Numéro 049 Novembre 2012

M A G A Z I N E

P R O F E S S I O N N E L

D ’ I N F O R M A T I O N

M É D I C A L E

N° 49 - NOVEMBRE 2012 Pr Moulay Hassan Farih, Doyen de la Faculté de médecine et de pharmacie de Fès.

Dispensé de timbrage, Autorisation n° 1397 - www.doctinews.com

« Sur les bancs de la faculté, il n’y a pas de place ni pour l’échec, ni pour la médiocrité. La médecine est un métier noble, difficile, plein d’exigences qui s’exerce sur l’être humain. »

SYNDROME DE GLISSEMENT

ANALYSE DU CONCEPT À TRAVERS UNE ÉTUDE CLINIQUE

Fondamentaux

analYses en dIaBétologIe DES OUTILS DE DÉPISTAGE, DE DIAGNOSTIC ET DE SURVEILLANCE

Editorial

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taJIne émaIllé

gare à l’IntoxIcatIon à petIt Feu !

A

vec l’hiver et son froid, les fêtes religieuses et leurs rituels au Maroc, notre alimentation s’enrichit inconsciemment. Le tajine, distingué par le savoir-faire des artisans et l’originalité des formes, devient le symbole des arts de la table chez nous.

Cette particularité a certes un secret. Ce ragoût de viande ou de poisson garni de légumes, de fruits secs, tels que pruneaux, abricots, olives, citrons confits, émerveille et régale !

Sa cuisson lente et sur un feu doux est l’autre secret de ces plats conviviaux. Outre son excellent rendement en termes de respect de la couleur et de la saveur des ingrédients, cette technique, en permettant la cuisson des aliments à petit feu, dans leur propre eau de végétation, préserve des valeurs nutritionnelles pouvant aller jusqu’à 30 % en matière de vitamines.

Toutefois, cuisiner sainement ne se limite pas qu’à ces particularités. Encore faut-il être sûr de la sécurité sanitaire du récipient utilisé ! De l’avis des experts nationaux et internationaux, le plomb utilisé pour l’émaillage de notre tajine est incriminé dans de nombreuses intoxications jugées, dans certains cas, mortelles.

Les symptômes liés à ce type d’intoxication sont nombreux : goût métallique dans la bouche, douleurs abdominales, vomissements et diarrhée, convulsions… et leurs effets varient selon certains facteurs comme l’âge et la durée d’exposition et surtout la dose ingérée. Le risque de transmission n’est pas non plus minime. A titre d’exemple, une jeune femme qui a été significativement contaminée par le plomb des années avant sa grossesse, peut transmettre la maladie à son enfant, in utero.

A la lumière des données soulevées, le Maroc s’est mobilisé pour sauver le tajine. Un plan d’action visant le respect des normes en vigueur et la protection de la réputation des produits de poterie a été mis en place en 2008. Des années après son lancement, les campagnes de communication à visée promotionnelle s’organisent de manière régulière. Pourtant, le développement continu et soutenu de l’offre et de la demande doit inciter à un sérieux engagement des services concernés pour ce qui est de la certification et du contrôle de ces produits. Et tant pour le consommateur que pour les professionnels du secteur de la poterie, la définition des mesures adaptées de prévention, de protection et de surveillance pour chaque niveau d’exposition reste élémentaire. C’est donc là que tout effort d’information et de sensibilisation à l’échelle nationale ne pourra que contribuer à atteindre les objectifs escomptés.

Le tajine est l’ustensile des saveurs traditionnelles, exotiques et modernes par excellence. Préservons donc mieux sa valeur gastronomique et socioculturelle universelles, auxquelles s’ajoute une dimension patrimoniale et artisanale exceptionnelle !

UN PLAN D’ACTION VISANT LE RESPECT DES NORMES EN VIGUEUR ET LA PROTECTION DE LA RÉPUTATION DES PRODUITS DE POTERIE A ÉTÉ MIS EN PLACE EN 2008.

Par Ismaïl BERRADA

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Sommaire

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INTERVIEW INTERVIEW

60 PR MOULAY HASSAN FARIH, Doyen de la Faculté de médecine et de pharmacie de Fès.

FONDAMENTAUX

28 ANALYSES EN DIABÉTOLOGIE Des outils de dépistage, de diagnostic et de surveillance

ALTERNATIVE

66 AROMATHÉRAPIE Le pouvoir des huiles essentielles

INSTITUTIONNEL

64 NON-ASSISTANCE À PERSONNE EN DANGER Quels risques pour le corps médical ?

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52 DOSSIER

ANALYSES EN DIABÉTOLOGIE

SYNDROME DE GLISSEMENT

Analyse du concept à travers une étude clinique PHARMACOVIGILANCE

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70 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LE SIDA La pharmacovigilance désormais intégrée

AROMATHÉRAPIE

FLASH SANTÉ

06 HÉPATITES VIRALES Faciliter l’accès aux traitements

UNIVERS PHARMA

38 BIOCODEX MAROC Inauguration d’un nouveau site industriel

GLOSSAIRE

50 INSULINOTHERAPIE

SÉLECTION

72 URGENCES Le livre de référence de tout médecin urgentiste

M A G A Z I N E P R O F E S S I O N N E L D ’ I N F O R M AT I O N M É D I C A L E

Directeur de publication et de la rédaction, Ismaïl BERRADA - Consultante à la Rédaction, Maria MOUMINE - Rédactrice en chef, Corinne LANGEVIN - Journaliste, Chafik ETTOUBAJI - Secrétaire de rédaction, Amina LAHRICHI Design et infographie, Yassir EL HABBI - Direction commerciale, A. BERRADA - Chef de publicité, Leila BAHAR Impression, Idéale - DOCTINEWS est édité par Prestige diffusion, 81, avenue Mers Sultan, 5e étage, CP 20100, Casablanca.

Tél. : +212 5 22 27 40 46/69 - Fax : +212 5 22 27 40 32 - E-mail : contact@doctinews.com - Site : www.doctinews.com Dossier de presse : 08/22 - Dépôt légal : 2008 PE0049 - ISSN : 2028 00 92 - DOCTINEWS est tiré à 25.000 exemplaires

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Flash Santé

hépatItes VIrales

FacIlIter l’accÈs aux traItements

Pr Patrick MARCELLIN.

Les hépatites virales B et C ont été au cœur des débats lors du 36e congrès national de la

Société marocaine des maladies de l’appareil digestif (SMMAD). Plusieurs conférences et ateliers ont été consacrés à ces deux pathologies responsables de bon nombre de maladies chroniques pouvant aboutir à des complications mortelles. Les spécialistes estiment qu’à l’horizon 2030, l’hépatite C sera la cause directe de plus de 44.000 décès au Maroc, dont 8.800 liés au cancer du foie et 35.000 à la cirrhose. En conséquence, la SMMAD a appelé à mettre en place un plan national de lutte contre les hépatites virales pour réduire la transmission des virus B et C, renforcer le dépistage pour orienter les personnes infectées vers une prise en charge médicale précoce et développer la surveillance épidémiologique et la recherche scientifique dans ce domaine. A noter que le ministère de la Santé, en partenariat

avec la SMMAD, a lancé récemment un programme national pour traiter 2 000 malades atteints de l’hépatite chronique C (bénéficiaires du Ramed) et envisage d’élaborer un plan d’action national 20132017 de lutte contre les hépatites virales.

Les professionnels de santé ont également regretté que tous les traitements ne soient pas disponibles au Maroc. En effet, comme l’a indiqué lors d’un symposium le Pr Patrick Marcellin, responsable du service d’hépatologie de l’hôpital Beaujon en France, la prise en charge des personnes atteintes d’hépatites chroniques se trouve transformée par l’arrivée de nouvelles méthodes diagnostiques et thérapeutiques.

Ces nouveaux traitements permettent maintenant de guérir 70 % à 80 % des hépatites chroniques C.

xxe congrÈs de la socIété marocaIne de médecIne Interne

une approche multIdIscIplInaIre unanImement saluée L’hépatologie a été l’un des thèmes phares du XXe congrès de la Société marocaine de médecine interne (SMMI) qui a eu lieu du 27 au 29 septembre derniers à Marrakech. Les participants à cette manifestation scientifique ont ainsi débattu de la prise en charge thérapeutique par les médecins internistes des différentes pathologies relevant de cette spécialité, notamment l’hépatite C. « En tant que médecins internistes, nous sommes de plus en plus amenés à diagnostiquer des cas d’hépatites C. Cela tient au fait que cette pathologie se manifeste très souvent par des signes extra-hépatiques, tels que le syndrome de Goujerot-Sjögren ou des affections cutanées », explique le Dr Samir Bettal, trésorier adjoint de la société marocaine de médecine interne. « Devant des signes extra-hépatiques qui peuvent orienter le diagnostic, le praticien doit avoir comme premier réflexe de demander la sérologie de l’hépatite C. Ce geste permet aux personnes atteintes d’entamer leur traitement dans les plus brefs délais et d’éviter les nombreuses complications de cette maladie », ajoute-t-il.

Outre l’hépatologie, les congressistes ont abordé d’autres spécialités liées à la médecine interne telles que l’hématologie et la cardiologie à travers de nombreux symposiums et conférences. « Le bureau de la SMMI a entrepris depuis quelques années d’inviter aux congrès qu’il organise les autres sociétés savantes marocaines afin de renforcer la collaboration entre les médecins internistes et leurs confrères issus d’autres spécialités », indique le Dr Bettal. Cette approche multidisciplinaire de la médecine interne a été saluée par l’ensemble des congressistes qui ont pu mettre à jour leurs connaissances en matière de prise en charge de certaines pathologies ayant trait à la médecine interne. « De par sa formation, le médecin interniste est un spécialiste « polyvalent », ouvert à l’ensemble des disciplines médicales. Le fait d’impliquer d’autres spécialités médicales dans les sessions de nos congrès ne peut que lui être bénéfique, car il pourra se perfectionner davantage et être au fait de l’actualité médicale », souligne le Dr Bettal.

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guIde marocaIn de VaccInologIe

un ouVrage IndIspensaBle à la FormatIon contInue Difficile de ne pas trouver réponse à une question que se poserait un professionnel de la santé à propos des vaccins dans la 2e édition du « Guide marocain de vaccinologie ». Co-rédigé par le Pr Mohammed Bouskraoui, professeur à la faculté de médecine et chef de service Pédiatrie A au CHU Mohammed VI de Marrakech, et M’hammed Braikat, responsable du Programme national d’immunisation du Maroc, cet ouvrage aborde l’ensemble des aspects liés à la vaccinologie, depuis son histoire jusqu’aux situations particulières auxquelles les médecins peuvent être confrontés dans leur pratique quotidienne. Dans le chapitre intitulé « considérations importantes en matière de vaccination » il est question, par exemple, des adjuvants, de la chaine de froid, de l’interchangeabilité ou de l’éthique. La partie consacrée aux effets secondaires et pharmacovigilance pose des questions concrètes relative à la sécurité des vaccins, à l’administration

systématique de paracétamol avant la vaccination… Elle propose également des schémas et tableaux qui permettent d’identifier les manifestations indésirables post-vaccinales, d’évaluer la causalité, et d’ajuster la conduite à tenir. Un chapitre entier est ensuite consacré à chaque vaccin inscrit au calendrier vaccinal ou recommandé au titre de vaccination complémentaire, toujours riche en illustration et particulièrement bien documenté. Les auteurs évoquent un peu plus loin les situations particulières telles que la vaccination et la grossesse, la vaccination et les maladies chroniques, la vaccination et l’allergie, la vaccination et l’immunodépression… pour, enfin, et avec la permission du Dr Robert Cohen, pédiatre infectiologue à l’hôpital intercommunal de Créteil et coordinateur Infovac France, reprendre un grand nombre de questions –avec les réponses bien sûr- que posent les professionnels de santé sur le site InfoVac. De quoi répondre

largement au besoin d’informations et de formation continue des médecins dans le domaine de la vaccinologie.

secours d’urgence

les InscrIptIons au du sont ouVertes L’Université Mohammed V–Souissi et l’Hôpital militaire d’instruction Mohammed V de Rabat annoncent l’ouverture des inscriptions au Diplôme universitaire « Secours, Soins de réanimations et évacuations sanitaires en situations d’urgences ».

D’un volume horaire de 304 heures, ce DU s’articule autour d’un enseignement théorique, d’ateliers pratiques, de séminaires, de stages hospitaliers et d’exercices de simulation à raison d’un séminaire d’une semaine par trimestre.

Il s’adresse aux médecins généralistes,

aux urgentistes, aux anesthésistes réanimateurs et aux résidents de différentes spécialités.

Pour plus d’informations, contactez le secrétariat par Tél/Fax au : 05 37 71 06 40 / 05 37 71 122 82 ou par mail : jsauhmim5@gmail.com .

chIrurgIe cardIo-pédIatrIQue

un trIple partenarIat pour sauVer des enFants L’Institut des Bonnes œuvres du cœur a signé, le 19 octobre dernier, une convention avec l’association américaine Gift Of Life et l’hôpital de Bergame Beato Giovanni (Italie). Dans le cadre de ce partenariat qui prendra fin en octobre 2015, l’association Gift Of Life financera en partie 400

interventions chirurgicales chaque année, au sein de l’Institut des Bonnes oeuvres du cœur. Mais cette convention a surtout pour objectif de créer des échanges entre ses membres afin que l’Institut des Bonnes œuvres du cœur devienne la plateforme tournante de la chirurgie cardio pédiatrique

en Afrique et l’institut de référence dans le domaine de la cardiologie et de la chirurgie cardio pédiatrique et néo natale. Elle prévoit de nombreuses formations théoriques et pratiques qui seront dispensées par des médecins étrangers lors de leurs différentes missions.

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posturologIe

une nouVelle scIence prometteuse

Dr Jean-Louis LIMONGI.

« Grâce à la posturologie, nous pouvons aujourd’hui prévenir certaines pathologies lourdes, en évitant les dépenses énergétiques de l’organisme dues à une mauvaise pos-

ture du corps », a affirmé le Dr Jean-Louis Limongi, spécialiste en posturologie lors d’une conférence consacrée à cette discipline le 13 octobre dernier à Casablanca.

Cette nouvelle science médicale qui étudie la posture de l’être humain et ses dysfonctionnements pathologiques et biomécaniques ouvre de nouvelles perspectives de traitement des maladies dont la douleur est le principal symptôme. « Les douleurs prises en charge dans le cadre de la posturologie vont de la simple douleur biomécanique posturale à celles ayant une origine psychique », a expliqué le Dr Limongi. « Des études ont montré que certains types de douleurs sont influencés par des mécanismes psychiques. Nous étudions ce phénomène dans le but d’expliquer les mécanismes de déclenchement de cette forme de douleur », a-t-il ajouté. Il a en outre souligné que la posturologie est désormais en mesure de traiter des pathologies handicapantes qui ne semblent avoir, de prime abord,

aucun lien avec la posture. « Nous recevons régulièrement en consultation des personnes qui souffrent de troubles post-traumatiques non soignés depuis 15 ou 20 ans et qui font des cauchemars toutes les nuits. Ces troubles peuvent aujourd’hui être pris en charge par la posturologie en utilisant simplement des orthèses plantaires qui permettent de soulager les patients », a indiqué le spécialiste. Bien qu’elle ne soit pas encore enseignée dans les facultés de médecine, la posturologie séduit de plus en plus de praticiens à travers le monde. Les profils des personnes qui manifestent le désir de s’initier à cette nouvelle discipline sont par ailleurs très variés. « Les personnes qui suivent les formations que nous organisons sont issues de différentes disciplines médicales. Nous accueillons des ostéopathes, des orthopédistes et des éducateurs physiques qui peuvent par la suite faire profiter leurs patients des avantages de la posturologie », a précisé le Dr Limongi.

Faculté de médecIne et de pharmacIe de raBat

cInQuante ans déJà

La Faculté de médecine et de pharmacie de Rabat a soufflé cette année sa 50e bougie, un événement qui a donné lieu à une série de manifestations scientifiques, culturelles et sportives organisées tout au long de l’année. Lors de la cérémonie d’inauguration de cet événement, le 16 octobre dernier, M. Lahcen Daoudi, ministre de l’Enseignement supérieur, de la Recherche scientifique et de la Formation des Cadres, s’est longuement attardé sur le rôle vital que jouent les facultés de médecine dans la formation des médecins dont a besoin le pays ainsi que sur les défis qu’elles sont appelées à relever. « Les besoins en médecins sont aujourd’hui estimés à plus de 7000 et la demande dépasse de loin l’offre. Le nombre de personnes formé aux métiers de la santé est insuffisant. D’autant plus que les changements observés au niveau de la structure démographique de la population marocaine nous posent de nouveaux défis, notamment en matière de prise en charge des personnes souffrant de

maladies liées à la vieillesse », a expliqué M. Daoudi. Le manque de moyens ne doit pas, selon lui, constituer un obstacle à la création de nouvelles facultés de médecine, seule manière d’augmenter les effectifs des médecins et de répondre à la demande. « La création de nouvelles facultés de médecine coûte cher au budget du ministère. A titre d’exemple, la mise en place d’un CHU nécessite une enveloppe d’un milliard de dirhams. Ces structures de formation sont très couteuses, mais le Maroc ne peut s’en passer », a-t-il précisé, avant d’évoquer le volet de la recherche scientifique au Maroc qui souffre d’un émiettement entravant son développement. « Aujourd’hui, les projets de recherche scientifique sont éparpillés entre plusieurs organismes.

Nous comptons encourager davantage la coordination entre ces organismes pour plus d’efficacité », a indiqué le ministre.

Concernant les spécialités enseignées dans les facultés de médecine, le ministre a affiché sa volonté d’introduire

de nouvelles disciplines scientifiques High-tech dans les cursus de formation. « Il est aujourd’hui inconcevable que certaines spécialités très demandées telles que les nanotechnologies ne soient pas enseignées dans nos facultés. Nous œuvrerons pour que nos étudiants puissent accéder à ces formations dans les plus brefs délais », a-t-il affirmé.

Au terme de la cérémonie, de nombreux hommages ont été rendus à des figures emblématiques de la médecine au Maroc, notamment Abdelmalek Faraj, premier doyen de la Faculté de médecine de Rabat. Ses anciens élèves et amis, regroupés dans une association portant le nom de « Cercle Faraj », ont tenu à célébrer sa mémoire lors des différentes manifestations organisées dans le cadre de ce cinquantenaire, notamment à travers une course à pied qui a relié deux emplacements symboliques : celui des premiers locaux provisoires de la Faculté, dans le quartier des Orangers, aux locaux d’aujourd’hui.

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partenarIat puBlIc/prIVé

la QuestIon de la rémunératIon FaIt touJours déBat Le partenariat public/privé signé en 2008 entre le Collège syndical national des médecins spécialistes du secteur privé (CSNMSP) et le ministère de la Santé n’a pas encore fini de susciter le débat.

L’application de cette convention, en vertu de laquelle les spécialistes exerçant dans le privé s’engagent à assurer des actes médicaux au sein des hôpitaux publics, se heurte aujourd’hui à la question de la rémunération. Pour le Dr Said Afif, secrétaire général du CSNMSP, les propositions du ministère de la Santé relatives à cette question restent en deçà des attentes des médecins du secteur libéral. « Actuellement, le ministère de la Santé propose de rémunérer les médecins à hauteur de 190 DH la demi-journée.

Cela revient à dire que le praticien touchera 45 DH l’heure, ce qui est aberrant », explique-t-il. « Nous voulons que les médecins soient rémunérés à l’acte et non sur la base d’un forfait. Nous estimons que

cette formule est plus équitable, non seulement pour nous, mais aussi pour l’Etat car, contrairement à la rémunération forfaitaire, elle évitera de rétribuer des services non prodigués aux patients », ajoute-t-il.

Pour autant, les médecins spécialistes ne veulent en aucun cas que la position de leur collège entrave l’accès des citoyens aux soins, surtout dans les régions les plus éloignées, où les médecins spécialistes sont peu nombreux. « Avant d’être des médecins, nous sommes avant tout des citoyens, parfaitement conscients du fait que certaines zones du Royaume souffrent cruellement du manque de médecins spécialistes. Pour soutenir le ministère dans sa démarche visant à faciliter aux citoyens de ces zones l’accès aux soins, nous avons pris la décision de proposer bénévolement, pendant un an, des consultations dans les hôpitaux publics et ce, selon les besoins qui seront établis par le ministère », indique le Dr Afif.

ostéoporose post-ménopausIQue

une pathologIe éVItaBle

Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), près de 1,2 milliard de femmes dans le monde seront âgées de plus de 50 ans à l’horizon 2030. Avec l’augmentation de l’espérance de vie, cet organisme prévoit une nette progression de certaines pathologies liées à la ménopause, notamment l’ostéoporose, à laquelle une journée mondiale est dédiée le 20 novembre de chaque année. Au Maroc, cette maladie des os est un véritable problème de santé publique. Sa prévalence est estimée par les spécialistes à 37,9 % chez les femmes ménopausées. Son apparition est directement liée à la diminution, puis à la disparition des hormones féminines lors de la ménopause. « L’absence de la sécrétion des œstrogènes et des progestatives chez la femme ménopausée entraîne une perte de la masse osseuse, ce qui peut conduire à l’ostéoporose.

Il s’agit d’une pathologie grave, car elle expose la femme à des fractures parfois difficiles à traiter », explique le Pr Mahjoub Ghazli, président de l’Association marocaine pour l’étude de la ménopause. Pourtant, l’ostéoporose peut facilement être évitée si certaines précautions sont prises avant la ménopause. « Dès leur jeune âge, les femmes doivent veiller à prendre beaucoup de calcium et à en perdre le minimum en évitant certains médicaments qui diminuent la masse osseuse tels que les corticoïdes », indique le Pr Ghazli. Il insiste également sur le rôle de la vitamine D dans la prévention de cette pathologie. « Il est nécessaire de s’exposer régulièrement au soleil pour éviter les carences en vitamine D. Il faut également veiller à varier le plus possible son alimentation et introduire suffisamment de calcium et de protéines », note-t-il. Le spécialiste explique aussi que le traitement hormonal, à base d’oestrogènes seules ou d’oestroprogestatifs, aide à prévenir l’apparition de l’ostéoporose au niveau des vertèbres, du col du fémur et des poignets, ajoutant que son efficacité a été démontrée par plusieurs études.

douleur et soIns pallIatIFs

le maroc à la traÎne La communauté scientifique a célébré respectivement les 11 et 17 octobre derniers les Journées mondiales des soins palliatifs et de la douleur, une occasion pour se pencher sur les obstacles qui entravent encore l’accès des patients au traitement de la douleur et aux soins palliatifs. Les statistiques internationales montrent qu’une personne sur cinq dans le monde est atteinte de douleurs chroniques modérées à fortes, et une sur trois est incapable de mener une vie indépendante. Ces chiffres révèlent une réalité inquiétante trop souvent négligée par les pouvoirs publics, surtout dans les pays en voie de développement. « Selon de nombreuses enquêtes et travaux menés au Maroc, la douleur constitue un motif de consultation majeur. Les pathologies les plus fréquemment en cause sont les maladies ostéo-articulaires, abdominopelviennes et de la sphère ORL », explique le Pr Mati Nejmi, président de la Société marocaine de soins palliatifs et de traitement de la douleur. Les cancers sont également des pathologies particulièrement pourvoyeuses de douleurs. Les enquêtes nationales ont montré qu’entre 75 et 95 % de personnes atteintes de cancer souffrent de douleurs. Or, bon nombre de patients ne bénéficient d’aucune prise en charge thérapeutique de la douleur, ni de soins palliatifs. Pour remédier à cette situation, le Pr Najmi préconise de mettre en place un plan de lutte contre la douleur et de l’enseignement des soins palliatifs. Ces derniers sont, selon lui, peu développés au Maroc à cause d’un déni de l’administration de tutelle, et ce malgré leur importance cruciale dans la prise en charge de la douleur des personnes cancéreuses. « Ce plan nous permettra, d’une part, d’accompagner le Plan national de prévention et de lutte contre le cancer et, d’autre part, d’intégrer les soins palliatifs et la prise en charge de la douleur dans le cursus de formation des futurs professionnels de la santé », indique-t-il.

PalierFlash 1 Santé

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MA.IBP.12.08.06

Dites NON à la douleur !

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formes et presentatIons: NO-DOL® FEN 200 mg, comprimé pelliculé, boîte de 30. composItIon(*) : Ibuprofène (DCI): 200 mg. Excipients à effet notoire: Lactose. IndIcatIons: Traitement symptomatique des affections douloureuses d’intensité légère à modérée et/ou des états fébriles. posologIe et mode d’admInIstratIon: mode d’administration: Voie orale. Avaler le comprimé sans le croquer, avec un grand verre d’eau, de préférence au cours des repas. posologie: RESERVE A L’ADULTE ET L’ENFANT DE PLUS DE 40 KG (soit environ 12 ans). 1 comprimé (200 mg), à renouveler si besoin au bout de 6 heures. En cas de douleurs ou de fièvre plus intenses, 2 comprimés à 200 mg, à renouveler si besoin au bout de 6 heures. Dans tous les cas, ne pas dépasser 6 comprimés par jour (1200 mg par jour). fréquence d’administration: Les prises systématiques permettent d’éviter les oscillations de douleur ou de fièvre. Elles doivent être espacées d’au moins 6 heures. contre-IndIcatIons: Ce médicament est contre-indiqué dans les situations suivantes:- au delà de 24 semaines d’aménorrhée (5 mois de grossesse révolus) (Cf. Grossesse et allaitement),- antécédent d’allergie ou d’asthme déclenché par la prise d’ibuprofène ou de substances d’activité proche telles que autres AINS, aspirine,antécédents d’allergie aux autres constituants du comprimé,- ulcère gastro-duodénal en évolution,- insuffisance hépatocellulaire sévère,- insuffisance rénale sévère,- insuffisance cardiaque sévère non contrôlée,- lupus érythémateux disséminé. mIses en garde et precautIons d’emploI(*): - Les patients présentant un asthme associé à une rhinite chronique, à une sinusite chronique et/ou à une polypose nasale, ont un risque de manifestation allergique lors de la prise d’aspirine et/ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens plus élevé que le reste de la population.- Les hémorragies gastro-intestinales ou les ulcères/perforations peuvent se produire à n’importe quel moment en cours de traitement sans qu’il y ait nécessairement de signes avant-coureurs ou d’antécédents. - L’ibuprofène sera administré avec prudence et sous surveillance particulière chez les malades ayant des antécédents digestifs. - La varicelle peut exceptionnellement être à l’origine de graves complications infectieuses cutanées et des tissus mous. - Lors de la prescription, le médecin devra prendre en compte le fait que des cas d’infertilité secondaire anovulatoire par non rupture du follicule de De Graaf, réversibles à l’arrêt du traitement, ont été décrits chez les patientes traitées au long cours par certains inhibiteurs de synthèse des prostaglandines. - Sujet âgé.- En début de traitement, une surveillance attentive du volume de la diurèse et de la fonction rénale est nécessaire chez les malades insuffisants cardiaques, hépatiques et rénaux chroniques, chez les patients prenant un diurétique, après une intervention chirurgicale majeure ayant entraîné une hypovolémie et particulièrement chez les sujets âgés.- En cas de troubles de la vue apparaissant au cours du traitement, un examen ophtalmologique complet doit être effectué.- Au cours de traitements prolongés, il est recommandé de contrôler la formule sanguine, les fonctions hépatique et rénale.- En raison de la présence de lactose, ce médicament est contre-indiqué en cas de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou de déficit en lactase. InteractIons (*). grossesse et allaItement(*): Grossesse : Aspect malformatif: 1er trimestre: Dans l’espèce humaine, aucun effet malformatif particulier, lié à une administration au cours du 1er trimestre de la grossesse, n’a été signalé. Cependant, des études épidémiologiques complémentaires sont nécessaires afin de confirmer l’absence de risque. Aspect fœtotoxique et néonatal: 2ème et 3ème trimestres: Il s’agit d’une toxicité de classe concernant tous les inhibiteurs de synthèse des prostaglandines.

L’administration pendant le 2ème et 3ème trimestre expose à:- une atteinte fonctionnelle rénale.- un risque d’atteinte cardiopulmonaire: Ce risque est d’autant plus important que la prise est proche du terme (moindre réversibilité). Cet effet existe même pour une prise ponctuelle.- un risque d’allongement du temps de saignement pour la mère et l’enfant. En conséquence:- Jusqu’à 12 semaines d’aménorrhée: l’utilisation de NO-DOL feN 200 mg, comprimé ne doit être envisagée que si nécessaire.- Entre 12 et 24 semaines d’aménorrhée (entre le début de la diurèse fœtale et 5 mois révolus): une prise brève ne doit être prescrite que si nécessaire. Une prise prolongée est fortement déconseillée.- Au delà de 24 semaines d’aménorrhée (5 mois révolus): toute prise même ponctuelle est contre-indiquée (Contre-indications). Une prise par mégarde au delà de 24 semaines d’aménorrhée (5 mois révolus) justifie une surveillance cardiaque et rénale, fœtale et/ou néonatale selon le terme d’exposition. La durée de cette surveillance sera adaptée à la demi-vie d’élimination de la molécule.

Allaitement: Les A.I.N.S. passant dans le lait maternel, par mesure de précaution, il convient d’éviter de les administrer chez la femme qui allaite. effets sur l’aptItude a conduIre des vehIcules et a utIlIser des machInes: Prévenir les patients de l’apparition possible de vertiges et de troubles de la vue. effets IndesIrables (*): Effets gastro-intestinaux, réactions d’hypersensibilité, effets sur le système nerveux central, quelques modifications biologiques ont pu être observées. surdosage (*). proprIetes pharmacologIques(*): Pharmacodynamie(*): AUTRES ANALGESIQUES ET ANTIPYRETIQUES, Code ATC: N02B. Pharmacocinétique(*) : condItIons de conservatIon : Pas de précautions particulières de conservation. Médicament non soumis à prescription médicale. Pour toute information complémentaire, s’adresser aux laboratoires : sanofi-aventis maroc. Route de Rabat R.P.1 - Aïn Sebaâ. 20250 Casablanca. Site internet : www.sanofi.ma date de mise à jour : Mars 2012 (*) : cf. mentions légales complètes toujours se référer aux mentions légales complètes avant toute prescription.

NO-DOL® FEN 400 mg Ibuprofène formes et presentatIons : NO-DOL® FEN 400 mg, comprimé pelliculé, boîte de 30. composItIon (*) : IbuprOfèNe (DCI): 400 mg. Excipients à effet notoire: Lactose. IndIcatIons : Elles procèdent de l’activité anti-inflammatoire de l’ibuprofène, de l’importance des manifestations d’intolérance auxquelles le médicament donne lieu et de sa place dans l’éventail des produits anti-inflammatoires actuellement disponibles.

Elles sont limitées, chez l’adulte (plus de 15 ans), au : - Traitement symptomatique au long cours:* des rhumatismes inflammatoires chroniques, notamment polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante ou syndromes apparentés tels que le syndrome de Fiessinger Leroy-Reiter et rhumatisme psoriasique,*de certaines arthroses invalidantes et douloureuses;- Traitement symptomatique de courte durée des poussées aiguës des: *rhumatismes abarticulaires tels que péri-arthrites scapulo-humérales, tendinites, bursites, *arthroses, *arthrites microcristallines, *lombalgies, *radiculalgies, *affections aiguës post-traumatiques bénignes de l’appareil locomoteur; - Dysménorrhées après recherche étiologique;- Traitement symptomatique des affections douloureuses d’intensité légère à modérée et/ou des états fébriles. posologIe et mode d’admInIstratIon : mode d’administration: Voie orale. Avaler le comprimé sans le croquer, avec un grand verre d’eau, de préférence au cours du repas. posologie: RESERVE A L’ADULTE (plus de 15 ans). Indications rhumatologiques: traitement d’attaque: 2 comprimés à 400 mg, 3 fois par jour, soit 2400 mg par jour.- traitement d’entretien: 1 comprimé à 400 mg, 3 à 4 fois par jour, soit 1200 à 1600 mg par jour. Dysménorrhée: 1 comprimé à 400 mg par prise, à renouveler si nécessaire, sans dépasser 4 comprimés à 400 mg par jour (soit 1600 mg par jour). Affections douloureuses et/ou états fébriles: 1 comprimé à 400 mg par prise, à renouveler si nécessaire, sans dépasser 3 comprimés à 400 mg par jour (soit 1200 mg par jour). fréquence et moment d’administration: Les comprimés sont à prendre de préférence au cours d’un repas. Les prises systématiques permettent d’éviter les oscillations de douleur ou de fièvre. Elles doivent être espacées d’au moins 6 heures. contre-IndIcatIons : - Au delà de 24 semaines d’aménorrhée (5 mois de grossesse révolus) (Cf. Grossesse et allaitement),- antécédents d’allergie ou d’asthme déclenchés par la prise d’ibuprofène ou de substances d’activité proche telles que: autres AINS, aspirine,- antécédents d’allergie aux autres constituants du comprimé,- ulcère gastro-duodénal en évolution,- insuffisance hépatocellulaire sévère,- insuffisance rénale sévère,- insuffisance cardiaque sévère non contrôlée, - lupus érythémateux disséminé. mIses en garde et precautIons d’emploI (*) : En raison de la présence de lactose, ce médicament est contre-indiqué en cas de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou de déficit en lactase. Les patients présentant un asthme associé à une rhinite chronique, à une sinusite chronique et/ou à une polypose nasale, ont un risque de manifestation allergique lors de la prise d’aspirine et/ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, plus élevé que le reste de la population. Les hémorragies gastro-intestinales ou les ulcères/perforations peuvent se produire à n’importe quel moment en cours de traitement sans qu’il y ait nécessairement de signes avant-coureurs ou d’antécédents.

Lors de la prescription, le médecin devra prendre en compte le fait que des cas d’infertilité secondaire anovulatoire par non rupture du follicule de De Graaf, réversibles à l’arrêt du traitement, ont été décrits chez les patientes traitées au long cours par certains inhibiteurs de synthèse des prostaglandines. Sujet âgé. L’ibuprofène sera administré avec prudence et sous surveillance particulière chez les malades ayant des antécédents digestifs.

En début de traitement, une surveillance attentive du volume de la diurèse et de la fonction rénale est nécessaire chez les malades insuffisants cardiaques, hépatiques et rénaux chroniques, chez les patients prenant un diurétique, après une intervention chirurgicale majeure ayant entraîné une hypovolémie, et particulièrement chez les sujets âgés. En cas de troubles de la vue apparaissant en cours de traitement, un examen ophtalmologique complet doit être effectué. Au cours de traitements prolongés, il est recommandé de contrôler la formule sanguine, les fonctions hépatiques et rénales. InteractIons (*). grossesse et allaItement (*) : Grossesse (*): Aspect malformatif: 1er trimestre: Dans l’espèce humaine, aucun effet malformatif particulier, lié à une administration au cours du 1er trimestre de la grossesse, n’a été signalé. Cependant, des études épidémiologiques complémentaires sont nécessaires afin de confirmer l’absence de risque. Aspect fœtotoxique et néonatal: 2ème et 3ème trimestre: Il s’agit d’une toxicité de classe concernant tous les inhibiteurs de synthèse des prostaglandines.

L’administration pendant le 2ème et le 3ème trimestre expose à:- une atteinte fonctionnelle rénale. - un risque d’atteinte cardiopulmonaire. Ce risque est d’autant plus important que la prise est proche du terme (moindre réversibilité). Cet effet existe même pour une prise ponctuelle.- un risque d’allongement du temps de saignement pour la mère et l’enfant. En conséquence:- Jusqu’à 12 semaines d’aménorrhée: l’utilisation de NO-DOL® FEN ne doit être envisagée que si nécessaire. - Entre 12 et 24 semaines d’aménorrhée (entre le début de la diurèse fœtale et 5 mois révolus): une prise brève ne doit être prescrite que si nécessaire. Une prise prolongée est fortement déconseillée.- Au delà de 24 semaines d’aménorrhée (5 mois révolus): toute prise même ponctuelle est contre-indiquée (Cf. Contre-indications). Une prise par mégarde au delà de 24 semaines d’aménorrhée (5 mois révolus) justifie une surveillance cardiaque et rénale, fœtale et/ou néonatale selon le terme d’exposition. La durée de cette surveillance sera adaptée à la demi-vie d’élimination de la molécule. Allaitement: Les AINS passant dans le lait maternel, par mesure de précaution, il convient d’éviter de les administrer chez la femme qui allaite. effets sur l’aptItude a conduIre des vehIcules et a utIlIser des machInes : Prévenir les patients de l’apparition possible de vertiges et de troubles de la vue. effets IndesIrables (*) : -Effets gastro-intestinaux, -Réactions d’hypersensibilité, -Effets sur le système nerveux central, -Quelques modifications biologiques ont pu être observées. surdosage (*). proprIetes pharmacologIques (*):Pharmacodynamie (*): AUTRES ANALGESIQUES ET ANTIPYRETIQUES, Code ATC: N02B. Pharmacocinétique (*). condItIons de conservatIon : Ce médicament doit être conservé à température ne dépassant pas 25°C dans l’emballage commercial. tableau c (lIste II). Pour toute information complémentaire, s’adresser aux laboratoires : sanofi-aventis maroc. Route de Rabat R.P.1 - Aïn Sebaâ. 20250 Casablanca. Site internet : www.sanofi.ma date de mise à jour : Mars 2012 (*) : cf. mentions légales complètes toujours se référer aux mentions légales complètes avant toute prescription.

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IVe Journée de vaccinologie

Appel à la mise en place d’une stratégie nationale de lutte contre la grippe Dr Abdelaziz Barkia, épidémiologiste à la Direction de l’épidémiologie et de lutte contre les maladies au ministère de la Santé

« Selon l’Organisation mondiale de la santé, entre 250 000 et 500 000 personnes décèdent chaque année à cause de la grippe saisonnière.

Les plus vulnérables sont les personnes âgées, les enfants et les populations souffrant de pathologies chroniques », a indiqué le Dr Abdelaziz Barkia, épidémiologiste à la Direction de l’épidémiologie et de lutte

contre les maladies au ministère de la Santé. Lors de son intervention au cours de la 4e journée de vaccinologie, organisée par l’Institut Pasteur à Casablanca, il a également expliqué que cette infection a des répercussions importantes, à la fois sur la santé de la population et sur l’économie des pays touchés. « Les épidémies de grippe peuvent engendrer un taux élevé d’absentéisme avec une perte importante de productivité, sans parler des débordements des structures hospitalières durant les pics épidémiques », a-t-il précisé.

Au Maroc, les pics de la grippe sont généralement enregistrés en novembre et décembre. L’incidence de l’infection est estimée à 25 cas pour 100 000 habitants,

avec une prédominance chez les personnes âgées entre 25 et 29 ans qui représentent environ 30 % des cas notifiés. « Afin de mieux faire face à la grippe, il est nécessaire de renforcer les capacités nationales de surveillance et de diagnostic de cette pathologie.

Pour cela, nous devons asseoir les bases d’une stratégie nationale de lutte contre la grippe à même de nous permettre de développer nos moyens de surveillance et de réponse à cette infection », a souligné le Dr Barkia. Cette stratégie devra, selon lui, tenir compte des recommandations de l’OMS en matière de lutte contre la grippe, notamment la nécessité de mettre en place un programme de vaccination plus efficace ciblant en premier lieu les personnes à risque.

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santé mentale

InsIster sur la psYchoéducatIon des FamIlles

Pr Driss MOUSSAOUI.

« Bonheur et santé mentale », tel a été le thème de la conférence organisée par l’Association marocaine des usagers de la psychiatrie (AMUP), en collaboration avec l’association AMALI, le 12 octobre dernier, à l’occasion de la Journée mondiale de la santé mentale. Animé par des spécialistes en psychiatrie, cet

événement scientifique a permis de sensibiliser l’assistance sur l’importance de la psychoéducation dans la prise en charge thérapeuthique des patients. Pour le Pr Driss Moussaoui, médecin chef du Centre psychiatrique universitaire Ibn Rochd de Casablanca, un traitement efficace de la pathologie psychique repose sur la prise de conscience, non seulement de la part du patient, mais aussi de sa famille, des origines de son mal. « La chose la plus terrible pour l’entourage d’un patient est de le voir souffrir sans connaître les raisons. L’incompréhension de la famille peut devenir alors un obstacle à la guérison.

Grâce à la psychoéducation, nous aidons la famille à nommer le mal et dissiper les doutes qui pèsent sur l’origine de la maladie et son évolution », a-t-il expliqué. Une idée partagée par le Dr Youssef Mohi, directeur du Centre psychiatrique de Berrechid, qui estime que les familles des patients doivent contribuer activement, à travers la formation, à la prise en charge des patients, notamment schizophrènes. « Pour certaines pathologies, telles que la schizophrénie, la psychoéducation des familles revêt une importance capitale

pour aider les patients à mieux faire face à leur pathologie, car elle leur permet de comprendre les différentes complications de la maladie et d’éviter les rechutes », a-t-il indiqué. Des études scientifiques menées auprès de personnes schizophrènes suivant une thérapie classique révèlent que leur taux de rechute est de 41 à 58 % au bout de la première année, alors qu’il n’est que de 6 % à 12 % seulement chez ceux dont la famille bénéficie d’un programme psycho-éducatif. Profamille compte parmi les programmes les plus plébiscités au niveau international en matière d’accompagnement des familles de personnes atteintes de schizophrénie.

Il est, selon Naima Trachen, présidente de l’association AMALI, un outil très efficace pour aider les familles à mieux accompagner les patients. « A ce jour, les programmes psycho-éducatifs sont le seul moyen thérapeuthique destiné aux familles qui ait démontré un effet réel et net sur l’évolution des malades. Nous l’avons démarré au Maroc en janvier 2009. Depuis, 4 sessions se sont déroulées avec succès, et nous comptons entamer la 5e en novembre 2012 », a-t-elle indiqué.

grIppe saIsonnIÈre

la campagne de VaccInatIon a déButé La campagne nationale de sensibilisation et de vaccination contre la grippe saisonnière 20122013 a été lancée le 2 octobre dernier. « Au Maroc, le taux de couverture vaccinale est en deçà des recommandations internationales », a indiqué Françoise Gruiguer, directrice de Sanofi Pasteur Afrique du Nord, partenaire de l’Institut Pasteur dans le cadre de cette campagne. Il est estimé entre 1,5 et 2 % de la population à risque. Or, « la grippe est la cause majeure de complications et de décès. La grippe saisonnière représente un problème

de santé publique à l’échelle mondiale et le Maroc n’est pas à l’abri bien que disposant d’un bon système de vaccination », a appuyé le Dr Nadia Hermani, de l’Institut Pasteur. « Il faut continuer la sensibilisation à tous les niveaux », a insisté Françoise Gruiguer car la grippe, à l’échelle mondiale, est responsable de trois à cinq millions de cas de maladies graves et de 250 000 à 500 000 décès. Les complications possibles sont nombreuses (pneumonie bactérienne, otites, sinusites, aggravations de maladies chroniques préexistantes, troubles digestifs…)

surtout au sein de la population dite à risque (adultes âgés de plus de 65 ans, femmes enceintes, enfants de moins de deux ans et personnes souffrant de certains maladies chroniques ou ayant un système immunitaire affaibli).

Les doses de vaccins sont disponibles sur le marché. Il s’agit de vaccins inactivés, formulés chaque année en tenant compte des recommandations de l’OMS (Organisation mondiale de la Santé) afin qu’ils soient adaptés aux modifications génétiques du virus.

Raison pour laquelle la vaccination est à renouveler chaque année.

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arthrose

une maladIe douloureuse et handIcapante PATHOLOGIE ARTICULAIRE TRÈS RÉPANDUE, L’ARTHROSE N’A PAS ENCORE TROUVÉ UN TRAITEMENT RADICAL. LES RECHERCHES PERMETTRONT PEUT-ÊTRE UN JOUR DE RÉTABLIR LE CARTILAGE DÉTRUIT. EN ATTENDANT, LA THÉRAPIE CONSISTE À SOULAGER LA DOULEUR, SIGNE COMMUN À TOUS TYPES D’ARTHROSE, ET À RALENTIR L’ÉVOLUTION DE LA MALADIE. Avec la collaboration du Dr Salah Eddine MAAROUFI, Rhumatologue à Casablanca.

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arthrose est l’affection rhumatismale la plus fréquente et constitue un problème de santé publique croissant. En France, par exemple, elle est la troisième cause d’incapacité totale ou partielle des personnes âgées. Selon l’OMS (Organisation mondiale de la santé), « l’arthrose est l’une des 10 maladies les plus invalidantes dans les pays développés. A l’échelle mondiale, on estime que 9,6 % des hommes et 18 % des femmes âgés de plus de 60 ans en souffrent. Elle limite les mouvements des sujets atteints dans 80 % des cas et 25 % se retrouvent dans l’impossibilité d’exécuter les tâches de la vie quotidienne », indique l’organisation.

Hommes et femmes : égaux jusqu’à un certain âge

Si jusqu’à l’âge de 50 ans en moyenne, la

prévalence de l’arthrose est comparable l’os sous-chondral et de l’ensemble des tissus chez l’homme et la femme, sa fréquence conjonctifs de l’articulation (synovial, augmente considérablement chez cette ligaments, tendons, muscles, etc.) », précise dernière après la ménopause. Ce qui l’OMS dans sa définition de l’arthrose. permet d’évoquer le rôle de la carence Le cartilage est le premier touché par ce oestrogénique dans l’accélération déséquilibre qui s’étend progressivement des phénomènes responsables de à l’ensemble de l’espace de mobilité l’arthrose. Cependant, de nombreux des articulations puis aux structures autres facteurs favorisent l’installation articulaires et péri-articulaires comme de l’arthrose comme l’âge, l’obésité, les les muscles et les tendons. Il s’agit donc traumatismes et microtraumatismes d’une pathologie dégénérative pouvant répétitifs, l’hérédité, les anomalies conduire à la destruction de l’articulation. architecturales des membres inférieurs et certaines maladies articulaires telles que Des sites de prédilection la chondrocalcinose, l’ostéonécrose et la L’arthrose s’installe lentement, en polyarthrite rhumatoïde. L’implication général sur une période qui peut s’étendre sur 10 à 20 ans de facteurs métaboliques (excepté pour les cas est également d’arthrose destructrice évoquée (carence en rapide), avec des sites vitamine C et D et de prédilection qui sont hypercholestérolémie), L’arthrose est la colonne vertébrale mais elle est encore une pathologie (colonne cervicale et discutée. dégénérative lombaire), les doigts, Le processus qui conduit le genou, la hanche et à l’installation de pouvant l’articulation métarsol’arthrose est complexe conduire à la phalangienne du gros car il ne repose pas sur destruction de orteil. Lorsqu’elle atteint la seule usure du tissu l’articulation. la colonne vertébrale, cartilagineux, mais elle est le plus souvent sur la modification de silencieuse. En revanche, l’équilibre cellulaire qui le caractérise. « L’arthrose est la résultante l’arthrose digitale est responsable de de phénomènes mécaniques et biologiques déformations irréversibles, quant à la qui déstabilisent l’équilibre entre la gonarthrose et la coxarthrose, elles sont synthèse et la dégradation du cartilage, de les plus invalidantes. Plus rarement,

Flash Santé l’arthrose touche l’épaule, le coude, le poignet ou la cheville.

Tableau clinique très évocateur

Sur le plan clinique, l’arthrose se manifeste par une douleur mécanique d’intensité modérée au cours de la phase dite chronique, aggravée par le mouvement et soulagée par le repos.

Cette phase est ponctuée de crises dites poussées congestives, périodes qui semblent correspondre à une destruction plus rapide du cartilage et au cours desquelles la douleur se manifeste même au repos et dans la nuit. D’autres symptômes tels qu’une raideur matinale, une diminution de la mobilité articulaire, un épanchement et des bruits articulaires complètent le tableau et traduisent l’extension des lésions à l’ensemble de la structure articulaire.

Cependant, le processus de l’évolution de l’arthrose ne répond pas à un schéma unique et la symptomatologie fonctionnelle est souvent en décalage avec les lésions anatomiques. La fiabilité du diagnostic repose donc sur les explorations radiologiques qui révèlent, dans la plus grande majorité des cas, des signes évocateurs dès les premières manifestations cliniques.

Celles-ci permettent d’évaluer le pincement de l’interligne articulaire qui traduit la diminution d’épaisseur (estimée à 0,25 mm/an dans les formes typiques d’arthrose) et la détérioration des cartilages.

Elles mettent en relief des condensations osseuses, la présence de géodes épiphysaires sous-chondrales et la présence d’ostéophytes.

Certains auteurs avancent d’ailleurs que la taille des ostéophytes serait inversement proportionnelle à la rapidité de destruction des cartilages.

Prise en charge globale et personnalisée

A l’heure actuelle, il n’existe aucune thérapie médicamenteuse qui permette de rétablir le cartilage détruit.

L’objectif de la prise en charge, avant tout globale et personnalisée, vise à soulager les patients pour améliorer

leur qualité de vie, diminuer la gêne fonctionnelle et, si possible, ralentir ou stabiliser la progression de l’arthrose.

La prise en charge associe des mesures pharmacologiques et des mesures non pharmacologiques avec l’impérative nécessité d’informer le patient sur sa pathologie.

En première intention, il est recommandé de prescrire du paracétamol pour diminuer la douleur. Lorsque l’efficacité est jugée insuffisante, et en tenant compte des risques digestifs, cardiovasculaires et rénaux, le consensus porte sur le recours aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, prescrits à la dose minimale et sur la durée la plus courte possible. D’autres substances sont utilisées à titre antalgique comme la chondroïtine sulfate, la glucosamine sulfate et des insaponifiables de soja.

Ces molécules, bien tolérées, font partie de la classe des anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente. Elles peuvent avoir un effet rémanent qui se prolonge sur deux mois après l’arrêt du traitement. L’efficacité des ces molécules est cependant encore discutée, bien qu’elles soient inscrites dans les recommandations de l’EULAR (European League Against Rheumatism) pour le traitement de l’arthrose.

Parmi les traitements locaux, les injections de corticoïdes par voie intra-articulaire sont suggérées pour soulager les poussées douloureuses.

Elles sont limitées à trois par an et par articulation. Egalement préconisée, l’injection d’acide hyaluronique, initialement réservée au traitement de la gonarthrose, est indiquée pour soulager les douleurs de l’arthrose de la hanche, de la cheville, des doigts ou des orteils. L’injection vise à restaurer la fonction lubrifiante du liquide synovial dont l’une des principales fonctions est de réduire la friction au niveau des articulations. L’effet n’est pas immédiat, il faut attendre quelques semaines, et si la réponse est positive, l’action de l’acide hyaluronique se prolonge audelà de quelques mois et parfois jusqu’à un an.

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Traitement non médicamenteux et éducation du patient

De nombreuses mesures nonpharmacologiques, associées à ces traitements, contribuent à soulager le patient et aident à limiter la progression de la maladie. La perte de poids, par exemple, réduit les contraintes mécaniques subies par l’articulation. Des études ont montré que la perte de 10 % du poids améliore le handicap de 15-25 % chez le patient gonarthrosique obèse.

D’autres études confirment l’intérêt de la rééducation qui vise à renforcer la musculature et à entretenir ou à améliorer les amplitudes articulaires. En période de poussées inflammatoires, la mise en décharge à l’aide d’une canne, de semelles ou d’orthèses de repos peut s’avérer très utile pour soulager la douleur. Mais dans tous les cas, il est indispensable d’obtenir l’adhésion du patient au traitement proposé. L’éducation thérapeutique constitue donc un préalable à la mise en place de tout protocole, qu’il soit ou non pharmacologique.

chIrurgIe

préVentIVe ou réparatrIce A titre préventif, la chirurgie permet de corriger certaines anomalies articulaires susceptibles de favoriser l’évolution de l’arthrose comme l’anomalie axiale du genou, par exemple, qui, à force de pressions anormales sur certaines parties du cartilage, en augmente l’usure, ou la luxation congénitale de la hanche. Ce type d’intervention est conseillé lorsque la prise en charge de l’arthrose est précoce.

A visée réparatrice, la chirurgie s’adresse à des patients souffrant d’une arthrose évoluée et invalidante. Elle consiste à implanter une prothèse au niveau de la hanche ou du genou en remplacement de l’articulation abîmée.

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utIlIsatIon du laser en médecIne

respecter QuelQues précautIons Depuis la première utilisation en médecine d’appareils émettant un rayon laser, qui date de 1961, le champ d’application du laser dans ce domaine n’a cessé d’évoluer.

Il est utilisé notamment en phlébologie, dermatologie et ophtalmologie, et permet aujourd’hui de traiter des pathologies qui, avant son apparition, étaient prises en charge uniquement dans le cadre de la chirurgie. Sa manipulation n’est pas toutefois sans risque et doit obéir à des règles de sécurité très strictes. Invité à participer au 4e congrès international du groupe d’évaluation en lasers et échographie vasculaire du Maroc (GELEV Maroc), organisé à Rabat les 2 et 3 novembre derniers, le Pr Serge Mordon, biophysicien au CHU de Lille et chercheur à l’Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM), a consacré l’une de ses interventions à ce sujet. « Les lasers utilisés dans le domaine médical, notamment en

ophtalmologie et en dermatologie, peuvent causer des dégâts irréparables lorsque certaines règles de sécurité ne sont pas respectées », a expliqué le biophysicien. « Les atteintes oculaires comptent parmi les plus graves, et concernent surtout la cornée, la rétine, la conjonctive et le cristallin. Elles se produisent souvent lorsque le faisceau laser est réfléchi sur le sol, le plafond ou les fenêtres de la salle dans laquelle est pratiqué le geste thérapeutique », a-t-il ajouté. Le Pr Serge Mordon recommande donc aux praticiens de porter des lunettes de protection, et insiste sur l’importance de respecter la Distance Nominale de Risque Oculaire (DNRO). « La DNRO correspond à la distance par rapport à la source de lumière où l’exposition maximale autorisée est atteinte. Elle varie selon le type de laser utilisé et permet de connaître la zone de risque dans laquelle il faut obligatoirement porter les lunettes de protection », a-t-il précisé.

Pr Serge MORDON.

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asthme et aFFectIons respIratoIres

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FacIlIter l’accÈs au traItement Les affections allergiques et autoimmunes ont été au centre des débats lors du 20e congrès de la Société marocaine d’allergologie et d’immunologie clinique (SMAIC). Des dizaines de spécialistes marocains, mais aussi étrangers, ont pris part à cet événement scientifique organisé à Mohammedia du 2 au 4 novembre dernier. Une large place a été accordée à l’actualité en matière de traitement de l’asthme et des défis que pose la prise en charge thérapeutique de cette pathologie chronique. « Selon une enquête de prévalence des pathologies respiratoires qui a été menée au Maroc en 1990, environ 10 % de marocains sont atteints d’asthme. Cette enquête a été reconduite en 2000 et a montré une augmentation significative de cette maladie respiratoire au niveau national. Dans certaines régions, sa prévalence atteint désormais près de 20 % », a affirmé le Pr Zineb SayahMoussaoui, présidente de la SMAIC. Les traitements qui existent actuellement

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permettent d’améliorer significativement la qualité de vie des asthmatiques. Ils sont toutefois peu abordables, surtout pour les patients démunis. « Le coût moyen des nouveaux traitements anti-asthme est d’environ 500 dirhams par mois. Bon nombre de patients démunis ne peuvent pas acquérir ce traitement régulièrement faute

de moyens », a expliqué le Dr Mohammed Jamal Bouzidi-Tiali, vice-président de la SMAIC. « Nous espérons qu’à travers le RAMED et les nouvelles assurances maladies qui ont été lancées, nous serons en mesure d’offrir une meilleure prise en charge thérapeutique aux personnes souffrant de cette affection au Maroc », a-t-il ajouté.

Dr Mohammed JAMAL BOUZIDI-TIALI et Pr Zineb SAYAH-MOUSSAOUI

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pathologIes rhumatIsmales

de plus en plus FréQuentes au maroc Pr Rachid BAHIRI.

Pr Fadoua ALLALI.

« Les pathologies rhumatismales touchent aujourd’hui des millions de Marocains. Il s’agit de maladies souvent handicapantes qui empêchent les patients de mener une vie normale, et représentent donc un enjeu de santé public majeur », a expliqué le Pr Rachid Bahiri, médecin chef de l’hôpital Al Ayachi de Salé. Il s’exprimait à l’occasion d’une journée « Portes ouvertes » organisée le 11 octobre dernier par ce centre spécialisé dans la prise en charge des pathologies rhumatismales pour célébrer la Journée mondiale de l’arthrite. Il a ajouté que la forte progression de ces maladies s’explique par l’augmentation de l’espérance de vie de la population. « A l’horizon 2050, les Marocains jouiront d’une espérance de vie de 85 ans. La prévalence actuelle des pathologies rhumatismales sera alors multipliée par trois ou quatre d’ici là ». Les chiffres actuels, notamment ceux relatifs à la polyarthrite rhumatoïde, révèlent une réalité inquiétante, souvent méconnue du grand public, et donnent une idée sur l’ampleur de la tâche qui reste

à accomplir pour améliorer la prise en charge de ce type de maladies. « Au Maroc, le nombre de personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde est estimé entre 300 000 et 350 000. Tous n’ont pas la chance d’accéder aux traitements les plus innovants tels que la biothérapie. En effet, le coût de ces médicaments est rédhibitoire pour la plupart des patients car il varie entre 70 000 et 200 000 dhs par an et n’est pas remboursé à 100 % par la CNSS », a souligné Mme Laila Najdi, présidente de l’Association marocaine de lutte contre la polyarthrite rhumatoïde. Elle a, par ailleurs, appelé les autorités compétentes à organiser des campagnes de sensibilisation sur l’importance du diagnostic précoce dans le traitement de cette pathologie handicapante, seul moyen, selon elle, d’en éviter les complications. Une idée également défendue par le Pr Fadoua Allali, professeure de rhumatologie et de podologie à la faculté de médecine et de pharmacie de Rabat, qui affirme qu’une prise en charge rapide permet de limiter les effets socio-économiques de la polyarthrite rhumatoïde. « Nous avons mené une étude sur l’impact de cette maladie rhumatismale sur la population qui a révélé que plus de la moitié des patients sont contraints d’arrêter toute activité professionnelle au bout de deux ans de maladie », a-t-elle indiqué. L’amélioration de la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde, mais aussi de toutes les autres maladies rhumatismales, passe aussi par la sensibilisation des patients sur les dangers de l’utilisation de certaines recettes et plantes traditionnelles pour traiter leur pathologie. Les conséquences de ce comportement sont souvent dramatiques. « Des études menées à l’hôpital Al Ayachi ont montré que 80 % des malades ont recours à des moyens traditionnels pour traiter leur pathologie, et ce avant même de consulter un médecin. Ceci peut causer des dégâts irréversibles et compliquer la prise en charge thérapeutique de ces patients », a prévenu le Pr Bahiri.

greFFe et don d’organes

a Quand un déBat natIonal ? « La greffe est pratiquée de manière sporadique au Maroc. Elle n’est pas incluse comme une activité régulière au niveau des CHU », regrette le Pr Amal Bourquia, présidente de l’Association Reins. Et même si les chiffres ne sont pas toujours suffisamment fiables au Maroc, force est de constater que le nombre de greffes rénales est dérisoire (300 interventions entre 1990 et 2012). Or, si la première année, la greffe coûte aussi cher qu’un traitement par dialyse, passé ce cap, elle est économiquement beaucoup plus avantageuse. Sans parler de la qualité de vie du patient. Les blocages sont encore nombreux et en partie identifiés (manque de fonds, choix politique, difficulté d’accès aux soins en l’absence de couverture sociale…), mais le manque d’information participe largement à freiner le développement de cette discipline. Les professionnels de santé avouent eux-mêmes n’avoir aucune connaissance sur la législation en matière de

greffe, ni sur les positions de l’Islam à ce sujet.

Une étude menée par l’Association Reins auprès de 1044 professionnels de santé révèle que 60 % d’entre eux sont dans cette situation.

70 % n’ont jamais participé à une formation sur la greffe rénale et seuls 17 % ont assisté à des conférences. Les besoins en matière d’information et de sensibilisation sont énormes et la majorité des professionnels sondés a déclaré souhaiter approfondir ses connaissances. « Les dons de sang, de moelle osseuse et

d’organes sont des dons de vie », rappelle le Pr Amal Bourquia qui se mobilise chaque année, notamment à l’occasion de la journée mondiale du don et de la greffe d’organes, pour encourager le développement de cette pratique. « Malheureusement, le déficit en matière de dons et de greffes persiste et, chaque année, le constat est le même », déplore-t-elle. Il est temps que ce sujet fasse l’objet d’un débat national réunissant les scientifiques, les professionnels de santé, les gestionnaires et la société civile.

A QUEL TYPE DE FORMATION SUR LA GREFFE RENALE AVEZ-VOUS PARTICIPE ?

SOUHAITEZ VOUS APPROFONDIR VOS CONNAISSANCES SUR LA GREFFE RENALE ?

726

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AUCUNE CONFERENCE AUTRES SEMINAIRE

161 OUI NON

Flash Santé

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VascularItes anca

réduIre le taux des rechutes « Aujourd’hui, près de la moitié des patients atteints d’une vascularite ANCA qui ont suivi un traitement font des rechutes », a affirmé le Pr Loïc Guillevin, chef de service de médecine interne de l’hôpital Cochin, lors de la 12e journée de l’Association des rhumatologues privés de Casablanca (ARHUPCA) le 30 septembre dernier.

Ces vascularites, qui touchent les petites artères, parfois les veinules, sont dues à un anticorps dirigé contre l’antigène contenu dans le cytoplasme des globules blancs (polynucléaires neutrophiles) qui s’attaque à la paroi des vaisseaux. « Grâce à la

découverte de l’anticorps responsable de ces vascularites, nous sommes aujourd’hui en mesure d’effectuer un diagnostic plus précis de ce type de pathologie par le biais de tests faciles à effectuer, ce qui améliore grandement les chances de guérison des patients », a indiqué le Pr Guillevin. Selon lui, la maintenance de la réponse thérapeutique est un défi majeur qui doit être relevé par les chercheurs afin de permettre aux patients d’éviter les rechutes. « Il existe actuellement de nouveaux protocoles de traitement prometteurs. Pour l’instant, nous ne savons pas s’ils permettront d’induire

une guérison totale ou de prolonger la rémission pendant plusieurs années, mais notre objectif est de réduire significativement le taux des rechutes », a-t-il expliqué avant d’évoquer les effets secondaires des traitements que les praticiens doivent apprendre à gérer. « Les traitements des vascularites ANCA peuvent provoquer des effets secondaires parfois graves, notamment des cancers et une stérilité chez les sujets jeunes. Pour limiter ces risques, il me semble nécessaire de s’orienter vers une diminution des doses des médicaments utilisés pour traiter les vascularites », a-t-il précisé.

Janvier 2013 Avril 2013 Juin 2013

Actu produits

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la marQue de pFIZer Les laboratoires Pfizer ont le plaisir d’annoncer la disponibilité d’ , la nouvelle spécialité à base de paracétamol. est indiqué dans le traitement symptomatique des douleurs d’intensité légère à modérée et/ou des états fébriles. est Réservé à l’adulte ou à l’enfant à partir de 27 kg, efficace à la dose usuelle de 1 à 2 comprimés par prise, à renouveler en cas de besoin au bout de 4 heures.

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Actu produits

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Actu produits

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01-02-03 Mars 2013 & 15-16-17 mars 2013

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Hypno sédation et traitement de la douleur

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FORMATION

Techniques d’ Hypno Analgésie en Pédiatrie

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Module de perfectionnement Hypnose & Pédiatrie

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Fondamentaux

analYses en dIaBétologIe

des outIls de dépIstage, de dIagnostIc et de surVeIllance LE DIABÈTE EST UNE MALADIE ENDÉMIQUE À L’ÉCHELLE MONDIALE QUI POSE UN PROBLÈME DE SANTÉ PUBLIQUE ET SA PRÉVALENCE AU MAROC EST DE 6,6 %. LES COMPLICATIONS DU DIABÈTE SONT DRAMATIQUES AU NIVEAU INDIVIDUEL. PREMIÈRE CAUSE DE DIALYSE RÉNALE, D’AMPUTATION, DE CÉCITÉ ACQUISE ET CAUSE MAJEURE DES PATHOLOGIES CARDIOVASCULAIRES, NEUROLOGIQUES ET INFECTIEUSES, IL ENGENDRE DE FORTES COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES. LE DÉPISTER, LE DIAGNOSTIQUER ET LE SURVEILLER PERMET, ENTRE AUTRES, DE PRÉVENIR L’APPARITION DE CES ATTEINTES QUI, UNE FOIS INSTALLÉES, SONT MAJORITAIREMENT IRRÉVERSIBLES. Par le Dr Fouzia Chraibi, Pharmacienne biologiste, Laboratoire Biolam.

Pas deux, mais trois diabètes

Le diabète de type 1 est une maladie auto-immune. Le système immunitaire se dirige contre le pancréas et provoque la destruction des îlots de Lanqherans. Sont mis en cause, des facteurs génétiques (HLA DR3 et DR4) et d’autres environnementaux : une infection virale jouerait un rôle dans l’induction de la maladie (virus Coxcackie B4, rubéole congénitale).

L’activation de ce processus auto-immun périphériques (muscle, foie) à l’insuline. qui touche (mis en évidence par l’apparition L’insulino-résistance, d’auto-anticorps) est suivie d’une surtout le muscle, est la conséquence phase de pré-diabète caractérisée par de la surcharge pondérale, de la la destruction progressive (environ sédentarité et d’un terrain génétique.

5 à 10 ans) et asymptomatique Les acides gras entrent en compétition des cellules beta des îlots de avec le glucose au niveau des cellules Langherans. La symptomatologie musculaires et diminuent sa pénétration clinique apparaît lorsqu’il ne reste dans les cellules. L’insulino-résistance plus que 10 à 20 % de hépatique participe cellules fonctionnelles à l’hyperglycémie et que l’insulinémie par l’activation de est insuffisante pour la néoglucogenèse ; maintenir la glycémie tout ceci stimule Il faut savoir à des valeurs normales. l’hyperinsulinisme. qu’il existe Cette maladie, qui Après plusieurs années, une nouvelle atteint souvent le sujet la sécrétion d’insuline entité clinique, jeune, représente 10 à 15 diminue, la glycémie le diabète de % des diabètes. augmente et le diabète type 1 à marche Le diabète de type 2 s’installe. Le diabète de est caractérisé par une type 2, qui est considéré lente. diminution de l’insulinocomme le diabète du sujet sécrétion provocant âge, concerne 85 à 90 % une hyperglycémie. Cette insulino- des diabètes. Cependant, actuellement, déficience est la conséquence d’une beaucoup d’adolescents développent des période (10 à 20 ans) d’hyperinsulinisme diabètes de type 2, du fait de l’obésité, de liée à une résistance des tissus la sédentarité et de la malnutrition.

Fondamentaux

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L’incidence du diabète a atteint des proportions pandémiques, impactant les patients et les systèmes de soins de santé à travers le globe (1). Les preuves scientifiques suggèrent que la majorité des patients sont sous-diagnostiqués ou n’atteignent pas les objectifs de glycémie recommandés, résultant en d’où un risque accru de complications.

Dans ce contexte, l’HbA1c est considérée comme un marqueur diabétique important et acceptée et, . Récemment, il a été recommandé pour le diagnostic du diabète par l’ADA (2).

Détection hautement spécifique de HbA1c : L’anticorps utilisé par Roche reconnaît le tétrapeptide N-terminal glyqué de la chaîne bêta de l’hémoglobine, assurant une détection très spécifique HbA1c sans aucune interférence de la plupart des variantes d’hémoglobine. En conséquence, le «vrai» taux d’HbA1c est mesuré tel qu’il est défini par le système de référence IFCC (3, 4).

Un vrai résultat dès la première fois et à chaque fois

L’amélioration continue de la méthode immuno-essai turbidimétrique conduit à une mesure très exacte et précise de l’HbA1c comparable aux méthodes HPLC (Figure 2). Aujourd’hui, plus de 50 millions des tests d’HbA1c sont effectuées chaque année sur des plateformes cobas ® et COBAS INTEGRA ®.

L’interférence qui est cliniquement significative des variantes de l’hémoglobine peut produire des résultats inexacts qui peuvent pouvant conduire à un traitement non ajusté de la glycémie et augmenter le risque de complications à long terme (Figure 3).

Grâce à la grande spécificité de l’anticorps utilisé, les mesures Tina-quant HbA1c ® ne sont pas affectées par la plupart des variantes d’hémoglobine, assurant ainsi le un bon résultat, qui est rapporté dès la première fois.

Consolidation sans compromis • E fficacité dû à la facilité d’intégration dans la routine, amélioration des coûts et du travail de routine. as d’analyses supplémentaires des données (par exemple in•P terprétation des chromatogrammes) •N GSP certifié et traçable à la méthode de référence l’IFCC et DCCT • L e concept réactif: cobas c pack est pratique et sûrs •M enu complet couvrant tous les domaines clés y compris l’indication diabète et le bilan lipidique.

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Fondamentaux

Si la distinction entre les deux diabètes semble aisée, il faut savoir qu’il existe une nouvelle entité clinique, le diabète de type 1 à marche lente (diabète LADA) qui se définit par la présence de marqueurs immunologiques spécifiques du diabète de type 1 (surtout autoanticorps anti- GAD65) chez des patients initialement considérés de type 2. La fréquence du LADA est estimée de 5 à 10 % des diabétiques de type 2.

Les patients sont plus jeunes, avec un IMC normal et la révélation clinique est moins brutale que dans le diabète de type 1. Les hypoglycémiants oraux deviennent rapidement inefficaces et l’insulinothérapie devient obligatoire.

Des études prospectives devront établir l’intérêt d’une insulinothérapie préventive précoce pour préserver au maximum les cellules pancréatiques.

Diagnostic et surveillance

Le diagnostic du diabète est bien établi par l’OMS. Un sujet est diabétique : ■ Si sa glycémie à jeun est supérieure à 7,1 mmol/l (1,26 g/l). Cette analyse suffit si elle est confirmée à deux reprises ; ■ Si sa glycémie 2h00 après ingestion de 75 g de glucose est supérieure à 11,1mmol / l (2 g/l).

La surveillance du diabète est également bien standardisée. L’analyse clé est l’hémoglobine glyquée A1C. L’HBA1C provient d’une glycation non enzymatique de l’hémoglobine A1.

La méthode de mesure de référence est l’HPLC. Le HBA1C est le reflet de l’équilibre glycémique des trois mois précédents. Il s’agit d’un dosage à effectuer 3 à 4 fois par an. Il ne nécessite pas d’être à jeun, mais le résultat est conditionné par une durée de vie normale des hématies. Ce test est à exclure en cas d’hémolyse (mécanique, toxique ou auto immune) ou de transfusion récente. Il est à éviter dans les cirrhoses avancées et dans les hémoglobinopathies. L’HBA1C n’est pas validée pour le diagnostic du diabète.

Les valeurs usuelles sont fixées entre 4 à 6,3 %. L’auto-surveillance de la glycémie et de l’HBA1C par le patient permet de le sensibiliser au maintien de l’HBA1C

à un taux < 7 %. Le dosage de l’HBA1C permet aussi au médecin d’ajuster le traitement (mono, bi, trithérapie ou insuline).

Autres dosages à envisager

Les fructosamines résultent d’une glycation non enzymatique des protéines circulantes. Il s’agit d’un marqueur rétrospectif et cumulatif de l’équilibre glycémique au cours des 3 semaines précédentes. Les valeurs usuelles sont inférieures à 350 µmol/l (2,8 à 3,9 µmol/ protéines).

Son dosage est important dans trois situations chez les femmes diabétiques au cours de la grossesse, alors que le clinicien a besoin d’un marqueur de cinétique rapide, lors de modifications thérapeutiques et en cas

d’interprétation impossible de l’HBA1C (hémoglobinopathie).

La micro-albuminurie (ou pauci albuminurie) traduit une excrétion modérée d’albumine. La mesure se fait par dosage immunologique spécifique.

Elle est pathologique si elle est supérieure à 30 mg/24h. Ce marqueur signe l’évolution de la néphropathie diabétique et traduit l’athérosclérose dans le DT2.

La micro albuminurie doit faire partie du bilan annuel du diabétique. Les autres analyses de surveillance annuelle sont la créatinine et le bilan lipidique.

Analyses spéciales

L’insulinémie n’a pas d’indication dans le suivi du diabète. Elle est utilisée avec la glycémie à jeun pour apprécier

le dIaBÈte gestatIonnel a surVeIller de prÈs

Le diabète gestationnel est découvert pendant la grossesse. Il s’agit plus souvent d’une résistance à l’insuline.

Les patientes à risque sont celles ayant un âge supérieur à 35 ans, qui présentent une obésité, une hyperlipidémie et/ou une HTA. Leur nombre est en augmentation. Le diabète gestationnel touche 1 femme sur 10 environ et évolue souvent vers un diabète persistant dans les années qui suivent la grossesse.

Les conséquences sont une HTAG (risque multiplié par 2 à 3), une macrosomie (risque multiplié par 2), un risque d’hypoglycémie, d’hypocalcémie et de polyglobulie fœtale ainsi que des complications lors de l’accouchement.

Le dépistage du diabète gestationnel est souhaitable, mais non encore systématique. Il est en général réalisé au 6e mois. Non standardisé habituellement, il existe trois protocoles décrits : ■ Test d’O-Sullivan. 1h00 après ingestion de 50 g de glucose, la

glycémie doit être dosée. Si le taux est supérieur à 7,2 mol/l (1,30 g/l), une hyperglycémie provoquée est nécessaire. Si le taux est supérieur à 11,1 mmol/l (2 g/l), le diabète est établi.

■ HGPO avec ingestion de 100 g de glucose. Il consiste à réaliser quatre prélèvements à 30 minutes d’intervalle. Le diagnostic du diabète gestationnel est établi si deux valeurs sont élevées.

■ HGPO (OMS) avec ingestion de 75 g de glucose. Si la glycémie à jeun est supérieure à 1 g/l et/ ou glycémie 2h00 supérieure à 1,4 g/l, le diagnostic du diabète gestationnel est établi.

Le suivi du diabète gestationnel a pour but de ramener la glycémie à jeun à 1 g/l et postprandiale à 1,2 g/l à l’aide d’un régime normo-calorique et, si nécessaire, par l’insuline. On dosera l’HBA1C initiale puis les fructosamines tous les mois. Un suivi à long terme après la grossesse, de la mère et de l’enfant, est nécessaire.

Fondamentaux

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32

Fondamentaux

l’insulino-résistance par le calcul de deux index (HOMA et QUIKI) dans le syndrome métabolique.

Le C-peptide est un dérivé de la proinsuline à longue demi-vie. Il est effondré dans le diabète de type 1, normal ou élevé dans le DT2. Il permet un diagnostic différentiel du diabète avec les insulinomes et l’administration erronée d’insuline.

Les anticorps anti ICA (anticorps anti-cellules des îlots pancréatiques) regroupent les différents auto-anticorps contre les antigènes du pancréas. Au moment de la manifestation clinique d’un diabète de type 1, la présence des anticorps peut être attestée chez 80 % des sujets affectés. Au cours de la maladie, le titre diminue, de sorte qu’au bout de 10 ans, seulement 10 % des anticorps sont encore présents.

Les anticorps anti GAD65 (anticorps anti-glutamate décarboxylase) sont les meilleurs marqueurs du dépistage du diabète de type LADA. L’enzyme glutamate décarboxylase GAD65 est spécifique du pancréas. Les autoanticorps sont présents chez 85 % des adultes avec diabète de type 1.

Ils apparaissent des années avant la manifestation clinique. Leur présence permet dévaluer les risques chez les parents de diabétiques de type 1, dont les 2/3 développeront un diabète.

Les anticorps anti IA2 (anticorps anti-

tyrosine phosphatase IA2) sont positifs au début du diabète de type 1 chez 70 % des enfants et 50 % des adultes. Chez les parents sains de 1er degré, un résultat positif est associé à un développement rapide d’un diabète sucré, dont la vitesse d’évolution est corrélée avec la concentration des anticorps.

Les anticorps anti-insuline (IAA) ont été les premiers anticorps décrits associés au diabète. Leur présence est déjà attestée dans la phase pré-diabétique.

Chez les enfants affectés, les anticorps sont positifs dans environ 100 % des cas, tandis que chez l’adulte diabétique, la sensibilité baisse en dessous de 40 %.

Un résultat positif chez des enfants dont l’un des parents souffre d’un diabète manifeste constitue un risque élevé de développement de la maladie chez ces enfants.

L’importance des anticorps antiinsuline (IA) exogènes est négligeable lors du diagnostic du diabète. Ces derniers sont produits contre l’apport

d’insuline (insuline de bœuf, insuline de porc) et peuvent survenir après une insulinothérapie de longue durée. Ils peuvent représenter la cause d’une résistance à l’insuline.

Le diabète ayant des conséquences très graves, à la fois sur le plan collectif qu’individuel, il faut absolument penser à utiliser les outils standards pour réaliser le diagnostic (HGPO selon l’OMS), suivre le traitement par l’HBA1C 3 à 4 fois par an, et faire tous les ans au moins une micro albumine, une créatinine et un bilan lipidique. Il faut prévoir un suivi clinique ophtalmologique, neurologique et cardiologique annuel et penser au diabète de type LADA dans les situations atypiques.

coma dIaBétIQue troIs analYses en urgence

Les analyses d’urgence à pratiquer face à un cas de coma diabétique sont la glycémie, l’ionogramme et la cétonurie. Elles permettent de différencier : ■ Le coma acido-cétosique révélé par une glycémie augmentée, le bicarbonate diminué et la cétonurie positive ; ■ Le coma hyper-osmolaire caractérisé par une glycémie très augmentée, un bicarbonate normal et une cétonurie négative ; ■ Le coma hypoglycémique marqué par une glycémie très diminuée.

Diabète de type 1

Diabète de type 2

Début brutal

Découverte fortuite

Syndrome cardinal (polyurie, polydipsie…)

Asymptomatique

Sujet mince

Sujet avec surpoids IMC>25

Avant l’âge de 20 ans

Après 40 ans

Pas d’hérédité familiale

Hérédité familiale

Cétonurie

HTA, hyper triglycéridémie

Fondamentaux

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La combinaison cible

1,2

... Chez vos patients hypertendus traités, non contrôlés.3,4,5 TRITAZIDE® 10 mg/12,5 mg et 10 mg/25 mg Ramipril / hydrochlorothiazide

FORMES ET PRESENTATIONS : TRITAZIDE® 10 mg/12,5 mg et TRITAZIDE® 10 mg/25 mg : comprimés sécables, boîtes de 14 et 28. COMPOSITION : TRITAZIDE® 10 mg/12,5 mg : Ramipril (DCI) : 10 mg ; Hydrochlorothiazide (DCI) : 12,5 mg. TRITAZIDE® 10 mg/25 mg : Ramipril (DCI) : 10 mg ; Hydrochlorothiazide (DCI) : 25 mg. INDICATIONS : TRITAZIDE® (ramipril/ hydrochlorothiazide) est indiqué pour le traitement de l’hypertension essentielle quand un traitement d’association est approprié. TRITAZIDE® ne doit pas être prescrit comme traitement initial (cf.

Posologie et mode d’administration). Les patients qui amorcent simultanément un traitement par le ramipril et un diurétique risquent de subir une hypotension symptomatique. La dose de chaque ® peut être plus pratique pour la prise en charge des patients. Si, durant le traitement d’entretien, un ajustement posologique s’impose, il est préférable de recourir aux médicaments individuels. Il faut tenir compte du risque d’un œdème de Quincke lors de l’emploi de TRITAZIDE® (cf. Contre-indications ; Mises en garde et précautions d’emploi). Personnes âgées : L’expérience clinique sur l’administration de TRITAZIDE® aux personnes âgées (>65 ® chez les enfants n’ont pas été établies ; son utilisation n’est donc pas recommandée dans ans) est limitée (cf. Mises en garde et précautions d’emploi). Enfants : ce groupe d’âge (cf. Mises en garde et précautions d’emploi). POSOLOGIE (*) : Considérations posologiques : • La posologie doit être individualisée. • TRITAZIDE® (ramipril/hydrochlorothiazide) n’est pas recommandé pour le traitement initial. • La dose de TRITAZIDE® doit être déterminée après ajustement individuel de chaque composant du médicament. • Les patients en dialyse requièrent une attention spéciale. Posologie recommandée et ajustement posologique : Dose habituelle : 2,5 mg de ramipril et 12,5 mg d’hydrochlorothiazide (correspondant à 1 comprimé TRITAZIDE® 2,5/12,5) par jour. En général, la dose quotidienne doit être prise le matin, en une seule dose. Dose quotidienne maximale : 10 mg de ramipril et 50 mg d’hydrochlorothiazide (correspondant à 4 comprimés TRITAZIDE® Clairance de la créatinine entre 30 et 60 ml/min/1,73 m2 de surface corporelle : la dose quotidienne 2,5/12,5 ou à 2 comprimés TRITAZIDE® 5/25). maximale est de 5 mg de ramipril et de 25 mg d’hydrochlorothiazide (correspondant à 2 comprimés TRITAZIDE® 2,5/12,5 ou à 1 comprimé TRITAZIDE® 5/25). Dose oubliée : Il ne faut jamais prendre 2 doses à la fois. CONTRE-INDICATIONS (*) : • chez les patients qui sont hypersensibles à ce médicament, à l’un de ses ingrédients ou à tout autre inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) ; • chez les patients qui ont des antécédents d’œdème de Quincke ; • chez les femmes enceintes ou qui allaitent ; • chez les patients présentant une anurie ou qui sont hypersensibles aux autres médicaments dérivés du sulfamide. MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS D’EMPLOI (*) : Importantes Mises en garde et Précautions Lorsqu’ils sont utilisés durant la grossesse, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) peuvent causer des lésions au fœtus et même entraîner sa mort (cf. Grossesse et allaitement). Lorsque la grossesse est détectée, il faut interrompre le traitement par TRITAZIDE® (Ramipril/Hydrochlorothiazide) le plus tôt possible.

Généralités : Œdème de Quincke : L’œdème de Quincke, lorsqu’il est associé à une atteinte laryngée, peut être fatal. Si un stridor laryngé survient ou un œdème de Quincke au visage, aux lèvres, à la langue ou à la glotte ou aux membres, on doit interrompre le traitement par TRITAZIDE® sans tarder ; il faut traiter le patient, et le surveiller jusqu’à ce que l’œdème disparaisse. Dans les cas où l’œdème est limité au visage et aux lèvres, le problème se résorbe généralement sans traitement. Lorsque la langue, la glotte ou le larynx sont touchés et risquent d’obstruer les voies aériennes, il faut rapidement administrer un traitement adéquat (incluant, entre autres choses, l’administration sous-cutanée de 0,3 à 0,5 ml d’une solution d’adrénaline à 1:1000). On a observé que l’incidence d’œdème de Quincke pendant le traitement par un inhibiteur de l’ECA était plus élevée chez les personnes de race noire. Chez les patients ayant des antécédents d’œdème de Quincke non relié à un traitement par un inhibiteur de l’ECA, le risque d’œdème de Quincke est plus élevé lorsqu’ils reçoivent un inhibiteur de l’ECA. Toux : Une toux sèche et persistante qui ne disparaît habituellement qu’après l’interruption du traitement de TRITAZIDE®. Appareil cardiovasculaire : Sténose aortique : Sur le plan théorique, l’administration de vasodilatateurs augmente le risque de diminution de l’irrigation coronarienne chez les patients présentant une sténose aortique parce que ces produits n’entraînent pas une baisse aussi importante de la postcharge. Hypotension : On a signalé des cas d’hypotension symptomatique après l’administration

à 0,9%. Si cette situation se présente chez les patients recevant le traitement à la suite d’un infarctus aigu du myocarde, il faut envisager l’interruption du traitement par TRITAZIDE ®. TRITAZIDE® peut diminuer la vigilance du patient et sa vitesse de réaction, surtout en début de traitement. On doit prévenir tous les patients qu’une transpiration abondante et une déshydratation importante peuvent entraîner une chute excessive de la tension artérielle, car ces phénomènes entraînent une diminution du volume de liquides organiques. Système sanguin : Neutropénie et agranulocytose : Les inhibiteurs de l’ECA ont provoqué des cas d’agranulocytose et de dépression de la moelle osseuse. Fonction hépatique/biliaire : Des cas d’hépatite (atteinte hépatocellulaire et/ou cholestase) et d’élévation des concentrations d’enzymes hépatiques ou de bilirubine sérique sont survenus pendant un traitement par des inhibiteurs de l’ECA chez des patients présentant ou non des anomalies de la fonction hépatique avant le traitement. Dans la plupart des cas, ces anomalies ont rétrocédé lors de l’arrêt de l’administration du médicament. Système immunitaire : Réactions anaphylactoïdes aux inhibiteurs de l’ECA : On a signalé des réactions anaphylactoïdes chez des patients dialysés au moyen de membranes à haute perméabilité (p. ex., celles composées de polyacrylonitrile [PAN]) et traités concurremment par l’hypotension grave. Chez ces patients, il faut envisager l’utilisation d’un autre type de membrane à dialyse ou d’une classe différente d’antihypertenseurs. Fonction rénale : L’inhibition du système rénine-angiotensine-aldostérone a entraîné des changements de la fonction rénale chez les individus prédisposés. Chez les patients dont la fonction rénale peut être dépendante de l’activité du système prédisposés, l’utilisation concomitante d’un diurétique peut faire augmenter le risque davantage. Surveillance et épreuves de laboratoire : Surveillance hématologique : Une surveillance périodique de la numération leucocytaire doit être envisagée en vue de déceler la présence éventuelle d’une leucopénie attribuable au ramipril, l’inhibiteur de l’ECA entrant dans la composition de TRITAZIDE ®.

Surveillance de la fonction rénale : Une évaluation appropriée de la fonction rénale devrait accompagner l’emploi de TRITAZIDE® une surveillance étroite de la fonction rénale en utilisant les moyens jugés appropriés. INTERACTIONS (*). GROSSESSE ET ALLAITEMENT (*). EFFETS INDESIRABLES (*). SURDOSAGE (*). PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES (*) : Mode d’action : TRITAZIDE® (ramipril/hydrochlorothiazide) exerce des effets antihypertensifs et diurétiques. Le ramipril et l’hydrochlorothiazide sont utilisés en monothérapie ou en traitement d’association. Les effets antihypertensifs de ces deux médicaments sont complémentaires. L’abaissement tensionnel produit par l’association des 2 composants est plus puissant que celui produit par l’un ou l’autre administré en monothérapie. On n’a pratiquement relevé aucun effet sur les taux sériques de potassium chez les patients traités par le ramipril et un diurétique thiazidique. CONDITIONS DE CONSERVATION : Conserver TRITAZIDE® (ramipril/hydrochlorothiazide) dans son contenant d’origine à la température ambiante (entre 15 et 30ºC) et (*) : Cf. Mentions légales complètes Toujours se référer aux mentions légales complètes avant toute prescription.

1. J. Sholze at al. Ramipril and hydrochlorothiazde combination therapy in hypertension : a clinical trial of factorial design. Journal of Hypertension,1993, 11: 217-221 1993.16, 47- 52 3.Mentions légales Tritazide® 10mg/12,5mg et 10mg/25mg 4.Mancia G et al.Recommandations ESH 2007 pour la prise en charge de l’HTA.Journal of Hypertension 2007;25:1105-87 5.The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA, May 21, 2003-Vol 289, No.19. 2560-2572

MA.RAM.12.10.04

un traitement diurétique, un régime alimentaire hyposodique, une dialyse, une diarrhée ou des vomissements. Chez les patients qui présentent une cardiopathie ischémique ou une maladie vasculaire

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unIVers pharma InsulInothérapIe FonctIonnelle

un stage d’InItIatIon pour les patIents Le Club des endocrinologues de RabatNord a organisé du 24 au 27 septembre derniers, à la clinique Belvédère d’Agdal à Rabat, un stage d’insulinothérapie fonctionnelle au profit de personnes diabétiques, avec pour sponsor les laboratoires Novo Nordisk. Plus de 21 médecins spécialistes et sept patients souffrant d’un diabète de type 1 ont participé à ce stage. Âgés entre 12 et 55 ans et hospitalisés entre 3 et 6 jours, ils suivaient depuis plus de 6 mois un schéma thérapeutique dit « basal/bolus », un traitement basé sur trois injections d’insuline rapide par jour et une insuline lente au coucher. Ce stage, qui leur a permis de s’initier à l’insulinothérapie fonctionnelle, a offert aux praticiens marocains la possibilité d’expérimenter les techniques de cette thérapie dans des conditions idéales. Traitement innovant, largement plébiscité par les diabétologues et les endocrinologues, l’insulinothérapie fonctionnelle consiste à apprendre aux patients à bien calculer les taux de glucides contenus dans les aliments afin d’adapter leur insuline à la nature des repas consommés. Pour cela, ils doivent suivre des cours théoriques, sur les bases de la diététique, destinés à les familiariser avec la composition des aliments, avant d’entamer un stage pratique, supervisé par des endocrinologues et des diététiciens, au terme duquel ils pourront mieux équilibrer leur glycémie. « Jusqu’à présent, ces patients étaient tenus de suivre un régime alimentaire pratiquement standard

Le Dr Jamila RHANDI, entourée d’une équipe dynamique et de patients motivés.

qui préconisait, entre autres, l’élimination des sucres rapides et la diminution des sucres lents. Grâce à cette nouvelle thérapie, ils ont plus de liberté et peuvent même s’offrir quelques plaisirs de temps à autre après les repas. Désormais, ce n’est plus le repas qui doit s’adapter au patient, mais plutôt le patient qui adapte son insuline aux repas », explique le Dr Rhandi Jamila, endocrinologue et présidente du Club des endocrinologues de Rabat-Nord. « Nous avons vraiment été ravis de constater que nos patients ont tous assimilé les techniques de l’insulinothérapie fonctionnelle lors de ce stage. Ils ont en outre fait preuve d’une maîtrise de soi admirable. Face à des assiettes contenant des aliments dont ils

ont été privés pendant très longtemps, nous nous attendions à ce qu’il y ait des excès.

Ce qui n’a pas été le cas. Ils ont tous adopté un très bon comportement alimentaire », affirme la spécialiste. Pour profiter des avantages de l’insulinothérapie fonctionnelle, les patients sont toutefois contraints de contrôler plusieurs fois par jour leur glycémie, un geste qui pourrait bien décourager certains. « Si le prix des glucomètres s’est démocratisé depuis quelques années, celui des bandelettes qui permettent de mesurer la glycémie reste encore peu accessible, surtout pour les patients les plus démunis. Cela pourrait constituer un frein au développement de cette thérapie chez nous », regrette le Dr Jamila Rhandi.

BIotechnologIe mIcroBIenne

deuxIÈme édItIon du congrÈs mIcroBIod L’Association marocaine de biotechnologie microbienne et de protection des ressources naturelles (MICROBIONA), en collaboration avec la Faculté des sciencesSemlalia de Marrakech, a organisé la deuxième édition du congrès international de biotechnologie microbienne «Microbiod 2». Cette manifestation scientifique, qui

s’est déroulée du 2 au 4 octobre derniers, a permis de faire le point sur l’état d’avancement de la recherche scientifique dans le domaine des biotechnologies microbiennes et leurs différentes applications. Elle a été également l’occasion de promouvoir l’échange d’expériences et de savoir-faire entre les chercheurs nationaux et

internationaux dans le domaine des biotechnologies microbiennes, ainsi que de sensibiliser les décideurs et les industriels sur l’importance de la valorisation des biotechnologies microbiennes dans le développement de certains secteurs vitaux, notamment l’agriculture, l’agro-industrie, la santé humaine et la sauvegarde de l’environnement.

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FlexPen® Nouvelle génération DES MILLIONS DE PATIENTS LUI FONT CONFIANCE (7,8)

MOINDRE PRISE DE POIDS (5,6)

CONTRÔLE OPTIMAL DE L’HbA1C

FAIBLE RISQUE (5) D’HYPOGLYCÉMIES

(3,4)

UNE INJECTION PAR JOUR (1,2,3)

S‘attendre à plus

Obtenir plus

Aucune autre insuline basale n’est plus efficace(1-8) Initier avec Levemir®, l’insuline moderne basale du leader mondial dans le traitement du diabète.

Chez Novo Nordisk, nous changeons les perspectives du Diabète : Dans notre approche pour le développement de nouveaux traitements, dans notre engagement à travailler de manière éthique et rentable ainsi que dans notre investissement dans la recherche du remède contre le Diabète.

Références: 1. Mentions légales de Levemir®. 2. Klein O. et al. Albumin bound basal insulin analogues (insulin detemir and NN344): comparable time action profile but less variability than insulin glargine in type 2 diabetes. Diabetes, Obesity and Metabolism 2007;9:290299. 3. Blonde L. et al. Patient directed titration for achieving glycaemic goals using a once-daily basal insulin analogue: an assessment of two different fasting plasma glucose targets – the TITRATE™ Study. Diabetes, Obesity and Metabolism 2009;11:623–631. 4.

Hermansen K. et al. A 26-week, randomized, parallel, treat-to-target trial comparing insulin detemir with NPH insulin as add-on therapy to oral glucose-lowering drugs in insulin naive people with type 2 diabetes. Diabetes Care 2006;29(6):1269–1274.

5. Philis-Tsimikas A. et al. Comparison of once-daily insulin detemir with NPH insulin added to a regimen of oral antidiabetic drugs in poorly controlled type 2 diabetes. Clinical Therapeutics 2006;28(10):1569–1581. 6. Rosenstock J. et al. A randomised, 52-week, treat-to-target trial comparing insulin detemir with insulin glargine when added to glucose lowering drugs in insulin naive people with type 2 diabetes. Diabetologia 2008;51:408416. 7. IMS Worldwide Data Q1 2011 and Daily Defined Dosage (DDD) for insulin as issued

by WHO. 8. Reimer T. et al. Intuitiveness, instruction time, and patient acceptance of a prefilled insulin delivery device and a reusable insulin delivery device in a randomized, open-label, crossover handling study in patients with type 2 diabetes. Clinical Therapeutics 2008;30(12):2252–2262.

Levemir® FlexPen® : Solution injectable en stylo pré-rempli. Composition qualitative et quantitative. Insuline détémir ADNr (produite par la technique de l’ADN recombinant sur Saccharomyces cerevisiae). Forme pharmaceutique. Solution injectable. Données cliniques, Indications thérapeutiques : Traitement du diabète. Posologie et mode

d’administration : Levemir® est un analogue de l’insuline, soluble, utilisé comme insuline basale, ayant un profil d’action constant et prévisible et une durée d’action prolongée (jusqu’à 24h). En comparaison avec les autres insulines, un traitement intensifié par Levemir® est associé à une prise de poids inférieure. Le risque inférieur d’hypoglycémie nocturne comparé à d'autres insulines permet un dosage plus intensif permettant d’atteindre des taux de glycémie aux niveaux désirés. Levemir® procure un meilleur contrôle glycémique comparé au traitement par l’insuline NPH comme le prouvent les mesures du glucose plasmatique à jeun. Posologie : En association avec les antidiabétiques oraux, il est recommandé d’initier Levemir® en une administration par jour à la dose de 10 U ou 0,1-0,2 U/kg La posologie de Levemir® doit être ajustée en fonction des besoins individuels du patient. Administration : Levemir® est administré par voie sous-cutanée.

Contre-indications Hypersensibilité à l’insuline détémir ou à l’un des excipients. Mises en garde spéciales et précautions particulières d’emploi Une posologie inadaptée ou un arrêt de traitement, en particulier chez les diabétiques de type 1, peut entraîner une hyperglycémie et une acidocétose diabétique. Une hypoglycémie peut survenir si la dose d’insuline est trop élevée pour les besoins du patient. Grossesse et allaitement.

L’expérience clinique concernant l’utilisation de l’insuline détémir pendant la grossesse ou l’allaitement est limitée. Effets indésirables. Troubles du métabolisme et de la nutrition: très fréquents – Hypoglycémie. Troubles généraux et anomalies au site d’administration : Fréquents - Réactions au site d’injection, Peu fréquents: Lipodystrophie, Œdème. Affections du système immunitaire : Peu fréquents - Réactions allergiques, réactions potentiellement allergiques, urticaire, rash et éruptions. Affections oculaires : Peu fréquents - Anomalies de la réfraction, Rétinopathie diabétique. Affections du système nerveux : Rares - Neuropathie périphérique. Affection de la peau et du tissu sous-cutané : Peu fréquents - Lipodystrophie.

Novo Nordisk Pharma S.A.S : 92, Bd d’anfa, 3ème étage, 20 000 Casablanca, Maroc, Tél. : 0522 20 06 31 - Fax : 0522 20 06 41 - www.novonordisk.com

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unIVers pharma réductIon du c-ldl

Quelle place pour les assocIatIons thérapeutIQues ? À L’OCCASION DU LANCEMENT DE LEUR NOUVELLE SPÉCIALITÉ, INEGY®, LES LABORATOIRES MSD ONT ORGANISÉ UNE MANIFESTATION SCIENTIFIQUE LES 23 ET 24 OCTOBRE DERNIERS, RESPECTIVEMENT À CASABLANCA ET RABAT. ANIMÉE PAR LE DR MICHEL FARNIER, ENDOCRINOLOGUE, AGRÉGÉ DE L’UNIVERSITÉ DE DIJON, ELLE A PORTÉ SUR LE RÔLE DES ASSOCIATIONS THÉRAPEUTIQUES DANS LA RÉDUCTION DU LDL CHOLESTÉROL. Dr Michel Farnier, Endocrinologue, agrégé de l’Université de Dijon.

L

a réduction du LDL cholestérol (C-LDL) est l’élément pivot de la prise en charge du facteur de risque lipidique en termes de prévention cardiovasculaire. « Toutes les études l’ont montré, à chaque fois que le C-LDL est réduit, les risques cardiovasculaires sont diminués. Plus récemment, d’autres études ont prouvé que plus le C-LDL est abaissé, plus le pronostic cardiovasculaire est amélioré », a indiqué le Dr Michel Farnier en préambule de son intervention. Ces études se résument essentiellement par des méta-analyses dont celle du groupe collaboratif des Cholesterol Treatment Trialists (CTT) qui suggère qu’une réduction du C-LDL d’1 mmol/l (soit 0,4 g/l) permet d’obtenir une réduction des

événements cardiovasculaires de l’ordre de 20 %. Et quels que soient les études ou les essais, la relation entre l’abaissement du C-LDL et la réduction des événements cardiovasculaires est linéaire.

Des recommandations strictes

Ce constat a conduit de nombreux pays comme le Canada ou les Etats-Unis, et plus récemment l’Europe, à ajuster leurs recommandations pour les rendre plus strictes. Les nouvelles recommandations européennes définissent désormais une catégorie de patients dits « à très haut risque » pour laquelle les objectifs thérapeutiques C-LDL ont été ramenés à 0,7 g/l ou visent une réduction du C-LDL de 50 % lorsque l’objectif de 0,7g/l ne peut pas être atteint.

Pour y parvenir, les lignes directrices préconisent la prescription d’une statine en première intention. Mais une enquête récente réalisée en Europe (et au Canada) montre qu’environ la moitié des patients sous statine à dose stable n’atteint pas l’objectif des anciennes recommandations < 1,0 g/l. La question qui se pose s’oriente alors vers le choix de la stratégie thérapeutique à mettre en place. « Il est possible d’augmenter la dose de statine, mais le maximum de l’efficacité est obtenu avec la dose initiale. Un doublement de la dose permet d’obtenir un abaissement complémentaire estimé jusque là à 6 %. En réalité, il se situe aux alentours de 4 à 5 % ce qui permet rarement, en pratique clinique, d’atteindre l’objectif », a indiqué le Dr Michel Farnier. Une autre alternative consiste à prescrire une statine plus puissante mais, au long cours, les fortes doses de statines sont rarement utilisées. « Elles sont préconisées face à un syndrome coronaire aigu, par exemple, mais rarement maintenues au long cours. La plus grande base de données américaine sur les effets secondaires liés aux statines montre que les statines les plus puissantes augmentent le risque d’effets indésirables musculaires et tendineux », a expliqué le spécialiste en endocrinologie.

En conséquence, face à des patients peu ou mauvais répondeurs aux statines, le traitement en association s’est imposé comme la meilleure alternative. Trois options d’association sont admises, mais en pratique courante, l’association d’une résine ou de l’acide nicotinique à une statine pose souvent des problèmes de tolérance.

unIVers pharma Un concept nouveau

« Je suis impliqué depuis des dizaines d’années dans le développement des nouvelles molécules qui se sont succédé dans le domaine de la lipidologie et, après les statines, l’ézétimibe, en association avec une statine, est vraiment la molécule qui a apporté un réel bénéfice thérapeutique. Au regard de tous les résultats que nous avons obtenus avec d’autres molécules de cette classe thérapeutique, je pense d’ailleurs qu’elle restera longtemps la seule sur le marché », a affirmé avec conviction le Dr Michel Farnier.

Pour bien comprendre le bénéfice thérapeutique de cet inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol, il est important de connaître les facteurs intrinsèques qui interviennent dans la variabilité de réponse des individus aux statines. Certains (patients) sont d’excellents répondeurs et obtiennent une réduction significative du C-LDL alors que d’autres le sont moins. « Si nous ne connaissons sûrement pas encore tous ces facteurs intrinsèques, nous savons que la capacité de chaque individu à synthétiser du cholestérol (essentiellement au niveau du foie) et à le réabsorber au niveau de l’intestin diffère », a précisé l’endocrinologue.

Un mécanisme de régulation se met en place au niveau de l’organisme. Plus la synthèse est inhibée avec des fortes doses de statine et plus l’absorption intestinale augmente.

Plusieurs protéines sont impliquées dans ce mécanisme : la NPCIL1 qui permet au cholestérol de pénétrer dans la cellule intestinale et l’ABCG5/G8 qui lui offre une porte de sortie. « Nous avons obtenu la preuve de ce mécanisme l’année dernière à travers une étude publiée au Canada qui portait sur des volontaires sains ayant reçu un traitement par atorvastatine 40 mg. Durant ce traitement, ont été observées une augmentation de l’expression de l’ARNm de NPCL1 et une diminution de l’ARNm de ABCG5/G8 », a-t-il souligné.

L’association de l’ézétimibe à une statine trouve donc là toute son indication puisqu’elle agit directement sur la protéine NPCIL1 et bloque l’absorption intestinale.

De réels bénéfices thérapeutiques

« Dans une étude baptisée In-Cross à laquelle j’ai participé, nous avons randomisé uniquement des patients à haut risque cardiovasculaire peu répondeurs aux statines pour évaluer l’efficacité de l’association fixe ézétimibe 10 mg/simvastatine 20 mg en comparaison à la rosuvastatine 10 mg. Nous avons obtenu une baisse complémentaire du C-LDL de l’ordre de 28 % chez les patients qui ont reçu Inegy® (association ézétimibe/simvastatine) », a illustré le Dr Michel Farnier.

Les mêmes résultats ont été obtenus dans l’étude Easego qui a retenu des patients à haut risque cardiovasculaires et/ou diabétiques. L’évaluation portait sur l’association ézétimibe 10 mg/simvastatine 20 mg en comparaison à l’atorvastatine 20 mg et à la simvastatine 40 mg. « Dans la pratique, face à un patient hypercholestérolémique, la statine est et reste le traitement de première intention. Mais lorsque les objectifs ne sont pas atteints, l’association ézétimibe/ simvastatine s’impose comme le choix logique pour abaisser le C-LDL de manière significative. Elle est très bien tolérée et présente un très bon profil de sécurité d’emploi », a-t-il conclu.

InterVIeW,

dr mIchel FarnIer InegY®, la seule assocIatIon FIxe éZétImIBe 10 mg/sImVastatIne 20 mg, est un traItement nouVeau au maroc. selon Vous, Quelle place pourraIt-Il prendre dans ce paYs par rapport aux autres traItements dans la prIse en charge de l’hYpercholestérolémIe et des dYslIpIdémIes ?

Les recommandations sont très strictes en termes d’objectifs à atteindre dans la réduction du C-LDL, particulièrement chez les patients à très haut risque. Dans cette catégorie de patients figurent notamment les personnes diabétiques et celles atteintes d’insuffisance rénale chronique qui sont malheureusement nombreuses au Maroc. Nous savons que chez ces patients, ces LDL ont la particularité d’être petites et denses et donc très athérogènes, raison pour laquelle l’objectif à atteindre doit être inférieur à 0,7 g/l. Lorsque le traitement par statine à dose initiale en monothérapie ne permet pas d’atteindre ces objectifs, l’association ézétimibe/simvastatine trouve ici toute sa justification. Une analyse affinée des résultats obtenus dans l’étude In-Cross montre d’ailleurs que les patients diabétiques de type 2 obtiennent de meilleurs résultats sur la réduction du C-LDL avec Inegy® que les patients non diabétiques. Des travaux complémentaires nous aideront à expliquer pourquoi.

L’association ézétimibe/simvastatine a déjà trouvé sa place en France, mais je pense que la percée devrait être encore plus nette au Maroc d’autant qu’elle n’a aucun effet délétère sur l’insulinorésistance par rapport aux fortes doses de statines.

Que saIt-on exactement de l’InFluence des statInes sur l’éQuIlIBre glYcémIQue ?

Même si nous n’en comprenons pas encore parfaitement le mécanisme, nous savons que les statines à forte dose sont susceptibles d’influer sur l’équilibre glycémique. La FDA a d’ailleurs récemment ajouté cette information dans les précautions d’emploi des statines. Cet effet délétère peut conduire à l’apparition de nouveaux cas de diabète, ce qui semble surtout être le cas de patients ayant le profil du syndrome métabolique.

des études ont-elles montré l’eFFIcacIté d’InegY sur la morBI-mortalIté ?

L’étude de prévention cardiovasculaire SHARP, spécifique avec Inegy®, qui a concerné des patients en insuffisance rénale chronique, a montré un bénéfice significatif clinique de l’association ézétimible/simvastatine vis-à-vis de l’évolution des événements arthérosclérosiques majeurs comparativement à un placebo.

Nous attendons une étude complémentaire dont les résultats pourraient être communiqués en 2014. Il s’agit de l’étude internationale Improve-It, qui porte sur 18 000 patients atteints d’un syndrome coronarien aigu, et qui compare l’effet de l’association ézétimibe/simvastatine versus simvastatine sur la réduction des événements cardiovasculaires.

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unIVers pharma

BIocodex maroc

InauguratIon d’un nouVeau sIte IndustrIel Biocodex Maroc, filiale du groupe Biocodex, a inauguré le 18 octobre dernier une nouvelle unité de production. Situé à Nouaceur, ce site industriel, qui occupe une superficie de 8000 m², a nécessité un investissement de départ de 50 MDH, hors foncier. La chaîne de fabrication, dont la capacité de production annuelle annoncée est de 4 millions de boîtes, sera, dans un premier temps, exclusivement dédiée aux formes liquides. Les responsables du laboratoire prévoient toutefois d’élargir la production à d’autres formes pharmaceutiques par la suite.

L’usine, qui a par ailleurs été conçue selon les normes européennes qui régissent le secteur industriel du médicament, devrait être certifiée, courant 2013, par l’Agence française de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). « Notre implantation au Maroc est un geste de confiance dans l’économie et le système de santé marocains. De par l’emplacement idéal et les compétences humaines et techniques de cette unité, le pays pourra devenir une plateforme idéale

Jean-Marie LEFÈVRE, Pdg du groupe Biocodex, inaugure la nouvelle unité de production.

pour la distribution de nos produits sur le continent africain », a affirmé Jean-Marie Lefèvre, Pdg du groupe Biocodex. Des propos partagés par Mohamed Skalli, directeur général de Biocodex Maroc, qui voit en ce partenariat une opportunité remarquable pour l’expansion du groupe

en Afrique. « A l’instar de toute l’industrie pharmaceutique, Biocodex ne réalise qu’un faible pourcentage de son chiffre d’affaires en Afrique. Le potentiel de développement sur le continent est donc important et le Maroc peut devenir un hub idéal pour cette expansion », a-t-il indiqué.

technologIe de laBoratoIre

rencontre entre FaBrIcants et utIlIsateurs Professional Labo, spécialiste en importation et distribution de matériel de laboratoire, a organisé ses 3es journées « Portes ouvertes » du 11 au 13 octobre derniers. Sous le thème « Le meilleur de la technologie », cette

manifestation a réuni une vingtaine d’exposants étrangers avec, pour objectif, de créer un lien direct entre le fabricant et l’utilisateur final.

Les quatre secteurs de l’industrie agroalimentaire, de l’environnement,

des universités et centres de recherche et, bien sûr, de l’industrie pharmaceutique étaient représentés pour permettre aux visiteurs locaux de découvrir les dernières innovations dans chacun des domaines.

sYndIcat des pharmacIens d’oFFIcIne de la WIlaYa d’agadIr une taBle ronde dédIée à la contraceptIon « Contraception au Maroc, acquis et évolutions », tel a été le thème de la table ronde organisée par le Syndicat des pharmaciens d’officine de la Wilaya d’Agadir le 18 octobre dernier. Plus d’une centaine de pharmaciens ont assisté à cet événement animé par le Pr Chafik Chraïbi, Chef de service gynécologie obstétrique à

la maternité des Orangers de Rabat, qui a permis de jeter la lumière sur les nouveautés en matière de méthodes contraceptives utilisées au Maroc. « En tant que professionnels de la santé, nous nous devons d’actualiser nos connaissances en permanence et être au fait des nouveautés disponibles sur le marché afin de mieux conseiller

nos patientes sur les méthodes de contraception qui leur conviennent le mieux », a indiqué le Dr Youssef Bihi, président du syndicat, qui insiste également sur le rôle clé que joue le pharmacien dans la sensibilisation aux contre-indications et aux effets indésirables qui peuvent survenir lors de l’utilisation produits contraceptifs.

HypercholestĂŠrolĂŠmie primaire ou dyslipidĂŠmie mixte non contrĂ´lĂŠes 39 de façon appropriĂŠe par une statine seule etunivers le rĂŠgimepharma lorsque lâ&#x20AC;&#x2122;utilisation dâ&#x20AC;&#x2122;une association est appropriĂŠe

Puissante Puissante contre le LDL-c contre le LDL-c grâce à grâce à la double action la double action

mĂŠcanismesdâ&#x20AC;&#x2122;action dâ&#x20AC;&#x2122;action 2 2mĂŠcanismes complĂŠmentaires complĂŠmentaires INEGYÂŽ 10 mg/20 mg, 10 mg/40 mg, comprimĂŠ. PRESENTATION ET COMPOSITION (*) : ĂŠzĂŠtimibe (10 mg) ; simvastatine (20 mg ou 40 mg) ; butylhydroxyanisole, acide citrique monohydratĂŠ, croscarmellose sodique, hypromellose, lactose monohydratĂŠ, stĂŠarate de magnĂŠsium, cellulose microcristalline, gallate de propyle.

INDICATIONS : - HypercholestĂŠrolĂŠmie : â&#x20AC;˘ INEGY estPRESENTATION indiquĂŠ commeETtraitement adjuvant rĂŠgime (10 chezmg) les INEGYÂŽ 10 mg/20 mg, 10 mg/40 mg, comprimĂŠ.

COMPOSITION (*) : au ĂŠzĂŠtimibe ayant(20une primaire (familiale hĂŠtĂŠrozygote et non familiale) sodique, ou une ;patients simvastatine mg hypercholestĂŠrolĂŠmie ou 40 mg) ; butylhydroxyanisole, acide citrique monohydratĂŠ, croscarmellose dyslipidĂŠmie mixte lorsque lâ&#x20AC;&#x2122;utilisation dâ&#x20AC;&#x2122;une de association est appropriĂŠe : patients non gallate contrĂ´lĂŠs façon hypromellose, lactose monohydratĂŠ, stĂŠarate magnĂŠsium, cellulose microcristalline, dede propyle. appropriĂŠe par: une statine seule, ou patients recevant dĂŠjĂ une statine et de lâ&#x20AC;&#x2122;ĂŠzĂŠtimibe. â&#x20AC;˘ INEGY contient de INDICATIONS - HypercholestĂŠrolĂŠmie : t */&(: FTU JOEJRVĂ? DPNNF USBJUFNFOU BEKVWBOU BV SĂ?HJNF DIF[ MFT lâ&#x20AC;&#x2122;ĂŠzĂŠtimibeayant et deune la simvastatine.

La simvastatine (20 Ă (familiale 40 mg) a montrĂŠ une rĂŠduction la frĂŠquence des patients hypercholestĂŠrolĂŠmie primaire hĂŠtĂŠrozygote et non defamiliale) ou une ĂŠvĂŠnements cardiovasculaires (cf. rubrique 5.1).association Des ĂŠtudesest dĂŠmontrant ou de lâ&#x20AC;&#x2122;ĂŠde zĂŠtimibe dyslipidĂŠmie mixte lorsque lâ&#x20AC;&#x2122;utilisation dâ&#x20AC;&#x2122;une appropriĂŠelâ&#x20AC;&#x2122;efficacitĂŠ : patientsdâ&#x20AC;&#x2122;INEGY non contrĂ´lĂŠs façon dans la prĂŠvention des complications de lâ&#x20AC;&#x2122;athĂŠrosclĂŠrose sont en cours. - HypercholestĂŠrolĂŠmie familiale BQQSPQSJĂ?F QBS VOF TUBUJOF TFVMF PV QBUJFOUT SFDFWBOU EĂ?KĂ&#x2039; VOF TUBUJOF FU EF M Ă?[Ă?UJNJCF t */&(: DPOUJFOU EF (HFHo) : â&#x20AC;˘ inegy est indiquĂŠ comme traitement adjuvant au rĂŠgime chez les patients ayant une M homozygote Ă?[Ă?UJNJCF FU EF MB TJNWBTUBUJOF -B TJNWBTUBUJOF Ă&#x2039; NH B NPOUSĂ? VOF SĂ?EVDUJPO EF MB GSĂ?RVFODF EFT HFHo. Ces patients peuvent recevoir ĂŠgalement des traitements adjuvants (exemple : aphĂŠrèse Ă?des LDL). Ă?WĂ?OFNFOUT DBSEJPWBTDVMBJSFT DG SVCSJRVF %FT Ă?UVEFT EĂ?NPOUSBOU M FĂłDBDJUĂ? E */&(: PV EF M [Ă?UJNJCF POSOLOGIE ET MODE (*) : â&#x20AC;˘ Suivre unsont rĂŠgime hypolipidĂŠmiant adaptĂŠ. â&#x20AC;˘ La posologie dans la prĂŠvention desDâ&#x20AC;&#x2122;ADMINISTRATION complications de lâ&#x20AC;&#x2122;athĂŠrosclĂŠrose en cours.

- HypercholestĂŠrolĂŠmie familiale usuelle est 10/20 ou 10/40 mg une fois par jour le soir. Tous les dosages peuvent ne pas ĂŞtre homozygote (HFHo)mg : t JOFHZ FTU JOEJRVĂ? DPNNF USBJUFNFOU BEKVWBOU BV SĂ?HJNF DIF[ MFT QBUJFOUT BZBOU VOF commercialisĂŠs. â&#x20AC;˘ La posologie doit ĂŞtre individualisĂŠe (si nĂŠcessaire, ajustements Ă intervalles dâ&#x20AC;&#x2122;au moins 4 )')P $FT QBUJFOUT QFVWFOU SFDFWPJS Ă?HBMFNFOU EFT USBJUFNFOUT BEKVWBOUT FYFNQMF BQIĂ?SĂ&#x2019;TF EFT -%-

semaines). â&#x20AC;˘ ET En MODE association Ă une rĂŠsine ĂŠchangeuse dâ&#x20AC;&#x2122;ions, inegy sera pris soit > 2 h avant ou > 4 h après. â&#x20AC;˘ POSOLOGIE Dâ&#x20AC;&#x2122;ADMINISTRATION (*) t 4VJWSF VO SĂ?HJNF IZQPMJQJEĂ?NJBOU BEBQUĂ? t -B QPTPMPHJF En association avecNH de lâ&#x20AC;&#x2122;amiodarone du vĂŠrapamil, la posologie dâ&#x20AC;&#x2122;INEGY ne devraQFVWFOU pas dĂŠpasser VTVFMMF FTU PV NH ouVOF GPJT QBS KPVS MF TPJS 5PVT MFT EPTBHFT OF QBT 10/20 Ă?USF mg/j. â&#x20AC;˘ En association avec de la ciclosporine, du danazol ou de la niacine Ă doses hypolipĂŠmiantes (â&#x2030;Ľ 1 g/j), DPNNFSDJBMJTĂ?T t -B QPTPMPHJF EPJU Ă?USF JOEJWJEVBMJTĂ?F TJ OĂ?DFTTBJSF BKVTUFNFOUT Ă&#x2039; JOUFSWBMMFT E BV NPJOT la posologie dâ&#x20AC;&#x2122;INEGY ne devra pas dĂŠpasser 10/10 mg/j (non disponible). â&#x20AC;˘ Non recommandĂŠ chez lâ&#x20AC;&#x2122;enfant et TFNBJOFT t &O BTTPDJBUJPO Ă&#x2039; VOF SĂ?TJOF Ă?DIBOHFVTF E JPOT JOFHZ TFSB QSJT TPJU I BWBOU PV I BQSĂ&#x2019;T t lâ&#x20AC;&#x2122;adolescent. â&#x20AC;˘ InsuďŹ&#x192;sant rĂŠnal sĂŠvère : prudence pour des posologies supĂŠrieures Ă 10 mg/10 mg/j CONTRE-INDICA&O BTTPDJBUJPO BWFD EF M BNJPEBSPOF PV EV WĂ?SBQBNJM MB QPTPMPHJF E */&(: OF EFWSB QBT EĂ?QBTTFS TIONS : â&#x20AC;˘ HypersensibilitĂŠ Ă lâ&#x20AC;&#x2122;ĂŠzĂŠtimibe, Ă la simvastatine ou Ă lâ&#x20AC;&#x2122;un des constituants du mĂŠdicament. â&#x20AC;˘ Grossesse et NH K t &O BTTPDJBUJPO BWFD EF MB DJDMPTQPSJOF EV EBOB[PM PV EF MB OJBDJOF Ă&#x2039; EPTFT IZQPMJQĂ?NJBOUFT Ĺť H K

allaitement (voir rubrique 4.6). â&#x20AC;˘ Affection hĂŠpatique ĂŠvolutive ou ĂŠlĂŠvation prolongĂŠe inexpliquĂŠe des MB QPTPMPHJF E */&(: OF EFWSB QBT EĂ?QBTTFS NH K OPO EJTQPOJCMF t /PO SFDPNNBOEĂ? DIF[ M FOGBOU FU transamnases sĂŠriques. â&#x20AC;˘ Administration concomitante avec des puissants inhibiteurs du CYP3A4 (par M BEPMFTDFOU t *OTVĂłTBOU SĂ?OBM TĂ?WĂ&#x2019;SF QSVEFODF QPVS EFT QPTPMPHJFT TVQĂ?SJFVSFT Ă&#x2039; NH NH K $ 5 + exemple, itraconazole, kĂŠtoconazole, ĂŠrythromycine, clarithromycine, tĂŠlithromycine, inhibiteurs de Ăť Ă&#x2039; Ăť */&(: NH NH Ăť Ă&#x2039; Ăť */&(: NH NH CONTRE-INDICATIONS : t protĂŠase du VIH et nĂŠfazodone) (voir rubriques 4.4 et 4.5). MISES EN GARDE SPĂ&#x2030;CIALES ET PRĂ&#x2030;CAUTIONS )ZQFSTFOTJCJMJUĂ? Ă&#x2039; M Ă?[Ă?UJNJCF Ă&#x2039; MB TJNWBTUBUJOF PV Ă&#x2039; M VO EFT DPOTUJUVBOUT EV NĂ?EJDBNFOU t (SPTTFTTF FU

PARTIC ULIĂ&#x2C6;RES Dâ&#x20AC;&#x2122;EMPLOI (*) : Des cas dâ&#x20AC;&#x2122;atteinte musculaire et de rhabdomyolyse ont ĂŠtĂŠ rapportĂŠs.

Informer les patients du risque dâ&#x20AC;&#x2122;atteinte musculaire. Doser la CPK : â&#x20AC;˘ avant le dĂŠbut du traitement chez les patients ayant des facteurs prĂŠdisposant Ă la survenue dâ&#x20AC;&#x2122;une rhabdomyolyse lpendant le traitement chez tout patient prĂŠsentant des symptĂ´mes musculaires. ArrĂŞter le traitement une atteinte est QSPUĂ?BTF EV 7*) FU OĂ?GB[PEPOF WPJS SVCSJRVFT FU MISES EN GARDEsiSPĂ&#x2030;CIALES ET musculaire PRĂ&#x2030;CAUTIONS suspectĂŠe.

Surveiller ĂŠtroitement les cas patients sousmusculaire acide fusidique, et suspendre ĂŠventuellement le PARTIC ULIĂ&#x2C6;RES Dâ&#x20AC;&#x2122;EMPLOI (*) : Des dâ&#x20AC;&#x2122;atteinte et de rhabdomyolyse ont ĂŠtĂŠ rapportĂŠs. traitement.

Des tests hĂŠpatiques doivent ĂŞtre pratiquĂŠs avant le dĂŠbut du traitement et ensuite si cela *OGPSNFS MFT QBUJFOUT EV SJTRVF E BUUFJOUF NVTDVMBJSF %PTFS MB $1, t BWBOU MF EĂ?CVU EV USBJUFNFOU DIF[ MFT sâ&#x20AC;&#x2122;avère nĂŠcessaire cliniquement. - Non recommandĂŠ en cas dâ&#x20AC;&#x2122;insuffisance hĂŠpatique modĂŠrĂŠe ou sĂŠvère ou de QBUJFOUT BZBOU EFT GBDUFVST QSĂ?EJTQPTBOU Ă&#x2039; MB TVSWFOVF E VOF SIBCEPNZPMZTF MQFOEBOU MF USBJUFNFOU DIF[

AVANT DE PRESCRIRE, POUR DES INFORMATIONS COMPLETES, VEUILLEZ CONSULTER LE RESUME COMPLET DES CARACTERISTIQUES DU PRODUIT

$PEF .BSPD 999 9999Sept 13.CARD-1054102-0000

UPVU QBUJFOU QSĂ?TFOUBOU EFT TZNQUĂ&#x2122;NFT NVTDVMBJSFT "SSĂ?UFS MF USBJUFNFOU TJ VOF BUUFJOUF NVTDVMBJSF FTU de lactose, contre-indiquĂŠ en cas de galactosĂŠmie congĂŠnitale, de syndrome malabsorption du glucose et TVTQFDUĂ?F 4VSWFJMMFS Ă?USPJUFNFOU MFT QBUJFOUT TPVT BDJEF GVTJEJRVF FU de TVTQFOESF Ă?WFOUVFMMFNFOU MF INTERACTIONS AVEC Dâ&#x20AC;&#x2122;AUTRES MĂ&#x2030;DICA MENTS ET AUTRES FORMES USBJUFNFOU %FT UFTUT IĂ?QBUJRVFT EPJWFOU Ă?USF QSBUJRVĂ?T BWBOU MF EĂ?CVU EV USBJUFNFOU FU FOTVJUF TJ DFMB Dâ&#x20AC;&#x2122;INTERACTIONS (*) : - Associations contre-indiquĂŠes : â&#x20AC;˘ puissants inhibiteurs du CYP3A4 - Association T BWĂ&#x2019;SF OĂ?DFTTBJSF DMJOJRVFNFOU /PO SFDPNNBOEĂ? FO DBT E JOTVĂłTBODF IĂ?QBUJRVF NPEĂ?SĂ?F PV TĂ?WĂ&#x2019;SF PV EF QSJTF EF ĂśCSBUFT 1SVEFODF FO DBT EF QSJTF EF DJDMPTQPSJOF PV E "7, PV EF øVJOEJPOF &O SBJTPO EF MB QSĂ?TFODF ciclosporine â&#x20AC;˘ danazol â&#x20AC;˘ niacine â&#x20AC;˘ vĂŠrapamil â&#x20AC;˘ diltiazem â&#x20AC;˘ acide fusidique â&#x20AC;˘ anticoagulants oraux de lactose, contre-indiquĂŠ en casâ&#x20AC;˘ amiodarone de galactosĂŠmie congĂŠnitale, de syndrome de malabsorption du glucose et â&#x20AC;˘dujus de pamplemousse.

GROSSESSE ET ALLAITEMENT (*) : INEGY est contre-indiquĂŠ.

EFFETS SUR galactose ou de dĂŠficit en lactase. INTERACTIONS AVEC Dâ&#x20AC;&#x2122;AUTRES MĂ&#x2030;DICA MENTS ET AUTRES FORMES Lâ&#x20AC;&#x2122;APTITUDE A CONDUIRE DES VEHICULES ET A UTILISER: DES MACHINES (*) : desEV ĂŠtourdissements ont ĂŠtĂŠ Dâ&#x20AC;&#x2122;INTERACTIONS (*) : - Associations contre-indiquĂŠes t QVJTTBOUT JOIJCJUFVST $:1 " "TTPDJBUJPO rapportĂŠs.

EFFETS INDĂ&#x2030;SIRABLES (*) EĂ?DPOTFJMMĂ?F t ĂśCSBUFT Í&#x192;"TTPDJBUJPOT OĂ?DFTTJUBOU EFT QSĂ?DBVUJPOT E FNQMPJ t BOUJ BDJEFT t DIPMFTUZSBNJOF t fatigue, constipation, nausĂŠes, pancrĂŠatite, hĂŠpatite/ictère, myopathie/rhabdomyolyse, rĂŠactions DJDMPTQPSJOF t EBOB[PM t OJBDJOF t BNJPEBSPOF t WĂ?SBQBNJM t EJMUJB[FN t BDJEF GVTJEJRVF t BOUJDPBHVMBOUT PSBVY incluant GROSSESSE rash, urticaire, angiooedème, lithiase biliaire, t dâ&#x20AC;&#x2122;hypersensibilitĂŠ KVT EF QBNQMFNPVTTF ET anaphylaxie, ALLAITEMENT (*) */&(: thrombocytopĂŠnie, FTU DPOUSF JOEJRVĂ?

EFFETS SUR cholĂŠcystite,Aaugmentation desVEHICULES transaminases des CPK,DES dĂŠpression.

PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES Lâ&#x20AC;&#x2122;APTITUDE CONDUIRE DES ET A etUTILISER MACHINES (*) : des ĂŠtourdissements ont ĂŠtĂŠ (*) : ClasseEFFETS pharmaco-thĂŠrapeutique : inhibiteurs de lâ&#x20AC;&#x2122;HMG-CoA reductase en association Ă dâ&#x20AC;&#x2122;autres rapportĂŠs.

INDĂ&#x2030;SIRABLES (*) DĂ?QIBMĂ?FT øBUVMFODFT EPVMFVST BCEPNJOBMFT EJBSSIĂ?F NZBMHJFT agents hypolipĂŠmiants.

DONNEESQBODSĂ?BUJUF ADMINISTRATIVES : TITULAIRENZPQBUIJF SIBCEPNZPMZTF DE Lâ&#x20AC;&#x2122;AUTORISATION DE MISESĂ?BDUJPOT SUR LE GBUJHVF DPOTUJQBUJPO OBVTĂ?FT IĂ?QBUJUF JDUĂ&#x2019;SF MARCHE: MERCK SHARP DOHME SP LTD 166-168, Bd Zerktouni.Casablanca â&#x20AC;&#x201C; Maroc.TĂŠl.: 0522 43 35 40.DATE E IZQFSTFOTJCJMJUĂ? JODMVBOU SBTI VSUJDBJSF BOBQIZMBYJF BOHJPPFEĂ&#x2019;NF UISPNCPDZUPQĂ?OJF MJUIJBTF CJMJBJSF DE MISE A JOUR DU TEXTE: 02/11/2011.DOSIMETRIE: Sans objet.INSTRUCTIONS POURPHARMACOLOGIQUES LA PREPARATION DES DIPMĂ?DZTUJUF BVHNFOUBUJPO EFT USBOTBNJOBTFT FU EFT $1, EĂ?QSFTTJPO PROPRIETES RADIOPHARMACEUTIQUES: Sans objet.CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE: Liste I. Ă dâ&#x20AC;&#x2122;autres (*) : Classe pharmaco-thĂŠrapeutique : inhibiteurs de lâ&#x20AC;&#x2122;HMG-CoA reductase en association agents hypolipĂŠmiants. DONNEES ADMINISTRATIVES : 5*56-"*3& %& - "6503*4"5*0/ %& .*4& 463 -& BMMBJUFNFOU WPJS SVCSJRVF

t "òFDUJPO I�QBUJRVF POUR �WPMVUJWF PV �M�WBUJPO QSPMPOH�F JOFYQMJRV�F EFT CONSULTER ."3$)& .&3$, 4)"31 %0).& 41 -5% #E ;FSLUPVOJ $BTBCMBODB o .BSPD 5�M %"5& AVANT DE PRESCRIRE, DES INFORMATIONS COMPLETES, VEUILLEZ LE RESUME COMPLET DES CARACTERISTIQUES DU PRODUIT USBOTBNOBTFT T�SJRVFT t "ENJOJTUSBUJPO DPODPNJUBOUF BWFD EFT QVJTTBOUT JOIJCJUFVST EV $:1 " QBS %& .*4& " +063 %6 5&95& %04*.&53*& 4BOT PCKFU */4536$5*0/4 1063 -" 13&1"3"5*0/ %&4 exemple, itraconazole, kÊtoconazole, Êrythromycine, clarithromycine, tÊlithromycine, inhibiteurs de 3"%*01)"3."$&65*26&4 4BOT PCKFU $0/%*5*0/4 %& 13&4$3*15*0/ &5 %& %&-*73"/$& -JTUF *

40

dossIer scIentIFIQue

tumeurs épIthélIales malIgnes de l’oVaIre LES TUMEURS ÉPITHÉLIALES DE L’OVAIRE CONSTITUENT 90 % DES CANCERS DE L’OVAIRE. ELLES SONT CARACTÉRISÉES PAR LA PAUVRETÉ DU TABLEAU CLINIQUE ET PAR CONSÉQUENT UN DIAGNOSTIC SOUVENT À UN STADE TARDIF, NON TOTALEMENT RÉSÉCABLE, DE PRONOSTIC DÉFAVORABLE [1].

ACTUELLEMENT, GRÂCE À UNE DÉTECTION PRÉCOCE, AU DÉVELOPPEMENT DES TECHNIQUES CHIRURGICALES ET DES PROTOCOLES DE CHIMIOTHÉRAPIE AINSI QU’À UNE PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE, LE PRONOSTIC DE CES TUMEURS EST AMÉLIORÉ. [1] Auteurs : H. ERRIHANI*, I. ELGHISSASSI **, S. BOUTAYEB** * Chef de service oncologie à l’Institut National d’Oncologie, Rabat ** Oncologue médical, Institut National d’Oncologie, Rabat

EPIDEMIOLOGIE Descriptive

■ Le cancer de l’ovaire vient au cinquième

rang des néoplasies féminines et constitue la troisième cause de décès par cancer chez la femme dans les pays industrialisés.

■ Il est considéré comme une affection plutôt post-ménopausique avec un âge moyen de survenue de 60 ans.

L’incidence augmente avec l’âge avec

un pic entre 75 et 80 ans à 61, 5/100000.

■ Sur le plan national, il semble que l’âge

médian au Maroc soit nettement plus jeune si on se réfère au registre régional de Casablanca (51 ans) [1, 2].

D’autre part, selon les données publiées par le plan cancer marocain, l’incidence estimée pour le cancer de l’ovaire à partir du registre du grand Casablanca (2007) et de globocan est de 3.4/100 000. Ce

chiffre classe le Maroc parmi les pays à incidence intermédiaire pour ce type de cancer, puisqu’il se situe dans la moyenne des pays maghrébins (2,7 pour la Tunisie, 3,7 pour l’Algérie) mais bien loin des pays occidentaux (moyenne de 10/100000) [3].

■ L’exploitation du registre hospitalier de l’Institut National d’Oncologie a colligé 1590 cas sur la période de

REFERENCES 1. Hunn J, Rodriguez GC. Ovarian cancer : etiology, risk factors, and epidemiology. Clin Obstet Gynecol. 2012 ; 55 : 3-23.

2. Registre du cancer du Grand Casablanca (2007). www.contrelecancer.ma 3. Association Lalla Salma Contre le cancer. Plan cancer 2010-2019. www.contrelecancer.ma 4. Riman T, Nilsson S, Persson IR. Review of epidemiological evidence for reproductive and hormonal factors in relation to the risk of epithelial ovarian malignancies. Acta Obstet Gynecol Scand 2004 ; 83 : 783-95.

5. Salehi F, Dunfield L, Phillips KP, Krewski D, Vanderhyden BC. Risk factors for ovarian cancer : an overview with emphasis on hormonal factors. J Toxicol Environ Health B Crit Rev 2008 ; 11 : 301-21.

6. Tazzite A, Jouhadi H, Nadifi S, Aretini P, Falaschi E, Collavoli A, Benider A, Caligo MA. BRCA1 and BRCA2 germline mutations in Moroccan breast/ovarian cancer families : novel mutations and unclassified variants. Gynecol Oncol. 2012 ; 125 : 687-92.

dossIer scIentIFIQue 41

1985 à 2002 correspondants à 10 % de l’ensemble des cancers gynécologiques.

Sur la période 2008 à 2011, l’Institut National d’Oncologie a recruté une médiane annuelle de 120 cancers ovariens, dont 85 % sont des stades avancés III ou IV. La part des tumeurs épithéliales représente plus de 90 % de l’ensemble.

Analytique

En dehors de l’âge, on peut distinguer trois grands types de facteurs de risque du cancer de l’ovaire : hormonaux, génétiques et ceux liés à l’environnement ; ■ Les facteurs hormonaux : - La parité : Le risque relatif multiplié par 1,3 à 2,2 chez les femmes ayant 1 ou 2 enfants, par 1,7 à 5 (nullipare) par rapport aux femmes ayant eu au moins 3 enfants (RR = 1) [1, 4, 5].

- Contraceptifs oraux : l’inhibition de l’ovulation protégerait l’épithélium

ovarien : dans 11 enquêtes sur 14, le risque est multiplié par 1,6 à 2,8 pour les femmes n’ayant pas utilisé de contraceptifs oraux. A contrario, le type de contraception augmente le risque de cancer mammaire [1, 4, 5].

■ La prédisposition génétique : 5 à 10 %

de cancers sont héréditaires : - Mutation de BRCA1 et BRCA2 (Cancer de l’ovaire « site-spécifique », Syndrome de prédisposition héréditaire aux cancer du sein et/ou de l’ovaire).

- Mutation de MSH2, MSH6 et MLH1 (Syndrome de Lynch II HNPCC).

Aucune étude de prévalence de ce type de mutations en population générale n’a été réalisée au Maroc. Le seul travail concernant ce type de mutations, réalisé par Tazzit, a porté sur 10 familles à contexte héréditaire cancer du sein/ovaire et a permis d’identifier 9 cas de mutations BRCA 1 ou 2. Cette étude a tout de même le mérite de montrer que le Maroc rejoint

la littérature internationale en terme de prévalence des mutations BRCA parmi les familles atteintes de cancer du sein et de l’ovaire [6].

Les recommandations concernant la recherche d’une mutation BRCA1 ou 2 sont [7] : - les femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire, isolé ou familial, survenu avant 60 ans (exclusion des tumeurs borderline, cancers mucineux ou non épithéliaux). Néanmoins, dans notre contexte où l’âge médian est largement inférieur à 60 ans, il semble logique de recommander un seuil plus bas.

- Les femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire survenu à ou après 60 ans ayant un(e) apparenté(e) au 1er degré, voire au 2ème degré si l’intermédiaire est un homme, atteint(e) de cancer du sein ou de l’ovaire.

■ Les

facteurs environnementaux : L’alimentation riche en végétaux serait un facteur protecteur [4, 5].

ANATOMIE PATHOLOGIQUE et BIOLOGIE Les tumeurs épithéliales représentent environ 90 % des tumeurs malignes ovariennes. Elles ont été initialement classées selon le type cellulaire et le degré de malignité en : ■ Tumeurs séreuses malignes : les plus fréquentes (40 % des tumeurs ovariennes) et sont caractérisées par une prolifération des cellules ciliées (épithélium tubaire). Ce sont des adénocarcinomes ou des cystadénocarcinomes habituellement papillaires.

■ Tumeurs

mucineuses malignes : Caractérisées par une prolifération de cellules mucosécrétantes, rappelant l’épithélium endocervical ou intestinal.

Elles posent un problème de diagnostic différentiel avec les métastases des cancers digestifs.

■ Tumeurs endometrioides : Regroupent toutes les tumeurs dont la morphologie ressemble aux tumeurs de l’endomètre.

Elles sont bilatérales dans 30 % des cas et posent le problème de leur nature

primitive ovarienne ou métastatique de l’endomètre.

■ Tumeurs à cellules claires représentent 6 % des carcinomes ovariens. Associées à l’endométriose ovarienne/pelvienne dans 25 % des cas. De plus mauvais pronostic que les autres types à stade égal.

■ Autres beaucoup plus rares.

Le Grading des carcinomes ovariens apparaît comme facteur pronostic majeur.

Trois systèmes sont utilisés le grade

REFERENCES 7. Diagnostic et prise en charge du cancer de l’ovaire non métastatique. Référentiel de l’Aquitaine. www.canceraquitaine.org 8. Pratt J. New insights into ovarian cancer pathology. Annals of Oncology 2012 ; 23 : 111–117.

9. Cancer Genome Atlas Research Network. Integrated genomic analyses of ovarian carcinoma. Nature 2011 ; 29 : 609-15.

10. Byrne AT. Vascular Endothelial Growth Factor-Trap Decreases Tumor Burden, Inhibits Ascites, and Causes Dramatic Vascular Remodeling in an Ovarian Cancer Model.Clin Cancer Res 2003 ; 9 : 5721-8.

11. Neesham D. Ovarian cancer screening. Aust Fam Physician 2007 ; 36 : 126-8.

12. Fischerová D, Zikán M, Pinkavová I, Sláma S, Frühauf F, Freitag P, Dundr P, Burgetová A, Cibula D. The rational preoperative diagnosis of ovarian tumors - imaging techniques and tumor biomarkers (review). Ceska Gynekol 2012 ; 77 : 272-87.

13. Kobayashi E, Ueda Y, Matsuzaki S, Yokoyama T, Kimura T, Yoshino K, Fujita M, Kimura T, Enomoto T. Biomarkers for Screening, Diagnosis, and Monitoring of Ovarian Cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2012[Epub ahead of print].

42

dossIer scIentIFIQue

FIGO (surtout pour les carcinomes endometrioides), le grade Silverberg (habituellement utilisé pour les carcinomes séreux et mucineux) et le grade OMS. Actuellement, les cancers épithéliaux de l’ovaire sont classés selon des critères moléculaires et génétiques en [8, 9] : ■ Carcinomes de types I : les carcinomes

de bas grade séreux, mucineux ou endométrioides.

■ Carcinomes de types II : les séreux de haut grade, les carcinomes à cellules claires et certains endometrioides.

Les carcinomes dits de bas grade expriment souvent des mutations liées au bRAF, PTEN et KRAS tandis que les haut grades sont souvent mutés pour la

P53 ou BRCA 1 ou 2.

Sur le plan embryologique, la plupart des cancers de haut grade auraient comme origine l’épithélium tubaire.

Par ailleurs, une surexpression des récepteurs au VEGF* a été mise en évidence au niveau des cellules tumorales ovariennes [10].

DIAGNOSTIC POSITIF Circonstances de découverte ;

■ Découverte fortuite d’une masse annexielle, à l’occasion d’un examen systématique ou d’une échographie.

■ Dépistage : il n’est pas validé en population générale, par contre les personnes à haut risque (terrain génétique) doivent faire

l’objet d’une surveillance annuelle par échographie et marqueur CA125 [11].

■ Symptomatologie fonctionnelle :

La tumeur ovarienne est souvent kystique mais du fait de la situation profonde des ovaires elle peut atteindre un volume important avant de provoquer des symptômes souvent variés et non spécifiques : ■ Des douleurs pelviennes ou abdomino-pelviennes plus ou moins vagues irradiant dans les lombes ou dans les régions inguinales.

■ Une augmentation progressive du volume abdominal secondaire à la tumeur et/ou à l’ascite.

■ Des saignements ou des pertes génitales anormales.

Des troubles dus à la compression provoquée par la tumeur plus ou moins enclavée dans le petit bassin : ■ Troubles du transit intestinal, constipation récente, faux besoins, subocclusion.

■ Dysurie ou pollakiurie ou incontinence par compression vésicale.

■ Plus rarement œdème d’un membre inférieur ou phlébite ou sciatalgie par compression veineuse ou radiculaire.

■ Une dyspnée révélatrice d’un épanchement pleural.

Devant une symptomatologie aussi vague et peu caractéristique il faut savoir penser au cancer de l’ovaire et procéder à un examen gynécologique soigneux. * VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor.

REFERENCES 14. Duffy MJ, Bonfrer JM, Kulpa J, Rustin GJ, Soletormos G, Torre GC, et al. CA125 in ovarian cancer : European Group on Tumor Markers guidelines for clinical use. Int J Gynecol Cancer 2005 ; 15 : 679-91.

15. Forstner R. Radiological staging of ovarian cancer : imaging findings and contribution of CT and MRI. Eur Radiol 2007 ; 17 : 3223-35.

16. Kumar Dhingra V, Kand P, Basu S. Impact of FDG-PET and -PET/CT imaging in the clinical decision-making of ovarian carcinoma : an evidence-based approach. Womens Health 2012 ; 8) : 191-203.

17. NCCN clinical practice guidelines in oncology. Ovarian cancer including fallopian tube cancer and primary peritoneal cancer.

Version 3.2012.

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dossIer scIentIFIQue 43 Paraclinique

Echographie abdomino-pelvienne Examen de référence devant la symptomatologie évocatrice d’une tumeur ovarienne, elle permet de préciser la localisation de la tumeur, les dimensions, la nature du contenu, la présence de végétations intra ou extra-kystiques ainsi que l’extension utérine. Elle permet également de rechercher une éventuelle ascite ou des métastases hépatiques.

La présence de certaines caractéristiques échographiques oriente vers une origine maligne : une composante tissulaire irrégulière, des cloisons et des végétations intra ou extrakystique ou encore une ascite.

Concernant le doppler, il peut aider à affiner le diagnostic, toutefois il n’est utile que parallèlement à l’analyse morphologique et présente un certain nombre de limites : néovascularisation inconstante même dans les tumeurs malignes, chevauchement de la valeur des différents index utilisés ne permettant pas une distinction fiable entre les lésions bénignes ou malignes, grande variation des performances en fonction de la sensibilité de l’appareillage utilisé et de l’expérience de l’opérateur [12].

Les marqueurs tumoraux

■ Un dosage du CA-125, non spécifique,

mais très sensible, reflet de l’atteinte séreuse (péritonéale), un CA 125>500 UI/ml signe en général un stade avancé [13, 14].

■ Le CA 19-9 : non spécifique et non sensible. Il est souvent élevé dans les formes mucineuses [13, 14].

■ Ces marqueurs n’ont pas d’intérêt diagnostique en raison de leur manque de spécificité, ni un intérêt de dépistage (hormis la population à risque) du fait

de la faible prévalence de la maladie et de la faible sensibilité en cas de petit volume tumoral et de tumeur peu différenciée.

■ C’est davantage l’évolution de ces marqueurs qui sera prise en compte. Ils sont alors de bons témoins de l’efficacité thérapeutique et ils se révèlent utiles pour la surveillance ultérieure.

■ Il est toujours utile de rappeler que la suspicion d’une tumeur de l’ovaire chez une femme jeune doit pousser à demander les marqueurs des tumeurs germinales (αFP, βHCG) [13, 14].

Le scanner abdomino-pelvien A partir du moment où le diagnostic de masse annexielle organique est évoqué à l’échographie, une exploration chirurgicale s’impose pour accéder au diagnostic histologique.

Le scanner est donc d’un intérêt limité pour poser l’indication opératoire. Il est cependant important pour un bilan d’extension optimal et pour mieux apprécier l’importance et la distribution de la carcinose péritonéale surtout à l’étage supérieur de l’abdomen. Le scanner est aussi le meilleur examen pour explorer les chaînes ganglionnaires rétro péritonéales pelviennes et lombo-aortiques.

L’IRM pelvienne L’IRM est le moyen d’imagerie le plus performant pour l’étude du pelvis. Mais en pratique, elle n’est utilisée que dans des cas exceptionnels pour mieux caractériser la tumeur ovarienne [15].

Radiographie pulmonaire Utile pour rechercher un épanchement pleural qui sera ponctionné pour trancher entre un épanchement inflammatoire

réactionnel à une extension péritonéale et une pleurésie carcinomateuse.

Pet-scan Il est important de rappeler qu’une fixation physiologique du traceur peut se voir en milieu du cycle pour la femme en activité génitale et qu’il existe de nombreux faux négatifs notamment pour les tumeurs de bas grade.

Dans le même sens, l’intérêt du pet scanner dans l’évaluation de la résécabilité est quasi nul.

Par contre, cet examen peut se révéler intéressant pour les caractérisations des lésions à distance et dans le cas d’une discordance entre les marqueurs et l’imagerie dans le suivi. (Niveau de preuve 2B selon les recommandations NCCN) [16, 17].

La coelioscopie La plupart des masses pelviennes imposent une exploration chirurgicale sauf dans les cas suivants : masse uniloculaire, anéchogène, inférieure ou égale à 5 cm avec un CA 125 normal. Elle présente un double intérêt diagnostique et thérapeutique.

L’exploration préalable à tout geste permet de retrouver des végétations extrakystiques, des granulations péritonéales qui, isolément ou associées à un examen extemporané, peuvent confirmer la malignité. Dans tous les cas, une cytologie péritonéale sera faite avant toute mobilisation des organes [17].

Les autres examens : Les explorations sont demandées en fonction des signes d’appel notamment pour la colonoscopie, la scintigraphie et l’IRM cérébrale [17].

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20. J.-P. Guastalla and I. Ray-Coquard. Place de la chimiothérapie adjuvante dans les formes précoces des cancers épithéliaux de l’ovaire. Oncologie pratique, 2006, Part 2, Part 7, 193-199.

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44

dossIer scIentIFIQue

Classification

Correspondance FIGO – TNM

Stades FIGO

Classification TNM

I

T1

Tumeur limitée aux ovaires

IA

T1a

Tumeur limitée à un seul ovaire avec capsule intacte

IB

T1b

Tumeurs des deux ovaires, capsules intactes

IC

T1c

Rupture capsulaire ou tumeur à la surface ovarienne ou cellules malignes dans le liquide d’ascite ou de lavage péritonéal

II

T2

Tumeur ovarienne étendue au pelvis

IIA

T2a

Extension à l’utérus et/ou aux trompes

IIB

T2b

Extension aux autres organes pelviens

IIC

T2c

Extension pelvienne avec cellules malignes dans le liquide d’ascite ou de lavage péritonéal

III

T3 et/ou N1

IIIA

T3a

Métastases péritonéales microscopiques

IIIB

T3b

Métastases macroscopiques

IIIC

T3c et/ou N1

IV

M1

Métastases péritonéales au-delà du pelvis et/ou adénopathies métastatiques régionales

Métastases macroscopiques > et/ou adénopathies métastatiques régionales Métastases à distance (autres que les métastases péritonéales)

Les principaux facteurs de mauvais pronostic sont : l’âge jeune, le mauvais état général, le grade 3, le type histologique à cellules claires, un stade avancé et la présence d’un résidu post opératoire [1].

Tableau 2 : Survie globale selon le stade

Stade I

75 %

Stade III

20 %

Stade II

50 %

Stade IV

5%

REFERENCES 24. Chi DS, Eisenhauer EL, Zivanovic O, Sonoda Y, Abu-Rustum NR, Levine DA, et al. Improved progression-free and overall survival in advanced ovarian cancer as a result of a change in surgical paradigm. Gynecol Oncol 2009 ; 114 : 26-31.

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dossIer scIentIFIQue 45

LE TRAITEMENT I. Les stades précoces

proposée chez la femme désirant I.A. La chirurgie une grossesse, pour les stades IA Les stades précoces des cancers correctement stadifiés, grades 1, épithéliaux de l’ovaire sont ceux où la cancers non à cellules claires et si la maladie est apparemment confinée patiente est parfaitement compliante à au pelvis sans évidence de métastases une surveillance régulière [19]. à distance et sont représentés par les stades I-IIA de la FIGO. La chirurgie I.B. Le traitement médical de staging joue un rôle primordial Le risque de rechute des stades précoces vu qu’elle est le principal facteur de cancer ovarien après chirurgie pronostique de survie. varie de 10 à 50 % Elle consiste en une selon les études [20], hystérectomie totale d’où l’intérêt potentiel avec annexectomie d’une chimiothérapie bilatérale, omentectomie adjuvante afin de réduire La chirurgie de et appendicectomie le risque de récidive. En staging joue un ainsi qu’une effet, une méta-analyse rôle primordial lymphadénectomie récente de cinq grands pelvienne et lomboessais randomisés a vu qu’elle est aortique (sauf dans les montré une amélioration le principal types mucineux). Un significative de la facteur lavage péritonéal avec médiane de survie globale pronostique de analyse cytologique lorsqu’on administre survie. du liquide et une une chimiothérapie exploration minutieuse adjuvante versus une de la cavité abdominale surveillance chez des avec biopsies péritonéales multiples patientes ayant un stade localisé [21]. à l’aveugle doivent être réalisés [18]. Actuellement, la plupart des sociétés La cœlioscopie diagnostique peut être savantes recommandent une utile avant la chirurgie en présence d’un chimiothérapie adjuvante chez toutes doute sur la nature bénigne ou maligne les patientes présentant un stade de la lésion. précoce d’un cancer épithélial de l’ovaire Une chirurgie conservatrice par à l’exception des tumeurs de stade IA ou annexectomie unilatérale peut être IB de grade 1, non à cellules claires avec

stadification chirurgicale complète.

II. Les stades avancés

II.A. La chirurgie Une chirurgie de réduction tumorale maximale précédée ou suivie d’une chimiothérapie est généralement le standard pour la prise en charge des cancers de l’ovaire localement avancés. La taille du résidu tumoral après chirurgie constitue un facteur pronostique majeur [22]. Actuellement, il est bien établi que l’objectif de la chirurgie est l’obtention d’un reliquat macroscopique nul en fin d’intervention. En effet, l’étude de Chi et al, a montré une amélioration significative des médianes de survie passant de 106, 66, 48 et 33 mois pour des reliquats macroscopiques postopératoires respectivement nul, inférieur ou égal à 5 mm, 6 mm à 1 cm et supérieur à 1 cm [23].

La chirurgie standard consiste à réaliser une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale, une omentectomie infragastrique et appendicectomie ainsi qu’une lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique (sauf dans les types mucineux) et l’exérèse éventuelle de toute lésion visible resecable. Une cytologie péritonéale avec biopsies péritonéales multiples à l’aveugle doit être réalisée. L’effort d’obtenir

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46

dossIer scIentIFIQue

un reliquat macroscopique nul en significative en survie entre une fin d’intervention a conduit à la chirurgie initiale de debulking suivie de réalisation plus fréquente de procédures chimiothérapie et une chimiothérapie chirurgicales complexes, notamment néoadjuvante suivie de chirurgie chez sus-mésocoliques (segmentectomie les patientes présentant un carcinome digestive, péritonectomie ovarien stade IIIC et diaphragmatique …)

IV [28]. Actuellement, [24]. la plupart des sociétés Actuellement, il est savantes recommandent admis que la chirurgie des de réaliser d’abord Actuellement, il cancers de l’ovaire doit une cœlioscopie pour est bien établi se faire dans un centre confirmer la possibilité que l’objectif expérimenté. En effet, d’une chirurgie avec de la chirurgie plusieurs études réalisées reliquat macroscopique dans de nombreux pays, postopératoire nul. Dans est l’obtention ont montré que le taux de le cas contraire, 2 à 3 d’un reliquat reliquat macroscopique cycles de chimiothérapie macroscopique postopératoire nul est néoadjuvante sont nul en fin obtenu beaucoup plus administrés suivis, en d’intervention. fréquemment dans les cas de réponse, d’une centres spécialisés (50 chirurgie complète. à 90 %) que dans les centres non spécialisés (25 à 50 %) [25, II.B. Le traitement médical 26]. L’expertise est définie par une prise II.B.1. La chimiothérapie avant en charge de 100 nouveaux cancers l’ère des platines génitaux invasifs par an au minimum Avant la découverte des sels de platine, [27]. La centralisation éventuelle la chimiothérapie la plus utilisée dans du traitement des cancers de l’ovaire le traitement des formes avancées des dans des centres experts permettrait cancers épithéliaux de l’ovaire était une d’améliorer les résultats thérapeutiques, monothérapie par un agent alkylant qui de diminuer la morbidité et de réduire était le plus souvent le Melphalan per le coût global de la prise en charge. os. Ce dernier permettait d’obtenir un Concernant le timing de la chirurgie, taux de réponse objective de l’ordre de une chimiothérapie première dans 50 % [29]. le traitement des cancers avancés de l’ovaire est une approche tout à fait II.B.2. La chimiothérapie à l’ère utile. En effet, dans l’étude récente de des platines Vergote et al, il n’y avait pas de différence La méta-analyse de l’AOCTG

(Advanced Ovarian Cancer Trialists Group), dont les résultats étaient actualisés en 1998, avait mis en évidence un gain en survie globale (de 5 % à 2 et à 5 ans) lorsqu’on utilise un sel de platine en 1ère ligne de chimiothérapie versus une chimiothérapie sans platines.

Elle avait également démontré une réduction de la mortalité d’un protocole d’association à base de platine par rapport à une monochimiothérapie par platine [30].

Avant l’avènement des taxanes, l’association cyclophosphamide et cisplatine s’est imposée comme standard du fait d’une efficacité identique et une moindre toxicité par rapport à d’autres associations plus complexes [31, 32].

II.B.3. La chimiothérapie à l’ère de l’association taxane et platine

Après la découverte du paclitaxel et de ses résultats prometteurs en phase II dans les cancers épithéliaux ovariens avancés, il était logique de tester cette drogue dans des essais de phase III. Deux grandes études randomisées avaient comparé un bras standard associant cisplatine et cyclophosphamide à un bras combinant cisplatine et paclitaxel, concluant à une amélioration significative en termes de réponse complète et de survie en faveur du bras expérimental [33, 34]. Depuis 1996, l’association paclitaxel et sels de platine est devenue standard dans le traitement des cancers épithéliaux de l’ovaire avancés.

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dossIer scIentIFIQue 47

Plusieurs stratégies (ajouter une troisième drogue à résistance non croisée [35], chimiothérapie intensive en première ligne [36]....) ont tenté de détrôner ce standard sans succès. L’introduction d’une chimiothérapie par voie intrapéritonéale a permis d’améliorer la survie globale par rapport au protocole standard paclitaxel plus cisplatine en intraveineux [37], mais au prix d’une toxicité considérable laissant la pratique de cette approche à des centre spécialisés. L’utilisation d’un schéma hebdomadaire du paclitaxel a montré également un bénéfice en survie globale par rapport au schéma classique toutes les 3 semaines dans une étude japonaise récente [38] mais qui reste à confirmer par d’autres études.

II.B.4. Cibler l’angiogénèse dans le cancer de l’ovaire : l’avènement du bevacizumab

L’introduction d’un traitement anti-angiogénique dans l’arsenal thérapeutique a mis fin à une quinzaine d’années sans amélioration significative des résultats thérapeutiques dans le cancer de l’ovaire.

Rationnel : L’inhibition de l’angiogénèse dans les cancers épithéliaux de l’ovaire semble d’intérêt potentiel. En effet, la surexpression du VEGF dans les tumeurs ovariennes est associée à une augmentation des ascites et à un mauvais pronostic [39]. D’autre part, il existe une surexpression des récepteurs au VEGF au niveau des

cellules tumorales ovariennes, ceci est responsable d’une activation accrue des voies de signalisation contrôlées par ces récepteurs augmentant la prolifération et la progression tumorale [40]. Il a été démontré, sur des modèles précliniques de cancer de l’ovaire, que l’inhibition de la voie VEGF permet de réduire la formation d’ascite et de ralentir la progression tumorale. L’inhibition de la voie VEGF est d’autant plus efficace que le traitement est démarré précocement.

Le bevacizumab (AVASTIN®) est un anticorps monoclonal recombinant humanisé dirigé contre le VEGF. Il empêche la fixation de VEGF sur ses récepteurs spécifiques au niveau de la cellule endothéliale, et inhibe par conséquent la cascade de signalisation intracellulaire.

Les essais cliniques : Dans le cancer de l’ovaire, plusieurs essais de phase II ont montré une activité prometteuse du bevacizumab que ça soit en monothérapie [41, 42], ou en association à la chimiothérapie [43]. L’association du bevacizumab à une chimiothérapie par carboplatine-paclitaxel en première ligne dans le cancer de l’ovaire a été évaluée dans deux grandes études de phase III le GOG-218 et l’ICON7 [44, 45]. Ces deux essais ont comparé une chimiothérapie conventionnelle par paclitaxel et carboplatine à la même association plus bevacizumab à des doses différentes (15mg/kg et 7,5mg/kg respectivement) et durées de traitement différentes (15 mois et 12 mois respectivement). Il y

avait une amélioration significative de la médiane de survie sans progression dans le groupe recevant le bevacizumab dans les deux études. Les résultats en terme de survie globale étaient négatifs dans l’essai GOG-218 et en attente pour l’essai ICON7. A noter que le bénéfice du bevacizumab était plus marqué parmi la population à haut risque (stades avancés et chirurgie laissant un résidu tumoral macroscopique).

Dans les deux essais, l’administration du bevacizumab était associée à certains effets secondaires à type d’événements digestifs, hypertension artérielle et protéinurie mais qui restaient toutefois bien tolérés et gérables.

Au total, l’association bevacizumab à une chimiothérapie par paclitaxel et carboplatine est devenue un Standard en première ligne de traitement chez les patientes opérées d’un cancer épithélial de l’ovaire, péritonéal primitif ou des trompes de Fallope, stades IIIB à IV, ce qui a conduit à une autorisation de mise sur le marché européenne en 2011.

Au Maroc, le bevacizumab a obtenu l’autorisation de mise sur le marché, en juillet 2012, pour le traitement de première ligne des patientes atteintes de cancer de l’ovaire (stades III et IV), chez lesquelles la tumeur n’a pas pu être complètement réséquée et qui seraient susceptibles de ne pas profiter d’une nouvelle opération après la chimiothérapie. La posologie recommandée est de 7,5mg/kg toute les trois semaines pendant 15 mois ou jusqu’à progression de la maladie.

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48

dossIer scIentIFIQue

III. Le traitement des récidives

Le traitement des rechutes est, en général, palliatif et doit privilégier la qualité de vie. On distingue schématiquement 4 situations : les platine-réfractaires qui progressent sous traitement de première ligne par platine, les platine-résistants qui rechutent moins de six mois après la fin de la chimiothérapie, les platinepartiellement sensibles, qui rechutent 6 à 12 mois après traitement de première ligne et les platine- sensibles, qui rechutent après 12 mois de traitement [46].

III.B.1. Les récidives sensibles et partiellement sensibles aux platines

Cette catégorie de patientes a la probabilité la plus élevée de répondre à une chimiothérapie de deuxième ligne.

Une méta-analyse récente a conclu que chez les patientes présentant un cancer de l’ovaire platine-sensibles, un doublet à base de platine fait mieux qu’une monothérapie en terme de réponse objective, survie sans progression et survie globale [48]. L’association carboplatine-doxorubicine pégylée semble être le III.A. La chirurgie protocole de choix dans La chirurgie des récidives cette situation vu son dans le cancer de l’ovaire efficacité et sa bonne Le choix de la est un sujet à controverse. tolérance (absence de chimiothérapie Il a été démontré dans neuropathie et d’alopécie) de deuxième une méta-analyse récente [49]. que lorsque une chirurgie Le bevacizumab trouve ligne dépend des récidives est réalisée, également sa place chez les essentiellement la résection complète patientes platine-sensibles de la sensibilité était le facteur le plus puisque dans l’essai aux platines. prédictif d’une meilleure OCEANS, son utilisation survie, et ceci quels que avec une chimiothérapie soient l’âge, le stade, le par carboplatine plus reliquat lors de la chirurgie initiale ou le gemcitabine a prolongé significativement la médiane de survie sans progression grade tumoral [47]. par rapport à la chimiothérapie seule III.B. Le traitement médical [50].

Le choix de la chimiothérapie de deuxième ligne dépend essentiellement III.B.2. Les récidives résistantes et de la sensibilité aux platines. En effet, réfractaires aux platines l’intervalle libre de rechute après la fin Le pronostic des patientes platined’une chimiothérapie à base de platine résistantes est particulièrement reste le meilleur facteur prédictif de pauvre puisque le taux de réponse à réponse et de survie [48]. une chimiothérapie ne dépasse pas généralement 10-15 % avec une médiane

de survie sans progression de 4 mois et survie globale de 8 mois. Dans cette condition, le but de la chimiothérapie est palliatif et vise surtout à améliorer la qualité de vie et prolonger la survie. La monothérapie est la règle, le plus souvent par doxorubicine pegylée, gémcitabine, paclitaxel hebdomadaire ou topotecan [51].

Après les résultats positifs de l’essai AURELIA, présenté dernièrement à l’ASCO* 2012, l’association monochimiothérapie et bevacizumab est devenue une nouvelle option chez ce groupe de patientes à pronostic réservé [52].

IV. Surveillance

La surveillance est surtout clinique, à raison d’un examen tous les 3 ou 4 mois les 2 premières années, puis tous les 6 mois de 2 à 5 ans, tous les ans audelà. L’imagerie est à solliciter en cas d’anomalie clinique et/ou biologique.

L’utilité du dosage de CA 125 au cours de la surveillance d’une patiente traitée pour un cancer de l’ovaire est controversée.

En effet, une étude de phase III a comparé un traitement immédiat basé uniquement sur l’élévation de CA125 et un traitement différé jusqu’à l’apparition de symptômes cliniques. Il n y avait pas de différence en survie entre les deux bras et la qualité de vie était meilleure si traitement différé [53].

Malgré les résultats négatifs de cet essai, la plupart des sociétés savantes continuent à recommander la surveillance par le dosage de CA 125 (si ce dernier était élevé initialement) [17, 54].

* ASCO : American Society of Clinical Oncology.

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dossIer scIentIFIQue 49

V. Recommandations internationales recommandations américaines (nccn 2012 [17])

cancers ovariens stades précoces

cancers ovariens stades avancés

cancers ovariens rechute

recommandations Françaises (st paul de Vence 2012 [55]) (Inca 2010 [9])

CMT sauf pour stades IA et IB, grade 1, non à cellules claires, bien stadifiés

CMT sauf pour stades IA et IB, grade 1, non à cellules claires, bien stadifiés

3 à 6 cycles T/C

6 cycles P/C

Chirurgie puis 6-8 cycles T/C. Option : B + CMT.

Chirurgie puis 6 cycles P/C. Si stade IIIB à IV avec résidu tumoral macroscopique ajouter B.

CMT néoadjuvante 3-6 cycles T/C puis chirurgie. Option : rajouter 3 autres cycles de CMT

CMT néoadjuvante 2-3 cycles P/C puis chirurgie. Rajouter 3-6 autres cycles de CMT + B (option)

< 6 mois : monoCMT > 6 mois : polyCMT à base de platine

< 6 mois : monoCMT > 6 mois : polyCMT à base de platine

cmt : Chimiothérapie, taxane : T, paclitaxel : P, carboplatine : C, Bevacizumab : B Les recommandations internationales les plus récentes pour le traitement du cancer de l’ovaire

Conclusion Les cancers épithéliaux de l’ovaire se regroupent au sein d’une entité hétérogène dont le génie évolutif et la biologie tumorale sont de mieux en mieux connus.

L’amélioration du pronostic repose en grande partie sur un staging adéquat et une prise en charge optimale dans un cadre multidisciplinaire.

La mise en évidence du rôle important de l’angiogénèse et en particulier du VEGF a ouvert la voie à l’utilisation d’une thérapie ciblée (bevacizumab) validée par deux grands essais randomisés.

REFERENCES 50. Aghajanian C, Blank SV, Goff BA, et al. OCEANS : a randomized, double-blind, placebo-controlled phase III trial of chemotherapy with or without bevacizumab in patients with platinum-sensitive recurrent epithelial ovarian, primary peritoneal, or fallopian tube cancer. J Clin Oncol. 2012,10 ; 30(17) : 2039-45.

51. Clinical Advances in Hematology & Oncology Volume 9, Issue 4, Supplement 5 April 2011.

52. Pujade-Lauraine E et al. AURELIA : A randomized, phase III trial evaluating bevacizumab (BEV) plus chemotherapy (CT) for platinum (PT)-resistant recurrent ovarian cancer (OC). ASCO 2012 ; Abstract LBA5002.

53. Rustin GJ, van der Burg ME, Griffin CL, et al. Early versus delayed treatment of relapsed ovarian cancer (MRC OV05/EORTC 55955) : a randomised trial. Lancet. 2010,2 ; 376(9747) : 1155-63.

54. N. Colombo, M. Peiretti, G. Parma, et al. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma : ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 21 (Supplement 5): v23–v30, 2010.

glossaIre

50

InsulInotherapIe L’insuline est prescrite en cas de diabète insulino-dépendant, mais aussi dans le traitement de l’acidocétose diabétique, de la rétinopathie diabétique évolutive, du diabète de grossesse, du diabète avec complications dégénératives, ainsi que dans le cas d’un diabète habituellement non insulino-dépendant en période d’agression ou de déséquilibre.

Les différents types d’insuline sont classés ici en fonction de leur cinétique. Les médicaments peuvent avoir une durée d’action brève (moins de 8 heures), intermédiaire (de 8 à 20 heures) ou prolongée (plus de 20 heures).

InsulInes a duree d’actIon BreVe desIgnatIon

laBoratoIres

présentation / ppm (en dirhams)

dcI

CPS 25 MG BTE 30

INSULET RAPIDE 100 UI SOTHEMA

INSULINE HUMAINE RECOMBINANTE 100 UI

HUMALOG 100 UI

SOTHEMA

INSULINE LISPRO

UMULINE RAPIDE

LILLY

INSULINE HUMAINE BIOGENETIQUE 100 UI

166,00

APIDRA

SANOFI

INSULINE GLULISINE

288,00

CPS 25 MG BTE 30

CPS 25 MG BTE 30

85,00 508,00 98,40

459,20

InsulInes a duree d’actIon IntermedIaIre desIgnatIon

laBoratoIres

présentation / ppm (en dirhams)

dcI

SUSP. INJ. FL 10 ML

SUSP. INJ. CARTOUCHES DE 3ML EN STYLO PRE-REMPLI JETABLE BTE 5

INSULET MIX 30

SOTHEMA

INSULINE HUMAINE RECOMBINANTE 100 UI

85,00

INSULET NPH

SOTHEMA

INSULINE HUMAINE RECOMBINANTE ISOPHANE 100 UI

85,00

UMULINE NPH

LILLY

INSULINE HUMAINE RECOMBINANTE ISOPHANE 100 UI

166,00

UMULINE PROFIL 30

LILLY

INSULINE HUMAINE RECOMBINANTE ISOPHANE 100 UI

166,00

UMULINE NPH PEN 300 UI

LILLY

INSULINE HUMAINE BIOGENETIQUE ISOPHANE 100 UI

104,00

UMULINE PROFIL 30 PEN

LILLY

INSULINE HUMAINE BIOGENETIQUE 100 UI

104,00

HUMALOG MIX 25

SOTHEMA

INSULINE LISPRO

SOL. INJ. BTE DE 5 CARTOUCHES 3 ML

527,00

InsulInes a duree d’actIon prolongee desIgnatIon LANTUS

laBoratoIres SANOFI

présentation / ppm (en dirhams)

dcI

SOL. INJ. SC BTE 1 CARTOUCHE 3 ML

SUSP. INJ. SC FL 10 ML

SOL. INJ. SC BTE 5 CARTOUCHES 3 ML

152,50

519,50

762,60

INSULINE GLARGINE

stYlo InJecteur d’InsulIne desIgnatIon HUMALOG 100 KWIKPEN

laBoratoIres SOTHEMA

dcI INSULINE LISPRO

présentation / ppm (en dirhams) STYLO AVEC CARTOUCHE DE 3ML

STYLO AVEC 5 CARTOUCHES DE 3ML

111,00

HUMALOG MIX 25 KWIKPEN

SOTHEMA

INSULINE LISPRO

111,00

LANTUS STYLO SOLOSTAR

SANOFI

INSULINE GLARGINE

152,50

762,60

APIDRA STYLO SOLOSTAR

SANOFI

INSULINE GLULISINE

98,40

459,20

Afin d’éviter de publier des informations erronées, les produits des laboratoires n’ayant pas répondu à notre demande ne figurent pas dans cette liste.

GLOSSAIRE

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sYndrome de glIssement

ANALYSE DU CONCEPT À TRAVERS UNE ÉTUDE CLINIQUE LE SYNDROME DE GLISSEMENT, CONCEPT GÉRIATRIQUE FRANÇAIS, EST UN ÉTAT DE GRANDE DÉSTABILISATION PHYSIQUE ET PSYCHIQUE MARQUÉ PAR L’ANOREXIE, LA DÉNUTRITION, UN COMPORTEMENT DE REPLI ET D’OPPOSITION. DEVANT L’ABSENCE D’ÉTIOLOGIE MÉDICALE ET EN RAISON DE SA COMPOSANTE PSYCHOLOGIQUE, DIVERSES THÉORIES OFFRENT DES PISTES DE RÉFLEXION AUTOUR DE CE CONCEPT.

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SYNDROME DE GLISSEMENT analYse du concept à traVers une étude clInIQue Par N.TARIQ ; S.BELBACHIR ; FZ.SEKKAT Hôpital psychiatrique universitaire Arrazi de Salé, service psychiatrie B, CHU Rabat-Salé.

L

e syndrome de glissement survient, après un intervalle libre, à distance d’une maladie en voie de guérison ou d’un événement perturbant.

Un passé pathologique riche en maladies prédispose à l’apparition d’un syndrome de glissement. Le tableau clinique du syndrome de glissement comporte une double symptomatologie somatique et psychique. Les symptômes apparaissent après une phase de latence qui ne dépasse pas 30 jours, et qui peut correspondre à une période asymptomatique ou à la persistance de signes du facteur déclenchant (maladie somatique).

Constat ou diagnostic ?

La clinique du syndrome de glissement soulève des questionnements et des attitudes diverses. Il apparaît inconstamment dans la classification internationale des maladies et se retrouve actuellement dans la CIM 10[1] comme précision du code diagnostique « sénilités » (R.56). Il est mal défini, souvent galvaudé pour décrire une situation apparemment terminale, il peut aussi prendre la valeur d’une explication causale.

Dans la pratique, c’est en fait davantage un constat qu’un diagnostic précis. Il mène volontiers à une prise en charge impulsive, sinon bâclée, où la recherche de solutions immédiates énergiques est dominante. La présence de symptômes relevant du registre psychique (mutisme, altération de la communication, opposition aux soins, refus d’alimentation, tonalité dépressive) peut parfois constituer un appel à l’intervention psychiatrique.

Quels qu’ils soient, soignants et familles se trouvent de toute façon aux limites de la médecine et de leur attachement pour le patient. Ils se trouvent ainsi exposés à des contre-attitudes parfois violentes ou à un manque de savoir-faire. Face à ce contexte, une certaine théorisation est indispensable. Elle apporte un cadre

permettant de mieux expliciter ce qui est éprouvé par le malade comme par son entourage et peut nourrir une réflexion sur les processus psychopathologiques, les mouvements pulsionnels et les implications relationnelles du syndrome de glissement.

Evolution du concept

Le syndrome de glissement est décrit pour la première fois en 1956 par le gériatre Jean Carrié dans sa thèse sur les modes de décès des vieillards à l’hospice [2]. Il est défini comme « un processus d’involution et de sénescence porté à son état le plus complet ». Il est à distinguer des autres cachexies séniles susceptibles de conclure une affection chronique, mais son cadre reste très large. D’autres auteurs en préciseront la sémiologie.

Graux [3] insiste sur le caractère brutal et rapidement évolutif du syndrome.

Delomier [4] envisage une définition plus restrictive qui imprègne encore aujourd’hui la description du terme dans les manuels de gériatrie. Pour cet auteur, le syndrome de glissement est un état de grande déstabilisation somatique et psychique d’évolution gravissime. Il touche les personnes âgées d’environ 70 ans, fragiles et polypathologiques.

Il fait suite, après un intervalle libre de quelques jours à un mois, à un facteur déclenchant qui peut être physique ou psychique comme une maladie aiguë, une intervention chirurgicale, une chute, une fracture, une perte, un deuil, une hospitalisation ou un placement.

Il constitue un diagnostic d’élimination et ne doit pas empêcher une recherche étiologique rigoureuse. Il associe des signes physiques tels que l’anorexie, l’adipsie, la dénutrition, la déshydratation, les troubles sphinctériens à type d’atonie intestinale et vésicale. Les signes psychiques sont marqués par le repli, la clinophilie, le refus alimentaire, le refus des soins ou le mutisme.

Son évolution est très sévère, mais pas irréversible. Le décès survient dans 80 à 90 % des cas suivant les études, le plus

souvent rapidement. Des complications de décubitus interviennent, des rechutes sont possibles. Il n’existe pas de consensus sur le traitement qui comprend plusieurs volets, dont une dimension symptomatique avec la mise en place de mesures de renutrition, le traitement des complications et une évaluation de la dimension thymique avec la prescription de molécules adaptées et surtout l’importance d’un nursing infirmier articulé avec une conception psychothérapique du soin et de l’institution.

Cette dernière approche permet seule d’assurer une fonction étayante qui est aussi nécessaire à l’entourage pour continuer d’assurer les soins d’un sujet vécu comme glissant ou se dérobant aux soins.

Aux côtés du syndrome de glissement, concept gériatrique français, les Anglosaxons décrivent le failure to thrive, dont l’acception plus large semble moins spécifique. Il signifie littéralement « défaillance à croître, à prospérer, à bien se porter » et désigne un fléchissement global associant amaigrissement, dénutrition, perte d’activité, déficit cognitif et infléchissement dépressif [5]. Il est d’évolution moins brutale et sa létalité est moindre.

Contexte de l’étude

La présente étude examine les variables associées à la dépression qui seront en rapport avec un syndrome de glissement chez les personnes âgées.

Il s’agit d’une étude observationnelle menée dans une maison de retraite de la région de Rabat, subventionnée par des ONG, qui prend en charge en pension complète des personnes âgées de plus de soixante ans, avec une capacité de 60 lits. Cette structure est dotée d’une infirmerie et la visite médicale y est hebdomadaire.

Soixante sujets âgés ont participé à l’étude, 19 femmes et 41 hommes avec une moyenne d’âge de 72.88±8.71 ans, tous complètement délaissés par leurs proches.

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SYNDROME DE GLISSEMENT analYse du concept à traVers une étude clInIQue Les résidents de la maison de retraite ont participé à cette étude en répondant au GDS (geriatric depression scale) composé de 30 items avec calcul d’un score. Un score compris entre 15 à 22 correspond à une dépression légère à modérée et un score supérieur à 22 correspond à une dépression sévère.

33,33 % des participants ont obtenu un score GDS de plus de 22. Le syndrome de glissement est parfois considéré comme une forme majeure de la dépression, en raison de certains symptômes qui dominent le tableau clinique comme l’anorexie, l’asthénie, une attitude douloureuse, du négativisme, de la passivité, voire de l’agressivité envers les tentatives de stimulation de la part de l’entourage, et le désir exprimé de mourir.

La comparaison avec la dépression anaclitique paraît notamment apporter un éclairage sur la dynamique psychique du syndrome et ouvrir des pistes pour la conduite des soins à ces patients. À partir des antécédents des sujets examinés, certaines hypothèses psychopathologiques seront examinées avant d’insister sur les liens du syndrome avec la dépression et les apports de cette comparaison pour la pratique.

Résultats

Nous avons cherché d’abord les antécédents médicaux ou chirurgicaux dans les mois qui ont précédé l’étude et dont les complications pourraient être un facteur précipitant la survenue du syndrome de glissement, comme représenté sur le tableau.

Tableau : Antécédents médicaux des patients

pathologies

n

%

Pneumopathies

34

57 %

Cardiopathies

26

43,5 %

Accidents vasculaires cérébraux

9

15 %

Endocrinopathies

47

78,33 %

La pathologie la plus fréquente chez notre population est le diabète, généralement de type 2, avec notion de mauvaise hygiène de vie et des complications diverses ; il s’ensuit des pneumopathies

Figure : Scores de la gériatric depression scale.

dans 57 % des cas et des cardiopathies dans 43,5 %.

La deuxième étape consistait à passer l’échelle GDS (Geriatric depresssion scale). Nous avons bien expliqué aux participants le but du travail afin d’obtenir un consentement éclairé. Les scores sont représentés sur la figure ci-dessus.

Les scores variaient de 15 à 22 points chez 61,66 %, et de 22 à 30 points chez 33,33 % alors que le score de 10 à 15 % n’est retrouvé que chez 5 %.

Suivant les études internationales, 1 à 4 % des personnes âgées hospitalisées seraient atteintes d’un syndrome de glissement, sans prédominance de sexe. L’âge très avancé et le lourd passé pathologique constituent le terrain de cette pathologie [6]. Dans notre étude, la moyenne d’âge est de 72,88 ± 8,71 ans. La moyenne d’âge des sujets atteints d’un syndrome de glissement serait de 83,4 ans, rapportée dans plusieurs études.

Un passé pathologique riche en maladies prédispose à l’apparition d’un syndrome de glissement. Parmi ces atteintes antérieures figurent des antécédents neuromusculaires, des affections pulmonaires et des maladies cardiovasculaires [7].

Dans la présente étude, 57 % des patients ont eu des pneumopathies récentes, 43,5 % des cardiopathies, notamment une HTA, 15 % un antécédent d’AVC ischémique et 78,33 % des endocrinopathies, en particulier le diabète.

Le tableau clinique du syndrome de glissement comporte une double symp-

tomatologie à la fois somatique et psychique. Les symptômes apparaissent après une phase de latence qui ne dépasse pas 30 jours, et qui peut correspondre à une période asymptomatique ou à la persistance de signes du facteur déclenchant (maladie somatique).

L’anorexie est l’un des signes les plus précoces et les plus fréquents. Elle touche aussi bien les solides que les liquides et donne lieu à un amaigrissement. L’alimentation est trop réduite ou complètement refusée. La personne refuse d’ouvrir la bouche ou de déglutir, parfois elle recrache ce qui a été mis en bouche ou vomit.

Etiologies du syndrome

Les facteurs déclenchants du syndrome de glissement sont multiples et classés par ordre de fréquence. En premier lieu sont cités les épisodes infectieux (pneumopathies, épisodes grippaux, infections urinaires, fièvre inexpliquée…) [8], les épisodes traumatiques (fracture…), les accidents vasculaires cérébraux, puis les interventions chirurgicales.

Des traumatismes psychologiques peuvent aussi provoquer un syndrome de glissement, ce qui laisse penser à une probable pathologie psychosomatique.

Ces chocs psychiques peuvent être entraînés par le décès brutal du conjoint, pouvant révéler une détérioration intellectuelle latente et déclencher un syndrome confuso-dépressif. Dans ce cas, le sujet n’est plus capable de se nourrir normalement, ce qui le mène à

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Remboursé par l’AMO

٢٠١٢٠٣/٥٢٤ ٢٠٢٧ ١٢٠/MA : NP٤

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SYNDROME DE GLISSEMENT analYse du concept à traVers une étude clInIQue un état d’adynamie et d’apragmatisme.

L’hospitalisation, surtout non acceptée, et le sentiment d’abandon familial, entraînent un état psychologique où le sentiment de découragement et d’impuissance sont au premier plan. Cette situation peut s’aggraver et évoluer vers un état de dépendance, où le déclin fonctionnel est renforcé par le patient qui cherche à fuir une réalité insupportable en glissant dans une régression.

Le placement en institution peut aussi jouer un rôle.

Il semble important de décrire l’attitude du sujet face aux traumatismes supposés déclencher un syndrome de glissement. En fait, le patient apparaît indifférent au décès d’un proche, se montre difficile à interroger et réduit au maximum sa communication verbale, ce qui reflète une inaffectivité apparente et un négativisme.

Malgré l’apparente guérison du sujet, celui-ci reste marqué par l’affection responsable : « Il semble avoir épuisé ses forces à cette occasion et ne peut plus assumer la convalescence ». Il assiste ainsi à son propre glissement.

Hypothèses pathogéniques

Dans notre étude, 33,33 % ont un score GDS de plus de 22, ce qui correspond à une dépression sévère. Le syndrome de glissement est parfois considéré comme une forme majeure de dépression, en raison de certains symptômes qui dominent le tableau clinique comme l’anorexie, l’asthénie, l’attitude douloureuse, le négativisme, la passivité, voire l’agressivité envers les tentatives de stimulation de la part de l’entourage, et le désir exprimé de mourir.

Il ne s’agit pas d’une véritable pathogénie, mais d’une « polypathologie infraclinique qui va converger sur un malade fragilisé et ceci dans un temps bref ».

Les hypothèses suivantes sont retenues, mais elles ne sont pas nécessairement confirmées par des tests biologiques. Il s’agit d’une insuffisance rénale fonctionnelle engendrée par la déshydratation et l’anorexie, du débordement des systèmes de défense par la maladie initiale, d’une hypoxie cellulaire engendrant une altération des métabolismes cellulaires, de déficits hormonaux (la stimulation des systèmes endocriniens augmente avec l’installation du syndrome, et le fonctionnement de ces systèmes serait épuisé chez les personnes âgées et frêles), des carences, car bon nombre de sujets âgés présentent un état carentiel en vitamines et nutriments qui reste infra-clinique jusqu’à la décompensation entraînée par la maladie aiguë et d’un état confusodépressif à manifestation somatique, avec un désir de mort probablement inexprimé.

Evolution et pronostic

En pratique, il est fréquent qu’un épisode dépressif majeur soit évoqué et que des antidépresseurs soient prescrits.

Mais par la suite, ce diagnostic est remis en cause car le traitement antidépresseur n’a pas fait preuve d’efficacité [9].

Quel que soit l’antidépresseur prescrit, 30 % des patients ne répondent pas à un traitement convenable.

L’absence de la triade suivante dans les états dépressifs : facteur déclenchant/ intervalle libre/détérioration majeure

de l’état général évoluant la plupart du temps rapidement vers la mort, justifie le diagnostic de syndrome de glissement. Dans notre cas, deux personnes sont décédées au moment du déroulement de l’étude.

Le syndrome de glissement est spontanément mortel. Il n’est pas cependant possible d’affirmer le caractère obligatoirement fatal de l’évolution.

Dans les cas favorables, l’évolution sous traitement précoce peut être courte, le syndrome de glissement n’étant qu’une menace dans ce cas.

L’amélioration est marquée par la reprise de nourriture et de boisson. Par la suite, l’état psychique s’améliore, la personne demande à se lever, et le côté relationnel s’enrichit. La normalisation des fonctions sphinctériennes semble prédire un bon pronostic.

Actuellement, le syndrome de glissement prend la forme d’un suicide, même en présence d’une prise en charge thérapeutique adaptée, le syndrome peut évoluer vers la mort en quelques jours, un mois au maximum, avec aggravation des signes cliniques entraînant l’installation rapide de complications (état confuso-dépressif grave, infections urinaires évoluant vers la néphrite ascendante, surinfections pulmonaires…).

L’âge très avancé, le lourd passé pathologique, les tares organiques et fonctionnelles dues à des maladies antérieures et à la sénescence constituent le terrain du syndrome de glissement.

Ce syndrome, dont le pronostic est réservé, revêt la forme d’un suicide, et nécessite une prise en charge multidisciplinaire afin d’améliorer la qualité de vie des sujets âgés.

REFERENCES 1- CIM 10 : classification internationale des maladies dans sa 10e version, 1992.

2- N. Weimann Péru, J. Pellerin - Le syndrome de glissement : description clinique, modèles psychopathologiques, éléments de prise en charge - L’Encéphale, Volume 36, Supplement 2, June 2010, Pages D1-D6.

3- P. Graux - Le syndrome de glissement - Actual Gerontol, 12 (1978), pp. 21–23.

4- Delomier Y. - Les effets somatiques de la crise et le syndrome de glissement - Psychol Med 1985; 17: 1111-5.

5- Hollinger SL. - Failure to thrive syndrome : redicting elderly nursing home residents at risk. Clin Geriatr 1999; 20: 65-88.

6- Verdery RB. - Clinical Evaluation of failure to thrive in older people. Failure to thrive in older people 1997; 13: 769-78.

7- Monfort JC. - Le syndrome de glissement existe-t-il ? - Ger Prat 1998; 96: 1-3 ; et 97 : 5-7.

8- Henniaux N. - Le syndrome de glissement du sujet âgé, réflexions psychosomatiques : existe-t-il un syndrome de glissement réversible ? Rev Geriatr 1981; 6: 331-3.

9- Lôo H, Gallarda T. - Troubles dépressifs et personnes âgées. Collection : « Pathologie-Science-Formation ». Paris: John Libbey-Eurotext, 2000.

Oméprazole

OMEGEN. 01. 2012

10 mg 20 mg

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Pour un maximum d’efficacité Omegen 10 mg et 20 mg : COMPOSITION ET PRESENTATION : Oméprazole 10 mg et 20 mg. Excipients qsp une gélule. Boite de 7, 14 et 28 capsules sous blister en ALU/ ALU. PROPRIETES :Omegen® phase terminale de sécrétion permet de diminuer la sécrétion d’acide. INDICATIONS : Omegen® 10 mg. de grade III ou IV. Omegen® 20 mg. - Eradication de Helicobacter-pylori en cas de maladie ulcéreuse gastroduodénale, en association à une bithérapie antibiotique. - Ulcère duodénal ou gastrique évolutif. - Oesophagite - Traitement d’entretien des ulcères duodénaux et des oesophagites. - Syndrome de Zollinger-Ellison.- Prévention et traitement POSOLOGIE : Omegen® 10 mg : III ou IV: 1 gélule à 10 mg par jour; cette posologie peut être portée à 20 mg si nécessaire. Omegen® 20 mg. - Eradication de Helicobacter pylori en cas de maladie ulcéreuse gastro-duodénale: - Soit 1 gélule matin et soir associée à deux antibiotiques pendant 7 jours suivi par une gélule par jour pendant 3 à 5 semaines supplémentaires. - Ulcère duodénal évolutif: 1 gélule par jour pendant 4 semaines. - Ulcère gastrique évolutif: 1 gélule par jour pendant 4 à 6 semaines. - Oesophagite: 1 gélule par jour pendant 4 à 8 semaines.- Traitement d’entretien des ulcères duodénaux et des oesophagites: 1 gélule par jour.- Syndrome de Zollinger-Ellison: La posologie initiale recommandée est de 3 gélules une fois par jour. La posologie doit être ajustée individuellement et le traitement poursuivi aussi longtemps que nécessaire cliniquement. Pour des posologies supérieures à 4 gélules par jour, la dose journalière devra être divisée et donnée en 2 prises (matin et soir).- Traitement des lésions gastro-duodénales induites par les anti: 1 gélule par jour.PRECAUTIONS D’EMPLOI :Utiliser ce médicament avec précaution chez l’enfant. EN CAS DE DOUTE, NE PAS HESITER A DEMANDER L’AVIS DE VOTRE MEDECIN OU DE VOTRE PHARMACIEN. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES ET AUTRES : Af IN D’éVITER D’éVENTUELLES INTERACTIONS ENTRE PLUSIEURS MéDICAMENTS, IL f AUT SIg NALER Sy STéMATIq UEMENT TOUT AUTRE TRAITEMENT EN COURS à VOTRE MéDECIN OU à VOTRE PHARMACIEN. GROSSESSE ET ALLAITEMENT : Par mesure de précaution, il est préférable de ne pas utiliser l’oméprazole pendant la grossesse. Ce médicament ne doit pas être utilisé si vous allaitez. D’UNE f ACON g ENERALE IL CONVIENT AU COURS DE LA g ROSSESSE OU DE L’ALLAITEMENT DE TOUJOURS DEMANDER L’AVIS DE VOTRE MEDECIN OU DE VOTRE PHARMACIEN AVANT D’UTILISER UN MÈDICAMENT. EFFETS SECONDAIRES : L’oméprazole est généralement bien toléré. Des nausées, CONSERVATION : Ne pas dépasser la date limite d’utilisation indiquée en clair sur l’emballage. Laboratoires g ENPHARMA. 254-260, Z.l. El Jadida –Maroc.

Direction Marketing : Jet Business Class Center, Sidi Maârouf - Casablanca (Maroc) - Tél. : 0522 97 63 01 - Fax : 0522 97 63 04

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InterVIeW InstItutIonnel

« sur les Bancs de la Faculté, Il n’Y a pas de place nI pour l’échec, nI pour la médIocrIté. la médecIne est un métIer noBle, dIFFIcIle, pleIn d’exIgences QuI s’exerce sur l’Être humaIn. Il Faut donc Être le meIlleur et en prendre conscIence le plus tÔt possIBle. » PR MOULAY HASSAN FARIH, DOYEN DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE FÈS.

InterVIeW

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Moulay Hassan FARIH

DOYEN DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE FÈS DEPUIS HUIT ANS, APRÈS EN AVOIR ÉTÉ LE VICE-DOYEN, LE PR MOULAY HASSAN FARIH ACCOMPAGNE DEPUIS DE NOMBREUSES ANNÉES LES FUTURS MÉDECINS DANS LEUR CURSUS DE FORMATION. ALORS QUE LA DEMANDE, QUE LES BESOINS ET QUE LES EXIGENCES ÉVOLUENT, QUELS SONT LES MOYENS DÉPLOYÉS PAR LES AUTORITÉS DE TUTELLE POUR LES SATISFAIRE ? SONT-ILS SUFFISANTS POUR RELEVER LE DÉFI DE LA FORMATION DE 3 300 MÉDECINS D’ICI 2020 ? QUELLES SOLUTIONS POURRAIT-ON ENVISAGER ? ANALYSE DU PR FARIH QUI DIRIGE ÉGALEMENT LE SERVICE UROLOGIE DU CHU HASSAN II DE FÈS DEPUIS 2002. doctinews. le maroc vit dans le cadre du projet de la formation de 3 300 médecins d’ici 2020. comment évolue ce projet ? pr moulay hassan Farih. Le Maroc connaît un déficit énorme en médecins. Notre ratio s’élève à 5 médecins pour 10 000 habitants contre 11 en Algérie et 13 en Tunisie, des pays mitoyens. Nous sommes bien en deçà du standard fixé par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) qui préconise 1 médecin pour 650 habitants. Pour combler ce déficit, le Maroc a pris, fin 2007, une grande décision portée par une volonté politique, celle de former 3 300 médecins à l’horizon 2020. Pour les facultés de médecine et pour le gouvernement, il s’agit d’un défi à relever, celui d’augmenter la quantité sans omettre la qualité de la formation. Cette initiative a bien démarré mais, malheureusement, elle s’est relativement essoufflée rapidement. a votre avis, quelle en est la raison ?

Je crois que l’on n’a pas pris la mesure de la complexité du problème. Il ne suffit pas d’avoir un objectif noble et justifié, il faut analyser le problème dans sa globalité et

mettre en regard tous les moyens à déployer pour l’atteindre. La formation médicale ne se déroule pas essentiellement au niveau de la faculté. A partir de la 3e année, les étudiants en médecine apprennent leur métier sur le terrain, à l’hôpital, là où se situe justement le goulot d’étranglement.

La Faculté de médecine et de pharmacie de Fès a été conçue initialement pour accueillir 200 étudiants. Lorsque nous avons appris que la capacité allait être doublée, un plan d’extension a été mis en place. Il est bien avancé, mais nous savions que nous serions très vite confrontés à des difficultés au niveau des terrains de stage. Nous accueillons cette année la 6e promotion « élargie ». Nous n’avons pas encore atteint l’objectif de 400 alors que depuis trois ans déjà, l’hôpital est saturé.

Il nous arrive d’envoyer 50 externes dans un service de 28 lits ! Certains services comme la réanimation ou d’autres services, qui reçoivent des malades fragiles, ne peuvent pas se permettre d’accueillir autant d’externes et de leur offrir l’encadrement pédagogique suffisant. Sur les bancs de la faculté, nous responsabilisons les étudiants. Nous leur expliquons que la

situation actuelle est provisoire puisque le nouvel amphithéâtre sera bientôt livré. Je précise que nous accueillons cette année 350 étudiants en 1ère année (275 nouveaux venus, une trentaine de redoublants et une vingtaine d’étudiants étrangers) dans un amphithéâtre de 270 places. Mais au sein de l’hôpital, la situation n’est pas tenable.

Certains services nous proposent de diviser les groupes pour accueillir les stagiaires à tour de rôle, un jour sur deux. Mais cette solution n’est pas pédagogiquement acceptable.

Il me semble que dans la démarche du gouvernement, l’hôpital a été occulté. Il ne suffit pas de construire un amphithéâtre supplémentaire et d’augmenter le nombre de postes pédagogiques pour former plus de médecins. Il faut créer des services, multiplier et augmenter la capacité hospitalière. Et cette problématique ne se limite pas au CHU de Fès. Tous les CHU sont concernés.

Quelles sont, selon vous, les solutions qui pourraient être mises en place rapidement ?

Les solutions existent. Elles ne sont pas

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InterVIeW InstItutIonnel

optimales, elles ne sont pas idéales, mais elles existent. Prenons les structures de santé publique, par exemple. La majorité des médecins que nous formons est destinée à exercer dans des structures de santé publique. Ces établissements constituent d’excellents terrains de stage qui permettront au futur médecin de prendre contact avec l’environnement de travail qui sera le sien. Le passage en CHU est incontournable, mais il s’agit d’un lieu où l’on exerce une médecine particulière, une médecine de pointe qui diffère de la pratique quotidienne à laquelle sera confrontée la majorité des futurs médecins. Il faut sûrement mener une réflexion dans ce sens car il s’agit d’une solution qui présente un intérêt pédagogique avéré. Cependant, et préalablement, il est indispensable de mettre en place un cadre institutionnel qui définisse la relation entre la faculté de médecine, le CHU et les structures de santé publique. Pour que la formation se déroule dans les meilleures conditions, l’encadrant doit avoir un lien institutionnel avec la faculté et les responsabilités doivent être clairement définies.

Un travail reste à faire dans ce domaine, mais il me semble que cette voie de réflexion constitue une réelle opportunité.

de vision intégrative, chaque partenaire a effectivement un rôle à tenir.

un projet de création d’une faculté de médecine privée est actuellement à l’étude. la formation des médecins peut-elle être confiée au secteur privé ? certains pays ont fait ce choix et d’autres s’y opposent résolument. comment accueillez-vous cette éventualité ?

Confier la formation des médecins au secteur privé est une problématique complexe à mon sens. Je ne sais pas s’il s’agit d’une fatalité dans notre pays mais, dans la mesure où il existe une insuffisance de capacité d’accueil dans les facultés de médecine publiques, le secteur privé peut tout à fait postuler pour combler cette lacune. Si les autorités franchissent le pas, il faudra, là encore, définir des conditions strictes et sévères avec un cahier des charges bien défini. La médecine est un enseignement qui demande un encadrement pédagogique de haut niveau et un encadrement hospitalier de haut niveau.

J’insiste sur l’encadrement, l’aspect réglementaire, le contrôle et le suivi. Il ne faudra faire aucune concession pour que la qualité de la formation soit au moins équivalente à ce qui est proposé par le secteur public qui poursuit lui-même des le secteur privé ne pourrait-il pas jouer objectifs d’amélioration. Et pour proun rôle complémentaire ? mouvoir l’égalité des chances, je pense Le secteur privé fait partie qu’il serait sain, dans ce des structures soignantes contexte, d’envisager un au Maroc. Il pourrait efdiplôme national unique. fectivement jouer un rôle Qu’ils soient issus de la fadans la formation à condiculté de médecine privée LE PROFIL DU tion de définir un cahier ou publique, les étudiants MÉDECIN ET LE des charges précis. Le passeraient les mêmes PROGRAMME secteur privé est soumis à examens, sanctionnés par ENSEIGNÉ AUX des contraintes de rentabile même diplôme. lité alors que la pédagogie a Si l’ensemble de ces ÉTUDIANTS besoin de disponibilité. Si conditions est réuni et que DOIVENT ÉMAnous ne voulons pas faire l’Etat n’est pas en mesure NER DU BESOIN de concession sur la qualité de déployer les moyens EXPRIMÉ PAR LA de la formation, il est népour combler le déficit POPULATION. cessaire de mettre en place actuel, l’intervention du un cadre institutionnel et secteur privé peut être une de proposer un accompasolution. Nous sommes gnement. Nous devons soumis à une pression travailler ensemble, discuter, dialoguer énorme. Cette année, la faculté de Fès a pour définir le rôle de chacun et instaurer préinscrit 8 173 futurs bacheliers. Parmi un cadre. Mais si l’on raisonne en termes eux, 1 650 ont été sélectionnés sur la base

des moyennes pour passer le concours avec un nombre de places limité à 275.

Soit un taux d’admission de 4 % par rapport aux besoins exprimés. La demande et les besoins sont là. le profil du médecin évolue en tenant compte de l’évolution du pays et de ses besoins. comment prépare-t-on les futurs médecins à ces évolutions ?

Le profil du médecin évolue sans cesse, et encore plus dans un pays comme le Maroc qui connaît d’importants changements tant sur le plan socio-économique, épidémiologique… Nous savons, par exemple, que la population marocaine qui était réputée pour être jeune commence à vieillir. Nous commençons à voir apparaître des pathologies liées à l’âge, de type cardiovasculaire. Par ailleurs, grâce aux programmes de vaccination, notamment, de nombreuses maladies infectieuses ont été jugulées. Il est donc logique que notre médecine suive cette évolution et que le profil du médecin évolue. A ce niveau, la faculté de médecine a une responsabilité sociale. Elle doit suivre l’évolution de la société, et les programmes de formation doivent être adaptés. Le profil du médecin et le programme enseigné aux étudiants doivent émaner du besoin exprimé par la population. Nous avons entrepris des efforts dans ce sens, mais il s’agit d’initiatives essentiellement locales. Or, je pense qu’une coordination avec le ministère de la Santé est indispensable. Il faut évaluer notre système de santé avec les yeux de l’épidémiologiste. Quels sont les besoins sur le terrain ? Quelles sont les tâches du médecin généraliste ? Quel type de population est-il amené à soigner ?

Quelles sont les pathologies auxquelles il est confronté ? Les programmes de formation doivent être révisés et réajustés pour que le futur médecin se retrouve dans un environnement qu’il connaît, qui ne soit pas étranger à ses compétences. Il s’agit d’un vrai problème, d’autant que les formateurs en médecine sont tous des spécialistes. Je suis moi-même formateur et urologue. Je dis toujours aux enseignants qu’un médecin généraliste n’est pas un sandwich de spécialités. Or, nous formons nos étudiants à partir de ces spécialités qui acquièrent une vision

InterVIeW

déformée de la réalité. Je pense que nous devrions intégrer des médecins de santé publique qui participent à la formation tout en exerçant sur le terrain. Il suffit de discuter avec des élèves de 6e année qui passent une année dans les centres de santé pour se rendre compte qu’il existe un gap entre l’exercice de la médecine au quotidien et l’hypertechnicité développée et enseignée dans les CHU. Ce problème n’est pas typiquement marocain, mais certains pays ont mis en place des départements de santé publique. Ces départements interviennent dans la définition des programmes pour axer la formation en tenant compte des besoins réels de la population. La faculté de médecine a un devoir à ce niveau-là. nous parlions un peu plus haut du déficit en nombre de médecins. Former des médecins est une solution, mais comment faire pour les « garder » ?

Peut-être faut-il valoriser la médecine générale qui constitue la porte d’entrée dans un système de santé. Une valorisation matérielle est nécessaire, mais il faut également donner au médecin généraliste la place qu’il mérite dans le système.

Nous avons un ratio déséquilibré entre les médecins spécialistes et les médecins généralistes en faveur des spécialistes. Or, la médecine générale est utile et indispensable. Pourquoi ne pas rendre obligatoire l’accès aux soins par la voie du médecin généraliste ? Il faut travailler sur plusieurs fronts pour améliorer les conditions de travail, la rémunération, la reconnaissance sociale du médecin généraliste et lui donner la place qu’il mérite.

Il faut aussi lui permettre d’évoluer, de renouveler ses connaissances… alors justement, le renouvellement des connaissances, et plus précisément la formation continue, ne sont pas obligatoires au maroc. cette situation n’a-t-elle pas ses limites ?

Je pars d’un constat. A chaque fois que je rencontre un médecin généraliste, il exprime un besoin de formation. Donc, le besoin existe. Le tissu associatif est très actif dans ce domaine et les laboratoires encouragent la formation. Mais tout cela relève de l’ordre du palliatif. Pour que la

formation continue soit efficace, elle doit être réglementée. Il faut définir des responsabilités et des programmes qui, là encore, doivent émaner des besoins et d’objectifs à atteindre annuellement. La faculté de médecine, à travers ses tutelles, doit être responsable de la formation continue. Il faut mobiliser les moyens nécessaires pour « libérer » les médecins, prendre en charge les frais de déplacements, le logement… ce qui prendra du temps.

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de cette opportunité. Certains étudiants partent en URSS, en Ouzbékistan… pour devenir médecins parce qu’ils n’ont pas trouvé de place sur les bancs de la faculté au Maroc. Je dis ensuite : il n’y a pas de place ni pour l’échec, ni pour la médiocrité. La médecine est un métier noble, difficile, plein d’exigences. Il faut faire preuve de compétences scientifiques et techniques, de beaucoup d’humanisme et d’éthique. Nous travaillons sur l’être humain, et le médecin Il existe aujourd’hui doit être à la hauteur de des outils efficaces de la confiance que le paformation à distance. tient place en lui. Il faut pourquoi ne pas les donc être le meilleur et en LORSQUE JE exploiter dans le cadre de prendre conscience le plus RENCONTRE la formation continue, par tôt possible. Un médecin UN MÉDECIN exemple ? médiocrement formé n’est Ces outils, dont vous parpas un bon médecin.

GÉNÉRALISTE, lez, sont utiles aussi bien Mais ce défi que nous lanIL EXPRIME dans le cadre de la formaçons à nos étudiants est un UN BESOIN DE tion initiale que de la fordéfi que nous nous lançons FORMATION. LA mation continue. Au sein également à nous-mêmes.

FMC DOIT ÊTRE de la faculté de médecine Car nous avons une resRÉGLEMENTÉE. de Fès, nous mettons en ponsabilité à ce niveau-là. place une structure à cet En qualité de pédagoeffet. Nous avons recruté gues, de formateurs, nous un ingénieur informatiaccompagnons et guidons cien et des techniciens qui travaillent sur les futurs médecins tout au long de leur ce projet. Cette organisation nous aidera cursus de formation. Il nous faut aussi à désengorger les amphithéâtres en per- donner le meilleur de nous-mêmes et nous mettant aux étudiants d’accéder à certains sommes conscients de cette responsabilité. modules de formation à distance. Elle sera utile aux médecins en exercice qui sou- Votre discipline est l’urologie. pour haitent mettre à jour leurs connaissances. conclure, pouvez-vous nous dire un petit Elle génèrera inévitablement des écono- mot sur l’évolution de cette spécialité au mies de temps et d’argent. Il faut mener maroc ? une réflexion plus approfondie dans ce L’urologie marocaine est relativement sens, mettre en place une interface d’inte- ancienne, mais son développement est ractivité pour que le médecin puisse expri- assez récent. Dans les années soixantemer ses besoins, et la faculté y répondre, dix, le Maroc comptait très peu de médetenir compte de la disponibilité des ensei- cins urologues. Aujourd’hui, le nombre gnants… En d’autres termes, il faut orga- d’urologues est supérieur à 200 et chaque niser et structurer. Mais nous y viendrons. CHU dispose d’un service universitaire en urologie, dirigé par des universitaires.

Quel est le message que vous souhaitez Ces services sont dotés de plateaux techtransmettre à vos étudiants et à tous les niques très performants. D’importants futurs médecins ? investissements ont été réalisés dans ce Je citais un peu plus haut le chiffre de 275 domaine et, qu’il s’agisse des soins, de la étudiants retenus cette année sur 8 173 recherche ou de l’encadrement, l’urologie postulants. Ces chiffres ne concernent, n’a pas accumulé de retard par rapport à bien entendu, que la faculté de médecine ce qui se passe en Europe. Elle remplit sa de Fès. Je dis d’abord : 4 % de reçus et mission, même si l’ambition est toujours 96 % de déçus. Il faut prendre conscience d’aller plus loin.

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InstItutIonnel

non-assIstance à personne en danger

Quels rIsQues pour le corps médIcal ?

LA NON-ASSISTANCE À PERSONNE EN DANGER EST UNE INFRACTION SOUVENT INVOQUÉE À L’ENCONTRE DES MEMBRES DU CORPS MÉDICAL, VU LA NATURE DE LEUR PROFESSION QUI LES EXPOSE À DES SITUATIONS DE PATIENTS EN PÉRIL. D’OÙ ÉMANE L’INTÉRÊT D’ÉTUDIER CE TYPE DE DÉLIT AFIN D’EN TIRER LES LEÇONS UTILES AU PROFIT DE LA CONFRATERNITÉ MÉDICALE. Par le Dr Hatim SOUKTANI, Département de droit médical FJESS, Université Mohammed-V, Souissi.

L’assistance apportée constitue le plus souvent une cause d’exonération de la responsabilité pénale, sous réserve que le secours soit exécuté de manière mesurée.

Les conditions de l’obligation de porter secours

L

a non-assistance à une personne en péril a été incriminée dans différentes situations de la vie courante (noyade, incendie, accident de la voie publique, guerres, etc.). Il s’agit d’un délit par omission (abstention) et non par commission dans la classification criminelle.

Le législateur l’a incriminée afin de mettre en valeur la personne humaine et son droit d’être secourue par autrui et, dans notre cas, par tout médecin sollicité à cet effet. Le législateur marocain n’a pas exigé la spécialité. Le péril peut concerner aussi bien un moribond qu’un enfant en cours de conception au stade fœtal.

Pour qu’il y ait obligation de porter secours ou d’assister une personne en danger, trois conditions préalables sont exigées et doivent être réunies. En effet, la loi, la jurisprudence et la doctrine exigent que le péril soit grave et menace la personne, que le secours puisse être apporté à cette personne par la personne sollicitée et que l’assistance puisse être portée sans risque pour l’obligé.

La non-assistance à personne en danger est, de ce fait, l’engagement de la responsabilité pénale d’une personne qui n’interviendrait pas face à une personne courant un danger de façon volontaire et consciente.

La dénomination est trompeuse. En effet, ce n’est pas en soi le fait de ne pas agir qui est condamnable, mais l’abstention volontaire de porter assistance à une personne en péril.

Fondement légal

Dorénavant, le délit de non-assistance à personne en péril fait partie d’un

ensemble d’infractions désigné comme « la mise en danger de la personne d’autrui » en rapport avec l’obligation de sécurité qui vient, elle aussi, d’être incriminée par le législateur français dans son nouveau Code pénal.

Le point commun de ces infractions est le seul fait de mettre une personne en danger.

Le péril doit être grave et représenter un danger pour la vie, la santé ou l’intégrité physique d’une personne.

De ce fait, l’article 431 du CPM est en conformité avec l’article 22 de la nouvelle Constitution marocaine du 1er juillet 2011 qui dispose qu’ « il ne peut être porté atteinte à l’intégrité physique ou morale de quiconque, en quelque circonstance que ce soit et par quelque personne que ce soit, privée ou publique … ».

La jurisprudence précise que « le péril doit être imminent, constant et de nature à nécessiter une intervention immédiate ».

Le caractère imminent n’existe plus lorsque le danger est écarté ou lorsque la victime est décédée.

L’infraction étant un délit intentionnel, le refus d’agir suppose la connaissance du péril. Peu importe le mobile de ce refus d’assister, lequel reste sans incidence sur la qualification pénale d’un comportement, et n’est pas un fait justificatif.

Bien que l’obligation d’assistance ne soit qu’une obligation de moyens, l’intervention doit être adaptée à la

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situation. La loi, sans exiger un résultat, exige une obligation d’assistance appropriée, à savoir utile et suffisante, de sorte que l’impossibilité matérielle d’agir peut justifier la non-intervention.

Compétence des médecins spécialistes

La question de la compétence reste très discutée pour des médecins spécialistes appelés pour une urgence ne relevant pas de leur compétence. Le refus d’intervention ne sera admis que si un confrère adapté et disponible a été sollicité et si l’intervention thérapeutique peut attendre son arrivée. Les médecins généralistes, les plus exposés, eux sont sensés pouvoir intervenir sur toutes les urgences, même psychiatriques.

Il est prévu par le code pénal marocain, dans son article 431: « Quiconque s’abstient volontairement de porter à une personne en péril l’assistance que sans risque pour lui, ni les tiers, il pouvait lui prêter, soit par son action personnelle soit en provoquant un secours, est puni de l’emprisonnement de trois mois à cinq ans et d’une amende de 120 à mille dirhams ou l’une de ces deux peines ». Cependant, la qualification du délit obéit à des conditions strictes et rigoureuses. En effet, le danger doit être imminent et constant, nécessitant une action immédiate. Le prévenu doit constater par lui-même le danger et en connaître l’existence sans qu’il ne persiste aucun doute nécessitant d’une manière absolue son intervention. Si une condition de ce qui a été précédemment énuméré fait défaut, le délit de la nonassistance à une personne en péril n’est pas retenu. Et donc, pour prouver cette infraction, le juge, le ministère public et l’expert devront tenir compte de tous ces éléments.

Cependant, nous pensons que le législateur, conformément à la légalité des crimes et des peines, aurait dû définir le danger imminent ainsi que la notion de non-assistance. Car toute personne présentant une maladie, même bénigne, comporte un certain degré de danger qui sera toujours considéré par le patient comme étant un danger imminent et par le médecin comme un cas à différer en

consultation. En effet, la réalité montre que beaucoup de consultations aux urgences ne sont pas réellement des cas urgents.

Obligations déontologiques

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sauf sur l’ordre formel et donné par écrit des autorités qualifiées. Donc, la non-assistance à une personne en péril constitue une infraction aux obligations déontologiques du médecin envers ses patients qui se surajoute à la responsabilité pénale.

Le délit d’omission de porter secours à une personne en danger trouve une application particulière en matière Situations et exemples du médicale. En effet, durant l’exercice Droit comparé de sa profession, l’équipe médicale est Ainsi, un simple état de fatigue du amenée à rencontrer des personnes en médecin de garde ne peut justifier un péril ou à avoir des connaissances de refus de porter secours. Selon les termes telles situations. L’obligation s’accroît de l’article 223-6 du code pénal français, dans le milieu médical la personne informée plus que dans tout autre du péril imminent peut milieu ou profession. prêter assistance, soit par Il faudra cependant se son action personnelle rappeler que le patient soit en provoquant un La loi, sans en danger est toujours secours. Toutefois, les créancier envers un tribunaux ont très vite exiger un médecin sollicité qui lui condamné le médecin résultat, exige doit une assistance de qui renvoie la personne une obligation soins conformément au en péril vers le médecin d’assistance principe de la légalité de garde au lieu de se appropriée, à des crimes et des peines. déplacer lui-même ou savoir utile et En plus des dispositions subordonne son action à prévues par le code pénal celle du médecin traitant suffisante. marocain, le code de habituel. déontologie marocain A l’opposé, le médecin prévoit dans son article 23 une obligation informé qu’un malade est en péril d’une importance capitale puisqu’elle ne commet pas de délit si, dans figure à la tête des obligations du l’impossibilité de se déplacer, il s’assure médecin envers ses malades. En effet, en que la personne à secourir reçoit d’un vertu des règles déontologiques, et dès tiers les soins nécessaires. l’instant qu’il est appelé par le malade En milieu hospitalier, l’infraction peut ou par un tiers, à donner des soins à ce être constituée pour les soignants qui malade et, s’il a accepté de remplir cette n’interviendraient pas à proximité de mission, le médecin s’oblige : l’hôpital sous prétexte que les faits se l) A lui assurer aussitôt tous les soins déroulent à l’extérieur ou dans un service médicaux en son pouvoir et désirables où ils ne travaillent pas. en la circonstance, personnellement ou La non-assistance à une personne en danger fait partie des délits auxquels avec l’aide de tiers qualifiés ; 2) A avoir le souci primordial de les médecins sont exposés le plus conserver la vie humaine, même quand fréquemment avant même qu’ils ne il soulage la souffrance (prohibition prêtent le serment d’Hippocrate. La vie implicite de l’euthanasie par le d’une personne est en péril, ainsi que la carrière des professionnels de santé et législateur marocain) ; 3) A agir toujours avec correction et leur liberté. Prendre conscience de cette aménité envers le malade et à se montrer obligation consolide la confiance des compatissant envers lui. L’article 7 citoyens en leur système de santé et évite du même code est plus clair. Il stipule une médiatisation de ces abstentions qu’un médecin ne peut abandonner nuisibles à l’exercice de la médecine au ses malades en cas de danger public, Maroc.

alternatIVe

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aromathérapIe

le pouVoIr des huIles essentIelles THÉRAPEUTIQUE UTILISANT LES HUILES ESSENTIELLES VÉGÉTALES PAR VOIE INTERNE OU EXTERNE*, L’AROMATHÉRAPIE N’A PAS FINI DE LIVRER SES SECRETS. LES HUILES ESSENTIELLES SONT D’AILLEURS CONSIDÉRÉES PAR CERTAINS PROFESSIONNELS COMME D’EXCELLENTS CANDIDATS POUR RELAYER LES ANTIBIOTIQUES. UTILISÉES RATIONNELLEMENT ET AVEC PRÉCAUTION, ELLES PARTICIPENT CERTAINEMENT À L’AMÉLIORATION DE LA SANTÉ.

Avec la collaboration du Dr Mustapha AKMISSE, Président de l’Association marocaine de recherche en médecine traditionnelle et médecin orthopédiste-traumatologue

L

a médecine douce, basée sur les propriétés des plantes, n’est pas une médecine nouvelle. Elle s’appuie sur des pratiques ancestrales que la médecine moderne a enrichies de critères d’évaluation scientifiques. L’utilisation des huiles essentielles à des fins thérapeutiques, ou aromathérapie, en est un exemple concret. Elle a acquis sa valeur scientifique grâce aux travaux de nombreux chercheurs tels que Valnet, Belaiche, Duraffourd, Sévelinge, Pellecuer, Pénoël, Franchomme, Mailhebiau, etc., qui sont parvenus à démontrer les propriétés thérapeutiques de certaines molécules contenues dans les huiles essentielles. Et les recherches se poursuivent.

Le chémotype, une notion fondamentale

Aujourd’hui, donc, il existe une classification biochimique des huiles essentielles à partir de leur chémotype

(type chimique), c’est-à-dire la molécule majoritaire contenue dans la substance qui lui confère ses propriétés thérapeutiques (voir tableau de classification).

Cette notion fondamentale a été introduite par le scientifique Pierre Franchomme et le Dr Daniel Pénoël dans un ouvrage qui sert aujourd’hui encore de référence : « L’aromathérapie exactement ».

Pour identifier le chémotype d’une huile essentielle, les scientifiques utilisent la chromatographie, une technique qui permet de déterminer la composition complète et parfois très complexe d’une huile. Certaines huiles renferment en effet de très nombreux composants (entre 50 et 100) et même si un seul de ces constituants chimiques est majoritaire (parfois deux ou trois), l’action globale est influencée et complétée par des molécules secondaires.

La connaissance du chémotype d’une huile est un préalable incontournable et indispensable à toute utilisation. Il faut savoir, en effet, que de nombreux facteurs interviennent dans la formation du chémotype comme, par exemple, la partie de la plante dont l’huile a été extraite, le stade de développement de la plante (avant ou après la floraison), l’origine géographique, la variété dans une même espèce… (voir encadré). Un exemple souvent cité dans la littérature concerne le thym (thymus vulgaris) dont l’huile essentielle peut renfermer différents chémotypes (thymol, thuyanol, carvacrol, géraniol, linalol, terpinéol,

* Définition issue du Dictionnaire des termes de médecine

cinéole, paracymène) à effets parfois contradictoires. Ainsi, le thymus vulgaris à thujanol permet la régénération du foie, tandis que le thymus vulgaris à thymol se révèle hépatotoxique. D’où l’impérative nécessité de n’utiliser que des huiles essentielle certifiées authentiques et chémoypées (Huile Essentielle ChémoTypée-HECT) 100 % pures, 100 % naturelles et 100 % intégrales.

D’innombrables propriétés

Les propriétés thérapeutiques décrites des huiles essentielles sont vastes. Certaines aident à combattre les virus responsables de l’herpès, du zona, de la grippe (propriétés antivirales), d’autres permettent de traiter des mycoses (propriétés antifongiques), d’autres encore renferment des propriétés anti-inflammatoires, anticoagulantes, immunostimulantes, cicatrisantes, à visée neurotrope…. Il en est d’autres encore qui recèlent un pouvoir antibactérien qui intéresse d’ailleurs de plus en plus les microbiologistes. En effet, l’utilisation massive des antibiotiques et les nombreuses résistances développées par certaines souches de germes conduisent à considérer les huiles essentielles comme d’excellents candidats pour relayer les antibiotiques.

La mesure du pouvoir antibactérien d’une huile suit le même principe que l’antibiogramme, à cela près que les huiles essentielles remplacent les antibiotiques.

Pour réaliser un aromatogramme, le terme approprié, il suffit donc de déposer des germes pathogènes sur un milieu nutritif.

Les colonies microbiennes qui se forment sont ensuite mises en contact avec différentes

alternatIVe

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alternatIVe

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huiles essentielles dans des boîtes de Pétri.

Le halo d’inhibition qui se forme révèle le spectre d’activité antimicrobienne. Si un certain nombre d’huiles essentielles sont désormais connues pour leurs propriétés antibactériennes, et plus particulièrement celles qui contiennent des phénols, les résultats des recherches en cours pourraient allonger la liste et peut-être ouvrir de nouvelles perspectives. D’autant qu’il est admis que les HECT, lorsqu’elles sont administrées selon une posologie bien dosée, n’induisent pas de résistances des germes. Elles n’atteignent pas le système immunitaire et n’ont pas d’action « négative sur la flore intestinale ».

classIFIcatIon des huIles essentIelles sur la Base des molécules principaux composants

propriétés thérapeutiques

À administrer au comptegouttes

Le mode d’administration sera déterminé en fonction de la pathologie ou du trouble à soigner et de la nature de l’huile. Il peut s’agir de la voie orale (gélules, capsules gastro-résistantes, oléocapsules, gouttes), de la voie cutanée (patchs disponibles maintenant au Maroc et vendus en pharmacie et parapharmacie et gouttes à diluer dans un vecteur comme de l’huile végétale), de la voie aérienne (inhalation, diffusion) ou encore de la voie rectale ou vaginale (suppositoire ou ovule). Une attention toute particulière doit être portée à la posologie, souvent proche du seuil de toxicité. Elle est limitée à quelques gouttes par jour ou par semaine ; là encore, tout dépend de la pathologie à

traiter et des principes actifs de l’huile. La prescription doit également tenir compte des interactions médicamenteuses pour les patients déjà sous traitement.

Un certain nombre d’autres précautions sont à respecter. Ainsi, les huiles essentielles sont contre-indiquées chez la femme enceinte car certaines d’entre elles peuvent être toxiques pour l’enfant à naître. Elles le sont également chez le jeune enfant. Par ailleurs, elles ne doivent jamais être appliquées pures sur la peau et les muqueuses en raison du pouvoir irritant de certaines d’entre elles.

D’une manière générale, il convient de prendre conseil auprès de professionnels avertis car les huiles essentielles renferment des molécules -ou principes actifs- parfois dangereuses pour la santé.

huIle thérapeutIQue

Acides (acide salicylique)

Anti-inflammatoires

les crItÈres de QualIté

Aldéhydes

Anti-inflammatoires et antiinfectieux

Cétones

Immunostimulantes, sédatives, lipolytiques, anticoagulantes, cicatrisantes et antimycosiques

L’obtention d’une huile essentielle de qualité thérapeutique se révèle être un processus particulièrement délicat car cette H.E.C.T. doit impérativement répondre à de nombreux critères de qualité.

Coumarines

Neuro-sédatives et anticoagulantes

Diterpénols

Régulateurs hormonaux

Esters

Antispasmodiques et neurotoniques

Ethers

Antispasmodiques, antalgiques, équilibrants nerveux et antidépresseurs

Stimulants du système MonoterpènesW immunitaire, antiseptiques et antalgiques Monoterpénols

Antifectieux, bactériciques, viricides, fongicides, immunostimulants et neurotoniques

Oxydes

Expectorants, bronchopulmonaires et mycolytiques

Phénols

Anti-infectieux (microbes, champignons, virus et bactéries) et immunostimulants

Sesquiterpènes

Anti-inflammatoires, immunostimulants et antiallergiques

Sesquiterpénols

Toniques et immunostimulants

la certIFIcatIon BotanIQue L’appellation de la plante doit préciser le genre, l’espèce, la sous-espèce, le cultivar afin d’empêcher toute erreur issue des noms vernaculaires.

Ex.: Aniba rosaeodora var. amazonica - Helichrysum italicum ssp. serotinum

l’orIgIne géographIQue Le nom du pays ou d’une région apporte des précisions intéressantes sur le biotope (l’environnement) de la plante aromatique et caractérisera sa composition biochimique particulière.

le mode de culture Cette précision vous dira si la plante est sauvage ou cultivée et issue d’une culture biologique (label BIO) ou non.

le stade de déVeloppement BotanIQue Les caractéristiques des chémotypes dépendent parfois du stade de développement : cueillette avant, pendant ou après floraison.

l’organe dIstIllé (ou expressé pour les zestes de Citrus uniquement) La composition biochimique des huiles essentielles chémotypées varie en fonction de la partie ou organe de la plante distillée. le mode d’extractIon La composition des H.E.C.T. peut varier selon le mode d’extraction utilisé : distillation, hydro-distillation, percolation, expression.

le chémotYpe ou chImIotYpe L’analyse par chromatographie en phase gazeuse couplée au spectromètre de masse indique les molécules fondamentales pour une bonne utilisation des HECT. Source : « Huiles essentielles chémotypées et leurs synergies » Dr. A. Zhiri - D. Baudoux

Alternative

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70 en dIrect du centre natIonal de pharmacoVIgIlance

programme de lutte contre le sIda

la pharmacoVIgIlance désormaIs Intégrée

A

A L’INITIATIVE DE L’OMS, IL A ÉTÉ RECOMMANDÉ D’INTÉGRER LA PHARMACOVIGILANCE DANS LES PROGRAMMES SANITAIRES. AU MAROC, SI LA PHARMACOVIGILANCE ET LE PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LE SIDA (PNLS) SONT CONSIDÉRÉS COMME DES PROGRAMMES BIEN STRUCTURÉS ET PERFORMANTS, L’INTÉGRATION DE LA PHARMACOVIGILANCE DANS LE PNLS NE FAIT QUE COMMENCER.

cet effet, une collaboration étroite a été entamée depuis quelques mois entre le Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc (CAPM), centre qui gère la pharmacovigilance au niveau national, et la direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les maladies (DELM), qui est la structure du ministère de la Santé chargée de la gestion et de la mise en œuvre du PNLS. Ainsi, le 7 septembre dernier, une large réunion, regroupant les responsables des deux entités précitées, des professionnels de santé impliqués dans la mise en œuvre locale et régionale du PNLS, ainsi que les membres du comité technique de pharmacovigilance, a été organisée au niveau du CAPM pour la validation du Plan d’action 2012-2013 de l’implantation de la pharmacovigilance dans le PNLS.

Effets indésirables et antirétroviraux

Durant les 20 années d’exercice, la banque de données du CAPM n’a enregistré que très peu de cas d’effets indésirables relatifs aux antirétroviraux déclarés par les professionnels de santé.

Les antirétroviraux représentent l’une des classes thérapeutiques les plus pourvoyeuses d’effets indésirables (lipodystrophie, neutropénie, anémie,

réactions d’hypersensibilité, toxicité hépatique, pancréatite aiguë, ostéopénie, ostéoporose, myopathies et acidose lactique, et la liste est longue). La survenue de ces effets peut diminuer l’observance des patients au traitement, induire des échecs thérapeutiques, des résistances au traitement et compromettre ainsi la réussite du programme de lutte contre le Sida.

En conséquence, une pharmacovigilance des antirétroviraux s’impose pour mieux gérer et prévenir les complications graves engendrées par le traitement et pour détecter tous les dysfonctionnements de prise en charge. Dans les pays développés, l’essor de la pharmacovigilance a permis de prévenir, d’améliorer la prise en charge des patients présentant des effets indésirables et même d’organiser des campagnes de sensibilisation des patients pour augmenter leur adhésion au traitement. Ce qui assure une meilleure confiance du public dans le programme de lutte contre le Sida et donc, sa réussite.

Travailler en synergie

L’intégration de la pharmacovigilance dans le PNLS est actuellement une nécessité absolue pour une action synergique de prise en charge adéquate et une sécurité optimale du patient.

La pharmacovigilance passive, basée

sur la notification spontanée des effets indésirables par les professionnels de santé et par les patients, va générer des signaux et des alertes qui permettront, en plus du suivi et de l’évaluation du rapport bénéfice/risque des antirétroviraux, d’identifier les éventuels dysfonctionnements inhérents à la gestion de ces médicaments et à leurs modalités d’utilisation, et donc une amélioration continuelle du programme de lutte. Cette pharmacovigilance passive pourra être complétée par une pharmacovigilance active (Cohorte Event Monitoring, mise en place d’un registre d’effets indésirables des antirétroviraux) qui aura l’avantage de fournir des données rapides sur la tolérance du produit, d’estimer l’incidence réelle des EIM, d’évaluer les facteurs de risque, d’évaluer la tolérance chez les sujets à risques, d’établir un registre des expositions durant la grossesse, de détecter les résistances, les causes de non observance et d’inefficacité.

L’intégration de la pharmacovigilance dans le programme de lutte contre le Sida au Maroc répondra également aux doléances des différentes organisations internationales dans ce domaine (Fond mondial, OMS, …). L’efficience des deux systèmes au Maroc peut être un garant de synergie et de réussite du PNLS.

Sélection

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urgences

le lIVre de réFérence de tout médecIn urgentIste

L

Titre : Urgences Auteur : Christophe Prudhomme Editeur : Maloine Nombre de pages : 531 Prix : 460 dhs

DESTINÉ AUX PRATICIENS CONFRONTÉS À DES SITUATIONS D’URGENCE, LE GUIDE DE POCHE « URGENCES » EN EST À SA 6e ÉDITION. RÉGULIÈREMENT MIS À JOUR, CET OUVRAGE, QUI EST DEVENU UNE RÉFÉRENCE, FAIT PARTIE DES LIVRES SOUVENT CONSEILLÉS POUR L’INTERNAT.

es médecins urgentistes sont confrontés en permanence à des situations délicates où le choix du geste thérapeutique peut se révéler crucial pour le patient. Une parfaite connaissance des protocoles et de leurs évolutions est donc indispensable pour intervenir dans les premières minutes, voire les premières secondes. La 6e édition du guide de poche « Urgences », rédigée par Christophe Prudhomme, médecin urgentiste au Samu de Seine Saint-Denis (93), répond à cette nécessité. Elle a bénéficié d’une mise à jour complète et privilégie l’accès à l’information à l’aide d’arbres décisionnels.

La première partie de l’ouvrage s’intéresse à la démarche qui conduit à l’orientation diagnostic. Trente-sept items sont détaillés (céphalées, diarrhée et vomissements, douleurs thoraciques, malaise, œil rouge, plaies, traumatisme crânien…) avec, pour chacun, un éclairage précis sur l’interrogatoire à mener, la conduite à tenir et les signes de gravité à surveiller.

Un schéma vient en support qui permet d’accéder rapidement aux orientations diagnostiques.

Dans la deuxième partie du livre, l’auteur présente les protocoles thérapeutiques en vigueur en fonction de l’urgence à laquelle le praticien peut être confronté. Plus de 120

situations d’urgence sont traitées avec, pour chacune, un descriptif complet de conduite à tenir, proposé sous forme d’un arbre décisionnel pour faciliter la consultation et la prise de décision.

Le troisième chapitre reprend l’ensemble des scores sur lesquels les médecins se basent pour évaluer l’état d’un patient ou encore établir un pronostic. Présentés sous formes de tableaux, graphiques et schémas, ils sont de précieux outils de mesure et de soutien à la prise de décision.

Un quatrième chapitre est dédié aux médicaments de l’urgence. Pour chaque molécule (près d’une centaine recensée), le Dr Prudhomme reprend les indications, les contre-indications, la posologie et les effets secondaires. Ces informations sont enrichies de conseils pratiques très utiles.

Enfin, en dernière partie, le guide de poche « Urgences » revient sur les aspects médicolégaux auxquels les médecins sont parfois confrontés (admission à la demande d’un tiers, coups et blessures, maltraitance, refus de soins, toxicomanie…) et propose des modèles de certificats adaptés à chaque situation.

A la fois simple et efficace, « Urgences » est un outil idéal aussi bien dans le cadre de la formation que dans la pratique quotidienne de la médecine d’urgence.

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Agenda

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CONGRÈS D’ ICI

CONGRÈS D’ AILLEURS

16

JANVIER

16 au 19 janvier 2013 XXIIIes Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie Paris www.jesfc.org

01

DÉCEMBRE

1er décembre 2012 2e Journée du Service d’Endocrinologie et Diabétologie de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V de Rabat Rabat

04

DÉCEMBRE

4 au 6 décembre 2012 3e Forum international des sourds du Maroc Fès www.fmsourds.org

06

DÉCEMBRE

6 au 7 décembre 2012 Les 4es Journées de la Société Marocaine d’Immunologie Settat www.smi.ma

13

20

23

JANVIER

23 au 25 janvier 2012

DÉCEMBRE

20 au 21 décembre 2012 32es Journées de l’Hypertension Artérielle Paris www.sfhta.org

11

12es Journées de la SOFAMEA Luxembourg www.technimediaservices.fr/sofamea

23

JANVIER

23 au 26 janvier 2013 23e Congrès de la Société Française de Neurologie Pédiatrique Nancy

JANVIER

11 au 13 janvier 2013 Annual Scientific Meeting of the American Society for Peripheral Nerve Floride www.peripheralnerve.org

www.sfneuroped.fr

24

JANVIER

24 au 26 janvier 2013 Munich Arthroplasty Convention 2013 Munich www.shoulder-convention.org

18

JANVIER

24

JANVIER

18 janvier 2013

24 au 29 janvier 2012

6e Congrès National de Pharmacovigilance Rabat

26 Journée Scientifique du Groupe de Recherche et d’Information sur les Ostéoporoses Paris

Journées de Techniques Avancées en Gynécologie et Obstétrique, PMA, Périnatalogie et Pédiatrie La Havane

www.smpv.ma

www.grio.org

www.lesjta.com

DÉCEMBRE

13 au 14 décembre 2012

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