Numéro 048 Octobre 2012

M A G A Z I N E

P R O F E S S I O N N E L

D ’ I N F O R M A T I O N

M É D I C A L E

N° 48 - OCTOBRE 2012 M. Abdel Abdelaziz Abde d la lazi zziz iz AD A ADN ADNANE DNANE NA , Directeur de la CNOPS.

Dispensé de timbrage, Autorisation n° 1397 - www.doctinews.com

« Concrétiser le projet de convention entre les organismes gestionnaires et les pharmaciens d’officine aura un impact très négatif sur l’AMO. »

TOUX NATIVE CHRONIQUE L’ATTITUDE DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE FONDAMENTAUX PATHOLOGIE P ATHOLOGIE CORONARIENNE CORONA L’INTÉRÊT DE LA REVASCULARISATION «TOUT ARTÉRIEL»

Editorial

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DROITS À LA SANTÉ

À QUAND UNE STRATÉGIE NATIONALE POUR LES FEMMES ? en juger par l’actualité, octobre est un mois au féminin par excellence ! À l’échelle internationale, c’est une période où la santé de la femme est placée sous la loupe. Cancer du sein, ostéoporose, ménopause… autant de pathologies féminines auxquelles les instances sanitaires accordent une importance particulière. Pour preuve, des journées mondiales leur sont entièrement dédiées, le principal objectif étant de mieux conscientiser à propos de leur poids médico-sanitaire et socio-économique actuels et futurs, lesquels demeurent, hélas, encore trop importants !

À

À côté de ces célébrations mondiales, le Maroc fête également la Journée nationale de la femme. Prévue le 10 octobre de chaque année, cette manifestation emblématique dresse le bilan des réalisations économiques, politiques et sociales de ce rendez-vous annuel. Le combat mené contre maintes formes de discrimination liées au genre dans notre pays commence à porter ses fruits, avec, en guise de couronnement, l’instauration du nouveau Code de la Famille, une présence dans les différents chantiers de développement, une fierté pour nous tous !

Toutefois, il est grand temps que le débat renouvelé sur davantage d’égalité entre les sexes s’attarde sur d’autres aspects aussi profonds que la nécessité de développer la prise de conscience des droits de la femme en ce qui concerne l’amélioration de son état de santé et de son bien-être, ainsi que son impact sur ses conditions de vie.

Jusqu’à présent, tous les efforts déployés à ce niveau au Maroc se sont principalement limités aux volets juridiques et à la gestion des problématiques ayant trait à la maternité. Sans analyser les résultats obtenus de cette orientation, les réflexions et les recherches sur les questions de santé spécifiques aux femmes demeurent quasi inexistantes. Il en est de même des maladies lourdes et communes aux hommes et aux femmes. Celles-ci ne sont pas étudiées sous l’angle des différences qu’elles présentent selon qu’on soit du sexe dit fort ou celui dit faible.

L’étape suivante de ce débat consisterait à inciter les instances concernées à la mise en place d’une stratégie nationale globale entièrement dédiée à la santé de la femme, de la naissance à la vieillesse. Cette revendication devrait faire en sorte que les politiques et les programmes à concevoir dans ce domaine tiennent compte des différences biologiques, sociales, économiques et culturelles entre les sexes.

Certes, le chemin à parcourir pour une meilleure connaissance et une plus large compréhension de la santé de la femme est encore long. Le premier pas consisterait idéalement à cesser de généraliser -à tort- à propos des deux sexes en ce qui concerne les causes de la détérioration de leur santé, pour définir, ensuite, les meilleures stratégies de prévention, de détection et de traitement propres aux deux sexes. Certes, c’est un enjeu de taille. Mais il y va de la réussite de l’émancipation féminine et, in fine, de l’avenir de l’un des moteurs clés du progrès au Maroc, la femme, pour ne pas la nommer !

IL FAUDRAIT INCITER LES INSTANCES CONCERNÉES À LA MISE EN PLACE D’UNE STRATÉGIE NATIONALE GLOBALE ENTIÈREMENT DÉDIÉE À LA SANTÉ DE LA FEMME, DE LA NAISSANCE À LA VIEILLESSE. Par Ismaïl BERRADA

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Sommaire

60

INTERVIEW 60 M. ABDELAZIZ ADNANE Directeur de la CNOPS

INTERVIEW

FONDAMENTAUX 26 PATHOLOGIE CORONARIENNE L’intérêt de la revascularisation «tout artériel»

ALTERNATIVE 68 MISOPROSTOL EN GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE Une alternative à la chirurgie

INSTITUTIONNEL 64 SOCIÉTÉ MAROCAINE DES SPÉCIALISTES ENDOVASCULAIRES Promouvoir l’endovasculaire au Maroc

50 DOSSIER TOUX NATIVE CHRONIQUE

L’attitude du médecin généraliste

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PATHOLOGIE CORONARIENNE

PHARMACOVIGILANCE 70 MAUVAISE OBSERVANCE AU TRAITEMENT A l’origine d’effets indésirables

FLASH SANTÉ 16 MINISTÈRE DE LA SANTÉ L’heure du bilan

UNIVERS PHARMA 34 VITAMINES Un instrument de prévention efficace

GLOSSAIRE 46 TRAITEMENT DES NAUSEES ET VOMISSEMENTS

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SÉLECTION MISOPROSTOL EN GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE

72 DIAGNOSTIC ET DÉCISION DANS LE CANCER DU SEIN À UN STADE PRÉCOCE Un ouvrage de référence

Directeur de publication et de la rédaction, Ismaïl BERRADA - Consultante à la Rédaction, Maria MOUMINE - Rédactrice en chef, Corinne LANGEVIN - Journaliste, Chafik ETTOUBAJI - Secrétaire de rédaction, Amina LAHRICHI Design et infographie, Yassir EL HABBI - Direction commerciale, A. BERRADA - Chef de publicité, Leila BAHAR Impression, Idéale - DOCTINEWS est édité par Prestige diffusion, 81, avenue Mers Sultan, 5e étage, CP 20100, Casablanca.

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Flash Santé

STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE

UNE ÉQUIPE DYNAMIQUE À L’HÔPITAL DU 20 AOÛT « Je ne cesserai jamais de me battre pour que notre spécialité ait la place qu’elle mérite », affirme le Pr Abdelali Chekkoury-Idrissi qui dirige le service de stomatologie, de chirurgie maxillo-faciale et de chirurgie plastique et esthétique de la face de l’Hôpital du 20 Août de Casablanca, assisté du Pr Faïçal Slimani. Une spécialité à part entière qui réunit au sein du service 9 médecins résidents en formation et 3 médecins attachés (le Dr Abdelilah Raiss, stomatologue, le Dr Nabila Gessous, spécialiste en orthodontie et en implantologie dentaire et le Dr Moulay Ismail Afif, chirurgien-dentiste qui a eu le 1er prix des posters lors du dernier congrès de la Société marocaine d’ORL). Ensemble, ils prennent en charge différentes pathologies maxillo-faciales, stomatologiques ou relevant de la chirurgie plastique et esthétique de la face, et travaillent en étroite collaboration avec d’autres services. « En chirurgie maxillofaciale, par exemple, les chirurgiens travaillent en concertation avec les dentistes qui sont parfois appelés à réaliser l’orthopédie dento-faciale (orthodontie) afin de préparer les patients à une chirurgie orthognathique », explique le Pr Chekkoury-Idrissi. « La chirurgie maxillo-faciale est l’une des plus

belles spécialités chirurgicales qui existent. Il s’agit d’une chirurgie cranio-orbito-faciale. Le chirugien maxillo-facial est appelé à faire des interventions au niveau des orbites et au niveau de l’étage antérieur de la base du crâne. C’est une prise en charge multidisciplinaire. » D’un champ d’application très vaste, permettant de traiter des traumatismes et malformations cranio-faciales et des traumatismes de l’orbite, la chirurgie maxillo-faciale s’étend à la chirurgie du rajeunissement et de l’esthétique faciale. Dans le domaine de la stomatologie, le service prend en charge l’ensemble des pathologies de la bouche et des dents (lésions potentiellement malignes de la cavité buccale, dysfonctionnement de l’appareil manducateur, kystes mandibulaires et maxillaires, dents incluses et dents de sagesse…) et réalise des interventions en implantologie. « Grâce à la formation d’implantologie dentaire proposée par la faculté de médecine et de pharmacie de Casablanca et l’Hôpital du 20 Août, nous disposons aujourd’hui de spécialistes bien formés à cette discipline », affirme le Pr Chekkoury. « Ils bénéficient d’un encadrement pédagogique d’une excellente qualité, assuré par des professeurs renommés venus d’Europe, qui leur permet de se former aux

Pr Abdelali CHEKKOURY-IDRISSI, Dr Moulay Ismail AFIF, chirurgien-dentiste.

techniques de cette chirurgie dans des conditions idéales », ajoute-t-il. La formation revêt une importance capitale pour le Pr ChekkouryIdrissi qui a contribué à la formation de plusieurs chirurgiens maxillo-faciaux, chirurgiens dentistes et stomatologistes, aussi bien marocains qu’étrangers. D’ailleurs, son service compte actuellement trois médecins résidents originaires du Mali. « Je continuerai à former, avec le même dévouement, les futurs chirurgiens de cette discipline », insiste le professeur qui s’investit également dans l’organisation de manifestations scientifiques à l’échelle nationale et vient d’être nommé membre de l’Académie nationale de chirurgie dentaire de France, seul odontostomatologiste marocain à avoir reçu cet honneur. Egalement membre honoraire de la Société française de stomatologie et de chirurgie maxillo-faciale, il a été son invité d’honneur lors du 48e congrès qui s’est tenu à Versailles du 27 au 30 septembre derniers.

MALADIES ALLERGIQUES ET IMMUNITAIRES

L’IMPORTANCE DU DIAGNOSTIC PRÉCOCE Les pathologies allergiques et immunologiques ont été au centre des débats lors des 3es Journées d’allergologie et d’immunologie clinique de la Faculté de médecine et de pharmacie de Marrakech, les 21 et 22 septembre derniers. L’accent a été mis, entre autres, sur les syndromes auto-inflammatoires. « Les maladies auto-inflammatoires touchent aussi bien l’enfant que l’adulte. Ce sont des pathologies héréditaires, caractérisées par un dérèglement de l’immunité innée, qui peuvent apparaître suite à un mariage consanguin et entraîner des complications parfois très graves », explique le Pr Aziz Bousfiha, responsable de l’Unité d’immunologie clinique à l’Hôpital des enfants de Casablanca. La fièvre méditerranéenne est l’une des maladies auto-inflammatoires les plus répandues dans le bassin méditerranéen. Elle se traduit par une fièvre intermittente et des douleurs abdominales et thoraciques. « Les symptômes de la fièvre méditerranéenne sont très souvent négligés par le malade et sa famille. En l’absence de traitement, la fièvre évolue vers une maladie rénale grave appelée amylose », indique le Pr Bousfiha. De nouveaux médicaments devraient améliorer grandement la prise en charge thérapeutique de ce type de pathologies immunitaires.

« Ils permettront de mieux traiter aussi bien les maladies autoinflammatoires que les pathologies inflammatoires qui ne sont pas héréditaires, notamment la polyarthrite rhumatoïde », précise le Pr Bousfiha.

Plusieurs sessions ont également été consacrées à l’allergie, qu’elle soit alimentaire ou médicamenteuse, et à l’importance du diagnostic précoce. « Le diagnostic précoce et correct des pathologies allergiques permet une prise en charge thérapeutique efficace », souligne le Pr Brahim Admou, professeur d’immunologie à la Faculté de médecine et de pharmacie de Marrakech, qui insiste en outre sur l’importance de la recherche scientifique dans la lutte contre ce type de maladies. « Il est nécessaire de mettre en place des projets de recherche qui permettront de mieux comprendre le profil clinique et biologique des maladies allergiques au Maroc.

Ils sont le moyen le plus efficace pour connaître les particularités des allergies dans notre pays en vue de les traiter efficacement », affirme-t-il. Il a par ailleurs déploré l’absence d’unités spécialisées en allergologie à même d’assurer des cures de désensibilisation ou d’immunothérapie au Maroc, ce qui prive les patients d’une prise en charge efficace.

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CINQUIÈMES RENCONTRES INTERNATIONALES DE GÉRONTOLOGIE

LE POINT SUR LA MALADIE D’ALZHEIMER La maladie d’Alzheimer sera le thème phare des Ves Rencontres internationales de gérontologie qui auront lieu du 16 au 17 novembre 2012 à Marrakech. « Au Maroc, les spécialistes estiment le nombre de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer à 80 000.

Cette pathologie neuro-dégénérative, en forte progression, pose un véritable défi, d’une part à notre système de santé et d’autre part, aux familles des patients qui doivent bien souvent faire face, seules, à ses conséquences dramatiques », explique le Dr Mustapha Oudrhiri, président de l’Association de gérontologie espoir (AGE) qui organise ces rencontres scientifiques en partenariat avec l’Ecole des hautes études en santé publique de Rennes (EHESP). « Nous

souhaitons, à travers ces Ves Rencontres internationales de gérontologie, partager les expériences et les connaissances sur la maladie d’Alzheimer et comparer ce qui se fait chez nous, en matière de traitement, avec les autres pays », a-t-il ajouté. Tout au long de cet événement, qui s’inscrit dans le cadre de la formation médicale continue, une large place sera accordée à d’autres thèmes liés à la prise en charge des maladies de la vieillesse. Il y sera question notamment de la médecine d’urgence en gériatrie et du suivi gynécologique chez la femme âgée, de la prise des antibiotiques chez la personne âgée, de la prévention cardiovasculaire chez le sujet âgé et de la maladie de Parkinson.

DIABÈTE ET RAMADAN

EVITER LES COMPLICATIONS LIÉES AU JEÛNE L’Association des médecins échographistes (AMECHO) a organisé le 4 août dernier sa 4e Journée ramadanesque. Ce rendez-vous scientifique a consacré cette année une session au diabète qui a permis aux participants de comprendre les complications du jeûne chez certaines catégories de diabétiques. « Bon nombre de patients diabétiques et dont l’état de

santé est parfois critique s’obstinent à jeûner durant le mois de ramadan. Cela entraîne souvent des complications très graves, notamment des comas hépatiques », explique le Dr Abdellatif Achibet, président de l’AMECHO. « À travers cet événement scientifique, nous avons voulu sensibiliser les médecins sur l’importance du suivi des personnes diabétiques et insister sur les précautions à prendre pour

ETUDIANTS EN KINÉSITHÉRAPIE

minimiser les risques liés au jeûne au sein de cette population », a-t-il ajouté. Le choix de cette thématique a été salué par l’ensemble des médecins présents lors de cette journée durant laquelle a par ailleurs été inauguré le cycle de formation continue de l’AMECHO pour la saison 2012/2013 et dont la première session a été dédiée, le 15 septembre dernier, à la prise en charge de la ménopause.

Les futurs kinésithérapeuthes lors de leur stage en Belgique.

STAGE PRATIQUE EN BELGIQUE Les étudiants de 1ère et 2e année de la filière kinésithérapie de l’Université internationale de Casablanca (UIC) ont passé le mois d’août en stage au Centre Hospitalier de Wallonie Picarde, à Tournai, en Belgique. Destiné à les préparer à leur insertion professionnelle, cette formation pratique leur a permis de découvrir les différentes pathologies qu’ils seront amenés à prendre en charge et à pratiquer les techniques de kinésithérapie étudiées pendant leur cursus universitaire. L’encadrement a été assuré par des kinésithérapeutes belges qui interviennent en tant qu’enseignants vacataires à l’UIC. Cette initiative est le fruit du partenariat mis en place depuis septembre 2011 entre l’UIC et la Haute école provinciale d’Hainault Condorcet, en Belgique. Proposée depuis 2010, la licence kinésithérapie de l’UIC est une formation principalement pratique, enseignée par des spécialistes marocains et belges. Les études sont organisées sous forme de cours théoriques et pratiques. Ces derniers constituent jusqu’à 50 %

du cursus et se déroulent dans des hôpitaux, des cliniques, des centres et des cabinets. À titre d’exemple, les étudiants de 2e année suivent un stage en milieu hospitalier toutes les matinées avec un changement de service tous les 2 mois.

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« LE CANCER CHEZ L’ENFANT : ASPECTS PRATIQUES »

UN GUIDE COMPLET ET DIDACTIQUE

Président du Groupe Franco-Africain d’Oncologie Pédiatrique (GFAOP) et directeur du CHU Mohammed VI de Marrakech, le Pr Mhamed Harif est un

oncologue engagé dans la lutte contre le cancer de l’enfant. Son ouvrage, intitulé « Le cancer chez l’enfant : aspects pratiques », est une contribution remarquable aux efforts visant à encourager le diagnostic précoce et à proposer la prise en charge la plus adaptée. À travers une approche didactique des différentes thématiques abordées, ce livre présente un panorama très complet des cancers de l’enfant et leur prise en charge médicale.

Divisé en trois parties, il permet au lecteur de repérer rapidement les points à retenir grâce à une présentation à la fois claire et efficace. L’auteur consacre la première partie de son ouvrage aux données générales relatives à l’oncologie pédiatrique dans le monde. Il y propose notamment une répartition géographique des cancers de l’enfant et s’intéresse à l’organisation de leur prise en charge thérapeutique. Il constitue une excellente entrée en matière pour le lecteur qui peut, par la suite, relier les différentes

pathologies cancéreuses présentées à leur contexte épidémiologique. Dans un enchaînement très fluide, le Pr Harif présente dans la deuxième partie l’ensemble des cancers pris en charge par les services d’oncologie pédiatrique sous leurs différents aspects (signes cliniques, localisation, étiologie…). La troisième partie est dédiée aux approches thérapeutiques pouvant être envisagées face à un cancer de l’enfant. Toutes les thérapies adoptées par les oncologues, notamment la radiothérapie, la chimiothérapie ou la greffe de cellules souches hématopoïétiques sont passées en revue. D’autres chapitres traitent la prise en charge de la douleur, les soins palliatifs ou encore le support nutritionnel chez l’enfant atteint de cancer. Chaque chapitre est précédé d’objectifs pédagogiques et de cas cliniques posant une problématique spécifique à la question traitée. Il est terminé par un encadré reprenant les points clés évoqués par l’auteur.

PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ

LA SOLUTION DE L’ANNEAU GASTRIQUE « La chirurgie laparoscopique a révolutionné la prise en charge thérapeutique de l’obésité. Elle est aujourd’hui un moyen très efficace pour traiter l’obésité morbide, un fléau qui touche des millions de personnes dans le monde », a expliqué le Dr Richard Abittan, chirurgien spécialisé en cœlioscopie lors d’une conférence de presse dédiée aux traitements de l’obésité le 18 septembre dernier à Casablanca. Organisée par la société Euromedic, qui représente les laboratoires Allergan au Maroc, cette conférence a permis aux participants de découvrir les différentes solutions thérapeutiques pouvant être envisagées pour traiter l’obésité, notamment l’anneau gastrique. « Face à une personne obèse, sous régime depuis plusieurs années, et qui ne parvient pas à baisser significativement son poids, le chirurgien,

en concertation avec le médecin traitant du patient et le nutritionniste, peut lui proposer la pose de l’anneau gastrique », a précisé le Dr Richard Abittan. « Fabriqué en silicone, l’anneau est très bien toléré par l’organisme. Grâce à une mini caméra, le chirurgien l’introduit dans le ventre du patient sous anesthésie générale. Il permet de rétrécir le haut de l’estomac, si bien que quand le patient va manger, les aliments vont stagner au dessus de l’anneau, entraînant un effet de rassasiement. La pose de l’anneau dure 30 minutes et le patient peut quitter l’hôpital à la fin de la journée », a-t-il ajouté. Selon le Dr Abittan, cette solution thérapeutique permettrait aux personnes obèses d’obtenir une baisse de leur excès de poids pouvant aller jusqu’à 60 % au terme de la première année. Pour autant, la pose de l’anneau gastrique est un acte qui ne doit aucunement être

Dr Richard ABITTAN, Chirurgien spécialisé en cœlioscopie.

dédramatisé, car il relève de la chirurgie.

Il doit être mûrement réfléchi pour garantir son succès. « Contrairement à ce que pensent bon nombre de patients, la pose de l’anneau gastrique ne s’apparente nullement à une liposuccion. Elle nécessite un suivi régulier et une équipe médicale bien formée à ce type d’intervention chirurgicale », a prévenu le Dr Abittan.

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COMMUNICATION SANTÉ

SPÉCIFICITÉS ET ENJEUX INTERVIEW DU DOCTEUR XAVIER COPIN, DIRECTEUR GÉNÉRAL DE L’AGENCE DE COMMUNICATION SANTÉ BETTER BEING HEALTH*.

NOUVELLEMENT INSTALLÉ AU MAROC, LE DOCTEUR XAVIER COPIN PRÉSENTE UN PARCOURS PRESTIGIEUX AUPRÈS D’ENSEIGNES DE RENOM : DDB, EURO-RSCG, OGILVY OU MCCANN. Dr Xavier COPIN, Directeur Général de l’agence de communication santé BETTER BEING Health*.

La communication santé offre-t-elle vraiment une garantie d’objectivité ?

Doctinews. Docteur COPIN, vous venez de créer à Casablanca une agence de communication santé. En quoi celle-ci est-elle différente ?

Docteur COPIN. Tout d’abord, la communication santé a un vocabulaire très spécifique. Pour parler aux médecins et pharmaciens, il faut parler leur « langage », tout comme les avocats ou les financiers ont le leur. De même, pour parler « santé » au grand public, il faut pouvoir traduire ce langage en un discours compréhensible sans en modifier le sens ou en réduire le contenu.

Ensuite, la communication santé a de nombreuses contraintes : libellés des AMM, présentation des études scientifiques, respect des cadres réglementaires qu’il faut connaître, ayant toutes pour objectif l’éthique, tant visà-vis des médecins que du grand public.

L’éthique est et doit rester au cœur de notre métier car nous ne parlons pas de voitures ou de parfums, mais bien de ce qu’il y a de plus précieux pour tous : la santé. * contact : xavier.copin@better-being.com

Oui, si on prend en compte 2 règles qui, personnellement, me paraissent fondamentales : ■ Le respect de l’« Evidence Based Medecine », la médecine basée sur des preuves, qui doit être la source de la communication santé, afin de ne tromper personne, ni les médecins par des promesses d’efficacité exagérée, ni les patients par de faux espoirs de guérison.

■ L’analyse du rapport bénéfices/ risques, qui doit ramener l’efficacité d’une molécule à sa tolérance et à sa toxicité à long terme, prenant davantage en compte le patient. Je crois même que, dans le contexte économique actuel, nous parlerons bientôt de rapport bénéfices/risques/ coût, prenant en considération la pertinence des nouvelles molécules en termes de santé publique « globale ».

En quoi une agence de communication « spécifique » à la Santé est-elle pertinente aujourd’hui au Maroc ?

Après avoir évoqué l’éthique et encore l’Evidence Based Medecine, la question est plutôt, pourquoi le Maroc ne serait-il pas dans la même dynamique d’information santé que l’Europe, par exemple ? Aujourd’hui, le Maroc bouge et évolue à un nouveau rythme et avec une nouvelle volonté de transparence.

A un moment où l’accès aux soins

s’étend rapidement, bien des raisons laissent penser qu’une communication claire, objective et réalisée par des professionnels de santé en relation avec les experts marocains a toute sa raison d’être.

Ensuite, parce que la communication santé n’est pas seulement la « promotion » de médicaments, c’est aussi des campagnes grand public sur des enjeux de santé publique, des programmes de formation pour les médecins et même, aujourd’hui, des programmes d’Éducation Thérapeutiques Patients dont la pertinence est de plus en plus démontrée dans les pathologies chroniques.

Selon vous, quels sont les enjeux à venir de cette communication santé ?

Un des enjeux majeurs est de faire face à la diversification des médias, en particulier d’Internet. Comment apporter une information fiable dans un domaine aussi important que la « santé » ? Les forums, les réseaux sociaux, les sites « santé » ne respectant pas la règle de base de cette communication, à savoir le « référencement scientifique », peuvent diffuser de fausses idées ou propager de faux espoirs auprès du grand public.

Il semble donc important de jouer un rôle dans ces nouveaux médias pour y apporter une information « santé » objective et sourcée, donnant la parole à ceux qui savent, à ceux qui pratiquent chaque jour et qui ont ainsi acquis une réelle expérience : les professionnels de santé.

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MA.IBP.12.08.06

Dites NON à la douleur !

NO-DOL® FEN Ibuprofène

1 - Antalgique de palier 1 2 - Antipyrétique 3 - Anti-inflammatoire.

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NO-DOL® FEN 200 mg 14Ibuprofène

FORMES ET PRESENTATIONS: NO-DOL® FEN 200 mg, comprimé pelliculé, boîte de 30. COMPOSITION(*) : Ibuprofène (DCI): 200 mg. Excipients à effet notoire: Lactose. INDICATIONS: Traitement symptomatique des affections douloureuses d’intensité légère à modérée et/ou des états fébriles. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION: Mode d’administration: Voie orale. Avaler le comprimé sans le croquer, avec un grand verre d’eau, de préférence au cours des repas. Posologie: RESERVE A L’ADULTE ET L’ENFANT DE PLUS DE 40 KG (soit environ 12 ans). 1 comprimé (200 mg), à renouveler si besoin au bout de 6 heures. En cas de douleurs ou de fièvre plus intenses, 2 comprimés à 200 mg, à renouveler si besoin au bout de 6 heures. Dans tous les cas, ne pas dépasser 6 comprimés par jour (1200 mg par jour). Fréquence d’administration: Les prises systématiques permettent d’éviter les oscillations de douleur ou de fièvre. Elles doivent être espacées d’au moins 6 heures. CONTRE-INDICATIONS: Ce médicament est contre-indiqué dans les situations suivantes:- au delà de 24 semaines d’aménorrhée (5 mois de grossesse révolus) (Cf. Grossesse et allaitement),- antécédent d’allergie ou d’asthme déclenché par la prise d’ibuprofène ou de substances d’activité proche telles que autres AINS, aspirine,antécédents d’allergie aux autres constituants du comprimé,- ulcère gastro-duodénal en évolution,- insuffisance hépatocellulaire sévère,- insuffisance rénale sévère,- insuffisance cardiaque sévère non contrôlée,- lupus érythémateux disséminé. MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS D’EMPLOI(*): - Les patients présentant un asthme associé à une rhinite chronique, à une sinusite chronique et/ou à une polypose nasale, ont un risque de manifestation allergique lors de la prise d’aspirine et/ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens plus élevé que le reste de la population.- Les hémorragies gastro-intestinales ou les ulcères/perforations peuvent se produire à n’importe quel moment en cours de traitement sans qu’il y ait nécessairement de signes avant-coureurs ou d’antécédents. - L’ibuprofène sera administré avec prudence et sous surveillance particulière chez les malades ayant des antécédents digestifs. - La varicelle peut exceptionnellement être à l’origine de graves complications infectieuses cutanées et des tissus mous. - Lors de la prescription, le médecin devra prendre en compte le fait que des cas d’infertilité secondaire anovulatoire par non rupture du follicule de De Graaf, réversibles à l’arrêt du traitement, ont été décrits chez les patientes traitées au long cours par certains inhibiteurs de synthèse des prostaglandines. - Sujet âgé.- En début de traitement, une surveillance attentive du volume de la diurèse et de la fonction rénale est nécessaire chez les malades insuffisants cardiaques, hépatiques et rénaux chroniques, chez les patients prenant un diurétique, après une intervention chirurgicale majeure ayant entraîné une hypovolémie et particulièrement chez les sujets âgés.- En cas de troubles de la vue apparaissant au cours du traitement, un examen ophtalmologique complet doit être effectué.- Au cours de traitements prolongés, il est recommandé de contrôler la formule sanguine, les fonctions hépatique et rénale.- En raison de la présence de lactose, ce médicament est contre-indiqué en cas de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou de déficit en lactase. INTERACTIONS (*). GROSSESSE ET ALLAITEMENT(*): Grossesse : Aspect malformatif: 1er trimestre: Dans l’espèce humaine, aucun effet malformatif particulier, lié à une administration au cours du 1er trimestre de la grossesse, n’a été signalé. Cependant, des études épidémiologiques complémentaires sont nécessaires afin de confirmer l’absence de risque. Aspect fœtotoxique et néonatal: 2ème et 3ème trimestres: Il s’agit d’une toxicité de classe concernant tous les inhibiteurs de synthèse des prostaglandines.

L’administration pendant le 2ème et 3ème trimestre expose à:- une atteinte fonctionnelle rénale.- un risque d’atteinte cardiopulmonaire: Ce risque est d’autant plus important que la prise est proche du terme (moindre réversibilité). Cet effet existe même pour une prise ponctuelle.- un risque d’allongement du temps de saignement pour la mère et l’enfant. En conséquence:- Jusqu’à 12 semaines d’aménorrhée: l’utilisation de NO-DOL· FEN 200 mg, comprimé ne doit être envisagée que si nécessaire.- Entre 12 et 24 semaines d’aménorrhée (entre le début de la diurèse fœtale et 5 mois révolus): une prise brève ne doit être prescrite que si nécessaire. Une prise prolongée est fortement déconseillée.- Au delà de 24 semaines d’aménorrhée (5 mois révolus): toute prise même ponctuelle est contre-indiquée (Contre-indications). Une prise par mégarde au delà de 24 semaines d’aménorrhée (5 mois révolus) justifie une surveillance cardiaque et rénale, fœtale et/ou néonatale selon le terme d’exposition. La durée de cette surveillance sera adaptée à la demi-vie d’élimination de la molécule.

Allaitement: Les A.I.N.S. passant dans le lait maternel, par mesure de précaution, il convient d’éviter de les administrer chez la femme qui allaite. EFFETS SUR L’APTITUDE A CONDUIRE DES VEHICULES ET A UTILISER DES MACHINES: Prévenir les patients de l’apparition possible de vertiges et de troubles de la vue. EFFETS INDESIRABLES (*): Effets gastro-intestinaux, réactions d’hypersensibilité, effets sur le système nerveux central, quelques modifications biologiques ont pu être observées. SURDOSAGE (*). PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES(*): Pharmacodynamie(*): AUTRES ANALGESIQUES ET ANTIPYRETIQUES, Code ATC: N02B. Pharmacocinétique(*) : CONDITIONS DE CONSERVATION : Pas de précautions particulières de conservation. Médicament non soumis à prescription médicale. Pour toute information complémentaire, s’adresser aux laboratoires : sanofi-aventis Maroc. Route de Rabat R.P.1 - Aïn Sebaâ. 20250 Casablanca. Site internet : www.sanofi.ma Date de mise à jour : Mars 2012 (*) : Cf. mentions légales complètes Toujours se référer aux mentions légales complètes avant toute prescription.

NO-DOL® FEN 400 mg Ibuprofène FORMES ET PRESENTATIONS : NO-DOL® FEN 400 mg, comprimé pelliculé, boîte de 30. COMPOSITION (*) : IBUPROFÈNE (DCI): 400 mg. Excipients à effet notoire: Lactose. INDICATIONS : Elles procèdent de l’activité anti-inflammatoire de l’ibuprofène, de l’importance des manifestations d’intolérance auxquelles le médicament donne lieu et de sa place dans l’éventail des produits anti-inflammatoires actuellement disponibles.

Elles sont limitées, chez l’adulte (plus de 15 ans), au : - Traitement symptomatique au long cours:* des rhumatismes inflammatoires chroniques, notamment polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante ou syndromes apparentés tels que le syndrome de Fiessinger Leroy-Reiter et rhumatisme psoriasique,*de certaines arthroses invalidantes et douloureuses;- Traitement symptomatique de courte durée des poussées aiguës des: *rhumatismes abarticulaires tels que péri-arthrites scapulo-humérales, tendinites, bursites, *arthroses, *arthrites microcristallines, *lombalgies, *radiculalgies, *affections aiguës post-traumatiques bénignes de l’appareil locomoteur; - Dysménorrhées après recherche étiologique;- Traitement symptomatique des affections douloureuses d’intensité légère à modérée et/ou des états fébriles. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION : Mode d’administration: Voie orale. Avaler le comprimé sans le croquer, avec un grand verre d’eau, de préférence au cours du repas. Posologie: RESERVE A L’ADULTE (plus de 15 ans). Indications rhumatologiques: traitement d’attaque: 2 comprimés à 400 mg, 3 fois par jour, soit 2400 mg par jour.- traitement d’entretien: 1 comprimé à 400 mg, 3 à 4 fois par jour, soit 1200 à 1600 mg par jour. Dysménorrhée: 1 comprimé à 400 mg par prise, à renouveler si nécessaire, sans dépasser 4 comprimés à 400 mg par jour (soit 1600 mg par jour). Affections douloureuses et/ou états fébriles: 1 comprimé à 400 mg par prise, à renouveler si nécessaire, sans dépasser 3 comprimés à 400 mg par jour (soit 1200 mg par jour). Fréquence et moment d’administration: Les comprimés sont à prendre de préférence au cours d’un repas. Les prises systématiques permettent d’éviter les oscillations de douleur ou de fièvre. Elles doivent être espacées d’au moins 6 heures. CONTRE-INDICATIONS : - Au delà de 24 semaines d’aménorrhée (5 mois de grossesse révolus) (Cf. Grossesse et allaitement),- antécédents d’allergie ou d’asthme déclenchés par la prise d’ibuprofène ou de substances d’activité proche telles que: autres AINS, aspirine,- antécédents d’allergie aux autres constituants du comprimé,- ulcère gastro-duodénal en évolution,- insuffisance hépatocellulaire sévère,- insuffisance rénale sévère,- insuffisance cardiaque sévère non contrôlée, - lupus érythémateux disséminé. MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS D’EMPLOI (*) : En raison de la présence de lactose, ce médicament est contre-indiqué en cas de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou de déficit en lactase. Les patients présentant un asthme associé à une rhinite chronique, à une sinusite chronique et/ou à une polypose nasale, ont un risque de manifestation allergique lors de la prise d’aspirine et/ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, plus élevé que le reste de la population. Les hémorragies gastro-intestinales ou les ulcères/perforations peuvent se produire à n’importe quel moment en cours de traitement sans qu’il y ait nécessairement de signes avant-coureurs ou d’antécédents.

Lors de la prescription, le médecin devra prendre en compte le fait que des cas d’infertilité secondaire anovulatoire par non rupture du follicule de De Graaf, réversibles à l’arrêt du traitement, ont été décrits chez les patientes traitées au long cours par certains inhibiteurs de synthèse des prostaglandines. Sujet âgé. L’ibuprofène sera administré avec prudence et sous surveillance particulière chez les malades ayant des antécédents digestifs.

En début de traitement, une surveillance attentive du volume de la diurèse et de la fonction rénale est nécessaire chez les malades insuffisants cardiaques, hépatiques et rénaux chroniques, chez les patients prenant un diurétique, après une intervention chirurgicale majeure ayant entraîné une hypovolémie, et particulièrement chez les sujets âgés. En cas de troubles de la vue apparaissant en cours de traitement, un examen ophtalmologique complet doit être effectué. Au cours de traitements prolongés, il est recommandé de contrôler la formule sanguine, les fonctions hépatiques et rénales. INTERACTIONS (*). GROSSESSE ET ALLAITEMENT (*) : Grossesse (*): Aspect malformatif: 1er trimestre: Dans l’espèce humaine, aucun effet malformatif particulier, lié à une administration au cours du 1er trimestre de la grossesse, n’a été signalé. Cependant, des études épidémiologiques complémentaires sont nécessaires afin de confirmer l’absence de risque. Aspect fœtotoxique et néonatal: 2ème et 3ème trimestre: Il s’agit d’une toxicité de classe concernant tous les inhibiteurs de synthèse des prostaglandines.

L’administration pendant le 2ème et le 3ème trimestre expose à:- une atteinte fonctionnelle rénale. - un risque d’atteinte cardiopulmonaire. Ce risque est d’autant plus important que la prise est proche du terme (moindre réversibilité). Cet effet existe même pour une prise ponctuelle.- un risque d’allongement du temps de saignement pour la mère et l’enfant. En conséquence:- Jusqu’à 12 semaines d’aménorrhée: l’utilisation de NO-DOL® FEN ne doit être envisagée que si nécessaire. - Entre 12 et 24 semaines d’aménorrhée (entre le début de la diurèse fœtale et 5 mois révolus): une prise brève ne doit être prescrite que si nécessaire. Une prise prolongée est fortement déconseillée.- Au delà de 24 semaines d’aménorrhée (5 mois révolus): toute prise même ponctuelle est contre-indiquée (Cf. Contre-indications). Une prise par mégarde au delà de 24 semaines d’aménorrhée (5 mois révolus) justifie une surveillance cardiaque et rénale, fœtale et/ou néonatale selon le terme d’exposition. La durée de cette surveillance sera adaptée à la demi-vie d’élimination de la molécule. Allaitement: Les AINS passant dans le lait maternel, par mesure de précaution, il convient d’éviter de les administrer chez la femme qui allaite. EFFETS SUR L’APTITUDE A CONDUIRE DES VEHICULES ET A UTILISER DES MACHINES : Prévenir les patients de l’apparition possible de vertiges et de troubles de la vue. EFFETS INDESIRABLES (*) : -Effets gastro-intestinaux, -Réactions d’hypersensibilité, -Effets sur le système nerveux central, -Quelques modifications biologiques ont pu être observées. SURDOSAGE (*). PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES (*):Pharmacodynamie (*): AUTRES ANALGESIQUES ET ANTIPYRETIQUES, Code ATC: N02B. Pharmacocinétique (*). CONDITIONS DE CONSERVATION : Ce médicament doit être conservé à température ne dépassant pas 25°C dans l’emballage commercial. TABLEAU C (LISTE II). Pour toute information complémentaire, s’adresser aux laboratoires : sanofi-aventis Maroc. Route de Rabat R.P.1 - Aïn Sebaâ. 20250 Casablanca. Site internet : www.sanofi.ma Date de mise à jour : Mars 2012 (*) : Cf. mentions légales complètes Toujours se référer aux mentions légales complètes avant toute prescription.

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FONDATION OMAR TAZI

DES ACTIONS INSCRITES DANS LA CONTINUITÉ La Fondation Omar Tazi des Œuvres Sociales et Humanitaires a organisé une visite du centre de protection de l’enfance de Benslimane, le 22 septembre dernier, en présence de Madame Van Chi Pham, directrice du programme de protection de l’enfance de l’Unicef, du Pr Habiba Hadj Khalifa, présidente de la société marocaine de pédiatrie, accompagnée du Dr Salimi, professeur de pédiatrie au CHU de Casablanca et du Dr El Khedar, pédiatre à l’hôpital Ben’Msick Sidi Othman, de Madame Amina Lmalih, directrice à l’association Bayti, du délégué provincial du ministère des Habous et des Affaires islamiques et de la juge pour mineurs en charge de la région de Benslimane. La visite a vu également la participation de certaines avocates et juristes membres de l’association Mama Assia pour la protection de l’enfance.

Deux cents bénévoles, dont une centaine d’employés de la société Sothema, se sont mobilisés pour offrir aux enfants du centre une journée inoubliable. Après une série de consultations médicales dispensées par des médecins, dont le Pr Habiba Hadj Khalifa, les enfants ont participé à de nombreuses activités ludiques et récréatives (match de football, jeux de plein air, kermesse, un anniversaire, spectacle…). En fin d’après-midi, chaque pensionnaire accompagné de deux bénévoles a été invité à choisir des vêtements neufs pour la rentrée. À noter qu’au cours de cette journée, des bénévoles spécialisés en plomberie et électricité ont également profité de l’occasion pour effectuer des réparations à différents endroits du centre. Pour que cette initiative s’inscrive dans la continuité, la Fondation Omar Tazi a d’ores et déjà réfléchi à un programme d’accompagnement qui pourrait bénéficier aux enfants du centre de Benslimane tout au long de l’année. « Nous envisageons de mettre en place un

La visite des membres de la Fondation Omar Tazi restera gravée dans les mémoires.

programme d’encadrement pour favoriser l’expression artistique et sportive chez ces enfants », explique Lamia Tazi, présidente de la Fondation et directrice générale des laboratoires Sothema. « Nous pourrions, par exemple, assurer la prise en charge psychologique des enfants, financer le déplacement de professeurs en arts plastiques, musique, théâtre, sport… pour initier ces enfants à la pratique d’une activité susceptible de leur permettre de s’épanouir et qui pourrait avoir un impact positif sur leur avenir. » En mars dernier, la Fondation avait organisé une initiative similaire par le biais d’une visite aux pensionnaires du centre d’accueil des personnes âgées de Tit Mellil. Elle s’était alors engagée à assurer le financement de la prise en charge d’un groupe d’enfants, placé dans des conditions difficiles dans ce centre, pourtant réservé aux personnes âgées.

INFECTIOLOGIE ET VACCINOLOGIE

CRÉATION D’UNE SOCIÉTÉ SAVANTE Les spécialistes en infectiologie et vaccinologie disposent désormais d’un cadre adéquat pour échanger leurs expériences et développer davantage ces disciplines médicales au Maroc. En effet, une société savante dédiée à ces deux spécialités a été créée en avril 2012, portant le nom de Société marocaine d’infectiologie et vaccinologie (SOMIPEV). Présidé par le Pr Mohammed Bouskraoui, chef de service de pédiatrie au CHU Mohammed VI de Marrakech, ce nouvel organisme scientifique regroupe une douzaine de membres, pédiatres pour la plupart, et est

constitué de plusieurs groupes d’études qui travaillent sur différents thèmes, notamment les infections respiratoires aigües, la tuberculose et l’antibiothérapie. La SOMIPEV ambitionne de développer une recherche scientifique de niveau international en infectiologie et vaccinologie, et de proposer une expertise et des orientations à suivre dans le domaine de la prévention contre les maladies infectieuses pédiatriques et les stratégies nationales de vaccination du ministère de la Santé. Ses membres souhaitent aussi promouvoir les connaissances sur

les maladies infectieuses pédiatriques et la vaccinologie au Maroc à travers la formation. À ce titre, le président de la SOMIPEV dirigera cette année un diplôme interuniversitaire en vaccinologie à la Faculté de médecine et de pharmacie de Marrakech. Cette formation s’adresse aux scientifiques, médecins, pharmaciens, ainsi qu’à tous les acteurs de la santé impliqués dans la recherche en vaccinologie. Etalée sur 60 heures, elle sera dispensée via des cours virtuels sur Internet, complétés par des cours magistraux auxquels les étudiants devront assister pour valider leur diplôme.

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MINISTÈRE DE LA SANTÉ

L’HEURE DU BILAN LORS D’UNE CONFÉRENCE DE PRESSE ORGANISÉE LE 14 SEPTEMBRE DERNIER À RABAT, LE PR EL HOUSSAINE LOUARDI, MINISTRE DE LA SANTÉ, A PRÉSENTÉ LE BILAN DE SON ACTION DEPUIS SON INVESTITURE ET RÉAGI, PAR LA MÊME OCCASION, À CERTAINES QUESTIONS D’ACTUALITÉ.

Pr El Houssaine LOUARDI, Ministre de la Santé.

L

e volet social a occupé une place prépondérante dans l’intervention du ministre de la Santé, lequel a passé en revue les étapes marquantes du dialogue social, insistant sur l’approche participative adoptée par son ministère pour répondre aux attentes des professionnels du secteur.

Huit décrets publiés « Au lendemain de mon investiture, j’ai mis en place une commission qui a réuni les syndicats du secteur et les représentants du ministère de la Santé af in de débattre autour des problèmes auxquels font face

les professionnels de la santé. Parallèlement, nous avons publié 8 décrets dans le bulletin off iciel, tous relatifs à l’amélioration des conditions matérielles des professionnels de la santé. Ainsi, des primes de gardes, de risques et de responsabilité ont été instaurées et les enseignants chercheurs bénéf icient, en vertu de ces nouveaux décrets, d’un salaire complémentaire », a-til cité en exemple.

Autre réalisation concrète, la création récente d’une commission chargée d’élaborer un projet de loi sur la pharmacopée, texte qui permettra, entre autres, de définir les normes de fabrication des médicaments. « Grâce à ce nouveau texte, les industriels seront tenus de respecter des normes de fabrication bien déf inies. De notre côté, nous veillerons, en tant que ministère de tutelle, au respect de ces normes par le biais de contrôles réguliers. Cette commission précisera également la liste des médicaments et des dispositifs médicaux stériles qui ne peuvent être vendus que dans les pharmacies », a précisé le Pr El Houssaine Louardi.

Dossiers en cours Parmi les sujets d’actualité, le ministre a évoqué le dossier de l’accessibilité au médicament. « Pour mener à bien notre projet relatif à l’accessibilité au médicament, nous avons adopté une nouvelle approche qui consiste à impliquer l’ensemble des intervenants du secteur. Nous avons organisé plusieurs rencontres avec les représentants des industriels, des grossistes répartiteurs et des pharmaciens, pour débattre de cette question, en attendant la publication du décret relatif à la f ixation des prix des médicaments », a indiqué le

Pr El Houssaine Louardi. « Ces réunions ont abouti, a souligné le ministre, à un accord selon lequel les fabricants s’engagent à baisser le prix des médicaments dès le mois de décembre. » Il a également réagi au rapport présenté récemment par le Conseil national des droits de l’Homme sur la situation critique des hôpitaux psychiatriques et précisé que les maladies mentales étaient au cœur de ses préoccupations, tout en reconnaissant que leur prise en charge médicale souffrait de certaines carences. « Actuellement, nous ne disposons que de 27 centres hospitaliers spécialisés dans la prise en charge des malades mentaux au Maroc dont la capacité d’accueil ne dépasse guère les 2234 lits. Ces centres sont par ailleurs anciens et mal entretenus », a regretté le ministre. « Pour améliorer la prise en charge des personnes atteintes de pathologies psychiques, nous avons décidé de construire 3 centres régionaux spécialisés sur les 7 initialement prévus. Le budget alloué à la construction des quatre autres centres servira à la création d’unités spécialisées dans les différents hôpitaux régionaux du Royaume », a-t-il ajouté.

Une mesure qui devrait permettre aux patients originaires des régions rurales de ne plus devoir se déplacer dans les grandes villes pour accéder aux soins.

S’il reste encore du chemin à parcourir, le ministre reste confiant quant à la possibilité de surmonter tous les obstacles. « Les portes du ministère resteront toujours ouvertes à tous les intervenants pour avancer sur les dossiers qui doivent encore être débattus. Avec une dose de bonne volonté, je suis sûr que nous arriverons à dépasser tous les clivages », a-t-il conclu.

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ENCÉPHALOPATHIE ANOXO-ISCHÉMIQUE DU NOUVEAU-NÉ

PREMIER CAS TRAITÉ PAR HYPOTHERMIE CONTRÔLÉE AU MAROC AUJOURD’HUI, LA MISE EN HYPOTHERMIE THÉRAPEUTIQUE DES NOUVEAU-NÉS À TERME AYANT UNE ENCÉPHALOPATHIE EST DEVENUE UNE RECOMMANDATION DANS PLUSIEURS PAYS, LE COROLLAIRE ÉTANT UNE PERTE DE CHANCE POUR CEUX QUI N’EN BÉNÉFICIERAIENT PAS (5,6).

LE PREMIER CAS A ÉTÉ TRAITÉ AVEC SUCCÈS EN JUILLET 2012, AU SERVICE DE RÉANIMATION NÉONATALE DU CHU MOHAMMED VI À MARRAKECH. Pr Abdelmounaim ABOUSSAD, Chef de Service de néonatalogie et de réanimation néonatale CHU Mohammed VI, Faculté de Médecine et Docteur Fadl MR Maoulainine, Professeur assistant en réanimation néonatale

L

’

encéphalopathie anoxo-ischémique (EAI) du nouveau-né à terme secondaire à une asphyxie périnatale est assez fréquente, elle survient chez 2 nouveau-nés pour 1000 naissances vivantes.

Elle est responsable d’une mortalité élevée à l’échelle mondiale, estimée à 23 % des 4 millions de décès néonatals annuels (1,2).

Elle est également source de séquelles neurodéveloppementales (20 % des cas d’infirmité motrice cérébrale [IMC] de l’enfant à terme) (2). Au service de réanimation néonatale de Marrakech, l’asphyxie périnatale est la 2e cause de mortalité néonatale intrahospitalière, avec un taux de 33 %, similaire à celui de plusieurs pays en développement (3,4).

L’objectif du traitement par hypothermie contrôlée est d’améliorer le devenir à long terme des nouveau-nés ayant une EAI périnatale. Des études animales puis humaines ont montré qu’une réduction de la température centrale de 3 à 4 °C pouvait améliorer le devenir de ces nouveau-nés en

exerçant un effet neuro-protecteur (5).

Le service de réanimation néonatale CHU Mohammed VI, à Marrakech, est le premier service au niveau maghrébin à disposer d’un équipement récent permettant d’administrer une hypothermie contrôlée type Coolcap (l’hypothermie cérébrale sélective avec hypothermie systémique modérée : Selective head cooling) et de moyens de monitorage de l’EEG de surface (CFM ou aEEG).

Rôle de l’hypothermie dans l’EAI L’asphyxie néonatale sévère entraîne une carence énergétique cérébrale d’évolution triphasique. Pendant la phase hypoxique initiale surviennent une nécrose neuronale, une acidose lactique cérébrale (secondaire à l’arrêt du métabolisme oxydatif) et une altération du transport ionique membranaire (7, 8,9). La réoxygénation cérébrale obtenue après la réanimation permet de rétablir le métabolisme énergétique oxydatif (reperfusion). Une troisième phase de déficit énergétique retardé survient 6 à 24

h après la naissance et est caractérisée par une dysfonction mitochondriale avec baisse importante des phosphates cérébraux à haute énergie (ATP, phosphocréatine).

Cette carence énergétique est associée à une augmentation des neurotransmetteurs neuro-excitateurs (glutamate), une augmentation des radicaux libres dérivés de l’oxygène et du monoxyde d’azote (NO) et une augmentation de médiateurs de l’inflammation. Tous ces facteurs entraînent une apoptose et une nécrose neuronale et gliale. Chez les nouveau-nés, la sévérité de cette troisième phase est corrélée à la survie et au devenir neuro-développemental à 1 an et à 4 ans (10,11,12,13).

L’objectif de l’hypothermie est de réduire la sévérité de cette troisième phase d’apoptose neuronale peu après une naissance compliquée d’anoxo-ischémie, préservant le métabolisme cérébral énergétique : maintien des phosphates à haute énergie, diminution de l’excrétion du glutamate, diminution de la production de radicaux libres dérivés

Références 1. Lawn JE, Cousens S, Zupan J. Four million neonatal deaths: when? Where? Why?. Lancet 2005;365(9462):891–900.

2. Robertson CM, Perlman M. Follow-up of the term infant after hypoxic-ischemic encephalopathy. Paediatr Child Health 2006;11(5):278–82.

3. Maoulainine FMR. Compaore R. Aboussad A. Mortalité néonatale intrahospitalière au CHU Mohammed VI de Marrakech. Arch Marocaines de Pédiat 2010 (1) ; 27-30 4. Y. Vierin Nzame , J. Maladjou Kondjo , D. Gahouma, L. Imboua , P. Mongi , A. Moussavou.

Enquête sur la mortalité néonatale au Gabon. Arch de Ped 2008 ; 15 : p950 5. V. Meau-Petit. V. Tasseau. A. Lebail. F. Ayachi. A. Layouni. I et al. Hypothermie contrôlée du nouveau-né à terme après asphyxie périnatale. Archives de Pédiatrie 2010;17:282-289 6. Saliba. E, Debillon. T. Neuroprotection par hypothermie contrôlée dans l’encéphalopathie hypoxique ischémique du nouveau-né à terme.

7. Siesjo BK, Katsura K, Kristian T. The biochemical basis of cerebral ischemic damage. J Neurosurg Anesthesiol 1995;7(1):47–52.

8. Siesjo BK. Cell damage in the brain: a speculative synthesis. Acta Psychiatr Scand Suppl 1984;313:57-91.

9. Blumberg RM, Cady EB, Wigglesworth JS, et al. Relation between delayed impairment of cerebral energy metabolism and infarction following transient focal hypoxia-ischaemia in the developing brain. Exp Brain Res 1997;113(1):130-7.

10. Roth SC, Baudin J, Cady E, et al. Relation of deranged neonatal cerebral oxidative metabolism with neurodevelopmental outcome and head circumference at 4 years. Dev Med Child Neurol 1997;39(11):718-25.

11. Amess PN, Penrice J, Wylezinska M, et al. Early brain proton magnetic resonance spectroscopy and neonatal neurology related to neurodevelopmental outcome at 1 year in term infants after presumed hypoxic-ischaemic brain injury. Dev Med Child Neurol 1999;41(7):436-45.

12. Roth SC, Edwards AD, Cady EB, et al. Relation between cerebral oxidative metabolism following birth asphyxia, and neurodevelopmental outcome and brain growth at one year.

Dev Med Child Neurol 1992; 34(4):285-95.

13. Nakashima K, Todd MM. Effects of hypothermia on the rate of excitatory amino acid release after ischemic depolarization. Stroke 1996; 27(5):913-8.

14. Nakashima K, Todd MM. Effects of hypothermia on the rate of excitatory amino acid release

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de l’oxygène et du NO. Elle inhibe ainsi la cascade apoptotique. Enfin, l’hypothermie réduit la sévérité et l’étendue des lésions neuropathologiques corticales, thalamiques et hippocampiques observées après une hypoxo-ischémie périnatale (13-20).

Études cliniques Chez l’adulte, l’hypothermie contrôlée a actuellement des indications, par exemple, dans la réanimation post-arrêt cardiaque, car elle améliore le devenir neurologique à court terme (21,22).

Chez le nouveau-né, quatre études randomisées contrôlées multicentriques ont montré un effet bénéfique de l’hypothermie contrôlée (33,5–34 °C) sur la survie et le devenir neurologique à 12–22 mois pour les nouveau-nés ayant souffert d’une anoxo-ischémie périnatale (23, 24, 25, 26). Deux techniques d’hypothermie ont été étudiées, l’hypothermie corporelle totale (33,5 °C) et l’hypothermie cérébrale sélective avec hypothermie systémique modérée (34–35 °C). Les deux techniques ont démontré un effet bénéfique de l’hypothermie, principalement chez ceux qui avaient une encéphalopathie initiale modérée.

Critères d’inclusion des nouveau-nés dans les protocoles de soins d’hypothermie contrôlée en cas d’encéphalopathie hypoxique-ischémique (5.6) A- Nouveau-né ≥ 36,0 SA et un poids de naissance ≥ 1800 g né dans un contexte d’asphyxie périnatale avec au moins un des critères suivants : 1. Apgar ≤ 5 à 10 minutes après la naissance ; 2. Réanimation (intubation endotrachéale ou ventilation au masque) à 10 minutes ; 3. Acidose définie par pH < 7 au cordon ou tout autre gaz artériel, veineux ou capillaire réalisé dans les 60 minutes après

la naissance ; 4. Déficit de bases (BD) ≥ 16 mmol/l ou taux de lactates ≥ 11 mmol/l au cordon ou tout autre gaz artériel, veineux ou capillaire réalisé dans les 60 minutes après la naissance ; 5. En l’absence de gaz du sang ou en cas de pH compris entre 7,01 et 7,15 ou BD compris entre 10 à 15,9 mmol/l, l’enfant doit avoir un contexte d’asphyxie périnatale et le critère 1 ou 2.

B- Encéphalopathie modérée à sévère (score de Sarnat H. Arch Neurol 1976;33:696705).

C- anomalies électriques à l’EEG : Critères d’anomalies à l’EEG standard en 8 électrodes : ■ Tracé paroxystique sans figures physiologiques (burst suppression) ; ■ Tracé très pauvre enrichi de quelques ondes thêta ; ■ Tracé inactif (amplitude < 5μV) ; ■ Activité critique continue.

Critères d’anomalies EEGa (CFM) : ■ Tracé discontinu -modérément anormallimite inférieure <5μV et limite supérieure > 10μV ; ■ Tracé discontinu -sévèrement anormallimite inférieure < 5μV et limite supérieure < 10μV ; ■ Tracé paroxystique (burst suppression) ; ■ Activité critique continue.

Si les critères A+B+C sont réunis avant l’âge de 6 heures, l’enfant est traité par hypothermie contrôlée (température rectale ou œsophagienne maintenue à 33,5°C (+/0,5°C) prolongée pour une durée de 72 heures au moins après son début. L’hypothermie peut être arrêtée si dans les 6 premières heures de vie l’EEG ou l’EEGa sont normaux. Dans ce cas, un réchauffement lent sur 6 heures est recommandé.

after ischemic depolarization. Stroke 1996; 27(5):913-8.

15. Globus MY, Alonso O, Dietrich WD, et al. Glutamate release and free radical production following brain injury: effects of posttraumatic hypothermia. J. Neurochem, 1995; 65(4):1704-11.

16. Amess PN, Penrice J, Cady EB, et al. Mild hypothermia after severe transient hypoxiaischemia reduces the delayed rise in cerebral lactate in the newborn piglet. Pediatr Res 1997; 41(6):803-8.

17. Edwards AD, Yue X, Squier MV, et al. Specific inhibition of apoptosis after cerebral hypoxiaischaemia by moderate post-insult hypothermia. Biochem Biophys Res Commun 1995; 217(3):1193-9.

18. Xu L, Yenari MA, Steinberg GK, et al. Mild hypothermia reduces apoptosis of mouse neurons in vitro early in the cascade. J. Cereb Blood Flow Metab 2002; 22(1):21-8.

19. Zhu C, Wang X, Cheng X, et al. Post-ischemic hypothermia induced tissue protection and diminished apoptosis after neonatal cerebral hypoxia-ischemia. Brain Res 2004; 996(1):67-75.

20. Colbourne F, Corbett D, Zhao Z, et al. Prolonged but delayed post ischemic hypothermia: a long-term outcome study in the rat middle cerebral artery occlusion model. J Cereb Blood

Critères d’exclusion du protocole ■ Un retard de croissance sévère PN

< 1800 g ; anomalies chromosomiques ou congénitales sévères ; ■ Des traumatismes neurologiques (hémorragies intracérébrales, lésions médullaires) ; ■ Un nouveau-né avec une EHI sévère et pour lequel une prise en charge palliative est envisagée ; ■ La chirurgie si les constantes vitales et biologiques ne sont pas stabilisées.

■ Des

Une expérience à dupliquer L’hypothermie contrôlée est devenue un traitement de choix des encéphalopathies post-asphyxiques néonatales. Cependant, son instauration nécessite une bonne coordination entre le service d’obstétrique et de réanimation néonatale pour assurer un traitement pré-transfert adapté et respecter le délai de moins de 6 heures pour démarrer le protocole. Les résultats des équipes ayant un recul suffisant sont très encourageants, démontrant un effet sur la mortalité et les séquelles à moyen terme, d’où la nécessité de la généraliser aux autres CHU du Maroc. L’implantation de cette thérapeutique dans les services de réanimation néonatale nécessite des moyens matériels et humains adaptés, des équipes formées et le respect d’un protocole de refroidissement-monitorageréchauffement très strict. Le premier cas traité à l’échelle nationale au niveau du CHU Mohammed VI de Marrakech est une avancée dans l’amélioration de la qualité des soins néonatals et une perspective de réduction de la mortalité par asphyxie néonatale et des séquelles qui en résultent.

Flow Metab 2000; 20(12):1702-8.

21. Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N. Engl J. Med 2002; 346(8):549-56.

22. Nolan JP, Morley PT, Hoek TL, et al. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest. An advisory statement by the Advancement Life support Task Force of the International Liaison committee on Resuscitation. Resuscitation 2003; 57(3) :231-5.

23. Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, et al. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised trial. Lancet 2005; 365(9460):663-70.

24. Eicher DJ, Wagner CL, Katikaneni LP, et al. Moderate hypothermia in neonatal encephalopathy: efficacy outcomes. Pediatr Neurol 2005; 32(1):11-7.

25. Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, et al. Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. N. Engl J. Med 2005; 353(15):1574-84.

26. Azzopardi DV, Strohm B, Edwards AD, Dyet L, Halliday HL. Juszczak E, et al. Moderate hypothermia to treat perinatal asphyxial encephalopathy. N Engl J Med 2009; 361(14):1349-58

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SARGENOR® (Aspartate d’arginine) FORMES PHARMACEUTIQUES ET PRESENTATIONS Sargenor® g/5 ml, solution buvable en ampoule de 5 ml, boîte de 20. Sargenor® sans sucre 1 g, comprimés effervescents édulcorés à la saccharine sodique.

COMPOSITION - Solution buvable Aspartate d’arginine ................. 1 g Excipient : qsp ampoule buvable de 5 ml. - Comprimés effervescents Aspartate d’arginine ...................... 1 g Excipient : qsp 1 comprimé effervescent. CLASSE PHARMACOTHERAPEUTIQUE Antiasthénique (A : appareil digestif et métabolisme). INDICATION THERAPEUTIQUE Traitement symptomatique de l’asthénie fonctionnelle. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION - Posologie : - Solution buvable : Adulte : 2 à 3 ampoules par jour. Enfant de plus de 12 ans : 1 à 2 ampoules par jour. - Comprimés effervescents : Adulte : 2 à 3 comprimés par jour.

Enfant de plus de 12 ans : 1 à 2 comprimés par jour. - Mode d’administration : Voie orale - Solution buvable : Les ampoules sont à prendre diluées dans un peu d’eau, de préférence avant les repas. Le traitement sera limité à 15 jours. - Comprimés effervescents : Faire dissoudre les comprimés effervescents dans un verre d’eau, avant de boire. Le traitement s’effectue par cures d’une durée de 8 à 15 jours.CONTRE-INDICATIONS La solution buvable est contre-indiquée en cas d’hypersensibilité à l’un des constituants de la solution, notamment le parahydroxybenzoate de méthyle ou de propyle.

MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS D’EMPLOI En cas de persistance des troubles, la situation doit être réévaluée. En cas de régime hypoglucidique ou de diabète, tenir compte, dans la ration journalière, de la quantité de saccharose par ampoule : 1 g. Le traitement d’une asthénie chez l’enfant de moins de 12 ans nécessite un avis médical. Tenir compte de la quantité de sodium présente dans les comprimés effervescents chez les patients suivant un régime désodé strict. Chaque comprimé effervescent contient 100 mg de sodium. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES SARGENOR® contient de l’aspartate d’arginine. D’autres médicaments contiennent ces acides aminés. Il est préférable de ne pas les associer afin de ne pas dépasser les doses maximales conseillées. PHARMACODYNAMIE Antiasthénique (A :appareil digestif et métabolisme). PHARMACOCINETIQUE L’arginine et l’acide aspartique sont bien absorbés par voie orale. Les deux amino-acides présentent une forte diffusion tissulaire. Leur élimination s’effectue par voie rénale. EXCIPIENTS A EFFET NOTOIRE - Solution buvable : Saccharose, parahydroxybenzoate de méthyle, parahydroxybenzoate de propyle. - Comprimé effervescent : Jaune orangé S, arôme orange, sodium. CONSERVATION A conserver à l’abri de l’humidité.

www.laprophan.ma SIÈGE SOCIAL 16 -18, Bd. Emile Zola - 20300 Casablanca - Maroc Tél. : 0522 54 38 38 (LG) - Fax : 0522 44 43 97 E-mail : siege@laprophan.com

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SITE INDUSTRIEL : 21, Rue des Oudaya B.P. : 3047 - 20300 Casablanca - Maroc Tél. : 0522 61 83 83 / 0522 61 82 20 / 0522 61 81 60 Fax : 0522 62 08 04 - E-mail : siteindustriel@laprophan.com

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No-Dol® Fen 400 mg est proposé en boîte de 30 comprimés au PPM de 30,00 DH.

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HypercholestĂŠrolĂŠmie primaire ou dyslipidĂŠmie mixte non contrĂ´lĂŠes23 de façon appropriĂŠe par une statine seule et le rĂŠgime lorsque lâ&#x20AC;&#x2122;utilisation dâ&#x20AC;&#x2122;une association est appropriĂŠe

Puissante contre le LDL-c grâce à la double action

complĂŠmentaires 2 mĂŠcanismes dâ&#x20AC;&#x2122;action PARTIC ULIĂ&#x2C6;RES Dâ&#x20AC;&#x2122;EMPLOI (*) : Des cas dâ&#x20AC;&#x2122;atteinte musculaire et de rhabdomyolyse ont ĂŠtĂŠ rapportĂŠs.

Informer les patients du risque dâ&#x20AC;&#x2122;atteinte musculaire. Doser la CPK : t avant le dĂŠbut du traitement chez les patients ayant des facteurs prĂŠdisposant Ă la survenue dâ&#x20AC;&#x2122;une rhabdomyolyse lpendant le traitement chez tout patient prĂŠsentant des symptĂ´mes musculaires. ArrĂŞter le traitement si une atteinte musculaire est suspectĂŠe. Surveiller ĂŠtroitement les patients sous acide fusidique, et suspendre ĂŠventuellement le traitement. - Des tests hĂŠpatiques doivent ĂŞtre pratiquĂŠs avant le dĂŠbut du traitement et ensuite si cela sâ&#x20AC;&#x2122;avère nĂŠcessaire cliniquement. - Non recommandĂŠ en cas dâ&#x20AC;&#x2122;insuffisance hĂŠpatique modĂŠrĂŠe ou sĂŠvère ou de de lactose, contre-indiquĂŠ en cas de galactosĂŠmie congĂŠnitale, de syndrome de malabsorption du glucose et INTERACTIONS AVEC Dâ&#x20AC;&#x2122;AUTRES MĂ&#x2030;DICA MENTS ET AUTRES FORMES Dâ&#x20AC;&#x2122;INTERACTIONS (*) : - Associations contre-indiquĂŠes : t puissants inhibiteurs du CYP3A4 - Association ciclosporine t danazol t niacine t amiodarone t vĂŠrapamil t diltiazem t acide fusidique t anticoagulants oraux t jus de pamplemousse. GROSSESSE ET ALLAITEMENT (*) : INEGY est contre-indiquĂŠ. EFFETS SUR Lâ&#x20AC;&#x2122;APTITUDE A CONDUIRE DES VEHICULES ET A UTILISER DES MACHINES (*) : des ĂŠtourdissements ont ĂŠtĂŠ rapportĂŠs. EFFETS INDĂ&#x2030;SIRABLES (*) fatigue, constipation, nausĂŠes, pancrĂŠatite, hĂŠpatite/ictère, myopathie/rhabdomyolyse, rĂŠactions dâ&#x20AC;&#x2122;hypersensibilitĂŠ incluant rash, urticaire, anaphylaxie, angiooedème, thrombocytopĂŠnie, lithiase biliaire, cholĂŠcystite, augmentation des transaminases et des CPK, dĂŠpression. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES (*) : Classe pharmaco-thĂŠrapeutique : inhibiteurs de lâ&#x20AC;&#x2122;HMG-CoA reductase en association Ă dâ&#x20AC;&#x2122;autres agents hypolipĂŠmiants. DONNEES ADMINISTRATIVES : TITULAIRE DE Lâ&#x20AC;&#x2122;AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE: MERCK SHARP DOHME SP LTD 166-168, Bd Zerktouni.Casablanca â&#x20AC;&#x201C; Maroc.TĂŠl.: 0522 43 35 40.DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE: 02/11/2011.DOSIMETRIE: Sans objet.INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACEUTIQUES: Sans objet.CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE: Liste I.

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INDICATIONS : - HypercholestĂŠrolĂŠmie : t INEGY est indiquĂŠ comme traitement adjuvant au rĂŠgime chez les patients ayant une hypercholestĂŠrolĂŠmie primaire (familiale hĂŠtĂŠrozygote et non familiale) ou une dyslipidĂŠmie mixte lorsque lâ&#x20AC;&#x2122;utilisation dâ&#x20AC;&#x2122;une association est appropriĂŠe : patients non contrĂ´lĂŠs de façon appropriĂŠe par une statine seule, ou patients recevant dĂŠjĂ une statine et de lâ&#x20AC;&#x2122;ĂŠzĂŠtimibe. t INEGY contient de lâ&#x20AC;&#x2122;ĂŠzĂŠtimibe et de la simvastatine. La simvastatine (20 Ă 40 mg) a montrĂŠ une rĂŠduction de la frĂŠquence des ĂŠvĂŠnements cardiovasculaires (cf. rubrique 5.1). Des ĂŠtudes dĂŠmontrant lâ&#x20AC;&#x2122;efficacitĂŠ dâ&#x20AC;&#x2122;INEGY ou de lâ&#x20AC;&#x2122;ĂŠzĂŠtimibe dans la prĂŠvention des complications de lâ&#x20AC;&#x2122;athĂŠrosclĂŠrose sont en cours. - HypercholestĂŠrolĂŠmie familiale homozygote (HFHo) : t inegy est indiquĂŠ comme traitement adjuvant au rĂŠgime chez les patients ayant une HFHo. Ces patients peuvent recevoir ĂŠgalement des traitements adjuvants (exemple : aphĂŠrèse des LDL).

POSOLOGIE ET MODE Dâ&#x20AC;&#x2122;ADMINISTRATION (*) : t Suivre un rĂŠgime hypolipidĂŠmiant adaptĂŠ. t La posologie usuelle est 10/20 mg ou 10/40 mg une fois par jour le soir. Tous les dosages peuvent ne pas ĂŞtre commercialisĂŠs. t La posologie doit ĂŞtre individualisĂŠe (si nĂŠcessaire, ajustements Ă intervalles dâ&#x20AC;&#x2122;au moins 4 semaines). t En association Ă une rĂŠsine ĂŠchangeuse dâ&#x20AC;&#x2122;ions, inegy sera pris soit > 2 h avant ou > 4 h après. t En association avec de lâ&#x20AC;&#x2122;amiodarone ou du vĂŠrapamil, la posologie dâ&#x20AC;&#x2122;INEGY ne devra pas dĂŠpasser 10/20 mg/j t En association avec de la ciclosporine, du danazol ou de la niacine Ă doses hypolipĂŠmiantes (â&#x2030;Ľ 1 g/j), la posologie dâ&#x20AC;&#x2122;INEGY ne devra pas dĂŠpasser 10/10 mg/j (non disponible). t Non recommandĂŠ chez lâ&#x20AC;&#x2122;enfant et M BEPMFTDFOU t *OTVĂłTBOU SĂ?OBM TĂ?WĂ&#x2019;SF QSVEFODF QPVS EFT QPTPMPHJFT TVQĂ?SJFVSFT Ă&#x2039; NH NH K CONTRE-INDICATIONS : t )ZQFSTFOTJCJMJUĂ? Ă&#x2039; M Ă?[Ă?UJNJCF Ă&#x2039; MB TJNWBTUBUJOF PV Ă&#x2039; M VO EFT DPOTUJUVBOUT EV NĂ?EJDBNFOU t (SPTTFTTF FU allaitement (voir rubrique 4.6). t Affection hĂŠpatique ĂŠvolutive ou ĂŠlĂŠvation prolongĂŠe inexpliquĂŠe des transamnases sĂŠriques. t Administration concomitante avec des puissants inhibiteurs du CYP3A4 (par exemple, itraconazole, kĂŠtoconazole, ĂŠrythromycine, clarithromycine, tĂŠlithromycine, inhibiteurs de protĂŠase du VIH et nĂŠfazodone) (voir rubriques 4.4 et 4.5). MISES EN GARDE SPĂ&#x2030;CIALES ET PRĂ&#x2030;CAUTIONS

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FONDAMENTAUX

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PATHOLOGIE CORONARIENNE

L’INTÉRÊT DE LA REVASCULARISATION «TOUT ARTÉRIEL» LA PRISE EN CHARGE DE LA PATHOLOGIE CORONARIENNE S’EST NETTEMENT DÉVELOPPÉE CES DERNIÈRES DÉCENNIES. LA REVASCULARISATION CHIRURGICALE EST LE TRAITEMENT DE CHOIX. L’UTILISATION DE GREFFONS ARTÉRIELS AMÉLIORE LES RÉSULTATS SANS AUGMENTER NI LA MORBIDITÉ NI LA MORTALITÉ.

Par le Pr Jaafar RHISSASSI, Chirurgien cardiovasculaire, CCVA, hôpital Ibn Sina, CHU Rabat-Salé, Faculté de médecine, Rabat.

L

a maladie coronarienne représente un important problème de santé publique. Elle est associée à une réduction de survie de 10 ans, une morbidité significative et des coûts de santé croissants. La revascularisation myocardique par pontage aortocoronarien a montré au cours des trois dernières décennies des avantages aussi bien sur la symptomatologie que sur le pronostic.

Un pontage coronarien consiste à contourner la sténose coronarienne en utilisant un conduit artériel ou veineux afin de revasculariser le territoire myocardique ischémié. Ce pontage est considéré comme le traitement de choix dans la maladie coronaire. Toutefois, il repré-

sente un geste palliatif dans la stratégie dans son segment jambier. Elle a l’avanthérapeutique. En effet, même après tage d’être facile à prélever avec une lonune chirurgie réussie, de nouveaux gueur suffisante pour réaliser plusieurs obstacles et défis peuvent apparaître. pontages.

Ceux-ci peuvent être relatifs au pa- Durant la dernière décennie, il est devetient (progression de la maladie des nu évident que la veine saphène s’altère artères coronaires natives) ou bien au fil du temps. Dans les 5 ans suivant aux pontages eux-mêmes, en par- la chirurgie, environ 20 % des pontages ticulier dans les pontages saphènes. saphènes sont obstrués partiellement ou Les efforts chirurgicaux visant à totalement. Le processus continue de améliorer les résulprogresser de telle sorte tats de la revasculaque 10 ans après l’opérarisation coronarienne tion près de la moitié des ont pris de nombreuses pontages saphènes ne formes. Une des innosont plus perméables.

Les artères vations importantes a Des progrès ont été réamammaires été l’utilisation systémalisés pour préserver la tique d’une artère mamfonctionnalité du grefinternes (AMI) maire interne avec une fon veineux tels le prélèont l’avantage meilleure perméabilité vement minutieux pour d’avoir une du greffon à long terme, ne pas altérer l’endothéperméabilité à suivie par l’utilisation lium, l’utilisation de l’as20 ans de plus des deux artères mampirine en postopératoire de 90 % . maires internes gauche immédiat et, plus récemet droite, permettant de ment, le traitement par revasculariser le maxiinhibiteurs de réductase mum de territoires par HMG-CoA, également des greffons artériels pour améliorer connus sous le nom de « statines », qui encore plus les résultats et éviter l’utilisa- ont montré un bénéfice à long terme. tion de greffon veineux.

Cependant, l’obstruction des greffons veineux à long terme demeure un proConduits veineux et artériels blème important qui affecte les résultats Les pontages veineux s’appuient essen- des pontages et représente la principale tiellement sur la veine saphène interne cause de reprise pour revascularisation.

FFONDAMENTAUX ONDAMENTAUX

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NP4 : MA/120 2027 524/201203

Remboursé par l’AMO

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FONDAMENTAUX

Les artères mammaires internes (AMI), qui sont celles le plus couramment utilisées, sont au nombre de deux : AMI droite et AMI gauche. Elles passent latéralement par rapport au sternum et sont de petit diamètre d’où leur prélèvement parfois difficile.

Cependant, elles ont l’avantage d’avoir une perméabilité à 20 ans de plus de 90 % car elles sont exceptionnellement touchées par l’athérosclérose.

L’approche chirurgicale est légèrement différente, car une extrémité de l’AM est généralement laissée connectée à une branche de l’aorte. L’AMI gauche est très souvent préconisée pour revasculariser l’artère inter-ventriculaire antérieure.

Alors que l’AMI droite, elle, sert de greffon libre connecté à l’aorte ou sur l’AMI gauche.

Autre artère utilisée, l’artère radiale, qui est située dans le bras. Sa perméabilité est légèrement supérieure à la veine saphène. Cependant, cette artère est très spastique et souvent sujette à l’athérosclérose. En plus, son prélèvement laisse une large cicatrice au niveau du bras.

L’artère gastro-épiploique, quant à elle, nécessite l’ouverture de l’’abdomen. Elle est prélevée le long de la grande courbure de l’estomac. Elle est utilisée en greffon libre ou pédiculé après un passage à travers le diaphragme. Elle semble avoir un meilleur taux de perméabilité que la veine saphène, quoique moindre que celui de l’artère mammaire interne gauche.

La revascularisation tout artériel La revascularisation traditionnelle utilisait l’AMI gauche sur l’artère interventriculaire antérieure IVA et complétait les autres pontages par des greffons de la veine saphène. Afin d’allonger la perméabilité, on a utilisé l’artère radiale ou l’artère gastro-épiploique. Cependant, la supériorité de l’AMI a conduit à l’utilisation des deux AMI, ce qui a montré d’excellents résultats sur le taux de reprises pour revascularisation.

Techniquement, les deux AMI sont prélevées squelettisées en extrapleural à partir de leur bifurcation jusqu’à leurs ori-

Figure 1

A : (RITA) AMI droite et (LITA) AMI gauche sont utilisées pédiculées.

B : AMI droite est utilisée en greffon libre et anastomosée en « Y » sur AMI gauche pour compléter la revascularisation du territoire gauche (circonflexe).

PDA : Artère inter-ventriculaire postérieure.

LAD : Artère inter-ventriculaire antérieure.

Figure 2

gines au niveau des artères sous-clavières afin d’avoir le maximum de longueur. Les veines thoraciques internes sont laissées en place pour préserver une certaine vascularisation du sternum et lutter contre l’infection.

Se basant sur les différentes lésions et territoires à revasculariser, plusieurs montages sont possibles (1) : - Les deux AMI sont utilisées pédiculées : l’AMI gauche est utilisée pour l’IVA et l’artère diagonale et l’AMI droite sera utilisée pour l’artère coronaire droite ou l’artère circonflexe en passant par le sinus de Theile. Parfois, l’AMI droite n’est pas assez longue et risque d’être sous tension, ce qui peut compromettre la perméabilité à long terme.

- L’AMI droite utilisée comme greffon libre anastomosé en « Y » ou en « T » sur l’AMI gauche : cette technique permet (lorsque l’AMI droite est courte) d’atteindre tous les territoires possibles en réalisant des pontages séquentiels et une revascularisation complète (figures 1, 2 et 3). L’avantage supplémentaire de cette méthode est d’éviter le clampage latéral de l’aorte pour réaliser les anastomoses proximales (très délétères pour les aortes athéromateuses).

Traitement de choix à long terme La maladie coronarienne touche des

Montage en « Y » pour revasculariser le territoire droit.

Figure 3

Image d’un coroscanner montrant la disposition en « Y » des deus AMI revascularisant l’IVA (inter-ventriculaire antérieure), Marginale et IVP (inter-ventriculaire postérieure).

malades de plus en plus jeunes. La revascularisation tout artériel est le traitement de choix afin d’assurer de

FONDAMENTAUX

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FORMES PHARMACEUTIQUES ET PRÉSENTATIONS LIPISTAT 10 mg, comprimés enrobés boîte de 28 LIPISTAT 20 mg, comprimés enrobés boîte de 28 LIPISTAT 40 mg, comprimés enrobés boîte de 28 EXPLOITANT : Laboratoires IPHARMA S.A.km 4 ancienne route de l’aviation Tanger. MAROC TITULAIRE : Laboratoires Davur, S.L Teide, 4 Parque Empresarial «la marina» 28700 San Sebastien de los Reyes. Madrid. Espagne. FABRICANT : Laboratoires Belmac, S.A. polygone industriel de Malpica, C/C4, 50016 Zaragoce, Espagne. ACTIVITÉ. La Simvastatine est un inhibiteur de l’hydroxyméthylglutaryl Coenzyme-A (HMG-CoA) réductase. La Simvastatine diminue les quantités du cholestérol LDL (mauvais cholestérol) et des triglycérides et augmente le niveau du cholestérol HDL (bon cholestérol) INDICATIONS : - Prévention des complications cardiovasculaires chez les patients ayant des antécédents de maladie coronaire avérée, d’accident vasculaire cérébral, d’artériopathie périphérique avec ou sans hyperlipidémie associée. - Prévention des complications cardiovasculaires chez les patients diabétiques sans antécédents coronariens ni cérébrovasculaires ayant un haut risque cardiovasculaire avec au moins un des facteurs de risque suivants : hypertension, âge supérieure ou égale à 65 ans, créatinine élevée, tabagisme présent ou passé, avec ou sans hyperlipidémie associée. - Le traitement par Simvastatine a permis de réduire significativement la mortalité totale, le risque d’évènements coronaires graves et les accidents vasculaires cérébraux ischémiques. INDICATIONS BIOLOGIQUES : - Hypercholestérolémies pures (type IIa) ou mixte (type IIb et III) en complément d’un régime adapté et assidu. Pour ces indications, la poursuite du régime est toujours indispensable. Contre-indications Absolues : - Hypersensibilité au produit. - Affection hépatique évolutive, élévation prolongée des transaminases sériques. - Association avec l’Itraconazole, Kétoconazole, érythromycine, clarithromycine, télithromycine, inhibiteurs des protéases VIH, néfazodone. - Grossesse et allaitement. relatives : Fibrates, jus de pamplemousse. EXCIPIENTS À EFFET NOTOIRE : Lactose ; Hydroxybuthylanisole. MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS D’EMPLOI. Ce médicament vous a été prescrit pour une affection précise. Il ne faut ni le prendre pour une autre affection sans avis médical, ni le conseiller à d’autres personnes même en cas de symptômes similaires. En raison de la présence du lactose ce médicament est contre indiqué en cas de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose, ou de déficit en lactase. Le traitement par inhibiteur de l’HMG Co-A réductase devra être interrompu ou arrêté en cas de survenue d’un facteur prédisposant à une insuffisance rénale, secondaire à une rhabdomyolyse. SURVEILLANCE DES TESTS HÉPATIQUES : doivent être effectués avant le début de traitement puis périodiquement si nécessaire. EFFETS MUSCULAIRES : devant des signes cliniques évocateurs (douleur musculaire inexpliquée, sensibilité douloureuse ou faiblesse musculaire) un dosage de la CPK (créatine phosphokinase) d’origine musculaire sera pratiqué. La Simvastatine doit être utilisée avec précaution, chez les patients consommant d’importantes quantités d’alcool et/ou présentant un antécédant de maladie hépatique. GROSSESSE ET ALLAITEMENT GROSSESSE L’usage de ce médicament chez la femme enceinte est contre indiqué. ALLAITEMENT L’usage de ce médicament est contre indiqué en cas d’allaitement. En général il convient au cours de la grossesse ou de l’allaitement de toujours demander avis à votre médecin ou à votre pharmacien avant de prendre un médicament. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES OU AUTRES INTERACTIONS Afin d’éviter d’éventuelles interactions, signaler à votre médecin ou à votre pharmacien la prise de tout autre médicament. POSOLOGIES USUELLES, VOIES ET MODES D’ADMINISTRATION Dans tous les cas il faut toujours suivre les instructions de votre médecin. ADULTES Voie orale Le traitement doit être accompagné d’un régime adéquat. La dose habituelle est de 5 mg à 40 mg par jour, administrée en une prise unique le soir en avalant le comprimé avec un liquide. La posologie peut être réduite en cas de traitement concomitant par un immunosuppresseur. La Simvastatine est efficace seule ou en association avec les chélateurs des acides biliaires. ENFANTS : En l’absence de données claires, l’usage de ce médicament chez l’enfant n’est pas recommandé. ALTÉRATION DE LA FONCTION HÉPATIQUE. Une dose de 10 à 20 mg par jour est généralement suffisante du fait de l’augmentation de la bio-disponibilité et de la demi-vie plasmatique de la simvastatine. EFFETS INDÉSIRABLES La plupart des effets indésirables sont en général faibles et transitoires. Douleur abdominale, flatulence, nausées, vomissement, dyspepsie, diarrhée ou constipation, asthénie et maux de tête. Exceptionnellement ont été observés des dermatomyosite et tendinopathie. Plus rarement, des atteintes musculaires (à type de crampes, myalgies) ont été rapportés parfois associés à une rhabdomyolyse. Ont été également observés : - Prurit, bouffées vasomotrices, réactions cutanées, photosensibilisation. - Hépatite, ictère, pancréatite, - Manifestation d’hypersensibilité, angio-oedème, vascularite, thrombopenie, hyper-éosinophilie, arthralgie, urticaire, - Paresthésie, neuropathie périphérique, alopécie. CONSERVATION Ne pas dépasser la date limite d’utilisation indiquée en clair sur l’étui. Les médicaments doivent être maintenus hors de portée des enfants. Laboratoires IPHARMA S.A. Km 4, Ancienne Route de l'Aviation - Tanger, Maroc Sous licence des laboratoires Davur Espagne.

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meilleurs résultats à long terme. Le poids des habitudes fait que le greffon veineux a du mal à disparaître au profit du greffon artériel. Une courbe d’apprentissage est certes nécessaire, mais de plus en plus de centres adoptent cette technique (plus de 60 % des centres de chirurgie cardiaque français). Le chirurgien doit s’adapter et faire progresser ses techniques, comme l’angioplastie a progressé de son côté. Le cardiologue doit exiger cette technique pour son patient et ne doit pas accepter une thérapeutique suboptimale.

Certes, les pontages utilisant les deux AMI, techniquement plus difficiles, nécessitent une manipulation très minutieuse de l’artère très fragile et un montage particulier pour éviter toute tension sur l’une des anastomoses qui pourrait compromettre tout le montage.

Les résultats à court et moyen terme ne sont pas très différents avec l’utilisation des autres conduits, mais c’est à long terme qu’une différence significative devient flagrante en termes de reprise pour revascularisation, vu la perméabilité supérieure des greffons mammaires.

Les seules contre-indications relatives sont les patients obèses, ostéoporotiques et parfois l’urgence chirurgicale si le patient est sous anti-coagulant (Clopidogrel).

La place de l’angioplastie L’évolution au cours de la dernière décennie de la revascularisation par cathétérisme interventionnel a été spectaculaire, passant de l’angioplastie par ballonnet seul, à l’artériectomie, au

stent en métal nu, et maintenant au stent chirurgie ont nettement diminué. Si l’on actif. ajoute les problèmes non négligeables à Cette évolution a été accompagnée moyen et long termes du cathétérisme d’une réduction des complications interventionnel (3), cela nous amène précoces, au point que, maintenant, ses peut-être à voir les choses différemment et procédures sont rarement associées à des à changer l’algorithme du traitement pour complications per procédurales. les patients pluri-tronculaires. C’est-àCette technique interventionnelle a dire, qu’au lieu de tenter une angioplastie au début et adresser grandement contribué au traitement des patients plus tard les patients atteints d’infarctus aigu pour chirurgie, il serait du myocarde et d’autres peut-être plus judicieux La syndromes coronariens de réaliser comme aigus. première procédure revascularisation Les taux de resténose une revascularisation tout artériel est sont beaucoup plus chirurgicale tout le traitement faibles (mais basés sur un artériel pour les patients de choix afin suivi court) et l’utilisation avec une atteinte d’assurer de d’endoprothèses actives, coronarienne étendue et meilleurs actuellement, a poussé garder l’angioplastie aux à étendre de plus en situations inhabituelles résultats à long plus les indications au de défaillance du greffon terme. point que le nombre (4). d’interventions Il est très probable que chirurgicales est en nette les résultats seraient améliorés grâce à cette approche et, à long diminution.

Cette méthode a l’avantage d’être moins terme, même le rapport coût/efficacité invasive, mais la non disponibilité de pourrait également être meilleur. résultats à long terme peut-elle justifier Citons le Dr Kirklin « Si nous devons son expansion massive ? être capables de fournir les meilleurs soins possibles pour tous les patients qui S’interroger pour mieux traiter viennent à nous d’une maladie cardiaque, Aujourd’hui, nul ne pourra mettre en maintenant et dans l’avenir, nous devons doute les avantages de l’utilisation des faire un grand nombre de choses, y compris deux AMI chez les patients présentant l’évaluation continuelle des résultats de nos une atteinte pluri-tronculaire (2). La opérations cardiaques et une comparaison de mortalité à long terme, le taux d’infarctus ces résultats avec ceux d’autres programmes du myocarde ainsi que les reprises pour de prise en charge de patients et avec revascularisation par cathétérisme ou l’histoire naturelle de la maladie » (5).

Références 1. Dmitry Pevni, MD; Rephael Mohr, MD; Oren Lev-Ran, MD; Yosef Paz, MD;Amir Kramer, MD; Inna Frolkis, MD, PhD; and Itzhak Shapira, MD.Technical Aspects of Composite Arterial Grafting With Double Skeletonized Internal Thoracic Arteries. Chest 2003;123;1348-1354 2. Kappetein P. Optiomal revascularisation strategy in patients with three-vessel disease and/or left main disease : the 3 years outcomes of the SYNTAX trial. 12 septembre 2010, 24e congrès de l’European Association for Cardiothoracic Surgery (Genève, 11-15 septembre 2010) 3. Park DK, Yun SC, Lee SW et coll. Long-term mortality after percutaneous coronary intervention with drug-eluting stent implantation versus coronary artery bypass surgery for the treatment of multivessel coronary artery disease. Circulation 2008;117:2079-86.

4. J. Scott Rankin, MD, and Frank E. Harrell, Jr, PhD. Measuring the therapeutic efficacy of coronary revascularization: Implications for future management. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:944-8 5. Kirklin JW. Evaluating the Results of Cardiac Surgery. Circulation.1973;48:232-38.

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NANOTECHNOLOGIES ET MÉDECINE LES PROMESSES DE L’INFINIMENT PETIT Pr Patrick COUVREUR, professeur de physico-chimie à l’Université Paris 11.

« Grâce aux nanotechnologies, nous pouvons aujourd’hui développer de nouveaux médicaments, appelés nanomédicaments, capables d’acheminer directement les molécules thérapeutiques vers la cellule ou l’organe cible et gagner ainsi en efficacité », a

expliqué le Pr Patrick Couvreur, professeur de physico-chimie à l’Université Paris 11.

Il s’exprimait à l’occasion d’une conférence dédiée aux nanotechnologies, organisée par les laboratoires Cooper Pharma, le 30 août dernier, à Casablanca. Ce lauréat du prix Galien 2009 a souligné que les nanomédicaments constituent une piste thérapeutique innovante qui pourrait aider à vaincre les formes résistantes de certaines maladies infectieuses et cancéreuses. « Le phénomène des résistances aux traitements est un problème de santé publique majeur. L’industrie pharmaceutique ne cesse de synthétiser des molécules de plus en plus spécifiques d’une voie de signalisation pour mieux traiter les formes résistantes de certaines pathologies infectieuses ou cancéreuses. Toutefois, des voies de signalisation collatérales se créent rapidement, compliquant la prise en charge thérapeutique de ces pathologies » a-t-il indiqué. Le recours aux nanotechnologies, selon le Pr Couvreur, peut résoudre cette problématique. « Je suis persuadé que la galénique, en allant chercher de vieilles molécules, et en les formulant et distribuant différemment dans les cellules, permettra, dans certains cas, de contourner les mécanismes de résistances et vaincre

ainsi ces pathologies », a-t-il affirmé.

Les spécialistes en nanotechnologies travaillent aujourd’hui sur d’autres pistes thérapeutiques non moins innovantes et qui pourraient révolutionner la conception de la galénique. L’utilisation des nanotechnologies comme alternative aux vecteurs viraux dans le cadre de la thérapie génique est l’une des plus prometteuses. « Des essais cliniques réalisés dans différentes disciplines, notamment en pédiatrie, et qui ont été des premières mondiales, ont montré que la transfection des cellules, en utilisant des virus comme transporteurs de gènes, est une voie thérapeutique désormais envisageable. Il existe toutefois une limite à cela. Les virus ont en effet des enveloppes protéiques qui peuvent déclencher des réactions immunologiques conduisant à leur neutralisation », a précisé le Pr Couvreur. Il a ajouté que le recours aux vecteurs non viraux de type « polymère » pourrait être une alternative intéressante à l’utilisation du virus, même si celui-ci est bien plus efficace actuellement, en termes de transfection. « Les virus ont eu des millions d’années pour se perfectionner. Nous ne sommes qu’au début de nos recherches. Il nous faudra sans doute du temps pour proposer une thérapie plus efficace basée sur cette technique. »

PACKAGING INFORMATIF LE CHOIX DE COOPER PHARMA Les packagings de la gamme propre de médicaments des laboratoires Cooper Pharma sont dotés d’un nouveau design, essentiellement destiné à faciliter la prise des traitements. Le laboratoire a opté pour une charte unifiée pour l’ensemble de ses produits, mais chaque médicament conserve un design qui lui est propre pour être facilement identifié dans la gamme et préserver le capital attachement

du patient à son produit. Pour éviter tout risque de confusion ou d’erreur dans le dosage ou la fréquence des prises, les nouveaux étuis ont été repensés. Ils contiennent de manière très lisible le maximum d’informations utiles au respect du traitement. Ils comportent notamment le nom du médicament et sa dénomination commune internationale (DCI), une zone qui permet d’inscrire le moment de la

prise, le nombre de doses par prise et la durée du traitement, et une pastille avec un code couleur spécifique pour chaque dosage et un rappel de la voie d’administration. Afin de faciliter les démarches de remboursement du médicament par l’AMO (Assurance médicale obligatoire), toutes les nouvelles boîtes sont munies des vignettes dûment renseignées et prédécoupées qu’il suffit de joindre au dossier.

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UNIVERS PHARMA Dr Asmaa BENNIS, médecin nutritionniste à Casablanca.

VITAMINES UN INSTRUMENT DE PRÉVENTION EFFICACE « Les micronutriments jouent un rôle clé dans notre équilibre alimentaire. Non synthétisés par l’organisme, ils doivent, par conséquent, être impérativement apportés par une alimentation saine et équilibrée.

Ils sont indispensables à l’assimilation, à la transformation et à l’utilisation des macroaliments (glucides, lipides, protéines) par notre corps », a expliqué le Dr Bennis Asmaa, médecin nutritionniste à Casablanca, lors d’une conférence dédiée à la vitaminothérapie le 20 septembre dernier à Casablanca. Organisé par les laboratoires Sanofi, en marge du lancement de leur nouveau complément alimentaire Omnivit, cet événement a permis aux pharmaciens qui y ont pris part de découvrir les différents types de micronutriments. « Les micronutriments incluent les vitamines, les sels minéraux, les oligo-éléments et les antioxydants. Un déficit peut entraîner plusieurs déséquilibres au niveau de l’organisme et provoquer, entre

autres, une augmentation des incidences cardio-vasculaires et métaboliques, l’obésité, l’asthénie, la diminution des défenses immunitaires et un vieillissement cellulaire et particulièrement cutané précoce », a indiqué le Dr Bennis. « Le stress, l’utilisation des pesticides et des insecticides et le tabac sont autant de facteurs qui peuvent impacter les taux des micronutriments dans l’organisme et favoriser des carences en micronutriments et par conséquent l’apparition de ces pathologies », a-t-elle ajouté. Elle a particulièrement insisté sur les vertus des vitamines qui constituent, selon elle, des micronutriments miracles pour traiter ou prévenir les maladies. « Certaines vitamines aident à lutter efficacement contre les infections et agissent directement sur le bienêtre du patient. C’est le cas de la vitamine C, qui contribue à la synthèse du collagène, à la destruction des radicaux libres et à une augmentation des cellules lymphocitaires

qui défendent notre organisme », a-t-elle souligné. L’action des vitamines est complétée par celle des antioxydants qui empêchent ou diminuent l’oxydation des autres substances chimiques présentes dans le corps, ainsi que par les oligoéléments et les sels minéraux. Pour pallier les apports insuffisants, la nutritionniste recommande d’opter pour des cures à base de compléments alimentaires. « Les compléments alimentaires sont un excellent moyen pour combler les carences en micronutriments observées chez certains patients. Ils sont caractérisés par leur bonne concentration et ont une synergie d’action positive maximale. De plus, leurs effets secondaires sont rares ou nuls », a-t-elle affirmé.

ACCÈS AUX MÉDICAMENTS SIGNATURE D’UN PROTOCOLE D’ENTENTE ENTRE NOVARTIS ET LE MINISTÈRE DE LA SANTÉ Encourager la production locale, faciliter l’accès aux médicaments, développer les capacités techniques et promouvoir les essais cliniques, tels sont les objectifs du protocole signé par les laboratoires Novartis, le ministère de la Santé et le ministère délégué auprès du Chef du Gouvernement chargé des Affaires générales et de la Gouvernance, le 18 septembre dernier, à Rabat. Pour Mehdi Zaghloul, directeur général de Novartis Maroc, cet accord profitera avant tout au patient marocain. « Le protocole que nous avons signé nous permettra de proposer aux patients marocains des médicaments innovants à des prix accessibles.

Nous partons du fait que lorsque nos concitoyens auront un meilleur accès aux médicaments, nous, les fabricants, pourrons développer davantage notre activité et contribuer, par delà, au développement du secteur de la santé au Maroc », a-t-il expliqué. « Novartis est actuellement le deuxième fabricant de médicaments génériques au monde, et notre gamme couvre plusieurs spécialités médicales. Nous allons œuvrer pour que les patients marocains aient accès plus facilement aux médicaments de ces spécialités.

Chez Novartis, nous pensons qu’il n’y a pas de raison pour qu’il y ait une médecine à deux vitesses », a-t-il ajouté. Concernant le volet de la production locale, Mehdi Zaghloul a indiqué que Novartis sera en mesure, grâce à ce nouveau mémorandum, de renforcer son portefeuille de médicaments, tout en rappelant que le laboratoire a déjà conclu par le passé plusieurs accords de partenariat au Maroc qui ont permis d’améliorer la capacité de production pharmaceutique de

Une poignée à plusieurs mains pour sceller une entente constructive.

ses partenaires locaux. Une démarche qui sera accompagnée par un programme de formation continue au profit des cadres du ministère de la Santé impliqués dans la recherche scientifique. Le but de ce programme est de développer leurs compétences, spécialement dans le domaine des essais cliniques, un projet qui tient particulièrement à cœur au ministre de la Santé. « Le développement des essais cliniques permettra, d’une part, de profiter d’investissements financiers non négligeables, et d’autre part, d’améliorer la qualité des médicaments disponibles dans notre pays », a précisé le Pr El Houssaine Louardi.

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UNIVERS PHARMA Pr Farid HAKKOU, médecin pharmacologue à Casablanca.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES LA VIGILANCE EST DE MISE

« Selon les statistiques internationales, les interactions médicamenteuses sont responsables de près de 5 % des hospitalisations dans le monde », a affirmé le Pr Farid Hakkou, médecin pharmacologue à Casablanca, lors d’un atelier dédié aux interactions médicamenteuses.

Organisé dans le cadre de la 3e édition du Forum de formation continue

pharmaceutique « Officine plus », qui s’est déroulé le 15 septembre dernier à Casablanca, ce workshop a permis de sensibiliser les pharmaciens et les médecins aux risques des interactions médicamenteuses, surtout ceux liés aux médicaments à marge thérapeutique étroite. Ces médicaments se caractérisent par leur faible tolérance aux modifications de dose. Une simple variation de leur concentration dans l’organisme peut entraîner des effets indésirables qui peuvent parfois être fatals. « Face à un médicament à marge thérapeutique étroite, la vigilance doit être de mise. Le pharmacien et le médecin doivent, d’une part, vérifier que le patient reçoit la bonne dose par rapport à son âge et son poids et, d’autre part, éviter de les associer avec un autre

médicament qui pourrait déclencher une interaction », a précisé le Pr Hakkou. « Les anticoagulants comptent parmi les médicaments prescrits qui nécessitent le plus d’attention. Lorsqu’il y a sousdosage ou association avec un autre médicament susceptible d’augmenter le flux sanguin, l’anticoagulant ne remplit pas sa fonction, entraînant un risque de thrombose ou de saignement chez le patient. Ces complications peuvent parfois engager le pronostic vital du malade », a-t-il ajouté. A la fin de l’exposé du Pr Farid Hakkou, les participants à cet atelier ont pu tester leurs connaissances sur les différents types d’interactions médicamenteuses ainsi que la conduite à tenir face à des patients à risque à l’aide de quizz élaborés à partir de cas pratiques.

11e JPIC DE NOUVEAUX MODÈLES DE RÉMUNÉRATION À L’ÉTUDE

Pr Olivier BUGNON

M. Oualid AMRI

La 11e Journée pharmaceutique internationale de Casablanca, qui s’est tenue le 22 septembre dernier, a été l’occasion, pour les pharmaciens d’officine, de réitérer leurs inquiétudes quant à l’avenir de leur profession. Le président de la Fédération des syndicats des pharmaciens d’officine du Maroc, M. Oualid Amri, a eu d’ailleurs beaucoup de mal à contenir sa déception vis-à-vis de certaines décisions du ministère de la Santé. « Aujourd’hui, nous avons le sentiment que le rôle du pharmacien est dévalorisé au Maroc. Pourtant, ces professionnels de la santé jouent un rôle crucial dans notre système de santé », a-t-il expliqué. Il est intervenu sur la question de la baisse des prix des médicaments, une mesure qui devrait être appliquée à partir du mois de décembre prochain. « La baisse des prix des médicaments annoncée par le ministère de la Santé aura, à coup sûr, un impact négatif pour les professionnels du secteur. Pour limiter ses effets, il est impératif d’instaurer des mesures compensatoires au profit des

pharmaciens », a-t-il expliqué. Les pharmaciens d’officine souhaitent également être impliqués dans le cadre du Ramed. « Nous ne sommes absolument pas contre le fait que les patients pauvres puissent accéder aux traitements. Nous voulons simplement que les médicaments qui sont distribués dans les hôpitaux publics dans le cadre du Ramed puissent être dispensés par les pharmacies », a-t-il indiqué.

Pour compenser la perte de revenus à venir, les pharmaciens s’ouvrent à d’autres voies de réflexion comme la rémunération basée en partie sur les prestations, un modèle adopté par certains pays comme la Suisse. « Beaucoup de pays réfléchissent aujourd’hui à mettre en place ce système de rémunération dans les pharmacies », a souligné Olivier Bugnon, professeur de pharmacie clinique à l’Université de Genève, invité au cours de cette journée pour débattre, justement, de l’opportunité d’une rémunération basée sur la prestation de l’observance thérapeutique. « L’Association des assureurs maladie en Suisse a mené une étude qui montre qu’un patient non compliant coûte 4 fois plus cher au système de santé qu’un patient compliant. Si le pharmacien est en mesure d’augmenter la part du nombre de patients compliants, il participe à dégager une économie à partir de laquelle il peut obtenir une rémunération », a affirmé l’expert.

De par la relation de proximité et de confiance qu’il entretient avec ses clients et en s’aidant d’outils spécifiques, le pharmacien est idéalement placé pour accompagner le patient et favoriser l’observance de son traitement. La piste reste à creuser. Toujours est-il que le modèle de rémunération basé en partie sur les prestations a aidé les pharmaciens d’officine suisses à compenser des pertes de revenus liées à la baisse des prix des médicaments auxquelles ils ont été, eux aussi, confrontés !

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HÉPATITE C

LA TRITHÉRAPIE COMME TRAITEMENT DE RÉFÉRENCE LA DEUXIÈME ÉDITION DU SOMAHGE (SOMMET MAROCAIN D’HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE), QUI S’EST TENUE À MOHAMMEDIA, DU 23 AU 24 SEPTEMBRE DERNIERS, A ÉTÉ CONSACRÉE AUX NOUVEAUTÉS EN MATIÈRE DE PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DE L’HÉPATITE C, QUE CE SOIT POUR LES PATIENTS NAÏFS OU EN ÉCHEC DE TRAITEMENT. ELLE A ÉTÉ ORGANISÉE PAR LES LABORATOIRES MSD, SOUS L’ÉGIDE SCIENTIFIQUE DE LA SMMAD (SOCIÉTÉ MAROCAINE DES MALADIES DE L’APPAREIL DIGESTIF). CE SOMMET A VU LA PARTICIPATION DE PLUSIEURS EXPERTS MAROCAINS ET FRANÇAIS QUI ONT PARTAGÉ LEURS EXPERTISES DANS LE DOMAINE DE LA PRISE EN CHARGE DE L’HÉPATITE C. Pr Jean-Pierre BRONOWICKI, Hépato-gastro-entérologue au CHU de Nancy-Brabois.

Pr Patrice CACOUB, Médecin interniste au CHU la Pitié Salpétrière de Paris.

explique le Pr Jean-Pierre Bronowicki, hépato-gastro-entérologue au CHU de Nancy-Brabois.

REALIZE et RESPOND 2, deux études de phase III

L

es traitements de l’hépatite C posent aujourd’hui de multiples défis aux spécialistes. L’un des plus importants concerne le choix de la thérapie la plus adaptée à chacune des différentes catégories de patients infectés par le VHC, et plus particulièrement les personnes atteintes d’une hépatite C de génotype 1 en échec de traitement. Pour cette catégorie de patients, les praticiens distinguent trois types de malades, les

rechuteurs, les répondeurs partiels et les répondeurs nuls. « Un patient rechuteur est celui qui, après l’arrêt du traitement, voit son ARN (acide ribonucléique) se repositiver. Un répondeur est qualifié de partiel lorsqu’il présente une diminution de la charge virale d’au moins 2 logs après 12 semaines de bithérapie. Le répondeur nul, le plus difficile à traiter, est celui dont la charge virale n’a pas diminué de plus de deux logs au terme de douze semaines de bithérapie »,

Des études récentes de phase III ont évalué l’impact du traitement antiviral sur les différents profils de cette catégorie de patients. Il s’agit des études REALIZE et RESPOND 2, menées auprès de patients infectés par le VHC de génotype 1 en échec de traitement (les répondeurs nuls ont été exclus de RESPOND 2).

Traités pendant 48 semaines au total par bithérapie (ribavirine + interféron pégylé) et trithérapie (à base de bocéprévir ou télaprévir) au cours de ces deux études, les patients ont présenté une réponse virologique meilleure avec le traitement à base de trithérapie. Dans RESPOND 2, les patients ont d’abord suivi une phase initiale de bithérapie de 4 semaines, avant d’entamer une trithérapie dont la durée pouvait aller jusqu’à 48 semaines.

Dans un bras, les patients ont suivi un traitement guidé par réponse. Ceux dont l’ARN est devenu indétectable dès la huitième semaine de traitement et jusqu’à la 24e semaine ont été invités à arrêter tout traitement à la 36e semaine.

Tous les autres patients ont poursuivi le traitement de bithérapie jusqu’à la 48e semaine. L’étude REALIZE n’a pas inclus de traitement guidé par réponse.

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En revanche, dans un bras, la trithérapie a été initiée d’emblée, suivie d’une bithérapie jusqu’à la 48e semaine.

Globalement, dans l’étude REALIZE, une phase initiale de bithérapie a été instaurée, suivie de 12 semaines de trithérapie, puis à nouveau d’une bithérapie jusqu’à la 48e semaine. « Pour les patients rechuteurs, nous avons obtenu de bons résultats. Après 4 semaines de bithérapie et 4 semaines de trithérapie, nous avons constaté, en fonction des bras, que la proportion de ceux qui ont présenté une réponse virologique rapide, c’est-à-dire un ARN indétectable à partir de la huitième semaine de traitement, variait entre 53 à 62 %, ce qui est tout à fait intéressant », souligne le Pr Jean-Pierre Bronowicki. Le bénéfice est en revanche moins important pour les patients non répondeurs partiels.

L’efficacité de la trithérapie prouvée D’une manière générale, la trithérapie s’est révélée efficace pour traiter les patients rechuteurs, les répondeurs nuls et partiels. « Chez les rechuteurs, nous avons pu augmenter significativement les chances de guérison, avec des taux supérieurs à 80 %. Pour les répondeurs partiels, ce taux avoisine 59 %, tandis que chez les répondeurs nuls, les chances de guérison se situent entre 29 et 33 % », indique le professeur en hépato-gastro-entérologie. Par ailleurs, cette étude a révélé l’intérêt d’une phase initiale de bithérapie préalablement au traitement par trithérapie, car elle détermine les chances de réponse au traitement. « Lorsque nous observons les patients non sensibles à l’interféron, et dont la charge virale diminue de moins d’un log après quatre semaines de bithérapie, nous constatons que les chances de guérison avec la trithérapie bocéprévir varient entre 33 et 34 %. Les patients sensibles à l’interféron, et dont la charge virale diminue d’au moins un log pendant les 4 premières semaines de bithérapie, obtiennent des chances de guérison beaucoup plus importantes, de l’ordre de 73 à 79 % », mentionne à nouveau l’expert. « Grâce à ces nouveaux traitements, nous avons pu prendre en charge les patients les plus difficiles, notamment les patients

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cirrhotiques, rechuteurs, répondeurs Patrice Cacoub. En ce qui concerne les partiels et même certains répondeurs nuls. affections de la peau, il précise que des Le décalage entre la réponse virologique éruptions cutanées sévères ont parfois obtenue au cours de la bithérapie et celle été rapportées (environ 5% des patients), observée au cours de la trithérapie est la plupart du temps un Dress Syndrome impressionnant. Les patients voient leur et des épidermolyses toxiques. « Face à charge virale diminuer ou se négativer très des patients qui présentent des éruptions rapidement », ajoute-t-il. Cette notion cutanées sévères, la vigilance est de mise. de rapidité de la réponse virologique Une éruption apparaît sous trithérapie revêt également une télaprévir en principe au importance capitale début de la trithérapie. chez les patients naïfs.

Une apparition de Pour le Pr Patrice vésicules, un décollement Cacoub, médecin cutané, des lésions de interniste au CHU muqueuses ou encore des LE DÉCALAGE É la Pitié Salpétrière atteintes extra-cutanées ENTRE LA RÉPONSE de Paris, elle est l’un doivent conduire à VIROLOGIQUE des meilleurs facteurs arrêter immédiatement OBTENUE AU COURS qui doit influencer la le traitement. Si la DE LA BITHÉRAPIE décision du médecin de situation ne s’améliore démarrer le traitement. pas, le praticien doit ET CELLE OBSERVÉE « La réponse virologique supprimer tous les AU COURS DE LA rapide intègre tous antiviraux », explique TRITHÉRAPIE EST les facteurs prédictifs, le médecin interniste IMPRESSIONNANT. notamment l’âge, le sexe qui insiste également et le stade de fibrose du sur l’importance de patient. Il est donc logique connaître les différentes que cet index soit celui à privilégier. Il est interactions médicamenteuses clair que plus le patient négative à un stade avec la trithérapie pour prévenir les tardif sous un traitement antiviral, moins il complications. « Il est important de aura de chance de guérir », explique-t-il. connaître les médicaments qui interagissent avec l’anti-protéase bocéprévir ou télaprévir et de modifier éventuellement le traitement, Gérer les effets secondaires Les essais de phase III menés avec le lorsque cela est nécessaire », insiste-t-il. bocéprévir ou le télaprévir ont en outre Enfin, et que ce soit pour les patients naïfs permis de révéler les effets secondaires ou en échec de traitement, et quel que soit des traitements basés sur ces deux le génotype du VHC, l’observance, selon le molécules. Les spécialistes ont ainsi noté Pr Patrice Cacoub, est un élément clé dans une anémie, des éruptions cutanées et des la réussite du traitement par trithérapie. Il troubles digestifs chez les patients traités recommande aux praticiens de sensibiliser par télaprévir, et des troubles du goût et leurs patients sur l’importance de se une anémie chez ceux qui ont suivi une conformer aux doses prescrites et sur trithérapie à base de bocéprévir. « Il faut la nécessité de respecter la durée du surveiller régulièrement l’hémoglobine au traitement car les études ont prouvé que cours du traitement par trithérapie. Si les l’observance est meilleure chez les patients chiffres d’hémoglobine baissent sensiblement, qui ont été sensibilisés à l’impact positif du il est recommandé d’entamer un traitement traitement sur leur état de santé. par EPO, d’autant plus que les essais ont Pour les experts, il est donc clair que la montré que lorsque l’EPO est prescrite trithérapie pose des défis non négligeables dans les premières semaines de traitement aux praticiens. Mais elle ouvre également de trithérapie, le patient obtient un effet de nouvelles perspectives dans la prise en bénéfique aussi bien sur l’hémoglobine que charge de l’hépatite C qu’experts, praticiens sur la réponse virologique », souligne le Pr et patients accueillent favorablement.

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PUBLI RÉDACTIONNEL

EVALUATION DE LA TOLÉRANCE ET DE L’EFFICACITÉ D’EUCARBON® DANS L’EXAMEN ÉCHOGRAPHIQUE ABDOMINAL CHEZ DES PATIENTS ÉGYPTIENS RÉSULTATS D’UNE ÉTUDE INTERVENTIONNELLE DE PHASE IV À TROIS GROUPES ABSTRACT Contexte et objectifs de l’étude : Dans la préparation des interventions abdominales diagnostiques, tels que les rayons X ou les échographies, le système gastro-intestinal doit être soigneusement nettoyé des gaz intestinaux et des selles. La motilité de l’intestin doit être régulée. Une bonne méthode et une bonne technique de nettoyage du système gastro-intestinal exigent l’utilisation d’un médicament approprié qui soit à la fois efficace et qui induise le moins d’effets secondaires. Eucarbon® [4] a été développé en 1909 à cet effet. Le but de cette étude est d’évaluer l’effet du médicament Eucarbon® dans la préparation de l’échographie pelvi-abdominale. En outre, l’étude vise à évaluer l’innocuité et la tolérabilité d’Eucarbon®.

Patients et Méthodes : L’étude a porté sur des patients hommes et femmes.

Tout patient devant subir une intervention diagnostique (échographie pelvi- abdominale) s’il est âgé de plus de 12 ans peut participer à l’étude. Les patients recevront Eucarbon® pour la préparation à l’échographie pelvi-abdominale un jour avant l’examen (Groupe I). Un autre groupe de patients ne recevant pas Eucarbon® (préparés par 8 heures de jeûne seulement) sera considéré comme le groupe témoin (groupe II). Le groupe I sera subdivisé en 2 sous-groupes : le groupe Ia comprendra les patients ayant reçu 3 comprimés le matin et 3 comprimés le soir, la veille du jour de l’examen échographique. Le groupe Ib comprendra les patients ayant reçu 4 comprimés le matin et 6 comprimés dans la soirée, la veille du jour de l’examen échographique. Les patients seront choisis au hasard pour les deux groupes. Le résultat principal mesurera la tolérabilité de l’Eucarbon®. L’ efficacité quant à elle sera mesurée par la qualité des examens échographiques

du foie, de la vésicule biliaire, du pancréas, du rein, de l’intestin, des voies urinaires et de la colonne vertébrale ainsi que l’état de l’abdomen en ce qui concerne les gaz, les selles, les flatulences et la diarrhée.

Résultats : Eucarbon® semble être un médicament sûr et bien toléré, à la fois pour une dose quotidienne de 6 comprimés ou une dose quotidienne de 10 comprimés.

Eucarbon®, à une dose de 6 comprimés par jour et une dose de 10 comprimés par jour, est efficace pour la réduction de la quantité de gaz, des selles ainsi que des flatulences. En outre, Eucarbon® est efficace en tant qu’agent de préparation pour les examens échographiques, en particulier lorsque les organes ciblés sont le foie, le pancréas, l’intestin, les voies urinaires et la colonne vertébrale. On observe une grande différence par rapport au groupe témoin. Cependant, il n’existe pas de différences significatives entre une dose de 6 comprimés d’Eucarbon® et une dose de 10 comprimés d’Eucarbon® par jour.

Malgré l’effet nocif d’une augmentation de l’IMC sur la qualité des échographies ciblant tous les organes étudiés, l’administration d’Eucarbon® semble, néanmoins, être en mesure d’améliorer la qualité de l’examen échographique, même chez les patients présentant une augmentation de l’IMC, en particulier lorsque les organes ciblés sont le pancréas, les reins, l’intestin, les voies urinaires et la colonne vertébrale.

Conclusions : Eucarbon® semble être un médicament bien toléré qui est généralement efficace dans la préparation aux examens échographiques et pour l’amélioration de l’état de l’abdomen.

Mots clés : Eucarbon®, examen échographique, état abdominal

I. Introduction Dans la préparation des interventions diagnostiques de l’abdomen [1], tels que les rayons X ou l’échographie, les systèmes gastro-intestinaux doivent être soigneusement nettoyés des gaz intestinaux et des selles [2]. La motilité de l’intestin doit être régulée. Par conséquent une bonne méthode et une bonne technique pour nettoyer le système gastro-intestinal exigent l’utilisation d’un médicament approprié efficace et présentant le moins d’effets secondaires [3].

Eucarbon® [4] a été développé en 1909 par le pharmacien. F. Trenka et par le Dr W. Pauli.

Les comprimés Eucarbon® ne contiennent que des substances actives minérales et végétales et sont fabriqués selon les méthodes de production les plus pointues et en conformité avec les normes GMP. Eucarbon® agit in situ dans le tube digestif et n’est pas adapté aux examens pharmacocinétiques. Il a un effet spasmolytique et soulage la douleur causée par le météorisme car il adsorbe les gaz intestinaux. Eucarbon® a également un effet laxatif doux. Cette étude examine la tolérabilité d’Eucarbon® et son efficacité dans la préparation des examens échographiques chez les patients égyptiens.

PUBLI RÉDACTIONNEL

II. Méthodes Cadre et recrutement L’étude a été menée au Département de gastroentérologie, (Unité d’échographie), Faculté de médecine, CHU Kasr El Aini de l’Université du Caire, avec des patients (adultes et enfants âgés de plus de 12 ans) devant subir un examen échographique abdominal. Les procédures de l’étude ont commencé après l’approbation par le Comité d’éthique (Université du Caire, Faculté de médecine, Unité gastro-entérologie) et le Comité central d’éthique (Ministère égyptien de la Santé).

Procédures de l’étude Après la signature du formulaire de consentement bien détaillé, chaque sujet potentiel est examiné pour savoir si il ou elle est éligible, sur la base de critères d’inclusion et d’exclusion spécifiés. La visite 1 a eu lieu 1 à 7 jours avant l’examen demandé. Au cours de cette visite, le patient est randomisé dans un groupe de traitement. La répartition aléatoire a été faite avec le premier patient affecté au groupe Ia, le deuxième patient au groupe Ib, le troisième patient au groupe 2, et ainsi de suite. La répartition aléatoire a été conduite par le personnel de soutien de l’enquêteur, alors même que ce dernier ne savait pas le groupe auquel appartenait le patient. Le sujet a reçu la consigne de prendre le produit objet de la recherche un jour avant l’examen. Le lendemain, le patient est venu à jeun pour l’examen requis.

Une qualité de l’examen échographique après administration d’Eucarbon®, telle qu’évaluée par l’enquêteur, a été observée pour tous les patients, sachant que l’état abdominal a été, lui, noté lors de la visite 1 et le jour de l’examen échographique (après l’administration d’Eucarbon®).

Analyse Statistique Les analyses ont été effectuées en prenant en compte seulement les patients éligibles pour l’inclusion dans cette étude.

Des statistiques descriptives sommaires sont données pour toutes les caractéristiques démographiques, de référence et de mesures. Pour les variables continues, on a donné le nombre des patients, la moyenne, l’écart type, la médiane, le minimum et le maximum. Les variables nominales ont été résumées en fonction des chiffres.

Les groupes d’études ont été comparés en termes de qualité de l’examen échographique en utilisant le test Chi-carré.

Les affections abdominales pour les groupes Ia et Ib ont été comparées avant et après l’administration d’Eucarbon® en utilisant le test Chi-carré.

L’IMC a été calculé pour la population, sur la base des données relatives au poids et à la taille disponibles. La population d’analyse a été divisée en fonction de l’IMC en «obèse»

41

(patient qui ont un IMC> 30) et «non obèses» (patients avec un IMC ≤30). Les groupes «obèses» et «non obèses» ont été comparés en termes de qualité de l’examen échographique en utilisant le test Chi-carré.

Finalement, pour évaluer l’effet combiné de l’IMC et l’administration d’Eucarbon® sur la qualité de l’examen échographique, on a utilisé la régression logistique avec l’IMC et l’administration d’Eucarbon® comme les deux facteurs. La variable réponse considérée est celle de la qualité de l’examen qualifié de «bon» (1) ou «Pas bon» (0). Les patients dont l’examen abdominal a été coté passable ou faible ont été inclus dans le groupe «Pas bon» aux fins de la régression logistique.

L’administration d’Eucarbon® est introduite dans le modèle en tant que variable binaire avec les valeurs soit de 0 (groupe II) ou 1 (groupe Ia et groupe Ib). L’IMC est introduite dans le modèle en tant que variable continue. Les coefficients et les valeurs P ont été signalés pour les modèles logistiques de façon exploratoire et aucune autre prévision n’a été faite.

Pour tous les tests, le niveau de signification considéré était celui de 5 % (valeur-P < 0.05) : - valeur-P > 0.05 = non Significative et représentée par «NS» ; - valeur-P < 0.05 & > 0.01 = Significative et représentée par «*» ; - valeur-P < 0.01 & > 0.001 = fortement significative et représentée par «**» ; - valeur-P < 0.001 = très fortement significative et représentée par «***».

III. Résultats 450 patients ont été inclus dans l’étude, 148 dans le groupe Ia, 150 dans le groupe Ib et 152 dans le groupe II. Les 450 patients étaient tous éligibles pour faire partie de la population d’analyse. 42 % des patients étaient de sexe masculin et 58 % étaient de sexe féminin. L’âge moyen des patients était de 52,06 ans avec un maximum de 89 ans et un minimum de 17 ans. 23 % des patients avaient moins de 40 ans, 12 % étaient âgés de 41 à 50 ans, 40 % étaient âgés de 51 à 60 ans et 25 % des patients avaient plus de 60 ans.

Le poids moyen des patients était de 81.46 kg avec un minimum de 40 kg et un maximum de 130 kg. La taille moyenne était de 168.49 cm avec un maximum de 190 cm et un minimum de 140 cm. L’IMC moyen était de 28,6 avec un minimum de 15,6 et un maximum de 44,98. 27,6 % des patients avaient un IMC de moins de 25, 32,4 % avaient un IMC entre 25 et 30 et 40 % avaient un IMC dépassant 30.

97 % des patients présentaient des maladies concomitantes avant le début de l’étude. Les maladies concomitantes principales étaient la cirrhose du foie (24,9 % des patients inclus), l’anémie (12,2 % des patients inclus), l’hématémèse

42

PUBLI RÉDACTIONNEL

(9,6 % des patients inclus) et une insuffisance rénale (8,9 % des patients inscrits). Les principaux traitements concomitants étaient Flagyl (22,8 % des patients inclus), Lactulose (18,6 % des patients inclus), Lasix (13,1 % des patients inclus) et Ranitidine (9,7 % des patients inclus).

Efficacité d’Eucarbon® sur les conditions abdominales (avant & après l’administration) Une amélioration de la qualité de l’échographie après Tableau 1. Données de référence

Age (années) Genre (n)

Moyenne SD

56 15.76

Fourchette

17 – 89

Homme Femme Moyenne

188 260 80 17.2

Poids (kg) Fourchette

Poids (n)

Taille (cm)

Médication / Traitements concomitants (n)

MCI

MCI (n) Symptômes abdominaux Traitement durant les trois derniers mois (n) Symptômes abdominaux Traitement durant les trois derniers mois (n) Maladie concomitante (n) Maladie concomitante (n)

40 – 130

< 60 Kg

37

60 - 80 Kg

197

80 - 100 Kg > 100 Kg Moyenne SD Fourchette Flagyl Lactulose Lasix Ranitidine Moyenne SD Fourchette <25 25-30 >30 Oui

168 48 170 8 140 – 190 103 84 59 44 28.62 5.51 15.63 – 44.98 124 146 180 7

Non

443

7

(Lactulose)

Oui Non Cirrhose du foie Anémie Hématémèse Insuffisance rénale

436 14 112 55 43 40

l’administration d’Eucarbon® a été enregistrée dans le groupe Ia et le groupe Ib. Les proportions de patients avant et après l’administration d’Eucarbon® pour toutes les conditions étudiées, ainsi que les valeurs-P pour les tests du Chi-carré y afférant sont présentées dans le tableau 2 pour les groupes Ia et Ib. Une augmentation de la proportion de patients avec absence de gaz, selles et flatulences a été notée pour les deux groupes (Ia et Ib). Cependant, il ya eu une diminution de la proportion de patients n’ayant pas de diarrhée dans les deux groupes. Toutes les différences dans les proportions se sont avérées statistiquement significatives (voir tableau 2).

Tableau 2. Conditions abdominales avant and après l’administration d’Eucarbon® Groupe Ia Gaz (p-value = 0.0000) Significative[***] Selles (p-value = 0.0001) Significative [***] Flatulence (p-value = 0.0293) Significative [*] Diarrhée (p-value = 0.0326) Significative [*]

Absence Quantité Modérée Grande Quantité Absence Quantité Modérée Grande Quantité Absente Légère Modérée Sévère Absente Légère Modérée Sévère

Groupe Ib Gaz (p-value = 0.0000) Significative [***] Selles (p-value = 0.0014) Significative [**] Flatulence (p-value = 0.0015) Significative [**] Diarrhée (p-value = 0.0042) Significative [**]

Absence Quantité Modérée Grande Quantité Absence Quantité Modérée Grande Quantité Absente Légère Modérée Sévère Absente Légère Modérée Sévère

Avant Eucarbon®

Après Eucarbon®

49 % 50 % 1% 11 % 86 % 3% 66 % 31 % 3% 0% 91 % 7% 2% 0%

78 % 19 % 3% 31 % 65 % 4% 79 % 17 % 3% 1% 80 % 16 % 4% 0%

Avant Eucarbon®

Après Eucarbon®

58 % 41 % 1% 18 % 80 % 2% 63 % 31 % 5% 0% 93.33 % 5.33 % 1.33 % 0%

87 % 13 % 0% 35 % 65 % 0% 81.3 % 18 % 0.7 % 0% 88 % 11 % 1% 0%

PUBLI RÉDACTIONNEL

Tableau 3. Qualité des examens échographiques Groupe Ia+Ib contre le Groupe II Foie (p-value = 0.04742) Significative[*] Vésicule biliaire (p-value = 0.44367) Non Significative Pancréas (p-value = 0.02191) Significative[*] Rein (p-value = 0.05277) Non Significative Intestin (p-value = 0.00247) Significative [**] Voies Urinaires (p-value = 0.00465) Significative [**] Colonne vertébrale (p-value = 0.01153) Significative[*]

Bon Modéré Faible Bon Modéré Faible Bon Modéré Faible Bon Modéré Faible Bon Modéré Faible Bon Modéré Faible Bon Modéré Faible

Groupe Ia contre le Groupe Ib Foie (p-value = 0.1032) Non Significative Vésicule biliaire (p-value = 0.0546) Non Significative Pancréas (p-value = 0.6878) Non Significative Rein (p-value = 0.6636) Non Significative Intestin (p-value = 0.7101) Non Significative Voies urinaires (p-value = 0.5345) Non Significative Colonne vertébrale (p-value = 0.6274) Non Significative

Bon Modéré Faible Bon Modéré Faible Bon Modéré Faible Bon Modéré Faible Bon Modéré Faible Bon Modéré Faible Bon Modéré Faible

Groupe Ia + Groupe Ib

Groupe II

93.6 % 6.4 % 0% 89.2 % 8.8 % 2% 63.9 % 25 % 11.1 % 74.7 % 21.9 % 3.4 % 55.4 % 33.1 % 11.5 % 61.5 % 31.1 % 7.4 % 46.9 % 36.6 % 16.4 %

92.8 % 5.3 % 2% 85.4 % 12.6 % 2% 52.6 % 27.6 % 19.7 % 63.8 % 30.9 % 5.3 % 38.2 % 46.7 % 15.1 % 45.4 % 42.8 % 11.8 % 34.2 % 39.5 % 26.3 %

Groupe Ia

Groupe Ib

95.9 % 4.1 % 0.0 % 92.6 % 4.7 % 2.0 % 64.9 % 25.0 % 10.1 % 75.0 % 22.3 % 2.7 % 57.4 % 31.1 % 11.5 % 64.2 % 28.4 % 7.4 % 48.0 % 35.1 % 14.9 %

91.3 % 8.7 % 0.0 % 85.3 % 12.7 % 2.0 % 62.0 % 24.7 % 13.3 % 74.0 % 21.3 % 4.7 % 52.7 % 34.7 % 12.7 % 58.0 % 34.0 % 8.0 % 44.0 % 36.0 % 18.0 %

43

Effet de l’administration d’Eucarbon® sur la qualité des examens échographiques On a enregistré une amélioration de la qualité de l’échographie après l’administration d’Eucarbon® dans le groupe Ia et le groupe Ib comparés au groupe témoin (groupe II). Il n’y avait cependant aucune différence significative entre le groupe Ia et le groupe Ib. Le tableau 3 (du haut) montre la qualité de l’examen échographique comparant le groupe Ia (ceux qui ont été préparés avec 6 comprimés d’Eucarbon®, n = 148) contre le groupe Ib (ceux qui ont été préparés avec 10 comprimés d’Eucarbon®, n = 150). La différence des proportions entre les deux groupes a été jugée statistiquement non significative pour tous les organes.

Le tableau 3 (du bas) montre la qualité de l’échographie comparant les groupes Ia et Ib combinés (ceux qui ont reçu Eucarbon®, n = 297) contre le groupe II (ceux qui n’ont pas reçu Eucarbon®, n = 152). Les valeurs-P pour les tests du Chi-carré correspondant sont également présentées. La proportion de patients dont les enquêtes ont été jugées bonnes est plus élevée pour les patients ayant été préparés avec Eucarbon® (groupe Ia + groupe Ib) par rapport à ceux qui n’ont pas été préparés avec Eucarbon® (groupe II), pour tous les organes. Cette différence dans les proportions est statistiquement significative pour tous les organes évalués, sauf la vésicule biliaire et le rein.

Tableau 4. Qualité des examens échographiques – Population obèse contre population non obèse

Foie (p-value = 0.01397) Significative[*]

Obèse

Non Obèse

Bon

89 %

96 %

Modéré

10 %

3%

Faible

1%

1%

Vésicule biliaire (p-value = 0.03364) Significative [*]

Bon

83.2 %

91 %

Modéré

13.4 %

8%

Faible

3.4 %

1%

Pancréas (p-value = 0.02838) Significative [*]

Bon

52 %

65 %

Modéré

31 %

23 %

Faible

17 %

13 %

Rein (p-value = 0.00081) Significative [***]

Bon

61 %

77 %

Modéré

34 %

19 %

Intestin (p-value = 0.00439) Significative [**] Voies urinaires (p-value = 0.00517) Significative [**]

Faible

5%

4%

Bon

42 %

54 %

Modéré

39 %

37 %

Faible

19 %

9%

Bon

48 %

61 %

Modéré

39 %

33 %

PUBLI RÉDACTIONNEL

44

Effet de l’IMC sur la qualité des examens échographiques Un IMC élevé a un effet négatif sur la qualité de l’ultrason.

Sur les 450 patients qui forment la population d’analyse, 270 patients étaient «non obèses» (60 %) et 180 patients étaient «obèses» (40 %). Le tableau 4 montre la qualité d’investigation des organes évalués en comparant les patients «obèses» aux patients «non obèses». Les valeurs-P pour les tests du Chicarré correspondant sont également présentées. Pour tous les organes, la population des «non obèses» enregistre une plus grande proportion de patients dont l’investigation est jugée bonne. Toutes les différences dans les proportions se sont avérées statistiquement significatives.

Effet combiné de l’administration d’Eucarbon® et de l’IMC sur la qualité des examens échographiques Bien que l’IMC affecte négativement la qualité de l’examen échographique, l’administration d’Eucarbon® améliore la qualité de cet examen.

Tableau 5. Résultats de la modélisation de la régression logistique de l’IMC et les effets de l’administration d’Eucarbon® sur la qualité de l’examen échographique (bon ou pas bon)

La régression logistique a été réalisée comme décrit dans la section relative aux méthodes. Le modèle évalue la probabilité que la qualité de l’échographie soit jugée «bonne».

Les coefficients pour les deux variables du modèle (l’IMC et l’administration d’Eucarbon®) ainsi que les valeurs-P correspondant sont rapportés dans le tableau 5.

Les coefficients pour l’IMC ont des valeurs négatives pour tous les organes et sont tous statistiquement significatifs. Les coefficients pour l’administration d’Eucarbon® ont des valeurs positives pour tous les organes et sont tous statistiquement significatifs, sauf pour les modèles du foie et de la vésicule biliaire.

Résultats relatifs à l’innocuité Aucun effet indésirable n’a été rapporté au cours de l’étude.

En outre, l’enquêteur a côté favorablement la tolérabilité d’Eucarbon®, avec une tolérance classée très bonne à bonne pour 97 % des patients ayant reçu Eucarbon®. Les détails concernant l’évaluation globale de la tolérance d’Eucarbon® sont présentés dans la figure 1.

Figure1. Evaluation globale de la tolérabilité d’Eucarbon®

Foie

Vésicule biliaire

Pancréas

Rein

Intestin

Voies urinaire

Colonne vertébrale

IMC

Administration d’Eucarbon®

Coefficient

-0.10595

0.07874

Valeur-P

0.00166 Significative [**]

0.84344 Non Significative

Coefficient

-0.08637

0.31132

Valeur-P

0.00092 Significative [***]

0.30203 Non Significative

Coefficient

-0.05514

0.43307

Valeur-P

0.00204 Significative [**]

0.03419 Significative [*]

Coefficient

-0.06733

0.49014

Valeur-P

0.00045 Significative [***]

0.02469 Significative [*]

Coefficient

-0.05714

0.68044

Valeur-P

0.00142 Significative [**]

0.00096 Significative [***]

Coefficient

-0.06495

0.62994

Valeur-P

0.00031 Significative [***]

0.00211 Significative [**]

Coefficient

-0.07745

0.51655

Valeur-P

0.00000 Significative [***]

0.0146 Significative [*]

IV. Discussion Cette étude de phase IV avait pour but l’évaluation de l’innocuité et l’efficacité d’Eucarbon® chez les patients égyptiens, en tant qu’agent améliorant les conditions de l’abdomen et agent pour la préparation des examens échographiques.

L’étude a concerné 450 patients qui ont été affectés de façon aléatoire à l’un des trois groupes thérapeutiques : groupe Ia qui a reçu 6 comprimés d’Eucarbon® avant une échographie

PUBLI RÉDACTIONNEL

(n = 148), le groupe Ib qui a reçu 10 comprimés d’Eucarbon® avant une échographie (n = 150) et le groupe II qui n’a pas reçu Eucarbon® avant l’examen et a été préparé uniquement avec le jeûne (n = 152).

En ce qui concerne l’innocuité, Eucarbon® semble être sûr et bien toléré. Aucun effet indésirable n’a été rapporté au cours de l’étude et l’enquêteur a côté favorablement la tolérabilité d’Eucarbon®, avec une tolérance classée très bonne à bonne, pour 97 % de tous les patients qui ont été préparés avec Eucarbon®.

En ce qui concerne son efficacité en tant qu’agent améliorant les conditions de l’abdomen, le pourcentage de patients dont les conditions abdominales ont été jugées bonnes a augmenté après l’administration d’Eucarbon®.

Cela indique qu’Eucarbon® peut, aux deux doses, réussir à réduire la quantité de gaz, de flatulences et le volume des selles. En ce qui concerne la diarrhée, le pourcentage de patients avec absence de diarrhée a diminué. En effet, Eucarbon®, à une dose de 6 comprimés / jour ou plus, a un effet laxatif ce qui explique l’augmentation de diarrhée.

En ce qui concerne l’efficacité d’Eucarbon® en tant qu’agent de préparation aux examens par ultrasons, les patients à qui on a administré Eucarbon® (groupe Ia et Ib groupe, n = 298) ont présenté une plus forte proportion de patients avec une qualité des examens côtée favorablement par rapport à ceux qui n’avaient pas reçu Eucarbon®. Cette différence favorable a été statistiquement significative pour tous les organes à l’exception de la vésicule biliaire et des reins. L’effet favorable le plus marqué semble être celui sur la qualité des examens intestinaux, tandis que le moins marqué concerne le foie. Néanmoins, lorsque le groupe Ia a été comparé au groupe Ib, les différences dans les proportions étaient statistiquement non significatives pour tous les organes. Cela indique qu’Eucarbon® est recommandé pour la préparation à l’examen par ultrasons,

45

sauf si la vésicule biliaire et / ou les reins sont les organes cibles. Toutefois, une dose plus faible peut être suffisante aux fins de préparation à l’examen échographique.

La population incluse avait une moyenne approximative d’IMC de 28. 180 patients étaient obèses (IMC> 30). Comme on s’attendait à ce qu’il y ait une corrélation possible entre l’obésité et la qualité des échographies [5], il était nécessaire d’évaluer l’effet de l’obésité sur la qualité des enquêtes.

Les résultats indiquent une diminution statistiquement significative de la proportion de patients avec des examens de bonne qualité chez les patients de la catégorie «obèses» par rapport aux patients des «non obèses». Cela confirme que la qualité des examens échographiques est négativement affectée par l’obésité et l’augmentation de l’IMC du patient.

Les résultats de la régression logistique indiquent que l’augmentation de l’IMC induit une diminution de la probabilité pour les examens échographiques d’être côtés comme «bon», ce qui correspond aux résultats rapportés sur l’obésité par le biais tests du Chi-carré. D’autre part, l’administration d’Eucarbon® augmente la probabilité que les examens échographiques soient côtés comme «bon».

Les effets des deux facteurs ont été jugés statistiquement significatifs pour tous les organes à l’exception de la vésicule biliaire et du foie où les effets de l’administration d’Eucarbon® se sont avérés statistiquement non significatifs alors que les effets de l’IMC se sont avérés statistiquement significatifs. Par conséquent, pour tous les organes à l’exception de la vésicule biliaire et du foie, les patients obèses ayant reçu Eucarbon® ont plus de chances d’avoir une bonne qualité des examens échographiques comparés à ceux qui sont obèses, mais qui n’ont pas reçu Eucarbon®. Généralement, les patients présentant la plus grande probabilité d’avoir une bonne qualité en termes d’échographie sont ceux qui ne sont pas obèses et qui ont reçu Eucarbon®.

V. Conclusion Sur la base des données présentées dans cette étude, Eucarbon® semble être un médicament sûr et très bien toléré.

Eucarbon®, à une dose de 6 comprimés / jour ou une dose de 10 comprimés par jour, est efficace pour la réduction de la quantité de gaz, des selles et des flatulences. En outre, Eucarbon® est efficace en tant qu’agent de préparation pour les examens échographiques, en particulier lorsque les organes cibles sont le foie, le pancréas, l’intestin, les voies urinaires et la colonne vertébrale. Il se pourrait, néanmoins,

que les différences ne soient pas significatives entre la dose de 6 comprimés d’Eucarbon® / jour et une dose de 10 comprimés d’Eucarbon® par jour.

Malgré l’effet néfaste d’un IMC élevé sur la qualité des échographies concernant tous les organes étudiés, l’administration d’Eucarbon® semble être toujours en mesure d’améliorer la qualité de l’examen échographique, même pour les patients ayant un IMC élevé, en particulier lorsque les organes cibles sont le pancréas, les reins, l’intestin, les voies urinaires et la colonne vertébrale.

GLOSSAIRE

46

TRAITEMENT DES NAUSEES ET VOMISSEMENTS Ces médicaments sont prescrits pour le traitement symptomatique des nausées et des vomissements. Ils doivent être associés à une thérapeutique étiologique si la cause des troubles est connue.

ANTIHISTAMINIQUES H1 ANTINAUPATHIQUES Indiqués contre le mal des transports, ces antihistaminiques ont un effet antiémétisant et antinaupathique.

MECLOZINE DESIGNATION AGYRAX

LABORATOIRES

Présentation / PPM (en dirhams) CPS 25 MG BTE 30

SOTHEMA

25.00

BUCLIZINE DESIGNATION APHILAN

LABORATOIRES

Présentation / PPM (en dirhams) CPS 25 MG BTE 20

SOTHEMA

14.90

SOUCHE HOMEOPATHIQUE DESIGNATION COCCULINE

LABORATOIRES

Présentation / PPM (en dirhams) CPS BTE 30

BOIRON/BOTTU

44.20

DIMENHYDRINATE DESIGNATION DRAMAMINE

LABORATOIRES

Présentation / PPM (en dirhams) CPS. ENROB. SEC. 50 MG BTE 10

PFIZER

8.70

DIPHENYDRINATE DRAMINE DIACEFYLLINE DESIGNATION NAUTAMINE

LABORATOIRES SANOFI

Présentation / PPM (en dirhams) CPS. SEC. 50 MG BTE 10 16.25

Afin d’éviter de publier des informations erronées, les produits des laboratoires n’ayant pas répondu à notre demande ne figurent pas dans cette liste.

GLOSSAIRE

47

GLOSSAIRE

48

ANTAGONISTES DE LA DOPAMINE Dérivé des phénothiazines, le métopimazine est utilisé pour ses effets antiémétiques puissants. Il a également des propriétés neuroleptiques et anticholinergiques faibles.

METOPIMAZINE Présentation / PPM (en dirhams) DESIGNATION VOGALENE

LABORATOIRES COOPER PHARMA

SOL. BUV. 0,1 MG/GTE (0,4 %) FL 30 ML

SOL. BUV. 1 MG/ML (0,1 %) FL 150 ML

SUPP. 5 MG BTE 10

SOL. INJ. IM, PERF IV 10 MG/ML BTE 5

SOL. INJ. IM, PERF IV 10 MG/ML BTE 5

15 MG BTE 20 GEL

17.60

28.10

11.30

15.60

28.60

45.15

DOMPERIDONE DESIGNATION

LABORATOIRES

Présentation / PPM (en dirhams) 10 MG BTE 20 CPS

SOL BUV 1 MG/ML FL 200ML

29.00

29.00

JANSSEN

33.75

40.80

STERIPHARMA

30.00

30.00

MAPHAR

32.85

37.10

NAUSELIUM

PHARMA 5

MOTILIUM CINET PERYDIS

10 MG BTE 10 CPS

10 MG BTE 30 CPS

17.00

44.00

OPRAMIDE MÉTOCLOPRAMIDE

Présentation / PPM (en dirhams) DESIGNATION CLOPRAME

LABORATOIRES LAPROPHAN

PRIMPERAN

MAPHAR

VOMISTOP

PHARMA 5

10 MG BTE 40 CPS

10 MG BTE 30 SUPPO

2 MG INJ BTE 4 AMP

SOL BUV 100MG/100ML FL 130 ML

20 MG BTE 10 SUPPO

2 MG INJ BTE 10 AMP

17.30

9.60

12.40

18.30

13.60

26.10

14.00

9.00

21.95 11.00

2 MG INJ BTE 12 AMP

GTTE BUV FL 45 ML

28.20 13.00

Afin d’éviter de publier des informations erronées, les produits des laboratoires n’ayant pas répondu à notre demande ne figurent pas dans cette liste.

11.00

GLOSSAIRE

Le propose en 2013 un programme de Formations et de perfectionnement à la pratique de l’Hypnose Médicale assuré par des enseignants universitaires des CHU de Paris, Lille et Liège, destiné aux professionnels de la santé selon le planning ci dessous :

INTERVENANT

DATES

DUREE

Coût / participant*

Formation en Hypnose Médicale Certification d’hypnopraticien Ier Cycle

Jean BECCHIO & Pierre LELONG

01-02-03 Mars 2013 & 15-16-17 mars 2013

6 jours

14 042 DH HT

Hypno sédation et traitement de la douleur

Marie Elisabeth FAYMONVILLE

06 Avril 2013

1 jour

2 917 DH HT

Stage d’Autohypnose énergétique

Jean BECCHIO

27 & 28 Avril 2013

2 jours

4 400 DH HT

FORMATION

Techniques d’ Hypno Analgésie en Pédiatrie

17-18 & 19 Mai Isabelle IGNACE & 14,15 & 16 Juin 2013

6 jours

14 042 DHHT

Module de perfectionnement Hypnose & Pédiatrie

Isabelle IGNACE

19 & 20 Octobre 2013

2 jours

4 400 DH HT

Jean Becchio

25-26 & 27 Octobre 2013

3 jours

5 417 DH HT

Souffrance Morale & Physique - Annonce du diagnostic Communication patient

* incluant frais d’inscription, pauses café et déjeuners

Pour plus d’informations, contacter : Dr NCIRI Myriam - www.esculape.ma 178, Bd Ambassadeur Ben Aïcha, appt. 23 / 4e étage - Roches Noires, Casablanca Tél. : 05 22 39 87 22 / Fax : 05 22 36 83 44 / GSM : 06 61 13 43 16 / e-mail : cabinetesculape@gmail.com

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TOUX NATIVE CHRONIQUE

L’ATTITUDE DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE

LA TOUX N’EST PAS UNE MALADIE, MAIS UN SYMPTÔME AUX MULTIPLES SIGNIFICATIONS. IL S’AGIT EN FAIT D’UNE RÉPONSE À UNE AGRESSION PHYSIQUE OU PSYCHIQUE POUVANT AVOIR UNE RÉPERCUSSION PSYCHOSOCIALE CAR ELLE ALTÈRE LA QUALITÉ DE VIE DE LA PERSONNE MALADE AINSI QUE CELLE DE SON ENTOURAGE. CE SYMPTÔME, QUI PEUT TOUT AUSSI BIEN ÊTRE ANODIN OU INQUIÉTANT, RÉVÈLE PARFOIS DES PATHOLOGIES GRAVES.

PPM : 58,90 Dhs

PPM : 77,90 Dhs

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DOSSIER

TOUX NATIVE CHRONIQUE L’ATTITUDE DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE Par le Dr Rokia CHERKAOUI, Médecin généraliste à Salé.

L

a toux, qui est un motif de consultation assez fréquent en médecine générale -de l’ordre de 6 %- représente en moyenne le troisième motif de consultation chez un généraliste.

Quand le premier consulté est le généraliste, médecin de premier recours et omnipraticien, celui-ci définit son caractère natif et, grâce à son bon sens clinique, élimine tout d’abord les signes de gravité qui nécessitent une orientation immédiate vers le spécialiste et une possible origine médicamenteuse, surtout liée aux IEC et facile à mettre en évidence. Ensuite, il entreprend avec son patient une enquête étiologique, grâce à un interrogatoire minutieux et à un examen clinique méthodique, tout en hiérarchisant la place respective des investigations complémentaires et des traitements d’épreuve. Le coût lié à ces investigations peut en effet être important.

Les étiologies de la toux chronique native sont multiples. Elles peuvent être broncho-pulmonaires et extrapulmonaires, communes, de diagnostic facile, ou non communes et parfois multifactorielles, ou rares et nécessitant un avis spécialisé et des investigations complémentaires plus poussées.

Evaluer la sévérité de la toux Le praticien doit évaluer le retentissement physique et psychosocial du

symptôme sur la qualité de vie du patient. Il existe plusieurs méthodes d’évaluation de la toux. Parmi les plus simples, figurent l’échelle analogique visuelle de même type que celle de la douleur ou l’application d’un score diurne ou nocturne de 0 (pas de toux) à 5 (toux quasi permanente).

L’interrogatoire et l’examen clinique effectués par le médecin généraliste permettent de mettre en évidence des signes cliniques en rapport avec le retentissement physique et psychosocial de la toux tels que : asthénie, troubles du sommeil, fuite d’urines, tachycardie, céphalées, myalgies, apparition ou exagération d’une hernie…

Une histoire clinique souvent évocatrice

ment suspecter l’origine cardiaque de la toux si celle-ci survient à l’effort ou en décubitus, avec dyspnée. Il confirme le bien-fondé de cette orientation s’il retrouve une tachycardie, des signes d’insuffisance ventriculaire gauche (râles crépitants…), voire la cause de cette insuffisance ventriculaire gauche (hypertension artérielle, valvulopathie, angor…).

Mais il faut toujours avoir à l’esprit que la toux peut être multifactorielle et qu’une histoire clinique évocatrice ne dispense pas d’une approche diagnostique systématique et hiérarchisée. L’approche méthodique, appareil par appareil, semble être la meilleure approche pour un diagnostic.

Des facteurs

environnementaux Dans la plupart des cas, les données de l’anamnèse et de l’examen clinique Plusieurs facteurs environnementaux permettent d’orienter le médecin génépeuvent être à l’origine d’une toux, raliste vers une ou plusieurs étiologies. dont le tabagisme, première cause de la La séméiologie de la toux peut avoir une toux chez le fumeur. histoire évocatrice, sans pour autant Sa physiopathologie semble résulter de être pathognomonique. l’inflammation bronAinsi, une toux chique, de l’hypersécréspasmodique nocturne tion de mucus et d’un accompagnée de dysfonctionnement sifflements intramuco-ciliaire.

Face à une toux, thoraciques épisodiques Chez le tabagique, la l’approche peut orienter vers un toux peut être un sympméthodique, asthme. Des antécédents tôme banal, surtout appareil par de sinusite, le jetage chez l’adolescent fupostérieur, l’écoulement meur récent, chez lequel appareil, nasal, l’obstruction on peut saisir l’occasion semble être nasale peuvent orienter de proposer un sevrage. la meilleure vers une rhinite.

Le médecin doit vérifier approche pour Les antécédents la disparition du sympun diagnostic. d’oesophagite, le pyrosis, tôme après l’arrêt du les régurgitations tabac. acides ou alimentaires Cependant, la toux orientent plutôt vers un reflux gastrochez l’adulte tabagique chronique, oesophagien. Une toux rauque et symptôme fréquent, nécessite une aboyante quinteuse oriente vers une orientation vers des spécialiste ORL coqueluche, surtout s’il y a notion de et pneumologue, dès la première contage documenté ou suspecté. consultation, sachant que le tabac est Le médecin généraliste peut égale- un facteur de risque majeur de broncho-

Rhufene

®

Pseudoéphédrine/ Ibuprofène

- Ecoulement nasal.

- Sensation de nez bouché.

Maux de tête et fièvre Courbatures

1 à 2 comprimés par prise à renouveler si nécessaire au bout de 6 heures.

1.Identification du médicament a)Composition qualitative et quantitative: Chlorhydrate de pseudoéphédrine … 30 ® mg Ibuprofène…… 200 mg Excipients …………………………...… q.s. pour un comprimé enrobé b)Forme et présentation pharmaceutique: Comprimés enrobés, boîtes de 20 c)Classe pharmaco-thérapeutique : Anti-inflammatoire non stéroïdien- vasoconstricteur 2.Indications thérapeutiques: Ce médicament contient un anti-inflammatoire non-stéroïdien : ibuprofène et un vasoconstricteur, la pseudoéphédrine.Il est indiqué dans le traitement au cours des rhumes de l’adulte à partir de 15 ans, des sensations de nez bouché, maux de tête et/ou de fièvre.

3.ATTENTION ! a)Contre- indications;Ce médicament NE DOIT PAS ETRE UTILISE dans les cas suivants : ■A partir du 6ème mois de grossesse. ■Antécédent d’allergie ou d’asthme déclenché par la prise de ce médicament ou d’un médicament apparenté, notamment autres anti-inflammatoires non stéroïdiens, aspirine, ou antécédent d’allergie aux autres constituants du comprimé, Ulcère de l’estomac ou du duodénum en évolution, Maladie grave du foie, Maladie grave des reins ■ Lupus érythémateux disséminé,■ Certaines maladies du cœur (hypertension artérielle sévère, angine de poitrine), ■Certaines formes de glaucome (augmentation de la pression dans l’œil), Difficultés à uriner d’origine prostatique ou autre, Traitement par des médicaments antidépresseurs à base d’IMAO ou moins de 15 jours après l’arrêt de la prise de ceux-ci (médicaments prescrits dans certains états dépressifs), Convulsions anciennes ou récente. Ce médicament NE DOIT GENERALEMENT PAS ETRE UTILISE, sauf avis de votre médecin : ■ Jusqu'au 5ème mois inclus de la grossesse ■En cas d’allaitement ■En association avec les anticoagulants oraux, les autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (y compris les salicylés à fortes doses), l’héparine injectable, le lithium, le méthotrexate (utilisé à des doses supérieures à 15 mg par semaine) et la ticlopidine. b)Mises en garde spéciales : NE PAS LAISSER CE MEDICAMENT A LA PORTEE DES ENFANTS. En cas de surdosage ou de prise par erreur d’une dose trop élevée, prévenir immédiatement un médecin. AVANT D’UTILISER CE MEDICAMENT, CONSULTEZ VOTRE MEDECIN EN CAS : ■D’antécédent d’asthme associé à une rhinite chronique, une sinusite chronique ou des polypes dans le nez. L’administration de cette spécialité peut entrainer une crise d’asthme, notamment chez certains sujets allergiques à l’aspirine ou à un anti-inflammatoire non stéroïdien (cf. contre-indications). ■De prise d’un traitement anticoagulant. Ce médicament peut entrainer des manifestations gastro-intestinales graves. ■D’antécédents digestifs (hernie hiatale, hémorragie digestive, ulcère de l’estomac ou du duodénum ancien). ■De maladie du cœur, du foie ou du rein. ■D’hypertension artérielle, d’affections cardiaques, d’hyperthyroïdie (hyperfonctionnement de la grande thyroïde), de troubles de la personnalité ou de diabète. AU COURS DU TRAITEMENT, EN CAS : ■De troubles de la vue, PREVNIR VOTRE MEDECIN.■De sensations d’accélération des battements du cœur, de palpitations, d’apparition ou d’augmentation de maux de tête, d’apparition de nausées, de troubles de comportement : INTERROMPRE VOTRE TRAITEMENT.■D’hémorragie gastro-intestinale (rejet de sang par la bouche ou dans les selles, coloration des selles en noir) ou de signes évocateurs d’allergie à ce médicament, notamment une crise d’asthme ou un œdème de Quincke, (cf. Effets non souhaités et gênants du médicament), ARRETEZ LE TRAITEMENT ET CONTACTEZ IMMEDIATEMENT UN MEDECIN OU UN SERVICE MEDICAL D’URGENCE. En raison de la présence de saccharose, ce médicament ne doit pas être utilisé en cas d’intolérance au fructose, syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou de déficit en sucrase-isomaltase, (maladies métaboliques rares). c)Précaution d’emploi: En cas : D’écoulement nasal purulent, de persistance de la fièvre, d’absence d’amélioration au bout de 5 jours de traitement, CONSULTEZ VOTRE MEDECIN. Si vous êtes enceinte ou si vous allaitez : ne prenez pas ce médicament sans avoir demandé l’avis de votre médecin ou pharmacien. d)Grossesse – Allaitement: L’utilisation de ce médicament est déconseillée jusqu’au 5ème mois inclus de grossesse et est contre-indiquée à partir du 6ème mois de la grossesse. En raison de possibles effets néfastes chez le nourrisson, la prise de ce médicament est déconseillée si vous allaitez. e)Conduite de véhicules et utilisation de machines Dans de rares cas, la prise de ce médicament peut entrainer des vertiges et des troubles de la vue. f)Liste des excipients à effet notoire Saccharose, lécithine de soja. g)Sportifs La pseudoéphédrine peut induire une réaction positive des tests pratiqués lors des contrôles antidopage. h)Interactions médicamenteuses ou autres interactions: Veuillez indiquer à votre médecin ou à votre pharmacien si vous prenez ou avez pris récemment un autre médicament, même s’il s’agit d’un médicament obtenu sans ordonnance notamment des anticoagulants oraux, d’autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (y compris l’aspirine et ses dérivés à fortes doses), de l’héparine injectable, du lithium ou du méthotrexate à fortes doses (supérieures à 15mg par semaine), de la ticlopidine. 4.Posologie et mode d’administration:Voie orale; Les comprimés sont à avaler tels quels avec un grand verre d’eau, de préférence au cours des repas.Posologie : Réservé à l’adulte (à partir de 15 ans). 1 comprimé par prise, à renouveler si besoin au bout de 6 heures, sans dépasser 4 comprimés par jour, En cas de symptômes plus intenses, prendre 2 comprimés par prise, sans dépasser 4 comprimés par jour. 5.Effets indésirables éventuels. Comme tous les médicaments, rhufene rhume, comprimé enrobé est susceptible d’avoir des effets indésirables : ■Peuvent survenir des réactions allergiques : cutanées, respiratoires et générales (œdème de Quincke). ■Dans certains cas rares, il est possible que survienne une hémorragie gastro-intestinale (cf. rubrique « Mise en garde »). Celle-ci est d’autant plus fréquente que la posologie utilisée est élevée. ■il peut exceptionnellement être observé des vertiges, de rares troubles de la vue, des maux de tête accompagnés de nausées, de vomissements, et de raideur de la nuque. ■Dans tous ces cas, il faut immédiatement arrêter le traitement et avertir votre médecin. Au cours du traitement il est possible que surviennent : ■Des troubles digestifs ■Troubles urinaires en particulier en cas d’anomalie de l’urètre, de la prostate, d’insuffisance rénale. ■Sécheresse de la bouche, palpitations, modification de la pression artérielle, sueurs, convulsions, hallucinations, troubles du comportement, agitation, anxiété, insomnie en particulier chez l’enfant. ■Possibilité de déclenchement d’une crise de glaucome à angle fermé chez les sujets prédisposés. Exceptionnellement, ont été observées des modifications du bilan hépatique ou de la formule sanguine pouvant être graves. Si vous remarquez des effets indésirables non mentionnés dans cette notice, veuillez en informer votre médecin ou votre pharmacien.

6.Conditions de conservation: A conserver à une température ne dépassant pas 25°C.Ne laisser ni à la portée des enfants.

Rhufene est réservé à l'adulte et à l'enfant à partir de 15 ans

Boite de 20 comprimés és enrobés enro e obbés

SYNTHEMEDIC

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TOUX NATIVE CHRONIQUE L’ATTITUDE DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE pneumopathie chronique obstructive sis, régurgitations, antécédents d’oesoet de cancer des voies aériennes. phagite…) doit être systématique car L’exposition à des polluants domes- ils ne sont pas toujours rapportés spontiques et professionnels ou à des tanément par le patient et il faut soulipneumallergènes est un autre facteur gner que 50 à 75 % des personnes dont environnemental à ne pas négliger. le motif de consultation est une toux L’interrogatoire consistera à rechercher chronique se révélant en rapport avec l’environnement allergique du patient, des épisodes de reflux gastro-oesophasurtout dans un contexte d’atopie per- gien n’ont aucun symptôme digestif de sonnelle ou familiale (acariens, pollens, reflux gastro-oesophagien. moisissures, animaux…).

Les étiologies ORL L’origine professionnelle Elles peuvent être de la toux est évoquée rhino-sinusiennes, quand elle est rythmée avec comme principar l’exposition profespale cause une rhinorDevant une sionnelle et disparaît le rhée postérieure. Les toux chronique, week-end ou en période autres étiologies sont le médecin de vacances. un dysfonctionneLe diagnostic de l’origine ment nasal chronique généraliste médicamenteuse d’une mono-symptomatique doit tout toux, quant à lui, supet un dysfonctionned’abord en pose que le médecin en ment nasal chronique évaluer le formule l’hypothèse, en polysymptomatique. caractère évalue l’imputabilité inLes causes ORL invalidant. trinsèque sur les données peuvent être liées à cliniques et en recherche une atteinte du carrel’imputabilité extrinsèque four aérodigestif ou à sur la base des données scientifiques une origine otologique (eczéma, boudisponibles. chon auriculaire…).

Plusieurs médicaments sont connus Les causes broncho-pulmonaires comme étant à l’origine d’une toux Les plus fréquentes sont l’asthme et la chronique ; parmi eux, les inhibiteurs bronchite chronique, sans oublier qu’il de l’enzyme de conversion, les antago- existe d’autres causes rares telles que les nistes de l’angiotensine (sartans), les pneumopathies infiltrantes diffuses ou bêtabloquants, l’interféron alpha-2b et les pleurésies, diagnostiquées grâce à plusieurs thérapeutiques inhalées. une radio des poumons et dont la prise en charge incombe au pneumologue.

Des causes organiques Les causes cardiaques Les causes organiques de la toux sont La toux est souvent une toux d’effort multiples. associée à une dyspnée d’effort, orthoLa coqueluche pnée et tachycardie, orientant le plus Elle est suspectée devant une notion de souvent vers une insuffisance ventricucontage et devant une symptomatolo- laire gauche. gie en faveur.

Les causes comportementales Le reflux gastro-oesophagien La connaissance de l’environnement La toux procède dans ce cas de plu- psychologique du patient ainsi que la sieurs mécanismes qui sont une sti- recherche étiologique négative permulation des récepteurs des voies mettent de faciliter la décision du méaériennes supérieures ou d’un réflexe decin généraliste consistant à proposer court oeso-trachéobronchique. une consultation spécialisée pas trop La recherche de signes digestifs (pyro- tardive.

Les causes rares Le véritable défi se situe face aux causes rares, avec cliché pulmonaire normal, surtout les maladies de système (syndrome de Gougerot-Sjögren, polychondrite atrophiante, maladie de Horton, maladie de Wegner, rectocolite hémorragique, amylose…). Le diagnostic de la maladie de système à l’origine de la toux nécessite un bilan plus poussé (immunologique, biopsie extra-pulmonaire orientée, scanner thoracique, endoscopie bronchique…).

Prise en charge initiale par le médecin généraliste Devant une toux chronique, le médecin généraliste doit tout d’abord en

LES SITUATIONS D’URGENCE Devant un ou plusieurs signes de gravité, le médecin généraliste oriente rapidement son patient vers le spécialiste (pneumologue, allergologue, ORL, gastroentérologue, cardiologue…) ou vers le service des urgences. Cette orientation, adaptée à chaque cas, sera effectuée en fonction des symptômes et de leur importance.

Ces signes sont : ■ Altération de l’état général, ■ Syndrome infectieux, ■ Dyspnée de l’effort, ■ Hémoptysie, ■ Apparition ou modification de la toux chez le fumeur, ■ Dysphonie et dysphagie, ■ Fausses routes, ■ Adénopathies cervicales suspectes, ■ Anomalies majeures de l’examen cardio-pulmonaire.

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TOUX NATIVE CHRONIQUE L’ATTITUDE DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE évaluer le caractère invalidant.

En l’absence de signes d’alarme, il doit d’abord évoquer une coqueluche, sur les données épidémiologiques et cliniques et, théoriquement, confirmer le diagnostic par la sérologie. En cas de forte suspicion d’une cause médicamenteuse, le médecin généraliste conseille à son patient d’arrêter le médicament suspecté, en coordination avec le médecin prescripteur, pour mettre en place un traitement alternatif. Il doit ensuite réévaluer la disparition du symptôme, après l’arrêt du médicament incriminé.

Il s’entretient avec son patient sur ses habitudes tabagiques ainsi que sur une éventuelle consommation de cannabis. Il doit s’assurer qu’ils ne sont pas en cause, et proposer un sevrage tabagique.

Dans un premier temps, une radiologie du poumon face et profil doit être demandée systématiquement. En présence d’une toux native, quels que soient les résultats de l’examen clinique pulmonaire, la radio des poumons est un examen clé.

Quoique peu performante face à de petites lésions endobronchiques, cette radio permet d’objectiver plusieurs étiologies parenchymateuses, pleurales et médiastinales, telles qu’une infection, des tumeurs…

En second lieu, si cette radiographie est normale, le médecin généraliste mène une enquête étiologique minutieuse et hiérarchisée, appareil par appareil, essayant ainsi d’objectiver les signes susceptibles d’orienter vers une affection ORL, broncho-pulmonaire, gastroentérologique, cardiaque, psychique… tout en collaborant avec le médecin spécialiste d’organe, pour une prise en charge optimale de son patient.

Présence de signes d’orientation diagnostique Les étiologies peuvent être rhino sinusiennes. Face à un syndrome de rhinorrhée postérieure -après avoir

éliminé une sinusite-, les anglosaxons préconisent une association antihistaminique-décongestionnant nasal pendant trois semaines, suivie, en cas de succès, d’une corticothérapie locale nasale pendant trois mois. Le dysfonctionnement nasal chronique mono ou poly-symptomatique nécessite un avis ORL afin de prévoir un scanner.

Les étiologies peuvent également être en rapport avec une atteinte du carrefour aéro-digestif, ce qui nécessite un examen spécialisé ORL avec fibroscopie.

En cas d’orientation diagnostique broncho-pulmonaire, si le médecin généraliste suspecte un asthme, il peut proposer une exploration fonctionnelle respiratoire pour rechercher un trouble ventilatoire obstructif réversible sous broncho-dilatateurs.

Cette exploration fonctionnelle respiratoire est également demandée devant une suspicion de bronchopneumopathie chronique obstructive, permettant de déterminer le stade d’obstruction bronchique du patient (classification GOLD).

Cependant, en cas de dilatation des bronches ou de cancer bronchique, le médecin généraliste adresse son patient au pneumologue, pour une consultation spécialisée.

Pour les patients présentant des manifestations digestives de reflux gastro-oesophagien, la majorité des auteurs recommandent un traitement anti-reflux, notamment un IPP à double dose pendant trois mois. Mais devant l’existence de signes alarmants (dysphagie, hémorragie, altération de l’état général, âge supérieur à 50 ans), une endoscopie digestive haute est nécessaire, avant le traitement.

Devant une orientation diagnostique allergique, le médecin généraliste peut demander des tests multiallergéniques, dépistant les IgE spécifiques contre les pneumallergènes les plus courants, tout en collaborant avec un allergologue.

QU’EST-CE QUE LA TOUX ?

La toux est une expiration brusque et sonore de l’air compris dans les poumons. Elle peut être destinée à débarrasser les bronches, la trachée ou le larynx des mucosités qui l’encombrent, constituer une réponse réflexe à une irritation de la muqueuse des voies respiratoires ORL ou trachéobronchiques (inflammation, corps étrangers, reflux gastro-oesophagien, vapeurs, allergènes, tumeurs…) ou tout simplement permettre d’éclaircir la voix ou d’attirer l’attention.

Les zones tussigenes sont de localisations multiples : larynx, trachée, plèvre pariétale, médiastin, fosses nasales, sinus, cavum, pharynx, conduit auditif externe, estomac… ce qui explique la complexité de l’enquête étiologique.

La toux native chronique se définit par trois caractéristiques : il s’agit d’une toux qui dure plus de trois semaines, en dehors d’un antécédent médical connu et susceptible d’être en cause, et qui n’a pas tendance à régresser.

Enfin, pour la toux d’origine comportementale, en fonction de son retentissement, une consultation psychiatrique peut être recommandée afin d’aider le patient à tolérer ce symptôme et à mieux le maîtriser.

Absence de signes d’orientation Parfois, le médecin généraliste peut se retrouver face à une absence d’orientation diagnostique. Dans ce cas, il peut

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TOUX NATIVE CHRONIQUE L’ATTITUDE DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE proposer à son patient des tentatives de traitement d’épreuve comme un traitement de la rhinorrhée postérieure par un antihistaminique de première génération avec décongestionnant nasal qui sera consolidé, s’il est efficace, par une corticothérapie locale nasale pendant trois mois. En cas d’échec, pour mieux orienter le diagnostic, il peut proposer une exploration fonctionnelle respiratoire à la recherche d’un asthme dont le traitement peut améliorer la toux. Dans le cas où l’exploration fonctionnelle respiratoire est normale, un traitement anti-reflux d’épreuve par des IPP pour le reflux gastrooesophagien sera prescrit et, s’il y a amélioration clinique, le diagnostic de reflux gastro-oesophagien sera retenu.

Par contre, si aucune amélioration clinique n’est constatée, le patient sera adressé à un gastroentérologue pour une exploration de seconde ligne (fibroscopie, PHmétrie…).

En pratique Face à une toux chronique, le médecin généraliste doit tout d’abord en éva-

luer la sévérité et éliminer les signes alarmants nécessitant une orientation immédiate vers le spécialiste.

Il doit éliminer une origine médicamenteuse (IEC) et mener un interrogatoire minutieux et un examen clinique méthodique, à la recherche de signes d’orientation diagnostique et de facteurs environnementaux. La radiographie pulmonaire est un examen clé.

Il faut retenir que les étiologies les plus fréquentes (plus de 80 % des cas), avec cliché pulmonaire normal, sont la rhinorrhée postérieure, l’asthme et le reflux gastro-oesophagien.

La confirmation diagnostique implique la demande d’avis spécialisés et / ou des examens complémentaires hiérarchisés.

Parfois, devant l’absence de signes d’orientation étiologique, le recours à des traitements d’épreuve permet d’orienter le diagnostic.

Enfin, le praticien ne devra recourir à un traitement symptomatique antitussif que lorsque toutes les investigations se seront avérées négatives et si aucune étiologie n’a été identifiée.

La radiographie pulmonaire est un examen clé pour confirmer le diagnostic.

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5- S.Périé, P.Abitol, G.Mayaud, T.Vallot, A.-P.Van Amerongen et le groupe de travail : approche diagnostique et prise en charge initiales de la toux native par le médecin généraliste. Rev Pneumol Clin2006 : 62 ; 320-329.

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2006 Jan 129 (1 Suppl) :180S-185S. 13- Irwin RS, Glomb WB, Chang AB. Habit cough, tic cough, and psychogenic cough in adult and pediatric populations : ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan 129 (1 Suppl) : 174S-179S. 14- R. Jankowski, P. Demoly, D. Bouccara, P. Ducrotté, J.-P. MarieB. Wallaert et le groupe de travail : Approche diagnostique et prise en charge initiales de la toux native par le médecin spécialiste ; Revue de Pneumologie Clinique, Volume 62, Issue 5, October 2006, Pages 330–335.

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INTERVIEW INSTITUTIONNEL

« CONCRÉTISER LE PROJET DE CONVENTION ENTRE LES ORGANISMES GESTIONNAIRES ET LES PHARMACIENS D’OFFICINE AURA UN IMPACT TRÈS NÉGATIF SUR L’AMO. » M. ABDELAZIZ ADNANE, DIRECTEUR DE LA CNOPS.

Abdelaziz

INTERVIEW

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ADNANE

GESTIONNAIREE DDEE LL’AMO ’AAMO PPOUR OUR LLEE SSECTEUR ECTEUR PPUBLIC, UBLIC LLAA CCNOPS NO REGROUPE QUELQUE 2 800 000 ASSURÉS. SI LA SITUATION FINANCIÈRE EST SAINE AUJOURD’HUI, LA TENDANCE POURRAIT VITE S’INVERSER. DIRECTEUR GÉNÉRAL DE LA CNOPS, ABDELAZIZ ADNANE PARTAGE SA VISION DE L’AVENIR DE LA COUVERTURE MÉDICALE. Doctinews. Voulez-vous nous présenter la Cnops et ses missions ?

Abdelaziz Adnane. La Cnops (Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale) est une union de huit mutuelles chargée effectivement de la gestion de l’assurance maladie obligatoire pour le secteur public à partir du 18 août 2005. Elle a pour mission l’affiliation des employeurs du secteur public à l’AMO (Assurance maladie obligatoire) et l’immatriculation de leurs assurés, le remboursement des dossiers maladie, la gestion des prises en charge, ainsi que le paiement des prestations servies au niveau des producteurs de soins. Bien entendu, les cotisations des employeurs et des assurés sont recouvrées par la Cnops justement pour faire face à ces différentes missions. En chiffres, la Cnops a 62 ans, compte environ 2.780.000 assurés, a recouvré 4 milliards de DH en 2011 et payé 3.4 milliards de DH la même année.

Parallèlement, la Cnops dispose de relations « historiques » avec les huit mutuelles la composant et c’est tout naturellement que le législateur a délégué à ces mutuelles la gestion des soins ambulatoires sous la responsabilité de la Caisse. De même, la Cnops obéit actuellement à des règles prudentielles, telles la constitution de réserves techniques et de réserves pour prestations restant à payer. La Cnops est soumise à tous les contrôles auxquels sont astreints les

établissements publics (IGF, Cour des Comptes, audits externes obligatoires, etc.)

Vous avez déployé un programme d’amélioration de la qualité des prestations. En quoi consiste-t-il et quel bilan tirez-vous de sa mise en œuvre ?

Je dois d’abord affirmer que l’amélioration de la qualité de service a été une préoccupation centrale de tous les plans d’actions stratégiques lancés par la Cnops depuis 2006. Et c’est dans la continuité de notre démarche stratégique que nous avons initié, début 2012, un programme d’amélioration de la qualité des services rendus à nos assurés qui comprend la mise en place d’un centre d’appels, le lancement de nouveaux services électroniques et l’inauguration de nouvelles délégations régionales.

Concernant le centre d’appels, les assurés et les producteurs de soins sont accueillis sur une plateforme téléphonique, joignable au 053 800 20 20, destinée à répondre aux questions des assurés liées aux procédures d’immatriculation, de mise à jour des situations administratives, d’accès ou du maintien du droit aux prestations, ainsi que les règles de gestion de l’AMO dans le secteur public : le panier de soins, les médicaments remboursables, la liste des affections de longue durée, les taux de couverture, les médecins conventionnés, etc.

Quant aux nouveaux services électro-

niques, après le succès des services en ligne primés du prix Ematiaz d’encouragement de l’administration électronique en 2008, la Cnops a conçu un nouveau bouquet destiné à renforcer davantage la transparence, la qualité et la proximité de ses services. Ce bouquet permet aux assurés et aux producteurs de soins de disposer d’un devis électronique pour un ensemble d’actes et d’interventions chirurgicales et médicales. Les assurés pourront, en toute transparence, prendre connaissance du tarif des actes ou des interventions selon le tarif national de référence et de la part restant à leur charge. Le deuxième service en ligne est un comparateur de prix de tous les actes et interventions entre les secteurs publics et privés sur la base du tarif national de référence.

Le bouquet permet également de suivre en ligne le traitement des demandes de prises en charge, ainsi que l’ensemble des actes pris en charge par la Cnops au profit des assurés. De même, les assurés et les producteurs de soins ont désormais la possibilité d’identifier les médicaments princeps et leurs équivalents génériques sur le site de la Cnops. Cette information est importante, car la Cnops a adopté depuis 2011 le remboursement des médicaments sur la base du prix du générique lorsqu’il existe.

Troisième pilier de ce programme d’amélioration de la qualité de service, la mise en service de nouvelles délégations régionales : Tétouan, Beni-Mellal, El Jadida et

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INTERVIEW INSTITUTIONNEL

prochainement Ouarzazate et Meknès, qui s’ajoutent aux six délégations créées depuis 2007 et qui ont pour mission de recevoir et de délivrer les prises en charge, ainsi que la réception des dossiers d’immatriculation et les demandes de reconnaissance des Affections de Longue Durée (ALD).

Parallèlement, la Cnops lancera en septembre 2012 une campagne radiophonique d’information sur ses prestations et installera, sur un don de partenaires institutionnels nationaux et étrangers, des bornes de services pour améliorer davantage la qualité de service aux assurés et aux producteurs de soins.

des conventions nationales depuis juillet 2012, dans un environnement marqué par l’absence de cadrage budgétaire de ces négociations, par une focalisation sur la révision des tarifs au détriment d’une politique de maîtrise médicalisée au centre de laquelle il y a le médicament et la prescription.

De ce fait, la situation enregistrée en 2011 risque de s’éroder au contact avec ces indicateurs qui, à défaut de maîtriser leur évolution, vont certainement hypothéquer l’avenir de la couverture médicale de base.

La décision de rembourser les médicaments ambulatoires sur la base Lors du conseil d’administration du du prix du médicament générique, 27 juin dernier, vous avez présenté un s’il existe, a permis une économie.

Cependant, la cherté des médicaments bilan positif marqué par un excédent de 402 millions de dirhams en 2011 (en fait encore perdre à la Cnops entre 600 000 à 700 000 dirhams par jour. léger recul par rapport à 2010). Cette Sur quoi basez-vous ces chiffres et que situation n’a-t-elle pas ses limites ?

La situation financière de la Cnops est demandez-vous ? saine et équilibrée. L’excédent que nous Comparativement à plusieurs pays, le prix avons enregistré en 2011, de l’ordre de des médicaments est cher. Ce constat, 402 millions de DH, marque le pas com- qui a été fait par la Cnops depuis 2008, parativement à 2010 où nous avions enre- a été étayé par le rapport de la commisgistré 45 millions de DH de plus. Ces ré- sion parlementaire sur les prix des médisultats tranchent avec les caments en 2009 et par prévisions de notre étude plusieurs rapports publiés actuarielle 2010 qui avait depuis 2010. Le prix est prédit un déficit à partir de cher alors même que les 2012. En fait, l’augmentadeux tiers de la population LES PRIX DE tion des salaires dans le n’est pas encore couverte LA CNOPS cadre du Dialogue social, et que l’accès aux médical’adoption du rembourments, spécialement coûDEVRAIENT sement et de la prise en teux, reste faible. ÊTRE LE POINT charge sur la base du prix Le ministère de la Santé DE DÉPART DE des médicaments généa mobilisé 1.6 milliard NÉGOCIATIONS riques, la baisse des prix de DH pour l’achat des DE TOUS LES de certaines molécules au médicaments, la Cnops, MÉDICAMENTS niveau de notre pharma1.2 milliard de DH. En cie, sont autant d’éléments l’absence de mesures de COÛTEUX. qui expliquent la situaréduction des prix des tion financière saine de la médicaments, d’encouraCnops. gement des génériques, Toutefois, nous n’avons pas encore ac- d’encadrement des prescriptions, de procueilli la population de 34 établissements motion de la prévention, nous, ministère publics encore couverte par l’article 114 de la Santé et organisme gestionnaire, et nous n’avons pas encore fermé la phar- allons mobiliser toutes les énergies de macie qui assure la desserte des médica- l’AMO pour les médicaments alors que ments coûteux. Bien plus, nous avons en- les économies que nous pourrons réaliser tamé un nouveau round de négociations pourraient améliorer la prise en charge de

certains actes ainsi que leurs tarifs.

En adoptant le générique au niveau de notre pharmacie et le remboursement sur la base du prix du générique, la Cnops a réalisé des économies d’environ 160 millions de DH en 2011, sachant que le remboursement des princeps s’effectue sur la base du médicament générique le plus proche et que sur les 35 millions économisés au niveau de notre pharmacie, 40 produits, représentant 3,3 % du total des médicaments, ont permis de réaliser 84 % de l’économie totale chiffrée (30 millions de DH). Ces exemples montrent les marges de manœuvre que nous permet une meilleure articulation de notre politique de médicaments sur les génériques.

L’existence de la pharmacie de la Cnops fait couler beaucoup d’encre. Pouvezvous nous rappeler son rôle initial ?

Sa fermeture annoncée aura un double impact, sur les bénéficiaires, d’une part, et sur la situation financière de la Cnops, d’autre part. Quelles sont les mesures à prendre pour un passage en douceur ?

Je dois préciser que la pharmacie de la Cnops est en situation légale car la loi 6500 portant code de la couverture médicale de base, telle qu’elle a été modifiée, a fixé fin décembre 2012 pour s’en dessaisir. Cette pharmacie ne dispense pas des médicaments de ville, mais uniquement des médicaments à usage hospitalier. Sa création qui remonte au début des années quatre-vingt-dix a permis à des milliers d’assurés de bénéficier de médicaments coûteux qui ne sont disponibles que chez les laboratoires.

Je constate avec satisfaction l’engagement soutenu du ministre de la Santé à trouver une alternative à la fermeture de notre pharmacie ; une alternative soutenable financièrement pour la Cnops, offrant à nos assurés des solutions de proximité.

Je ne vous cache pas que le sort de cette pharmacie nourrissait quelques inquiétudes sur trois plans. Primo, les prix « Hôpital » officiels sont deux à trois fois supérieurs aux prix Cnops. Un alignement sur ces prix signifierait tout simplement une explosion du poste pharmacie, spécialement les médicaments coûteux,

INTERVIEW

alors même que la population atteinte d’une affection de longue durée croît continuellement atteignant 91 000 personnes en 2011.

Secundo, la fermeture de la pharmacie sera une très mauvaise nouvelle, non seulement pour les assurés de la Cnops, mais également pour les victimes de violations des droits de l’Homme 1956-1998 et les adhérents de la mutuelle des FAR qui, eux, continuent de bénéficier des médicaments coûteux contre paiements effectués directement par leur mutuelle à la Cnops.

Tertio, la fermeture de cette pharmacie fera perdre à l’AMO un instrument de veille sur les prix des médicaments qui nous a permis, depuis 2008, de mesurer l’écart entre les prix pratiqués à la Cnops, comparativement à plusieurs acheteurs.

C’est cette pharmacie qui est à l’origine de tout le débat sur les prix, les circuits, les marges des médicaments.

Bien sûr, nous sommes sur plusieurs pistes : l’adoption d’un prix national de référence pour le médicament, la séparation formelle entre la liste des médicaments hospitaliers et celle des médicaments à usage officinal, l’adoption de marges dégressives pour les médicaments devant être servis par les officines, l’usage des médicaments à usage hospitalier dans les structures publiques et privées, comme les cliniques, l’enrichissement de l’éventail de l’offre en génériques, l’encadrement des prescriptions par des protocoles thérapeutiques gérables sur les plans techniques et médico-économiques.

C’est un travail de fond à la réussite duquel je suis heureux de constater que les principaux acteurs souscrivent positivement.

Il est question d’une convention de tiers payant entre les organismes gestionnaires de l’AMO et les pharmaciens concernant une liste définie de médicaments. Quelle est la position de la Cnops à ce sujet ?

Concrétiser ce projet de convention entre les organismes gestionnaires et les pharmaciens d’officine aura un impact très négatif sur l’AMO. Ce projet fixe des prix de médicament PPM trois fois

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plus chers que les prix acquis au niveau cale est d’abord dans sa crédibilité. Dans de notre pharmacie. Par exemple, le ce sens, il est temps de déclencher une Casodex est fixé dans cette convention à campagne nationale contre le chèque 1915 DH (PPM). Son prix au niveau de de garantie et la surfacturation dans les notre pharmacie est de 480 DH. Il en est structures hospitalières car ces pratiques de même pour l’arimidex qui a un PPM délétères instaurent un climat d’impunité de 2037 DH, contre 435 DH au niveau préjudiciable aux assurés et décrédibide la Cnops. lise un système que nous avons mis plus Selon quelle logique managériale et d’une décennie à consolider. La Cnops quelle rationalité économique la Cnops a décidé de rompre ses relations de tiers signerait-elle une convention qui dé- payant, c’est-à-dire la prise en charge clenche des augmentations de prix des préalable des prestations, avec tout promédicaments entre 1.5 à ducteur de soins qui exige 3 fois plus cher, sachant ou demande un chèque de que la liste proposée par garantie, sans préjudice la convention contient des mesures que pourrait des princeps à prix élevé prendre ultérieurement la IL EST TEMPS et adopte le PPM comme commission compétente DE DÉCLENCHER base conventionnelle, à cet effet au niveau de UNE CAMPAGNE alors qu’il n’existe aucune l’ANAM. CONTRE LE texte séparant les médicaL’avenir de la couverture CHÈQUE DE ments à usage hospitalier médicale est également de ceux à usage ambuladans sa pérennité et là nous GARANTIE ET LA toire. sommes conscients que la SURFACTURACertes, les pharmaciens maîtrise médicalisée des TION DANS LES sont des acteurs incondépenses, le renforcement STRUCTURES tournables de l’AMO et du positionnement de HOSPITALIÈRES. nous avions exprimé tout l’hôpital public en AMO, notre intérêt à la propola prévention contre les sition de la Fédération maladies et surtout la lutte nationale des syndicats des pharmaciens, contre la fraude sont des pistes d’avenir. faite le 13 mai 2011, d’appliquer une Pour la lutte contre la fraude, je voudrais marge de 5 %. Toutefois, nous sommes vous informer que nous avons engagé des étonnés par la démarche de cette conven- poursuites judiciaires contre des assurés tion qui cristallise la hausse des prix et sti- et certains producteurs de soins auteurs mule la consommation des princeps, dans de cas de fraude avérés et nous allons faire un contexte où les affections de longue de la lutte contre la fraude une de nos durée consomment 46 % de la totalité de priorités, vu la recrudescence de ce phénos dépenses. nomène et les techniques plus organisées Le projet de convention entre les orga- et plus sophistiquées mises en oeuvre ces nismes gestionnaires et les pharmaciens derniers temps. d’officine va faire supporter aux assurés L’avenir de la couverture médicale est soumis à des tickets modérateurs un sur- dans sa cohérence : niveaux et périmètre coût considérable pour les médicaments de couverture, coordination entre les orinscrits dans cette liste, sachant que les ganismes gestionnaires, respect des tarifs, prix de la Cnops devraient être le point de gestion coordonnée des risques, systèmes départ de négociations de tous les médi- d’information, dématérialisation des flux, caments coûteux afin de les rendre dispo- etc. L’avenir est également dans la qualité nibles et accessibles aux citoyens. de service, non seulement au niveau des organismes gestionnaires et pour les asPour conclure, comment envisagezsurés de la Cnops, mais tout au long de la vous l’avenir du système de couverture chaîne du secteur de la santé et pour tout médicale ? citoyen dont l’état de santé exige la meilL’avenir du système de couverture médi- leure prise en charge.

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SOCIÉTÉ MAROCAINE DES SPÉCIALISTES ENDOVASCULAIRES

PROMOUVOIR L’ENDOVASCULAIRE AU MAROC POUR ENCOURAGER LE DÉVELOPPEMENT DES TRAITEMENTS PAR LA THÉRAPIE ENDOVASCULAIRE, DES MÉDECINS SPÉCIALISÉS SE SONT REGROUPÉS ET ONT DONNÉ NAISSANCE À LA SOCIÉTÉ MAROCAINE DES SPÉCIALISTES ENDOVASCULAIRES (SMSE). POUR L’ANNÉE 2013, CETTE JEUNE SOCIÉTÉ SAVANTE A MIS EN PLACE UN RICHE PROGRAMME.

A

pparue dans les années quatrevingt, la thérapie endovasculaire a révolutionné la prise en charge des pathologies vasculaires. Moins invasive et effectuée le plus souvent sous anesthésie locale, son large champ d’intervention englobe plusieurs spécialités médicales. Cette thérapie, qui est aujourd’hui utilisée avec succès pour le traitement de nombreuses pathologies de l’intérieur des vaisseaux à l’aide d’un matériel et de dispositifs de pointe, constitue, de ce fait, une alternative intéressante à la chirurgie.

Une approche multidisciplinaire Au Maroc, l’intérêt pour l’endovasculaire ne cesse de croître depuis quelques années. Son potentiel thérapeutique séduit de plus en plus de spécialistes de différentes disciplines médicales.

Toutefois, le manque de cadre approprié à leur initiation a toujours constitué un obstacle au développement de cette spécialité. Ce contexte a motivé la création de la Société marocaine des spécialistes endovasculaires (SMSE). Présidée par le Professeur Amira Benjelloun, chirurgien vasculaire à Rabat, cette société savante, créée en 2011, œuvre à la promotion de l’endovasculaire à travers

différents moyens d’action. Elle compte plus efficace de sa pathologie », souligneaujourd’hui une trentaine de membres elle. Le Pr Amira Benjelloun refuse par qui se sont fixés comme principal ailleurs le schéma consistant à opposer objectif de sensibiliser les médecins l’endovasculaire à la chirurgie, expliquant marocains aux intérêts de cette voie que les spécialistes en endovasculaire ne thérapeutique. « Notre société est ouverte à rompent jamais les liens avec la chirurgie tous les médecins. Qu’ils soient radiologues, « classique ». Ainsi, ils peuvent toujours y chirurgiens vasculaires, cardiovasculaires, recourir lorsque, par exemple, les lésions cardiologues interventionnels ou sont très avancées et que les interventions anesthésistes, ils peuvent tous contribuer à endovasculaires s’avèrent compliquées à l’échange d’expériences et de connaissances effectuer. « Nous ne voulons aucunement couper les ponts avec la sur cette discipline. Le but chirurgie vasculaire. est de mettre au service L’une n’exclut nullement du patient les compétences l’autre. Nous prônons de tous ces spécialistes L’intégration de plutôt une approche basée pour lui offrir de sur la complémentarité meilleures perspectives tous les gestes entre les deux disciplines, de traitement », explique endovasculaires dans l’intérêt du le Pr Benjelloun. dans la patient », affirme-t-elle.

Une approche nomenclature des multidisciplinaire qui, actes remboursés en outre, permet d’éviter Développer la élargira le choix formation le sectarisme. « Le fait d’impliquer des praticiens La formation des médes thérapies. de différents profils decins occupe une place contribue à enrichir les prépondérante dans la projets de recherche et de stratégie de la SMSE. développement relatifs à notre spécialité. Selon sa présidente, elle est le moyen le Chacun apporte son expérience et son point plus efficace pour encourager le recours de vue sur les traitements qui peuvent être aux thérapies endovasculaires au Maroc. envisagés dans le cadre de cette thérapie, et le « Grâce aux congrès et aux événements patient bénéficie ainsi d’une prise en charge scientifiques que nous comptons organiser

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* De préference le matin

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à partir de 2013, les médecins marocains pourront maîtriser davantage les différentes techniques endovasculaires », explique le Pr Benjelloun. À travers des sessions de formation dédiées aux gestes endovasculaires, les médecins auront la possibilité de découvrir toutes les techniques disponibles et élargir ainsi la gamme de thérapies proposées à leurs patients. « Nous ambitionnons pour le futur d’organiser des formations qui devraient leur ouvrir la voie à des stages de perfectionnement à l’étranger », précise le Pr Benjelloun. Les formations proposées se dérouleront dans le cadre de workshops organisés en marge des différentes manifestations scientifiques de la SMSE et seront animées, pour la plupart, par des membres de l’International Society of Endovascular Specialists (ISES). D’ailleurs, la SMSE est parrainée par cette société savante internationale. « Le statut de notre association précise que tous les membres de la SMSE doivent adhérer à l’ISES. Cet organisme publie un journal ( Journal of Endovascular Therapy ndlr) qui est très coté et organise des événements scientifiques qui connaissent une grande affluence. Grâce à ce partenariat, les spécialistes marocains auront la possibilité de mettre à jour régulièrement leurs connaissances et de découvrir les dernières innovations », précise le Pr Benjelloun.

Au niveau régional, la SMSE est membre de la Société des spécialistes endovasculaires du Maghreb (SSEM), une société savante créée en avril 2012 qui regroupe pour le moment des praticiens tunisiens, marocains et algériens. « La SSEM se veut un espace d’échange et de réflexion sur l’avenir de notre spécialité dans les différents pays du Maghreb. Elle permettra d’évaluer les progrès réalisés et les défis qui restent à relever pour la développer davantage », souligne le Pr Benjelloun.

Ces différents partenariats témoignent de la volonté de la SMSE d’offrir aux médecins marocains une plate-forme de formation et de perfectionnement à même de leur permettre de proposer aux patients marocains les solutions thérapeutiques les plus innovantes et performantes.

INTERVIEW, PROFESSEUR AMIRA BENJELLOUN, PRÉSIDENTE DE LA SOCIÉTÉ MAROCAINE DES SPÉCIALISTES ENDOVASCULAIRES DOCTINEWS. DANS QUELS CAS LES THÉRAPIES ENDOVASCULAIRES SONT-ELLES PRÉCONISÉES ?

PROFESSEUR AMIRA BENJELLOUN. Les spécialistes peuvent envisager les thérapies endovasculaires chez les sujets atteints d’artérite ou d’anévrysme, c’est-à-dire en cas de sténose, d’occlusion ou de dilatation pouvant intéresser les différents segments vasculaires qu’ils soient proximaux ou distaux. Elles sont également utilisées pour traiter l’obstruction des artères distales des membres inférieurs lorsque les gestes chirurgicaux classiques se révèlent impuissants à améliorer l’état du patient. Ces interventions évitent les douleurs postopératoires et permettent aux patients de retrouver rapidement leurs familles.

Il s’agit d’une avancée technologique indéniable dont il ne faut pas se priver, ni priver nos concitoyens. Malheureusement, le recours à ces thérapies n’est pas encore répandu au Maroc du fait de certaines difficultés.

QUELLES SONT CES DIFFICULTÉS ?

La principale problématique est relative au coût des interventions. Les dispositifs utilisés dans le cadre des interventions que nous réalisons par voie endovasculaire coûtent en effet assez cher au Maroc, et ces interventions ne sont pas toujours prises en charge par les organismes de tutelle. Le patient, pour sa part, comprend parfaitement l’intérêt et les avantages de l’endovasculaire.

Lorsque nous lui offrons le choix entre une opération chirurgicale classique et une intervention endovasculaire, la plupart du temps, il opte pour cette dernière.

Toutefois, l’absence ou l’insuffisance de prise en charge le décourage et il se dirige alors vers la chirurgie classique.

QUE PRÉCONISEZ-VOUS POUR REMÉDIER À CETTE DIFFICULTÉ ?

Dès la création de notre société, nous nous sommes attelés à la mise à jour de la nomenclature relative aux actes remboursés par les assurances maladie. Les spécialistes sont aujourd’hui unanimes pour dire qu’il faut mettre à niveau les codifications des actes thérapeutiques dans l’intérêt du patient. L’intégration des gestes endovasculaires dans cette nomenclature élargira le choix des thérapies et offrira au patient la possibilité de choisir les solutions les plus adaptées à sa pathologie.

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ALTER ALTE ALTERNATIVE RNAT NA ATIV VE

MISOPROSTOL EN GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE Q

UNE ALTERNATIVE À LA CHIRURGIE UTILISÉ INITIALEMENT POUR TRAITER L’ULCÈRE GASTRIQUE ET/OU DUODÉNAL ÉVOLUTIF, LE MISOPROSTOL RENCONTRE UN FRANC SUCCÈS EN GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE DEPUIS LA DÉCOUVERTE FORTUITE, IL Y A QUELQUES ANNÉES, DE SES EFFETS SECONDAIRES OCYTOCIQUES. AUJOURD’HUI, IL CONSTITUE UNE ALTERNATIVE INTÉRESSANTE À LA CHIRURGIE. Avec la collaboration du Pr Chafik CHRAIBI, Chef de service gynécologie obstétrique, maternité des Orangers, CHU Rabat.

L

e misoprostol appartient à la classe pharmacothérapeutique d’anti-ulcéreux et prostaglandine.

Préconisé pour le traitement des ulcères gastriques et/ou duodénaux évolutifs, ce médicament possède des propriétés cytoprotectrices qui renforcent l’intégrité de la barrière muqueuse de l’estomac et du duodénum à l’égard des agents nocifs. Bien qu’aucune étude pharmaceutique d’évaluation classique des effets de cette molécule en gynécologie obstétrique n’ait été entreprise jusqu’à présent, certains organismes sanitaires prestigieux, notamment la Food and Drug Administration (FDA), ont reconnu son intérêt et insistent sur l’importance

d’élaborer un guideline d’utilisation du triciens recourent au misoprostol pour misoprostol pour le déclenchement le déclenchement artificiel du travail du travail chez la femme enceinte. lorsque la poursuite de la grossesse comL’Organisation mondiale de la porte des risques pour la santé de l’enfant santé (OMS), pour sa part, a ou de la maman, par exemple, en cas de annoncé en 2009 l’inclusion grossesse prolongée supérieure à 42 sede ce produit dans sa liste de maines d’aménorrhées, d’hypertension médicaments essentiels sur la base artérielle, de diabète ou de mort fœtale de son innocuité et de son efficacité in utéro, à terme. Le misoprostol est égaprouvées pour le traitement de lement préconisé pour le déclenchement l’avortement incomplet et de la fausse du travail avant terme, dans le cadre des couche. Aujourd’hui, interruptions thérapeule misoprostol est tiques de grossesse. De homologué dans plus nombreuses études ont Bien qu’il de quatre-vingts pays à en effet montré l’effin’ait pas d’autoritravers le monde. cacité et l’innocuité du sation de mise sur misoprostol, seul, dans la prise en charge des interDes indications le marché pour variées ruptions thérapeutiques des indications de grossesse. Enfin, ce Les indications du en gynécologie médicament aux effets misoprostol en gynécoobstétrique, le ocytociques est utilisé logie obstétrique sont misoprostol a pour les hystéroscopies, variées. Il est utilisé largement fait ses interventions endoscopour stopper l’hémorpiques visant à explorer ragie de la délivrance. preuves. l’utérus. Il favorise la Cette complication de dilatation du col de l’utél’accouchement, appelée également hémorragie du post-partum, rus pour l’introduction de l’hystéroscope est une hémorragie d’origine utérine qui et l’examen l’intérieur de l’utérus. Les survient dans les vingt-quatre heures sui- spécialistes recommandent toutefois aux vant l’accouchement. Il s’agit d’une cause obstétriciens d’être vigilants quant aux majeure de mortalité maternelle, avec 25 doses administrées, car le misoprostol est % de cas à l’échelle mondiale. Les obsté- un produit hypercontracturant pouvant

ALTERNATIVE

entraîner parfois des ruptures utérines très graves. Les indications thérapeutiques et les risques doivent êtres bien évalués et les contre-indications écartées (notamment en cas de macrosomie, d’utérus cicatriciel ou d’une grande multipare).

Une « potion magique » Qualifié par certains obstétriciens de véritable « potion magique », le misoprostol se révèle être une alternative intéressante au curetage, un geste chirurgical pratiqué dans le cadre d’interruptions thérapeutiques et médicales de grossesse ou en cas de fausse couche.

Il a prouvé son efficacité dans l’évacuation des débris de l’intérieur de l’utérus et peut ainsi éviter à la femme le stress dû aux interventions chirurgicales et les complications qu’elles peuvent engendrer. Plus abordable que les autres produits recommandés pour les mêmes indications en gynécologie obstétrique, notamment le nalador, le misoprostol est particulièrement adapté aux pays en voie de développement qui, souvent, manquent de moyens et de structures adéquates pour effectuer les interventions chirurgicales qui s’imposent en cas de complications de la grossesse. Il est peu coûteux, facile à transporter et à administrer et son stockage ne requiert pas de réfrigération, même sous les climats chauds. Les pays qui ont adopté ce médicament en gynécologie obstétrique ont vu le taux de la mortalité maternelle baisser sensiblement. Au Maroc, les chiffres révèlent que ce taux est passé de 228/100 000 naissances à la fin des années 90 à 112/100 000 naissances actuellement. Bien que le misoprostol ne soit pas le seul facteur qui explique cette baisse de la mortalité, il a grandement contribué à l’amélioration de la santé maternelle au Maroc en permettant de réduire les risques liés à l’interruption de la grossesse et à l’accouchement. Les spécialistes notent toutefois que ce produit est de plus en plus utilisé clandestinement au Maroc par les femmes qui désirent interrompre leur grossesse, ce qui constitue un danger pour leur santé.

Efficacité testée au Maroc Une étude prospective menée auprès de 225 femmes et conduite sur une période de 15 mois par le Professeur Chafik Chraïbi, chef de service gynécologie obstétrique au sein de la maternité des Orangers de Rabat, a permis de confirmer les effets bénéfiques du misoprostol.

L’objectif a été de démontrer l’efficacité, l’innocuité et la tolérance de ce médicament et de le comparer aux autres prostaglandines couramment utilisées pour le déclenchement du travail avant et à terme, pour stopper l’hémorragie de la délivrance et pour préparer le col avant l’hystéroscopie. Les critères d’inclusion et d’exclusion de la population qui a pris part à cette étude, ainsi que le protocole, ont été établis suivant chaque indication. Ont été évalués les paramètres cliniques, gynécologiques, obstétricaux, l’état maternel et fœtal de chaque cas avant et après la pose du misoprostol, ainsi que l’efficacité et la survenue d’effets secondaires selon la dose et le délai d’induction. Les résultats ont révélé un taux d’efficacité de 92,40 % pour les grossesses arrêtées et les rétentions post-abortives, de 95,7 % pour l’hémorragie de la délivrance, de 97,37 % pour l’interruption thérapeutique de grossesse pour les cas entre 15 et 24 semaines d’aménorrhées et de 100 % pour le déclenchement du travail à terme. Les effets secondaires ont été minimes et transitoires (voir encadré), avec 17,54 % dans les interruptions thérapeutiques de grossesse, tous âges gestationnels confondus, et 9,75 % dans l’hémorragie de la délivrance. Un seul cas d’hypercinésie utérine, sans conséquence, a été noté dans le déclenchement du travail à terme. Deux cas (4,3 %) d’hémorragie de la délivrance ont nécessité un recours à l’hystérectomie d’hémostase. Aucun cas de mortalité maternelle ou fœtale n’a été enregistré. Bien qu’il n’ait pas d’autorisation de mise sur le marché pour des indications en gynécologie obstétrique, le misoprostol a largement fait ses preuves dans ce domaine. Les résultats obtenus au terme de cette étude, associés à ceux de la littérature, confirment l’efficacité

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et la bonne tolérance du misoprostol qui se veut être une alternative intéressante, notamment à la chirurgie.

DES EFFETS INDÉSIRABLES MINIMES Cliniquement, aucun effet indésirable significatif n’a été imputé au misoprostol, que ce soit sur le plan hématologique, endocrinien, biochimique, immunologique, respiratoire, ophtalmologique ou cardio-vasculaire. Le plus fréquemment signalé au cours des essais cliniques a été une diarrhée modérée, cédant même en cas de poursuite du traitement. Des nausées et des vomissements peuvent aussi survenir, mais elles disparaissent généralement au bout de deux à six heures. Certaines femmes sous misoprostol décrivent un goût désagréable quand le médicament est pris par voie sublinguale ou buccale. Un sentiment d’engourdissement au niveau de la bouche et de la gorge a également été rapporté lors de l’administration par voie sublinguale. Une fièvre et des frissons peuvent aussi apparaître après l’administration de doses élevées de misoprostol au cours du troisième trimestre de grossesse ou en post-partum immédiat. Plus rarement, des troubles menstruels, spasme utérin, saignement vaginal postménopausique peuvent survenir.

Toutefois, des doses cumulatives, allant jusqu’à 2200μg, administrées sur une période de douze heures ont été tolérées par des femmes enceintes, sans effet indésirable notable. Il n’existe par ailleurs pas de pharmacodépendance à ce médicament.

70 EN DIRECT DU CENTRE NATIONAL DE PHARMACOVIGILANCE

MAUVAISE OBSERVANCE AU TRAIT TRAITEMENT TEMENT

A L’ORIGINE D’EFFETS INDÉSIRABLES LA MAUVAISE OBSERVANCE AU TRAITEMENT EST UN PROBLÈME RÉEL DONT LA FRÉQUENCE EST DIFFICILE À ÉVALUER. ON DÉSIGNE PAR OBSERVANCE, ADHÉSION AU TRAITEMENT, OU COMPLIANCE, L’ADÉQUATION QUI EXISTE ENTRE LE COMPORTEMENT DU PATIENT ET LES RECOMMANDATIONS DE SON MÉDECIN CONCERNANT LA PRISE D’UN TRAITEMENT. CECI INCLUT TOUTES LES SITUATIONS, QU’IL S’AGISSE D’UN TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX, DE RÈGLES D’HYGIÈNE DE VIE OU ENCORE D’EXAMENS COMPLÉMENTAIRES À RÉALISER.

L

e Centre national de pharmacovigilance (CNPV) reçoit et continue de recevoir des déclarations de mauvaise observance responsable d’événements indésirables. C’est le cas de la prise journalière d’antifongique au lieu d’une prise hebdomadaire ce qui a été à l’origine d’effets indésirables graves, ou encore des cas d’hémorragies digestives liés au non respect des règles de prise d’un traitement anticoagulant.

Inversement, le CNPV reçoit des cas de déclarations d’effets indésirables ayant causé une mauvaise ou une non observance ; l’exemple type en est l’arrêt d’antibiotiques pour cause de diarrhées ou l’arrêt de traitement antidépresseur pour sécheresse buccale.

Des facteurs déterminants…

Les facteurs déterminants de l’observance sont nombreux et peuvent être liés au traitement, au patient (âge et niveau socio-économique) et/ou liés au médecin. Ainsi, des études ont montré que plus la durée de la consultation est longue et l’attente courte, meilleure est l’observance au traitement.

Les facteurs liés au traitement sont cependant les plus fréquents ; parmi eux, le nombre de médicaments prescrits : au-delà de trois médicaments, la compliance diminue de façon importante ; le nombre de prises quotidiennes : une meilleure observance est obtenue avec une à deux prises par

jour ; la durée de traitement et l’ancienneté de la rémission ; et l’existence d’effets indésirables liés au traitement, surtout si ces effets sont invalidants ou gênants.

…souvent maîtrisables Néanmoins, ces facteurs peuvent souvent être maîtrisés. Le choix des médicaments doit se porter sur les molécules qui ont le meilleur rapport bénéfices/risques. La rationalisation de l’ordonnance est un point essentiel ainsi que la communication entre le médecin, le pharmacien et le patient, pour lui expliquer le dérou-

lement du traitement et l’informer des éventuels effets indésirables et précautions d’emploi. De même, l’adaptation de l’ordonnance aux habitudes de vie des patients est un facteur important. Enfin, une ordonnance facilement compréhensible (lisibilité de l’écriture, simplicité des expressions employées) est aussi un gage de bonne observance.

Par ailleurs, les patients doivent être sensibilisés aux risques liés à l’arrêt de certains traitements, tout comme ils doivent retourner chez leur médecin ou appeler le CNPV devant tout effet indésirable.

Sélection

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« DIAGNOSTIC ET DÉCISION DANS LE CANCER DU SEIN À UN STADE PRÉCOCE »

UN OUVRAGE DE RÉFÉRENCE LA DÉTECTION D’UN CANCER DU SEIN À UN STADE PRÉCOCE CONSTITUE UNE AVANCÉE CONSIDÉRABLE POUR LES PATIENTES ET POUR LES PRATICIENS. PARADOXALEMENT, CES DERNIERS SONT CONFRONTÉS À DE NOMBREUX QUESTIONNEMENTS AU MOMENT DU CHOIX THÉRAPEUTIQUE. « DIAGNOSTIC ET DÉCISION DANS LE CANCER DU SEIN À UN STADE PRÉCOCE » CONSTITUE SANS AUCUN DOUTE UN OUTIL DE RÉFÉRENCE DANS L’AIDE À LA DÉCISION.

D

Titre : Diagnostic et décision dans le cancer du sein à un stade précoce Auteur : Ouvrage rédigé sous la direction du Dr Marc Espié Editeur : Springer Nombre de pages : 102 Prix : 390 DH ISBN -13 : 978-2-8178-0252-7 Springer Paris Berlin Heidelberg New-York

e plus en plus de cancers du sein sont détectés à un stade précoce grâce aux programmes de dépistage et aux progrès de l’imagerie. Des progrès, également, en matière d’études, de recherche et de développement qui ont permis de distinguer non pas un cancer du sein, mais des cancers du sein qui sont en réalité « un groupe hétérogène de tumeurs définies par leur composition cellulaire, leur phénotype, leurs altérations moléculaires ainsi que leur évolution clinique », comme le précise Patricia de Cremoux, de l’unité d’oncologie moléculaire à l’hôpital SaintLouis, qui a contribué à la rédaction de cet ouvrage. Conséquence, la prise en charge des patientes se complexifie et les choix thérapeutiques deviennent de plus en plus ardus car les traitements sont adaptés au plus près du profil évolutif de chaque patiente.

Dans sa prise de décision, le clinicien est donc confronté à de nombreux questionnements pour éviter les gestes thérapeutiques inutiles, sans pour autant prendre le risque de sous traiter une patiente. Ainsi, il existe actuellement plusieurs options chirurgicales pour les femmes ayant un cancer du sein opérable d’emblée, le choix d’administrer un traitement adjuvant systémique, ce dernier éventuellement conditionné par différents facteurs.

Rédigé sous la direction du Dr Marc Espié,

responsable du Centre des maladies du sein de l’Hôpital Saint-Louis à Paris, « Diagnostic et décision dans le cancer du sein à un stade précoce » est un véritable outil d’aide à la prise en charge des patientes, basé sur les études et les consensus les plus récents puisqu’il reprend les critères de décision validés en 2011.

Un premier chapitre, richement documenté, regroupe des données épidémiologiques étayées des chiffres d’incidence et de mortalité. Les auteurs abordent ensuite les facteurs de décision en radiologie, détaillent les marqueurs pronostiques et prédictifs des cancers du sein précoces, les critères anatomopathologiques de décision et consacrent les trois chapitres suivants aux facteurs de décision en chirurgie, en radiothérapie et dans le domaine des traitements médicaux.

Enfin, le dernier chapitre s’intéresse à l’annonce du diagnostic à la patiente.

Chaque partie bénéficie d’un découpage clair avec des niveaux de lecture facilitant l’accès aux informations. Les points essentiels sont indiqués sous forme d’un encadré en début de chapitre, et chacun est ponctué par une conclusion. « Diagnostic et décision dans le cancer du sein à un stade précoce » est destiné aux oncologues médicaux, aux radiothérapeutes, aux praticiens et à tous les médecins qui souhaitent compléter leur formation.

Rubrique sponsorisée par livremoi.ma Pour vos commandes, consultez le site www.livremoi.ma Ou appelez le : 06 57 77 77 87 ou 05 22 26 08 66 Ou par mail : contact@livremoi.ma

Agenda

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CONGRÈS D’ ICI

CONGRÈS D’ AILLEURS

05

DÉCEMBRE

5 au 7 décembre 2012 International Paediatric Sleep Association Congress (IPSA) 2012 Manchester http://www2.kenes.com/ipsa2012/ Pages/Home.aspx

28

OCTOBRE

28 au 31 octobre 2012 8e Global Forum on Humanitarian Medicine Marrakech

02

30

05

DÉCEMBRE

5 au 7 décembre 2012

NOVEMBRE

30 novembre au 4 décembre 2012 66th Annual Meeting of the American Epilepsy Society (AES 2012) San Diego

19es Journées «La douleur de l’enfant : quelles réponses ? » Paris www.pediadol.org

Du 2 au 4 novembre 2012

06

Congrès National d’Allergologie et d’Immunologie Clinique Mohammedia

The World Congress of Clinical Lipidology Budapest

NOVEMBRE

www.smaic.ma

16

NOVEMBRE

5 Rencontres Internationales de Gérontologie et 1er Colloque international sur la maladie d’Alzheimer Marrakech es

www.agemaroc.com

NOVEMBRE

30

NOVEMBRE

28th International Papillomavirus Conference and Clinical Workshop San Juan www.hpv2012pr.org

04

www.clinical-lipidology.com

08

DÉCEMBRE

8 au 11 décembre 2012 ASH 2012 Annual Meeting and Exposition-American Society of Hematology Atlanta www.hematology.org

DÉCEMBRE

4 au 6 décembre 2012

2e Journée de l’auto-immunité Casablanca

1st American Diabetes Association (ADA) Middle East Congress 2012 Dubaï

www.ammais.ma

www.ada-me.org

24 novembre 2012

DÉCEMBRE

6 au 8 décembre 2012

30 novembre au 6 décembre 2012

16 au 17 novembre 2012

24

www.aesnet.org

12

DÉCEMBRE

12 au 14 décembre 2012 Les Journées Francophones de Nutrition Lyon www.lesjfn.fr