Fotkirurgisk Tidskrift Nummer 1 2016

FOTKIRURGISK tidskrift

Nr 1/2016

tema årsmötet

Årsmöte med mycket fotprat Mentometer – ett interaktivt hjälpmedel Ehlers-Danlos syndrom Laterala ledbandsskador

Uppdatering Riksfoten

How are your plates designed?

VariAx 2 ®

Population-based design for an enhanced fit Type II anodized titanium alloy 15 degree variable angle locking Low profile design

SOMA™ designed

SOMA is Stryker’s proprietary population-based orthopaedic design and development system that applies actual data from over 15,000 CT images of bones from people around the world. The result is an implant with optimized fit across a range of patients.

Cuboid Plate

Talo-Navicular Plate

Talar Neck Plate

Lateral Column Lengthening Plate

NavicularCuneiform Plate

Navicular Plate

Medial Column Fusion Plate

A surgeon must always rely on his or her own professional clinical judgment when deciding whether to use a particular product when treating a particular patient. Stryker does not dispense medical advice and recommends that surgeons be trained in the use of any particular product before using it in surgery. The information presented is intended to demonstrate the breadth of Stryker product offerings. A surgeon must always refer to the package insert, product label and/ or instructions for use before using any Stryker product. Products may not be available in all markets because product availability is subject to the regulatory and/or medical practices in individual markets. Please contact your Stryker representative if you have questions about the availability of Stryker products in your area. Stryker Corporation or its divisions or other corporate affiliated entities own, use or have applied for the following trademarks or service marks: SOMA, VariAx, Stryker. All other trademarks are trademarks of their respective owners or holders.

VAX-AD-3, 1-2016 Copyright © 2016 Stryker

Tack Ilka och välkommen Anna!

VÅREN 2016 och ännu ett nummer av Svensk Fotkirurgisk Tidskrift.

Vi kan med stolthet konstatera att vi i SFS är tämligen unika med att som Ortopedisk delförening ha en egen tidskrift. Genom intressanta temanummer, kurs- och mötesreferat med mera, har den blivit en tidskrift som genom åren varit mycket uppskattad av oss som fotkirurger, men också av övriga kollegor. Man kan gott säga att den på så vis också har blivit till god reklam för Fotkirurgin som specialitet.

EN TIDNING låter sig dock inte göras utan en hel del arbete av en samordnande redaktör med flera.

Sedan 2011 har tidningens redaktör varit Ilka Kamrad från Malmö, som har gjort ett stort och uppskattat arbete för tidskriften under sina fem år. Ilka har nu i samband med årsmötet lämnat redaktörskapet, och vi riktar från föreningen ett Stort Tack till dig Ilka för din tid som redaktör.

Vi ser dock fram emot att även fortsättningsvis ha dig som skribent med bland annat rapportering från ditt spännande avhandlingsarbete rörande fotledsproteser.

Samtidigt som vi får tacka Ilka har vi glädjen att hälsa en ny redaktör välkommen - Anna Bondensson från Falun.

Anna presenterar sig själv lite närmare i detta nummer, och vi är tacksamma för att hon med stort intresse har tackat ja till denna uppgift och därmed ger vår uppskattade tidskrift en spännande fortlevnad.

Välkommen Anna och vi önskar dig lycka till i ditt redaktörsarbete! Årsmötet

Vi kan med tacksamhet konstatera att Årsmötet i Uppsala med tema ”Fotledsinstabilitet” den 4-5 februari, åter igen blev ett välbesökt, givande och trivsamt Fotkirurgiskt möte. Ett referat från mötet och ett par artiklar med anknytning till mötets tema finns att läsa i detta nummer .

Ett Stort Tack till er i Uppsala för er fina insats som arrangörer.

Nästa årsmöte blir den 26-27 januari 2017 i Göteborg där huvudtemat kommer att bli Fotledsartros. Vi ser med spänning fram emot detta och önskar er i Göteborg lycka till med förberedelserna för det mötet.

Fotkirurgisk kvalitetsutveckling

Att säkra och utveckla kvalitén av det vi gör inom svensk fotkirurgi är en viktig uppgift för oss i professionen. Framtagande av Nationella rekommendationer, utveckling av kvalitétsregister och erbjudande av god utbildning ser vi i styrelsen för SFS som angelägna delar i denna uppgift.

Vid årsmötet i år beslutades att tillsätta en arbetsgrupp för att ta fram förslag till Nationella rekommendationer för fotkirurgin i Sverige. Gruppen är nu utsedd och kommer att börja sitt arbete under våren.

Vi räknar med att kunna få en första rapport hur arbetet förlöper vid fotsessionen under SOF-veckan i Visby.

INNEHÅLL nr 1/16 Fotbladet, kurser och möten 2016...........................4 Årsmötet......................................................................6 Mentometer................................................................10 Ehlers-Danlos syndrom............................................14 Laterala ledbandsskador.........................................16 Ett fotkirurgiskt kvalitetsregister..............................18 Uppdatering Riksfot.................................................20 Femte kadaverkursen..............................................24 Intervju med Anders Henricson.............................26 En fellowship´s testamente.....................................28 Ortopediveckan 2016..............................................30 Barnortopedi i Navaja Nation.................................32 Bildgåtan...................................................................35

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/16

För Fotregistret har intresset glädjande fortsatt att öka, och fler fotkirurgiska enheter efterfrågar information och accreditering för att kunna köra igång med registrering. Att implementering av detta tar sin tid är naturligt, men med gemensamma krafter och uthållighet ska vi naturligtvis få detta att fungera.

Utbildning och fortbildning är självklara delar i ett arbete för att säkra god kvalité av det vi gör.

Glädjande är härför att vi i Sverige i år står som arrangörer av ”EFAS instructional course”. Den hålls i Malmö i oktober och en närmare presentation av kursen kan läsas i detta nummer.

Till sist måste vi naturligtvis också påminna om årets SOF vecka i Visby där vi kommer att ha vår fotsession under tisdagens eftermiddag. Programmet kommer att innehålla nyheter inom fotkirurgin och hur vi undviker komplikationer inom framfotskirurgi. Vad kan hända och hur hanterar vi detta. Spännande tema - eller hur?

Från redaktionen och styrelsen önskar vi så er alla en God och Skön sommar och hoppas att vi så många som möjlighet får möjlighet att mötas i Visby vecka 35.

Bengt-Erik Larsson Ordförande SFS

Medlemstidning för Svenska Fotkirurgiska Sällskapet Adress: Fotkirurgisk Tidskrift Box 89, 273 22 Tomelilla Nr 1-2016. Årgång 9.

Ansvarig utgivare: Bengt-Erik Larsson, BengtErik.Larsson@ltdalarna.se Redaktör: Anna Bondensson, Anna.Bondensson@ltdalarna.se Redaktionsråd: Mats Billsten, mats.billsten@skane.se, Maria Cöster, coster@handfoot., Lars-Erik Lindahl, lars-erik.lindahl@proxima.se, Liliane Helger, liliane.helger@vgregion.se och Börje Ohlsson, borje@fotkirurgisktidskrift.se Grafisk form layout: Lars-Magnus Jansson, cooking@jjmusikmedia.se Annonser och annonspriser: Börje Ohlsson 0708-62 61 76 Material till Anna Bondensson, Anna.Bondensson@ltdalarna.se Utgivning: 2 gånger om året, i april/majl och oktober/november.

Tryck: Billes, Göteborg, 2016

3

fotbladet eller ta bladet från munnen och skriv några rader

Anna.Bondensson@ltdalarna.se

KURSER OCH MÖTEN/KONGRESSER 2016 SFS årskonferens Göteborg 26-27 januari 2017 Boka datum redan nu! Mötet kommer äga rum i centrala Göteborg och gästas av internationella föreläsare. Lokal värd för mötet är Johan Fintland. Önskemål och synpunkter till 2017 års möte emottages tacksamt av styrelsen.

Fotkirurgikursen för ST-läkare Grundkurs i fotkirurgi för ST-läkare, men även för specialister som vill få mer på fötterna. Sedan några år är en kurs i fotkirurgi obligatorisk för att få ut specialistbevis i ortopedi. Denna kurs motsvarar dessa krav mycket väl. Kursen är förlagd till Malmö.

Under 2015 har två kurser hållits 23-25 mars och 6-9 oktober. Under 2016 kommer bara en kurs hållas och kombineras då med EFAS instruktionskurs som hålls i Malmö (13-14/10).

För svenska ST-läkare kommer kursen innehålla två mer praktiska dagar och sedan de mer teoretiska EFAS-dagarna. Total kurstid 11-14 oktober. Maria Cöster och Mattias Callreus är tillsammans med EFAS utbildningskommité ansvariga för kursen. Intresseanmälan och frågor skickas till mattias.callreus@med.lu.se). Kursplatser kommer att fördelas efter ansökningsdatum.

6:e praktiska kursen i fotkirurgiska tekniker Plats: Anatomiska Institutionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Datum: 23-24 mars 2017 (ännu preliminärt) EFAS -European Foot and Ankle Society *Årlig konferens, *Dissektionskurser, *Instruktionskurser för yngre fotkirurger, *”Avancerat symposium” Se EFAS hemsida för information och anmälan till samtliga aktiviteter.

Foot International 2016 EFAS, DAF, i-FAB Congress 23rd-25th June 2016, Berlin, Germany www.efas.co Norsk Fot- och Ankelkirurgisk Forening Anordnar årligt Norskt fotkirurgiskt möte och kurser.

Aktiviteter: AO Trauma Nordic Course -Foot & Ankle. AO Trauma- Foot & Ankle Reconstruction with Anatomical Specimens 25-26 Augusti 2016. Kursen går på Tempere Surgical Center i Finland och hålls på engelska. Mer info på AO trauma courses enl länk ovan.

Varmt välkomna till årets Ortopedivecka i Visby 29 augusti - 2 september Utöver det vetenskapliga programmet, instruktionskurserna och sociala evenemang så arrangeras det också i år två fristående kurser i anslutning till ortopediveckan: En i patientsäkerhet för ST-läkare och en i neuroortopedi som är för alla. Anmälan, program och övrig information hittar du på mötets hemsida www.ortopediveckan.se. Där hittar du även information om resealternativ och boende.

4

18th EFAS Instructional Course 13-14 October 2016, Malmo, Sweden Hösten 2016 kommer EFAS att förlägga sin Instructional Course till Sverige, närmare bestämt till Scandic Hotell i Malmö. Kursen kommer hålls den 13-14 oktober 2016 och är den 18:e i ordningen. Ämnen som kommer att avhandlas är övergripande problematik i fram- och bakfoten samt idrottsmedicinska aspekter och fotens frakturkirurgi. Förutom katedrala föreläsningar kommer även kliniska falldiskussioner att äga rum med olika europeiska moderatorer som kommer att dela med sig av sina erfarenheter.

Kursen vänder sig till både ST-läkare samt ortopeder med ett fotkirurgiskt intresse. Anmälan göres direkt på EFAS hemsida, http://efas.co Då ovanstående EFAS kurs är strikt teoretisk så kommer det att erbjudas en kompletterande kurs för ST-läkare i praktisk fotkirurgi (11-12 oktober). På denna kurs som även denna är lokaliserad till Malmö, kommer det att finnas möjlighet att lära sig och praktisera bl a olika typer av osteotomier i fram- och bakfot, undersökningstekniker specifika för foten samt praktisk plantarfasciitbehandling. Detta varvat med kliniska falldiskussioner.

Om du som ST-läkare är intresserad av denna kurs, kan du maila mattias.callreus@med.lu.se För ST-läkare gäller att man måste gå båda kurserna (praktisk+teoretisk) för att bli godkänd enligt Socialstyrelsens kunskapsmål.

Jag är den nya tidningsredaktören.

MITT NAMN är Anna Bondensson och jag jobbar på ortopedkliniken i Falun. Tillsammans med Bengt-Erik Larsson, Anders Henricson och Martin Fredriksson ingår jag i fotteamet här i Falun.

Med tre minderåriga barn därhemma så arbetar jag deltid och lägger övrig tid på skjutsningar till simträning och ju-jutsu, övande av spelläxor och egen körsång.

På jobbet ser jag i stort sett bara fötter i olika former: framfötter, mellanfötter, bakfötter och diabetesfötter. Det jag har ambition att vidareutveckla är min kompetens avseende traumafötter.

FRÅN KOLLEGOR PÅ KLINIKEN och runt om i landet har jag hört att Fotkirurgisk Tidskrift är mycket uppskattad även utanför våra fotkirurgiska kretsar. Balansen mellan vetenskap och andra lite mer lättuggade artiklar verkar vara tilltalande.

Jag tycker att arbetet med tidskriften skall bli väldigt inspirerande och ser fram emot att få jobba med denna som redaktör. Min målsättning är vi ska behålla den balansen och producera en tidning som är både informativ och lättläst.

Anna Bondensson Specialistläkare, Fotkirurgi Ortopedkliniken Falun

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/16

Knotless TightRope

®

TightRope Syndesmotic Fixation

■ No Need for Removal ■ No Knot Irritation ■ No More Knot Slippage ■ Cyclic Loading Stronger Than Screws

■ Superior Strength

The modular, low profile ankle fracture management system consists of stainless steel specialty plates in unique configurations and locking screws.

www.arthrex.com

© Arthrex GmbH, 2016. All rights reserved.

Arthrex Sverige AB | tel +46 8 55 68 10 00 | info@arthrex.se

5

Anna Sprinchorn talade om laterala ledbandsskador.

Årsmöte med mycket ”fotprat” SFS ÅRETS FOTMÖTE, i början av februari. inleddes med en förkurs redan på onsdagen, då vi fick lära oss UL-diagnostik i fot och fotled.

Varje moment gicks igenom i helklass och sedan fick vi i små grupper om tre personer undersöka varandra. Vi fick även prova på lite olika fabrikat på ultraljudsapparater.

Lite trixigt var det att hålla proben rätt och kunna tolka ultraljudsbilden. Även svårt att riktigt komma åt peroneussenorna eftersom laterala malleolen var i vägen.

I vår grupp på tre fotkirurger hittade vi ultraljudsbevis både Mb Morton och akillesinsertalgi.

Kristina Wallerman, arrangerade mötet tillsammans med sina kolleger på Uppsalakliniken.

PÅ TORSDAGEN var det dags att köra i gång på riktigt. Årets möte gick hölls på Clarion Hotell Gillet i centrala Uppsala, och årets tema var olika instabiliteter i fotleden.

Först ut var Pelle Berg traumakirurg emeritus i Uppsala, som föreläste om syndesmosskador.

Några ”take home messages” var att överväga att rensa ur medialt där det kan finnas interponat, rensa ur frakturspalten vid posterior fraktur, se till att fibula får rätt längd,

6

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/16

samt att låta ställskruven sitta kvar om patienten inte är ung och aktiv. Vad som räknas som ung patient är som vanligt en fråga för diskussion.

Arrangörerna kunde glädja sig åt ett välbesökt Årsmöte.

ANNA SPRINCHORN från fotsektionen Uppsala föreläste om laterala ledbandsskador, både anatomi och skademekanism.

Efter en redogörelse om vem Broström var och vad en Broström är, kom frågan om vad egentligen en modifierad Broström är.

Klart var emellertid att patienten bör ha genomgått sjukgymnastik i minst 6 månader preoperativt. Mer om detta i separat artikel i denna tidning.

FAVORIT I REPRIS var gästföreläsare Bill Ribbans, Northhampton.

På mötet i Sollefteå för två år sedan föreläste han om senproblematik – denna gång blev det en genomgång av laterala ligament, mediala ligament, springligament samt Internal Brace.

Deltoid ligamentskador är sällan isolerade, utan kommer oftast tillsammans med frakturer eller andra ligamentskador.

Kliniska tecken är smärta medialt i kombination med känsla av instabilitet.

Man kan även se progredierande valgus över bakfoten och ökad pronation.

Vid operation av springligamentet får man beroende på vävnadskvalitet fundera på om det räcker med reparera ligamentet eller om det behövs rekonstruera med graft eller syntetiskt material, eventuellt i kombination med rekonstruktion av andra strukturer eller med osteotomier.

Liliande Helger och Jan Ericsäter.

SOM VANLIGT hade vi flertalet falldiskussioner, vilket alltid är matnyttigt. Diskussionerna förhöjdes av omröstningar med hjälp av mentometerknappar, vilket gav en åskådlig bild av variationer mellan fotkirurger och kliniker.

SENT PÅ torsdagseftermiddagen var det dags för årsmötet. I samband med detta delades årets vetenskapliga pris ut. Detta delades mellan Martin Fredriksson, Falun och FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/16

Mikko Aulamo, Södra Karelens Centralsjukhus redogjorde för sina erfarenheter av patienter med Ehlers Danlos sjukdom.

7

ÅRSMÖTET...forts/ Ilka Kamprad, Malmö.

Martin fick pris för sitt ST-arbete om uppföljning av en mindre patientgrupp, som i sin ena fot fått en fotledsprotes och i sin andra fot blivit artrodesopererade. Ilka fick pris för sin studie angående självupplevd funktion och tillfredställelse hos patienter med artrodes efter havererad fotledsprotes., som även ingår i hennes avhandlingsarbete.

EFTER EN PROMENAD till Orangeriet fick vi njuta av elduppvisning till musik framförd av elever från Waldorfskolan i Uppsala. Tre rätters middag i anrika Orangeriet avnjöts till toner och berättelser av den lokale trubaduren Leif Helde, varefter kvällen avslutades på Hotell Gillets skybar.

Gästföreläsaren Bill Ribbans.

Jonas Weidow.

Debattglad Bertil Romanus.

PÅ FREDAGENS MORGON kom genetiker Maritta Pigg Hellström och föreläste om Ehler-Danlos syndrom, både diagnos och behandling.

EDS är en klinisk diagnos baserad på kliniska kriterier, familjeanamnes och anamnes.

Den vanligaste formen av ärftlighet är autosomalt dominant nedärvning, men nymutationer förekommer. Mer om EDS går att läsa i särskild artikel i tidningen.

FREDRIK MONTGOMERY redogjorde för fotregistret och hur vi lyckats med det hittills.

Den diagnos som föll ut med flest nöjda patienter visade sig litet otippat vara nageltrångsoperation.

Närmast Anna Bondesson och Kristina Wallerman.

Peter Lundholm, Thusane Scandinavia.

BENGT-ERIK LARSSON berättade om hur vi i Falun gått till väga rent praktiskt för att introducera fotregistret på vår klinik här i Falun. Mer om detta finns även det att läsa i särskild artikel i tidningen. Man kan även läsa mer om fotregistret här: http:// demo.registercentrum.se/#1302 SOM VANLIGT ETT MÖTE med trevligt umgänge och mycket ”fotprat”. Nästa års upplaga av SFS årskonferens går av stapeln i Göteborg 26-27 januari 2017. Mötet kommer äga rum i centrala Göteborg och gästas av internationella föreläsare.

Lokal värd för det mötet är Johan Fintland.

Vi ses då!

Anna Bondensson 8

Lars Gollvik, Motala, botaniserar hos Ortotech.

Sivert Lödesjö, Limedic, med sin ” halksäkra” ortos.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/16

Pelle Berg berättade om syndemosskador.

Arrangörerna frv Anna Sprinchorn, Kristina Wallerman, Hans Wahlström och Peter Lundström.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/16

Mentometer – ett väldigt interaktivt hjälpmedel Som många märkt har SFS tagit för vana att använda mentometersystem vid sina möten. Skälen är uppenbara, man kan snabbt ta reda på hur de närvarande uppfattar eller anser i en aktuell fråga utan att någon behöver vara orolig för att svara ”fel”.

MENTOMETER ÄR ETT SPECIFIKT svenskt ord, som tros ha uppfunnits av en av Sveriges Radios medarbetare i samband med att tekniken användes i företrädesvis ungdomsprogram, särskilt ”Tio i topp” på 60-talet.

Den första referens jag hittat till det engelskspråkiga begreppet ”Audience Response System” (ARS) är från 1966, så SR måste ha varit tidigt ute.

SJÄLV HAR JAG HAFT ETT GOTT ÖGA till mentometrar sedan en händelse i slutet av 1980-talet som jag inte kan låta bli att anekdotiskt berätta.

Jag jobbade då på tumörsektionen på ortopeden KS och vi skulle vara värd för the European Sarcoma Groups möte på Grand Hotell Saltsjöbaden.

Vi hade kommit på idén att ha mentometer och på den tiden fanns så vitt jag vet bara Sveriges Radios gamla system (se ovan).

10

Det bestod av en enkel seriekopplad krets av tryckknappar som ändrade motståndet i kretsen när de trycktes in. Alltså bara ett svarsalternativ per fråga (ja=tryck, nej=låt bli) och resultatet avlästes på ett analogt mätinstrument som förmodligen helt enkelt var en voltmeter.

UTMANINGEN ATT STÄLLA rätt frågor var betydande men effekten uppmuntrande. För mig kom det att kopplas speciellt till delegationen från Bologna under professor Campanacci. Han anlände iförd vit kostym och solglasögon, vilket gav en del assiociationer till icke-akademiska sällskap längre söderut i Italien. Han medförde också tre unga medarbetare som satte sig vid bordet bakom hans i den skoldukade salen.

När professorn behövde kommunicera med sina medarbetare lyfte han ena handen till axeln och gjorde en diskret framåtvinkande rörelse, vilket omedelbart fick minst en av de yngre medarbetarna att rusa fram för att höra vad professorn ville säga. Men det var inte detta det här sidospåret skulle handla om utan hur oerhört glada och muntra de unga medarbetarna från Bologna blev när de upptäckte mentometern.

Jag kunde inte släppa tanken att detta förmodligen var första

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/16

gången de hade kunnat uttrycka en professionell åsikt utan att professor Campanacci (eller någon annan) kunde rätta och/eller tillrättavisa dem. Mentometern bidrog till att höja både pulsen och stämningen i mötet betydligt.

EFTERSOM VI HAR TILLGÅNG till ett betydligt mer avancerat mentometersystem än det jag beskrivit ovan har vi möjlighet att också relatera svaren på olika frågor till varandra. Detta beror på att dosorna vi knappar in våra svar på är unika och hålls individuellt identifierade av systemet.

FÖRSTA GÅNGEN MAN ANVÄNDER ett mentometersystem blir det ofta en sorts aha-upplevelse med tydligt förhöjd stämning i auditoriet, senare kan det bli lite mer avslaget vilket i stort sett undantagslöst beror på att man glömt att visa respekt för hur man använder en mentometer.

Vissa typer av frågor passar utmärkt, andra mycket sämre.

Eftersom mentometersystemen (inklusive det vi använder) i allmänhet bara tillåter ett svar per fråga (dvs varje deltagare kan bara avge ett av de upp till 10 men oftast betydligt färre svarsalternativen) är det t ex mycket viktigt att svarsalternativen är ömsesidigt uteslutande.

Det lönar sig till exempel inte att fråga: ”Vilken operationsmetod föredrar du vid hallux valgus: 1. Proximal osteotomi 2 Distal osteotomi” eftersom många kommer att föredra båda, men i olika situationer. Vill man ha möjliga kombinationer får man ange dem som egna svarsalternativ (i föregående exempel ”3. Beror på intermetatarsalvinkeln, 4. Annat”).

Om man i stället frågar ”Vilken operation tycker du är mest tillfredsställande att utföra?” fungerar svarsalternativen 1 och 2 ovan bra, men man får vara medveten om att man ställt en helt annan fråga och fått svar därefter. Idealiska frågor för mentometer brukar vara sådana där man kan misstänka att det finns en diskrepans mellan hur vi gör/tänker och hur vi vill uppfattas (”Följer du alltid nationella riktlinjer?”), där man både får mer relevant information och en del att tänka på.

I dessa lägen är mentometern som en anonym skriftlig enkät, men säkrare och väldigt mycket snabbare.

Till exempel frågade vi i år om man hade varit med på den ultraljudskurs som hölls dagen före mötet. Vi ställde sedan några frågor om hur man såg på ultraljudsdiagnostikens plats och betydelse inom vårt område och kunde, kanske inte helt oväntat, konstatera att de som gått kursen hade större förtroende för UL-tekniken än de som inte gått den(!).

Kom ihåg att söka 40 000 kronor för bästa fotarbete!

Välkommen att söka Svenska Fotkirurgisällskapets pris för förtjänstfulla insatser för fotkirurgi och fotvetenskap!

Svenska fotkirurgisällskapet har ju sedan ett par år ett instiftat ett årligt pris för insatser för fotkirurgin och fotvetenskapen. Priset skall premiera insatser gjorda under det närmast gångna året som bedömts föra fotkirurgin och/ eller fotvetenskapen framåt.

Stipendiet kan delas i två delar, där den ena avser rent vetenskapliga arbeten (publicerade artiklar om t ex utvärdering av fotkirurgi, fotbiomekanik eller annat vetenskapligt ämne med direkt anknytning till fotled/fot).

Den andra delen kan ges till annat arbete som gynnar arbetet mot fotens skador och sjukdomar, t ex icke publicerade förbättringsarbeten eller vetenskapliga arbeten inom ST-utbildning, vårdprogram etc. Årets prissumma beräknas uppgå till 40 000 krronor.

Har du, eller någon du känner, under 2015/2016 publicerat ett vetenskapligt arbete eller sammanställt annat arbete som gagnar kunskapen om fotled och fot?

Sänd ett ex eller en sökbar referens till sällskapets vetenskaplige sekreterare: arne.lundberg@ki.se

MAN MÅSTE ALLTID KOMMA IHÅG att våra möten brukar dra färre än 100 deltagare och att därför svaren på enskilda frågor sällan kan behandlas statistiskt. Samtidigt kan de ofta ge intressanta indikationer och fingervisningar. När det gäller ultraljudsdiagnostik kan man till exempel undra om det finns någon skillnad i attityden mellan privat- och offentliganställda. ...forts/

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/16

Vi behöver bidraget senast 2016-10-31!

MENTOMETER...forts/

KRAVET PÅ FYSIOTERAPI före ligamentplastik är något mindre uttalat hos fotspecialister.

FRÅNSETT att det faktiskt var fler privat verksamma som ”aldrig i livet” skulle vilja ha UL som en integrerad del av sin verksamhet, var skillnaderna små. För att avsluta frågan om ultraljud kan man förstås också ta reda på om det är någon skillnad i attityden mellan specialiserade fotkirurger och allmänortopeder med fotintresse.

SLUTLIGEN KAN VI konstatera att medial ligamentkirurgi tydligen hos allmänortopeder uppfattas som mer specialiserad, vilket förmodligen är klokt.

EN NÅGOT MER entusiastisk hållning hos specialiserade fotkirurger kan naturligtvis bero på att man har ett något mindre ultraljudsfält att sätta sig in i, men å andra sidan har ju ultraljud redan funnits en tid ibland annat skulderkirurgin, där den diag nostiska potentialen uppfattas som relativt stor.

Några andra skillnader mellan specialiserade fotkirurger och fotintresserade allmänortopeder vi ville undersöka var synen på ligamentkirurgi; t ex om man rutinmässigt utför artroskopi inför eller vid lateral ligamentkirurgi.

DETTA SYNSÄTT var vanligare hos fotspecialister. Synen på ligamentplastik hos överrörliga berörde vi i anslutning till föreläsningen om Ehlers-Danlos syndrom och även här kunde man skönja en något mer frikostig attityd hos fotspecialister.

12

SAMMANFATTNINGSVIS är mentometer ett hjälpmedel som kan bidra till att göra föreläsningar och diskussioner både livligare och roligare. Mycket hänger förstås på hur man ställer frågorna, och till en viss gräns blir det mer spännande om frågorna är litet provokativa (vissa av frågorna vi ställde i Uppsala var så pass provokativa att jag avstått från att ta med dem här: vad som är en rolig tillspetsning i en pågående diskussion kan bli svårförklarat i tryck).

Det är också viktigt att framhålla att det inte är någon enskild person som ställer frågorna: förutom att föreläsare, fallpresentatörer och arrangörer brukar ombes att formulera några frågor tar vi gärna in frågor från auditoriet och hjälper gärna till att formulera dem så att de fungerar bra i mentormetersystemet.

Har du några frågor du vill ställa till svensk fotkirurgi, så hör av dig inför Göteborgsmötet!

Arne Lundberg, Visby, Svenska Fotkirurgiska Sällskapets vetenskaplige sekreterare.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/16

* NICE bekräftar höga frekvenser av läkning och kostnadsbesparing med

Cirka 4 700 mellanfotsfrakturer rapporteras i Sverige varje år.1,2

Räkna med EXOGEN • 86 % läkningsfrekvens av frakturer med utebliven läkning3 • 38 % snabbare läkning av färska frakturer4,5 • 91 % behandlingsföljsamhet 6 • 20 minuters daglig behandling Referenser 1. Worldbank, population 2013. 2. Thomson reuters IPD database and US fracture model 3. Nolte PA, van der Krans A, Patka P, et al.

Low-intensity pulsed ultrasound in the treatment of non-unions. J Trauma. 2001;51(4):693−703. 4. Heckman JD, Ryaby JP, McCabe J, et al. Acceleration of tibial fracture-healing by non-invasive, low intensity pulsed ultrasound. J Bone Joint Surg [Am]. 1994;76(1):26−34.

5. Kristiansen TK, Ryaby JP, McCabe J, et al. Accelerated healing of distal radial fractures with the useof specic, lowintensity ultrasound.

A multicenter, prospective, randomized, double-blind, placebocontrolled study. J Bone Joint Surg [Am]. 1997;79(7):961−973. 6. As demonstrated in a non-union population of 101 patients. Schofer MD, Block JE, Aigner J, Schmelz A. Improved healing response in delayed unions of the tibia with low-intensity pulsed ultrasound: results of a randomized shamcontrolled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11(1):229. * MTG12-vägledningen nns på http://guidance.nice.org.uk/mtg12 Utgiven januari 2013.

EXOGEN och Bioventus-logotypen är registrerade varumärken som tillhör Bioventus LLC. ® 2015 Bioventus LLC

Bioventus Coöperatief U.A. Taurusavenue 31 2132 LS Hoofddorp Nederländerna

Customer Care T: 020-79 77 55 (gratis) E: customercare-international@ bioventusglobal.com

www.BioventusGlobal.com www.exogen.com

erimed

PROBLEM PROBLEM DIGITTTAL DIGI AL ULCERS

*Summering av användningsområde EXOGEN indiceras för icke-invasiv behandling av bendefekter (förutom ryggrad och skalle), som omfattar behandling av försenad läkning, utebliven frakturläkning†, stressfrakturer och ledfusion.

EXOGEN indiceras även för påskyndning av läkningstiden för färska frakturer, reparation efter osteotomi, reparation i bentransportingrepp och reparation i osteodistraktionsingrepp. † En utebliven frakturläkning anses etablerad när frakturstället inte visar några synliga tecken på läkning.

Det nns inga kända kontraindikationer för EXOGEN-anordningen.

Säkerhet och effektivitet har inte fastställts för individer vars skelett är omoget, gravida eller ammande kvinnor, patienter med hjärtpacemaker, frakturer från bencancer eller patienter med dålig blodcirkulation eller koagulationsproblem. En del patienter kan vara känsliga för ultraljudsgelen. Fullständig ordinationsinformation nns på produktmärkningen på www.exogen.com. Du kan även ringa kundtjänst på 020-79 77 55.

SOLUTIONS SO LUTION SS

TERAPES

DORSAL

WPS

PLANTTTAR PLAN AR

MODUS INSOLE

TCC

Sizes: 35-46

TD

or CUSTOMIZED INSOLE WITH FOREFOOT DORSIFLEXION Sizes: 35-48

FOREFOO FOREFO OT ULCERS

TD

WITHOUT INFEC INFE CTION

Gold standarrd: standa TCC

WITH STABILITY

Sizes: 35-46

STABIL-D

…och det finns inget bättre tillfälle att besöka Gotland än i övergången augusti-september.

WITHOUT ANKLE STABILITY

WITH INFEC INFE CTION AND ISCHEMY

WALKER

MIDFOO MIDFO OT ULCERS

WITHOUT INFEC INFE CTION

Gold standarrd: standa TCC

or CUSTOMIZED INSOLE WITH FOREFOOT DORSIFLEXION Sizes: 35-48

or CUSTOM MADE INSOLE Sizes: 35-46

TD WITH STABILITY

STABIL-D WITHOUT ANKLE STABILITY

WITH INFEC INFE CTION AND ISCHEMY

MODUS INSOLE

MODUS INSOLE Sizes: 35-46

or CUSTOM MADE INSOLE Sizes: 35-46

WALKER

REARFOO REARFO OT ULCERS

WITHOUT INFEC INFE CTION

WITH INFEC INFE CTION AND ISCHEMY

www.erimed.se

TCC

TERAHEEL

HEEL BOOT DECUBITUS/ WHEELCHAIR

order@erimed.se, Tel +46 (0)8 449 56 50, Fax +46 (0)8 646 47 67

13

Ehlers-Danlos syndrom – diagnostik och behandling

Maritta Hellström Pigg.

EHLERS-DANLOS SYNDROM (EDS) är en kliniskt och genetiskt heterogen grupp av ärftliga bindvävssjukdomar,som tidigare har kategoriseras i sex olika subtyper, enligt den så kallade Villefranche klassifikationen från 1997 (ref 1).

I TAKT MED ATT de molekylärgenetiska metoderna utvecklats, har kunskapen om den genetiska bakgrunden till EDS ökat.

Flera nya subtyper har karakteriserats de senaste åren, och en revidering av Villefranche klassifikation har föreslagits (ref 2), se tabell.

Gemensamma karakteristika vid de flesta typer av EDS är hypermobilitet av leder, mjuk och len hud samt vävnadsskörhet i varierande grad.

Vid EDS är olika manifestationer mer eller mindre framträdande beroende av subtyp och genetisk bakgrund.

Vid vissa typer är till exempel symtom från leder och muskulatur samt kronisk smärta dominerande, medan det vid andra typer är vävnadsskörhet eller skelettpåverkan som är det största problemet.

14

MAN SKA KOMMA IHÅG att alla med EDS-diagnos nödvändigtvis inte har problem av denna.

Diagnostiken bygger på familjeanamnes, patientens egen anamnes och status, där hypermobilitet av leder ofta bedöms med hjälp av Beightonskalan (ref 3).

Ibland utförs också laboratoriediagnostik i form av genetiska, biokemiska och histopatologiska undersökningar, särskilt om det förekommer misstanke om EDS-typ där svåra kärl-/organkomplikationer förekommer.

UPPFÖLJNINGEN AV PATIENTER med EDS beror på typen av EDS och vilka symtomen är. Ofta behövs dock ett multiprofessionellt förhållningssätt.

Arvsmönstret vid EDS är oftast autosomalt dominant med hög penetrans, vilket innebär att om en förälder bär ett anlag för EDS så är det 50 procent sannolikhet att barn till denna ärver anlaget, och med stor sannolikhet uppvisar EDS. Svårighetsgraden varierar dock ofta mellan familjemedlemmar.

Även autosomalt recessiva former av EDS finns. Föräldrarna har då inte har symtom, men dessa bär ett anlag för EDS och det är då 25 procents sannolikhet att barn till dessa föräldrar ärver dubbla EDSanlag, det vill säga ett från vardera föräldern, och utvecklar EDS. Alltså kan EDS finnas hos en individ utan att det finns någon familjeanamnes.

Familjeanamnes ses inte heller vid autosomalt dominant ärftlighet, där EDS orsakas av en nymutation.

FÖREKOMSTEN AV EDS anges generellt till ca 1 på 5 000, där hypermobilitetstypen utgör cirka hälften av fallen och är således den vanligaste typen, förekomsten av denna typ är dock troligen underskattad.

EDS av hypermobilitetstyp (EDS-HT) tycks vara den grupp som rapporterar mest besvär från lederna (ref 4) och denna patientgrupp är sannolikt inte alltför ovanlig inom ortopedin.

Dominerande problem vid EDS-HT är leddislokationer, kronisk smärta från rö...forts/ FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/16

Olika typer av Ehlers-Danlos syndrom (EDS).

AD=autosomal dominant; AR=autosomal recessiv; OI=osteogenesis imperfecta.

15 FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/16

EHLER-DANLOS Syndrom...forts/ relseapparaten och en stor trötthet som man inte kan vila bort.

Hudpåverkan är inte särskilt framträdande vid denna EDS-typ, och någon direkt övertöjbar hud behöver inte finnas, men huden är mjuk och len och tendensen till blåmärken samt onormal ärrbildning varierar.

Fler symtom än de från rörelseapparaten förekommer inte sällan, exempel är irriterad tarm och postural ortostatisk takykardi syndrom (POTS).

Många av symtomen vid EDS-HT är överlappande med de symtom som ses vid fibromyalgi, myalgisk encefalomyelit och kroniskt trötthetssyndrom.

Vid dessa tillstånd är dock inte led- och hudpåverkan diagnoskriterier.

DÅ HYPERMOBILITET är vanligt förekommande i befolkningen kan det vara svårt att bedöma om en person är drabbad av EDS, eller bara är ”normalt” överrörlig, eller har benignt hypermobilitetssyndrom (joint hypermobility syndrome, JHS) (ref 5).

Olika auktoriteter inom hypermobilitetsområdet är inte överens om EDS av hypermobilitetstypen och JHS egentligen är samma tillstånd, men vid EDS ska enligt rådande kriterier huden uppvisa någon typ av påverkan.

Kriterierna för EDS-HT kan dock sägas vara luddiga. Ärftligheten vid denna typ förmodas vara autosomalt dominant, men i stort sätt så känner man inte till den genetiska bakgrunden, förutom i några få procent där man ser mutationer i tenascin XBgenen (TNXB), som kodar för ett extracellulärt matrixprotein.

Diagnostiken vid EDS-HT är i stort sett alltid klinisk och det är sällan genetisk diagnostik blir aktuellt, varför dessa patienter kan oftast kan utredas inom primärvården.

Dock utförs genetiska analyser ibland i differentialdiagnostiskt syfte.

EDS av klassisk typ (EDS-KL) är den näst vanligaste formen av EDS. Vid denna typ ses generell hypermobilitet samt att hudpåverkan är framträdande, det vill säga huden uppvisar hyperelasticitet, skörhet och onormal ärrbildning.

Blåmärkestendensen är större än vid EDS-HT. Ärftligheten är autosomalt dominant och vid över 90 procent av fallen ses mutationer i generna som kodar för kollagen 5A1 och kollagen 5A2 (COL5A1/2), och i enstaka fall ses mutation i COL1A1genen. Även mutationer i TNXB-genen kan ge en bild av klassisk typ om man har anlaget i dubbel uppsättning.

I dessa fall rör det sig då om autosomal recessiv ärftlighet. Diagnostiken vid EDSKL är i huvudsak klinisk. men man kan ibland vilja säkerställa diagnosen med genetisk analys.

16

EDS av vaskulär typ (VED) är ovanlig. Olika prevalenssiffror anges i litteraturen, men kanske är det cirka 1 på 50 000 individer som drabbas av denna EDS-typ.

Vid VED finns en stor risk för arteriella rupturer och rupturer av hålorgan.

Dessa patienter får mycket lätt stora blåmärken, och huden är i regel tunn med synliga kärl. Ärftligheten är autosmalt dominant, och sjukdomen orsakas uteslutande av mutationer i genen kodande för kollagen 3A1 (COL3A1).

Observera att ca 50 procent av fallen orsakas av nymutationer i COL3A1-genen, och någon familjehistoria ses då inte. ÄVEN OM VED är en ovanlig form av EDS, så är den viktig att känna igen, då invasiva ingrepp endast bör ske efter noggrant övervägande.

Personer med VED bör erbjudas behandling med celiprolol (betablockerare) om denna tolereras, då mycket talar för att behandlingen kan förebygga kärlkomplikationer (ref 6).

Vid misstanke om VED skall alltid genetisk diagnostik utföras för att säkerställa diagnosen, och för att kunna identifiera riskindivider i familjerna.

DET FINNS YTTERLIGARE ett antal EDS-typer som alla är mycket ovanliga (tabell) och som inte behandlas i denna sammanfattning.

Den kliniska bilden hos dessa är i regel så pass påtaglig att man inte förbiser att dessa har en bindvävssjukdom.

SYMTOMEN från rörelseapparaten vid EDS kan vara av skilda slag, men det vanligaste är ledinstabilitet med upprepade leddislokationer och ledluxationer, smärtor från leder och muskulatur samt att utveckling av artros kan ses tidigare än hos andra.

Vid vissa typer av EDS ses också medfödd höftledsdysplasi, progressiv skolios och skelettdeformiteter.

Fotproblem är vanligt förekommande vid EDS i form av fotledsdistorsioner, smärtor från fotleder och fötter, subluxationer av metatarsofalangealleder, plattfothet, hallux valgus och kontrakturer (ref 7).

Klumpfot kan ibland finnas och man skall då överväga VED. Kombinationen av ledhypermobilitet och vävnadsskörhet kan också medföra att kirurgiska korrektioner inte lyckas i samma utsträckning som hos personer utan EDS (ref 8).

Maritta Hellström Pigg, Med dr., överläkare Klinisk genetik, Karolinska universitetssjukhuset

Referenser 1) Beighton P, De Paepe A, Steinmann B, Tsipouras P, Wenstrup RJ. EhlersDanlos syndromes: revised nosology, Villefranche, 1997. Ehlers-Danlos National Foundation (USA) and EhlersDanlos Support Group (UK). Am J Med Genet. 1998 Apr 28;77(1):31-7.

2) De Paepe A, Malfait F. The EhlersDanlos syndrome, a disorder with many faces.

Clin Genet. 2012 Jul;82(1):1-11.

3) Beighton P, Solomon L, Soskolne CL. Articular mobility in anAfrican population. Ann Rheum Dis 1973; 32: 413–8.

4) Stanitski DF, Nadjarian R, Stanitski CL, Bawle E, Tsipouras P. Clin Orthop Relat Res. 2000 Jul;(376):213-21. Orthopaedic manifestations of EhlersDanlos syndrome.

5) Grahame R, Bird HA, Child A et al.

The British Society for Rheumatology Special Interest Group on Heritable Disorders of Connective Tissue Criteria for the Benign Joint Hypermobility Syndrome. The Revised (Brighton 1998) Criteria for the Diagnosis of the BJHS. J Rheumatol 2000;27:1777–9.

6) Martin Björck, Anders Hägg, Anders Wanhainen, Maritta Hellström Pigg, David Bergqvist. Nya behandlingsmöjligheter vid vaskulärt Ehlers– Danlos syndrom. Läkartidningen 29– 31/2013.

7) Berglund B, Nordström G, Hagberg C, Mattiasson AC. Foot pain and disability in individuals with Ehlers-Danlos syndrome (EDS): impact on daily life activities. Disabil Rehabil. 2005 Feb 18;27(4):164-9.

8) Tompkins MH, Bellacosa RA. Podiatric surgical considerations in the Ehlers-Danlos patient. The Journal of Foot and Ankle Surgery 1997;36(5):381 – 387.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/16

Enkel och effektiv behandling med Alla som arbetar med rehabilitering vet att patienten behöver vara utrustad med en hel del tålamod. Därför har vi utvecklat NovaWalk, en lite enklare och lättare sko, som gör att din patient kan tänka på annat än rehabiliteringen.

Med sitt flexibla ytterhölje och fyra spännband formar den sig smidigt över vad, vrist och fot. Och den håller sig på plats genom

Tel +46 (0)8 564 441 20 www.jhinova.se info@jhinova.com

TM

hela dagen. Tack vare sin låga vikt och rullsula minskar belastningen och din patient kan komma närmare sitt naturliga steg, vilket i sin tur hjälper läkningen.

Lägg därtill att alla tillägg som kan behövas, i form av pump, strumpa och extra iläggskuddar levereras som standard, vilket gör det enkelt att använda NovaWalk.

Laterala ledbandsskador

ALLA ORTOPEDER är välbekanta med mekanismen och anatomin vid en vanlig fotledsstukning (supinationsvåld).

De ligament som oftast skadas är fibulotalare anterior (FTA) och calcaneo-fibulare (CF). FTA är avslappnad när foten är i dorsiflekterat läge, men i plantarflekterat läge spänns den upp och hindrar adduktion av foten och även inåtrotation av talus i fotledsgaffeln.

CF stabiliserar inte bara fotleden utan också subtalusleden. Således skadas FTA i plantarflekterat läge och foten tvingas i adduktion med en samtidig inåtrotation av talus, medan CF skadas vid inversion av calcaneus.

BANBRYTANDE för vår förståelse av laterala ledbandsskador, och hur vi idag behandlar dem, var de studier som Lennart Broström gjorde på 60-talet och som publicerades i hans avhandling Sprained ankles. A pathologic, arthrographic and clinical investigation 1966.

18 18

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/16

Han visade: a) Vanligaste ledbandsskadan är en skada på FTA. b) Sutur av FTA ger goda resultat. c) Konservativ behandling utan kirurgi ger också goda resultat. d) Kirurgi i sent skede ger goda resultat. e) Elastisk linda ger lika goda resultat som gipsbehandling.

Utifrån detta drog han slutsatsen att eftersom konservativ behandling utan kirurgi ger goda resultat i 80 procent av fallen, och man kan göra en suturering av ledbanden även i ett sent skede, är det värt att initialt behandla ledbandsskador konservativt. Broström introducerade också draglådetestet vid fotledsinstabilitet.

VARFÖR VAR DESSA idag så självklara fynd en nyhet?

Tidigare studier hade främst fokuserat på den “talar tilt” som man kunde finna på röntgen vid instabilitet i fotleden.

Den kirurgi som föreslogs var att stabilisera lateralt med icka-anatomiska rekonstruktioner med t ex peroneus brevis senan följt av gipstider på 6-12 veckor (WatsonJones 1952, Evans 1953, Chirsman-Snook 1969). Denna typen av kirurgi ledde till en mycket stel fotled och resultaten var inte så lysande.

BROSTRÖMS AVHANDLING baserades på sex studier, varav tre redovisas här: Studien från 1964 baserades på 105 ledbanddskador i fotleden som opererats efter att artrografi visat en ledbandsskada, både lateral och medial (detta var innan det fanns MR).

Han fann 90 patienter (86 procent) med rupturerad FTA samt 23 (22 procent) med ruptur på CF. Det fanns inga skador på CF om de inte samtidigt hade en skada på FTA. Övriga skador fanns i deltoidligamentet och syndesmosen.

Icke- anatomisk rekonstruktion: Watson-Jones, Evans samt Chrisman-Snook.

Anatomisk rekonstruktion: Direktsutur enligt Broström, modifiering enligt Gould.

att den vanligaste komplikationen vid kirurgi av laterala ledbanden är skada på nervus suralis (7-1 procent).

Broström kunde vidare visa i sin studie på kirurgi av färska ledbandsskador att draglådetestet inte alltid överensstämmer med patientens upplevelse. Av 50 patienter med positiv draglåda hade 25 symptom på I BROSTRÖMS STUDIE från 1966 hade instabilitet.

281 ledbandsskador randomiserats till tre grupper: direktsutur+gips i tre veckor, gips BROSTRÖMS LIGAMENTSUTUR modii tre veckor eller elastisk linda i tre veckor. fierades av Gould 1980, när han i en studie Det fanns ingen skillnad mellan gipsning på 50 patienter kunde visa bättre stresstest eller elastisk linda. I den opererade grup- med en uppdragning av extensorretinaklet, pen hade 3 procent kvarstående instabilitet med 96 procent kliniskt gott resultat. efter 2-4 års uppföljning, i de två konserJon Karlsson med kollegor publicerade vativa grupperna hade 20 procent kvarstå- 1989 en studie med goda resultat på 60 paende instabilitet. Flera författare har däref- tienter opererade med reinsertion av både ter publicerat goda resultat vid konservativ FTA och CF i fibula. Patienter med genebehandling av ledbandsskador. raliserad överrörlighet hade dock sämre resultat.

I BROSTRÖMS NÄSTA STUDIE från 1966 hade han opererat 60 ledband (FTA) hos Anna Sprinchorn, tf överläkare, patienter med äldre skador och kvarståFotsektionen, ortopedkliniken, ende instabilitet. Efter 1-4 års uppföljning Akademiska Universitetssjukhuset, Uppsala hade 59 av 60 förbättrats.

Flera studier, inklusive denna, har visat FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/16

Referenser Broström: Anatomic lesions in recent sprain, Acta Chir Scand, 1964.

Broström: Sprained ankles. Treatment and prognosis in recent ligament ruptures. Acta Chir Scand, 1966.

Broström: Sprained ankles. Surgical treatment of ”chronic” ligament ruptures, Acta Chir Scand, 1966.

Gould et al.: Early and late ligament repair of lateral ligament of the ankle, Foot Ankle, 1980.

Karlsson et al.: Surgical treatment of Chronic lateral instability of the ankle joint. A new procedure. Am J Sports Med, 1989

19

Ett fotkirurgiskt kvalitetsregister, hur ska man få detta att fungera?

SEDAN MÅNGA ÅR har vi i Falun haft en välfungerande rutin runt Fotledsregistret ”Swedankle”.

Detta är ju dock ett begränsat register för fotledsproteser, fotledsartrodeser och supramalleolära osteotomier. Är det möjligt att få en fungerande rutin för ett ”Riksfotregister” med målsättning att täcka in det mesta av fotkirurgin som görs?

SEDAN I HÖSTAS har vi nu varit igång med registrering i ”Riksfot”.

Vi tycker att det har fungerat mycket bra med god lojalitet av fotoperatörer, personal och sekreterare. Inte minst måste här sekreterarfunktionen lyftas fram som central för att få ett registerarbete att fungera. Den som håller koll på att det som skall registreras blir registrerat, stämmer av så att operatörerna har gjort sitt registreringsjobb och påminner där så behövs.

Likaså håller ordning på registerformulären.

Hos oss har vi vår sekreterarklippa Ulla Carlvik till hjälp. Som van sekreterare har hon uppskattat att hennes tidsbehov för registret trots allt inte är mer än cirka två halvdagar per månad, vilket väl är en tidsresurs som de flesta klinker borde kunna avsätta.

För att få det att fungera har vi försökt att ordna enkla och fasta rutiner för att registrerandet skall upplevas så smidigt som möjligt för alla involverade. För operatören skall enda uppgiften vara att efter operationen registrera sitt ingrepp. Allt arbete i övrigt skall flyta efter uppgjord rutin.

Vi har gjort så här:

Dagkirurgi Alla patienter som skall opereras i sin fot får vid ankomsten till Dagkirurgiavdelningen av mottagande personal ett PROM att fylla i preoperativt. Gott om tid finns då för detta.

Personalen på avdelningen kollar att formuläret är komplett ifyllt innan patienten lämnar avdelningen. Det lägges sedan i korg som tömmes och skickas till vår sekreterare för inmatning av uppgifter och arkivering.

Operatören registrerar post op ingreppet.

En ändring som vi nu gör är att Alla fotpatienter (utom de där det bara är fråga om uttag av osteosyntesmaterial) får PROM formulär att fylla i även om vissa patienter ännu ej är aktuella för registrering. Det blir visserligen några ”onödiga” formulär ifyllda men enkelheten i rutinen bedömer vi vara viktigare. Tidigare har det legat på operatören att lämna formuläret till pa20

tienten, vilket naturligtvis då har glömts av vid flera tillfällen.

Inneliggande kirurgi De allra flesta patienter som skall opereras inneliggande kommer till en förundersökning 1-3 veckor innan ingreppet.

På samma sätt som vid dagkirurgin får då alla patienter vid ankomsten av mottagande personal sitt PROM formulär att fylla i.

Innan patienten lämnar avdelningen samlas formulären in av personalen som då kontrollerar att de är komplett ifyllda . Formulären skickas sedan som vid dagkirurgin vidare till vår sekreterare.

Operatörens registrerar post op ingreppet.

gister som detta tar naturligtvis sin tid och fortfarande faller en del patienter utanför.

Med löpande påminnelser och att man lär sig registreringen, som då går allt snabbare, upplever vi dock att det flyter bättre och bättre.

Motivationen för registrering är idag inget problem då alla har insett vikten av ett fungerande kvalitetsregister. Problemen ligger i att man lätt glömmer detta i den flod av arbetsuppgifter vi har. Enkla och smidiga rutiner är härför definitivt den framkomliga vägen tillsammans med en sekreterare som håller ordning bedömer vi som helt oundgänglig.

Ni är välkomna att höra av er om det finns frågor och funderingar om vårt upplägg för att få registerhanteringen att fungera.

Implementering och motivation En implementering av ett omfattande re-

Bengt-Erik Larsson, Falun

VAD ÄR VIKTIGT? Sekreterare för hantering av registrering All personal informerad och involverad Doktor gör operationsregistrering – inget annat!

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/16

Fotledsregistret har infört decentraliserad rapportering I SLUTET AV APRIL 2016 infördes möjlighet för klinikerna att rapportera aktuella ingrepp (primär fotledsprotes, protesrevison, primär fotledsartrodes och re-artrodes samt SMO) direkt till Fotledsregistrets databas.

Ordning oc h reda.

Gott om tid att fylla i formulär innan operation.

DE OPERATÖRER som anmält intresse har redan per e-post fått ett besked och instruktioner. De som inte anmält intresse eller inte har möjlighet till direktinmatning fyller i rapportbladet från hemsidan www.swedankle.se och skickar det per post till registrets kansli för central registrering.

Rapportbladet (pdf) kan fyllas i elektroniskt och sedan tryckas ut på papper.

ALLA UPPGIFTER bör rapporteras omedelbart efter operationen eller i samband med utskrivningen. Detta är möjligt då uppföljningsformuläret efter 3 månader ersatts av 3 frågor som kan noteras i huvudformuläret.

I stället kommer patienterna att uppmanas meddela ev. komplikationer i det frågeformulär som skickas ut från kansliet efter 6 månader.

Nyanmälan för behörighet

De som önskar direktrapportera, men som ännu inte anmält intresse, kan göra detta till registerhållaren Åke Carlsson; e-post: ake. carlsson@med.lu.se.

Behörighet kan också tilldelas sjuksköterskor eller sekreterare som är involverade i rapportering av data till Fotledsregistret.

Detta kan vara lämpligt för att periodvis kolla upp mot egna databaser att allt rapporterats.

Fördelar för den egna kliniken

Sköterska informerar och lämnar PROM som fylls i innan patienten lämnar Förundersökningen.

I lådan till sekreteraren efter kontroll att allt är ifyllt.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/16

Decentraliserad inmatning innebär att kliniken on-line kan ta del av alla uppgifter i databasen som registrerats för patienterna inom den egna vårdgivaren (motsvarar vanligtvis ett landsting/region). Privata enheter (t ex Aleris, Capio mm) ser endast den egna enhetens inrapporterade data. Också den patientrapporterade informationen finns tillgänglig för de enskilda klinikerna.

Det borde alltså vara angeläget för de enskilda klinikerna att få inlämningen av de preoperativa frågeformulären att fungera optimalt.

Patienternas frågeformulär finns som tidigare på hemsidan. De skrivs ut på papper och skickas efter ifyllande till registrets kansli i Malmö. Detta tills vi finner en bättre lösning på hur denna information ska registreras.

Åke Carlsson. ake.carlsson@med.lu.se.

21

Uppdatering Riksfot DET ÄR DAGS FÖR EN uppdatering av informationen om Riksfot.

Vi är inne i en slutfas av konstruktionen av registret. Alla diagnoser är färdiga, men det dröjer lite innan Peroneuspatologi blir tillgängligt i skarpt läge.

DET SOM VI ARBETAR MED nu är Preoch Post-PROM. Det är fram för allt hur de ska distribueras till patienten som är knepigt.

Registret får information om patienten när registreringen skett. Först då skulle en Pre PrePROM-länk till patientens e-post kunna skickas ut. Men registreringen kan ske samma dag som patienten opereras och då hinner registret inte skicka någon länk.

DET LUTAR MEST ÅT att det kommer att finnas 3 alternativa möjligheter för patienten att fylla i PrePROM. 1) Patienten fyller i en pappersblankett som senare registreras i registret.

2) Någon på enheten är inloggad i registret (dator, surfplatta) och låter patienten registrera direkt i registret. Kräver någon form av övervakning eftersom inloggningen kan ge tillgång till sekretesskyddad data.

3) Enheten får en länk från registret, som kan vidarebefordra den till patientens epost. Länken ger möjlighet till registrering men inte tillgång till registret. Här föreligger inga sekretessproblem om patienten loggar in på egen surfplatta/telefon.

Enheten kan emellertid få länken först dagen efter att registrering skett. Patienten kan alltså inte registreras på operationsdagen och få länken direkt inne på operation.

OM MAN VÄLJER denna lösning måste man finna en rutin för tidigare registrering.

Länken kommer att finnas tillgänglig under rubriken ”Att göra-lista” i vänstermarginalen på hemsidan.

Om inget svar inom 3 veckor skickar registret påminnelse via e-post till patienten.

Om inget svar inom ytterligare 3 veckor får enheten skicka ut pappersblankett (Påminnelse – ”Att göra-lista”).

Om inget svar efter detta – avvakta till 15 månader postoperativt. Därefter är Post PROM avbruten.

Det kommer att vara upp till enheten att kontinuerligt följa vad som är aktuellt på ”Att göra-listan”.

Detta är bara preliminär information – noggranna instruktioner kommer att skickas ut när allt är bestämt och tillgängligt i skarpt läge.

Registrering

FÖR ATT UNDERLÄTTA registreringen finns nu en dubbelsidig blankett med beteckningen Registreringsunderlag Diagnos/ Operation (finns under rubriken ”Blanketter” i vänstermarginalen).

Som jag sade vid fotmötet i Uppsala ges därmed en möjlighet att direkt efter operationen skapa ett utmärkt underlag för senare registrering och även operationsberättelse. Och detta på ett enda papper som kan fyllas i på cirka 30 sekunder!

DET ÄR UPP TILL var och en att bestämma rutinerna kring registrering, men jag tror att det som kan ge högst täckningsgrad och är mest kostnadseffektivt är att låta registreringen skötas av en eller ett par administrativa personer.

När det med hjälp av Registreringsblanketten blir möjligt att med närmast 100-procentig säkerhet överföra doktorns operationsinformation till en annan registrerare, är det varken nödvändigt eller önskvärt att använda doktorns (ofta stressade) arbetstid till ett rent administrativt arbete.

Varje enhet bör ha en fotkirurgiskt ansvarig doktor som tillsammans med registreraren har kontinuerliga ömsesidiga kontakter med Riksfot.

Fredrik Montgomery

NÄR DET GÄLLER PostPROM skickar registret ut en länk till patientens e-post 11 månader och 3 veckor efter operation. Om e-post saknas sätts patienten upp på enhetens ”Att göra-lista” för distribution av pappersblankett.

22

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/16

Femte kadaverkursen i Göteborg – två intensiva dagar DEN 17-18 MARS anordnades den femte praktiska Kursen i Fotkirurgiska Tekniker i Göteborg.

Kursen pågick under två intensiva dagar under vilka deltagarna fick möjlighet att träna på standardtekniker i framfot, bakfot och fotled.

Träningsmomenten föregicks av instruktiva föreläsningar med kort översikt över ämnet och genomgång av vad som ska göras. Därutöver gavs deltagarna möjlighet att ta ut svängarna och frilägga hela fotens anatomi.

KURSEN ÄR ett ypperligt tillfälle att göra egna fria dissektioner under handledning av en erfaren fakultet.

Det kan vara nerver, ligament, muskler och senor som man på operationsavdelningen inte alltid kommer åt att överskåda i tillräckligt bra omfattning.

Detta år var inget undantag och många passade på att se över fotens anatomi ordentligt. Deltagarna kom i år från Gällivare i norr till Kristianstad i söder.

KURSEN ARRANGERAS i samarbete med Arthrex, som varje år tar med sig ett stort sortiment av instrumentarier.

Detta år var även Stryker på plats med maskiner och egna implantat.

Tillgången på olika implantat var därmed mycket god och kunde provas under professionell handledning.

Deltagarna arbetade i par och startar båda kursdagarna med ett nytt preparat.

Fakulteten hade i år utökats med Bertil Romanus. I övrigt var fakulteten densamma som under de två föregående åren: Anders Eriksson, Johan Fintland, Jan Lidström och Martin Ålund.

Martin undervisar.

ALL INFORMATION om kursen finns på hemsidan www.fotkirurgikursen.se. Även denna gång var deltagarna mycket nöjda med upplägget och genomförandet. Betygen på föreläsningar och övningar var genomgående höga och deltagarnas kommentarer tyder på att kursen är en god investering för var och en som sysslar med fotkirurgi.

Det blir aldrig för sent att gå kursen, den lockar varje år till sig både specialister och ST-läkare.

Många deltagare kan tänka sig att gå kursen mer än en gång. Den är Lipus-godkänd och räknas som SK-liknande kurs. Anmälan görs på hemsidan.

PRELIMINÄR TIDPUNKT för nästa kurs är 2324 mars 2017.

Martin Ålund, kursansvarig Sahlgrenska Universitetssjukhuset Område Ortopedi, Mölndal martin.alund@vgregion.se Johan Fintland undervisar.

24

TID&SMYCKEN 1/16

Koncentrerade deltagare.

TID&SMYCKEN 1/16

Dick Larsson och Bertil Romanus.

Koncentrerade deltagare 2.

Glada deltagare.

Koncentrerade deltagare

25

26

TID&SMYCKEN 1/16

Skånsk dalkarl prisades på hemmaplan DET RÅDER INGET som helst tvivel om var han kommer ifrån.

Rösten är omisskänligt skånsk, trots att han inte bott i sitt hemlandskap på de senaste 31 åren.

Anders Henricson har blivit dalkarl i allt, utom när det gäller just talet.

DÄRFÖR VAR DET SÄKERT med extra stor glädje han tog emot en utmärkelse under Ortopediveckan i hans hemstad Falun för arbetet ”Cementerad versus ocementerad femurkomponent vid total knäledsplastik hos yngre patienter - en 10-års RSA-studie”.

Detta trots att hans egentliga intresse faktiskt är fotkirurgi!

ANDERS BÖRJADE sin läkarbana i Lund och Malmö 1975.

–Ganska omgående blev det ortopedi för mig, berättar han.

–Jag tyckte det var en spännande specialitet och jag började redan där intressera mig för fotens speciella problematik.

En ganska otacksam specialitet, kan man tycka, med mycket småben att hålla reda på.

Och Anders håller delvis med: –Det mesta blir ju bra, men det finns mycket som kan ställa till det. Ben och senor kan dra åt alla konstiga håll.

–Dessutom har vi en hög andel infektioner.

HAN DISPUTERADE vid Institutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap vid Umeå universitet i maj 2008.

Under tiden i Malmö var Anders i mångt och mycket en idrottsintresserad läkare: –Vi åkte till fjällen på vintrarna och åkte mycket skidor.

Och just skidåkningen var en bidragande orsak till att Anders sökte sig till kliniken i Falun.

–Där kunde jag kombinera mitt friluftsintresse med att jobba på en bra och framåt klinik.

TID&SMYCKEN 1/16

–Jag kan inte ha det bättre än i Falun.

Anders var också mycket intresserad av ishockey.

Jag var lagläkare åt Leksand i 21 (!) år, berättar han.

Och han är förstås mycket nöjd med att Leksand återigen tagit sig uppför stegen till finrummet, SHL, som Elitserien numera heter.

SOM OM DET INTE räckte med hockey för Anders del blev han också lagläkare för svenska landslaget Tre Kronor i åtta år.

Numera blir det varken skidor eller ishockey, men att slå av på takten är inget Anders tänker på: –Nej, jag jobbar vidare så länge de vill ha mig och så länge jag själv tycker att det är roligt.

NÅGON NY AVHANDLING blir det nog inte, även om osvuret är bäst när det gäller Anders Henricson.

Men det innebär inte att han har slagit sig till ro när det gäller det vetenskapliga arbetet: –Jag och Åke Carlsson i Malmö jobbar med analyser av olika aspekter i fotregistret, och så hjälper jag till med Ilka Kamrads avhandlingsarbete.

Och så gör han internationella arbeten och skriver vetenskapliga artiklar i fackpressen.

Ingen vet hur gammal en fotkirurg kan bli.

Och Anders själv är rena ungdomen, bara 72 år framåt höstkanten.

Hans enda eftergift är väl egentligen att han numera lagt skidorna på hyllan. Ett klokt beslut. Som ortoped i skidtokiga Falun har han förstås sett åtskilliga exempel på vad skidåkning kan ställa till med.

Anders enda hobby är numera arbetet.

Börje Ohlsson Fotkirurgisk tidskrift borje@fotkirurgisktidskrift.se

27

27

En fellowship´s testamente NÄR JAG KOMMIT ungefär halvvägs med min ST, började jag som alla andra fundera på den framtida inriktningen.

Som jag minns det nu, var fotkirurgin ett tidigt och ganska säkert val.

Det som tilltalade mig var kombinationen av skelett- och mjukdelskirurgi, en omfattande variation av ingrepp och kirurgiska tekniker att behärska, utmanande biomekaniska lösningar och individuella beslut.

Dessutom opererar fotkirurgen oftast med goda möjligheter att förbereda sig och planera preoperativt och ha plan A, B och ibland även C i fickan.

En bidragande faktor till mitt beslut var också att Anders Eriksson, en högkompetent och pedagogiskt inriktad fotkirurg, arbetade på ortopedkliniken i Hudiksvall.

SOM FÄRDIG SPECIALIST delar jag min tjänst mellan fotkirurgi och frakturkirurgi.

För att snabbt förbättra mina fotkirurgiska färdigheter började jag ganska tidigt undersöka möjligheten att komma till ett ställe som gör stora volymer av komplicerade fotkirurgiska ingrepp.

Fotsektionen i Uppsala motsvarade mina behov och förväntningar både volym- och kompetensmässigt.

JAG VAR FOTSEKTIONENS första ’fellow’, och det krävdes mycket detaljplanering.

Anna Sprinchorn och jag listade ingrepp som jag redan kunde, och de som jag gärna ville se och lära mig.

Så långt det var möjligt lades mitt schema utifrån dessa önskemål. Schemat var delat mellan mottagningsbesök och operationer, Tanken var att jag skulle sätta upp mina ”egna” patienter för operation.

Tyvärr tog min vistelse i Uppsala slut när ”mina” patienter kom på tur för operation.

28

Ett råd till mina efterföljare är att, om möjligheten finns, planera för en sex månaders vistelse på mottagande klinik – då kommer ni att ha möjlighet att med god handledning operera patienter som ni själva har satt upp.

JAG FICK ETT FANTASTISKT mottagande på kliniken – stämningen på sektionen är glad och trevlig, och även om vissa byråkratiska detaljer såsom inloggningar och journalsystemhantering haltade i början, fick jag snabbt hjälp och allt löste sig smidigt.

Jag uppskattade att det alltid fanns kompetens att tillgå vid svåra fall och dessutom möjlighet att sätta upp patienter för sambedömning med en erfaren kollega.

I Uppsala opereras betydligt större volymer av komplicerade fall av mellan- och bakfotskirurgi än på min hemklinik, och man har möjlighet att ständigt testa nya material vilket är både roligt och bildande.

NÄR JAG ÄR NU TILLBAKA i min kliniska vardag känner jag att jag har vuxit som fotkirurg och har mer kompletta tankegångar vid bedömning av patienters besvär. Väl i såret implementerar jag massor med nya tekniska moment och små ”tips och tricks” som jag lärt mig under min fellowship.

Jag tänker på mina tre månader i Uppsala med stor glädje och vill än en gång tacka alla kollegor för viljan att lära ut, trevligt bemötande och en fantastisk stämning. Det blev ett stort kunskapslyft under en intensiv period som jag helhjärtat kan rekommendera alla fotintresserade kollegor.

Natalia Stern Specialist i ortopedi, ortopedkliniken Hudiksvall

TID&SMYCKEN 1/16

Fellowship i fotkirurgi Härmed utlyses ett fellowship i fotkirurgi på fotsektionen, ortopedkliniken Uppsala Akademiska sjukhus.

Det fotkirurgiska fältet är stort och i kraftig expansion. Allt mer är möjligt att göra och allt fler kirurgiska tekniker har tillämpningar inom fotkirurgin. Komplexa felställningar och kombinerade degenerativa tillstånd har vi idag en betydligt större förståelse av än tidigare. Vi kan därmed åtgärda och behandla dessa patienter med bättre resultat och större framgång.

Fotsektionen i Uppsala är ett av Sveriges ledande fotkirurgiska centrum, där vi för närvarande är fem specialister med elektiv fotkirurgisk inriktning. På sektionen handläggs och opereras alla typer av fotkirurgiska patienter, en stor del av verksamheten är riksoch regionpatienter som remitteras till sektionen för en slutgiltig bedömning och eventuell åtgärd.

Fotbesvären vi ser inbegriper neurologiska fötter, förvärvade plattfötter, artros i fotens alla leder, degenerativa sjukdomar av andra typer, tidigare kirurgi som inte gått som man hoppats samt posttraumatiska tillstånd. Den mer rutinmässiga framfotskirurgin ryms även den, dock i mindre omfattning då dessa patienter primärt handläggs på Kirurgiskt centrum i Enköping i vårt landsting.

Vi har ett nära samarbete med traumasektionen och är i mån av tid och möjlighet med i bedömningen och handläggningen av traumatiska fot och fotledsskador.

I vårt team ingår också sjukgymnaster, gipstekniker samt ortopedtekniker som vi har ett nära och välfungerande samarbete med.

På mottagningen har vi även en diabetesfotmottagning.

Mot den bakgrunden och för att fler patienter ska få möjlighet till hjälp och behandling vill vi i Uppsala att kunskapen om fotkirurgins möjligheter sprids till fler ortopeder. Vi utlyser därför ett fellowship i fotkirurgi.

Tanken är att den nyblivne, eller för den delen erfarne, specialisten som har ett intresse för fotkirurgi och vill lära sig mer ska få möjlighet att under några månader tjänstgöra hos oss. Under den tiden ska han eller hon se, handlägga och operera de fotkirurgiska patienter som ryms inom vår verksamhet. Arbetet är organiserat så att man alltid har en mer erfaren kollega att diskutera med på mottagningen och att vi på operation alltid är minst två i såret.

Tjänstgöringen läggs upp på 3-6 månader där hemkliniken står för 50 % av lönekostnaden. Inget krav på att ingå i jourlinje finns.

För närmare information, maila eller ring: Dr Kristina Aule Wallerman, sektionschef, 018-6110000 (vxl), kristina.aule.wallerman@akademiska.se eller Dr Katarina Lönn, verksamhetschef, 018-6110000 (vxl), katarina.lonn@akademiska.se

TID&SMYCKEN 1/16

29

Välkomna till Ortopediveckan 2016!

Särskilt intressant för fotkirurger: Kurs i neuroortopedi, övre och nedre extremitet, måndag 29/8 10.00 – tisdag 30/8 12.00 SFS session om komplikationsfri fotkirurgi tisdag 30/8 kl 14 – 17 I övrigt är förstås hela programmet av intresse för alla, med teman från patientsäkerhet till ortopedisk arkeologi.

UNDER ORTOPEDIVECKAN 2016 i Visby har fotkirurgin fått en hittills unikt lång egen session, två timmar och femton minuter.

Sessionen ligger direkt efter mötets inledning på tisdag eftermiddag (sic! Tiden har ändrats efter det som sades i Uppsala).

Detta innebär också att bara lunch- och mötesinledning skiljer vår session från kursen i neuroortopedi i nedre och övre extremitet (ledd av Bertil Romanus och Jan Fridén), som många av våra medlemmar förhoppningsvis är intresserade av.

SESSIONEN har två delar, före och efter eftermiddagsfikat. Den första delen (14.00– 15.00) kommer att handla om vad som är nytt inom fotkirurgin och ha formen av en paneldiskussion.

Efter fikat kommer först (15.45–15.55) utdelandet av ena halvan av SFS pris/rese30

stipendium till Ilka Kamrad, och Ilkas presentation av sitt arbete (den andra delades ut till Martin Fredriksson vid årsmötet i Uppsala).

Efter detta (15.55 – 17.00) följer delsessionen ”Har du fått tårna om bakfoten; konsten att undvika komplikationer i framfotskirurgi” med presentation av en genomgång av LÖFs material av patientförsäkringsärenden avseende framfotskirurgi och en fallgenomgång där mötesdeltagarna som alltid uppmuntras ta med egna fall.

På grund av mötesformatet måste man dock föranmäla fall: på Ortopediveckan fungerar det inte att ta upp en USB-sticka ur fickan under pågående session, bilder måste läggas in i förväg.

NÄR SESSIONEN ÄR ÖVER är det dags för öppningsmingel i utställningen. Fall anmäls senast 17.00 måndag 29/8 till arne. lundberg@ki.se.

Obs! Falldiskussionen avser alltså kom-

plikationer inom framfotskirurgi; även fall inom andra områden tas emot om de är särskilt intressanta.

EFTER ATT DETTA SAGTS om det vetenskapliga programmet kan man konstatera att man också erbjuds en för många mer eller mindre unik möjlighet att se Visby och Gotland under den årstid som de flesta gotlänningar tycker är bäst. Öläget gör att övergången sensommar/tidig höst ofta bjuder på varmt väder (särskilt i de grunda vikarna på östra Gotland håller sig ofta vattentemperaturen över 20 en bra bit in i september).

De stora turistskarorna är borta, men det mesta är fortfarande öppet och tillgängligt.

Allt detta gör det värt att fundera på att ta några extra dagar ledigt, kanske få med familjen och uppleva Sveriges i särklass mest exotiska landsända. arne.lundberg@ki.se TID&SMYCKEN 1/16

THE BIOABSORBABLE SMALL JOINT SPACER

• Excellent paint relief and cosmetic appearance • No weight or function restrictions after rehabilitation period • The porous structure is completely degraded in 2-3 years and replaced by fibrous tissue

Mini-hook Plate

• Intraosseous tines for rotational control

• Over 10 years of clinical experience • Safe, widely used material

Fifth Metatarsal System ™

Complete set for proximal fifth metatarsal fractures

Contact for more information and distribution in Sweden:

Nova Life Medical AB Tel. +46 40 291312 barbro.hadwiger@telia.com

Jones Screw

• Tapered tip for easier insertion • Non-cannulated for strength T. 800.633.7221 www.trimedortho.com

Maximalt stöd Optimerad komfort Enkel applicering Suverän passform

Verktygslådan för broskskador

MARROW CELLUTION

SE 20160410

Läs mer på www.thuasne.se

InterVene Nordic AB, Sportvägen 28, 191 43 Sollentuna Tel: 0703 21 72 00, E-post: helena@intervnordic.com Följ oss på Linkedin

31

Barnortopedi i Navajo Nation, Arizona USA NAVAJO NATION är det största indianreservatet i USA med ca 175 000 innevånare, på en yta som motsvarar Skåne, Småland och Blekinge tillsammans. Större delen ligger i Arizona med mindre delar i New Mexico i öster och Utah i norr. I dess mitt ligger Hopireservatet RESERVATET LIGGER på en högplatå med kalla snöiga vintrar (kallöken) och heta torra somrar.

Naturen är bedårande vacker, med öppna kala stäpper. omväxlande med dramatiska röda klippor Flera nationalparker ligger i reservatet, exempelvis Monument Valley (känt från många vilda västernfilmer), Canyon de Chelly och Chaco Canyon OMRÅDET ÄR GLEST BEFOLKAT med en del mindre byar och ett fåtal större städer.

Enstaka enkla hus med oklara adressangivelser ligger utspridda i det öde landskapet. Många har en åttkantig Hogan för traditionellt 32

ceremoniellt bruk. Alla med dörröppningen åt öster.

Vanliga namn är Navajo eller översatta till engelska: Yazzie, Begay, Tsosie, Tsinnie, Etsicitty, Nez, Neztsosie, Yellowhair, Manygoats Goldtoth, Whiterock, Blackhart.

BEFOLKNINGEN är i allmänhet fattig och lever på djurskötsel av får kor och hästar, samt viss odling av majs.

Då marken tillhör alla, strövar djuren fritt.

Tidigare var uran- och kolgruvor en viktig inkomstkälla, men största vinsten gick till storbolagen i östra USA. Fortfarande är stora delar av reservatet förorenade av spill från dessa gruvor.

DEN ÄLDRE GENERATIONEN talar ofta bara Navajospråket, mellangenerationen är tvåspråkig och de yngre endast engelska.

Detta medför att många traditioner är på utdöende. ...forts/ TID&SMYCKEN 1/16

TID&SMYCKEN 1/16

33

Barnortopedi i Navajo Nation...forts/ Navajo språket var tidigare, för de flesta, helt okänt, varför ame rikanska militären under Andra Världskriget, först rekryterade 29 stycken Navajo (eller Dine’, folket, som de kallar sig själva) som ”Code talkers” för att kommunicera med olika trupp delar.

Den kod de använde, sitt eget språk, kunde aldrig dechiffreras av motståndarna.

Stor betydelse fick detta för utgången av striderna i Stilla Havet.

Totalt flera hundra kom att delta. De belades med full tystnadsplikt när de kom hem.

Först många år senare så uppmärksammades deras insats, och de som fortfarande var i livet medaljerades av president George W Bush i juli 2001.

ALLA ”NATIVE AMERICANS” i USA, har fri sjukvård via IHS (Indian Health Service), som är ett federalt organ direkt underställt BIA (Bureau of Indian Affairs).

Fem större moderna sjukhus finns, alla yngre än 15 år.

Vid dessa är de flesta specialiteter representerade inklusive akutmottagning. Tre ligger i Arizona, Tuba City i norr, Chinle i öster och Fort Defiance i söder samt två i delstaten New Mexico (Shiprock och Gallup).

Endast ett fåtal av läkarna vid sjukhusen är Navajoindianer. De som utbildats gör detta utanför reservaten och stannar ofta där.

Läkarna på sjukhusen har mycket blandad bakgrund, varav en del arbetar där kortare tid som en del av militärläkartjänst.

Det finns inga barnortopeder i reservatet. Barnortopedfall sköts därför av konsult två gånger om året, (april och oktober) eller skickas till Flagstaff eller Phoenix.

Jag har haft förmånen att delta i dessa konsultresor sedan 2005.

De har skötts av ett team bestående av äldre pensionerad barnortoped, Dr Paul Palmer, sjukgymnast, ortopedtekniker och journaladministratör.

Dessa resor tar tre dagar och då besöks alla tre sjukhusen i Arizonadelen av reservatet. Restiden med bil mellan sjukhusen tar ett par timmar. Finansiering sköts av ett barnsjukvårdsprogram i Arizona som täcker de flesta barn med någon kronisk sjukdom eller permanent skada tills de fyllt 21 år (CRS, Children Rehabilitation Service).

Hogan.

Tidigare var medfödd höftluxation mycket vanlig, barnen bands och bars på en speciell bräda (Papoose board) och höftundersökning av nyfödda skedde inte. Denna tradition har upphört och förlossningar sker nu ofta på sjukhusen, med bättre neonatal kontroll.

ETT BARNS FÖRSTA SKRATT är en stor händelse och firas med ”Laughing ceremony”, ett party ordnas med bland annat Squaw dance. Kalaset betalas av den som hade privilegiet att orsaka skrattet. En trevlig tradition.

FÖR MIG har det varit mycket stimulerande resor, där min erfarenhet har uppskattats. Samvaron med teamet på kvällar och resorna mellan sjukhuset har varit mycket givande, och inte minst kontakten med Navajofolket samt att se olika delar av detta fascinerande landskap.

Bertil Romanus, pensionär och timanställd överläkare i Ortopedi vid Sahlgrenska sjukhuset, Mölndal.

MAN KAN ALLTSÅ kontrollera tillstånden två gånger om året och behöver någon opereras så skickas de till Phoenix Childrens Hospital.

Tätare postoperativa kontroller sköts av mer frekvent konsult vid sjukhuset i Flagstaff eller vid besöken i reservatet. Många av barnen har jag därför träffat flera gånger.

Eftersom det är helt gratis prioriteras inte alltid besöken utan det är vanligt att mellan 10-25 procent uteblir.

Vi ser mellan 10-20 patienter på en halvdag, kontrollerar ryggar, höfter och fötter med röntgen, rullstolsproblem fixas, ortoser justeras, eller avgjutning för nya göras. Dessa skickas sedan hem till patienten eller provas in vid nytt besök av ortopedteknikern.

ALKOHOLPROBLEM är vanliga bland indianerna, även tonårsgraviditeter.

Inte sällan går mor- eller farföräldrar in som fosterföräldrar till barn med multipla handikapp.

Vanligast diagnosen är CP av olika svårighetsgrad alltifrån enkel hemiplegi till rullstolsburna med quadriplegi och mental retardation.

Andra vanliga diagnoser är MMC, kotanomalier, skolioser, medfödd höftledsluxation höftfyseolys och Morbus Perthes.

Septisk coxit Många ovanliga fall har jag också sett såsom alkoholfoetopati, Navajoneuropati och andra för mig okända kongenitala syndrom.

34

Papoose board.

TID&SMYCKEN 1/16

bildgåtan POJKE 4 ÅR med smärta i bägge fötterna.

Klagar oftast kvällstid.

PAPPAN MASSERAR fötterna och uppfattar att smärtan är lokaliserad i hålfoten motsvarande basen metatarsale1.

I KLINISK STATUS inget avvikande; åldersadekvat.

Röntgen visar ökad skleros i cuneiforme1.

Svara gärna till Anna.Bondensson.ltdalarna.se

Svaret på förra bildgåtan

Frågan löd: Liten flicka cirka 3 år. På Hab upptäcktes att hennes fötter såg konstiga ut.

Skickades för bedömning till ortopeden.

Mobilisering och gipsning rönte ingen framgång.

Slutligen blev flickan opererad. Här ser men hennes röntgenbild.

Diagnos?

TID&SMYCKEN 1/16

Svar:

Röntgen visar en belastad sidobild på en fot med vertikal talus.

Samma diagnos fastställdes bilateralt.

Flickan blev opererad med öppen reposition och stiftfixation efter dorsolateral release samt percutan hälseneförlängning.

Efterföljande gipsbehandling i 6 veckor, stift ut i samband med avgipsningen.

Patienten försörjdes därefter med stadiga fotbäddar i skorna och visade vid återbesöken välkonfigurerade och välfungerande fötter.

35

DJO – din leverantör av ortoser till foten!

DJO har ett stort urval av produkter till foten, så att dina patienter får den bästa rehabilitering både pre- och postoperativt. Kontakt din produktspecialist för mer information.

AirSelect

AirStirrup

Remedy Pro

Square Toe Post op shoe

Bracing ts 2015 –

& suppor

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST

2016 – SE

Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne, Halland, Kronoberg, Jönköping, Gävleborg, Jämtland, Norrbotten

Rickard Hanzek Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Dalarna, Västmanland, Värmland, Södermanland, Östergötland, Gotland

MiniTrax

g Bracpin orts

& sup 16 2015 – 20

Podalight

SE

Se alla produkterna i vår stora ortoskatalog!

Maria Ottander Leg. fysioterapeut 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala, Örebro

DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö | Tel 040-39 40 00 | E-post info.nordic@DJOglobal.com | www.DJOglobal.se