№70(96), 2020 ГАЗЕТА ЗМЕНШЕННЯ ШКОДИ
Тема номера: наркологія і громадське здоров'я «Труднее всего тем наркозависимым, кто «шифруется», скрывает своё употребление. Это как жить с чулком на голове. Обратиться за помощью – означает снять чулок с головы. Это сразу приносит облегчение…»
Фото: Денис Зозуля
М., клиент программы ЗПТ
Шкала Натта (читайте в цьому номері)
Джерело: Pinterest № 70 (96), 2020 Біла Альтанка
2
№ 70 (96), 2020
Біла Альтанка
ЗМЕНШЕННЯ ШКОДИ
3
ЗМІСТ 4–13 ІНТЕРВ’Ю
Феликс Бродский На переходом этапе
14–18 ІНТЕРВ’Ю
Антон Смагін Компетентно про актуальне
19–22 ЗМЕНШЕННЯ ШКОДИ 23–26 ОСОБИСТІСТЬ
Анатолий Волик Вот те Натт!
27 COVID-19
Інформація для наркозалежних людей
Опасный профессор
«Двери восприятия». Графика: Феликс Бродский
№ 70 (96), 2020
Біла Альтанка
ІНТЕРВ'Ю
4
Музыку и медицину питает одно вдохновение. У них один бог – Аполлон. Платон же говорил, что здоровьем управляют гармония и ритм. Майкл Зверайн, американский журналист
Фото: Дмитрий Рябуха
На переходном этапе Это – беседа о наркологии, вокруг ЗПТ, «наркобытовухи» и наркополитики с переходом на творчество. Будут вопросы от читателей, которых поднакопилось. Ну и ответы. Только для посвященных :-) Если вы случайно читаете эти строки, поздравляем: вы не туда попали. Но возможно – туда. Поэтому просто дочитайте весь номер до конца. Он посвящен переходному этапу. И не только в наркологии и медицине. Ведь, по Борхесу, мы снова (как всегда) находимся в конце времён и нас, как обычно, ждёт конец света. В этот раз конец света замаскировался под коронавирус, но мы сознательно не будем касаться этой темы – СМИ и соцсети уже достаточно постарались и без нас…. В гостях у «Белой Альтанки» – Феликс Бродский – врач-психиатр-нарколог Полтавского областного наркологического диспансера, врач в программе заместительной поддерживающей терапии (ЗПТ) в Полтаве. Феликс Бродский давно сотрудничает с профилактическими программами в Полтаве, участвует в подготовке информационно-образовательных материалов для клиентов ЗПТ и программ снижения вреда, непосредственно помогает наркозависимым людям в лечении и ресоциализации. Но, кроме своей наркологической деятельности, он также известен как самобытный художник и музыкант (трубач и флейтист) полтавских групп «Онейроид», «Хештег», Nonspirt, «Арканар»… Отдельное спасибо маме Феликса – Людмиле Михайловне – за гостеприимство и содействие в работе над этим материалом, и за такого талантливого сына, конечно же!
Часть 1. «Где мы сейчас? Кто мы теперь?» (с) – Феликс, давай первая часть нашего интервью будет деловая, а вторая – творческая. Начнем с деловой стороны. Кратко опиши ситуацию в украинской наркологии, после смены руководства в стране. – Я только за Полтаву могу сказать. Мы уже было «раскатали губу», что у нас будет комната безопасных инъекций, социальное сопровождение в полном объеме вплоть до трудоустройства пациентов ЗПТ на работу. Но сейчас сложилась непонятная ситуация. Последние тревожные сообщения, приходящие из министерства, показывают,
что пациенты наркологии, психиатрии, противотуберкулезной службы оказались не нужны государству… Грядет сокращение финансирования этих отраслей, а значит и сокращение кадров. Особенно тревожное положение в противотуберкулезной службе. А у нас же много общих пациентов. В общем, у большинства моих коллег сейчас состояние паники и напряженной неопределенности. – А твои личные ожидания какие? Какие возможности ты видел, видишь? – Я всегда видел и вижу наркологию перспективной отраслью. После многих лет застоя, когда наркология была скорее «учётной», чем практической, у нас появилась
Біла Альтанка
ІНТЕРВ'Ю
возможность развиваться, внедрять лучшие зарубежные практики. С 2006 года у нас накоплен большой опыт внедрения программ ЗПТ. Клиенты сами идут к нам, по своей воле, а не по принуждению или решению суда. Наркология стала поворачиваться лицом к пациенту, она становится дружественной. Что будет теперь? Я думаю, ЗПТ останется, будет выделяться какое-то финансирование, но качественно оно развиваться не будет. Сохранить бы тот минимум, что сейчас… – Минимальный пакет услуг – метадон и «досвидон»? До свиданья, в смысле… – Даже если ЗПТ будет идти по упрощенному сценарию, то и это будет достижение в нынешних условиях. Но у нас были идеи: психолог в штате, психиатр в штате. Ведь у многих наших пациентов есть сопутствующие психиатрические проблемы… Есть много идей на самом деле. В украинской наркологии с 2006 года, с момента появления программ ЗПТ, начался переходной этап – переход от формальной и стигматизирующей наркологии к дружественной и комплексной помощи. Но сейчас ощущение такое, что нас «обломали» на самом интересном месте… – Отойдем от реалий современной Украины. Что для тебя современная наркология? – Это, прежде всего, отказ от термина «наркомания». Это внедрение в наркологическую практику психотерапевтических подходов различных направлений. Это сотрудничество с пациентом, когда нарколог превращается в помощника, консультанта, готового помочь клиенту не только в лечении, но и в процессе употребления веществ – с целью снизить вред, риск передозировки, нежелательных последствий. Снижением вреда, которым сейчас больше занимаются общественные организации, должны больше заниматься мы, наркологи.
– Значит, «наркомания» – это чисто «фигура речи» у обывателей? Не медицинский термин? – Так в СССР говорили. И продолжают по инерции говорить и сейчас, в странах бывшего СССР. Но больше ни-
5
где так не говорят. Проблема шире и спектр употребляемых психоактивных веществ гораздо шире, он вышел за пределы фармакологической группы «средства для наркоза» или опиаты/опиоиды, которые привычно ассоциируются с наркотиками. И сам механизм наркотической зависимости оказался сходным с другими видами зависимостей – с игровой например. – У нас до сих пор «борьба с наркоманией», борьба со злом… – К сожалению. От такого подхода в первую очередь страдает зависимый человек, он не получает помощи при таком подходе. И не хочет за ней обращаться. Поэтому в реальности мы имеем кучу людей, которые бухают или чем-то злоупотребляют, но за помощью не обращаются. Мне кажется это неправильно. Наркология должна быть доступна и позиционируема как стоматология, например. Есть проблема – идешь и решаешь, потому что знаешь, куда и к кому. И что ты не попадешь при этом под стигму. Возможно, для этого часть наркологических услуг можно было бы сделать платными. Для тех зависимых, у которых есть деньги, положение в обществе. Но доступ к ЗПТ при этом надо оставить как есть – бесплатным, низкопороговым. – Вот уже есть программа ЗПТ и есть конкретный её клиент. И есть проблемы у людей, принимающих ЗПТ. Некоторых, например, волнует такая проблема – ЗПТ и сон. – У пациентов ЗПТ расстройства сна наблюдаются часто. Сначала, в начале приема терапии, сонливость. Потом, когда организм насыщается препаратом, возникают пе-
Фото: Анатолий Волик, 2007
– Отказаться от термина «наркомания»… Подробнее… Корень «нарко» находится в термине «наркология». Не так просто взять и отказаться от «наркомании». Сама напрашивается :) – Наркология – это комплексная наука. Она включает и психофармакологию ПАВ, и психотерапию, и психиатрию, и психологию, и соматику, то есть сопутствующие неинфекционные и инфекционные заболевания – ВИЧ, туберкулез, гепатиты. Это гораздо больше, чем просто «нарко». Но в современной терминологии такого понятия как «наркомания» нет. Есть аддиктивное поведение – это глубже и шире. Вместо наркологии – аддиктология. Это работа с зависимым поведением, включая не только нарко и алко, но и игровую зависимость, пищевую например.
№ 70 (96), 2020
Біла Альтанка
ІНТЕРВ'Ю
ребои со сном – прерывистый сон, может быть бессонница. Иногда людей будят частые позывы к мочеиспусканию, так как метадон задерживает воду в организме. Еще пациенты жалуются, что часто немеют конечности после сна, в основном руки. Я не могу объяснить причины, поэтому мы надеялись в будущем подключать к консультированию невропатолога. Просто перенаправление, переадресация для пациентов ЗПТ не действуют. Они соглашаются, что надо сходить к невропатологу, например. Но не идут. Это проблема даже для человека, не связанного зависимостью от веществ. Найти время, решиться, получить направление, записаться. Очередь. Поэтому мы сами консультируем, как умеем, помогаем, чем можем. А надо бы, в идеале, чтобы в ЗПТ была мультидисциплинарная команда – и невропатолог, и психолог, и психиатр, и терапевт – потому что много сопутствующей патологии… – Ясно. Вернемся к нарушениям сна. Что ты, как нарколог, рекомендуешь для коррекции сна? – В некоторых случаях – соннат, но только для кратковременного лечения. Он вызывает привыкание. Другие врачи рекомендуют квитерон. Он прошел клинические
№ 70 (96), 2020
6
испытания и выяснилось, что он реже вызывает привыкание. – Зопиклон – это соннат? – Да. Он хорош для симптоматического лечения нарушений сна. Но усиливает действие метадона. Поэтому, конечно, для пациентов ЗПТ его следует назначать с осторожностью. Я своих пациентов знаю и назначаю зопиклон осторожно, не всем. Но они и сами всё знают и понимают. Наши пациенты – те ещё наркологи (смеется). – А если без зопиклона? Без опасных снотворных? Какие можно дать рекомендации по нормализации сна? – Необходима гигиена сна. Но это требует ответственного и сознательного отношения. Это прогулки перед сном, теплый душ на ночь, не смотреть телевизор и вообще отключиться от новостной информации минимум за 2 часа до сна. Но при нынешнем ритме жизни такое мало кто себе может позволить. Хотя, казалось бы, что в этом сложного? Не кушать за 2 часа до сна, а тем более на ночь. Важны также физические нагрузки, труд на свежем воздухе, чтобы приятная усталость сама смори-
Біла Альтанка
№ 70 (96), 2020
ІНТЕРВ'Ю
ла человека… Избегание острых впечатлений на ночь, стресса… Позитивные эмоции… – Кстати, об эмоциях. Считается, что люди, употребляющие опиаты более стрессоустойчивы. Метадон – опиоид. Следовательно, пациенты ЗПТ более стрессоустойчивы, чем обычные люди. – Считается, что да. Но метадон может вызывать раздражительность и повышенную агрессивность. – Как и алкоголь. Он тоже стресспротектор. На ранней стадии употребления и в небольших дозах… Раз уж зашла речь об алкоголе, то прокомментируй такую проблему как метадон и алкоголь… – Проблема, к сожалению, распространенная. Есть пивной алкоголизм у ЗПТ-шников – такое вроде как умеренное, но регулярное употребление пива сверху на препарат. Но бывают и серьезные запои у клиентов ЗПТ. А учитывая состояние печени у наших клиентов – у многих гепатит С, цирроз – то сочетание алкоголя с метадоном весьма часто приводит к декомпенсации функций. Но проблема употребления и злоупотребления алкоголем среди наших клиентов стоит остро. Некоторых приходится лечить стационарно, выводить из запоя. Некоторых стараемся вести амбулаторно, например, назначением такой комбинации, как тетурам + препарат ЗПТ. Но тетурам сам по себе не безвреден и имеет ряд противопоказаний. Так что, вопрос комбинированной терапии очень сложный. Некоторые клиенты считают, что они контролируют употребление алкоголя: в кабинет за препаратом стараются приходить трезвые, без явных следов похмелья и без запаха, но после выдачи препарата мы их уже проконтролировать не можем. Увы… – Как говорил доктор Галиновский: «Все зависит от того, что пациент сделает после лечения». – К каждому няньку не приставишь, да и пациенты у нас – люди взрослые. Все проконсультированы, предупреждены об опасных, вплоть до летального исхода, последствиях сочетания препаратов ЗПТ с алкоголем. Альянс («Альянс общественного здоровья» – примечание редактора) на эту тему столько брошюр разных выпустил, но… Право выбора остается за пациентом. Мы, наркологи, конечно, вводим какие-то санкции: пациент, уличенный в приеме алкоголя или явившийся в кабинет пьяный может вообще не получить препарат или получить меньшую дозировку. На кого-то санкции действуют, на кого-то – нет. Кого-то останавливает цирроз. Но в целом проблема остается и ее не скрыть.
7
– Но почему пьют? Причины те же, что и у «обычного» больного алкоголизмом? Или просто хочется чтобы «пёрло и не попускало»? Как в песне: «вечно молодой, вечно пьяный»? – Под метадоном у человека возникает состояние стабильное, ровное. Оно не чувствуется. А человеку хочется измененного состояния. Алкоголь – наиболее простой и легальный способ изменить состояние сознания. Так что причина проста и давно известна. Кроме того, алкоголь усиливает действие метадона, и опъянение ощущается по другому, не так как от одного алкоголя. – А какие еще «усилители» применяются пациентами ЗПТ? – Димедрол – «усилитель» №1. Еще сульфокамфокаин. – Да, на улицах Полтавы в глухих местах, в кустах можно увидеть шприцы «10-ки» и ампулы из-под димедрола или сульфокамфокаина. Об этом мы писали в «Белой Альтанке» еще в 2017 году… – Некоторые пациенты так и не могут избавиться от «игломании» – привычки колоться... Чем-нибудь, хоть папаверином. Лишь бы внутривенно. Не у многих, но есть и такая проблема.
«Ісус невіруючих» (ілюстрація до одноіменної пісні групи «Онейроїд»). Фелікс Бродський, 2020
Біла Альтанка
ІНТЕРВ'Ю
– ЗПТ и транквилизаторы. Сочетаются ли они? Ведь это тоже стресспротекторы… – Такое сочетание может быть как опасным – при превышении дозы, так и безопасным, если пациент придерживается терапевтических доз. Гидазепам, мебикар считаются «мягкими», «дневными» транквилизаторами, но если человек решит ними злоупотребить, увеличив дозировку, предписанную врачом, то последствия могут быть фатальными. – Депрессия у пациентов ЗПТ. Прокомментируй, пожалуйста. – Сейчас в рамках программы ЗПТ действует скрининг по определению уровня депрессии у пациентов ЗПТ по опроснику Монтгомери. Там простые вопросы, подразумевающие ответы «да» или «нет». Если пациент отмечает два «да» и более, мы назначаем ему или золокс или венлоксор. Это антидепрессанты. Препараты для пациента бесплатны. Но проблема в том, что у людей с опиоидной зависимостью трудно выделить чистый депрессивный синдром – тут и биохимические механизмы различные, и причинные… Некоторые отказываются. Потому что многие пациенты привыкли к мгновенному эффекту, а при назначении золокса или венлоксора эффекты отмечаются через 1–2 недели приёма.
№ 70 (96), 2020
8
– Одна из проблем, с которой сталкивается общественное здравоохранение в Украине, – это самолечение, распространенная среди населения практика самоназначения препаратов. Доступные и многочисленные аптеки, фармбизнес, маркетинг фармпрепаратов способствуют развитию «альтернативной» медицины. С одной стороны действует аюрведический принцип «Помоги себе сам», но с другой стороны, мы – не Индия и медицина у нас не аюрведическая. Самолечение распространено и среди клиентов ЗПТ. Ведь они принимают и другие препараты, кроме программных. И некоторые сочетания могут быть небезопасными. Прокомментируй. – Я сразу дам перечень препаратов несовместимых с метадоном. Нельзя: баклофен, тизалуд, налбуфин. При приеме налбуфина у пациента, принимающего метадон, может наступить резкая абстиненция. Нельзя сочетать бупренорфин с метадоном. Это, вроде бы, все пациенты ЗПТ знают. Но это важно знать новеньким, кто недавно пришел в программу и только начал принимать ЗПТ. У нас, к сожалению, были неблагоприятные исходы такого сочетания у людей, которые, казалось, уже в опыте…
«Фавн». Графика: Феликс Бродский
№ 70 (96), 2020
Біла Альтанка
ІНТЕРВ'Ю
9
– Но всё вышеперечисленное, кроме реакции зрачков, относится также к неврозам, хроническому или острому стрессу, депрессии. – Безусловно. Но такое поведение может стать фоном или причиной для употребления ПАВ.
«Кот внутри». Графика: Феликс Бродский
– Это как с презервативом. Все знают, где взять и как применять, но все равно некоторые инфицируются ВИЧ почему-то… А начинаешь людям напоминать, так обижаются: что вы нам банальные вещи рассказываете… … – С какими еще медицинскими проблемами у пациентов ЗПТ ты сталкиваешься в своей практике? – Это осложнения инъекционного употребления – абсцессы, трофические язвы. Попадание иглой в нерв, в артерию. Сочетанная зависимость от опиатов и димедрола. Септический эндокардит. Вирусный гепатит С. У нас есть быстрые тесты на вирусный гепатит С. В случае выявления, лаборатория «Invitro» делает 50% скидку на обследование – это программа при поддержке полтавской БО «Свет надежды».
Вопросы от читателей – По каким признакам можно распознать зависимое поведение, ведь очень многие люди употребляют, зависимы, но скрывают и за помощью не обращаются? – Если человек часто бывает сонливым. Долгое время пребывает в одной позе. Например, подолгу сидит дома в кресле с закрытыми глазами. Если наблюдаются резкие перепады настроения без видимой на то причины – от агрессивности до внезапного веселья и разговорчивости, от заторможенности к внезапной суетливости и активности. Отсутствие сна в ночное время. Резко повышенный аппетит в нехарактерное для приема пищи время. Зрачки или сильно расширены или сильно сужены. Внезапная раздражительность.
– Следующий вопрос от читателей. Фенобарбитал. Он входит в состав «народных» препаратов – корвалдин, корвалол, барбовал, корвалтаб ... Вызывает ли это зависимость и чем вообще чревато? – Фенобарбитал – тяжелый и токсичный, особенно для печени и нервной системы, препарат. Он для симптоматического лечения. В домашних аптечках он содержится как препарат «скорой помощи» при стенокардии, стрессе или для успокоения нервной системы перед предстоящим неприятным событием. Но если прием фенобарбитала помогает человеку успокоиться, уснуть, и человек прибегает к его приему регулярно, то ему следует обратиться к врачу-невропатологу или психиатру и выяснить причину, а после, по назначению врача, начать прием менее токсичных и более сфокусированных препаратов. Фенобарбитал легко может стать причиной злоупотребления. И уже стал. Это масштабное явление, но не проявленное. – Я в США, в Пенсильвании, слышал такое понятие – «наркомания домохозяек». У них это относится к «тихому, уютному» злоупотреблению транквилизаторами и антидепрессантами. В основном касается женщин, занимающихся домашним хозяйством. Термин неофициальный. Отражает тенденцию, но не диагноз. Так вот, в США это относится в основном к богатым семьям, где муж – бизнесмен, а жена – хранительница очага, «сиди дома», все дела. В таких семьях , как правило, есть свои семейные, в прямом смысле этого слова, врачи, которые за деньги пациента охотно выписывают рецепты на разный там прозак, ксанакс и тому подобное. Ну и домохозяйки «торчат» себе вполне социально, не вываливаясь из контекста семьи и работы… –Ну, я бы так не сказал. У нас проблема – злоупотребление аптечными безрецептурными препаратами. Сейчас вот люди много ноотропов употребляют, часто злоупотребляют ними – нообут, фенибут. – Такой вопрос, не совсем по теме. Українською: «ритися на смітнику – це психічне порушення?» – Да. Если отойти от классических классификаций МКБ-10, 11, то можно придти к таким понятиям как «личность наркомана», «личность алкоголика», «личность человека, без определенного места жительства». Также такое поведение может быть дебютом шизофрении или ее проявлением. Тут конечно и социальная ситуация влияет. Но в большинстве случаев это психическое расстройство.
Біла Альтанка
ІНТЕРВ'Ю
№ 70 (96), 2020
10
– Труба – это сверхкармическая случайность! Дело было так. Однажды в третьем классе школы я забыл дома тетрадку по математике. Пришел на урок, а тетрадки нет. Было очень страшно. Но тут в класс вошел человек и сказал, что отбирает желающих мальчиков учиться дуть в горн. Я сразу вызвался. Этим человеком был Вячеслав Захарович, впоследствии ставший моим учителем игры на трубе. Тогда у меня ничего не получилось. Я не выдул ни одной ноты. Но Вячеслав Захарович сказал: кто заинтересовался горном, можете остаться. А так как я тетрадку по математике забыл и на урок возвращаться не хотел, то я остался, сказал, что заинтересован, и вот в результате я выучился играть на трубе.
– ЗПТ и антиретровирусная терапия. Здесь какие «подводные камни»? Все ли схемы сочетаются с заместительными препаратами? – Не все схемы сочетаются. Например, эфавиренц ускоряет выведение метадона, при этом у пациента быстрее наступает чувство дискомфорта. Из-за этого даже наблюдались случаи «стоп-терапии», когда пациент прекращал прием АРВТ. При этом некоторые скрывают факт «стоп-терапии»: говорят, что принимают АРВТ, а на самом деле не принимают, но дозу метадона им увеличивают. К сожалению, есть наблюдение, что те пациенты ЗПТ, кто принимал АРВТ и бросил, умирают быстро. А те, кто принимают обе терапии, со временем адаптируются и нормально себя чувствуют. Я бы хотел, чтобы читатели, которые на двух терапиях, АРВТ + ЗПТ, меня услышали и правильно поняли мой посыл.
Часть 2. Сверхкармическая случайность – Феликс, ты – музыкант, художник, творческая личность. Что с этим делать? – Это просто хобби. Но я стараюсь заниматься этим серьезно… – По идее, хобби должно быть важнее, чем профессия. Просто не в наше время :) – Я занимаюсь тем, что нравится… – Объясни выбор инструмента. Ты – трубач. Почему именно труба?
– Да, круто! А выбор группы? Почему именно «Онейроид»? – «Онейроид» меня всегда интересовал. Начну с того, что еще в Полтавском медучилище я увлекся предметом «медицинская психология». Его вела Елена Борисовна, которая параллельно преподавала микробиологию. Меня очень сильно заинтересовали психопатологические состояния, одним из которых был «онейроид». И тут я иду по городу и вижу афишу: группа «Онейроид» представляет альбом «Части тела». Я прозрел. Более подходящего названия для рок-группы и не придумаешь! Я сходил на концерт, был, как сейчас помню, разочарован. Но скорее от того, что уже ктото использовал это название, а не я :) Ведь, если проанализировать, групп с таким звучным названием не было и нет. – В Ивано-Франковске была, а может и есть, группа «Онейрос». Еще у PSYCHIK TV была песня Oneyroid psychosis. Больше я не встречал. Хотя, в тему, есть рок-группа METHADONE в Германии… Но, ты же играл не только в «Онейроиде». Назови наиболее значимые для тебя музыкальные проекты, группы. – «Контрабас» – самый знаковый проект и самая яркая группа из тех, где я играл. Из «Контрабаса» я перешел в «Онейроид». Но «Контрабас» был просто замечательным, ни на что не похожим. Параллельно я следил за творчеством группы «Онейроид». Особенно мне нравились альбомы «Гибернация» и «Бетон». Это период 2001–2004. И помню, я попал на концерт «Онейроида» с программой «Бетон» в кафе «Стелс» на территории Педуниверситета. И там впервые увидел использование видеоряда во время живого выступления. Шла видеонарезка из Шванкмайера. Это было очень эффектно. И музыка, и тексты, и видеоряд, все сочеталось. Из всех коллективов, которые мне нравились и на живых концертах которых я был, «Онейроид» произвел одно из самых сильных впечатлений. Даже «Аквариум», который недавно приезжал в Полтаву, не произвел на меня такого эффекта. – В таком случае, что для тебя музыка? – Это способ воздействия на психику, на нервную систему. Способ положительного воздействия. Если на концерте всё круто, то ты получаешь катарсис1. Музыка – это улёт…
Біла Альтанка
11
С группой «Онейроид». Фото: Роман Коба
ІНТЕРВ'Ю
№ 70 (96), 2020
Часть 3. Амстердамщина – Ты недавно побывал в Амстердаме… В нарко-Мекке, как его называли в 90-ые :-) – Я был там полдня… Это было осенью прошлого года. Я был в Гамбурге у родственников , у меня было свободное время и я решил съездить на автобусе в Амстердам. Задача была посетить музей Ван Гога. Но не получилось. Он был закрыт. Зато посетил Национальный художественный музей, где был представлен также и Ван Гог. И Рембрант. Был в Галерее современного искусства. Вообще, Амстердам – это город музеев. Там их целый квартал. Ну и, конечно, мне как наркологу было интересно посетить музей гашиша. Еще я зашел в хедшоп2. Это явление экзотическое не только для украинца, но и для европейцев. Многие туристы приезжают в Нидерланды ради посещения хедшопов и кофешопов3. В хедшопах здесь продаются психоделики, огромный ассортимент – LSD, DMT, псилоцибы, много неизвестных названий. Психоделики в Голландии легальны. Я, насколько позволял мне мой английский, разговорился с одной немкой, которую встретил в хедшопе, то она сказала, что даже для соседней Германии это – фантастика, такая либеральная наркополитика. У них это невозможно. Для меня это было открытие. Я не знал, что психоделики в Нидерландах легальны, я думал, что только марихуана разрешена. В хедшопе вежливый коммуникабельный продавец подробно консультирует по дозировке, эффектам, особенностям того или иного вещества, чего можно испу-
гаться, с чем нельзя смешивать, предупреждает о передозировке, даёт советы тем, кто пробует первый раз. – Снижение вреда как оно должно быть… – По каждому психоактивному веществу имеется брошюра на нескольких языках, включая русский. Каждое вещество фасовано в различных дозировках. И что интересно, консультант, на словах, гарантирует качество и безопасность. Уж не знаю, как это можно проверить. Только поверить. Доверие безусловное. Все вещества легальны, можно употреблять прямо в магазине. Есть специально отведенное место для этого. Я видел там пару покупателей, которые употребили, но, ни поведением, ни внешним видом они никак не отличались от остальных людей на улице. За все время пребывания в Амстердаме, – хотя я был всего полдня, и этого, конечно, мало для полной картины – я встретил только одного человека с эксцентричным неадекватным поведением: по улице шел полуголый мужчина и громко выкрикивал какие-то слова… – Может у него синдром Туретта в сочетании с эксгибиционизмом… – Иной раз в центре Полтавы, особенно после 22-х часов, можно встретить десятки неадекватных, нетрезвых людей с общественно опасным поведением. Здесь же мне показалось пространство весьма безопасным. Хотя публика вся разношерстная, люди с подчеркнутой индивидуальностью. В Нидерландах вообще давняя традиция сосуществования людей с различными взглядами. У них вековые традиции толерантности. И для меня это тоже
Катарсис – в переводе с греческого, «возвышение», «очищение», «выздоровление» (термин приписывают древнегреческому философу Аристотелю) Хедшоп – магазин, где продаются приборы для курения конопли (трубки, кальяны, ингаляторы, бумага для джойнтов), одежда и сувениры с «конопляной» символикой, специальная литература, изделия из конопли и т.п. 3 Кофешоп – разновидность заведений в Нидерландах, имеющих разрешение на публичную продажу конопли и продуктов из неё. 1 2
Біла Альтанка
12
С группой «Контрабас». Фото: Роман Коба
ІНТЕРВ'Ю
№ 70 (96), 2020
стало пазлом, который, вместе с легализацией психоактивных веществ, сложил представление о Голландии, как о стране, где мирно сосуществуют люди с разными взглядами…
– Феликс, спасибо за интереснейшее интервью! Кстати, власти Нидерландов решили отказаться от названия «Голландия». С начала 2020 года слово «Голландия» изъято из употребления и активно продвигается бренд «Нидерланды». Такое решение их правительство приняло для улучшения имиджа страны в мире, где ее ассоциируют с легальными психоактивными веществами и секс-работой… Беседовал Анатолий Волик, ПОБФ «Общественное здоровье», Полтава
Феликс Бродский. Мир - это бесконечная тайна. 2003
№ 70 (96), 2020
Біла Альтанка
ІНТЕРВ'Ю
13
Феликс Бродский. Шизофрения. 2002
Феликс Бродский. Галлюцинации. 2003
№ 70 (96), 2020
Біла Альтанка
ІНТЕРВ'Ю
14
Смагін Антон Олегович, лікар-нарколог, завідувач амбулаторним відділенням №5 Комунального підприємства «Полтавський обласний наркологічний диспансер Полтавської обласної ради». Співпрацює з програмами Зменшення шкоди від вживання наркотиків із початку їх реалізації в Україні. У Facebook на особистій сторінці і сторінці Лубенського наркологічного диспансеру він ділиться цікавими фактами, корисними порадами з наркології і охорони здоров’я взагалі, публікує власні переклади англомовних наукових джерел. Цим він і привернув увагу «Білої Альтанки» як експерт і співрозмовник.
Компетентно про актуальне Про Законопроект 2784 і звідки віє вітер – Антоне, наша бесіда буде багатогранною, будемо підіймати різні теми відносно сучасної наркології на всіх рівнях – на глобальному, національному, місцевому… Почнемо з місцевого. Нещодавно в назві очолюваного Вами закладу з’явилось загадкове «ВСП №6». З чим це пов’язано? Це «вибрики» медичної реформи? І що це дає медпрацівникам і пацієнтам? – ВСП – це відокремлений структурний підрозділ. Відповідно до рішення сесії Полтавської обласної ради наш заклад реорганізовано шляхом приєднання до комунального підприємства «Полтавський обласний наркологічний диспансер Полтавської обласної ради», тепер ми є їхнім структурним підрозділом, а не самостійною юридичною особою. Але такий диспансер, як був наш, це було скоріш виключення на теренах держави, бо в більшості областей є тільки один наркологічний диспансер, в обласному центрі, а в деяких і його немає, а допомога надається силами психіатричних закладів. У нас в Лубнах та в Кременчуці диспансери
дотепер збереглися завдяки підтримці головного лікаря КП «ПОНД ПОР» І. А. Мацицького та Департаменту охорони здоров’я. Але у зв’язку з запуском програми медичних гарантій з 01.04.2020 р. та необхідністю укладання договору з Національною службою здоров’я України стало питання про невідповідність нашого закладу вимогам укладання договору. У зв’язку з цими проблемами, для того, щоб зберегти доступність допомоги в нашому регіоні було прийняте рішення про наше приєднання.
вання». До того ж з’являється цікава дефініція «аналоги». Невідомо, які речовини підпадають під цю категорію. Це дає величезний простір для зловживань і спекуляцій цим поняттям з боку силових структур. Особливо прикро, що законопроект вийшов в той час, коли українська наркологія почала впевнено рухатись в бік декриміналізації нарко споживання і демократизації відносин «лікар – пацієнт». А нам знову пропонується відкотитися в минуле до репресивної наркополітики.
– Переходимо на національний рівень. В лютому цього року депутати від «Слуги народу» зареєстрували законопроект №2784 «Про внесення змін до деяких законодавчих актів щодо протидії незаконному обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів та зловживанню ними». Законопроект вже викликав хвилю обурення як в медичних колах, так і серед пацієнтів. Ваші коментарі з приводу цієї інновації. Ваше ставлення. – З професійної точки зору моє ставлення негативне. Законопроект знову хоче просунути «примусове ліку-
– Дійсно, був період, коли законодавство повернулось обличчям до наркоспоживачів. Я пам’ятаю Наказ 2012 року «Про внесення змін до наказу МОЗ України від 01 серпня 2000 року N 188», згідно з яким з Таблиці невеликих, великих та особливо великих розмірів наркотичних засобів, що знаходяться у незаконному обігу прибрали кустарно виготовлені препарати з ефедрину, псевдоефедрину та препарати, які їх містять. Тоді з місць позбавлення волі достроково вийшли засуджені «за ефедрин». Це був 2012 рік, на хвилинку. Але вже через
№ 70 (96), 2020
Біла Альтанка
ІНТЕРВ'Ю
15
Лубенський наркодиспансер
два роки почалося закручування гайок – були зменшені розміри речовин в Таблиці і споживачі ін’єкційних наркотиків знову перестали носити шприці на пункти обміну шприців. Бо «слідів» речовини у використаному шприці вже вистачало на кримінальну справу… А тепер нам впарюють примусове лікування… – Так, біда. Хоча деякі реабілітаційні центри, особливо релігійні та трудові, аплодують стоячи, і поліція приєднується... – Після прийняття цього закону на Зменшенні шкоди в Україні можна буде ставити хрест. Якщо знову міжнародні організації не втрутяться. Там ще в тому законопроекті є пропозиція карати за «пропаганду наркотиків». У мене за весь час існування газети вже накопичилось понад 10 скарг на мене і на «Білу Альтанку» за пропаганду наркотиків… Я їх колекціоную :) – Анатолій, якщо не секрет, хто скаржники? 1
– Переважно педагоги. Розгнівані батьки. Була колективна скарга якоїсь, як потім виявилось, неіснуючої батьківської асоціації, хоча в листі вказувалось, що філії у них в Херсоні, Чернівцях, Дніпрі. Але телефон чомусь не відповідав. Майже всі ці скарги були на початку впровадження ЗПТ в Україні. Стиль більшості скарг нагадував «класичну» поведінку кверулянтів1 – скаржитись аби куди, було б на що… – Педагоги. Я так і думав. Коли приходиш на виступ в навчальний заклад, то часто перший запит від вчителів – налякайте дітей, скажіть, що випив – і гроб, закурив – і рак... Науково доказові підходи нікого не цікавлять. – В новому законопроекті крім «пропаганди» і примусового лікування напружує слово «аналоги». Це як? – Отож, «аналоги». Я думаю, але хочу помилятись, що планується підзаконний акт, який буде ґрунтуватись на тому, що внесення психоактив-
ної речовини в Перелік займає багато часу, це дуже бюрократичний шлях, а «дєті гібнут...», і це дозволить МВС своїм наказом тимчасово забороняти аналоги до внесення в Перелік. Подібне діє в РФ. Ось цитата з «Федерального закону от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»: «Aналоги наркотических средств и психотропных веществ – запрещенные для оборота в Российской Федерации вещества синтетического или естественного происхождения, не включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, химическая структура и свойства которых сходны с химической структурой и со свойствами наркотических средств и психотропных веществ, психоактивное действие которых они воспроизводят»... Отже, цей законопроект – повна калька з російського закону. А якщо додати до цього законопроекту ще два, які підготувала нова влада – Закон про блогерів та індекс дові-
Кверулянство – сутяжництво; схильність і пристрасть деяких людей до скарг і позовів у суд (може бути з корисливих міркувань або свідчити про наявність психічного розладу).
№ 70 (96), 2020
Біла Альтанка
ІНТЕРВ'Ю
16
ри – то в нас виходить повний… «тайожний саюз...» – Я знаю, що представники Альянсу громадського здоров’я, Міжнародного фонду «Відродження» 12 лютого вже мали зустріч з так званою «харківською групою» – депутатами і юристами, які писали цей законопроект. Громадськість піддала цей законопроект нищівній критиці, назвавши його, цитую: «одним из наименее адекватных законопроектов в истории украинской наркополитики». Автори обіцяли переглянути законопроект і «подумати». Отже, будемо сподіватись, що здоровий глузд переможе і до голосування за цей закон справа не дійде…
Про нові міжнародні стандарти – Перейдемо на міжнародний рівень. Нещодавно ВООЗ опублікувала Нові міжнародні стандарти лікування розладів, пов'язаних із вживанням наркотиків, де, зокрема, наголошується, що випадки передозувань опіоїдами в світі мають тенденцію до зростання. В американській пресі протягом минулого року неодноразово повідомлялось про «епідемію передозувань», пов’язаних із вживанням рецептурного (!) фентанілу. Чи актуально це для України? – Фентаніл та його похідні, насамперед карфентаніл, – основна причина передозувань в США. Серед наших сусідів фентаніл чомусь найдужче поширений в прибалтійських країнах. В нас поки що аларма немає, але я думаю, такі передозування просто не ідентифікуються. Бо основний виробник – Китай, а ми на шляху звідти до Європи. Якщо розповсюдяться у нас – буде епідемія овердозів, бо налоксон досі залишається важкодоступним навіть в ампулах, не говорячи вже про налоксонові пени та спреї. – Повернемось до Нових міжнародних стандартів лікування
Інформаційне заняття с клієнтами ЗПТ, 2009 рік.
розладів, пов'язаних із вживанням наркотиків. Я знаю, Ви їх вивчали, бо я їх скачав з Вашої сторінки на Фейсбуці. Документ великий. На чому б Ви зробили акцент, що важливого найшли для себе в цьому документі? – Я процитую важливе, на мій погляд, місце: «...Розлади внаслідок вживання наркотиків часто мають хронічний і рецидивуючий перебіг. Це означає, що сервіси лікування повинні працювати з пацієнтами протягом тривалого періоду – часто протягом багатьох років, а іноді і протягом усього життя пацієнта – підтримуючи контакт, пропонуючи кризові втручання та підтримку різного рівня інтенсивності. Це схоже на систему догляду за хворими з іншими хронічними захворюваннями (такими як діабет, астма та серцево-судинні захворювання). Така система розроблена для управління періодами ремісії, так само, як і періодами загострення захворювань, шляхом зміни втручання, щоб відповідати гостроті проблеми, без сподівання, що короткочасний епізод лікування призведе до зцілення. Визнання природи наркозалежності та факту, що вона часто супроводжується рецидивами, не означає, що її лікування неефективне, та, таким чи-
ном, марне. Навпаки, відповідне лікування, яке проводиться неодноразово (навіть за умови тривалого вживання наркотиків або періодичних рецидивів вживання наркотиків), є важливим для запобігання смерті від наркотиків. Це допомагає покращити здоров'я та якість життя, незважаючи на постійну хворобу та часті соціальні проблеми. Ефективні підходи до профілактики і лікування розладів внаслідок вживання речовин та їх наслідків для здоров'я та соціальних наслідків можуть зменшити шкоду пацієнтам та їх громадам та підвищити шанси на довге та здорове життя». – Я чую в цьому повідомленні, що зменшення шкоди стає вже не лише стратегією профілактики, але й стратегією лікування. Так? – Так, мені подобається визначення з останнього стандарту ВООЗ/ UNODC: «…метою лікування розладів, пов’язаних із вживанням наркотиків (РВН), є покращення здоров'я та якості життя людей з РВН, а кінцева мета – допомогти людям досягти одужання настільки, наскільки це можливо. Зокрема, цілі лікування включають: ПРИПИНЕННЯ або ЗМЕНШЕННЯ вживання наркотиків, поліпшення здоров’я, добробу-
№ 70 (96), 2020
Біла Альтанка
ІНТЕРВ'Ю
ту та соціального функціонування страждаючої людини; та запобігання завданню шкоди в майбутньому, зменшуючи ризик ускладнень та рецидивів». Це співзвучно з визначенням головного хірурга Сильвії Трент-Адамс (яка є керівником U.S. Public Health Service Commissioned Corps, фактично головною спікерою федерального уряду США з питань здоров’я) з доповіді 2016 року «Facing Addiction in America: The Surgeon General's Report on Alcohol, Drugs, and Health»: «Лікування розладів, пов’язаних із вживанням ПАР – послуга або набір послуг, які можуть включати в себе медикаменти, консультування та інші допоміжні послуги, розроблені для того, щоб допомогти людині ЗМЕНШИТИ або УСУНУТИ вживання алкоголю та / або інших наркотиків, вирішити пов'язані з цим проблеми фізичного або психічного здоров’я та відновити пацієнта до максимальної функціональної здатності».
Про замісні препарати і захисні поради – Перейдемо до практики. В редакцію «Білої Альтанки», мені особисто надходять запитання, запити від пацієнтів ЗПТ, їх родичів, стосовно різних аспектів «життя на замісній терапії». Людей цікавлять, зокрема, правила харчування при прийомі ЗПТ, профілактика остеопорозу. Щоб відповісти ґрунтовно, потрібні посилання на наукові дослідження, які в нас, на жаль, не проводяться. Єдиним джерелом є англомовні ресурси, але їх ще треба знайти… Можливо Ви можете дати якісь науково обґрунтовані поради? Зокрема, щодо профілактики остеопорозу. ЗПТ впливає на його розвиток? – По остеопорозу є дослідження, що показали некритичне зниження мінеральної щільності кісток у клієнтів метадонової ЗПТ, але там, ще були інші фактори ризику – паління, зловживання алкоголем і ВІЛ. Є
17
також дослідження, що доводить, що зменшення щільності кісток спостерігається як у клієнтів ЗПТ, так і у активних споживачів опіоїдів. – Ще зустрічав думку, що опіати, зокрема препарати ЗПТ, є антагоністами вітаміну С. Не можу перевірити: це міф чи ні? Коли я стажувався у програмі Зменшення шкоди в США, в штаті Пенсільванія, то там разом з засобами безпеки для споживачів героїну, роздавали аскорбінку у вигляді рідини для додавання у розчин. Навіщо? – Аскорбінка підвищує розчинність «коричневого» героїну, тобто неочищеного діацетилморфіну. Так само, як і лимонна кислота та оцет. Але останні викликають біль при введенні та флебіти, тому, щоб їх героїнщики не використовували – роздають аскорбінку. – Не секрет, що деякі пацієнти ЗПТ зловживають алкоголем. Отже, додається ще одна залежність – алкогольна. Чим відрізняється підхід при лікуванні алкогольної залежності у пацієнтів ЗПТ від лікування алкоголізму у «звичайного» залежного? Я маю на увазі не «12-крокову» програму – вона універсальна – а
медикаментозний підхід? Чи поєднуються, наприклад, гідазепам і фенібут з препаратами ЗПТ? – Гідазепам та фенібут – ніяких особливостей, але вони використовуються тільки в країнах колишнього СРСР. Ми у себе деяким пацієнтам, коли не допомагають методи психологічного впливу, корекція дози та інше, пропонуємо, як останній шанс, щоб не вилетіти з програми ЗПТ, приймати на сайті одночасно з метадоном еспераль. Деяким це допомагає залишатись тверезими. Щодо бензодіазепінів – сібазон, феназепам – хочу зробити застереження, що в рамках ЗПТ вони сприяють передозуванням, особливо у пацієнтів, які приймають бупренорфін, але то «великі» бензодіазепіни, а гідазепам доволі безпечний в цьому сенсі. – А щодо порушень сну у пацієнтів ЗПТ? Тут популярним засобом є зопіклон. Але зопіклон може стати об'єктом зловживань. Що тут порадити? – Так, зопіклон і замісна терапія – це проблема, особливо в суміші з димедролом. Так звана «задвижка дурака», як колись писали у «Мотильку», де була стаття про цей мікст. Зопіклон підсилює ефект опіоїда, викликає в сукупності сп'яніння. Потім, за
Регіональний семінар в м. Полтава за участі представників Йельського університету та обласних наркологів України. Серпень 2019 р.
№ 70 (96), 2020
Біла Альтанка
ІНТЕРВ'Ю
18
скаргами пацієнтів, сам метадон не допомагає. Навіть стверджують про сильну фізичну залежність із станом відміни. Але я не бачив явних ознак стану відміни, скоріше має місце психологічний дискомфорт, тривога та безсоння. У таких випадках рекомендуємо нейролептики – тизерцин, наприклад. – Все частіше в пресі, в кримінальних зведеннях, можна прочитати таке: «Поліція викрила посадових осіб приватного медичного центру у продажу рецептів на психотропи та наркотики. В організації діяльності наркологічного центру підозрюють головного лікаря одного з міських медичних закладів. Встановлено, що медперсонал клініки виписував рецептурні бланки «пацієнтам» без наркотичної залежності та, відповідно, без медичних показань для отримання замісної підтримувальної терапії». Прокоментуйте, будь ласка. – Такі «центри» ми в середовищі лікарів ЗТ називаємо «наливайка» – тобто кабінет, в якому навіть немає ліцензії на роботу з наркотиками, тільки на медичну практику, бо безпосередньо препаратів вони не використовують, тільки рецепти. Клієнт приходить, нібито здає аналізи на підтвердження опіатів в сечі, після чого на нього заводять амбулаторну картку і з першого ж дня виписують рецепт на метадон/бупренорфін 100 мг/ день на 10 діб. Як ЗТ вони себе не позиціонують, бо тоді треба виконувати 200-й Наказ, а вони його не зможуть виконати. Вони «лікують залежність». Я намагався знайти у цій системі «слабкі місця» й прийшов до висновку, що легше придовбатись до звичайної програми ЗТ, ніж до «наливайки». До речі, вони разом із рецептом на метадон/бупренорфін виписують ще й димедрол, лірику, тобто все, чого душа залежна побажає. А на державній ЗТ за реалізацію цих бажань часто виганяють :).
– Якою Ви бачите ефективну систему надання допомоги наркозалежним людям? – Про це було сказано в Нових стандартах лікування розладів, пов’язаних із вживанням наркотиків. Там за основу було взято Піраміду служб психічного здоров’я. Я процитую і проілюструю: «Системи лікування побудовані відповідно до Піраміди надання послуг є більш економічно ефективними. Коли спостерігається диспропорціональні інвестиції тільки у високо інтенсивні/дороговартісні сервіси, що знаходяться на вершині піраміди, це може призводити до того, що люди з меншою тяжкістю проблеми будуть «надмірно проліковані» у високоінтенсивних сервісах та/або до низької загальної доступності сервісів. Це викликає брак коштів на розвиток інших компонентів системи лікування. Амбулаторне лікування розладів, пов'язаних із вживанням наркотиків менше порушує життя пацієнтів і є дешевшим для системи охорони здоров'я, ніж стаціонарне та резидентне лікування. Амбулаторне лікування – це рекомендація першої черги з точки зору охорони здоров’я, якщо воно ґрунтується на принципах доказовості та може задовольнити потреби пацієнта. Лікування у стаціонарному та рези-
дентному сервісі може знадобитися після індивідуалізованої оцінки для тих, хто має більш важкі або складні розлади внаслідок вживання наркотиків або додаткові соціальні проблеми». Тобто ідеально – більше якісних амбулаторних низькопорогових послуг та доступні (при необхідності) стаціонарні сервіси, і все це ґрунтується на принципах доказової медицини. І обов’язкові доступні соціальні сервіси для залежних… – Антоне, дякуємо за інтерв’ю. Можливо ще щось хочете передати нашим читачам – як колегам, так і клієнтам – через «Білу Альтанку»? Якісь поради на кшталт «Зберігайте спокій і… ?» – «… відвідуйте Кокрейнівську бібіліотеку» :). А якщо серйозно – користуйтесь сучасними науковими підходами, захищайте свої права, змінюйтесь самі і світ зміниться разом з вами. Інтерв’ю: Анатолій Волик Дисклеймер: назви медичних препаратів, згадані в тексті статті, не мають рекламних, пропагандистських, комерційних чи політичних цілей і надаються лише в контексті зменшення шкоди від вживання психоактивних речовин.
№ 70 (96), 2020
Біла Альтанка
ЗМЕНШЕННЯ ШКОДИ
Вот те Натт!
19
Часто во время лекций учащиеся (а моя аудитория – это в основном молодежь 15-25 лет – учащиеся и студенты школ, ПТУ, ВУЗов) спрашивают, «а какой наркотик самый вредный?», «а что вреднее: алкоголь или конопля?», «а как измерить вред психоактивного вещества?». Подобные вопросы требуют от меня, как от лектора и ментора в сфере снижения вреда от употребления психоактивных веществ, ответа, который базировался бы на научных данных, а не на мифах типа «одна баба сказала», и не на «сказках профессора Жданова», который за счет своего красноречия может из шампанского легко сделать оружие массового поражения. Поэтому, чтобы не отвечать наобум, я занялся изучением интернета и библиотечных источников и… вышел на интересную личность в сфере наркологии – профессора Дэвида Натта. Именно ему принадлежит наиболее авторитетная и часто цитируемая Шкала вредности рекреационных веществ (2009). Конечно, есть и другие шкалы, но личность Натта заслуживает отдельной статьи, в которой мы заодно расскажем и о критериях вредности ПАВ, а также сравним английскую наркологию с отечественной. Анатолий Волик, врач-консультант проекта «Підлітки поза увагою», ПОБФ «Общественное здоровье»
За любым веществом стоит личность его первооткрывателя. Но безупречных открытий не бывает, даже если первооткрыватель – сам Бог. Дэвид Натт – врач-психиатр и профессор Имперского колледжа Лондона – новых психоактивных веществ не открывал, в отличие от «отца экстези» Александра Шульгина, но всю свою карьеру посвятил изучению вреда, который наносят или могут нанести ПАВ. Метод Натта заслуживает внимания и интересен тем, что для сравнения он брал вред так называемого «здорового образа жизни», который тоже, как известно, может быть чреват последствиями при неосторожном или фанатичном отношении. Но прежде чем перейти к его исследованиям, обрисуем «портрет» Дэвида Натта, чтобы понимать, с кем мы имеем дело. И в чем разница между «их» исследованиями и нашей «академической» школой.
Экстази и эквази У верблюда два горба, потому что жизнь – борьба (кинофильм «Гараж, режиссер Эльдар Рязанов, 1979)
По нашим понятиям Натт – типичный функционер. Чиновник от медицины. Пиджак, галстук, секретарша, совещания, вечно занят, прием по записи – и тому подобные атрибуты медицинской бюрократии, которые
распространены в наших широтах. Он носит звание Президента Британской академии неврологии, является членом Британской академии наук и долгое время занимал должность Председателя Совета по борьбе с наркотиками! Иными словами – Главный нарколог Объединенного Королевства. VIP-персона! Начальник «поза зоною досяжності». Но при этом Натт вёл самостоятельную и весьма оригинальную научную деятельность, целью которой, как он сам высказывался в интер-
Біла Альтанка
ЗМЕНШЕННЯ ШКОДИ
вью местной прессе, было «снизить в обществе уровень истерии и паники, связанной с психоактивными веществами». То есть, с самого начала целью Натта на должности председателя Совета по борьбе с наркотиками, была не борьба с самими наркотиками, а борьба именно с наркоистерией – слухами, домыслами и мифами – основными «продуктами» менталитета здорового общества. Тут следовало бы и «здорового» взять в кавычки. Но не будем. Возможно, для сохранения здоровья общества мифы и предрассудки выполняют защитную функцию? Надо будет попросить грант на проведение такого исследования :)
№ 70 (96), 2020
20
Вспомним, хотя бы, откуда по миру пошло Снижение вреда (Нarm Reduction): обмен шприцев в туалете наркологической клиники Манчестера начали доктора Ньюкомб и Перри. Кстати, по итогам своего исследования, Натт, человек с оригинальным чувством юмора, придумал слово «эквази» – зависимость от скачек на лошадях.
Порочный круг черно-белого мышления Наркотики созданы для борьбы с ними
В то время (в 00-ые годы) в Европе широко гуляло MDMA – экстази. Молодежь экстази боготворила, взрослые били тревогу. Все как обычно. Натт мог бы и сам присоединиться к последним – должность обязывала – и выступить, например, по телевидению с обращением к народу Британии о «нависшей угрозе», «о новом нарковирусе», «о трагедии молодого поколения» и т.п., как сегодня любят делать «эксперты от медицины», находясь на заслуженных должностях. Но Натт не стал этого делать. Вместо этого он начал исследование, в котором вред от экстази сравнивал с вредом от… занятий конным спортом. В 2009 году в авторитетном журнале «Вестник психофармакологии» вышла его статья о результатах этого исследования, где говорилось буквально следующее: «…в то время как медицинские осложнения наступают примерно от каждой 10 000-ой таблетки экстази, аналогичные по тяжести инциденты случаются в среднем по разу на 350 человеко-часов верховой езды, что делает этот спорт опаснее приёма экстази…» Подводя итоги своего исследования, Дэвид Натт, главный специалист по борьбе с наркотиками в Великобритании, ставит вопрос жёстко: «почему общество относится терпимо — и даже наоборот поощряет — определённые формы потенциально опасного поведения, но [отвергает] другие, такие как приём психоактивных веществ». На минуточку представим себе в наших украинских реалиях врача-нарколога уровня Председателя Координационного совета по БОРЬБЕ со ЗЛОМ, заявившего такое. Представили? А теперь представьте реакцию на такое заявление в наших условиях. Что будет с таким Председателем? Правильно. Его уволят. Что и сделали с Дэвидом Наттом. Ведь Великобритания в Европе известна прежде всего своим консерватизмом и хранением пуританских традиций. Так что в этом плане англичане от нас недалеко ушли. Разница лишь в том, что там наркологи и психиатры руководящего уровня могут позволить себе такие смелые исследования.
(парадокс порочного круга мышления)
Это исследование, а особенно выводы из него, вызвали бурную реакцию политиков, часто возникающую, по мнению Натта, в политических дискуссиях о рекреационных веществах, и основанную на порочном круге рассуждений в терминах «чёрно-белого мышления»: «наркотики — это плохо и незаконно, поэтому сравнивать их вред с законными вещами нельзя, даже для того, чтобы опре делить, что будет законно, а что нет» («Опасный профессор», К. Капфершмидт, статья, посвященная Натту в «Science», New York, 2014). Черно-белое мышление (синонимы: расщепление, мышление «в чёрно-белом цвете», дихотомия мышления) — механизм психологической защиты, который описывает реальные вещи в терминах крайностей: «хороший» или «плохой», «сильный» или «слабый», «добро» или «зло» и т.п. Такой тип мышления больше характерен для человека западной цивилизации и считается психологами «недоразвитой» реакцией, символическим «отказом» от восприятия реального мира во всем его многообразии. Итак, Дэвид Натт, британский психиатр, профессор нейропсихофармакологии Имперского колледжа Лондона и глава совета по вопросам наркополитики правительства Великобритании, внешне больше похожий на любителя верховой езды и шашлыков, чем экстази и вечеринок, был в 2009 году уволен с занимаемой должности. И даже не за критику «борьбы с экстези». Ну мало ли – подумали в правительстве, – это «наркотик» новый, может Натт здесь и прав. Но Натту было мало экстези, он перешел на каннабис и в том же 2009-м году в пух и прах раскритиковал решение Департамента безопасности Правительства Великобритании, о переводе каннабиса из класса C (относительно безопасные вещества) в класс B (опасные). Перевод каннабиса в класс В означал также ужесточение ответственности за его хранение. Дэвид Натт тогда выступил с публичной лекцией (у нас наркологи
Біла Альтанка
ЗМЕНШЕННЯ ШКОДИ
и психиатры выступают с публичными лекциями?) и привел результаты своих исследований, что каннабис является менее вредным наркотиком, чем алкоголь и никотин. И уже после этого правительство потребовало, чтобы он ушёл с поста главы Совета по борьбе с наркотиками.
Наттология Вместе с Наттом в знак протеста против этого решения уволились ещё несколько членов Совета по борьбе с наркотиками, что породило публичный скандал. В адрес правительства звучали обвинения в «ограничении свободы слова, свободы гипотезы и свободы независимых исследований», на которых держится дух любой науки. За Натта «вписались» коллеги, но консервативные круги, как всегда, оказались сильней. Однако «Дело Натта» привлекло внимание либеральной части общества. Бизнесмен Тоби Джексон оказал Натту финансовую помощь в создании Независимого научного комитета по наркотикам. Уже как директор своего Независимого комитета, Дэвид Натт обвинил правительства Великобритании и США в избирательной финансовой поддержке исследований, которые показывают вред наркотиков и сравнил государственные подходы в отношении научных исследований возможного медицинского применения психоделиков (LSD) с гонениями церкви на Коперника и Галилея. Надо признать, что на сторону Натта тогда перешло несколько десятков видных наркологов с мировым именем, а «теорию Натта о преувеличенном вреде наркотиков» опубликовали такие авторитетные издания как Lancet (2012), Journal of Research, Debate and Practice (2012) и другие. Появился даже термин «наттология» в значении «безвредная наркология», хотя это был не больше, чем журналистский трюк одного из популярных изданий. Тем не менее.
Шкала вреда В 2010 году Натт с соавторами опубликовали в журнале Lancet экспертную шкалу вредности рекреационных наркотиков (см. стр. 2), вызвавшую очередные жаркие дебаты, как в широком обществе, так и в научном сообществе. Исследовательской группой Натта был составлен длинный список ПАВ по 16 критериям, девять из которых были связаны с самим человеком-потребителем (смерть от передозировки, последствия для здоровья, травматизм и другие несчастные случаи, разрушение семьи, потеря работы), и семь – с обществом (насилие, репутационные потери, экономические затраты, негативный пример, падение производительности и эффективности труда, ДТП и т.п.). На первом месте по вредности оказался алкоголь, опередивший даже героин, а галлюциногенные грибы и
№ 70 (96), 2020
21
экстази оказались «в хвосте». Критики «шкалы Натта» ругали ее за то, что она не учитывала социальный контекст использования ПАВ и сводила индивидуальный вред к обобщающей числовой оценке. «Мы видим попытку применения в наркологии технократического подхода, который является псевдонаучным, поскольку сводит многогранную проблему личности к единственной числовой оценке» – заявлял критик «шкалы Натта», социолог в сфере исследования наркополитики Университета Карнеги, Джонатан Колкинс, который на долгие годы станет главным оппонентом Натта. Критике также подверглось предложение следовать этим оценкам в наркополитике. Например, одной из рекомендаций исследования Натта было ужесточение политики в отношении алкоголя и признание его «особо опасным наркотическим веществом». Но сторонников у Натта оказалось больше чем противников. В журнале Addiction вышла статья с разъяснениями «метода Натта», в которой авторы (самого Натта среди них не было) поддержали «учителя» и назвали его шкалу «квантовым скачком» в направлении разработки научно обоснованных и рациональных решений в наркополитике. Один из сторонников Натта – Юрген Рем – назвал «шкалу Натта» «новой вехой, разделившей наркологию на «до» шкалы и «после» неё». Статья и шкала Натта произвели огромное впечатление не только в сфере наркологии, но и на весь научный мир. Социологи и психологи, например, тоже принялись проверять «метод Натта» и, как пишет Википедия: «Следует отметить, что все работы, выполненные в этой парадигме экспертных оценок вреда рекреационных наркотиков различными группами экспертов, показывают высокую сходимость результатов и их результаты теперь повсеместно используются в образовательных программах для школьников и криминологической практике». Это радует. Значит, я не вру своей молодой аудитории, когда на вопросы о вреде различных ПАВ привожу в пример шкалу смелого ученого Дэвида Натта. По крайней мере, альтернативной шкалы вреда наркотиков так и не придумали.
Анатолий Волик, специально для «Белой Альтанки»
Біла Альтанка
ЗМЕНШЕННЯ ШКОДИ
№ 70 (96), 2020
22
Дэвид Натт, 68 лет 2013 год – премия Джона Мэддокса за отстаивание своей позиции и научных оснований в социально-значимых вопросах. «В обстоятельствах, которые унизили бы и заставили бы молчать большинство людей, Дэвид Натт продолжал настаивать на важности научных фактов в понимании вреда наркотиков и в разработке наркополитики» (Колин Блейкмор, невролог). 2014 год – выход фильма с участием Дэвида Натта «На высоте культуры» – документальная лента о каннабисе, его роли в жизни людей, о его вреде и пользе, а также об особенностях мировой наркоторговли и методах борьбы с ней. 2014 год – выход фильма «Королевское похмелье» – документальный фильм с участием Дэвида Натта, посвящённый алкоголизму в Великобритании.
№ 70 (96), 2020
Біла Альтанка
ОСОБИСТІСТЬ
23
Опасный профессор ♣ Дэвид Натт хочет сделать наркополитику государств научно обоснованной и дать миру безопасную альтернативу алкоголю. «Если бы только политики слушали...» – говорит он. Дэвид Натт пытается разработать новый рекреационный наркотик, который, как он надеется, будет принят миллионами людей по всему миру. Нет, 62-летний ученый не пустился «во все тяжкие». На самом деле он надеется сделать доброе дело. Его наркотик заменит алкоголь, чтобы создать напитки, которые действуют так же, как пиво или виски, но менее токсичны. И эта разработка будет иметь противоядие, чтобы полностью свести на нет его эффекты, позволяя людям мгновенно протрезветь и безопасно поехать домой. «Мы знаем, что люди любят алкоголь, им нравится отдых, им нравится это чувство опьянения» – говорит Натт. «Почему бы нам просто не позволить им делать это с наркотиками, которые не будут губить их печень или сердце?»
Н
о когда он представил публике свою идею в радиопрограмме BBC в конце 2013 года и обратился с призывом о финансировании, многие были потрясены. Благотворительная организация, занимающаяся вопросами алкоголя, раскритиковала его за то, что он «подменял одно вещество, вызывающее зависимость, на другое», а комментатор назвал трансляцию «возмутительной». Газеты сравнивали его синтетический наркотик с сомой, опьяняющим соединением из утопического романа Олдоса Хаксли «О дивный новый мир». Некоторые из его коллег отклонили эту идею как научно невозможную. Натт не был удивлен. Будучи убежденным сторонником более просвещенной и рациональной наркополитики, он долгое время был «громоотводом». Политики, по мнению Натта, принимают иррациональные решения о наркотиках, которые помогают им набирать голоса, но дорого обходятся обществу в целом. По его сло-
вам, наркополитика часто основывается на моральном суждении о том, что люди не должны употреблять наркотики. Вместо этого она должно отражать то, что наука знает о вреде различных веществ: особенно то, что многие из них гораздо менее вредны, чем легальные вещества, такие как алкоголь. План альтернативного синтетического алкоголя – его собственная попытка уменьшить ущерб, который может нанести употребление наркотиков. Натт считает, что это может спасти миллионы жизней и миллиарды долларов. За такие взгляды журналисты окрестили его «Профессор Натти» (на сленге «Nutty» – «рехнувшийся») или «Опасный профессор». Но Дэвид Натт не похож на опасного профессора. Низкорослый и тяжеловатый, с веселым круглым лицом и старомодными усами его можно принять за лондонского таксиста. Он слегка прихрамывает, у него приземлённая речь, и он очень много смеется, когда говорит.
«Он – настоящая Личность! Вы можете быть на заседании, к концу которого 90% участников придут к общему решению, но тут с опозданием на час придёт Натт, всё опровергнет и, в конце концов, убедит всех в своей позиции». психофармаколог Райнер Шпанагель, Гейдельбергский университет, Германия.
И опыт – сын ошибок трудных… Натт говорит, что в раннем возрасте он понял, что «познание того, как работает мозг, является самым интересным и сложным вопросом во Вселенной». Когда он был подростком, его отец рассказал ему историю о том, как Альберт Хофманн, первооткрыватель ЛСД, принял
дозу этого вещества и испытал чувство, когда обычная поездка на велосипеде домой, которая всегда занимала несколько минут, заняла несколько часов. «Разве это не изумительно, что наркотик может изменить время?» – спрашивает Натт. В свою первую ночь, когда он был студентом в Кембридже, он снова стал свидетелем употребления наркотиков, когда пил с друзьями. Двое из
Источник: «Опасный профессор», К.Капфершмидт, «Science», New York, 2014. Перевод Алины Лебедь, teletype.in (2014). Публикуется в сокращении. Редактор – Волик Анатолий.
Біла Альтанка
№ 70 (96), 2020
ОСОБИСТІСТЬ
них не могли остановиться. «Я просто смотрел, как они трансформируются. Один из них начал причитать и плакать, а другой стал чрезвычайно агрессивным». Натт также признавался, что во время своей работы лечил многих алкоголиков, но не смог «никого заинтересовать в том, как уменьшить их зависимость от вредного для них напитка». В своей книге «Наркотики без горячки. Минимизация вреда от легальных и нелегальных наркотиков» (Drugs Without the Hot Air: Minimising the Harms of Legal and Illegal Drugs, 2012) Натт рассказал о своей телефонной беседе с министром внутренних дел Великобритании Жаки Смитом: Смит: Вы не можете сравнивать вред от легальной деятельности с нелегальной. Натт: Почему? С: Потому что одно из них незаконно. Н: Почему это незаконно? С: Потому что это вредно. Н: Разве нам не нужно сравнивать вред, чтобы определить, должно ли это быть незаконным? С: Вы не можете сравнить вред от легального с нелегальным. Натт говорит, что такая порочная логика возникает снова и снова, когда он обсуждает наркотики с политиками. «Это то, что мы бы назвали «расщеплением» в терминах психиатрии: это примитивное, инфантильное мышление», – говорит он. Когда Великобритания в 2012 году запретила кат – растение, содержащее стимулятор катинон, который популярен среди жителей Африки и Аравийского полуострова, Натт сравнил это решение с запретом кошек. А еще он обвиняет российское правительство в умышленном использовании алкоголя с целью ослабления оппозиции. «Какими бы несчастными они ни были, как бы они ни ненавидели свое правительство и свою страну, они будут просто пить, пока не убьют себя, поэтому они не будут протестовать», – говорит Натт о ситуации в современной России. Также Натт считает, что «в целом употребление каннабиса не приводит к серьезным проблемам со здоровьем», и что «вред» каннабиса целиком лежит в плоскости политики. «Политика искажает не только законы о наркотиках, но и сами исследования в их сфере» – утверждает он. «Если вы хотите получить деньги от правительства США для работы над наркотиком, вы должны просто сказать, что он наносит ущерб мозгу и вы хотите это доказать. Тогда деньги вам дадут», – говорит он. Один из его любимых примеров – это статья, опубликованная в журнале Science в сентябре 2002 года об исследовании, проведенном Джорджем Рикауртом в Университете Джонса Хопкинса. Это исследование показало, что у обезьян, получавших всего две или три дозы экстази, развилось серьезное повреждение головного
24
мозга. Авторы предположили, что «даже люди, которые используют МДМА единожды, могут подвергаться риску существенной черепно-мозговой травмы». Эта статья привлекла большое внимание СМИ, но спустя год обнаружилось, что исследователи случайно вводили животным не МДМА, а метамфетамин, который, как уже было известно, обладает эффектами, повреждающими мозг и затем наблюдаемыми у обезьян. Натт говорит, что ошибка должна была быть очевидной с самого начала, потому что данные были «явно неверными» и «неправдоподобными с научной точки зрения». «Если бы этот результат был правдой, то дети от пробы экстази упали бы замертво или внезапно заболели бы болезнью Паркинсона», – шутит Натт. Некоторые возмущаются его боевым стилем. «Он популист, а область наркополитики и так достаточно популяризирована», – говорит Джонатан Колкинс, профессор Университета Карнеги-Меллон (Питтсбург, Пенсильвания). Но Юрген Рем, эпидемиолог из Центра наркологии и психического здоровья в Торонто (Канада), говорит, что Натт помог инициировать дебаты, которые уже давным-давно назрели. «Вы не попадете на первые страницы «Ланцета» или «Нью-Йорк Таймс», если не станете обострять свои аргументы», – говорит Рем.
Шкала Натта. Восторги и критика Критики утверждают, что методология исследования, результатом которой стала Шкала вреда, была ошибочной, потому что она не затрагивала связь между наркотиками и юридическим контекстом употребления наркотиков. «Например, число смертельных случаев, вызванных чрезмерным употреблением алкоголя, будет зависеть отчасти от законов о контроле над оружием», – говорит Колкинс, который называет саму идею выражения вреда от наркотиков каким-либо числом «абсурдной». Колкинс даже подозревал Натта, что тот хочет идти в политику и избрал для этого путь через «шкалу вреда». Другие ученые защищали исследование Натта, а в Канаде даже внесли изменения в наркополитику на основе шкалы Натта, расширив и ужесточив ответственность за правонарушения, совершенные в состоянии алкогольного опьянения. Сам Натт говорит, что его шкала является важным первым шагом на пути к более обоснованной политике в отношении наркотиков, которая направлена на снижение вреда, а не на морализиторство. Он считает, что наилучшим вариантом будет регулируемый рынок алкоголя и всех веществ, менее вредных для пользователя, нежели алкоголь. Сценарий, при котором только героин, кокаин и метамфетамин останутся незаконными, вряд ли станет реальностью. Но Натт говорит, что он уже видит примеры рациональной наркополитики. Недавно Уругвай и некоторые штаты США – Колорадо и Вашингтон –узаконили продажу каннабиса для отдыха, шагнув дальше, чем
Біла Альтанка
ОСОБИСТІСТЬ
Нидерланды, которые только убрали ответственность за продажу и хранение небольших количеств легких наркотиков. Бывший президент США Барак Обама тоже солидарен с Наттом в том, что каннабис менее вреден, чем алкоголь. «Наконец-то: политик говорит правду, – комментирует Натт слова Обамы. – Хотя... я его предупреждаю – меня уволили за такое». Тем временем, в Новой Зеландии в 2013 году был принят закон, который прокладывает путь для легальной продажи недавно изобретенных рекреационных наркотиков, если они имеют низкий риск причинения вреда потребителю. Натт, который консультировал правительство Новой Зеландии, восхищен тем, что он называет «рациональной революцией в борьбе с рекреационными наркотиками». Сейчас, по его словам, главная проблема заключается в установлении рисков, связанных с новыми наркотиками.
Безопасный заменитель Натт уверен, что в настоящее время алкоголь является одним из самых опасных веществ на рынке, поэтому он пытается изобрести более безопасный заменитель. По оценкам ВОЗ, алкоголь, чей вред варьируется от цирроза печени, рака и фетального алкогольного синдрома до ДТП и домашнего насилия, ежегодно уносит жизни около 2,5 миллионов человек. «Когда я исследую мозг людей с хронической алкогольной зависимостью, у многих из них мозг поврежден больше, чем у людей с болезнью Альцгеймера», – говорит Натт, чья специализация – исследования мозга. В статье, опубликованной 2014 году в «Журнале психофармакологии», Натт и Рем предлагают четыре основных интервенции, которые правительства должны применить, чтобы уменьшить вред от алкоголя: • бесплатные медицинские реабилитационные центры; • ограничения продаж; • уменьшение мест продажи; • повышение цены алкоголя. Дэвид Натт – сторонник электронных сигарет в качестве альтернативы курению никотина: «Теоретически, электронные сигареты могут спасти 5 миллионов жизней в год. Это больше, чем [число погибших] от ВИЧ, малярии, туберкулеза и менингита вместе взятых». Я бы сказал, что электронная сигарета стала величайшим изобретением для сохранения здоровья с момента появления вакцинации».
Есть ли альтернатива алкоголю? «Я думаю, что эта идея утопична», – считает Спанагель, немецкий психофармаколог. «Одна из причин заключается в том, что исследователи недавно получили гораздо более сложную картину того, что на самом
№ 70 (96), 2020
25
деле делает этанол с мозгом человека. Двадцать лет назад они думали, что, как только он достигает мозга, алкоголь проявляет свои многочисленные эффекты, проникая туда через мембраны нейронов и меняя их свойства. Теперь мы знаем, что это чепуха. Чтобы это произошло, нужно выпить 5 литров шнапса» «На самом деле ученые узнали, что алкоголь, как и другие наркотики, взаимодействует с рецепторами определенных нейромедиаторов. Но в отличие от других веществ, которые действуют избирательно, он действует на широкий спектр из нейрорецепторов, включая рецепторы ГАМК, NMDA, серотонина и ацетилхолина. Это затрудняет поиск вещества, которое бы имитировало большинство желаемых эффектов алкоголя, избегая при этом нежелательных», – говорит Спанагель. Трудно найти альтернативу алкоголю. Это должно быть вещество очень широкого спектра воздействия на различные рецепторы нейромедиаторов. Но Натт не унывает. Он концентрирует свои исследования на системе ГАМК – самой важной подавляющей системе в мозгу млекопитающего. Алкоголь активирует ГАМК-рецепторы, эффективно успокаивая мозг и приводя их в состояние расслабления, к которому стремятся многие люди. Натт исследовал некоторые соединения, которые нацелены на ГАМК-рецепторы, и был приятно удивлен. «После пробы одного химического соединения я был совершенно расслаблен и сонно опьянен в течение часа или около того, а затем через несколько минут после приема противоядия я уже читал лекцию без каких-либо нарушений» – написал он в недавней статье. Но он хочет пойти еще дальше. «Мы знаем, что разные подтипы ГАМК имитируют разные эффекты алкоголя», – говорит он. Натт прочесал тонны научной литературы и множество патентов на химические соединения, нацеленные на специфические рецепторы ГАМК, и в еще неопубликованном отчете, которым он поделился с журналом Science, он идентифицирует несколько молекул, которые, по его словам, соответствуют всем требованиям. С его слов, соединения, нацеленные на подтипы рецептора GABAA, называемые альфа-2 и альфа-3, особенно перспективны. Некоторые из этих молекул были выбраны кандидатами на терапевтический препарат именно потому, что они имели эффекты, подобные алкогольному опьянению. Грег Хоманикс, исследователь алкоголя в университете Питтсбурга, скептически относится к тому, что другое вещество может имитировать все положительные эффекты алкоголя. «Вы можете придумать лекарство, которое поможет вам чувствовать себя хорошо. Но будет ли это такое же хорошее чувство, которое даёт алкоголь? Я сомневаюсь в этом». Такой препарат может иметь свои недостатки, предупреждает Андреас Хайнц, исследователь зависимости в Медицинском университете Шарите в Берлине. Всё ещё остается риск привыкания
№ 70 (96), 2020
Біла Альтанка
ОСОБИСТІСТЬ
26
БІЛА АЛЬТАНКА – благодійне видання для безкоштовного розповсюдження, спрямоване на профілактику ВІЛ/СНІДу і наркоманії, формування здорового способу життя. Засновник і видавець: Благодійний Фонд «Громадське здоров’я» Свідоцтво про реєстрацію: ПЛ – № 656, від 22 лютого 2005 року Виходить з 1995 року. Мова: українська, російська. Редактор випуску: Волик А. М. Редколегія: Протопопов А. О., Воловод М. В., Левчук О. В., Садовнікова І. М., Двигало М. А., Звенигородський С. Ф. Дизайн та верстка: Мартинов О. В. АДРЕСА РЕДАКЦІЇ Україна, 36034, м. Полтава, вул. Половка, 66-Б, офіс 402, тел.: (0532) 518-340. Сайт: publichealth.org.ua E-mail: info@publichealth.org.ua Дисклеймер: назви медичних препаратів, згадані в текстах статей, не мають рекламних, пропагандистських, комерційних чи політичних цілей і надаються лише в контексті зменшення шкоди від вживання психоактивних речовин. Це видання було підготовлено до друку Полтавським обласним благодійним фондом «Громадське здоров’я» в рамках проекту «Безпека. Знання. Підтримка», який реалізується в м. Полтава та Полтавській області. Видано за фінансової підтримки МБФ «Альянс громадського здоров'я» в рамках реалізації програми «Прискорення прогресу у зменшенні тягаря туберкульозу та ВІЛ-інфекції шляхом надання універсального доступу до своєчасної та якісної діагностики та лікування туберкульозу, розширення доказово обґрунтованої профілактики, діагностики та лікування ВІЛ-інфекції, створення життєздатних та стабільних систем охорони здоров’я», яка реалізується за підтримки Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією.
или нанесения вреда некоторой части населения. «Есть некоторое преимущество, когда вы знаете наркотик уже сотни лет, и вы точно знаете, что он делает», – говорит он. Тем не менее, появление Натта в радиопрограмме BBC привлекло новых инвесторов, начиная с «украинских пивоваров и заканчивая американскими хедж-фондами», говорит Натт. Сотрудничество в сфере разработки заменителя алкоголя предложила компания Imperial Innovations. «Мы считаем, что у нас сейчас достаточно средств для того, чтобы поставить вещество на рынок», – говорит Натт. Он надеется, что сможет предложить первые коктейли на продажу к концу 2015 года. Даже очень хороший заменитель алкоголя будет сталкиваться с препятствиями. По словам Спанагеля, многие люди не откажутся от напитков, которые они давно знали и любили, таких как пиво, вино и виски. По словам Рема, эта идея также вызовет всевозможные политические и общественные дебаты. «Как будет выглядеть такой новый препарат? Сможете ли вы купить его в супермаркете? В аптеке? Примет ли это общество?» Независимо от результата, стремление Натта к более безопасному веществу уже заставило людей по-новому взглянуть на алкоголь, добавляет его коллега Рем: «Это провокационно. В хорошем смысле этого слова». 31 января 2014 года P.S. «Белая Альтанка» выражает благодарность главному врачу КП «Лубенский наркологический диспансер» Смагину Антону Олеговичу за помощь в сборе материалов о Дэвиде Натте.
Викладені в даній публікації думки й точки зору є думками й точками зору організації, яка видає дану продукцію, і не можуть розглядатися як думки або точки зору МБФ «Альянс громадського здоров'я» і Глобального фонду. Виготовлення макету: СПД ФО Протопопов А.О. Друк: ФОП Колесник С.М., тел (044) 332 90 02 Замовлення №26 Тираж: 5000 прим. Головною метою діяльності Фонду є благодійна діяльність спрямована на розвиток та підтримку громадського здоров’я, формування фізичного, психічного, соціального і духовного здоров’я населення, служб соціальнопсихологічної та медичної допомоги в Полтавській області. Статут Фонду «Громадське здоров’я»
Національна лінія телефону довіри з питань ВІЛ/СНІД:
0 800 500 451 Графіка: Фелікс Бродський. «Г». Із серії «Абетка»
1,5Đź
covid19.com.ua
[Дивіться в літературно-художньому випуску "Білої Альтанки" № 74]
Макс Юхно, «Чернигов». Холст, масло, 2014
Анонс: