Biopulpectomía by jesus calagua

Tratamiento endodóncico de dientes temporales con vitalidad pulpar (Biopulpectomía) MarioRobertoLeonardo LéaAssedBezerra da Silva Aldevina Camoosde Freitas

Aunque la educacióny la prevenciónen el contexto de Ia salud bucal son prioritariasen la OdontologíaContemporánea,lasalteraciones de orden pulpar que afectanlos dientestemporales,debido a las lesionesde caries,todavíason muy frecuentes. Además,el compromisodel órgano pulpar.como consecuencia de los traumatismoses de alta prevalenciaen los niños.Por lo tanto, es importanteque el profesionalque atiendea los niños diagnostiquede maneraprecozlas lesiones de cariesincipientes,para que las mismasno evolucionenalcanzandoal teiido pulpar.No obstante,cuandoesono ocurre¡el tratamientoendodóncico,conservador o radical,deberáser instituido,tomando en cuentalos principiostécnicos y biológicosque rigencualquiertratamientoen el áreade la salud.Así,se podrán conservarlos dientestemporalesen la cavidadbucal.hastaIa épocanormal de su exfoliaciónejecutandolasfuncionesesenciales parael desarrollodel niño, talescomo la masticación, estéticay fonética. En Odontopediatría,el "tratamientode conductosradicularesde dientes temporales,"todavíaes un tema controversia¡, puesno hay consensoen relación a los materiales y técnicasideales,aún en lostratamientosrealizados de rutinaen práctica la clínica.

Por el contrario,la Endodonciapara dientes permanentes, en los últimosaños,ha experimentado una intensaevolucióntecnológicay científica, hechoque no se ha observadoen relacióna los dientestemporales.Muchasuniversidades, así como muchosprofesionales, todavíautilizantécnicasalgo arcaicas desdeel punto de vistacientífien el comportamientodel niño, paco basándose ra recomendartécnicasmás fácilesy rápidas.En el áreade la salud,no obstante,se debe siempre optarpor lo que esmejorparala saluddel paciente, y no por aquelloque es másrápidoy fácil. Durantemucho tiempo, los dientestemporalescon necesidadde tratamientoendodóncico radical,fueron tratadospor técnicasque se limitaban a la manipulación de la cámarapulpary utilizaciónde medicamentosantisépticoso desvitalizadorespulparescomo el formocresol.Las dificultades en controlarel comportamiento de algunosniños,por partede profesionales no especialistas, y las dificultadespara ejecutarla instrumentación de losconductosradiculares, sobre todo de los molarestemporales, los cualespueden presentarraícescurvascon conductosalgunasvecesmuy estrechos y conductosaccesorios, y bifurcaciones laterales, deltasapicales asociados

Fig.17.14 periapicalevidenciandoel íntimo contactode Radiografía Ia raízdel dientetemporalcon el germendel dientepermanenteSucesor.

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al procesode rizólisis, seguramentehan do algún impedimentoparala aceptación de técnicade la instrumentaciónde los co radiculares en dientestemoorales.Entrem aroumentos.cuatrohan sido considerados sólidospara sustentarla conductade utilizar dodonciaen losdientestemporalescon

por mediode técni nespulpares irreversibles l i m i t a d a sa l a m a n i p u l a c i ó nd e l a c á m a r ap u l p m i.

:..r':¡:-l:;,e l,i,ii ¡i.':..,1r.,:¡,-¡:,r'¡,! eL ciffente f:¡C!'-j i¿l[,]er¡ile

llL!.-leri¡'

que una lima introducida Se aroumentaba en conductoradicularde un dientetemporal lesionarcon facilidadel qermendel diente el tratamiento nentesucesor. contraindicando dodóncicoradical.No obstante,esa pu$e serdescartada a partirde la premisade

radiculares la manipulación de losconductos de los límites de segu serefectuada dentro en lo referente a laprotección delgermendel permanente Eso te sucesor. seobtienepor (Figs.17. paraconductometría de la radiografía

y B)quepermite queel instrumento seaintroducidoen el conductocon seouridad. servandoinclrl<iveel áreadel biselde la rizólisis.

Fig.17.18 paraconductometría, Radiografía con el instrumento dóncicoposicionadoen el lím¡tede seguridad,o sea, del ápiceradiográfico.

' '. -.:sotros, : al realizarde maneraadecu, :,-:-clometTía e instrumentación de los ' : , ::: 'adiculares de dientestemporales, en - :. ): seguridad,se controlala posible - ::cterianalocalizada en el canaloue -:: a la regiónperiapical puedeocasio-: : - - esen el germendel dienteperma-

-: : je conexiones entrela cámarapul:-:: nteTradicular, por mediode cana:::::rios en las bi o trifurcaciones radi': ': aunadaal menorespesorde la , : reabsorción radicularfisiológica y aó, :. iubulillosdentinarios aumentan Caddentinariade los dientestem:andola propagación / difusión/ di:: microorganismos y susproductos - a los teiidosper¡odontales. De esta

forma. las reabsorciones óseas,en casosde necrosispulpar,se inicianen el tejidoóseode la región de la bi o trifurcación, puesla dentinade la regióndel pisode Ia cámarapulparse comporta como una "zarandabiológica"¡:. Estehechollevabaa cTeerque, removiendo la pulpa coronariay utilizandoun agenteantipulpar, sépticoo un medicamento desvitalizador se podría alcanzarla reparaciónde estaslesiones debidoa la mayorporosidadde la región. No obstante,lo que en verdadocurreesque s¡ el conductoradicularno es manipulado,perm ¿ n e c e r ám n i c r o o r g a n i s mqouse j u n t o c o n s u s toxinasy productosde la descomposición tisular, se difundenhacialos tejidosperiodontales, vía canalículos y porosidades del áreade la furca,resultandoen la destruccióndel teiido óseoalveolar adyacente.Asi la porosidadde la dentinadel pisode Iacámarapulparseconstituye en un motivo más,paramanipularlosconductosradicularesy no restringirse soloa la cámarapulpar.

- _: r c -

'' : ---::lrales observadas en losdientespermanentes, decurrentes de procesos ¡nfecciosos periapicales en losdien: :: : _::ce50fe5. : , ::: ::malte; - .-: ::: ón del esmalte; ' , - :: -onaria.

ñ a r : i , , c r i + i).. l " ^ C i n t e r v e n C i ó n

- - : - *ls radiculares de esosdientesporque,

rrerel riesgode que la limaseintroduzca másalláde los límitesdel conductoradicularen contactocon (Figs.17.3a 17.5). lostejidosperiodontales Cuandopor medio de una radiografía con fines diagnósticos,se localizael biselde rizólisis durantela conductometría, estelímitedeberáser respetadoy no hay motivo para no instrumentar Iosconductosradiculares. 615

Fig. 17,3

Biselde rizólisisen un dienteanteríortemporal.

'17,4 Fig. estadiosde r¡zólisis. DientetemDoralanterioren diferentes

Eig."l7.5 Molar temporalcon rizólisisirregularObservela trepanación con la lima.

=, i.i1*rfologíade los conductos :'a{'i¡:ulares como muy fuerOtro argumentoconsiderado en losconductosradicute parala no intervención que ver con la morfologíade los conlares,tiene de los dientestemporales,los ductos radiculares presentan una morfologíacanalicular comcuales pleja,con un sistemade conductosque presentan, ademásdel conducto principal,incontables y accesorios. ramificacioconductossecundarios nes colateralesoblicuaso no, ramasintercomu-

o ramificaciones apicales, nicadasy bifurcaciones formandounaverdaderaredde conductos,canalÉ 54'1r7'14'21 (Fig.17.6).5inemculosy ramificaciones bargo, los dientespermanentestambién poseen complejosr2s' un sistemade conductosradiculares 82y semejantes al dientetemporal,debiendoser y obturadosrutinaestosdientesinstrumentados la preparariamente.En los dientespermanentes, ción biomecánicaes capazde eliminarlas bacteen la luz del conductoradicular.La riaspresentes medicaciónentrecitascombatela microbiotadel

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r,)i r-:

:: :trnductosradiculares, haciendoposi_ r i c r a n ¡ r r ¡ ; Á n ,,,' , que n¡ngúntejjdo ),a .tñ,!:--+-: :r presenc¡a de bacterias. : :- : -3^ao,esimportanteafirmarque los con_ o;.- : =: :- aresde losdientestemporales deben iri¡-: :--j:-: :n formaseme.iante a los dientesper_

manentes/ o sea,por mediode la preparación bio_ mecán¡ca, usode la medicación entrecitascuando esté¡ndicado.y el selladode los conductos,resoe_ tandolos pr¡ncipios biológicosque rigenesetratamiento. Teóricamente, no hay razonesparatratar de formadiferente,entidades seme¡antes.

5A a D :-: :: conductosradiculares de molarestemporales, somet¡dos al procesode d¡afanización; -: -: J: conductos radiculares de molarestemporales, evidenciados por Ia inyecciónde siliconaen el interioroe ros : -:: :_ eresy remociónde la partemineral(desmineralización con ác¡oo).

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SegúnLeonardo(2005f'z,el tratamientoendodóncicopuedeserdivididoen: -

Tratam¡entoendodóncico conseryador:representadopor la protecciónpulpar indirecta y/o directay por la pulpotomía(temasya en el Capítulo16). abordados Tratamientoendodóncicoradical:representado Dor el tratamientode conductosradicularesde dientescon vitalidadpulpar (Biopulpectomía); tratam¡ento de conductos pulparsin radiculares de dientescon necrosis lesión periapicalvisibleal estudio radiográfico (Necropulpectomíal) y tratamientode de dientescon necroconductosradiculares visibleradiográsispulpary lesiónperiapical ll). ficamente(Necropulpectomía

A semejanzade lo que ocurreen los dientes permanentes,los temporalesque neces¡tantratam¡entoendodóncicoradicaldebensertratados Necropulpecpor lastécnicade Biopulpectomía, ll. tomíaly Necropulpectomía En estecaoítulose abordarala técnicade la Biopulpectomía. en dientestemporales. Evolución de la Caries Dental y su Repercusion sobre el Tejido Pulpar La pulpa dental está constituida,por tejido conjuntivo. Su diferencia,cuando la misma se comparacon otrostejidosconjuntivos,incluyela ausenciade epitelioy presenciade odontoblastos. Esun órganoterminal,en términosde funcionesneuraly vascular. El tejido conjuntivode la pulpa dentalse lopor un esc¡rcundado calizaen un mediopeculiar: estoes,dende tejidomineralizado, revestimiento tina, cementoy esmalte,los cualescasisiempre proporcionandefensamecánicay protección.Si estabarrerapermaneceintacta,la pulpa no estará sujetaa lasinjuriasdel medio bucal,conservanNo obstante,en do su integridady funcionalidad. clínicas, los dientessufren diferentessituaciones pérdidade la integridadde los tejidosmineralizadosy en esasituaciónlos componentesnocivos del mediobucalpuedenteneraccesoa la pulpa. (sobretodo esCuando bacteriasespecíficas ireptococosdel grupo mutans)se establecenen la superficiedel esmalte,los productosde su me-

tabolismo,o sea.ácidosorgánicosy enzimas teolíticas,ocasionanla destruccióntisular. El esmaltedental es un teiido minera y muy resistente desdeel punto de vista mecán¡co,siendoun sólidoporoso,con ra permeable,en virtud de la presenciade por loscualescirculael ciosintercristalinos, adamantino.De estaforma,los productosdel tabolismo bacterianose difunden, en el tejido pulpar en la región alteraciones a la dentinasubyacenteal rrespondiente lesionado, el cualpresentauna manchablanca tiva al examenclínico(Fig.17.7). Esasa por alteraciones vasculares son representadas permeabilidad y aumentode la sodilatación lar)y discretoinfiltradoinflamatorioagudo ( trofílico).Esecuadro inflamatorioes loca si¡l formaciónde exudadopurulento,ya que y neutrófilos. existeinteracciónentrebacterias davíaen estaetapa,por el mismomotivo,no

y, por proteolíticas de enzimas derramamiento t¡sular.Enesta tanto, no hav licuefacción clínicasiendo no ocurreninqunamanifestación necesitando y subclínico, cuadroasintomático lo de la remocióndel agenteagresorpara a la normalidad.Esose.obt¡enemotivandoy en cuanto candoal pacientey losresponsables imDortancia del controldel biofilmdentario sobretodo por génico,que deberemoverse (cepilladoe hilo dental). dos mecánicos La dentinay la pulpa no son organos rados,ya que presentanuna continuidad

jig. 17.7 de caries)en dientes Manchasblancasactivas(lesiones porales.

el tejido pulparse , . - : : e l a g e n t ea g r e s onr o s e r e m u e v e , el punto de vistahistológico, por presentaruna poblaciónvariada involucaracteriza - , :.: ucionahaciala cavitación, Las , : rentina(Fig.17.8A).En esteestadio de célulasenvueltasen la matrizextracelular. ''' ¡ de la cariesdental,puedenocurrir principales célulasde la pulpa son los odonto-=' :n la pre dentina,con una capade indiblastos, fibroblastos, célulasmesenquimales rr5 ó5. y Iinfocitos ferenciadas, macrófagos : : : : s a l g or e d u c i d a . pulparque se Comoya se mencionó antes,la pulpacuando .. - :gia de Ia inflamación - : -ln las lesiones de cariessuperficiales es agredidarespondecon una reaccióninflamatoria como cualquiertejidoconjuntivo.Ciertasparti::-a como el resultadode la acciónde de la desintegra- cularidades de ordenanatómico, sinembargo, mo--::os y subproductos ' = - ¿ n a ,p r o d u c t ods e l a d e s i n l e g r a c i ó n dificanel cursode eseproceso inflamatorio llevando y del fluidotisua la suposición frecuente : -::sos odontoblásticos de que la pulpatieneuna porestarel tejido : --culosdentinarios. En esteestadio,la capacidad limitada de reparación, - ,: -- pulpares reversible, pulparcircunscrito si la dentinainen unacámararígidade dentina que no permitesu expansión y por poseeruna red :s microorganismos localizados en la -: -eblandecida que, pesar son removidos. vascular a de serabundante, esalimenta, por lospocosvasos que llegany salen da y drenada . = a dentina presentatúbulosdenti-:r'or contenidoorgánico,las toxinas a travésde}foramenapicaly por un númerolimita' -.-+^.i-^-" ^".,,1,.^.^¡,,-+^. ¡^.., y, , Ilos do de ramificaciones colaterales, lascualestraspa:acterianas, subproductos de su de la estructuradental . .'a, sedifundencon rapidezafectando san la barreramineralizada lacomunicación entrepulpay ligamen: :' e instalando un procesoinflamato- asegurando ndosepor una la vasodilatato periodontal.En estascondiciones, : - magnitudcaracterizá - rreversible. determinan el aumencióny exudación del plasma , : ¡an evidenciado oue en sereshumato progresivo de la presiónhidrostática intersticial, ,. ¡iferencias estructurales sustanciales que se extendería por toda la cavidadpulpar,proy la de los - -rade dientestemporales vocandoel estrangu lamientode los vasossangui jóvenes. La únicadiferencia es que .-:=s neosy, por lo tanto,la necrosis totaldel tejidoa. que los estímulos una zonade fiAunquese Teconoce físicos, :- ,:mporalespresentan j,:-as y reticulares químicos y térmicos denominadazona se relacionan con la etiopato'. Enrelaciónal procesode rizólisis, la geniade lasalteraciones . de la pulpa,losde naturano tienealtera- lezabacteriana . :. dientestemporales son,sindudaalguna,la causamás ' puedenalcanzar la pulpapor - :ativasen suscaracterísticas estruccomún.Lasbacterias .: ógicas,duranteel inicioy hastala varias la forma con más vías,siendola caries dental -:absorción radicular. Presenta alte. : frecuencia observada en la práctica clínica. - -:Íisiológicas sóloen el estadiofinal la pulpa por la cariesresulta Laexposición de -, -:: -: ón relacionado con su ciclovital3. en la movilizaciónprogresivade los neutrófilos, o la cual puedeserdifu: :-: con 2/3 del procesode rizólisis, con eventualsupuración, '::: ''nalde la reabsorción, En ningúntipo sa o localizada,en forma de micro abscesos. puede debeserrealizado. algunoscasos,el acúmulode neutrófilos =-,- endodóncico ':;3Jestaobservada en el tejido pulen de la pulpa(ulceración) destruirla superficie .: := a invasiónbacteriana, es la mislugarde originarun absceso. Estoocurrecuando -:-:: que la observada en dientesperse estableceun drenaiedel exudadoa travésde la cavidadde cariesrr. Leonardo(2005f'zreportaque cuandoel tejir pulpar por <aries do pulparesexpuesto debidoa un proceso de caries,su superficiepor lo generalse encuentrain: ::ntal es un tejidoconjuntivolaxo fectada,y aún en casosde pequeñosabscesos, las : ., ,^ ñr p <p ¡<amar2 o.r diversos bacterias estánrestringidas a lostejidoscontaminala pulparadicular estéril a pe-,-:s tejidosconjuntivosdel cuerdos,permaneciendo - - - - ¡ r i F n t t i . ¡ ( n c r u l i a r p <' 8 , D e s d e inflamatoria. De acuerdo sarde teneruna reacción 619

se puedeafirmarcon .:- Coheny Burns(1997)'?8, pulparpor cariesreque la exposición seEuridad bacteriana mayorque suitaen unacontaminación ia exoosiciónmecánica,accidentalo traumática. Despuésde la exposiciónpulparpor caries,la y exudaciónplasmática vasodilatación determinan el aumentoprogresivo de la presiónhidrosocasionandoinflamaciones táticaintersticial, irreversibles del tejidopulpara. Con el compromisodel sistemavascular. la depasaa ser mayor mandade célulasinflamatorias que la capacidad de la sangreen llevarlas hastael

yd áreade la lesión.Así,hay multiplicación en la superficie del llo de microorganismos pulpar,loscualessehacenmásnumerosos, con lacióna lascélulasde defensadel hospedero. De maneraprogresiva.los microorgan vencenlasdefensastisularesy penetranen el jido pulpar(Fig.17.88),provocando una in inflamatoria. reacción del Frentea estacondiciónirreversible inflamatoriopulpar,es necesariola ejecución tratamiento endodóncicoradical,rep por la pulpotomíay biopulpectomía.

Figs. 17.44 y B A - Representación esquemática de lesiónde cariesafectandoel tejidodentinár¡o. B - Representación esquemática de la invasióndel tejido pulparpor microorganismos.

BIOPUTPECTOMIA La biopulpectomíase definecomo la técnica de tratamiento del conductoradicularparadienvitalidadpulpar82. resque presentan Porlo tanto, dichatécnicaestáindicadaen los siguientes cas o s( F i g .1 7 . 9 4a D ) : -

PJ pitisagudairreversible. E;<posiciones pulpares comoconsecuencia de iesiones de cariesen lascualesel tejidopul-

par radicular,despuésdel accesoy rem de la pulpa coronaria,se presentamuy mado, o sea,con hemorragiaseveraque se detiene,con sangrede coloraciónroja curay tejidopulpardesintegrado. pulparal mediode la cavidad Exposición ocurridoshastaun cal,por traumatismos mo de 24148horasdespués de su ocurrenciainternasde la dentina. Reabsorciones Tratamiento endodóncico con finalidad de retenciónintrarad tésica(necesidad

j I

9A a D r, :,: 3Jlpar(pulpitiscrónicahiperplásica), en molarestemporales; con alteracióninflamatoriairrevers¡ble,evidencüdo por ta cotoraciónoscuray ¡a ausenciade con: I I l='- :.tjj"j',il11r -,:: i -: = r iográficodel pr¡mermolartemporal¡nferior con reabsorción ¡nternaen la raízdistal.

-,-Tiento endodónc¡co de dientestem_ :r ::-: contraindicadoen alqunass¡tuacio_ = - - ' 7 . 1 0y 1 7 . 1 1 )t,a l e sc o m o :

I -.-:= con extensadestruccióncoronaria, : - - cosibilidadde restauración de la coro_ -i : - :a o de colocaciónde overdenture. I :---: :on másde 213 de rizólisis. I +-:= oermanentesucesorcon más de 2/3 :; , -:zformada, o sea,próximo a irrum_ :-

Dientestemporalescon fracturaradicularen el terciocervical. Alveólisis. Reabsorción internaavanzada, perforante, con separación de losterciosradicurares. Extensalesiónperiapical.involucrandoel ger_ men del dientepermanentesucesor. Perforación extensaen el áreade la furca,no factiblede sertratada. Pacientescon enfermedades crónicasdebili_ tantes. 621

F ¡ g s l. 7 . l 0 A a G -! - r.:absorción internaavanzada. : - ::.o5orción radicularpatológ¡ca avanzada, con separación de lasraícesen la regiónde la furca. :,l-Rzói5isavanzada. : ?:::-:rór prolongadadel molartemporal.

:' . ,:: :' -:I

: - g a d a d e u n m o l a rt e m p o r a l . . : r a p i c ael n e l d i e n t e8 5 , q u e p a r a l i zlaa I :¡te perTnanente Sucesor. ' ¡ q a d a d e l d i e n t et e m p o r a lO . b s e r v el a . - ¿ i d e p r e m o l a ra,r r ¡ b ad e 2 / 3 .

E. Retenciónproiongadadel dientetemporalanterior. F. Rizólisis total de los incisivos centrales superiores tempo-

rales.

Morfología de las raíces de Ios dientes temporales Pararesaltarel tratamientode los conducde dientestemoorales tos radiculares de manera adecuada,es importanteconsiderarque esos dientespresentanraicesaplastadas, en forma de cinta,con un espesor de dentinamenorque el de (Fig.17.12). losdientespermanentes Losincisivosy caninostemporalespresentan

una sola raí2,ya que los molarestemporale5 periorespresentan3 raíces(palatina.mesio tibular y disto vestibular),con un conducto dicular en cada raíz aún con la posibilidad presentar un 4e conducto(Figs.1 7.134 a C)inferiores Losmolarestemporales

(mesial y distal)(Figs.12.14Ay B)v 2 raíces conductos radiculares (mesio vestibular, de un 4e lingualy distal),con posibilidad ducto (en la raízdistal).

'17,'12 Fig. Diferencias morfológicas entre lasraícesde losdientes poralesy permanentes.

F i g s .1 7 . 1 3 Aa C A5pectode lasraícesde los incis¡vos (A) y molaressuperiores temporales(B). C - Presencia de 3 conductosradiculares en molartemDoralsuoerior

figs.'l7,l4AyB A. Asp€ctode lasraícesde un segundomolar

temporalin-

B. l\y'olar temporalinferiorcon 4 conductosradiculares.

\ICA DETRATAMIENTO :.-. : ejecución de la intervención endodón*:sa clínicadebe serorganizada con an_ .- aarafacilitarel trabajoy reducirel tiem_ :. ::-rción. Estoesde particular importancia ' -:! de poca edad,en quieneslassesiones l:ben ser de corta duración.Conviene : Je la organización y racionalización del : jln de fundamentalimportanciaparael : :: tratam¡entoendodóncico, sobretodo : _ : _.ede pacientesped¡átricos.El material : :i--eTco¡ocadoen la mesaclínicao en un ,' : -5ximo,paraser rápidamente alcanzado - :_ o a o . _: -esa debesercubiertaantescon un cam_ -:j:chable esterilizado, para obedecerlos ::s de bioseguridad y mantenerla cade_ :::ica. Enel momentoque se iniciaal trata_ .: lel paciente, todo el ¡nstrumental deberá ' .: esterilizado (Figs.I Z..l54a D), dispuesto : : mesade trabajo,de la maneramasestra_ ,. cosible.

Despuésde obtener por escritoel consenti_ m¡entoinlormadode los padreso responsables legalespor el niño para la realjzación del trata_ mrento,debenserllenadas lasfichasde anamne_ sise historiamédica.Sj el niño presentaalouna patología que seclasifique en un grupode riÁgo, como es el casode la endocarditis bacterianajse debeprocedera la antibioticotera pia profiláctica. Una hora antes del procedimiento, el pa_ . cientedebetomarAmoxicilina una dosisvía oral de_5omg/kg de peso,no sobrepasando la dosis máximade 2 q. Luegose debe realizarel examenradiolóoico periapical del dienteen cuestión, con pelltulas-oe_ riapicales de tamano0 ó 2, conformela edaddel nirio, tiempode exposición y procesamrento ade_ cuados,debiendo¿rchivarse lasradiografías. Con la radiografía periapical paradiagnóstico (Fig.17.16), semrdeta LongitudAparentedel Diente(LAD),uti_ lizandouna reglamilimetrada o un calibrador. Esta medidadebeseranotada(observar el modelode la fichaque seencuentraal finaldel capítulo). 625

F ¡ g r .l 7 . l 5 A a D A. "CleanStand"- dispositivoindicadopara la limpiezamecánicadel ¡nstrumentoendodóncico;reglam¡l¡metrada con d mangoenvueltoen gasaester¡l¡zada. B. Conosde papelyaesterilizados absorbenteacondicionados en tubosde anestésico. y autoclavadas. C. Bolitasde algodónalmacenadas D. Cánulasde aspiración, de diferentes diámetros.

'17.16 Fig. paradiagnóstico (diente51). Ausencia Radiografía de alteraperiapicales. cionespatológicas

.. r :miento Absoluto y Ant¡seps¡a - (ampo Operator¡o j 3sepsia y antisepsia esun conjuntode prode fundamental importancia,que :j":r €1tos ¡l---" :estruir los microorganismosdel campo lrdÉ-:::itoy, sobretodo, impedirque éstossean e ¡::-- de manerainadvertidaa zonasOue no ré- - r': invadidaspor los mismos. - :almente, se debe efectuarla antisepsia ¡m : -:,idad bucalcon 5.0 mL de soluciónde (producto al 0.12o/o ürrü-::-ato de clorhexidina en farmaciade manipula:-::, o preparado :e 'crmulas),bajo la forma de enjuaguepor * r - --:. Enniñossincoordinación motoraoara =- = enjuague,se debe "friccionar"con una :-=ebida en la solución,en toda la mucosa : =']tesy lengua. la anestesialocal, i-:.'-;.-rida,debe realizarse

snpo operatono.

aislamiento con diquede goma(Fig.17.17)y antisepsiadel campo operatoriocon gasaembebida en soluciónde clorhexidinaal 2.Oo/o. 4. Remoción del Telido Cariado Antesde iniciarel acceso coronario, esimpor'l tante removertodo el tejido cariado(Fig. 7.18) y restauraciones que se presentencon infiltración marginal,paraevitarque los residuoscontam¡nadosy los microorganismos penetrenen los ya que en dientescon viconductosradiculares, talidadpulparno hay microorganismos en el interior de la pulpa. El tejido cariadoes removido con el auxiliode cucharillas afiladasy fresasesféricaslisasde tamaño compatiblecon la cavidad, en bajavelocidad.Despuésde eseprocedimiento, el campooperatoriodebesernuevamentesometido a{a antisepsia.

F ¡ 9 .l 7 . l a Aspectoclínicodespuésde la remocióndel tei¡docariado, pulpary sangramiento. evidenciando exposición

627

.'-

, . : i . t ! : a f : ti ¡ a : , : : a a a { t j t ,

Esla fase inicialdel tratamientoendodóncico para accederal interiorde la cavidadpulpar. La cirugíade accesose obtiene por medio de la realizaciónde 2 procedimientosclínicos:remoción del techo de la cámarapulpary realización del desgastecompensatorio,que permiteun accesodirecto,amplioy sin obstáculosa la entrada del conductoradicular. Parala ejecuciónde esaetapadel tratamiento, diagnóstica esde fundamentalimporla radiografía tancia,paraobservarel volumende la cavidadpulen función par, detectarsus posiblesalteraciones como la presencia de calcificaciones, de estímulos, en la técnicaoperatoria que exigenmodificaciones del contornofinalde la cavidad. con alteraciones

a la cirugíacuyoacceso No seaconseja por lesiones de ocasionada chela abertura (Fig. se 17.19) Estetipo de abertura ca por no permitir una limpiezamecánica

sólo actuarán ya que,losinstrumentos cuada, bre una de las paredesdel conducto rad irregulares conduciendoa preparaciones y cando la formaciónde escalones sobretodo en el tercio apical.Otro grave venientedel accesocoronarioindirectoes la

sangrey otros tenciónde restospulpares, a los tos en las zonascorrespondientes pulpares,en la regiónopuestaa el acceso,lo ouede ocasionarel oscurecimientode la

dental.Esteprincipioasumegranimportancia el casode dientesanter¡ores.

Flg. 17.',9 A. C¡ruoíade accesocon aprovechamientode la por la lesiónde caries.Eseprocedimiento ocasionada debeserrealizado. B. Formaadecuadade realizarla c¡ruqíade acceso.

i :cordajecorrectoexigeelegirun punto en * ;-.::3 la coronaque permita,después del des,-*:: , :ccesocoronario,un accesomás directo ?:-- -eo a la cámarapulpar y, luego conduc.: ": ---lar.EIlugaren el cualel abordajeinicial '. -:j - se denominapunto o zona de elección ;.-r :- osdientesanteriores, incisivos y caninos, 'Í: _¡- .¿aen la superficiepalatinao lingual,pero ::1i :- rs dientesposteriores, molarestemporar. ;: ,cica en la superficie oclusal(Fig.12.20). _: 3c€rturainicial,en la zona de elección,se ::i = :on piedradiamantadaesférica.En dien?- :-i por el procesode caries,se formó den:r, -=::cional,con alteraciónen la morfología -de :l- I -Tara pulpar y reducciónacentuada

su volumen,es necesario un examenradioqráfico cuidadoso,paraobservarla zonade mayoi volumen de la cámarapulpar.Enesoscasos,la trepanación deberáser hacia estazona, evitandolas trepanaciones de la bi o trifurcaciónde los molares temporales.La remoción del techo de Ia cámara pulpar (Fig.17.21) se realizacon piedrasdíamantadasesféricas en alta velocidad,refrigeradascon agua y aire. En los casosen que la radiografíadiagnósticamuestregran proximidad entreel techo y pisode la cámarapulpar(estrechezde camarapulpar),con riesgode ocurrir accidentesoperatoriosen dicho nivel,se deberá utilizarfresasen baiavelocidad.

Fig. 17.2"1 Aspectoclínicodespuésde la remocióndel techo de la cámarapulpardel incis¡vocentralsuperiortemporal.

Desgaste compensatorio y forma de conveniencia

Un accesocoronariorealizado de acuerdocon los principiosactuales,deberáincluirel Desgaste Compensatorio, que en losdientesanteriores se representa por la remocióndel "hombropalatino",pero que en losmolaresserepresenta por la remoción de la convexidad de lasparedes de la cámarapulpar, sobretodo lasmesiales (Figs.17.22AyB).

polotino

Figt. "17.22A y B A - Representación esquemáticadel hombro palatinode losdientesanteriores; y B - Desgastecompensatorio efectuadoen 106 d¡entesposteriores para permitirel ltoreacceso de la lima a los conductosradiculares.

Estoes posiblemejorandola amplitud y ex_ tensiónde la abertura,removiendolas próyec_ cionesdentinarias e irregularidades de las paredeslateralesde la cámarapulpary entradade los conductosradiculares. Esedesgasteserealizacon ia fresaEndoZ (tig. 17.23)o con piedradiaman_ tada de extremidadinactiva(3082 ó 3Og3). En los dientesanteriores,superiorese in_ feriores,la remocióndel hombro palatinose rea_ liza posicionandoIa fresaen ia embocaduradel conducto radiculary con tracción hacia palati_ no y lingual.con movimientos de adentrohacia afuerahastaque al colocarun instrumentoendo_ dóncicoen el interiordel conductopenetrel¡bremente,tocandotodaslasparedes dentinarias del mismo.Elcontornofinaldel accesocoronariode estosdientes,normalmentepresentarála forma triangularparalos incisivos y ovoideparalosca_ r inos(Fig.17.24A). En los molarestemporalessuperiores,la cá_ -ara pulparpresenta un estrechamiento cervical :3s:anteacentuado, sobretodo en la entradade :: :onductosvest¡bulares que, en ciertoscasos, :-:oE dificultarla localización del conductome_ : : , es.ibular. Estehombrodentinariose remue_ .: :,-:'tte el desgaste compensatorio. La forma

de conveniencia esla etapafinaldel accesoc nario,que buscaofreceruna mejorvisióndel

teriorde la cámara pulpary permitelibre a ios conductosradicularesdurante la ción biomecánicay la obturaciónde los m El contorno final de la aberturacoronariade tos dientesdeberápresentarla pared vestibu paralelaa la superficievestibular,paredmesial vergenteparaoclusaly ángulomesio también divergentehaciaoclusal,ya que, el ficio de entradadel conductomesiovestibular localizadebajode la cúspidemesiovestibular. forma final aproximadaen los molarestem les superiores,se asemejaa un triángulocon vérticehaciaIa carapalatina(Fig. 17.248). En los molarestemporalesinferrores, de la remocióndeltechode la cámarapulpar,por generalsedificultasu accesodirectoa la entrada ios conductosmesiales. EstoocurreporqueIa redmes¡alpresenta unaconvexidad acentuada, mandouna proyección de dentinasobrela en de estosconductos, sobretodo sobreel mesio tibular.Estehombrode dentinaseremueveou el desgaste compensatorio. Elcontornof¡naldel cesocoronariode estosdientesdeberápresentar pareddistalalgo inclinadahaciamesial,las

entres¡y la paredme- : - _, ingualparalelas : - s . a. EIángulomesiovestibular debetam:' :\culsivo,ya queel orificiode entradadel se localiza ::: 'resiovestibular debajode la .--slo vestibular. Laformafinalde la cavi:. r: : :.ies contresconductos deberáserla de : - : co1el ápicehaciadisLal. Enlossegun- :-:: temporales inferiores, se debebuscar

un segundoconductoen la raízdistaly, cuandoesté presente, Iaformafinalde la cavidadserásemejantea un trapezoide (Figs.17.24Ca E). Después del accesocoronario,la cámarapulpar deberáser abundantemente irrigadacon hipocloritode sodioal 10lo(Solucíón de Milton),para removerdetrilosy posiblesmicroorganismos provenientes del tejidocariado(Fig.12.25).

Fig, '17.24 Representación esquemática del contornofinalde la aberturacoronariade los diente5Lemporales y posteriores. ¿nteriore5

. ,,: -¡clón del conductoradicularefectuados si' - --'.:-cata una limpiezaadecuada.

631

Remoción de la Pulpa Coronaria e lrrigación de la Cámara Pulpar La remociónde la pulpacoronariadebeserefecconcucharillas afiladas, conabuntuadade preferencia mediante suerofisiológico o solución danteirrigación (Solución de sódioal 1olo de Milton). de hipoclorito La irrigaciónde la cámarapulpar,despuésde removerla pulpacoronaria,serealizacon solución de hipocloritode sodio al 2.5o/oy agua oxigena'l da a 0 volúmenes,pararemoverrestospulpares, ismos.Esairrigacióntiene 2 sangrey microorgan finalidades: ó

a) Combatirla posiblecontaminaciónde la superficiede la pulpa, provenientede la caries dentalevitandoasíllevarmicroorganismos al interiordel conductoradicular, el cualesnaturalmenteestérily permitiruna penetración en radicular el conducto en forma aséptica. b) Prevencióndel oscurecimientode la corona dental, por medio de la remociónmecánica y químicade la sangreinfiltradaen las paredesy túbulos dentinarios. La reacciónquímicaobservadapor el uso alternadode lassoluciones de hipocloritode sodio y agua oxigenadaproduce una rápida efervescencia,la cual removerála sangreinfiltrada,facilitandola visualización de lasentradasde losconductosradiculares. 7. Exploración (cateterismo) del Conducto Radicular Este paso operatorio,realizadosólo en las biopulpectomías.tiene por finalidad detectar por medio de la sensibilidad táctil,el trayectodel conducto radiculary la presenciade constriccionesy obstáculosa la penetracióndel instrumento, ademásde apartarel tejido pulpar,creando espaciopara la penetraciónposteriorde la lima tipo Hedstróenutilizadaparael cortey remoción de la pulparadicular. Elcateterismodebe ser realizadocon lima tipo K, de calibrecompatiblecon el del conducto radicular,hastauna longitud de unos2 mm menos que la LongitudAparentedel Diente(LAD), basadoen la radiografíainicialparadiagnóstico, la cual se denomina Longitud de TrabajoProvisional(LTP).Paraeso,el instrumentodeberáestar provistode un tope de goma o silicóny se pe632

netra en el conducto hastaque el mismo el bordeincisalo la cúspidedel diente. Lacinemáticade movimientosparael rismodeberáseroscilatoria(movim¡ento y antihorario)y de penetración(presiónen ción al ápice),hastaque el instrumentollegue (LTP). la Longitudde TrabajoProvisional

En los casosde conductosradiculares plios,el cateterismo pormediode li serealiza 20 6 25, tipo K, de diámetrocompatible, do traspasarel foramen, lo que traumatizaría muñón pulpar.En los casosde conductos curvos,se debe larescurvoso relativamente lizarinstrumentoscurvadoscon antelación tando la penetración. 8. Conductometría f n la denticióntemporal,el límiteapicalde trumentaciónha sido determinadode d indicaque formas.carcía-Codoy(1987)41 están sucesores los dientespermanentes nadosentrelasraícesde lostemporales, al áreade la furca,el límitede ¡nstrumentación de los molares los conductosradiculares ralesdebeouedararribadel planooclusalde Cuandolos dientes dientespermanentes.

debajode los se posicionan nentessucesores los temporales, de losmolares cesradiculares entodasuextensióru ductossoninstrumentados de lalocalización del Independientemente men del dientepermanentesucesor.O'Riordan y et al. (1981)s0 Cuedes-Pinto Coll(1979)r00, (1999)1oe determinaronla longitudde trabajo la diendo extensiónde los conductos siendoque de diagnóstico,. en la radiografía (1980)111 y Rosendahl & Weinert-Crodd(1 reducen1.0 mm de estevalor,y Vono (199 2 a 2.5 mm, paratrabajarcon cierto margen seguridad,en relacióna las reabsorciones lares.Ya que por medio de la conductometría establecela Longitud Realdel Diente(LRD)y, partir de este,la LongitudRealde Trabajo como límite de la instrumentac¡ón,se estepasode fundamentalimportanciadurante tratamientoendodóncico.Eslamentableel de oue en la actualidadel 5.2olode lasFacu de Odontologíade Brasilrealicenla conduct tría sólo tomando como basela radiografía sin comprobar,por medio de diagnóstico'z3, si la LRTestáadecuada va toma radiográfica,

del ápiceradi" . :: I o si estáanteso después germen de lesionar el deldien, : : el riesEo y lostejidosperiapicales. : -:^ente sucesor (localizado-. -:iiizanmétodoselectrónicos -:-inales) , : parala conductometría en dien-

y facilidad por la confiabilidad tes temporales6T. tambiénlosmétode ejecución, siendoutilizados dos radiográficos, sobretodo el método de Ingle (aproximación) o de Bregmanmodificado(Figs. 1 7 . 2 6 A yB ) .

26AyB de incisivosuperior(A) y de molarinferior(B). : : : :z'a conductometría

bási4) introducirel instrumentoen el interiordel : -:::do propuestopor Ingle(1967)6'z, ,r-:procedimientos: conducto,de maneraque el cursoro el tope de los siguientes -lnsta de goma toque el bordeincisalo la cúspide -:::a del dienteobtenidapor la radiogradel diente,siempreen el mismopuntode rey/o de acuerdoa la lonferenciadefinidocon anterioridad; . : '-: diagnóstico, s) realizarla toma radiográficay procesarla pe: -,: -rediade losdientestemporales; lícula; : : - ^.lir dos o tres milímetrosde esa meposibles 6) medir en la radiografíala diferenciaentre distorsiones de la : :, creviniendo -::=- radiográfica y, también,como mediel final del instrumentoy el ápiceradicular, esevalora la acrecentando o disminuyendo : -' :: seguridadpara no injuriarlgs tejidos j instrumento, de acuerdo con el periapicales, germen longitud del y así como al . : : :s sucesor; límite del biselde rizólisis,obteniendoasí la :i : =rte permanente 'i -:-:.r esalongitudparauna lima tipo K, LongitudRealdel Diente(LRD).De estame--r la colocación dida, se quita un milímetroy se obtienela )cl d utlll I lllouo de : -: PU - -3e de goma; LongitudRealde Trabajo(LRT). 633

Cuadro17.1. Longitud media de los conductos radicularesde incisivostemporales superiores y molares temporales inferiores (Salama et al., 1992)

't 6 , o - 1,70 14,0-16,0

lncis¡voCentral lncisivoLateral ConductoMesioVestibular

16,4

ConductoMesioLingual

14 )

ConductoDistoVestibular

13 , 1

ConductoDistoL¡noual

12,7

Conducto Mes¡o Vestibular Conducto MesioLingual DistoVestibular Conducto

'15,8 14,4 14,9

1 5 , 0 -71, 0 9,0-15,0 12,0-15,O 10,0-15,0 13,0-17 ,0 'l1,0-16,0 'l 3,0-16,0

D¡stancla de la superfic¡e oclusal al plso de la cámara pulpar en los molares

El método propuesto por Bregman(1950) cons¡steen introduciren el interiordel conducto radicular,un instrumentocon una medidapre establecida(2-3 mm antes del ápice radiográfico o del límite del bisel de rizólisis),basándose en la radiografíapara diagnóstico.Luego,se debe realizaruna toma radiográficaperiapicaly, con el auxiliode una reglam¡limetrada, se mide en la radiografíala LongitudAparentedel Diente (LAD)y la LongitudAparentedel instrumento (LAl).Con estas3 medidas,se aplicael corolario del Teoremade Thales,convertidoen una sencilla reglade tres,a travésde la cual se obtiene la LongitudRealdel Diente(LRD). De estaforma, se puede decir que, teóricamente la conductometríase realizapor la aplicación de la siquienteecuación:

el límitedel bisel siemprellevaren consideración y la longitudmediade losdientes rizólisis paradiagnóstico. leso basarse en la radiografía t A D = La LongitudAparentedel Diente( nida midiendola longituddel dienteen la qafía pan conductometría). LAI = La LongitudAparentedel Instrumento( tenida midiendo la longitud del instrumento la radiografíapara conductometría,desdeel pe de goma. que debe estarapoyadoen una ferenciaconstante,hastasu porciónapical). L R D = LonoitudRealdel Diente.

L R D = L RXI L A D LAI

por Bregman el métodopropuesto o por Ingle,

Siendoque: LRI = LongitudRealdel Instrumento(medida locadaen el instrumentoque es introducidoen Bregmancolocasiemprela conductoradicular.

gitud de I0 mm. En dientestemporales se

Obtenidala LongitudRealdel Diente(LRD), debeestablecer la LongitudRealde Trabajo(LRT).

63+

- :-:.:s de la conductometría se establece_ -: :¡d Realdel Diente(LRD)y, a partirde -: -g¡tud Realde Trabajo(LRT)o sea,el lí_ :: de instrumentación. ::.rtes temporalesportadoresde vitali_ : ''. el límitede la instrumentociónse debe - -,m antes del ópice rocliogróficoo del tí_ : :el de rizólisisuno vez que en esolongi_ ',;ón Pulporsepreservo. De esto formo:

i : oulpectomía(Conductometría) -iI=LRD-2mm

- :.=-minadala Longitud Real de Trabajo . casosiguienteconsisteen la remoción . :, oa radicular. Enlasbiopulpectomías,pa_ , : -i - esteacto operatorio.es necesario efec_ , : _:asobservaciones y consideraciones. -: -=.llociónde la pulparad¡cular no se de_ , -: _.t con la ayudade extirpanervios(Fig. ' _ .,a que su utilización puedecrearuna he_ : :::rativa y llevara diferenLes nivelesde -, oe la pulpa radicular.Además,en los : _:.:s radiculares amplios,ocurrenrupturas : : .= dosa niveldel periodontoapical,io que - . . : ab l e . :

La pulparadiculardebeser removidacon limas t¡po Hedstróen,en el límite establecidopor la conductometría,permit¡endouna superficie de corte más regular,lo que facilitaráel proceso de reparación(Figs.j7.28Ay B), puespróservará el muñón pulpar. La remociónde la pulpa radiculardebe ser realizada con instrumentosde diámetrocompati_ blecon el del conductoradicular. Ensequida, con movimientos de tracciónla[eralde "ñ.r.ntro, las paredesdentinarias, por lo general se cons¡_ gue la remocióncompletade la pulparadicular. Si ello no ocurre,el procedimrento debe ser re_ petidohastaque se logrela completaremoción del tejido pulpar.Durantetodo el procedimien_ to, los conductosradiculares deben ser irriqados e inundadoscon soluciónde hipocloritoJe so_ -l dio al o/o.;En los conductosradiculares atrésicos y/o curvosno sedeben utilizarextirpanervios,ya que esosinstrumentospenetrancon relativafaci_ lidad en conductosestrechos, ya que rasproyec_ cionesde suspartesactivassecierrande "naúun_ tro a susvástagosy al realizarse el movimiento de remoción,la parte activa puede trabarseen las paredesy, fatalmente,puede ocurr¡rla fractura del instrumento.En estosconductosrad¡culares la remociónpulparse realizapor fragmentación, at mrsmotiempoque la preparación biomecáni_ ca del conductoradicular.

Fig. '17.27 La remociónde la pulpa radicularno debeserreal¡zada con extirpanerv¡os.Observela laceraciónde la pulpa causada por eseinstrumento.

6i5

Flgs.17.284y B conl¡maHedstróen. completamente removida clínicode la pulparadicular A t B - Aspecto

10. Limpieza de la Cámara PulPar Al final de la remociónde la pulpa radicular,la cámarapulpardebeserirrigadaabundantementecon soluciónde hipocloritode sodioal alternay aguaoxigenada a 10 volúmenes, 2.5o/o damente,con la finalidadde removerla sangrey residuosorgánicos,previniendola alteracióndel colorde la coronadental. 1'l . DesgasteAnticurvatura El desgasteanticurvaturaes el acto operatorio que tiene como finalidadrectificarla curvatura del conducto radicular,a nivelde los tercios cervicaly medio, para ofrecerun accesodirecto en línearectaa la curvaturaapicaldel mismo, Ese anatómicas. de suscondiciones dependiendo en curvos, sólo en conductos desgasterealizado la dentinade la zona de seguridad(paredde la dentinaopuestaa la dentinade la furca),y no en a zonade riesgo(dentinaradicularpróximaa la número2 y ilrca), utilizando fresaGates-Glidden s es posible3, en el casode conductosamplios, En el casode conr con lim¿stipo Hedstróen. en la faseinicialse realizala insduc:osatrésicos, irumentaciónde los conductos/paracrearespa-

cio parala utilizaciónde lasfresasCates-Clidden, lascualesdeben serutilizadasde la siguienteforma: despuésde utilizarla fresanúmero2 en contra ángulo de baja velocidad,el conducto radiculardebeserinundadocon soluciónirrigadora, y la fresase llevagirando al conducto radicular, con movimientosde penetrac¡óny tracción hacia apical,sin mov¡mientospendulares,rápiday de manerasucesiva.de encuentrocon la pared dentinariaen la zonade seguridad.Lafresasigue la trayectoriade la luz del conducto,sin abrir espacio en profundidad,y sólo ampliandoel cona la peducto sin forzar.Al encontrarresistencia del conducto, netración,la fresadebeserretirada siempreen movimiento.Esteprocedimientogeneragran cantidadde virutasde dentina,lo que indicala necesidadde realizarintensairrigacióny aspiración. En fecha reciente.se emplean¡nstrumentos de níqueltitánico,de granconicidad(0'12 mm, a motor(siste0.10 mm y 0.08 mm), accionados redupresentar longitud que, por masrotatorios) cida (17 mm, 10 mm y/o 9 mm), son indicados en para la realizacióndel desgasteanticurvatura. molarestemporales.

-:s iipo K sonmásutilizadas parala ins- i_ :1 de conductosradiculares de dien- - - -' es' r5'rr5,rl4,1,7en relación a lasde .' :-len;:. Paralos niños,se puedenutili-:s r:ipoK de I9 mm (DynaEndodontic :- - a 21 mm delongitud. '. , nstrumentación de conductosradi- ,: l'entestemporales, se recomjendala , _.::ionadacon RetroProgresión Anató, : -: le confiereformacónicaal conduc: : , - modelado), facilitando la obturación - -: :statécnicasedivideen 2 partes:pre' :. caly preparación escalonada. ,

debidoa lascondiciones anatómicas del conducto radicular (Fi1s.17.29 a 17.32),Siel espesor de la dentinaa nivelapical,en lasáreasde rizólisis, espequeño,el instrumento memoria,o sea,el últ¡mo instrumento que llegaa la LRl,puedeserel n ú m e r o2 5 . Lasoluciónirriganteutilizada debeserel suero fisiológico o el hrpoclorito de sodioal 1o/o. La soluciónpuede ser acondicionada en tubos de anestésico vacíos(Fig.17.33),codificados y esterilizados, es llevadaaI conductoradicularcon jer i n g aC a r p u l ye a g u j a3 0 C l a r g a . A cadacambiode instrumento, el conducto radicular debeserirrigadocon un mínimode 3.6 mL de soluciónirrigante(2 tubos),seguidade aspiración con cánulasde diámetrocompatible con el conductoradicular. Lasvirutasde dentina adheridas a la limadebenserremovidas con gasao con el "CleanStand"(Dentsply/Maillefer).

; ' e p a r a c i ó nA p i c a l : '-=. pasoes ¡nundarel conducto radi_ : :: uciónirrigadora y seleccionar el ins:: :¡n el diámetroque se adaptea las , : : - t i n a r i a se, l c u a ls ed e n o m i n a , , l n s t r u - b) Preparación Escalonada: - - ::i lnicial"(lAl) o instrumentoapical Al terminarla preparaciónapical,se debe - :: Eseinstrumentoes inicialmente inrealizarun "refinamiento" del "tope apical"cu; :r la Longitud Realde Trabajo(LRT), yo objetivoes servirde punto tope parael mate- - _ le movimientos oscilatorios (horario rialobturadordel conductoradicular. Con el con: ', - o), junto con el movimientode peducto inundado.se empleauna lima de número :- -:sta encontrarresistencia, cuandose inmed¡atamente superioral del instrumento me: ^-r'.,imiento de rotaciónde i 14 a 112 moriahastasentirresistencia. Luegode usarlase :: - tracciónde algunosmilímetrosde retornaal instrumentomemoriay enseguida, se . ': : asparedes dentinarias. 5e debereautilizala limade númerosuperior, siempreretor. . - : . i m i e n t oh a s t al l e g a ra l a L o n g i t u d nandoal instrumentomemoria,y así,de mane', --:::io (LRT). ra sucesiva, hastaobtenerel ensanchamiento de. : _.i de variassecuencias de movimien- seadodel terciomediodel conductoradicular. . - smalima,éstano encontrará ninguA cadacambiode instrumento, los conduc: - - : en lasparedesdentinarias, puesya tos radiculares debenirrigarse con 3.6 mL de so. : ::pacio correspondiente a su diámelucióncomo mínimorealizando la aspiración por i :.?saa una limade diámetroinmedia- mediode cánulas, parapromoverIa remociónde : , -::rioT,y así.de manerasucesiva hasIasv¡rutasde dentinay posiblesresiduos de teji' _-: imatipo K número30/35,que es la do pulpar. -'. z ufilizarhastaIa LRI denominándoLosconductosradiculares de dientestempo. , ' : ' z z o n " l n s t rm u e n t oM e m o r i a "D . esralestamb¡énpuedenserinstrumentados por me- -:--Jmentonúmeroi5, si el conducto dio del uso de instrumentosrotatoriosde níquel ' :':¡enta curvaturas. laslimasdebenpre titánico,accionadosa motor e.10.126El tiempo in: . ::'r de aceroauxiliándose de gasaesvertidoparala instrumentación rotatoria,en dien:, : : :ravésdel "Flexo-bend" (Dentsply/ tes temporales, es 3 vecesmenorque cuandose ...a estoscasos,tambiénse indican empleala instrumentación manual,lo cuales un -:: Flexofile o de NíquelTitanio. factor de relevanciaclínicaduranteel tratamien' . - = .esaltar que el instrumento memoto endodóncico en niños.Elusode esatécnicase . : : - : e p r e f e r e n cui an al i m an ú m e r o3 5 , describe,con mayoresdetalles,en el Capítu¡o19. 631

Jig. 17.29 Instrumentac¡ón del conductoradicularcon l¡mat¡po K número 20.

Eig. "17.3O lnstrumentación del conductoradicularcon lima tipo K nÉ mero 25.

F ¡ 9 .r 7 . 3 ¡ -r--umentación delconductoradicular conlimatipo K nú*e-c 30,

Eig. 17.32 Instrumentación delconductoradicular conl¡matipo K nG mero35.

F ¡ 9 .r 7 . 3 3 Solución irr¡gante acondicionada en tubosanestésicos previamente esterilizados parautilizarse conleringaCarpule.

. I

,:o;iei [.!cto y¿](r¡(t¡:l¿¡

i .:cado de los Conductos Radiculares se j :.lr- la propia succióny se concluyecon el _ r :: :rntas de papelabsorbente esterilizadas, - _- :alibreequivalente al último instrumen_ - ::do en la instrumentación. La longitud :: :_ sJntasde papeldebe ser delimitadaan_ - :: :cuerdo con la Longitud Realde Trabajo ,:- .zra no ocasionarinjuriasal muñón pul_ :. - =.17.34). .

. : "...ir:R - : ; ¡ 1 .: : . r . .. i. .:. :,r ltlrfcti¡ il¡;r t,i ; . :

:.'l €t al. (1986)16 y Baumgartner y Mader :: - i demostraronque, despuésde la prepa_ i. : - : omecánicapermaneceuna capa resi_ : - - :- asparedesde los conductosradiculares, - _ _=.sia por una mezclade materialorgánico - - : -:z-.ico, constituidapor virutasde dentina , - :.- :rlpares ("smearlayer"),obliterandolas 1- :':::j Celostúbulosdentinarios y lasramifica't: :. conductoradicular. y cuya remoción ti r -:-: a difusiónde lassustancias introducidas -r- : : !:ama de conductosradiculares. : _- 5te mot¡vo,despuésde la instrumenta_ - !Écadode ios conductos, éstosdeben ser - - - ::: ls con soluciónde ácidoetilenodiamino:- "r ,:::f, (EDTA),por 3 minutos,bajo constan* : _:-: ón en el interior del conducto radicuir - , ::rdo la lima tipo K para la remocióndel - a:-

a, e/,,, 13,80,145,82.

Fig. 17.14 Secadodel conductoradicularempleandopunta de papel absorbente.

Despuésde 3 minutos,la soluciónde EDTA debe ser removiday neutralizadapor medio de irrigación y aspiración con soluciónde hipoclorito de sodioal 1o/o.Losconductosradiculares deben ser,entonces,secadoscon puntasde papel absorbenteesterilizadas. 639

1 5 C u r a se n t r e c i t a s :¿ D e b es e r u t i l i z a d a ? Losconductosradiculares de dientescon vitalidadpulparno contienenmicroorganismos en su interiory por eso,el uso de curas entre <ita5 no es necesario, y pueden ser obturados en la mismases¡ón. Si el profesionalopta por realizarel tratamiento en 2 sesiones,por falta de depuración técnicapararea¡izarlo en una únicasesión,o por el comportamiento no colaborador del niño,éste podrá utilizar2 materiales:

(Claxo Wellcome)(Fig. 12.35A): Otosporin@ medicamentocompuestopor sulfatode polimixinaB,sulfatode neomicina e hidrocortison4 con actividadantiinflamatoria. Esemedicamento debeserintroducidoen el conductoradicular con lima o jeringa,y mantenidopor 48-72 horaso, como máximopor una semana(Figs. 17.358a D). Losperíodosprolongados de permanenc¡a de esematerialen contactocon 106 tejidosvivosde la regiónapicaly periapical oca8r. sionanresultados muy desfavorables

F¡gs. 17.35A a D A. Otosporin@. B Aspectopanorámicode la regiónapicaldel dientede perro,despuésde biopulpectomía y medicacjóncon Otospor¡n 7 días,evidenciando levealteracióndel tejidoconjuntivode lasram¡ficaciones del deltaapical.HE 64X. C. Aspectopanorám¡code la regiónapicalde dientede perro,despuésde biopulpectomía y curacióncon Otospor¡npor I dias,evidenciando gran ampliaciónde losconductosdel deltaapical,Ioscualesseencuentranvacíoso con teiidoconiur tivo alterado.HE 64X. L\pecto panorámicode Ia regiónapicaldel d¡entede perro,posteriora la biopulpectomía y curacióncon otospor¡n i 4 días.Observeel aumentoacentuadode lasramificac¡ones del delta,lascualesse encuentranvacíaso con tei¡do -nt vo a¡terado.HE- 40X.

J:len3 (S. S. White Artigos DentariosLtda., - o de Janeiro. RJ)(Fig.17.36):pastaa base :: hidróxidode calcio,con compatibilidad : ológicacon los tejidosapicalesy periapica10,ral,81,e6. :< -i.E6,r Cuandonecesario, éstade_ :¿ ser la curaciónde elección,recomendada ::ra los casosde biopulpectomía.

a fl

_(omo realizar la <uración entre citas ::n la pasta Calen? l=spués de la remoción del "smear layer,, : i:lución de EDTA'irrigacióny secado,Ios :-:--os radiculares deben ser llenadoscon :, :: lalen, por medio de jeringaespecialcon - - :,, r de rosca(ML - SS.White - ArtigosDen- . :: -ida. - RJ)(Fig.17.37)y agujalargacatibre con un tope de go- _ :s buenaprocedencia, -, :- el Iímitede la conductometría. :-TleTose debe colocaren la jeringa.el tut :: glicerinaque acompañael kit de la pasta se comprimeel émbolode go- - +- Después -: :: :ubo y severificasi la glicerina fluyepor la : "-': 7e la aguja(Fig.1 7.38),indicandoasíque I * :: la mismaestélibrey lubricada.Luego,se :* : - -:mover el tubo de glicerinade la jeringa, - :'- el tubo de pasta,enroscar el émbolode i :- ^ia hastaque la pastaempiecea fluir por r ; -, : (Fig.1 2.39).Despreciar la primeragota,

-'37 : . ' - paraaplicación de la pastaCalen@.

jig. '17.36 - 5. 5. WhiteArPastaa basede hidróxidode cálcio(Calen@ t¡gosDentariosLtda.,Riode Janeiro,RJ,Brasil).

la cual contieneglicerina.La agujadebe ser introducidaen el conducto,enroscandola jeringa para que la pastafluya (tig. 17.aQ. El conducto radicularse llenaráde modo progresivohastala LongitudRealde Trabajo.Presiónese un poco en la regiónde la cámarapulparcon una bolitade algodón esterilizada para minimizarposiblesfallasen el llenadodel conductoradicular.

Fig. 17 3a Aguja27C largacon tope de goma en el límitede Ia conductometría,acopladaa la jerjngaM.L.,evidenciando la salida de la glicerina,paraprobarla aguja.

641

'17,39 Íig. Aguia27C largacon tope de goma en el límitede la conductometría,acopladaa la jeringaM.L.,dondeseverificala salidade la pastaCalen@.

El adecuadollenadodel conductoradicular La pasta debe ser confirmadocon radiografías. presenta la denradiopacidad semejante a Calen adetina y paraque la curaciónseaconsiderada presentar ésta debe solución de conticuada, nuidadcon la mismay tampocodebe presentar vacíosen toda la LongitudRealdel Dienespacios te. Enotraspalabras,la radiografíapondráen evide la imagenen la luz denciala "desaparición" del conducto,debido a que la pastapresentala de la dentina(Fig.17.41).Si mismaradiopacidad la agujadebeserintroel llenadono esadecuado, ducidade nuevoen el conductopara rellenarlas Desouésde la curaciónentrecifallasobservadas. tas,se debe colocaruna bolitade algodónesterilizadaen la entradade los conductos,y la cámacon cementoa basede debesersellada ra DUlpar - DentsplyIndustria (lRM óxidode zincy eugenol y ComércioLtda. Petrópolis- RJ)o cementoa basede ionómerode vidrio.Enel casode dientes anterioresno se recomiendael selladocon óxido posterior de zincy eugenoldebidoa la alteración durantela restaudel colorde la resinacomposita permanecer puede hasfinal. Esta curación ración ta que el pac¡enteretorneen la próximacita.

Íig. 17.4O la priColocación de la pastacalen@,despuésde despreciar de glicerina, meragota de la pasta,debidoa la presencia

'17.4'l Eig. del llenadode los conductosradiculaAspectoradiográfico resde un molartemporalcon la pastaCalen@.

Elusodel óxidode zincy eugenolparaobtu-::erialesobturadores de conductos radide dientestemraciónde conductosradiculares poralesfue descritopor primeravez por Sweet, temporales debenpresentar pro:. r enLes debidoa ladiferencia morfoló- en 1930132. A partirde aqui variosautoreshan : ::i :!oecíficas, de reabsorción comunicadosu usocornomaterialobturadorde : . :, -: s d ientesy porel proceso ,' L 0 0/ r 2 ó( ó : 0 i 0 (8 ' . N O dienles lemnor¿le< , , Entreesaspropiedades, .' '. ológicarrr,óe. el inflarr¿torias crónicasseveobstante,reacciores Tór'8e. rashan sidoatribuidas a estemateria186 . '::csorllidoal mismotiempoque lasraíE Je u g e n o lc, o n s i o e r a dpoo r m u c h o sc o m o :. ,i os dientestemporales, un medicamentocon efectoanodino,es muy irritantecuandoentraen contactocon el tejido . ::compatible, -- ^-:rferircon la reparación de los tejidos conjuntivo,induciendo inflamación severar2r. y periapicales, Uno de los trabaiosoionerossobrelos efectos : :: =s del óxido de zincy eugenolfue reali:. :- -arradiopacidadi citotóxicos (1967)r'z, quienes y Muruzábal :::ácil introducción en el conductoradizadopor Erausquin demostraron el potencialirritantede estematerial, que instalaba de tipo cróun infiltradoinflamatorio -:-ovido con facilidadsi es necesario, de reabsorción y nenicopersistente, con presencia j':::ar el colorde losdientes,, crosisósea,del cementoy ligamentoperiodontal. '=: csorbidocuandoseextravasa. Loscementosa basede óxido de zincy eugebiológicofanol no presentan un comportamiento y perlamateriales r -a diferentes son recomen- vorable.Suacciónsobrelostejidosapicales picalesrevelala presencia del procesoinflamatorio --, izadosparala obturaciónde conduca llevando a Ia injuriatisular, atribuida - ?resde dientestemporales, ninguno crónicora6,5, la presenciade eugenollibre,que actuarÍacomo : --lple de maneraaecuadatodoslosreel eugenollibrepuede depresorcelular61.Todavía, -: Jn materialobturadorideall'zr. hay comunicapermanecer por hasta10 años,o sea,por períodos -€raturaespecializada, -. grandes grupos quepuedeexplicar la prolongados de tiempoel.raó, : el usode 3 de maraó. persistencia ::-radoresde conductosradiculares de del procesoinflamatorio Ia instalao basede Oxidode obseTvaron r:*oorales: Cementos Hollandet al.(1977)58 moderaday persisción de reaccióninflamatoria -,.'cl, Postoslodoformodosy Moterioleso - -':-txidode Colcio. periapical de dientesde perros, tenteen la región y obturacióncon óxido después de pulpectomía y a base de óxido de Zinc de zinc eugenol. ::ñentos , !,.rgenol Tamoocoobservaronla formaciónde barre, ;,:- le que losmateriales a nivelapical,en estos a basede óxido ra de tejidomineralizado, ' : :-genol han sidomuy utilizados parala d ientes. de dientes La presenciade infiltradoinflamatoriocróni:- le conductosradiculares :; ciertaspropiedades desfavorables lico, con abscesodespuésde 4 semanasy aceny reabsorción, ademásde una -::, talescomo el hechode serirritan- tuadainflamación se obmenor deposiciónde tejidocementoide, :-:adenar una reaccióna cuerpoextrasobretodo cuando servóen los dientestemporalesde perrossella,= dos periapicales, -::.1,ya que su potencialde irritación doscon óxidode zincy eugenolen el estudiode ,: al eugenolen la actualidad. Otro inHendryet al. (1982)53. -.= que restringesu uso estáligadoal de dientestemElfracaso luegode la obturación presentanbaja poralescon óxidode zincy eugenol,se atribuyóal lJe estoscompuestos de cuerpermaneciendo efectoirritante a lareacción - r€ ser reabsorbidos, de estematerialy po estrañodesarrollada en la regiónperiapicalraa. : :. óxidode zincy eugenolen lostejipor que también fueronobservados la reabsorción fiEsosresultados :: :ales,a medida -r,53,ó9 que evidenciaron una alLeonardoet al.(2004)'/6, J rTef .

de losespecimenes, :€:ac¡ónen la regiónperiapical sellados conóxidode zincy eugenol. en conductos La presencia de célulasinflamatorias, un ligamento periodontalaumentadode forma moderaday severaen la mayoríade lasraíces,presencia de edema, ademásde reabsorción de cementoy de huepoco biológicas so, demuestranlas características de estecementoen lostejidosperiapicales. Por lo antesexpuesto,no se indican los cementosa basede óxido de zincy eugenol(Fig. 17.42)parala obturaciónde losconductosradicularesde dientestemoorales.

'17.42 Fig. Cementoa basede óxido de zincy eugenol.

b) Pastas lodoformadas La utilizaciónde pastascon yodoformo co.1928, nenzó en cuandoWalkhoffra2 introdujo un -¿terial parael tratamientoendodóncicode dien:esiemporales. un compuestode yodoformo,mo- ::iorofenolalcanforado y mentol. La introduccióndel yodoformo a las pastas c.:r-.adorasde conductosradiculares de dientes --.-coralesocuniódebidoa la necesidad de utiliza"ra:erialescon acciónantibacteriana ootente.

de rápidareabsorción en la regiónperiapicaly no desencadenaran reaccióna cuerpo como ocurrecon el óxido de zinc v euqenol8i, partirde lostrabajosde Rifkin('l980, 1982)rrr. las pastascon yodoformoen su composición sarona serutilizadas en Odontopediatría. Así,las pastascon yodoformoen su y utilizadas por varios ción han sidoestudiadas tOfgS

63,50,I12,90,1 33,41,40,47,84,27,106,3,136,20,48,102,25,104,114,1

debidoa su acciónantiséptica de largaduración

y esporas, hongos suaccióncontrabacterias, nostiposde virus;su capacidadparaauxiliaren procesode reparación; acciónno irritante64,rr1,1¡ por lostejidosl11,al,8/,1{ capacidad de reabsorción El yodoformo es un potente agente ricida, no ¡rritante,radiopaco,y que no 11'r,41. Esun materialque puede contracción y que permaneceactivo desde reabsorbido ounto de vistaouímicohastaser reabsorbido r". Su completoen la regiónperiapicalr ciónesmásrápidaque la de losmateriales a del óxido de zincy eugenol,propiedad favorableparasu uso en dientestemporalesrr El yodoformo ha sido incluidoen las selladoras de conductosradiculares de temporalespara prevenir la reinfecciónde remanentes conductospor microorganismos puésde la preparaciónbiomecánica.Esun fá co oue ouede inclusodesencadenarreacci r33. y tiene excelenteradiopacidad alérgicas y Ranly]08, las gún Carcia-Codoy(1987)41 a basede yodoformoson indicadascomo ya rial obturador de conductosradiculares, reúnevariosreouisitoscomo materialideal las pulpectomías en dientestemporales. En 1971,Barkeret al 6 utilizaronla preconizada y tambiénpor Rifkinen 1980rr1, Garcia-Codov en 198741 .La oastaconsisteen mezclade yodoformo,alcanfory p-clorofenol, se le atribuveronlasventaiasde actuarcomo tiséptico;adecuadaviscosidad;reabsorbibi sincronizada con la reabsorción de la raíz y su rápidareabsorcióncuandose extravasa catmente. En 1989. Massv ZilbermansT com éxito en el tratamiento de conductosrad res de dientestemporalesinfectadosusando pastade Maisto.que consisteen yodoformo, clorofenol,alcanfor,mentol,óxido de zinc, y lanolina.

-'- '981, Cuedes-Pinto et al 50idearonuna : . : :-€ ademásde yodoformo presentabaRialcanforadoen su roaramonoclorofenol -: -; ción (Figs.12.434y B). En esteestudio, apenasun solofracasoen: , .: -espublicaron ' , :- -1i dientesevaluados. En los casosde ex. j- ento de la pasta,hubo reparación luet; --os 30 días,ademásde la neoformación Suaplicación . ,: ::l luegode 6 meses. sobre por : . r:i :ln vitalidadfue estudiada Chedidet ')9227, medianteuna evaluación histopa.de pulpasen - :: :omparandolasreacciones : -' :: r€ ratonessometidosa pulpotomíay la Losautores ::: :- de Ia pastaGuedes-Pinto.

observaron que cuandoseutilizóla pastaCuedesPinto.la reacción presente inflamatoria disminuyó después del 14edíay desapareció al 28edía.Santos (1998)1'?r evaluóla citotoxicidad de la pasta Cuedes-Pinto, en comparación conelformocresol, glutaraldeído y ácidofosfóricosobrecultivosde fique entreloscompuestos broblastos, observando orobadosla oastaCuedes-Pinto fue la menoscitotóxica.La pastafue bien toleradapor lostejidos (vehículo periapicales debidoal propilenglicol del Rifocort),el cual disminuyóla actividadirritante de los medicamentos antisépticos, es reabsorbible, no interfierecon el procesode rizólisisni con la erupcióndel permanentesucesor.

--43AyB ; -: -:1, yodoformoy p-monoclorofenol alcanforado en losfrascosy en lozetade vidrio.

r ::stante, se reportaronresultadosinsa: - - : e n e ¡ e s t u d i oc o n d u c i d op o r F a r a c o :;, . ::.cinoto (1998)33, despuésde utilizar L:-.-.. l:edes-Pintoen dientesde perros.El -" . --- . cualse utilizóla pastaCuedes-Pinto, -"': -ayo. intensidadde inflamacióncró-egión periapicaly mayoresáreasde aprcal. -:: -=iultadostambiénfueron observados - - =-r 1 ct al (7OO4\76 ruando evaluaronla de -ii---::: lostejidosapicalesy periapicales - : r:3€rro5,después de la biopulpectomía de los conductosradiculares con : '-i-:i , i: :^ espesadacon óx¡do de zinc. pasta :r, : -:o o cementode óxido de zincy euevaluados, la pastaCalen lÉ :; materiales

espesadacon óxido de zinc fue la que mejores resultadospresentóen cuanto a biocompatibilidad, de acuerdocon los parámetrosevaluados (intensidaddel infiltrado inflamatorio,espesor del ligamento periodontal,reabsorciónde los y presenciao ausenciade tejidos mineralizados alteraciones en la regiónperiapical). Los materialesque contienenyodoformo en su composición,aunqueson fármacosantibactey estaes una propiedad rianos,son reabsorbibles favorablepara utilizarseen dientestemporales. Sinembargo.Ia rápidaeliminaciónde estematerial por el organismo,dejandoespacios vacíosen puede el interiordelconductoradicular, ocasionar fracasosposterioral tratamientoendodóncico6e. Además,en la actualidadlos productosa basede 645

y quím propiedades biológicascomo lasfísicas en de lasoastas.Otro factorimportante relac¡ón vehículo,es la solubilidadde la pastaque le fiere mayor o menor tiempo de permanencia el conducto,lo que es importanteparac y parael residuales losmicroorganismos selladomarqinaldel conductoradicular. SegúnSilva(1995)12',la diversidadde al hidróxidode calcio tanciasincorporadas <) Materiales a base de Hidróxido de Calcio así ser bien estudiada, como su interacción clínicadel hidróxidode calcio La utilización de lasfórmulas. losdemáscomponentes se inició en 1920, a partir de los trabajosde Herde calcio de hidróxido a base Lasoastas mann,siendoestematerialutilizadopor primera pueden tentes en el comercioespecializado vez como materialobturadorde conductosradiq vehículo al grupos de acuerdo en 3 divididas cularespor Rhoner,en 1940rr0.Elobjetivodel trase utiliza:Acuosas,Viscosas v Aceil-osas. tam¡entoendodóncicode dientescon vitalidad (Nordiska Dental,S pasta Calasept@ La pulpar,es la manutención de los de la integridad (Fig.17.44) es una pastaa basede hidróxido preservando el muy periapicales, tejidosapicales cahio en vehículoacuoso,introducidaen 1 biológico del y el sellado ñón pulpar estimulando compuestapor hidróxido de calcio, clorato conducto radicular.Empero,en los dientescon calcio. clorato de sodio, bicarbonatode necrosispulpar,lo que se buscaes promoverun A pesarde su adecuadoselladomarginaly actividadantibacte- clorato de potasioy aguaaa. zs'ee compatibilidad (FiQ.17.45), por riana.Diversosautoreshan recomendadoel sella72'rl vehículoacuoso,su disociacióniónicaes muy do de los conductoscon hidróxidode calcio s , 7 1 , 5 9 , 7 3 , 5 3 , 2 6 , 1 3 7 , 1 2 4 , 7 7 , 1 4 a , 1 1 5 , 1 2 1 , 1 8 , ) ) , 5 7 , 4i5n,c9l u 1S , ri0v3e, 7 ó l pida y su reabsorción inclusoes másrápida r03'76 5r'33'ee'85 r'{ con la reabsorciónde la do se le compara en dientestemporales vacÍos,no si posibles espacios utilizados en el tratamiento ocasionando Entrelosmateriales para obturación material buen el hidróxidode calciollenaexigencias por lo tanto un endodóncico, de dientestemporales. talescomo la manutención conductosradiculares biológicasesenciales, de la integridaddel muñón pulpar,la induccióny de tejidomineralizado de la deposición aceleración de lostejidosperiay esun auxiliaren la reparación parala instalación de picales,creandocondiciones (Fava,1994). propiedades perEsas eseproceso miten indicar al hidróxido de calcio como material obturador de conductos radiculares en los dientes temporales. propieSinembargo,a pesarde lasexcelentes dadesbiológicasdel hidróxidode calcio,ésteno adecuadas, presentapropiedades físicomecánicas por serhidrosoluble, radiolúcido, su faltade viscoademásde su permeabilisidady escurrimiento. Parafacilitarsu usoclínidad a losfluidostisulares. por general ha sidoasociadoa lo este material co, o vehículos.que mantengansu otrassubstancias y el almacenamiento estadopastoso,posibilitando y radiopacidad, Con mejorandosu escurrimiento ello se obtieneun adecuadollenadode los cony posibilitala penetraciónde la ductosradiculares '17.¿A pastaen los túbulosdentinarios.No obstante,la Jig. puede las alterartanto inclusiónde esosvehículos Pastaa basede hidróx¡dode calcio(Calasept).

Yodono debensercolocadosen contactocon los pues se atribuyea su uso casos tejidosvivosr0a, alérgicasy, en de intoxicación,manifestaciones sistémicor'. bastantescasos,envenenamiento De esta forma, no se indican las pastasiodoformadaspara la obturaciónde los conductos en los d¡entestemporales. radiculares

646

I F

_ .15A - - - . a d o d e s p u éd > e l a c u r a c i o nc o n p a s t dC a -

: ;

-: : :i -e Vitapexo(Neo Dent ChemicalPro__ _-da.,Tokyo,Japáo)es una pastaa ba- :-:xido de calciocon vehículoaceitoso¿ . , : : . i'en Japón,introducida por Kawakami :-tr.Se componede hidróxidode calcio .ldoformo (40,4o/o),ace¡tede s¡licón . :lrassustancias no descritas. EnJapón, : : -:licadostrabajos clínicos e histopatoló-:: - ro estapastaparala obturación de los de dientestemporales. : - ,; -adiculares Fu' .' : . 1978,1980)38. 3,comunicóqueconel :: ,:r€X,en Ia mavoría de loscasosla reab' :- z aíz y del materialocurríanal mismo * : :- i 983, Machidapublicóque la mezcla r , : :: icaciónclínica, radiopaca y no posee ' , - ^ssobreel dienlenermanente sucesor : : : .: icidadde reabsorción en el conducto - : : - rJe la reabsorción de la ¡aí2. : : : . i n t e , R a b é l oy S i l v a( 2 0 0 3 )o ' , p o r - , nHmetrí¿v csnc.lrofotometríade que la liberación : : - ::jmica/ observaron -:, -z- ,,'nivelesde pH de la pastaVitapex@, -

Fí9. "17.458 Figuraanteriorcon mayor aumento,evidenciándose ligamentoperiodontalnormal,ausencia de célulasinflamatorias y presenciade fibrascolágenasdonde se insertóel cemento en el huesoalveolar.

de calcio en vehículoaceitoso(aceitede oliva) posee gran escurrimientoy es de difícil reabsorcióncuando se extravasa,causainjuriafísica y mecánicaa los tejidos periapicales, actuando como un cuerpoextrañoy desencadenando una (Figs. reaccióninflamatoria intensar30 17.47A y B).SegúnLopeset al (i 986)83, Silva(1988)130, Fa(2003)107 va (1992)36, Rabéeloy Silva y Leonardo (2005)8'?, (o liposolubles) los vehículos aceitosos confierena la pastapocasolubilidad y difusión. La lentad¡sociación ocurrepor el hechode que losaceites sonquímicamente por compuestos ésteresde ácidosgrasosque, en contactocon el medioacuoso,se organizanpor poseeruna parte

-- 'ranle\ nor ser||ná D a s L aC O nV e h i -

, : - - :. Además, seredujola penetrabilidad ; ::::: en la dentinaradicularde dientes ,

:ri:: L&Co (Herpo ProdutosDentários - - '7.46) tambiéna basede hidróxido

Fig. 17.46 Pastaa basede hidróxidode calcio(L&C).

641

Figs.17.47Ay A A - Corte h¡stológicode diente de perro, despuésde la medicacióncon pasta L&C (vehículoaceitoso). Ausenciade selladoap¡cal. Presencia de áreasde necrosisy reabsorción.Ligamentoperiodontalcon proceso intlamatoriointenso,áreasde ne(rosb tisulary edemageneralizado. HE- 24X. B - Detallede la figuraanterior,evidenciando célulasgigantesy demáscélulasdel infiltrado inflamatorio.HE- 400X.

hidrofílica y otra hidrofóbica.Con la inclusióndel hidróxido de calcioal aceite, lasmoléculas delaceite seorganizanalrededorde lasmoléculas del polvo, al contactarcon losfluidostisulares del interior del conductoo con el agua.Aunquehayafuerte repulsiónpor el agua,lasmoléculas de aceitepermitenque lasmoléculas de aguala atraviesen. Esta penetración formaráuna mezclaque en su ¡nterior contiene el hidróxido de calcioque,gracias al equilibrio osmóticoentre el medio internoy externo, promuevela liberación de ionesCa--y ¡onesOH, 8r. hastasu equilibrio Sinembargo,desdeel punto de vistaquímico,esasafirmaciones sóloson reales cuandoestaspastasson sometidasa temperatura de 1000"C,lo que en ningunasituación ocurrirá en lostejidosya que la temperatura corporalesde 37"C.Debidoa esto,el hidróxidode calciopermanecerápresoen la mezclacon el aceite,no siendo paraocasionar liberado dichaacción. Enrelaciónal vehículoviscoso,en Brasilse ha utilizadoen el selladode conductosradiculares de dientestemporales,pastasa basede hidróxido de calcioutilizandocomo vehículoel polietilenglicol"400" (pastaCalen@) y el propilenglicol (pastade Holland). (5.S.White ArtigosDentários La pastaCalen@ Ltda. Riode Janeiro- RJ),originariade la fórmua 10, a partirdel hidróxidode calcio,introducido cor Leonardo(1976), presentacomo vehículoel :: e'.itenglicol "400". Estevehículo,considera:c de pesomolecularelevado,es clasificado, no

(viscoso). obstante,como hidrosoluble 5u alto so moleculardificultasu dispersión, manten al hidróxidode calciopor mástiempo en el deseada,con Ia subsiguiente permanencia de múltiplesacciones.La dificultadde dispersión polietilenglicol"400" confiereal hidróxidode cio menor solubilidady, por consiguiente, velocidadde reabsorción lo que favorecela ción de la pastaCalencomo materialobturador conductosradiculares de losdientestemoorales. La composiciónde la pasta Calen es la guiente: H i d r ó x i d do e c a l c i op - a . . . . . . . . . . . . .g2 , 5 O x i d od e z i n cp . a . . . . . . . . . . . . . . . . . . .g. . 0 , 5 Colofonia ...,....0,059 P o l i e t i l e n g l i"c4o0l O " . . . . . . . . . . . . . . . . m 1 .L7.5 Hoy día, la pasta Calen@ ha sido muy zada en la Endodonciay Odontopediatría, bido a sus innumerables propiedades benéfi permitiendosu uso en diversassituaciones nicas.Justificansu uso la biocompatibilidad 26,130,1 47,121, a1,97,1a,93,s7,s7,96,119,76, aCtiVidad anti

01, redUCCión de eXUda tiana 42,4,68,70,74,7e,80,34,1

en los tejidos periapicalesr, disoluciónde r necróticos52,estimulala formaciónde teiido neralizado,activaIa fosfatasaalcalinay la sí de colágenor2a y tiene capacidadde promover hidrólisisde las endotoxinasbacterianasin 11ó,117,12,101,149, e in vivo 98,128,134.

:r-.::-junior y Percinoto (1998)13evaluaron -:-: comparativa en dientesde perro,dos :i r: tratamiento parad¡entestemporales: ::-Co la pastade hidróxidode calcioreco_ :: :cr la Facultad de Odontoloqíade Aracaa-.j lpastade Holland, a basede hidróxido . : : :- un vehículoviscoso) y otra utilizandola . :':-:tizadaporCuedes-pinto et al.(19g-l)50. . , ::dos histopatológicosmostraron que ,r. : ,: :: los pastasproporcionaron una respues_ ::_:riaa nivelperiapical, . la pastaCuedes_ ,::=-cadenóuna mayorcantidad de infiltra_ , - :,crio crónicoy de reabsorción : radicular. ,' : -:¡ relacionaron los mejoresresultados del

grupotratadocon hidróxidode calcioa la buena toleranciade los tejidosfrentea estematerialy a su capacidad en controlarla intensidad del proceso inflamator¡o en lostej¡dos periapicales. Esosresultadosfueron también observados por LeonardoeI al (2004)16, cuandoevaluaronla respuestade los tejidosapicalesy periapicales en dientesde perros,después de la biopulpectomía y selladode los conductosradiculares con pasta Calenespesada con óxido de zinc. Ellosobservaron una excelentebiocompatibilidad,inclusive cuando ese materialse extravasóde manera inadvert¡da hacia los te.jidosperiapicales (Figs. 1 7. 4 8y 1 7. a 9 ) .

- -3A aD - ::-- i¡tes (A) y duranteel accesocoronal.Después de pulpectomía(c) los conductosradiculares fueron rnstru':'- 3 lima 70, utilizando suerofiíológico como soluciónirr¡gadora. Losconductosfueron luegoobturadoscon - :¡:_=-¡1da con óxido de zinc por 30 días.Losresultados del an;lisishistopatológico se encuentrl descritosen tas

'17,494 F Figs, a A. Visiónpanorámicadel ápiceradiculary reg:r periapical- Pastaobturadora(P), ligame-: periodontal(L)y huesoalveolar(O). HE- 2¿¡B. Ligamentoperiodontal(L),evidenciando es= difusas,presenciat sascélulasinflamatorias fibras(seta)y células.HE-40X. y de la t|g. 17.494.AcentuadaF= C D. Detalfes senciade fibras(F),partiendodel cementoa:rcal (C). Huesoalvelaríntegro (O). SuperF:': cementaria(seta)normal.HE- 40X. periapical30 díasluego de la ::E. Radiografía turaciónde los conductosradiculares con pacor óxido de zinc. ta Calenespesad¿ F. Pastacalen espesada con óxido de zinc (P),rgo extravasada por la aberturaforaminal.3mediode células, fibrasy vasos.HE- 64X. aisertaciónde Maestríaen el áreade Odonto:t- Dan¡ela SilvaBarrosc diatríade la FORP-USP

y Tanomaru-Filho, Bezerril en 2003r7,publicaronque la técnicade la preparación biome:ánica,manualo rotatoriacon limasde Níquel .:anio, no tiene influenciaen la capacidadde .: adodel materialobturadoren d¡entestempo-: =:. No obstante,en cuantoal materialobtu-

rador,encontraronque Ia pastaCalenespesaci con óxido de zinc promovióun mejorsellado, : sea,menoTinfiltración marginal. La recomendaciónpara la obturaciónde lcr conductosradiculares de dientestemporaleses ,: pastaCalenespesada con polvode óxido de zir:

-Como se debe utilizar la pasta Lalen espesada?

34.103,11,17,10 l e7 n a < i e

?rminada la instrumentación y limpiezade de removeria curaciónen; -:,ldad,o después .: -,-?s,en los casosen que ésta hayasido emdeben ser ob:,:::e, los conductosradiculares pasta con Calen@ espesada t-=:fs con óxido de :-: :onformea lo descritopor Silvay Leonardo :':-: :. y ya utilizada por varios investigadores

._-.-,. . a l o n ¡_,Je lal.

serespesaoa con el objetivode reducirsu reabsorción, lo cualdebe ocurrirclinicamente al mismotiemoo oue la reabsorciónde lasraícesde los dientestemporales. El espesamiento de la pastase debe realizar en lozetade vidrio, espatulando1.0 g de la pasta Calen@ conl .0 g de óxido de zinc de buena procedencia.Debe resaltarse que se usa sólo el polvo de óxido de zinc y no el eugenol(Figs. 1 2 . 5 0 4a E ) .

Bf ,

'-5OA a E "!r-i -=n3 (5. S.Wh¡teArtigosDentáriosLtda.,Riode janeiro,Rj,Brasil). : ,i ::: ]: tnc'ui: :¡¿r y polvode óxido de zinc en lozetade vidrio. - :- a pastacon espatula. ,,F.--: - rr,.':-'=a final de la pastaCalenespesada.

651

Así,se obt¡eneuna pastaespesacon mayor que es llevadaal conductoradicuconsistenc¡a, lar con lima tipo K de pequeñodiámetro(lima de número 15 ó 20) (Fig. 17.51),iniciandoel tercio apicaldel conductoen el límite de la LRT. De modo paulatino,esa pastadebe ser introducida y algo condensadahastael tercio cervical. Terminadala obturación,se debe tomar una raque la obtudiografíaperiapicalparacerciorarse raciónse encuentraen el límite adecuado(Fig. 17.52).Cuandose detectefalta de materialen el conducto(porosidades, burbujas,imperfeccionesetc.), la obturaciónpuede completarseen la mismacita o inclusoen otra cita, de acuerdoa la convenienciadel profesionalo del paciente,ya que la pastano endurece. Debidoa que seagrega polvode óxido de zinc. la imagenradiográfica del conductoradicularobturadode maneraadecuadaexhibebuenaradiopacidad, facilitando así la observación de posiblesfallasen la obturación. Siemprese debe evitar extravasarla pasta,para no dañarel muñón pulpar.Sin embargo,en los casosde pequeñoo moderadoextravasam¡ento accidentalhaciala regiónperiapical,en pocassemanashay reabsorción de la pasta.Losextravasa-

tig, "17.5"1 PastaCalenespesada introducidaen el conductoradicular c o nr i m at i p o K .

mientosexageradosdeben ser ev¡tados,d

y a la presencia de dolorpostoperatorio lesiondel germendentalpermanentesucesor. Al evaluaren la radiografía,la adecuada turacióndel conducto radicularcon Ia pasta lenespesada con óxidode zinc,la cámarapu debeserlimpiadacon bolitasde algodónhu decidaen agua(no lavarla cámarapulpar, la pastaobturadoraes soluble).En el casode molares,se recomiendarecubrir con comercialde hidróxidode calciola furca y la tradade losconductos,seguidapor la de una basede cementode ionómerode y restauración definitivadel diente,con el rial de elecciónsegúnel caso(resinacom amalgamade platao coronade acero Esacapa de cemento de hidróxido de calcio colqcasi se necesitael retratamientodel to, y minimizael riesgode trepanarla furca la fresapuesel ionómerode vidrio tiene color aspectomuy semejantea la dentina. Es imoortante realizarla restauraciónen misma c¡ta,siempreque sea posiblepara la probable infiltraciónvía materialrestau provisional.

'17.52 Fig. Aspectoradiográfico de un conductoradicular y te obturado,evidenciándose una buenaradiopacidad litandola observación de posiblesfallasen la obturación.

F¡gs.17.53A a < A. Radiografía pa¡ad¡agnóstico (dientes51 e 52). B. Radiografíaparaconductometría C. Aspectofinalde la obturaciónde losconductosradicu¡arescon pastaCalenespesada con óxido de zinc.

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Eig. 17.54 despuésde la obturaciónde los conAspectoradiográfico, ductosradiculares de losdientes84 y 85 con pastaCalenespesadacon óxido de zinc.

Fig. 17.55 Diente84: Aspectoradiográfico, despuésde la obturación con pastacalen espesada con de los conductosradiculares óxido de zinc.

Fig. 17.s6 Diente74: Aspecto rad¡ográfico, después de la con pastaCalenespesada de los conductosradiculares óxido de zinc.

jí9s."17.57A y B A. Radiografía de diagnóstico y radiografía paraconductometríadel diente64; B. Aspectoradiográfico,despuésde la obturaciónde los conductosrad¡culares con pastaCalenespesada con óxido de zinc.

'::l

Todoslos fundamentosfilosóficosy técnicos que guíanla ejecucióndel tratamientoendodón- :=guimientodel pacientesometidoal tratacico de dientespermanentesasí,como los prin- , =ndodóncicodebe realizarse por 2 años. cipios mecánicos,fisicoquímicosy sobre todo, - : ::'íodo, sedeberán observar lossiguientes biológicosdebenaplicarse en el tratamientode :IM losdientestemporales, segúnlasparticu laridades del caso. : ;:ienteno deberápresentar signosni sín' : - ¿sclínicos(dolor,movilidaddental patoo fístulas). _::3, abscesos .: Jeben existiralteraciones radiográficas :- r ntegridadde la láminadurani desarroperiapicales : :: lesiones crónicas. - :-lceso de rizólisis debeocurriren condi- -=sfisiológicas. | -l

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9. SecuenciaClínicadel Tratam¡ento Endodóncicode Dientes Temporales con Vitalidad Pulpar (Biopulpectomía)

1 . Organizaciónde la mesaclínica paradiagnósticoy determinaciónde la LongitudAparentedel Diente(LAD) 2. Radiografía LAD=

3 . AislamientoAbsolutoy antisepsiadel campo operatorio(soluciónde clorhexidinaal 2olo) Accesocoronario (LTP) Determinaciónde la Longitudde TrabajoProvisional mm LTP=LAD-2mm LTP= paraConductometría y determinaciónde la LongitudRealde Trabajo(LRT) 6. Radiografía = mm LRT 7. Iniciodel batienteapicalcon el InstrumentoApicalInicial(lAl) en la LRT - lAl = Limatipo K na en la LRT - lrrigación,aspiracióne irrigacióncon Soluciónde Milton (soluciónde hipocloritode sodioal 1o/o), a cadacambiode instrumento - Limatipo K nq en la LRT - Limatipo K ne en la LRT= InstrumentoMemoria(lM) Técnicaescalonada 8, Instrumentación: con retrocesoprogresivoanatómico. - Limatipo K nn_ (un nqsuperioral lM) hastadondealcancea penetrar - Retornaral lM en la LRT - Limatipo K ne (un ne superioral lM) hastadonde alcancea penetrar - Retornoal lM en la LRT - Limatipo K ne (un ne superioral lM) hastadonde alcancea penetrar - Retornoal lM en la LRT - Limatipo K ne (un ne superioral del instrumentoanterior)hastadonde alcancea oenetrar limpiezadel conducto radicularcon 9, Secadocon puntas de papel absorbenteesterilizadas, soluciónde EDTA(3 minutos bajo agitacióncon el lM), irrigacióncon Soluciónde Milton y nuevosecadocon puntasde papelabsorbente con óxido de zinc lO. Obturaciónde los conductosradiculares con pastaCalenespesada 1 1. Comprobaciónradiográfica final 12. Radiografía del diente 13. Restauración 14. Controlclínicov radiooráficodel caso