Necropulpectomía Il by jesus calagua

Tratamiento Endodóncico de Dientes Temporales Portadoresde Necrosis Pulpar y Lesión Periapical Crónica (NecropulpectomíaIl) LéaAssedBezerra da Silva I MarioRobertoLeonardo I PauloNelson-Filho I

rrrnoouccrót,l Aunque la realización del tratamientoendodóncicopara los dientestemporalesse recomiendadesde193270,laforma de realizardicho tratamientoha generadocontroversias hastanuestrosdías237'15'113,'tee'182,81, existiendouna amplia variedadde materiales y técnicasde tratamiento,tanto paradientestemporales con vitalidadl8/como paraloscasosde necrosis pulparrr3. Parala indicacióndel tratamientoendodóncicoradicalen dientestemporales,a semejanza de lo que ocurrecon losdientespermanentes, es de fundamental importanciaque se haga inicialmenteel diagnósticode la alteraciónpulpar y/o periapical,indispensable para Ia elecciónde la técnicaadecuadade tratapara m¡ento cada situaciónclínica.Considerandooue el tratamientoendodóncico de dientestemporalescon necrosispulpary lesiónperiapicalcrónicaes ru-

-j' r :^ la prácticaclínicadel cirujanodental, es - -::: :ecordarque el controlde la infección ::-ental, ya que se tratade un pacientein":-' con ampliosespacios que óseosmedulares -: - -:cen Ia diseminación de la infeccióny que suce,,:-ás el germendel dientepermanente muy cercade las raícesde los :,' se desarrolla - :^ restemporales. anComoya seha abordadoen loscapítulos (trataBiopulpectomlo .:-ores, en los casosde - ento endodóncicode dientesportadoresde . :alidadpulpar)el tejidopulparradicularse enperoen losca:lentra librede microorganismos, (úatarniento I endodónde Necropulpectomío :os pulpary ausencia de :ico de dientescon necrosis

se local:los microorganismos lesiónperiapical) principal. No obszansóloen la luzdel conducto ll (Iratante, en los casosde Necropulpectomio portadores de de dientes tamientoendodóncico visibleen la rapulpary lesiónperiapical necrosis además de sem icroorga nismos, diografía)los disey númerosos, se encuentran másvirulentos rad:sistema de conductos todo el minadosDor culares:conductoprincipal,túbulosdentinario: . 9 . 2 A. ( F i g .1 9 . 1 ) ,l a g u n a sc e m e n t a r i a( F s igs1 e inclusc áreasde rizólisis B),erosiones apicales, en el biofilmapical(Figs.19.3Aa C). En este sentido,es obvio que la técnicads tratamientoparalosd¡entestemporalescon o sir lesiónperiapicalseandiferentesentresí.

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Fi g . l 9 . 1 : ' . - : : - : d a dd e t ú b u l o sd e n t i n a r i oi ns f e c t a d os o, b r et o d o : - - : r : : r C T a r np o s i t i v o sB.r o w n& B r e n n - 1 0 0 X .

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'19.24 Fig. diseminados en el cementoapical.Brov'Microorganismos & Brenn 200X.

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')28 . r: la figuraante¡ior.Observarlos morfotiposCram : , Cram-negativos. Brown& Brenn- 400X.

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Fig. 19.3A Reg¡ónapicaly periapical.M¡croorgan¡smos en los conductoi secundarios, ldguna5cernentdrias y en el per¡ápice. Brown&Brenn-60X.

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: ]B r :: cocosen la erosjónapical.Brown & Brenn-

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677

DE tAS DESARROTTO PERIAPICATES LESIONES Cuandolas bacteriasprovenientes de la cavidad bucal,o sustoxinas,entranen contactocon el de laslesiones tejidopulpar,como consecuencia de caries(Figs.19.4Ay B)o de traumatismos dentales, originanen estetejidoun procesoinflamatorio deparael bido a que cualquierbacteriaes patogénica tejidopulparcuandoseencuentraexpuesto. La inflamaciónserá una resouestadefensiva del tejidoconjuntivoa lasagresiones de cualquier naturalezay buscarácircunscribir, neutralizar, preparará diluiro eliminaral agenteagresory asíal Lainflamación áreaparael procesode reparación. de dees,por lo tanto,un procesofundamental fensaque buscarácapacitarparaIa reparacióntisular.La intensidad, duracióny extensiónde la resDuesta inflamatoriason resultantes de la interacciónde factoresligadosal organismo(resisten-

F i g s .1 9 . 4 A y B pulparpor lesiones y profundas. Exposición de car¡esextensas

cia y potencialde defensa)y al agente agresor (naturaleza y severidadde la agresión). por inflamatoriasedesencadena Larespuesta químicos(histamina, la liberación de mediadores quininas,prostaglanserotonina, anafilotoxinas, que actúanen la pared dinasy neuropéptidos), de lasarvascularoromoviendola vasodilatación de vé teriolasy el aumentode la permeabilidad n ulasv caoilares. del mayorflujo de sanComo consecuencia gre al lugarde la agresióny de la exudaciónde proteínasplasmáticas, seformay retienecantidadesvariablesde líquidoedematoso.La migración de célulasde defensapara el espaciointersticid Enla inflamación, un fenómenoconcomitante. tejido conjuntivosufre pérdidasde extensi variables.Estaspérdidasse deben no sóloa la acción del agenteagresor,sino tambiénal po de la ciallesivode los propioscomponentes puestainflamatoria.

_, tLtlpodentoles un tejido conjuntivolaxo . :-:ndo es agredidorespondecon una res- :: 'nflamatoria como cualquierotro tejido -:,.,o252 (Figs.19.5 y 19.6).Sin embargo

c¡ertas particu laridades de ordenanatómicopueden modificarel cursodel procesoinflamatorio, llevandoa la frecuentesuposición de que la pulpa t¡eneuna capacidad limitadade reparación.

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: : - de leucocitos en el vasosanguíneo, edemay - :Jcoc¡taria. HElike,600X.

Eig.'19.6 Congestiónvascularintensay edema.HElike,500X.

= Jo pulparestácircunscrito por una cá: :a de dentina,que no permitesu expan::see una red vascular que a pesarde su -: a, es nutriday drenadapor los pocos .; egdny salena travésdel foramenapi' -r númerolimitadode ramificaciones Ia:: cuaJes traspasan la barrera mineralizada ' ' - : r - " ¿ d e n L apl ,e r m i t i e n dI oa comunica.-: a pulpay el ligamentoperiodontal. En -: . , ciones,la vasod¡latación y exudación , -: determinarían un aumentoprogresi: -=són hidrostática intersticial, queseex- _' toda la cavidadpulpar,ocasionando - :: ón irreversible del tejido pulpar(Fig. .::-:rgulamientode vasossanguíneos y :-j:cuencia,la necrosis del tejidorr Fig,'19.7 lnflamación¡rreversible del tejidopulparcon reabsorción internade la dentina.

619

5in embargo,la inflamaciónlocalde la pulpa puedepers¡stir por largosperíodose incluso,regresara su estadonormal,si la agresiónno esde gran intensidad y el agenteagresorha sidoeliminado.En loscasosde initaciónsevera y/o persistente, la inflamaciónseextiendehaciala regiónperiapical2aT. En el casoespecíficode pulpitisprovocadas por la presencia de microorganismos, Ia pulpa inicialmente dental reacciona con inflamación como cualquiertejido conjuntivo.Losmicroorganismospuedenalcanzar la regiónperiapical por diferentescaminos:a lo largodel conductoradicular, a travésde los túbulosdentinariosy vía conductos accesor¡os. Enloscasosde vitalidadpulpar,los elementosde defensadel organismoson activados,buscandoimpediresainvasión(Figs.19.8y 19.9).No obstante, dadaslascondiciones anató-

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micasespeciales de la pulpadental,que dificu lasreacciones inflamatorias de defensa,cuando agenteagresorno es eliminado,lasbarreras fensivasdel oroanismovan siendovencidas 19.10),hastaque ocurrela necrosis total del jido pulpar.El conductoradicularse transf entonces,en un ambientepropicioparala raciónmicrobiana,por la presencia de n

y restosorgánicos provenientes del propio pulparnecrótico,los cualessirvende substrato medio de cultivo.Además,el ambientecorpoctl con temperaturade 37"C,es propicioparael dcsarrollobacteriano.En estascondiciones,los rrÉ croorganismos proliferanen el conducto radicri laral abrigode loselementos naturales de def del organismo. que en esemomentose tran en el periápice y no lo puedenalcanzar.

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Fig.19.8 Neutrófilos.

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Infiltradode célulasin-

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r¡9. 19.1O Necrosis superficial, sisy congestión HElike,250X.

:-nque confinadosen el conductoradicu' : :. I9.1 1A),losmicroorganismos continúan - :-:liferacióny elaboraciónde productosy . . :-:ductos tóxicosresultantes de su metabo- I que de manerapotencialson capacesde (Figs.19.11Be C). : :-:ir efectosdestructivos

La mayoríade los componentesdel tejido pulpar necróticoejerceun efecto tóxico y, tradicionalmente, tales subproductosde descomposición son consideradoscomo factoresfundamentales en la etiologíade la reaciónperiapical.

-9.114

aC : - : = r i s m o si n v a d i e n deol t e j i d op u lpar,a nivelcoronario(A),medio (B)y apical(C).

-:¡do los microorganismos, susproductos -:ductos intentanpasara travésdel fora: :al, el organismo utilizasuseiementos de cuscando impedir : dicha invasióny, dey númerode microori-ro de la virulencia en el conductoradicular,po:i presentes -: 3rseen la regionperiapical un proceso : -:-io aqudo o crónico,dando como re-r absceso dento alveolar, granulomao :=.iapical.Por lo tanto, la persistencia de ,: endotoxinas(lipopolisacáridos), pro. subproductosdel metabolismobacte=:.os¡spulpary cuerposextraños,entre .s se encuentranlas bacteriasmuertas, --a Tespuesta inflamatoria e inmunoló= :ctivanel sistemade complemento y el ;'¡o del ácidoaracdónico conduciendo '-: o de la reociónperiopicol.

De estaforma, se observael importantepapel de los microorganismos en la patogénesis de las alteraciones pulparesy periapica lesr07.só, 24e'234'58'176t y la importanciade su eliminación/ control para obtener el éxito posterioral tratamientoendodóncicode dientestemoorales con necrosispulpary lesiónperiapical visibleradiográficamente.

DIENTES TEMPORATES: ¿LESIóN PERIAPICAT O IESIóN EN EL HUESOINTERRADICUTAR? Conceptualmente,un diente con lesiónperiapicalse caracteriza por un procesoinfeccioso de largaduración(Fí9.19.12),asícomo por un desequilibrioentre la resistencia orgánicay número/ virulencia de losmicroorqanismosr33. 681

jig. 19.'12 Api(e radicularde un dientede pefro (on necrosis áreasde reabsorciú¡ lesiónoeriaoicalcrónica.Extensas mentaria.Ligamentoperiodontalcon infiltradoi del huesoalveolar.HE,24X. severo.Reabsorción

Sin embargo.en los molarestemporaleslas patológicasa nivelóseo,despuésdel alteraciones procesode la inflamacióny necrosispulpar,al inicomúnmenteen la radiocio no son observadas pero g rafíaen la región de los ápicesradiculares 2s5. sí en el áreainter radicular Cabe resaltalque la localización de la lesiónen la regióndel hueso en la bi o trifurcaciónde las raícesy no en la reque la infección gión apical,no significa se locali(1 y Seow 989)r'7,Morabice sóloalli Ringelstein to y Defabianis(1992¡ts'y Wrbasel al. (1997)261 han atribuidola localización interradicular de las alteracionespatológicasobservadasen molares temporalescon necrosispulpar,a la presenciade conductosaccesorios contaminadosentre la cáy maracoronaria el áreainter radicular. Estosconductosdeterminarían comunicaciones aberrantesentre la cámarapulpar y los tejia lo largode los cualeslasbacdos periodontales teriasy sustoxinas,asícomo los productosde la tisulary metabolismomicrobiano descomposición podríandifundirse,resultandoen la destrucción del tejido óseoalveolaradyacente,caracterizando lo que se conocecomo la "patologíade la furca". interradicular de No obstante,la localización patológicasno pueden explicarIas alteraciones se en su totalidadpor la presenciade conductos posibilitanla diseminación más ráaccesorios,que pida del procesoinfecciosoa partir de la cámara pulpar/ó.De acuerdocon Codoy (1999)'/6, el mede dentina,aunadaa la reabsorción ranor espesor y exposiciónde túbulosdentinadicularfisiológica de conductos rios,ademásde la eventualpresencia aumentanIa permeabilidad dentinaria accesorios. propagafacilitando la de los dientestemporales, y usión/diseminación de microorganismos ción/dif En sus productoshacia los tejidosperiodontales. 681

eseestudio,Codoy (1999)'/6observócocosy

y negativos en el interiord€ losCrampositivos y regióndel pisode Ia túbulosdentinarios fueron reportados pulpar.Esoshallazgos que evidencióla por Hobson(197O)e2, en el interiorde los tú de microorqanismos en esazona,y sugirióque los dentinarios tos metabólicosoodríantener accesoal área ter radicularexplicandola típ¡caimagen con da encontradaen molarestemporales en el pulpar.Además,laszonasde reabsorción que pulpar, piso la cámara de externadel nen bacteriaslibres,coloniasy biofilmes con la nos.tambiénDuedenrelacionarse de de la lesiónen la reqióninterradicular de reacción temporales76.La presencia ria en la zona inter radiculardeterminaría, y di del procesode rizólisis a la aceleración ción del espesorde dentina,produceun en la región todavíamayorde la permeabilidad pisode la cámarapulpar.En microscopio nico de barrido,Codoy et al (2000)'/5 que la dentinade la regióndel piso de la duranteproceso pulparde dientestemporales, rizólisis, secomportacomo una verdadera" por una do bíológico",caracterizada considerabledebido a su porosidad posibilitando asíuna mayory más rápida en estaregión. del procesoinfeccioso inicial(en la Debidoa Iafrecuentelocalización óseasde gión de la furca)de las rarefaciones molarestemporalescon necrosispulpar.el no "lesiónperiapical"no parecemuy para molarestemporalesque presenten Talvez el término másadecuado alteraciones. ría "rorefacción óseo en el óreo de lo bi o ción" o "lesióninterrodicular"(Fi9.19.13).

[I ICROBIOTA DE tos CONDUCTOS F.AD ICULARES DE DIENTES " : \tPoRAIESCgN NECROSTS

Durantelasdécadas de los50 y los60 losinvestigadores aislaban en lagranmayoría de estosdientes, especiesbacterianas aeróbicasy facultativas, debidoa laslimitaciones de lastécnicasde aislaF - LPARY TESIONPERIAPICAT 2re.Con la evolución mientoy cultivomicrobiano CCONICA científica y tecnológica, surgieronlastécnicas de anaerobiosis y a partirde la décadade los Z0 es_-:ndo lasbacterias provenientes de la lesión te conceptofue modificado,demostrandoque . j-:s o de la salivaalcanzan el tejidopulpar, las infecciones en los conductosradiculares de . :-rn alteraciones inflamatorias severasen el dientespermanentes con necrosis pulpary lesión a8.Eltejidopul- : - ascualesprovocannecrosis periapical crónicason polimicrobianas, domina. :escomposicióny desintegraciónpermitirá, das por especiesanaeróbicas estrictas231.250,e. En - :'= :ccesode microorganismos al conductora1994,Assed et al 1rdemostraron, pot imunofluo: - cs cualesencontraráncondiciones ideales rescencia indirecta(unatécnicade identificación r3r. proliferarse . - - iipl¡carse, y propagarse microbiológica, basadaen la formacióndel com: layor parte de los estudiossobre la miplejo antígeno/ anticuerpo)que en el 1000/ode : :.: de losconductosradiculares de dientes los dientespermanentes con necrosispulpary Ie-, ,:'es de necrosis pulpary lesiónperiapical siónperiapicalcrónica,habíapresenciade micro-, son realizados en dientespermanentes. organismos (Fig.19.1\. anaeróbicos

. : I ^ óseaen el áreade la bifurcaciónde molartem- - -ecrosispulpar,extendiéndose hastala regiónpe-

_ :=sarrollode técnicasde cultivo estricta. ": :^aeróbicas a partirde losaños20, revo: - I : conceptode infecciónendodóncicaya :: 'r icroorganismos anaeróbicosestrictos : -j 'aTavez hastaentonces,fueron recono-

tig. 19."14 Microorganismo anaeróbicoevidenciadopor Ia técnicade ¡munof¡uorescenc¡a indirecta,en materialrecolectadodel interiordel conductorad¡cularde d¡entehumanocon necrosispulpary lesiónperiapical crónica.

cidoscomo los predominantes en la microbiota endodóncica de dientespermanentes con lesión 128,10s. periapical56,234,e,1 La utilizaciónde técnicas de biologíamolecular, como "PCR"(Reacción de la Polimerasa en Cadena)y "Checkerboard DNA683

han auxiliado, DNA Hybridization" tambiénen la patógenospresentes detecciónde innumerables 22e. de origenendodóncico en lasinfecciones La explicaciónpara una mayor prevalencia de microorganismos anaeróbicos en esosdientes,sobretodo en el tercioapicales que, a pesar de oue todas las bacteriaspresentesen la cavidad bucal (cercade 900 especies) t¡enenacceso al conductoradiculardespuésde la exposición pulpar,factorescomo las"interacciones nutricionales"y la "tensión de oxígeno" son responsables por un "shift" (alteración)de la microbiota endodóncica,encontrándose sólocercade 30 especies.sobrevivientes en la región ápicalzze,zt+. .

Interacciones nutricionales: el tejido pulpar y los fluidostisulares, en desintegración sir-

ven de substratooaradeterminadas ya que algunasproveenproductosy ductosoue sirvende substratoa otras rias,hecho que ocasionauna verdader¿ con lecciónnatural.Así,las bacterias parasu disponibilidad de nutrientes llo sobreviven en menoscabo de aquellas 23a. escasez de substrato Tensiónde oxígeno:con la necrosisdel tgi pulpar,los vasossanguíneos deiande portar oxígenoocasionandode manera de O- en el interis dual.unadisminución conductoradicular dificultandola de microorganismosaeróbicosy vos (cocosy bacilos)que cedenlugara (bacilosy espiroquetas)2r' anaeróbicos 19.15A a C).

F i g s .l 9 . l 5 A a C A. Tensiónelevadade oxíqenoen el interiordel radicular, con predominiode cocosy bacilosCrzy facultativos). tivos(aeróbicos B. Al bajarla tensióndel oxígeno,se iniciael "shif:' bio) de la microbiota. C. La baiatensióndel oxíqenoen el interiorde los tos radiculares favoreceel desarrollo de bacilosr quetas(Anaeróbicos Cram negativos).

_ -ayor conocimientode la microbiotapre.'': :^ losdientespermanentes portadores de ne' . : : J pary lesiónperiapical, ha influidoen el de-: : oe nuevosmateriales y en la aplicación de - -. :-' :écnicasde tratamientoparaelevar porel "": = Je éxitoobtenidoen el tratamientode esos : . -:=.. Lamentablemente, en dientestemporales. :-ce no ha ocurrido en la mismavelocidad. _' recesidaddel tratam¡entodel conducto r : - 3r en dientestemporalesafectadospor Ie':i oe cafleso traumaes rutinaria en la orác_ ; rica del cirujanodental.Esuna paradoja : .: -- númerobastantelimitadode autores3,r4r,

ble en la radiografíaobservandola mismamicro58,176,173. biota de ios dientespermanentesrar.246 Faria,en 200,l58, evaluópor mediode un cultivo bacteriológico, la prevalencia de microorgan¡smosen conductosradiculares de dientestemporalesde humanoscon necrosispulpary lesión periapical (Fig.19.16).Losmicroorgonismos anaeróbicosfueroncuontificodos en un 1000/o de los casos, losbacilospigmentados de negroen el 300/o; aerótticos,600/o;estreptococos, 85%o;estreptococos del grupo mutans,30o/o; y los bacilosCram negativos aeróbicos, en el i50lode los casos.Losestafilococosno fueroncuantificados. Onqaget al (2003)173 !. 24e,76,54,176,173,22r,200 Se haya pfeOCUpadO reportaronuna prevolencio de 81.50/ode microorgode conductosradiculares nismosonaeróbicos "' . 1 Jarla microbiota y focultot¡vos en conductosradl: - : ='ttestemporalesde humanos,portadores cularesde d¡entestemporales de humanoscon ne:- -:--osispulpary lesiónperiapical crónicavisicrosispulpary lesiónperiapical crónica.

F i g s .l 9 . l 6 4 a C A. Radiografía de molartemporalinferiorcon necrosispulpar y lesiónperiapical. B. Recolección de materialdel inter¡ordel conducto con puntasde papelabsorbenteesterilizados. C. Cultivoen placade Petri.

En 2004,Pazelliet al.r76 tambiénevaluaron, por medio de cultivobacteriológico,la prevalenen conductosradiculacia de microorganismos res de dientestemporalesde humanoscon necrosispulpary lesiónperiapical,observandoque los microorgonismos onaeróbicosestobonpresentesen 96.7o/o de los cosos.Esosdatosfueron confirmados por Ruviérey Nelson-Filho(2004)200, que encontraronmicroorganismosanaeróbicos en 94.1o/o de los conductosradiculares de dientes temporalesde humanoscon necrosispulpar y lesiónperiapical,por medio del usode la técnica de biologíamolecular("Checkerboard DNADNA Hybridization"). Así,se ha observado que lo infección,en conductosradiculoresde dientestemporalesde humonosportodoresde necrosispulpor y lesiónperiapícol es polimicrobiono,con gron cantidod de microorgonismos y con predominio de microorgonismos qnaeróbicos, o sea,especiesbacterianas similares a aquellas aisladas en losdientespermanentes. "Caberesaltar que losmicroorganismos anaeróbicosCramnegativos, ademásde que sonmuy virulentos,presentanla endotoxinabacterianaen su paredcelular".

acuerdo con el Medline (http://www. nih.gov/PubMed) se publicaroncercade con su artículoscientíficosrelacionados De maneraparticularen la Odontología,en últimos años, innumerablesinvestigaciones lizandodiferentesmetodoloqias¡n v¡voe ¡n han evidenciadola imoortanciade las anaeróbicas Gramneoativas v de la en la etiologíade las lesionesperiapicales cas

9,50,1A5,1 61,162,172,202,203,223,239 ,269.

¿Desde el punto de vista <línico, es importante conocer la alta prevalencia bacterias anaeróbicas Gram negativas

los dientes portadores de necrosis y lesión periapical?¿Cuáles el papel de los microorganismos Gram negativos y Ia endotoxina bacter¡ana en la de Ia Iesión periapical? Como ya fue informado,a partirde la de los 70, los avancesen lastécnicasde

identificación microbiolóoicas demostraron en conductosradiculares de dientesoo

pulpary lesiónperiapical de necrosis crónic4 predominanlos m sibleen radiografías,

La Importancia de la Endotoxina Bacteriaha en la Endodoncia Actual La endotoxinabacterianahace mucho oue viene siendomuy estudiada.El interésen el conocimientode su estructura,mecanismode acción y formasde desactivación, en diferentessiy tuacionesclínicas de laboratorio,secomprueba por el hechode que en los últimos10 añosde

nismos an aeró b i cos23o,21o'124'123 | sobre todo negativos (Fig. 19.1 7).

Los microorganismosGram-negativos, más de poseerdiferentesfactoresde

generarproductos y subproductos tóxicos lostejidosapicales y periapicales, contienen dotoxino en su paredcelularrao Laendotoxina, que estápresente en bacterias Cram-negativas, estácompuesta de ( (azucares polimerizados). lípidos cáridos y proteínas. con ácidosgrasos) La endotoxina (o LPS). biénpuedellamarse de Lipopolisacárido (Fig.'19.1 químicare3,2s8 fatizandosu estructura LípidoA es la regiónde la moléculade la na resoonsable oor susefectostóxicos258,ó5,1 (Fig.19.19). En1993,Raetzrsa publicóunabrere visiónsobrela síntesis del lípidoA y clasificó las dotoxinascomo "lípidosextraordinarios".

'19,17 Eig. Representación esquemática de un microorganismo negativo.

Fig.l9.l a Microorganismo Cram-negativo, el cual presentamoléculas de endotoxina(LPS)empotradasen su pared ceiular,pro_ yectándose haciael medioexterno.

' ) . 1 9 Ay B -; : -.! estructurales de la endotoxina(LpS); ,::--a químicadel LípidoA, que es la porcióntóx¡cade la endotoxina.

- ::nás de la estruturaquímica,mucho se ha _,-:lt sobreel mecanismo de acciónde lasen_ -:j. Estandolibrespara actuar,lasendotoxi_ : :casionanlesionescelulareso tisularesde ':-j jirectapero sí estimulan a célulascom: - t:; para liberarmediadoresquímicos,s¡en_ : -acrófagoslos principales ob¡etivosde las I i t, 1asre3. De estaforma,lasendotoxinasno ' :-:nos" intrínsecos y susefectosdependen ,. -=:cuestas del hospedero,como fue relata_ : ' -:r,visThomas, en the livesof a cell: "Es. - : llramiento opresivo.descontrolado y au_ :- '--:i;vo del hospedero es el que hacede la : ':: 'ta un veneno".Incluso, acercade lasen_ - i j, Lew¡sescribió:"Son descifradas por los : r :: 'no la peorde lasnoticias.Cuandosepo, - ::-:actoconlaendotoxina, el orqanismoco-

locatodassusdefensas paraboma la disposición bardear,bloqueary destruirtodoslosteiidosen el área.Todoesoparecegeneradopor el pán¡co,,re3. Porla importanc¡a de la endotoxinabacteriana en .l 987 investigadores de todo el mundofundaronla Sociedodlnternocionolde lo Endotoxino. Duranteel tratamientoendodóncico, el conocimientode su presencia es de particularim_ portanciaya que la endotoxina (tpS), es li_ berada durante la mult¡pl¡cación o muerte bacteriana (Fig.19.20),ejerciendouna seriede efectosbiológicosimportanteslat,,r, que condu_ cen a una reaccióninflamatoriarer y reabsorción óseaen la regiónperiapical2ss. Cuandola endotoxina es liberadase adhierea los tejidosmine_ ralizados(esmalte.dentina,cementoy hueso) y superficies de restauraciones, prótesis,implantes,

etc.,est¡mulando de maneracontinuala ocurrenDebidoa esto, cia de reabsorción e inflamación. que importante el clínico l-enga conocimienes to de que la bacteriaCram-negativa, después de la cualqueda su muerte,liberaendotoxina(LPS),

"adherida"al cemento,dentinay/o hueso, sionandoefectosdeletéreos,hastaque la o, quedei seremuevade maneramecánica por mediodel usode m va químicamente mentosparadichafinalidad.

Figs. l9.2OA a D Despuésde su muerteo multiplicación, los microorganismos Cram-negativos sefragmentan,liberandogran cantidad dotoxina(LPS)en la regiónperiapical.

Actividades biológicas de las endotoxinas

mediadores ouímicosinflamatorios citocinasra8,talescomo el TNF(Factorde N

De entre todos los seresviv¡entes,el ser hu'¡ano es el más sensiblea los efectosde las enrazónpor Io cual es de fundamental :otoxinas260, -Dortanciael conocimientode los efectosbioló:::: sobrelostejidos,provenientes de su libera: :^. Laendotoxina de lasbacterias vivaso muer::: -.:g'as o en fragmentos, actúansobrelos - : :-:=:oos'er, neutrófilosrss y fibroblastos5o, des. - : : : : - a r d o l a l i b e r a c i ódne u n q r a nn ú m e r od e

Tumoral)re,26e,r48i la Interleucina-I I at'tts'26e , la

el Interf leucina-6ra5,la Interleucina-8ras, y Además, fara8 las Prostag landinasa'. el LPS 102 totóxico y acIúacomo un potentei la producciónde óxido nítrico2826'y activael y de del metabolismo del ácidoaracdónico del sistema complementora8.r02. Esos ción de una conducen al inicioy perpetuación inflamatoria en la regiónperiapical.

: LPSact¡vatambiénelfactordeHaqeman(fac_ Iesíones 233,1e,263,54,211 períapicales (Fig.19.21). , de lacascada de lacoagulación), q-u"pr"runtu Con respectoa ello, en los últimos 20 años - -'ecto letalen animalesraB, induciendofiebreroz; seobservóun gran avance en las¡nvestiqac¡ones. - - . rndo el sistemade complemento4e,1s6,1o2¡ acdeterminando la prevalencia de microoróanismos . : Jo en eventosde la respuesta inflamatoria co_ anaeróbicos en d¡entes de humanos' , comotam_ - - =sel del aumento de la permeabilidad vascular. bién la estructuraquímicade l¿ endotoxina de : -;otaxis para neutrófilosy macrófagos; libera_ bacterias encontradas por lo común en los con_ r5ó,activación : - de lisozima y linfocinas del ciclo ductosradiculares de dientesportadoresde lesio: - retabolismodel ácidoaracdónicoae.ra8, es mu_ nes periapicales e4. visiblesradiográfica menterr4,r .::-^ico paralinfocitosBraa y provocanla deqranu_ Debidoa eso, las investigaciones correlacionan ee.Enconductos _''rde los mastócitos radicula_ lostiposde microorganismos y losnivelesde en.. -fectados,de acuerdocon Seltzery Farber2ra. dotoxina ¡ntra conducto, con la sintomatolooía lotoxjnapuedecontr¡buir :. = :-Joroxlna contribuira ¡ncrementar la li_ clínicaespecífica2rry con la presenciade ¡nf'ía_ :+-::ión de substancias vasoactivas y neurotrans_ maciónen la regiónperiapical2r5. - i :.asen la región de lasterminaciones nerviosas El tratamientoendodóncicode dientestem_ :: :s tejidosperiapicales, conduciendoal dolor. poralesportadoresde necrosispulpary lesiónpe_ SegúnTorabinejadet al. (1985)ra8, los proriapical,debe procuraren la actualidád,además : .' )s del metabolismo del ácidoaracdónico v la de la eliminación de los microorganismos, Ia in_ - . ..rciondel sistemade complemento, desám_ activación de los efectostóxicosde lo endotoxino :i',1 un importante papelen la reabsorción ósea bocteriono. (LPS),para eliminar la inflamacióny , : _ ada con las lesionesperiapicales en dientes reabsorción óseapor elladesencadenadas. idemás de inducira una reaccióninflama_ :: - : el LPSse adhierea los tejidosmineraliza_ ::. sctuanoocomo un potenteestimulador de : ':absorción ósea26i.2rr¿ actuandoen la síntesis : =.aciónde citocinasactivadoras de osteoclas_ : : . j como la Interleucina-l(ll-i ) y TNF,ade_ r:: Ce estimularlascélulasdel hospedero en Ia ::-:ción de Prostaglandina-E 2, la cualtienein_ l- ,:-cia sobrelos osteoclastos2só.?or. En un cultivo ja estimula_ c: ,:iidos,Nair et al.r60 observaron c de la reabsorción óseapor la endotoxina.De É,: -.ranerai se haceevidenteel importantepapel c - lesempeñan losLpSen la patogénesis de las

ro(AUZACtóN DErOS MICROORGANISMOS, ENDIENTES TEMPORALES Losdientestemporales, asícomolospermanen_ tes,presentan una anatomíainternavariadav complejacon muchasramificaciones del conductoradiculare1,24s,23.210 (Fig.19.22).Debidoa ello,en las infecciones endodóncicas de largaduración,lasbac_ teriasno estánlocalizadas sóloen la iuzdelconducto principal,sinotambiénestándiseminadas por el lla_ mado,,sistema 6,1s1,76 deconductos radicularesn21e,e2,11 26. e, incluso,en lasáreasde rizólisis

Fig."l9.2'l Ev_entos y citocinasque ocasionanla instalación y manutención de lesiones periapicales.

689

En 1999, CodoyT6verificó que en dientes temporalescon necrosispulpar,bacteriasplanctónicas,agregadosbacterianosy biofilmesestaen la cámara abundantemenLe ban oresentes. pulpar(techoy piso),paredesdel conducto y superficieradi dicular,túbulosdentinarios lar externade la región apical.Esosresu en dientespermanentei ya fueron evidenciados, y Soares23o, por 5ilveira 227,fanomaru Filho'?ao

Fig.'19.22 de molares(Técnicade Sistemade conductosradiculares Observarla complejidaddel sistemade conDiafanizacion). ductosradiculares.

estudioshistopatológicos,h istomicrobiológicos de barrido. electrónica de microscopia Se observóque en esoscasoslos mi sóloen la luz del mos no estánlocalizados ducto principal,que es el campo de acción sino también endodoncista/odontoped¡atra, a la acción encuentranen áreasinaccesibles y soluciones i endodóncicos los instrumentos (Figs.19.23 gantes,como túbulosdentinarios 9.25A a 19.24), lagunascementarias(Figs.1 (Figs.19.26Aa C), biofilmapi deltasapicales (Figs.19.27A a C), áreasde cráteresapicalesy (Figs.19.28Aa C). regiónperiapical

1t,:. .t. ) ?:, ri'

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F i 9 .l 9 . z l -l- julos dentinarlosinfectadospor cocos Cram-positivos. Brown& Brenn 400X.

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Fig.19.24 Invasiónde túbulosdentinariospor microorganismos tas).Brown& Brenn,400X.

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&{m . 254 . _ _ e c c i o dn e ¡ ¿ : l ¿ g u n a r . e m e n r ¿ r i d s . Brown 6i _\ .

F i g .r 9 . 2 5 8 Lagunascementarias densamenteinfectaclas por cocos,bacilosy filamentosos. Brown& Brenn- 200X.

F i g .r 9 . 2 s C Obsevar la presencia de cocosy bacilos, predominantemen_ te Cram-positivos. Brown& Brenn_ 400X. (¡91

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. Brown & Brenn, Mtroorganismosen el conductolateral

40x.

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691

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ร i9.19.268 Mรกyor aumento de la figura anterior'Brown & Bre't-

400x.

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i - s m o se n l a r e g i 贸 na p i c ayl p e r i a p i c aBrown l. & \.

Fig. 19.278 Ampliaci贸ndel biofilm.Presencia de cocosy bacilos.grown & B r e n n- 2 0 0 X .

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't 9.244 y B -r驴nismosen losconductos del deltaapicaly peri谩pice.B r o w n& B r e n n- 1 0 0 Xy 4 0 0 X .

693

DIENTES TEMPORATES Y DIENTES PERMANENTES: ¿ tA TECNICADE TRATAMIENTOENDODONCICO DEBEsERDIFERENTE? Como la microbiotade los conductosradicularesde losdientestemporalescon necrosispulpar y lesiónperiapicalcrónicase componede manera predominantede microorganismos anaeróbicos,sobretodo Cram-negativos, o sea,similara la microbiotaobservadaen dientespermanentes, determinandoentidadespatológicassemejantes (Figs.19.29ay B), la técnicode trotom¡entoendodóncicoporo lo denticióntemporoly permonenteen esenciono debeserdiferente;es obvio que debe tenerseen cuentaapenasalgunasparticularidades de los dientestemporalescomo:

El menor espesorde esmaltey dentina,y mayoramplitudde la cámarapulparen por ello el acceso dientestemporales; rio en estosdientesseamásamplio; Ausenciade qrandescurvaturas radiculares

porlo queel losdientes temporales, te anti curvaturano neces¡taser muy tuado; El límiteapicalde neutralización del con do necrótico,asícomo el límiteapicalde i trumentación,deben respetarlos límites biselde la rizólisisy; El materialobturadorde conductos

resde dientestemporales no puedeser guta-percha, ya queesnecesario utilizar teriales reabsorbibles.

Eigs. 19.29A y B MolarTemporal(A)y MolarPermanente (B),portadoresde necrosis pulpary les¡ónperiap¡cal crónicavisible te. Observarlasextensas áreasde reabsorción óseaen los 2 casos.Setrata de una infecciónde larqaduración,que sercombatidade forma semejante, ya que losagentescausales son los mismos.

691

. . : E D A DD E t N I Ñ O E SU N HItrEDIMENTO PARA LA ÉT LI ZACIóN DEt TRATAMIENTO ITDODONCICO RADICAT? -:ortamientodelniñohacia eltratamien:: , gico,algunas vecesno colaborador ini-, _.el hechode que el dientetemporal . ; i y exfoliación, son tasrazones const::-: que algunosprofesionales se distan:. ,: crotocolosde atenciónconservado' : :-.:s temporales, indicando la extracción : -:nera inadvertida o la manipulación ' : : :: o a cámarapulpar,sin intervenir en : __.:s radiculares. Estaformasimplista de - : - ca ha provocadola pérdida precoz " : I r t- a denticióntemporaly en la perma. - : : f) de infección conserias consecuen, . ::sarrolloestomatognático del niño37. .. : :::nción clÍnicadel niño seabajo su- t: ls docentes, ¡ Iosalumnosde pre-gra. - -: -:tlogia rz asícomo loscirujanos denr' :,: :: =.den niños,son sometidos a varjos : : ::-ctatmenteestresantes. No obstan_ - : ' : : : J i m ¡ e n t or e q u i e rneo s ó l ol a p r e p a r:. _i : puntode vistatécnico,slnotamri,* -r -:nto y dominiode lastécnicasde : - : , -.rportam¡ento del niño.Elodontólo_ : ::,lt €l Odontopediatra, deberecordar _" I _ :' ..atamiento odontológ¡co preventi_ :'_" , -::- - o quirúrgico, cuandoes realizado t: :lad precoz/presentará dificultades 1 - - : - : : - d e b i d oa l a c a p a c i d addi s m i n u i d a ll r- j :-: : ^ ,,,entendimiento de losniños,en -',-: -' , :n a, Enun pac¡ente no colaborador -.:,: :':.)2, serádifícileiecutar la profilaxis, *, :: : :e de f lúor, sellante,restauración, .Jl ;ü . - : : : - n t r a t a m i e ne rni t on d o d ó n c i c o . :.t i _ t: n¡ño y u su comportamiento no - -:-: ar en la indicación lür,lp*,r y elecciónde Í*.- :: :-:::mlento más adecuadoparaca!¡ [,- : - : ^ ca. Siel profesional no se consim."nE - - : -: = :cutarel tratam¡ento de un niño m.rr ; :':- lJe no coiaboraal principio,deI : ,- c.ofesional que tengamásexper, nfi¡r¡--:-eJO del Comportamiento, r¡n it,r : y no ! r : : m- - - r : ' - - d i e n t es i nl a d e b i d ai n d i c a c i ó n :: : :':-:-iento inadecuado, urlu por sermás :

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ENDODONCTCO ¿ElTRATAMTENTO ESMAS DIFICITENMOTARES? AsÍcomo ocuTre en la denticiónpern'tanente. el traldmiento endodórcico de d ertestemporales anter¡ores es por lo generalmásfácilque en dientesposteriores. Sinembargo,esono puedeserutiiizadocomo argumentoparala no realización del tratamiento endodóncico de molares temporales.

TÉCNIcADETRATAMIENTo PARADIENTES TEMPORALES CONNECROSIS PUTPARY tEsIóN PERIAPICAT CRóN¡CA VISIBtERADIOGRÁFICAMENTE (NECROPUTPECTOMíA il) Muchastécnicas parael tratamiento endodóncico de dientestemporales connecrosis pulpary lesión periapical crónica,fuerondesarrolladas de manera empÍricae2.Lastécnicas de tratamiento, a decirverdad,hansidounamodificación de la técnicade oulpotomíaen la cualse manipulaba la cámarapulpar sin la instrumentación de losconductosradiculares, basándose casique de maneraexclusivamente en la 62'5r.22,e2. acciónbactericida de losmedicamentos Con esafinalidad,los medicamentos másutilizados eran el tricresolformalina,paramonoclorofenol alcanforado,eugenoly timol, utilizados de formaaisladao 8r.Sin combinados algunas vecescon antibióticos embargo,dichosmedicamentos no promovían la re257,r16. paración de lostejidosapicales y periapicales Hoy dÍa se sabeque el éxito del tratamiento endodóncicodependede variosfactores,siendo uno de los más importantes,la reduccióno elimir2e.De acuerdo naclónde la infecciónbacteriana25O conTchaouet al.(1995),ar, eseokrjetivo selograen dientestemporalesrealizandola instrumentación, inigación/aspiración y obturaciónde losconductos con materiales antibacterianos y biológicos. Leonardo(2005;t:: describela técnicode trotomientoporo dientespermonentesportodoresde necrosís pulpor y lesiónperiopicolcrónicavisíblerodiogróf¡comente, técnicadenominadapor el autor de Necropulpectomía Il. Se detallaráa continuación la técnicade tratamiento paradientes temporalesportadoresde necrosispulpary lesiónperiapical visibleradiográfica mente,también denominada de Necropulpectomío tl. 695

LA EDAD DEt NINO ESUN " I \ ! P E D I M E N T OP A R A t A F EALIZACIóNDEL TRATAMIENTO E \ D O D ó N C I C OR A D I C A L ? : :omportamiento delniñohaciaeltratamien: rtológico,algunas vecesno colaborador ini-:rte, y el hechode que el dientetemporal y exfoliación, son las razones . . -zólisis consij I : --j paraque algunosprofesionales se distan: ,' :: los protocolosde atenciónconservado, . - lientestemporales, indicando la extracción o la manipulación : .- : le manerainadvertida ::-do sólola cámarapulpar,sin intervenir . en : - Juctosradiculares. Estaforma simplistade : :'r clínicaha provocadola pérdidaprecoz ; ,'- : :::s en la denticióntemporaly en la permar - : : Je focosde infeccióncon seriasconsecuen:-i el desarrollo estomatoonático : del niño37. :-: la atenciónclínicadel niño seabajo su. :n de losdocentes, losalumnosde pre-gra:: )dontología3/ asícomo loscirujanos den:-e atiendenniños,son sometidos a varios ; ':: potencialmenteestresantes. I No obstanrequiereno sóloIa prepa? - : procedimiento '. ::sde el puntode vislatécnico,sinotam. : - ^ocimientoy dominiode lastécnicasde .: :el comportamiento del niño.Elodontólo:-c todo el Odontopediatra, deberecordar - :- i quiertratamiento odontológico preventi--:..rradoro quirúrgico, cuandoes reaiizado '':: de edad precoz,presentará dificultades - =:cucióndebidoa la capacidad disminuida : - : fensióny entendimiento de losniños,en -:-¡ infancia. Enun paciente no colaborador . --:3 precoz,serádifícilejecutarla profilaxis, ,::r tópicade flúor,sellante, restauración, :: ,r o algúntratamiento endodóncico. , =:ad del niño y su comportamiento no . .- rfluenciaren la indicación y elecciónde -: de tratam¡ento más adecuadopara ca- :: ón clínica.Si el profesional no se consi,: paraeiecutar el tratamiento de un niño r: .dad/ que no colaboraal principio,de: t'- ) d un profesional que tengamásexpe:- el maneiodel comportamiento, y no : :l:raer un dientesin la debidaindicación . :.-: tratamiento inadecuado, por sermás :.'ápido.

ENDODONCTCO ¿ElTRATAMTENTO ESMAS DIFICITENMOIARES? Asícomo ocurreen la denticiónpermanente, el tratamientoendodóncicode dientestemporales anter¡ores es por lo generalmásfácilque en dientesposteriores. Sinembargo,esono puedeserutilizadocomo argumentoparala no realización del tratamiento endodóncico de molares temporales.

TECNICADE TRATAMIENTO PARA DIENTESTEMPORALES CON NECROSIS PUTPARY

tESIONPER¡APICAt CRONICA VISIBTERADIOGRÁFICAMENTE (NECROPULPECTOMíA rr) Muchastécnicas paraei tratamiento endodóncico de dientestemporales pulpary connecrosis lesión periapical crónica,fuerondesarrolladas de manera empíricae2.Lastécnicas de tratamiento, a decirverdad,hansidouna modificación de la técnicade pulpotomíaen la cualse manipulaba la cámarapulpar sin la instrumentación de losconductosradiculares, basándose casique de maneraexclusivamente en la 62.53,22,e2. acciónbactericida de losmedicamentos Con esafinalidad,los medicamentos másutilizados eran el tricresolformalina,paramonoclorofenol alcanforado,eugenoly timol, utilizados de formaaislada o 8r. combinadosalgunasvecescon antibióticos Sin embargo,dichosmedicamentos no promovían la re'". 2'paraciónde lostejidosap¡cales y periap¡cdles Hoy día se sabeque el éxito del tratam¡ento endodóncicodependede variosfactores,siendo uno de los más ¡mportantes, la reduccióno eliminaciónde la infecciónbacteriana2so'r2e. De acuerdo conTchaouet al.(1995),ar, eseobjetivoselograen dlentestemporalesrealizandola instrumentación, irrigación/aspiración y obturaciónde Iosconductos con materiales antibacterianos y biológicos. Leonardo(2005¡':: describela técnicode tratom¡entoporo d¡entespermonentesportodoresde necrosispulpor y lesiónperiopicolcrónicovisíbleradiogróficomente, técnicadenominadapor el autor de Necropulpedomía ll. Se detallaráa continuación la técnicade tratam¡ento Daradientes temporalesportadoresde necrosispulpar y lesiónperiapicalvisibleradiográficamente,también denominada de Necropulpectomío tt. 695

Diagnóstico: anamnesis, examen <línico y examen radiográfico Elexamenclínicoy radiográficoinicialesson importantespara evaluarsi la endodonciaes la mejor opción de tratamientopara el diente en cuestión.El tratamientoendodóncicoestá contra-indicado en lassiguientes situaciones: .

. . . o

. .

lmpos¡bilidad de restaurar luegoel elemento (e dental imposibilidadde instalaruna overdenture). Dientecon másde 2/3 de rizólisis. Dientepermanentesucesorcon 112a 213de la raízformada,o sea,listoparairrumpir. Presencia de alveólisis. Presenciade reabsorcióninterna avanzada, perforante,con separaciónde dos terciosradiculares. Presencia de lesiónperiapicalextensainvolucrandoel germendel diente permanentesucesor. Presencia de perforaciónextensaen el área de la furca,imposiblede sertratada. Pacientes con enfermedades crónicasdebilirantes.

Fig,19.3O Segundomolar temporal inferior,con amplia destrucción coronariay restaurac¡ón provis¡onal.

696

Despuésde llenarlasformasde autorizac¡ón para el tratamiento,anamnesise historiamédica, si sedecideel tratamientoendodóncico,en el examenclínico(Fig.19.30),se debe observarla presenciade fístula,movilidaddentaly presencia de absceso.paraque se puedaevaluarla respuesta esperadadespuésdel tratamiento,o sea,la regresiónde signosy síntomas. (Fig.19.31)debe ser El examenradiológico realizadocon películasperiapicales de tamaño 0 ó 2, conformela edad del niño. tiempo de expoadecuados,debiendoarsicióny procesamiento chivarselasradiografías. Con la radiografíaperiapicalcon fines diagnósticos,la LongitudAparentedel Diente(LAD) esobtenidamidiendocon reglamilimetradaano(ver modetándoseluegoen una fichaespecífica lo al finaldel capítulo). Si durantela anamnesis el profesional observa que el pacientetiene riesgopara endocarditis bacteriana, se debe procedera la antibióticoterapia profiláctica, ya que el tratamientoendodóncico puedeocasionar bacteriemias transitorias. Una hopaciente ra antesdel procedimiento, el debetomar Amoxicilina, por víaoral,a la dosisde 5Omg/kgde pesosinsobrepasar la dosismáximade 2 gramos.

F ¡ 9 .1 9 . 3 1 Radiografía periapical del caso¡lustrado en la Fig.19.30.OF periapical(lesión).v servar¡a presencia de árearad¡olúcida

¡ nt¡sepsia de la <avidad bucal, anestesia ,:<al, aislamiento y antisepsia del <ampo :,o€rator¡o se sabe, :^ presenciade microorganismos, -c reparación, y es preocupante hay el he.: : -- :e que Bruscoet al. (2002)33 hayanobser: oue apenasel 75o/ode las Facultadesde -:ologíadel Brasilutilicenel aislamiento ab:: parael tratamientoendodóncico de dien:rporales,lo que demuestrala inobservan-.'spreceptosbásicosde bioseguridad. de la cavidadbucalse hacecon -: antisepsia - - de soluciónde digluconatode clorhexidi, .12% (productocomercialo preparadoen ::'a ), en formade enjuague,por 1 minuto. =:s sin coordinación motoraparaenjuagaruna qasahumedecida en =:ebe "friccionar"

"i 32 - .-:: del campooperatoriocon diquede goma y an: : - :oluciónde clorhexid¡na al 2%.

solucióna lo largode toda la mucosabucal,dientes y lengua.A continuaciónse realizala anestedel dique de goma y antisia local,colocación operatorio con gluconato de sepsiadel campo clorhexidinaal 2o/o(Fig.19.32). A<<esocoronario En primer lugar se debe removertodo el teiido coriodoauxiliándonoscon el uso de cucharillasafiladasy fresasesféricaslisasen baja rotación,de tamañocompatiblecon el tamañode la cavidad(Fig.19.33),seguidade nuevaantisepsia insatisdel camoo ooeratorio.Lasrestauraciones factoriastambiéndebenserremovidas.La cirugío de occesose obtieneoor medio de la realización de 2 procedimientosclínicos:remocíóndel techo de lo cámorapulpor y desgostecompensotorio.

Fi9. I9.33 en bajaroRemoc¡ónde tejido cariadocon fresasesféricas, tac¡ón.

La remoción del techo de Ia cámara pulpar se hacecon piedrasdiamantadasesféricon aguay aire casen alta rotación,refrigeradas (Fig.19.3a).Duranteesteprocedimiento se depara que piedra la diabe tenermuchocuidado mantadano dañe la región de la furca, puesse puedelesionara esenivel. En los casosque la radiografíaparadiagnósticomuestregran proximidad entre el techo y el piso de la cámarapulpar, se debe utilizarfresasen bajavelocidad. El desgaste compensator¡o es la fase de el accesocoronarioque procuraofrecermejorvisión del interiorde la cámarapulpar,y permiteun limediante bre accesoa los conductosradiculares, dentinarias e irregula remociónde proyecciones de lasparedeslaterales de la cámarapullaridades

o extensiónen par,y ofrecemayordesgaste terminadasparedesparafacilitarel libreacceso

losinstrumentos durantela preparación nica.ademásde facilitarla colocaciónde la caciónentrecitasy el selladode losconductos el desgaste 19.35).En losdientesanteriores, pensatorio buscaremoverel "hombropalatino", que en losmolaresbuscaremoverla convexidad lasparedesde la cámarapulpar,sobretodo en

serealiza mesiales. EIdesgaste compensatorio (Fig.19.36) fresaEndo-Zde aceroinoxidable ra altarotacióno piedradiamantada3082 ó (Fig. 19.36),en alta rotaciónrefrigeradas con de la y aire,seguidode irrigación/aspiración ra pulparcon soluciónde hipocloritode sodio 2.5olo(Soluciónde Labarraque).

Fig.'19.14 Remocióndel techode la cámarapulparcon puntadiamantada esféricaen alta rotación. 69!

: IiA a D -. r:nt nafiaspresenles despuesde la remoci贸ndel techode la c谩marapulpar(A),que dificultane libreaccesodel :-clod贸ncicoal conductoradicular(B).Luegodel desgastecompensatorio (C), el instrumentodebe penetrarlir r. : . d L r d ' ( o ' rl a ' p a r e d ed>e n t i n a r ; ad<e l ( o n d L ( t o . d d ; c u l d( D

Íi9. 19.76 Endo-Z. Fresa Desgaste Anti Curvatura

fig.19.37 Fresad¡amantada con punta inactiva(3082 ó 3083).

Cadainstrumentointroducidoen el to debe ser sometidoa un discretomovi Luegodel desgastecompensatorio, se realiza de oenetraciónacompañadode la rotaciónde el DesgosteAnti CurvoturoutilizandofresasCateslima para desaloiarlos restosnecróticos Glidden y en fecha más reciente,¡nstrumentos lizadosoor el contacto con la solucióni de níquel-titanio de gran conicidad(0..12mm/ te. Estapenetracióndebe realizarse inicia mm, 0.10 mm/mm y 0.08 mm/mm) accionados en los tercioscervicaly parte del tercio m a motor (sistemasrotatorios)como se describe Luego,sedebeprocedera una abundantei en detalles en el Capítulo17. ción / aspiración / inundaciónparala re del materialdesaloiado.Estasecuenciadebe Neutralización del contenido séptico repetidavariasveces,profundizandode ma y tóx¡<o de los conductos radiculares gradualel instrumento,hastala LTP(a 2-3 del ápiceradicular o del límitedel biselde (Fig. Parala ejecucióndel accesocoronarioy des19.38). sis) gasteanti-curvatura antesde la conductometría, Elcontenidonecróticode la porciónfinal los conductosradiculares deben ser sometidosa y conducto radicularseráneutralizado la neutralización inmediatay progresiva del contedesouésde la conductometría. nido séptico-tóxico, en el sentidocorona-ápice La técnicadescritase denomina "tecnico sin presión,limpiandoy ampliandoinicialmentelos neutrolizocióninmediato". siendo esta la tercioscervicaly mediodel conductoradicular, anca de elecciónparacasitodos los casos.Sólo tesde ¡ntervenir en el tercioapical,con la finalidad una única situaciónesoecíficase indica la " de evitarla extrusiónde materialnecróticohaciala níco de neutrolizaciónmediota" (accesoco regiónperiapical y, por lo tanto,evitarla exacerba- rio, irrigaciónde la cámarapulparcon h ción de procesoscrónicosperiapicales. Paradicho rito de sodioal 2.5o/o v colocaciónde una procedimientose utilizanlimastipo K, con topes de algodón con tricresolformalina no de silicóno de goma,en principiode calibrecomen la cámarapulpar por 48 horas):el patiblecon el terciocervicaldel conductoy, luego, te que acudea la emergenciade la clínica de maneraprogresivade calibresmenores,hasta dolor, pero se trata de un individuo con el tercioapical(2-3 mm antesdel ápiceo del límia la endocarditisbacterianaoue no se en te del biselde rizólisis. tambiénllamadode Longitra bajo coberturaantibiótica.En esoscasos, t.td de TrabajoProvisional o LTP).combinadas con procedea la neutralizaciónmediatay luego abLndanteinigación/ aspiraciónutilizandosolu48 horas se realizala neutralizacióninmed ción de hipocloritode sodioal 2.5o/o113. convenc¡onal.

: : - I uctometrra - : - a f inalidadde interveniren toda la ex- .:el conducto radicular,sin trepanar,se -:'¡da que en los dientestemporales con ' : : culpary lesiónperiapical la Longitud il"*"er de Trabajo (<onductometría) debe si1r¡rre a 1 .O mm antes del ápice radiográi,':: o del límite del bisel de rizólisis (Fio. I :omo ya lo recomendaron autorescó:.-a (2001)58, Pazelli(2003)rro,OnEaget -'.)31tzt, Leonardo(2005;,r,.La conduc-:--: puedeefectuarse por el métodode In' - .67¡taao de Bregman('l950)3r,comoya se _-: ó con detalleen el Capítulo1 Z. l: estaforma: .

'. =cropulpectomia ll (Conductometría) -:T=LRD-1mm

Fig. 19.38 Neutralización del contenidosépt¡coy tóxicode losconductos rad¡culares en el sent¡docoronaápice,s¡npresión,hasta 2-3mm del áp¡ceradi(ularo del biselde ri,,olisis.

Figs. l9.39Ay B A. Representación esquemática del ¡ímiteapicalde instrumentación(LongitudRealde Trabajo)de conductosradicularesde dientestemporalescon necrosispulpar y lesiónper¡apical, s¡tuadoa lmm antesdel áp¡cerad¡ográficoo del biselde rizólisis; B. Radiografía para conductometría de molartemporalinferiorcon 4 conductosradiculares.

70r

(2-3 mm la neutralización ¿Unavezrealizada antesdel ápice)y determinadala conductometría (1 mm antesdel ápiceradiográfico o del límitedel biselde rizólisis), que seharácon los1-2 mm apicalesque no fueronlimpiados?Esaregióncorrespondea un lugarde concentrac¡ón de microorganismosen el conductoy, por lo tanto. necesita ser limpiadapor medio del Desbridomiento Foraminol.Paraeso,se utilizael llamado "lnstrumento ApicolForominal"(lAF),que esel primerinstrumento,usadoen el ordensecuencial de diámetro suficienteparatocar lasparedesdentinarias, ahora en la LongitudRealdel Diente(LRD).Así,con el IAFse realizará la limpiezadel conductoradicular en toda su extensióny el desbridamiento foraminal,conel usocoadyuvante de Iasoluciónirrigante. Despuésde utilizarel lAF,se retrocede1mm y se iniciala realización del tope apical.

y limpiezade en la remociónde residuos eficiencia materiaorgánicade los conductosradicularesie. recomienda tambiénla soluLeonardo(2005)13i ción de hipocloritode sodio por su baja tensión poseepH superficial; favorecela instrumentación; alcalino;neutralizalos productostóxicos;deshiproteicas,posee dratay solubilizalassubstancias acciónrápiday dobleaccióndetergente. El criterio de selecciónde la concentración de la soluciónirrigante.como coadyuvantede la preparación esde importancia funbiomecánica, patológidamentaly dependede lascondiciones caspulparesy periapicales. A pesarde que la soluciónde hipocloritode 88o el h¡posodioal 0.5olo(Líquidode Dakin)]73,24e,r o/o cloritode sodio al I (Soluciónde Milton)re1,rea, son indicadospor algunosautores,seindicala soIución de Labarraque (hipoclorito de sodio al 2,5), como sugiriópor Leonardo(2005)113, y Preparación biomecánica no el hipocloritode sodioal 0.5 o 1olo,porque periapicales crónicas en los casosde alteraciones La preparación (procesosinfecciosos biomecánica empleandosode largaduración).se bus77,2s I asociadasa la 'tes,]e8,1 lucionesirrigantegtt,zzz ca como principalobjetivocombatirla infección biomecánicacon instrumentosmanuales2r5 o del sistemade conductosradicularescomo ya rotatoriosr6,17,22r, es una fasedel tratamientoenfue resaltado.Estehechosugierela necesidad del dodóncicoque busca,entre otrasfinalidades,la usode soluciones másconcentradas, bactericidas 6r. Por otro lado,aunque limpiezadel conductoradicular y el combatea la y oxidantesenérgicas infección. preconicenla concentraCoerigy Camp (1983)?? ción de 5.25o/o(sodaclorada),se creeque por el Soluciones irrigantes hecho de que esosdientespresentanel germen del dientepermanentesucesorlocalizado en posiSiendoel combatea la infecciónuno de los y los ciónapical lingualen relación a dientestem85,la elecporalesanteriores, objetivosde la preparación biomecánica o entrelasraícesde losdientes ciónde la soluciónirriganteadecuadaesde fundaposteriores, y debido a la presenciadel proceso mentalimportancia.Muchassubstancias han sido de reabsorción fisiológicade lasraíces,dichaconparala irrigaciónde conductosradicula- centración utilizadas no debeserutilizada. resde dientestemporalescon necrosis pulpar,enque a pesarde que la concenSerecomienda tre ellasel suerofisiológico170,244,188i el RCprep(petraciónde 5.25olopresentalos mejoresresultados róxidode ureaal 10olo) asociadoal EDTAa 15olo1e5, histológicos,el hipocloritode sodio así como la el EndoPTCcombinadocon el líquidode Dakin8o, clorhexidinaal 2o/o,a pesarde su efectobacteriel hipocloritode sodioasociadoal peróxidode hicida, no tienen acciónsobre la endotoxinabacy el hipocloritode sodioal 5.25o/o77. drogeno6T y siendola concentraciónde 2.5olode teriana23e A grossomodohoy día lassoluciones bacterihipocloritode sodio menos tóxica a los tejidos, cidasmásempleadas parala irrigación de losconéstadebe ser la opción(Figs.19.404y B y Fig. ductosradiculares de dientesportadores de necro19.41). sispulpar,sonloscompuestos halogenados como La soluciónirrigantepuede ser acondicionaia soluciónde hipocloritode sodio,,,, por su su da en tubos plásticosde anestésico vacíos,codi2 ó 8¿ Ió7; antimicrobiano capacidad e=ecto de disoficadosy esterilizados, siendola mismallevadaal -c ón de los tejidos80214\0 bajoefectoirritan- conductoradicularcon jeringaCarpuley aguja ie:':; aumentode la permeabilidad dentinariara5; 27C larga.

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'.1 -;!1' 19.40A - periapical del dientecon necrosispulpary reacción . calcrónicapresentando i¡gamentoperiodontalapical e'o€sor LLlegode 30 did5de td orepd.d(ionbio.r.t" ^ r p t p a n deot h i p o ( r o t , t o s o o i o de ¿ , 2 . 5 o 0. o n - o\ o _ - r n g a n t eH . E- 4 0 X .

Fig. "l9.4OE Detallede la figura anterior,destacandoregión periapical adyacenteal ápiceradicularcon severojnfjltr¿doáe céjulas i n f l a r n a t o r i aHsE. 1 0 0X .

Fig. 19.41 Apice radicularde diente de perro,clespués de 30 clíasde la preparaciónbiomecán¡ca empleandocomo soluciónjrri_ q ¿ ' t l e/ d ( l o r h e x i d i n¿al 2 . 0 o oR . e g i o rp q n a p i l ¿rlo n F \ t e , l _ ' d l e \ ; o np e r i ¿ p i c d( .' o n t ( ¿ .e v i d e n c i a n dr oi q d m e l t op e r , o _ dontalapicalmuy grueso.HE- 40 X.

703

lnstrumentac¡ón La instrumentación, en dientestemporales, con limastipo debe ser efectuadade preferencia (Dyna K 17,24.1e8'1ee'222 de 1 9 mm Endodontic Instru| (Fig. 19.42),sienments)o de 21 mm de longitud do indicadala Técnica Escalonadacon Retro<eso Progresivo Anatómico. Estatécnicarealiza de la al mismotiempo la limpiezay determinación (modelado), cónica del conducto radicular forma facilitandola inserciónde la medicaciónentre ciAdemás tasy la obturacióndel conductoradicular. de preservarla posicióny forma originaldel foramen apical,permiteensanchar la porciónapicalde y curvoshastael instrumenlosconductosatrésicos to 30-35oue es necesario oarala introducciónde la aguja27G largadurantela colocación de la medicaciónentre citas.y dilata el conductocon rey progresivos, paraatribuirle trocesosescalonados unaconformación cónicade apicalhaciacervicalal conducto.Estatécnicasedivideen 2 etapas:preporocíónopicoly preporocíónescolonodo.

Fig. 19.42 j -r:'umentaciónde conductosradiculares de dientestem:: -¿:: d€beserrealizada con limastipo K.

o. Preporocíónapicol foramiDesoués de realizarel desbridamiento nal,el primerpasoesinundarel conductoradicular un instrumencon soluciónirrigantey seleccionar to de diámetroque toque lasparedesdentinarias, ApicalInicial" al cualsele denomina"lnstrumento (lAl) o instrumentoapicalanatómico.Eseinstruintroducido en la Longitud mentoes inicialmente Realde Trabajo(LRT),por medio de movimien(horarioy antihorario),junto con tos oscilatorios el movimientode penetraciónhastaencontrarresistencia, cuandoserealizael movimientode rotación de 1l4 a 1l2 voltay tracciónde algunosmilÉ Se metrosde encuentroa lasparedesdentinarias. prosiguecon esemovimientohastaIa LRT. de movimiento Despuésde variassecuencias con la misma lima, éstano encontrarámás la resistenciade las paredesdentinarias,puesya fue a su diámeabierto un espaciocorrespondiente tro. De esta manera,se pasaa utilizaruna lima de diámetro inmediatamentesuperior,y así suhastala lima tipo K número 30/35, cesivamente, que es la última lima que se utilizaráhastala LRL siendopor eso denominado"lnstrumentoMedel instrumentonúmero15, si moria".Después el conducto radicularpresentecurvaturas,las limasdebenserpre curvadas,con el auxiliode gasa esterilizada o del "Flexo-bend"(Dentsply/Maillefer).Enesoscasos,tambiénestánindicadaslas limasTipo Flexofileo de Níquel-Titanio. Convienerecordarque el instrumentomemoria, de preferenciadebe ser la lima número 35, este número no es pre establecido,sino oue esseleccionado de acuerdoa lascondiciones anatómicasdel conducto radicular.Si el grosor de la dentinaa nivelapical,en lasáreasde rizólisises pequeña,el instrumentomemoria,o sea.el último instrumentoque alcanzala LRf puedeser el número25. A cadacambio de instrumento,se debe irrigar el conductocon un mínimo de 3.6mL de soluciónirrigante(2 tubos), con el objetivo de de virutasde minimizaral máximola oresencia dentina infectadaorovenientesde la instrumentación (Fig. 19.43). La dentinacontaminadaadheridaa la lima debeserremovidacon gasao por remedio del "CleanStand"(Dentsply/Maillefer) saltandoque, en los casosde necrosiscon lesión periapicalcrónica,estadentinaseencuentramuy contaminada.

Eficacia antibacteriana de la preparación biomecánlca

: : 19.43 ; r: dentinaque persistendespuésde la ¡rrigacióndel -: r radicularTricromicode Malloy,40X.

:'¿coraciónEscolonodo : :érminode la preparación apica¡,se debe "tope Elobjetidel apical". -:'un "refinado" : . :ste tope es servircomo punto de barrera j medicación entrec¡tasy parael material , : ' -'zaot del conductoradicular.Con el con. . -¡dicularinundado,seempleauna limade -:': inmediatamente superioral del instru- - -:- nemoria,o sea,en generalla limatipo K - -:i:a sentirresistencia la cualno alcanzará la : l=:pués de su uso,retornaral instrumento - - - : - a. Enseguida, sedebeutilizarla limaK 45, ' :^do al instrumento memoria,y asisucesi-.-,:. hastaensanchar de maneraadecuada :-: :s medioy cervicaldel conductoradicu- ' 'alizarla instrumentación, sedebeutilizar (lAF),en ApicalForaminal . :: . Instrumento -; para posiReal del Diente, remover :ud -, ':. cuos contaminados acumulados en esa de la instrumentación. , :=spués - :.la cambiode instrumentode los condebe irrigarse con un minimo ; -:diculares : - de soluciónde hipocloritode sodioal simultáneautilizandocá-: n aspiración :. lrámetrocompatible,parapromoverla - . - - - de laspartículas contaminadas en sus, ' : - , dar inicioal secadode losmismos.

A semeianza de lo oue ocurrecon los dieny tes permanentes,el procesode neutralización no son eficaces del la preparación biomecánica todo Darala total eliminación de la infeccióndel Esoocurredesistemade conductosradiculares. no se localizan sóloen la bido a que lasbacterias por ello luz del conductoradicularprincipalió'e'z, no la oreoaraciónbiomecánica aislada es sufi237'78. bacteriana cienteDarala eliminación la neutralización del Según Faria(2001)58, contenidonecróticoy preparación biomecánica pulpary lecon necrosis en dientestemporales siónperiapical fueeficazen eliminarsóloel 65.0% ya que esos anaeróbicos, de losmicroorganismos procedimientosactúan sólo en la luz y paredes y no en el sistema de condel conductoradicular, de los dientestemporales. ductosradiculares lnstrumentación Rotatoria con Instrumentos de Níquel-Tltanlo,en dientes temporales t¡enepor objetivo La preparación biomecánica principalla remocióndel tejidopulpary/o susrestos y limpieza, modelado necróticos, con la consecuente dentinaria delconducaumentode la oermeabilidad y acciónde la aplicación favoreciendo to radicular22r, asÍcola medicación entrecitas,cuandosenecesitan mo el sellado. Esuna de lasetapasmásimportantes reducienparael éxitodeltratamiento endodóncico, Esteprocedo o eliminandola infecciónbacteriana. de dimientoserealiza a travésde la instrumentación ulradiculares con limas,instrumentos losconductos y, en fecharemecánicos trasónicos u otrosaparatos rotatorios. ciente,por mediodelempleode sistemas Elsurgimiento de instrumentos de níquel-titanio y la el diseñotradicional y la posibilidad de modificar queéstosseutilicenen traconicidad, ha posibilitado a unacinésiendosometidos tamientos endodóncicos a su propioejeen el inteticade rotaciónen relación la radiculares, sincomprometer riorde losconductos riesgos anal.omía originalde estosni ofrecermayores 135,25a. endodónEntreotrasventajas, losinstrumentos serprecurvados cicosde niquelt¡taniono necesitan por su memoriaelástica, ofrecenmayorrapidezde por acionarse preparación a motory reducenla posidelconductoporsu memoria bilidadde deformación radial), y presencia elástica del"radialland"(superficie 705

qile mantieneIa limaen el centroaxialdel conducto zdicular,debidoa suapoyoen lasparedes y internas 35,268. poseer puntas cor inactivas45,r Asi lossistemas ro-ratorios de ¡nstrumentación paradientespermanentes son comprobadamente efectivosl7e,218 y aumentan la rapidezen la instrumentación de conductos y curvosde molaresza, radiculares atrésicos prporcionandomayorcomodidadal paciente y menorriesgo (Flare-up). agudizaciones de No obstante,el operaprevioen laborador neces¡ta de un entrenamiento torio,ya que haygranpérdidade sensibilidad táctil. Hoydía seencuentraen el comerciqentreotros,los sistemas Profile.04/.06, ProfiQuantec(SybronEndo), le serie29, CT (Maillefer/Dentsply), Hero634 (Micro Mega),Pow-R(Moyco Union Broach)y, más recientemente,los sistemasrotatoriosPro-Taper (Maillefel y el K3 Endo(SybronEndo). Dentsply) Elmismoprincipiode limpiezay modeladodel conductoradicularutilizadoen la instrumentación rotatoriaparadientespermanentes, puedeseraplicadoen dientestemporalesr6¡7. La preparación biomecánicarealizada por mediode instrumentación rotatoriaen dientestemporales fue descritapor primeravez por Barret al, en 199916, y Barret al, en el año 200017.Esosautoresrealizaron la preparación biomecánica con instrumentos de níquel-titanio en un incisivocentralsuperiory en un segundo molarinferioqresaltando loscuidados necesarios en la realización de la técnica,como es el de evitar la sobreinstrumentación y la perforación de lasparedesde dentina,deformandoel foramenapicaly causando sobreobturación. La instrumentación debe serefectuadacon limasde menordiámetro;se recomienda desecharlas cada6 dientesen función posibilidad de Ia mavor de fracturasde lasmismas.

TerE¡o cery¡cal

Tercio rnedio

Comoventajas de estatécnica,sepuedemencionar Iafacilidadde inserción de la pastaselladora y la disposibilidad minuciónde la de sobreobturaciónróJ7. Lascurvaturase irregularidades de las paredes del sistemade conductosradiculares de los dientestemporalespueden ser higienizadasde maneraefectivacon instrumentosde níoueltitanio, cuando instrumentorotatoriorealizamovimientosgiratorioen el sentidohorario,removiendo el tejido pulpar,dentinay restosnecróticosde los conductos,aplicandoasíel ismo principiode acciónde laslimasmanualesló,1/. Losinstrumentosde níqueltitanio presentan formacónicapre definida.debiendoseraplicados con una piezade mano contra ángulosreductores, montadosen motoreseléctricosespeciales, que ofrecentorqueajustabley con rotaciónconstante,variandode 150 a 300 rpm, realizandouna preparaciónlisay cónica,que facilitala obturación del sistemade conductosradiculares. Por otro lado, la instrumentaciónrotatoria presentadesventajas, referentesbásicamenteal alto costo del aparatoeléctricoy de los instrumentosde níqueltitanioy de Ia necesidad de en7. trenamientopreviodel operadorr6,1 Silvaet al, en el 2004221, evaluaron, in vitro la capacidad parala de limpiezay el tiemponecesario instrumentac¡ón de conductosradiculares de molarestemporales, por lastécnicasmanualy rotatoria (SistemaProfile.04i.06). No se observódiferencia significativa entre la capacidadde limpiezaen losterciosradiculares cervical,medioy apical,despuésde la instrumentación rotatoriao manual(Figs. 19.44).El tiempo invertidoen la instrumentación rotatoria(3.46 minutos)fue estadísticamente me,

ferc¡o apical

Fig. 19.44 l:-caración de la capacidadde limpiezade lostercioscervical,medioy apical,por lastécnicasmanualy rotatoria,en d¡erF := ::-rporales.resultados: 0 = limpiezatotal; 1 = remocióncasicompletadel colorante;2 = remociónparcialdel colorante; y 3 = ^ -ouna remocióndel colorante,

:q .19.454 - - =-: de lasparedesdel conductoradicular, despuésde - : . : - - con EDTA(A:200X;B:500X).Disertación de Maes- loséCarlosYamashita. :-:rdontia - FOAr-UNESP

' I :,: el invertidoen la instrumentación manual - ,: -inutos).Aunoueno seobservódiferencia en : :-::idad de limpieza,la reducciónen el t¡empo ' :1:f parainstrumentar, proporcionada por la 'otatoria, es un hechoclínicorelevante du: :: endodóncico en niños. I ": : :ratamiento

F¡9. I9.458 del Presencia de restosorgán¡cos en lasparedesdent¡narias conductoradicular,despuésde irrigacióncon soluciónde hipoclorito de sod¡o al 2.5o/o,sin ulilizaciín de EDTA.(A: 200X; B:500X). Disertaciónde Maestría- Endodontia- loséCarlosYamashita. FOAr-UNESP

conductoy lasentradasde lostúbulosdentinarios. deben ser secadoscon Losconductosradiculares y llenados puntasde papelabsorbente esterilizadas con solucionde ácido etilenodiaminotetracético (EDTA), por 3 minutos(Fig.19.45AyB) bajoconstanteagitaciónen el interiordel conductocon lima tipo K (Fig.19.46),parala remocióndel "smeorloyer' 2o,es'128'133,264 . Esteprocedimiento favorecela di*e.-ro<ión del "smear layer" fusiónde lassubstancias introducidas en el conduc- rn pieza del <onducto rad¡cular) to, paratodo el sistemade conductosradiculares. ::rerior a la preparación biomecánica, en las Transcurridos 3 minutos,la soluciónde EDTA permanece debe ser removiday neutralizada, por medio de :- ::-j de los conductosrad¡culares '-:=a ^ por residualcompuesta una mezclade irrigación/ aspiracióncon soluciónde hipoclo. : -"-:-: orgánicoe inorgánico, constituida de resrito de sodio al 2.5o/o.Losconductosradiculares pulpares y ;:ntina, restos microorganismos :: debenserentoncessecadoscon puntasde papel - -,:- ayer"),obliterandolas ramificaciones del absorbenteesterilizadas.

'EDTA'

00útl(úrl uso NTOLóGICO Coñtóm20 rnl

Flgr, 19.46A y B A - Soluciónde EDTAutilizadaparala remocióndel "smearlayer"de lasparedesdentinarias del conductoradicular. B - Despuésde 3 minutos,esasoluciónes removidacon irrigación/aspiración con hipocloritode sodioal2.5o/o.

Medicación entre (¡tas Sesabeoue la acciónmecánica de losinstrumentos,aún asociadosa solucionesirrigantesde reconoc¡daacciónantiséptica, no escapazde elim¡nargranpartede losmicroorganismos presentes en el sistemade conductosrad¡culares ¡nfectados,no alcanzando la intimidadde lostúbulos dentinariosy su complejaanatomía,lugaresinaccesibles donde se alojanbacteriasque no fuepor la preparación ron eliminadas biomecánica3a o aquellas localizadas en lasreabsorciones apicay/o proteg¡daspor les (infecciónextra-radicular) Aunquela preparación el biofilmapical23s. biomecánicareducede manerasignificativa el núpersistentes, mero de microorganismos éstosal lo recontaminaa,ya que,que seden ultiplicarse :ectande nuevoen la luz del conductoorincioal 76,133. ;espuésde 72 a 9 6 hotas5s'1 Asi ademásde la instrumentación, duranteel de dientestemoorales :'aiamientoendodóncico crónica,esfundamental e ::. lesiónperiapical indispensableutilizaruna medicación entreci-

tas,paraauxiliaren el combatea la infeccióndiseminadapor el sistemade conductosradiculares. Medicación entre citas: ¿Es¡mportante la inactivación de la endotoxina durante el tratam¡ento endodóncico de dientes con necrosis pulpar y lesión periapical crónica? Como ya fue resaltado,hoy día en el tratade dientestemmiento de conductosradiculares pulporalesy permanentes portadores de necrosis par y lesiónperiapicalcrónica,el mayor objetivo no debe ser sólo la muertebactedel profesional de la endotoxina,o meriana,sino la inactivación jor dicho,la inactivación del lípidoA que essu po¡cuando cióntóxicar2e. Eseobjetivono esalcanzado dentrode se utilizanmedicaciones antibaclerianas loscanalesque sólobuscanla muertede lasbacte. riasremanentes en el sistemade conductosradicubiomecánica. lares,luegode la preparación Enel áreamédicay odontológica,la literatura efectuadas para ha reportadovariasinvestigaciones que inactire obteneruna medicacióno substancia

nentesr0,/2,e8, tratamientoendodóncicode dientes permanentes con ápicesinmaduros126.225,226 | como r30.220,240; cementoselladorde conductosradiculares 2r;reabsorciones : : l s , c o n e s af i n a l i d a d ,l a s o d a c á u s t i c a 5 a . r 6 8 ,perforaciones radiculares dentales - ' ra 8180,enzimas neutrofílicasrss, lisozi- sóy como medicación entrec¡tasr22,r28,230. 'ormocresol2oa,2os, clorhexidinael 1.25o/o2 e Laampliautilización del hidróxidode calcioha 6e,r27,r28, : : -'lto de sodioen concentraciones variando sidoatribuidaa su actividadantibacteTiana 62,225, :: -.58 al 5.20o/o, sin resultados significativos. biocompatibilida d88,e8'1 propiedad higroscó. , - _j de esosproductospresentanlimitaciones pica,capacidadde reduccióndel exudadoperia:':-ies a su altatoxicidad,provocandoefectos picaleo, y capacidad de disolución de remanentes . ,: :ialescuandoentranen contactocon lostede tejidonecróticoque permanecen despuésde la , os, lo que limitasu utilizaciónrutinariaen : preparación biomecánica, loscualesactúancomo 'i _.ca clínica.La accióndel lásersobre 8r,conllevando el biosubstratobacteriano por lo tanto la - : ::terianoperiap¡cal tambiénha sidoprobaestimulación de la reparación apicaly periapical de , =rdo su utilización limitada,ya que la acción dientesportadores de lesiónperiapical crónica. :.:. se restringeal conductoprincipaly a sus Debidoa la escasez de informaciones en rela,, rás próximas,sin podersedifundirpor todo ción al efectode la medicaciónintracanalentreci. ,=¡a de conductosradiculares. tas sobreel LPSresidualadheridode manerairre-.. se observaque el PMCC,Formocresol, versiblea los telidosmineralizados o no, Safaviy ' =ridinae Hipoclorito de Sodio(enconcentra- Nichols203en 1993, evaluaronin vitro el efecto :; abaiodel 5,25o/o), no inactivan Ios efecdel hidróxidode calciosobre el LPSbacteriano. : tóxicos de la endotoxina bacteriana. En eseestudio,concluyeronque el hidróxidode : 'ormocresol, ademásde su altatoxicidad, calciohidrolizala moléculadel lípido4 porción ::-sable por los efectosprejudiciales cuando muy tóxicay responsable por los efectosdañinos ::n contactocon los tejidosvivosrró,257, no de la endotoxina.En un estudiooosterior.Safavi : ,e os LPSbacterianos204,205. Elp-monocloro- y Nichols2o2 concluyeron que el hidróxidode cal: canforadoa concentraciones elevadas,es cio,al hidrolizarel lípidoA, transformaesepotente .:-"radoun potenteagentecitotóxicor5r, inagentetóxicoen ácidosgrasosy amino-azúcares, r75 :::ontra losm¡croorqanismos anaeróbicos que son compuestosno tóxicos.Talesafirmacio:-:s no tienecapacidad paradifundirse en nesfueron confirmadasen estudiosrecientesde .-a de conductosradiculares, cuandose emBarthelet al1' (1997)y Olsenet al1)2(1999), cur26 : - ¡ mediantepuntasde papelabsorbente yosresultados queel hidróxidode calcio revelaron escapazde inactivarel LPSbacter¡ano ln yitro. rór del hidróxido :apel de <alcio en la En2002,Nelson-Filho et al realizaron un es: ctivación de la endotoxina bacteriana tudio in vivocon el objetivo de evaluarr,adiográficamenteel efectode la endotoxina,asociada o no :rtre lasmedicaciones utilizadas entrecitasse al hidróxidode calcio,sobrelos tejidosapicalesy - . : :a el hidróxido de calcio que en losúltimos periapicales de dientesde perros.Losautoresob: .a sidoel preferidopor partede losendodonservaronque la endotoxinaera responsable por la ::, substituyendo al p-monoclorofenol alcanfo- formaciónde lesionesperiap¡cales despuésde 30 :, '!. Aunquela primerareferencia a la introduc- díase inclusoque el hidróxidode calcioen capaz - :el hidróxidode calcioen la Odontoloqía sea de inactivarel LPSbacteriano. Enel mismoaño,Sil--ida a Nygreenróe, en 1838,el desarrollo de va et al 223realizaron una evaluación histopatológi-. izaciónclínicaseevidencióa partirde losesca de los tejidosapicales y periapicales de dientes : s de Hermanneo en 1920.Elhidróxidode calde perroscuyosconductosfueronllenadoscon el :cn un pH muy alcalino, comoha sidoamplia- LPSbacteriano, asociadoo no al hidróxidode cal- i -:: demostrado en la literatura, esutilizadocon cio. Losautoresconcluyeron que el LPSbacteriano ¡ran variedadde propósitosen diferentessipromovióla formaciónde la lesiónperiapical y que - rnes clínicas, talescomo protecciones pulpael hidróxidode calciofue capazde inactivarla enpulpotomíasen dientesperma.. I'ectas 6,44,7r,r17; dotoxinain vivo(Figs.19.47AaCy 19.48AaC). -::xina bacteriana, elim¡nando su potencial r:sde el punto de vistabiológico.Por me= J iferentesmodelosexperimentales fueron

'709

'üt'' Eigs. 19.474 a C Dientede perro30 díasdespuésdel llenadode losconduccon LPS. tos rad¡culares periapical evidenciando extensalesiónperiaA, Radiografía pical. y B. lntensoinfiltradoinflamatorioen el tejido intersticial en la regiónperiapical.Reabsorción de cemento(seta), con ausencia de cementoblastos. C. Infiltradoinflamatoriocon presenc¡ade neutrofilosy célulasmononucleares, con predominancia de macrófagos.

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Enfecha reciente,Tanomaruet al '?3e evaluaron el efectode la preparaciónbiomecánica y de la asociación de una medicación entrecitasa base de hidróxidode calcio,en conductosradiculares de dientesde perroscon endotoxinas.Concluyeronque la preparación biomecánica, aunadaa diferentessoluciones ¡rrigantes, no fue capazde inactivarla endotoxina;por el contrarioal utilizar la medicaciónentre citasa basede hidróxidode - S.S.WhiteArtigosDentários calcio(pastaCalen@ Ltda. RJ),éstase mostróeficazen Ia inactivación de los efectostóxicosde la endotoxina. En 2003, con el objetivo de evaluarla prolL- I y nitrito en cultivosde ducciónde TNF-cx,, monocitoshumanos,cuandofueron incubados con LPSa dilerentesconcentrac¡ones, en asocia(a basede hidróxido ción o no a Ia pastaCalen@ de calcio)o al hidróxidode calciop.a.,Zuccolotto (2003)'zó' demostróla capacidadde inactipor vacióndel LPS el hidróxidode calcio. También,jiang et al.' (2003)105 estudiaronlos efectos directos del LPSen la osteoclastogénesis y capacidaddel hidróxidode calcioen inhibirla formaciónde osteoclastos estimulada oor la endotoxina. Estosautorescomunicaronoue el hidróxido de calciofue capazde reduciren formasignificativa la diferenciación de los osteoclastos. Esosconocimientosnuevosrevolucionaronlos conceotos sobrela medicaciónentre citas,señalandoal hidróxidode calciono sólocomo el medicamento más indicado,sino fundamentalmente como la únicamedicaciónbiológicahastael momento, capazde promover la inactivaciónde la en-

dotoxina (Fig. 19.49) presenteen el sistema conductosradicularesde dientesoortadores pulpary lesionperiapical crónica. necrosis

k ll

Material de elección para la medicaclón entre citas, en dlentes temporales con necrosis pulpar y lesión perlapical de la Ademásde promoverla inactivación dotoxinabacteriana, la opciónpor el hidróxido calciosefundamentaen losinnumerables que le adjudicanlaspropiedades de serun de tener acciónanti te antimicrobiano, indirectaoor mediode la absorcióndel dióxido carbonodel conductorrl,llevandopor lo tanto la estimulación apicaly peri de la reparación auxiliaren el controlde la exudaciónoeria poder paradisolverel materialnecrótico8i; inhibitoriasobrela actividadosteoclástica; así mo por su papelen la formaciónde tejido mi ralizadocon activaciónde la fosfatasa alcalinav '"; síntesis de colágeno y, sobretodo,porsu compatibilidadl5s. Estaspropiedadeshan I al hidróxidode calcioa ser reconocidocomo medicamentode elección,en la actualidad.a en loscuales utilizadoen pacientespediátricos guimosla filosofíade la promociónde la salud. Como contraparte,el hidróxidode calcio presentapropiedades ya físicassat¡sfactorias, y se sol es permeablea los fluidostisulares za en el ¡nteriordel conducto radicular. presentapoco escurrimiento, viscosidady rencia,siendotambiénradiolúcido. tt5¡ 'fre

F ¡ 9 5 .1 9 . 4 9 , 4y B : - r'ax;do de calciopromueveel romp¡miento(hidrólisis) de la moléculadel LípidoA, que es la partetóxicade la '. .=:.'e^a (A),transformándola en ácidosgrasoslibresy amino-azúcares, loscualesson compuestos atóxicos(B).

: : - €stasrazonesipreconizamos

la utiliza_ c,:ri de la pasta Calen@ (S. S. White Artiqos : .'-.- rs Ltda.,Rio de Janeiro,R.l,Brasil)(Figs. : . . 19.51),para ullizarlacomo med¡caci¿n ' ': : :as,cuyafórmula presentael polietilenoli_ i. J" comovehículoque,aunqueconsideia_ :: ::so molecularelevado,esclasificado como : : ¡:tuble.Sualtopesomolecular disminuye su -', on, manteniendoel hidróxido de áalcio -:s tiempoen el áreadeseada2r. La dificul_

,,400,,teóri_ tad de dispersión del polietilenoglicol camentele confierea la pastamenorpoderde di_ luición,debiendoocurrirpor cons¡guiente menor liberación de ionesCa*rcon esevehículoque con el agua destilada.Estorevisteimportanciadebi_ do a Ia la necesidad orgánicadel mantenimiento del pH y liberación de losionescalcioe hidroxilos. También,estapastapresentamayor biocomoatibilidadcuandose comparada.oÁlu prrtu d. hi_ dróxidode calcioasociada al vehículoacuosor62.

Fig.19.51 Tubode glicerinay tubo de pastaCalen@.

19.50 Calen@(5.S.White Art¡gosDentáriosLtda,Rroqe Ja_ , RJ).

Rabéloy Silva(2003)183 evaluaron,in vitro.la p--- errabilidad de pastasa basede hidróxidode cal_ c: en la dentinaradicularde dientestemporales, a: comoel pH y la cantidadde ¡onesCa.rliberados p,:r lassiguientes pastas:Calen@, Calencombinada c- r la clorhexidina al 1%o(Experimental), Calasept@ (""ordiskaDental,Suécia)y Vitapex@ (Neo Dental C-emicalProductsLtda.,.lapáo).Observaron que

Pasta Calene , composición Hidróxidode calcio- 2.5g Oxidode zinc- 0.5g - 0.059 Colofonia P o l i e t i l egnl i c o 4l 0 0 - 1 . 7 5m L

laspastasCalen@ y Calenasociada a la clorhexidina al I o/ofueronlosmateriales que presentaron mayo_ resvalores de penetrabilidad en la dentinaradicu_ tar¿mayoresvaloresde pH y de liberación de iones Cat-(Figs.19.52y 19.53).Con su mayorpenerra_ bilidaden la dentinaradicular, la pastaCalenotiene accesoa losmicroorganismos localizados en la inti_ midadde lostúbulosdentinarios. 713

Fi9.19.52 de pe-netrabilidad pastaspor la deteccióndel hidróxidode calcioen la dentinarad¡cular (en milímetros)de diferentes - FORP-USP D¡sertac¡ón de Maestría- RitaTerezaSerraRabelo- Programade Odontopediatría temporales.

f¡93. 19.534 a D del hidróxidode calcio,en la dentinaradicularde dientestemporalespastaspor la presencia Penetrabilidad de diferentes - FORP-USP sertaciónde Maestría- RitaTerezaSerraRabelo- Proqramade Odontopediatría A. VitaDex: B. Calasept; al 1%; a la clorhexidina C. Calenasociada D. Calen.

'7t4

r¡:dicación entre c¡tas: ¿Cómo realizarla? l:spués de la remocióndel smearlayercon ,: in de EDTA,los conductosradiculares dey secados . :=r irrigados de nuevo,siendolle' : ,.' a continuación con la pastaCalen@, por - -- : de una jeringaespecialcon émbolo de , ¡ML - SS.White - ArtigosDentáriosLtda. : . agujalargacalibre27C, de buenaproce:: - - i, con tope de goma en el lím¡tede la con: . :-1etría.En primerlugardebe colocarse en :- ^ga el tubo de glicerinaque acompañaal :: a pastaCalen@. Comprimirel émbolode -: lel tubo y verificarsi la glicerinafluyepor : . - , ^:a de la aguja,indicandoque su luz estáli. : g. 19.54).Acontinuación, removereltubo jeringa, :. - :erinade la colocarel tubo de pas- -:squearel émbolode la jeringahastaque la : =uya por la aguja.Despreciar lasprimeras jj ascualescontienenglicerina. Laagujade- :- introducida en el conducto(Fig.19.55A). . - :.:ando la manecilla de la jeringaparaque la ' : El : uya. conducto radicular serállenadode : - -:-a progresivahastala LongitudRealde Tra-

bajo(LRT).Al llenarla luz del conductoradicular con la pasta,se recomiendaintroducir la aguja en la LongitudRealdel Diente(LRD)por algunos segundos,para ocasionarun pequeñoextravasamientode pasta,con la finalidadde alcanzar el biofilmapical.Con una bolitade algodónesterilizadase debe comprimirun poco en la región de la cámarapulparparaminimizarposibles fallasen el llenadodel conductoradicular. Después de colocarla pasta,se debe realizarel examen radiográfico paraconfirmarel adecuadoIlenado dei conductoradicular. Sedebe recordarque la pastatieneradiopacidadsemejante a la dentina,paraque la medicaciónentrec¡tasseaconsiderada adecuada,ésta no debepresentar soluciónde continuidad con la misma,asícomo no debenhaberespacios vacíos en toda la LongitudRealdel Diente.Enotraspalabras,la radiografíaevidenciarála "desaparición" de la imagende la luzdel conducto,debidoa que la pastatienela mismaradiopacidad de la dentina (Figs.19.55By 19.56).Siel ilenadono esadecuado, la agujadebe ser introducidaen el conducto de nuevoparacorregirlasfallasobservadas.

Fig. 19.54 Tubo de glicerina,montadoen jeringaML con aguja27Q largay tope de goma en la medidade la conductometría.

554 ,::^ I lievadaal conductoradicular,con auxiliode : : . ' , \ a g u j a2 7 C l a r g a .

F¡9. 19.558 Radiografía posterioral llenadodel conductoradicularcon PastaCalen@.Observarque la radiopacidad de la pastaes semejantea la dentina.

715

Efi<acia antimicrobiana del hidróxido de cálcio como medicación entre citas, en dientes temporales Faria6e, en 2001, evaluópor medio del cultivo bacteriológico,la prevalenciade microorganismosen conductosradiculares de dientestemporalesde humanoscon necrosis pulpary lesión periapicalcrónica,así como la acciónantibacterianade la preparación biomecánica, utilizando como soluciónirr¡gante el hipoclorito de sodioal y la pastaCalen@ como medicaciónentreci2.5o/o tas.Losresultados de los cultivosmicrobiológicos antesy de 48 a 72 horasdespuésde la efectuadas preparación y de 48 a 72 horasluebiomecánica, go de suspender Ia medicación, la cualpermaneció por un períodode 21 a 30 días.En la primera muestramicrobiológica, los microorganismos fueron cuantificados anaeróbicos en el I00o/ode loscasos;bacilosnegropigmentadosen 30olo; aeróbicosen 600lo;estreptococos en 85olo;estreptococosdel grupo mutansen 30o/o,bacilosGramnegativosaeróbicosen 15o/o;y los estafilococos

no fueron cuantificados.La preparaciónbi cánicafue eficazen la eliminaciónde microorganismosanaeróbicos de los conductosen 650/o loscasosy la medicaciónentrecitasen un 85,79ft Iaacciónacumulativa de la preparación nica y la medicaciónfue eficazen la eliminacirin de microorganismos anaeróbicos de los condw tos radiculares hastaen el 95olode los casos(Fir¡ 19.57). Así,se puedeconcluirque en los condrrc tos radiculares de los dientestemooralesde

manos,portadores de necrosispulpary y periapical, se requierela instrumentación cacióntóoicade medicaciónentrecitas. Entreotros investigadores, Soares(2003 observóla importanciade la medicaciónentre tas con diferentesvehículosen la reparación cal y periapicalde dientesde perroscon pulpary lesiónperiapical crónica(Figs.19.58A . 9.61A C ; 1 9 . 5 9 Ay B ; F i g s 1 . 9 . 6 0 A yB ; F i g s 1 se C). Enel que no seutilizómedicación presencia de intensoinfiltradode células torias,densoy mixto, edemageneralizado, (Fig.19.61). ciaciónfibrilary áreasde necrosis

,/ ñ'

I üEteq

Fig. 19.56 =! : , : : ' ) o e ' a o i c aq u e e v i d e n c ieal a d e c u a d o pre-llena: : : : : : : ' i ' ¿ É Sr ¿ d i o c u l a r(eos1 p a 5 t .C1 d l e n O .

et. cnzr

Eig. 19.57 Eficacia biomecánica, de la medicación de la preparación tre citasy de la sumatoria de losefectosde los2 tos,en la eliminación de losmicrooroanismos anaeróbicos losconductosradiculares de dientestemporales de pulpary lesiónperiapical con necrosis crónica.Los (*) representan una eficacia estadísticamente significativa.

tf,¡" r9.5aA : e-i de perro con necrosispulpar y lesiónperiapical,posTr',:. a la medicac¡ónpor 21 días, con pasta de hidróxido Regiónap¡caly per¡apical. re 3<jo y soluciónanestésica. - ¡irerito per¡odontalespesadoy con inicio de formación riÉ; iveolar. HE- 24X. Disertaciónde lvlaestría- lanir Alves -L:,ar=- FOAr-UNESP

Fig. 19.588 Tejido neoformadoadyacentea la pasta.Junto a la misma, ¡ntensapresencia y reducidacantidadde de f¡brascolágenas - lacélulas¡nflamator¡as. HE- 40X. Disertación de Ny'aestría nir AlvesSoares- FOAr-UNESP

f¡9. 19.5E< Huesoalveolarneoformado.Presenc¡a de célulasy f¡brasen el ligamentoperiodontal.HE- 60X. Disertac¡ón de Maestría - janir AlvesSoares- FOAr-UNESP

7r7

Fig. 19.594 D¡entede perrocon necrosispulpary lesiónperiapical,poster¡or a la N,4edicación entre citaspor 21 días,con PastaCalen@.ReHEgiónapicaly periapical evolutivo de reparación. en estadio - IanirAlvessoares- FOAR-UNESP 24X.Tesis de Doctorado

'i)t ..;

.!:

F¡9. 19.598 Regióndel ápiceradiculary ligamentoperiodontalcon leve presencia HE 100X.Tesisde Docde células¡nflamator¡as. torado- lan¡rAlvesSoares- FOAr-UNESP.

fig. 19.59( junto a la aberturaforaminal. extravasada PastaCalen@ junto pasta. HE- 60X.Tesisde a la malidadtisular do - jan¡rAlvesSoares- FOAr-UNESP.

Fig.19.604 Dientede perrocon necrosis pulpary lesiónperlapical, posteriora medicaciónentrecitas,por 21 días,con PastaCa en + c orhexidina V.i s i ó np a n o f á m i cdae l á p i c er a d i c u l ayr i g a mentoperiodontaen un estadioevolutivode reparación. HE 40X.Tesisde Doctorado- JanifA vesSoares FOAr-UNE5P

l" i:.

b 'i|'.

:ó0Bye . . :ejidoneoformado, senotaunaintensa formación defibras coiágenas, matrizextracelular y células. HE 4OXy 64X. - FOArUNESP Alves - , : .rado- Janir Soares

119

F¡q. 19.ó1 al óÉnt" o" perro con necrosispulparI l51i9n.eeriag]

del ápiceradicula Jio J"rn"ái.u.iOnVisiónpanorámica severoinfiltradoi absce^so,, de áreas con periapicat iegión 24X' ósea.HE flimatorioy reabsorción

basede ionómerode vidrio,en el casode d Se debe resaltarque en la actual¡dadse indiEn los dientesanterloresse oa Dosteriores. como medicac¡ónentre citas ca la pastaCalen@ renciaal ionómerode vidrio. Elselladocor en dientestemporales.No obstante,estánsiendo provisionales muy importante,paraevltarmlcrovariostrabajoscon la pastaCalendesarrollados que c¡ertamenteconducenal fracaso i¡ltrac¡ones al I o/o'' 5,'70r8r,los cualeshan ev¡Clorhexidina del tratamiento(Figs'19.62y.19 '63)' denciadoel aumentodel espectrode acc¡ónantien microbianade la pasta,mayor penetrabilidad Tiempo de Permanencia de Ia la dentinaradicular,su efectoprolongadoy biomedicación entre <¡ta' in inclusoen dientestemporales, compatibilidad, podráser v¡voi'u.Consu posiblecomercialización La actividadantibacterianadel hidróxidode d¡entes en citas indicadapara medicaciónentre es debida a su acción alcalinizante,qtrc temporalescon necrosispulpary lesiónperiapical' calcio a su vez implicala ionizaciónde la mismaen iones hidroxilos.Por lo tanto, el hidróxido de Sellado coronario Provisional calcioaplicadoen el conducto radiculardebeÉ difundir por el foramen apica|86,conductosseDespuésde aplicarla medicaciónentre citas, asícomo por los-túbulc cundariosy accesorios, debe ser colocadauna bolita de algodón esteribuscando alcanzarlas áreasde dentinario;3,16s, lizadaen la entradade los conductos,la cámareabsorcióncementariay los biofilmesmicrobiara pulpardebe serselladacon cementoa basede nos Dresentesen estoslugaresy tejidos circurr óxido de zincy eugenol(lRM- DentsplyIndustria vecinos. y ComercioLtda. - Petrópolis- RJ)o cementoa '720

::'a que ocurrala difusióndel hidróxidode : - nay un período mínimo necesarioque la :: :ebe permanecer en el conductoradicular, : ::sempeñarsu acciónbactericida. Esetiemrimo necesario para que el hidróxidode eleveel pH en la dentinaradicularexter-

'9.62 :

:oronarioprovisional.

9.64 . :: perrocon necrosispulpary lesiónperiapicalcró: j:erior a la preparaciónbiomecánica y med¡cación iir : :::s con PastaCalen@por 15 días.Obsérvese el inipresencia . :. : 'eparaciónde la regiónperiapical, de fi:: Jlas.HE,24X. D¡sertación de Maestría- Endodon: : , -TUNESP- FrankFerre¡ra : da Silveira. F'i I -

na apicalsesitúaentrelos14 a 21 díasrós,228. No obstante, losperíodos de 15 y 30 díasde medicación entre citas,fueron los que presentaronme22)(Figs.19.64 jores resultadosh istopatológ¡cos a 19.66)ya que en el períodode 7 díaslosresultadosfueron indeseables (Fig.19.67).

Fig. 19.6t Apice radicularde diente de perro con ápices¡nmaduros, posteriora la pérdidadel selladocoronarioprovisional. Obsérvesela ¡nterrupciónde la formaciónde la barreraapical. L¡gamentoperiodontalampliadocon severoinf¡ltradoinflamatorio,áreasde necrosis y edema.HE,24X.

fig. 19.65 D¡entede perrocon necrosispulpary lesiónperiapica¡ crónica,posteriora la preparaciónbiomecánica y medicación entrec¡tascon PastaCalen@por 30 días.Observarel estadio avanzadodel procesode reparac¡ón de la regiónperiapical,con iniciode formaciónde huesoalveolar. Tricrómico de Mallory,24X. Disertación de Maestría Endodontia- FOAr- FrankFerreira UNESP da Silveira.

121

!i','"!

Fig. 19.66 Dientede perrocon necrosispulpary lesiónperiapicalcróy medicaciónennica,posteriora preparación biomecánica por 30 días.Regiónperiapical tre citascon PastaCalen@ con intensaformaciónde fibras colágenasen variossentidos, matrizy pocascélulasinflamatorias. Tricrómicode Mallory, 24X. Disertación de Maestría- Endodontia- FOAr-UNESP FrankFerreira da Silveira.

Íig.'19.67 Dientede perrocon necrosispulpary lesiónperiapical: y medicaciór: nica,posteriora preparación biomecánica tre citascon PastaCalen@por 7 días.Areasde reabsor:, severoinfiltradoinflamatoriomixto,edem¿ cementaria, fibrilary absceso. H.E.,24X. neralizado, disociación - Frank ción de Maestría- Endodontia- FOATUNESP ra da Silveira.

Por esemot¡vo,se indicautilizarla pastaCalen@ en los conductosradiculares de los dientes pulpary lesiónperiapitemporales con necrosis cal,como medicaciónentrecitas,por un período de 14 a 3O días.

se colocaotra vez Ia ma y fístulapersistentes, dicaciónentrecitas,por 14-30díasde nuevo. Después de secarlos conductoscon pun= el conduc-¡ de papel absorbenteesteril¡zadas, debeserllenadocon soluciónde EDTA.por 3 rnutos,realizando agitacióncon la lima,parao:tener la meior limpiezadel conductoradiculupara un contacto más íntimo del materialse,+ dor con lasparedes del mismo.Después se deos irrigary secarel conducto(Figs.19.684y B),para recibirel materialsellador.

Medicación entre (¡tas: ¿(uántas realizar? Remoción de la medicación entre citas: ¿Cómo realizarla? En la segundacita del tratamiento,pasados 14-30díasde la medicación con pastaCalen@, el dientedebeseraislado de nuevocon un diquede goma.Después de la antisepsia del campooperay la remoción toriode la maneraya descrita delseprovisional, lladocoronario la medicación entrecitas debeser removidapor mediode irrigaciones sucesivas con soluciónde hipoclorito de sodioal 2.50/o,con jeringaLuery aguja.Ya que, la pasta .o e5rá(ilnenteremovida con irrigaciones, se necesta la ayudade la últimalima usadaen la insparaeliminarla medicación irumentación, de las oaredes del conductoradicular. Si el conductono y edemahandesapao..sentaexudadoy lafístula recico(cuandoestaban presentes en un principio), : . - ' c a q r e l a i n ' e c c i ó n ynao e x i s t e y eclo n d u c t o ' : . . - a ' p u e d es e rs e l l a d oS. i h a ve x u d a d oe, d e -

Sellado de los conductos radiculares el éxitodel E* Quedaclaroque paraalcanzar que todas,= tamientoendodóncico, es necesario de formaadec¡retapasoperatorias seanrealizadas inclusive da,empleandounatécnicacuidadosa, c':medio de la utilizaciónde un materialobturaor y que llenetodo el espaciodel cc"biocompatible ducto radicularantesocupadopor la pulpa,per:*de la integridado rec'tiendoasíel mantenimiento y periapicales'zo8. raciónde lostejidosapicales hay reportesac:.Enla literaturaespecializada ca del usode 3 grandesgruposde materiales c':radiculares dientes turadoresde conductos de te-porales:Cementos d bosede ÓxidodeZincy Euge.,t

I9.ó8Ay B I : : :,"ry secadode los conductosradiculares.

: :: odoformadosy moter¡oleso basede Hidróx¡do . : ,-- ::c,Comoya sediscutióy argumentóamplia- r -:: en el Capítulo17, hoy día se recomienda h rüturac¡ón de los <onductos radiculares dp di€ntes temporales <on pasta Calen@esF:i¿da con polvo de óxido de zinc.

de zincde buenaprocedencia. Caberesaltar que se usasóloel polvode óxido de zincy no el eugenol(Fig.19.69).

- : :.mo se ut¡l¡za la pasta Calen@espesada? --:.:¡és del período de 14-i0 días, la medí: - :'ltre citas debe ser removiday los con,-::-. radiculares son obturadoscon DostoCo' : :toesodo con óxido de zinc, conforme a lo 1 :-:r por Silvay Leonardo(1995¡22y ya uti:: cor varios investigadores1a'26'sa'176'1a3,23e. La

debe espesarse . -: lalen@ o engrosarse con el : :. . ¡ de reducirsu reabsorción, la cualclínica'-:= debeocurriral mismotiempocon la rizode losdientestemoorales. ::- :: {asraÍces :spesam¡entoo engrosamientode Ia pas-.alizaen lozetade vidrio,espatulando 1.0 : de pastaCalen@ con 1.0 qramo de óxido

ai9. 19.69 Pasta Ca¡en@ espesada conpolvode óxidodezincsobrelozetade vidrioconel auxiliode esoátula.

Así,seobtieneunapastaespesa de mayorconsistencia, la cualse llevaal conductoradicularcon limatipo K de pequeñodiámetro(limanúmero15 por el tercioapical o 20) (Fig.19.20),iniciándose del conducto.De manerapaulatina,esapastadebe ser introduciday condensadalevementecon loscondensadores hastael terciocervical. Una vez terminadoel sellado,se debe tomar una radiografíaperiapical(Fig. 19.71) paraverificarsi el selladoes adecuado. Cuandohaoafal-

burbrr ta materialen el conducto (porosidades, jas,imperfecciones etc.),la obturaciónpuede comolementada en la mismacita o inclusoen otra cita, cuandosea necesariopara el profesional o el paciente,ya que la pastano endurece. La Fio.19.71evidenciael aspecto de un conductoradicularbien obturadocon Al agregarel polvode óxido ta Calenespesada. zinc,la pastatienebuenaradiopacidad, de posibles fallasen la obturaciónla observación

Eig.'19.7O PastaCalen@espesada siendo¡ntroducidaen el conducto rad¡cular con lima tipo K.

Fig,'19.7'l periapicalde la obturaciónf¡nalde 4 Radiografía radiculares de 2'molar tempofalinferior.

En los casosde pequeñoo moderadoextravasamientoaccidentalhaciala región periapical, dichazona por ser de gran flujo de líquidos,en pocassemanashabrá reabsorbidola pasta.Los extravasam ientosexagerados debenevitarse,para no causardolor postoperatorioy posibleslesionesal germendel permanentesucesor. Al constataren la radiografíael adecuadosellado del conducto radicularcon la oastaCalen@ con óxidode zinc,la cámarapulpardeespesada be limpiarse con bolitasde algodónhumedecidas (no lavarla cámarapulparpor que la pasen agua ta obturadoraessoluble).Enel casode laspiezas

molares,se recomiendacolocaruna capade mento de hidróxidode calciocomercial sobre la furca y en la entradade los cond seouidade una basede cemento de definitivadel diente,eF de vidrio y restauración giendo el materialadecuadopara el caso(resi composita,amalgamade platao coronade cromado)(Figs.19.72 y 19.73).Esacapade mento de hidróxidode calciose colocapor si qaraa ser necesario el retratamientodel to, minimizandoel riesgode trepanarla furca la fresa,puesel ionómerode vidrio presenta colory aspectomuy semejantea la dentina.

724

'9724aÍ la cámarapulpardebelimpiarsey secarse. . : -.5 de la obturaciónde los conductosradiculares, : ::ción de capade cementode hidróxidode calcio(Dycal,L¡fe,Hidro-Co similar),en la entradade losconductosy en : :: oe a Turca. : :rn cementoa basede ionómerode vidrio. . j . o r d e m a t r i zm e l a l i c ya ( u r i ¿ . . . - ' a c i ó nd e a m a l g a m d ae p l a t a . r r le la restauración.

Control postoperator¡o La evaluaciónpostoperatoria es de fu mental imDortanc¡av debe basarseen la nesiay el exámen clínico - radiológico.Los guientesaspectos debenseranalizados:

de sintomatología dolorosa, fístula,absceso, vilidadpatológica,áreasde reabsorción patológicas y reparaciónde lasáreas

periapicales, con recuperación de la láminadu además de la presencia del proceso de rizólisis Íig.'19.71 periapicalposteriora la conclusiónde la obtuRadiografía raciónde los conductosradiculares y restauración de la coronadel d¡ente.

siológica.EIcontrol despuésdel tratamiento dodóncicodebe ser realizadooor 4 años.

Figs. 19.744 a < Pacientede 3 años de edad, sexo masculino,con fístula beranteen la región antero superior(A). Tratam¡ento dóncico realizadoen los dientesanteriores(B), con siónde la fístula(c).

-:6

. = s .1 9 , 7 5 4 a D -.:,-do molartemporalcon necros¡s pulpar(A y B). Radiografia periapicalluegode finalizarel tratam¡ento(C). (D) lncisivo i- -:l superiorizqu¡erdofusionado,1 año despuésde la obturaciondel conductoradicular, evidenciando la reparación de Ja Casocedidopor la C.D.JonildaBarbosaCaminha(ABO-Manaus). i. :- periapical.

Fresencia del proceso de reparación Ademásdel importantepapelde defensa,la -::cuestainflamatoria,una vez que se ha removi:: el agenteagresor, cumpletambiénla función :: repararel teiidodañado. Lareparaciónt¡enein¡ciocon la proliferación := elementosjóvenesdel tejido coniuntivo:fi: -:blastosy célulasendotelialesde los capilares ..:rguíneos.Losfibroblastossecretanuna matriz := tejido conjuntivo (fibrasy sustanciaamorfa) as célulasendoteliales originanun nuevo le--o capilar.De estamanera,seforma el teiido de

granulación, un tejidoconjuntivojoveny delicado, muy vascularizado y densamenteinfiltrado de célulasinflamatorias.Estetej¡do representael primer intento de reparaciónde las pérdidastisularesque ocurrena lo largo de la respuestainflamatoria.Losprocesosde defensay reparación sonsimultáneos, y con la destrucción progresiva del agenteagresor,el infiltradoinfamatoriocelular se harácada vez más escaso,cediendolugar a un tejido conjuntivo.rico en fibrascolágenas, espesasy abundantes,con reducción gradual y s¡multánea de la rica red capilardel tejido de granulación.

Paraque haya una reparaciónadecuada.los eventosde la respuestainflamatoriadebeneliminarse:el edemadebe ser reabsorbidopor los vay linfáticos,la colecciónpurulenta sossanguíneos el exudebeserdrenada;lascélulasdegeneradas, prec¡pitainmunes dadofibrinosoy loscomplejos dos deben serdigeridospor la acciónenzimática La limpieza,por lo tande lascélulasfagoc¡tar¡as. inflato, es una etapa¡mportantede la respuesta de Después reparación. a la mator¡a,y antecede eseproceso,se iniciala reparaciónde los teiidos dañadoscon retornoprogresivoa la normalidad. sedebe resaltarque durantemuFinalizando, cho tiempo la terapiapulpar de dientestemporalesse realizóde forma empírica,siendoel trasimplemente tamiento consideradosatisfactor¡o

por la eliminacióndel dolor y el controlde procesospatológicos,sólo a nivelclínicoy ra qráfico.No obstante,hoy día hay una preocup¡F de lasconductr iión científicacon los resultados tanto en el aspectoclínicoy radio endodóncicas, qráfico,como en el aspectobiológico.Se consiáeran las tendenciascientíficasy biológicasactualesque fundamentanla Endodoncia,además de los estudiosexhaustivosevaluandolas recpuestast¡sulares frentea los diferentesmateriales parah utilizadosparaestefin que son esenciales Odontología,incluyendola Odontopediatría'La reparaciónde la lesiónperiapicaldebe serel oL jetivo principal,durantey despuésdel tratamiento de dientestemporalescon necrosispulpary le' sión periapical.

de la Promoción de salud, que sedebeaplicartambiéna la Endodona eso,dentrode lafilosofía sLrmado bur biocompatibles' de materiales que tratana niñosdeberíanlimitarsea la utilización cia,losprofesionales

ternde dientes endodóncico al tratamiento posterior de reparación un proceso .uÁ¿oli"rpr" pron-rou., y-t11'"]l"g-t^::,t]1" no sólodesdeel puntode vistadínico pulpary lesiónperiapical, porales con'neirosis de normalidad' retornoa lascondiciones unverdadero significa r""átiOri i" qí" ün.,Uü"-Jllr-1iri"rOliL, "n

ll8

; €sumen de Ia secuencia <línica del tratamiento endodóncico de dientes temporales con -:crosis pulpar y lesión periapical <rónica (Necropulpectomia ll)

'r clTA 'L Organización de la mesaclínica paradiagnóstico y determinación de la LongitudAparente del Diente(L.A.D) 2. Radiografía mm absolutoy antisepsia del campooperatorio(soluciónde clorhexidina al 2olo) 3 . Aislamiento Accesocoronario de la Longitudde TrabajoProvisional (L.lP) 5 Determinación LTP=LAD-2a3mmLTP= mm Neutralización del contenidoséptico-tóxico: - lrrigación, de aspiración e inundación con soluciónde hipocloritode sodioal 2.5% (Solución Labarraque), a cadacambiode lima - Neutralización del 1/3 cervical con limatipo K de diámetrocompatiblecon el de la zonadel conducto. - Neutralización del 1/3 mediocon limatipo K de diámetrocompatiblecon el de la zonadel conducto. - Neutralización del 1/3 apicalcon limatipo K de diámetrocompatiblecon el de la zonadel local,hastala LTP paraConductometríay determinaciónde la LongitudRealde Trabajo(LRT) Radiografía IDT_ mm ApicalInicial Continuación de la neutralización hastala LRTy determinación del Instrumento de la LRDparael desbridamiento alAl).Determinación del foramenapicalcon el Instrumento (lAF)- lAl:primeralimatipo K hastala LRT \pical Foraminal - IAF:orimeralimatioo K hastala LRD lniciodel tope apical - lAl = Limatipo K ne en la LRT - Limatipo K nn_ en la LRT - Limatipo K nq en la LRT - Limat¡po K nq en la LRT=Instrumento Memoria(lM) 'O. nstrumentación: Técnicaescalonada progresivo con retroceso anatómico - Limatipo K nn_ (un nqsuperioral instrumento anteriosusado)hastadondepenetre Retornoal lM en la LRT (un ne superioral instrumentoanteriorusado)hastadonde penetre Limatipo K na - Retornoal lM. en la LRT - Limatipo K ne_ (un ne superioral instrumentoanteriorusado)hastadonde penetre - Retornoal lM en la LRT - Limatipo K nn_ (un ne superioral lM) hastadondepenetre ' I. jecadocon puntasde papelabsorbente esterilizadas, limpiezafinalcon soluciónde EDTA 3 minutosbajo agitacióncon el lM), irrigacióny secadocon puntasde papelabsorbente "2. - enadodel conductocon pastade hidróxidode calcio(Calen@) - Agujalargacon tope en la LRT - Lubricar la agujacon glicerina, seguidade la pasta -Compresión con bolitade algodón - Promoverligeroextravasamiento para alcanzarel biofilm apical ' 3. i:llado coronariocon materialrestaurador provisional

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2' l. 2. 3.

4. 5. ó. 7. 8. 9.

C¡TA Organizaciónde la mesaclínica del campo operatorio(soluciónde clorhexidinaal 2olo) Aislamientoabsolutoy antisepsia provisional Remoclóndel selladocoronario - lrrigaciónde los conductosradiculares y empleodel lM en la LRT con Soluciónde Labarraque citas con el obietivode removerla medicaciónentre limpiezafinal con soluciónde EDTA Secadocon puntasde papelabsorbenteesterilizadas, y irrigación secado (3 minutosbajo agitacióncon el lM), con óxido de zinc. Obturaciónde los conductoscon pastaCalen@espesada Comprobaciónradiográfica final Radiografía del diente Restauración Controlclínicoy radiográficodel caso.

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