Il Polietico 18 by IT Impresa

Febbraio 2010, Anno 7 - N 18 Periodico di informazione

Riservato ai medici e agli operatori sanitari

PREVENZIONE E FORMAZIONE a primavera è alle porte e con essa sono tante anche le novità che come sempre presenta il Gruppo Policlinico di Monza. Novità che non si manifestano nel solo campo delle cure mediche, ma anche in quello della prevenzione. Ed è proprio in quest'ottica che nasce il progetto del dottor Antonio Ravazzi della Clinica Salus di Alessandria che mira proprio a prevenire in maniera efficace quelle che sono le patologie cardiologiche partendo da una prospettiva di collaborazione tra il settore pubblico e il settore privato che possa portare ad un'azione efficace sul territorio. Una realtà di continue sinergie che non è nuova alla filosofia del gruppo. A dimostrarlo è anche il primo anniversario del dipartimento di elettrofisiologia delle cliniche piemontesi, diretto dal dottor Paolo Diotallevi. E di prevenzione si parla anche nel campo della flebologia. Oltre all’attività clinico medica all’interno del Gruppo sta assumendo sempre maggiore importanza una cultura di formazione ed aggiornamento continuo. Con l’Istituto Superiore di Formazione per Aziende e Imprese (I.S.F.A.I.) Policlinico di Monza vuole dare l’opportunità non solo ai propri collaboratori di formarsi ed aggiornare le proprie conoscenze, bensì anche a tutti gli operatori sanitari del territorio lombardo e piemontese. Così in questo numero non mancherà una ricca panoramica sulle novità didattiche offerte dal I.S.F.A.I.. Il Presidente Gian Paolo Vergani

In questo numero: Elettrofisiologia in Piemonte 2 Una strategia di prevenzione per i pazienti di cardiologia 4

Chirurgia colorettale 7 ISFAI: nuove frontiere nella formazione 10 Citologia: quinta giornata novarese di studio 12

Disturbi flebopatici: un diario per la prevenzione Dalla neuropatologia alla filosofia

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IL POLO CHE COORDINA TUTTE LE ATTIVITÀ DI ARITMOLOGIA

IL DIPARTIMENTO PIEMONTESE DI ELETTROFISIOLOGIA: UN VERO CENTRO DI ECCELLENZA

IL DOTTOR PAOLO DIOTALLEVI, DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO DI ELETTROFISIOLOGIA E CARDIOSTIMOLAZIONE ATTIVO NELLE CLINICHE DI ALESSANDRIA, B IELLA E NOVARA

ato da un progetto volto a creare un polo che coordinasse l’attività di aritmologia nelle Strutture piemontesi del Gruppo Policlinico di Monza, Il Dipartimento di Elettrofisiologia e Cardiostimolazione, diretto dal Dott Paolo Diotallevi, assicura una attività, di interventistica e di visite ambulatoriali, alla cliniche Nuova Casa di Cura Città di Alessandria, San Gaudenzio di Novara e LaVialarda di Biella. Lo staff è composto dal Dott Diotallevi, dal Dott Enrico Gostoli e dal Dott Alessandro Elicio oltre che dal coordinatore infermieristico Ivan Baretta. In stretta collaborazione con i Cardiologi del Gruppo il Servizio ha iniziato la propria attività a metà del 2008 e nel corso del 2009 ha vissuto la prima stagione a organico completo previsto nel Progetto originale; nel corso del 2009 sui 3 centri di Alessandria, Novara e Biella sono state eseguite oltre 750 procedure: un risultato che colloca la Struttura al vertice assoluto nel panorama della sanità piemontese e ai primissimi posti a livello nazionale. Il Servizio assicura l’impianto di pacemaker, sistemi ECG Holter impiantabili fino ai più sofisticati pacemaker e defibrillatori biventricolari, sistemi questi ultimi, in grado sia di funzionare da salvavita, interrompendo aritmie che altrimenti sarebbero letali, sia capaci di migliorare la qualità stessa della vita nel paziente con insufficienza cardiaca. A riguardo di tali dis-

I L DEFIBRILLATORE CARDIACO P ROMOTE ACCEL CON SISTEMA DI CONNESSIONE SJ4 DELLA ST.J UDE

M EDICAL

positivi, nel novembre 2009 presso la Casa di Cura Città di Alessandria, è stato eseguito uno dei primi impianti in Italia di un innovativo Defibrillatore Cardiaco Impiantabile (ICD). Il dispositivo che si chiama Promote Accel è uno degli ultimi innovativi Defibrillatori Cardiaci Impiantabili (ICD) prodotti dalla St. Jude Medical; l’innovazione tecnologica del defibrillatore Promote Accel consiste nell’essere dotato di un sistema di connessione di ultima generazione (SJ4) che ha la peculiarità di ridurre notevolmente il numero delle connessioni tra il dispositivo e gli elettrocateteri che inviano gli impulsi elettrici al cuore, con conseguente riduzione del volume del dispositivo impiantato e maggiore confort del paziente, rendendo tra l’altro la procedura di impianto più rapida. Oltre alle procedure di impianto di pacemaker e defibrillatori l’attività del Dipartimento si è inoltre rivolta alle tecniche di estrazione dei sistemi di stimolazione disfunzionanti: si tratta di una metodica eseguita solo in Centri di eccellenza in Italia per la mortalità e morbidità non trascurabile connessa all’atto operatorio ed è stata svolta in stretta collaborazione con i colleghi cardiochirurghi della Clinica città di Alessandria che hanno assicurato un puntuale standby interventistico; sono stati trattati con successo numerosi pazienti complessi, affetti da gravi comorbidità ottenendo un brillante tasso di complicanze dello 0%. Sul versante prettamente aritmologico sono stati eseguiti studi elettrofisiologici intracavitari ed ablazioni transcatetere delle aritmie, compresa quella della fibrillazione atriale grazie al sistema di

ATTIVITÀ DEL DIPARTIMENTO DI ELETTROFISIOLOGIA DEL PIEMONTE NELL’ANNO 2009 Tipologia di intervento N. casi Revisione di Pace Maker cardiaco escl. sostituzione 65 Sostituzione di PM cardiaco 27 71 Insufficienza cardiaca e shock Aritmia e alterazioni conduzione cardiaca senza CC 183 Impianto di defibrillatore cardiaco senza cateterismo cardiaco 73 Interventi su sist. cardiovasc. per via percutanea senza inserz. stent in arteri 190 Impianto di defibr. card. con catet. card. con IMA, insuff. cardiaca o shock 1 Impianto di defibr. card. con catet. card. senza IMA, insuff. cardiaca o shock 22 Impianto pacemaker perman. con diagn. cardiovasc. magg. o AICD o gener. impulsi 45 Altro impianto di PM card. permanente senza diagn. cardiovasc. maggiore 166 TOTALE

LO STAFF DEL DIPARTIMENTO È COMPOSTO DAL DOTTOR DIOTALLEVI, DAL DOTT ENRICO GOSTOLI E DAL DOTT ALESSANDRO ELICIO OLTRE CHE DAL COORDINATORE INFERMIERISTICO IVAN BARETTA

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mappaggio con fluoroscopio NAVx utilizzato presso la Clinica Città di Alessandria.Proprio il trattamento della tachiaritmia da fibrillazione atriale ha rappresentato un obiettivo ritenuto strategico fortemente voluto, in stretto accordo con la Direzione, in quanto l’esigua offerta delle strutture cardiologiche piemontesi mal si concilia con l’elevata prevalenza dell’aritmia nella popolazione locale: ne fanno fede gli oltre 150 casi trattati in questo primo periodo con un tasso di complicanze ben al di sotto del dato pubblicato nelle più recenti Survey internazionali che han-

no trattato l’argomento. Sono inoltre garantite consulenze aritmologiche per i pazienti delle Cliniche Salus di Alessandria e Santa Rita di Vercelli. Oltre al servizio di visite ambulatoriali assicurato in sede sulle diverse strutture, l’equipe si occupa della refertazione degli elettrocardiogrammi secondo Holter registrati dagli apparecchi in uso sulle strutture della Clinica Città di Alessandria, della Clinica Salus, Santa Rita di Vercelli e San Gaudenzio di Novara ottenendo, grazie alla centralizzazione del sistema di refertazione, una standardizzazione dei processi valutativi e la conseguente possibilità di garantire al paziente una pronta e mirata gestione della condizione clinica. Una recente iniziativa è stata l’attivazione del sito web: www.loscom pensocardiaco.net/ nccalessandria che si propone di fornire, nell’ottica di un sempre più diretto rapporto con la popolazione e gli operatori sanitari, utili informazioni sul tema dello scompenso cardiaco e una flow chart delle opzioni terapeutiche che la moderna cardiologia offre in ambito polidisciplinale al paziente affetto da insufficienza cardiaca. Il servizio si propone di garantire una risposta rapida e risolutiva alle necessità del paziente, utilizzando quanto di meglio la tecnologia attuale in campo elettrofisiologico possa offrire.

SPERIMENTAZIONE SUL RAPPORTO PAZIENTE E STRUTTURE

QUANDO IL MINISTERO CHIAMA IL GRUPPO POLICLINICO RISPONDE gni anno in Italia si contano circa 300.000 attacchi cardiaci divisi tra episodi di infarto acuto del miocardio, sindromi coronariche acute (infarti Q e non Q ed episodi di angina pectoris) e morti improvvise Questi dati fanno delle malattie cardio-vascolari una delle patologie a più elevata incidenza nei Paesi Occidentali e largamente la prima causa di morte nel nostro Paese. A conferma di ciò, non diversa appare la situazione in Europa ove si contano un totale di circa 6.500.000 di cardiopatici cronici con un incremento di 580.000 nuovi pazienti all’anno. Sono dati impressionanti, una vera e propria epidemia, nonostante siano stati compiuti grandi progressi nella conoscenza e nel trattamento della malattia a partire dagli anni 70. Grazie all’utilizzo di nuovi farmaci e di nuove strategie di approccio alla patologia, si è riusciti a realizzare un miglioramento significativo della prognosi delle malattie cardiache acute in quasi tutti i paesi, Italia compresa. Accanto a queste note indiscutibilmente positive bisogna però prendere atto del contemporaneo progressivo aumento di incidenza delle cardiopatie cronico-degenerative legate a varie cause, in particolare al progressivo invecchiamento della nostra popolazione e al danno residuo dovuto alle patologie acute nei soggetti sopravvissuti all’evento acuto della malattia. Pertanto un sempre crescente numero di soggetti va incontro a sequele di malattie cardiache e presenta segni di disfunzione cardiaca e frequentemente di reale insufficienza contrattile. Il paziente con disfunzione contrattile, dopo il primo episodio conclamato di scompenso cardiaco è de-

DOTTOR ANTONIO RAVAZZI, RESPONSABILE DEL DIPARTIMENTO DI CARDIOLOGIA DELLA C LINICA SALUS DI ALESSANDRIA

LE STRUTTURE OSPEDALIERE DI ALESSANDRIA SONO IMPEGNATE NELLA SPERIMENTAZIONE DI UN MODELLO DI GESTIONE SANITARIA PER VERIFICARNE L’APPLICABILITÀ A TUTTE LE CLINICHE DEL GRUPPO POLICLINICO DI MONZA

stinato ad andare incontro a recidive sintomatiche, con la necessità di ricoveri ripetuti e di passaggi imprevisti e frequenti in pronto soccorso. Di conseguenza si può innescare un meccanismo (remodelling negativo cardiaco) di grave e progressivo deterioramento d’organo con conseguente peggioramento della qualità di vita. Il ricorso frequente ai servizi sanitari (ricoveri ospedalieri in primis), spesso accompagnati da interventi, complessi, anche invasivi e sofisticati, determina un incremento di costo tra i più gravosi per il Sistema Sanitario Nazionale. La prognosi della malattia infine resta tutt’ora estremamente severa con una sopravvivenza media non superiore ai cinque anni dopo la comparsa dei primi sintomi. Ciò è dovuto alla mancanza di strumenti terapeutici in grado di modificare realmente la prognosi dei malati a lungo termine, ma anche e forse soprattutto per la carenza di strategie di intervento efficaci. Sembra pertanto che ci troviamo a fronteggiare una nuova stagione della patologia cardio-vascolare cui oggi possiamo rispondere prevalentemente con nuovi modelli di intervento. Si tratta di una patologia cronica, subdola, ad evoluzione quasi sempre silente o paucisintomatica, almeno nelle sue prime fasi di sviluppo, che sta mettendo in grave difficoltà il nostro modello organizzativo sanitario, basato per la massima parte sulla rete ospedaliera per patologie acute, creando nel contempo insostenibili costi diretti ed indiretti alla società. Per questa patologia, peraltro in rapida crescita, da alcuni anni si stanno pensando nuove strategie di approccio, tutte facenti riferimento ad un migliore utilizzo della rete dei servizi territoriali cui trasferire la gestione della malattia. Questa strategia perciò si basa e sempre più dovrà vedere protagonisti sul territorio, i Medici di Medicina Generale (MMG), accanto ai quali si dovranno creare o far crescere nuovi capillari servizi sanitari, quali le farmacie, individuate come punti di salute ( allo scopo è stato emanato nel Giugno 2009 un apposito disegno di legge), le Case di riposo (RSA) a partire dalle strutture

IL POLICLINICO DI MONZA È L’UNICA STRUTTURA PRIVATA ITALIANA A TESTARE QUESTO PROGETTO. UN’INIZIATIVA CHE GODE DEL RICONOSCIMENTO DEL MINISTERO DELLA SALUTE. QUEST’ULTIMO LO RITIENE STRATEGICO PERCHÉ SEGUE QUELLE CHE SONO LE INDICAZIONI INTERNAZIONALI DI SPOSTARE GLI STRUMENTI INTERVENTISTICI DALLA GESTIONE OSPEDALIERA AD UNA GESTIONE CONTINUATIVA DEL TERRITORIO

SPORT ASSUME UN RUOLO STRUMENTALE NELLA PREVENZIONE DELLE PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI

a più elevato contenuto sanitario, trasformate in case della salute. Questa nuova strategia, accanto al trasferimento di risorse alla medicina del territorio con la costituzione dei Distretti Sanitari territoriali, sta compiendo, almeno in alcune Regioni del nostro paese, i primi timidi passi, caratterizzati, come da solida tradizione nostrana, dall’ improvvisazione, dalla mancanza assoluta di una seria programmazione o peggio dallo sfruttamento contingente, a fini esclusivamente di lucro, delle carenze esistenti. In questo panorama non particolarmente confortante ha preso avvio, su richiesta del Ministero della Salute, recepita dalla Regione Toscana che lo ha affidato al Policlinico Universitario Careggi di Firenze, un disegno sperimentale che prevede di applicare un nuovo modello gestionale delle patologie cardio-vascolari croniche, basato sulla continuità assistenziale ospedale territorio. In questo modello un campione di MMG debbono operare in sintonia con gli ospedali e gli am-

bulatori ospedalieri specialistici, che debbono intervenire come strutture esperte, con funzioni consulenziali di secondo livello, realizzando l’obiettivo di unificare e razionalizzare le strategie di intervento, per migliorare, prima di tutto la qualità di vita dei pazienti, di prevenire le recidive di ricovero ed alleggerire il ricorso ai servizi di emergenza ospedalieri e territoriali. Questa proposta ha preso corpo in uno studio sperimentale osservazionale policentrico finanziato dal Ministero, che vede impegnate tre ASL della Regione Toscana, con riferimento ospedaliero nel Dipartimento cardiologico Universitario di Careggi che ha il ruolo di coordinamento centrale e di raccolta dati e l’ASL di Alessandria con riferimento ospedaliero di secondo livello, nelle Case di Cura del Gruppo Policlinico di Monza, Clinica Salus e Città di Alessandria. In termini operativi l’esperienza che prende l’avvio nella Provincia di Alessandria ha provveduto a prendere contatto e ha arruolato trentacinque MMG, punto di riferimento per oltre 40.000 cittadini, che hanno aderito volontariamente al progetto, sottoscrivendo il protocollo dello studio. Ha modificato l’organizzazione ambulatoriale della Clinica Salus, con la creazione di un ambulatorio dedicato allo scompenso cardiaco, cui affidare il compito di applicare i protocolli operativi, garantendo una corretta applicazione delle linee guida internazionali di trattamento e ha reso disponibili i posti letto necessari nella Clinica Città di Alessandria, per garantire tempestivamente gli interventi diagnostici più sofisticati e gli intereventi di elettrofisiologia, di emodinamica e di cardiochirurgia necessari ed opportuni. E’ stato creato un protocollo di intervento condiviso e verificato da parte di un coordinamento cardiologico centrale. Sono state acquisite risorse professionali finalizzate esclusivamente allo studio, ( finanziate nell’ambito del progetto Nazionale Ministeriale) che dovranno operare sul territorio, in particolare garantendo funzioni di coordinamento controllo gestionale e di qualità, l’ assistenza infermieristica domiciliare per i pazienti non autosufficienti, con funzioni anche di collegamento tra i MMG e i professionisti della Clinica, la gestione informatica e di telemedicina da parte di tecnici informatici in appoggio, che dovranno garantire l’archiviazione, il controllo di qualità e la trasmissione dei dati rac-

FARMACIE SVOLGERANNO UN RUOLO DI PRIMO PIANO ALL’INTERNO DEL PROGRAMMA DI PREVENZIONE

colti negli appositi siti e schede informatiche. Nella nostra realtà però, partendo dall’applicazione di questo progetto sperimentale, prende l’avvio un progetto più ambizioso, volto a creare un nuovo modello gestionale sanitario cardiologico, da utilizzare nella pratica clinica quotidiana, che caratterizzi il modo di operare delle nostre cliniche in Piemonte. Il progetto dovrebbe occupare il vuoto di intervento oggi esistente in questo ambito. Con questa iniziativa si prevede di rendere stabili e strutturali i collegamenti tra i diversi servizi cardiologici disponibili, a partire dalla gestione della fase acuta della malattia, utilizzando in particolare i laboratori di emodinamica e di elettrofisiologia, centri di eccellenza delle nostre cliniche, coordinati dalla Cardiochirurgia, garantendo unitarietà e continuità assistenziale. Questi Presidi operano da anni nella Clinica Città di Alessandria, in maniera unitaria e fortemente strutturata. Si sono dimostrati capaci di risolvere efficacemente i problemi emergenti dei malati, sino alla loro stabilizzazione clinica. Per proseguire il recupero funzionale dei malati è stata costituita, del tutto recentemente, un’unità di riabilitazione, operante nella Clinica Salus, allo scopo di completare il processo di stabilizzazione clinica e facilitare il reinserimento nella vita quotidiana dei pazienti cardiopatici. Per garantire un’assistenza adeguata anche nella fase post-acuta dei pazienti è stata trasformata la tradizionale attività ambulatoriale in un servizio specializzato nella gestione delle malattie degenerative cardiache, all’interno della Clinica Salus, collegandola strutturalmente alla rete dei servizi territoriali, in primo luogo con i MMG. Gli

aspetti più innovativi del progetto sono tuttavia rappresentati dalla nuova organizzazione del territorio chiamata ad operare in modo consapevole ed in stretto collegamento e continuità con i diversi specialisti ospedalieri. Allo scopo è stata predisposta una capillare rete di servizi territoriali costituita da 10 farmacie della provincia sulle 39 esistenti, dotate di strumenti diagnostici semplici ( elettrocardiografi a trasmissione remota, Holter pressori), che dovranno, operare direttamente con i MMG, in collegamento telematico, acquisendo anche la possibilità di effettuare esami in telemedicina, in grado di trasferire le informazioni raccolte ad una banca dati unica e disponibile ai diversi servizi operanti nella rete sanitaria. Con l’esclusione della fase iperacuta delle cardiopatie, affidata alle unità coronariche pubbliche, questo modello dovrà garantire una gestione unitaria, seguendo il paziente durante le diverse fasi di ricovero, seguendo i malati anche in tutti i diversi interventi diagnostici e terapeutici di secondo livello effettuati, quali esami coronarografici, Ptca, diagnostica e terapia delle aritmie e dei blocchi cardiaci sino all’impianto di devices CRT e infine gli interventi di cardiochirurgia coronarica e valvolare. Il paziente quindi, secondo protocollo, transiterà nel servizio di riabilitazione e una volta dimesso e tornato al domicilio sarà seguito cronicamente dal MMG ed utilizzerà, su richiesta del Curante, i sevizi dell’ambulatorio della clinica e, per le prestazioni più semplici, delle farmacie Questo modo di procedere può garantire una continuità assistenziale ospedale-territorio, a partire dall’evento acuto e una gestione unitaria e consapevole da parte dei diversi professionisti ospedalieri e del territorio coinvolti. Questo modello gestionale una volta sperimentato per tutto l’anno in corso, in base ai risultati ottenuti in termini di miglioramento della qualità di vita dei pazienti, di riduzione dei ricoveri ospedalieri e dell’utilizzo dei servizi di emergenza e pronto soccorso territoriali ed ospedalieri, potrà essere gradualmente esteso a tutte le cliniche del gruppo “Policlinico di Monza”, in modo da arricchire e caratterizzare i rapporti con la rete dei servizi territoriali, decongestionare gli ospedali e in primo luogo i Pronto soccorso, determinando anche una riduzione significativa dei costi della sanità e un migliore e più tempestivo servizio ai cittadini.

LA TECNICA È MENO INVASIVA E TRAUMATICA PER I PAZIENTI

È A VERCELLI LA CHIRURGIA COLORETTALE DEL FUTURO ono passati poco più di vent’anni dalla prima colecistectomia laparoscopica eseguita in Francia da Paul Mouret nel 1987 e nessuno si chiede più se si sia trattato di una rivoluzione etica. L’innovazione è parte dello sviluppo e della storia della chirurgia, l’innovazione è stata resa possibile da pionieri che si sono assunti dei rischi, aprendo nuove strade e allargando l’orizzonte scientifico. Un traguardo ambizioso nella chirurgia laparoscopia è stato il trattamento delle malattie del colon, che risale al 1991 con la prima procedura di colectomia eseguita da Dennis Fowler. I vantaggi a breve termine della laparoscopia sono ormai ben conosciuti: riduzione del dolore post-operatorio, della durata della degenza, dell’ileo post-operatorio, del fabbisogno di analgesici e migliore aspetto cosmetico. Le procedure laparoscopiche per il trattamento di patologie benigne e maligne del colonretto sono classificate come procedure chirurgiche avanzate. Le caratteristiche peculiari di questi interventi, il lungo training specifico necessario per l’esecuzione di procedure tecnicamente complesse, la necessità di apparecchiature e strumentazioni sofisticate, limitano infatti l’approccio laparoscopico a centri con esperienza specifica in procedure laparoscopiche maggiori e consolidata esperienza in chirurgia colorettale di base. Dopo i dubbi iniziali per l’uso della laparoscopia nel trattamento del cancro colorettale numerosi studi hanno dimostrato i vantaggi e la sicurezza della chirurgia colorettale laparoscopica, rendendola ora il metodo preferito nel trattamento chirurgico di molte malattie colorettali. Tuttavia, è solo dopo la pubblicazione dei risultati clinici del Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST) Study nel 2004 che la chirurgia laparoscopica è diventata una pratica accettata nel trattamento del cancro coloret-

DOTTOR E ZIO GANIO, RESPONSABILE DEL CENTRO DI CHIRURGIA COLORETTALE DELLA CLINICA SANTA R ITA DI VERCELLI

LA LAPAROSCOPIA È UNA TECNICA OPERATORIA IN ANESTESIA TOTALE PREVIA DISTENSIONE DELL’ADDOME CON ANIDRIDE CARBONICA E CONSISTE NELL’INTRODURRE NELLA CAVITÀ ADDOMINALE ATTRAVERSO 3 O 4 FORELLINI, DEGLI STRUMENTI DETTI TROCARS CHE FUNGONO DA PORTA D’INGRESSO PER FIBRE OTTICHE E STRUMENTI OPERATIVI DI CUI IL CHIRURGO SI SERVE PER VEDERE MEGLIO IL TESSUTO ENDOMETRIOSICO E SE OCCORRE PER RIMUOVERLO INSIEME AD EVENTUALI ADERENZE

tale ed è stato evidente che la colectomia laparoscopica è equivalente alla colectomia aperta in termini di sicurezza oncologica per tutte gli stadi dei tumori del colonretto. I margini di resezione, il numero dei linfonodi raccolti, i tassi di sopravvivenza cancro-relativi ed i tassi di complicazioni e la mortalità sono gli stessi sia che l’operazione sia effettuata aperta o laparoscopicamente. La laparoscopia si pone come approccio chirurgico alternativo alla chirurgia tradizionale, proponendo con una chirurgia gentile, meno invasiva e meno traumatica per il paziente, di quanto già codificato e standardizzato in chirurgia oncologica colo-rettale tradizionale. Mediante procedure ed accessi addominali differenti è possibile eseguire in laparoscopia i classici interventi di resezione parziale o totale del colon Emicolectomia destra. Parte o tutto il colon ascendente ed il cieco sono rimossi. Il colon è poi ricollegato al piccolo intestino. Emicolectomia sinistra. Parte o tutto il colon discendente è rimossa. Il colon trasverso viene poi ricollegato al retto. Colectomia sigmoidea. Parte o tutto il colon sigmoideo è rimossa. Il colon discendente viene ricollegato al retto. Colectomia totale. Tutto il colon viene rimosso. Il piccolo intestino viene ricollegato al retto. Resezione anteriore. Il colon sigmoideo e una parte o tutto il retto vengono rimossi. Il colon discendente viene ricollegato al retto restante o al canale anale. Resezione addomino perineale. Parte o tutto il colon sigmoideo e l’intero retto ed ano vengono rimossi. Viene confezionata una colostomia. Una colostomia crea un’apertura nella parete addominale in modo da far passare le feci. In più, si possono eseguire semplici procedure diagnostiche che, indipendentemente dalla fattibilità dell’intervento, sono estrememente utili per una corretta stadiazione in caso di patologia maligna. Grazie alla visione ingrandita è possibile eseguire infatti prelievi bioptici, citologici ed ecografie intraoperatorie in modo altamente specifico.

nel ripristino della funzione del viscere. Anche se il recupero è più rapido dopo una chirurgia laparoscopica, la differenza è nell’ordine di uno o due giorni, ma anche la completa rialimentazione può essere anticipata con una conseguente riduzione di durata della degenza in ospedale. Anche se i benefici a lungo termine sono equivalenti fra le tecniche aperte e laparoscopiche, i benefici immediati sono vantaggi reali per i pazienti. In pratica, il metodo laparoscopico è associato con minor dolore, un recupero più veloce, un ritorno più rapido della funzione intestinale, una più breve degenza in ospedale e cicatrici più piccole, rendendolo il metodo preferito per la resezione intestinale.

IL FUTURO DELLA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA L’ÉQUIPE DEI COLOPROCTOLOGI DELLA CLINICA SANTA RITA DI VERCELLI. DA SINISTRA IL DOTT. MARIO TROMPETTO, IL DOTT. EZIO GANIO, IL PROF. RALPH JOHN NICHOLLS (COORDINATORE SCIENTIFICO), IL DOTT. GIUSEPPE CLERICO ED IL DOTT. ALBERTO LUC REALIS

Indicazioni, vantaggi e svantaggi della colectomia laparoscopica La maggior parte dei pazienti che necessitano di un intervento sul colon retto sono candidati per un metodo laparoscopico, sia per i tumori benigni che maligni che per le patologie funzionali di stipsi, prolasso rettale, diverticolosi, malattie infiammatorie. Se il chirurgo ha esperienza, persino i pazienti con una storia di chirurgia addominale pregressa sono candidati. Questa tecnica si avvale di una telecamera e di strumenti miniaturizzati che vengono inseriti attraverso quattro piccole incisioni (11 millimetri) sulla parete addominale. Rispetto alla chirurgia tradizionale, detta “open”, si evita l’ampia incisione dell’addome, il relativo trauma e dolore, ma anche l’inestetica cicatrice, importante soprattutto per le donne. Benché ci siano chiari benefici, questi non sono così evidenti se paragonati coi vantaggi associati con altre procedure laparoscopiche. Il motivo principale è che una colectomia, sia aperta che laparoscopica, provoca un ritardo

IL METODO LAPAROSCOPICO GARANTISCE MENO DOLORE, UN RECUPERO PIÙ VELOCE, UN RITORNO PIÙ RAPIDO DELLA FUNZIONE INTESTINALE, UNA PIÙ BREVE DEGENZA IN OSPEDALE E CICATRICI PIÙ PICCOLE, RENDENDOLO IL METODO PREFERITO PER LA RESEZIONE INTESTINALE

Le tecniche laparoscopiche sono attualmente utilizzate nel trattamento chirurgico della diverticolite, della malattia di Crohn e nella colite ulcerosa, della poliposi familiare, nel prolasso rettale e nella neoplasia colorettali benigne e maligne. Con i miglioramenti della tecnologia, anche la chirurgia mininvasiva continua ad evolversi. I metodi endoluminali si stanno esplorando come un’alternativa o tecnica chirurgica complementare. Le procedure laparoscopiche e colonscopiche associate possono aprire la strada a sviluppi futuri nella chirurgia endoluminale. In passato, una laparoscopia simultaneo alla colonscopia era tecnicamente difficile perché per la colonscopia usa aria dell’ambiente come gas per insufflare, portando a significativa distensione del viscere che oscura la visione laparoscopica. Con la colonscopia a CO2, le procedure laparoscopiche ed endoscopiche possono essere effettuate simultaneamente e possono avere molte applicazioni potenziali, compreso il trattamento dei polipi colici benigni che non sono asportabili mediante tecniche endoscopiche tradizionali. Questi polipi richiedono spesso una colectomia a causa del rischio di avere un cancro al loro interno, come pure il rischio futuro di sviluppare il cancro. Tuttavia, un metodo alternativo in questa situazione può essere un polipectomia colonscopica a CO2 associata alla laparoscopia. Quando queste procedure sono associate, un polipo può essere rimosso senza una resezione convenzionale del viscere. Questa procedura associata permette una manipolazione sia extra che intraluminale del colon per age-

LE PROCEDURE LAPAROSCOPICHE E COLONSCOPICHE ASSOCIATE POSSONO APRIRE LA STRADA A SVILUPPI FUTURI NELLA CHIRURGIA ENDOLUMINALE. CON LA COLONSCOPIA A CO2 LE PROCEDURE LAPAROSCOPICHE ED ENDOSCOPICHE POSSONO ESSERE EFFETTUATE SIMULTANEAMENTE E POSSONO AVERE APPLICAZIONI POTENZIALI COME IL TRATTAMENTO DI POLIPI COLICI BENIGNI NON ASPORTABILI CON TECNICHE TRADIZIONALI volare la rimozione endoscopica del polipo. Se all’esame estemporaneo al congelatore la lesione risulta essere benigna, la procedura è terminata ma se risulta essere un cancro, una colectomia laparoscopica convenzionale può essere effettuata. Inoltre ogni possibile lesione a tutto spessore alla parete del colon durante la rimozione endoscopica del polipo può essere visualizzata durante l’esecuzione e può essere trattata laparoscopicamente.

CONCLUSIONE L’uso della laparoscopia nel trattamento delle malattie colorettali continua ad aumentare popolarità ed indicazioni. La laparoscopia presenta indubbi vantaggi liberi e può essere offerta alla maggioranza dei pazienti nei centri attrezzati e con chirurghi di esperienza.

TRANSANAL ENDOSCOPIC MICROSURGERY UN MODERNO STRUMENTO TECNOLOGICO UTILIZZATO PER GLI INTERVENTI DI TEM (TRANSANAL ENDOSCOPIC MICROSURGERY)

Per i tumori iniziali del retto e soprattutto per i grossi polipi rettali non asportabili endoscopicamente un’alternativa alla resezione del retto può essere rappresentata dalla TEM, una metodica sviluppata a partire dagli anni 80 da Gerhard Buess. Utilizza uno speciale anoscopio operatore in grado di permettere una dilatazione pneumatica del retto, una visione steroscopica ed un’operatività simile a quella usata in laparoscopia all’interno del retto stesso. Si tratta di una micro chirurgia endoscopica, meno invasiva e più precisa nei dettagli rispetto alle alternative transanali usate in passato.

La dilatazione del retto avviene mediante un insufflatore - aspiratore che mantiene una pressione di dilatazione con CO2 di 10-12 mm Hg. L’intervento inizia con mappatura dei margini liberi da malattia usando punti di coagulazione sulla mucosa, la distanza dal margine macroscopico della lesione deve essere di 5 mm per i polipi ma di almeno un centimetro per i tumori. Per gli adenomi (polipi) localizzati nella parte intra-peritoneale del retto viene eseguita una delicata dissezione della mucosa dallo strato circolare della muscolaris propria, per lesioni localizzate nel retto extraperitoneale o per i tumori si esegue invece un’exeresi a tutto spessore, che consiste nell’asportazione della parete rettale a tutto spessore, compresa quindi la parete muscolare ed il grasso peri-rettale aderente al retto che viene asportato per permettere la valutazione di eventuali linfonodi presenti. Dopo l’asportazione la breccia nella parete rettale può essere suturata usando delle suture convenzionali. Quali le indicazioni? I polipi anche con displasia grave del retto, soprattutto i grossi polipi villosi, ed i tumori precoci del retto. La corretta definizione delle lesioni tumori aggredibili con questa tecnica tiene conto, oltre che dei dati della biopsia (prelievo durante endoscopia), del grado di infiltrazione della lesione nella parete rettale, ben definibile con una ecografia endoanale. In particolare hanno indicazione alla TEM quelle lesioni precoci confinate alla mucosa rettale (T1) ed in particoalre nei 2\3 più superficiali della mucosa. Con l’aumentare del grado di infiltrazione aumenta invece il rischio di recidiva e quindi vengono meno indicazioni e vantaggi dell’approccio. Quali i vantaggi? Il minor trauma (non sono necessarie incisioni o distensioni addominali) comporta innanzitutto un minor dolore nel post operatorio, la possibilità di una precoce rialimentazione, una degenza post operatoria breve, il paziente viene dimesso in 3°- 4° giornata. La conservazione del retto permette una conservazione più ottimale delle modalità di evacuazione e continenza. L’ottimale controllo visivo durante la resezione si traduce in una riduzione dell’incidenza delle recidive locali. Ovviamente solo un’attenta valutazione permette di selezionare quei pazienti che possono beneficiare di questa alternativa per i loro problemi del retto.

Calendario Sede di Verano Brianza 18 marzo 2010 20 ottobre 2010 Esposizione degli operatori sanitari a rischio biologico specifico: HIV, HBV, AH1N1 Comportamento post esposizione Formare gli operatori sanitari circa i rischi connessi all’esposizione a rischio biologico; aumentare la consapevolezza degli stessi circa l’importanza della prevenzione del rischio di trasmissione del virus in ambito sanitario; conoscere le norme comportamentali da adottare in caso di esposizione. 8 crediti ECM 20 marzo 2010 Percorsi diagnosticoterapeutici in senologia Il presente percorso formativo è finalizzato all’acquisizione da parte dei partecipanti delle seguenti competenze:

Tutti i corsi sono in fase di accreditamento presso il sistema ECM di Regione Lombardia

-conoscere il meccanismo del “percorso” che la struttura del Policlinico può offrire e che la paziente deve percorrere dal momento in cui si presenta con un qualsiasi sintomo relativo al seno sino al completamento della terapia e il mantenimento del follow-up. - Acquisire competenze gestionali/relazionali su pazienti affette da patologie al seno al fine di educarle e confortarle in momenti di difficoltà. 23-24 marzo 2010 Educazione alla salute ed educazione terapeutica Analizzare i riferimenti teorici dei processi educativi che consentono alle persone di apprendere ed assumere consapevolmente decisioni utili al mantenimento ed al miglioramento della propria salute. Acquisire competenze teoricoapplicative per collaborare

alla realizzazione di interventi di educazione alla salute e di educazione terapeutica. 16 crediti ECM 26 marzo 2010 11 maggio 2010 9 giugno 2010 4 ottobre 2010 13 novembre 2010 Basic Life Support with early Defibrillation - BLS-D Fornire nozioni per l’esecuzione di manovre rianimatorie di base, anche con l’ausilio di un defibrillatore semiautomatico esterno. 8 crediti ECM 30 aprile 2010 D.Lgs 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali" L’obiettivo è informare i partecipanti dei contenuti, degli intendimenti e, soprattutto delle ricadute nella vita lavorativa di tutti i giorni del Decreto

Legislativo 196/2003 - “Codice in materia di protezione dei dati personali” al fine di prevenire comportamenti pregiudizievoli per il paziente/utente, per sé e per l’azienda. 8 crediti ECM 29 maggio 2010 19 novembre 2010 Impianti protesici cardiovascolari, ortopedici, neurochirurgici: complicanze infettive post operatorie Acquisire maggiori conoscenze teoriche sull’utilizzo di una corretta terapia antibiotica nelle gravi infezioni chirurgiche post operatorie. 8 crediti ECM 15 giugno 2010 Prevenzione in oncologia Il corso è finalizzato ad introdurre i partecipanti ai principali argomenti di prevenzione in oncologia con particolare riferimento agli aspetti epidemiologici ed ai principali fattori e condizioni di rischio per lo sviluppo dei tumori maligni. 8 crediti ECM 25 giugno 2010 01 ottobre 2010 Accanimento terapeutico: cure di fine vita e rifiuto delle cure – aspetti medico-deontologici Approfondire e distinguere i concetti di accanimento terapeutico, di testamento biologico, di diritto al rifiuto delle cure e di eutanasia nell’ordinamento legislativo, giuridico e deontologico italiano. 8 crediti ECM

Per informazioni e iscrizioni: I.S.F.A.I. via Petrarca 51 – Verano Brianza (MB) – tel. 0362 824221 – fax 0362 824403 – formazione@policlinicodimonza.it

Tutti i corsi sono in fase di accreditamento presso il sistema ECM nazionale

Calendario Sede di Novarello 23-24 marzo 2010 Educazione alla salute ed educazione terapeutica Analizzare i riferimenti teorici dei processi educativi che consentono alle persone di apprendere ed assumere consapevolmente decisioni utili al mantenimento ed al miglioramento della propria salute. Acquisire competenze teorico-applicative per collaborare alla realizzazione di interventi di educazione alla salute e di educazione terapeutica. 16 crediti ECM 24 aprile 2010 14 giugno 2010 17 luglio 2010 05 novembre 2010 30 novembre 2010 Basic Life Support with early Defibrillation - BLS-D Fornire nozioni per l’esecuzione di manovre rianimatorie di base, anche con l’ausilio di un

defibrillatore semiautomatico esterno. 8 crediti ECM

infezioni chirurgiche post operatorie. 8 crediti ECM

30 aprile 2010 D.Lgs 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali" L’obiettivo è informare i partecipanti dei contenuti, degli intendimenti e, soprattutto delle ricadute nella vita lavorativa di tutti i giorni del Decreto Legislativo 196/2003 - “Codice in materia di protezione dei dati personali” al fine di prevenire comportamenti pregiudizievoli per il paziente/utente, per sé e per l’azienda. 8 crediti ECM

15 giugno 2010 Prevenzione in oncologia Il corso è finalizzato ad introdurre i partecipanti ai principali argomenti di prevenzione in oncologia con particolare riferimento agli aspetti epidemiologici ed ai principali fattori e condizioni di rischio per lo sviluppo dei tumori maligni. 8 crediti ECM

29 maggio 2010 19 novembre 2010 Impianti protesici cardiovascolari, ortopedici, neurochirurgici: complicanze infettive post operatorie. Acquisire maggiori conoscenze teoriche sull’utilizzo di una corretta terapia antibiotica nelle gravi

ecm@policlinicodimonza.it – www.policlinicodimonza.it, sezione ECM

25 giugno 2010 01 ottobre 2010 Accanimento terapeutico: cure di fine vita e rifiuto delle cure – aspetti medico-deontologici Approfondire e distinguere i concetti di accanimento terapeutico, di testamento biologico, di diritto al rifiuto delle cure e di eutanasia nell’ordinamento legislativo, giuridico e deontologico italiano. 8 crediti ECM

13-14 luglio 2010 26-27 ottobre 2010 Prevenzione di malattie cardiovascolari Il corso è finalizzato ad introdurre i partecipanti ai principali argomenti di prevenzione in cardiologia, con particolare riferimento agli aspetti epidemiologici ed ai principali fattori legati agli stili di vita personali modificabili e non modificabili. Inoltre ci si propone di far acquisire ai partecipanti conoscenze specifiche sui determinanti di salute cardiovascolare in modo da pianificare interventi di educazione sanitaria mirati su una stima del rischio cardiovascolare globale del soggetto/paziente. 16 crediti ECM 23-24 settembre 2010 Prevenzione di malattie infettive Individuare i determinanti di salute e di malattia e i fattori di rischio, sia in ambito comunitario (ospedale, case di riposo, RSA) che territoriale. Identificare gli aspetti che nell’esercizio della professione possono costituire fattori di rischio per l’operatore stesso. Utilizzare strumenti teorici per valutare il ruolo dell’ambiente e degli stili di vita sulla salute umana. Descrivere le caratteristiche del ruolo educativo per la prevenzione e diffusione delle malattie infettive. Conoscere gli strumenti di prevenzione più idonei per la tutela della salute nelle diverse realtà operative assistenziali. 16 crediti ECM

PREVISTA PER SABATO 15 MAGGIO A SANTA MARGHERITA LIGURE

MALATTIE DEL RENE E VIE URINARIE LA QUINTA GIORNATA DI STUDIO nche quest’anno, per la quinta volta, la “Giornata Novarese di Studio” per medici, biologi e tecnici, tenterà di offrire un panorama aggiornato su una tematica fortemente attuale, quale è quella legata a “Malattie delle vie urinarie e del rene nell’uomo e nella donna” programmata per il 15 maggio 2010 a Santa Margherita Ligure. Tale Corso, per cui sono stati richiesti crediti ECM, tenterà di ripetere il successo dei quattro precedenti, ed in particolare del terzo, “Il Pap test all’epoca dei vaccini” (Novara, 19 aprile 2008) e del quarto, “Il carcinoma ovarico” (Santa Margherita, 18 aprile 2009), che avevano visto una folta partecipazione di discenti e docenti, provenienti da tutta Italia ed anche dall’estero. La scelta della Liguria è motivata dalla crescente partecipazione di

I L PROFESSOR ROBERTO NAVONE DELL’U NIVERSITÀ DI TORINO

L'INCONTRO È STATO ORGANIZZATO DAL SERVIZIO DI CITOPATOLOGIA DIAGNOSTICA DELLA CLINICA SAN GAUDENZIO DI NOVARA, IN UN'OTTICA DI COLLABORAZIONE TRA PUBBLICO E PRIVATO

docenti liguri, Universitari ed Ospedalieri, nonchè dell’Istituto Tumori di Genova, con cui esistono anche collaborazioni istituzionali su filoni di ricerca legati alla cancerogenesi ed alla ploidia dei tumori. La tematica di questa quinta giornata è particolarmente importante, vista la frequenza odierna delle malattie delle vie urinarie in entrambi i sessi (anche per l’aumento dell’età media della popolazione) e la difficoltà di una diagnosi precoce in patologie invalidanti e troppo spesso ancora letali. Molte speranze sono riposte nelle nuove terapie chirurgiche e mediche, che ci verranno illustrate da urologi, ginecologi e farmacologi, particolarmente esperti in questo settore. Il presupposto a cui fa riferimento anche questa giornata, come le quattro precedenti e gli otto incontri a tema organizzati dal Servizio di Citopatologia Diagnostica della Clinica San Gaudenzio di Novara, gruppo Policlinico di Monza, è la collaborazione tra pubblico e privato, nell’ottica di una pari dignità, utile per migliorare la sanità in Italia. Dal 1997 il Servizio di Citopatologia ha organizzato le Giornate e gli incontri con riferimento alla propria casistica (oltre 20.000 esami citologici all’anno) ed alla collaborazione con la Facoltà di Medicina dell’Università del Piemonte Orientale Amedeo Avogadro, delle Università di Genova e di Torino, dell’Istituto Mario Negri e dell’Institut Jules Bordet di Bruxelles. Lo scopo di questi incontri, effettuati sempre con il patrocinio della Società Italiana di Anatomia Patologica e Citopatologia Diagnostica-Divisione Italiana dell’International Academy of Pthology, è sempre stato quello di portare a conoscenza dei discenti lo Stato dell’Arte delle varie patologie esaminate, confrontando aspetti epidemiologici, diagnostici e terapeutici in modo multidisciplinare.

IL PROGRAMMA DEL CONGRESSO ORE 9.00: Presentazione V Giornata novarese di studio: R. Navone (Torino) Saluto Autorità ORE 9.15: Introduzione scientifica ai lavori: L. SANTI (ROMA) ORE 9.30-10.50 PRIMA SESSIONE: LA DIAGNOSI CITO – ISTOLOGICA Moderatori G. ANGELI (Vercelli) G. MONGA (Novara) ORE 9.30- 9.50: Ruolo della citologia nella diagnosi dei tumori e delle infezioni del rene e delle vie urinarie: tecniche a confronto P. Dalla Palma (Trento) ORE 9.50-10.10: Il significato della citologia e dell’istologia nella diagnosi post-trattamento chirurgico e terapeutico O. Nappi (Napoli) ORE 10.10-10.30: Citologia urinaria: importanza delle notizie cliniche e strumentali nella fase diagnostica. A. Bondi (Bologna) ORE 10.30-10.50: Utilità della citologia ago-aspirativa nei tumori del rene M. Spinelli (Milano) ORE 10.50-11.10: Discussione ORE 11.10-11.30: Coffee Break

ORE 11.30-13.00 SECONDA SESSIONE: LA DIAGNOSI CON ALTRE TECNOLOGIE Moderatori G. CARMIGNANI (Genova) F. FEOLI (Bruxelles) ORE 11.30-11.50: FISH: ruolo nella diagnosi e nella prognosi dei tumori delle vie urinarie: metodiche a confronto G. L. Taddei (Firenze) ORE 11.50-12.20: PCA3, PSA ed altri test utilizzati nella diagnosi del tumore della prostata: esperienza personale E. Bollito (Orbassano - To) ORE 12.20-12.40: Nuove tecnologie in diagnostica per immagine dei tumori delle vie urinarie e del rene A. Carriero (Novara) ORE 12.40-13.00: Discussione ORE: 13.00-14.00: Lunch ORE 14.00-15.40 TERZA SESSIONE: CLINICA, CHIRURGIA,TERAPIA Moderatori E. FULCHERI (Genova) C. MARTINENGO (Borgomanero - No) ORE 14.00-14.20: Endometriosi della vescica e delle vie urinarie N. Surico (Novara) ORE 14.20-14.40: Cistite interstiziale: aspetti clinici e correlati ginecologici A. Spinillo (Pavia) ORE 14.40-15.00: Aspetti e trattamenti chirurgici nei tumori del rene C. Terrone (Novara)

ORE 15.00-15.30: LETTURA MAGISTRALE: La chirurgia oggi nelle patologie delle vie urinarie e del rene (P. Rigatti - Milano) ORE 15.30-15.50: Il trattamento chirurgico di tipo conservativo nelle patologie delle vie urinarie M. Maffezzini (Genova) ORE 15.50-16.10: Discussione ORE 16.10-17.30 QUARTA SESSIONE: RICERCA E PROSPETTIVE FUTURE Moderatori M. TRUINI (Genova) M. SIDERI (Milano) ORE 16.10-16.30: La ricerca sui farmaci in rapporto ai trattamenti terapeutici: stato dell’arte sullo studio del genoma in rapporto alle terapie mirate G. Apolone (Milano) ORE 16.30-16.50: Update nel trattamento medico dei tumori del tratto uro-genitale. O. Alabiso (Novara) ORE 16.50-17.05: News in Pathology A. Marsico (Vercelli) ORE 17.05-17.20: News in Urology (Titolo provvisorio) M. Tasso (Torino) ORE 17.20-17.35: Aggiornamenti nella prevenzione e Vaccinazione anti - HPV G. Gabutti (Ferrara) ORE 17.35-18.00: Conclusioni e chiusura dei lavori della V Giornata novarese di studio R. Navone (Torino)

SI AVVICINA LA PRIMAVERA E AUMENTANO I RISCHI PER I PAZIENTI

DISTURBI FLEBOPATICI: UN DIARIO PER COMBATTERE LA MALATTIA a primavera si avvicina e per chi è soggetto a disturbi flebopatici è opportuno adottare comportamenti idonei per prevenire e attenuare le problematiche inerenti alla malattia. Ce lo spiega il Dottor Gianfranco Giffoni, del dipartimento di chirurgia generale della Clinica Salus di Alessandria. “E’ bene ricordare innanzitutto che l’informazione al paziente in flebologia è fondamentale. L’insufficienza venosa è una patologia cronica ed evolutiva, ingravescente. E’ doveroso quindi non solo essere a conoscenza delle pratiche più adatte per alleviarne i problemi, ma anche rimanere sotto controllo medico per poter monitorare la situazione”. I consigli su cosa evitare, insieme ai comportamenti da adottare, sono riassunti nel Diario clinico di flebologia, l’utile strumento di lavoro che il Dottor Giffoni utilizza nella quotidiana pratica lavorativa. Partiamo dai consigli. “Bisogna evitare le posizioni immobili prolungate, le poltrone profonde o con bordi duri. E poi evitare di stare in piedi nella stessa posizione per lungo tempo. Infatti chi svolge un’attività professionale che lo costringe a una posizione eretta prolungata, come chirurghi, parrucchieri, bancari o cuochi

I L DOTTOR G IANFRANCO G IFFONI, FLEBOLOGO DEL DIPARTIMENTO DI C HIRURGIA GENERALE DELLA CLINICA DI ALESSANDRIA

SALUS

LA POSTURA È FONDAMENTALE NELLA LOTTA AI DISTURBI FLEBOPATICI. SEDERSI MALE, ACCAVALLARE LE GAMBE SONO AZIONI CHE POSSONO PORTARE ANCHE A CONSEGUENZE SPIACEVOLI

è dunque più predisposto ad incorrere nella malattia rispetto a chi invece conduce una vita dinamica. E’ necessario evitare anche i chili superflui e vestiti troppo stretti come jeans attillati, calze e calzoni. Evitare le calzature basse e i tacchi superiori a 5 centimetri, nonché i bagni caldi, le saune, le cerette a caldo e ogni tipo di calore intenso a livello delle gambe. Inoltre si deve resistere alla tentazione di prolungate esposizioni al sole ed evitare tennis, squash, aerobica, equitazione e sci. Infine è bene evitare anche pillole contraccettive ad elevati dosaggi”. Ora i suggerimenti su cosa invece è doveroso fare. “1) Durante posizioni stazionarie prolungate, effettuate episodicamente piccoli movimenti delle gambe. 2) In caso di situazioni di immobilismo prolungato, sollevatevi sulla punta dei piedi. 3) Indossate abiti ampi. Chiedete al vostro medico il grado di contenimento adatto alla vostra insufficienza venosa. 4) Preferite calzature con tacco compreso tra i 3 ed i 5 centimetri. Fate correggere ogni tipo di deformazione della pianta del piede. 5) Terminate il bagno con una doccia alle gambe con acqua fredda, dal basso verso l’alto. 6) Tenete le gambe sollevate durante la notte. 7) Praticate nuoto, ciclismo, danza, acquagym. 8) Adottate tutte le misure possibili contro la stipsi”. Anche le vacanze sono oggetto di suggerimenti da adottare. “E’ un dato certo che la maggioranza dei disturbi venosi trovano miglioramento tra gli 800 e i 1.200 metri. I luoghi boscosi sono molto raccomandabili nel periodo caldo, poiché assorbono le radiazioni a grande lunghezza d’onda, cioè quelle maggiormente vasodilatatrici. Per quanto riguarda il mare invece è bene camminare nell’acqua fino al bacino, in modo tale da avere un idromassaggio naturale per via della differenza di pressione esistente tra l’acqua alta e quella bassa. Nuotare a lungo porterà sicuramente giovamento, ma attenzione all’esposizione solare: vietata se le varici sono gravi, se la vostra flebite è recente, se avete un grosso adema o un’ulcera alla gamba. Se

I SINTOMI DA MONITORARE

IL DOTT GIANFRANCO GIFFONI CON ACCANTO LA STRUMENTISTA ALESSANDRA DEMARTINI E LA CAPO SALA DI SALA OPERATORIA MIMOSA QARRI DELLA CLINICA SALUS DI ALESSANDRIA.

AL MARE È OPPORTUNO NUOTARE CON L’ACQUA FINO AL BACINO, IN MODO DA CREARE UN IDROMASSAGGIO NATURALE

non rientrate in questi casi l’esposizione solare è consentita, a patto però che i bagni di sole siano brevi e progressivi e non da effettuare nelle ore più calde”. La postura è fondamentale. “Oggi quasi tutti lavorano col computer e molti si siedono male, accavallano le gambe o hanno le spalle non in posizione eretta: in casi come questi facile avere delle complicanze vascolari periferiche”.

L’ESAME OBIETTIVO VIENE CONDOTTO CON IL PAZIENTE VISITATO IN POSIZIONE ERETTA, SU UNA SCALA IN PIEDI. DURANTE L’ESAME ISPETTIVO SI NOTANO LE VARICI, SI VEDE IL COLORE DELLA PELLE, QUINDI LE PIGMENTAZIONI, LA PRESENZA O MENO DI ULCERAZIONI, DI ECZEMI, DI CELLULITE, LA PRESENZA DI TELEANGECTASIE, DI DISTROFIE CUTANEE. A CIÒ SI AGGIUNGE UN ESAME FONDAMENTALE CHE È QUELLO DELL’ECOCOLORDOPPLER, CHE CI DÀ LA POSSIBILITÀ DI VEDERE SE CI SONO SITUAZIONI GRAVI, SUPERFICIALI O PROFONDE

Tra i sintomi soggettivi della flebopatia è bene ricordare le flebectasie, il dolore, le flebodinie, l’edema, la flogosi, il prurito, il senso di peso, i crampi notturni, il formicolio, le parestesie e il senso di irrequietezza. “Soprattutto quest’ultimo è un sintomo davvero importante di cui si parla molto negli ultimi tempi. E’ un elemento di cui si occupa anche la neurologia moderna e viene trattato con farmaci antiparkinsoniani, oltre che con farmaci flebotropi. Per quanto riguarda invece i fattori predisponenti troviamo i contraccettivi orali, le gravidanze, gli aborti, l’obesità, il piede piatto e cavo, l’attività lavorativa, le malattie pregresse e l’ereditarietà, che gioca un ruolo importantissimo”. Passiamo dunque alla visita del paziente e alla terapia. “L’esame obiettivo viene condotto con il paziente visitato in posizione eretta, su una scala in piedi. Durante l’esame ispettivo si notano le varici, si vede il colore della pelle, quindi le pigmentazioni, la presenza o meno di ulcerazioni, di eczemi, di cellulite, la presenza di teleangectasie, di distrofie cutanee. A ciò si aggiunge un esame fondamentale che è quello dell’ecocolordoppler, che ci dà la possibilità di vedere se ci sono situazioni gravi, superficiali, o profonde. Poi questo punto si stabilisce la terapia da attuare. Le terapie possono essere mediche, quindi con la prescrizione di farmaci flebotropi se ci troviamo di fronte a una patologia minima. Inoltre abbiamo a disposizione la terapia elastocompressiva e la terapia contenitiva, in cui si fa uso di bende o bendaggi oppure calze elastiche terapeutiche o preventive. Infine abbiamo l’intervento chirurgico che può essere lo stripping corto o lungo, oppure la terapia endovascolare con il laser o con la radiofrequenza che però hanno un’indicazione molto precisa: dipendono molto dal calibro delle vene e dalla loro tortuosità delle vene (in questo caso si discute se effettuare o meno la prossectomia). In più ci sono interventi chirurgici che riguardano la mini invasività con la famosa S.E.P.S., che però ormai non utilizza più nessuno. Poi vi è la terapia elastocompressiva con bendaggi, che possono essere bendaggi medicati o bendaggi semplici; la terapia contenitiva con calze elastiche o terapeutiche e poi ci sono le terapie che riguardano le ulcere vascolari. Infine abbiamo la terapia sclerosante, tradizionale oppure con scleromousse o sclerofoam, che è quella più in voga di questo tempo”.

IL CONGRESSO MONDIALE DI MEDICINA PSICOSOMATICA

IL PROFESSOR DAVIDE SCHIFFER: NEUROPATOLOGIA E FILOSOFIA

DAVIDE SCHIFFER, PROFESSORE EMERITO DI N EUROLOGIA ALL'U NIVERSITÀ DEGLI STUDI DI TORINO

giorni 24-25 settembre si è tenuto a Torino, presso il Centro Congressi del Lingotto, il Congresso Mondiale di Medicina Psicosomatica. Presidenti i prof. S. Fassino e G.Fava Sonino. Il prof. Davide Schiffer é stato invitato a tenere una lettura dal titolo: “Psychosomatic models: subjective experience with gene/protein function in CNS tumors and with the microscopic world”. Il tema è stato di grande interesse per chi fa ricerca scientifica o si interessa a problemi epistemologici, perché sostanzialmente include l’obiettività scientifica e l’interpretazione delle esperienze scientifiche, nella discussione delle quali è sempre tirato in ballo il dualismo empirismo/razionalismo che risale alla res cogitans e alla res extensa di Cartesio. L’oratore ha illustrato come l’esperienza soggettiva si svolga richiamandosi agli “stati mentali” della percezione, processazione e interpretazione con due riferimenti: uno alla biologia della trasformazione tumorale – e nel caso specifico si è trattato di tumori cerebrali in cui è esperto – e l’altro alla percezione visiva nell’osservazione al microscopio. I gliomi maligni coinvolgono nel loro sviluppo e nella loro trasformazione maligna un’enorme quantità di meccanismi e vie molecolari, geni e proteine e processi di attivazione e in attivazione, anche se non si conoscono i passi conclusivi nella loro origine. A causa del suo sviluppo progressivo nel tempo, a tappe successive, il tumore ma-

L’ORATORE HA ILLUSTRATO COME L’ESPERIENZA SOGGETTIVA SI SVOLGA RICHIAMANDOSI AGLI “STATI MENTALI” DELLA PERCEZIONE, PROCESSAZIONE E INTERPRETAZIONE CON DUE RIFERIMENTI: UNO ALLA BIOLOGIA DELLA TRASFORMAZIONE TUMORALE E L’ALTRO ALLA PERCEZIONE VISIVA NELL’OSSERVAZIONE ALMICROSCOPIO

ligno appare o come la conclusione di un progetto biologico o il frutto di eventi stocastici in successione. Esiste in effetti un’interpretazione darwiniana dello sviluppo tumorale come un processo evolutivo, frutto di interazioni dei geni con l’ambiente, centrato sul vantaggio selettivo associato a certe varianti per un dato ambiente. I vantaggi della diversità derivano, come dice Eigen (1992), dalla selezione dei mutanti superiori e dall’adattamento di quelli inferiori. Se lo considera dal punto di vista cellulare, nella concezione neo-darwiniana, il tumore secondo Vineis (2005) può essere assimilato alla speciazione o all’adattamento. La questione della sua poli- o monoclonalità può essere risolta accettando la prima per gli eventi pre-neoplastici e la seconda per l’evento cruciale, corrispondendo la cascata degli eventi molecolari da un lato ad una serie di avvenimenti stocastici e dall’altro, una volta caduta nelle ferree leggi del DNA, alla necessità in senso filosofico, come ha detto Monod (1975). E’ vero che bisogna tenere conto degli eventi epigenetici, quali ad esempio le metilazioni, l’acetilazione degli istoni e lo splicing alternativo, che limitano l’importanza del DNA, ma la loro apparente trasmissione nelle generazioni cellulari è cancellata dopo poche di queste. Dunque, il passaggio dalla normalità allo stato tumorale avviene con un crescendo di eventi molecolari: lo stato pre-neoplastico, la soppressione dell’apoptosi e dei tumor suppressor genes o guardiani del menoma, la deregolazione del ciclo cellulare che si svolge attraverso una serie di geni e proteine che regolano le cicline e le loro kinasi, l’attivazione dei geni della fase S e della mitosi con le sue complicate modulazioni geniche. Si menziona appena il sistema ubiquitinaproteasoma, il silenziamento dell’mRNA, l’invasione del tessuto normale, le metastasi fino alla riparazione del DNA dopo terapie e ai meccanismi di resistenza cellulare. Su tutto questo dominano i recettori tirosinkinasici, EGFR, PTEN, la cascata di AKT/PKB che inducono e mantengono la

SECONDO IL PROFESSOR SCHIFFER L’OSSERVAZIONE AL MICROSCOPIO DA PARTE DEI PROFESSIONISTI È SOGGETTA AI MECCANISMI PSICOLOGICI DERIVANTI DELL’ESPERIENZA SOGGETTIVA

L’EQUIPE DEL P ROFESSOR DAVIDE SCHIFFER ALLA C LINICA SANTA R ITA DI VERCELLI

proliferazione cellulare. Un esempio calzante è dato dal modello animale dei tumori sperimentali da derivati della Nitrosourea nel ratto. Una singola dose di 20 mg/Kg i.v. alla ratta al 17° giorno di gravidanza di Etilnitrosourea provoca tumori cerebrali nel 90% della progenie. I tumori, dopo un periodo iniziale di latenza, cominciano ad apparire al 3° mese di vita e.u. e continuano a crescere per mesi fino alla morte dell’animale. A partire dall’effetto della Nitrosourea sulle cellule staminali della matrice, si svolgono uno dopo l’altro una serie di eventi biologici in successione temporale. In genere, gli effetti fenotipici delle serie di alterazioni di geni e proteine differiscono a seconda delle cascate molecolari attivati o inattivate. Un esempio di ciò è dato dai due tipi di glioblastoma, primario e secondario,

che si sviluppano associati a diverse alterazioni genetiche. Questi effetti sono prevedibili sulla base dell’esperienza. Un esempio di interpretazione neo-evoluzionistica del tumore é la selezione per competizione dei nuovi cloni maligni che sostituiscono i predecessori e sono responsabili della trasformazione tumorale. Questo processo va sotto il nome di “anaplasia”. Tutte le alterazioni di geni/proteine possono essere viste da due punti di vista. Da quello della nostra esperienza scientifica esse cadono sotto la regola del “caso e la necessità” di Monod. Meccanismi di selezione per competizione nel senso darwiniano producono speciazione e adattamento. Se però si osserva l’intero processo naïvely e senza pregiudizi scientifici, le cose cambiano. Lo studio di Monod enfatizza all’inizio la “contraddizione epistemologica” della biologia i cui oggetti, a parte la morfogenesi autonoma e l’invarianza riproduttiva, mostrano un’ovvia teleonomia e cioè un apparente disegno nella successione dei loro processi. E’ ovvio che la teleonomia poi si risolva a livello genetico e microscopio con le variazioni stocastiche del DNA, che trasporta “il caso” nelle generazioni cellulari. Ad un livello organistico l’aspetto teleonomico degli eventi biologici è inevitabile, perché questi appaiono nella loro forma finale, cosicché si è portati a considerare i precedenti eventi molecolari come finalizzati ad essi. Questo è un atteggiamento psicologico umano che cade nella “fictional function” della mente, secondo la filosofia del “come se” (Die Philosophie des Als Ob, di Hans Vaihinger, 1911). Di fronte ad un evento biologico, è d’obbligo la domanda se esso sia il prodotto di un coinvolgimento stocastico di geni/proteine o se questi siano stati selezionati per il suo compimento. Ovviamente, la finalizzazione di un evento può essere indotta da altri eventi e cioè il disegno può essere intrinseco alla materia vivente, ma non lo si può oggettivare senza staccarlo dal suo contesto biologico. Il secondo esempio riguarda il patologo o chi cerca di discriminare la realtà al microscopio con oggettività e rigore scientifico. Nel linguaggio di tutti i giorni si dice “guardare le cose con la lente del microscopio” o “analizzare al microscopio una questione”, significando la volontà di essere precisi e

N ELLE GIORNATE DEL 24 E 25 SETTEMBRE SCORSI IL PALAZZO DEL LINGOTTO DI TORINO È STATO IL TEATRO DEL CONGRESSO MONDIALE DI MEDICINA PSICOSOMATICA

obiettivi. Questo può essere sbagliato. Discriminare la realtà al microscopio implica due stati mentali che sono la percezione e l’interpretazione e in entrambe il peso della “esperienza” è fortissimo, in senso positivo dell’identificazione e riconoscimento di “oggetti” nel campo, ma anche in senso negativo. Non si può oggi parlare della percezione visiva senza riferirsi alla Gestalt Psychologie. Questa fin dall’inizio ha considerato il “tutto” come diverso dalla somma delle e sue parti costituenti. La percezione è un processo influenzato dall’esperienza o “vissuto” che rappresenta lo “sfondo” come opposto alla “figura”. Il processo si compone di uno stadio primario e di uno secondario. Nel primo avviene la descrizione strutturale dell’oggetto, cioè la distinzione della figura dal fondo, nel secondario l’oggetto è comparato con la memoria in una elaborazione cognitiva. Una pietra miliare nella nostra concezione filosofica della percezione visiva è la teoria di Merleau-Ponty. Questi propugna l’Ontologia della percezione per superare l’opposizione empirismo/razionalismo, concependo la soggettività come il correlato ontologico della corporeità del mondo. La percezione come indicante qualcosa che entra nella mente dal

I PATOLOGI COMMETTONO ERRORI, COME TUTTI, E AL MICROSCOPIO CERCANO DI DARE CORRETTE INTERPRETAZIONI ED ESSERE OBIETTIVI. MA QUI SORGE IL QUESITO: COS’È L’OBIETTIVITÀ NELLA SCIENZA?

mondo o come una proiezione della mente nel mondo, secondo l’accoppiata empirismo/razionalismo, cioè natura senza coscienza o coscienza senza natura, è superata dal concetto dell’ “Io sono il mio corpo”. In entrambe le concezioni c’è un ampio spazio per l’influenza del vissuto sulla percezione, sia nel primo che, soprattutto, nel secondo stadio della Gestalt Psychologie. Quello che noi percepiamo è un prodotto cognitivo in cui l’informazione sensoriale è processata in base al proprio vissuto, scientifico o generale. Il preambolo della Gestalt è che non esiste una corrispondenza diretta fra le caratteristiche fisiche della realtà e quelle percepite, poiché le prime possono esistere senza le seconde e viceversa. In questo scambio fra mondo e mente intervengono molti fattori, quali alcune caratteristiche della realtà o le proprietà fisiche e fisiologiche dell’apparato visivo. Esiste una ricca letteratura sui meccanismi che regolano la distinzione della figura dal fondo.I’interesse é tuttavia focalizzato sull’influenza del “vissuto” non solo sulla percezione, ma e principalmente sull’interpretazione del mondo percepito, nella consapevolezza che altre funzioni cognitive intervengono nel primo e nel secondo o in entrambi gli stadi della percezione, come l’attenzione, il linguaggio, la memoria, la coscienza. L’attenzione è di grande importanza sia nella sua forma attiva che passiva, anche nei mancati o erronei riconoscimenti, ma soprattutto nel passaggio dell’informazione alla memoria a lungo termine. Molti contributi sperimentali sono stati portati su questo argomento, includendo quelli sulle vie che raggiungono l’ippocampo da altri centri nervosi. Questo argomento rientra nella questione più generale che riguarda la possibilità che l’ideazione produca modificazioni organiche, del cervello e si riporta alle grandi idee di Popper, Eccles, Kandel. Della massima importanza é l’influenza del “vissuto” sull’interpretazione del mondo percepito e, al contrario, la capacità di questa di evocare sentimenti e idee nella mente dell’osservatore. L’integrazione dello stimolo nell’esperienza scientifica può condurre ad interpretazioni tanto più utili quanto più in dialettica con la corrente interpretazione scientifica. Il ruolo maggiore nel riconoscimento degli oggetti e nella loro interpretazione , così come nel commettere errori, è giocato dalle cosiddette “immagini mentali” che forzatamente

OLTRE ALL’ITER PROCEDURALE DELLE DIAGNOSI CLINICHE, SU CUI HA DISCUSSO RECENTEMENTE FAVA SONINO, CI SI CHIEDE SE ANCHE IN MICROSCOPIA LE SCIENZE DI BASE ABBIANO CONDOTTO ALLA DISTRUZIONE AL FISIOPATOLOGICO PONTE “DAL BANCONE (DI LABORATORIO) AL LETTO (DEL MALATO)”, COME VA SOTTOLINEANDO FEINSTEIN (1970- 2005)

IL DIBATTITO SUL DUALISMO EMPIRISMO/ RAZIONALISMO RISALE ALLA FILOSOFIA DI R ENATO CARTESIO

NON

SI PUÒ OGGI PARLARE DELLA PERCEZIONE VISIVA SENZA RIFERIRSI ALLA G ESTALT P SYCHOLOGIE

devono essere usate, precedentemente costruite con l’esperienza. Queste devono essere in dialettica con la corrente conoscenza scientifica per non commettere errori che possono arrivare perisino ad mideologie.Il concetto di “immagine mentale” potrebbe essere in favore del razionalismo, non fosse per la loro origine dall’esperienza. I contenuti emotivi dell’esperienza, che rientrano nella memoria implicita e in quel mistero chiamato inconscio, che il relatore preferisce denominare “meccanismi iponoici e ipobulici (secondo Kretschmer), sottendono ad un doppio gioco: influenzare l’interpretazione ed essere evocati con conseguente stato emotivo o esplicitati. Il microscopista vive così in due mondi: uno reale e quello microscopico e passa dall’uno all’altro, non senza sofferenza, ma anche non senza piacevole interesse a causa della generazione di peculiari stati mentali. I patologi commettono errori, come tutti, e al microscopio cercano di dare corrette interpretazioni ed essere obiettivi. Ma qui sorge il quesito: cos’è l’obiettività

nella scienza? Dovrebbe significare vedere il mondo reale il più possibile così com’é, ma è già stato detto che la percezione è un prodotto cognitivo in cui il vissuto gioca un grande ruolo e che non c’é una corrispondenza diretta fra le caratteristiche fisiche della realtà e quelle percepite. Questo significa che l’obiettività consisterebbe nell’usare immagini mentali più vicine possibili a quelle riconosciute dalla scienza corrente come vere, assumendo la verità nel senso di Hanson, Kuhn e Popper e considerando il fallibismo, la contingenza e la transitorietà dei dati scientifici, che non sono assoluti e nel lungo periodo risulteranno sbagliati. Quello che mette il patologo oggi a disagio quando fa una diagnosi o conclude una osservazione sono le conseguenze delle sue valutazioni sulla prognosi e trattamento di pazienti e sulla propria produzione scientifica. E’ difficile poter dire se le diagnosi e le conclusioni delle osservazioni microscopiche sono basate più sulla patologia o sulle scienze di base che sono oggi anche quelle più finanziate. Oltre all’iter procedurale delle diagnosi cliniche, su cui ha discusso recentemente Fava Sonino, ci si chiede se anche in microscopia le scienze di base abbiano condotto alla distruzione al fisiopatologico ponte “dal bancone (di laboratorio) al letto (del malato)”, come va sottolineando Feinstein (1970, 2005). Questo non viene discusso nella relazione ad esso bisognerebbe aggiungere qualcosa proveniente dall’interpretazione della “Teoria dei quanta” e dal “Principio di indeterminazione” di Werner Heisenberger. Ma questa è un’altra storia.

LO/0200/2008

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Anno VII numero 18 - Febbraio 2010 Autorizzazione del Tribunale di Monza n. 1724 del 5 marzo 2004 Direttore responsabile: Marco Pirola Stampa: Novarello Servizi, Vercelli Progetto grafico: Marco Micci Immagini: Policlinico di Monza