Fotkirurgisk Tidskrift Nr 1/2017 by Jesper Ohlsson

FOTKIRURGISK tidskrift

Reportage från ett spännande årsmöte

Nr 1/2017 tema artros

Är du en duktig fotkirurg som har god hand med patienterna? Då kan det vara dig vi söker. Vi är i ett expansivt skede och behöver duktiga och trevliga kollegor till våra kliniker i Stockholm, Linköping, och Göteborg. Läs mer om våra lediga tjänster på fotcenter.nu

Ännu ett årsmöte (men vem bryr sig om fotkirurgi?)

SOM FOTKIRURGER I SFS kan vi glädjas åt att ha fått uppleva ännu ett lärorikt och bra årsmöte. Detta år i Göteborg med temat Fotledsartros. Intressanta föreläsningar, följda av synpunkter och som alltid värdefulla diskussioner i både föreläsningssal och i pauser bland utställarnas nya produkter till vår hjälp att kunna bedriva en kvalificerad fotkirurgi. Ett Tack till årets värd Johan Fintland med medarbetare, föreläsare, utställare och till alla er som mötte upp i Göteborg och gjorde detta till ännu ett minnesvärt möte. Vårens nummer av tidskriften blir en sammanfattning av årsmötet med referat och artiklar från flera av föreläsarna. Förändringar i styrelsen

Emil Kilander, Eksjö, lämnade i och med årets årsmöte efter flera år styrelsearbetet och avtackades för en mycket god insats i styrelsen, där han bland annat haft ansvaret för Sällskapets hemsida. Han blir dock med sitt engagemang för vårt sällskap kvar i en mycket viktig roll i föreningens valberedning, där han valdes in. Igen ett Stort Tack till dig Emil för din värdefulla insats i styrelsen! Nyinvald som ersättare för Emil blev Hans Wahlström, Uppsala. En i våra kretsar välkänd och erfaren kollega, som vi naturligtvis med tacksamhet välkomnar i styrelsearbetet. Ett Stort välkommen till dig Hans! SFS pris

2016 ÅRS SFS pris för värdefulla insatser för svensk fotkirurgi tilldelades våra ”registervargar” som har lagt och lägger ner ett stort arbete på detta oerhört viktiga kvalitetsarbete för svensk fotkirurgi. Åke Carlsson och Anders Henricson för sitt arbete med Svenska Fotledsregistret ”Swedankle” som varit igång sedan 1997, och Fredrik Montgomery för sitt arbete med utveck-

ling och uppstart av det svenska fotregistret ”Riksfot” som nu varit igång sedan 2015. Den stående uppmaningen till oss alla är att nu registrera i båda dessa register som ger oss en unik möjlighet att kartlägga och utveckla svensk fotkirurgi! Vem bryr sig? En utmaning till oss alla!

Så till den utmanande frågan - Vem bryr sig om svensk fotkirurgi? Är frågan berättigad? Tyvärr får vi nog konstatera att det är så, om vi ser till världen utanför oss fotkirurgiskt aktiva entusiaster. I verksamhets prioriteringar hamnar fotkirurgin tyvärr ofta i andra hand på olika sätt och runt om på landets ortopedkliniker finns trots ett ökat intresse för fotkirurgi fortfarande en alltför stor okunskap om fotkirurgi och dess möjligheter idag. På många både större och mindre kliniker finns liten eller i en del fall ingen fotkirurgisk kompetens att tillgå, vilket naturligtvis då också får till följd att utbildningen av yngre kollegor i fotkirurgi blir undermålig liksom även förutsättningarna att upptäcka och få ett intresse för denna specialitet. När det gäller politiker och tjänstemän i lednings- och beslutssammanhang på SKL, i landsting, beställarnämnder etc är fotkirurgi något som man definitivt inte har tillräcklig kunskap om. Fotkirurgin presenteras i olika beslutsunderlag som Hallux valgus med resten av avancerad kirurgi som en del i gruppen ”övrig ortopedi”. Detta för att sedan jämföras med tunga verksamheter som till exempel höft- knäproteskirurgi och ryggkirurgi, som naturligtvis är mer angelägna och viktigare att prioritera i planering av sjukvård och tilldelning av resurser??? Detta trots att vi idag vet att besvärsnivån hos våra fotkirurgiska patienter ligger väl i höjd besvären hos patienterna i dessa välkända och därmed tyngre ortopediska grupper.

INNEHÅLL nr 1/17 Fotbladet, kurser och möten 2016...........................4 Årsmötet......................................................................6 Utländska gästföreläsningar på årsmötet.............10 Terepartid vid pseudatros,,,,,,,,,,,,,,,,,,.....................12 Artroskopisk fotledesartrodes........................................14 Osteokondrala skador i fotleden............................18 Primär artodes, öppen teknink...............................22 Distraktionsartoplastik............................................24 Outcom of surgery for end-stage snkleartritis.....25 Teamarbete – sjukgymnastens roll........................26 Hedersmedlemmen Gart Wahlheim......................28 Bildgåtan....................................................................30

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/17

Vad gör vi då åt detta? Till att börja med måste vi konstatera att det är på oss själva ansvaret för den framtida utvecklingen vilar. För oss som enskilda fotkirurger är det naturligtvis viktigt att vi på kliniknivå ser till sprida en positiv bild av fotkirurgin. Bl a genom att få med oss och intressera yngre kollegor, liksom att verka för att fotkirurgin värderas och prioriteras på olika sätt. Inte minst genom att vi ser till att registrera i våra register för att kunna synliggöra de goda resultat som vi vet att vi har med det vi gör. Från sällskapets sida har vi den självklara uppgiften att fortsätta att se till att kursutbudet till våra ST-läkare är gott och att även verka för möjligheter till fortbildning, fellow-ship, forskning etc. Vidare att vi tar vara på gemensamma möten som SOF m fl, med intressanta, spännande och informativa program. Förutom ovanstående kanske självklara insatser har vi i styrelsen diskuterat hur vi ytterligare bäst kan verka för att stärka fotkirurgins ställning. En viktig uppgift är här definitivt att se över vilken information rent kunskapsmässigt och i siffror som sjukvårdsledning på olika nivåer får, och se till att denna blir uppdaterad, korrekt och ger en sann bild av vad svensk fotkirurgi är. Ett svårt och utmanande arbete men idag alldeles nödvändigt för att vara säkra på att fotkirurgi blir bedömd och prioriterad som den viktiga kirurgi i svensk sjukvård och ortopedi den är. Så låt oss nu alla anta utmaningen och kavla upp ärmarna för att på alla nivåer verka för att stärka Svensk fotkirurgi! Bengt-Erik Larsson Ordförande SFS

Medlemstidning för Svenska Fotkirurgiska Sällskapet Adress: Fotkirurgisk Tidskrift Box 89, 273 22 Tomelilla Nr 1-2017. Årgång 10.

Ansvarig utgivare: Bengt-Erik Larsson, bengterik.larsson@ltdalarna.se Redaktör: Anna Bondensson, anna.bondensson@ltdalarna.se Redaktionsråd: Mats Billsten, mats.billsten@skane.se, Maria Cöster, maria.coster@med.lu.se, Lars-Erik Lindahl, l-e.lindahl@telia.com, Liliane Helger, liliane.helger@vgregion.se och Börje Ohlsson, ohlssonborje@gmail.com. Grafisk form layout: Lars-Magnus Jansson, cooking@jjmusikmedia.se Annonser och annonspriser: Börje Ohlsson 0708-62 61 76 Material till Anna Bondensson, anna.bondensson@ltdalarna.se Utgivning: 2 gånger om året, i april/majl och oktober/november. Tryck: Åtta.45 Tryckeri AB, Järfälla, 2016

fotbladet eller ta bladet från munnen och skriv några rader

Anna.Bondensson@ltdalarna.se

KURSER OCH MÖTEN 2017 The Association of Diabetic Foot Surgeons warmly invites you to participate in the 3rd symposium of the A-DFS, which is held 9-11 November 2017 in Venice, Italy Diabetic Foot Study Group 8-10 September 2017, Porto, Portugal

nerades kursen med EFAS europeiska instruktionskurs. Kursen 2017 blir helt på svenska igen och går 10-13 oktober 2017 i Malmö. Maria Cöster och Mattias Callréus är ansvariga för kursen. Intresseanmälan och frågor skickas till mattias.callreus@med.lu.se). Kursplatser kommer att fördelas efter ansökningsdatum.

Fotkirurgikursen för ST-läkare Grundkurs i fotkirurgi för ortoped-ST. Kursen ger en ger dig en större insikt i hur den biomekaniskt komplicerade foten fungerar. Fotkirugi är också ett intressant fält där tekniker för senförflyttning, ligamentkirurgi, artrodeser och upprätande ostotomier alla används. Hands-on övningar i osteotomiteknik och falldiskusioner ingår. Under 2016 kombi-

EFAS -European Foot and Ankle Society *Årlig konferens, *Dissektionskurser, *Instruktionskurser för yngre fotkirurger, *”Avancerat symposium” Se EFAS hemsida för information och anmälan till samtliga aktiviteter Norsk Fot- och Ankelkirurgisk Forening Anordnar årligt Norskt fotkirurgiskt möte och kurser.

PPlattfotsbehandling över 70 000 case gjorda i mer än 60 länder 90 procent bra resultat, ibland lite för stor, ibland lite för liten sten. Finns dokumenterad i 20 vetenskapliga artiklar 300 utförda bara i Sverige med samma goda resultat Inga ingrepp ellr artrodes mobiliserar dagen efter åt.

NYHET!

Ett naturligt steg

Nu introducerar vi NovaWalk Clip, en ännu bättre version av vår NovaWalk. Till nyheterna hör bland annat snabbspännen på de fyra kardborrebanden för ännu enklare stängning och öppning av skon. Kvar från originalet är det flexibla ytterhöljet som formar sig smidigt över vad, vrist och fot. De två luftkuddarna har nu egen inbyggd pump och knapp för tömmning av luft. Som vanligt för NovaWalk ingår strumpa, iläggskuddar och regnskydd som standard.

• Två distala luftkuddar medialt/lateralt som täcker större delen av underbenet för optimal pneumatisk kompression. • Mycket lätt och med låg rullsula för naturlig gång. • CoolMax innerfoder med avtagbart tåskydd – tvättbart i 40° och tål torktumling. • Bred fotbas för större patientkomfort och support. • Löstagbar innersula.

Produktfakta NovaWalk Clip • Tvådelad design med anteriort skal med förfylld luftkudde för maximal flexibilitet och stabilitet.

Tel +46 (0)8 564 441 20 www.jhinova.se info@jhinova.com 5

Fotledsartros i fokus på årsmötet i Göteborg

Föreläsarkvartetten.

ÅRETS FOTMÖTE, som hölls på hotell Post i Göteborg, hade temat fotledsartros och arrangerades av Johan Fintland, Mölndal/Sahlgrenska. Föreläsningarna var uppdelade i ledbevarande respektive icke ledbevarande kirurgi. Gästföreläsare var Nicola Krähenbühl från dr. Hintermans klinik i Schweiz och belgiske Thibaut Leemrijse. Ledbevarande kirurgi

Torsdagen inleddes med föreläsningar om ledbevarande kirurgi. Först ut var Georgios Chiatziagorou, som tog upp evidensläget för konservativ behandling. Bland annat avhandlades evidensläget för flera farmakologiska behandlingar samt ortopedtekniska interventioner. Kortfattat verkade effekten av de flesta konservativa behandlingsregimer vara låg. JON KARLSSON fortsatte med en genomgång av fotledsskopier och vad man kan åstadkomma med dessa. Råd som gavs var att använda standardartroskop för att få en tillräcklig insyn samt att vara noggrann med läget på sina portaler. MATS BRITTBERG redogjorde för behandling av osteochondrala skador. Debri6

dering av brosket tillsammans med benmärgsstimulering rekommenderades i första hand.

6 6

MIKAEL SUNDFELDT gick igenom distraktionsbehandling med den bärande principen att minska trycket i den sjuka leden. Slutligen avrundade våra gästföreläsare förmiddagen med föredrag om supramalleolära osteotomier samt fotledsproteser. Fotledsartrodeser

Efter en behaglig lunch avhandlade eftermiddagens föreläsningar öppna, respektive artroskopiska fotledsartrodeser och revision av fotledsproteser. Anne Skoog, Jon Karlsson och Thibout Leemrijse föreläste, och föreläsningarna mynnade ut i en diskussion runt när man bör artrodesa respektive sätta protes, och vilken artrodesmetod som bör användas. Vikten av att försäkra sig om att man har tagit bort allt brosk vid artroskopiskt utförda artrodeser framhölls, och nyttan av att göra spår med fräsen ned till subkortikalt ben. Enligt mentometern var skruv det vanligaste fixationssättet medan märgspik hade fallit i popularitet då man föredrog att spara subtalusleden. En artrosdrabbad subta-

Klas Edin.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/17

lusled framhölls som en relativ indikation för protes. KVÄLLENS MIDDAG hölls på Sjömagasinet där man bjöd på krögaren Ulf Wagners hummersallad till förrätt och makalös torskrygg som krona på verket. FREDAGENS FÖRELÄSNINGAR inleddes av Per-Henrik Ågren, som talade om konvertering av artrodes till fotledsprotes. Ett ovanligt ingrepp, som med rätt förutsättningar kan ge hyfsade resultat hos selekterade patienter. Därefter presenterade Johan Flintland Mölndals erfarenheter av supramalleolära osteotomier. Dessa var övervägande positiva och operationen sågs som ett användbart verktyg. Tekniska tips var att justera fibula i samma seans samt att överkorrigera några grader. Sist innan pausen var det återigen vår gästföreläsare dr. Lemrijse som föreläste, denna gång om reartrodeser och artrodeskomplikationer. Diskussioner

Åke Carlsson och Anders Henriksson.

Förmiddagen avslutades med diverse diskussionspass. Inledningsvis behandlingsalgoritmer vid fotledsartros i Johan Flintlands regi, sedan uppdatering angående de nationella riktlinjerna i fotkirurgi och avslutades med rapporter från våra register Swedankle och Riksfot av Anders Henricson respektive Maria Cöster. Inget vetenskapligt pris delades ut i år. Styrelsen hade istället valt att belöna Åke Carlsson, Anders Henricson och Fredrik Montgomery för deras arbete med att utveckla våra register Swedankle och Riksfot. Priset bestod av diplom, tiotusen kronor och blommor.

Per Henrik Ågren,

Luleå nästa år

Årets möte var intressant och givande. Nästa årsmöte äger rum i Luleå 26-26/1 2018 och kommer att arrangeras av Anders Sundelin med medarbetare. Kristoffer DomanskiKrähenbühl från dr. Hintermans klinik i Schweiz och var belgiske Thibaut Leemrijse

Georgios Chiatziagorou.

Ledbevarande kirurgi Torsdagen inleddes med föreläsningar om ledbevarande kirurgi. Först ut var Georgios Chiatziagorou som tog upp evidensläget för konservativ behandling. Bl.a. avhandlades evidensläget för flera farmakologiska behandlingar samt ortopedtekniska interventioner. Kortfattat verkade effekten av de flesta konservativa behandlingsregimer vara låg.

Maria Cöster.

...forts/ FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/17

ÅRSMÖTET...forts/

Anders Ek och Bertil Romanus.

Anne Skoog och P H Ågren.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/17

Utländska gästföreläsningar i sammandrag

Thibaut Leemrijse och Lasse Lindahl.

SAMMANFATTNING av de utländska gästföreläsarnas föredrag på senaste SFS årsmöte 26-27/1, 2017 sammanställd av Lars-Erik Lindahl och Liliane Helger: Supramalleolära osteotomier (SMOT)

Ett fint föredrag av Nicola Krähenbuhl där erfarenheter ifrån Liestal, Schweiz med prof. Hintermann i spetsen gicks igenom. Indikationerna är artros med viss felställning, där man vinklar om tibias ledyta i ett eller flera plan med en distal tibiaosteotomi. Preoperativ utredning bland annat med hjälp av viktbärande CT. Osteotomin kan göras som en closing wedge, opening wedge eller domosteotomi.

Ofta görs detta i kombination med kompletterande ingrepp. Fixationen sker med plattor. Riskfaktorer för SMOT var ålder äldre 60 år, mer än 7,3 graders felställning och artrosgrad högre än Takakura grad 3a. Man ansåg det vara viktigt att behålla ”center of rotation” när man gör sin osteotomi, det vill säga att man inte bara gör en wedge utan även gör sidoförskjutning av distala tibia för att kompensera för det ändrade ”center of rotation”. Additional procedures som användes var fibulaosteotomi i 31 procent, calcaneusosteotomi i 27 procent, subtalusartrodes i 8 procent, ligamentrekonstruktion i 22 procent, tibialis posteriorrevision i 8 procent

och osteotomi av cuneiforme mediale i 1 procent (2 fall). Man tog även bort osteofyterna på talusnacken men lämnade kvar osteofyterna på tibias framkant för att behålla stabilitet. Några bra tips för hur man preoperativt enkelt bestämmer storleken på sina wedger uppfattade vi inte, utan det handlar mycket om som vi förstår det att bedöma effekten av sina åtgärder visuellt på bordet och att även använda genomlysning. Sammanfattningsvis patienter som lämpar sig för en SMOT är: -Takakura stage 3a eller bättre -Icke rökare -Felställning under 7 grader -Posttraumatiska felställningar

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/17

Primär fotledsprotes

(TAR = total ankle replacement) Thibaut Leemrijse, fotkirurg med arbete både i Bryssel och i Paris, fortsatte sessionen med en genomgång av sina erfarenheter av primär fotledsprotes (TAR). 10 års-överlevnaden är lägre jämfört med höft och knäledsproteser, och ligger i spannet 62 till 90 procent beroende på om det är nationella register eller tillverkare som redovisar resultaten. Tidigare problem med slitage av polyethylen är borta efter utvecklandet av ”cross-linked polyethylen”, tredje generationens proteskirurgi, vilket ger betydligt bättre resultat. Nu är problemen mest orsakade av dålig alignment eller ligamentär obalans, så det viktigaste för lyckad kirurgi är att behålla eller åstadkomma god alignment. Det viktigaste för framgång med TAR är att få talus i rätt positionering i sagittala planet. Det ger bättre postoperativ smärtlindring och rörlighet. Han påtalade också att biomekaniken inte förändrades men att steglängden kunde ökas påtagligt postopertivt. Vid behov av vinkelkorrigeringar i underbenet exempelvis supramalleolär osteotomi inför TAR utfördes den 6 veckor innan proteskirurgin för att vara belastningsstabil vid mobiliseringen. Bakfotskorrigeringar peroperativt eller 6 veckor postoperativt. Preoperativ röntgenutredning med Saltzman vy och Mearys vinkel. Kontraindikationer för TAR (total ankle replacement) är:

-AOFAS score över 60 poäng (av 100) -Aktiv infektion -Neuropatisk fot -Stora benförluster av talus -Neurologisk fot Vid frågan om rökning och övervikt utgjorde någon kontraindikation, var det inte förenat med några restriktioner eller åtgärder liknande det vi erbjuder i Sverige Ett annat problem är cystbildningar. Det finns i princip 4 olika typer av cystor. -orsakade av slitagepartiklar -av hydrostatiska effekter i vätskeskiktet mellan ben och metall, vilket triggar macrofager. -infektiös orsakad av bakteriella endotoxiner. -genetisk variabilitet, man har identifierat riskgener Således viktigt med positionering av talus-komponenten för att protesen ska fungera bra. Icke ledbevarande kirurgi

På torsdag eftermiddag fortsatte Thibaut Leemrijse, där han tog sig an ämnet ”Fotledsprotes eller artodes vid revision?” Här besvarades inte frågan regelrätt, det kommenterades att artrodes var mer tillförlitligt och att han då i första hand prioriterade tibiotalar artrodes. Om patienten hade en subtalar artos föredrog han märgspik. Han uppvisade därefter flera fall med bilder där man gjort delrevisioner och eller totalrevisioner med benpackning. Han använde såväl autograft, allograft som syntetiskt beninplantat. Det blir stora benförluster som måste kompenseras , så att inte benlängds-

Nicola Krähenbuhl.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/17

skillnaden blir för stor. Därefter visade han flera totalrevisioner med totalprotes. Thibaut Leemrijse , med 15 års erfarenhet av proteskirurgi fortsatte på fredagen på ämnet: ”reartrodes, pseudartros, infektion och malunion”. Denna föreläsning var inte lika strukturerad, kanske beroende på språkförbistring och tidsbrist. Här uppvisades omfattande revisioner med tredjegångsprotes, där man kan fundera på hur patienten uppfattade det slutgiltiga resultatet och om de hade fått hela det möjliga scenariot presenterat för sig innan kirurgin. Han behandlade ju resultatet av tidigare fallerad kirurgi. Han tog upp fall där han gjort TAR på redan stelopererade patienter, där en förutsättning för det var att malleolerna var bevarade. Stor kirurgi med stor komplikationsrisk. Thibaut har ju mångårig erfarenhet såväl forskningsmässigt, genom flertal publikationer som i ett omfattande kliniskt arbete, och har ju naturligtvis sett många ”worst cases”. Det är alltid spännande med andra infallsvinklar från dessa ”stora ortopedkirurger”. Lars-Erik Lindahl Aleris Specialistvård, Nacka Sjukhus Liliane Helger Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg

Thibout Leemrijse. 11

Teripartid (Forsteo®) behandling vid pseudatros

DEEN OPT IMAL D N OPT I M ALA A

KOMBINATIONEN KOMBINATIONEN UTVECKL AD FÖR BÄSTA KOMFORT OCH L ÄKNING UTVECKL AD FÖR BÄSTA KOMFORT OCH L ÄKNING

INNAN NI LÄSER nedanstående bör ni beakta det faktum att teripartid inte har indikationen frakturläkning eller adjuvant behandling vid pseudartros. Vad är teripartid? Teripartide är recombinant PTH som är godkänt för svår osteoporos i Sverige sedan 2003. Det har inga allvarliga biverkningar. Det administreras med penna SC x1. Det har en anabol effekt på benmassan och en positiv effekt på benläkning vid metafysära frakturer. När det gäller pseudartroser i artrodeser och diafysära frakturer finns det endast fallrapporter. Om en patient inte har övertygande callus i en artrodes efter 3 månaders gipsbehandling anses det vara fördröjd läkning. I dessa fall kan man överväga adjuvant behandling med teripartid i 8 veckor samtidigt som patienten är gipsad. Följande förutsättningar skall vara uppfyllda: Normala värden av D-vitamin, PTH och joniserat Ca samt att patienten inte tar något läkemedel som är kontraindicerat enligt FASS. Eftersom man inte kan skriva ut läkemedlet till patienten (indikation saknas) får det tas hem till mottagningen. Det behövs en engagerad sjuksköterska som kan lära ut hur patienten skall hantera läkemedlet (kylkedja, sprutspetsar). Det är normalt och förväntat att patienten känner ett visst obehag i samband med injektion. Några ord om D-vitamin. D-vitaminbrist förekommer ffa i den äldre befolkningen. En uttalad brist <30 nmol/L ger oftast en PTH stegring. Detta leder till försämrad läkning av ffa diafysära frakturer och artrodeser. För att lösa denna risk kan man antingen ta D-vitamin på alla sina artrodespatienter a ca 350 kr eller i samband med operationsbeslutet skicka patienten till apoteket för att inhandla en flaska ACO D-vitamin vatten orala droppar á 70 kr. Patienten skall sedan dricka hela flaskan vid ett tillfälle. Hen får då ett D-vitamin tillskott på 40 000 IE vilket säkerställer normal nivåer och är helt atoxiskt. Man bör givetvis fråga om hyperparatyreoidism, sarkoidos eller njursjukdom etc.

www.DJOglobal.se

Nu kan du hyra Orthoscoot av oss! • ORTHOSCOOT NH1 är en medicinsk hjälp för personer med kroniska eller tillfälliga funktionshinder på foten, fotleden och/eller distala underbenet. • ORTHOSCOOT ger användaren stor rörelsefrihet med betydligt reducerad olycksrisk. Dessutom blir en snabb förflyttning möjlig, utan att behöva förlita sig på främmande hjälp utifrån. • I den akuta och även i den kroniska fasen av skadan eller sjukdomen i de nedre extremiteterna främjar användningen av ORTHOSCOOT en snabb återhämtning av självständighet och rörlighet i vardagen.

Mats Billsten, överläkare, ortopedkliniken, Hässleholms sjukhus

BE MOBILE

Rolln´stroll

Tel: 08-23 42 02 E-post: info@rollnstroll.se www.rollnstroll.se

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/17

CERAMENT |BONE VOID FILLER ®

The next generation of bone substitute In a review of 10 studies on TAR • 24% of patients had a ‘poor’ result • 5-year implant survival rate was 78% • Loosening and/or subsidence was the primary cause of revision The bony remnant of the talus is often insufficient for fixation of a new component, meaning the next stage is arthrodesis

CERAMENT |BONE VOID FILLER ®

offers a better solution

• Remodels into bone within 6-12 months • Injectable • Enhanced radiopacity

Osteolysis around AES TAR with allograft resorption

Replacement of PE-inlay and injection of CERAMENT®|BONE VOID FILLER

Bone remodeling 5 months post-operatively

Images reproduced with kind permission of Dr. Tiusanen, Turku University Hospital

REFERENCES Haddad et al. Intermediate and long-term outcomes of total ankle arthroplasty and ankle arthrodesis – a systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Am. 2007; 89:1899-905 Hopgood et al. Ankle arthrodesis for failed total ankle replacement. J Bone Joint Surg [Br] 2006; 88-B: 1032-8 Bark et al. Case Report: Arthroscopic-Assisted Treatment of a Reversed Hill-Sachs Lesion: Description of a New Technique Using CERAMENT. Case Reports in Orthopedics, Volume 2015, Article ID 789203, 5 pages Kaczmarczyk et al. Complete twelve month bone remodeling with a biphasic injectable bone substitute in benign bone tumors: a prospective pilot study. BMC Musculoskeletal Disorders (2015) 16:369 PR 0607-01 en EU

BONESUPPORT AB Scheelevägen 19 Ideon Science Park SE-223 70 Lund Sweden

T: +46 46 286 53 70 F: +46 46 286 53 71 E: info@bonesupport.com

www.bonesupport.com

Artroskopisk fotledesartrodes – behandlingsmöjlighet med låg morbiditet Bakgrund

Hos patienter med fortledsartros är artrodes en bra behandlingsmöjlighet. Det finns i princip två olika tekniska möjligheter, öppen respektive artroskopisk operation. Den öppna operationen är en traditionell teknik och är möjlig att utföra på olika sätt. Vanligast att med en lång artrotomi öppna fotleden framifrån och sedan gå mellan senorna på framsidan av fotleden och öppna ledkapseln med en lång incision. Operationsärret är som regel minst 15 cm långt. I vissa fall görs en extra incision lateralt beroende på om fibula inkluderas i artrodesen eller inte. Den öppna tekniken har genom åren visat sig vara behäftad med en relativt stor risk för komplikationer. Följande kan speciellt omnämnas: non-union (utebliven läkning), delayed union (försenad läkning), malunion (felläkning), infektion, sårnekros och skada på neuro-vaskulära strukturer (nerv-kärlskada). Delvis i syfte att minska risken för dessa komplikationer utvecklades den artroskopiska tekniken. Den första rapporten är från 1985 och sedan dess finns det flera studier som beskriver goda resultat hos 78-96 procent av patienter. Endast en studie som publicerats har visat över 10 procent nonunion, medan alla andra publicerade studier har visat mellan 0-8 procent. Läkningstid har, i de studier som har speciellt studerat detta, varit i medeltal 9 veckor. Läkningstiden är dock svår att fastställa med någon exakt säkerhet. Det finns sammanlagt publicerade studier som avser nästan 500 patienter. Sammantaget har artroskopisk fotledsartrodes visat sig vara en effektiv teknik, med låg risk för komplikationer och hög andel läkta operationer. Indikationer

Jon Karlsson Professor, Överläkare Ortopeden Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg 14

Indikationer för artroskopisk fotledsartrodes är de samma som för öppen artrodes. Huvudindikationen är smärta. Artrodes är aktuell först efter att icke-operativa möjligheter, såsom fysioterapi, ortos, inflammationshämmande medel och injektioner, är uttömda. Speciella indikationer är: primär artros, sekundär (post-traumatisk) artros, reumatoid artrit, avaskulär nekros, stora osteokondrala skador på talus samt status efter allvarlig infektion (med broskskada). Kontraindiktioner är huvudsakligen

knutna till själva tekniken, det vill säga den begränsade möjligheten att korrigera eventuell felställning med den artroskopiska tekniken. Således är fixerad varus eller valgus felställning, där det inte är möjligt att uppnå neutral ställning utan omfattande resektion av ben från tibia och/eller talus, en definitiv kontraindikation för artroskopisk artrodes. Relativa kontraindikationer är varus/valgus felställning på 10 grader eller mer, förlust av skelett eller aktiv infektion. Andra kontraindikationer är om talus är för liten, eller om det föreligger subluxation mellan talus och tibia. I dessa fall föredras öppen teknik. Operativ teknik

Operationen tar i vanliga fall cirka 75 minuter och kan göras i spinal anestesi eller full narkos, med eller utan blodtomt fält. I vissa fall används sträck, men det är dock inte nödvändigt. Det är möjligt att använda externfixator för att först dra isär leden och i slutet av operationen komprimera leden innan skruvfixation. Externfixator är dock inte nödvändig och kan till och med vara i vägen avseende röntgengenomlysning och skruvfixation. Det är viktigt att avlägsna allt kvarvarande brosk, både på talus och tibia. I vissa fall kan det vara svårt att komma åt baktill eller åt sidorna. De instrument som används växelvis är shaver och slev/slevar av olika storlekar. Olika shaverblad används, både mjukdelsblad för att ta bort brosket och fräs för att delvis ta bort det subkondrala benet. Hur mycket av den subkondrala benplattan som tas bort är omdebatterad. Vissa operatörer beskriver borttagning av hela den subkondrala benplattan, medan andra nöjer sig med att perforera den, till exempel med shaver eller borr. I vissa fall krävs delning av de laterala ligamenten, lig talo-fibulare anterior och lig calcaneo-fibulare, för att komma åt att rensa allt brosk från leden och då speciellt baktill. Eftersom den artroskopiska artrodesen bygger på att skapa fusion mellan talus och tibia, är det något omdebatterat hur mycket av brosket både lateralt och medialt (distalt vid mediala malleolen) som tas bort. Huruvida artrodes mellan talus och fibula görs också varierar från fall till fall, men ...forts/ FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/17

Uttalad artros, leden nästan stängd anteriort, ofta måste man börja med att ta bort en stor främre osteofyt. Kan vara viktigt att lokalisera ledspringan exakt med Rtg-genomlysning.

Artroskopisk vy, upprensning med shaver.

Skruvfixation.

Uttalad artros, även med fria kroppar (avbrutna osteofyter) anteriort.

Artroskopisk vy. Upprensning av de sista broskresterna med slev.

Skruvfixation med 2 parallella skruvar.

Skruvfixation med 3 skruvar.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/17

JON KARLSSON...forts/ hos många patienter görs ingen fusion till fibulan. Efter att allt brosk har rensats bort förs leden till neutral position, varefter fixation sker. Detta sker antingen med intern fixation med skruvar eller extern fixation. Intern fixation är vanligast. I de flesta fall används 3 skruvar: bakifrån, genom distala bakre tibia och en till centrala talus och förs enklast in via en kort längsgående incision rakt genom hälsenan. Denna skruv bestämmer läget i fotleden och komprimerar talus bakåt mot tibia. På detta sätt bestäms neutral positionen i båda plan. Att kunna uppnå neutral position är en förutsättning för artroskopisk fortledsartrodes. Denna skruv måste hamna centralt i talus. Den skruvas in posteriort ifrån med benet i 4-läge (knä och höft böjda och ett relativt högt stöd under foten). De övriga 2 skruvarna är en medial och en lateral. Det är viktigt att den ena av dessa skruvar är riktad bakåt och den andra framåt, för att uppnå balans i skruvfixationen. Kompression över artrodesen är viktig. Detta uppnås bäst genom att skruvarna dras åt växelvis. Hela operationen görs i TV-genomlysning och genomlysningstiden brukar vara 3-4 minuter. En annan metod för skruvfixation är att använda 2 mediala parallella skruvar, som går från tibia till talus. Dessa kan införas med hjälp av ett riktinstrumentarium. Inga jämförande studier finns. Vanligast är dock att använda 3 skruvar i enlighet med vad som beskrivs ovan Resultat

Resultaten efter artroskopisk fotledsartrodes är tillfredsställande i majoriteten av fallen enligt de studier som finns i litteraturen. Tyngdbelastning har diskuterats och vissa operatörer har rekommenderat avlastning upp till åtta veckor. Det finns dock inga studier som stödjer denna princip att avlasta under så lång tid. Senare tidsstudier har snarast uppmuntrat tidig eller omedelbar belastning efter operation. Tidig belastning verkar på intet sätt öka risken för komplikationer eller utebliven/försenad läkning. Det finns ett antal studier som visar långtidsresultat, mellan 7 och 33 år. Goda resultat har rapporterats i dessa studier mellan 86-100 procent. Risken för nedsatt rörlighet och ökad artros i närliggande leder (subtalara leder) har ofta nämnts. Bevisen är dock svaga, eftersom flertalet av patienter med artros i fotleden har även vissa tecken till artos i närliggande leder. Sammanfattningsvis har det visat sig att artroskopisk fotledsartrodes är en värdefull teknik, med låg risk för komplikationer och hög andel läkta fusioner. Möjligheten är korrigera en felställning är begränsad och det finns på sikt risk för artrosutveckling i närliggande leder. 16

Fixation med 2 mediala skruvar.

Fixation med 3 skruvar. Kvarvarande metall efter fotledsfraktur.

REFERENSER Cannon LB, Brown J, Cooke PH (2005). Early weight bearing is safe follwoing arthroscopic ankle arthrodesis. Foot Ankle Surg 10:135-139 Coester LM, Saltzman CL, Leupold J, Pontarelli (2001). Long-term results following ankle arthrodesis for post-traumatic arthritis. J Bone Joint Surg 83-A (2): 219-228 Fuchs S, Sandmann C, Skwara A, Chylarecki C (2003). Quality of life 20 years after arthrodesis of the ankle. A study of adjacent joints. J Bone Joint Surg 85-B (7): 994-998 Glick JM, Morgan CD, Myerson MS, Sampson TG, Mann JA (1996). Ankle arthrodesis using arthroscopic method: long-term follow-up of 34 cases. Arthroscopy 12(4): 428434 Hendricks RPM, Kerkhoffs GMMJ, Steufkens SAS, can Dijk CN, Marti RK (2011). Ankle fusion using a 2-incision, 3-screw technique. Oper Orthop Traumatol 23(2): 131-140 Morgan CD, Henke JA, Baily RW, Kaufer H (1985). Long-term results of tibiotalar arthrodesis. J Bone Joint Surg 67-A (4); 546-550 Myerson MS, Quill G (1991).

Ankle artrodesis. A comparison of an arthroscopic and an open method of treatment Clin Orthop Relat Res 268; 84-95 O’Brien TS, Hart TS, Shereff MJ, Stone J, Johnson J (1999). Open versus arthroscopic ankle arthrodesis: a comparative study. Foot Ankle Int 20(6): 368-374 Schaap EJ, Huy J, Tonino AJ (1990). Long-term results of arthrodesis of the ankle. Int Orthop 14(1): 9-12 Sheridan BD, Robinson DE, Hubble MJ, Winson IG (2006). Ankle arthrodesis and its relation-ship to the hind- and mid-foot. J Bone Joint Surg 88-B (2): 206-207 Stone JW (2006). Arthroscopic ankle arthrodesis. Foot Ankle Clin N Am 11(2): 361-368 Takakura Y, Tanaka Y, Sugimoto K, Akiyama K, Tamai S (1999). Longterm results of ar-throdesis for osteoartritis of the ankle. Clin Orthop Realat Res 361: 178-185 Winson IG, Robinson De, Allen PE (2005). Arthroscopic ankle artrodesis. J Bone Joint Surg 87-B (3): 343-347

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/17

If You Treat Foot and Ankle ...

Ankle Fracture Repair and TightRope® Syndesmosis ■ Six different plate designs

InternalBrace™ Ligament Augmentation Repair ■ Augmentation to Brostrom procedure

■ All options in one tray

■ Immediate stabilization

■ Perfect compatibility with the

■ Aggressive early rehabilitation

■ Multiple compression modes

Achilles Midsubstance SpeedBridge™ ■ Knotless repair of acute Achilles tendon ruptures

Achilles SpeedBridge™ ■ Double the repair strength and stability over two anchors

■ One set for many indications

■ Superior fixation

■ Knotless

■ 2.4 mm / 3.0 mm and 3.5 mm / 4.0 mm

■ Minimal incision

■ Large footprint for maximized

Ankle Fusion Plate ■ Anatomic plate design ■ Anterior, lateral and posterior plate

option

TightRope ® syndesmosis system

Comprehensive Foot System ■ Fusions, fractures, osteotomies

modules

contact zone

Complete Plantar Plate Repair ■ Repair of the plantar capsule plate through a dorsal approach

Hallux Rigidus and MTP Pathologies ■ Complete system ■ Low profile

LPS Opening Wedge Osteotomy Plates ■ Extremely low profile

■ With or without Weil osteotomy

■ Includes joint preparation

■ Excellent stability

instruments

■ Wedges from 0 - 7 mm

... Think Arthrex Arthrex Sverige AB | tel 08 - 556 810 00 | order@arthrex.se

Osteokondrala skador i fotleden

Mats Brittberg Professor, Adjungerad vid Göteborgs Universitet och överläkare vid Region Hallands Ortopedi Hallands Sjukhus Kungsbacka Kungsbacka Sjukhus

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/17

Inledning

Näst efter knäleden är det vanligt att behandla broskskador i fotleden. De kan förekomma som skador i samband med fotledsdistorsioner eller fotledsfrakturer och blir oftast då osteokondrala skador. Det kan ibland vara svårt att skilja dessa från osteokondritis dissekans i fotleden där ett trauma inte alltid kan kopplas till skadan. Båda tillstånden ger likartade symptom som lokal smärta, stelhet och upphakningar/låsningar. Speciellt osteokondrala skador belägna posteriort på talusdomen kan vara asymptomatiska och sakna trauma anamnes. När en medial osteokondral skada uppkommer vid trauma är en inversion och plantarflektion av fotleden involverad. Skador belägna anterolateralt på talus ger däremot oftast upphov till besvär och sammankopplas med trauma där en kraftig inversion och dorsalflexion av leden bidrar till uppkomsten av skadan. Vanligast är dock skador belägna centromedialt på talus domen. Det finns många mekanismer som etiologi till en osteokondral skada och däri inkluderat: Avaskulär nekros Vaskulopatier Akut trauma Kroniskt upprepat våld Endokrina och metaboliska orsaker Genetisk pre-disposition Ledfelställningar Degenerativa sjukdomar

Fig1.

Fig2.

Fig3a.

Cirka 70 procent av mediala osteokondrala skador och 98procent av laterala talusskador är förknippade med trauma Diagnos

Det är vanligt med osteokondrala skador efter fotledsvrickningar och frakturer. Man har i vissa material noterat sådana skador i 50 procent av de skadade fotlederna. De flesta av dessa skador blir dock inte diagnosticerade. Vanliga symptom är smärta, stelhet, svullnad, upphakningsfenomen och låsningar. Vanlig konventionell rtg + MR är den vanligaste utredningsgången primärt. Datortomografi är dock mest värdefull om man bestämmer sig för att operera då denna undersökning bäst ger uppfattningen om benengagemanget (Fig.1) där man ser skillnad i skadans utseende med avseende på MR och datortomografi. På Fig.2 ser man den vid datortomografin utförda 3D rekonstruktionen som visar skadan från Fig.1 tydligt med avseende på utbredning och lokalisation. När man gjort en rtg och MR undersökning kan man klassificera skadan enligt vanligtvis Berndt och Hardy (B&H) i 4 olika stadier. B&H I: Kompression av subkondralt ben B&H II: Delvist avlöst brosk-benfragment ...forts/ FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/17

Fig3b.

Fig4.

MATS BRITTBERG...forts/

B&H III: Komplett avlöst osteokondralt fragment B&H IV: Fritt osteokondralt fragment i leden Ferkel och Sgaglione (F&S) har också en klassifikation när det gäller CT. F&S I: Talusdom bencysta med intakt tak i alla riktningar F&S IIa: Bencysta med kommunikation till talusdomens yta F&S IIb: Öppen ledytedefekt med kvarvarande fragment F&S III: Kvarvarande fragment med underliggande uppklarningszon F&S IV: Avlöst fragment Isotop undersökning kan vara värdefull för bedömning av läkning i fragmentområdet ock skadans del i smärta (SPECT-CT). Behandling

Icke operativ behandling: För stadium B&H I-II kan en konservativ behandling prövas vid relativt akuta skador. Fotleden kan då immobiliseras i ortos eller gips i 6 veckor. En liten medial B&H III kan man också tänka behandla på detta sätt. Symptomfria lesioner behandlas också non-operativt. Operativ behandling: Stadium III och stadium IV skador blir oftast föremål för en direkt operativ behandling och så även grad I-II om konservativa behandlingen inte fungerat. Verhagen och medarbetare gjorde 2003 en systematisk genomgång av patienter som behandlats konservativt och fann enbart 45 procent goda resultat med konservativ behandling. Man kan operativt behandla de osteokondrala skadorna med artroskopi eller öppen kirurgi. Det är viktigt att komma ihåg att med artroskopin och olika vektorguider så kan man komma åt skadorna bra. Vanligtvis sker detta genom en anterior approach och varierat drag med en fotledsgrimma runt fotleden och varierat flektionsläge. Man kan också komma åt

mycket posteriora skador med en bakre artroskopi. Om man tänker sig en medial eller lateral öppen kirurgi så har Muir och Amedola visat att man inte kan nå 17 procent av mediala talardomen och 20 procent av laterala talardomen utan att göra en osteotomi. Vid en lateral eller medial osteotomi kvarstår dock 15procent av centrala domen som man inte når. Om man då i stället väljer öppen kirurgi är en medial malleolar osteotomi nödvändig för att kunna nå posteriomediala talus. Laterala skador som oftast är anteriort belägna kan nås med en anterolateral incision och plantarflektion. En riktad kilostetomi på centrala tibia kan ge access åt posteriora osteokondrala skador. På Fig.3a-b syns en anterolateral approach där man efter att ha mejslat av anteriora osteofyter kommer åt den centrala broskskadan fint. En primär operation kan vara aktuell för akuta skador med en fräsch broskyta ovan ett intakt benfragment. Man kan då fixera fragmentet med resorberbara stift, k-tråd eller huvudlös skruv. Vid något äldre upptäckta skador fungerar inte denna operation eftersom benfragmentet då oftast är sklerotiskt med minskad läkningsförmåga. I allmänhet har man goda resultat med debridering av skadan i kombination med utskrapning av benkomponenten och sedan benmärgsstimulering med borrning. Det finns ofta ett inslag av cystbildning under dessa skador och en borrning har där större chans att nå in i cystsystemet än en mikrofrakturering. Man kan sedan, om cystorna är stora, komplettera med bentransplantation och/eller implantation av syntetiskt ben. Att föredra är då injicerbar benpasta som stelnar snabbt efter injektion. Sådana benpastor kan lätt blandas med benmärgsaspirat. Ofta ser man dock inte ens efter bentransplantation en full utläkning av cystorna även om kliniskt patienten fungerar väl. Osteokondrala pluggar är ett alternativ till benmärgsstimuleringen men fordrar oftast en malleolar osteotomi för att implanteras. Om man använder en vektor

guide kan man implantera pluggar från en retrograd riktning. Tredje generationens broskcellsimplantation med celler i matrismaterial används när de enklare metoderna inte fungerat. Kan i allmänhet implanteras artroskopiskt och ibland transmalleolärt eller transtalärt via borrkanaler om matrismaterialet viks eller rullas. Minimetallimplantat kan tänkas få en plats när biologiska alternativ inte fungerat och där artrodes inte är aktuell. Min vanliga behandling av osteokondrala talus skador med eller utan underliggande bencysta: Om möjligt använd artroskopiskt ingrepp för att minska risken för den morbiditet som kan ses efter malleolar osteotomi. 90 procent av ingreppen kan nås via främre artroskopi. Patienten läggs med lårstöd så att höften flekteras ca 45 grader och knät i 90 grader. En fotledsgrimma appliceras runt fotled och distal traktion anbringas (Fig.4). Sedvanliga mediala och laterala portaler anläggs. När man väl är inne i leden kan man mjuka upp portalstyvheten med de olika instrumenten successivt så att åtkomligheten ökar. Med artroskopihaken känner man igenom leden. Man vet ungefär var lesionen finns och när man kommer över detta område känns en instabilitet och ibland finns även en spricka man kan komma in i. Gammalt blod töms oftast i samband med att man kommer in i defekten. Oftast är broskbenfragmentet kroniskt och underliggande ben av dålig kvalité. Med en vanlig kyrett kan man lyfta upp fragmentet i en eller flera delar och avlägsna med fattningstång. Bendefekten skall nu fräschas upp till blödande vävnad med kyrett eller slev. Man kan sedan behöva borra eller mikrofrakturera. Alternativen är att antingen borra in i defekten genom att använda en vektorguide som leder borren genom malleolen till defekten eller att borra med en flexibel borr där speciella guider finns i olika flektionsgrader. Därefter kan defekten fyllas med autologt ben ifrån tibia eller benmärgsaspirat från distala tibia i kombination med syntetiskt ben i fibrinklister. En stor defekt kan sedan täckas med ett syntetiskt membran typ hyalyronsyremembran. Patienten mobiliseras därefter med en stel fotstövel i 2 veckor med tillåten kryckbelastning , därefter succesivt ökad träning och belastning hos sjukgymnast/fysioretapeut. Min erfarenhet är att patienterna oftast blir klart förbättrade när man tar bort ett kroniskt nekrotiskt fragment. Det är inte ovanligt att skadan tidigare behandlats med borrning genom ett befintligt men kroniskt osteonekrotiskt fragment med utebliven läkning som följd. Läsvärd bok om fotledsartroskopi och där i nyttigt om broskskador är Richard D Ferkels second edition Foot and Ankle arthroscopy. Wolters and Kluwer 2017.

20 FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/17

REFERENSER Kelberine F, Frank A. Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the talar dome: a retrospective study of 48 cases. Arthroscopy 1999; 15:1-9 Kish B, Shabat S, Nyska M. Percutaneous release of deltoid ligament entrapment. Foot Ankle Int. 2002 Dec;23(12):1141-2. Kreuz PC, Lahm A, Haag M, KĂśstler W, Konrad G, Zwingmann J, Hauschild O, Niemeyer P, Steinwachs M. Tibial wedge osteotomy for osteochondral transplantation in talar lesions. Int J Sports Med. 2008 Jul;29(7):584-9 Kumai T, Takakura Y, Higashiyama I, Tamai S. Arthroscopic drilling for the treatment of osteochondral lesions of the talus.J Bone Joint Surg Am. 1999 Sep;81(9):1229-35. Lundeen GA, Dunaway LJ. Immediate Unrestricted Postoperative Weightbearing and Mobilization after Bone Marrow Stimulation of Large Osteochondral Lesions of the Talus. Cartilage. 2017 Jan;8(1):73-79. Muir D, Saltzman CL, Tochigi Y, Amendola N. Talar dome access for osteochondral lesions. Am J Sports Med. 2006 Sep;34(9):1457-63 Ochi M, Naito K, Uchio Y, Kono T, Oae K.Arthroscopic drilling for chondral, subchondral, and combined chondral-subchondral lesions of the talar dome.Arthroscopy. 2003 May-Jun;19(5):524-30. Pagliazzi G, Baldassarri M, Perazzo L, Vannini F, Castagnini F, Buda R. Tissue Bioengineering in the Treatment of Osteochondritis Dissecans of the Talus in Children With Open Physis: Preliminary Results. J Pediatr Orthop. 2016 Jul 2. Rosenberger RE, Fink C, Bale RJ, El Attal R, MĂźhlbacher R, Hoser C. Computer-assisted minimally invasive treatment of osteochondrosis dissecans of the talus. Oper Orthop Traumatol. 2006 Oct;18(4):30016. English, German. van Bergen CJ, Zengerink M, Blankevoort L, van Sterkenburg MN, van Oldenrijk J, van Dijk CN. Novel metallic implantation technique for osteochondral defects of the medial talar dome. A cadaver study Acta Orthop. 2010 Aug;81(4):495-502 Vannini F, Cavallo M, Ramponi L, Castagnini F, Massimi S, Giannini S, Buda RE. Return to Sports After Bone Marrow-Derived Cell Transplantation for Osteochondral Lesions of the Talus. Cartilage. 2017 Jan;8(1):80-87. Vannini F, Costa GG, Caravelli S, Pagliazzi G, Mosca M. Treatment of osteochondral lesions of the talus in athletes: what is the evidence? Joints. 2016 Aug 18;4(2):111-20 Verhagen RA, Struijs PA, Bossuyt PM, van Dijk CN. Systematic review of treatment strategies for osteochondral defects of the talar dome.Foot Ankle Clin. 2003 Jun;8(2):233-42 Zengerink M, Struijs PA, Tol JL, van Dijk CN. Treatment of osteochondral lesions of the talus: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Feb;18(2):238-46.

21 FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/17

Primär artodes, öppen teknik ”Rätt” inställd fotled är förutom läkning viktigaste faktorn för att få en nöjd patient! ÅRETS TEMA på det årliga fotkirurgiska mötet var fotledsartros och dess behandlingsalternativ, allt från artroskopisk kirurgi till stor proteskirurgi. Själv hade jag till min stora glädje förmånen att prata om ”Primär artrodes öppen teknik”, en av mina favoritdiagnoser och operationer. Min favorit, för att det både är ett tekniskt knepigt men också roligt ingrepp. Allra mest dock därför att patienterna blir så nöjda. De flesta efter många års smärta, försämrad gångförmåga och en allt sämre livskvalité. Utredda

Alla patienter som jag ser med diagnosen fotledsartros är utredda med belastad röntgen sida och frontal, vilket nästan alltid räcker. Ibland kan andra kompletterande undersökningar som CT och/eller MRT vara av värde och då ofta för att bedöma artrosgrad i närliggande leder och exempelvis felställningar. Alla patienter har också fått information om icke kirurgisk behandling som anpassade skor, sulor eventuellt ortoser, antiflogistika, cortisoninjektioner, fysioterapi och ibland ledtoalett. Det svåraste, och det som man förhoppningsvis lär sig med erfarenhet, är vilka patienter som är lämpliga för kirurgi samt vilken metod som passar vilken patient. Välja ut

Mitt urval börjar med att välja ut de patienter som är lämpliga för fotledsprotes, nämligen de med stabil, balanserad, rak fotled utan neuromuskulära sjukdomar. Artros subtalärt eller artrosomvandlad fotled kontralateralt ökar också indikationen för protes. De som blir kvar, de med stora felställningar, instabil fotled, neuromuskulära sjukdomar, patienter med höga krav och tung belastning, tidigare genomgången

djup infektion, dåliga mjukdelar, proteshaveri och helst frisk subtalärt, erbjuds fotledsartrodes. Samtliga patienter får skriftligt informationsmaterial från Swedankle hemsida och samtliga inkluderas i registret. Fotledsartrodes är för mig en standardbehandling och ger patienten en god smärtlindring och gångförmåga. Det krävs i de flesta fall tillgång till slutenvård och bra smärtlindring som popiliteablockad med kvarkateter. Patienten bör förberedas på att avlasta 6 veckor postoperativt och att ha gips/ortos i sammanlagt 12 veckor innan rehabiliteringen startar. Upplägget viktigt

Upplägget av patienten på operationsbordet är viktig. Jag har alltid det opererande benet på fast kilkudde för bra åtkomlighet både för mig och för genomlysningen. En kilkudde under höften är också bra så att foten ligger rakt och vinkelrätt i alla plan. Blodtomhetsmanschett på låret och preoperativ antibiotika och trombosprofylax är ett måste. Jag gör numera mycket sällan fibulaosteotomi, då jag tycker att det går bra korrigera felställningar och komma åt med ventral rak incision. Efter försiktig friläggning mellan extensor hallucis longus och tibialis anterior med hänsyn till kärl- nervsträngen prepareras leden med skålade mejslar, skarp slev och ibland fräs ner på subchondralt ben. Därefter borrar jag ett flertal små hål med 2,0 borr i bägge ledytor för att på så sätt öka genomblödningen och förhoppningsvis öka möjligheten till läkning. Jag tar ben perkutant från proximala tibia efter miniincision och packar in detta i ledspalten. Eftersom jag sällan har assistent, förutom en erfaren operationssköterska, så brukar jag komprimera fotleden genom att sätta

fotsulan mot bröstet med 90 grader flexion i knät och får då automatiskt en neutralställd fotled. Fixerar därefter temporärt med grovt stift. Förskruvar fotleden

Jag förskruvar fotleden med kortgängade kannulerade 7,0 skruvar, två stycken framifrån och en bakifrån. Den bakre skruven kan vara lite trixig och är lättast att få på plats om man lägger upp benet i ”figure-offour position”. Jag gör miniincision precis medialt om achillessenan och har hylsa på borr så att inte kärl- nervsträngen skadas. Efter kontroll i genomlysning sys fascia, subcutant och hud, varefter en välpolstrad dorsal gipsskena anläggs. Före hemgång dras popliteakatetern och gipsstövel anläggs. Mina patienter får avlasta första 6 veckorna. Alla kommer åter efter 2 veckor för sårkontroll, suturtagning och omgipsning. Efter 6 veckor återbesök till mig med röntgen och för byte till ortos att ha i ytterligare 6 veckor med full belastning. Efter 12 veckor och klinisk och röntgenologisk läkning remiss till fysioterapeut och ibland till ortopedteknisk avdelning för skor med exempelvis rullsula. Swedeankle

I svenska kvalitetsregistret för fotleder, Swedeankle, finns cirka 300 fotledsartrodeser registrerade/år, men från bland annat socialstyrelsens register så vet man att det görs ca 325/år i Sverige. Tyvärr görs det på ett flertal ställen allt för få artrodeser/person/ år och man skulle ju önska att alla som gör dessa ingrepp har fotkirurgisk erfarenhet. Den vanligaste metoden är öppen förskruvning och därefter retrograd märgspik. Reoperationsfrekvensen i vårt svenska register är 7,4 procent vilket är bra och jämförbart med internationella mått.

22 FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/17

Anne Skoog Specialist i ortopedi med fot- och fotledskirurgi FotCenter.nu Stockholm

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/17

Distraktionsartoplastik YNGRE PATIENTER med en artros i fotleden är en patientgrupp som är svår att behandla. 1995 publicerades en artikel, där man beskrev 11 patienter som behandlats med en ringfixator (Ilizarov) med distraktion av fotleden. Alla blev förvånansvärt nog bättre. Orsaken till förbättringen var dock oklar. Materialet var litet men därefter har det publicerats flera fallstudier som beskrivit metoden med likartade resultat. Översiktsartikel

I en översiktsartikel i år från J Am Acad Orthop Surg, Bernstein et al, har man tittat igenom de studier som är gjorda. Det är en bra artikel om man vill få en översikt och beskrivning av metoden. Den hänvisar också till alla artiklar publicerade i ämnet och ger således goda möjligheter att fördjupa sig i ämnet. Orsaken till att distraktionsartroplastik fungerar är fortfarande till största delen höljd i dunkel. Det finns ett antal teorier som är mer eller mindre underbyggda. Vi tror att distraktionen ökar volymen i leden, vilket minskar trycket i denna, vilket i sin tur gör att cystbildning och broskdestruktionen pausas. En del spekulerar i att brosket regenererar, vilket vi har svårt att tro. Det som är förvånande är att förbättringen kan vara mer långvarig och hålla sig i upp till år efter att ramen är borta. Skjuta upp

Det är således en bra metod för att skjuta upp ett mer definitivt ingrepp som artrodes eller protes. Dessutom bränner man inga broar. På Ortopeden Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Mölndal har vi använt metoden sedan 2011. Vi har tills dagens datum opererat 13 patienter. Vi har ett misslyckande, och våra resultat är väl överensstämmande med de fallstudier som finns publicerade. Med tanke på hur många sekundära artroser efter trauma som finns, är det ett oerhört litet material, och antalet som vi opererar per år är inte stort. Emellertid är det inte en behandling som passar alla. Behandlingen är mycket krävande, 3 månader med en ringfixator över fotleden är jobbigt för patienterna och distraktionen är ofta ganska smärtsam. De flesta måste vara sjukskrivna hela behandlingstiden, så det är en dyr behandling för samhället. Patienten måste därför vara mycket motiverad och förberedd. Inarbetade rutiner

Eftersom vi på kliniken använder rambehandling till andra diagnoser, är vi väl förtrogna med metoden, något som vi tror är viktigt. Ska man ha rambehandling i sin arsenal måste man givetvis ha rutiner kring denna som är väl inarbetade. Alltifrån pinnhålskötsel till planerade återbesök, till hur man ska ta bort ramarna mm. Vi använder en TSF-ram (Taylor Spatial Frame). Patienterna skruvar själva ut fotleden 8 mm varefter vi tar en slätrtg för att se att fotleden är distraherad. Vi tror, efter att ha studerat litteraturen, att 5 mm är för lite och 9 mm för mycket. I slutänden blir det ändå en form av tyckande huruvida leden ser ”tillräckligt” distraherad ut. Vi använder bara half-pins, inga wires och patienterna får belasta efter förmåga. Proximalt har vi en helring och distalt en 2/3 ring med öppning ventralt. Proximalt har vi 3 half-pins (6 mm HA coatade) i tibia, 90-90 konfiguration. Distalt har vi 2 half-pins i calcaneus (6 mm HA coatade) och en half-pin i talus (4,5 mm HA coatad). Vår operationstid varierar beroende på om vi gör kompletteterande ostofytavmejslingar, hälseneförlängning eller supramalleolär osteotomi. Åb 2 v (klinisk+rtg), 3 mån (ram bort + rtg efter det), 1 år (rtg), 2 år (rtg). Sammanfattningsvis tror vi att detta är en metod man kan ha i åtanke till en väl utvald motiverad patientgrupp, och att man då kan få förvånansvärt bra resultat.

Mikael Sundfeldt och Johan Fintland, ortopedkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mölndal FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/17

Outcome of surgery for end-stage anklearthritis Avhandling Ilka Kamrad, SUS Malmö

- Bakgrund

Fotledsartrodes (ankle arthrodesis, AA) och fotledsprotes (total ankle replacement, TAR) är de två mest vanliga operativa behandlingsalternativen för svår fotledsartros. Det finns än så länge inga generella riktlinjer för vilken av operationerna som passar bäst för den enskilde patienten. AA har länge varit god standard och gett smärtfrihet och god funktion trots stel fotled, men moderna TAR med förbättrad överlevnad och outcome är alltmer populära och har blivit ett realistiskt alternativ till AA. Dock har det inte funnits några högkvalitativa vetenskapliga studier och inte en enda RCT som jämför AA med TAR har hittills publicerats.

SA resulterade i liknande och låga funktionella score som revision TAR, däremot fanns det en signifikant lägre reoperationsrisk efter SA jämfört efter revision TAR (p < 0.05). (Artikel 2: Outcome After Salvage Arthrodesis for Failed Total Ankle Replacement. Ilka Kamrad, Henricson, A., Magnusson, H. I., Åke Carlsson & Björn Rosengren 2016 Mar In : Foot & Ankle International. 37, 3, p. 255-261). Figur 1 visar survival efter primär TAR, revision TAR och SA.

Studiemål

Tabell 1. PROM scores efter primär TAR, revision TAR, SA och bilateral AA.

Resultat

(Artikel 4: Good patient reported outcomes and high satisfaction rate after primary total ankle replacement – 167 patients followed for 24 months in the Swedish Ankle Registry. Ilka Kamrad, Åke Carlsson, Anders Henricson, Håkan Magnusson, Magnus K Karlsson, Björn E Rosengren. Submitted to Acta Orthopaedica, accepted with revisions).

Revision TAR resulterade i låga funktionella score, och enbart 50 procent av patienterna var nöjda. Den uppskattade 5-årsöverlevnad av revision TAR var 76 procent och 10-års-överlevnaden var 55 procent. (Artikel 1:Poor prosthesis survival and function after component exchange of total ankle prostheses. Ilka Kamrad, Henricsson, A., Magnus Karlsson, Magnusson, H. I., Nilsson, J-Å., Åke Carlsson & Björn Rosengren 2015 In : Acta Orthopaedica. 86, 4, p. 407-411.)

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/17

(Artikel 3: Bilateral Arthrodesis of the Ankle Joint: Self-Reported Outcomes in 35 Patients From the Swedish Ankle Registry. Henricson, A., Ilka Kamrad, Björn Rosengren & Åke Carlsson 2016 Nov 1 In: Journal of Foot and Ankle Surgery. 55, 6, p. 1195-1198).

En jämförelse mellan de olika patientgrupperna är svårt eftersom det finns en klar patientselektion. Tabell 1 ger dock en överblick över PROM scoren från respektive studie och patientgrupp.

Att analysera patientrapporterat utfall efter primär TAR, bilateral AA samt revision TAR (utbytesprotes) och salvage arthrodesis (SA, revision till artrodes) efter TAR haveri med data från svenska fotledsregistret (Swedankle) genom PROMs (EQ-5D, SF36, SEFAS och nöjdhet med operationsresultatet). EFTER PRIMÄR TAR förbättrades alla score från preoperativt till 24 månader postoperativt (p ≤ 0.001), och 71 procent av patienterna var nöjda med operationsresultatet. Postoperativ SEFAS och nöjdhet korrelerade positivt med ålder och preoperativ SEFAS, däremot fanns ingen association mellan bakomliggande diagnos eller protesdesign och resultaten.

isolerad tibiotalar artrodes scorade högre än patienter med tibio-talo-calcaneal artrodes

Konklusion

Figur 1. Survival primär TAR* (gul), revision TAR (blå), SA (grön) *Modified from Henricson et al. 10-year survival of total ankle arthroplasties: a report on 780 cases from the Swedish Ankle Register. Acta orthopaedica 2011; 82 (6): 655-9. De patientrapporterade utfallen efter bilateral AA var liknande de efter primär TAR, och 9 procent av patienterna var nöjda med operationsresultatet. Patienter med

Primär fotledsprotes (TAR) och bilateral fotledsartrodes (AA) verkar ge positiva patientrapporterade utfall i form av förbättrad fot funktion och generell hälsa, och de flesta patienterna är nöjda med resultatet efter sin operation. Dock i fall att en fotledsprotes havererar, så leder de två alternativa operationsmöjligheterna, utbytesprotes (revision TAR) och revision till artrodes (SA), till jämförbara men låga funktionella postoperativa score och låg grad av nöjdhet. Revision TAR är dock associerad med signifikant högre reoperationsrisk än SA. Tills studier visar att revision TAR är överlägsen SA så rekommenderar vi SA för havererad fotledsprotes. Fler studier är nödvändiga som analyser vilka patienter som lämpar sig bäst för primär TAR och AA, företrädesvis genom RCT studier.

Teamarbete på Frölunda Specialistsjukhus – sjukgymnastens roll PÅ ORTOPEDMOTTAGNINGEN på Frölunda Specialistsjukhus samarbetar ortopedläkare, sjukgymnast och sjuksköterska kring de patienter som söker för besvär i foten. Ortopedmottagningen tar emot fotdiagnoser som hallux valgus, hallux rigidus, hammartå, Morton´s neurom, metatarsalgi, subluxerad mtp II, pes planus, cavu varus, felställningar. Vid nästan samtliga besök till ortopedläkare deltar en sjukgymnast. Tillsammans bildar man sig en uppfattning om patientens besvär utifrån en funktions bedömning, röntgenbilder och undersökning av foten. Därefter utformas en behandlingsplan. Behandlingen kan vara kirurgisk eller icke kirurgisk. Vi kommer att beskriva hur vi arbetar med patienter med framfotsbesvär. Fotträning

Alla patienter får i samband med besöket på ortopedmottagningen träningsinstruktioner av sjukgymnasten. Träningsinstruktionerna baseras på resultatet av funktionsbedömningen. Initialt får patienten övningar för att “hitta” sina muskler i foten och öka cirkulationen såsom krumma och spreta i alla tår, mata in och räta ut en handduk, fottramp och balansövningar. Ett skriftligt träningsprogram ges till patienten. För fortsatt omhändertagande inbjuds patienten till en fotskola. Även de patienter som ska genomgå kirurgisk behandling får träningsinstruktioner av sjukgymnast och inbjudan till fotskolan.

“Det är väl konstigt att man brukar träna hela kroppen, men inte foten”. “Detta borde jag lärt mig för längesen. Jag behöver inget mer besök utan väljer att träna själv” Individanpassad träning

Vid detta besök hos sjukgymnasten fortsätter träningen med inriktning utifrån patientens specifika besvär. Vi inriktar träningen på mer belastande övningar för bl a träna de plantara intrinsicmusklerna i foten. Tejp kan användas som stabilisering av smärtande tåleder. Viktigt i omhändertagandet av fotpatienten är att även bedöma övrig muskulatur i till exempel knä och höft. Postoperativ uppföljning grupp

De patienter som genomgår kirurgisk behandling av framfoten kallas till uppföljning i grupp ca 6v efter operationen. Patienten har då tagit av förbandet och sin behandlingssko hemma och är nu redo att börja träna sin fot. Träningen inriktar sig på cirkulationsfrämjande övningar, rörlighetsövningar tår och fotled, balansövningar samt träning av ett korrekt gångmönster. Syftet är att successivt återgå till önskad aktivitetsnivå. Vi har ett nära samarbete med sjuksköterska för eventuella sårkontroller i samband med postoperativ uppföljning i grupp. De patienter som vid uppföljningen är i behov av individanpassad träning kan bokas till sjukgymnast för fortsatta träningsinstruktioner.

Fotskola

Fotprocess

Fotskolan består av ett tillfälle på 60 min i grupp tillsammans med andra patienter med besvär från framfoten. Lämpligt deltagarantal är 5-6 stycken. I fotskolan går vi igenom fotens anatomi och funktion, vanliga framfotsdiagnoser, skor, inlägg samt praktisk genomgång av träningsövningarna. Det finns även tid för frågor. Till fotskolan har vi utarbetat en Power Point och delar ut ett skriftligt träningsprogram. Alla patienter som deltagit i fotskolan erbjuds att boka ett individuellt besök till sjukgymnast för fortsatt funktionsbedömning och individanpassad träning. Fördelarna med att patienterna har deltagit i fotskolan innan det individuella besöket hos sjukgymnasten är att de är välinformerade samt att de har påbörjat träning av foten.

Sedan flera år har Frölunda Specialistsjukhus arbetat med en Fotprocess. I processarbetet ingår personal från alla berörda personalkategorier kring patienten. I processarbetet har vi bland annat arbetat fram en informationsbroschyr som de patienter som ska genomgå framfotskirurgi får. Patienternas och medarbetarnas synpunkter och förbättringsförslag tas omhand kontinuerligt och gör så att processen ständigt uppdateras.

Citat från deltagarna: “Inte visste jag att det finns så många muskler i foten”. 26

kan då frigöra resurser och lägga tid på de patienter som behöver mer individanpassad träning samt på övriga fotdiagnoser. Vi har många nöjda patienter vilket visar sig i regelbundna patientenkäter som mäter bemötande och tillgänglighet.

Framtiden

Vi skulle vilja sprida vår idé om en fotskola för patienter med framfotsbesvär. Kanske att fotskolan ska kunna erbjudas patienter som söker på vårdcentral för framfotsbesvär? På Frölunda Specialistsjukhus ska vi framöver utveckla vår verksamhet så att patienter som söker för framfotsbesvär ska kunna träffa sjukgymnast som första besök. Det är läkaren, som efter remissbedömning och granskning av röntgenbilder, avgör om patienten kan träffa sjukgymnasten vid sitt första besök. Sjukgymnasten gör då en funktionsbedömning av foten och påbörjar fotskola, träning eller andra åtgärder som tex tejpning. Om patienter framöver bedöms ha behov av att ha en läkarbedömning så kan vi boka in patienten till detta. Vi efterfrågar även ett utvärderingsinstrument för att kunna utvärdera konservativ kontra ickekirurgisk behandling av framfotsbesvär. Sandra Carlsson, Eva Larsson leg sjukgymnaster Frölunda Specialistsjukhus eva.i.larsson@vgregion.se

Sammanfattning

Vi på Frölunda Specialistsjukhus tycker att teamarbete, fotskola och postoperativ uppföljning i grupp är ett roligt och givande sätt att arbeta på. Teamarbetet är resurseffektivt samt utbildande mellan yrkeskategorierna. Vi är stolta över att erbjuda den servicen till patienten vid besöket på ortopedmottagningen. Även fotskolan och postoperativ uppföljning i grupp är resurseffektivt. Vi

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/17

Ny standard för benmärgsstimulering

Smalare. Djupare. Bättre.1

Det aktiva alternativet till atrodes

SE 201705

1. ZeDDe1 et.al,Joints 2016;4(2):87-93

InterVene, Sportvägen 28, 191 43 Sollentuna, Tel: 0703 217200, E-post: info@intervnordic.com, Följ oss på Linkedin

erimed Technical Details:

• Black Colour • Breatheble, washable, radiolucent and anti-friction upper material • Adjustable velcro closure

• Stiﬀ and thermoformable heel counter • Water based glue • Non slip, stiﬀ and rocking outsole • Designed to accomodate the modular footbed Tecnica S multi

Therapeutic Indications:

Ulcer

• Diabetic foot ulcers • Plantar ulcers • Plantar pressure reduction • Neuroischemic ulcers • Metatarsal fractures • Rehabilitation after toe amputation • Pre-surgical stabilization • Toe surgery • Toe fractures • Hindfoot instability

Toe cover CT

www.erimed.se

order@erimed.se, Tel +46 (0)8 449 56 50, Fax +46 (0)8 646 47 67

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/17

27 erimed_A6_PostOp_2016_V1.indd 1

2016-11-25 12:23

Hedersmedlemmen Gert, 83, håller i gång

Tennis och hjärngympa

INTERVJU KENT FALL, BORRBY FOTO KJELL NØKLEBY

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/17

”Nja, du ringer litet olämpligt. Jag ska spela tennis nu”. GERT WALHEIM är inte en man som låter gräset gro under fötterna. Inte när man kan spela tennis: –Ja, det blir ju mest gubbatennis, säger han ursäktande när vi senare pratas vid. Oavsett kvaliteten på tennisen må det vara honom förlåtet. 83 år fyllda

Karl´n är trots allt 83 år fyllda! Men att han varit en skicklig fotkirurg vill han inte skriva under på. Och att han blivit hedersmedlem i Fotkirurgiska Sällskapet har han en egen förklaring till: –Det beror nog bara på att jag under min tid i Nordisk Förening för Podologi var rätt bra på att ordna kongresser, och hitta bra föreläsare. Han glömmer förstås att han var sammanhållande i det som blev NFP. –Asch, det var professor John Sevastik, Huddinge, som hade ett symposium om podologi 1985 för att se hur stort intresset var. –Vi höll möten runt om i Norden. Vi började i Trondheim och sedan blev det Hässelby slott, Århus, Mariehamn, Helsingfors och Oslo. Jag tror vi var på Island också. –Vi hade möten varje år och vartannat brukade vi samordna oss med NOF. Acke Jernberger vill Gert gärna nämna i samband med podologföreningens verksamhet: –Honom har jag att tacka för mycket. Han blev något av en mentor för mig beträffande diabetesfötter.

–Hela styrelsen var på alldeles för hög ambitionsnivå för mig. Jag kände att jag inte tillförde något. Något märkligt, eftersom han innan dess varit en drivande kraft i Nordisk Podologisk Förening. Den podologiska föreningen har avsomnat, men Gert ser stora möjligheter för framtiden: –Nu har Sällskapet börjat fundera på ett utökat nordiskt samarbete, och det tycker jag är mycket bra. Påbrå i släkten

Urstockholmaren Gert har påbrå i släkten i yrket. Hans far var kirurg: –Men han skrev om frakturer och amputationer. På den tiden var ortopedi en mycket liten specialitet. –Kirurgerna gjorde det mesta av det akuta som dagens ortopeder gör, framför allt vanliga frakturer. Så småningom lämnades dessa över till ortopederna, och så började ortopedin växa, även på grund av endoproteskirurgin.

tesi vid dåvarande Mörby lasarett –Det har jag haft mycket nytta av genom åren. Det är alltid bra att kunna hålla en patient vid liv! Efter flera år på Löwenströmska hos Viktor von Bahr hamnade han på ortopeden på S:t Göran. På den tiden fanns inga ST-kurser eller utbildningar: –Man meriterade sig genom att assistera och jobba på. Det var bara tjänsteåren som räknades. Litet senare återfanns Gert på Karolinska, eller Norrbacka som ortopeden hette då. Någonstans där hann Gert också med sin avhandling: –Men den handlade om bäcken, inte fötter, skrattar han. Från Karolinska flyttade han till Sabbatsberg, och stannade där ända tills sjukhuset lades ned. Startade teammottagning

-Där startade vi en teammottagning för fötter, med ortopedingenjör, fotterapeut och ortoped. Det fungerade väldigt bra. Och så blev det dags för pensionen – inte! –Nej, men jag lade kniven på hyllan. Ja, några småsaker gjorde jag kanske, eftersom jag blev ortopedkonsult åt S:t Göran. Det blev också några år på Försäkringskassan som specialistrådgivare. –Det var ett roligt och givande arbete. Och sedan hamnade han i Trafikskadenämnden. Det var inte riktigt lika roligt. –Nej, det höga juristerna tyckte bara jag var besvärlig när jag yttrade mig med medNFP:s styrelse vid dess första kongress i Trondheim 1986. icinska synpunkter. Fr. v. Gert Walheim, Halldór Jónsson (Island), Kjell Nøkleby (Norge), Malmö 1994 Uffe Jørgensen (Danmark) och Jarl-Erik Michelsson (Finland). –Det som förvånade mig Vid ett möte i Malmö i maj 1994 utmest var att kanske 90 procent sågs en interimsstyrelse för Svenska FotMen att Gert skulle följa i faderns fot- handlade om whiplashskador. kirurgisällskapet i avvaktan på att sällska- spår var inte ristat i sten. När han gick på Trots en viss vantrivsel stannade Gert i pet skulle konstitueras. Denna definierade Nya Elementar i Ängby hade han faktiskt Trafikskadenämnden. sällskapets syfte: –Det var inte som på Försäkringskassan ingen aning om vad han ville bli. 1. Vara ett forum för kollegor med fotkiDå trädde slumpen in på arenan i form där jag fick gå när jag fyllde 70. I nämnden rurgiskt intresse. slutade jag inte förrän jag var närmare 80! av en av hans bästa skolkompisar: 2. Diskutera fotkirurgisk teknik –Han berättade att han skulle läsa medi3. Stimulera fotkirurgisk forskning cin, och då tänkte jag: varför inte? Tennis och hjärtgympa 4. Bedriva utbildning i fotkirurgi Sagt och gjort. Gert började läsa medicin Vid SOF:s möte i Visby samma år valdes på Karolinska Institutet, och fick så små- Förutom med tennisen håller Gert i gång följande styrelse: en dag i veckan med hjärtgympa på Danningom sin examen. Ordförande Fredrik Montgomery, MalOch klasskompisen då? Hur gick det för deryds sjukhus efter en operation med öpmö, Sekreterare Jan Lidström, Kungsbacka, honom? pen bypass: Kassör, Gert Walheim, S:t Göran, Ledamö–Förr skulle den som fått en infarkt ta -Han blev officer i stället! det väldigt lugnt. I dag är det helt annorter Jon Karlsson, Östra sjukhuset, Richard Gert vikarierade i Östersund före licen. Löfvenberg, Umeå, Bo Nilsson, Malmö, Där fick han syssla med kirurgi – fast på lunda. Jag har tränat i 12 år, och i dag är Björn Persson, Helsingborg, Anders Sten- den tiden handlade det mest om att assis- det riktigt hårt – man får maxa! Men jag mår bra... ström, Lund, Ibrahim Turan, Huddinge. tera för att få lära, påpekar han. Och ännu bättre räknar han med att må –En synnerligen namnkunnig styrelse, Han fick också pröva på att vara gynekoden 1 juni. Då tar nämligen Emil, ett av således. I NFP var vi bara en representant log och provinsialläkare: hans tretton barnbarn, sin läkarexamen. för varje land. –Då blir det stor fest. Annat på min tid, Men ett par år senare avgick Gert ur styKarolinska f d Norrbacka då fick man bara ett papper från Medicirelsen, enligt honom själv av följande orsak: Som färdig läkare fick han en tjänst i anes- nalstyrelsen och så var det inget mer. FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/17

bildgåtan 18-årig fotbollsspelande kvinna som två år tidigare fått en spark mot mediala malleolen höger fotled. Initialt kraftig smärta. Röntgen visade inget anmärkningsvärt. Trots långvarig rehabilitering fortsatt obehag med instabilitetskänsla och smärta med efterföljande värk efter ansträngning. hakan.magnusson@skane.se

Hall MicroPower+ ®

NEW

Small Bone Handpiece System

A USER EXPERIENCE THE BIOABSORBABLE SMALL JOINT SPACER

YOU CAN COUNT ON

Why Hall Powered Instruments? You want the highest degree of control, precision, cutting versatility, and comfort in your hand that gives you exacting command over your instrument. With our MicroPower+ Small Bone Handpiece System, you get all this and more. ®

And best of all, MicroPower+ handpieces work with OLDER equipment + FUTURE equipment

so you’ll never be forced to upgrade in order to get the benefit of our latest technology.

• Excellent paint relief and cosmetic appearance • No weight or function restrictions after rehabilitation period

+ ANY ANGLE Rotating sagittal saw head for improved cutting angles

Electric Sagittal Saw, Removable Lever

• The porous structure is completely degraded in 2-3 years and replaced by fibrous tissue

+ STAY DRY Encapsulation and potting protect against moisture

• Over 10 years of clinical experience

+ VERSATILE Indexing oscillating saw collet design for cutting versatility

• Safe, widely used material

Contact for more information and distribution in Sweden:

Nova Life Medical AB Tel. +46 40 291312 barbro.hadwiger@telia.com

Advancing the Future of Minimally Invasive and Orthopaedic Surgery. Electric Reciprocating Saw, Removable Lever

Electric Oscillating Saw, Removable Lever

Electric Drill, Removable Lever

Together. For more information, contact your local ConMed Sales Representative.

M2015125_forPrint.indd 1

3/6/15 9:20 AM

hösten 2017 startar foot & ankle academy

Foot & Ankle ACADEMY

I noVemBer 2017 startar dePuy synthes foot & ankle academy. utBIldnInGen Är en del aV dePuy synthes utBIldnInGsProGram och erBJuds tIll ortoPeder Verksamma I sVerIGe. -totalt fem utBIldnInGstIllfÄllen under tVÅ År -VÄnder sIG tIll sPecIalIster som önskar fördJuPnInG Inom fot och ankelkIrurGI - aVslutas med dIssektIonskurs

hans Wahlström, uPPsala

kontakt: yVonne landIn marknadsassIstent dePuy synthes

Johan fIntland, GöteBorG

ylandIn@Its.JnJ.com

kurslednInG: marIa cöster, malmö

dePuy synthes trauma Johnson & Johnson kolonnVÄGen 45 170 67 solna +46 8 626 22 18

utBIldnInGen hÅlls I enlIGhet med samVerkansreGlerna

EXOS™ FREE MOTION ANKLE Reduce Pain Restore Mobility Decrease Cost Exos Free Motion används vid instabilitet i ankeln till följd av kronisk skada eller som Post-Trauma- och Post-Op- rehabilitering. Anpassas helt efter patienten, ger funktionell stabilitet i ankeln och hjälper din patient att snabbare återgå till normal aktivitetsnivå.

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST

Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne, Halland, Kronoberg, Jönköping, Västerbotten, Norrbotten

Rickard Hanzek Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Gävleborg, Dalarna, Västmanland, Värmland, Södermanland, Östergötland, Gotland

Maria Ottander Leg. fysioterapeut 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala, Örebro, Jämtland, Västernorrland

Claes Esplund Key Account Manager 0709-22 79 77