ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ХРАНОПРОВОДА УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов" – София А.П. Червеняков, Хр.Цеков, П.А.Червеняков, Т. Джендов, С. Сопотенски, П.М. Червеняков
ПРЕДПОСТАВКИ ЗА ТРАВМАТИЧНИТЕ УВРЕЖДАНИЯ НА ХРАНОПРОВОДА Хранопровода е най-лесно уязвимата част от храносмилателния тракт поради липса на серозен слой с еластин и колагенови фибри. Кардиалният спазъм и естествените стеснения на хранопровода са предпоставка за фиксиране и натиск върху чужди тела в лумена му.
ПРЕДПОСТАВКИ ЗА ТРАВМАТИЧНИТЕ УВРЕЖДАНИЯ НА ХРАНОПРОВОДА Наличието на патологични промени при заболявания на хранопровода свързани с остро изгаряне, корозивни стриктури, възпалителни промени, лъчетерапия, склеротерапия при варици, паразитози, спазъм, дивертикули и фистули. Най-често чуждите тела в хранопровода са твърди, с остри ръбове и неестествени размери за нормалния му лумен. Това обяснява директния механизъм за увреда.
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ХРАНОПРОВОДА Първичен или вторичен ОГМ (от хранопроводен или от гнойновъзпалителен произход вътрегръдно или по съседство - по наши данни заема 23% от пациентите с патологични промени на
гръдния кош.
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ХРАНОПРОВОДА Етиологични фактори при ОГМ: От хранопроводен произход – 76% При заболявания на шията или устната кухина Следоперативен (сърце, бели дробове, стомах) Хематогенно дисеминирани
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ХРАНОПРОВОДА Хирургичното лечение на ОГМ има хилядолетна история. Още Гален в 160 г. пр. н.е. оперирал болен с ОГМ, получен вследствие на травма, при което болния оздравява. Ауетзог в XVII в. пръв въвежда термина медиастинит и описва неговите клинични прояви: болки в гръдния кош, кашлица, висока температура, ускорен пулс, напрегнатост.
67 болни за период от 20 г. МЪЖЕ - 49 ЖЕНИ - 18
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ХРАНОПРОВОДА № 1 2 3 4 5 6 7
Етиологични фактори болни Перфорация на хранопровода при дилатация 18 Перфорация при екстракция на чуждо тяло 15 Корозивни увреждания 11 Перфорация от остро чуждо тяло 8 Спонтанна руптура 6 Травматични увреждания 5 Ятрогенна лезия на хранопровода при 4 протезиране
8 ВСИЧКО
67
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ХРАНОПРОВОДА Механизмът на травмата обикновено е достатъчен да ни насочи към диагнозата. Рутинно се прилагат обзорна рентгенография, рентгеноконтрастно изследване с водноразтворим контраст, фиброскопия и КАТ.
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ХРАНОПРОВОДА ЕНДОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ
РЕНТГЕНОСКОПИЯ
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ХРАНОПРОВОДА ОСТРО ЧУЖДО ТЯЛО
ПРОФИЛНА Ro.gr
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ХРАНОПРОВОДА СРЕДНА ТРЕТА С МЕДИАСТИНИТ
НА СТОМАХ С ПЕРИТОНИТ
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ШИЙНАТА ЧАСТ НА ХРАНОПРОВОДА Екстралуменни Прободни, порезни и огнестрелни рани Закрити травми Трудна интубация Хирургични интервенции (трахеостомия, трахеални резекции и други операции на шията) Декубитални промени при продължително трахеално интубиране
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ШИЙНАТА ЧАСТ НА ХРАНОПРОВОДА При проникващи наранявания в областта на шията увреждания на хранопровода се срещат в 0,5% от случаите.
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ШИЙНАТА ЧАСТ НА ХРАНОПРОВОДА Вътрелуменни Поглъщане на чужди тела Ендоскопски процедури (най-често при увреден хранопровод) Екстракция на чужди тела Бужиране
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ШИЙНАТА ЧАСТ НА ХРАНОПРОВОДА Симптоматиката при травматична лезия на хранопровода в областта на шията се характеризира с локална чувствителност и болка, оток, зачервяване, температура , ригидност и често с подкожен емфизем и затруднено преглъщане, понякога с дисфония. При открити наранявания се установява фистула с изтичане на слюнка при преглъщане. Развитието на локален абцес и медиастинит задълбочават клиничната картина. Нарастващата подкожна газова колекция може да се усложни с пневмоторакс ( 3 болни).
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ХРАНОПРОВОДА № 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Клинични симптоми (по наши наблюдения) Фебрилна температура Ускорен пулс Остра болка Левкоцитоза Кашлица Задух Хипотония Цианоза при постъпването Аритмия Болка и тежест в сърдечната област Дисфагия Оток и емфизем на шията и гръдната клетка Болка в епигастриума
67 болни 67 67 64 64 58 49 31 30 28 26 26 25 3
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ШИЙНАТА ЧАСТ НА ХРАНОПРОВОДА Лечението започва с прекратяването на приема през устата, широкоспектърни антибиотици и инфузионни разтвори. При около 2/3 от пациентите локален шиен дренаж е достатъчен за лечението. В 1/3 от пациентите се стига до цервикотомия, оглед, шев на увредения хранопровод и локален дренаж.
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ВЪТРЕГРЪДНАТА ЧАСТ НА ХРАНОПРОВОДА
Екстралуменни (изключително редки) Прободни, порезни и огнестрелни рани (в под 0,5% от приетите пациенти с гръдни травми) Тежки закрити травми Хирургични интервенции (трахеални и бронхиални резекции, оперативни интервенции в задния медиастинум)
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ВЪТРЕГРЪДНАТА ЧАСТ НА ХРАНОПРОВОДА Вътрелуменни Ендоскопско изследване (най-често при увреден хранопровод: посткорозивни стриктури, карцином, Малори-Вайс с-м и др.) Биопсия на хранопровода Ендоехография Екстракция на чужди тела Бужиране или пневматична дилатация
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ВЪТРЕГРЪДНАТА ЧАСТ НА ХРАНОПРОВОДА Поставяне на стент при стенози или параезофагеални процеси. Поставяне на Sengstaken–Blakemore сонда. Склеротерапия при варици Лечение при хранопровод на Барет Баротравма (при височинна травма , Бьорхаве с-м) Корозивни увреждания
ЕНДОЛУМЕННА ТРАВМА НА ХРАНОПРОВОДА ПРИ СТЕНТИРАНЕ ЛОКАЛИЗАЦИЯ НА СТЕНТА
КАТ НА МЕДИАСТИНУМА
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА АБДОМИНАЛНАТА ЧАСТ НА ХРАНОПРОВОДА Екстралуменни (изключително редки) Прободни, порезни и огнестрелни рани в епигастриума. Закрити травми или регургитация (тип баротравма) – Boerhaave с-м Хирургични интервенции в областта на кардията (антирефлуксни процедури, кардиомиотомия, миниинвазивни операции, стомашен байпас).
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА АБДОМИНАЛНАТА ЧАСТ НА ХРАНОПРОВОДА Вътрелуменни Ендоскопско изследване Екстракция на чужди тела Бужиране или пневматична дилатация: при стриктури и при ахалазия - (в 1 до 5% от случаите) Поставяне на стент при стеноза на кардията Поставяне на Sengstaken–Blakemore сонда. Склеротерапия при варици Лечение при хранопровод на Барет Корозивни увреждания
ТРАВМАТИЧНА ЛЕЗИЯ ОТ ЧУЖДО ТЯЛО .
ТРАВМАТИЧНА ЛЕЗИЯ ОТ ЧУЖДО ТЯЛО
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ХРАНОПРОВОДА Разкъсване от чуждо тяло
Лезия - посткорозивна стеноза
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ХРАНОПРОВОДА
Остро корозивно изгаряне на хранопровод и стомах
Методи за лечение 1. Консервативно - 8 2. Ранна ревизия - 29 3. Езофаготомия - 10 4. Късна ревизия - 18 5. Лапаротомия - 3
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ХРАНОПРОВОДА - ЛЕЧЕНИЕ КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ (АБ, ВЛИВАНИЯ, СОНДОВО ХРАНЕНЕ) – 9 БОЛНИ РАННА РЕВИЗИЯ ( ДО 24 час) ПРИ ТРАВМАТИЧНИ ЛЕЗИИ НА ХРАНОПРОВОДА: (извършена при 30 болни) ТОРАКОТОМИЯ, ЕЗОФАГОТОМИЯ И ЕКСТРАКЦИЯ НА ЧУЖДО ТЯЛО - 10 болни
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ХРАНОПРОВОДА - ЛЕЧЕНИЕ КЪСНА РЕВИЗИЯ - Извеждане на шийна езофагостома, гастростома и резекция на хранопровода. (При тежък медиастинит, променена стена на хранопровода и при развито септично състояние) – 18 болни На втори етап след 3 месеца се извършва ретростернална пластика с дебело черво 14 или стомах - 4 .
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ХРАНОПРОВОДА - ЛЕЧЕНИЕ Ретростернална Коло-езофаго-пластика
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ХРАНОПРОВОДА - ЛЕЧЕНИЕ
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ХРАНОПРОВОДА - ЛЕЧЕНИЕ
Наш оригинален метод за пластика на абдоминалната част на хранопровода с триъгълно ламбо от стомаха
РЕЗУЛТАТИ СЛЕДОПЕРАТИВНИ УСЛОЖНЕНИЯ
ЛЕТАЛИТЕТ
БРОНХОПНЕВМОНИЯ
- 8
3
СЕПТИЧЕН ШОК
- 4
3
ОБН
- 2
1
ДВТ
- 2
1
БЕЛОДРОБЕН АБЦЕС
-3
2
ВСИЧКО
- 19 (28%)
10(14,9%)
ОБСЪЖДАНЕ ВСИЧКИ ПАЦИЕНТИ РАЗВИЛИ УСЛОЖНЕНИЯ С ЛЕТАЛЕН ИЗХОД СА ОПЕРИРАНИ 24 ч. СЛЕД ТРАВМАТА НА ХРАНОПРОВОДА БОЛНИТЕ ОПЕРИРАНИ С ТОРАКОТОМИЯ И ЕЗОФАГОТОМИЯ С ЕКСТРАКЦИЯ НА ЧУЖДО ТЯЛО СА ИЗПИСАНИ В ДОБРО СЪСТОЯНИЕ.
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ХРАНОПРОВОДА Локализацията на травмата на хранопровода има определящо значение за клиничните прояви и адекватните терапевтични процедури. Степента на увреждане на стената на хранопровода определя развилата се симптоматика.
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ХРАНОПРОВОДА Частична лезия на мукозата - проявява се с болка, усилваща се при преглъщане. Интрамурална лезия - води до развитие на абсцес в стената на хранопровода. Трансмурална (пълна) лезия - води до преминаване на слюнка, секреция и въздух параезофагеално и от там до образуването на флегмони, абсцеси на шията до медиастинит.
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ШИЙНАТА ЧАСТ НАХРАНОПРОВОДА ПОРАДИ СПЕЦИФИКАТА НА АНАТОМИЧНИТЕ ПРОСТРАНСТВА МОГАТ ДА БЪДАТ ТРЕТИРАНИ КОНСЕРВАТИВНО ИЛИ С ЛОКАЛЕН ДРЕНАЖ ПО БЛАГОПРИЯТНО ПРОТИЧАНЕ И ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ.
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ГРЪДНАТА ЧАСТ НА ХРАНОПРОВОДА ТРУДНАТА ЕКСТРАКЦИЯ НА ЧУЖДИ ТЕЛА И КЪСНАТА ДИАГНОЗА НА МЕДИАСТИНИТА ВЛОШАВАТ ПРОГНОЗАТА. РАННОТО ПРИЛАГАНЕ НА ТОРАКОТОМИЯ С ЕКСТРАКЦИЯ ПРИ ЛЕЗИЯ И ОСТРИ ЕНДОЛУМЕННИ ТВЪРДИ ТЕЛА ВОДЯТ ДО ПО БЛАГОПРИЯТНО ПРОТИЧАНЕ И ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ. ПЪРВИЧЕН ШЕВ СЕ НАЛАГА ПРИ ЗДРАВИ СТЕНИ В ПЪРВИТЕ 24 ч. СЛЕД ТРАВМАТА
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА АБДОМИНАЛНАТА ЧАСТ НА ХРАНОПРОВОДА Поради засягането на перитонеалната кухина при тези пациенти се развива клинична картина със симптомите на перитонално дразнене и перитонит, изразени в различна степен в зависимост от периода след травмата. Малките лезии и тези в ретроперитонеалното пространство могат да протекат с бавноразвиваща се симптоматика. Късната диагноза определя и по тежкото протичане и по-високия леталитет при тези болни.
ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ХРАНОПРОВОДА Oстават тежко животозастрашаващо състояние. Не водят до фатален изход в първите денонощия след травмата. Високият леталитет и развитието на усложнения се дължат на късната диагноза и несвоевременното лечение. Локализацията на травмата на хранопровода определя клиничните прояви и адекватните терапевтични процедури.
Благодаря за вниманието!