Doctinews N° 56 Juin 2013 by Ismail Berrada

M A G A Z I N E

P R O F E S S I O N N E L

D ’ I N F O R M A T I O N

M É D I C A L E

N° 56 - JUIN 2013 Pr Driss MOUSSAOUI, Directeur du Centre psychiatrique universitaire Ibn Rochd

Dispensé de timbrage, Autorisation n° 1397 - www.doctinews.com

« Nous sommes actuellement dans une situation privilégiée puisque la santé mentale est l’une des deux priorités du ministre.»

PRÉVENTION DE LA MALADIE RÉNALE CHRONIQUE

L’AFFAIRE DE TOUS FONDAMENTAUX

MORSURE DE VIPÈRE CONDUITE À TENIR

COMMUNIQUÉ DE PRESSE

Editorial

ÉVÉNEMENT MÉDICAL INDÉSIRABLE

MISE AU POINT

L’

équipe de Doctinews tient sincèrement à présenter ses excuses à tous les lecteurs qui ont été heurtés par les propos de l’éditorial du numéro du mois de mai 2013 intitulé « Erreur médicale : La terreur du soigné serait-elle un calvaire pour le soignant ? ».

Comme vous le savez, Doctinews est un support interne à la profession médicale, et notre unique intention, à travers cet édito, était d’ouvrir un débat au sein de la communauté médicale, dont nous respectons depuis toujours le professionnalisme et l’engagement. Il nous semble tout d’abord nécessaire de rectifier la terminologie. Le juste terme, approuvé à l’échelle mondiale pour qualifier l’ensemble des événements non désirés, inattendus et consécutifs aux soins est celui d’événement médical indésirable.

Les événements médicaux indésirables ont fait l’objet d’études dans le monde entier parce qu’ils ne sont pas l’apanage d’une seule nation. Bien loin de là. Ils sont inhérents à la nature de l’exercice de la médecine à l’échelle internationale, discipline où la prise de risques, parfois quotidienne, sauve combien de vies ! De celles-ci, d’ailleurs, il est plus rarement fait mention. La reconnaissance serait-elle à ce point si difficile à exprimer ? Il ne faut pas oublier non plus que les événements médicaux indésirables, lorsqu’ils se produisent, ont majoritairement une cause multifactorielle. Ils puisent leur origine dans une cascade de dysfonctionnements qu’il importe d’identifier pour tendre vers plus de sécurité.

Et il est bien là, l’objet du débat : Comment garantir au mieux la sécurité du patient ?

La médecine au Maroc s’exerce dans des conditions difficiles. Les professionnels de la santé, qu’ils soient médecins, infirmiers, aide-soignants, pharmaciens… ont d’autant plus de mérite à contribuer, chaque jour, au bien-être de la population. Formés pendant de longues années, ils doivent sans cesse s’adapter aux progrès de la science, et faire preuve de patience et d’empathie dans un environnement qui ne leur est pas toujours favorable. Leur rôle est inestimable, et personne ne saurait le mettre en doute ! Par Ismaïl BERRADA Directeur de la Publication

Sommaire INTERVIEW

46 PR DRISS MOUSSAOUI, Directeur du Centre psychiatrique universitaire Ibn Rochd

FONDAMENTAUX

22 MORSURE DE VIPÈRE Conduite à tenir

ALTERNATIVE

52 ALLAITEMENT MATERNEL Comment prévenir les difficultés

INSTITUTIONNEL

50 EXPÉRIMENTATION BIOMÉDICALE Qu’en est-il au Maroc ?

INTERVIEW

38 DOSSIER 22

MORSURE DE VIPÈRE

PRÉVENTION DE LA MALADIE RÉNALE CHRONIQUE L’affaire de tous

PHARMACOVIGILANCE

54 PRODUITS DE LISSAGE CAPILLAIRE Les dangers du formaldéhyde

FLASH SANTÉ

06 MALADIE DE GOUGEROT-SJÖGREN L’espoir des biothérapies

UNIVERS PHARMA

36 CONTRACEPTION ET FERTILITÉ L’implication du pharmacien

SÉLECTION ALLAITEMENT MATERNEL

M A G A Z I N E P R O F E S S I O N N E L D ’ I N F O R M AT I O N M É D I C A L E

56 ORTHOPHONISTES À chacun sa pratique

Directeur de publication et de la rédaction, Ismaïl BERRADA - Consultante à la Rédaction, Maria MOUMINE - Rédactrice en chef, Corinne LANGEVIN - Journaliste, Chafik ETTOUBAJI - Secrétaire de rédaction, Amina LAHRICHI Design et infographie, Yassir EL HABBI - Direction commerciale, A. BERRADA - Chef de publicité, Leila BAHAR Impression, Idéale - DOCTINEWS est édité par Prestige diffusion, 81, avenue Mers Sultan, 5e étage, CP 20100, Casablanca. Tél. : +212 5 22 27 40 46/69 - Fax : +212 5 22 27 40 32 - E-mail : contact@doctinews.com - Site : www.doctinews.com Dossier de presse : 08/22 - Dépôt légal : 2008 PE0049 - ISSN : 2028 00 92 - DOCTINEWS est tiré à 25.000 exemplaires

COLLÈGE SYNDICAL NATIONAL DES MÉDECINS SPÉCIALISTES PRIVÉS

COMMUNIQUÉ DE PRESSE Les médecins libéraux vivent une situation critique et voient se détériorer leur situation profes-

sionnelle et sociale, chaque jour un peu plus. A ce sujet, le Collège tient à tirer la sonnette d’alarme sur les faits suivants : Les médecins privés attendent toujours une couverture sociale (santé et retraite) promise à maintes reprises par les décideurs et reléguée sans cesse. Ceci est un scandale dans un pays qui aspire à la couverture universelle. Les soldats de la santé vont bientôt déposer les armes à cause de cet état de fait indigne du pays. La responsabilité médicale n’est pas mise dans un cadre juridique spécifique. Elle est encore régie par le DOC (Dahir des Obligations et Contrats) de 1914. Le Collège planche depuis 1 an sur un projet de loi avec le soutien de Monsieur le Ministre de la Justice. La convention de l’AMO est actuellement invalide, vu que nous attendons sa révision depuis 2009. Le mémorandum, signé à cet effet par toutes les parties en juillet 2011, n’est toujours pas mis en application. Trois grands points essentiels sont en souffrance : l’inversion de la convention (demande de conventionnement de la part du médecin et non pas un conventionnement automatique), la séparation de la convention du médecin de celle de la clinique et enfin le secteur 2. À côté de cela, la révision tarifaire reste le point essentiel. Les conventions de la CMIM et de la FMSAR n’ont plus aucune valeur et ne doivent plus être respectées par les praticiens. Ces conventions n’ont plus été renégociées depuis plus de 6 ans. Les médecins sont invités à les boycotter. Une proposition d’amendement de La loi 10/94 a été étudiée par le Collège Syndical et l’ANCP conjointement. Une copie a été remise à Monsieur le Ministre dans laquelle le Collège rejette catégoriquement le salariat des médecins et l’admission des médecins étrangers. Pour sa part, l’ANCP, répondant à l’admission des capitaux privés non médicaux, rejette cette éventualité. Dans cette proposition, nous avons suggéré de nous réunir avec les collègues du CHU avant de faire toute proposition concernant les articles traitant du TPA. La convention avec PRESTIGIA. Le bureau du Collège, réuni le 11/06/13, a décidé d’ouvrir cette convention à tous les médecins, quel que soit leur secteur (privé, public, enseignement) et aussi bien pour les généralistes que pour les spécialistes, ceci pour montrer que le médecin est « Un ».

Flash Santé

MALADIE DE GOUGEROT-SJÖGREN

L’ESPOIR DES BIOTHÉRAPIES

Dr Khadija MOUSSAYER

Le 4 mai dernier, l’Association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS) a organisé, à Casablanca, la deuxième rencontre annuelle sur la maladie de Gougerot-Sjögren et les syndromes secs. Animée par des internistes, des ophtalmologues, des rhumatologues et

des gynécologues, cette manifestation a permis d’informer les participants sur ces pathologies en nette progression au Maroc. En effet, les syndromes secs touchent près de 25 % des personnes âgées de plus de 60 ans et la prévalence de la maladie de Gougerot-Sjögren est estimée entre 0,2 et 0,5 % chez la population. Selon le Dr Khadija Moussayer, présidente d’AMMAIS, ces pathologies peuvent être à l’origine de plusieurs complications parfois très graves. « La maladie de Gougerot-Sjögren touche généralement les femmes âgées de plus de 50 ans, mais elle peut aussi apparaître chez les femmes en âge de procréer et altérer, durant la grossesse, le cœur du fœtus. De plus, la pathologie accroît jusqu’à 40 fois le risque de survenue d’un cancer chez la personne qui en est atteinte », a-t-elle expliqué. La prise en charge de ces pathologies varie en fonction du type et de la gravité de la maladie et les traitements utilisés ne produisent pas toujours l’effet escompté. Concernant les syndromes secs, la prise en charge repose d’abord sur l’utilisation de substituts lacrymaux et

salivaires ou de stimulants des sécrétions. Des traitements de fond sont également envisagés lorsque les causes de la pathologie peuvent être éliminées. Le Gougerot-Sjögren, pour sa part, est actuellement incurable. Toutefois, des recherches menées dans le domaine des biothérapies laissent entrevoir des espoirs prometteurs pour les malades car les résultats obtenus sont encourageants. La journée a été par ailleurs l’occasion pour AMMAIS d’émettre des recommandations visant à améliorer la prise en charge des syndromes secs et de la maladie de Gougerot-Sjögren au Maroc. Les participants ont ainsi appelé les autorités publiques à introduire certains traitements, notamment les produits pour la salive, indisponibles à l’heure actuelle, alors qu’ils apportent un réel bénéfice thérapeutique pour les patients. Ils ont également mis l’accent sur l’importance de reconnaître la maladie de GougerotSjögren comme étant une affection de longue durée (ALD), compte tenu de son caractère invalidant et chronique.

PRISE EN CHARGE DU DIABÈTE

SOIXANTE-DIX POUR CENT DES PATIENTS MAROCAINS NON ÉQUILIBRÉS « Près de la moitié des diabétiques marocains ignorent totalement leur statut, et seules 30 % des personnes dépistées ont un diabète équilibré. Soixante-dix pour cent des malades ne se conforment donc pas aux recommandations en matière de prise en charge du diabète et sont exposés aux multiples complications de cette pathologie silencieuse », a affirmé le Pr Ahmed Farouqi, président de la Société marocaine d’endocrinologie, diabétologie et nutrition (SMEDIAN). Cette société savante a organisé du 25 au 27 avril derniers, à Agadir, son 36e congrès national. Une occasion pour les spécialistes de débattre les défis et problématiques que pose la prise en charge du diabète au Maroc. Les discussions ont notamment porté

sur les actions et stratégies de lutte contre ce fléau qui doivent être mises en place à la lumière des prévisions alarmantes des différents organismes scientifiques internationaux en matière de prévalence de diabète dans la région. « L’Afrique compte parmi les continents qui connaîtront la plus forte progression de la maladie dans les prochaines années. Les instances scientifiques internationales estiment en effet que le nombre de diabétiques sur le continent va pratiquement doubler à l’horizon 2025. En tant que pays appartenant à cette région du globe, le Maroc devra mettre en place des moyens efficaces pour limiter la propagation de la pathologie », a souligné le Pr Farouqi. Selon lui, la lutte contre le diabète

passe avant tout par la prévention et la sensibilisation de la population. Il a insisté surtout sur l’importance d’adopter un mode de vie sain, basé sur une alimentation saine et la pratique régulière d’une activité physique. « Auparavant, le diabète était surtout associé aux classes sociales aisées. Aujourd’hui, nous remarquons que la maladie touche de plus en plus les populations précaires, surtout dans les pays en voie de développement. Il est donc important d’insister auprès de cette population sur les bénéfices d’une alimentation équilibrée, de la réduction de l’apport des matières grasses et la pratique régulière d’une activité physique dans la prévention contre le diabète », a-t-il indiqué.

Flash Santé

Flash Santé Dr Mohamed GUESSOUS

RESTAURATION CAPILLAIRE

UNE NOUVELLE TECHNIQUE AU MAROC Une nouvelle technique de restauration capillaire est désormais disponible au Maroc. Il s’agit d’une méthode noninvasive développée par le groupe médical Direct Hair Implantation (DHI) qui ne nécessite pas le recours aux incisions ou aux sutures lors de la greffe de cheveux. Adaptée à tous les types de cheveux, la nouvelle méthode s’adresse aussi bien aux hommes qu’aux femmes et permet une grande densité capillaire grâce à la possibilité de placement de follicules de cheveux très proches les uns des autres. Les follicules sont extraits un à un pour être réimplantés à l’aide d’un injecteur

de cheveux, et le praticien peut contrôler l’angle, la direction et la profondeur des cheveux greffés. « Les techniques anciennes permettaient de greffer jusqu’à 1000 greffons par séance. Grâce à cette nouvelle technique, nous sommes en mesure d’implanter jusqu’à dix fois plus de cheveux. De plus, elle offre l’avantage de n’entraîner aucune cicatrice ou douleur chez le patient », a expliqué le Dr Mohamed Guessous, spécialiste en chirurgie plastique et esthétique et directeur de la clinique Guess de Casablanca, lors de la conférence de presse organisée pour présenter la méthode.

ROUGEOLE ET RUBÉOLE

CAMPAGNE DE VACCINATION La campagne nationale de vaccination contre la rougeole et la rubéole a pris fin le 12 mai dernier. Entre le 24 avril et le 12 mai, 7,56 millions d’enfants et d’adolescents âgés de 9 mois à 19 ans ont été vaccinés. Cette campagne s’inscrit dans le cadre du Plan stratégique mondial de lutte contre la rougeole

et la rubéole qui couvre la période 2012-2020, lancé en avril 2012 par l’Initiative contre la rougeole et la rubéole, et adopté par le Maroc. L’objectif de cette campagne visait à consolider la réduction de la morbidité et de la mortalité imputables à la rougeole et à la rubéole. Elle a ciblé tous les enfants

et les jeunes adolescents, garçons et filles, âgés de 9 mois à 19 ans, quel que soit leur statut vaccinal antérieur, pour l’administration d’un vaccin combiné contre la rougeole et la rubéole. 27 000 unités de vaccination fixes et mobiles ont été mobilisées pour l’occasion.

XXIIIe CONGRÈS NATIONAL DE RHUMATOLOGIE

DÉBATS AUTOUR DES DÉFIS DE LA PRISE EN CHARGE Articulé autour de plusieurs conférences, ateliers et travaux scientifiques émanant de tous les CHU du Maroc, le XXIIIe congrès national de la Société marocaine de rhumatologie (SMR) a permis une mise au point sur les grands thèmes actuels de cette spécialité. Il a été question notamment de l’importance de la vitamine D dans l’arsenal thérapeutique préconisé contre les pathologies rhumatismales. Les participants ont ainsi souligné les carences en cette vitamine au Maroc et ont insisté sur l’intérêt de recommander un enrichissement de certains aliments

en cette substance par les autorités sanitaires. Les nouvelles biothérapies, utilisées dans le traitement de certaines pathologies telles que les rhumatismes inflammatoires, ont été également au cœur des débats lors de cette manifestation scientifique. Les associations des malades et les rhumatologues ont évoqué les difficultés rencontrées par les médecins, et plus particulièrement par les malades, dans la prise en charge de ces traitements par les organismes payeurs. Le congrès a été l’occasion, en outre, de débattre des défis que pose la prise en charge

de la polyarthrite rhumatoïde, qui fait actuellement l’objet d’une campagne de sensibilisation nationale. Initiée par l’Association marocaine pour la recherche en rhumatologie (AMRAR) et la SMR, cette action vise à informer à propos des complications de la polyarthrite rhumatoïde et son impact sur le quotidien des patients. Les participants ont exprimé leur soutien à la campagne et souligné l’importance de l’implication de tous les professionnels de la santé dans les efforts visant à améliorer la prise en charge de cette pathologie handicapante au Maroc.

Flash Santé

ANTI-INFECTIEUX

BANNIR UN USAGE IRRAISONNÉ

PRISE EN CHARGE DE LA MÉNINGITE

INSISTER SUR L’IMPORTANCE DU DIAGNOSTIC PRÉCOCE

Comment optimiser l’utilisation des anti-infectieux ? Telle est la question à laquelle ont tenté de répondre les participants aux 11es journées scientifiques de résidanat, organisées du 4 au 6 mai derniers à Casablanca. Selon le Dr Salaheddine El Gachbour, président de l’Association des médecins résidents de Casablanca, le choix de cette thématique s’explique par les défis que pose le recours à cette classe thérapeutiques qui compte parmi les plus prescrites en médecine. « Les anti-infectieux sont la seule classe thérapeutique à s’attaquer à des organismes vivants, en l’occurrence les virus, les bactéries, les levures, les champignons et les parasites. Ces organismes peuvent voir leur comportement modifié du fait d’évènements génétiques parfois spontanés, mais souvent favorisés par l’usage irraisonné des anti-infectieux, associé à une défaillance des mesures d’hygiène hospitalière. L’acquisition par l’organisme de mécanismes de résistance aux anti-infectieux peut conduire à des situations d’impasses thérapeutiques », a-t-il expliqué. Pour éviter ces complications, les participants à ces journées ont émis une série de recommandations. C’est ainsi qu’ils ont, entre autres, insisté sur la nécessité d’organiser des réunions d’information et de formation sur les anti-infectieux destinées aux médecins et appelé à adopter une politique de l’antibiotique et un référentiel national en matière d’utilisation des anti-infectieux.

ENDOVASCULAIRE

RENFORCER LA FORMATION La Société marocaine des spécialistes endovasculaires (SMSE) a tenu son premier congrès national. L’objectif de cette manifestation scientifique, qui a été couplée au 1er congrès maghrébin de la Société des spécialistes endovasculaires du Maghreb (SSEM), a été de favoriser l’échange d’expériences autour de l’endovasculaire et de contribuer à la formation continue des praticiens marocains. De nombreux ateliers et conférences, animés par plusieurs spécialistes internationaux, ont permis aux participants de découvrir les dernières innovations en la matière. Les débats ont porté notamment sur l’apport de l’endovasculaire dans le traitement de la sclérose en plaques et l’intérêt de la thérapie génique et cellulaire utilisée en complément du traitement endovasculaire de l’ischémie

critique. Il a été question également du stent multicouches, une alternative intéressante, selon les participants, dans le traitement de la pathologie anévrismale. Le congrès par ailleurs permis de faire le point sur l’expérience marocaine en endovasculaire et d’évoquer les perspectives de son développement. « Le niveau de l’endovasculaire au Maroc est encore en deça des standards internationaux. Pour l’améliorer, il est nécessaire de multiplier les cycles de formation, et ce à tous les niveaux de l’apprentissage. Le développement de cette discipline médicale dans notre pays passe aussi par une prise en charge complète des patients à travers le réajustement de la nomenclature des actes d’endovasculaire et la généralisation de la couverture sociale », a indiqué le Dr Amira Benjelloun, présidente de la SMSE.

« La méningite, du diagnostic à la prévention », tel a été le thème du 1er congrès de la société marocaine d’infectiologie et de vaccinologie (SOMIPEV) qui a été organisé du 12 au 14 avril derniers à Marrakech. De nombreux spécialistes impliqués dans la lutte contre les méningites, notamment des pédiatres, des experts en bactériologie et des épidémiologistes, ont pris part à cet événement scientifique. Ils ont pu débattre, entre autres, des moyens les plus efficaces pour améliorer la prise en charge de la méningite au Maroc. De nombreuses recommandations ont été émises à l’issue de ce congrès, destinées essentiellement aux médecins de première ligne, notamment les praticiens exerçant au sein des urgences. Selon les congressistes, l’accent doit être mis sur l’importance du diagnostic et de la prise en charge précoces de la méningite, moyen le plus efficace pour soutenir la lutte contre cette pathologie infectieuse. « Il est nécessaire de renforcer le diagnostic précoce de la méningite, non seulement clinique, mais surtout bactériologique. Cela passe par la formation des médecins de première ligne à la ponction lombaire et la multiplication des laboratoires de premier niveau capables de réaliser au minimum un examen direct du liquide céphalorachidien », a expliqué le Pr Mohammed Bouskraoui, président de la SOMIPEV. La standardisation du traitement antibiotique de première intention des méningites bactériennes communautaires chez l’enfant et la mise en exergue du rôle capital des mesures de soins intensifs vis-à-vis de l’hypertension intracrânienne et du sepsis sont deux autres recommandations formulées par les participants au congrès. Ils ont également insisté sur l’importance d’assurer, à la fin du traitement, le suivi de chaque cas de méningite afin de dépister d’éventuelles séquelles neurosensorielles.

Flash Santé

PATIENTS THALASSÉMIQUES

DES CONTRAINTES QUI ENTRAVENT L’ACCÈS AUX SOINS

Des activités ludiques appréciées par les enfants

L’Association marocaine de thalassémie et de drépanocytose a organisé le 11 mai dernier, à l’hôpital d’enfants de Rabat, une journée de sensibilisation sur la thalassémie. Des dizaines d’enfants, accompagnés de leurs familles, ont pris part à cette journée, marquée par l’organisation de plusieurs activités ludiques. Pour Samira El Yamani, présidente de l’association, l’objectif de cette journée est avant tout de sensibiliser l’opinion publique sur cette pathologie et surtout sur la souffrance des malades au

Maroc. « Outre les médicaments onéreux, dont le coût peut atteindre 12 000 DH par mois, les malades thalassémiques doivent subir une transfusion sanguine toutes les trois semaines durant toute leur vie. Un véritable calvaire pour la plupart des patients dont certains sont contraints de parcourir plusieurs centaines de kilomètres pour une transfusion », a-t-elle indiqué. Pour améliorer la prise en charge des patients, le ministère de la Santé a lancé en 2010 un plan national de lutte contre la thalassémie dont l’objectif est de permettre aux malades de disposer de chélateurs de fer et de bénéficier gratuitement de la transfusion sanguine. Toutefois, certaines contraintes limitent toujours l’accès au traitement pour les malades. « Le délai de remboursement des médicaments est l’une des grandes problématiques auxquelles font face les malades et leur entourage. La plupart d’entre eux ne peuvent acheter le traitement du mois que lorsque le remboursement de celui du mois précédent est effectué. Ils vivent donc un stress permanent », a expliqué Mme El Yamani. À cela s’ajoute l’attente dans les hôpitaux pour obtenir un billet de soin de la part du médecin qui leur permettra de subir la transfusion sanguine alors que ces patients sont en situation d’urgence. Pour remédier à cette problématique, la présidente a appelé les autorités compétentes à réserver au sein des hôpitaux un bureau dédié aux pathologies chroniques telles que la thalassémie pour que les patients puissent être rapidement pris en charge.

Flash Santé

MÉDECINE GÉNÉRALE

APPEL À VALORISER LE RÔLE DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE « Le médecin généraliste ne jouit pas encore de la place qu’il mérite au Maroc. Pourtant, il joue un rôle clé dans notre système de santé, tant au niveau de la prise en charge des patients que de la prévention », a expliqué le Dr Fatima Zohra Mchich Alami, présidente du collectif national des médecins généralistes du Maroc « MG Maroc ». Cette association, dédiée aux médecins généralistes, a tenu, du 4 au 5 mai derniers, son troisième congrès national à Rabat sous le thème « Médecine générale, vers de nouvelles perspectives ». Pour la présidente de MG Maroc, la valorisation du rôle des généralistes passe par la reconnaissance de la médecine générale en tant que spécialité à part entière. « Pour la plupart des gens, un médecin

généraliste est celui qui n’a pas fait de spécialité. Or, la médecine générale est une spécialité en soi qui a ses propres spécificités. Le praticien généraliste joue de multiples rôles qui dépassent le cadre purement médical. Il est souvent le confident, le conseiller de la famille, et il peut contribuer, par sa connaissance des antécédents médicaux au sein de la famille et sa proximité avec les patients, à prévenir l’apparition de certaines pathologies », a-t-elle souligné. En attendant la reconnaissance de la spécialité, l’association a mis en place un programme de formation continue destiné aux praticiens pour mettre à niveau leurs connaissances. « Outre les congrès, nous organisons régulièrement des séminaires et des ateliers de formation continue dont l’objectif

HÉPATITE B

ENTRE 1,66 ET 2 % DES MAROCAINS TOUCHÉS La prise en charge de l’hépatite virale B (HVB) a été l’un des thèmes phares de la 3e journée nationale de l’Amicale des gastroentérologues de la région Tadla-Azilal (AGERTA), organisée le 4 mai dernier à Beni Mellal. Au Maroc, la prévalence de cette pathologie infectieuse est estimée entre 1,66 et 2 % de la population. « L’hépatite virale est 100 fois plus contagieuse que le HIV. Le virus peut rester actif en dehors de l’organisme jusqu’à 7 jours. Le passage à la chronicité est toutefois moins fréquent par rapport à l’hépatite virale B qui est plus répandue dans notre région », a expliqué le Dr Mustapha Draissi, président de l’AGERTA. Les rapports sexuels non protégés avec une personne contaminée, les seringues à usage multiple, les circoncisions traditionnelles, l’extraction des dents dans les souks et les accouchements à domicile dans les régions éloignées des centres de santé sont autant de facteurs qui peuvent favoriser la transmission du virus. Pour renforcer la lutte contre cette pathologie au Maroc, le Dr Draissi insiste sur l’importance de la prévention et du dépistage, surtout chez la femme enceinte. « Il est primordial de sensibiliser les soigneurs traditionnels aux risques liés à l’utilisation de matériel non stérilisé à travers des campagnes de sensibilisation. Le dépistage chez la femme enceinte au 6e mois de grossesse doit en outre être obligatoire du fait du risque de transmission fœto-maternelle du virus et de passage à la chronicité chez l’enfant », a-t-il indiqué. Il a ajouté que la vaccination contre le virus de l’HVB est un autre élément clé dans la lutte contre cette pathologie infectieuse. « Depuis quelques années, la vaccination contre l’hépatite virale B est devenue obligatoire au Maroc chez le nouveau-né dans le cadre du programme de vaccination national. Une mesure qui contribuera certainement à réduire significativement la prévalence de cette pathologie. Il serait également judicieux d’étendre cette vaccination aux personnes à risque, notamment les toxicomanes », a souligné le praticien.

Dr Fatima Zohra MCHICH ALAMI

est de contribuer à l’émergence de travaux de recherche et d’études de terrain, car nous estimons qu’une spécialité qui se respecte se doit d’avoir ses propres recherches pour pouvoir aller de l’avant », a expliqué le Dr Mchich Alami.

PROCRÉATION MÉDICALEMENT ASSISTÉE

LE POINT SUR LES INNOVATIONS

Organisé du 2 au 4 mai derniers à Marrakech sous le thème « Améliorer les techniques de procréation médicalement assistée », le 11e congrès de la Société méditerranéenne de médecine de la reproduction a réuni plusieurs spécialistes venus débattre des dernières innovations en matière de procréation médicalement assistée (PMA). Il a été question notamment des techniques de congélation embryonnaire, plus particulièrement de la vitrification qui est en passe de devenir la référence en termes de préservation des embryons, au point que certaines études recommandent le transfert d’embryons vitrifiés et non frais uniquement. Le diagnostic génétique préimplantatoire, une autre technique abordée lors de cet événement scientifique, permet à des couples porteurs d’anomalies génétiques d’avoir un enfant sain. Selon les conférenciers, ces techniques pourront à l’avenir être proposées en fécondation in vitro (FIV) pour sélectionner des embryons diploïdes, c’est-à-dire non porteurs d’anomalies chromosomiques, qui peuvent être l’une des causes de l’échec d’une FIV. Le congrès a été également l’occasion d’évoquer la situation de la gynécologie-obstétrique au Maroc. Selon le Pr Omar Sefrioui, co-président du congrès, cette spécialité connaît un décalage notable entre les secteurs public et privé. « Les structures publiques doivent impérativement se mettre à niveau en matière d’équipements et de moyens matériels pour être au diapason des autres pays du bassin méditerranéen. Il est également important d’assurer une formation adéquate aux futurs spécialistes afin de leur permettre de mieux suivre les avancées enregistrées dans le domaine de la gynécologieobstétrique », a-t-il indiqué.

Flash Santé

WILAYA DU GRAND CASABLANCA

UNE OFFRE DE SOINS INSUFFISANTE

Dr Abdelilah CHENFOURI

« L’offre de soins dans la Wilaya du Grand Casablanca souffre de plusieurs carences qui limitent l’accès aux soins pour les patients. À titre d’exemple, le nombre de lits de réanimation dans le secteur public ne dépasse guère les 88 lits,

ce qui est très insuffisant pour une ville comme Casablanca », a affirmé le Dr Abdelilah Chenfouri, coordinateur national du secteur santé au parti du progrès et du socialisme (PPS) lors d’une conférence-débat tenue le 2 avril dernier à Casablanca. Organisée sous le thème « L’offre de soins dans la Wilaya du Grand Casablanca : réalité et perspectives », cette conférence a permis de mettre l’accent sur les problématiques qui entravent l’amélioration de l’accès aux soins pour les habitants de la Wilaya, notamment le manque d’équipements médicaux. Pour le Dr Chenfouri, il s’agit d’un obstacle qui complique grandement l’amélioration de la prise en charge des patients au niveau des différentes structures sanitaires de la ville. « Le nombre d’équipements médicaux dont disposent les hôpitaux publics est loin de satisfaire la demande des patients. Ainsi, la Wilaya dispose de 6 scanners, de 5 mamographes et d’une IRM seulement », a-t-il indiqué. Le

manque de ressources humaines est une autre problématique soulignée par le praticien et à laquelle sont confrontés les patients casablancais au quotidien. « Le nombre de professionnels de la santé exerçant dans les hôpitaux de la région est très insuffisant par rapport à la demande. De plus, environ 32 % d’entre eux vont prendre leur retraite dans les 10 prochaines années, ce qui risque d’accentuer ces carences », a expliqué le Dr Chenfouri. Pour remédier à ces carences, le praticien a appelé l’Etat à augmenter le budget alloué à la santé afin de rattraper le déficit en matière d’équipements, de ressources humaines et de structures de santé. « Le budget réservé actuellement au ministère de la Santé représente environ 5 % du budget total de l’Etat. Or, selon les recommandations de l’OMS, il doit atteindre les 7 %. Une mesure qui devrait, si elle est appliquée, permettre d’étoffer l’offre de soins, non seulement dans la Wilaya du Grand Casablanca, mais dans toutes les régions du royaume », a-t-il précisé.

Flash Santé

MALADIE CŒLIAQUE

« IL EST TEMPS QUE LES PRODUITS SANS GLUTEN SOIENT REMBOURSÉS »

Nadia MOUFIK

« Selon les estimations, la maladie cœliaque toucherait 1 % de la population marocaine, soit environ 350 000 personnes. Pourtant, elle reste peu connue du grand public et sous-diagnostiquée dans notre pays », a expliqué Nadia Moufik,

présidente de l’Association marocaine des intolérants et allergiques au gluten (AMIAG) lors de la 1ère journée nationale de la maladie cœliaque. Organisée le 18 mai dernier, à Casablanca, cette manifestation, qui visait à sensibiliser la communauté à la maladie cœliaque, a été l’occasion d’insister sur l’importance du régime sans gluten lequel reste, à ce jour, le seul remède à cette maladie auto-immune. « En l’absence de traitement, les malades doivent suivre un régime sans gluten très strict. Or, les produits ne contenant pas de gluten sont chers au Maroc, et bon nombre de malades ne peuvent pas les acheter », a souligné la présidente de l’AMIAG. Pour améliorer l’accès des patients aux produits sans gluten, Mme Moufik a appelé les assurances maladie à considérer les produits sans gluten comme

JOURNÉE MONDIALE DE L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE

« BATTEMENT CARDIAQUE SAIN-PRESSION ARTÉRIELLE SAINE »

L’hypertension artérielle (HTA), qui est l’un des principaux déterminants des maladies cardiovasculaires, constitue un problème majeur de santé publique et l’un des principaux motifs de consultation dans les services sanitaires ambulatoires au Maroc. Une enquête prospective réalisée en 2000 par le ministère de la Santé a permis d’évaluer la prévalence globale de l’HTA à 33,6 %, un taux similaire à celui des pays arabes du pourtour méditerranéen. Cependant, l’hypertension est souvent associée à d’autres facteurs de risques cardiovasculaires. La même enquête a révélé que l’HTA est associée à un facteur de risque dans 40 % des cas et à deux facteurs majeurs dans 21,9 % des cas. Ainsi, 13,9 % des hypertendus sont diabétiques, 65,5 % des diabétiques sont hypertendus et 58,1 % des personnes obèses sont hypertendues. La célébration de la journée mondiale de l’hypertension artérielle, le 14 mai dernier, sous le thème « Battement cardiaque sain-pression artérielle saine », a donc été l’occasion, pour les autorités, d’organiser une campagne de sensibilisation sur les risques liés à cette pathologie, tout en mettant l’accent sur les facteurs de risque. Outre les facteurs liés à l’âge, au sexe et à l’hérédité, nombre d’entre eux sont liés aux comportements de l’individu, et plus particulièrement la sédentarité, la consommation d’alcool et de tabac. La consommation excessive de sel est également responsable de l’élévation de la tension. Or, au Maroc, la consommation est estimée entre 7 et 12 g/j quand l’Organisation mondiale de la santé recommande de ne pas dépasser 6 g/jour. Il importe donc de sensibiliser la population et d’organiser des séances de dépistage pour prendre en charge les patients atteints et leur éviter ainsi des complications. Considérée comme une affection de longue durée au Maroc, l’hypertension artérielle fait l’objet de recommandations de bonnes pratiques médicales, un référentiel mis à la disposition de l’ensemble des professionnels de la santé.

étant des médicaments. « Dans la plupart des pays européens, les produits sans gluten sont remboursés par les organismes payeurs ce qui permet aux patients de bien respecter leur régime. Il est temps que ces produits puissent être également remboursés au Maroc, surtout que le régime sans gluten doit être suivi à vie par les malades », a-t-elle indiqué. En attendant, l’association compte aider les patients à minimiser le coût du régime en leur proposant des recettes maison. « Nous allons organiser des ateliers de cuisine destinés aux patients et à leurs familles afin de leur apprendre à préparer des aliments sans gluten à moindre coût. Ces ateliers permettront également de les sensibiliser à l’importance de se conformer strictement aux recommandations du médecin en matière de régime », a expliqué Mme Moufik.

ANESTHÉSIOLOGIE ET PERSONNES ÂGÉES

UNE ATTENTION PARTICULIÈRE

Organisée par l’Association des médecins anesthésistes réanimateurs de Marrakech (AMARM) le 18 mai dernier, la 9e journée d’anesthésiologie a été dédiée à la prise en charge du sujet âgé en anesthésie réanimation. Animé par plusieurs spécialistes, cet événement scientifique a été l’occasion de souligner les différents facteurs qui doivent être pris en compte face à un patient âgé. « La prise en charge des sujets âgés en anesthésie doit tenir compte de nombreux facteurs tels que l’état physiologique préopératoire, l’histoire clinique et les traitements suivis par le patient. Tout acte chirurgical réalisé chez cette population doit, en outre, avoir comme principal objectif de rétablir rapidement le patient afin de réduire les risques de dysfonctionnements cognitifs et les pertes fonctionnelles », a expliqué le Pr Ahmed Rhassane El Adib, président de l’AMRAM. La vigilance doit également être de mise lorsqu’une personne âgée est admise en réanimation, car la prise en charge de ce profil de patients est particulièrement complexe et pose de nombreux défis sur le plan physiopathologique. « Les personnes âgées disposent d’une réserve physiologique plus faible que les patients jeunes. Cette altération physiologique explique le besoin chez les sujets âgés d’une charge de soins plus importante et d’une durée de séjour plus prolongée », a-t-il souligné. Pour améliorer la prise en charge de la population âgée en anesthésiologie, le praticien a recommandé d’accorder une attention particulière à certains paramètres afin d’éviter la survenue de complications. Il a préconisé, entre autres, de privilégier, en cas d’anesthésie générale, le recours au monitorage invasif cardio-vasculaire, neurologique et de curarisation afin de réduire les risques d’instabilité périopératoire et de retard de réveil.

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FONDAMENTAUX MORSURE DE VIPÈRE

CONDUITE À TENIR LES MORSURES DE SERPENTS À L’ORIGINE D’UNE TRÈS FORTE MORTALITÉ AU MAROC CONSTITUENT UNE URGENCE MÉDICO-CHIRURGICALE PRÉOCCUPANTE, SURTOUT EN PÉRIODE ESTIVALE. LE SEUL TRAITEMENT EFFICACE CONTRE LES ENVENIMATIONS VIPÉRINES EST L’IMMUNOTHÉRAPIE QUI EST TRÈS BIEN TOLÉRÉE. Par le Dr Mohamed CHANI, Professeur d’oxyologie option médecine d’urgence, service des urgences de l’hôpital militaire d’instruction Mohammed V, Rabat.

dication de sérum antivenimeux, et de suspecter le type de serpent incriminé, caractérisant un syndrome vipérin (tableau II). Malgré son coût élevé et les risques allergiques, devenus rares avec les sérums actuels hautement purifiés, l’immunothérapie est la seule arme efficace face aux enzymes protéolytiques contenues dans le venin.

Conduite à tenir sur place n Ce qu’il ne faut pas faire :

lus de 100 000 décès annuels, dus aux morsures de serpents, sont enregistrés dans le monde. Le Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc a fait état de 5,66 % de décès sur une étude rétrospective de 1423 cas déclarés durant la période 1992-2007. De nombreuses espèces de serpents sont retrouvées dans les régions chaudes du Royaume (voir tableau I), dont principalement les formes Bitis, Equis et Cérastes (voir photos). Elles ont comme caractères communs une tête triangulaire, une queue très courte et une taille variant entre 35 et 120 cm. Face à une envenimation vipérine, le médecin urgentiste doit être en mesure de répondre à deux questions principales : n Le tableau est-il une indication d’immunothérapie passive ? n Dans l’affirmative, quel est le produit adéquat ? La clinique permet de déterminer la gravité de l’envenimation, base de l’in-

-L a succion de la plaie : ce geste est inefficace et dangereux pour le secouriste ; -L ’aspiration in-situ du venin : elle est proscrite car le venin est déjà injecté en hypodermique ; -L ’incision ou la cautérisation de la plaie sont également proscrites car elles exposent aux infections, aux nécroses et à la diffusion du venin ; -L a cautérisation par la chaleur visant à inactiver les protéines du venin, qui sont thermolabiles, est une pratique empirique déconseillée car très dangereuse ;

- I l faut, de plus, éviter tout ce qui peut gêner la vascularisation (effet garrot) pour ne pas aggraver les œdèmes. Les boissons alcoolisées, le thé et le café sont contre-indiqués (tachycardisants). Le traitement des morsures de serpents par choc électrique sous haute tension est inefficace et dangereux ; -E nfin, l’application directe ou trop prolongée de la glace sur la peau est également déconseillée. n Ce qu’il faut faire :

-S e rappeler que l’agitation augmente les battements cardiaques et favorise ainsi la diffusion du venin dans l’organisme. Il convient donc de calmer et de rassurer le patient et son entourage ; -M aintenir la victime au repos strict, en position allongée en décubitus dorsal ou en latéral gauche (position de sécurité) en cas de trouble de conscience, de nausées ou de vomissements pour éviter l’inhalation du liquide gastrique ; -S oigner immédiatement la porte

TABLEAU I : CARACTÈRES MORPHOLOGIQUES ET HABITATS DES VIPÈRES DU MAROC Espèces Vipera monticola

Taille 35 cm

Tête Triangulaire

Vipera latastei

60 cm

Triangulaire

Vipera mauritanica

120 cm Triangulaire

Cerastes cerastes

80 cm

Triangulaire

Cerastes vipera

45 cm

Triangulaire

Bitis arietans

120 cm Triangulaire

Echis carinatus

80 cm

Corps Fin

Queue Courte

Habitat Comportement Haut-Atlas Rif et Moyen Fin Courte Atlas Lourd Courte Tout le Maroc Agressif Tout le Sahara Très large, Très courte Vallée Moulaya assez lourd Assez lourd Très courte Tout le Sahara Sud Ouest Très lourd Très courte Vallée du Souss Région Agressif pré-désertique

FONDAMENTAUX

TABLEAU II Grade 0

Syndrome vipérin Syndrome local Hémorragies Douleur modérée, traces 0 de crochets, pas d’œdème Douleur marquée, œdème ne dépassant pas le coude ou le genou

Pas de saignement

Résultats biologiques

Signes généraux Hémodynamique

Normaux

Troubles mineurs de l’hémostase 80 < plaquettes < 150 Giga/L 45 % < TP < 70 % 1g/L < Fibrinogène < 2 g/L

Saignement Coagulopathie* modéré au Plaquettes < 80Giga/L niveau de la TP < 45 % Œdème dépassant le morsure, des TCA x 2 coude ou le genou, poins de ponction Fibrinogène < 1g/L nécrose mineure hématurie, Créatinine > 120µmol/L gingivorragies *ou Tps de coagulation sur tube sec > 20 min Hémorragie Œdème atteignant ou grave épistaxis, Coagulopathie dépassant la racine du hémoptysie, et Hb < 9g/dL membre, nécrose étendue saignement digestif

d’entrée (plaie) : rincer et nettoyer rigoureusement avec de l’eau et du savon ordinaire, puis désinfecter avec une solution antiseptique (Bétadine®, Dakin®) et éviter l’alcool ou l’éther qui favorisent le saignement et la diffusion du venin ; -P enser au développement d’un œdème local qui peut être atténué, en même temps que la douleur, par l’application sur la plaie de glace couverte de linge, en prenant soin d’enlever auparavant tout ce qui peut gêner son installation (bagues, montres, bracelets, etc.). Après avoir posé un pansement stérile, un bandage de contention peu serré peut être mis en place autour du membre atteint pour ralentir le retour veineux et lymphatique ; -L a douleur sera soulagée par l’immobilisation du membre touché en positon surélevée (à l’aide d’une attelle) et par la prescription d’antalgiques non salicylés (paracétamol ou morphine titrée) ; -E nfin, il faut veiller à installer une voie Références

Bitis

Vomissements, diarrhée, douleur thoracique ou abdominale, tachycardie, hypotension

Etat de choc, convulsions

veineuse et passer une perfusion de sérum physiologique durant le transport du patient vers un centre hospitalier. Le maximum de renseignements concernant les circonstances de survenue (identification du patient, lieu de l’incident, date et heure de survenue, nature du serpent en cause, mesures prises sur place …) seront soigneusement rapportés par écrit. Le transfert doit être urgent, médicalisé et systématique.

Conduite à tenir à l’hôpital

-D ès réception du patient, il faudra prescrire du sérum antitétanique et vérifier son statut vaccinal. La prescription d’une antibioprophylaxie (amoxicilline et acide clavulanique) dépendra de l’aspect de la morsure. En cas de morsure vipérine, il ne faut administrer ni corticoïdes ni héparine. - L’évaluation initiale du patient est de mise. Selon le grade de la morsure, les attitudes suivantes sont recommandées :

Ceraste Ceraste

Echis

•G rades 0 et 1 : Surveillance aux urgences pendant 12 heures pour les grades 1 et 2. •G rades 2 et 3 : Transfert en réanimation. Les perfusions de plasma frais congelé (PFC) et de fibrinogène sont inefficaces. -A ponévrotomie : elle est indiquée seulement en cas de syndrome des loges prouvé (il s’agit d’un conflit contenant/contenu, qui se produit suite à une augmentation de la pression au sein d’une loge anatomique inextensible). -L e protocole de sérum antivenimeux

1- Goyffon M, Chippaux JP. Animaux venimeux terrestres. Ed techniques. EMC Intoxications, Pathologie du travail, 16078 A10, 4-1990, 14p. 2- Debien B, Mion G. Envenimation par serpent exotique en France : Risque ou menace ? Ann Fr Anesth Re´anim 2008 ; 27 : 289–91. 3- Chippaux JP, Goyffon M. Epidémiologie des envenimements dans le monde. In : Mion G, Goyffon M. Editors. Les envenimations graves. Paris : Arnett 2000. Pp. 1-7.

FONDAMENTAUX

(tableau III) est fonction du grade de la morsure : • Envenimation grade I avec grossesse, lésions potentiellement hémorragiques, morsure du visage ou du cou et poids inférieur à 25 kg. • Il est aussi indiqué pour les grades 2 et 3. Dans notre contexte, le sérum antivenimeux est facilement disponible au Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance de Rabat. La posologie du sérum antivenimeux est identique quel que soit l’âge, enfant ou adulte.

Surveillance du patient

Le patient devra être placé en observation aux urgences ou hospitalisé en réanimation. La décision est fonction des grades et/ou des données biologiques et est résumée dans le schéma 1 ci-dessous. En cas de syndrome vipérin, la surveillance porte sur la progression des symptômes locaux et hémorragiques, ainsi que sur les constantes vitales : pouls, pression artérielle, diurèse et état de conscience. Le bilan biologique comprend une numération de la formule sanguine (NFS) et un bilan d’hémostase. Il sera répété toutes les 4 heures. Ce bilan permettra de surveiller l’efficacité de l’immunothérapie et de dépister une éventuelle anémie par hémolyse extra-corpusculaire qui indique une transfusion érythrocytaire. On dosera également, régulièrement, les enzymes CPK, l’urémie, la créatininémie, l’ionogramme plasmatique. La bandelette urinaire réactive recherchera une protéinurie ou une hématurie. Mais il faut avant tout retenir que le sérum antivenimeux est le seul traitement spécifique dont l’efficacité et la tolérance ont été démontrées actuellement même s’il est administré tardivement.. Références

TABLEAU III Protocole d’immunothérapie passive antivenimeuse 1/ Confirmer l’envenimation par un bilan initial n Examen clinique : recherche d’un syndrome vipérin, d’une atteinte circulatoire. n Biologie : bilan d’hémostase. 2/ Si le bilan initial est sans anomalie n Le patient est mis sous surveillance pendant 24h. n Si, au décours de cette surveillance, il n’y a pas d’anomalie, le patient peut quitter l’hôpital. 3/ Si l’envenimation est de grade 3 ou 4 n 2 ampoules d’anti venin dans une perfusion de 250 ml de sérum glucosé ou salé isotonique en 30 minutes. n Posologies identiques chez l’enfant mais en limitant la quantité de liquide à son poids. n Prévoir le traitement d’un éventuel choc anaphylactique (adrénaline). n Indication d’une injection veineuse directe d’anti venin : - Evolution rapide de l’envenimation. - Etat de choc et/ou troubles de la conscience. - Traitement entrepris avec retard en cas de morsures d’élapidé. 4/ Poursuite de l’immunothérapie antivenimeuse n Syndrome hémorragique : jusqu’à normalisation des paramètres d’hémostase ou arrêt du saignement. n Syndrome inflammatoire local intense ou de nécrose (Bitis) : pendant 3 jours. n Evaluation à la première heure : en l’absence d’amélioration, administration d’une ampoule supplémentaire. n Pendant les 24 premières heures : évaluation clinique et biologique toutes les 4 heures : en l’absence d’amélioration, 1 à 2 ampoules supplémentaires. n Puis les jours suivants : évaluation clinique et biologique toutes les 8 à 12 heures : en l’absence d’amélioration, 1 à 2 ampoules supplémentaires. * D’après Chippaux(3)

SCHÉMA DÉCISIONNEL SELON LE GRADE DE L’ENVENIMATION (SCHÉMA 1) Clinique hémostase Anormale Normale Grade 1

12 H

Sortie

Observation Bilan hémostase

Grades 2-3 Terrain

Sérum antivenimeux en mini perfusion (voir annexe N°3)

4- Quesada L, Sevcik C, Lomonte B, Rojas E, Gutiérrez JM. Pharmacokinetics of whole IgG equine antivenom: comparison between normal and envenomed rabbits. Toxicon 2006 ; 48 : 255-63. 5- Chani M, L’Kassimi H, Abouzahir A, Nazi M, Mion G. A propos de trois observations d’envenimations vipérines graves au Maroc. Ann Fr Anesth Réanim 2008. 330–334. 6- Toxicologie n°16 1er trimestre 2013, publication officielle du centre Anti-Poison du Maroc. Site à consulter : www.toxicologie-clinique.org/stc2009.

FONDAMENTAUX

UNIVERS PHARMA

JOURNÉE NATIONALE DE MATÉRIOVIGILANCE

RENFORCER LA SÉCURITÉ DES DISPOSITIFS MÉDICAUX Pr Rachida SOULAYMANI BENCHEIKH

Organisée le 25 avril dernier par le Centre anti poison et de pharmacovigilance du Maroc (CAPM) sous le thème « Quelle matériovigilance pour le Maroc ? », la première journée nationale de matériovigilance a été l’occasion de débattre de la sécurité des dispositifs médicaux utilisés au Maroc. Selon le Pr Rachida Soulaymani Bencheikh, présidente du CAPM, les dispositifs médicaux peuvent présenter de nombreux risques pour la santé du patient lorsqu’ils sont défectueux ou mal utilisés. « Un dispositif médical défectueux peut entraîner un mauvais diagnostic ou un mauvais monitorage du patient. Il peut également être à l’origine de l’échec d’une intervention chirurgicale, augmenter le

risque de radiation ou d’électrocution ou encore causer une erreur médicamenteuse qui peut être fatale pour le patient », a-t-elle expliqué. Pour minimiser ces risques, la spécialiste a insisté sur l’importance de la maîtrise du processus de fabrication du dispositif médical. Elle a également préconisé le renforcement du contrôle des produits avant leur mise sur le marché. « La sécurité des dispositifs médicaux dépend de la mise en œuvre d’un ensemble de procédures qui permettent d’agir sur les facteurs de risque pouvant altérer la qualité ou la sécurité du dispositif médical durant les différentes phases de sa fabrication. Le respect de ces procédures, que ce soit lors de la phase de marquage de qualité, de la fabrication ou de l’assurance qualité, doit être très strict. À l’issue du processus de fabrication, d’autres facteurs doivent être particulièrement surveillés, notamment le mode de stockage et la manipulation », a-telle indiqué. La vigilance doit également rester de mise lorsque les produits sont lancés sur le marché. La matériovigilance joue à ce niveau un rôle capital. Cette branche de la pharmacovigilance a pour objet la surveillance des incidents ou risques d’incidents résultant de l’utilisation des dispositifs médicaux après leur mise sur le marché. « La matériovigilance est fondée sur le signalement et l’enregistrement des incidents et des risques liés aux dispositifs médicaux. Les informations signalées permettront, d’une part, de réaliser des études sur la sécurité des dispositifs médicaux et, d’autre part, de mettre en place des actions correctives visant à renforcer la sécurité des produits incriminés », a expliqué le Pr Soulaymani.

TOXICOVIGILANCE

LE RÔLE DES MÉDIAS SOULIGNÉ Le Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc (CAPM) et la Division de la communication du ministère de la Santé ont organisé, le 9 mai dernier, une journée axée sur le rôle des médias dans la lutte contre les intoxications. Lors de cette réunion, il a été notamment question des modalités de collaboration entre la presse écrite, audiovisuelle et électronique et le CAPM en vue de promouvoir les actions de cet organisme dédié à la pharmacovigilance et à la toxico-vigilance. Les responsables du CAPM ont ainsi souligné le rôle des médias dans le renforcement de la lutte antitoxique à travers la sensibilisation des citoyens. Selon le Pr Rachida Soulaymani Bencheikh, directrice du CAPM, les journalistes sont des alliés incontournables dans le combat que mène le centre contre

les intoxications au Maroc. « De par leur proximité avec les citoyens, les médias sont à même de relayer les messages de sensibilisation auprès de la population afin de l’avertir des dangers liés à l’utilisation des produits qui peuvent représenter un danger pour la santé. Au CAPM, nous sommes convaincus que les médias doivent être au cœur de toute stratégie visant à protéger nos concitoyens contre les risques d’intoxication », a-t-elle indiqué. La directrice du CAPM a expliqué que la sensibilisation du public à l’importance de la notification des cas d’intoxication est l’un des piliers de cette collaboration. « Le CAPM dispose d’une permanence téléphonique disponible 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. Des spécialistes en pharmacologie et en toxicologie prodiguent, via le numéro de téléphone économique 0801 000 180,

des informations très utiles concernant tout type d’intoxication. Bon nombre de nos concitoyens ignorent l’existence de ce service, d’où l’utilité de le rappeler régulièrement dans la presse », a souligné le Pr Soulaymani. Elle a également rappelé que la notification peut se faire à travers le site Internet du centre www.capm.ma. Une interface qui permet aux déclarants de notifier tout effet indésirable d’un médicament, intoxication, produit ou situation pouvant être à l’origine d’une intoxication. À l’issue de cette réunion, les responsables du CAPM ont invité les médias à accompagner activement les différentes campagnes de prévention des intoxications organisées par le ministère de la Santé, et spécialement celle dédiée à la lutte contre les piqûres de scorpion et les envenimations ophidiennes.

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VOLTFAST® 50 mg Composition et présentation(s) :

DCI : Diclofenac potassique Excipients : aspartam, saccharine sodique, arômes d’anis et de menthe qsp 1 sachet. Poudre pour solution orale à 50 mg de diclofénac potassique, en sachet papier/aluminium/polyéthylène. Boite de 9 sachets. Indications : Traite• • nexite, par ex.). • Crises de migraine avec ou sans aura. • par ex. pharyngoamygdalite, otite. • Syndromes vertébraux douloureux. • Rhumatisme extra-articulaire. Conformément aux principes généraux de thérapeutique, Posologie/Mode d’emploi : se référer aux mentions légales complètes* durée la plus courte possible. Adultes La posologie recommandée est de 2–3 sachets (100–150 mg/jour) de Voltfast par jour. Dans les cas bénins et chez les tionnée en 2–3 prises. La dose maximale de 150 mg par 24 h ne doit pas être dépassée. Enfants En raison de leur dosage élevé, les sachets de Voltfast ne sont pas recommandés chez l’enfant de moins de 14 ans. Administration Le contenu d’un sachet doit être dissous en le remuant dans un verre d’eau (non

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les repas. Effets indésirables : se référer aux mentions légales complètes* Les effets indésirables mentionnés ci-dessous comprennent ceux qui ont été ra pportés pour Voltfast et/ou d’autres formes de présentation du diclofénac, en traitement de courte ou de longue durée. • Système nerveux Fréquents: céphalées, étourdissements. • Oreille et oreille interne: vertiges. • Troubles gastro-intestinaux : nausées, vomissements, diarrhées, dyspepsie, douleurs abdominales, • Foie et vésicule biliaire : augmentation des transaminases sériques (SGOT, SGPT). • Troubles cutanés : éruptions cutanées. • Reins et voies urinaires : rétention de liquide, oedèmes, hypertension artérielle. Des études cliniques et des données épidémiologiques montrent que l’utilisation du diclofénac, en particulier à hautes doses (150 mg par jour) et sur une longue durée, peut être mise en corrélation avec des événements tromboemboliques artériels (infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral par ex.) (cf. «Mises en garde et précautions»). Contre-indications : se référer aux mentions légales complètes* Hypersensibilité au principe actif ou à l’un des excipients selon la composition. • Antécédent de bronchospasme, urticaire, rhinite aiguë, polypes de • Durant le 3e trimestre de la grossesse (cf. «Grossesse/Allaitement»). • Ulcères gastriques et/ou duodénaux actifs ou hémorragies ou perforations gastro-intestinales. • Mala• • • • Traitement de douleurs post-opératoires après un pontage coronarien (et utilisation d’une circulation extracorporelle). • Rhumatisme extra-articulaire. • Enfants de moins de 14 ans. Conformément aux prinMises en garde et précautions d’emploi : se référer aux mentions légales complètes* Des ulcérations, des hémorragies ou des perforations gastro-intestinales non stéroïdiens (AINS), COX sélectifs ou non. • L’indication sera établie avec rigueur et la surveillance médicale sera effectuée soigneusement chez les patients présentant des troubles gastro-intestinaux, des antécédents évocateurs d’ulcère gastro-intestinal ou une atteinte de la fonction hépatique. • Le diclofénac doit • Chez les personnes âgées, les conséquences sont généralement plus sévères. En cas d’hémorragie ou d’ulcération gastro-intestinale chez un patient sous Voltfast, le traitement doit être interrompu. • La prise de Voltfast doit être interrompue lors des premiers signes d’éruption cutanée, de lésions des muqueuses ou d’autres signes d’hypersensibilité. • Comme avec d’autres AINS, des réactions allergiques, y compris anaphylactiques/anaphylactoïdes, peuvent apparaître dans de rares cas avec le diclofénac, même en l’absence de tout traitement antérieur par ce médicament. • Voltfast peut masquer une symptomatologie infectieuse, comme d’autres AINS. Précautions Généralités • L’application conjointe de Voltfast et d’autres AINS systémiques, comme les inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase-2, est à éviter, vu que la synergie augmente le risque d’effets indésirables additifs. • Il est recommandé en particulier d’administrer la dose mini• Voltfast contient une source de phénylalanine et peut donc être nocif pour les patients souffrant de phénylcétonurie. Asthme préexistant • Chez les patients avec un asthme, une rhinite allergique saisonnière, une bronchopneumopathie chronique obstructive ou une infection chronique des voies respiratoires, les réactions aux AINS sous la forme d’une exacerbation de l’asthme, un oedème de Quincke ou une urticaire sont plus fréquentes que chez d’autres patients. Effets gastro-intestinaux • Une surveillance médicale étroite est préconisée comme pour tous les AINS, y compris le diclofénac et une précaution particulière est indiquée lors de la prescription de Voltfast aux patients ayant des symptômes évoquant des affections gastro-intestinales ou des patients avec une anamnèse d’ulcères, d’hémorragies ou de perforations gastriques ou intestinales (cf. «Effets indésirables»). • Les patients qui ont des antécédents de toxicité gastro-intestinale, en particulier les patients âgés, devraient signaler tout symptôme abdominal inhabituel (surtout une hémorragie gastro-intestinale). Effets hépatiques • Une surveillance médicale étroite est nécessaire en cas d’admi• Comme avec tous les AINS, dont le diclofénac, les valeurs d’une ou de plusieurs enzymes hépatiques peuvent augmenter sous Voltfast. Il faut toutefois rappeler que Voltfast n’est recommandé que pour les traitements de courte durée (maximum 3 jours). • Le traitement par Voltfast doit être interrompu lorsque les anomalies des valeurs hépatiques persistent ou s’aggravent ainsi que lorsque apparaissent des signes ou symptômes cliniques faisant suspecter le développement d’une hépatopathie ou d’autres manifestations (p.ex. éosinophilie, éruption cutanée, etc.). • La prudence s’impose chez les patients atteints de porphyrie hépatique car Voltfast pourrait déclencher une crise. Effets rénaux • Une prudence particulière s’impose chez les sujets présentant une atteinte fonctionnelle cardiaque ou rénale, une chirurgicales lourdes (cf. «Contre-indications»). Effets hématologiques • Voltfast n’est recommandée que pour un traitement de courte durée. Toutefois, si Voltfast est administré sur une période plus longue, il est conseillé, comme pour tous les AINS, de contrôler régulièrement la formule sanguine. • Une inhibition temporaire de l’agrégation plaquettaire est aussi possible avec Voltfast comme avec les autres AINS. Interactions : se référer aux mentions légales complètes* Les interactions suivantes peuvent être observées sous Voltfast et/ou sous d’autres formes d’application du diclofénac. • Lithium • Digoxine • Diurétiques et anti-hypertenseurs • Autres AINS et corticostéroïdes • Anticoagulants et anti-thrombotiques • Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) • Antidiabétiques • Méthotrexate • Ciclosporine • Antibiotiques du groupe des quinolones • Inhibiteurs puissants du CYP2C9 • Phénytoïne Grossesse/ Allaitement : se référer aux mentions légales complètes* Grossesse Durant les premier et deuxième trimestres de la grossesse, le diclofénac ne devrait être administré qu’en cas de nécessité absolue. Le diclofénac est contre-indiqué pendant le troisième trimestre de la grossesse. Allaitement Comme d’autres AINS, le diclofénac passe en faibles quantités dans le lait maternel. Pour cette raison et par mesure de précaution, le diclofénac ne doit pas être utilisé par les femmes qui allaitent. Fertilité L’administration de diclofénac peut entraver la fertilité féminine et n’est donc pas recommandé chez les femmes désirant être enceintes. Surdosage : se référer aux mentions légales complètes* Un surdosage peut engendrer des symptômes tels des vomissements, une hémorragie gas tro-inteshépatiques. Propriétés pharmacodynamiques se référer aux mentions légales complètes* Code ATC: M01AB05 Propriétés pharmacocinétiques : se référer aux mentions légales complètes* Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machines Les patients qui souffrent de troubles de la vue, d’étourdissements, de vertiges, de somnolence ou d’autres troubles nerveux centraux doivent renoncer à conduire un véhicule ou utiliser des machines. Conditions de stockage A conserver le médicament inférieur à 30 °C. A conserver dans l’emballage extérieur d’origine, à l’abri de l’humidité. Condition de délivrance : Liste II (Tableau C). Titulaire de l’autorisation de Mise sur le Marché Novartis Pharma Maroc, 82 Bd Chefchaouni, Q.I. Aïn Sebaâ 20590 CASABLANCA. Tel 00212-5-22-34-92-92, Fax 00-212-5-22-78-66-09. * les mentions légales complètes sont disponibles sur simple demande à Novartis Pharma.

UNIVERS PHARMA

FONDATION PHARMA 5

AU CHEVET DES ENFANTS HOSPITALISÉS

Moment de joie pour les enfants de l’hôpital Moulay Youssef

Le 16 mai dernier, la Fondation Pharma 5 pour l’accès aux soins a organisé une visite au service de pédiatrie de l’hôpital Moulay Youssef de Casablanca. Cette action, qui s’inscrit dans le cadre de l’opération « Ma I Koun Bass », organisée à l’occasion du lan-

cement de la Fondation, visait à apporter de la joie aux enfants, à leurs familles et à l’équipe médicale du service. « L’objectif de notre action est de rendre moins insupportable la maladie et l’hospitalisation en ramenant un peu de bien-être et de sourires dans le quoti-

dien des enfants et de leurs familles. Nous nous sommes également engagés à réaménager et à entretenir un espace de jeux dédiés aux enfants hospitalisés à l’hôpital Moulay Youssef afin de leur permettre d’oublier durant leur séjour la souffrance liée à la maladie », a expliqué Meriem Lahlou Filali, vice-présidente des laboratoires Pharma 5 lors de la visite, marquée par la présence de l’humoriste Hassan El Fed. « Je suis moi-même papa et je sais ce que ressentent les parents quand leurs enfants tombent malades. Lorsque j’ai été contacté par la fondation Pharma 5 pour parrainer cette action, je n’ai pas hésité un seul instant car il n’y a rien de plus beau que de voir un sourire sur les lèvres d’un enfant malade », a-til affirmé. Les membres de la Fondation, dont le président Abdellah Lahlou Filali, également présent, ont par ailleurs assuré que d’autres actions sociales seront bientôt organisées dans des structures hospitalières du royaume.

ONCOLOGIE

DÉVELOPPER LES COMPÉTENCES Le programme de sensibilisation et de formation en oncologie, initié par la Fondation Lalla Salma - Prévention et traitement des cancers et Sanofi Maroc, poursuit son déploiement. Une cérémonie de remise des attestations de formation en psycho-oncologie a été organisée le 27 mai dernier. Infirmiers et infirmières, au nombre de 48, ont été gratifiés lors de cet événement au cours duquel un bilan de partenariat a pu être dressé. Ainsi, depuis 2010, date de la mise en place du partenariat, 100 infirmiers exerçant à Casablanca, Rabat, Fès ou Marrakech ont suivi une formation dispensée par les hôpitaux universitaires de Genève. Parallèlement, 45 médecins oncologues ont participé à des modules de formation extraits du programme EPAC (Ensemble parlons autrement du cancer) mis en place par l’Institut national du cancer en France (INCA) et le groupe Sanofi. Ces actions visent à permettre au patient de bénéficier d’une prise en charge holistique qui tient compte des volets thérapeutiques nutritionnels, psychologiques et sociaux.

Xes JOURNÉES PHARMACEUTIQUES D’OUJDA

DES DÉBATS AXÉS SUR LA SÉCURITÉ SANITAIRE Organisées du 17 au 19 mai derniers par le Syndicat régional des pharmaciens d’officine d’Oujda (SRPOO), les Xes Journées pharmaceutiques d’Oujda ont été marquées par une participation massive des officinaux venus des différentes régions du royaume. Les débats ont été axés sur la sécurité sanitaire et les mesures qui doivent être mises en place pour la renforcer davantage dans notre pays. Il a été question notamment des médicaments contrefaits qui sont commercialisés en toute illégalité dans des points de vente non réglementés

et qui, de l’avis des participants, constituent un danger pour la santé des citoyens. Les défis auxquels font face les officinaux au Maroc, notamment la question de la baisse des prix des médicaments, sont une autre thématique abordée lors de cet événement pharmaceutique. Les intervenants ont insisté sur l’importance d’accompagner cette baisse par des mesures compensatoires qui permettront de préserver l’équilibre financier de l’officine. D’autres propositions ont été émises lors de ces journées toutes visant à améliorer le quotidien des officinaux. Les

pharmaciens ont réclamé ainsi l’exclusivité de la vente des médicaments et la mise en place d’une politique pharmaceutique nationale, avec une vision globale et concertée, dont la baisse des prix des médicaments ne sera qu’un volet. En marge des journées, les participants ont eu rendez-vous avec la cérémonie de remise des prix SRPOO aux lauréats. Ce concours, destiné à encourager la recherche en matière de sciences pharmaceutiques, a récompensé cette année quatre pharmaciens et cinq étudiants en pharmacie.

UNIVERS PHARMA PHARMACO-ÉPIDÉMIOLOGIE

NÉCESSITÉ D’UN CADRE RÉGLEMENTAIRE

Pr Samir AHID

Etalé sur deux jours, du 10 au 11 mai derniers, le premier colloque dédié à la pharmaco-épidémiologie et à la pharmaco-économie a été l’occasion de débattre de la réalité et des perspectives de développement de la pharmaco-épidémiologie. Selon le Pr Samir Ahid, coordinateur de

l’equipe de recherche de pharmacoépidémiologie et pharmaco-économie du Laboratoire de pharmacologie et toxicologie de la Faculté de médecine et de pharmacie de Rabat, qui a organisé cet événement, le Maroc gagnerait à développer davantage la recherche scientifique dans cette discipline. « Les études pharmaco-épidémiologiques sont des études observationnelles qui viennent compléter les études interventionnelles que sont les essais cliniques. Ces dernières sont réalisées sur des patients sélectionnés et ne permettent donc pas d’évaluer la possibilité d’extrapoler leurs résultats sur des malades dans la vie réelle. Les modalités de prise des médicaments peuvent, par exemple, varier d’un pays à l’autre, selon un certain nombre de critères socioculturels, ce qui peut influer sur l’efficacité du médicament, d’où l’intérêt de mener des études pharmaco-épidémiologiques qui tiennent compte de ces paramètres », a-t-il

expliqué. Pour encourager la recherche dans le domaine de la pharmacoépidémiologie, il préconise de mettre en place un cadre réglementaire qui permettra d’inciter l’industrie pharmaceutique et ses partenaires à mener des études en pharmacoépidémiologie. Le spécialiste insiste également sur l’importance d’instaurer une collaboration entre acteurs privés et chercheurs universitaires. Une démarche qui aura pour objectif de renforcer la sécurité et l’efficacité des médicaments commercialisés au Maroc. « Grâce aux études de pharmaco-épidémiologie, les laboratoires pharmaceutiques seront en mesure d’ajuster un médicament mis sur le marché, de lancer une alarme ou carrément de procéder à un changement du RCP (résumé des caractéristiques du produitNDLR) d’un médicament pour assurer la sécurité et l’efficacité de leurs produits », a indiqué le Pr Ahid.

Dr Karim OUALI

GESTION DU STRESS

L’APPORT DE LA MÉDECINE DOUCE

Dans le cadre de la chaîne de formation continue destinée aux pharmaciens, les laboratoires Pharma 5 ont organisé une table ronde dédiée à la gestion du stress en médecine douce. Pour le Dr Karim Ouali, spécialiste en médecine naturelle, une gestion efficace du stress repose essentiellement sur la prévention. « Le stress est la manière avec laquelle notre organisme réagit pour contrecarrer la pression et les agressions du monde

extérieur. Toutefois, en sollicitant trop ses mécanismes d’adaptation, le corps peut arriver à un stade d’épuisement. Le but de toute démarche de gestion du stress doit être d’éviter le burn-out qui peut être à l’origine de nombreuses complications chez la personne stressée, notamment des problèmes gastriques, cardiovasculaires ou psychosomatiques », a-t-il expliqué. Il a ajouté que l’intérêt de la médecine douce dans la lutte contre le stress est indéniable. « Contrairement à la médecine classique qui se substitue à l’organisme, la médecine douce pousse l’organisme à combattre lui-même la maladie. Elle contribue en effet au renforcement des défenses du corps et lui permet ainsi de mieux gérer les émotions et les pressions subies. Outre la phytothérapie ou l’homéopathie, il existe plusieurs méthodes non médicamenteuses telles que le yoga et les techniques de respiration qui permettent d’aider le corps

à atteindre cet objectif », a-t-il indiqué. Les officinaux qui ont assisté à la table ronde ont eu l’occasion de découvrir une autre méthode thérapeutique utilisée dans la prise en charge du stress. Il s’agit de la micro-kinésithérapie, une technique palpatoire et manuelle qui permet d’agir sur les traumatismes subis par le patient par le passé. « La micro-kinésithérapie peut être très utile dans la gestion du stress. Elle permet de libérer le corps de ses contrariétés en agissant sur ses traumatismes et ses chocs émotionnels depuis sa naissance », a précisé Narimane Laraki, spécialiste en micro-kinésithérapie à Casablanca. À la fin de la table ronde, les participants ont été invités à prendre part à une séance d’exercices de relaxation et de respiration animée par le Dr Ouali. Ce qui leur a permis de maîtriser certaines techniques de base destinées à combattre les effets du stress.

UNIVERS PHARMA

PRIX MERCK SERONO FERTILITY GRANT UN HÔPITAL TUNISIEN RÉCOMPENSÉ

Le prix Merck Serono Fertility Grant a récompensé cette année le laboratoire de procréation médicalement assistée de l’hôpital tunisien Aziza Othmana, représenté par le Dr Amel Zhioua, pour son projet de recherche intitulé « L’influence du déficit en vitamine D sur les résultats de l’ICSI* ». Trois projets avaient été présélectionnés par un comité scientifique composé d’experts de la fertilité. Chaque dossier a été évalué anonymement, selon un cahier des charges élaboré sur la base de plusieurs critères, notamment la pertinence de la thématique au Maghreb, la qualité méthodologique et la faisabilité. Attribuée par la filiale Afrique du Nord et de l’Ouest des laboratoires biopharmaceutiques Merck Serono, le prix Merck Serono Fertility Grant vise à promouvoir l’excellence scientifique et l’innovation dans le domaine de la procréation médicalement assistée en Afrique du Nord. Les lauréats se voient accorder des bourses qui permettent de financer leur projet de recherche. Durant les trois dernières années, près de 50 projets ont été proposés par des chercheurs marocains, tunisiens et algériens. * Injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes

Dr Amel ZHIOUA, lauréate et Dr Karim BENDHAOU (Merck)

MUSTELA

UNE GAMME ENRICHIE ET RELOOKÉE La gamme de produits de soins de la peau des bébés de la marque Mustela a été enrichie d’un actif biosourcé exclusif, le Perséose d’Avocat®. D’origine naturelle, le Perséose d’Avocat® agit à la fois sur la fonction barrière de la peau et sur le capital cellulaire. Il favorise le développement de la peau et sa fonctionnalité tout en la protégeant des agressions. La gamme a également bénéficié d’un nouveau packaging, plus clair et informatif.

PRISE EN CHARGE DE LA FIÈVRE CHEZ L’ENFANT

Pr Ahmed Aziz BOUSFIHA

L’INTÉRÊT DE L’IBUPROFÈNE Dans le cadre de leur cycle de formation médicale continue, les laboratoires Sanofi ont organisé une conférence dédiée à la prise en charge de la fièvre chez l’enfant. Animée par le Pr Ahmed Aziz Bousfiha, chef de service pédiatrie infectiologie au CHU de Casablanca, cette conférence a permis de souligner l’intérêt de l’ibuprofène dans le traitement de la fièvre. « L’ibuprof ène est actuellement la meilleure molécule qui peut être envisagée face à une fièvre. Sa capacité à faire baisser la température est supérieure à celle du paracétamol, et sa durée d’action est plus longue. C’est aussi une molécule qui est sûre, car elle n’entraîne pratiquement pas d’effets secondaires », a affirmé le Pr Bousfiha. L’efficacité de l’ibuprofène a été prouvée par plusieurs méta-analyses internationales,

menées auprès d’un vaste échantillon de patients. Sur le plan national, une étude réalisée par l’équipe du Pr Bousfiha à l’hôpital des enfants de Casablanca, qui a concerné plus de 1200 enfants, a permis de confirmer l’intérêt de cette molécule dans le traitement de la fièvre chez l’enfant. « Nous avons commencé par relever la température de tous les enfants, puis nous leur avons administré de l’ibuprof ène. Après une demi-heure, nous avons mesuré à nouveau leur température pour évaluer l’action du médicament », a expliqué le Pr Bousfiha, qui a ajouté que les résultats ont été concluants. « Chez les enfants dont la température était de 38,7°, la baisse a été d’environ un demi degré en une demi-heure. Pour les patients qui avaient une température supérieure à 39°, la baisse a été

encore plus remarquable. L’ibuprof ène a permis de baisser leur température de près d’un degré en une demi-heure. Le médicament est donc plus efficace lorsque la température de l’enfant est élevée », a-t-il souligné.

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CONTRACEPTION ET FERTILITÉ

L’IMPLICATION DU PHARMACIEN « CONTRACEPTION ET FERTILITÉ », TEL A ÉTÉ LE THÈME DE LA CONFÉRENCE ORGANISÉE PAR LES LABORATOIRES MSD LE 9 MAI DERNIER DANS LE CADRE DU PARTENARIAT DE FORMATION CONTINUE AVEC LE SYNDICAT DES PHARMACIENS DE CASABLANCA. ANIMÉE PAR LE PR HASSAN ALAMI ET LE DR MOHAMED BENNIS, ELLE A PERMIS AUX OFFICINAUX DE FAIRE LE POINT SUR LES RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE CONTRACEPTION ET DE TRAITEMENT DE L’INFERTILITÉ.

ilule, stérilet, patch, anneau contraceptif, implant… les femmes disposent aujourd’hui d’une panoplie de méthodes de contraception qui leur permettent de mieux maîtriser leur fertilité. Pour les gynécologues, le but est d’aider la femme à opter pour la méthode qui correspond le plus à ses besoins. Une démarche qui revêt une grande importance car elle permet d’assurer l’efficacité et la sécurité du moyen contraceptif utilisé.

L’importance du counseling

Pour aider la femme à choisir le moyen de contraception qui lui convient le mieux, les praticiens ont recours au counseling, un ensemble de techniques de communication utilisées dans les centres de planification familiale. « Le counseling est une étape fondamentale dans le choix de la méthode contraceptive et de l’accompagnement de la femme. A travers des entretiens personnalisés, le praticien peut repérer les antécédents médicaux de la patiente, identifier ses besoins et lui prescrire la méthode la plus adaptée à son profil », a expliqué le Pr Hassan Alami, gynécologue-obstétricien à la maternité des Orangers de Rabat. Il a ajouté que le médecin ne doit jamais essayer d’imposer une méthode de contraception à une femme car cela peut entrainer un refus qui, lui-même, se traduira par une mauvaise observance au traitement. « Il est très important de bien renseigner la femme sur les spécificités de la méthode utilisée, notamment les effets indésirables et le mode d’utilisation. Cela lui permettra, d’une part, de bien assimiler le moyen de contraception utilisé et, d’autre

Pr Hassan ALAMI

part, de ne pas paniquer lorsque des effets indésirables liés à la méthode utilisée surviennent, notamment les saignements lors des premiers mois pour certaines pilules par exemple », a indiqué le Pr Alami.

Respecter les protocoles de traitement

Le counseling est également l’un des fondements du traitement de l’infertilité, l’autre thème de la conférence MSD. Selon le Dr Mohamed Bennis, spécialiste en procréation médicalement assistée (PMA) et exerçant au centre de procréation de la clinique Ghandi, les démarches visant à favoriser une grossesse chez une femme infertile doivent être basées sur une bonne connaissance de son profil. « Avant d’entamer toute option thérapeutique, il est nécessaire de connaître d’abord la cause de l’infertilité. Lorsque l’anomalie est identifiée, le médecin a recours à des traitements médicamenteux ou à la chirurgie pour la corriger. Si ces options

Dr Mohamed BENNIS

thérapeutiques échouent, il peut proposer à la patiente une technique de reproduction assistée, notamment la fécondation in vitro », a-t-il indiqué. Pour augmenter les chances de réussite d’une PMA, il est nécessaire de respecter un protocole de traitement bien défini. La probabilité d’obtenir une grossesse au terme des étapes d’une PMA n’est par ailleurs que de 30 % environ. Ce taux varie selon plusieurs facteurs, notamment l’âge et la qualité des embryons obtenus. Pour le Dr Bennis, le pharmacien peut jouer un rôle important dans la réussite d’un traitement contre l’infertilité. « Une interruption du traitement peut avoir comme conséquence l’annulation du cycle chez la patiente. En incitant la patiente à bien respecter le protocole de traitement prescrit par le médecin et en s’assurant qu’elle dispose de ses médicaments durant toute la durée du traitement, le pharmacien peut contribuer significativement à la réussite du traitement visant à favoriser une grossesse », a-t-il souligné.

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DOSSIER

PRÉVENTION DE LA MALADIE RÉNALE CHRONIQUE

L’AFFAIRE DE TOUS

PLUS D’UN MILLION DE MAROCAINS SOUFFRIRAIENT DE MALADIE RÉNALE CHRONIQUE (MRC) ET LA PLUPART D’ENTRE EUX L’IGNORENT. LA MRC RESTE LONGTEMPS SILENCIEUSE, RAISON POUR LAQUELLE LE DIAGNOSTIC EST SOUVENT TARDIF ALORS QU’UNE PRISE EN CHARGE PRÉCOCE PERMET DE RALENTIR, VOIRE DE STOPPER SON AGGRAVATION. LA PRÉVENTION ET LE DÉPISTAGE PRÉCOCE SONT LES GARANTS D’UN CONTRÔLE EFFICACE DE L’INSTALLATION ET DE L’ÉVOLUTION DE LA MRC.

DOSSIER

PRÉVENTION DE LA MALADIE RÉNALE CHRONIQUE L’AFFAIRE DE TOUS Par Amal BOURQUIA, Professeur de Néphrologie, Présidente de l’Association REINS reins@menara.ma / www.reins.ma

a MRC évolue fréquemment vers une insuffisance rénale chronique (IRC) et la fréquence des IRC qui arrivent au stade terminal varie de 100 à 150 nouveaux cas par an et par million d’habitants avec une progression régulière de 6 % par an. Selon cet indicateur, environ 4000 nouveaux cas au Maroc par an arriveraient au stade terminal (IRCT) et seulement moins de 20 % parviennent à être dialysés. Aujourd’hui, le nombre d’insuffisants rénaux ne cesse d’augmenter et près de 11000 personnes au Maroc atteintes d’IRCT sont traitées par dialyse dans 175 centres. Pourtant, selon les estima-

tions, 10 % des IRCT pourraient être évitées et 30 % d’entre elles retardées de nombreuses années, à condition de détecter précocement la maladie rénale et de la prendre en charge de manière adaptée. Le dépistage ciblé de la MRC dans les populations à risque a pour but d’éviter ou de retarder le passage au stade terminal de l’insuffisance rénale nécessitant un traitement de suppléance (dialyse ou greffe rénale) et de réduire les complications associées, principalement cardiovasculaires. Sa progression peut être ralentie par un traitement réalisable dans le cadre de la médecine générale.

Comment dépister une maladie rénale ?

Le dépistage comprend : nL a mesure régulière de la pression artérielle ; nU n simple examen des urines aux bandelettes réactives pour la recherche de protéines, de globules rouges et blancs (protéinurie et hématurie microscopique). Si la protéinurie est positive, l’examen sera associé à une protéinurie des 24h ;

Les stades de sévérité de la MRC selon le niveau de débit de filtration glomérulaire. Stade 1 2 3 4 5

DFG(ml min/1,73m2) ≥ 90 60 < > 89 30 < > 59 15 < > 29 < 15

Définition Marqueurs d’atteinte rénale avec DFG normal ou augmenté ; Marqueurs d’atteinte rénale avec DFG légèrement diminué ; Insuffisance rénale chronique modérée ; Insuffisance rénale chronique sévère ; Insuffisance rénale chronique terminale.

Néphropathie diabétique Albuminurie (mg/l) Moins de 30 Entre 30 et 300 Supérieure à 300 Supérieure à 300

créatinine plasmatique et une estimation de la clairance de créatine qui permettent d’évaluer la fonction rénale et de poser ou non le diagnostic de l’IRC. Un débit de filtration glomérulaire inférieur à environ 90 ml/min marque le premier stade de l’IRC. Lorsqu’il est inférieur à 15 %, il signe la phase terminale de l’insuffisance rénale.

Peut-on prévenir la maladie rénale ?

Certaines règles permettent de maintenir les reins en bonne santé : nB oire un minimum de 1,5 litre par jour réparti tout au long de la journée ; nM anger de façon équilibrée pour éviter le surpoids et l’excès de cholestérol ; nL imiter le sel, un élément qui favorise l’hypertension ; nA rrêter de fumer, le tabagisme accélérant l’évolution des maladies des reins ; nP ratiquer régulièrement une activité physique ; nE viter l’automédication, car certains médicaments sont toxiques pour les reins ; nN e pas abuser des laxatifs ni des diurétiques ; nE viter les produits de composition incertaine (exemple : herbes chinoises) ; nS e méfier des régimes hyper protéinés qui peuvent fatiguer les reins ; nA ttention, les produits de contraste iodés injectés lors de certains examens radiologiques peuvent endommager les reins des personnes fragiles. En parler à son médecin et radiologue.

Quel est l’intérêt du dépistage ciblé ?

Les stades de l’évolution Stades Stade I Stade II Stade III Stade IV

nU ne prise de sang pour le dosage de la

Pression artérielle Normale Normale Un peu élevée Elevée

Insuffisance rénale Non Non Non ou limite Oui

Dans le cadre de la prévention primaire, un dépistage systématique devrait être proposé chaque année à toutes les personnes qui présentent des facteurs de risque tels qu’un rein unique, une obésité, une maladie cardiovasculaire, des anté-

DOSSIER

PRÉVENTION DE LA MALADIE RÉNALE CHRONIQUE L’AFFAIRE DE TOUS

MÉDECIN GÉNÉRALISTE ACTIONS À MENER

STADE 1 : Ralentissement de la progression de l’insuffisance rénale/ Information et éducation du patient ; Application des mesures hygiéno-diététiques : activité physique régulière, alimentation équilibrée et surveillance. Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire et des maladies associées ; Éviction des produits néphrotoxiques. STADE 2 : Diagnostic, prévention et traitement des complications de la MRC et des maladies associées ; Préservation du capital veineux pour les futurs abords vasculaires ; Vaccination contre le virus de l’hépatite B ; En collaboration avec le néphrologue : Diagnostic étiologique et traitement. STADE 3 : Diagnostic, prévention et traitement des complications de la MRC et des maladies associées. STADE 4 : Demander un avis spécialisé / Information et préparation au traitement de suppléance. STADE 5 : Traitement de suppléance par transplantation rénale et/ou dialyse ou prise en charge palliative.

cédents familiaux d’insuffisance rénale chronique, une maladie de système, la prise de médicaments néphrotoxiques, un bas poids de naissance (moins de 2,5 kg) ou un âge supérieur à 60 ans. Par ailleurs, chez tout patient, certains signes doivent alerter le praticien et le conduire à prescrire des examens complémentaires. Il s’agit essentiellement : nD es troubles urinaires (urines troubles, foncées, abondantes associées à de la mousse ou du sang, brûlures en urinant avec ou sans fièvre) ; nD e douleurs au niveau des reins ; nD ’oedèmes du visage le matin au réveil et/ou des jambes en fin de journée. Chez tous les patients avec MRC, il convient : nD e moduler avec précision la posologie des médicaments à élimination rénale selon le niveau de la fonction rénale ; nD ’éviter les produits néphrotoxiques

(aminosides, AINS, produits de contraste iodés) ; nD ’effectuer un bilan initial afin de repérer une néphropathie relevant d’un traitement spécifique. nD evant les éléments suivants, quel que soit le stade évolutif, il convient de se référer au néphrologue pour un avis spécialisé et/ou un suivi partagé. MRC stades 1 et 2 Eléments relevant d’un avis spécialisé : nU n DFG < 30 ml/min/1,73 m2 ; nU n ratio protéinurie/créatininurie > 1000 mg/g ; nU n déclin rapide de la fonction rénale : baisse du DFG > 4 ml/min/1,73 m2 par an ; nU ne baisse du DFG > 30 % en 4 mois sans explication évidente ; nU ne hyperkaliémie > 5,5 mol/l résistante au traitement ; nU ne hypertension résistante au traitement ;

nU n doute sur l’étiologie de la néphro-

pathie ;

n Age < 18 ans.

Certaines pathologies chroniques comportent un risque plus élevé : Les personnes diabétiques, atteintes d’hypertension artérielle, les plus de 60 ans, en cas d’antécédents familiaux d’une maladie rénale génétique, les personnes ayant suivi sur le long terme ou de manière répétée un traitement médicamenteux connu pour être potentiellement toxiques pour les reins, comme les anti-inflammatoires dont l’aspirine.

Quel suivi du patient diabétique ?

La prévention des maladies rénales passe d’abord par la lutte contre les facteurs étiologiques. Au Maroc, le diabète est la première cause d’IRT. L’évaluation de la fonction rénale donc revêt une importance capitale tant dans le domaine de la prévention que dans le suivi des patients diabétiques. Malheureusement, moins de la moitié des diabétiques font un test de dépistage de maladies rénales. Or, la néphropathie diabétique apparaît chez 30 à 50 % des diabétiques de type 1 et chez 10 à 20 % des diabétiques de type 2. Elle est d’autant plus fréquente que le diabète est ancien et mal équilibré. Il est donc indispensable d’intégrer la détection de la microalbuminurie dans le bilan annuel du diabétique. Un premier dépistage par de bandelettes pourra être complété par une analyse des urines de 24h00 si besoin. Le dosage permettra également de suivre l’évolution de la néphropathie lorsqu’elle est détectée (voir tableau intitulé « Néphropathie diabétique, les stades de l’évolution »). En présence d’un patient au stade I, le praticien devra veiller à bien équilibrer la glycémie, à surveiller la tension artérielle et le dosage d’albuminurie. Au stade II, il faut, en plus, inciter le patient à diminuer l’apport en protéines et, dans

DOSSIER

PRÉVENTION DE LA MALADIE RÉNALE CHRONIQUE L’AFFAIRE DE TOUS certains cas, recourir à des traitements médicamenteux pour réduire l’albuminurie. Lorsque le patient arrive au stade III, il devient nécessaire de prescrire un traitement contre l’hypertension qui sera associé à des mesures hygiénodiététiques (activités physique, perte de poids, contrôle de la glycémie).

Quels sont les risques de l’HTA ?

Les maladies rénales et l’hypertension artérielle sont étroitement liées puisque les maladies rénales entraînent souvent de l’hypertension et que l’hypertension augmente le risque de maladie rénale. Au Maroc, la prévalence de l’hypertension artérielle est estimée entre 20 et 30 % de la population. Une surveillance régulière de la pression artérielle est donc recommandée, particulièrement chez les patients à risque (surcharge pondérale, tabagisme et/ou prise de médicaments comme la pilule par exemple). En cas d’hypertension artérielle avérée, un traitement médicamenteux sera instauré pour aboutir à un contrôle strict de l’hypertension et diminuer les dommages aux reins. Toutes les classes thérapeutiques de médicaments peuvent être utilisées si la fonction rénale est normale. En revanche, en cas d’IRC, les thiazidiques et les anti-aldostérones sont à proscrire. Le traitement devra être associé à des mesures hygiéno-diétiétiques.

Quelle prudence face aux lithiases ?

La maladie lithiasique est le plus souvent exprimée par une colique néphrétique et sa récidive est fréquente puisqu’en moyenne 50 % des patients déclarent un autre épisode. Le calcul ne présente pas de risque d’atteinte rénale lorsqu’il est évacué spontanément dans les urines. Cependant, en fonction de sa taille, il peut se bloquer et conduire à la destruction du rein. Il arrive également

REINS EN BONNE SANTÉ CONSEILS PRÉVENTIFS

Voici quelques conseils à suivre pour préserver des reins en bonne santé : Boire au moins un litre d’eau chaque jour ; Pratiquer régulièrement une activité physique ; Avoir une bonne hygiène alimentaire pour éviter le surpoids et l’excès de cholestérol ; Limiter le sel et les protéines ;

que certains calculs stagnent dans le rein où ils grossissent progressivement avec risque d’endommagement de l’organe. La prévention de l’atteinte rénale passe donc par le traitement de la lithiase urinaire, par la modification des comportements alimentaires adaptée aux types de calculs (oxalate de calcium ou acide urique) et par l’augmentation du débit urinaire par apport hydrique pour empêcher les substances cristallisantes de s’accumuler et de former un nouveau calcul.

Comment contrôler l’évolution de la MRC ?

L’IRC est une maladie évolutive qui s’aggrave avec le temps. Lorsqu’une IRC est déclarée, la prévention vise à ralentir sa progression pour retarder le début du traitement de suppléance qui passe par la dialyse ou la transplantation rénale, et à détecter et prendre en charge d’éventuelles complications (elles apparaissent en générale lorsque la clairance rénale est inférieure à 30 ml/min). À ce stade, une collaboration étroite entre le médecin généraliste et le néphrologue est nécessaire. En fonction du patient, la prévention s’articule autour de : n L’éducation sanitaire du patient ;

Lutter contre le tabagisme qui favorise l’évolution de l’insuffisance rénale ; Eviter l’automédication car certains médicaments sont toxiques pour les reins ; Eviter ou limiter les examens radiologiques nécessitant l’injection de produits de contraste iodés ; Eviter le recours aux plantes et décoctions mal définis.

nL e traitement de la cause de la néph-

ropathie (diabète, lupus,…) ;

nL e traitement spécifique de l’atteinte

rénale (corticoïdes, immunosuppresseurs,….) ; nL e contrôle de la pression artérielle ; nL a néphroprotection par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et les antagonistes de récepteurs de l’angiotensine ; nL a correction des dyslipidémies qui ont tendance à favoriser la sclérose glomérulaire ; nL a prévention de la néphrotoxicité des médicaments. nP ar ailleurs, en fonction de la gravité de l’insuffisance rénale, il convient de sensibiliser le patient au respect d’un certain nombre de mesures diététiques. Les mesures diététiques à adapter en fonction du stade de l’IRC : La diminution de la ration protidique (sans entraîner de dénutrition) qui permet de ralentir l’accumulation de déchets dans le sang et de limiter les nausées et les vomissements. L’apport conseillé est de 0,8 g/kg/jour pour un patient non dialysé et de 1,2g/kg/jour pour un patient sous dialyse. ; La diminution des apports potassiques alimentaires car le potassium est

difficilement éliminé en cas d’insuffisance rénale, et plus particulièrement si la clairance rénale est inférieure à 30 ml/ min. La limitation de la consommation de phosphore, essentiellement au stade avancé de la maladie. La limitation des apports en sodium, lequel ne pourra pas être correctement éliminé par les reins atteints avec comme risques une hypertension artérielle, des oedèmes ou une décompensation cardiaque. La limitation des apports en lipides en privilégiant les graisses végétales. Une gestion de l’apport hydrique à ajuster. Ainsi, en phase de prédialyse, il est conseillé de boire normalement, en fonction de la soif, excepté en cas de syndrome néphrotique. En revanche, en phase de dialyse, l’apport hydrique doit être supérieur au volume urinaire, jusqu’à 500 ml en plus. De nombreux aliments sont sources d’apport hydrique (melon, raisin, tomate, orange… par exemple) et les patients qui urinent peu doivent donc être particulièrement vigilants. Chez les personnes avec un diabète ou une hypertension, il est préconisé d’introduire un traitement par antagoniste du système rénine-angiotensine (inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2). Dans les autres groupes, il est recommandé de surveiller les patients à un rythme raisonnable annuel, sauf apparition d’élément relevant d’un avis spécialisé ou témoignant d’une évolution de la maladie.

Attention particulière à l’usage des médicaments

Il faut informer le patient sur les risques qu’il encourt lorsqu’il consomme des médicaments sans avis médical. Certains antibiotiques et anti-inflammatoires peuvent en effet aggraver une IRC

DOSSIER

PRÉVENTION DE LA MALADIE RÉNALE CHRONIQUE L’AFFAIRE DE TOUS

PATIENTS AVEC MRC

ELÉMENTS DE SURVEILLANCE Chez tous les patients atteints de maladie rénale chronique, il convient : De moduler avec précision la posologie des médicaments à élimination rénale selon le niveau de la fonction rénale ; D’éviter les produits néphrotoxiques (aminosides, AINS, produits de contraste iodés) ; D’effectuer un bilan initial afin de repérer une néphropathie relevant d’un traitement spécifique. Devant les éléments suivants, quel que soit le stade évolutif, il convient de se référer au néphrologue pour un avis spécialisé et/ou un suivi partagé ; D’identifier les patients à risque de maladie rénale chronique et de dépister une fois par an la population à risque par un dosage de la créatininémie avec estimation du débit de filtration glomérulaire couplé ; De procéder à un dosage de l’albuminurie réalisé sur un échantillon urinaire, et dont le résultat est exprimé

existante. Il en est de même avec les plantes et décoctions. Une attention toute particulière devra également être accordée en cas de prescription d’examens radiographiques nécessitant l’injection de produits de contraste iodés. Ces produits peuvent en effet occasionner une dégradation aiguë et soudaine de la fonction rénale qui peut être irréversible. Chez les patients âgés et diabétiques, il convient de contrôler la fonction rénale avec ce type d’examen.

Pour une lutte collective

Au Maroc, la démographie globale a connu de profondes mutations (vieillis-

sous forme d’un ratio albuminurie/ créatininurie. Dans le cadre de l’éducation thérapeutique du patient pour lutter contre la MRC tous les acteurs de santé doivent etre impliqués : médecin généraliste, biologiste, pharmaciens, diététicien(ne), infirmier(e), kinésithérapeute, psychologue, médecin du travail. Chez les personnes ayant un diabète ou une hypertension, il est préconisé d’introduire un traitement par antagoniste du système rénineangiotensine (inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2). Dans les autres groupes, il est recommandé de surveiller les patients à un rythme raisonnablement annuel, sauf apparition d’élément relevant d’un avis spécialisé ou témoignant d’une évolution de la maladie.

sement, urbanisation, modification des comportements alimentaires) responsables d’un accroissement de la fréquence des pathologies dégénératives telles que le diabète, l’hypertension artérielle… L’IRC représente une des principales complications de ces pathologies. Sa prise en charge est lourde et nécessite des ressources humaines et matérielles importantes représentant une véritable charge pour la communauté. Il est donc indispensable d’œuvrer pour ralentir la progression de l’insuffisance rénale. L’association REINS travaille sur la prévention et le dépistage précoce depuis sa création.

Ouvrage à consulter : « 99 réponses à la maladie rénale » - Pr Amal Bourquia – Prestige Diffusion.

INTERVIEW INSTITUTIONNEL

« NOUS SOMMES ACTUELLEMENT DANS UNE SITUATION PRIVILÉGIÉE PUISQUE LA SANTÉ MENTALE EST L’UNE DES DEUX PRIORITÉS DU MINISTRE.» PR DRISS MOUSSAOUI, DIRECTEUR DU CENTRE PSYCHIATRIQUE UNIVERSITAIRE IBN ROCHD

INTERVIEW

Driss

MOUSSAOUI

APRÈS AVOIR CONSACRÉ 35 ANNÉES À LA PSYCHIATRIE, LE PR DRISS MOUSSAOUI, DIRECTEUR DU CENTRE PSYCHIATRIQUE UNIVERSITAIRE IBN ROCHD, PREND SA RETRAITE. UNE CARRIÈRE DURANT LAQUELLE IL A FAIT PREUVE D’UN ENGAGEMENT SANS FAILLE POUR OFFRIR AUX PATIENTS DES CONDITIONS D’ACCUEIL ET DE PRISE EN CHARGE DIGNES DE CE NOM, ET POUR FAIRE RECONNAÎTRE CETTE SPÉCIALITÉ À SA JUSTE VALEUR. S’IL RESTE ENCORE DU CHEMIN À PARCOURIR, UN GRAND PAS A ÉTÉ FRANCHI, AVEC LA CONTRIBUTION DU PR MOUSSAOUI. Doctinews. Comment avez-vous été amené à choisir la psychiatrie ? Pr Driss Moussaoui. Lorsque j’ai achevé mes études de médecine à Rabat, j’étais major de promotion à l’internat. J’ai opté naturellement pour la psychiatrie bien que mon entourage ne comprenait pas mon choix. J’aurais pu m’orienter vers la cardiologie, la chirurgie ou la médecine interne, toutes des disciplines très demandées à ce moment-là. Mais j’étais attiré par la psychiatrie, un domaine extraordinairement riche et plein de potentialités. Le cerveau est l’organe le plus compliqué que possède l’être humain et la machine la plus complexe que l’on connaisse à l’échelle de l’univers. Il est doté de 200 à 300 milliards d’astrocytes, de 100 milliards de neurones, de 10 000 synapses par neurone avec, sur chaque synapse 1 à 3 neurotransmetteurs et jusqu’à 17 récepteurs différents pour chaque neurotransmetteur… Il manage le corps, la mobilité, la motricité, les émotions, l’affectivité, l’intelligence, la mémoire, le jugement, les fonctions cognitives… et je le compare souvent à un continent semi-

connu car nous avons encore beaucoup de choses à y découvrir. J’avais donc une soif de curiosité à assouvir, mais peut-être ce choix était-il inscrit en moi depuis plus longtemps. Pour l’anecdote, déjà enfant, un de mes jeux consistait à demander à une de mes cousines de fermer les yeux pour que j’essaye de deviner ses pensées. J’avais onze ans à l’époque. Je ne m’en souvenais pas, mais elle me l’a rappelé à l’occasion de ma nomination en qualité de chef de service du centre psychiatrique universitaire. Depuis combien d’années exercez-vous cette discipline ? J’ai pris mes fonctions au Centre psychiatrique universitaire Ibn Rochd le 15 mars 1979, juste après mon retour de France où j’ai effectué ma spécialité à l’hôpital Sainte-Anne. J’avais alors vingt-neuf ans. J’exerce au Centre psychiatrique universitaire Ibn Rochd et à la Faculté de médecine de Casablanca depuis plus de 34 ans, et je peux dire que la transformation a été considérable et les difficultés sur le chemin de cette transformation considérables.

Quelles étaient les conditions d’exercice en 1979 ? Nous disposions en tout et pour tout de 55 lits pour la région de Casablanca, Mohammedia, El Jadida et Benslimane. Nous étions deux (moi-même psychiatre et un médecin interne) à nous partager les gardes 24h/24. À l’époque, il n’y avait pas plus d’une dizaine de psychiatres certifiés en exercice au Maroc pour une population de 18 millions d’habitants. La situation était désastreuse. Nous n’avions rien, pas d’électricité (une seule ampoule dans un seul bureau), pas d’eau potable, pas de vitres aux fenêtres et donc des patients qui tombaient malades à cause des courants d’air en hiver, des portes métalliques qui ne fermaient pas, des barreaux aux fenêtres, des plafonds qui nous tombaient sur la tête, des toilettes toujours bouchées. Nous n’avions pas de médicaments, pas de dossiers. L’odeur était asphyxiante à un point tel que les infirmiers ne travaillaient pas dans le service, mais à côté de la porte pour respirer… Il y avait une violence inouïe, les malades étaient très violents. Ils restaient un à deux jours dans le service, ils s’enfuyaient et revenaient

INTERVIEW INSTITUTIONNEL

quelques semaines plus tard. C’était l’enfer. la rue, enfermés chez eux et parfois D’ailleurs, personne ne voulait que ce enchaînés. Il n’y a pas si longtemps, service reste à Casablanca. « Pourquoi nous avions dénoncé la situation de 350 n’allez-vous pas à Tit Mellil ? », m’a-t-on malades enchaînés à Bouya Omar. Ils ont demandé. Je n’ai pas cédé. J’ai entendu été remis à leurs familles pour être soignés pour la première fois le silence dans le dans des structures modernes. Il ne faut service hommes fermé, à 3h00 du matin, pas que des malades mentaux soient deux ans après mon arrivée seulement. À enchaînés et tout enfermement dans ce moment-là, j’ai compris que nous étions un lieu fermé doit se faire sous contrôle parvenus à stabiliser la judiciaire. Ces situations situation. L’institution sont inacceptables du de soins était elle-même point de vue humain, des gravement malade et elle droits de l’Homme, du commençait à peine sa point de vue juridique EN 34 ANS, LA lente remontée vers la et légal, du point de vue guérison ! éthique et religieux. TRANSFORMATION

A ÉTÉ

Vous deviez être Le rapport publié en 2012 CONSIDÉRABLE ET particulièrement motivé ? par le Centre national des LES DIFFICULTÉS Motivé… et inconscient. droits de l’Homme sur la SUR LE CHEMIN J’avais vingt-neuf ans ans santé mentale n’est pas DE CETTE et je pensais que rien n’était tendre. A-t-il servi de impossible. À la jeunesse « détonateur » à une prise TRANSFORMATION et à la motivation, je de conscience ? CONSIDÉRABLES. pense que l’aide apportée Avant le rapport du par l’extérieur a été CNDH, l’enquête épicapitale. Le ministère ne démiologique nationale nous accordait aucun moyen. Tout ce que sur la prévalence des troubles mentaux en nous avons construit repose sur l’aide des population générale, qui date de 2007, a bienfaiteurs. Par exemple, sur 104 lits qui constitué un virage essentiel. Elle a peront été construits en 34 ans, 100 ont été mis de comprendre à quel point la definancés par la Ligue de la santé mentale mande était énorme puisqu’elle a révélé, que j’ai constituée en 1979 avec le soutien comme je le disais plus haut, qu’une perde bienfaiteurs. sonne sur deux, dans la population générale de plus de quinze ans, souffre d’un Avez-vous plus de moyens aujourd’hui ? trouble mental. Personne ne mesurait Plus de moyens, certainement. Assez, l’importance et la nécessité d’agir dans certainement pas. Le secteur de la ce domaine jusque-là. Quant au rapport psychiatrie en France compte 30 000 rédigé par le CNDH, il est à mon sens lits pour une population de 64 millions réaliste. Les conditions d’accueil des d’habitants. Au Maroc, nous disposons malades mentaux sont effroyables dans de 2 000 lits pour 33 millions d’habitants ! certaines institutions hospitalières. Il Nous renvoyons chaque jour des patients faut bien comprendre qu’un malade en chez eux qui peuvent représenter un crise, dans le cas de certaines pathologies, danger pour eux-mêmes ou pour autrui. détruit énormément. Il faut déployer Nous avons besoin de plus de lits. Il des équipes d’entretien 24h/24, car plus faut construire et réhabiliter l’existant un environnement est détruit et plus il pour répondre à une demande latente le sera. Et plus un environnement est énorme. Une personne sur deux, dans la détruit et moins le personnel est motivé, population générale de plus de quinze etc. C’est une spirale dont il est difficile ans, souffre d’un trouble mental léger, de s’extraire. Il faut des moyens humains, moyen ou grave, et beaucoup de ceux matériels, des médicaments… pour éviter atteints d’un trouble grave se retrouvent que ces lieux ne deviennent inhumains et en prison par manque de soins. D’autres pour le respect des droits humains des sont marginalisés, clochardisés dans malades mentaux.

Le ministre de la Santé, le Pr El Houssaine Louardi, a placé la santé mentale au rang de ses priorités. Êtes-vous optimiste ? Nous sommes actuellement dans une situation privilégiée puisque la santé mentale est l’une des deux priorités du ministre. Le Maroc compte 350 psychiatres et plus d’une centaine sont en formation. Ces chiffres sont encourageants, mais insuffisants. Le ministère a décidé d’ouvrir 30 nouveaux postes de résidents chaque année. Nous progressons, mais ce chiffre aurait mérité d’être doublé. Nous manquons également d’infirmiers et de toute une catégorie de personnel comme les ergothérapeutes, les arts thérapeutes, les professionnels de la rééducation phonologique, les instituteurs spécialisés… Nous manquons de médicaments, même si le budget a été augmenté. Les dysfonctionnements, telles les ruptures de stocks, perdurent. En ce moment, nous rencontrons des difficultés d’approvisionnement en neuroleptiques à action prolongée. Les médicaments que nous utilisions ne sont plus fabriqués par le laboratoire. Il faut en commander ailleurs, à un prix plus élevé. Mais le temps que la procédure soit validée, les malades vont rechuter. Et je crains un tsunami de réhospitalisations. Cependant, des progrès certains ont été réalisés, des projets sont à l’étude qui nous permettront d’augmenter le nombre de lits, le projet de création d’une structure d’urgence d’une centaine de lits à côté du centre universitaire finira par voir le jour… Je pense que nous sommes sur la bonne voie et je suis optimiste. Vous avez été impliqué et vous êtes toujours impliqué dans de nombreuses sociétés savantes. Lesquelles ? Je suis actuellement président de l’Association mondiale de psychiatrie sociale, membre correspondant étranger de l’Académie de médecine en France et directeur du Centre collaborateur avec l’Organisation mondiale de la santé en santé mentale et en neurosciences, qui vient d’ailleurs d’obtenir son renouvellement pour les quatre années à venir. Nous sommes l’unique centre collaborateur avec l’OMS au Maroc, toutes spécialités confondues, et nous le sommes depuis 1992. J’ai été président fondateur du

INTERVIEW

Réseau euro-méditerranéen « migrations et santé mentale », membre fondateur et président de la Société marocaine de psychiatrie et membre des comités exécutifs de la Fédération mondiale de psychiatrie biologique, de l’Association mondiale de psychiatrie sociale et de l’Association mondiale de psychiatrie. Je suis le seul psychiatre, à ma connaissance, à avoir été membre du comité exécutif de ces trois plus grandes associations mondiales. Que vous ont apporté tous ces échanges et participations ? Si je prends l’exemple du centre collaborateur avec l’OMS, nous sommes très fiers car nous sommes censés être un centre d’excellence. Mais il ne suffit pas de recevoir une médaille, même si cela fait toujours plaisir ! Il faut maintenir le niveau et progresser, ce qui représente une importante responsabilité. J’ai aussi beaucoup appris. Car, si je suis sollicité pour intervenir lors de nombreuses manifestations qui se déroulent dans le monde entier, j’apprends également à chaque fois. Je donne et je reçois. Je partage aussi ce qu’on me donne avec mon équipe, et quand on le veut bien, avec les autres psychiatres du Maroc. Cette implication dans de nombreuses sociétés savantes me permet également de m’exprimer en tant que citoyen du monde. J’ai une responsabilité ici, au Maroc, visà-vis de mes malades, mais il me semble que j’ai aussi une responsabilité vis-à-vis des malades mentaux dans les pays les plus pauvres de la planète. Il n’est pas normal que 90 % des malades mentaux dans le monde n’aient pas accès aux traitements, aux soins. J’ai un projet, actuellement au niveau de l’Association mondiale de psychiatrie, consistant à mettre en place une commission permanente sur les droits humains des malades mentaux. Car plus nous parlerons des droits humains des malades mentaux et plus nous ferons attention à des conditions de soins plus humains au profit de ces malades. Avec l’Association mondiale de psychiatrie sociale, nous avons un programme appelé FAST (Fighting Against Stigma) pour aider les plus pauvres à avoir accès aux soins psychiatriques en Mauritanie, aux Comores, au Soudan, au Guatemala, en Arménie, mais aussi dans 14 provinces

marocaines ne disposant d’aucune structure psychiatrique. Je peux dire également que cette implication a permis d’ouvrir la psychiatrie marocaine à l’international. Cette ouverture profite à nos étudiants, elle leur ouvre des portes pour valider une partie de leur formation en France, en Belgique, en Hollande et ailleurs. L’implication de la société civile dans le domaine de la psychiatrie est-elle importante à vos yeux ? L’implication de la société civile est essentielle et je l’ai compris très rapidement en arrivant ici. J’ai compris que l’Etat ne nous donnerait rien et qu’il faudrait compter sur la générosité des bienfaiteurs. Dès 1979, j’ai créé la Ligue pour la santé mentale qui organise chaque année une journée dédiée à un thème en lien avec la psychiatrie et la santé mentale. La première journée a eu lieu en décembre 1979. L’unité d’art-thérapie, qui fonctionne au sein du Centre psychiatrique universitaire depuis trois ans maintenant, est financée par la Ligue. Cette unité est dirigée par Boushra Benyezza, art thérapeute, qui a transformé l’ambiance dans le service. C’est une femme qui a beaucoup de cœur. Le service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, qui se situe au niveau de l’hôpital d’enfants, a été construit par un bienfaiteur. Heureusement qu’ils sont là. Je suis un vétéran de la société civile. J’ai été un des membres fondateurs du collectif « Démocratie et modernité » que j’ai présidé pendant trois ans. J’ai participé à la création d’un grand nombre d’ONG au Maroc et à l’étranger car j’estime que la société civile est essentielle, fondamentale, pour la société en général, et pour la psychiatrie et la santé mentale en particulier. D’autres types d’associations, telles les associations de famille de patients, ont vu le jour au Maroc. Est-ce important selon vous ? J’en suis très heureux. Pendant des années, j’ai souhaité que ce type d’associations puisse voir le jour. Aujourd’hui, elles sont au nombre de cinq ou six, ce qui est extrêmement positif. L’Association AMALI, par exemple, fait un travail remarquable de formation et de lobbying

auprès des familles et des autorités. Mme Naïma Trachen, sa présidente, est une femme écoutée quand elle parle. Elle s’exprime avec cœur et intelligence et je suis très heureux de la collaboration que nous avons établie. J’ai d’ailleurs été sollicité pour organiser une table ronde pour l’Afrique, lors du Congrès mondial de psychiatrie sociale qui se déroulera à Lisbonne, le 29 juin prochain. J’ai opté pour le triangle Maroc, Egypte et Afrique du Sud, avec deux représentants pour chaque pays. Les représentants du Maroc seront Mme Trachen et moi-même. Cela pour vous dire à quel point ces initiatives et formes de collaboration sont l’avenir de la psychiatrie. Nous sommes d’ailleurs, à ma connaissance, le seul pays d’Afrique à avoir une association d’usagers de la psychiatrie, l’AMUP. Ce qui prouve bien que les choses progressent. La formation dispensée au Maroc dans le domaine de la psychiatrie vous paraît-elle être suffisante et adaptée aux besoins ? Au début des années quatre-vingt, j’envoyais systématiquement mes élèves en France pour le passage d’examens. Ils réussissaient tous. J’ai continué pendant six ou sept années, puis j’ai arrêté. La validation était faite. Qu’avez-vous envie de dire à vos étudiants ? Que je les aime ! D’abord, parce qu’ils font du bien à la psychiatrie, mais aussi parce qu’ils me font du bien à moi. On vieillit moins quand on est avec des jeunes. Je vais conserver la présidence de l’Association de psychiatrie sociale -et passer le relais pour les autres fonctions- et j’ai l’intention d’inviter les meilleurs du monde à venir et à être en contact avec ces jeunes. Voilà un de mes engagements pour l’avenir d’après ma retraite. Pour conclure, souhaitez-vous ajouter un petit mot ? Je dirais tout d’abord : « Mission accomplie, ou à peu près. Je dirais ensuite merci. Merci à tous, merci à toute mon équipe, merci à mes étudiants, merci à tous nos bienfaiteurs, merci à ma famille et à mes amis qui m’ont soutenu. Car sans eux, tout cela n’aurait pas été possible. »

INSTITUTIONNEL

EXPÉRIMENTATION BIOMÉDICALE

QU’EN EST-IL AU MAROC ? LA PRATIQUE DES RECHERCHES BIOMÉDICALES A PRIS DE L’IMPORTANCE CES DERNIÈRES ANNÉES, À TRAVERS LES QUATRE COINS DU MONDE. AU MAROC, LES TEXTES EXISTANTS SE SONT AVÉRÉS INSUFFISANTS, VOIRE INAPTES À GÉRER LE DÉVELOPPEMENT RAPIDE DE CETTE PRATIQUE. Dr Hatim Souktani, Directeur de l’Hôpital Moulay Youssef de Rabat, FSJESS, Université Mohammed V Souissi, Rabat

réglementation de l’expérimentation. Une décision ministérielle très ambitieuse qui vise la promotion de la recherche médicale dans le cadre du respect de la dignité humaine et des règles de l’art médical constitue l’amorce d’une réglementation. Il est donc judicieux de s’intéresser à la position du droit comparé, c’est-à-dire la position du droit étranger en la matière et aux garanties qui conditionnent la recherche biomédicale au Maroc.

Droit comparé

e secteur de la recherche englobe un certain nombre de domaines, entre autres « La recherche biomédicale ». La recherche biomédicale vise à fournir des arguments probants établissant l’efficacité et la qualité d’une méthode thérapeutique « servant au diagnostic, au traitement, à l’atténuation ou à la prévention d’une maladie ».

Vers une réglementation

En l’absence d’un cadre juridique national qui protègerait aussi bien les patients que les praticiens en la matière, le Maroc s’appuie sur différents textes internationaux et sur quelques textes nationaux qui couvrent partiellement le domaine du respect des droits de l’Homme, de son intégrité physique et de sa dignité, mais qui n’abordent que discrètement quelques facettes de la recherche biomédicale (voir encadré). À l’heure actuelle, dans la mesure où elle ne se fait pas au Maroc, l’expérimentation médicale proprement dite ne pose donc, pour l’instant, aucun problème juridique ni judiciaire et ne suscite, par conséquent, aucun débat. Toutefois, le Maroc tend à renforcer son arsenal juridique médical dans l’objectif d’une

Pour définir la recherche biomédicale, il est fait référence à la définition française officielle donnée par l’article L1121-1 du Code de la santé publique (CSP) : « Les recherches organisées et pratiquées sur l’être humain en vue du développement des connaissances biologiques ou médicales sont autorisées dans les conditions prévues par la loi et sont désignées par les termes « recherche biomédicale ». Il est à noter que toute recherche biomédicale doit obligatoirement obtenir l’avis favorable du Comité de protection des personnes (CPP) et l’autorisation de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Cette définition exclut les actes pratiqués et les produits utilisés de manière habituelle sans aucune procédure supplémentaire ou inhabituelle de diagnostic ou de surveillance. Elle exclut également les recherches visant à évaluer les soins courants autres que celles portant sur des produits mentionnés à l’article L 5311 du CSP lorsque les actes sont pratiqués et que les produits sont utilisés de manière habituelle, mais que des modalités particulières de surveillance sont prévues par un protocole soumis obligatoirement à un avis consultatif du comité de protection des personnes.

La recherche biomédicale ne fait donc pas référence à l’acte thérapeutique qui engage le médecin vis-à-vis de son patient au cours d’une consultation médicale ni à l’expérience de laboratoire effectuée sur des animaux ou des plantes. Elle respecte l’éthique du premier et la méthodologie technique de la seconde, mais s’applique aux êtres humains.

Consentement impératif

Le modèle de protection des sujets d’expérimentation trouve son illustration dans le procès des médecins de Nuremberg de 1947 qui réaffirme le caractère universel du fondement de l’éthique médicale.Vingt des 23 accusés avaient été médecins, les trois autres étant fonctionnaires nazis. Ils ont tous été accusés de plusieurs chefs : l’expérimentation médicale nazie, le programme Aktion, T4. Les attendus du jugement, appelés improprement Code de Nuremberg, ont été à la base des principes positifs éthiques de l’expérimentation clinique plus tard décrits dans la Déclaration d’Helsinki. Donc, si l’expérimentation permet à la science d’avancer et de tester l’efficacité de certains traitements, le consentement des personnes objets d’une expérimentation constitue une condition indiscutable. L’expérience devra aussi produire des résultats avantageux pour la société et éviter tout ce qui est aléatoire et superflu -expérimentation animale en premier lieu, souffrances ou toutes autres atteintes physiques ou mentales non nécessaires et entraînant, a priori, une mort ou des blessures invalidantes- en amoindrissant les risques et en instaurant des moyens de sécurité et de protection, grâce à la présence de personnes hautement qualifiées et disposées à l’interrompre, à n’importe quelle étape de l’expérimentation, si un risque surgit.

INSTITUTIONNEL Cadre pénal

D’un point de vue pénal, il s’agit en premier lieu d’une infraction portant sur l’exposition de la personne d’autrui à un danger ou la mise en danger d’autrui. Pour que le délit de mise en danger délibérée de la vie d’autrui soit constitué, le ministère public doit apporter quatre types de preuves cumulatives : existence d’une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement ; violation manifestement délibérée de cette obligation ; exposition directe d’autrui ; existence pour autrui d’un risque immédiat de blessure ou de mort. Ce délit voit son champ d’application s’élargir, de plus en plus, dans deux domaines en particulier : infraction routière ou comportement sur la voie publique pouvant entraîner des risques d’accident (conduite en état d’ivresse ou sous l’emprise de stupéfiants, par exemple), dans le domaine médical par l’application de traitement inadapté ou contre-indiqué. L’éminent juriste français Savatier confirme cette orientation : « Le médecin ne peut sacrifier la santé d’un homme pour en sauver d’autres. C’est ce qui est interdit en médecine, l’expérimentation toutes les fois qu’elle ne comporte pas, en faveur du patient lui-même, l’espoir d’un bien supérieur. » Le président des magistrats résistants après la Seconde Guerre mondiale ajoute : « On n’ expérimente pas sur un homme sain ; on n’ expérimente pas sur un homme privé de sa liberté, même avec son consentement. On n’ expérimente pas sur l’Homme pour faire des recherches fondamentales. » Cependant, les expérimentateurs sont couverts par le principe de l’état de nécessité qui exonère, sous certaines conditions, le médecin de la responsabilité pénale, mais sans pour autant le libérer de la responsabilité civile.

Le projet du Maroc

L’ébauche d’une réglementation actuelle respecte cette unanimité internationale et vient en conformité avec la constitution et les conventions internationales. Il est fait référence ici à la décision du ministre de la Santé, en date du 3 décembre 2012, qui conditionne la recherche biomédicale à l’autorisation préalable du ministère de la Santé après avis du Comité d’éthique dédié à cette tâche.

Les conditions de réalisation des recherches biomédicales ont été définies de manière à garantir plus de sécurité aux personnes qui s’y prêtent ainsi qu’une protection accrue des intérêts de santé publique. Pour ce faire, il est prévu de créer une instance éthique dénommée « comité de protection des personnes qui participent aux recherches biomédicales » dont l’avis s’impose pour tout projet de recherche biomédicale. De toute évidence, ceci ne peut avoir lieu sans le consentement libre et éclairé de la personne objet de cette recherche interventionnelle. Ce type de recherche doit avoir pour objectif le développement des connaissances biomédicales, l’amélioration des conditions de vie de l’être humain et la réponse aux préoccupations de la santé publique du pays. Les données précliniques du patient sont obligatoires avant toute intervention ainsi que le dosage du risque par rapport au bénéfice escompté.

Principes et préalables fondamentaux

Le projet retient des principes et des préalables fondamentaux. Ainsi, outre le consentement volontaire et éclairé de la personne qui participe à une recherche biomédicale, cette dernière doit se fonder sur le dernier état des connaissances scientifiques et sur une expérimentation préclinique suffisante. Il y est également exigé que le risque prévisible encouru par les personnes qui s’y prêtent ne soit pas hors de proportion par rapport au bénéfice escompté ou l’intérêt de la recherche. Le promoteur des recherches biomédicales est un acteur important jouant un rôle colossal dans la réalisation des recherches, ce qui lui confie, par ricochet, une responsabilité capitale. Le projet s’étale sur cette responsabilité. Le pharmacien, en collaboration avec le chercheur et le promoteur, devra établir un système qui assure que les livraisons sont enregistrées, que les médicaments destinés à l’essai sont manipulés et stockés de façon à assurer une parfaite sécurité, que ces médicaments ne sont délivrés qu’à des personnes participant à l’essai conformément au protocole. Dans toutes les situations, la surveillance rapprochée du patient par le médecin investigateur s’impose. Elle est obligatoire et primordiale. Pourtant, l’article 18 du

Code de Déontologie marocain indique que « la divulgation prématurée dans le public médical, en vue d’une application immédiate, d’un procédé de diagnostic ou de traitement nouveau et insuffisamment éprouvé constitue, de la part du médecin qui se livre à des recherches, une imprudence répréhensible s’il n’a pas pris le soin de mettre ses confrères en garde contre les dangers du procédé ». Il était temps de penser à réglementer la recherche biomédicale et l’expérimentation au Maroc, car elle constitue un moteur de développement du secteur de la santé et de protection de la vie et de la santé des individus auxquels s’ajoutent également la délimitation du champs d’intervention du médecin investigateur et ses différentes responsabilités selon un formalisme prédéterminé ayant pour souci la préservation de la dignité humaine et des droits du patient. Le renforcement des législations relatives au domaine de la santé constitue un pilier du plan d’action 2012-2016, conformément à l’esprit de la nouvelle Constitution du mois de juillet 2011. Sans aucun doute, la recherche biomédicale est un allié potentiel du droit à la santé prévu (article 31 de la nouvelle Constitution marocaine).

REPÈRES

TEXTES D’APPUI TEXTES INTERNATIONAUX

Code de Nuremberg (1947), Déclaration universelle des droits de l’homme (1948), Déclaration d’Helsinki (1964, amendée en 1975, en 1983, en 1989, en 1996 et à Edimbourg en octobre 2000), Déclaration de Hawaï (1977), Déclaration de Manille (1981), Déclaration universelle sur le génome humain et les Droits de l’Homme (Unesco 11 novembre 1997), Déclaration universelle sur les données génétiques humaines (Unesco 16 octobre 2003)….

TEXTES NATIONAUX

Dahir des Obligations et Contrats 1913 (DOC), Code pénal marocain de 1958, Code de la famille (février 2004), Code de déontologie médicale de 1953.

ALTERNATIVE

ALLAITEMENT MATERNEL

COMMENT PRÉVENIR LES DIFFICULTÉS LA PRATIQUE DE L’ALLAITEMENT MATERNEL PEUT ÊTRE ÉMAILLÉE PAR LA SURVENUE DE CERTAINES DIFFICULTÉS. LE SOUTIEN POSTNATAL DES MÈRES EST PRIMORDIAL POUR DÉPISTER LES SITUATIONS À RISQUE ET PROPOSER UN SUIVI PLUS ÉTROIT ET UN ACCOMPAGNEMENT ADAPTÉ, DE SORTE QUE SOIT OPTIMISÉE LA CONDUITE PRATIQUE DE L’ALLAITEMENT ET SA POURSUITE ASSURÉE PENDANT LES DEUX PREMIÈRES ANNÉES DE VIE DU BÉBÉ. Par le Pr Amal THIMOU IZGUA, Professeur de l’enseignement supérieur en pédiatrie - Service de Néonatologie - Hôpital d’Enfants de Rabat

n raison de ses nombreux bénéfices physiologiques, nutritionnels, immunologiques et psychosociaux à court et à long terme, l’allaitement maternel est le mode d’alimentation recommandé pour les nourrissons. Cependant, la prévalence de l’allaitement reste faible dans de nombreux pays avec un recul du pourcentage d’enfants allaités exclusivement au sein pendant les six premiers mois de vie et une durée totale d’allaitement inférieure aux objectifs fixés par les recommandations de l’OMS (Organisation mondiale de la santé). Au Maroc, les dernières enquêtes révèlent un taux d’allaitement évalué à 46 % avec seulement 15 % de femmes allaitant exclusivement jusqu’à l’âge de 6 mois.

De nombreux facteurs en cause

Les facteurs en cause dans ce déclin sont nombreux, mais les difficultés rencontrées par certaines mères, notamment celles primipares, dans l’établissement et le maintien de l’allaitement, viennent au premier rang.

En effet, la pratique de l’allaitement maternel peut être émaillée par la survenue de certaines difficultés pouvant être prévenues, car résultant généralement d’une conduite inappropriée de l’allaitement. Or, nombreuses sont les mères qui renoncent à l’allaitement ou qui introduisent des aliments de complément durant les premières semaines après l’accouchement, à cause de ces difficultés. La prévention de ces difficultés nécessite l’intervention de professionnels de santé qualifiés (sage-femme, infirmière, médecin généraliste, gynéco-obstétricien et pédiatre) et ayant les compétences d’écoute et de mise en confiance. Cette prévention passe par l’information et l’éducation anténatale des femmes enceintes sur les modalités pratiques de l’allaitement et par un soutien et un accompagnement des mères allaitantes tout au long de leur projet d’allaitement pour repérer, grâce à l’observation des tétées et l’évaluation de la pratique de l’allaitement, toute technique inadéquate et toute difficulté.

Les difficultés à l’allaitement

Mamelons ombiliqués Ils sont perçus par les mères comme un obstacle insurmontable à l’allaitement et peuvent atteindre la confiance de la mère en sa capacité d’allaiter. Il est donc nécessaire de rassurer ces femmes et de renforcer leur confiance en les informant, lors des consultations prénatales, sur le fait que l’enfant ne tète pas le mamelon, mais le sein, et qu’il pourra téter efficacement. Aucune autre préparation des seins n’est nécessaire en cours de grossesse. En postnatal, ces femmes doivent être assistées lors des pre-

mières tétées pour que leur soient montrées les techniques favorisant la saillie des mamelons, tel l’usage de tire-lait, pour les aider à étirer le mamelon avant une tétée.

Crevasses et gerçures Ces lésions de la surface cutanée du mamelon ou de l’aréole sont très fréquentes durant le premier mois d’allaitement avec une incidence pouvant atteindre 96 % des mères. Douloureuses et parfois cause d’abandon de l’allaitement, elles sont favorisées par une mauvaise position du bébé ou une prise incorrecte du sein. Il est donc important de montrer à la mère, dès les premières tétées, la bonne position du nourrisson au sein et de l’aider à positionner son enfant de sorte que le corps du bébé soit soutenu contre la mère, ventre contre ventre, face au sein, et sa tête placée sur le même axe que son corps. Une bonne prise du sein sera assurée lorsque : nL e menton touche le sein ; nL a bouche est grande ouverte ; nL a lèvre inférieure est éversée vers l’extérieur ; nO n voit plus l’aréole au-dessus de la bouche qu’au dessous. En fin de tétée, il est recommandé d’appliquer une goutte de lait sur le mamelon et l’aréole sans les laver. Si ces lésions mammaires persistent malgré la correction du positionnement du nourrisson et de la prise du sein, il faut rechercher une surinfection mycosique. Engorgement mammaire Rapporté dans 20 à 85 % des cas, il résulte de tétées inefficaces ou insuffisantes en nombre ou en durée, d’un retard à la mise

ALTERNATIVE

La bonne position est essentielle au bon déroulement de l’allaitement

au sein après la naissance et de l’utilisation de compléments alimentaires. Cet engorgement entraîne une augmentation du volume du sein qui devient tendu et douloureux, rendant la prise de sein difficile et l’écoulement du lait gênant. L’engorgement mammaire peut se compliquer de mastite, voire d’abcès s’il n’est pas rapidement pris en charge. Cette prise en charge consiste à stimuler le réflexe ocytocique en appliquant des compresses chaudes sur le sein puis à le vider par tétée, si possible, ou en tirant le lait grâce à la technique d’expression manuelle ou à l’aide d’un tire-lait. La technique d’expression manuelle doit être bien expliquée aux mères : nP lacer l’aréole entre le pouce et l’index et presser le sein vers la cage thoracique ; nC omprimer puis relâcher jusqu’à ce que le lait s’écoule ; nR épéter plusieurs fois de la même façon en appuyant sur tout le pourtour pour exprimer le lait de toutes les régions du sein et le vider. La prévention de l’engorgement passe par l’adoption de tétées efficaces grâce à un bon positionnement du nourrisson et une bonne prise du sein et par un allaitement à la demande, 24 heures sur 24, sans restriction de fréquence ou de durée des tétées.

L’insuffisance lactée Rapportée par les mères dans plus de 50 % des cas, l’insuffisance lactée est le principal motif d’arrêt de l’allaitement dans les deux premiers mois après la naissance. Elle peut être simplement perçue par une mère stressée et n’ayant pas confiance en sa capacité d’allaiter, surtout devant les pleurs de son bébé et son besoin de téter fréquemment. L’insuffisance lactée est exceptionnellement primaire. Elle est le plus souvent secondaire à une conduite inadéquate de l’allaitement, souvent avec un retard à la mise au sein après la naissance et surtout une insuffisance des tétées qui sont courtes, peu fréquentes ou remplacées par des biberons de préparations pour nourrissons. En effet, toute diminution du nombre de tétées sur 24 heures aboutit à une diminution de la production lactée pouvant entraîner une insuffisance de prise de poids chez le nourrisson qui ne cesse de pleurer et finit par refuser le sein, ce qui débouche sur un cercle vicieux. Cette insuffisance secondaire de lait est souvent transitoire et réver-

sible après des interventions de soutien visant à rétablir l’allaitement avec succès et à entretenir la lactation. L’insuffisance lactée peut être évitée par l’information des mères sur les facteurs qui stimulent la production lactée tels que : nL e démarrage de l’allaitement en salle de naissance dans la demi-heure suivant l’accouchement et le contact peau à peau –qui favorise la mise en route optimale de la lactation et est significativement associé à un meilleur taux d’allaitement maternel et à une durée plus prolongée ; nL ’adoption d’une technique d’allaitement adéquate avec un positionnement correct du nourrisson et une bonne prise du sein pour obtenir des tétées efficaces et la vidange du sein à chaque tétée ; nL ’adoption d’un allaitement exclusif et à la demande, aussi bien le jour que la nuit, les tétées nocturnes étant facilitées par la cohabitation du nourrisson avec sa mère.

La reprise du travail Considérée par certaines mamans comme un obstacle à la poursuite de l’allaitement, la reprise du travail est un motif d’introduction des biberons de préparations pour nourrissons ou d’arrêt de l’allaitement, du fait des longues périodes de séparation avec le bébé et de la fatigue et du stress engendrés par la reprise du travail. Or, la reprise de l’activité professionnelle n’est pas incompatible avec la poursuite de l’allaitement maternel, à condition que la mère soit soutenue, conseillée et informée des moyens susceptibles de préserver l’allaitement dans cette situation. Les conseils seront personnalisés et adaptés à chaque mère pour maintenir une production de lait adéquate. Selon les cas, plusieurs possibilités peuvent s’offrir : nP lacer le nourrisson dans une crèche au sein du lieu de travail, si elle existe, ou la plus proche possible pour pouvoir l’allaiter ; si le domicile est proche du lieu de travail, la maman peut y retourner pour donner le sein à son bébé lors des pauses. À ce propos, la création de crèches et de lieux appropriés dans les entreprises pour l’expression du lait maternel et sa conservation doit être encouragée ; nS i, par contre, le lieu de travail est éloigné, la mère pourra tirer son lait avant d’aller au travail et le laisser pour qu’il soit donné au bébé pendant son absence. En effet, le lait maternel tiré peut être conservé au

réfrigérateur à + 4 °C pendant 48 heures et réchauffé au bain-marie avant d’être donné au nourrisson. Le lait maternel peut également être congelé à – 18 °C et conservé pendant 4 mois ; nL a maman pourra exprimer son lait toutes les 3 heures -sur les lieux de son travail-, et le conserver au réfrigérateur afin qu’il soit donné à son bébé en son absence. S’il n’y a pas de réfrigérateur, le lait exprimé sera jeté. L’avantage de cette expression du lait consistera à entretenir la production lactée de la mère. nP oursuivre les tétées au sein matin et soir et à la demande, chaque fois que la mère est avec son bébé. Globalement, le succès et la réussite d’un allaitement maternel sont tributaires de la qualité de l’éducation prénatale et postnatale des mères sur les modalités pratiques de l’allaitement et du soutien et de l’accompagnement de ces mères par des professionnels de santé formés en matière de counseling en lactation. Ce rôle de soutien et d’information doit débuter au courant de la grossesse, moment privilégié pour que les professionnels de santé puissent recueillir les craintes des futures mamans ainsi que les fausses idées reçues. Ils devront prodiguer les conseils nécessaires pour renforcer et restaurer la confiance des mères dans leur capacité à allaiter leur bébé et leur montreront les modalités d’un allaitement bien conduit pour prévenir la survenue de difficultés à l’allaitement. Le soutien postnatal des mères est primordial pour dépister les situations à risque et leur proposer un suivi plus étroit et un accompagnement adapté afin d’optimiser la conduite pratique de l’allaitement et assurer sa poursuite pendant les deux premières années de vie.

54 EN DIRECT DU CENTRE NATIONAL DE PHARMACOVIGILANCE

PRODUITS DE LISSAGE CAPILLAIRE

LES DANGERS DU FORMALDÉHYDE ALORS QUE CERTAINS PRODUITS DE LISSAGE CAPILLAIRE SONT RÉSERVÉS À UN USAGE EN MILIEU PROFESSIONNEL, DE PLUS EN PLUS DE CONSOMMATEURS LES UTILISENT À DOMICILE. CE QUI N’EST PAS SANS RISQUE, D’AUTANT QU’ILS CONTIENNENT DES DOSES ÉLEVÉES DE FORMALDÉHYDE.

Par le Docteur Houda Sefiani, médecin pharmaco-toxicologue, responsable de l’unité de cosmétovigilance

es produits de lissage capillaire, de plus en plus employés au Maroc, sont destinés à être manipulés dans les salons de coiffure. Leur utilisation prévoit des techniques à chaud réalisées à l’aide de plaques en céramique chauffées à des températures très élevées. Ces techniques peuvent provoquer la présence, dans l’air ambiant, de formaldéhyde en quantité d’autant plus importante que le nombre de lissages est élevé et que l’aération est insuffisante. Ceci expose les professionnels de la coiffure et les consommatrices à des risques d’effets indésirables et même d’intoxications par le formaldéhyde.

Substance cancérigène

Le formaldéhyde est responsable d’effets indésirables et de toxicité par action locale au niveau des sites d’exposition, à savoir les yeux, la sphère otorhino laryngée (ORL), le tractus gastrointestinal et la peau. Par ailleurs, le formaldéhyde est connu comme étant cancérigène au niveau du naso-pharynx par voie respiratoire et il est également incriminé dans l’augmentation de l’incidence des leucémies et des cancers des sinus et de la cavité nasale chez l’homme. Le 11 octobre 2011, l’ANSM a publié une liste de produits de lissage capillaire contenant des concentrations en formaldéhyde supérieures à la limite autorisée en France qui est de 0,2 % dans les produits cosmétiques en tant qu’agent conservateur [1]. Certains de ces produits en contiennent plus de 11 %. Cette liste inclut à la fois des produits de lissage capillaire incriminés en France et dans d’autres pays.

Recommandations du CAPM

Le centre Anti poison et de Pharmacovigilance du Maroc (CAPM) a reçu, durant l’année 2012, 25 déclarations d’effets

Le lissage des cheveux expose à des risques

indésirables chez des consommatrices suite à l’utilisation de ces produits de lissage allant d’un simple urticaire à des détresses respiratoires ayant nécessité des hospitalisations. Malheureusement, nous ne disposons d’aucune information sur les noms des produits utilisés, leur origine ou leur teneur en formaldéhyde. Le CAPM recommande donc aux professionnels de la coiffure et aux consommateurs : n De vérifier la composition de leurs produits de lissage ; nD e consulter un médecin en cas de manifestations cliniques apparues suite à l’utilisation de ces produits ; nD e déclarer tout effet indésirable au CAPM au 0801000180

Références 1- Liste des produits de lissage capillaire contenant des concentrations en formaldéhyde supérieures à la limite réglementaire et identifiés en France : www.afssaps.fr/Dossiers-thematiques/Securite-des-produits-cosmetiques/Produits-capillaires/ consulté le : 15/05/2012

Sélection

ORTHOPHONISTES

À CHACUN SA PRATIQUE

Titre : Pratiquer l’orthophonie Expériences et savoir-faire de 33 orthophonistes Auteurs : François Estienne et Fabienne Vander Linden Nombre de pages : 376 Editeur : Elsevier Masson Prix : 440 DH

LA PRATIQUE DE L’ORTHOPHONIE NE SAURAIT ÊTRE MIEUX DÉCRITE QU’À TRAVERS LE REGARD ET LA RÉFLEXION DE PRATICIENS EXPÉRIMENTÉS. VOILÀ TOUTE L’AMBITION DE « PRATIQUER L’ORTHOPHONIE : EXPÉRIENCES ET SAVOIR-FAIRE DE 33 ORTHOPHONISTES », UN RECUEIL DE TÉMOIGNAGES QUI OFFRE UN AUTRE REGARD SUR LE MÉTIER D’ORTHOPHONISTE.

’orthophonie est une profession bien codée avec un statut officiel. Au bout de trois à cinq années d’études (selon les pays et le cursus) un étudiant acquiert son diplôme et peut se lancer dans la profession », indiquent en introduction François Estienne et Fabienne Vander Linden, coordinateurs de l’ouvrage « Pratiquer l’orthophonie : « Expériences et savoir-faire de 33 orthophonistes », avant de poursuivre : « C’est ici que tout commence… ». Car une fois le diplôme obtenu, il s’agit pour le praticien de trouver sa voie, de créer son propre style thérapeutique, d’apprendre à savoir être et à savoir dire... comme en témoignent les professionnels qui ont participé à la rédaction de cet ouvrage. Orthophonistes eux-mêmes, François Estienne et Fabienne Vander Linden ont souhaité, à travers ce recueil de témoignages, partager les expériences, les réflexions, les certitudes, les doutes, les remises en question accumulées après des années de pratique pour mieux comprendre ce que sont vraiment les orthophonistes et comment ils exercent leur métier. Les deux auteurs ont pris contact avec quatre-vingtdix confrères et consoeurs pour obtenir leurs témoignages, que trente-trois d’entre eux ont livré, de manière touchante parfois, et

sincère tout le temps. Trois d’entre eux sont des hommes (ils sont peu nombreux dans la profession), les autres sont des femmes qui ont toutes un vécu très personnel de leur métier. Peut-être ne peut-il pas en être autrement d’ailleurs ! Comme l’indique en effet Kathleen Bull, orthophoniste au Canada, qui a collaboré à la rédaction du livre, « l’orthophonie est vaste et variée. Elle se pratique avec une clientèle différente et de différentes façons. S’il est important d’avoir des modèles, il faut se définir, trouver sa propre identité comme intervenant, dans un certain cadre plus ou moins précis, mais qui laisse place à l’expression de soi ». Au fil des pages, des témoignages et des questionnements, le lecteur découvre donc les multiples facettes de ce métier dont l’exercice, aussi bien dans le secteur public que privé, touche une catégorie de patients très large, allant du petit enfant à la personne âgée, souffrant de troubles mineurs ou de handicaps plus sévères. « Pratiquer l’orthophonie : Expériences et savoir-faire de 33 orthophonistes » permet aux étudiants et aux jeunes orthophonistes de se familiariser avec la pratique de la profession, et aux plus expérimentés de mener une réflexion sur leur propre pratique à partir d’expériences riches et variées.

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CONGRÈS D’ ICI

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JUILLET

13 au 18 juillet 2013 Alzheimer’s Association International Conference on Alzheimer’s Disease (ICAD) Boston, Etats-Unis www.alz.org/aaic/

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14 au 15 juin 2013 3 Rencontres Néphrologiques Fès-Necker Fès http://www.nephro-maroc.org

JUIN

21 au 22 juin 2013 1er Salon International de la Parapharmacie et du Bien-être Para Expo Casablanca

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29 juin 2013 Officine plus 2013 Casablanca http://www.officineplus.ma

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4 congrès international sur le psoriasis Paris, France www.pso2013.com

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7 au 11 Juillet 2013 12th Congress of the Celle Transplant Society Milan, Italie http://www.cts2013.org

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STI & AIDS World Congress 2013 Vienne, Autriche www.stivienna2013.com

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16 au 19 juillet 2013 British Association of Paediatric Surgeons International Congress 2013 (BAPS 2013) Boumemouth, Angleterre www.baps.org.uk

JUILLET

8 au 10 Juillet 2013

17 au 20 juillet 2013

British Society of Allergy & Clinical Immunology Annual Meeting Telford, Angleterre

8th World Congress of Melanoma Hambourg, Allemagne

http://bsacimeeting.org/

4 au 6 juillet 2013 ème

JUILLET

3rd Challenges in Cardiology 2013 Batalha, Portugal

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14 au 17 juillet 2013

5 au 7 juillet 2013

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10 au 12 juillet 2013 British Neuro-Oncology Society Annual Meeting 2013 (BNOS 2013) Durham, Angleterre www.bnos.org.uk

www.worldmelanoma2013.com

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21 au 25 Juillet 2013 5th Congress of European Microbiologists - FEMS 2013 Leipzig, Allemagne http://www2.kenes.com/fems2013/Pages/ home.aspx