OM 1/2011 by Jesper Ohlsson

Reducera blodförlust vid operation med Aquamantys® teknik

Ortopediskt Magasin nr 1 2011

NYHET!

Ortopediskt Nummer 1 / 2011 Grundad 1979

Nya storsjukhusen

SLAGET OM GÖTEBORG

Aquamantys® ger en effektiv hemostatisk försegling av mjukvävnad, ben och kärl, vilket resulterar i mindre transfusionsfrekvens och en minskning av användningen av andra blodhanteringsprodukter såsom postoperativ ortopedisk dränering. Detta medger förbättrade kliniska resultat för patienter och därmed minskade vårdkostnader.

Debatt om VÅRDGARANTIN

Med Aquamantys System ges: Markant reducerad blodförlus - Förbättrad visualisering under operationen - Minskad smärta - Minskad svullnad - Förkortad operationstid

Phuket satsar på svensk ORTOPEDTEKNIK

Kortare sjukhusvistelse - Minskade vårdkostnader - Ökat postoperativt rörelseomfång

Your partner in a world of suppliers

Nordic Medical Supplly AB

www.nmsmedico.se

info@nmsmedico.se

Välkommen till Karlskrona!

Nightingale

Nu kan du förebygga tromboser effektivare

Olika lösningar Fantastiska resultat

med tablett istället för spruta

Optipac, Optivac och Biomet® bencement Oavsett vilka behov du har eller vilka val du gör kan vi erbjuda anpassade lösningar som bygger på många års klinisk erfarenhet och dokumentation.

Xarelto är effektivare än enoxaparin och reducerar signifikant risken för en kombination av symtomatisk VTE och död efter total knä- eller höftledsplastik.1

Optipac – vårt förfyllda vakuumblandningssystem.

Xarelto har lika god säkerhetsprofil som enoxaparin avseende blödning.1

Optivac – det marknadsledande vakuumblandningssystemet.

Xarelto – en tablett en gång om dagen ges postoperativt, i två veckor efter total knäledsplastik och i fem veckor efter total höftledsplastik.

Biomet® bencement – kliniskt beprövad bencement för alla applikationer.

Bekvämlighet, kvalitet och fantastiska resultat.

Biologics • Bracing • Microfixation • Orthopaedics • Osteobiologics • Spine • Sports Medicine • Trauma • 3i

One Surgeon. One Patient.

L.SE.02.2010.0028 (11.02.07)

biomet.com • 0416 258 50

www.thrombosisadviser.com

Referenser: 1) Eriksson BI et al. J Bone Joint Surg Br. 2009;91:636-44. Xarelto (rivaroxaban) är ett antikoagulantia ℞, Ff, (B01 AX06). Indikationer: Förebyggande av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som genomgår kirurgisk elektiv höft- eller knäledsplastik. Sortiment: 10 mg filmdragerade tabletter i kartong med 10, 30 och 100 tabletter. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Kliniskt signifikant aktiv blödning. Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Hos flera undergrupper av patienter föreligger en ökad blödningsrisk. Dessa patienter ska övervakas noga för tecken på blödningskomplikationer efter att behandlingen inletts. För fullständig information om varningar och försiktighet var god se www.fass.se. För ytterligare information och prisuppgift var god se www.fass.se. Datum för senaste översynen av produktresumén januari 2011. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00.

Ortopediskt Redaktion

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening. Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år 2011 vecka 13, 23, 40 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare:

Sammanslagningar är temat i detta numm er. ILLUSTRATION: Mikael Törneman och Börje Ohlsson.

Professor Olle Svensson, Ortopedkliniken, Norrlands Universitetssjukhus, 901 85 Umeå, tel 090-785 00 00, fax 090-13 74 55, e-post olle. svensson@orthop.umu.se

Redaktion:

Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett, tel 042-406 10 57, fax 042406 24 06, e-post anders.wykman@skane.se Fackredaktör Börje Ohlsson, 0417-310 26. epost: borje@ortopedisktmagasin.se Ortopedingenjör Magnus Lilja, SOIF, Gjuterigatan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76 e-post m.lilja@ossur.com Specialistläkare Karin Bernhoff, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tel 018611 00 00, fax 018-50 94 27, epost karin.bernhoff@gmail.com

innehåll 5

ian goldie En legendar ser tillbaka

varför klaga på vårdgarantin? Het debatt i Magasinet

sammanslagningsexperten Började som konsertpianist

sk-kurser Läs och lär

epiphysen Sammanslagning och ST-läkarna

sof-hörnan Nu med bildgåta

Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61. e-post: borje@ortopedisktmagasin.se Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Hemsida SOF: www.ortopedi.se

ortopediveckan 2011 Spännande möten i Karlskrona

aaos Axelkirurgi i USA

från skåne till phuket Ortopedteknik på export

kulturella skillnader Viktigt ämne på AAOS

Manuskript och annonser skickas till redaktionsadressen ovan.

pensionerad ortoped Nu hjälper han barn i Mexico

en läroskröna Ganska fårskallig...

Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post sofkansli@ortopedi. se. Prenumeration: 4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 200:– per år.

ostrix Om specialistutbildningen

soif-spalten Ny lagstiftning

två knän samtidigt En patient berättar

årets avhandling Två nya presenteeras

kirurgträning Varför inte i Malawi?

ispomöte om amputationer 15 år sedan sist

Redaktionsadress:

Annonspriser:

För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Mikael Törneman, tel 073-22 93 222, epost mikael@ortopedisktmagasin.se. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.000 ex.

Tryck:

Centraltryckeriet, Ystad. Nr. 1 2011. ISSN 0349-733X 3 Ortopediskt Magasin 1/2011

ledaren Forgive & remember

slaget om Göteborg Om en mödosam sammanslagning

Medarbetare i detta nr: Olle Svensson, olle.svensson@orthop.umu.se Börje Ohlsson, borje@ortopedisktmagasin.se Michael Ullman, michael.ullman@telia.com Li Felländer-Tsai, li.tsai@karolinska.se Gunilla Göthe, sofkansli@ ortopedi.se Ilka Kamrad, ilka.nussbaum@hotmail.com Karin Bernhoff, karin.bernhoff@gmail.com Kent Fall, kent.fall@simris.nu, Johanna Elofsson, Bertil Romanus, Ann Jacobsson, ann.jacobsson@simris. nu Ian Goldie, Ioannis Kostogiannis, Ola Rolfson, ola.rolfson@vgregion.se Anders Wykman, anders. wykman@skane.se Sven Young, Åke Andrén-Sandberg, ake.andrén-sandberg@karolinska.se Ulrica Bergström, ulricabergstrom@gmail.com Per Aspenberg, per.aspenberg@inr.liu.se Per Källvant, per. kallvant@aktivortopedteknik.se Anton Johannesson, anton@ortopedteknik.se Richard Wallensten, Ortopediskt Magasin 1/2011 3

”Med hjälp av tekniken från Toul kan vi öka antalet operationer med 50 % och samtidigt minska risken för postoperativa infektioner” Carina Fröberg, operationssjuksköterska och sektionsledare, Ortopedkliniken, Gävle Sjukhus Toul 300 är vårt instrumentbord med integrerat laminärflöde för effektivt skydd av instrument och utrustning under uppdukning och hela operationstiden.

Vinn värdefull operationstid genom att använda dig av ett instrument bord med inbyggt ultrarent luftflöde. Med Toul 300 Instrumentbord kan du duka upp i förväg under säkra hygieniska förhållanden och minimera ställtiden mellan operationerna. Vi garanterar ultraren luftmiljö* med ≤ 5 cfu/m3 luft i kritiska målområden, såsom i sårområde och över instrument under upp dukning och hela operationstiden. Samtidigt bidrar tekniken till att öka antalet hepafiltrerande luftväxlingar och reducera partikelhalten i hela operationssalen.

Toul 400 är vår mobila enhet för effektivt skydd av sårområdet.

definition av ultraren luft och gällande krav vid ”rena operationer” är <10 cfu/m3 luft (cfu = colony forming units, dvs, bakte riebärande partiklar) *

4 Ortopediskt Magasin 1/2011 Toul Meditech AB • Ånghammargatan 4 • 721 33 Västerås • Tfn: 021-13 50 00 • info@toulmeditech.com • www.toulmeditech.com

Forgive & Remember Av Olle Svensson

ust som jag skrivit en ledare om ortopediska kvalitetsregister, gav Bertil Romanus mig den briljanta boken Forgive and Remember - Managing Medical Failure, en sociologisk studie av CL Bosk. Boken skrevs på 70-talet, vilket återspeglas av att man nämner TV-serien M*A*S*H, som handlar om ett militärsjukhus i Koreakriget. Bosk tillbringade 18 månader vid en kirurgisk universitetsklinik, ungefär som vid en etnologisk fältstudie. Problemen är desamma nu: hur hanterar grupper med starkt utvecklade ethos och pathos de fel och misstag som oundvikligen drabbar all mänsklig verksamhet. Om kvalitetsregister handlar om kvalitetssäkring på makronivå, dissekerar Bosk flyhänt vad som sker på mikronivå, på operationssalen, vid sjuksängen och på de i USA obligatoriska M&M-konferenserna (Mortality & Morbidity). Då går man professionellt och oemotionellt igenom de misstag som uppdagats. En sådan rutin skulle säkerligen kunna tävla med register, checklista och rökstopp i kostnadseffektivitet när det gäller att minska komplikationer. Flertalet av de undvikbara fel som sker idag upptäcks förmodligen aldrig, och därmed kan man ju inte göra något åt det. Det är ett systemfel i den svenska sjukvården som man knappast skulle kunna tillåta sig i den amerikanska sjukvården av ekonomiska och juridiska skäl. Och det återspeglar sig också i den strikta interkollegiala kontrollen i USA: de amerikanska professionella föreningarna lägger ner stora resurser på examination och certifiering. I Sverige har myndigheter och specialistföreningar inte samma kraft. Bosk delar in fel i fyra kategorier: tekniska-, omdömes-, normativa- och kvasi-normativa fel. Om vi börjar med de tekniska felen har professionen i regel en ganska överseende attityd för enstaka förlöpningar, kanske för att de ofta är lätta att definiera och vi har ju alla lik i garderoben: ”Du ska inte vara ledsen. Det kan hända den bäste. Det har hänt mig”, som en gammal chef sa en gång. Problemet är väl bara att ta till vara den information som felen erbjuder för återkoppling, inte att sopa under mattan. Det är viktigt att de tekniska felen påtalas snabbt. Kirurgiska fel, speciellt ortopediska, är ju lättare att identifiera än exempelvis internmedicinska fel, där effekterna av grundsjukdomen är svåra att avgränsa. Omdömesfel - indikationer och metodval - är svårare att definiera, speciellt i stridens hetta. Det är betydligt enklare att se klart när man sitter i lugn och ro bekvämt i sin favoritfåtölj och bedömer en Lex Maria-anmälan: då faller ofta saker och ting på sin plats direkt, vilket inte alltid är fallet på akuten i vargtimmen. Här saknar man i Sverige operationskonferenser där man förutsättningslöst ventilerar indikationer och metodval. Det skulle vara mycket kostnadseffektivt att för sig själv och andra att få formulera komplexa problem och handlingsalternativ. Vad gäller normativa fel varierar de nationellt och internationellt, och gränserna sätts av professionen, traditioner m.m. Normativa fel bedöms ofta tämligen strängt, och därför lär man sig ganska snart den hårda vägen vilken kodex som gäller. Hur strikta och speciella de medicinska uppförandereglerna är, kan vara svårt för oss som är i sjukvårdsbranschen att förstå. En lekman som förirrat sig in på en klinisk konferens eller en röntgenrond tror ofta inte sina öron. Det är kanske därför som läkarserierna på TV är så populära. Det för över till kvasi-normativa fel, dvs de excentriciteter och käpphästar man lätt skaffar sig när man kommer upp en bit i hierarkin. Fortfarande berättas med skräckblandad förtjusning om vilka manér överläkare modell äldre kunde tillåta sig. Som underordnad idag kan man där alltid försöka kontra med EBM, men det biter inte alltid på gamla stötar. Grunden är transparens och förhållningssätt. Det måste vara naturligt att oförutsedda och ovanliga händelser - alltså inte bara direkta fel - tas upp för förutsättningslös professionell diskussion. M & M-konferenserna i USA följer en slags ritual, där en överordnad tar på tagelskjortan, drar fallet och diskuterar händelseförloppet och ger en kort litteraturgenomgång. Det är inte fråga om name, shame & blame, utan fastmer om att försöka minska risken för att det ska upprepas. Om kollegiala kontroller är för bestraffande och utpekande mörkas fel och misstag. Nästa nivå är den officiella kontrollen. Den nya ordningen med att HSAN detroniserats som domstol kan ge blandade effekter. Det hindrar förmodligen att misstag sopas under mattan, och man får verkligen hoppas att det innebär att det skapas en öppnare kultur. Kontroll och sanktioner kommer man aldrig ifrån när det gäller en så vital verksamhet som sjukvård. Det finns farhågor att SoS och HSAN:s nya roller kan leda till ökat antal civilrättsliga mål: en utveckling som inte gynnar patienterna. Jag tror att det var Escoffier, stjärnkocken, som sa: ”Skillnaden mellan en dålig kock och en giftblandare är endast uppsåtet”. Och analyserar man de fall som går snett, så är det i allmänhet en hel serie av samverkande faktorer. Hälsoekonomer har beräknat att upp till 30% av sjukvårdkostnaderna rinner bort i kvalitetsbrister. Så även frånsett patienternas lidande så finns det många miljarder goda skäl för en systematisk formaliserad självkritik. Googla på forgive & remember!

Olle Svensson

Ortopediskt Magasin 1/2011 5

Sammanslagning

arna

Sammanslagning beslutad - vad hände sedan?

Slaget om Göteborg Av Börje Ohlsson

I Göteborg bestämde man sig för att slå samman ortopedin till en enda enhet. Det såg bra ut - på papperet. Men verkligheten blev en annan. Sammanslagningen blev en följetong i de göteborgska tidningarna, patienterna var både förbannade och förtvivlade, liksom för övrigt också personalen. Börje Ohlsson berättar historien om slaget om Göteborg.

dag ser Peter Nyberg lugn och avslappad ut. Han har återgått till den kliniska vardagen som ortoped och överläkare på

6 Ortopediskt Magasin 1/2011

Sahlgrenska Universitets sjukhuset. Annat var det för fem år sedan - början av 2007. Då var han mitt i stormens öga.

Som verksamhetschef för ortopedkliniken på Sahlgrenska ledde han den stora omorganisationen av ortopedin i Göteborg.

Bakgrunden var denna: Under lång tid hade ortopedin i rikets andra stad haft stora problem med bl a med långa väntetider. Särskilt utsatt var Sahlgrenska sjukhuset, som var trångbott och behövde avlastas. Både politiker och vården var på det klara med att något måste göras. Radikalt grepp I december 2004 tog styrelsen för de tre universitetssjukhusen, Sahlgrenska, Östra och Mölndal, beslutet att ortopedin skulle omorganiseras - den elektiva vården skulle separeras från den akuta. Verksamhetschefen på ortopedkliniken vid Sahlgrenska sjukhuset, Henrik Malchau, fick uppdraget att utreda frågan. Den visionäre Malchau föreslog att hela den akuta, dagliga ortopedin i Göteborg koncentrerades till Mölndals sjukhus, som på sikt skulle kunna utvecklas till ett specialiserat och högkvalificerat akutsjukhus. Även den planerade proteskirurgin och artroskopiverksamheten skulle förläggas till Mölndal. På det trångbodda Sahlgrenska skulle man ha kvar rygg- och tumörortopedin och den högspecialiserade traumaenheten. Östra skulle släppa hela sin ortopediska verksamhet och istället hand om hela barnortopedin inom Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus. Från Mölndal skulle man å andra sidan flytta kirurgin till Sahlgrenska. Ett radikalt grepp som fick sjukvårdspolitikernas och sjukhusledningarnas stöd. En liten projektgrupp, med förankring i de politiska styrelserna tillsattes. Det var ett stort projekt, som skulle komma att involvera över tusen anställda på de olika arbetsplatserna. Hela 2005 planerade man och förberedde sig på olika sätt, startpunkten var satt till det kommande årsskiftet. Det var mängder av praktiska problem att reda ut, inte minst tidsplanen när de olika flyttetapperna skulle gå igång. Oron ökade bland personalen Om man var entusiastisk inom sjukhusledningen, så var det inte lika positivt bland personalen. Där ökade oron, särskilt bland läkarna på de olika enheterna. Speciellt på Sahlgrenska var många tveksamma till hela grundtanken. Oron resulterade i att åtskilliga slutade, tog tjänstledigt och började jobba på andra ställen. Det fanns också tveksamheter hos allmänheten och inte minst tidningarna. Men startdatumet närmade sig obevekligen, från och med årsskiftet 2005/2006 skulle den

Företagen som finns kvar

Peter Nyberg är i dag relativt nöjd med hur vården fungerar. Men det har varit ett hårt jobb.

nya organisationen börja fungera. Enligt planerna skulle Östra sjukhuset flytta över sin akutverksamhet till Mölndal några månader efter Sahlgrenska, men av olika skäl snabbade man upp programmet och följden blev att all akutverksamhet flyttades över till Mölndal ungefär samtidigt. Följden blev att trycket på Mölndals akuta ortopedi omedelbart blev stort. För stort. Ortopedin mot katastrof I tidningarna kunde allmänheten läsa att ortopedin i Göteborg går mot katastrof. ”Den

akuta ortopedin har stora problem och stora delar av den planerade ortopedin hade mer eller mindre upphört. Uppgjorda planer och givna löften sviks”, hävdar bland annat professorerna Johan Kärrholm och Peter Herberts i Göteborgs Posten i april 2006. Det här var en period när alla som jobbade på Mölndal for illa, hur mycket man än jobbade och uppoffrade sig räckte man aldrig till. Till saken hör också man var kraftigt underdimensionerade på narkossidan - läkare och operationssköterskor. Bara hälften av narkostjänsterna var bemannade. Och det var ett stort bekymmer och hinder i verksamheten.

Ortopediskt Magasin 1/2011 7

Samtidigt hade man på både Sahlgrenska och Östra full bemanning med narkospersonal. I efterhand kan man säga att det var en brist, som ledningen måste ta på sig. Det fanns ingen självklar inställning bland personalgrupperna att ställa upp och hjälpa ortopedin. Var och en tänkte på sitt, säger Peter Nyberg idag, när vi talar om hur det var. Hela året 2006 var ortopedin ordentligt i gungning. Till saken hör också att den store ”arkitekten” bakom omorganisationen, Henrik Mal-

8 Ortopediskt Magasin 1/2011

chau, flyttade under den viktiga genomförandefasen till USA och tillträdde en professur vid Massachusetts General Hospital ( MGH) i Boston. Här försvann idégivaren och coachen, härföraren som skulle ingjuta mod och energi i ”massorna”. – Om Henrik varit kvar tror jag vi hade kunnat få en annan historiebild, säger Peter, som vid den här tidpunkter jobbade som verksamhetschef på ortopeden i Borås. Inte förrän i oktober kom han till Göteborg för att bli en av de två verksamhetschefer som

ingick i projektledningen. – Jag hade blivit uppringd redan på våren och tillfrågad om jag ville komma och hjälpa till. Spännande utmaning Varför hoppa på ett sådant utsatt jobb? frågar jag Peter. Han tänker efter och svarar: – Det kan man fråga sig, men jag tyckte det kändes spännande och lockande att vara med om att utveckla verksamheten och bygga något

– Det var orimliga väntetider, höftfrakturer kunde få vänta upp till tre dagar. Vi insåg att vi inte klarade att bedriva både elektiv och en välfungerande akut ortopedi, som situationen såg ut. - Vi tvingades starta om! Helt enkelt koncentrera oss på att få den akuta verksamheten att fungera. Samtidigt tvingades vi dra ner på den planerade vården. Något annat var inte etiskt möjligt. Press dygnet runt Nu hade också sjukhusledningen insett att man var tvungen att få ordning på narkosdelen, som ända sedan starten varit en akilleshäl. Man lånade in operations- och narkospersonal från både Sahlgrenska och Östra och nyanställde också personal. Vi frågar Peter hur det kändes att stå ensam ansvarig gentemot allmänheten och media i den här situationen. Han säger att det visserligen var oerhört pressande, det var något som han levde med dygnet runt, men att han ändå fick respekt för det han gjorde. – Jag förklarade som det var att vi var tvungna att prioritera den akuta verksamheten. Den elektiva vården kunde vi köpa in från andra sjukhus. Det gjordes också i stor utsträckning från närliggande länssjukhus. Både Socialstyrelsen och Arbetsmiljöverket beslöt efter allt man läst i media att göra inspektioner och konstaterade också att tillståndet för ortopedin i Göteborg var synnerligen allvarligt. Socialstyrelsen skrev att det förelåg uppenbara medicinska risker för patienterna. Arbetsmiljöverket hade också allvarliga invändningar mot arbetssituationen för personalen. – Det kom inte direkt som någon överraskning, kommenterar Peter. Vi tvingades också rapportera kontinuerligt var tredje månad till myndigheterna. Det höll vi på med i två år. Den sista rapporten till Socialstyrelsen lämnades i slutet på år 2009. bättre. Jag hade jobbat som kliniker på Sahlgrenska i många år och kände till förhållandena i Göteborg. Den operativa ledningen bestod av en ”direktör”, lungläkare och erkänt duktig administratör som satt i sjukhusstyrelsen, och två verksamhetschefer. Till skillnad från andra sammanslagningar fanns inga externa konsulter inkopplade. Ganska snart efter att Peter tillträtt fick också ledningsorganisationen problem, vilket inte förbättrade situationen.

Först fick hans närmaste kollega, den andra verksamhetschefen nog, och inte långt efter lämnade högste ledningsansvarige sin post. – Plötsligt var jag ensam kvar, säger Peter. Men det var inte mycket annat att göra åt än att bita ihop och gilla läget och försöka göra det bästa av situationen. På hösten gjordes också en SPUR-inspektion, som bekräftade de allvarliga problemen. I början på år 2007 hade det gått ett år och situationen för den akuta ortopedin hade inte blivit bättre. Snarare tvärtom.

Idag under kontroll Idag skriver vi januari 2011och ortopedin i Göteborg har lämnat tidningarnas förstasidor. Verksamheten har kommit in i ett normaltillstånd. Omorganisationen är genomförd om än inte på det planerade och lugna sätt som var tänkt. Då och då skrivs det i pressen om långa väntetider, men det är inget som är unikt för Göteborg. Personalsituationen är under kontroll, göteborgssjukhusen har åter blivit

Ortopediskt Magasin 1/2011 9

attraktiva för läkarna. Många av de som steg av under den oroliga tiden har också kommit tillbaka. – Den akuta ortopedin och trauma står idag stark. Fotkirurgin och vissa delar av ryggortopedin har dock fortfarande problem med långa väntetider. Men på det hela taget är läget under kontroll. – Men vi kan inte uppfylla vårdgarantin fullt ut och vi tvingas köpa vårdresurser från den privata vården för cirka 70 miljoner per år. - Det är väl inget fel i det och det har inte med omorganisationen att göra. Det kan ha att göra med att den offentliga vården generellt är underdimensionerad, säger Peter. – Kan någon annan producera vård billigare och lika bra eller kanske till och med bättre så ser jag inget fel med det. Ortopedin i Västra Götaland köper idag tjänster från privata Spine Center, Proxima Nacka och Carlanderska i Göteborg när det gäller ryggpatienter och när det gäller övrig ortopedi har man avtal med halmstadsbaserade Movement, Carlanderska och Ortho Center IFK- Kliniken, Göteborg. Trots krisläget i slutet på 2007 så producerade den nya organisationen enligt Peter lika mycket som de tre ”gamla” sjukhusen gjorde tillsammans. Därefter har produktionen ökat ytterligare. Missar i uppstarten Ska man försöka dra någon lärdom av ”fallet Göteborg” så är det framför allt att man i inledningsfasen underskattade informationsoch kommunikationsbehovet. Man hade inte implementerat den nödvändiga förståelsen och insikten för de nya planerna. Det fanns också brister i styrningen av hela projektet. Eller som Peter säger: – Sjukhusledningen skulle naturligtvis ha sett till att backa upp projektet bättre, sett till att akutverksamheten på Mölndal hade fått de personalresurser som krävdes. Allt var ju inom samma organisation. man hade kunnat kräva att andra enheter ställde upp och hjälpte till när det brast i organisationen. Man hade heller inte begärt några extra resurser, pengar, för att genomföra det hela. Allt skulle ske inom ramen för den vanliga budgeten. –Vi tvingades också köpa in mycket extra resurser för att rädda projektet, men jag kände aldrig något kritik för att vi inte höll budgeten. – Men det hade varit klart bättre om vi redan från början hade fått förstärkta finanser. Då kanske vi hade varit handlingskraftigare

10 Ortopediskt Magasin 4/2010

I dag kan Peter ta det lugnt när han läser tidningen. De braskande rubrikerna om ortopedikrisen i Göteborg lyser numera mest med sin frånvaro.

och snabbare med att förstärka resurserna redan under det första året. Dessutom fick hela projekten en olycklig start i och med att Henrik Malchau försvann till USA – Han var ju strategen, den som hade dragit upp planerna och ”ägde ” frågan. Där tappade man både fart och kunskaper, säger Peter. Göteborgsfallet är ingalunda unikt, liknande omorganisationer har gjorts och är på väg att genomföras på andra håll i landet. Viktiga råd Peter Nybergs råd till andra som vill genomföra liknande projekt är följande: • Förankra målen ordentligt.

• Försök förutse allt, underskatta inte svårigheterna. • Planera för det. • Ledningen, regionen, måste stå beredd att snabbt och med kraft ingripa om något hindrar de uppgjorda planerna. Vi frågar Peter om man skapat den bästa organisationen. Han ler och säger att det är omöjligt att avgöra. – Det finns säkert andra modeller som fungerar lika bra, men i nuläget tror jag det här är det bästa. - Men man måste hela tiden vara beredd att ompröva sin organisation.

Börje Ohlsson

Redaktör för Ortopediskt Magasin

Svensk Ortopedisk Förening och Patientförsäkringen LÖF ger kurs i Ledarskap för patientsäkerhet inom ortopedi 8–9 december 2011, på Johannesbergs Slott, Rimbo Under två hela dagar blandas teori och praktik med varandra, allt för att du ska få så stor nytta av kursen som möjligt. Du kommer inte hem med bara ny kunskap, detta är ett unikt tillfälle att nätverka med dina kolleger från andra delar av landet.

Kursen riktar sig till hela eller delar av ledningsgruppen på ortopedkliniken. Avgiften är 4500:- kronor exklusive moms, inklusive kost och logi. Sista anmälningsdag 2011-09-30 (anmälan är bindande men kan överlåtas till annan person).

”

Kursen innehåller bland annat Crew Resource Management, strukturer och system för patientsäkerhet, ledar- Anmäl dig till Gunilla Göthe på adress skapsanalyser och konflikthantering. sofkansli@ortopedi.se

Ett värdefullt koncentrat med praktisk tillämpning. Ledarskap med fokus på patientsäkerhet. Birgitta Lagerqvist, Spenshult.

Trevligt och lärorikt. Värdefull uppdatering av tillämpliga hjälpmedel för patientsäkerhet och kommunikation. Henrik Ahlborg, SUS Malmö.

Ortopediskt Magasin 1/2011 11

Sammanslagning

arna

Soki Choi försvarar sin avhandling.

Konsertpianisten som blev sjukvårdsforskare Av Karin Bernhoff

Evidence based management, finns det? OM har frågat forskaren Soki Choi, som just försvarat sin avhandling i ämnet, ”Konkurrerande logiker i sjukhusfusioner”, med fokus på sammanslagningen av stockholmssjukhusen.

i beställer frukost på Sokis lilla italienska favoritfik och börjar prata. Jag berättar att jag har följt Sokis avhandlingsarbete i några år nu. Det som gör avhandlingen så intressant är just det att hon inte jobbar inom vården. Hon har studerat sjukvården med opartiska utomstående ögon, utan förutfattad mening. Hon borde vara trött och utschasad. Hon försvarade sin avhandling några dagar tidigare

12 Ortopediskt Magasin 1/2011

men är trots det full av energi fastän vi klämt in intervjun i svinkalla svinottan. Men Soki är van att jobba hårt. Framför mig sitter en person som utstrålar energisk målmedvetenhet och det har hon haft nytta av under sitt avhandlingsarbete. Hon har intervjuat politiker, ledning och profession (läkare, sjuksköterskor) när hon i över fem år studerat sammanslagningen av Karolinska sjukhuset med Huddinge universitetssjukhus.

Vem ska leda omorganisationer i vården? Är läkarna verkligen den besvärliga bromsklossen för all utveckling? Soki har svaren men är mycket noga med att skilja på det hon har vetenskapliga belägg för och det som är personlig reflektion. Jag inleder med frågan om hennes bakgrund som konsertpianist varit till hjälp i avhandlingsarbetet. ”Jag tror det”, svarar hon. ”Forskning är också mycket att nöta och nöta, ibland

finns svåra passager som man måste igenom. Det påminner om pianoövningarna, jag vill inte avskräcka dig (hon har kontrat med en motfråga om jag forskar själv, och att vara registrerad som doktorand måste ju räknas…) men ibland är forskning rätt tålamodsprövande” Hur kom du på ämnet för din avhandling? Du är ju inte inom vården? ”Jag hade från början en dröm om att bli genforskare. Jag har alltid velat forska/doktorera (far kom till Sverige som doktorand). Efter att ha sålt mitt telekombolag väcktes drömmen igen. Jag hade då ett nationellt uppdrag att genomlysa IT-användningen inom sjukvården och upptäckte att vården var full av osynliga barriärer. Det var en komplex miljö som jag inte förstod mig på. Jag insåg att om jag på allvar önskar bidra/hjälpa sjukvården på riktigt, så behövde jag gå till botten med sjukvårdssystemet. Det var alltså kombinationen av en dröm, nyfikenhet, kunskapsutveckling och att kunna bidra med något vettigt till samhället låg bakom bytet från näringslivet till sjukvården”.

offentlig sjukvård, dvs pekar på hur och varför näringslivets modeller inte kan appliceras rakt av på sjukvården”, säger hon. Hon beskriver två helt olika kulturer. I privat industri förväntar sig ledningen blind lojalitet av chefer och anställda, medan offentligt anställda läkare snarare känner lojalitet med patienter och skattebetalare. Ett exempel från fusionen är när läkarna gick till media med sina farhågor. Det uppfattade ledningen (som rekryterats från industrin) som en illojal dolkstöt i ryggen, medan läkarna bara tyckte att de gjorde sin plikt gentemot allmänheten. Jag påpekar att många i vården reagerar negativt när vi blir jämförda med Toyota. Håller hon med om att det är skillnad? Soki talar då om sjukvården som en ”highly professionalized organisation” som är betydligt mer komplex som organisation. En neurologklinik kan stå och falla med den ende neurologen. Hon förklarar att i sjukvården så är det professionen/ kunnandet som är produkten, då blir en kompetensflykt ödesdiger. Sjukvårdens utmaningar större än industrins

Sjukvården sämre än näringslivet Inom sjukvården försöker vi bli mer och mer evidensbaserade. Finns ”evidence based management”? Soki skrattar till. ”Det är så lustigt att få den frågan, det är som om jag skulle fråga dig om ’evidence based medicin’ finns. Absolut finns det, det finns forskning inom organisation och management sedan 100 år. Forskning om enbart organisationsfusioner har pågått i över 40 år. Privata näringslivet har varit duktig på att ta till sig denna forskning precis som offentlig sjukvård varit bra på att ta till sig evidensbaserad medicinsk forskning. Jag kan dock se att sjukvården inte varit lika bra på att ta till sig evidensbaserad managementforskning. Kort och gott finns väldigt mycket forskning om healthcare management – den verkar dock inte nå ut till praktiken, vilket jag hoppas kunna ändra på!” Sjukvården borde gå före Att göra sjukvården till Toyotafabrik. Vi pratar en stund om hur sjukvården okritiskt anammar industrins modeller och Soki berättar att hon är förvånad över sjukvårdens dåliga självförtroende. Som den mest komplexa av organisationer så borde det vara tvärtom. Sjukvården skulle ta fram modeller och gå i täten för organisationsutveckling istället för att kopiera industrin. ”Min forskning täcker förhoppningsvis in gapet mellan privat industri och

Är sjukvårdens organisation verkligen mer komplex än andra organisationer eller är det en ursäkt som misslyckade chefer levererar? ”Den är verkligen mer komplex – universitetssjukhus anses av forskare vara den kanske historiskt sett mest komplexa organisationen. Absolut ingen ursäkt för ”misslyckade chefer”, utan det är verkligen en extra svår och stor utmaning för chefer att hantera sjukvårdens utmaningar”. Du talar om konkurrensen mellan management och profession (läkare och sjuksköterskor), och att professionen har legitimiteten i organisationen medan ledningen ofta får kämpa för sin. Det får mig att tänka på uttrycket: ”Att leda läkare är som att valla katter”. Det känns som du slår huvudet på spiken i din analys om varför inte sammanslagningar alltid blir lyckade. Är detta pudelns kärna? ”Alltså, här krävs en precisering och nyansering. Professionen har den organisatoriska legitimiteten i den kliniska verksamheten/delen av organisationen, medan chefer och politiker har legitimiteten i den administrativa sfären av sjukhuset. Avhandlingens titel slår huvudet på spiken, då den betonar att organisationsförändringens utfall INTE handlar om antingen ”misslyckade chefer” eller ”att valla katter/läkaren”, utan att problematiken är tvåsidig: två konkurrerande och lika legitima logiker (i olika delar av organisationen) som måste hanteras, dvs inte trycka ned den ena logiken till förmån för den

andra eller särkoppla dem (så har nämligen det sett ut hittills inom sjukvården)” Jag känner igen vad hon beskriver. Ledningen struntar i läkarna, de är bara besvärliga och läkarna struntar i ledningen eftersom den bara kommer med galna idéer. Alla aktörer bör lyssna på varandra Som läkare blir jag glad att höra att ledningen borde lyssna mer på professionen, men Soki tar ner mig på jorden genom att påpeka att alla aktörer har sin läxa att lära. Professionen måste också respektera ledningen. ”Ett respektfullt, sansat samspel mellan olika logiker som båda måste ha lika existensberättigande i sjukvårdssystemet av alla aktörer. Det är en grundförutsättning för att göra sjukvårdssystemet friskt”, förklarar hon. En annan sak som hon nämner som förvånat henne är att man vid stora organisationsförändringar som fusioner i offentlig sjukvård inte tycks tillföra tillräckligt med stödresurser utan man försöker oftast omorganisera inom befintliga ramar, ”Detta är förstås en annan bidragande faktor till att man inte alltid går iland.” Konsulten ska inte vara ledningens torped Konsultbolag anlitas ofta inom vården för att ta fram förslag på omorganisationer och även genomföra dem? Dina tankar kring det? Behövs dessa bolag? Lyckas de? ”Självklart behövs experter om hur man på bästa sätt kan ’operera organisationer’ likaväl som duktiga kirurger också behövs för att ’operera organ och människor’ – detta ska absolut inte underskattas. Tvärtom behövs en ökad förståelse och respekt från vårdpersonalen kring den komplexitet och svårighet som det de facto innebär att ”operera organisationer” – det är ingen barnlek, utan tvärtom behövs experter och specialister. Att sätta läkare som redan har fullt upp med sin kliniska verksamhet till att också vara fullt ansvariga för organisationsförändringar är för mycket begärt. Däremot behöver vi byta ut ”fel konsulter” mot ”rätt konsulter” och då menar jag att allför många konsulter idag anlitas av ledningen i syfte att legitimera drastiska åtgärder (lite som syndabock/torpeder), utan konsultens roll måste bli att verkligen underlätta för och hjälpa samtliga aktörer inom sjukvården (inte bara ledningen) över en längre tid och inte bara dra när de har levererat en strategirapport på ledningsnivå.” Vilka råd kan du ge till dem som genomför sammanslagningen Malmö/Lund?

Ortopediskt Magasin 1/2011 13

skatta den avgörande betydelsen av management och chefer i förändringsprocesser inom sjukvården. Det gäller verkligen att rätt person eller t o m en ny typ av ledningssystem (som jag skriver om i avhandlingen) bör tillsättas på samtliga lednings/organisationsnivåer. Här gäller det att tillsätta personer som verkligen har en äkta förståelse för sjukvårdens inneboende komplexitet (bl a många motstridiga logiker), som har förtroende hos många målgrupper (inte bara ledningen). Jag är dock mer än villig och beredd att åka ned till Skåne och hjälpa till att göra processen så smidig som möjligt! Gärna vara expertstöd Det för oss osökt in på frågan vad hon har i kikaren härnäst. Hon har inga konkreta planer, men har redan blivit kontaktad av olika instanser. Jag frågar om hon vill vara med och driva någon organisationsförändring inom vården. ”Mja, inte själv leda hela processen, men jag skulle vilja jobba tillsammans med andra som expertstöd i förändringen. Med min kunskap kan jag överbroa och facilitera förändringsarbetet” Och Soki utstrålar verkligen genuin entusiasm att vilja förbättra vården, att hjälpa till att “operera organisationen”, vara bron mellan ”competing logics”. Jag hoppas att hon får mycket nyttigt att göra i framtiden och jag är glad att hennes forskning visat att sjukvård är mer komplext än bilindustri!

Karin Bernhoff

Specialistläkare, Akademiska universitetssjukhuset, Uppsala

Faktaruta Soki Choi Född 1973, Sydkoreansk bakgrund. Pappa kom till Sverige för att forska. Bakgrund: Adolf Fredriks musikskola, -fd konsertpianist . Handelshögskolan i Stockholm, civilekonom inklusive MBA-studier vid UCLA. Gästforskare inom Healthcare Management vid Harvard University. Strategikonsult vid Accenture. VD och grundare av globalt telekombolag, sitter i ett antal styrelser, talar fyra språk. Utsedd till en av Sveriges 125 mäktigaste kvinnor av Veckans affärer.

Soki Choi är en kvinna med imponerande kunskaper om problemen som uppstår när sjukhus slås samman.

Det finns en uppsjö av råd att ge alltifrån övergripande ”styrningsråd” råd till politiska beslutsfattare och ledning, till specifika råd till

14 Ortopediskt Magasin 1/2011

klinikchefen och vårdpersonalen på gräsrotsnivå. Dock kan jag nämna att man inte ska under-

Aktuell: Forskare på Medical Management Centre (MMC), KI. Försvarade i februari 2011 sin avhandling ” Competing logics in hospital mergers” översatt ” Konkurrerande logiker i sjukhusfusioner” . En studie av fusionen mellan Karolinska universitetsjukhuset Solna och Huddinge. Mer om Soki: läs läkartidningen nr 17, 2010, se SVT play ”IT-prinsessan” t.o.m 25/3

Acetabular System

Total Knee Arthroplasty

Saturne Double Mobility Cup in uncemented THA, endpoint all revisions: 97.3-99.8 (5 years) Source: Danish Hip Arthroplasty Register Annual Report 2009

Advance Medial Pivot Implant Survival 97.8 (5 years), 96.9 (10 years). Source: Danish Knee Arthroplasty Register Annual Report 2010

Monobloc and Modular Stem

Cartilage Resurfacing

Ortotech is a privately held company founded in 1987. We distribute a wide range of products for the orthopedic sector in the Nordic countries – an extensive assortment of implants and a variety of osteosynthesis and biologics. With our professional expertise, outstanding service and carefully selected product range we make a difference within the possibilities of patient treatment. For further information please call +46 40 30 39 50 or visit our website www.ortotech.com

Ortopediskt Magasin 1/2011 15

Ortotech • Kokbjerg 9 • DK-6000 Kolding • Tlf. +45 76 32 19 00 • www.ortotech.com

EPIPHYSEN EPIPHYSEN Sammanslagning

arna

Hur blir det för STläkarna när sjukhus blir sammanslagna? Av Ilka Kamrad

På bara några år har tre av de största sjukvårdsregionerna drabbats av sammanslagningar till storsjukhus. Det kanske är bra - men ingen talar om hur det blir för ST-läkarna, och hur det går med utbildningen.

et handlar om Stockholm, Göteborg och nu även Skåne. Det har varit mycket storm både inför, under och även efter sammanslagningarna. Några av de stora frågorna har varit ”Vem blir chef var?”, ”Vilka kliniker måste flyttas vart?”, ”Vilka konsekvenser har det för patienterna?”. Nästan varje enskild anställd har blivit upprörd när nyheten om sammanslagning började spridas eftersom alla efter ett sådant besked initialt tänker på sin egen situation och hur den kommer att påverkas av processen. Den stora osäkerheten i ett sådant mammutprojekt raderar i början allt positivt tänkande. En viktig fråga som Epiphysen ställde sig är: ”Hur blir det för ST-läkarna när sjukhus blir sammanslagna och jättekliniker bildas?” Utbildningsfrågorna brukar nämligen inte nämnas i första hand när idén om sjukhusfusioner skall säljas. Varför inte? Det borde ju vara en huvudpoäng gällande fördelarna av en sammanslagning. När man har kommit över den första fasen av irritation och frustration måste man så småningom inse att det också kan finnas stora möjligheter med en fusion om man utnyttjar de. De möjligheterna borde vara som störst och bäst för utbildningsläkarna. De sjukhus som hittills har slagits ihop är bland de med spetskompetenser i Sverige. Att plocka ihop de bästa bitarna ifrån respektive klinik och således få spetskompetens inom alla områden borde ge förutsättningar för en fantastisk utbildning. ST-läkarna borde självfallet erbjudas randning på de bäst subspecialiserade

16 Ortopediskt Magasin 1/2011

klinikerna. Dock har politiska beslut under de senaste åren har lett till centralisering av vissa ingrepp till enskilda sjukhus. Samtidigt har allt fler privata specialkliniker öppnat till vilka ”enkla” patienter med vanliga ortopediska åkommor remitteras för bedömning och kirurgi. Samarbetet med sådana kliniker (till exempel rygg-, artroskopi-, protes-, fot-) är av stor betydelse för att inte på ett för tidigt stadium få en allt för subspecialicerad utbildning. Försämring under sammanslagningen För ett tag sedan intervjuade jag övergripande ST-studierektorn för de sammanslagna ortopedklinikerna i Solna och Huddinge som varit mycket angelägen att utveckla en bra STutbildning. Det var en svår uppgift med många frågetecken eftersom utbildningsnivåerna och organisationen var ganska olika på de två klinikerna innan sammanslagningen. Hur blev det för Stockholms ST-läkare? Jag har haft tillfälle att fråga kollegor som under denna period har varit ST-läkare i Solna. Deras subjektiva bedömning är att under sammanslagningen försämrades utbildningsmiljön och arbetsmiljön för ST-läkarna i Solna. Utbildningsnivån bedömdes av de intervjuade läkarna som utmärkt innan förändringarna började. Men den sjönk under sammanslagningsfasen till en dålig nivå och har sedan stabiliserat sig på en medelmåttlig nivå. Bland annat var det tidigare mycket uppskattat och vanligt förekommande att randa sig på Spine Center och Artro Clinic för att öka sin kom-

petens inom ryggkirurgi och artroskopisk kirurgi. Efter fusionen sker de flesta randningarna inom kliniken. Det betyder inte per se att kompetensen är sämre på hemmakliniken men eftersom minst 1/3 av en ST-läkares tjänstgöringstid brukar gå till jourverksamhet inklusive jourkompensation så sjönk utbildningsvärdet vid dessa randningar betydligt. Även den kirurgiska träningen blev mindre eftersom specialklinikerna brukar ha en mycket större operationsvolym än stora universitetssjukhus. Utbildningsvärdet att arbeta vid en annan klinik och på så sätt få nya perspektiv och kontakter går också förlorat. Nivån på ST-utbildningsdagarna höjdes som följd av förändringar inom ortopedin Stockholm men inte specifikt som följd av sammanslagningsprocessen Solna – Huddinge. Dags för Skåne För drygt ett år sedan var det då dags för Skåne. Ett beslut om sammanslagning av de två universitetssjukhusen i Lund och Malmö fattades på kortaste tid utan att ge varken personal, fackliga organisationer eller inte minst patienterna tid att vänja sig vid tanken. Detta har ju inte varit den första stora förändringen inom Skånes sjukvårdspolitik under de senaste åren. Gällande ortopedin hade regional centralisering till följd att akutmottagningarna på de stora sjukhusen blev alltmer belastade och att vissa ingrepp koncentrerades till mindre rent elektiva sjukhus. Detta hade ganska betydande konsekvenser för ST-läkarna i Lund och Malmö. Den hårda pressen på akutmottagningen i

stort sett dygnet runt har gjort att utbildningen i viss mån har fått stå tillbaka. Utplaceringen av mycket elektivortopedi liksom standardfall inom artroplastik, idrottsmedicin, fot- och handkirurgi gjorde att den vardagliga diskussionen angående många ämnen saknades vid kliniken. Mycket av standardortopedin kunde således enbart förmedlas genom randning på de olika sektionerna inom en begränsad tidsram som var ännu mer begränsad genom jourveckorna som i snitt tar (inklusive jourkompensation) minst 1/3 av tjänstgöringstiden. Ortopedklinikerna väl förberedda När det då blev dags för ännu fler förändringar i Skåne var reaktionerna så klart inte helt positiva. Men eftertsom ortopedklinikerna i Lund och Malmö vid den tiden redan hade gjort ett intensivt förarbete för övergripande samarbete mellan klinikerna genom den såkallade ”PROLUMA”- processen fanns en ordentlig bas för

inte bara samarbete utan även en sammanslagning av de båda ortopedklinikerna i Lund och Malmö. Andra kliniker befann sig däremot på en mer stridsorienterad nivå. Verksamhetscheferna på de två ortopedklinikerna har från början försökt motivera personalen genom att påpeka att det finns stora möjliheter som gynnar våra patienter genom ett utökad samarbete och senare sammanslagning till en klinik. Dock har det från början funnits många frågetecken och mycket osäkerhet men även utrymme för diskussion och analys. Sedan 1 maj 2010 är klinikerna sammanslagna och långsamt börjar man nu se och känna förändringarna även i den dagliga kliniska verksamheten. ST-läkarna har inte riktigt kunnat få nytta av fusionen än så länge. Övergripande ST-utbildningsdagar har funnits sedan flera år tillbaka. Fortfarande finns de flesta underspecialitéerna i både Lund och Malmö och för ST läkarna är det enklast att välja placering av randningarna på de olika sektionerna på sitt huvudtjänste-

ställe oberoende av kompetens eller utbildningsmöjligheter på respektive sjukhus. Fortfarande inte helt anpassade journalsystem och inte samordnad schemaläggning gör det svårt för ST läkarna att smidigt rotera mellan de båda klinikerna. Anpassning av administrationen är dock på gång om än mycket senare än utlovat men snart borde det finnas möjligheter att kunna erbjuda en allomfattande ST-utbildning med högsta utbildningsvärde. Om dessutom jourbördan kan begränsas till en rimlig nivå så finns förutsättningarna för att sjukhusfusionen kan resultera i en positiv utveckling av ortopedutbildningen.

Ilka Kamrad

Specialistläkare på ortopedkliniken SUS, Lund

Ortopediskt Magasin 1/2011 17

Kraftsamling framför Telenor Arena, huvudarenan för Ortopediveckan 2011, där också den klassiska banketten ska hållas. FOTO: Ingmar Elofsson.

Ortopediveckan 2011 i Karlskrona:

Spännande program väntar Av Johanna Elofsson

Vinden friskar i och snöblandat regn piskar ilsket mot fönstret. Längtan växer sig allt starkare efter sommar, sol och värme och inte minst sensommarens stora begivenhet, Ortopediveckan i Blekinges huvudstad Karlskrona!

et har gått drygt två år sedan Ortopedkliniken i Blekinge fick uppdraget att arrangera Ortopediveckan 2011. I början kändes tiden fram till mötet oändlig. Nu går dagarna fortare och fortare... Tankar och idéer börjar anta mer konkret form och på vår hemsida, www.ortopediveckan.se kan ni följa arbetet med mötet. Sidan uppdateras successivt under våren och

18 Ortopediskt Magasin 1/2011

i slutet av mars kommer sidan att öppnas för anmälningar. Telenor arena Mötet kommer att hållas på Telenor arena vecka 35 den 29 augusti till den 2 september, en vecka då vi hoppas att Blekinge visar sig från sin allra bästa sida! Arenan ligger i Karls-

kronas utkant medan stadens hotell är belägna på Trossö, stadens centrum. Fördelen med en liten stad som Karlskrona är att det bara tar en kvart att ta sig med stadsbuss till arenan och bussar går var tionde minut. Det finns även gott om parkeringsplatser ute på Telenor arena för dig som kör bil. Det vetenskapliga programmet för läkare inleds tisdag förmiddag med instruktionskurser

Skärgårdstur för alla som vill! FOTO: Ingmar Elofsson.

ning. En del av kurserna erbjuds såväl till läkare och operationssjuksköterskor. ST-läkare och nyblivna ortopedspecialister kommer att prioriteras. Ta chansen att vara med på en intressant kurs som ger möjlighet till ett givande utbyte av erfarenheter med kollegor och erfarna specialister. Välkommen med din anmälan på årsmötets hemsida! Vetenskapligt program

och avslutas med föreläsningar fram till fredag lunch. Övriga yrkeskategorier har program som löper från tisdag lunch till torsdag lunch. Veckan inleds måndagen den 29 augusti med den praktiska delen av ortopedexamen för er

som klarar den skriftliga tentamen i mars. Inriktningen på instruktionskurserna blir framför allt tekniskt krävande frakturproblem samt artroskopi. Vi strävar efter intressanta kurser med god tillgång till praktisk handled-

När vi fick uppdraget att arrangera Ortopediveckan och sätta ihop ett spännande vetenskapligt program så var vi främst oroliga för hur vi skulle kunna fylla programmet med innehåll som skulle locka er till Karlskrona. Nu några månader senare är problemet det omvända. Det finns så mycket spännande vi skulle vilja ha med att vi skulle kunna fylla mer än ett SOF-möte! Aptitretare

Planering av vetenskapliga programmet, fr.v. ortopedsköterskan Carina Svensson och läkaren Pähr Engström. FOTO: Ingmar Elofsson.

Som aptitretare erbjuder vi följande spännande ämnen: • Symposium om krigs- och katastrofmedicin. Hur handlägger vi skott- och minskador? Vad kan jag göra som ortoped? Vilka erfarenheter finns att lära från de som varit ute i kulregnet? • Den eviga frågan om behandling av distala radiusfrakturer, äntligen ska vi få veta vad vi ska göra! • Osteoporos presenterat på ett sätt som gör att t. o. m. ortopeder håller sig vakna! • Symposium om idrottsortopedi med gräddan av idrottsortopeder med frågeställningen: ”När kan jag vara tillbaka i matchen?” • Fler aptitretare hittar ni på hemsidan.

Ortopediskt Magasin 1/2011 19

En vanlig syn i den vackra skärgården utanför Karlskrona.

Vetenskapen är viktig men vad är en Ortopedivecka utan fest i dagarna tre?! Det sociala programmet består traditionsenligt av golf på måndagen och den klassiska ortopedmilen, som i år faktiskt är en mil(!), går av stapeln på onsdagen. Den officiella invigningen sparkas igång ute på Telenor arena tisdag eftermiddag. Bussar tar oss sedan vidare till Marinmuseum på Stumholmen där den riktiga festen tar sin början. Pubrunda på stan och klassisk bankett Onsdagen blir det pubrunda på ”staun” för den som så önskar och på torsdag kväll blir det klassisk bankett ute på Telenor arena där vi utlovar god mat och storslagen fest! Med förhoppningar om en givande Ortopedivecka ser vi med glädje fram emot att träffas i Karlskrona i slutet av augusti! Välkomna! Marinmuseum i Karlskrona står värd för invigningsfesten. FOTO: Helena Grännsjö, Statens maritima museer.

20 Ortopediskt Magasin 1/2011

Johanna Elofsson

Ortopediskt Magasin 1/2011 21

Hela teamet på Bangkok Hospital i Phuket.

Svensk ortopedteknik i världen:

Från Skåne till Phuket Av Kent Fall

Skandinaviska Ortopedtekniska Laboratoriet är inte bara ett framgångsrikt svenskt företag. Sedan ett år tillbaka finns man också på Bangkok Hospital i Phuket. Den ortopedtekniska verksamheten var intill dess praktiskt taget okänd i Thailand.

n entusiastisk Bengt Söderberg tar emot i receptionen på Bangkok Hospital, Thailands mest prestigefyllda sjukhusgrupp med sjukhus förutom i Bangkok, Phuket, Hua Hin också i 16 andra städer. Hit kommer enbart landets bästa läkare, ofta med avancerad amerikansk utbildning. Sjukvården är i världsklass här. Men med

22 Ortopediskt Magasin 1/2011

den ortopedtekniska verksamheten var det helt annorlunda. -Den som till exempel blivit amputerad fick mer eller mindre klara sig själv efteråt, och förlita sig på vänner samt familj, berättar Bengt. -Kryckor eller rullstol var i stort sett allt som stod till buds. Det låter kanske märkligt, men hänger delvis

samman med buddhismen, den förhärskande religionen i Thailand, som har en slags inbyggd fatalism. Man får acceptera det som händer i livet, och sedan är det inte mer med det. En tankegång som Bengt Söderberg och hans fru Helle nu så sakteliga börjar urholka med vanlig svensk envishet. Bengt Söderbergs väg till Thailand har varit

Helle Söderberg i receptionen.

Relativt många barn kommer som patienter för ortoser (t.v.). Protespatienter från olika länder har börjat hitta SOL i Phuket (mitten). Karn lär sig modelleringsteknik enligt svenska metoder (t.h.).

lång och förvisso ganska krokig: -Jag har i stort sett arbetat utomlands sedan 1985. Bengt har varit i många oroliga hörn av världen. Han har arbetat i Baghdad i Irak, under krigsåren med Iran, han har varit i Ramallah på Västbanken, och han har även varit verksam i det något mindre oroliga Skottland. 1994 startade han Skandinaviska Ortoped-

tekniska Laboratoriet (SOL), och redan två år senare hade han dragit i gång en filial i Polen. -Jag var i Polen en vecka i månaden i flera år, tillsammans med andra anställda i SOLI dag har SOL 70 anställda, huvudsakligen verksamma på sjukhus i Skåne. I Phuket är det än så länge bara Bengt och hans fru som arbetar tillsammans med två anställda thailändare. -Men vi har haft svenska anställda här nere,

och tänker ge fler chansen att jobba här. Det är både en ny, spännande arbetsplats, och sedan är det ju fantastiskt skönt att kunna arbeta och bo i Thailand, särskilt under den svenska vintern. Patientfallen är många gånger väldigt utmanande och det känns bra att kunna bidra med något. Den krokiga vägen till Thailand började egentligen med att Nippon Foundation, en

Ortopediskt Magasin 1/2011 23

KFA:s ordförande Leif Axelsson på besök, här tillsammans med Helle Söderberg och unga fröken Söderberg.

mycket stor japansk stiftelse som är mycket aktiv i Thailand, frågade Bengt om han kunde tänka sig att undervisa på ett universitet i Bangkok. Inte så konstigt som det kanske låter, eftersom Bengt gjort sig ett namn internationellt, både genom sitt arbete på olika platser runt om i världen, och genom sitt engagemang i ISPO. -Jag tackade ja förstås, och föreläste på Mahidol University i Bangkok. Roligt men jobbigt Väl hemma igen började tankarna på en thailändsk filial växa fram: -Vi funderade länge på vad vi ville göra härnäst. Om vi skulle starta något nytt i ett annat land skulle vi göra det för att vi själva tyckte det var roligt. -Och då föll valet på Thailand. Ett land som är trevligt att semestra i, men det är en helt annan sak att driva ett företag där. Som utlänning får du exempelvis inte äga mark, och du får inte äga mer än 49 procent av ett företag, ett krav som ställer till det för alla icke-thailändare, och som kräver olika konstruktioner, till exempel med ett antal thailändare som inte känner varandra som får dela på de resterande 51 procenten mot en årlig ersättning.

24 Ortopediskt Magasin 1/2011

Men det finns undantag. Myndigheterna i Thailand hade fått upp ögonen för Bengt och hans verksamhet, och hans samarbete med Nippon Foundation skadade inte heller. Resultatet blev att Bengt blev inbjuden att starta företag i Thailand! -Om landet anser att en verksamhet är speciellt viktig kan man bjuda in ett företag, och då gäller helt andra regler. Således har SOL rätt att heläga sitt företag, något som är mycket ovanligt. Samarbetet med Bangkok Hospital har fungerat alldeles utmärkt: -Vi har fått fina utrymmen, och det har inte kostat oss mycket, eftersom sjukhuset har stått för en hel del. Ger sjukhuset prestige Att det är en viktig och prestigeladdad satsning för Bangkok Hospital syns inte minst på hemsidan, där SOL har fått en framträdande plats. I januari förra året kunde man börja bygga, och redan i mars tog man emot den första patienten: -Det var litet trögt till en början, innan de förstod vad vi kunde göra för dem. Bengt är mycket imponerad av Bangkok Hospital: -De har till exempel en hälsoundersökning i absolut världsklass. Jag har hört många européer, även svenskar, som inte läkarna hemma

hittat felet på. Men här ger man sig inte förrän precis allt är utrett. Men smakar det så kostar det. Bangkok Hospital är ett privatsjukhus, med allt vad det innebär. Här går sjuksköterskorna i högklackat och här kan man till exempel välja standard på det rum man vill bo i. Har man riktigt gott om pengar kan man ta presidentsviten…! För ca 3500 kr/dygn Men, som Bengt säger: -De flesta utlänningar och thailändare som kommer hit har ju en försäkring, så det kostar ändå bara självrisken. Dock är det bara cirka 50% av de ortopedtekniska patienterna som är täckta av försäkringar och för de övriga gör vi billiga men funktionella lösningar ofta gratis. Det är ju svårt att säga nej. För Bengt och Helle har Thailand snabbt blivit ett andra hem, liksom för deras 14-åriga dotter. Båda har engagerat sig i landet, och företaget SOL skänker exempelvis 3000 kronor i månaden till ett barnhem på ön. I augusti börjar dottern i skolan hemma och och andra får chansen att åka hit och arbeta med thailändarna och patienterna. -Det här är nog det sista land jag startar något nytt i, säger Bengt. Däremot är han inte främmande för att det kan bli fler filialer i Thailand – men det är en fråga för framtiden.

Kent Fall

PRIORITY.............

76..... 10.... PATIENT NO....

ism, anamnesis, and other

Type of accident, accident mechan

DER GRANATEN BRISERADE UN FORDONET KL: 0410 splitter. Hö fot avSkador av tryckvåg och tibia och fibula, sliten. Multipla frakturer derbenet. Kraftig stora mjukdelsskador i un vena femoralis. Den blödning från arteria och vshotande blödning skadade drogs i skydd. Li tourniquet. Kroppsfrån låret stoppades med och bröst från splitter. skydd hade skyddat buk rade luftvägar med Främre traumagruppen säk gersidig pneumothorax intubation, dränerade hö transfusion. Transport och påbörjade försiktig m. Livräddande kirurgi till Forward Surgical Tea i 58 min. Underbenet påbörjad kl 0517, pågick ndberg räddades till amputerades. Sergeant Lu sen. livet av den snabba insat

VAR MED OM SÅNT DU BARA LÄST OM Nu söker vi läkare och sjuksköterskor som vill uppgradera sin kompetens och göra en insats. Läs mer om våra internationella uppdrag på försvarsmakten.se eller mejla oss på medrekus@mil.se Ortopediskt Magasin 1/2011 25

Svensk ortoped hjälper barn i Mexico Av Bertil Romanus

Svenske ortopeden Bertil Romanus levde pensionärsliv i Arizona - tills han träffade en amerikansk kollega. Nu hjälper han mexikanska barn till en drägligare tillvaro - med mottagning i en kyrka!

en första torsdagen i varje månad samlas flera hundra mexikanska barnfamiljer utanför S:t Andrews Episcopal Church i Nogales i Arizona på amerikanska sidan om gränsen till Nogales Mexico. Sedan 37 år bedrivs i kyrkan nio parallella mottagningar för mexikanska barn, helt på volontär basis. Mottagningar finns gratis för barn boende i

26 Ortopediskt Magasin 1/2011

Flicka med bilaterala kongenitala amputationer och proteser.

Mexico: allergologi, allmän pediatrik, barnkirurgi, endokrinologi, neurologi, ortopedi, psykiatri, logopedi, samt sjukgymnaster och ortopedteknisk personal. Allt arbete sker som volontärarbete. Barnen med familjer kommer alltifrån strax söder om gränsen till 3-4 timmar bort. Ledig gränspersonal hjälper dem med formalia, och bussar transporterar dem som inte kommer i egen bil från

gränsen till kyrkan. Verksamheten startar kl 09 och pågår tills alla är klara vid15-16-tiden. Familjerna bjuds på dricka och snacks och barnen får ofta någon leksak. I förskolans lokaler Vi ortopeder håller till i lokaler som andra tider används för förskola/kindergarten. Cirka fem personer sköter lådorna med

journaler och röntgenbilder, tre undersökningsbritsar bemannas av ortopeder och tolk. En av ortopederna kommer från Shriners sjukhuset i Spokane eller Sacramento i norra Kalifornien. Medicinstudenter från universitetet i Tucson (ca 1,5 tim norrut) brukar erbjudas möjligheter att närvara. Ofta kommer 3-5 och även journaliststudenter. Många är tvåspråkiga och kan fungera som tolkar

Ny medlem i ToeOFF®-Familjen!

Dr Francisco Valencia och jag.

eftersom de flesta barn såväl som föräldrar inte talar engelska. Utredning med vanlig slätröntgen kan ske, utan kostnad, samma dag på ett närliggande sjukhus. Större utredning som datortomografi och MR kan beställas och finansieras med insamlade medel som står för övriga kostnader. Fot- och höftproblem Barnens problem är alltifrån ont i foten hos fotbollsspelande 11-åring, vanlig plattfothet till Down syndrom, andra trisomier, syndrom och multihandikappade rullstolsburna tonåringar med bilateralt luxerade höftleder. Som på de flesta barnortopediska mottagningar är fot- och höftproblem det dominerande och CP av olika typer och svårighetsgrad är den vanligaste diagnosen. De behandlingar som kan ske är kontroller och ortosförsörjning, träningsinstruktioner hos sjukgymnast och recept. Om operation bedöms som nödvändig sker det i samråd med ortopederna från Shriners och därefter planeras operation och de bekostar transport och vård. Uppföljning sker sedan på denna mottagning. (Shriners driver barnortopediska kliniker på 17 orter i USA. Vården är fri och finansieras via donationsmedel.) Jag har haft förmånen att hjälpa till vid sju tillfällen sedan våren

2009, under min pensionärsvistelse vår och höst i Arizona. Kontakt fick jag genom kollegan och eldsjälen Dr Francisco Valencia. Han är barnortoped i Tucson, född och uppvuxen i Nogales USA. Han sökte som 15.åring i Tucson för en knädistorsion. Där träffade han den ortoped som tagit initiativet till ortopedmottagningen i kyrkan. Francisco lockades då att fungera som tolk under skolåren. Denna erfarenhet fick honom att välja att bli läkare, ortoped och barnortoped. Mexikansk lunchbuffé

Smidig och unik ortoslösning vid HYPEREXTENSION i kombination med DROPPFOT

För mer information kundsupport@camp.se 042 - 25 27 01

Det har varit mycket givande att delta i verksamheten, trots de knappa resurserna. Erfarenhet, klinisk blick och skärpta sinnen sätts hela tiden på prov. Barnen och föräldrarna är mycket tacksamma, alla är glada och stämningen är besjälad av den nytta man gör gemensamt. Belöningen är förutom detta en riklig mexikansk lunchbuffé. Mer information kan ses på följande länkar: www.standrewsclinic.org/ www.wn.com/DianaSokolova, intervju med mig www.shrinershospitalsforchildren.org/CareAndTreatment/Orthopaedics.aspx

Bertil Romanus

www.camp.se Ortopediskt Magasin 1/2011 27

OSTRIX:

Specialistutbildning i fokus på studirektorsmöte Av Li Felländer-Tsai och Michael Ullman

Från 2008 gäller den nya specialistutbildningen. Denna innebär som bekant att kompetensområden med 20 delmål definierats. Specifika inlärningsmål med metoder för lärande och uppföljning har definierats. Den 14 januari anordnade Ortopedstudierektorer i Sverige (OSTRIX) ett nationellt studierektorsmöte på Läkarsällskapet. Ca 25 studierektorer allt ifrån Sunderbyn i norr till Lund i söder deltog.

och med att den nya specialistutbildningen nu hunnit sätta sig var tiden mogen för en nationell ortopedisk studierektorskonferens för probleminventering och erfarenhetsutbyte. Vid mötet medverkade också Anders Printz från Socialstyrelsen. Han redogjorde för kommande översyn av den nya specialitetsindelningen gällande speciellt grenspecialiteterna urologi, handkirurgi samt klinisk fysiologi. Det framtida behovet av ortopeder i Sverige togs också upp. Anders Printz ansåg att ortopedi för närvarande inte är en bristspecialitet, vilket däremot psykiatri är. Man avser ta reda på det framtida behovet av specialister, och antalet som behövs. Jourverksamhet Utbildningsvärdet av att gå jour diskuterades. Det är svårt med handledning på akutmottagningen på kvällar och helger. Efter två års ST tjänst är utbildningsvärdet av att arbeta på akutmottagningen betydligt mindre än elektiv ortopedisk verksamhet och operativ träning. Det är önskvärt att kravet på jourarbete som enbart förläggs till akutmottagning successivt minskas, och kompletteras eller ersätts av akut kirurgisk verksamhet. Idealet är förstås att ha akutläkare som sköter de primära bedömningarna och att jourhavande ortoped tillkallas först när direkt ortopedisk bedömning eller insats är påkallad. På mindre sjukhus verkar detta vara ett mindre uttalat problem, då jour-

28 Ortopediskt Magasin 1/2011

verksamheten normalt är mer varierad än på storsjukhusen. Jourkomputtaget bör inte vara mer än 1520% av arbetstiden, dvs ungefär en vecka varannan månad. Per år bör man arbeta minimum 40 veckor under dagtid. Följande punkter togs upp till diskussion: • Extrajourer mot extra betalning = primärjouren kan gå ifrån för att operera • Akutläkarfunktionen; kanske framtidsmodell för att avlasta primärjour ortopedi • AT-läkare som ”buffert” på akuten • Timme för timme ersättning till ST för att komma in och utföra/assistera vid ”udda” ingrepp Flex/övertid erbjuds på några kliniker vid operation på fritiden. Akutläkare sågs som positivt för att avlasta våra ST. Alla kliniker verkar ha mer eller mindre kreativa lösningar för att minska jourbördan och efterföljande kompledighet. Vid mötet kunde man inte definiera en procentsats för rimlig akuttjänstgöring men den allmänna uppfattningen var att man bör vara mer på akuten i början och mindre på slutet av ST. Administrativa uppdrag under STtiden • Man bör eftersträva att se detta som en naturligt integrerad del av sin ST • Mötesplanering • Schemaläggning av ST / AT / Kandidater

• Handledning av AT samt kandidater • Stimulera till Ledarskapsutbildning Forskning och kvalitetsarbeten Forskning och kvalitetsarbeten är en obligatorisk del av den ny utbildningsgången. Tidsåtgången diskuterades, men ett riktmärke är 10 till 12 veckor heltidsarbete. Detta SKA ingå i ST utbildningen och måste schemaläggas. Om inte ST läkaren redan är engagerad i något forskningsprojekt, bör detta läggas under den senare halvan av ST utbildningen. Det råder stor oklarhet om hur detta skall genomföras. Under diskussionen framkom bland annat: Forskningsprojekten innebär normalt kostnader då all patientrelaterad forskning kräver godkännande av etisk kommitté. Undantag kan vara retrospektiv kvalitetskontroll, men om patienterna skall kallas tillbaka för en protokollförd slutkontroll för jämförelse, måste etisk ansökan vara godkänd. Synpunkter som kom fram var att handledning bör ske av disputerad individ som dock inte nödvändigtvis måste vara ortoped. OSTRIX ställde sig bakom Läkarförbundets och Läkaresällskapets rekommendation om tio veckors total tid för det vetenskapliga arbetet och kvalitetsarbetet inklusive kurs (delmål 19 och 20). Systematisk litteraturöversikt som utmynnar i ett PM som kliniken kan ha nytta av skulle kunna vara ett alternativ. Till detta kopplas en muntlig redovisning

Fr v: Fredrik Röding från Sunderbyn, Gunnar Bergentz från Örebro, Hampus Mörner, Nyköping, Li Felländer-Tsai, KS, utbildningsansvarig SOF samt Eva Samnegård, Gotland/Åland, sekreterare i Ostrix.

minst på regionalt möte, men gärna presentation på SOF, under Ortopediveckan. Om det på sjukhuset finns aktiva forskargrupper med pågående projekt och redan beviljade anslag, kan dessa förstås engagera ST läkaren. Då finns även kompetent forskningshandledning lokalt. Om dessa resurser saknas lokalt, måste man engagera handledare vid annan klinik eller vid annat sjukhus. Då måste rimligen kliniken stå för kostnaderna för ex vis etisk ansökan. Det finns f. ö. inget krav på att forskningen måste handla om ortopedi. Kunskapskontroller under eller efter avslutad ST utbildning Ingen av de närvarande studierektorerna kunde redovisa något bra system för fortlöpande kunskapskontroll, men några til�lämpade handledarkollegium samt halvtidsuppföljningar. Flera förslag om examination/ provoperation dryftades. Ett förslag var att låta ST själva väcka frågan om kollegiets godkännande vid uppnått mål för att då få intyg för detsamma. I samband med varje ny placering vid subspecialitet och randning vid externa kliniker skall ST-läkaren få en tydlig målbeskrivning avseende den kommande placeringen. En ”lokal” handledare utses, och i samband med att tjänstgöringen avslutas ska kunskapskontroll ske. Som exempel nämndes ett protesteam där

ST-läkarna genomgår ett förhör och får göra en operation med bedömning. Utan denna objektiviserade kunskapskontroll kan man knappast intyga kompetensen hos en kollega. Organiserad utbildning och kurser Schemalagd studietid tycks bland ortopedklinikerna variera mellan 0 och 4 timmar/vecka. Det finns inget formellt krav på hur detta ska organiseras. Det råder för närvarande en brist på kurser nödvändiga för att kunna uppnå specialistkompetens. Det diskuterades vilka kurser som bör genomgås under ST samt hur man skall bedöma meritvärdet av internationella kurser. En diskussion om detta kommer även att ske i Socialstyrelsens ST råd. Krav för att ett utbildningstillfälle ska vara godkänt som kurs är att det innefattar minst en halv dag, att det finns ett kursprogram (schema) och en kunskapskontroll. Kursen bör vara kvalitetsgranskad. Det diskuterades om det måste vara IPULS eller om SOF skulle uppdra åt OSTRIX att i kraft av dess ämneskompetenta medlemmar kvalitetsgranska kurser inom Sverige, för att därigenom spara pengar åt såväl kursarrangör som deltagare. Vidare diskuterades finansiering av kurser, och vem som egentligen har skyldighet och kompetens att anordna kurser. Det ansågs att det är SKL som har skyldig-

heten medan SOF och engagerade ortopedkliniker har kompetensen. Ska OSTRIX definiera minimi-krav på antal och innehåll i de kurser som krävs? Hur många kurser blir det då? Det måste tydliggöras vilka kurser som täcker vilka delmål. Hur många kursdagar skall krävas för en specialistutbildning? Framtida utvecklingsområden Det fanns bland studierektorerna ett stort intresse för att studera internationella exempel närmare och vidareutveckla dessa för att passa svenska förhållanden. Sammanfattningsvis gav mötet ett första underlag för en kommande revision av målbeskrivningen och handboken i ortopedi. Under Ortopediveckan 2011 i Karlskrona sker ett gemensamt möte med verksamhetschefer och studierektorer för att diskutera en av SOF:s viktigaste framtidsfrågor: specialistutbildningen i ortopedi.

Li Felländer-Tsai

Professor vid ortopedkliniken Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm och utbildningsansvarig i SOF:s styrelse

Michael Ullman

Med dr, överläkare och studierektor vid ortopedkliniken, Sahlgrenska sjukhuset samt initiativtagare till bildandet av OSTRIX

Ortopediskt Magasin 1/2011 29

Två knän samtidigt - eller ett i taget? Av Ann Jacobsson

Att operera båda knäna samtidigt eller att ta ett i taget är en omdiskuterad fråga inom ortopedin. Men för Ann Jacobsson var valet självklart; båda knäna samtidigt. Här berättar hon om sin operation och tiden efteråt, med kommentarer av opererande läkare.

9/10 2009: Besöker sjukhuset i Simrishamn. Träffar dr Carsten Feldborg-Nielsen som kommer ner från Hässleholm och håller mottagning.

30 Ortopediskt Magasin 1/2011

Beslut om operation tas och äntligen känns det bra. Det skall bli en förändring för mig efter många år av smärta i knäna. Jag får igenom att operationen skall omfatta båda knäna vid

samma tillfälle. Är envis, och dr Carsten informerar om att detta givetvis är möjligt men att det efter operationen kommer vara ett ”helvete”. Jag är helt på det klara med att det kommer

att bli så, men jag har redan ett helvete nu, så vad har man då för val? Bättre att göra allt på en gång och sedan är det över. Att först ta ena knät och ett halvår senare det andra är för mig icke ett alternativ. Jag får gehör för min önskan och beslutet tas. Jag lämnar mottagningen mycket nöjd i förhoppning att om några månader så skall jag få hjälp och min smärta förändras. Jag och min man gör en utlandsresa över årskiftet. Jag promenerar varje dag på stranden för jag har ont och promenerandet är min smärtlindring. Värmen gör det också lättare för mig. Jag blir mer rörlig och att simma litet känns också bra. Väl hemkommen i mitten av januari gör jag mig illa på armen, men såret läker snabbt tycker jag men… Operationen skjuts upp! 26/1 2010: Besök på ortopedmottagningen i Hässleholm inför operation. Jag besvarar en hel del frågor via datorn kring hur jag upplever min smärta och mina rörelsebegränsningar. Eftersom jag skall operera båda knäna får jag göra det två gånger. Jag träffar narkosläkare Andreas och vi pratar om operationen. Både ryggbedövning och narkos låter tryggt och bra. Han är noggrann och uppmuntrande. Men väl inne hos sköterskan som får se mina sårskorpor så kommer beskedet. Hon studerar noga såren och ser att under den fina skorpan finns en infektion. Jag måste smörja och lägga om såren flera gånger om dagen för att dra ut infektionen, berättar hon. Det går inte att operera under sådan omständigheter, fortsätter hon. Operationen måste skjutas upp på grund av såren på armarna.!!! Jag blir helt förtvivlad, även om jag rent förnuftsmässigt förstår att om man har små sår som inte är läkta ökar risken för att få infektion i operationssåret. Stackars sköterskan försöker trösta mig, men gråten kommer och min besvikelse över att min planering på arbetet inte kommer att hålla tar tag i mig. Min reaktion handlar också om att jag gått och hållit ihop mig så länge inför ett slutdatum och när detta slutdatum skjuts framåt i tiden börjar krafterna att tryta.

5/2: Blir sjukskriven på 50% inför operationen på grund av smärtan av min doktor på vårdcentralen. Jag har aldrig varit sjukskriven tidigare i mitt liv och när jag till slut ringer min käre doktor som sköter min allergi och astma och som också remitterade mig till ortoped Carsten, så berättar jag hur jag vad som hänt och hur jag mår. Han sjukskriver mig på 50% fram till operationsdagen. Tack käre Hans, det behövde jag!

Sjukskrivning

Söndagssamtal från Carsten

Ny tid skall bokas för operation om cirka sex veckor. Väntan blir jobbig och smärtan som jag kunnat hantera tar tag i mig. Till slut kan inte ens mitt arbete hålla tillbaka det onda och tröttheten kommer. Hur skall jag stå ut fram till mars?

7/3: På söndag morgon ringer dr Carsten hem till mig. Han frågar hur det är med mig och hans omtanke känns bra, men han ställer frågan om jag fortfarande vill operera båda knäna i morgon? Vilken fråga! Han får klart höra från mig att det vill jag och jag undrar varför han

Carsten Feldborg-Nielsen förbereder sig inför operationen.

ställer frågan. Han vill att jag skall vara säker. Klart att jag är säker. Det har jag varit i många månader, dagar och nätter. Min son kör mig framåt kvällen till vårdavdelningen på ortopeden i Hässleholm. I morgon är det operation. Äntligen. Jag kramar om honom och tänker att i morgon vet jag inte hur det är med mig och gråten väller upp när han gått. Jag är ensam i det stora rummet. Sköterskan berättar att i morgon får jag rumskamrater. Det är jätteskönt att få vara ensam i natt. Jag har svårt för att somna. Tänker mycket. Jag är orolig men också förväntansfull. Ringer käre maken och säger god natt. Vaknar under operationen 8/3: Operation av båda knäna. Ryggbedövning och narkos i kombination. Vaknar under

Ortopediskt Magasin 1/2011 31

en del av operationen och ser mig omkring i operationssalen. Är mest orolig för min mans kollega som är med oss och fotograferar. Hur är det med dig? Är du ok? Sedan somnar jag igen för att sedan vakna på ”uppvaket” Jag får veta att operationen har gått bra. Jag tittar ner på mina ben och ser att benen är lindade och jag tänker ”det är över” jag klarade det. Nu längtar jag efter en kopp kaffe men jag får vänta. Man kan ju inte dricka kaffe direkt efter säger personalen, du måste vänta en stund. Efter några timmar som kändes som många och långa kommer jag upp på avdelningen men i ett annat rum. Personalen kollar mig ofta och jag får den hjälp jag behöver under hela kvällen och natten. Natten förlöper rätt väl med god smärtlindring eftersom jag också har ryggbedövningen kvar. Jag tänker att helvetet nog inte har börjat ännu för så hemskt är det inte nu. Jag trodde det skulle vara värre. Dagen efter: uppe och går 9/3: Uppe och står och går lite. Tänk att benen bär. Har fortsatt bra smärtlindring eftersom ryggbedövningen finns kvar. Bedövningen hjälper mig att kunna vara mer rörlig denna första dag. Det gör ont, men med envishet och dämpad smärta går det. Det hjälper också att jag får besök av min narkosläkare Andreas på avdelningen. Han bryr sig om mig och vi pratar ett tag om smärtlindring. Han förklarar hur ryggbedövningen skall trappas ut så sakteliga. Tillsammans med smärtlindring i tablettform klarar jag denna dag och natt. 10/3: Trött, men efter att ha fått bra smärtlindring genom nålen börjar nedtrappningen nu kännas, för tabletterna är ju inte lika effektiva. Envisa sjukgymnasten kommer två gånger om dagen och får upp mig. Det går bra men det värsta är att ändra läge från sittande till stående. Mycket ringande på natten på personalen som får springa och hämta tabletter åt mig regelbundet. Efter att ha svalt tabletterna och uthärdat en stund får jag äntligen en stund där jag kan börja slappna av mer och smärtan dämpas. Det gör att jag kan somna för att sedan några timmar senare behöva göra om hela proceduren. Så förlöper natten. 11/3: Prövar att gå på kryckor. Jag trodde inte axlar och armar skulle orka hålla mig uppe men det går riktigt bra. Har artros även i axlarna och har börjat tappa styrka.

32 Ortopediskt Magasin 1/2011

Sjukgymnasten är lika envis som jag så tillsammans utgör vi ett riktigt bra team. Lägesförändringarna värst Nålen i ryggen dras Nu får jag klara mig enbart på tabletter. Skillnaden är stor och smärtan betydligt starkare. Personalen är underbar och frikostig med smärtlindring. Det värsta är lägesförändringarna. När man skall upp ur sängen, ner i sängen, sitta på toaletten osv. När man kommit igång att gå minskar smärtan och det blir mer hanterbart. Duschar för första gången efter operationen och kan tvätta håret. Natten blir jobbig för smärtan är som värst då. Det är bara att ringa så får man hjälp och mer medicin. Personalen är helt underbar. 12/3: Tränar att gå med kryckor i trappan. Det går riktigt bra. Blir själv förvånad över min förmåga att hantera kryckorna. Att kunna gå i trappor är en förutsättning för att kunna klara sig på hemmaplan. Nu kan jag snart få åka hem. Röntgen knäna på eftermiddagen inför eventuell hemgång på söndag. 13/3: Duschar igen. Tränar att gå i trappor. Det går ännu bättre idag. Planerar för hemgång i morgon. Vägen tillbaka 14/3: Tar adjö av all underbar personal på avdelningen. Åker hem. Resan är inte lätt, för taxibussen jag åker i har inget eget säte på höger sida, utan jag måste sitta bakom förarsätet, lite plats för benen. Får sitta snett. Knäna värker men en trevlig chaufför och tanken på att komma hem underlättar Väl hemma börjar planeringen för hur jag skall hantera alla situationer som uppstår. Extra säng i vardagsrummet för dagsvila, förhöjd toastol med armstöd, duschstol, sittkuddar, griptång, mediciner och träning och åter träning. Stackars maken får utstå mycket när benen skall upp på han axlar och jag skall böja benen många gånger om dagen. Jag klarar att gå upp till sovrummet på övervåningen och kan alltså krypa ner i min egen säng. Underbart, men inte lika härligt när jag skall upp ur den. Alla lägesförändringar gör ont. Tur att jag har extra medicin att ta till förutom den dagliga grunddosen. Trots medicinering har jag ont, men den tar bort de värsta topparna. 15/3: Dagen framskrider utan värre incidenter. Har ont. Beställer sjukresa till sjukgymnas-

ten. Ringer försäkringskassan för avstämning. Detta tar tid och medför lång väntan i telefonen. Irriterar mig på hur tungrott våra system är. Har ont. Duschar för första gången hemma. Platspåsar på benen som teipas fast men det går att

många gånger om dagen. Har ont och på grund av ansträngningen att gå in och ur bil etc. blir det värre. Natten är inte rolig och jag får till slut gå ner till dagbädden för att jag har så svårt att ligga stilla. 17/3-20/3: Varje dag är sig lik med knäböjningar och träning. Smärtan är ibland lite lugnare nu, men utan extra medicin funkar det inte och den börjar ta slut. Måste få tag i min doktor på måndag. Behöver en omgång till av Oxynorm för att orka. Är med och firar sonens 36 åriga födelse sittandes en liten stund vid matbordet sedan liggandes på dagbädden, men det går det också. Gästerna avbyter varandra runt mig och jag kan skratta fast jag har ont. Alla är så imponerade över hur jag klarar av att gå. Kan t.o.m. gå med en krycka och ibland en liten bit utan. Mycket ringande för att få ny medicin

Nu kan jag böja knäna utan att det stramar så mycket. 3/4: Påskafton. Soligt och jag tar en promenad för första gången på cirka två kilometer tillsammans med döttrarna och barnbarn. Har rullatorn som stöd, annars hade det varit för tufft. Med den får jag en bättre hållning när jag promenerar, vilket är bra för knäna. Måste gå rätt långsamt men det gör inte ont när jag går. Jag är jättetrött när jag kommer hem igen. Men så härligt det var! 4/4-5/4: Hemma och kämpar på. Värken är inte så intensiv längre utan den känns bara när jag förflyttar mig upp och ner ur sängen eller på toa osv. Yngsta dottern åker hem till Norge och nu har vi ingen chaufför hemma. Längtar tills jag kan köra bil igen. Sex veckor måste gå och jag hoppas att jag fixar det. Dags att motionscykla

22/3-28/3: Dagarna går och jag tränar och tränar. Har lyckats få medicin igen, men det tog lite tid så jag är utan några dagar. Inte kul och värken är då väldigt ihärdig. Det borde vara tydligare vem man skall ringa när man behöver hjälp med ny medicin. Behöver ringa på flera ställen innan det blir klart. Det hade varit bättre att kontakta egen doktor på vårdcentralen, men detta trodde jag inte man skulle göra. Vår yngsta dotter kommer hem från Norge och nu har jag chaufför när jag behöver. Jätteskönt. 29/3: Åker och hälsar på mina arbetskamrater på mitt jobb. Härligt att kunna komma ut lite. När jag gör något så dämpas smärtan och jag kan trycka ner den. Skönt, precis som jag gjorde förr innan operationen. Är dock trött när jag kommer hem. Böjer och tränar och nu kan maken få lite avlastning för dotterns axlar används också. Det går mycket bättre nu att träna och jag är mer rörlig. Går också utan kryckor hemma. 30-31/3: Hemma och behöver inte åka iväg någonstans. Det är påskvecka och jag ser fram emot middagen på lördag hos oss, då kommer barn och barnbarn hem. Men först skall mina stygn tas. Det skall bli skönt för de spänner och kör in i såren på något konstigt sätt. komma in i duschen och jag sitter och njuter av de varma vattnet över kroppen. 16/3: Måste iväg till Simrishamn till sjukgymnasten med kryckor och allt. Taxiresan går bra för denna taxi har bättre plats. Får tips på övningar som skall göras

Äntligen tas stygnen 1/4: Till ortopedkliniken i Simrishamn. Stygnen tas. Det gör ont men tillsammans fixar vi det, sköterskan, dottern och jag. Vilken lättnad.

6/4: Till sjukgymnasten. Tar blodprov först enligt planering för att kolla att jag inte har någon infektion, sedan får jag pröva att cykla på motionscykeln. Det går om sitsen sitter högt för då blir inte böjningen på knäna lika stor. Nu skall jag börja cykla hemma också på min egen, bestämmer vi. Härligt för cykling är en bra smärtlindring och träning. På eftermiddagen tar jag bussen till Ystad och blir hämtad av en arbetskamrat vid stationen. Det är personalfest på jobbet och jag är med. Jätteroligt. 7/4: Idag får jag besök hemma av arbetskamrater. Vi pratar smärta och det passar ju i högsta grad. Timmarna går snabbt och jag har inte så ont när roliga och intressanta saker händer runt omkring mig. Men efter besöket är jag trött. Jag har suttit för länge på stolen utan att ha rört mig och tränat. Måste cykla ordenligt för att må bra. Behöver fortfarande ta extra medicin för smärtan men inte lika ofta som tidigare. Dags att börja jobba igen 8/4: Nytt besök av arbetskamrater. Måste ju få lite gjort trots att man är hemma. Känns bra idag. Åker med dem till jobbet för att hälsa på och lämna lite papper. Börjar planera i tankarna att jag nog skall börja jobba på måndag. Att gå tillbaka lite i taget är en bra idé istället för att vara heltidssjukskriven ända fram till den 30/5 som doktorn planerat att jag borde vara hemma.

Ortopediskt Magasin 1/2011 33

Det är inte helt vanligt att man opererar två knän på samma gång.

9/4: Ringer försäkringskassan för att göra upp en rehabiliteringsplan. Jag är egentligen sjukskriven fram till den 30/5 men det tänker jag inte vara. Börjar ha en plan för återgång innan dess. Jag skall återkomma nästa vecka för definitivt besked. Nu har jag direktnummer till handläggaren så nu går det lättare att kontakta dem. 10/4-12/4: Kämpar på med träning och dagarna går nu mycket lättare. Ibland tar smärtan överhanden men det finns också stunder när det är rätt lugnt. Tänk att man kan vänja sig så. Besöker dotter i Malmö genom att få skjuts av sonen med familj. 13/4: Tar bussen till jobbet för att hälsa på igen. Dessa stunder känns bra och jag blir då uppdaterad om saker som jag behöver veta. En mental förberedelse för att börja jobba. Lämnar besked till min chef att jag tänker börja jobba 25% fr.o.m. nästa vecka. Hon ber mig att inte gå för fort fram, men är samtidigt givetvis glad över mitt beslut. Går nu oftast utan kryckor men har med mig en som stöd vid behov. 14/4: Efter gårdagens ansträngning behövs några dagars vila det känner jag. Behöver bara vara och sitta vid datorn, läsa osv. Ibland tar smärtan över men det är ändå rätt ok. Såren börjar läka fint på knäna. 15/4-17/4: Dagarna går och träningen ger verkligen resultat. Utan min envishet och beslutsamhet hade jag inte varit så rörlig och återhämtat mig så snabbt. Alla som träffar mig förundras över hur jag kan gå och röra mig. Känns härligt att få beröm för allt mitt kämpande. Får besök av kära gamla vänner på fredagskvällen som förgyller

34 Ortopediskt Magasin 1/2011

min tillvaro några timmar. Så också barnbarnens besök på helgen. Härligt. Äntligen bilkörning! 18/4: Stor dag, jag prövar att köra bil igen. Ber maken följa med som stöd om jag inte orkar trycka ner pedalerna. Men det funkar. Får dock ont på kvällen, speciellt i vänster ben. Nu kan jag börja jobba i morgon som planerat 25%. Sover oroligt inför den stora dagen. 19/4 -20/4: Börjar jobba. Det känns bra. Att vara hemma och gå och känna efter funkar sämre än att jobba och ha annat att tänka på. 21/4: Att jobba två dagar och vara ledig tre passar bra. Jag får tid för återhämtning efter att ha kört bil, för bilkörningen är det som tar på mig. Jag får ondare i knäna men det är det värt. 26/4: Jag börjar jobba 50%. Är helt slut efter jobbet men det känns bra att vara igång igen. 3/5: Kontaktar försäkringskassan för avstämning och ansöker om att få göra en utlandsresa trots sjukskrivning. Det beviljas och jag kan därmed hänga med min gospelkör till London. Tufft men roligt, speciellt när jag inte vågat tro att jag kunde åka med. Börjar jobba heltid 18/5: Bryter sjukskrivningen helt och börjar jobba heltid igen. Behöver ta medicin till natten för att kunna sova men på dagarna är smärtan inte så hemsk. 18/6: Avslutar kontakten med sjukgymnasten. Detta är enbart en uppföljning. 5/7: Återbesök till dr Carsten på ortopedmottagningen i Simrishamn. Han blir mäkta

imponerad av min rörlighet och mitt mående. Jag tackar för en bra genomförd operation och därmed är denna dagbok slutskriven. Tillägg 2011-02-03: Jag mår bra och kan gå långa sträckor utan att få ont, men i trappor gör det ont, mest uppför. Det känns som om jag bär på några extra tyngder i benen och det gör jag ju. På kvällarna kan jag känna av viss värk men oftast inte i knäna utan mer nere vid vaderna och fortknölarna. Hur detta hänger ihop vet jag inte men jag vet klart att operationen lett till ett helt annat liv med mycket mindre smärta och ökad rörlighet. Fantastisk berättelse Carsten Feldborg-Nielsen, överläkare på Hässleholm-Kristianstads lasarett, och den som opererade Ann: -Jag tycker det är en fantastisk berättelse om patientens egna upplevelser. -Rent medicinskt var det inget speciellt med den här operationen. Man är mest orolig över hur patienten ska klara av smärtan och besvären när två knän opereras samtidigt, men det här gick ju fantastiskt bra. -Det handlar mycket om patientens egen inställning, och att man är beredd på att kämpa med rehabiliteringen så att man kan återgå till det normala så fort som möjligt.

Ann Jacobsson

opererades och skrev och

Börje Ohlsson tog bilderna

COPAL

Eftersom mycket beror på revisionen

COPAL® – den nya produktlinjen för revisionsendoprotetik Allt från samma ställe: Vare sig det rör sig om revisioner i ett eller två steg, så har COPAL® cement många användningsområden för pålitlig och individuell användning. COPAL® G+C – dubbelt skydd och säkerhet vid revisioner i ett eller två steg COPAL® spacem – specialcementen för framställning av temporära platshållare (spacer)

Heraeus Medical Nordic AB · Box 437 · 191 24 Sollentuna · Sverige · www.heraeus-medical.com

Ortopediskt Magasin 1/2011 35

Mammor i väntan utanför barnklini

ken.

Kirurgträning i Malawi Av Sven Young och Åke Andrén-Sandberg

I Sverige har det blivit etablerad praxis att åka utomlands för traumaträning, antingen som en ”traumagrupp” eller som enstaka kirurg. Denna typ av träning sker under ordnade former där den ekonomiska delen är helt klar före avresan, och utbildningen given ett meritvärde för fortsatt kirurgisk tjänstgöring. De som har genomgått sådan utbildning uppskattar den mycket – även om det fortfarande saknas utvärdering efter en längre tids uppföljning. Efter att ha arbetat en tid i Malawi vill vi föra upp frågan om också andra delar av praktisk kirurgträning kan förläggas utomlands större patientmaterial - och kanske kan vi få någon färdigutbildad ortoped att pröva sina färdigheter i ett bredare sammanhang?

ilongwe är huvudstad i Malawi, i ett land som i turistbroschyrerna kallar sig för ”the warm haeart of Afrika”. Det ligger mellan Zambia och Moçambique, är något större än Götaland men har 15 miljoner invånare. Åttiofem procent av befolkningen

36 Ortopediskt Magasin 1/2011

livnär sig på jordbruk och hälften av befolkningen är 17 år eller yngre. Landet är hårt drabbat av AIDS, med cirka 85000 döda av sjukdomen per år och (officiellt) cirka 12 procent av befolkningen HIV-smittad. På en kirurgisk-ortopedisk vårdavdelning räknar man

med att mer än 30 procent av de inneliggande patienterna är HIV-bärare, och på medicinavdelningarna är siffrorna snarast högre. Det finns fyra ”riktiga” sjukhus för de 15 miljonerna invånarna och 350 utbildade läkare. Dessutom finns det statliga småsjukhus

(och cirka 35 små missionssjukhus), där den kirurgiska sjukvården – mest kejsarsnitt, skrapningar, ljumskbråcksoperationer och slutna repositioner av frakturer – sköts av clinical officers, det vill säga sjukvårdsarbetare med tre års teoretisk utbildning och ett års praktisk kirurgutbildning. Mycket av behandling av sjukdomar överlåts till traditionella medicinmän, som behandlar cancer, diabetes, ileus etc med örter och koppning mot betalning (detta syns genom koppärren på buk, hals m m). 1100 sängplatser åt fem miljoner människor Det största av sjukhusen, Kamuzu Central Hospital (KCH) i Lilongwe, kan beräknas ha ett upptagningsområde på 5 cirka miljoner människor (= halva Sverige). Det finns officiellt 1100 sängplatser och det görs 5150 mottagningsbesök per vecka. På de i verkligheten nästan dubbla antalet inneliggande patienterna finns det bara en handfull specialister, vilket innebär att varje i tjänst varande överläkare svarar för 50-100 patienter – som ju då oftast är mycket sjuka. Kirurgkliniken (inkluderande urologi och ortopedi administartivt, men inte medicinsk) disponerar två avdelningar med officiellt 40 sängar vardera, men med en de facto-beläggning på 70 patienter per avdelning. Till detta kommer en fullständigt oöverskådlig barnavdelning där de få barnläkarna sköter cirka 300 inneliggande barn (2-3 barn per säng) och kirurger och ortopeder får lägga i sina – inläggning är aldrig ett problem, men att sedan hitta patienterna på en avdelning som omsätter en tredjedel dagligen är ibland mycket svårt. På ortopeden exempelvis finns det för närvarande bara en färdigutbildad läkare på de 100-120 inneliggande ortopedipatienterna. Det mesta finns på sjukhuset, men bara tidvis. Elektricitet, rinnande vatten, hela autoklaver, antibiotika, suturer, narkosmedel, fungerande operationsinstrument, personal etc saknas olika dagar och lägger begränsningar för verksamheten. Varje biståndsoperatör måste vara mycket stresstålig och flexibel för att klara de dagliga frustrationerna och inse att man inte kan ”frälsa världen” som biståndsarbetare – man får göra det möjliga och låta bli resten. Utbildningsklimat Utomhusklimatet ligger oftast på mellan 30 och 35 grader dagtid, med 5 grader svalare

Sövning av ett litet barn på KCH i Lilongwe.

under regnperioden december till mars, och nattetid kan temperaturen gå ner ändå mot 5 grader på vintern (juli-augusti). Det enda problematiska med detta är att man inte på svenskt vis kan diskutera hur vädret varit, hur det är eller hur det skall bli. Vädret är sig alltid likt. På torrperioden är det soligt och varmt, under regnperioden är det soligt och varmt men avbrutet av åskväder främst kvälls- och nattetid.

samarbetsorganisationen, College of Surgeons of East, Central and Southerna Africa (COSECSA), vilket innebär att det inte är en ”hemmasnickrad” utbildning utan baseras på en officiell, internationell studieplan. Det innebär en gemensam utbildning för ortopeder och kirurger de första två åren (alla kirurgunderläkana skall ha minst ½ års ortopedi), men där senare delen blir subspecialicerad, och två av de åtta kommer att utbildas till ”fullständiga” ortopeder).

Norska SIDA stöttar Massiv kirurgisk träning På KCH bedriver Haukelands Universitetssjukhus i Bergen (utgående från kirurg- och ortopedklinikerna och stöttat av sjukhuset internationella avdelning) ett biståndsprojekt med ekonomiskt stöd från norska SIDA (NORAD) som går ut på att utbilda nya malawiska kirurger, med sikte på att de inte skall behöva flytta till England eller Sydafrika för utbildning och för att de skall fortsätta sin kirurgiska verksamhet i Malawi. För närvarande betalar man lönen för åtta kirurgunderläkare som nu utbildats i drygt två år, och under 2011 rekryteras ytterligare tre direkt från AT (målet är att ha en sexårig utbildning med 3-4 nya utbildningsplatser per år). Utbildningen sker i enlighet med riktlinjerna från Östafrikanska

Det finns ett oändligt antal patienter att operera (malawierna är genomsnittligt sjukare än svenska beroende på undernäring och infektionssjukdomar samt mer trauma) varför den rent kirurgiska och ortopediska träningen blir massiv för de malawiska underläkarna. De går jour minst en gång per vecka, och operera också då mycket, och dessutom måste alla patienterna på avdelning och elektiv mottagning skötas. Därutöver åker en av de fåtaliga kirurgöverläkarna ut till något lokalsjukhus varannan dag för mottagning (30-50 kirurgiska patienter) på förmiddagen och bråckoperationer och liknande på eftermiddagen – de underläkare som vill får följa med.

Ortopediskt Magasin 1/2011 37

Från mottagningen på lokalsjukhuset i Nychichi.

Utöver detta har underläkarna teoretisk utbildning (gemsan för blivande specialister i kirurgi och ortopedi) två timmar per eftermiddag tre eftermiddagar per vecka. Denna är av hög klass – i synnerhet alla besökande kirurger får berätta något spännande – och sammanlagt blir det således sex timmars teoriundervisning per vecka i smågrupp, vilket är avsevärt mer än vad den svenske underläkaren vanligen får. När det då inte existerar jourkompensation eller långa semestrar innebär detta cirka 45 veckors undervisning per år. Läkarna under utbildning testas dessutom teoretiskt regelbundet. Något för en svensk ortoped? För alla svenska efter-ST-ortopeder är det ett direkt nöjesliv att få tjänstgöra på KCH: det finns ett fantastiskt panorama och den som vill operera kan här få sitt lystmäte stillat. Man får operera allt, samtidigt som man kan säga nej till det man inte vill, kan eller vågar. Den som lätt blir frustrerad över onödiga problem skall kanske akta sig för att komma, medan den som kan se en glädje i att göra det som är möjligt kommer att få högtidsstunder. Ur underläkarsynpunkt skall det understrykas att University of North Carolina, UNC,

38 Ortopediskt Magasin 1/2011

har byggt en stor forskningsinstitution inne på sjukhusområdet och har där cirka 60 kvalificerade amerikanska forskare plus ett stort antal lokalanställda inhysta. Forskningen är huvudsakligen inriktad på HIV och andra infektionssjukdomar, men där finns också en livaktig traumaforskning. För svenska underläkare kan det vara klokt att koppla på deras organisation för att slippa en rad praktiska problem och komma in i ett forskningsprojekt. De amerikanska kirurgerna har vanligtvis två års kirurgi bakom sig och stannar ett år. De arbetar med forskning fyra dagar i veckan och med kirurgi en dag. För en svensk ST-läkare vore det omvända rimligt. Man deltar i jourarbetet som biståndskirurg och placeras då vanligen in i raden för ”operatörer”, vilket innebär att man kan sova hemma när operationerna inte pågår. Lärdomarna av att arbeta i ett biståndsland är naturligtvis flera. Man förstår nyttan av att arbetet är organiserat och att man backas upp av tekniker, logistiker, inköpare med flera. Man kommer till och med att lära sig älska att det finns skrivna journaler och PAD-svar, man förstår värdet av att sköta patienterna pre- och postoperativt, för att ta några exempel. Man får en bred mängdträning över ett stort kirurgiskt fält, och man får lära sig att operera med

enkla medel och på nya sätt. Tveklöst kommer varje ung kirurg att mogna snabbare i sin yrkesroll genom arbete på denna nivå, och få ett vidare perspektiv på vad vi kirurger är till för. Nackdelarna ligger i att man måste vara frustrationstålig; uppbackningen fungerar inte som hemma och man vinner inget på att bli arg. Ekonomi och försäkringar måste vara ordnade hemifrån (den norska organisationen ger dock goda ekonomiska villkor, när det finns lediga platser), malawierna tar tacksamt emot hjälpen men kan inte bidra med pengar. Slutligen man kan bara åka för att träna om det finns kvalificerade handledare. Lika etiskt rätt som det är att hjälpa till i utvecklingsländerna med det man kan, lika oetiskt är det att åka ner och träna enligt trial-and-error-metoden. Största effekt gav det om man kunde få med en seniorkirurg från hemmakliniken. Våga hoppa – det kan löna sig på många plan!

Sven Young

Överläkare, Haukeland Universitetssjukhus, Bergen

Åke Andrén-Sandberg

Överläkare, Karolinska Universitets sjukhuset i Huddinge

Ortopediskt Magasin 1/2011 39

Ett hjärta som klappar för ortopedin.

“Hårdkirurgi” blev Ian Goldies framtidsmelodi Av Ian Goldie

Mer än 30 års tjänst inom ortopedin har avsatt många minnen, men jag har valt att beskriva dem som dels haft störst påverkan på min utveckling, dels givit mig tillfredsställelsen att tänka tillbaka och i skrivande stund småle en aning över nöjet att få uppleva olika utvecklingsstadier som format min karriär. Jag kan bara hoppas att dagens ortopeder får en lika gynnsam utveckling.

id en återblick av de senaste decenniernas ortopedi framstår en del episoder som är väl minnesvärda. De utspelar sig dels vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg, dels vid Karolinska sjukhuset – Norrbacka. För min egen del var jag färdigutbildad all-

40 Ortopediskt Magasin 1/2011

mänkirurg, men min dåvarande chef Ragnar Romanus övertalades av min blivande chef professorn Carl Hirsch att låta mig pröva på lite ”hårdkirurgi” som blev min framtida melodi. Ragnar Romanus var en mycket krävande chef, men omtänksam och vänlig. Han hade

en analytisk och skärskådande förmåga som innebar att en vetenskaplig artikel ej kunde godkännas med mindre än att frågeställningen var sakligt acceptabel, dess bearbetning logisk och att presentationen var glasklar. Det var en hård skola, men gynnsam för intellektet och självrespekten. Och bakom detta

fanns hos Ragnar en varm mänsklighet. När t. Ex vi gick igenom mitt avhandlingsarbete och avslutade granskningen mellan klockan tre och halv fyra en augustimorgon på Orust följde mig Ragnar till min bil och sade: ”Kör försiktigt – du kan vara trött nu!”. I mitt minne framträder ytterligare ett antal personligheter som genom sina egenskaper – eller egenheter – dels satt sin prägel på min utveckling, dels haft betydelse för ortopedin ej endast i närområdet utan för den utvecklingen i hela vårt land. Den löpande kirurgen Erik Moberg var extremitetskirurg men framför allt en framstående handkirurg. Han var snabbtänkt, men även snabbfotad varför Sahlgrenskas långa korridorer avverkades på rekordtid med oss underläkare som en snubblande fårskock i följe. Ja, ibland så snabbt att när han nådde operationsavdelningens glasdörrar han mer än någon enstaka gång sprängde sönder glaspanelerna! Gissa om avdelningsföreståndarens ilska! I grunden var han dock en mycket vänlig och omtänksam man. Dock kunde man som underläkare ej riktigt uppskatta när han ville ge eftertryck åt sina i ord framförda synpunkter. Dessa kompletterades nämligen med det s.k. Egil Skallagrimsson-greppet – en kniptångsmanöver med tumme och pekfinger som med förlamande och smärtande kraft klämde till acromio-elavicular-leden! En ganska obehaglig påminnelse. Förfärligt om man glömde vad han sagt! Så ska man opponera Calle Hirsch kom som en frisk fläkt – liksom hemsöbornas Carlsson – till Göteborg från Uppsala. Den göteborgska ortopedin fick en obegränsad sprängkraft – entusiasm, arbetsglädje, aktivare frakturbehandling, forskning och därmed följande doktorsavhandlingar. Han var underhållande och allmänt kreativ. Han ställde dock krav – och ganska omutliga sådana. Han var en fenomenal rådgivare i de flesta sammanhang. Jag skulle vara opponent på en avhandling och var naturligtvis en aning nervös varför jag tänkte att jag måste rådfråga Calle. Som vanligt spelade han ut sin generositet. ”Du gör din sammanfattning – noggrant, allvarligt men berömmande. I dina frågor nämner du då några namn – franska, engelska,

På vandring i Skottland.

tyska – spelar ingen roll vad de heter – känner respondenten till dem? Men tillskriv dem synpunkter som kan vara dina egna utan att du nämner dig själv och känn efter hur diskussionen löper – alltså en liten mer fullt acceptabel bluff – men kom ihåg att det är du som dominerar diskussionen helt!

Vid just det tillfället kanske ett gott råd, men absolut inte efterföljansvärt. Calle var en generös läromästare – men han hade temperament! Det fina och efterföljansvärda hos honom var att om man hade gjort något dumt (Ej alls ovanligt!) fick man sig en ordentlig utskällning – dock i enrum på hans

Ortopediskt Magasin 1/2011 41

expedition – och sedan var händelsen ur världen, och han återtog sin gladlynta generositet. Calle Hirsch flyttade till Stockholm och efterträddes av Bertil Stener. Han var en ytterst noggrann kunnig och preciös kirurg. Hans stora intresse var tumörkirurgi och hans ledmotiv var att avlägsna en tumör utan att vidröra den – den skulle bort omgiven av frisk vävnad så att kontamination undveks. Han hade en förmåga genom sina enorma preoperativa förberedelser och sina djupa anatomiska kunskaper kunna ”se runt hörnet”. Detta till trots hade han oftast såväl anatomiböcker som ett skelett i operationssalen som referenser! Han blev något begabbad för detta, men hellre säkra referenspunkter än minneskunskaper som tvivelsutan kan fallera! 16 timmar lång operation Operationerna blev långvariga och jag minns väl när Bertil och jag opererade ett besvärligt chordom med början klockan 9:30 och avslutning påföljande natt klockan 01:30 med såväl abdominal som sacral tillgång – naturligtvis med pauser, men ändock! Patienten – en ung kvinna, 22 år gammal – tillfrisknade, blev gravid och en tid efter förlossningen presenterade hon sitt flickebarn för Bertil. Han blev inte bara stolt – han blev rörd – fick tårar i ögonen. Mycket mer kan berättas om Bertil som kirurg – han var helt enkelt suverän. Bertil var mycket sportintresserad. Framför allt av fotboll. Han var öisare. Med tiden bildades en ÖIS-fanklubb. När jag blev medlem i detta illustra sällskap fick jag hos Bertil per omgående en tillträdande tjänst som ganska snart omvandlades till öltjänst. Jag hade då mer än tio års ortopeditjänstgöring. Ortopedi under fotbollsmatchen För att använda ett engelskt uttryck kan man säga att ”Bertil was a character”. När vi var på fotbollsmatcher, andra idrottsliga evenemang eller på kliniksammankomster av personalfestkaraktär hade Bertil alltid ett utkast till artikel, eller en artikel att kommentera som han drog fram och ville diskutera i en undanskymd vrå. Och det gick inte att dra sig undan. Min tid hos Bertil Stener var dock en av de mest lärorika, såväl intellektuellt som praktiskt kirurgiskt. En liten episod som egentligen ej har att göra med chefers påverkan eller egen ambition tillåter jag mig så här vid sidan om att få beskriva.

42 Ortopediskt Magasin 1/2011

Ian Goldie med en av sina discipler, redaktör Wykman.

Jag var underläkare på ”gamla ortopeden” i Göteborg. Hade jour och vid 21-tiden fick jag ta hand om ett akutfall. Ett vänstersidigt rotsyndrom med osäker blåspåverkan. Rejält ont. Till min förskräckelse fick jag se att patienten var min gamle gymnasielärare från latinläroverket i Göteborg. Han var en hård och krävande herre och såg väl ej värst glad ut att få se en gammal gymnasieointresserad f.d elev som granskare och bedömare hans svåra lumbagoischias. Nåväl, naturligtvis gick jag mycket noggrant och systematiskt till väga vid undersökningen. Hasågue position 30 grader vänster gjorde att han stönade, något som tilltog när jag lyfte benet ytterligare några grader. En tia i dricks av patienten I mitt stilla, elaka sinne tänkte jag att nu får han igen för alla de rapp man fått av hans bambuspö när man ej varit tillräckligt uppmärksam. Nåväl, råd och recept utfärdades. Detta var på den tiden när man uppbar per capitaersättning vid poliklinikbesök och grundersättningen var 60 kronor, men eftersom detta var på kvällstid blev det 50% påslag – således 90 kronor. Han drog upp en 100-lapp och när jag skulle ge honom 10 kronor i växel tog han mig på axeln och sade: ”Goldie du är en bra doktor – du undersöker så att det känns. Behåll tian som dricks!” Jo, minsann, vad gör man!? Inom forskningen vill jag som min mest framträdande mentor nämna Per-Ingvar Brånemark – vitalmikroskopins och osseointegrationens störste mästare. Hans smittande entusiasm var näst intill obeskrivbar. Hans energi och arbetsförmåga obegränsade, hans intellekt glasklart och hans vetenskapliga generositet oslagbar. Men – han ställde krav. Att ha för-

månen att på ett slags assistentbasis samarbeta med honom var uppfordrande och krävande. Men – vad skoj det var! Liv och lust – intellektuell rörlighet – arbetsiver – alltid starkt ifrågasättande i all nödvändighet för att vi som assistenter och medarbetare skulle vara medvetna om betydelsen att i sanningen se vetenskapens kärna. Vilken tillgång inom svensk forskning! Brånemark min andre opponent Nu verksam i Brasilien återkommer han endast då och då till Sverige. Men vilka återseenden! Precis som förr – livaktigt, intellektuellt, personligt, krävande i diskussionen, stimulerande – helt enkelt roligt! När jag disputerade var Per-Ingvar min opponent – alltså andre opponent. Utan tvekan ett lyft för avhandlingen! 1982 flyttade jag till Stockholm för att tillträda ortopedprofessuren vid Karolinska sjukhuset (numera Solna). Kliniken var inrymd i det gamla anrika Norrbacka. Det var inte utan att jag kände ortopedins historiska vingslag över mig. Här hade ju Patrik Heglund, Henning Waldenström och Sven Friberg verkat. Mottagandet var hjärtligt och välkomnande, om än med en viss nyfikenhet på vad en göteborgare skulle kunna åstadkomma i denna Stockholmsortopediska lejonkula. Nåväl, den s.k. Norrbackaandan bibehölls och ett gediget kamratskap utvecklades ganska snart genom den positiva attityd som visades mig av framförallt Rickard Wallensten, Anders Wykman, Per Gillström, André Stark, Pelle Byström, Helena Saraste – för att endast nämna ett fåtal.

Ian Goldie

Anatomic 3D PUR Liner Linern har olika väggtjocklekar. På känsliga ställen är materialet tjockare för att ge extra skydd och i andra områden tunnare för att öka rörligheten och komforten. Linern är förflekterad, vilket gör det lättare att böja knäet samt minimerer rynkor och veck.

Anatomic 3D PUR liner 6Y512 — Linerformen för framtiden Anatomisk 3D PUR linern har en form som efterliknar underbenets anatomi och sätter en ny standard när det gäller liner. Materialet Polyuretan (PUR) ger för en optimal tryckfördelning och stabilitet. Genom att den yttre beläggningen inte är ”klistrig” är linern enkel och snabb att ta på. Linern kan fås med eller utan tyg och en extra finess är att tyget inte sitter fast på polyuretanets översta del. Innersidan är mjuk och ger en mycket god vidhäftning.

Otto Bock Scandinavia AB Tel. 011-280600 • www.ottobock.se

Ortopediskt Magasin 1/2011 43

Illustration: Åke Karlbom.

Varför klaga på vårdgarantin? Av Karin Bernhoff

Ortopedin som specialitet har varit den i särklass mest drabbade eller gynnade specialiteten när det gäller vårdgarantin. Vårdgarantin är ibland starkt ifrågasatt och många menar att det var bättre förr.

ag har ju inte upplevt förr-förr (också kallat den gamla goda tiden, sjukronan osv) men jag är tillräckligt gammal för att minnas den gamla onda tiden. Tiden precis innan vårdgarantin. 2005 hände det något. Sverige, ett land med internationellt fin och bra sjukvård beslutade att också göra sjukvården tillgänglig. Människor stod i kö, eller kanske satt i kö, i väntan på en elektiv operation. Icke direkt angelägna tillstånd kunde vänta i två-tre år, och ibland glömde både sjukvård och vårdtagare bort väntelistan. Inte så dumt kan man kanske tycka, en självsanering. De som led av sin åkomma låg väl på och tjatade sig fram i kön. Och det blev kanske lite billigare ibland, någon hann väl dö av i den

44 Ortopediskt Magasin 1/2011

där kön och en hel del blev säkert friska medan de väntade, eller fick igenom sin sjukpension. Jag tyckte att jag som dåvarande ST-läkare i ortopedi levde i en rätt hopplös värld. Mina telefontider var överbokade och alla patienter hade samma fråga. När blir operationen av? Jag har väntat i över ett år? När? Patienten och jag ville operera, men... Och inte fick jag operera. Vi opererade ju bara enstaka akutfall och en och annan som tjatat sig igenom operationsplaneringen. På mottagningen fattade patienten och jag beslut om operation. Patienten blev glad och nöjd. Jag bävade dock för den självklara följdfrågan när blir operationen? Jag hade önskat att jag kun-

nat ge ett bättre svar men fick säga: Just nu är det 92 veckors väntan på ett nytt knä. Bättre stå på listan för säkerhets skull Kunskapen om väntetiderna spred sig snabbt i länet. Det fick till följd att patienter som förvisso hade en ortopedisk åkomma men som inte hade nämnvärda besvär ville stå på väntelistan om utifall att de skulle få besvär framöver. Vem vill vänta 92 veckor när man väl får ont? Jag kan ju tacka nej om jag blir erbjuden en operationstid om jag inte har besvär, löd resonemanget. Detta hade ju varit en väg att gå. Vi hade kunnat sätta upp alla patienter med artros på

en gigantisk väntelista, och stryka dem när de blev kallade. Nu kom vårdgarantin istället. Ekonomin har alltid varit den främsta drivkraften i sjukvården och så även innan 2005. Det gällde att visa att man hade kö, ett tydligt tecken på resursbrist. Kanske hade man tur och fick en hacka till i nästa budget. Genom att inte operera patienterna i kön kunde man spara massor av pengar. Att dra ner bemanning och stänga operationssalar fick ju ingen annan konsekvens än att kön blev några månader längre. Krokben för kluriga budgetknep 2005 hände något drastiskt. Att börja jämföra väntetider nationellt och införa vårdgaranti lade krokben för alla tidigare kluriga budgetknep. Plötsligt kunde man tjäna pengar på att ha korta köer. Smarta landsting kunde operera åt lata landsting och skicka saltade utomlänsfakturor. Det infann sig ett helt nytt räknetecken i budgeten, nämligen plus. Man kunde gå med vinst, om man gjorde rätt. Mången klinikchef må ha abdikerat inför detta scenario. Incitamenten att korta köerna var självklart främst ekonomiska och faktiskt, när vi började kolla vad som fanns i dessa ringlande köer så kunde vi stämma mycket onödigt i bäcken. Vi hade i flera år jobbat så o-lean (Nynorrländska för Int´ så smart int´)att en modern leankonsult skulle ha gråtit blod... Patienter på väntelistan blev kallade till operation men visade sig efter hibidusch och ny röntgen vara halvsidesförlamade sedan ett år p.g.a. av en stroke. Den höftprotes som planerats två år tidigare kunde inte bli av. När vi gick igenom listorna visade det sig att nästan hälften av patienterna kunde strykas. De kanske aldrig skulle ha stått på listan, det var många som stod där just för säkerhets skull. Jag som ortoped visste ju när jag satte upp dem att de troligen aldrig skulle bli kallade så varför ta diskussionen om varför tillståndet inte behövde opereras, det var ju enklare att skriva operationsanmälan. Alla nöjda. Besvärande ansvar för doktorn Vårdgarantin innebar ett besvärande ansvar. Förut hade jag kunnat säga till patienten som klagade på 92 veckors väntan att de skulle vända sig till politikerna med sin klagan. Nu kom regler om att patienten skulle vara beredd att bli opererad, inte bara stå på listan. De skulle dessutom vara i optimerat operativt skick. Nu fick jag ju börja tänka till. Det gick inte heller att lita på att narkosen skulle stryka patienten,

Gamla tant Karin på den gamla onda tiden - en byråkrat som aldrig fick använda kniven.

de hade också fått eld i baken och sövde på löpande band. Plötsligt kunde man som operatör nu bli drabbad av en patient som man själv satt upp på lite lösa grunder. En effekt av vårdgarantin var att nu for patienter och ortopeder kors och tvärs över hela Sverige för att opereras och operera. Kanske kom de båda ibland från samma landsting, men operationen utfördes i ett annat. Patienter som jag själv bedömt hemma for till någon annan för operation och kom tillbaks för uppföljningen. Det sved. Ortopederna som opererade höll inte alltid med om min bedömning och jag tyckte att de opererade dumt. Och det gjorde ont när patienterna berättade hur fint de haft det på det andra sjukhuset. Jag ville gärna tro att det andra sjukhuset agerade fort och fel i massproduktion, utan det personliga engagemang som jag kunde erbjuda. Plötsligt mindes jag patienterna Någonstans blev det med tiden lite bättre. Nu började jag ju komma ihåg patienterna jag opererade från mottagningen. Det spred sig ett lugn i länet. Telefontiderna handlade om medicinska frågor och inskrivningsmottagningen kunde tas bort. Jag fick operera. Ja jösses vad jag opererade, och mina ST-kompisar med mig. Vi artroskoperade 150 artrosknän som vägrade stryka sig från väntelistan trots våra försäkringar att ingreppet inte hjälpte utan snarare förvärrade tillståndet. Vi blev bra på titthål och artros. Mycket kirurgi av varierande kvalitet och nytta. Utan vårdgarantin hade dessa patienter med säkerhet tappats bort, dött eller helt enkelt tillfrisknat. Nu påminde vi dem om ett tillstånd de nästan glömt bort. Arbetet med att rensa i väntelisteträsket var digert. Olika landsting lyckades olika bra.

2009 kom vårgarantin del 2. En miljard till de landsting som klarar vårdgarantin. Nu kom något absolut nytt, nu kom pengar. Och tillräckligt med pengar för att det verkligen skulle göra skillnad. Man introducerade morot. Och nu blev det fart även på de landsting som tidigare inte riktigt gjort sin läxa. Kreativiteten lät inte vänta på sig. I Sverige har vi väntan som nationalsport och har nu delat upp väntan i lite olika grupper: patientvald väntan, patienten väntar på specifik operatör, väntan på grund av ingreppets karaktär, väntan på grund av medicinska skäl osv. Visst kan man ifrågasätta hur vårdgarantin implementerats, men argument som att lättare åkommor går före svårt sjuka känns osakliga. Om nu enklare ingrepp är så enkla , kanske de inte skall göras alls? Om det finns en medicinsk indikation så är det ju bara kostsamt att ha folk i en kö som ska hanteras. Varför ska det väntas? Kreativiteten när det gäller att frisera siffror för vårdgarantimiljarden är oändlig och det är nog snarare metoderna än vårdgarantin i sig som ska ifrågasättas. Jag tycker att vårdgarantin har inneburit en frihet för mig som läkare och en rättighet för patienterna. Idag när sparförslagen ibland går totalt överstyr så kan ledningen inte som förr bara låta bli att operera och låta köerna växa. Man måste erbjuda patienterna vård någon annanstans med en saftig utomlänsfaktura som följd. Det känns rätt. Om inte jag får operera min patient på mitt sjukhus så ska det åtminstone kosta skjortan för den som tog bort min operationssal. Det var möjligen bättre förr-förr, men det var inte bättre förr.

Karin Bernhoff

Specialistläkare, Akademiska universitetssjukhuset, Uppsala

Ortopediskt Magasin 1/2011 45

Det behövs en medicinsk vårdgaranti och en flaskhalsmiljard! Av Marie Wedin

Visst var tillgängligheten i vården problematisk förr men det är den fortfarande. Vårdgarantin och ”Kömiljarden” har minskat väntetiderna men har också minskat tillgängligheten för många patienter med livslånga sjukdomar, anser Marie Wedin i denna replik.

ybesök prioriteras framför sjuka patienters återbesök och lättare åkommor med tydliga diagnoser tränger undan mer komplexa sjukdomar, vilket missgynnar äldre och psykiskt sjuka. Det elektiva operationsprogrammet är viktigast och inneliggande patienter skrivs ut för tidigt när vårdplatserna inte räcker till. Svårt sjuka patienter hänvisas till primärvården, som inte klarar uppdraget.

Ortopederna flitiga på nätet

Statistiken styr, inte behoven Kösatsningen har också förändrat sjukvårdens behandlingskultur. Almanacka och behandlingsstatistik har hamnat i främsta rummet på bekostnad av medicinska behov och humanism. Vårdgarantin uppmuntrar enligt Karin ”till mycket kirurgi av varierande kvalitet och nytta”, dessutom hellre förr än senare. Kömiljarden belönar aktion framför expektans. Tröst, lindring och väntan på spontant tillfrisknande värderas lägre. När vårdgarantin nu skärps till 60 dagar blir trubbigheten än tydligare. Patienterna kan inte ställas på väntelistan om de inte vill opereras inom denna tidsram. Då ”listan för frivillig väntan” klassificerats som fusk får de som vill eller bör bli opererade senare, svartlistas i väntan på att listas. Tidstjuveri! Tidsstöld?? Prioritera som i Norge i stället Låt oss utveckla vårdgarantin och införa en medicinsk prioritering som i Norge. Patienten bör ha rätt att inom en vecka få träffa läkare

46 Ortopediskt Magasin 1/2011

Marie Wedin. FOTO: Max Brouwers.

i primärvården och inom en månad läkare i specialistvården. Vid detta möte ska ett rimligt vårdförlopp med utredning, behandling och rehabilitering planeras. Medicinska mål, behov och rimlig väntetid ska, i möjligaste mån, specificeras i ett vårdkontrakt. Om den offentliga vårdgivaren inte klarar sitt åtagande enligt planeringen får annan vårdgivare anlitas. Pengarna ska följa kontraktet och flaskhalsar som otillräcklig utredningskapacitet och vårdplatsbrist blir tydliga och viktiga att åtgärda. De vårdgivare som klarar flest vårdkontrakt kommer att tjäna mest pengar och kan dessutom belönas extra ur en Flaskhalsmiljard.

Marie Wedin

Ordförande Läkarförbundet, överläkare ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett

SOF:s nyhetesbrev har tydligen högt läsvärde, för varannan medlem läser dem. –Enligt våra mätningar är det varje gång över 500 personer, som öppnar nyhetsbreven, säger Ola Rolfson, redaktör och ”nyhetschef ”. Breven mejlas ut med jämna mellanrum med korta notiser om aktuella ämnen och medlemsinformation. Marsutgåvan innehöll t ex en uppmaning att skicka in ab stract till Ortopediveckan i Karlskrona. En rökfri operation - kan tyckas som en självklarhet – men måste ständigt propageras för, ett ämne som också varit i fokus i nyhetsbrevet. Samtliga nyhetsbrev publiceras också på SOF:s hemsida.

Sista chansen anmäla till EBOT Den europeiska ortopedexamen närmar sig med stormsteg, och det är hög tid att anmäla sig för intresserade. Senast den 15 april ska anmälningarna vara inne. Hur det går till exakt och mycket annat smått och gott finns att läsa på EFORT:s hemsida. Lycka till!

erimed Barnskor Graffiti

Star

MT, DV, LO Stl. 20-38

MT, DV, LO Stl. 20-35

Alfa

MT, DV Stl. 18-38 LK, LO Stl. 23-42

Mickey NS, AV Stl. 18-35

Hobbit

NS, AV, TN4, TN8 Stl. 18-38

Teckenfรถrklaring: MT/NS = Normal DV/AV = Antivarus LK/TN4 = Korsett LO/TN8 = Ortos

www.erimed.se

order@erimed.se, Tel +46 (0)8 449 56 50

Ortopediskt Magasin 1/2011 47

SK-kurser

SK-kurser och andra Ana kombud att arranger ww.ipuls.se. mande ekt på IPULS w dir rs gö r se ur SK-k

h bör SK-kurs kan oc e antages såsom int . m rs so ku er e” rs nd Ku na * ”SK-lik arrangeras som såsom tidigare knande arrangera en SK-li s om du avser hemsida os F:s l til SO l på mä An tid * nonseras i god an n ka n de ! t sin at kurs så pediskt Maga di.se, och i Orto via www.ortope ter mtliga specialite d SK-kurser i sa me ta lis t let . * En komp w.ipuls.se ULS hemsida: ww publiceras på IP fås sblankett som rskild ansökning sä på ks sö a rn * SK-kurse ipuls.se. via IPULS www. l är 1 okt och til -kurser till våren . SK en r ar fö giv ag rs sd ku ng s Sista anmälni söks direkt ho -liknande kurser SK j. ma 1 en st hö er F:s hemsida ell annonser på SO Se : er rs ku gs * Fortbildnin

2011 SK-kurser

För mer information se: www.ipuls.se SK-kurs nr: 1:03: Kirurgisk patofysiologi Datum: 18 – 21 april 2011 Ort:Kirurgkliniken, Skånes Universitetssjukhus, Malmö Kursledning: Doc Henrik Thorlacius, Kir.kliniken SUS Malmö Kontakt: Henrik Thorlacius eller Anita Alm, Kurssekreterare E-post: henrik.thorlacius@med.lu.se eller anita. alm@med.lu.se Antal deltagare: 25 SK-kurs nr: 1:08: Barnortopedi Datum: 2 – 6 maj 2011 Ort: Skånes Universitetssjukhus, Malmö Kursledning: Doc, öl Henrik Düppe och öl, med dr Carl-Johan Tiderius, Barnort. enheten, Ort. kliniken, SUS, Malmö Kontakt:Henrik Düppe, SUS, Malmö E-post: henrik.duppe@med.lu.se Antal deltagare: 25 SK-kurs nr: 1:12: Artros och endoproteskirurgi Datum: 7– 10 november 2011 Ort: Ortopediska kliniken, Mölndals Sjukhus Kursledning: Prof. Johan Kärrholm och Spec.läkare Per-Erik Johanson, Ort.kliniken, Mölndals Sjukhus Kontakt: Spec.läkare Per-Erik Johanson E-post: per-erik.johanson@vgregion.se Antal deltagare: 25 SK-kurs nr: 1:11: Skuldrans och armbågens sjukdomar och skador Datum: 14 – 18 november 2011 Ort: Ortopediska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, Malmö Kursledning: Öl Anders Nordqvist, Axelsektionen. Ort.kliniken, SUS Malmö Kontakt: Forsknings- och utbildningsadm Carin Holmberg E-post: carin.holmberg@med.lu.se Antal deltagare: 28 48 Ortopediskt Magasin 3/2010

Kontakt: Eva Köhn, Gastrocentrum Kirurgi, KU Huddinge E-post: eva.kohn@karolinska.se Sista anmälningsdag: 31 mars 2011 Kurs: Fotkirurgi – Basal fotkirurgi Datum: 11 – 12 oktober 2011 Ort: Länssjukhuset Kalmar Kursledning: Jan Lidström, Mats Åström och Maria Cöster Kontakt: Barbro Jenssen Nilsson och Eva Rom Danell E-post: barbroj2@ltkalmar.se och evard@ltkalmar. se Sista anmälningsdag: 27 maj 2011 Kurs: Grundläggande Artroskopisk kirurgi (STnivå) Datum: 14 - 18 november 2011 Ort: Capio Artro Clinic, Sophiahemmet, Stockholm Kursledning: Björn Engström, Docent, Överläkare, Capio Artro Clinic Kontakt: Anna Pappas, Capio Artro Clinic, Stockholm. E-post: anna.pappas@capio.se Sista anmälningsdag: 15 oktober 2011

SK-liknande kurser Frakturkirurgi 14-17 november 2011 vid Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala Kursledning: Tomas Borg, Per Berg, Sune Larsson www.akademiska.se/frakturkurs Kontaktperson: Sonia Johansson 018-6114467, sonia.johansson@akademiska.se Grundläggande proteskirurgi höft och knä; teori och praktik. Cementerade och ocementerade proteser; indikationer och teknik Datum: 21 – 23 september Ort: Skåvsjöholm Kursgård Kursledning: Docent Per Wretenberg, Ortopedkliniken, Karolinska, Solna Kontakt: Annika Kling-Österlund, högskolesekreterare E-post: annika.kling-osterlund@karolinska.se Antal deltagare: 16 Sista anmälningsdag: 110620 Rörelseorganen - Klinisk utvärdering av funktion och behandling Datum: 17-21 oktober Ort: Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Kursledning: Professor Lars Weidenhielm, Docent Per Wretenberg Ortopedkliniken, Karolinska, Solna Kontakt: Lars Weidenhiem Anmälan: lars.weidenhilem@karolinska.se eller via Karolinska Institutets hemsida Antal deltagare 16 Sista anmälningsdag: 110831 Godkänd forskarutbildningskurs vid KI, 1.5p

2011 IPULS-kurser

För mer information se: www.ipuls.se Kurs: Säker operation och vård 2011 Datum: 2 - 4 maj 2011 Ort: Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Kursledning: Adj. Prof. Folke Hammarqvist, KU Huddinge

2012 IPULS-granskade kurser Kurs: Tumörortopedi Datum: 25 – 27 januari 2012 Ort: Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna Kursledning: Prof Henrik Bauer , Tumörsektionen Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Kontakt: Asle Hesla, Ortopedkliniken KS E-post: asle.hesla@karolinska.se Sista anmälningsdag: 31 oktober 2011

Övriga kurser Kurs: Rökstopp Datum: 3-4 + 11 (1/2 dag) + 18 (1/2 dag) maj 2011 Plats: Lund Kursledning: Hanne Tönnesen Prof, Lunds Universitet, Hans Gilljam Prof, Karolinska Institutet, Olle Svensson Prof, Umeå universitet och N Sista anmälningsdag: 10 april 2011

Vill Du som kursgivare ha hjälp att granska innehåll och schema i kurser för att underlätta måluppfyllelse i linje med den nya specialistutbildningen i ortopedi? Den nya specialistutbildningen bygger på tydliga mål som skall uppfyllas. Detta ställer högre krav på hela utbildningssystemet. Både kursgivare, studierektorer och ST-läkare arbetar därför enligt helt nya förutsättningar. SOF´s utbildningskommitté erbjuder nu hjälp att granska innehåll och schema i kurser för att underlätta måluppfyllelse av den nya specialistutbildningen. Även erfarenheter från specialistexamen i ortopedi vägs in. Kontakt: sofkansli@ortopedi.se

Li Felländer-Tsai

Utbildningsansvarig SOF

RAPID RECOVERY

Why is There a Need for Programmes Like Rapid Recovery? Rapid Recovery Symposium 13 May 2011, Stockholm Waterfront Congress Centre The concept of “fast-track surgery” or “rapid recovery” has been tested across surgical specialities with a large success resulting in faster recovery, improved analgesia, reduced organ dysfunction and with less medical morbidity. During this one day symposium our world renowned speakers will focus on medical outcome, clinical documentation, clinical enhancement as well as health economics.

Faculty Chairman: Prof H Kehlet, Rigshospitalet, Copenhagen Dr H Franzén, County Hospital of Ängelholm

Dr H Husted, Hvidovre Hospital, Copenhagen

Dr D Houlihan-Burne, Hillingdon Hospital, London

Dr B Kristensen, Hvidovre Hospital, Copenhagen

Topics

Fee

•

Health Economics

The delegate fee for this one day symposium with lunch inlcuded

•

Optimising Anaesthesia and Analgesia to Enhance

is 2500 SEK.

Recovery •

The Importance of the Anaesthetist’s Participation in Fast

Registration

Track Surgery

Please contact Pia Cato, Rapid Recovery Coordinator,

•

Local Infiltration Analgesia (Lia) – Literature Review

at 0706 66 44 09 or pia.cato@biomet.com

•

Mobilisation on Day of Surgery

Or Malin Kanflo at malin.kanflo@biomet.com

•

Re-Admissions / Complications

•

From Evidence to Practice

For more information and the complete program, please see

- Examples from Sweden, Denmark and the UK

www.rapidrecovery.se

SOFHÖRNAN SOFHÖRNAN

Kirurgutbildning i dagarna två i Göteborg Av Ola Rolfson

I september kommer frågan om hur man utbildar kirurger att diskuteras i Göteborg. Från hela världen kommer ansedda företrädare inom området till Göteborg för att delta i den nya interdisciplinära kongressen ”1st World Congress on Surgical Training”.

takt med att simuleringsverktygen utvecklats alltmer har frågan om hur man undervisar och tillägnar sig kirurgiska färdigheter blivit ett nytt forskningsfält. -Kongressen kommer att behandla alltifrån metoder och struktur inom träningen till utvärdering av kirurgisk skicklighet, körkortssystem för kirurger och frågan om industrins roll inom kirurgisk träning, säger ortopeden Margareta Berg, initiativtagare till kongressen. Hon beskriver hur ett antal simulationscentra har byggts upp i Sverige, t ex i Lund, på Karolinska Institutet, i Linköping och i Göteborg, men menar att det inom ST-perioden finns begränsade resurser på individnivå för upplärning inom kirurgiska färdigheter. Hon berättar om hur industrin lägger stora resurser på nödvändig träning av kirurger på nya instrument och metoder. Dessa kurser kan ses som marknadsföring, men är samtidigt nödvändiga för inlärningen, anser Margareta Berg. Det här kommer debatteras mellan representanter för sjukhus, akademi och industri, i en avslutande session. Epiphysen har blivit inbjudna och är intresserade av att delta i en programpunkt med rubriken ”The Surgical Resident’s Dream Scenario” tillsammans med en engelsk och en italiensk förening för yngre kirurger. Epiphysens ordförande Erica Arverud välkomnar initiativet och nämner att man även inom FORTE diskuterar frågan om träning av kirurgiska färdigheter. Intresset för forskningsområdet märks också på att det publiceras allt fler vetenskapliga artiklar som handlar om kirurgisk träning. Psykologen Tony Gallagher från Irland är en av dem som skrivit flest artiklar inom området, och han ingår i kongressens fakultet. Bland övriga fakultetsmedlemmar kan nämnas James C Esch som startade San Diego Shoulder Institute för snart 30 år sedan, Richard L Angelo, nyutsedd president i Arthroscopy Association

50 Ortopediskt Magasin 1/2011

Kan du lösa bildgåtan?

5-årig pojke. Ont vänster lår en månad. Diagnos? Svar skickas/mailas till redaktionen senast 25 april. Bland de som svarat rätt dras fem vinnare som får varsin tjusig OM-armbandsklocka.

Medarbetare i Ortopediskt Magasin avliden Vår uppskattade medarbetare Eva Evedius har hastigt avlidit. För alla våra annonsörer var Eva en känd röst i telefonen, efter många års arbete med att ta in annonser till tidningen. Saknaden efter Eva är stor. Hon sörjs närmast av sambo och en dotter. Eva Evedius blev 66 år.

of North America, Shekhar Kumta, professor i ortopedi och dekanus vid Hongkong University, Carlos A Pellegrini från Washington University, Richard Reznick, dekanus vid Queens University, Ontario, Canada. Dessutom kirurger från Australien och Nya Zeeland. Svenska deltagare i fakulteten är SOF:s utbildningsansvariga Li Tsai från Karolinska Institutet, Martin Ålund från Sahlgrenska Universitetssjukhuset samt Sanjiv Kanagaraja och Bengt R Johansson, båda från Sahlgrenska Akademin. Lena Furmark-Löfgren, politiskt sakkunnig

vid socialdepartementet, kommer att invigningstala vid kongressen. I samband med frågan om patientsäkerhet och kvalitetssäkring berörs sällan hur man tränar upp en kirurg, och därför kan kongressen vara viktig ur ett sjukvårdspolitiskt perspektiv.

Ola Rolfson Fakta om kongressen Datum 8-9 september 2011, Svenska Mäs�san, Göteborg, anmälan www.surgicon.org

SOFHÖRNAN

r a m m le d e m s g ta e r ö F a r å V Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@anatomica.se www.anatomica.se

Heraeus Medical Nordic AB Box 437 191 24 SOLLENTUNA Kontakt: Sven Caspersson sven.caspersson@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Stryker AB Box 50425 202 14 MALMÖ Kontakt: Pehr Abrahamsson pehr.abrahamsson@stryker.com www.stryker.com

Arthrex Sverige AB Turbinvägen 9 131 60 NACKA Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

KARL STORZ ENDOSKOP SVERIGE AB Box 218 127 24 SKÄRHOLMEN Kontakt: Pär Magnusson par.magnusson@karlstorz.se www.karlstorz.com

Synthes AB Korta Gatan 9 171 54 SOLNA Kontakt: Maria Sahlström sahlstrom.maria@synthes.com www.synthes.com

Bayer AB, Bayer Schering Pharma Box 606 169 26 SOLNA Kontakt: Andrea Kern Andrea.kern@bayerhealthcare.com www.

Link Sweden AB Box 180 184 22 ÅKERSBERGA Kontakt: Kjell Thor kjell.thor@linksweden.se www.linksweden.se

TOUL Meditech AB Ånghammargatan 4 721 33 VÄSTERÅS Kontakt: Tomas Hansson info@toulmeditech.com www.toulmeditech.com

Biomet Orthopaedics AB Forskaregatan 1 275 37 SJÖBO Kontakt:Anders Hahn anders.hahn@biometeurope.com www.biomet.se

Nordic Medical Supply Datavägen 10D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mhi@nordicmedicalsupply.com www.nordicmedicalsupply.com

Zimmer Sweden AB Gamlestadsvägen 2-4, Byggnad 22 415 02 GÖTEBORG Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com

Boehringer Ingelheim AB Box 47608 117 94 STOCKHOLM Kontakt: Rebecka Bjerhagen rebecka.bjerhagen@boehringer-ingelheim. com www.boehringer-ingelheim.se

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Jacob Risgaard Mortensen jrm@ortotech.com www.ortotech.com

Össur Nordic AB Box 67 751 09 UPPSALA Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

CeramTec Klippan IJ 414 51 GÖTEBORG Kontakt: Anders Hedlund a.hedlund@ceramtec.se www.ceramtec.com De Puy a Johnson & Johnson company 191 84 SOLLENTUNA Kontakt: Mikael Tunedal mtunedal@jnjse.jnj.com www.depuy.com Erimed International KB Box 5028 141 05 HUDDINGE Kontakt: Robert Jansheden robert.jansheden@erimed.se www.erimed.se

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se Sectra Imtec AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach Ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Joachim Andersson joachim.andersson@smith-nephew.com www.smith-nephew.com

Nya medlemmar i SOF Knut Aagaard, Helsingborg, Mattias Ahlinder, Borås/Skene, Elenor Andersson, Sollefteå, Johanna Fischer, Falun, Tarik Hamakarim, Göteborg, Karl Hammar, Helsingborg, Per Hulenvik, Göteborg, Minna Karlsson, Örnsköldsvik, Carina Klippmark, Boden, Jesper Kraus Schmitz, Visby, Mårten Laurén, Helsingborg, Catarina Lyrenäs, Växjö, Kristian Samuelsson, Göteborg, Gregor Sisask, Uppsala, Jonas Sobéus, Göteborg, Georgios Tsikandylakis, Göteborg, Kristian Tullhög Stjerna, Skövde och Nicole Welvaart, Örebro.

Ortopediskt Magasin 1/2011 51

AAOS:

Axelkirurgi i USA - inte bara för idrottsskador Av Ulrica Bergström

Efter 14 timmar på flygplan väntade ett något fuktigt men behagligt varmt San Diego. Årets AAOS-möte stod på programmet. En märkbar tidsskillnad på 9 timmar gjorde att de tidiga sessionerna blev förvånansvärt attraktiva. En axelfetischist som jag skulle nu få sitt lystmäte. Måste dock erkänna att det blev några fotsessioner och knäartroskopipresentationer också för allmänbildningens skull!

isdagens möte inleddes efter lunch med en utsökt exposé om problematiken kring massiva cuffskador. Vissa är ju av åsikten att det inte finns några irreparabla cuffskador, men de flesta delar väl min uppfattning om att de faktiskt finns. Här diskuterades allt från PRP - Platelet Rich Plasma (ännu rätt tröstlösa resultat), patches (även här finns förbättringspotential...), till sentransferering och omvända proteser. De två senaste har väl störst relevans i den nutida operativa verkligheten. Dr Pascal Boileau höll en lysande dragning om detta besvärliga problem. Man måste värdera om rupturen är pga wear, nednötning eller en tear. Vid symposiet om ”Failed rotator cuff repair” belystes, biologin som en förklaring till varför det inte alltid går som man planerat. Andra faktorer som uppmärksammades i samband med läkningspotential är (som SOF redan noterat!), rökning samt ålder. Medelåldern för läkning av rupturen, oavsett storlek, är 55 år och för icke läkning 63 år. Paradoxalt nog är att trots en misslyckad lagning visar 8-10 års uppföljningar lysande postoperativa resultat. Frågan uppkommer naturligtvis varför ska vi försöka reparera ändå? Sammanfattningsvis kan man säga att vid cuffruptur hos en patient yngre än 60 år kan det vara rimligt med ett försök till reparation då det trots allt redovisas bättre resultat efter att man försökt laga än då man låter den vara. En rolig idé som kanske kan vara något även för Ortopediveckan?

52 Ortopediskt Magasin 1/2011

Deltagarna hälsades välkomna många gånger om.

Äldre med smärtproblematik kan man göra en debridment och en bicepstenotomi. Operationsteknik vid cuffrupturer är fortfarande en smaksak, single eller double row, art roskopiskt eller minifriläggning, men det lutar åt att det inte spelar någon roll. Irreparabel cuffskada med smärtsam axel Problemet uppstår när vi har en irreparabel cuffskada och en smärtsam axel med inskränkt rörlighet. Enligt Boileau kunde man se på dessa besvär på två sätt vertikal (ILEA= isolated loss of elevation active) eller horisontal (ILER= isolated loss of external rotation) muskelinbalans. Horisontal muskelinbalans, en defekt utåtotation dvs ruptur av både teres minor och infraspinatus, med en sk horn blower sign som ger bordsgrannen ett blåöga vid varje tugga förklara. Patienten kan dock ha intakt elevation med viss hjälp från scapula. Vid dessa tillstånd kan en sentransferering leda till en nöjd patient. Vid vertikal muskelinbalans med en intakt utåtrotation men dålig framåtelevation är en omvänd protes ett bra alternativ. Har man både en vertikal och horisontal inbalans (CLEER= combined loss of elevation and external

rotation) så får man kombinera de två ingreppen. Axelproblem hos idrottsmän Vid sports medicine-symposiet diskuterades naturligtvis axlar flitigt. Glädjande nog med denna paneldiskussion diskuterades inte bara kirurgi. En rörelseanalys av den aktivitet som orsakar skadan, kast, serve etc, kan ge en god inblick i varför spelaren är skadad och förbättrad teknik kan förbättra tillståndet.Överrörliga simmare har väl alla som håller på med axlar träffat på. Är det för att de har en multidirektionell instabilitet som de blir bra på simning? Även här poängterades icke kirurgisk regim. En plicering runt hela glenoiden är naturligtvis ett alternativ men de blir stela och det är inte ett förstahandsalternativ. Det som var intressant är perspektivet att vi ortopeder finns till för att ställa upp på dessa idrottares krav. Till exempel, en diskussion fördes kring en 17-årig fotbollsspelare på collegenivå. Han fick en axelluxation och en benBankart, på röntgen ca 15-20% av ledytan, som dislocerats medialt. Uppenbart en stor akut skada och med en associerad broskdel gjorde fömodligen att skadan uppgick till ca 20-25% av främre nedre glenoiden. Man resonerade

utifrån att han skulle få köra klart säsongen då han var en viktig spelare och detta var viktigt för hans framtida karriär... Är det vettigt? Glädjande nog så vid votering i salen var i stort sett alla överens om kirurgi nu. Efter en akut skada är det ju fråga om en reparation istället för en rekonstruktion som det skulle bli om man väntade. Det är en intressant aspekt på ortopedi, om vi skulle komma på ett sätt att operera fram bättre kastare genom att svänga lite muskler - är det etiskt? Ortopedisk plastikkirurgi kanske? Är det det OK att, trots bättre vetande från oss som profession, utsätta patienter för tidig artros och framtida besvär för att kunna återgå till en aktivitet som deras orginaldelar uppenbarligen inte klarar av och tro att våran lagning kommer att var bättre? Bicepsseneproblem SLAP-skadorna (superior labrum anterior posterior) den stora axelpatologin framför allt i overhead-idrotter. Den långa bicepssenans funktion är fortfarande oklar. En del ser den som axelns appendix vermiformis men de hypoteser som finns är att den har en stabiliserande/uppspännande uppgift vid utåtrotation i abducerat läge, viss nedpressande effekt på caput och en viss främre stabiliserande funktion. Den är dock en bra ”signalerare” på att

Ortopediskt Magasin 1/2011 53

Hur man ska hantera idrottsmäns skador var ett hett ämne i San Diego. Här baseball.

något är fel i axeln. Att åstadkomma en dynamisk, men ändå stabil fixation, av bicepsankaret är inte så enkelt. Det finns faktiskt studier som visar att en reparation bara ger återgång till tidigare sportaktivitet i 20% av fallen. Hos patienter som inte har höga krav kastaktiviteter förordar man klart tenotomi eller tenodes. Vilken av dessa två man väljer är en smaksak. Enda signifikanta skillnaden man hittat är popeye sign förklara och eventuellt något inskränkt supinationskraft vid tenotomin. Egen kurs för bicepssenan Bicepssenan hedrades faktiskt med en egen instruktionskurs och eftersom jag alltmer no-

54 Ortopediskt Magasin 1/2011

terat den stora roll bicepssenan har i smärtsamma axlar så inköptes en biljett. Några, för mig, nya saker var axelns motsvarighet till triggerfinger. I pulley systemet, som utgörs av det coracohumerala ligamentet och det transversella humerala ligamentet, kan bicepssena i bland få en form av timglas och kan fastna. Har nog sett det där några gånger men jag har aldrig riktigt tänkt på det. GIRD (Glenohumeral Internal Rotation Deficit) var också ett begrepp som flitigt användes. Detta fenomen ses ofta hos idrottare och innebär en sämre inåt rotation > 20% jämfört med andra sidan. Detta botas lämpligast med sleeper stretcher, en töjningsmetod i liggande sidoläge. Ett tips för att visualisera SLAP-skador var

en MR-artrografi i abducerat-utåtroterat läge. Låter intressant. Problemområden i axeln Clavikeln och AC-leden är områden som fortfarande är under utveckling kirurgiskt. Jan Nowaks avhandling, där han visade att man vid Z-frakturerna ska seriöst överväga en akut kirurgisk behandling, håller bra även här i USA. Om de lämnas ger de ca 39% dåliga resultat och 15% går till pseudoartros. Superiora plattor verkar ge bättre biomekanik jämfört med anteriora men inga randomiserade studier är gjorda. Låsbara skruvar har dock inget i clavikeln att göra då detta ben är kortkalt. Intramedullär pinning utvecklas kontinuerligt och

visar rätt lovande resultat på rätt typ av fraktur. Rekonstruktionskirurgi av AC-luxationer är fortfarande en utmaning. På marknaden finns nu flera smarta hjälpmedel men inget har ännu visat sig bättre jämfört med något annat. Den samlade inställningen var dock att upp till grad 3 skall de behandlas i första hand icke kirurgiskt, minst 6-9 månader. Instabilitet Här finns också en hel del pitfalls, det är att rekommendera att man har rätt diagnos från början! Visst är främre instabilitet klart vanligast men multidirektionell instabilitet, hypermobilitet med bakre luxation som ”klickar” när den reponeras in i leden kan ställa till stora problem om de misstolkas och opereras på fel indikation. Artroskopisk stabilisering är i dag den absolut dominerande behandlingen. Att lösa och fixera labrum och eventuell benfragment ger i de flesta fall en stabil axel med god rörlighet. Man kan dock inte ignorera Professor Hovelius lysande resultat vid långtidsuppföljning av Bristow och Latarjet operationerna! Dessa ingrepp har dock en viss learning curve och benblockets placering är vitalt för stabilitet och bibehållet rörelseomfång. Vid signifikant benförlust, ca 20%, är detta dock helt klart Golden Standard. Har man en akut skada med avslaget benfragment bör man dock, som tidigare belyst, klart överväga en akut stabiliserande operation. Har man en Hill Sach-skada mer är 25% av caput har kan detta vara viktigast att åtgärda. En remplissage då infraspinatus sys in i defekten kan vara ett alternativ. Hos äldre patienter kan ytersättningsprotes vara ett alternativ. Proteser Proteser - ortopedins flaggskepp! Inom skulderkirurgin gungar nu skeppet mer åt den totala lösningen med en glenoidkomponent. Bättre smärtlindring och bättre rörlighet. Många av de misslyckande som man tidigare såg förklaras med den tidigare tekniken med cementering och kölade proteser. Plastkomponenterna verkar bättre! Trots allt måste man betänka att många studier som görs är gjorda av de ortopeder som gör ca 200 proteser per år. En rätt placering är A&O för att uppnå dessa resultat något som kräver en hel del träning. Man ska inte glömma att även halvproteserna har mycket goda resultat. Inom det här området finns det en hel del eminens-baserad medicin- imponerande fil-

Besök hos Apple var en av höjdpunkterna för svenska ortopeder. Många nya iPad inhandlades.

mer med trädklättrande män som utsatts för en ”Ream and run” då man sätter in en halvproteserna men först reamar man glenoiden. Biologiska resurfacing graft av senvävnad, menisk allograft etc sätts också in men randomiserade studier lyser med sin frånvaro. Professor Lafosse försöker också som vanligt att hitta nya vägar att sätta in proteser utan att behöva röra omgivande mjukdelar- kanske går med bluetooth?! Resurfacing av caput är också ett alternativ hos yngre med rätt fräsch glenoid. Finns naturligvis risk för en glenoid erodering och overstuffing men ändå en tilltalande lösning hos en yngre patient med stora besvär. Lite intressant är vad den metafysära protesen kommer att visa i långtidsstudier... Vi har ju en tendens att kopiera höftens implantat i axeln och konceptet med lång stem är nog inte lika vitalt i en icke belastad led. Dessutom är rörligheten i axeln mycket mer komplex i höften vilket medför att stressen på stemmen blir större. Man ser också rätt ofta radiologiska fynd som vid lossning ett år efter op men ingen har några symptom. Utvecklingen följes med spänning. Frakturaxlar fortfarande en utmaning Frakturaxlar är fortfarande en utmaning. Ofta ett skört skelett där det blir en balansgång mellan fixation och mobilisering. Vid sessionen om komplicerade frakturer resonerade man kring samtliga tillgängliga osteosyntesalternativ. Det som är uppenbart är väl att man att man bör ha flera alternativ i sin arsenal beroende på frakturtyp. Precutan pinning lämpar sig ffa på 4 fragmentsfrakturer med valgus felställning om huvudet är splittrat ska man dock undvika

det. Plattor är fortfarande det vanligaste sättet att hantera dessa komplicerade frakturer. Problemet där är ju framför allt skruvpenetration. Intramedullära spikar är ju en tilltalande operationsalternativ men den ger ganska mycket besvär med cuffpåverkan och dåligt rörelseomfång.Det paradoxala i axeln är ändå att naturalförloppet är rätt bra för många axelfrakturer. Ett tips för att bättre värdera grad av dislokation av tuberkulum majus frakturer är att röntga dem i neutral rotation, bilder i inåtrotation blir missvisande! Vid de mer komplicerade 4-fragmentsfrakturerna är protesförsörjning ett bra alternativ. Huruvida man skall sätta en omvänd eller en hemiprotes är naturligtvis beroende av patient och om det finns någon cuff kvar. Hemiprotes ses dock som Golden standard. Den absolut viktigast faktor för slutresultatet är dock att tuberklarna läker in. Svenska ortopedkåren numera iPadtätast i världen... Förutom kongresslokalen så var nog Apple store i Fashion Valley den mest ortopedtäta lokalen under vecka. Enligt rykten så såldes iPaden slut dagligen, men en snabb leverans från tillverkaren räddade situationen. Den svenska ortopedkåren är nu förmodligen en av de iPad tätaste! Trots dess utsökta användarvänlighet så är det väl med den som med mycket även inom ortopedisk kirurgi - resultaten sitter inte i nya flashiga verktyg utan att du vet hur du ska använda dem!

Ulrica Bergström

Ortopedkliniken, Norrlanads Universitetssjukhus

Ortopediskt Magasin 1/2011 55

Kulturella skillnader är en viktig parameter i patientkontakten, i varje fall i USA.

AAOS:

Medvetenhet om kulturella skillnader viktig för läkaren Av Olle Svensson

Det är stora skillnader i förållningssätt mellan olika kulturer i USA, något som diskuterades livligt på AAOS. Det är viktigt att läkaren är medveten om detta i kontakten med patienten.

nstruktionskurserna var som vanligt mer lockande än de fria föredragen. En session handlade om kulturella förhållningssätt vid kontakter med patienter från USA:s många etniska minoriteter. Även om man betraktar vad man eufemistiskt kallar kaukasier (65%) - som ju naturligtvis sällan är

56 Ortopediskt Magasin 1/2011

kaukasier - så glömmer man vilka skillnader i förhållningssätt och kultur det finns i USA, större än i Europa. I patientkontakten poängterade man speciellt vikten av att vara formell och artig när det gäller patienter från andra kulturer, som ofta befinner sig i underläge.

Hispanics, de spansktalande, 16% av USA:s befolkning, är en minoritet som inom några generationer kommer att bli majoritet i bl a Kalifornien, Florida och Texas, stater som Spanien så att säga kommer att återta språkligt. I många spansktalande kulturer i USA finns fortfarande starka drag av machismo och fata-

lismo, det senare att ödet råder och att det är lika bra att foga sig. Afroamerikaner (12%) är en heterogen grupp, där de kulturella skillnaderna ändras ständigt genom assimilation (I Sydafrika, exempelvis, kallas afro-americans för american africans). Fortfarande finns det en förståelig misstro mot överheten hos många svarta som tvingats vara vara på sin vakt sedan 1609 då det första slavskeppet, The Good Ship Jesus, ankrade vid Jamestown. När man talar om personer av asiatisk extraktion (5%) så är de ju ännu mer heterogena, framhöll den verserade kinesiske föreläsaren med en omisskännlig New England-dialekt. I några asiatiska kulturer är man ovillig att acceptera implantat av olika skäl, och man kan därför avstå från protesoperationer även vid mycket svåra besvär. Det är heller inte ovanligt att man också är negativ till kirurgi, eftersom man inte vill vara familjen till last. Fortfarande har traditionella folkmedicinska behandlingar en mycket stor utbredning, och här krävs ofta för att inte förlora patientens förtroende, en delikat diplomati och lyhördhet från den som inte är lika övertygad om nyttan av örtmediciner. Även om skillnaderna inom etniska grupperna kan vara större än mellan grupperna, så är ofta familjebanden i USA starkare än i Norra Europa - familjen har varit och är inte sällan det enda sociala skyddsnätet. Det är vanligt i USA att anhöriga vid en operation sitter och väntar, och att den naturliga avslutningen av operationen är att operatören går ut och berättar vad som hänt. (Anledningen till att romer samlas på sjukhuset när någon ligger för döden, är att om man inte är under samma tak vid dödsfall får man inte ärva någon egendom, bara sjukdomen, vilket kan förefalla vara en sympatisk och empatisk sed.) I Sverige, där en tiondel är 1:a och 2:a generationens invandrare, borde vi även inom sjukvården ägna mer intresse för etniska frågor. Vore det inte något för SOF? Läkningsstimulerande farmaka har ännu inte visat sig vara någon fullträff om man ska uttrycka sig milt. Trombocyter, tillväxtfaktorer mm har ännu inte funnit sin plats, vilket får sägas vara en besvikelse med tanke på hur mycket pengar och skarpsinne som man lagt ner på vävnads-ingenjörskonsten. Vilka basala mekanismer är det som vi ännu inte begripit för att kunna rekonstruera vävnader och organ?

Radiusfraktur diskuterades så engagerat och evidenslöst att man osökt kom och tänka på http://www.youtube.com/watch?v=q0S5EN7RtI. På samma gång blev man imponerad över den tekniska briljans man visade i såret. Men fortfarande finns det inte någon EBM vid behandlingen av radiusfrakturer; en smula genant kan man tycka, det är ju ändå en av de vanligaste frakturerna. Jag tror att det beror på att man inte stratifierat studiepopulationerna utan att man behandlar och analyserar yngre med högenergifrakturer på samma sätt som fragilitetsfrakturer hos fragila patienter utan stora funktionella krav; det ger ju stora spridningar. En försynt fråga om åldersstratifiering möttes med överseende vänlighet. Primär protes vid armbågsfrakturer verkar inte vara att rekommendera ens på gamla; det håller inte. Gamla människor behöver armbågsfunktion för att ta stöd, resa sig och använda gånghjälpmedel. En välbesökt session om marknadsföring och dito positionering för privatpraktiker och sjukhus antyder var svensk ortopedi kommer att befinna sig om 5-10 år. Bra eller dåligt? Förmodligen båda, kanske med någon övervikt för det första alternativet. Mythbusters (jämför med Ghostbusters, spökjägarna) kallades några mycket underhållande sessioner där man tog upp olika kliniska myter med mentometerknappar och allt. Det är lika roligt som kravlöst att diskutera fall och låta olika uppfattningar brytas mot varandra. Det är en akademisk anglosaxisk tradition sedan medeltiden: en debatt för sin egen skull som sedan slutar med omröstning Ayes och Noes om huruvida This house belives that plating is preferable to nailing, eller något annat tillspetsat ämne, förutsatt att man tar det med en nypa salt. Det borde vi göra mer i Sverige. Alltså mer falldiskussioner och hot topics på SOF-mötena! När ska man amputera? När ska man amputera primärt och när ska man försöka rädda svårt skadade nedre extremiteter? Retrospektiva studier visar inte på några säkra prognostiska faktorer, inte ens bortfallen sensibilitet på fotsulan slår igenom i stora material. Naturligtvis selekteras grupperna, så det är svårt att jämföra. Av större betydelse för det funktionella slutresultatet förefaller mer vara sociologiska och ekonomiska

faktorer som utbildning, försäkring, typ av arbete missbruk m.m. Med modern teknik kan man göra saker som inte var möjliga tidigare, och man betonade naturligtvis mjukdelarnas betydelse (mjukdelar=allt som inte är skelett). Det förefaller som extremitetsrekonstruktion vinner terräng. Kostnadsmässigt är primär amputation billigare, men ser man över tiden gör protesförsörjning för resten av livet att protes kan bli dyrare. De indirekta kostnaderna, bortfall av arbetsförtjänst m.m. är dock mycket högre än de rena sjukvårdskostnaderna. Giftormar bakom specialintresse Sessionen om kompartmentsyndrom hedrades med närvaron av nestorn inom området TE Whitesides. Han berättade bland annat att han i djupaste södern började intressera sig för kompartmentsyndrom p.g.a. alla elaka giftormar som finns i Alabama. Man betonade att klinisk undersökning är osäker, man kan inte palpera kompartmenttrycken. Tryckmätning också osäkert, men det är det bästa vi har. Även kardinalsymtomet, smärta, är vanskligt att värdera, och man avrådde från blockader av risken för att missa diagnosen. Gränsen för fasciotomi är vävnadstryck överstigande 10-20 mm Hg under det diastoliska trycket. Man diskuterade near infrared spectroscopy, en icke-invasiv metod som kan uppskatta cirkulationen i de ytligaste 2-3 cm av muskeln, men man ville inte visa sina kort, kanske eftersom det pågår en rad kliniska studier. (Är det någon som har någon erfarenhet av metoden?) Ischemitid över 8 h ger irreversibla skador. I militär praxis avstår man ofta från att öppna kompartmentsyndrom med 24 timmars duration, men inte heller här ville man ge några rekommendationer, av lätt insedda juridiska skäl, kan man förmoda. Man rekommenderade dock från att, om möjligt, avstå från att göra stora debrideringar av nekrotisk muskulatur. Det är bättre att senare lösa kontrakturer och korrigera felställningar. En primär externfixation i akutskedet kan minska risken för felställningar. Nästa AAOS är den 7-11 februari 2012 i San Francisco.

Olle Svensson

Professor, Norrlands universitetssjukhus, Umeå

Ortopediskt Magasin 1/2011 57

En ganska fårskallig historia... En läroskröna av Per Aspenberg

En och annan har kanske funderat på hur man ska tolka djurförsök, eller vill kanske göra djurförsök själv. Då kanske denna berättelse om vanliga misstag kan vara av intresse

ollega Kenth har hittat på en ny sorts bencement, ”BoneFix”, som han anser kommer att revolutionera ortopedin, särskilt frakturbe-

58 Ortopediskt Magasin 1/2011

handlingen. Han vill genast pröva sin produkt i vertebroplastiker, ”som det är enklast att börja med”. Sedan man påmint honom om nödvändig-

heten av att fråga en etikkommitté, och denna efter en munter diskussion avslagit ansökan, vill han istället ge sig på djurförsök. Han säljer ett av sina sörmländska slott och investerar i en

fårfarm med tillhörande forskningsavdelning. Forskningspersonalen tillsägs att utvärdera BoneFix i djurförsök, och 20 tackor får pliktskyldigast BoneFix insprutat i en ryggkota. Ett år och flera hundra tusen kronor senare slaktas fåren. Hälften undersöks mekaniskt och hälften med histologi. Man finner att kotan med cement är lika stark som förut (med den testmetod man valt), och histologin visar att det finns ett främmande material ”till utseendet förenligt med Bonefix” inuti den. Dessa resultat skickas in till etikkommittén med en ny ansökan, lika politiskt korrekt i språket, som diffus till innehållet. Nu skrattar inte kommittén, den rynkar kollektivt sin panna. Resultaten tillför ju ingen användbar information. Ordföranden ber att få in en kompletterande ansökan: Vad är egentligen BoneFix, hur påverkar det benvävnaden på kort och lång sikt och vad betyder det för hållfastheten? Dessutom, hur inverkar mekanisk belastning på relationen mellan BoneFix och omgivande ben? Förresten, vad är det för kliniskt problem som Bonefix avses kunna lösa, och hur stor är de eventuella framtida patienternas nytta av denna lösning? Näringspolitik och lokalpolitik Kollega Kenth ger sig inte: Med sin erkända fingerspitzengefühl slår han an lokalpatriotiska och näringspolitiska strängar. Han meddelar lokalpressen att hans fårfarm ska bli Europas ledande ortopediska grundforskningsinstitut, anställer sex biologer, tre civilingenjörer och en jurist, som får till uppgift att besvara den besvärliga etikkommitténs frågor. Verksamheten går nu under namnet Advanced Local Bone Trauma treatment (ALB-Traum). Kollega Kenth tillbakavisar med sårad stolthet alla antydningar om att företagsnamnet skulle ha med hans förnamn Albin att göra. In vitro, in vivo eller in silico? Den nyanställda forskningspersonalen ägnar första året åt att köpa in den mest avancerade utrustning som finns i katalogerna; det är svårt men roligt, och stämningen på ALB-Traum är hög. De har delats in i grupper: Team Cell består av Stina, Lina och Sofi. Team Real Life (dvs allt utom cellbiologi) består av Anna, Amanda och Alice. Ingenjörerna bildar Team Computation (Beata, Bodil och Beatrice). Juristen Jenny

håller sig mest för sig själv. Hon har täta arbetsluncher med kollega Kenth och har skaffat sig assistenterna Kalle och Konrad för att expandera marknadsföringsbiten. Till slut kan forskarna inte hitta så många fler fina maskiner att köpa, och en viss olust börjar sprida sig: ”Vad är det egentligen kollega Kenth vill att vi ska göra?” Team Cell oroar sig dock inte så mycket. De ser med tillförsikt fram mot att under de närmsta åren få studera hur olika celltyper beter sig på en yta av BoneFix. Hur påverkar ytstrukturen av BoneFix cellerna? Kanske den kan modifieras? De väljer att studera skillnader i genuttryck utlösta av BoneFix, men kan inte komma överens hur det ska gå till. Det finns ju gott om gener att välja mellan. Och cellsorter. Stina menar att man bör ta en stamcellsapproach och titta på differentieringen i närvaro av BoneFix, medan Lina är mera inne på makrofag-reaktioner, särskilt på mikroskopiska partiklar av BoneFix (vilket fordrar ett omfattande samarbete med en amerikansk forskargrupp, där för övrigt hennes pojkvän, Liam, gör sin post-doc). Sofi, som ligger åt kemi-hållet, menar att man måste börja med en toxikologisk studie. Så Team Cell blir lite splittrad, men griper sig glatt an med arbetet. Helheten eller delarna? Team Real Life börjar med att göra en egen logga och möblera om på kontoret, men sedan kan man inte skjuta upp problemet längre: Deras uppgift är att göra djurförsök med BoneFix och frakturer, men hur ska de börja? Vilken modell ska de välja?

Anna vill ta ett ”holistiskt” perspektiv. Hon vill se till hela djuret. Hon menar att om bara kollega Kenth kan tala om vilken sorts fraktur han vill behandla, så får man åstadkomma den frakturen i råttor, behandla den med BoneFix och se hur mycket benet håller för efter lagom tid. Men Amanda och Alice tycker att det är ”obiologiskt”. Amanda påpekar att frakturläkning består av ett stort antal olika processer, som är kopplade till varandra i serie, men med olika sekvens i olika delar av frakturen: Sålunda har man hela tiden en massa olika, parallella förlopp att ta hänsyn till. Även om varje enskilt förlopp liknar sin motsvarighet i människa, så kan små artspecifika olikheter (t ex anatomiska skillnader) göra att helheten blir helt olik vad som skulle hända i människan. Därför måste varje delprocess studeras för sig. Konsten att designa ett djurförsök, menar hon, är just att skapa en modell som isolerar en definierad, homogen process, t ex med experimentella implantat, som benkammare. Holistiska Anna håller inte alls med, och menar att Amanda lika gärna kan sluta sig till Team Cell: ”Där har du i alla fall isolerade processer!” Alice blev biolog för att hon tycker om djur och natur. För henne är anatomi meningsfullt: Hon menar att en så enkel sak som skillnaden i storlek mellan råtta och människa inte kan underskattas: Eftersom cellerna är lika stora i alla djur, betyder det att en stor del av cellerna under en läkningsprocess i ett litet djur som råtta lever i närheten av en kapillärbädd, medan kraven på ny kärlbildning är mycket större i människan. ”Sen är det ju en himla skillnad på antalet mitoser som fordras. Säg att femurdiafysen på en råtta är 1 cm lång. Tar man bort den, har man då en modell av en 1 cm bendefekt i människa, eller en modell av en saknad femurdiafys? Ur cell-synvinkel det ena, anatomiskt det andra.” Hur mäta hållfastheten i krossad maräng? Alice är en klok tjej. Hon har följt forskningen om frakturläkning en tid och retat sig mer och mer på var hon sett. Nästan alla djurförsök handlar om skaftfrakturer med enkondral benläkning. Men när hennes mormor fått ett antal osteoporosfrakturer insåg hon att människor vanligen får sina frakturer i metafysärt ben. Läker de med enkondral benbildning?

Ortopediskt Magasin 1/2011 59

Ingen vet förstås, eftersom dessa frakturer aldrig studeras, men utifrån några biopsier hon sett i mikroskopet och vad hon läst sig till om stabilitetens betydelse, är Alice övertygad om att studiet av enkondral benbildning är komplett irrelevant för de flesta humana frakturer: ”Spongiöst ben är fullt av progenitorceller och stamceller (det är därför det är så bra att transplantera), medan diafyserna bara har lite grand i periostet!” Anna påpekar att om det funnes bra modeller för metafysär benläkning skulle de redan användas, men det görs inte: ”Hur mäter man hållfastheten i en krossad maräng? Alice menar ändå att en bra modell för metafysära frakturer skulle lösa deras problem. Amanda håller med, men menar att Alice ändå gör det för lätt för sig. ”Ta bara tidsaspekten: Råttan har 3 a 4 gånger högre basalmetabolism än människan. Det betyder att en råttvecka skulle motsvara en människomånad, men se då på frakturläkning: Hur länge varar den inflammatoriska fasen i en råtta? Kanske en vecka; det är ungefär samma tid som i människan. Jag har ju sagt att man inte kan översätta rakt av mellan arter; man måste se var process för sig!” ”Jaha, men du kommer aldrig att kunna sätta ihop dem till en helhet om du inte studerar helheten”, säger Anna. Datorn eller verkligheten? Nu tittar mattesnillet Beata in på labbet. Hon menar att det där med tidsaspekten är ett skenproblem. Olika hastigheter kan hon justera för med bara någon veckas programmeringsarbete. Team Computation har arbetat hårt och effektivt. De har redan en matematisk modell för frakturläkning, som bygger på finit element-analys, där varje element innehåller ”stamceller” vars beteende helt regleras av mekanisk belastning och vätskeflöden. Frågan är bara vilka indata de ska använda? De kan få frakturerna att bete sig precis hur som helst i sina datorer beroende på hur de beskriver utgångsläget. De väntar på att Team Real Life ska kunna ge dem siffror på vävnadernas beteende i djurmodellerna (konstanter) så att de kan börja justera modellerna så att de ska ge önskade resultat. Anna säger lite bitskt att fördelen med matematiska modeller är att man kan designa dem så att man kan ”bevisa” precis vad man vill. Beata förklarar tålmodigt (hon har lärt sig att undvika matematiska ord): ”Tricket är att bygga modellen efter en biologisk förlaga, alltså sätta upp regler som beskriver ett

60 Ortopediskt Magasin 1/2011

förlopp och sedan testa om ett annat förlopp följer samma regler. Men då måste ni ju komma igång med era djurförsök någon gång!” Medan Team Computation väntar förgäves på sina konstanter från djurförsöken förfinar de sina modeller i alla fall, och vinner pris på flera kongresser i rad för sina banbrytande resultat. Kenth Center Under tiden har ALB-Traum döpts om till Kenth Center® och fått två annex. Kollega Kenth har finansierat de mesta av sin forskning genom framgångar inom hästsporten. Granne med fårfarmen och laboratoriet ligger nu hästkliniken Equus Equity® (Häst-Hälsan) under ledning av chefsveterinären Konstantin Giring. Han är specialist på osteochondros, som ju är en vanlig idrottsskada på hästar. Han är faktiskt humanortoped också, och har ett litet operationsrum där han gör artroskopier och kondrocyttransplantationer på patienter som landstinget ”prioriterat bort”. Patienterna, som ofta är ganska gamla, påfallande ofta ensamstående och lite isolerade, bor några dagar på Kenth Center Spa® , inrymt i fårfarmens gamla mangårdsbyggnad, som nu går under namnet ”Slottet” efter en smärre ombyggnad. Det ligger strax intill det nya hästkrematoriet, med kapacitet på ett ton åt gången, där djurägarna kan få ta avsked under värdiga former. Även annat biologiskt avfall kan tas om hand. Team Cell och Team Computation publicerar nu pek i en jämn ström. Eftersom Team Real Life varit lite trögt i starten med sina djurförsök får de istället hjälpa till med analyser av biopsier av ledbrosk som Konstantin Giring tagit. Ibland blir det hela knän. De måste ställa in en bandsåg i frysrummet för att kunna såga ut lagom bitar för analys. Histologin är som man kunde förvänta sig: Lite fibröst brosk här eller där, ofta ser man ut att ha missat det intressanta området, om det nu fanns. Men Konstantin Giring får problem: Vid ett tillfälle kom en lite förvirrad äldre kvinna och påstod att hennes man hade kallats till återbesök efter en artroskopisk åtgärd och sedan inte hörts av. Hon lyckades även dra in polisen, som generat stegade in i sina läderjackor och drack kaffe hos den vänlige doktor Girning, innan ärendet avskrevs. Humanpatienterna får regelbundna återbesök för biopsitagning, och måste ibland följas upp med lårbensamputation, och Kenth Center Spa har drabbats av en viss mortalitet. Märkligt nog tycks en del patienter ge sig av

på natten utan att säga adjö. Men Team Real Life har fullt upp med sina biopsier från humanknän och Equus Equity® går fint. Resultat Jag kände kollega Kenth under studietiden. Sedan följde jag mest hans karriär via media och såg honom aldrig. Men i höstas dök han upp på SOF-mötet. Han dunkade mig i ryggen. ”Tjenare, det var inte igår!” Han är verkligen förtroendeingivande och trevlig. Lite bullrig, kanske. Han hade kommit för han ville minnas ”hur det hela började”. ”Duvet, vaffan, det är inga pengar i humanmedicin, nuförtiden”, sa han. ”Hästar har mycket högre försäkringsvärde. Konstantin och jag ska snart lansera vår nya produkt mot problem i framknäna: Chondrogain®, den nya hippologa chondrocyttransplantationen - utprovad i humanförsök!”

Per Aspenberg

Professor, Universitetssjukhuset Linköping

FOTNOT: Varje likhet med verkligheten i dena berättelse är en ren tillfällighet. Det finns visserligen flera produkter med namnet BoneFix, men det visar sig omöjligt att hitta på produktnamn med förleden Bone- Osteo- eller Ortho- och efterled som -Fix, -Surg, eller liknande, som inte redan finns. ALB-Traum finns nog inte i verkligheten, eftersom det betyder mardröm på tyska.

Faktaruta Djurförsök är nödvändiga för att vi ortopeder ska få klart för oss vad vi håller på med, men de besvarar bara just den fråga som forskaren ställt. Djurmodeller kan i allmänhet placeras någonstans på en skala mellan två extremer: Den ena är att imitera en klinisk situation, t ex höftprotes på hundar med lång uppföljning. Man får då en helhetsbild, men man kan inte lita på att den gäller för människa. Den andra extremen är att renodla en specifik process, t ex en enstaka mekanisk belastnings effekt på en viss sorts celler in vivo. Resultaten blir sannolikt relevanta för människa, men svåra att sätta in i helheten. Djurmodellen måste väljas efter vilken fråga som ska besvaras, och att formulera distinkta frågor är svårt.

SOIFSPALTEN

Fler ska fritt få välja vilket hjälpmedel som passar bäst Av Per Källvant

En lagstiftningsändring kan bli av stor betydelse för SOIF:s medlemmar. Per Källvant redovisar här vad som är på gång - och puffar förstås samtidigt för Ortopedteknik 2011 i Göteborg.

stärkt brukarnas inflytande och delaktighet jämfört med traditionella förskrivningsprocesser. Fler förskrivare i försökslandstingen har blivit positiva till fritt val av hjälpmedel. De ser det som ett bra komplement för att tillmötesgå brukarnas önskemål när inte landstingets eller kommunens sortiment räcker till. Det finns dock vissa problem som kan utgöra hinder eller begränsningar för huvudmännen som vill använda valfrihetssystem. För att hitta förslag till lösningar på dessa problem finns det behov av en utredning.

ej alla! Jag hoppas att ingen av er missar årets höjdpunkt, Ortopedteknik 2011 i Göteborg. Vi kan lova ett välfyllt vetenskapligt program, en spännande utställning och underhållning av högsta klass. Ny lagstiftning av stor betydelse En fråga i tiden och som kan vara av stor betydelse för hela den ortopedtekniska branschen är LOV - lagen om valfrihetssystem, som på sikt kan komma att ersätta nuvarande LOU lagen om offentlig upphandling. Styrelsen vill i detta nyhetsbrev passa på att informera våra medlemmar om vad som pågår i denna så viktiga fråga. En särskild utredare ska lämna förslag på hur ett system för fritt val av hjälpmedel kan utformas och tydliggöra vissa frågor för att stödja, underlätta och främja införandet av fritt val av hjälpmedel i kommuner och landsting. Syftet är att stödja huvudmän i arbetet med att införa fritt val av hjälpmedel så att fler äldre och personer med funktionsnedsättning ska få möjlighet att själva välja hjälpmedel. Målsättningen är att så många som möjligt ska ha rätt att själva välja hjälpmedel i framtiden Utredaren ska bl.a. • föreslå olika lösningar för hur landsting och kommuner kan införa fritt val av hjälpmedel och därmed öka brukarens handlingsutrymme • beskriva och tydliggöra hur ansvaret ska fördela sig mellan förskrivare, brukare och leverantörer i de olika lösningar som föreslås • analysera och lämna förslag på hur förutsättningarna för en ökad valfrihet ska kunna förbättras utifrån rådande ansvarsfördelning mellan huvudmännen.

Utredningens syfte

Missa inte detta evenemang!

Uppdraget ska redovisas senast den 2 december 2011. Bakgrund En försöksverksamhet med fritt val av hjälpmedel har genomförts i tre landsting. Under försöksperioden har det framkommit att det går att öppna för ökad valfrihet inom hjälpmedelsområdet inom dagens regelverk. Hjälpmedelsinstitutets utvärdering av brukarnas erfarenheter visar att fritt val av hjälpmedel har

Regeringen vill stärka individens möjligheter till inflytande över den egna vardagen. Genom lagen om valfrihetssystem förkortad LOV, har möjligheten till självbestämmande för äldre och personer med funktionsnedsättning fått ett betydande genomslag i landet. Regeringen vill ge bättre förutsättningar för huvudmännen att utveckla det fria valet även på hjälpmedelsområdet. Genom någon form av valfrihetssystem ökas möjligheten att välja produkt, vem som ska leverera den och vem som ska anpassa den. Ökade valmöjligheter för den enskilde kan stimulera företagen att utveckla och distribuera hjälpmedel och tjänster som bättre motsvarar olika individuella behov. En öppnare marknad ökar möjligheterna för små företag att verka inom området. Det kan öppna upp för innovationer. En stärkt hemmamarknad är också en viktig framgångsfaktor för att ta till vara exportmöjligheter inom området. Styrelsen följer med största intresse utvecklingen… Vi ses i Göteborg!

Per Källvant/SOIF

Ortopediskt Magasin 1/2011 61

Årets avhandling:

Rehab före operation Av Ioannis Kostogiannis

”Is it possible to predict the outcome of an anterior cruciate ligament injury?” Syftet med denna avhandling var dels att beskriva främre korsbandsskadans långtidsförlopp men också att beskriva en behandlingsmodell för denna skada baserad på initial sjukgymnastik och aktivitetsmodifiering.

ålet med behandlingsmodellen var att uppnå en acceptabel aktivitetsnivå för patienterna i ett kortare perspektiv och att minimera artrosrisken i ett längre perspektiv. Ett annat syfte var att belysa hur olika faktorer, såsom skademekanism, tidig instabilitetsproblematik och knäets konfiguration kan prediktera behovet av en främre korsbandsrekonstruktion samt prognostisera långtidsresultaten avseende knäfunktion och framtida artros. Man har tidigare trott att det är nödvändigt att rekonstruera kors-

62 Ortopediskt Magasin 1/2011

bandet hos aktiva individer, för att de ska kunna återgå till ett fysiskt aktivt liv. Studierna visar dock att ett stort antal individer kan klara sig utan rekonstruktion, under förutsättning att de anpassar sina aktiviteter, genom att avstå från fotboll, handboll, basketboll och innebandy, samt att de genomgår ett sjukgymnastiskt träningsprogram. 60% av patienterna kunde återgå till samma aktivitetsnivå som innan skadan. I vissa fall innebar det även återgång till fotboll och handboll. Vare sig skillnader i aktivitetsnivå eller avseende instabilitet i det akuta skedet visade sig vid

analys vara avgörande för om patienten skulle genomgå en senare främre korsbandsrekonstruktion eller inte. Däremot visade det sig att majoriteten av patienterna som uppvisade god stabilitet i knäleden vid undersökning tre månader efter skadan kunde klara sig även på 15 års sikt utan rekonstruktion.

av rekonstruktion. Hur mycket ledytan på skenbenet lutar bakåt har visat sig vara en prognostisk faktor för rekonstruktion. De patienter som klarar sig bäst och där behovet för en korsbandsoperation är mindre, har en ”lagom” bakåtlutning, medan de med för liten lutning klarar sig sämst. Låg artrosprevalens

Individuell variation Precis som våra ansikten ser olika ut finns det stor individuell variation i hur våra ben och leder ser ut. Knäets form kan ibland ge en uppfattning om risken för behov

Med den behandlingsmodell som använts på detta patientmaterial var artrosprevalensen så låg som 16% efter 15 år. Bland de 44 patienterna som inte hade associerad meniskskada och som klarat sig

Guldchans!

10 0 0 0 0:…till årets bä sta avhandling

Svensk Ortopedi sk Förening har beutan slutat korsbandsoperation att årligen unde r tre årfanns s tidingen utse År som hade definitiv ets Bästa Ortope artros. diska Det ärlin första som så låga Av hand g. Stipgången endiesumma prevalenssiffror har presenteras uppgår till 100 00 0:att -. Tädenna vlingeför n paoch det tyder på pågår under åren 2009,konsekvens 2010 och av tienten så negativa 2011.. Följande kr en korsbandsskada påverkbar i iterier är gälle r för positiv riktning. Uppföljningen av beslut:

detta patientmaterial indikerar att • Stipendisökan den skall vara en skademekanism medlem som i SOF. innefat• Stipendisökan den utses av sty relav sen för tar kompression knäleden ger SOF och priset delas ut i samband me d årsmötet. • Stipend isökanden ökad riskväljsför artros, jämfört med ut bland de kan didater som med börja n kalend eråret en skada där korsbandet 2009 under åre går av get försvarat sin avh andling och anm distraktion.ält den till tävlingennom genom

att skriva en kor t sammanfattn i Ortopediskt ing magasin för pu blikation senast i nummer 2 (vå ren) 2011. • Stipendiet till delas den perso n som under åre skrivit den avh t andling som bed öms komma att medföra störst nytta för ortop edin i framtide n. • Stipendiet är personligt.

Rehab innan beslut om rekonstruktion

Med en initialt icke operativt inriktad behandlingsregim visade sig 2/3 av patienterna med en Docent Ander s Wykman, Or Helsingborgs främre korsbandskada t klin,ha en god lasarett, 251 87 Helsingbo rg. e-post: anders .wykman@ska funktion och må subjektivt väl efne.se ter 15 år. Mot bakgrund av våra resultat rekommenderar vi en initial rehabiliteringsperiod på minst tre månader, innan man tar ställning till att utföra en korsbandsrekonstruktion. Dessutom, oavsett om korsbandsrekonstruktion utförs eller inte, bör alla patienter informeras om långtidskonsekvenserna av skadan och att en väl genomförd träning samt en aktivitetsmodifiering och god rehabilitering kan leda till mindre artros och minskad risk för nya skador. Skicka senast den 15 april 201 1 din avhandlin och en kort för g klaring varför just den bör bli årets bästa till :

Guldchans!

100 000:-

…till årets bästa avhandling Svensk Ortopedisk Förening har beslutat att årligen under tre års tid utse Årets Bästa Ortopediska Avhandling. Stipendiesumma uppgår till 100 000:-. Tävlingen pågår under åren 2009, 2010 och 2011. Följande kriterier gäller för beslut: • Stipendietagaren skall vara medlem i SOF. • Stipendietagaren utses av styrelsen för SOF och priset delas ut i samband med årsmötet. • Stipendietagaren väljs ut bland de kandidater som med början kalenderåret 2010 2009 under året försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2011. • Stipendiet tilldelas den person som under året skrivit den avhandling som bedöms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden. • Stipendiet är personligt. Skicka senast den 15 april 2011 din avhandling och en kort förklaring varför just den bör bli årets bästa till: Docent Anders Wykman, Ort klin, Helsingborgs lasarett, 251 87 Helsingborg. e-post: anders.wykman@skane.se

Ioannis Kostogiannis

Ortopediskt Magasin 1/2011 63

Respondenten Ola Rolfson försvarade sin avhandling inför opponenten Paul Dieppe på självaste Nobeldagen 2010.

Årets avhandling:

Nyttan av höftprotesoperation Av Ola Rolfson

Traditionella variabler som används för att mäta utfall efter höftprotesoperation, såsom hur länge protesen sitter kvar och frekvensen av komplikationer, ger en ofullständig bild av nyttan av operationen för individuella patienter.

strävan att inkludera patienters upplevelse i Sven ska Höftprotesregistrets analyser introducerades ”Höftdispensären” som ett pilotprojekt i Västra Götaland 2002. Successivt har fler och fler kliniker anslutit sig och nu deltar alla höftprotesopererande enheter i Höftdispensären. Att höftprotesoperation är en mycket effektiv åtgärd för att minska smärta och öka livskvaliteten för patienter med invalidise-

64 Ortopediskt Magasin 1/2011

rande höftledssjukdom är välkänt. Ökad medellivslängd hos befolkningen jämte generella medicinska framsteg och förbättrade proteser tillåter kirurgi på både yngre och äldre patienter, vilket har lett till att antalet patienter som får och som har en höftprotes har ökat. Patientens mått viktigt Det har dock uttryckts oro över framtiden för höftproteskirurgin.

Generationsskiften förändrar och ökar människors förväntningar och funktionella krav, samtidigt som indikationerna har vidgats, vilket ställer högre krav på åtgärdens prestanda. Den snabba ökningen av kostnaderna för rörelseorganens sjukdomar som skett under de senaste decennierna väntas fortsätta att öka. En grundläggande förutsättning för att förstå hur man ska möta de förändrade kraven på

En mycket tänkvärd teckning på omslaget till avhandlingen...

höftproteskirurgin, är att mäta resultat från patientens subjektiva perspektiv.

Ny medlem i

Guldchans!

10 0 0 0 0:…till årets bä sta avhandling

Svensk Ortopedis k Förening har beslutat att årlig en unpå decirka r tre år 5000 Patientrapporterat utfall blir s kronor per månad tid utattsefördela Årets Bä för varje patient som står på vänallt viktigare för sjuksta Ortopediska telista för operation. Dessutom vårdsresurser Av och för att fastställa handling. Stipen dies ma väntetid förenat med varum längre riktlinjer förup god vård. pgår ti 100 000: ökad I avhandlingen, somllutgår från -. Tä vlinresursförbrukning. gen pågår un der årenoch Höftdispensären, undersöks 2009, 2010 och diskuteras20 några spelar roll 11.. av Födessa ljandaspekter e kriterier gälleHumöret r för i syfte att öka kunskapen om och slut: Patienter med oro och nedstämdförbättra resultaten efter be höftprohet riskerar sämre resultat efter tesoperationer. • pendisöka nden skall va höftprotesoperation. I korthetStikan resultaten samra medlem i SOF. • Stipend manfattasprså här:isökanden utses av styrelsen för SOF

och iset delas ut i samband med årsmötet. Spara pengar på • Stipendisöka nden väljs ut bla nd dubbelsidig operation ter som med börja fungerar de kandida Höftdispensären n kalenderåret 2009 under åre t försvarat sin av handling och anmält den till tävlin Om det finns indikation för att Tack vare stort gen geengagemang nom att skriva och en kort samma nfattning i Ortoped iskt magavid operera båda höfterna är det ekoförtjänstfullt arbete landets sin för publika tion senast i nummer 2 (vå ren) 2011. det att nomiskt fördelaktigt att göra detta ortopedkliniker fungerar • Stipendiet till delaspatientrapden person so om man jämför med en kontinuerligt mäta m unsamtidigt der året skrivit den avha ndling som be modell för tvåstegsförfarande. porteratmeutfall med cirka 90 prodöms komma att dföra störst ny tta för ortoped in i Avhandlingen belyser betydelcent svarsfrekvens. Avhandlingen framtiden. • Stipendiet är personligt.

visar hur Höftprotesregistret sen av att inkludera patientrapSkicka sen porterade variabler i registrets inom loppet avastnågra år20lyckats den 15 få april 11 din avhand och en kort för ling klaring varfö utvecklat ett världsunikt rikstäckr just den bör kontinuerliga och multidimenårets bästa till bli : Docent Ande rs Wykman, sionella utvärdering av höftproande He program för kvalitetsuppOrt klin, lsingborgs las arett, 251 87 Helsingborg e-post: anders. .teskirurgin. Rutinen möjliggör följning. wykman@ska ne.se hälsoekonomisk analys och kvalitetskontroll. Patientenkät på Internet? För varje individ måste indikaEn Internetanpassad version av tionen för protesoperation vara höftdispensärsenkäten testades korrekt; den förväntade nyttan och den visade sig fungera och av operationen skall inte kunna var pålitlighet. Den gav dock inte uppnås med något annat och tillräckligt hög svarsfrekvens för mindre kostsamt alternativ. Avatt ersätta den traditionella pap- handlingens sammanfattning kan laddas ned på: http://hdl.handle. persenkäten. net/2077/23722.

steoporos ®(benskörhet) är en folksjukdom ToeOFF -Familjen! som innebär att skelettets hållfasthet minskar, vilket leder till ökad risk att få frakturer. Osteoporosfrakturer är i första hand de som drabbar höft, bäcken, axel, handled och kota. Av dessa frakturer är höftfrakturen den som ger störst konsekvenser och medför stora kostnader såväl för individ som för samhälle. Trots att det idag finns behandling mot osteoporos som effektivt kan minska risken för fraktur, är det få frakturpatienter som får förskrivet dessa mediciner. Syftet med avhandlingen ”Hip fracture – Mortality and residual lifetime risk of fractures” var att identifiera skillnader i förhållande till ålder och kön avseende överlevnad på kortoch lång sikt efter en höftfraktur samt risken för nya frakturer. I de fyra studierna analyserades totalt 766 kvinnor och 263 män, som drabbades av en höftfraktur 1984-85 i Malmö p.g.a. en lågenergiskada. De följdes i 22 år, vilket innebar resterande livstid för 95%. Nästan alla fick ny fraktur Av de kvinnliga höftfrakturpatienterna (medelålder 80 år) hade redan inom ett år 1 av 5

NAVIGAIT™ • Lämplig vid mild droppfot • Lyftet justeras enkelt med gummiband • Fästs i patientens vanliga sko • Bekväm och smidig • Syns inte under kläder • Tvättbar polstring

För mer information kundsupport@camp.se 042 - 25 27 01

De flesta förbättras Även om de flesta får avsevärt förbättrad hälsorelaterad livskvalitet och blir smärtfria efter höftprotesoperation, finns det dock en betydande minoritet som inte förbättras eller rentav försämras efter operationen. Höftbesvär förorsakar kostnader

Ola Rolfson

www.camp.se Ortopediskt Magasin 1/2011 65

ISPO:

Ny amputationskurs - efter 15 år! Av Anton Johannesson och Anita Stockselius

För 15 år sedan arrangerades den senaste amputationskursen i Sverige och då i Helsingborg. Nu blev det i Hässleholm, sjukhuschef Ewald Ornstein invigningstalade. Han nämnde bl.a. det fina samarbetet mellan statliga och privata aktörer inom ISPO Sverige.

agens moderator var ortopeden Gert-Uno Larsson från Kristianstad. Programmet inleddes av Bengt Söderberg, ortopedingenjör och vice ordförande för ISPO-International, som presenterade ISPO och vad organisationen gör. Bl.a. är den en interdisciplinär organisation bestående av 45 länder med läkare, sjukgymnaster, ortopedingenjörer, arbetsterapeuter m.m., tillsammans ca 16 olika professioner. ISPO samarbetar med andra ex. Röda Korset, WHO och organiserar olika kurser och utbildningar inom området. Världkonferenser arrangeras vart 3:e år och den nästa är i Hyderabad i Indien år 2013. ISPO ger även ut en vetenskaplig tidskrift I väntan på amputation Peder Vibe höll ett inledande föredrag om beslutet om amputation och vad det betyder för den som måste genomgå den, men också vad det betyder för den som måste utföra amputationen. Inför beslut om amputationsnivån börjar man med att syna patientens totala situation och att lyssna på patienten och anhöriga. En annan viktigt punkt som Peder påpekade är smärtan i detta sammanhang och vikten av att den åtgärdas. Där spelar sårsjuksköterskan en viktig roll. Ett stor sår behöver inte göra ont, medan ett lite sår kan ge stora smärtor. Infektioner är viktigt att åtgärda omedelbart. Möjlighet att träffa andra amputerade patienter är viktigt för att lugna patienten. Professor Emeritus i ortopedteknik Anders Stenström berättade om fotamputationer och fokuserade på diabetespatienter som är en stor grupp med hög riskfaktor. Cirka 300 000 svenskar har diabetes och många av dessa måste senare i livet genomgå amputation. Detta föregås i de flesta fall av nedsatt känsel

66 Ortopediskt Magasin 1/2011

i fötterna, vilket ofta ger upphov till sår som kan vara förödande. Cirkulationen är den viktigaste faktorn om läkning ska kunna ske så att patienten får nytta av sin amputation. Detta gäller framför allt om man väljer låg amputationsnivå. Kärlkirurgin har utvecklats mycket under senaste decenniet och kärlkirurg ska alltid konsulteras före amputation. Anders gick igenom olika amputationstekniker på fotnivå, för- och nackdelar och slutade med olika fall av svårläkta sår, vilka oftast är relaterade till en infektion. Där har VACbehandling börjar visa bra läkningsresultat under senare tid. Bengt Söderberg presenterade i sitt tal möjligheter och problem vid protesförsörjning på fotnivå. Ett fall redovisades där en brukare, som gått igenom traumatisk amputation, granskades med gånganalyssystem. Vid analysen kunde man se hur kraftöverföringen (via golvreaktionkraften) minskar efter fotamputation, samt skillnaden när brukaren går med eller utan protes. Bengt diskuterade runt den kontroversiella frågan om fot- eller underbensamputation är bra för patienten. Tyngdpunkten ändras Den minskade understödytan gör att kroppens tyngdpunkt ändrar sig och flyttas mer över mot den friska sidan och leder också till ökad lordos. Detta måste man ta hänsyn till vid tillverkning av fotprotesen. Avrullningen i protesen måste vara tillbakadragen och en hög protes (övre ankeledsprotes) är att föredra funktionellt, medan låg protes kan vara mer tilltalande för den amputerade men ger funktionellt klart sämre steglängd jämfört med det andra benet. Gert-Uno Larsson berättade att 95% av alla som amputeras är kärlsjuka. För att det skall

vara möjligt att göra en transtibial amputation måste därför en perifer cirkulation finnas. Patienten bör vara gående innan amputationen, åtminstone senast ett halvår innan. Tekniker som används: Lång bakre lambå (Burgess), Sagitella lambåer (Skåne), Sneda lambåer, andra specialare kan t.ex. vara; Extra lång bakre lambå, ”Man tager vad man haver”, Fibulaexstirpation, Ertl (ungersk metod där man försluter ben ändarna med en benbrygga mellan tibia och fibula), Brückner. Inga vetenskapliga studier finns som säger att den ena metoden är bättre än den andra. Vad gäller förband finns starka indikationer på att stela förband är bättre än mjuka förband direkt efter amputationen. Gert Uno förordar sagittalt snitt framför lång bakre lambå p.g.a. den senare ger mer päronformad stump vilket kan fördröja protesförsörjningen. Gert-Uno visade hur man förbereder och gör halvcirkelmarkeringar inför incisionen vid sagittal lambå. Därefter visade han bilder på de olika stegen vid amputation. Han betonade vikten av att såga tibia och även fibula för att undvika frakturer som kan uppkomma om fibula nyps av. Flera studier rekommenderar stela bandage dvs. gips eller vakuumbandage för att motverka ödem, minska risken för kontraktur m.m. Vakuumbandaget har den fördelen jämfört med gips att man kan anpassa detta om patienten upplever obehag av bandaget eller om svullnaden minskar. Vakuumbandaget måste tas av för att lufta benet två gånger per dag. Efter 5-7 dagar börjar man med silikonhylsa för kompressionsbehandling med successiv tillvänjning. Hylsan måste alltid tas av om patienten upplever smärta.

Föreläsningssalen var välfylld under ISPO-dagarna i Hässleholm.

Efter tre veckor tas suturerna och protestillverkning kan göras i genomsnitt cirka fem veckor efter amputationen. En kort tibiastump är bättre än knäexartikulation. Men knäexartikulation kan vara bra särskilt för äldre människor som inte kommer att bli så aktiva gångare. Anton Johannesson, ortopedingenjör från Kristianstad, berättade om protesförsörjning på underbensnivå. I Skandinavien arbetar man ofta i team men ofta kan man sakna en röd tråd i behandlingen, hela kedjan fungerar inte. Över 90% av de som amputeras är kärlsjuka patienter, medianålder 81 år, 50% har diabetes och 40% mortalitet kan man räkna med första året. Ca 31% går inte före amputationen och 74% av alla amputationer är på underbensnivå. 55% av alla amputerade patienter kan protesförsörjas. Mediantiden från amputation till protesförsörjning är 41 dagar och av dessa kan 64% uppnå god funktion med protes. Median överlevnadstid för dessa amputerade som får protes är 3,5 år. Alla använder någon form av kompressionsbehandling före protesförsörjning och många olika träningsproteser finns. Den avgörande faktorn vid protesförsörjning är hur amputationsstumpen ser ut. Där kan volymförändringen pågå under många år vilket kan ställa till protestekniska problem. När man gör en proteshylsa måste man ta hänsyn till hur hylsan stöder stumpen vid belastning, hur protesen sitter kvar under svingfasen och hur den tar hand om ex. roterande krafter. Idag föredrar man att använda den totala ytan för att ta upp belastningen och för att fördela den på ett jämnare sätt. Det finns många

olika hylsor som används idag. Vilken väljer man då? Erfarenheten i teamet blir det som avgör. Vad gäller suspension avgörs den av hur man klarar av och påtagning, om det förkommer volymförändringar, vilken aktivitet den ska användas till eller aktivitetsnivå, stumpens egenskap (hud, form) och teamets erfarenhet. Tillverkning av hård hylsa görs oftast genom gipsavgjutning. Ett annat sätt är scanning där formen fräses ut, detta ger möjlighet till många felkällor och för både dessa tillverkningssätt krävs två-tre besök. Proteshylsan kan även direkt produceras med tryckavgjutning. Den tekniken ger även möjlighet till olika typer av fastsättning av protesen. Tekniken är något dyrare och man måste ha viss erfarenhet av tekniken. Anton beskrev steg för steg hur tekniken går till. Detta kräver bara ett besök för patienten och rehabiliteringstiden kortas. Anton avslutade sitt föredrag med att visa olika specialproteser för t.ex. löpning. Gert-Uno och Anton fortsatt sedan att pratade om vad man gör om det inte läker. Om benet är i dagen och stumplängden är hygglig bör en revisions göras. Om benet inte är i dagen och smärtfritt men såret oläkt bör man trots allt tillverka en protes och låta patienten gå. Viktigt är då att man använder vakuumsuspension för att stimulera blodcirkulationen i den distala stumpen. Det sista alternativet är att göra en lårbensamputation. Ett problem som kan uppstå är neurom som kan behöva revideras med att förflytta neuromet till en plats där det inte finns så mycket tryck. Gert-Uno avslutade med att berätta om en teknik för att öka stabiliteten i en underbens-

stump via en benbrygga mellan tibia och fibula (s.k. Ertl-teknik). Knä-, lår och höftamputation med protesteknik Professor Frank Gottschalk från Texas har under många år utbildat och undervisat ortopeder i USA. Där har han gjort sig känd för sin forskning runt bl.a. lårbensamputationer. Han ville gärna framhålla vikten av att stabilisera kraftspelet mellan ab- och adduktorerna vid operationstillfället för att undvika att femur ställer sig fel vid belastning. Vid lårbensamputation försvagas adduktorerna mer och denna påverkan ökas desto kortare lårbenstumpen är. Detta kan man påverka om man lämnar en så lång del av adduktorerna så att dessa kan gå runt och fästa på den laterala delen av femur. Om detta är korrekt gjort kan man få en normal ställning av lårbenet i proteshylsan vid full belastning, av avgörande betydelse vid kraftöverföringen igenom hylsan. Professor Gottschalk beskrev knäledsamputation men påpekade att detta kan medföra en hög reamputationsrisk hos kärlsjuka patienter i jämförelse med underbens- eller lårbensamputationer. Alfonso Diaz, ortopedingenjör från Lund, beskrev stegvist sina tankar vid avgjutning och tillverkning av lårbenshylsa. Om aktivitetsnivån hos den amputerade beräknas bli god är det viktigt att man kan behålla ett jämnfördelat stöd på tuber ichii och att den befinner sig innanför lårbenshylsan vid belastning. Vid kraftfull gång stabiliseras bäckenet bättre i hylsan och ger ett bättre samspel med det mekaniska knäet.

Ortopediskt Magasin 1/2011 67

Gunnar Rosén, psykolog, Akers sjukhus, pratade om vikten av att lyssna på hur patienten upplever sin smärta. Gunnar Rosen beskrev Gate-teorin där man anser att många system i kroppen interagerar vid smärtupplevelsen. Både den subjektiva upplevelsen och resultat av PET-kamera överensstämmer vid stimulering av den förlorade kroppsdelen. 70-80% utvecklar fantomsmärtor. I en studie gjord i Norge bland armamputerade minskar fantomsmärtan hos 66%, för 21% står den kvar lika och 13% får ökade smärtor. Klinisk erfarenhet säger att ju snabbare man ger smärtstillning efter olyckan desto mindre risk för allvarliga fantomsmärtor. Det är viktigt att den smärtfria tiden innan operation är så lång så möjlig så att hjärnan inte minns smärtan, vilket man tror inverkar på smärtupplevelsen efter operationen. Erfarenheten säger också att ju tidigare man börjar använda protes desto mindre besvär av fantomsmärta/känsla. Nutrition och medicinering Där höll Annika Kragh ett föredrag om ett område som har lyfts upp senaste årtionden. Ett bra liv på äldre dagar kan man få med fysiskt aktivitet, bra näring, bra socialt nätverk, avsaknad av ”droger” och bra coping. Kan fler bli äldre med mindre antal amputationer? Ja, med bättre kärlkirurgi och bättre medicinering. Annika påpekade att vårdprogram, SBU, kvalitetsregister och studier under senare år har förbättrat förutsättningen för bättre omhändertagande av äldre. En studie från Lund jämförde en grupp patienter som fick näringstillskott med en kontrollgrupp. Studien visade att gruppen som fick näringstillskott fick förbättrad näringsstatus, vilket är en förutsättning för att patienter ska få god stumpläkning. Två företag fick möjlighet att presentera sina företags syn på nuvarande teknik och framtida möjligheter. Från Össur berättade Sven Johansson om den nya tekniken som har kommit senaste åren, s.k. bionics där man bl.a. börjar bygga in kraftkällor som styrs med datorer i proteser. Dessa proteser har förmåga att lära sig hur användare använder protesen vid gång. Från Otto Bock framhöll John Mortimer att den framtida tekniken kommer att kräva att företagen skall ha certifierade ortopeding-

68 Ortopediskt Magasin 1/2011

enjörer för att kunna leverera mer komplexa produkter. Osseointegration Rickard Brånemark presenterade osseointegation och utvecklingen av metoden som används för förankring av tänder, konstgjorda ögon, öron samt även arm- och benproteser. De som opereras med denna teknik är lårbens amputerade, men även överarmsamputerade samt tumamputationer har nytta av metoden. Utvecklingen fortsätter med att koppla ihop denna teknik med nya metoder som t.ex. ”Targeted Reinnervation” för att få bättre proteskontroll. Örjan Berlin presenterade teamet som arbetar med osseointegration i Göteborg. Han beskrev principerna för skelettförankring. Innan beslut om operation görs en klinisk värdering. Därefter görs den första operationen där man förankrar protesen i benet. Efter cirka sex månader görs nästa operation. Då förankras komponenten som går ut genom huden och huden sluts runt distansen. Man har använt metoden sedan 1990. En sammanställning av patienter opererade mellan åren 1999-2010 visar att ytliga infektioner finns hos ca 55%, 8% fick djupa infektioner. 6% fick problem med lossning av distansen. Kerstin Hagberg berättade om rehabiliteringen efter osseointegration. Efter andra operationen börjar rehabiliteringen. Man måste gradvis öka belastningen på skelettet. Patienten måste själv vara aktiv i träningen hemma. Omkring tolv veckor efter den andra operationen kommer man tillbaka till Göteborg för att påbörja träning med lång protes. Alla patienter måste gå med kryckor minst tre månader efter andra operationen. En fördel med metoden är att på- och avtagningen av protesen är lätt. Sittandet blir också bekvämare då hylsan inte tar emot. Andra aktiviteter underlättas mycket. OPRA-studien (Osseointegrated Prostheses for the Rehabilitation of Amputees) omfattade 51 patienter och 55 ingrepp. Man kom där fram till att patienterna använde sina proteser mer, fick en bättre rörlighet, generellt bättre hälsa samt en bättre livssituation. Protesanvändning ökade med över 50% efter operationen och rehabiliteringen. Brita Larsson berättade om vikten av att arbeta med kvalitetssäkring och att arbeta i team. Hon betonade vikten av att ha en bra vårdkedja för att patienterna skall komma vidare i olika vårdformer.

Sjukgymnasterna Tina Carlsson och Charlotte Linderoth berättade om rehabilitering av amputerade vid sjukhuset i Hässleholm. I sin presentation berättade de om vägen igenom rehabilitering och patientens förväntan och upplevelse. Målsättningen med rehabiliteringen måste vara tydlig med patienten i fokus. Man tränar patienten i förflyttning och med träningsprotes fram till cirka fem-sex veckor efter amputationen, då han får en individuellt tillverkad protes. Under tiden görs ofta anpassning i patientens boende så att denne kan flytta tillbaks hem. En viktig del är kommunikationen med kommunen och primärvården när patienten flyttar tillbaka till sitt eget boende. Tina och Charlotte avslutade med att visade filmer från träning av dessa patienter. Peter Renberg från Försäkringskassan informerade angående bilstöd och handikappersättning och hur dessa regler är utformade. F o m 1 juli 2007 handläggs alla ansökningar om bilstöd till Västervik. Vad det innebär är förhoppningsvis att samma bedömning använts utifrån rättspraxis. En person som kan förflytta sig 200 meter anses inte behöva bilstöd men det är inte den enda faktor som ligger som grund för beslut om bilstöd. Leif Axelsson, ordförande i KFA (Koalitionen för Amputerade), berättade om sin erfarenhet av stöd från samhället och hur han hjälper andra. Hans arbete med KFA bygger på att kunna bli en påverkande grupp i samhället. Man försöker bygga ett kontaktnät av ambassadörer för att vi som arbetar med dessa patienter skall kunna hänvisa de amputerade till föreningen. Utvärderingsinstrument Kerstin Hagberg berättade om utvärderings instrument som kan användas för amputerade. Kerstin påpekade att specifika instrument för amputerade och som är validerade och översatt på svenska är få. Hon gick igenom några av dessa, bl.a. ett instrument som hon har tagit fram, Q-TFA, samt LCI och rekommenderar användning av en kombination av dessa. Ordförande i ISPO-Sverige Kerstin Hagberg tackade Gert-Uno Larsson för ansvaret för arrangemanget och avslutade mötet med att tackade deltagare.

Anton Johannesson Anita Stockselius

www.DJOglobal.se

å ss p o sök Be

ED P TO NIK TF R O EK /SO-2/4 T SOS 31/3 IF/öteborg O S iG

Walkers

XP Diabetic Walker

I DJO:s stora produktsortiment ingår ett av marknadens bredaste urval av Walkers. Våra Walkers täcker in indikationsområden som behandling av stabila frakturer, allvarliga och upprepade fotledsdistorsioner, mjukdelsdysfunktion och ligamentskador. Vi har även en specifik tryckavlastande modell, XP Diabetic Walker med graderad pump för optimalt tryck vid neuropati. Våra Walkers finns i storlekarna S-XL samt i barnstorlekar. Kontakta din produktspecialist för mer information eller ring 040-39 40 00.

SP Walker

Nextep Contour II Walker

XP Walker Maxtrax Walker

Maxtrax ROM Walker

Den enda Walkern på marknaden som har fyra luftceller som ger en graderad, intermittent kompression vilket reducerar ödem och där igenom förbättrar förutsättningarna för callusbildning.

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST: Tveka inte att kontakta oss med frågor eller om ni önskar boka en demonstration Johan Ström, mobil 0706-50 91 41 Gävleborg, Västernorrland, Jämtland, Västerbotten, Norrbotten Helene Garpefors, mobil 0730-43 70 20 Stockholm (söderort+norrort) och Uppsala Therese Stenlund, mobil 0703-35 13 41 Stockholm (västerort + innerstan), Värmland, Örebro

Kim Forsell, mobil 0702-09 71 19 Västra Götaland, Halland, Kronoberg, Jönköping Anna Krusvar, mobil 0702-20 24 64 Blekinge, Kalmar, Skåne (Tillf. Dalarna, Västmanland, Södermanland, Östergötland, Gotland)

Walke r

Produktöversikt & information

Achilles Wedge

• Störst på Walkers • Flest studier med visad effekt • kändisar med Walkers • XP – den enda walkern på marknaden med fyra luftkuddar

• aircast – den mest sålda walkern

i Sverige

Aircast Walker broschyr Beställ broschyren på info.nordic@djoglobal.com eller från våra produktspecialister.

HOUSE OF QUALITY BRANDS

Ortopediskt Magasin 1/2011 69

DJO Nordic AB – Murmansgatan 126 – 212 25 Malmö – Tel 040 39 40 00 – Fax 040 39 40 99 – E-post info.nordic@DJOglobal.com – www.DJOglobal.se

i n -

spalten

I snapsen tecken ...när nordiska ortopeder förbrödras...

ordisk Ortopedisk Förening, NOF, bildades 1919 när 19 skandinaviska ortopeder från Danmark, Norge och Sverige möttes i Göteborg. Kollegor från Finland anslöt 1920 och från Island på 1950-talet. Syftet var naturligtvis vetenskapligt och kliniskt utbyte, men den sociala samvaron var också viktig. En viktig dryck i Norden har alltid varit brännvin och jag utgår från att snapsar var ett återkommande inslag när man möttes i Stockholm, Köpenhamn, Oslo eller Helsingfors, från 1984 även i Reykjavik. Brännvin är en gemensam nämnare för de nordiska länderna och torde så också vara för nordisk ortopedi varför det hör hemma i denna spalt. Krutblandare upptäckte brännvinet Brännvinet har funnits länge i de nordiska länderna. I Sverige inhandlade krutblandaren Mäster Berentz 1467 aqua vitae, destillerat vin, från Lübeck för användning som ingrediens i kruttillverkningen. Snart nog visade det sig att vinet även gick att dricka och brännvinet hade kommit till Sverige. Det dröjde dock bara till 1494 så utfärdade Sten Sture d.ä. förbud mot att bränna och sälja brännvin i Stockholm. Det hindrade inte att brännvinet fortsatte att vara en uppskattad dryck och under Johan III:s ryska fälttåg 1590 lärde sig de svenska knektarna att bränna brännvin av spannmål. Trots att husbehovsbränningen förbjöds

70 Ortopediskt Magasin 1/2011

1698 och brännvinsframställning av spannmål 1709 så fortsatte tillverkningen och 1746 gjorde man första gången spriten av potatis, innan man börjat ha den till föda. Den var en högadlig kvinna, Eva de la Gardie som fann ut hur det skulle gå till. 46 liter per man, kvinna och barn 1787 släpptes husbehovsbränningen fri och så småningom, 1829, var konsumtionen uppe i 46 liter per invånare, barn inräknade. Mot den bakgrunden är det inte underligt att nordiska ortopeder från 1920-talet och framåt gärna tar en snaps när de träffas under gemytliga former. Ett känt namn inom det svenska brännvinets historia är Lars Olsson Smith, som föddes som Lars Olsson 1836 i nordöstra Skåne och tog namnet Smith efter sin fosterfar. 1850 kom han till Stockholm och etablerade 1858 en agentur för brännerier i Skåne och Blekinge och skapade dessutom en modern anläggning på Reimersholme. Spriten var på den tiden ofta finkelbemängd men Smith förstod att destillera spriten flera gånger och sålde då dubbelt och tredubbelt renat och så småningom tiodubblat renat brännvin under namnet Absolut Renat Brännvin. På så sätt utkonkurrerade han de kommunala brännerierna i det s.k. brännvinskriget där Stockholms stad försökte stoppa honom. Smith hade emellertid sitt bränneri på Reimersholme i Brännkyrka kommun och sålde spriten från Fjäderholmarna i

Lidingö kommun, varför verksamheten låg utanför Stockholms stads jurisdiktion. Smith valdes in i första kammaren och bosatte sig i Bolinderska Palatset bredvid Grand Hotel samt på Kallhälls gård på Långholmen. Tyvärr gjorde han stora ekonomiska förluster på export av sprit till Spanien 1889 och avled nästan utfattig 1913. OP Andersson bästa svensk Det enligt mitt tycke godaste svenska brännvinet är OP Andersson Akvavit. Det är ett brännvin smaksatt med kummin, fänkål och anis, lätt sötat och mycket välbalanserat. Brännvinet lanserades 1891 till Göteborgsutställningen under namnet Gammal Fin 1ma Aquavit och tillverkades av O.P. Andersson & Son i staden. Olof Peter Andersson var född i Trollhättan 1797 och drev sedan 1850-talet en kemikaliehandel koncentrerade till spritbranschen i Göteborg. När brännvinet lanserades var han död sedan 15 år och sonen uppkallade brännvinet efter fadern. 1917 övertogs firman av AB Vin& Spritcentralen. Mer om våra nodiska bröders brännvin i nästa nummer.

Richard Wallensten

Nightingale

Nu kan du förebygga tromboser effektivare

Olika lösningar Fantastiska resultat

med tablett istället för spruta

Optipac, Optivac och Biomet® bencement Oavsett vilka behov du har eller vilka val du gör kan vi erbjuda anpassade lösningar som bygger på många års klinisk erfarenhet och dokumentation.

Xarelto är effektivare än enoxaparin och reducerar signifikant risken för en kombination av symtomatisk VTE och död efter total knä- eller höftledsplastik.1

Optipac – vårt förfyllda vakuumblandningssystem.

Xarelto har lika god säkerhetsprofil som enoxaparin avseende blödning.1

Optivac – det marknadsledande vakuumblandningssystemet.

Xarelto – en tablett en gång om dagen ges postoperativt, i två veckor efter total knäledsplastik och i fem veckor efter total höftledsplastik.

Biomet® bencement – kliniskt beprövad bencement för alla applikationer.

Bekvämlighet, kvalitet och fantastiska resultat.

Biologics • Bracing • Microfixation • Orthopaedics • Osteobiologics • Spine • Sports Medicine • Trauma • 3i

One Surgeon. One Patient.

L.SE.02.2010.0028 (11.02.07)

biomet.com • 0416 258 50

www.thrombosisadviser.com

Reducera blodförlust vid operation med Aquamantys® teknik

Ortopediskt Magasin nr 1 2011

NYHET!

Ortopediskt Nummer 1 / 2011 Grundad 1979

Nya storsjukhusen

SLAGET OM GÖTEBORG

Debatt om VÅRDGARANTIN

Med Aquamantys System ges: Markant reducerad blodförlus - Förbättrad visualisering under operationen - Minskad smärta - Minskad svullnad - Förkortad operationstid

Phuket satsar på svensk ORTOPEDTEKNIK

Kortare sjukhusvistelse - Minskade vårdkostnader - Ökat postoperativt rörelseomfång

Your partner in a world of suppliers

Nordic Medical Supplly AB

www.nmsmedico.se

info@nmsmedico.se

Välkommen till Karlskrona!