Foto: Acervo Pessoal
C APÍ T ULO 12
Descrição Explicativa do Universo e Magia do Trabalho e Recuperação da ATM
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Cap. 12 - Universo e Magia do Trabalho
Vamos fazer citações de Anatomia não com a pretensão de um estudo profundo, mas enquadrando-a como uma ferramenta básica e importante, para auxiliar o cirurgião-dentista a transitar com desenvoltura no seu campo de trabalho. Observar que todas as distintas situações e posições da musculatura levam a face humana a uma condição harmoniosa, jovem e saudável, com contornos perfeitos e a Articulação Temporomandibular (ATM) e a Dimensão Vertical preservadas. Essa corrente é alavancada, colocada, segura, enfim, todos os adjetivos que possamos usar através dos dentes – preservados, trabalhando corretamente, cúspides encaixadas nas fossas, lanças (caninos) posicionadas, fio de lâmina (incisivos), cumprindo todos, o seu papel. Esse é o sistema.
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Músculo Temporal Músculos Frontal
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Músculo Masseter
Músculo Esternocleidomastoideo
Músculos Orbicular dos Olhos
Músculos Nasal
E dessa forma, vamos analisando o Músculos Zigomatico Menor entrelaçamento das diversas situações. OrMúsculos Orbicular biculares dos dos Lábios olhos sendo Músculos ajudados pela do Mento ótima posição dos masseteres, já Músculo Depressor que a inserção no arco do Ângulo da Boca zigomático permite que as fibras se mantenham melhor colocadas, e assim, o olhar mais jovial. Masseter inserindo no arco, posicionando melhor os orbiculares da boca, vindo ainda os pterigóideos ajudar no contorno facial. E mais: os elevadores, as fibras do temporal, o elevador dos lábios, o elevador da asa do nariz, o bucinador, o triangular dos lábios, o músculo frontal, o quadrado do mento, e assim por diante. Saúde como equivalência de juventude e beleza. 237
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A importância dessa articulação é de tal ordem, que grande parte do nosso corpo está condicionada e na dependência da qualidade do posicionamento dos côndilos dentro da cavidade glenoide. Gosto muito de usar a expressão “corrida de obstáculos sem atalhos” – tempo justo na trajetória condiliana, ou seja, os côndilos direito e esquerdo precisam chegar cronometricamente juntos nessa trajetória. Na corrida de obstáculos, quando os côndilos saem de sua loja, a cavidade glenoide, é necessário que o trajeto seja direto. Não pode haver desvios para a direita ou para a esquerda – o que gosto muito de exemplificar como a não-existência de atalhos, que seria uma acomodação incorreta, um “jeitinho”, vamos assim dizer, para esses côndilos cumprirem seu percurso.
Esses exemplos são importantes, uma vez que a saída e o retorno, ou seja, “o cumprir da trajetória condiliana perfeita”, traduzem a qualidade de saúde da ATM; mas existem fatores para que isso ocorra com esmero. Porque a ATM depende do bom e perfeito alinhamento dos arcos, assim como de uma oclusão primorosa – sem a ausência de peças dentárias, abrasões, trabalhos mal concebidos, deixando de cumprir os padrões perfeitos da anatomia das peças dentárias, dando importância máxima à perfeita distribuição de forças.
A descritiva acima culmina com outra situação fantástica: a malha muscular. Para que esse tecido, com suas inserções mais ousadas e complexas, possa cumprir sua missão depende única e exclusivamente das peças dentárias. Estas são responsáveis não só pelas dimensões faciais como também pelo bom posicionamento dos côndilos, formando uma articulação saudável e impedindo uma gama enorme de males e desajustes que se refletirão por toda a máquina orgânica.
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Cavidade Glenoide
Côndilo
Foramon Magno
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Apófise Coronóide
Ramo de Mandíbula
Cavidade Glenoide
Côndilo
Ramo de Mandíbula
Cavidade Glenoide
Côndilo
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Quando toda a cadeia de músculos entra em trabalho, é como uma orquestra sinfônica tendo como maestro eles, os Dentes! Assim, nesse compasso, toda a musculatura das costas caminha, dando um destaque especial aos trapézios e às O músculo masseter potente, larinserções ligamentares da base do crânio, go, fazendo inserção no arco zigomático, que se harmonizam e começam a fazer um e abaixo, no ramo da mandíbula, possui fantástico relaxamento. parte de suas fibras que se espalham na Nesse momento, conseguimos mesua porção superior pelo osso tempolhorar a qualidade dos espaços interverteral, que ainda recebe parte das fibras do brais. O pescoço se alonga visível e imediamúsculo temporal e do músculo frontal, tamente. Estamos manipulando músculos e dando importância aos elevadores da ligamentos que estavam com a sua capacida- asa do nariz, do levantador dos lábios e de de trabalho diminuída e a sua tonicidade também o transverso do nariz. Essa simuscular frágil. Numa sincronia perfeita, tuação conduz os orbiculares dos olhos todos vão se acomodando. Ligamentos a se colocarem em posição correta, percomplexos que passam por trás do ramo da feitamente alinhados, e esses formam, mandíbula; pela frente, o leque muscular que como gosto de dizer, o leito do rio, e o forma o assoalho (região do submento, vulrio é o globo ocular que ganha alguns garmente chamado de “papada”). milímetros na cama de músculos, repou sa acontecendo um belo fenômeno, que vai do alinhamento, passando por um banho de brilho que ilumina. O homem constitui uma unidade harmônica e invisível que não separa o corpo da alma. A mímica é inerente ao corpo. A expressão vem da alma. Toda essa descritiva, que dá sensação, acadêmica é para o entendimento melhor da questão, porque esse movimento dos músculos coloca as articulações craniofaciais em condição de excelência. E atrelado a isso, a coluna vertebral, partindo da cervical, correndo por todas as vértebras até o cóccix.
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Os trapézios e os esternocleidomastóideos se firmam e todos os espaços intervertebrais ficam mais abertos, dando uma maravilhosa sensação de conforto e bem-estar, uma vez que esses ficam na condição de liberar os pares de nervos cranianos. Da mesma forma, aqueles desagradáveis formigamentos e dores, que se iniciam na região do tragus, caminham pelos braços e descem até chegar aos dedos, podem desaparecer por completo. Tudo isso e muito mais, graças à saúde da nossa boca.
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Observar o posicionamento dos trapézios, dos esternocleidomastóideos e o diâmetro do pescoço. Observar também o contorno mandibular.
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Fáscia
Pescoço e Colo É uma região anatômica, onde precisamos considerar o esqueleto formado por vértebras cervicais, o externo e a primeira cartilagem costal. As fibras mais internas colocamse em contato com o lado oposto e, vez por outra, cruzam o externocleidomastoideo e o homo-hioídeo, logo após esse finíssimo véu. Na face mais profunda, relacionam-se com a língua, a glândula tireoide e a traqueia. O bordo dos compartimentos, um anterior ou ventral e outro posterior ou dorsal, é separado pelos processos costovertebrais. No compartimento anterior, distinguem-se três grupos de formações anatômicas: Muscular Constituído por três planos: a) Superficial, com os externocleidomastideos; b) Médio, com os supra e infra-hioídeos;
c) Profundo, com os escalenos e os vertebrais. Vísceras do Colo Conduto do laringotraqueal, digestivo, faringoesofágico e as glândulas tireoide e salivares. Elementos vásculonervosos Carótida e seus ramos terminais, veias, jugular interna e seus afluentes, e nervos neurogástricos. No compartimento posterior, predominam as massas musculares que se distribuem em vários planos. Músculos da nuca: essas formações estão revestidas por aponeuroses próprias. Em consequência, encontramos veias musculares, viscerais e vasculares. Por outro lado, todo colo imediatamente abaixo do plano subcutâneo encontra-se coberto por outra aponeurose em forma de manguito, a aponeurose superficial.
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Nos planos dos músculos infra-hióideos há outra loja, situada entre a superficial e as vísceras cervicais, que é a aponeurose média, e atrás dos órgãos, encontramos a aponeurose profunda cobrindo os músculos pré-vertebrais. No colo e pescoço, devemos conhecer três aponeuroses: Profunda, média e superficial, com veias viscerais e vasculares. Faz-se necessário considerar as distintas interpretações feitas por anatomistas, dependendo da classificação do posicionamento dessas aponeuroses, da habilidade e interpretação dadas por eles, no momento de dissecar tão delicada e distinta região. Aconselho a todo cirurgião dentista o aprofundamento dos estudos da região do colo e pescoço e das aponeuroses. Pesquisando, encontraremos toda a malha muscular, com seus limites e inserções, assim como artérias, veias e ligamentos. Essa região está intimamente ligada à nossa profissão. Essa aponeurose tem dois setores distintos: alto e baixo. No setor alto, de aspecto visceral, apresenta textura de aponeurose lamelar, ou propriamente aponeurose tireóidea, formando espaços para abrigar os músculos e demais elementos anatômicos. No setor baixo, ou de repouso, apresenta-se com características de tecido céluloganglionar linfático. Aí a presença de tecido adiposo aparece em maior concentração. É rico também em tecido fibroso. 244
Esses espaços possuem a função de dar liberdade ao movimento muscular, o tanto quanto possível, para abrigar o crescimento da glândula tireoide em seu funcionamento normal. Aponeurose cervical profunda – possui forma quadrilátera. Acima, está inserida no osso occipital. Abaixo, chega até a primeira costela continuando com a veia que recobre os vasos subclávios, do ramo do plexo cervical e braquial. Perdese no mediastino posterior. Lateralmente, insere-se com a apófise transversa das vértebras cervicais. À frente, separa-se da faringe e do esôfago. Posteriormente, cobre os músculos pré-vertebrais e escalenos. Conhecimentos básicos da região de colo e pescoço auxiliam muito o cirurgião dentista no diagnóstico dos males da ATM. Complementam nossa posição técnica auxiliada pelas imagens radiográficas da articulação temporomandibular. Complemento afirmando que o posicionamento dos músculos externocleidomastoideos, trapézios, digástrico com ventre anterior e posterior, o músculo cutâneo do colo, os pterigóideos, o escaleno, o músculo hióideo, os platismas.
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Declino aqui os principais. A região é muito rica, com potente cadeia muscular, ligamentos e muito nobre vascularização. O alinhamento das articulações dos ombros e mais as articulações da base do crânio, estão diretamente relacionados com o posicionamento dos côndilos na cavidade glenoide. Se os côndilos perdem o paralelismo nessa cavidade, a postura do esqueleto é alterada, perdendo qualidade, o que ocasiona estiramento assimétrico na musculatura de toda a região. Isso compromete o alinhamento da calota craniana, visto que a primeira vértebra, o Atlas, dará início a montagem da calota craniana e coluna vertebral de maneira assimétrica. Os limites com os ossos occipital e temporal com a sua porção mastóidea do temporal ficam diretamente afetados pelas desarmonias oclusais e principalmente, pelas oscilações de dimensão vertical. Logo, deduz-se que o esqueleto humao sofre influência da articulação temporomandibular. Esta por sua vez, depende das peças dentárias para preservação dos espaços articulares, manutenção de uma dimensão vertical correta. Necessário se faz salientar que o tônus muscular de toda essa região é mantido pela preservação da dimensão vertical.
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Uma dimensão vertical curta provoca compressão na cervical, produzindo relaxamento na malha muscular, e como produto final, o estreitamento dos espaços intervertebrais. É prudente o aprofundamento nessa questão. Outra observação que considero importante: quando envelhecemos, nosso corpo encolhe. Sim, a folga existente na cavidade glenoide permite a invasão dos côndilos para seu interior. Os espaços intervertebrais se extreitam, refletindo para as demais articulações, alcançando os membros inferiores. As peças dentárias iniciam o processo de envelhecimento aos 20 anos e por volta dos 50, a perda da altura dos dentes é considerável. Associada aos demais mecanismos do envelhecimento, a proporção corpórea diminui. A ossatura, na sua montagem, estará menor; logo encontraremos importante fator, que associado a outros protocolos de qualidade de vida, irá contribuir para a desorganização da montagem do esqueleto humano. A responsabilidade e a contribuição da Odontologia são grandes e preciosas. As proporções cranio-faciais estão correlacionadas com todo o complexo orgânico, portanto o único segmento da área médica capaz de movimentar e acessar o complexo sistema estomatognático é o profissional de Odontologia.
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A seguir, faremos um tour por alguns casos, demonstrando como a atuação do cirurgião-dentista pode ser contundente na modificação da arquitetura facial e postural dos pacientes, através da reestruturação dos elementos dentários e recuperação das dimensões faciais. Observar que, junto à recuperação do contorno facial, restabelecemos posicionamentos da malha muscular e das linhas de força da face. Notar o aspecto da cartilagem nasal, corrigindo a asa do nariz, sendo esse um fator severo de envelhecimento facial. Suavidade no sulco nasogeniano, dando plenitude aos lábios, recuperando sua forma anatômica com levantamento de suas comissuras. Verificar, também, as mudanças produzidas no contorno da face, das maçãs do rosto e da musculatura do pescoço, do colo e das costas.
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A reestruturação do sistema permitiu o resgate físico e emocional da paciente. Observar com atenção a expansão da maxila. O ganho de dimensão vertical, associada a redistribuição dos espaços entre dentes, foi o ponto alto nesse protocolo. 247
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Correção de todo o sistema, modificando absolutamente a mecânica das peças dentárias nos arcos. Observar, com atenção, a ausência dos incisivos laterais. Esse fato causou grande grau de dificuldade para solucionar a estética do caso, contribuindo categoricamente para as severas aberturas nos pontos de contato. Não recorri a implantes ou ponte fixa na região, mas sim a uma redistribuição dos espaços interdentais, compondo a bateria, transformando os caninos em laterais e os pré-molares em caninos (os implantes não são indicados para pacientes tabagistas e portadores de doença periodontal, mesmo quando a situação está controlada). Com essa redistribuição dos espaços, o resultado estético e funcional foi satisfatório; as guias de canino ficaram bem colocadas. 248
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Foto: Vera Donato
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Foto: Vera Donato
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Foto: Marcos Serra Lima
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Outro exemplo muito interessante da prática de trabalhar correções no sistema estomatognático. As correções foram feitas harmonizando e dando bastante suavidade a face. Associei ao conjunto do planejamento de trabalho, uma correção fisiológica eliminando assim, a protrusão dos dentes superiores. 251
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Esse caso foi construído em três programas de reconstrução com objetivo de corrigir as proporções crânio faciais. A paciente, então com 22, anos apresentava altura de dimensão vertical muito aquém do que poderia ser ideal para uma face com proporções de arco zigomático e mandíbula largos, no sentido horizontal. Essa situação de ossatura com maior amplitude horizontal, favorece um achatamento no maciço facial formando uma imagem incompatível com a plenitude desses ossos principalmente a mandíbula, que apresentava um ângulo belo e generoso mas, estava escondido. A malha muscular atuava timidamente não permitindo que a beleza do frescor dos vinte anos surgisse. A primeira reabilitação foi com o objetivo de recuperar todos os dentes posteriores. Esses possuíam restaurações de material resinoso comprometendo a plenitude das cúspides. A anatomia não foi respeitada.Sulcos e fossas incompatíveis com a realização do trabalho da ATM.
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Com dimensão vertical muito baixa o efeito na face é pouco agradável em qualquer idade. Os olhos ficavam muito afastados a pirâmide nasal muito baixa com celamento provocando afastamento do globo ocular principalmente. Os lábios com sua anatomia original fina e delicada, estavam intruídos. O contorno da face muito arredondado pouco compatível com a ossatura e principalmente com o belo osso mandibular que a paciente possui. Caso analisado, todos os dentes restaurados, buscando reestruturar o sistema, ativando toda a malha muscular. Elegi, então, restaurações em cerâmica pura fundida. As baterias, superior e inferior, foram mantidas com as mesmas proporções. Havia um leve, muito suave, apinhamento na bateria inferior. É comum as peças se acomodarem melhor, já que com o aumento da dimensão vertical os arcos se expandem, favorecendo também amplitude no ângulo da mandíbula.Nesse caso isso aconteceu lindamente. A pouca idade da paciente me deixou pouco à vontade para usar protocolos restauradores mais radicais como, jaquetas metaloceramicas, ou laminados cerâmicos. Tampouco era prudente acessar toda a capacidade de trabalho do sistema estomatognático numa primeira investida. Sabia desde então que o caso iria dar-me muitas alegrias surgia aos poucos um maravilhoso rosto e muito mais ainda estava por acontecer.
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Após algum tempo novo trabalho. Fui mudando as chaves principais do sistema. Ganhava então mais altura. Fui então para um protocolo radicalíssimo. Após todas aquelas investidas e agora com novos registros de altura, fatalmente a articulação da palavra e dicção seriam alterados. A paciente é atriz e estava em plena atividade. Sabia que seria maravilhoso para sua face, respiração e dicção. No entanto havia um questionamento comigo: como isso tudo será recebido? Ela precisará de um mínimo de tempo para os ajustes de respiração e dicção. Construi então maravilhosos dentes na bateria superior. Maiores mais ousados com muito cuidado para não fugir de sua anatomia original. Os inferiores foram também trabalhados. Tudo executado com resina foto polimerizável. As peças dentárias mantiveram-se intactas. O movimento era de acrescentar. Os dentes abaixo do material restaurador continuavam íntegros. Isso me dava segurança, caso precisasse retroceder. (não por motivos técnicos e sim pelo impacto inicial, é sempre uma interrogação) De fato os questionamentos vieram e a paciente chegou a pedir o visual anterior, apesar de toda a qualidade técnica e do fabuloso resultado que surgia. Fui contornando com habilidade. Sabia que a situação chegou para ficar. 254
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Sanadas as dificuldades, novamente procurei intervir em novos ajustes, a ossatura permitia tal intervenção. A articulação têmporo mandibular aceitava tais medidas, já que havia ainda folga dentro da cavidade glenoide. A proporção cavidade/ côndilo ainda me permitia mais essa investida com bastante segurança. Entraram então coroas metalocerâmica em todos os dentes posteriores, maxilar superior e inferior, promevendo mais ajustes buscando aprimorar todo o sistema. O padrão oclusal atingiu qualidade excepcional, e com tal naturalidade, dando muito conforto a paciente. Ganhamos muito. Foi necessário algum empenho por parte da paciente para adaptar-se aos novos padrões. Novamente um trabalho de articulação e colocação da fala. Exercícios são necessários, a caixa acústica foi bastante aumentada. Os incisivos ganharam 4mm na extensão de comprimento. Foram aproximadamente 10 anos de trabalho divididos em três fases distintas. A paciente então contava com 32 anos de idade. Por questões conservadoras continuei aconselhando manter o que chamo de maquiagem nos anteriores.
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Assim surgiu um belíssimo rosto. As suturas do maciço facial foram fortemente trabalhadas. A malha muscular toda corretamente posicionada. Vale salientar que a periodontia atuou contribuindo muito para o sucesso do caso. Todas as bridas e o freio labial superior foram operados. O sorriso ganhou em amplitude. Na região de pré-molares superiores, optei também por uma plastia nas margens gengivais para alinhar a linha do sorriso e dar compatibilidade ao alinhamento da bateria superior.
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Foto: Acervo pessoal
Essa imagem é a mais pura demonstração de como a arquitetura facial consegue manter e preservar a face humana através do tempo.
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O frescor dos vinte anos foi resgatado completamente. Há um espaço de 30 anos entre esses dois momentos. Observar as linhas faciais, os contornos de olhos e nariz com a cartilagem muito bem apoiada, lábios com sua forma preservada o conteúdo de tecido conjuntivo desses, foi reconstituído mecanicamente através da solicitação da musculatura (o orbicular dos lábios pegou tônus novamente). Essa observação é importante demais, já que o modismo dos preenchimentos esta tão em uso. Os resultados não são perfeitos já que um corpo estranho imiscui-se nos tecidos.
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A disposição e o alinhamento dos dentes são os mesmos. Usei o recurso de aumentar as medidas da face no sentido vertical. .Essa medida reestrutura toda a face que recebe assim uma carga de juventude absoluta e natural. Tenho um carinho especial por esse caso. É maravilhoso poder devolver juventude ao paciente com naturalidade usando os recursos dos seus próprios músculos colocados corretamente. Vale salientar que esses procedimentos proporcionam muita segurança. O paciente sente-se inteiro após conseguir saúde, beleza e juventude naturais do seu próprio rosto.
Um paciente cuidado dessa forma dificilmente será acometido por distúrbios psíquicos ligados a imagem. Ao olhar-se no espelho encontrará a si próprio. Sua imagem gravada na tela mental, reconstituída naturalmente. Foto: André Wanderley
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Foto: Acervo pessoal O D ONTOLO GIA
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Outro exemplo muito interessante da prática de trabalhar dirigindo o foco de atenção para a ossatura crânio facial. O espaço de tempo entre esses dois momentos é de mais ou menos 25 anos.
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Observar o maciço facial a partir da sutura naso frontal nitidamente intruída, provocando selamento dos ossos próprios do nariz acarretando alargamento do palato tendo como produto final uma formação retilínea (a forma da maxila na sua porção anterior no sentido horizontal é reta) do rebordo superior. A curvatura comprometida forma uma bateria superior muito extensa resultando em mordida de topo, com o agravante de um desvio para a esquerda do trabalho do côndilo, forçando ainda um alargamento da maxila também para esquerda. Essa montagem óssea e bastante evidente na foto da paciente na sua adolescência já apresentando aí evidente abrasão precoce nos incisivos centrais superiores, assim como um pequeno desalinho na bateria inferior, provocando uma maloclusão singular.
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Para esse caso, adotei uma atuação severa e radical na articulação têmporo mandibular, reformulando todas as proporções buscando equilíbrio de posições, movimentos e formatação dos arcos. As suturas ósseas responderam positiva e muito satisfatoriamente à mecânica do trabalho. A meta foi completamente alcançada. As suturas ósseas movimentaram-se, corrigindo a intrusão da maxila.
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A paciente hoje aos 45 anos não lançou mão de qualquer artifício da medicina estética ou cirurgia plástica, como preenchimentos, botox ou reparos tipo lifting. Ostenta juventude e beleza com os recursos próprios do seu corpo e dessa maravilhosa técnica.
Foto: Chiquinho Maciel
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Os procedimentos corretos na cavidade oral proporcionam grande preservação aos espaços intervertebrais. A articulação temporomandibular é o início do posicionamento perfeito do esqueleto humano. A malha muscular distribuída perfeitamente, reflete qualidade a todos os membros inferiores. A intervenção conjugada do fisioterapeuta de RPG contribui de forma definitiva para os bons resultados e o equilíbrio muscular.
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Cap. 12 - Universo e Magia do Trabalho
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