ortopedi

FOTKIRURGISK

Nr 1/2011

tidskrift

Årsmötet i Glasriket Välbesökt och spännande Artroskopisk fotkirurgi – bra komplement Hallux valgus för och emot

Posterior fotledsartroskopi

Tack Maria och Martin!

2010 har varit ett spännande år som började med årsmötet i Örebro, på huvudtema plattfothet. Gästföreläsare var Jan-Willem Louwerens ifrån Holland som under EFAS årsmöte i Genève blev Europeiska fotsällskapets nya ordförande.

Han är en mycket social och trevlig person, som vi hoppas kan hålla ihop nationerna och få oss att växa samman. I samband med Genèvemötet lyckades vi även få in Maria Cöster som styrelseledamot i EFAS. Det innebär att Sverige nu har två styrelseledamöter i EFAS: Maria Cöster Kalmar och Per-Henrik Ågren Sofiahemmet Stockholm som var med och grundade föreningen.

I samband med sina nya uppdrag valde Maria att sluta som vår ordförande. Det känns tråkigt, samtidigt som det är roligt för Maria och viktigt för SFS att få kännedom om vad som händer i Europa. Inte minst med tanke på olika regelverk och kvalitetskrav som troligen kommer med tiden och som mycket väl kan bli gemensamma för Europa. Man arbetar bland annat med idéer om certifiering av fotkirurger. Vad skall man kunna, och hur mycket bör man göra av olika ingrepp för att bli certifierad.

Att få inblick i detta, och att ha med någon som kan svenska förhållanden kan bli mycket värdefullt.

Maria arbetar nu också mer aktivt för Swedankle, vilket har varit ett register för alla Sveriges fotledproteser.

Registret har nu utökats till att innefatta fotledsartrodeser och distala tibia os-

teotomier. Tyvärr rapporteras endast en liten del utav fotleds artrodeserna. Det är av stort värde att så många som möjligt registrerar och rapporterar dessa. Med tiden kan detta bli en god hjälp för att ge våra patienter bästa möjliga behandling.

Gå in på Swedankle.se och ta del av resultat och rapportera.

Under Marias ledning har vi fått ett sällskap med 117 aktiva medlemmar, (en av de största delföreningarna i SOF), en återkommande basic kurs i fotkirurgi, en advanced kurs som troligen får uppföljare, och tillsammans med Martin Ålund en fungerande tidskrift med uppskattade temanummer.

Martin har även varit med och initierat en kadaver kurs i fotkirurgi vilken blev mycket uppskattad. Vi hoppas att den får uppföljare framöver. Vid årsmötet i Kosta valde Martin att lämna över Redaktörskapet till Ilka Kamrad. Stort tack Martin för allt fint arbete du gjort med tidskriften.

I SFS styrelse har vi fått förstärkning av Helena Adolfsson, verksam i Nyköping.

Vi önskar både Ilka och Helena varmt välkomna.

Andra viktiga händelser är klubben Pes i Meduniverse, där man som medlem kan lägga upp intressanta fall eller problem och förhoppningsvis få goda råd.

Ett problem många av oss upplever, är att inte ha några diskussionspartners på hemsjukhuset då knepiga fall dyker upp.

Pes kan bli ett viktigt redskap för oss alla att få goda råd och dela med oss av erfarenheter på ett enkelt sätt. Det förutsätter dock att vi blir tillräckligt många så att diskussionerna hålls vid liv och inte dör ut. Mats Billsten är administratör och an-

INNEHÅLL nr 1/11 Fotbladet.......................................................................4 Årsmötet i Göteborg....................................................6 Artroskopisk fotkirurgi...................................................10 Bakre fotledsatroskopi................................................14 AAOS 2011...................................................................18 Röntgenruta.................................................................22 För och emot................................................................24 Autolog broskcellsinplantation...................................26 Odisslocerad fibulafraktur..........................................28 Tiabialis Anterior Tendinoser.....................................30 Lollo Gröndahls avhandling.......................................34 Bildgåtan.......................................................................40

svarig för sidan. Gå in lägg upp en profil och ansök om medlemskap i Pes. I februari hade vi årsmötet 2011 i Kosta under Dan Linviks lugna ledarskap. Temat var osteokondrala skador och hälsmärtor. Gästföreläsare var Ian Smith som pratade om fotens biomekanik och handläggning av osteokondrala skador. Vi hade även med en plastikkirurg som talade om skonsam teknik och plastikkirurgiska möjligheter.

Vid detta möte var än en gång våra nordiska ordföranden i respektive nationsförening medbjudna. Vi utökar nu det nordiska samarbetet med en AO-kurs under bland annat Per-Henrik Ågrens ledning,.Kursen blir i november och kommer att motsvara Advanced Foot and Ankle som går i Davos.

Vi har även beslutat att kommande årsmöte blir i Stockholm 2-3 februari 2012.

Detta blir ett gemensamt nordiskt möte där alla medlemmar i respektive nationsförening kommer att bli inbjudna. Målet är att skapa nätverk och möjligheter till kunskapsutbyten mellan våra medlemmar.

Jag hoppas vi får ett fint år tillsammans och att alla hjälps åt med att sprida kunskap, ideer och efter förmåga bidra till fotkirurgins utveckling.

Lasse Lindahl Ordförande SFS

Medlemstidning för Svenska Fotkirurgiska Sällskapet Adress: Fotkirurgisk Tidskrift Box 89, 273 22 Tomelilla Ansvarig utgivare: Lars-Erik Lindahl, lars-erik.lindahl@proxima.se Redaktör: Ilka Kamrad, Ilka.Kamrad@skane.se Redaktionsråd: Börje Ohlsson, borje@ortopedisktmagasin.se Sylvia Resch, sylvia.resch@skane.se Lars-Erik Lindahl, lars-erik.lindahl@proxima.se Annonser och annonspriser: Börje Ohlsson 0708- 62 61 76, Eva Evedius 0706 -46 81 43 Redaktionellt material: Skickas till Ilka Kamrad, Ilka.Kamrad@skane.se Utgivning: 2 gånger om året, i april/maj och oktober/november.

Omslagsfoto: Börje Ohlsson Tryck: Prinfo, Ystad, 2011

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/11

3

fotbladet eller ta bladet från munnen och skriv några rader E-post: martin.alund@vgregion.se

Kurser och instruktionsdagar 2011 AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) anordnar kurser, finns på www3.aaos.org ACFAS (American College of Foot and Ankle Surgeons) anordnar surgical skills-kurser, finns på www.acfas.org AOFAS (American Orthopaedic Foot & Ankle Society) anordnar kurser, finns på www.AOFAS.org AO-kurser över hela världen finns på www.aofoundation.org DAF (Deutsche Assoziation für Fuss und Sprunggelenk), som är ett av två tyska fotsällskap, anordnar åtta tyskspråkiga kadaverkurser som är årligt återkommande, finns på www.fuss-chirurgie.de/zertifikat.htm Dissektionskurs i Amsterdam med inriktning på artroskopi, finns på www.ankleplatform.com/page.php?id=1117 EFAS (European Foot and Ankle Society) anordnar kurser och workshops i olika europeiska länder, finns på: www.efas.co.uk GFFC (Gesellschaft für Fusschirurgie) är det andra tyska fotsällskapet som anordnar årligt återkommande kurser i Tyskland och i Budapest, varav minst en kurs per år, Är på engelska, finns på www.gesellschaft-fuer-fusschirurgie.de/ OTC (Osteosynthesis & Trauma Care Foundation) anordnar årligt återkommande workshop i Trauma and Rekonstruktion, finns på www.traumacareinstitute.org/ Podiatry Institute anordnar kadaverkurser för både fram- och bakfot, finns på www.podiatryinstitute.com The Royal College of Surgeons of England anordnar kurser i England, finns på www.rcseng.ac.uk/education/courses Svenska kurser Grundkurs i fotkirurgi (SK-liknande kurs) i Kalmar. Information: barbroj2@ltkalmar.se Kurs i fotkirurgiska tekniker (SK-liknande kurs) i Göteborg 23-24 mars, informationinfo@surgicaltrainingconcept.se Kurs i avancerad fotkirurgi, information: barbroj2@ltkalmar.se

4

TREDJE KURSEN I FOTKIRURGISKA TEKNIKER SK-liknande kurs Göteborg 23-24 mars 2011 Information och anmälan: mailto:info@surgicaltrainingconcept.se info@surgicaltrainingconcept.se mailto:maral@telia.com maral@telia.com

NYTT

Fotkirurgiskt möte i Kosta/Boda Svenska Fotkirurgiska Sällskapet håller sitt 7:e möte i Kosta/ Boda 3-4 februari 2011. Det blir två dagar av föredrag och diskussioner kring aktuella fotkirurgiska frågor i en trevlig, avkopplande miljö.

Anmälan sker via webbsidan: http://eventus.trippus.se/fotkirurgi där också program och annan information presenteras.

Fotsmärta - Fotkirurgi - Fotrehabilitering Kurs för sjukgymnaster Växjö 2-3 maj 2011 Anmälan senast 16 mars.

Kursledning: Överläkare, sjukgymnast Maria Cöster, Sjukgymnast, PhD Karin Grävare Silbernagel Överläkare Liliane Helger, Överläkare, PhD Katarina Nilsson-Helander För information och upplysningar, fotkurs@gmail.com

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/10

Välkommen till Nordiskt Fotmöte 2-3 feb 2012 Stockholm De Nordiska fotsällskapen anordnar för första gången ett gemensamt möte Språk: Engelska

Plats: Clarion Hotel Norra Bantorget Stockholm. www.clarionsign.se Program: Under utarbetning

Anmälan öppnar snart på deltagare http://eventus.trippus.se/fotkirurgi2012 utställare http://eventus.trippus.se/fotutstallare2012

Hos Swemac visade man upp traumasystemet Orthofix.

Årsmötet 2011:

Gemyt och toppförläsningar

Förre ordförande Maria Cöster hälsade välkommen och tackade för sig.

6

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/11

Så var det åter dags för SFS:s trevliga årsmöte. Detta är ett av mina absoluta favoritmöten, och jag försöker alltid finna tid för att åka.

Vänliga och kända ansikten möter mig, både från kollegor och utställare. Det är litet och gemytligt, jag hinner prata med alla – och så får jag tillfället att under två dagar frossa i mitt favoritämne fotkirurgi.

Detta år anordnades mötet förtjänstfullt av Dan Linvik från Ljungby, med hjälp av Trippus Event Solutions.

Kosta Boda hotell är ett glasrike i sig, mitt i Glasriket i Småland. Jag var nästa lika imponerad av hotellet som av mötet i övrigt. Så mycket glaskonst har jag nog inte sett någonsin.

Innehållsmässigt bjöd mötet på flera toppföreläsningar. En uppfriskning av kunskaperna i plastikkirurgi fick vi från den underfundige Karl Malm, som på trevlig skånska tog oss igenom några makabra fall.

Osteokondrala skador bearbetades ordentligt av Peter Wange från Artro Clinic i Stockholm och gästföreläsaren Ian Winson (från Wales, betonade han, fast han jobbade i Bristol).

Mr Winson höll också ett viktigt, men svårsmält, föredrag tidigt på fredag morgon om fotens biomekanik.

Likaså vill jag ge beröm åt gruppen från Skåne som pratade om hälsmärtor: Mats Åström, Håkan Magnuson och Thomas Andersson. Utmärkta fördrag med många hänvisningar till artiklar, och ändå praktiska tips.

Här måste jag dock ge min enda negativa kommentar: titeln “hälsmärtor” fick mig att tro att det skulle handla om allt kring hälen, inte bara akillessenans insertalgi, vilket gav fel förväntningar.

Glashyttor har jag väl sett förr, tänkte jag när vi traskade mot en fördrink i hyttan inför torsdagens middag.

Kvällens show blev dock en överraskning, när vi fick följa tillverkning av en avhuggen fot i sprakande glasfärger (det var häftigare än det låter).

Konstnären Kjell Engman’s glasverk imponerade, och jag fick lära mig att det behövs sju glasblåsare för att tillverka ett vinglas.

Något som tydligen varit givande var att de nordiska ländernas ordföranden träffades förra året, och detta året var två kollegor från Oslo på plats. De var nöjda med mötet, särskilt den sociala biten. Fotsällskapets årsmöte är ju framför allt ett sätt att knyta kontakter och bilda nätverk.

Många av oss arbetar ensamma med fotkirurgi hemma på våra sjukhus och här är en av de bästa möjligheterna att träffa andra fotkiurger.

Jag ser fram emot nästa möte i Stockholm!

Anna Sprinchorn Ortopedkirurgiska kliniken Uppsala FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/11

Avprickning av arrangörskommittén.

Närmast Fredrik Montgomery och Jan Lidström..

Helena Adolfsson (t h) tillsammans med utställare.

Mötesgeneralen Dan Linvik, Ljungby, lät sig väl smaka.

7

...årsmöte forts/

Nye ordförande Lasse Lindahl (t v) och undrande Kjettil Vahl, Norge.

Utställningen inbjöd till rikliga diskussionsmöjligheter.

Anders Eriksson och Lasse Lindahl.

Maria Cöster i diskussionstage.

Trevlig uppdukning av gamla tidningsnummer.

NMS visade upp sina Hallprodukter - ergonomiska sågar, borrar mm.

8

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/11

Plastikkirurgen Karl Malm, Malmö, delade med sig av sin stora erfarenhet.

Hos Toul Meditec berättade man hur deras teknik kan förhindra postoperativa infektioner.

Artikelförfattaren Anna Sprinchorn och gästföreläsaren Ian Winson, Bristol.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT1/11

Hjärtligt möte - Berra Romanus och Liliane Helger.

Artroskopisk fotkirurgi Bakre fotleds och subtalusscopi upplägg.

Introduktion: Av tradition görs mycket arthroscopisk fotkirurgi på enheter som är specialiserade på titthålskirurgi och således av kirurger som inte är skolade i det biomekaniska tänkesättet som karakteriserar en erfaren fotkirurg.

Jag ser det som en nackdel då jag tycker att öppen och arthroscopisk fotkirurgi är utmärkta komplement till varandra. Det ger värdefull information och terapeutiska möjligheter. Man kan genom kombinerade ingrepp många gånger lösa flera problem vid samma operativa tillfälle.

Själv har jag ett förflutet på akademiska sjukhuset i Uppsala, där jag under många år arbetade halvtid med elektiv fotkirurgi och halvtid med arthroscopisk kirurgi. Jag gjorde mellan 20-30 fotscopier per år.

Nu arbetar jag på Proxima AB Specialistvård, beläget på Nacka Sjukhus med öppen och arthroscopisk fot och fotledskirurgi.

Jag skall berätta lite om olika tekniker, diagnoser, och terapeutiska möjligheter.

Fotledsscopi ryggläge.

10

Historik: Första rapporterade fotledsscopin gjordes 1931 av Dr. Burman i New York på kadaver.

Därefter ledde tekniska framsteg under 60FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/11

Instument fotscopier.

70 talet med fiberoptik, instrument, bildskärmar, till att det började användas kliniskt.

Föregångare som förtjänar att nämnas är Takagi (beskrev teknik för fotledsscopi), Watanabe (miniartroscope) och Guhl (första läroboken i fotledsscopi). Utvecklingen av olika typer av distraktorer och ytterligare publikationer samt en till lärobok av bl.a. Ferkel(Los Angeles) och N V Dijk (Amsterdam) möjliggjorde bättre åtkomst av flera olika ledsystem.

Utrustning: Till fotleden går det oftast bra att använda ett vanligt 4,5 mm scop, det är dock en fördel om man även har tillgång till mini scop ca 2,7 mm. Viktigt också att man alltid har tillgång till shaver, burr, mindre slevar, curetter, prylar, gärna med olika bockning, samt ngn form av distraktor.

Möjliga leder och senor att scopera: Om vi börjar med lederna så har vi fotleden, bakre subtalusleden, metatarsophalangel-led 1 (MTP-1) där det finns etablerade tekniker.

Extraartikulära lokaler är scopier för Haglunds deformitet, os trigonum, tenoscopierna där man kommer åt peroneussenor, tibialis anterior senan, tibilais posterior, flexor digitorum longus(FDL) senan, samt flexor hallucis longus (FHL) senan i sitt förlopp bakom fotleden.

Man kan även göra arthroscopiska retinakelklyvningar.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/11

Tekniker: Externa sträck med hängande ben: Fördel man kan komma åt både framifrån och bakifrån Nackdel, utsträckt led med troligen större risk att skada strukturer när man jobbar extraartikulärt. Det är även svårare att se och jobba i framkanten av fotleden med pålagt sträck.

Dynamiskt sträck med patient i rygg och/ eller bukläge: Används till fotled, bakre subtalusleden, os trigonum, Haglunds deformitet, Trigger stortå och FHL synovit Fördel med dynamiskt sträck är gott om utrymme framtill när man jobbar extraartikulärt, skonsamt. Man sträcker bara ut leden när man måste.

Vid ryggläge inte möjligt att använda båda bakre portalerna vid patologi baktill, kräver då vändning till bukläge.

Ryggläge med cristakudde på samma eller motsatt sida: Används vid scopi av peroneussenor, eller tibialis posterior eller FDL-senan.

Sidoläge med och utan sträck: Vid scopi av sinus tarsi, bakre subtalära leden och vid peroneussenescopi.

Bondfångar med hängande ben: Vid scopi av mtp-led 1: Ofta går det att göra scopier utan blodtomhet, men jag har alltid en lårmanchett för att möjliggöra detta.

Det går att göra scopier i lokalbedövning,

Haglunds deformitet scopi

men min rutin har varit narkos eller spinal för möjligheten att lägga blodtomhet.

Diagnoser: Fria kroppar Osteokondrala skador Cystor Osteofyter Artros Fibros Synoviter Bursiter Instabiliteter Tarsaltunnelsyndrom Sesambensfrakturer Diagnostiskt?

Oklara smärtor tveksam indikation, själv har jag anammat N V Dijk ide att sträva efter att använda scopin som ett terapeutiskt instrument. MRI är ett utmärkt hjälpmedel om man har riktade frågeställningar. Jag utreder mera nu än vad jag gjorde i början om jag inte har en klar patologi åtkomlig för scopi. Jag upplevde att de diagnostiska scopierna ofta inte var ngn lösning på patienternas problem.

De Kirurgiska möjligheterna är: Rensning av fibros. Symptomdebut efter distorsioner eller frakturer. Efter distorsion ofta beläget anterolateralt. Efter fraktur mer generell fibros och ofta ganska dåligt ledbrosk.

Rensning av och mikrofrakturering eller borrning av osteokondrala skador med talusödem.

Benpackning av större defekter i talus har även börjat utföras.

11

Os trigonum frilagt a-scopiskt. Septisk arthrit fotled.

Aidoläge med distraktion.

Synovectomi i leder och senskidor (framgångsrikt särskilt hos reumatiker) Osteofytresektioner ...forts/ Extraktion fria kroppar Bursectomi-Haglunds deformitet.

Extraktion av Os trigonum vid bakre impingement Lösning av knäppande stortå, baktill där stortån kan fastna under retinaklet vid os trigonum eller bakre processen på talus.

Urspolning o rensning vid septisk artrit Rensning av sinus tarsi Cheilectomi MTP-1 Resektion av delar av sesamben Arthroscopiskt assisterad fotleds och subtalusartrodes. Fördel, förkortad läkningstid mot öppna artrodeser. Nackdel, det går inte att korrigera felställningar, lätt att hamna i spetts på fotledsartrodesen.

Ligamentrekonstruktion med skrumpning eller ankare (jag har ingen egen erfarenhet av detta)

teromediala och laterala portalen.

Broskskador, viktigt med skonsam teknik och att aldrig forcera med sina instrument.

Senskador vid tenoscopier och peroneus tertius. Jag går inte in i blindo på senskidorna utan jag gör ett mindre snitt och öppnar in till senan, därefter liten resektionshake och in med scopet under denna.

Compartment? Har jag aldrig sett som effekt av en scopi. Ömmande ärr med neurombildning. Tråkig och inte alldeles ovanligt. Besvären kan minskas med desensibilisering.

Fistulering med läckage av ledvätska ur portalerna.

Tips: Vid läggning av portaler, skarpt endast genom hud, sedan trubbig dissektion med liten peang in i led. Forcera aldrig kraftigt, använd trubbig troakar.

Gör gärna hålen tillräckligt stora så att vätskan flödar ut ur portalerna, mindre risk för kraftig svullnad. Ställ ned trycket om tryckstyrd pump.

Jobba extraartikulärt med större instrument, går snabbare och man spolar bort benfnas effektivare.

Vid burrning av osteofyter, jobba omväxlande med och utan sug Ha tillgång till miniscop o minishaver ibland mkt trångt.

Senskidor o bakre subtalära leden kräver oftast miniinstrument.

Använd dynamisk distraktion. Vid fotledsscopi börja utan distraktion, då har man ett naturligt ganska stort utrymme framtill i leden och kan åtgärda patologi framtill innan man tar sig vidare in i ledyteplanet.

Komplikationer: Nervskador. Vanligaste komplikationen. Jag suturerar alltid portalerna, och låter suN.peroneus superficialis, n. saphenus, men turerna sitta 3 veckor. Lindad fotled stödäven tibialnerven och n suralis kan skadas strumpa om kvarstående svullnad. särskilt via bakre och sido portaler. Ofta påverkad känsel postoperativt, men oftast inga Exempel på kombinerade ingrepp där jag inleder med scopi för sedan konvertering bestående känselbortfall.

Blödningar, särskilt vid stora osteofytresetio- till öppen kirurgi: Instabil fotled med osteokondrala förändner. ringar medialt.

Svullnad Peroneusseneskador med smärta även i fotInfektioner leden Övervätskning Ledbandsskador, särskilt vid accessoriska an- Artros i fotled för bedömning av ledbrosk 12

Septisk arthrit fotled.

för ställningstagande till distal tibiaosteotomi.

Artroscopisk fotkirurgi är skonsam för patienterna och erbjuder en rad olika terapeutiska möjligheter. Det vore bra om även fotkirurger tillägnar sig teknikerna. Problemet är som med mycket av det vi gör att det krävs extra resurser och en viss volym. Jag tror det är bra om man kan ha ett samarbete med en arthroscopisk enhet och gärna samoperera utvalda fall med en scopist.

Lars-Erik Lindahl Proxima AB specialistvård Nacka Sjukhus lars-erik.lindahl@proxima.se

FHL-release.

Scopibild bursit Haglunds deformitet.

Broskskada subtalärt FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/11

Ett nytt kvalitetsregister:

Amputations- och Protesregistret Amputations- och Protesregistret har funnits sedan 2009 men få kliniker har använt det hittills.

Alla ortopedkliniker i Sverige uppmuntras att ansöka om behörighet hos NKO för att öka kvalitén på registret, som förhoppningsvis kommer att gynna en av landets svårast drabbade patientgruppen.

Viktigaste mått:

Databasen består av 5 formulär:

incidensen av amputationen, val av amputationsnivå, selektion av patienter för protesförsörjning och val av protestyp i förhållande till amputationsnivå, funktion samt förväntad aktivitet.

1. Patientdata (obligatorisk för att kunna fylla i de andra formulären) 2. Amputationsdata 3. Protesdata

Inrapportering av data: Relevans och syfte: Indikationerna för amputation och amputationsnivå kan fortfarande variera betydligt mellan olika sjukhus.

Syftet är att skapa en databas som möjliggör objektiv utvärdering av faktorer som leder till amputation, registrering av amputationsnivå och protesförsörjning, samt patientens situation före och efter amputation.

Målet är att alla ortopedkliniker och ortopedtekniska avdelningar i Sveriga skall medverka.

4. Patientens situtation före amputation Via webbinmatning, men det finns även möjlighet att fylla i pappersformulär.

Data samlas från respektive ortopedisk klinik i samband med amputation, revision eller re-amputation från respektive ortopedteknisk avdelning i samband med protesförsörjning och justering, från respektive sjukgymnast/gåskola vid rehabilitering och från respektive gånglaboratorium vid genomförd gånganalys.

Klinikerna har tillgång till egna data och får nationell data via årsredovisning.

5. Patientens situation efter amputation.

Fakta angående registret: – Registerstartår: 2009 – Stöd från SKL/SoS: 2010 – Huvudman: Region Skåne – Kompetenscentrum: NKO, ansökan om behörigket skickas till NKO – Registerhållare: Anders Stenström, OTC, SUS Lund Ilka Kamrad, SUS Lund, Ortopedkliniken Ilka.Kamrad@skane.se

Illustration Åke Karlbom

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/11

BILD 1.

Patientens läge.

Bakre fotledsartroskopi INLEDNING Sjukliga förändringar baktill i fotleden kan många gånger behandlas med bakre fotledsartroskopi. Arbetsportaler, som ligger postero-medialt och postero-lateralt har visat sig vara säkra avseende risken att undvika skada på viktiga anatomiska strukturer och även med hänsyn till risken för komplikationer.

Att använda postero-medial och postero-lateral portal, på korrekt sätt skapar en utmärkt åtkomst till bakre delarna av fotleden. Här finns också möjlighet till åtkomst till de subtalära lederna, vilket även innefattar extra-artikulära strukturer i bakfoten.

Artroskopin blir således inte endast i fotleden utan minst lika mycket i spatiet mellan hälsenan och tibia/talus/kalkaneus. Av denna anledning har det internationellt erkända namnet blivit ”Hindfoot Endoscopy”. Det finns dock ingen bra översättning till svenska på som beskriver Hindfoot Endoscopy. Det viktiga att beakta är möjligheten att arbeta både intra-artikulärt och extra-artikulärt.

Tekniken, med bakre fotledsartroskopi introducerades först för cirka 10 år sedan.

Sedan har ett ökande antal sjukliga tillstånd kunna behandlas framgångsrikt med artroskopi baktill i fotleden. Posterior eller bakre fotledsartroskopi ger relativt stora 14

fördelar jämfört med öppen kirurgi inom samma område, framför allt avseende på mindre morbiditet, lägre risk för komplikationer och snabbare återhämtning.

KIRURGISK TEKNIK Allmänt Bakre fotledsskopi utförs som regel i dagkirurgi. Patienten är antingen sövd eller under ryggbedövning. Ingreppet utförs alltid i bukläge.

Det är viktigt att lägga noggrant märke till placeringen av den fot/fotled, som ska opereras med hänsyn till läget av den andra foten. Profylaktisk antibiotika är som rutin inte nödvändigt. Det är viktigt att blodtomhetsmanschett anbringas på låret och ej på underbenet.

Foten/fotleden är positionerad på så sätt att den är belägen strax distalt om operationsbordets nedre kant, gärna med ett triangulärt stöd under nedre delen av underbenet som ger möjlighet till full rörlighet av fotleden (Bild 1).

Det är viktigt att den fot/fotled som ska opereras ligger högre på ett stöd eller en på en kudde, än den andra fotleden, som inte ska opereras. 30° artroskop av normal storlek (inte småledsartroskop) rekommenderas. Sträck används som regel ej.

Portaler De anatomiska landmärken avseende portaler är i första hand den laterala malleolen, fotsulan samt mediala och laterala kanterna på hälsenan. Med fotleden i neutralposition (90°) dras en rak linje parallellt med fotsulan från spetsen på den lateral malleolen. Denna linje dras sedan ifrån nedersta spetsen på laterala malleolen till hälsenan parallellt med fotsulan och därefter över till medialsidan i exakt samma höjd (Bild 2).

Postero-laterala portalen är lokaliserad precis proximalt om ovan beskriven linje, c:a 5 mm framför där denna raka linje korsar den laterala kanten av hälsenan.

Den postero-mediala portalen är lokaliserad i samma höjd som den postero-laterala portalen men cirka 5 mm medialt om hälsenan.

Instrument Den postero-laterala portalen skapas alltid först. Efter sedvanlig incision, öppnas de subkutana vävnaderna med peang. Foten är nu relaxerad i måttlig plantarflexion. Peangen pekar anteriort, oftast i riktning mot första och andra metatarsalbenet framtill i foten.

När man med peangen kan känna av skelettet baktill i fotleden (kalkaneus som regel), bytes denna mot 4,5 mm artroskop

som introduceras lateralt. Först introduceras dock en trubbig troakar i samma riktning. Troakaren är belägen extra artikulärt i nivå med processus posterior talii och bytes nu mot ett standard artroskop som är riktat lateralt. I början är artroskopet fortfarande utanför fotledens bakre del, beläget i fettvävnaden utanför ledkapseln.

Därefter skapas den postero-mediala portalen. Den skapas på samma sätt med knivincision och peang. Peangen är riktad mot artroskopet i lateral riktning. Fotleden är fortfarande i lätt plantarflexion. Artroskopet är fortsatt beläget i den postero-laterala portalen med riktning mot metatarsus I-II. Artroskopet används nu som ett riktmärke för peangen som förs anteriort.

Allt detta görs i syfte att inte skada de mediala strukturerna, d v s när tibialis posterior, samt framför allt nerver och kärl med samma namn (Bild 3).

BILD 3. Insyn i fotleden.

BILD 2.

Portalernas placering.

Medan peangen fortfarande är i kontakt med artroskopet använder man den för att glida framåt över artroskopet tills man har kommit till ben.

När operatören med både artroskopet och peangen känner av ben i riktning framåt och lateralt dras artroskopet en aning bakåt tills operatören ser spetsen på peangen. Mjukdelslagret som ligger över leden är bestående av fettvävnad och den djupa underbens-fascian.

Att nu ersätta instrumenten via den postero-mediala portalen kräver försiktighet.

Detta bör göras steg för steg. Återigen pekar artroskopet mot metatarsus I-II med fotleden i lätt plantarflexion.

Detta är alltid den första punkten och den neutrala positionen bör eftersökas.

Allt detta görs i syfte att inte skada nerver och kärl på vägen in. Instrument kan nu föras in via den postero-mediala portalen d v s shavern ligger nu vinkelrätt mot artroskopet.

Genom att använda dessa säkerhetsåtgärder är risken för skada på viktiga strukturer – nerver och kärl – minimala. Artroskopet används för att vägleda instrument som förs in via den postero-mediala portalen. På detta sätt kan operatören komma åt de bakre delarna av fotleden och de sub-

BILD 5.

Ärrbildning runt Flexor hallucis senan, före och efter åtgärd.

talära lederna. För att alltid säkre korrekt orientering, bör artroskopet alltid riktas lateralt (Bild 4).

Kirurgiska åtgärder Med fotleden i lätt plantarflexion pekar peangen nu lateralt. På detta sätt kan operatören skapa en öppning i underbens-fascian precis lateralt om processus posterior tali.

BILD 4. Processus posterior tali (alt Os Trigonum) ligger mycket nära Flexor hallucis senan.

Fettvävnaden och ledkapseln till den subtalära leden öppnas nu allt eftersom.

Därefter tas peangen bort och ersätts av shaver.

Olika shaverblad kan användas. Genom att rensa vävnaden framför sig kan man snabbt öppna den subtalära ledkapseln och avlägsna mjukdelar. Shaverbladet bör alltid vara riktat mot ben.

Denna del av operationen görs blint till en början. Genom att vända öppningen på shaverbladet lateralt och mot ben är risken för skada på nerver och kärl däremot minimal. Man drar därefter tillbaka shavern något och förflyttar artroskopet anteriort genom öppningen på underbens-fascian för att inspektera postero-laterala delen av subtalära leden.

Allt eftersom man kan se leden, öppnar operatören större delen av underbens-fascian i syfte att skapa ökad arbetsutrymBILD 6.

me. Nästa steg är att rensa vävnader runt processor posterior tali. De vävnader som avlägsnas är ligament-vävnad och underbens-fascian. På detta stadium finns det gott om plats, utrymmet och sikten är relativt god. Därefter identifieras flexor hallucis longussenan.

Flexor hallucis longussenan är ett oerhört viktigt landmärke och detta steg i operationen är helt avgörande. Eftersom nerver och kärl är precis medialt och framför denna sena, är området lateralt och bakom senan ett säkert arbetsområde. Flexor hallucis longus ligger precis medialt om processus posterior talus eller os trigonum om detta extraben finns.

I fotledsnivå, kan det posteriora talo-fibulära ligamentet identifieras. Proximalt kan operatören identifiera det intermalleolära ligamentet, samt den djupa portionen av posteriora tibio-fibulära ligamentet som ofta kallas transversella ligamentet. Alla dessa ligament kan relativt lätt identifieras.

Att särskilja dessa ligament görs bäst med fotleden i dorsalflexion. I syfte att komma in i själva fotleden kan man ofta lyfta intermalleolära och transversella ligamenten med hake eller elevatorium och därefter kan operatören se större delen av själva fotleden.

Sjuklig förändring föreligger ofta runt flexor hallucis longussenan t ex med tendinit, ärrbildning eller liknande. För att öka åtkomligheten bör operatören lossa flexor retinaklet ifrån processus posterior tali eller os trigonum, som ofta är symptomatiskt i de fall det föreligger. Detta görs enklast med en relativt liten stanstång.

Därefter kan senskidan öppnas på nivå av sustentuculum talii där artroskopet kan introduceras i syfte att inspektera senan noggrant. Den proximala delen av senan och den distala delen av muskeln inspekteras. Om det föreligger inflammerad vävnad, förtjockning eller stenosering, avlägsnas denna vävnad med liten stanstång eller shaver. Adhesioner och ärrbildning excideras med shaver. I samtliga dessa steg är det oerhört viktigt att noggrant observera var

de mediala nerverna och kärlen är belägna (Bild 5).

Att exstirpera symptomatisk os trigonum, alternativt en icke läkt fraktur på processus posterior tali eller symptomatisk stor prominens (utbuktning) av processus posterior talii betyder till en början att man måste avlägsna det posteriora talo-fibulära ligamentet. Därefter avlägsnas talo-calcaneara ligamentet och flexorretinaklet lossas.

Alla dessa strukturer fäster relativt hårt vid den prominenta processus posterior tali eller os trigonum. Att avlägsna dessa vävnader görs lättast med artroskopisk stanstång eller en mindre sax.

Ofta kan posteriora talo-fibulära ligamentet behöva avlägsnas med shaver. Det är en fördel att använda en relativt smal shaver i detta avseende. Efter att dessa strukturer har lossats, kan man använda en liten elevator eller raspartorium i syfte att lossa os trigonum från talus. Benet är som regel relativt fastbundet både proximalt och distalt. En mindre mejsel kan också användas. Om man använder mejsel är positioneringen av densamma mycket viktig.

Den bör inte vara placerad allt för långt anteriort i syfte att undvika att denna kommer in i subtalära leden.

Om det används manuell traktion på kalkaneus, kan man öka platsen i det bakre kompartment och med en artroskopihake eller shaver kan med lätthet få plats inne i själva fotleden. Ofta kan en mjukdelsdistraktor användas. Synovektomi eller kapsulotomi kan göras. Via denna tillgång kan man se hela talus ledyta och även tibia.

Möjligheten att inspektera brosket i fotleden är avsevärt bättre vid bakre tillgång än vid främre. Att identifiera och behandla osteokondral skada eller subkondrala cystor, t ex mikrofrakturering, låter sig lätt göras med bakre tillgång (Bild 6).

Det posteriora syndesmosligamentet kan inspekteras och avlägsnas om detsamma är fibrotiskt eller rupturerat. Stabiliteten i syndesmosen kan testas med en specialgjord hake. I vissa fall föreligger smär-

Broskförändringar inuti fotleden kan lätt inspekteras och åtgärdas via den bakre fotledsartroskopin.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/10

re lösa broskbitar inuti syndesmosen och dessa kan avlägsnas på samma sätt.

Medialt kan operatören visualisera fram till nedersta delen av mediala malleolen samt den djupa portionen av ligamentum deltoideum. Tibialis posteriorsenan kan inspekteras framför flexor hallucis longus.

Här bör man dock vara mycket försiktig i syfte att inte skada nerver och kärl.

SAMMANFATTNING Indikationer Indikationerna kan delas upp beroende på anatomisk placering, d v s intra-artikulära eller extra-artikulära.

Intra-artikulätara. Sjukliga förändringar i skelettet, t ex fria benbitar, posttraumatiska förkalkningar, avulsionfragment och osteofyter. Osteofyterna kan vara lokaliserade antingen i den subtalära leden eller på bakre tibiakanten.

Broskpatologi, t ex kondromatos, broskskador på bakre delen av talus eller tibia samt osteokondrala skador på kalkaneus. Även degenerativa ledförändringar t ex cystor i talus samt intra-osseöst ganglion i talus.

Mjukdelspatologi t ex posttraumatisk synovit, vilonodulär synovit och mjukdelsimpingement i syndesmosen.

Extra-artikulära indikationer.

Bakre fotledsimpingement (benigt eller mjukdelsimpingement). Benigt impingement innefattar förstorad processus posterior tali, os trigonum eller talus bipartita.

Mjukdelsimpingement innefattar partiell ruptur eller fibros av posteriora talofibularligamentet, intermalleolära ligamentet eller den djupa portionen av posteriora tibio-fibulära ligamentet.

Avulsionfragment (Cedell-fraktur) och posttraumatisk och förkalkning eller benfragment i djupa portionen av deltoideusligamentet.

Flexor hallucis longus ärrbildning, eller stenosering.

Vad som låter sig göras är borttagning av benvävnad alternativt mjukdelsvävnad, synovektomi, upprensning av osteokondrala skador, retrograd borrning av stora cystor t ex i talus eller artroskopisk artrodes.

Kontraindikationer Absolut kontraindikation vid fotledsartroskopi är lokaliserad mjukdelsinfektion.

Relativa kontraindikationer är t ex uttalat underbensödem, diabetes samt måttligt till allvarlig degenerativ sjukdom i fotled eller subtalärt.

Försiktighetsåtgärder Det absolut viktigaste är att från början se till att portalerna placeras korrekt, framför allt i syfte att förebygga skador på nerver och kärl. De postero-mediala och posterolaterala portalerna måste lokaliseras 5 mm framför hälsenan, precis proximalt om linjen, som dras bakåt från laterala malleolen.

För korrekt orientering, bör artroskopet introduceras först i den postero-laterala portalen. Initialt pekar artroskopet framåt

mellan första och andra metatarsalbenet.

Instrument som förs in via den posteromediala portalen pekar lateralt 90° mot artroskopet. Artroskopet användes som riktmärke för att leda instrument in i den bakre delen av fotleden.

Flexor hallucis longussenan måste alltid lokaliseras innan man börjar arbete med att avlägsna sjukliga förändringar. Medialt om denna sena ligger nervus tibialis posterior samt artär och ven. Arbetsområdet är således alltid lateralt om flexor hallucis longussenan. Artroskopet bör vara riktat med sin 30° vinkling lateralt.

Bakre fotledsartroskopi är åtminstone till en början tekniskt relativt svår åtgärd varför noggrann anatomisk kunskap och försiktighetsåtgärder är av stor vikt.

Referenser lämnas på begäran.

Jon Karlsson, Ortoped klinikerna Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg jon.karlsson@vgregion.se J.I. Wiegerinck, M.N. van Sterkenburg, C.N. van Diek, Academic Medical Center, Amsterdam,.

Fullmatat AAOS 2011 San Diego 15-19 feb, 2011 Södra Kalifornien levde upp till förväntningarna hos vintertrötta nordbor. Lite regn förvisso, men därutöver efterlängtad sol. Mötet var som brukligt fullmatat, och kräver ett mått av planering i förväg.

Det första intrycket var dock att amerikanarna blivit smått galna med sitt drickande av ”special coffee”. En majoritet av alla fotgängare på gatorna, liksom en stor del av mötesdeltagarna, spatserade omkring med en stor pappmugg kaffe i näven. Kulturmönster som slagit stort.

AAOS är ”duktiga” på att få ekonomi i sina möten, ordentlig anmälningsavgift, följt av Instructional course avgift på $50 styck, surgical skill avgift på $100-300, Specialty Day $185, etc.

Jag hann med 7 Instructional courses, symposier och posters samt multimedia presentationer vilket fyllde dagarna till bredden. Dock tycker jag att de höga förväntningarna till största del uppfylldes. Utställarna var i år 540 stycken, vissa ytterst proffsiga och påkostade montrar.

Så till själva menyn: ”Bunions are easy, but why is the recurrence and failure rate so high?”

Det kära och obligatoriska ämnet ”bunions” fanns givetvis med. Bra före18

läsare i form av Coetzee, Haddad, Rippstein och Eberling höll i trådarna.

Alla var relativt överens om att röntgen har stora felkällor och bör ses med kritisk hållning. IM- och DMAA vinklar har låg säkerhet, liksom lutningen på TMT 1-leden.

Haddad pekade på att det inte finns några vetenskapliga bevis på att hypertrofi i MT 2 och plantar uppklaffning i TMT 1 talar för hypermobilitet i 1:a strålen. Betonade att försöka värdera rörligheten i 1:a strålen i det transversella planet utöver det sagitella planet.

Alla var också eniga om hur liten betydelse kapselplastiken har. Korrektionen och balanseringen av MTP 1 skall vara gjord osseöst och via release, och kapselplastiken har minimal betydelse för att hålla läget på tån långsiktigt. De flesta gjorde bara en längsgående incision, ev kompletterat med ett litet L ner i abduktor hallucis, för att strama upp valgusläget.

Coetzee hade som ”preferred method” s.k. BOAT-technique: Best-Of-All-Techniques, d v s han tog lite av varje från övriga traditionella tekniker.

Som osteotomi gör han ett L, ungefär som en Scarf med två sågningar istället för tre. Aggressiv lateral release, tomi av Adduktor hallucis, release av kapsel lateralt på

proximala fragmentet-reponerar sesambenen bättre, ellips i kapseln medialt.

Rippstein förespråkade Scarf-teknik, men betonade ”learning curve”. Kapaciteten att korrigera felställningar avgörs av bredden på MT 1, och inte tekniken i sig. En erfaren operatör klarar att förskruva MT 1 med ¼ överlappning kvar på benet lateralt. Bra att ha följande aspekter på osteotomier i MT 1 i bakhuvudet: OSTEOTOMI

Rippstein varnade för förlängning av 1:an vid osteotomier, skapar höga led-tryck i MTP 1, och han menade att detta gav långt mer besvär än av en ev. förkortning. Han tyckte att en viss förkortning oftast var av godo.

Eberling tyckte att Lapidus fungerade bra vid artros TMT1 och vid hypermobilitet 1:a strålen. Unga kvinnor har ofta en stor laxitet, och dessa behandlar han relativt aggresFOTKIRURGISK TIDSKRIFT 3/11

sivt med original Lapidus, där han låser in i 2:an. Alternativet är en proximal osteotomi MT 1.

Man känner ofta en viss frustration över att inte ha lyckats reponera sesambenen på ett optimalt sätt. Alla föreläsarna var påtagligt aktiva med release lateralt, både via lateralt snitt men även aggressiv release inifrån MTP1, liksom release av kapselinfästning på proximala fragmentet i osteotomin.

Lite försiktighet tillråddes när man gör en ev. distal osteotomi parallellt med proximal osteotomi/artrodes-men annars rekommenderades detta utan tvekan vid höga DMAA-vinklar för att få fullgod korrektion.

Slutligen, vad beträffar ”bunions”-läs Thordarsons artikel i FAI 26, 2005. Tänkvärt! ”Surgical technique in the management of the adult flatfoot” Patofysiologin bakom planovalgusdeformiteter har en uppsjö av orsaker, mångfacetterad problembild.

Man gick igenom förlängningsosteotomi med cristagraft, optimal osteotominivå bedömdes till 10 mm från CC.leden. Graftstorlek 10-15 mm. Ingen osteosyntes om stabilt block. Pseudartros 1-4 procent.

Medialiserande calcaneusosteotomi innehöll inget nytt.

Mark Meyerson hade ett bra avsnitt om medial instabilitet fotled/lig deltoideum påverkan vid plattfot: – Om rigid valgus eller artros⇒artrodes eller fotledsprotes FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 3/11

– Om det är möjligt att balansera fotleden medialt=skapa tension medialt, med eller utan lig.deltoideum rekonstruktion⇒då finns förutsättning för protes.

– Om valgusfelställning i fotledsnivå är flexibel och det inte finns artros (eller om valgusfelställningen av talus är helt utan benattrition)⇒lig. deltoideum rekonstruktion möjligt.

– Deltoideum rekonstruktion via 1. Broström-typ 2. Autograft 3. Allograft Åtgärder på medialsidan vid planovalgus: 1. Rekonstruktion av Tib. Post. i. FDL-transfer ii. FHL-transfer Hur mycket skall FDL spännas?⇒ Max som går!

2. Korrektion framfotsvarus i. Equinus a. Gastrocnemiusförlängning b. Achillesförlängning ii. Rigid deformitet a.DorsalopeningwedgeCun. 1-Cotton iii. TMT 1 instabilitet a. Plantarflekterande TMT 1 artrodes 3. Instabilitet mediala pelaren i. NC-artrodes och plantarflekterande TMT 1 artrodes ii. Spring ligament rekonstruktion

Under rubriken ”Current treatment dilemmas”, diskuterades osteochondral lesions of the talus, OLT. Naturalförloppet är relativt bra. I en studie av Tol, där han gjorde en systematisk artikelgenomgång av 14 studier, fanns det en total summa på 45 procent ”successful outcome” vid icke-operativ behandling,oavsett klassifikation av skadan.

Ju större skada⇒desto starkare indikation för op.

Kritisk gräns vad beträffar storlek av skada där prognosen blir sämre är ca 1.5 kvadrat-cm.

Mikrofrakturering/borrning är troligen bästa behandling som första åtgärd oavsett klassifikation av skadan, när op. är indicerad.

I en studie av Canale gavs rekommendation att vid Berndt&Harty typ 3 med lateralt fragment och typ4 oavsett medialt eller lateralt fragment så är op indicerat, annars konservativ beh.

Om otillfredsställande resultat av mikrofrakt/borrning blir ”tissue transplantation” aktuellt, t.ex. autologt bengraft, mosaikplastik, broskcellstransplantation, allograft, stamcellstransplantation. ”Charcot foot-a surgical algorythm” Detta område kan få den mest optimistiska att ibland tappa sugen. Man försökte identifiera några klara hållpunkter, men någon algoritm tyckte jag inte att de lyckades föra fram. ...forts/

Några korn: Bevis för att avlastning i gips är primär behandling i den akuta inflammatoriska fasen har klent vetenskapligt stöd. Två färska studier talar för att belastning går bra vid den initiala gipsbehandlingen.

Om belastningslinjen talus-MT 1 är välbevarad är risken för sår liten, och vice versa är det stor risk för sår om den är bruten och är en klar indikation för rekonstruktion.

Det mesta av tiden ägnades åt olika operationsmetoder.

Sammarco förordade ”Superconstructs”.

Dessa definieras som: – artrodesen passerar in i omkringliggande leder/ben, som inte är primärt drabbad av kollaps. Detta för att förstärka fixationen.

– benresektion görs för att reponera deformitet, utan tension i mjukdelar – starkast möjliga fixationsmaterial som tolereras av mjukdelar – fixationen placeras för maximal mekanisk hållbarhet, t.ex. plantar platta, intramedullära kraftiga skruvar,etc.

För de mest deletära fallen är Statisk ring fixation ett alternativ.

OBS Glöm ej mjukdelskomponenten även vid dramatiska Charcotkollapser. Ofta

20

behövs Achillesförlängning,releaser, etc. ”Achilles tendon ruptures, an international evidence-based approach to treatment and rehabilitation”.

Här hade vi en egen svensk föreläsare i form av Jon Karlsson, Göteborg. Brian Donley, James Calder och Niek van Dijk var övriga föreläsare.

Konsensus är fortfarande svårt att få utan ytterligare forskning avseende behandlingsval och optimal rehabilitering. Ett par punkter som det finns någorlunda konsensus om: – belastning tidigt positivt oavsett op eller konservativ beh – ”functional bracing” ger snabbare läkning och bättre funktion tidigt – operation är förstahands val vid re-ruptur – percutan/mini-öppen teknik har färre komplikationer än klassisk öppen teknik – re-ruptur frekvensen är i de flesta studier något högre vid konservativ beh. jämfört med operation, dock är det inte helt säkert statistiskt signifikant.

– äldre (åldersgräns svårdefinierad) och de med dålig läkningspotential bör behandlas konservativt mht komplikationsrisker.

Ett par andra behandlingsaspekter belys-

tes, men inga övertygande bevis finns ännu som skulle medföra en klar rekommendation, några exempel: Undvika NSAIDs första 1-2 veckorna, PRP (platelet-rich-plasma) kan ev förstärka senstyrkan i läkningen, tillväxtfaktorer positivt för tidig fas i läkningen.

Framledes kan förhoppningsvis den outcome-score framtagen av Nilsson-Helander (ATRS) ge bättre fakta avseende subjektivt resultat hos patienten och vägleda oss i behandlingsval.

Bästa behandling är troligen: 1. mini-öppen teknik 2. full belastning 3. tidig ROM i ortos Future will tell!

Kirurgi vid RA var påtagligt traditionellt.

Inga nyheter. Alastair Younger tyckte att det i stort sett alltid går att reponera felställningar i småtårna via PIP-resektion+ artrodes samt kapselrelease i MTP-led, han avrådde från Stainsby (liksom metatarsalförkortningsosteotomier och GT-transfer).

Lite artrodes tekniker gicks igenom, fotledsprotes bra behandlingsalternativ vid RA. Den sista Instructional course jag gick avFOTKIRURGISK TIDSKRIFT 3/11

handlade sentransfereringar. Detta är lika spännande som komplext.

Keith Wapner som är nuvarande ordförande i AOFAS drog sentransfer vid kronisk/invetererad Achillesruptur.

Bra tips⇒för att minska gapet i defekten när man receserat ärrområdet i senan, så jagar man fram den tyngsta och kraftigaste medarbetaren som får dra allt som går i 15 minuter i den proximala delen. Detta ger nästan alltid 5-6 cm längdvinst vilket helt kan ändra förutsättningarna i plastiken.

FHL-transfer både med borrkanal i calcaneus+ invävning samt infästning med interferensskruv förordades. Wapner ansåg att styrkan i FHL-plastiker var en så viktig faktor att detta överglänser andra rekonstruktioner. Han skördar senan distalt i hålfoten för att få så mycket sena som möjligt att jobba med.

Eric Bluman drog ”basic science” kring sen-läkning. Djur-studier har visat att cortical vs spongiös infästning av sentransfer INTE skiljer sig avseende: - load to failure - energy to failure - stelhet - histologi i sena-ben interface Detta skulle eventuellt stödja att det inte

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 3/11

är några stora skillnader i ben-ankare jmf med interferensskruv infästning av sentransplantatet. Annan föreläsare var dock övertygad om att interferensskruv infästning var överlägset ankare.

Brian Donley gick igenom sentransfer vid droppfot, t.ex efter stroke.

Inga nyheter, men han gick igenom alternativ som finns – STATT, Tib. post genom membrana interosseum till fotryggen, alternativt att dra TP över mediala malleolen istället. EHL/EDL transfer till mellanfoten samt PL/PB till fotryggen.

Mark Meyerson pratade om sentransfer vid CMT. Avseende flexibla och rigida felställningar och frågan artrodes eller sentransfer så ansåg han att frågan är fel ställd. Orsak är att en obalanserad fot måste balanseras oavsett och därav krävs oftast både osseöst ingrepp samt sentransferering, även vid rigida felställningar.

Vid klotå dig 1 tyckte han att FHL till grundfalangen var en utmärkt transfer.

I övrigt gicks EDC till fotrygg samt EHL till MT1 igenom.

Vid paralytisk equinovarus är TP transfer bra⇒minskar deformerande kraft och är tillräckligt stark för transfer, detta kompen-

serar att den är icke-fasisk med extensorer.

Var TP fästs in beror på styrka i peroneer, TA, dvs hur bakfoten är balanserad. Ju mer varus- desto längre lateralt fäster man in TP. PL till PB transfer ofta aktuellt vid CMT. Budskapet var att oftast använda sentransfers i tillägg till artrodeser vid CMT. Specialty Day-lördagen var en fullmatad övning från kl 07 till 17. De sista två timmarna hölls gemensamt med Artroskopi sällskapet. En del matnyttigt men trots allt en liten besvikelse jämfört med tidigare Specialty Day erfarenhet.

På det hela taget tycker jag dock Academy-mötena har varit bra erfarenheter, och håller bra klass på föredragen, rekommenderas varmt att delta i. Nästa möte är i San Fransisco 2012 och Chicago 2013.

Krister Angel Spenshult sjukhus, Oskarström krister.angel@telia.com

Röntgenruta

BILD 1 Konventionell röntgenundersökning som visar osteochondral talusskada där den skelettala komponenten tydligt syns inom talusrullens övre laterala del.

BILD 3 Sagittal rekonstruktion från CT-undersökning av icke-akut osteochondral skada, med spetsfotställning vid undersökningen.

22

BILD 2 Bild ur sagittal sekvens från MR-undersökning som visar osteochondrit i talusrullen.

BILD 4 Konventionell röntgenundersökning visar skada i talusrullens övre laterala del, utlåtandet angav ”fraktur med lätt felställning” i detta område.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/11

En osteochondral talus-skada kan uppstå vid t.ex akut fotledsdistorsion då tibia och/eller fibula interfererar med talus.

Uppkomsten av sådan akut osteochondral skada är otvetydigt relaterad till det aktuella traumat. En speciell entitet är osteochondritis dissecans, där diskussion med viss osäkerhet och oenighet kring etiologin föreligger.

Oavsett typ av osteochondral skada, så är konventionell röntgen som regel förstahandsalternativ vid utredning i det vardagliga patientflödet.

Man kan inte räkna med att kunna påvisa en rent chondral skada vid konventionell röntgenundersökning, dock kan konventionell röntgen ibland tydligt – men ospecifikt – indikera förekomst av utgjutning talocruralt.

Osteochondrala skador kan däremot oftast – men inte alltid – påvisas med konventionell röntgen (bild 1).

För att närmare kartlägga och klassificera skadan, har vidare undersökning med MR eller CT stort värde (bild 2 och 3, olika patienter).

Generellt kan sägas att även om såväl MR som CT är överlägsna konventionell röntgen vid kartläggning av osteochondrala skador, så kan en chondral skada som regel bäst kartläggas med MR, och en skelettal skada som regel bäst med CT. Samtidigt ger MR som regel en bättre visualisering av skelett-engagemang, än vad CT ger av brosk-engagemang.

En MR- eller CT-undersökning kan även kombineras med atrografi av fotleden för att skärpa diagnostiken, men detta är i allmänhet ingen standardundersökning. Även tillgång till MR- och/eller CT-kapacitet, är en viktig faktor i valet mellan MR eller CT, liksom lokala traditioner.

I vissa fall önskar behandlande ortoped ingen ytterligare utredning, då man anser att konventionell röntgen på ett tillfredställande och fullständigt sätt visualiserar skadan.

Man får dock inte glömma att den chondrala skadekomponenten då inte är (komplett) utredd.

Exemplet på bild 4 har några år på nacken, och är hämtat från ett mindre sjukhus. Konventionell röntgenundersökning utfördes efter distorsionstrauma mot fotleden, och skada på talus konstaterades. Behandlande läkare ansåg inte att ytterligare utredning var nödvändig.

Det visade sig efteråt att planerad operativ åtgärd inte gick så lätt som planerat, då det avlösta osteochondrala fragmentet var roterat 180 grader och låg upp-och-ned, med ledbrosket ner mot frakturspalten.

Detta kan anas vid närmare granskning av bild 4.

Fallet ger dock en fingervisning om att MR och/eller CT har ett tydligt värde för att kartlägga denna skadetyp på ett säkrare, mer detaljerat sätt.

Likaså visar fallet att röntgenfyndet efter traumat med de anatomiska förhållanden som då råder, inte alltid återspeglar hur förhållandena i leden var vid själva skadetillfället.

FOOT & ANKLE

Vilken bilddiagnostik lämpar sig bäst vid frågeställningen osteochondral skada?

Vi har frågat överläkare Invar Kristjansson på BFC SUS, Lund

HemiCAP®

Ingvar Kristiansson, SUS Lund, BFC

Talus FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/11

www.ortotech.com Tel. 040 30 39 50 Fax 040 30 39 51

Toe

För och emot, Sylvia Resch/Mats Åström

”If it ain’t broke, don’t fix it” Varför jag använder mest klassisk Chevronteknik utan osteosyntes.

Jag har alltid tyckt att minsta möjliga åtgärd som klarar kraven är bäst. Det gäller inte minst operativa ingrepp. J Jag utgår helt ifrån patientens behov, önskemål, och farhågor när jag planerar en operation. Och jag glömmer aldrig att även denna ”lilla” operationen för hallux valgus innebär en stor insats för patienten. Hon satsar tid, pengar, obehag, lidande.

Allt det negativa ska minimeras samtidigt som målet – en fin fot som passar i vanliga skor utan att det gör ont – uppnås.

Jag minns när Chevronosteotomin gjorde entré. Den populariserades på 80-talet, mycket tack vare Ken Johnson, en drivande fotkirurg på Mayokliniken (förresten med svensk påbrå, ett av hans barn hette Gunnar).

Jag hade väl inte gjort så många hallux valgus operationer då. Den teknik som användes – för mig huvudsakligen Kellers debasering med en jättelik avbitartång – var destruktiv.

När jag kom till Lund sjöng Jan Hultin Chevronosteotomins lovsång. Att mera konsekvent använda denna osteotomin var en befrielse – elegant, enkelt, och snabbt.

Inbyggd stabilitet. Inga skruvar eller stift som sannolikt skulle bort sen.

Jag jämförde en skruvfixerat basalosteotmi med Chevronosteotomi i flera vetenskapliga artiklar och kunde inte hitta några fördela med den betydligt knepigare basala varianten. Ju mer jag höll på, ju mer förtjust blev jag i den klassiska ofixerade Chevronosteotomin.

Jag minns också när man började skruva ihop Chevronosteotomier.

Fotkirurgin expanderade kraftigt på 80 talet och början på 90 talet. Jag var mitt uppe i min forskning och reste en hel del.

Då lärde jag känna Ken Johnson rätt väl.

Jag minns när han presenterade skruv-

fixation på ett AOFAS möte. Jag frågade honom varför. Hade han haft problem med dislokation?

Hans svar var enkelt – det var så tråkigt att alltid göra samma sak, det var roligare med en skruv!

Ken kan ju inte försvara sig, han omkom i en flygolycka några år senare.

Jag har den största respekt för honom.

Han hade säkert fall som behövde skruvas.

Men när ett fält expanderar, då börjar utövare leta efter nya ingrepp, så helt fel var det nog inte ändå.

fram. Det måste bli rätt första gången.

Vidare ska man kunna göra en stram kapselrafi, vilket innebär att kapseln måste sitta kvar proximalt på metatarsalskaftet och naturligtvis distalt på grundfalangen.

Jag har vid flera tillfällen gjort en lateral kapseldelning och trots detta fått en stabil rafi.

Får man en ojämn såglinje, och inte kan klämma ihop caputs och skaftets spongiosa, då måste man fixera osteotomin. Likaså om V-vinkeln blir för bred och caput kan disloceras plantart eller dorsalt.

Under många år påstod Gurun inom fotkirurgi, att IM vinkeln bestämde vilken osteotomi man skulle använda. Någon egentlig statistisk säker vetenskap på IM vinklars storlek för val av metod fanns ju inte då, och inte nu heller. Utan det var en allmän känsla man följde.

Gränserna på tillåtna IM vinklar började töjas. Den var ju så smidig, det kanske gick att utvidga indikationerna med lite finjustering.

Mellan presentationerna på internationella möten talade jag med många kollegor som ”fuskade” och använde Chevron på ”för stora” vinklar.

Eftersom Chevronoperationer ingick i mitt avhandlingsarbete, hade jag bra koll.

Resultaten blev bra trots att vi inkluderade alla IM vinklar, stora som små.

Jag minns få som inte var primärt stabila.

Självklart gäller fortfarande att det SKA vara stabilt. Stabilitet uppnås genom osteotomins V form, metafysärt spongiös ben, exakt passform, en tight kapselrafi. Fungerar det inte, sätter man ett stift. Det hände även mig, men kanske 2-3 gånger, inte mer.

Tyvärr måste man bestämma sig innan man sågar om man vill sätta en skruv.

Som bekant måste en av skänklarna (oftast den dorsala) vara längre om man ska kunna skruva ihop huvud och skaft. Man hamnar utanför metafysen och kan inte utnyttja möjligheten till ”impaction”.

Min gyllene regel för om jag kan använda en klassisk ej skruvfixerat Chevron, är om jag kan redressera stortån över metatarsale 1. Då bör det gå utan skruv, hur röntgen än ser ut.

Jag tror att förutsättningen för en Chevronosteotomi utan skruvfixation är att osteotomin är exakt. Sågningen måste göras som ett snitt, man kan inte hacka sig

Jag fortsätter med mitt sätt trots att jag ser att många har övergivit den klassiska Chevronen. Jag har ju trots allt faktiskt följt upp ett par hundra patienter, och vet att dem blir bra. Det är ett stöd när man börjar känna sig gammaldags. Och patienterna riskerar aldrig att behöva ta bort en skruv.

Sylvia Resch, ortopedkliniken, Skånes Universitetssjukhus, Lund

“Screwing is not only fun, it´s essential!”

När jag började som ortoped i Växjö i mitten på 70-talet förväntades man ganska snart kunna operera hallux valgus självständigt.

Den praktiska utbildningen bestod av en muntlig genomgång med en äldre kollega, och, i bästa fall, egna litteraturstudier.

Vi använde många olika metoder såsom Keller, McBride, Reverdin, Mitchell, Silver 24

eller klinikens egen specialitet: metatarsal basosteotomi, fixerad med enkla osteosuturer.

Få av dessa används idag och flertalet torde vara helt okända för dagens unga ortopeder.

När jag i mitten av 80-talet flyttade till Malmö fortsatte jag att odla mitt

intresse för fotkirurgi inom ramen för den nybildade fotsektionen.

Vi använde nu Chevron, Scarf och en modifierad metatarsal basosteotomi med skruvfixation (JuVara).

Valet var fritt, men vi märkte snart att sektionens medlemmar, oberoende av varandra, allt oftare använde Chevron, som visade sig vara den enklaste och mest på-

litliga operationsmetoden. Med tiden blev den vår standardmetod och är det fortfarande efter två decennier!

Chevronosteotomi anses lämplig i fall med en IM-vinkel understigande 15°.

I likhet med Sylvia har jag emellertid funnit att metoden klarar betydligt större felställningar, och jag har själv använt den för att korrigera IM-vinklar upp emot 20° med gott resultat.

Behovet av korrektion kan emellertid inte på ett enkelt sätt relateras till IM-vinkeln, eftersom en uttalad deformitet kan föreligga, trots en ganska blygsam IM-vinkel om patienten samtidigt har en adductusställning i framfoten.

Korrektionen begränsas av metatarsalens diameter, och jag brukar eftersträva att lateralisera caput 30-50 procent av detta mått.

Mångårig erfarenhet, inte minst av revisionsfall, har lärt mig att en mindre förskjutning i regel ger otillfredsställande resultat.

De periartikulära vävnaderna är oftast ganska strama vilket kräver en mjukdelslösning, främst av periost på lateralsidan av osteotomiområdet, för att man ska kunna uppnå en adekvat förskjutning. I praktiken förskjuter jag caput så mycket som möjligt efter mobilisering av osteotomin, samtidigt som jag är noga med att bevara ledens kapselfäste både dorsalt och plantart.

Med denna teknik kan jag uppnå en betydande korrektion utan kliniska tecken till caputnekros och få läkningskomplikationer.

Osteotomin måste ha en harmonisk form. Om snitten konvergerar blir osteotomin instabil vid förskjutning och om de divergerar blir den svår att förskjuta överhuvudtaget.

Utöver lateralisering av caput bör man också eftersträva en viss transport i plantar-distal riktning för att motverka förkortning och elevatus. Ett bra hjälpmedel för att få korrekta sågsnitt är ett riktstift placerat i spetsen av osteomin.

som sker på bekvämt avstånd från mp-leden och ger dessutom goda möjligheter att rotera caput i horisontalplanet.

Risken att skada sesamben och flexorsena minimeras dessutom genom att det plantara sågsnittet löper ut i en flack vinkel proximalt om leden. I det fåtal fall skruvfixationen inte lyckas fungerar stiftfixation i 4-6v alldeles utmärkt.

Oavsett metod medför fixationen endast en marginell ökning av op-tiden och ytterst få patienter behöver någonsin genomgå skruvextraktion.

Vinsten i form av en säkrad korrektion överstiger med god marginal de eventuella nackdelar fixationen kan tänkas ha.

Så till själva kärnfrågan: Fixera eller ej?

Den inneboende stabiliteten i det vinklade sågsnittet minskar ju mer man lateraliserar caput och den mediala kapselstrukturen kan ibland vara defekt.

För att behålla en korrektion av den omfattning som jag eftersträvar är det för mig självklart att, utöver kapselrafi, även fixera själva osteotomin, först temporärt med stift i såret och därefter med en 2,7mm skruv.

Den temporära fixationen bör helst ske med dubbla stift då osteotomin annars lätt roterar när man sätter in skruven.

På senare år har jag använt Johnsons modifikation med en kort dorsal och en lång horisontell plantar skänkel.

Denna metod förenklar skruvfixationen,

Mats Åström, Skånes Universitetssjukhus, Malmö

MTP Plate and QuickFix Screws TM

Nonlocking screws reduce and compress Locking Screws are inserted to hold everything in place improving construct strength against bending and axial loading

MTP Plate

Cortical Locking Screw, 3 mm

3 mm Cannulated Screw

2 mm x 11 mm actual size

3 mm x 15 mm actual size

“Upcoming educational opportunities are available.

Please contact your local Arthrex representative to register.”

QuickFix Screws 3 mm Locking Holes 3 mm Cannulated

För mer information, kontakta Arthrex Sverige Tel: 08 - 556 744 40 eller info@arthrex.se

25

Mats Brittberg:

Autolog Broskcellsimplantation i fotleden

Autolog broskcellsimplantation är en alternativ behandling vid medelstora till stora broskskador som inte läkt med annan terapi. Första gången som tekniken användes kliniskt var för 20 år sedan, 1998. Sedan dess har tekniken fått stor spridning över världen och mest har knän behandlats.

Broskskador i fotleden förekommer mindre ofta jämfört med i knäleden. Emellertid ställer broskskadorna i fotleden ofta till med problem för den behandlande kirurgen och ger upphov till värk och invaliditet för patienterna 2,3,4,5,6.

De flesta broskskadorna i fotleden är belägna anterolateralt på talus som resultat efter distorsion och frakturer i fotleden2.

Ischemiska nekroser, osteokondriter ses mer ofta vara belägna posteromedialt2. Det är också vanligare med osteokondrala skador än rena kondrala skador och dessa benämns ofta som osteokondritis dissecans. När man gör en artroskopi ser man ofta skadan som ett osteokondralt fragment och därför är det nu vanligare att benämna skadorna som transkondrala talus skador.

Den klassiska behandlingen av dessa skador har varit öppen eller transartroskopisk debridering i kombination med borrning/ mikrofrakturering med eller utan samtidig bentransplantation7. Långtids resultat på 5-10 år har visat att man kan få bra resultat speciellt avseende de anterolaterala skadorna men mindre förutsägbar effekt avseende de posteromediala skadorna2.

Baserat på behandlingen av svårläkta broskskador i knäleden har olika grupper sökt använda broskcellstransplantation också för broskskador i fotleden som inte läkt på konventionell behandling8.

Metodik Huvudindikationen för autolog broskcellsimplantation i fotleden är kondrala och osteokondrala skador som inte läkt på tidigare behandling som debridering, mikrofrakturering och mosaikplastik.

Skade bedömning, skördande av brosk och cellodling Broskskadan kan identifieras med slätröntgen, magnetkamera-undersökning och CTartrografi med tredimensionell rekonstruktion9. Broskskadan bedöms också med hjälp av artroskopi. Vid artroskopin används standardportaler och med en maximal flexion, antingen manuellt eller med fotledsgrimma, och drag kan man visualisera hela ledytan på talus och samtidigt bedöma taket i leden, tibias distala ända.

Ytorna inspekteras noggrant och ytorna testas med haken för att man skall kunna finna mjuka partier, sprickor eller annat som kan tyda på broskskador och underliggande benproblem. Finner man en brosk26

Fig 1

skada kan den vara juvenil, dvs ej behandlad förut, eller behandlad med någon metod.

Om skadan inte läkt tillfredsställande efter tidigare behandling kan en broskcellstransplantation vara ett alternativ. Brosk skördas då från ipsilaterala knäet för odling. Brosket behandlas enzymatiskt på brosklaboratoriet och odlas sedan i näringsmedium för att öka antalet celler.

Cell implantationen Sedan den första broskcellsimplantationen genomfördes på en patient med broskskada i knäled i oktober 19871 har tekniken ändrats en hel del. Det finns idag såväl andra som tredje generationen av broskcellsimplantation.

I den ursprungliga tekniken som utvecklades i Göteborg på 1980-talet odlas de skördade broskcellerna under 14-21 dagar.

När det är dags för operation nummer två, bereds cellerna i en suspension och kommer i en kyl låda i form av en cellösning i en tuberkulinspruta. Sprutan innehåller ca 30 000 000 celler/ml. Beroende på lokalisationen av broskskadan i fotleden gör man en artrotomi, på medialsidan med en samtidig medial malleolosteotomi. På lateralsidan är skadan oftast anterolateralt belägen och man kan klara sig med en artrotomi plus ligamentavlossning. Om man inte kommer åt tillräckligt är en osteotomi också här dock att rekommendera.

Själva broskskade-defekten rensas ren i botten och till vertikala stabila kanter.

Ringkyrett och skalpell användes för att få bort all trasig vävnad. En flik av benhinna

(periost) hämtas från ett område 4-6 cm ovan fotleden genom samma artrotomiincision. Benhinnan anpassas till broskdefektens storlek och sys med 5- eller 6-0 vicryl på en P1 skärande nål till omgivande broskkant. Man börjar med att förankra de fyra kanterna och sedan successivt cirkumferensen. Suturraden förseglas därefter med fibrinklister för att minska cell läckage efter implantationen.

De odlade cellerna kan efter att man testat att sömnaden är vattentät, implanteras i defekten under benhinnan (Fig.1). Som ett alternativ till benhinnan som täckande membran finns idag också ett kollagenmembran. Detta membran är inert och riskerar inte att bli förtjockat och ge överväxt som sker i ca 25 % av broskimplantationer med celler och periost.

Om defekten är en djup benbroskdefekt kan den behandlas med en samtidig bentransplantation. Den beniga delen av defekten fylls då upp med ben från höftkammen, täcks med benhinna eller kollagenmembran. Därefter sys en benhinna eller kollagenmembran över toppen av skadan och slutligen implanteras broskcellerna.

Tekniken kallas populärt för sandwichtekniken8.

Andra generationen av broskimplantation använder ett kollagenmembran på vilket broskcellerna odlas i laboratoriet i 4-5 veckor. Cellerna har då fäst vid membranet och kan sedan lättare implanteras i leden såväl genom öppen som genom transartroskopisk kirurgi. Membranet klistras FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/11

fast i defekten med fibrinklister. Membranet fungerar som transportör, ¨taxibil¨ för cellerna att komma in i skadan.

Väl på plats i defekten vandrar cellerna ut från membranet in till fibrinklistret. Efter 3 veckor finns inga celler kvar på membranet utan har fäst i defekten för att producera broskvävnad. Denna metod kallas för MACI - Matrix-induced Autologous Chondrocyte Implantation10.

Den tredje generationen av broskcellsimplantation är olika material som fungerar som matriser för cellinväxt. Matriserna fungerar som tredimensionella byggnadsställningar vilka är gynnsamma för broskcellernas möjlighet att bevara sin fenotyp och producera ny broskvävnad. Även här är odlingstiden längre, ca 4-5 veckor. Det finns idag en mängd olika matriser för cellimplantation.

Undertecknad använder en matris av hyaluronsyra från italienska Fidia, Hyalograft-C (Fig 2, 3,4). Den är smidig att använda och har gjort så att jag kan implantera de mesta broskskadorna transartroskopiskt. När det gäller fotleden behöver man inte längre göra en malleolär osteotomi för att komma åt skador längre bak på talus. Med hjälp av ett riktinstrument kan man komma åt bakre belägna skador genom att borra genom malleolen med ett 3 mm borr. Matrisen med cellerna som först mättats med fibrinklister förs igenom borrkanalen genom att man med trubbig ledare mot centrum av matrisen för den till skadeområdet där man borrat ett centralt hål. Matrisens centrum förs in i broskdefektens centrala hål och resterande del av matrisen breds därefter med en hake via separat incision ut så att den täcker defekten (Fig.5).

Metoden kallas ¨mushroom teknik¨ och man kan lägga flera skikt av matrisen för att fylla områden med omgivande tjockt brosk (Milles-feuilles-teknik)11.

Postoperativ behandling Postoperativt mobiliseras patienten med tillåten belastning i en fot ortos som är låst i 90 grader under 2 veckor för att sedan tillåta successivt ökad rörlighet. Lätt joggning är tillåten efter 6 månader med initial intervallträning med 2 minuters gående varvat med 2 minuters joggning.

Resultat av broskkirurgi med broskcellsimplantation i fotleden Det finns idag 8 stycken publicerade artiklar som handlar om broskcellsimplantation i fotleden.10,12,13,14,15,16,17,18.

Gemensamt för dessa är ett lågt antal behandlade patienter, i genomsnitt 15 stycken (5-46) med en medelålder på 32 år och medelstorlek på skadan 2,5 cm2. Medeluppföljningstid var 23 (13-63) månader. Man rapporterade i genomsnitt att 89 procent av patienterna var förbättrade och nöjda med operationsresultatet. Viktigt att notera är att 60 procentav dessa patienter tidigare opererats med annan kirurgi, benmärgsstimulering som borrning och mikrofraktur.

Naturalförloppet av en broskskada i knäleden är fortfarande okänd. Samma sak gäller för olika kondrala och osteokondrala skador i fotleden19. Låg procent lyckade resultat har rapporterats efter icke-operativ behandling av osteokondrala skador på talardomen medan resultaten efter debridering i kombination med kyrettage och subkondral borrning i allmänhet leder till en hög procent av förbättrade och nöjda patienter.

Innan användningen av broskcellsimplantation kommit igång och rapporterats tittade Verhagen och medarbetare i databaser från 1966 till år 2000 efter behandlings strategier vid ostekondrala talusskador20. Man fann 39 beskrivna studier dock inga randomiserade. Av de rapportade studierna fann man att excision av en broskskada med kyrettage och borrning gav ett resultat med i genomsnitt 86 % förbättrade20. Nyligen kom också en randomiserad Level 1-studie där 9 patienter randomiserades till mikrofraktur, 11 patienter enbart debridering (kondroplastik) och 12 patienter till mosaikplastik21.

Medeluppföljningstiden var 53 (24-119) månader. Man fann ingen skillnad i postoperativt resultat i de olika grupperna21.

Allmänt rekommenderas transartroskopisk debridering av broskskadan med efterföljande mikrofrakturering eller transmalleolär borrning som första behandlingsåtgärd vid transkondrala talusskador7. Vid djupare osteokondrala skador är en samtidig bentransplantation att rekommendera. Broskcellsimplantation bedöms kunna tillhöra behandlingsarsenalen när förstnämnda åtgärder inte givit lyckat resultat.

Referenser på begäran Mats.Brittberg@lthalland.se

Fig 5

Fig 2

Fig 3.

Fig 4

Mats Brittberg, Docent, Överläkare Ortopedkliniken, Endoskopium Kungsbacka Sjukhus

Fallbeskrivning: 57 årig kvinna med kvarstående besvär efter högersidig fotledsfraktur i samband med distorsionsvåld för 1,5 år sedan.

Röntgen (bild 1) vid traumatillfället visade en helt odisslocerad fibulafraktur ovan syndesmosen (typ C).

Patienten behandlades med aircastortos i 4 veckor utan belastningsrestriktioner.

MR via vårdcentralen, i samband med remiss till ortopeden, visade förtjockat syndesmosligament talande för gammal partiell ruptur.

Vid undersökning av patienten, nu 1,5 år senare, kunde man inte uppfatta någon instabilitet. Hon hade själv märkt att hon efter skadan fått ökad rörlighet i fotleden, och jag noterade att hon kunde dorsalextendera och inåtrotera något mer än på friska sidan (bild 2).

Patienten undersöktes i genomlysning efter lokalanestesi i syndesmosen bilat.

Min erfarenhet är att utåtrotation av foten med fixerat underben är det bästa sättet att få syndesmosen att glipa upp om den är instabil, och jag använde bl.a. den metoden vid provokationen.

Någon uttalad instabilitet kunde inte påvisas, men avståndet mellan mediala malleolens insida och talus, liksom avståndet mellan mediala kanten av incisura fibularis i tibia och fibula, ökade synbart och mätbart på höger sida men inte vänster (bild 3).

Intressant fall:

Odisslocerad fibulafraktur

BILD 2 a

Diskussion: Denna patient ådrog sig i samband med fotledsfrakturen även en syndesmosskada, som troligtvis orsakat patienten mer och långdraget besvär än frakturen.

Hon önskar ingen operativ åtgärd i nuläget då hon är så pass förbättrad.

Vid mer uttalad instabilitet finns möjlighet att medialisera främre syndesmosligamentets tibiala fäste, göra någon form av tenodes eller åstadkomma synostos genom rågörning och skruvfixation av syndesmosen.

I detta fall tycks 4 veckors ortosbehandling utan belastningsrestriktioner ha varit en otillräcklig behandling av patientens syndesmosskada. Möjligen har man inte uppmärksammat syndesmosskadan initialt.

Min uppfattning är att syndesmosskador vid typ C frakturer, även med minimal felställning i frakturen, säkrast fixeras med skruv eller märla.

Om man väljer ortosbehandling krävs längre behandlingstid 6-8 veckor och kanske belastningsrestriktioner.

Ett märkligt symptom är hennes ökade dorsalextensionsförmåga i fotleden som åtminstone teoretiskt kan ha ett samband med hennes defektläkta syndesmosskada.

Hans-Olov Larsson Ortopeden Sollefteå Sjukhus.

Bildredigering: Henrik Salo Röntgen Sollefteå Sjukhus.

28

BILD 2 b FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/11

Precision och prestanda i ergonomisk design BILD 1 a

BILD 1 b

BILD 3 a

Nästa generations såg och borrsystem för mindre ben från HALL®

Your partner in a world of suppliers NMS AB

www.nmsmedico.se

info@nmsmedico.se

AO Trauma Advanced Course in Foot and Ankle surgery BILD 3 b

15-18 november 2011, Stockholm Ordförande: Per-Henrik Ågren, samt nordisk och internationell fakultet.

Plats: Elite Palace Hotel Kursspråk: Engelska För mer information, program och anmälan var vänlig kontakta AO Courses Sweden 08-743 71 10 eller mail

info.se@ao-courses.com

www.aotrauma.org

Mina erfarenheter av ”Tibialis Anterior Tendinoser”

NO 26549

Hans Crohne har arbetat i 23 år som privatpraktiserande ortoped vid Läkarhuset Odenplan i Stockholm.

Sedan 90-talet har han ägnat sig uteslutande åt fotkirurgi med ca 500 operationer per år, i regel framfotskirurgi.

Redan i slutet av 80-talet diagnostiserade Hans Crohne den distala tendinosen på tibialis anterior senan.

distal tibialis anterior tendinosis HANS CRONE Läkarhuset OdenpLan, stOckhOLm, sweden

IntroductIon the purpose of this study was to report on the clinical feature of distal tibialis anterior (tA) tendinosis. this entity appears not to be well known and only a few reports have earlier been published. 1, 2 For the last twenty years patients with midfoot pain diagnosed as distal tendinosis of the tA have regularly been seen at our clinic for foot surgery.

MAtErIAL And MEtHod during 2003 to 2007 – 113 patients were registrated with distal ta tendinosis. the documentation of these patients were re-examined retrospectively. all patients were asked to answer a self-administrated questionnaire. radiological examination was not done routinely. rEsuLts demographic data there were 113 patients with distal ta tendinosis, of which 101 (90%) were female. ten patients had bilateral complaints. mean age was 62 years (range 26 to 83). the average duration of symptoms prior to consultation was 8 months (range 1 to 48 months). symptoms and signs all patients had pain at the medial part of the midfoot, occasionally causing walking restrictions. pain was described as burning or stinging. typical of this disorder, contrary to other tendinosis of the foot, is aching at rest and twinges when going to sleep.

On examination tenderness at the distal part (3–5 cm) of the ta tendon was found in all cases, with point tenderness at the plantar aspect of the medial cuneiform and proximal part of the first metatarsal, corresponding to the ta tendon insertion. slight percussion with a fingertip at the most medial part of the tendon, provoked significant pain. a discrete swelling at this area could also be noted. when walking on heels medial foot pain was a common finding, whereas walking on tiptoe was not.

ConComitant Diagnosis Hallux valgus

n

%

22

20

9

Metatarsalgia

15

Midfoot arthrosis

12

Pes planovalgus

12

cLInIcAL cHArActErIstIcs

 Medial midfoot pain, often nocturnal. 

swelling at the distal part of the tA tendon.



tenderness at the insertion of tA tendon.



Medial sharp pain when walking on heels.



Good potential for spontaneous cure.

7

Others

11

None

44

40

treatment In 37 cases was no specific treatment prescribed other than information of the condition. the rest of the patients were recommended firm shoes, insoles, physiotherapy, acupuncture and nsaId, alone or in combination.

30

dIscussIon In my experience distal ta tendinosis is a fairly common disorder, as for example, at the same five years 70 patients with tibialis posterior tendinosis were registrated.

It appears to be a clear tendency for spontaneous cure, since in my material 79% recovered, even though after long time, in an average of 18 months. no ruptures were noted. contrary to the course of tibialis posterior tendinosis which is more prone to end up in disability and need for surgery. this report can not answer the question of etiology. however most of the concomitant conditions of the affected foot might cause pain when walking. change in weight-bearing pattern could provoke strain at the insertion of the ta tendon, resulting in tendinosis.

Overweight has been proposed as an etiological factor,2 but was not monitored in these cases.

In the typical case the diagnosis of distal ta tendinosis is not difficult, if you are aware of the disorder. X-ray and mrI are not necessary for the diagnosis, but could be of value to elucidate other problems like midfoot arthrosis. cortisone injection at the tenderness spot should be avoided, as it may cause rupture of the tendon. this was in fact the reason why I did discovered the nature of this entity twenty years ago.

C o n d i t i o n s o f t h e a f f e C t e d fo o t

Hallux rigidus

Neuropathy

a questionnaire was sent to all 113 patients, 1–5 years after consultation. nineteen (17%) did not respond or could not be assessed. Of the remaining 94 patients, 74 (79%) had no or only mild symptoms. the mean time from start to relief of complaints was 18 months (range 6 to 48 months). eight patients did not improve and seven of those had arthrosis in the midfoot or in the first metatarsophalangeal joint, verified at x-ray. no ruptures were registered and no patients were referred to surgery.

references 1. Mengiardi, B; Pfirrmann, CW; Vienne, P; et al: anterior tibial tendon abnormalities: mr imaging findings. radiology. 235:977–984, 2005.

2. Beischer, A; Beamond, B; Jowett, A; O’Sullivan, R: distal tendinosis of of the tibialis anterior tendon. Foot ankle Int. 30: 1053–1059, 2009.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/11

Egen annons + ev nytt fall

FIG 2 FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/10

31