Foto: Bertrand Linet
C APÍ T ULO 13
Um Passeio na Oclusão
O D ONTOLO GIA V IVA
Cap. 13 - Um Passeio na Oclusão
Este tema tem sido amplamente analisado, discutido e estudado para melhor compreensão do sistema estomatognático. Dedico este capítulo a um enfoque direcionado à minha vivência clínica. Busco, incessantemente, encontrar caminhos para que eu possa percorrer e chegar a um ponto ideal para a solução dos problemas inerentes às desordens da oclusão. Sabemos que esse setor é dos mais complexos do nosso ofício. Os dentes são os indicadores de toda e qualquer situação do sistema; nossa ótica precisa se ajustar aí. A oclusão é responsável por toda a situação de harmonia e/ou desarmonia nesse contexto. O profissional desta área precisa encarar a oclusão com muita seriedade e conhecimento. É necessário possuir uma completa intimidade com essa questão, a começar pelo entendimento da psicologia desse mecanismo, tendo no outro extremo, como ponto de partida, a anatomia das peças dentárias. Devemos olhar os dentes como peças que estarão em nossas mãos, e será necessário todo um protocolo para o seu manuseio. A psique do nosso paciente estará diretamente atrelada a isso, como também o bem-estar, a saúde e a auto-estima.
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O sentido de conjunto precisa ser amplo – estaremos trabalhando na cavidade oral. É necessário um voo mais longo e, numa outra conexão, o nosso imaginário voa. Não podemos separar a cabeça do corpo. Precisamos resgatar muitas coisas, e essa noção de conjunto físico e emocional será vital para nós. Para o paciente, um prêmio, já que ele terá saúde e função plenas. Principalmente vamos observar no aparelho mastigatório as estruturas de suporte, os dentes, os maxilares, as articulações, a musculatura da cabeça, da face, pescoço e colo, a língua e todo o sistema de irrigação dos tecidos.
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JAMILLA BARROSO
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Estabilidade da Oclusão Ao longo do tratamento, a qualquer procedimento que seja executado, a oclusão do nosso paciente precisa ser monitorada, cuidando para que esta permaneça em perfeito equilíbrio. É preciso ter em mente que, durante o desenrolar da vida de uma pessoa, vários componentes podem alterar sua oclusão.
Os arcos se apresentam, na sua totalidade, com 32 peças dentárias, colocadas para atuarem como divisoras de forças. Elas são responsáveis pelo perfeito equilíbrio do sistema, lembrando que a bateria formada por incisivos e caninos corta e dilacera. O dilacerar é executado pelos caninos, cuja porção ativa tem forma de lança. Os prémolares e molares possuem mesas quadradas e retangulares, apresentando sulcos e cúspides, e sua principal função é processar o bolo alimentar.
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O Envelhecimento das Peças Dentárias À medida que envelhecemos, nossos dentes envelhecem com o restante da máquina do corpo. O envelhecimento dessas peças inicia-se ao completarmos os 20 anos de idade. Com o passar do tempo, como tudo na vida, acontece o desgaste natural, e assim, o trabalho que essas peças executam começa a sofrer a ação do tempo, não deixando de levar em consideração de que maneira isso ocorre. O trabalho está sendo executado corretamente? As chaves e guias estão atuando a contento? O paciente mantém todas as peças dentárias? Seu perfil emocional e psíquico sofre alterações que oscilam gradativamente, mantendo níveis baixos de turbulência? Esse paciente é vigilante com a preservação e a qualidade da saúde dos seus dentes e dos tecidos de sustentação?
Observar a passagem de tempo e tratamento entre as imagens. A paciente foi submetida a um tratamento de revitalização completa.
Esses questionamentos são de importância vital para a análise do comportamento de trabalho executado por nossos dentes. Dessa maneira, como o restante do nosso corpo, podemos medir a qualidade do envelhecimento. Se temos uma vida regrada, sem grandes exageros, cuidando para que a nossa saúde orgânica geral seja mantida e preservada, chegaremos ao envelhecimento do nosso corpo com qualidade.
O envelhecer pode ser motivo de grandes alegrias se durante nossa trajetória de vida colocamos a prevenção em primeiro plano. É certo que não podemos prevenir grandes abalos emocionais e perdas significativas, pois isso faz parte do cotidiano. Mas precisamos cuidar para que esses fatores não invadam todas as gavetas do nosso ser.
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Toda essa sistemática vai conduzir e mostrar o comportamento do trabalho da nossa oclusão. De que maneira essa oclusão estará envelhecendo? As regiões de trabalho apresentam-se niveladas; quadrante direito, quadrante esquerdo? Essa observação é muito importante quando a situação é invertida; o reflexo desse trabalho produz uma grande assimetria facial.
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O envelhecer do rosto fica sem qualidade. Se temos uniformidade com os desgastes das peças dentárias e os arcos foram mantidos sem apresentar perdas, podemos dizer que o reflexo do envelhecer apresenta-se mais suave. O envelhecimento está acontecendo de forma gradativa, porém, sem grandes agressões a saúde das estruturas musculares e, por conseguinte, das articulações.
“Fui descobrindo que podia dar juventude ao rosto.”
Ao desenvolver minhas pesquisas fui, ao longo desses anos, trabalhando muito voltada para as estruturas musculares. Percebendo que o trabalho das peças dentárias movimentava de forma absolutamente negativa as estruturas craniofaciais ao menor sinal de desorganização da oclusão. Enquanto isso, a comunidade odontológica estava presa aos protocolos pura e simplesmente das manobras de dentisteria, próteses etc. Uma odontologia meramente curativa, e não, interceptiva. Ainda muito jovem, jamais atuei na cavidade oral que não fosse dentro dos conceitos absolutamente cristalizados que tenho hoje. Já se vão trinta anos.
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Percebi que o envelhecimento das peças poderia ser interrompido bruscamente e, ao mesmo tempo, recuperado, já que podemos dar de volta a anatomia original. Dessa forma, as estruturas faciais podem manter-se, independentemente da idade, com o aspecto morfológico da nossa juventude. Teremos então, as pistas da idade na expressão do olhar e no restante do corpo; mesmo esses, com os avanços da medicina e da tecnologia médica e farmacológica, podem ser preservados. Enfim, entramos numa era sem limites de qualidade de vida, saúde e beleza.
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Fisicamente, temos a certeza de que chegamos ao outono da vida com as dimensões faciais preservadas. Com essas, o pescoço e o colo, lembrando sempre que a Articulação Temporomandibular (ATM) e as articulações da base do crânio movimentam esses tecidos, impedindo as sobras de pele.
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A ATM atua paralelamente aos fatores que conduzem à qualidade da saúde oral e da maneira como a oclusão age e a sua estabilidade. Assim sendo, chegamos à conclusão que não basta que protocolos corretos sejam usados. O perfil psicológico e o estilo de vida representam importante peso no produto final da oclusão. A conformação dos dentes, o tipo de mordida, a maneira como a força atua nas peças dentárias, conduzindo informação para a malha muscular. As trocas naturais de forças é que nos dão parâmetros para relacionar os desgastes com a natureza das alterações na oclusão, pois sabemos que essas alterações podem ser de origem patológica ou mecânica.
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Para a saúde do aparelho mastigatório é sempre necessário um perfeito equilíbrio de forças. As doenças periodontais, ou fatores mecânicos que venham a provocar a mobilidade dos dentes, automaticamente, provocarão alterações na anatomia oclusal, modificando a posição dos dentes e as zonas de trabalho das mesas e guias. Essas alterações também estão associadas a distintos e variados hábitos mastigatórios e à disfunção muscular. Esse episódio A qualidade da tonicidade muscu- tende a levar a musculatura a uma situalar age de maneira determinante no tipo ção viciosa de adaptação e, com o passar de desgaste. Precisamos considerar tam- do tempo, surge a má oclusão. bém, o fator “protocolos restauradores”. De acordo com esses conceitos sabemos que as restaurações precisam obedecer rigidamente aos padrões que regem a função do sistema estomatognático. Aos procedimentos restauradores não é permitido modificar a anatomia natural dos dentes, uma vez que podem modificar o equilíbrio oclusal.
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O padrão de força que atua sobre determinado tipo de oclusão pode ter alto grau de complexidade, o que nos leva a investigar a forma e o potencial de força que são impulsionados na mordida e que nos dá o aspecto do desempenho da mecânica funcional dos dentes. Por esse motivo, classifico a oclusão como um dos módulos mais difíceis e complexos para reabilitar a funcionalidade do sistema estomatognático. É um conjunto de tantas situações, de hábitos, de forma de vida de cada indivíduo, que por isso deve ser analisado de maneira muito distinta. Não pode ser olhado como se possuíssemos uma equação matemática ou dentro de uma fórmula capaz de solucionar toda e qualquer patologia do sistema estomatognático, em que pudéssemos resolver todos os problemas de todos os pacientes.
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Nenhum dentista pode imaginar que encontrou uma fórmula única para equacionar os problemas de todos os pacientes. A situação é distinta em cada caso e em cada indivíduo, pois cada um tem uma forma própria de usar o seu aparelho mastigatório, não sendo possível generalizar uma fórmula única para a resolução de todos os procedimentos. Torna-se difícil encontrar a solução para a estabilidade da oclusão. Isso porque todo ser é único, e a gama de variações de um indivíduo para outro nas suas atitudes, no seu emocional, no seu corpo físico é muito grande. Precisamos aí, analisar em separado cada caso, buscando a equação correta e individual do problema.
Quando estou falando de oclusão, enfatizo com segurança que um cirurgiãodentista não pode entrar num caso analisando apenas o quadrante que será trabalhado. Exemplo: se tenho uma restauração a ser executada no primeiro molar inferior direito, não posso deter o meu olhar pura e simplesmente no local em questão. É preciso que o conjunto seja incansavelmente analisado. Peças dentárias, musculatura, a forma que esse paciente oclui, a maneira de ele abrir e fechar a boca, ou mastigar; ele tem preferência pelo quadrante direito ou esquerdo? Com as respostas a essas perguntas, vamos possuir ferramentas que, à primeira vista, parecem insignificantes, mas assim vamos enchemos o banco de dados e chegamos ao diagnóstico a partir da análise do desempenho dessa oclusão.
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Porque não devemos esquecer do conjunto de forças que atuam sobre cada estrutura de dente, a forma característica de propulsão e de resistência dos elementos aos impactos do processo que é desenvolvido. É necessário que investiguemos muito bem todos os setores para, com clareza, detectar de que modo os movimentos atuam sobre as peças dentárias. O exame dos tecidos fornece informações importantes para chegarmos a um consenso. Em primeiro plano, vamos procurar a sustentação mucosa que envolve os elementos. Esse dado é uma grande pista para que possamos avaliar a correção dos movimentos, que resultam na dinâmica de força que é impulsionada sobre cada peça. Com uma observação atenta, percebemos se o ajuste oclusal está correto, estável, compatível e harmonioso ao conjunto. Se a oclusão do paciente está correta, a qualidade dos ligamentos e dos tecidos que circundam as peças dentárias estarão com um padrão qualitativo de saúde. Caso contrário, se a qualidade dos tecidos de sustentação estiver comprometida; poderá identificar-se a doença, determinando-se o quadrante sobre o qual o paciente joga excesso de força, tendo-se a clareza do diagnóstico para processar a cura, eliminando-se a causa do mal pela correção no tratamento. Esse é um dos caminhos para encontrar a solução segura.
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A correção da causa está em se colocar a força de impacto na direção correta do eixo de cada raiz. Essa estabilização se processa quando a força vertical é impulsionada com exatidão sobre o eixo da raiz de cada dente, sendo assim, de acordo com a distribuição correta de força, porque tudo nesse sistema gira em torno do equilíbrio e da perfeita distribuição da força. Se conseguirmos fazer com que essa distribuição seja feita de maneira correta, aí sim, dentro desse quadro, será possível resolver esse modelo de problema. Por outro lado, caso a força vertical não se apresente perfeitamente balanceada, teremos uma situação de sobrecarga, causando danos à região em questão. Esses transtornos são recebidos de forma danosa tanto para os tecidos de sustentação quanto para a ATM, colocando essa articulação em de-
sarmonia. Dessa forma, os ligamentos propiciam o amortecimento da força atuante. Os dentes possuem um discreto movimento, e essa condição promove, vamos assim dizer, uma administração da força atuante. A excelência, a singularidade das peças dentárias e a sofisticação da implantação das peças naturais permitem que os dentes recebam o peso de todo o trabalho executado pela malha muscular. Eliminamos, então, o risco de peças dentárias apresentarem sintomas de mobilidade patológica.
Dente implantado no alvéolo com a presença dos ligamentos. Os amortecedores das peças dentárias.
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Os ligamentos foram ali colocaA estabilidade da oclusão está dos para cumprir a tarefa de amortecompletamente ligada às relações de cimento da incidência da força atuestabilidade da Articulação Tempoante nos dentes. Se assim não fosse, romandibular (ATM). os dentes seriam implantados no Essa situação é tão delicada alvéolo e se manteriam rígidos, e distinta, que qualquer milímetro sem a possibilidade de molejo de desgaste que não se faça de maintra-alveolar. O futuro desneira harmoniosa e correta causa sa situação seriam dentes desequilíbrio e lesa a ATM. Daí, com raízes fraturadas. concluímos que o conjunto Diante do conhedos tecidos de sustentação cimento dessa situação presta um trabalho que o cirurgião-dentista vai muito além da saúde precisa estar atento periodontal já que, quanà incidência da força do as fibras de Sharpey sobre cada mesa oclusal, estão danificadas e o colágemelhor dizendo, qual é o no com baixa qualidade, o ponto de cada mesa em movimento oclusal é moque a força está atuando. dificado. De acordo com o Ela precisa atuar, invariamaior ou menor impulso velmente, no eixo correto de forças atuantes sobre as de cada dente, sem desmesas, a situação poderá ser vio do seu destino. Dente implantado no alvéolo modificada. com ausência de ligamentos.
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Em se tratando de um padrão ótimo de oclusão, precisamos ter em mente que tanto o padrão fisiológico quanto o estético precisam andar juntos – não podemos dissociar a qualidade fisiológica da qualidade estética. Para que possamos proporcionar comodidade, conforto e função, é necessária a harmonia neurovascular para o aparelho mastigatório. Vamos cumprir determinadas normas e condições entre algumas relações. Exemplo: valorizar a importância da guia de articulação. Nessa guia de articulação, a ATM e a guia de oclusão formam o binômio que vai assegurar o que podemos chamar de “uma situação harmônica para a oclusão”. Em primeiro plano, vamos ter uma condição perfeita entre a relação dos maxilares e os dentes; esses precisam estar numa posição correta com os maxilares. Por outro lado, quem vai posicionar e ditar essa relação, ao fim das contas, são os próprios dentes, e a perfeita condição de oclusão dará uma correta relação temporomandibular. A oclusão cêntrica é outra situação que dificulta o manuseio e a fiscalização da mesma . Ela ditará a quantas anda a relação cêntrica. Uma oclusão cêntrica perfeita terá como resultado final a relação cêntrica ideal.
Relação Cêntrica A oclusão cêntrica vai proporcionar a harmonia facial; logo, nada é dissociado, ou trabalha em separado.
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Tenho por norma obter uma variante de 2mm a 5mm entre oclusão cêntrica e relação cêntrica. Devemos ter em mente que a oclusão cêntrica chega primeiro que a relação cêntrica. O que é, então, oclusão cêntrica? É o momento em que todos os dentes se tocam. A relação cêntrica vem logo depois e por esse motivo, dependendo cada caso, separadamente. Existe uma variante de medida entre oclusão cêntrica e relação cêntrica. É necessário que tenhamos um deslizamento, contatos sejam mantidos entre relação cêntrica e oclusão cêntrica. Faz-se necessária uma certa liberdade para os movimentos, e que esses sejam deslizantes e suaves. É como se fosse um balé, em que os contatos oclusais e o caminhar, o deslizamento entre esses possam ser realizados desde o momento da oclusão cêntrica, que é a intercuspidação máxima de todos os dentes até o momento da relação cêntrica. Traduzindo mais: o movimento de ir caminhando para que todos os dentes se toquem até chegar à plenitude, e todos os contatos de cúspides e fossas desemboquem na relação cêntrica, que é o desfecho desse movimento. Essa mecânica é um passeio. Por esse motivo, este capítulo recebeu o nome de Um Passeio na Oclusão. O que é isso? 276
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O dentista precisa examinar com leveza, com um toque de liberdade. Que ele saiba exatamente ver e sentir com certa arte, que não seja uma coisa dura, assim não vai imaginar essa descritiva com estas palavras: oclusão cêntrica, posicionamento dos maxilares, posicionamento dos côndilos. Que isso não seja um transtorno para a vida do cirurgião-dentista, mas sim muito agradável, bonito e lhe dê a poesia, porque é realmente assim. O imaginário precisa atuar no momento do exame que envolve peças dentárias e articulação. Quando entramos nesse trabalho, é que mergulhamos na mágica dos posicionamentos da cavidade oral, e essa imagem vai penetrando como um programa de computador. Você liga e de repente o programa entra; é uma situação mágica. Precisamos sentir essa movimentação. O movimento de trabalho, o equilíbrio perfeito, sentir a intercuspidação máxima, o grau das guias, todo o valor e a beleza que esse movimento é capaz de transmitir. Ter uma chave de molar perfeita. As guias corretamente colocadas. Sentir o momento em que essas mudanças se apresentam. Enfim, perceber a movimentação do sistema muscular agindo e como esse responde a toda essa sistemática.
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É um trabalho realmente muito interessante e incansável e, quanto mais mergulhamos nessa realidade, mais situações curiosas vamos descobrindo. Movimentos singularíssimos e pequeníssimas filigranas, porque esse trabalho parece que não tem fim e dá a sensação de que precisamos descobrir mais coisas, mais elementos. Examinar distintos aspectos que podem ser igualmente importantes, tão importantes quanto a oclusão ideal, o que podemos imaginar de estabilidade e função para o aparelho mastigatório. Uma ligação de oclusão estável e harmonia perfeita entre relação cêntrica e oclusão cêntrica mantêm a saúde do nosso paciente. No entanto, precisamos que determinadas regras sejam estabelecidas. As principais delas são a estabilidade e o equilíbrio e que, também, o impacto mastigatório seja uniforme e ocorra de forma correta, para não lesar as estruturas da ATM. Na minha ótica, um dos fatores principais, senão o principal, é que o desgaste de todos os elementos aconteça de maneira uniforme (que pode ser natural ou por envelhecimento das peças dentárias) e a reconstituição desses seja igualmente uniforme e perfeita, obedecendo a todos os requisitos anatômicos. Essa situação tem mão dupla. Traduzindo: não é possível intervir em zonas isoladas na cavidade oral. Executa-se o trabalho em todas as peças dentárias para recuperar o padrão anatômico perdido, ou não se toca em nada. 277
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Na minha filosofia de trabalho, não me permito atuar obedecendo a situações preexistentes. Logo, se o paciente me procura para fazer uma obturação, por exemplo, pré-molar no quadrante superior esquerdo para ser tratado, e o seu padrão oclusal deixa a desejar, mesmo que todos os dentes estejam saudáveis, do ponto de vista da prática convencional da Odontologia, parto para a execução de toda a boca. Não permito corrigir ou curar um dente de maneira isolada, visando à correção desse elemento em questão. Ao atuarmos dessa forma, estamos no papel de meros artesãos. A Odontologia vai muito além. Outro requisito importante é que os dentes anteriores jamais recebam impactos. Essa lâmina anterior não foi projetada pela natureza para receber impactos. Mas sim para fazer cortes. Por fim, que jamais sejam cometidas falhas nos espaços interoclusais, pois eles precisam ser respeitados. Força atuando incorretamente, favorecendo o fechamento dos arcos. A posição de oclusão cêntrica impulsiona molares e pré-molares para dentro da cavidade oral, conduzindo a bateria a uma situação de protrusão.
Correção da distribuição de força, buscando distribuí-la, na sua totalidade, nas mesas oclusais. Dessa maneira, há um ganho de dimensão vertical, liberando a bateria e assim, colocando a guia de canino para amortecer e ao mesmo tempo quebrar o impacto sobre os incisivos. A abrasão mecânica não mais acontecerá. Todas as peças dentárias foram restauradas. 278
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