Епилептичен статус д-р Господин ДИМОВ, дм
След тази лекция студентите трябва да могат
Да поставят диагнозата ЕС Да определят вероятните причини Да разбират нарушената патофизиология Да прилагат определени терапевтични стратегии
2
Определение Ретроспективна диагноза, направена на базата на генерализирана клоничнотонична гърчова симптоматика за повече от 30 минути.
3
Защо 30 минути? Опитите с животни през 1970-те и 1980-те показаха, че ... … тежките увреждания на невроните настъпват след 30 min гърчова активност, дори при подържане на нормални параметри на дишането и хемодинамиката Nevander G. Ann Neurol 1985;18(3):281-90.
4
Колкото по-дълго продължава гърчът, толкова… По-малка е вероятността за спонтанното му прекъсване По-затруднен е контрола му По-висок е рискът от повишена заболеваемост и смъртност The Status Epilepticus Working Party. Arch Dis Child 2000;83(5):415-9.
5
Тоничен гърч
Клоничен гърч 6
Етиология
Механична травма Хипоксия/исхемия на мозъка Инфекция Метаболитни: – Нарушения в изогликемията – Диселектролитемия – Чернодробна недостатъчност
7
Етиология Медикаментозна: – Theophylline – Алкохол – Cocaine
Тумори Удар от електрически ток Хипер/хипотермия 8
Остра дихателна недостатъчност Хипоксия и хиперкарбия: – Хиповентилация: Ригидност на гръдния кош поради мускулния спазъм
– Хиперметаболизъм: Повишена кислородна консумация и продукция на въглероден диоксид
– Нарушена проходимост на ДП – Неврогенен белодробен оток? 9
Остра дихателна недостатъчност Декомпенсирана ацидоза: – Дихателна – Метаболитна (лактатна): Нарушена тъканна оксигенация Ускорен метаболизъм
10
Сърдечносъдова недостатъчност Повишен симпатикусов тонус: – Тахикардия – Хипертония – Повишено ЦВН
Изчерпване: – Хипотония – Хипоперфузия 11
Поведение В зависимост от продължителността: 0 минути До 5 минута До 10 минута До 30 минута До 60 минута До 80 минута 12
0 Минута Осигуряване на проходими дихателни пътища Осигуряване на ефективна вентилация и адекватна оксигенация Осигуряване на ефективна циркулация Позициониране на пациента
13
Внимавай!
14
0 Минута Кратка анамнеза: – – – – – – – – –
Предишни гърчове ЧМТравма Медикация Интоксикации Инфекции Хипотензия Неоплазми Нарушена коагулация Психични отклонения
15
0 Минута Соматичен статус: – Витална симптоматика – Температура – Травма на главата – Обриви – Иктер
16
0 Минута Соматичен статус: – Менингизъм – Папиледема – Следи от убождане – Пейсмейкър – Хистерия - стискане на очите, проба с ръката
17
0 Минута Осигуряване на венозен източник Кислородотерапия Транспорт при възможност
18
5 Минута Glucose - 50% 50 ml iv Naloxone - 0.1 mg/kg iv до max 2 mg само при анамнеза за опиати Vitamine B1 - Thiamine - 200 mg
19
5 Минута Лабораторни изследвания: – ПКК – Кръвна захар, биохимия и електролити Na, Ca, Mg, PO4 – КАСтатус и артериални газове – CPK – Токсини в кръв и урина – Чернодробни тестове и амоняк – Ликвор – Нива на антиконвулсанти
20
10 Минута Бензодиазепини: – Diazepam: 0.2-0.3 mg/kg/d до 2 mg/kg/d iv 0.5 mg/kg pr
– Midazolam: 0.05-0.3 mg/kg+0.05 mg/kg/h
Phenytoin: – 18-20 mg/kg/d със скорост до 0.5 mg/kg/min 21
30 Минута Phenobarbital: – 20 mg/kg iv със скорост до 1 mg/kg/min
Бензодиазепини: – Diazepam - 2 mg/kg/d iv – Midazolam - 0.05-0.3 mg/kg+0.05 mg/kg/h
22
30 Минута Образно изследване на гръдния кош Образно изследване на главата главния мозък Лумбална пункция EEГ
и
23
60 Минута Медикаментозно индуцирана кома с: – Thiopental - 5 mg/kg + 0.5 - 1 mg/kg/h iv
Респираторен мониторинг - при нужда механична вентилация Хемодинамичен мониторинг Антидекубитална профилактика
24
80 Минута Обща анестезия: – Isoflurane – Propofol - 1-2mg/kg bolus + 2-10mg/kg/h iv – Thiopental - 3-5mg/kg bolus + 3-5mg/kg/h iv
Нервно-мускулна блокада: – NDMR
Анестезията продължава за 12−24 h след последния доказан гърч 25
Неврологичен мониторинг Задължителна преоценка на терапевтичната активност на всеки 12 h EEГ
26
Общи грижи
Ендотрахеална интубация Механична вентилация Непрекъснат хемодинамичен мониторинг Антидекубитална профилактика Поддържане на хомеостазата Антитромботична профилактика Серумен медикаментозен мониторинг 27