Numéro 045 Juin 2012 by Ismail Berrada

M A G A Z I N E

P R O F E S S I O N N E L

D ’ I N F O R M A T I O N

M É D I C A L E

N° 45 - JUIN 2012

Drr Abdelouahed D Abdelloua Abde louah uaahed heed A h AMBARI, MBARI, M BARI, Président du conseil régional de l’Ordre des médecins du centre.

Dispensé de timbrage, Autorisation n° 1397 - www.doctinews.com

« Le Code de déontologie est un texte majeur dont la nouvelle version n’arrive pas à voir le jour, ce que je regrette profondément. »

SECHERESSE DES MUQUEUSES ET DE LA PEAU DU SYNDROME SEC A LA MALADIE DE GOUGEROT-SJÖGREN FONDAMENTAUX LA PRISE EN CHARGE DES INGESTIONS DE CAUSTIQUES LE RÔLE DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE

Editorial

QUALITÉ DE VIE EN MÉDECINE

UN CONCEPT UTOPIQUE SOUS NOS CIEUX u’elles soient mentales, anatomiques, non transmissibles, transmissibles ou fonctionnelles, les affections de longue durée se multiplient ici comme ailleurs. Outre leurs graves conséquences sur la santé, elles peuvent également entraîner des difficultés à suivre la scolarité ou une formation, un risque de perte d’emploi en raison d’une inadaptation au poste de travail, un refus d’assurance ou d’emprunt, une limitation significative des activités nécessaires à l’équilibre personnel et, parfois, elles sont la cause de handicaps lourds.

Contre ces maladies, les preuves des progrès scientifiques sont souvent liées à la baisse de leur taux de morbi-mortalité et à l’efficacité thérapeutique appréciée en termes de taux de réponse et de prolongation de survie. Fierté des progrès médicaux, ces variables ne sont pourtant plus suffisantes pour évaluer cette lutte. Pourquoi ? Tout simplement parce que prolonger la vie ne se fait plus à n’importe quel prix. Les bénéfices liés à l’augmentation des chances de survie des malades ne sauraient être raisonnablement envisagés sans qu’il soit tenu compte de la qualité de vie de ces derniers. A l’échelle internationale, l’amélioration durable de la qualité de vie des malades atteints d’affections graves et chroniques est devenue un enjeu prioritaire. Cet intérêt récent s’inscrit dans un contexte social, médico-sanitaire et éthique particulier. N’échappant pas à cette évolution qui place l’individu au centre des réflexions et des décisions dans différents domaines, la médecine est confrontée quotidiennement aux complications des traitements, qu’elles soient physiques, psychologiques ou sociales. Au Maroc, en revanche, le concept relève encore de l’utopie. Le système de santé peine toujours à faire face à certaines maladies qu’il juge (de manière très sélective parfois) lourdes. Un tel déficit perdure au moment où la qualité de vie est un des indicateurs figurant dans l’évaluation des prises en charge des patients. Il est donc indispensable de ne plus se limiter aux seuls aspects physiques, mais de considérer la santé globale des malades et les différentes dimensions de leur vécu. De ce fait, il conviendrait de mettre en place un plan sur l’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, et ce en étroite concertation avec les professionnels de santé, les associations de patients et l’ensemble des partenaires institutionnels. L’objectif visé consisterait à développer des actions destinées à soutenir la personne dans son projet de vie, social ou professionnel, et de limiter les complications potentielles. Ceci est d’autant plus d’actualité lorsqu’on sait qu’avec l’allongement de l’espérance de vie et des progrès de la médecine, il y a et il y aura de plus en plus de malades vivant de nombreuses années avec ce type de maladie. Et comme le dit si éloquemment l’adage : « L’essentiel n’est pas de vivre, mais de bien vivre ! ».

IL EST INDISPENSABLE DE NE PLUS SE LIMITER AUX SEULS ASPECTS PHYSIQUES, MAIS DE CONSIDÉRER LA SANTÉ GLOBALE DES MALADES ET LES DIFFÉRENTES DIMENSIONS DE LEUR VÉCU. Par Ismaïl BERRADA

Sommaire

INTERVIEW 58 DOCTEUR ABDELOUAHED AMBARI, Président du conseil régional de l’Ordre des médecins du centre.

INTERVIEW

FONDAMENTAUX 22 PRISE EN CHARGE DES INGESTIONS DE CAUSTIQUES Le rôle du médecin généraliste

ALTERNATIVE 66 PRÉBIOTIQUES, PROBIOTIQUES, SYMBIOTIQUES Quand la santé passe par l’intestin

INSTITUTIONNEL 62 AMICALE MAROCAINE DES HANDICAPÉS Vingt ans de militantisme

48 DOSSIER SYNDROME SEC ET GOUGEROT-SJÖGREN

Entre un mal fréquent et une maladie au coeur de l’auto-immunité

PRISE EN CHARGE DES INGESTIONS DE CAUSTIQUES

PHARMACOVIGILANCE 70 MÉDICAMENTS À BASE DE DOMPÉRIDONE Sécurité d’emploi cardiovasculaire

FLASH SANTÉ 08 IVe JOURNÉE SCIENTIFIQUE DE NUTRITION Adapter la dose des micronutriments

UNIVERS PHARMA 40 EFFICACITÉ ET TOLÉRANCE DU MONTELUKAST Les résultats d’une étude auprès des pédiatres

GLOSSAIRE 44 DERMOCORTICOIDES NON ASSOCIES

SÉLECTION

PRÉBIOTIQUES, PROBIOTIQUES, SYMBIOTIQUES

72 « DICTIONNAIRE DE NUTRITION ET DIÉTÉTIQUE » Un outil pédagogique performant

Directeur de publication et de la rédaction, Ismaïl BERRADA - Consultante à la Rédaction, Maria MOUMINE - Rédactrice en chef, Corinne LANGEVIN - Journalistes, Elise RODRIGUEZ et Chafik ETTOUBAJI - Secrétaire de rédaction, Amina LAHRICHI Design et infographie, Yassir EL HABBI - Direction commerciale, A. BERRADA - Chef de publicité, Leila BAHAR Impression, Idéale - DOCTINEWS est édité par Prestige diffusion, 81, avenue Mers Sultan, 5e étage, CP 20100, Casablanca. Tél. : +212 5 22 27 40 46/69 - Fax : +212 5 22 27 40 32 - E-mail : contact@doctinews.com - Site : www.doctinews.com Dossier de presse : 08/22 - Dépôt légal : 2008 PE0049 - ISSN : 2028 00 92 - DOCTINEWS est tiré à 25.000 exemplaires M A G A Z I N E P R O F E S S I O N N E L D ’ I N F O R M AT I O N M É D I C A L E

Flash Santé

GREFFE RÉNALE

LES ÉLÈVES INGÉNIEURS SE MOBILISENT Le Pr Amal Bourquia entourée des membres du projet Savelives.

Une journée sous le thème « La greffe rénale, où en est le Maroc ? » a été organisée jeudi 3 mai dernier, à l’Ecole Mohammédia d’ingénieurs (EMI). Initiée par les membres du projet Savelives* du club SIFE EMI, en partenariat avec l’Association « Reins » présidée par le Pr Amal Bourquia, cet événement avait pour objectif de sensibiliser les élèves ingénieurs et les enseignants de cette école aux enjeux et conséquences

de l’insuffisance rénale chronique, et de défendre la greffe rénale comme alternative thérapeutique. Elle visait également à mettre l’accent sur les difficultés auxquelles se heurte cette discipline au Maroc. Un stand de dépistage, mis en place par les membres de l’association REINS, était opérationnel tout au long de l’événement. Après un exposé sur la greffe rénale présenté par le Pr Amal Bourquia, le programme scientifique

a été alimenté par la projection du film « La greffe rénale, un bonheur retrouvé » (réalisé par l’association REINS), le témoignage d’une greffée rénale et les encouragements par vidéo de la part de l’acteur Hicham Bahloul. La journée a été clôturée par un débat qui a réuni le Pr Bourquia, le Dr Trabelsi de la Direction des hôpitaux et des soins ambulatoires au ministère de la Santé et la journaliste Rajae Khaled.

* Savelives est une initiative d’un groupe d’élèves de l’Ecole Mohammédia d’Ingénieurs qui a pour but d’aider les personnes souffrant de maladies rénales et de sensibiliser le grand public à ces maladies ainsi qu’au don d’organe, particulièrement le don de reins.

PREMIÈRE JOURNÉE SCIENTIFIQUE DE SENSIBILISATION AU PIED DIABÉTIQUE

UN ATELIER DÉDIÉ AUX PANSEMENTS « Quel pansement pour quelle plaie ? », tel a été le thème de l’atelier organisé dans le cadre de la Première Journée scientifique de sensibilisation au pied diabétique qui s’est tenue le 17 mai dernier à Marrakech. Animé par Mme P. Heissler, infirmière spécialiste de la prise en charge des plaies au CHU de Bordeaux, et Mehdi Bennani, responsable de la gamme Urgo chez Sterifil, cet atelier a été suivi par des médecins de différentes spécialités, notamment des dermatologues, des endocrinologues et des chirurgiens plasticiens. Ces derniers ont pu découvrir les nouvelles possibilités thérapeutiques offertes par les pansements actifs tels que les alginates de calcium, les hydrocolloïdes, les interfaces lipido-colloïdes, les sels d’argent et les hydrocellulaires sur la cicatrisation, ainsi que les protocoles de soins recommandés. Plusieurs situations cliniques concrètes ont été évoquées par les animateurs et les participants afin d’illustrer l’apport majeur des nouveaux produits, notamment ceux commercialisés par les laboratoires Urgo, en termes de pronostic de cicatrisation de la plaie, de délai de cicatrisation et de qualité de vie du patient pendant et entre les soins.

CONGRÈS D’ENDOSCOPIE GYNÉCOLOGIQUE

L’HYSTÉROSCOPIE EN PRATIQUE Les participants au 14e congrès de la Société marocaine d’endoscopie gynécologique ont pu débattre de plusieurs thèmes relatifs aux pathologies gynécologiques, de leur diagnostic et de leur traitement. De nombreuses sessions ont été programmées lors de cet événement scientifique qui s’est déroulé à Salé du 20 au 21 avril, notamment autour des lésions vaginales et endocervicales, des ménorragies et des kystes de l’ovaire. Les invités ont pu suivre un cours pratique sur l’hystéroscopie, un examen qui permet de visualiser l’intérieur de l’utérus à l’aide d’un hystéroscope. Le cours a traité des aspects diagnostiques et thérapeutiques de l‘hystéroscopie utilisée chez les patientes souffrant de lésions endoutérines. Les congressistes ont ensuite mis en pratique leurs acquis théoriques grâce à des forums vidéo et des travaux dirigés réalisés sur un Pelvic trainer. Ces exercices pratiques ont été très appréciés par les praticiens débutants désirant s’initier, entre autres, aux techniques de la résection et à la maîtrise de l’énergie utilisée en hystéroscopie.

Flash Santé

IVe JOURNÉE SCIENTIFIQUE DE NUTRITION

ADAPTER LA DOSE DES MICRONUTRIMENTS Les experts se penchent sur les micronutriments.

JOURNÉES D’INTERNAT, TRENTE-DEUXIÈMES DU NOM

DES RENCONTRES SCIENTIFIQUES INTERGÉNÉRATIONNELLES

Pr Abdelkrim BAHLAOUI.

La quatrième édition de la Journée scientifique de nutrition de l’école supérieure de nutrition Sup’Santé de Casablanca a été placée cette année sous le thème « Actualités en Nutrition et Diététique. Focus sur les micronutriments ». Cette édition a réuni un nombre important de participants de diverses spécialités (médecins, diététiciens nutritionnistes, pharmaciens, kinésithérapeutes, chercheurs universitaires, industriels ...). Le Pr Marielle Ledoux, directrice du département de nutrition de la faculté de médecine de Montréal, a ouvert la journée scientifique en mettant l’accent sur les facteurs qui affectent la biodisponibilité ou l’absorption des nutriments et la nécessité de connaître l’état nutritionnel de base du patient avant toute supplémentation, sachant que la posologie optimale et la qualité des suppléments est variable. De son côté, le Pr Amina Barakat, chef de service de néonatologie au CHU Ibn Sina de Rabat, a mis en relief les conséquences de la déficience maternelle en micronutriments sur le développement fœtal. Le rôle important des micronutriments dans la prise en charge nutritionnelle de certaines pathologies dégénératives, cardiovasculaires ou l’ostéoporose a également été abordé. La deuxième session a porté sur les compléments alimentaires avec une intervention du Dr Jean Michel Lecerf, directeur du département de nutrition de l’institut Pasteur de Lille qui déconseille le recours aux doses supra physiologiques et, surtout, aux méga doses. Le Pr Nabila Lahlou, conseillère en nutrition et directrice pédagogique de l’école supérieure de nutrition Sup’Santé, a d’ailleurs attiré l’attention sur le déséquilibre oxydatif qui peut avoir lieu suite à un excès d’apports d’antioxydants, parce que eux-mêmes peuvent devenir des molécules oxydantes. Enfin, le Dr Laila El Ammari a consacré son intervention sur les efforts réalisés par le ministère en termes de lutte contre les déficiences en macronutriments, des efforts qui demeurent encore insuffisants pour combler les déficiences en iode et en fer.

Depuis 1981, l’Association des médecins internes de Casablanca (AMIC) témoigne d’un dynamisme sans cesse renouvelé et d’un engagement volontaire pour la formation continue, à travers l’organisation de journées scientifiques d’Internat. La 32e édition, organisée du 10 au 12 mai dernier au sein de « l’établissement mère », la faculté de médecine de Casablanca, s’est basée sur un programme scientifique fourni, proposant des ateliers variés (rédaction d’un Abstract, certificat médical, recherche bibliographique, radio-thorax, lecture rapide de l’ECG), de nombreuses communications orales autour des différentes spécialités, ainsi que des tables rondes sur les deux thèmes principaux de cette édition. « Concernant le choix du sujet des conférences de cette année, certains thèmes se sont imposés de par eux-mêmes. La relation médecin malade est certes un sujet qui ne varie pas tellement, mais de par son importance constante, il reste légitime de faire le point et de vouloir améliorer cette relation. Le dépistage des cancers au Maroc constitue plus qu’un thème d’actualité, du fait de son influence significative sur la qualité de vie de la population », explique le comité des Internes. Au-delà du contenu scientifique, l’association offre, à travers ces journées, une interface dédiée au dialogue entre l’apprenti médecin et le spécialiste confirmé, un système de formation efficace dans un esprit de camaraderie unique. Tenant le rôle d’historien de l’association lors de la séance d’inauguration, le Professeur Abdelkrim Bahlaoui a d’ailleurs souligné cet aspect affectif, « cet attachement inaltérable, inconditionnel à l’association, qui rassemble les générations d’internes pour partager les connaissances ».

Flash Santé

NP4 : MA/120 2027 524/201203

Remboursé par l’AMO

Flash Santé

POLITIQUE DE SANTÉ

LE TEMPS DES RÉFORMES « L’action concernant les produits pharmaceutiques se base sur la mise en place d’une commission de transparence pour l’AMO (Assurance maladie obligatoire) et la réactivation de la commission des prix des médicaments », a expliqué le Pr El Houssaine Louardi, ministre de la Santé, lors d’une conférence-débat organisée par le Secteur Santé du PPS (Parti du progrès et du socialisme) le 26 avril dernier. Parmi les éléments sous-jacents au problème du prix du médicament, le ministre a cité la TVA sur les médicaments (7 % au Maroc, 2,10 % en France), le faible pouvoir d’achat marocain et la caducité des textes règlementaires. « Les arrêtés qui fixent les prix des médicaments datent de 1969 pour les médicaments produits localement et de 1973 pour les produits importés. Mais la diminution du prix n’est pas la seule priorité, elle n’est qu’une partie de la politique globale que nous sommes en train de construire. » Loin de se restreindre à la seule politique du médicament, le ministre a répondu à la question « Quelle politique de santé pour le Maroc aujourd’hui ? », thème de la conférence, en identifiant les insuffisances du système et les défis à relever, et en

La politique de santé, un enjeu pris au sérieux.

exposant les différents axes de son plan de développement, notamment la réorganisation des services d’urgences et l’amélioration du secteur hospitalier. « Il faut déplacer le milieu hospitalier dans les zones plus reculées, grâce à des caravanes médicales spécialisées, dans les provinces ayant un taux d’hospitalisation de moins de 1,5 %, soit près de 22 provinces », a prévu le ministre. Bien d’autres éléments ont retenu l’attention du Pr Louardi, tels que l’institutionnalisation de la formation continue, le recrutement

pour les postes à responsabilité ou la priorisation dans le domaine de la recherche. « Tout ceci nécessite des réformes. Réformes institutionnelle, de financement, hospitalière, budgétaire et enfin, l’essentielle réforme juridique », a affirmé le ministre. « Certaines réformes vont couvrir plusieurs mandats de gouvernement, raison pour laquelle il faut engager tout le pays. Faire adhérer, impliquer et valoriser les personnes, ressources humaines, femmes et hommes qui vont faire de ce secteur ce que veulent les citoyens marocains, le voir fonctionner. »

1er SALON AMECHO

MODÈLE DE FORMATION CONTINUE « Le développement professionnel continu a pour objectifs l’évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et la maîtrise médicalisée des dépenses de santé ». Inaugurant le 1er Salon de médecine générale pratique organisé par l’AMECHO (Association marocaine des échographistes), le Dr Abdellatif Achibet, son président, a souligné l’importance capitale de la formation médicale continue qui, selon lui, « doit constituer une obligation pour tout médecin. » Une obligation rendue aussi riche

qu’agréable par la valeur, la diversité et la forme participative des interventions qui ont profité à plus de 500 participants, du 18 au 20 mai derniers, dans le cadre exceptionnel de Marrakech. Cette première édition, sous le thème « Médecine générale pratique », a été consacrée au médecin généraliste, « interlocuteur incontournable, situé au cœur de tout système de santé, et dont le rôle majeur est d’assurer une meilleure prise en charge médicale du patient et le recours optimal aux soins spécialisés, ainsi que la prévention à tous les niveaux », souligne le Dr Achibet. Cette place centrale justifie la diversité

des sujets abordés. Les séances plénières ont été destinées aux cancers du sein et du col de l’utérus, à la psychiatrie et à la pneumologie, notamment la BPCO, pathologie encore trop méconnue des professionnels. L’HTA, l’insuffisance rénale et le diabète ont également été traités dans une même conférence. Agrémentée d’ateliers pratiques et participatifs autour de l’échographie ou du diabète, la manifestation a réaffirmé le modèle de formation continue que représente l’AMECHO, dont l’organisation du premier congrès franco-maghrébin a été annoncée pour mai 2013, dans la ville ocre.

Flash Santé

1111

Flash Santé

CANCER COLORECTAL

PRÈS DE 96 % DES CAS DIAGNOSTIQUÉS TARDIVEMENT « Au Maroc, selon une étude épidémiologique réalisée par le CHU de Fès en 2010, 96 % des cas de cancers colorectaux sont diagnostiqués à un stade tardif », a affirmé le Dr Draissi Mustapha, président de l’Amicale des gastroentérologues de la région Tadla-Azilal lors de la 2e Journée nationale de l’AGERTA organisée le 28 avril dernier à Beni Mellal. Ce type de cancer occupe la troisième place dans le classement des cancers les plus mortels au Maroc et constitue, de ce fait, un problème de santé publique. « Selon les données du registre des cancers de Casablanca, 1822 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année dans notre pays. Ce sont les hommes qui sont les plus touchés, avec un taux de prévalence de 62 % », a poursuivi le Dr Draissi. Pourtant, le cancer colorectal peut être soigné aisément lorsqu’il est diagnostiqué à un stade précoce. Le toucher rectal et la numération formule sanguine (NFS) sont deux techniques de base qui peuvent orienter le diagnostic. Les médecins généralistes jouent un rôle clé à ce niveau. « En recourant au toucher rectal et

en analysant les résultats du NFS relatifs au volume globulaire moyen et à l’hémoglobine, ils peuvent déceler une anémie ou une tumeur colorectale et permettre au patients dont le cancer est encore au stade précoce d’être pris en charge rapidement », a précisé le Dr Draissi. Les gastro-entérologues qui ont pris part à cet événement scientifique ont par ailleurs évoqué le coût du traitement du cancer colorectal au Maroc. Ce dernier est estimé à 31 164 DH par patient et par an, ce qui constitue un fardeau parfois insurmontable pour les personnes démunies. « Actuellement, il existe des moyens thérapeutiques accessibles qui permettent d’enlever les polypes par voie endoscopique, surtout ceux dont la taille est inférieure à 1 cm, et d’empêcher ainsi l’évolution de la maladie », a expliqué le Dr Draissi. Ils ont également souligné la difficulté de réaliser un dépistage de masse de la population, compte tenu de son coût élevé et de son acceptabilité chez la population, préférant insister sur la sensibilisation des praticiens et des patients sur les avantages du dépistage précoce.

Dr Mustapha DRAISSI, président de l’Amicale des gastro-entérologues de la région Tadla-Azilal.

8e CONGRÈS NATIONAL DE NEUROLOGIE

CRÉATION D’UNE FONDATION MAROCAINE DE NEUROLOGIE Le 8e Congrès national de neurologie a été marqué par l’annonce de la création de la Fondation marocaine de neurologie. Cette institution, qui sera dirigée par une vingtaine de neurologues, aura comme principale mission de contribuer au développement des sciences en neurologie au Maroc en encourageant la recherche scientifique. Elle devrait, entre autre, permettre aux jeunes neurologues de compléter leur formation à l’étranger en prenant en charge certains frais de leurs stages et en mettant à leur disposition les bibliographies nécessaires à leurs travaux de recherche ou de thèses. Outre le volet de la recherche et de la

formation scientifique, la fondation encadrera également des campagnes de soins au profit des populations démunies. Autre fait marquant de ce congrès qui s’est tenu à Essaouira du 11 au 12 mai sous le thème « Les troubles neurologiques d’origine psychogène », la présentation du rapport moral et financier de l’activité de la Société marocaine de neurologie (SMN).Les congressistes ont été unanimes à louer l’effort colossal qui a été fourni par les membres de la SMN pour obtenir l’organisation du Congrès mondial de neurologie qui s’est déroulé à Marrakech en novembre 2011. Ils ont par ailleurs tenu à souligner

l’apport décisif des laboratoires Merck Serono, saluant son engagement et son soutien envers les membres de la SMN, aussi bien dans les démarches entreprises auprès des instances internationales que dans l’organisation même du congrès. En marge de cette manifestation au cours de laquelle de nombreux thèmes scientifiques ont été abordés tels que les troubles de la marche psychogènes, les déficits auditifs non organiques et les céphalées de tension, les congressistes ont procédé au renouvellement du bureau de la SMN. Le Pr Nezha Birouk succède au Pr Mustapha Alaoui Faris à la présidence de la société.

Flash Santé

XXe CONGRÈS NATIONAL DE RHUMATOLOGIE

DES DÉBATS SCIENTIFIQUES INTENSES Le XXe Congrès national de rhumatologie, jumelé cette année aux Journées régionales de la Société française de rhumatologie, a été marqué par des débats scientifiques intenses autour des pathologies rhumatismales. Près de cinquante conférenciers et intervenants marocains, tunisiens, français et algériens ont pris part à cet événement, organisé du 28 au 1er mai à Marrakech. Ce qui a permis aux congressistes d’actualiser leurs

connaissances sur les pathologies de l’appareil locomoteur et leur prise en charge thérapeutique. Les biosimilaires et leur avènement en rhumatologie ont compté parmi les thèmes les plus suivis. Programmés dans le cadre d’une session de formation médicale continue, ils ont été largement débattus et les intervenants ont insisté sur l’importance d’établir un cadre juridique réglementant le marché des biosimilaires au Maroc afin de

garantir la sécurité de ce type de médicaments. Autre sujet abordé au cours de ce congrès, l’arthrite juvénile idiopathique, une forme de rhumatisme chronique qui touche les enfants et qui était, jusqu’à une époque récente, sans traitement efficace. Une nouvelle molécule -disponible au Maroc- qui devrait améliorer sensiblement la prise en charge thérapeutique de l’arthrite juvénile idiopathique, a été présentée lors de ce congrès.

MÉDECINE ÉNERGÉTIQUE

SORTIR DU SCHÉMA « MÉDECINE MODERNE VS MÉDECINE ALTERNATIVE »

Dr Mohamed SAADI BENKIRANE.

« La médecine énergétique vise à prendre en charge le « corpsénergie » qui est en nous, une interface entre la matière palpable et ce qui est invisible », affirme le Dr Mohamed Saadi Benkirane. Ce spécialiste en ORL pratique également la médecine énergétique. Selon lui, les douleurs et les maladies résultent d’une rupture entre les cellules de l’organisme et les informations qu’elles devraient recevoir, aussi bien du cerveau que des autres organes du corps. Il accorde, en outre, une importance prépondérante à la part invisible de l’organisme humain qui serait encore sousestimée par la médecine moderne.

Pour prouver le bien-fondé de sa démarche thérapeutique, il s’appuie sur des travaux et des recherches issus, entre autres, de la physique quantique. « Notre corps est régi aussi bien par les lois de la mécanique linéaire que par celle de la physique quantique. Cette dernière nous enseigne que deux particules corrélées continuent de réagir de la même façon même lorsqu’elles sont séparées et se trouvent à des milliers de kilomètres l’une de l’autre. Il s’agit d’une véritable révolution qui doit changer notre conception de la médecine et nous inciter à explorer de nouvelles voies de traitements », précise le Dr Benkirane. Il explique, par ailleurs, que le schéma classique qui consistait à opposer la médecine classique aux thérapies alternatives, notamment énergétiques, est aujourd’hui désuet. Ce praticien préfère d’ailleurs employer le terme « médecine intégrative » plutôt qu’« alternative » pour souligner la complémentarité entre les médecines modernes et alternatives. « Il est temps de sortir du schéma « médecine moderne vs médecine alternative », et aller dans le sens d’une médecine intégrative. En tant que spécialiste ORL, je continue à prescrire à mes patients des médicaments chimiques lorsque cela est nécessaire. Pour ceux d’entre eux qui ne constatent aucune amélioration de leur état de santé à l’issue du traitement, je préconise une thérapie issue de la médecine énergétique. Mon approche est donc basée sur une complémentarité entre la médecine moderne et alternative. L’une n’exclut nullement l’autre », souligne-t-il.

Flash Santé

PATHOLOGIES ORTHOPÉDIQUES ET TRAUMATOLOGIQUES

DES TECHNIQUES INNOVANTES POUR RÉTABLIR LA FONCTION DU PIED Avec pas moins de 21 conférences programmées, le XXXe congrès de la Société marocaine de chirurgie orthopédique et traumatologique, organisé du 26 au 28 avril à Marrakech, et suivi par près de 500 orthopédistes et traumatologues, a été particulièrement riche. Des tables rondes, programmées par les organisateurs et animées par plusieurs spécialistes marocains et français, ont été dédiées à certaines techniques chirurgicales innovantes visant à rétablir la fonction du pied,

notamment l’arthrodèse de la cheville. Cette intervention qui consiste à faire fusionner la cheville en un bloc osseux est utilisée en cas de destruction étendue du cartilage articulaire. Les conférenciers qui sont intervenus sur ce thème ont expliqué que la fixation peut être faite par vis, agrafes, plaques ou clous centromédullaires. Ils ont en outre souligné la fiabilité de cette technique qui permet d’obtenir des résultats durables dans plus de 90 % des cas. La panarthrodèse et la greffe

osseuse sont deux autres techniques évoquées lors de ces tables rondes. La première est recommandée chez les personnes souffrant du pied polio, tandis que la seconde est préconisée pour traiter le pied diabétique. D’autres thèmes relatifs à la prise en charge des pathologies orthopédiques et traumatologiques ont été abordés par les congressistes tout au long de cette manifestation, notamment les prothèses totales du genou, l’enclouage centro-médullaire et l’hallux valgus.

PÉDIATRIE

LE POINT SUR LES PRIORITÉS De la pneumo-allergologie à la pédopsychiatrie, le programme varié des Journées de printemps organisées par l’Association casablancaise des pédiatres privés (ACPP) à Marrakech, du 29 avril au 1er mai, a permis de faire le point sur certaines priorités. En premier lieu, le Dr Said Afif, past-président de l’association, a renouvelé la requête unanime des pédiatres à travers un plaidoyer pour le remboursement des vaccins à 100 %. Une séance de questions/réponses a également soulevé d’autres aspects du domaine de la vaccination, notamment « la nécessité de réaliser une étude à large échelle sur les sérotypes du pneumocoque, afin d’identifier leur importance au niveau du pays. En Hollande, comme en Allemagne, les médecins n’utilisent que le vaccin 10-valents car il n’y a pas de résurgence du 19A », précise le pédiatre.

Les Dr Mohamed EL HOUARDI et Said AFIF.

Autre thème évoqué, la violence chez les adolescents. « Il n’existe pas vraiment de politique de santé mentale au Maroc, tout est à construire et il faut y inclure les enfants et les adolescents. Avec des structures à dimension humaine, ouvertes, pour accueillir ces enfants qui ont besoin d’un soutien particulier durant cette période de leur vie. » Cette problématique a toutefois été prise en considération par le ministre de tutelle qui l’a intégrée dans le plan de développement du secteur de la santé. L’événement a également été l’occasion de rendre hommage à l’un des personnages pionniers de la discipline. « Nous avons souhaité honorer le Dr Mohamed El Houardi pour sa participation marquante à la pédiatrie marocaine, en général, et dans le secteur libéral en particulier », ajoute le Dr Afif.

I T

doxycycline

les nfections exuellement ransmissibles sont parmi nous ...

200 mg

100 mg

Flash Santé

HYPNOSE MÉDICALE

UN OUTIL THÉRAPEUTIQUE PEU CONNU AU MAROC Dr Myriam NCIRI, présidente de l’Association Marocaine d’hypnose clinique (AMHYC).

« L’hypnose médicale est un outil thérapeutique qui a prouvé son efficacité. Plusieurs études publiées à travers le monde ont validé ses vertus thérapeutiques. Elle est aujourd’hui enseignée dans les facultés de médecine les plus prestigieuses », a affirmé le Dr Nciri Myriam, présidente de l’Association marocaine d’hypnose clinique (AMHYC) lors de la conférence de presse organisée le 27 avril dernier à Casablanca sous le thème « Quelle place pour l’hypnose médicale au Maroc ? ». Cette technique thérapeutique aide le patient à entrer dans un état modifié de conscience, différent de l’état de veille ou de sommeil, et permet d’agir sur un grand nombre d’affections et d’influencer certains phénomènes physiologiques de l’organisme. Son champ d’application est très large et couvre, entre autres, les dépressions, les troubles de l’humeur et les phobies. Pour Jean Becchio, président fondateur

de l’Association française d’hypnose médicale, l’hypnose est particulièrement recommandée pour la prise en charge des douleurs. « L’hypnose médicale est préconisée dans le traitement des douleurs chroniques et aiguës. Elle est aujourd’hui utilisée avec succès dans les services d’oncologie pour aider les patients à mieux supporter le traitement de chimiothérapie, par exemple », a-t-il expliqué. Au Maroc, cette thérapie, qui n’en est encore qu’à ses premiers balbutiements, n’est pratiquée que par une quarantaine de médecins et n’est pas encore enseignée dans les facultés. « L’objectif principal de notre association est de promouvoir les vertus de l’hypnose médicale au Maroc pour qu’elle soit enseignée dans nos facultés. Nous ambitionnons aussi de former les médecins marocains aux techniques de cette thérapie pour qu’ils puissent faire profiter leurs patients de ses bienfaits », a expliqué le Dr Nciri.

BIOLOGIE CLINIQUE

CONGRÈS ARABE ET MAROCAIN DANS LA VILLE OCRE Désormais intégrée aux multiples disciplines fondamentales du domaine de la santé, la médecine de laboratoire exerce aujourd’hui une influence considérable sur les décisions cliniques et leurs résultats. Cette position centrale justifie le succès du XIIIe congrès arabe de biologie clinique, organisé à Marrakech par la Société marocaine de chimie clinique et biologie médicale (SMCC-BM) et la Fédération arabe de biologie clinique, conjointement au XIIe congrès marocain de chimie clinique et de médecine de laboratoire. Sous l’égide de la Fédération internationale (IFCC), la manifestation, baptisée « ArabMedLab 2012 », a réuni du 2 au 5 mai derniers près de 1 000 pharmaciens et médecins biologistes venus d’une quarantaine de pays différents. Parmi les thématiques abordées, la médecine personnalisée a été l’objet de plusieurs interventions

permettant de présenter les dernières avancées en pharmagénomique et en théranostique. « La médecine personnalisée vise à définir pour chaque patient le traitement le plus adapté en tenant compte de ses caractéristiques génétiques et des particularités biologiques de sa pathologie. Elle devient possible grâce au développement de biomarqueurs de plus en plus spécifiques et fiables, prédictifs de la maladie et de la réponse au traitement », indique le Pr Layachi Chabraoui, président de la SMCC. « Le programme, élargi au cadre arabe et euroméditerranéen, a inclus des communications relatives à des pathologies héréditaires fréquentes dans le monde arabe comme les hémoglobinopathies et l’hémophilie, mais aussi des maladies préoccupantes comme les hépatites virales, la maladie cœliaque, sans oublier la résistance bactérienne aux antibiotiques. Une session a été consacrée à la vitamine

D dont la carence semble fréquente au Maroc », poursuit-il. Enfin, l’aspect essentiel de la qualité des prestations fournies par un laboratoire n’a pas été écarté lors de ce rendez-vous. « Tout laboratoire a une obligation quant à la qualité et à la fiabilité des résultats d’analyse, en ce qu’ils participent au diagnostic et à la prescription des soins. Aujourd’hui, le biologiste marocain doit se conformer à la législation nationale, en répondant aux exigences du Guide de bonne exécution des analyses (GBEA). Il doit s’inscrire dans une dynamique pour conduire son laboratoire vers la certification ISO9001, voire vers l’accréditation selon la norme ISO 15189 », insiste le Pr Layachi Chabraoui, qui s’est par ailleurs vu confier la présidence marocaine de la Fédération arabe de biologie clinique, au terme de l’élection de son nouveau bureau exécutif.

Flash Santé

Actu produits

TRAITEMENT DES SYMPTÔMES D’HYPERACTIVITÉ VÉSICALE Les laboratoires Pfizer annoncent la mise sur le marché , un traitement destiné aux patients souffrant de vessie hyperactive. Il est indiqué dans le traitement symptomatique de l’incontinence urinaire par impériosité et/ou de la pollakiurie et de l’impériosité urinaire pouvant s’observer chez les patients souffrant de vessie hyperactive. Dès la première semaine, permet une amélioration significative des symptômes de la vessie hyperactive : Urgence mictionnelle Incontinence urinaire d’urgence Fréquence mictionnelle diurne Nycturie est efficace à la dose usuelle d’une gélule de 4 mg une fois par jour. est proposé en boite de 28 gélules à libération prolongée au PPM de 265 Dh.

NO-DOL® FEN UNE NOUVELLE SPÉCIALITÉ À BASE D’IBUPROFÈNE Les laboratoires Sanofi ont le plaisir de vous annoncer la mise sur le marché d’une nouvelle spécialité à base d’Ibuprofène. NO-DOL® FEN, antalgique de palier 1 dosé à 200 mg, est réservé à l’adulte et à l’enfant de plus de 12 ans. NO-DOL® FEN est indiqué dans le traitement symptomatique des affections douloureuses d’intensité légère à modérée et/ou des états fébriles. Présenté sous forme de boites de 30 comprimés, NO-DOL® FEN est commercialisé au PPM de 23,50 DH.

SPORT-ELEC LA GAMME DE PRODUITS SPORT-ELEC INSTITUT ARRIVE AU MAROC Les laboratoires Iphabiotics ont le plaisir de vous annoncer la mise sur le marché de l’ensemble de la gamme des produits Sport-Elec Institut dont ils assurent la distribution au Maroc. Cette gamme comprend des produits de santé, de beauté, d’hygiène dentaire, de massage et d’électrostimulation comme des ceintures lombaires, des attelles d’immobilisation de bras, des tensiomètre de poignet, des semelles anatomiques, des talonnettes d’absorption des chocs, des séparateurs d’orteils, des appareils d’entretien musculaire…. L’ensemble de ces produits est élaboré selon des normes strictes de qualité et de sécurité et bénéficie du marquage « FDA OTC Cleared » sur le marché américain.

FONDAMENTAUX PRISE EN CHARGE DES INGESTIONS DE CAUSTIQUES

LE RÔLE DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE LE RÔLE DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE EST PRIMORDIAL DANS LA PRISE EN CHARGE DES INGESTIONS DE CAUSTIQUES. CE DERNIER DOIT ADOPTER UNE DÉMARCHE STÉRÉOTYPÉE ET MÉTHODIQUE TOUT EN ÉVITANT CERTAINES ERREURS SUSCEPTIBLES D’ASSOMBRIR LE PRONOSTIC. Par Pr Khalid EL HATTABI, Professeur assistant de chirurgie générale. avec la collaboration de FZ BENSARDI, A. FADIL, Y. FAHMI, D. KHAIZ, S. BERRADA, N. BENISSA, MR LEFRIYEKH, N.O.ZEROUAL, Service des urgences chirurgicales viscérales, CHU Ibn Rochd .

L’

ingestion de caustiques est une urgence diagnostique et thérapeutique nécessitant une prise en charge multidisciplinaire (urgentiste, réanimateur, endoscopiste et chirurgien). Mais le médecin généraliste, qui est le premier à accueillir le patient aux urgences, joue un rôle important dans la prise en charge des ingestions de caustiques.

Prise en charge initiale Le transport et la prise en charge du patient doivent être médicalisés. Il est indispensable de recueillir les renseignements sur le caustique ingéré (quantité, concentration, nature, heure d’ingestion), de rechercher les stigmates de polyintoxication (médicamenteuse, alcoolique) et la cause de l’ingestion (accidentelle ou suicidaire).

Le patient, qui est souvent agité, doit Bilan lésionnel être rassuré au maximum. La prise en Clinique : charge consistera ensuite à mettre Le patient peut présenter des signes clien place une voie veineuse et net- niques mineurs tels que des douleurs toyer la bouche avec des com- (oropharyngées, rétrosternales, abdomipresses sèches. Il faut oxygéner le nales), de l’hypersialorrhée, de la dysphapatient en évitant l’intubation tra- gie, des éructations, des brûlures cutanées chéale en absence d’une détresse (péribuccale, mains) et de l’oropharynx. Dans d’autres cas, il peut présenter des vitale (1). signes dits de gravité Certains gestes, poucomme une détresse resvant aggraver l’état du piratoire, des régurgitapatient, sont à proscrire. tions, des vomissements, Ainsi, il faut éviter le déCertains une hémorragie digescubitus dorsal, le lavage gestes peuvent tive, une défense ou une gastrique, la pose d’une aggraver l’état du contracture abdominale sonde gastrique, de patient comme (péritonite caustique), provoquer des vomissele décubitus une agitation extrême, ments, l’administration un choc hypovolémique, de boissons ou d’agents dorsal, le lavage un emphysème sousneutralisants et d’antigastrique, la cutané imposant une indotes. pose d’une sonde tervention chirurgicale La prise en charge hosgastrique…. en urgence. pitalière dépend de l’état Paraclinique (3) : du patient. En cas de déIl faut effectuer un bilan tresse vitale (respiratoire, hémodynamique, neurologique), le ma- sanguin initial comprenant un ionolade doit être acheminé vers un milieu de gramme sanguin, urée, créatinine, CPK, réanimation pour une éventuelle mise en LDH, calcium, phosphore, magnésium, condition : intubation trachéale, trachéo- numération formule sanguine, bilan tomie en cas de destruction du carrefour d’hémostase, recherche de toxiques, alpharyngo-laryngé, fibroaspirations tra- coolémie, gaz du sang. Un bilan radiochéobronchiques face à des pneumopa- logique minimal est recommandé à la recherche de complications. Il comprend thies d’inhalation(2). En l’absence de détresse vitale, ou après une radio du thorax de face à la recherche mise en condition, un bilan lésionnel sera de signes de perforation (pneumothorax, pneumomédiastin) ainsi qu’un cliché de effectué.

P d je A IP u re n -T g tr H p sa e E to q a e d d p

FONDAMENTAUX

PROGAST

®23

Oméprazole 20 mg

PROGAST® (oméprazole) est un inhibiteur spécifique de la pompe à protons H+ K+ ATPase de la cellule pariétale gastrique. Grâce a son mécanisme d’action (action au niveau de la phase terminale de sécrétion): PROGAST® diminue la sécrétion d’acide, quelleque soit la nature de la stimulation. La prise quotidienne unique de 20 mg de PROGAST® provoque une inhibition rapide et efficace de la sécrétion acide gastrique. PR

PROGAST® procure une diminution maintenue moyenne d’environ 80% dés les premières 24 heures.

O G A

Principales indications : - Œsophagite par RGO. - Ulcère duodénal. - Ulcère gastrique. - Prévention et traitement des lésions gastroduodénales induites par les AINS.

boîte de 7 gélules

boîte de

14 gélules

PROGAST 20mg gélules, Oméprazole composition : chaque gélule contient : Oméprazole (DCI)….. 20 mg. Excipient : saccharose, amidon de maïs, mannitol, carboxyméthylamidon de sodium, laurylsulfate de sodium, povidone, hypromellose, phtalate d’hypromellose, huile de soja partiellement hydrogénée, talc q.s .p. La gélule est constituée de : gélatine, oxyde de fer rouge/ jeune /noir (E-172), dioxyde de titane (E- 171). FORMES PHARMACEUTIQUES ET PRESENTATIONS : microgranules en gélule, chaque étui contient un flacon de 7, 14 ou 28 gélules. Activités : Oméprazole agit par inhibition de la pompe à protons de la cellule pariétal gastrique, réduisant ainsi la quantité d’acide produite par l’estomac. TITULAIRE : laboratoires IPHARMA, km 4, ancienne route de l’aviation Tanger, Maroc. INDICATIONS : adulte : - En association à une bithérapie antibiotique, éradication de Helicobacter pylori en cas de maladie ulcéreuse gastroduodénale. - Ulcère duodénal évolutif. - Ulcère gastrique évolutif, - Œsophagite érosive, ou ulcérative symptomatique par reflux gastro-œsophagien. –traitement symptomatique du reflux gastro-œsophagien associé ou non à une œsophagite, en cas de résistance à la posologie de 10 mg d’oméprazole par jour.- Traitement d’entretien des ulcères duodénaux chez les patients non infectés par Helicobacter pylori ou chez qui l’éradication n’a pas été possible. – traitement d’entretien des œsophagites par reflux gastro-œsophagien.- Syndrome de Zollinger-Ellison. -Traitement des lésions gastroduodénales induites par les anti-inflammatoires non stéroïdiens lorsque la poursuite des anti-inflammatoires est indispensable. – traitement préventif des lésions gastroduodénales induites par les anti-inflammatoires non stéroïdiens chez les patients à risque (notamment âge supérieur à 65 ans, antécédents d'ulcère gastroduodénal) pour lesquels un traitement anti-inflammatoire est indispensable. Enfants à partir d’un an: - Œsophagite érosive ou ulcérative symptomatique par reflux gastro-œsophagien. CONTRE-INDICATIONS : Hypersensibilité à l’oméprazole ou à tout autre composant du médicament. PRECAUTIONS D’EMPLOI : ce médicament vous a été prescrit pour un traitement précis. Il ne faut pas ni le prendre pour un autre traitement sans avis médical, ni le conseiller à d’autres personnes même en cas de symptômes similaires. LISTE DES EXCIPIENTS A EFFET NOTOIRE : saccharose, mannitol, huile de soja partiellement hydrogènée. MISE EN GARDE : grossesse et allaitement : L’usage de ce médicament chez la femme enceinte ou allaitante ne doit être envisagé que si son administration est jugée indispensable et après avis de votre médecin. Sujets âgés : Les indications et les posologies sont les mêmes que celles recommandées chez l’adulte. Enfants : les données sur l’expérience de l’usage de ce médicament chez l’enfant sont très reduites. INTERACTIONS : Avant de commencer le traitement, signaler à votre médecin la prise de tout autre médicament. - L’administration de l’oméprazole peut influencer l’effet de certains médicaments tels que Diazépam, Warfarine, ou phénytoine, raison pour laquelle il peut s’avérer nécessaire que votre médecin réduise la posologie. – la prise d’anti-acides est possible pendant le traitement. - Le traitement n’est pas affecté par l’administration conjointe avec des anti-inflammatoires, des aliments ou d’autres médicaments. POSOLOGIES USUELLES, VOIE ET MODE D’ADMINISTRATION : Ce médicament doit se prendre de préférence le matin en avalant les gélules en entier ou avec un peu de liquide. Toutefois, les patients qui présentent des difficultés de déglutition peuvent ingérer le contenu des gélules ou le mettre en suspension dans un liquide tel que jus de fruits, yaourt, ou lait caillé (la suspension devra être prise avant 30 min). - Ulcère duodénal, ulcère gastrique, œsophagite par reflux : en fonction de la gravité de l’ulcère ou de l’inflammation, la dose recommandée est de 20- 40 mg (1-2 gélules) par jour pendant 2 à 8 semaines. En traitement d’entretien de l’ulcère duodénal ou de l’œsophagite par reflux, la dose est de 20 mg par jour pendant 6 à 12 mois. - Reflux gastro-œsophagien symptomatique : la dose conseillée est de 20 mg (1 gélule) une fois par jour. - Ulcères gastriques, duodénaux ou lésions gastro- duodénales

boîte de

28 gélules

associées à un traitement anti-inflammatoires non stéroïdien (AINS) : la dose recommandée est de 20 mg ( 1 gélule) 1 fois par jour, pendant 4 - 8 semaines. – syndrome de Zollinger-Ellison : la dose initiale recommandée est de 60 mg (3 gélules) par jour. Le médecin adaptera la dose selon les besoins et établira la durée du traitement. L’administration d’une dose dépassant 80 mg (4 gélules) doit se faire en 2 prises par jour. - Ulcère duodénal et/ou gastrique associé à Helicobacter pylori : la dose habituelle est de 40 mg (2 gélules) une fois par jour, ou de 20 mg ( 1 gélule) 2 fois par jour à prendre en même temps que les antibiotiques suivants : Oméprazole plus 2 antibiotiques : Oméprazole plus amoxicilline et clarithromycine, les deux, 2 fois par jour pendant une semaine, ou bien, oméprazole plus clarithromycine et métronidazole ( ou tinidazole) les deux 2 fois par jour pendant une semaine, ou bien, oméprazole plus amoxicilline et métronidazole, les deux, 3 fois par jour, pendant une semaine. Oméprazole plus 1 antibiotiques : 40-80 mg d’Oméprazole (2-4 gélules) par jour plus amoxicilline deux fois par jour, durant deux semaines. Ou bien, 40 mg d’Oméprazole (2 gélules) par jour, plus clarithromycine 3 fois par jour pendant deux semaines. Dans le cas où les symptômes persistent après la fin du traitement, le médecin devra évaluer la nécessité de répéter ou de changer celui-ci. Enfants : 1 mg/kg/jour. Sujets âgés : L’ajustement de la dose n’est pas nécessaire. Altération de la fonction rénale : L’ajustement de la posologie en cas d’altération de la fonction rénale n’est pas nécessaire. Altération de la fonction hépatique : Une dose de 10 à 20 mg par jour est généralement suffisante du fait de l’augmentation de la bio-disponibilité et de la demi-vie plasmatique de l’oméprazole. Effets indésirables : L’Oméprazole est généralement bien toléré. Les effets indésirables sont généralement bénins et disparaissent à l’arrêt du traitement. Les effets indésirables suivants ont été enregistrés bien qu’aucune relation de cause à effet n’ait été établie : Maux de tête, diarrhée, constipation, douleur abdominale, nausées/vomissements et flatulence. Rarement ont été observés les cas suivants : Eruptions cutanées, démangeaisons, urticaire, sensation d’étouffement/fourmillement/engourdissement, malaises, insomnie, somnolence, vertige et malaise général. Des cas isolés de ‫ﺍﻠﻤﺨﺗﺑﺮﺍﺖ‬ photosensibilité, alopécie, faiblesse musculaire, douleur des articulations, confusion, agitation, dépression et hallucinations .‫ﻢ‬.‫ﺵ‬ ‫ﺍﻠﺼﻳﺪﻠﻴﺔ‬ (principalement chez les patients gravement malades), sécheresse buccale, inflammation buccale, infections fongiques gastro-intestinales, difficulté d’orientation/confusion/chute de conscience chez les patients souffrant de maladies hépatiques préexistantes, inflammation hépatique avec ou sans ictère, insuffisance hépatique, gynécomastie, troubles hématologiques (leucopénie, thrombocytopénie, agranulocytose et pancytopénie), gonflement, fièvre, sensation de malaise générale, oppression Laboratoires pharmaceutiques thoracique, inflammation rénale, augmentation de la sudation, trouble de la vision, altération du goût. SIGNALEZ A VOTRE KM 4, ANCIENNE ROUTE DE L’AVIATION, TANGER, MAROC. MEDECIN OU A VOTRE PHARMACIEN L’APPARITION DE TOUT EFFET NON SOUHAITE ET GENANT QUI NE FIGURE PAS SUR CETTE LISTE. CONSERVATION : Maintenir le produit dans son flacon d’origine soigneusement fermé. Ne pas dépasser la date limite d’utilisation indiquée en clair sur l’étui.Les médicaments doivent être maintenus hors de portée des enfants.

PHARMA

FONDAMENTAUX

CLASSIFICATION DES LÉSIONS Stade I

CONDUITE À TENIR

Pétéchies ou érythème IIa : ulcérations linéaires ou rondes

Stade II IIb : ulcérations circulaires ou confluentes IIIa : nécrose localisée Stade III IIIb : nécrose étendue Stade IV

Perforation

l’abdomen sans préparation, centré sur les coupoles (pneumopéritoine). Endoscopie digestive : La fibroscopie œsogastroduodénale (4) qui permet de préciser le siège des lésions et de les classer en stades (voir encadré) doit être effectuée entre la troisième et la sixième heure. En cas de signes fonctionnels respiratoires, ou si la brûlure œsophagienne est de stade supérieur à IIb, une fibroscopie trachéobronchique sera indiquée (3).

Attitude thérapeutique L’attitude thérapeutique est dictée par les résultats de l’endoscopie (3,5). Les lésions de stade I autorisent une réalimentation précoce et cicatrisent sans séquelles. Les lésions de stade II nécessitent une fibroscopie de contrôle après une semaine de jeûne. En cas de persistance de lésions étendues (IIb), une jéjunostomie sera réalisée avec une réévaluation des lésions après six à huit semaines (5). D’autres

auteurs proposent des périodes de jeûne plus ou moins longues allant jusqu’à trois semaines pour des lésions du stade IIb ou au-delà. Tandis que les lésions stade IIa gastriques autorisent une réalimentation précoce (3). Les lésions de stade III gastrique avec des lésions œsophagiennes moins importantes imposent une gastrectomie totale avec une anastomose œso-jejunale en Y. Les lésions de stade IIIa œsophagiennes nécessitent un contrôle fibroscopique 24 heures après. Si elles restent limitées, une jéjunostomie d’alimentation est indispensable. S’il y a extension de la brûlure (IIIb) une œsophagectomie est indiquée avec œsophagostomie cervicale et jéjunostomie d’alimentation. En cas de brûlure œsogastrique diffuse, le geste à réaliser consiste en une oesophagastrectomie totale par stripping avec œsphagostomie cervicale et jéjunostomie d’alimentation (5). Cependant, très récemment, certains auteurs suggèrent

que la résection systématique n’est pas une attitude appropriée en cas de lésion caustique œsogastrique de stade III et même IIIb. En effet, les signes cliniques et biologiques de gravité sont déterminants pour décider d’un traitement chirurgical et d’une résection (6). La tomodensitométrie en urgence pourrait aider à la décision de ce traitement conservateur sans courir le risque de complications (7). L’extension au bloc duodénopancréatique peut nécessiter une duodéno-pancreatectomie céphalique, mais son pronostic reste sombre. L’extension au colon nécessite une colectomie avec colostomie. Une perforation trachéale associée peut être obstruée par un patch pulmonaire. L’importance des brûlures et de l’œdème oro-pharyngé peut conduire à une trachéotomie. Il faut insister, enfin, sur l’importance de la prise en charge psychologique et psychiatrique, surtout pour les patients suicidaires.

RÉFÉRENCES

1- Landu, Jacob L. « Anesthésie réanimation pour lésions de l’œsophage après ingestion d’un produit caustique ». Encyclopédie Méd Chir : 36726-A-10. 2- Faik M. « Conduite thérapeutique devant une ingestion de caustiques ». Médecine du Maghreb 2001 ; 87 : 26-8 3- Fieux F, Chirica M, Villa A, Losser M R. « Ingestion de produits caustiques chez l’adulte. » Encyclopédie Méd Chir Réanimation 2009 ; 18 : 606-16 4- Zargar.SA , Kcohhar R, Mehta S, Mehta SK. « The role of fibroptic endoscopy in the management of corrosive ingestion and medified endoscopic classification of burns ». Gastrointest endoc 1991 ; 37 : 165-9 5- Munoz N, Bongrand J, Gornet M, Sarfati E. « Prise en charge diagnostique et thérapeutique des brûlures digestives par caustique ». J Chir 2002 ;1 39 : 72-6 6- Zerbib P, Voisin B ,Truant S, Saulnier F, Vinet A, Chambon JP, Onimus T, Pruvot FR « The conservative management of severe caustic gastric injuries ». Ann Surg 2011 ; 253 : 684-8 7- Gault V, Cabral C, Duclos J, Resche-Rigon M, De Bazelaire C, Loiseaux F, et al. « Intérêt de la tomodensitométrie dans la prise en charge des brûlures caustiques sévères de l’œsophage » (abstract). J Chir 2009 ; 145 : 9.

FONDAMENTAUX

UNIVERS PHARMA

PRIX SRPO MOURAD DEROUICHE ET SANAE ABID RÉCOMPENSÉS Organisée du 6 au 8 avril par le Syndicat régional des pharmaciens d’Oujda (SRPO), la troisième édition du prix SRPO de la recherche et des sciences pharmaceutiques a récompensé Mourad Derouiche et Sanae Abid, respectivement dans les catégories « Etudes à caractère professionnel » et « Etudes fondamentales ». Pharmacien à l’hôpital Al Farabi d’Oujda, le Dr Derouiche a présenté une communication orale intitulée « La pharmacie hospitalière de l’hôpital Al Farabi d’Oujda, actualités et perspectives ». Pour sa part, Sanae Abid, étudiante doctorante au laboratoire de physiologie et ethnopharmacologie à la Faculté des Sciences d’Oujda, a axé son intervention sur « L’inhibition de l’hyperglycémie postprandiale par les fractions de Thymelaea hirsuta », expliquant que cet arbrisseau de la famille des Thyméléacées possède une activité antihyperglicémiante.

La troisème édition du prix SRPO s’est déroulée sous le signe du sourire.

VIIe JOURNÉES PHARMACEUTIQUES DE LA WILAYA D’AGADIR

‫٭‬

LE MINISTRE CONSCIENT DES DIFFICULTÉS « Si la loi 04-17 portant code du médicament et de la pharmacie comporte de nombreux points positifs, notamment la généralisation de la règle des 300 mètres vol d’oiseau séparant les pharmacies et l’élargissement de certaines prérogatives du pharmacien, il n’en demeure pas moins que de nombreux points doivent encore être revus afin d’améliorer le quotidien des pharmaciens d’officine », a affirmé le ministre de la Santé, le Pr El Houssaine Louardi, lors de la séance inaugurale des septièmes journées pharmaceutiques de la Wilaya d’Agadir. Organisé par le Syndicat des pharmaciens

d’officine de la Wilaya d’Agadir, du 4 au 6 mai, cet événement a été l’occasion de soulever de nombreuses problématiques auxquelles sont confrontés les pharmaciens d’officine dans l’exercice de leur profession. « Le chiffre d’affaires annuel moyen d’un pharmacien d’officine marocain ne dépasse guère les 800 000 dirhams. Après le paiement des impôts, des factures d’électricité et des salaires des collaborateurs, il obtient un salaire très modeste. De plus, il ne jouit d’aucune protection sociale », a regretté le Pr El Houssaine Louardi. Pour remédier à cette situation, de nombreuses recommandations ont

été émises par les participants. Ils ont, entre autres, appelé le ministère de la Santé à impliquer davantage les professionnels du secteur dans l’élaboration des textes de loi réglementant l’exercice de leur profession et à inclure les services prodigués par le pharmacien dans le Ramed (Régime d’assistance médicale). Les pharmaciens qui ont pris part à ces journées pharmaceutiques ont également souligné l’importance de la révision des lois régissant le conseil national de l’Ordre des pharmaciens et du renforcement du rôle des instances chargées de représenter leur profession.

ID • Q Q E F •C 2 ▪ ▪ 3 4 q

ne gè mo l e ho é a b ion g r lut t a So G o û

Mutesa

® UNIVERS PHARMA

STOP

Posologie :

Soulagement immédiat de la douleur gastrique et du pyrosis (RGO‫)٭‬

2 cuillères à café par pr prise, au moment des douleurs il est habituellement inutile de dépasser 6 prises par jour.

‫٭‬Reflux gastro-œsophagien

IDENTIFICATION DU MEDICAMENT • Composition qualitative et quantitative:Pour 100 g de suspension buvable : - GEL D’ALUMINE Quantité correspondante en OXYDE D’ALUMINIUM…………………………………..…3,8g - OXYDE DE MAGNESIUM LEGER Quantité correspondante en OXYDE DE MAGNESIUM………………………………...1.35g - OXETACAINE ……………………………..…………………………………………......0.187g - Excipient :………………………..………………………………………………....... q.s.q 100g Excipients à effet notoire : Acide benzoïque, glycérol, alcool éthylique. Forme pharmaceutique et contenance :Suspension buvable, flacon de 200 ml. •Classe pharmaco-thérapeutique: ANTI-ACIDE associé à un anesthésique de contact (A : appareil digestif et métabolisme) 2- INDICATIONS THERAPEUTIQUES ▪ Traitement symptomatique des gastralgies dûes à l’acidité gastrique, notamment dans : - les maladies ulcéreuses. - les hernies hiatales. - le reflux gastro-oesophagien. - les gastrites et gastro duodénites. - les dyspepsies accompagnant les troubles fonctionnels intestinaux, et le pyrosis. ▪ Traitement symptomatique des intoxications accidentelles dues aux produits acides ou corrosifs. 3- CONTRE INDICATIONS •Ce médicament ne doit pas être utilisé dans les cas suivants : - Insuffisance rénale grave, - Antécédent d’allergie à l’un des constituants. 4-INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :▪ Ce médicament ne doit généralement pas être utilisé en association avec les quinidiniques.▪ Les antiacides peuvent diminuer l’effet de nombreux médicaments. Par précaution, il convient d’espacer les prises de 2 heures

entre l’antiacide et un autre médicament. 5-GROSSESSE ET ALLAITEMENT :Aucun® effet néfaste n’a été rapporté après de nombreuses années d’utilisation avec ce produit au cours de la grossesse. En conséquence, MUTESA peut, dans les conditions normales d’utilisation, être prescrit au cours des deux derniers trimestres de la grossesse. Par mesure de précaution, éviter son utilisation au cours du premier trimestre de la grossesse et pendant l’allaitement.D’une façon générale, il convient, au cours de la grossesse et de l’allaitement, de toujours demander l’avis de votre médecin ou de votre pharmacien avant d’utiliser un médicament. 6- COMMENT UTILISER CE MEDICAMENT ? - Voie orale. - Agiter le flacon avant chaque utilisation ▪ Posologie : Deux cuillères à café par prise, au moment des douleurs. Après absorption de MUTESA®, avaler rapidement un verre d’eau afin d’éviter l’anesthésie des muqueuses buccales et de la glotte. Ne pas dépasser 6 prises par jour. 7- EFFETS NON SOUHAITES ET GENANTS Comme tout produit actif, ce médicament peut, chez certaines personnes, entraîner des effets plus ou moins gênants : • Risque de diminution du taux de phosphore dans le sang, en cas d’utilisation prolongée, • Possibilité d’allergie. 8- CONSERVATION :Ne pas dépasser la date limite d’utilisation figurant sur le conditionnement extérieur. 9- CONDITIONS DE DELIVRANCE Ce médicament est inscrit en liste II.

SYNTHEMEDIC

UNIVERS PHARMA INTERVIEW DE ABDELOUAHED BABI BERRADA

UN PARCOURS SANS FAUTE réunies était alors de quelque 4 millions d’euros. Il atteint aujourd’hui 10 millions d’euros.

Quels ont été les bénéfices de cette fusion-rachat ?

Doctinews. L’industrie pharmaceutique est un domaine que vous maîtrisez bien pour y avoir développé votre carrière. Pouvez-vous nous décrire votre parcours ? Abdelouahed Babi Berrada. J’ai intégré le monde de l’industrie pharmaceutique en 1981 en qualité de visiteur médical chez Sopharma. En 1983, j’ai rejoint le groupe Upjohn où j’ai exercé différentes fonctions, délégué médical, attaché hospitalier, superviseur, chef de gamme… et bien d’autres postes. Entretemps, les laboratoires Upjohn ont été achetés par Pharmacia. Après quelques années de restructuration, j’ai pris les commandes du groupe Phamacia jusqu’en 2003, date à laquelle il a été racheté par le groupe Pfizer. Le hasard fait bien les choses, à la même période, les laboratoires Serono de Genève, leader en biotechnologie dans le monde, profilaient leur introduction au Maroc et faisaient les démarches nécessaires à l’enregistrement de leur premier produit, destiné au traitement de la sclérose en plaques. J’ai accepté de relever le challenge qui consistait à représenter ce laboratoire inconnu au Maroc et à reprendre le terrain pour promouvoir un traitement innovant, efficace, mais relativement coûteux. Une de mes premières actions fut de négocier avec la Cnops l’accès du traitement aux patients : un accord a été trouvé, notre laboratoire a pris en charge la part de 20 % dont le patient devait s’acquitter personnellement, soit 2 400 dirhams par mois et par patient. Voilà comment nous avons facilité l’accessibilité à un traitement combien efficace qui permet d’éviter bien des séquelles handicapantes à nos concitoyens. En 2008, Merck, déjà implanté au Maroc, a racheté Serono. L’entité Merck Serono a vu le jour et la direction du groupe au Maroc m’a été confiée. Le chiffre d’affaires des deux entités

Les laboratoires Merck étaient présents dans les domaines des médicaments princeps et génériques, et les laboratoires Serono dans le domaine de la biotechnologie. Merck a choisi de se désister de l’activité générique pour se concentrer sur le médicament princeps et le domaine de la biotechnologie, expertise de Serono. Aujourd’hui, Merck Serono est leader au Maroc dans le traitement du diabète avec Glucophage, des pathologies thyroïdiennes avec Levotyrox et propose une gamme de produits destinée au traitement des pathologies cardiovasculaires, de l’hypertension… Dans le domaine de la biotechnologie, Merck Serono est également reconnu pour son expertise dans le traitement de la sclérose en plaques et de la fertilité. Nous sommes aussi présents en cancérologie et nous venons d’introduire sur le marché l’Erbitux, un produit destiné au traitement du cancer colorectal, ainsi que les cancers « tête et cou », avec lequel nous obtenons d’excellentes réponses cliniques. Les recherches se poursuivent d’ailleurs pour tester son efficacité sur d’autres types de cancer avec beaucoup d’espoir. Dans le cas du cancer colorectal, il est possible aujourd’hui de prédire la réponse thérapeutique avant d’entamer le traitement grâce au test K-RAS réalisé à partir d’un bloc de tissu prélevé chez le patient. Nous avons passé un accord avec un laboratoire de pathologie en France qui effectue ce type de dépistage (le prélèvement est effectué au Maroc), et nous prenons en charge le coût de ce test qui s’élève à près de 4 000 dirhams. L’intérêt est primordial pour le patient et son médecin car il s’agit d’éviter de prescrire un traitement si le patient n’y répond pas.

Le groupe Merck Serono a mis en place de nombreux programmes d’aide aux patients. Cette philosophie n’est-elle pas aussi la vôtre ? Le patient est au centre de nos préoccupations. Je suis, nous sommes particulièrement sensibles à la détresse et à la souffrance, raison pour laquelle nous avons déployé un programme patients qui consiste à accompagner le malade dès le diagnostic jusqu’à l’accès au traitement,

l’aidant dans toutes les étapes en aplanissant les difficultés pour lui assurer une qualité de vie respectable. Certains patients peuvent accéder aux traitements alors que d’autres ne le peuvent pas. Cette situation est dramatique. Nous devons les aider à y accéder et les accompagner pour qu’ils aient une vie meilleure. Nous ne nous sommes pas en contact direct avec les patients, mais nous travaillons en partenariat avec des médecins qui nous sollicitent quand ils sont face à des patients en difficulté. En ce qui concerne la sclérose en plaques, par exemple, la Cnops prend désormais en charge le traitement à 100 %. Nous continuons tout de même à nous impliquer au sein des services hospitaliers avec une prise en charge du traitement par notre laboratoire, distribué gratuitement et mensuellement pour plusieurs patients. Notre laboratoire est impliqué dans un programme des plus nobles, à savoir l’éradication de la schistosomiase en Afrique. Cette maladie tropicale négligée est avérée dans 77 pays et, pour 52 d’entre eux, le risque est maximal.

A PROPOS DE MERCK SERONO Merck Serono est la division biopharmaceutique de Merck KGaA. Merck Serono, dont le siège est à Genève (Suisse), met à la disposition des patients, dans 150 pays, des médicaments majeurs dans les domaines de l’oncologie, de la sclérose en plaques, de l’infertilité, des troubles endocriniens et métaboliques, ainsi que dans le domaine des maladies cardiovasculaires. Aux États-Unis et au Canada, EMD Serono opère en tant que filiale juridiquement indépendante de Merck Serono. Merck Serono découvre, développe, produit et commercialise des médicaments de prescription obtenus par synthèse chimique ou issus des biotechnologies dans des indications relevant de spécialistes. Notre engagement fort en recherche et développement vise à offrir de nouvelles solutions thérapeutiques dans nos principaux domaines d’activité que sont les maladies neurodégénératives, l’oncologie et la rhumatologie.

UNIVERS PHARMA

Rebif® Nouvelle Formule Un nouveau progrès dans la prise en charge de la SEP

Une Efﬁcacité Reconnue ƒ 80% des patients sous RNF sont maintenus SEP RR. 1 ƒ Efﬁcacité prouvée par plus de 8 années de données cliniques. 2

Une Tolérance Améliorée

216-912-002-10

ƒ Trois fois moins de réactions aux sites d’injection. 3

Références : 1. Kappos et al. Neurology 2006;67:944-53. 2. PRISMS - PRISMS LTFU. 3. Giovannoni G et al. Mult Scler 2009; 15: 219-228.

Merck Serono is a division of Merck

UNIVERS PHARMA USINE COOPER PHARMA DE TIT MELLIL

UN FLEURON DE L’INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE MAROCAINE

LES LABORATOIRES COOPER PHARMA ONT OUVERT LES PORTES DE LEUR UNITÉ INDUSTRIELLE SITUÉE À TIT MELLIL À DOCTINEWS POUR UNE VISITE EXCLUSIVE. UNE IMMERSION TOTALE DANS CET UNIVERS HIGH TECH OÙ LES PROCÉDURES DE PRODUCTION ET DE MANAGEMENT SONT À LA POINTE DE LA TECHNOLOGIE.

réée en 1980 et installée sur une superficie de 20 000 m², l’usine de Cooper Pharma de Tit Mellil emploie plus de 400 personnes. Elle dispose d’une capacité de production de 50 millions de boites par an. Quatre formes pharmaceutiques sont issues de cette usine selon des processus de fabrication et de management de la qualité certifiés par plusieurs organismes nationaux et internationaux, notamment l’Afssaps (Agence française pour la sécurité sanitaire des produits de santé, aujourd’hui rebaptisée Ansm), la Saudi Food and Drug Authority, et le ministère de la Santé au Maroc.

Des machines high tech Les différents départements de production de l’usine de Tit Mellil sont dotés d’équipements performants qui assurent des tâches très pointues. Le département de production des formes solides, par exemple, dispose de plusieurs machines de compression de dernière génération dédiées à la fabrication des comprimés. « Ces machines sont équipées d’un système de contrôle en cours de compression qui repère les anomalies et écarte les comprimés qui sont hors normes », explique Mounim Hajjam, directeur technique de l’usine de Tit Mellil. Pour éviter que des traces de produits ne subsistent dans la machine et contaminent ainsi les nouveaux comprimés, le département de production dédie à chaque principe actif ses propres poinçons. Ces pièces métalliques qui confèrent au comprimé sa forme et son poids sont stockées en grande quantité dans un local réservé aux outils. Les formes injectables nécessitent un processus de fabrication encore plus pointu. La machine chargée du remplissage des ampoules doit garantir un niveau de propreté absolu. Elle est équipée d’un système de fil-

tration d’air qui élimine toutes les particules qui pourraient altérer la qualité ou la sécurité du produit. Les ampoules injectables stériles sont ensuite mirées, une à une, par des employés qualifiés. Pour assurer le stockage et la livraison de l’ensemble des produits pharmaceutiques, les laboratoires Cooper disposent, depuis fin 2011, d’une nouvelle plateforme de distribution. D’une capacité de 8000 palettes, elle garantit des conditions de stockage conformes aux normes de qualité et de sécurité. « La température ambiante du magasin ne doit pas dépasser 25°. Quant au taux d’humidité, il doit être inférieur à 65 %. Pour maintenir ces valeurs, nous procédons à des contrôles réguliers de la température et nous effectuons des enregistrements en continu sur le système de contrôle », confie Reda Sarsar, responsable de l’ordonnancement et de la planification chez Cooper Pharma.

Un souci permanent de qualité Les différents départements de l’usine de Tit Mellil travaillent en étroite collaboration

pour assurer le bon déroulement des opérations de production, conformément aux procédures mises en place. Le laboratoire de contrôle occupe une place prépondérante au sein de cet ensemble. Il effectue des analyses physico-chimiques et microbiologiques afin de vérifier que les produits répondent aux spécifications du dossier d’enregistrement déposé auprès du ministère de la Santé. Il est également chargé de contrôler la stabilité des médicaments. « Les analyses de stabilité se font dans une enceinte climatique dont la température et le taux d’humidité sont respectivement de 25° et 60 %. L’analyse et le suivi dans le temps de nos produits nous permettent de nous assurer de la conformité de nos produits durant toute leur période de validité. Nous pouvons ainsi garantir que le produit est conforme aux spécifications », explique Sofia Sedrati, directrice du laboratoire de contrôle qualité au sein de l’usine. Ces procédures de contrôle sont vérifiées en permanence par l’assurance qualité, un autre département clé de l’usine. Son champ d’intervention comprend l’ensemble des activités du site industriel et concerne aussi bien le volet de la qualité des produits que celui

UNIVERS PHARMA ENTRETIEN AVEC SALMA ALAOUI, DIRECTRICE INDUSTRIELLE DE L’USINE COOPER PHARMA DE TIT MELLIL « UN MÉDICAMENT ACCESSIBLE ET DE QUALITÉ » Quels sont les moyens mis en œuvre pour répondre aux objectifs fixés par le groupe ? Salma Alaoui. Chez Cooper Pharma,

du système de management de la qualité. Il vérifie entre autre que les activités de l’usine sont conformes aux bonnes pratiques de fabrication, aux normes internationales et nationales, ainsi qu’aux guidelines internes. « Pour mener à bien ses missions, notre département a recours à plusieurs outils et procédures, notamment les audits internes et les inspections des départements par les responsables de l’assurance qualité », précise Odile El Masmodi, directrice du département assurance qualité. Ce département dispose d’une vue d’ensemble sur toutes les activités de l’usine et veille en permanence à l’application des bonnes procédures de gestion de la production.

Un dynamisme tous azimuts En parallèle à ces activités, Cooper Pharma développe une stratégie d’extension basée sur le lancement de nouveaux produits à même de répondre aux besoins du marché. Pour servir cette stratégie, plusieurs projets industriels sont en cours dont la construction d’une nouvelle unité d’injectables, l’installation d’une nouvelle zone de pesée et la refonte de l’usine pour une meilleure allocation de l’espace de production. « L’autre volet de notre démarche industrielle concerne l’investissement sur les équipements », explique Yacine Ouarzazi, senior manager en charge des projets et performance industriels. « Ils sont tous de marques européennes pour répondre aux normes et à toutes les exigences documentaires permettant de valider la mise en service de la machine et dans le but de garantir la meilleure qualité du médicament produit. »

notre objectif majeur consiste à mettre à la disposition du citoyen marocain un médicament à la fois de qualité et accessible, aussi bien en terme de disponibilité que de prix. Pour cela, nous avons mis en place un plan d’investissement en vertu duquel nous réinvestissons une partie de nos résultats dégagés dans notre activité de production. Cette politique nous permet d’améliorer notre compétitivité. Par rapport au volet de la qualité, qui est un acquis non négociable, nous nous conformons aux guidelines internationaux qui édictent les bonnes pratiques de fabrication des médicaments. Ils précisent les procédures qui doivent être suivies pour garantir la sécurité et la qualité des produits à tous les niveaux de la production. Nous n’achetons que les matières premières conformes aux exigences de sécurité les plus strictes. Elles sont identiques à celles utilisées par les laboratoires européens pour la fabrication de leurs produits pharmaceutiques. Plus de 95 % de nos matières premières sont par ailleurs achetées à l’étranger. Les autres proviennent de fournisseurs locaux qui les importent, eux aussi, d’Europe. Elles sont donc conformes aux normes de qualité européennes. Au niveau de l’accessibilité des médicaments, nous sommes très vigilants par rapport à nos dépenses. Il en résulte que les prix de nos produits sont inférieurs à ceux de la majorité des laboratoires. Notre prix moyen sortie usine est de 19,00 dhs HT. Je pourrais citer comme exemple nos produits de cardiologie/ hypertension artérielle (Amlodipine), de gastroentérologie (Omeprazole), d’oncologie ou d’asthme qui ont permis aux patients marocains qui ne pouvaient pas accéder à ces traitements de bénéficier d’une

meilleure prise en charge thérapeutique, à un prix accessible.

Quelle place accordez-vous à la formation continue ? La formation revêt pour nous une importance capitale. Elle nous est imposée à la fois par les guidelines que nous suivons et par nos propres règles internes. Chaque année, lorsque nous procédons à la fermeture de l’usine pour la maintenance annuelle, nous organisons une formation pour les employés de Cooper destinée, d’une part, à leur rappeler les procédures de fabrication et, d’autre part, à évaluer leurs aptitudes. Seuls les employés jugés aptes à l’issue de la formation peuvent réintégrer leur poste. D’autres formations sont organisées au profit du personnel de l’usine, notamment lorsque nous mettons en place une nouvelle procédure ou un nouvel équipement. Je tiens à souligner à ce propos que le processus d’automatisation que nous avons adopté au sein de notre usine ne signifie en aucun cas que nous sommes contraints de réduire nos besoins en personnel. Bien au contraire. Plus nous investissons dans du matériel performant et plus nous avons besoin de nouvelles compétences.

Les process de production, respectentils l’environnement ? Nous sommes très sensibles à la question du respect de l’environnement. Aujourd’hui, nous contrôlons nos paramètres de production pour qu’ils n’aient aucun impact négatif sur l’environnement. Nous réalisons des prélèvements mensuels avec la Lydec et nous n’avons jamais eu des retours sur des paramètres non-conformes. Concernant les déchets de la production, nous les traitons avec un organisme spécialisé qui procède à leur destruction selon les normes. Il est en outre tenu de nous fournir des attestations qui prouvent que les rebuts ont été détruits.

UNIVERS PHARMA

L’INCONTINENCE URINAIRE

SYNDROME OU SYMPTÔME ? PLUS D’UN MILLION DE FEMMES SOUFFRIRAIENT D’INCONTINENCE URINAIRE AU MAROC, SELON LES ESTIMATIONS DU PR ZAKARIA BELAHNECH. A L’OCCASION DU CONGRÈS DES PHARMACIENS DU GRAND MAGHREB EXPOPHARMA, QUI A EU LIEU À RABAT LES 18 ET 19 MAI DERNIERS, LE SPÉCIALISTE A CONDUIT UN SYMPOSIUM, PROPOSÉ PAR LES LABORATOIRES PFIZER, CONSACRÉ À LA PRISE EN CHARGE DE L’INCONTINENCE URINAIRE ET DE PATHOLOGIES SIMILAIRES.

L’

incontinence urinaire n’est pas une affection qui va mettre en jeu la vie de la patiente, mais elle peut devenir très handicapante sur le plan de l’hygiène, de la qualité de vie et même pour l’entourage de la patiente », explique le Pr Zakaria Belahnech, ancien professeur d’urologie du CHU Avicenne de Rabat et président honoraire de l’Association marocaine d’urologie, en guise d’introduction. « Pour beaucoup de femmes, il s’agit d’un sujet tabou, qui n’est pas grave, qui est dû à l’âge, et contre lequel il n’y a rien à faire. Or, il existe des traitements pertinents qui permettent de maîtriser l’incontinence et de rendre à la femme sa dignité. »

Formes et facteurs d’incontinence D’après le spécialiste, l’incontinence, émission involontaire d’urine par le méat urétral, est due à « un système sphinctérien défaillant, quand la pression de la vessie se trouve anormalement supérieure à la pression au niveau de l’urètre ». Certaines circonstances favorisent l’apparition de l’incontinence urinaire, notamment « le vieillissement et l’affaiblissement des muscles sphinctériens et pelviens et la baisse d’œstrogène qui provoque une atrophie fibreuse ». A noter que la prévalence de l’incontinence augmente avec l’âge. Autres facteurs favorisants, les traumatismes obstétricaux (grossesses et accouchements laborieux par voie basse), les antécédents chirurgicaux, les énurésies rencontrées dans l’enfance,

un stress préalable (séparation, perte compagnée d’une fréquence mictionnelle d’un proche, dépression) ou des erreurs importante, la pollakiurie. « Certaines hygiéno-diététiques. « La caféine, tout patientes se rendent aux toilettes plus de 8 comme l’alcool, est un très puissant stimulant fois par jour, alors que toute personne doit de l’activité vésicale. Le sport inadapté, trop pouvoir tenir une période de 4 heures sans violent, et particulièrement chez les femmes uriner », constate l’urologue. Ces deux obèses, peut déchirer la structure ligamentaire symptômes, ajoutés à l’incontinence uriet entraîner des problèmes d’incontinence », naire, révèlent une hyperactivité vésicale ajoute le Pr Belahnech. claire, « à condition qu’il n’y ait aucune Plusieurs types d’incontinence urinaire infection urinaire, car celle-ci présente des existent et doivent être différenciés, en pre- symptômes similaires. Raison pour laquelle mier lieu pendant l’interles deux affections sont rogatoire de la patiente. confondues et les méde« Si les fuites involontaires cins prescrivent trop sousurviennent à l’occasion vent, et à tort, des antid’efforts physiques comme septiques urinaires alors une toux, un éternuement, qu’il s’agit d’hyperactivité Toute personne sans aucune sensation vésicale. L’interrogatoire doit pouvoir tenir de besoin au préalable, il et l’examen clinique vont une période de s’agit d’une incontinence permettre d’expertiser quatre heures urinaire d’effort. » Cette l’incontinence urinaire et consécutives forme d’incontinence d’évaluer sa gravité selon sans uriner. est en général de faible le nombre de couches utigravité et apparaît seule, lisées, l’irritation cutanée, sans aucun autre signe. le poids des couches sur Contrairement à l’ur24 heures, et les commengence mictionnelle, très taires de la patiente ellefréquente, et souvent liée à l’hyperactivité même sur ce qui la gêne le plus ». vésicale ou syndrome de la vessie hype- Ces derniers permettront également ractive. « La patiente sent une impériosité, d’écarter d’autres pathologies comme les une envie très urgente et constate une perte infections urinaires, dont l’incontinence d’urine irrépressible avant d’arriver aux urinaire est un symptôme, les fistules toilettes », précise l’urologue. vésico-vaginales ou les vessies paralysées dues aux maladies neurologiques, au diaUn diagnostic différentiel est bète ou à la sclérose en plaques. L’examen nécessaire cytobactériologique de l’urine (ECBU), Le syndrome de la vessie hyperactive se l’utilisation de bandelettes et d’autres exatraduit par l’urgence mictionnelle, ac- mens d’urologie (débimétrie, cystonano-

UNIVERS PHARMA

métrie…) facilitent le diagnostic différentiel. « Lors de la consultation gynécologique, le médecin doit aussi être attentif à la vulve et au périnée, afin de vérifier qu’il n’y a pas de prolapsus ou de descente d’organe (cystocèle, hystérocèle ou rectocèle) associés », rappelle le spécialiste.

Une stratégie thérapeutique au cas par cas Plusieurs traitements sont possibles. Certaines pratiques de thérapie comportementale (calendrier mictionnel, changements de comportement hygiéno-diététique) peuvent aider à contrôler la fréquence des mictions. D’autre part, les séances de rééducation ou d’électrostimulation périnosphinctérienne visent à prendre conscience et à renforcer la musculature périnéale. « Les traitements pharmacologiques sont des produits qui vont réduire la contractivité vésicale et renforcer le tonus de l’urètre » indique le médecin. Parmi eux, les anticholinergiques sont les plus indiqués, malgré la fréquence des prises (3 à 4 fois par jour) et les effets secondaires (sécheresse buccale). Les antispasmodiques n’ont finalement que très peu d’effets et les alpha-stimulants sont efficaces, mais présentent beaucoup d’effets secondaires. Certains effets indésirables (difficultés urinaires) des antidépresseurs tricycliques peuvent être sciemment recherchés pour les malades déprimées et souffrant d’hyperactivité vésicale. Enfin, « les œstrogènes doivent toujours être utilisées chez les patientes ménopausées, car le manque d’œstrogène peut être à l’origine du problème de vessie hyperactive. » D’autres techniques, comme l’injection intra vésicale de toxine botulique, ou le recours au traitement chirurgical, tel que la mise en place de bandelettes pour comprimer l’urètre, peuvent aider les patientes qui ne répondent pas à la stratégie de rééducation et aux autres thérapies. « Des solutions sont accessibles, mais il faut avoir une vraie discussion avec les patientes avant de prescrire des antiseptiques urinaires, et toujours suivre une rééducation, de concert avec tout traitement médicamenteux », affirme le Pr Belahnech. « La proximité des pharmaciens avec les patients est essentielle pour engager la discussion, passer outre la gêne et le tabou et aider à déterminer ce qu’il faut traiter. »

PR ZAKARIA BELAHNECH, CHIRURGIEN UROLOGUE, ANCIEN PROFESSEUR D’UROLOGIE DU CHU AVICENNE DE RABAT ET PRÉSIDENT HONORAIRE DE L’ASSOCIATION MAROCAINE D’UROLOGIE Doctinews. Vous parlez essentiellement de l’incontinence urinaire chez la femme. Qu’en est-il chez l’homme ? Pr Zakaria Belahnech. En termes de fréquence, la femme souffre plus d’incontinence que l’homme. L’homme est plus souvent obstrué. Il peut cependant présenter une hyperactivité vésicale, mais des pathologies, notamment l’hypertrophie bénigne et le cancer de la prostate, doivent être dépistées au préalable par contrôle manuel de la prostate et débimétrie. Car mal diagnostiquer entraîne des complications bien plus graves. L’utilisation des anti-cholinergiques va inhiber la contraction vésicale, mais si la prostate est anormale, les médicaments aggraveront le cas du patient en provoquant une rétention d’urine, expérience particulièrement douloureuse.

L’incontinence est-elle un symptôme systématique de l’hyperactivité vésicale ? Non, la vessie hyperactive existe sans incontinence, elle est alors appelée « sèche ». Les symptômes sont les mêmes, pollakiurie diurne et nocturne et impériosité mictionnelle. Néanmoins, elle est plus fréquente que l’hyperactivité vésicale dite « mouillée », associée à l’incontinence, qui représente 37 % des cas, contre 63 % d’hyperactivité sèche. Les traitements sont les mêmes, mais pour les cas d’incontinence, le médecin peut prescrire un peu

Pr Zakaria BELAHNECH.

d’alpha-stimulants aux jeunes femmes, le risque d’augmenter la pression artérielle étant trop important chez les femmes plus âgées.

Quel est, selon vous, le meilleur traitement à suivre ? Les anti-cholinergiques sont les médicaments les plus efficaces et les mieux tolérés. Associés à la rééducation périno-sphinctérienne, ils permettent d’obtenir rapidement de bons résultats dans 90 % des cas. Un nouveau produit sera bientôt mis sur le marché au Maroc, la tolterodine tartrate. Ce médicament offre une meilleure acceptance et une efficacité prolongée, grâce à une prise par jour, et provoquerait moins d’effets secondaires. Une bonne nouvelle pour les patients gênés par la fréquence des prises et la sécheresse buccale.

UNIVERS PHARMA

MALFORMATIONS DU TUBE NEURAL CHEZ LE NOUVEAU-NÉ LE FENUGREC INCRIMINÉ Pr Amina BARAKAT, chef de service à la maternité Souissi de Rabat.

« Grâce à une étude menée en 2008 à la maternité Souissi de Rabat, nous avons constaté que la consommation de fenugrec par les femmes enceintes est associée de façon significative à l’avènement des malformations du tube neural chez le nouveau-né », a affirmé le Pr Amina Barakat, chef de service à la maternité Souissi de Rabat lors du 4e Congrès de Toxicologie Clinique qui s’est tenu les 26 et 27 avril derniers à Rabat. Ces anomalies du tube neural, la partie de l’embryon qui contient le cerveau et la moelle épinière, se produisent lorsque ce tube ne se referme pas complètement au cours des premières semaines de grossesse, entraînant différentes malformations telles que la spini bifida et l’anencéphalie. « L’objectif principal de notre étude était d’évaluer les facteurs de risque de survenue de ce type de malformations », a expliqué le Pr Barakat. « Nous avons comparé 32 cas de nouveau-nés pré-

sentant des anomalies du tube neural avec 64 bébés sains, qui ont été choisis au hasard parmi le lot de naissances de la journée. L’analyse de la fiche d’exploitation, qui comprenait, entre autres, les antécédents de prise de médicaments ou de plantes par les mamans pendant la grossesse, les données anténatales, périnatale et post-natales concernant les nouveau-nés, a révélé que le fenugrec constituait un facteur de risque favorisant la survenue des malformations du tube neural », a-t-elle poursuivi. Cette plante herbacée très prisée au Maroc est utilisée notamment pour stimuler l’appétit et la production du lait maternel. La population lui attribue des vertus thérapeutiques qui relèvent parfois du surnaturel. « Pour lutter contre les malformations dues au fenugrec, nous devons mener un travail d’information et de sensibilisation auprès de la population afin de l’inciter à changer de comportement », a conclu le Pr Barakat.

INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE MAPHAR RÉCOMPENSÉ En avril dernier, la filiale Maphar a obtenu une double certification ISO 14001, pour son système de management intégré en Environnement, et OHSAS 18001, pour son système de gestion de la santé et de la sécurité au travail. La deuxième filiale du groupe SANOFI avait précédemment reçu une certification OMS (Organisation mondiale de la santé) pour la

production de l’ASAQ Winthrop®, médicament contre le paludisme, et s’était vu décerner le Prix national de la sécurité au travail par le ministère de l’Industrie, du Commerce et des Nouvelles technologies, en 2009. Cette fois, Maphar, acteur majeur de l’industrie pharmaceutique au Maroc, se voit récompensé pour sa participation à la santé et pour son souci de sécurité -avec le déploiement

de mesures de prévention, de sensibilisation et de communication sur les risques industriels et autres accidents-, ainsi que pour les aspects environnementaux intégrés à son système, notamment le traitement des déchets et la réduction de la consommation d’énergie. Des domaines prioritaires pour ce laboratoire, désormais certifié et reconnu à l’échelle internationale.

UNIVERS PHARMA

VIe JOURNÉE DU COPFR

TADLA AZILAL

ENCOURAGER LE RECOURS AU GÉNÉRIQUE

LES PHARMACIENS D’OFFICINE DÉBATTENT DE LEUR AVENIR

Dr Rachid LAMRINI, président du conseil de l’Ordre des pharmaciens.

« Il est plus que jamais nécessaire de mettre en place une politique ambitieuse du médicament générique s’inscrivant dans le cadre du droit d’accès au médicament », a expliqué le Dr Rachid Lamrini, président du conseil de l’Ordre des pharmaciens fabricants et répartiteurs lors de la 6e Journée de l’instance. Organisée à Casablanca, le 12 mai dernier, cette manifestation a été l’occasion de débattre de plusieurs thèmes touchant à l’actualité du secteur dont l’avenir du médicament générique. L’importance de sensibiliser les professionnels de la santé et le grand public sur la qualité du médicament générique a été mise en avant. « Il faut combattre fermement l’image défavorable qui est parfois attribuée au médicament générique et ne pas jeter le doute dans l’esprit du consommateur en évoquant régulièrement la qualité du médicament princeps par rapport au produit générique », a expliqué le président qui a appelé à accompagner et à favoriser la mise sur le marché des génériques des médicaments essentiels. « Malheureusement, nous ne génériquons actuellement que les produits qui marchent, car certains laboratoires estiment qu’il n’y a pas de marché pour les produits issus de médicaments essentiels », a-t-il regretté. « Il est nécessaire de remédier à cette situation rapidement. Les autorités peuvent, par exemple, envisager des mesures d’accompagnement et de soutien aux laboratoires qui décident de fabriquer des génériques même lorsque la marge de bénéfice est réduite », a proposé le Dr Rachid Lamrini.

Sous le thème « Droit à la santé : stratégies et dispositions », l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine de la région de Tadla-Azilal (USPORETA) a organisé ses 6e journées pharmaceutiques les 28 et 29 avril derniers, à Béni-Mellal. Occasion idéale pour s’informer et débattre de l’état actuel et de l’avenir de la profession de pharmacien, tout en profitant de cet événement plate-forme pour rencontrer et échanger avec les différentes instances (administration, laboratoires et grossistes). Les recommandations communiquées au terme de ces deux journées sont axées sur plusieurs aspects essentiels, dont l’évaluation de la profession, qui nécessite la mise en place d’un système de veille. La finalisation et l’adoption du nouveau texte de loi régissant les

conseils de l’ordre dans des délais raisonnables, l’adoption d’une pharmacopée de référence et d’une loi régissant les dispositifs médicaux, la saisie du conseil de l’Ordre des médecins vétérinaires pour les violations sur la vente des médicaments vétérinaires, sont autant de priorités évoquées pour consolider le cadre juridique de la pratique pharmaceutique. Enfin, la formation du pharmacien, qu’elle soit de base ou continue, est un autre point fondamental sur lequel ont insisté les pharmaciens présents. Une formation qui doit cibler l’amélioration des compétences managériales et qui participera au développement d’une culture du « savoir » plutôt que de « l’avoir », considérée comme « véritable levier du développement scientifique et technologique ».

1er CONGRÈS DE PHARMACOLOGIE APPEL À UNE RÉGLEMENTATION DES BIOSIMILAIRES Le 1er Congrès de Pharmacologie, qui s’est tenu le 3 et 4 mai derniers, à Rabat, a consacré une large place aux biosimilaires. Les congressistes ont été nombreux à suivre la conférence animée par le Dr Jean-Louis Prugneaux, pharmacien chef au CHU Saint-Antoine de Paris, sur les caractéristiques de ce type de médicaments. « Les biosimilaires sont aussi complexes et difficiles à caractériser que les produits de référence. Tout changement dans leur processus de fabrication a les mêmes conséquences que pour les produits princeps », a affirmé le Dr Prugneaux. Il a expliqué que l’Europe a développé une approche pointue qui vise à vérifier la qualité, l’efficacité et la sécurité des biosimilaires. « Les autorités européennes exigent qu’il y ait une similarité par rapport au princeps à ces trois niveaux. Sur la base de cette comparabilité, la commission européenne octroie l’autorisation de mise sur le marché au produit », a-t-il ajouté avant de souligner l’importance de la traçabilité des produits biosimilaires mis sur le marché pour garantir leur sécurité. « Tracer les produits mis sur le marché permet de retirer rapidement les lots qui présenteraient un danger pour la santé des patients. » À l’issue de ce congrès, les participants ont d’ailleurs émis des recommandations qui vont dans le même sens. Tout en insistant sur le droit d’accès aux médicaments issus de la biotechnologie, ils ont appelé à mettre en place au Maroc une réglementation relative à l’enregistrement des médicaments biosimilaires afin de garantir à la fois leur qualité pharmaceutique et celle clinique.

UNIVERS PHARMA

CONGRÈS DES PHARMACIENS DU GRAND MAGHREB UNE PLATEFORME DE DÉBAT POUR LES PHARMACIENS MAGHRÉBINS

Ve JOURNÉES PHARMACEUTIQUES DE MEKNÈS LES CONTRAINTES JURIDIQUES AU CENTRE DES DÉBATS

De g. à d. : Dr Mustapha Sadiss, Dr Oualid Amri, Dr Chérif Lamrani et Dr Hasna Abouzaid.

Organisé sous le thème « Le Pharmacien au service du citoyen », le Congrès des pharmaciens du Grand Maghreb « ExpoPharma » semble avoir réussi son pari, celui de devenir une plateforme d’échange et de débat autour de thématiques ayant trait au secteur pharmaceutique au Maghreb. Près de 2000 congressistes, venus des quatre coins du Royaume, mais aussi du Sénégal, de Mauritanie, d’Algérie et de Tunisie, ont participé à cet événement qui s’est déroulé à Rabat du 18 au 19 mai. Les nombreuses tables rondes organisées ont permis de débattre de différentes questions relatives à l’avenir et à l’actualité du secteur pharmaceutique. La convention du tiers payant a été l’un des thèmes phares de cette édition. Etablie sous l’égide de l’Agence nationale de l’assurance maladie (ANAM) entre les organismes gestionnaires de l’Assurance maladie obligatoire (la CNSS et la CNOPS) et les pharmaciens, avec le concours de la Fédération nationale des syndicats des pharmaciens du Maroc (FNSPM), elle vise à dispenser les assurés de l’avance des frais correspondant à la

délivrance de certains médicaments remboursables au titre de l’AMO. En vertu de cette convention, les patients ne régleront directement auprès de la pharmacie d’officine que le ticket modérateur restant à leur charge. « La première mouture du texte de cette convention a été rejetée par les pharmaciens car elle ne répondait pas à leurs attentes, notamment en ce qui concerne le délai de remboursement qui avait été fixé à 90 jours. Ce délai a finalement été ramené à 30 jours/fin de mois dans le nouveau texte. De plus, la convention a été généralisée à tous les pharmaciens du Royaume, contrairement à ce qui avait été proposé dans la première version », explique Mounir Tadlaoui, secrétaire général de la FNSPM. Aucune date concernant la signature de cette convention n’a été fixée pour l’instant. Mais les pharmaciens et la CNSS ont d’ores et déjà émis un avis favorable, alors que la Cnops n’a pas encore donné de réponse. La liste des médicaments remboursables comprend pour l’instant une trentaine de produits et peu être consultée sur le site www. doctinews.com.

Les Ve journées pharmaceutiques de Meknès qui se sont déroulées du 10 au 11 mai ont été l’occasion de débattre de plusieurs thèmes relatifs à la pharmacie d’officine, notamment le cadre juridique de la profession, thème central de la manifestation. Plusieurs juristes ont été invités par le Syndicat des pharmaciens d’officine de Meknès pour présenter les différentes modalités de la loi qui régissent l’exercice de la pharmacie au Maroc. Ces derniers ont mis l’accent sur certains points qui entravent l’épanouissement de l’officine marocaine tels que, par exemple, la problématique des crédits et des paiements par chèque. Les participants ont été par ailleurs unanimes à saluer le travail de la commission chargée de la refonte des textes de loi régissant le conseil de l’Ordre, tout en soulignant l’importance que revêt le projet de la régionalisation des conseils de l’Ordre. Cette question sera d’ailleurs prochainement débattue par les pharmaciens de Meknès pour apporter d’éventuels amendements au projet. Outre le volet juridique, le programme de ces journées a comporté plusieurs conférences et ateliers sur différents thèmes scientifiques, notamment le bon usage des médicaments chez les femmes enceintes et allaitantes et la prise en charge de la douleur rhumatismale en officine.

UNIVERS U NIVERS P PHARMA HARMA

UNIVERS PHARMA

EFFICACITÉ ET TOLÉRANCE DU MONTELUKAST LES RÉSULTATS D’UNE ÉTUDE AUPRÈS DES PÉDIATRES Durant les journées de printemps organisées par l’Association casablancaise des pédiatres privés du 29 avril au 1er mai derniers, à Marrakech, une étude a été réalisée pour évaluer l’efficacité et la tolérance de la molécule montelukast, un antileucotriène. Indiqué dans le traitement de l’asthme, le montelukast est disponible sur le marché marocain sous trois formes, adaptées aux tranches d’âge des 6 mois à 5 ans, 6 à 14 ans et 15 ans et plus. Cette étude a été centrée sur les deux formes à 4 mg (enfants de 6 mois à 5 ans) et 5 mg (enfants de 6 à 14 ans), les enfants âgés de 15 ans et plus consultant rarement des pédiatres. Un questionnaire a été distribué à 62 pédiatres. L’analyse des résultats montre que 81 % des pédiatres interrogés associent un antileucotriène au traitement d’un patient asthmatique insuffisamment contrôlé par les corticostéroïdes inhalés (CSI). Ils citent l’asthme insuffisamment contrôlé par corticoïdes inhalés seul à faible dose comme première indication de prescription de la forme à 4 mg (dans leur pratique), suivi par l’asthme viroinduit, l’asthme d’effort et l’asthme léger. Dans près de la moitié des cas, montelukast est prescrit en monothérapie (formes à 4 et 5 mg). Le traitement dans ses formes à 4 et 5 mg est reconnu efficace par ces prescripteurs puisque 80 % d’entre eux se disent satisfaits de son efficacité et 17 % affirment être très satisfaits. Seuls 3 % ne le sont pas. Selon les médecins, 50 % des patients obtiennent une réduction de leurs symptômes estimée à entre 50 à 70 % et 38 % entre 70 à 100 %. Par ailleurs, la tolérance observée chez les patients est bonne. Elle est même citée comme étant « très bonne » par 89 % des participants à l’étude. Cependant, pour les pédiatres, le montelukast reste encore ETES-VOUS SATISFAIT DE L’EFFICACITÉ DE SINGULAIR® 4 ET 5 MG ?

SELON VOTRE PRATIQUE QUOTIDIENNE, COMMENT JUGEZ-VOUS LA TOLÉRANCE DU SINGULAIR® 4 ET 5 MG ? 100%

89% 80%

60%

40%

20%

11%

Moyennement bonne

Trés bonne

moyennement accessible (74 % d’entre eux le pensent). Une baisse de prix de 40 % a été effectuée en 2011. Pour permettre une meilleure accessibilité à ce traitement aux patients asthmatiques, une demande de remboursement est en cours. PENSEZ-VOUS QUE LE SINGULAIR® EST ACCESSIBLE ? Très accessible

80%

60%

23% Peu accessible 74% Moyennement accessible

40%

20% 17% 3% Pas satisfait

Satisfait

Très satisfait

Mauvaise

UNIVERS PHARMA

PIED DIABÉTIQUE

UNE NOUVELLE TECHNOLOGIE POUR LE TRAITEMENT DES PLAIES CHRONIQUES POUR LES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ, LE TRAITEMENT DES ULCÈRES CHRONIQUES DU PIED DIABÉTIQUE REPRÉSENTE PARFOIS UN VÉRITABLE DÉFI. LA PERSISTANCE DES ULCÉRATIONS CONDUIT PARFOIS À L’AMPUTATION ET À UN SENTIMENT D’ÉCHEC. LA THÉRAPIE MATRICIELLE PAR RGTA® OFFRE UN NOUVEL ESPOIR DE TRAITEMENT.

es patients diabétiques présentent un risque d’amputation (piedorteil-jambe) 15 à 20 fois supérieur à la population générale. En cause, les complications liées au diabète telles que le phénomène de glycosylation des protéines responsable du pied neuropathique et l’obstruction du système capillaire des extrémités inférieures à l’origine du pied arthéritique. Dans un cas comme dans l’autre, les microtraumatismes bénins du pied sont souvent ignorés et évoluent rapidement en plaies propices à l’infection, compliquées par un processus de cicatrisation ralenti. Afin de sensibiliser les professionnels de santé à cette problématique majeure, le service d’endocrinologie de l’hôpital Ibn Tofaïl du CHU Mohammed VI, en partenariat avec le laboratoire de pneumo-cardio-immunopathologie et métabolisme, a organisé la 1ère Journée de sensibilisation au pied diabétique le 17 mai dernier. La prise en charge des ulcères chroniques a largement été évoquée, notamment par le Pr Denis Barritault, à l’origine du développement de la thérapie matricielle par les RGTA®. « Les RGTA®, ou Agents de RéGénération Tissulaire, sont des polymères qui miment les glycosaminoglycannes de la famille des héparanes sulfates. Ces molécules jouent un rôle crucial dans l’organisation et le stockage des signaux facteurs de croissance impliqués naturellement dans le renouvellement des cellules à l’identique », explique le professeur. Or, les héparanes sulfates sont rapidement dégradées en cas de lésion

du tissu. D’où l’intérêt de les reproduire qui ne pouvaient plus être traités par pour reconstituer l’architecture autour chirurgie vasculaire. Ils présentaient tous des cellules et rétablir le fonctionnement des critères ischémiques sévères, un rapport de la communication cellulaire impliqué de pression bras cheville inférieur à 0,5, une dans l’homéostasie tissulaire, cette loi pression d’oxygène transcutanée au niveau biologique responsable de la régénération de l’orteil inférieure à 30 mmHg, et des permanente des cellules. Autrement dit, ulcères installés depuis 7 mois en moyenne le remplacement des héparanes sulfates avec un pronostic à 25 % d’amputation. A l’issue du premier mois de dégradées par les traitement, nous avons RGTA®, polymères obtenu une réduction du qui ne se laissent pas CACIPLIQ nombre d’ulcères de 31 %, détruire, permet, au20® est la première résultat qui a été porté à delà de la cicatrisation, application 53 % au bout de deux la régénération des mois, délai accordé pour cellules. développée à l’essai. Cinq ulcères se base d’agents sont fermés et nous avons Vingt années de de régénération recherche vu apparaître un effet tissulaire pour antidouleur majeur chez « La mise en œuvre de traiter les ulcères le patient arthéritique cette technologie résulte de la jambe. qui passe probablement de travaux de recherche par la reconstruction des menés depuis près de 20 récepteurs nociceptifs. ans dans le cadre d’une collaboration internationale réunissant Par ailleurs, aucun cas d’amputation n’a été plus de 20 équipes dans une demi-douzaine relevé chez les patients dont les ulcères n’ont de pays, et plus de 80 publications sont pas été fermés. » désormais disponibles », souligne le Pr Denis Barritault, qui a dirigé l’équipe La pénétration du produit, de chercheurs du laboratoire CRRET garante du résultat (Croissance, Réparation et Régénération CACIPLIQ20® s’applique à l’aide Tissulaires) de l’Université Paris XII d’une compresse imprégnée, seule associé au CNRS. « CACIPLIQ20® est la formulation développée aujourd’hui. première application développée à base de Il s’agit d’une thérapie matricielle RGTA® pour traiter les ulcères de la jambe. efficace uniquement si le produit Les premiers essais cliniques sur l’homme pénètre à l’intérieur de la matrice. La ont été effectués dans le service de chirurgie seule contrainte consiste à éliminer vasculaire de l’hôpital Henri Mondor, les films de colonisation bactérienne auprès de patients en échec thérapeutique qui peuvent empêcher son passage.

UNIVERS PHARMA

« Le nettoyage de la plaie pour accéder à la matrice est une condition sine qua non pour que le produit soit eff icace », insiste le professeur. L’application de la compresse imbibée dure cinq minutes car les RGTA se fixent rapidement sur le site des héparanes sulfates détruites par la lésion. La fréquence d’application, pas plus de deux par semaine est à adapter en fonction de la physiologie de réponse naturelle du patient, jusqu’à cicatrisation complète.

« Nous avons découvert CACIPLIQ20® lors d’un congrès de diabétologie qui s’est déroulé en Tunisie en 2010 », a précisé le Dr Ghizlaine El Mghari, Professeur assistante en diabétologie endocrinologie au CHU de Marrakech lors de son intervention au cours de la journée scientifique. « Nous avons pu le tester dans notre service grâce à un don d’échantillons et nous avons pu constater que l’application des RGTA® a remarquablement amélioré le processus de

cicatrisation avec des cas de cicatrisation complète, notamment chez une patiente qui présentait un mal perforant depuis trois ans avec persistance d’ulcération ouverte. Nous souhaitons permettre aujourd’hui à un maximum de patients de bénéficier de cette thérapie. » La demande d’autorisation de mise sur le marché de CACIPLIQ20® au Maroc est en cours. Le processus d’octroi est dans sa phase finale. CACIPLIQ20® sera donc bientôt disponible sur le marché.

INTERVIEW DU Pr DENIS BARRITAULT À L’ORIGINE DU DÉVELOPPEMENT DE LA THÉRAPIE MATRICIELLE PAR LES RGTA®

Doctinews. Comment êtes-vous parvenu à développer la thérapie matricielle par les RGTA® ? Pr Denis Barritault. Je travaillais sur une famille de facteurs de croissance, les FGF, découverte qui m’a amené à mettre en place une équipe de chercheurs du laboratoire CRRET (Croissance, Réparation et Régénération Tissulaire) de l’Université Paris XII associé au CNRS. Nos travaux de recherche portaient sur les mécanismes de régénération tissulaire, les facteurs de croissance et la matrice, et nous avons pu mettre en évidence les propriétés des RGTA®, agents de régénération tissulaire. Cette découverte est le fruit d’une série de travaux réalisés sur plus de 20 ans et en collaboration avec des équipes

de recherches dans plusieurs pays. Par la suite, j’ai souhaité participer au développement de cette technologie et à son application à l’homme, la finalité de tout travail de recherche entamé par un chercheur. J’ai intégré le monde de l’industrie pharmaceutique, avec toutes les exigences de qualité, sécurité… imposées dans ce domaine pour permettre les essais cliniques et obtenir des autorisations de mise sur le marché.

Depuis quand CACIPLIQ20® est-il commercialisé et sous quelle forme ? Il est commercialisé depuis plus de deux ans en Europe sous forme de solution stérile en flacon unidose et il s’applique à l’aide de compresses. Comme je l’ai expliqué, la seule contrainte à l’application consiste à accéder correctement à la matrice en cas de colonisation bactérienne qui ne se manifeste pas forcément par une infection au sens clinique du terme. Pour dépasser cette contrainte, je développe actuellement une forme injectable.

Quels sont les effets secondaires possible ? CACIPLIQ20® est un dispositif médical car il possède une activité de type mécanique. Il n’a aucune activité sur un tissu sain car il ne peut pas se fixer. Il agit uniquement sur le tissu lésé, là où les héparanes sulfates ont été détruites. Il ne présente aucune toxicité. Seuls quelques cas d’intolérance ont été relevés, chez des patients localement allergiques aux héparines et produits de la même classe. Les manifestations, de type démangeaisons, rougeurs ou gênes… disparaissent après arrêt de l’application.

Quelles sont ses indications ? Ce dispositif est indiqué dans les cas de plaies chroniques telles que les ulcères diabétiques, ulcères veineux, ulcères artériels et escarres. Une autre application de la thérapie matricielle à base de RGTA® a été développée dans le traitement de l’ulcère de la cornée. Le potentiel de cette technologie est tel que d’autres applications ne sont pas exclues.

GLOSSAIRE

DERMOCORTICOIDES NON ASSOCIES Les corticoïdes utilisés par voie dermique ou dermocorticoïdes ont localement une activité inflammatoire, antiallergique et anti-exsudative. A celle-ci s’ajoute un effet atrophiant par inhibition des processus de synthèse et de l’activité mitotique du derme et de l’épiderme.

DERMOCORTICOIDES DE CLASSE I (ACTIVITE TRES FORTE) Selon la classification pharmacologique européenne des dermocorticoïdes fondée sur le test de vasoconstriction cutanée, la classe I regroupe les médicaments à très forte activité et aux effets secondaires plus fréquents.

CLOBETASOL PROPIONATE DESIGNATION

LABORATOIRES

DERMOVAL

GSK

CLARELUX

MAPHAR

Présentation / PPM (en dirhams) CREME 0,05% TUBE 10G

GEL 0,05% FL 20ML

25,60

40,00

MOUSSE 500 µg/g FL 100 g

184,30

BETAMETHASONE DIPROPIONATE DESIGNATION

Présentation / PPM (en dirhams)

LABORATOIRES

PDE 0,05% TUBE 15G

CREME 0,05% TUBE 15G

DIPROLENE

SCHERING-PLOUGH/PHI

23,90

SKINOSONE

PHARMA 5

16,85

14,35

DERMOCORTICOIDES DE CLASSE II (ACTIVITE FORTE) Ils sont indiqués pour soigner, entre autres, l’eczéma de contact ou variqueux, les dermatites atopiques, la lichénification, le psoriasis, le prurigo parasitaire et la dyshidrose.

BECLOMETHASONE DESIGNATION

LABORATOIRES

BETNEVAL

GSK

CLENIDERM

PROMOPHARM

Présentation / PPM (en dirhams) PDE 0,1% TUBE 10 G

CREME 0,1% TUBE 10G

12,00

CREME 1% TUBE 30G

20,00

BETAMETHASONE DIPROPIONATE DESIGNATION DIPROSONE

LABORATOIRES SCHERING-PLOUGH/PHI

Présentation / PPM (en dirhams) PDE 0,05% TUBE 15G

PDE 0,05% TUBE 30G

CREME 0,05% TUBE 15G

CREME 0,05% TUBE 30G

24,25

32,50

17,35

32,50

HYDROCORTISONE ACEPONATE DESIGNATION EFFICORT

LABORATOIRES GALDERMA/SOTHEMA

Présentation / PPM (en dirhams) CREME HYDROPHILE TUBE 30G

CREME LIPOPHILE TUBE 30G

43,10

Afin d’éviter de publier des informations erronées, les produits des laboratoires n’ayant pas répondu à notre demande ne figurent pas dans cette liste.

GLOSSAIRE

DESONIDE DESIGNATION

LABORATOIRES

LOCATOP

MAPHAR

Présentation / PPM (en dirhams) CREME 0,1% TUBE 30G 30,00

DESOXIMETASONE DESIGNATION

LABORATOIRES

TOPICORTE

SYNTHEMEDIC

Présentation / PPM (en dirhams) CREME 0,25% FL 15G 24,60

FLUOCINONIDE DESIGNATION TOPSYNE APG

LABORATOIRES POLYMEDIC

Présentation / PPM (en dirhams) 0,05% TUBE 15G 24,20

TOPSYNE GRAS

POLYMEDIC

23,60

TOPSYNE GEL

POLYMEDIC

25,50

DERMOCORTICOIDES DE CLASSE III (ACTIVITE MODEREE) Ces glucocorticoïdes à l’activité anti-inflammatoire puissante ont une action antiprurigineuse et vasoconstrictrice, à utiliser sous forme de crème pour les lésions suintantes et sous forme de pommade pour les lésions sèches.

DESONIDE DESIGNATION LOCAPRED

LABORATOIRES MAPHAR

Présentation / PPM (en dirhams) CREME 0,1% TUBE 15G 16,65

DERMOCORTICOIDES DE CLASSE IV (ACTIVITE FAIBLE) Les dermocorticoïdes de classe IV sont utilisés pour le traitement de dermite séborrhéique faciale, de l’eczéma localisé sur le visage et les paupières pour l’entretien de dermatoses traitées antérieurement par des corticoïdes d’activité plus forte.

HYDROCORTISONE DESIGNATION HYDRACORT

LABORATOIRES GALDERMA/SOTHEMA

Présentation / PPM (en dirhams) CREME 0,5% TUBE 30G 40,40

Afin d’éviter de publier des informations erronées, les produits des laboratoires n’ayant pas répondu à notre demande ne figurent pas dans cette liste.

ONIFINE

GLOSSAIRE

Terbinafine

LE VEL N N O U TAT IO SEN

PRE

COMPOSITION: Principe actif : Terbinafine sous forme de chlorhydrate… 1g Excipients Cétomacrogol 1000, Propyléneglycol, Ethanol à 96%, Eau purifiée… q.s.p 100g FORMES ET PRESENTATIONS : Solution pour pulvérisation cutanée.Flacon de 30 ml avec dispositif de pulvérisation. INDICATIONS THERAPEUTIQUES: ONIFINE® 1% Solution est indiqué dans le traitement:• Dermatophyties cutanées • dermatophyties de la peau glabre • intertrigos génitaux et cruraux • intertrigos interdigito-plantaires • Pityriasis versicolor. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION: Posologie Une à deux applications par jour pendant une semaine selon le champignon en cause :Dans le cas des dermatophytes: 1 application par jour pendant une semaine. Dans le cas du pityriasis versicolor: 2 applications par jour pendant une semaine.Mode d’administration :Voie cutanée Appliquer ONIFINE® 1% Solution 1 à 2 fois par jour selon l’indication. Après avoir nettoyé soigneusement et séché la zone concernée, appliquer une quantité suffisante de produit afin que toute la peau lésée et la zone périphérique soient recouvertes et traitées. DANS TOUS LES CAS SE CONFORMER STRICTEMENT A L’ORDONNANCE DE VOTRE MEDECIN.CONTREINDICATIONS: Hypersensibilité connue à la terbinafine ou à l'un des excipients. En l’absence de données de sécurité et d'efficacité suffisantes l'utilisation de ONIFINE® 1% Solution n'est pas recommandée chez l'enfant. EN CAS DE DOUTE NE PAS HESITER A DEMANDER L’AVIS DE VOTRE MEDECIN OU DE VOTRE PHARMACIEN. MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS D’EMPLOI :• ONIFINE® 1% Solution est limitée à l'usage externe. •ONIFINE® 1% Solution doit être utilisée avec précaution sur les lésions qui pourraient être irritées par l'alcool. • Ce produit peut être irritant pour les yeux ; en cas de contact accidentel avec les yeux, rincer abondamment les yeux avec l'eau courante.• ONIFINE® 1% Solution doit être tenue hors de la portée des enfants.• En cas d'inhalation accidentelle, consulter un médecin si des symptômes se développent et persistent.• Ne pas appliquer sur le visage.• En raison de la présence de propylène glycol, ce médicament peut provoquer un eczéma de contact. GROSSESSE ET ALLAITEMENT Grossesse L’utilisation d’ONIFINE® 1% Solution ne doit pas être envisagée pendant la grossesse qu’en cas de nécessité.Allaitement ONIFINE® 1% Solution ne doit pas être utilisée pendant l’allaitement. Les nourrissons ne doivent en aucun cas être mis en contact avec la peau traitée incluant les seins.EN CAS DE DOUTE NE PAS HESITER A DEMANDER L’AVIS DE VOTRE MEDECIN TRAITANT OU DE VOTRE PHARMACIEN. EFFETS INDESIRABLES :Occasionnellement, un érythème, des démangeaisons ou des sensations de picotement ont été observés au site d’application : cependant, ces symptômes peu sévères ont rarement entraîné un arrêt du traitement. Ces symptômes doivent être différenciés des réactions allergiques telles que prurit, éruption cutanée, éruption bulleuse et urticarienne qui, bien que rares, imposent l’arrêt du traitement. En raison de la présence d’alcool, risque de réactions allergiques locales.IL EST CONSEILLE DE MENTIONNER TOUT EFFET INDESIRABLE A VOTRE MEDECIN OU A VOTRE PHARMACIEN . INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :Afin d’éviter d’eventuelles interactions entre plusieurs médicaments, il faut signaler systématiquement tout autre traitement en cours à votre medecin ou à votre pharmacien. SURDOSAGE: Aucun signe de surdosage n'a été observé à ce jour avec ONIFINE® 1% Solution. Cependant, une ingestion accidentelle de ONIFINE® 1% Solution pourrait entraîner des effets indésirables similaires à ceux observés avec un surdosage de ONIFINE comprimé tels que céphalées, nausées, douleurs gastriques et vertiges, En cas de surdosage, contacter le Centre Anti-Poison du Maroc (05 37 68 64 64).CONSERVATION: A conserver à une température ne dépassant pas 25°C Ne pas mettre au réfrigérateur. Ne pas congeler. Après la première ouverture, ne pas conserver au-delà de 12 semaines. Ne laisser ni à la portée ni à la vue des enfants. Tableau C (Liste II)Janvier 2011

Fabriqué et distribué par: LABORATOIRES PHARMACEUTICAL INSTITUTE BP 4491 – 12100 Ain El Aouda - MAROC PHARMACIEN RESPONSABLE : Maria SEDRATI

DOSSIER

SYNDROME SEC ET GOUGEROT-SJÖGREN

ENTRE UN MAL FREQUENT ET UNE MALADIE AU COEUR DE L’AUTO-IMMUNITÉ LE SYNDROME SEC, DÉFINI PAR UNE SÉCHERESSE DES MUQUEUSES, PRINCIPALEMENT BUCCALES ET OCULAIRES, EST UN MOTIF DE PLAINTES FRÉQUENT ET POURTANT TROP SOUVENT IGNORÉ OU NÉGLIGÉ ALORS QU’IL CONCERNE LE QUART DES PERSONNES DE PLUS DE 60 ANS AU MAROC.

DOSSIER

SYNDROME SEC ET GOUGEROT-SJÖGREN ENTRE UN MAL FREQUENT ET UNE MALADIE AU COEUR DE L’AUTO-IMMUNITÉ Par le Dr Khadija MOUSSAYER, spécialiste en médecine interne et en gériatrie, Présidente de l’Association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques.

armi les origines du syndrome sec (SS) figure une de ses maladies les plus emblématiques, le Gougerot-Sjögren (SGS), véritable «syndrome carrefour» au sein des maladies auto-immunes. Il touche entre 0,2 et 0,5 % de la population, autour de la cinquantaine, principalement des femmes. Son diagnostic est parfois délicat alors même que les tests utilisés pour la confirmation, d’abord du SS, et ensuite du SGS, souffrent encore d’un manque de standardisation.

Syndrome sec : manifestations diverses et causes variées Au-delà de ses signes les plus habituels, la sécheresse oculo-salivaire, les autres manifestations fonctionnelles du SS, très diverses, dépendent des muqueuses atteintes. Il peut s’agir d’une toux sèche persistante avec hyperactivité bronchique, d’une irritation nasale et d’une rhinite croûteuse, d’un prurit vulvo-vaginal et d’une dyspareunie, d’un érythème et d’un prurit avec une peau sèche. La sécheresse buccale ou xérostomie se traduit par une sensation de bouche sèche, une soif accrue avec polyurie, des difficultés à la mastication, une ingestion répétée de liquides lors des repas, des problèmes dentaires ou des douleurs de la bouche, ainsi qu’une fissuration de la bouche ou des lèvres, avec un aspect dépapillé de la langue et vernissé de la bouche. Dans les cas extrêmes, les aliments adhèrent à la langue, nécessitant la prise d’eau pour les décoller, ou la langue se colle au palais et entrave l’élocution.

L’approche quantitative et qualitative de la composante salivaire du SS est parfois problématique. Ainsi, dans les stades précoces du SGS, la quantité de salive est conservée, mais sa qualité modifiée, ce qui donne une sensation de sécheresse difficile à objectiver. Les moyens utilisés à cet effet ont leurs limites. L’interprétation de la scintigraphie salivaire, d’utilisation non courante, est sujette à certaines incertitudes, la sialographie parotidienne n’est contributive que dans les formes très évoluées et la mesure du débit salivaire, qui est difficile, n’est pratiquée que dans quelques centres en Europe. Seules l’échographie et l’IRM salivaires démontrent maintenant leurs performances en comparaison avec les autres procédés. Leur caractère non invasif et indolore est, de plus, séduisant de même que leur pouvoir d’évaluation de la fonction glandulaire. Pour la sécheresse oculaire ou xérophtalmie, il suffit de savoir qu’elle concerne 15 à 20 % des personnes âgées de plus de 70 ans et qu’elle représente jusqu’à 30 % de motifs de consultation en ophtalmologie pour mesurer son ampleur. Ses manifestations, liées à une altération quantitative ou qualitative des larmes, sont variables : sensation de corps étranger, de brûlures, rougeur oculaire, sensibilité à la lumière vive, trouble visuel intermittent ou même larmoiement excessif paradoxal. Outre l’influence nuisible de l’air climatisé, du vent ou d’une atmosphère sèche, ces signes vont s’accentuer au cours de la journée et durant la lecture. Ainsi, dans le travail prolongé devant un écran d’ordinateur, la cadence du clignement tombe à 3 à 4 fois par minute contre 15 en moyenne normalement, ce qui fragilise davantage la qualité du film lacrymal de la personne atteinte. Dans certains cas apparaît une difficulté à mouvoir les paupières ou à ouvrir spontanément les yeux, au réveil. Ce déficit en larmes expose même à la survenue d’une kérato-conjonctivite lésant la cornée ou à l’apparition d’ulcères cornéens susceptibles de se perforer. L’exploration repose essentiellement sur le test de Schirmer, référence en la matière.

Le test est dit positif si les larmes imbibent moins de 5 mm de la bandelette. L’instillation de colorants (fluorescéine et Vert de Lissamine) est utile pour apprécier le retentissement cornéen du syndrome sec et la stabilité du film lacrymal (par la méthode du Break-up time - BUT). Parmi les causes multiples du SS figurent, par ordre d’importance, l’atrophie des glandes du fait de l’âge et des médicaments. Plus de 400 spécialités pharmaceutiques sont concernées, dont l’atropine, la morphine, les antihistaminiques, certains antidépresseurs et neuroleptiques, les antiparkinsoniens, les diurétiques, les alpha et bétabloquants, les inhibiteurs calciques, la toxine botulinique de type A... Une modification ou un rééquilibrage du traitement suffit souvent pour réduire de façon

HISTORIQUE DU GOUGEROT-SJÖGREN Le premier cas a été rapporté par Mikulicz, en 1888, chez un Prussien de 42 ans, avec un gonflement des glandes, peutêtre déjà un lymphome. En 1925, Gougerot, dermatologue français, réunit toutes les sécheresses muqueuses en un seul syndrome qu’il attribua à une atrophie glandulaire. Sjögren, ophtalmologue suédois, établit, en 1933, la définition clinique du syndrome, la sécheresse n’étant que des « manifestations locales d’une affection générale », et souligna son association à la polyarthrite. Talal décrivit les complications lymphomateuses en 1966. Alspaugh, avec Talal et Tan, découvrit les anticorps anti-SSA/SSB en 1975. Vitali, en 1993, conduisit une étude multicentrique européenne pour établir des critères de classification transdisciplinaires.

DOSSIER

SYNDROME SEC ET GOUGEROT-SJÖGREN ENTRE UN MAL FREQUENT ET UNE MALADIE AU COEUR DE L’AUTO-IMMUNITÉ supportable ou même résoudre cette gêne. Le SS trouve également son origine dans le tabac, la carence oestrogénique postménopausique, un diabète décompensé, les états de stress ou de dépression ou encore dans des situations attendues telles celles de la radiothérapie cervico-faciale et la réaction du greffon contre l’hôte. Ailleurs, il sera témoin de la sarcoïdose, de l’amylose, de l’infection par les virus de l’hépatite C, du Sida… ou révélera encore l’hémochromatose et le scorbut. Enfin, le SS se situera au cœur du SGS, de façon tellement emblématique, d’ailleurs, qu’il existe souvent un amalgame entre les deux.

Le syndrome de GougerotSjögren (SGS) : une pathologie primaire ou secondaire Le SGS, maladie auto-immune individualisée il y a une cinquantaine d’années, d’abord définie comme une exocrinopathie, est actuellement considérée comme une épithélite, les cellules épithéliales salivaires jouant probablement un rôle prééminent. Seconde maladie systémique autoimmune après la polyarthrite rhumatoïde en termes de fréquence, et quoique peu connu du grand public, le SGS concerne neuf fois sur dix le sexe féminin, soit environ au moins cent mille femmes au Maroc. Le SS en constitue la principale spécificité, due notamment à l’infiltration des glandes lacrymales et salivaires par des cellules inflammatoires. L’hypertrophie récidivante très fréquente des glandes parotidiennes (observée dans 50 % des cas) et, dans une moindre mesure, des glandes sous-maxillaires et lacrymales, est le repère direct du processus. La maladie se manifestera également par une asthénie, des douleurs articulaires ou musculaires, voire une polyarthrite, un phénomène de Raynaud (20 % des cas) qui correspond à un trouble de la microcirculation des extrémités, notamment au niveau des mains. Son mode de révélation est variable d’une personne à l’autre et, parfois, ce sont les manifestations extraglandulaires qui amènent au diagnostic. Il sera ainsi posé devant un purpura vasculaire (10 à 30 % des cas), une neuropathie périphérique (8 à 30 % des cas) de présentation très protéiforme (avec, notamment,

des atteintes du nerf trijumeau) ou centrale (5 % des cas), des polyadénopathies de petite taille, une splénomégalie (19 % des cas), ou encore des signes respiratoires attachés à une pneumopathie interstitielle ou une fibrose pulmonaire. Le SGS a cette particularité unique dans les maladies auto-immunes d’être soit isolé, primaire, soit associé à une autre maladie auto-immune spécifique d’organe, ou systémique, et donc secondaire à des pathologies telles que la polyarthrite rhumatoïde dans 30 % des cas, le lupus érythémateux disséminé, la connectivite mixte, la dermatomyosite, la cirrhose biliaire primitive, l’hépatite chronique active, les thyropathies auto-immunes, l’anémie de Biermer, l’anémie hémolytique auto-immune, le purpura thrombopénique (manifestation autoimmune)… . Le syndrome sec observé au cours de la sclérodermie peut ne pas être dû au SGS, mais à la fibrose généralisée de la maladie. À souligner que les SS associés au SGS primitif sont plus sévères que les formes liées au SGS secondaire.

Un diagnostic délicat et des risques potentiellement graves Le syndrome sec n’est évidemment pas exclusif au SGS et il est parfois difficile de confirmer objectivement la sécheresse lacrymale ou buccale, ce qui rend aléatoire le diagnostic du SGS dans l’éventualité de l’absence de stigmates biologiques ou de preuves histologiques. Il est donc nécessaire d’être précautionneux dans la démarche, au risque de porter par excès ou par défaut ce diagnostic. Des critères consensuels ont été établis à l’échelon international, en 2002, pour aider à cette détermination. L’origine auto-immune du SS est affirmée lorsque sont mis en évidence, à côté d’une hypergammaglobulinémie assez coutumière dans le SGS, des autoanticorps anti-SSA ou anti-SSB (présents uniquement chez 50 à 80 % des patients). En fait, un tiers des patients n’a pas d’autoanticorps, un autre tiers possède les 2 types d’auto-anticorps et le dernier tiers possède seulement les anti-SSA. L’examen anatomopathologique des glandes salivaires accessoires apporte un soutien précieux à travers la mise en évidence d’une infiltration lymphoïde.

Son importance est évaluée en 4 stades parmi lesquels seuls les 3 et 4 sont retenus pour le diagnostic. Néanmoins, un résultat positif ne signe pas à lui seul la maladie. De faux positifs s’observent au cours du vieillissement des glandes et, à l’inverse, un véritable SGS peut présenter des glandes salivaires d’aspect normal. La fréquence exacte de ces résultats discordants n’est pas encore connue. La reconnaissance rapide de la pathologie chez un patient est pourtant indispensable du fait des risques d’attaques éventuelles de plusieurs organes et les complications encourues. Les troubles connexes digestifs, en particulier, sont souvent sous-estimés alors que sont couramment observés des aphtes, des atteintes œsophagiennes (dyspepsie, dysphagie, œsophagite atrophique), gastriques (atrophie gastrique), intestinales (malabsorption), pancréatiques, hépatiques…

LES GLANDES LACRYMALES Les larmes sont produites à une cadence de 0,1 ml par heure, soit un peu moins d’un litre par an. Le film lacrymal a un rôle essentiel pour la cornée -qu’il protège et nourrit-, cette dernière n’étant pas vascularisée. Il est constitué de 3 couches. La première, la couche superficielle huileuse est composée de phospholipides et produite par les glandes de Meibomius. Sa principale fonction est de lutter contre l’évaporation des larmes. La couche intermédiaire, la plus épaisse, est composée de sécrétions aqueuses des glandes de Krause et Wolfring. Elle contient une série de substances antimicrobiennes dont le lysozyme, protéine majeure des larmes, la lactoferrine, ainsi que des immunoglobulines. Enfin, la partie interne est une fine couche muqueuse qui dérive des cellules en gobelet de la conjonctive. Elle facilite la dispersion des larmes sur la surface oculaire.

DOSSIER

PPM : 58,90 Dhs

PPM : 77,90 Dhs

DOSSIER

SYNDROME SEC ET GOUGEROT-SJÖGREN ENTRE UN MAL FREQUENT ET UNE MALADIE AU COEUR DE L’AUTO-IMMUNITÉ LES GLANDES SALIVAIRES La salive est produite à 95 % par trois paires de glandes principales. Les parotides produisent la majorité de la salive, à prépondérance séreuse et lors des repas ; les submandibulaires et sublinguales génèrent la salive séromuqueuse et muqueuse, au repos, entre les repas ; les 5 % restants sont fournis par les glandes salivaires accessoires (~ 1000) réparties dans la cavité buccale et l’oropharynx. Le flux salivaire total sans stimulation est d’environ 0,4 ml/min (800 à 1500 ml/24h). La salive -composée d’eau à 99 %, de protéines et de minérauxassure différentes fonctions de lubrification, d’aide à la mastication, à la déglutition, à l’élocution et au nettoyage des tissus buccaux. Elle initie également le processus de digestion des aliments, protège contre la carie et participe à la reminéralisation des dents.

Le danger principal réside dans la survenue d’un lymphome malin non hodgkinien, dont le risque, certes relativement faible (<5 %), est tout de même de 44 fois supérieur à celui de la population générale. Les localisations extranodales exclusives sont fréquentes (au niveau des glandes salivaires, de l’estomac, du nasopharynx, de la peau ou du poumon). Sa survenue serait plus élevée en cas de parotidomégalie, d’adénopathies ou d’une splénomégalie au diagnostic. L’apparition d’une cryoglobuline mixte, ainsi que la baisse de la fraction C4 du complément, une lymphopénie CD4 et la présence d’anti SSA en sont des facteurs prédictifs. Par ailleurs, au cours de la grossesse, le passage des auto-anticorps peut être délétère pour le cœur du fœtus : un bloc auriculo-ventriculaire in utéro en découlera éventuellement, nécessitant d’abord l’emploi de corticoïdes qui traversent la barrière placentaire et, ensuite, en cas d’inefficacité, la mise en place d’un pacemaker à la naissance.

Solutions thérapeutiques : des acquis, mais encore beaucoup à espérer Le traitement du SGS reste symptomatique, aucune thérapeutique ne s’étant à ce jour avérée capable de modifier son évolution. La prise en charge de la sécheresse oculaire passe par l’utilisation de substituts lacrymaux, de viscosité variable, allant de simples larmes artificielles à base de chlorure de sodium aux gels de carbomères synthétiques ou à l’acide hyaluronique. Les formes monodoses à usage unique sans conservateurs sont à privilégier de même que les flacons spécifiques qui filtrent les conservateurs. En effet, les conservateurs (au rôle antibactérien) ont la faculté d’aggraver la sécheresse et l’irritation oculaire en dissolvant le film lacrymal. D’autres solutions sont disponibles en cas de kératites sèches qui résistent souvent aux substituts lacrymaux. Il s’agit, en particulier, de l’occlusion des canaux lacrymaux inférieurs, dont le but consiste à préserver ce qui reste de film lacrymal. Cette occlusion est effectuée soit par la mise en place de bouchons en plastique ou en collagène, soit par cautérisation. L’utilisation d’immunosuppresseurs topiques (le collyre à la cyclosporine 0,05 %) s’avère le plus grand progrès actuel dans le traitement des kératites sèches du

SGS. On peut enfin limiter l’évaporation des larmes par des lunettes à chambre humide ou par massage des paupières. La sécrétion salivaire, elle, peut être suppléée par des substituts salivaires (effet transitoire) et stimulée par des mouvements de mastication (prise de chewing-gums sans sucre (en évitant les dentifrices riches en peroxyde qui aggravent la sécheresse), ou encore par divers autres médicaments appelés sécrétagogues dont la bromhexine (Bisolvon®), l’anétholtrithione (Sulfarlem S25®), la pilocarpine (Salagen® 5mg) et la ciméveline (Evoxac). La pilocarpine est un alcaloïde naturel extrait des feuilles d’un buisson sud-africain (Pilocarpus jaborandi). Son utilisation médicinale remonte à la fin du XIXe siècle lorsqu’un médecin britannique (Hadden WB, 1888) a décrit son effet favorable sur la xérostomie. La pilocarpine améliore nettement la situation du malade, que ce soit aux niveaux buccal, oculaire ou vaginal. La ciméveline est plus efficace sur la sécheresse oculaire avec moins d’effets secondaires cholinergiques que la pilocarpine qui procure dans 40 % des cas une hypersudation. Si on ne dispose malheureusement pas au Maroc de la pilocarpine sous forme de médicament, sa préparation magistrale est toutefois possible. La ciméveline, quant à elle, est commercialisée uniquement aux USA et au Japon.

L’ÉPIGÉNÉTIQUE, NOUVELLE APPROCHE POUR CERNER LA PATHOGÉNIE AUTO-IMMUNE Les causes du SGS sont encore mal définies. L’hypothèse la plus probable fait intervenir une infection par un ou plusieurs virus, survenant sur un terrain génétique prédisposant. Actuellement, la recherche génétique ne s’intéresse pas seulement aux mutations qui altèrent l’information contenue dans l’ADN, mais à l’épigénétique, c’est-à-dire aux mécanismes chimiques par lesquels cette information peut ou non s’exprimer ; un même gène pourra être lu différemment, selon les circonstances et l’environnement de chaque individu (mode de vie, nutrition, présence de tel ou tel virus). Une perturbation quelconque peut donc empêcher, modifier ou hyperstimuler cette expression. Une des réactions étudiées en particulier est celle de la méthylation de l’ADN, qui interviendrait dans la pathogénie des maladies auto-immunes. En France, une équipe de l’INSERM, dirigée par le professeur Corinne Miceli-Richard, étudie, sur des cellules de malades et d’individus sains, un gène, dénommé IRF5 qui possède un morceau de sa séquence variable régulée par cette méthylation. En effet, la variation de sa composition confère un risque plus élevé de contracter le SGS.

DOSSIER

FORMES PHARMACEUTIQUES ET PRESENTATIONS - Comprimés effervescents dosés à 50 mg en boîte de 15 - Comprimés dispersibles dosés à 50 mg en boîte de 15 - Comprimés effervescents dosés à 25 mg en boîte de 30 (2 tubes de 15 comprimés). - Comprimés dispersibles dosés à 25 mg en boîtes de 30 comprimés - Gélules dosées à 25 mg (imprimé « DI-INDO® 25 mg ») ivoire-orange en boîtes de 30 gélules - Suppositoires dosés à 50 mg en boîtes de 10 suppositoires - Suppositoires dosés à 100 mg en boîtes de 10 suppositoires COMPOSITION s DI-INDO® Comprimés effervescents à 50 mg Indométacine calcique pentahydrate 50 mg Excipient : qsp un comprimé effervescent. s DI-INDO® Comprimés dispersibles à 50 mg Indométacine calcique pentahydrate 50 mg Excipient : qsp un comprimé dispersible. s DI-INDO® Comprimés effervescents à 25 mg Indométacine calcique pentahydrate 25 mg Excipient : qsp un comprimé effervescent. s DI-INDO® Comprimés dispersibles à 25 mg Indométacine calcique pentahydrate 25 mg Excipient : qsp un comprimé dispersible. s DI-INDO® Gélules à 25 mg Indométacine calcique pentahydrate 25 mg Excipient : qsp une gélule. s DI-INDO® Suppositoires à 50 mg Indométacine calcique pentahydrate 50 mg Excipient : qsp un suppositoire. s DI-INDO® Suppositoires à 100 mg Indométacine calcique pentahydrate 100 mg Excipient : qsp un suppositoire CLASSE PHARMACOTHERAPEUTIQUE Anti-inflammatoire non stéroïdien. INDICATIONS THERAPEUTIQUES DI-INDO® inhibiteur préférentiel de la COX-2 est préconisé comme anti-inflammatoire chez l'adulte de plus de 15 ans dans : s Le traitement symptomatique au long cours de : - Rhumatismes inflammatoires chroniques, notamment polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante; - Certaines arthroses invalidantes et douloureuses. s Le traitement symptomatique de courte durée des poussées aiguës des : - Rhumatismes abarticulaires (périarthrites scapulo-humérales, tendinites, bursites); - Arthrites microcristallines; - Radiculalgies sévères; - Arthroses. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION Posologie La dose journalière habituelle est de 50 à 200 mg - Voie orale : 1 à 3 comprimés dispersibles ou comprimés effervescents à 50 mg en doses fractionnées par jour. 2 à 6 gélules ou comprimés dispersibles ou comprimés effervescents à 25 mg en doses fractionnées par jour. - Suppositoires : 1 à 2 suppositoires à 50 mg par jour ou 1 suppositoire à 100 mg par jour (le soir au coucher). - La posologie peut exceptionnellement atteindre 200 mg de DI-INDO® notamment en cas d’arthrite microcristalline : 150 mg à 200 mg en doses fractionnées jusqu’à disparition de la douleur. - Réduire la posologie en cas d’insuffisance rénale. Mode et voie d’administration - Les formes orales doivent être prises au milieu des repas - Se laver les mains après manipulation du suppositoire. CONTRE INDICATIONS - Hypersensibilité avérée à l'indométacine et aux substances d'activité proche telles qu'autres AINS, aspirine - Ulcère gastroduodénal en évolution - Antécédent d’allergie à l’un des excipients - Hémorragie gastro-intestinale - Insuffisance hépatocellulaire sévère - Insuffisance rénale sévère - Antécédents récents de rectite ou de rectorragies (lié à la forme suppositoire) - Femme enceinte (à partir du 5ème mois révolu) - Enfant de moins de 15 ans. MISES EN GARDE ET PRECAUTION D’EMPLOI MISES EN GARDE En raison de la présence de lactose, les comprimés dispersibles et les gélules ne peuvent être administrés en cas de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou de déficit en lactase. Prendre en compte la teneur en sodium présent dans les comprimés effervescents chez les patients suivant un régime désodé strict. En raison de la gravité possible des manifestations gastro-intestinales, notamment chez les malades soumis à un traitement anticoagulant, il convient de surveiller particulièrement l’apparition d’une symptomatologie digestive; en cas d’hémorragie gastrointestinale, interrompre le traitement. PRECAUTIONS D’EMPLOI - Antécédents digestifs (ulcère gastro-duodénal, hernie hiatale, hémorragie digestive...) - Antécédents allergiques (asthme, rhinite allergique) - Troubles neurologiques (épilepsie, maladie de Parkinson) - Anomalies de fonctionnement des reins, du foie - Insuffisance cardiaque INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES Ne pas associer DI-INDO® : - avec un autre anti-inflammatoire non stéroïdien, l’aspirine ou autres salicylés - avec les anticoagulants oraux, l’héparine, le diflunisal, le lithium, le méthotrexate, la ticlopidine - avec les médicaments utilisés contre l’hypertension artérielle - avec la ciclosporine, la digoxine. GROSSESSE ET ALLAITEMENT Grossesse La prescription d’AINS ne doit être envisagée que si nécessaire pendant les 5 premiers mois de la grossesse. En dehors d’utilisations obstétricales extrêmement limitées et qui justifient une surveillance spécialisée, la prescription d’AINS est contre-indiquée à partir du 6ème mois. Une prise par inadvertance au-delà de 24 semaines d’aménorrhée nécessite une surveillance cardiaque et rénale, foetale et/ou néonatale selon le terme d’exposition. Allaitement Les AINS passent dans le lait maternel, par mesure de précaution, il convient d’éviter de les administrer chez la femme qui allaite. CONDUCTEURS ET UTILISATEURS DE MACHINES Prévenir les patients de l’apparition possible de somnolence, vertiges et troubles visuels. EFFETS INDESIRABLES - Gastro-intestinaux : nausées, vomissements, douleurs abdominales - Neuro-sensoriels : céphalées, vertiges, asthénie, étourdissements - Cutanés : éruption, prurit - Plus rarement : réactions allergiques, asthme, vision floue, bourdonnements d’oreilles, gynécomastie - Locaux (suppositoires) : brûlures rectales, prurit, ténesme, rectorragies. SURDOSAGE s Gélule, comprimé dispersible, comprimé effervescent : - Transfert immédiat en milieu hospitalier - Evacuation rapide du produit ingéré par lavage gastrique - Charbon activé pour diminuer l’absorption du DI-INDO® - Traitement symptomatique. s Suppositoire Bien que la forme suppositoire limite les risques de surdosage, un transfert en milieu hospitalier est nécessaire. PHARMACODYNAMIE DI-INDO® est un anti-inflammatoire non stéroïdien, inhibiteur préferentiel de la cyclo-oxygénase 2 (COX-2). L'Indométacine calcique pentahydrate (DI-INDO®), est un des antiinflammatoires non stéroïdiens les plus efficaces cliniquement, et un des plus puissants inhibiteurs de la cyclo-oxygénase biologiquement. Le mode d'action des AINS y compris le DI-INDO®, repose principalement sur l'inhibition de la biosynthèse des prostaglandines (responsables en partie des phénomènes inflammatoires). Par ailleurs, une étude de biologie moléculaire comparant DI-INDO® à l’Indométacine a permis de constater que l’Indométacine Calcique Pentahydrate (DI-INDO®) a inhibé la COX2 de façon comparable à l’Indométacine, ce qui confirme une efficacité antiinflammatoire identique révélée par l’étude clinique. Concernant la COX1, l’Indométacine Calcique Pentahydrate est moins affine vis-à-vis de l’enzyme : la IC50 est 6 fois supérieure à celle de l’Indométacine. L’encombrement stérique dû à la structure de l’Indométacine Calcique Pentahydrate perturbe probablement la liaison à la COX1 (alors que le site de la COX2 supporte les groupes volumineux). EXCIPIENTS A EFFET NOTOIRE - Comprimé dispersible : lactose - Gélule : lactose - Comprimé effervescent : sodium environ 594 mg de sodium par comprimé effervescent à 25 mg et environ 592 mg de sodium par comprimé effervescent à 50 mg CONSERVATION - Ne pas dépasser la date limite d’utilisation figurant sur le conditionnement extérieur - Suppositoires à l’abri de la chaleur (température inférieure à 25°C) - Gélules à l’abri de la chaleur (température inférieure à 25°C). - Comprimés dispersibles et comprimés effervescents à l’abri de la chaleur (température inférieure à 25°C) et à l’abri de l’humidité. Liste I

DOSSIER

SYNDROME SEC ET GOUGEROT-SJÖGREN ENTRE UN MAL FREQUENT ET UNE MALADIE AU COEUR DE L’AUTO-IMMUNITÉ Enfin, sont également utiles les gels lubrifiants pour la sécheresse vaginale, le sérum physiologique pour des lavages en cas de sécheresse nasale et le sucralfate pour le traitement des aphtes buccaux. Des études sont en cours pour évaluer le traitement de la fatigue par la DHEA très régulièrement observée au cours du SGS. Par ailleurs, les tuméfactions des glandes salivaires douloureuses bénéficient d’une courte cure de corticoïdes à faible dose. Pour les atteintes rhumatologiques, des antalgiques simples, des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou une corticothérapie peuvent être prescrits. En cas de polyarthrite, les mêmes moyens que pour la polyarthrite rhumatoïde sont classiquement utilisés, à savoir l’hydroxychloroquine (Plaquenil®) et le méthotrexate. Les atteintes cutanées, tel le purpura vasculaire associé à une hypergammaglobulinémie, répondent bien aussi à l’hydroxychloroquine. La pneumonie interstitielle et la néphropathie interstitielle réagissent

bien à la corticothérapie. Enfin, la biothérapie, utilisée avec succès dans la polyarthrite rhumatoïde et les vascularites nécrosantes, cherche actuellement son chemin dans le traitement du SGS. Les résultats les plus encourageants sont obtenus par le rituximab (Mabthéra®) qui se révèle efficace contre la sécheresse buccale et la fatigue, à condition qu’il y ait eu mise en place d’un traitement précoce dans les premières années de la maladie. Des essais

ont déjà eu lieu avec l’étanarcept (Enbrel®), mais le nombre limité de malades inclus dans ces études ne permet pas encore de conclure définitivement. De grands espoirs sont attendus également des traitements anti-BAFF qui découlent d’ailleurs le plus de la physiopathologie du SGS. Nous nous trouvons actuellement certainement à une période charnière où les biothérapies vont bientôt rapidement apporter un soulagement

LA CYTOKINE BAFF, ACTEUR CLÉ DU SGS L’excès de production d’une cytokine appelée BAFF (B cell Activating Factor) ou encore Blys (B lymphocyt Stimulator) jouerait un rôle important dans sa pathogénie. Elle est secrétée par un très grand nombre de cellules différentes, les monocytes, les lymphocytes, les astrocytes du système nerveux central et aussi des cellules épithéliales des glandes salivaires. La cytokine BAFF permet aux lymphocytes autoréactifs de résister à leur destruction par le système immunitaire. Des biothérapies sont actuellement à l’étude (Belimumab, notamment) pour précipiter l’apoptose de ces lymphocytes par des anti-corps monoclonaux anti-BAFF.

CRITÈRES DU SYNDROME DE GOUGEROT-SJÖGREN DU GROUPE DE CONSENSUS AMÉRICANO-EUROPÉEN (2002) I- SYMPTÔMES OCULAIRES

■ À l’âge adulte, glandes salivaires enflées

Au moins un des trois critères suivants : ■ Sensation quotidienne, persistante et gênante d’yeux secs depuis plus de 3 mois ; ■ Sensation fréquente de « sable dans les yeux » ; ■ Utilisation de larmes artificielles plus de 3 fois/jour.

de manière répétée ou persistante ; ■ Consommation fréquente de liquides pour avaler les aliments secs.

II- SYMPTÔMES BUCCAUX

IV- ATTEINTES DES GLANDES SALIVAIRES

Au moins un des trois critères suivants : ■ Sensation quotidienne de bouche sèche depuis plus de 3 mois ;

III- SIGNES CLINIQUES OPHTALMOLOGIQUES Au moins un des deux tests suivants positif : ■ Test de Schirmer ≤ 5/5 minutes ; ■ Score de van Bijsterveld ≥ 4.

Au moins un des trois tests suivants positifs (non existants en pratique au

Maroc) : ■ Scintigraphie salivaire ; ■ Sialographie parotidienne ; ■ Flux salivaire sans stimulation < 1,5 ml/15 minutes.

V- HISTOPATHOLOGIE Sialadénite de score > 1 sur biopsie(s) de glandes salivaires accessoires (foyer : >50 cellules mononucléées agglomérées ; score = nombre de foyers sur 4 mm2 de tissu glandulaire).

VI- AUTO-ANTICORPS ■ Anti-Ro (SS-A) ■ Anti-La (SS-B)

SYNDROME DE GOUGEROT-SJÖGREN : QUATRE DES SIX CRITÈRES SONT PRÉSENTS AVEC AU MOINS LES CRITÈRES 5 OU 6 CRITÈRES D’EXCLUSION ■ Antécédent d’irradiation cervicale ; ■ Infection par le VIH ou le VHC ; ■ Lymphome préexistant ;

■ Sarcoïdose ; ■ Réaction du greffon contre l’hôte ;

■ Utilisation de médicaments

anticholinergiques (après une période dépassant 4 fois la demi-vie).

Les références bibliographiques sont publiées sur le site www.doctinews.com, rubrique Dossier.

INTERVIEW INSTITUTIONNEL

« LE CODE DE DÉONTOLOGIE EST UN TEXTE MAJEUR DONT LA NOUVELLE VERSION N’ARRIVE PAS À VOIR LE JOUR, CE QUE JE REGRETTE PROFONDÉMENT. » DOCTEUR ABDELOUAHED AMBARI, PRÉSIDENT DU CONSEIL RÉGIONAL DE L’ORDRE DES MÉDECINS DU CENTRE.

INTERVIEW

Abdelouahed AMBARI

LE PROJET DE LLOI OI 111-94 1-94 RELA RELATIVE ATIVE AU CCONSEIL ONSEIL NATION NATIONAL NAL DDE L’ORDRE DES MÉDECINS EST EN DISCUSSION. EN ATTENDANT, L’INSTANCE EN PLACE ET SES REPRÉSENTATIONS RÉGIONALES CONTINUENT À DÉFENDRE LES INTÉRÊTS DE LA PROFESSION ET À VEILLER AU RESPECT DE LA DÉONTOLOGIE. PRÉSIDENT DU CONSEIL RÉGIONAL DE L’ORDRE DES MÉDECINS DU CENTRE, LE DR ABDELOUAHED AMBARI S’EXPRIME SANS DÉTOUR SUR DES SUJETS QUI PRÉOCCUPENT AUJOURD’HUI LA PROFESSION. Doctinews. Quelles sont les attributions du conseil régional de l’Ordre des médecins ? Docteur Abdelouahed Ambari. Les attributions des conseils régionaux ont été clairement définies par l’article 31 de la loi dite 11/94 relative à l’Ordre national des médecins. Elles se résument : ■ Au maintien de la discipline et à l’exécution des lois et règlements qui régissent la profession. Le conseil régional veille particulièrement au respect de l’honneur et de la probité professionnels. ■ Le conseil régional assure, dans ce qui relève de son ressort, la défense des intérêts moraux de l’Ordre ainsi que la gestion de ses biens. ■ Il recueille, instruit et statue en conseil de discipline dans les affaires concernant les médecins qui auront manqué aux devoirs de leur profession et aux obligations édictées par le code de déontologie. ■ Il examine les différents problèmes qui se rapportent à la profession et peut saisir le conseil national de l’Ordre des médecins. ■ Il instruit les demandes d’inscription au tableau de l’Ordre, donne son avis sur l’ouverture des cabinets secondaires, peut s’opposer à la réalisation des modifications dans le fonctionne-

ment et/ou l’exploitation des cliniques. Il participe aux inspections périodiques des cliniques avec l’administration.

des sévices sur enfants, le viol, les droits de l’Homme. Elle n’a pas vu le jour et nous ne savons pas pourquoi.

Vous parlez du projet de loi 11-94 relative à l’instance ordinale. Où en est ce projet ? Le texte a été élaboré conjointement par les représentants du conseil national et les différents syndicats des secteurs libéral et public. La mouture définitive a été présentée au Parlement par le ministre de la Santé le 7 mai dernier. Elle est en discussion.

A quelles difficultés se heurte aujourd’hui l’exercice de la médecine au Maroc ? L’exercice de la médecine au Maroc est confronté aux mêmes problèmes et mêmes exigences que dans n’importe quel autre pays. Lorsqu’un patient ou sa famille ne sont pas satisfaits des soins qui leur ont été prodigués, ils sont en droit de s’en plaindre aussi bien auprès des tribunaux que du conseil de l’Ordre. Il appartient à ces instances de se prononcer sur le bien-fondé de ces plaintes et de leur donner suite si cela est nécessaire. L’erreur médicale est possible, elle fait partie des risques du métier, le patient qui en fait les frais est légitimement en droit d’être dédommagé. En revanche, l’accomplissement d’actes répréhensibles par la loi -le code pénal en dresse toute une liste : l’avortement, la violation du secret médical, l’établissement de faux certificats, etc., sont des fautes graves, inadmissibles. La sanction doit être en conséquence. Mais il n’y a pas que cela, puisque nous sommes aussi confrontés, malheureusement, à ce que la loi qualifie d’exercice illégal de la médecine de la part même de

Et le Code de déontologie ? Le Code de déontologie fait partie des fondements de la loi sur l’exercice de la médecine. Aucun article de la loi qui régit la profession médicale ne peut être en contradiction avec les dispositions du Code de déontologie. Il s’agit d’un texte majeur dont la nouvelle version n’arrive pas à voir le jour, ce que je regrette profondément. Nous nous référons aujourd’hui à un texte qui date de 1953 alors que le conseil a travaillé depuis des années à l’élaboration d’un nouveau code. La mouture que nous avons proposée tient compte de toutes les mutations que connaît la société marocaine. Elle évoque la protection de l’enfant, la déclaration

INTERVIEW INSTITUTIONNEL

certaines catégories de médecins. L’exer- et devront être utilisées pour servir au cice des médecins fonctionnaires dans le mieux. « privé », en dehors des dérogations prévues par la loi, constitue un exemple fla- Quelle est la position du CROM sur grant de ce type d’exercice. la proposition faite par l’ancienne Ainsi, relativement à ce qui est connu ministre de tutelle d’ouvrir le capital des comme TPA (temps plein aménagé), la cliniques privées aux non médecins ? disparition du comité de suivi, l’absence L’ouverture du capital est une proposide cliniques universitaires prévues par la tion qui a été adressée au conseil national loi comme réceptacles exclusifs pour le de l’Ordre par l’ancienne ministre dans TPA après novembre 2001, conjugués le cadre de la modification de la loi 10au silence des autorités 94 sur l’exercice médical. de tutelle sur la possible Lorsqu’elle a été présenreconduction ou l’abrotée à l’instance ordinale, gation de l’article 57 de la la proposition portait sur loi dite 10/94 qui régit la trois axes. L’ouverture du NOUS SOMMES profession et pour lequel capital des cliniques priCONFRONTÉS la dérogation, pour des vées aux non médecins, À CE QUE LA enseignants chercheurs, le salariat des médecins LOI QUALIFIE d’exercer partiellement et l’allongement de la D’EXERCICE dans le privé été accordée, période d’exercice accortout cela entretient dans la dée aux médecins étranILLÉGAL DE LA profession un climat délégers. À la proposition de MÉDECINE DE tère propre à favoriser les salarier les médecins, le LA PART MÊME abus et les dérapages de conseil a répondu non. DE CERTAINES la part de certains enseiÀ la proposition d’allonCATÉGORIES DE gnants, mais pas seuleger la période d’exercice MÉDECINS. ment, puisque le mauvais des médecins étrangers, le conseil a répondu non exemple s’est avéré contadans la mesure où la récigieux et semble s’étendre tout aussi bien à quelques médecins du procité n’existe pas pour les médecins marocains. En ce qui concerne l’ouverpublic, voire en cours de spécialisation. ture du capital des cliniques, nous avons Le cadre d’exercice des polycliniques de émis des réserves et posé des conditions. Nous refusons que ce capital soit adossé à la CNSS est-il légal selon vous ? Les polycliniques de la CNSS (Caisse un organisme bancaire ou à une companationale de sécurité sociale) ont rendu gnie d’assurance pour écarter tout risque beaucoup de services. Elles étaient des- de concurrence déloyale. Nous avons tinées à une population faiblement cou- demandé à ce que les médecins puissent verte et disposant de peu de ressources. continuer à exercer en toute indépenNous ne pouvons plus continuer à dire dance et à ce qu’ils soient majoritaires que les polycliniques ne sont pas légales. dans le capital. Pour répondre clairement Dès lors que la loi 65-00 a été promul- à votre question, notre position est souguée, les polycliniques de la CNSS ont mise à conditions. été reconnues de fait puisqu’il a été clairement exprimé que la CNSS ne pouvait Les médecins ne bénéficient pas du pas être à la fois gestionnaire de l’AMO système de la couverture médicale (Assurance maladie obligatoire) et pres- obligatoire. Comment faire évoluer cette tataires de soins. Aujourd’hui, pour ré- situation ? pondre aux exigences de la loi, la CNSS Mon souhait est que les médecins cherche un repreneur. Cette articula- puissent bénéficier de l’AMO (Assurance tion est peut-être une bonne solution. maladie obligatoire). Pour y parvenir, D’autres préconisent de confier les poly- une légère modification de la loi est cliniques au ministère de la Santé. Pour- nécessaire. Il suffit de considérer les quoi pas ? Elles pourraient être ainsi inté- médecins, issus du secteur libéral, comme grées dans un tissu d’offre de soins légal leurs propres employeurs. Nous sommes et acceptable. Elles ont été bien conçues prêts à payer nos cotisations à la CNSS.

Notre participation serait plus élevée que la moyenne, car indexée sur nos revenus, ce qui apporterait une bouffée d’oxygène au régime de l’AMO. D’après les déclarations des responsables de la CNSS, 40 % des assurés affiliés perçoivent à peine le SMIG. En conséquence, leurs contributions sont faibles. En ouvrant la porte aux professions libérales (médecins, pharmaciens, avocats, notaires…), les recettes pourraient être améliorées avec une participation importante aux dépenses de soins. Des études actuariales pourraient confirmer cette éventualité. Pour les médecins qui arrivent tardivement sur le marché du travail et pour tous ceux qui cumulent déjà une longue expérience professionnelle, cette option me paraît plus viable que de faire appel à des compagnies d’assurance qui refusent les bénéficiaires à partir de 65 ans. L’idéal serait d’intégrer un système qui fonctionne, qui est actuellement bien géré et qui, pour nous, en tant que médecins, nous apporterait un grand réconfort, ne serait-ce qu’à travers une couverture limitée aux pathologies graves et aux maladies de longue durée. A propos de la formation médicale continue, cette dernière ne devrait-elle pas être obligatoire ? Nous avons proposé une formation médicale continue obligatoire car il est admis, aujourd’hui et par tout le monde, que les connaissances médicales évoluent fondamentalement tous les 5 ans. Un médecin qui reste sur ses acquis de la faculté est très rapidement dépassé. Or, nous avons une responsabilité morale vis-à-vis de nos patients qui nous font confiance et nous avons l’obligation de soigner selon les données acquises de la science, telles qu’elles sont actualisées. Par conséquent, l’un de nos soucis est la formation. Reste à savoir qui va s’en charger, comment elle sera organisée… Ces questions peuvent être réglées sans trop de problèmes. Cependant, je tiens à souligner que les médecins n’attendent pas le changement des lois pour évoluer. En matière de formation médicale continue, je ne pense pas qu’il existe une profession qui manifeste une telle volonté de se former. Le médecin est investi de ce sentiment de ne pas trahir son serment d’Hippocrate. De nombreuses tables rondes, séminaires,

INTERVIEW

conférences… sont organisées régulièrement et la participation est massive. Rendre la formation médicale continue obligatoire, l’organiser, l’encadrer est un devoir pour répondre à cette volonté des médecins et aussi un moyen de se soustraire à la forte présence des laboratoires pharmaceutiques dans ce domaine. Avez-vous le sentiment qu’une nouvelle dynamique est engagée ? Le Maroc change, il est entré dans une ère nouvelle sous l’impulsion de sa Majesté. Prenons l’exemple des infrastructures qui se développent. Le Maroc n’a pas découvert une mine d’or pour financer tous ces projets. Il a découvert une volonté de construire un Maroc nouveau, et la médecine n’y échappe pas. Lorsque j’ai pris mes fonctions au sein du conseil régional, le nombre de cliniques privées dans la région du centre s’élevait à 25. Une dizaine d’entre elles a disparu mais, entre 1996 et aujourd’hui, le tion qui doit être le pilier de toute polinombre de cliniques a été porté à plus de tique de santé, et en essayant de penser 100. Il s’agit d’un effort considérable de aux régions enclavées du Maroc qui ne la part du secteur privé qui fait partie du sont couvertes ni par la santé publique ni tissu social marocain dans sa globalité. par le privé. L’Etat a la responsabilité des hôpitaux, des CHU… mais les médecins n’ont pas Dans le cadre du Ramed, le partenariat hésité à s’engager, dans un contexte pas public/privé ne semble pas encore à toujours très favorable, à l’investisse- l’ordre du jour ? ment dans le domaine médical. Ils ont eu Le Ramed représente un pari énorme. du courage et ils rendent Il s’agit d’intégrer 8 un service à la population millions d’habitants dans car ils comblent certaines un système de couverture carences de l’Etat. Aupasociale en tenant compte ravant, le ministère de la des moyens dont dispose EN MATIÈRE DE Santé s’appelait minisle Maroc. Moins de 6 % FORMATION tère de la Santé publique. de notre PIB est consacré MÉDICALE Cette aberration a été à la santé, alors que CONTINUE, JE corrigée, le ministère est l’Organisation mondiale devenu ministère de la de la santé affirme que NE PENSE PAS tout pays qui ne peut pas Santé. Maintenant qu’il QU’IL EXISTE UNE consacrer plus de 6 % pense santé en général, PROFESSION QUI de son PIB à la santé ne c’est-à-dire public et priMANIFESTE UNE peut pas mettre en place vé, nous devons peut-être TELLE VOLONTÉ une véritable politique de aller dans le sens de ce qui DE SE FORMER. santé. Dans ce contexte, il est préconisé actuelleest difficile d’instaurer un ment, c’est-à-dire vers un système de couverture, partenariat public/privé bien pensé, et qui repose sur un véritable pour les plus démunis, qui soit un système dialogue entre les représentants du mi- durable. L’exclusion, d’emblée, du secteur nistère de la Santé et les intervenants du libéral, n’est pas à mon sens une bonne domaine privé. L’objectif consiste à pré- chose. Nous souffrons d’un déficit en server les intérêts des uns et des autres, médecins, mais un grand nombre de sans perdre de vue l’intérêt de la popula- médecins est sous-utilisé dans le secteur

privé comme dans le secteur public. En raison d’une mauvaise répartition des ressources humaines, certains centres de santé, par exemple, comptent beaucoup trop de médecins et d’autres pas suffisamment. Pour couvrir les zones enclavées, la loi nous donne la possibilité d’autoriser les médecins généralistes à ouvrir des cabinets secondaires là où existe un déficit. Je peux dire que les médecins qui ont franchi le pas rendent un grand service à la population. Pourquoi ne pas permettre également aux médecins spécialistes d’exercer ponctuellement dans des zones déficitaires ? Le ministère pourrait fournir les installations aux médecins libéraux animés de bonne volonté. La bonne volonté existe, il suffit de voir le nombre de caravanes organisées chaque année. Pour l’anecdote, d’ailleurs, les caravanes vont à l’encontre du code de déontologie qui interdit la médecine foraine. Et pourtant, je ne me suis jamais opposé à ces caravanes puisqu’elles ont rendu, et rendent encore, un grand service à la population. Dans certains cas, l’intérêt pour la chose publique doit primer. Autoriser les médecins spécialistes à aller travailler dans des structures publiques en milieu éloigné pourrait permettre une meilleure organisation et une meilleure répartition des soins et du suivi, composante essentielle du partenariat public/privé.

INSTITUTIONNEL

AMICALE MAROCAINE DES HANDICAPÉS

VINGT ANS DE MILITANTISME LA SITUATION D’EXCLUSION DES PERSONNES HANDICAPÉES EST UN PROBLÈME PRÉOCCUPANT QUI TOUCHE 5,12 % DE LA POPULATION MAROCAINE, SOIT 1 530 000 PERSONNES. PARMI CES DERNIÈRES, 25 000 ADHÈRENT AUJOURD’HUI À L’AMICALE MAROCAINE DES HANDICAPÉS QUI LEUR OFFRE AIDE, SOUTIEN, ET ACCOMPAGNEMENT.

es citoyens à part entière, et non des citoyens à part », voilà le cri du cœur de l’Amicale marocaine des handicapés. Vingt ans déjà ont passé depuis la création de cette ONG à but non lucratif qui, partie de rien et face au désintérêt général, s’est engagée dans un militantisme dynamique contre la discrimination et l’exclusion des personnes handicapées. Une exclusion qui commence tout simplement par des trottoirs accidentés, des comptoirs trop hauts ou des indications illisibles depuis un fauteuil roulant. Le manque d’accessibilité physique des lieux publics et privés reste effectivement l’une des principales causes d’exclusion des personnes en situation de handicap. Scandalisée par le non respect de la loi dont elle fut à l’origine en 2003, l’association se mobilise encore pour alerter les autorités et exiger des conditions d’accessibilité minimales dans l’aménagement des lieux publics. Mais le problème de l’accessibilité physique n’est que la partie visible de l’iceberg, car l’AMH mène son plaidoyer sur bien d’autres fronts, ce qui lui a d’ailleurs valu d’accéder au statut consultatif auprès du Conseil économique et social des Nations unies (ECOSOC) en 1999. Ses campagnes de communication visent avant tout la sensibilisation du public aux conditions de vie quotidiennes des personnes en situation de handicap, mais aussi la promotion de leurs droits humains, notamment celui à la participation sociale.

Une action à plusieurs niveaux

pour les droits humains des personnes D’après l’Enquête nationale sur le han- en situation de handicap. En partenariat dicap réalisée en 2004 par le secrétaire avec Reach Out and Care Wheels Incord’Etat chargé de la famille, de l’enfance et poration (ROC Wheels) et la Morocco des personnes handicapées, « l’insertion Foundation, l’AMH a également lancé des personnes en situation le projet d’une unité de de handicap est conditionfabrication de fauteuils née par l’accès aux systèmes roulants dont la concepordinaires de promotion tion originale et hautel’AMH demande sociale : écoles, universités, ment adaptable répond des conditions formation professionnelle aux besoins spécifiques et marché ouvert du trades personnes handid’accessibilité vail. » Or, 72 % des hancapées. Les réalisations minimales dans dicapés au Maroc sont phares de l’AMH restent l’aménagement sans instruction et 88 % néanmoins la construcdes lieux publics. sans emploi. Des chiffres tion pionnière, l’exteninquiétants selon l’AMH sion et la duplication qui ambitionne de les réd’un centre de rééduduire, grâce à ses démarches de commu- cation et de réadaptation et le dévelopnication et d’information. Mais pour que pement d’un service social basé sur la les paroles soient traduites dans les faits, notion d’accompagnement à la particil’association agit à plusieurs niveaux, à pation sociale. travers des projets de développement et des services concrets, pour apporter des Une approche globale du solutions tangibles à ce problème d’ex- handicap clusion. Grâce à la mise en place d’un Construit et équipé grâce aux fonds collecréseau de partenariats publics, privés et tés lors des Téléthons, le Centre hospitaassociatifs efficace, l’AMH contribue à lier Noor (CHN) est le seul établissement l’édification d’infrastructures et de ser- de rééducation physique et de réadaptavices destinés à rééduquer et réinsérer les tion fonctionnelle répertorié comme tel personnes handicapées. Le club sportif au Maroc. Ce centre polyvalent propose AMH, qui œuvre pour l’intégration des aux patients adultes et enfants confrontés personnes à mobilité réduite par le sport, à des limitations fonctionnelles, notamest un exemple de ces réalisations. De ment suite à un accident, une prise en même que l’AMH participe largement charge médicale, psychologique et sociale. à un travail mené dans le cadre légis- L’équipe pluridisciplinaire couvre dans un latif, en collaboration avec le Collectif premier temps les besoins médicaux des

INSTITUTIONNEL

patients en kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie, psychothérapie, psychomotricité et appareillage. Il s’agit ensuite de les accompagner dans leur réinsertion sociale à l’aide d’un programme élaboré. En effet, grâce au soutien de l’organisme Handicap international et au financement de l’Union européenne, l’AMH a structuré son service social pour créer en 2008 le Programme d’accompagnement à la participation sociale (PAPS).

Désormais, en plus d’un lieu d’écoute, d’un groupe d’entraide et d’un soutien psychologique et technique, les visiteurs y trouvent information, documentation et accompagnement. À partir de bilans approfondis (médicaux, paramédicaux, éducatifs, professionnels et psychotechniques), les personnes qui le souhaitent sont accompagnées dans la conception et la réalisation de leur projet de vie et bénéficient d’un suivi personnalisé, qu’il

s’agisse d’intégration scolaire, de projet de formation, de recherche d’emploi en milieu ordinaire ou spécialisé ou d’activités sportives et culturelles de socialisation. Le succès de ce concept novateur, observé de 2008 à 2011, pousse l’AMH à renforcer l’organisation des actions, à mieux former les équipes, à développer les mécanismes de financement et à élargir le réseau de partenariats pour développer ce modèle de prise en charge.

TROIS QUESTIONS À M. KHADIRI, PRÉSIDENT DE L’AMH rendu compte que la société n’était pas faite pour les accueillir. Les questions d’accessibilité, d’adaptabilité de l’environnement sont alors apparues. Vous voyez la progression, d’un malade objet de charité, à une personne citoyenne qui a droit à l’espace public. Malheureusement, au Maroc, l’approche fonctionnelle n’est pas encore répandue et la loi de 2003 sur l’accessibilité n’est pas respectée. Mais nous y travaillons.

DOCTINEWS. VOUS LUTTEZ POUR L’AMÉLIORATION DES CONDITIONS DE VIE DES PERSONNES HANDICAPÉES DEPUIS VINGT ANS. SELON VOUS, L’APPROCHE DU HANDICAP A-T-ELLE ÉVOLUÉ ? M. KHADIRI. Bien sûr, le handicap n’est plus considéré comme avant. Au début du XXe siècle, les personnes diminuées n’étaient aidées que par la charité. Plus tard, dans les années trente/ quarante, les handicapés sont devenus une chose médicale. Les sociétés, en France notamment, ont mis en place des structures médicales pour accueillir à long terme les patients selon leur handicap. À partir des années cinquante, l’idée que la personne handicapée ne peut pas guérir, mais doit apprendre à vivre avec son handicap, a été la base de l’approche fonctionnelle. En parallèle aux actions médicales et de charité, les systèmes de soutien de l’Etat sont venus accompagner la rééducation. Devenus mobiles, les handicapés se sont

LE DEUXIÈME CENTRE NOOR BÉNÉFICIE DU SOUTIEN DE L’INDH. CELA RÉPOND-IL À VOS ATTENTES VIS-À-VIS DE L’ETAT ? La participation de l’Etat est justement au centre de nos réflexions actuellement. Le premier centre Noor fonctionne depuis onze ans, avec aujourd’hui 182 salariés, 220 personnes soignées par jour, un transport permanent, etc. Mis à part le détachement de deux médecins militaires, cinq médecins et trois techniciens orthoprothésistes, à qui nous versons néanmoins des primes, l’Etat ne nous accorde aucune subvention. Tout a été pris en charge par l’association, grâce aux téléthons. Alors que nous faisons son (NDLR : l’Etat) travail, car la santé des citoyens démunis fait partie de ses responsabilités. Pire encore, nous lui avons acheté le terrain et lui versons intégralement les impôts. Pour que le centre fonctionne, nous sommes obligés de vendre nos soins aux personnes qui ont les moyens et une assurance, afin de générer de l’argent

et d’aider les personnes démunies. Pour le deuxième centre, nous avons changé la formule. L’INDH a financé 80 % de la construction et de l’équipement et nous sommes en train de négocier pour que l’Etat assure 50 % du budget de fonctionnement. Notre objectif aujourd’hui est d’amener l’Etat à prendre ses responsabilités, afin de réorienter notre vraie mission sociale.

QU’EN EST-IL DU DROIT À LA SANTÉ POUR LES PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP ? (EN 2004, SEULEMENT 12 % D’ENTRE ELLES ÉTAIENT AFFILIÉES À LA CAISSE NATIONALE DE SÉCURITÉ SOCIALE, À UNE ASSURANCE OU À UNE MUTUELLE). Les personnes handicapées couvertes par une assurance maladie sont celles qui travaillent et passent par la caisse d’assurance de leur employeur, autant dire peu, ou celles qui bénéficient du régime de sécurité sociale de leurs parents. Cela explique que seulement 12 % des personnes handicapées soient affiliées à la CNSS ou à autre assurance. Le code de couverture médicale a quand même instauré le RAMED, le régime d’assistance médicale pour les économiquement faibles. Cette caisse a été implantée pendant trois ans dans la région de Tadla-Azilal pour être testée. Sa Majesté le Roi vient de donner ses hautes instructions pour la généralisation du RAMED, c’est un grand acquis pour notre pays et pour les personnes en situation de handicap en particulier.

ALTER ALTE ALTERNATIVE RNAT NA ATIV VE

PRÉBIOTIQUES, PROBIOTIQUES, SYMBIOTIQUES

QUAND LA SANTÉ PASSE PAR L’INTESTIN DÈS LA FIN DU XIXe SIÈCLE, LES CHERCHEURS ONT MONTRÉ UN INTÉRÊT CROISSANT POUR LES EFFETS DE L’ALIMENTATION SUR LA SANTÉ, ET PLUS EXACTEMENT POUR SON RÔLE AU NIVEAU DE LA FLORE INTESTINALE. DES ÉTUDES PHARMACOLOGIQUES ET CLINIQUES, DONT PLUS DE 8000 SONT RÉFÉRENCÉES DANS LA BASE DE DONNÉES PUBMED, ONT MONTRÉ L’INTÉRÊT ET L’EFFICACITÉ DES PROBIOTIQUES DANS CERTAINES PATHOLOGIES DE L’INTESTIN. Pr Saïd ETTAIR, Unité hépato-gastro-entérologie pédiatrique hôpital d’Enfants, CHU Ibn Sina.

ous forme de capsules, de poudre à diluer ou déjà incorporés à des jus de fruit, des yaourts ou des produits laitiers fermentés, les probiotiques font désormais partie du paysage nutritionnel. Dans l’industrie agro-alimentaire pour une alimentation saine, en compléments alimentaires pour répondre aux insuffisances nutritionnelles, ou sous forme de médicaments prescrits pour traiter une pathologie précise, l’utilisation des probiotiques est de plus en plus fréquente. L’Organisation mondiale de la santé les définit comme des « micro-organismes vivants qui, lorsqu’il sont ingérés en quantité suffisante, ont des effets bénéfiques sur la santé de l’hôte ». Il existe deux espèces de probiotiques, les bactéries et les levures. Les souches ingérées ne sont ni

pathogènes, ni toxiques et doivent résister à l’acidité gastrique et aux sels biliaires, afin de rester viables dans le tube digestif jusqu’à leur utilisation. Les probiotiques doivent être précisément caractérisés et nommés selon le genre, l’espèce et la souche. Parmi les micro-organismes probiotiques, les plus utilisés sont les lactobacillus (L. casei, L. acidophilus), les bifidobactéries (B. bifidum, B. animalis…) et les streptococcus (S. thermophilus), ou des levures telles que les saccharomyces (S.boulardii). Toutefois, tous ces micro-organismes ne se valent pas et n’ont pas les mêmes capacités. Les effets bénéfiques des probiotiques sont souches et doses dépendants. Aussi, il est important d’avoir la preuve spécifique de l’efficacité et de l’innocuité d’une souche particulière avant son utilisation.

mentation et le transit intestinal, et à l’assimilation des nutriments, précisément par la synthèse des vitamines B, K et des acides aminés et par l’absorption de minéraux. Ces bactéries servent aussi à l’élimination des déchets et des toxiques (ammoniac, indoles, nitrites…), des molécules de cellulose, des cartilages et d’une partie du cholestérol. La flore intestinale interagit également avec la muqueuse intestinale, véritable barrière protectrice contre les infections. De plus, si le microbiote est équilibré, les défenses immunitaires globales se trouvent indirectement renforcées, grâce à la stimulation des macrophages et des lymphocytes. Ainsi, l’équilibre entre la flore « résidente » ou « dominante » et la flore « sous-dominante » ou « touriste » doit permettre aux « bonnes » bactéries, en nombre supérieur, de rendre inoffensifs les micro-organismes potentiellement pathoLa prise de gènes. Néanmoins, certains Renforcer un probiotiques équilibre bactérien facteurs provoquent une stimule la prolifragile augmentation de germes fération et l’actiagressifs dans l’intestin, au Désormais désignée sous point de causer un déséquile terme de « microbiote » vité des cellules libre de la flore. La prise expar les scientifiques, la flore immunocessive de médicaments, et intestinale, spécifique à compétentes. particulièrement d’antibiochaque individu, se comtiques ou de corticoïdes, le pose d’une centaine de milstress, l’alimentation, la polliards de bactéries de plus de 500 espèces différentes, qui cohabitent dans lution, entre autres, sont autant de risques de le système digestif et participent à son bon dysbiose intestinale. L’altération de la flore fonctionnement. Elles aident à la digestion intestinale aboutit à des troubles du tranpar la production d’acide lactique, la fer- sit (diarrhée ou constipation), des douleurs

ALTERNATIVE

abdominales, des ballonnements, mais aussi à un certain mal-être, une fatigue chronique et une tendance aux infections à répétition. Les probiotiques, littéralement « favorables à la vie », se présentent comme une solution pour renforcer l’équilibre du microbiote, restaurer la muqueuse intestinale et ainsi améliorer la santé.

Les mécanismes d’action Si tous les mécanismes d’action des probiotiques ne sont pas scientifiquement démontrés, certains bienfaits sont déjà solidement établis. Selon les probiotiques, trois principaux effets ont été mis en évidence : l’effet antimicrobien par l’inhibition de germes pathogènes, l’effet barrière par le renforcement de l’imperméabilité de la muqueuse intestinale et l’effet immuno-modulateur par l’activation du système immunitaire. En produisant des substances telles que les bactériocines et les propionines contre les bactéries exogènes, ils en limitent le nombre et la capacité de multiplication et de diffusion. La prise de probiotiques stimule également la prolifération et l’activité des cellules immunocompétentes, et réduit les phénomènes d’inflammation locale. Les bactéries lactiques, véhiculant la lactase (enzyme digestive du lactose), améliorent sensiblement la tolérance au lactose. De même, certains micro-organismes (Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii et Lactobacillus reuteri) permettent de diminuer la durée, la sévérité et la fréquence des épisodes diarrhéiques, notamment la diarrhée virale, la diarrhée du voyageur ou celle due à la prise d’antibiotiques. Les probiotiques, par la production d’enzymes et d’antioxydants, joueraient enfin un rôle de prévention des cancers rectocoliques chez les sujets à risques et des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) telles que le syndrome de l’intestin irritable, la pochite, la rectocolite hémorragique ou la maladie de Crohn.

Des prébiotiques en complément des probiotiques D’autres micronutriments, appelés prébiotiques, contribuent à l’amélioration de l’équilibre bactérien intestinal en potentialisant les effets des probiotiques. Ces composés, fibres alimentaires ou amidons résistants comme l’inuline, les galacto-oligosaccharides, les fructo-oligosaccharides, le lactulose et les polyols, doivent résister

à la digestion et à l’absorption intestinale pour servir de nourriture aux probiotiques. Les plus prisés sont les fructanes, sucres complexes retrouvés dans certains végétaux comme la chicorée, les artichauts, les bananes, les oignons, le blé… Mis à part cette forme naturelle, les prébiotiques sont incorporés dans les aliments tels que les produits lactés, les barres de céréales ou les aliments destinés au nourrisson. Sans leur être absolument nécessaires, ils alimentent les probiotiques, favorisent leur croissance et le maintien de leur activité métabolique, tout en contribuant à la diminution de la masse bactérienne pathogène et à l’activité enzymatique du système digestif. Pour compléter leurs bienfaits, les prébiotiques ont pour atout d’être pauvres en calories, de convenir aux diabétiques, de soulager la constipation et d’augmenter l’absorption du calcium et du magnésium. La complémentarité prébiotiques/probiotiques est à l’origine des symbiotiques, qui associent directement, en un supplément alimentaire ou dans un aliment, une bactérie vivante au nutriment qui lui est favorable, dans le but d’améliorer l’implantation et la survie de ces suppléments alimentaires.

Une piste prometteuse Aujourd’hui, l’intérêt pour les probiotiques va croissant. L’industrie agro-alimentaire en introduit dans les laits infantiles, yaourts et boissons lactées dont la consommation peut être encouragée dans le cadre d’une bonne hygiène de vie. Les compléments alimentaires, censés apporter des éléments nutritionnels présents en quantités insuffisantes dans nos nouveaux modes de consommation, proposent aussi des cocktails de probiotiques, principalement pour améliorer le confort intestinal. Enfin, certains médicaments probiotiques (avec une AMM) ont pour objectif de traiter une pathologie précise (diarrhée, par exemple) et sont pris après avoir été prescrits par un médecin ou conseillés par un pharmacien pour une durée limitée. Ils ont normalement fait l’objet d’études cliniques pour prouver leur efficacité dans une indication précise. Les probiotiques ne représentent donc pas un danger, mais une piste prometteuse. En effet, en s’intéressant à la flore intestinale, les chercheurs décèlent des rapports entre certains dysfonctionnements et la

présence de maladies chroniques, comme l’obésité, les cancers du côlon et du rectum et les MICI. La piste des probiotiques est à suivre à partir de ces corrélations entre flore intestinale et maladies afin de développer de nouveaux outils diagnostiques et thérapeutiques.

INTÉRÊT POUR LES NOUVEAU-NÉS ET LES ENFANTS Les probiotiques ont également prouvé leurs bienfaits chez les nourrissons et les enfants en bas âge. Naturellement présents dans le lait maternel, les probiotiques diminuent la fréquence d’infections ORL et respiratoires et de l’eczéma chez les nouveau-nés nourris au sein. D’où leur utilité dans les laits infantiles pour les enfants non allaités naturellement. Ils peuvent être administrés aux enfants nés avec un petit poids pour améliorer le rattrapage pondéral et leur immunité. D’autre part, des études ont prouvé que le B. bifidum, associé au L. acidophilus, divise par 3,5 les risques d’entérocolite nécrosante chez le prématuré de petit poids. L’eczéma atopique du nourrisson et l’eczéma sévère et extensif pourraient également être prévenus ou traités par le L. rhamnosus GG et le L. fermentum. Enfin, le rotavirus, première cause de diarrhée chez les enfants de moins de 5 ans, peut être « combattu » par les probiotiques. A ce titre, la Société européenne de gastroentérologie, hépatologie et nutrition pédiatrique (ESPGHAN) a établi des recommandations officielles sur la prise en charge des gastroentérites aigües de l’enfant qui doit passer par l’administration d’un soluté de réhydratation orale (SRO) auquel certains probiotiques peuvent constituer un complément efficace pour diminuer la durée et l’intensité des symptômes. Les seules souches officiellement recommandées par cette société sont le Lactobacillus GG et le Saccharomyces boulardii.

ALTERNATIVE

70 EN DIRECT DU CENTRE NATIONAL DE PHARMACOVIGILANCE

MÉDICAMENTS À BASE DE DOMPÉRIDONE

SÉCURITÉ D’EMPLOI CARDIOVASCULAIRE L’administration de la dose efficace la plus faible est recommandée Les laboratoires fabricants de dompéridone, en accord avec l’Afssaps et avec Santé-Canada, ont informé les professionnels de santé que l’administration du modificateur de la motilité gastrointestinale dompéridone (utilisé comme antiémétique chez l’adulte et l’enfant) doit être utilisé à la dose efficace la plus faible. En effet, de récentes études épidémiologiques ont mis en évidence que l’utilisation de dompéridone peut être associée à une augmentation du risque d’arythmies ventriculaires graves ou de mort cardiaque subite, en particulier chez les patients qui prennent des doses quotidiennes supérieures à 30 mg et chez les patients de plus de 60 ans.

Avertir les patients des troubles à surveiller Le risque d’allongement de l’intervalle QTc et d’arythmies ventriculaires sont des risques cardiaques connus et sont inclus dans le Résumé des Caractéristiques du Produit des médicaments contenant de la dompéridone. La prudence est alors de rigueur lorsque la dompéridone est utilisée en concomitance avec des agents qui prolongent l’intervalle QT, chez des patients ayant un allongement existant des intervalles de conduction cardiaque, notamment de l’intervalle QTc, et chez des patients présentant des troubles électrolytiques importants ou des maladies cardiaques sous-jacentes telles qu’une insuffisance cardiaque congestive. Les patients doivent être avertis de cesser de

prendre la dompéridone et de communiquer sans tarder avec un professionnel de santé en cas de signes ou de symptômes d’anomalie du rythme ou de la fréquence cardiaque pendant la prise de dompéridone. Ces signes et symptômes comprennent les étourdissements, les palpitations, la syncope ou des convulsions. Les médicaments antiémétiques commercialisés au Maroc, exceptés les Antagonistes de la sérotonine (utilisés en Oncologie), sont : métoclopramide (PRIMPERAN®, CLOPRAME®, DIGESTINE®, VOMISTOP®, METAGLIZ®, PRAMIDOL®), dompéridone (MOTILIUM®, PERIDYS®, BIPERIDYS®, CINET®, NAUSELIUM®) et bromopride (MEPRAMIDE®). Cependant, en 2011, suite à la réévaluation du rapport bénéfice/risque du métoclopramide dans son utilisation chez l’enfant et l’adolescent, qui a montré la prépondérance des effets indésirables neurologiques et la persistance du mésusage en pédiatrie pouvant conduire à des surdosages, le ministère de la Santé a décidé de suspendre les AMM des spécialités à base de métoclopramide destinées à l’usage pédiatrique ainsi que la contre-indication du métoclopramide chez les enfants et les adolescents de moins de 18 ans. De ce fait, dompéridone et bromopride sont les alternatives antiémétiques disponibles au Maroc pour ces tranches d’âge. Au Maroc, 6 cas d’effets indésirables (EI) sous dompéridone, 139 cas sous métoclopramide et 2 cas avec bromopride ont été déclarés au Centre National de Pharmacovigilance (CNPV). Aucun de ces cas ne comporte les troubles du rythme cardiaque.

Eclairages du CNPV Le CNPV souhaite attirer l’attention des professionnels de santé ainsi que le grand public sur les points suivants : ■ L’absence de cas de troubles du rythme

cardiaque et le nombre faible de cas d’EI notifiés au CNPV concernant dompéridone seraient surtout dus au problème de sous-notification. Les professionnels de santé et le grand public sont alors invités à notifier au CNPV toute suspicion d’EIM, notoire ou inattendu, grave ou non grave. ■ Vu la contre-indication du métoclo-

pramide chez les enfants et les adolescents de moins de 18 ans, et vu le risque potentiel de troubles du rythme cardiaque graves sous dompéridone, les professionnels de santé sont invités à respecter les mentions légales d’utilisation de ce dernier et les recommandations indiquées ci-dessus ainsi qu’à la vigilance et la déclaration de toute suspicion d’EI sous dompéridone. ■ Le problème qui était en cause dans la

contre-indication du métoclopramide chez les moins de 18 ans, était lié (à côté de l’activité pharmacologique du produit qui fait qu’il est responsable de troubles extrapyramidaux) à l’usage irrationnel de ce médicament (mésusage, usage abusif…). Le CNPV insiste donc sur la nécessité de n’utiliser aucun antiémétique que lorsque c’est nécessaire et justifié. L’usage rationnel des médicaments est une condition primordiale pour assurer la sécurité du patient.

Sélection

« DICTIONNAIRE DE NUTRITION ET DIÉTÉTIQUE »

UN OUTIL PÉDAGOGIQUE PERFORMANT SI CERTAINS OUVRAGES CONSACRÉS À LA DIÉTÉTIQUE ET À LA NUTRITION SONT ACCESSIBLES AU GRAND PUBLIC, D’AUTRES, SE VOULANT PLUS SCIENTIFIQUES, S’ADRESSENT, EN PREMIER LIEU, À DES LECTEURS AVERTIS. PARU EN 2010, LE « DICTIONNAIRE DE NUTRITION ET DIÉTÉTIQUE » A RÉUSSI LE PARI AUDACIEUX D’OFFRIR AUX PROFESSIONNELS ET AUX ÉTUDIANTS SPÉCIALISÉS EN NUTRITION OU EN DIÉTÉTIQUE LA POSSIBILITÉ D’APPROFONDIR LEURS CONNAISSANCES.

P Titre : Dictionnaire de nutrition et diététique Auteur : Jean Fabien Zazzo Pascal Grenn Marie-Christine Puissant Anne-Marie Favreau Louisette Monier Editeur : Maloine ISBN : 978-2-224-03050-6 Nombre de pages : 366

remier du genre, le « Dictionnaire de nutrition et diététique » propose des définitions de l’ensemble des termes essentiels à la compréhension de ces deux spécialités, en donnant des repères chiffrés nécessaires à l’assimilation des différentes pathologies qui leur sont liées. Pour les auteurs de l’ouvrage, Jean Fabien Zazzo, Pascal Grenn, Marie-Christine Puissant, Anne-Marie Favreau et Louisette Monier, tous spécialistes en nutrition ou en diététique, la diététique est l’ « ensemble des règles à suivre pour une alimentation équilibrée afin d’entretenir et/ou de restaurer la santé par une alimentation appropriée ». Quant à la nutrition, elle est l’ « ensemble des actes qui consistent à apporter à un organisme vivant les éléments nécessaires à sa survie, en lui fournissant les substrats nécessaires aux différents métabolismes permettant le maintien de l’homéostasie ». Puisées dans le corps même de ce dictionnaire, ces définitions démontrent à quel point ces deux disciplines sont étroitement liées et ont la même finalité, celle de permettre à l’organisme de se développer, de s’adapter à son environnement et d’assurer sa survie dans les meilleures conditions. Tout au long de l’ouvrage, le lecteur pourra « se promener » entre ces deux sciences, découvrant leurs interconnexions, sans toutefois perdre les repères qui permettent de les distinguer l’une de l’autre, grâce à la clarté et à l’efficacité de la démarche

des auteurs. Plus de 1000 entrées relatives à ces deux sciences ont été répertoriées. Ces dernières fournissent des explications claires et complètes sur des sujets qui concernent la nutrition et la diététique, notamment sur les bases métaboliques, les contraintes nutritionnelles liées aux pathologies et les recommandations validées en matière de nutrition. Dans un souci de clarté, les auteurs ont illustré les entrées par de nombreux schémas et tableaux qui complètent la définition des termes répertoriés. Toutes traduites en anglais, elles permettent ainsi aux lecteurs de poursuivre leurs recherches sur des supports ou des sites Internet en anglais. Grâce à une liste très complète de sites Internet spécialisés présentée à la fin de cet ouvrage, les lecteurs peuvent en outre approfondir leurs recherches sur des sujets ayant trait aux thématiques présentées. Ils disposent également de plusieurs annexes présentant les détails de certains aspects de la diététique et de la nutrition traités dans le dictionnaire (liste des matières utilisées par l’industrie agroalimentaire en Europe, figures illustratives…). Enfin, l’ouvrage propose une bibliographie, certes non exhaustive, mais qui permet toutefois d’enrichir les connaissances sur le sujet. En somme, ce dictionnaire est un excellent outil pédagogique destiné aussi bien aux spécialistes en la matière qu’aux néophytes souhaitant se familiariser avec le vocabulaire de la diététique et de la nutrition.

Rubrique sponsorisée par livremoi.ma Pour vos commandes, consultez le site www.livremoi.ma Ou appelez le : 06 57 77 77 87 ou 05 22 26 08 68 Ou par mail : contact@livremoi.ma

Agenda

CONGRÈS D’ ICI

15 au 16 juin 2012

1 Assises nationales de biologie médicale Rabat

Hawaii Anesthesiology Update 2012 Maui, Hawaï

www.cpbmaroc.net/

www.hawaiianesthesia.com

JUIN

6 au 10 août 2012

ères

JUIN

15 au 16 juin 2012

JUIN

12 juin 2012 2e Congrès National de l’Association Marocaine de lutte contre l’Avortement Clandestin (AMLAC)

1er Symposium International sur la Surdité des Enfants Marrakech

Rabat

14 au 17 juin 2012

5e Congrès National de la Société Marocaine d’Immunodéficiences Rabat

19es Journées Nationales de l’Association Marocaine de Cardiologie Agadir www.amcar.ma

JUIN

15 juin 2012

JUIN

JUILLET

13 au 14 juillet 2012 Atelier International sur les Troubles de Différenciation Sexuelle Casablanca

2e Congrès National de la Société Marocaine d’Hygiène Hospitalière Casablanca

JUIN

15 juin 2012 1ère Journée Nationale sur les produits cosmétiques de la Société Marocaine de Pharmacovigilance Rabat

AOÛT

9 au 11 août 2012 22nd Annual Mayo Clinic Hematology/Oncology Reviews Floride http://www.mayo.edu/cme/hematologyand-oncology-2012j555

22 au 23 juin 2012

JUIN

AOÛT

13 au 17 août 2012 8th World Congress on Active Ageing Glasgow, Ecosse www.wcaa2012.com

AOÛT

18 au 22 août 2012 30th World Congress of Biomedical Laboratory Science Berlin www.ifbls-dvta2012.com

CONGRÈS D’ AILLEURS

AOÛT

20 au 22 août 2012 2nd International Conference on Vaccines and Vaccination Hilton Chicago, Northbrook, Etats-Unis www.omicsonline.org/vaccines2012/