhension de la chute ou des heurts qui est réduite au minimum. Le sujet exécute 50 pas en 30 secondes en fléchissant la cuisse de 45 degrés, les bras tendus devant lui, à l’horizontale. Une première série de pas est effectuée les yeux ouverts pour vérifier la compréhension et la

EXAMEN NEUROLOGIQUE PRÉCIS ET INDISPENSABLE

PAUPIÈRES

PUPILLE CHAMP VISUEL MOTILITÉ OCULAIRE

NERF CRÂNIEN VII

AUDITION

Ptose ?

Anisocorie ? Hémianopsie ? Trouble de la motilité ?

Parésie faciale ?

Surdité ?

TTEINTE DES NERFS A IX, X

Dysphagie, dysphonie ?

ATTEINTE DU NERF XII

Trouble de motilité de la langue ?

ÉPREUVE DU SERMENT

Hémiparésie ?

OUVEMENTS ALTERNÉS M RAPIDES, DOIGT-NEZ ET TALON-GENOU

Syndrome pyramidal ou ataxique ?

VALUATION DES É RÉFLEXES ET DU RÉFLEXE CUTANÉ PLANTAIRE

Asymétrie ?

faisabilité, puis le test proprement dit est réalisé les yeux fermés. Le sujet, étant talons joints au départ, les repères géométriques initiaux sont le centre de la surface de sustentation et, sur cette surface, l’axe de symétrie antéropostérieur qui passe par ce centre. À la fin de l’épreuve, le praticien relève la nouvelle surface de sustentation et note l’angle de rotation, ou « spin », formé par les axes de symétrie des surfaces de sustentation initiales et finales. Si cet angle dépasse 30 degrés, il est pathologique. Dans les atteintes périphériques, le sujet dévie du côté du labyrinthe pathologique, alors

Bien regarder la pupille du côté de la ptose : - Myosis : signe de Horner - Mydriase : atteinte du 3e nerf crânien - Plus évidente à l’obscurité : pupille miotique anormale (syndrome de Horner probable) -Plus évidente à la lumière : pupille mydriatique anormale (atteinte du 3e nerf probable) Atteinte souvent occipitale évoquant un AVC vertébro-basilaire Nerfs III, IV, VI, phénomène d’Hertwig-Magendie (skew deviation), ophtalmoplégie internucléaire Rechercher asymétrie de la contraction du visage : front, paupière, bouche - Si les trois composantes sont atteintes : atteinte de type périphérique du 7e nerf - Si uniquement bouche atteinte : atteinte centrale-pyramidale Épreuve de Weber : - Latéralisation du côté avec perte d’audition : surdité de transmission - Latéralisation du côté inverse à la perte d’audition : surdité neurosensorielle - Parésie du voile du palais : défaut d’élévation du voile du palais et déviation controlatérale de la luette - Réflexe nauséeux diminué du côté atteint Déviation de la langue du côté de la paralysie, atrophie Faire tenir les bras devant avec les mains tournées vers le ciel : flexion des doigts, pronation et abaissement du bras atteint Syndrome pyramidal : lenteur des mouvements, mais rythme assez régulier Atteinte cérébelleuse : mouvements de fréquence, de rythme et d’amplitude variables, imprécision aux mouvements doigtnez et talon-genou (dysmétrie) - Syndrome pyramidal du côté des réflexes les plus vifs - Si réflexe cutané plantaire en extension (signe de Babinski) : atteinte pyramidale

que dans les atteintes centrales, le patient peut dévier vers tous les côtés. L’examen otologique recherche : l Une pathologie de l’oreille moyenne, telle qu’une perforation tympanique, une otite moyenne aiguë ou chronique, essentiellement cholestéatomateuse. l Une atteinte auditive. L'acoumétrie permet de détecter une surdité de transmission ou de perception. L’examen neurologique (voir tableau ci-contre) Il est indispensable d’effectuer un examen neurologique complet à la recherche d’une atteinte des paires crâniennes,

d'un syndrome cérébelleux, d'un syndrome extrapyramidal, des signes d’atteinte périphérique (déficit moteur ou sensitif des membres). L’examen général Il a pour objectif de vérifier les principales constantes et d’éliminer les pathologies responsables de faux vertiges. Globalement, il faut retenir qu’une atteinte périphérique provoque un syndrome vertigineux harmonieux (toutes les déviations vont dans le sens de la secousse lente du nystagmus) alors que dans l’atteinte centrale il y a un syndrome disharmonieux où les signes vestibulaires dévient de façon hétérogène. JAN. 2014 | #62 | DOCTINEWS | 27

VERTIGES

LES CONDUITES À TENIR EVALUATION D'UN VERTIGE

l En cas de vertige paroxystique positionnel bénin : vertige rotatoire de quelques secondes survenant lors de changement de position, toujours la même. Le patient sera adressé rapidement à l'ORL pour confirmer le diagnostic et pratiquer la manœuvre thérapeutique car les médicaments ne sont pas actifs sur ce type de pathologie. l En cas de vertige périphérique caractéristique, un bilan ORL, avec des examens cochléo-vestibulaires (audiométrie, vidéonystagmographie...), est nécessaire afin d'affirmer le diagnostic et l'importance de l'atteinte (névrite vestibulaire,

Le traitement symptomatique d'un vertige aux urgences est très souvent indiqué ; il ne modifie pas la prise en charge ultérieure, ni l'examen neurologique. Cependant, il ne faut pas oublier que ce traitement reste inefficace en cas de vertige paroxystique positionnel bénin. Ce traitement associe : l Mise au repos du patient, isolé au calme ; l Un antiémétique (doxylamine, metoclopramide, metopimazine, domperidone) ; l Un vestibuloplégique : acétyl-leucine (Tanganil®) ou un antihistaminique (Agyrax®). L’ensemble de ces dispositions sont généralement efficaces. L’évolution spontanée de la crise est la rétrocession.

7- François M. Complications des otites moyennes aiguës et chroniques EMC - ORL 2005, 2(1) : 92-106. 8- Toupet M, Van Nechel C. Vertiges en urgence EMC - Médecine 2005 ; 2 (1), 82-106. 9- Waele C, Tran ba Huy P. Exploration du système vestibulaire EMC-ORL 2005 ; 2(2) : 139-59. 10- Hiroual MR, Zougarhi A, Cherif Idrissi El Ganouni N et al. L’apport du scanner dans les traumatismes du rocher : à propos de 38 cas . J Radiol 2010 ; 91 (1) Part 1 : 53-8. 11- Chevalier E, Courtat P, Parvy F, Peytral C. Séquelles otologiques des traumatismes craniocervicaux. EMC - ORL 2005 ; 2 (4) : 365-89. 12- Swartz J D. Temporal bone trauma. Original Research Article Seminars in Ultrasound, CT and MRI. 2001, 22 (3) : 219-28. 13- Kerber K A, Schweigler L, West BT, Fendrick AM, Morgenstern LB. Value of computed tomography scans

in ED dizziness visits : analysis from a nationally representative sample. Am J Emerg Medicine 2010 ; 28(9) : 1030-6. 14- Conraux C. A quel moment passer la main à l’ORL ? Vertiges Solvay Pharma 1998 ; 5 : 59. 15- Toupet M. Vertiges positionnels paroxystiques bénins. EMC-Neurologie 2005 ; 2 : 453-62. 16- Furman JM, Cass SP. Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med 1999 ; 341 : 1590-6. 17- Koelliker P, Summers RL, Hawkins B. Benign paroxysmal positional vertigo : diagnosis and treatment in the emergency department-a review of the literature and discussion of canalith-repositioning maneuvers. Ann Emerg Med 2001 ; 37 : 392-98. 18- B randt T. Positional and positioning vertigo and nystagmus. Original R Art J Neurol Sc, 1990, 95(1) : 3-28.

19- Bertholon P, Tringali S, Faye M, Martin C. Vertiges et nystagmus positionnels. Rev Soc Fr ORL 2004 ; 82 : 3-7. 20- Cyna-Gorse F, Haouy D, Smail M, Bouccara D, Vilgrain V, Sterkers O. Intérêt de la séquence flair dans le diagnostic en IRM des labyrinthites aiguës. J Radiol October 2009 ; 90 (10) : 1418. 21- Caplan LR. Management of acute peripheral vestibular disorders. Eur Neurol 1993 ; 33 : 337-44. 22- Kerber KA. Vertigo and Dizziness in the Emergency Department Emerg Med Clin North Am. 2009 ; 27(1) : 39-50. 23- Swartz R, Longwell P. Treatment of Vertigo. Am Fam Physician 2005 ; 71 : 1115-22. 24- Tilikete C, Vighetto A. Traitement des vertiges selon leurs mécanismes. Rapport 2009 : Neurochirurgie fonctionnelle dans les syndromes d’hyperactivité des nerfs crâniens. Neuroch 2009 ; 55 : 259-67.

Vertiges Antécédents de traumatisme ou d'otite Vertiges positionnels Vertiges récurrents associés à des acouphènes et une surdité Absence de signes neurologiques Syndrome vestibulaire harmonieux Nystagmus périphérique

Facteurs de risque vasculaires Syndrome vestibulaire disharmonieux Céphalées inhabituelles Cervicalgies posttraumatiques Vomissements en jet Nystagmus central Signes neurologiques

Suspecter un vertige périphérique

Suspecter un vertige central

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Devant un vertige, la prescription du scanner ou d’une IRM cérébrale en urgence n'est pas systématique. Ces examens doivent être réalisés : - Si le praticien constate cliniquement des signes neurologiques en faveur d'un accident vasculaire cérébelleux ; - Devant un vertige fébrile à la recherche d’une labyrinthite ; - Devant un vertige posttraumatique à la recherche d’un trait de fracture passant par le labyrinthe postérieur ; - De même, si les signes de syndrome vestibulaire périphérique ne sont pas clairement évidents, il est préférable, dans le doute, pour éliminer l'atteinte centrale, de pratiquer un scanner en urgence.

par une antibiothérapie à large spectre adaptée à l’antibiogramme par la suite. En cas de vertiges associés à une pathologie de l’oreille moyenne : l’ORL doit rechercher une otite cholestéatomateuse au moyen d’une otoscopie sous microscope et d’une TDM des rochers. Le vertige peut être le signe d’une fistule périlymphatique, imposant une intervention chirurgicale.

maladie de Menière…). Ce bilan pourra être fait quelques jours après la crise de vertige. À noter que les anti-vertigineux doivent être arrêtés 48 heures avant un examen vestibulaire instrumental, car ils peuvent perturber l'examen. l En cas de vertiges chroniques ou récidivants, d'allure centrale, l'examen par un neurologue est fondamental. Le bilan ORL peut permettre une orientation diagnostique et pourra contribuer à localiser la lésion. Il comprendra alors un bilan audiologique (audiométrie tonale, potentiels évoqués auditifs), en plus du bilan vestibulaire, complété, si besoin, par une IRM (14). l En cas de vertiges posttraumatiques à la recherche d’une fistule péri-lymphatique secondaire à une fracture du rocher pouvant nécessiter un traitement chirurgical sans retard, ou d’une simple commotion labyrinthique qui reste de bon pronostic. La TDM des rochers permet de poser le diagnostic. l En cas de suspicion de labyrinthite, face à un tableau clinique associant vertige fébrile et surdité compliquant une otite aiguë ou chronique. L’IRM en urgence, si possible, permet souvent de confirmer le diagnostic. Le malade doit être hospitalisé et traité en urgence

ALGORITHME CLINIQUE

QUAND ADRESSER LE PATIENT À UN ORL ?

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DU VERTIGE AIGU AUX URGENCES

RÉFÉRENCES 1- Troubles de l’équilibre et vertiges. Rapport de la SFORL et CCF, 1997. 2- Tran Ba Huy P, Dewaele C. Les vertiges et le praticien. Paris : John Libbey-Eurotext, 1996. 3- ANAES. Vertiges chez l'adulte : stratégies diagnostiques, place de la rééducation vestibulaire. Recommandations et références, 1997. 4- Toupet M, Imbaud-Genieys S. Examen clinique et paraclinique du patient atteint de vertiges et/ou troubles de l’équilibre. Encyc méd Chirc , ORL 2002, 20-199-A-10. 5- Timsit CA, Bouchene K, Olfatpour B, Herman PH, Tran Ba Huy P. Etude épidémiologique et clinique portant sur 20 563 patients accueillis à la Grande Garde d'urgences ORL adultes de Paris Ile-de-France. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2001 ; 118 : 215-24. 6- Strupp M, Brandt T. Diagnosis and treatment of vertigo and dizziness. Dtsch Arztebl Int. 2008 ; 105(10) : 173-80. 28 | DOCTINEWS | #62 | JAN. 2014

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SAÏF EL ISLAM

SLIMANI

Pharmacien biologiste, le Dr Saïf el Islam Slimani est président de la Chambre syndicale nationale des biologistes depuis 2008. Une profession qui ne demande qu’à s’organiser pour mieux se développer, freinée en cela par la désuétude de la loi 12-01 relative aux laboratoires privés d’analyses de biologie médicale. Entretien. Doctinews. Parmi les

instances et associations qui évoluent dans le domaine de la biologie médicale, où se place la Chambre syndicale des biologistes ?

Dr Saïf el Islam Slimani. La Chambre syndicale des biologistes existe depuis 35 ans. Elle revêt un caractère national. Elle a pour objectif de réunir tous les biologistes médicaux du Maroc, quel que soit le diplôme d’origine (pharmacien, médecin et vétérinaire) et de défendre leurs intérêts moraux et matériels. La Chambre syndicale a pour mission également de participer au progrès scientifique de la biologie médicale et la mise au point des connaissances par l’organisation de réunions scientifiques destinées notamment aux jeunes biologistes. Je saisis l’occasion pour rendre hommage à mon prédécesseur, le Dr LHoucine Bennani, et à tous les membres de notre conseil d’administration qui ont beaucoup milité dans l’ombre et ont beaucoup apporté à la profession.

Parmi les nombreux laboratoires installés au Maroc, certains sont en difficulté. Quelle est la proportion et pourquoi ?

Entre 25 et 30 % des 408 laboratoires privés d’analyses médicales en activité sont en difficulté. Ils le sont pour plusieurs raisons, essentiellement liées aux contraintes socio-économiques 30 | DOCTINEWS | #62 | JAN. 2014

actuelles, à la désuétude de la loi 12-01 qui régit l’ensemble de la biologie médicale et au non respect de la législation. Ainsi, la concurrence déloyale exercée par des structures semi-étatiques bénéficiant de nombreux avantages que les laboratoires privés n’ont pas, notamment le protocole mode tiers-payant accordé par les organismes gestionnaires et ce, en contradiction avec la loi 65-00 qui régit l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO), constitue un frein à l’épanouissement de nos structures. L’exercice illégal de la biologie médicale par des non biologistes médicaux en dehors des laboratoires d’analyses médicales

“ LA BIOLOGIE MÉDICALE NE REPRÉSENTE QUE 6 % DU COÛT DES DÉPENSES DE SANTÉ, LOIN DERRIÈRE LES MÉDICAMENTS ” Dr Saïf el Islam SLIMANI, Président de la Chambre syndicale des biologistes

et le non respect du code de déontologie mettent en danger notre profession. L’inertie de la loi 12-01 relative à la profession de biologie médicale limite les possibilités de développement de nos laboratoires en interdisant la mutualisation des moyens scientifiques et techniques et l’exercice groupé, ce qui constitue un frein à l’émancipation du biologiste et à sa capacité d’offrir au citoyen une biologie de qualité, efficiente et compétitive. La loi interdit également aux biologistes la possibilité d’extension de leurs laboratoires dans la mesure où les locaux doivent être d’un seul tenant. Autrement dit, si par exemple une structure située en rez-dechaussée souhaite étendre son activité et trouve un local situé au deuxième étage du même immeuble, la loi actuelle ne lui permet pas d'en profiter, empêchant ainsi la mise à niveau de l’équipement du laboratoire qui nécessite de plus en plus d’espace. Enfin, il faut savoir que les laboratoires doivent investir dans un équipement coûteux pour répondre aux exigences matérielles auxquelles ils sont tenus. Lorsqu’ils s’installent dans une zone à faible activité, ils peinent forcément à rentabiliser cet investissement. Dans ces conditions, et si l’on ajoute la faiblesse du pouvoir d’achat des citoyens marocains, un système de

couverture médicale qui ne fonctionne pas bien et une loi rigide, rien d’étonnant que certains confrères ou consoeurs soient en difficulté.

Qu’entendez-vous par un système de couverture médicale qui ne fonctionne pas bien ?

Les biologistes médicaux ont été les premiers spécialistes médicaux à signer une convention nationale avec les gestionnaires de l’AMO sous l’égide de l’ANAM dans le cadre de la loi 65-00 relative à la couverture médicale. Cette convention a été signée en 2006 par les instances ordinales avec le concours de notre Chambre syndicale. Dans ce cadre, nous avons malgré tout consenti une diminution des tarifs afin de contribuer à élargir la couverture médicale sans aucune contrepartie. La valeur de l’acte B a été fixée à 1,10 dirham contre 1,34 auparavant (tarif en vigueur après que nous ayons répercuté la baisse de la TVA dont nous avions bénéficié et qui devait profiter au citoyen). Mais la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) a refusé de recourir au système du tiers payant. En conséquence, les bénéficiaires de l’AMO adhérents à la CNSS doivent avancer les frais inhérents aux analyses médicales. Nombre d’entre eux préfèrent ainsi faire appel à des structures étatiques ou semi-étatiques bénéficiant de privilèges douaniers et fiscaux et délaissent les laboratoires privés. À préciser que la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS) n’a pas cessé d’élever le seuil des analyses prises en charge dans le cadre du tiers passant de 60 DH à 250 DH, vidant ainsi la convention de son intérêt pour ses adhérents pour aboutir à la suspension unilatérale de ce protocole en juillet 2013.

N’est-il pas actuellement question d’une nouvelle baisse de la valeur de l’acte B?

La CNOPS nous a sollicités pour reconsidérer la valeur du B après avoir constaté que la consommation d’actes de biologie médicale a beaucoup augmenté, même si elle ne représente que 6 % du coût des dépenses de santé, loin derrière les médicaments, par exemple, qui en absorbent 40 à 45 %. Les biologistes ont été sensibles à cette demande. Nos instances ont émis le souhait d’établir une convention contractuelle chiffrée facilitant l’évaluation des actes les plus prescrits que nous pouvons forfaitiser, permettant ainsi aux organismes gestionnaires de faire une véritable économie d’échelle et ce, sous certaines conditions, et pour certaines catégories de

du tiers payant aux laboratoires d’analyses médicales privés, contrairement à la CNSS.

Vous évoquiez un peu plus haut la désuétude de la loi 12-01. Quels sont les autres réaménagements que vous réclamez ?

De nombreux actes d’analyses et de biologie médicale ne sont pas pris en charge au Maroc. Ils ne sont pas inscrits à la nomenclature des actes admis au remboursement. À titre de comparaison, la nomenclature française recense plus de 2 000 actes contre un peu plus de 500 au Maroc. La Chambre syndicale a mené un travail conséquent dans ce sens, lequel a permis, à l’issue de plus d’une année de négociations entre les professionnels, la CNSS et la CNOPS, sous l’égide de l’ANAM (Agence nationale d’assurance

NOUS ASPIRONS À UN SYSTÈME QUI PERMETTE L’EXERCICE EN GROUPE DE LA BIOLOGIE MÉDICALE patients, c'est-à-dire ceux dont la prise en charge entre dans le cadre des ALD (affections de longue durée). Il est plus juste pour nous de proposer un forfait sur une trentaine d’actes régulièrement prescrits que de réduire la lettre-clé B pour l’ensemble des actes, y compris les analyses sous-cotées pour lesquelles les marges sont déjà particulièrement faibles. D’ailleurs, nous n’avons pas cessé de réclamer la refonte de la nomenclature et activer la commission chargée de l’actualiser. Cependant, à ce stade, il ne s’agit que de négociations en cours avec la CNOPS -et uniquement la CNOPS- qui a ouvert le système

maladie), et avec le concours du ministère de la Santé, d’intégrer 145 actes supplémentaires à la nomenclature. Cette procédure s’appelle une assimilation d’actes. Mais ce n’est pas suffisant ! La biologie est une discipline qui évolue rapidement et la loi doit être dynamique pour l’accompagner dans son évolution. La nomenclature devrait donc être révisée, renouvelée chaque deux ans. Nous avons, au Maroc, des experts compétents qui pourraient s’en charger à la demande du ministère de tutelle. Lorsque nous avons été reçus par M. le ministre de la Santé, le Pr Louardi, nous avons demandé que le ministère

réserve un département dédié à la biologie médicale pour gérer ses spécificités car nous dépendons actuellement de la Direction de la pharmacie et du médicament, ce qui n’est pas logique pour une profession médicale. Nous espérons que le ministre sera favorable à nos requêtes mais, jusqu’à ce jour, rien de concret n’a été proposé. Il en est de même pour les normes techniques. L’arrêté des normes techniques exige qu’un laboratoire soit équipé d’un photomètre, d’une balance, d’un chronomètre… Il s’agit d’une aberration car, aujourd’hui, l’équipement moderne intègre le chronomètre dans son système de lecture ! Et ceci n’est qu’un exemple. La loi 12-01 est anachronique. Elle nous interdit également d’exercer sous forme de société commerciale. Le fait de nous interdire d’exercer sous forme de SARL nous prive de l’accès à la couverture médicale. Tous nos salariés sont couverts, nous participons au financement de l’Assurance maladie obligatoire, mais nous n’y avons pas droit. Elle nous interdit également de former des groupements d’intérêts économiques dont l’impact pourrait être particulièrement positif pour le développement de la profession et le service rendu au patient.

Qu’entendez-vous par groupements d’intérêts économiques ?

Nous aspirons à un système qui permette l’exercice en groupe de la biologie médicale à l’instar de ce qui se passe en Europe. Cet exercice en groupe nous permettrait de mutualiser l’investissement coûteux et participerait donc à réduire le nombre de laboratoires en difficulté. Un changement de loi dans ce sens permettrait au biologiste de conserver sa propre structure pour exercer dans son quartier et de s’associer JAN. 2014 | #62 | DOCTINEWS | 31

au sein d’une structure multidisciplinaire, hautement équipée, à l’image d’un gynécologue, par exemple, qui dispose de son cabinet et intervient également au sein d’une clinique. Il pourrait s’agir d’un plateau fermé qui ne reçoit pas les patients. Les prélèvements seraient réalisés au sein de laboratoires correspondants, des structures de proximité facilement accessibles aux patients, et seraient adressés pour analyse au plateau technique fermé. Le groupement permettrait également de développer des spécialités auxquelles le biologiste de routine n’a pas accès de par la faiblesse des prescriptions, le coût de l’équipement et la formation. La biologie médicale est une spécialité qui ne se conjugue pas au singulier. Elle se conjugue au pluriel. La biologie médicale est un ensemble de spécialités qui évoluent sans cesse grâce aux avancées scientifiques. L’immunologie, par exemple, n’était autrefois qu’un petit chapitre de la biologie médicale. Elle est aujourd’hui devenue une spécialité à part entière qui demande une formation spécifique, tout comme la cytogénétique ou la biologie de la reproduction… Il n’est plus possible aujourd’hui pour un biologiste d’être compétent dans toutes ces spécialités qui 32 | DOCTINEWS | #62 | JAN. 2014

sont, par ailleurs, des actes réservés que l’on ne peut pas mettre à la disposition des patients dans toutes les villes du Maroc car la demande est trop faible. En créant des structures multidisciplinaires avec un spécialiste en biologie moléculaire, un spécialiste en cytogénétique… nous mutualiserons les compétences et l’investissement et nous rendrons accessibles certains actes qui sont envoyés à l’étranger. Cette accessibilité encouragera les cliniciens à prescrire ce type d’analyses, diminuera le coût des actes grâce aux économies d’échelle que nous pourrons réaliser et permettra au pays de réaliser des économies en devises. Notre objectif n’est pas de développer une activité lucrative, mais de rendre service aux patients. J’espère que le législateur répondra à nos doléances pour nous permettre cet exercice groupé au sein des plateaux techniques afin de créer de l’emploi. Nous pourrions même prétendre installer des plateformes régionales à l’échelle du continent et démarcher des pays comme la Mauritanie… Nous en avons les compétences !

Où en êtes-vous dans les négociations à ce propos ?

Le ministère a semble-t-il d’autres préoccupations car il ne

répond pas à nos sollicitations malgré les nombreuses recommandations qui ont été émises dans ce sens, aussi bien lors de la tenue des Assises à Rabat en 2012 que lors de la 3e journée juridique organisée à Marrakech en avril 2011. Nous sommes très déçus ! Ne pas nous permettre de nous organiser en groupements d’intérêts économiques revient à nous condamner à rester non pas de « très petites entreprises », mais de « très très très petites entreprises ». Cette mesure va à l’encontre de l’investissement, tout comme l’absence de mesures d’incitations à l’installation dans certaines régions du pays (il en résulte des déserts médicaux) ou l’absence de mesures d’accompagnement dans les démarches qualité engagées par le biologiste comme, par exemple, la certification.

Quelles sont les exigences dans le domaine de la qualité au Maroc ?

Les laboratoires de biologie médicale sont tenus de se conformer aux exigences du Guide de bonne exécution des analyses (GBEA). C’est la seule norme opposable requise par la législation. Pour autant, les biologistes sont inscrits dans la dynamique de la qualité et bon nombre de laboratoires effectuent des démarches volontaires coûteuses pour accéder à la certification ISO 9001, voire même à la certification ISO 15 189 qui spécifie les exigences de qualité et de compétence propres aux laboratoires de biologie médicale. Malheureusement, nous ne bénéficions d’aucune aide de la part de l’Etat ou des organismes gestionnaires dans ce domaine. En France, par exemple, des mesures d’accompagnement ont été mises en place lorsque la norme ISO 15 189 s’est imposée. La qualité et l’amélioration continue

représentent la meilleure économie de la santé.

Vous vous étiez opposés à l’équivalence de diplômes accordée aux titulaires d’une attestation de formation spécialisée. Comment a réagi le ministère ?

Pour exercer la biologie médicale au Maroc, il faut soit être titulaire du diplôme de spécialité médicale (spécialité biologie) ou du diplôme de spécialité pharmaceutique (spécialité biologie) délivrés au Maroc, ou encore être titulaire d’un diplôme de biologie médicale délivré à l’étranger, à condition qu’il y ait une équivalence avec le Maroc. Nous demandons simplement que tous les biologistes soient traités de la même manière. Le diplôme s’obtient après concours et un cursus de quatre années d’études. Dans certains pays, cette spécialité est accessible sans concours et parfois après seulement trois années d’études. Nous ne disons pas que tous les diplômes sont douteux, mais nous exigeons que tous les biologistes qui veulent exercer au Maroc passent le même examen et qu’ils aient suivi un cursus équivalent. La réforme proposée par le ministère de l’Education nationale, de l’Enseignement supérieur, de la Formation des cadres et de la Recherche scientifique ne prévoit pas cet examen, ce que nous regrettons. Nous regrettons également l’absence d’encadrement dans le domaine de la formation médicale continue et la qualité. La biologie médicale a connu un essor extraordinaire. Elle est devenue incontournable aussi bien dans le domaine préventif que curatif. Malheureusement, l’exercice de la biologie médicale au Maroc reste archaïque. Il faut revoir son cadre législatif pour lui permettre d’être mieux exercée au bénéfice de la santé des citoyens.

JAN. 2014 | #62 | DOCTINEWS | 33

AFMAPATH

FAIRE ÉVOLUER LA PNEUMOLOGIE AU MAROC

L’Afmapath ne faillit pas à sa mission consistant à participer au développement professionnel continu des pneumologues. Avec un congrès annuel et trois ateliers de formation chaque année, l’association a notamment permis à de nombreux praticiens marocains de s’initier aux plus récentes et performantes techniques d’exploration.

’Association franco-marocaine de pathologie thoracique (Afmapath) a été créée en 2002 par des pneumologues libéraux avec pour objectif de favoriser les échanges entre les pneumologues marocains et francophones, de partager des expertises cliniques entre ses membres et leur apporter l’aide clinique nécessaire. « En Europe, particulièrement en France, la pneumologie est une discipline qui a beaucoup évolué ces dernières années », explique le Dr Azzeddine Mohammadi, président de l’association. « La prévalence de la tuberculose a diminué, et d’autres pathologies ont connu un regain d’intérêt aussi bien en diagnostic qu’en traitement, comme l’asthme, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et les cancers. Les nouvelles techniques d’exploration se sont alors développées. Au Maroc, la pneumologie a longtemps été synonyme de tuberculose, une pathologie qui constitue aujourd’hui encore un

34 | DOCTINEWS | #62 | JAN. 2014

problème de santé publique, et la formation initiale, orientée dans ce sens, commence à peine à intégrer des modules consacrés à d’autres pathologies qui intéressent le pneumologue comme la pathologie du sommeil, par exemple », poursuit-il. L’association a donc vu le jour pour participer aux besoins d’élargissement du champ de formation exprimé par les praticiens.

ELARGIR LE CHAMP DE FORMATION

Pour répondre à ces objectifs, les membres de l’Afmapath organisent chaque année un congrès complété par trois

ateliers de formation annuels sur des thèmes aussi variés que le sommeil, la pneumologie interventionnelle, la cancérologie… « Nous avons été les premiers à proposer un atelier de thoracoscopie interventionnelle, une technique de chirurgie peu invasive du thorax, avec le concours de l’équipe française pionnière dans ce domaine. La formation est proposée en Europe au tarif de 3 000 euros. Nous avons pu la déplacer au Maroc et introduire cette technique sur le territoire national », indique le Dr Mohammadi. Dans le même ordre d’idées, l’association a mis en place un atelier dédié à

la bronchoscopie interventionnelle, avec la participation d’une équipe niçoise, et propose régulièrement des formations dans les domaines de l’échographie pleurale ou des pathologies du sommeil, particulièrement l’apnée du sommeil. Elle a instauré des ateliers sur le sommeil intitulés « Les ateliers Arcachon-Essaouira », en référence aux ateliers d’Arcachon devenus incontournables en France pour ceux et celles souhaitant se perfectionner dans le domaine des pathologies du sommeil.

DÉMOCRATISER L’ACCÈS À LA FORMATION

Signataire de la charte de l’espace de la francophonie, l’association entretient par ailleurs de nombreux contacts avec des collègues québécois comme le Pr Yves Tremblay qui offre des formations à destination des pneumologues marocains. « Il s’agit d’un atout car, dans le cadre de ces stages de

AFMAPATH FAIRE ÉVOLUER LA PNEUMOLOGIE AU MAROC

formation de 15 jours, les participants sont entièrement pris en charge. Ils n’ont que le billet d’avion à financer », explique le Dr Mohammadi.

Qu’il s’agisse des congrès ou des ateliers, ces formations sont ouvertes aussi bien aux professionnels issus du secteur privé que du secteur

public. Et pour se rapprocher de l’ensemble de ses membres, l’Afmapath a opté pour la décentralisation de la formation. De Saidia à Erfoud,

elle choisit chaque année une destination différente pour accueillir les participants à des congrès annuels toujours plus nombreux.

TROIS QUESTIONS AU DR AZZEDDINE MOHAMMADI

PRÉSIDENT DE L’AFMAPATH

L’Afmapath participe au développement professionnel continu des pneumologues. Comment évoluent les pratiques ?

Aujourd’hui, dans de nombreux pays, les pneumologues sont formés et disposent des techniques nécessaires pour prendre en charge intégralement leurs patients. Ils sont en mesure de pratiquer des radios, de réaliser des fibroscopies, des écho-endoscopies et certains d’entre eux prennent également en charge la chimiothérapie des patients atteints d’un cancer. Au Maroc, pour bon nombre de maladies, le pneumologue est encore court-circuité (domaine de la cancérologie : ponction scanno-guidée au lieu de fibroscopie bronchique)… Il n’intervient pas à tous les stades du diagnostic et du traitement. Nous essayons de sensibiliser les confrères sur le partenariat entre spécialistes, et d’accompagner le

pneumologue dans sa formation aux nouvelles techniques d’exploration, l’acquisition de matériel… Par exemple, avec le développement du numérique, les images sont claires, précises et le système de développement, simple à manipuler et permettant de gagner un temps précieux lorsqu’il est installé au cabinet, est également vite amorti. Le Collège national des pneumologues marocains (CNPM) a effectué un achat groupé de systèmes de ce type pour permettre aux pneumologues d’en bénéficier.

L’Afmapath et le Collège national des pneumologues marocains (CNPM) sont représentés par le même bureau. Quel est le lien entre ces deux entités ?

Le Collège national des pneumologues marocains a été créé par les membres de l’Afmapath, voilà trois ans, pour intervenir à titre légitime auprès des autorités marocaines et entamer des négociations avec les pouvoirs publics dans l’intérêt du patient et du système de santé. En effet, l’Afmapath associe « franco » à « marocaine » ce qui limitait notre champ d’intervention auprès des autorités de tutelle. Ces négociations portaient notamment sur le référencement permettant le remboursement des actes comme celui de

l’enregistrement du sommeil aujourd’hui pris en charge par la Cnops (Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale) et par la Cnss (Caisse nationale de sécurité sociale). Nous essayons également d’organiser le circuit de la prise en charge de l’apnée du sommeil. En France, par exemple, le dépistage et le diagnostic de l’apnée du sommeil relèvent de la compétence du pneumologue qui travaille dans un cadre multidisciplinaire. Le traitement revient aux prestataires de services sur prescription de pneumologues. Au Maroc, le médecin qui suspecte une apnée du sommeil n’a pas le choix, pour l’enregistrement du sommeil, que d’adresser son patient à l’un des prestataires qui distribue le dispositif de ventilation spontanée en pression positive continue (CPAP), l’un des traitements préconisés. Dans ce contexte, le prestataire est juge et partie. Ces pratiques ont longtemps été combattues en France et nous voulons qu’elles le soient au Maroc. La légitimité du Collège a permis également aux membres de s’impliquer dans la lutte anti-tabac par l’organisation de campagnes à l’échelle nationale et de mener des études, l’une sur le dépistage du sommeil et l’autre sur la bronchopneumopathie chronique obstructive.

Le Groupe d’études et de recherches en cancérologie thoracique (GERCAT) émane également de l’Afmapath. Quel est son champ d’action ?

Nous avons créé ce groupe avec nos amis oncologues, radiologues, chirurgiens thoraciques et anatomopathologiste, à Marrakech, dans l’objectif d’encourager le développement et valoriser la recherche dans le domaine de l’oncologie thoracique. Nous organisons chaque année un colloque auquel participent des experts étrangers et nationaux en matière de cancérologie thoracique. Nous y invitons des pneumologues, des radiologues, des chirurgiens et des anatomopathologistes de tout le Maroc, tous engagés dans le domaine de la cancérologie. Nous sommes à notre troisième colloque cette année. Nous rencontrons un grand succès grâce au soutien de l’industrie pharmaceutique et au dynamisme des membres de Gercat. Par ailleurs, deux fois par mois, nous dédions une matinée à la présentation de cas cliniques qui nous permettent d’échanger et de discuter autour de nos pratiques afin de faire évoluer nos connaissances. Ces confrontations sont importantes et nous espérons que cette expérience sera reproduite ailleurs. JAN. 2014 | #62 | DOCTINEWS | 35

STIMULATION MAGNÉTIQUE TRANSCRANIENNE

UNE TECHNIQUE ÉPROUVÉE EN PSYCHIATRIE Utilisée depuis les années quatre-vingt, la stimulation magnétique transcranienne est une technique préconisée en psychiatrie pour traiter la dépression, lorsque cette dernière s’avère résistante au traitement médicamenteux, ainsi que les hallucinations auditives liées aux pathologies psychotiques.

a SMT a été introduite pour la première fois au Maroc à l’initiative du Dr Hachem Tyal, psychiatre et fondateur de la première clinique psychiatrique privée au Maroc. Non invasive et totalement indolore, la stimulation magnétique transcranienne (SMT) consiste à stimuler certaines zones du cerveau du patient par un champ magnétique produit grâce à un appareil spécifique. Elle permet de modifier l’activité de ces zones en générant une dépolarisation des neurones.

EFFICACITÉ SCIENTIFIQUEMENT PROUVÉE

Bien que des études soient en cours pour évaluer ses bénéfices sur d’autres types d’affections psychiques, la SMT est réservée pour l’instant au traitement de la dépression réfractive et aux hallucinations auditives liées aux maladies psychotiques. Ses bénéfices dans la prise en charge thérapeutique de ces deux affections ont été prouvés par plusieurs études cliniques menées à travers le monde. L’une des plus récentes a été présentée lors du dernier congrès annuel de l’American Psychiatric Association, en avril dernier, et a porté sur son intérêt dans le traitement des dépressions sévères. 36 | DOCTINEWS | #62 | JAN. 2014

fréquence des hallucinations grâce à la SMT, sans toutefois pouvoir agir sur leur intensité ou leur durée. (2)

UNE « ADD-ON THERAPY »

Menée auprès de 257 patients, cette étude observationnelle et multicentrique a montré que lorsqu’elle est appliquée pendant une phase aiguë de quatre à six semaines, la SMT permet d’obtenir une réponse clinique significative chez les patients. Ainsi, 68 % d'entre ces derniers ont présenté une amélioration de leur état clinique et 45 % ont obtenu une rémission complète (1). L’efficacité de la SMT dans la prise en charge des hallucinations auditives chez les personnes souffrant de troubles psychotiques a été également démontrée par une série d’études cliniques. Le Dr Ralph Hoffman, chercheur à l’université de Yale, a expérimenté cette technique auprès de plusieurs patients schizophrènes. Ses travaux ont révélé une diminution linéaire significative de la

Avec la collaboration du Dr Aziz Badr Psychiatre responsable de l'unité de SMT à la clinique Villa des LilasCasablanca.

Selon le Dr Aziz Badr, psychiatre responsable de l'unité de SMT à la clinique Villa des Lilas de Casablanca, malgré ces résultats concluants, la SMT ne doit pas pour autant être utilisée en première intention, mais uniquement comme complément au traitement médicamenteux suivi par le patient. « La SMT est une « add-on therapy », une thérapie complémentaire qui vient renforcer le traitement médicamenteux déjà suivi par le patient. Dans le cadre d’une prise en charge de la dépression, elle ne doit être envisagée que face aux cas réfractaires aux traitements médicamenteux, lorsque le psychiatre a déjà prescrit un premier antidépresseur, puis un second, éventuellement de classe différente, sans que cela n’améliore l’état du patient. De même, la SMT ne peut être utilisée chez les personnes atteintes de pathologies psychotiques que pour renforcer l’action des médicaments visant à réduire la fréquence des hallucinations auditives », explique-t-il. Son taux de réussite dépend de plusieurs facteurs, notamment la gravité de la maladie, le type de traitement médicamenteux associé ou déjà essayé et la réaction à la stimulation, qui peut être différente

HISTOIRE

DE LA PHYSIQUE À LA PSYCHIATRIE Les premières études dédiées à la stimulation magnétique transcranienne (SMT) datent de 1914. Des scientifiques se sont appuyés à l’époque sur une loi en physique appelée « Faraday » pour produire un champ magnétique capable d’outrepasser la barrière des os et des méninges et atteindre le cerveau. Ces expérimentations se sont poursuivies jusqu'aux années quatre-vingt lorsqu’un médecin anglais, du nom de Barker, utilisa la SMT pour la première fois pour mesurer l’activité du cerveau. La SMT est aujourd’hui utilisée dans des unités psychiatriques spécialisées pour traiter certaines pathologies psychiques. d’un patient à un autre. « Il existe un protocole thérapeutique bien défini qui précise les modalités du traitement par SMT. Pour obtenir les meilleurs résultats, le médecin traitant doit l’adapter au profil du patient et au type de pathologie. Globalement, entre 6 et 7 patients dépressifs sur 10 répondent favorablement à la SMT. Ce taux est moins bon chez les personnes atteintes de maladies psychotiques, car ce type d’affections est plus sévère et implique plusieurs fonctions du cerveau. Il est d’environ 50 % », précise-t-il.

RÉDUIRE LES RISQUES DES EFFETS INDÉSIRABLES

Pour le praticien, la SMT constitue pour les patients résistant aux traitements une

alternative intéressante qui, sans cette technique, sont condamnés à suivre les mêmes traitements durant plusieurs années, avec leur corollaire d’effets indésirables et parfois même de complications. « Chez les patients atteints de maladies psychotiques et ayant des hallucinations auditives, les traitements sont souvent lourds et ont parfois des conséquences neurologiques et de nombreux effets indésirables. En utilisant la SMT, le médecin traitant peut réduire la dose et le nombre des traitements prescrits. Le patient bénéficie ainsi d’une meilleure qualité de vie et est moins exposé aux risques des effets indésirables. Chez les personnes dépressives, le bénéfice est tout aussi notable, avec une diminution significative des risques d’effets indésirables et secondaires Grâce à cette technique, nous pouvons obtenir un taux de réinsertion sociale plus satisfaisant », souligne le Dr Badr. « La seule contrainte liée à cette technique est l’obligation pour le patient de suivre quotidiennement des séances d’une trentaine de minutes pendant environ trois semaines. Il doit donc être en mesure d’aménager son temps pour se conformer au protocole du traitement », poursuit-il.

PEU DÉVELOPPÉE AU MAROC

Malgré son intérêt, la SMT reste encore très peu développée au pays. A l’heure actuelle, elle n’est proposée que par une seule clinique dans tout le royaume. Au niveau du Maghreb, seule la Tunisie dispose d’une unité équipée du matériel nécessaire à sa réalisation. « La SMT connaît actuellement un grand essor dans d’autres pays, notamment en France, où elle est pratiquement disponible dans toutes les grandes villes. Au Maroc, et dans les autres pays du Maghreb, son développement se heurte encore au coût élevé du matériel et

parfois au manque de professionnels de santé formés », explique le Dr Badr. De plus, elle n’est, pour l’instant, pas remboursée par les organismes de sécurité sociale. Bon nombre de patients ne peuvent donc en bénéficier. « Pour obtenir des résultats satisfaisants, le patient doit souvent effectuer de nombreuses séances étalées sur plusieurs semaines, ce qui peut augmenter significativement le coût du traitement. Dès son lancement, nous avons entrepris des démarches pour qu’elle soit prise en charge par les organismes de couverture médicale. Malheureusement, ces démarches n’ont pour le moment pas encore abouti. Je garde toutefois espoir que cette technique soit un jour remboursée au même titre que la sismothérapie. Le principe des deux techniques est en effet très proche puisqu’il s’agit d’une stimulation électriquement induite et transcranienne. La SMT présente toutefois l’avantage de ne

nécessiter aucune forme d’anesthésie et n’expose le patient à aucun risque d’effet indésirable », indique le praticien. Selon lui, les structures psychiatriques au Maroc gagneraient à s’équiper en unités spécialisées en SMT compte tenu de son bénéfice thérapeutique avéré. « Il y a quelques années, nous discutions entre spécialistes de l’apport de la SMT et de son intérêt en psychiatrie, et le Pr Driss Moussaoui (3) avait manifesté son enthousiasme à l'égard de cette technique et émis le souhait de la voir un jour proposée au Maroc. À l’époque, nous n’imaginions même pas que ce vœu pouvait un jour se réaliser tant il semblait inaccessible. Il est devenu aujourd’hui une réalité. J’espère que, dans un avenir très proche, d’autres structures dédiées à la santé psychique au Maroc pourront également la proposer aux patients psychotiques et dépressifs et améliorer ainsi leur prise en charge », conclut-il.

RÉFÉRENCES 1) Demitrack MA, Carpenter l, Bonneh-Barkay D, A multisite, longitudinal, naturalistic, observational study of transcranial magnetic stimulation (TMS) for major depression in clinical practice, The American psychiatric association's 2013 annual meeting, abstract NR12-5, présentation du 21 mai 2013. 2) Hoffman RE, Gueorguieva R, Hawkins KA et al. Temporoparietal transcra-nial magnetic stimulation for auditory hallucinations : safety, efficacy, and moderators in a fifty patient sample. Biol Psychiatry 2005 ; 58 : 97-104. 3) Ancien directeur du Centre psychiatrique universitaire Ibn Rochd. JAN. 2014 | #62 | DOCTINEWS | 37

1ER CONGRÈS AFRICAIN DE PHARMACOVIGILANCE

LA DÉCLARATION DES PARTICIPANTS

* CAPM : Centre Anti-poison et de Pharmacovigilance Marocain

La tenue du premier congrès africain de pharmacovigilance a été l’occasion, pour tous les participants, de déclarer le besoin de développer la pharmacovigilance dans tous les pays africains afin de promouvoir la sécurité des produits de santé et d’assurer la sécurité des patients.

e premier congrès africain de pharmacovigilance a été organisé conjointement par la Société marocaine de pharmacovigilance (SMPV) et la Société africaine de pharmacovigilance (ASoP), à Rabat, les 12 et 13 décembre 2013, au Centre Anti-poison et de pharmacovigilance du Maroc sous le thème « L’intérêt du partenariat pour une pharmacovigilance efficiente ». Cette importante manifestation a rassemblé 342 participants, représentant 42 pays dont 34 pays africains. L’importance des thèmes d’actualité débattus concernant les pays africains, la présence d’experts

38 | DOCTINEWS | #62 | JAN. 2014

Participation massive autour de la pharmacovigilance

africains et la participation de toutes les parties prenantes de la pharmacovigilance ont contribué au vif succès de cette manifestation. À l’issue de cette manifestation, les participants ont décidé, d’un commun accord, de l’importance d’une déclaration mettant en évidence la nécessité de renforcer la PV dans en Afrique. « Nous les participants, déclarons par la présente le besoin de développer la pharmacovigilance dans tous les pays d’Afrique afin de promouvoir la sécurité des produits de santé et d’assurer la sécurité des patients. À cet effet, nous conseillons aux autorités de santé de tous les pays africains de : l Mettre à la disposition des systèmes de pharmacovigilance, les structures et les

ressources nécessaires humaines et financières, et de mettre en place une réglementation pour le développement de la pharmacovigilance pour tous les produits de santé, y compris les plantes médicinales et les médicaments traditionnels ; l Intégrer la pharmacovigilance dans les programmes de santé publique ; l Promouvoir la collaboration entre les pays africains dans le domaine de la pharmacovigilance et encourager une plus grande participation au réseau de pharmacovigilance internationale ; l Noter l'engagement du WHO-UMC, du WHO Centre Collaborateur du Ghana et du WHO Centre Collaborateur du Maroc pour leur appui aux pays africains en matière de pharmacovigilance ; l Encourager le rôle important de l'industrie pharmaceutique en tant que partenaire clé de la pharmacovigilance pour améliorer l'utilisation sécuritaire et efficace de médicaments de qualité et la nécessité de soutenir continuellement ces activités ; l Encourager les donateurs, la communauté internationale et les partenaires de développement à fournir les ressources nécessaires pour les réunions annuelles de l’ASoP, dès lors que l’ASoP a l'intention d’offrir un forum international de débat, de mise en réseau, d’échange d'informations, ainsi que l’apport de solutions et de partage de résultats de la recherche sur les activités de pharmacovigilance en Afrique ». Pour tous les participants, la Professeure Rachida Soulaymani, Présidente de l’African Society of Pharmacovigilance (ASoP).

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« URGENCES NEUROVASCULAIRES »

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES AVC

Quels sont les premiers gestes qui doivent être effectués face à un accident vasculaire cérébral (AVC) ? Telle est la question à laquelle répond « Urgences neurovasculaires »,un ouvrage qui se veut un outil à la fois de diagnostic et de traitement des AVC dans le cadre d’une prise en charge aux urgences.

Titre : Urgences neurovasculaires Auteurs : James Grotta Jennifer Parry Ken Uchino Nombre de pages : 234 Traduction : Frédéric Lapostolle Editeur : Elsevier Prix : 380 Dirhams

Les AVC sont un motif de consultation très fréquent aux urgences. Leur prise en charge constitue un véritable défi pour les praticiens dans la mesure où le facteur temps joue un rôle décisif dans le pronostic du patient. En effet, le médecin traitant doit être en mesure de réaliser rapidement le diagnostic de l’AVC afin d’initier le traitement adéquat. Basé sur les expériences quotidiennes de l’équipe de l’unité neurovasculaire de l’université de médecine du Texas (Houston, Etats-Unis), « Urgences neurovasculaires » décrit en détail les différentes formes d’AVC et livre les gestes thérapeutiques les plus appropriés à pratiquer face à de telles urgences. L’accent est surtout mis sur l’AVC ischémique auquel les auteurs de l’ouvrage consacrent un chapitre plus détaillé. Ce choix trouve sa justification dans le fait que ce type d’AVC est le plus fréquent et celui qui implique les prises de décisions les plus difficiles au niveau des urgences. Les

QUI EST L’AUTEUR ?

Ken Uchino : Professeur assistant de neurologie à l’université de médecine de Pittsburgh et neurologue vasculaire au Pittsburg Medical Center Stroke Institute, Etats-Unis. Jennifer Parry : Neurologue vasculaire au centre de neurosciences, orthopédie et moelle épinière, Dakota Dunes, Dakota du Sud, Etats-Unis. James Grotta : Professeur titulaire de chaire dans le département de neurologie, université de médecine de Houston, Texas, Etats-Unis

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auteurs proposent des approches spécifiques de l’AVC ischémique, notamment les modalités d’utilisation de la thrombolyse et les processus qui doivent être mis en place pour établir la meilleure prévention secondaire possible. Ils abordent ensuite les autres formes d’AVC, notamment les hémorragies intracérébrales et sousarachnoïdiennes, avant de conclure par des chapitres consacrés à l’organisation des soins et la rééducation du patient. Dans un souci didactique, l’ouvrage a été organisé selon un ordre essentiellement chronologique, présentant les différentes étapes de la prise en charge, de l’évaluation et du traitement des patients dans les services des urgences, puis dans l’unité neurovasculaire, jusqu’au transfert vers le service de réadaptation. Par ailleurs, les différentes approches de traitement présentées dans l’ouvrage sont conformes aux recommandations émanant d’organismes scientifiques internationaux tels que l’American Stroke Association. Elles sont complétées par des annexes à la fin de l’ouvrage qui rappellent les points clés de la prise en charge (examens radiologiques de l’AVC, écho-doppler transcrânien, échelles et scores neurologiques...). Concis et exhaustif, « Urgences neurovasculaires » est un ouvrage qui saura séduire aussi bien les médecins urgentistes, les neurologues, les réanimateurs que les spécialistes de la réadaptation fonctionnelle. Il est également un guide pratique destiné aux étudiants en médecine, au personnel paramédical et autres cliniciens impliqués dans le traitement des AVC.

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CONGRÈS

D’ICI

AU 8 FÉVRIER 2014

27e Congrès national de la Société marocaine d'ophtalmologie Casablanca www.smo.ma

FÉVRIER 2014

www.smorl.ma

AU 15 FÉVRIER 2014

8e Congrès de la Société marocaine d’arthroscopie Marrakech

3e Colloque d’oncologie thoracique Marrakech

AU 02 MARS 2014

Officine Expo 2014 Marrakech http://www.officinexpo.com/

Congrès du sommeil 2014 Casablanca

FÉVRIER 2014

AU 22 FÉVRIER 2014

Urgences 2014 Marrakech

CONGRÈS

D’AILLEURS

AU 07 MARS 2014

42es Entretiens de médecine physique et de réadaptation Montpellier, France www.empr.fr

AU 14 MARS 2014

Congrès de la Société francophone du diabète Paris, France

www.urgences-maroc.ma

http://www.congres-sfd.com/

FÉVRIER 2014

Journée du service d'endocrinologie du CHU de Rabat Rabat

42 | DOCTINEWS | #62 | JAN. 2014

MARS 2014

13e Congrès de la Société tunisienne de médecine d'urgence Hammamet, Tunisie http://www.stmu-tn.org/

AU 23 MARS 2014

International Neurotrauma Society Congress 2014 Budapest, Hongrie http://ints2014.com/

AU 29 MARS 2014

13th international Stockholm / Springfield symposium on advances in Alzheimer Therapy Genève, Suisse http://www.siumed.edu/cme/ alzheimer/

AU 30 MARS 2014

The 3rd International Conference on Prehypertension and Cardio Metabolic Syndrome Varsovie, Pologne http://prehypertension.org/

AU 29 MARS 2014

5e Edition des Francophones d’oncologie médicale Lille http://www.fom-k.net/

Si vous avez des événements à annoncer, n'hésitez pas à nous informer :

contact@doctinews.com

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Cédol

U A E

PARACÉTAMOL / CODÉINE

... et la douleur Cède Boîte de 20 Comprimés.

la synergie anti-douleur

IDENTIFICATION DU MEDICAMENT COMPOSITION Paracétamol……………………………………………......………………...…400,00 mg Phosphate de codéine hémihydratée……………………………..…….……..20,00 mg (Quantité correspondante en codéine base)……………………………………14,8 mg Excipients q.s.p. …………………………………………….…….....………un comprimé FORME PHARMACEUTIQUE: Comprimé sécable – boîte de 20. CLASSE PHARMACO-THERAPEUTIQUE: ANTALGIQUE CENTRAL ET PERIPHERIQUE (N. Système nerveux central) DANS QUELS CAS UTILISER CE MEDICAMENT: Traitement chez l’adulte des douleurs d’intensité modérée à intense, qui ne sont pas soulagées par l’aspirine ou le paracétamol utilisé seul. DANS QUELS CAS NE PAS UTILISER CE MEDICAMENT : Ce médicament NE DOIT PAS ETRE UTILISE dans les cas suivants : ■allergie connue au paracétamol ou à la codéine, ■ maladie grave du foie, ■ chez l’asthmatique, ■ en cas d’insuffisance respiratoire, ■ Allaitement. Ce médicament NE DOIT GENERALEMENT PAS ETRE UTILISE, sauf avis contraire de votre médecin avec des médicaments contenant de la buprénorphine, de la nalbuphine ou de la pentazocine. EN CAS DE DOUTE, IL EST INDISPENSABLE DE DEMANDER L’AVIS DE VOTRE MEDECIN OU DE VOTRE PHARMACIEN. MISES EN GARDE SPECIALES: En cas de maladie chronique (au long cours) des bronches ou des poumons s’accompagnant d’expectoration, en cas de maladie du foie ou d’insuffisance rénale ainsi que chez les sujets âgés, un avis médical est indispensable. Ne pas utiliser ce médicament de façon prolongée en raison du risque de dépendance. PRECAUTIONS D’EMPLOI: La prise de boissons alcoolisées durant le traitement est déconseillée. EN CAS DE DOUTE NE PAS HESITER A DEMANDER L’AVIS DE VOTRE MEDECIN OU DE VOTRE PHARMACIEN. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES ET AUTRES INTERACTIONS: AFIN D’EVITER D’EVENTUELLES INTERACTIONS ENTRE PLUSIEURS MEDICAMENTS, notamment avec la buprénorphine, la nalbuphine ou la pentazocine, IL FAUT SIGNALER SYSTEMATIQUEMENT TOUT AUTRE TRAITEMENT EN COURS A VOTRE MEDECIN OU A VOTRE PHARMACIEN. Ce médicament contient du paracétamol et de la codéine. D’autres médicaments en contiennent. Ne les associez pas afin de ne pas dépasser les doses maximales conseillées (cf. posologie).

GROSSESSE – ALLAITEMENT: GROSSESSE:L’utilisation ponctuelle et aux doses recommandées de ce médicament peut être envisagée au cours de la grossesse si besoin. Cependant, en fin de grossesse, la prise abusive de codéine peut entraîner un effet néfaste chez le nouveau né. Par conséquent, il convient de toujours demander l’avis de votre médecin avant de prendre ce médicament et de ne jamais dépasser la dose préconisé. ALLAITEMENT : Ce médicament passe dans le lait maternel. De fortes doses de codéine administrées chez les femmes qui allaitent peuvent entraîner des pauses respiratoires ou des baisses de tonus du nourrisson. En conséquence, la prise de ce médicament est contre-indiquée pendant l’allaitement. CONDUCTEURS ET UTILISATEURS DE MACHINES: L’attention est attirée notamment chez les conducteurs de véhicules et les utilisateurs de machines sur la possibilité de somnolence attachée à l’usage de ce médicament. COMMENT UTILISER CE MEDICAMENT : POSOLOGIE: CEDOL EST RESERVE A L’ADULTE:1 comprimé à renouveler en cas de besoin au bout de 4 à 6 heures, éventuellement 2 comprimés en cas de douleur sévère, sans dépasser 6 comprimés par jour. CE MEDICAMENT VOUS A ETE PERSONNELLEMENT DELIVRE DANS UNE SITUATION PRECISE. IL PEUT NE PAS ETRE ADAPTE A UN AUTRE CAS. NE PAS LE CONSEILLER A UNE AUTRE PERSONNE. MODE ET VOIE D’ADMINISTRATION: Voie orale. Les comprimés sont à avaler avec un verre d’eau. FREQUENCE ET MOMENT AUQUEL LE MEDICAMENT DOIT ETRE ADMINISTRE: Les prises doivent être espacées de 6 heures, et 4 heures au minimum. En cas de douleur persistante, les prises systématiques permettent d’éviter les pics de douleur. En cas de maladie grave des reins (insuffisance rénale sévère), les prises seront espacées de 8 heures au minimum. DUREE DU TRAITEMENT : Si la douleur persiste plus de 4 à 5 jours, ne pas continuer le traitement sans l’avis de votre médecin. CONDUITE A TENIR EN CAS DE SURDOSAGE: Prévenir un médecin rapidement. EFFETS NON SOUHAITES ET GENANTS: COMME TOUT PRODUIT ACTIF, CE MEDICAMENT PEUT, CHEZ CERTAINES PERSO NNES, ENTRAINER DES EFFETS PLUS OU MOINS GENANTS. -Liés à la présence de codéine : constipation, nausées, vomissements, somnolence, vertiges, gêne respiratoire, réactions cutanées. -Liés à la présence de paracétamol : dans certains cas rares, il est possible que survienne une réaction allergique avec une éruption sur la peau : il faut immédiatement arrêter le traitement et avertir votre médecin. -Exceptionnellement taux anormalement bas de certains éléments du sang (plaquettes), pouvant se manifester par des saignements du nez ou des gencives. NE PAS HESITER A DEMANDER L’AVIS DE VOTRE MEDECIN OU DE VOTRE PHARMACIEN ET A SIGNALER A VOTRE MEDECIN OU A VOTRE PHARMACIEN TOUT EFFET NON SOUHAITE ET GENANT QUI NE SERAIT PAS MENTIONNE DANS CETTE NOTICE. CONSERVATION: NE PAS DEPASSER LA DATE LIMITE D’UTILISATION FIGURANT SUR LE CONDITIONNEMENT EXTERIEUR.

44 | DOCTINEWS | #62 | JAN. 2014 SYNTHEMEDIC