Fkt 1 14 emag

FOTKIRURGISK tidskrift

Calcaneusfrakturer – operera eller inte?

Rapport från AAOS och EFAS Flickan med de fula fötterna skrattar igen

Nr 1/2014

tema calcaneus

Årsmöte i slalombacken

Foot Surgery Smart Toe® II Intramedullary implants for PIP and DIP arthrodesis

Anchorage® Plating systems for fore-foot and midfoot surgery

Asnis® Micro Cannulated screw system

Fixos® Headless and Snapoff screw system

VariAx® Foot Locking plating system

EasyClip® Range of superelastic staples

SonicPin® Innovative solution for implant anchoring

Percutaneous Reamers Stainless steel reusable reamers

Stryker Kundservice

MemoStep® Heated shape memory fixation devices

Tel: 040 691 81 71 - Fax: 040 691 81 90

Stainless Steel Varisation Staples

K-Snap® Break-off ostheosynthesis devices with buffer head

www.osteosynthesis.stryker.com

This document is intended solely for the use of healthcare professionals.

A healthcare professional must always rely on his or her own professional clinical judgment when deciding whether to use a particular product when treating a particular patient. Stryker does not dispense medical advice and recommends that healthcare professionals be trained in the use of any particular product before using it in surgery. The information presented is intended to demonstrate the breadth of Stryker product offerings. A healthcare professional must always refer to the package insert, product label and/ or instructions for use before using any Stryker product.

Products may not be available in all markets because product availability is subject to the regulatory and/or medical practices in individual markets. Please contact your Stryker representative if you have questions about the availability of Stryker products in your area. Stryker Corporation or its divisions or other corporate affiliated entities own, use or have applied for the following trademarks or service marks : Stryker, Anchorage®, Asnis® Micro, EasyClip®, FIxos®, K-Snap®, MemoStep®,Percutaneous Reamers, Smart Toe® II, Sonic Pin®, Stainless Steel Varisation Staples and VariAx® Foot. All other trademarks are trademarks of their respective owners or holders. The products listed above are CE marked according to European Medical Device Directive. This material is not intended for distribution outside the EU and EFTA. GSNPS-AD-1 MTX-7492-14 Copyright © 2014 Stryker 2

Stryker Trauma AG - Bohnackerweg 1 - 2545 Selzach - Switzerland

Några ord från Fotkirurgiska Sällskapets vetenskapliga sekreterare Sedan Ålandsmötet 2013 har sällskapet en vetenskaplig sekreterare, vilket har blivit min funktion. Åtgärden ligger i linje med sällskapets ambition att på alla områden markera betydelsen av att svensk fotkirurgi ska bedrivas på en nivå, som minst är jämförbar med andra områden inom ortopedi, till exempel höft- och knäproteskirurgi.

Eftersom jag kanske inte är särskilt känd, åtminstone bland yngre fotkirurger, har ordföranden bett mig om en kort presentation här.

Jag utbildade mig till ortoped i Skaraborg (Skövde/Lidköping) och flyttade 1984 till Karolinska, där jag arbetade på gamla KS fram till 1993. Under tiden där hann jag 1988 disputera på avhandlingen Patterns of motion of the ankle/foot complex, vilken många hade vänligheten att anse som ganska viktig, eftersom jag för första gången studerade funktionen hos ett flertal av fotens leder in vivo, där man i stort sett tidigare bara haft kadaverstudier att förlita sig på.

1993 blev jag docent och också överläkare på Huddinge sjukhus, som sedan genomgick en del metamorfoser, och till slut, efter sammanslagning av Karolinska - Huddinge ledde det till att jag åter arbetade på Karolinska. Delvis som en följd av den cirkus som blev efter sammanslagningen, hamnade jag 2006 som chef för ortopedin på Gotland och är nu tillbaka där efter en tillfällig utflykt till Åland.

Mitt vetenskapliga intresse kretsar fort-

.

farande delvis kring ”Komplexa ledsystems biomekanik” och fortfarande med fot/fotled som främsta exempel.

Som sällskapets vetenskaplige sekreterare har jag ett uppdrag att göra en inventering av pågående och planerade studier inom svensk fotkirurgi. Jag har också föreslagit stimulering av fotforskning genom inrättande av ett pris till bland annat bästa vetenskapliga arbete på området. Förslaget har antagits av styrelsen och mer information finns på annan plats i detta nummer och på sällskapets hemsida.

Jag ser fram emot en dialog med alla vetenskapligt intresserade inom svensk fotkirurgi och hoppas få många alster att läsa i sommar inför prisutdelningen.

Svenska fotkirurgisällskapet har beslutat inrätta ett årligt pris för insatser för fotkirurgin och fotvetenskapen. Priset skall premiera insatser gjorda under det närmast gångna året som bedömts föra fotkirurgin och/eller fotvetenskapen framåt.

Priset kan delas i två delar, där den ena avser rent vetenskapliga arbeten (publicerade artiklar om till exempel utvärdering av fotkirurgi, fotbiomekanik eller annat vetenskapligt ämne med direkt anknytning till fotled/fot).

Den andra delen kan ges till annat arbete som gynnar arbetet mot fotens skador och sjukdomar, till exempel icke publicerade förbättringsarbeten eller ve-

INNEHÅLL nr 1/14

Fotbladet, kurser och möten 2013...........................4 Årsmöte i slalombacken............................................6 Calcaneusfrakturer...................................................10 Extern fixation av calcaneusfraktur.............................14 Calcaneusfraktur – att operera eller inte?.............16 AAOS, New Orleans 2014.......................................18 EFAS, Edingburgh, 2013.........................................22 Möte med patienten.................................................24 Senaste nytt om EFAS............................................27 Flickan med de fula fötterna skrattar igen............28 Bildgåtan...................................................................30

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/14

tenskapliga arbeten inom ST-utbildning, vårdprogram etc.

Prissumman kan fördelas till ett eller flera arbeten inom respektive huvudgrupp. Vid brist på material kan styrelsen besluta att inte dela ut årets pris inom endera eller båda huvudgrupperna.

Prissumman beslutas av styrelsen och skall normalt motsvara 40 procent av föregående års överskott, avrundat till närmaste 5000-tal kronor, dock lägst 30 000 kronor.

För att ett arbete skall vara garanterat att ingå i bedömningen skall det senast det datum som annonseras i Fotkirurgisk Tidskrift och på sällskapets hemsida tillställas sällskapets vetenskaplige sekreterare.

Beslut om tilldelande av priset fattas av styrelsen efter föredragning av vetenskaplige sekreteraren. Styrelsen har rätt att beakta även arbeten som inte insänts av den ansvariga författaren. Styrelsens beslut kan inte överklagas.

Arne Lundberg Arne.Lundberg@ki.se

Medlemstidning för Svenska Fotkirurgiska Sällskapet Adress: Fotkirurgisk Tidskrift Box 89, 273 22 Tomelilla Nr 1-2014. Årgång 7.

Ansvarig utgivare: Liliane Helger, liliane.helger@vgregion.se Redaktör: Ilka Kamrad, Ilka.Kamrad@skane.se Redaktionsråd: Mats Billsten, mats.billsten@skane.se, Maria Cöster, coster@handfoot, Lars-Erik Lindahl, lars-erik.lindahl@proxima.se och Börje Ohlsson, borje@fotkirurgisktidskrift.se Grafisk form layout: Lars-Magnus Jansson, cooking@jjmusikmedia.se Annonser och annonspriser: Börje Ohlsson 0708-62 61 76, Redaktionellt material: Skickas till Ilka Kamrad, Ilka.Kamrad@skane.se Utgivning: 2 gånger om året, i mars/april och oktober/november.

Tryck: Ystads Centraltryckeri, 2014

3

fotbladet eller ta bladet från munnen och skriv några rader Ilka.Kamrad@skane.se

Kurser och möten 2014 Amsterdam Foot&Ankle course, 19-20th of June (http://www.ankleplatform.com) SFS årsmöte 2015 i Hässleholm 29-30 januari 2015 Tredje kursen i fotkirurgiska tekniker Mars 2015, Göteborg.

Korta föreläsningar blandas med dissektionsövningar.

Målgrupp är ST-läkare och ortopedspecialister med inriktning på fotkirurgi. www.fotkirurgikursen.se Fotkirurgikurs för ST-läkare Grundkurs i fotkirurgi för ST-läkare, men även för specialister som vill få mer på fötterna.

Under hösten 2014 anordnas kurs vecka 40, 29/9 -1/10. Kursledare är Maria Cöster och Mattias Callreus.

Anmälan till kursen sker till Carin Holmberg (carin.holmberg@ med.lu.se).

Kursplatser kommer att fördelas efter ansökningsdatum.

EFAS 10th EFAS congress 16-18th of October 2014, Barcelona, Spain (http://www.efas.co.uk) 16th EFAS Instructional Course 10-11 April, Poznan, Polen. Program och anmälan på EFAS hemsida.

AO AOTrauma Masters Course – Foot & Ankle Course registration will open in July 8 Course Date: 07 Dec 2014 - 12 Dec 2014 Location: Switzerland; Closing Date: 07 Dec 2014 AOTrauma – Nordic Advanced Foot and Ankle Course with Human Specimens Course Date: 06 Nov 2014 - 07 Nov 2014 Location: Tampere, Finland Closing Date: 06 Nov 2014 AOTrauma Courses—Foot & Ankle Activity Type: Course Course Date: 17 Sep 2014 - 19 Sep 2014 Location: Graz, Austria Closing Date: 17 Sep 2014

40 000 kronor till bästa fotarbetet!

Välkommen att söka Svenska Fotkirurgisällskapets pris för förtjänstfulla insatser för fotkirurgi och fotvetenskap!

Svenska fotkirurgisällskapet har beslutat inrätta ett årligt pris för insatser för fotkirurgin och fotvetenskapen. Priset skall premiera insatser gjorda under det närmast gångna året som bedömts föra fotkirurgin och/eller fotvetenskapen framåt.

Stipendiet kan delas i två delar, där den ena avser rent vetenskapliga arbeten (publicerade artiklar om till exempel utvärdering av fotkirurgi, fotbiomekanik eller annat vetenskapligt ämne med direkt anknytning till fotled/fot).

Den andra delen kan ges till annat arbete som gynnar arbetet mot fotens skador och sjukdomar, till exempel icke publicerade förbättringsarbeten eller vetenskapliga arbeten inom ST-utbildning, vårdprogram etc. Årets prissumma uppgår till 40 000 kronor.

Har du, eller någon du känner, under 2013 publicerat ett vetenskapligt arbete eller sammanställt annat arbete som gagnar kunskapen om fotled och fot?

Sänd ett ex emplar till sällskapets vetenskaplige sekreterare: Arne Lundberg Sjukvårdsledningen Visby lasarett 621 84 Visby arne.lundberg@ki.se Vi behöver bidraget senast 2014-07-31.

Innan du lämnar text och bild Om en uppställning, punktering eller annan redovisning ingår i manuset, undvik att ge dessa en tänkt form. Markera i stället att uppställningen el dyl skall in på angiven plats, och lämna innehållet i separat manus. Detta bör då innehålla ansvisning hur du vill att detta skall formges.

För att kunna nå ett bra tryckresultat måste de bilder som används i tidningen formateras till 300 ppi (pixles per inch). Detta låter sig

4

göras med de flesta bilder, men om bilden är liten från början, eller sparad i litet format, kan den krympa till ett frimärkes storlek. Försök därför i görligaste mån skicka originalbilder, eller kopior med hög upplösning.

Undvik att lämna Word-manus med inklippta bilder. Skicka bilderna separat.

Om du har frågor som rör lämningar av material, ring 070-897 96 60

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT1 /14

erimed

Deambulo open

Terapi- och Post Op Tåskydd

Deambulo X

Kan anpassas till samtliga Postopskor, finns i två storlekar.

WPS Post Op Stabil D Post Op

Terapes Rekommenderat inlägg.

För akut avlastning till Stabil D, Soletta Modus

TD

Teraheel Post Op

www.erimed.se

5

Årsmöte mitt i slalombacken

Maria Cöster om peroneustendinopati, men även om kopplingen till bakfotsdeformitet.

Svenska Fotkirurgiska Sällskapets årsmöte 2013 hölls på ett vårligt Åland – denna gång i ett vintrigt Sollefteå.

Den exakta platsen var Hotell Hallstaberget, som bokstavligen ligger mitt i slalombacken med Sollefteå, ”Nipornas stad”, vid dess fot.

Anna Bondensson var där.

6

Själv hade jag en skidlift utanför fönstret till mitt hotellrum.

Matsalen rymde tusen gäster, men riktigt så många var vi inte som samlats för att lära oss om senproblematik, även om mötet var tämligen välbesökt.

Liksom tidigare hade vi MentometerMannen på besök, och föreläsningarna kunde i stor utsträckning ske i interaktiv form.

Vi började med registergenomgång, först fotledsregistret Swedankle, och sedan Riksfot.

Anders Henricson skickade med budskapet att Swedankle visat att fotledsproteser har 80 procwbt tioårs-årsöverlevnad och innebär en 80 procentigg förbättring för patienten, samt att det finns förbättringspotential vad gäller fotkirurgernas rapportering till registret.

Fredrik Montgomery redogjorde för det kommande registret Riksfot som strax ska starta på pilotbasis.

Vill man läsa in sig lite, går det att göra på demo.registercentrum.se/#1302 Möte hade flera gästföreläsare. Först ut var Bill Ribbans, hemmahörande i Northampton.

Vi fick en genomgång av senproblematik, bland annat skador på peroneussenorna.

Peroneus longus är lite utsatt med tre tunnlar och lika många krökar som är avaskulära. Samtliga innebär ökad risk för skada, men trots detta är det vanligare med rupturer på brevis. Även Maria Cöster pratade om peroneustendinopati, men då även om kopplingen till bakfotsdeformitet, både valgus och varus kan orsaka problem i det avseendet.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/14

BILDER BÖRJE OHLSSON

Bill Ribbans, Northampton, höll en genomgång av senproblematik, bland annat skador på peroneussenorna.

Ett mycket uppskattat avsnitt är alltis de fallbeskrivningarna som förberetts av deltagarna.

Denna gång diskuterades både diabetessår och POPS (Painful Os Peroneum Syndrom). Diskussionerna blev livliga och det var ofta tydligt att det fanns lika många svar som fotkirurger.

Anneli Brorsson, en entusiastisk och engagerad sjukgymnast från västkusten, redogjorde för sin rehabiliteringsstrategi av ömmande senor i foten.

Det går inte att vila sig till en frisk hälsena, utan ledorden är tålamod och uthållighet. Med detta i kombination med en smärthanteringsmodell fick hon bra resultat av träning och få patienter gick till operation.

Smärthanteringsmodellen gick ut på att via självskattning av smärta på en VAS skaFOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/14

7

ÅRSMÖTE...forts/ la 1-10 få patienten att inse att viss smärta inte är farlig. S Smärta i samband med träning är alltså tillåten så länge smärtan inte överstiger 5.

Efter föreningens årsmöte var det dags för att runda av det akademiska programmet och gå över till de sociala aktiviteterna.

I hotellets nedre plan fanns två bubbelpooler och fem olika bastuvarianter. Där inleddes torsdagskvällen för att sedan fortsätta med andra sorters bubblor i form av Champagneprovning innan den avslutades med god och trivsam middag ackompanjerat av musikaliska evergreens.

En gemensam stötesten på de flesta kliniker är att få röntgenkliniken att ta de bilder och projektioner vi behöver.

Ylva Aurell från Mölndal gick morgonen därpå igenom hur ett rutinprotokoll för fot bör se ut. På frågeställningen artros eller hallux valgus bör tre projektioner tas: – Belastad frontal (belasta bilateralt, vinkla 15 grader caudalt, bildplatta på golvet), Vridning (liggande, vrid foten lätt medialt, vinkla röret 15 grader caudalt eller snedkudde under foten) – Belastad sida(belasta aktuell fot, 5 cm av underbenet ska vara med på bilden) – Ett annat bra tips var att specialprojektion av sesambenen tas med patienten i bukläge eller ryggläge med maximal böjning i MTP led. På så sätt får man en bra axialbild på sesambenen.

Lasse Lindahl gav oss en resumé av skopier i fot och fotled, både vad gäller senskidor och leder innan ytterligare fallbeskrivningar fick avrunda mötet.

Anna Bondensson, specialistläkare, ortopediska kliniken, Falu lasarett. anna.bondensson@idalarna.se

8

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/14

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/14

Calcaneusfrakturer

Calcaneusfrakturer (CF) har av hävd varit omgivna av dåligt rykte. The man who breaks his heal bone is done, skrev Cotton och Henderson redan 1916. Synsättet höll uppenbarligen i sig, Results of crush fractures of os calcis are rotten, skrev Bankhart 1942.

Uppfattningen speglar erfarenheter av obehandlade frakturer som, då liksom nu, läkte med stora felställningar och som gav patienterna avsevärda problem. Operation av CF var mycket ovanligt.

Dock beskrev den franske kirurgen Morestin redan 1902 öppen reposition och osteosyntes. Leriche rapporterade om plattfixation 1913. Böhler skriver 1935; CF skall behandlas som alla andra frakturer, det vill säga exakt reposition och fixation av fragmenten tills benläkning har skett. Under denna period skall så många leder som möjligt hållas rörliga för träning.” Modern frakturbehandling kan knappast sammanfattas bättre 1948 föreslog den mycket framsynte svenske kirurgen Ivar Palmer öppen reposition och bentransplantation av dislocerade frakturer.

Den engelske traumakirurgen PGL 10

Essex-Lopresti beskrev 1951 percutan reposition och stiftning. Metoden, som finns väl beskriven i Clinical Orthopaedics 1993, förefaller inte helt enkel. (1)

Varför är CF speciella?

1. Calcaneus belastas med hela kroppstyngden, vid språng och hopp flera gånger om.

Formen och läget av calcaneus är därmed avgörande för gångfunktionen.

2. Framför allt lateralt och baktill är mjukdelstäckningen mycket tunn och därmed känslig för svullnad och kirurgiska ingrepp.

3. Vid komminuta frakturer finns ibland ingen större hel del att bygga mot.

4. Relativt ovanlig fraktur vilket medför att man på mindre ortopedkliniker har en begränsad erfarenhet av behandling.

Anatomi

Calcaneus har fyra ledytor, en stora bakre lateral ledfacett mot talus och en mot cuboideum, samt två mindre ledytor medialt mot talus Fastare kortikalt ben finns bara under ledytorna samt bak i tuberpartiet.

Centralt är calcaneus påtagligt glest i sin struktur. Enda muskelfästet på calkaneus är hälsenan.

Patoanatomin är inte alldeles lätt att förstå. I läroböckerna talas oftast om den primära frakturlinjen som delar calcaneus i ett posterolateralt och ett anteromedialt fragment och den sekundära frakturlinjen som löper bak mot tuber. (2) Personligen har jag ofta svårt att se detta mönster. Vid komminuta frakturer kan man urskilja olika frakturtyper, klyvfraktur (yttre delen av bakre ledfacetten), kompressionsfraktur (området under den nedpressade ledytan), sprängfraktur (lateralväggen pressas ut), och slitfraktur (delar av tuberpartiet slits loss).

Noggrann analys av CT-bilder ger, med en viss erfarenhat, en god bild frakturen.

Anatomin är dock inte enkel. Roy Sanders lär ha sagt: När jag hade opererat 150 cf började jag förstå anatomin.

Prevalens

I litteraturen anges att 60-75 procent av alla frakturer i tarsus är CF och att dessa utgör 2 procent av alla icke-osteoporosfrakturer.

Fotkirurgisk Tidskrift 1/14

1.

2.

4.

5.

60-70 procent av frakturerna är intraartikulära.

Om dessa siffror gäller även i Sverige är svårt att säga. Enligt SoS statistik vårdades år 2007–2009 120 patienter varje år med huvuddiagnos CF (S92.00) och åtgärdskoderna ”öppen rep” och ”osteosyntes med platta”. S 92.00 skiljer dock inte på intraoch extra- artikulära frakturer. Därutöver vårdades 150 patienter/år med CF som bidiagnos men där ORIF kan ha gjorts av någon annan fraktur i fot eller fotled.

De senaste 5-10 åren har vi på ortopedkliniken Universitetssjukuset i Örebro (USÖ) opererat 20 -25 frakturer/år med ett upptagningsområde på ca 1,5 milj. människor (fem län med vardera 300 000 invånare). För hela Sverige skulle detta innebära att ca 200 CF årligen skulle kunna vara aktuella för opration. Sannolikt varierar benägenheten att operera CF avsevärt i olika delar av landet. Tyvärr saknas alltså tillförlitliga uppgifter om antal frakturer och operationer.

Förhoppningsvis kan Svenska Frakturregistret så småningom ge oss bättre sifferunderlag.

Fotkirurgisk Tidskrift 1/14

Mitt intresse för CF väcktes i början av 90-talet efter en work-shop på en masterkurs i frakturkirurgi i Manchester, där man beskrev lateral friläggning och reposition. 1993 kom ett temanummer av Clinical Orthopaedics om CF där flera författare beskrev samma sak. (3) 1994 började vi på ortopedkliniken USÖ att använda öppen reposition via lateral friläggning och fixation med platta och skruvar som standardmetod vid dislocerade intraartikulära frakturer. Fram t.o.m. januari 2014 har vi opererat 309 frakturer på 283 patienter. Medelåldern i vårt material är 46 år (11-78 år, sic!). 78 procent är män. 26 patienter har opererats för bilaterala frakturer. 12 frakturer har varit så kallade tongue-frakturer (Se nedan).

Skademekanism

De flesta patienterna skadar sig vid fall > 1,5 meter, endast ett fåtal vid trafikolyckor.

Sannolikt är risken för CF större om man vid fallet landar på foten med sträckt knä.

Belastningen kommer då att koncentreras till tibias förlängning via talus mot stora ledfasetten. Frakturutbredningen och dis-

3.

lokationsgrad beror på kraftens storlek.

I litteraturen anges att 10 procent av patienterna också har en kotfraktur.

Kombination med talusfraktur är mycket ovanlig.

Rtg och CT

Fotbilder med kompletterande Brodénprojektioner för att framställa bakre ledfasetten ger en hygglig kartläggning av skadan. CT är dock nödvändig för närmare analys och ställningstagande till operation.

I typfallet ser man: 1. Uträtad eller omvänd Böhlervinkel (normalt ca 140°) 2. Nedpressning av laterala delen av stora ledfacetten vilket ger en minskad Gissanes vinkel (normalt ca 100°). Den mediala delen av ledytan, sustentaculum fragmentet, ligger oftast, men inte alltid, på plats. (Bild 1) 3. Breddökning på grund av av att laterala väggen pressas ut, ibland så mycket att impignment mot fibulaspetsen eller luxation av peroneussenorna uppstår.

4. Varus- eller adduktusställning av bakre 11

delen. Ofta ser man en omlottställning av kortikalis på medialsidan med förkortning av foten som följd.

Klassifikation

För en korrekt klartläggning av CF krävs CT. Flera klassificeringssystem har beskrivits genom åren. Numera används oftast Sanders klassificering från 1993 som enbart baseras på antal och läge av frakturlinjer i bakre talo-calcaneara ledfacetten. Sanders II-IV innebär 2-4 frakturfragment i leden.

A,B,C anger läget av frakturlinjerna från lateralt till medialt (4).

Operationsindikation

ORIF av CF har under lång tid varit behäftad med mycket komplikationer varför det rått stor tveksamhet inför op. Hygglig konsensus råder sannolikt om följande indikationer.

1. Inkongruens: Intraartikulära frakturer fr.a. i bakre ledfacetten med dislokation > 2-3 mm, vilket sannolikt ökar risken för sekundär artrosutveckling (Bild 2).

2. Malalignment: Påtaglig felställning av bakre delen av calcaneus, vilket leder till felbelastning i bakfot.

3. Påtaglig dislokation av laterala väggen med breddökning och risk för störning av peroneussenorna (Bild 2).

4. Dislocerade tonguefrakturer (fraktur/avslitning av större eller mindre benfragment från akillesinfästningen) intar en särställning genom att dessa skall opereras akut pga mycket stor risk för hudnekros baktill (Bild 3). Märkligt nog betonas detta sällan i läroböckerna.

Kontraindikationer

Stor samstämmighet råder angående diabetes, rökning, kärlsjuka, kortison/immunosupressiv medicinering och påtaglig osteoporos. Man avråder också, pga infektionsrisken, från osteosyntes vid öppna frakturer. Den kronologiska åldern har sannolikt mindre betydelse.

Patienter med missbruk har, liksom vid andra frakturer, klart ökad risk för komplikationer.

En, åtminstone relativ, kontraindikation för kirurgi anges vara oerfaren kirurg.

ORIF

För patienterna brukar jag förklara att huset (calcaneus) har gått sönder. Delar av taket har rasat in, väggarna har gått isär och hela huset är skevt. Detta behöver repareras och stabiliseras. De flesta patienterna (hemmasnickare) har mycket lätt att förstå denna metafor.

Operationen görs när svullnaden gått tillbaka och huden är rynkbar, vanligen 3-10 dagar efter skadan. Strikt högläge i väntan på operation!

Sidoläge, blodtomt fält, AB-profylax och 12

genomlysning med C-båge.

L-formad incision långt bak vid framkanten av hälsena och djupt nere parallellt med fotsulan. Detta för att undvika suralisskador. Om man har frilagt n.suralis har man skadat den! (Bild 4).

Mjukdelspaketet, inklusive peroneussenorna och lig. fibulo-calcaneare, lossas från lateralväggen utan dissektion. Huden måste behandlas med största varsamhet. Mjukdelar hålls undan med stift i talus och cuboideum.

Bakre delen reponeras med hjälp av 5 mm apexpinne i tuberpartiet (återställa Böhlervinkeln). Ledytan mot talus (”taket”) reponeras inifrån ”huset” (återställa Gissanes vinkel), ofta genom att klaffa upp frakturlinje i lateralväggen. Härefter sätts lateralväggen åter på plats och fraktursystemet fixeras med platta och skruvar (Bild 5). Läget av frakturfragment och osteosyntesmaterial kontrolleras med rtg-genomlysning.

Värdet av bonegraft eller bensubstitut är oklart. Detsamma gäller vinkelstabila skruvar (5).

Slutning av op-såret skall ske med stor noggrannhet och utan spänningar i hudsuturerna.

Postoperativ regim

Högläge första dagarna. Ingen gips. Rtg och CT postoperativt. Mobilisering efter några dagar med kryckkäppar och stegmarkering max 5 kg. Suturer tas tidigast efter 2-3 veckor. När såret har läkt skall patienten rörelseträna dagligen i fotled och subtalara leder (rita cirklar med stortån).

Efter 8-10 veckor görs kontroll-rtg. Om denna ser bra ut tillåts belastning till smärtgräns.

Läkningstiden är lång. Förbättring kan påräknas ett halvt till ett år, ibland längre än så.

Komplikationer

Infektion och hudnekros. Problemen hänger samman. Får man hudläkningsproblem ökar risken för djup infektion dramatiskt och en djup infektion ger vanligen hudläkningsproblem. För att minimera dessa komplikationer måste man respektera kontraindikationer, vara noga med timing och hantera mjukdelarna ytterst försiktigt under operationen. Antibiotikaprofylax skall ges under operationen.

Peroperativa suralisskador har, enligt vår erfarenhet, minskat avsevärt efter att vi börjat lägga snitten längre ner och längre bak. Pseudartosutveckling är ovanlig.

Sekundär subtalar artros är den vanligaste komplikationen i det längre perspektivet.

Resultat av operation

Studier som visar klart att bättre långtidsresultat efter operation saknas. Den stora Buckley-studien 2002 med 417 randomiserade frakturer (op/icke-op) visade att ope-

rerade patienter var mer nöjda och kom i arbete tidigare. Mest nytta av op hade kvinnor och yngre pat med comminuta frakturer och stor inkongruens i bakre ledfasetten (6).

Man har också visat i studier att behovet av sekundär artrodes är signifikant lägre hos opererade (5). Artodesoperation är dessutom betydligt enklare på opererade fötter.

Vid SOF mötet i Jönköping 2009 redovisade vi resultaten av våra första 141 frakturer opererade på USÖ. Uppföljningstid 2-14 år. 75 procent av patienterna hade återgått till tidigare arbete. 25 procent av patienterna åt analgetika.

Vi har nu opererat ytterligare 168 frakturer och har för avsikt att fortsätta vår uppföljning.

Sammanfattning

1. Enighet om bästa behandlingsalternativ saknas. Enligt min uppfattning bör CF med ledinkongruens och/eller malalignment opereras.

2. Dislocerade tonguefrakturer skall opereras akut!

3. Se upp med kontraindikationerna!

4. Frakturen är ovanlig och inlärningskurvan är lång, vilket talar för centralisering.

5. Operation är ett dåligt alternativ om allvarliga komplikationer tillstöter.

6. Operation är ett bra alternativ om man, utan komplikationer, lyckas återställa form och ledkongruens.

Ingemar Allvin, överläkare ortopedkliniken, Universitetssjukhuset Örebro, USÖ.

Referenser Essex-Lopresti P.The mechanism, reduction technique, and results in fractures of the os calcis. Clin Orthop 1993; 290:3-16.

Juliano P, Nguyen H-V. Fractures of the calcaneus. Orthop Clin North Am 2001; 32 (1): 35-51.

Clinical Orthopaedics nr 290 1993 Sanders R, Fortin P, DiPascquale T et al. Clin Orthop 1993; 290:87-95.

Barei DP, Nork SE. Midfoot and forefoot injuries. In: Orthopedic Knowledge Update 9, s 504-505 AAOS; 2008.

Buckley R, Tough S, McCormack R et al: Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: A prospective, randomized, controlled multicenter trial. JBJS Am 2002; 84-A: 17331744.

Fotkirurgisk Tidskrift 1/14

Calcaneal Fractures

Innovative Treatment Solutions

Perimeter Plates • Low profile anatomic locking plates • Pure titanium for contourability • Nonlocking, fixed angle locking and VAL screws • Right and left plates with XS, S, M and L sizes

Percutaneous Plates • Five different low profile locking plate designs • Attachable percutaneous guides • Tapered ends to aid in insertion • Right and left plates with standard and long sizes

Scan for more information!

© 2014, Arthrex GmbH. All rights reserved.

13

Extern fixation av calcaneusfrakturer – lovande första resultat Fallbeskrivning bilderna: 35årig hantverkare har fallit från stege. Inkommer med kraftig komminut calcaneusfraktur.

Remitteras från Småland, opereras knappt en vecka efter traumat.

Svårreponerad. Opereras polikliniskt.

Okomplicerat postop förlopp. Åter i heltidsarbete efter knappt 6 månader.

Vid ettårskontrollen utan smärta, något stel subtalärt dock oöm, full balans, nöjd.

För tre år sedan fick några intresserade kollegor från Malmö, Karlskrona och Kalmar möjligheten att kunna utbilda sig i operationstekniken gällande en mini extern fixator, specialtillverkad för calcaneusfrakturer.

Målet var att kunna göra en bra studie rörande tekniken och instrumentariet framöver.

Den initiala skeptiska inställningen till det något klena instrumentet förvandlades snabbt till entusiasm när vi konstaterade hur enkelt det var att sätta fixatorn på plats och hur stabil fixationen faktiskt blev.

Vi bestämde oss att prova att använda externfixatorn och kan numera redogöra 1-års resultat som är mer än tillfredsställande.

Indikationer

Externfixatorn ska kunna användas vid alla typer av calcaneusfrakturer. Både enkla 2-fragments-frakturer och helt krossade hälar kan lämpa sig för tekniken. Dessutom spelar tidpunkten för operation ingen större roll eftersom den mini-invasiva tekniken gör att man kan operera även om det finns en påtaglig svullnad.

Patienter som har diabetes, osteoporos, är rökare och med högre ålder kan erbjudas operation med tydligt mindre risk för

14

Röntgen vid 8 veckors besök.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/14

komplikationer än vid öppen kirurgi med plattfixation.

Multitraumapatienter kan genom enkel och snabb operation definitivt försörjas i tidigt skede.

Sammanfattningsvis lämpar sig således alla patienter som annars skulle behandlas med plattfixation även för externfixation med minifixator, dessutom patienter i riskgrupp samt frakturer klassificerade i gråzonen där operation ofta väljs bort med hänsyn till den inte alltför stora felställningen och risk för komplikationer.

Steg 4: Reposition genom distraktion i instrumentet/externfixatorn.

Steinmannstiftet tas bort. Genom att pressa ner hävarmen förbättras Böhler-vinkeln. Därefter skruvar man isär växelvis i längs- och i höjd-riktning fram till ett tydligt motstånd känns eller det inte går att distrahera mer.

Under genomlysning kontrolleras sedan repositionen.

Hela ingreppet kan i bästa fall ta ca 30 minuter. Vår erfarenhet är att det i snitt tar knappt 60 minuter.

Postoperativ behandling

Mål

Hypotesen är att målet med operationen inte nödvändigtvis är den anatomiska rekonstruktionen av alla ledytor utan att återskapa höjd, bredd och längd av calcaneus, vilket kan åstadkommas genom en mini-invasiv operationsmetod.

Behandling

Bästa operationstidpunkt är snabbast möjligt efter skadan, helst inom ett dygn. Om fördröjning sker så behöver man inte vänta tills svullnaden har avtagit igen utan kan i princip operera när som helst. Efter två veckor är metoden dock klart svårare eftersom läkningsprocesser har påbörjat vilket försvårar repositionen och möjligheten att få ett tillräckligt bra läge med minifixatorn.

Teknik

Patienten ligger sövd på sidan, fraktursidan upp. C-bågens position kan variera mellan operatörerna. Man vill kunna få en bra visualisering av hälen axialt. BTF krävs inte.

Steg 1: Häva varus-valgus felställningen genom att föra in ett tjockt Steinmann-stift eller Schanz-pinne posteriort ifrån genom tuber calcanei och manipulera samt reponera.

Steg 2: Återskapa Böhlervinkel/höjd genom att med samma stift trycka ner tuber så att den bakre ledfacetten blir upplyft.

Det underlättar ibland att, genom ett minisnitt lateralt, gå in med en Viberg-rasp och lyfta upp ledfacetten nerifrån. Har man fått en hyggligt återskapad höjd så fixeras läget temporärt genom att driva in stiftet ända in i talus.

Steg 3: Sätta fixatorn på plats. Instrumentet är konstruerat för att sättas enbart i calcaneus. Som överbryggande fixation kan man dock involvera cuboideum, vilket oftast medför en bättre stabilitet. Det finns 6 stift till instrumentariet varav minst 4 måste sättas. 2 stift sätts proximalt precis under bakre ledfacetten, 2 stift posteriort i tuber calcanei, och 2 stift distalt precis proximalt om CC- leden. Om CC-leden överbryggas sätts antingen 1 stift i calcaneus och 1 i cuboideum, eller ibland även båda stiften i cuboideum, om calcaneus är helt krossad anteriort.

Fotkirurgisk Tidskrift 1/14

Huvudsyfte med tekniken är att patienterna ska kunna mobiliseras omedelbart. Patienten ska instrueras att aktiv rörelseträna från dag 1.

Det är väldigt viktigt att involvera en sjukgymnast tidigt och aktiv dorsalflexion i fotleden ska tränas fortast möjligt eftersom risken för spetsfot annars är stor.

Externfixatorn ska sitta kvar i maximalt 12 veckor dock minst 8 veckor. Röntgen kontroller utförs med 4 veckors intervall.

De första 4 veckorna ska aktiv rörelseträning utan belastning göras. Efter 4 veckor och utan komplikationer får partiell belastning tillåtas (släppa 1 krycka). Efter 8 veckor är full belastning tillåten om inga komplikationer har uppkommit, och efter senast 12 veckor kan instrumentet tas bort på mottagningen.

Några enskilda speciella upplevelser: 1. En patient har opererats polikliniskt.

2. En patient har 4 månader efter operationen kunnat åka flera mil på längdskidor och har efter 6 månader kommit så långt att han kan hoppa och småjogga utan smärta.

Slutsats

Våra första resultat avseende externfixation av calcaneusfrakturer med minifixator är mycket lovande. Vi upplever att patienterna snabbt återfår mycket bra rörlighet i fotleden, och den subtalära stelheten är mindre jämfört med efter plattfixation. Vidare har patienterna inte så ont; nästan alla har gått tillbaks till heltidsarbete inom 6 månader oavsett yrke, operationstekniken är smidig och snabb, och patienterna upplever behandlingen som positiv.

Vi tror att vårdtiden och vårdkostnaderna kan reduceras genom denna metod och det finns stora samhällsekonomiska fördelar genom mindre sjukskrivningsbehov. Vi kan dock än så länge enbart beskriva vårt första intryck, och en större studie kan förhoppningsvis genomföras inom snar framtid. Dock är volymerna av calcaneusfrakturer ganska låga, så i en framtida studie kommer samarbete med andra sjukhus behövas för att kunna ha fler fall.

Våra första resultat

I ett pilotprojekt har vi opererat 16 patienter i Malmö/Lund. Hos 9 patienter har vi nu 1-års resultat. Sammanfattningsvis kan vi konstatera att resultaten är över förväntan mycket bra. Alla patienter är i princip smärtfria förutom en patient, som fortfarande har en viss smärtproblematik, som dock blir allt mindre. Alla patienter är tillbaka i heltidsarbete oavsett yrken och utan problem med att t ex klättra på stege och hålla balansen.

Den kliniska och röntgenologiska undersökningen ger sammanfattningsvis följande resultat: Ingen betydande utveckling av subtalär artros. Kvarstående viss ledinkongruens och/eller suboptimal Böhlervinkel, som i nuläget inte medfört uppenbara kliniska besvär. Den subtalära rörligheten är i de flesta fall nedsatt, men smärtfri. Fotledsrörligheten är i de flesta fallen helt normal. Patienterna är i helhet nöjda med resultaten, och har upplevt behandlingen som positiv.

Några saker vi uppmärksammade: 1. Extern fixatorn är ett problem under vintertiden; vi har ännu inte den perfekta lösningen gällande skodon.

2. Viktigt att sätta igång med rörelseträning och ffa aktiv dorsalextension i fotleden omedelbart för att undvika spetsfot. 3.

Den första veckan kan smärtan vara ganska intensiv.

Preoperativ ct.

Ilka Kamrad ilka.kamrad@gmail.com

Att operera eller inte operera?

Av Per-Henrik Ågren, respondent med avhandlingen ”Aspects on calcaneal fractures” 9 maj 2014 Min avhandling Aspects on calcaneal fractures behandlar olika aspekter kring calcaneusfrakturer. Ingressen till mitt arbete var frågan framför allt huruvida man bör eller inte bör operera calcaneus frakturer? Avhandlingen består av fyra artiklar. Två av dessa handlar om resultaten från en klinisk RCT-multicenterstudie som genomfördes i Stockholmsområdet mellan 1994-1998. 82 patienter randomiserades till antingen kirurgisk eller icke-kirurgisk behandling. Inklusionskriterierna var en intraartikulär calcaneusfraktur med en minsta förskjutning av 2 mm, mätt på CT-rtg.

Artikel 1 – RCT-studie

Den första artikeln är en presentation av materialet enligt CONSORT. Materialet presenteras som ett resultat av effekten av respektive behandling enligt principen”intention-to-treat”.

Den icke-kirurgiska behandlingen innebar högläge för avsvällning och tidiga aktiva rörelser utan viktbelastning tills läkt. Den kirurgiska behandlingen var ORIF när svullnad och blåsor gjort det möjligt. Operationen utfördes med en lateral ”extensile” L-formad lateral lambå och målet var en anatomisk rekonstruktion och fixering med plattor och skruvar. Den postoperativa behandlingen liknade den icke-kirurgiska. Patienterna följdes kliniskt av den behandlande läkaren flera gånger de första månaderna.

Patienterna inbjöds till uppföljning av en opartisk kirurg vid 1 år och 8-12 år efter frakturen. De primära utfallsinstrumenten var SF-36 och VAS-Calcaneal score. Vi använde också AOFAS hindfoot score och OM score.

Vid 1 år var 76 patienter tillgängliga och vid 8-12 år 58 patienter tillgängliga för utvärdering. Båda gånger var de demografiska uppgifterna statistiskt likartade i båda grupperna i alla aspekter.

I 57 % av opererade patienterna var felställningen< 2mm (step eller gap) och i 10 % > 5 mm (failure). Detta utvärderades med CT postoperativt.

Postoperativa ytliga infektioner uppträdde hos 8 patienter (19 procent) och djupa infektioner i två patienter (4 procent), (en fistel och en okontrollerad infektion ledande till underbensamputation).

Våra resultat i den första studien var att det inte fanns någon statistisk signifikans i resultatet vare sig man opererats eller inte.

Det fanns en tendens att operation verkade vara bättre efter 8-12 år mätt i SF-36 och VAS- calcaneal score. Risken för komplikationer var högre med kirurgisk behandling. Den allmänna förekomsten av posttraumatiskt radiografiskt diagnostiserad artros var högre i den icke-kirurgiska gruppen, men behovet av subtalar artrodes ökade inte.

Artikel 2 – Utvärdering av röntgenklassifikationer

I den andra artikeln utvärderades intra- och interobserver tillförlitlighet och reproducerbarhet av tre olika klassificeringar för calcaneusfrakturer (FCS). Tre undersökare (2 radiologer och 1 ortoped) utvärderade röntgenfilmer från 51 calcaneus fraktur-patienter två gånger med ett intervall på 5 månader Mätningen av interobserver tillförlitlighet gjordes med Fleiss ’ kappa och intraobserver reproducerbarhet mättes med Cohens Kappa.

Vi fann dålig överensstämmelse både mellan observatörer och inom observatörer för Sanders, Zwipps och Letournels klassifice16

ringar. Resultaten av denna studie visade att de testade klassificeringssystemen (FCS) hade begränsningar när det gäller interobserver tillförlitlighet och intraobserver reproducerbarhet. Alla erhållna kappa värden var mindre än 0,5 vilket indikerar mindre än 50 procent överensstämmelse, vilket begränsar användbarheten av klassificeringarna. Emellertid har Sanders och Zwipps klassificeringar tidigare visats korrelera med resultat av behandling och vara prognostiserande. Alla dessa parametrar bör beaktas när man använder dessa FCS i klinisk praxis. Datortomografi underlättade detektionen av brottlinjer i calcaneocuboidalleden jämfört med vanlig röntgen.

Artikel 3 - Vilken behandling ger bäst resultat?

I den tredje artikeln analyseras RCT materialet från en annan vy: Vilken behandling fungerar bäst? Samma patienter delades enligt deras resultat vid 8-12 år med VAS-calcaneal score. Detta gav två grupper med 28 patienter i varje grupp, där 2 patienter uteslöts eftersom de hade ett resultat på medianvärdet av ”cut-off ”.

Resultaten av scoring med SF-36, AOFAS och OM-score visade god korrelation med VAS-calcaneal poäng. De demografiska data mellan grupperna visade ingen skillnad.

Vi fann att i den bättre gruppen signifikant fler patienter hade lätt arbete och hade fått operativ behandling med bättre restaurering av anatomin (Böhler-vinkel och led-anatomi). Även om urvalet är litet i studien tyder den på att operativ behandling med återställande av Böhler-vinkel och ledytan hos patienter med lätt arbete och inga sekundära vinster ger bättre resultat för Dislocerade calcaneusfrakturer (DIACF). Detta understryker att det slutliga beslutsfattandet vid DIACF är multifaktoriellt och det finns ett spektrum av resultat och trender som patientens demografiska egenskaper som bör beaktas vid val av behandlingsalternativ.

Artikel 4 – Posttraumatiska artrodeser och korrelation av resultat vs kvarstående deformitet

Den fjärde artikeln är en retrospektiv studie på ett patientmaterial som utvecklades från alla sjukhus i Stockholm. Alla patienter som hade behandlats med en steloperation efter en calcaneus fraktur mellan 1970-1990 ombads att delta och alla 29 patienterna medgav detta.

De utvärderades med belastade bilder vid slätröntgen och CT i två plan (som RCT). Samma patient-uppföljningsprotokoll med VAS-calcaneus score, SF - 36, AOFAS och OM - Score användes.

Vi utvärderade sedan den kvarstående felställningen med de radiografiska elementen enligt den klassificering som utvecklats av Zwipp och Rammelt.

Vårt material hade ett dåligt kliniskt utfall och vi noterade att stora anatomiska felställningar kvarstod. Det dåliga utfallet jämfördes med våra tidigare data i RCT-studien och jämfört med andra studier. Det talar för att kvarvarande felställningar är en trolig orsak till smärta och att i händelse av en rekonstruktion efter calcaneusfraktur bör noggrannhet iakttas för att rätta till alla möjliga smärtorsaker vid operationen.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/14

Perspektiv

Från denna studie har jag fått intrycket att fördelarna med kirurgi för calcaneusfrakturer kan uppvägas av riskerna med kirurgi. Att sluta med en amputation är inte vad våra patienter har i åtanke.

Med de ökande riskerna för infektioner är en mindre invasiv metod eller icke-kirurgisk behandling sannolikt lösningen för många calcaneusfrakturer. Ju lägre risk desto mer nytta av den kirurgiska hanteringen.

Från de slutsatser vi kan göra i dessa studier framgår att kirurgi inte kommer att vara för alla. Ett noggrant urval av patienter och utvärdering av de individuella behoven är nödvändigt. Att undvika operation när andra sjukdomar föreligger eller andra riskfaktorer är en färdighet som inte kan underskattas. Trots allt är icke–kirurgi en fungerande behandling som inte är så illa för de flesta patienter.

Därför tror jag att calcaneusfrakturer primärt och ännu mer för sena rekonstruktioner skulle vinna på att hanteras av ”hälbensnördar”. Det finns tillräckligt med data som tyder på att dessa frakturer och den komplexitet som det innebär att handlägga dem skulle gynnas av en systematisk utveckling inom vård och tekniskt kunnande, och att vi bör hänvisa dessa skador till dem som ser och behandlar tillräckligt många för att uppehålla sin skicklighet och kunskap.

Per-Henrik Ågren per-henrik.agren@sophiahemmet.se.

Bättre resultat, gruppen (study3), patient som är opererad, men fortfarande har ett nivåhak i ytan efter operation.

New Foot Ankle Solution Zimmer® Trabecular Metal™ Total Ankle

Bättre resultat gruppen (study3) patient som ej är opererad.

Fotkirurgisk Tidskrift 1/14

Zimmer Sweden AB tel. 031-337 56 00 • www.zimmer.com

AAOS New Orleans 2014

En resa alla bör göra Åk med jämna tidsintervall till AAOS och lyssna på nya trender och forskning inom fotkirurgin. Varje besök på detta gigantiska möte har varit givande, där man kommit hem med nya funderingar och tankar. Tillsammans med Ilka Kamrad och våra respektive handledare var vi på plats i New Orleans 10-16 mars dels för att besöka mötet, men också för att presentera studier.

New Orleans är den största staden i delstaten Louisiana.

I slutet av augusti 2005 drog orkanen Katrina in över New Orleans och över tusen människor omkom av stormfloden. Tusentals invånare flydde staden, som mer än halverades och har idag drygt 230 000 invånare.

Men New Orleans är också känd som jazzens och Louis Armstrongs födelseort och som en nöjesstad. På den berömda nöjesgatan ”Bourbon Street” festar och dansar folk till ett ständigt flöde av musik dygnet runt.

Staden är en smältdegel av olika kulturer, spansk, fransk och inte minst voodoo. Det avspeglas inte minst i maten med smaker av från hela Karibien.

Jag deltog på mitt första AAOS18

möte i New Orleans 2004, där min egen upplevelse som ny färdig specialist var helt annorlunda än nu. Stadens puls var då liksom nu, oamerikansk. Årets AAOS-möte hölls i Ernest N. Morial Convention Center vid Mississippifloden. Lokalerna känns oändligt stora när man skulle byta lokal mellan olika föredrag, symposier, instruktionskurser eller bara köpa en kopp kaffe.

I år tyckte jag även utställningen blivit gigantisk med oerhört påkostade montrar och massor med kostymklädda män och några enstaka kvinnor. Inte bara när det gäller ortopeder utan även på utställningssidan är mansdominansen fortfarande stor.

Två fria föredrag

Orsaken att jag reste till mötet var att jag skulle presentera två studier som blivit accepterade som fria föredrag.

De icke-amerikanska föredragshållarna var som vanligt i klar minoritet. På varje tvåtimmars session med fria föredrag kom maximalt 20-25 procent av föredragen och föredragshållarna från Europa, Asien eller Australien.

Mina föredrag ingick i en session på för-

sta dagen, benämnd Forefoot and Outcome ,innefattande 15 stycken sexminutersföredrag med frågestund mellan var tredje föredrag.

Flera intressanta studier presenterades.

Tiderna hölls strikt och moderatorerna lyckades i de flesta fall ställa bra frågor.

Hur mycket man än förbereder sig är det alltid nervöst att ställa sig i dessa gigantiska salar och presentera sitt material på ett främmande språk. Tyckte dock det gick bättre denna gång än för två år sedan i San Francisco. Övning ger uppenbarligen fortfarande färdighet.

Validity of the Self-reported Foot and Ankle Score (SEFAS) in patients with forefoot, hindfoot and ankle disorders var titeln på det första föredraget.

2012 publicerades vår första valideringsstudie i Acta Ortopaedica, där SEFAS översattes och validerades hos patienter med artros och artrit i fotleden. De generiska patientrapporterade frågeformulären SF36 och EuroQol (EQ-5D) är vanligt förekommande formulär som värderar allmän hälsa. Dessa har använts under en lång period för att utvärdera besvären vid olika medicinska åkommor. Formulären är dock mindre användbara vid utvärdering av orFOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/14

ganspecifika muskulo-skelettära åkommor.

Därför har det skapats en rad organspecifika frågeformulär vid utvärdering av besvär i till exempel handleder, axlar, höfter, rygg och knän. En validerad score som kan utvärdera såväl fot och fotledsrelaterade besvär existerar inte idag.

tern, där samma validerade score bör användas. Fortsatta studier kommer att göras för att utvärdera SEFAS som utfallsmått vid specifika diagnoser, och förhoppningsvis kommer SEFAS kunna vara ett PROM att använda tillsammans med andra utfallsmått i registerstudier.

SEFAS validerat för hela foten

Jag presenterade en studie där vi har validerat SEFAS vid artros/artrit i olika leder i foten, och vid andra fot- och fotledsrelaterade åkommor.

Vi har utvärderat SEFAS validitet, reliabilitet, tak- och golveffekter, mätfel, samt känslighet för klinisk relevant förändring hos patienter med besvär från framfot, mellanfot, bakfot samt fotled.

Resultaten har jämförts med två generiska scorer (SF-36 och EQ5D) och en fotfotledsspecifik score [Foot and Ankle Outcome Score (FAOS)]. Vi har mätt tiden det tar för att fylla i respektive score, men också gjort en bedömning av hur lättförståeliga frågorna i scoren var. I samtliga parametrar fann vi bra resultat för SEFAS. I vår slutsats rekommenderade vi SEFAS som ett PROM (Patient-reported Outcome measure), som kan användas i nationella register, samt i klinisk uppföljning och för forskning. Inom kort kommer detta arbete att publiceras i Acta Orthopaedica.

Jämförelse SEFAS – AOFAS

Det kanske vanligaste använda och mest publicerade formulär som utvärderar fotoch fotledsbesvär är AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankel Society) score – en score som även kräver en klinisk undersökning av patienten. ”Comparison of two foot and ankle scores - SEFAS (Self-reported Foot and Ankle score) and AOFAS (American Orthopedic Foot and Ankle Society) score”, var den andra studien som jag skulle presentera. Manus från denna studie är nyligen inskickad till ”Foot and Ankle international”.

I denna studie har vi också jämfört psykometriska egenskaper (validitet, reliabilitet, känslighet för klinisk relevant förändring etc.) hos dessa två scorer.

Båda scorerna visade sig vara mycket bra på att registrera förändringar före och efter kirurgi, men då reliabiliteten var sämre och mätfelet större hos AOFAS jämfört med SEFAS, blev slutsatsen att vi rekommenderade SEFAS framför AOFAS. Tidsaspekten var också viktig för denna rekommendation. Det tog i medeltal 3 gånger så lång tid att fylla i AOFAS som SEFAS. Ett riksomfattande fotregister, Riksfot, som skall följa patienter som genomgått någon form av fotkirurgi är för närvarande under uppbyggnad. I ett sådant register behövs det en enkel score – ett PROM – som patienterna kan fylla i före och efter kirurgi.

I det befintliga fotledsregistret, ”Swedankle” används sedan flera år SEFAS. Arbete pågår för att slå ihop de två regisFotkirurgisk Tidskrift 1/14

nellt, och även på denna kurs rekommenderade man proximala osteotomier redan vid en IM-vinkel på 13-15 grader.

Proximal osteotomi med ”opening wedge” var den osteotomi som McCormick förslog på grund av att den är reproducerbar, lätt att lära och behåller längden bättre. Nackdelen är att den är instabil om man bryter laterala cortex, och att implantaten till denna osteotomi är dyra. Osteotomin görs alltid tillsammans med en lateral release, resektion av mediala exostosen samt en kapsulotomi.

S Lee från Chicago redovisade sedan noggrant hur man utförde en Lapidus. Indikationer, kirurgisk teknik, komplikationer och postoperativ regim avhandlades. Ingen egentlig vetenskap redovisades, utan enbart ”in my hands” - kunskap. Sammanfattningen i den handout man fick angående ingreppet var dock mycket noggrant gjord, inklusive ett stort antal referenser, som kan vara till nytta när man vill läsa på om metoden.

Hälosteotomi

Symposier och instruktionskurser

Under resterande vecka besökte jag olika symposier och instruktionskurser. Jag närvarade på flera instruktionskurser, som till skillnad från symposier är avgiftsbelagda med en kostnad av cirka 50 dollar per kurs.

Osteotomy and arthrodesis of the forefoot and hindfoot, var en av de instruktionskurser jag deltog i. Den startade längst ut på stortån, då Todd Irwin från University of Michigan diskuterade ”Akinosteotomin”, en osteotomi som jag själv använder i min kliniska vardag när jag hanterar framfotsproblematik.

Indikationer som presenterades var hallux interfalangeus med symtomatisk andratå, återkommande hallux valgus efter tidigare korrektion, samt dessutom korrektion av en felpositionerad MTP I-artrodes.

Föredragshållaren Irwin använde denna osteotomi, precis som i Sverige, kombinerat med distal chevronosteotomi, proximal metatarsale I osteotomi samt vid en Lapidus. Vid en ökad DMAA-vinkel, stortå med rotationsfelställning och när man vill öka sin korrektion är också Akinosteotomin en tillgång. Äldre material redovisades (Shannak et al. FAI 2011) avseende korrektionsgrad baserat på storleken på osteotomin, där till exempel 10 graders korrektion hos en man fås med hjälp av en kil med 3 millimeters bas.

Hos kvinnor ska den vara 2.5 mm, och förutsättningen är att osteotomin görs 5 mm distalt om ledytan. Irwin föreslog märla eller skruv som fixationsmaterial.

Proximala osteotomier

J McCormick från Washington University, höll ett heltäckande föredrag om proximala osteotomier.

Vi är vana vid att man använder proximala osteotomier mer frikostigt internatio-

Olika typer av calcaneusosteotomier berördes under kursen. MDCO (medial displacement calcaneal osteotomy), det vill säga den medialförskjutande osteotomin som vi ofta kallar Koutsogiannis hälosteotomi beskrevs först av Gleich 1893. Denna osteotomi är den mest använda osteotomin vid plattfot och får betraktas som reproducerbar, enkel samt kraftfull när det gäller att korrigera bakfotsvalgus.

Nackdelen med osteotomin är att den inte adresserar andra komponenter i plattfotspatologin. Den är betydligt mindre effektiv när det gäller att återställa fotvalvet, och den initiala korrektion man kan uppnå avseende valvet kan många gånger minska efter hand.

Tips för att underlätta förskjutning var dels att använda en lamina spreader i osteotomin för att töja ut mediala strama strukturer, och dels att böja knät samt plantarflektera i fotleden. Själv använder jag en 15 mm bred tunn lambottemejsel för att åstadkomma töjningen inför en förskjutning.

Man varnade för att nervus suralis kan ha olika förlopp hos olika personer, och att man alltid bör ha kontroll över denna i sin incision.

LCC (lateral column lengthening), det vill säga Evans förlängningsosteotomi på calcaneus, är den näst mest använda osteotomin vid plattfothet. Evans är mer kraftfull än Koutsogiannis osteotomi och korrigerar fotvalvet såväl som en abductusställning i framfoten. Vid en glidning av talus i förhållande till naviculare i TN-leden, där den kvarstående täckningen av ledytan är mindre än 40 procent, bör man göra en Evansosteotomi.

Evans osteotomin är mera kraftfull än Koutsogiannis, men många gånger måste osteotomierna kombineras för att tillräckligt kunna adressera även valgusfelställningen.

Från början användes Evansosteotomin inom barnortopedin och mekanismen bak19

AAOS...forts/

om effekten är inte helt klarlagd. Nackdel med osteotomin är möjlig tillkomst av CCledssmärta, artros i CC-leden samt skada på främre och mittre facetten i TC-leden.

P Phisitkul från Iowa City visade med snygga bilder (vanlig röntgen jämfört med CT) hur stor risken är att man kan hamna med sina skruvar in i CC-leden när man fixerar osteotomin. CC-leden är en sadelled, som kan vara mycket svår att bedöma med vanlig röntgen.

CC-artrodes är ett annat sätt att åstadkomma samma korrektion som man gör med en Evansosteotomi, dock finns här faktiskt en studie som visat mer komplikationer och sämre resultat. Möjligtvis är det denna studie som gjort att man idag föredrar osteotomin framför artrodesen.

redd på att ändra sin plan peroperativt.

Om vi ”plantar gapping” i TMT I, dorsal el plantar subluxation i TMT I eller artros i TMT I ska man göra en artrodes i denna led och inte en Cottonosteotomi. Även vid plattfotskirurgi innefattande trippelartrodes måste man ta ställning till patientens framfotsvarus och korrigera denna vid behov. Det blir mycket kirurgi vid ett och samma tillfälle och patienten bör bli informerad om detta preoperativt. Även i dessa fall kan man antingen göra en Cotton osteotomi eller till exempel en artrodes i TMT I när man korrigerar framfotsvarusen.

Tekniken för kirurgin beskrevs noggrant; Precis proximalt om nivå TMT II i cuneiforme mediale görs en tvärgående osteotomi från dorsalt till plantart, där cortex behålls plantart. Distrahera därefter tills lagom korrektion, vilket brukar vara 5-8 mm. Sätt in ett kilformat bengraft, fixera temporärt med stift och sedan med skruvar och platta. Det finns idag plattor med kilar som passar till dessa osteotomier och är enkla att använda. På utställningen fann jag flera företag som utvecklat varianter av dessa, vilket gör att konkurrensen kommer att öka och så småningom kanske också priserna minskar.

Kenneth Hunt, Stanford University, talade om valgusproducerande osteotomier innefattande Dwyerosteotomier, lateralförskjutande calcaneusosteotomier samt kombinationer av dessa för ökad korrektionsgrad. Han nämnde och beskrev också varianter av en Z-osteotomi; Pisaniosteotomi (Mori), Malerbaosteotomi, och en modifierad italiensk osteotomi. Tibialis nervpåverkan varnade han för framför all vid valgusproducerande osteotomier och man rekommenderade att man skulle överväga samtidig release av nervus tibialis vid svår deformitet och stelhet.

Fotställningar och fotfelställningar

På instruktionskursen “The subtle to severe cavus foot” diskuterades “alignement”, som ju var ett återkommande tema inom olika områden på mötet.

Fotställning och fotfelställning är viktig att titta efter, oavsett vilka problem i foten eller fotleden patienten söker för.

I en studie innefattande drygt 2000 diaCotton osteotomi Cotton osteotomin är en osteotomi som betespatienter utan kända fotproblem fann kan användas för att återställa kvarstående man 19 procent pes planovalgus och 24 framfotsvarus hos en plattfotspatient, när procent pes cavovarus. Fotledsinstabilitet, impingement i fotled, peroneusseneprobleman gjort en bakfotskorrektion.

Det finns en begränsning i hur mycket matik, osteochondrititis dissecans på talus man kan korrigera med denna osteotomi, samt stressfrakturer i mediala malleolen, vilket jag nyligen sett hos en patient, där naviculare eller på metatarsale V kan alla man nu vid en reoperation måste göra en ha en koppling till en cavovarusfot.

Man bör alltid ta ställning till en cavovaförnyad korrektion.

J McCormick påtalade också detta och rusfelställning och fundera över om det är förslog antingen artrodes i TMT, NC el TN nödvändigt att korrigera denna felställning i de fall där stor korrektion krävdes. Nog- samtidigt som man gör sin andra kirurgi. grann preoperativ undersökning är viktig När man utvärderar cavovarusfoten är det för att kunna avgöra vad man skulle göra viktigt att förstå om den är framfotsdriven och i vissa fall måste man kunna vara be- eller bakfotsdriven, vilket är enkelt att få fram genom ett Coleman´s blocktest.

20

The fab five of the foot and ankle, var en annan instruktionskurs, som avhandlade fem aktuella ämnen rörande fot och fotled.

Akillesinsertalgi, den subtila Lisfrancs-skadan, fotledsinstabilitet, proximala metatarsale V-frakturer och hallux rigidus var de ämnen som ingick. Bra koncept när man vill få även andra än fotkirurger att komma och lyssna. Jag tror detta kan vara av intresse för något av våra SOF-möten framöver.

Ilka Kamrad om Svenska Fotledsregistret

På fredagen höll Ilka Kamrad sitt föredrag, innefattande data från Svenska fotledsregistret; Arthrodesis is preferred to re-artroplasty after a failed ankle prosthesis- the Swedish Ankle Register.

Hon redovisade resultaten där revision av proteser medförde hög grad av ny revision och rekommenderade istället artrodes.

Vid jämförande data från PROM fann man ingen skillnad i grupperna. llka höll ett mycket bra föredrag och svarade utmärkt på de frågor som hon fick från både moderatorer och publik.

Både Ilka och jag själv hade bra stöd av varandra, men också av våra handledare, som engagerat gav oss stöd och reflektioner inför och efter våra presentationer, vilket är mycket uppskattat.

Under samma session, Arhritis in Ankle, redovisades även andra studier som förespråkade artrodes som förstahandsalternativ jämfört med revisionsprotes hos patienter med havererade fotledsproteser.

I en intressant studie från OH hade man tittat på talus morfologi och jämfört denna med proteskomponenters storlek och utseende i olika plan. I denna studie verkade det som proteskomponenterna passade sämre hos kvinnor, vilket kanske i så fall kan ha ett samband med det faktum med att man i svenska fotledsregistret har sämre resultat hos kvinnor med artros. Detta är dock såklart bara en spekulation.

I samma session redovisades score-resultat på många olika sätt.

Min reflektion var här att kunskapsnivån rörande scorer är så låg att ett stort antal olika, såväl validerade som icke validerade scorer, används i en enda röra. Till exempel redovisades en studie från Buffalo, NY, där man använt FAOS som score i sina uppföljningsstudier.

FAOS är inte alls validerad för artros i fotleden, vilket medför att de patient-rapporterade resultaten från denna studie inte är särskilt användbara.

Jag rekommenderar verkligen att man då och då besöker AAOS för att följa nya trender och forskning inom fotkirurgin.

Ett bra komplement till EFAS-mötena och våra egna möten.

Maria Cöster Ortopedkliniken Malmö maria.coster@med.lu.se

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/14

NYHET!

Enkel och effektiv behandling med Alla som arbetar med rehabilitering vet att patienten behöver vara utrustad med en hel del tålamod. Därför har vi utvecklat NovaWalk, en lite enklare och lättare sko, som gör att din patient kan tänka på annat än rehabiliteringen.

Med sitt flexibla ytterhölje och fyra spännband formar den sig smidigt över vad, vrist och fot. Och den håller sig på plats genom

Tel +46 (0)8 564 441 20 www.jhinova.se info@jhinova.com Flötviksvägen 17, 165 72 Hässelby

hela dagen. Tack vare sin låga vikt och rullsula minskar belastningen och din patient kan komma närmare sitt naturliga steg, vilket i sin tur hjälper läkningen.

Lägg därtill att alla tillägg som kan behövas, i form av pump, strumpa och extra iläggskuddar levereras som standard, vilket gör det enkelt att använda NovaWalk.

EFAS, Edingburgh, 2013

Högt tempo på välmatat möte Jag hade nöjet att delta i EFAS internationella fotmöte, Advanced Symposium Difficult, tillsammans med ett par hundra andra fotintresserade kollegor från hela Europa.

Mötet ägde rum den 6-7 december, 2013, i Skottlands huvudstad Edinburgh – en stad med anor ifrån 1400-talet och ca 500 000 invånare. Det är en vacker stad i sydöstra Skottland med mycket medeltida byggnader, och Edinburgh Castle som blickar ner på staden från branta klippor.

EFAS president A Viladot och lokala värdarna E Anderson samt D Mcbride, hälsade oss välkomna. Det var ett ambitiöst program som spände över teman ifrån peroneus och Achillessene-problematik, instabilitet, trauma, framfot, deltagar case reports och en session som handlade om ’’de värsta fallen jag någonsin stött på’’ Högt tempo

Tempot var högt med 7-8 föredrag i sex min uters intervall och efterföljande diskussion.

Jag tycker det fungerade bra när föreläsningar knöt an till varandra, men när ämnena gick isär under samma sektion, blev 22

diskussionsstunderna efteråt lidande.

Samma sak när det blev 5-6 patientfall som drogs i ett svep för att sedan avhandlas i en gemensam slutdiskussion.

Det blir hackigt när frågorna ska ställas och det hoppas fram och tillbaka. Jag föredrar att man tar diskussionerna i direkt anslutning till respektive fall och ämne. Det blir lättare då att ta till sig viktiga synpunkter och att hålla koncentrationen vid liv.

Predisponering

Y Tourne talade om peroneus sene luxationer, olika typer och etiologier.

Innan kirurgi är det viktigt att kartlägga predisponerande faktorer. Särskilt då fotledsinstabilitet och bakfotsvarus.

Vid kirurgi bör man även bedöma fåran i fibula och peroneus brevis(pb) muskelbuk.

Det är inte så ovanligt att den sträcker sig in under malleolen och bidrar till en trängsel som predisponerar för luxation. Behandlingen anpassas sedan till bakomliggande faktorer och inbegriper SPR (superior peroneus retinakel) suturering med förstärkning av periostflap, benåtgärder fördjupning av fåra, alternativ benblocksförskjut-

ning, förstärkning av retinakel mha achilles sene strip, placering av senorna under calcaneofibulära ligamentet, samt åtgärdande av predisponerande faktorer exempelvis ligament rekonstruktion, häl osteotomi, resektion av pb muskelbuk, suturering av samtidig sen ruptur.

Peroneustendinoser och bakfotsdeformiteter

Markus Knupp (Basel) höll ett fint föredrag om peroneustendinoser i kombination med bakfotsdeformiteter.

Besvären yttrar sig antingen som överbelastning vid en bakfotsvarus eller inklämning vid en bakfotsvalgus. Felställningen kan antingen sitta över fotledsnivå eller under. Nyckeln i behandlingen av dessa är att korrigera alignmenten på den nivå den sitter, särskilt vid återfall av besvär efter primära sen åtgärder.

Enkel och användbar

Mark Davies (London) berättade om en enkel och användbar metod för återställande av peroneus senfunktion vid FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/14

rupturer och avsaknad av både peroneus brevis och longus. Man tar FDL (flexordigitorumlongus)-senan före konjunktion till FHL (flexorhallucislongus)senan (under abduktorn medialt mellanfot) i princip där vi skördar den vid PPV (pesplanovalgus) kirurgi. Man drar den sedan bakom ankeln ut på lateralsidan under lat mall därefter sutureras den till pb rester eller fästes direkt mot basen av 5-e metatarsalen med ankare eller borrkanal.

Nekros och infektion

Dr Sabine Ochman (Muenster, Tyskland), höll ett föredrag om nekros och infektion i samband med Achilles sene kirurgi. Radikal revision, vacum behandling, antibiotika och beroende på storlek olika typer av fria eller lokala lambåer presenterades.

P H Cooke (Oxford UK), berättade om handläggning av missade achillesrupturer hos Diabetespatienter.

Handläggningen utgick ifrån tre olika riskgrupper. Med lågriskpatienten som har en välkontrollerad typ 2 diabetes utan andra riskfaktorer till högriskpatienten med neuro och angiopati steroidbehandlade och alla rökare. Behandlingen anpassades efter detta. Alla grupper fick sjukgymnastik och orthos, antingen en Ankle Foot Orthos(AFO) eller en Ground Reaction Orthos (GRO). Låg och mellanrisk patienter övervägde man kirurgi på om patienten inte var nöjd. Då använde man V-Y plastik eller FHL-transfer.

Achillesseneförlängning

Y Torne (Grenoble Frankrike) höll ett föredrag om olika typer av Achillesseneför-

längning. En nyhet, som först beskrevs av Silferskiöld 1924(!) tycks vara på väg tillbaka. Man delar gastrocnemius proximalt på knävecksnivå det verkar räcka med endast den mediala portionen. En fördel med detta är troligen bättre bibehållen kraft än med mer distala åtgärder.

över 2 mm bör opereras, multipla fragment bör rensas bort. Annars är det sex veckors avlastning och kontroller som gäller på mindre dislocerade frakturer. Kvarstående smärtor och artros behandlas med subtalär artrodes.

Stressfrakturer

Fall ingen vill uppleva

Första dagen hölls även en session som hette The Worst Complications I Have Encountered, där de mer seniora kollegorna visade en exposé av fall ingen vill uppleva.

Det intressanta var att de flesta fallen handlande om misslyckad fotledsproteskirurgi – många av fallen slutade med amputation efter heroiska försök att rädda proteserna. En reflexion är att det är bra med få centra för denna typ av kirurgi. Går det dåligt med första protesen ska man tänka sig för innan man sätter en ny.

Kvällen avslutade med middag på Royal College of Physicians, med möjlighet att provsmaka Haggis, en härlig skotsk maträtt bestående av fårinälvor hjärta lever och lunga tillsammans med havregryn, ister, lök och kryddor.

Trauma och framfot

N Espinosa (Zürich) höll ett fint föredrag om laterala talusprocess frakturer. En ovanlig skada som dock blivit vanligare med snowboardsporten.

Skademekanismen tros vara axiellt våld mot dorsalflekterad everterad och externroterad fot. Skadan är lätt att missa, men en ömhet 1 cm nedom fibula spetsen och brott i V-sign på sidobilden bör föranleda en CT som fångar skadan. Felställningar

Ett annat intressant föredrag hölls av M Davies (London), som berättade om stressfrakturer i naviculare. Vi har själva sett 7-8 fall de senaste åren på Nacka.

Mark förordar en behandling baserad på en klassifikation typ 1-3, där 1 är en icke genomgående fraktur dorsalt, vilken gipsbehandlas i 6 veckor. Typ 2-3 är genomgående frakturer där operation med förskruvning och bentransplantat rekommenderas. Kvarstående smärtor beror ofta på en artrosutveckling vilken behandlas med artrodes.

Svensk pionjär avtackades

Under mötet avtackades Per-Henrik Ågren för sina insatser i EFAS under många år.

Han var med ifrån början och har gjort en beundransvärd insats för EFAS utvecklingStort tack P-H! Ett par styrelseposter blev vakanta. Vi försökte rösta in nordiska medlemmar men lyckades inte denna gång. Maria Cöster finns dock kvar i styrelsen.

På det hela taget var det en trevlig och givande kurs, även om tempot emellanåt är för högt för min smak.

Lars-Erik Lindahl Nacka Sjukhus Aleris Specialistvård AB

De nordiska representanterna på EFAS-mötet med Liliane Helger i mitten och Lars-Erik Lindahl till höger.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/14

23

Möte med patienten

Det är inte hur man har det utan hur man tar det!

Ett av de moment i min läkargärning som jag finner stor glädje av, är patientmötet.

Då och då träffar man på individer med extrem livskraft – människor som orkar stå upp mot besvärliga förutsättningar, vare sig det rör sig om posttrauma, RA eller medfödda deformiteter.

Mattias, som den här artikeln handlar om, är en sådan individ. Han är född med den gravaste formen av artrogrypos kallad amyoplasi (se faktaruta).

Mattias kom till mig efter att först ha fått sitt högerknä åtgärdat av en knäkollega på grund av hyperextensionsbekymmer, kombinerat med instabilitet. Den hyperextensionen hade Mattias levt med sedan födseln, vilket hade fått konsekvensen att foten stod i ganska uttalad spetsställning för att ligga an mot underlaget. Nu när knät var åtgärdat, och hyperextension defekten var borta, utgjorde foten ett konkret hinder och benet var dessutom för långt.

Mattias är gravt deformerad i handled, armbågsled, höfter, knäleder och fotleder.

Det som är mest slående är handlederna, som är ulnardevierade cirka 90 grader bilateralt.

Det tog ett tag för mig att inse att Mattias faktiskt var helt oberoende av hjälp trots sitt svåra handikapp, men att hans funktionella fönster var avsevärt mycket mindre och minsta försämring kunde putta Mattias in i ”beroendeträsket”.

Den förlängning av högerbenet, som upprätning av knäleden innebar, omöjliggörlig i princip förflyttning på fri hand för Mattias.

Därvid önskade han en plantegrad fot och cirka 1-1½ cm kortare högerben.

FOTO BÖRJE OHLSSON

24

Efter en del undersökningar utförde Jonas Weidow och jag 2008 en 3-planskorrigering med förkortning i anslutning till höger fotled. Mattias fot- fotleder är helt ankylotiska och endast en viss rörelse finns i TMT 3-5 bilateralt.

Rent tekniskt var ingreppet mycket lyckat och postoperativt helt utan komplikationer (se bilder). Mattias läkte snabbt och operatörerna var mycket nöjda.

Men Mattias var allt annat än nöjd, då Fotkirurgisk Tidskrift 1/14

den nu plantegrada foten låg dikt an mot underlaget från tå till häl, vilket gjorde att han fortfarande inte kunde förflytta sig utan hjälpmedel.

Sedan Mattias bedrivit en övertalningskampanj utförde jag en höjning av calcaneus med cirka 1 cm vilket resulterade att Mattias fick tillbaka en så kallad gungfot, och nu helt plötsligt kunde förflytta sig utan gånghjälpmedel, eftersom han kunde balansera på foten.

Det egentliga fröet till denna artikel är när Mattias återkom med en önskan om att jag skulle göra en PIP artrodes på hans högra dig 4, då denna inte passade in i hans egenkonstruerade nagelknipsare.

Mattias har nämligen för varje hinder som har uppkommit uppfunnit eller konstruerat en teknisk lösning så att han kan fortsätta och stå utanför ”beroendeträsket”.

I mitt tycke personifierar han uttrycket ”Det är inte hur man har det utan hur man tar det”.

Mattias Helgesson, 41:

Så här har jag haft det sedan födseln

Mats Billsten

Fakta AMC Artrogrypos eller AMC (Artrogryposis Multiplex Congenita), betecknar ett syndrom av medfödda felställningar i ett flertal leder. Sjukdomen är ett syndrom, det vill säga en samling av symptom, och fler än 150 olika typer finns beskrivna. Ungefär en tredjedel av dessa är ärftliga.

Den vanligaste formen av AMC är amyoplasi, och den orsakas av bristande muskeltillväxt. Stelhet och kontrakturer drabbar till exempel käk-, axel-, armbågs-, knä- och fotleder. Felställningarna är kombinerade med mer eller mindre omfattande muskelsvaghet.

Omfattningen av funktionshindret varierar, från relativt lindriga besvär till mycket grava rörelsehinder.

Behandlingen utgörs av gipsningar eller ortoser, sjukgymnastik och operationer med syfte att få så god ställning och funktion som möjligt. AMC kan bero på sjukdom eller skador i nervsystemet, musklerna eller skelettet/lederna eller mekaniska orsaker som för trång livmoder eller att fostrets rörlighet i livmodern begränsats på grund av olika orsaker.

Det föds förhållandevis få barn med diagnosen i Sverige, ett på 5 000 födda barn.

Idag finns det ca 350-400 personer i olika åldrar med AMC. Rätt behandling ger ofta stora förbättringar i tillståndet, och de flesta med AMC kan leva ett normalt liv i vuxen ålder med egen familj och arbete. Det är mycket sällsynt att AMC är progressiv, det vill säga försämras med tiden.

Fotkirurgisk Tidskrift 1/14

Mattias Helgesson vill klara sig själv, trots sina svåra handikapp. Även om han har svårt att gå och händerna är vända åt fel hål så vägrar han att ta emot hjälp.

–Jag klarar mig själv. Jag har aldrig fått eller velat ha hjälp, varken från samhället eller från mina föräldrar, säger han, medan hunden Pepe lekfullt skuttar runt på gårdsplanen bland lastpallar och högar med brädor. De ska Mattias såga upp så

småningom för att elda med i den stora kaminen som värmer huset.

Han visar hur han konstruerat en anordning, så att han lätt kan såga upp brädorna.

–Det tar lite tid, men tid har jag gott om, skrattar han.

Mattias Helgesson är 41 år och bor i den lilla byn Gualöv, några kilometer från Bromölla i Östra Skåne. ...forts/ 25

Mats Helgesson...forts/

Jag frågar Mattias om han någon gång känt sig bitter över sina svåra handikapp.

–Nej fan, aldrig någonsin. Jag vet ju inget annat. Så här har jag haft det sedan födelsen. Jag vägrar att känna mig handikappad och inlåst. Är det inte något jag klarar av själv så ringer jag till en kompis eller så hittar jag på ett sätt att fixa det själv.

Att klippa tånaglarna är en bagatell för de flesta, men för Mattias var det ett stort problem innan han konstruerade en egen nagelklippare – ett långt metallstag som i ena änden har en klippanordning som han reglerar med en vajer.

–Det är hur enkelt som helst, säger han och ler.

På den överbelamrade gårdspla-

26

nen står en fiskebåt i plast på en trailer, och några meter bort ligger en racerliknande båt med en aktersnurra.

–Den går snabbt som helsike, över 60 kilometer i timmen gör den lätt. Jag kör ibland på Ivösjön som ligger bara några kilometer bort.

Fiske och jakt är två av Mattias passioner i livet. Han berättar målande om hur han och en kompis var ute fiskade med nät, när de plötsligt kände ett ryck. Det visade sig vara en jätteöring på hela 5,5 kilo som man lyckades baxa ombord efter mycket kamp.

Mattias, som rullar eller hasar sig fram på utsidan av fotsulorna, är obegripligt nog också en jägare av rang. Och vapensamlare, för så många gevär av olika ka-

liber har jag aldrig tidigare sett i ett hem.

Det finns vapen för älgjakt, vildsvin och rådjursjakt. För småvilt och allt där emellan.

–Jag har nog tio-tolv gevär hängandes i vapenskåpen, säger han glatt och tillägger att frysarna är fullproppade med vilt.

Jag älskar vildsvin. Det finns inget som går upp mot en grillad vildsvinskotlett en sommarkväll. Det är toppen.

Han visar stolt hur han konstruerat ett vapenstöd på sin Permobil, och en hållare till ett parasoll när det regnar.

–Med det här stödet har jag aldrig några problem att sikta stadigt. Och det är vridbart i alla ledder så jag kan enkelt följa viltet med siktet. Överallt i skogen kan han tag sig fram med sin Permobil Track. När han åker och handlar i Bromölla, fyra kilometer hemifrån, så använder han sin mopedbil Grecav Eke. I jakttider så lastar han sin Permobil behändigt baktill på mopedbilen.

Han berättar att han lärde sig gå riktigt först när han var fem år. Men med sin okuvliga envishet redde han sig ändå.

–Jag hade en pall med som jag hängde över och med den tog jag mig oftast fram bättre och snabbare än mina kompisar.

Han har gått vanlig grundskola ända upp till gymnasiet, i en särskild RH-klass (rörelsehindrade) i Kristianstad. Jag frågar om han känt sig mobbad i skolan någon gång.

–Nej, nej, de skulle bara vågat, säger han kaxigt.

Trots problemen med händer och fötter så lärde han sig svetsa och svarva på en AMU-utbildning efter gymnasiet. Och han visar en draganordning som han svetsat baktill på sin Permobil.

–Den är jag ensam om och flera har velat att jag ska göra en liknande åt dem. Men vi får se hur det blir med den saken.

När han hade gått gymnasiet så var det på vippen att han skulle få jobb som svetsare.

–Men både jag och chefen på företaget insåg att det var för mycket tunga lyft för att det skulle vara bra för mig.

Men jag reder mig ändå. Jag har min sjukpension och fullt upp att göra varje dag.

Rädd för svåra utmaningar och att hugga i har han aldrig varit, som till exempel att bygga ett soldäck i anslutning till en förrådsbyggnad ett par meter upp i luften. Ett rejält bygge på plintar som lätt står emot skånska vinterstormar.

Här har han en magnifik utsikt mot åkrar och en grönskande skog. Trappan upp innebär lite problem, men han berättar att han går och funderar på hissanordning så att han lättare kan ta sig upp och ner.

Text och foto Börje Ohlsson

Fotkirurgisk Tidskrift 1/14

Senaste nytt om EFAS Certifiering

Kommitten är i sluttampen i arbetet. Man har minskat en del på de krav som var satta från början (plastikkirurgi, etc.). Man planerar för en basic och en master examination med både en skriftlig och muntlig del. Den skriftliga delen består av multiple choice-frågor. Planen är att första examen ska ske i höst under EFAS-kongressen i Barcelona.

EFAS, European Foot and Ankle Society styrelse 2014. består av Antonio Viladot (president), Andre Gomes, Bart Burger, Manfred Thomas, Maria Cöster, Marco Guelfi, jean-Luc. Besse, David Redfern, Victor Valderrabano, Jacques de Halleux, Marino Delmi, Yves Tourné (sekreterare), Martinus Richter (president in elect), Jan-Willem.

Louwerens och Don McBride (kassör).

Foot and Ancle Surgery, FAS

Mycket arbete läggs på att höja kvaliteten på tidskriften. För närvarande får 40 procent avslag på inskickade manuskript. Ambitionen är att minska antal fallrapporter och ha en review-artikel i varje nummer.

Snart kommer tidskriften ha en impactfactor.

EFORT - IFFAS

EFAS har ett nära samarbete med dessa organisationer. Marino Delmi är involverad i EFORT, och är med där och planerar för programmet, som är relaterat till fot/fotled (EFAS - session) (London 2014, Prag 2015).

IFFAS 2017 kommer att hållas i Europa, EFAS väljer ort. Jag har föreslagit Stockholm som en möjlig plats. Sekretariatet tar nu fram förslag från åtta olika platser, och beslut ska tas i oktober i samband med Barcelonakongressen.

Website

EFAS har en ny website; www.efas.co. Flera olika nya funktioner kommer att finnas på denna sida, men alla är inte ännu i funktion. Access-koder har skickats till de olika nationella sällskapen, så var och en som är medlem i EFAS bör ha fått sitt egna login. Diskussioner har skett angående medlemsregister med adresser och förfrågan till medlemsländerna är på gång.

Planerade möten via EFAS

10-11/4, 2014, ”Instructional course”.

Poznan, 16-18/10 2014.

EFAS kongress Barcelona, februari 2015 ”Cadaver course” Barcelona.

22-24/4 2015 ”Instructional course”, Brüssel.

4-5/12 2015 ”Advanced symposium”, Genève.

23-26/6 2015 kongress, Berlin.

2016 års Instructional course troligen i Norden.

Inom och delvis utanför styrelsen jobbar olika kommittéer. Det finns en utbildningskommitté, website - kommitté, vetenskaplig kommitté samt en score kommitté.

I utbildningskommitteen har man börjat diskutera att skriva en bok inom det fotkirurgiska ämnet, i övrigt planerar och ut-

formar man de olika kurserna och kongresserna tillsammans med den vetenskapliga kommitteen.

Själv i score-kommittén

Själv är jag invald i score-kommittén, där syftet är att skapa en europeisk score.

Vi har nu börjat med att samla in ca 200 frågor, ur vilka vi har fått fram 38 stycken, som av experter diskuterats fram som de bästa.

Dessa 38 frågor ska nu skickas ut till patienter på olika språk, och värderas utifrån deras viktighet och förståelighet. De språk vi börjar med är svenska, engelska, tyska, franska och holländska.

Vi håller nu på med att översätta frågorna till svenska och skriver även en svensk etikansökan för att kunna lämna ut dessa frågor till våra patienter. Frågorna ska sedan reduceras till tio stycken är det tänkt, och efter detta kan valideringsprocessen påbörjas.

Det kommer att ta flera år innan vi har en EFAS-score, som kan vara i bruk. Än sålänge n så länge ekommenderar jag att SEFAS används som PROM. Jag hoppas att så många som möjligt är och blir medlemmar i EFAS, och också kommer till kongressen i Barcelona i oktober. David Redfern är en av arrangörerna, och jag tror det kommer att bli en mycket trevlig kongress, med ett bra vetenskapligt program.

Maria Cöster maria.coster@med.lu.se

Patientsäkerhetsstipendiet 2014 Våren 2013 inrättade Reumatikerförbundet och Svensk Ortopedisk Förening, i syfte att höja säkerheten inom svensk ortopedi, ett patientsäkerhetsstipendium.

Stipendiesumman är på 25 000 kronor och tilldelas en eller flera ortopediska kliniker/enheter, vars medarbetare belönas för ett multiprofessionellt utvecklings- eller förbättringsarbete, som under det senaste året har visat, eller på goda grunder kan antas minska, risken för vårdskador.

Motiveringen ska innehålla en tydlig redogörelse för hur ett multiprofessionellt utvecklings- eller förbättringsarbete genomförts, samt tydligt visa på vinsten ur patientens perspektiv.

Fotkirurgisk Tidskrift 1/14

2014 kommer stipendiet att delas ut på nytt.

Ansökningar skickas till patientsäkerhetskommitténs ordförande Pelle Gustafson (pelle.gustafson@patientforsakring.se) senast måndagen den 30:e juni 2014.

Pelle Gustafson, ordförande Svensk Ortopedisk Förenings patientsäkerhetskommitté pelle.gustafson@patientforsakring.se

27

Flickan med de fula fötterna Anneli Jonsson skriver om sin långa väg till ett värdigt liv Symptom som hängde ihop

Parallellt med foten fanns också andra symtom, som jag redan under barndomen drabbades av.

Skelögdhet som opererades, skolios med korsettbehandling under några år. Vidare blåsljud på hjärtat med regelbundna kontroller.

Olika läkare.

Olika korrigeringar och operationer.

Sambandet mellan det innehåll som fanns i min ortopedjournal, ögonjournal och hjärtjournal, skulle komma att förklaras och förmedlas till mig av den eminenta hjärtläkaren Eva Mattsson. ”Visa mig dina händer”, sa hon vid en av de undersökningar som jag fick genomgå innan mitt hjärtklaffsbyte 1998.

Inför Eva Mattsson sträckte jag ut mina långa händer och fingrar.

Hon bad mig spänna ut fingrarna och frågade, ”Har du hört talas om sjukdomen Marfans Syndrom? Jag tror att du har den sjukdomen”.

Jag kommer ihåg att jag inom mig alltid hade tänkt att mina symtom måste hänga ihop, och nu fick jag en bekräftelse på att det var så som jag hade misstänkt.

Plattfoten har fått hänga med hela livet. Liksom på snedden, eller som en av alla ortopeder som jag träffade sa, när jag tog av mig skon och strumpan; ”herregud kvinna, du går ju på fälgen”.

Plattfot är inte bara sned fot – det är också att belasta hela kroppen snett. Höften blir sned. Ryggen blir sned.

Sned belastning ger värk. Värk lite här och lite där; det kommer och går med olika intensitet.

Under vissa perioder i mitt liv gick det att uthärda för att livet bestod av så mycket annat. Annat som var roligt och trängde undan värk.

En annan period var det jäklar anamma som gällde. Jag stod ut och bet ihop.

Det finns andra som har det värre.

Jag höll isär värk, känslor och mående. Det var när de sämre perioderna kom oftare och oftare, och hela kroppen svarade med ett enda stort jämmer som jag beslutade mig för att göra något åt det.

Fyra ortopeder på två sjukhus

Vägen till den första operationen upplevdes lång och en aning tillkrånglad utifrån patienttillvaron.

Först ett besök hos en allmänläkare på vårdcentralen. Därefter pasFlickan har fula plattfötter, står det i sjukhusjournalen. serade jag fyra ortopedläkare, på två olika sjukhus, innan min högt efterlängtade förändring skulle bli verklighet.

Beslutet om steloperation i några fotleder, och hälseneförlängning, Året var 1973.

Jag var fem år, och har i dag sporadiska inre minnen av den tio tog jag tillsammans med den alltigenom professionella och vänliga dagar långa sjukhusvistelsen jag fick uppleva efter korrigeringen av ortopedläkaren Krister Angel på Spenshults sjukhus. fötterna.

I mars 2012 var det dags att inta ryggläge på den hårda britsen i Tyvärr mest negativa.

Spenshults operationssal.

Idag vet man bättre – att barn mår bäst av att ha med sig sina Tur att personalen var desto mjukare och mer omhändertagande.

Jag kan inte nog understryka hur viktigt det är att som patient bli föräldrar på sjukhuset.

Korrigeringen innebar någon form av steloperation, där den hö- lyssnad till, bli bemött som den unika människa man är, och bli omhändertagen lagom mycket. gra foten drog vinstlotten och den vänstra förblev platt.

Budskapet från ortopedin efter ingreppet var då, liksom det va- Jag är genom mina egna erfarenheter övertygad om att det har en rit under större delen av mitt liv, ”man gör inte något åt den dåliga stor inverkan på tillfrisknandet. foten förrän det blir ohållbart. Du får leva med det tills det inte går Kombinationen utsatthet/litenhet tillsammans med ansvaret att säga ”ja” till de behandlingar som man erbjuds, är en utmaning i längre.” patienttillvaron. ”En utmaning inom vården är också att hinna med omvårdnad.”

28

Fotkirurgisk Tidskrift 1/14

Viljan och kompetensen finns hos många i personalens olika led, men den resursfattiga och prestationsstinna tid vi lever i gör att just den delen krymper allt mer.

Steloperationen 2012 fick ett förväntat reslutat, och jag påbörjade den rekommenderade sjukgymnastiken.

Jag var grymt motiverad, så det var med ganska stor besvikelse jag till slut insåg fotens begränsning.

Fotleden var helt nedgången efter alla plattfotsår. Smärtan blev kraftigare, och kunde delvis lättas med kortisonsprutor och värktabletter.

Jag arbetade, var mamma, fru och höll vänskapsrelationer vid liv. Men till slut regerade värken mitt liv, och höll gradvis på att förvandla mig till en bitter och vresig medelålders kvinna.

Fotprotes blev värt att pröva

Den illvilliga smärtan fick mig att återvända till stolen framför läkare Krister Angels skrivbord.

Jag visste redan då att alternativen var steloperation av fotleden, eller något lite mer ovanligt – en fotledsprotes.

Tack vare min medelålder, en fungerande högerfot, och att jag är en lättviktare, tyckte både jag och doktor Angel att det var värt att pröva protes.

Powered Instruments System Quiet, lightweight, and powerful.

Hall MicroPower ®

™

Small Bone Handpiece

Insättningen av protesen gjordes i september 2013, en dag då hösten var på väg att förvandla Spenshults omgivningar till de ljuvligaste färgerna.

Operationen genomfördes av läkarna Krister Angel och Urban Rydholm. Åter med en fantastisk personal som tog hand om mig, en något nervös och gråtmild patient.

Oron krafsade inombords. För bedövningen, för smärtan och för illamåendet som jag visste skulle infinna sig i samband med intagandet av smärtstillande medel.

Oro för att allt skulle misslyckas.

Men som en skyddande bubbla fanns hela tiden den återkommande tanken: detta var min chans till några år av större rörelsefrihet och mindre smärta.

Jag hade bestämt mig. Trots oro och vetskapen om protesens tidsbegränsade överlevnad var det absolut värt att pröva.

Goda resultat med rehabilitering

I skrivandets stund har det gått drygt fyra månader sedan operationen.

Jag har varit tidernas flitigaste rehabiliterare, som med stenhård disciplin, en erfaren och uppmuntrande sjukgymnast, samt en stark inre motivation, har uppnått ett oerhört tillfredställande resultat.

Jag kan gå nästan obehindrat, svullnaden är minimal och värken är borta.

Målet att ta en promenad, att gåendes upptäcka nya spännande platser, att kunna rocka loss till min favoritmusik, känns absolut som en verklighet! Även läkare Krister Angel kunde bekräfta den positiva förändringen, när jag i slutet av januari 2014 var på återbesök i hans bekanta rum i Spenshult.

Nöjd läkare möter nöjd patient. Vilken kombination!

Det var bara champagnen som fattades.

Under min rehabilitering har jag – på ett sätt som min tonåring skulle kalla ”nördigt” – läst mängder av information på nätet om plattfot, fotkirurgi, fotledsproteser, och till och med tittat på filmklipp på Youtube innehållande fotledsprotesoperationer.

Genom patientens nyckelhål har jag också kikat in i ett av era forum för utbyte, Fotkirurgisk Tidskrift.

Jag är fascinerad och imponerad av att det finns så många duktiga och professionella fotkirurger, som genom sitt intresse, sin kunskap, och ibland med innovativa lösningar, dagligen hjälper oss som har behov.

Nu ska jag se till att min fotledsprotes når nya statistiska nivåer vad gäller överlevnad och hållbarhet.

Jag har en dyrgrip i min fot som redan efter fyra månader har gett mig höjder av livskvalité, vilket jag är enormt tacksam över.

Mer om min process ”fotledsprotes” finns att läsa på bloggen annelita.blogg.se.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/14

Linvatec Sweden Datavägen 10D S-436 32 Askim Phone: +46 (0)31 337 90 30 Fax: +46 (0)31 337 90 31 www.conmed.com

ACCESSORIES

FOOTSWITCH

BUR GUARDS

bildgåtan

Kvinna 66 år. Frisk icke rökare.

Opererad med Turan-Lindgren osteotomi bilateralt ca 7-8 år sedan.

Upplevde hyggligt resultat vä fot, men ingen förbättring av höger.

Kvarvarande stor felställning och nu ökande framfotsmärtor hö med clavusbild-

ningar under mtp-led 2-3.

Kvarstående stora besvär att hitta skor och nötning över mtp-1. Dock smärtfri rörlighet i leden.

av mt-1 huvudet samt transfermetatarsalgi med subluxerade mtp-2 och 3 leder.

Således uttalad förkortning av mt-1, även nu iatrogen vinkelfelställning

Lars-Erik Lindahl Aleris Specialistvård

Behandlingsförslag?

Svar på förra numrets bildgåta

Klassisk Peroneus brevis tendinos med strangulering vid extensorretinaklet.

30

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/14

Foot and ankle Fixation solutions PERI-LOC™

Ankle Fusion Plating System

VLP™ FOOT

FOOT & ANKLE

ALL28™

Percutaneus Calcaneus Plating System

HemiCAP®

Manufacturer: Smith & Nephew, Inc. | 7135 Goodlett Farms Parkway | Cordova | TN 38016 | USA www.smith-nephew.com | ™Trademark of Smith & Nephew. Reg. US Pat. & TM Off.

Talus www.ortotech.com Tel. 040 30 39 50 Fax 040 30 39 51

Toe 31

DEN OPTIM AL A

KOMBINATIONEN UTVECKL AD FÖR BÄSTA KOMFORT OCH L ÄKNING

AirSelect erbjuder komfort, kontroll och läkning med marknadens mest avancerade pneumatiska fotortos.

Det integrerade luftsystemet ger maximal komfort och minimerar svullnader genom att patienten kan fylla de enskilda luftcellerna separat. SoftStrike-tekniken dämpar och avleder slag och stötar, medan den lättviktiga, gungsulan främjar en naturlig gångstil så att dagliga aktiviteter kan utföras precis som vanligt.

AirSelect walker finns nu tillgänglig på er Ortopedtekniska avdelning för beställning.

Vi kommer gärna ut till er och demonstrerar den! Har ni frågor eller funderingar, kontakta gärna er produktspecialist.

SoftStrike Technology

Duplex Technology

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST:

STUDIER Shahid MK, Punwar S, Boulind C, Bannister G. Aircast walking boot and belowknee walking cast for avulsion fractures of the base of the fifth metatarsal: a comparative cohort study. Foot Ankle Int 2013: 34(1):75-9.

Key message: Treatment with Aircast Walker speeds up functional recovery and return to work compared to below-knee cast.

Therese Stenlund Leg. sjukgymnast 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala, Örebro, Jämtland (tillf.)

Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne, Halland, Kronoberg, Jönköping, Norrbotten (Tillf.)

Rickard Hanzek Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Dalarna, Västmanland, Värmland, Södermanland, Östergötland, Gotland, Gävleborg (tillf.)

K Willits, A Amendola, D Bryant, NG Mohtadi, JR Giffin, P Fowler, CO Kean, A Kirk. Operative versus Nonoperative Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures. A Multicenter Randomized Trial Using Accelerated Functional Rehabilitation. Journal of Bone & Joint Surgery, 2010 Volume 92-A, No. 17, s. 2767-75 Key message: Similar clinical outcomes and less complications with nonoperatieve functional treatment with an Aircast FP Walker versus operative treatment of AT Rupture.

by DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö | Tel 040-39 40 00 | E-post info.nordic@DJOglobal.com | www.DJOglobal.se