65445 fotkirurgisk cty lr by Jesper Ohlsson

FOTKIRURGISK tidskrift

Akillestendinopati Varför operera akut hälseneruptur? För och emot Varför forska? Åke Carlsson funderar

Nr 2/2013 tema hälsenan

Oslagbart årsmöte på Åland Riksfoten trampar vidare Lärorikt om fötter på AAOS i Chicago

Ny styrelse – stora förändringar

Internal Brace™ Ligament Repair Augmentation Kit

• Can be used as an augmentation to your Brostrom procedure • Immediate stabilization to allow for aggressive early rehabilitation • Used in acute and chronic ankle sprains • Offers resistance against future injury

Great combination for the OR

Arthrex ACP ® Double Syringe System Effect • Positive support of the healing process • Inhibition of potential inflammatory processes • Initiation of regeneration and pain reduction

Scan for more information!

Stora förändringar och ny styrelse På åRsMötet 2013 avgick 3 av styrelsens medlemmar, vilka under drygt 8 år har axlat detta ideella arbete med bravur. vi hoppas kunna föra stafett pinnen vidare i samma anda! Lars-Erik Lindahl lämnade för nya uppdrag efter 2 år som ordförande. han var navet i att det nordiska mötet i stockholm genomfördes med stort engagemang från såväl deltagare som utställare. styrelsen har därför beslutat att ge honom wtt pris på 6 000 kr som ett bidrag till deltagande i efas mötet i edinburgh mot en fyllig rapport i nästa tidskrift. Anders Eriksson, som avgick som kassör, efter drygt 4 år, har sett till att vi nu har en ekonomi i balans. han har påbörjat moderniseringen av vårt medlemsregister och minskat pappershanteringen. anders är den som genom att formulera de uppenbara frågorna sett till att komma tillbaka till sakfrågan när vi andra ibland svävat iväg. Jan Ericsäter sjösatte arbetet med hemsidan, där han sett till att den nu ingår under delföreningar på sof:s hemsida. jan presenterade vår direktlänk till hemsidan på ålandsmötet swfas.se. se till att använda den! Afshin Amouzandeh kom in som sekreterare för 4,5 år sedan och har under sommaren våndats med ett vägvalsbyte i yrkeslivet. han valde därför att lämna styrelsen i september. en stor förlust för fotkirurgin och ortopedin i mellersta norrland. stort tack för era insatser i sfs! sfs har nu ny styrelse. valet av mig och Mats ger oss ett förlängt styrelseansvar, ytterligare 2 år. Mats Billsten som kassör, kommer se till att vårt medlemsregister ytterligare systematiseras, att ekonomin förvaltas och återplaceras för att gynna fotkirur-

gins framtid. vi är glada att Bengt–Erik Larsson påtog sig att till nästa årsmöte inträda som sekreterare. vi har också fått in Arne Lundberg som vetenskaplig sekreterare och hoppas därmed att vi med förenade krafter ska kunna få en bättre bevakning och överblick över evidens inom fotkirurgin. Helena Adolfsson bisätter mig som ordförande och har tagit på sig att vara kontaktperson gentemot våra samarbetspartners inom industrin. Emil Kilander har tagit på sig uppdraget att uppdatera och modernisera hemsidan och hjälpa oss att hålla er uppdaterade om kommande kurser konferenser och nyheter. ni kommer direkt till vår hemsida på www.swfas.se eller via sof portalen under delföreningar. här hittar ni information om grundkursen i fotkirurgi, och om mer avancerade kurser. grundkursen kommer hållas i Malmö planerat vid 4 tillfällen 2014. tipsa gärna emil kilander om det är något vi missat! Ilka Kamrad fortsätter sitt digra arbete med tidningen och det fina resultatet är beroende av allas era arbeten med vetenskapspresentationer, fallpresentationer och reserapporter! vi har beslutat återinrätta ett stipendium för att kunna inspirera till värdefull utveckling av fotkirurgin. styrelsen kommer också fortsätta hålla sig uppdaterad genom att försöka ha representanter på internationella möten och kurser och jag hoppas vi tillsammans med er ska kunna föra den informationen vidare i tidningen. ålandsmötet med temat den neurologiska foten, dels som ett separat event i Bertil Romanus och Arne Lundbergs regi, samt del i sfs årsmöte, finns rapporterat om i tidningen. till sof i uppsala på temat den åldra-

INNEHÅLL nr 2/13 Fotbladet, kurser och möten 2013...........................4 Akut hälseneruptur.....................................................6 Så behandlar jag patienter med besvär från hälsenefästet.....................................................10 Akillestendinopati............................................................14 Varför ska man operera en akut hälseneteruptur? För och emot..............................16 Bildgåtan....................................................................18 Dagboksanteckningar från en Fotdag...................20 Varför forska?............................................................22 Oslagbart årsmöte på Åland ..................................24 Arbetet med Riksfoten.............................................26 AAOS i Chicago.......................................................28 EFAS i Portugal........................................................30

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/13

de patienten var Beat Hinterman inbjuden föreläsare. han presenterade degenerativa förvärvade plattfotsproblematiken och uppdatering av det senaste inom plattfotskirurgin. vi var angelägna att ha med register diskussion på onsdagen, då våra medlemmar var på plats. Maria Cöster redogjorde för sefas det patient-rapporterade frågeformuläret som används i fotleds registret. Det är nu översatt till svenska i ett arbete som påvisade sig ha god validitet, realibilitet och svarsfrekvens (responsiveness) såväl vid framfots-, mellanfots-, som fotledsbesvär, nu har vi ett score validerat för foten! slut-planeringen inför sfs årsmöte 6-7/2, 2014 i sollefteå pågår för fullt. Hans-Olov Larsson och Anna Mellberg står som värdar. ämnet för i år är peroneustendinoser hos idrottare till tendinopatier hos cavuvarusfötter. vi avser även att ta del av den specifika träning som krävs vid tendinos behandling. vi behöver fortsatt rikta in oss på att lyfta fram fotkirurgin med fakta om vad vi faktiskt åstadkommer! ett styrgruppsmöte för Riksfot är planerat den 15/11 styrelsen har 3 representanter med. vi hoppas att detta kan leda till ett fullvärdigt fotregister framöver! väl mött på årsmötet i sollefteå! liliane helger ordförande sfs

Medlemstidning för Svenska Fotkirurgiska Sällskapet Adress: Fotkirurgisk Tidskrift Box 89, 273 22 Tomelilla Nr 2-2013. Årgång 6.

Ansvarig utgivare: Liliane Helger, liliane.helger@vgregion.se Redaktör: Ilka Kamrad, Ilka.Kamrad@skane.se Redaktionsråd: Mats Billsten, mats.billsten@skane.se, Maria Cöster, coster@handfoot, Lars-Erik Lindahl, lars-erik.lindahl@proxima.se och Börje Ohlsson, borje@fotkirurgisktidskrift.se Annonser och annonspriser: Börje Ohlsson 0708-62 61 76, Redaktionellt material: Skickas till Ilka Kamrad, Ilka.Kamrad@skane.se Utgivning: 2 gånger om året, i mars/april och oktober/november. Tryck: Ystads Centraltryckeri, 2013

fotbladet eller ta bladet från munnen och skriv några rader Ilka.Kamrad@skane.se

KURSER OCH MÖTEN 2013 SFS årliga konferens 2014 (fotmötet) årets huvudämne är peroneusproblem och tendinoser. ytterligare ämnen kommer bl a bli radiologi i samband med fotskada och fotfelställningar. Mötet hålls i sollefteå 6-7 februari 2014

AOTrauma aotrauma Course—foot and ankle Course. athens, greece activity type: Course. Course Date: 03 apr 2014 - 05 apr 2014. location: greece. Closing Date: 03 apr 2014.

4th EFAS Advanced Symposium 6-7 december, 2013, edinburgh, scotland, www.efas.co.uk tredje kursen i fotkirurgiska tekniker 27-28 mars 2014, hotell elite Plaza, göteborg korta föreläsningar blandas med dissektionsövningar. Målgrupp är st-läkare och ortopedspecialist med inriktning på fotkirurgi. kursen är fulltecknad men reservlista finns. www.fotkirurgikursen.se

AOTrauma aotrauma Course—foot and ankle. Bristol, united kingdom activity type: Course Course Date: 07 apr 2014 - 09 apr 2014. location: united kingdom. Closing Date: 07 apr 2014

NYA STYRELSEN

Fotkirurgikursen för ST-läkare (som tidigare gick i kalmar) eftersom en kurs i fotkirurgi är obligatorisk för att få ut specialistbevis i ortopedi har inte platserna räckt till sista året. i fortsättningen kommer kursen vara förlagd till Malmö. under våren 2014 planeras 2 kurstillfällen á 24 platser. 3-5 mars (vecka 10) samt 7-9 april (vecka 15). under hösten 2014 ytterligare 2 kurstillfällen. kursledare är Maria Cöster, Björn Rosengren och håkan Magnusson. frågor mailas till Maria Cöster (maria.coster@med.lu.se), anmälan till kursen sker via Carin holmberg (carin.holmberg@med. lu.se). kursplatser kommer att fördelas efter ansökningsdatum. 16th EFAS Instructional Course 10-11 april 2014, Poznan, Polen. Program kommer finnas på efas hemsida.

AO kurser: TBD, Portugal activity type: Course Course Date: 06 Mar 2014 - 08 Mar 2014. location: Portugal. Closing Date: 06 Mar 2014.

Bengt-Erik Larsson, Helena Adolfsson, Emil Kilander, Mats Billsten.

AO Foundation slovenia hosts foot and ankle Course March 17-19, 2011 will see the first ao foot and ankle Course including practical exercises on anatomical specimen in slovenia... March 17-19, 2011 will see the first ao foot and ankle Course including practical exercises on anatomical specimen in slovenia. Arne Lundberg

Liliane Helger

Innan du lämnar text och bild Om en uppställning, punktering eller annan redovisning ingår i manuset, undvik att ge dessa en tänkt form. Markera i stället att uppställningen el dyl skall in på angiven plats, och lämna innehållet i separat manus. Detta bör då innehålla ansvisning hur du vill att detta skall formges. För att kunna nå ett bra tryckresultat måste de bilder som används i tidningen formateras till 300 ppi (pixles per inch). Detta låter sig

göras med de ﬂesta bilder, men om bilden är liten från början, eller sparad i litet format, kan den krympa till ett frimärkes storlek. Försök därför i görligaste mån skicka originalbilder, eller kopior med hög upplösning. Undvik att lämna Word-manus med inklippta bilder. Skicka bilderna separat. Om du har frågor som rör lämningar av material, ring 070-897 96 60

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/13

20å

jubileum s r

PaSSa PÅ! Early bird PriS tom 12/12!

Välkommen till

Svenska Fotkirurgiska Sällskapets ÄmnEn

Årsmöte 6 - 7 februari 2014 i Sollefteå bilddiagnostik av foten – från specialprojektioner till val av undersökningsmetod • aktuell i samband med fotfelställningar – tendinopatier, tendinoser • Senproblematik av fotens senskidor • Skopi av senor före och efter fotkirurgi - eller i stället för? • rehabilitering • Gästföreläsning av prof. bill ribbans, UK Hans Olov Larsson, Lokal värd för mötet - hans.larsson@lvn.se Anna Mellberg Henriksson, Lokal värd för mötet - anna.mellberg.henriksson@lvn.se Liliane Helger, Ordförande SFS - liliane.helger@vgregion.se För anmälan gå in på: www.swfas.se

Akut hälseneruptur Vanligast att drabbas av hälseneruptur är en medelålders manlig motionär. Nicklas Olsson sammanfattar här sin av-

handling: Acute Achilles Tendon Rupture, outcome, prediction and optimized treatment.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/13

Introduktion

aChillessenan är kroppens största sena med en komplex biomekanik (figur 1) och har relativt hög risk att skadas. en akut hälseneruptur drabbar vanligen medelålders manliga motionsidrottare. allt fler skadas bland befolkningen med en årlig incidens av 18 till 37 per 100 000 invånare och år. konsensus saknas om optimal behandling både på gruppnivå och för den enskilde patienten, och debatten gäller idag oftast kirurgisk eller icke-kirurgisk behandling, även om det finns en stor variation inom respektive grupp. flera tidigare studier har visat funktionsnedsättningar i styrkeoch uthållighet-tester på cirka 10-30 procent, efter en hälseneruptur oavsett behandling ett år efter skadan. Dessutom har man visat att endast cirka hälften av patienterna återgår till idrott på samma nivå som tidigare efter en hälseneruptur. i valet av behandling har man i litteraturen huvudsakligen vägletts utifrån risken för komplikationer framför allt reruptur, och relativt lite fokus lagts vid alla de patienter som inte drabbas av en komplikation. valet står då mellan kirurgiska komplikationer och risken för reruptur. Risken för reruptur är 2-4 ggr lägre vid kirurgisk behandling, men däremot drabbas cirka 1/3 av patienterna av en kirurgiskt associerad komplikation (sårinfektion, fördröjd sårläkning, ärrproblem och nervskada). flera djurstudier har visat att mekanisk belastning av senvävnaden är en viktig faktor för att stimulera läkningsprocessen. Data talar för att tidig belastning och accelererade rehabiliterings program förbättrar resultatet efter en hälseneruptur, även om det är en svåravvägd balans mellan belastning av senan och ökade risker. i litteraturen finns det en mycket begränsad kunskap om vilka Figur 1 faktorer som predikterar resultatet efter en hälseneruptur, vilket Achillessenans anatomi och rotation. krävs för att adekvat avgöra behandlingsval för den enskilde. syftet med avhandlingen var att vid en akut hälseneruptur utvärdera symtom och funktion tidigt och sent i läkningsprocessen, identifiera vilka faktorer som kan prediktera utfallet samt att bedöResultat ma möjligheten att optimera behandlingen med en ny stabil kirur- Den RanDoMiseRaDe stuDien visade inga statistiskt säkergisk teknik och accelererad rehabilitering. ställda skillnader mellan behandlingsgrupperna avseende symtom, fysisk aktivitetsnivå och livskvalitet. Medianvärdet för atRs var dock vid 3 månader 44 för den kirurMetod giskt behandlade gruppen och 33 för den icke-kirurgiskt behanden RanDoMiseRaD stuDie med 100 patienter genomfördes lade gruppen (p=0.066). där stabil kirurgisk teknik (figur 2 och 3) med accelererat rehabiliavseende funktionstesterna så fanns en trend mot att den kirurteringsprotokoll, inkluderande både belastning och rörelseträning, giskt behandlade gruppen visade bättre resultat dock endast statisjämfördes mot ett icke-kirurgiskt behandlingsprotokoll. tiskt säkerställt i två typer av hopptester (hopping och drop counDen primära utfalls-variabeln var här atRs (achilles tendon toter-movement jump). vi fann ingen reruptur (0 procent) i den kital Rupture score) och inte reruptur, som annars är mest förekomrurgiskt behandlade gruppen, däremot fick fem patienter (10 promande i litteraturen. Båda grupperna immobiliserades i samma becent) reruptur i den icke-kirurgiskt behandlade gruppen. lastningsbara ortos (aircast walker, Djo) i sex respektive åtta veckDen numerära skillnaden var dock icke statistiskt signifikant or. ingen gips användes och belastning uppmuntrades från första (p=0.057). oavsett behandlingsgrupp återgick 2/3 av patienterna dagen. till tidigare fysisk aktivitetsnivå eller högre, vilket också innebar att vi inte fann en statistiskt sänkt fysisk aktivitets nivå ett år efter jämPatienteRna evaluerades vid 3, 6 och 12 månader. symtom utfört med innan skadan. värderades med validerade och reliablitets testade patient-rapportre månader efter den initiala skadan kunde cirka hälften av paterade scorer såsom atRs (achilles tendon total Rupture score), tienterna utföra en enbent tåhävning och de som klarade detta faos (foot and ankle outcome score), Pas (Physical activity scafunktionsmått var oftare yngre, män och hade lägre grad av symle) och eQ-5D (euroQol group, general health-related quality of tom. life). oberoende av behandlingsprotokoll uppvisar många patienter även funktion testades med ett validerat och reliabilitets testat betydande nedsättning av funktion två år efter skada, dock med batteri av hopp-, styrke-, och uthållighetstester samt förmågan att en stor inter-individuell variation. i funktions testerna når endast utföra en enbent tåhävning. hälften av patienterna komma upp i en nivå av 85 procent jämfört Dessutom registrerades alla komplikationer. Resultat från den med skadade sidan. Detta samtidigt som många uppger låg grad av randomiserade studien är redovisad i artikel 2 och 3.11, 13 (refesymtom, vilket kan tolkas som en adaptation till lägre funktionsrenser på begäran). grad. efteruppföljning av patienter från en tidigare studie (nilssonval av behandlingsprotokoll (kirurgisk eller icke-kirurgisk) är en helander et al) avseende symtom och funktion utvärderades två år variabel som måttligt predikterar grad av symtom och i mindre utefter skada i artikel 1.12 sträckning funktion. ökande ålder är däremot en relativt stark preför att identifiera potentiella prediktorer från den randomiseradiktor för sämre funktion samt att högre BMi predikterar också de studien genomfördes en statistisk analys med en multipel linjär relativt starkt för högre grad av symtom. regressionsmodell i artikel 4.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/13

Konklusion

Resultaten visar att behandlingen med en stabil kirurgisk teknik och accelererat rehabiliteringsprotokoll är en säker behandlingsmetod, som i studien inte gav någon reruptur. Inga statistiska skillnader mellan behandlingsgrupperna avseende på symtom, fysisk aktivitet, livskvalitet kunde påvisas. Patienter uppvisar däremot betydande funktionsnedsättningar två år efter skadan oavsett behandling och patienterna förefaller ha anpassat sig till detta. Test av enbent tåhävning verkar vara ett viktigt mått i den tidiga rehabiliteringsfasen som påverkar utfallet. Val av behandling tycks inverka relativt lite i förhållande till andra faktorer såsom ålder och BMI, därför kan denna studie vara ett tidigt steg mot ett mer vetenskapligt underbyggt val av individualiserad behandling. Personlig reflektion:

Då betydande funktionsnedsättningar föreligger efter en hälseneruptur behöver behandlingen optimeras ytterligare. Man bör också komma ifrån den polariserade debatten om kirurgi kontra icke-kirurgi och att alla ska behandlas på ett och samma sätt på respektive klinik. Det finns två principiellt olika behandlingsmetoder (med stor variation inom både kirurgisk och icke-kirurgisk grupp) men val av behandling bör individualiseras utifrån de resultat som finns i litteraturen. Vi saknar dock data idag för en säker individualiserad behandling och därför behövs nya och större studier för att identifiera vilka faktorer som har betydelse för utfallet. Nicklas Olsson Överläkare Institutionen för kliniska vetenskaper Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet Avdelning för ortopedi Orthocenter IFK-Kliniken

Artikel är en sammanfattning av en akademisk avhandling, Acute Achilles Tendon Rupture Outcome, Prediction and Optimized Treatment, som försvarades 31 maj 2013, vid Sahlgrenska Akademin, Göteborg.

Referenser på begäran

Nicklas Olsson, nicklas.olsson@gu.se

Figur 2: Kirurgisk sutur teknik Dubbel inre core sutur med Kessler teknik samt en yttre criss-cross sutur enl Silfverskiöld.

Figur3 Slutresultatet efter suturering.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/13

Performance. Precision. Reliability.

Their most rigorous tests happen before you order them. Hall MicroPower System ®

Every single handpiece in our Hall MicroPower system is designed to ensure performance, precision, reliability and is rigorously tested. ®

A History of Performance Ever since Dr. Robert Hall invented the original Surgairtome handpiece over 50 years ago, Hall Powered Instruments have become synonymous with quality and dependability – and our MicroPower line of small bone high-speed drills is no exception. We put every handpiece through a comprehensive, 360-degree inspection by our 8 person quality manufacturing team – so when they reach your hands, you know you can count on them to perform.

To try them for yourself, contact your local ConMed Linvatec sales representative.

ACCESSORIES

FOOTSWITCH

BUR GUARDS

Så behandlar jag patienter med besvär från hälsenefästet Akillestendinopati innebär en överbelastningsskada antingen i själva hälsenan eller i hälsenefästet innefattande såväl funktionsnedsättning, smärta och svullnad. Ett flertal riskfaktorer är förknippade med akillestendinopati som till exempel ålder, kön, fotfelställningar, rörelseinskränkning, muskelsvaghet och muskelobalans. Även ett antal träningsrelaterade riskfaktorer finns beskrivna såsom träningsunderlag, överbelastning och dålig utrustning. Cirka 25 procent av patienterna med akillesteninopati har besvär enbart distalt i infästningen av senan. Tre komponenter ingår i begreppet hälsenefästesbesvär: akillesinsertalgi, retrokalkaneär bursit och retrotendinös bursit. Akillesinsertalgi innefattar tendinosförändringar i själva senfästet, förkalkningar i senan och exostoser på calcaneus. Vid en retrocalcaneär bursit finns en inflammation i bursan framför akillessenan vid fästet och vid en retrotendinös bursit har patienterna en inflammation i den posterolateralt belägna bursan mellan akillessenan och huden. Alla tre tillstånden kan förekomma var för sig, men också tillsammans. Symtom

Patienter med besvär från hälsenefästet har samma typ av symtom som de med besvär från själva senan. Symtomen består av morgonstelhet, igångsättningssmärtor, belastningssmärtor, smärtor efter belastning samt i svåra fall även nattlig värk. Smärtorna ökar ofta gradvis under en längre tid, och det finns många gånger en anamnestiskt utlösande faktor som till exempel ökad träningsmängd. Skobesvär är vanligt förekommande hos dessa patienter och det finns en viss koppling till användande av skor med stel bakkappa och hög klack.

Palpationsömhet mera proximalt vid retrokalkaneär bursit, dvs. medialt och lateralt om senan vid övre hörnet av kalkaneus.

Undersökning

Undersökningsmässigt finner man palpationsömhet mitt på hälen vid akillesinsertalgi, mera proximalt medialt och lateralt om senan vid övre hörnet av calcaneus vid retrocalcaneär bursit, medan vid en retrotendinös bursit finns en ömhet över själva bursan som även kan vara värmeökad och rodnad. Ibland kan man palpera förkalkningar i senan och bennabbar på calcaneus. Cavovarusställning av foten medför att calcaneus blir mer prominent bakåt, och denna fotställning är överrepresenterad hos dessa patienter. De patienter som har en retrocalcaneär bursit anger ofta smärta vid maximal passiv dorsalextension i fotleden, eftersom bursan då kläms mellan senan och hälbenet. För att ställa diagnos krävs ingen ytterligare utredning, men inför planering av ett kirurgiskt ingrepp kan såväl röntgen, ultraljud och MR vara av värde. En sidobild på en vanlig slätröntgen kan identifiera hälkonfiguration, bennabbar samt kalk i senan.

störst mitt på hälen vid akillesinsertalgi

Behandling över själva bursan posteriort vid en retrotendinös bursit

Primär behandling vid hälsenefästesbesvär är inte kirurgisk. Oavsett tidigare behandling, vill jag att dessa patienter remitteras till sjukgymnast för en modifierad koncentrisk – excentrisk träning utarbetad på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Träningen ska sedan pågå i minst 6 månader under handledning av sjukgymnast innefattande omhändertagande, uppföljning ochsutvärdering. Det är viktigt att man påpekar för patienterna med dessa besvär att de ska ha tålamod, vilket ju även sjukgymnasten måste ha.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/13

Typisk röntgenbild med bennabb upp i fästet av hälsenan.

Centralt longitudinellt snitt genom hud, subcutis, paratenon och sena.

Senan löses plantart i lateral och medial riktning.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/13

Efter scariﬁering sys senan ihop i det längsgående snittet. Senan sys tillbaka mot calcaneus med hjälp av två suturankare.

utöver träningen bör patienten vila från smärtutlösande aktiviteter och i vissa fall kan det bli aktuellt med skomodifikationer, inlägg och kilklack. träning för att öka styrka och uthållighet gynnar senläkningen. excentrisk träning har i tidigare studier visat sämre resultat hos patienter med akillesinsertalgi, men efter modifiering av träningen, där man endast utför övningarna till 0-planet har man fått bättre resultat även i denna grupp. Det finns idag studier som visat förbättring hos 75-95 procent av patienterna. kirurgisk behandling vid hälsenefästebesvär kan göras artroskopiskt eller öppet och flera olika metoder finns beskrivna. Det är viktigt att man har mycket strikta indikationer avseende kirurgi då konvalescens och rehabilitering ofta är mycket långvarig och krävande för patienten. Hur gör jag?

Den kiRuRgiska MetoD som jag föredrar hos denna patientgrupp utgår från ett centralt longitudinellt snitt på hälbenet, förlöpande upp en bit ovan hälbenet mitt över hälsenan. snittet mitt över senan fördjupar jag ner genom paratenon och senan, som även den delas longitudinellt centralt. när detta är gjort har man en fullständig överblick över de olika strukturer som är involverade. jag börjar alltid med att lösa senan plantart i lateral och medial riktning, så att calcaneus frias så mycket som behövs för att jag ska kunna såga bort tillräckligt mycket ben. ibland finns en sporre långt plantart, som jag är noga med att ta bort. ofta måste man lösa större delen av fästet för att kunna komma åt och såga bort tillräckligt mycket ben. 12

en inflammerad retrocalcaneär bursa finner man mitt i såret, och den kan enkelt excideras. efter att jag är nöjd med denna del av operationen går jag över till själva senan. tendinosförändringar och eventuella partiella rupturer excideras, förkalkningar i senan extirperas och slutligen görs en scarifiering upp proximalt i frisk senvävnad. finner man i detta läge att man har varit tvungen att excidera en mycket stor del av hälsenan får man börja fundera på om man behöver göra en förstärkningsplastik. jag tycker dock sällan att detta är nödvändigt. slutligen sutureras senan ner mot calcaneus i lagom spänning med hjälp av två suturankare och det längsgående snittet mitt i senan sys ihop. Postoperativt immobiliseras patienterna i 6-8 veckor beroende på hur senan sett ut peroperativt, men också beroende av vilken patient jag har framför mig. i normalfallet har patienterna gips de första 2 veckorna och sedan ortos, men i vissa fall har de gips 4 veckor innan jag byter till ortos. Precis som vid hälsenerupturer har de initialt gips i spets, och gradvis ställs foten i neutralläge i gipset/ortosen. samtliga patienter har kontakt med sjukgymnast såväl före som efter operationen. jag informerar alltid om att rehabiliteringen kommer att bli långdragen (6-12 månader), och denna operation gör jag aldrig på någon som röker eller har andra riskfaktorer avseende sårläkning. Metoden finns noggrant beskriven i james a nunleys bok the achilles tendon. för referenser: maria.coster@med.lu.se Maria Cöster Hand & Foot Surgery Center, Stockholm coster@handfoot.se

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/13

D EN OPT I MAL A

KOMBINATIONEN UTVECKL AD FÖR BÄSTA KOMFORT OCH L ÄKNING

AirSelect erbjuder komfort, kontroll och läkning med marknadens mest avancerade pneumatiska fotortos. Det integrerade luftsystemet ger maximal komfort och minimerar svullnader genom att patienten kan fylla de enskilda luftcellerna separat. SoftStrike-tekniken dämpar och avleder slag och stötar, medan den lättviktiga, gungsulan främjar en naturlig gångstil så att dagliga aktiviteter kan utföras precis som vanligt. AirSelect walker finns nu tillgänglig på er Ortopedtekniska avdelning för beställning. Vi kommer gärna ut till er och demonstrerar den! Har ni frågor eller funderingar, kontakta gärna er produktspecialist.

SoftStrike Technology

Duplex Technology

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST:

STUDIER Shahid MK, Punwar S, Boulind C, Bannister G. Aircast walking boot and belowknee walking cast for avulsion fractures of the base of the fifth metatarsal: a comparative cohort study. Foot Ankle Int 2013: 34(1):75-9. Key message: Treatment with Aircast Walker speeds up functional recovery and return to work compared to below-knee cast.

Therese Stenlund Mobil 0703-35 13 41 Stockholm (västerort + innerstan), Örebro, Jämtland (Tillf.)

Dimo Tzotzis Mobil 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne, Halland, Kronoberg, Jönköping Norrbotten (Tillf.)

Kontakta kundtjänst Tel 040-39 40 00 Västra Götaland, Dalarna, Värmland, Västmanland, Södermanland, Östergötland, Gotland, Gävleborg (Tillf.)

K Willits, A Amendola, D Bryant, NG Mohtadi, JR Giffin, P Fowler, CO Kean, A Kirk. Operative versus Nonoperative Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures. A Multicenter Randomized Trial Using Accelerated Functional Rehabilitation. Journal of Bone & Joint Surgery, 2010 Volume 92-A, No. 17, s. 2767-75 Key message: Similar clinical outcomes and less complications with nonoperatieve functional treatment with an Aircast FP Walker versus operative treatment of AT Rupture.

FOTO BÖRJE OHLSSON

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/13

Akillestendinopati efter löpning och hopp

Smärta i hälsenan drabbar framförallt individer som utövar idrott, där löpning och hopp är involverade, men även icke idrottsaktiva individer kan få besvär. Dessa besvär drabbar män och kvinnor lika ofta. Bakomliggande orsak till besvären anses vara multifaktoriella, initierad av överansträngning. Mikrobristningar i senan repareras av patologisk riklig kärlinväxt, så kallad ”neovaskularisering”. De nybildade kärlen följs av neural inväxt, som anses vara en förklaring till smärtan. Akillestendinopati är den idag övergripande benämningen på en förtjockad, smärtande hälsena. Diagnosen akillestendinopati är i första hand klinisk med symptom som morgonstelhet, smärta vid eller efter fysisk aktivitet och ömhet vid palpation. Vanligaste lokalisationen är i senans mittsubstans. Om besvären sitter distalt, i anslutning till infästningen på kalkaneus, är benämningen insertalgi. Begreppet tendinos används när intratendinösa förändringar har verifierats med ultraljudsundersökning eller MR. Med färgdopplerundersökning ses ”neovaskularisering”, men dessa fynd medför inte nödvändigtvis att patienten har smärta. Ultraljuds- eller MR undersökning rekommenderas först vid terapiresistens eller föratt utesluta differentialdiagnoser. Behandlingsalternativen är många med stora variationer vad gäller det vetenskapliga stödet. Högst evidens har träning, med fokus på excentrisk träning. Med ”rätt doserad träning” under tillräckligt lång tid blir effekten ökad styrka, minskad smärta och bättre funktion. Det har också visats att rätt doserad träning har kvarstående god effekt hos majoriteten av patienterna fem år efter initierad behandling . Att det inte går att vila sig frisk fann man i en studie från 2008. Oavsett smärtlokalisation rekommenderas 6-12 månaders rehab träning med rätt doserad belastning som förstahandsalternativ innan andra behandlingar övervägs. En systematisk review har visat att 60-90 procent av de patienter med besvär i mittsubstansen blev signifikant förbättrade vad gäller patientnöjdhet och minskad smärta med excentrisk träning som behandling, jämfört med kontrollgrupperna. För patienter med insertalgi har det inte kunnat visas att excentrisk träning har lika god effekt. Nicholson et al rapporterade att endast 53 procent av patienterna med intersalgi tillfrisknade utan kirurgi, medan andra studier rapporterar att denna siffra är 75-95 procent. Rehabilitering av akillestendinopati är sällan smärtfri, så för att det ska lyckas krävs regelbunden coaching under rehabiliteringstiden, smärthanteringsmodell träningsdagbok och tålamod. Behandlingen skiljer sig åt beroende på om smärtan är lokaliserad till senans mittsubstans eller vid infästningen. Patienter med insertalgi skall absolut undvika tåhävning nedanför horisontalplan eftersom detta ökar risken för impingement och därmed ökad smärta. Andra behandlingsalternativ som beskrivs i litteraturen är laser, ultraljud, tvära friktioner, stötvågsbehandling, topikalt glycerylnitrat (NO) och olika injektionsbehandlingar som till exempel cortison, plasmainjektioner, sklerosering och ”High volume injections” samt olika kirurgiska interventioner. Laserbehandling (Low Level Laser Therapy) anses öka ATP proFOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/13

duktion, proteinsyntesen, men anses också dämpa inflammation, öka kollagen syntes och angiogenes. Behandlingen har utvärderats i en review artikel från 2010, Tumilty presenterade motsägelsefulla resultat från de studier som ingick. Det har i en studie visats att excentrisk träning som kombineras med laser hade en bättre effekt än enbart träning. Däremot finns det ingen konsensus angående dosering. Mekanismen för stötvågsbehandlingens effekt (ESWT – Extracorporal shock-wave therapy) är okänd, men anses ge smärtlindring och främja senläkning. I en randomiserad studie där ESWT jämförs med placebo rekommenderas ESWT som ett supplement. I en annan studie från 2005 visade Costa och medarbetare att stötvågs behandling inte har bättre effekt än placebo. Stötvågsbehandling kan provas som komplement till träning och innan kirurgisk intervention – kalkaneusplastik – övervägs hos patienter med intersalgi. Schepull och medarbetare presenterade en singel blind randomiserad studie där 30 patienter som ådragit sig en hälseneruptur ingick i studien. Hälften av de inkluderade erhöll plasmainjektioner (PRP – Platelet-rich plasma, ACP-Autologous Conditioned plasma) för att stimulera läkning. Resultatet visade att plasmainjektioner inte hade någon effekt på hälsenans läkning. Sklerosering; teorin bakom användande av läkemedlet Polidocanol är att uppnå smärtfrihet genom att spruta läkemedlet i de patologiska kärlen. Alfredsson och medarbetare har i en RCT visat positiva resultat med denna metod. Metoden har ifrågasatts av en annan forskargrupp, Sterkenburg och medarbetare. Hirschmuller och medarbetare har också visat att neovaskularisering är vanligt hos löpare utan symptom från hälsenan. Behandlingen är inte lämplig på insertalgi besvär och bör föregås av excentrisk träning som tidigare nämnts. Vid intratendinös injektion finns risk för nekros och efterföljande ruptur. Kirurgisk behandling: Det finns för få studier med tillräckligt hög kvalitet för att ingå en systematisk review enligt McLachlan och Handoll. Traditionellt utförs så kallad scarifiering med längsgående snitt baktill i senan vid resistent smärta. Perkutan eller öppen avskärning av de patologiska kärlen på framsidan av hälsenan är ett annat alternativ. Endoskopisk teknik har vidareutvecklats för att minska postoperativa komplikationer och ge snabbare återhämtning.

Annelie Brorsson,

Karina Grävare Sil-

Katarina Nilsson He-

Fredrik Nielsen,

leg sjukgymnast

bernagel, leg sjuk-

lander, Överläkare,

Specialistläkare,

MSC, Ifkkliniken Re-

gymnast, Med Dr,

Med Dr, Ortopedklini-

Ortopedkliniken,

hab AB,doktorand på

Assistant Professor,

ken, Hallands sjuk-

Hallands sjukhus,

Institutet för kliniska

Department of Phy-

hus, Kungsbacka.

Varberg.

vetenskaper, avdel-

sical Therapy, Sam-

ningen för ortopedi,

son College of Health

Lundberglaboratoriet

Professions Univer-

för Ortopedisk forsk-

sity of the Sciences,

ning, SU/Sahlgren-

Philadelphia.

ska.

Referenser på begäran

Katarina Nilsson Helander ina.nilsson@telia.com

För och emot

Varför ska man operera en akut hälseneruptur?

14 september 2001 var de flesta av oss fullt upptagna med att försöka förstå vad som hänt på Manhattan i New York tre dagar tidigare. Det var då två passagerarplan kraschades in i World Trade Center. Världen har sen dess inte blivit riktigt densamma. Den 14 september 2001 försvarade jag i Göteborg min avhandling On the Treatment of Achilles Tendon Rupture. Avhandlingen hade omgetts av ett stort intresse både inom professionen och bland patienter och andra lekmän. Frågan om huruvida man vid en akut totalruptur skulle operera kroppens starkaste sena eller låta bli hade varit ett kärt diskussions- och trätoämne under lång tid. Under min utbildningstid fram till färdig specialist i Ortopedi hade jag aldrig sett en hälseneoperation, än mindre utfört någon hälsenesutur själv. Resultaten från Lars Nistors avhandling Om behandling av Achillessenerupturer (Göteborg,1979) användes som intäkt för att kirurgi inte var nödvändigt. Ett halvår efter jag blivit specialistkompetent kom jag till Ortopedkliniken på Östra Sjukhuset i Göteborg. Det var en då mycket aktiv och dynamisk klinik som dominerades av ett artroteam med stort idrottsortopediskt kunnande. Man opererade hälsenerupturer med till synes gott resultat. Fyra månader senare, vid årsskiftet 1994/95, startade vi därför en prospektiv, randomiserad studie. Denna studie och flera andra studier, såväl radiologiska som experimentella metodstudier kom sex år senare att bli den avhandling som försvarades i skuggan av terrordåden. Vad var det vi då kunde visa? Står sig de resultat vi fick då än idag? Vår studie var strikt randomiserad med 112 patienter och 100 procentig uppföljning över 24 månader. Den primära effektvariabeln var förekomsten av reruptur. Det är otvivelaktigt så att reruptur måste betraktas som ett totalt behandlingsmisslyckande. Vi kunde påvisa att det var en klar signifikant skillnad med betydligt högre rerupturfrekvens hos den grupp som gipsbehandlades i 4+4 veckor. Den andra gruppen opererades med enkel adaptationssutur, gipsades 2 veckor och fick sedan rörelseträna i ortos under belastning i 6 veckor. 16

I båda grupperna fanns ett mindre antal komplikationer av låg allvarlighetsgrad. Någon infektion förekom inte och inte heller någon annan allvarlig komplikation till den kirurgiska behandlingen. Dessa resultat blev mycket uppmärksammade nationellt och internationellt. Det var den största studien i sitt slag och genomförd på ett vetenskapligt sätt som inte gick att kritisera. Studien kom att användas i bland annat läkarutbildningen i Stockholm som exempel på hur en randomiserad studie bör genomföras. I Cochranes sammanställning fick studien högsta ranking och hamnade därmed i en särställning bland studier som dittills genomförts. Det var en enkel kirurgisk teknik där många olika jourhavande och underläkare opererade. En standardiserad ortosbehandling gavs som start på rehabiliteringen. En omsvängning skedde raskt på flertalet svenska ortopedkliniker till förmån för kirurgisk behandling hos friska, ej åldriga patienter. Mina avslutningsord vid disputationen var dock: ”Vi har nu kunnat visa att kirurgi och tidig rörlighetsträning är överlägset gipsbehandling. Men vi har inte studerat ifall det är kirurgin eller den tidiga rörlighetsträningen som är det avgörande för det goda resultatet. Låt oss göra det”. Den tredje avhandlingen om akuta hälsenerupturer i Göteborg skrevs därför 2009 av Katarina Nilsson Helander med titeln Acute Achilles Tendom Rupture – Evaluation of Treatment and Complications. Där visades att icke-kirurgisk behandling följt av noggrant utvärderad ortosbehandling gav liknande resultat som kirurgisk behandling. De 48 patienterna som följdes i 12 månader fick i 12 procent av fallen en reruptur om icke opererade men skillnaden mot de 4 procent bland de 49 opererade patienterna blev ej statistiskt signifikant. Ytterligare ett steg mot fördjupad kunskap inom området togs med den fjärde hälseneavhandlingen från Göteborg i och med Niklas Olssons ”Acute Achilles Tendon Rupture – Outcome, Prediction and Optimized Treatment”, 2013. I en liknande randomiserad studie uppstod 5 rerupturer bland icke-opererade och ingen bland de opererade. Inte heller denna FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/13

skillnad befanns vara statistiskt signifikant. Jag och Niklas har sammanfattat kunskapsläget och ställt upp en behandlingsalgoritm tillsammans. Denna finns publicerad som PM på www.internetmedicin.se. Men varför ska man då fortsätta att operera akuta hälsenerupturer? Man behöver inte göra det för att flertalet ska uppnå en skaplig funktion, för det gör man troligen även efter ickekirurgisk behandling. Som vid så många andra skador av senor, mjukdelar och frakturer så bör man operera för att några (21 procent i studien 2001) inte ska drabbas av ett totalt behandlingsmisslyckande (reruptur av senan). I de senare studierna (2009 och 2013) ovan har man dock visat att rerupturfrekvensen kanhända är acceptabel även utan kirurgi ifall man kombinerar behandlingen med tidig rörlighetsträning. Om detta är ”sanningen” kan man fortsatt diskutera eftersom bristen på signifikant skillnad kan ha varit en följd av för liten studiepopulation snarare än att skillnaden inte finns. Det kanske vi får veta i en framtid. Om man opererar hälsenerupturer på ett gott och standardiserat sätt och utan att ha infektionskomplikationer bör man fortsätta med detta. Det ger ett förutsägbart gott resultat med hög grad av patienttillfredsställelse såväl under som efter behandlingen. Det finns klinker som klarar att ge båda behandlingarna på ett bra och förutsägbart sätt. Ofta får nog de yngre och mer aktiva patienterna kirurgisk behandling i högre grad även om detta helt saknar vetenskapligt stöd förstås. Tyvärr verkar det dock ha blivit så att kliniker som fortsatte att behandla icke-kirurgiskt eller som under en kort period opererade och måhända hade komplikationer, sedan återgick till icke-kirurgi.

Man säger sig då stödja sig på de senare studierna vilket kan vara fullt rimligt. Men ifall man inte kombinerar icke-kirurgin med de strikta inklusionskriterierna och ortosbehandlingen så genomför man faktiskt inte den behandling som visat sig fungera. Därför ser vi fortsatt en ström av patienter med rerupturer efter gipsbehandling som ofta givits på det gamla, dåliga sättet där senan inte får någon läkningsstimulans under 8 veckor. Under tiden för min studie liksom nu har de ”icke-opererande” klinikerna sällan några rerupturer enligt egen utsago. Dessa patienter kom då liksom de gör nu till oss som får utföra en hälsenerekonstruktion i sent skede. Som alltid är ju värsta fienden till ett gott resultat att följa upp sina egna resultat, gärna på ett vetenskapligt bra sätt. Om patienten med akut hälseneruptur på akutmottagningen får det slentrianmässiga beskedet att ”hälsenerupturer opererar vi inte här för det behövs inte” och sen lika slentrianmässigt gipsas i några månader då har man inte behagat ta till sig resultaten från genomförda studier. Som ofta är det inte bristen på studier som är det största problemet. Mycket mer bekymmersamt är ifall man läser studierna slarvigt eller inte alls men ändå vet att man ju alltid haft rätt som inte opererat en akut hälseneruptur. Michael Möller Med Dr, Överläkare Traumateamet, Ortopedklinken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU), Mölndal/Göteborg

Skall vi dra alla över en kam? Ruptur av människans största sena har förmodligen lika lång historia som människans tid som upprättgående varelse och har ansetts orsaka mycket lidande; ”Achilles-senan, skuren eller avsliten, orsakar akut feber, ger andnöd, förvirrar sinnet och i sin förlängning, orsakar död” (fritt översatt, från Hippocrates). Men så snart kirurgi, tack vare aseptikens förbättrande, blev möjligt, har de två behandlingsmetoderna (kirurgisk adaption respektive icke kirurgisk sådan) flitigt debatterats och orsakar som bekant än idag kontrovers. Rupture of the Achilles tendon should be operated on without delay, (Quenu and Stoianovic, 1929). Operative repair of Achilles tendon rupture is unnecessary, (Lea and Smith, 1972). Frågan är dock enligt min mening inte dikotom, det vill säga antingen eller, utan frågan är snarare; skall alla Achilles-rupturer dras över en kam, eller skall behandlingen individanpassas? Ett tämligen stort antal studier har gjorts och däribland flera Cochrane-metaanalyser. Resultaten av olika studier är klart divergerande, men generellt finns en viss ökad re-ruptur risk associerad med icke kirurgisk behandling och en viss ökad infektionsrisk vid kirurgisk behandling. Dock har det efterhand också studerats hur immobiliseringen sker och en reducerad re-ruptur risk tycks associeras med ortos-behandling och tidig eller omedelbar belastning. I vår studie Lund/ Malmö där vi följt 487 patienter över 4 år har man i Lund till 90 procent behandlat med Walker-ortos och omedelbar belastning och kontinuerlig sjukgymnastuppföljning. Re-rupturerna var här 6,6 procent. I Malmö-materialet var de kirurgiskt behandlade behäftade med en re-rupturrisk på 3 procent, vilket korresponderar tämligen väl med många andra resultat från kirurgi. Detta ger en absolut procentuell skillnad på 3,6 procent vilket skulle ge ett NNT på 28. Skall vi operera 28 patienter för att undvika en re-ruptur? Det verkar inte uppenbart försvarbart ur ett resursperspektiv.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/13

Vidare har det visats en viss fördel för kirurgi gällande styrka i affekterad vad, jämfört med kontralateral sida, vilket också är fallet i vår studie. Men för många patienter, kanske de flesta, är det måhända inte så noga om man kan göra 13 eller 17 tåhävningar (men det är givetvis mycket viktigt för en del patienter). Detta avspeglar sig troligen delvis i att patienterna i vår studie ej visar signifikanta skillnader i ATRS enkäten (Achilles Tendon Rupture Score) mellan kirurgiskt och icke kirurgiskt behandlade. Bränt barn skyr elden som bekant, och har man som Dr Möller i studie erhållit uppemot förskräckande 20 procent re-rupturer med icke kirurgisk behandling så har jag förståelse för att man vill operera dem alla. Vad jag vet har dock ingen kunnat reproducera denna höga rerupturfrekvens. Slutsatsen blir att det handlar om att välja rätt patient till rätt behandling, och jag föreslår att man överväger kirurgi när det gått 2dygn från ruptur till behandling, när patienten är en aktiv idrottare, där maximal kraft i vaden är en relevant faktor och där en reruptur skulle få extra allvarliga konsekvenser till exempel avslutande av en idrottskarriär. Slutligen bör man överväga kirurgi om man vid den kliniska undersökningen ej kan få senändarna i kontakt i spetsfotsläge. Övriga kan troligen med gott samvete behandlas med ortos, omedelbar belastning och sjukgymnastuppföljning. Dan Bergkvist Specialistläkare Ortopediska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, Malmö 17

bildgåtan

NY BILDGÅTA: Fynd under laterala maleolen på medelålders kvinna. Svar på gåtan i nästa nummer.

Svar på förra numrets bildgåta Man ca 55 år, traktorreparatör, i övrigt frisk, ingen regelbunden medicinering. Han berättade vid första besöket att han genom hela sitt vuxna liv har haft attacker med svår svullnad och värk i sin vänstra fot. Dessa ”attacker” sitter i ca 2-6 veckor och har kommit med några års mellanrum. Det senaste åren har ”attackerna” varit allt tätare. Mellan ”attackerna” är patienten besvärsfri och foten avsvälld. Då stortån kantrade alltmer och var smärtsam, opererades patienten med resektion av resterna av metatarsalhuvudet. Biopsi skickades till alla tänkbara undersökningar. Biopsin visade växt av Staf areus. Svarade fint på heracillin. Fick ett återfall något år senare som behandlades med heracillin. Jag har sedan dess inte hört av patienten.

Mats Billsten mats.billsten@skane.se

Fotsmärta – Fotkirurgi - Fotrehabilitering Kursen riktar sig till fot intresserade Sjukgymnaster, Ortopedingenjörer e.t.c Göteborg; 10-11 april 2014 för info: www.fotkurs.se Kursledning: Sjukgymnast, MSci; Annelie Brorsson Öl, Sjukgymnast; Fotkirurg Maria Cöster Öl; Fotkirurg Liliane Helger Öl, Med Dr; Katarina Nilsson Helander Öl, Med Dr; Ann-Charlott Söderpalm

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/13

NYHET!

Välkommen Under SOF-dagarna i Uppsala hade vi en tävling för att få fram det bästa namnet till vår nya walker. Maria Boström från Ortopedkliniken i Eskilstuna kom med förslaget Nova-skon som nu har blivit vårt nya namn "NovaWalk" Stort tack och grattis Maria – Ipaden är på väg Ps - läs mer om NovaWalk längre fram i tidningen DS

Tel +46 (0)8 564 441 20 www.jhinova.se Flötviksvägen 17, 165 72 Hässelby

rd Helde, an. trรถm, Ricka Hans Wahls horn Kristina Wallerm nc ri Sp na An

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/13

Dagboksanteckning från en ”Fot Dag” Klockan 19 på tisdag kväll hämtar jag dr Hintermann på flygplatsen. Han verkar minst sagt väldigt trött, och när jag lämnar av honom på hotellet informerar han mig om att han tänker försöka sova direkt. Själv skyndar jag vidare till Linnéträdgården för att njuta av hembakade kakor, musik och möte med många gamla bekanta. Dagen har varit stressig, då jag har hjälpt till med att ställa i ordning konstutställningen ArtOrt före ett klädbyte inför ett scenframförande som 100 år gammal sköterska, följt av snabb bilresa till Arlanda. Stämingen i Linnéträdgården är dock på topp, och vädret är perfekt för detta utomhusarrangemang. Onsdag – den stora dagen för oss fotkirurger. Hela förmiddagen skall ägnas åt föreläsningar om fotkirurgi. Alla Uppsalas fotkirurger har fått ledigt för att gå på SOF denna dag, och vi skall hjälpa till i föreläsningssalen. Klockan 07.30 möter jag dr Hintermann på hotellet, bara för att sedan finna att föreläsningssalen är låst. Suck – så frustrerande att vara arrangör! Beat Hintermann tar det med sitt vanliga lakoniska jämnmod, och efter en kvart hittar vi en vaktmästare som låser upp. Efter gästföreläsningen av professor Michael Blauth kommer den riktiga höjdpunkten. Arne Lundberg och jag skall vara moderatorer under fotsymposiet. För mig är det första gången jag gör något sådant, men Arne är “gammal i gården”. Många kända ansikten ses i publiken, men jag hinner knappt hälsa. Beat håller ett toppenföredrag med en hel del praktiska tips vad gäller kirurgin av den förvärvade plattfoten. Så man behöver inte kapa FDL-senan – gör han aldrig en Stryer? Många frågor dyker upp i huvudet, men nu gäller det att hålla tiden. Arne och jag turas om att presentera de fria föredragen. Hela sju föredrag är anmälda – så roligt att det är så många, men svårt att klämma in på 60 minuter. Allt går dock som smort – och så var det redan dags för lunch. Någon annan lägger beslag på Hintermann, så jag får en liten paus. Sedan tar han en promenad i sta’n medan jag kollar vad som sker med ArtOrt. På eftermiddagen håller jag föredraget “Happy Feet” för sekreterarna och sjukgymnasterna. Det är överfullt i salen, som rymmer 100 personer, och flera besökare står i korridoren. Jag tror det finns ett uppdämt behov av mer information om fotens sjukdomar – det är roligt att folk har börjat intressera sig! Jag kan inte låta bli att ta ett foto på Uppsalas fotkirurger i sina fina halmhattar. Dessa hattar har det varit vilda diskussioner om på ortopedkliniken i Uppsala, tills mötesgeneralen sa “vill ni ha röda paraplyer att hålla upp istället, så att folk ser er?” Det blev inte så konstigt till slut, jag glömde faktiskt bort att jag hade den på mig. Fast den åkte av när jag var på Arlanda...

Beat Hintermann, gästföreläste.

Anna Sprinchorn Uppsala Foto: Börje Ohlsson

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/13

Varför forska? Åke Carlsson ger svaret Det finns många skäl till att ägna sig åt forskning. Några kan vara tämligen krassa som chansen till ett kliv uppåt i karriären – och därmed sannolikt högre lön – men den största drivkraften bör nog vara en önskan att tränga djupare in i ett ämne som man funnit verkligt intressant och funderat kring. Initialt kan en forskningsinsats ske mer eller mindre motvilligt, för att under lyckliga omständigheter, och till glädje för den enskilde, bli till en stimulerande del i den kliniska vardagen. Det torde vara få som redan i början av sina medicinstudier är inriktade på en forskarkarriär. Det är nog snarare så att det är först när man kommit en bit på vägen som nyfikenheten under lyckliga omständigheter väcks. Har man åtminstone en liten kreativ ådra och förmånen att få arbeta tillsammans med en grupp kolleger, där formella och informella samtal sker så gott som dagligen, är möjligheten tillframgång och personlig tillfredställelse störst. I den medicinska världen torde det vara unikt att sitta på sin kammare och klura ut en frågeställning och sedan fullfölja projektet på egen hand. Frågeställningarna väcks i stället under kontakten med patienter, eller vid analys av röntgenbilder och laboratorieprov.

Påbörjas härefter ett forskningsprojekt kommer det till 90 procent bestå av ”fotarbete” och 10 procent tankemöda. I nästan alla påbörjade projekt dyker nya frågeställningar upp, så man bör inte vara alltför orolig om ens projekt verkar tunt. Det kanske viktigaste är att det är roligt att ägna sig åt projektet, och roligare blir det säkert efterhand under diskussion med kolleger inom den egna och andra discipliner – inte minst när de första resultaten kommer på pränt. Man får dock vara beredd både på positiva och negativa överraskningar under arbetes gång. Om allt gick att förutsäga vore det knappast fråga om någon forskning. För den som inte redan arbetar på en universitetsklinik rekommenderas att knyta sådan kontakt – åtminstone om man småningom har en akademisk avhandling i tankarna. Anledningen är förstås att man lämpligen försöker bli antagen som doktorand efter rekommendation av en eller flera handledare, som bedömt att projektet är realistiskt och genomförbart. Nu påbörjas en forskarutbildning vars syfte är att doktoranden skall få tillfälle att fördjupa sig i sitt ämne och att lära sig forska. Till en början krävs vanligen tämligen handgripliga insatser av handledaren men så småningom omfördelas rollerna och doktoranden blir den ledande och den som är mest insatt i ämnet i fråga.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/13

FOTO BÖRJE OHLSSON

Kan man forska enbart på ordinarie arbetstid?

Generellt torde svaret bli nej, då det inte blir många timmar över när man klarat av dagens och nattens ordinarie arbete. Har man emellertid blivit antagen som doktorand på halvtid, kan man åtminstone efter hand räkna med att få ett antal veckors forskningstid per år. En viss intellektuell och praktisk möda måste man i alla fall ägna åt sitt forskningprojekt utanför arbetstid. Det är roligt att operera!

Fotkirurger tycker det är roligt att operera! Det har varit påtagligt vid de flesta möten och kongresser jag bevistat. Typexempel är att en eller flera internationellt berömda fotkirurger presenterar ”sin teknik” eller en ”ny teknik” för en viss fotåkomma. Dessa presentationer brukar rendera en fullsatt salong. Kommer det sedan något föredrag av vetenskaplig karaktär brukar leden glesna.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/13

Men det finns undantag, och EFAS styrelse har uppenbarligen insett denna obalans. Inför det senaste mötet i Noordwijk i Holland hösten 2012 hade man därför nominerat de tre bästa vetenskapliga presentationerna till att motta priser. En jury bedömde under mötet både innehåll och själva presentationen och rangordnade pristagarna därefter. Maria Cöster var en av pristagarna. Vad jag förstår kommer vetenskapliga presentationer även att uppmuntras och premieras vid kommande EFAS-möten. Vid flera andra kommande ortopedmöten kommer också evidensbaserad medicinsk kunskap – det vills äga en integration av kliniskt kunnande och systematiska undersökningar – att finnas med på programmet. Åke Carlsson Malmö ake.carlsson@med.lu.se

Svenska Fotkirurgiska Sällskapets årsmöte på Havsvidden:

Oslagbart!

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/13

sjön glittRaDe soM silveR och vitsipporna stod i blom i majsolen, men mängderna av äppelträd hade ännu inte slagit ut. havstemperaturen nådde näppeligen upp till 7-8 garder. solen sken i kapp med de tillströmmande gästerna, och min vän fågelskådaren starkman rapporterade att havsörnen siktades på grannön. så vaR DRet Då Dags för svenska fotkirurgiska sällskapets årsmöte. Denna gång förlagd till havsvidden på åland, ett sagolikt ställe med horisonten som fond. faciliteterna var fantastiska, bastu och bub-

belpol utnyttjades flitigt, men doppen i havet blev snabba. vissa badade med förgående bastuuppvärmning. andra utan. Maten var utsökt, och middagen med färsk aborre och äppelknyten gillades skarpt. BeRRa RoManus höll en precourse i tilllämpad neuroortopedi och försökte lära oss skillnaden mellan centrala och perifera skador – vad de kunde resultera i och vad att göra åt dem. inspirerande också med patientfall – det här tål att läras mycket mer av.

anDRew RoBeRts var årets gästföreläsare. han fösökte förklara gånganalysens mysticism, användningen av pedobarografi och dynamiskt eMg och var de har sin plats i neuroortopedin. också han visade olika patientfall och hur man kan lösa dem. Dessutom lärde han oss något väldigt tänkvärt; att japaner som efter stroke genomgått fotkirurgiska korrektioner har en klart ökad gånghastighet jämfört före operationen, och att gånghastigheten är direkt proportionell mot överlevnaden i år. tänkvärt! här finns en hel del att göra. fReDagens intellektuella veRksaMhet tillängnades hallux rigidus; afshin berättade hur man gör en cheilektomi och lasse om en 50-procentig lossningsfrekevens på de proteser han satt in. yongswick och keller berördes också. slutligen valdes en ny styrelse, och det beslutades att nästa möte skulle hållas i ”nipornas stad”, sollefteå. nöjda och belåtna åkte vi så hem med en hel del tänkvärt i bagaget bostrade i själen av stället i sig. svårslaget! Marianne Bergdahl Drottning Silvias Barn- och Ungdoms-klinik, Göteborg.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/13

Arbetet med Riksfoten trampar vidare Vid SFS:s Årsmöte 2012, fick Fredrik Montgomery mandat att börja arbetet med att upprätta ett kvalitetsregister, med främsta syfte att bidra till en ökad fotkirurgisk kompetens. Här presenterar Fredrik Montgomery en lägesrapport, daterad oktober 2013. Bakgrund

Fotkirurgi kännetecknas av en mängd diagnoser och operativa ingrepp. Ett flertal kombinationer är möjliga samtidigt som flera ingrepp kan genomföras vid samma operationstillfälle. Det är svårt att få tillräckligt stora jämförbara grupper för att kunna genomföra adekvat statistisk analys. Intresset för multicenterstudier har tyvärr också varit svagt. Allt detta medför att den vetenskapliga evidensen för fotkirurgisk praxis är låg. Vår förhoppning är att ett kvalitetsregister ska bidra till en ökad fotkirurgisk kompetens. Start

Vid Svenska Fotkirurgiska Sällskapets årsmöte 2012 aktualiserades frågan om ett kvalitetsregister och jag fick mandat att påbörja utvecklingen. En styrgrupp bildades och vid ett möte i juni drogs riktlinjerna upp för vilka diagnoser som skulle ingå och hur registreringen skulle ske. Vidare bestämdes att registret enbart kommer att hantera elektiv fotkirurgi på patienter över 16 år. Initialt rådde osäkerhet om till vilket registercentra kvalitetsregistret skulle knytas. Vid RC/ Syd finns Svenska Fotledsregistret som hanterar artros i fotleden. Efter en analys av olika registercentras it-plattformar gjordes dock bedömningen att RC/Västra Götaland (VGR) var bäst lämpad att tillgodose våra önskemål om webbaserad registrering. I september 2012 ansöktes hos SKL om medel och Riksfot registrerades som kvalitetsregister med Fredrik Montgomery som registerhållare. För 2013 tilldelades registret 750.000 kronor. Utveckling

Registret är fortfarande under konstruktion och data saknas. Under hösten 2012 och våren 2013 har det skett månatliga sammankomster mellan registerhållaren och it-tekniker på RC/VGR. Vid flertalet möten har även förre ordföranden i Fotsällskapet, Jan Lidström från Mölndal, deltagit. Vår målsättning är att registreringen ska vara webbaserad i första hand, båda vad gäller operatör och patient. Fotkirurgins diversifiering har fördröjt utvecklingen av en enkel registrering, eftersom det krävs ett antal ”knapptryckningar” trots att antalet variabler har minimerats. En annan försvårande omständighet är att fotkirurgin i viss mån är oförutsägbar. En patient kan sättas upp för en viss operation på höger fot men när operationen väl blir av har patienten ändrat sig och vill ha en annan operation på vänster fot. Det kan vara helt adekvat men måste kunna hanteras av registret.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/13

Grundtanken är att all registrering ska ske med ”knapptryckning” och ”muspekning”, det vill säga ingen text ska skrivas in. Vi tror att detta ska minska tolkningsfelaktigheter. Som hjälp vid bedömning av olika diagnoser och åtgärder kommer förklarande bilder att finnas tillgängliga. Grundstrukturen i registreringen är nu färdig och en demoversion ska testas. En sammanslagning av Fot- och Fotledsregistret har diskuterats, och det har beslutats att skapa en portal för gemensam inloggning. Så snart Riksfots inmatningsrutiner är etablerade planeras att webbasera även Fotledsregistret och överföra de båda registren till det gemensamma Sv Fot- och Fotledsregistret. Utvärderingsprotokoll

All utvärdering av operationsresultat kommer att vara patientrapporterad PROM (Patient Reported Outcome Measure). Som generisk PROM planeras EQ-5D 5L eller SF-36. Gold standard för sjukdomsspecifik PROM saknas internationellt. I samarbete med Svenska Fotledsregistret gör Maria Cöster en validering av SEFAS. Det pågår också en validering av en alternativ score, som utvecklats i samarbete med det amerikanska fotsällskapet, AOFAS. En tredje möjlighet är etablerandet av en frågebank, item banking. Med hjälp av en dator, ställer man ömsom enkla och svåra frågor om patientens besvär, tills man pejlat in patientens hälsostatus på ett sätt som kan behandlas med statistisk analys. Metoden som kallas CAT, computer adaptive testing, börjar alltmer tillämpas inom utvärdering av hälsa.

Allt som fungerade bra gjorde vi lite bättre. Resten tog vi bort. Goda behandlingsresultat - Rullsula ger ett naturligt steg - Pneumatisk kompression - Låg vikt – låg belastning Perfekt passform - Tre luftkammare varav två fylls separat - Flexibelt ytterhölje - Fyra fixeringsband

Planering

Under hösten 2013 planeras en inledande pilotstudie med fyra ingående kliniker med representanter från styrgruppen, både offentlig och privat vård. Endast två diagnoser kommer att ingå. Vi ska i första hand testa själva inmatningsprocessen. Målsättningen är att tiden från inloggning till färdig registrering inte ska överstiga fem minuter. Inloggning kommer i det färdiga registret att ske med SITHS kort, den idag vanligaste identifieringen inom sjukvården. I pilotstudien vill vi veta om konceptet med ”knapp/mus-pekning” är genomförbart över huvud taget och i andra hand inom rimlig tid. Studien ska pågå i en månad, därefter planeras ett möte med styrgruppen för att eventuellt revidera målsättningen/riktlinjerna. Arbetet med RC/VGR kommer att pågå fortlöpande. Det är inte meningsfullt att inleda en mer storskalig inmatning av data förrän registrerings-rutinerna är etablerade. När det väl är gjort planeras en andra pilotstudie med cirka 15 ingående kliniker spritt över Sverige och omfattande flertalet diagnoser och åtgärder. Riktigt skarpt läge inkluderande alla fotopererande enheter i Sverige kan sannolikt inte påbörjas förrän januari 2015.

Fokus på komfort - CoolMax-foder, tvättbart - Tunn värmeavledande stödstrumpa - Löstagbar tå - extra iläggskuddar

Fredrik Montgomery Registerhållare, Riksfot fredrik.montgomery@carema.se

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/13

Tel +46 (0)8 564 441 20 www.jhinova.se Flötviksvägen 17 165 72 Hässelby

AAOS i Chicago – lärorikt om fötter handling av plattfot hos vuxna orsakat av en tibialis posterior dysfunktion. Hans synpunkter och behandlingsalgoritm stämmer till största delen med hur vi behandlar dessa patienter i Sverige. Han menade på att de flesta vuxna med plattfothet inte har en kort hälsena eller gastrocnemius, och att man därför inte som hos barnen alltid ska förlänga hälsenan/gastrocnemius. När plattfotskirurgin introducerades i Sverige gjordes många hälseneförlängningar, men dessa har minskat under senare år. Standardoperationen vid de enkla fallen var för honom en medialförskjutande hälosteotomi (Koutsogiannis), en FDL-transferering och ofta en springligamentrekonstruktion. Han gjorde en calcaneusförlängning (Evans) som tillägg till sin medialförskjutande osteotomi vid en subluxation i TN-leden, då 40-50 procent av caput tali inte har täckning. Tidigare har man sagt 30-40 procent, så detta betyder att man blivit mera restriktiv med Evans jämfört med tidigare, vilket ju också stämmer med hur de flesta av oss gör i Sverige. Supinationsställningen av framfoten åtgärdade han med en dorsalt baserad osteotomi på cuneiforme mediale (Cotton), vilket ju blir alltmer vanligt istället för en artrodes i TMT-leden. Han konstaterade dock att artrodes i vissa fall var nödvändigt, och även ibland artrodeser i NC-lederna. Den icke-kirurgiska behandlingen med sjukgymnastik i kombination med inlägg, som vi idag använChicago välkomnade oss i mars till AAOS mötet med snö, der i de tidiga fallen av tibialis posteriordysfunktion berördes inte vind och kyla. Solen tittade fram under senare delen av mötet, men alls. kylan och vinden var kvar. Chicagos atmosfär med alla sina skyskrapor kunde man inte Fotproblem och alignement missa, men i övrigt var det enkelt att koncentrera sig på den stora I en instruktionskurs om cavusfötter påpekade man om och om kongressen med allt vad den hade att erbjuda. igen vikten av ”alignement” och en noggrann fotundersökning i Ett oerhört stort utbud i en enorm kongresshall, där alla som var samband med ett stort antal fot/fotledsrelaterade åkommor. Man där, oavsett specialintresse, kunde finna intressanta föredrag eller diskuterade diagnoser som fotledsinstabilitet, peroneussenepatosymposier. logi, os peroneum syndrom, osteochondritis dissecans på talus, seDet fanns bland annat en avdelning där man kunde se olika vi- sambensproblem samt stressfrakturer på mediala malleolen, metadeor rörande undersökningsteknik och kirurgisk teknik, som jag tarsale V och naviculare och visade på exempel där fotställningen tyckte var bättre jämfört med föregående år. Oavsett på vilken nivå var en del av uppkomstmekanismen. kunskaps-och erfarenhetsmässigt man befann sig kunde man alltid Budskapet var att i dessa fall ta ställning till en eventuell cavus, hitta något intressant här. För en fotintresserad ortoped fanns både varus, eller cavovarusfelställning, informera patienten noggrant om instruktionskurser, symposier och fria föredrag som var mycket lä- fotställningens inverkan och i vissa fall föreslå kirurgi som korrigerorika. rar deformiteterna samtidigt med den övriga kirurgin. Detta är ju känt för de flesta fotkirurger i samband med kirurgi Plattfot hos barn och vuxna vid fotledsinstabilitet och peroneussenepatologi, men nog mindre Jag bevistade en instruktionskurs om plattfot, där både plattfot känt vid t.ex. olika typer av stressfrakturer. Med en noggrann unhos barn och vuxna diskuterades. Såväl barnortopeder och fotkidersökning och analys av varje patient missar man dock inte detta. rurger deltog på denna instruktionskurs. Det var tänkt som en start till en form av samarbete mellan dessa subspecialiteter berättade den svenska moderatorn Jenny Frances för oss när vi fick en pratstund med henne efter att kursen tagit slut. Fria föredrag fot Dr Mosca från Seattle startade upp med att diskutera symtoma- Vid ett fritt föredrag inom fot/fotled redogjorde man tisk plattfot hos barn. Deformiteten har tre komponenter, som alla för en intressant variant av osteotomi vid calacaneusförlängning måste åtgärdas i de fall kirurgi blir aktuellt; valgus i bakfoten, supi- (Griendosteotomi), och hade ett material på 37 patienter (43 fötnation av framfoten i förhållande till bakfoten samt spetsfot. ter) som man följt i 24 månader. Hans standardoperation i dessa fall var Strayers operation (gastMan hade använt FAOS och SF-36 som utvärderingsinstrument, roc-release), calcaneusförlängning samt en ” closing wedge” osteo- där FAOS, nyligen vilket rapporterades på annat föredrag under tomi på cuneiforme mediale från plantarsidan. mötet, är validerad just hos plattfotspatienter. Ska bli intressant att Mjukdelsingreppen han gjorde innefattande en förlängning av läsa den artikeln vid publikation då valideringen, som man redoPB, men inte självklart någon förstärkning på medialsidan. Han gjorde för, hade en del brister. gjorde aldrig en medialförskjutande hälosteotomi (Koutsogiannis), I ett annat fritt föredrag redovisades ett material på 67 patienför att ställa hälen i mindre valgus hos barnen. ter med kronisk fotledsinstabilitet, där man gjort en extensor breLew C. Schon från Baltimore redogjorde sedan för sin syn på be- vis muskeltransferering, en dynamisk transferering, som komple28

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/13

”Chicago, Chicago--that toddlin’ town...”

ment till en ligamentrekonstruktion enligt Broström. Patienterna var följda cirka ett år och hade evaluerats med Karlssons score samt med återgång till tidigare sportaktivitet. Denna transferering är tilltalande och kan användas innan man går vidare med fria sentranplantat i sin rekonstruktion. Flera föredrag handlade om rekonstruktioner, och man är nog nu ganska överrens om att en anatomisk rekonstruktion är mest optimal, antingen med kvarvarande ligament eller fritt transplantat med till exempel semitendinosus. En reflektion som jag gjorde när jag lyssnade på olika föredrag inom fot/fotledsområdet är att man börjat överge AOFAS-scoren, den score som man alltid tidigare använt i samband med publikationer inom området. På EFAS-mötet i Holland i september 2012 och på föregående AAOS-möte i San Francisco 2012, presenterades många fler studier med AOFAS, som den rådande scoren. Det fanns dock ingen annan dominerande score, utan man redovisade i stället flera stycken scorer mer eller mindre validerade i sina material. Det är alltså inte bara vi i Sverige som tycker att AOFAS-scoren är klumpig och dålig, men någon riktigt bra ersättning finns ännu inte. Ska bli spännande att se vad som händer här framöver, då PROMs, frågeformulär och scorer diskuteras livligt inom alla subspecialiteter inom ortopedin idag. Maria Cöster Hand & Foot Surgery Center, Stockholm

Artikelförfattaren tillsammans med Björn Rosengren (tv) och Iman Ghanei, Malmö.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/13

15th EFAS Instructional Course in Porto

Kursen hölls på den världsärvda sidan av floden Douro i Porto, näst största staden i Portugal. Vi var fem svenskar som deltog. De flesta deltagare kom från Europa men några var också från Asien och Sydamerika. Det var en bra basic kurs, samordnad av EFAS-utbildningsnämnd, assisterat av kollegorna från Portugal – under ledning av dr Paulo Amado. Kursen var delvis uppdelad i mindre grupper och man hade möjlighet att diskutera olika kliniska fall. Det som var nytt för det här året var det ett interactive system då man kunde rösta på olika fleralternativ frågor. Lite av innehållet

Dr Anthony Sakellariou från England föreläste bland annat om Mortons neurom och hallux valgus komplikationer. Han berättade att vid en studie av 60 reoperationer vid Mortons neurom, fann han – vid 20 av fallen var nerven intakt, det vill säga att kirurgen missade nerven vid en tredjedel av operationerna. – 12 distal transections – 27 neuroma av stumpen – 1 synovial cysta Komplikationer vid HV-operationer var ca 10 – 40 procent, varav recidiv ca 10 procent enligt Sakellariou och detta berodde framförallt på att – man valde fel operationsmetod – inadekvat/otillräcklig pre-op utredning (liniskt eller radiologiskt) – man valde rätt operationsmetod men utförandet var inte adekvat – dålig kirurgi – inadekvat post-op management – oundviklig komplikation – ’Fel Patient’ Kom ihåg – alla hallux valgusar inte är likadana – det finns inte en enda operationsteknik som kan fungera för alla – att finna den anatomiska patologin – att sträva efter rätt kirurgisk teknik Dr Xavier Martin från Spanien föreläste om behandling av hallux valgus och rekommenderade distal osteotomi som till ex30

Liliane Helger och Mats Billsten njuter av den portugisiska solen.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/13

empel Chevron vid IMA < 16°, diafysär osteotomi som till exempel Scarf osteotomi eller proximal osteotomi vid IMA > 16°, artrodes av MTP-led 1 vid uttalad HV och/eller artros i MTP-led 1 och Lapidus vid 1st TMT instabilitet. Han tyckte att distal osteotomi endast bör skervid HV-vinkeln under 20° för att man kan förskjuta det distala fragmentet maximalt 6 mm lateralt. Personligen tycker jag att distal osteotomi även kan fungera väl vid en vinkelfelställning på upp till 25°. Dr Yves Tourné från Frankrike förleäste om metatarsalgi och hans rekommendation var att – metatarsalgi beroende på bakfots deformitet för det mesta bör behandlas konservativ – man får analysera deformiteten både i transversal- och sagittalplan – tänk på 1rst ray patologi – indikation for metatarsal osteotomi är en felställning av metatarsalbenet, detta som en kompletterande åtgärd – helal osteotomi/isolerad resektion av caput metatarsale är inte resina operationer. Men så är inte fallet i Sverige, och vi anser inte att kommenderad det är nödvändigt med profylaktisk behandling före varenda opeDr Antonio Viladot från Spanien föreläste om komplikatio- ration. Vi har en del att lära våra kollegor. ner och resultat efter hallux rigidus operationer. Komplikationer vid hallux rigidus kirurgi kan uppdelas i tre grupPorto är känd för sina per – tidiga komplikationer: relaterade till utförandet av operationen portviner, och vi åt en fantastisk middag på Taylors Port Wine till exempel djup infektion, icke läkt artrodes eller felläkt. – medel term komplikationer: relaterade till mekaniska effekten Lodge – en välkänd vintillverav operationen eller konsekvensen av tidiga komplikationer som kare med fint utsikt över floden. transversmetatarsalgi, förändrad gångmönster, persisterande smär- Där fick vi se och höra hur ett ta på grund av malunion samt ledstelhet efter cheilectomi eller ar- portvin tillverkas. Det ironiska var att vi fick ta troplastik. reda på att cirka 1/3 del av port– sena komplikationer: beror på långtidseffekten av artrodesen eller misslyckad artroplastik som kan utlösa lokala problem på grund av vinet, som är mer exklusivt, tillartros i IP- eller TMT-led1, proteslossning och generella problem verkas fortfarande på det traditionella sättet genom manuell från foten och benet. FOT-trampning. Den rätta positionen av stortån vid artrodes är – 15° dorsiextension i förhållande till marken En uppdateringskurs med information om nya rön. De flesta – 30° dorsiextension i förhållande till metatarsalbenet föreläsare hade Take home massages. Kursen kan varmt rekommen– 20° - 25° valgus deras. Stort tack till kursens sponsorer bland annat BIOTECH, IN– Lämnar inte hallux valgus större än 0,5 mm. TEGRA, ARTHREX, STRYKER och alla andra. Keller artroplastik är en möjlighet som ger bättre resultat hos äldre patienter och är ett bra alternativ till äldre patienter med osteoporos. Tidigare studier visat ett signifikant misslyckande av artroplastik vid ca 3 års kontroll. Det finns inga meningsfulla studier av protesens överlevnad längre än 5 år. Long term studie har visat nöjda patienter efter artrodesoperation. Cheilectomi vid grad 1 och 2 hallux rigidus har visat gott resultat men ett observandum är hallux limitus sekundärt till kontraktur av plantar fascian. Dr Palo Amado från Portugal föreläste om fotledsartroplastikens resultat och komplikationer och Mark Davies från England om fotledsartrodesens resultat och komplikationer. Självklart pratade båda för sin del och visade goda resultat, men jag anser att fördelarna med artroplastik är att det är mer fysiologiskt, anatomiskt och funktionellt. Bättre proteser och rätt utförandet på senaste tiden har lett till gott resultat men naturligtvis behövs det fler studier med längre uppföljning. Det verkar så att framtiden pekar mot fotledsartroplastik. Liksom vi VID senaste mötena här hemma diskuterat behovet av registrering av vissa fotoperationer, upplyste man också om detta, framförallt gällande fotledsartroplastik, samtidigt som man berömde det svenska höft- och knäregistret. Det som förvånade mig var att nästan alla föreläsare från Sydeuropa uppgav att de använder antibiotika i profylaktiskt syfte före

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/13

Farshad Azizpour Privatpraktiserande ortoped 31

erimed Post Operativa skor

München Stl. S - XL Hälsår (styck)

Teraheel Stl. 35 - 46 Hälsår (styck)

Berlin Stl. S - XL Framfot (styck)

WPS Stl. 35 - 48 Framfot (styck)

www.erimed.se Tel: +46(0)8 449 56 50

TID&SMYCKEN 1/06