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Ottobre 2009, Anno 6 - N.17 Periodico di informazione

Riservato ai medici e agli operatori sanitari

SEMPRE ATTENTI ALL’INNOVAZIONE attenzione verso le nuove tecnologie è da sempre uno dei punti fermi della metodologia di lavoro del Gruppo Policlinico di Monza. Questa scelta precisa non conosce soste. Una testimonianza viene dall’adozione dell’innovativo mammografo digitale Senographe Ds, strumento del quale il Dipartimento di Diagnostica per Immagini del Policlinico di Monza è stato uno dei primi a dotarsi in Italia. Ma accanto alle pur necessarie “macchine”, l’attenzione particolare è senza dubbio rivolta alle persone. I professionisti dell’equipe diretta dal dottor Toufic Khouri portano in dote la loro esperienza, così come i colleghi dell’omonimo reparto della clinica San Gaudenzio di Novara. Nuovi strumenti e altrettanto innovative personalità. Il Policlinico di Monza saluta il professor Fabio Antonaci, nuovo direttore del reparto di Neurologia e ideatore del Centro Medicina delle Cefalee. C’è spazio anche per le sinergie. Come l’accordo tra il Gruppo Policlinico di Monza e l’Asl To4 che vedrà gli specialisti delle equipes di Neurochirurgia e Chirurgia vascolare della Clinica Eporediese di Ivrea collaborare con i Dea di Ivrea e Chivasso e di importanti innovazioni tecniche in cardiologia interventistica e urologia.

Ultimo, ma non meno importante, l’approfondimento sul servizio Dialisi del Policlinico di Monza e l’intervista al dottor Renato Gatto, consulente di Medicina Manuale alla Clinica Santa Rita di Vercelli.

Il Presidente Gian Paolo Vergani

L’

In questo numero: Mammografia digitale Radiologia Neurologia

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Accordo tra asl To4 e Clinica Eporediese Emodinamica

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Urologia Dialisi Medicina manuale Formazione

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LA NUOVA TECNOLOGICA CONSENTE DIAGNOSI PIÙ EFFICACI

IL MAMMOGRAFO NELL’ERA DIGITALE NUOVI ORIZZONTI NELLE ANALISI... tumori mammari sono diventati la prima causa di morte al mondo dopo le malattie cardiovascolari. È per questo che la prevenzione è fondamentale.

A livello mondiale, e specialmente in Italia, la pratica dello screening è diventata una prassi doverosa. Ma la prevenzione non sarebbe efficace se non si avvalesse di strumentazioni sempre più all’avanguardia. L’evoluzione della tecnologia, un processo frutto di una ricerca continua, ha permesso alla pratica diagnostica di compiere passi da gigante. Il Policlinico di Monza è l’unica struttura ospedaliera della Brianza ad essere dotata di un servizio di senologia completo, che comprende non solo personale medico-sanitario specializzato, ma anche le apparecchiature al top della tecnologia mondiale. Come per esempio il mammografo digitale Senographe DS, prodotto dalla GE Healthcare, leader mondiale del settore. Inventato nel 2004 e prodotto dal 2007, è

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DOTT. TOUFIC KHOURI RESPONSABILE DEL DIPARTIMENTO DI DIAGNOSTICA PER I MMAGINI DEL P OLICLINICO DI MONZA

stato il primo e l’unico sistema di mammografia digitale full-field progettato per incontrare tutte le necessità della paziente e dell’utente, dallo screening alle procedure diagnostiche ed interventistiche utilizzanto lo stesso Rilevatore digitale per ottimizzare la qualità dell’immagine ed il carico di lavoro. Ma il mammografo digitale è l’ultimo step dell’evoluzione tecnologica del campo, come spiega Toufic Khouri, direttore del Dipartimento di Diagnostica per Immagini del Policlinico di Monza. “Fino al 1998 avevamo a disposizione solo la mammografia analogico-tradizionale e l’ecografia. Una metodica valida per quei tempi, ma oggi decisamente superata”. La mammografia tradizionale infatti si serve per registrare l’immagine della mammella di una cassetta con una pellicola. La pellicola poi deve essere sviluppata in camera oscura con processi chimici, analogamente a quanto avviene per una fotografia. “Innanzitutto questa catena

Senographe DS - Piattaforma mammografica digitale full-field Il Senographe DS è sicuramente uno strumento dal valore inestimabile per una struttura come il Policlinico di Monza.

L’eccellenza nella mammografia digitale fullfield (FFDM) è infatti un processo continuo.

Una ricerca costante, alimentata dalle incessanti innovazioni presenti nel campo della tecnologia di screening del carcinoma della mammella. GE Healthcare, azienda produttrice di Senographe DS, si è impegnata in questa ricerca ispirandosi a processi di perfezionamento. In tale contesto, l'azienda stessa ha chiesto agli specialisti mondiali della mammografia digitale cosa considerassero indispensabile in una piattaforma mammografica digitale full-field. Dall’ introduzione del Senographe 2000 D, il primo sistema di mammografia digitale Full Field, sono stati infatti installati in tutto il mondo oltre 1.500 sistemi, di cui 80 unità in Italia, prodotti dalla GE, che è leader mondiale nel campo della mammografia digitale. Senographe DS è risultata una

piattaforma perfetta. La miglior piattaforma per applicazioni attuali e future. In concreto, un eccellente investimento a lungo termine.

Il Senographe DS, sistema che fu introdotto nel 2004, è stato il primo e unico sistema di mammografia digitale full-field progettato per incontrare tutte le necessità della paziente e dell’utente, dallo screening alle procedure diagnostiche ed interventistiche, utilizzando lo stesso Rivelatore digitale per ottimizzare la qualità dell’immagine ed il carico di lavoro. Qualità tecniche che il gruppo Policlinico di Monza non ha potuto ignorare. GE è inoltre attualmente l’unica società produttrice che fornisce l’intera catena di imaging mammografico, dal tubo, dal detettore alla stazione di review e garantisce la soddisfazione delle esigenze dei clienti nel tempo. “GE è la scelta di oggi ed il partner di domani per i progressi nell’imaging del seno”, ha dichiarato Folke Lindberg, General Manager di GE Healthcare per quanto riguarda gli strumenti

mammografici. La tecnologia avanzata del Senographe DS con una sola esposizione si adatta alle mammelle dalle forme e dimensioni più svariate con il livello di dose di radiazioni più basso rispetto a tutte le altre apparecchiature digitali Full Field attualmente in commercio. Il Gruppo Policlinico di Monza, da sempre attento alla soddisfazione dei propri pazienti, non poteva di certo fare a meno di considerare anche diverse prerogative. Per non ignorare anche l'aspetto estetico, Senographe DS rivoluziona infatti ulteriormente la combinazione di un design solido con la tecnologia più avanzata.

Silenzioso, dalle linee morbide ed ergonomiche, Senographe DS è sicuramente uno strumento versatile e facile da utilizzare per i professionisti. “Per questo ispira fiducia tanto nella paziente quanto nel tecnico”, fanno sapere i responsabili di settore di GE. Inoltre, a completamento dell’ampia gamma di prodotti Senographe per mammografia digitale GE, è stata

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LA LOTTA AL TUMORE ALLA MAMMELLA TROVA NEL MAMMOGRAFO DIGITALIZZATO UN ALLEATO IMPORTANTE; UN ALLEATO IN GRADO DI MIGLIORARE LA RISOLUZIONE SPAZIALE NELL’INDIVIDUAZIONE DELLE MICROCALCIFICAZIONI E DI METTERE IN EVIDENZA I NODULI NELLE LORO DIVERSE TIPIZZAZIONI. UN NOTEVOLE PASSO IN AVANTI RISPETTO AL MAMMOGRAFO ANALOGICO IN CUI LA DIAGNOSI RISULTA ESSERE PIÙ PROBLEMATICA comportava un dispendio di tempo che va dai 10 ai 15 minuti, ma soprattutto non permette di intervenire sull’immagine. Se il seno non è stato ben compresso oppure l’immagine non fornisce una visione sufficientemente chiara e dettagliata della scala di grigi, con la mammografia tradizionale non si poteva far altro che ripetere l’indagine. Con la conseguenza di una nuova esposizione alle radiazioni per la paziente. Non solo, era anche dispendioso e poco pratico conservare tutte le immagini”. Una serie di lungaggini che sono state solo parzialmente ridotte con lo step successivo dell’evo-

sviluppata una speciale stazione di lavoro Multimodale per lo studio della mammella, Seno Advantage 2, per garantire prestazioni eccellenti e la condivisione dell’intero iter diagnostico della paziente con aumento della customer satisfaction. Senographe DS è inoltre uno strumento che garantisce performance elevate. Snellire il flusso di lavoro per una maggiore precisione e produttività sin dalla prima acquisizione garantendo il comfort indispensabile per la paziente. Lo strumento è inoltre una stazione di lavoro con un livello di connessione eccellente. Seno Advantage è la migliore piattaforma oggi disponibile. E’ fondamentale continuare ad implementare e semplificare la connessione PACS di questo sistema. Ma la scelta di GE come partner tecnico del Policlinico di Monza non è casuale. GE è infatti al fianco dei propri clienti in ogni fase del processo, dalla progettazione iniziale della sala al monitoraggio e all’assistenza avanzata online delle apparecchiature. Ma i

luzione tecnologica, la mammografia digitalizzata. “Negli anni 1998, 1999 e 2000 comincia a prendere piede la mammografia digitalizzata. La differenza con la tradizionale consiste in primo luogo nella metodica di impressione della pellicola, che contiene il fosforo: i fotoni ne fanno scintillare le molecole, in modo da poter visualizzare l’energia quantica. In secondo luogo l’immagine risultante non si ottiene con processi chimici in camera oscura, ma viene eleborata da un computer. Grazie al computer posso ottenere una scala di grigi più o meno scura per elaborare le strutture. In più la differenza della quantità di radiazioni a cui è sottoposta la paziente scende del 40% rispetto alla mammografia analogico-tradizionale”. I tempi però rimangono invariati. “Si attestano come per la tradizionale attorno ai 10-15 minuti”. Sebbene con la mammografia digitalizzata siano possibili alcune elaborazioni, è pur vero però che se nell’immagine risultante manca qualcosa l’esame va ripetuto come avviene per la mammografia analogica. Nel 2000 viene introdotto l’ultimo step evolutivo, il mammografo digitale diretto. Inventato dalla GE Healthcare con il Senographe 2000 D, il mammografo digitale permette un’analisi più precisa ed accurata e fornisce numerosi van-

vantaggi del Senographe DS non stanno solo nelle prestazioni eccellenti, ma anche nel funzionamento intuitivo, nella maggiore precisione sin dalla prima acquisizione e nell'elevato comfort per la paziente.

L’ineguagliabile precisione ed il funzionamento intuitivo di Senographe DS consentono tra l'altro di produrre gli esami in modo più rapido ed efficiente e di ridurre il numero di riacquisizioni e richiami delle pazienti stesse. Ma cosa significa in concreto la rapidità? Il minor intervallo di tempo tra le esposizioni permette un maggior numero di acquisizioni al minuto. Si tratta quindi di ridefinire il concetto di produttività. La flessibilità è la chiave di svolta. Dotato del campo di visualizzazione molto ampio, Senographe DS si adatta con precisione a qualsiasi tipo di paziente, dalla più minuta alla più corpulenta, con una sola esposizione per proiezione. I dispositivi di compressione flessibili, ergonomici e la funzione di compressione della mammella perfezionata

migliorano sia il comfort della paziente che la precisione dell’immagine, in particolar modo nel caso di donne con un seno piccolo. Un bucky moderno e un design ergonomico, morbido e piacevole al tatto conferiscono una connotazione positiva all’esperienza diagnostica, sia per la paziente che per il tecnico di radiologia. Lo strumento ha inoltre una eccellente facilità di utilizzo. Con collimazione automatica, rilevamento automatico mediante pedale, posizionamento del gantry rapido e facile grazie ad impostazioni predefinite, tasti sagomati così semplici da utilizzare che non è più necessario guardare la tastiera, tubo radiogeno molto più compatto, comandi all’interno della sala con possibilità di revisione dell’immagine praticamente istantanea si migliora l’efficacia, l’accuratezza e la produttività. Si ottimizza inoltre il ritorno sull’investimento, ma non solo. Anche l’intera esperienza clinica per tutti coloro che vi partecipano. Questo è indispensabile.

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SENOGRAPHE DS IL SISTEMA DI SENOGRAFIA DIGITALE INTEGRATO

taggi rispetto alle metodiche che l’hanno preceduto. “In questo caso non abbiamo più né una cassetta né una pellicola. Abbiamo invece il detettore, come per la Tac. Il detettore mi indica i valori alfanumerici tradotti in immagine e scala di grigi. E soprattutto io posso vedere le immagini in presa diretta, senza dover aspettare. Vedo direttamente dove posso agire, mentre il tecnico comprime il seno della paziente.

Poi l’immagine viene inviata a una work station, per la fase di refertazione del radiologo.

Tramite la work station lui può variare luminosità, densità ed intensità dell’immagine e può vedere i tumori piccoli molto vicini alla ghiandola mammaria. È possibile variare la finestra di visualizzazione e vedere anche calcificazioni piccolissime. Non solo. La quantità di radiazioni rispetto alla mammografia tradizionale cala del 50%. Inoltre con questo esame sono sufficienti 8 minuti. Significa che posso esaminare più pazienti in un arco di tempo inferiore. Poi c’è anche il vantaggio dell’archiviazione e dell’invio delle immagini. Se con la mammografia digitalizzata posso utilizzare il sistema di radiologia computerizzato, altra apparecchiatura a nostra disposizione, grazie al mammografo digitale posso inviare l’immagine direttamente ad un altro piano della strut-

tura ospedaliera, in sala operatoria dove è visualizzabile sui monitor, oppure ad altre strutture vicine o lontane. Inoltre, grazie al PACS (picture archiving and communication systems) posso immagazzinare le immagini per un tempo illimitato, in modo tale da poter recuperare in ogni momento le analisi di una paziente effettuate anche molto tempo prima.

In più con il mammografo digitale la compressione del seno che deve subire la paziente è circa la metà rispetto alla mammografia tradizionale e digitalizzata”. I vantaggi che mette a disposizione il Senographe DS non sono però terminati. “È dotato anche di stereotassi. Posso effettuare prelievi di cellule e liquidi ed effettuare una biopsia stereotattica.

L’ecografia infatti non è in grado di individuare le piccole calcificazioni”. E non è finita qui.

Per poter completare la catena di prevenzione è indispensabile la risonanza magnetica della mammella, altro anello della catena del reparto di senologia del Policlinico di Monza. “Si tratta di una metodica giovane, specie nel campo della senologia. Non va effettuata su tutte le pazienti, ma solo nel caso in cui il soggetto abbia familiarità forte per tumore, oppure se rimangono ancora dubbi dopo l’ecografia e la mammografia. La risonanza magnetica

Tutti i vantaggi del digitale L’immagine mammografica tradizionale è un’immagine su pellicola che, al pari di una fotografia, dopo essere stata prodotta non è più modificabile. Inoltre la mammella è costituita da zone a densità diversa: poiché queste zone verranno riprodotte in un’unica immagine, vi saranno aree ben rappresentate, e quindi ben studiabili, accanto ad aree non correttamente rappresentate, troppo chiare o troppo scure, e quindi non correttamente studiabili. L’immagine digitale può invece essere elaborata dal computer anche dopo la formazione: può quindi essere opportunamente modificata variando i parametri di contrasto, luminosità, ingrandimento ecc., rendendo così possibile la corretta visualizzazione di ogni diversa area della mammella. L’immagine digitale può essere visualizzata su monitor ad alta definizione o stampata su pellicola mediante stampanti laser. Uno dei fattori che talvolta non consentono di diagnosticare un tumore alla mammografia è che l’area patologica è

dotata di una differenza di contrasto intrinseco troppo bassa nei confronti del tessuto sano circostante. Poiché l’immagine digitale può venire elaborata dopo l’acquisizione, le differenze di contrasto possono essere esaltate, rendendo più agevole la diagnosi. Il rendimento complessivo del sistema, in particolare per quanto riguarda la risoluzione di contrasto, è decisamente superiore al sistema convenzionale. Questo consente di ottenere immagini di ottima qualità diagnostica con una minore dose di radiazioni. Inoltre, poiché le immagini possono essere rielaborate al computer, è possibile avere un’ ottima mammografia anche in condizioni di esposizione non ottimali. Pertanto viene ridotto il problema, comune invece con tecnica tradizionale, della ripetizione di esami non diagnostici perché non correttamente esposti. Si riduce quindi la dose di radiazioni somministrata alle donne, fattore questo particolarmente importante in mammografia in quanto l’indagine, per essere

efficace ai fini della prevenzione, deve essere ripetuta periodicamente ogni 1-2 anni.

L’acquisizione digitale rende possibile l’utilizzo di sistemi di intelligenza artificiale per migliorare le immagini ed assistere il radiologo nella loro interpretazione; sono in fase di avanzata sperimentazione sistemi che consentono l’analisi dell’immagine e la ricerca, da parte del computer, di alterazioni possibile espressione di neoplasia mammaria. Tali sistemi (CAD, Computer Assisted Diagnosis) possono essere utilizzati come ausilio al radiologo nella refertazione ("secondo lettore"), consentendo un aumento dell’efficacia dell’indagine, la riduzione dei costi e la possibilità da parte dei radiologi di refertare un numero più ampio di esami.

La disponibilità d’immagini in forma digitale consente la creazione di archivi informatici completi, comprendenti sia tutte le notizie cliniche riguardanti le pazienti sia le relative immagini. Si ottiene pertanto una completa cartella clinica computerizzata, con vantaggi

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SINISTRA MAMMOGRAFIA ESEGUITA CON MAMMOGRAFO ANALOGICO IN CUI SI APPREZZA ADDENSAMENTO OMOGENEO DEL CORPUS MAMMAE, SCARSO CONTRASTO INTRINSECO. A DESTRA MAMMOGRAFIA ESEGUITA CON MAMMOGRAFO DIGITALE IN CUI SI APPREZZA OTTIMO CONTRASTO INTRINSECO E BUONA VISIBILITÀ DEI MICRO NODULI DEL CORPUS MAMMAE

non utilizza fotoni, ma protoni. La paziente viene messa in questa macchina a risonanza magnetica ad alto campo, 1,5 tesla, con la bobina dedicata. Con questa tecnica si è in grado di visualizzare la cinetica. Posso per esempio vedere nelle pazienti operate se c’è residuo di malattia tumorale non tolta o se c’è una ripresa dove c’è la cicatrice, oppure se il tumore è multifocale”. Ma i soli macchinari, sebbene all’avanguardia (il Policlinico di Monza è stato tra i primi a dotarsi delle nuove tecnologie appena

oltre che nella gestione pratica, anche per gli aspetti riguardanti la ricerca e la didattica.

Infine, l’immagine digitale può essere trasmessa a distanza (altre stazioni di lavoro presso ospedali, medici di base, centri di ricerca, qualunque computer collegato tramite rete o linea telefonica) con diverse possibili applicazioni: trasmissione dal luogo di esecuzione al luogo di refertazione, trasmissione a centri di riferimento per consulto, ecc. E’ possibile pertanto effettuare la mammografia a Torino o a Londra ed inviare le immagini ottenute, quasi in tempo reale, a New York o a Parigi.

In conclusione, la tecnica digitale permette di ottenere immagini mammografiche di elevatissima qualità, con possibilità di scoprire neoplasie in alcuni casi non diagnosticabili con tecnica tradizionale.

L’impiego della mammografia digitale comporta inoltre un vantaggio ulteriore per la donna in termini di riduzione della dose di radiazioni somministrata.

la ricerca mondiale l’ha permesso), poco potrebbero se il servizio di senologia non si avvalesse di professionisti esperti. “Oltre al top della tecnologia abbiamo a disposizione tre chirurghi senologici specializzati, un radiologo specializzato, che è il Dott. Massimo Marks, e i tecnici del personale sono donne, in modo tale che le pazienti si possano sentire a proprio agio”. La prevenzione rimane indispensabile.

“Tutte le donne che hanno superato i 30 anni d’età vanno sottoposte allo screening. La visita dal senologo viene fatta una volta l’anno. Dopo la visita senologica va fatta un’ecografia. Se dopo l’ecografia rimangono dei dubbi si procede con la mammografia (se una donna proviene da una famiglia con alta percentuale di tumore alle mammelle va eseguita sicuramente). I tumori non sono solo solidi noduli che riusciamo a vedere con facilità, possono essere tumori piccoli che hanno dentro delle microcalcificazioni. In questo caso l’ecografia non basta, né la sola visita senologica, è necessaria la mammografia. Alcuni tumori sono talmente piccoli e non presentano una diversità di densità con il tessuto mammario vicino che l’unico modo per individuarli è avere a disposizione un mezzo diagnostico solido e valido, come i nostri”.

La mammografia digitale Il sistema mammografico digitale utilizza sempre l’emissione radiografica ma questa viene rilevata non piu’ da una semplice pellicola radiografica bensi ‘ da un sofisticatissimo detettore al silicio inerte che consente di ottenere una immagine digitale istantanea di tutta la mammella.

Le immagini compaiono sui monitors ad alta definizione di un computer e da qui possono essere elaborate con il software, variando per esempio il contrasto dell’immagine,la luminosita’, oppure attivando la funzione zoom per ottenere ingrandimenti di una particolare zona.

La possibilita’ di elaborazione delle immagini, cosa impossibile e neppure pensabile fino a qualche anno fa, permette diagnosi sicuramente piu’ affidabili, rendendo piu’ semplice l’individuazione di alcuni “marker” della patologia maligna l’analisi computerizzata dell’immagine consente inoltre una maggiore precisione

nella valutazione delle zone sospette ed e’ in grado di registrare la collocazione spaziale ed il tipo specifico di qualsiasi microcalcificazione rilevata Il sistema presenta anche un’elevata velocita’ di memorizzazione delle immagini (3 al secondo) ed e’ in grado di eliminare qualsiasi distorsione legata ad un eventuale movimento della paziente che obbligherebbe la ripetizione dell’esposizione radiografica.

La mammografia digitale e’ inoltre particolarmente indicata per l’esame del tessuto mammario denso, caratteristico delle donne piu’ giovani poiche’ grazie alla sua ricca scala dei grigi puo’ infatti riprodurre anche le minime differenze di contrasto con un piu’ elevato grado di risoluzione rispetto alla mammografia tradizionale. Di notevole importanza il fatto che la mammografia digitale permetta mediamente una riduzione delle radiazioni alla paziente dell’ordine del 25/30% rispetto ai sistemi mammografici di tipo tradizionale.

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ALTA SPECIALIZZAZIONE AL SERVIZIO DEL PAZIENTE

LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI: DIPARTIMENTO FIORE ALL’OCCHIELLO DELLA CLINICA SAN GAUDENZIO

I L DOTT. G ERARDO OGNO R ESPONSABILE DELLA RX TRADIZIONALE E ECOGRAFIA DELLA CLINICA SAN GAUDENZIO DI NOVARA

l dipartimento di Diagnostica per Immagini della Clinica San Gaudenzio di Novara è dotato di apparecchiature al top della tecnologia disponibile attualmente sul mercato.

In particolare spiccano per importanza la TAC VCT 64 slices della G.E. e la RM 1,5 tesla sempre della G.E. L’equipe medica è composta dal Direttore Prof. Toufic Khouri, dal Responsabile della Rx tradizionale e Ecografia Dott.Gerardo Ogno coadiuvato dal Dott. Ali Sati per il servizio di ecografia, dal Responsabile TAC

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A SUGGELLO, OLTRE CHE DELLA QUANTITÀ DI ATTIVITÀ SVOLTA, DELLA QUALITÀ DELL’OPERATO DEL DIPARTIMENTO DI RADIODIAGNOSTICA È LA CONVENZIONE STIPULATA CON L’UNIVERSITÀ AMEDEO AVOGADRO DEL PIEMONTE ORIENTALE

e Risonanza Magnetica body e muscolo scheletrica Dott. Antoine Jabbour e dal Responsabile TC e RM neuroradiologica Dr.ssa Susanna Lipari. Un gruppo affiatato che lavora quotidianamente con impegno e assoluta dedizione.

Il continuo aggiornamento delle apparecchiature e la formazione del personale mantengono sempre elevato il livello qualitativo del servizio.

Il Dipartimento si distingue in particolar modo nella diagnostica cardiovascolare essendoci una forte collaborazione con il Dipartimento Cardiovascolare diretto dal Dott. Marco Diena.

Le malattie cardio-vascolari sono la prima causa di morte nel mondo occidentale, per questo la diagnostica per immagini del 21° secolo dovrebbe essere tempestiva, non invasiva, e dal punto di vista sociale dovrebbe essere efficiente in termini di costo/beneficio.

Gli esami TAC ed RM rivestono un ruolo primario anche per ciò che concerne specificità e sensibilità (90-95% ), nonché valore predittivo negativo (98%).

La Clinica S. Gaudenzio di Novara, come accennato sopra, è dotata di apparecchiature al TOP della tecnologia a livello mondiale.

La TAC VCT-XT 64 slices permette sezioni sottili di 0,625 mm e una bassa dose di radiazioni, divenendo uguale se non inferiore all’angiografia cardiovascolare, garantendo però una maggiore velocità di esecuzione dell’esame diagnostico (il cuore in 5 battiti: 5-7 sec. ).

Per lo studio delle arterie coronarie compreso di arco aortico, arterie polmonari, 4 camere cardiache e parenchima polmonare il tempo necessario è assai ridotto (8-15 sec), le dose di radiazioni da 2 -7 mSv, la metodica non è invasiva ed ha un costo sociale di circa 1/5 dell’angiografia tradizionale.

LA VCT 64 slice inoltre consente ricostruzioni multiplanari e volumetriche nonchè navigazione virtuale all’interno dei vasi in retrospettiva, grazie alla stazione di elabora-

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DIPARTIMENTO DIAGNOSTICA PER IMMAGINI - CLINICA SAN GAUDENZIO

LA DOTAZIONE TECNOLOGICA • RISONANZA MAGNETICA (R.M.N.):1.5 TESLA G.E. SIGNA HDX • TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA MULTISLICE (T.A.C.): GE LIGHT SPEED (64 SLICE) • TELECOMANDATO DIGITALE: G.E. PRESTIGE SI • PENSILE + TELERADIOGRAFO: G.E. HP 50 • APPARECCHIO RADIOLOGICO MOBILE CON IB: G.E. STENOSCOP PLUS • APPARECCHIO RADIOLOGICO PORTATILE: G.E. VMX PLUS • MINERALOMETRIA OSSEA COMPUTERIZZATA ( M.O.C. ) TOTAL BODY: LUNAR PRODIGY ADVANCE • MAMMOGRAFO: G.E. SENOGRAPHE DMR+ • ORTOPANTOMOGRAFO (O.P.T.) : SORODEX CRANEX 3 + CEPH

SOPRA: VCT 64 SLICE LIGHT SPEED GE SOTTO: R ISONANZA MAGNETICA 1,5 TESLA SIGNA HDX GE

N.2

ECOGRAFI MULTIDISCIPLINARI • N. 1 ATL HDI 3000 • N. 1 PHILIPS HDI 5000 N.4

ECOGRAFI CARDIO-VASCOLARI • N.1 G.E. VIVID 7 • N.2 G.E. VIVID 3 • N. 1 G.E. VIVID I

zione dedicata annessa all’apparecchio TC. L’esame RM è una metodica priva di costo biologico (senza radiazioni), con bobine e software dedicati per gli studi cardio-vascolari. La tecnologia attuale è ideale per lo studio dell’aorta in toto nonché dei suoi rami viscerali, per lo studio morfologico e funzionale, per studiare la vitalità a carico del miocardio, produce ottimi risultati nell’analisi dello spessore della cicatrice post infarto e nello studio delle volvulopatie.

Per questo è complementare e a volte sostitutiva all’Ecocardiografia (pazienti con scarsa finestra ecografica) ma soprattutto alla scintigrafia, quest’ultima piu’ costosa socialmente (costi elevati) e biologicamente (radiazioni pari a 20-30 mSv).

Nel corso del 2008 presso il Dipartimento di Diagnostica per Immagini della Clinica San Gaudenzio sono stati eseguiti circa sessantamila esami di cui 9.500 esami RM, 7.000 TAC, 12.000 ecografie, 23.500 esami di radiologia tradizionale, 2.000 MOC, 5.000 ecocolordoppler, coprendo un ampio bacino di utenza piemontese e lombardo.

A suggello, oltre che della quantità di attività svolta, della qualità dell’operato del Dipartimento di Radiodiagnostica è la convenzione stipulata con l’Università Amedeo Avogadro del Piemonte Orientale. La scuola di specialità di Radiodiagnostica, diretta dal Prof. Alessandro Carriero, dall’anno accademico 2007/2008 invia presso la San Gaudenzio il personale in via di specializzazione per svolgere le attività di tirocinio.

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POLICLINICO DI MONZA: AL VIA GLI AMBULATORI DEDICATI

NEUROLOGIA: DIAGNOSI E CURA MEDICI IN PRIMA LINEA...

IL PERSONALE DELL’UNITÀ OPERATIVA DI N EUROLOGIA, DA SINISTRA: DR.SSA P. CASSINI, DR.SSA D. MARIANI, P ROF. F. ANTONACI, DR.SSA A MAURO

Unità Operativa (U.O.) di Neurologia si presenta attualmente costituita da una unità di degenza di 5 posti letto (Padiglione Villa) e 2 posti di Day-Hospital attualmente utilizzati a fini terapeutici per patologie demielinizzanti ed oncologiche. Sono annessi alla UO un laboratorio e un ambulatorio. Il laboratorio di Neurofisiopatologia comprende le seguenti attrezzature: EEG, Potenziali Evocati, Elettromiografia ed è rivolto ad un’utenza interna ed esterna. L’ambulatorio di neurologia, viene effettuato a frequenza quotidiana ed è rivolto a pazienti con patologie neurologiche con prestazioni in convenzione e libero-professionali.

L’attività ambulatoriale viene effettuata due volte al mese anche presso l’Istituto Clinico Universitario di Verano Brianza. Il personale strutturato presso UO di Neurologia è costituito da un Primario, (personale universitario in convenzione con l’Università di Pavia), un

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LA CRESCENTE RICHIESTA DI CENTRI SPECIALISTICI DI ECCELLENZA PER LA DIAGNOSI E CURA DELLE MALATTIE NEUROLOGICHE RICHIEDE UNA FORMAZIONE NEUROLOGICA AVANZATA CON COMPETENZE MIRATE AI VARI CAPITOLI DELLA PATOLOGIA

aiuto dirigente (Dr.ssa D. Mariani), un dirigente di primo livello (Dr. ssa A. Mauro) e un tecnico di laboratorio (Dr.ssa P. Cassini).

Dal 1 settembre il Prof. Fabio Antonaci è subentrato al Prof. Mauro Ceroni nella Direzione dell’U.O. di Neurologia. Il Prof. Ceroni continuerà la sua attività in convenzione con il Policlinico di Monza sul capitolo di sua stretta competenza rappresentato dalle malattie neurodegenerative e inoltre nel coordinamento delle attività scientifiche di neurologia.

Sulla base dell’attività clinica/scientifica fino ad ora condotta, vengono individuate delle possibilità di sviluppo che si articoleranno lungo tre direzioni: 1) individuazione di ambulatori specialistici dedicati; 2) dislocazione territoriale delle attività assistenziali 3) sviluppo dei rapporti con associazioni laiche e associazioni scientifiche

CENTRI SPECIALISTICI D’ECCELLENZA La crescente richiesta di centri specialistici di eccellenza per la diagnosi e cura delle malattie neurologiche richiede una formazione neurologica avanzata con competenze mirate ai vari capitoli della patologia. La scelta di organizzare ambulatori specialistici, cioè di livello avanzato, viene motivata sulla base della patologia di riferimento all’ambulatorio di Neurologia del Policlinico di Monza e del nuovo Istituto Clinico Universitario di Verano Brianza. Infatti, oltre al tradizionale ambulatorio di Neurologia si è ritenuto di individuare degli ambulatori dedicati sia sulla base dei dati di prevalenza/incidenza relativa delle patologie neurologiche, che di rivalutare le competenze del personale in dotazione all’Unità il quale predilige alcuni capitoli neurologici e ne cura l’aggiornamento a corsi/congressi nazionali /internazionali. Si ritiene che la possibilità di erogare prestazioni di eccellenza possa aumentare la visibilità e la competitività territoriale dell’Unità Operativa di Neurologia. In particolare, considerando i dati epidemiologici (frequenza relativa della patologia neurolo-

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gica, invecchiamento della popolazione) e l’impatto socioeconomico della patologia che fa riferimento ad un ambulatorio di Neurologia si è individuata la necessità di rimodellare l’organizzazione identificando i seguenti ambulatori specialistici: - Unità Valutazione Alzheimer - Epilessia - Parkinson e disturbi del Movimento - Medicina delle Cefalee

I L P ROF. MAURO C ERONI GIÀ R ESPONSABILE DELL’U NITÀ OPERATIVA DI N EUROLOGIA DEL P OLICLINICO DI MONZA, RIMANE IN QUALITÀ DI DIRETTORE SCIENTIFICO DELLA N EUROLOGIA DEL POLICLINICO BRIANZOLO

L’Unità Valutazione Alzheimer (UVA) con competenze sulle patologie caratterizzate da deterioramento cognitivo è affidato alla Dr.ssa D. Mariani. Al personale strutturato viene affiancato un medico in formazione specialistica in Neurologia dell’Università dell’Insubria o dell’Università di Pavia con le quali sono in corso i relativi convenzionamenti con le scuole di specialità. Il personale si avvarrà anche di una psicologa clinica con il compito di quantificare il deficit cognitivo secondo gli standard internazionali. L’ambulatorio Epilessia si avvale delle competenze del personale medico e paramedico già in organico (Dr.ssa D. Mariani, Dr.ssa P. Cassini). Annessa all’ambulatorio è il laboratorio di Neurofisiopatologia dove vengono effettuati esami Elettroencefalografici e i Potenziali evocati visivi, acustici e somato-sensoriali. L’ambulatorio Parkinson e Disturbi del Movimento è affidato alla Dr.ssa A. Mauro che ha una formazione in tale capitolo della neurologia.

Centro Medicina delle Cefalee Il Centro Medicina delle Cefalee, di recente apertura, è localizzato presso il Policlinico di Monza e in altre sedi ambulatoriali che operano in collaborazione. Il Centro si inserisce in un modello di servizio medico integrato di nuova concezione, in grado di attrarre pazienti con cefalea che possano esaurire tutto il percorso clinico-diagnostico necessario, avvalen-

IL CENTRO CEFALEE È IN GRADO DI FAR FRONTE A PARTICOLARI SITUAZIONI “COMPLESSE” IN CUI IL PAZIENTE POSSA NECESSITARE DI UN PERCORSO SIA IN REGIME AMBULATORIALE (DAY HOSPITAL) CHE DI DEGENZA

dosi di un’equipe polispecialistica qualora vi siano da affrontare eventuali comorbilità del capitolo (psicologia clinica, malattie cardiovascolari, disfunzioni del rachide e della articolazione temporo-mandibolare).

In un ambiente signorile, riservato e confortevole, con tempi d’attesa contenuti, è inoltre possibile affrontare il percorso di disintossicazione/terapia con l’ausilio di una equipe specialistica d’avanguardia.

Il Centro Cefalee localizzato presso il padiglione Villa del Policlinico si propone di attrarre i pazienti affetti da cefalea provenienti dall’area regionale ed extraregionale, erogando prestazioni ambulatoriali, in degenza e in Day Hospital per procedure di disintossicazione / riabilitazione da farmaci.

In particolare il Centro è in grado di far fronte a particolari situazioni “complesse” in cui il paziente possa necessitare di un percorso di disintossicazione/riabilitazione da farmaci sia in regime ambulatoriale (DayHospital) che con una degenza (uso eccessivo di farmaci sintomatici e/o ansiolitici).

Vengono trattati in Day-Hospital pazienti con cefalea da uso eccessivo di farmaci semplici (Medication Overuse Headache: MOH I) con consumo inferiore a trenta dosi al mese ad eccezione di prodotti contenenti barbiturici, oppiacei e ansiolitici / ipnoinducenti. La struttura si rivolge a utenti che abbiano già eseguito accertamenti diagnostici e monitoraggio della cefalea su apposito diario. E’ inoltre prevista la possibilità di ricovero per pazienti con cefalea da uso eccessivo di farmaci complessi (Medication Overuse Headache: MOH II) con consumo superiore a trenta dosi al mese oppure di prodotti contenenti barbiturici, oppiacei e ansiolitici / ipnoinducenti.

Modalità di accesso per l’utente al centro avviene per e-mail con il CUP (tel 039 2810581 ore 9-13 e 14-17). Il numero degli ambulatori previsti a regime è di 5 a Monza la mattina e pomeriggio e di 3 presso l’Istituto Clinico Universitario di Verano Brianza con possibilità di visite solventi o in convenzione con il SSN. I pazienti che dispongono di un indirizzo mail ricevono un pieghevole di informazioni e un diario per la cefalea prima della visita specialistica.

Per ulteriori informazioni sul centro e sulle cefalee si può fare riferimento al sito web (http://medicinadellecefalee.homestead.co m) già disponibile bilingue e di agevole na-

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Centro Medicina delle Cefalee Policlinico di Monza

Il mal di testa ... cosa occorre sapere

vigazione oppure al materiale informativo disponibile negli spazi antistanti gli ambulatori.

Per i pazienti afferenti al Day Hospital, dopo aver effettuato la visita specialistica, è previsto un percorso di disintossicazione settimanale dal lunedì al venerdì. Per i pazienti ricoverati la degenza è stimabile intorno ai 7-10 giorni.

E’ prevista l’attivazione di un ambulatorio per prestazioni solventi e in convenzione presso la Clinica Salus di Alessandria e la Clinica San Gaudenzio di Novara. Verrà valutata l’opportunità di estendere la rete di ambulatori specialistici Cefalee nelle altre sedi del Gruppo Policlinico di Monza.

Ai pazienti che si recano presso il Centro Medicina delle Cefalee viene consegnato il diario della cefalea, il depliant delle attività del centro e tutte le eventuali informazioni sulle cefalee per il paziente e/o il medico di base.

Il Centro è diretto dal Prof. Antonaci, dell’Università di Pavia, che si occupa da più di 20 anni del capitolo delle cefalee. Laureatosi a Siena, si è specializzato in Neurologia e Neurofisiopatologia ed ha conseguito il Ph D presso l’Università di Trondheim in

AI PAZIENTI CHE SI RECANO PRESSO IL CENTRO MEDICINA DELLE CEFALEE VIENE CONSEGNATO IL DIARIO DELLA CEFALEA, IL DEPLIANT DELLE ATTIVITÀ DEL CENTRO E TUTTE LE EVENTUALI INFORMAZIONI SULLE CEFALEE PER IL PAZIENTE E/O IL MEDICO DI BASE

Centro Medicina delle Cefalee Diagnosi e Cura dei Mal di Testa

Norvegia. È attualmente il Presidente della Federazione Europea delle Cefalee (EHF) ed editore del bollettino telematico EHF News. Il Prof. Antonaci è membro di numerose società scientifiche quali: la Società Italiana di Neurologia, la società Italiana per lo studio delle Cefalee, l’Associazione inglese per lo studio della cefalea (BASH) e la Società Svizzera delle Cefalee. Fa inoltre parte di comitati per la Classificazione delle Cefalee (2004) e presiede il Capitolo Cefalee nell’ambito della European Neurological Society (ENS). E’ autore di più di 200 pubblicazioni nel settore delle cefalee , dei disturbi vegetativi, nel capitolo del dolore e nell’analisi cinematica del collo. Il Professor Antonaci è stato relatore a numerosi congressi nazionali e internazionali sulle Cefalee.

Collaborazioni interne Poiché il capitolo delle cefalee vede una elevata frequenza di comorbilità viene garantita

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Attività di Degenza U.O. Neurologia L’unità operativa dispone di n. 5 letti di degenza. Nell’ambito dell’attività assistenziale dei pazienti affetti da cefalea è prevedibile l’effettuazione di protocolli di disintossicazione / riabilitazione da farmaci per pazienti affetti da uso eccessivo di farmaci o da dipendenza da farmaci. La durata della degenza è prevista intorno a 7-10 gg.

DISLOCAZIONE DELLE ATTIVITÀ ASSISTENZIALI

I L PERSONALE DEL C ENTRO M EDICINA DELLE C EFALEE: (DA SINISTRA DR.SSA MG C UZZONI, P ROF. F. ANTONACI, DR.SSA I DE C ILLIS)

una collaborazione pluridisciplinare usufruendo delle competenze specialistiche presenti presso il Policlinico di Monza e le altre sedi del gruppo. Si ritiene di particolare importanza una collaborazione esplicata attraverso consulenze ed esami strumentali con i colleghi della cardiologia, ortopedia, gnatologia e ginecologia.

Le collaborazioni esterne sono sia di tipo assistenziale che scientifico con l’Università degli Studi di Pavia, l’ University Centre for Adaptive Disorders and Headache (UCADH) Pavia, l’IRCCS Fondazione C. Mondino e il Network Italiano Cefalee (Alce-Group CIRNA Onlus). Il Centro Medicina delle Cefalee è inserito nel circuito web Network Italiano Cefalee (www.cefalea.it) Day-Hospital per percorso di disintossicazione da uso eccessivo di farmaci L’U.O. di Neurologia dispone di n°2 letti di Day-Hospital. I pazienti con uso eccessivo di farmaci analgesici (low medical need) necessitano di una disintossicazione che può essere eseguita in regime di day-hospital.

DAL GENNAIO 2010 È IN PROGRAMMA L’ATTIVAZIONE DI UNO SPORTELLO PER LE INFORMAZIONI/GRUPPI DI AUTO-AIUTO PER PAZIENTI CON CEFALEA NELL’AMBITO DELL’ASSOCIAZIONE LAICA ALLEANZA CEFALALGICI (ALCE-GROUP - CIRNA ONLUS)

L’utilizzazione delle competenze attualmente esistenti nei vari capitoli di neurologia e la disponibilità di altre sedi collegate logisticamente al Policlinico di Monza con elevata capacità di ricezione, ha suggerito l’estensione delle attività in nuove strutture ambulatoriali.

La dislocazione di attività ambulatoriali nel territorio consente di raggiungere un’utenza differente con bacino di provenienza dal nord Lombardia (Lecco, Sondrio). E’ in programma a breve termine un incremento della attività ambulatoriali di Neurologia generale e ambulatori Specialistici presso Istituto Clinico Universitario di Verano Brianza e in particolare: un Ambulatorio Cefalee (un accesso settimanale di tre medici) e un Ambulatorio UVA (due accessi mensili Dr.ssa D. Mariani). Nei programmi di ampliamento delle attività del Centro Medicina delle Cefalee vi è anche l’attivazione di un Ambulatorio specialistico per pazienti solventi/convenzionati presso Clinica Salus di Alessandria e la Clinica San Gaudenzio di Novara. Nell’ambito delle prestazioni erogate dalla U.O. di Neurologia si prevede anche l’ incremento della attività ambulatoriale di neurofisiologia (EMG ed EEG) presso l’Istituto Clinico Universitario di Verano Brianza.

ATTIVAZIONE RAPPORTI ASSOCIAZIONI LAICHE Dal gennaio 2010 è in programma l’attivazione di uno sportello per le informazioni/gruppi di auto-aiuto per pazienti con cefalea nell’ambito dell’associazione laica Alleanza Cefalalgici (Alce-Group - Cirna Onlus). Verranno inoltre presi contatti e attivate le procedure per attivare analoghi sportelli di informazioni/attività con le associazioni laiche di patologie di competenza (Morbo di Parkinson, Demenze, Epilessia,) già esistenti nel territorio o ne verrà favorita la creazione.

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L’ ESEMPLARE COLLABORAZIONE TRA PUBBLICO E PRIVATO

ASL TO4 E CLINICA EPOREDIESE UN ACCORDO CHE FA SCUOLA... on i primi giorni di ottobre ha visto la sua piena applicazione, l’accordo tra l’ASL TO4 e il Gruppo Policlinico di Monza che prevede l’inizio di un’attività di risposta, da parte delle nostre équipe di Neurochirurgia e Chirurgia Vascolare operanti presso la Clinica Eporediese di Ivrea, alle emergenze occorse presso i DEA di Ivrea e Chivasso in tema di traumi cranici ed occlusione carotidea.

C

I L DOTT. C LEMENTE P ONZETTI, COORDINATORE SANITARIO DEI PRESIDI PIEMONTESI DEL G RUPPO P OLICLINICO DI MONZA

QUADRO EPIDEMIOLOGICO I traumi cranici sono un importante problema di salute pubblica. In Italia si calcolano circa 250 traumi cranici/per 100.000 abitanti/anno, escludendo quelli lievi, che cioè non si accompagnano a perdita della coscienza, sia pure per pochi attimi.

Si ritiene che solo il 20% presenti turbe persistenti della coscienza fino al coma, espressi con un’alterazione del Glascow Coma Score (G.C.S.); la mortalità è di norma elevata, fino al 50% del totale. La metà dei decessi avviene prima che il paziente raggiunga l’ospedale.

Il 67% è conseguente ad un incidente stradale, mentre l’altro 30% dei traumi cranici è invece dovuto ad incidenti di altra natura, in particolare incidenti sul lavoro, domestici o sportivi. Particolari sono le lesioni da arma da fuoco e da deflagrazione.

In tale contesto risulta essenziale un risposta del sistema sanitario sia in termini di rapidità degli interventi sia per quanto riguarda la multiprofessionalità del trattamento di ca-

I DATI EPIDEMIOLOGICI INDICANO CHE LA MALATTIA CEREBROVASCOLARE RAPPRESENTA, NELLA SOCIETÀ INDUSTRIALIZZATA, LA TERZA CAUSA DI MORTE DOPO I TUMORI E LE CARDIOPATIE. INSORGE SOLITAMENTE TRA I 65 E GLI 85 ANNI, ECCEZIONALMENTE NELL’ETÀ GIOVANILE

rattere neurologico e neurochirurgico quanto necessario.

La causa più frequente della stenosi carotidea è rappresentata dall’aterosclerosi, più spesso correlata a: ipertensione arteriosa, fumo di sigaretta, età avanzata, sesso maschile, elevati tassi ematici di colesterolo, dislipidemie, obesità, alcool, uso di contraccettivi orali.

I dati epidemiologici indicano che la malattia cerebrovascolare rappresenta, nella società industrializzata, la terza causa di morte dopo i tumori e le cardiopatie. Insorge solitamente tra i 65 e gli 85 anni, eccezionalmente nell’età giovanile. Presenta un’incidenza di 0,005 a 40 anni e 1% a 70 anni. Nel 35% dei pazienti colpiti da ictus, globalmente considerati, residua una grave invalidità e una marcata limitazione nelle attività della vita quotidiana.

In Italia avvengono circa 250 ictus al giorno ed in media il 20% non sopravvive alla fase acuta.

Nei Paesi industrializzati, fra cui l’Italia, l’ictus è la terza causa di morte dopo le malattie cardiache e i tumori, essendo responsabile del 10-12% di tutti i decessi per anno (circa 400.000 morti per i Paesi della CEE). Inoltre l’ictus rappresenta la principale causa di invalidità nelle comunità occidentali: dopo un ictus, nel 15% dei pazienti residua grave invalidità, mentre nel 40% residuano invalidità di grado lieve.

La terapia chirurgica della stenosi carotidea ha come obiettivo quello di rimuovere l’ostacolo meccanico (la placca ateromasica) dalle pareti della arteria carotide interna, ripristinando il calibro normale del lume vasale, al fine di ridurre il rischio di eventi ischemici a livello cerebrale (TIA, ictus).

Entrambi gli interventi vanno eseguiti in centri specializzati e da chirurghi esperti ed il periodo perioperatorio va seguito in centri di terapia intensiva abituati a gestire pazienti ad alta criticità.

CONTESTO DI RIFERIMENTO L’ASL Torino 4 è sede di tre DEA di primo livello presso i Presidi di Ciriè, Chivasso ed Ivrea; la gestione dei pazienti con patologia

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L’ACCORDO

CON UN ACCORDO TRA ASL TORINO 4 E CLINICA EPOREDIESE CONTINUA L’INTEGRAZIONE TRA STRUTTURE PUBBLICHE E PRIVATE ACCREDITATE IN PIEMONTE. L’ECCELLENZA DEI SERVIZI DI NEUROCHIRURGIA E CHIRURGIA VASCOLARE DELLA CLINICA EPOREDIESE GARANTIRÀ LA SOLUZIONE DI MOLTI CASI DI EMERGENZA-URGENZA NEL TERRITORIO EPOREDIESE

I L RAG. LINO G IUSTI DIRETTORE G ENERALE DELLA C LINICA E POREDIESE

cerebrovascolare secondaria a stenosi carotidea, pur condotta sempre in condizioni di sicurezza, risulta più complessa ad Ivrea, soprattutto per la distanza dalla prima sede con equipe di chirurgia vascolare del Presidio Giovanni Bosco dell’ASL TO2.

Anche Chivasso tuttavia denuncia criticità nel trattamento di queste patologie soprattutto legate alla rapida accettazione di questi pazienti nei reparti rianimatori dei centri specialistici di Torino.

La disponibilità delle équipes chirurgiche della Casa di Cura privata accreditata Eporediese –Policlinico di Monza rappresenta una opportunità per formulare un percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente in grado di rispondere in modo più efficace ed efficiente ai bisogni sanitari della popolazione del bacino di utenza dell’ospedale pubblico eporediese, secondo un modello “just in time” particolarmente utile nelle situazioni di emergenza-urgenza.

Nell’ambito dell’accordo contrattuale stipulato tra ASL TO 4 e la Casa di Cura Eporediese per il biennio 2009-2010 è stata quindi prevista la definizione di un percorso concordato per la gestione di specifiche patologie come il trauma cranico postraumatico e la stenosi carotidea.

NELL’AMBITO DELL’ACCORDO CONTRATTUALE STIPULATO TRA ASL TO 4 E LA CLINICA EPOREDIESE PER IL BIENNIO 2009-2010 È STATA PREVISTA LA DEFINIZIONE DI UN PERCORSO CONCORDATO PER LA GESTIONE DI SPECIFICHE PATOLOGIE COME IL TRAUMA CRANICO POSTRAUMATICO E LA STENOSI CAROTIDEA

Il percorso diagnostico terapeutico prevede che la Clinica Eporediese ricoveri i pazienti che i DEA di Ivrea e Chivasso ritengano avere i criteri di gravità e specificità previsti e dettagliati negli elaborati di sostegno a questo accordo.

Qualora sia ritenuto necessario dai Medici di Guardia ospedalieri, è altresì contemplato che le nostre équipes accedano in DEA, in rianimazione o in reparto per contribuire alla definizione della migliore risposta assistenziale per il Paziente.

Anche gli specialisti di Neurologia e Rianimazione dell’ASL TO4 potranno essere chiamati ad operare presso la Clinica Eporediese sia nell’imminenza del ricovero sia in fase di dimissione protetta.

La nostra struttura ha lavorato duramente in questi mesi per adeguarsi al trattamento dell’Urgenza migliorando sia gli aspetti organizzativi sia le conoscenze e le competenze cliniche ed assistenziali.

CONSIDERAZIONI FINALI Come sempre è successo in tutte le strutture sanitarie pubbliche e private, il trattamento delle patologie in regime di emergenza/urgente obbliga l’organizzazione e le professionalità mediche ed infermieristiche a crescere qualitativamente ed a migliorare l’integrazione multiprofessionale e multispecialistica.

L’intesa è stata sempre condivisa e sostenuta dalle équipes, rappresentate durante tutti i lavori dai loro Responsabili Dr. Flavio Peinetti e Corrado Musso e, per la componente infermieristica, dalla nostra CSS Sig.ra Licia Parmegiani. Come sempre l’accordo ha visto nel Direttore Generale, Rag. Lino Giusti, il paziente ed instancabile sostenitore, tessitore e propugnatore.

In linea anche con gli Accordi siglati con le ASL di Biella ed Alessandria, si apre, all’interno di percorsi diagnostico-terapeutici condivisi e coordinati, un’era di integrazione tra strutture pubbliche ed accreditate che vede, e vedrà, il nostro Gruppo Sanitario svolgere da protagonista un ruolo centrale e indispensabile nella efficace, efficiente ed appropriata soddisfazione dei bisogni sanitari della popolazione.

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I PROGRESSI DELLA CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA

POLICLINICO: GRAZIE DI CUORE ALLA TECNOLOGIA SALVA VITA

I L DOTT. FILIPPO SCALISE, SERVIZIO DI E MODINAMICA DEL P OLICLINICO DI MONZA

a storia inizia nel 1928, quando un urologo di nome Forsman intuì che era possibile giungere dentro nel cuore per mezzo di un catetere introducendolo in una vena periferica. Il suo intento era di riuscire, in questo modo, a iniettare farmaci direttamente nella cavità cardiaca. L’idea fu così stimolante che egli stesso si precipitò al piano di sotto del suo ospedale, dove era situata la radiologia, si introdusse in una vena nel braccio un catetere e lo spinse fino al cuore, immortalando questa impresa per mezzo di una radiografia. Soltanto molti anni dopo altri ripresero questa intuizione e cominciò l’era del cateterismo cardiaco per il quale, nel 1956, Cournand, Dickinson e lo stesso Forsman ebbero l’onore del Premio Nobel. Per molto tempo introdurre cateteri fino a raggiungere il cuore è stato solo un mezzo diagnostico per identificare le malattie acquisite delle valvole cardiache, le malformazioni congenite e poi le ostruzioni delle arterie coronarie. Nel 1961 invece Charles Dotter usò questa tecnica come un mezzo per liberare le arterie periferiche da ostruzioni trombotiche e, con questa tecnica, che egli definì “angioplastica transluminale” dette inizio all’uso del cateterismo come mezzo per interventi di tipo meccanico in alternativa alla chirurgia.

Anche questa volta non mancarono le critiche feroci, anche per le frequenti complicazioni e la tecnica di Charles Dotter, almeno negli Stati Uniti fu abbandonata. Non lo fu invece in Eu-

L

ropa dove Zeitler continuò ad usarla e a fare pratica. Questa esperienza si rivelò preziosa poi perché , nel 1974, Andreas Gruentzig, con un catetere dotato alla sua estremità di un palloncino in PVC gonfiabile, effettuò la prima dilatazione di una arteria coronaria ristretta. È sotto gli occhi di tutti l’enorme successo negli anni di questa tecnica e quanto profondamente essa abbia modificato il decorso della malattia coronarica, specialmente quando alla dilatazione con il pallone fu associata l’impianto successivo di una protesi metallica (stent) per mantenere la pervietà del vaso.

Gli interventi transcatetere sono stati poi usati in urgenza per salvare neonati affetti da cardiopatie congenite incompatibili con la vita, in attesa di successivi interventi chirurgici complessi, hanno visto via via sempre più estendersi il loro impiego nella patologia dei vasi arteriosi periferici, comprese le arterie carotidi, nelle malattie dell’aorta toracica e addominale, in alcune malattie congenite delle valvole cardiache. Restavano escluse, almeno fino a pochi anni fa, le malattie e le valvole cardiache dell’adulto. Questo campo della cardiologia ha subito, negli ultimi due decenni un profondo cambiamento. Per le migliorate condizioni igienico-ambientali si sono infatti ridotte moltissimo le malattie valvolari in esito a un reumatismo acuto sofferto in età scolare, mentre sono aumentate quelle legate a un processo degenerativo-infiammatorio. Fra queste, soprattutto grazie al cospicuo allungamento della vita media, è in progressivo e forte incremento la valvulopatia fibrocalcifica dell’aorta, che si associa a un progressivo malfunzionamento di questa valvola che si apre sempre di meno, ostacolando l’uscita del sangue dal cuore durante la sua contrazione. Quando l’ostruzione è grave, gravissime possono essere le conseguenze, dallo scompenso acuto di cuore alla morte improvvisa. Fino a poco tempo fa l’unico rimedio era chirurgico e si otteneva mediante la sostituzione della valvola ammalata con una artificiale (protesi). Tuttavia molto spesso per l’età avanzata dei pazienti e le frequenti associazioni di altre malattie croniche proprie della vecchiaia l’intervento risultava a

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AL POLICLINICO DI MONZA IL SERVIZIO DI EMODINAMICA È IN GRADO DI SOSTITUIRE LA VALVOLA CARDIACA PER VIA PERCUTANEA, SENZA QUINDI RICORRERE ALL’INTERVENTO CARDIOCHIRURGICO

P ROTESI

VALVOLARE AORTICA PERCUTANEA COREVALSE

rischio troppo elevato. Circa un terzo dei pazienti anziani con stenosi valvolare aortica presentano patologie associate che complicano l’intervento chirurgico per la sostituzione valvolare e pertanto ne vengono esclusi.

Negli ultimi anni è stata proposta ed effettuata finora con risultati incoraggianti su un consistente numero di pazienti una metodica che permette l’impianto di una valvola artificiale aortica biologica mediante la stessa tecnica utilizzata per la coronarografia e l’angioplastica, vale a dire senza la necessità di un intervento chirurgico con la conseguente apertura del torace e la circolazione extracorporea. Il Prof.

Cribier, francese, direttore della Cardiologia dell’Ospedale di Rouen è stato il primo, nel 2002, a usare questa tecnica impiantando una protesi valvolare aortica (che porta il suo nome) mediante un catetere in pazienti con stenosi aortica. Da allora la valvola di CribierEdwards è stata impiantata con successo in Europa ed in Nord America. La procedura di impianto percutaneo della valvola viene eseguita attraverso una microincisione della cute (che spiega l’origine del termine tecnica percutanea = attraverso la cute) nella piega femorale inserendo, attraverso un ago, il catetere nella arteria femorale. Si raggiunge così, con la estremità del catetere la sede della valvola aortica ammalata e ristretta e che è già stata dilatata con un palloncino. Il catetere viene ritirato, esponendo lo stent che, espandendosi alla temperatura del corpo, distende la valvola artificiale contenuta nel suo interno. La valvola protesica si colloca così esattamente al posto di quella naturale ammalata, che viene compressa

ed esclusa. E’ una procedura che riduce i rischi operatori e la morbilità in maniera significativa ed attualmente viene indicata nei pazienti anziani in casi molto selezionati e particolari che presenterebbero controindicazioni o rischi troppo elevati per affrontare un intervento a cuore aperto anche se non si esclude in futuro che questa tecnica possa essere allargata ad un maggior numero di candidati alla sostituzione valvolare aortica. Questo intervento rappresenta oggi una grande opportunità per i pazienti anziani con stenosi aortica grave, affetti da altre malattie importanti che, insieme con l’età avanzata, finivano spesso per escluderli dalle liste operatorie. La scomparsa della ostruzione aortica, ottenuta con un intervento di gran lunga meno invasivo rispetto a quello chirurgico, consente loro un notevole miglioramento della qualità della vita. Nel mese di luglio 2009, per la prima volta in Brianza, presso il Laboratorio di Emodinamica e Radiologia Interventistica Cardiovascolare del Policlinico di Monza, la dott.ssa Manfredi e il dott. Scalise, insieme con la dott.ssa Auguadro, hanno effettuato con successo due interventi di sostituzione valvolare aortica percutanea su due pazienti ultraottantenni inoperabili per via tradizionale. Entrambi i pazienti sono stati dimessi in buone condizioni e, nei controlli successivi, hanno mostrato un cospicuo miglioramento dei sintomi prima avvertiti che riducevano di molto la loro capacità funzionale. Tale procedura non chirurgica non può essere considerata oggi sostitutiva dell’intervento tradizionale di sostituzione valvolare aortica che per sicurezza ed efficacia resta ancora la modalità di prima scelta. Non si può però dubitare che le prospettive future suggeriscano, come per altri campi della medicina, uno sviluppo sempre più esteso delle procedure meno invasive e che, insieme con il miglioramento delle protesi e delle tecniche di impianto, i limiti delle indicazioni attuali degli impianti transcatetere saranno progressivamente meno rigidi e queste procedure fattibili anche su popolazioni più ampie in alternativa alla chirurgia. Certo è, che dalla geniale intuizione di Forsman ad oggi, la terapia cardiologica ha compiuto, in soli ottant’anni, incredibili progressi con interventi sempre meno invasivi e traguardi sempre più ambiziosi, adatti anche ad affrontare un futuro fatto di pazienti sempre più vecchi, nei quali è ora necessario, dopo aver loro allungato la vita, cercare di conservarla più a lungo di buona qualità.

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CARCINOMA PROSTATICO: COSA FARE DOPO L’INTERVENTO

ARGUS: COME SI PUÒ VINCERE L’INCONTINENZA URINARIA POST PROSTATECTOMIA

DOTT. P IERPAOLO C HIOSO, R ESPONSABILE U NITÀ OPERATIVA DI U ROLOGIA DELLA C LINICA LA VIALARDA

l carcinoma prostatico dopo quello del polmone è il 2° tumore più frequente il Italia con circa 25.000 nuovi casi all’anno e pari al 15% di tutte le neoplasie maligne.

Questo tumore causa circa 7.500 morti l’anno ed è all’incirca pari all’8,5 % di tutte le morti per neoplasia maligna.

Dagli anni ’80 e ’90 nuove metodiche diagnostiche, che si sono andate affinando negli anni successivi, hanno aumentato considerevolmente il numero delle diagnosi anno ogni 100.000 abitanti (aumento della incidenza) e nello stesso tempo nuove metodiche terapeutiche hanno fatto il loro ingresso nella pratica clinica riducendo i tassi di mortalità.

Fino agli anni ’80 l’unica terapia per tale tipo di tumore era la castrazione di tipo chirurgico e o medico. La chirurgia era rappresentata da una piccola nicchia gravata da sensibili complicanze o riservata alla gestione delle complicanze della malattia.

Dopo gli anni ’80 il miglioramento delle tecniche diagnostiche ha permesso di rilevare la malattia in fasi molto più precoci e iniziali.

Nello stesso tempo, accurati studi di anatomo fisiologia hanno permesso un approccio di tipo chirurgico meno invasivo e gravato da un minor numero di complicanze. È qui utile precisare comunque, che non tutte le neoplasie prostatiche possono giovarsi della terapia chirurgica, ma in tanti casi può essere più indicata una Radioterapia o una terapia ormonale o ancora una terapia con HIFU (ultrasuoni focalizzati).

La indicazione terapeutica è strettamente dipendente dal tipo di tumore, dall’estensione, dal grado di malignità e dall’età o dalla aspet-

I

PRESSO LA VIALARDA DI BIELLA L’EQUIPE DI UROLOGIA CON UNA TECNICA INNOVATIVA RISOLVE IL PROBLEMA DELL’INCONTINENZA NEI PAZIENTI A CUI È STATA ASPORTATA LA PROSTATA

tativa di vita del paziente. La scelta terapeutica va sempre relazionata a queste variabili e concordata dopo idonea informazione e discussione tra Urologo e Paziente.

Nei casi in cui è indicato il trattamento chirurgico il paziente deve essere informato sul tipo di intervento (chirurgico open, laparoscopico, robot assistito, perineale), sui risultati e sulle complicanze rilevabili da numerose casistiche nazionali e internazionali.

Indipendentemente dal tipo di intervento chirurgico eseguito, le complicanze maggiori a distanza sono rappresentate dalla comparsa di un deficit erettile nel 50-70% dei pazienti e dalla incontinenza urinaria nel 2-10% dei pazienti. L’argomento che qui vogliamo trattare è l’incontinenza urinaria post prostatectomia radicale che è vissuta dal paziente come un grave handicap personale e sociale.

La maggior parte di pazienti sottoposti a intervento, alla rimozione del catetere vescicale che avviene dopo 7-15 giorni, è incontinente nelle prime ore o nei primi giorni.

In una percentuale di circa il 95% la continenza totale viene ottenuta entro i 6 mesi in maniera spontanea, in alcuni casi con l’aiuto dato dalla fisioterapia in altri con aiuto di tipo farmacologico. Nei rimanenti casi la persistenza di una perdita di urina involontaria e non controllabile dopo i 6 mesi è da considerare una incontinenza definitiva.

L’incontinenza irreversibile, oltre che un grave danno soggettivo e personale è un grave handicap sociale che comporta un rifiuto di tipo relazionale e un costo per la comunità (ausili per la raccolta delle urine, pannoloni, igiene locale, macerazione di cute e mucosa).

La risoluzione di tale complicanza è sempre stata una sfida per l’Urologo moderno, ma purtroppo i risultati ottenuti con varie metodiche, quasi sempre deludenti.

Il paziente deluso dalla scarsezza di risultati, anche se guarito dal tumore, inizia solitamente con il girovagare da un Urologo a un altro, da un centro a un altro centro senza quasi mai risolvere il problema.

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IN

ALTO, REGOLAZIONE DELLA TENSIONE DELLO SLING. SOPRA, DISPOSITIVO ARGUS P ROMEDON. SLING E AGO PER IL SUO POSIZIONAMENTO

Negli anni sono state proposte varie soluzioni chirurgiche quale la iniezione di sostanze morbide biologiche o sintetiche al di sotto della mucosa uretrale nel tentativo di formare valvole occlusive. In alternativa si sono applicati dei palloncini extrauretrali che comprimevano il canale uretrale dall’esterno o infine dei costrittori a manicotto.

In alcuni casi selezionati si sono applicati sfinteri artificiali, che hanno dato buoni risultati, ma che presentano alcuni problemi legati alla complessità del loro posizionamento, alla delicatezza della loro tecnologia ed al loro costo molto elevato.

Nella U.F. di Urologia della Casa di cura Vialarda di Biella in 7 pazienti affetti da incontinenza urinaria post prostatectomia, accertata con esame urodinamico e con endoscopia, quest’ultima eseguita per escludere altre patologie associate, è stata applicata una nuova pro-

tesi per incontinenza derivata da una ormai pluriennale esperienza nel trattamento della incontinenza urinaria femminile mediante TVT o TOT (bendarelle trans-vaginali o trans-otturatorie).

ARGUS, questo è il nome della protesi, è costituito da due braccia di elastomero di silicone formata da piccole unità coniche unite fra di loro e da una regione inferiore costituita da un cuscinetto di schiuma dello stesso elastomero.

Questo cuscinetto viene applicato all’uretra bulbare ricoperta dai suoi muscoli e esercita una pressione sull’uretra che produce una coattazione dell’organo tubulare sia in fase passiva sia durante gli sforzi.

Due rondelle superiori permettono la tensione sulle braccia che con un ago apposito vengono fatte passare dietro all’osso pubico e raggiungono il basso addome. L’intervento di applicazione dura circa 60 minuti e viene eseguito in anestesia lombare. Vengono praticate due piccole incisioni a livello ipogastrico e un’altra di circa 5 cm a livello perineale. Poche le complicanze generalmente legate a una intolleranza della protesi o in alcuni casi la ritenzione urinaria per la troppa tensione della protesi.

La novità del sistema è che la tensione delle braccia è modulabile anche fino a 6 mesi dalla applicazione se il risultato non è stato soddisfacente. Il riaggiustamento viene eseguito con una piccola anestesia locale in un tempo massimo di 10 minuti. Il dispositivo, in confronto ad altri che funzionano solo nelle incontinenze di modesta entità, è impiantabile anche nei casi più gravi di incontinenza con ottimi risultati.

Ovviamente possono giovare di questa protesi anche i pazienti che lamentano incontinenza dopo interventi per patologia benigna della prostata (TURP – resezione trans-uretrale della prostata o adenomectomia prostatica).

Nella nostra iniziale casistica di 7 pazienti abbiamo ottenuto la continenza totale in 5 pazienti subito dopo la applicazione mentre in 2 è stato necessario il riaggiustamento eseguito dopo 15 giorni perché persisteva una modesta perdita di urina durante gli sforzi. In nessun caso abbiamo avuto episodi di ritenzione urinaria e il catetere vescicale è stato mantenuto per pochi giorni.

I risultati iniziali sono pertanto incoraggianti e promettenti e la soddisfazione maggiore è stata quella di vedere un paziente che dopo 6 anni di incontinenza totale, nell’alzarsi dal letto e non vedere lo sgocciolio di urina si è sensibilmente commosso.

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I PAZIENTI DELLE MALATTIE RENALI IN COSTANTE AUMENTO

DIALISI: UNA RISPOSTA CONCRETA DAL POLICLINICO DI MONZA no dei problemi più pressanti che si ritrova a dover affrontare la sanità nel campo delle malattie renali è l’aumento del numero dei pazienti che hanno bisogno di sottoporsi al trattamento di dialisi. Con l’aumento della vita media infatti, c’è di conseguenza una crescita dell’età media del paziente, il che comporta la somma tra la patologia vera e propria e i problemi derivanti dall’età avanzata, come per esempio complicanze vascolari, che possono portare all’ospedalizzazione.

Un problema nient’affatto di poco conto, che è stato affrontato in un recente congresso organizzato dalla Abbott alla Villa Borromeo di Senago, a cui hanno partecipato luminari in materia come il presidente della Società italiana di Nefrologia, Antonio Dal Canton, e l’immunologo Giuseppe Remuzzi, rettore del dipartimento dei trapianti degli Ospedali Riuniti di Bergamo e dell’Istituto Mario Negri.

Un problema che pone i settori della sanità, in campo pubblico e privato, di fronte a una sfida: porre al centro il paziente per miglio-

U

LA DOTT.SSA C INZIA BALLABENI, R ESPONSABILE DEL SERVIZIO DI DIALISI DEL P OLICLINICO DI MONZA

rarne la qualità della vita, già minata da una patologia grave, che necessita di una terapia salvavita. Il servizio di Nefrologia e Dialisi del Policlinico di Monza, diretto dalla dottoressa Cinzia Ballabeni, è in grado di offrire ai propri pazienti accoglienza e cure che, servendosi delle apparecchiature più all’avanguardia e vantando una gestione più elastica di quella che può fornire una struttura pubblica, ne alleviano disagi e sofferenze.

Innanzitutto, per inquadrare la situazione, è necessario fornire qualche numero. In Italia sono 45mila le persone che necessitano di dialisi. Per ciascuno di loro servono 70mila euro l’anno di cure. Cure salvavita, beninteso, per cui le Asl hanno una spesa extrabudget, perché il nostro è un Paese dove tutti vengono curati, senza distinzioni di età o reddito. In Lombardia sono quasi 7mila i pazienti dializzati, con un rapporto di 720 persone su un milione. Di questi poco meno del 90% hanno bisogno di una dialisi extracorporea, il cosiddetto ‘rene artificiale’; mentre circa il 10% dei pazienti viene trattato con la dialisi peritoneale. Il trapianto è limitato a una percentuale esigua, che si ferma allo 0,4% dei casi. Il punto è che la dialisi è un trattamento di sopravvivenza e molto costoso.

Inoltre il paziente ‘tipo’, rispetto a una volta, è cambiato. “Mentre invece una volta i pazienti che avevano bisogno di essere dializzati presentavano patologie effettivamente legate al funzionamento renale – spiega la dottoressa Ballabeni – oggi ci troviamo a trattare pazienti in cui è il logoramento dei vasi la causa principale che porta alla dialisi.

Pazienti sempre più anziani, le cui patologie sono degenerative e vascolari. In sintesi, si allarga la base e aumentano le complicazioni che affliggono i pazienti. L’aumento della vita media delle persone comporta una maggior incidenza di diabete e arteriosclerosi e il rene ne è la vittima principale”.

L’insufficienza renale viene classificata in cinque gradi, dal più lieve al più grave. Arrivati al quinto grado è indispensabile una dialisi peritoneale o un trapianto.

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“ANCHE IN ITALIA IL NUMERO DI DIALIZZATI È DESTINATO AD AUMENTARE” “IN PROVINCIA DI MONZA E BRIANZA SONO 150 I PAZIENTI DIALIZZATI E SOLO TRE I CENTRI ABILITATI. LA DOMANDE È INCALZANTE E CONTINUA”. POLICLINICO DI MONZA AMPLIA IL SERVIZIO DI DIALISI APRENDO IL TURNO SERALE. UNA RISPOSTA PRONTA ED EFFICACE ALLE ESIGENZE SANITARIE TERRITORIALI La maggior parte di chi soffre di insufficienza renale, circa i 7/8, è classificata nei gradi più lievi. Ma non va sottovalutato il trend, che è in ascesa. “Oggi vediamo che negli Stati Uniti – prosegue la dottoressa – i pazienti dializzati sono 270 su un milione.

Anche da noi il numero è destinato ad aumentare nei prossimi anni, nonostante nel nostro Paese prevalga ancora la dieta mediterranea”.

Le azioni per contrastare il problema sono due, si chiamano prevenzione e trattamento terapeutico. “Predisporre programmi di prevenzione che includono educazione sanitaria e azione sulle cause che generano la malattia è fondamentale – puntualizza Ballabeni – Oggi la prevenzione, per una questione di costi, a livello generale è sacrificata in favore delle emergenze. Noi invece al Policlinico di Monza siamo non solo sempre disponibili in laboratorio, mai ingessato da

code o burocrazia, ma, grazie a corsi ECM, forniamo la collaborazione ai medici di base, aprendo loro le porte a lezioni che non vogliono essere cattedratiche, ma utili e funzionali”. In secondo luogo è fondamentale poter offrire ai pazienti una scelta di trattamento terapeutico valida e vicino a casa. “Il nostro servizio di dialisi è attivo dal 2005 ed è in grado di vantare, non solo l’utilizzo delle apparecchiature più tecnologicamente avanzate, ma anche il grande vantaggio di una gestione elastica del servizio.

Siamo in grado di ampliare l’offerta senza per questo indurre in un aumento della domanda, considerato anche che la dialisi è un trattamento terapeutico al quale ci si sottopone esclusivamente per stretta necessità.

Abbiamo predisposto un turno serale di dialisi proprio per andare incontro alle esigenze lavorative dei pazienti. Tutto questo non comporta nessun aumento di spesa, siamo perfettamente in linea con costi e tariffe”.

Lo spirito del pubblico che si unisce ai vantaggi (elasticità e dinamicità del servizio) che porta in dote la gestione privata. “Siamo la spalla competente ed efficace della Sanità pubblica”. Una Sanità che nella Provincia di Monza e Brianza si trova a dover gestire circa 150 pazienti dializzati ogni anno. “La domanda è incalzante e continua e solo noi come Policlinico di Monza, insieme agli ospedali di Vimercate e il San Gerardo di Monza possiamo arginarla. La nostra gestione, privata, ci fornisce le motivazioni necessarie. In più è attenta ai costi e la carenza di sprechi beneficia tutto il sistema.

Un privato inoltre deve fornire un servizio eccellente, con strutture più che adeguate, per poter sopravvivere al mercato, perché il paziente di oggi è esigente e non si affida ciecamente o quasi, come avveniva una volta, al proprio medico”. Sul fronte della ricerca scientifica infine i passi da gigante per ora rimangono nel campo del futuribile. “Il vero fronte di conquista è nei trapianti, nella ricerca sulle cellule staminali, ovvero nel biologico – conclude la dottoressa Ballabeni – La sfida sarà addomesticare i sistemi complessi e non puntare sul meccanico, perché miniaturizzazioni e tutto quanto hanno a che fare con sistemi complicati hanno a che fare sempre con limiti fisici”.

Per ora dunque niente ‘cure miracolose’, ma tanta prevenzione e terapie adeguate.

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IL PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE

MEDICINA MANUALE VERTEBRALE SPINA DORSALE DELLA RIABILITAZIONE a Medicina Manuale Vertebrale è una disciplina medica che rientra nella Medicina Fisica e Riabilitazione e si occupa della patologia funzionale dell’apparato locomotore, in particolare della colonna vertebrale. Studia le disfunzioni dolorose articolari, muscolari e nervose di natura reversibile e le tratta con tecniche proprie (manovre di decontrazione muscolare, mobilizzazioni, manipolazioni), spesso in abbinamento alla rieducazione muscolare, alla correzione gestuale e posturale. Permette la diagnosi dei dolori vertebrali comuni – termine usato per la prima volta da de Sèze per distinguerli da quelli specifici di origine tumorale, infiammatoria, metabolica e traumatica – con un esame clinico funzionale.

L

IL

DOTT. R ENATO GATTO, CONSULENTE DI M EDICINA MANUALE – C LINICA SANTA R ITA VERCELLI SPECIALISTA IN M EDICINA FISICA E R IABILITAZIONE RADIOLOGIA DOCENTE IN M EDICINA MANUALE – U NIVERSITÀ DI SIENA E “LA SAPIENZA” DI ROMA G IÀ P RIMARIO FISIATRA OSPEDALE DI ALESSANDRIA

Quali sono le cause più frequenti dei dolori vertebrali comuni?

1) patologia discale quando da un riscontro radiografico risultino danneggiati dei dischi della colonna vertebrale; tuttavia, potrebbe accadere che questa patologia non sia la causa del dolore; 2) artrosi per il naturale invecchiamento e l’usura della cartilagine articolare che può favorire i disturbi intervertebrali, ma non essere direttamente responsabile della sofferenza, salvo rare puntate infiammatorie; 3) disturbi statici della colonna vertebrale come il dorso curvo degli adolescenti e degli anziani, il dorso piatto, l’iperlordosi lombare, la scoliosi e la dismetria degli arti inferiori, situazioni che possono facilitare l’insorgenza di disfunzioni vertebrali, ma non è detto che provochino dolore; 4) origine psicosomatica invocata quando non è possibile spiegare un dolore vertebrale, è davvero rara. Il fattore psichico può comunque abbassare la soglia di tolleranza e rendere più sensibile un disturbo che invece per un’altra persona potrebbe essere di poca importanza.

Spesso accade che un dolore intervertebrale non si riesca a spiegare mediante le analisi e gli schemi tradizionali (esame clinico classico, esame radiologico ecc.).

L’esame clinico rivela in questi pazienti un solo livello vertebrale responsabile del dolore.

In particolare il professor Maigne, presidente fondatore della Medicina Manuale, definisce questi “dolori vertebrali comuni” come Disturbi Dolorosi Intervertebrali Minori (DDIM).

Molto diffusi e fastidiosi sono la conseguenza di traumatismi, sforzi, falsi movimenti, disturbi posturali ecc.; sono il denominatore comune di un gran numero di dolori di origine vertebrale e si possono trovare a tutti i livelli della colonna. La loro diagnosi è clinica ed è basata sull’esame manuale – che evidenzia la sofferenza isolata di un segmento – e sul contesto clinico e radiologico, che consente di stabilire se questa sofferenza è di natura benigna e meccanica.

L’esame manuale sulla colonna evidenzia il DDIM e permette di determinare la manovra correttiva da eseguire; sollecita ogni segmento vertebrale con manovre specifiche di pressione che sono indolori su di un segmento normale e dolorose (tutte od alcune) su di un segmento patologico.

II DDIM è abitualmente risolvibile con la manipolazione, ma questa può rivelarsi insufficiente o controindicata per ragioni tecniche o cliniche.

In cosa consiste la manipolazione? È la tecnica che provoca una mobilizzazione passiva forzata e con cui si tende a portare gli elementi di una o più articolazioni oltre il gioco fisiologico, senza superare il limite del loro movimento. Anche per questo motivo è un atto medico molto preciso le cui coordinate devono essere determinate con un attento esame preliminare.

La manipolazione si articola in tre momenti: la messa in posizione del paziente e del medico; la messa in tensione; la spinta manipolativa.

Quest’ultima consiste in un piccolo movimento che va effettuato a partire dalla messa in tensione, controllato dall’operatore e soprattutto indolore, da non confondersi con la mobilizzazione passiva. La manipolazione può essere eseguita a tutti i livelli della colon-

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na ed è sovente, ma non necessariamente, accompagnata da un rumore caratteristico di “scrocchio”. E soprattutto è eseguita nel senso opposto al movimento che provoca dolore: il rispetto di questo principio è importante perché consente di operare senza dolore per il paziente. Al pari di ogni terapia la manipolazione richiede una diagnosi preliminare e va effettuata solo dopo che si sia accertata l’origine meccanica della lesione e si siano eliminate le altre cause patologiche che costituiscono la controindicazione clinica al trattamento.

Inoltre, per essere applicabile, occorre che il paziente sia consenziente, che lo stato della colonna e lo stato vascolare lo permettano e, infine, che le prime sedute di applicazione diano un esito positivo.

A quale professionista rivolgersi?

La valutazione diagnostica ed il trattamento devono essere eseguiti dallo stesso medico competente che decide ed esegue, che apprezza l’effetto del suo agire e sa dosare e variare la manovra in funzione della modificazione dei segni clinici. La manipolazione, pertanto, è un atto medico non prescrivibile.

Quandoècontroindicataodiventapericolosa?

Tra le controindicazioni cliniche assolute vi sono le affezioni tumorali, infettive, infiammatorie e le fratture del rachide. Ed ancora, gravi osteoporosi, malformazioni della cerniera cervico-occipitale e segni di insufficienza vertebro-basilare.

Esistono inoltre controindicazioni tecniche, ad esempio quando la regola del non dolore non può essere applicata o se il paziente ha paura delle manipolazioni. È meglio non manipolare che farlo male, perché le conseguenze di incidenti nella pratica manipolativa possono essere gravi.

LA MEDICINA MANUALE È LA TECNICA CHE PROVOCA UNA MOBILIZZAZIONE PASSIVA FORZATA E CON CUI SI TENDE A PORTARE GLI ELEMENTI DI UNA O PIÙ ARTICOLAZIONI OLTRE IL GIOCO FISIOLOGICO, SENZA SUPERARE IL LIMITE DEL LORO MOVIMENTO

Principali quadri clinici dei dolori vertebrali Ci sono dolori che abitualmente sono riconosciuti come di origine vertebrale: cervicalgie, dorsalgie e lombalgie. Ma ce ne sono altri la cui origine vertebrale è raramente evocata, come le cefalee o i dolori alle articolazioni, degli arti o viscerali.

• lombalgia acuta ha contribuito molto alla reputazione dei manipolatori: è spettacolare riuscire ad alleviare istantaneamente con una manovra il dolore del soggetto, che nella metà dei casi guarisce dopo la prima seduta; • lombalgie croniche di origine lombare bassa, o di origine dorsolombare, rappresentano un trattamento spesso efficace anche quando i segni radiologici sono importanti (discopatie, osteofitosi); ma il risultato deve essere consolidato da una rieducazione funzionale adeguata e da altre misure preventive abituali. Le sciatiche di recente o di lunga durata, di media o moderata intensità, del giovane e dell’anziano, costituiscono una buona indicazione alla manipolazione; • dorsalgie acute o croniche benigne sono spesso dolori interscapolari, mediodorsali di origine cervicale bassa; • dorsalgie di origine dorsale sono meno comuni di quelle cervicali e spesso dovute a puntate infiammatorie artrosiche o da cause muscolari; • dolori cervicali acuti o cronici, algie radicolari (nevralgia di Arnold, nevralgia cervico-brachiale). In questi casi può essere efficace ma bisogna procedere con cautela per non provocare incidenti legati ad una insufficienza circolatoria vertebro-basilare; ma i test di postura ed una diagnosi corretta rendono l’eventualità rarissima; • torcicollo acuto ed alcune nevralgie cervicobrachiali moderate, non accompagnate ad un atteggiamento antalgico marcato. In questi casi le manipolazioni sono indicate e spesso danno buoni riscontri. L’aspetto più sconcertante dell’impiego delle manifestazioni lo si ha in alcune affezioni per le quali il rachide cervicale non è abitualmente riconosciuto come causa: le cefalee, le vertigini, le sindromi disfunzionali della articolazione temporomandibolare. Si distinguono tre forme di cefalee cervicali che possono essere isolate o associate: occipitale (si irradia dalla regione occipitale fino al vertice del capo), occipito-temporo-mascellare (occupa la regione retroauricolare, mastoidea e irradia verso il mascellare inferiore) e la più frequente sovraorbitaria.

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Calendario Sede di Verano Brianza 2-3 novembre 2009 3-16 novembre 2009 10-11 dicembre 2009 11-18 dicembre 2009 “Primo soccorso per le aziende D.M. 388/2003” I partecipanti sono formati allo scopo di: • acquisire conoscenze necessarie per saper allertare il sistema di soccorso; • riconoscere un’emergenza sanitaria; • attuare gli interventi di primo soccorso; • conoscere i rischi specifici dell’attività svolta; • acquisire capacità di intervento pratico.

12 crediti ECM

6 novembre 2009 “Principi di terapia antibiotica” Fornire competenze utili per una migliore somministrazione delle terapie antibiotiche.

8 crediti ECM 7 novembre 2009 “Aspetti giuridici della professione sanitaria non medica” Gli aspetti della responsabilità dei professionisti sanitari non medici sono molteplici e interessano i diversi ambiti del diritto (penale, civile, amministrativo, contrattuale, professionale e deontologico). Il corso si propone quindi di analizzare le diverse tipologie della responsabilità professionale in ambito sanitario e di illustrarne le connesse problematiche assicurative.

8 crediti ECM

9 novembre 2009 23 novembre 2009 1 dicembre 2009 17 dicembre 2009 “Corso di addestramento BLS-D” Fornire nozioni per l’esecuzione di manovre rianimatorie di base, anche con l’ausilio di un defibrillatore semiautomatico esterno.

8 crediti ECM 12-21 novembre 2009 “Qualità e management sanitario” Acquisizione di elementi di base in economia e management sanitario, inquadramento degli aspetti principali in ambito di qualità in sanità, comprensione dei processi di accreditamento, misurazione della soddisfazione del paziente.

8 crediti ECM 21 novembre 2009 “Linee guida accreditamento regione lombardia” Fornire competenze relativamente alle nuove linee guida regionali sulla gestione della documentazione clinica.

8 crediti ECM 5 dicembre 2009 “Obesità, anoressia, bulimia: facce diverse di un disagio” La relazione con il cibo è profondamente determinata da una rete complessa di fattori diversi, tra cui il rapporto con il proprio corpo, la reazione a eventi traumatici, le relazioni affettive e familiari e molti altri.

Identificare la natura del disturbo è essenziale per scegliere il tipo di trattamento adeguato.

8 crediti ECM

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Calendario Sede di Novarello 4 novembre 2009 “Corso di addestramento BLS-D” Fornire nozioni per l’esecuzione di manovre rianimatorie di base, anche con l’ausilio di un defibrillatore semiautomatico esterno.

8 crediti ECM 7 novembre 2009 “La conduzione efficace delle riunioni” Approcciare le tecniche di management specificamente incentrate sulla gestione delle riunioni per individuarne gli obiettivi e i metodi di conduzione.

8 crediti ECM

9-10 novembre 2009 “Antincendio Alto Rischio – D.Lgs 81/08 ex D.Lgs 626/94” Trasmettere le conoscenze relative alle procedure e agli interventi per la prevenzione incendi, alla protezione antincendio, alle procedure da adottare in caso di incendio, per adempiere agli obblighi previsti dall’art. 37, 46 D.Lgs. 81/08.

14 novembre 2009 “Lesioni da decubito” Trasmettere conoscenze e tecniche per il trattamento delle lesioni da decubito.

8 crediti ECM

21 novembre 2009 “La gestione del personale” Fornire le conoscenze necessarie per integrare i temi dell’organizzazione, della formazione e dello sviluppo delle Risorse Umane, con le nuove metodologie di gestione ed i più recenti modelli manageriali.

8 crediti ECM 28 novembre 2009 “La gestione di un’unità operativa” Applicare le tecniche di management e di gestione del personale al contesto specifico dell’unità operativa.

8 crediti ECM

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Monza Via Amati 111 - Monza Tel. 039 28101 www.policlinicodimonza.it Dir. Sanitario: Prof. Giulio Cesare Papandrea

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Anno VI numero 17 - Ottobre 2009 Autorizzazione del Tribunale di Monza n. 1724 del 5 marzo 2004 Direttore responsabile: Marco Pirola Stampa: Novarello Servizi, Vercelli Progetto grafico: Marco Micci Immagini: Policlinico di Monza