Tratamiento Endodóntico de Dientes Temporales Portadoresde Necrosis Pulpar, sin lesión Periapical Visible Radiográficamente (Necropulpectomía I) MarioRobertoLeonardo I SadaAssedI Aldevina Camposde Freitas I La inflamacióndel tejido pulparpuedeserocasionadapor agentesagresores de ordenquímico.físicoo bacteriano;esteúltimo es la principalcausade alteracionesdel teiido pulpar.Cuandola intensidaddel procesoinfiamatorioes mayor que la capacidadde defensadel organismo,o sea,cuando lasdefensasnaturalesde la pulpason rebasadas, hay una rápidamultiplicaciónde microorganismos en el lugar,desarrollándose una intensaactividadquímica,con liberaciónde enzimascomo colagenasa, la cual destruyelasfibras,hialuronidasa, fosfatasa y nucleasa,que destruyenla sustanciafundamentalde los teiidos, impidiendo los
De manerasimultánea, cambiosmetabólicos. los liberantoxinasy, como resulmicroorganismos tado final, la pulpa presentaráun estadode descomposicióne infecciónque provocarála necropulparsignifica sisdel tejidopulpar.Lanecrosis la pulpa, muerte de la con el cesede los procesos metabólicosde eseórgano y, como consecuencia, la pérdidade su vitalidad,estructuray defensasnaturales.Eltejido pulparen descomposición y desintegración, permitiráel libre accesode microorganismos al interiordel conductoradicular, los cualestendráncondicionesfavorablesoara la proliferación multiplicación, y propagación, ocasionandoun cuadrode gangrenapulpar. En ese momento, prevaleceuna microbiota Cram positiva,compuestasobretodo por microorganismosaeróbicos,con el predominiode cocos sobre los bacilosy los microorganismos filaque mentosos.Sedebe resaltar en losdientescon necrosispulpare infectados,perosin lesiónperiapicalvisiblepor radiología, los microorganismos se localizaran sólo en la luz del conductoradicuya que,la regióndel muñónpulpary larprincipal, el sistemade conductosradiculares seencuentran libresde contaminaciónmicrobiana.La presencia de tejidovivo remanenteen el sistemade conducjustificael ambientede aerobiosis tos radiculares, en la luz del conductoradicularen esoscasos,con ¡a consecuentepredominanciade la microbiota aeróbica,debido a la elevadatensiónde oxigeEnesascondiciones, no presenter6. los microorganismosestánexpuestosa los elementosnaturales de defensaorgánicaque, en esemomento,están concentrados en el periápicey lostejidosvivosde todo el sistemade conductosradicularesr. El tratamientode conductosradiculares de los dientestemporalesque presentannecrosispulpar (infectados), perosin lesiónperiapical visibleradiográficamente sedenominaNecropulpectomíaI6.
NECROPUTPECTOMIA I Estatécnicade tratamientose indica en las siguientes situaciones: necrosis pulpar.gangrena pulpar,periodontitis apicalagudade origenbacterianoy absceso dentoalveolar agudo. El tratamientoendodónticode dientestemporales, independientemente del diagnóstico de pulpary periapical, la alteración estácontraindicadoen s¡tuaciones, como: ^¿\_
coronaria, Dientescon extensadestrucción
queseaimposible larestauración aquellos . o . . .
.
.
de coronaclínicao la colocación D¡entecon másde 2/3 de rizólisis. Diente permanentesucesorcon más de de la raízformada. Dientestemporalescon fracturaradicular el terciocervical. Presencia de alveólisis. Presenciade reabsorcióninterna perforante,con separaciónde los tercios diculares. Presencia de perforaciónextensaen el de la furca,imposiblede sertratada.
Pac¡entes con enfermedades crónicas tantes.
Técnica de Tratamiento Radiografíapara diagnósticoy de la Longitud Aparente del Diente (tAD) de la mesa Desoués de la oroanización y obtenciónpor escritodel permisode los responsables legalesdel niño parala realización tratamiento, se debenllenarlasfichasde a historia médica. Enel casoque el niño sise te algunapatologíaque lo clasifique en el grupo bacteriana, riesgotal comola endocarditis procedera la antibioticoterapia profiláctica. Una ra antesdel procedimiento, el pacientedebe por vía oral a la dosisde 50 mg/kg Amoxicilina peso,sinsobrepasar la dosismáximade 2 g. El te en cuestióndebesersometidoa examen gráficopor la técnicaperiapical/ con una de tamaño0 ó 2, de acuerdoa la edaddel niño, y procesamiento tiempode exposición Lasradioorafías debenserentonces archivadas. En la radiografíaperiapicalpara (Fig.18.1),se midela LongitudAparentedel te (LAD),utilizandoreglamilimetrada o presenta Al final de estecapítulose un lo de ficha,paraanotaciónde losdatos( parafacilitary agilizarel tratamiento Aislamlento absoluto y anti-sepsia del campo operatorio La antisepsiade la cavidad bucal debe realizada inicialmente utilizando5.0 mL de
Desgaste compensatorio y forma de <onveniencia Eldesgaste compensatorio en los dientesanterioresserealizaremoviendo el "hombropalatino",y en losmolaresremoviendo la convexidad de lasparedesde la cámarapulpar,sobretodo lasmesiales. Esedesgaste buscaofreceruna mejorvisióndel interiorde la cámarapulpary permitirun libreacceso a los conductosradiculares, duranteIa preparación y biomecánica obturaciónde losconductosradicuparadiagnóst¡co (d¡ente75). lares;dichodesgaste esrealizado confresaEndoZ o con fresadiamantada de extremidadinactiva(3082 o 3083).Lamanerade realizar el desgaste compensatoriotambiénsedescribió en el caoítuloI 7. : - re digluconatode clorhexidina al O.12o/o Posterioral térm¡nodel accesocoronario,la : : -.:o comercialo preparadoen farmacia), cámarapulpardebe ser irrigadacon abundante '; :- Jague/por I minuto.En niñossin coorsoluciónde hipocloritode sodio al 1.0olo(Solu:: :- motoraparaenjuagalse debe "friccio- ción de Milton). en la soluciónpor ::^ unagasahumedecida : rucosa bucal,dientesy lengua. Desgaste Anti Curvatura localy de colocarel ais, -:jo de la anestesia : - -: con diquede goma,se debe realizar la ElDesgaste Anti Curvatura,realizadodespués . :: i a del campo operatoriocon gasahumedel desgastecompensatorio, se realizautilizando al 1-2o/o. - :: :-r soluciónde clorhexidina fresasCates-Glidden y, de maneramás reciente, instrumentosde níquel-titaniode gran conicidad del tejido cariado (0.12 mm, 0. 10 mm y 0.08 mm) accionados con motor (sistemas rotatorios),como sedescribióen I :='ido cariadodebe ser removidocon cuel Caoítulo19. lisasde tamaño '. afiladasy fresasesféricas : , - cle con la cavidada baiavelocidad.DesNeutralizacién del contenido séptico / I :. eseprocedimiento,el campo operatorio tóxico de los <onductos radiculares : -,:- sometidootra vez a anti-seDsia. Sabiendoque los conductosradiculares, en Coronal los casosde necrosispulpar,presentanen la Iuz del conducto materialnecróticoy microorganis-: : .ugíade accesose realizapor medio de mos, éstosdeben ser neutralizadosantes de la -:- -': án deltechode la cámarapulpary de la conductometria¡para que éstosno pasenhacia compensatorio, queper::- :r deldesgaste la región periapical. - ?ccesodirecto,amplioy sin obstáculosa Así,antesde la conductometría,los conduc':::. apicaldel conducto.El accesocoronal tos radiculares deben ser sometidosa Ia neu:=-i:1toen detalles en el capítulo17. tralizacióninmediatay progresivadel conteni: :::eso se inicia,en la zOnade elección.y do séptico-tóxico,en el sentidocoronaápicesin "z-:,: ón deltechode la cámarapulparsereapresión,por medio de la limpiezay ampliación ' :: ^ iresa diamantadaesférica,de alta rode los tercioscervicaly medio del conductoradi: - -=-gerada con agua y aire. En los casos cular,previoa la intervenciónen el tercioapical. -.= ografíadiagnósticamuestre una gran Parala neutralización se empleanlimastipo ", :¿d entre el techo y el piso de la cámara K, con tope de silicóno de goma, en principio a esenivel,pue:' -:r riesgode accidentes de calibrecompatiblecon el tercio cervicaldel -: -:5e lasfresasde bajavelocidad. conductoy luego,de manerasecuencial con cali-
el tercioapical(2-3 :-:j -€nores,hastaalcanzar - - antesdel ápiceo del límitedel biselde rizólide Longitudde Trabalo . ;. rambiéndenominado :'ovisional irria unaabundante o LTP),asociadas de solución de hipoclorito con aspiración :ación/ (Solucion Esa concende Milton). sodioal l.0olo iraciónse justificapor el hechode que la infecapenasen la luz del conducción estálocalizada principal y, por lo tanto,su controles to radicular que de lesión en loscasoscon presencia másfácil crónicavisibleen lasradiologíasr6. periapical introducidoen el conducinstrumento Cada to debe sersometidoa un discretomovim¡ento acompañadode rotaciónde la de penetración. lima oara desprenderlos restosnecróticosneupor el contactocon la soluciónirrigantralizados debellegaren principioa los te. Estapenetración tercioscervicaly partedel tercio medio. Enseguida, se debe irrigar/ aspirar/ inundarde maneparala remocióndel materialdesra abundante, alojado.Estasecuenciadeberáserrepetidavarias gradualmente con el insveces,profundizando Provisiode Trabajo trumento, hastala Longitud o del liminal(LTP),a 2-3 mm del ápiceradicular de rizólisis. te del bisel de "técnicade neuEsatécnica,denominada que inmediata", es la se eligeen catralización
' tc
si todosloscasos.S¡nembargo,en una situaciór se indicala "técnicade neutralizaciór específica mediata"(accesocoronario,irrigaciónde la cámara coronariacon soluciónde hipocloritod: y colocación de bolitade algodó: sodioal 1.0%o en la cámare con tricresolformalinasin excesos, pulparpor 48 horas). Esasituaciónse presentacuando los paciende urgentes buscanla clínicapor una situación cia, con dolor,pero con historiamédicaque lc clasificacomo de riesgoparaendocarditisbacte. rianay que en esemomento no estánbajocobertura antibiótica. En esoscasos,se procedea la neutralizaciór mediatay luegode 48 horas,se realizala neutralizacióninmediataconvencional. Conductometría pulpa' con necrosis Enlosdientestemporales la LongitudRealde de lesiónperiapical y ausencia .l.5 Trabajo(conductometria)debeestarsituadaa o 2,0 mm antesdel ápiceradiográficoo del límite .l (Figs.18.2a 8.4).La condel biselde la rizólisis ductometríapuede ser efectuadapor el métodc como)? o por el métodode Bregman8, de Ingler2 fue descritocon detalleen el capítulo17.
)é,2
pararealización de la radiografía , -:- : :: r coslcionadas :r-r::_1,:::'¡etría.
F i g .l a . 3 paraconductometría deldiente51. Radiografía
F ¡ 9 .1 8 . 4 Radiografía paraconductometría del dienteg5.
nnec ropu lpectomía | (Conductometría) LRT = LRD- 1.5 a 2.O mm ¡- : : aración biomecánica -: : -eparación biomecánica se realiza emple_ .: ,- :rcionesirrigantes10,20,22,2)'2a'2e I asociadas : -¡ecánica con ¡nstrumentos manuales2a o :' :s' . 27y buscacombatirIainfección y favo_ . . : lbturac¡ónde los conductosradiculares.
apicalde los conductosatrés¡cos y curvos,por lo menoshastael instrumento 30-35,y dilatandoel conducto con retrocesosescalonados y progresivos,para obtener una conformacióncónicade apicalhaciacervical. Como sedescribió en el capílulo 17, estatécn¡case divideen 2 etapas:ore_ paraciónapicaly preparación escalonada. Preparación apical
El conductoradiculardebe ser inundadocon la soluciónirrigantey, enseguida. sedebeseleccionarun instrumento de diámetrocompatibleque se ¡r :: 'u mentación adaptea lasparedesdenlinarias, al cualsele denomina"lnstrumento Apical (lAl)o instrumen_ lnicial,, ,i ^strumentac¡ón debeefectuarse con limas to apicalanatómico.Eseinstrumentoes en prin' . :221'25t utilizando comosoluciónirrigan_ cipio introducidoen la LongitudRealde Trabajo - - :ocloritode sodioal .lolo(Solución (LRT),por mediode movimientos de Mil_ oscilatorios (hoj-:es acondicionado en tubos plásticos de junto con el movimientode perarioy antihorario), , .. .o, vaciosy esterilizados. En niños,por lo netraciónhastaencontrarresistencia; lueqose rea'.-: se utilizanlimastipo K de 19 mm (Dyna lizael movimientode rotaciónde 114a 112vuelta, : : -:ntic Instruments) o 21 mm. Lasolucióniry tracciónde algunosmilímetrosde encuentroa -:= se introduceen el conducto con ieringa lasparedesdentinarias. Seprosiguecon esemovi: _ : )/ aguja27C larga,de manerasimultá- miento hasta alcanza¡la Longitud Realde Trabajo - a ulilizacánulade aspiraciónde diámetro (LRT).Después de variassecuencias de movimiento - --: -lble;en fechareciente hamosempleadoel con la mismalima,éstano encontrarámásIa resis,: ',,ereze" de Ia casaUltradent- USA. tenciade lasparedesdentinarias, puesya se abrió ::-t la instrumentación de los conductosraun espactoque corresponde a su diámetro.De esa - : -:s de los dientestemporales,se emplea manera,se pasaa utillzarotra limade diámetroin-.-rica progresivo mediatamente Escalonada con Retroceso superior,y asi de manerasucesiva que al mismotiempoefectúala lim_ , ._-r.rico, hastaalcanzarla limatipo K número30/35,que es -, :e la luz dei conductoy determinasu forla última lima que se utilizaráhastala LRl, deno:, rica,facilitando el sellado. Todavía se preminándosele por eso"lnstrumentoMemoria,,. Des: a posicióny forma originaldel foramen puésdel instrumentonúmero 15, si el casoore, ie los dientesen los cualesno se observa sentaconductoradicularcon curvatura,las limas :-::eso de rizólisis, ensanchando la porción debenserpre curvadas, con el auxiliode una qasa 66',7
--:--?'.:.zada o con el "Flexo-bend"(Dentsply/Mailtambiénse indicanlas ='=';. Paraesassituaciones, '-as o de NíquelTitanio. Tloo Flexofile debe El instrumentomemoriade preferencia serla lima TIPOk número35, pero ésteno es un preestablecido, sinode acuerdoa lasconr'rúmero dicionesanatómicasdel conductoradicular.5i el grosorde la dentinaa nivelapical,en lasáreasde riespequeña.el instrumentomemoria,o sea/ zólisis, que alcanza la LRl,puedeser el últimoinstrumento el número25. A cadacambiode instrumento,se debeirrigarel conductocon un mínimode 3.6 mL de soluciónirrigante(2 tubos).La dentinaque se adhierea la limadebeserremovidacon gasao por Maillefer). mediodel "CleanStand"(Dentsplyi
limitadade acuerdocon la LonqitudRealde T jo (LRT),el "smearlayer" presenteen las dentinariasdel conducto radicular,proveni debe ser de Ia preparaciónbiomecánica, do. Paraello, los conductosdebenser inu con unasoluciónde ácidoetilenodiaminot
Preparación Escalonada
Medicación entre c¡tas: ¿5e debe en Ios casos de Necropulpectomía l?
Al term¡narla preparaciónapical,sedebe hacer un "refinamiento"del "tope apical".El objetlvo del "tope apical" es servircomo un punto de paradapara Ia medicaciónentre citasy paPara el materialselladordel conductoradicular. el conducto radira empezarel escalonamiento, y se usa cularse inundacon la soluciónirr¡gante superioral una limadel númeroinmediatamente del instrumentomemoria,o sea, por lo general Esalila lima tipo K 40, hastasentir resistencia. ma no debe alcanzarla LRT.Luego de su utilización,se debe retornaral instrumentomemose utilizala lima K 45, y se retorna ria. Enseguida, al instrumentomemoria,y asíde manerasucesideseadodel va, hastaobtenerel ensanchamiento A terciomedio del conductoradicular. cadacamdebio de instrumentolos conductosradiculares mL un mínimo de 3.6 de ben ser irrigadoscon al mismo soluciónde hipocloritode sodioal 1olo, con cánulas. se realiza aspiración t¡empo Los conductos radicularesde dientes temporalestambién puedenser instrumentadospor medio del uso de instrumentosrotatoriosde ni quel titanio, accionadosa motor (instrumentaciEstatécnicase encuentradesón rotatoria)2,127. c.ita con mayoresdetallesen el Capítulo19. Remoción del "smear layer" (Limpieza del <onducto radicular) con de secarlosconductosradiculares Después de longitudantesdec-'riis de papelabsorbente,
por 3 minutosbajoconstante co (EDTA) en el interiordel conductoradicularcon lima 5'rr'15'r6'30. K paraIa remocióndel "smearlayer" Desouésde 3 minutos,la soluciónde debe ser removiday neutralizada,por medio la irriqación/ aspiracióncon soluc¡ónde cloritode sodio al 1o/o.Losconductosrad deben serentoncessecadoscon puntasde absorbenteesterilizadas.
pulpary ausencia Losdientesconnecrosis microorganismos picalpresentan lesiónperia calizadosapenasen la luz del conductopr¡n ya que, el sistemade conductosse encuentra Pordicharazón,el bre de microorganismos. de medicaciónentre citasno es necesario,y conductospuedenserselladosen la m¡sma Enesoscasosla medicaciónno se utiliza,
pulpary ausencia de quecuandohaynecrosis biomecánica la preparación siónperiapical, consi de manera disminuye realiza bien, se presentes en la el númerode microorganismos y se comp radicular, además conducto del ta por el propio selladodel espacio Porlo tanto,desdeel puntode vista en el tratamientode conductosradiculares, casosse debe realizaren una solasesiónsin tópica,entrecitas, sidadde usarmedicación minada"medicaciónentrecitas". No obstante,en el caso que el Prof opte por realizarel tratamientoen 2 c¡tas,por ta de destrezatécnicapara realizarloen una cita,o debidoal comportamientopoco dor del niño, éstedeberáutilizarla pasta como medicaciónentrec¡tas. .
(S. S. White Artigos DentáriosLt Calen@ de Rio laneiro, Rl): pastaa basede hid do de calcio,que presentacompatibil biológicacon los tejidosapicalesy c a l e s 1 3 , 1 4 , 1 7 , 1 8C' 2u6a'n1d1o. e s n e c e s a r i o ,
:j :s la medicación de elecciónque se reco-:nda paraloscasosde Necropulpectomía : g. 18.5).Estamedicación debepermane:.. en el conductohastael próximoretorno :: caciente.La manerade aplicaresamedi-,: ón sedescribe en el capítulo12.
tos radicularesde dientestemooralescon oasta Calenespesada con polvode oxidode zinc. ¿Cómo se debe utilizar la pasta Calen espesada?
Terminada la instrumentación y limpiezadel conducto,o después de retirarla medicación entre citas,en loscasosque éstahayasidoempleada, los conductosradiculares debensellarse con pastaCalen3espesada con óxidode zinc,conforme a lo descritopor Silvay Leonardo25 y que ha 1./.e.re.2r. sido utilizadopor variosinvestigadores La pasta Calen@ debe espesarse con el objetivo de reducirsu reabsorción, la cual por clínicadebe ocurrirde manerasimultánea en lasraícesde los dientestemporales. El espesamiento de la pastase realizaen lozetade vidr¡o,espatulando 1.0 gramo de pasta Calen@ con 1.0 gramode óxido de zinc de buena procedencia.5e debe resaltar que se usa apenas el polvo de óxido de zinc, y no el eugenol. De esa manera,se obtiene una pasta espesa,con mayorconsistencia, que se llevaal conductoradicularauxiliándonos con una lima tipo K de pequeñodiámetro(limanúmero15 o 20), iniciándose por el tercioapicaldel conducto. De maneraprogresiva,esapastadebe ser introduc¡day condensada levemente con calcadores,hastael terciocervical. Después de finalizarel selladosedebetomar una radiografía periapical paracerciorarse que el :- de la pastaCalen@. selladose encuentraen condiciones adecuadas. Cuando se percibala falta de material(porosidades,burbujas,imperfecciones etc.); el sellado puedesercompletadoen la mismacitao incluso en otra cita,segúnconvengaal profesional y/o al : Jo de los conductos radiculares paciente,ya que la pastano enourece. Al agregarpolvo de óxido de zinc, la imaqen -r.. reportesen la literaturasobre el sellado radiográf icadei conductoradicular selladodeior- - ,-r^--,J:-..1^-^r| iuctos radiculares de los dienresremooma adecuadapresentará buenaradiopacidad, lo -- izandouno de los 3 grandesgruposde que facilitarala observaciónde las posiblesfallas -: es:Cementosa basede Oxidode Zincy en la obturación.Siemprese debe evitar que el -:, Pastas y materiales lodoformadas a bamaterialextravaseparano injuriarlos tejidosapi: - dróxidode Calcio.Como ya fue discuti- cales.No obstante,en casosde un pequeñoo -stif¡cadocon profundidaden el capítulo moderadoextravasamiento accidentalhaciaIa re:::ido a los inconvenientes y características gión periapical, la cuales una zonade granflulo ',Jas de algunosde esosmateriales, sobre de líquido.en pocassemanasla pastase reabsor:..sdeel punto de vistabiológico;en la ac_ berá. Las cantidadesexageradasde extravasa: :: se recomienda el selladode losconducmiento deben evitarse,debido a la presenciade
y posiblelesiondel gérmen : r : ' : rst-operatorio sucesor. :: - ., Jel dientepermanente I =spuésde la radiografíamostrandoel adecon la oas::: selladodel conductoradicular con óxido de zinc,la cámara , -, =n5espesada : - :i'debe serlimpiadacon bolitasde algodón - - =decidas en agua(no lavarla cámarapulpar, -:.le la pastaobturadoraessoluble).Enel ca:: se recomienda colocaruna ca: := losmolares, :. r. cementode hidróxidode calciocomercial ::-: la furcay en la entradade los conductos, .:-ida de la colocación de una basede cemeny :: ionómero de vidrio restauración definitiva :: : Jiente,con el materialde elecciónparael caamalgamade platao coro: -esinacomposita,
- rr"'
-
na de acerocromado).Esacapa de cementode hidróxidode calciose indicaporquesi senecesita realizarun retratamientodel conducto,se minimizael riesgode trepanarla furca con fresa,ya que el ionómerode vidriopresenta un colory aspecto muy semeiantea la dentina. La restauracióndefinitivadel elementodenen la mismacitasiempreque tal. sedeberealizar seaposible,para evitaruna probableinfiltración marginalvía materialrestauradorprovisional. Casos c!ínicos de dientes sometidos a Necropulpectomía I F i g s1. 8 . 6a 1 8 . 1 1 .
: O
: '.: ográficoposterioral selladodel conductoradí.. :. dientes51 y 52 empleandopastaCalenoespe: , . C od e z i n c .
F¡gs. 14.74 y B paraconductometría A - Radiografía del diente55; B - Aspecto radiográfico del selladode los conductosradiculares espesada con óxido de zinc. empleandopastaCalen@.
'a8 -
, =diográficoposter¡oral selladodel conductoradi_ :É ::ente 75 empleandopastacalen@espesada con :-É: nc.
'i l0 -: ?diográficoposterior a¡ selladodel conducto ra_ , ::.diente 75 empleandopastaCalenespesada con :É:rnc.
Fig. la.9 Aspectorad¡ográficoposterioral selladodel conducto rad¡_ cul¿,rdel diente 75 empleandopastaCalen@ espesada con oxtOoclezrnc.
rig. t8.l I Aspectoradiográficoposterioral selladodel conducto radi_
::li'"i"J
84empreando pasta caren@ espesada con
"1?"
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Control post operatorio Luego del tratamientoendodóntico,el pacientedebe regresara los controlesclínicosy radiográficospor 2 años.En eseperíodo,se deben observarlos siguientesaspectos:
y sínElpacienteno deberápresentarseñales (dolor, movilidaddentalpatotomasclínicos lógica,abscesos o fístulas). Radiográficamente no deberápresentar alteracionesen la integridad de la láminadura,sinhaperiapicales berdesarrollado lesiones crónicas. El orocesode rizólisisdebe ocurriren condicionesfisiolóqicas.
Secuencia clínica del tratam¡ento endodóntico de dientes temporales con necrosis pulpar y ausencia de Iesión periapical visible radiografi<ámente (Necropulpectomía l) 1, Organizaciónde la mesaclínica/aislamiento del campo operatorio/Acceso Coronario/desgaste y desgasteanti curvatura compensator¡o 2, Radiografía paradiagnósticoy determinaciónde Ia LongitudAparentedel Diente(LAD) LAD= _mm 3. AislamientoAbsolutoy anti-seps¡a del campo operatorio(soluciónde clorhexidinaal 1-2o/o) 4. Accesocoronario (LTP) 5. Determinaciónde la Longitudde TrabajoProvisionaf LTP=LAD-2a3mmLTP= mm 6, Neutralización del contenidosépticoy tóxico:técnicaclásica - lrrigación,aspiracióne inundacióncon hipocloritode sodioal 1olo(Soluciónde Milton),a cada cambiode lima 'l13 - Neutralización del cervicalcon lima tipo K de diámetrocompatiblecon la zona - Neutralización del 1/3 mediocon limatipo K de diámetrocompatiblecon la zona - Neutralización del 1/3 apicalcon lima tipo K de diámetrocompatiblecon la zona,hastala LTP 7. Radiografía paraConductometría y determinaciónde la LongitudRealde Trabajo(LRT) LRT=LAD-1a1.5mmLRT= 8. NeutralizaciónhastaIa LRTy determinacióndel lAl 9. Iniciodel tope apical - lAl = Limatipo K ne en la LRT - Limatipo K nq en la LRT - Limatipo K ne en la LRT - Limatipo K ne en la LRT=InstrumentoMemoria(lM) lO. Instrumentación:Técnicaescalonada con retrocesoprogresivoanatómico - Limatipo K nn_ (un ne superioral lM) hastadonde penetre - Retornaral lM en la LRT - Limat¡po K nn_ (un ne superioral instrumentoantesempleado)hastadonde penetre - Retornaral IM en la LRT - Limatipo K ne(un ne superioral instrumentoantesempleado)hastadonde penetre - Retornaral lM en el LRT - Limatipo K nn(un nq superioral instrumentoantesempleado)hastadonde penetre ll. Secadocon puntasde papelabsorbenteesteriles, limpiezadel conductoI radicularcon solución de EDTA(3 minutoscon agitaciónutilizandoel lM), irrigacióny secadocon puntasde papel absorbente 12. Selladode los conductosradiculares con pastaCalen@ espesada con óxido de zinc I 3. Comprobaciónradiográfica 14. Radiografía final 15. Restauración del diente 16. Controlclínicov radioqráficodel caso é'-: