Guide Africain by Ismail Berrada

Coordonné / Coordinated byGuide Africain de Néphrologie pédiatrique

Amal BOURQUIA

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Africain Peadiatric Nehrology Book

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1ére édition : 2013 Tous drois réservés © Dépôt légal : 2013 XXX XXXX ISBN : XXX - XXXX - XXXX - X - X

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SOMMAIRE Introduction Les auteurs La néphrologie pédiatrique en Afrique Abord clinique et explorations : biologique, radiologique, histologique… La bandelette urinaire L’infection urinaire Troubles mictionnels /Enurésie Les lithiases et nephrocalcinoses La glomérulonéphrite post streptococcique Le syndrome urémique et hémolytique L’atteinte rénale au cours du purpura rhumatoïde Le syndrome néphrotique, causes spécifiques chez l’enfant africain La néphropathie au cours du lupus erythematuex systémique Atteintes rénales dans la drépanocytose Atteinte rénale au cours de l’infection par le VIH L’hypertension artérielle chez l’enfant en milieu tropical Africain La prise ne charge d’une hydronéphrose en ante natale Uropathies obstructives Masses rénales L’IRA dans les pays à moyens limités La maladie rénale chronique Recommandations (prévention, éthique…)

Annexes Normes en néphrologie pédiatrique Courbes de la TA Liste de médicaments

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Préambule Amal Bourquia - Casablanca - Maroc

e développement de la néphrologie pédiatrique en Afrique a été très lent et sans collaboration réelle entre les pays concernés, ce qui a renforcé ma conviction sur la nécessité d’amener les néphrologues pédiatres africains à œuvrer ensemble, par le biais d’un ouvrage commun, à mettre en lumière les données spécifiques de notre continent en matière de néphrologie pédiatrique. En fait, l’idée d’un livre sur la néphrologie pédiatrique en Afrique a germé il y a plus de cinq ans de cela, lorsqu’au sein du conseil de l’association internationale de néphrologie pédiatrique (IPNA), j’ai remarqué non seulement la faible présence et la maigre participation de l’Afrique, mais également la quasi-absence de sa moitié francophone dont j’étais la première représentante. Il convient de préciser qu’auparavant il n’y avait eu ni cours de formation IPNA ni bourse pour les pédiatres de cette région. Après avoir intégré le fonctionnement de l’IPNA, j’ai donc organisé des cours d’IPNA au Maroc, à Casablanca d’abord, en 2008, et à Marrakech ensuite, en 2010. Comme il n’y avait aucun répertoire, il m’a fallu trois longues années pour réunir les coordonnées des confrères de chaque pays, une tâche ardue, mais exaltante, puisqu’il s’agissait de donner vie et de faire aboutir un projet relativement ambitieux. En tant que première représentante de l’Afrique au sein de l’IPNA, j’ai très vite compris combien l’apport des néphrologues pédiatres africains et des pédiatres intéressés par la néphrologie pédiatrique pouvait être à la fois précieux et enrichissant pour la rédaction et l’édition commune de ce document scientifique, en ce qu’il permettait de rassembler des données africaines aux spécificités importantes. Cet outil de base, auquel, pour la première fois, auront collaboré plusieurs néphrologues pédiatres africains, consistait à en faire rédiger les chapitres par des médecins rompus à des expériences de terrain particulières -enrichies de données internationales- en matière de néphrologie pédiatrique, dans le but de livrer un ouvrage susceptible d’apporter des informations, souvent cruciales, à l’ensemble des jeunes praticiens africains, et de formuler, je l’espère, des réponses concrètes à leurs préoccupations quotidiennes. Bien évidemment, nous n’avons pas manqué de mettre à contribution l’expertise de confrères occidentaux déjà familiarisés avec les contrées africaines, à travers des synthèses sur certaines pathologies en néphrologie pédiatrique. Ceci, en attendant la collaboration de confrères d’autres continents ayant également une bonne connaissance de l’Afrique. Au final, ce sont les auteurs de 1xx pays africains qui auront contribué à donner naissance à cet ouvrage de xxx chapitres. Les lecteurs cibles étant les pédiatres africains, le contenu s’est voulu à la fois pratique et adapté à des particularités locales et à des ressources limitées. 7

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Pour atteindre un lectorat le plus large possible, grâce au soutien de l’Association Internationale de néphrologie pédiatrique, ce livre, édité dans les deux langues, française et anglaise, sera distribué gratuitement. Je formule le souhait que cette collaboration se poursuive -pour un enrichissement continu et mutuel de nos compétences- et se concrétise sous forme d’autres projets qui nous permettront d’aborder et de traiter de manière encore plus efficace les atteintes rénales afin d’en réduire les répercussions sur la santé de nos enfants. Je terminerai en adressant mes vifs remerciements à l’ensemble de mes confrères, notamment africains, grâce auxquels j’ai beaucoup appris sur la pratique de la médecine et sur la formation médicale en Afrique. Bonne lecture !

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Preamble Amal Bourquia - Casablanca - Morocco

he development of pediatric nephrology in Africa has been too slow and has not witnessed any genuine collaboration between the concerned countries. This has strengthened my conviction of the necessity to incite the African pediatric nephrologists to work together, through a common book, shedding light on the specific data our African continent has in the field of pediatric nephrology. As a matter of fact, the idea of coming up with a book on pediatric nephrology in Africa has sprouted for five years now, particularly at the council of the International Pediatric Nephrology Association (IPNA) where I noticed not only the faint attendance and slight participation of the African continent, but also the quasi-absence of the French-speaking counter part of which I have been the first representative. It is worthwhile to mention that there have been neither IPNA training courses before nor grants for the pediatrics working in this area. After having integrated the IPNA functioning, I, therefore, run some IPNA courses in Morocco, first in Casablanca in 2008 and then in Marrakesh in 2010. Since there has not been any directory, it took me three full years to collect the colleaguesâ&#x20AC;&#x2122; contact details of each country. It was actually a tough yet an exhilarating task as this had to do with what can give birth and succeed a relatively ambitious project. As a first representative of Africa in IPNA, I quickly realized how precious and enriching the contributions of both the African pediatric nephrologists and the pediatrics interested in the pediatric nephrology domain would be in the writing of the common edition of this scientific document as this will enable us to collect African data according to significant specificities. This basic tool upon which several African pediatric nephrologists have been collaborating, aims at writing the chapters by the doctors with particular wide experience of fieldexperiments enriched by international data in the field of pediatric nephrology, aiming at delivering a book able to provide information, often crucial to young African practitioners and respond, hopefully, in a concrete manner to their daily concerns. Of course, we have not excluded the expertise of our western colleagues who are already familiar with the African regions through some syntheses around certain diseases in pediatric nephrology, waiting, thus, for the collaboration of other colleagues coming from other continents who have a good knowledge about Africa. In the end, it is the authors of 1xx African countries who have helped give birth to this book that includes xxx chapters. The target readers are the African pediatricians. The content was meant to be both practical and adapted to local characteristics and limited resources. To reach the widest possible readership, thanks to the support of the International Pediatric 9

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Nephrology Association, this book, published in the two languages, French and English, will be distributed for free. I hope that this collaboration will last - for a continuous and mutual enrichment of our competencies- and will be realized in the form of other projects that will allow us to address and deal more efficiently with the kidney damage in order to reduce its impact on our childrenâ&#x20AC;&#x2122;s health. I conclude by extending my sincere thanks to all my colleagues, particularly in Africa, thanks to whom I learned a lot about the practice of medicine as well as the medical education in Africa. Have a good reading !

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L’intérêt de la néphrologie pédiatrique dans une structure hospitalière Amal Bourquia - Casablanca - Maroc

our une meilleure qualité des soins dispensés aux enfants africains atteints de maladies rénales, il est indispensable de promouvoir la néphrologie pédiatrique (NP) en Afrique. Ainsi, on permettrait aux petits patients de bénéficier d’une prise en charge assurée par des spécialistes en néphrologie pédiatrique en lieu et place de pédiatres généralistes ou de néphrologues traitant habituellement des malades adultes. La première étape consistant à approcher les décideurs pour les sensibiliser, les aspects suivants nous paraissent intéressants à aborder. Un geste politique, préalable incontournable Dans les pays africains -tout comme ailleurs-, les décisions sont généralement prises par des responsables préalablement sensibilisés, convaincus et intéressés. Le développement de la pédiatrie, dans quelque pays que ce soit, nécessitant des unités spécialisées gérées par des médecins compétents dans leur domaine, implique la création d’une unité de néphrologie pédiatrique. Le responsable de l’unité -ou une personnalité reconnue à travers le pays- se doit de communiquer avec les responsables politiques et de les convaincre de l’intérêt à apporter à la néphrologie pédiatrique. Parmi les moyens susceptibles de susciter cet intérêt figure la rédaction d’un rapport -pouvant être coordonné avec l’IPNA- qui mette en lumière l’importance de créer au moins une unité de NP. L’introduction de cette structure pédiatrique spécialisée dans un hôpital universitaire, outre qu’elle permet de prodiguer des soins efficaces à plusieurs enfants malades, constitue un terrain où les étudiants en médecine seront formés à tous les paliers relatifs à la maladie rénale, en même temps que l’opportunité de lancer les programmes de recherche y afférents. L’apport de la néphrologie pédiatrique - Une structure de NP prend en charge les atteintes rénales sévères telles que : - L’insuffisance rénale chronique ; - L’instauration d’un programme de dialyse et de transplantation purement pédiatrique ; - La gestion de l’hypertension artérielle dont la cause principale, chez l’enfant, est de caractère néphrologique ; - Les troubles hydro-électrolytiques liés aux maladies rénales, généralement bien suivis par les néphrologues pédiatres ; - Toutes les atteintes rénales de l’enfant avant le stade de l’insuffisance rénale : maladies glomérulaire (syndrome néphrotique et néphrétique), vasculaires et tubulo-interstitielles ; 11

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- Plusieurs maladies rénales, d’origine génétique, nécessitant l’intervention de la NP pour leur diagnostic et leur traitement ; - Certaines maladies fréquentes, mieux prises en charge par les néphrologues pédiatres, telles que différents types d’infection des voies urinaires et autres troubles mictionnels, étant entendu que cette discipline permet également d’assurer une prise en charge médicale des lithiases et de plusieurs sortes d’anomalies des voies urinaires. Les précieuses activités transversales de la NP Grâce à leur compétence, les néphrologues pédiatres exerçant avec les médecins d’autres spécialités peuvent contribuer à améliorer les soins dispensés aux enfants. À titre d’exemple : - La prise en charge des uropathies, en collaboration avec les pédiatres et les urologues ; - Leur implication en hémato-oncologie, sachant que plusieurs médicaments utilisés dans cette spécialité peuvent provoquer une toxicité au niveau des reins ; - Les soins intensifs, plusieurs patients étant hospitalisés pour cause d’insuffisance rénale, de troubles hydro-électrolytiques et de problèmes liés à la tension artérielle ; - Plusieurs maladies infectieuses (fréquentes en Afrique) et autres affections entraînant des complications rénales, les néphrologues pédiatres intervenant aussi dans les services de pédiatrie générale, les urgences et la néonatologie ; - Les uropathies malformatives diagnostiquées avant la naissance -les néphrologues pédiatres assurant les soins avant et après la naissance.

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The Interest in Pediatric Nephrology in a Hospital Amal Bourquia - Casablanca - Morocco

or a better quality care for African children with kidney disease, it is essential to promote the pediatric nephrology (PN) in Africa. Thus, we allow young patients to benefit from the care provided by specialists in pediatric nephrology instead of general pediatricians or nephrologists usually treating adult patients. The first step in approaching policy makers is to raise awareness; the following aspects seem interesting to tackle. Un geste politique, préalable incontournable Dans les pays africains -tout comme ailleurs-, les décisions sont généralement prises par des responsables préalablement sensibilisés, convaincus et intéressés. Le développement de la pédiatrie, dans quelque pays que ce soit, nécessitant des unités spécialisées gérées par des médecins compétents dans leur domaine, implique la création d’une unité de néphrologie pédiatrique. Le responsable de l’unité -ou une personnalité reconnue à travers le pays- se doit de communiquer avec les responsables politiques et de les convaincre de l’intérêt à apporter à la néphrologie pédiatrique. Parmi les moyens susceptibles de susciter cet intérêt figure la rédaction d’un rapport -pouvant être coordonné avec l’IPNA- qui mette en lumière l’importance de créer au moins une unité de NP. L’introduction de cette structure pédiatrique spécialisée dans un hôpital universitaire, outre qu’elle permet de prodiguer des soins efficaces à plusieurs enfants malades, constitue un terrain où les étudiants en médecine seront formés à tous les paliers relatifs à la maladie rénale, en même temps que l’opportunité de lancer les programmes de recherche y afférents. A preliminary key political gesture In African countries as elsewhere, officials who are previously sensitized usually take the decisions, convinced and interested. The development of pediatrics in any country whatsoever, requiring specialized units managed by qualified doctors in their field, involves the creation of a unit of Pediatric Nephrology. The head of the unit or a recognized personality across the country is to communicate with politicians and convince them of the interest to bring to the pediatric nephrology. Among the means to generate this interest include the elaboration of a report, which can be coordinated with the IPNA-that highlights the importance of creating at least one unit of NP. The introduction of the pediatric specialist unit in a university hospital, in addition to the fact that it provides effective care to many sick children, is an area where medical students will be trained at all levels related to kidney disease, and it is also an opportunity to launch related research programs. 13

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The contribution of pediatric nephrology PN structure supports severe kidney problems such as : - Chronic renal failure; - The establishment of a dialysis program and purely pediatric transplantation; - The management of hypertension in which the main cause in children is the nephrology disease. - The hydroelectrolytic disorders associated with kidney disease, generally well followed by pediatric nephrologists; - All renal diseases in children before the renal failure stage : glomerular diseases (nephrotic and nephritic syndrome), vascular and tubulointerstitial; - Many genetic kidney diseases, requiring the intervention of the PN for diagnosis and treatment; - Some common diseases better supported by pediatric nephrologists, such as various types of urinary tract disorders infections and other mictional disorders knowing that this discipline also ensures medical treatment of gallstones and several kinds of the urinary tract abnormalities. Valuable PN transversal activities Thanks to their expertise, pediatric nephrologists practicing with other doctors working in different specialties can contribute in the improvement of childrenâ&#x20AC;&#x2122;s care. For example : - Supporting uropathy, in collaboration with pediatricians and urologists; - Their involvement in hematology-oncology, since several drugs used in this specialty can cause toxicity to the kidneys; - Intensive care, many patients being hospitalized due to kidney failure, electrolyte disorders and problems related to blood pressure; - S everal infectious diseases (common in Africa) and other infections involving renal complications, pediatric nephrologists also involved in general pediatrics services, emergency and neonatology; - The malformed uropathies diagnosed before birth-pediatric nephrologists providing care before and after birth.

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Intérêt de la bandelette urinaire Dipstick Benefits Albert Bensman, Paris – France (Paris – France)

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POINTS ESSENTIELS E n néphrologie pédiatrique, comme dans beaucoup d’autres spécialités, un bon examen clinique permet d’apporter beaucoup d’informations.

p L’interrogatoire qui recherche les antécédents personnels, remontant à l’échographie anténatale et les antécédents familiaux, avec si nécessaire un arbre généalogique bien fait, apporte parfois des informations majeures.

p De même la bandelette urinaire, examen très simple, qui peut être fait aussi bien à

domicile qu’au cabinet, apporte des informations très importantes aussi bien chez l’enfant qui vient pour une visite systématique que chez l’enfant malade.

p Elle est le moyen le plus simple de s’assurer qu’il n’y a pas de problème néphrologique sérieux par analogie avec le stéthoscope qui ausculte le cœur (1).

Recherche de protéinurie (2) C’est le moyen le plus simple de mettre en évidence une atteinte glomérulaire car il y a très peu d’atteintes glomérulaires sans protéinurie associée. Certaines tubulopathies s’accompagnent également d’une protéinurie. La recherche systématique de la protéinurie avant vaccination a été supprimée car dans la plupart des cas, elle n’est pas une contre indication. Cependant la recherche systématique d’une protéinurie est une excellente mesure de santé publique. Elle a été réintroduite dans le nouveau carnet de santé. Le moyen le plus simple pour cette recherche est la bandelette urinaire. La recherche de la protéinurie chez l’enfant d’âge scolaire est systématique au Japon depuis une loi en 1973. Elle a permis de constater que la prévalence des anomalies urinaires est de 0,52% chez les enfants de l’école élémentaire et 0,75% chez les lycéens. Il s’agit d’un programme très efficace pour la détection et la prise en charge précoce des néphropathies glomérulaires. Elle retarde l’âge moyen d’apparition de l’insuffisance rénale terminale.

Bandelette urinaire chez un enfant qui a des oedèmes Quelle que soit la localisation des oedèmes : hydrocèle, épanchement pleural, ascite, œdème des paupières etc… la recherche d’une protéinurie doit être systématique. Grâce à la bandelette urinaire, le résultat est quasi immédiat. Encore trop souvent, le diagnostic d’ “allergie” est porté devant un œdème des paupières avant d’avoir fait un test à la bandelette.

Les limites du test de protéinurie à la bandelette Il existe des faux positifs lorsque les urines sont fortement basiques (pH = 9) et en présence de sels d’ammonium quaternaire. Il faut donc les éviter pour les toilettes. Il ne faut pas utiliser des récipients de recueil contenant des traces de substances oxydantes (eau de javel). Si la recherche de protéinurie est très positive en fin de journée et négative le matin au réveil, il faut évoquer une protéinurie orthostatique. 17

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La recherche de leucocytes et de nitrites urinaires (3) Chez un enfant qui a une fièvre mal expliquée ou des signes vésicaux (brûlures mictionnelles, pollakiurie), la bandelette urinaire est très utile au dépistage d’une infection urinaire. Les urines doivent être recueillies avec rigueur d’une manière stérile comme pour un examen cytobactériologique des urines. La leucocyturie à la bandelette a une haute sensibilité (67% à 94%), la spécificité est moins bonne. De nombreuses souches de bactéries urinaires transforment les nitrates urinaires en nitrites. La détection de nitrites à la bandelette a une haute spécificité 90% à 100% mais une sensibilité plus faible 16% à 82%. Mais en cas de négativité des leucocytes et des nitrites, la valeur prédictive négative est de 97%, c’est-à-dire que le risque d’une infection urinaire est extrêmement faible. Ainsi dans un grand nombre de cas, la bandelette urinaire (leucocytes, nitrites) évite les examens cytobactériologiques à répétition, voire le passage de l’enfant aux urgences (4). Cependant les bandelettes ont leurs limites : les délais de péremption, les conditions de conservation et d’utilisation sont à bien connaître. Les bandelettes sont également moins fiables chez le nourrisson de moins de 3 mois. Chez celui-ci, il y a moins de nitrates dans les urines car ils ne sont pas en grande quantité dans l’alimentation. Ces jeunes nourrissons ont des mictions fréquentes ne permettant pas la transformation dans la vessie des nitrates en nitrites. En cas de positivité des bandelettes nitrites et leucocytes, il faut compléter par un examen cytobactériologique des urines afin de connaître le germe et l’antibiogramme. Ces bandelettes ne sont qu’un examen d’orientation.

L’hématurie L’hématurie peut être diagnostiquée à la bandelette. Il faut se méfier de sa grande sensibilité. Dans certains cas, une hématurie microscopique physiologique peut donner des résultats positifs. Une hémoglobinurie et une myoglobinurie donnent également des résultats positifs, c’est pourquoi ils doivent toujours être contrôlés par un examen cytologique des urines. Il existe de faux positifs en cas d’infection urinaire à cause de la présence d’une péroxydase microbienne. Il existe des faux négatifs en cas de présence d’acide ascorbique. Il y a des précautions à prendre avec le récipient qui recueille les urines : il ne doit pas contenir des substances oxydantes (eau de Javel). Il faut agiter avant de pratiquer le test afin d’éviter que les hématies ne sédimentent dans le fond.

La glucosurie La bandelette urinaire est un bon moyen de surveiller la glucosurie en cas de diabète sucré. Lorsque la glycémie est normale, la présence d’une glucosurie signe la présence d’une atteinte tubulaire proximale. Cette glycosurie normoglycémique peut être strictement isolée. Il s’agit alors d’une simple curiosité qui ne justifie aucune mesure particulière. La glucosurie peut entrer dans le cadre d’une tubulopathie proximale plus complexe. Ainsi un

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enfant de 10 mois a été adressé récemment dans le service pour un rachitisme vitaminorésistant avec un retard de croissance important. Dès la première consultation, l’existence d’une glucosurie avec dextronormal a fait évoquer une tubulopathie proximale et une cystinose. Ce diagnostic a pu être confirmé par les examens complémentaires.

PH urinaire Le principe chimique est un système avec double indicateur. Le rouge de méthyle et le bleu de bromothymol sont utilisés pour générer un changement de coloration d’orange à vert et bleu sur une échelle de 5 à 9 avec une précision d’une unité. Ce test est intéressant en cas d’acidose sanguine. Si dans cette situation le pH urinaire est supérieur ou égal à 7, cela peut rendre compte d’une acidose d’origine rénale : fuite urinaire de bicarbonates en cas de tubulopathie proximale, trouble de l’élimination des ions H+ en cas d’acidose tubulaire distale.

Densité urinaire Le test permet la détermination de densité comprise entre 1.000 et 1030. Il faut connaître les limites de ce test, outre celles de la péremption et des conditions de conservation. Une urine fortement alcaline peut entraîner une diminution du résultat et une urine fortement acide une faible élévation du résultat. La présence de glucose et de protéines augmente la densité urinaire. Il n’y a pas de “densité urinaire normale” puisque celle-ci dépend de la quantité des apports hydriques et de l’état d’hydratation. En cas de déshydratation, la densité urinaire est élevée : 1025 à 1030. Si l’enfant est déshydraté mais la densité urinaire faible, cela rend compte d’un trouble du pouvoir de concentration des urines et d’une très probable atteinte rénale justifiant des explorations complémentaires. Pour cette raison, il est de bonne pratique clinique d’étudier la densité urinaire chez un enfant déshydraté.

CONCLUSION La bandelette urinaire est un complément simple à l’examen clinique du médecin qui peut apporter sur le champ des informations précieuses pour une meilleure prise en charge de l’enfant. C’est également un excellent moyen de surveillance à la disposition des parents d’un enfant qui a certaines affections uronéphrologiques : syndrome néphrotique, uropathie responsable d’infections urinaires récidivantes.

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HIGHLIGHTS p In pediatric nephrology, as in many other specialties, a good physical examination can provide much data.

p The examination seeking personal history, dating back to the antenatal ultrasound and family history, with, if needed, a well made family tree, sometimes brings significant information.

p Similarly dipstick, a very simple examination, which can be done both at home and at a

doctorâ&#x20AC;&#x2122;s practice, provides important information for the child who comes for a routine visit as well as the sick child.

p It is the simplest way to ensure that there is no serious nephrology problem through analogy with stethoscope auscultating the heart (1).

Search for Proteinuria (2) This is the easiest way to highlight a glomerular injury because there is very little glomerular damage without associated proteinuria. Some tubulopathies are also accompanied by proteinuria. The systematic search for proteinuria before vaccination has been removed because in most cases it is not a contraindication. However, the systematic search for proteinuria is an excellent public health measure. It was reintroduced in the new health card. The easiest way for this research is the dipstick. Research of proteinuria in school age children is systematic in Japan based on 1973 law. It has found that the prevalence of urinary abnormalities was 0.52% among elementary school students and 0.75% among high school ones. It is a very effective program for the detection and early treatment of glomerular nephritis. It delays the average age of ESRD onset.

Dipstick in a child with edema Whatever the location of edemais : hydrocele, pleural effusion, ascites, eyelids edema etc. ... the search for proteinuria should be systematic. Thanks to the dipstick, the result is almost immediate. Too often, the diagnosis of ÂŤallergyÂť is brought in the presence of eyelid edema before making a test strip.

Test limits of proteinuria with dipstick There are false positives when the urine is strongly basic (pH = 9) and in the presence of quaternary ammonium salts. It is therefore necessary to avoid them for toilet. Do not use collection vessels containing traces of oxidizing agents (bleach). If the search for proteinuria is very positive at the end of the day and turns out to be negative in the morning after waking up, orthostatic proteinuria should be evoked.

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Search for leukocytes and urinary nitrite (3) In a child who has a fever poorly explained or bladder symptoms (burning urination, urinary frequency), the dipstick is useful in urinary tract infection screening. The urine should be collected with rigor in a sterile manner as urine cytobacteriological examination. Strip leucocyturia has a high sensitivity (67% to 94%), the specificity is lower. Many strains of urinary bacteria convert urinary nitrates to nitrites. Nitrite detection with strip has a high specificity 90% to 100% but a sensitivity lower than 82% 16%. But in case of negative leukocytes and nitrites, the negative predictive value accounts for 97%, meaning that the risk of urinary tract infection is extremely low. And in many cases the dipstick (leukocytes, nitrites) avoids cytobacteriological repeated examinations or the child transition to the emergency room (4). However, dipstick has limitations : the expiration time, the conditions of storage and use should be known. Dipstick is also less reliable in infants younger than 3 months. In these infants, there are fewer nitrates in urine because they do not exist in large amounts in the diet. These young infants have frequent voiding , which does not allow the bladder transformation from nitrate into nitrite. If nitrites and leukocytes dipstick is positive, this has to be completed by a urine cytobacteriological examination in order to find the germ and antibiogram. This dipstick is only a guidance examination.

Hematuria Hematuria can be diagnosed through dipstick. Beware of its high sensitivity. In some cases, a physiological microscopic hematuria can have positive results. Hemoglobinuria and myoglobinuria also have positive results, this is why they should always be controlled by urine cytology. There are false positives in the case of urinary tract infection due to the presence of a microbial peroxidase. There are false negatives in the presence of ascorbic acid. There are precautions to take with the container that collects the urine : it should not contain oxidants (bleach). It should be shaken before performing the test to prevent the red cells to sediment into the bottom.

Glycosuria The dipstick is a good way to monitor glycosuria in patients with diabetes mellitus. When blood sugar is normal, the presence of glycosuria reveals proximal tubular damage. This normoglycemic glycosuria may be strictly isolated. It is then a simple curiosity that does not justify any particular measure. Glycosuria may be part of a more complex proximal tubulopathy. Thus, a 10 months child was recently addressed in the service for a vitaminoresistant rickets with serious growth delay. From the first consultation, the existence of glycosuria with dextronormal did evoke a proximal tubulopathy and cystinosis. This diagnosis was confirmed by further investigations.

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Urinary Ph. The chemical agent is a system with dual indicator. Methyl red and bromothymol blue are used to generate a color change from orange to green and blue on a scale of 5 to 9 with an accuracy of one unit. This test is interesting in the case of blood acidosis. If in this situation the urinary Hp is higher than or equal to 7, this may account for acidosis of renal origin : bicarbonates urinary leakage when proximal tubulopathy , H +elimination disorder in case of tubular distal acidosis.

Urine Density The test allows the density determination between 1000 and 1030. These test limitations should be known in addition to the expiry and storage conditions. A strongly alkaline urine may cause a decrease in income and a highly acidic urine may cause low elevation of the result. The presence of glucose and protein increases density. There is no «normal urine density» since it depends on the amount of fluid intake and hydration condition. In case of dehydration, urinary density is high : 1025-1030. If the child is dehydrated but with low urinary density, it reflects a disorder of urine concentration power and a very probable renal damage justifying further exploration. For this reason, studying the urinary density in a dehydrated child remains an efficient clinical practice .

CONCLUSION The dipstick is a simple complement to the clinical examination of the doctor who can provide the field with valuable data for a more effective management of the child’s disease. It is also an excellent means of monitoring available to the parents of a child who has some uronephrologic diseases : nephrotic syndrome, uropathy responsible for recurrent urinary tract infections. References 1) NCCLS (National committee for clinical Laboratory Standard) GP 16A Routine urinalysis and collection transporation and presevation of urine specimens ;trntative guideline Vol 12 n° 26, EC.1992. 2) L. Haysom, R. Williams, E. Hodson, P. Lopez-Vargas, J.Craig. Pediatr. Diagnostic accuracy of urine dipsticks for detecting albuminuria in indigenous and non indigenous children in a community setting. Nephrol (2009) 24 : 323331. 3) Weinberg AG, Gan VN. Urine screen for bacteriuria in symptomatic pediatric out patients. Pediatr Inf Dis J 1991;10 : 651-654 4) Downs SM.Technical report : urinary tract infections in febrile infants and young children. The urinary tract subcommittee of the American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement. HYPERLINK «http : //www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10103346?dopt=Abstract#»Pediatrics. 1999 Apr;103(4) : e54.

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L’hypertension artérielle de l’enfant en Afrique Children’s High Blood Pressure in Africa Adonis-Koffy Laurence, Abidjan - Côte d’Ivoire

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POINTS ESSENTIELS p L’hypertension artérielle (HTA), qui est un problème de santé publique considérable

affectant presque 20% des adultes, est une cause redoutable de morbidité et de mortalité.

p La prise de la tension artérielle doit faire partie des examens de routine, chez l’enfant

en général et chez tout enfant affecté d’une pathologie cardiaque ou rénale, ayant des antécédents de prématurité, ayant subi une transplantation d’organe, ou enfin recevant des médicaments susceptibles d’engendrer une hypertension artérielle.

p La prévalence de l’hypertension artérielle chez l’enfant est bien moindre que chez l’adulte (1% à 3%), mais ses conséquences peuvent être tout aussi dévastatrices.

p Plus l’enfant est jeune, plus cette hypertension artérielle est la conséquence d’une maladie rénale parenchymateuse ou vasculaire ou encore d’une anomalie endocrinienne.

p La fréquence d’une HTA idiopathique ne devient significative que vers l’adolescence, et elle reste un diagnostic d’exclusion.

p Le traitement pharmacologique de l’HTA chez l’enfant est encore caractérisé par un nombre restreint d’études sur l’usage des médicaments antihypertenseurs dans cette classe d’âge.

Introduction L’hypertension artérielle de l’enfant peut être assimilée à une maladie orpheline car sa prévalence reste inconnue à ce jour, alors que chez l’adulte, elle pose un véritable problème de santé publique exposant chaque année près de 180 000 personnes à des complications cardiovasculaires et rénales (1). C’est une affection si grave et si fréquente que le contrôle systématique de la pression artérielle est devenu un geste obligatoire de la consultation de l’adulte en vue d’un dépistage précoce. Bien que chez l’enfant elle semble rare, il existe un cercle vicieux de sa sous-estimation. Sa prévalence relativement faible ne déclenche généralement pas, comme chez l’adulte, des réactions de préventions primaires. De ce fait, la prise de la pression artérielle (PA) en milieu pédiatrique n’est pas encore systématique et ne permet pas de refléter l’ampleur réelle du problème (2). En Afrique, cette difficulté est accrue du fait de la prévalence de l’hypertension artérielle de l’enfant qui n’est pas du tout connue, mais aussi parce que l’HTA reste pour l’opinion publique une maladie d’adulte. Par ailleurs, la prise de la PA chez l’enfant nécessite un matériel spécifique dont une taille de brassard variant selon la tranche d’âge. Ces brassards ne sont pas disponibles dans les centres de prévention maternelle et infantile (PMI) les plus fréquentés. Ainsi, dans notre environnement, seuls les services de pédiatrie des hôpitaux de dernier niveau de référence sont équipés de brassards adaptés, ce qui ne permet pas un dépistage précoce et généralisé de l’HTA chez l’enfant. La maladie est souvent découverte au moment d’une complication majeure. Aussi, en vue d’organiser la prévention primaire dans notre environnement, les pédiatres doivent s’alarmer devant

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certains signes, de sorte à référer l’enfant dans un service pédiatrique hospitalier pour un contrôle de sa PA.

Définitions L’hypertension artérielle se définit par l’élévation de la pression artérielle en centile par rapport à une courbe standard combinée âge/taille. Cette définition rend difficile l’appréciation réelle de l’HTA car cela suppose, au préalable, l’établissement de valeurs standard variant en fonction du sexe, de la race, de l’âge et de la taille. Actuellement, les courbes utilisées sont celles établies aux Etats-Unis et en Europe. (3 ,4) (annexes 1, 2)

Conditions de prise de PA et diagnostic de HTA Les conditions de prise de la pression artérielle La pression artérielle doit être appréciée chez un enfant allongé, au repos, en dehors des cris (ce qui est parfois difficile chez le nourrisson). Elle mérite donc d’être interprétée en fonction de l’état de l’enfant. Le brassard doit être adapté à la circonférence du bras, ce qui impose l’utilisation d’au moins 4 types de brassard différents selon l’âge de l’enfant. Ce brassard doit couvrir les 2/3 de la longueur du membre et doit entourer toute sa circonférence (5). Il existe 2 méthodes de prise de la PA : • La méthode auscultatoire qui nécessite l’utilisation d’un brassard et d’un stéthoscope et pour laquelle la PAS et la PAD sont retrouvées à partir de l’apparition et de la disparition des bruits artériels ; • La méthode oscillométrique automatisée, qui n’est pas fiable chez l’enfant selon certains auteurs (5), mais les appareils sont de plus en plus performants à type de sphingomanomètre et ont l’avantage d’évaluer plus facilement la mesure de la PA chez le nouveau-né et le nourrisson. En pratique, on peut retenir les chiffres suivants comme valeurs normales : • Avant 1 an : 8/5 ; • De 1 à 2 ans : 9/6 ; • De 2 à 4 ans : 10/6,5 ; • De 4 à 5 ans : 9/6 ; • De 5 à 10 ans : 10/6 ; • De 10 à 14 ans : 11/6.

Diagnostic de l’hypertension artérielle chez l’enfant Sont qualifiés d’hypertendus les enfants dont la PAS et/ou la PAD sont supérieures au niveau du 95ième percentile, selon les courbes américaines et du 97,5ième percentile, selon la SNP française. La limite entre une HTA et la pression normale est donc arbitraire. Devant la suspicion d’une HTA, il faut confirmer cette dernière par la prise d’au moins 3

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PA attestant toutes trois de l’élévation de cette dernière, mais il faut rapidement la classer afin d’y apporter une conduite thérapeutique adaptée. Trois niveaux d’HTA sont à distinguer : • HTA limite ou modérée : 97,5ième percentile< PA< 97,5ième percentile +10 mmHg • HTA confirmée : 97,5ième percentile +10 mmHg < PA < 97,5ième percentile + 30 mmHg • HTA immédiatement menaçante : 97,5 ième percentile +30 mmHg Des abaques conçus à partir de la taille des enfants et concernant chaque sexe sont proposés en tenant compte de ces seuils de définitions (annexe 2), mais ils ne concernent que les enfants à partir de 95 cm de taille. Pour les plus jeunes, l’HTA peut être définie comme suit : • Chez le nouveau-né : PA> 9/6 • 1 mois-2 ans : PA> 11/7 Dans l’optique de la prévention primaire des complications de HTA et d’une recherche étiologique, une nouvelle classification a été recommandée par l’ESH (6) sur la base d’une étude américaine de la façon suivante : • TA normale si TA < 90ième percentile ; • TA normale haute (préhypertension) si 90< TA< 95ième percentile, supérieure à 12/8 chez l’adolescent ; • HTA stade 1 si 95 <TA <99ième percentile ; • HTA stade 2 si TA > 99ième percentile plus 5mmHg. En dehors de cette définition à partir des chiffres de la PA, certains signes cliniques orientent vers un diagnostic d’HTA. Il s’agit de céphalées, brouillard visuel, diminution brutale de l’acuité visuelle, vertiges, bourdonnement d’oreilles, épistaxis, douleurs abdominales, asthénie, amaigrissement, agitation isolée, coma, état de mal convulsif, insuffisance cardiaque. En général, c’est la combinaison d’un bon interrogatoire, d’un examen clinique minutieux et la prise de la PA au moins 3 fois dans les conditions requises qui permettra d’établir un diagnostic d’HTA. Cependant, le contexte de sous-médicalisation et la paupérisation en milieu tropical sont tels que la plupart des diagnostics se font en situation d’extrême urgence comme l’attestent les données de la figure suivante issues d’un mémoire de CES de pédiatrie sur l’HTA de l’enfant dans le service de pédiatrie médicale du CHU de Yopougon (7). Dans nos pays, l’HTA est le plus souvent diagnostiquée devant des complications mettant en jeu le pronostic vital de l’enfant à type d’OAP ou de crises convulsives témoins d’un œdème cérébral. Chez l’enfant, dans plus de 70% des cas, l’HTA est secondaire, ce qui justifie une recherche étiologique dès que celle-ci est confirmée.

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Effectif Pourcentage

50 40 30 20 10 0

HTA sévère

HTA confirmée

HTA limite

Figure n° 1 : Répartition des patients en fonction de la sévérité de l’HTA à l’admission dans le service de pédiatrie médicale du CHU de Yopougon. (7)

Les causes et les facteurs de risques de l’HTA De façon pratique, la recherche des facteurs de risque ainsi que les éléments orientant vers une étiologie de l’HTA se font dans un même temps à partir d’une enquête anamnestique, clinique et paraclinique.

Importance de l’interrogatoire On recherchera des antécédents personnels et familiaux de maladies rénales, cardiaques ou hormonales, précisément une HTA familiale, une néphropathie familiale. Dans les antécédents de l’enfant, on recherchera la pose d’un cathéter ombilical en période néonatale, la notion de prise médicamenteuse pendant l’enfance -notamment des corticoïdes-, la survenue de pyélonéphrites à répétition. Dans un passé plus récent, on recherchera une diarrhée glairo-sanglante, l’émission d’urines de coloration anormale, la survenue d’œdèmes et la présence de signes d’HTA. Concernant les adolescents, il faut se renseigner sur la notion de tabagisme et de prise de contraceptifs chez la jeune fille. L’enquête anamnestique doit se terminer par une bonne exploration du carnet de santé à la recherche des antécédents suscités et par l’analyse de la courbe de poids. Cette dernière est en effet un outil de surveillance très utilisé dans les pays en développement en vue de la prévention de la malnutrition protéïno-énergétique. Le personnel médical et les agents de santé sont formés à la réalisation du tracé et à son analyse. La courbe de poids pourrait également être utilisée pour un dépistage précoce d’HTA. Cette courbe revêtirait toute sa valeur dans le dépistage d’une HTA si un retard staturo-pondéral est observé en dehors d’un défaut nutritionnel et de toute erreur diététique. Dans ce cas, ce retard pourrait être imputé au dysfonctionnement d’un organe, tel que le cœur ou le rein, méritant une référence dans un service de pédiatrie en vue de la mesure de la PA et d’autres explorations.

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L’examen physique Il permet d’interroger les principaux organes impliqués dans la survenue d’une HTA :

Examen des reins et des voies excrétrices Il est le plus souvent pauvre, mais on doit rechercher la présence d’œdèmes, d’une masse lombaire, de points urétéraux douloureux, l’observation des organes génitaux à la recherche de malformations. Au cours de cet examen, il est impératif d’observer une miction en vue d’en apprécier la coloration, le jet urinaire. Une diurèse doit être évaluée.

L’examen cardiovasculaire La pression artérielle doit être relevée au niveau des quatre membres, de même que les pouls périphériques seront palpés pour déceler une coarctation de l’aorte qui est une cause relativement fréquente d’HTA chez l’enfant. Par ailleurs, on recherchera également un souffle cardiaque, une hépatomégalie, une tachycardie.

L’examen cutanéo-muqueux L’examen minutieux de la peau apporte des arguments par rapport aux causes hormonales et aux maladies systémiques d’une HTA. On recherchera des taches « café au lait » dans le sens d’une neurofibromatose, des fibromes en faveur d’un phacomatose, un érythème malaire associé à des arthrites plaidant volontiers pour un lupus érythémateux. Dans tous les cas, tous les appareils doivent être examinés à la recherche de signes tumoraux, tels qu’une pâleur, un purpura, une masse abdominale, la présence de douleurs osseuses faisant évoquer un neuroblastome. Dans notre contexte de pays en développement, où le plateau technique ne permet pas toujours une bonne investigation et où les faibles revenus des familles limitent les explorations, le temps de l’anamnèse et de l’examen clinique revêtent une valeur inestimable. Un bon interrogatoire, combiné à un examen clinique, conduit à une meilleure approche étiologique qui permet non pas d’occulter les examens paracliniques, mais de mieux les cibler et de les hiérarchiser en fonction de l’étiologie suspectée.

Les examens complémentaires En dehors de l’hémogramme qui explore l’organisme sur un plan général et des bandelettes urinaires qui sont de réalisation facile, dans notre environnement et dans un souci d’économie de la santé, les examens paracliniques ne doivent pas faire l’objet d’une demande systématique devant toute HTA. Devant la suspicion d’une atteinte rénale on demandera de façon hiérarchique : - La recherche d’une hématurie, d’une protéinurie par les bandelettes urinaires et, en cas de positivité, leur quantification par une protéinurie des 24 H et un compte d’Addis. - Un ionogramme sanguin, un dosage de l’urée et de la créatinine. L’ionogramme urinaire

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est un examen d’accès et d’interprétation plus difficiles ; - Sur le plan radiographique, l’échographie rénale et des voies excrétrices est un examen qui reste de première intention. Un écho-Doppler sera réalisé en cas de suspicion d’une sténose de l’artère ou de la veine rénale ; - En raison de prédominance des GNA comme étiologie des HTA de l’enfant en Afrique subsaharienne, la recherche des ASLO et le dosage du complément C 3 et de la fraction CH50 peuvent contribuer au diagnostic étiologique. (7) ; - En fonction de l’orientation étiologique, peuvent être demandés certains examens de seconde intention tels que l’UIV, l’UCR, la scintigraphie -qui n’est pas accessible dans certains pays en développement ; - Lorsque l’anamnèse et l’examen physique orientent vers une cause cardiaque : L’ECG, l’échocardiographie doivent permettre le diagnostic étiologique ; - Enfin, devant des causes tumorales et hormonales, on demandera : Un hémogramme, une radiographie pulmonaire, les catécholamines urinaires, le dosage de l’acide valique Mandélique, (VMA) et plus spécifiquement, en fonction de la tumeur suspectée, les marqueurs tumoraux.

Les causes d’HTA de l’enfant : particularités en Afrique subsaharienne Les étiologies, qui varient en fonction de l’environnement et du mode de vie, peuvent revêtir un caractère génétique. Très peu d’études sur les étiologies de l’HTA en Afrique sont Tableau n°1 : Répartition des enfants hypertendus en fonction des étiologies (service de pédiatrie, CHU de Yopougon (Abidjan, Côte d’Ivoire) Organes en cause rein

coeur

autres

Etiologies Glomérulonéphrite aiguë Insuffisance rénale Sd néphrotique Reins polykystiques Burkitt rénal Insuffisance globale IC droite IC gauche Maladie rhumatismale avec atteinte cardiaque HTA de cause indéterminée

Effectif n : 30 11 07 03 01 01 02 01 01

% 36,7 23 ,3 10 3,3 3,3 6,7 3,3 3,3

3,3

6,7

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disponibles en Afrique. Néanmoins, une étude effectuée au service de pédiatrie du CHU de Yopougon, en Côte d’Ivoire, et présentée lors des Journées Ivoiriennes de Pédiatrie en 2009, montre les étiologies suivantes à travers un effectif de 30 enfants (7). Ainsi, en Côte d’Ivoire, les causes rénales apparaissent comme les étiologies les plus fréquentes, tout comme les données l’attestent en Europe, en Asie et aux USA (8,9). Les principales causes d’HTA de l’enfant se répartissent comme suit : Les causes rénales sont les plus fréquentes (80 à 90% des cas, en excluant la coarctation de l’aorte) : • Les glomérulonéphrites aiguës hypertensives ; • Les glomérulonéphrites chroniques ; • Les insuffisances rénales aiguës ou chroniques terminales ; • Les causes rénovasculaires : anomalies congénitales du pédicule rénal, hypoplasie segmentaire du rein, tumeurs rénales : néphroblastomes, sympathoblastome, etc. Les causes non rénales sont plus rares : • HTA transitoires : • Hypertension intracrânienne ; • Poliomyélite ; • Syndrome de Guillain-Barré ; • Hypercalcémie ; • Intoxications : plomb, mercure, vitamine D, réglisse, gouttes nasales contenant des sympathomimétiques, corticoïdes, etc. HTA paroxystiques ou permanentes : • D’origine vasculaire : la coarctation de l’aorte ; • D’origine tumorale : phéochromocytome... ; • D’origine endocrinienne : syndrome de Cushing, hyperthyroïdie, syndrome de Conn, syndrome de Turner... L’hypertension artérielle essentielle de l’enfant et de l’adolescent dont la cause exacte est inconnue, mais où l’obésité et les antécédents familiaux jouent un rôle certain, est de plus en plus fréquente.

Prise en charge de l’HTA de l’enfant Elle se conçoit de deux façons : le traitement curatif et le traitement préventif. Mais le problème majeur de l’HTA en Afrique est représenté par la difficulté de l’accès aux soins. L’étude VITARAA (visite de la TA et du risque associé en Afrique), qui a analysé 10 pays, montre que l’HTA touche 11 % de la population et que le facteur majeur de surmortalité est le non accès aux soins. Par exemple, l’Amlodipine 5 mg a un coût prohibitif pour la plupart des pays. Au Malawi, le traitement coûte 18 jours de travail par mois alors qu’il ne représente que 1,5 jour au Sri Lanka. (10)

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Le traitement curatif (11 ,12) Il consiste à abaisser les chiffres tensionnels devenus anormaux, ce qui constitue le traitement de la crise hypertensive, mais il permettra également, à travers un traitement de fond, de maintenir ces chiffres à des valeurs normales.

Traitement de la crise hypertensive Indépendamment du traitement de la cause (médical ou chirurgical), le traitement de la poussée aiguë d’HTA ne se conçoit au début qu’en milieu hospitalier. Les médicaments proposés sont les antihypertenseurs : • La Nifédipine (Adalate), inhibiteur calcique : 0,5 à 1 mg/kg/prise par voie sublinguale ; • La Nicardipine (Loxen IV) : inhibiteur calcique à action progressive et modulable utilisée ; En cas d’HTA sévère ou de suspicion de sténose de l’artère rénale : 10 à 20 mcg/kg en IV lente 10 minutes puis 1 mcg/kg/min en perfusion continue ; • Le labétalol (Trandate), alpha bêta bloquant, en bolus : 0,2 mg/kg en IVD à renouveler 10 minutes plus tard jusqu’à 1 mg/kg. Agit même en cas de phéochromocytome. CI : BAV, asthme, insuffisance cardiaque ; • La Dihydralazine (Népressol) : vasodilatateur périphérique : 0,5 mg/kg en IM ou IVL sur 30 minutes ; • Le Nitroprussiate de sodium (Nipride) d’indication exceptionnelle - Le Furosémide (Lasilix) est employé en cas de surcharge hydrosodée : 0,5 à 2 mg/kg en IVL sur 30 minutes ; - L’épuration extra-rénale s’impose en cas d’insuffisance rénale anurique. - Le traitement médical du phéochromocytome repose sur la prasozine (Minipress) per os ou le labétalol IV avant l’intervention chirurgicale.

Traitement de fond de l’HTA de l’enfant Le traitement de fond de l’HTA de l’enfant repose sur des mesures hygiéno-diététiques (trop souvent négligées dans notre environnement, faute de nutritionnistes) et un traitement médicamenteux. • Les mesures hygièno-diététiques La lutte contre l’excès de poids et la sédentarité est indispensable. Un exercice physique modéré est en général possible et même recommandé. La restriction des apports en sel semble efficace, mais n’est pas toujours facile à faire respecter (13). • Le traitement médicamenteux (14) En raison des coûts élevés des médicaments prescrits et de la chronicité de cette affection, on déplore un taux relativement élevé de non observance thérapeutique des traitements de l’hypertension artérielle en Afrique. En effet, la plupart des pays africains n’ont pas de

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système de sécurité sociale et seule une très faible proportion de la population bénéficie d’une assurance maladie. De ce fait, les maladies chroniques posent un véritable problème aux familles. Dans les pays plus nantis, il est recommandé que le traitement soit le plus simple possible, l’observance étant inversement proportionnelle au nombre de médicaments et de prises par jour. La mise en place du traitement se fait donc par étapes et, sauf dans des cas très sévères, on débute toujours par un seul médicament. Toutes les classes d’antihypertenseurs peuvent être utilisées et sont disponibles en milieu hospitalier africain. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les inhibiteurs calciques, du fait de leur grande tolérance et de leur maniabilité, sont devenus des traitements hypotenseurs de première intention chez l’enfant. Quand un médicament ne suffit pas à normaliser la pression artérielle, on y associe préférentiellement un autre dont le mécanisme d’action est différent, en ayant soin de recourir à des associations dites synergiques. Mais on note que le taux d’inobservance thérapeutique est proportionnel au nombre d’antihypertenseurs prescrits. Le traitement chirurgical, qui est possible dans certaines étiologies, a bénéficié des progrès de la chirurgie vasculaire et des nouvelles techniques.

Le traitement préventif (3) La prévention primaire Elle consiste en un dépistage précoce de l’HTA qui passe par la surveillance systématique de la PA lors des visites systématiques de l’enfant. L’HTA de l’enfant étant secondaire dans la plupart des cas, la prévention consiste également à traiter correctement les maladies streptococciques pourvoyeuses d’HTA telles que les angines et les dermatoses surinfectées de l’enfant, principaux facteurs favorisant les glomérulonéphrites dans notre environnement. Elle concerne aussi l’amélioration de l’hygiène de vie et la promotion des pratiques réduisant la prévalence de l’HTA dans une population. Il s’agit de la réduction des apports sodés excessifs dans l’alimentation, de la pratique régulière d’un exercice physique modéré. Selon les études américaines, la population noire présenterait une grande disposition à faire plus d’HTA et la gravité de cette dernière serait supérieure à celle de la population blanche (15). La prévention secondaire La prévention secondaire consisterait à dépister les cas de pré-hypertension en vue de proposer un traitement précoce pour éviter l’installation de l’hypertension artérielle proprement dite. Mais toutes ces mesures préventives imposent la mise à disposition de matériel de prise de PA dans les principaux services de pédiatrie.

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HIGHLIGHTS p High blood pressure (hypertension), which is a major public health problem affecting

nearly 20% of adults, is a dreadful cause of morbidity and mortality. This is why taking the blood pressure should be part of routine examinations in children in general, and in any child affected with heart or kidney disease, with a prematurity history ,who underwent body transplantation, or finally those who have received drugs that could cause hypertension.

p The prevalence of hypertension in children is much lower than in adults (1% to 3%), but its consequences can be equally devastating.

p The more the child is younger, the more high blood pressure becomes the result of renal parenchymal or vascular disease or an endocrine abnormality.

p The frequency of idiopathic hypertension becomes significant only in adolescence, and it remains a diagnosis of exclusion.

p The pharmacological treatment of hypertension in children is still characterized by limited studies on the use of antihypertensive drugs in this age group.

Introduction High blood pressure in children can be treated as an orphan disease because its prevalence remains unknown to this day, while in adults, it is a real public health problem exposing each year nearly 180,000 people to cardiovascular and kidney complications (1). This is a so serious and frequent condition that the systematic control of blood pressure has become a compulsory act of adults consultation for early screening. While in children it seems to be rare, there is a vicious circle of its underestimation. Its relatively low prevalence does not generally trigger, as in adults, primary preventions reactions. Thereby taking the blood pressure (BP) in a pediatric setting is not yet systematic and does not reflect the full extent of the problem (2). In Africa, this difficulty is increased due to the fact that the prevalence of high blood pressure in children is not known at all, but also because it remains an adult disease to the public opinion. Furthermore, taking the BP in children requires special equipment including a blood pressure cuff size varying according to age. These cuffs are not available in the most common maternal and infantile prevention centers (MIP). Thus, in our environment, only high quality pediatric hospital are equipped with tailored cuffs, which does not allow an early and widespread screening of blood pressure in children. The disease is often discovered in case of a major complication. Also, in order to organize primary prevention in our environment, pediatricians should be alarmed at signs, to refer the child to a pediatric hospital department for his PB control.

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Definitions High blood pressure is defined as the elevation of blood pressure percentile compared to a standard combined curve age / size . This definition makes it difficult to provide real estimation of high blood pressure because this assumes, first, the establishment of standard values varying according to sex, race, age and size. Currently, the curves used are those set in the United States and Europe (3, 4) (Appendices 1, 2).

BP taking conditions and HBP diagnosis Blood Pressure Conditions Blood pressure should be estimated in a bedridden child lying at rest outside screaming (which is sometimes difficult in infants). It deserves to be read in the light of the child’s state. The cuff should be adapted to the arm circumference, which requires the use of at least four different types of cuff according to the child’s age. The cuff should cover 2/3 of the member’s length and must surround the entire circumference (5). There are two methods of BP taking : • The auscultatory method that requires the use of a cuff and stethoscope for which the BBP and DBP are identified from the appearance and disappearance of arterial sounds; • The automated oscillometric method, which is not reliable in children according to some authors (5), but the devices are more efficient with sphingomanomètre type and have the advantage to more easily estimate the BP measurement in neonates and infants. In practice, we may retain the following figures as normal : • before 1 year : 8/5 ; • from 1 to 2 years : 9/6 ; • from 2 to 4 years : 10/6,5 ; • from 4 to 5 years : 9/6 ; • from 5 to 10 years : 10/6 ; • from 10 to 14 years : 11/6.

Diagnosis of high blood pressure in children The children classified as hypertensive are the ones in which BBP and / or DBP are higher at the 95th percentile, according to U.S. curves and 97.5th percentile, according to the French SNP. The boundary between a HBP and normal pressure is arbitrary. In case of the suspected HBP, confirm it by taking at least 3 BP certifying all three of the latter’s elevation, but we should quickly categorize it in order to provide appropriate therapeutic management. Three HBP levels should be distinguished : • Limited or moderate HBP : 97.5th percentile <BP <97.5th percentile 10 mmHg • Confirmed HBP : 97.5 th percentile 10 mmHg <PA <97.5th percentile + 30 mmHg • Immediately threatening HBP : 97.5th percentile 30 mmHg

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Some nomograms designed from children’s height and for each sex are proposed taking into account the threshold definitions (Appendix 2), but they are for children from 95 cm in size. For younger children, HBP can be defined as follows : • In the newborn : BP> 9/6 • 1 month- 2 years : BP> 11/7 With the aim of primary prevention of HBP complications and an etiological research, a new classification has been recommended by the ESH (6) based on a U.S. study as follows : • normal BP if BP <90th percentile; • high normal BP (prehypertension) if 90 <BP <95th percentile, above 12/8 adolescents; • BP Stage 1 if 95 <BP <99th percentile; • BP Stage 2 if BP> 99th percentile over 5 mmHg. Outside this definition derived from the BP figures, some clinical signs move towards a BP diagnosis. These include headaches, blurred vision, sudden decrease in visual acuity, vertigo, tinnitus, epistaxis, abdominal pain, fatigue, weight loss, isolated agitation, coma, status epilepticus, heart failure. In general, it is the combination of a good history taking, a thorough clinical examination and taking of the BP at least 3 times in conditions that will establish a diagnosis of BP. However, the context of sub-medicalization and poverty in the tropics are such that most diagnoses are made in extreme urgency as evidenced by the data in the following figure from a pediatrics CES dissertation on HBP in children in the service of Yopougon pediatric medical UHC (7). In our countries, HBP is most often diagnosed in the presence of complications putting at stake the child’s vital prognosis with PAO type or control seizures of cerebral edema (7). In children, in 70% of cases, HBP is secondary, which justifies an etiological research as soon as it is confirmed.

Size Percentage

50 40 30 20 10 0

Severe HBP

Confirmed HBP

Limited HBP

Figure n° 1 : Distribution of patients according to the severity of HBP with admission to the pediatric medical service UHC in Yopougon.

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HBP Causes and Risk Factors In practice, searching for risk factors and elements moving towards an etiology of HBP is carried out at the same time through an anamnestic, clinical and paraclinical investigation :

Importance of History Taking Personal and family history of kidney, cardiac or hormonal disease, specifically a family HBP, a family nephropathy will be sought. In the child’s history, we will search for laying of an umbilical catheter in the neonatal period, the concept of drug intake during childhood, such as corticosteroids, the occurrence of recurrent pyelonephritis. In the more recent past, we seek a mucoid-bloody diarrhea, issuing abnormal urine coloration, the occurrence of edema and the presence of HBP signs. As for adolescents, we must learn about the concept of smoking and oral contraceptives in young girls. The anamnestic investigation must end with a good exploration of health records in search of history raised by the analysis of the weight curve. The latter is indeed a monitoring tool widely used in developing countries for the prevention of protein-energy malnutrition. Medical staff and health workers are trained to carry out the record and its analysis. The weight curve could also be used for early HBP. This curve would be of its value in HBP screening if a failure to thrive is seen outside a nutritional defect and any dietary error. In this case, the delay could be attributed to organ dysfunction, such as the heart or the kidney, necessitating a referral in to a pediatric service for the BP measurement and other explorations.

Physical Examination It allows to examine the main bodies involved in the HBP occurrence :

Examination of the Kidneys and Excretory System It is usually poor, but we must look for the presence of edema, a lumbar mass, ureteral painful points, watching genitals looking for defects. During this examination, it is imperative to observe urination to assess the coloration, the urinary stream. Diuresis should be evaluated.

The cardiovascular examination Blood pressure should meet the level at the four members, as well as peripheral pulses are palpated to detect coarctation of the aorta ,which is a relatively common causes of HBP in children. In addition, we also seek a heart murmur, hepatomegaly, tachycardia.

Mucocutaneous Examination The scrutiny of the skin provides arguments in relation to hormonal causes and systemic diseases of HBP. We seek spots «coffee-colored» meaning neurofibromatosis, fibroids for a phacomatose, malar erythema associated with arthritis pleading willingly to erythematosus lupus. In any case, all devices must be examined for signs of tumor, such as pallor, purpura,

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abdominal mass, the presence of bone pain evoking a neuroblastoma. In our context of developing countries, where the technical platform does not always allow a good investigation and where low-income families limit the explorations, the time of the history and physical examination is of an inestimable value. A good examination, combined with a clinical examination, leads to a better etiological approach that allows not only to obscure the diagnostic tests, but also to better target and prioritize them based on the suspected etiology.

Complementary Examinations Apart from the hemogram that explores the body in general terms and urine test strips that are easy to perform in our environment and in order to save health, paraclinical examinations should not be a systematic application to any HBP. In case of a suspected renal disease , we will require a hierarchical manner : • Looking for hematuria, proteinuria by urine dipstick, and if positive, quantification of proteinuria by 24 hours and Addis Hamburger account,. • A blood electrolytes, urea and creatinine dosage. Urinary electrolytes is an more difficult examination of access and interpretation; • On radiographs, renal and urinary tract ultrasound is a first line test. A Doppler ultrasound will be done in case of suspicion of stenosis of the renal artery or vein; • Due to ANG prevalence as an etiology of HBP in children in sub-Saharan Africa, the search for ASLO and the determination of complement C3 and CH50 fraction may contribute to the etiological diagnosis. (7); •D epending on the etiological orientation, some second-line tests may be required such as IVU, UCR, scintigraphy, which is not available in certain developing countries; - When the anamnesis and physical examination guide towards a cardiac cause : • E CG, echocardiography should allow the etiologic diagnosis; - Finally, in the presence of tumor and hormonal causes, we require : A complete blood count, chest radiography, urinary catecholamines, the dosage of valique mandelic acid (VMA) and more specifically, depending on the suspected tumor, tumor markers .

The causes of HBP in children (features in sub-Saharan Africa) Etiologies, which vary depending on the environment and lifestyle, can take a genetic trait. Very few studies on the HBP etiology in Africa are available in Africa. However, a study conducted in the pediatrics service of Yopougon University Hospital in Ivory Coast, and submitted during the Pediatrics Ivorian Days in 2009, shows the following etiologies based on a number of 30 children (7). Thus, in Ivory Coast, renal causes appear to be the most common aetiologies, as evidenced by the data in Europe, Asia and the USA (8,9). The main causes of HBP in children are as

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Table n°1 : Distribution of hypertensive children according to etiologies (Department of Pediatrics, University Hospital of Yopougon (Abidjan, Ivory Coast) Organs in question Etiologies Kidney Acute glomerulonephritis Kidney Failure Nephrotic Syndrome Polycystic kidneys Renal Burkitt Heart Global Failure Right IC Left IC Rheumatic disease with cardiac Others injury Undetermined HBP

Nb : 30 11 07 03 01 01 02 01 01

% 36,7 23 ,3 10 3,3 3,3 6,7 3,3 3,3

3,3

6,7

follows : - Renal causes are the most common (80 to 90% of cases, excluding the aortic coarctation) • Hypertensive acute glomerulonephritis; • Chronic glomerulonephritis; • Acute or chronic terminal renal failure; • The renovascular causes : congenital anomalies of the renal pedicle, kidney segmental hypoplasia, Renal tumors : nephroblastomas, sympathoblastome etc.. - Non-renal causes are rare : • Transient HBP : • Intracranial hypertension; • Poliomyelitis; • Guillain-Barré syndrome; • Hypercalcemia; • Poisoning : Lead, mercury, vitamin D, liquorice, nasal drops containing sympathomimetics, corticosteroids, etc.. - Permanent or paroxysmal HBP : • Of vascular origin : coarctation of the aorta; • Of tumor origin : pheochromocytoma...; • Of endocrine origin : Cushing’s syndrome, hyperthyroidism, Conn’s syndrome, Turner syndrome...

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- Essential HBP in children and adolescents in which the exact cause is unknown, but where obesity and family history play a primordial role, is increasingly common. (N)

Management of HBP in children It is conceived in two ways : curative and preventive treatment. But the major problem of HBP in Africa is represented by the difficulty of access to care. The VITARAA study (AT visit and associated risk in Africa), which analysed 10 countries, shows that HBP affects 11% of the population and the major mortality factor is the lack of access to care. For example, Amlodipine 5 mg is prohibitively expensive for most countries. In Malawi, the treatment costs 18 working days per month, while it represents only 1.5 days in Sri Lanka (10).

Curative treatment (11, 12) It consists of lowering blood pressure levels that have become abnormal, which is the treatment of hypertensive crisis, but it will also allow, through a thorough treatment to maintain these numbers to normal values.

Treatment of hypertensive crisis Regardless of the cause treatment (medical or surgical), treatment of acute exacerbation of HBP is not early conceived unless in hospitals. The antihypertensive are the recommended drugs : Nifedipine (Adalat), calcium inhibitor : 0.5 to 1 mg / kg / dose sublingual; • Nicardipine (Loxen IV) calcic inhibitor in a progressive and flexible action; In case of severe HBP or suspected renal artery stenosis : 10 to 20 mcg / kg slow 10 minutes then 1 mcg / kg / min in continuous IV infusion; • Labetalol (Trandate), alpha, beta-blocker, bolus : 0.2 mg / kg IVD to be renewed after 10 minutes to 1 mg / kg. Even in case of pheochromocytoma. CI : BAV, asthma, heart failure; • The dihydralazine (Nepressol) : peripheral vasodilator : 0.5 mg / kg IM or IVL about 30 minutes; • Sodium nitroprusside (Nipride) of an exceptional indication - Furosemide (Lasix) is used in case of fluid overload : 0.5 to 2 mg / kg over 30 minutes IVL; - The renal replacement is necessary in case of anuric renal failure. Medical treatment of pheochromocytoma is based on prasozine (Minipress) orally or via IV labetalol before surgery.

Disease-modifying drug of HBP in children Disease-modifying drug of HBP in children is based on lifestyle changes (too often neglected in our environment, because of nutritionists) and medication.

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• The lifestyle measures The fight against weight excess and physical inactivity is essential. A moderate exercise is usually possible and even recommended. Restricting salt intake appears to be effective, but is not always easy to enforce. (13) • Drug treatment (14) Due to the high costs of the medications prescription and chronicity of the disease, we deplore a relatively high rate of non-therapeutic compliance to the HBP treatment in Africa. In fact, most African countries have no social security system and only a very small proportion of the population has health insurance. Thus, chronic diseases pose a real problem for families. In more affluent countries, it is recommended that treatment be as simple as possible, compliance being inversely proportional to the number of drugs and doses per day. Treatment is, therefore, implemented through stages and, except in very severe cases, it we always starts with a single drug. All classes of antihypertensive drugs can be used and are available in African hospitals. Inhibitors of converting enzyme (ICE) and calcic inhibitors, due to their high tolerance and maneuverability, have become hypotensive of a first-line treatment in children. When a drug is not enough to normalize blood pressure, another drug is preferentially associated to it in which mechanism of action is different, taking care to use the so-called synergistic combinations. But it is worth noting that the therapeutic noncompliance rate is proportional to the number of prescribed antihypertensive drugs. The surgical treatment, which is possible in some aetiologies, has benefited from advances in vascular surgery and new techniques.

Preventive Treatment (3) Primary Prevention It consists of early HBP screening that requires systematic monitoring of the BP during the child’s routine visits. Children’s HBP is secondary in most cases, prevention also consists of properly managing the streptococcal supplier diseases of the HBP such as angina and superinfected dermatosies of the child, main factors triggering glomerulonephritis in our environment. It also relates to improving lifestyle and promoting practices that reduce HBP prevalence in a population. It is the reduction of excessive sodium intake in the diet, regular practice of moderate exercise. According to U.S. studies, the black population has a greater willingness to make more HBP and severity of the latter is higher than the white population’s (15). The Secondary Prevention Secondary prevention is to screen cases prehypertension cases to offer early treatment to prevent installation of HBP itself. But all these preventive measures require the provision of BP taking equipment in the main paediatric services. 41

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Annexe 2 : Classification française de l’hypertension artérielle Annexe 3 : Les courbes marocaines de la tension artérielle en fonction de la taille Appendix 1 : American Classification of HBP in children and adolescents. Appendix 2 : French Classification of HBP Appendix 3 : Moroccan curves of blood pressure according to size Annexe 1 : Classification américaine de l’HTA de l’enfant et de l’adolescent.

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Exemple d’experience africaine BIOPSIE RENALE CHEZ L’ENFANT A DAKAR African experience example RENAL BIOPSY IN CHILDREN IN DAKAR Younoussa Kéita , C Dial, M Moreira, B Diouf , M Sarr - Dakar - Senegal

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INTRODUCTION La ponction biopsie rénale (PBR), technique indispensable au diagnostic des maladies rénales primitives et secondaires, se fait généralement sous échographie et est devenue un examen de routine en néphrologie clinique à Dakar [1,2]. L’objectif de notre étude était de préciser les différentes indications de la PBR et de décrire les lésions histopathologiques retrouvées.

PATIENTS ET METHODES Il s’agissait d’une étude descriptive rétrospective portant sur une série de 31 biopsies rénales échoguidées réalisées à l’aide d’une aiguille de Silverman entre janvier 2010 et mai 2011 au sein des services de néphrologie et de pédiatrie du CHU Aristide le Dantec de Dakar. Etaient inclus, toutes les néphropathies ayant fait l’objet d’une biopsie durant la période d’étude. Les biopsie rénales ramenant un fragment médullaire et ceux ramenant un fragment contenant moins de 5 glomérules ont été exclus. La lecture a été faite systématiquement et l’IF a été réalisée dans certains cas. Les renseignements cliniques ont été obtenus grâce à la fiche de demande de biopsie et au dossier du malade. Deux fragments de rein ont été prélevés pour chaque malade, fixés et acheminés immédiatement au laboratoire d’histopathologie. Les résultats ont été analysés à l’aide du logiciel SPSS.16 et le seuil de p < 0,05 a été considéré comme significatif.

RESULTATS Nous avons réalisé une biopsie rénale chez 33 patients. Un fragment ramenant 4 glomérules et un autre médullaire ont été exclus de l’étude, soit un taux de réussite de 93,93%. Nous avons donc inclus dans l’étude 31 patients. L’âge moyen de ces derniers était de 9,19 ans (extrèemes : 2 et 15 ans) et le sex-ratio était de 1,8. Les indications de la PBR sont représentées dans le tableau I. Trois malades ont présenté une hématurie macroscopique compliquant la PBR et ayant disparu en moins de 24 heures.Nous avons diagnostiqué au cours du syndrome néphrotique 14 cas de lésions glomérulaires minimes (LGM) soit 58,30 %, 7 cas d’Hyalinose Segmentaire et Focale (HSF) soit 29,2 % (Figure1), 3 cas de Sclérose mésangiale diffuse (SMD) soit 12,5%. Au cours de la glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP), nous avons retrouvé un cas de glomérulonéphrite à croissants segmentaires cellulaires (Figure2) et 2 cas de glomérulonéphrite à croissants fibro-cellulaires diffuses. Au cours d’un paludisme grave à Plasmodium falciparum avec insuffisance rénale aiguë prolongée, nous avons noté un cas de nécrose tubulaire aiguë (Figure3) et un cas de séquelles de nécrose corticale (Figure 4). La néphropathie lupique était de classe II selon l’OMS. La PBR du patient présentant un syndrome de néphropathie tubulointerstitielle avait retrouvé une fibrose interstitielle mutilante associée à une réduction néphronique de 80%.

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COMMENTAIRES La pratique de biopsie rénale échoguidée chez l’enfant est un geste de routine au CHU de Dakar. Notre taux de réussite de 93,93% était comparable à celui de l’étude faite par Desrentes chez des patients âgés entre 1 et 82 ans à l’hôpital principal de Dakar, qui était de 92 %, et à celui de la littérature comme dans les études de Backman, de Hachicha et de Lankester où il était respectivement de 93 % et 97% [5,6,7]. L’âge médian des patients était de 9,19 ans et le sex-ratio de 1,8. Dans l’étude de Paripovic, en Serbie, publiée en 2012, l’âge médian était de 11,5 ans (extrêmes 0,2 à 20 ans) avec un sex-ratio de 0,78 [8]. Dans l’étude de Ali, publiée en 2011 au Pakistan, l’âge variait entre 3 à 15 ans avec un sex-ratio de 1,6 [9]. Les complications dans notre série étaient essentiellement de type hématurie macroscopique post-biopsique immédiate chez 3 patients, soit une fréquence de 0,09%. Dans l’étude faite par Tøndel, en Norvège, l’hématurie macroscopique était apparue après biopsie chez 1,9% des patients ; 0,9% des patients ont eu besoin de transfusion sanguine et 0,2% d’entre eux ont subi une intervention chirurgicale/cathétérisme [10]. Ces résultats montrent que la pratique de la biopsie rénale est une procédure à faible risque à tous les âges, même si elle n’est pas fréquemment indiquée en pédiatrie comme c’est le cas chez l’adulte [1]. Au cours de notre étude, les indications de PBR ont été dominées par le syndrome néphrotique corticorésistant et à rechutes multiples dans 74% des biopsies réalisées. Dans les séries de Paripovic et Ali, le syndrome néphrotique représentait la principale indication de la PBR chez l’enfant avec des pourcentages respectifs de 32,9% et 50% [8,9]. Les autres indications étaient variables d’une région géographique à l’autre. Les auteurs décrivent, par exemple, les néphropathies infectieuses, la maladie de Berger, du purpura rhumatoide, les atteintes rénales au cours du lupus etc. [8,11]. Dans notre étude, les autres indications de PBR étaient la glomérulonéphrite rapidement progressive dans 3 cas, l’insuffisance rénale aiguë prolongée au cours du palusdisme dans 2 cas, une protéinurie glomérulaire chez une patiente lupique dans 1 cas et la néphropathie tubulo-interstitielle chronique dans 1 cas. Les lésions histopathologiques au cours du SN ont été dominées par la LGM dans 58,30% des cas, la HSF était retrouvée dans 29,20% (figure 2). Ces 2 lésions sont les plus décrites dans la littérature (cf. tableau II.). Des lésions de glomérulonéphrite extramembraneuse (GEM) ont été décrites au cours du SN associé au Paludisme à plasmodium malarea au Sénégal, en 1975 par Morel-Maroger à l’hôpital Aristide le Dantec [12]. La néphrose lipoidique à LGM, reconnue pour sa corticosensibilité, a un bon pronostic à long terme. Les autres types histologiques au cours du SN ont une évolution et un pronostic très variables ; ils nécessitent souvent d’avoir recours à des traitements lourds aux effets secondaires importants et les résultats sont souvent aléatoires [13,14,15]. L’étude histopathologique des autres pièces de biopsie en dehors du SN ont montré des lésions de glomérulonéphrite à croissants cellulaires dans 1 cas et à croissants fibrocellulaires dans 2 cas, un cas de glomérulonéphrite lupique, classe II de l’OMS, et un cas de fibrose interstitielle mutilante associée à une réduction néphronique de 80% au cours d’un syndrome de néphropathie tubulointerstitielle chronique. Les biopsies réalisées dans les 2 cas d’insuffisance rénale aiguë (IRA) prolongée, au cours du paludisme à plasmodium 46

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falciparum, ont montré des lésions de nécrose tubulaire dans un cas et de nécrose corticale dans l’autre cas. Adonys Koffy et al ont posé le problème général du manque de données concernant les IRA au cours du paludisme de l’enfant [16]. Leurs résultats ont montré une part de responsabilité des infections en milieu tropical dans la génèse des néphropathies chez l’enfant [12,15,16].

CONCLUSION La PBR, qui est devenue un geste de routine chez l’enfant à Dakar, apporte une valeur ajoutée à la compréhension et au traitement des pathologies rénales de l’enfant. La lésion histologique la plus fréquente au cours du SN était la LGM. Des lésions rénales diverses ont été illustrées dans notre étude, notamment au cours du paludisme. La pratique continue de la biopsie rénale permettra d’établir un régistre rein de l’enfant au Sénégal.

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INTRODUCTION The renal biopsy (RB), an essential tool for the diagnosis of primary and secondary renal diseases, is usually done under ultrasound and has become a routine exam in clinical nephrology at Dakar [1,2]. The aim of our study was to clarify the different RB indications and describe the histopathological injuries found.

PATIENTS AND METHODS This was a retrospective descriptive study on a series of 31 ultrasound-guided renal biopsies performed using a needle Silverman between January 2010 and May 2011 in the departments of Nephrology and Pediatrics at the University Hospital Aristide Le Dantec, Dakar. This included all nephropathies having been biopsied during the study period. Renal biopsies reducing medullary fragment and those reducing a fragment containing less than 5 glomeruli were excluded. The reading was done systematically and IF was performed in some cases. The clinical information was obtained through the request form biopsy and the patientâ&#x20AC;&#x2122;s file. Two kidney fragments were collected for each patient, fixed and sent immediately to the histopathology laboratory. The results were analyzed using the software SPSS.16 and the threshold p <0.05 was considered significant.

RESULTS We have performed a renal biopsy in 33 patients. A fragment bringing 4 glomeruli and another medullary were excluded from the study, a success rate of 93.93%. We, therefore, included 31 patients in the study. The average age of these was 9.19 years (extremes: 2 to 15 years) and the sex ratio was 1.8. BR indications are shown in table I. Three patients had gross hematuria complicating BR and have disappeared in less than 24 hours. We have diagnosed during the nephrotic syndrome 14 cases of Minimal Glomerular Lesions (MGL) namely 58.30%, 7 cases of Hyalinosis and Focal Segmental (HFS) namely 29.2% (Figure 1), 3 cases of Diffuse Mesangial Sclerosis (DMS) namely 12.5%. In the rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN), we have found a case of segmental glomerulonephritis with segmental cellular crescents (Figure 2) and 2 cases of glomerulonephritis with diffuse fibrocellular crescents. During severe Plasmodium falciparum malaria with acute renal failure prolonged, we have noted a case of acute tubular necrosis (Figure 3) and one case of cortical necrosis effects (Figure 4). Lupus nephritis was class II according to the WHO. The BR of the patient with tubulointerstitial nephropathy syndrome was found mutilating interstitial fibrosis associated with nephronic reduction of 80%.

COMMENTS The practice of ultrasound-guided renal biopsy in children is an act of routine in Dakar University Hospital. Our success rate of 93.93% was comparable to the study done by Desrentes in patients aged between 1 and 82 years old at the main hospital in Dakar, which was 92%, and that of literature as in Backman , Hachicha and Lankester studies where it 48

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was respectively 93% and 97% (5,6,7). The median age of the patients was 9.19 years and the sex ratio of 1.8. In the Paripovic study , Serbia, published in 2012, the median age was 11.5 years (range 0.2 to 20 years) with a sex ratio of 0.78 [8]. In Ali study, published in 2011 in Pakistan, age ranged from 3 to 15 years with a sex ratio of 1.6 (9). Complications in our series were mainly of immediate post-biopsy hematuria type in 3 patients, a frequency of 0.09%. In Tondel study, Norway, macroscopic hematuria was developed after biopsy in 1.9% of patients, 0.9% of patients required blood transfusion and 0.2% of them have been subjected to surgery / catheterization (10). These results show that the practice of renal biopsy is a low-risk procedure for all ages, although it is not frequently indicated in children as it is in adults (1). Throughout our study, RB indications were dominated by a steroidresistant nephrotic syndrome and multiple relapses in 74% of biopsies. In Paripovic and Ali series, nephrotic syndrome was the main indication of the RB in children with respective percentages of 32.9% and 50% (8,9). Other indications were variable from one geographic area to another. The authors describe, for example, infectious nephropathy, Berger’s disease, rheumatoid purpura, kidney damage during lupus etc.. (8,11). In our study, other RB indications were rapidly progressive glomerulonephritis in 3 cases, prolonged acute renal failure during palusdisme in 2 cases, glomerular proteinuria in lupus female patient in 1 case and chronic tubulointerstitial nephropathy in 1 case. Histopathological injuries during the NS were dominated by the GML in 58.30% of cases, the HFS was found in 29.20% (Figure 2). These two injuries are more described in the literature (Table II.). Membranous glomerulonephritis injuries (GEM) have been described in the NS associated with malaria plasmodium in Senegal in 1975 by Morel-Maroger at Aristide Le Dantec (12) hospital. The lipoidal nephrosis of GML, known for its corticoid-sensitivity, has a good long-term prognosis. Other histological types during the NS are changing and have a highly variable prognosis, they often need to resort to treatments heavy for significant side effects and the results are often random (13,14,15). The histopathological study of other biopsy parts outside the NS showed injuries of glomerulonephritis in 1 case of cellular crescents and fibrocellular crescents in 2 cases, one case of lupus glomerulonephritis, WHO class II, and one case of mutilating interstitial fibrosis associated with nephron reduction of 80% in a syndrome of chronic tubulointerstitial nephropathy. The biopsies in two cases of prolonged acute renal failure (ARF) during falciparum malaria showed tubular necrosis injuries in one case and cortical necrosis in the other case. Adonys Koffy et al have arised the general problem related to the lack of ARF data during malaria in children (16). Their results showed that infections were partly responsible in tropical areas in the pathogenesis of renal disease in children (12,15,16).

CONCLUSION The RB, which has become an act of routine in children in Dakar, adds value to the understanding and treatment of kidney disease in children. The most common histological injury during the NS was the GML. Various renal injuries were shown in our study, especially during malaria. The continued practice of renal biopsy will establish a child kidney register child in Senegal. 49

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Table I : Indication de la biopsie rénale Renal Biopsy Indications

SN/NS: Syndrome néphrotique / Nephrotic syndrome; GNRP /RPGN: glomérulonéphrite rapidement progressive / Rapid Progressive GlomeruloNephritis; IRA/ ARF: insuffisance rénale aigue / Acute renal failure; NTIC/CTIN néphropathie tubulo-interstitielle chronique Chronic TubuloInterstitial Nephropathy

Tableau II Fréquence (%) des néphropathies glomérulaires primitives avec syndrome néphrotique / Frequency (%) of primitive glomerular nephritis with nephrotic syndrome Lesions histologiques/ Histological Injuries

Notre serie/ Our serie

Moyen [13]

LGM/ GML

58,30

42,8

65,5

HFS

29,20

6,8

Maisonneuve Bourquia [14] [15]

Printza [11]

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Figure1

Figure 2

Hyalinose Segmentaire et X400 Focale

, GN à croissants céllulaires dans la chambre urinaire prolifération endocapillaire ,TM vert lumière X 400

Focal and segmental X400 glomerulosclerosis

, NG with Cellular cresents in the urinary chamber proliferation endocapillary, , green light TM X 400

1 Figure 4

Figure 3 Acute tubular necrosis : desquamation of tubular epithelial cells , cellular debris in the tubular light TM green light X 150

Nécrose corticale : apopléxie glomérulaire fibrose interstitielle 2, nécrose tubulaire X 150 (HE)

Nécrose tubulaire aigue : desquamation des cellules épithéliales tubulaires , débris cellulaires dans une lumière tubulaire TM vert lumière X 150

Cortical necrosis : apoplexy glomerular interstitial fibrosis

2, tubular necrosis 150 (HE)

1, 3 1, 3 X

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La Glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë (GNAPS) Acute poststreptococcal glomerulonephritis (APSGN) Damte Shimelis, Addis Abeba, Ethiopie (Addis Abeba, Ethipia)

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POINTS ESSENTIELS p C’est la maladie glomérulaire la plus fréquente chez les enfants. p Elle survient de façon sporadique, mais peut également se produire en cas d’épidémie dans certaines communautés rurales et dans des conditions de vie urbaines surpeuplées.

p Il complique généralement une pharyngite en hiver et au début du printemps, et un impétigo en été et en automne.

p Le traitement est symptomatique est basé sur les mesures hygiéno-diététiques surtout la restriction hydrosodée.

p Evolution souvent favorable (90%). Introduction La glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique (GNAPS) est une complication retardée non suppurée de l’infection pharyngée, ou d’un impétigo, par certaines souches néphritogènes du streptocoque bêta-hémolytique du groupe A. La GNAPS faisant suite à une pharyngite est le plus fréquemment associée au sérotype M-12, et celle faisant suite à un impétigo au sérotype M-49. Cette maladie est étroitement liée à un bas niveau socioéconomique ainsi qu’au surpeuplement. L’amélioration des conditions de vie en réduit significativement le taux d’incidence.

Pathogénie Les mécanismes pathogéniques entraînant une lésion rénale ne sont pas entièrement compris. Cependant, les complexes immuns circulant sont associés à une lésion glomérulaire. Les théories sur la pathogénie de la glomérulonéphrite post-streptococcique peuvent être résumées comme suit: un effet toxique direct des particules streptococciques sur les glomérules, les anticorps provoqués par le streptocoque néphritigène qui peuvent avoir une réaction croisée avec un ou plusieurs antigènes rénaux entraînant une atteinte glomérulaire avec une médiation anticorps, ou des complexes immuns circulants composés des antigènes streptococciques et des anticorps antistreptococciques qui se déposeraient dans les glomérules. Les preuves de lésions immunologiques a. Une période de latence entre l’infection et le développement de la néphrite ; b. L’hypocomplémentémie toujours quasi présente durant le stade aigu de la maladie ; c. L’immunoglobuline, le complément et les antigènes réagissant avec un antisérum streptococcique qui peuvent être détectés dans des glomérules impliqués ; d. Plusieurs études ont démontré la présence d’antigènes streptococciques dans les glomérules des patients.

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Physiopathologie La symptomatologie dans la GNAPS est provoquée par la réduction du taux de filtration glomérulaire. La surface de la filtration glomérulaire est manifestement réduite par un processus inflammatoire. On souligne également une baisse dans le débit sanguin rénal, ce qui entraîne une élévation de la créatinine et de l’urée dans le sang. L’enfant malade devient acidosique. L’oligurie ou l’anurie se manifeste cliniquement à cause de l’absorption accrue de liquide ou de soluté dans le tubule distal ainsi que dans le tubule collecteur. Suite à la rétention hydrique et à l’expansion du volume intravasculaire, l’enfant développe une hypertension artérielle et un œdème. L’enfant peut être normonatrémique ou développer une hyponatrémie par dilution. Les taux de potassium et du phosphore sont élevés, le taux du calcium sérique peut être normal ou réduit.

Epidémiologie La GNAPS, la plus fréquente des maladies glomérulaires chez les enfants, se manifeste sporadiquement, mais elle peut également apparaître sous forme d’épidémies dans certaines communautés rurales ainsi qu’en milieu urbain surpeuplé. Elle est souvent le résultat d’une pharyngite pendant l’hiver et le début du printemps, ainsi que d’un impétigo pendant l’été et l’automne. L’incidence de la GNA est de 7,7 malades par an. Il est difficile de déterminer le taux d’incidence à cause du nombre élevé de cas asymptomatiques ou modérés, mais le taux global d’incidence est de 10-15 % chez les enfants ; 5 % d’entre eux sont âgés de deux ans car la pharyngite streptococcique -probablement du groupe A-, n’est pas fréquente chez cette tranche d’âge et, à cet âge-là, les enfants sont incapable de développer une réponse immunitaire contre l’infection streptococcique du groupe A. Cette dernière est toutefois plus fréquente chez les enfants âgés entre 5 et 15 ans. Une étude menée dans un hôpital de soins tertiaires à Addis-Abeba a montré que les admissions en raison de APSGN chez les enfants étaient les plus élevées au cours des mois de Décembre et Janvier (graphique 1). Une étude africaine a montré deux pics dans la survenue de GNAPS Mai-Juillet et Octobre et Janvier (graphique 2).

Caractéristiques cliniques L’événement déclencheur est une infection initiale avec une pharyngite streptococcique ou une infection de la peau. Les infections de peau habituelles touchant les populations africaines défavorisées sont la Gale et le Jigger infectés. La période de latence s’étale sur 7 à 14 jours après une infection pharyngée et jusqu’à 6 semaines après un impétigo. Les cas infracliniques sont fréquents. Auparavant, un enfant sain se présentait généralement avec une hématurie macroscopique, une oligurie, un œdème, une dysfonction rénale aiguë et des symptômes d’hypertension artérielle. Il peut, occasionnellement, se présenter avec une ascite, un épanchement pleural ou une insuffisance cardiaque congestive. Des cas graves peuvent engendrer une encéphalopathie et une crise . VI- Diagnostic de laboratoire

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L’analyse d’urine révèle une hématurie et une leucocyturie. Les cylindres hématiques associés sont parfois détectés. La bandelette urinaire montre habituellement une protéinurie à faible teneur (1+ ou 2+, parfois une protéinurie néphrotique). Le niveau de l’urée sanguine et de la créatinine est élevé, mais il peut être normal dans des cas modérés. La GNAPS connaît une hausse du taux des ASLO après une angine, mais on constate rarement cette augmentation après une infection streptococcique de la peau. Le meilleur taux des anticorps à mesurer est l’antigène Anti DNase B. L’autre alternative suggère le test de streptozyme. Devant une lésion active on constate une baisse du complément C3. Tableau 1: Les symptômes évocateurs de la GNAPS - Des oedèmes ou une simple prise de poids; - Des signes digestifs (douleurs abdominales, vomissements); - Une hématurie (sang dans les urines colorées en rouge); - Une oligurie (urines rares); - Une hypertension artérielle; - Une convulsion, une amaurose, secondaire à l’hypertension artérielle, sont possibles ; - La protéinurie et l’hématurie permettent de confirmer le diagnostic ; - Le dosage de la fraction C3 du complément sérique est diminué ; - Un syndrome néphrotique est parfois associé ; - Le streptocoque est rarement retrouvé dans le prélèvement de la gorge.

Histologie La biopsie rénale doit être réservée aux cas typiques ayant une évolution prolongée et quand l’état de l’enfant ne s’améliore pas dans les trois à quatre semaines. Cette biopsie montre une prolifération focale ou diffuse de cellules mésangiales et endothéliales, une infiltration des glomérules par des leucocytes polynucléaires et des complexes immuns sous-épithéliaux (substance fibrinoïde). Tableau 2: Indications de la biopsie rénale - une anurie; -u ne insuffisance rénale durant plus de 2 semaines (urée sanguine et créatinine élevées, clearance de la créatinine diminuée) ; - un syndrome néphrotique au-delà de la 2e semaine; - une hypertension artérielle persistant après 2 semaines; - une protéinurie > 1g/24 h après 1 mois; - un abaissement de la fraction C3 du complément après 4 mois d’évolution ; - une hématurie persistant après 18 mois d’évolution; - une rechute de néphrite ou d’hématurie macroscopique.

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Stratégie de traitement Actuellement, il n’y a aucun traitement spécifique, mais la gestion reste la même que pour celle de l’insuffisance rénale ou du traitement de ses complications. Bien qu’un traitement de 10 jours à la pénicilline soit systématiquement recommandé pour empêcher la propagation des organismes néphrétigènes, aucune preuve confirmant que les antibiotiques réduisent la durée de la maladie n’existe à ce jour. D’après notre expérience, la plupart des enfants atteints de GPA se présentent après l’élimination de l’infection de la gorge ou de la pyodermie. Ils peuvent même avoir des symptômes au début d’une infection alors que les prélèvements effectués au niveau de la gorge ne révèlent rien. Dans ces cas, les antibiotiques sont inutiles. Certains patients se présentent avec une congestion pulmonaire, de la fièvre et une toux. La radiographie thoracique pouvant être interprétée comme révélant une pneumonie, dans de telles situations, on considère qu’il s’agit d’une pneumonie. La résistance à la pénicilline n’est pas courante. Un traitement de 7 à 10 jours est prescrit, mais pour les patients allergiques à la pénicilline, on recommande l’utilisation de l’érythromycine. Sauf durant la phase aiguë de la maladie, il n’est pas nécessaire de réduire l’activité de l’enfant atteint. Lorsqu’on observe une rétention liquidienne avec un œdème, une hépatomégalie, une ascite, une insuffisance cardiaque congestive et un œdème pulmonaire, une restriction de liquides et de sel doit être indiquée. Dans notre expérience, plusieurs manifestations cliniques ont nécessité une assistance médicale. Les enfants atteints de GPA se présentent avec un oédeme généralisé sur le syndrome néphrétique. En revanche, l’ascite et la baisse de l’albumine sérique ne sont pas des constatations communes. Il est nécessaire de mesurer le débit urinaire émis durant 24 heures afin de prévoir une bonne gestion des liquides. Les apports hydriques sur 24 heures sont limités aux pertes insensibles en plus du débit urinaire. L’estimation de la perte insensible est de 400 ml/m2. Cet apport se fait par voie orale, sauf si l’enfant est estimé incapable d’avoir une prise orale, un apport intraveineux sera alors prescrit. L’hypertension et les autres signes de surcharge de volume sont traités par du furosémide pour provoquer la diurèse ou l’améliorer. Selon notre expérience, les diurétiques de l’anse sont suffisants pour contrôler l’hypertension arterielle, mais on ajoute parfois de la Nifédipine si la diurèse ne reprend pas au bout de 24 heures et si le patient est encore oligurique. La plupart des signes de congestion et d’hypertension artérielle ont été améliorés ou résolus en une semaine, hormis quelques cas chez qui l’hypertension a duré deux ou trois semaines. À la sortie de l’hôpital, tous les médicaments anti-congestifs ou anti-hypertensifs ont été interrompus. L’encéphalopathie hypertensive a été traitée au Nitroprussiate de sodium. Une hyperkaliémie, une hyperphosphatémie et une acidose sanguine peuvent survenir dans les cas graves. Aussi, convient-il de contrôler l’urée et le niveau du potassium, de limiter le potassium et l’apport des phosphates et d’alcaliniser avec le bicarbonate de sodium. L’hyperkaliémie peut, provisoirement, être traitée par voie orale ou rectale à l’aide d’une résine échangeuse d’ions, l’administration d’insuline avec le glucose et la neutralisation des effets de l’hyperkaliémie avec une administration de gluconate de calcium. Toutefois,

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ces mesures provisoires pouvant déboucher sur un échec exigeant le recours à la dialyse, quelques patients ont été traité avec succès par une dialyse péritonéale. Il est recommandé de surveiller l’état d’évolution du patient durant 7 jours et d’observer les autres indices pouvant faire suspecter une autre atteinte glomérulaire que la glomérulonéphrite poststreptococcique aiguë.

Prévention Il est primordial de traiter les maux de gorge post-streptococciques et les infections de la peau. On n’est pas encore certain que le traitement antibiotique évite l’atteinte de la GNAPS. La résistance aux infections streptococciques est spécifique du type et de longue durée. On constate rarement un risque de récidive, celui-ci variant entre 0.7 et 7%. La prescription de pénicilline orale ou intramusculaire durant 10 jours, ou à l’érythromycine pour les patients allergique à la pénicilline, est le traitement adéquat pour éviter la propagation de l’infection streptococcique, notamment dans les situations à moyens limités. La céphalosporine est une autre alternative thérapeutique. Dans 95% des cas, les enfants se rétablissent sans conséquences, mais le pronostic dépend de la gravité de la lésion glomérulaire. Les études ont montré que si plus de 50% des glomérules sont impliquées avec une formation du croissant-glomérulaire, le pronostic est jugé médiocre. La persistance de l’hypertension et la protéinurie néphrotique sont des indicateurs de lésions rénales sévères. Le C3 doit revenir à son état normal dans un délai de 8 semaines. La protéinurie peut disparaître ou rester positive durant presque six mois (la microhématurie peut se prolonger durant une ou deux années). Moins de 5% des patients souffrent d’une insuffisance rénale chronique.

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HIGHLIGHTS p This is the most common glomerular disease in children. p It occurs sporadically, but can also occur in epidemics in rural communities and in

urban conditions overcrowded. . It usually complicates pharyngitis in winter and early spring, and impetigo in summer and autumn.

p Treatment is symptomatic is based on diet and lifestyle especially sodium and water restriction measures.

p Evolution often favorable (90%).Acute Post streptococcal Glomerulonephritis (APSGN) is

a delayed nonsuppurative complication of pharyngeal infection or impetigo with certain nephritogenic strains of group A Î˛ hemolytic streptococci. APSGN following pharyngitis is most commonly associated with serotype M-12, but following impetigo M-49 is most commonly identified. The disease is closely associated with low socio-economic status and overcrowding. Improving the living conditions significantly reduces the incidence.

Pathogenesis The pathogenetic mechanisms leading to renal damage are not fully understood, however, circulating immune complexes are associated with glomerular damage. Theories on the pathogenesis of post streptococcal glomerulonephritis could be summarized as follows: a direct toxic effect of streptococcal products on the glomeruli, antibody elicited by the nephritogenic streptococci may cross- react with one or more renal antigens leading to antibody-mediated glomerular injury or circulating immune complexes composed of streptococcal antigen and antibodies deposited in the glomeruli. The evidences for immunologic injury are: a) There is a latent period between infection and the development of nephritis b) hypocomplementemia is almost always present during the acute phase of the disease c) immunoglobulins, complement, and antigens that react with streptococcal antisera can be detected in involved glomeruli d) several investigators have demonstrated the presence of streptococcal antigens in the gomeruli of these patients.

Pathophysiology Symptomatology in acute post streptococcal glomerulonephritis is due to the result of reduction in glomerular filtration rate. The surface of glomerular filtration is markedly reduced because of the inflammatory process and renal blood flow is reduced. This results in elevation of creatinine and blood urea nitrogen. The child becomes acidotic and because of enhanced absorption of fluid and solute in the distal tubule and collecting tubule; oliguria or anuria results clinically. Because of fluid retention and expansion of intravascular volume, the child develops hypertension and edema. The child could be

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isonatremic or could develop dilutional hyponatremia. Serum potassium and phosphate levels are elevated, serum calcium level could be normal or reduced.

Epidemiology It is the commonest glomerular disease in children. It occurs sporadically but might also occur in epidemics in some rural communities and over crowded urban living conditions. It usually follows pharyngitis in winter and early spring, and impetigo in summer and fall. A study in a tertiary referral hospital in Addis Ababa has shown that admissions due to APSGN in children were highest in the months of December and January (graph 1). A Nigerian study showed two peaks in the occurrence of APSGN May- July and October to January (graph 2). Graphique 1 : Infections à streptocoques chez les enfants éthiopiens Graph 1 : Streptococcal infections among Ethiopian children

Number of monthly admissions of ARF patients and APSGN patients in the Ethio-Swedish Children’s Hospital, Addis Ababa during 1990 and GAS carrier rate among apparently healthy school children.

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Graphique 2Â : Distributuion annuelle de la GNPS chez les enfants nigeriens Graph 2Â : Yearly distribution of APSGN in Nigerian Children

Incidence might be difficult to determine because of a high rate of asymptomatic or mild cases but overall attack rate is 10-15 %. Only < 5 % of cases is < 2 years of age probably because group A streptococcal pharyngitis is uncommon in this age and children in this age are not able to mount immunologic response against group A streptococcal infection. The youngest child affected in literatures is 8 months old. It is most common in children between 5 to 15 years of age.

Clinical features The triggering event is an initial infection with streptococcal pharyngitis or skin infection. The usual skin infections in underprivileged populations of Africa are infected scabies and jiggers. Latent period is 7-14 days following pharyngeal infection and up to 6 weeks following impetigo. Subclinical cases are common. Previously healthy child classically presents with gross hematuria, oliguria, edema, acute renal dysfunction and symptoms of hypertension. Occasionally, the child presents with ascites, pleural effusions or congestive heart failure. Severe cases may develop encephalopathy and seizure.

Laboratory diagnosis Urinalysis usually shows hematuria and leukocyturia. Sometimes associated red blood cell casts are seen. Urine dipstick usually shows low grade proteinuria (+1 or +2 sometimes nephrotic range proteinuria). Blood urea nitrogen and creatinine are elevated but could also be normal in mild cases. ASO titer elevated in APSGN following throat infection but it rarely rises after streptococcal skin infection. The best single antibody titer to measure is anti DNase B antigen the other alternative is Streptozyme test. If there is an active lesion, culture throat swab or from pyoderma. C3 complement is low. 62

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Histology Renal biopsy should be reserved for those cases with atypical presentation, have a protracted course and when the child fails to improve in three to four weeks. Biopsy shows focal or diffuse proliferation of mesangial and endothelial cells, infiltration of glomeruli by polymorphonuclear leukocytes and sub epithelial immune complexes (humps).

-C i-dessus (à gauche), l’image optique microscopique montre une hypercellularité diffuse des cellules mésangiales et endothéliales, une infiltration inflammatoire des cellules et un rétrécissement de la lumière capillaire. - Above (left) light microscopic picture shows diffuse hypercellularity of the mesangial and endothelial cells, inflammatory cell infiltration and narrowing of the capillary lumen. - L ’image microscope électronique (à droite) montre un dépôt typique et dense d’électrons (substance fibrinoïde) dans la partie épithéliale (Ep) de la membrane basale, à cause des complexes immuns sousépithéliaux (E :cellule endothéliale ; CL : lumière capillaire). - E lectron micrograph picture (right) shows the typical electron dense deposits “humps” on the epithelial side (Ep) of the basement membrane (BM) due to sub epithelial immune complexes (E-endothelial cell, CLcapillary lumen).

-C i-dessus, l’image microscopique en immunofluorescence montre un dépôt granulaire et cahoteux du complément 3 et LgG. - The above immunoflorescent microscopic picture shows granular bumpy deposits of complement 3 and IgG.

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La Néphrologie pédiatrique en Afrique Peadiatric nephrology in Africa

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Algérie/Algeria Il est toujours difficile de rapporter avec clarté et précision la situation de la néphrologie pédiatrique en Algérie sans la présence de statistique fiables et exhaustives. Ce qui, malheureusement, est le cas. Etant médecin hospitalo-universitaire, je ne pourrai parler que de la néphrologie vécue en milieu hospitalier. Il est clair, aujourd’hui, que les spécialités en pédiatrie ont bien avancé. La néphrologie en fait partie. Les avancées : de plus en plus de pédiatres s’y intéressent puisque, dans chaque service, est identifié un référent. Les malades sont de plus en plus diagnostiqués, traités et suivis en consultations spécialisées. La collaboration pédiatres et néphrologues adultes existe. Les patients en IRT sont dialysés (hémodialyse ou dialyse péritonéale) en néphrologie adulte puis transférés pour un suivi en pédiatrie. La collaboration avec les chirurgiens est assurée (discussion des cas, programmations des interventions…) La formation continue, même si elle reste insuffisante, existe. Les services de médecine nucléaire sont disponibles dans trois CHU. Ce qui fait encore défaut c’est la prise en charge des enfants présentant des problèmes néphrologiques est encore effectuée, pour la plupart, dans des services de pédiatrie générale. La dialyse péritonéale est l’apanage des adultes. Bien que dans un centre, à Oran, elle est réalisée dans un service de pédiatrie. L’hémodialyse est effectuée exclusivement en néphrologie adulte ce qui, bien sûr, entraîne beaucoup de contraintes pour les enfants. La biopsie rénale est également effectuée chez les adultes. La lecture pose des problèmes. A Alger, une seule personne procède à l’étude en immunofluorescence. Les uropathies sont encore diagnostiquées après une infection urinaire. Leur prise en charge est effectuée, mais avec un certain retard. Le diagnostic anténatal, assuré que par certains centres, n’est pas encore performant. It is always difficult to report with clarity the situation of pediatric nephrology in Algeria without having reliable and comprehensive statistics. Which is, unfortunately, the case. As a university hospital practitioner, I can only talk about nephrology witnessed in the hospital. It is clear now that the pediatric specialties are well advanced. Nephrology is among them. Advances: pediatricians get gradually interested, since each service is identified in a reference. Patients are increasingly diagnosed, treated and monitored in specialized consultation. There is collaboration between pediatricians and adult nephrologists. ESRD patients are dialyzed (hemodialysis or peritoneal dialysis) in adult nephrology and then transferred to a pediatric monitoring. Collaboration with surgeons is provided (case discussion and interventions programming ...) Training courses are still run even though they are still insufficient. Nuclear medicine services are available in 3 university hospital centers. What is still lacking: the management of children with kidney diseases problems is still carried out for most cases in general pediatrics services. Peritoneal dialysis is the privilege of adults. Although in a center in Oran, it is made in pediatrics. Hemodialysis is exclusively made in adult nephrology, which obviously poses many constraints for children. Renal biopsy is also done in adults. Reading remains problematic. In Algiers, there is one

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person who does the immunofluorescence survey. The uropathies are still diagnosed after a urinary tract infection. Their management is performed but with some delay. Prenatal diagnosis is ensured only by some centers. It is not yet effective.

Le Cameroun / Cameroon Le Cameroun est un immense pays de plus de 20 millions d’habitants avec 40,5% d’enfants âgés de 0 à 14 ans. La néphrologie pédiatrique a commencé à voir le jour en 2005 par la création d’une unité de néphrologie pédiatrique au Centre Mère et Enfant (CME) de la Fondation Chantal Biya. De 2006 à 2008, chaque mardi après-midi, j’ai suivi des consultations de néphrologie adulte à l’hôpital général de Yaoundé. C’est en 2010, après le congrès de la SNP de Marrakech que j’ai constaté la grosse différence entre néphrologie adulte et néphrologie pédiatrique. En 2011, j’ai suivi une formation en néphrologie pédiatrique pendant un an, à Lyon, sanctionnée par un DIU de néphrologie pédiatrique. En ce moment, 3 pédiatres sont formées à la néphrologie pédiatrique, l’une est encore en France et l’autre est en fin de formation de spécialiste en pédiatrie au Cameroun. Le service de néphrologie du CME reçoit de plus en plus de cas provenant soit de consultations privées soit d’autres hôpitaux. En 2011, une causerie éducative, avec les parents, amis et malades du rein, a eu lieu au sein de la formation hospitalière du CME et, en 2013, la semaine du rein a porté durant 3 jours avec, le 1er jour, le dépistage des maladies rénales par bandelette urinaire et la prise de pression artérielle des enfants, le second jour, par une causerie éducative avec les parents, amis et malades du rein, et le 3e jour par une journée pédiatrique uniquement consacrée à la néphrologie pédiatrique avec quatre thèmes exposés, à savoir l’infection urinaire de l’enfant, la fièvre hémoglobinurique, l’hypertension artérielle de l’enfant et enfin l’insuffisance rénale aiguë de l’enfant. La néphrologie est en pleine émergence en ce moment, cependant il faudrait aménager une salle appropriée avec carrelage du sol et des murs, avec placard de rangement et salle d’eau adjacente, la formation d’un chirurgien pédiatre pour la pose des cathéters de dialyse péritonéale et la formation du personnel médical et infirmier en dialyse péritonéale. Cameroon is a vast country of over 20 million people with 40.5% of children aged from 0 to 14 years. Pediatric Nephrology began to emerge in 2005 with the creation of a pediatric nephrology unit at Mère et Enfant Centre (CME) of the Chantal Biya Foundation. From 2006 to 2008, every Tuesday afternoon, I monitored some adult nephrology consultations at General de Yaounde Hospital. It is in 2010, after Marrakech IPNA congress, that I saw the big difference between the adult nephrology and pediatric nephrology. In 2011, I had training in pediatric nephrology for a year in Lyon, sanctioned of an IUD pediatric nephrology. Currently, three pediatricians are trained in pediatric nephrology, one is still in France and the other is at the end of training in Pediatrics in Cameroon. The Department of Nephrology CME increasingly receives cases either from private consultations or other 68

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hospitals. In 2011, an educational talk with parents, friends and kidney patients took place in the CME hospital training. In 2013, the kidney week lasted 3 days. The first day was devoted to the kidney disease screening by dipstick and to taking children’s blood pressure. The second day focused on an educational talk with parents, friends and kidney patient. The third day was purely pediatric devoted solely to pediatric nephrology with four themes outlined as follows: Children’s urinary infection, malarial hemoglobinuria, children’s blood pressure and finally acute kidney failure in children. Nowadays, nephrology is rapidly emerging; however, we should lay out an appropriate room with tiled floors and walls with storage closet and adjacent bathroom. Pediatric surgeons as well as medical and nursing staff should be trained on the placement of peritoneal dialysis catheters and on peritoneal dialysis.

Egypte/Egypt L’Egypte dispose sans aucun doute du plus grand nombre de néphrologues pédiatriques dans le monde arabe. Le nombre des membres de la Société égyptienne de néphrologie et de transplantation pédiatrique (ESPNT) a dépassé 110 cette année. L’ESPNT se réunit annuellement et régulièrement, chaque mois d’avril, en présence de la majorité des membres de la société ainsi que celle des pédiatres généraux. Il se tient, annuellement, au moins quatre petites conférences organisées par l’ESPNT, dans différentes villes, ceci, outre la conférence annuelle qui cible un sujet bien précis en matière de néphrologie pédiatrique. Vu la conjoncture actuelle du pays, la rencontre de cette année a été reportée à une date ultérieure. L’ESPNT publie le GEGET, une revue paraissant deux fois l’an avec des articles originaux rédigés par des néphrologues pédiatriques égyptiens (Dr Hesham Safouh, éditeur). Plusieurs difficultés persistent dans les services de la néphrologie pédiatrique en Egypte tels que le manque d’unités de dialyse, de dialyse pédiatrique à long terme et la transplantation d’organes prélevés sur des personnes décédées, l’absence de subventions gouvernementales pour la transplantation rénale et le coût élevé des médicaments en rapport avec l’affection rénale. Seules les donations de personnes et d’organisations non gouvernementales permettent d’assister les malades. Les familles hésitent encore lorsqu’il s’agit de recourir à la transplantation et un grand nombre de personnes souffrant d’insuffisance rénale se présentent tardivement à la consultation car n’ayant pas connaissance de leur maladie. Comme facteurs contribuant à cette situation, on peut citer la pollution de l’environnement, l’utilisation excessive d’antibiotiques néphro-toxiques, des médicaments prescrits par les médecins généralistes, le coût élevé des analyses de laboratoires et l’incapacité de couvrir les frais d’examens médicaux dans ces mêmes laboratoires. Egypt undoubtedly has the largest number of pediatric nephrologists in the Arab world, and the number of members of the Egyptian Society of Pediatric Nephrology and Transplantation (ESPNT) has exceeded 100 this year (112). The ESPNT meets regularly every April for its 69

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annual meeting and in 2010 the eleventh annual meeting was held during the last week of April 2010, and was attended by most of the members of the society as well as by many general pediatricians. Due to the revolution, this year’s meeting was postponed to a later date. The ESPNT publishes two issues of its Journal, GEGET, per year, which contains original articles by Egyptian pediatric nephrologists (editor: Dr. Hesham Safouh). There are at least four smaller scientific meetings held by ESPNT in different cities every year in addition to the major annual meeting every April, targeting a specific issue in pediatric nephrology. There are several difficulties with pediatric nephrology services in Egypt such as the lack of disease registries, lack of long term PD and cadaveric transplantation in Egypt, limited support by the government for procedures like LRD renal transplantation and the very high cost of drugs required for such a service, dependence on donations from individuals and NGOs to provide for such financial needs, some resistance by families to LRD transplantation. A large percent of ESRD patients present late with unknown causes for their disease, concern about environmental pollution as a contributing factor, excessive use of nephrotoxic antibiotics / drugs by GPs, high cost of labs needed to reach a precise diagnosis in many renal diseases, and inability of the patients to afford the cost of such lab tests.

Ethiopie/Ethiopia L’Ethiopie, corne de l’Afrique, avec 79 millions d’habitants, est le pays le plus populeux du continent africain. Avec 43% de personnes de moins de 15 ans et presque 49% de moins de 25 ans, la population éthiopienne est jeune. En dépit de l’absence d’études ou de statistiques, on y observe plusieurs cas de maladies rénales chroniques. Les études menées dans nos hôpitaux d’enseignement indiquent que la cause de la lésion rénale chronique la plus commune est le syndrome hémolytique urémique et les causes de l’insuffisance rénale aiguë les plus communes sont d’ordre congénital/urogénital. Il y a plusieurs centres d’hémodialyse adultes dans les institutions médicales privées, mais on n’y offre pas de soins aux patients atteints de maladies rénales pédiatriques. Tikur Anbassa -ou hôpital du Lion Noir-, est une structure universitaire dotée d’un centre d’hémodialyse dont les spécialistes prennent en charge et suivent l’ensemble des cas de maladie rénale provenant de tous les coins d’Ethiopie. Dans l’attente d’un centre d’hémodialyse pédiatrique -en voie de création- cet hôpital est le seul à assurer un service de dialyse péritonéale au profit des patients pédiatriques. Un seul néphrologue pédiatrique (votre serviteur) officie dans le secteur public de tout le pays. Les pédiatres généraux traitent les patients ayant des maladies néphrologiques pédiatriques dans les autres institutions publiques et privées du pays. Afin d’améliorer l’activité des unités de néphrologie, un processus de jumelage, entre notre institution et d’autres centres, est en cours. Ethiopia is one of the Horn of African Countries with a population of 79 million people. The second populous country in Africa. The Ethiopian people are young. 43% of the population 70

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is under fifteen years of age and about 49% are under 25 years of age. Though population based studies are not conducted many cases of acute and chronic kidney diseases are expected. Studies in our teaching hospital show that the commonest cause of acute kidney injury is hemolytic uremic syndrome and the commonest causes of chronic kidney disease are congenital urogenital anomalies. Tikur Anbassa Hospital which is known as Black Lion Hospital is a tertiary university hospital which is responsible to take care of all referred cases from all over Ethiopia. We have a follow up clinic in our referral hospital to take care of all referred patients from all over the country. There is adult hemodialysis center in this hospital but pediatric hemodialysis is on the process of development. Peritoneal dialysis is done only is this hospital for pediatric patients. There are many adult hemodialysis centers in the private health institutions but do not give service to pediatric patients. There is only one pediatric nephrologist in the public sector in the country who is only me. General pediatricians handle pediatric patients with nephrology problems in other public and private institutions in the country. We are trying to twin our institution with other developed renal centers to upgrade our renal unit.

Lybie/Libya La Libye -6,4 millions d’habitants- est un pays africain de la région du Maghreb (Afrique du Nord). C’est le quatrième plus grand pays en Afrique et le 17e plus grand dans le monde. Tripoli (capitale de Libye), compte 1,7 million d’habitants. Il existe trois centres de néphrologie pédiatrique en Lybie (l’hôpital des enfants de Tripoli, le centre médial de Tripoli et l’hôpital des enfants de Benghazi). Environ 12 néphrologues exercent dans ces unités qui couvrent tout le pays. Dans l’unité de Tripoli, il y a 10 lits et 6 appareils d’hémodialyse assurant efficacement la dialyse péritonéale. Les causes les plus communes de la maladie rénale chronique sont la néphropathie obstructive, dont plus de 50% dues à la valve postérieure urétrale (une étude menée sur les enfants libyens en 2010). Le calcul rénal et l’hyperoxalurie, également fréquents, semblent découler des mariages consanguins, courants dans les régions montagneuses. Libya is an African country in the Maghreb region of North Africa. It is the fourth largest country in Africa by area, and the 17th largest in the world. The largest city, Tripoli (the capital of Libya), is home to 1.7 million of Libya’s 6.4 million people. There are three pediatric nephrology centers in Libya (Tripoli Children Hospital, Tripoli medical center and Benghazi children hospital). Nearly 12 nephrologists distributed in these units to cover all the country. In my unit in Tripoli we have 10 beds. 6 Hemodialysis machines, with good experience on peritoneal dialysis. The most common causes of CKD in Libya are obstructive nephropathy more than 50% of them due to Posterior urethral valve (study done on Libyan children on 2010). Renal stones and hyperoxaluria also common in Montanans places which may be due increase consangius marriage in these places. 71

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Mali/Mali La prévalence hospitalière des pathologies rénales chez l’enfant est mal connue dans le pays comme ailleurs en Afrique Subsaharienne et l’insuffisance rénale demeure un problème majeur de santé publique. Seul le service de néphrologie et d’hémodialyse du Point G assure la prise en charge des pathologies rénales aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant. La technique de suppléance de la fonction rénale utilisée est l’hémodialyse avec 60 postes disponibles pour tout le pays, exclusivement pour l’adulte. Le CHU du Point G dispose d’une trentaine de postes. L’hémodialyse n’est pratiquée qu’à Bamako, capitale du pays. La prise en charge de l’IRT de l’enfant reste un grand défi que nous voulons relever dans les plus brefs délais, en ouvrant une unité de néphrologie pédiatrique au CHU du Point G avec un centre de dialyse péritonéale (DP). Cette technique de suppléance qu’est la DP, nous permettra de faire l’extension de la prise de l’IRT dans les régions, aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte, dans les années à venir. La mise en place de ce centre exigera un investissement matériel, humain et financier important. Les acteurs impliqués dans l’organisation et la réalisation de ce centre de DP, porte d’entrée de la dialyse pédiatrique, sont le ministère de la Santé, la Direction du CHU du Point G et les partenaires techniques et financiers du ministère de la Santé et du CHU du Point G. Pour le moment, la néphrologie pédiatrique au Mali en est encore au stade de projet dont la mise en place dépendra de la volonté des différents acteurs impliqués. The hospital prevalence of kidney disease in children is not well known in the country as elsewhere in sub-Saharan Africa. Renal failure remains a major public health problem. Only nephrology and hemodialysis service of G Point provides support for kidney disease in both adults and children. Replacement therapy technique of the renal function that is used is hemodialysis with 60 offices available across the country and only in adults. G Point in UHC has thirty offices. Hemodialysis is realized only in Bamako, the capital of the country. ESRD management in children remains a major challenge that we intend to face within the shortest time, by opening a pediatric nephrology unit at the G point in UHC with a peritoneal dialysis center (PD). This replacement therapy technique called the ‘PD’ will allow us to extend ESRD management in other areas, both in children and adults in the coming years. The establishment of this center will require significant human and financial equipment investment. The actors involved in the organization and realization of this PD center, as a gateway to the pediatric dialysis, are the Ministry of Health, G Point hospital administration, the technical and financial partners of the Ministry of Health and G Point in UHC. For the moment, Mali pediatric nephrology is at the planning stage, in which the implementation will depend on the willingness of different actors involved.

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La Mauritanie / Mauritania Le premier service de néphrologie et d’hémodialyse, qui a vu le jour en 1996 au Centre hospitalier de Nouakchott, avec 8 lits et 10 machines était le seul centre de dialyse en Mauritanie à cette époque. Cette capacité a augmenté en 2006, passant à 20 machines. Depuis, plusieurs centres d’hémodialyse ont vu le jour dans notre pays, deux cliniques privées d’hémodialyse, plusieurs centres de dialyse dans les hôpitaux de Nouakchott (Hôpital militaire, Hôpital Cheikh Zaed, Hôpital de l’amitié) et, depuis 2010, à l’intérieur du pays (Nema, Ayoun, Nouadhibou, Kiffa). Sauf que nous ne comptons, malheureusement, à ce jour, que 4 néphrologues et 2 internistes (option néphrologie). En dehors du CHUN, tous les autres centres sont gérés par des médecins généralistes dialyseurs. Nous avons réalisé tout récemment une extension et une rénovation du service de néphrologie et d’hémodialyse d’une capacité de 16 lits et 25 machines. La dialyse en Mauritanie est à 100% prise en charge par l’Etat pour les patients indigents et ceux ayant une couverture sociale. La biopsie rénale a démarré depuis juste 4 mois et à cause d’un problème de néphro-anatomopathologiste, nous envoyons les biopsies à Casablanca en attendant d’y envoyer un pathologiste pour une formation en rein. Nous nous occupons également du suivi et de la prise en charge des patients transplantés. La première Société mauritanienne de néphrologie (SOMANEPH) a vu le jour il y a moins d’un an. Avec notre jeune faculté de médecine (7 ans d’âge), et la grande implication de nos autorités qui commencent à considérer la MRC comme un problème de santé publique, nous espérons faire évoluer cette spécialité très prochainement. The first nephrology and hemodialysis service was established in 1996 in Nouakchott Hospital Center. At that time, it used to be the only dialysis center in Mauritania, a hospital service with 8 beds with initially 10 machines in the center. In 2006, this capacity increased to 20 machines. Since then, several hemodialysis centers were set up in our country, two hemodialysis private clinics, several dialysis centers in Nouakchott hospitals (Military Hospital, Sheikh Zaed Hospital, l’Amitié Hospital) and since 2010 within the country (Nema Ayun, Nouadhibou, Kiffa). Unfortunately, we have so far a few nephrologists (4 nephrologists, 2 internists with nephrology option), outside UHCN, all other centers are managed by GPs dialyzers. We have recently made an extension and renovation of nephrology and hemodialysis service with a capacity of 16 beds and the center with a capacity of 25 machines. Dialysis in Mauritania is supported by the state to 100% for indigent patients and those with health insurance. Renal biopsy has started for just 4 months due to an anatomical pathologist problem; we send biopsies to Casablanca waiting to send a pathologist trained in kidney. We also take care of the monitoring and the management of Mauritanians transplant patients. The first Mauritanian Society of Nephrology has been set up for no less than a year (SOMANEPH). With our new medicine faculty dating from 7 years and the government involvement beginning to regard the CRD as a public health problem, we hope to develop this specialty in our country very soon.

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Sénégal/Senegal Le Sénégal compte trois services de pédiatrie de niveau 3 à Dakar. Les pédiatres, professeurs d’université, sont au nombre de 14 dont des nutritionnistes, des néonatologues, des pneumologues, des cardiologues, des hématologues, des oncologues, des endocrinologues, des chirurgiens pédiatres, mais un seul néphrologue pédiatrique à tendance oncologie pédiatrique. Depuis plus d’une dizaine d’années, la néphrologie pédiatrique semble muselée (aucune thèse, aucune publication d’articles). Auparavant, des thèses et mémoires avaient été publiés sur la néphrose, la glomérulonéphrite aiguë, l’infection urinaire, le syndrome hémolytique et urémique, l’énurésie et la biopsie rénale. Une politique de prévention visant à diminuer la morbi-mortalité en pédiatrie est à élaborer par le ministère de la Santé et de la prévention médicale, mais celle-ci ne concerne pas nommément les pathologies rénales chez l’enfant. Cela s’explique peut-être par le manque de données épidémiologiques sur la maladie rénale de l’enfant pouvant orienter les actions du ministère. Comparée à celle adulte, la néphrologie pédiatrique est en retard d’environ une vingtaine d’années. L’hémodialyse existe depuis les années quatre-vingt et la dialyse péritonéale depuis plus d’une dizaine d’années. Des mesures de prévention et de prise en charge de l’insuffisance rénale chronique, de l’hypertension artérielle, du diabète et de l’IRA, notamment du post-partum, sont fonctionnelles au Sénégal. Des centres d’hémodialyse sont ouverts à cet effet dans 3 régions rurales. Les néphropathies chez l’enfant sont fréquentes (1,2% avec 85 cas/6994), avec hospitalisations (Thèse 2010). Il convient de noter que depuis 2009, la biopsie rénale, la lecture au microscope optique et l’immunofluorescence sont possibles sur place. Les glomérulopathies infectieuses et la néphrose semblent les causes les plus fréquentes. La prévalence de l’insuffisance rénale est mal connue. Il n’y a pas d’unité de dialyse péritonéale (DP) pour les enfants. Nous avons l’expérience de 2 cas de DP chez l’enfant dont les cathéters péritonéaux avaient été posés par des urologues. Heureusement que la néphrologie adulte accueille des enfants de temps en temps, surtout pour l’hémodialyse aiguë et, parfois, pour l’hémodialyse chronique. Un projet de transplantation rénale est actuellement en cours, dans l’attente du vote, par les parlementaires, de la loi autorisant le don d’organes au Sénégal. Nous sommes actuellement 2 internes s’intéressant à la néphrologie pédiatrique. Il n’y a pas de techniciens en dialyse pédiatrique. L’ouverture d’une unité de néphrologie pédiatrique pourrait être un début de solution pour la prise en charge des pathologies rénales chez l’enfant. Celle-ci pourrait encourager les études épidémiologiques, assurer la formation des étudiants, prendre en charge les pathologies rénales et, enfin, contribuer pleinement à la transplantation rénale chez l’enfant. General pediatrics is developed in Senegal. At least, we have three level 3 pediatrics services in Dakar. Pediatricians, who are university professors, are at least 14 in number including nutritionists, neonatologists, pulmonologists, cardiologists, hematologists, oncologists, endocrinologists, pediatric surgeons, and a pediatric nephrologist with a pediatric

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oncology trend. For over a decade, the pediatric nephrology has been muzzled (no thesis, no published articles.) Before, some theses and monographs had been published tackling nephrosis, acute glomerulonephritis, urinary tract infection, hemolytic uremic syndrome, enuresis and renal biopsy. Many prevention policies, aiming at reducing morbidity and mortality in children, are developed by the Ministry of Health and Medical Prevention but they do not specifically relate to kidney disease in children. This may be explained by the lack of epidemiological data on children renal disease that can guide the ministry’s actions. Compared to the adult nephrology, pediatric nephrology is delayed of about twenty years. Hemodialysis has existed since the 80s and peritoneal dialysis for more than ten years. Many prevention and management policies of Chronic kidney failure, Hypertension, Diabetes and ARF particularly those of perfume post are functional in Senegal. For this purpose, hemodialysis centers are open in three rural areas. Children kidney disease is frequent 1.2% (85 case/6994) hospitalizations (2010 thesis). It should be noted that since 2009, the renal biopsy and the reading by the optical microscope and immunofluorescence have been available on site. Infectious glomerular and nephrosis seem to be the most identified causes. Renal failure prevalence is not well known. There is no peritoneal dialysis unit (PD) for children. We had two DP children cases where peritoneal catheters were placed by urologists. Fortunately, adult nephrology provides assistance to children from time to time especially for acute hemodialysis and sometimes chronic hemodialysis. Currently, the kidney transplantation project is well underway awaiting vote by the law parliamentarians allowing organ donation in Senegal. We are currently house physicians who are interested in pediatric nephrology. There are no pediatric dialysis technicians. The setting up of a pediatric nephrology unit could be an early solution to the management of kidney disease in children. This could foster epidemiological studies, the training of students, kidney disease management and finally the full participation in renal transplantation in children.

Côte d’Ivoire / Ivory cost Le premier centre d’hémodialyse, créé en 1988 en Côte d’Ivoire, a permis de prendre en charge les insuffisances rénales chroniques de l’adulte, mais, faute de matériel adéquat et de personnel formé, les enfants ne bénéficiaient pas des soins de cette structure. En effet, jusqu’à l’ouverture de l’unité de néphrologie pédiatrique, en décembre 2008 (soit dix ans plus tard), tout enfant de moins de 5 ans présentant une insuffisance rénale (IR) et répondant mal au traitement médical proposé, évoluait inexorablement vers la mort, s’il n’était pas rapidement transféré vers des centres spécialisés en Occident, en Afrique du Sud ou encore en Afrique du Nord, pour une épuration extra-rénale. La néphrologie pédiatrique n’existait malheureusement pas en Afrique de l’Ouest, voire en Afrique Noire. Certains enfants plus âgés ont pu bénéficier de l’hémodialyse, mais en raison d’une prise en charge inadaptée, les statistiques ont montré que leur survie après deux ans était nulle. Pour ces raisons, il était impératif de créer une unité de néphrologie pédiatrique afin de dépister de façon précoce et de traiter de manière adaptée toutes les maladies rénales de l’enfant, surtout que celles-ci peuvent être induites par des affections courantes telles que 75

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le paludisme, la drépanocytose ou une simple diarrhée. L’unité de néphrologie pédiatrique est le seul centre spécialisé de prise en charge des maladies rénales de l’enfant dans tout le pays. Les services de pédiatrie peuvent assurer la prise en charge de maladies rénales courantes telles que le syndrome néphrotique ou les glomérulonéphrites, mais en cas de complications ou d’épuration rénale, les patients sont orientés vers l’unité de néphrologie pédiatrique du CHU de Yopougon, laquelle a 5 ans d’existence.

Maroc/Morrocco Le Maroc compte près de 30 millions d’habitants, avec un pourcentage de jeunes âgés de moins de 15 ans de 30% (2003), soit environ 10 millions. Dans notre pays, la néphrologie pédiatrique ne figure pas parmi les priorités sanitaires. Il n’existe toujours pas de données statistiques nationales en néphrologie clinique. Cependant, de nombreux indicateurs, tirés de l’exercice personnel de cette spécialité depuis plus de 30 ans, permettent d’avancer que la fréquence des maladies rénales chez l’enfant marocain est au moins égale, sinon supérieure à celle relevée dans les pays occidentaux et ce, pour de nombreuses raisons: - La fréquence des infections cutanées et rhinopharyngées pouvant se compliquer de glomérulonéphrites (GN), même si leur nombre a régressé ; - Les possibilités de diagnostic anténatal limitées par le faible pourcentage de grossesses suivies, en particulier dans les campagnes, à l’origine d’une prise en charge tardive de ces pathologies (fréquence de formes graves et compliquées) ; - La fréquence des infections urinaires souvent négligées, et de certaines pathologies spécifiques telle que les lithiases ; - La fréquence des maladies rénales héréditaires favorisées par les mariages consanguins, dont le diagnostic est souvent difficile à établir par défaut d’accès à certaines explorations para-cliniques. Le dépistage et le conseil génétique étant bloqués par le manque d’informations et les a priori sociaux ; - La présence de problèmes liés à l’utilisation de produits toxiques, notamment dans le cadre de la médecine traditionnelle -Takaout, Harmel, Addad et bien d’autres plantes et décoctions. Les causes de l’urémie aiguë chez l’enfant marocain sont dominées par la glomérulonéphrite aiguë (50%), les pathologies infectieuses, suivies du syndrome hémolytique et urémique (15%) et de l’hypoperfusion rénale (10%), alors que, dans plus de 10% des cas, aucune étiologie n’est retrouvée. Le retard de diagnostic, l’éloignement des centres de soins font que ces enfants arrivent dans des états critiques nécessitant une prise en charge urgente, mais bon nombre d’entre eux ne peuvent être soignés. Des mesures éducatives peuvent éviter la survenue de certains cas, mais il est essentiel de développer la DP dans toutes les villes, méthode simple et efficace permettant de passer le cap de l’IRA. Les étiologies de l’insuffisance rénale chronique restent dominées par les glomérulonéphrites chroniques suivies des uropathies malformatives complexes, diagnostiquées et prises en charge tardivement. Les affections héréditaires ne représentent qu’un faible pourcentage,

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certainement du fait de leur non identification. L’oxalose, la plus fréquente, d’un pronostic terrible, aboutit au décès avec ou sans dialyse. Parfois, les familles perdent plusieurs enfants à cause de cette maladie. Un nombre limité d’enfants est pris en charge en hémodialyse, souvent dans des structures pour adultes. En dehors d’une seule unité de dialyse pédiatrique, le premier centre que j’ai ouvert en 1996, a été fermé pour des raisons inhumaines. Il existe quelques tentatives d’utilisation de dialyse péritonéale, mais pas de programme de greffe rénale pour l’enfant. Le nombre d’enfants âgés de moins de 15 ans actuellement en hémodialyse périodique, à travers tout le pays, ne dépasse pas la vingtaine. Ceci est inhérent à un ensemble de problèmes dont les difficultés financières pour cette thérapeutique coûteuse, le nombre très réduit de médecins formés dans ce domaine et les contraintes familiales et sociales découlant de la prise en charge d’un enfant porteur d’une pathologie aussi lourde et aussi coûteuse. Niger Congo Kenya Afrique du sud

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La néphropathie lupique Lupus nephritis Ashraf Bakr, Ayman Hammad, Ahmed M El-Refaey Mansoura, Egypte (Mansoura, Egypt)

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POINTS ESSENTIELS p 60 à 90% des enfants atteints de lupus systémique développent une atteinte rénale au cours de leur maladie.

p La néphropathie lupique (NL) peut s’exprimer par une hématurie microscopique isolée ou associée à une protéinurie, un syndrome néphrétique et dans les formes les

plus évolutives une insuffisance rénale d’emblée.

p Une biopsie rénale doit donc être réalisée chez tous les malades lupiques avec une protéinurie ≥ 0,5g/j pour préciser la gravité de l’atteinte et guider le traitement initial.

p Six classes différentes de NL ont été identifie. L’atteinte histologique peut évoluer d’une classe à l’autre avec le temps, chez un même patient.

p La pathogénie de la maladie est complexe et les facteurs génétiques et environnementaux y jouent un rôle étiologique.

p Le pronostic rénal à cinq ans, à partir du moment du diagnostic, est extrêmement variable.

Pathogénie Le lupus érythémateux disséminé (LED) est une maladie auto-immune caractérisée par une perte de tolérance immunitaire avec une variété d’auto-antigènes et une production ultérieure d’auto-anticorps (1). La pathogénie de la maladie est complexe et les facteurs génétiques et environnementaux y jouent un rôle étiologique (2). Environ 60 à 80% des enfants souffrant de LED développent une atteinte rénale au cours de leur maladie (3), laquelle évolue avec des anomalies urinaires asymptomatiques jusqu’à l’insuffisance rénale. Plus fréquente chez les enfants que chez les adultes atteints de LED (4), cette affection rénale survient dans les deux ans après le début de la maladie chez 90% des enfants atteints (5). Au cours de la néphropathie lupique (NL), la gravité de l’atteinte rénale est dépendante des cellules T activées et des macrophages qui sécrètent une variété de médiateurs inflammatoires dans le rein, y compris les cytokines et les facteurs de croissance (6, 7).

Histopathologie La néphropathie lupique (NL) a été classée pour la première fois sur le plan histopathologique par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Cette classification a été fondée principalement sur les modifications histologiques identifiées par l’examen au microscope optique (8) et a permis d’identifier six classes différentes de NL (tableau 1). Les formes prolifératives de la maladie comprennent les classes III et IV. La glomérulonéphrite proliférative est définie par la présence de cellules en prolifération endo-capillaire (c’est-àdire débordant largement le mésangium et atteignant toute la circonférence des capillaires glomérulaires) et/ou extracapillaire ; ils peuvent s’associer à des lésions de nécrose fibrinoïde, des aspects d’apoptose des cellules glomérulaires, des images de rupture de 81

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la membrane basale glomérulaire, des dépôts sous-endothéliaux et des thrombus hyalins (matériel immun obstruant la lumière capillaire). Elle est définie comme active en l’absence de lésions de fibrose : Classe III (A), chronique lorsque les lésions de fibrose représentent 100 % des dommages glomérulaires et qu’il n’y a plus de prolifération cellulaire significative classe III(C), ou mixte active et chronique lorsque les deux aspects sont associés classe III (A/C). Les patients atteints d’une glomérulonéphrite proliférative focale (classe III de l’OMS) ont moins de 50% du volume d’un seul glomérule ou moins de 50% du nombre total de glomérules avec prolifération endo-capillaire. Les patients souffrant de classe III grave peuvent avoir une prolifération extra-capillaire (croissants) ou une nécrose focale (9) . La classe IV de l’OMS ou glomérulonéphrite proliférative diffuse, est caractérisée par une prolifération cellulaire touchant plus de 50 % des glomérules. Les caractéristiques histologiques et la séparation en lésions actives ou chroniques sont les mêmes que pour la classe III. Elle est divisée selon l’extension de l’atteinte glomérulaire : segmentaire lorsque la prolifération ou la fibrose ne touche que la moitié des lobules classe IV-S, environ 1⁄3 des biopsies) ou globale lorsque la prolifération atteint plus de 50 % des lobules du floculus capillaire classe IV-G, environ 2⁄3 des biopsies. Cette division rend compte de la variabilité du pronostic des malades avec une néphropathie de classe IV. Les patients de classe IV montrent généralement de vastes croissants et une caryorrhexie, considérés comme des facteurs prédictifs de développement d’une maladie rénale progressive (10). La classe I est caractérisée par des glomérules normaux au microscope optique, mais, on retrouve des dépôts immuns mésangiaux en immunofluorescence (8). Dans la classe II, on retrouve une prolifération mésangiale, une hypercellularité mésangiale et des dépôts immuns (11). La classe V ou glomérulonéphrite extra-membraneuse est caractérisée par des dépôts immuns (principalement de C1q et d’IgG) en situation extra-membraneuse (c’està-dire sur le versant urinaire des cellules podocytaires) sans autre lésion (classe Va) ou associée à une prolifération mésangiale pure (Vb), à une prolifération focale (classe Vc) ou à une prolifération diffuse (classe Vd) (12). La classe VI représente le stade avancé de la NL la plupart des glomérules étant sclérotsés (8). L’histologie de la classe I-II de l’OMS a été retrouvée dans 25 à 26,9% des cas, tandis que l’histologie de la classe III-IV a été rapportée dans 65 à 72,6% de la NL en pédiatrie, indiquant ainsi la haute fréquence de l’implication rénale sévère au cours du LED pédiatrique (13, 14). La classe V représentait environ 9% des patients (13). Les signes histologiques d’activité et de chronicité ont été proposés en 1976 (15). Plus tard, des indices d’activité et de chronicité ont été introduits. Les lésions actives sont potentiellement réversibles avec un traitement. Ils comprennent: les croissants cellulaires, la prolifération endo-capillaire, la nécrose fibrinoide, des aspects d’apoptose des cellules glomérulaires, des images de rupture de la membrane basale glomérulaire, des dépôts sous-endothéliaux, des thrombus hyalins, les dépôts immuns sub-endothéliaux, l’infiltration glomérulaire leucocytaire et l’infiltration interstitielle des cellules mononucléaires. Chaque lésion est classée de 0-3 (à l’exception de la nécrose et des croissants cellulaires qui sont classés 82

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de 0-6) pour donner un indice d’activité totale allant de 0 à 24. En revanche, les lésions irréversibles ne répondant pas au traitement comprennent la sclérose glomérulaire, les croissants fibreux, la fibrose tubulaire et la fibrose interstitielle. Chaque lésion est classée de 0 à 3 pour donner un indice de chronicité totale allant de 0 à 12 (16). Tableau 1 : Classification de la Néphropathie Lupique selon l’OMS Classe OMS Classe I Nom Normal Microscopie Normal Optique

Normal

Microscopie Immunofluorescente Microscopie électronique

Classe II Expansion Mésangiale Expansion Mésangiale

Classe III proliférative focale Prolifération endo-capillaire des glomérules <50%

IgG

croissants caryorrhexie +/-

Classe IV Proliférative Diffuse Prolifération endo-capillaire des glomérules >50% +/- croissants caryorrhexie IgG-IgM to full house

Classe V Membraneuse Boucles Capillaires Epaissies

Croissants absents de prolifération Dépôts MésanColoration to full house immuni- mésangiale IgG-IgM giale subsés com- IgG/IgM épithélial plexes IgG Dépôts Dépôts Dépôts sub- Mésangiale Mésanimmuni- denses endothéliaux sub-endo- giale subsés com- mésanmésangiales thelial / épithelial plexes giaux sub-épithelial

Classe VI sclérosante fibrose interstitielle

Glomérulonéphrite sclérose Mésangiale IgG/ IgM variable

Dans le but de normaliser les définitions et de souligner les lésions cliniquement pertinentes, la Société Internationale de Néphrologie / Société de Pathologie Rénale (SIN / SPR) a récemment revu la classification de la NL tableau 2 (17). Dans cette dernière classification, la classe IV a été classée en fonction de la distribution des lesions: segmentaire (IV-d)affectant moins de 50% de la touffe glomérulaire, ou globale (IV-g)-affectant plus de 50% de la touffe glomérulaire. Au cours de la glomerulonephrite lupique segmentaire et diffuse, plus de 50% des glomérules montrent des lésions segmentaires de prolifération endocapillaire. Dans la glomérulonéphrite lupique diffuse globale, plus de 50% des glomérules montrent des lésions prolifératives endo-capillaires globales et diffuses. En outre, les lésions actives comportent souvent des lésions nécrotiques, des aspects d’apoptose des cellules

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glomérulaires, des dépôts sous-endothéliaux et des thrombus hyalins. L’infiltration de cellules mononucléaires tubulo-interstitielle est commune. L’immunofluorescence et la microscopie électronique montrent une diffusion mésangiale et plus ou moins de vastes dépôts immunisés sous-endothéliaux (18). Dans la classe V pure, il y a un épaississement des parois capillaires du glomérule avec présence de dépôts immuns sous-épithéliaux continus globaux ou segmentaires séparés par des ‘’ pointes’’ et peu ou aucune prolifération cellulaire avec ou sans alternances mésangiales. Elle peut peut y avoir une association avec des lésions de classe III ou IV (19). Dans la classification SIN/SPR, la classe «normale» de catégorie I a été remplacée par une glomérulonéphrite minime à dépôts mésangiaux (18). Bien que la classification ISN / RPS ne nécessite pas le recours à des indices d’activité classique et des indices de chronicité car elle dépend principalement de la proportion de glomérules avec des lésions actives et chroniques. Certains cliniciens tiennent encore compte de ces indices car ils trouvent que ces informations sont utiles, notamment lorsque des biopsies rénales répétées sont comparées (20). Tableau 2 : Classement de la néphropathie lupique par la Société internationale de néphrologie / Société de pathologie rénale (SIN/SPR). Classe I : Glomérulonéphrite minime à dépôts mésangiaux Normale à travers le microscopie optique, mais par immunofluorescence, on distingue des dépôts mésangiaux; Classe II : Glomérulonéphrite mésangiale proliférative Hypercellularité mésangiale et dépôts mésangiaux à l’immunofluorescence; Classe III : Glomérulonéphrite proliférative focale Classe III (A): avec des lésions actives Classe III (B): avec des lésions actives et chroniques sclérosantes Classe III (C): avec des lésions chroniques sclérosantes Classe IV : Glomérulonéphrite proliférative diffuse Classe IV-S (A): Néphrite lupique diffuse segmentaire proliférative avec des lésions actives Classe IV-G (A): Néphrite lupique diffuse globale proliférative avec des lésions actives Classe IV-S (A/C): Néphrite lupique diffuse segmentaire proliférative et sclérosante Classe IV-S (C): Néphrite lupique diffuse segmentaire sclérosante Classe IV-G (C): Néphrite lupique diffuse segmentale et sclérosante Classe V : Glomérulonéphrite extra-membraneuse Dépôts immuns sous-épithéliaux globaux ou segmentaires Classe V -Néphrite lupique en combinaison avec la classe III ou la classe IV Classe V - Néphrite lupique avec des lésions sclérosantes Classe VI : Glomérulonéphrite fibreuse dépassée >90% glomérules sclérosantes sans lésions actives.

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À l’etude en immunofluorescence, les dépôts d’IgG sont dominants, surtout IgG1 et IgG3. IgA et IgM sont également présents, ainsi que des composants du complément C4, C1q et C3. Full House est le terme utilisé pour désigner la positivité pour les trois classes d’Ig ainsi que C3, C4 et C1q qui sont très évocatrices de la NL. Dans les biopsies de la classe IV, des dépôts de fibrine peuvent être trouvés (18).

Corrélation clinico-pathologique L’analyse de l’urine peut être normale ou révéler une hématurie microscopique et une protéinurie légère à modérée dans la classe II de la LN (11). La présentation clinique de la classe III de la NL dépend de l’ampleur des changements pathologiques. Lorsque de petites lésions segmentaires sont trouvées dans moins de 20% des glomérules, les patients présentent généralement une affection rénale légère avec une protéinurie de bas grade sans syndrome néphrotique et un TFG normal (21). D’un l’autre côté, les manifestations cliniques sont plus sévères avec des anomalies du sédiment urinaire, un syndrome néphrotique, une hypertension, artérielle voire une insuffisance rénale modérée, lorsque plus de 40% des glomérules sont touches. Dans ce cas, le pronostic est similaire à celui de la classe IV (22). Les symptômes cliniques de la classe IV, généralement graves, comprennent une hypertension artérielle, une hématurie, un syndrome néphrotique et une insuffisance rénale modérée ou sévère (8). Une protéinurie modérée, accompagnée d’une hématurie, a été rapportée dans 50% des cas des patients atteints de NL de classe V. Un syndrome néphrotique apparait habituellement chez ces patients. Un quart d’entre eux présente une insuffisance rénale modérée et une hypertension artérielle (13).

Pronostic Selon différentes études, la survie du rein à cinq ans, à partir du moment du diagnostic, varie de 44 à 93% (23, 24). Plusieurs études ont été réalisées sur la néphrite de LED pendant l’enfance, pour enquêter sur la pertinence pronostique des caractéristiques démographiques, cliniques et histopathologiques. Bien que les résultats des études concernant les facteurs influant le pronostic rénal soient sujets à controverses, le sexe masculin, la race noire, l’âge d’apparition avant la puberté, l’hypertension artérielle persistante, l’insuffisance rénale, le syndrome néphrotique, l’anémie, la néphrite en classe IV et les scores de l’indice histologiques augmentés ont été identifiés comme des paramètres pronostiques significatifs (25, 26) . Le pronostic de la NL classe II est généralement excellent, sauf si elle apparait une transformation vers une forme plus grave (11). À long terme, le pronostic rénal des patients atteints de NL classe III est généralement considéré meilleur que celui de la classe IV, mais Najafi et al. ont rapporté que seuls 52% des patients atteints de NL classe III, contre 75% pour les patients atteints de NL classe IV, avaient un rein fonctionnel après une période de suivi de 10 ans (27). L’ampleur des changements pathologiques dans la NL classe III a

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également été estimée avoir un impact pronostique. Lorsque les petites lésions segmentaires sont trouvées dans moins de 20% des glomérules, les patients ont généralement des résultats favorables avec un risque inférieur de 5% à la progression vers une insuffisance rénale au stade terminal après 5 ans (21). En revanche, lorsque plus de 40% des glomérules sont touchés, le pronostic devient semblable à celui de la NL classe IV (22). Plus de 70% des patients atteints de NL classe IV progressent vers le stade terminal dans les 5 ans en absence d’une thérapie immunosuppressive significative (28). La survie rénale à long terme des lésions de classe V est principalement déterminée par l’étendue des lésions prolifératives associées. Les patients atteints d’une néphropathie lupique membraneuse et de lésions prolifératives simultanées ont vu leur survie réduite à 10 ans. Les patients atteints de la classe V de l’OMS et de lésions prolifératives focales avaient 55% de chances de survie par rapport à ceux souffrant de lésions prolifératives associées à des lésions diffuses chez qui on a noté seulement 20% de chances de survie à 10 ans (29). Les scores d’activité et de chronicité ont gagné une large approbation en tant que marqueurs pronostiques dans la NL. Par rapport aux scores d’activité, l’indice de chronicité a été enregistré comme plus prédictif pour les résultats de la NL (30).

Indications de la biopsie rénale Lors de la présentation initiale d’un patient atteint de lupus, des résultats urinaires anormaux, une insuffisance rénale ou des signes cliniques de maladie rénale constituent des indications de la biopsie rénale (31). La plupart des patients cliniquement asymptomatiques ont des modifications histologiques légères à modérées, généralement sous forme de dépôts mésangiaux doux et une prolifération, mais chez certains d’entre eux on décèle rarement une glomérulonéphrite proliférative diffuse (néphropathie lupique silencieuse). Il a été généralement constaté que la glomérulonéphrite proliférative silencieuse a un bon pronostic. La biopsie rénale n’est donc pas indiquée de façon systématique chez les patients cliniquement asymptomatiques (31). Des transformations d’une classe à une autre sont possibles, soit par l’aggravation ou par la régression des lésions histologiques. Une biopsie rénale répétée peut ainsi aider à détecter les changements dans l’histopathologie de la glomérulonéphrite et nécessiter des modifications de thérapie. Une aggravation persistante inexpliquée des symptômes cliniques (protéinurie, insuffisance rénale) est un signe de reprise de biopsie rénale. La reprise de la biopsie rénale est donc principalement indiquée dans le syndrome néphrotique réfractaire ou des anomalies persistants du sédiment urinaire malgré un traitement adéquat, la protéinurie récurrente et/ou l’hématurie après la rémission ou l’augmentation inexpliquée de créatinine sérique (32). La NL est souvent focale et des échantillons comportant plus de tissu rénal permettent de faire une évaluation plus exacte de l’ampleur de l’implication glomérulaire. La biopsie, qui doit contenir un minimum de 10 glomérules, permet de se prononcer de manière adéquate sur une lésion focale (33).

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HIGHLIGHTS p 60-90% of children with SLE develop renal impairment during their illness. p Lupus nephritis (LN) may be expressed by isolated microscopic hematuria associated with proteinuria, nephrotic syndrome and progressive renal failure.

p Renal biopsy should be performed in all patients with proteinuria ≥ 0.5 g / d to specify the severity of the damage and guide the initial treatment.

p Six different classes of LN were identified. The histological damage can change from one class to another over time in the same patient.

p The pathogenesis is complex and genetic and environmental factors play an etiological role.

p The renal prognosis in five years, from the time of diagnosis, is extremely variable. Pathology of lupus nephritis Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune disease characterized by loss of immune tolerance to a variety of self-antigens with subsequent production of autoantibodies (1) . The pathogenesis of the disease is complex. genetic and environmental factors play an etiologic role (2). About 60 – 80% of children with SLE have renal affection during their disease course(3). Renal affection ranges from asymptomatic urinary findings up to renal failure. Renal affection is more common in children than adults with SLE(4). Renal disease occurs within two years from disease onset in 90% of pediatric patients (5). In lupus nephritis (LN), the severity of renal involvement is dependent on activated T cells and macrophages, which secrete a variety of inflammatory mediators into the kidney including cytokines and growth factors (6, 7)

Histopathology of LN LN was histopathologically classified for the first time by the World Health Organization (WHO). The WHO classification was based mainly on the histological changes found by light microscopy examination(8). Six different classes of LN were identified in this classification system; Table 1. The “proliferative” forms of the disease included classes III and IV. Proliferative glomerulonephritis is defined by the presence of proliferating endocapillary cells within the glomerular capillary loops. Patients with WHO class III LN, or focal proliferative glomerulonephritis, have less than 50% of the volume of a single glomerulus or less than 50% of their total number of glomeruli with endocapillary proliferation. Patients with severe class III may have extracapillary proliferation (crescents) or focal necrosis (karyorrhexis)(9). WHO class IV, diffuse proliferative, LN patients demonstrate more extensive histopathology

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than class III. Class IV is defined when more than 50% of glomeruli have proliferative lesions. Class IV patients usually demonstrate extensive crescents and karyorrhexis. It should be remembered that both crescents and karyorrhexis are not required for staging a particular biopsy as class III or class IV, but they are considered as predictors of patients who develop progressive renal disease(10). Class I is characterized by normal glomeruli by light microscopy but mesangial immune deposits by immunofluorescence(8). Class II; mesangial proliferative LN; shows mesangial hypercellularity and immune deposits(11). Membranous LN (WHO class V) is defined by the presence of thickened capillary loops and mesangial expansion, but without significant crescent formation or endocapillary proliferation(12). Class V can be subdivided into three other forms. Patients with class Vb have membranous features in addition to mesangial proliferation, while class Vc and Vd demonstrate focal or diffuse endocapillary proliferation (12). Class VI represents the advanced stage of LN where most glomeruli are sclerotic(8). WHO class I-II histology was found in 25 – 26.9% while class III-IV histology was reported in 65 – 72.6% of pediatric LN, supporting a high frequency of severe renal involvement in pediatric SLE (13, 14). Class V accounted for about 9% of patients (13). Table 1 : world Health Organization (WHO) Classification of Lupus Nephritis WHO Class

Class I

Class II

Class III

Class IV

Class V

Class VI

Name

Normal

Mesangial expansion

Focal proliferative

Diffuse pro- Membraliferative nous

Light microscopy

Normal

Mesangial expansion

<50%Glomeruli endocapillary proliferation

>50%GloThickened Interstitial meruli encapillary fibrosis docapillary loops proliferation

Normal

IgG

+/-Karyorrhexis crescents

Immunofluorescent microscopy

Immune complex deposits

IgG/IgM Mesangial staining

IgG-IgM to full house

IgG-IgM IgG IgG/IgM to full house mesangial mesangial subepithelial

Electron microscopy

Immune complex deposits

Mesangial dense deposits

Mesangial subendothelial deposits

Mesangial Mesangial variable subendothe- subepithelial/ subepi- lial thelial

Absent proliferation/ crescents

Sclerosing

Glomerulo- sclerosis

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Histological signs of activity and chronicity were proposed in 1976 (15). Later, activity and chronicity indices were introduced. Active lesions are potentially reversible with treatment and include cellular crescents, endocapillary proliferation, fibrinoid necrosis & karyorrhexis, hyaline thrombi & wire-loops with subendothelial immune deposits, glomerular leucocyte infiltration and interstitial mononuclear cell infiltration. Each lesion is graded 0–3 (with exception of necrosis and cellular crescents which are graded 0–6) to give a total activity index ranging from 0 to 24. On the other side; irreversible lesions do not respond to treatment. They include glomerular sclerosis, fibrous crescents, tubular fibrosis and interstitial fibrosis. Each lesion is graded 0–3 to give a total chronicity index ranging from 0 to 12 (16). The international society of nephrology/renal pathology society (ISN/RPS) has recently revised the classification of LN with the objectives to standardize definitions and emphasize clinically relevant lesions ; Table 2 (17). In this last classification; Class IV was sub classified according to the distribution of the lesions into: segmental (IV-s) -affecting less than 50% of the glomerular tuft- or global (IV-g) -affecting more than 50% of the glomerular tuft. In diffuse segmental lupus nephritis more than 50% of the glomeruli show segmental lesions of endocapillary proliferation. In diffuse global lupus nephritis more than 50% of the glomeruli show global and diffuse endocapillary proliferative lesions. In addition, active lesions are often seen such as necrotic lesions, karyorrhexys, hematoxylic bodies, leukocytic infiltrates, wire-loops and hyaline thrombi. Tubulointerstitial mononuclear cell infiltration is common. Immunofluorescence and electron microscopy show diffuse mesangial and more or less extensive subendothelial immune deposits(18). In pure class V; there is thickening of the glomerular capillary walls with presence of global or segmental continuous subepithelial immune deposits separated by ‘‘spikes,’’ and little or no cellular proliferation with or without mesangial alternations. It may occur in combination with lesions of class III or IV (19). In the ISN/RPS classification; the ‘normal’ class I category was replaced by ‘minimal mesangial lupus nephritis’(18). Although the ISN/ RPS classification does not require the use of classic activity and chronicity indices as it depends mainly on the proportion of glomerulri with active and chronic lesions; however some clinicians still include these indices as they find this information useful especially when repeated renal biopsies are compared (20) By immunofluorescence, IgG deposits are dominant, mostly IgG1 and IgG3. IgA and IgM are also present, as well as complement components, C4, C1q and C3. Full house is a term used to indicate the positivity for all three Ig classes as well as C3, C4 and C1q which is highly suggestive of LN. In class IV biopsies; fibrin deposits may be found(18).

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Table 2 : International society of nephrology/renal pathology Society (ISN/RPS) classification of lupus nephritis Class I : Minimal mesangial lupus nephritis Normal by light microscopy but mesangial deposits by immunofluorescence Class II â&#x20AC;&#x201C; Mesangial proliferative lupus nephritis Mesangial hypercellularity and mesangial deposits by immunofuorecence Class III : Focal lupus nephritis Class III (A): with active lesions Class III (B):with active and chronic, sclerosing lesions Class III (C): with chronic, sclerosing lesions Class IV : Diffuse lupus nephritis Class IV-S (A): diffuse segmental proliferative lupus nephritis with active lesions Class IV-G (A): diffuse global proliferative lupus nephritis with active lesions Class IV-S (A/C): diffuse segmental proliferative and sclerosing lupus nephritis Class IV-S (C): diffuse segmental sclerosing lupus nephritis Class IV-G (C): diffuse global sclerosing lupus nephritis Class V : Membranous lupus nephritis Global or segmental subepithelial immune deposits Class V lupus nephritis in combination with class III or class IV Class V with sclerosing lesions Class VI : Advanced sclerosing lupus nephritis >90% sclerosed glomeruli without active lesions

Clinicopathologic correlation Urine analysis can be normal or reveal microscopic hematuria and mild to moderate proteinuria in class II LN (11). The clinical presentation of class III LN depends on the extent of the pathologic changes. When small segmental lesions are found in less than 20% of the glomeruli, patients usually have mild renal affection with low-grade proteinuria without nephrotic syndrome and normal GFR (21). On the other side; the clinical manifestations are more severe with active urine sediment, nephrotic syndrome, hypertension and even moderate renal insufficiency when more than 40% of the glomeruli are affected and the prognosis in this case is similar to that in class IV LN (22). The clinical symptoms in class IV are often severe usually in the form of hypertension, hematuria with RBCS casts, nephrotic syndrome, and moderate or severe renal impairment (8). Moderate proteinuria accompanied by hematuria in 50% of cases is reported in class V LN patients. Nephrotic syndrome usually occur in these patients. One quarter of the patients have moderate renal failure and hypertension (13).

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Prognosis The five-year kidney survival from the time of diagnosis is highly variable among different studies, ranging from 44â&#x20AC;&#x201C;93% (23, 24). Several studies have been performed in childhood SLE nephritis, to investigate the prognostic relevance of demographic, clinical, and histopathological features. Although the results of these studies regarding factors affecting renal outcome remain controversial, male sex, black race, age at onset before puberty, persistent hypertension, impaired renal function, nephrotic syndrome, anaemia, class IV nephritis and increased histological index scores have been identified as significant prognostic parameters (25, 26). Prognosis of class II LN is generally excellent except if transformation to a more severe form has occurred (11). The long term renal prognosis of patients with class III LN is generally considered to be better than class IV; however, Najafi et al; reported that only 52% of patients with class III LN versus 75% for patients with class IV had functioning kidney after follow up period of 10 years (27). The extent of the pathologic changes in class III LN was also found to have a prognostic impact. When small segmental lesions are found in less than 20% of the glomeruli, patients usually have favorable outcome with less than 5% risk of progression to end stage renal failure after 5 years (21). On the other side; when more than 40% of glomeruli are affected the prognosis becomes similar to class IV LN (22). More than 70% of patients with class IV LN progress to end-stage renal disease within 5 years if significant immunosuppressive therapy was not received (28). The long-term renal survival of class V lesions is mainly determined by the extent of associated proliferative lesions. Patients with lupus membranous nephropathy and concurrent proliferative lesions had significantly reduced 10-year survival. Patients with WHO class V and focal proliferative lesions had 55% in comparison to those with associated diffuse proliferative lesions who were found to have only 20% 10-year survival, respectively (29). Activity and chronicity scores has gained wide acceptance as prognostic markers in LN. When compared to activity scores; chronicity index was found to be more predictive for outcome of LN (30).

Indications of renal biopsy At the initial presentation of any lupus patient; the presence of abnormal urinary findings; renal impairment or clinical evidence of renal disease are indications for renal biopsy (31). Most of clinically asymptomatic renal patients have mild to moderate histological changes usually in the form of mild mesangial deposits and proliferation but some may rarely have diffuse proliferative glomerulonephritis (silent lupus nephritis). It was generally found that silent proliferative LN has good prognosis and thus renal biopsy is not indicated routinely in clinically asymptomatic patients (31). Transformations from one class to another are possible, either via aggravation or regression of the histological lesions. Repeated renal biopsy may thus help to detect changes in the histopathology of LN that may need modification in therapy. Unexplained persistent worsening of the clinical symptoms (proteinuria, renal insufficiency) are indications of repeat renal biopsy. Repeat renal biopsy is thus mainly

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indicated in: refractory nephrotic syndrome or persistent active urine sediment despite adequate therapy, recurrent proteinuria and/or hematuria after remission or an unexplained increase in serum creatinine (32). LN is frequently focal and thus large tissue samples are required to give a more accurate assessment of the extent of glomerular involvement. Biopsy should contain a minimum of 10 glomeruli to adequately rule out a focal lesion (33).

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Les Auteures Mohamed Hesham Safouh Professeur de pédiatrie. Chef de l’Unité de néphrologie pédiatrique, Université du Caire, en Égypte. Professor of Pediatrics. Head of Pediatric Nephrology Unit, Cairo University, Egypt. La Néphrologie pédiatrique en Afrique / Peadiatric nephrology in Africa Email : heshamsafouh@hotmail.com .

Gnenefoly Diarrassouba Pediatre néphrologue. Assistant hospitalier au Service de Pédiatrie Médicale et à l’unité de néphrologie pédiatrique du CHU de Yopougon. Abidjan, Cote d’Ivoire. Pediatrician nephrologist. Assistant in the Department of Pediatrics and Medical Unit of Pediatric Nephrology University Hospital of Yopougon. Abidjan, Ivory Cost. La Néphrologie pédiatrique en Afrique / Peadiatric nephrology in Africa Email : diarrassoubag@yahoo.fr, Tel : 00 (225) 01-49-97-28 - Adresse : 04 BP 1418 Abidjan 04. Cote d’Ivoire.

Abdeldjalil Maoudj Maitre de conférence en pédiatrie. Chef d’Unité de néphrologie pédiatrique au service de pédiatrie CHU Bab el oued Alger, Algérie. A lecturer in paediatrics. Head of Pediatric Nephrology Unit, department of Pediatrics, CHU Bab el Oued, Algiers, Algeria. La Néphrologie pédiatrique en Afrique / Peadiatric nephrology in Africa Email : maoudj_abdeldjalil@yahoo.fr, Tel : 00 21307 72 41 38 94 - Fax : 00213 07 72 96 33 30.

Pépé Ekulu Mfutu Médecin Pédiatre, Chef de travaux à l’Université de Kinshasa, Département de Pédiatrie, Faculté de Médecine, universite de Kinshasa. Congo. Doctor Pediatrician, Head of research at the University of Kinshasa, Faculty of Medicine, Department of Pediatrics. La Néphrologie pédiatrique en Afrique / Peadiatric nephrology in Africa Email : drmfutu@yahoo.fr, Tél: (00243) 81 264 56 39.

Naziha R. Rhuma Néphrologue pédiatrique. Consultante à l’Hôpital pour enfants à Tripoli et à la faculté de médecine de l’Université de Tripoli en Libye. Consultant pediatric nephrologists at Tripoli Children Hospital and faculty of medicine TripoliUniversity , Libya. La Néphrologie pédiatrique en Afrique / Peadiatric nephrology in Africa Tel : 0021 89 12 15 79 00 - Email : dr_naziha_r@maktoob.com

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