Fotkirurgisk Tidskrift

FOTKIRURGISK tidskrift

Nr 2/2017

tema diabetesfoten

Stor intervju med Jan Apelqvist Två avhandlingar om diabetesfoten Rapport från våra Fot- och Fotledsregistrers möten

erimed POSTOPERATIVA SKOR

Technical Details:

Ulcer

Art.nr 781000 Universial fit Sizes S-M-L-XL-XXL (34-48)

• Black Colour • Breatheble, washable, radiolucent and anti-friction upper material • Adjustable velcro closure • Stiff and thermoformable heel counter • Water based glue • Non slip, stiff and rocking outsole • Designed to accomodate the modular footbed Tecnica S multi

Therapeutic Indications:

Rehab

Art.nr 781010 Universial fit Sizes S-M-L-XL-XXL (34-48)

• Diabetic foot ulcers • Plantar ulcers • Plantar pressure reduction • Neuroischemic ulcers • Metatarsal fractures • Rehabilitation after toe amputation • Pre-surgical stabilization • Toe surgery • Toe fractures • Hindfoot instability

Toe cover CT Art.nr 781040 Universial fit Suits Ulcer, Rehab & Jolly

Edema

Art.nr 781030 Universial fit Sizes S-M-L-XL-XXL (34-48)

Jolly

Art.nr 781020 Universial fit Sizes S-M-L-XL-XXL (34-48)

www.erimed.se

order@erimed.se, Tel +46 (0)8 449 56 50

Puzzle Inlay Art.nr 781012 Sizes S-XXL

Framfotsavlastare WPS Art.nr 512100 Stl. 35 - 48 (styck)

När fotkirurgi var lätt FOTKIRURGI BRUKADE vara lätt. När jag var ung ST-läkare för många många år sedan, i början på 2000-talet, räckte det med att mumla på en röntgenrond att ”fötter är ju rätt kul” så var det klart. Jag var klinikens fotexpert.

Alla trasselfötter från de gamla och rutinerad specialisterna började plötsligt ansamlas på min mottagning. Men efterhand, som den gamla fina inläggochskor-lösningen inte riktigt nådde ända fram för alla patienter, förstod jag att något mer måste till.

Kurser i all ära, men att efter en föreläsning, där jag sett två bilder på en typoperation flimra förbi, sedan sätta mig själv och patienten på det hala och göra kirurgin, kändes inte så lockande, även om det hände några gånger ska erkännas.

Så jag gjorde som alla andra aspirerande fotkirurger i Sverige gjorde på den tiden.

Jag åkte till Malmö.

Där jobbade en av portalgestalterna i svensk fotkirurgi Fredrik Montgomery.

Han hade där inrättat det då enda fungerande fortbildningssystemet i Sverige där man som ST-läkare eller ung specialist kunde hälsa på för kortare eller längre tid och tjänstgöra på fotsektionen. Förhoppningsvis åkte man därifrån klokare och skickligare.

Nu är kraven högre för att man med gott samvete skall kunna kalla sig för fotkirurg.

Det är förstås en högst önskvärd utveckling. Möjligheterna till fortbildning har blivit fler och även om det svajat till på en del ställen så finns det fler enheter med en fungerande fotkirurgisk verksamhet än någonsin förut.

Jag skulle i det här sammanhanget vilja slå ett slag för något som är ett väl etablerat

system nere på kontinenten. Auskultationen eller som det kan kallas mer prosaiskt ”hälsa på en kollega som har större erfarenhet än jag”. Det är få saker som är så stimulerande som att under en tid ta del av en annan verksamhet. Både för att lära sig något nytt, få en ny kompis eller i sitt stilla sinne konstatera att det man gör på hemmaplan inte är så dumt i alla fall.

Så lyft luren eller öppna mailprogrammet och ta kontakt med kollegor för att hälsa på.

Vi är starkare tillsammans.

Hans Wahlström

wahlstromhans@gmail.com

Något att varmt rekommendera

Foot and Ankle Academy - två års utbildningsprogram för fotkirurgiintresserade ortopedspecialister.

Del 1: FRAMSTEGSKIRURGI Kursledning: Maria Cöster Malmö, Hans Wahlström Uppsala, Johan Fintland Göteborg Kursarrangör: DePuy Synthes

ALLA KURSDELTAGARE fick 2 veckor innan kursen ett stort e-post utskick med 9 intressanta artiklar, 6 summerande abstracts samt ytterligare länkar på rekommenderade lästips, vilket gjorde det lätt och spännande att förbereda sig inför kursen!

Denna började sedan med ett introduktionstest på anatomi och biomekanik som gav upphov till mycket diskussioner vilket var väldigt uppskattat. Efter detta fick vi sjukgymnast Rickard Dahans biomekaniska perspektiv på idrottsrelaterade symtom. Speciell vikt låg på att observera posttraumatisk rörelseinskränkning i fotleden som orsak till felbelastning i nedre extremiteten och därmed överbelastnings symtom i knä/höftnivå. En mycket intressant vinkel.

Detta följdes av en genomgång av fakultetens indikationer, undersökningsteknik, beslutsunderlag och möjliga operationsmetoder

Alla för de olika diagnoserna i framfoten: Hallux valgus, instabilitet i TMT1 leden, hammar/klotår, Freibergs sjukdom, skräddarknuta, metatatsalgi och de komplexa gravt felställda framfotstillstånden som tex vid RA/metatarsus adduktus.

Föreläsningarna var praktiskt inriktade där stor vikt låg på fallbeskrivningar och gruppdiskussioner där alla fick möjlighet att fråga och kommentera. Många fall kunde man lösa på olika sätt, men Maria Cöster presenterade en kort genomgång av den vetenskap som finns inom framfotskirurgi. Hon berättade också om denstyrgrupp som jobbar med nationella rekommendationer för svensk fotkirurgi, vilka kommer att presenteras påp SFS årsmöte i februari 2018j Maria Cöster presenterade också färska registerdata från Riksfot med samtidig uppmaning till alla kursdeltagare att börja registrera, täckningsgraden är fortfarande begränsad och fler kliniker behöver anslutas. Resultatet börjar

Höstnumret som blev ett Jul och Nyårsnummer...

BÄTTRE SENT ÄN ALDRIG är ett välanvänt uttryckssätt som vi får åberopa vid utgivningen av detta nummer av Svensk Fotkirurgisk Tidskrift. Vi hoppas dock att det som vanligt skall ge lite intressant läsning som nu får varvas med jul- och nyårsfirande.

Vi ser sedan också fram emot att vi så många som möjligt får tillfälle att mötas vid sällskapets årsmöte i Luleå den 1-2 februari. Missa inte denna årliga höjdpunkt för oss fotkirurger och övriga fotintresserade.

Från tidningsredaktion och styrelse önskar vi så alla sällskapets medlemmar och övriga läsare en riktigt God Jul och ett Gott Nytt År 2018!

För styrelse och tidningsredaktion Bengt Erik Larsson Ordförande SFS FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/17

nu komma som bland annat visar på mycket nöjda patienter 1 år efter hallux valgus operation jämfört med efter hammartå operation där ca 1/3 är missnöjda. Det efterfrågas utifrån detta att patienterna blir bättre informerade om ingreppet och förväntat resultat, och man rekommenderar skriftlig samt muntlig preoperation information Sammantagetvar detta en mycket praktisk, trevlig och öppen kurs som jag varmt rekommenderar.

Jag ser fram emot del 2 som planeras i v 16 i Göteborg och som kommer att handla om artros.

Kristbjörg Sigurdardottir Specialistläkare Ortopediska kliniken Falu lasarett

Medlemstidning för Svenska Fotkirurgiska Sällskapet Adress: Fotkirurgisk Tidskrift Box 89, 273 22 Tomelilla Nr 2-2017. Årgång 10.

Ansvarig utgivare: Bengt-Erik Larsson, bengterik.larsson@ltdalarna.se Redaktör: Anna Bondensson, anna.bondensson@ltdalarna.se Redaktionsråd: Mats Billsten, mats.billsten@skane.se, Maria Cöster, maria.coster@med.lu.se, Lars-Erik Lindahl, l-e.lindahl@telia.com, Liliane Helger, liliane.helger@vgregion.se och Börje Ohlsson, ohlssonborje@gmail.com.

Grafisk form layout: Lars-Magnus Jansson, cooking@jjmusikmedia.se Annonser och annonspriser: Börje Ohlsson 0708-62 61 76 Material till Anna Bondensson, anna.bondensson@ltdalarna.se Utgivning: 2 gånger om året, i april/majl och oktober/november.

Tryck: Åtta.45 Tryckeri AB, Järfälla, 2017

3

fotbladet eller ta bladet från munnen och skriv några rader

Anna.Bondensson@ltdalarna.se

KURSER OCH MÖTEN 2017 SFS årskonferens Luleå 1-2 februari 2018 Välkomna till 2018 års SFS konferens i Luleå 1-2 februari med förkurs 31/1.Temat på mötet kommer att vara ”Tillstånd i bakre delen av fotleden, hälen och hälsenan”. Gästföreläsare kommer att vara Niek van Dijk från Nederländerna som dessutom kommer att ordna en förkurs och föreläsa om fotledsartroskopi och demonstrera via ”liveoperation”.

Fotkirurgikursen för ST-läkare Grundkurs i fotkirurgi för ortoped-ST. Kursen ger en ger dig en större insikt i hur den biomekaniskt komplicerade foten fungerar.

Fotkirugi är också ett intressant fält där tekniker för senförflyttning, ligamentkirurgi, artrodeser och upprätande ostotomier alla används. Hands-on övningar i osteotomiteknik och falldiskusioner ingår. Under 2018 kommer kursen att hållas i Malmö 9-12 oktober. Mattias Callréus och Maria Cöster är ansvariga för kursen.

Intresseanmälan och frågor skickas till mattias.callreus@med. lu.se). Kursplatser kommer att fördelas efter ansökningsdatum.

EFAS -European Foot and Ankle Society *Årlig konferens, *Dissektionskurser, *Instruktionskurser för yngre fotkirurger, *”Avancerat symposium” Se EFAS hemsida för information och anmälan till samtliga aktiviteter.

Fotsmärta – Fotkirurgi – Fotrehabilitering

MÖJLIGHETEN FINNS I NÄRHETEN VI BRYR OSS OM DIG SOM GÖR SKILLNAD FÖR ANDRA

Frölunda Specialistsjukhus söker:

ÖVERLÄKARE/SPECIALISTLÄKARE MED INRIKTNING FOTKIRURGI Vi kan erbjuda dig: • Ett fantastiskt team • En utvecklad fotskola • Enbart elektiv vård, dagen blir som tänkt • En resa mot ett nytt sjukhus Frölunda Specialistsjukhus, Ortopedmottagningen Referensnummer: 2017/7345 Sista ansökningsdag: 2017-12-11 Upplysningar om tjänsten lämnas av verksamhetschef Håkan Joelsson tel: 0700-85 27 86.

Mer info och fler lediga tjänster hittar du på: vgregion.se/jobb

Kurs för sjukgymnaster, fysioterapeuter, ortopedingenjörer, naprapater m fl.

Göteborg, 12–13 april 2018. Anmälan senast 1 mars på fotkurs.se.

Föreläsare: Fysioterapeut, MSc Annelie Brorsson. Överläkare Liliane Helger. Överläkare, Med Dr Katarina Nilsson Helander. Överläkare, Med Dr Ann-Charlott Söderpalm. www.fotkurs.se

Sjunde praktiska kursen i fotkirurgiska tekniker Datum: 22-23 mars 2018 Plats: Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal Våtlabbet i det helt nybyggda R-huset på Mölndalstomten invigs i samband med årets upplaga av kursen. Det finns 11 arbetsstationer för 22 deltagare och ett masterbord, samtliga med full videoutrustning.

Som vid de tidigare kurserna varvas korta instruktiva föreläsningar med dissektionsövningar.

Målgruppen är ST-läkare samt ortopedspecialister med särskilt intresse för fotkirurgi.

Kursinnehållet och mer info om kursen finns på www.fotkirurgikursen.se Den har varit fulltecknad år från år och det finns en väntelista.

Anmäl ditt intresse på www.fotkirurgikursen.se

4

TM

CERAMENT |BONE VOID FILLER ®

The next generation of bone substitute In a review of 10 studies on TAR • 24% of patients had a ‘poor’ result • 5-year implant survival rate was 78% • Loosening and/or subsidence was the primary cause of revision The bony remnant of the talus is often insufficient for fixation of a new component, meaning the next stage is arthrodesis

CERAMENT |BONE VOID FILLER ®

offers a better solution

• Remodels into bone within 6-12 months • Injectable • Enhanced radiopacity

Osteolysis around AES TAR with allograft resorption

Replacement of PE-inlay and injection of CERAMENT®|BONE VOID FILLER

Bone remodeling 5 months post-operatively

Images reproduced with kind permission of Dr. Tiusanen, Turku University Hospital

REFERENCES Haddad et al. Intermediate and long-term outcomes of total ankle arthroplasty and ankle arthrodesis – a systematic review of the literature.

J Bone Joint Surg Am. 2007; 89:1899-905 Hopgood et al. Ankle arthrodesis for failed total ankle replacement. J Bone Joint Surg [Br] 2006; 88-B: 1032-8 Bark et al. Case Report: Arthroscopic-Assisted Treatment of a Reversed Hill-Sachs Lesion: Description of a New Technique Using CERAMENT. Case Reports in Orthopedics, Volume 2015, Article ID 789203, 5 pages Kaczmarczyk et al. Complete twelve month bone remodeling with a biphasic injectable bone substitute in benign bone tumors: a prospective pilot study. BMC Musculoskeletal Disorders (2015) 16:369 PR 0607-01 en EU

BONESUPPORT AB Scheelevägen 19 Ideon Science Park SE-223 70 Lund Sweden

T: +46 46 286 53 70 F: +46 46 286 53 71 E: info@bonesupport.com

www.bonesupport.com 5

Jan Apelqvist

Han är inte rädd att stå på barrikaden och vara en frontman TEXT OCH FOTO BÖRJE OHLSSON

6

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/17

I ett land som Saudiarabien räknar man till exempel med att 25-30 procent av befolkningen lider av diabetes.

SKA MAN BYGGA UPP EN NY verksamhet måste man brinna för sin sak. Annars blir det inget av.

Fotkirurgisk Tidskrift har träffat doktor Jan Apelqvist på Endokrinavdelning 21 på Skånes Universitetssjukhus i Malmö, där han tillsammans med medarbetare har skapat ett Fotcentrum för diabetesfötter.

Jan är en läkare som ägnat stora delar av sitt yrkesverksamma liv åt diabetesfötter och hur man behandlar och förhindrar komplikationer. Han håller årligen åtskilliga föredrag både i Sverige och utomlands.

INNAN HAN KOM till Endokrinologkliniken i Malmö, var han i många år verksam på Universitetssjukhuset i Lund och bidrog till att skapa ett motsvarande Fotcentrum med olika specialister som samarbetade i team. Både i Lund och Malmö har det hela resulterat i att man lyckats minska antalet fotamputationer. Idag ingår bägge enheterna i en gemensam endokrinologisk klinik vid Skåne Universitetssjukhus.

–För tjugo år sedan var det sällan att någon distriktsläkare eller annan vårdgivare på landets vårdcentraler såg hur patienternas fötter såg ut. Det har blivit mycket bättre idag, säger han.

Att han sitter i rullstol sedan många år verkar inte sätta ner hans energi och goda humör. Han rör sig ledigt mellan rummen på avdelningen. När han får syn på några FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/17

kollegor i fotteamet i ett rum inleds genast ett spontant samtal.

Från Norrbotten

Ursprungligen kommer Jan Apelqvist från gruvsamhället Gällivare i Norrbotten, och det var inte självklart att han skulle hamna i Skåne som läkare. Han är född med ryggmärgsbråck och fick tidigt kämpa mot omgivningens fördomar.

I unga år hade han själv stora problem med sina fötter och gick länge med kryckor och slängde fram fötterna för att överhuvudtaget kunna ta sig fram.

Att ägna sig åt ishockey och skidåkning, som de flesta av hans kamrater gjord, var inte att tänka på för den unge Jan. Han hade dock läshuvud och var duktig i skolan.

Så småningom började han att läsa medicin i Umeå och gjorde sedan sin AT-tjänstgöring på Gällivare sjukhus. I sin specialistutbildning valde han intermedicin och fick så småningom ett erbjudande om ett kortidsvikariat i Lund. Hans gamla handledare i Norrbotten, förklarade att hon inte hade mer att lära ut.

–Det var nästan som att komma till ”Disneyland”, utbrister han.

Här fanns alla utredningsresurser han kunde önska sig, och man fick i princip allt man begärde. Det här var i början av åttiotalet och ingen hade en tanke på att spara

och skära ner. Tvärtom byggdes nya sjukhus och sjukvården expanderade.

JAN HADE REDAN under sin AT-tid i Gällivare börjat intressera sig för fötter och diabetes. Gällivare sjukhus var litet och han stötte på många patienter med fotproblem.

Fötter och diabetes var eftersatta områden i sjukvården. Ingen hade i någon nämnvärd utsträckning ägnat sig åt fotproblem och det fanns lite forskning på området.

På Lunds lasarett (som det hette då) ville man dock profilera sig mot diabetes och fötter. Man hade börjat dra upp riktlinjerna till en fotmottagning, efter en modell som gick tillbaka till mitten på 70-talet när Folke Lithner på Medicinkliniken i Umeå hade en mottagning tillsammans med ortopederna på sjukhuset.

I Lund hade man upptäckt att diabetespatienter ofta fick komplikationer, som många gånger slutade med amputation.

Detta ville man minska genom en ny organisation med olika specialister i team som tog hand om diabetespatienterna.

Tidigare hade det varit ”vattentäta skott” mellan de olika specialisterna och ingen såg helheten. Diabetikernas fotproblem såg de enskilda läkarna bara någon enstaka gång och vanligen i sent skede. ...forts/

7

Jan Apelqvist...forts/ Diabetes ökar – mest i tredje världen

–Diabetes ökar i samhället och mest i tredje världen. 75 procent av alla kända diabetesfall finns där.

I Sverige har antalet individer med känd diabetes ökat med cirka 50 procent de senaste tio åren, berättar Jan Apelqvist.

–Diabetes, förklarar han, är ett samlingsnamn för olika typer av sjukdomar. Grovt räknat kan man säga att ju längre norrut man kommer så är det vanligare med Typ1 diabetes, som är en immunologisk sjukdom. Typ 2 diabetes är vanligare ju längre söderut i världen man kommer.

Jan förklarar att Typ 2 är en mosaik av olika sjukdomstillstånd, som utvecklas på olika sätt. Det föreligger ofta en genetisk predisposition utöver andra sammanhängande faktorer tillsammans med yttre faktorer, till exempel livsstil och miljö.

I Sverige räknar man med att fyra-fem procent av befolkningen har en känd diabetes, men det råder stora regionala och nationella skillnader. I ett land som Saudiarabien räknar man till exempel med att 25-30 procent av befolkningen lider av diabetes, medan det i USA är är cirka 10 procent I Lund hade man på 1980-talet börjat att inse problemen hos diabetespatienterna, och överläkaren Dag Ursing på medicinkliniken, tillsammans med överläkaren Anders Stenström på ortopedkliniken, var de första att starta en gemensam fotmottagning med inriktning på diabetespatienter.

Behovet var både stort och trängande, men det var inte lika uppenbart för alla.

Vårdkrävande

–På ortopedkliniken hade man upptäckt att flera av vårdplatserna i perioder var upptagna av amputationspatienter, varav merparten var diabetespatienter, säger Jan Apelqvist och fortsätter: Till medicinkliniken kom patienterna in ganska sent och blev då oftast fall för ortopeden med frågan om kirurgisk åtgärd – i de flesta fall blev det då amputation av hela eller delar av foten.

Detta var före Ädelreformen, som kom 1992. Vårdtiderna var långa och kommunerna hade ännu inget formellt ansvar att ta över. Patienterna kunde ligga inne veckovis och ännu längre, säger han.

Ledningen för respektive ortoped- och medicinklinik hade börjat inse att något måste göras, och Jan fick ganska snart ansvaret för att tillsammans med ortopederna bygga upp en ny verksamhet, där hela vårdkedjan innefattades.

Bryta systemet med ”vattentäta skott”

Man måste bryta systemet med ”vattentäta skott” mellan de olika specialistfunktionerna. Vårdflödena var för långa, beroende på att patienterna korsremitterades med åtföljande fördröjningar i vårdkedjan.

8

–Vi var tvungna att hitta samarbetsformer som innefattade en rad olika specialister som infektion, kärlkirurgi, ortopedteknik, bakt lab, klin fys, primärvård och hemsjukvård med mera.

Tidigare skötte var och en sin del i helheten och man saknade överblick hur problemen såg ut, säger Jan Apelqvist.

–Medicin kunde säga att ”dessa patienterna har vi inte”, infektion pratade rosfeber och ortopederna såg bara slutresultatet.

Det var egentligen bara distriktssköterskorna, undersköterskorna och hemsjukvården som såg problemen. De fick ofta ägna halva arbetstiden åt att sköta om patienter med sår.

Eftersom patienterna var utspridda i hela vårdapparaten var det svårt att se vidden av problemet. Allt för många skötte för få. I läkarutbildningen var sår, och fotsår i synnerhet, inte heller något som man tidigare lade särskilt mycket vikt vid.

Ny status

Idag har diabetsfotteamen en helt annan status än förr. Jan Apelqvist berättar lite stolt att Diabetsfotcentrum har utnämnts till ”Center of excellence” och har sk processansvar. Det innebär att man har diabetesfotproblem som profilområde och tar emot patienter från i första hand hela Region Skåne, men också från resten av landet.

Processansvar innebär också att teamet har rätt att följa patienten från början till slut. Kommer en patient in med skador så följer man patienten tills han eller hon är läkt och även efteråt.

I processansvaret ingår också att man har rätt att ha en förutsättningslös dialog med olika vårdgivare på olika nivåer.

–Så kan vi till exempel ta en direkt diskussion med företrädare för kärlkirurgin, med ortopedin och med ortopedtekniken för att skapa överenskommelser över gränserna. Med andra ord så ”äger vi diagnosen”, säger han.

Två fotteam

Det skånska fotteamet består egentligen av två team – ett i Malmö och ett i Lund. Totalt är man ett 20-tal personer.

Grunduppbyggnaden är att man har en diabetolog eller endokrinolog som har huvudansvar för teamet. I grundbemanningen ingår sedan fotvårdsspecialist, sjuksköterska som är profilerad mot diabetes och sår samt en undersköterska. Man har vidare profilerade mottagningar tillsammans med fotkirurger, kärlkirurger och ortopedskomakare.

–Patienten kommer hit till avdelningen där vi har har mottagning tillsammans med de olika disciplinerna.

Jan Apelqvist berättar att man har mottagning fem dagar i veckan och att man ser

cirka hundra diabetiker med fotskador per vecka. I Lund har man samma uppbyggnad av teamet och ungefär samma volym av patienter, men har lite annorlunda rutiner.

I de nationella riktlinjerna som kom första gången 1998 med ratificering 2013 och nu har kommit i en ny version, slår man fast att sjukhus som bedriver diabetesvård ska ha ett Fotteam med som minst både medicinsk och kirurgisk kompetens.

Vid den senaste nationella genomgången av diabetesfotvården i landet uppgav ett 40-tal sjukhus att man hade någon form av fotmottagningsverksamhet. Däremot är det få, som som i likhet med Malmö – Lund, har byggt upp en enhet som har gemensam mottagning och integrerad verksamhet med ett flertal specialiteter . Dessutom en egen sluten vård dit patienter med svåra fotkomplikationer kan koncentreras Byggt från grunden

Varför man lyckats så väl med sina fotmottagningar, tror Jan Apelqvist beror på att man byggt från grunden, där man personligen haft kontakt med de olika verksamhetsfälten. När han i början av 2000-talet kom till Malmö var grunden redan lagd genom ”grovjobbet” i Lund som skapat en välfungerande fotmottagning under ett antal år.

–Därför var det mycket lättare, när jag kom hit till Malmö. Här fanns ett starkt önskemål från sjukhusledning och olika verksamhetsområden att vi tillsammans skulle skapa inte bara en fotmottagning som den i Lund, utan också ett ”Center of excellence” anpassad till den befolkningspopulation som fanns i Malmö och i regionen. Också med förutsättningar för forskning och utveckling och fortlöpande kompetensutveckling.

För att bygga upp välfungerande fotmottagning måste man för det första förstå vilken kompetens man behöver från de olika specialistdisciplinerna. Man måste också inse vilka behov de i sin tur har, och vad de kan tillföra och tjäna på att finns med i ett sådant här Fotteam.

–Ortopederna behöver till exempel vårdplatser till sina patienter, säger han. Diabetespatienter är vårdkrävande och vanligen med en komplicerad multipel sjukdomsbild. Vi gjorde en överenskommelse med ortopedin att vi kunde ställa upp med vårdplatser om de ställde upp med operativ kapacitet. Vi lovade exempelvis att ta hand om förberedelser inför operativa ingrepp och att vi också kunde sköta patienterna postoperativt. Viktigt i sammanhanget var också att vi drog en tydlig gräns var ortopederna hade huvudansvar och var vi hade huvudansvar. Gränsen gick från fotleden och uppåt.

Detta innebär att om en fotkirurg ska göra ett ingrepp på en diabetesfot så hamnar patienten här på den endokrinologiska kliniken. Vi planerar inläggningen, ortopeFOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/17

ten plötsligt drabbades av omfattande sparbeting och ett utpräglat produktionstänkande. De multisjuka är de dyraste i vården och för en verksamhetschef med minskad budget, blev det då en lätt utväg att remittera/ överföra dem till någon annan.

Hur förebygger man fotsår?

Marie Cederberg, medicinsk fotterapeut på Diabetesmottagningen tar hand om en av sina fotpatienter.

den anmäler patienten till operation och genomför ingreppet och vi ordnar vårdplats och postoperativ vård för patienten.

Den ansvarige för Fotteamet är spindeln i nätet och nyckeln är en koordinerande sjuksköterska som ser till att allt blir koordinerat och löper smidigt.

–Vi använder oss också av ett förenklat system för förskrivning av hjälpmedel och material för lokal sårbehandling. Vi har ett program för vilka avlastningsformer som normalt förekommer. Förskrivning av enklare hjälpmedel skrivs då ut av endokrinologen.

I de fall där vi behöver ha en diskussion med närvarande ortopedingenjör, handlar det om mer uttalade fotdeformationer.

Det kan till exempel vara när patienten har en Charcotfot eller har speciella skador, som kräver mer avancerad ortopedteknisk hjälp.

Tät och väl fungerande koordination med erfarna gipstekniker är också viktig.

Minska antalet amputationer

Ett av de viktigaste målsättningarna med ett Fotteam och en fotmottagning har varit att minska antalet amputationer.

Jan Apelqvist säger att det är en målsättning som han tycker att man har lyckats väl med. I Lund hade man till exempel efter cirka fem års fotmottagning minskat antalet amputationer ovanför fotleden FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/17

med 79 procent. Detta har naturligtvis betytt enormt mycket för både patientvården och ekonomin. Man kunde bl a på ortopeden skära ner antalet vårdplatser högst väsentligt och gjorde som lägst mellan fem till tio diabetesrelaterade underbensamputationer per år i befolkning som då låg på cirka 250,000 invånare.

Den här utvecklingen fick också stöd i ortopeden Jan Larssons avhandling 1995, där han statistiskt visade att man genom att samordna kompetenserna och ändra i organisationen kunde sänka amputationstrycket högst väsentligt. ...forts/ Diabetiker med fotkomplikationer är kostsamma för samhället och illustrerar en utveckling där antalet multisjuka blir allt vanligare. Detta, menar Jan Apelqvist, kommer att skärpa kraven på att sjukvården omstrukturerar sig så att olika discipliner samordnar och koordinerar sina insatser bättre. Genom ett fungerande Fotteam så slipper patienterna att gå från den ena specialisten efter de andra.

Detta borde man ha insett för länge sedan, för i grund och botten handlar det egentligen bara om sunt bondförnuft.

Sjukvården har dock i många år i varit uppbyggd med barriärer inom sig (silotänkande). Det mesta av kommunikationen har skett genom remisser. Inte som en stöd funktion till primärvård och hemsjukvård vilket skapar trygghet både för patient och vårdgivare i öppen vård.

Situationen förvärrades när vårdappara-

På frågan hur man bäst förebygger att diabetiker drabbas av fotsår, svarar Jan Apelqvist –I grunden handlar det om att förhindra att patienterna får perifera nervskador och cirkulationsstörningar i nedre extremiteterna.

Det första steget innebär att behandla grundsjukdomen så effektivt som möjligt.

Alla patienter som kommer med fotkomplikationer är förenklat uttryckt en konsekvens av vad som inte blivit gjort de senaste femton åren. Det innebär bland annat att blodtryck, blodfetter och blodsocker måste sänkas.

Att detta historiskt sett inte åtgärdats har berott på att de tekniska behandlingsmöjligheterna har varit begränsade. Man har inte haft tekniken, kunnandet och medvetandet om sjukdomen. Kunskapen om konsekvenserna avseende foten har dessutom varit låg.

Jan Apelqvist berättar att när han gick läkarutbildningen på sjuttiotalet så ägnade man sig framför allt åt diabetes Typ 1. Att det också fanns en Typ 2 diabetes nämndes mer i förbigående.

–Idag vet man mer om diabetes. Man vet man att Typ 2 är ett metabolt tillstånd med många olika facetter, där det inte räcker med att plocka ner blodsockret. Det handlar om en mosaik av tillstånd i kroppens metabolism som måste åtgärdas. Det är inte så enkelt och det är en progressiv sjukdom.

Man vet att Typ 1 diabetes är en immunologisk sjukdom där det mest handlar om att administrera insulin så effektivt som möjligt.

Här har teknologin utvecklats enormt med möjlighet till användning av olika tekniska innovationer.

Viktigt att snarast sätta in åtgärder

–När man börjar få tecken på perifera nervskador måste man snarast gå in med åtgärder för att skydda foten. Dels måste patienterna lära sig att de har en funktionsnedsättning, som de måste förhålla sig till. Också vårdpersonal måste uppmärksammas på att patienten har en känslig fot.

På sjuttio-åttiotalet var det ovanligt att personalen tittade på fötterna. Idag är det tvingande vid hälsokontroller av diabetiker att man gör fotinspektioner. Viktigt är också att man har tillgång till fotvårdsspecialister som kan ta hand om hud och hudpatologi som kan leda till sår. Torr hud som beror på att huden har slutat svettas, hudsprickor, förhårdnader osv.

Slutligen är det viktigt att man har tillgång till ordentlig skoförsörjning inom och utomhus. Skoförsörjningen är idag ett både resurs- och kompetensproblem. Han tillägger att han dock för egen del inte klagar.

–Vi är ovanligt väl gynnande eftersom vi 9

Jan Apelqvist...forts/ har ett väldigt bra samarbete med en ortopedteknisk enhet.

Till diabetesfotmottagningen på endokrinologen kommer patienterna antingen via egen remiss eller via remiss från hemsjukvården, distriktssköterska eller distriktsläkare. Vi gör först en helhetsbedömning av individen ,samsjuklighet, fötterna och hur skadorna ser ut.

Vi undersöker fotstatus inkluderande nervfunktion och hur blodcirkulationen är.

Efter detta gör vi en plan hur skadorna kan behandlas.

När det gäller behandlingsstrategin så har vi tio ”boxar” som vi väljer mellan beroende på skadornas omfattning. Det kan handla om cirkulation, infektion, smärta, ödem, sårstatus, behov av ortopedteknisk försörjning, fotkirurgi, nutrition, metabolism samsjuklighet och bedömning av patientens egna förutsättningar.

Allt slutar med att vi sätter ihop ett ”paket” hur de föreslagna åtgärderna ska implementeras och av vem.

Multidisciplinär fotrond på sjukhuset?

På frågan om man har multidisciplinär fotrond på sjukhuset svarar Jan Apelqvist följande: –När det gäller öppenvård har vi öppet fem dagar i veckan. Vilket innebär att vi har sex läkarledda mottagningar varje vecka.

Dessutom har vi parallella mottagning-

ar med sårsjuksköterska och fotvårdsspecialist, som de själva sköter. Totalt innebär det att vi behandlar cirka hundra diabetiker med sårskador i veckan. Vi har i Malmö minst tio nya fall i veckan, och lika många i Lund.

Varje mottagning, vi kallar dem moduler, är profilerade. Vi har en modul som är bemannad med fotkirurg och ortpedingenjör.

En annan modul med gemensam mottagning tillsammans med kärlkirurg och efterföljande gemensam kärlkonferens. Övriga moduler handhas av teamets grundbemanning diabetolog, fotvårdsspecialist och sårsköterska. Där har vi rond två gånger i veckan med endokrinolog och fotkirurg.

Behandling/åtgärder via andra discipliner sker i grunden via PM/behandlingsprogram som uppgraderas samt överenskommelser med service discipliner . Viktigt är en tät kommunikation med öppenvård (primärvård,hemsjukvård) , skriftliga ordinationer/rekommendationer samma dag som konsultationen samt en öppen telefonsluss.

Allt som görs dokumenteras i medicinjournalen. Det finns inga remisser. Patienter som behöver läggas in läggs som regel in på endokrinavdelning, där vi brukar ha åtta-tolv personer med fotsår.

Viktigt att följa utvecklingen

–Vi/teamet tycker att vårt system fungerar bra, men måste hela tiden följa utvecklingen på de olika klinikerna och vara beredd att modifiera verksamheten med hänsyn till de yttre förutsättningarna. Det är också en personberoende verksamhet. ...forts/ Man måste hela tiden planera för eventuella personförändringar. Om någon till exempel går i pension, flyttar och liknande, så är det viktigt att man täcker upp kompetensbehovet.

Förr trodde man att teamverksamhet betydde att det stod tio personer framför patienten, men det fungerar aldrig.

Antingen bygger man arbetet på PM eller på persongemensam mottagning. Vi har överenskommelser med sexton olika enheter. Det betyder att vi har gjort upp ett schema för alla inblandade.

Det innebär till exempel att fotkirurgen är fysiskt närvarande på mottagningen en dag i veckan och vid rond på sluten avdelning två dagar i veckan. Ortopedingenjörerna har vi en dag i veckan.

Resten sköts med ett PM där det anges vilka ortopedtekniska hjälpmedel som behövs. Utprovning och kvalitetsuppföljning sköts av en fotvårdsspecialist.

När det gäller kärlkirurgerna har vi ett program för utredning till och med MR-

Charcotfot,

10

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/17

angio och en gemensam konferens och mottagning en gång i veckan, plus ett utrednings – PM. Flertalet patienter som kärlkirurgerna möter är utredda i förväg fram till ett operativt ställningstagande.

Hur ska diabetesvården bli bättre?

Hur ska man få diabetesvården att fungera ännu bättre?

Jan Apelqvist svarar: –Att man får patienterna i tid. Idag har vi en ledtid så att vi i princip klarar att se nittio procent av patienterna inom fyra veckor och vi har en egen akut kapacitet.

Men, tillägger han, det finns fortfarande fördröjningar i systemet. Ju tidigare man ser patienterna, desto bättre, även om man då också löper en risk att se patienter som man inte behöver se.

Vi har en telefonsluss som är öppen fyrtio timmar i veckan – måndag till fredag.

Det innebär att vi tar direktremiss från hemsjukvård, fotvårdsspecialist och distriktssköterska för att korta ledtiderna.

De dominerande patienterna är Typ 2 diabetiker, som haft känd diabetes mellan tolv och femton år, och då ofta har tydliga organskador. Det är rent mänskligt – ”no pain, no danger”. Gör det inte ont är det ofarligt.

Diabetes är ett tillstånd som utvecklas långsamt och patienterna märker kanske inte att de till exempel börjar bli ostadiga när de går, inte får riktig kontakt med golvet när de går eller måste använda ledstänger när de går i trappor. Ofta tror man att det är normalt. Att förlora känseln är ett långsamt förlopp.

Cirkulationsstörningar brukar man först reagera på när det gör ont. Inte heller sår på en fot brukar folk reagera på. Det är först när såret inte läker som det ska eller försämras , som man börjar agera. Ofta är det också anhöriga eller andra vårdgivare som tar initiativet.

Charcotfötter

När man pratar om diabetes och komplikationer kan man inte undgå att komma in på Charcotfötter, som är en sällsynt komplikation i samband med både Typ1- och Typ 2- diabetes.

–Vi har här i Malmö ganska många Charcotfall vilket beror på att patienterna kommer från många olika håll.

Det viktigaste när det gäller Charcotfoten är att man har hög observans. En röd och svullen fot kan vara tecken på Charcot utveckling. Det innebär då att foten måste totalavlastas med belastningsbart eller icke belastningsbart gips, alternativt ortos, beroende på omständigheterna.

Man gör en vanlig radiologisk utredning som minimum innefattar slätröntgen som upprepas med ungefär en månads intervall.

Magnetkameraundersökning är dock den bästa diagnostiken om man har kapacitet för det.

Man håller patienterna avlastade tills aktivitetstecknen går i regress. Vi använder oss av temperaturmätningar. När hudtemperaturen jämfört med den kontralaterala sidan har harmoniserats, kan man börja överväga att öka belastningen på foten. Hela behandlingen har ett enda mål – att förhindra uttalad deformering.

–De flesta, cirka sjuttiofem procent, av de Charcotfall som vi får hit är i mer eller mindre i kronisk fas. De har redan fått sina deformiteter och har börjat få sår på fötterna på grund av deformiteterna.

Deformiteterna kan vara väldigt uttalade, och kräver då antingen avancerad ortopedteknisk behandling eller restorativ fotkirurgi. Sedan lång tid tillbaka har vi inom ortopedin här i Malmö tillgång till en fotkirurgisk enhet vilket också bidrar till att så många Charcotfall skickas hit. Det är en stor förmån att ha riktiga fotkirurger tillgängliga som primärt sysslar med fotkirurgi, då det är stor skillnad jämfört med ortoped utan dylik profilering/kompetens.

Viktigaste faktorn för bättre diabetesvård?

Vad har varit den enskilt viktigaste faktorn för en bättre diabetesvård idag?

Jan Apelqvist menar att det i huvudsak har varit den snabba tekniska utvecklingen, som inneburit att man fått flera nya behandlingsalternativ.

När det gäller Typ 1 diabetes är det främst insulinpumpar och elektroniska självkontrollsystem, typ freestyle. Istället för att som förr sticka sig i fingrarna så använder man nu sensorer utanpå kläderna, som gör det enkelt att styra insulindoserna löpande.

Vid Typ 2 diabetes har det de sista tio åren också glädjande nog kommit fram en rad nya läkemedel. Detta har påverkat den metabola mosaiken och gett helt nya förutsättningar att påverka komplikationsutvecklingen.

Måste vi bli preventivt bli effektivare ?

–Inför framtiden måste vi bli effektivare på den preventiva sidan när det gäller fotkomplikationer och vi måste ha en fortsatt teknisk utveckling när det gäller behandling av de olika typerna av skador som blir.

Sextio-sjuttio procent av skadorna är neuroischemiska , vilket innebär att man måste gå in tidigare och åtgärda genomblödningsstörningar och ibland i kombination med andra ingrepp. Idag sker tyvärr ofta kärlinterventionerna för sent.

Fram till 2008 – 2009 låg Sverige i framkant när det gäller diabetesvården på nationell nivå. Därefter har svensk sjukvård drabbats av ett antal utmaningar när det gäller resurser och kompetenstillförsel, men det finns sannolikt stora regionala skillnader.

Diabetesvården har tappat en rad framstående specialister som gått i pension där man inte har lyckats hitta ersättare. Att ha framstående specialister som kämpar ”på barrikaderna” är viktigt för att diabetesvården inte ska hamna ur fokus.

En värld utan diabetes tror Jan Apelqvist dock inte att vi kommer att få uppleva. Ett viktigt skäl till det är all den stress som nutidsmänniska mer eller mindre ständigt är utsatt för.

Modern forskning visar allt fler exempel på att människan lever i en miljö som man i grunden inte är anpassad till avseende livsstil involverande kost, stress, fysisk aktivitet mm, Flera forskningsrapporter pekar på starka samband mellan diabetes , metabol mosaik och dessa faktorer

Jan Apelqvist i glatt samspråk med bl a Nina Ashrafi, Aktiv Ortopedteknik och fotkirurgen Philip Bazala.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/17

11

SWEDEN: LIMEDIC AB Box 3035 3034 S-183 03 Täby Sweden Tfn +46(0)8 756 71 10 sivert.lodesjo@telia.com info@limedic.se

Intervjun med Jan Apelqvist kommenteras av ortopeden Martin Ålund:

Tätare samarbete nyckeln till bästa möjliga lösning Nödvändigt att man arbetar i ett sammansvetsat team där alla vet vad den andre gör.

14

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/17

JAN APELQVIST HAR i intervjun på föregående sidor belyst alla väsentliga medicinska och kirurgiska aspekter på diabetesfotverksamheten – en uppenbart viktig del av fotkirurgin. Idag bedrivs den på de allra flesta håll som en multidisciplinär teamverksamhet. Detta är historiskt väl förankrat och numera en självklarhet, eftersom diabetessjukdomen med dess följdverkningar är så inhomogen, och för den enskilde läkaren så oöverblickbar.

Nödvändigt med team

Just detta gör att läkarna i ett team – allmänläkare, kardiolog, diabetolog, infektionsläkare, bakteriolog, röntgenolog, kärlkirurg, plastikkirurg och ortoped – äger diagnosen tillsammans med dem som sköter det dagliga patientarbetet: sårsköterskan på mottagningen, undersköterskan på avdelningen, sköterskan inom primär- och hemsjukvården, fotterapeuten, ortopedingenjören, ortoped- och gipsteknikern.

I den bästa av världar skulle förebyggande medicinska och ortopedtekniska insatser i kombination med regelbunden och välriktad fotvård hålla patienten borta från kirurger helt och hållet. Det är tyvärr tydligt att så inte är fallet – någonstans i världen sker en amputation var tjugonde sekund, de flesta på grund av diabeteskomplikationer.

Slutenvård

Organisationen ser olika ut på olika sjukhus. Det spelar kanske ingen avgörande roll vem som har ett huvudansvar för patienten, så länge någon har det.

I Malmö faller av naturliga skäl huvudansvaret på Endokrinkliniken som sköter större delen av de inneliggande diabetesfotpatienterna. I Göteborg har detta ansvar förts över till ortopedin, som i början på 2000-talet fick ta över vårdplatser för dessa patienter från Medicinkliniken.

En svårighet med detta är att det snabbt uppstår brist på vårdplatser när patienter blir liggande. För att få platserna att räcka till ser kanske ortopeden hellre en snabb lösning på ett problem – och amputerar istället för att konsultera kärl- och plastikkirurger en extra gång.

Det är en grannlaga uppgift att vara konservativ och samtidigt trovärdig i behandlingen av en inneliggande patient när mycket pekar på att det ändå slutar med amputation. Möjligen skulle det i många fall vara en fördel för patienten att inte vårdas på en enhet som är fokuserad på en snabb slutlig lösning.

Nyckeln till bäst möjliga lösning i varje enskild situation är förstås ett tätt samarbete mellan diabetologer, kärlkirurger, infektionsläkare och ortopeder. ...forts/ FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/17

I den bästa av världar skulle förebyggande medicinska och ortopedtekniska insatser i kombination med regelbunden och välriktad fotvård hålla patienten borta från kirurger helt och hållet. Tyvärr är det inte alltid så.

15

Martin Ålund kommenterar...forts/ Öppenvård

Charcotfoten

Samma sak gäller i princip öppenvården.

Den fysiska närvaron av olika specialister på mottagningen är kanske mindre viktig jämfört med att samla de kompetenser som behövs kring varje patient. Detta ser också olika ut på olika sjukhus. Avgörande är att varje teammedlem har ett minimum av baskunskap så att patienten snabbt slussas in på rätt spår.

Jan Apelqvist antyder att man lätt missar Charcotfötter om man inte har en låg tröskel för att ställa diagnosen eller åtminstone misstänka den. Det ser sannolikt likadant ut i hela Sverige: vi är långt ifrån att på alla vårdnivåer ha hög observans vad gäller denna komplikation.

I Göteborg missas Charcotfötter varje år.

Diagnoser som patienter kan få på sin vårdcentral eller på akutmottagningen kan vara allt från rosfeber, svullnad, inflammation, plattfot och venös insufficiens till mellanfotsfraktur. Utbildningsinsatser görs men bristen på kunskap är fortfarande stor. En försvårande faktor är att diabetiker med neuropati ofta själva bidrar till en väsentlig fördröjning av diagnosen. Comorbiditeten är stor och inte sällan finns missbruk av olika slag med i bilden. Beroende på hur man ser på saken kan det vara en förmildrande omständighet att många patienter saknar sjukdomsinsikt och inte bryr sig. Neuropatin drabbar inte bara extremiteterna utan även hjärnan.

Den viktiga vårdkedjan

En patient som söker sin vårdcentral för att det gör ont i ett ben efter några hundra meters promenad har redan signalerat behovet av en kärlutredning. Patienten förstår det dock inte själv, och om ingen annan heller gör det så har kanske samma patient fem år senare en fot mindre att gå på.

I Pisa i Italien har man uppmärksammat problemet med att till synes små besvär i ett tidigt skede av diabetessjukdomen inte tas på tillräckligt stort allvar.

Nätverket bestående av läkare, tekniker och paramedicinare som engagerar sig i patienter med diabetesfotproblem börjar på vårdcentralen. Därifrån ska diabetologer, kärlkirurger och kardiologer snabbt komma till skott för att kunna vända prognosen för patienten. Detta händer – som Jan Apelqvist också påpekar – för sällan. Det borde vara ett stort hopp över till ortopedin, men tyvärr kommer ofta ortopeden in i bilden utan att patienten passerat de viktiga mellanstegen. Som redan nämnts är ortopeder i allmänhet och fotkirurger i synnerhet fortfarande en ofrånkomlig del av vårdkedjan.

16

åstadkomma neovaskularisation i framfoten. Detta öppnar för ett helt nytt synsätt på fotulcerationer och kan även vid småkärlssjuka motivera kärlkirurgi vid sår, vilovärk och gangrän. En synnerligen välkommen utveckling och i längden kanske även en avveckling av ortopeden?

Ingen superkirurg

Det är kanske mindre viktigt vad den enskilde kirurgen kallar sig, det är de olika kompetenserna som är viktiga.

En ortoped skulle mycket väl kunna behärska både bakteriologi och olika lambåtekniker, men i ljuset av den snabba tekniska utvecklingen på i stort sett alla områden finns det ingen plats för en superkirurg – i analogi till den för inte så många år sedan oomstridde reumakirurgen.

I diabetesfotteamet måste var och en bidra med det som är specifikt för den egna disciplinen. Det blir sannolikt bäst så.

Följa utvecklingen

Plastikkirurgin är en specialitet som befinner sig i en explosiv utveckling med nya hudsubstitut, matrixar och biologisk vävnadsodling. Kärlkirurgin står inför ett genombrott när det gäller att komma åt mikroangiopatin. Nya ultratunna katetrar tränger sig ända ner till fotarkaden och distalt därom.

I Bergamo i norra Italien har man kunnat visa att det med denna teknik går att

Martin Ålund Överläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset Område Ortopedi Mölndal

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/17

Arthrex Ankle Fusion Plating System Stark fixation och pålitlig kompression

Detta omfattande set innehåller:

■ Anatomiska plattor för anterior, lateral och posterior placering

■ Flera kompressionsmöjligheter • Anatomisk kompressionsskruv • Ovalt kompressionshål • 6.7 mm kanylerade skruvar

■ Specifika instrument för preparering av ledytor ■ Fyra skruvar i Talus för ökad fixation

lc ca

lc

la

er st Po

lt ra te La

io

ib

rt

io

ib

ta

io

lo

ta

lo

ca

rp la ta io ib lt ra te La

an

ea an

te

te la rp la ta io ib rt rio te An www.arthrex.com

ea

lp

la

lp

te

la

te

■ Lågprofilplatta med avsmalnande ände

© Arthrex GmbH, 2016. Alla rättigheter förbehållna.

Arthrex Sverige AB | tel 08 - 556 810 00 | order@arthrex.se

Ortopedingenjör – avhandling om den diabetiska foten Ortopedingenjör - avhandling om den diabetiska foten

Fredagen den 31:e mars 2017 disputerade Ulla Hellstrand Tang, doktorand på avdelningen för ortopedi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, på en avhandling om den diabetiska foten som hade titeln: The Diabetic Foot – assessment and assitive devices.

Ulla Hellstrand Tang, Johan Olsson, Angela Möller, Åsa Edlund och John Alnemo. På bilden saknas Malin Fors och Roy Tranberg.

18

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/17

ULLA HELLSTRAND TANG disputerade fredagen 31:e mars med sin avhandling ” The Diabetic Foot - assessment and assistive devices” [1]. Opponent vid disputationen var docent Jan Apelqvist, avdelning för endokrinologi, Skåne universitetssjukhus, Malmö. Professor Jón Karlsson, docent Kerstin Hagberg och med. dr. Roy Tranberg har varit Ullas handledare under doktorandtiden.

Ulla arbetar också som legitimerad ortopedingenjör vid Ortopedteknik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset med hjälpmedel för nedre extremiteterna, framför allt för prevention och vid vård av fotkomplikationer vid diabetes.

Vad fick dig att skriva en avhandling om diabetesfoten?

–I mitt kliniska arbete har jag mött många patienter med diabetes som riskerar fotsår, och i förlängningen ibland amputation.

Många av dessa sår kan förebyggas med egenkontroll och lämpliga skor. Min drivkraft och passion har varit att skapa en enhetlig fotundersökning och riskgradering av fötter vid diabetes samt att utvärdera vilken typ av inlägg och skor som förebygger tryckskador.

Vad handlar din forskning om?

–Min forskning handlar om hur man identifierar riskfaktorer för att utveckla fotsår samt hur dessa riskfaktorer kan hanteras och bli ”friskfaktorer” som gör det möjligt för patienterna att leva gott i det dagliga livet.

Bild 1.

...forts/

Bild 4.

19 FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/17

Avhandling...forts/ Beskriv de viktigaste fynden i din avhandling –En enhetlig rutin för fotundersökning med hjälp av webprogrammet D-Foot har skapats [2] . D-Foot är testat med avseende på reliabilitet. Av de 22 undersökningsmomenten och de 4 patient-frågorna varierade inter-och intrareliabiliteten. Baserat på forskningsresultaten har webprogrammet förfinats och under hösten 2017 testar fem ortopedingenjörer webprogrammet på Ortopedteknik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Bild 1. Med läsplatta och webprogrammet D-Foot undersöks fötterna hos patienter med diabetes. Ortopedingenjör Åsa Edlund mäter ankelledens dorsalflexion.

Bild 2. I D-Foot ingår att mäta foten antroprometri. Här mäter ortopedskotekniker Angela Möller patientens fotbredd.

Bild 3. Under hösten 2017 har 111 patienter med diabetes ingått i en studie på Ortopedteknik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Resultaten kommer att visa hur patienter upplever det att fotundersökas med hjälp av D-Foot webprogram jämfört med att få fötterna undersökta enligt gängse metoder.

Forskargruppen består av (från vänster) Ulla Hellstrand Tang, Johan Olsson, Angela Möller, Åsa Edlund och John Alnemo. På bilden saknas Malin Fors och Roy Tranberg.

Bild 4. Webprogrammet D-Foot är ett beslutstöd avsett för vårdpersonal, primärt för ortopedteknisk personal. Efter avslutad fotundersökning ger D-Foot behandlings-

rekommendationer baserat på nationella och regionala riktlinjer [3, 4].

Vidare visar tryckmätning av tre olika typer av sko-inlägg att trycket under fotsulan var runt 200 kPa när patienterna använde de inlägg och skor som studieupplägget föreskrev [5]. De tre olika sko-inläggen som testades var: individuella av hårt material, individuella av mjukt material samt prefabricerade och de anpassades till patienternas promenadskor. Slutsatsen är att patienter med en riskprofil för fotsår på hälen rekommenderas att använda individuella inlägg. Individuella inlägg ger ett signifikant lägre tryck i hälområdet jämfört med de prefabricerade inläggen.

Vilka delarbeten ingicki din avhandling?

Följande fyra arbeten ingick i avhandlingen 1. Foot deformities, function in the lower extremities, and plantar pressure in patients with diabetes at high risk to develop foot ulcers.

Hellstrand Tang U, Zügner R, Lisovskaja V, Karlsson J, Hagberg K and Tranberg R. Diabetic Foot & Ankle, 2015; 6.

2. Foot anthropometrics in individuals with diabetes compared with the general Swedish population - implications for shoe design.

Hellstrand Tang U, Siegenthaler J, Hagberg K, Karlsson J and Tranberg R. Accepted, The Foot and Ankle Online Journal

3. The D-Foot, an eHealth tool useful in risk classification and foot assessment in diabetes – construction and reliability.

Hellstrand Tang U, Tranberg R, Zügner R, Karlsson J, Lisovskaja V, Siegenthaler J and Hagberg K. The Foot and Ankle Online Journal 4. Comparison of plantar pressure in three types of insole given to patients with diabetes at risk of developing foot ulcers – A twoyear, randomized trial.

Hellstrand Tang U, Zügner R, Lisovskaja V, Karlsson J, Hagberg K and Tranberg R. Journal of Clinical & Translational Endocrinology, 2014; 1(4):121-132.

Hur ser du på framtiden inom ditt forskningsområde?

–Jag hoppas att mitt avhandlingsarbete inspirerar fler att forska inom fotproblematik vid diabetes. Det är ett spännande och viktigt forskningsområde som berör en stor patientgrupp. Mer forskning behövs kring vilken typ av sko-inlägg och skor som ger bra skydd mot fotskador. Ett annat forskningstema är att optimera skofunktion och design så att patientens förväntningar på skornas utseende tillfredsställs. Vidare behövs mer forskning rörande trycket under fotsulan relaterat till gång-parametrar och funktion i nedre extremiteterna.

–Jag tror på fortsatt tvärprofessionell forskning med kompetens från ortopedteknik, fysioterapi och patientmedverkan.

I forskargruppen behövs dessutom kompetens inom webbdesign, programmering och hållbarhetsanalys.

REFERENSER 1. Hellstrand Tang, U, The Diabetic Foot assessment and assistive devices. 2017.

vgr/storage/node/content/3132/Diabetesfoten.pdf?a=false&guest=true&native=true.

2. Hellstrand Tang, U, R Tranberg, R Zügner, J Karlsson, V Lisovskaja, J Siegenthaler, et al., The D-Foot, for prosthetists and orthotists, a new eHealth tool useful in useful in risk classification and foot assessment in diabetes. The Foot and Ankle Online Journal, 20167. 10.

4. Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för diabetesvård 2015.

3.Västra Götalandsregionen. Regionalt vårdprogram/riklinjer. Diabetesfoten 2014 21 March 2016 2017-01-22]; Available from: https://alfresco.vgregion.se/alfresco/service/

20

5. Hellstrand Tang, U, R Zügner, V Lisovskaja, J Karlsson, K Hagberg, and R Tranberg, Comparison of plantar pressure in three types of insole given to patients with diabetes at risk of developing foot ulcers – A twoyear, randomized trial. Journal of Clinical & Translational Endocrinology, 2014. 1: p. 121132.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/17

Bild 2.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/17

21

Diabetesfoten – en översikt av bakgrund och sammandrag av nyligen försvarad avhandling.

Neuropati stark riskfaktor för utvecklande av fotsår.

Introduktion

Diabetes är en global sjukdom som ökar i omfattning världen över och är en utmaning för framtidens hälso- och sjukvård.

2015 beräknades 415 miljoner människor världen över ha diabetes, och antalet beräknas stiga till 642 miljoner till år 2040 (1-3.)

De två huvudtyperna av diabetes är typ 1 och typ 2, där typ 1 orsakas av en autoimmun reaktion mot de insulinproducerande betacellerna i pankreas, medan typ 2 orsakas av en perifer insulinresistens. Typ 2 är klart vanligast och står för 85-90 procent6 av all diabetes i västvärlden, och en ännu högre andel i utvecklingsländer (3.)

Komplikationer till följd av diabetes indelas vanligen i mikro- och makrovaskulära.

De makrovaskulära komplikationerna inkluderar kardiovaskulär och cerebrovaskulär sjukdom (4-5.) och de mikrovaskulära komplikationerna inkluderar neuropati, retinopati och nefropati. Neuropati drabbar 30-50 procent av patienter med diabetes och är en stark riskfaktor för utveckling av diabetiska fotsår (6-12.)

Retinopati drabbar kärlen i ögonen hos patienter med diabetes. Ju längre diabetesduration desto större risk för retinopati, och retinopati är också associerad med en ökad risk för fotsår (4,13.) Nefropati drab22

Hedvig Örneholm, MD, PhD, specialistläkare ortopedi Ortopediska kliniken, Skånes Universitetssjukhus FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/17

bar 20-40 procent av patienter med diabetes och riskerar leda till njursvikt, dialys eller njurtransplantation (14.) Vid nefropati och samtidigt diabetesfotsår finns en ökad risk för sämre utfall (15,16.)

Diabetesfotsår

Infektion, sårbildning, och/eller djup vävnadsdestruktion, tillsammans med neurologiska avvikelser och varierande grad av perifer kärlsjukdom har beskrivits som definitionen av en diabetesfot (1,2.) Det är sällan enbart en orsak till ett diabetesfotsår.

Ofta är det en kombination av faktorer som leder fram till att ett sår uppkommer. Neuropati och perifer kärlsjukdom är två faktorer, vanligen beskrivna i samband med uppkomst av ett diabetesfotsår.

Prevalensen av fotsår anges vara mellan 4-10 procent hos patienter med diabetes, livstidsrisken kan vara upp till 25 procent (17.)

Incidensen av diabetesfotsår är 2-6 procent i västvärlden och rapporteras vara 1929, och i mellanöstern 18.

EURODIALE-studien visade att det finns stora skillnader inom Europa när det gäller incidens av diabetesfotsår och amputationer.

Det finns ett flertal klassifikationssystem för diabetesfotsår där Wagnerklassifikationen, PEDIS samt Texas Diabetic Wound Classification System är de tre vanligaste (19-21.) Wagnerklassifikationen är relativt enkel att använda och är nog den som används mest i klinisk verksamhet. PEDIS är ett bra verktyg i forskningssammanhang.

Wagner grad 0 Inget sår Wagner grad 1 Ytligt sår Wagner grad 2 Sår som sträcker sig ner till ligament, sena, ledkapsel eller fascia Wagner grad 3 Djupt sår med abscess och/eller osteomyelit Wagner grad 4 Gangrän av del av foten Wagner grad 5 Utbrett gangrän över större delen av foten Grunden för omhändertagandet av patienter med diabetesfotsår är det multidisciplinära teamet. Detta team inkluderar medicinsk och kirurgisk behandling (endokrinolog/diabetolog, ortoped, kärlkirurg, infektionsläkare), fotvård, diabetessköterska samt ortopedingenjör. Det finns flera stora studier som visar på nyttan och vinsten med ett multidisciplinärt omhändertagande av dessa patienter (22-28.)

Mortaliteten hos patienter med diabetesfotsår är högre än hos patienter med diabetes som inte har sår (29.) Upp till 70 procent mortalitet har rapporterats 5-10 år efter ett diabetesfotsår (30,31.) Detta är således en patientgrupp där prevention av sår torde vara av värde. Förutom mortalitet så är amputation en allvarlig komplikation till diabetesfotsår.

De huvudsakliga utfallen av ett diabetesfotsår är primär läkning, läkning efter sårrevision, läkning efter amputation (nedom FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/17

eller ovan fotled) eller död oläkt. De flesta är överens om att neuropati, perifer kärlsjukdom, mindre trauma (som t ex skavsår och liknande) och fotdeformitet bidrar till uppkomsten av diabetiska fotsår (1,23.)

När det kommer till faktorer som spelar roll för utfallet finns det egentligen ingen vetenskaplig konsensus. Detta beror troligen till stor del på flera olika faktorer, som t ex studiedesign, patienturval, uppföljningstid och definitioner (eller brist på definitioner).

Sammanfattning av avhandling

Avhandlingen The Diabetic Foot: Plantar forefoot ulcer, heel ulcer and minor amputation (32), som försvarades 6 april 2017, består av 4 delarbeten.

Delarbete 1 (33) hade till huvudsyfte att analysera karaktäristika samt utfall av amputationer nedom fotled hos patienter med diabetes och allvarliga fotsår. Alla patienter med diabetes, inom Lund/Orup upptagningsområde, som genomgick en amputation nedom fotled mellan 1982 och 2006 analyserades. Totalt var det 309 patienter som genomgick 410 amputationer. Medianåldern var 73 (32-93) år.

Av amputationerna läkte 64 procent (261/410) nedom fotled och det totala antalet amputationer ovan fotled var 84 (20 procent). Patienter yngre än 73 år hade en högre läkningsfrekvens nedom fotled än patienter äldre än 73 år.

Perifer kärlsjukdom fanns i 81% av amputationerna, och läkningsfrekvens nedom fotled var lägre vid samtidig perifer kärlsjukdom. 37 procent genomgick en eller flera reamputationer, och av dessa läkte en tredjedel nedom fotleden.

Läkningstid för de som läkte nedom fotled var 26 (2-250) veckor. För de som läkte ovan fotled var läkningstiden 15 (4-190) veckor. Tåamputationer hade kortast läkningstid (18 veckor) och partiella framfotsamputationer (där stortån ej var med) hade längst läkningstid (42 veckor).

Vid multivariatanalys visade sig kärlkirurgi (före eller i samband med amputation) och smärta vara faktorer relaterade till lägre läkningsfrekvens nedom fotled.

Låg Wagnergrad samt yngre patient var faktorer relaterade till högre läkningsfrekvens nedom fotled.

Sammanfattningsvis kan patienter med diabetes och allvarliga fotsår läka nedom fotled, dvs ha kvar en belastningsbar nedre extremitet. Detta trots allvarlig samsjuklighet, hög ålder och allvarliga sår.

Delarbete 2 (34) hade huvudsyfte att analysera karaktäristika samt utfall hos patienter med diabetes och ett plantart sår på framfoten. I detta arbete analyserades 701 patienter med ett plantart sår på framfoten, som kom till diabetesfotmottagningen mellan 1983 och 2012. Medianåldern var 67 (22-95) år. Patienter med multipla sår inkluderades ej i analysen.

79 procent (558/701) läkte sitt fotsår, 385 utan och 173 med större kirurgisk revision.

9% läkte efter amputation (antingen nedom eller ovan fotled) och 12 procent dog oläkta. Läkningstiden var 17 (1-252) veckor. Perifer kärlsjukdom noterades hos 26 procentav patienterna.

I multivariatanalys visade sig Wagner grad 1 eller 2 vid inkomst, ingen sårprogress, självständigt boende och ålder ≥67 år vara faktorer relaterat till högre läkningsfrekvens utan amputation eller större kirurgisk sårrevision.

Sammanfattningsvis kan plantara framfotssår läka utan amputation, dock behövs ofta kirurgisk revision. En fjärdedel av patienterna hade perifer kärlsjukdom, trots att denna typ av sår i litteraturen ofta beskrivs som neuropatiska.

Delarbete 3 (35) hade huvudsyfte att analysera karaktäristiska samt utfall hos patienter med diabetes och ett hälsår. I detta arbete analyserades 768 patienter med ett hälsår, som kom till diabetesfotmottagningen mellan 1983 och 2013. Medianålder var 73 (17-98) år. Patienter med multipla sår inkluderades ej i analysen.

Av alla hälsår läkte 66 procent (504/768), varav 447 utan kirurgi och 57 efter kirurgisk revision. 9 procent läkte efter amputation och 25 procent dog oläkta. Läkningstiden var 17 (1-416) veckor. Perifer kärlsjukdom noterades hos 31 procen.

I multivariatanalys visade sig kärlkirurgi, nefropati och ödem vara faktorer relaterade till lägre läkningsfrekvens utan kirurgi eller amputation. Ett kreatininvärde under 91 µmol/L var relaterat till en högre läkningsfrekvens utan kirurgi eller amputation.

Sammanfattningsvis läkte två tredjedelar sitt hälsår utan amputation, dock ofta med lång läkningstid.

Delarbete 4 (36) utvärderar utfallet 2 år efter läkning av ett plantart framfotssår med fokus på utveckling, karaktäristika samt utfall av nya och återkommande fotsår. Av de 701 patienter med plantart framfotssår i delarbete 2 läkte 385 primärt, 173 läkte efter sårrevision, 42 läkte efter amputation nedom fotleden och 18 läkte efter amputation ovan fotleden. En patient, som läkte med amputation ovan fotleden, hade en tidigare kontralateral amputation ovan fotled, varför denna patient ej togs med i analysen i denna studie. Totalt analyserades 617 patienter.

41% (250/617) av patienterna utvecklade inga nya sår, 42% (262/617) utvecklade ett nytt sår och 14% dog inom 2 år efter läkning av det ursprungliga såret. Enbart 8% utvecklade ett sår på samma ställe som det tidigare läkta såret.

Av de nya såren läkte 52% primärt, 19% läkte efter kirurgisk revision och 9% läkte efter amputation. 92 patienter utvecklade mer än ett nytt sår under uppföljningstiden. Det totala antalet nya sår var 384.

Det fanns inga skillnader i uppkomst av nya sår gällande kön eller förekomst av perifer kärlsjukdom eller ej. Inte heller det ursprungliga sårets lokalisation eller huruvida det ursprungliga såret läkte efter kirurgi eller amputation eller ej kunde visas ha nå ...forts/ 23

DIABETESFIOTEN avgandling...forts/ gon effekt på risken att utveckla nya sår.

I detta arbete föreslås också en tydlig definition av nomenklatur gällande nya sår, då detta saknas i litteraturen och det är otydligt i många studier vad som avses.

Huvudbudskap

• Det är både viktigt och intressant med diabetesfötter och det finns bra möjligheter att verkligen göra skillnad för patienterna.

• Det är värt att försöka rädda foten, då en stor del av dessa patienter kan läka trots hög ålder, övrig sjuklighet och fotsår.

Dock tar det tid och kan krävas upprepade kirurgiska ingrepp på foten.

• Plantara sår kan läka utan amputation.

• Det är viktigt att undersöka eventuell förekomst av perifer kärlsjukdom även vid plantara sår.

• Hälsår kan läka utan amputation!

Viktigt att dessa kommer i tid till fotmottagningen. Det är dock skillnad i vad man

kan göra vid ett hälsår med Wagner grad 1 kontra ett med Wagner grad 4.

• Efter ett läkt plantart framfotssår är det hög risk för nya sår, både på samma ställe som det tidigare läkta såret och på nya ställen. Viktigt att informera patienten om detta.

Tips om kongresser, kurser mm

Det finns flera kurser och kongresser om diabetesfoten, för den som är intresserad och vill lära sig mer. En av de största kongresserna hålls vart fjärde år (numera i Haag, Holland) nästa gång är i maj 2019 (www. diabeticfoot.nl). Till denna kongress samlas forskare och kliniker från hela världen för att under några dagar ta del av nya rön och diskussioner. Hemsidan för International Working Group on the Diabetic Foot (www.iwgdf.org) har mycket bra information och här går det också att hitta de internationella konsensusdokumenten, som uppdateras vart fjärde år i samband med kongressen.

I USA hålls varje år en stor internationell diabetesfotkongress, DFCon (www.dfcon. com).

Diabetic Foot Study Group är en del av EASD (European Association for the Study of Diabetes) och håller en kongress varje år i Europa (dock ej det år det är kongress i Holland). På detta möte är det ofta yngre forskare som presenterar sin forskning och det är ett trevligt forum att hålla sin första internationella presentation på (www.dfsg. org).

Association of Diabetic Foot Surgeons (www.a-dfs.org) bildades 2014 och har i år sitt 3:e möte (i november 2017). Detta är en internationell sammanslutning för kirurger som arbetar med diabetesfoten.

I Tyskland, England och Italien finns kurser om diabetesfoten och Charcot, vissa går varje år och vissa går vartannat år. För den som vill lära sig mer om ämnet finns det bra utbud. Jag har ingen personlig erfarenhet av dessa kurser, dock verkar de bra enligt kursprogram.

Diabetes är en global sjukdom och en utmaning för världens hälsooch sjukvårdsmyndigheter.

24

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/17

REFERENSER 1. International Consensus on the Diabetic Foot: Guidance on the Diabetic Foot. International Working Group on the Diabetic Foot 2015. The Hague, Netherlands. (USB) www.iwgdf.org (Accessed February 8, 2017) 2. Boulton A, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J. The global burden of diabetic foot disease. Lancet 2005; 366: 1719–24 3. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 7th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2015. http://www.idf.org/diabetesatlas (Accessed February 8, 2017) 4. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2017. Diabetes Care 2017; 40(Suppl 1): S1–S135 5. Pinto A, Tuttolomondo A, Di Raimondo D, La Placa S, Di Sciacca R, Fernandez P, Di Gati M, Raffa A, Licata G. Ischemic stroke in patients with diabetic foot. Int Angiol 2008; 26(3): 266–9 6. Young MJ, Boulton AJ, MacLeod AF, Williams DR, Sonksen PH. A multicenter study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia 1993; 36(2): 150–4 7. Fedele D, Comi G, Coscelli C, Cucinotta D, Feldman EL, Ghirlanda G, Greene DA, Negrin P, Santeusianio F. A multicenter study on the prevalence of diabetic neuropathy in Italy. Italian Diabetic Neuropathy Committee. Diabetes Care 1997; 20(5): 836–43 8. Davies M, Brophy A, Williams R, Taylor A. The prevalence, severity, and impact of painful diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 1518–22 9. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, Litchy WJ, Klein R, Pach JM, Wilson DM, O’Brien PC, Melton LJ 3rd, Service FJ. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology 1993; 43(4): 817–24 10. Abbott CA, Vileikyte L, Williamson S, Carrington AL, Boulton AJ. Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration. Diabetes Care 1998; 21(7): 1071–5 11. Boulton AJ. The diabetic foot: grand overview, epidemiology and pathogenesis. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24 Suppl 1: S3–6 12. Boulton A. Diabetic foot – what can we learn from leprosy?

Legacy of Dr Paul W Brand. Diabetes Metab Res Rev. 2012 Feb;28 Suppl 1:3–7 13. Monteiro-Soares M, Boyko EJ, Ribeiro J, Ribeiro I, Dinis-Ribeiro M. Predictive factors for diabetic foot ulceration: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28: 574-600 14. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1: S81–90 15. Prompers L, Schaper N, Apelqvist J, Edmonds M, Jude E, Mauricio D, Ucciolo L, Urbancic V, Bakker K, Holstein P, Jirkovska A, Piaggesi A, Ragnarson-Tennvall G, Reike H, Spraul M, Van Acker K, Van Baal J, Van Merode F, Ferreira I, Huijberts M. Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcer: focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE Study. Diabetologia 2008; 51(5): 747–55 16. Gershater M A, Löndahl M, Nyberg P et al. Complexity of factors related to outcome of neuropathic and neuroischaemic/ ischaemic diabetic foot ulcers: a cohort study. Diabetologia 2009 Mar; 52 (3): 398–407 17. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA 2005; 293(2): 217–28 18. Apelqvist J. Epidemiology of diabetic foot disease and etiology of ulceration in The Diabetic Foot. Eds Hinchliffe R, Schaper N, Thompson M, Tripathi R, Timaran C. 2014, London 19. Wagner F W. A classification and treatment program for diabetic neuropathic and dysvascular foot problems. American Academy of Orthopedic Surgeons: Instructional course lectures 1979; 28: 143–65

20. Schaper NC. Diabetic foot ulcer classification system for research purposes: a progress report on criteria for including patients in research studies. Diabetes Metab Res Rev. 2004; 20 Suppl 1:S90–5 21. Lavery LA, Armstrong DG, Harkless LB. Classification of diabetic foot wounds. J Foot Ankle Surg. 1996; 35(6):528–31 22. Gibbons GW, Marcaccio EJ Jr, Burgess AM, Pomposelli FB Jr, Freeman DV, Campbell DR, Miller A, LoGerfo FW. Improved quality of diabetic foot care, 1984 vs 1990. Reduced length of stay and costs, in sufficient reimbursement. Arch Surg 1993; 128(5): 576–81 23. Apelqvist J, Larsson J. What is the most effective way to reduce incidence of amputation in the diabetic foot? Diabetes Metab Res Rev 2000; 16: S75–83 24. Faglia E, Favales F, Aldeghi A, Calia P, Quarantiello A, Barbano P, Puttini M, Palmieri B, Brambilla G, Rampoldi A, Mazzola E, Valenti L, Fattori G, Rega V, Cristalli A, Oriani G, Michael M, Morabito A. Change in major amputation rate in a center dedicated to diabetic foot care during the 1980s: prognostic determinants for major amputation. J Diabetes Complications 1998; 12(2): 96–102 25. Rubio JA, Aragon-Sanchez J, Jimenez S, Guadalix G, Albarracin A, Salido C, Sanz-Moreno J, Ruiz-Grande F, Gil-Fournier N, Alvarez J. Reducing major lower extremity amputations after the introduction of a multidisciplinary team for the diabetic foot. Int J Low Extrem Wounds 2014; 13(1): 22–6 26. Dargis V, Pantelejeva O, Jonushaite A, Vileikyte L, Boulton AJ. Benefits of a multidisciplinary approach in the management of recurrent diabetic foot ulceration in Lithuania: a prospective study. Diabetes Care 1999; 22(9): 1428–31 27. Edmonds ME, Blundell MP, Morris ME, Thomas EM, Cotton LT, Watkins PJ. Improved survival of the diabetic foot: the role of a specialized foot clinic. Q J Med 1986; 60(232): 763–71 28. Huang DY, Wilkins CJ, Evans DR, Ammar T, Deane C, Vas PR, Rashid H, Sidhu PS, Edmonds ME. The diabetic foot: the importance of coordinated care. Semin Intervent Radiol 2014;31(4):307–12 29. Chammas NK, Hill RL, Edmonds ME. Increased Mortality in Diabetic Foot Ulcer Patients: The Significance of Ulcer Type. J Diabetes Res. 2016;2016:2879809. Epub 2016 Apr 24 30. Morbach S, Furchert H, Gröblinghoff U, Hoffmeier H, Kersten K, Klauke GT, Klemp U, Roden T, Icks A, Haastert B, Rumenapf G, Abbas ZG, Bharara M, Armstrong DG. Long-term prognosis of diabetic foot patients and their limbs: amputation and death over the course of a decade. Diabetes Care 2012; 35(10): 2021–7 31. Apelqvist J, Larsson J, Agardh CD. Long-term prognosis for diabetic patients with foot ulcers. J Intern Med 1993; 233(6): 485– 91 32. Örneholm H. The Diabetic Foot: Plantar forefoot ulcer, heel ulcer and minor amputation. Thesis. Lund University 2017. ISBN 978-91-7619-336-5 33. Svensson H, Apelqvist J, Larsson J, Lindholm E, Eneroth M. Minor amputation in patients with diabetes mellitus and severe foot ulcers achieves good outcomes. J Wound Care 2011; 20(6): 261-2,264,266 passim 34. Örneholm H, Apelqvist J, Larsson J, Eneroth M. High probability of healing without amputation of plantar forefoot ulcers in patients with diabetes. Wound Repair Regen. 2015 NovDec;23(6):922-31 35. Örneholm H, Apelqvist J, Larsson J, Eneroth M. Heel ulcers do heal in patients with diabetes. Int Wound J. 2017 Aug;14(4):629635 36. Örneholm H, Apelqvist J, Larsson J, Eneroth M. Recurrent and other new foot ulcers after healed plantar forefoot diabetic ulcer. Wound Repair Regen. 2017 Apr;25(2):309-315

25 FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/17

25

Anders Henricson rapporterar från Svenska Fotledsregistrets årliga användarmöte SVENSKA FOTLEDSREGISTRETS årliga användarmöte hölls i Stockholm 17 november. 18 deltagare från Luleå till Malmö deltog. Åke Carlsson inledde med en genomgång av en del data. Registret innehöll 15 november 1285 primära fotledsproteser och 2484 primära fotledsartrodeser. Proteser görs på 10 sjukhus med 7 operatörer, dvs några operatörer utför ingrepp även på andra sjukhus än sitt eget. Antalet proteser har under senare år minskat något, vilket också skett i andra länder. Dock finns det länder där användningen av protes ökat.

De senaste åren har antalet utförda proteser legat kring 50 stycken, 2017 blir det sannolikt ungefär 60 stycken. Antal proteser per 100 000 invånare är i Sverige klart lägre än i andra jämförbara länder. Man kan spekulera om att vi i Sverige kanske årligen borde göra ca 100 proteser och ca 250 artrodeser i stället för som nu 50-60 proteser och ca 300 artrodeser.

Registerdata och- analyser har hittills renderat i 14 publicerade veten-skapliga artiklar och 2 avhandlingar.

Sverige enda i världen

för att bryta denna inställning inte minst från SFS sida. Åse Hautau, fysioterapeut på ortopedkliniken, Mölndal, har dels utarbe-tat ett specifikt rehabiliteringsprogem för fotledsproteser, dels gjort djupintervjuer av 10 patienter opererade med fotledsprotes (ej gjorda på Mölndal!). Dessa intervjuer utmynnade bl a i att patienterna kände sig osäkra angående sin protes, vad man får och kan göra respektive vad man inte skall eller får göra.

Detta har förstås med den preoperativa informationen att göra, man kände sig inte tillräckligt informerade. Gläd-jande var däremot att i stor sett alla var mycket nöjda med vårdtillfället - omhändertagande, bemötande av personal osv.

Senaste överlevnadssiffrorna för proteser

Björn Rosengren redovisade senaste överlevnadssiffrorna för proteser, en analys som ingår i Alexandra Undéns, doktorand vid

ortopedkliniken i Malmö, avhandlingsarbete. Registret firar i år 20-årsjubileum och man kan nu få fram 15-årsresultat. Bäst på längre sikt tycks BP-, Mobility- och Rebalanceproteserna ha gått, Anders Henricson visade ett arbete angående incidensen reartrodeser hos fotledsartrodeser, som han, Lars Jehpsson (statisitker) och Åke Carlsson håller på att analysera. Det förefaller som om artroskopisk skruvning har en signifikant högre incidens av re-artrodeser än övriga artrodesmetoder.

Nästa möte 16 november 2018

Nästa möte hålles 16 november 2018, alla som sysslar med fotledsprotes- eller fotledsartrodeskirurgi är välkomna.

Vid årsskiftet 2017-2018 kommer Björn Rosengren att ta över som re-gisterhållare. Åke Carlsson kvarstår som ”biträdande” registerhållare.

Åke Carlsson öppnade mötet.

Sverige är det enda registret i världen som registrerar fotledsartrodeser och supramalleolära osteotomier. Vad gäller artrodeser har de senare åren användning av öppen skruvning ökat, medan märgspikning minskar. Artroskopiassisterad skruvning har öka något.

En enkät hos fotledskirurger visade att man i hög grad använder registerdata i sin verksamhet och vid patientmöten, vilket förstås är glädjande.

På registrets hemsida, www.swedankle. se, finns nu diagram som visar hur de olika klinikerna sköter sig vad gäller preoperativa PROM-enkäter till patienterna. Dessa diagram kommer att uppdateras varje kvartal. Registret skickar ut PROM-formulär till både protes- och artrodespatienterna 6 månader och 2 år postoperativt. Om man vill se hur det går för sina patienter måste det ju finnas preoperativa data och alla uppmanas att vara noggranna med detta. Formulär laddas ner från hemsidan.

Tillgänglighet på operationsavdelningarna

En diskussion om tillgänglighet på operationsavdelningarna visade att man på många ställen i landet har stora svårigheter att komma till med avancerad fotkirurgi.

Huvudmän och arbetsledningar betraktar ofta fotkirurgi som en verksamhet av betydligt mindre dignitet är annan or-topedisk kirurgi. Det finns anledning att arbeta 26

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/17

Luleå välkomnar till spännande årsmöte NÄSTA ÅR HAR VI I LULEÅ och Norrbotten den stora äran att få bjuda in till SFS:s årsmöte den 1-2 Februari 2018.

Vi som bor häruppe har ju fortfarande den stora förmånen att få uppleva en riktig vinter.I skrivande stund blickar jag ut över ett vinterfagert landskapt täckt av 3-4 dm snö belyst av en blek novembersol.

I månadsskiftet januari-februari brukar kung Bore ha tagit att rejält grepp om väderleken så att man till exempel mitt i centrala Luleå kan promenera/sparka eller åka skridskor på den uppplogade vägen på havsisen. ÅRETS PROGRAM verkar väldigt intressant anser jag.Tycker personligen att de ämnen som tas upp, nämligen smärttillstånd i bakfot, fotled och hälseneproblem många gånger är både svårbedömda och svårbehandlade.

Till årets möte är det därför extra glädjande att vi har kunnat inbjuda en riktig ”höjdare” på området, nämligen Holländaren Niek van Dijk. Jag är säker på att han har mycket att delge oss av sitt kunnade inom dessa områden.

Trabecular Metal Total Ankle System The innovative Zimmer Biomet Trabecular Metal™ Total Ankle implant is designed to reproduce the ankle’s full natural flexibility and motion. Its low profile design, lateral surgical approach, and industry first Prolong® Highly Crosslinked Polyethylene combine to deliver an implant system that is in tune with the patient needs.

AVSLUTNINGSVIS vill jag återigen hälsa alla välkommna till Luleå och hoppas och tror på ett par trivsamma dagar med både ett givande, såväl vetenskapligt , som socialt innehåll.

Anders Sundling

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/17

zimmerbiomet.com

27

Behandling av Hallux rigidus Referenser på begäran: mats.billsten@skane.se SYFTET MED ARTIKELN är att vetenskapligt belägga de nationella rekommendationerna avseende Hallux rigidus (se bilaga).

Det kan inte nog poängteras att evidensläget inte är bra. Det finns i Sverige idag två dominerande åtgärder för Hallux rigidus grad 0-3 cheilektomi och Youngswick/cheveron osteotomi.

Om alla som utförde dessa åtgärder skulle registrera i Riksfot så skulle vi mycket snabbt att få veta vilken metod som är att föredra.

Inledning

Tillståndet Hallux rigidus rapporterades först av Davies-Colley 1887. De beskrev tillståndet av ett plantar-flekterat läge i proximala falangen i förhållande till metatarsalhuvudet och myntade termen Hallux flexus [1]. Samma år publicerade Cotterill en artikel om stel stortå och benämnde den Hallux rigidus [2].

Hallux rigidus hämmar två viktiga funktioner i den första metatarsofalangealleden, viktöverföring och extension, som är en förutsättning för adekvat ”toe-off ” under förflyttning [3].

Hallux rigidus är den vanligaste artrosen i foten med en incidens på 2,5 % i befolkningen över 50år. 10 % av 20-34 åringar samt 44% av 80 åringar har röntgenförändringar [4]. Det finns ett stort antal förklaringsmodeller till artros i MTF I men ingen som är generellt accepterad. Orsaken är multifaktoriell [5].

Vad vi vet är att kvinnor drabbas oftare, att det är en bilateral sjukdom och att det finns en hereditär faktor [6].

I Sverige är begreppet funktionell Hallux limitus väl accepterat och innebär att MT I är instabil i TMT I. Detta får till följd, att när foten är obelastad så är rörligheten i MTP I normal, men när foten belastas minskar rörligheten avsevärt. Det är i ljuset av detta resonemang som Youngswick osteotomin har sitt stöd [7].

Röntgen gradering

Det finns ett flertal publicerade graderingssystem för Hallux rigidus. Beeson och medarbetare genomförde en systematisk review och drog slutsatsen att, av alla dessa mindre bra graderingssystem, är Coughlin och medarbetare s gradering av Hallux rigidus den bästa. Graderingen är väl avgränsad

28

och har använts av andra författare [8], [9, 10].

Icke kirurgisk behandling

Zammit och medarbetare utförde en Cochrane-analys av icke-kirurgisk behandling vid Hallux rigidus och analyserade över 1000 artiklar. Det var endast en artikel som uppfyllde kriterierna [11].

Shamus och medarbetare passerade nålsögat och jämförde extensiv sjukgymnastik inklusive ultraljud och el-stimulering ± mobilisering av led och sesamben. Tillägget gav signifikant bättre effekt men var övergående[12].

Det är väl accepterat att NSAID, styva inlägg och rullsula fungerar men det vetenskapliga underlaget befinner sig ändå på evidensgrad C [13] [14].

Kortisoninjektion fungerar men har alldeles för kort effekt för att räknas som ett behandlingsalternativ [15]. Grady och medarbetare lyckades hålla 55% av sina patienter borta från kniven i 1-7 år med hjälp av skor, inlägg och kortison. [14] [16] [17]

osteotomin har svag evidens vid Hallux rigidus. Denna osteotomi beskrevs först av Youngswick 1982 som en modifiering av Chevron osteotomin[26]. Först gör man en V-formad första osteotomi med spetsen riktad distalt och två diagonala armar är riktade dorsal proximal och plantar-proximalt med 60 graders vinkel. Sedan gör man en andra osteotomi parallellt med den dorsala delen av den första osteotomin. Detta resulterar i en förkortning av det första metatarsalbenet vilket därigenom leder till en dekomprimering av den första MTP leden dessutom får man en plantarisering av de första metatarsalhuvudet, vilket kan minskar metatarsalgin och den dorsala smärtan [27] [18, 28]

Kirurgisk behandling Chielektomi (evidens grad C)[18]

När den icke-kirurgiska behandlingen fallerar återstår bara kniven. Först måste man dock välja rätt patient! Jag brukar använda ett modifierat citat från Arn-trilogin av Jan Guillou ”Tänk inte på vilka du skall operera tänk på vilka du inte skall operera”. Detta gäller speciellt vid ledbevarande kirurgi där åtgärderna kräver en viss smärttålighet för att patienten skall kunna mobilisera leden postoperativt. Cheilectomi beskrevs först av Bonney och MacNab 1952 och modifierades senare av Banks och McGlary [5] [19]. Vid cheilectomi görs en resektion på 1/4 till 1/3 av dorsala delen av metatarsalhuvudet, samtidigt rensas leden på osteofyter, exostoser och sesambenen mobiliseras.

[9]. Behandling med cheilektomi oavsett artrosgrad (1-4) stödjs av ett flertal författare [10].[20].[21].[22]. Ett stort antal författare förespråkar cheilectomi eftersom resultaten är reproducerbara, tekniskt enkla, ledbevarande, funktionsbevarande och försvårar inte en framtida artrodes[23] [24].

Roukis konstaterade i en review att den totala revisionsfrekvensen var 8,8% bland 706 cheilektomier. [25].

Youngswick: [evidens grad C] [18]

Den i Sverige väletablerade Youngswick-

Den mest etablerade oseosyntes tekniken vid artrodes.

Artrodes (evidens grad B) [18]

Många kirurger tvekar att använda artrodes vid Hallux rigidus förutom som en sista utväg, dels pga det långdragna läkningsförloppet, dels för att man tror att det blir en ”dålig fot” eftersom rörligheten i stortån försvinner och där med kraften och balansen. Henry och Waugh visade att steloperation i metatarsofalangealled I faktiskt återupprättar det viktbärande mönstret i framfoten [29].

Beauchamp et al har senare visat att artrodes ökar stabiliteten längs hela den mediala pelaren [30]. Även om rörelse elimineras är framdrivningen återställd och patienten kan effektivt överföra vikt via en nu stabil mediala pelare, vilket möjliggör en smärtfri normal gång [31], [32].

De patienter som är aktuella för artrodes är de som inte nöjda med den ledbevarande åtgärden ett år postoperativt samt gravt deformerade grad 4 artroser och patienter med grad 2-4 artros och kraftig smärta. Enligt Roukis och medarbetare är den symptomgivande pseudoartrosfrekvensen efter FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/17

artrodes 1,8% (50/2818) vilket är en mycket låg siffra. Enligt Roukis var reoperation pga. felställning mycket vanligare än pseudoartros 6 %. Genom att använda konvex/ konkav fräs minskas risken för felställning.

Den vanligaste osteosyntesmetoden i Sverige är sannolikt två korsade skruvar.

I Roukis material var platta med eller utan plantar skruv helt dominerande i 44%, men denna teknik är likvärdig i sitt utfall avseende tid till läkning (10 v) och pseudoartrosfrekvens som två korsade skruvar.

I den postoperativa behandlingen dominerar gipskena på foten och fri belastning med röntgenkontroll 6-10 v postoperativt [33, 34] Övriga metoder

Fortsatt stöd för registren – rapport från möten med styrgruppen för Riksfot FREDAGEN DEN 15 DECEMBER träffades styrgruppen för Riksfot till möte på Arlanda. Ännu finns i inget besked om registrens framtid i landet, men allt tyder på att våra båda fotregister – Riksfot och Swedankle – kommer att få en fortsatt beviljad existens med ekonomiskt stöd från något håll.

Riksfot har nu varit igång sedan 2015 och intresset för registret ökar långsamt.

ANDELEN FOTOPERERANDE ENHETER som har anmält sig för registrering är nu uppe i 44 av 72 – 61%. Även om alla ännu inte kommit igång med registrering så är trenden således positiv.

Det börjar nu också komma in post-prom data vilket innebär att resultatet av det vi gör långsamt växer fram.

SEDAN VÅREN 2017 finns möjlighet att direkt gå in och se hur det i realtid ser ut för den egna klinikens patienter, vilket borde vara en spännande läsning för oss alla som håller på med fotkirurgi.

Att löpande kunna följa sina operationsresultat torde vara en möjlighet till kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling av vår fotkirurgiska verksamhet som man rimligtvis inte borde kunna vara utan. Detta då vi de facto idag har väldigt lite evidens bakom det mesta av det vi gör inom fotkirurgin.

På registrets hemsida går det idag också att utan inloggning att gå in och se hur det ser ut i landet för olika diagnoser.

Protes: (evidens grad C) [18]. Evidens finns men är inte tillräckligt. Denna metod bör endast utföras i studier. Enda signifikanta skillnaden mellan protes och artrodes är att artrodes- patienterna har mindre ont [35].

Problemet med de studier som är utförda är att man ställer protesen mot artrodes.

Eftersom det är samma postoperativa regim är protes är ett alternativ till ledbevarande kirurgi i de fall ledytan är så förstörd att det inte är sannolikt att patienten blir nöjd med den ledbevarande åtgärden.

Keller: [evidens grad C ) [18]. På patienter som redan är åtgärdad ad modum Keller i en fot och är nöjda, bör man välja samma metod i övrigt bör denna metod inte användas. Oavsett vilken metod som ställs mot Keller så faller Keller ut med bra kortsiktiga resultat.

Problemen kommer senare och är oförutsägbara samt svåra att åtgärda samtidigt som Keller omvandlar den katapult vi alla flyger fram på, till ett maskformigt bihang.

DET ÄR MIN FÖRHOPPNING att dessa tydliga och väl underbyggda rekommendationer skall minska spridningen av kirurgiska åtgärder och därmed de postoperativa komplikationerna. Förhoppningsvis leder det till mer utrymme för den forskning fotkirurgin så väl behöver. Till alla er som redan har en i ert tycke fungerande behandlingsalgoritm som avviker från ovan vill jag bara säga mät och redovisa eller registrera alla era operationer i Riksfot https://stratum.registercentrum.se/#!page?id=1302. ” ”There is a difference between knowing the path & walking the path”.[36]

...forts/ FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/17

FRÅN STYRGRUPPENS SIDA fortsätter arbetet med att på olika sätt öka intresset för registret och registreringen och en handlingsplan för arbetet är upprättad. Bl a arbetas det med möjligheterna att få till en koordinatorsfunktion till stöd och rådgivning samt arrangerande av ett användarmöte under våren 2018, vilket efterfrågats från flera håll.

ERFARENHETERNA FRÅN DE ENHETER som har kommit igång med en registrering och hittat en löpande logistik är att arbetet inte är särskilt betungande. För operatörerna går proceduren direkt efter ett ingrepp mycket snabbt, och för den sekreterare som oftast finns anknuten till registerarbetet uppskattas den samlade insatsen inte till mer än 1-2 dagar per månad. Utifrån värdet av den information som registret kan ge oss kan man definitivt säga att arbetsinsatsen för registret är väl använd tid, där vi idag noga måste överväga hur vi disponerar tid och resurser på våra kliniker och enheter.

Till er som ännu inte har kommit igång med registrering men är i startgroparna för detta, ber vi er från styrgruppen att höra av er till oss, så kan vi hjälpa till med information och råd till hur man kan få detta att fungera på ett bra sätt.

Bengt Erik Larsson, Falun Styrgruppen för Riksfot

Kom ihåg att söka 40 000:- för bästa fotarbete!

Välkommen att söka Svenska Fotkirurgisällskapets pris för förtjänstfulla insatser för fotkirurgi och fotvetenskap!

Svenska fotkirurgisällskapet har ju nu sedan ett par år ett inrättat årligt pris för insatser för fotkirurgin och fotvetenskapen. Priset skall premiera insatser gjorda under det närmast gångna året som bedömts föra fotkirurgin och/eller fotvetenskapen framåt.

Stipendiet kan delas i två delar, där den ena avser rent vetenskapliga arbeten (publicerade artiklar om t ex utvärdering av fotkirurgi, fotbiomekanik eller annat vetenskapligt ämne med direkt anknytning till fotled/fot). Den andra delen kan ges till annat arbete som gynnar arbetet mot fotens skador och sjukdomar, t ex icke publicerade förbättringsarbeten eller vetenskapliga arbeten inom ST-utbildning, vårdprogram etc. Årets prissumma beräknas uppgå till 40 000:Har du eller någon du känner under 2017/2018 publicerat ett vetenskapligt arbete eller sammanställt annat arbete som gagnar kunskapen om fotled och fot? Sänd ett ex eller en sökbar referens till sällskapets vetenskaplige sekreterare: arne.lundberg@ki.se Vi behöver bidraget senast 2018-11-30!

Behandling av hammartå Om tryck-upp testet fortfarande är positivt, fortsätt med 7.

Utför fixerad Weil- alt Helallosteotomi

MATS BILLSTEN fortsätter här med att redogöra för de vetenskapliga underlagen för behandling av Hammartå enligt de nationella riktlinjerna.

HAMMARTÅ (digitus malleus) drabbar dig II-V och karakteriseras av extensionskontraktur i MTP och flektionskontraktur i PIP. Prevalensen för en population med medelåldern 66 år är 29%.

Nyp eller såga av kondylen, Det pågår en debatt om vad som är hamrensa och rågör distalt. martå. NRs arbete berör endast tår med flexions kontraktur i PIP och eller extensionskontraktur i MTP. 2 Trotts att hammartå operationer är ett mycket vanligt ingrepp i en fotkirurgs vardag är evidensen för vad vi gör mycket bristfällig. En betydande mängd operativa åtgärder finns beskrivna men dessa saknar oftast metodologiska kvaliteter och har divergerande resultat. Det finns inte heller någon internationell consensus på hur man skall operera hammartå. Så efBorra in stift (1,25) retrograd. ter att ha läst tills ögonen gick i kors konstaterade vi att vi operera lika och har samma metodologi. Vi är också trygga i att kirurgi hjälper efter som det finns >100 retrospektiva arbeten som visar på en signifikant förbättring. jag har referenser på alla ovanstående påstående och för de ingående åtgärderna i NR för den som önskar. Här följer del procedurerna i bilder Reponera borra in stift i basen på grundphalangen! Anpassa mjukdelar sutur i huden.

Tryck-upp test: Foten plantigrad tryck med tummen under MTF

Positiv tryck-upp test:

Såga parallellt med fotsulan.

Såga prallellt med fotsulan.

Om trycktestet är positivt, fortsätt med 3 Skruv, fixera.

Gör tenotomi/förlängning av Extensor digitorum longus.

Om tryck-upp testet fortafarande är positivt, fortsätt med 5

Såga bort överskjutande ben.

Om tryck-upp testet fortfarande är positivt, fixera tån genom MTP-leden med K-tråden. Om inte, slut huden.

Negativ tryck-upp test.

Börja med PIP-artrodes eller falangresektion med stiftfixation Gör kapsellösning i MTP-leden.

Dela kollateral ligament.

Reponera tån med Wiberg var vid eventuell aderenser löses plantar.

Om tån nu är i balans skall den fixeras till MT med K-tråden.

Tvärsnitt över PIP. 30

Mats Billsten överläkare Ortopedikliniken Hässleholm-Kristiandstad-Ystad

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/17

Hallux rigidus Nationella rekommendationer Inledning

Genesen till hallux rigidus är sannolikt multifaktoriell med inslag av ärftlighet. Bilateralitet är inte ovanligt Diagnostik

Stelhet i stortåns grundled med smärta vid avtrampet är huvudsymtomen. Skorelaterade problem är vanliga beroende på tryck från dorsala osteofyter. Kliniken är typisk men belastad röntgen säkerställer diagnosen. Det finns ett flertal graderingssystem men Coughlin´s är välavgränsat med en 5-gradig skala och mest etablerat.

Icke-kirurgisk behandling Det finns svag evidens för att NSAID, styva inlägg eller rullsula kan fördröja progress av symtomen. Erfarenhetsmässigt fungerar kortisoninjektion men har för kort effekt för att räknas som ett behandlingsalternativ.

Kirurgisk behandling

ligger. Vid cheilektomi görs en resektion på ¼ till 1/3 av dorsala delen av metatarsalhuvudet. Samtidigt rensas leden på osteofyter och sesambenen mobiliseras. Trots bristfällig evidens är distal osteotomi ett vanligt alternativ i Sverige. Vid Youngswick görs en dubbelsågning av den dorsala skänkeln för att åstadkomma förkortning av metatarsalen och plantarförskjutning av ledhuvudet. Denna osteotomi är instabil och måste skruvfixeras. Vanlig chevron-osteotomi ger sannolikt tillräcklig förkortning.

Det finns evidens för artrodes vid mer uttalad artros (grad IV). Genom att använda konvex/konkav fräs minskas risken för ej adekvat inställning av tån, vilket är ett vanligare skäl till reoperation än pseudartros.

Bristfällig evidens finns för bästa fixation, korsade skruvar eller platta.

Operation enligt Keller ger ofta oförutsägbara resultat, är ledstympande och är biomekaniskt ofördelaktig.

Proteskirurgi i stortån bör än så länge endast bedrivas i studieform.

ver ingen rigid bandagering och kan belastas direkt. Mobilisering i postoperativ sko rekommenderas.

Vid artrodes dominerar gips upp till 6 veckor och fri belastning med RTG kontroll 6-10 v post op.

Postoperativ regim

Expertgruppen anser att proteskirurgi endast bör utföras i studier.

Kirurgisk metod

En etablerad praxis förespråkar cheilektomi vid grad I-III men endast svag evidens före-

Cheilektomi och distala osteotomier krä-

REKOMMENDATION – Hallux rigidus Svag evidens och praxis förespråkar cheilektomi vid grad I-III. Det finns bristfällig evidens för distal osteotomi . Viss evidens föreligger för artrodes vid grad IV. Det finns viss evidens för att interpositionsartroplastik (Keller) vid grad IV kan ge acceptabla resultat i det korta perspektivet men leder ofta på längre sikt till komplicerade rekonstruktioner, varför Expertgruppen anser att metoden bör användas restriktivt och på äldre patienter.

Hammartå Nationella rekommendationer Inledning

Hammartå karakteriseras av flexionskontraktur i PIP-leden och oftast hyperextension i MTP-leden.

Smärtande clavus dorsalt på PIP-leden är typiskt. Ibland finns även clavus/protrusio under metatarsalhuvudet. Bedömning av om MTP-leden är engagerad är viktig för rätt behandlling.

Klotå och mallettå är två andra tådeformiteter som inte behandlas här.

Diagnostik

Diagnosen av hammartå är klinisk. För operationsplanering kan röntgen utföras.

Icke-kirurgisk behandling

Besvären lindras ofta av stabila skor med rymlig tåbox, främre pelott och olika former av tåskydd mot skav.

Kirurgisk behandling Kirurgisk metod

Svag evidens finns för att kirurgisk behandling är mer framgångsrik än endast icke-kirurgisk behandling.

Det finns evidens för att stiftfixerad falangresektion och PIP-artrodes ger likvärdigt resultat.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/17

Evidensen är bristfällig för att prioritera en operationsteknik framför andra. Expertgruppen anser dock att en behandlingsalgoritm som bygger på fortlöpande tryckupp test kan betraktas som etablerad praxis.

Tryck-upp test innebär att man med tummen trycker på metatarsalhuvudet underifrån. Om tån då inte reponeras till strax under 0-plan är testet positivt.

1. Börja med PIP-artrodes eller falangresektion med stiftfixation ned till basen av grundfalangen.

2. Om tryck-upp testet är positivt fortsätt med 3.

3. Gör tenotomi /förlängning av Extensor digitorum longus.

4. Om tryck-upp testet fortfarande är positivt fortsätt med 5.

5. Gör kapsellösning i MTP-leden.

6. Om tryck-upp testet fortfarande är positivt fortsätt med 7.

7. Utför fixerad Weil- alt Helalosteotomi.

8. Om tån trots alla åtgärder inte är i balans, fixera tån genom MTP-leden med Ktråden.

9. Hudsutur.

Postoperativ regim

Vid stiftfixation rekommenderas mobilisering i postoperativ sko med styv sula. Stift tas ut efter 4-6 v. Mobiliseringen bör vara

försiktig om stiftet passerar MTP-leden (risk för stiftbrott). När stift dragits kan fri belastning i stabila rymliga skor ske. Patienten bör informeras om att tån blir stel och får minskad extensionskraft efter operation.

REKOMMENDATION – Hammartå Trots bristfällig evidens anser Expertgruppen att en behandlingsalgoritm med fortlöpande tryck-upp test bäst överensstämmer med etablerad praxis.

Det finns svag evidens för att kirurgisk behandling ger mer påtaglig minskning av patientens besvär än enbart icke kirurgisk behandling.

Evidens finns för att falangresektion och PIP-ledsartrodes ger likvärdiga resultat om båda stiftfixeras.

Expertgruppen anser att vid hammartå dig 2 och samtidig förekomst av hallux valgus bör denna också åtgärdas (eventuellt endast Akin) för att möjliggöra reposition av dig 2.

Expertgruppen anser att operation enligt Stainsby bör undvikas som primär åtgärd för enskild hammartå

31

DJO – din leverantör av ortoser till foten!

DJO har ett stort urval av produkter till foten, så att dina patienter får den bästa rehabilitering både pre- och postoperativt. Kontakt din produktspecialist för mer information.

AirStirrup

AirSelect

Remedy Pro

MiniTrax – waller för barn

Square Toe Post op shoe Freemotion

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST Podalib Dynamic AFO

Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne Halland, Kronoberg Västerbotten, Norrbotten

Rickard Hanzek Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Jönköping Gävleborg, Dalarna Västmanland, Värmland Södermanland, Gotland Östergötland

Maria Ottander Leg. fysioterapeut 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala Örebro, Jämtland Västernorrland

Claes Esplund Key Account Manager 0709-22 79 77

DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö | Tel 040-39 40 00 | E-post info.nordic@DJOglobal.com | www.DJOglobal.se