Doctinews N°64 Mars 2014 by Ismail Berrada

MAGAZINE PROFESSIONNEL D’INFORMATION MÉDICALE

# 64- MARS 2014

ALTERNATIVE Dispensé de timbrage, Autorisation n° 1397 - www.doctinews.com

LES PARADOXES DE L’IMMUNITÉ QUAND L’ÉVOLUTION FAIT D’UN AVANTAGE UN HANDICAP

INTERVIEW

JILALI HAZIM DOSSIER

ACNÉ DE L’ADOLESCENT

UNE AFFECTION QU’IL NE FAUT PAS NÉGLIGER FONDAMENTAUX FIÈVRE DE L’ENFANT

LA RÉPONSE AUX ANTIPYRÉTIQUES

DIRECTEUR GÉNÉRAL DE L’ANAM

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Sans titre-1 1

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ÉDITO

SAUVONS DES VIES qualifie de soins néonatals de base, à savoir accent sur la propreté, y compris les soins du cordon, chaleur, soutien à l'allaitement immédiat et reconnaissance des signes de danger et recours aux soins. C’est justement à ce niveau que se situe le combat de l’association marocaine Al Hayat-Chaînes de vie qui vient de lancer officiellement sa campagne nationale de communication baptisée « Sauvons 10 000 nouveau-nés ». Cette campagne, qui s’inscrit dans le cadre du plan national d’accélération de la réduction de la mortalité maternelle et infantile, mérite largement d’être relayée, encouragée et soutenue. Car il s’agit de sauver la vie de milliers de bébés, tout simplement en respectant et appliquant des gestes simples qui forment les « quatre chaînes de vie » que sont l’hygiène, la respiration, la chaleur et l’allaitement maternel. Jusqu’à ce jour, l’association a déjà formé plus de 900 sages-femmes à ces quatre chaînes de vie et compte en former 2 000 de plus d’ici la fin de l’année. Certes, les sages-femmes savent que l’hygiène, la chaleur, la respiration Ismaïl Berrada et l’allaitement maternel sont des éléments vitaux pour le nouveau-né. Mais les conditions dans lesquelles elles Les chiffres du rapport publié par exercent, surtout en milieu rural, les confrontent à des l’Organisation non gouvernementale situations où elles n’ont pas d’autre choix que d’utiliser les « Save the Children » sont accablants : moyens à leur disposition, c’est-à-dire aucun ! Dans ce chaque année, un million de nouveau-nés contexte, en dehors de toute complication liée à décèdent dans les 24 heures suivant leur l’accouchement, des gestes simples, mais peu connus naissance ! Selon cette ONG, « les décès permettent de sauver des vies. se produisent en raison de la naissance Ces conseils ne s’adressent d’ailleurs pas seulement aux prématurée et des complications lors de sages-femmes. Ils s’adressent à toute autre personne en l'accouchement telles que le travail mesure de participer à un accouchement, qu’il s’agisse de prolongé, la pré-éclampsie et l'infection, professionnels de santé ou de qui peuvent être évitées proches d’une future maman car, si les experts de santé de aujourd’hui encore, nombreuses sont QUELQUES qualité sont présents ». les femmes qui accouchent en milieu Parmi les points GESTES SIMPLES non surveillé au Maroc. essentiels qui doivent PEUVENT Alors, tous ensemble, retenons et retenir l’attention des SUFFIRE POUR diffusons ces quatre chaînes de vie. professionnels de santé SAUVER DES Nous contribuerons ainsi, nous aussi, impliqués dans les MILLIERS DE à sauver quelques-unes de ces accouchements figurent précieuses vies. NOUVEAU-NÉS ce que l’organisation

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MARS 2014 # 64

DOSSIER

ACNÉ DE L’ADOLESCENT UNE AFFECTION QU’IL NE FAUT PAS NÉGLIGER

12 FONDAMENTAUX

FIÈVRE DE L’ENFANT La réponse aux antipyrétiques

32 INSTITUTIONNEL

DOULEUR ET SOINS PALLIATIFS En attendant une stratégie

36 ALTERNATIVE

LES PARADOXES DE L’IMMUNITÉ Quand l’évolution fait d’un avantage un handicap

FIÈVRE DE L’ENFANT

INTERVIEW

JILALI HAZIM DIRECTEUR GÉNÉRAL DE L’ANAM

06 FLASH

PRIX MAGHRÉBIN DE PÉDIATRIE Dépôt des candidatures avant le 7 avril

14 ZOOM

CLINIQUES PRIVÉES L’inquiétude demeure LES PARADOXES DE L’IMMUNITÉ Directeur de publication et de la rédaction, Ismaïl BERRADA - Rédactrice en chef, Corinne LANGEVIN Journaliste, Chafik ETTOUBAJI - Secrétaire de rédaction, Amina LAHRICHI - Design et infographie, Yassir EL HABBI Direction commerciale, A. BERRADA - Chef de publicité, Leila BAHAR

Impression, Idéale - DOCTINEWS est édité par Prestige diffusion, 81, avenue Mers Sultan, 5e étage, CP 20120, Casablanca. Tél. : +212 5 22 27 40 46/69 - Fax : +212 5 22 27 40 32 E-mail : contact@doctinews.com - Site : www.doctinews.com - Dossier de presse : 08/22 Dépôt légal : 2008 PE0049 - ISSN : 2028 00 92 - DOCTINEWS est tiré à 25.000 exemplaires 4 | DOCTINEWS | #64 | MAR. 2014

38 PHARMACOVIGILANCE ANTIDIABÉTIQUES ET PHARMACOVIGILANCE Sous notification

40 SÉLECTION

OSTÉOPOROSE Evaluer et traiter l’ostéoporose

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FLASH AMIP

ELECTION D’UN NOUVEAU BUREAU

PRÉCISION Suite à la publication de l’article consacré aux Thérapies ciblées (Doctinews N° 63), et plus particulièrement du tableau imprimé en page 10, les laboratoires Merck Serono souhaitent publier une précision concernant les indications d'Erbitux : " Erbitux est indiqué dans le traitement des patients présentant un cancer colorectal métastatique avec gène KRAS de type sauvage exprimant le récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR) : - En association avec une chimiothérapie à base d’irinotécan ; - En association au FOLFOX, en 1ère ligne ; - En monothérapie après échec d'un traitement à base d'oxaliplatine et

d'irinotécan et en cas d'intolérance à l'irinotécan. Erbitux est indiqué dans le traitement des patients présentant un carcinome épidermoїde de la tête et du cou : - En association avec la radiothérapie en cas de maladie localement avancée ; - En association avec la chimiothérapie à base de sels de platine en cas de maladie récidivante et/ou métastatique."

PRIX MAGHRÉBIN DE PÉDIATRIE

l’occasion de son assemblée générale ordinaire annuelle élective tenue le 10 février dernier, l’Association marocaine de l’industrie pharmaceutique (AMIP) a élu un nouveau bureau. Ali Sedrati a été nommé président de l’association. Le nouveau bureau est composé de Samir Bachouchi, Ayman Cheikh Lahlou, Mohamed El Bouhmadi, Salim El Guermaï et Lamia Tazi, tous les cinq nommés vice-présidents, Yasmine Lahlou Filali qui occupe la fonction de secrétaire générale, Jawad Zerrad celle de trésorier général et Abdelhafed Maen, en qualité d’assesseur. Enfin, Abdleghani El Guermaï et Abdellah Lahlou Filali ont été nommés présidents d’honneur. Dans son communiqué de présentation du nouveau bureau, l’AMIP rappelle sa « ferme volonté de continuer d’œuvrer avant tout à l’accès aux soins pour tous les citoyens marocains » et appelle « à une étroite collaboration entre tous les partenaires concernés ».

DÉPÔT DES CANDIDATURES AVANT LE 7 AVRIL

Le prix maghrébin de pédiatrie 2014 sera décerné lors du 35e congrès maghrébin de pédiatrie, organisé du 16 au 18 mai prochains, à Rabat. Créé en 1991, ce prix récompense tout travail ou toute recherche accompli par un pédiatre de nationalité algérienne, libyenne, marocaine, mauritanienne ou tunisienne, portant essentiellement sur la

branche de la pédiatrie générale ou sur l’une des spécialités pédiatriques, et réalisé obligatoirement au Maghreb. Tous les candidats intéressés doivent remettre leurs travaux avant le 7 avril 2014 au bureau de la Société de pédiatrie de leur pays. Ce prix est organisé par l’Union des sociétés maghrébines de pédiatrie et Biocodex.

DABADOC

FINALISTE À L’ « ARABNET STARTUP COMPETITION » Le Jury de l’« ArabNet startup competition » a sélectionné Dabadoc parmi les dix meilleures startups de la région MENA. Seule startup marocaine à s’être qualifiée pour cette compétition, Dabadoc est une plateforme de gestion des rendez-vous médicaux. Elle vient par ailleurs de lancer une plateforme de discussion entre médecins et médecins et médecins et patients. Pour en savoir plus : www.dabadoc.com 6 | DOCTINEWS | #64 | MAR. 2014

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FLASH COOPER PHARMA

UNE USINE EN CÔTE D’IVOIRE

e groupe pharmaceutique Cooper Pharma va implanter une unité industrielle de production de médicaments en Côte d’Ivoire. Une convention a été signée dans ce sens le 25 février dernier entre Jaouad Cheikh

Lahlou, président de Cooper Pharma, et la ministre ivoirienne de la Santé, le Dr Raymonde Goudou Coffie. Cette convention porte sur un mémorandum d’entente pour la réalisation d’une unité de production à Abidjan. Elle permettra

notamment à la Côte d’Ivoire de renforcer son tissu industriel pharmaceutique et son autonomie en matière de production de médicaments qui ne dépasse pas actuellement 10 % de sa consommation.

BAYER SA

DIABÈTE

JOURNÉE DE DÉPISTAGE ET DE SENSIBILISATION

NOUVELLE DIRECTION GÉNÉRALE

Les adhérents de la Fondation invités au dépistage

Depuis juillet 2012, la Fondation Mohammed VI de promotion des oeuvres sociales de l’éducationformation et Sanofi Maroc s’investissent dans le dépistage du diabète. Aussi, ont-ils organisé, le 13 février dernier, une journée de dépistage au profit des adhérents de la Fondation. Quatre campagnes avaient déjà été lancées dans les régions de Tadla-Azilal, Gharb-

Chrarda-Beni Hssen, Souss-Massa-Drâaet et Tanger-Tétouan entre novembre 2012 et décembre 2013 avec la participation de 1400 adhérents. Cent-quinze nouveaux cas de diabète ont été détectés lors de ces manifestations également dédiées à l’éducation (hygiène alimentaire, activité sportive, parcours de soins, évolution de la maladie et traitement).

Laurent Perrier est le nouveau directeur général de la filiale Bayer SA laquelle regroupe cinq principaux métiers : Bayer CropScience, qui abrite la division Bayer Vegetables Seeds, Bayer HealthCare, qui englobe Bayer Healthcare Pharmaceuticals et Bayer Consumer Care et, enfin, Bayer MaterialScience. À noter que, parallèlement à ses responsabilités au sein de Bayer SA, Laurent Perrier est également directeur régional d’Afrique du Nord, de l’Ouest et du Centre pour les activités de Bayer CropScience.

PROTECTION DE L'ENFANCE

LA FONDATION OMAR TAZI SIGNE TROIS CONVENTIONS La fondation Omar Tazi a signé, le 23 janvier dernier, trois conventions avec SOS Village d’Enfants, l’Hôpital d’Enfants du CHU Ibn Rochd de Casablanca et l’Association Bayti. En présence des responsables de ces trois organismes, Omar Tazi, président directeur général des 8 | DOCTINEWS | #64 | MAR. 2014

laboratoires Sothema, a insisté sur l'importance de soutenir les initiatives visant à renforcer la protection de l'enfance et l'amélioration de la qualité des soins prodigués à cette population au niveau des structures hospitalières. La fondation Omar Tazi soutient depuis sa

création des projets à vocation sociale et sanitaire. Pour ce faire, elle accompagne et aide les œuvres intégrant cette vocation à travers notamment des actions de soutien matériel et de prévention et la mise à disposition d’infrastructures éducationnelles et culturelles.

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Vous lancez un nouveau produit, une nouvelle présentation, un nouveau dosage…

Cette rubrique est la vôtre

MALADIE D’ALZHEIMER

DESENIL VIENT RENFORCER L’ARSENAL THÉRAPEUTIQUE Les laboratoires Cooper Pharma ont le plaisir de vous annoncer la mise à disposition . de leur nouveau produit à base de Donépézil est un inhibiteur de l’acétylcholinestérase indiqué dans le traitement symptomatique des formes légères à modérément sévères de la maladie d’Alzheimer. Desenil est disponible en deux dosages : ❱❱ 5 mg, boîte de 30 comprimés pelliculés au prix de 298 Dhs ❱❱ 10 mg, boîte de 30 comprimés pelliculés au prix de 498 Dhs.

ICAM ®

NOUVEAUTÉ DANS LE DOMAINE DE L’ALLERGIE Les Laboratoires AFRIC-PHAR mettent sur le marché marocain une nouvelle spécialité pharmaceutique ICAM®, à base de Lévocétirizine. Antihistaminique H1 de dernière génération, ICAM® est indiqué dans le traitement symptomatique de : ❱❱ L a rhinite allergique (incluant la rhinite allergique persistante). ❱❱ L’urticaire. ICAM® est disponible en comprimés pelliculés dosés à 5 mg de Lévocétirizine. ICAM® se présente en boîtes de : ❱❱ 7 comprimés pelliculés au prix de 29,10 Dhs ❱❱ 1 4 comprimés pelliculés au prix de 52,10 Dhs ❱❱ 2 8 comprimés pelliculés au prix de 93,00 Dhs ICAM® assure un soulagement rapide et durable des symptômes de l’allergie, dès la 1ère heure et offre aux patients un excellent profil de tolérance.

C-BAC

LOTEMAX

Laboratoires : PROMOPHARM Indication : Macrolide en C14 Présentations : Boite de 14 comprimés de 500 mg PPM : 132 Dhs

Laboratoires : ZENITH PHARMA Indication : Traitement des affections inflammatoires de l'oeil. Présentation : Solution ophtalmique à 0,5 % (5mg/ml). Flacon de 5 ml PPM: 112,50 Dhs

CLARITHROMYCINE

TABUNEX

MOMÉTASONE FUROATE

Laboratoires : ZENITH PHARMA Indication : Corticoïde Présentations : Spray nasal de 120 doses PPM : 110 Dhs 10 | DOCTINEWS | #64 | MAR. 2014

LOTEPREDNOL ETABONATE

ROSUSTAR

ROSUVASTATINE

Laboratoires : SANDOZ/ NOVARTIS Indication : Traitement des hypercholéstérolémies Présentations : Boîte de 28 comprimés pelliculés dosés à 10 mg PPM : 157,70 Dhs Boîte de 28 comprimés pelliculés dosés à 20 mg PPM : 255,00 Dhs

Boite

10 cps LP

56,00 dhs

Boite

30 cps LP

147,50 dhs

FORME ET PRESENTATION : IPROST LP 10 mg : Comprimé à libération prolongée: boîtes de 10 et 30. COMPOSITION : Chlorhydrate d’alfuzosine (DCI) : 10,00 mg Noyau: Hypromellose 18243, Hypromellose 2903, Lactose monohydraté, Cellulose microcristalline, Povidone K-25, Silice colloïdale anhydre, Stéarate de magnésium. Pré-Pelliculage : Opadry II blanc. Pelliculage : Opadry II blanc, Ethylcellulose. INDICATIONS: • Traitement des symptômes fonctionnels de l’hypertrophie bénigne de la prostate. • Traitement adjuvant au sondage vésical dans la rétention aiguë d’urine liée à l’hypertrophie bénigne de la prostate. POSOLOGIE USUELLE, MODES ET VOIES D’ADMINISTRATION : Voie orale. Le comprimé doit être avalé entier avec un verre d’eau. (Voir rubrique 10 Mises en garde et précautions particulières d’emploi). La posologie recommandée est de 1 comprimé à 10 mg par jour, à prendre immédiatement après le repas du soir. Traitement adjuvant au sondage vésical dans la rétention aiguë d’urine liée à l’hypertrophie bénigne de la prostate : - La posologie recommandée est de 1 comprimé à 10 mg par jour, à prendre après le repas, à partir du premier jour de cathétérisme urétral. - Le traitement est administré pendant 3 à 4 jours dont 2 à 3 jours lors de la mise sous cathéter et 1 jour après le retrait de celui-ci. CONTRE-INDICATIONS: Ce produit ne doit pas être administré dans les situations suivantes : •hypersensibilité à l’alfuzosine et/ou à l’un des autres composants ; • hypotension orthostatique ; • insuffisance hépatique ; • insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min). Ce produit est généralement déconseillé en association avec les alpha-bloquants antihypertenseurs (cf rubrique 11 Interactions médicamenteuses et autres formes d’interactions). MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS D’EMPLOI : Mises en garde Comme avec tous les alpha-1 bloquants, chez certains sujets, en particulier les sujets traités par des médicaments antihypertenseurs, une hypotension orthostatique peut apparaitre dans les heures qui suivent la prise du médicament, éventuellement accompagnée de symptômes (sensations vertigineuses, fatigue, sueurs). Dans ce cas, le patient devra être maintenu en position allongée jusqu’à ce que les symptômes aient complètement disparus. Ces phénomènes sont habituellement transitoires, surviennent au début du traitement et n’empêchent pas, en général la poursuite du traitement. Le malade devra être informé de la possibilité de survenue de ces incidents. La prudence est recommandée, notamment chez les sujets âgés. En raison de la présence de lactose, ce médicament est contre-indiqué en cas de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose, ou de déficit en lactase. Précautions particulières d’emploi La prudence est recommandée quand l’alfuzosine est administré à des patients qui ont eu une hypotension prononcée en réponse à l’administration d’un autre alpha1-bloquant. Chez les patients coronariens, l’alfuzosine ne sera pas prescrit isolément. Le traitement spécifique de l’insuffisance coronaire sera poursuivi. En cas de réapparition ou d’aggravation d’un angor, le traitement par l’alfuzosine sera interrompu. Les patients devront être prévenus que les comprimés doivent être avalés entiers. Les comprimés ne doivent pas être croqués, mâchés, écrasés ou broyés en poudre. Ces actions peuvent conduire à une libération et à une absorption inappropriée du médicament et en conséquence à des effets indésirables pouvant être précoces. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES ET AUTRES FORMES D’INTERACTIONS: Association déconseillée Alpha bloquants antihypertenseurs (prazosine, urapidil, minoxidil) Majoration de l’effet hypotenseur. Risque d’hypotension orthostatique sévère. Kétoconazole, itraconazole, ritonavir, clarithromycine, érythromycine Risque d’augmentation des concentrations plasmatiques de l’alfuzosine et de ses effets indésirables. Association à prendre en compte Antihypertenseurs Effet antihypertenseur et risque d’hypotension orthostatique majorés (effet additif). GROSSESSE ET ALLAITEMENT : Grossesse : L’indication thérapeutique ne concerne pas la femme. L’innocuité de l’alfuzosine au cours de la grossesse et le passage de l’alfuzosine dans le lait maternel ne sont pas connus. EFFET SUR L’APTITUDE A CONDUIRE DES VEHICULES ET A UTILISER DES MACHINES : Une prudence particulière devra être observée par les conducteurs de véhicules et les utilisateurs de machine en raison des risques d’hypotension orthostatique, sensations vertigineuses, asthénie, troubles visuels, surtout en début de traitement par l’alfuzosine. EFFETS INDESIRABLES : FREQUENCE SYSTEME ORGANE

Fréquent (≥1 %, <10 %)

Peu fréquent (≥ 0,1 %, <1 %)

Troubles du SNC et troubles psychiatriques

étourdissement, sensations vertigineuses, malaise, céphalées

vertiges, somnolence

Troubles cardiovasculaires

tachycardie, palpitations, hypotension orthostatique, syncope

Troubles du système respiratoire Troubles gastro-intestinaux

Angine de poitrine chez les patients ayant des antécédents de troubles coronariens (cf rubrique 10 Mises en garde et précautions particulières d’emploi)

Congestion nasale nausées, douleurs abdominales

diarrhée, sécheresse buccale

asthénie

flushs, œdèmes, douleurs thoraciques (cf rubrique 10 Mises en garde et précautions particulières d’emploi)

Manifestations cutanées Manifestations générales

Très rares (< 0,01%)

éruptions cutanées, prurit

Urticaire, œdème angioneurotique

SURDOSAGE : En cas de surdosage, le malade sera hospitalisé et maintenu en position allongée. Un traitement classique de l’hypotension sera institué. Du fait de sa fixation protéique élevée, l’alfuzosine est difficilement dialysable. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES : Propriétés pharmacodynamiques : ALPHA BLOQUANTS Code ATC : G04CA01 (G : système génito-urinaire et hormones sexuelles) L’alfuzosine est un dérivé de la quinazoline, actif par voie orale. C’est un antagoniste sélectif des récepteurs alpha-1 adrénergiques post-synaptiques. Les études de pharmacologie réalisées in vitro ont confirmé la sélectivité de l’alfuzosine pour les récepteurs alpha-1 adrénergiques situés au niveau de la prostate, du trigone vésical et de l’urètre. Les alpha bloquants, par une action directe sur le muscle lisse du tissu prostatique, diminuent l’obstruction infra-vésicale. Les études in vivo chez l’animal ont montré que l’alfuzosine diminuait la pression urétrale et donc la résistance au flux urinaire lors de la miction. Une étude chez le rat vigile montre un effet sur la pression urétrale d’amplitude supérieure à l’effet sur la pression artérielle. Lors d’études contrôlées contre placebo chez des patients souffrant d’hypertrophie bénigne de la prostate, l’alfuzosine : • a augmenté de façon significative le flux urinaire d’une moyenne de 30 % chez des patients ayant un débit ≤ 15 ml/s. Cette amélioration est observée dès la première prise, • a diminué de façon significative la pression du détrusor et augmenté le volume provoquant la sensation du besoin d’uriner, • a réduit significativement le volume urinaire résiduel. Ces effets conduisent à une amélioration des symptômes urinaires irritatifs et obstructifs. Ils n’entrainent pas d’effet délétère sur les fonctions sexuelles. Dans l’étude ALFAUR, l’effet de l’alfuzosine sur la reprise mictionnelle a été évalué chez 357 hommes âgés de plus de 50 ans, présentant une premier épisode douloureux de rétention aiguë d’urine (RAU) lié à l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) avec un résidu mictionnel compris entre 500 et 1500 ml lors de la mise sous cathéter et durant la première heure suivant celle-ci. Dans cette étude multicentrique, randomisée en double aveugle, en, deux groupes parallèles, comparant 10 mg/jour d’alfuzosine LP à un placébo, l’évaluation de la reprise mictionnelle a été réalisée 24 heures après le retrait du cathéter, le matin, après au moins deux jours de traitement par alfuzosine. Le traitement avec alfuzosine a permis d’augmenter significativement (p = 0,012) le taux de reprise mictionnelle après retrait du cathéter, chez des patients ayant eu un premier épisode de RAU, soit 146 reprises mictionnelles (61,9%) dans le groupe alfuzosine contre 58 (47,9%) dans le groupe placebo. Propriétés Pharmacocinétiques : Alfuzosine La fixation du chlorhydrate d’alfuzosine aux protéines plasmatiques est d’environ 90%. L’alfuzosine subit une importante métabolisation par le foie avec excrétion dans les urines de seulement 11 % du composé inchangé. La plupart des métabolites (qui sont inactifs) sont excrétés dans les fèces (75 à 90 %). Le profil pharmacocinétique de l’alfuzosine n’est pas modifié en cas d’insuffisance cardiaque chronique. Formulation à libération prolongée: La valeur moyenne de la biodisponibilité relative est de 104,4% après administration de la dose de 10 mg, par rapport à celle de la formulation à libération immédiate à la posologie de 7,5 mg (2,5 mg 3 fois par jour), chez le volontaire sain d’âge moyen. La concentration plasmatique maximale est atteinte 9 heures après l’administration contre 1 heure pour la formulation immédiate. La demi-vie apparente d’élimination est de 9,1 heures. Des études ont montré que la biodisponibilité est augmentée quand le produit est administré après un repas (cf. Posologie usuelle, mode et voie d’administration). Les paramètres pharmacocinétiques (Cmax et SSC) ne sont pas augmentés chez le patient âgé, comparativement au volontaire sain d’âge moyen. Les valeurs moyennes de Cmax et de SSC sont modérément augmentées chez le patient ayant une insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine >30 ml/min), sans modification de la demi-vie d’élimination, comparativement au patient ayant une fonction rénale normale. L’ajustement posologique n’est donc pas nécessaire chez les patients insuffisants rénaux ayant une clairance de la créatinine >30 ml/min. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE : LISTE II (Tableau C) Fabriqué par Kern pharma-Espagne. Importé par les laboratoires Sothema B.P. N°1, 27182 Bouskoura – Maroc. Sous licence des laboratoires PH&T-Italie. Pour toute information complémentaire ou déclaration d’effets indésirables, s’adresser aux Laboratoires Sothema. Tél : 05 22 43 70 40.

Pour toute information complémentaire : Direction Marketing : BP : 20180 - ZI Bouskoura - Maroc Tél.: 0522 43 70 40 - Fax : 0522 33 41 00 Site web : www.sothema.ma

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FIÈVRE DE L’ENFANT

LA RÉPONSE AUX ANTIPYRÉTIQUES Synonyme d’inquiétude pour les parents, la fièvre chez l’enfant est par conséquent un motif de consultation fréquent. La question du traitement médicamenteux de la fièvre a fait l’objet de nombreuses discussions. Il est admis à partir de 38,5°C, avec pour objectif de lutter contre l’inconfort de l’enfant.

elon la Commission de physiologie thermique de l'Union internationale des sciences physiologiques, la fièvre est « une élévation de la température corporelle, le plus souvent en réponse à une invasion du corps par des micro-organismes ou des éléments reconnus pathologiques ou étrangers à l’hôte ». Elle traduit la mise en place, par l’organisme, d’un mécanisme de défense qui met en jeu les globules blancs, lesquels produisent des cytokines pyrogènes à l’origine de l’élévation de la température. Si le seuil définissant la fièvre est fixé à 38° C pour une prise de température rectale, l’indication pour débuter un traitement antipyrétique est portée à 38,5° C avec, pour objectif, de lutter contre l’inconfort de l’enfant (excepté dans les cas de fièvres dites dangereuses, à partir de 41° C, où le traitement vise avant tout à diminuer la température centrale).

Différentes molécules

Dès lors que la décision de traiter est prise, se pose alors la question de la molécule antipyrétique à utiliser. Il en existe trois principales, l’acide acétylsalicylique ou aspirine, le paracétamol et l’ibuprofène, de la famille des anti-inflammatoires non stéroïdiens. L’acide acétylsalicylique L’aspirine, dont le mode d’action est bien connu, a longtemps été 12 | DOCTINEWS | #64 | MAR. 2014

utilisée dans le traitement de la fièvre chez l’enfant, du moins jusqu’au début des années quatre-vingt, période à laquelle un lien entre la prise d’aspirine au cours d’un épisode viral et la survenue d’un syndrome de Reye a été démontrée aux Etats-Unis. Même si ce risque a finalement été considéré comme minime, l’Agence anglaise du médicament a recommandé en 2002 de ne pas utiliser d’aspirine chez l’enfant de moins de 16 ans sans avis médical. En France, le Résumé des caractéristiques produits indique que « des syndromes de Reye, pathologies très rares, mais présentant un risque vital, ont été observés chez des enfants avec des signes d'infections virales (en particulier varicelle et épisodes d'allure grippale) et recevant de l'acide acétylsalicylique. En conséquence, l'acide acétylsalicylique ne doit être administré chez ces enfants que sur avis médical, lorsque les autres mesures ont échoué. En cas

Avec la collaboration du Pr Aziz BOUSFIHA

Unité d’immunologie clinique, service des maladies infectieuses, CHU Ibn Rochd, Casablanca.

d'apparition de vomissements persistants, de troubles de la conscience ou d'un comportement anormal, le traitement par l'acide acétylsalicylique doit être interrompu ». Le paracétamol Le paracétamol, dont le mode d’action est moins connu, possède une action antipyrétique avérée et une bonne tolérance. De très rares cas d’allergies ont été signalés. L’inconvénient majeur de cette molécule réside dans son hépatotoxicité, généralement liée à des erreurs d’administration ou à la prise concomitante d’autres médicaments contenant la même molécule qui provoquent un surdosage. L’ibuprofène Enfin, l’ibuprofène est de découverte plus récente. Cet anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) dérivé de l’acide propionique est l’un des mieux tolérés, notamment au niveau digestif, de sa classe thérapeutique. Le développement de nombreuses spécialités à base d’ibuprofène expose, tout comme pour le paracétamol, au risque de surdosage. Par ailleurs, le recours à l’ibuprofène dans un contexte de varicelle est déconseillé. Dans une mise au point publiée en 2004 concernant la prise en charge de la fièvre chez l’enfant, l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé- France) indique que « la varicelle peut, exceptionnellement,

PRISE DE TEMPÉRATURE

PRISE EN CHARGE DE LA FIÈVRE

LES VALEURS À CONNAÎTRE

INFORMER LES PARENTS

Site de prise de température

Facilement accessibles, les médicaments antipyrétiques sont largement utilisés en automédication par les parents qui n’attendent pas la consultation médicale pour faire baisser la fièvre de leur enfant. Les médecins et les pharmaciens ont un rôle important à jouer en matière d’information pour prévenir les risques de surdosage ou de mauvais usage des médicaments. Des chercheurs de l’Inserm* ont cherché à savoir comment les Français se comportaient face à la fièvre de leur enfant et s’ils respectaient les recommandations édictées en la matière. L’enquête est récente puisqu’elle a été publiée en décembre 2013 dans la revue Plos One (lien ci-dessous). Ils ont interrogé les parents de plus de 6 500 enfants âgés de un mois à douze ans et présentant une fièvre depuis moins de 48 heures. « Les résultats montrent que 89 % des parents mesurent bien la température de l’enfant, que ce soit par voie rectale, orale, auriculaire ou axillaire (aisselles) ; 61 % savent que 38°C est le seuil défini pour indiquer que l’enfant a de la fièvre, mais seulement 23 % conduisent correctement un traitement antipyrétique et à peine 15 % respectent les mesures physiques contribuant au bien-être de l’enfant. Dans le détail, la grande majorité des parents débute, par exemple, un traitement médicamenteux à tort pour une température inférieure à 38,5°C. Ils donnent par ailleurs moins de trois doses par jour à l’enfant alors que trois à six doses sont recommandées pour le paracétamol et l’ibuprofène, en respectant le délai entre chaque prise. Par ailleurs, l’analyse du profil des parents interrogés montre que le niveau de connaissances augmente avec celui de l’éducation. Les auteurs, qui ont ainsi mis en avant des pistes d’amélioration possibles, estiment que des actions d’information adaptées aux parents de niveau socio-économique faible ou moyen porteraient leurs fruits », relate l’Inserm sur son site Internet.

Fourchette normale de températures

Rectale (rectum)

36,6 – 38,0 °C

Axillaire (aisselle)

34,7 – 37,3 °C

Auriculaire (oreille)

35,8 – 37,5 °C

Orale (bouche)

35,5 – 37,5 °C

être à l’origine de graves complications infectieuses de la peau et des tissus mous et quelques publications internationales ne permettent pas d’écarter le rôle favorisant des AINS dans l’aggravation de ces infections. Dans ces conditions, la prise d’AINS doit être évitée en contexte de varicelle ». Aucune instance n'a préconisé d'éviter l'ibuprofène dans d'autres infections virales que la varicelle. Le ministère de la Santé au Maroc s’est aligné sur la recommandation française.

Utilité, tolérance et efficacité

Actuellement, le paracétamol et l’ibuprofène sont les molécules les plus prescrites, l’aspirine ayant été peu à peu abandonnée pour traiter la fièvre chez l’enfant. En dehors de tout contexte de varicelle, le praticien a donc le choix entre les deux molécules, un choix qui doit être guidé par trois critères que sont l’utilité, la tolérance et l’efficacité. En 2003, l’équipe du Pr Aziz Bousfiha a mené une étude (1) au service des urgences de l’hôpital Ibn Rochd de Casablanca avec pour objectif d’évaluer l’efficacité antipyrétique de l’ibuprofène suspension pédiatrique dans un contexte d’urgences pédiatriques, 30 minutes après son administration. Il s’agit de la seule étude réalisée auprès

de la population marocaine. Elle a concerné 1 120 enfants âgés de six mois à 12 ans arrivant aux urgences avec une température supérieure à 38° C. Une dose de 10 mg d’ibuprofène par kg a été administrée et la température a été à nouveau évaluée, 30 minutes après. La moyenne des températures initiales qui s’élevait à 38,76 ° C, est passée à 38,15°C après 30 minutes. Deux cent-trois enfants, qui présentaient une température supérieure à 39,5° C (moyenne à l’admission de 39,83° C) ont obtenu une diminution de près de 1°C à l’issue des 30 minutes (moyenne à T 30 de 38,93°C).

S’adapter au contexte

Pour le Pr Bousfiha, il est essentiel de tenir compte du contexte marocain. « L’hépatite A est une maladie très répandue au Maroc. Trente pour cent des enfants atteints d’une hépatite A font de la fièvre, mais ne présentent pas d’ictère, ce qui retarde le diagnostic. Or, il est dangereux d’administrer du paracétamol à un enfant atteint d’hépatite A. En revanche, la varicelle est rarement accompagnée d’une fièvre supérieure à 38,5°C, seuil à partir duquel le traitement de la fièvre peut être envisagé. L’ibuprofène est une molécule plus efficace qui fait baisser la fièvre plus rapidement et plus intensément. Sa tolérance est identique à celle

* Unité 953 Inserm/Université Paris 11 - Paris Sud/Université Paris Descartes, Recherche épidémiologique en santé périnatale et santé des femmes et des enfants, Maternité de Port-Royal, Paris Lien : http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0083469

du paracétamol, toutes les méta-analyses le montrent, et les effets secondaires n’apparaissent qu’à des doses antiinflammatoires. Enfin, la demi-vie de la molécule permet de réduire la fréquence d’administration. C’est une autre raison pour prescrire l’ibuprofène ». Cependant, et comme le fait également remarquer le Pr Bousfiha, « lorsqu’une molécule n’est pas efficace ou adaptée, il

ne faut pas hésiter à en prescrire une autre. C’est l’evidence based medicine ». Car le paracétamol présente aussi des avantages. Il peut être administré dès la naissance (à partir de trois mois pour l’ibuprofène) et sous forme de suppositoires, une présentation très utile en cas de vomissements. Bien toléré, seule une hypersensibilité à la molécule et une insuffisance hépatocellulaire contreindiquent le paracétamol.

1) Journal de Pédiatrie et de Puériculture - Volume 16, Issue 8, December 2003, Pages 407–410 MAR. 2014 | #64 | DOCTINEWS | 13

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“ LE RÉGIME DE L’AMO COMPORTE AUJOURD’HUI DE NOMBREUSES ABERRATIONS ” Pr Mohamed BENAGUIDA Président de l’ANCP

CLINIQUES PRIVÉES

L’INQUIÉTUDE DEMEURE

Pr Mohamed BENAGUIDA

rganisées du 7 au 9 février derniers, à Marrakech, les premières assisses nationales de l’Association nationale des cliniques privées (ANCP) ont été l’occasion pour les différents acteurs du système

de santé de dresser un état des lieux. Les participants à cet événement ont pu assister à plusieurs ateliers dédiés à des thématiques d’actualité, notamment l’assurance maladie obligatoire. Ils ont ainsi souligné les points positifs de ce régime d’assurance, mais aussi les insuffisances qui caractérisent sa mise en application. « Le régime de l’AMO comporte aujourd’hui de nombreuses aberrations. La convention liant les organismes chargés de sa gestion et les prestataires de soins n’a jamais été révisée depuis sa signature en 2006. Pourtant, le tarif national de référence comporte de nombreuses anomalies et la nomenclature est obsolète. En effet, de nouveaux actes médicaux sont apparus depuis

la mise en application de l’AMO qui ne sont pas aujourd’hui pris en considération. Nous pensons qu’il est temps que cette convention soit revue », a expliqué le Pr Mohamed Benaguida, président de l’ANCP. L’ouverture des capitaux des cliniques aux investisseurs privés non professionnels est un autre dossier longuement débattu par les participants à cette manifestation. Pour le Pr Benaguida, le projet de loi relatif à ce dossier n’améliorera aucunement l’accès des citoyens aux soins, surtout les plus démunis. « Avec cette nouvelle loi, nous allons tout simplement privilégier ceux qui le sont déjà. Il est inutile de rappeler que la grande majorité de la population ne bénéficie pas de la couverture médicale,

et ne peut donc accéder aux soins prodigués au niveau des cliniques privées. Les investissements privés, aussi colossaux soient-ils en matière d’équipements médicaux, ne profiteront finalement qu’aux personnes qui peuvent les payer », a-t-il indiqué. Pour améliorer l’accès aux soins pour les personnes démunies, le praticien plaide plutôt pour un renforcement du partenariat public/privé à travers la mise en place de mécanismes et d’outils de régulation permettant aux médecins du secteur privé d’apporter leur aide au système public. Il a également préconisé d’instaurer des mesures incitatives en faveur des médecins qui souhaitent ouvrir des cliniques dans les zones reculées.

DERMASTIC

AU CŒUR DE L’ACTUALITÉ Les 25e rencontres internationales de l’association Dermastic ont été marquées par des échanges très riches autour de nombreuses thématiques liées à la dermatologie chirurgicale, la médecine esthétique, la cosmétologie et la médecine anti-âge. Axée sur la formation continue, cette manifestation, organisée du 21 au 22 février derniers, a réuni un panel de spécialistes marocains et étrangers venus présenter les dernières techniques en la matière. Il a été notamment question des nouvelles approches thérapeutiques dans le traitement du psoriasis, une affection dermatologique parmi les plus répandues, et à laquelle a été consacrée la conférence inaugurale. Animée par le Pr Philippe Humbert, chef de service de dermatologie du CHU de Besançon, elle a permis de souligner l’apport des biothérapies dans le traitement du psoriasis. Selon le praticien, l’avantage de ces nouvelles thérapies réside dans leur action ciblée et leur capacité à agir sur les mécanismes du 14 | DOCTINEWS | #64 | MAR. 2014

De g. à d. : Dr HUMBERT, Dr BOURRA, Dr HASSAM et Dr TAZI

psoriasis. Selon le Pr Philippe Humbert, ces mécanismes constituent une véritable avancée dans le traitement de cette pathologie, surtout pour les formes invalidantes qui peuvent perturber la qualité de vie des patients. Toutefois, il a expliqué que ces nouveaux traitements ne doivent pas se substituer systématiquement aux traitements conventionnels. D’autres thématiques ont

été abordées tout au long de cet événement scientifique, dont la prise en charge du surpoids et l’influence de la nutrition sur le bien-être. Les participants ont pu également suivre des sessions de formation dédiées aux nouveautés en matière de rajeunissement facial, d’utilisation du plasma riche en plaquettes dans le traitement des alopécies et autres méthodes de comblement.

“ LA FORMATION MÉDICALE CONTINUE DEVRAIT ÊTRE OBLIGATOIRE DANS TOUS LES DOMAINES DE LA MÉDECINE ” Pr Mohammed MOUHAOUI

ZOOM ÉVÉNEMENT

Président du congrès Urgences

ANTIBIOTHÉRAPIES

PLAN D’ACTION POUR LIMITER LES RÉSISTANCES Dans le cadre de ses activités scientifiques, la Société marocaine d’infectiologie et de vaccinologie (SOMIPEV), présidée par le Pr Mohammed Bouskraoui, a organisé le 20 février dernier un séminaire dédié à l’antibio-résistance et à la maîtrise de l’antibiothérapie. Animé par plusieurs spécialistes marocains et étrangers, le séminaire a été l’occasion de faire le point sur l’utilisation des antibiothérapies au Maroc. Les participants ont ainsi mis en garde contre les risques liés au recours abusif aux antibiotiques qui peut, à terme, entraîner une multirésistance à ces traitements. Pour endiguer cette problématique et répondre aux défis qu’elle pose aux acteurs de la santé, un plan d’action stratégique basé sur les recommandations de l’OMS a été élaboré à la fin du séminaire. Les spécialistes ont ainsi appelé à renforcer la coordination nationale multisectorielle, soulignant le rôle du comité de coordination dans la surveillance des risques et de l’impact de la résistance aux antibiotiques en termes de santé publique. L’accent a également été

mis sur l’importance de consolider la surveillance nationale de la résistance aux antibiotiques et la promotion d’une stratégie nationale qui aura comme objectif de rationaliser l’utilisation des antibiotiques et de renforcer la surveillance nationale de leur consommation. Cette surveillance doit être soutenue par d’autres mesures développées dans le cadre de la stratégie. Il s’agit notamment du renforcement de la lutte anti-infectieuse et de la surveillance de la résistance dans les services et établissements de soins de santé, et de son développement dans la chaîne alimentaire. Le plan d’action recommande également la promotion de l’innovation et de la recherche sur les nouveaux médicaments et les nouvelles technologies et accorde une grande importance à la sensibilisation des patients et des partenaires sur la problématique des résistances. Il insiste particulièrement sur l’intérêt des campagnes nationales de sensibilisation dans le maintien d’un niveau élevé d’engagement tout en conférant un rôle de premier plan aux groupes de

Pr Mohammed BOUSKRAOUI

défense de la sécurité des patients dans la prévention des infections et l’utilisation prudente des antibiotiques.

URGENCES 2014

LA FORMATION CONTINUE EST UNE NÉCESSITÉ

rganisé du 20 au 22 février derniers, le congrès « Urgences 2014 » a proposé un vaste tour d’horizon de l’actualité en matière de médecine d’urgence. L’édition de cette année a réuni de nombreux spécialistes venus débattre des différentes approches thérapeutiques préconisées pour la prise en charge des patients admis aux urgences. Les discussions ont porté notamment sur l'apport des nouvelles techniques d'exploration échographique,

la place des marqueurs biologiques et l'intérêt de la gazométrie artérielle. Il a également été question des nouvelles recommandations en matière de réanimation cardio-pulmonaire et néonatale ainsi que des avantages de l’enseignement par simulation médicale, une méthode en nette progression. Les travaux du congrès ont débouché sur plusieurs recommandations destinées à aider les praticiens à mieux faire face aux cas d’urgences dans les unités de

soins. Les participants ont ainsi appelé à engager la médicalisation préhospitalière et à promouvoir la démarche qualité par l'évaluation des pratiques professionnelles. Tout comme ils ont souligné l’intérêt de promouvoir la dynamique de réseau et de faciliter l'accès des professions de l'urgence à la formation médicale continue qui, selon le Pr Mohammed Mouhaoui, président du congrès, revêt une importance capitale. « La formation médicale continue

devrait être obligatoire dans tous les domaines de la médecine, à fortiori dans la médecine d'urgence, domaine où le diagnostic précis et la prise en charge thérapeutique ne doivent souffrir d'aucun retard. Elle permettrait aux professionnels de santé appelés à prendre en charge des patients admis aux urgences de mettre à jour leurs connaissances théoriques et pratiques et de garantir ainsi un meilleur traitement et une réduction de la morbimortalité », a-t-il indiqué.

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“ JE SUIS FIER DE CONSTATER LE NIVEAU D’EXCELLENCE ATTEINT PAR NOTRE INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE ” Pr El Houssaine Louardi Ministre de la Santé

INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE

LE MINISTRE VISITE QUATRE LABORATOIRES Une visite bien encadrée

« Je suis fier de constater le niveau d’excellence atteint par notre industrie pharmaceutique. Nos laboratoires obéissent aujourd’hui aux règles de bonnes pratiques de fabrication édictées par l’OMS, ce qui classe les médicaments produits au Maroc dans la zone Europe », a indiqué le Pr El

Houssaine Louardi, ministre de la Santé, lors d’une visite au sein de quatre laboratoires pharmaceutiques marocains le 14 février dernier. Accompagné d’une importante délégation ministérielle, le Pr Louardi a visité les sites industriels des laboratoires Cooper Pharma, Pharma 5,

Sothema et Galenica et a pu découvrir les processus de fabrication des différentes spécialités pharmaceutiques. « Cette visite s’inscrit dans le cadre de l’application et la mise en œuvre du contrat-programme établi entre le ministère de la Santé et les industriels pharmaceutiques et a pour objectif de soutenir les laboratoires marocains dans leur démarche d’excellence », a expliqué le ministre. Il a ajouté que son ministère sera toujours à l’écoute des industriels et qu’il ne ménagera aucun effort pour les aider à aller de l’avant et pour les soutenir dans leurs différents projets de développement, spécialement ceux qui ont trait à la fabrication locale des médicaments. « Sur plus de 400 millions de médicaments consommés par an au Maroc, environ 70 % sont fabriqués localement. Il s’agit d’un motif de fierté pour nous. Nous devons aller dans ce sens et accroître la part des médicaments produits localement », a-t-il souligné. Cette visite a été, par ailleurs, l’occasion pour le ministre de rencontrer les membres du nouveau bureau de l’Association marocaine de l’industrie pharmaceutique (AMIP), désignés le 10 février dernier, et présidé par Ali Sedrati.

ONCOLOGIE THORACIQUE

UNE DISCIPLINE EN PLEIN ESSOR

e cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) localisé a été le thème central du troisième colloque du Groupe d’étude et de recherche en oncologie thoracique (GERCAT). Organisée le 22 février dernier, à Marrakech, la manifestation a réuni l’ensemble des spécialités médicales impliquées dans la prise en charge de cette affection. Les spécialistes qui y ont pris part ont pu assister à des ateliers interactifs et à des cours magistraux axés sur cette thématique et échanger ainsi sur les différents moyens de diagnostic et de traitement du CBNPC localisé. Selon le Pr Azzedine Mohammadi, président du GERCAT, ce colloque a été l’occasion de faire le point sur la prise en charge de

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cette affection et des cancers thoraciques en général au Maroc. «De nombreux progrès ont été réalisés en matière de diagnostic des cancers thoraciques. Les techniques d’exploration endoscopiques ont évolué sensiblement, permettant un diagnostic plus précis. Il existe, par exemple, une méthode appelée « GPS bronchique » qui permet d’aller vers les toutes petites tumeurs périphériques au niveau du thorax que l’on avait du mal à diagnostiquer auparavant. Grâce à cette technique, nous sommes même en mesure d’atteindre les tumeurs qui touchent les côtes et d'effectuer des biopsies », a-t-il indiqué. Outre les avancées en matière de diagnostic, le praticien a expliqué que les traitements destinés aux cancers thoraciques ont, eux

aussi, évolué significativement. « La cancérologie est une discipline qui ne cesse d’évoluer depuis quelques années. Nous disposons actuellement de thérapies innovantes, notamment les chimiothérapies ciblées ou à la carte. Les techniques chirurgicales ont elles aussi enregistré de nets progrès, améliorant significativement le pronostic », a-t-il souligné. Il a ajouté que l’objectif premier du GERCAT est, d’une part, de permettre aux spécialistes marocains de se familiariser avec toutes ces nouveautés et, d’autre part, de renforcer la collaboration multidisciplinaire en matière de traitement du cancer thoracique, moyen le plus efficace, selon lui, d’améliorer la prise en charge des patients.

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“ LORS DE L’ADOLESCENCE, NOUS ASSISTONS À UN ALLÉGEMENT DU SOMMEIL LENT PROFOND. ” Dr Nadia MOUCHTAQ

Psychiatre et directrice de l’hôpital psychiatrique de Tit Mellil

TROUBLES DU SOMMEIL

LES ADOLESCENTS EN PREMIÈRE LIGNE Pr Bartal et Dr Kadiri

« Le sommeil de l’adolescent » a été l’un des thèmes phares du 3e congrès du sommeil, organisé par l’Association marocaine du sommeil et de la vigilance, le 8 février dernier, à Casablanca. De nombreux spécialistes ont pris part à la session consacrée à cette thématique et ont pu débattre des troubles du sommeil chez l’adolescent. Selon le Dr Nadia Mouchtaq, psychiatre et directrice de l’hôpital psychiatrique de Tit Mellil, l’adolescence est une période marquée

par plusieurs changements physiologiques et hormonaux qui retentissent sur le sommeil. « Lors de l’adolescence, nous assistons à un allégement du sommeil lent profond. Ce processus s’accompagne souvent de difficultés d’endormissement et donc d’un retard du coucher. Il s’ensuit une réduction du sommeil nocturne qui atteint près de deux heures entre 12 et 20 ans », a-t-elle expliqué. Elle a ajouté que ces changements dans la structure du sommeil peuvent être associés à certains

troubles tels que l’insomnie et même évoquer parfois des pathologies psychiques. « L’adolescence est une période marquée par le début de certaines insomnies d’endormissement et de retards de phase de sommeil. La privation chronique de sommeil peut occasionner des troubles de l’attention et du contrôle des émotions. L’insomnie chronique chez l’adolescent peut, en outre, être l’un des premiers signes de dépression ou d’une pathologie psychiatrique », a-t-elle précisé. La praticienne a expliqué que le médecin généraliste peut jouer un rôle clé dans la détection de ces troubles à l’aide de moyens très simples. « Au regard des répercussions des troubles du sommeil sur la vie de l’adolescent, je pense qu’il serait intéressant de mettre en place pour les médecins généralistes un protocole thérapeutique permettant d’identifier rapidement les troubles du sommeil à l’aide de questions précises. Cette démarche, à la fois simple et peu intrusive, permettra, par exemple, de détecter une dépression chez le jeune souffrant de troubles de l’insomnie », a-t-elle indiqué. Lors de cette session, les intervenants ont aussi mis l’accent sur l’impact des nouveaux moyens de communication tels que les smartphones et les réseaux sociaux sur la qualité et la durée du sommeil chez l’adolescent, appelant les parents à mieux accompagner leurs enfants pour éviter les dérives.

AIDE-PHARMACIEN

UNE PROFESSION EN MAL DE RECONNAISSANCE

a situation de l’aidepharmacien », tel a été le thème de la 3e journée régionale de l’Association Ibn Rochd des aides-pharmaciens du Grand Casablanca, organisée le 8 février dernier. Les participants à cette journée ont pu dresser un état des lieux de la profession et souligner les problématiques auxquelles ils sont confrontés. Selon Mohammed Oubad, secrétaire général de l’association, la plus importante a trait à la formation. « À l’heure actuelle, il n’existe aucune formation au Maroc destinée aux aides-pharmaciens. Une personne qui démarre une carrière d’aide-pharmacien est

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donc contrainte d’apprendre le métier sur le tas. Seuls certains laboratoires pharmaceutiques nous proposent parfois des formations sur des thématiques médicales. Ces formations constituent pour nous le seul moyen de renforcer nos connaissances », a-t-il expliqué. De plus, le statut de l’aide-pharmacien n’est pas encore clairement défini, ce qui, selon lui, nuit à l’image de la profession. « Les aides-pharmaciens sont tantôt appelés vendeurs, tantôt commerçants ou encore collaborateurs. Nous souhaitons bénéficier d’un statut unique, à l’instar d’autres pays proches de nous tels que la Tunisie, ce qui conférera à notre profession la place qu’elle

mérite », a indiqué M. Oubadi. Il a ajouté que l’aide-pharmacien joue de nombreux rôles au sein de l’officine qui mériteraient d’être mieux reconnus. Il est ainsi le premier contact des patients avec lesquels il tisse parfois des liens très étroits, à telle enseigne qu’ils voient en lui un véritable confident. « Tout comme le pharmacien, l’aide-pharmacien est en permanence à l’écoute du patient. Il explique les posologies, conseille et aide les patients à mieux utiliser leurs médicaments et à observer les traitements suivis. Il s’agit de tâches souvent éprouvantes qui ne sont pas toujours reconnues à leur juste valeur », a-t-il souligné.

â&#x20AC;&#x153; LA SRMGO A RENDU HOMMAGE AUX PIONNIERS DE LA DISCIPLINE â&#x20AC;?

UNIVERSITĂ&#x2030; INTERNATIONALE DE CASABLANCA

ZOOM Ă&#x2030;VĂ&#x2030;NEMENT

CONFERENCE

INTENSIFICATION DES Ă&#x2030;CHANGES INTERNATIONAUX

Lâ&#x20AC;&#x2122;enfant tonique : entre mouvement et parole

La FacultĂŠ des Sciences de la santĂŠ de lâ&#x20AC;&#x2122;UniversitĂŠ internationale de Casablanca (UIC) intensifie les ĂŠchanges dans le cadre de son partenariat avec la Haute ĂŠcole provinciale Condorcet Ă Tournai, en Belgique. Elle a accueilli le Pr Jean-Pascal Bierlaire, chirurgien orthopĂŠdiste et traumatologue, professeur au sein de cette institution et ĂŠgalement chef de service rĂŠadaptation au Centre hospitalier rĂŠgional de Tournai. Le Jean-Pascal Bierlaire a animĂŠ, les 20 et 21 fĂŠvrier derniers, un atelier de formation en arthroscopie de lâ&#x20AC;&#x2122;ĂŠpaule avec des chirurgiens orthopĂŠdistes, au service de Traumatologie-OrthopĂŠdie du CHU Ibn Rochd de Casablanca et un sĂŠminaire pour les ĂŠtudiants de 2e annĂŠe de la filiĂ¨re kinĂŠsithĂŠrapie de lâ&#x20AC;&#x2122;UIC sous le thĂ¨me : ÂŤÂ Les urgences en Traumatologie sportive Âť. Ă&#x20AC; noter que le Pr Bierlaire reĂ§oit rĂŠguliĂ¨rement en stage les ĂŠtudiants de la filiĂ¨re KinĂŠsithĂŠrapie de lâ&#x20AC;&#x2122;UIC.

Le Mardi 11 mars 2014 Ă 18h30

Ă la salle de confĂŠrences de lâ&#x20AC;&#x2122;UniversitĂŠ Internationale de Casablanca Campus de Sidi MaĂ˘rouf, au ZĂŠnith MillĂŠnium, BĂ˘timent 6, Lot Attawfik, Casablanca

INTERVENANT Suzanne B. Robert Ouvray KinĂŠsithĂŠrapeute, psychomotricienne, formateur en milieu hospitalier et praticienne en libĂŠral. Elle est ĂŠgalement docteur en psychologie clinique Ă Paris Ă lâ&#x20AC;&#x2122;HĂ´pital de la PitiĂŠ-SalpĂŞtriĂ¨re. Mme Suzanne B. Robert Ouvray est ĂŠgalement intervenante au sein de la FacultĂŠ des Sciences de la SantĂŠ de lâ&#x20AC;&#x2122;UniversitĂŠ Internationale de Casablanca dans la FiliĂ¨re PsychomotricitĂŠ. Elle est aussi lâ&#x20AC;&#x2122;auteur de plusieurs ouvrages exposant une thĂŠorie de la motricitĂŠ notamment ÂŤ Lâ&#x20AC;&#x2122;enfant tonique et sa mĂ¨re Âť.

MODERATEUR Mme Catherine Guyot

Chef de filiĂ¨re PsychomotricitĂŠ Ă lâ&#x20AC;&#x2122;UniversitĂŠ Internationale de Casablanca EntrĂŠe libre. Inscription auprĂ¨s de Mme Asmae Rachach au 05 29 02 37 22 ou asmae.rachach@uic.ac.ma

FACULTĂ&#x2030; DES SCIENCES DE LA SANTĂ&#x2030;

www.uic.ac.ma

UNIVERSITĂ&#x2030; PRIVĂ&#x2030;E AUTORISĂ&#x2030;E PAR Lâ&#x20AC;&#x2122;Ă&#x2030;TAT ď&#x161;ŽUP2/11ď&#x161;Ż, MEMBRE DE LAUREATE INTERNATIONAL UNIVERSITIES. 1ER RĂ&#x2030;SEAU MONDIAL Dâ&#x20AC;&#x2122;UNIVERSITĂ&#x2030;S PRIVĂ&#x2030;ES.

$3 8,& FRQIHUHQFH 6DQWHĹŽ [ LQGG

XXXIIE CONGRĂ&#x2C6;S DE LA SRMGO

UN PROGRAMME RICHE ET VARIĂ&#x2030; EtalĂŠ sur deux jours, du 14 au 15 fĂŠvrier derniers, le 32e congrĂ¨s national de la SociĂŠtĂŠ royale marocaine de gynĂŠcologie obstĂŠtrique (SRMGO) a permis des ĂŠchanges trĂ¨s riches autour de plusieurs thĂŠmatiques qui ont trait Ă la gynĂŠcologie-obstĂŠtrique. De nombreux spĂŠcialistes marocains, mais aussi maghrĂŠbins et europĂŠens, ont animĂŠ cette manifestation scientifique, axĂŠe sur la formation mĂŠdicale continue. Les diffĂŠrentes sessions programmĂŠes dans le cadre du congrĂ¨s ont ĂŠtĂŠ lâ&#x20AC;&#x2122;occasion de dĂŠbattre, entre autres, de lâ&#x20AC;&#x2122;actualitĂŠ en matiĂ¨re de prise en charge des cancers du col de lâ&#x20AC;&#x2122;utĂŠrus et du sein ainsi que du traitement du prolapsus. Les congressistes

ont pu comparer les expĂŠriences europĂŠennes et maghrĂŠbines en la matiĂ¨re et ĂŠvoquer lâ&#x20AC;&#x2122;intĂŠrĂŞt de la coeliochirurgie dans le traitement du prolapsus. Il a ĂŠgalement ĂŠtĂŠ question, lors de ce congrĂ¨s, des innovations en techniques de reproduction auxquelles une session a ĂŠtĂŠ consacrĂŠe. Les spĂŠcialistes qui y ont pris part ont pu notamment discuter des facteurs environnementaux et de leur impact sur la reproduction. Outre la formation mĂŠdicale continue des praticiens, le congrĂ¨s a ĂŠtĂŠ lâ&#x20AC;&#x2122;occasion de rappeler lâ&#x20AC;&#x2122;engagement de la SRMGO dans les diffĂŠrents programmes visant Ă amĂŠliorer la santĂŠ de la mĂ¨re et de lâ&#x20AC;&#x2122;enfant. Les membres de la SRMGO ont

ainsi renouvelĂŠ leur soutien aux actions du ministĂ¨re de la SantĂŠ tendant Ă rĂŠduire le taux de mortalitĂŠ maternelle et nĂŠonatale dans notre pays. Ils ont ĂŠgalement rĂŠitĂŠrĂŠ leur soutien aux efforts menĂŠs dans le cadre de la lutte contre les cancers gynĂŠcologiques, saluant dans ce sens lâ&#x20AC;&#x2122;engagement de la Fondation Lalla Salma. Le congrĂ¨s a ĂŠtĂŠ marquĂŠ, par ailleurs, par lâ&#x20AC;&#x2122;hommage appuyĂŠ rendu aux pionniers de la discipline qui, par leurs travaux de recherches scientifiques, ont contribuĂŠ Ă de grandes avancĂŠes thĂŠrapeutiques. Il en est ainsi du mĂŠdecin grec Georgis Pappanicolaou, lâ&#x20AC;&#x2122;un des pionniers de la cytologie qui a mis au point le test du frottis cervico-vaginal. MAR. 2014 | #64 | DOCTINEWS | 19

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“ BIOPREDIX S’APPUIE SUR LA LOGISTIQUE DU LABORATOIRE CERBA ” Dr Jérôme SALLETTE Responsable marketing en charge de l’offre Biopredix

BIOLOGIE FONCTIONNELLE

UNE NOUVELLE OFFRE DISPONIBLE Dr Jérôme SALLETTE

Pour répondre à l’intérêt grandissant des personnes à préserver leur capital santé et à anticiper les troubles et les maladies, une nouvelle offre de biologie fonctionnelle est désormais disponible

au Maroc. Il s’agit de Biopredix, une gamme complète d’examens biologiques destinés aux cliniciens spécialisés en médecine préventive et prédictive. Présentée le 11 février dernier à Casablanca, lors d’une table ronde organisée par la société Biocorp, Biopredix s’adresse aux prescripteurs qui reçoivent des patients souhaitant optimiser la gestion de leur capital santé dans le but de prévenir des pathologies futures. Les bilans proposés évaluent, entre autres, le stress oxydatif, le profil des oligoéléments, le statut endocrinien et les intolérances alimentaires. « Dans le cadre d’une prise en charge en médecine préventive et prédictive, les prescripteurs ont besoin d’indicateurs pour quantifier l’équilibre des systèmes biologiques de leurs patients avant de prendre une décision d’accompagnement, voire de thérapie. Grâce aux bilans biologiques de Biopredix, ils disposent d’un tableau de bord et de suivi des paramètres biologiques qui leur permettent de mettre en place leur action », a expliqué le Dr Jérôme Sallette, responsable marketing en charge de l’offre Biopredix. Il a ajouté que cette

offre prend en compte les paramètres biologiques importants tout en écartant ceux qui n’auraient aucun intérêt réel sur la prise en charge du patient afin de ne pas allonger inutilement la liste des examens. Ces derniers obéissent à des règles strictes en matière de transport qui garantissent la fiabilité des résultats, tel que l’a indiqué le Dr Sallette. « Biopredix s’appuie sur la logistique du Laboratoire Cerba, implanté depuis de nombreuses années au Maroc, qui assure le transport des échantillons dans le respect des conditions de transmission les plus rigoureuses, en particulier la température. Des conditions optimales, donc, qui garantissent des résultats à la fois fiables et précis », a-t-il indiqué. L’aide à l’interprétation des résultats biologiques est un autre avantage de l’offre Biopredix soulignée par le Dr Sallette. Il a expliqué que les prescripteurs et les laboratoires locaux, partenaires de l’offre Biopredix, bénéficient d’un accompagnement personnalisé pour chaque dossier de patient qui leur permet de bien interpréter les différents profils biologiques étudiés.

SCHIZOPHRÉNIE

LE RÔLE DE LA FRATRIE

omment permettre aux frères et sœurs des patients schizophrènes de contribuer à une meilleure gestion de la maladie ? Telle est la question à laquelle les participants à la conférence organisée par l’association AMALI ont tenté d’apporter des réponses. Selon le Pr Jalal Taoufiq, directeur de l’hôpital Arrazi de Salé et animateur de la conférence, la schizophrénie peut déclencher une série de réactions négatives chez les frères et sœurs du patient. Ces derniers peuvent, en effet, 20 | DOCTINEWS | #64 | MAR. 2014

éprouver plusieurs sentiments, notamment l’embarras, la honte et la colère vis-à-vis du patient. Dans certains cas, il est possible que la fratrie développe même un sentiment de jalousie à l’égard du patient à cause de l’attention dont il bénéficie au sein de la famille. Le praticien a ajouté que le déclenchement de la maladie peut, en outre, être à l’origine de nombreux questionnements chez la fratrie. L’un des plus

récurrents a trait au risque de contracter la maladie. Selon lui, cette inquiétude est tout à fait justifiée, puisque les études scientifiques ont révélé que les risques de développer la schizophrénie chez les frères et sœurs du malade sont d’environ 9 %. Ces sentiments peuvent être renforcés par un ensemble de facteurs dit « négatifs », notamment l’adoption de méthodes inappropriées telles que l’isolement et la précarité économique. Pour contribuer à l’amélioration de la prise en

charge du patient et l’aider à mieux accepter sa maladie, le praticien recommande aux frères et sœurs d’exprimer honnêtement leurs sentiments au médecin traitant ou à leurs parents et de s’impliquer, s’ils le peuvent, dans la gestion de la maladie du patient. Il déconseille, en revanche, l’adoption de certains comportements pouvant compliquer la gestion de la pathologie, et appelle à bannir, par exemple, les attitudes dirigistes et intrusives.

“ LE LASIK 100 % LASER EST UNE TECHNIQUE QUI PERMET D’ÉVITER AU PATIENT LE PORT DES LUNETTES ” Dr Yves BOKOBZA

ZOOM ÉVÉNEMENT

Spécialiste de la chirurgie oculaire

TRISOMIE 21

UN TEST GÉNÉTIQUE NON-INVASIF

ntérêt du test génétique prénatal non-invasif dans le diagnostic de la trisomie 21 », tel a été le thème du symposium organisé le 15 février dernier dans le cadre du congrès annuel de la Société royale marocaine de gynécologie obstétrique. Animé par le Dr Jean-Marc Costa, biologiste au laboratoire Cerba, en charge des tests génétiques et de diagnostic prénatal, ce symposium a été l’occasion de débattre des avantages de ce test noninvasif qui permet d’étudier l’ADN du fœtus grâce à de nouvelles technologies de séquençage à très haut débit. Les biologistes qui effectuent ce test sont ainsi en mesure de

quantifier les molécules dans le plasma de la femme enceinte et de détecter des anomalies sur certains chromosomes, en particulier la trisomie 21. Selon le Dr Costa, ce test génétique présente l’avantage d’éviter les risques liés à la pratique de l’amniocentèse, une technique invasive utilisée pour confirmer le diagnostic des anomalies chromosomiques. « Les statistiques ont montré que dans 95 % des cas, lorsque les marqueurs sériques traditionnels révèlent une possible trisomie 21, le test est faussement positif. Grâce au test génétique non-invasif, nous pouvons éviter à la femme le risque de perte du bébé lié à la pratique de l’amniocentèse. Cette dernière

ne pourra être pratiquée que lorsque le test non-invasif aura révélé des anomalies chromosomiques », a-t-il indiqué. Il a ajouté qu’outre la trisomie 21, le test permet de détecter d’autres anomalies chromosomiques, notamment les trisomies 13 et 18 qui constituent, avec la trisomie 21, les anomalies chromosomiques les plus fréquentes. « Le test est aujourd’hui validé pour les trisomies 13, 18 et 21, mais les choses évoluent, et en particulier les techniques d’analyses informatiques. Il est probable que, d’ici deux ou trois ans, nous serons capables d’analyser tous les chromosomes et de détecter d’autres anomalies », a-t-il souligné.

Dr Jean-Marc COSTA

TROUBLES DE LA RÉFRACTION

LA VOIE DU LASIK 100 % LASER Dr Yves BOKOBZA

Le 27e congrès national de la Société marocaine d’ophtalmologie, organisé du 6 au 8 février derniers, a été l’occasion pour les praticiens marocains de faire le point sur les différentes techniques thérapeutiques en matière de prise en

charge des affections oculaires. Il a notamment été question des traitements des troubles de la réfraction, abordés dans le cadre d’ateliers animés par le Dr Yves Bokobza. Ce spécialiste de la chirurgie oculaire, qui exerce à la clinique Lamartine à Paris, a présenté les bénéfices du Lasik 100 % laser, une technique destinée à corriger la myopie, l'hypermétropie, l’astigmatisme et la presbytie, et dont il est le pionnier en France. « Le Lasik 100 % laser est une technique qui permet, grâce à une intervention par laser, d’éviter au patient le port des lunettes. Elle consiste à découper une fine lamelle de la cornée par laser, la soulever, puis corriger le trouble visuel dont souffre le patient grâce à un appareil programmable qui permet d’ajuster le laser au type d’affection oculaire. Une fois cette phase terminée, le praticien remet la lamelle à sa place. La cicatrisation est spontanée et aucun point de suture n’est nécessaire », a expliqué le spécialiste. De plus, le praticien n’a recours qu’a une anesthésie locale pour

réaliser l’intervention et le patient peut récupérer au bout de quelques heures seulement. « L’intervention dure environ trois minutes et le patient peut rentrer chez lui une demi-heure après la fin de l’intervention et récupérer sa vision au bout de deux ou trois heures. Plus besoin alors pour lui de porter des lunettes », a indiqué le Dr Bokobza. Mais avant d’envisager cette technique, le spécialiste préconise d’éliminer d’abord les contre-indications à travers un bilan préopératoire poussé. « Le Lasik 100 % laser ne peut être utilisé que chez les patients ne présentant aucune pathologie associée à leur trouble de la réfraction. Les patients atteints, par exemple, de kératocône, de glaucome, de cataracte ou d’herpès oculaire ne peuvent bénéficier de cette technique car ils risquent de développer des complications pouvant nécessiter parfois la greffe de la cornée. Il est donc très important de prendre son temps lors de l’examen préopératoire pour dépister ces anomalies et éviter au patient ces complications », a-t-il souligné. MAR. 2014 | #64 | DOCTINEWS | 21

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ACNÉ DE L’ADOLESCENT

UNE AFFECTION QU’IL NE FAUT PAS NÉGLIGER Redoutée par les adolescents, l’acné est la plus fréquente des affections cutanées. Elle les cible prioritairement, 80 à 90 % d’entre eux en étant atteints au cours de la puberté. Les bouleversements hormonaux qui caractérisent cette période en sont les principaux responsables. L’acné est une maladie à prendre au sérieux car elle a des répercussions psychologiques importantes et parfois graves. pic maximal est enregistré entre 15 et 16 ans chez les filles et 17 à 18 ans chez les garçons. Cette étude a confirmé l’existence d’un facteur familial qui pourrait être lié à la sévérité de l’acné. Enfin, elle a révélé que seulement 41 % des adolescents concernés traitaient leur acné, avec une observance aux traitements locaux qui s’élève à 45 % chez les garçons et 72 % chez les filles. A noter que les traitements systémiques obtiennent un plus grand succès, puisque l’observance est portée à 85 % aussi bien pour les filles que pour les garçons.

IMPACT PSYCHOSOCIAL

a première enquête épidémiologique sur l’acné, réalisée par Bloch, date de 1931. Elle a concerné 4 191 sujets âgés de 6 à 19 ans et a révélé une prévalence globale de l’acné de 64 % avec un lien avec la période pubertaire. En 1995, l’étude de Lello a établi une fréquence de

l’acné à 79 % chez les filles et à 91 % chez les garçons, tendance qui reste plutôt stable aujourd’hui. Par ailleurs, en 1996, une étude épidémiologique française descriptive, qui a concerné 913 enfants âgés de 11 à 18 ans, a conclu que l’âge moyen de début de l’acné se situait à 12 ans chez les filles et 12,8 ans chez les garçons. Le

L'acné est un fléau pour les adolescents

Quatre adolescents sur cinq sont donc un jour concernés par l’acné, certains par des formes légères, d’autres par des formes sévères (15 %). Or, les lésions d’acné touchent le visage dans près de 95 % des cas, ce qui les rend difficilement dissimulables. Dans un article publié sur son site Internet, l’Inserm (Institut national de la santé et de la recherche médicale-France) cite l’enquête de Pawin et al, datant de 2007, menée MAR. 2014 | #64 | DOCTINEWS | 23

ACNÉ DE L’ADOLESCENT

UNE AFFECTION QU’IL NE FAUT PAS NÉGLIGER

sur 1 566 jeunes âgés de 12 à 25 ans qui montre que l’acné a des répercussions sur la vie sociale pour 48 % des jeunes atteints d’acné et 67 % d’entre eux lorsque l’acné est sévère. Sont concernées aussi bien les relations avec les amis que les relations avec les partenaires potentiels du sexe opposé. L’Agence nationale du médicament et des produits de santé (Ansm-France) précise dans ses « Recommandations de bonne pratique : traitement de l’acné par voie locale et générale » que « l'acné peut avoir un retentissement psycho-social qu'il importe de ne pas sous-estimer [2], qui peut être majeur : dans une cohorte de 480 patients ayant une pathologie cutanée affichante, parmi 72 patients acnéiques, 5,6 % avaient des idées suicidaires [3]. Une revue de la littérature retrouvait 9 études de type cas-contrôle et 2 études transversales dans lesquelles l’impact psychosocial de l’acné était évalué [4]. Globalement, ces études montrent un retentissement significatif de l’acné avec une augmentation du risque de dépression, d’idées suicidaires, de l’anxiété et de l’inhibition sociale ».

ACNÉ RÉTENTIONNELLE

L’acné est une maladie du follicule pilosébacé. En temps normal, la glande sébacée, qui débouche dans la partie supérieure du follicule pileux, sécrète du sébum qui s’évacue le long du canal pilaire

pour atteindre la surface de la peau. Au moment de la puberté, sous l’effet notamment des androgènes circulants, la sécrétion de sébum est augmentée et sa composition modifiée. Par ailleurs, les kératinocytes, cellules qui forment la paroi du canal pilaire,

ACNÉ DE LA FEMME ADULTE

DES SPÉCIFICITÉS À CONNAÎTRE L’acné de la femme adulte touche environ une femme sur cinq âgée de 25 à 40 ans. Cette acné se différencie de l’acné de l’adolescente par la nature et le siège des lésions. Celles-ci sont en effet à dominante inflammatoire, avec présence de nodules, et s’observent surtout au niveau des régions mandibulaires et du menton. Elles évoluent par poussées prémenstruelles. Contrairement à l’acné de l’adolescent qui dure en général entre trois et quatre ans et disparaît aux alentours de 18-20 ans, l’acné de la femme adulte est souvent traînante et récidivante. En l’absence de signes d’hyperandorgénisme, cette acné n’est pas expliquée, même si le rôle des cosmétiques et du stress a pu être évoqué.

24 | DOCTINEWS | #64 | MAR. 2014

Maladie du follicule pilosébacé, l'acné se présente sous différentes formes

prolifèrent en excès. Les phénomènes de différenciation et d’adhésion qui accompagnent cette prolifération empêchent leur évacuation car ils conduisent à l’obstruction de l’orifice du follicule pilosébacé. Cette étape de rétention aboutit à la formation du micro-comédon constitué, entre autre, d’un mélange de sébum et de kératinocytes. Le micro-comédon évolue sous deux formes. La forme ouverte est identifiable par le « point noir » visible à l’œil nu, d’un diamètre qui varie entre 1 et 3 mm. La couleur noire qui caractérise l’extrémité du comédon est due à l’oxydation des kératinocytes. Les comédons peuvent s’expulser spontanément ou par pression, mais cette manipulation est déconseillée car elle peut générer une surinfection. L’extraction des comédons,

ACNÉ DE L’ADOLESCENT

UNE AFFECTION QU’IL NE FAUT PAS NÉGLIGER

lorsqu’elle est justifiée, doit être effectuée par des professionnels. La forme fermée se manifeste par l’apparition d’une petite lésion blanche surélevée dont le diamètre est généralement compris entre 0,5 et 3 mm. Il est constitué du mélange de sébum et de kératinocytes et contient également des colonies bactériennes. Il peut s’ouvrir spontanément à l’extérieur du derme ou se rompre à l’intérieur du derme et provoquer une inflammation. Ce type d’acné est qualifié d’acné rétentionnelle en opposition à l’acné inflammatoire.

ACNÉ INFLAMMATOIRE

La phase inflammatoire peut être consécutive à l’acné rétentionnelle ou se déclencher spontanément. L’inflammation, due en partie à une bactérie anaérobie à Gram positif baptisée Propionibacterium acnes, est naturellement présente dans le sébum. La stagnation du sébum dans le follicule pilosébacé crée des conditions idéales pour la prolifération de cette bactérie qui sécrète des substances favorisant l’inflammation et qui diffusent dans les couches sousjacentes. Lorsqu’elle est superficielle, l’infection du follicule pilosébacé se manifeste par l’apparition de papules. Ces lésions rouges souvent consécutives à un comédon fermé se présentent sous forme d’un relief d’un diamètre inférieur à 5 mm. Elles sont fermes et parfois douloureuses. Dans certains cas, elles disparaissent spontanément en quelques semaines. Dans d’autres, elles contribuent à la formation

d’une pustule ou d’un nodule si le follicule inflammatoire se rompt dans la couche profonde de la peau. Les pustules se distinguent des papules par leur caractère infectieux visible en surface. Ces lésions rouges surélevées ont une taille légèrement supérieure aux papules et présentent au centre une pointe jaunâtre qui témoigne de la présence d’un liquide purulent. Lorsque l’infection progresse vers le derme et l’hypoderme, des nodules se forment. Ces lésions profondes, d’un diamètre supérieur à 5 mm, sont fermes et douloureuses et souvent à l’origine des cicatrices tant redoutées. L’acné nodulaire est

de ne pas se décourager et de respecter rigoureusement la prescription qui consiste bien souvent en l’application de traitements locaux par alternance pour les formes d’acné vulgaire.

TRAITEMENT LOCAL

Les traitements locaux s’appuient sur trois principes actifs reconnus comme étant efficaces, le péroxyde de benzoyle et les antibiotiques locaux à visée antiinflammatoire, et les rétinoïdes locaux à visée antirétentionnelle qui pourront être associés. Grâce à ses propriétés antibactériennes, le péroxyle

LA PRISE EN CHARGE DE L'ACNÉ EST BIEN CODIFIÉE d’ailleurs considéré comme une forme grave d’acné, au même titre que l’acné conglobata ou l’acné fulminante (voir encadré).

PRISE EN CHARGE AU CAS PAR CAS

La prise en charge de l’acné doit être adaptée à chaque patient. Elle doit tenir compte de la forme clinique de l’acné et du retentissement sur la vie sociale de l’adolescent. Il est également important d’obtenir son adhésion car les traitements sont longs et les résultats ne sont pas toujours à la hauteur des attentes des adolescents et de l’impatience qui les caractérise. Il faut compter un minimum de trois mois de prise en charge, délai qui peut dépasser une année selon les cas. Il convient donc

de benzoyle freine la prolifération de Propionibacterium acnes. Il est également légèrement comédolytique, c’est-à-dire qu’il facilite le drainage des comédons existants et prévient la formation de nouveaux comédons. Dans ses recommandations de bonne pratique citées plus haut, l’Ansm précise que « le peroxyde de benzoyle est efficace dans le traitement de l’acné légère à modérée, à raison d’une à deux applications par jour. La concentration de 5 % est la mieux évaluée, avec une efficacité sur les lésions inflammatoires (réduction d’environ 30 % à 40 % par rapport au véhicule) et sur les lésions non inflammatoires (réduction d’environ 25 à 40 % par rapport au véhicule). Son

FORMES SÉVÈRES

RARES, MAIS HANDICAPANTES Si l’acné nodulaire, qui touche le visage, mais s’étend également au cou, au tronc, aux fesses et aux racines des membres, est la plus fréquente des formes sévères de l’acné, il existe deux autres formes sévères, l’acné conglobata et l’acné fulminans. L’acné conglobata, retrouvée plus fréquemment chez l’homme, débute souvent comme une acné classique au moment de la puberté. Elle s’étend progressivement au tronc et à la racine des membres et se distingue de l’acné nodulaire par la présence, en plus des nodules, de comédons multipores (comédon qui se rompt dans un follicule voisin) et de tunnels suppuratifs. Cette forme d’acné est souvent persistante et laisse des séquelles cicatricielles qui donnent au visage un aspect grêlé. Des cicatrices chéloïdiennes peuvent également en résulter. L’acné fulminans, qui touche également essentiellement les hommes, est caractérisée par des nodules inflammatoires et suppuratifs très nombreux. Cette forme nécrosante est accompagnée de fièvre (39 à 40 °C), de douleurs musculaires et articulaires et génère des cicatrices comme dans le cas de l’acné conglobata. efficacité a été évaluée au terme d’une durée de traitement allant de 8 à 24 semaines. Son efficacité est augmentée en association avec un rétinoïde ou un antibiotique local. L’association avec un MAR. 2014 | #64 | DOCTINEWS | 25

ACNÉ DE L’ADOLESCENT

UNE AFFECTION QU’IL NE FAUT PAS NÉGLIGER

CLASSIFICATION DE BURTON LES GRADES DE L’ACNÉ

Grade 0

Il n’y a pas de boutons ni de manifestations d’acné.

Grade 1

Acné infra clinique

Les comédons ne sont visibles que par le médecin entraîné ou avec un examen minutieux. La peau est volontiers qualifiée de huileuse.

Grade 2

Acné à comédons

Présence de comédons et d’une discrète inflammation des zones cutanées où siège habituellement l’acné.

Grade 3

Acné légère

Grade 4

Acné modérée

Comédons, papules, inflammation et rougeur (erythème) Comédons, papules nombreuses, présence de pustules. Comédons, papules nombreuses, pustules, nodules profonds et nombreux

Grade 5

Acné nodulaire sévère

Grade 6

Acné kystique ou nodulokystique sévère

antibiotique local permet de réduire l’émergence de résistance bactérienne ». Deux antibiotiques sont indiqués dans le traitement local de l’acné pour leurs propriétés antibactériennes efficaces contre Propionibacterium acnes. Il s’agit de l’érythromycine et de la clindamycine qui, à raison de deux applications par jour, ont une efficacité certaine et équivalente sur les lésions inflammatoires et à un moindre degré sur les lésions rétentionnelles, selon l’Ansm, qui indique également que « l’efficacité des deux antibiotiques sur l’ensemble des lésions d’acné est augmentée en cas d’association avec le peroxyde de benzoyle ou les rétinoïdes locaux, au prix d’une tolérance locale moins bonne ». Enfin, les rétinoïdes locaux, qui ont des propriétés comédolytiques en agissant sur l’hyperkératose, permettent une meilleure pénétration des agents antimicrobiens ou antiinflammatoires. Comme ils provoquent souvent une irritation de la peau en début de traitement, l’exposition au soleil est contre-indiquée. Toujours selon l’Ansm, ils sont « efficaces dans le traitement de l’acné, à raison d’une application par jour, sur une 26 | DOCTINEWS | #64 | MAR. 2014

Comédons, papules nombreuses, multiples nodules et kystes (confluents), cicatrisation et séquelles de cicatrisation.

durée allant de 8 à plus généralement 12 semaines ».

TRAITEMENT PAR VOIE GÉNÉRALE

Selon la sévérité de l’acné, le praticien pourra recourir aux traitements par voie générale, seuls ou en association avec les traitements locaux. Les antibiotiques sont recommandés lorsque l’acné présente un caractère inflammatoire moyen. La doxycycline et la minocycline sont les molécules les plus efficaces qui exercent à la fois un effet antibactérien et anti-inflammatoire. Les cyclines sont indiquées en première intention. Il est possible également de prescrire certains macrolides lorsque les cyclines sont contre-indiquées. Le traitement doit être administré pendant une durée de trois mois. S’il se révèle inefficace ou si l’acné est de type sévère, le recours à l’isotrétinoïne orale doit être envisagé. Selon l’Ansm, « l’isotrétinoïne orale a montré son efficacité dans le traitement de l’acné, en particulier dans les formes sévères. Il s’agit du seul traitement anti-acnéique ayant montré une efficacité rémanente, avec un bénéfice persistant après l’arrêt pour un certain nombre de patients ».

Cependant, ce traitement est associé à de nombreux effets indésirables, notamment au niveau du foie, de la peau et des muqueuses, raison pour laquelle il n’est indiqué qu’en cas d’acné sévère et doit être assorti d’un suivi rigoureux. Enfin, une hormonothérapie peut être proposée, mais uniquement pour l’acné féminine légère à modérée. Il s’agit de l’association d’un œstrogène et d’un antiandrogène. En règle générale, le traitement de première intention de l’acné vulgaire consiste en la prescription d’un rétinoïde topique lorsque l’acné est purement rétentionnelle, lequel sera associé soit au péroxyde de benzoyle, soit à une antibiothérapie locale si l’acné est inflammatoire. L’acné papulo-pustuleuse nécessite souvent la prise d’un antibiotique par voie générale, l’isotrétinoïne étant réservée aux formes sévères. Dans la majorité des cas, heureusement, l’acné régresse spontanément. Il dure en moyenne trois à quatre ans et

ne perdure que rarement au-delà de l’âge de 20 ans.

CICATRICES

TROIS TYPES À CONNAÎTRE Les cicatrices qui résultent de l’acné sont classées en trois types : les cicatrices érythémateuses, les cicatrices hypertrophiques et les cicatrices chéloïdes. Les cicatrices ou macules érythémateuses sont consécutives à des papules ou des nodules non évolutifs et persistent durant plusieurs semaines avant de disparaître. Les cicatrices hypertrophiques peuvent être simples ou chéloïdes. Lorsqu’elles sont simples, ces cicatrices en relief disparaissent au bout d’une année, parfois 18 mois. Les cicatrices chéloïdes ne disparaissent pas. Les cicatrices atrophiques sont celles qui, en excès, donnent au visage son aspect grêleux. Elles forment des dépressions sur la surface cutanée et ne régressent pas.

Références 1) http://www.inserm.fr/thematiques/immunologie-hematologie-pneumologie/dossiers-d-information/acne 2) Koo J : The psycholosocial impact of acne : patient’s perceptions. J Am Acad Dermatol 1995 ; 32 : S26-S30 3) Gupta MA and Gupta AK. Depression and suicidal ideation in dermatology patients with acne, alopecia areata, atopic dermatitis and psoriasis. Br J Dermatol 1998 ; 139 : 846-50 4) Tan JKL. Psychosocial impact of acne vulgaris : evaluating the evidence. Skin Therapy Lett 2004 ; 9 : 1-3

MAR. 2014 | #64 | DOCTINEWS | 27

JILALI

HAZIM

Ingénieur statisticien et économiste de formation, Jilali Hazim a été nommé directeur général de l’Anam en octobre 2013, après avoir exercé plusieurs fonctions à responsabilité au sein du ministère de la Santé. « Repositionner les missions de l’Anam de manière stratégique pour qu’elle contribue à l’atteinte de l’objectif de la couverture universelle au Maroc », telle est désormais la vision de l’Anam. Explications. Doctinews. La création de

l’Agence nationale de l’Assurance maladie (Anam) date de la mise en place de l’Assurance maladie obligatoire (AMO). Investie de la fonction de régulateur, l’Anam a-t-elle eu, jusqu’à ce jour, les moyens de jouer ce rôle ?

M. Jilali Hazim. Préalablement à la tenue du conseil d’administration du 22 janvier dernier, afin de présenter une nouvelle feuille de route, j’ai procédé à une modeste évaluation des activités déployées par l’Anam pour jouer son rôle de régulation depuis sa création en 2006. Je peux dire que l’Anam a contribué de façon certaine à la mise en œuvre de l’assurance maladie au Maroc qui a concerné, jusqu’à ce jour, tous les actifs du secteur public et privé et les titulaires de pensions. Elle a développé des outils de régulation mais, à ce jour, elle n’a pas pu les implanter pour certains, ni veiller à ce qu’ils soient appliqués pour d’autres. L’Anam avait des moyens qu’elle n’utilisait pas. Cependant, comparativement à d’autres organismes de régulation qui existent dans notre pays, l’agence a besoin d’autres pouvoirs pour jouer son rôle de régulateur. Mais encore faut-il qu’elle exerce ceux qu’elle a entre les mains. 28 | DOCTINEWS | #64 | MAR. 2014

L’Anam est l’organisme de régulation de l’AMO. Quel est son rôle au niveau du Ramed ?

L’Anam est un établissement public de régulation de l’AMO et, a priori, du Ramed. Je dis « a priori » car, dans le cadre de la loi, nous sommes également gestionnaires des ressources affectées au Ramed. Or, pour que l’Anam puisse se consacrer à son rôle de régulateur, elle ne peut pas être juge et partie. Le Conseil d’administration du Ramed, réuni le 22 janvier dernier, a pris une résolution qui va être soumise au Chef du gouvernement. Il s’agit, en quelque sorte, d’une recommandation qui

“ POUR QUE L’ANAM PUISSE SE CONSACRER À SON RÔLE DE RÉGULATEUR, ELLE NE PEUT PAS ÊTRE JUGE ET PARTIE. ” Jilali HAZIM,

Directeur général de l’ANAM

consiste à rétablir la légalité. En effet, légalement, l’Anam est gestionnaire de toutes les ressources affectées au Ramed. Or, jusqu’à ce jour, l’Anam ne reçoit que les contributions de la population, dite vulnérable, qu’elle n’arrive pas à verser au ministère de la Santé pour des contraintes réglementaires. Les contributions de certaines collectivités locales sont versées directement au ministère de la Santé par le ministère des Finances, une décision qui a été prise pour mettre à niveau les hôpitaux. Donc, le système tel qu’il a été édicté par la loi ne fonctionne pas encore. Nous avons suggéré la création d’un organisme, qui serait indépendant du ministère de la Santé, placé sous le contrôle de l’Anam, pour gérer l’ensemble des ressources du Ramed selon les modalités et la forme prévues par l’assurance sociale. L’Anam gérerait ces ressources pendant deux ans, une période transitoire permettant la création de cet organisme par les pouvoirs publics. Au-delà de ces deux ans, elle pourra se consacrer entièrement à son rôle de régulateur de l’AMO et du Ramed.

Lors de la tenue du Conseil d’administration, vous avez présenté une nouvelle feuille de route. Quelles sont les principales mesures de

régulation que vous allez mettre en place ?

Nous allons accélérer la production, la diffusion et, surtout, la mise en application des protocoles thérapeutiques pour qu’ils deviennent opposables. Trois référentiels ont été rédigés et approuvés, sept autres sont dans le pipe, et nous avons réactivé le partenariat avec les sociétés savantes pour produire une dizaine de protocoles de soins chaque année. Nous devons également mettre en place un mécanisme afin qu’ils soient opposables et qu’ils deviennent de véritables référentiels dans la prescription. Nous allons également, avec la commission de transparence, mettre à jour le guide des médicaments remboursables qui compte actuellement 3 212 médicaments dont 1 447 princeps et 1765 génériques (y compris les 17 spécialités récemment admises). Trente-trois pour cent des dépenses sont aujourd’hui absorbées par les médicaments. Nous souhaitons encourager la prescription du médicament générique et devons sensibiliser les prescripteurs dans ce sens, avec l’appui, notamment, des sociétés savantes. Un autre axe de notre plan d’actions concerne la nomenclature générale des actes professionnels. Nous voulons migrer progressivement vers la classification commune des actes médicaux, une nomenclature beaucoup plus détaillée que celle que nous utilisons actuellement et qui permettrait donc une meilleure maîtrise des dépenses grâce à un contrôle facilité. La normalisation de la gestion et de l’information nous aidera dans ce sens.

Vous évoquez la normalisation de la gestion et de l’information. De quoi s’agit-il exactement ? L’Anam a la compétence de la normalisation. Nous devons normaliser les outils tels que les

factures, les documents de prise en charge, les cartes d’assurés avec des codes barres… dans le cadre d’un système national intégré de gestion et d’information qui pourra servir de base à la dématérialisation des actes. Ce projet nécessite une mise en réseau entre les organismes gestionnaires de l’AMO, l’Anam et les producteurs de soins et constituera un excellent moyen de lutte contre les chèques de garantie ou le noir.

Il s’agit d’un projet d’envergure. À partir de quelle base allez-vous le mettre en place ?

Nous allons construire ce système sur la base des acquis. Les deux organismes gestionnaires de l’AMO disposent chacun d’un système, l’Anam aussi. Ces trois systèmes peuvent être les jalons de la construction du nouveau système, normalisé, utilisé par tout le monde et donc garant d’une meilleure transparence. L’information sera disponible en temps réel et la fraude maîtrisée.

Les médecins devront donc travailler en réseau ? Les producteurs de soins qui adhèreront aux conventions tarifaires devront effectivement travailler en réseau. Je cite les conventions tarifaires car elles font partie de notre plan d’actions. L’agence a conduit l’élaboration des premières conventions tarifaires en 2006. Depuis, elles n’ont pas été renouvelées et les mesures prévues dans ces conventions n’ont été appliquées ni par l’Anam, ni par les professionnels de santé, malgré la demande formulée par les organismes gestionnaires de l’AMO. L’Anam n’a pas pu jouer son rôle de régulateur et veiller au respect des tarifs, au détriment de l’assuré, pénalisé, puisqu’il est remboursé sur la base de la tarification nationale de référence. Nous allons relancer les négociations tarifaires pour

élaborer des propositions concrètes basées sur le calcul des coûts. Le calcul des coûts intègre le médicament dont le prix va diminuer. Cette diminution nous permettra de formuler de nouvelles propositions de tarifs en tenant compte de trois catégories : le secteur public, y compris les CHU, le secteur privé à but lucratif et le secteur privé à but non lucratif. Il n’est pas normal, par exemple, qu’aujourd’hui, un acte dispensé dans le secteur privé à but non lucratif soit remboursé sur la même base qu’un acte dispensé dans le secteur privé à but lucratif ! Je tiens à préciser que l’adhésion à la convention sera volontaire et assortie d’un package comprenant les protocoles, la nomenclature, la normalisation et l’intégration au système d’information. Les praticiens devront afficher une plaque stipulant s’ils sont ou non conventionnés de l’AMO et afficher leurs tarifs.

Ces mesures de régulation vous permettront-elles de garder un équilibre financier ?

Elles nous permettront de maîtriser les coûts. Aujourd’hui, les deux caisses gestionnaires de l’AMO, la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) et la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS), sont excédentaires. Elles réalisent 8,1 milliards de dirhams de recettes pour des dépenses qui s’élèvent à 5 milliards de dirhams. Cet excédent permet de former des réserves. Toutefois, au rythme où vont les dépenses qui augmentent à un rythme annuel de 17 % contre 10 % pour les recettes, et si l’on tient compte du vieillissement de la population et des mesures de maîtrise du recrutement dans le secteur public, nous risquons de nous trouver très rapidement en situation de déséquilibre. L’Anam doit édicter et imposer des mesures de régulation en vue de maîtriser les coûts. Il ne faut pas attendre que les réserves soient

épuisées pour réagir. Il faut faire de la prévention dès aujourd’hui. La prévention est d’ailleurs une mesure qui figure dans la feuille de route car elle est l’un des meilleurs alliés de la maîtrise des coûts. Nous sommes en discussion avec le ministère de la Santé afin de l’accompagner dans sa politique de prévention, notamment dans le domaine des maladies chroniques qui absorbent plus de 50 % des dépenses. L’Anam et la CNOPS ont prévu un budget à cet effet. Nous attendons celui de la CNSS.

Une partie de la population éligible à l’AMO, selon la loi n°65-00, attend toujours la mise en place d’un régime de couverture. Comment avancent ces dossiers ?

Une bonne partie des bénéficiaires de l’article 114 de la loi 65-00 (salariés du secteur privé) a basculé vers le régime de l’AMO. Le basculement est en cours, mais il est lent et doit être accéléré car il est pourvoyeur de recettes. Des discussions sont en cours, aussi bien au niveau de la CNSS que de la CNOPS. En ce qui concerne les travailleurs indépendants et les professions libérales, une étude actuarielle a été réalisée à la demande du ministère de la Santé qui a associé l’Anam et tous les ministères concernés (Intérieur, Finances, Industrie, Artisanat, Transport, Energie…). Trois scénarios de couverture ont été élaborés et celui qui recueille l’adhésion consiste à intégrer les travailleurs indépendants et les professions libérales dans le régime actuel de la CNSS. Ce scénario pourrait être conforté par l’intégration d’un produit de retraite complémentaire car cette catégorie de population aspire à une protection sociale plus large. Ce scénario de couverture, s’il est retenu, pourrait rapidement se mettre en place, en commençant par les professions organisées, car la CNSS existe déjà, elle dispose d’une expérience, d’un savoirfaire et d’un réseau étendu sur le MAR. 2014 | #64 | DOCTINEWS | 29

territoire à travers ses délégations. Enfin, la création d’un régime spécifique aux étudiants est à l’étude.

Dans le contexte actuel, peut-on envisager une extension du panier de soins ?

Le panier de soins prévu par la loi est très généreux puisqu’il comporte pratiquement tous les soins depuis la prévention (soins préventifs) jusqu’au transfert (évacuations sanitaires interhospitalières). La question à se poser serait plutôt de savoir si, tel qu’il est prévu par la loi, ce panier de soins est en vigueur. Il ne l’est pas pour deux raisons. Tout d’abord, le panier de soins proposé par la CNOPS n’est pas le même que celui de la CNSS. La CNSS adopte progressivement le panier de soins légal. Ensuite, les niveaux de couverture diffèrent entre les deux caisses. Donc, avant d’aller vers un panier de soins élargi, il faut travailler sur un panier de soins essentiels, avec des niveaux de couverture améliorés et le même pour tout le monde.

La sinistralité au niveau de la CNOPS s’élève à 42 %. Elle est de 17 % à la CNSS. Comment peut-on expliquer cette différence ? N’auguret-elle pas une inévitable augmentation des dépenses au sein de la CNSS ? Le régime de la CNOPS fonctionne depuis longtemps. Le panier de soins est élargi et le niveau de couverture est important. Les assurés couverts ont une culture du soin et du remboursement que n’ont pas encore les assurés affiliés à la CNSS. Inévitablement, le taux de sinistralité de la CNSS est appelé à augmenter. Il augmentera avec l’élargissement du panier de soins, avec l’amélioration du niveau de couverture. Il faut noter cependant une spécificité pour la CNOPS, celle de couvrir une population de fonctionnaires qui 30 | DOCTINEWS | #64 | MAR. 2014

part à la retraite dès 60 ans. Or, les retraités consomment plus de soins que les actifs du même âge.

À propos du Ramed, dans le rapport que vous avez présenté, vous pointez un écart dans la répartition de la population comparativement aux prévisions initiales. Quatrevingt-deux pour cent des bénéficiaires sont en situation de pauvreté et 18 % en situation de vulnérabilité alors que les prévisions évaluaient les premiers à 45 % et les seconds à 55 %. Avez-vous une explication ?

L’évaluation de l’étude actuarielle menée en 2006 a tenu compte de critères d’ordre monétaire, mais elle s’est également basée sur des critères tels que la morbidité, les conditions socioéconomiques… Aujourd’hui, je dirais que l’une des raisons de cet écart est l’instauration d’une contribution pour les bénéficiaires en situation de vulnérabilité. Les bénéficiaires

des statistiques très proches de celles des prévisions. Le conseil d’administration s’est penché sur cette question de contrôle. De même, nous allons mettre en place un système de contrôle pour éviter la double affiliation. Nous avons déjà décelé 202 000 fraudeurs qui étaient bénéficiaires et de l’AMO et du Ramed. Il s’agit d’actes graves de fausses déclarations qui seront rapidement mises à jour dès lors que nous pourrons croiser les fichiers du ministère de l’Intérieur, des impôts et de l’Anam. Le système de mise en réseau dont je parlais plus haut entre les organismes gestionnaires permettra également de mettre à jour les tentatives de fraude.

L’étude de 2006 évaluait la consommation de soins, dans le cadre du Ramed, à 343 dirhams par personne. Or, elle s’élève à près du double. Le financement du Ramed n’est-il pas menacé ?

Effectivement, sur la base de la morbidité et d’un certain nombre

NOUS AVONS BESOIN D’UN PLAN MARSHALL POUR RATTRAPER LE RETARD DANS LE SECTEUR DE LA SANTÉ se déclarent en situation de pauvreté pour ne pas cotiser car le classement dans l’une ou l’autre des catégories est effectué sur la base du déclaratif. Les déclarations des bénéficiaires ne sont pas contrôlées. Elles sont traitées par le système informatique qui permet de dégager un score. Ce score et les déclarations sont ensuite étudiés par une commission qui regroupe des membres du ministère des Finances, de la Santé, de l’Agriculture, de l’Intérieur et des élus. Je suis à peu près certain que, dès que nous aurons mis en place un système de contrôle des déclarations, nous obtiendrons

d’autres hypothèses, l’étude a évalué la consommation de soins à 343 dirhams par personne. Sur la base de la facturation des hôpitaux publics, il s’avère que la consommation réelle est estimée à 617 dirhams. Pour prendre convenablement en charge la population bénéficiaire du Ramed au niveau des hôpitaux publics, le financement du Ramed doit doubler.

La couverture sanitaire universelle est un objectif pour le Maroc et l’Anam souhaite accompagner le pays dans ce sens. Ce projet n’a-t-il pas pris du retard ?

La mise en place de la couverture sanitaire universelle est un objectif retenu par de nombreux pays dans le cadre des Objectifs du millénaire pour le développement à atteindre d’ici 2015. La couverture sanitaire universelle suppose que tous les citoyens puissent disposer de soins de qualité, à proximité de chez eux, dispensés par un personnel suffisamment disponible et motivé, qu’ils puissent avoir accès à des médicaments de qualité à des prix abordables, aux innovations technologiques médicales… Il est clair que le Maroc a beaucoup de retard dans ce domaine. Nous n’atteindrons pas cet objectif du jour au lendemain et nous devons travailler dur, tous ensembles, pour rattraper ce retard. Nous disposons d’une infrastructure qui n’est pas rentabilisée. Nous avons des équipements obsolètes. Le personnel est en nombre insuffisant et certains cadres ne remplissent pas correctement leur rôle. Le secteur privé se développe, mais pas là où il faut (zones dépourvues d’infrastructures) par manque d’incitations, etc. etc., etc. Pour atteindre cet objectif pour lequel notre pays s’est engagé, tout le monde doit adhérer et apporter sa contribution. Prenons l’exemple des travailleurs indépendants. Les agriculteurs indépendants représentent 56 % de cette population. Ils sont installés dans le milieu rural, dépourvu de centres de santé, d’hôpitaux, de CHU, de cliniques, de cabinets libéraux et d’officines. Comment peut-on demander à un agriculteur d’adhérer à un système qui lui impose de cotiser pour bénéficier de soins auxquels il n’aura pas accès à moins de parcourir combien de kilomètres ? Ne faut-il pas préalablement déployer l’infrastructure nécessaire ? Je crois que nous avons besoin d’un plan Marshall pour rattraper le retard dans le secteur de la santé.

MAR. 2014 | #64 | DOCTINEWS | 31

N Par le Pr Mati NEJMI

DOULEUR ET SOINS PALLIATIFS

EN ATTENDANT UNE STRATÉGIE

Unité de traitement de la douleur et de médecine palliative Clinique Al Farabi, Casablanca

Mémorandum sur le traitement de la douleur et la mise en place des soins palliatifs au Maroc.

’état des lieux de la prise en charge de la douleur depuis une vingtaine d’années, ainsi que la situation particulière des patients atteints de cancer et du SIDA indiquent que, malgré une prise de conscience quasi générale des autorités ainsi que du corps médical, et malgré les recommandations des instances internationales, le Maroc reste très en retard en matière de prise en charge de la douleur et d’une mise en place effective des soins palliatifs. Ce mémorandum de caractère opérationnel est basé avant tout sur les conclusions de cet état des lieux alarmant et sur un rapport de l’atelier organisé par la Société marocaine de la douleur et des soins palliatifs en collaboration avec les Bureaux de l’OMS au Maroc et au Wisconsin (USA), l’Association africaine des soins palliatifs (APCA), l’ONG « Douleurs sans frontières » (France) et les responsables du service de l’Epidémiologie et de la direction du Médicament du ministère de la Santé au Maroc. Il s’inspire également des 13 mesures élaborées dans le Plan national de prévention et de traitement du cancer initié par la Fondation Lalla Salma de Prévention et de traitement du cancer. Il présente en détail un certain nombre de suggestions d’actions concrètes susceptibles d’améliorer les conditions du traitement de la douleur et la mise

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ministère de la Santé, au Maroc, joue un rôle moteur en s’assurant que diverses instances gouvernementales, les partenaires de la santé et la société civile ainsi que, si nécessaire, certaines organisations gouvernementales et non gouvernementales internationales coordonnent leurs efforts.

VISION

en place de soins palliatifs au Maroc. La plupart de ces actions, dont la pertinence devra être validée, peuvent être entreprises avec des ressources limitées, tout en ayant un impact décisif sur la disponibilité et l’accessibilité de traitements contre la douleur modérée à intense dans l’ensemble du pays. Leur mise en œuvre suppose que le

Le Maroc, un pays où, des grandes villes jusque dans les villages les plus reculés, le personnel soignant, préalablement formé, puisse, à temps, à des coûts abordables, dans des limites clairement définies et les moins contraignantes possibles, dans le respect des mesures de sécurité et de contrôle décidées par les Autorités, prescrire des antalgiques opioïdes appropriés aux personnes qui, du fait de maladies ou d’accidents, souffrent de douleurs modérées à intenses.

SITUATION DE LA DOULEUR DES PATIENTS ATTEINTS DE CANCER OU DE SIDA Un récent rapport de l’Organisation mondiale de la santé (OMS 2009) fait état d’une situation alarmante sur la prise en charge de la douleur et la mise en place des soins palliatifs au Maroc. En effet, durant cette année, 14.278 patients cancéreux et 708 atteints de Sida sont décédés. Cependant, 80 % des cancéreux et 50 % des sidéens (soit 11.777 patients) sont morts avec des douleurs modérées à sévères qui n’ont pas été soulagées par de la morphine. Considérant que 80 % des patients cancéreux et 50 % de ceux atteints de SIDA nécessitent en moyenne 65 mg de morphine par jour au cours des trois derniers mois de leur vie, le Maroc a besoin de demander à l’Organe international du contrôle des stupéfiants (OICS) d’importer une quantité annuelle de morphine de 73 kg. Or, il est navrant de constater que la division du Médicament et de la pharmacie du ministère de la Santé ne commande que 7 kg par an. Cette quantité est de fait très insuffisante ; par conséquent, les 2/3 de nos concitoyens atteints de cancer ou de sida subissent des douleurs injustifiées en fin de vie.

Cédol

U A E

PARACÉTAMOL / CODÉINE

... et la douleur Cède Boîte de 20 Comprimés.

la synergie anti-douleur

IDENTIFICATION DU MEDICAMENT COMPOSITION Paracétamol……………………………………………......………………...…400,00 mg Phosphate de codéine hémihydratée……………………………..…….……..20,00 mg (Quantité correspondante en codéine base)……………………………………14,8 mg Excipients q.s.p. …………………………………………….…….....………un comprimé FORME PHARMACEUTIQUE: Comprimé sécable – boîte de 20. CLASSE PHARMACO-THERAPEUTIQUE: ANTALGIQUE CENTRAL ET PERIPHERIQUE (N. Système nerveux central) DANS QUELS CAS UTILISER CE MEDICAMENT: Traitement chez l’adulte des douleurs d’intensité modérée à intense, qui ne sont pas soulagées par l’aspirine ou le paracétamol utilisé seul. DANS QUELS CAS NE PAS UTILISER CE MEDICAMENT : Ce médicament NE DOIT PAS ETRE UTILISE dans les cas suivants : ■allergie connue au paracétamol ou à la codéine, ■ maladie grave du foie, ■ chez l’asthmatique, ■ en cas d’insuffisance respiratoire, ■ Allaitement. Ce médicament NE DOIT GENERALEMENT PAS ETRE UTILISE, sauf avis contraire de votre médecin avec des médicaments contenant de la buprénorphine, de la nalbuphine ou de la pentazocine. EN CAS DE DOUTE, IL EST INDISPENSABLE DE DEMANDER L’AVIS DE VOTRE MEDECIN OU DE VOTRE PHARMACIEN. MISES EN GARDE SPECIALES: En cas de maladie chronique (au long cours) des bronches ou des poumons s’accompagnant d’expectoration, en cas de maladie du foie ou d’insuffisance rénale ainsi que chez les sujets âgés, un avis médical est indispensable. Ne pas utiliser ce médicament de façon prolongée en raison du risque de dépendance. PRECAUTIONS D’EMPLOI: La prise de boissons alcoolisées durant le traitement est déconseillée. EN CAS DE DOUTE NE PAS HESITER A DEMANDER L’AVIS DE VOTRE MEDECIN OU DE VOTRE PHARMACIEN. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES ET AUTRES INTERACTIONS: AFIN D’EVITER D’EVENTUELLES INTERACTIONS ENTRE PLUSIEURS MEDICAMENTS, notamment avec la buprénorphine, la nalbuphine ou la pentazocine, IL FAUT SIGNALER SYSTEMATIQUEMENT TOUT AUTRE TRAITEMENT EN COURS A VOTRE MEDECIN OU A VOTRE PHARMACIEN. Ce médicament contient du paracétamol et de la codéine. D’autres médicaments en contiennent. Ne les associez pas afin de ne pas dépasser les doses maximales conseillées (cf. posologie).

GROSSESSE – ALLAITEMENT: GROSSESSE:L’utilisation ponctuelle et aux doses recommandées de ce médicament peut être envisagée au cours de la grossesse si besoin. Cependant, en fin de grossesse, la prise abusive de codéine peut entraîner un effet néfaste chez le nouveau né. Par conséquent, il convient de toujours demander l’avis de votre médecin avant de prendre ce médicament et de ne jamais dépasser la dose préconisé. ALLAITEMENT : Ce médicament passe dans le lait maternel. De fortes doses de codéine administrées chez les femmes qui allaitent peuvent entraîner des pauses respiratoires ou des baisses de tonus du nourrisson. En conséquence, la prise de ce médicament est contre-indiquée pendant l’allaitement. CONDUCTEURS ET UTILISATEURS DE MACHINES: L’attention est attirée notamment chez les conducteurs de véhicules et les utilisateurs de machines sur la possibilité de somnolence attachée à l’usage de ce médicament. COMMENT UTILISER CE MEDICAMENT : POSOLOGIE: CEDOL EST RESERVE A L’ADULTE:1 comprimé à renouveler en cas de besoin au bout de 4 à 6 heures, éventuellement 2 comprimés en cas de douleur sévère, sans dépasser 6 comprimés par jour. CE MEDICAMENT VOUS A ETE PERSONNELLEMENT DELIVRE DANS UNE SITUATION PRECISE. IL PEUT NE PAS ETRE ADAPTE A UN AUTRE CAS. NE PAS LE CONSEILLER A UNE AUTRE PERSONNE. MODE ET VOIE D’ADMINISTRATION: Voie orale. Les comprimés sont à avaler avec un verre d’eau. FREQUENCE ET MOMENT AUQUEL LE MEDICAMENT DOIT ETRE ADMINISTRE: Les prises doivent être espacées de 6 heures, et 4 heures au minimum. En cas de douleur persistante, les prises systématiques permettent d’éviter les pics de douleur. En cas de maladie grave des reins (insuffisance rénale sévère), les prises seront espacées de 8 heures au minimum. DUREE DU TRAITEMENT : Si la douleur persiste plus de 4 à 5 jours, ne pas continuer le traitement sans l’avis de votre médecin. CONDUITE A TENIR EN CAS DE SURDOSAGE: Prévenir un médecin rapidement. EFFETS NON SOUHAITES ET GENANTS: COMME TOUT PRODUIT ACTIF, CE MEDICAMENT PEUT, CHEZ CERTAINES PERSO NNES, ENTRAINER DES EFFETS PLUS OU MOINS GENANTS. -Liés à la présence de codéine : constipation, nausées, vomissements, somnolence, vertiges, gêne respiratoire, réactions cutanées. -Liés à la présence de paracétamol : dans certains cas rares, il est possible que survienne une réaction allergique avec une éruption sur la peau : il faut immédiatement arrêter le traitement et avertir votre médecin. -Exceptionnellement taux anormalement bas de certains éléments du sang (plaquettes), pouvant se manifester par des saignements du nez ou des gencives. NE PAS HESITER A DEMANDER L’AVIS DE VOTRE MEDECIN OU DE VOTRE PHARMACIEN ET A SIGNALER A VOTRE MEDECIN OU A VOTRE PHARMACIEN TOUT EFFET NON SOUHAITE ET GENANT QUI NE SERAIT PAS MENTIONNE DANS CETTE NOTICE. CONSERVATION: NE PAS DEPASSER LA DATE LIMITE D’UTILISATION FIGURANT SUR LE CONDITIONNEMENT EXTERIEUR.

MAR. 2014 | #64 | DOCTINEWS | 33 SYNTHEMEDIC

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR AU MAROC

ETAT DES LIEUX

OBJECTIFS STRATÉGIQUES

Il s’agit : lD ’assurer aux professionnels de la santé une formation adéquate au savoir et aux techniques en gestion des douleurs, et d’une manière générale en soins palliatifs ; lD ’assurer que les antalgiques opioïdes appropriés soient disponibles et accessibles à tous, à temps et dans la durée, à des coûts abordables et partout au Maroc, en quantités suffisantes et de manière contrôlée ; lD e s’assurer que le cadre juridique légal et réglementaire, les protocoles et procédures, et autres documents et listes soient adéquats.

ELÉMENTS D’UNE STRATÉGIE A cet effet, il convient, entre autres : lD e développer et de mettre en œuvre des projets de sensibilisation, de formation et d’enseignement du

34 | DOCTINEWS | #64 | MAR. 2014

traitement des douleurs et des soins palliatifs, destinés aux professionnels de la santé et aux étudiants ; lD ’estimer régulièrement et de manière fondée les besoins réels du Maroc en analgésiques opioïdes appropriés et de les soumettre à temps et dans le respect des règles à l’Organe international de contrôle des stupéfiants (OICS). lD e mettre en œuvre les mesures nécessaires pour que l’approvisionnement du Maroc en analgésiques opioïdes et leur distribution partout dans le pays se fassent de manière contrôlée, à temps, sans rupture de stock, et à des prix abordables ; lD e soumettre à examen le cadre juridique légal et réglementaire, les protocoles et procédures, et les listes de médicaments, et de les adapter si besoin est. Ce ne sont là que les éléments principaux d’une stratégie qui constitue un tout, comprenant

1- Quel que soit le secteur médical, hospitalier ou privé, la douleur est le 1er motif de consultation (64 %) ; 2- Par ordre de fréquence, la pathologie ostéo-articulaire vient en tête, suivie des douleurs abdomino-pelviennes, puis O.R.L. et céphalées ; 3- Une enquête auprès de 500 médecins généralistes a montré que 95 % d’entre eux désiraient un enseignement postuniversitaire sur la prise en charge de la douleur ; 4- Les médicaments prescrits pour traiter la douleur sont représentés essentiellement par les anti-inflammatoires et le paracétamol. Les antalgiques du palier 2 (association paracétamol plus codéine ou tramadol) tiennent la 2e place. La Buprénorphine, quoique de prescription rare, vient en 3e position. Enfin, la prescription de morphine reste l’exception ; 5- Il n’existe aucun enseignement de la prise en charge de la douleur et des soins palliatifs dans nos facultés de médecine et de pharmacie. Il en est de même dans le cursus des futurs oncologues et des infirmiers en formation ; 6- Deux « Caravane Douleur » réalisées en 2008 et 2009 ont vu la participation de près de 2.500 médecins ; 7- Les laboratoires qui vendent les morphiniques ne font aucun effort pour encourager un enseignement postuniversitaire sur la prise en charge de la douleur. Par ailleurs, on assiste assez souvent à des ruptures de stock des morphiniques ; 8- Les contraintes administratives sont décourageantes pour la grande majorité des médecins qui désirent obtenir un « Carnet à souches » pour prescrire de la morphine ; 9- Longtemps régie par un dahir, datant de 1922 !!!, la prescription de morphine a enfin connu récemment un allégement des procédures administratives. En effet, un amendement de cette loi a été effectué par le Parlement en Juillet 2013. Actuellement, la prescription de morphine sous forme de comprimés peut être prescrite pour 28 jours et la forme injectable pour 7 jours (idem qu’en France). B.O. N° 6166 – 25 chaâbane 1434 (4-7-2013).

un ensemble de mesures qui devraient être mises en œuvre en fonction d’un calendrier assorti de délais, dont l’exécution devrait faire l’objet d’un suivi et d’une évaluation. Le cas échéant, pour autant que la nécessité en soit ressentie, une politique de traitement et de la gestion de la douleur, ainsi que la mise en

place des soins palliatifs au Maroc pourraient être élaborées, puis mises en œuvre, sur la base, entre autres, de consultations internes et extérieures au Maroc et, de surcroît, de l’appui du bureau de l’OMS, de l’Association africaine des soins palliatifs et de Douleurs sans frontières.

MAR. 2014 | #64 | DOCTINEWS | 35

LES PARADOXES DE L’IMMUNITÉ

QUAND L’ÉVOLUTION FAIT D’UN AVANTAGE UN HANDICAP

Les maladies auto-immunes connaissent depuis une trentaine d’années une nette augmentation de leur fréquence. Elles représentent aujourd’hui la 3e cause de morbidité après les affections cardio-vasculaires et les cancers. Les études montrent souvent comme facteur explicatif de cette recrudescence des difficultés de l’organisme à s’adapter à la « modernisation » de son environnement.

n premier exemple concerne la maladie cœliaque (MC), une pathologie autoimmune en relation avec l’ingestion de gluten et de protéines apparentées contenues notamment dans le blé. A leur contact, l’organisme des personnes prédisposées produit des auto-anticorps qui endommagent la muqueuse intestinale et provoquent des troubles variés (digestifs, neurologiques, infertilité…). La MC connaît une forte prévalence -plus de 1 % de la population- en Europe, en Amérique, au Maghreb et au Moyen-Orient. Comme le risque global de décès pour une personne souffrant de MC est augmenté de 39 % par rapport à la population générale (1) et que le seul remède -la suppression du gluten- n’a été connu que depuis les années cinquante, il aurait été possible de penser que le processus évolutif provoquerait au cours des siècles une forte diminution ou une disparition des individus atteints. Or, il n’en a rien été.

SPÉCIFICITÉS RÉGIONALES MAROCAINES

La MC paraît particulièrement courante chez les populations du Sud 36 | DOCTINEWS | #64 | MAR. 2014

marocain ; une étude ponctuelle, menée sous l’égide de l’OMS sur des enfants sahraouis, a ainsi révélé une prévalence de 5,6 %, soit le plus haut taux connu au monde (2). Plusieurs facteurs peuvent l’expliquer : une fréquence élevée dans leur système HLA (Human leukocyte Antigen) des gènes DQ2 et/ou DQ8, une forte consanguinité, la réduction de l’allaitement maternel, la modification du régime alimentaire par l’introduction, tardive, historiquement, mais rapide du blé lors de la première année d’enfance et des épidémies de gastroentérite à l’époque. Des chercheurs se sont penchés sur la partie du génome connue pour être associée à la MC chez 195 sahraouis atteints (3). Trois régions

Par le Dr Khadija MOUSSAYER spécialiste en médecine interne, Présidente de l’Association Marocaine des Maladies Auto-immunes et systémiques (AMMAIS), Vice-présidente de l’Association Marocaine des Intolérants et Allergiques au Gluten (AMDIAG)

présentaient des signes de sélection positive, c'est-à-dire que le risque de développer la maladie a été favorisé dans ces populations. Il a été montré également qu’un gène présent dans ces zones correspondantes était associé à une réponse immunitaire plus forte. Les Sahraouis prédisposés ou atteints de la MC possèdent donc une meilleure capacité de réponse aux infections bactériennes. Cette configuration -la cohabitation d’un risque et d’un atout dans le génotype- a représenté un avantage de survie très supérieur à l’inconvénient d’une éventuelle MC. Ce dernier danger était au demeurant pratiquement inexistant du fait que ces populations ne consommaient pas traditionnellement de gluten.

L’EXCÈS D’HYGIÈNE PERTURBATEUR

Un autre exemple concerne le diabète de type 1 qui progresse partout dans le monde avec un taux annuel de plus de 3 %. Dans certains pays comme la Finlande (pays le plus touché au monde avec un taux de prévalence de 64/100 000 personnes), le nombre de cas de cette pathologie devrait doubler dans les 15 ans à venir (4). De plus en plus d’enfants en bas âge en sont atteints alors que, traditionnellement, ce diabète se manifestait en général

entre 10 et 14 ans. L’excès d’hygiène est actuellement mis en avant parmi les causes explicatives de cette « épidémie ». Un univers trop « aseptisé» empêcherait en effet le système immunitaire des enfants d’apprendre à reconnaître ses ennemis. Les cellules immunitaires, par manque de maturité, sont en quelque sorte désorientées et s’attaquent alors par erreur à notre propre corps (5). Une étude sino-danoise (6) est venue indirectement conforter cette thèse en montrant que les bébés nés par voie basse et exposés aux premières bactéries au travers du rectum de la mère ont un risque moindre de contracter des allergies que les bébés nés par césarienne. Le microbiote intestinal a ainsi un rôle fondamental dans le bon développement de notre système immunitaire. Plus globalement, la survenue des maladies auto-immunes s’explique par l’accumulation de plusieurs facteurs s’associant comme les pièces d’un puzzle. Les premiers sont génétiques, les seconds sexuels -impliquant le rôle du chromosome X et des hormones féminines-, d’où la nette prédominance des

femmes à contracter ce type de pathologies. Les troisièmes sont environnementaux et impliquent notamment les virus

notre milieu (7). Ainsi, un génotype « d’épargne » assurant l’utilisation optimale de la nourriture, autrefois très utile dans un univers fait de pénuries et de famines, n’a plus sa pertinence auprès d’individus à régime alimentaire satisfaisant ou abondant, d’où l’augmentation de la fréquence du diabète non insulinodépendant (8) ou de l’obésité. De même, la pauvreté en sel de la ration alimentaire de l’homme, pendant une très longue période de son histoire, a provoqué une sélection positive des gènes impliqués dans sa rétention. Notre consommation actuelle souvent trop forte n’est plus adaptée à notre constitution génétique, d’où le

UNE ACCUMULATION DE FACTEURS EST RESPONSABLE DES MALADIES AUTOIMMUNES (en particulier celui d’Epstein Barr responsable de la mononucléose infectieuse), les rayons UV, le tabac, des agents toxiques, l’alimentation… La prise en compte d’interactions entre tous ces paramètres est nécessaire à une meilleure compréhension de ces pathologies.

PATRIMOINE GÉNÉTIQUE INADAPTÉ

Dès 1962, un chercheur, J. Neel, a émis l’hypothèse plus générale que des variants génotypiques, bénéfiques pour les humains pendant des milliers d’années seraient devenus « contreproductifs » du fait du progrès et de la modification de

développement de l’hypertension (9). À ce propos, les conclusions

d’une étude sur la prévalence élevée de l’hypertension artérielle chez les individus d’origine afro-américaine aux Etats-Unis illustrent parfaitement l’histoire de l’évolution et ses contradictions, parfois cruelles(10) : les esclaves africains les plus aptes à survivre aux traversées de l’Atlantique, dans des conditions souvent difficiles par manque d’eau potable, étaient ceux qui détenaient dans leurs gènes la meilleure capacité à assurer la réabsorption du sel au niveau rénal. Leurs descendants actuels ont hérité, à leur désavantage, cette supériorité conjoncturelle. Au final, les chemins empruntés par l’espèce humaine dans son évolution sont compliqués et paradoxaux et, de ce fait, parfois sources de nouveaux risques pour la santé. Tout changement de notre environnement doit faire l’objet d’une certaine vigilance, en particulier à l’égard des produits chimiques divers qui sont nombreux -plus de 100 000 à accompagner notre vie quotidienne- mais dont certains sont fortement suspectés actuellement d’être responsables du développement de nombreuses maladies, notamment auto-immunes.

RÉFÉRENCES 1) Ludvigsson JF, Montgomery SM, Ekbom A, Brandt L and Granath, F : "Small-intestinal histopathology and mortality risk in celiac disease." 2009 - JAMA 302(11) : 1171-1178. 2) Catassi C et al. Why is coeliac disease endemic in the people of the Sahara ? Lancet, 1999, 354 : 647–648. 3) Zhernakova A et al. Evolutionary and functional analysis of celiac risk loci reveals SH2B3 as a protective factor against bacterial infection. Am J Hum Genet. 2010 ; 86 (6) : 970–7. 4) Harjutasalo V, Sjöberg L, Tuomilehto J. Time trends in the incidence of type 1 diabetes in Finnish children : A cohort study. Lancet, 2008 ; 371 : 1777–82. 5) Bach JF et al Eat Dirt – The Hygiene Hypothesis and Allergic Diseases. N Engl J Med. 2002 ; 347 : 911. 6) Bisgaard H and all, reduced diversity of the intestinal microbiota during infancy is associated with increased risk of allergic disease at school age. Journal of Allergy and clinical Immunology. DOI /10.1016/j.jaci.2011.04.060. 7) Neel JV. Diabetes mellitus : a « Thifty » genotype rendered detrimental by « progress ». Am J Hum Genet 1962 ; 14 : 353-62. 8) Neel JV, Fajan SS, Conn JW, Davidson RT. Diabetes mellitus. In : Genetics and the epidemiology of chronic diseases. Amsterdam : Excerpta Medica, 1965 : 105-32. 9) Jeunemaitre X, Inoue I, Williams C, et al. Haplotype of angiotensinogen in essential hypertension. Am J Med Genet 1997 ; 60 : 1448-60. 10) Thompson EE et al. CYP3A variation and the evolution of salt-sensitivity variants. Am J Hum Genet. 2004 ; 75 : 1059–69. MAR. 2014 | #64 | DOCTINEWS | 37

ANTIDIABÉTIQUES ET PHARMACOVIGILANCE

SOUS NOTIFICATION Le Centre antipoison et de pharmacovigilance enregistre très peu de notifications d’effets indésirables liés aux antidiabétiques. Une pharmacovigilance renforcée est nécessaire afin de promouvoir le bon usage des antidiabétiques et d’assurer ainsi la sécurité du patient. Par Dr Houda Sefiani

Médecin pharmaco-toxicologue au Centre Antipoison et de Pharmacovigilance du Maroc

* CAPM : Centre Anti-poison et de Pharmacovigilance Marocain

et évitables, peuvent être cause de mauvaise observance et donc d’échec thérapeutique exposant le patient aux risques de complications.

e diabète est une maladie chronique en pleine expansion au niveau mondial, classé affection longue durée par l’OMS et dont la gravité est surtout liée aux complications (cardiovasculaires, rénales, oculaires et neurologiques) qui peuvent survenir en l’absence d’une prise en charge adéquate. Cette pathologie est également à charge économique élevée. Aujourd’hui, environ un million et demi de personnes souffrent du diabète dans notre pays et la prévalence de la maladie dépasse les 14 % chez la population âgée de plus de 50 ans.

LARGE GAMME D’ANTIDIABÉTIQUES

Le marché marocain propose une large gamme de médicaments et de dispositifs médicaux (stylos injecteurs d’insuline) permettant d’optimiser la prise en charge du diabète pour une meilleure qualité de vie des patients diabétiques. L’action des antidiabétiques est ciblée sur la régulation de la glycémie et leur efficacité est jugée sur deux types d’effets : lU n effet immédiat lié à l’obtention de l’équilibre glycémique (Hémoglobine A1c inférieure à 7). lU n effet retardé destiné à la prévention des complications telles que la rétinopathie, la neuropathie, l’insuffisance rénale, 38 | DOCTINEWS | #64 | MAR. 2014

RENFORCER LA PHARMACOVIGILANCE

la cardiopathie ischémique, l’accident vasculaire cérébral, le pied diabétique, etc. Les événements indésirables observés avec les antidiabétiques ne sont pas toujours liés au médicament, mais à leur mauvais usage incluant la mauvaise observance, les interactions possibles avec les autres médicaments, les aliments ou les plantes utilisées. Par ailleurs, les antidiabétiques sont à haut risque d’erreurs médicamenteuses qui représentent une des principales causes d’admission hospitalière pour le patient diabétique. L’insuline fait partie du Top 10 des médicaments causes d’erreurs [1]. Des effets indésirables, non graves

Le mauvais usage des antidiabétiques est souvent à l'origine des événements indésirables

La pharmacovigilance des antidiabétiques au Maroc souffre particulièrement de sousnotification. Une analyse de la base de données du Centre Antipoison et de pharmacovigilance a montré que, depuis 2003, les effets indésirables rapportés aux antidiabétiques représentent 0,2 % de l’ensemble des déclarations alors qu’elles représentent plus de 3 % dans la base de données internationale Vigibase. Afin de promouvoir le bon usage des antidiabétiques et d’assurer ainsi la sécurité du patient au Maroc, le Centre marocain de pharmacovigilance met en place une pharmacovigilance renforcée pour améliorer la notification et la prise en charge des effets indésirables chez le diabétique, en collaboration avec les acteurs principaux impliqués dans cette prise en charge, à savoir le ministère de la Santé, les professionnels de santé, les associations de patients ainsi que le patient lui-même. RÉFÉRENCE 1. I nstitute for safe medication practice (USA) ISMPs list of high alert Medication.

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OSTÉOPOROSE

EVALUER ET TRAITER L’OSTÉOPOROSE Véritable problème de santé publique,l’ostéoporose est une pathologie qui pose de nombreux défis aux praticiens,tant au niveau de son diagnostic que de son traitement. À la fois didactique et précis,« Ostéoporose » livre les outils qui aident les spécialistes à choisir les tests et investigations appropriés et à mettre en place les traitements adéquats.

Titre : Ostéoporose Auteurs : Gavin Clunie Richard Keen Nombre de pages : 198 Traduction : Jean-Michel Lerais Editeur : Elsevier Prix : 435 DH

L’ostéoporose connaît une nette progression dans le monde. Les spécialistes estiment que le nombre de personnes susceptibles d’être atteintes par cette pathologie va augmenter significativement en raison du vieillissement de la population. Les femmes âgées de plus de 50 ans sont les plus concernées. Les études révèlent, en effet, que 50 % d’entre elles sont exposées aux risques de fractures ostéoporotiques. Ces fractures sont associées à une augmentation sensible de la morbidité et même, parfois, de mortalité, lorsqu’il s’agit d’une fracture de la hanche ou du rachis. Appartenant dans son édition d’origine à la collection de la bibliothèque rhumatologique d’Oxford, « Ostéoporose » est un ouvrage qui aborde les différents aspects de la prise en charge de l’ostéoporose, de l’identification des patients à risque jusqu’à l’initiation des thérapeutiques. Ses auteurs expliquent qu’au cours des dernières années, d’importantes avancées ont été réalisées dans le diagnostic de la maladie. Les différentes méthodes de diagnostics, notamment les radiographies numérisées

QUI SONT LES AUTEURS ? Gavin Clunie : Spécialiste en rhumatologie, département de rhumatologie de l’hôpital NHS Trust d’Ipswich, Royaume-Uni. Richard Keen : Spécialiste en rhumatologie, unité de métabolisme, Royal National Orthopaedic Hospital Trust, Stanmore, Royaume-Uni.

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morphométriques, la scintigraphie osseuse et la densitométrie osseuse mesurée par absorptiométrie biphotonique (DEXA) sont passées en revue dans un chapitre dédié. L’ouvrage présente également les outils d’évaluation du risque ostéoporotique. Il est question des facteurs de risque dits « constitutionnels » tels que l’âge, le sexe, la race, le statut hormonal et la comorbidité, ainsi que des facteurs liés au mode de vie. L’ouvrage propose, en prime, les tests clés permettant de mesurer la masse osseuse et le risque de fracture chez le patient. Outre les volets du diagnostic et de l’évaluation des facteurs de risque, le lecteur dispose d’un panorama très complet des différentes approches thérapeutiques pouvant être envisagées face à l’ostéoporose, en tenant compte des recommandations internationales en la matière. Le traitement hormonal substitutif et les modulateurs sélectifs des récepteurs aux oestrogènes, le ranélate de strontium et les biphosphonates sont parmi les nombreuses voies thérapeutiques répertoriées dans l’ouvrage. Dans une démarche volontairement didactique, les auteurs proposent un résumé des points essentiels abordés dans chaque entrée, complété par des figures et tableaux riches en informations ainsi que des images de radiographie, scintigraphie et IRM. A la fois clair et précis, Ostéoporose saura intéresser aussi bien les médecins internes, généralistes, rhumatologues que les radiologues et les chirurgiens orthopédistes.

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CONGRÈS

D’ICI

AU 3 AVRIL 2014

12es Journées scientifiques de résidanat de Casablanca Casablanca

AU 5 AVRIL 2014

15 Congrès national jumelé aux 1ères Journées maghrébines de médecine physique et de réadaptation Marrakech e

AU 13 AVRIL 2014

2ème congrès national de la Société marocaine d’infectiologie pédiatrique et de vaccinologie Marrakech

10 Congrès annuel de la Société marocaine d'hématologie et d'oncologie pédiatrique Mohammedia e

AU 20 AVRIL 2014

10e Congrès du Forum national des médecins Marrakech http://forumedecins.com/

AU 19 AVRIL 2014

XXèmes Journées nationales d'hypertension artérielle Rabat http://www.nephro-maroc.org/

www.smhop.org.ma

AU 12 AVRIL 2014

Congrès sur la pathologie duale Marrakech

AU 13 AVRIL 2014

XXXVIIème Congrès national de la SMORL Marrakech www.smorl.ma

7th World Congress of the World Institute of Pain Maastricht, Pays-Bas

www.worldinstituteofpain. org

www.somipev.com

www.somaref.co.ma

AU 5 AVRIL 2014

AU 10 MAI 2014

CONGRÈS

D’AILLEURS

AU 6 MAI 2014

Congrès international du syndrome du bébé secoué (SBS) Paris, France http://www.dontshake.org/ conferences. php?topNavID=5&conID=19

AU 11 MAI 2014

8th World Congress on Controversies in Neurology Berlin, Allemagne http://comtecmed.com/ cony/2014/

AU 19 MAI 2014

52e Colloque de médecine nucléaire de langue française Saint-Etienne, France http://www.sfmn.fr/col/StEtienne.htm

AU 23 MAI 2014

International Symposium HIV & Emerging Infectious Diseases Marseille, France www.isheid.com

Si vous avez des événements à annoncer, n'hésitez pas à nous informer :

contact@doctinews.com 42 | DOCTINEWS | #64 | MAR. 2014

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