Нарушения в терморегулацията д-р Господин ДИМОВ, дм
Телесна температура • Най-важна се явява температурата на кръвта, която перфузира хипоталамуса • На различни места в тялото, температурата може да варира в границите от 31-380С
2
Телесна температура • Оптималната телесна температура е 36.6-36.90С • Температурното ядро на тялото – мозък и коремни и гръдни органи са 8% от теглото му
3
Телесната температура се определя от • Основен регулатор на телесната температура се явява хипоталамуса, който реагира на промени от 0.50С • Клетъчния метаболизъм • Заобикалящата среда на организма
4
Исторически данни •1557 г - Galileo въвежда термоскопа •1714 г - Появяват се първите живачни термометри •1742 г - Celsius разграфява скалата на 100 стъпала от температурата на замръзване до температурата на кипене на водата •1776 г - John Hunter пръв въвежда измерването на телесната температура с живачен термометър 5
Термоскопът на Galileo
6
Места за термометрия • • • • • •
Тъпанчева мембрана – златен стандарт Назофаринкс Устна кухина Хранопровод Ректум Пикочен мехур
7
Места за термометрия • • • •
Аксила Кожа Горна празна вена Белодробна артерия – при поставен катетър на Swan-Ganz
8
Нарушения в терморегулацията • Нормотермия - 36.6-36.90С • Хипотермия • Хипертермия НАРУШЕНИЯТА СА РЕЗУЛТАТ ОТ НЕСЪОТВЕТСТВИЕ МЕЖДУ ТОПЛОПРОДУКЦИЯТА И ТОПЛООТДАВАНЕТО 9
Нарушения в терморегулацията Топлопродукция •Метаболитна енергия •Складирана енергия
_
+
Топлоотдаване • С провеждане • С радиация • С изпарение • С конвекция
36.6-36.90
10
Продукция/загуба на топлина H m = ± H c ± H r ± He ± Hk ± Hs Hm – метаболитна енергия Hc – загуба на енергия с провеждане Hr – загуба на енергия с радиация He – загуба на енергия с изпарение Hk – загуба на енергия с конвекция Hs – складирана енергия
11
Механизми на загуба на топлина • Радиация – без директен контакт - до 55-65%. Факторите, които определят загубите са: – Температурния градиент – Площта на тялото
• Провеждане - при директен контакт - до 2-3%. Водата увеличава възможностите над 25 пъти 12
Механизми на загуба на топлина • Конвекция - съвсем слабо ако няма движение на въздуха – 10-15% • Изпарение – 20-35% – 1 ml пот - 0.58 kcal – 1 h физически упражнения - 1-2 l пот – Дишане – основна роля
13
Механизъм на провеждане Движение на студа
Околна среда Кожа/Тъкани Кръвоносни съдове Движение на топлина
Определение за хипертермия Повишаване на телесната температура над референтните за съответната област на измерване стойности
15
Видове хипертермия • Класическа хипертермия: – Поради нарушена термопродукция – При екстремни условия на околната среда
• Малигнена хипертермия • Топлинен удар: – При натоварване (спортисти) е надхвърлен прага на регулаторни възможности – Класически - при екстремни външни условия 16
Базален метаболизъм (BMR) • BMR - 50-60 kcal/h/m2 - 100 kcal/h при 70 kg човек • При липса на ефективна адекватна терморегулация телесната температура нараства с 1.1 С0/h
17
Патофизиология • Вазоконстрикция на бъбречните и спланхникови съдове и вазодилатация на кожни съдове • Повишената температура води до повишено ВЧН и намалено церебрално перфузионно налягане при повишени нужди на мозъка от кислород
18
Патофизиология • Тежки нарушения на окислителното фосфорилиране настъпва при 420С • Настъпват нарушения в енергетичните депа и пропускливостта на клетъчните мембрани и навлизане на Na в клетката • Активирането на К/Na АТРаза изпомпва Na извън клетката и това води до разход на енергия и продукция на топлина 19
Усложнения при хипертермия •Денатуриране на белтъците • Мускулни крампи, поради тежката диселектролитемията при изпотяване • Тежка дехидратация и хиповолемичен шок
20
Усложнения при хипертермия •Топлинен удар при нарушения в топлоотдаването •Масивна тъканна некроза •Органна дисфункция и недостатъчност
21
Малигнена хипертермия Настъпва при тежки нарушения в топлопродукцията, като съществуваща предразположеност към медикаменти или състояния на стрес
22
Клинична изява на хипертермията • Ацидоза - отначало респираторна, поради повишена продукция на СО2, а в последствие метаболитна • Повишена телесна температура • Повишен метаболизъм • Мускулна ригидност 23
Клинична изява на хипертермията • Рабдомиолиза: – Увеличена СРК – Хиперкалиемия
• Сърдечно-съдова система: – Синусова тахикардия – Камерна тахикардия – Фибрилации на камерите 24
Лабораторен скрининг • Увеличени трансаминази: – ASAT, ALAT
• Левкоцитоза • Нарушена хемостаза
25
Доболнично поведение • Изведете пациента от горещата среда и го охладете с подръчни средства • А, В, С + кислородотерапия • Своевременен транспорт в подходящо положение
26
Спешен център • Физикално охлаждане - лед на аксилите и магистралните съдове • Орална хидратация - 0.1% NaCl • Инфузионна терапия за корекция на нарушените изоволемия и изойония
27
Поведение • Физикални методи на охлаждане • Медикаментозни методи на охлаждане: – Антипиретици - Aspirine, Paracetamol – Chlorazine - 0.5-1 mg/kg – Калциеви антагонисти: • Вазодилататори • Dantrolene - 2.5 mg/kg до обща доза 10 mg/kg
• Кислородотерапия – FiO2=1.0 28
Поведение • Изоволемия – адекватна инфузионна терапия с охладени разтвори • Изойония: – Корекция на хиперкалиемията – Корекция на хиперкалциемията
• Изохидрия: – Корекция на метаболитната ацидоза
29
Исторически данни • Морска и военна литература • Анибал - 218 пр. Хр.
Определение за хипотермия Спадане на телесната температура под 350 C
31
Определения • Първична хипотермия: – Нормална терморегулация – Абнормни условия на околната среда
• Вторична хипотермия: – Нарушена термогенеза – Други фактори
Определения • Хипотермия: под 350C – Лека – над 340C – Умерена - 30-340C – Тежка – под 300C: • Дълбока – 14-200C • Свръхдълбока < 140C
Топлинна продукция • • • • • • •
Основен метаболизъм Преден хипоталамус Тироидна жлеза Симпатикусова нервна система Повишен мускулен тонус - х 2 Треперене – х 2-5 Заден хипоталамус - х 2-5
При температура • Под 350С способността на човешкото тяло за топлопродукция рязко намалява • Под 300С тялото лесно придобива температурата на околната среда
35
Рискови фактори за хипотермия Нарушена терморегулация поради намалена продукция на топлина при: •Черепно-мозъчна травма •Гръбначно-мозъчна травма •Напреднала възраст •Шок •Обща анестезия
36
Рискови фактори за хипотермия • Заболявания: – Микседем, надбъбречна недостатъчност, диабет, помпена недостатъчност, чернодробни заболявания, нарушено хранене, нарушения във ВНС
• Медикаменти: – Алкохол, антипиретици, фенотиазини, релаксанти, трициклични антидепресанти – Бактериални токсини 37
Рискови фактори за хипотермия Повишени загуби на топлина: • Под действието на външни фактори • Студени инфузии и биопродукти: – Инфузии – с 0.60С на всеки 2 l – Кръв – 0.90 C на всеки 2 l
• Изгаряне • Обща анестезия 38
Клинична симптоматика Активиране на метаболизма (треперене) Чувство за студ Дезориентираност Амнезия Ритъмни нарушения Мускулна ригидност Широки зеници Степенни нарушения в съзнанието Липсващи сухожилни рефлекси Камерни фибрилации Нарушена мускулна ригидност 39
Физиологични промени… • Над 320C: – Вазоконстрикция – Треперене – Повишен основен метаболизъм
• Под 320C: – Липсва треперене
• Под 240C: – Липсва основен метаболизъм 40
Патофизиология... • Централна нервна система: – Намален мозъчен метаболизъм ↓ 6% / 10C и мозъчни кислородни нужди – Намаляване на мозъчния кръвоток – Потискане на дихателния център – Нормалната авторегулация е до 250C – Гладка EEG при 190C
41
Патофизиология... • Дихателна система: – Намалена продукция на CO2 ↓ 50% при 300C – Намалена дихателна честота – Изместване на дисоциационната крива на кислорода наляво – ARDS
42
Патофизиология... • Сърдечносъдова система: – Потискане на помпената функция – Понижаване на АКН – Миокардна исхемия – Периферна вазоконстрикция – Нарушена доставка на кислород до тъканите – Повишена кислородна консумация при затопляне 43
Патофизиология... • Сърдечносъдова система: – Ритъмни нарушения: • Тахикардия и последваща брадикардия: – СЧ намалява с 50% при 280C – Не се установява при хипогликемия, сепсис, хиповолемия, интоксикации…? – Рефрактерна е на приложението на Atropine
• Предсърдно мъждене T° < 320C • Камерно мъждене приT° < 280C
44
Патофизиология... • Хеморагична диатеза: – Нарушена кинетика на коагулационните фактори – Намален брой и подтисната функция на тромбоцитите – Повишен вискозитет на кръвта
45
Патофизиология... • Отделителна система: – Студена урина – Периферна вазоконстрикция – Нарушения в реабсорцията на вода и Na+
• Намален клирънс на медикаментите: – Намален чернодробен кръвоток – Потиснат чернодробен метаболизъм на медикаментите – Намален бъбречен кръвоток 46
Патофизиология... • Други: – Намален базален метаболизъм – Променен катехоламинов отговор – Метаболитна ацидоза – Повишен риск от раневи инфекции
УДЪЛЖЕНО ВРЕМЕ НА КЛИНИЧНА СМЪРТ
47
Лабораторен скрининг • Начална хипергликемия с последваща хипогликемия • Хипо/хиперкалиемия - при последната прогнозата е лоша • Увеличен хематокрит • Увеличено време на кървене и съсирване • Увеличени СРК и амилаза 48
ЕКГ при хипотермия • Артефакти от мускулното треперене • Ранни промении: – Брадикардия – Инверсия на Т вълната – Удължен PR, QRS и QT интервали
• Предсърдно мъждене при T0< 320C • Камерно мъждене при T0< 280C 49
J-вълна при хипотермия
50
Osbornе (J) вълна • Проявява се при Т0< 330C • Наблюдава се при 25%-30% от пациентите • Амплитудата е пропорционална на степента на хипотермия • Отчита се във V3-V6 • Връзка с QRS и ST сегмента
51
Поведение • Да се премахнат влажните дрехи! • Да се спре загубата на топлина! – Сухи и топли завивки – Термофолио
• Хоризонтално положение на тялото! • Да се избегнат нежелани движения и физическа активност! 52
Поведение при хипотермия
53
Поведение • Оценка на виталните функции: – ЦНС – Дишане – Циркулация
• Мониториране на температурата
54
Ако не се откриват белези на клинична смърт Поведението е в зависимост от измерената телесна температура: •Лекостепенна хипотермия - 34-36 0 С •Умерена хипотермия - 30-340 С •Тежка хипотермия - под 300 С
55
Лекостепенна хипотермия • • • • • • •
Повишен основен метаболизъм Треперене Тахипнея и тахикардия Нормално АКН Вазоконстрикция Атаксия/Дизатрия/Нарушена координация Летаргия 56
Лекостепенна хипотермия • Пасивно затопляне - избягване на понататъшна загуба на топлина - 0.5-2 0С/h • Активно външно затопляне
57
Пасивни методи на затопляне • Повишена ендогенна продукция на топлина: – Трепене, повишен метаболизъм, TSH, Активиране на симпатикоадреналната система
• Намаляване на загубите на топлина: – Транспортиране в топла среда – Премахване на влажни и студени дрехи – Осигуряване на топли и сухи завивки 58
Пасивно затопляне… • O2 консумация нараства с > 90% • CO2 продукция нараства с 65% • Възможен е анаеробен метаболизъм • Скоростта на затопляне е 0.5°C - 2.0°C /h • Метод на избор за лека хипотермия
59
Умерена хипотермия • Степенни нарушения в съзнанието и рефлексите: – Делириум
• Липсва треперене на мускулите • Намалена дихателна честота хиповентилация
и
60
Умерена хипотермия • Брадикардия, предсърдно мъждене, поява на J-вълна в ЕКГ • Намалено АКН • Променена температура на урината
61
Умерена хипотермия • Пасивно затопляне - избягване на понататъшна загуба на топлина • Активно външно затопляне само на тялото без крайниците
62
Активно външно затопляне • Затопляне на телесната повърхност: – Електрически или други видове грейки – Затоплящи водни матраци – Затоплящи въздушни матраци – Потапяне в топла вода – Източници на радиираща топлина – Thermo-Stat
• По-ниско ефективно от вътрешното 63
Активно външно затопляне… • Внимавай за усложнения • Скорост на затопляне 10C – 2.50C / h • Циркулаторните проблеми могат да се избегнат при прилагане само на торса
64
Активно външно затопляне
Топлинен източник
65
Активно външно затопляне
66
Активно външно затопляне
67
Тежка хипотермия • Степенни нарушения в съзнанието: – Кома – Липса на корнеален и окулоцефален рефлекси – Арефлексия и разширени зеници – Изгладена EEG - 190C
68
Тежка хипотермия • Апнея • Намалено АКН • Камерно мъждене или асистолия при 220C • Ацидоза
69
Активно вътрешно затопляне • • • • • • • •
Топли инфузии Затоплен и овлажнен кислород Перитонеален лаваж Езофагеална и стомашна промивка Промивка на пикочния мехур и ректума Плеврален/медиастинален лаваж Диатермия Екстракорпорално затопляне на кръвта 70
Топли инфузии… • NaCl 0.9%, а не Hartmman не повече от 150200 ml/h с температура до 430 С • Дългите инфузионни системи водят до загуба на топлина • Затопляне в микровълнова печка – 1 l до 390C за 2 min на висока мощност • Неудачно за биопродукти поради опасност от: – Хемолиза – Хемоглобинурия – Трансфузионни реакции 71
Активно вътрешно затопляне
72
Затоплен и овлажнен O2 • 420C-460C • Осигурява 7-13 kcal/h • Незначително повишава температурата, но намалява загубата на топлина, която при тези пациенти достига до 30%
73
Стомашна, езофагеална или ректална промивка
• Няма значими предимства пред външното затопляне • Засяга само определена площ и е с ограничени възможности за термообмен • Ограничена използваемост! • Препоръчва се само при липса на други възможности за повлияване 74
Перитонеален лаваж • Течности до 2000 ml с температура 430С течности без KCl • Затоплянето е със скорост 3-60С/h • Бързо затопля черния дроб • При използване на диализат, да се следи диурезата • Противопоказания – Коремна травма – Остър корем – Свободен газ в коремната кухина 75
Плеврален лаваж • Два широки катетъра (38F) поставени ипсилатерално: – I, II, или III междуребрие по медиоклавикуларната линия – V или VI междуребрие по задна аксиларна линия
• Течности с температура до 420C • Затопля сърцето и големите съдове 76
Екстракорпорални техники за затопляне на кръвта • Хемодиализа • Артерио-венозно или вено-венозно затопляне затопляне със скорост 1.32.20С/h • Кардио-пулмонален bypass • Екстракорпорално негативно налягане 77
Диатермия…
78
Thermo-STAT
79
Локално приложение на негативно налягане
80
Феномен Afterdrop • Телесната температура продължава да спада след началното затопляне • Описан за пръв път от James Currie в 1798 • Теория на Burton и Edholm (1955): – Дължи се на периферната вазодилатация – Връщане на студена кръв към ядрото на тялото – Охлаждане на миокарда 81
Механизми на Afterdrop • Конвекционен механизъм: – Връщане на студена кръв от периферията
• Кондукционен (на провеждане) механизъм: – Основен е температурния градиент
82
Активното затопляне трябва да продължи до • Повишаване на телесната температура над 350 С • Възстановена спонтанна циркулация • Преустановяване на ресусцитационните мероприятия
83
При Клинична смърт • • • •
Започва се КПР Дефибрилация при VT/VF Ендотрахеална интубация Вентилация с топъл и овлажнен кислород • Осигуряване на венозен източник • Топли инфузии 84
Ако температурата е под 30 С 0
• • • • •
Продължава се КПР Прекъсване на венозната медикация Най-много 1 удар за VT/VF Внимателен транспорт Всички манипулации се извършват много внимателно поради опасността от фибрилации на камерите 85
Ако температурата е над 30 С 0
• Продължава се КПР • Венозна медикация в по-малки дози и на по-дълги интервали • Дефибрилация при повишаване на температурата
86
В заключение • Хипотермията е рядка, но лечима • Изходът след клинична смърт може да е благоприятен в съчетание с хипотермия • Включи температурата като 5 витален белег наред с СЧ, АКН, ДЧ, О2 сатурация • Профилактиката наистина е най-доброто 87