Gancheva

ПРЕВЕНЦИЯ НА РАКА НА МАТОЧНАТА ШИЙКА Д-р Антоанета Ганчева Специализирана болница за активно лечение по онкология, Клиника по гинекология, София

Заболеваемост от РМШ в България (1970 – 2002 година)

Брой на заболелите жени от РМШ в България (1970 – 2002 г.)

Смъртност от РМШ в България (1970 – 2002 г.)

Съотношение между Carcinoma in situ и РМШ в България (1975 – 2002 г.)

Стадийно разпределение на болните с РМШ в България (1980 – 2002 г.)

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактиката е обширна система от мерки, целящи ограничаване и отстраняване на факторите, водещи до поява, развитие и рецидив на рака на маточната шийка (РМШ).

ПРОФИЛАКТИКА

ПРОФИЛАКТИКА Първичната профилактика има за цел установяване и елиминиране на причините за рака. Вторичната профилактика има за цел откриване и отстраняване на предраковите състояния и лечение на ранните стадии на рака. Третичната профилактика има за цел да осигури противорецидивни и рехабилитационни мероприятия чрез активно проследяване на вече лекувани болни.

ПЪРВИЧНА ПРОФИЛАКТИКА Етиопатогенеза на предрака и рака на маточната шийка и ролята на инфекциите от Human papilloma virus (HPV). Разпространение на HPV

HPV  около 200 типа HPV  от тях около 30 засягат аногениталната област  HPV 16 и HPV 18 – при 70% от случаите с РМШ  HPV 6 и HPV 11 – най-често свързани с външни кондиломи

Патогенетична роля на HPV-6,11,16 и 18 HPV

Жени

Мъже

>90% от гениталните брадавици ~10% oт ниско-степенните плоско-клетъчни интраепителиални лезии (lowgrade cervical lesions, LSIL)

>90% от гениталните брадавици

16/18 ~25% LSIL ~50% oт високо-степенните плоско-клетъчни интраепителиални лезии (highgrade cervical lesions, HSIL) ~70% от цервикалния рак ~70% от други генитални неоплазми

~60% от аналния рак

6/11

източник на зараза за жените

~90% от рака на пениса източник на зараза за мъжете

Възможности за въздействие върху HPV Липсва 100% ефективно специфично лечение Антивирусни средства: Ribavirin, Cidofovir, ISIS-02105 и др. Имуностимулатори: Imiquimod (Aldara), α-Интерферон и др. Терапевтични ваксини? – перспективна възможност... Профилактика: Химиопрофилактика - Podofilox, 5-Fluorouracil и др. Пасивна имунопрофилактика - хиперимунни глобулини Профилактични ваксини

Ваксинационна стратегия

Стимулиране на ХИ (IgA, IgG) Секреторните IgA (1-ва бариера) възпрепятстват навлизането на вируса в клетките (кератиноцитите). Серумните IgG (неутр. Ат) + Комплемента аглутинират и опсонизират вирусните частици. Стимулиране на КМИ (CD8+ CTLs и CD4+ T-helper type 1) + NK

Мишена на CTL-медиирания лизис – кератиноцитите (интегр. HPV DNA) в средните пластове на многослойния плосък епител.

Вирусо-подобни частици (VLPs)

Възприемат се като зрели вириони Безопасни (не съдържат HPV DNA) EM неразличими

РЕЗУЛТАТИ Efficacy on HPV 6/11/16/18 -related disease

GARDASIL/ SILGARD™ Case n s

CIN or worse

2240

Placebo

0

n

Case s

2258

37

GARDASIL/SI LGARD™

Efficacy (%)

CI

100

(87–100)*

n

CIN 2/3 or AIS

8487

CIN 2

(89–100) 8487 0 8460 36 100 GARDASIL/ SILGARD™ Placebo 100 (88–100) 8487 0 8460 32 Case Efficacy n s n Cases (%)

CIN 3 or on AISHPV Efficacy 6/11/16/18 -related disease CIN or worse

2557

0

n

Cases

8460

2

<0.001

Placebo

Efficacy on HPV 16/18 -related disease

Cases

P Value

53

2573

Efficacy (%) 100

57

97

95% CI

P Value

(93–100)

< 0.001

95% CI (87–100)

Разпространение на HPV в света по възраст

възраст

Приложение на първата квадривалентна ваксина против HPV при момчета, момичета (9-15 г.) и млади жени (16-26 г.)

Профилактичната HPV ваксинация би била найефективна, когато се приложи преди сексуалния дебют и/или преди навлизане в рисковия период на заразяване защото:  Има пик на превалиране – сред teenagers и 20-23 годишните  Тази група реагира много добре имунологично

Мнения сред анкетирани Aнкети - готовност за участие в евентуални HPV-ваксинационни програми - 74% от анкетирани студентки в USA изразяват желание да се ваксинират - 80% от майките предпочитат ваксинацията пред възможността от HPV-инфекция на децата им

Критерии - ефикасност на ваксината - лекарска преценка/препоръка - цена

Маркетингови проучвания: - нужда от контрол на HPV-инфекцията – екипи от различни специалисти - необходимост от по-добра информираност сред лекари и общественост

Защо да започва ваксиниране на подрастващите? Проучване от 2001 – 2002 г. за начало на полов живот при младежи и девойки до 15-годишна възраст в различни страни на света 45% 40%

Girls Boys

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Canada

Czech Rep

France

Germany

Israel

Italy

Russia

Spain

Poland

Мерки за първична профилактика

 въздържание от сексуална активност  употреба на бариерни методи и/или спермицидни гелове за контрацепция при сексуален контакт  ограничаване на активното и пасивно пушене  ограничаване на дълготрайната употреба на орални контрацептиви  препоръки за диетичен режим, богат на бета каротени, вит.С и др.

ВТОРИЧНА ПРОФИЛАКТИКА И СКРИНИНГ ВТОРИЧНА ПРОФИЛАКТИКА Цел - откриване и отстраняване на предраковите състояния и лечение на ранните стадии на рака, когато лечебните резултати са най-добри

СКРИНИНГ Организирани прегледи на клинично здрави лица, при които чрез лесно приложими диагностични методи могат да се открият групи с висок риск, с предракови и ранни стадии на ракови заболявания

ЦЕРВИКАЛЕН СКРИНИНГ

 Профилактичен гинекологичен преглед, съчетан с взимане на цитонамазка от маточната шийка  Скринингова програма - Подлежащ контингент жени - Скринингов интервал - Организация и очаквани резултати  Цитологично сигнализираните жени се уточняват с колпоскопия, прицелна биопсия и ендоцервикален кюретаж при показания; за дефинитивно стадиране - конизация на маточната шийка

ЦИТОЛОГИЧЕН МЕТОД Класификация на Папаниколау (Pap тест)

Pap IIIA

ЦИТОЛОГИЧЕН МЕТОД

Pap IV

ПОВЕДЕНИЕ Pap I и Pap II – нормална находка; жените подлежат на последващ цитологичен скрининг Pap III – пациентките подлежат на контролно цитологично изследване, евент. след противовъзпалително лечение

Pap IV и Pap V – пациентките са показани за хистологично уточняване чрез колпоскопски прицелна биопсия

Pap V

ХИСТОЛОГИЧЕН МЕТОД Хистологични находки нормален епител

Базални клетки

CIN I

CIN II

CIN III

ИКОНОМИЧЕСКИ ДАННИ  цена на един скринингов преглед – 5 €  1.8 млн. женска популация (25-60 г.) – пълно обхващане – 9 млн. €  при скринингов интервал 3 години – 3 млн. € обществен ресурс – 91.3% предпазен ефект Цени за лечение на РМШ според стадия за 1 година