Fotkirurgisk Tidskrift 1/2015 by Jesper Ohlsson

FOTKIRURGISK stressfrakturer tema Nr 1/2015

tidskrift

Stressfrakturer i os naviculare, mellanfoten, calcaneus och talus Stor rapport från årsmötet i Hässleholm

STORA fördelar för SMÅ patienter! MiniTrax™ erbjuder ett bra stöd och hög komfort för dina små patienter med allt från lätta till svara fot- och ankelskador. Fotortosen har en barnvänlig design men under ytan är MiniTrax™en mycket stabil ortos med många fördelar. • Lättviktsdesign – anatomiskt utformade stödskenor för bra passform. • Lättanvänd – enkel att sätta på och justera med kardborrband. • Lågprofilsula – hållbar, tålig och halksäker sula. Effektiv vid behandling av skador på framfot, mellanfot eller bakre delen av foten; fotfrakturer; mjukvävnadsskador eller skador på senor. MiniTrax™ används med fördel även postoperativt t ex efter osteotomi eller Hallux Valgus-operation samt vid ankelstukning och under läkningsprocessen efter en fraktur. Tvättbar i 30° C Färgkodade storlekar: SMALL Orange bläckfisk 1-2½ år

MEDIUM Blå val 2½-5 år

LARGE Gul giraff 5-8 år KONTAKT: 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne, Halland, Kronoberg, Jönköping, Gävleborg, Jämtland, Norrbotten

0761-30 57 70 Västra Götaland, Dalarna, Västmanland, Värmland, Södermanland, Östergötland, Gotland

0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala, Örebro

Vart är vi på väg? Denna bekanta fråga känns i allra högsta grad aktuell för oss som arbetar inom sjukvården idag. Behoven ökar, men i tider av ekonomiska underskott och inte minst genom den sjuksköterskebrist som uppkommit, har vår verksamhet på många håll kraftigt kommit att påverkas. Inom ortopedin och härigenom också fotkirurgin drabbas vi runt om i landet av strykningar i operationsprogrammen, växande operationsköer, frustrerade patienter och personal. Ja man frågar sig: vart vi är på väg?

fortbildning och som forum för utvecklande diskussioner. Denna vår uppskattade tidskrift, liksom vår hemsida för SFS, är andra viktiga kanaler att utveckla och använda.

Det vi definitivt kan säga i dessa tider, är att det för oss blir allt viktigare att göra rätt saker och att göra det bra med högsta möjliga kvalité. Likaså att det är vi i professionen som bäst kan och måste leda utvecklingen inom våra specialområden. Inte minst viktigt torde detta vara i en prioriteringsdiskussion inom sjukvården som idag mycket väl kan ligga runt hörnet; Vad skall i framtiden göras med offentliga medel, etc ? Hur möter vi då bäst framtiden inom fotkirurgin?

Ett arbete för att ta fram nationella riktlinjer i någon form för fotkirurgin i Sverige gavs ett stort stöd vid senaste årsmötet i Hässleholm, vilket styrelsen därför kommer att jobba vidare med.

Internationellt samarbete

Genom fortsatta kontakter med våra Nordiska fotkollegor och övriga Europas fotkirurger via EFAS underhålls och knyts nya viktiga kontakter för gemensamt fotkirurgiskt utbildnings-, forsknings- och utvecklingsarbete. Nationella riktliner

Vetenskap och forskning

Avhandlingsarbeten, studier, projektarbeten inklusive ST-arbeten är mycket viktigt att stödja och premiera. Med SFS pris till bästa insats för fotkirurgin under året är förhoppningen att forsknings- och utvecklings arbete inom fotkirurgin skall stimuleras.

Utbildning/fortbildning

Det finns idag ett ökat intresse för fotkirurgi, som är viktigt att möta med skapande av bra kurs- och utbildningsmöjligheter. SK-kursen i fotkirurgi i Malmö och dissektionskursen Fotkirurgiska tekniker i Göteborg är båda exempel på mycket uppskattade och bra kurser, som definitivt bidrar till att möta det ökade intresset. Vidare kommer nu Instruktionskursen i EFAS regi att arrangeras i Malmö 2016. Genom att skapa nätverk för bra randningstjänstgöring och goda auskultationsmöjligheter nationellt och internationellt, kan fotkirurgiutbildningen ytterligare förbättras. Fotsessionerna under SOF veckorna, SFS årsmöten och andra lokala fotmöten är viktiga mötestillfällen att ta till vara för

Att noga utvärdera och följa upp vad vi gör inom sjukvården, måste idag anses vara en skyldighet för oss inom professionen, när behov och möjligheter till åtgärder hela tiden ökar parallellt med begränsade resurser. Ett fungerande kvalitetsregister är utan tvekan en viktig del i ett sådant arbete. En möjlighet för oss inom fotkirurgin att se resultatet av vår egen och vår kliniks operativa verksamhet, och hur det går för oss tillsammans i riket måste rimligtvis anses angeläget för oss alla. Ett register ger oss också ett unikt material för djupare analys och forskning, vilket vi har sett resultat av i andra kvalitets register. Inte minst från de stora höft- och knäprotesregistren.

INNEHÅLL nr 1/15 Fotbladet, kurser och möten 2015...........................4 Stressfrakturer i os naviculare..................................6 Stressfrakturer i mellanfoten.....................................8 Stressfrakturer i calcaneus......................................10 Stressfrakturer i talus...............................................12 Karin Granath, patient..............................................14 Bildgåtan....................................................................16 SFS årsmöte i Hässleholm......................................18 Intervju med Bertil Romanus.................................22 Det Svenska Fotregistret.........................................24 Kadaverkurs i Barcelona.........................................28 Människans fot i konsten........................................30

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/15

Sedan flera år har vi ett fotledsregister – ”Swedankle” – som har gett oss värdefulla data och kunskap om fr a fotledsproteskirurgin där inrapporteringen har varit 100 procentig. Beträffande fotledsartrodeser som också registreras har rapporteringen haltat något men blir successivt bättre och resultat kommer. I vår startas nu också det nationella fotkirurgiregistret – ”Riksfot” – i skarpt läge, efter att under det gångna året ha testats som pilot vid några kliniker i landet. Med detta register involveras hela foten i registeruppföljning. Registret kommer att omfatta alla de vanliga diagnoserna och hur vi på olika sätt kirurgiskt åtgärdar dem. Handen på hjärtat: Hur går det för våra fotopererade patienter? Förhoppningsvis och sannolikt för de flesta bra, men vi vet faktiskt inte! Med ett fungerande register har vi nu möjligheten att få veta för att sedan kunna utveckla och förbättra våra insatser. Till att som sagt göra rätt saker med högsta möjliga kvalité. ”Swefoot” – ”Riksfot”/”Swedankle” – har alla möjligheter att hjälpa oss att utveckla Fotkirurgin i Sverige, så låt oss med gemensamma krafter nu ta chansen att i Sverige skapa ett unikt Fotregister. Så vart är vi då på väg ? Jo definitivt mot en spännande Fotkirurgisk framtid!

Bengt-Erik Larsson Ordförande SFS Överläkare vid Ortopedkliniken, Falun

Medlemstidning för Svenska Fotkirurgiska Sällskapet Adress: Fotkirurgisk Tidskrift Box 89, 273 22 Tomelilla Nr 1-2015. Årgång 8.

Ansvarig utgivare: Bent-Erik Larsson, BengtErik.Larsson@ltdalarna.se Redaktör: Ilka Kamrad, Ilka.Kamrad@skane.se Redaktionsråd: Mats Billsten, mats.billsten@skane.se, Maria Cöster, coster@handfoot, Lars-Erik Lindahl, lars-erik.lindahl@proxima.se, Liliane Helger, liliane.helger@vgregion.se och Börje Ohlsson, borje@ fotkirurgisktidskrift.se Grafisk form layout: Lars-Magnus Jansson, cooking@jjmusikmedia.se Annonser och annonspriser: Börje Ohlsson 0708-62 61 76, Redaktionellt material: Skickas till Ilka Kamrad, Ilka.Kamrad@skane.se Utgivning: 2 gånger om året, i april/majl och oktober/november. Tryck: Billes, Göteborg, 2015

fotbladet eller ta bladet från munnen och skriv några rader Ilka.Kamrad@skane.se

Kurser och möten/kongresser 2015 Fotkirurgikursen för ST-läkare

AO (www.aofoundation.org)

Grundkurs i fotkirurgi för ST-läkare – även för specialister som vill få mer på fötterna. Sedan några år är en kurs i fotkirurgi obligatorisk för att få ut specialistbevis i ortopedi. Denna kurs motsvarar dessa krav mycket väl. Kursen är förlagd till Malmö, 6-9 oktober. Kursledare är Mattias Callreus och Maria Cöster. Intresseanmälan skickas till Mattias Callréus (mattias.callreus@med.lu.se). Kursplatser kommer att fördelas efter ansökningsdatum.

AOTrauma Europe Masters Course – Foot & Ankle with Anatomical Specimens Course description AOTrauma Europe Masters Course – Foot and Ankle teaches current concepts and understanding at the highest level for experienced surgeons in orthopedic trauma. The course is aimed at experienced surgeons who are willing to share and express their experiences with other participants and specialists in the field and want to expand their special knowledge on the evaluation and treatment of foot and ankle injuries Activity Type: Course Course Date: 07 Oct 2015 - 08 Oct 2015 Location: Dresden, Germany Closing Date: 07 Oct 2015 AOTrauma Course – Foot and Ankle Graz, Austria

Amputations- och Protesregistrets användarmöte Uppsala, 10-11/9 2015 Senaste anmälan: 9/8 2015 Anmälan skickas till: konferens@swedeamp.com

Activity Type: Course Course Date: 16 Sep 2015 - 18 Sep 2015 Location: Graz, Austria Closing Date: 16 Sep 2015 EFAS (www.efas.co) 4th EFAS Advanced Cadaver Course 2nd-3rd October, UCL, Brussels, Belgium EFAS Advanced Symposium 4th-5th December, 2015 Tower Hotel, Genoa, Italy 5th EFAS Cadaver Course 4th-5th February 2016, Barcelona University, Barcelona, Spain Foot International 2016 EFAS, DAF, iFAB Congress 23rd-25th June, 2016, Berlin, Germany

Varmt välkomna till Andra användarmötet för Amputations-‐ och Protesregistret!

NYA STYRELSEN: från vänster Arne Johansson, Mattias Callréus , Mats Billsten, Bengt-Erik Larsson, Emil Kilander, Anna Mellberg Henriksson och Klas Edin.

Under två dagar (lunch till lunch) kommer det att bjudas på spännande presentationer! Föredragshållare blir såväl representanter för SKL, Registercentrum Syd och av styrgruppen. Vi har tid för grupparbete kring förbättringsarbeten och nöjet att presentera planering av ett forskningsprojekt utifrån registerdata. Syftet med mötet är att inspirera er som registrerar data i registret och kan utveckla vården för patienterna! Priser till energiska registeranvändare! Plats: Hotell Park Inn, Uppsala (Storgatan 30, Uppsala) www.parkinn.se/hotell-‐uppsala Datum och tid: 10/9 kl. 11.30 till 11/9 kl. 13.00 Senaste anmälan: 9/8 2015 Kostnad: 0 kr* Fritt inträde till gym, relax och bastu. Fritt trådlöst internet. *Användare som är registrerade hos Registercentrum Syd deltar kostnadsfritt (konferens, mat och boende ingår -‐ resekostnad får ni dock stå för själva!). Skicka anmälan med följande information till konferens@swedeamp.com Namn, E-‐postadress, Klinik/Företag, Yrkesgrupp, önskemål om specialkost eller annan information av vikt för arrangörerna. Deltagare bokar själv boende genom att kontakta Hotell Park Inn Uppsala. Tfn 018-‐681110 eller Mail; reservations.uppsala@rezidorparkinn.com Vänligen ange referens ”SwedeAmp konferensen”. Notera att anmälan är Anmälan i team bindande, deltagare som inte avbokat sin plats senast 26/8 kommer att (läkare, ort.-‐ debiteras kostnad för boende och förtäring. tekniker och Bokad plats kan överlåtas till medarbetare från samma enhet. sjukgymnast) får Slutgiltigt program publiceras på hemsidan under sommaren! extra förmåner! På återseende i Uppsala! /Styrgruppen

Nationellt Kvalitetsregister Amputations-‐ & Protesregister för Nedre Extremiteten www.swedeamp.com info@swedeamp.com sida 1

Innan du lämnar text och bild Om en uppställning, punktering eller annan redovisning ingår i manuset, undvik att ge dessa en tänkt form. Markera i stället att uppställningen el dyl skall in på angiven plats, och lämna innehållet i separat manus. Detta bör då innehålla ansvisning hur du vill att detta skall formges. För att kunna nå ett bra tryckresultat måste de bilder som används i tidningen formateras till 300 ppi (pixles per inch). Detta låter sig göras med de flesta bilder, men om bilden är liten från början, eller sparad i litet format, kan den krympa till ett frimärkes storlek. Försök därför i görligaste mån skicka originalbilder, eller kopior med hög upplösning. Undvik att lämna Word-manus med inklippta bilder. Skicka bilderna separat. Om du har frågor som rör lämningar av material, ring 070-897 96 60

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/15

CERAMENT™|BONE VOID FILLER För ortopedi och traumakirurgi

Dubbel artrodes där CERAMENT™|BONE VOID FILLER injiceras i spalterna mellan Talocalcaneal och Talonavicular för att påskynda läkning och förkorta tid till belastning

Proximal tibiafraktur med subkondralt hålrum efter reposition och fixation med skruvar och platta

CERAMENT™|BONE VOID FILLER Injiceras i den uppkomna bendefekten

Publicerad efter godkännande från Hässleholms sjukhus

Reponera och fixera

Injicera CERAMENT™|BONE VOID FILLER i defekten

• Enkelt att blanda och använda - Inte temperaturberoende3 - Kan injiceras eller formas1,2 • Bevisad benbildning - inom 6 till 12 månader3,4,5 • Unik materialkombination - står emot sprickbildning och sprickutbredning vid borrning6

Kontakta oss gärna för mer information: BONESUPPORT AB Scheelevägen 19 SE-223 70 Lund Sweden

T: +46 46 286 53 70 F: +46 46 286 53 71

www.bonesupport.com References: 1. Abramo et al, J Biomed Mater Res, 2010 2. CERAMENT™|BONE VOID FILLER Instructions For Use (IFU) 3. Nilsson et al, Expert Rev. Med. Devices

4. 5. 6.

Nusselt et al ECTES 2013 Lindgren et al CORS 2013 BONESUPPORT Internal reports S053/2013. DO 0228. Drillability of CERAMENT™|BONE VOID FILLER

5 PR 0391-01 se EU

Stressfrakturer i os naviculare Stressfraktur i os naviculare beskrevs första gången av Towne et al. 1970. Initialt trodde man att det var en sällsynt skada som enbart stod för cirka 1-2 procent av alla stressfrakturer. Med tiden har medvetenheten om skadan ökat. I senare studier uppskattar man att naviculara stressfrakturer utgör ca 14 procent av alla stressfrakturer. På fotsektionen vid Nacka sjukhus, har vi de senaste åren fått fler och fler patienter med naviculara stressfrakturer. Vi behövde en vetenskaplig grund för hur dessa frakturer ska behandlas. En systematisk genomgång av den publicerade litteraturen gjordes av undertecknad via Ovid, PubMed, Science och EBSCOhost. Min sammanfattning är baserad på ett 30-tal olika artiklar som gick att få fram efter sökningen. Syftet var att få en systematisk översyn av tidigare inrapporterade arbeten kring naviculara stressfrakturer, att få bättre förståelse för dem och att skapa rutiner för behandling av dessa på vår klinik.

Anatomi, fysiologi och biomekanik

Os naviculare har ett unikt läge i mellanfoten och spelar en integrerad roll i olika leder, överför olika krafter och har en lite udda vaskulär försörjning. Alla dessa faktorer gör benet känsligt för utmattningsbrott. Det finns en teori om att under belastningsfasen av löpning, särskilt med foten i equinus, uppstår det kompressionskrafter som fördelas i proximal riktning över mediala och laterala aspekter av naviculare och vidare till talus på olika sätt. Krafter som överförs från MT 1 och mediala cuneiforme möter mycket mer motstånd från talushuvudet än krafter som sprids genom MT 2 och cuneiforme intermedium. Konsekvensen blir att det skapas en zon av maximal skjuvspänning (shear stress) mellan dessa två kompressionskrafter. Denna zon är lokaliserad i centrala tredjedelen av naviculare som ligger strax lateralt till centrum av talushuvudet i TN-leden, (se bild 1). Blodtillförseln till os naviculare kommer dorsalt från grenar av arteria dorsalis pedis, vilka försörjer den laterala tredjedelen. Plantart kommer cirkulationen från mediala plantara artären (en liten gren från a tibialis posterior) och medialt genom tib post fäste från både a dorsalis pedis och a plantaris medialis. De mediala och laterala områdena är mer eller mindre välförsörjda medan den 6

Stanislav Verbitski

Fotsektionen, Nacka sjukhus stanislav.verbitski@aleris.se

centrala delen av naviculare saknar direkt blodtillförsel. Samverkan av ovannämnda biomekaniska faktorer, att den centrala zonen av naviculare saknar direkt blodtillförsel, repetitiv cyklisk belastning i kombination med ännu inte helt kartlagda anatomiska fotvariationer kan resultera i en stressfraktur som har svårt att läka.

Symtom

Stressfrakturer i os naviculare är vanligt förekommande hos idrottare som tränar friidrott och bollsporter. Patienterna klagar ofta över diffusa smärtor i fotryggen och/ eller mediala sidan av fotvalvet. Smärtan brukar förvärras vid fysisk aktivitet, framförallt när patienten springer eller hoppar. Vissa patienter upplever dock att smärta utgår från fotleden, framfoten eller enbart sitter plantart. Klinisk misstanke bör därför vara hög hos idrottare som klagar över fotsmärtor eftersom stressfrakturer ofta missas. Undersökning av patienten med navicular stressfraktur kan avslöja fokal smärta dorsalt över mitten av naviculare, ursprungligen beskriven av Khan som ’’N Spot’’. En axiell belastning på en plantart flekterad fot, såsom hoppande på ett ben, kan reproducera symptomen. Radiologisk diagnostik

Belastade fot- och fotledsbilder bör alltid användas vid diagnostik av stressfrakturer. Det är dock vanligt att dessa frakturer inte

syns på röntgen. Khan har rapporterat normal röntgen i 67-82 procvent av fallen i sina studier. Det är dock ändå bra att röntga, inte minst för att utesluta annan patologi, som exempelvis artros, accessorisk naviculare, exostoser. Man kan behöva röntga båda fötterna för jämförelse. Vid negativ röntgen kan man använda skelettscint, DT och MR för fortsatt diagnostik. Skelettscint har, enligt studier, 100 procent sensitivitet för naviculara stressfrakturer men lägre specificitet. Positiva fynd kommer snarare betyda att man behöver göra någon annan undersökning för att precisera patologin. Både DT och MR är utmärkta metoder för diagnostiken men med en viss skillnad. DT är bättre för att diagnostisera och kartlägga frakturen. MR kan däremot, vid negativ DT, påvisa en stressreaktion innan den utvecklas till en stressfraktur.

Klassifikation

Saxena och Fullem föreslog en klassifikation utifrån frontal DT bild. Denna klassifikation har betydelse vid val av kirurgisk behandling. Typ 1 frakturer som involverar enbart dorsala kortex, (se bild 2), Typ 2 frakturer som fortsätter ner i benet, (se bild 3). Typ 3 frakturer som går igenom hela naviculare och ut genom plantara kortex, (se bild 4).

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/15

Bild 1: Platsen för skjuvspänning/ shear stress (vit pil) som skapas på grund av ojämnt motstånd av talushuvudet avseende krafter som överförs genom första och andra strålen. Talus motstår krafter genom den första strålen (stora svarta pilar) mer än krafter genom den andra strålen (små svarta pilar).

Bild 3

Bild 2

Bild 4

Behandling

I en av reviewartiklarna som jag hittade jämförde man behandling av 313 naviculara stressfrakturer. Artikelförfattarna kom fram till det inte fanns någon statistiskt signifikant skillnad mellan konservativ avlastande och kirurgisk behandling avseende lyckat resultat (frakturläkning) eller den tid det tar att återvända till idrottsaktiviteter. Det finns dock en statistisk trend som främjar avlastande konservativ behandling (96 procent lyckade resultat) över operation (82 procent lyckade resultat). Det är mycket viktigt att den konservativa behandlingen utförs korrekt. Man rekommenderar strikt 6 veckors avlastning med immobilisering med gips. Denna modell fungerade även som sekundär behandling hos patienter efter misslyckad konservativ regim med til�låten belastning. I en av studierna läkte 9 (90 procent) av 10 sådana patienter som FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/15

behandlades sekundärt med avlastning och gips jämfört med 13 av 21 patienter (61 procent) som opererades. En annan författare spekulerade i att det tycks vara själva avlastningen som är väldigt viktig. Han skrev att det vore intressant att jämföra behandling mellan 6v avlastning utan immobilisering och 6v avlastning med immobilisering med gips. Vila eller immobilisering med tillåten belastning visade sig vara betydligt sämre behandlingsalternativ (47 procent lyckade resultat). Det fanns statistiskt signifikant skillnad mellan konservativ behandlig med gips med tillåten belastning, och konservativ behandling med gips utan tillåten belastning. Författarna drog slutsatsen att konservativ regim med avlastning ska användas som standard för initial behandling av såväl partiella som kompletta stressfrakturer i naviculare.

På vår klinik använder vi oss numer av denna slutsats och föreslår som initial behandling 6v avlastning med immobilisering med gips. Vid kirurgi rekommenderar litteraturen perkutan förskruvning med 2st kanylerade skruvar för behandling av typ 1 fraktur. Öppen kirurgi med rensning och uppborrning av sklerosen, benpackning med friskt ben och förskruvning med 2st kanylerade skruvar rekommenderas vid typ 2- och 3-frakturer. Av personlig erfarenhet kan jag tillägga att det är bra att lägga ner mycket tid på att noggrant studera frakturen på tillgängliga DT/MR bilder innan operation. Man får vara beredd på att frakturen inte kommer att synas i genomlysning och blir svår att identifiera i såret.

Stressfrakturer i mellanfoten Bakgrund

I mitten på 1800-talet beskrev man atypiska frakturer i metatarsalbenen, som uppstod framförallt hos värnpliktiga soldater efter långa marscher. Dessa kom således att kallas ”marschfrakturer”. Efter 1950 började man beskriva motsvarande skador även hos idrottare.

Förutom vanliga fritids-motionärer drabbas inte sällan utövare av bollsporter och elitlöpare på hög idrottsnivå av frakturer i mellanfoten. Även balettdansare hör till de utsatta.

Patogenes

9 procent av stressfrakturer förekommer i metatarsalbenen. MT 2,3 och 5 är vanligtvis drabbade. Till skillnad från akuta, äkta frakturer, där en enda maximalbelastning vanligtvis orsakar frakturen, så krävs det för en stressfraktur återkommande submaximala belastningar som stegvis resulterar i en fraktur. Steg 1. Stressreaktion. Överbelastningen resulterar i mikrofrakturer som inte förmår att läka pga en obalans mellan benresorption och ben nybildning. Enbart synlig på MR. Steg 2. Skelettet svarar på denna upprepade ”stress” vilket leder till att själva stressreaktionen utvecklar en genomgående fraktur med kortikalt engagemang, och i sällsynta fall även till fraktur med dislokation.

Predisponerande faktorer

1. Sjukdomar som antifosfolipidsyndrom och systemisk lupus erythematosus (SLE) 2. Kaukasier får oftare stressfrakturer än mörkhyade, äldre oftare än yngre, kvinnor 5-10 gånger oftare än män 3. ”Female athlete triad”: ätstörningar, hormonrubbningar, osteoporos 4. Faktorer som benlängdsskillnader, framfotsvarus, cavusfot 5. Yttre faktorer som träningsfel, fel skor, temporär inaktivitet, rökning, ökat alkoholintag 6. Belastningsförskjutning efter dislocerade MT frakturer eller efter hallux valgus operation

FOTO: TT

Nuförtiden är stressfrakturer i metatarsalbenen inte vanligast hos soldater utan uppstår i samband med idrott. Förutom den vanlige fritidsmotionären (och där i synnerhet löpare) så drabbas fotbolls- basketbollspelare, balettdansare och elitlöpare på högre idrottsnivå. Skelettstyrkan kan under träningen vara lägre än muskelstyrkan och då kan återkommande submaximal belastning även med rätt skodon och rätt träningsteknik leda till stressfrakturer. FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/15

Symptom

Jones fraktur

Anamnesen är mycket viktig. När började smärtan? Finns det en relation till fysisk aktivitet? Finns det abrupta ändringar i träningsschemat på sistone? Riskfaktorer? Initialt under stressreaktionen uppstår smärta vanligtvis i slutet av träningspassen och blir mer intensiv och ihållande efter några veckor. Konkreta symptom på stressfrakturer i MT är framfotssmärta vid belastning, oförmåga att gå på tå, punktömhet och svullnad.

Fraktur 1,5cm eller längre distalt om basen på MT5, i övergången metafys-diafys. Predisponerande faktorer, kavusfotfelställning och utövare av bollsporter (ffa basket). Patienterna är oftast yngre än 20 år. Jones frakturer läker långsamt, det tar ofta 2-4 månader i gips eller ännu längre tid innan läkning sker. Konservativt behandlade Jones frakturer resulterar i pseudartros i ca 25 procent, varför operation ska övervägas från början, i synnerhet hos mycket idrottsaktiva patienter som vill fortsätta att idrotta, inte minst på grund av refrakturrisken. En intramedullär skruv är den rekommenderade operationsmetoden där de flesta frakturerna läker inom 3 månader. Idrottsaktiva unga patienter behåller skruven även efter läkning, vilket kan förebygga refrakturer, och först efter avslutning av den högintensiva träningen tas skruven bort.

Utredning

Röntgen är ofta normal i tidigt skede. Först efter några veckor när periostala reaktionen eller frakturen blir synlig, blir röntgen positiv. Det tar ca 3-4 veckor på metafysära förändringar, 4-6 veckor på diafysära förändringar. Upprepade röntgenundersökningar kan avslöja den periostala reaktionen. Scintigrafi: positiv i tidigt skede. Dock svårt att skilja mellan stressraktion och fraktur. MR: positiv i tidigt skede. Kan skilja mellan stressreaktion (ödem, hematom) och fraktur. Lokalisation av frakturen

Distala MT 2 frakturer utgör huvudandelen av metatarsala stressfrakturer. En ”för lång” MT 2 eller hypermobil 1:a stråle kan vara orsaken till stressreaktionen. Basala MT 2+3 frakturer förekommer hos balettdansare där belastningen på Lisfrancskomplexen är extrem.

Anamnesen ger misstanke om att den abrupta ändringen av träning stil troligen orsakat en stressreaktion i MT 2.

Non-union

Ökad risk för pseudartros finns hos patienter med diabetes, under steroidbehandling, med ”female athlete triad”, cancer, metaboliska skelettsjukdomar. ”Minimalist shoe runners”

Idén med införande av minimalistiska skor vara att sänka antalet skador genom mer naturlig gång och löpning. Ändå beskrivs det en del frakturer i samband med barfotalöpning och liknande, och dessa frakturer sitter ffa i metatarsalbenen. Frakturerna verkar uppstå både i fall där patienter abrupt byter från klassiska till minimalistiska skor men även i fall där instruktioner gällande användning och löpstil följdes noggrant.

Behandling

Om diagnosen ställs i tidigt skede, alltså under själva stressreaktionen, så räcker oftast minskning/ändring av träningsaktiviteten tills symptomen har försvunnit totalt och därefter kan man tillåta successivt öka träningsintensitet. Om diagnosen ställs först efter flera veckors symptom med kontinuerlig smärta rekommenderas behandling med avlastning i gips eller orthos under 4-6 veckors tid; belastning rekommenderas först när kallus syns på röntgen. Förutom Jones-frakturer (se nedan) så opereras stressfrakturer i metatarsale enbart i undantagsfall. Bisfosfonater i förebyggande syfte minskar enligt litteraturen inte incidensen av stressfrakturer. Intag av Kalcium och Vitamin D däremot sänker möjligen incidensen. Elektromagnetisk eller ultraljuds- stimulation resulterar möjligen i kortare läkningstid.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/15

Sammanfattning

Stressfrakturer i metatarsalbenen står får cirka 9 procent av stressfrakturerna. Bollsporter, löpning men även metaboliska faktorer kan vara predisponerande. Konservativ behandling helst i tidigt skede leder oftast till läkning även om det kan ta flera månader. Ett undantagsfall är Jones frakturer där pseudartrosrisken är i konservativt behandlade fall 25 procent varför operation med intramedullärskruv kan övervägas som 1:a hands behandlingsalternativ. Patientfall

50-årig kvinna som började med barfotalöpning för cirka två år sedan. Har följt instruktionerna noggrant. Springer i snitt 3 gånger i veckan 30-40 minuter. Inga problem. Fått löpband på jobbet för några veckor sedan och springer numera där huvudsakligen. Inkommer till akuten efter att under barfotalöpning på löpband ha fått akut ont i mellanfoten.

Ilka Kamrad ilka.kamrad@skane.se

Referenser: Asano LYJ, Duarte Jr. A and Silva APS ”Stress fractures in the foot an ankle of athletes” Mayer S et al. ”Stress Fractures of the Foot and Ankle in Athletes” Salzler M et al. ”Injuries Observed in Minimalist Runners”

Stressfrakturer i Calcaneus De första stressfrakturerna beskrevs av Briehaupt 1855. Han var militärläkare i Preussen och beskrev en svullnad och ömhet i fötterna hos rekryter. 1897 kunde man påvisa frakturerna med röntgen. Typlokalisationen var då metatarsalbenen. Men stressfrakturer är beskrivna i flertalet benen i foten Calcaneus är en ovanligare lokalisation. Incidensen är vad jag vet okänd, och sannolikt är det en diagnos som är lätt att missa. I gruppen hälsporre, hälkudde och plantarfasciit finns det troligen en hel del fall. Etiologin är repetitivt mikrotrauma. Man tänker i första hand på långlöpning eller marscher, men det finns andra grupper. I JBJS Am jan 2014 finns 5 fall beskrivna efter knä och höftplastiksoperationer. Alla var kvinnor som led av osteoporos. Frakturerna uppträdde på den opererade sidan efter ca tio veckor. Det finns även ett fall beskrivet efter bentagning ifrån calcaneus (Foot ankle int 2014). Det tycks således finnas två olika grupper. Dels en grupp som är relaterad till idrott eller hård fysisk aktivitet, samt en grupp som är mer relaterad till osteoporos och ålder. Söker man på nätet hittar man diagnosen hos olika idrotts och fysioterapi sidor. Symptomen är en smärta på medial och eller lateralsidan av hälbenet i samband med belastning. Viss svullnad och vilovärk kan förekomma. Frakturen löper vertikalt och går utanför lederna. Slätröntgen är ofta negativ initialt, men kan senare synas som en sklerotisk linje i hälbenet. Säkrare och tidigare diagnos får man med en MRI eller scint. Behandlingen är vila och partiell avlastning. Man brukar rekommendera 6 veckors gips eller walker, och sedan ökande belastning efter smärta. Det kan ta lång tid, och idrottare har en benägenhet att börja för tidigt. Enstaka beskrivna fall har dislocerat och krävt kirurgi. Något annat jag vill passa på att fråga er läsare om. Ibland dyker det upp patienter med stora cystbildningar i hälbenet, många gånger ett bifynd. Jag har följt några mycket stora cystor, men inte varit med om att ngn kollapsat. Den enda cystan jag gjort något med var en cysta som hade förbindelse med och genombrott i collum. Har någon annan erfarenhet av ngn cysta som behövt åtgärdas i hälbenet? Lars-Erik Lindahl Ortoped Aleris Specialistvård Nacka l-e.lindahl@telia.com 10

Fotkirurgisk Tidskrift 1/15

Hall MicroPower+ ®

NEW

Small Bone Handpiece System

A USER EXPERIENCE

YOU CAN COUNT ON

Why Hall Powered Instruments? You want the highest degree of control, precision, cutting versatility, and comfort in your hand that gives you exacting command over your instrument. With our MicroPower+ Small Bone Handpiece System, you get all this and more. ®

And best of all, MicroPower+ handpieces work with OLDER equipment + FUTURE equipment

Saknar du nåt nummer av Fotkirurgisk Tidskrift?

so you’ll never be forced to upgrade in order to get the benefit of our latest technology.

+ ANY ANGLE Rotating sagittal saw head for improved cutting angles

Electric Sagittal Saw, Removable Lever

Du kan läsa alla tidigare utgåvor on-line på

+ STAY DRY Encapsulation and potting protect against moisture

+ VERSATILE Indexing oscillating saw collet design for cutting versatility

www.ortopedi.se Gå in på Delföreningar - Svenska Fotkirurgiska Sällskapet - Fotkirurgisk Tidskrift

Advancing the Future of Minimally Invasive and Orthopaedic Surgery. Electric Reciprocating Saw, Removable Lever

Electric Oscillating Saw, Removable Lever

Electric Drill, Removable Lever

Together. For more information, contact your local ConMed Sales Representative.

M2015125_forPrint.indd 1

3/6/15 9:20 AM

erimed Bekvämskor Dictus band

Barnskor

Behandlingsskor

www.erimed.se

Proteser

info@erimed.se, Tel +46 (0)8 449 56 50

Erimed186x135_v2.indd 1

2014-03-31 15:55

Stressfrakturer i talus Stressfrakturer i talus anges som mer ovanliga än i metatarsalbenen (1,3). Stressfrakturer i talus ses dels hos aktiva unga personer, till exempel hos rekryter som gör militärtjänst, och hos äldre osteoporotiska patienter. De flesta artiklar handlar om stressfrakturer i talus hos manliga och kvinnliga idrottsmän på elitnivå. Det anges att incidensen ökar inom elitidrotten eftersom träningsregimen blir allt hårdare (1). Diagnosen ställs med MR och det påpekas i flera studier att man bör utreda med MR vid oklar smärta i foten när osteoporos misstänks, eller hos yngre personer som är aktiva inom någon sport med löpning och hopp (4). Behandlingen är som vid alla stressfrakturer avlastning eller neddragning av aktuell sport med eller utan någon form av ortos eller stel sko. Ofta ses stressfrakturer i talus i kombination med andra stressfrakturer i foten (3). Första gången någon publicerade om stressfrakturer i talus var 1965 (2). Det finns flera “case reports” om stressfrakturer i talus, men få artiklar om större grupper. En finsk studie från 2006 (3) presenterar resultatet efter konservativ behandling av tio talusfrakturer hos unga män och kvinnor under värnplikten. Detta är den största grupp som någonsin rapporterats. Av dessa frakturer satt nio i caput tali och en i corpus tali (se bild 1). Patienterna hade fått avlastning och kryckor, men ej gips. De var symptomfria efter i medel 64 dagar (12-137 dagar). Vid uppföljningen efter 1-6 år var fyra talus helt normala på MR, medan 5 visade degenerativa tecken. Klinisk undersöknning visade inga negativa fynd. Tre patienter rapporterade milda besvär vid sportaktiviteter, men ej till vardags. Det fanns ingen korrelation mellan vilka patienter som hade kvarvarande besvär och vilka som hade förändringar på MR. Samma grupp publicerade 2007 en retrospektiv studie efter att ha gått igenom MR från rekryter över en sjuårsperiod (5). Man fann 142 fötter med stressfrakturer. Det noterades 75 frakturer i metatarsalbenen, 55 i talus och 33 i calcaneus. Ofta sågs flera olika stressfrakturer inom samma fot. Som en förklaring till de ovanligt många stressfrakturerna i talus anges att fler fall hittas med de nya bättre MR-kamerorna. “Transient bone marrow oedema” (övergående benmärgsödem) är ett ovanligt tillstånd, som troligen är en stressreaktion i skelettet i nedre extremiteterna utan att 12

Anna Sprinchorn Ortopediska kliniken, Akademiska Universitetssjukhuset, Uppsala. Anna.Sprinchorn@surgsci.uu.se,

fraktur utvecklas. Kraftig smärta vid belastning, men ingen smärta i vila och en diskret svullnad över foten är de kliniska fynden. MR ger diagnosen med den typiska bilden av ett fokalt benmärgsödem (Bild 2).

REFERENSER 1. Mayer SW, Joyner PW, Almekinders LC, Parekh SG.Stress fractures of the foot and ankle in athletes. Sports Health. 2014 Nov;6(6):481-91 2. McGlone JJ. Stress fractures of the talus. J Am Podiatry Assoc. 1965; 55:814– 817. 3. Niva MH1, Sormaala MJ, Kiuru MJ, Haataja R, Ahovuo JA, Pihlajamaki HK.

Behandlingen är densamma som vid stressfrakturer, med avlastning tills patienten är smärtfri. Av fotens ben är det oftast talus som drabbas av transient bone marrow oedema (6).

Bone stress injuries of the ankle and foot: an 86-month magnetic resonance imaging-based study of physically active young adults. Am J Sports Med. 2007 Apr;35(4):643-9. Epub 2006 Nov 12. 4. Rossi F, Dragoni S. Talar body fatigue stress fractures: three cases observed in elite female gymnasts. Skeletal Radiol. 2005 Jul;34(7):389-94. Epub 2005 May 12.

5. Sormaala MJ1, Niva MH, Kiuru MJ, Mattila VM, Pihlajamäki HK. Outcomes of stress fractures of the talus. Am J Sports Med. 2006 Nov;34(11):1809-14. Epub 2006 Aug 10. 6. Sprinchorn AE, O’Sullivan R, Beischer AD. Transient bone marrow edema of the foot and ankle and its association with reduced systemic bone mineral density. Foot Ankle Int. 2011 May;32(5):S508-12.

Fotkirurgisk Tidskrift 1/15

Bild 1. Stressfraktur i caput tali (ur ref 5).

Bild 2. Transient bone marrow oedema i talus. (ur ref 6).alus

Fotkirurgisk Tidskrift1/15

Karin Granath 52

Fem operationer och 60 veckor med gips

NAMN: Karin Huzell Granath. ÅLDER: 52 år BOR: Saltarö, Värmdön. FAMILJ: Maken Stefan, 55, elektriker, sönerna Johan, 29 (tränar på elitidrottsnivå) och Dennis, 27 (bor i USA, flitig golfspelare) samt hundarna Benny och Douglas. SYSSLAR MED: Undersköterska på Ersta Hospice och driver Karins nagelsalong.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/15

EN SENVINTERDAG 2009 trampade Karin Granath, 46 år, snett i en snögrop när hon var ute och rastade hundarna i Bandhagen. ”En vrickning”, tänkte hon och tog det med en ”klackspark”. Men foten blev bara värre. Det värkte ihållande, och efter fyra veckor besökte Karin vårdcentralen. Hon röntgades, men det visade ingen skada. ”Ingen fara”, fick hon som besked. ”Ta det bara lugnt, så går det över”. Efter åtta veckor förstod Karin att det inte stod rätt till. Smärtan bara blev värre och ingenting hade förbättrats. KARIN GJORDE ETT BESÖK hos en ortoped på Cityakuten i Stockholm. Hon ville ha en ”magnetröntgen”. ”Behövs inte”, fick hon till svar. ”Sådana resurser har vi dessutom inte. Stöd bara på foten, så blir det bra”. Men bättre blev det inte. Snarare värre. Hon åt citadon och kämpade vidare. Men nu reagerade vårdcentralen som hon sökt sig tillbaka till. Man remitterade henne för en magnetkameraundersökning, och där upptäckte man en fraktur i båtbenet. Karin hamnade på Nacka sjukhus. Men på grund av sommarstängt och ont om tid, fick Karin gå sommaren 2010 med specialsko. –Men jag var lättad över att jag äntligen fått ett besked, berättar hon när vi träffas en vårdag på ett lite café vid Hemmesta torg på Värmdön. –Även om jag hade smärtor gick allt lite lättare. I AUGUSTI samma år fick hon träffa LarsErik Lindahl på Nacka sjukhus. Under tiden som gått, hade även högerfoten börjat värka, och då Karin felbelastat foten för att undvika smärtan i vänster, så hade det blivit en spricka även i den högra. Lasse Lindahl beslöt sig för att operera först vänster fot, och när gipset var borttaget 12 veckor senare, även höger båtben. Där kunde det slutat lyckligt för Karin, men mardrömsresan hade bara börjat. NÅGOT ÅR SENARE, 2011 – Karin har svårt att minnas alla turer som sedan följde – upptäckte man att titanskruvarna i vänsterfot hade gått av. Samtidigt blev hon remitterad till reumatologen på Huddinge sjukhus, där man kunde konstatera att hon led av Sjögrens syndrom, en inflammation som kan uppstå i olika körtlar i kroppen (9 av 10 drabbade är kvinnor i Karins ålder). –Man vet väldigt lite om den här sjukdomen, berättar Karin. Bara att den kan ge en rad olika biverkningar. –Det är klart att vi spekulerat om det kunde ha något samband med mina frakturer i fötterna. Stressfrakturer brukar ju i första hand drabba idrottsmän som tränar hårt, inte vanliga människor som jag. Jag har aldrig idrottat i någon bemärkelse, bara

Fotkirurgisk Tidskrift 1/15

lubbat tjejmilen för så där 20 år sedan. Sedan har det mest varit promenader. SÅ BLEV DET NY OPERATION, och för att göra en lång historia kort, så har Karin fått sin vänsterfot opererad tre gånger och högerfoten två. När vi ses går hon fortfarande med gips efter den senaste operationen (i höger fot). Hon har gått med gips i olika perioder, sammanlagt 60 veckor. Hon har under hela processen gått med specialskor och till och från varit tvungen att använda kryckor. SJUKDOMSPERIODEN har Karin Granath använt till att omskola sig. När Svenska Shell tvingades friställa en rad anställda, tog Karin chansen. Hon hade haft en administrativ tjänst och suttit vid skrivbordet i cirka 20 år. Hon accepterade ett avgångsvederlag och började utbilda sig till nagelterapeut. Nu driver hon en liten salong, Karins Nagelstudio, vid Hemmesta torg. –Men det gick knappast att leva på salongen, så jag utbildade mig till undersköterska. Efter en tid hos hemtjänsten fick hon en 75-proventig tjänst På Ersta Hospice i Stockholm. När vi träffas är hon sjukskriven i väntan på att andra operationen av högerfoten skall läkas. –Men jag är välkommen tillbaka, och det är jag så glad för. Det är en underbar arbetsplats. HÄR KUNDE VI SLUTAT berättelsen om Karin och hennes frakturer. Men som inte allt elände vore nog, har hon fått ytterligare en reumatologisk diagnos. Hon har drabbats av systemisk skleros, en mycket ovanlig sjukdom, som är en störning i immunförsvaret och gör att kroppen tillverkar för mycket bindväv som kan lagras in i hud, inre organ och blodkärl. Många såg kanske intervjun i Skavlan med Gunhild Stordalen (gift med den norska hotellkungen Petter Stordalen) där hon berättade om sin kamp med sjukdomen. –Så långt har inte sjukdomen utvecklats hos mig, men tre dagar i månaden läggs jag in på sjukhus för behandling. Som en effekt av sjukdomen får jag besvär med huden på händerna, och för att undvika blödningar måste jag behandlas. –Jag får ett riktigt ”rävgift”, men det hjälper. MAN KAN KANSKE TYCKA att många drabbas orättvist hårt i livet. Och Karin Huzell Granath, nu 52 år gammal, är förvisso en av dem. Men det märks inte, när man träffar henne. Med gott humör, och alltid nära till skratt, berättar hon sin sjukdomshistoria. –Jag klagar inte. Får jag bara vara sysselsatt, så kommer jag att fixa av livet. Lars-Magnus Jansson freelance-journalist, Stigtomta cooking@jjmusikmedia.se

L-E Lindahl sammanfattar Karin är ett bra exempel på att våra patienter ofta är atypiska. Hon gick länge odiagnostiserad. När man till slut hittade hennes navicularefraktur, hade hon börjat utveckla artros. Hon behandlades ändå först med walker och avlastning. När den med vanlig röntgen synliga frakturen började dislocera gick hon till kirurgi. Den första operationen jag gjorde var rensning av spalten, borrning av båda ytorna och bentransplantat med spongiöst ben ifrån tibia. Förskruvning med kannylerade 4,0 skruvar, 2 stycken. Peroperativt konstaterades dåligt ledbrosk lateralt på minsta navicularebenbiten. Dock fortvarande viabelt ben. Det hela såg bra ut, men efter mobilisering ökadede besvären och så småningom skedde ett skruvbrott. Ny operation visade pseudartrosutveckling och nu i stort sett avaskulärt ben. Karin opererades då med extirpation av benbiten bentransplantat och artrodes mellan kvarvarande naviculare och talus. Under detta förlopp hade hon fått likartade smärtor i högra foten. Utredningen visade stressfraktur med likartat utseende som den vänstra. Hon fick en walker men hade förstås svårt att avlasta. Karin opererades snabbare på denna fot med samma teknik och hade bättre ledbrosk här. Detr fungerade bra ganska länge men hon återkom med nya smärtor efter ett par år. Utredning då visade ett skruvbrott. Explorerade på detta och kunde konstatera att naviculare var läkt, men hon hade utvecklat artros i laterala omfånget av TN-leden. Jag gjorde då en artrodes och konstaterade dålig benkvalitet med mycket sklerotiskt ben i laterala naviculare. Hon behandlas fortvarande med gips efter denna operation, men ser ut att läka bra. Karin har utretts med DEXA mätning 2 gånger, men man har inte funnit någon benskörhet. Lab mässigt har hennes Ca värden varit ok men det har funnits låga D-vitamin nivåer och förhöjt PTH. Hon sköts av husläkare och reumatolog i övrigt så undertecknad vet inte hur man värderat detta. För närvarande står hon dock inte på ngn D-vitaminsubstitution eller annan benstimulerande behandling. Jag tror att vi bör vara aktiva med att leta efter bakomliggande eller bidragande orsaker till atypiska sjukdomsförlopp. Får man en pseudartrosutveckling eller hittar atypiska stressfrakturer är det bra att be husläkarna göra en bentäthetsutredning och kontrollera Ca, D-vitamin och PTH. Ett stort tack till Karin för att hon lät sig intervjuas och har tillåtit mig att ge en sammanfattning. Lars-Erik Lindahl Aleris Specialistvård Nacka Sjukhus 15

bildgåtan

Vad kan ha hänt innan denna kvinna kom till oss?

Detta är röntgenbilder av en 80 årig kvinnas fot. Hennes största besvär är att stortån står rakt upp i luften. Hon gillar inte ”ortopediska klumpskor” och undrar om hon kan få hjälp.

Frågan lyder. Vad har hänt innan hon kom till oss? Emil Kilander emil.kilander@rjl.se

Svar på förra numrets bildgåta Och frågan löd, kort och gott: Vad heter strukturerna pilarna pekar på? Emil Kilander ger svaret: ”Pilen närmst laterala malleolen pekar på nervus cutaneus dorsalis intermedius. Den mer mediala pilen visar på n. cutaneus dorsalis medialis. Inte så sällan kan man se den intermediära dorsala nervgrenen om man letar efter den. Att se den mediala är ovanligt”.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/15

BÄRINGEN www.baringen Tel: 08-731 71 71

Per Flink (röd tröja) och hans team visade hur man gipsar rätt.

SFS årsmöte i Hässleholm

Intressanta föreläsningar och glam i slottsmiljö

Vid pennan Anna

Östberg Elmlund,

Dander yd.

xvoch

DEN 28 JANUARI 2015 kom ett trettiotal ortopeder till Hässleholm för att delta i en kurs i artroskopisk artrodeskirurgi. Ian Winson från Bristol, UK, genomförde en mästerlig uppvisning, under lokal guidning av Mats Billsten, i hur man gör en artroskopisk trippelartrodes. Auditoriet deltog via videolänk mellan operationsavdelningen och konferensrummet – ett arrangemang som fungerade utmärkt med enbart ett par korta tekniska avbrott. Märkligt nog fick vi under dessa avbrott nästan samma cliffhangerkänsla som när det blir reklamavbrott i en spännande film, trots att vi tittade på en artroskopisk trippelartrodes.

Det vara bara popcornen som saknades, och de tänkta diskussionerna under eventuella långdragna partier under operationen uteblev. För de som inte deltog är ett tekniskt sammandrag att man via två portaler i sinus tarsi kommer åt förbindelsen mellan de fyra ben som ingår i trippelkomplexet och Ian Winson bad oss tänka att vi fusionerade dessa fyra ben och inte tre separata leder. Systematiskt med mjukdelsshaver och ffa burr rågör man sedan samtliga benytor med början bakifrån med den bakre talokalkaneara leden och sedan framåt via mellersta och främre ledfacetten, inklusive att rågöra större delarna av de extraartikulära FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/15

benytorna i sinus tarsi. Det ger även möjlighet till att se springligamentet från insidan! Därefter kommer man åt ca 80 procent av den talo-navikulära leden från den plantara laterala sidan. Slutligen prepareras cirka 60 procent av kalkaneo-kuboidalleden uppifrån, där möjlighet finns att göra en extra portal vid behov. När samtliga ytor är preparerade fixeras artodesen i korrigerat läge med perkutana skruvar. Två bakifrån över TC leden, en bakifrån in i kuboideum och slutligen två tunnare skruvar medialt ifrån tuberositas navikulare in i talus och den sista antingen navikulare-talus eller navikulare-kalkaneus. Ian Winsons postoperativa protokoll för alla bakfotsartrodeser, oförändrat sedan minst 20 år, inleds med två veckors avlastning i gips (enligt honom själv mest för att tvinga patienten att ta det lugnt med benet i högläge och skydda såret eftersom det är så jobbigt att avlasta på kryckor). Därefter suturtagning och sedan 6 veckor partiell belastning (benets vikt) i gips och slutligen 4 veckor full belastning i gips. Vid den röntgenologiska kontrollen efter 12 veckor, menar han att det är den seniora ortopedens roll att skilja ut normalfallet som läker enligt plan och kan släppas till fri oskyddad belastning från den minoritet, som av någon anledning har fördröjd läkning och behöver ytterligare skydd och kontroll. Han följer vanligen upp patienterna en sista gång efter ett år. Efter denna uppvisning följde en diskussion kring hur vi behandlar fotartrodeser på de olika klinikerna, till underlag för detta hade insamlats en behandlingsmatris från 13 olika kliniker. Diskussionen var intressant men kom inte direkt till någon slutsats, vi gör både lika och olika. Många var intresserade av någon typ av nationell riktlinje eller best practice men såg samtidigt problem med detta, fortsättning lär följa… Kvällen avslutades med en god middag på hotell Statt. Följande förmiddag inleddes det stora mötet på hotell Statt, nu med cirka 100 deltagare – imponerande. Vetenskaplige sekreteraren Arne Lundberg ordnade även denna gång med mentometersystem, och det kunde konstateras att cirka 60 procent av deltagande ortopeder betecknade sig som specialiserade fotkirurger och resten som fotintresserade allmänortopeder. Via patientdiskussioner kom vi sedan till en skicklig uppvisning i hur man gör avtagbara gångortoser i kombinationen softcast och glasfiber, samt en givande föreläsning i gipsteknik av Per Flink från Malmö. Ian Winson återkom till det stora auditoriet med en föreläsning om artrodeser – myter och legender, och vår fantastiske värd Mats Billsten sammanfattade onsdagens övningar. ...forts/ Fotkirurgisk Tidskrift 1/15

Intressanta föreläsningar men också tid för kollegial samvato.

Jonas Weidow.

Mattias Callreus.

Andreas Hahn, Oslo, talade om proximal medial gastrocnemius release (PMGR). 19

ÅRSMÖTET...forts/ Mötesgeneralen Mats Billsten och Resias Ulrica Edström blomsterhyllades för fint arrangemang.

Per Aspenberg.

Berra Romanus.

Lasse Lindahl.

Fredrik Montgomery presenterade fotregistret (stratum.registercentrum.se), planerat att komma igång skarpt i mars, och Åke Carlsson gav en rapport från SWEDANKLE. Detta kan sammanfattas med REGISTRERA MERA – det är allas vårt ansvar för att utveckla fotkirurgin. På detta följde det första tillkännagivandet av stipendiet, för året delat mellan de två enda, men mycket kvalificerade sökanden Maria Cöster och Per-Henrik Ågren som kommer att få 20 000 kr vardera. Till nästa år finns utrymme för fler sökande! På detta följde själva årsmötet som traditionsenligt leddes av Bertil Romanus. Förhandlingarna bjöd inte på några överraskningar – föreningen är aktiv och sköts väl. Vi är numer en officiell ideell förening med organisationsnummer. Ordförande Liliane Helger tackade för sig efter 8-9 år i styrelsen och ersattes av sekreterare Bengt-Erik Larsson. Ny sekreterare blev Klas Edin. Även Helena Adolfson avgick ur styrelsen efter fyra år och till nya 20

styrelsemedlemmar invaldes Anna Mellberg Henriksson från Sollefteå och Mattias Callréus från Malmö. Prick klockan sex avgick bussarna mot Wanås slott där vi efter en inledande konstnärlig workshop i form av självporträtt fick stiga in i själva slottet, där vi mottogs av den gästfrie slottsherren själv, Baltzar Wachtmeister. I denna fantastiska miljö, som utgjorde en syntes av historien från 1400-talet till nutidens konstverksamhet och ekologiska mjölkproduktion, avnjöt vi en fantastisk middag med bland annat lokalt skjuten vildand till huvudrätt. Stort tack för denna oförglömliga kväll! Fredag morgon återkom alla, pigga och glada, till hotell Statt för en intressant föreläsning av professor Per Aspenberg om läkningsfaktorer, skillnaden mellan frakturläkning diafysärt och frakturläkning metafysärt och den sannolika parallellen mellan metafysär frakturläkning och artrodesläkning. Ett ämne som engagerade

och skapade många frågor. Min mycket korta sammanfattning är att metafysär frakturläkning och artrodesläkning tycks utgå från stamceller i benmärgen, som är beroende av korta avstånd mellan trabekulära benytor. I de fria föredragen fick vi höra Andreas Hahn från Soria Moria kliniken i Oslo om proximal medial gastrocnemius release (PMGR) och Martin Granath från Hässleholm om en pågående retrospektiv sammanställning av över tusen operationer på grund av Hallux Rigidus i Region Skåne. Mötets avslutades lämpligt nog av vår värd Mats Billsten som pratade om patientfaktorer och värdet av att i de fall man har förlångsammad läkning eller andra varningstecken kontrollera PTH, Ca-joner, D-vitamin och tyroideavärden, i några fall kommer man att hitta behandlingsbara orsaker. Avslutningsvis vill jag tacka för ett mycket givande, välordnat och trevligt möte! Hoppas att vi ses nästa år i Uppsala 4-5 februari. FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/15

Utst채llningen

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/15

Bertil Romanus

Nyfikenheten håller mig levande Det är nog en av mina bästa egenskaper, säger Bertil Romanus, när han hör mitt rubrikförslag. Han är en av den svenska fotkirurgins pionjärer och en av landets främsta, för att inte säga den främsta, på svåra fotdeformiteter. Han är också hedersmedlem i Svenska Fotkirurgiska Sällskapet. Det är anledningen till den här intervjun. Jag träffade Bertil under Årsmötet i Hässleholm och stal mig till en pratstund under en paus mellan föreläsningarna. –Fötter är bland det svåraste som finns. Man kan ju inte öppna upp en fot som man gör med en höft. Det är en kula och skål. Det är bara att se till att få rätt vinkel så är det klart, deklarerar Bertil frankt. Fötter är en helt annan sak. Det är så otroligt komplicerat. En massa ben och senor och en biomekanik ovanpå det som man måste förstå. Han säger att foten är som en påse nötter. Inte självklart

Det var alls inte självklart att han skulle bli läkare, säger han. –Båda mina föräldrar var läkare. Pappa var professor i kirurgi och jag ville absolut inte bli kirurg som han. Men det blev jag ändå. –Jag drömde om att bli arkitekt eller ingenjör. Jag alltid varit händig med verktyg och gillat att hålla på och ”mecka” och skruva. Läsa böcker och studera, det tyckte jag var jobbigt, när jag var ung. Jag var nog vad man idag kallar dyslektiker. –Jag läser mycket idag och tycker om att läsa, men det går fortfarande långsamt. Att han trots allt valde den medicinska banan, kan vi tacka försvarsmakten för. Den femton månader långa värnpliktsutbildningen, som han var uttagen till och som var nödvändig för komma in på den tekniska högskoleutbildningen, var dock så mördande enformig och tråkig att Bertil helt enkel inte stod ut. – Jag hoppade av. Klassade ut mig. Samtidigt hade flera av mina bästa kompisar sökt in till medicinutbildningen på Sahlgrenska sjukhuset, så då sökte jag också och kom in 1960. Därmed inledde han en yrkesbana som skulle bli både lång och osedvanligt framgångsrik. Han trivdes med att läsa medicin. Riktigt roligt och intressant blev det när han efter tre års studier en sommar fick vikariera som narkossköterska på gamla ortopeden på Sahlgrenska. –Där hade de ett skåp med en massa verktyg och instrument. Det var rena drömmen för mig som alltid gillat att hålla på med allt som var mekaniskt. Det kom att min inkörsport till ortopedin. –Efter fjärde året började jag vikariera på ortopeden. Det tyckte jag var intressant och kul på alla sätt, så jag tog alla vikariat jag kunde få. Både på helger och på loven. –Jag lärde mig massor och så tjänade jag ju pengar, mycket mer än mina kompisar, som hellre var lediga, och så slapp jag öka studielånen. Fastnade för barn

Allmän ortopedi på den tiden handlade om barn, höfter och fötter. Bertil fastnade tidigt för barn, och som den yngste på ortopeden fick han göra allt. –Jag sa heller aldrig nej till något. På 1950-talet drabbades många av polio. –På 1960-talet hade vi många unga som led av sviterna efter polio på ortopeden. Sjukdomar i tillväxtzonerna kom att intressera mig mycket. Det intressanta är att de här som var barn då har jag sedan kunnat följa hela livet. Barn och fötter har varit Bertils passion hela livet. På Sahlgren22

ska sa alltid Alf Nachemson och Bertil Stener: ”Fötter, ge dem till Bertil!” –Det gjorde att jag fick hand om nästan alla fotpatienter och på så vis byggde jag naturligtvis upp en stor erfarenhet och kunnande. Tidigt började Bertil intressera sig för barn med medfödda missbildningar och klumpfötter i synnerhet. Han säger att numera ser man inte längre några svårt deformerade klumpfötter hos barn. De behandlas enligt den amerikanske barnortopeden Ponsetis teknik. Det var en gipsteknik som han utvecklade på 50-talet, när kirurgi av klumpfötter var den gängse behandlingen. Så gjorde man till långt in på 60-70-talet. Bertil kom i kontakt med Ponseti, när han besökte honom i Iowa City 1981-82 och lärde sig den nya skonsamma tekniken. Hemligheten var en speciell manipulationsteknik och att gipsa om foten en gång i veckan, allt eftersom benen och fötterna växer. – Men det var ingen självklarhet att Ponsetis metod skulle slå igenom. Det var mycket tack vare att internet hade kommit och att starka föräldraorganisationer hade upptäckt hans metod, säger Bertil. –De ställde krav på ortopederna att de inte skulle operera klumpfötter. Det var också tack vare föräldrarnas påtryckningar som jag lyckades introducera metoden i Sverige. I början var det ingen som trodde på mig. Långt efter pensionen

Trots att han för länge sedan passerat pensionsstrecket och själv drabbats av svåra sjukdomar, så fortsätter han som om han vore odödlig. Sedan flera år tillbaka har han tagit på sig ett frivilligt men-

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/15

mentorskap och åker runt i landet och hjälper till när ortopederna har särskilt svåra fall. När jag frågar varför, så svarar han skämtsamt: – Jag spelar inte golf. Det här är mitt liv. – Jag tycker fortfarande att jag har mycket kvar att lära, men tycker också om att lära ut det jag kan. Det är en stor drivkraft. När jag ser att fotkirurgerna, inte bara gjort som jag sagt, utan också förstått. Då blir jag lycklig. Jag vill att de ska kunna själva. – Jag opererar inte så mycket själv längre. Jag är snarare som kartläsaren som sitter bredvid och ser till att ”föraren” håller sig på vägen och håller farten uppe. Han säger att han ”har hjärtat i fötterna”. Redan första gången när han kom i kontakt med fötter och fotkirurgi så kändes det utmanande och spännande. – Jag brukar säga att jag har ett tredimensionellt seende när jag opererar. Hur det kommer sig kan jag inte förklara, det är en intuitiv känsla för fotens biomekanik och hur jag ska göra. Det har jag haft från första början. På Årsmötet i Hässleholm är han flitigt i elden. Kommer med kritiska frågor och delar med sig av sin långa erfarenhet när kniviga fotproblem ventileras. – Ibland säger en röntgenbild inte allt, då måste man som doktor lita på sin intuition och erfarenhet. Det viktigaste är att patienten inte har ont. Han understryker att det är viktigt att man förstår hur en fot fungerar. Han berättar om David Stainsby, som är engelsk professor i fotkirurgi och en man som kan mer om fotens funktion än de flesta. – Han har konstruerat en fantastisk teoretisk modell av fotens funktion. Och jag brukar i mina lyckliga stunder säga, att om det jag gör i praktiken stämmer med Stainsbys teoretiska modell, då har jag gjort rätt. Hus i Arizona

I oktober-november när mörkret sänker sig och snålblåsten sveper över Sverige så drar han till det varmare Arizona på gränsen till Mexiko. Där äger han och hustrun sedan flera år tillbaka ett hus. – Där är det är varmt och skönt, solen skiner alltid, Där kopplar jag av och läser, helst engelska deckare. För att underhålla engelska språket så måste jag läsa hela tiden. Jag gör som indianer och kineser:”Sitter ner och väntar på min själ.” Men, nu är ju Bertil en rastlös själ, så att ligga i hängmattan och läsa deckare hela dagarna är inte han stil. Gränstrakterna av Arizona är fattiga och här har Bertil blivit involverad i ett hälsoprojekt där man hjälper utsatta mexikanska barn. – En gång i månaden öppnar man gränsen till Mexiko och de mexikanska barnen och deras föräldrar får komma över och få gratis hälsovård. Jag är med och bidrar med det jag kan. Jag får inte operera, men det jag gör känns ändå väldigt tillfredsställande. Det känns som att vi gör stor nytta. (Se Ortopediskt magasin 1/2011 sid 22-23) Jag frågar hur länge han kommer att hålla på. Han säger att det är omöjligt att svara på. – Jag trivs som det är nu. Jag njuter av livet. Jag tar ett halvår i taget. Och innan vi skiljs åt så berättar han att brukar läsa om alla nya platser han reser till. – Hustrun som är konstnär, hon målar av alla reseintryck, medan jag sitter och läser om trakten vi reser igenom. – Visste du förresten att den här staden, Hässleholm, bildades när man drog fram den nya järnvägen på 1800-talet?

ALL28™ Foot and ankle Fixation solutions PERI-LOC™

Ankle Fusion Plating System

VLP™ FOOT

Percutaneus Calcaneus Plating System

Introducing the Zimmer Trabecular Metal Ankle Fusion Spacer and Interpositional Spacer. Trabecular Metal Technology: •

Up to 80% porosity with a 100% open pore structure for biologic fixation

•

Average cell pore size and structural design that supports vascularization1

•

Low elastic modulus similar to bone

•

High coefficient of friction which supports initial implant stability

Börje Ohlsson Fotkirurgisk Tidskrift borje@fotkirurgisktidskrift.se References 1. Karageorgiou V., Kaplan D. Porosity of 3D biomaterial scaffolds and osteogenesis. Biomaterials 26 (2005) 5474-5491.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/15

Det Svenska Fotledsregistret Åke Carlsson, med dr, docent, registerhållare Svenska Foregistret, ake.carlsson@med.lu.se

Tabell 1. Register för primära fotledsproteser (TAR) i olika länder. FFI = Foot Function Index 24

Fotkirurgisk Tidskrift 1/15

Fotledsregister i olika länder

Fotledsproteser började registreras i Finland redan 1980 men har aldrig varit ett separat register som initieras av profession. Registrering har skötts via Implantationsregistret vid Institutet för Hälsa och Välfärd. Sedan 1989 har rapportering av fotledsproteser varit obligatorisk. I Sverige och Tyskland har fotledsregistren sedan start utgjort separata register, medan de i övriga länder – där sådana register existerar – varit en del av ett allmänt artroplastikregister. (Tabell 1). Det svenska fotledsregistret skiljer sig från alla övriga genom att sedan 2008 också inkludera primära fotledsartrodeser och reartrodeser. Som framgår av tabell 1 skiljer sig antalet årligen insatta proteser per 100 000 invånare mellan länderna. I Australien och Storbritannien opereras ungefär lika många som i Sverige, men i Norge och Tyskland det dubbla antalet – i Nya Zeeland mer än det tredubbla. I Finland har antalet varierat kraftigt med en nergång 2012-2013. Danmark saknar ett nationellt register, men via andra källor uppskattas antalet till dubbelt så många som i Sverige.

Fig 1. Primära fotledsproteser 2010-2014 fördelade per klinik

Fotledsproteser

Sedan 1993, då man började registrera ocementerade 3-komponentsproteser, har verksamheten skett vid 10 enheter, men majoriteten av ingreppen har skett vi 4 enheter – Spenshult Malmö, Falun och Nacka. (Se fig 1). Antalet ingrepp per år har legat kring 80 sedan 2002. Under 2014 kommer antalet ingrepp att ligga lägre. Anledningen är att DePuy, sommaren 2014, till allas förvåning, beslutade sluta tillhandahålla den välfungerade Mobilityprotesen – uppenbarligen efter ekonomiska överväganden (Se fiig 2). Den 1 april 2015 fanns 1 135 primära fotledsproteser i registrets databas. Fördelning av patienterna efter hemortslän/region visar betydande skillnader (Se fig 3). Närheten till en klinik där man utför ingreppet förefaller ha betydelse.

Fig 2. Fördelning av primära fotledsproteser 2010-2014 fördelade per år. Fotledsatrodeser

Protesrevisioner

Revision har varit ”end point” när vi beräknat protesöverlevnaden. Som revision räknas utbyte av minst en proteskomponent med undantag för ett meniskbyte som sker vid exploration av leden utan att någon proteskomponent fallerat. Hit räknas förstås också konvertering till artrodes samt amputation. Protesöverlevnaden efter 5 år hade för de två senast analyserade 5-årsperioderna förbättrats avsevärt jämfört med perioden 1993-98 (ref 4), (Se fig 4). Vi har just påbörjat analysen av vad som hänt sedan 2008. Fotkirurgisk Tidskrift 1/15

Villigheten att rapportera primära fotledsartrodeser och re-artordeser har succesivt ökat, och 2013 var det bara ett län och några få kliniker i övriga län som inte vara representerade. (Se fig 5). Täckningsgraden är ett viktigt mått som spelar stor roll när det gäller driftsbidraget från SKL. Den kanske inte kan bli 100 procent som för fotledsproteserna men det får inte sjunka alltför mycket från 2013 år siffra på 95 procent! Även när det gäller artrodeser visar fördelning av patienterna efter hemortslän/ region betydande skillnader. Här torde till-

gången av fotkirurgisk expertis vara av betydelse (Se fig 6). Den 1 april 2015 fanns 1 642 primära fotledsartrodeser i registrets databas. Av dess har 115 (7 procent) blivit föremål för re-artrodes en eller flera gånger. Supramalleolära osteotomier (SMO)

Sedan 2008 finns även möjlighet att på särskilda rapportblad, som också finns på hemsidan, rapportera osteotomier strax ovan fotleden. Av de 29 fall som hittills registrerats, har de flesta utförts i Nacka och på ...forts/

Fig 3. Primära fotledsproteser per län och 100.000 invånare >15 år. Medeltal för åren 2009-2013

Fig 4. Protesöverlevnad per 5-årsintervall.

Figur 6. Primära fotledsartrodeser per län och 100.000 invånare >15 år. Medeltal för åren 20092013.

Fotkirurgisk Tidskrift 1/15

Sophiahemmet. Orsaken har varit primär eller sekundär artros med felställning i fotleden. Medianålder var 51 år (20-70).

Utvärdering av resultat med hjälp av PROM

Det självskattande och fotledsspecifika utvärderingsinstrumentet SEFAS har validerats av Maria Cöster och medarbetare och publicerats i Acta Orthopaedica under 2012 (ref 1). Härefter har validering av SEFASscoren utvidgats, varvid det visat sig att scoren är valid, reliabel och patientvänlig även vad gäller fram och bakfotens sjukdomar och kirurgi. En översikt som beskriver valideringsprocessen har i början av 2015 publicerats i Läkartidningen. Frågeformuläret finns att ladda ner från registrets hemsida www.swedankle.se Hemsidan kan även nås via www.ortopediskaregister.se Frågeformuläret innefattar sedan 2008 då det introducerades även de två generella hälsoscorerna EQ-5D och SF-36. Om och när SF-36 skall utgå är föremål för diskussion. För optimal utvärdering av operationsresultat är det väsentligt att patienterna fyller i enkäterna pre-operativt vid respektive klinik. Om detta skett skickas enkäterna ut till protes- och artrodespatienterna centralt från Malmö efter 6 månader och 2 år. Protespatienterna erbjuds även svara efter 5 år. Flera forskningsprojekt baserade på SEFAS och övriga PROM-data pågår – både rörande proteser och artrodeser.

Referenser 1. Cöster MC, Karlsson M, Carlsson Å, et al. Validity, reliability and responsiveness of the foot and ankle score (SEFAS) Acta Orthop 2012; 83:197-203 2. Cöster MC, Bremander A, Rosengren B et al. Validity, reliability and responsiveness of the self-reported foot and ankle score (SEFAS) in forefoot, hindfoot and ankle disorders. Acta Orthop 2014; 85:187-194 3. Cöster MC, Rosengren B, Carlsson Å, et al. Frågeformulär bra utvärde4ringsmetod vikd fot och fotledsbesvär.Läkartidningen 2015;112:283-285 4. Henricson A, Nilsson J-Å, Carlsson Å. 10-year syrival of total ankle arthroplasties. A report on 780 cases from the Swedish Ankle Registry. Acta Orthop 2011;82:655-659

Fotkirurgisk Tidskrift 1/15

Fig 5. Rapportering av fotledsartrodeser per län/region under 2013 Röda fält anger att samtliga länets kliniker rapporterat alla sin fall.

Gjuten plexiglasfot. Ett konstverk för ren utsmyckning.

Kadaverkurs i Barcelona med några tillkortakommanden EFAS har genomfört sin tredje kadaverkurs i Barcelona. Den anordnades 29-30 januari. Platsen var Anatomiska Institutionen, Universitet i Barcelona, där framlidne Pau Golano har arbetat och framställt sina i ortopedkretsar väl kända och beundrade preparat. Boendet var välordnat på ett hotell alldeles i närheten av institutionen – det tog fem minuter att gå dit. Lokalerna var däremot inte särskilt väl tilltagna. Det fanns inte sittplats åt någon under föreläsningar och demonstrationer. Alla stod mer eller mindre i en klunga i ena änden av ett smalt utställningsrum. Preparat och skelettdelar finns i glasmontrar utmed ena väggen. Luncher och kafferaster intogs också på stående fot i korridoren utanför. Trots dessa ergonomiska tillkortakommanden är en kadaverkurs alltid lika värdefull för var och en som utnyttjar tillfället att titta på saker som både ingår i, och som ligger utanför, kursen. Om man dessutom får tillfälle att träna på specifika friläggningar eller speciella ingrepp så är det extra bra. Det fanns inte mindre än fem huvudsponsorer som var och en presenterade sina produkter under kursövningarna. Dessa produkter styrde urvalet av ingrepp och därmed hela kursprogrammet. Bra för sponsorerna men mindre bra för

deltagarna, som på detta sätt fick ett onödigt smalt spektrum av ingrepp att träna på. Det fanns gott om fötter. Under första dagen förbrukades per arbetsstation två fötter per arbetsstation. Andra dagen inte mindre än fyra. På varje station fick tre personer samsas. Detta kan anses vara okej, men med tanke på den goda tillgången på fötter hade man lätt kunnat ha fler arbetsstationer med två personer per station. Fler arbetsstationer kräver å andra sidan större lokal, fler instrument och fler företagsprodukter – något som tyvärr inte fanns i tillräcklig mängd. Till exempel var inte alla stationer utrustade med en shaver under första övningen, som var främre och bakre fotledsskopi. Till den sista övningen, som var fotledsprotes, hade den franska tillverkaren bara lyckats skaka fram fem instrumentarier till de tio stationerna. Eftersom merparten av deltagarna inte var erfarna fotkirurger hade fotledsprotesmomentet med fördel kunnat utgå och ersättas av andra och mer vanligt förekommande ingrepp i fram- eller bakfot. Fakulteten hade annars mycket bra presentationer och gick igenom ämnena på ett systematiskt sätt. Efter varje presentation följde på en oskuren fot en demonstration av det kommande

övningsmomentet, vilket dessvärre tog tid. Snittföring och friläggning kan ju med fördel förberedas i pauserna. Det går lika bra att demonstrera dessa moment när de redan är gjorda. På det sättet blir det mer tid över för deltagarna att dissekera. En orsak till missnöje band deltagarna var just att tiden för egen dissektion blev alldeles för knapp. Både fakultet och sponsorer hade fullt upp med att byta fötter och duka om för nya ingrepp. Deltagarna blev därför mer eller mindre frivilligt utkörda ur lokalen för att ta rast. Detta skedde förvisso under trevliga former och förplägnaden var god. Kursmiddagen intogs på en Tapasrestaurang på hyggligt gångavstånd från hotellet. Uppslutningen var god. Kursen återkommer årligen och dyker snart upp igen på EFAS hemsida www.efas. co. En nätkurs annonseras på www.footankleco.com. När man registrerar sig får man respons på spanska. Det verkar som att en större och icke spansktalande publik ännu får vänta. Martin Ålund Överläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset Område Ortopedi Mölndal Fotkirurgisk Tidskrift 1/15

Tarsaltunnel hรถger fot visande tibialisnervens samtliga grenar inklusive bakre sensibel kalkaneusgren och Baxters nerv.

Fotkirurgisk Tidskrift 1/15

Människans fot i konsten Människans fot har ända sedan forntiden avbildats i konsten. Ett tidigt europeiskt exempel, daterat till ca 2000 f. Kr är de bilder som hittats inhuggna i en stenkista av sandsten i Somerseth i sydvästra England. Sex människofötter är inhuggna i sten och de enskilda tårna syns väl skilda från varandra, kanske som ett tecken på att tårna hade en viktigare funktion under en tid då man gick barfota. (Kirkup 1999). Framfoten har en tvär avslutning med alla tår ungefär lika långa (Fig 1). I Tanum, bland hällristningarna, vilka tillkom under bronsåldern finns också exempel på avbildade fötter. (Fig 2). Fig 2.

Inom klassisk egyptisk konst idealiserades en fotform där stortån är den 30

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/15

längsta av de fem tårna och de öviga tårna, från och med andratån, blir all kortare – därav beteckningen egyptisk fot. (se öppningsbilden som visar en egyptisk relief).

Fig 5.

De grekiska antika skulpturerna utrustades däremot med en fot där pektån är den längsta. Det tycks som om denna grekiska fottyp blev något av en konstnärlig standard som senare övertogs av romarna. Ett gott exempel på detta är Kejsar Konstantins två meter långa marmorfot vid Museo Capitolino i Rom och som utgör en rest av en 12 meter hög staty. (Fig3)

Fig 3.

Detta fotideal blev förhärskande ända fram till renässansen vilket framgår av Leonardo da Vincis fotstudier (Fig 4). och Vesalius anatomiska arbeten,

Fig 4.

Fig 6. Författaren vid Statens museum for kunst, Köpenhamn.

Om det förEkommer några verkliga etniska skillnader mellan fottyperna är oklart även om det ibland också talas om en keltisk och germansk fottyp. Den grekisk-romerska fottypen förekommer enligt Viladot bara i ca 22 procent av befolkningen medan den Egyptiska ses i cirka 69 procent. Geschwend och medarbetare (1977) noterade hos 500 schweiziska patienter 16 procent ”grekiska fötter” och 53 procent ”egyptiska dito”. En fottyp där stortån och de två närmaste tårna är lika långa brukar kallas kvadratisk (squared) och förkommer enligt Viladot (1973) i 9 procent och enligt Geschwend (1977) i 31 procent. Gottschalk och medarbetare (1980) ob...forts/ FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/15

Fig 7.

Fig 8. ”Visitor 2”, David Breuer-Weil.

MÄNNISKOFOTEN I KONSTEN...forts/ serverade att den kvadratiska fottypen var den allra vanligaste i tre olika sydafrikanska befolkningsgrupper om vardera 100 personer. (Fig 5, föregående sida) Hur avbildas foten idag?

Den vietnamesiskfödde danske konstnären Danh Vo, född 1975, har gjort en kopia i naturlig storlek i koppar av den 46 meter höga Frihetsgudinnan men aldrig satt ihop delarna. (Fig 6, föregående sida) Som bekant utfördes originalet av den franske skulptören Frederic Bartoldi, också i kopparplåt över en järnstomme som utformades av Gustave Eiffel och skänktes till New York 1886 av Frankrike till minnet av USA:s självständighet. En ca 11 meter höger kopia finns i Paris och sedan 2013 en något större i Tokyo. En drygt 20 m hög replika finns (naturligtvis) också i Las Vegas, en cirka12 meter hög i Colmar där Bartholdi föddes, samt slutligen en 2 decimeter hög på Järntorget i Göteborg. Danh Vo presenterade sitt verk ”We the People” 2013 på Statens Museeum for Kunst i Köpenhamns 2013. Som framgår av bilden har frihetsgudinnan en grekisk fot. Till Rådhus Skåne i Kristianstad, har den svenska konstnären Fredrik Wretman, född 1953, gjort en avgjutning i kolossalformat av sin egen fot. Den är ca sex meter hög, kallas Budbäraren och är utförd i bronspatinerad glasfiber (Fig 9). Konstnären har hämtat inspiration till verket från guden Hermes i den grekiska mytologin. Figur 7 på föregående sida är från konstnärens ateljé i Thailand där ett liknade konstverk kallat ”Half Foot” växer fram. Ett sista exempel på foten i konsten är verket ” Visitor II” av den brittiska konstnären David BreuerWeil, född 1965. ( Fig 8 på föregående sida)) Två enorma bronsfötter sticker upp ur gräset som om ett övernaturligt stort mänskligt objekt har störtat från rymden - en alien eller fallen ängel. Verket visades 2011 i Chatworth i England på en utställning anordnad av Sotheby´s. Åke Carlsson ake.carlsson@med.lu.se

Referenser Kirkup J: Concepts of the human foot in mythology, art and surgery. European Orthopaedics Bulletin of EFORT(1999) 11:10-13 Viladot A Metatarsalgia due to biomechanical alterations of the forefoot. Orthop. Clin. N. (Amer. (1973) 4: 165- 178 Geschwend, N., Barbier,M., Dybowski, WR. A comparison of the prevalence of Hallux valgus in three South African populations. Arch. Orthop. Unfall-Chir (1977) 88: 75-85 Gottschalk FAB, Sallis JG, Beighton PH , Salomon L: The comparison of the prevalence of Hallux valgus in three South African populations. S. Afr. Med. J (1980) 57:355-357

Fig 9. ”Budbäraren” av Fredrik Wretman, konstverk Rådhus Skåne, 2014. Foto: Kristianstadkommun/Claes Sandén

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/15

* NICE bekräftar höga frekvenser av läkning och kostnadsbesparing med

Cirka 4 700 mellanfotsfrakturer rapporteras i Sverige varje år.1,2

Räkna med EXOGEN • 86 % läkningsfrekvens av frakturer med utebliven läkning3 • 38 % snabbare läkning av färska frakturer4,5 • 91 % behandlingsföljsamhet 6 • 20 minuters daglig behandling Referenser 1. Worldbank, population 2013. 2. Thomson reuters IPD database and US fracture model 3. Nolte PA, van der Krans A, Patka P, et al. Low-intensity pulsed ultrasound in the treatment of non-unions. J Trauma. 2001;51(4):693−703. 4. Heckman JD, Ryaby JP, McCabe J, et al. Acceleration of tibial fracture-healing by non-invasive, low intensity pulsed ultrasound. J Bone Joint Surg [Am]. 1994;76(1):26−34. 5. Kristiansen TK, Ryaby JP, McCabe J, et al. Accelerated healing of distal radial fractures with the useof specic, lowintensity ultrasound. A multicenter, prospective, randomized, double-blind, placebocontrolled study. J Bone Joint Surg [Am]. 1997;79(7):961−973. 6. As demonstrated in a non-union population of 101 patients. Schofer MD, Block JE, Aigner J, Schmelz A. Improved healing response in delayed unions of the tibia with low-intensity pulsed ultrasound: results of a randomized shamcontrolled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11(1):229. * MTG12-vägledningen nns på http://guidance.nice.org.uk/mtg12 Utgiven januari 2013.

EXOGEN och Bioventus-logotypen är registrerade varumärken som tillhör Bioventus LLC. ® 2015 Bioventus LLC

*Summering av användningsområde EXOGEN indiceras för icke-invasiv behandling av bendefekter (förutom ryggrad och skalle), som omfattar behandling av försenad läkning, utebliven frakturläkning†, stressfrakturer och ledfusion. EXOGEN indiceras även för påskyndning av läkningstiden för färska frakturer, reparation efter osteotomi, reparation i bentransportingrepp och reparation i osteodistraktionsingrepp. † En utebliven frakturläkning anses etablerad när frakturstället inte visar några synliga tecken på läkning. Det nns inga kända kontraindikationer för EXOGEN-anordningen. Säkerhet och effektivitet har inte fastställts för individer vars skelett är omoget, gravida eller ammande kvinnor, patienter med hjärtpacemaker, frakturer från bencancer eller patienter med dålig blodcirkulation eller koagulationsproblem. En del patienter kan vara känsliga för ultraljudsgelen. Fullständig ordinationsinformation nns på produktmärkningen på www.exogen.com. Du kan även ringa kundtjänst på 020-79 77 55. Bioventus Coöperatief U.A. Taurusavenue 31 2132 LS Hoofddorp Nederländerna

Customer Care T: 020-79 77 55 (gratis) E: customercare-international@ bioventusglobal.com

www.BioventusGlobal.com www.exogen.com

THE BIOABSORBABLE SMALL JOINT SPACER

• Excellent paint relief and cosmetic appearance • No weight or function restrictions after rehabilitation period • The porous structure is completely degraded in 2-3 years and replaced by fibrous tissue • Over 10 years of clinical experience • Safe, widely used material

Contact for more information and distribution in Sweden:

Nova Life Medical AB Tel. +46 40 291312 barbro.hadwiger@telia.com

Headless Compression Screw Self-drilling and Self-tapping Titanium Compression Screw

• Variable Stepped Thread Pitch • Headless • Self-Drilling and Self-Tapping • Multiple Size Options • Cannulation • Titanium

Headless Compression Screw

Scan for more Information!

Mini-hook Plate • Intraosseous tines for rotational control

Fifth Metatarsal System ™

Complete set for proximal fifth metatarsal fractures

Jones Screw • Tapered tip for easier insertion • Non-cannulated for strength sweden@trimedortho.com www.trimedortho.com

Foot Surgery Smart Toe® II Intramedullary implants for PIP and DIP arthrodesis

Anchorage® Plating systems for fore-foot and midfoot surgery

Asnis® Micro Cannulated screw system

Fixos® Headless and Snapoff screw system

VariAx® Foot Locking plating system

EasyClip® Range of superelastic staples

SonicPin® Innovative solution for implant anchoring

Percutaneous Reamers Stainless steel reusable reamers

Stryker Kundservice

MemoStep® Heated shape memory fixation devices

Tel: 040 691 81 71 - Fax: 040 691 81 90

Stainless Steel Varisation Staples

K-Snap® Break-off ostheosynthesis devices with buffer head

www.osteosynthesis.stryker.com

This document is intended solely for the use of healthcare professionals. A healthcare professional must always rely on his or her own professional clinical judgment when deciding whether to use a particular product when treating a particular patient. Stryker does not dispense medical advice and recommends that healthcare professionals be trained in the use of any particular product before using it in surgery. The information presented is intended to demonstrate the breadth of Stryker product offerings. A healthcare professional must always refer to the package insert, product label and/ or instructions for use before using any Stryker product. Products may not be available in all markets because product availability is subject to the regulatory and/or medical practices in individual markets. Please contact your Stryker representative if you have questions about the availability of Stryker products in your area. Stryker Corporation or its divisions or other corporate affiliated entities own, use or have applied for the following trademarks or service marks : Stryker, Anchorage®, Asnis® Micro, EasyClip®, FIxos®, K-Snap®, MemoStep®,Percutaneous Reamers, Smart Toe® II, Sonic Pin®, Stainless Steel Varisation Staples and VariAx® Foot. All other trademarks are trademarks of their respective owners or holders. The products listed above are CE marked according to European Medical Device Directive. This material is not intended for distribution outside the EU and EFTA. GSNPS-AD-1 MTX-7492-14 Copyright © 2014 Stryker Stryker Trauma AG - Bohnackerweg 1 - 2545 Selzach - Switzerland