Fotkirurgisk tidsskrift 2012-07

FOTKIRURGISK tidskrift

Nr 1/2012 tema PEVA

Primär behandling Från mode till evidens Problem hos färdigvuxna patienter Hot Topics: Barfotalöpning Rapport från Nordiskt Fotmöte

Innovativt nytänkande inom fot- och ankelkirurgi

Phoenix Ankle Arthrodesis Nail System

ZipTight Fixation Device för ankelsyndesmos*

JuggerKnot Soft Anchor—2,9 mm med ALLthread Knotless Anchor

JuggerKnot Soft Anchor—1,4 mm Short

biomet.com • 040 669 70 00 ©2012 Alla varumärken ägs av Biomet Inc. eller dess dotterbolag om inget annat anges.

*Som ett tillbehör i kombination med traumaimplantat.

Denna illustration demonstrerar möjliga ställen för tillgängliga produkter och är inte avsedd att marknadsföra kombinerad användning.

One Surgeon. One Patient. ®

Året som gått och fotkirurgi under utveckling Vi har under året haft sex styrelsemöten. I huvudsak telefonmöten soch ett fysiskt 2-dagarsmöte i Roslagen.

Vi har diskuterat sällskapets ekonomi och vad som är en rimlig buffert för verksamheten.

Styrelsen som arbetar ideellt är ekonomiskt ansvarig för de olika projekten.

Medlemsintäkterna täcker drygt hälften av kostnaderna för utgivningen av ett nummer av vår tidskrift. All annan verksamhet bygger på annonsörer och utställare.

Liliane Helger har gjort ett gott arbete med att skaffa annonsörer till tidskriften samt bygga upp ett aktuellt register av företag.

Avgiften till årsmötena läggs på nivå självkostnadspris. Mötet i Kosta subventionerades något och gav heller inget nämnvärt överskott, varför ekonomin har försvagats något under året.

registreringssystemet. Man kan via koderna få en uppfattning om typer av ingrepp, volym och vilka sjukhus som har stora volymer fotkirurgi. Mats har funnit ett tiotal kliniker med sådan volym att det borde gå att ha randande ortopeder och ST på besök.

I EFAS pågår sedan en tid ett arbete med certifiering av fotkirurgin. Man vill också att varje medlemsland skall ha minst två sjukhus med möjlighet att ta emot fellows för en måbeskrivningsstyrd fotkirurgisk utbildning.

Svårigheterna är att det organisatoriskt ser väldigt olika ut mellan medlemsländerna. Men det är bra om man ändå kan ha liknande riktlinjer framöver, och möjligheterna för gränsöverskridande samarbetsprojekt och register förutsätter att man talar samma fotkirurgiska språk.

Ta till er förslaget i lathunden om hur vi skall koda våra standardingrepp, så kommer vi snabbt få en ide om vilka olika typer av ingrepp som görs på samma diagnoser.

Fortsätt att rapportera till swedankle. se. Vi får nu in alla fotledsproteser, men saknar fortvarande en del fotledsartrodeser. Distala tibiaosteotomier har endast rapporterats ifrån ngn enstaka klinik. Ett arbete har inletts för att skapa ett renodlat fotkirurgiregister.

Våra möten har i övrigt handlat om verksamhetens innehåll, Fotkirurgisk Tidskrift, nordiskt och europeiskt samarbete.

Mats och Helena har tittat över SThandbokens fotinnehåll och målbeskrivning. Utifrån det har vi publicerat ett förslag på var SFS står idag.

Tyvärr har vi inte varit tillfrågade i framtagande av målbeskrivningarna.

En viktig fråga är hur vi kan bidra med ett utbildningsvänligt klimat för fotkirurgi i Sverige.

Subspecialiseringen inom ortopedin är inte längre förbehållet universitetsklinikerna. De flesta sjukhusen har nu ortopeder med specialinriktning på olika organsystem. Fotkirurgi är fortvarande på många håll eftersatt och saknas ibland helt.

Vi kontaktade SOF då vi 2011 inte blev tillfrågade om att delta vid årsmötet.

Anledningen var att delföreningarna nu är så många att alla inte kan få utrymme vid varje årsmöte.

Till SOF mötet 2012 kommer vi att dela på en halvdag tillsammans med Reumatologiska föreningen. Utarbetning av program pågår.

Matts Billsten har tittat igenom statistik för fotkirurgi i Sverige via DRG

SFS möte årsmöte hölls på hotell Clarion i Stockholm 2-3 februari.

INNEHÅLL nr 1/12 Fotbladet......................................................................4 PEVA, primär behandling..........................................6 PEVA, mätning av fotstorlek......................................10 AO Foot & Ankle Trauma Course i Stockholm......11 PEVA, behandling.....................................................12 PEVA, problem hos vuxna patienter......................14 Maria Cöster på AAOS-möte i San Fransisco......18 Nordiskt Fotmöte......................................................22 Barfotalöpning...........................................................26 För och Emot............................................................29 Dags för stringent åtgärdsregistrering...................30 Bildgåtan....................................................................31

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/12

Mötet handlade om Hallux Valgus och klumpfotsbesvär hos vuxna. Det var ett gemensamt nordiskt fotmöte med deltagare ifrån Sverige Finland Norge och Danmark. Språket var engelska.

Vi fick höra många fina föredrag, med genomgång av och focus på, den vetenskap som finns om Hallux Valgus.

Sju randomiserade studier presenterades och ”bring home message” tycker jag var att en person med HV oftast mår bättre och får ökad livskvalité utav Kirurgi. Samt att mycket av de kategoriska mallarna om val av metod utifrån vinkelfelställningar inte säkert ger bättre resultat. Minskad framfotsbredd är viktigt.

Andra dagen handlade om klumpfotsbesvär hos vuxna. Vi fick veta mycket om hur behandlingstraditionen har ändrats under vår tid, men även hur man gjorde förr i antiken, mycket intressant.

Konferensmiddagen blev uppskattad och inbegrep en guidad tur på Wasa museet med middag under förstäven på skeppet. Läs Ilkas artikel ifrån mötet.

Vi får se om det blir en fortsättning i nordisk form. Ambitionen är ett nordiskt möte vartannat år med växlande värdskap. Danmark har lovar att arrangera mötet 2014.

Vi kommer att fortsätta som vanligt med våra egna årsmöten. Nästa möte arrangeras av Arne Lundberg 16-17 maj 2013 på Åland. Mötet är svenskt och hålls på svenska.

Jag ser fram emot kommande år och hoppas träffa er under fotdagen på SOF. Lars-Erik Lindahl

Lars-Erik Lindahl Ordförande SFS

Medlemstidning för Svenska Fotkirurgiska Sällskapet Adress: Fotkirurgisk Tidskrift Box 89, 273 22 Tomelilla Nr 1-2012. Årgång 5.

Ansvarig utgivare: Lars-Erik Lindahl, lars-erik.lindahl@proxima.se Redaktör: Ilka Kamrad, Ilka.Kamrad@skane.se Redaktionsråd: Börje Ohlsson, borje@ortopedisktmagasin.se, Sylvia Resch, sylvia.resch@skane.se, Maria Cöster, maria.coster@ltkalmar.se Lars-Erik Lindahl, lars-erik.lindahl@proxima.se Annonser och annonspriser: Börje Ohlsson 0708- 62 61 76, Redaktionellt material: Skickas till Ilka Kamrad, Ilka.Kamrad@skane.se Utgivning: 2 gånger om året, i april/maj och oktober/november.

Tryck: Prinfo, Ystad, 2012 3

fotbladet eller ta bladet från munnen och skriv några rader Ilka.Kamrad@skane.se

Kurser och möten 2012 EFAS Specialty Day and EFAS/ERASS Combined Sessions at 13th EFORT Congress 23-25 maj, 2012, Berlin, Tyskland Contact: efas@eventplus.ie www.efas.co.uk or EFORT www.efort.org Amsterdam Foot and Ankle Course 2012 21st and 22nd June, Academic Medical Center, Amsterdam, the Netherlands.

Information:: www.ankleplatform.com 9th European Foot and Ankle Society Congress 6-8 september, 2012, Grand Hotel Huis Ter Duin, Noordwijk, Nederländerna

Contact e-mail: efas@evenplus.ie Tel: +353-1-230-2592, Fax: +353-1-230-2594 5th Heidelberg Deformity-Day International Congress for the Correction of Complex Foot-Deformities September 28th – 29st, 2012 www.deformity-day.de Monegasque Congress on Foot Surgery October 6th 2012, Monte Carlo, Monaco Website: www.congres-pied-monaco.com Contact: Emilie Cavernes - contact@congres-pied-monaco. com

AO Trauma Kurser – Foot&Ankle http://www.aofoundation.org/search-center/Pages/AOSearchResults.aspx?k=foot%20ankle%20course AO Trauma Foot & Ankle Course New Delhi, India 24 - 26 May 2012 AO Trauma—Foot and Ankle Advanced Course Bristol, United Kingdom 3 30 May - 01 Jun 2012 AO Trauma—Foot&Ankle Masters Symposium Prague, Czech Republic 01 Jul - 03 Jul 2012 AO Trauma Course-Foot and Ankle Beijing, China 04 Jul 2012 - 06 Jul 2012 AO Trauma Course - Foot and Ankle xtapa, Zihuanatenejo, Mexico 04 Jul 2012 - 07 Jul 2012 Course - Foot and Ankle Santiago, Chile 18 Jul 2012 - 21 Jul 2012 AO Trauma Course—Foot and Ankle Seoul, Korea, South, 23 Aug 2012 - 25 Aug 2012 AO Trauma Seminar - Symposium Foot and Ankle San José, Costa Rica 23 - 24 Aug 2012

AOTrauma—Foot and Ankle Advanced Symposium Houten, Netherlands 28 Aug 2012 Graz, Austria 14 Sep 2012 - 16 Sep 2012 AO Trauma Course—Foot and Ankle Course Shiraz, Iran 27 Sep 2012 - 29 Sep 2012 AO Trauma—Foot and Ankle Advanced Course Dresden, Germany 02 - 05 Oct 2012 AO Trauma—Foot and Ankle Masters Course Lucerne, Italy 21 - 23 Nov 2012 AO Trauma Masters CourseFoot and Ankle Surgery Davos, Switzerland 01 Dec 2012-06 Dec 2012 Email courses@aotrauma. org Claudia Guentensperger

Innan du lämnar text och bild Om en uppställning, punktering eller annan redovisning ingår i manuset, undvik att ge dessa en tänkt form. Markera i stället att uppställningen el dyl skall in på angiven plats, och lämna innehållet i separat manus. Detta bör då innehålla ansvisning hur du vill att detta skall formges.

För att kunna nå ett bra tryckresultat måste de bilder som används i tidningen formateras till 300 ppi (pixles per inch). Detta låter sig

4

göras med de flesta bilder, men om bilden är liten från början, eller sparad i litet format, kan den krympa till ett frimärkes storlek. Försök därför i görligaste mån skicka originalbilder, eller kopior med hög upplösning.

Undvik att lämna Word-manus med inklippta bilder. Skicka bilderna separat.

Om du har frågor som rör lämningar av material, ring 070-897 96 60

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/12

Charcot på Ortopediveckan Vid Specialitetsdagen på Ortopedivecka i Kristianstad 3-7 september

Powered Instruments System Quiet, lightweight, and powerful.

Hall MicroPower ®

™

Small Bone Handpiece

arrangerar Svenska Fotkirurgiska Sällskapet och Svenska Reumakirurgisk Förening föreläsningar på temat

Charcot Fokus ligger på Diagnostik Konservativ eller kirurgisk behandling

Välkommen till Kristianstad.

Mats Billsten Svenska Fotkirurgiska Sällskapet Linvatec Sweden Datavägen 10D S-436 32 Askim Phone: +46 (0)31 337 90 30 Fax: +46 (0)31 337 90 31 www.linvatec.com

ACCESSORIES

FOOTSWITCH

©2012 Linvatec Corporation, a Subsidiary of ConMed Corporation M2012068

BUR GUARDS

Fig. 1: Bilateral PEVA hos nyfödd pojke före behandling. Se även fig. 9.

Primär behandling av PEVA Pes Equino Varus Adductus Congenita Idiopatisk klumpfot, Pes Equino Varus Adductus Congenita = PEVA (fig.1), har en incidens på 1 – 2/1000 födda i Europa.

Om en förälder eller ett syskon har PEVA är risken 1/35.

Parallellt med den kirurgiska behandlingen har utvecklingen av andra behandlingsmetoder pågått. Att den inledande behandlingen ska vara icke-operativ har man varit överens om, men sedan har åsikterna gått isär.

Historik Man har funnit avbildningar av PEVA på 5 000 år gamla egyptiska gravmålningar.

Behandling förekom i Indien för 3 000 år sedan. Hippokrates (ca 460-377 f. Kr.) gav oss den första skriftliga behandlingsbeskrivningen, som tyvärr glömdes bort av efterföljande generationer.

På 1970-talet utvecklade Bensahel den franska metoden med sjukgymnastisk behandling 5 dagar/vecka och bandagering mellan behandlingarna för att bibehålla korrektionen.

Köpenhamnsmetoden bygger på samma principer, men man använde modellerbara skenor för att bibehålla korrektionen.

Efter att Lister 1867 introducerat aseptisk teknik i operationssalarna och narkostekniken utvecklats, tog den operativa behandlingen fart.

1930 publicerade Kite sin metod med upprepade redressioner och seriegipsning.

Han hävdade att man ska korrigera en komponent i taget, först adductusställ-

6

ningen, sedan varusställningen och sist equinusfelställningen.

Han applicerade mothållet över calcaneo-cuboideumleden vid korrektionen av varus- och adductusställningen (fig.2).

Efter gipsbehandlingen krävdes dock en hel del operationer för att korrigera kvarstående felställningar. Kites metod fick stort genomslag i läroböcker och facklitteratur under resten av 1900-talet och ända in på 2000-talet.

Ponseti-metoden På 1940-talet utvecklade Ponseti sin metod som också bygger på upprepade redressioner och seriegipsningar, men med den skillnaden att han applicerade mothållet på caput tali och abducerade framfoten (fig. 3 o 4).

Han betonade att alla komponenterna FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/12

Fig. 2: Kites metod. Mothåll över calcaneo-cuboideumleden medan framfoten abduceras.

Fig. 3: Ponseti-metoden. Mothåll över lateralsidan av caput tali medan framfoten abduceras.

Fig 5: Fot-Abduktions-Ortos = modifierad Dennis Browne-skena.

Skon vinklas 70° utåt med 10° dorsalextension för PEVA-fot/fötter.

Om unilateral, 40° utåt utan extension på friska sidan.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/12

7

Fig 4: Seriegipsning enl. Ponseti. Redression och omgipsning 1 gång/vecka med successivt ökande abduktion tills man når 60° - 70° passiv abduktion.

Uttalad equinus Uttalad cavus

<

Fig 6 a.

<

< < Kort atrofisk vadmuskel Djupt bakre veck

Uttalad cavus Kort knubbig

Plantart veck ända ut lateralt

<

<

Fig, 6 b.

<

Redressions- och gipsteknik enl. Ponseti • Supinera framfoten för att häva cavusställningen.

• Foten får aldrig gå i pronation!

• Abducera successivt med mothåll på lateralsidan av caput tali vid varje gipsbyte (fig 3.)

• Modellera gipsen över lateralsidan av caput tali och ovanför hälen.

• Oftast behövs akillotenotomi i slutet av gipsperioden.

• Korrigera tills foten kan abduceras 60-70° och dorsalextenderas 15-20°.

Atypisk PEVA (rebellisk)

<

måste korrigeras samtidigt och att man inte får röra calcaneus, för då blockeras rörligheten i de subtalara lederna. Calcaneus måste tillåtas att röra sig fritt under talus. Då korrigeras varusställningen av sig själv när man abducerar i Choparts led.

Behandlingen påbörjas så tidigt som möjligt och man ska överkorrigera, d.v.s. foten skall abduceras 60-70°, vilket är maximal abduktion för en frisk fot i denna ålder.

Om spetsfoten inte är korrigerad görs perkutan akillotenotomi i lokalbedövning mot slutet av gipsbehandlingen, Efter avgipsningen användes Fot-Abduktions-Ortos = FAO (fig. 5), som är en modifierad Dennis Browne-skena 23 tim/dygn i 12 veckor och därefter nattetid och när barnet sover på dagen till 4 års ålder.

I 20-30 procent av fallen görs transferering av tibialis anteriorsenan till os cuneiforme laterale vid 3-5 års ålder.

Ponsetis redressionsteknik bygger på samma grundläggande principer som Hippokrates metod. Båda hade ingående studerat och förstått fotens kinematik och den har ju inte ändrats!

Det tog lång tid innan Ponsetimetoden blev allmänt accepterad. Han lyckades inte få sina kollegor att förstå principerna, och många försökte modifiera metoden med varierande resultat. Inte förrän han 1996 gett ut sin bok ”Congenital clubfoot, Fundaments of treatment” och föräldrarna börjat söka information på Internet, spreds metoden över världen.

Många studier visar att 95-100 % av PEVA-fötterna kan korrigeras med Ponsetimetoden.

Några få procent av klumpfötterna är s.k. atypiska PEVA (fig 6a och 6b.).

8

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/12

Dessa är mer svårbehandlade, men med några modifieringar kan även dessa behandlas framgångsrikt (fig. 7a + b).

En del är atypiska från början, men en del blir det sannolikt under behandlingen p.g.a. fallerande redressions- och gipsteknik (fig 8).

Titta efter tecken på atypisk PEVA innan behandlingen påbörjas! Finns misstanke om en atypisk PEVA – behandla den som atypisk, även om alla kriterier inte är uppfyllda! Jag kan inte se att man gör någon skada med det.

Om gipsen glider så att det stasar över fotryggen svullnar foten och detta kan ge hyperestesi i huden. Då spjärnar barnet emot vid redression och gipsning. Gipsen får sämre passform och glider ännu lättare. Man är inne i en ond cirkel.

Om denna situation uppstår, avbryter man behandlingen i en månad medan svullnaden och hyperestesin avklingar. Sedan börjar man om.

Egna erfarenheter Efter randutbildning i Göteborg 1984 utförde jag redressionerna enl. Ponsetis metod, men jag hade inte förstått betydelsen av att överkorrigera, och vi använde korta nattskenor. Drygt hälften behövde då opereras med bakre lösning.

Några år senare läste jag på i ”Campbell´s Operative Orthopedics”. Där beskrevs Kites metod, som jag tyvärr började använda. Då blev Turcos operation (omfattande posteomedial lösning) den vanligaste operationen och även osteotomierna ökade.

Efter att ha inhandlat Ponsetis bok började jag med bättre förståelse på nytt att redressera enligt hans metod, men använde fortfarande korta nattskenor för efterbehandlingen.

Från 2002 övergick vi till FAO (fig. 5), vilket medfört att de flesta klarat sig med enbart perkutan akillotenotomi i lokalbedövning. Hittills har några få behövt tibialis anterior-transferering och ett par atypiska har opererats med bakre lösning.

120° flexion i knäet.

Annars glider gipsen av.

Gipsning av atypisk PEVA

Fig. 7 a. Supinera minst 60° i första gipsen så att cavus-ställningen korrigeras.

Fig 8. Gipsen för kort på låret och för lite flexion i knäet.

Tårna har försvunnit in i gipsen.

Slutsats Ponseti-metoden är bäst av de metoder som hittills lanserats, men den måste utföras exakt. Modifieringar som avviker från de grundläggande principerna bör inte användas.

Arne Johansson, överläkare Ortopedkliniken Kärnsjukhuset Skövde arne.g.johansson@vgregion.se Referenser: Ponseti, I., Congenital Clubfoot. 1996, New York: Oxford University Press.

Global-HELP Publication, Clubfoot: Ponseti Management http://www.global-help.org/publications/books/book_cfponseti.html Dobbs M., et al., Treatment of idiopathic clubfoot: An historical review. The Iowa Orthopaedic Journal, 2000. vol. 20: p. 59-63.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/12

Fig 9: Samma pojke som i fig. 1 vid 4 års ålder efter behandling med Ponsetimetoden.

Fig 7 b.

Mätning av fotstorlek

- ett sätt att tidigt upptäcka recidiv vid klumpfot Klumpfot (Pes Equino Varus Adductus, PEVA), drabbar ett av tusen barn.

Utöver felställningen med foten i equinus, hälen i varus, framfoten i adductus, är PEVA-foten mindre. Det finns flera metoder att behandla klumpfot som ger bra resultat initialt, men det finns en stor risk för recidiv av felställningarna under fotens och barnets uppväxt.

Behandlingen av PEVA delas in i två faser: korrektionsfasen som pågår i cirka två månader (när felställningen korrigeras), och bibehållningsfasen, som pågår tills barnet är fyra år gammalt (när korrektionen ska bibehållas).

Under bibehållningsfasen använder barnet skenor, – i början nästan hela dagen och hela natten, med nedtrappning allteftersom tiden går.

När denna fas är avslutad, rekommenderas fortsatt uppföljning till nio års ålder.

Det är viktig att regelbundet kontrollera om det har uppstått små försämringar i fotens funktion. I så fall ska man försöka korrigera detta med gipsning, träning och återgång till ortos ett tag till för att kunna undvika behovet av operationer.

En metod som kan upptäcka recidiv så tidigt som möjligt kan därför hjälpa dessa patienter att undvika kirurgiska ingrepp.

Att PEVA-foten är mindre än normala fötter är välkänt.

Att mindre storlek är relaterat till grav felställning och dålig prognos är också känt.

Det har hittills inte funnits någon studie som analyserat sambandet mellan PEVA-fotens längdutveckling och uppkomst av recidiv.

På ortopedkliniken i Lund har vi jämfört hur fotlängden ökar över tid på friska fötter, jämfört med PEVA-fötter.

Vi mätte 134 fötter två gånger per år under fem år.

Vi jämförde fotens tillväxt med CAP (Clubfoot Assesment Protocol), som är en validerad metod för uppföljning av klumpfot.

Vi fann att när PEVA-foten börjar bli sämre, växer den också långsammare, eller i vissa fall inte alls.

När ny behandling genomförts växer foten med normal hastighet igen.

Att rita av foten och mäta längden är lätt, billigt och snabbt.

Barnet sitter i en stol med knä och fotled i 90 graders flexion.

(Figur 1).

En linje är ritad runt foten (Figur 2).

Fig 1.

Vi håller nu på att reliabilitetstesta denna mätmetod.

Det är självklart att fotlängdsmätning endast är en komplementär metod i uppföljningen av barn med PEVA. Metoden kan användas för att identifiera att det faktiskt finns ett problem.

En mer ingående undersökning behövs sedan genomföras för att fastställa vad grunden till problematiken är.

Klumpfot är en vanlig deformitet som kräver behandling och uppföljning som sträcker sig över flera år.

Trots utveckling av nya behandlingsmetoder är det vanligt med återfall.

Att följa hur foten växer är ett enkelt sätt att upptäcka eventuella problem i tid.

Evgenia Manousaki, ST läkare ortopediska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, Lund Evgenia.manousaki@skane.se

Fig. 2.

10

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/12

AO Foot & Ankle Trauma Course i Stockholm

Bra! Men det kunde varit bättre...

Den 15-18 november 2011 hölls den första nordiska AO Foot & Ankle Trauma Course i Stockholm.

Kursen möttes av stora förväntningar, både från deltagarna och organisatörerna.

Sverige har jämfört med andra länder ganska få fot trauma-fall. Är det då möjligt att lägga upp en välomfattande kurs?

Efterfrågan har varit stort. Det brister inte i behovet av att ha kursen, men kunde innehållet och föreläsningarna uppfylla förväntningarna?

Hans Wahlström från Akademiska Sjukhuset i Uppsala jobbar huvudsakligen med elektiv fotkirurgi men blir ofta tillfrågad av frakturkirurgerna att operera de mest trasiga fötterna. Han var en av kursdeltagarna och ställde gärna upp för ett intervju om kursen.

Var det din första AO - kurs?

–Nej, jag har gått ett antal AO kurser tidigare.

Var upplägget av kursen liknande de andra du tidigare gått?

–Alla AO kurser har väsentligen samma upplägg med föreläsningar omväxlande med work shops.

Fanns det skillnader i budskap, t ex var det mer fokus på de svenska principerna?

–Kursens utgångspunkt var trauma, men det var ganska mycket elektiv kirurgi som avhandlades, vilket jag tyckte var lite synd.

Det finns ju ett hyggligt och i vissa fall lysande utbud av internationella kurser vad gäller den elektiva delen av fotkirurgin.

Men det saknas just en traumakurs Foot & Ankle med utgångspunkt från svenska (nordiska) förhållanden och erfarenheter.

Det tror jag att många deltagare hade hoppats på att få lära sig mer om.

Fanns det enbart deltagare från Sverige eller även andra?

–Deltagare kom från hela Norden plus några länder till.

Tycker du att det gynnar fotkirurgin att ha en AO foot&ankle i Sverige?

– Det är bra att kursen hölls i Sverige, men fakulteten var så pass internationell att man inte riktigt tänkte på det. Föreläsarna var från alla nordiska länder plus två mycket erfarna och bra föreläsare från Wales respektive Tyskland.

Men att kursen var nordisk och språket engelska ledde till ett rätt så stort bekymmer. Föreläsarnas kunskaper i engelska var

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/12

mycket skiftande och ibland rätt dåliga.

Några briljanta undantag fanns, Ian Winson förstås, och även den tyske föreläsaren.

Vad tyckte du om anläggningen och den praktiska delen av kursen?

–Föreläsningssalen var helt okey, men lokalerna för de praktiska övningarna var sämre. Rätt trångt och bökigt.

Dessutom tyckte jag tekniken fungerade dåligt vid presentationerna, och bordsinstruktörerna som i samband med AO-kurser brukar vara ett av dom mest givande och bästa inslagen, var väl så där...

Det stör ju helhetsintrycket av själva kursen rätt påtagligt. Själva övningarna tyckte jag också var sämre än det brukar vara på AO-kurserna.

Vad tyckte du var bra med kursen?

–Framförallt var vissa av föreläsarna mycket bra.

Vad hade man kunnat göra bättre?

–Man borde ha fokuserat mer på trauma och mindre elektivt.

Föreläsningarna var ju på engelska och det är såklart nödvändigt, men det innebär som sagt problem. Vissa föreläsare borde nog förberett sig lite mer och kanske till och med anlitat en språkgranskare.

Vad gäller den praktiska delen fanns en hel del att förbättra. Både rent tekniskt och urval av övningar samt kanske viktigast av allt, bordinstruktörernas roll.

Det jag kanske saknade mest av allt var större utrymme för falldiskusioner i mindre grupper. Nu blev det bara ett sådant tillfälle och det tycker jag var alldeles för lite.

Har du några tips till organisatörerna inför (förhoppningsvis) nästa kurs?

–Solklart ska det gå fler AO Foot & Anklekurser i Sverige, det finns stort behov. Kanske det är läge till och med för en ren svensk kurs med hänsyn till svårigheten med språket? Men om kursen förblir nordisk så ska man se till att alla föreläsare är bättre förberedda. Det är mycket svårt att föreläsa på engelska på hög nivå när det inte är ens modersmål.

När det gäller upplägg och innehåll så finns det en alldeles lysande AO-kurs i fottrauma som går i Bristol ledd av Roger Atkins. Man kunde kanske snegla lite på den och hämta idéer därifrån.

Något annat?

–Fakulteten bestod av representanter från fotsällskapen i Norden vilket kanske förklarar varför det handlade så pass mycket om

elektiv kirurgi. Man kanske skulle ta med fler frakturkirurger nästa gång.

Nu låter det som jag är starkt kritisk till den här kursen men det stämmer inte riktigt. Visserligen var det en del problem, men i huvudsak var det en bra kurs.

Dessutom är det alltid mycket roligt och givande att möta kollegor från övriga Norden och jämföra erfarenheter och umgås under sådana här former.

Ilka Kamrad redaktlör Fiotkirurgisk Tidskrift

Ilka.Kamrad@skane.se

11

PEVA behandling

– från mode till evidens Fotogalleri Köpenhamns metod

2.

Nyfödd.

Plexidurskena.

Sex veckor.

3.

Dynamisk KAFO.

SOL-dynamisk KAFO.

Fotogalleri Ponseti gipsteknik

Nyfödd.

Ponseti gipsningar.

I mer än tjugo år har jag som sjukgymnast haft förmånen att följa barn födda med PEVA, och då inte enbart någon enstaka gång postoperativt utan vid upprepade tillfällen, från födelsen till 11 års ålder.

Några ungdomar återkommer sedan på grund av smärtproblem eller bara för att titta in och berätta hur livet är.

Vid vår PEVA-enhet i Lund har vi sedan fyra decennier satsat på ett välfungerande team med nära samarbete mellan sjukgymnast, barnortoped och ortopedingenjörer på ortopedtekniskt centrum (OTC).

Som universitetssjukhus är det också vårt ansvar att kritiskt granska och utvärdera våra behandlingsmetoder.

I linje med detta har vi infört ett strukturerat och standardiserat uppföljningsprogram, som är integrerat i behandlingen.

Programmet utgår ifrån the Clubfoot Assessment Protocol (CAP) som utvecklades i mitt avhandlingsarbete (1).

Köpenhamnsepoken Från 1970-talet fram till år 2000 an12

Fyra veckor.

vändes den så kallade Köpenhamnsmetoden.

Metoden har utvecklades av Dr Inger Reiman, ortoped från Köpenhamn, på grund av dåliga resultat med de kirurgiska korrigeringar och korrigeringar med underbensgips som var mycket populära från 40-talet till 80-talet.

Syftet var att korrigera foten så mycket som möjligt konservativt så att det kirurgiska ingreppet skulle bli minimalt.

Under de första 2-3 månader efter förlossningen utfördes intensiva dagliga töjningar/manipulationer.

För föräldrarna innebar detta dagliga resor in till mig i Lund. Därutöver instruerades föräldrarna i ett töjningsprogram som de skulle utföra minst en gång om dagen.

Den uppnådda korrigeringen fixerades sedan i en plexidur skena (1. Fotogalleri Köpenhamns metod). Denna skena justerades upp veckovis. Sedan slutkorrigerades foten i cirka 85 procent av fallen med achillesförlängning och en posteromedial release.

För att bibehålla korrigeringen användas sedan den så kallade dynamiska skenan,

Abduction Orthose.

som hade som syfte att hålla kontroll över fram- och bakfoten (varus – adduktus komponenten) (Foto 2) och ge möjlighet till spontan rörelse i fotleden (dorsal-och plantarflexion).

I viloläge utfördes en lätt töjning i dorsalflexion med ett gummiband. Denna ortos levererades i olika delar och storlekar och kunde sättas ihop.

Denna fas i behandlingen som vi brukar kalla för ”bibehållningsfas”, togs på stort allvar i Köpenhamnsmetoden, i motsats till praxis på den tiden.

Användningen av ortosen fungerade bra via regelbundna uppföljningar och information om vikten av att använda skenan.

Också det faktum att föräldrarna hade fått lägga mycket egen tid på behandling under de första månaderna gjorde dem mycket motiverade.

I början av 90-talet tog vi i samarbete med SOL-OTC i Lund fram en mer användarvänlig och utseendemässigt tilltalande individanpassad och dynamisk Knee Ankle Foot Ortose (KAFO) (Foto 3)som gjordes efter avgjutning av den maximalt korrigerade foten.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/12

Vid cirka två års ålder var det ofta ett stort problem för många föräldrar att få det att fungera med nattlig användning av KAFO. Barnet har då börjat gå och kommit i sin första trotsålder. Ett välkänt steg i den psykiska utveckling och en ny utmaning i barnets och föräldrarnas relation.

För att behålla hög följsamhet med ortos användes därför efter två års ålder vår dynamiska ”ankel foot orthosis” (AFO). Fotinställning är den samma som för KAFO men knästycke saknas.

Nackdelen med denna modell är att man tappar något av kontrollen över fotens utåtrotation. Vi tror att vinsten med att öka användningen väl motiverar denna något sämre fixering av foten och studie av denna frågeställning pågår. Även denna modell har hög följsamhet, runt 85 procent.

Ponsetiepoken Efter ett besök hos Professor Ignacio Ponseti, gick vi år 2001 delvis över till Ponsetimetoden (Fotogalleri Ponseti gipsteknik).

Den specifika seriegipsningstekniken, utvecklad av professor Ponseti, avslutas med en perkutan achillesförlängning och har visats ge full korrigering i 95 procent av fallen i den initiala korrigeringsfasen.

Biomekaniken i gipstekniken var i princip mycket lik Köpenhamns metodens töjnings- och manipulationsteknik, men med skillnaden att man överkorrigerade foten.

Efter denna fas fortsätter behandlingen med den så kallade” foot abduction orthosis” (FAO) med målet att behålla den uppnådda korrigeringen och befrämja muskelaktivitet.

Vårt främsta syfte med behandlingsbytet var att kunna erbjuda den nyfödda och familjen en effektiv konservativ korrigeringsbehandling, som var psykiskt och fysiskt mindre påfrestande men som gav åtminstone samma resultat som med Köpenhamnsmetoden. Vi valde då att införa seriegipsning från Ponsetimetoden men behöll våra ortoser under bibehållningsfasen. Detta efter att ha granskat biomekaniska aspekter, följsamhet och resultat av FAO, KAFO och AFO. Problemet med introducering av nya behandlingsmetoder är att man oftast samtidigt ändrar på flera delar i behandlingen.

Kort sagt man tar över ett helt koncept.

Detta försvårar utvärderingar av behandlingsresultat.

Eftersom vi redan hade pågående forskning fokuserad på longitudinell funktionsutveckling av alla behandlade PEVA fötter hade vi en pågående monitorering av barnen över tid.

Nästa epok ?

Specifik forskning kring olika ortos modellers effekt är tyvärr mycket begränsad och oftast av låg kvalitet. Än så länge kan man inte med säkerhet säga vilken ortosmodell som är bäst. Däremot finns det ett flertal studier som visar att följsamhet med FAO kan vara problematisk.

Detta har aldrig belysts med andra orFOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/12

tos behandlingar. Istället har det skyllts på att ortosen inte fungerat. Ortosföljsamhet är, tillsammans med svårighetsgraden, den starkaste faktorn för recidiv (2).

Studier visar även att handläggningen runt ortosbehandlingen har stor betydelse för följsamhet (3).

Efter elva år börjar vi nu få kunskap om hur dessa barn utvecklas över tid med vår modifierade Ponsetibehandling.

Jämförelsematerial är de barn som tidigare behandlades med Köpenhamnsmetoden.

Vår preliminära utvärdering (ännu icke publicerad) visar en cirka 95 procent korrigering under den initiala behandlingsfasen.

Ingen posteromedial release har behövts.

Innan två års ålder har knappt 10 procent recidiv (enbart på grund av dålig följsamhet) och mellan 2-4 års ålder cirka 15 procent . Dessa är kopplade till dålig ortosföljsamhet och/eller muskelimbalans och/eller högre svårighetsgrad.

Efter fyra års ålder, då vi släpper ortosbehandlingen, ser vi sedan ytterligare cirka 20 procent risk för återfall inom loppet av ett år. Dessa kräver oftast en kortare seriegipsning och återgång till ortosbehandling.

Intressant nog uppstod detta mindre i vår Köpenhamsgrupp.

Under tiden har även fler artiklar skrivits om korttidsresultat vid Ponsetibehandling.

Dessa bekräftar i stort att den initiala korrigeringen med Ponseti´s gipsteknik är överlägsen de flesta andra initiala behandlingar (French method, Köpenhamn, Kite).

Däremot varierar resultat vad gäller återfall. Antal återfall ligger mellan 10-42 procent före två års ålder.

Därefter finns få studier, men det finns indikationer som tyder på sammanlagt cirka 40 procent återfall i behov av åtgärder.

Trots stark marknadsföring av Ponsetimetoden och goda resultat i korrigering, ska vi fortsatt kritiskt granska metoden och vidareutveckla den.

Våra resultat med seriegipsning efter Ponseti och ortoser efter Köpenhamn verkar åtminstone inte ge fler återfall. Nu behöver vi även kunskap om hur funktionen blir efter olika ortosbehandlingar.

Det finns indikationer på att barnen i Ponsetigruppen har svårare för enbens balans och kraftutveckling vid hopp. Beror det på överkorrigering eller finns det andra förklaringar? Mer forskning behövs.

Vid återfall förespråkas nu även ny seriegipsning enligt Ponseti, som visat lovande resultat. Det vi dock sett är att vi ofta löser ett problem men skapar ett annat.

Den funktionella återhämtningen efter en tids gipsning kan vara svår och leda till problem såsom muskulär instabilitet i knät.

Vi ser även att användning av Tibialis Anterior Transposition kanske löser en del av intoeingsproblematik men ökar risken för droppfot.

Frågan är när det är värt att gå in med åtgärd och vara säker på att det gagnar funktionen på sikt. Mer forskning behövs.

De studier som visar bättre resultat i ”bibehållnings fasen” är kliniker som har välfungerande PEVA team där kontinuitet av behandlare, erfarenhet och lätt tillgänglighet i form av en fast vårdkontakt verkar vara faktorer av betydelse.

Följsamhetsökande faktorer för ortosanvändning är enligt vår erfarenhet och andras (3) kontinuerligt stöd under ortostiden, välinformerade föräldrar, individ- och familjeanpassad behandling och regelbunden feedback till föräldrar om barnets funktionella utveckling. Förbered föräldrar att de flesta barn, oftast runt två års ålder, har en period där de vill genomdriva sin egen vilja och testa gränser (oberoende av ortosmodell). Konflikter uppstå då runt ortosanvändning. Ingen ska förneka att det är skönare att vara utan men här krävs oftast olika strategier för att hjälpa familjen genom en sådan period. Självklart ska dock alltid kontrolleras att inget obehag orsakas av felpassande ortos.

FAO ortosen är ett enkelt och för u-länder billigt alternativ. Den är dock inte lösningen för alla fötter och barn (ex complexa PEVA, barnets karaktär). Upplevelsen att bli fasthållen i båda benen är för många barn en obehaglig upplevelse. Att då ha ett alternativ till FAO är bra. Föräldrars ökade kunskap om barnets psykiska välmående och utveckling gör även att kravet på skonsamma behandlingar har ökat. När barnet sover dåligt är föräldrarna benägna att se ortosen som största orsakande faktor till detta. För att få klarhet i detta gjordes en undersökning på olika BVC i Lund angående barnens sovvanor i jämförelse med barn som använde ortoser. Detta visade sig inte skilja sig, snarare fanns det en tendens att de sov bättre, vilket kan vara bra att kunna informera föräldrar om.

För att kunna få svar på många av de frågor som har dykt upp genom åren är det nu dags att övergå till hela Ponsetimetoden dvs. inklusive FAO. Med hjälp av fleråriga uppföljningar och helst en randomiserad cross-over design kan vi få svar på frågor om bästa ortosbehandling efter seriegipsning.

Att jobba utifrån ett evidensbaserat behandlingskoncept är viktigt. Modellen måste samtidigt kunna skräddarsys efter varje patient för att kunna uppnå ett bra resultat utifrån de individuella förutsättningarna.

Hanneke Andriesse med. dr. och leg. sjukgymnast barnortopediska sektionen, ortopedkliniken Skånes Universitetssjukhus (SUS) i Lund hanneke.andriesse@med.lu.seReferenser 1. Hanneke Andriesse. Follow-up of children with congenital clubfoot. Development of a new evaluation instrument.

Doktors avhandling,2007. Lund Universitet.

2. Dobbs MB, Rudzki JR, Purcell DB, Walton T, Porter KR, Gurnett CA. Factors predictive of outcome after use of the Ponesti method for the treatment of idiopathic clubfeet. J.Bone Joint Surg Am. 2004 Jan;86-A(1):22-7.

3. Paulsen-Miller M, Dolan LA, Morcuende JA. Understanding the educational needs for parents of children with clubfoot.

Orthop Nurs. 2011 Jul-Aug;30(4):273-8; quiz 279-80.

PEVA

– problem hos den färdigvuxne patienten

1.

Trots att de flesta idag tillämpar Ponsetis redressions- och gipsningteknik så finns det fortfarande ett antal äldre barn och vuxna med betydande felställningar och problem som fordrar åtgärd.

Tidigare obehandlade invandrare har också tillkommit de senaste åren (Bild 1).

Jag har utfört korrigerande trippelartrodeser i 40 år, men alltmera försökt att göra korrigerande periartikulära osteotomier och därmed bevara den lilla ledfunktion som i många fall finns kvar.

Följande principer gäller även vid andra typer av likartade felställningar, som inte sällan föreligger vid neurologiska tillstånd, till exempel: polio, ryggmärgsbråck och perifer polyneuropati eller posttrauamtiska situationer efter frakturer, kärlskador o s v.

Det övergripande målet är naturligtvis att minska eventuell smärta, förbättra funktionen d v s underlätta gången och i bästa fall slippa specialtillverkade skor, ortoser o s v.

Den viktigaste frågan blir därför: Vilka problem föreligger och vad önskas mest?

Patientens tidigare sjukhistoria, operationer, vid vilken ålder och resultatet av dessa?

Hur länga har nuvarande problem förelegat?

Var det bättre efter tidigare operationer?

Inte sällan dyker recidiv upp i samband med den pubertala tillväxtspurten och inte minns när kroppstyngden ökar, och belastningen på en deformerad fot blir större.

Tidigare journal ger viktig information, och inspektion av operationsärr ger vägledning om vad som gjorts tidigare. Den aktuella situationen är ju resultatet av diagnos, tidigare operationer och tillväxt.

Våra åtgärder blir därför beroende av denna information. Ingen gravt deformerad fot hos vuxna kan bli normal vad vi än gör.

Förmedla rimliga förväntningar.

Operera inte röntgenbilderna.

14

Vilka är då de problemen jag möter som resande konsult till många kliniker i landet?

Det vanligaste är smärtor vid belastning, nedsatt gångfunktion och olika grader av felställningar med ökad punktbelastning.

Vid underkorrektion eller recidiv föreligger en eller flera felställningar, såsom: alla komponenter av en PEVA, bara framfotsadduktion och supination eller bara spetsfot.

Vid recidiv av samtliga felställningar, stelhet och smärtor så tvingas man nästan alltid till en korrigerande trippelartrodes. En stel rak fot är alltid bättre än en stel sned. Om det finns rörlighet kan man ibland klara sig med periartikulära osteotomier.

Vid överkorrektion med grav plano-valgus och smärtor gäller samma principer som ovan. Lokalt smärtsam led med artros bör fusioneras.

Samma resonemang kan tillämpas på andra typer av plano-valgusfötter, exempelvis Rheumatoid artrit eller långtstående tibialisposterior dysfunktion/ruptur.

Preoperativ utredning Noggrann anamnes, detaljerat status av passiv och aktiv rörlighet och muskelfunktionsunderökning, eventuell kompletterat med EMG och nervlednings undersökning om sentransferrering, behövs för att skapa muskulär balans.

Sedvanlig röntgen, som bör tas med belastade frontalbilder, gärna båda fötter på samma bild med strålriktning 15 gr framifrån med centrum mot caput tali.

Belastade sidobilder av hela foten inkluderande minst fem cm av distala tibia.

Inte sällan är CT med rekonstruktion i tre ortogonala plan nödvändigt för att rätt kunna avgöra var felställningarna är lokaliserade. Ibland kan MRI vara av värde när mjukdelskomponenter dominerar.

Så här gör jag korrigerande trippelartrodes. Bilder 2-5.

Ryggläge med knät fritvättat och snedkudde under lårmanschetten så patella pekar framåt. Blodtomt fält och C-båge. Lateralt snitt i hudens sprickriktning över sinus tarsi vid equino-varus adduktus felställning.

Fria och rensa rent i hela sinus tarsi så hela subtalus och chopardlederna är synliga.

Vid planovalgusdeformitet – motsvarande medial friläggning, där kärl-nervsträng-

en ska frias väl ovan mediala malleolen för att kunna säkert hållas undan.

Klassiskt sätt har för mig varit att rita av sidoröntgenbilden på två overheadfilmer, sedan klippa till så att bitarna passar. Överföra de korrigerande benresektionerna till operationsområdet. (Bild 2 a-c)). Detta har visat sig vara svårt att göra och att lära ut.

De senaste 15 åren har jag i stället valt att göra på följande sätt. (Bild 2-5) 1. Såga undersidan av talus vinkelrät mot tibias längsaxel, med foten i maximal dorsalflexion. (Röd pil) 2. Såga ovansidan av calkaneus parallellt med hälens trampdyna, (bakre delen vinklas uppåt om grav spetsfot). (Svart pil) 3. Såga främre delen av calkaneus vinkelrät mot den bakre. (Gul pil, bild 2-3) 4. Såga cuboideum-naviculare vinkelrät mot framfoten (metatarsale 2-3’s längsaxel). (Ljusblå pil) 5. Med mejsel och gougetång plocka bort de lösa bitarna, ev klyv i mindre. Lättare om detta görs när alla sågsnitt är gjorda enl ovan, eftersom bitarna sitter ihop medialt.

6. Kontroll med stor mejsel att alla sågytor är som planerat. (Bild 3) 7. Nu kan subtalusleden föras ihop och calkaneus kan förskjutas medial-lateralt, framåt-bakåt och roteras utåt-inåt. Bakre delarna av talus och calkaneus bör ligga över varandra och de främre delarna överlappa ca 30 procent. Kontrollera nedifrån att calkaneus ligger rakt nedanför tibias längsaxel, mitt emellan malleolerna och pekar ca 10-15 gr utåt i förhållande till knäledens flexionsaxel.

8. Temporär fixation med K-trådar av talus-calkaneus, eller permanent med 1-3 Grova skruvar.

9. Först nu kan caput tali sågas i plan med den främre calkaneusosteotomin som kan behöva justras. Detta plan skall också riktas 10-15 gr utåt. Denna yta kommer med nödvändighet vara betydligt mindre än framfotens resektionsyta. (Grön pil, bild 4, Gul pil, bild 4-5) 10. Framfoten kan nu placeras mot denna yta och förskjutas uppåt-nedåt, medial-lateralt och roteras i pro-supination. Eventuell justering görs av denna yta. Laterala fotranden skall vara rak både i frontal- och sidoprojektion och fixeras först. Temporär fixera med K-tråd och kontrollera med Cbåge i båda planen.

11. Medialsidan kan nu roteras så att samtliga 5 metatarsalhuvuden ligger i samma FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/12

Bild 2-5.

Calcaneal Cut

Bild 6.

Talar Cut

Anterior Calcaneus

Cuboid-Navicular Cut

Anterior Calcaneus

Talar Head

Bild 7. Sidobild av fot.

Bild 8. Sidobild op samma fotled.

Bild 9. Belastad sidobild i st책ende med hyperflekterad stort책.

Bild 2 a.

Bild 2 b.

Bild 2 c.

Bild 11.

Bild 10 a-b. Observera hur naviculare repoineras lateralt (10 b)

plan som hälen. Temporärfixera och kontrollera.

12. Bakfotens mittaxel skall linjera med framfotens mittaxel. Medialt kommer nu ofta naviculare att sticka upp ovanför den mindre caput tali. Såga av hörnet om det riskera att krocka med distala tibias framkant vid dorsalflexion.

13. Fixera framfot mot bakfot med 2-3 st grova K-trådar-Steinmanpinnar (Diameter ca 3mm). Skruvar har vist sig vara mindre lämpligt eftersom de måste passera leder som man ej vill fixera och inte sällan irriterar skruvskallarna.

Skälet att fixera lateralt först är att man då kan rotera kring denna fixation.

Om medialsidan fixeras först får man lätt ett hack lateralt och problem från detta.

Postoperativt brukar jag anlägga en mycket välpolstrad underbensgips, s k elefantfotsgips, bild 6 (två vaddrullar rivna i bitar som placeras runt foten och en vaddrulle cirkulärt för att hålla det på plats. Ett gipsskal runt detta tillåter relativt smärtfri svullnad) under två veckor och tillåta försiktig markering.

Efter denna första tid av avsvällande så fungerar en vanlig välsittande belastningsbar underbensgips bra.

Första gipsbytet därefter blir 6 v postoperativt med röntgen, sedan öka på med 4-6 mellan gipsbyten och röntgenkontroll, tills man ser konsolidering med kallus.

Den atrodes som läker sämst är alltid talo-navicularleden.

Beroende på preoperativ situation och förväntade krav så klarar sig många utan ossös läkning här. De längsgående stiften kan sitta kvar någon månad, även sedan gipstiden avslutats. Ta inte bort stiften för tidigt även om det såsar kring dem, då tappas hela korrektionen.

Vid mer måttlig felställning och användbar rörlighet i bak och mellanfot, och om bakfoten är i rätt position och det framför allt föreliggen en adduktion-supinations felställning, så är det enklast att korrigera detta med en lateralt baserad förkortande kil i cuboideum.

Spetsen på kilen skall vara mot mediala fotranden även om man bara går igenom cuboideum (Bild 10 a och b).

Hos barn fungerar detta utmärkt, men hos äldre bör man gå igenom till medialsidan och då lämpligen genom att recessera naviculo-cuneiformelederna.

Vid ordenlig cavus bör kilen även vara större dorsalt. Fixation som vid trippel.

Observera att knäleden ska vara fritvättad även här så man kan kontrollera inriktningen av framfoten. Ibland behövs en hälseneförlängning och/eller lateralsförskjutningsosteotomi av tuber calkanei för att säkert häva en måttlig varusställning.

Kvarstående spetsfot hos för övrigt rak fot i rätt läge i förhållande till tibia FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/12

och malleoler.

Smärtor i fotleden framtill eller baktill. Noggrant status med palperande av triceps vid max dorsalflexion ger vägledning om hälseneförlängning behövs.

Adekvata sidoröntgenbilder är viktigast.

Sidobild i maximal dorsalflexion visar om det finns utrymme framtill i fotleden för att det skall löna sig med hälseneförlängning.

Inte sällan finns osteofyter på framkant en av tibia och avsaknad av konkav collum (trochlea-caputövergång).

Storstädning framtill och hälseneförlängning kan då fungera bra. Inte sällan anges att trochlea talus är platt, men då skall man vara säker på att det inte bara är en sidoprojektion av foten utan en rak sida av fotleden. Detta avslöjas bäst av att laterala malleolen i så fall ligger mycket bakom tibia och det egentligen är en utåtrotationsbild av fotleden beroende på en kvarstående framfotadduktion (bild 7-8).

Om fotleden verkligen är stel/deformerad kan man vinna mycket med en distal tibiaosteotomi.

Hyperflekterad stortå med första metatarsalhuvud som inte når ner och ger bunion dorsalt och dålig balans( Bild 9 hö).

Orsaken är oftast svag triceps pga överförlängd hälsena (upprepade förlängningar), myelomeningocele med S-rot-påverkan, polio. Patienten aktiverar då flexor hallucis longus vid frånskjutet av steget och har detta stått länge under uppväxten så tvingas stortån i flexion och metatarsale 1 i dorsalflexion i TMTleden.

Kolla belastade sidoröntgenbilder. Kan med framgång åtgärdas med fexionsosteotomi på basen av metatarse 1 eller korrigerande TMT-artrodes.

Detta måste kombineras med distal åtgärd annars fortsätter mekanismen och ger recidiv. Stortån grundled måste lösas plantart, dvs kapselförbindelse mellan sesamben och collum metatarsale delas skarpt så leden kan dorsalflekteras.

Flexor hallucis longus delas distalt och fästes genom borrkanal till plantarsidan av collum metatarsale (Bild 11).

Stortåns IP led behöver inte artrodesopereras om inte onormal dorsalflexion i denna led föreligger. OBS akta de korta stortåflexorerna som nu kommer att vara de enda som flekterar stortån, de måste ha kvar sitt fäste i sesambenen.

Bertil Romanus MD, Doc, Överläkare Ortopeden, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal bromanus@yahoo.com

Med Maria Cöster på AAOS-möte i San Fransisco

Artikelförfattaren Maria Cöster med kollegan Anne Dettmer med Golden Gate-bron som fond.

AAOS årsmöte hölls denna gång i San Francisco, en stad som jag tidigare inte besökt.

Resan blev, som alltid när man bor i Sveriges glömda hörn avseende kommunikationer nämligen Kalmar, långdragen. Men vi kom till en stad i vårblom och kunde njuta av en ljummen första kväll.

San Francisco blev sedan utforskad per cykel första dagen efter ankomst.

Min kollega Anne Dettmer och jag cyklade över Golden Gate-bron och sedan runt i staden, där vi hann se riktigt mycket av innerstan.

Alcatraz såg vi på håll och vi kunde snabbt uppleva det mångkulturella samhället med en stor andel asiater och homosexuella.

Det var vår i San Francisco, men en ganska kall sådan.

Skillnaden med att åka på ett Academy-möte nu och förra gången, som för mig var 2003 i New Orleans, var att man under denna tid blivit subspecialiserad och har en helt annan kunskapsbas som grund. Även om mötet var minst lika stort eller större, kände man sig mer hemma den här gången, då många av föreläsarna var kända från litteratur, kurser och forskning.

Roligt att få se alla dessa ”gubbar” live på en och samma plats.

18

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/12

Det var ju inte heller så mycket som var helt nytt, och ofta fick man bekräftat att vi i Sverige ligger på ”samma nivå”, även om det är i ett mycket mindre format så klart.

Jag deltog i ett flertal instruktionskurser och symposier mest rörande fot och fotled.

Fotfrakturer

På ett symposium som var riktigt bra, diskuterades fotfrakturer.

Chris Coetzee, som skrivit om primär artrodes i samband med Lisfrancs skador, gav sin syn på detta.

Det finns ännu ingen konsensus här, men man var inne på att alla skador i detta område skulle stabilitetstestas i narkos och utifrån detta skulle behandlingsregim väljas.

De som var stabila kunde belasta tidigt (4 veckor) vilket gjorde att de kunde komma igång mycket snabbare. De riktigt fula skadorna tyckte man redan primärt skulle stelopereras

Plattfotskirurgi

Mark Myerson, James Brodsky, James Calder och Anish Kadakia var inblandade i denna instruktionskurs.

Avseende mjukdelskirurgin kvarstår FDL-

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/12

transferering med infästning på naviculare som den etablerade metoden idag.

Man fortsätter dock med att skörda senan långt distalt för att kunna få senan att räcka i borrkanaler.

I Sverige har vi ju mer och mer gått över till att använda suturankare vilket gör att man inte behöver lika lång sena och i och med det blir det mindre snitt och friläggning.

De flesta var överrens om att man skulle ta bort distala delen av TP-senan som var tendinosomvandlad och sedan koppla senorna proximalt om fotleden.

Det svåra är att få lagom spänning på senan, och man kom med förslag på hur detta skulle läras ut.

Frågan om en FDL-transfer ska göras även i samband med en trippel hos dessa patienter kom upp men här finns ju inget svar.

Jag gör det själv av och till för att balansera mina artrodeser även dynamiskt.

Förstärkning av springligamentet diskuterades precis som på våra svenska möten.

Alla med TP-insufficiens har någon form av springligamentskada och komplicerade rekonstruktioner samt vanliga förstärkningar visade man exempel på. Egentligen inte så mycket nytt.

Avseende hälsenan var det inte obligatoriskt att göra förlängningar utan vid behov

avhängigt klinisk undersökning rekommenderade man att göra antingen en Strayer eller någon form av hälseneförlängning.

Strayer på två nivåer genom ett snitt visades som jag tog till mig som en tilltalande metod.

Avseende beningrepp så är en medialiserande hälosteotomi i princip obligat tillsammans med mjukdelsingreppen.

På många möten har man fått höra att ”in my hands” så passar den ena eller andra osteotomin. Jag tyckte att man nu försökte förklara bättre biomekaniskt och med en del data när det var indicerat med en LCL dvs. en lateral förlängningsosteotomi på calcaneus enbart eller i kombination.

De visade i mycket fina modeller hur den peritalära subluxation av talus korrigerades med en LCL. Man har också alltmera frångått konstgjorda bengraft och använde nu ben från crista eller caput.

Vad som trycktes mycket på var hur man skulle förhålla sig till supinationssställningen i framfoten som obligat måste bedömas efter att man gjort sina bakfotsingrepp.

De olika åtgärder som kan bli aktuella är TMT I-artrodes, NC-artrodes och osteotomi av cuneiforme mediale. Inte så mycket nytt här heller egentligen mer än att man

nästan alltid måste göra någon form av ingrepp, och detta gäller också i samband med trippelfusioner vid plattfotskirurgi (typ III) eller vid artros/artrit som kollapsat på samma sätt.

Detta är något som lätt förbises av inte så tränade fotkirurger, när man gör artrodeser i bakfoten och kanske inte tänker på hela fotens biomekanik och ställning.

Mark Myerson talade om den svåraste formen av plattfot, där fotleden och lig deltoideum är involverad, och här är nog alla överrens om de stora svårigheterna inkluderande mycket komplex kirurgi. Han beskrev en metod för rekonstruktion av lig deltoideum där han använde hamstringsgraft, som verkade mycket enklare än det som beskrivits tidigare.

De inte så enkla fotledsfrakturerna

På denna instruktionskurs presenterades inte mycket studier, utan mycket handlade om egna erfarenheter.

Några synpunkter tyckte jag ändå var bra att ta med hem; Avseende diabetespatienter med fotledsfrakturer tänk hela tiden ”dubblera allt”; 1; fixation, 2; immobilisering, 3; avlastning och 4; återbesök. Allt för att undvika de komplikationer som vi alla har råkat ut för med dessa patienter.

Klinisk undersökning på akuten är oerhört viktigt och då inte bara för att konstatera frakturen.

Har patienten adekvat cirkulation (ev. doppler)och föreligger neuropati (klotår, monofilament på akuten)? Generellt fick patienterna ha gips länge och sedan ortos ännu länge, minimum 4 månader.

Syndesmosligamentskador är inte så enkla, lätta att missa med tråkiga sena besvär.

Enligt Gardner från Washington är 40 procent av alla Weber B instabila och man kan inte alltid använda fibulafrakturens nivå som en fast regel.

Stabilitetstesta frikostigt på operation i narkos var rådet. Något som kan vara svårt är att reponera fibula rätt både avseende längd och rotation samt ventral-dorsalförskjutning.

Ofta är det placeringen i ventral-dorsal riktning som är det svåra och det är nog så viktigt att vara medveten om detta när man sätter och riktar sin frakturhållartång och skruv.

PITFL diskuterades också, det starkaste syndesmosliga20

mentet.

Här går ju trenden mot att fixera posteriora malleolen mer frikostigt för att förbättra stabiliteten i fotleden.

Om man fixerar posteriora malleolen får man bättre stabilitet än om man fixerar syndesmosen. Det är inte storleken på bakre fragmentet som är avgörande för om det ska fixeras utan stabiliteten.

Man rekommenderade nu att hellre stabilisera bakifrån med platta och skruvar och inte med kanylerade skruvar framifrån.

Bakre malleolfraktuer i samband med tibiafrakturer är viktiga att analysera och känna på och här kan man i vissa fall behöva komplettera sin spik med en bakre distal tibiaplatta.

Supination-adductionsskada i fotleden är en specialvariant av fotledsskada som lätt kan förbises. Man får en tvärfraktur i fibula tillsammans med en vertikal medial malleolfraktur.

Till detta tillkommer en större eller mindre ”impaction”, ledskada i mediala hörnet av leden som kan behöva utredas med CT för att man ska förstå skadans storlek. Denna ledskada ska åtgärdas, och man kan behöva bengraft. Lätt att missa dessa fula ledskador om man inte är uppmärksam.

Artrodeser i foten/fotleden

Fotledsartrodes; Det viktiga är att preparera ledytor, inte hur många skruvar man använder. Laterala, främre snitt med eller utan fibularesektion diskuterades. Ingen konsensus, utan val av metod beror på grad och typ av felställning, ålder på patient mm.

Lisfrancsartrodeser; Man betonade vikten att att komma ner och preparera på djupet plantart i TMT I och även preparera ytorna mellan ettan och tvåan för bättre läkning. Viktigt med stabil fixation och ännu finns inte en riktigt bra lösning.

Det har börjat komma fram plattor på marknaden som kan bli riktigt bra, men ännu så länge sätter de flesta korsade skruvar.

Förhoppningsvis kan någon studie visa att någon av all de plattor som kommit fram sista tiden är bättre. Coetzee framhöll här att vissa Lisfrancs skador blir bättre om man gör en primär artrodes, vilket ju hans egna studier, men inte alla har visat.

När det gällde bakfotsartrodeserna var budskapet att förstå felställningarna innan man gav sig på att göra korrigerande artrodeser. I de flesta fall tyckte man att trippelartrodeser var nödvänFOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/12

diga och man poängterade återigen att inte glömma framfoten när väl bakfoten var korrigerad.

Gastrocnemius-soleus kontraktur viktigt att bedöma och åtgärda och man ska också tänka på ev. dynamisk stabilisering av artrodeser med sentransfereringar i vissa fall samt kompletterande hälosteotomier.

Samma tankegångar har vi ju hemma och det kändes bra med bekräftelse av de egna funderingarna man har i sin kliniska vardag. De studier som finns är dock enstaka och med små material, så det finns mycket att göra på detta område.

Bengraft och osteoinduktiva faktorer

Jag lyssnade på ett symposium om bengraft, både bengraftsubstitut samt osteoinduktiva faktorer. Såväl Sune Larsson och Per Aspenberg refererade man till vid flera tillfällen.

PTH verkar vara en innedrog i dessa sammanhang just nu. Något bra substitut för tricorticala graft som används t.ex. inom fotkirurgi finns dock fortfarande inte. Caput från ”egen benbank” används när mycket ben behövs, vilket jag själv också har god erfarenhet av.

Sentransfereringar

Jag var mycket spänd på en instruktionskurs om sentransfereringar kring fot och fotled, men gick därifrån oerhört be-

sviken. Jag hade förväntat mig få svar på en del frågor angående neuromuskulära fötter, men det verkade inte som man lade ner tid på dessa patienter, och det kan ju ha med deras sjukvårdssystem att göra.

Hallux valgus

Jag hann också med en instruktionskurs om hallux valgus, där man koncentrerade sig på att försöka förstå varför så många opererade inte får ett bra slutresultat och så många får recidiv av sin felställning.

Det man sammanfattningsvis kan säga är att det är viktigt att man anlyserar varje hallux valgus riktigt innan, och individuellt behandlar dessa istället för att använda en metod till allt. Pascal Rippstein höll en mycket bra föreläsning om scarfosteotomin och Chris Coetzee visade sin BOAT; Best Of All Technique- osteotomi (liknar Offset-V) som han tycket var mycket användbar. Samma diskussioner som vi just haft på vårt nordiska fotmöte i Stockholm kom fram även här.

Speciality Day

Sista dagen gick jag på ”Speciality Day” som anordnades av AOFAS, den amerikanska delföreningen för ”Foot and Ankle”, och även här var det roligt att få träffa på många av de ledande internationella fotkirurgerna.

Innehållsmässigt inte så givande tycker

jag. Det mest spektakulära var att lyssna på en legendar inom balett och dansmedicin W Hamilton från New York, som talade om dansarens speciella krav på sin fot och vissa behandlingsprinciper hos dessa ”athletic artists”.

Ett annat bra föredrag av David Ring från Boston handlade om bemötande, empati och kommunikation med patienter.

Han hade många goda idéer om hur man skulle tala med och bemöta sina patienter för att lyckas bättre med såväl diagnostik och behandling.

Under de mycket långa dagarna fanns det förstås alltid lite pauser på vilka man kunde förvirra sig bort till shoppingkvarteren.

Som alltid när jag är utomlands hittade jag snygga skor att köpa. Hittade faktiskt också ett par skor till dottern inför stundande studentbal, som hon direkt älskade när jag kom hem med dem.

Sista kvällen fick vi uppleva kinesiskt nyår med stor parad, fantastiska kläder, musik och dansare. Ett bra avslut på ett gigantiskt och välorganiserat möte i San Francisco.

Maria Cöster Ortopediska kliniken Länssjukhuset, Kalmar maria.coster@ltkalmar.se

If You Treat Distal Extremities...

GPS Targeting Guide

LPS Opening Wedge Plate

Knotless Syndesmosis Tightrope with Distal Fibular Plate

Think Arthrex.

För mer information, kontakta Arthrex Sverige Tel: 08 - 556 744 40 eller info@arthrex.se

Quick Fix Cannulated Screws

LPS MTP Plate

© 2012 Arthrex Medizinische Instrumente GmbH. All rights reserved.

Nordiskt Fotmöte

Martin Åhlund.

Andreas Hahn, arrangör.

Den 2 februari möttes runt 80 svenska fotkirurger och nästan 20 kollegor från Danmark, Norge och Finland på Clarion Hotel i det vinterkalla Stockholm.

22

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/11

Johnny Froekjaer, dansk arrangör.

Johan Fintland och Anna Sprinchorn.

Bertil Romanus.

Begränsad resepolicy, och konkurrens med andra möten, ledde till något färre deltagande än vanligt vid det Nordiska Fotmötet. Alla var nog överens om att det första nordiska fotmöte (efter ett tidigare möte på 80-talet) blev väldigt lyckat!

Mötet inleddes med de olika länders fotkirurgiska sällskapens historier.

Jan Lidström, SFS´s andra ordförande, berättade att SFS grundades först 1994, trots att starka krafter försökt i flera år.. Sedan dess har SFS blivit alltmer delaktig i utbildning, symposier och forskning. Sällskapet har två medlemmar i EFAS styrelse och en egen tidning som blir allt större.

Så tog Johnny Frokjaer över mikrofonen och presenterades som president för DFAS (Danish Foot and Ankle Society), som finns sedan år 2000 och har numera runt 70 medlemmar.

I likhet med SFS organiserar DFAS årliga möten med internationellt renommerade föreläsare och är delaktig i utbildningsfrågor. Det danska sällskapet har varit delaktig i AO Foot & Ankle – kursen i Stockholm och kommer att bli värd för nästa nordiska mötet 2014.

Kjetil Hvaal, den norska första presi-

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/12

denten från NOFAF (Norsk Fot og Ankelkirurgisk Forening), beklagade med glimten i ögat, att landet har lidit så mycket under den danska och svenska ockupationen, och hittar här sin förklaring i den långsamma utvecklingen av landet och varför de norska ortopederna inte blivit en oberoende specialitet förrän 1997.

Dock har det funnits en nordisk förening for podologi sedan 1985. NOFAF finns sedan år 2002 med drygt 40 medlemmar, varav många tyskar. Även detta sällskap är delaktig i utbildning och möten liksom NOF. Trots att föreningen är mycket ung försöker man med all kraft att hinna ikapp grannländernas fotsällskapen.

Slutligen tog Markus Torkki från Finland över och berättade hur svårt det hade varit att etablera fotkirurgin i Finland. Inte förrän 1991 fanns det den första fotkirurgiska kliniken i landet. Men sedan år 2005 finns det ”The Finnish Association of Foot & Ankle Surgery” med nuvarande president Jouko Alanen. Sällskapet har ännu ingen stor etablering fast fotkirurgin har numera blivit en utvecklad del i de flesta centren.

Dags för torsdagens stora ämne – hallux valgus.

Andreas Hahn, en av Norges tyska fotkirurger, presenterade historiken av hallux

Anna Sprinchorn bland utställare.

Dags för torsdagens stora ämne – hallux valgus.

Andreas Hahn, en av Norges tyska fotkirurger, presenterade historiken av hallux valgus-operationer på ett mycket uppfriskande sätt.

Han berättade att 50 procent av all elektiv fotkirurgi är hallux valgus-operationer med ca 160 beskrivna olika operationstekniker. Han välte upp och ner på den klassiska paradigmen och gav oss följande ”take-home messages”: 1. Lateral release är överestimerad.

2. Förkortning av 1:a stråle kan vara önskvärd.

3. Vi kan faktiskt operera IM vinkel >15grader med en distal osteotomi 4. Instabilitet kräver inte automatiskt Lapidus 5. Patienterna mår bättre av hallux valgus kirurgi än utan

Mycket intressant var presentationen av olika hallux valgus-studier som pågår eller pågick i de nordiska länderna.

Andreas Hahn, Anna Sprinchorn, Anders Eriksson och Johnny Frokjaer kom i princip alla till samma slutsats gällande studier som jämför två olika operationstekniker.

Nämligen att det inte finns någon signifikant skillnad i ”patient outcome”. Efter en livlig diskussion kom man så till slutsatsen: ”gör rätt och exakt så blir det bra”, vilket de flesta deltagare överensstämde med.

Dock ett sista tips fick vi av Bertil Romanus och hans 40 års yrkeserfarenhet. Han påminde att det viktigaste i hallux valgus operationen är att reponera MT– huvudet över sesambenen.

Resten av eftermiddagen ägnades åt patientfalldiskussioner med livliga diskussioner och god tid att besöka utställarna som presenterade ett stort varierande utbud av produkter.

Kvällens besök på Vasamuseet var nog mötets sociala höjdpunkt. I museet var bord dukade med levande ljus och fin musik, just intill det härliga gamla skeppet.

Efter en privat guidad rundtur där vi fick reda på många av skeppets hemligheter njöt vi av en underbar middag i historiens atmosfär.

DAG 2 började vissa tröttare än andra, men Liliane Helgers intressanta redovisning av sina studier med MTP1-led spacer, väckte många till liv igen.

I samband med tvåårs-uppföljningen av studien, där hon opererade hallux rigidus med led spacern, upptäckte hon att det

finns risk för kraftig benresorption i den proximala phalangen – möjligen även i MT huvudet.

PEVA var dagens huvudämne.

Arne Johansson presenterade PEVA kongenita och behandlingsrutinerna på barnen, och Bertil Romanus berättade om den vuxne klumpfoten. Båda föreläsarna har skrivit en egen artikel till detta nummer av Fotkirurg Tidskrift.

Därefter deltog de flesta i livliga diskussioner i samband med falldiskussioner om PEVA, där även en patient var närvarande.

Mötet avslutades med Maria Cösters presentation av hennes forskning kring patientrelaterade ”outcome– mätningar” för fotkirurgin, som hittills inte har någon validerad score.

Tack alla som förberett mötesdagarna så att det blev så lyckat.

Vi hoppas att det bara var början på gränsöverskridande samarbete. Något som är så viktigt för en så liten subspecialitet som fotkirurgin– inte minst när det gäller forskning.

Ilka Kamrad, Skånes Universitetssjukhus (SUS) i Lund Ilka.Kamrad@skane.se.

Anders Eriksson 24

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/12

Arrangรถrerna: Oliver Michelsson, Johnny Froekjaer, Andreas Hahn och Lars-Erik Lindahl

Lars-Erik Lindahl.

Markus Torrki.

Magnus Landberg.

25

Barfotalöping – sist med det första

s ic p o T t o H

Författarens fötter i stegisättning. Notera skillnaden i fotbladets ställning när foten träffar marken.Bilder tagna på löpband i ca 12km/h.

Författarens fötter från sidan i stegisättning. Notera hur den bara foten sätts i under kroppen och den skodda foten sätts i framför kroppen. Notera även hur vinkeln i fotleden skiljer sig mellan bilderna.(

Barfotalöpning är just nu ett hett santa anekdoter. ämne för fotintresserade. Det är dessutom ett ämne som omges av konspirationsteo- Det finns många möjliga startrier om det ondskefulla skokapitalet, char- punkter för en sådan här artikel.

En är den unge doktoranden i biologi, terspritteoretiska belastningsresonemang och en, för ohämmade diskussioner, behag- David Carrier, som i början på 90-talet dissekerade en kanin. lig frånvaro av hårddata.

Kaniner har en lite originell infästning Evidens, i någon strikt mening, om huav sina bukmuskler ruvida barfotalöpning för att kunna ge en är bra eller dåligt för extra turboeffekt på löpare, är i nuläget i andningen under en stort sett obefintligt. kortare spurt. Detta Jag har ägnat lite tid för att kompensera åt att följa nätdebatsin dåliga lungvoterna och funnit att lym och det faktum uppdelningen är total att alla fyrfota däggoch binär. Antingen är Mercer Rang djur är begränsade man barfotafanatiker, till ett andetag per som förfäktar att barfotalöpning botar allt från plattfot till can- löpsteg när de springer. Detta ger en kanin cer, eller så är man skofanatiker som liknar en kort tids fartöverskott jämfört med sina löpning utan skor med fallskärmshoppning predatorer.

Så hemligheten till snabbhet var alltså utan fallskärm.

Verkligheten ser ju förstås annorlunda ut syre! Är man biofysiolog är ju steget inte särmen historien om hur barfotalöpning återigen tog fart är rätt rolig och fylld av intres- skilt långt till att börja applicera den kun-

”Shoes do no more for the foot than a hat does for the brain”

26

skapen på människor. Vi har ju en del egenheter i vår anatomi jämfört med andra djur som ju skulle kunna förklaras av att vi är utvecklade för ökad syreupptagningsförmåga och alltså löpning.

Problemet var bara ett. Människor är usla löpare i djurvärlden. I stort sett alla fyrfota däggdjur är snabbare än vi, vilket hans handledare Dr Bramble inte var sen att påpeka.

Det gav ju upphov till en ännu mer intressant fråga: Varför i hela världen är vi den enda obligat bipedala primaten om vi förlorade så mycket på att ställa oss upp?

Det visar sig vid närmare studie att vi är usla löpare på alla sätt utom ett.

Uthållighetslöpning.

Vi får regelbundet stryk på korta sträckor, men vår svettförmåga, cerebrala cirkulation, stabila ligamentapparat, långa steglängd, långa fotsenor, stora glutéer och förmåga att andas, oberoende av steg, gör att vi slår större delen av vår omgivning på längre sträckor.

Fördelarna blir större vid varmare klimat eftersom vi svettas över hela kroppen och inte behöver flämta för temperaturreglering.

I stort sett alla fyrfotingar måste nämligen välja mellan andning och temperaturreglering så fort de börjar springa. Alltså behöver man inte springa fort för att nedkämpa sitt byte på savannen, bara fortare än ditt bytesdjur kan gå, förutsatt att du kan springa länge. Kan du skrämma ett djur till galopp är middagen klar!

Ungefär samtidigt höll en evolutionsbiolog vid namn Daniel Lieberman på med att försöka lösa gåtan med hur människor kunde få tag på kött innan man hade vapen. Vi har nämligen ätit kött i två miljoner år, men bara haft spjutspetsar att jaga med i en tiondel av den tiden.

Han snubblade (bokstavligen!) över lösningen när han tog en löptur med sin hund en sommareftermiddag och upptäckte att hunden efter bara några kilometer höll på att dö av värmeslag. När så Lieberman och Bramble stötte på varandra blev det starten på ett vetenskapligt samarbete där biomekaniken och paleoantropologin tillsammans försökte förklara varför människan ställde sig upp. För att springa.

För en fotkirurg ter det ju sig som en smula konstigt att vi skulle ha utvecklats för löpning med tanke på de horder av löpare som med regelbundenhet haltar in på våra mottagningar.

Faktum är att beroende på vilka studier man läser så råkar 40-8 procent av löpare ut för en signifikant skada. Varje år.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/12

Den siffran är förbluffande konstant över de sista 40 åren trots den utveckling som skett av löparskor. Å andra sidan är det ju fler och sämre atleter som ägnar sig åt löpning idag jämfört med för 40 år sedan. Översatt till en mer primitiv tillvaro skulle det ju leda till en rätt tung utslagning i flocken.

Barfotateorin för att förklara detta är att det inte är löpningen utan löptekniken som ger skadorna. I slutet på 60-talet kom löptränaren Bill Bowerman på att om man förlängde sitt steg så att man satte i foten framför kroppen i stället för under skulle man minska kostnaden per steg, och på så sätt kunna springa snabbare. Problemet var bara att om man gjorde det så fick man så ont i hälarna att man inte gärna försökte igen. Turligt nog var Bowerman även involverad i skobranschen och hade utvecklat en sko för just detta steg.

Skoföretaget han precis hade startat heter numer Nike, och skomodellen heter fortfarande Cortez.

Den var en revolution jämfört med de löpskor som fanns innan. De var platta och odämpade och konstruerade främst för att vara lätta, och de krävde ett bra löpsteg.

Med Nike Cortez ändrades detta, och den moderna löpskon var född.

Den har ett bra rull under tån och en uppbyggd stötdämpande häl, just för att kunna träffa marken med hälen först och benet rakt. Dessvärre är det i stort sett det enda sättet att löpa med en sådan sko. Den uppbyggda hälen ger en inbyggd plantarflexion av foten, vilket medför att löparen dorsalflekterar i fotleden precis innan foten träffar marken, allt för att få hälen att gå i marken först.

Det löpsteget påminner egentligen väldigt mycket om ett vanligt gångsteg, som vi ju väl känner till. Det är ju i sig ett ekonomiskt och avlastande sätt att förflytta sig i lugn takt och det har ju en viss logik att fortsätta så när man börjar springa. Löpsteget blir då ett slags flygande gång. Vad är då problemet med det?

Gör följande experiment: Ställ dig upp på stolen. Hoppa ned på golvet jämfota.

Jag vågar sätta en fin flaska vin på att ingen av mina läsare landade på hälen med extenderat ben, såvida ni inte hade ställt stolen i sängen.

För en fotkirurg är det lätt att beskåda foten och häpna över hur klokt och sinnrikt utformad den är. Vi har 26 ben, 33 leder och hundratalet senor, muskler och ligament per fot.

Att sätta sig ned och försöka förstå fotens biomekanik är ju så nära en religiös upplevelse man kan komma för en fotkirurg. När man då ser på foten, inses att med extenderat ben och hälen som första kontakt med marken, har man effektivt kopplat ur stötdämpningen och energilagringen i framoch mellanfoten. Man tar hela smällen med FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/12

hälen och har då endast hälkudden och ledbrosk som huvudsaklig stötdämpning.

Hälen träffar då marken lateralt om belastningscentrum, vilket ju ger den för skotillverkare så förhatliga pronationen (Egentligen eversion för en fotkirurg).

I det ögonblicket finns ju inte heller så mycket senor som drar i calcaneus förutom hälsenan och alltså begränsade möjligheter att aktivt påverka den pronationen förrän åtminstone mellanfoten sätts ned och tibialis posterior och peroneerna sätts i spel.

Detta steg kallas för ett bakfotssteg (RFS – Rear-foot Strike). I moderna studier ser man att RFS förekommer hos runt en tiondel av barfotalöpare och är det överlägset vanligaste steget (80-100%) hos skodda löpare.

Vad är då alternativet?

Fram tills på 60-talet fanns inte några löparskor som vi känner dem idag. Det innebar att man var tvungen att ha ett löpsteg som i sig kopplade in fotens dynamiska

”God determines how fast you’re going to run; I can help only with the mechanics” Bill Bowerman

och passiva dämpningssystem från början av steget.

Det innebär att landa på framfotens laterala del först med fotisättningen under eller omedelbart framför kroppens tyngdpunkt med lätt flekterat knä.

Sätter man sig och tittar på bilder från forntida och nutida löptävlingar upptäcker man att de löparnas steg ändå inte har förändrats särskilt mycket under de senaste 60 åren. Man kan ju notera att fotproteser som är gjorda för löpning inte har någon häl överhuvudtaget.

Långdistanslöparna träffar marken med fotleden och knät lätt flekterade och foten i lätt supination. Det leder till att foten träffar marken med MTP IV-V som första kontakt med marken. Framfoten proneras då samtidigt som fotleden dorsiflekteras passivt.

I och med att framfoten leder rörelsen omsätts kompressionen i steget till rotatorisk rörelse i fotens leder och energi lagras i fotens långa elastiska senor. Sedan landar hälen lätt i marken innan tyngdpunkten åter flyttas framåt i stegavvecklingen och foten lämnar marken i flektion och lätt supination. Detta steg kallas framfotssteg (FFS – Fore-foot Strike).

Det är detta som är pudelns kärna.

Barfotalöpning är egentligen inte alls något nytt, det är egentligen inte alls revolutionerande och handlar egentligen inte om

att springa barfota (såvida man inte tillhör de verkliga fanatikerna som hävdar att barfotalöpning leder till ökad transport av fria elektroner från jorden, vilket skulle reducera fria radikaler i kroppen och då minska cancerrisken. Ett argument som man nog får svårt att leda i bevis).

Vad det handlar om är alltså att förändra löptekniken för att inte vara beroende av en tjock sula under hälen för att kunna springa. Därav den nuvarande trenden med ”minimalistiska skor” som sägs simulera barfotatillstånd, vilket ju visar att det går bra att som skoföretag tjäna pengar även på barfotalöpning.

Egentligen är ju då ”barfotalöpning” en något missledande term, som kanske borde ersättas av ”löpteknik som ger möjlighet att springa barfota”, men även jag inser att den nuvarande termen har fördelar. Vad det alltså handlar om är att springa med FFS istället för RFS. Vad finns det då skrivet om detta?

Vad gäller den moderna löparskons oförmåga att minska skaderisken för löpare finns en del studier från 70-talet och framåt.

Man bör dock hålla i minnet att kvaliteten på löparna har försämrats ordentligt under den tiden. Den genomsnittliga tiden i mål för maratonlopp i USA har försämrats ungefär en timme sedan 70-talet, förmodligen beroende på att fler löptränar som inte är i direkt toppform.

Sett i skadefrekvens verkar ingen ha hänt under denna tid. Hypotesen att en väl anpassad sko är nödvändig för skadefri löpträning har under denna tid inte kunnat bekräftas.

En sponsrad studie på kvinnor inför ett halvmaratonlopp rapporterade att de som tränade med en sko som var gjord för just deras fotställning hade mer ont och fler missade träningsdagar än de som tränade med en sko som inte försökte korrigera deras fot.

En review från 2008 i BJSM hittar heller inget vetenskapligt stöd för att PECH-skor (Pronation control Elevated Cushioned Heel) skor påverkar skaderisken.

Vad finns det då för stöd för barfotalöpning? Ännu mer sparsamt faktiskt.

Biomekaniskt går det att visa att man med FFS barfota minskar den maximala kraft och impuls som foten utsätts för jämfört med RFS både barfota och med skor.

Det har sannolikt både att göra med att foten är bättre rustad att absorbera kraft med framfoten än med hälen och att barfotalöpare tar kortare och fler steg.

Man har också i laboratorier visat en förbättrad proprioception och förbättrad fotledsstabilitet barfota.

Barn som inte har skor tidigt får bättre utvecklade fotvalv och rörligare fötter än de som har skor.

Man har också lyckats visa att energiåtgången minskar för barfotade löpare, sannolikt för att man slipper skons vikt längst

Dessutom finns grupper som nog inte ut på den svängande hävarm som foten är.

Barfotaevangelister brukar ofta ta upp skall ägna sig åt löpning utan skor. Det exempel som Zola Budd, Frank Shorter vore direkt oansvarigt att rekommendera och Abele Bileke. Den senare vann OS- barfotaaktiviteter till personer med nedguld i maraton i Rom 1960 barfota på satt skyddskänsel, som till exempel diabetiker med neuropati. Likaledes finns det ju Roms kullerstensgator.

Skoförespråkare brukar då kontra med människor med fotdeformiteter som är i att han faktiskt vann guld i Tokyo 1964 behov av avlastande ortoser av medicinska också. Då sprang han med skor och på den skäl. Dessa grupper brukar ju å andra sidan inte vara aktuella för långdistanslöpsnabbaste tiden någonsin.

Man har i studier visat att man faktiskt ning. ökar intrinsicmusklernas tvärsnittsarea redan efter fem månaders träning med s.k. Barfotalöpning/FFS har alltså pominimalistiska skor, alltså skor som är helt tentiella fördelar i biodynamiska och biomekaniska studier, men hittills ingen platta med minimal dämpning.

Vill man gå in på detaljer finns det goda visad skadereducerande effekt i prospektiva studier. möjligheter att förDe påstådda risdjupa sig i långa reker som kritiker fört sonemang och ekfram har inte heller vationer, men någkunnat vetenskapligt ra prospektiva ranbekräftas. domiserade studier Det lämnar ju fälfinns inte. tet fritt för tyckande Det närmaste och vilda teorier som man kommer är Gloria Steinem man ibland konfronen retrospektiv stuteras med som fotkidie som analyserar skadefrekvensen i Harvard Universitys rurg. Det är ju då av vikt att ha en bakfriidrottslag. Man finner där att de löpare grundskunskap om det befintliga vetensom har FFS har lägre frekvens RSI (Re- skapliga stödet för de åsikter som frampetitive Stress Injury) än RFS-löpare men förs. Detta för att på ett så korrekt sätt som ingen skillnad på traumatiska skador. Det möjligt råda de medmänniskor som söker finns alltså biomekaniskt och fysiologiskt oss med frågor. skäl att anta att barfotalöpning/FFS har fördelar men det återstår att visa att så fak- Till slut några personliga reflektioner. tiskt är fallet.

Jag har det senaste året sprungit ungeVad finns det DÅ för nackdelar med fär hälften av mina löppass barfota eller i minimalistiska skor. I terräng är det näsbarfotalöpning dokumenterade? tan bara kul men på asfalt får vadmusklerVetenskapligt inget faktiskt.

Dock finns det ju en del farhågor som na jobba hårt. Framför allt känner man att ju är välgrundade och en del erfarenheter peroneus longus får jobba mer än innan.

Man behöver ändra sitt löpsteg radikalt som bör beaktas.

Att byta löpsteg innebär ju att man för- om man som jag tidigare löpt med RFS. ändrar fotens biomekanik i en repetitiv Det leder till en helt annan känsla i löpaktivitet. Mycket riktigt finns det rappor- ningen, man smyger fram på ett helt annat ter om stressfrakturer hos löpare som ab- sätt än i PECH-skor.

Steget blir kortare, snabbare och lättare, rupt byter teknik.

Nu är ju detta inte något unikt för barfo- vilket ju gör löpningen roligare.

Det ledde i mitt fall till att jag började talöpare men bör beaktas vid rådgivning.

Farhågor om smittspridning från mar- springa mer och längre och snart befann ken har inte besannats och inte heller pe- mig i riskzonen för överbelastningsskador (Öm och svullen subcapitulärt MT II för netrerande skador från underlaget.

Hypotesen där är att skorna nog är lika de som undrar).

En reduktion av träningsdosen under läskiga som marken ur bakteriologisk synpunkt, och att barfotalöpare helt enkelt ser några veckor räckte för att det skulle gå över. sig för när de springer.

Andra med bättre kardiovaskulär och Man har även bekymrat sig över att man skulle öka stötarna mot foten barfota och muskulär förmåga har inte haft samma tur detta är visat i en laboratoriestudie. Dock utan råkade ut för stressfrakturer.

Man upptäcker också att muskulaturen var designen av studien sådan att man var tvungen att springa med RFS för att träffa i foten och underbenet får jobba mer med kraftmätningsplattan och är således inte massiv träningsvärk som följd.

Något stelt schema för hur snabbt man realistiskt. kan övergå från RFS till FFS finns inte.

En rekommendation är att öka sin barVad finns det då för kontraindikatiofotalöpsträcka med 500 m i veckan, andra ner till barfotalöpning?

Klimatmässigt finns det ju skäl till för- rekommenderar att man ersätter 10 prosiktighet i stora delar av Sverige vintertid, cent av sin totalt löpta sträcka per vecka även om det finns rapporter om snölöp- med barfotalöpning/FFS. Det finns nog dessvärre inga andra råd att ge än att göra ning barfota med goda resultat.

“If the shoe doesn’t fit, must we change the foot?”

28

46-årig man, elitmotionär med en träningsdos på 80-100km/vecka. Efter byte av tränare och löpsteg från RFS till FFS utan någon reduktion av träningsdosen sökte patienten ortopedmottagningen med ovanstående stressfraktur. Patienten läkte utan kompliaktioner och är åter i träning och tävling.

förändringen gradvis och lyssna på sin kropp.

Vad som är naturligt eller inte är ju en fråga man kan lämna öppen men det börjar bli mer och mer vedertaget bland evolutionbiologer att vi utvecklade våra fötter för att i ganska lugn takt jaga ihjäl djur på den afrikanska savannen. För de som vill hålla det arvet vid liv med barfotalöpning kan jag bara önska lycka till och lämna med ett visdomsord från Svante Bäck, psykiater i Västervik. ”Hårt bröd är bra för tänderna – om de håller!”

Johan Christiansson, Ortoped, Kalmar För den som vill läsa mer kan jag rekommendera: Born to Run, Christopher McDougall (2009) Barfotaevangelisten nummer ett. Om inte annat en stunds rolig läsning.

The Human Foot – A Companion to Clinical Studies; Klenerman, Wood (2006). Inte fullt så underhållande men matnyttig och grundlig. En bibel för fotintresserade.

Endurance running and the evolution of Homo; Bramble, Lieberman, Nature (2004). Grundpeket för “Running man”-teorin. En imponerande syntes av paleoantropologi och biomekanik.

Barefoot Running Claims and Controversies; Jenkins, Cauthon, JAPMA (2011). Två podiater som har gjort den hittills bästa review jag hittat på området. Välskriven, noggrann och med en referenslista att ösa ur.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/12

För och emot, Anne Skoog/Mats Billsten

Hallux rigidus - primär MTP1 artrodes eller keilektomi?

Patienter med grav artros i MTP 1-leden är vanligt förekommande på en fotkirurgisk mottagning. O Ofta har patienten symtom sedan många år och har själv noterat stelhet i leden med påverkat gångmönster. Många har också symtom av osteofyterna runtom leden, speciellt dorsalt.

Patienten har igångsättnings ont, ansträngningsutlösta besvär efter längre tids belastning och postaktivitetsvärk men vilovärk förekommer också.

De flesta har artros ”UNS” men posttraumatisk arthros, artrit, gikt och hemokromatos förekommer också.

Patienter med grav hallux rigidus har ofta skoproblem, svårigheter med sportaktivitet och ont i övriga kroppen pga snedbelastning.

De med artros grad 3/3 blir mycket nöjda efter MTP 1 artrodes.

Att kunna gå obehindrat slippa knölar runt leden och kunna använda de flesta typer av skor är en stor vinst, därför är detta en tacksam grupp att behandla.

Utredning med belastad slätröntgen, fontal och sidobild, samt noggrann undersökning ställer lätt diagnosen.

Dessa patienter opereras i dagkirurgi, vanligtvis i fotblockad och i blodtomt fält.

Jag fräser alltid ledytorna med en liten konvex/konkav fräs, vilket gör att man förlorar minimalt av längden på för-

sta strålen och dessutom har man betydligt lättare att ställa in artrodesen i rätt läge än när man sågar 2 släta ytor. ”Rätt läge” i artrodesen varierar från patient till patient, och man måste ta hänsyn till övriga framfoten.

Nöjdast blir de som får en så anatomiskt

Man kan efter operationen utlova normal gång utan smärta. Endast i undantagsfall kan patienter springa maraton, men kan röra sig obehindrat i vardagslivet, gå och jogga, och det är en stor vinst.

Patienten har efter artrodes möjlighet att bära de flesta skor utom de med riktigt hög klack och även boots som är tajta kan vara ett problem.

Min uppfattning är att majoriteten av patienterna är mycket nöjda. ”Hellre en stel smärtfri led än en stel smärtsam led” Vid ledbevarande kirurgi har man kvar den sjuka leden och skjuter en defenitiv åtgärd (=artrodes) på framtiden.

Vid reoperationer och pseudoarthroser använder jag platta med vinkelstabilia skruvar. Det finne ett flertal på marknden och de med låg profil fungerar bäst och behöver bara i undantagsfall tas bort.

inställd artrodes som möjligt ca 10 graden både dorsalt och lateralt.

Vanligvis fixerar jag artrodesen med 2 st 2,7 mm skruvar med kompression. Patienten får en postoperativ sko med hel sula och får belasta till smärtgränsen direkt efter operationen.

Stygnen tas av distriketssköterskan efter två veckor och återbesök planeras med röntgen till operatören cirka 6 veckor postoperativt, vanligtvis är då artrodesen både kliniskt och röntgenologiskt läkt.

Tips:

– Fräs ytorna med konvex/konkav fräs – Var noggrann när du ställer in artrodesen – Stadig fixation med 2 kompressionsskruvar – Belasta direkt i sko med stel sula Anne Skoog anne.skoog@proxima.se

Bättre rörlig med lätt smärta än styv och smärtfri Varför en led-toalett när man kan göra en steloperation?

De flesta patienter vill ej stelopereras och detta även efter utförlig information.

Informationen går sina väsentliga delar ut på följande; cheilektomi leder oftast till bättre rörlighet och mindre smärta Fri mobilisering efter operation och upp till 3 månader innan patienten är nöjd Stel operation ger smärtfrihet och svårare att springa /gå raskt .

Den post operativa behandlingen kräver längre tid i special sko och gips Ca 10 procent risk för smärtsam pseudoartros Krast är det Doktorns sak att erbjuda rätt behandling vilket i praktiken innebär att jag erbjuder alla patienter med grad I-III cheilektomi emedan grad IV får välja.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/12

Lite data från eget register på Skånes sjukhus görs ca 70 cheilektomi årligen och ca 7-9 artrodeser som sekundär åtgärd till cheilektomi samt 5 st primär artrodeser alla med diagnosen M202.

Av de 100 artrodeser som är registrerade på diagnosen M202 har vi reopererat 11 med diagnosen pseudoartros .

Jag konstaterar att cuppfräsning fixerad med två skruvar är den dominerande tekniken.

Den postoperativa behandlingen varierar från gipsstövel i 6 veckor med 2 veckor avlastning till belastad gips skena i 2-3 månader.

Själv hamnar jag i mitten med belastad skena i 8 veckor.

När det gäller den postoperativa behandlingen på cheilektomi är där också en viss variation. Alla tillåter fri mobilisering och sut ut 14 dagen, en del följer upp med återbesök redan efter 6-8 veckor, vilket i min mening är alldeles för tidigt.

En tele uppföljning efter 3 månader är mer lämpligt då är åtminstone 70 procent nöjda.

Slutligen några tips från coachen: använd dorsalt snitt, gå medialt om EHL såga bort osteofyter och ¼ av ledytan nyp ner osteofyter på grundfalangen.

Inspektera både medialt och lateralt så att där inte är osteofyter kvar.

Om dålig rörlighet, fria sesambenen med McGlamry mejslar eller osteotomi hake.

Den rörlighet som uppnås i såret minskar med 30 procent.

Kombinationen Hallux och mild artros går bra att åtgärda som Hallux, medan grad III-IV nog passar bäst med artrodes Om ni vill diskutera detta inlägg går det bra att skriva i vårt forum ”Pes” på Medunivers.

Mats Billsten mats.billsten@skane.se

Dags för en mer stringent åtgärdsregistrering!

Av ren nyfikenhet begärde jag med styrelsens godkännande ett utdrag ur Socialstyrelsens operations register för tiden 0009. Efter att rådata blivit skärskådat kan man konstatera att: Privata vårdgivare och en del landsting är underrapporterade Spridningen på operationskoderna är förfärlig. Det fanns 169 olika åtgärder registrerade på diagnosen M201 dvs hallux valgus.

De slutsatser man kan dra från dessa data är:

Vi måste få en mer stringent åtgärdsregistrering Vår åtgärd är fot lathunden som publiceras här i tidningen och inomkort på vår hemsida.

Vi måste starta ett fotregister om vi skall kunna dra några slutsatser av vad som produceras i Sverige. Vid årsmötet i Stockholm fattades beslut om att starta ett fotregister och arbetet är redan i gång Hallux interphalangus åtg Akin NHK58 Mallet tå Åtg FDL tenotomi NHL39, DIPartrodes NHG48, GT transfer NHL89 Devierande tå Åtg Akinette NHK58. Weil med translation NHK57 Skräddar knuta Åtg Chevron Offset V NHK57,snedosteotomi NHK67 och exostos avmejsling NHK17

Befolknings justerad fotkirurgi i Sveriga

Vi tror att benign mjukdels tumör D212 används på diagnosen ganglion M674H där rätt åtg är NHM39. Kombinationen D212 ,NHR19 skall bara användas på benign mjukdels tumör med marginell exc.

Förvärvad Plattfot

Om data inflödet är oförändrat under 2000 talet kan man dra slutsatsen att fotkirugin har dubblerats från 1promille till 2,5 promille av hela befolkningen. Med fotkirurgi menas här alla åtgärder som börjar med NH.

Förslag till lathund för de vanligaste diagnoserna och åtgärderna i foten.

Målsättningen med denna lathund är att höja kvalitén i SOS register genom att minska spridningen på operations koder. Principen vid operation är att man sätter den tyngsta åtgärden först.

Vid framfots kir är detta speciellt viktigt att man sätter åtgärderna knutna till sin diagnos ex Hallux valgus+Hammartå dig II: M201 NHK57 M204 NHG48.

Många eller få koder? Det är bra att sätta få koder, och det är inget som hindrar att den som vill sätta fler koder gör så, så länge man säter denna lathundens åtgärd först.

Denna lathund har varit ute på remiss och godkänts av ett flertal tongivande fotkirurger.

En mer komplett lathund kommer inom snar framtid att ligga på hemsidan.

Hallux valgus

Diagnos M201 Exostos avmejsling NHK17 Chevron, Offset-V, Waterman NHK57 Turan eller Mitchell scarf, basosteotomi NHK67 30

Lapidus NHG44 +NHK17 Akin NHK58 Keller NHG06 Lateral realese NHE12 Adductortenotomi NHL 39 Extensorsenförlängning NHL69 Hallux rigidus

Diagnos M202 Cheilektomi NHK17 Youngswick NHK67 Artrodes NHG46 Keller NHG06 Protes NHB??

Re artrodes med ben från Tex kalkaneus NGH46 + NHN09 + NHW99 Hammartå

Diagnos M204 PIP artrodes NHG48 Falangresektion NHG08 EDL Tenotomi NHL39 Kapsulotomi NHE02 Weil ,Helal NHK67 Stående Chevron utan förkortning NHK57 GT transfer med FDL NHL89 Steinsby NHG027.

Andra tå deformiteten

Diagnos M205

Diagnos M214 eller M768 när patienten opereras Tenosynovektomi NHL59 Koutsogiannis NHK55, ZEVO NHK55 Evans NHK65 med bank ben NHN19 med eget ben NHN09 FDL transfer NHL89 Sutur av TP NHL49 Rekonstruktion av spring lig NHE42 Rekonstruktion av springligament med främmande material NHE52 Hälseneförlängning NHL69 Gastroc release / Strayer NHL69 Artrodes i NC(leden mellan naviculare och cuneiforme) NHG43 Artrodes TMT I NHG44 Artrodes i TN+ TC NHG42 Artrodeser i Bakfoten

Fotled med skruvar NHG40 oavsett teknik i övrigt TN=NHG41 TC=NHG41 CC=NHG41 Dippel eller trippel dvs TN+TC eller TN+TC+CC NHG42 Artrodeser i mellanfoten

Mellan naviculare-cuneiforme NHG43 Lisfranc TMT I NHG44 TMT II-V NHG45 Mats Billsten Ortopediska kliniken Hässleholm-Kristianstad-Ystad Mats.Billsten@skane.se

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/12

bildgåtan

30-årig kvinna, som söker pga smärta i hö. fot. Tidigare frisk. Mamman har någon typ av muskelsjukdom. Uppvisar cavo-varus-ställning bilat.,

betydligt större felställning vä. Uppger endast smärtor i hö. fot, ganska diffust i mellanfoten, mest på lateralsidan. Diagnos?

Rätt diagnos på förra bildgåtan

Den enda patient jag sett med denna diagnos kom pga förfrågan om behandlings skor då foten ökat i volym ca 2 nr. Patienten hade haft besvär i 5 år Då diagnosen var okänd för mig och kärl utredning var u a, bestäldes MR, som visade ett masivt ödem i hudoch underhud, emedan ben var opåvärkat hemangiom? Remiss till hud gav diagnos via serologi.

Acrodermatitis chronica atrophicans. Akrodermatit.

Kronisk långsamt förlöpande hudinflammation med atrofi. Symtomen orsakade av borreliainfektion.

Orsak: Senmanifestation av borreliainfektion (med oftast erythema mig-

rans), i typfallet för flera år sedan..

Symtom: Ställvisa områden med blårött erythem av tunn, skrynklig hud med genomskinande underliggande blodkärl. Hudförändringarna återfinns oftast på extremiteter, på den kroppsdel där borreliainfektionen var.

Ibland även ledvärk, kranialnervengagemang eller andra mononeuriter, rygg- och benvärk.

Utredning: Borreliaserologi. Vid nervengagemang remiss neurolog för ställningstagande bla LP. Mats billsten

31