Il Polietico 6 by IT Impresa

Febbraio 2006, Anno 3- N.6 Periodico di informazione

Riservato ai medici e agli operatori sanitari

Mantenere la qualità della vita

ella nostra società l’invecchiamento della popolazione ha toccato livelli mai raggiunti prima: di conseguenza assume una particolare importanza ogni disciplina in grado di contribuire al mantenimento, o al ripristino, di un’accettabile qualità della vita. L’oculistica e la riabilitazione neuromotoria, fondamentali per consentire ai pazienti di vivere un’esistenza piena e autosufficiente, sono gli argomenti che affrontiamo in questo numero del PoliEtico. Si tratta di due specialità di grande impatto sociale, in quanto interessano un numero molto elevato di pazienti, e che, oltre ad essere oggetto di importanti collaborazioni fra il Policlinico di Monza e l’Università di Milano Bicocca, trovano grande spazio e attenzione presso le cliniche del Gruppo. Un Gruppo che continua a crescere: annunciamo infatti con piacere l’arrivo della settima clinica, la Salus di Alessandria, che proprio nel campo della riabilitazione vanta una lunga e prestigiosa tradizione consolidata attraverso i decenni. Completano il numero una panoramica sul tumore del colon-retto e sullo screening che, permettendo di prevenirlo e di diagnosticarlo precocemente, consente di combatterlo con ottime probabilità di successo, ed un articolo riguardante le ultime novità nell’artroscopia. A tutti, buona lettura

Il Presidente Gian Paolo Vergani

In questo numero:

Fisioterapia e riabilitazione, pag. 2 Oculistica pag. 8 Screening tumore del colon retto pag. 14 Artroscopia pag. 17

Fisioterapia e Riabilitazione, specialità sempre più richieste

a Riabilitazione negli ultimi anni ha assunto un ruolo fondamentale nel panorama sanitario nazionale sia per il suo ruolo clinico sia per il suo apporto nell’ambito sociale: non ha infatti il solo scopo di recuperare la funzionalità fisica ma anche il compito di permettere al paziente di ritornare alla completa autonomia della vita quotidiana, quando questo sia possibile, oppure di sfruttare al meglio le capacità residue con l’aiuto di ausili o di presidi idonei. Presso le strutture del Gruppo Policlinico di Monza sono attive Unità Operative che affrontano tutti i vari momenti del percorso riabilitativo - a partire dall’immediato postoperatorio - attraverso una presa in carico globale del paziente, sia in regime di degenza sia di trattamento ambulatoriale, accompagnandolo fino al completo recupero e al reinserimento nella società.

La collaborazione con l’Università Il Policlinico di Monza ospita il corso di Laurea in Fisioterapia dell’Università di Milano Bicocca. A presiederlo è il professor Cesare Cerri, che ha al suo attivo una lunga carriera scientifica nel campo della Neurologia e della Riabilitazione Neurologica svolta sia in Italia sia negli Stati Uniti, dove ha collaborato con il Premio Nobel per la medicina Eric Kandell. In ambito universitario, il professor Cerri ha ricoperto diversi ruoli, fra i quali direttore della scuola di specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitativa presso l’Università Statale di Milano. Ha inoltre insegnato alla Scuola superiore di direzione sanitaria della Regione Lombardia, ai corsi per la qualificazione dei direttori generali delle aziende sanitarie. Professore, in cosa consiste la collaborazione fra Università e Policlinico?

“A partire dal 2004, la convenzione stipulata con l'Università Milano Bicocca consente l'utilizzo delle strutture del Policlinico di Monza per la didattica del corso di laurea in Fisioterapia: di conseguenza ho trasferito la mia attività, assieme ad alcuni dei terapisti docenti nel corso di laurea, presso il Policlinico. Dal corso di laurea esce una figura professionale dedicata alla riabilitazione, ossia un professionista che, direttamente o in collaborazione con altri professionisti della sanità, svolge delle attività professionali dirette a far sì che la persona recuperi competenza su se stessa e possibilmente l’autosufficienza. Questo comporta aspetti di recupero funzionale cioè di ripresa della funzione di organi, ma soprattutto l'attenzione alla persona nella sua totalità, comprese le dimensioni sociali e psicologiche”. Viene quindi insegnato un approccio globale alla persona?

Prof. Cesare Cerri Direttore del Corso di Laurea in Fisioterapia, Università Milano Bicocca (il primo a destra)

“Certamente: anche il corso di laurea si articola attraverso percorsi integrati in modo da evitare il semplice apprendimento nozionistico, facilitando invece l'approccio alla soluzione dei problemi. Sono tre le direttrici principali: l'apprendimento delle specifiche competenze tecniche professionali, la comprensione delle metodologie scientifiche e la competenza sulle capacità relazionali. La prima direttrice si sviluppa con corsi integrati legati agli aspetti chinesiologici del movimento e dal suo controllo da parte del sistema nervoso centrale, alla patologia di interesse internistico e alle tecniche e metodologie che vengono utilizzate nell'ambito dei trattamenti fisioterapici. La seconda prevede statistica, metodologia scientifica e organizzazione aziendale, mentre la terza affronta temi di interesse sociologico psicologico e psichiatrico. Desidero aggiungere che il corso di laurea prevede una notevole parte di attività pratiche e di tirocinio, svolte presso le strutture riabilitative convenzionate: in questo contesto gli studenti del corso hanno a disposizione la competenza degli operatori della riabilitazione del Policlinico e la possibilità di frequenza presso i reparti di riabilitazione e i servizi ambulatoriali della struttura. Alcuni fisioterapisti del Policlinico di Monza svolgono inoltre attività di insegnamento e docenza presso il corso di laurea. Il corso è a numero

chiuso, con prova d’ammissione, e conta in media 50 studenti l'anno iscrivibili a fronte di circa 700 richieste. Fin dall’inizio, nel 2003, la percentuale di studenti che hanno concluso gli studi "in corso" è stata molto alta, fra il 90 e il 95%, simile a quella che riguarda il numero di laureati che svolgono attività retribuite a distanza di sei mesi dalla laurea”. Progetti per il futuro?

“Sono certo che, grazie alla collaborazione con il Policlinico di Monza, potremo offrire ai nostri studenti una formazione moderna e adeguata al continuo progresso di scienza e tecnologia: stiamo infatti progettando lo sviluppo di attività ambulatoriali riabilitative molto specialistiche, ma rivolte a grossi settori della popolazione, quali ad esempio la riabilitazione dell’incontinenza femminile da prolasso e post-partum e la riabilitazione posturale. Inoltre, grazie alla collaborazione del comitato tecnico scientifico del Policlinico e al dinamismo del Professor Elio Guido Rondanelli, Direttore Scientifico del Gruppo Policlinico di Monza si sta sviluppando una serie di attività di formazione post-laurea che ci pone nei primi posti per quanto riguarda l'educazione continua in ambito sanitario. Nei prossimi mesi effettueremo un corso di perfezionamento tenuto da docenti della Washington University of St. Louis sul trattamento delle sindromi da disfunzione motoria preceduto da un corso introduttivo tenuto da alcuni fisioterapisti, docenti del nostro corso di laurea, autorizzato dai docenti americani. La collaborazione con la Washington University, iniziata da un anno circa, si sta sviluppando in attesa di poter portare al reciproco riconoscimento dei due corsi di laurea in fisioterapia”. Svolgete anche attività di ricerca?

“L'attività di ricerca svolta in questi anni si è sviluppata lungo due filoni: uno legato agli aspetti di metodologia della riabilitazione, l'altro legato ai problemi connessi con la riabilitazione del paziente con grave danno neurologico. Questo secondo aspetto ha fatto sì che contribuisse al capitolo sulla riabilitazione e dal capitolo sulle complicanze cognitive del testo che raccoglie le raccomandazioni e le linee guida sul trattamento del paziente con ictus cerebrali elaborate dalle società scientifiche italiane. Attualmente nell'ambito del Policlinico, assieme ai collaboratori, ho in corso una ricerca sull'utilizzo delle metodiche di medicina complementare da parte dei pazienti sofferenti per disabilità minori, uno studio sulle conseguenze psichiche della disabilità e stiamo pianificando, grazie all'utilizzo un'apparecchiatura per l'analisi computerizzata del movimento nelle sue componenti neurofisiologiche e chinesiologiche, l'analisi dei gesti sportivi. In particolare stiamo mettendo a punto un modello del movimento effettuato dal golfista che ci consentirà, oltre ad applicazioni in ambito sportivo, di poter analizzare la meccanica dei movimenti del rachide anche nel contesto di patologie di enorme diffusione quale possono essere ad esempio le rachialgie”.

La riabilitazione neuromotoria al Policlinico di Monza

L’Unità Operativa di Riabilitazione del Policlinico di Monza, diretta dal dottor Arialdo Rossi, comprende sia la degenza ospedaliera sia un ambulatorio esterno. La degenza ospedaliera

La Riabilitazione in degenza copre varie specialità: Cardiologia e Cardiochirurgia, Neurologia e Neurochirurgia, Chirurgia toracica e Chirurgia ortopedica. Negli ultimi anni la grande espansione della Chirurgia ortopedica, specie quella protesica ha determinato un sostenuto sviluppo della Riabilitazione Neuromotoria, e in particolare di quella orientata verso il malato ortopedico nella fase postchirurgica. La prima fase del progetto riabilitativo - in linea con le indicazioni internazionali - viene infatti impostata già al letto del malato nell’immediato postoperatorio, per poi proseguire con la seconda fase, dopo il trasferimento nell’Unità Operativa di Riabilitazione Neuromotoria, con lavoro al letto, in palestra al lettino o con l’ausilio dell’attrezzistica, mirato al recupero rapido dell’articolarità, del cammino e della migliore autonomia ai passaggi di postura. Già nella prima fase vengono indicati e, se richiesto, forniti gli ausili ortopedici adeguati. L’organizzazione del programma si avvale di più protocolli riabilitativi nati dal lavoro in

équipe dei responsabili delle unità di Ortopedia e di Riabilitazione, in collaborazione con i fisioterapisti, adattando le indicazioni internazionali alle esigenze della struttura. Durante la degenza vengono fornite al paziente istruzioni per il periodo successivo alla dimissione: indicazioni, controindicazioni, consigli sul comportamento, rischi e pericoli. Per i pazienti residenti in zona, qualora indicato dai medici del reparto e dai medici di base, è prevista la possibilità di un seguito riabilitativo in regime ambulatoriale convenzionato. In tal caso il paziente viene indirizzato presso i centri distaccati di via Modigliani, di via Spreafico, di Brugherio dove avrà la possibilità di proseguire le cure riabilitative, con fisioterapisti e con metodiche studiate comuni al progetto iniziale. Il Centro di Fisioterapia Ambulatoriale

Dottor Arialdo Rossi Responsabile Unità Operativa di Riabilitazione Neuromotoria del Policlinico di Monza

La palestra dell’ambulatorio di Fisiokinesiterapia di via Modigliani 10, Monza

Fisioterapia ambulatoriale, Clinica S. Gaudenzio, Novara

L’attività ambulatoriale si rivolge ai pazienti provenienti dalle degenze, dagli ambulatori specialistici della struttura o esterni, oppure su richiesta del medico curante. Subito dopo la visita, per snellire l’iter burocratico, il paziente può programmare con il personale amministrativo orari e date del trattamento fisioterapico. Nella nuova e accogliente sede di via Modigliani vengono praticate tutte le tradizionali terapie fisiche e riabilitative, insieme ad altre meno note; tra queste merita un cenno particolare la terapia con applicazione locale di erbe terapeutiche, la fitoterapia, che rivela un grande successo soggettivo riferito dal paziente. Le circa duecentomila prestazioni erogate nel 2005 danno idea dello sforzo organizzativo e del servizio prestato sul territorio ma anche dell’impatto sociale. La struttura infatti prevede tra l’altro, gruppi di ginnastica medica dolce rivolta a pazienti anziani, rieducazione posturale per giovani in età scolare oppure - ne è esempio la convenzione con l’associazione malati di Morbo di Parkinson - riabilitazione su gruppi di pazienti con problemi neurologici che ciclicamente si avvicinano alla struttura per un progetto riabilitativo comune. Un impatto così allargato è reso possibile dalla presenza di personale specializzato e di attrezzature adeguate. Fra queste ultime, le apparecchiature per terapia con onde d’urto radiali, laserterapia ad alta potenza, magnetoterapia, terapie elettriche, permettono oggi di ampliare il panorama riabilitativo anche verso nuove vaste aree di intervento, come la riabilitazione della patologia da sport.

a Fisioterapia della Clinica San Gaudenzio rappresenta una realtà di notevole importanza nel panorama riabilitativo ambulatoriale del Gruppo, grazie a una tradizione consolidata durante il lungo periodo di attività sul territorio, e dello sviluppo organizzativo e tecnologico realizzatosi negli ultimi anni. L’ambulatorio, di cui è responsabile il dottor Arialdo Rossi con la guida di Gianni Vianello, nome molto noto nel campo della riabilitazione novarese, si rivolge al territorio, con un ampio spettro di prestazioni: ad esempio quelle singole o in gruppo per la correzione delle alterazioni della postura, per giovani (scoliosi) e meno giovani (rachialgie) o per anziani. L’attività dell’ambulatorio comprende anche un notevole appoggio riabilitativo ai pazienti in degenza, specie nella fase postchirurgica: questo prevalentemente per il malato di interesse ortopedico, cardiochirurgico, neurochirurgico, ma Gianni Vianello anche sotto forma di servizio ambulatoriale mirato alla Coordinatore Fisioterapisti del Gruppo Policlinico di continuità del progetto riabilitativo dopo la dimissione dal Monza reparto.

Riabilitazione motoria intensiva di II e III livello all’Istituto Clinico Salus, Alessandria

Il dottor Adelio Matti e l’équipe medica di Riabilitazione Motoria di II livello della Clinica Salus, Alessandria

lla Clinica Salus la Riabilitazione è sempre stata una specialità di punta, e ancor più lo sarà in futuro, con l’ingresso della clinica nel Gruppo Policlinico di Monza e la conseguente ristrutturazione. Il Dipartimento di Riabilitazione comprende le Unità Operative di Riabilitazione Motoria di II e III livello, dirette rispettivamente dai dottori Adelio Matti e Rocco Rossini.

Il II livello Le attività di riabilitazione motoria intensiva di II° livello interessano quelle patologie dell’apparato locomotore che, superata la fase di acuzie, necessitano di trattamenti specifici per restituire totalmente o in parte le abilità compromesse dall’evento acuto. Qualunque sia la causa (trauma, ictus cerebrali, sostituzione protesica di un’articolazione, amputazione di un arto, etc.), gli sforzi del team riabilitativo si concentrano sulla menomazione subita dal paziente. La riabilitazione di II livello comprende interventi diagnostici, valutativi e terapeutici di elevato impegno medico specialistico in termini di complessità e di durata dell’intervento; è attuabile solo in strutture sanitarie con organizzazione ospedaliera di ricovero ad alta specializzazione che consentono la presa in carico multicomprensiva di individui affetti da disabilità recuperabili il cui trattamento è indifferibile; è collocata nella fase dell’immediata post-acuzie della malattia quando sono più alte le possibilità di intervenire sui processi biologici che sottendono al recupero ottimizzandolo in termini quali-quantitativi; è rivolta a pazienti con disabilità dell’apparato locomotore di recente insorgenza o con disabilità croniche riacutizzate o recidivate; comporta almeno tre ore di trattamento riabilitativo specifico giornaliero. Le patologie accolte in degenza sono esiti recenti di: interventi ortopedici, lesioni traumatologiche, lesioni neurologiche centrali e periferiche, lesioni vascolari. Inoltre, recidive o riacutizzazioni di patologie croniche dell’apparato locomotore, e reumatismi maggiori e minori complicati. I casi più frequenti sono rappresentati dalle sostituzioni protesiche di anca e di ginocchio, poi da lesioni traumatologiche e di altro tipo. Il criterio di base è quello della tempestività della presa in cura e dell’intensità del trattamento per prevenire le complicanze dell’immobilità, i rischi embolici, favorire il recupero della funzione compromessa, minimizzare la durata della permanenza ospedaliera e accelerare il percorso che nasce dall’acuzie e termina nel reinserimento. L’unità operativa, diretta dal dottor Adelio Matti, è composta dai dottori Giuseppina Distefano, Stefano Diociauti, Paola Perla e Giorgio Perla. I Terapisti della riabilitazione sono 12 più una logopedista condivisa con il III° livello. Il rapporto terapista/paziente è di 1 a 5, ottimale per il tipo di patologie trattate; il paziente viene assegnato al terapista il giorno del suo ingresso in reparto e, salvo situazioni contingenti, rimarrà allo stesso per tutta la durata della degenza al fine di creare un rapporto fiduciario. Completano l’organico il personale infermieristico, continuamente aggiornato, e una psicologa.

Il III livello

Il dottor Rocco Rossini, responsabile di Neuroriabilitazione di III livello della Clinica Salus, Alessandria

L’Unità Operativa di Neuroriabilitazione di III livello, con 26 letti, prende in carico pazienti affetti da esiti di gravi lesioni cerebrali acquisite, di natura traumatica, vascolare e anossica, i quali abbiano presentato nel corso dell’evoluzione clinica un periodo più o meno protratto di coma, o comunque di alterazione dello stato di coscienza e che, avendo riportato plurime menomazioni complesse, causa di disabilità fisiche, cognitive e comportamentali, necessitano di interventi valutativi e terapeutici altamente specializzati. I pazienti del reparto provengono da tutte le province piemontesi, dalle regioni limitrofe e anche da località più lontane. La struttura accoglie malati che attraversano la fase subacuta della patologia (quella acuta è di pertinenza di reparti di terapia intensiva, neurochirurgia e neurologia) per sottoporli a trattamenti riabilitativi con carattere di globalità e di intensività, che hanno l’obiettivo di favorire il massimo recupero funzionale.

Va considerato che la fase temporale di subacuzie della malattia comporti una non ancora raggiunta stabilità dal punto di vista internistico generale, e che quindi siano necessari assistenza medica e nursing riabilitativo specialistici nell’arco delle 24 ore. A questo proposito il reparto è dotato di un’unità di terapia sub-intensiva di due letti, nella quale vengono accolti i pazienti che presentano il grado maggiore di criticità, per poterne monitorare le funzioni vitali. Per ogni paziente viene definito un progetto riabilitativo individuale, con obiettivi a breve e lungo termine verosimilmente raggiungibili e periodicamente verificati e ridiscussi nel corso di riunioni settimanali. All’interno del reparto sono operative le seguenti strutture funzionali:

• Palestra nella quale vengono svolte le attività di rieducazione neuromotoria; • Laboratorio di deglutologia, con un otorinolaringoiatra esperto nella valutazione endoscopica della deglutizione e tre logopediste che si dedicano alla rieducazione dei disturbi deglutitori, altamente frequenti nei gravi cerebrolesi; • Laboratorio di neuropsicologia, con una psicologa specializzata in neuropsicologia che si occupa della parte valutativa, fornendo inoltre il necessario supporto psicologico alla famiglia del disabile, e logopediste per la messa in atto dei trattamenti cognitivi; • Laboratorio di terapia occupazionale: per il recupero motorio e cognitivo attraverso l’attività, tenendo conto dell’ambiente di vita abituale e delle abilità creative e relazionali, utilizzando strumenti graditi al paziente o connessi alla precedente attività professionale • Gruppo psicoeducazionale: per i pazienti affetti da disturbi comportamentali; sotto la guida della psicologa, vengono utilizzate tecniche riabilitativo-educazionali o istruttive per aiutare nel recupero degli effetti disabilitanti della malattia, con la finalità di esercitare le funzioni cognitive e migliorare delle modalità comportamentali.

Un percorso-tipo L’esempio tipico è quello del protesizzato di ginocchio operato nel reparto di ortopedia della Salus: uscito dalla sala operatoria, quando è ancora sotto gli effetti dell’anestesia ed è ancora applicato il drenaggio, viene preso in carico da un terapista dell’équipe riabilitativa che, in base alle indicazioni ricevute dal chirurgo, inizia la mobilizzazione passiva del ginocchio operato con il Kinetek fissato tra i – 10° e i + 90°. In tal modo, sfruttando gli effetti analgesizzanti dell’anestesia, si sollecitano da subito i tessuti articolari e periarticolari a elasticizzarsi lungo le direzioni fisiologiche, si prevengono l’edema da stasi e le aderenze, si previene o si favorisce il riassorbimento del versamento endoarticolare, si conserva l’immagine corticale del movimento e si inviano informazioni propriocettive ai centri del sistema nervoso centrale; il paziente da parte sua percepisce subito le nuove possibilità di movimento della propria articolazione. Il trattamento prosegue poi in I° giornata dall’intervento continuando la mobilizzazione passiva meccanica, iniziando quella manuale, l’unità assistita, la ginnastica isometrica e l’adattamento all’ortostatismo. Il paziente viene informato sulla necessità di una sua partecipazione attiva al trattamento attraverso l’adozione di alcuni semplici movimenti e sulla ripetizione autonoma degli esercizi. In II° giornata dall’intervento si prosegue il programma del giorno precedente e si inizia la deambulazione assistita; l’operato viene poi fisicamente trasferito nel reparto di Riabilitazione Motoria dove proseguirà il suo iter terapeutico, sempre con lo stesso terapista. Una volta assegnato all’Unità di Riabilitazione il paziente entra nel percorso valutativo-terapeutico dell’équipe riabilitativa che, garantendo una presa in carico globale della persona e un approccio integrato ai suoi bisogni assistenziali, per la massima efficacia. Il primo passo è quello della definizione del Progetto Riabilitativo Individuale, cioè la strategia di fondo rivolta ad ottenere il massimo recupero possibile, tenendo conto dei bisogni e delle preferenze del paziente, con il coinvolgimento, là dove necessario, dei famigliari e delle strutture del territorio di provenienza per la fase successiva alla degenza. Segue il Programma Riabilitativo Individuale, che definisce le aree d’intervento delle varie figure coinvolte, gli obiettivi immediati e a breve termine, i tempi, le modalità degli interventi e la verifica delle azioni intraprese.L’équipe riabilitativa si riunisce regolarmente per verificare lo stato di avanzamento del progetto/programma, apportare gli eventuali correttivi e definire la data della dimissione del paziente quando, in genere dopo 18-20 giorni, questi è in grado di deambulare autonomamente con un bastone canadese (che manterrà ancora per circa 20 giorni), di salire e scendere le scale, di gestire in autonomia i trasferimenti e le principali ADL.

Il supporto alle famiglie dei ricoverati, oltre che dalla psicologa, viene fornito da tutto il team riabilitativo operante all’interno del reparto: i familiari vengono infatti addestrati a soddisfare a casa le necessità assistenziali dei pazienti disabili.

Clinica Santa Rita

Al centro la Dott.ssa Rossella Ceruti Responsabile dell’Unità Operativa di Riabilitazione Neuromotoria Clinica S.Rita Vercelli

Clinica Eporediese

Dott Carlo Martinelli Pecco e l’équipe di Riabilitazione di I livello della Clinica Eporediese, Ivrea

’équipe di Recupero e Rieducazione Funzionale (RRF) della Clinica Santa Rita, coordinata dalla dottoressa Rossella Ceruti, è composta dai dottori Fabio Francese e Sabrina Ferrari e da un gruppo di 10 fisioterapisti, ed è impegnata sia nelle attività ambulatoriali sia nei trattamenti più intensivi come nel caso di pazienti in regime di ricovero. L’attività ambulatoriale prevede la visita del paziente da parte del medico specialista e la presa in carico del terapista per le successive terapie sia fisiche (ultrasuoni, laser, ionoforesi, magnetoterapia, Tens, diadinamiche, elettrostimolazione), sia di rieducazione neuromotoria e di massoterapia. La gamma di patologie trattata è ampia: ortopedica acuta (lesioni muscolo-tendinee, ossee e condrali), cronica (patologia artrosica e degenerativa) e neurologica (lesioni centrali e periferiche). L’attività di reparto prevede: - Piani terapeutici per i pazienti sottoposti ad intervento chirurgico ortopedico per far sì che la mobilizzazione del paziente possa avere inizio nell’immediato post-operatorio al letto del paziente stesso per poi proseguire alla rimozione del drenaggio. - Visite e trattamenti per degenti che in terza-quarta giornata post-operatoria possono essere ricoverati in RRF e per pazienti che provengono dallo stesso o da altri nosocomi. - Trattamenti riabilitativi per pazienti ortopedici (esiti di pregressi interventi e pregresse fratture) e neurologici (esiti di ischemie, neuropatie periferiche) al fine di recuperare rapidamente una adeguata autonomia personale. - Consulenze mediche e interventi riabilitativi per pazienti degenti nella stessa struttura ma affetti da patologie di base diverse da quelle ortopediche in collaborazione con gli altri reparti (medicina, urologia, coloproctologia, chirurgia) al fine di ridurre al minimo la disabilità riscontrata.

resso la Clinica Eporediese di Ivrea, il reparto di Riabilitazione di I livello, diretto dal dottor Carlo Martinelli, può contare su 20 letti e su un’équipe di sei fisioterapisti, coordinati dalla signora Ornella Balma, e nove infermieri gestiti dalla caposala Rita Brunetto in collaborazione con Donatella Carola. Gli aspetti strettamente internistici vengono seguiti dal dottor Verani e dai suoi collaboratori, i dottori Patrizia Berard e Francesco Leva, spesso in collaborazione con il responsabile di Cardiologia, dottor Mario Pavia. La stretta collaborazione all’interno del team riabilitativo (Medico, Fisioterapista, Infermiere) permette a ciascuna figura professionale di crescere culturalmente e umanamente, a tutto vantaggio del paziente, destinatario di una presa in carico globale. I pazienti ricoverati presso il reparto sono in prevalenza di tipo ortopedico, a seguito di interventi di chirurgia maggiore (protesi di anca, ginocchio, spalla) effettuati dalle quattro équipes di Ortopedia della Clinica; vengono inoltre riabilitati, seppure in misura minore, pazienti precedentemente sottoposti a interventi di Neurochirurgia e Chirurgia Vascolare. Presso queste Unità Operative, e nei reparti di Medicina, Cardiologia e Terapia Intensiva, vengono inoltre effettuate consulenze fisiatriche e trattamenti riabilitativi. Nel caso dei pazienti ricoverati, la presa in carico prevede una valutazione fisiatrica iniziale con l’individuazione di un progetto, una stesura del piano di lavoro effettuata in stretta collaborazione con il fisioterapista (obiettivi a breve e a medio termine, e tecniche manuali, apparecchiature e ausili) e un percorso riabilitativo che dovrà portare il paziente alla completa ripresa funzionale e all’autonomia nelle attività della vita quotidiana. E’ previsto un colloquio con il paziente o con i parenti per individuare il

percorso alla dimissione dal nostro reparto,sia in caso di ritorno al domicilio con una fisioterapia di tipo estensivo (ambulatoriale) oppure, in casi più problematici, di trasferimento in strutture riabilitative per continuare la fisioterapia in modo subintensivo. Durante l’anno 2005 la Riabilitazione Neuromotoria del Gruppo Policlinico di Monza ha effettuato totalmente 2.321 ricoveri. Prestazioni ambulatoriali Riabilitazione Neuromotoria: l’attività del Gruppo Policlinico di Monza nell’anno 2005

Ultrasuoni

53.967

Elettroterapia antalgica (Tens e diadinamica) e muscolare

36.601

Rieducazione motoria in gruppo

28.560

Mobilizzazione di altre articolazioni

22.437

Ionoforesi

22.008

Laserterapia antalgica

21.013

Rieducazione motoria individuale in motulesi, strumentale e non

18.267

Magnetoterapia

16.211

Massoterapia

12.264

Diatermia a onde corte e microonde

8.343

Visita fisiatrica e di controllo

5.168

Altre prestazioni Totale

19.573 264.412

L Oculistica, al servizio di un bene prezioso

A Monza, la Clinica Oculistica dell’Università Milano Bicocca

a scienza oculistica coinvolge l’uomo in tutte le età della sua vita e il miglioramento delle conoscenze, delle tecnologie, della diagnostica precoce, delle terapie e delle procedure chirurgiche permette di prevenire, già a partire dall’infanzia, situazioni che possono portare a uno sviluppo insufficiente del senso visivo. Grazie ai notevoli progressi scientifici e tecnologici della specialità, vengono oggi curate con successo patologie che solo pochi anni fa non era possibile affrontare. La continua ricerca di miglioramento della qualità della vita dei pazienti, punto prioritario nella filosofia del Gruppo Sanitario Policlinico di Monza, fa sì che i servizi di Oculistica delle cliniche siano dotati di apparecchiature e tecnologie sempre all’avanguardia. Presso il Policlinico di Monza è attiva la Clinica Oculistica dell’Università di Milano Bicocca. Nata nel marzo 2004, la Clinica si è via via arricchita di nuovo personale e nuove tecnologie diagnostiche e chirurgiche: ne parliamo con il direttore, professor Stefano Miglior. “La convenzione tra il Policlinico di Monza e l’Università Milano Bicocca per quanto riguarda gli aspetti assistenziali, didattici e di ricerca della Clinica

Oculistica realizza un’eccellente sinergia operativa tra le due componenti ospedaliera e universitaria: ciò permette di prestare un servizio assistenziale diagnostico e terapeutico di elevata qualità, di ottenere importanti risultati nella ricerca clinica e di ottemperare ai doveri istituzionali di natura didattica nell’ambito del Corso di Malattie dell’Apparato Visivo della Facoltà di Medicina. La convenzione con l’Università permette inoltre di ottenere strumenti clinici particolarmente innovativi e importanti grazie alle collaborazioni scientifiche di ricerca che l’Università stabilisce con le aziende del settore. Altrettanto importante è comunque stata la creazione e il progressivo ampliamento di un gruppo giovane, estremamente attivo e dedicato sia all’assistenza sia ai compiti didattici e di ricerca”. L’équipe del Prof. Stefano Miglior Direttore (al centro) dell’U.O. di Clinica Oculistica dell’Università Milano Bicocca - Policlinico di Monza

C o m e s i a r t i c o l a l ’ a t t i v i t à d e l l a C l i n i c a O c u l i st i c a ?

“L’attività assistenziale della Clinica Oculistica dell’Università Milano Bicocca coinvolge sia la struttura monzese sia la Clinica San Gaudenzio di Novara, ove opera anche il Dott. Guido Maria Brunetti. Presso il Policlinico di Monza, la Clinica svolge una vasta attività diagnostica di 1° livello, che permette lo screening di tutte le malattie oculari e quindi l’identificazione di tutte quelle situazioni cliniche che necessitino ulteriori accertamenti o cure. I pazienti che ricadono in queste categorie vengono quindi inviati agli ambulatori specialistici di 2° livello, nell’ambito dei quali vengono condotte tutte le necessarie valutazioni strumentali che permettono di giungere alla diagnosi e alla proposta terapeutica. I servizi di 2° livello sono quelli relativi a glaucoma, malattie della retina, patologie della superficie oculare (cornea e congiuntiva), oftalmopatie pediatriche, patologie palpebrali, delle vie lacrimali e orbitarie e patologie neuroftalmologiche. Anche a Novara esiste un’importante attività ambulatoriale di 1° livello, e una serie di ambulatori specialistici di 2° livello, organizzati come a Monza. A Monza e Novara vengono eseguiti gli stessi interventi ambulatoriali con il laser, mentre alla San Gaudenzio sono eseguiti gli interventi chirurgici oftalmici maggiori (cataratta, glaucoma, vie lacrimali, orbita, palpebre) e minori (palpebre)”. Qual è la procedura seguita dalla Clinica Oculistica quando si rivela necessario un intervento chirurgico?

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“Dal punto di vista terapeutico, al di là del trattamento delle patologie oculari che si giovino effettivamente di un approccio medico, sul versante chirurgico vengono eseguiti tutti i trattamenti laser per la cura del glaucoma (trabeculoplastica, iridotomia, gonioplastica, etc.), delle malattie della retina (barrage di rotture di retina, panfotocoagulazione retinica per retinopatia diabetica o di altra natura, trattamenti focali o a griglia per le maculopatie essudative diabetica o di altra natura, il trattamento fotodinamico con Verteporfina – Visudyne – per la degenerazione maculare senile, etc.) e per la cataratta secondaria. Vengono inoltre eseguiti interventi chirurgici ambulatoriali per alcune patologie minori palpebrali (calazio, xantelasma, cisti, verruca, etc.). Per quanto riguarda la chirurgia oftalmica, i pazienti vengono operati alla Clinica San Gaudenzio di Novara. Qualche giorno prima dell’intervento sono sottoposti, presso lo stesso Policlinico di Monza, a visita di prericovero, con valutazione anestesiologica e preparazione della cartella oculistica. Poiché gli interventi oftalmici sono in larga parte effettuati in regime di day-surgery, i

pazienti monzesi operati a Novara vengono visitati presso il Policlinico già a partire dal giorno successivo all’intervento”. Quali tipologie di intervento vengono effettuate?

fig .2

fig .3

“Eseguiamo interventi di facoemulsificazione per la cataratta, con l’utilizzo di lenti intraoculari di ultimissima generazione, a piatto ottico molto largo (6 o 6.5 mm) che garantisce la massima separazione oggi ottenibile tra segmento anteriore e posteriore dell’occhio, un’ottima visualizzazione della retina periferica nel post-operatorio e un’eccellente riabilitazione visiva per il paziente (fig. 1). Nei casi di glaucoma, effettuiamo interventi di trabeculectomia (fig. 2), tecnica che, seppure tecnicamente datata, è ancor oggi l’intervento di riferimento con le maggiori probabilità di successo nel tempo. Quando esiste l’indicazione (glaucomi refrattari o pre-terminali), vengono eseguiti interventi di fotocoagulazione del corpo ciliare per ridurre drasticamente la produzione di umore acqueo e ottenere pertanto marcate e durature riduzioni della pressione intraoculare nel tempo. Per quanto riguarda le vie lacrimali, eseguiamo interventi diagnostico-terapeutici di endoscopia in anestesia locale che, per la mancanza di complicanze post-operatorie, l’eccellente accettazione da parte dei pazienti e la buona efficacia clinica sono spesso preferiti come primo approccio per risolvere situazioni di rallentato deflusso lacrimale dall’occhio verso il naso non particolarmente gravi (stenosi delle vie lacrimali, piccole calcificazioni nelle vie lacrimali, etc.). In caso di indicazione chirurgica più radicale, eseguiamo interventi di dacriocistorinostomia classica, con l’impianto di tubicini di silicone. Inoltre, ulteriori interventi consentono la decompressione delle pareti orbitarie in caso di esoftalmi endocrini refrattari a ogni trattamento medico; la correzione della cavità anoftalmica, al fine di poter inserire protesi oculare con risultati esteticamente soddisfacenti e che non inducano problematiche di natura infiammatoria o settica della cavità orbitaria o delle palpebre (fig. 3). Effettuiamo infine trattamenti demolitivi di tumori endorbitari con successiva ricostruzione orbitarla”. Com’è organizzata l’attività ambulatoriale?

fig .4

“Descrivo in breve ciò che il paziente può trovare nei vari ambulatori, iniziando da quello per il Glaucoma, di cui è responsabile la dottoressa Magda Guareschi). Vengono effettuati: curva tonometrica diurna (la misurazione della pressione intraoculare in diverse ore del giorno), esame del Campo Visivo computerizzato, indagini morfologiche computerizzate della papilla ottica (esame GDx, OCT e HRT) e misurazione dello spessore corneale. Nell’ambulatorio per le Malattie della Retina, (responsabile il dottor Luca Maestroni), dove vengono visitati anche i pazienti diabetici, si effettuano: fluorangiografie, esami angiografici con Verde di Indocianina ed esami OCT della retina maculare. (fig. 4). Nell’ambulatorio per le patologie della Superficie Oculare (responsabile dottoressa Elena Albè), vengono eseguiti, quando necessario, la topografia corneale e tutti quei test indirizzati alla precisa identificazione della causa dell’ipolacrimazione. L’ambulatorio dedicato all’Oftalmologia Pediatrica (responsabile dottoressa Francesca Bertuzzi) accoglie i bambini affetti da vizi di rifrazione (ipermetropia, miopia, astigmatismo), da strabismo o malattie organiche oculari

tipiche dell’età infantile, con esami atti a rilevare il grado assoluto della rifrazione oculare e la motilità oculare attraverso un esame ortottico. L’ambulatorio di Neuroftalmologia (responsabile dottoressa Bertuzzi) offre ai pazienti affetti da malattie delle vie ottiche (cioè delle connessioni tra occhio e cervello), un approccio interdisciplinare tra oculista, neurologo e radiologo, con esame del campo visivo, della motilità oculare e, quando necessario, ad esami morfometrici computerizzati della papilla ottica (GDx, OCT, HRT), ed esami elettrofunzionali (ERG e PEV), eseguiti presso il Servizio di Neurologia del Policlinico. Gli esami radiologici necessari (TAC o RMN) sono invece eseguiti presso il Servizio di Radiologia. Nell’ambulatorio dedicato alle patologie Palpebrali, delle Vie Lacrimali e dell’Orbita (responsabile dottor Mario Goisis), sono accolti i pazienti con problematiche di posizione o motilità palpebrale (ptosi, lagoftalmo, entropion, ectropion, etc.), od orbitali, su cui si effettuano esame della motilita’ oculare e/o palpebrale, esoftalmometria, campo visivo computerizzato, indagini sulla pervietà delle vie lacrimali, includendo endoscopia lacrimale, esami radiologici utili ai fini della chirurgia (TAC, RMN, Dacriocistografia, etc.)”. Ci parli dell’attività scientifica ed editoriale svolta dalla Clinica Oculistica…

“A tutt’oggi, grazie alle competenze acquisite nel tempo, alla specializzazione professionale dei singoli oculisti e alle dotazioni strumentali diagnostico-chirurgiche, la Clinica Oculistica del Policlinico di Monza e della Clinica S. Gaudenzio di Novara si presenta come un centro di eccellenza per la diagnosi e la cura del glaucoma, della degenerazione maculare, per la chirurgia della cataratta, per la chirurgia delle palpebre e dell’orbita. In questi ambiti la Clinica Oculistica ha organizzato svariati congressi di livello nazionale e internazionale. I prossimi saranno “La gestione del Glaucoma e della Degenerazione Maculare Senile”, a Novara in aprile, e il “VI° Programma di Educazione Continua in Oftalmologia”, in luglio a Villasimius. Lo scorso anno abbiamo presentato 9 lavori scientifici originali a congressi nazionali e internazionali. Sul fronte scientifico, io e i miei collaboratori siamo autori di più di 140 pubblicazioni originali, di cui più di 40 su riviste internazionali indicizzate con elevato Impact Factor. La maggior parte di queste pubblicazioni hanno come tema il glaucoma. Nel corso del 2005 la Clinica Oculistica ha pubblicato 8 manuali. Abbiamo inoltre collaborazioni clinico-scientifiche con centri di ricerca americani ed europei, e con le maggiori aziende farmaceutiche e produttrici di strumenti clinici nell’ambito oftalmico. Desidero ancora aggiungere che l’aggiornamento degli oculisti della Clinica è continuo e ad alto livello, e include importanti esperienze all’estero”. Intervista di Alessandro Cagliani

L’Oculistica alla Clinica Santa Rita

L’èquipe di oculistica della Clinica Santa Rita diretta dal Dott. Paolo Maria Pesando (il secondo da sinistra)

’unità funzionale di Oculistica della Clinica Santa Rita è diretta dal dottor Paolo Maria Pesando in collaborazione con il dottor Giuseppe Di Meglio, oftalmologo specializzato presso la Scuola di Oculistica dell’Università di Pavia, e con l’assistente di oftalmologia e ortottista Maria Pia Ghiringhello, insieme ai dottori Francesco Sandolo, Ilaria Scatassi, Laira Denini e Nadia Tricerri. Le procedure chirurgiche più comuni sono l’asportazione di cataratta con tecnica ultrasonica e impianto di cristallino artificiale, la correzione di strabismo con procedure che interessano tutti muscoli extraoculari e la correzione del nistagmo. Inoltre, interventi di chirurgia palpebrale, oculoplastica funzionale e chirurgia corneale con particolare attenzione al trapianto di cornea nelle sue diverse accezioni: cheratoplastica a tutto spessore, lamellare e lamellare profonda. Vengono effettuati anche alcuni interventi di apposizione di membrana amniotica nei casi di alterazioni gravi di riepitelizzazione della superficie oculare e di trasposizione di cellule staminali limbari. E’ inoltre attivo un servizio di diagnostica (dacriografia) e chirurgia delle vie lacrimali sia in età pediatrica (sondaggio) che in età adulta (dacricistorinostomia o applicazione di stent). Grande è l’attenzione verso la chirurgia del glaucoma, patologia che se non

diagnosticata precocemente e trattata a dovere rappresenta una delle prime cause di cecità nel mondo occidentale. Grazie alla moderna diagnostica clinica e alla continua evoluzione delle terapie e delle procedure chirurgiche, questa malattia può essere individuata per tempo: è quindi importante che, a partire dai 50 anni, i cittadini si sottopongano a regolari controlli oculistici L’équipe di Oculistica è inoltre specializzata nella correzione dei difetti rifrattivi, chirurgia della miopia, astigmatismo, ipermetropia e presbiopia, tutte procedure effettuabili solo in regime di solvenza. Questa particolare specializzazione nasce dalla lunga esperienza maturata sul campo dal dottor Pesando, che gli è valso l’incarico di Professore a contratto presso la Scuola di specialità in Oftalmologia dell’Università di Parma. La Clinica Oculistica è all’avanguardia anche nella chirurgia del cheratocono, una progressiva ectasia corneale non infiammatoria di sospetta origine genetica e diffusissima fra i giovani, che è sempre stata affrontata, nelle prime fasi, con l’applicazione di lenti a contatto dure, rigide o semirigide, e nelle fasi terminali con il trapianto di cornea. Negli ultimi anni si sono sviluppate tecniche di chirurgia che fanno uso di procedure reversibili e conservative basate sull’applicazione di impianti intra-corneali con materiali in PMMA (poli-metametil-acrilato), gli stessi utilizzati per molti modelli di lenti a contatto o di cristallini artificiali. In questo ambito, il centro è stato scelto dal Prof. Paulo Da Cunha Ferrara, inventore degli “Anelli di Ferrara®”, quale referente europeo per l’insegnamento di tali tecniche. L’ambulatorio di Ortottica mette a disposizione dell’Oftalmologia pediatrica tutte le più moderne conoscenze nell’ambito della diagnosi precoce e cura dell’Ambliopia. Vengono inoltre trattate gravi patologie quali le maculopatia, con l’individuazione e prescrizione dei così detti presidi per ipovedenti. Infine, vanno ricordati il servizio di Fluorangiografia e gli ambulatori convenzionati.

L’Oculistica alla Clinica Città di Alessandria

Dott. Orlando Zuckermann Responsabile Unità Operativa di Oculistica Clinica Città di Alessandria

na delle patologie oculari che negli ultimi anni ha subito un costante incremento è sicuramente la cataratta: presso la Clinica Città di Alessandria, l’Unità Operativa di Oftalmologia diretta dal dottor Orlando Zuckerman vanta una notevole casistica di chirurgia del cristallino, che rappresenta il 95% degli interventi effettuati. Sin dall’inizio la tecnica chirurgica impiegata è stata la facoemulsificazione, che consente un più rapido recupero visivo grazie al minimo traumatismo che determina. L’anestesia, inizialmente peribulbare, è oggi nella maggioranza dei casi di tipo topico, mediante l’instillazione di un collirio (Lidocaina al 4%) che permette di abolire la sensibilità della cornea e della congiuntiva, mentre sensibilità e motilità palpebrale, riflessi e motilità oculare rimangono normali. Evidenti i vantaggi di questo tipo di anestesia: non è traumatica, non invasiva, non presenta rischi di perforazione del bulbo, di ematomi dell’orbita o di squilibri emodinamici del circolo coroideale. Può inoltre essere potenziata in tutte le fasi operatorie. E’ comunque indispensabile la presenza del medico anestesista in quanto i rischi di complicanze sistemiche (crisi ipertensiva, bradicardia, etc.) sono sempre presenti, qualsiasi procedura anestesiologica locale venga utilizzata, soprattutto se i pazienti sono a rischio per età o patologie cardiovascolari. I pazienti operati con facoemulsificazione presso la Clinica Città di Alessandria spaziano fra i 18 e i 95 anni di età, e per rendere questo tipo di intervento sempre più sicuro, la tecnica operatoria è stata progressivamente modificata. La preincisione viene eseguita al Limbus, preferibilmente in cornea chiara nel settore temporale e, con impiego di bisturi monouso da 3.2, si penetra in camera anteriore. Si ottiene così un tunnel autochiudente di circa 1,5 – 2 mm che consente di non avere impegno dell’iride, eliminando così l’innescarsi del processo di formazione dell’edema maculare cistoide conseguente al rilascio di prostaglandine dal tessuto irideo. Altre due microincisioni di circa 1 mm vengono eseguite con bisturi monouso con angolazione di 15° nel settore superiore ed inferiore.

L’umor acqueo viene quindi sostituito con materiale viscoelastico: in questa maniera la camera anteriore rimane a profondità costante determinando un rilassamento delle fibre zonulari ed un buon controllo della capsula. Questa, così detesa, non provoca formazione di linee di fuga durante la capsuloressi che viene eseguita direttamente con la pinza di Corydon. Le successive idrodissezione ed idrodelineazione sono le manovre che precedono la facoaspirazione. La facofrattura in situ rappresenta la metodica più raffinata ed evoluta in quanto consente di lavorare al centro del sacco, lontano dall’endotelio, dalla rima della ressi, dalla capsula posteriore e dall’orletto irideo, garantendo quindi una grande sicurezza ed affidabilità. Attualmente il dottor Zuckerman e la sua équipe utilizzano la tecnica “Stop and Chop”, oppure la “Chop pura”, che permettono di ridurre drasticamente il tempo di utilizzo degli ultrasuoni. Il minor volume di ultrasuoni, e la riduzione di turbolenze e della quantità di soluzione salina bilanciata utilizzate durante la procedura, fanno sì che, con un solo programma presettato, l’intervento sia più rapido e presenti un numero minore di manovre dentro l’occhio, e un conseguente maggiore rispetto delle strutture. L’aspirazione e il lavaggio delle masse corticali residue viene eseguito utilizzando due cannule attraverso le microincisioni di servizio. Completa la chirurgia della cataratta l’inserimento delle lenti intraoculari (IOL) di ultima generazione, in materiale acrilico e quindi pieghevoli. Degenze Oculistica: l’attività del Gruppo Policlinico di Monza nell’anno 2005

Interventi sul cristallino

1.879

Interventi sulle strutture extraoculari eccetto l’orbita

210

Interventi sull’orbita

Altri interventi

Totale

2.172

Ambulatori Oculistica: l’attività del Gruppo Policlinico di Monza nell’anno 2005

Visite specialistiche, incluse controllo e pediatriche

16.265

Fundus oculi e fotografia f.o.

3.364

Campo visivo

1.585

Fluorangiografia e angiografia con fluorescenza

1.420

Pachimetria corneale

814

Riparazione lacerazione retina con laser o Visudyne

673

Topografia corneale

472

Indocianinografia

418

Test di Schirmer

396

Specillazione canali lacrimali

376

Tomografia a coerenza ottica (OCT)

353

Tonografia, tonometria e altri test per glaucoma

301

Esame e studio motilità oculare

299

Capsulotomia Yag laser

221

Asportazione calazio, xantelasma, lesioni palpebrali

128

Altre prestazioni ambulatoriali

313

Totale

27.398

l cancro del colon è un tumore maligno molto frequente nei paesi industrializzati, I50mentre è raro nei paesi in via di sviluppo. In Italia ogni anno sono diagnosticati 30casi di tumori del colon retto ogni 100.000 abitanti, ossia da 20.000 a 30.000

Lo screening per la prevenzione e diagnosi precoce del cancro del colon-retto

persone si ammalano ogni anno, con una mortalità intorno al 50%. Nel nostro Paese questa neoplasia è la seconda per frequenza in entrambi i sessi ed è più diffusa nelle regioni settentrionali, in particolare in Lombardia, dove si registra il 18% di tutti i tumori del colon retto italiani. Probabilmente, la differente alimentazione tra le regioni settentrionali e quelle meridionali è la principale causa della diversa incidenza inter-regionale di questa neoplasia nel nostro Paese. La prognosi è favorevole, con sopravvivenza a 5 anni dei pazienti superiore al 90%, se il tumore è diagnosticato e rimosso precocemente. Quando, invece, il tumore ha già invaso gli organi contigui, la sopravvivenza scende al 65% e addirittura all’8% in stadio molto avanzato, ovvero in presenza di metastasi al fegato e al polmone. Fortunatamente negli ultimi anni si sta registrando un calo dell’incidenza e della mortalità, grazie a un aumento delle diagnosi precoci e all’asportazione delle lesioni precancerose (polipi), mediante l’attuazione di programmi di screening, pur rimanendo i valori medi ancora assai elevati (Grafico 1).

Fattori di rischio Nella maggior parte dei casi, il tumore origina per degenerazione di un polipo. Il polipo è una vegetazione benigna della mucosa intestinale (lo strato più interno della parete del colon e del retto) che si accresce inizialmente all’interno del lume del viscere. Se il polipo è di tipo adenomatoso, in circa l’1% dei casi evolve verso un tumore maligno, che si infiltra nello spessore della parete intestinale, invadendo poi strutture e organi circostanti. Nelle fasi più avanzate della malattia, tramite le vie circolatorie, le cellule tumorali Prof. Attilio Giacosa Direttore Dipartimento di Gastroenterologia del Gruppo Policlinico di Monza

Grafico 1 - Sopravvivenza (%) dopo 5 anni dalla diagnosi per vari tipi di tumore, in Europa

testicolo tiroide melanoma linfoma di Hodgkin endometrio mammella vescica leucemia linfatica prostata cervice laringe rene tessuti mobili linforma non-Hodhkin COLON RETTO tutti i tumori cavità orale leucemie ovaio mieloma multiplo stomaco encefalo leuccemia mielo ide colecisti polmone esofago fegato pancreas

93 83 81 80 78 77 71 67 67 63 62 57 53 53

48 47 45 39 38 33 23 18 15 12 11 10 7 4

100

possono raggiungere e colonizzare organi anche molto distanti, come il fegato e il polmone, creando metastasi. È noto che la probabilità di sviluppare un carcinoma colon-rettale aumenta progressivamente con l’età e diventa rilevante soprattutto a partire dai 40 anni. Il rischio s’innalza bruscamente dopo i 50 anni e, in seguito, raddoppia ogni dieci anni di vita. Le indagini epidemiologiche hanno permesso di evidenziare alcuni fattori di rischio che aumentano la probabilità di sviluppare la malattia; si distinguono in dietetici, clinici ed ereditari. 1 Dietetici. Sotto accusa è l’alimentazione ricca di grassi e proteine animali (carni grasse, formaggi grassi, burro, lardo, strutto, etc.), mentre una dieta ricca di frutta e verdura e prodotti integrali, pesce e olio d’oliva extravergine sembra avere effetto protettivo. 2 Clinici. Sono note almeno due condizioni patologiche che presentano un maggior rischio di trasformazione maligna: • Polipi adenomatosi: Per l’accumularsi di alterazioni geniche, tali polipi, in particolare quelli di diametro maggiore di 1 cm, possono andare incontro ad una progressiva trasformazione displasica, che sfocia nell’insorgenza di un vero tumore maligno. L’individuazione e rimozione di queste neoformazioni in corso di retto-colonscopia rappresenta un’efficace mezzo di prevenzione contro questi tumori. • Rettocolite ulcerosa: è una malattia infiammatoria cronica dell’intestino che aumenta di 6 volte il rischio di sviluppare un cancro del colon-retto, dopo molti anni dall’insorgenza e quando la malattia è estesa a tutto il colon. 3 Ereditari. Esistono casi di carcinoma del colon-retto a chiara trasmissione ereditaria: rappresentano una minoranza, ma la loro individuazione è importante per prevenire l’insorgenza della malattia nei familiari. Sono state individuate almeno due distinte sindromi genetiche a elevato rischio di cancro del colon-retto. • La poliposi adenomatosa familiare è una sindrome causata dalla mutazione del gene APC (Adenomatous Polyposis Coli). È responsabile di circa l'1% dei tumori al colon e si manifesta con lo sviluppo, in età giovanile, di centinaia o migliaia di polipi adenomatosi al colon, alcuni dei quali inevitabilmente si trasformano in tumori maligni intorno ai 40 anni di età, a meno che non si proceda alla rimozione chirurgica dell’intero colon. • La sindrome ereditaria non poliposica (sindrome di Lynch o HNPCC): è caratterizzata dalla presenza in una stessa famiglia di numerosi casi di cancro del colon-retto, generalmente ad insorgenza precoce e in assenza di poliposi intestinale. È responsabile di circa il 5-10% dei casi di cancro del colon-retto. Sintomi Nelle fasi iniziali della malattia, i sintomi sono assenti o vaghi. Col progredire della malattia compaiono, invece, sintomi diversi a seconda della localizzazione del tumore. • Colon sinistro e retto: presenza di sangue nelle feci, tenesmo rettale o difficoltà nell'evacuazione. Nelle fasi molto avanzate possono comparire: emorragia rettale, occlusione intestinale o, più raramente, perforazione intestinale. • Colon destro: i sintomi sono aspecifici e comprendono stanchezza, perdita di peso, perdita dell’appetito, anemia e dolore nella parte inferiore dell'addome.

Esami diagnostici Ricerca di sangue occulto nelle feci: permette di rilevare una perdita ematica occulta e per lo più cronica, dovuta alla presenza di polipi o carcinoma, ma non sempre presente in quest’ultimo caso. Esplorazione rettale: è il primo esame da eseguire in caso di presenza di sangue nelle feci, permette di rilevare la presenza di escrescenze a livello del retto. Colonscopia: è un’indagine effettuata con uno strumento flessibile a fibre ottiche. Rappresenta l’esame diagnostico più accurato e consente di esplorare tutto il colon-retto, di individuare la presenza del tumore e di eseguire biopsie per una conferma istologica. Eventuali polipi possono essere asportati durante l’esame (polipectomia endoscopica). Altre tecniche: nel caso in cui non sia possibile effettuare la colonscopia si può far ricorso al clisma opaco a doppio contrasto. Di recente è stata introdotta presso il Policlinico di Monza e presso la Clinica Santa Rita di Vercelli la colonscopia virtuale. Questa tecnica assai innovativa è costituita da una TAC di elevata specializzazione che può studiare il colon senza far ricorso a mezzo di contrasto. Queste tecniche non sono alternative alla colonscopia, ma integrative, in quanto non permettono di effettuare biopsie o rimozione di polipi intestinali: per queste attività interventistiche occorre sempre far ricorso alla colonscopia endoscopica. La diagnosi precoce Per ridurre ulteriormente la mortalità per cancro colon-rettale bisogna intensificare lo screening e la prevenzione primaria. Screening significa effettuare periodicamente esami adatti alla scoperta precoce del tumore. Per esempio l’esplorazione rettale dovrebbe essere sempre eseguita nel corso di ogni visita internistica nei soggetti con più di 50 anni. La ricerca di sangue occulto nelle feci, effettuata annualmente od ogni due anni a partire dai 50 anni di età, è in grado di ridurre in maniera significativa la mortalità per carcinoma del colon-retto. Questo esame, infatti, consente di individuare il tumore in una fase precoce, o addirittura di prevenirne l’insorgenza grazie all’identificazione e alla rimozione di polipi a rischio di trasformazione maligna. Nei soggetti ad alto rischio, quali quelli con sindromi genetiche o lesioni benigne predisponenti il cancro e nei familiari di primo grado (genitori, fratelli, figli) di pazienti affetti da carcinoma del colon-retto è necessario ricorrere alla colonscopia totale periodica. I parenti di un paziente affetto da poliposi adenomatosa familiare dovrebbero essere sottoposti a colonscopia totale annualmente fino alla comparsa di polipi e, quindi, trattati chirurgicamente. In assenza di comparsa di polipi, al raggiungimento del 45° anno di età lo screening va sospeso. In presenza di Sindrome ereditaria non poliposica del carcinoma colon-rettale, tutti i membri della famiglia dovrebbero essere sottoposti a colonscopia totale a partire dal 25°-30° anno di età fino al 75° anno circa. L’intervallo tra due colonscopie successive, se non si riscontrano polipi, non dovrebbe superare i 3 anni; in presenza di polipi, invece, l’esame va ripetuto annualmente. Nei familiari di primo grado di pazienti affetti da carcinoma del colon-retto come pure di soggetti con uno o più adenomi, infine, è raccomandata l’effettuazione di una colonscopia totale con un protocollo di screening simile a quello del caso precedente, ma a partire dal 40° anno di età fino al 75°. La prevenzione primaria, invece, consiste nella eliminazione, o riduzione, dei fattori di rischio noti (abitudini alimentari) e nell’assunzione di farmaci capaci di prevenire l’insorgenza del carcinoma. Questa metodologia d’intervento prende il nome di farmacoprevenzione e appare molto promettente per il futuro, ma per il momento è oggetto di ricerca scientifica e non può essere attuata su vasta scala. In Lombardia e in Piemonte sono in corso di attuazione programmi regionali di screening del cancro del colon che troveranno sviluppo nel prossimo futuro in tutte le Aziende Sanitarie del territorio.

Breve glossario Colon retto:

Prevenzione secondaria dei tumori

è l'ultimo tratto dell'intestino e viene chiamato anche "intestino crasso".

la prevenzione rivolta alla diagnosi precoce di un tumore o di una lesione pre-cancerosa quando sia ancora asintomatica. La ricerca del sangue occulto nelle feci e la colonscopia sono un esempio di prevenzione secondaria del tumore del colon-retto.

Colonscopia:

Esame che serve a controllare le pareti interne del colonretto e individuare eventuali alterazioni, eseguire biopsie, asportare polipi. Si esegue con il colonscopio, uno strumento flessibile munito di fibre ottiche Polipo:

Il polipo è una formazione di aspetto più o meno rotondeggiante, a volte legata a un peduncolo, che cresce all’interno dell’intestino. Può essere di varia natura, a seconda del tipo istologico, cioè del tipo di tessuto che lo costituisce: le caratteristiche di tale tessuto ne condizionano il rischio di evolvere verso il cancro. Prevenzione primaria dei tumori:

Questo tipo di prevenzione opera sia attraverso il potenziamento di fattori utili alla salute (es. dieta equilibrata, attività fisica, controllo del peso corporeo) sia attraverso l’allontanamento dei fattori nocivi (es. abitudine al fumo), impedendo che un soggetto sano si ammali.

L’

Articolazioni: meno invasività con le fibre ottiche

Prof. Ferdinando Priano Direttore del Dipartimento Piemontese di Ortopedia del Gruppo Policlinico di Monza

Tumore:

neoformazione di tessuto costituito da cellule atipiche, modificate rispetto a quelle normali. I tumori vengono distinti in benigni e maligni. Un esempio di tumore maligno è il carcinoma del colon o del retto. Screening:

termine inglese che significa “setacciatura” e definisce un test atto a identificare una patologia o un’anomalia non riconosciute. Ad esempio, esami semplici come la mammografia, il pap-test e la ricerca del sangue occulto fecale, detti "esami di screening", permettono di individuare eventuali lesioni pre-tumorali o tumorali in fase iniziale in persone che non hanno alcun disturbo.alcun disturbo.

Ortopedia ha compiuto negli ultimi anni grandissimi progressi, grazie a innovazioni tecnologiche significative: è infatti oggi possibile intervenire in maniera decisamente più conservativa rispetto al passato, risparmiando le strutture articolari importanti e accelerando i tempi di recupero per il paziente. In particolare, sull’articolazione del ginocchio - molto delicata e complessa in quanto sottoposta a continue sollecitazioni in carico e in torsione - si sono ottenuti recentemente risultati fino a poco tempo fa insperati, proprio grazie alle tecniche artroscopiche. Ma si stanno già utilizzando nuove metodiche ancora più sofisticate e meno invasive, come quelle adottate dal professor Ferdinando Priano, responsabile del dipartimento piemontese di Ortopedia del Gruppo Policlinico di Monza: la tecnologia dei microchips, ossia delle mini-ottiche e delle microtelecamere, che consente di risolvere in modo incruento il problema dell’accesso all’articolazione, e di intervenire sulle patologie interne. L’apparecchiatura, chiamata “inner vue”, è costituita da una fibra ottica collegata a un ago di dimensioni estremamente ridotte, che permette di raggiungere le zone interne dell’articolazione del ginocchio senza tagli con il bisturi. Si procede poi iniettando liquido sterile per dilatare l’articolazione, e a questo punto il chirurgo può effettuare le operazioni

di “pulizia articolare” senza alcun rischio di lesione alle strutture vitali. L’anestesia, locale, è leggerissima, paragonabile a quella praticata durante una normale seduta dal dentista, e il paziente può camminare immediatamente, perché non ha subito lesioni chirurgiche. Inoltre, il cavo a fibre ottiche è collegato a un sistema di elaborazione dati che permette di creare una scheda paziente utilizzabile anche in futuro. Questo sistema è già in uso presso la Clinica san Gaudenzio di Novara, e presso la Clinica La Vialarda di Biella, dove viene applicato anche ad altre articolazioni più piccole e meno accessibili del ginocchio, quali quelle di gomito, polso, mano, caviglia e piede. Da qualche tempo il sistema “inner vue” è stato sperimentato con successo anche per le patologie dei legamenti della spalla, nelle sinoviti misconosciute e nelle patologie reumatiche non diagnosticate dagli esami ematochimici. Il professor Priano insegnerà, nel corso dell’anno, questa tecnica a ortopedici e reumatologi italiani e stranieri presso le strutture piemontesi del Gruppo.

“Il carcinoma della mammella: opinioni a confronto” No vara 18 Marzo 2006 Clinica San Gaudenzio, via Bottini 10 - Sala Congressi E’ noto che il carcinoma della mammella, benché sia, nei paesi industrializzati, il tumore più frequente nel sesso femminile, e tuttora in aumento come incidenza, ha dimostrato un’ottima risposta alle terapie moderne con aumento della sopravvivenza e riduzione della mortalità, al contrario di altri tumori maligni (Rosso e coll., Epidemiol Prev (Suppl) 25: 1-375, 2001). Questi successi devono quindi incoraggiare la circolazione delle nuove scoperte, nonché tutte le attualità in campo diagnostico e terapeutico nei riguardi di una neoplasia che riveste tuttora un’importanza primaria in campo oncologico. La SIAPEC-IAP (Società Italiana di Anatomia Patologica e Citopatologia Diagnostica-Sezione Italiana dell’International Academy of Pathology) e la SIGIP (Società Italiana di Ginecopatologia) daranno il patrocinio ad un corso d’aggiornamento intitolato “Il carcinoma della mammella: opinoni a confronto” da effettuarsi a Novara nella primavera 2006, presso l’auditorium della Casa di Cura S. Gaudenzio. Il Corso, articolato in quattro sezioni, inizia con una panoramica sulla situazione attuale della ricerca in campo oncologico, svolta da un relatore dell’Istituto Mario Negri di Milano, notoriamente all’avanguardia nel settore della ricerca farmacologica; quindi prosegue con le novità in campo radiologico diagnostico, con la diagnostica

istocitopatologica e con l’importanza dell’anatomia patologica nella stadiazione e caratterizzazione della malattia. Nella seconda sessione si parlerà di biologia molecolare, target biologici, fattori prognostici e pitfalls diagnostici. La terza sessione sarà dedicata alla terapia chirurgica, radiante (sia post- che intraoperatoria) e farmacologica. La quarta sessione, oltre che al problema della personalizzazione della terapia, affronterà temi meno noti, come il riscontro di lesioni maligne o premaligne in tessuto mammario asportato per altre cause (mastoplastiche riduttive in primo luogo) ed al ruolo dell’immunoistochimica nella diagnosi e nella prognosi del carcinoma mammario. Il sottoscritto farà la relazione conclusiva dei lavori. Come si può evincere da questi brevi cenni, si tratta di una giornata di studio impegnativa e di ampio respiro che, fatto sinora inconsueto, è gestita non già da un ente pubblico, come la maggior parte di tali eventi, ma da una struttura privata ad alta specializzazione che si assume l’onere dell’organizzazione. Tale fatto, a mio parere, va posto in rilievo nell’ambito di un’equilibrata concorrenza pubblicoprivato, nell’ottica di una pari dignità. Prof. Roberto Navone Ordinario di Anatomia Patologica dell’Università di Torino

ECM: i c o rsi in pro gramma

“Diagnostica e terapia percutanea dell'Arteriopatia coronarica e carotidea” • Responsabili del corso Dr.M.Diena, Dr.G.Cerin • Rivolto a: Medici (Cardiologia, Cardiochirurgia), Perfusionisti • Crediti ECM: 6

22 febbraio 2006

“Il carcinoma della mammella: opinioni a confronto” • Responsabili del corso: Prof. N.Surico, Dr.G.Angeli, Prof. R.Navone • Rivolto a: Medici (Anatomia Patologica, Ginecologia, Medicina di famiglia), Biologi • Crediti ECM : 5

18 marzo 2006

“La Chirurgia coronarica con condotti arteriosi in cec ed a cuore battente“ • Responsabili del corso Dr.M.Diena, Dr.G.Cerin. • Rivolto a: Medici (Cardiologia, Cardiochirurgia) • Crediti ECM: 12

22 marzo 2006

“Nuove strategie nel trattamento medico e chirurgico dello scompenso cardiaco” • Responsabili del corso: Dr.M.Diena, Dr.G.Cerin • Rivolto a: Medici (Cardiologia, Cardiochirurgia), Perfusionisti • Crediti ECM: 10

10 maggio 2006

Corso residenziale teorico pratico per medici di medicina generale su “Tecnologie diagnostiche in cardiologia: quali risultati e quando richiederle” • Responsabile del corso Prof. G.Specchia • Rivolto a: Medici di Medicina Generale • Crediti ECM: in fase di accreditamento

23 marzo 2006 - 30 marzo 2006 - 6 aprile 2006

“Diagnosi e trattamento delle sindromi da disfunzione del movimento” lower quarter” • Responsabile del corso Prof. C.Cerri • Rivolto a: Fisioterapisti • Crediti ECM: in fase di accreditamento

6-9 Aprile 2006

“Corso teorico-pratico di ecografia di primo livello nelle principali urgenze-emergenze cliniche” • Responsabili del corso Dr.B.P.Khlat; Dr.T.E.Khouri • Progetto formativo aziendale (solo interni al Gruppo) • Rivolto a: Medici (Medicina Interna, Cardiologia Anestesia e Rianimazione), Infermieri • Crediti ECM: in fase di accreditamento

5-6 maggio 2006

Corsi in preparazione “Gestione e Trattamento della sindrome cardio-renale” • Responsabile del corso: Dr. Andrea Mortara • Rivolto a: Medici di Medicina Generale

08 maggio - 15 giugno 2006

“Il dolore: perché soffrire” • Responsabile del corso: Dr.ssa S.A.Nervi • Progetto formativo aziendale (solo interni al Gruppo) • Rivolto a: Medici (Medicina Interna, Cardiologia Anestesia e Rianimazione), Infermieri

20 maggio 2006

“L’Universo femminile ed i suoi problemi” • Responsabile del corso: Dr.ssa S.A.Nervi • Progetto formativo aziendale (solo interni al Gruppo) • Rivolto a: Medici, Infermieri, Terapisti della riabilitazione

9 giugno – 23 giugno - 07 luglio - 21 luglio

Auditorium Clinica San Gaudenzio Novara, Via Bottini 3 Il calendario dei corsi ECM in programma nei prossimi mesi è consultabile sul sito www.policlinicodimonza.it

Sala Congressi Policlinico di Monza Monza, Via Amati 111

Direttore Scientifico: Prof. Elio Guido Rondanelli Monza Via Amati 111 - Monza Tel. 039 28101 www.policlinicodimonza.it Direttore Sanitario: Dott. Giulio Cesare Papandrea

~ Cardiochirurgia, Cardiochirurgia pediatrica, Neurochirurgia, Chirurgia generale, Chirurgia toracica, Chirurgia vascolare, Chirurgia plastica e maxillo facciale, Terapia intensiva, Unità coronarica, Ortopedia e traumatologia, Medicina generale, Cardiologia, Urologia, Neurologia, Riabilitazione cardiologica, Riabilitazione neuromotoria, Emodinamica. Novara

Via Bottini 3 - Novara Tel. 0321 3831 www.clinicasangaudenzio.com Direttore Sanitario: Prof. Ugo Filippo Tesler

~ Cardiochirurgia, Cardiologia, Emodinamica, Terapia intensiva, Ortopedia, Oculistica, Chirurgia generale, Neurochirurgia, Medicina interna, Terapia fisica, Riabilitazione e Fisiokinesiterapia.

Alessandria Via Bruno Buozzi 20 Alessandria - Tel. 0131 314500 www.nccalessandria.it Direttore Sanitario: Dott. Alfred Qalqili

~ Cardiochirurgia, Chirurgia generale, Cardiologia, Medicina generale, Ortopedia, Urologia, Oculistica, Emodinamica.

Vercelli Via dell’Aeronautica 14/16 Vercelli - Tel. 0161 2221 www.clinicasrita.it Direttore Sanitario: Dott. Salvatore Pignato

~ Chirurgia generale, Ortopedia, Urologia, Oculistica, Medicina generale, Terapia intensiva, Riabilitazione neuromotoria e bronco-pneumo-cardio respiratoria.

Ivrea Via Castiglia 27 - Ivrea Tel. 0125 645611 www.clinicaeporediese.it Direttore Sanitario: Dott. Biagio Spaziante

~ Neurochirurgia, Chirurgia toracica, Chirurgia vascolare, Ortopedia, Medicina generale, Medicina riabilitativa (1° livello), Terapia intensiva, Emodinamica.

Biella Via Ramella Germanin 26 - Biella Tel. 015 35931 www.lavialarda.it Direttore Sanitario: Prof. Gianni Bottura

Clinica Salus Alessandria Via Trotti 21 - Alessandria Tel. 0131 68141 www.clinicasalus.it Direttore Sanitario: Prof. Renzo Penna Policlinico di Monza - Via Amati, 111 - 20052 Monza www.policlinicodimonza.it Ufficio Stampa e coordinamento redazionale: Planet Comunicazione - tel. 011 5083803 www.planetcomunicazione.it

~ Chirurgia generale, Chirurgia vascolare, Cardiologia, Medicina generale, Ortopedia e Traumatologia, Urologia, Nucleo per pazienti in stato vegetativo permanente, Terapia intensiva, Emodinamica.

Alessandria Ortopedia ,Neurologia, Day Surgery ,Chirurgia generale, Medicina, Neuro Riabilitazione III Livello, Riabilitazione neuromotoria II Livello

Anno II numero 5 - settembre 2005 Autorizzazione del Tribunale di Monza n. 1724 del 5 marzo 2004 Direttore responsabile: Fabio De Marchi Stampa: Tipografia Gi & Gi srl - Tregasio di Triuggio (MI) Progetto grafico: Brunazzi&Associati, Torino Immagini: Policlinico di Monza