P u l p e c t o m í a s : V i t a p e x y U l t r a c a l o t r a A l t e r n a t i v a d e M a t e r i a l d e R e l l e n o Dr. Andrés Casafont Alvarez * RESUMEN La pulpectomía es el tratamiento pulpar en dentición temporal que elimina, por completo, los restos pulpares inflamados o necróticos, tanto a nivel de cámara pulpar como sus conductos y su posterior obturación. Para lograr que este tratamiento sea exitoso, se requiere la utilización de diferentes materiales biológicamente compatibles con el diente, de fácil manejo para su posible obturación y una función bactericida adecuada cuando un diente temporal presenta necrosis total o parcial de la pulpa. El vitapex de la casa Diadent y el ultra cal de la Ultradent, son dos materiales de elección para llevar a cabo este tratamiento; su gran semejanza e importancia es que ambos presentan en su fórmula hidróxido de calcio. Se realizó una recopilación bibliográfica con el objetivo de determinar el mejor material para rellenar los conductos radiculares en piezas temporales, y comparar sus diferencias, similitudes, ventajas y desventajas.
PALABRAS CLAVE Hidróxido de calcio, pulpectomías, vitapex y ultracal.
ABSTRACT The pulpectomy treatment is the root canal therapy for primary teeth that completely eliminates infected or necrotic pulpar tissue, and allows the posterior restoration of the tooth. For the treatment to be succesful, it is necessary to use different biocompatible materials to obtain an easy restorations and bactericide effect. Vitapex (Diadent) and ultra Cal (Ultradent) are two materials available for the root canal therapy for primary teeth. The importance and similarities of both materials is due to the calcium hydroxide in the formulas. The main objective of this literature review is to determine what materials work best for a root canal therapy for primary teeth, and compare the differences, similarities, advantages and disadvantages among those.
KEY WORDS Pulpectomy, calcium hydroxide, vitapex and ultracal.
Introducción Una de las mayores preocupaciones de la Odontología Pediátrica es conservar la dentición primaria hasta el período de exfoliación normal, y preservar así, la forma del arco dentario y el espacio para el diente sucedáneo, además de mantener la función masticatoria normal y evitar la instauración de malos hábitos. Considerando la susceptibilidad de caries en los niños, se han desarrollado distintas técnicas de terapia pulpar como alternativa a la extracción dentaria, en aquellos dientes con caries que comprometen la pulpa. Los tratamientos pulpares de dientes temporales se dividen en *
dos categorías: conservadores: que ayudan a mantener la vitalidad pulpar; y radicales: en los cuales se elimina la pulpa completa y se obturan los conductos radiculares. La pulpectomía está indicada en piezas dentarias que muestran signos de pulpitis irreversible o necrosis de la pulpa radicular, sin embargo, está contraindicada en aquellos casos de grandes pérdidas de tejido radicular; reabsorción interna o externa avanzada, e infección que afecte la cripta del diente sucedáneo (American Academy of Pediatric Dentistry, 2001). El objetivo de la pulpectomía es conservar dientes primarios que de otra forma se perderían. Por un lado existe desacuerdo entre los clínicos en relación con la utilidad de este procedimiento; por otro lado, características como: dificultad en la
Profesor invitado. Facultad de Odontología, Universidad de Costa Rica. Publicación Científica Facultad de Odontología • UCR • Nº8 • 2006
35
preparación de los conductos radiculares de piezas dentarias temporales que tienen una morfología compleja y variable, así como la incertidumbre acerca de los efectos de la instrumentación, medicación y materiales de obturación en las piezas permanentes en desarrollo, hacen que algunos clínicos desistan de esta técnica. Los problemas de control de la conducta que, en ocasiones, presentan los pacientes pediátricos, agravan la dificultad de la técnica. Sin embargo, el éxito de las pulpectomías en la dentición primaria ha hecho que la mayoría de los odontopediatras prefieran esta opción, antes de realizar extracciones, y así conservar espacios.
del permanente y su efecto bactericida, hace que tenga preferencia en comparación con el óxido de zinc y eugenol, que no realiza la misma acción (Nurko, 1999).
Desarrollo En la selección de los materiales de obturación de conducto radicular en piezas temporales, deben ser aplicados criterios como las diferencias en su desarrollo, anatomía, fisiología y el fenómeno de la reabsorción fisiológica de la raíz (Pinkham, 1996), (Ayhan, 1996). Aún no existe consenso sobre cuál es el material ideal para obturar los conductos radiculares de las piezas temporales, pero sí se han descrito los requisitos que debiera cumplir una pasta de relleno para endodoncia de piezas primarias (Holan, 1993): • Se debe reabsorber a un ritmo similar al de la raíz del primario. • No debe ser dañino para los tejidos periapicales, ni para el germen del diente permanente. • Se debe reabsorber con facilidad si se presiona más allá del ápice. • Debe ser antiséptico. • Obturar con facilidad los conductos radiculares, adherirse a sus paredes y no contraerse. • Eliminarse con facilidad si fuera necesario. • Ser radiopaco. • No pigmentar el diente(Pinkham, 1996). • Inducir al tejido periapical a sellar el conducto radicular con tejido conectivo o calcificado. • No provocar la coagulación de remanentes orgánicos dentro del canal. • No debe ser soluble en agua (Holan 1993). En la actualidad, no hay material que satisfaga todos estos criterios. Los materiales de obturación que con mayor frecuencia se utilizan, en este procedimiento son: la pasta de óxido de zinc y eugenol, la pasta de yodoformo y el hidróxido de calcio (Pinkham, 1996) y, con base en éstos, se han creado otros materiales mediante la combinación entre ellos y con la incorporación de otros componentes. El hidróxido de calcio al reabsorberse a ritmo similar a la raíz
36
Publicación Científica Facultad de Odontología • UCR • Nº8 • 2006
Figura 1.
Figura 2
Ultra cal y vitapex (Fig. 1 y 2) El material vitapex es una pasta de hidróxido de calcio en 30.3%, yodoformo en 40.4% y de aceite de silicona en 22.4% y opacos, que se usa para rellenar los conductos (Nurko, 2000). El ultra cal es una pasta acuosa de hidróxido de calcio 35%, radioopaco y glicerina. Ventajas: • El pH fuertemente alcalino (12.5) que dificulta el desarrollo bacteriano. • Estimula la reparación de tejido periapical. • De fácil remoción. • Fácil aplicación. • Reabsorción rápida. • Vida útil de 24 meses (Nurko, 1999). Desventajas: • Toda adición de elementos antisépticos actúa como noxa en los tejidos periapicales. El Vitapex presenta además de las ventajas anteriormente mencionadas, las siguientes: -Se reabsorbe un poco más rápidamente que las raíces. -No tiene efectos tóxicos en el sucesor permanente.
Entre las desventajas estan: • Pigmentación amarilla del diente tratado por el yodoformo. Si esta pasta fuese extruída en la zona de furca o más allá del ápice, difundiría, o bien podría ser eliminada en parte por la acción de macrófagos (Nurko, 2000). Discusión Anderson y Seow (1990) realizaron una investigación en la que determinaron el pH de varias pastas utilizadas comúnmente en odontopediatría, los resultados obtenidos se representan en la siguiente tabla:
Garcia-Godoy y Nurko (1999) realizaron un análisis de 33 piezas temporales, en las que utilizaron vitapex como material de obturación radicular; hicieron evaluaciones clínicas y radiográficas en un período que varió de tres a veintidos meses después de realizado el tratamiento. Los resultados obtenidos fueron los siguientes:
PH DE PASTAS DE RELLENO PASTA DE RELLENO
PH
PASTA KRI
2.90 +- 0.02
PASTA DE HIDRÓXIDO DE CALCIO
12.45 +- 0.02
EUGENOL
4.34 +- 0.05
FORMOCRESOL
2.79 +- 0.02
Wen-Shiun, Been-Foo (1996) y col. analizaron el efecto antimicrobiano de nueve materiales de obturación más un grupo control, frente a veintiuna especies de bacterias sembradas sobre agar difusión, estas fueron bacterias comúnmente aisladas desde el conducto radicular de piezas no vitales. El efecto antimicrobiano del material fue dividido en cinco grupos con base en el diámetro de la zona de inhibición. Generalmente, todos los materiales inhibieron a todas las bacterias anerobias gramnegativo, más efectivamente que a las aerobias grampositivo o negativo. El OZE + clorhexidina, pasta Kri, ZnO+ agua, y OZE inhibieron a más bacterias pero en menor extensión que paraclorofenol alcanforado + Ca(OH)2, CPC+ZnO y formocresol + OZE. Ca(OH)+ agua, vitapex y la vaselina del grupo control no inhibieron bacterias.
- Aquellos casos con radiolucidez preoperatoria a nivel de furca o periápice, mostraron disminución del tamaño de la radiolucidez o regeneración ósea en los controles posteriores al tratamiento.
Figura 3
- Todos los casos revelaron signos radiográficos y clínicos de éxito y los pacientes no se quejaron de dolor o sensibilidad postoperatoria.
Basados en estos resultados, ellos concluyeron lo siguiente: - El pH óptimo de un medicamento de uso en endodoncia, debe ser lo más cercano posible al pH de los fluidos del cuerpo, esto es de aproximadamente 7.2, por lo que materiales con pH muy altos o muy bajos podrían producir necrosis celular de los tejidos que se encuentran en contacto directo con éstos. - Ese trabajo demostró que los materiales comúnmente usados en endodoncia, presentan valores de pH que se encuentran muy alejados del rango fisiológico.
- La reabsorción del exceso de material extruído fuera del ápice durante el proceso de obturación radicular, dependió de la cantidad de pasta presente; si una pequeña cantidad de pasta fue extruída, se reabsorbió en aproximadamente una semana; en cambio el proceso de reabsorción tomó dos meses cuando la pasta forzada fuera del ápice fue una mayor cantidad.
- Un material excepcional es el hidróxido de calcio, cuyo pH alto está relacionado con sus propiedades osteogénicas; sin embargo, se ha documentado la necrosis que se produce cuando entra en contacto directo con los tejidos (Mass, 1989).
En el tratamiento de pulpectomía en dentición temporal, existen varias alternativas para utilizar los materiales de relleno, donde algunos presentan diferentes características y respuestas con respecto a otros, los resultados más favorables han sido valorados por medio de investigaciones para ser utilizados como material de obturación.
Handan y col. (1999) realizaron un estudio para evaluar la infiltración apical de dientes primarios, cuyos conductos radiculares fueron sellados con cuatro pastas diferentes. El nivel de penetración de la tinción utilizada en todos los grupos, fue medido bajo microscopio de luz; en el grupo obturado con óxido de zinc eugenol fue de 0.57 mm; en el grupo de OZE + glutaraldehido fue de 1.05 mm; en los grupos obturados con pasta Kri e hidróxido de calcio fue de 0.47 mm y 0.56 mm respectivamente.
Conclusiones
La clave del éxito del tratamiento está en buscar un material que cumpla: • Un pH lo más cercano posible al pH fisiológico. • Un pH que logre el efecto antimicrobiano. • Capacidad de ser reabsorbido en caso de excesos fuera del ápice.
Publicación Científica Facultad de Odontología • UCR • Nº8 • 2006
37
• Misma velocidad de reabsorción que el proceso fisiológico de rizoclasia. Se concluye que el material ideal en el mercado, es el hidróxido de calcio por medio de vitapex o ultracal, ya que tiene casi todas las propiedades adecuadas, alta casuística y fácil accesibilidad. El vitapex, al presentar yodoformo, aventaja en el efecto antimicrobiano a otros compuestos de CaOH en el mercado.
Escobar. Odontología Pediátrica. Primera Edición; Editorial Universitaria. Concepción 1990; Págs.:193 - 209. España. 1996 (Págs. 339 - 345). Holan, G., Fuks,A. B. “A comparison of pulpectomies using Zoe and Kri paste in primary molars: a retrospective study”. Pediatr Dent, 1993 Nov-Dec; 15 (6): 403-7. Ingle, Endodoncia. Cuarta edición México 1996. Pág. 247.
Bibliografía AAPD.“Special Issue: Reference Manual”; Journal of the Am Academy of Pediatric Dentistry, 2000 - 2001; 22(7): 112 113. Anderson, M., Seow, W.K. “pH of endodontic medicaments used in pediatric dentistry: effects of dyadic combinations.” J Clin Pediatr Dent 1990; 15 (1): 42-45. Anlaw. Manual de Odontología Pediátrica. 2° Edición, Editorial Interamericana Mc Grow-Hll. España; Págs: 119 128. Ayhan, H., Alacam, A. “ A apical rnicroleakage of primary teeth root canal filling materials by clearing technique” J Clin Pediatric Dent 1996; 20 (2): 113-117. Ayhan, H., Alacam, A. “ A apical rnicroleakage of primary teeth root canal filling materials by clearing technique” J Clin Pediatric Dent 1996; 20 (2): 113-117.
38
Publicación Científica Facultad de Odontología • UCR • Nº8 • 2006
Mass, E. Zilberman, U. “Endodontic treatment of infected primary teeth, using Maisto’s paste.” J of Dentistry for child. March - April, 1989. 117 - 120. Nurko, C. y col. “ Resorption of a calcium hydroxide/iodoform paste (Vitapex) in root canal therapy for primary teeth: a case report”. Pediatr Dent, 2000 Nov-Dec; 22 (6) : 517-20. Nurko, C., García-Godoy, F. “Evaluation of a calcium hydroxide/iodoform paste (Vitapex ) in root canal therapy for primary teeth”. J Clin Pediatr Dent, 1999 Summer; 23 (4) : 289-94. Pinkham. Odontología Pediátrica; Buenos Aires. 2° edición, Editorial Mc Grow - Hill, 1996. Wen - Shiun, T. Y col. “Inhibition of pure cultures of oral bacteria by root canal filling materials” Pediatric Dentistry 18:7, 1996, 444 - 449.