Epistatus

Епилептичен статус д-р Господин ДИМОВ, дм

След тази лекция студентите трябва да могат    

Да поставят диагнозата ЕС Да определят вероятните причини Да разбират нарушената патофизиология Да прилагат определени терапевтични стратегии

2

Определение Ретроспективна диагноза, направена на базата на генерализирана клоничнотонична гърчова симптоматика за повече от 30 минути.

3

Защо 30 минути? Опитите с животни през 1970-те и 1980-те показаха, че ... … тежките увреждания на невроните настъпват след 30 min гърчова активност, дори при подържане на нормални параметри на дишането и хемодинамиката Nevander G. Ann Neurol 1985;18(3):281-90.

4

Колкото по-дълго продължава гърчът, толкова…  По-малка е вероятността за спонтанното му прекъсване  По-затруднен е контрола му  По-висок е рискът от повишена заболеваемост и смъртност The Status Epilepticus Working Party. Arch Dis Child 2000;83(5):415-9.

5

Тоничен гърч

Клоничен гърч 6

Етиология    

Механична травма Хипоксия/исхемия на мозъка Инфекция Метаболитни: – Нарушения в изогликемията – Диселектролитемия – Чернодробна недостатъчност

7

Етиология  Медикаментозна: – Theophylline – Алкохол – Cocaine

 Тумори  Удар от електрически ток  Хипер/хипотермия 8

Остра дихателна недостатъчност  Хипоксия и хиперкарбия: – Хиповентилация:  Ригидност на гръдния кош поради мускулния спазъм

– Хиперметаболизъм:  Повишена кислородна консумация и продукция на въглероден диоксид

– Нарушена проходимост на ДП – Неврогенен белодробен оток?

9

Остра дихателна недостатъчност  Декомпенсирана ацидоза: – Дихателна – Метаболитна (лактатна):  Нарушена тъканна оксигенация  Ускорен метаболизъм

10

Сърдечносъдова недостатъчност  Повишен симпатикусов тонус: – Тахикардия – Хипертония – Повишено ЦВН

 Изчерпване: – Хипотония – Хипоперфузия 11

Поведение В зависимост от продължителността:  0 минути  До 5 минута  До 10 минута  До 30 минута  До 60 минута  До 80 минута 12

0 Минута  Осигуряване на проходими дихателни пътища  Осигуряване на ефективна вентилация и адекватна оксигенация  Осигуряване на ефективна циркулация  Позициониране на пациента

13

Внимавай!

14

0 Минута  Кратка анамнеза: – – – – – – – – –

Предишни гърчове ЧМТравма Медикация Интоксикации Инфекции Хипотензия Неоплазми Нарушена коагулация Психични отклонения

15

0 Минута  Соматичен статус: – Витална симптоматика – Температура – Травма на главата – Обриви – Иктер

16

0 Минута  Соматичен статус: – Менингизъм – Папиледема – Следи от убождане – Пейсмейкър – Хистерия - стискане на очите, проба с ръката

17

0 Минута  Осигуряване на венозен източник  Кислородотерапия  Транспорт при възможност

18

5 Минута  Glucose - 50% 50 ml iv  Naloxone - 0.1 mg/kg iv до max 2 mg само при анамнеза за опиати  Vitamine B1 - Thiamine - 200 mg

19

5 Минута  Лабораторни изследвания: – ПКК – Кръвна захар, биохимия и електролити Na, Ca, Mg, PO4 – КАСтатус и артериални газове – CPK – Токсини в кръв и урина – Чернодробни тестове и амоняк – Ликвор – Нива на антиконвулсанти

20

10 Минута  Бензодиазепини: – Diazepam:  0.2-0.3 mg/kg/d до 2 mg/kg/d iv  0.5 mg/kg pr

– Midazolam:  0.05-0.3 mg/kg+0.05 mg/kg/h

 Phenytoin: – 18-20 mg/kg/d със скорост до 0.5 mg/kg/min 21

30 Минута  Phenobarbital: – 20 mg/kg iv със скорост до 1 mg/kg/min

 Бензодиазепини: – Diazepam - 2 mg/kg/d iv – Midazolam - 0.05-0.3 mg/kg+0.05 mg/kg/h

22

30 Минута  Образно изследване на гръдния кош  Образно изследване на главата главния мозък  Лумбална пункция  EEГ

и

23

60 Минута  Медикаментозно индуцирана кома с: – Thiopental - 5 mg/kg + 0.5 - 1 mg/kg/h iv

 Респираторен мониторинг - при нужда механична вентилация  Хемодинамичен мониторинг  Антидекубитална профилактика

24

80 Минута  Обща анестезия: – Isoflurane – Propofol - 1-2mg/kg bolus + 2-10mg/kg/h iv – Thiopental - 3-5mg/kg bolus + 3-5mg/kg/h iv

 Нервно-мускулна блокада: – NDMR

 Анестезията продължава за 12−24 h след последния доказан гърч 25

Неврологичен мониторинг  Задължителна преоценка на терапевтичната активност на всеки 12 h  EEГ

26

Общи грижи       

Ендотрахеална интубация Механична вентилация Непрекъснат хемодинамичен мониторинг Антидекубитална профилактика Поддържане на хомеостазата Антитромботична профилактика Серумен медикаментозен мониторинг 27