Fotkirurgisk Tidskrift Nr 1 / 2018 by Jesper Ohlsson

FOTKIRURGISK tidskrift

Nr 1/2018

ร rsmรถte 2018

Dr Niek van Dijk

Internal Brace™ Ligament Repair Augmentation Kit

■ Can be used as a protection for your Brostrom repair ■ Immediate stabilization to allow for aggressive early rehabilitation ■ Used in acute and chronic ankle sprains ■ Offers resistance against future injury

SwiveLock ® anchors 4.75 mm and 3.5 mm with FiberTape ®

1.35 mm x 1.5 mm DX FiberTak ® soft anchor

Arthrex Brostrom Repair™ with InternalBrace™ augmentation

Contact: 08-556 810 00 Order@arthrex.se

Fotkirurgin i utveckling - trots allt… APRIL 2018 och dags för ett nytt nummer av vår tidskrift. Igen ett tillfälle att reflektera över fotkirurgin i vårt avlånga land. Lätt är då att fastna i tankarna runt den resursbrist i alla dess former vi dagligen har fått lära oss att leva med, vilken ger frustration och tar energi. Besparingsåtgärder och brist på vårdpersonal som skapar vårdplats- och operationslagsbrist ledande till strykningar och växande köer etc…. Vi känner alla igen oss. Finns det då inget som att lägga i den positiva vågskålen? Saker som går åt rätt håll och ger energi. Jo visst finns det här mycket att lyfta fram. Årsmötet

Vi fick åter uppleva ett fantastiskt årsmöte som blev en fin avstamp för 2018. Detta år i Luleå med temat ”Tillstånd i bakre delen av fotleden och i hälsenan”. Inbjuden gästföreläsare var Niek van Dijk från Holland. Ett utförligt referat från årsmötet finns att läsa i detta nummer. Ett Stort Tack till Anders Sundelin och Klas Edin som var årets mötesvärdar! Nationella rekommendationer

Arbetet med att ta fram Nationella rekommendationer för svensk fotkirurgi är slutfört och presenterades vid årsmötet av Fredrik Montgomery och medarbetare. Ett omfattande och unikt arbete där befintlig vetenskap, evidens och erfarenhet har kartlagts och lagts till grund för vad som idag behandlingsmässigt kan rekommenderas för våra vanligaste ”fotkirurgiska” diagnoser. Rekommendationerna finns tillgängliga på SFS hemsida och även i en upptryckt pappersversion som kan beställas från undertecknad i Falun. Ett dokument vi i SFS kan vara stolta över att ha tagit fram men som nu framöver också måste hållas uppdaterat, vilket styrelsen har på sitt ansvar att bevaka.

SFS pris

Vi kunde detta år igen glädjas åt att få belöna 2 vetenskapliga avhandlingar inom fotvetenskapen i Sverige. Båda rörande Diabetesfoten. Priset delades mellan Dr Hedvig Örneholm, Malmö och Ortopedingenjör Ulla Hellstrand-Tang, Göteborg. Se föregående nummer av tidskriften där deras avhandlingsarbeten finns presenterade. Hedvig fick vid årsmötet motta sitt pris och presenterade i anslutning till detta inspirerat en sammanfattning av sin avhandling. Ulla hade tyvärr inte möjlighet att komma till Luleå varför vi ser fram emot att få överlämna hennes pris vid nästa årsmöte. Styrelsen för SFS

I styrelsen blev det detta år en förändring i och med att Klas Edin, Luleå, efter flera års väl uträttat arbete tackade för sig, då han nu kommer att behöva lägga ner mycket energi som sekreterare i SOF:s styrelse. Vi kommer naturligtvis att sakna Klas i det fortsatta styrelsearbetet, men kan samtidigt för SFS del vara tacksamma över att vi på detta sätt får in en ”fot” i svensk ortopedis innersta cirkel. Istället för Klas valdes vid årsmötet Anna Östberg- Elmlund, Danderyd, in i vår styrelse. En fullvärdig ersättare som vi välkomnar in i vårt arbete. Vi säger ett Stort Tack till dig Klas och ett Varmt Välkommen till dig Anna! Riksfot – Nu allt mer spännande!

Fredag den 20 april hölls det första användarmötet för det svenska fotkirurgiska registret -Riksfot på Arlanda. Mötet samlade 30 deltagare, vilket var mycket glädjande. I huvudsak registeransvariga läkare och sekreterare från olika delar av landet. Läget i registerarbetet presenterades av Maria Cöster, registerhållare och Fredrik Mont-

INNEHÅLL nr 1/18 Kalendarium................................................................4 Årsmötet......................................................................6 Niek van Deijk............................................................11 Terepartid vid pseudatros........................................12 Frippe – en klippa............................................................14 Tarsal Coalitio...........................................................16 Mortons neurom...................,...................................22 Peroneussenorna......................................................26 Dissektionskurs........................................................30 Återhämtning efter hälseneretur.............................32

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/18

gomery som har lett utvecklingsarbetet med registret. Registrerandet växer hela tiden långsamt liksom intresset för detta. En koordinator finns idag tillgänglig för support och hjälp dagligen hela veckan, vilket vi hoppas skall kunna hjälpa till att få igång registrerandet på alltfler enheter. För dem som har kommit igång med registrerandet börjar det nu bli spännande då ”Postprom” resultaten har börjat rulla in med möjlighet att få en ”feedback” på vad vi gör. Vilken besvärsnivå har våra patienter vid tillfället för operation? Vilka tekniker använder vi och hur ser resultaten ut? Naturligtvis oerhört värdefull kunskap om det vi gör som ingen rimligtvis borde vilja avstå från att få. Årsmötet 2019

Den 24-25 januari 2019 kommer vårt nästa årsmöte att arrangeras i Falun. Vi hoppas att vi med detta möte skall kunna fortsätta vår tradition av Goda och Inspirerande möten som vi kan se tillbaka på genom åren. Programmet är under utarbetande och kommer att annonseras så fort det är klart. Som arbetande fotkirurg i Falun vill jag naturligtvis i detta sammanhang också direkt passa på att hälsa er alla varmt välkomna till Falun 2019! Avslutningsvis önskar jag er alla å styrelsens vägnar en fortsatt god vår och så småningom en skön sommar. Bengt Erik Larsson, Falun Ordförande SFS

Medlemstidning för Svenska Fotkirurgiska Sällskapet Adress: Fotkirurgisk Tidskrift Box 89, 273 22 Tomelilla Nr 1-2018. Årgång 11.

Ansvarig utgivare: Bengt-Erik Larsson, bengterik.larsson@ltdalarna.se Redaktör: Anna Bondensson, anna.bondensson@ltdalarna.se Redaktionsråd: Mats Billsten, mats.billsten@skane.se, Maria Cöster, maria.coster@med.lu.se, Lars-Erik Lindahl, l-e.lindahl@telia.com, Liliane Helger, liliane.helger@vgregion.se och Börje Ohlsson, ohlssonborje@gmail.com. Grafisk form layout: Lars-Magnus Jansson, cooking@jjmusikmedia.se Annonser och annonspriser: Börje Ohlsson 0708-62 61 76 Material till Anna Bondensson, anna.bondensson@ltdalarna.se Utgivning: 2 gånger om året, i april/majl och oktober/november. Tryck: Åtta.45 Tryckeri AB, Järfälla, 2018

ta blafotbladet eller det från

munnen och skriv några rader

Anna.Bondensson@ltdalarna.se

Kalendarium London 28-29 juni, The Association of Diabetic Foot Surgeons and the King’s Charcot Foot Reconstruction Symposium warmly invites you to participate in the Joint 4th ADFS Annual Conference and King’s Charcot Foot. Boston 11-14 juli, AOFAS i sommar, (mer information, SFS hemsida) Berlin 28-30 september, Diabetic Foot Study Group, 15TH ANNUAL MEETING.

Trabecular Metal Total Ankle System The innovative Zimmer Biomet Trabecular Metal™ Total Ankle implant is designed to reproduce the ankle’s full natural flexibility and motion. Its low profile design, lateral surgical approach, and industry first Prolong® Highly Crosslinked Polyethylene combine to deliver an implant system that is in tune with the patient needs.

EFAS möte i Geneve, 4-6 oktober. (mer information, EFAS hemsida). SK-kursen 9-12 oktober, Malmö. Basal fotkirurgi - teoretiska grunder och praktiska övningar i operationsteknik på  Ortopediska kliniken SUS, Malmö Användarmöte Swedankle 16 november i Stockholm

zimmerbiomet.com

SFS Årsmöte 2019 i Falun 24-25 januari.

Se även SFS hemsida som löpande uppdateras med nya kurser och konferenser.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/18

p äl t h j fo k pp ni o U dr d vi

Dictus Bandet, lyfter foten direkt efter toe off. Detta minskar risken att snubbla vid vardagliga hinder så som trösklar och mattor. Dictus Bandet tar ingen plats i skon är diskret och lätt att montera i alla skotyper.

• Hjälp vid droppfot • Diskret och komfortabel • Minskar snubblingsrisken • Säker gång • För skor eller barfota • Även till barn

Titta in på YouTube, sökord Dictus Band för råd och tips!

www.erimed.se

order@erimed.se, Tel +46 (0)8 449 56 50

SFS årsmöte 2018 i Luleå:

Van Dijk – en mästare på bakfotsskopi

ETT DRYGT HUNDRATAL deltagare var anmälda till SFS årliga möte och hade trotsat avstånd och vinterkyla för att sammanstråla i Luleå. Temat var “Tillstånd i bakre delen av fotleden, hälen och hälsenan” och mötet föregicks av en halvdagskurs i artroskopi på Sunderbyns Sjukhus där huvudföreläsaren Niek van Dijk förevisade en bakfotsskopi. Ett litet os trigonum och flera mindre benfragment i anslutning till FHL-senan avlägsnades raskt och till synes utan ansträngning. Undertecknad kan bekräfta att patienten vid uppföljning är helt besvärsfri! En redogörelse för alla praktiska råd för både främre och bakre skopier som presenterades skulle kräva en helt egen artikel. Den intresserade hänvisas därför till dr van Dijks fantastiska hemsida - “ankleplatform. 6

com”. Medlemskap där är ett måste för alla som utför eller planerar att börja med skopier i fotled och fot! Det viktigaste rådet för lyckad artroskopisk kirurgi i fotleden var dock inte av teknisk art, utan att operera på rätt diagnos, som ställs genom noggrann anamnes och status. En igenkänningssmärta vid palpation av främre fotledsspringan ÄR impingement av mjukdelar och en djup värk härrör från skelettet. Exempelvis en osteokondral defekt eller en cysta. En skada på ledytan utan djup värk kan alltså lämnas och att ta bort främre osteofyter kommer inte att råda bot på en djup molvärk. CT är vanligtvis överlägset MR vid behov av radiologisk utredning.

PÅ TORSDAGEN öppnades mötet av ordförande Bengt-Erik Larsson och årets värd Anders Sundelin. Den första upplagan av sällskapets nationella riktlinjer för fotkirurgi presenterades av Fredrik Montgomery som tillsammans med Maria Cöster och Emil Kilander även föredrog utvalda diagnoser med riktlinjer. Under eftermiddagen presenterades Svenska Fotkirurgiska Sällskapets stipendium, vilket i år delades av två välförtjänta stipendiater och nyblivna doktorer: Hedvig Örneholm med avhandlingen “The diabetic Foot: Plantar forefoot ulcer, heel ulcer and minor amputation” och Ulla Tang med ”The Diabetic Foot - assessment and assistive devices”. Dr Örneholm föredrog sin avhandling och betonade att det sällan är hopplöst att satsa på en diabetesfot. Fyra av FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/18

fem plantara fotsår och två av tre hälsår läker utan amputation ovan fotledsnivå. DR VAN DIJK höll under båda dagarna en serie pedagogiska och fantastiskt illustrativa föreläsningar. Betoningen låg på bakre fotledsartroskopi. Bakre impingement är den vanligaste indikationen och diagnosen ställs genom bakre impingement-test - forcerad plantarflektion till ändläget. Ev komplettering med diagnostisk lokalbedövning och slätröntgen i 25 graders inåtrotation då en prominent processus posterior inte alltid syns på en rak sida. Den bakre tillgången kan därutöver användas vid en mängd andra ingrepp som resektion av Cedell-fraktur, retrograd borrning av subkondrala cystor i tibia, guidning av posterior-anteriort riktad skruv, kontroll av reposition vid fixation av corpus talifraktur, subtalär skruvartrodes och vid spikartrodes. Även för preparation av fotleden vid artrodes. Med anpassade portaler även möjligt att endoskopiskt åtgärda subluxerande peroneussenor genom fördjupning av peroneal-fåran, FHL-transfer vid kronisk hälseneruptur och åtgärd av retrokalkaneär bursit. FÖRELÄSNINGARNA FORTSATTE på fredagen med fokus på osteokondrala skador. 2/3 av akuta fotledsstukningar har skador i ledbrosket och många har även benödem på MRT. Ingetdera är dock av prognostiskt värde. Subkondrala cystor orsakas av att fotledens höga kongruens och anliggningsyta ...forts/ FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/18

Ordförande Bengt-Erik in action.

Maria Cöstner.

SFS årsmöte...forts/

Gruppen bakom nationella riktlinjerna.

ger ett högt hydrostatiskt tryck i ledbrosket, vilket i sin tur kan fortplantas till det spongiösa benet via mikroskopiska sprickor i benplattan. En mindre skada i ledbrosket kan fungera som en backventil och en subkondral cysta har alltså definitionsmässigt förbindelse med leden. OSTEOKONDRALA SKADOR och mindre cystor behandlas med curettage och benmärgsstimulering, t ex mikrofrakturering. Cystor kan med fördel även borras med artroskopiskt assisterad retrograd teknik och större cystor benpackas. Ökad mängd synovialvätska i fotleden vid osteokondral skada yttrar sig sällan som hydrops, då leden har ett naturligt avflöde till subtalusleden via FHL-senskidan. Detta i sin tur ligger ofta bakom ökad vätskemängd i FHL-senskidan vilket då ofta misstolkas som tecken till tenosynovit. HÄLSENETENDINOS avhandlades kort. Sklerosering visar sig inte hålla vad det lovat. Träning, både koncentriskt och excentriskt, har väl dokumenterad effekt. Vid kirurgi föreslog dr van Dijk inte helt oväntat en nypublicerad endoskopisk approach där senan frias trubbigt runtom från paratenon och den medialt belägna plantaris-senan recesseras. FÖRELÄSNINGARNA AVRUNDADES av Maria Cöster som redogjorde för läget i Riksfot, numera Swefoot. Siffrorna är uppmuntrande med ökad täckningsgrad men fortfarande är det långtifrån tillräcklig rapportering. Anslagna resurser är begränsade och har minskats år efter år. Det är nu upp till oss alla att öka inrapporteringen då registret behövs för att visa på värdet av fotkirurgi, som ju konkurrerar om resurser med andra ortopediska discipliner. Dessutom är ju registret en möjlighet för kvalitetssäkring och uppföljning av resultat. UNDERTECKNAD ber att få tacka alla som medverkat till detta möte som höll en klass utöver det vanliga. Inte bara vad gäller innehåll utan även beträffande övriga faciliteter och inte minst en fantastisk kursmiddag! Rickard Helde, fotkirurg, Akademiska sjukhuset, Uppsala Börje Ohlsson, foto

Artikelförfattare Rickard Helde.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/18 8

Core 2.0 and Resurfacing tool Upgrade to new benefits

Stryker’s resurfacing tool provides a reduced level of chatter, increased cut accuracy, and increased cut speed when compared to a 4.0mm fluted egg bur.1,2

62% reduction in chatter

44% increase in cut accuracy

119% increase in cut speed 1. The 2.5mm egg resurfacing tool had an equivalent cut speed when compared to the 4.0mm fluted egg bur 1608-002-035. Data on file. 2. Under test lab conditions when compared to the 1608-002-035 using a bone substitute.

- Mycket enkel och snabb korgering av plattfot - Överlägset kliniskt resultat väldokumenterat i Sverige. - Operation görs i dagkirurgi på ca 30 minuter. - Mobilisering dagen efter. - Fler än 20 vetenskapliga artiklar finns. - Mer än 70.000 HyProCure i mer än 50 länder

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/18

Niek van Dijk

NIEK VAN DIJK är en portalfigur vad gäller artroscopisk kirurgi på fot och fotledssidan. Han har i sin verksamhet som klinikchef på Academic Medical Center i och professor på universitetet i Amsterdam såväl vetenskapligt som praktiskt lagt grunden för den moderna artroscopiverksamheten, vad gäller fot och fotled. Niek van Dijk har en lång karriär bakom sig inom ortopedisk kirurgi i allmänhet och artroscopisk kirurgi i synnerhet, med speciell inriktning mot fot och fotled ,men även knän. Han blev 2002 klinikchef i Academic Medical Center och samtidig professor på universitet i Amsterdam. Han förblev det fram till sin pensionering 2016. Under den tiden var det dels via sin vetenskapliga verksamhet men kanske framförallt via den artroscopikurs som så många deltagit i som han blev den stora profil som han förblir idag. Trots att han nu pensionerat sig från Amsterdam är han i full klinisk verksamhet på FIFA Medical centers of excellence i Porto och Madrid. Han fortsätter också med sin mission att sprida kunskap om artroscopisk kirurgi via flera olika nya utbildningsinitiativ och via sin internetplattform samt är fortfarande vetenskapligt aktiv med ett stort antal doktorander och flertalet nypublicerade artiklar i prestigefulla tidskrifter. Hans Wahlström Akademiska sjukhuset, Uppsala FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/18

SWEDEN: LIMEDIC AB Box 3035 3034 S-183 03 TÃ¤by Sweden Tfn +46(0)8 756 71 10 sivert.lodesjo@telia.com info@limedic.se

Frippe – klippa att luta s

HAN HAR VARIT ett välbekant inslag på årsmötena de senaste åren. Längst fram, lite vid sidan av podiet hittar man Frippe. När exceldokumenten för deltagarna hakar upp sig eller någon inte får ljud i mikrofonen - Ja, då smyger ”Frippe” upp på podiet och ställer allt till rätta. Fredrik Eliasson, som han egentligen heter men som ingen kallar honom, ansvarar för att tekniken på årsmötena fungerar. Som kaptenen på sin kommandobrygga sitter han vid sitt mixerbord och håller ett vakande öga på ljud och bild. Att de flitiga mentometeromröstningarna inte slutar i ren förvirring är till stor del Frippes förtjänst. Att pejla menighetens åsikt i olika avseenden är viktigt vid årsmötena. –Det varit ett stående inslag på alla våra möten sedan Åland 2013, säger ”omröstningsgeneralen” och föreningens vetenskaplige sekreterare, Arne Lundberg. Det är han som huvudsakligen formulerar frågorna som man röstar om. –Det ger snabbt bild av vad deltagarna tycker om till exempel registren eller nu senast de nationella rekommendationerna. –Det är också ett sätt att hålla deltagarna vakna och alerta, til�-

lägger han med ett leende. Årsmötet på Åland var också Frippes debut i de här sammanhangen. Om mentometer var nytt för fotkirurgerna så har det länge varit rutin inom artistvärlden, där Frippe normalt brukar röra sig. ATT VARA TEKNISKT ANSVARIG på ett årsmöte för fotkirurger eller på en politikerstämma ser han som intressanta avbrott i det han annars egentligen håller på med – artistevenemang på stora arenor och teatrar. Oftast hittar man Frippe i kulisserna bakom artister som bland andra Laleh, Carola m fl. Detta innebär turnéer runt om i Sverige och utomlands. Både i Europa och USA. Bland annat har han jobbat med artistfestivalen Summerburst i Göteborg. Då handlar det om mycket mer än att ljudet i mikrofonerna ska fungera. –Det kan då vara totalansvar för all teknik på scenen, eller området i stort. Att ljud och ljus och inte minst alla specialeffekter med kanske rök och eld fungerar perfekt, säger Frippe. I jobbet ingår också ansvar för budget och personal - att det

14 FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/18

sig emot

tcpO2 Diagnostik för diabetesfot

finns folk som sköter allt det praktiska bakom artisterna. Frippe är en hårt bokad man. Nästan direkt efter mötet i Luleå åker han på turné med Markoolio och Claes Malmberg och musikalen ”Äventyret Aladdin”. –Vi hade premiär 26 december och den går för utsålda hus till den 22:a april. Laleh är en annan av våra stora underhållare som Frippe jobbar nära och mycket med. I våras var han till exempel över till Los Angeles och drog upp planerna för hennes Sverigeturné 2017. I tjugofem år har han nu hållit på med detta och han har fortfarande suget kvar, säger han. Fotkirurgernas möten tycker han är trevliga mellanspel. –Det är alltid intressanta frågor som avhandlas, säger Frippe, som avslöjar att han också har andra intressen än teknik. –Jag började med att läsa till ingenjör innan jag kom in i ”artistsvängen”. Vid sidan av har jag läst annat som jag tycker är intressant, till exempel teologi. FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/18

Objektiv bedömning av ✓ Sårläkning ✓ Amputationsnivå ✓ Kritisk ischemi Intresserad av en demo eller provuppställning? 08-580 119 90 mail@perimed-instruments.com

Tarsal Coalitio

Vanligare än vi tror

FIG 1.

BAKGRUND

Tarsal coalitio är huvudsakligen medfödd men kan också vara förvärvad. Den medfödda varianten beror på bristande differentiering av primitiv mesenchymal vävnad som leder till att en led mellan två ben inte utvecklas. Förvärvad coalitio ses sekundärt till trauma, kirurgi, artrit, infektion eller tumör (1,2). Coalitio utgörs av en förbenad, cartilaginär eller enbart fibrös sammanväxning och är inte sällan bilateral (3). Ibland ses då olika typ av coalitio i respektive fot (4). Incidensen av tarsal coalitio uppskattas till mindre än 1 procent, men troligen är mörkertalet stort då många individer aldrig kommer att diagnosticeras eftersom de antingen inte har några symtom eller har en fibrös variant. Det har föreslagits att incidensen därför kan vara så hög som 12,7 procent (5). De vanligaste varianterna av tarsal coalitio är talocalcaneär (TC)(48,1 procent) och calcaneonaviculär (CN)(43,6 procent) enligt en litteraturgenomgång från 1983 (6). Talonaviculär coalitio hade man noterat i 1,3 procent och andra varianter i 5,7 procent av fallen. Av de individer som får besvär kom16

mer troligen de flesta att uppmärksamma sina problem mellan 8-16 års ålder. Många kommer dock inte att uppleva några besvär förrän i vuxen ålder. Vanligen debuterar besvären i samband med en svårare fotledsstukning, där smärtorna inte klingar av som förväntat. Detta leder till att man söker sjukvården. Patienter som söker sent efter fotledsstukning bör utvärderas noga på misstanke om förekomst av eventuell coalitio. Även patienter, som t ex blivit opererade i foten på annan indikation, men som inte blivit besvärsfria kan av och till noteras ha coalitio som en del i sin problematik. Även individer med diffusa, långdragna besvär kan visa sig ha denna diagnos. Av och till söker patienten för en smärtande plattfot, vilket möjligen är vanligare hos barn och ungdomar än hos vuxna. Vid en genomgång av tarsal coalitio hos vuxna hade endast 7 av 32 patienter bakfotsvalgus (7). Utav dessa patienter var också 11 stycken symtomfria. Vi har i vår kliniska vardag sedan många år uppmärksammat coalitio mycket tack vare Bertil Romanus, barnortoped och fotkirurg från Göteborg.

KLINISK UNDERSÖKNING

Vid klinisk kontroll noteras varierande grad av stelhet i mellan-och/eller bakfot, eventuellt i kombination med plattfothet. Talocalcaneär (TC): Ingen inversion av hälen vid tåhävning Smärta nedom mediala malleolen Tarsaltunnelsyndrom Calcaneonaviculär (CN): Inskränkt transversell rörlighet i mellanfoten Palpationsömhet och rörelsesmärta i och just nedom sinus tarsi Konsistensökning nedom sinus tarsi Parestesier eller domning i n peroneus superficialis utbredningsområde Ibland noteras att patienten har uttalat spända och korta peroneussenor till följd av en kronisk valgusställning. Senorna och muskulaturen kan spännas extra mycket när man försöker invertera foten för att skydda foten mot smärta. Detta har hos många kommit att något felaktigt kallas peroneal spastisk plattfot, men har således inget med spasticitet i egentlig bemärkelse att göra.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/18

FIG 2.

RADIOLOGISK UTREDNING

Talocalcaneär coalitio är svår att säkerställa vid slätröntgen. Indirekta tecken såsom formförändringar av talus (t ex beaking) kan inge misstanke om tarsal coalitio (Fig 1). Det sk C sign, som noteras som en ”ostbågsformad” förtätning på lateralprojektionen mellan talus och calcaneus är inte specifikt för subtalär coalitio (Fig 2), utan kan ses även vid icke rigid plattfot (8). Sedan flera år har CT kommit att dominera som diagnostiskt verktyg vid coalitio-frågeställning. Vid CTundersökning kan man förutom värdefull information avseende benig eller fibrös coalitio, även få upplysning om coalitions utbredning och orientering/utseende. Detta är väsentligt inför ställningstagande till eventuell kirurgi. Typ I enligt nedan är vanligast och ses i ca 41 procent. INDELNING AV TALOCALCANEÄR COALITIO typ I-V utifrån CTfynd enligt Rozansky et al (4) (Fig 3)

FIG 3, med tillstånd från författaren (4)

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/18

•Typ I (40,7 procent) linjär – fibrocartilaginär coalitio som löper parallellt med subtalarleden. •Typ II (16,7 procent) linjär med ”posterior hook” - fibrocartilaginär coalitio som är linjär anteriort men som posteriort bildar ett kurverat överhäng medialt, över och bakom sustentaculum tali. •Typ III (14, procent) ”shingled” - fibrocartilaginär coalitio som är sluttande och där den talära delen snett överlappar den calcaneära delen som tegelpannor på ett sluttande tak. •Typ IV (11,1 procent) – komplett benig coalitio av mellersta facetten.

•Typ V (16, 7 procent) - bakre, mindre och perifer coalitio. Vid Calcaneonavikulär coalitio bör slätröntgen utföras med projektioner inkluderande stående frontal, sida och vridbilder (45 grader lateral), där calcaneonaviculära övergången visualiseras. Även sidoprojektioner med maximal dorsalextension och maximal plantarflexion kan vara av värde. Vid dessa undersökningar kan man notera benig eller misstanke om fibrös coalitio calcaneonaviculärt (Fig 4). CT eller MR kan vara ett led i diagnostiken. Den beniga coalition identifieras på CT, den fibrösa ses lättare med MR. INDELNING AV CALCANEONAVICULÄR COALITIO typ I-IV utifrån CT-fynd enligt Upasani et al (9). •Typ I (28 procent) - cortikal ojämnhet på processus anterior calcanei eller extraben mellan calcaneus och naviculare. •Typ II (23 procent) – fibrös coalitio, som ger en försnävning av utrymmet mellan calcaneus och naviculare. Utöver detta ses även en hypoplasi av cuboideum. •Typ III (45 procent) – nästan komplett eller broskig fusion mellan calcaneus och naviculare. Cuboideum har en fyrkantig form. •Typ IV (4 procent) – komplett benig fusion mellan calcaneus och naviculare. Cuboideum än mer formförändrad. ...forts/ 17

TARSAL COALITIO...FORTS/

FIG 5.

FIG 4.

BEHANDLING

De flesta tarsala coalitio är troligen asymtomatiska och kommer aldrig till vår kännedom. Skulle diagnos ställas en passant behöver detta inte åtgärdas ytterligare hos symtomfri patient.

KONSERVATIV BEHANDLING

Aktivitetsanpassning och anpassning av skor samt inlägg prövas i första hand. Om distorsion har orsakat smärtdebut av en nyupptäckt coalitio kan immobilisering i belastningsbar ortos eller gips provas under 4-6 veckor. KIRURGISK BEHANDLING

Talocalcaneär coalitio Kirurgisk åtgärd av symtomatisk TC har traditionellt varit trippelartrodes alternativt subtalusartrodes. Sedan utredning med CT blivit möjlig har man emellertid kunnat visualisera och klassificera typen av coalitio bättre. Detta har lett till att man med större framgång kan resecera coalition i fall där konservativ behandling inte fungerat och där man inte noterat artrosförändringar. Resektion av TC görs via medialt hudsnitt ca 1 cm nedom mediala malleolspetsen i distal riktning till i nivå med talonavicularleden. Den mellersta facetten kan exponeras genom att flexor digitorum longus hålls undan. Identifiera bakre facetten, som en bakre gräns för coalition. Markera tänkt ledytenivå med stift som riktare. Med mej18

sel eller osteotom excideras därefter benbryggan. Benytorna täcks med ett tunt lager benvax. En del författare rekommenderar att man lägger in fett. Svårigheten är dels att hitta ”korrekta” ledytenivån, dels att bedöma när tillräckligt mycket ben exciderats. Postoperativt har patienten god nytta av poplitea-blockad för att komma igång snarast möjligt med mobilisering och rörlighetsträning av fotens pro- och supination. Blockaden kan ges som ”single shot” eller via kateter som får ligga kvar efter operation. Ingreppet kan på detta vis polikliniseras. NSAID ges i ytterligare 3 veckor för smärtlindring och för att eventuellt minska bennybildning. Ofta föreslås behandling i belastningsbar gipsstövel eller ortos i ca 2-4 veckor. Vi har inte behövt detta med regim enligt ovan. Tidigare studier, där man följt upp oftast små patientmaterial under varierande lång tid efter resektion av TC, har visat goda resultat om coalition engagerat mindre än 30 - 50 procent av hela ledytan (10,11). Andra har beskrivit att sämre resultat är associerat till coalitio omfattande mer än 50 procent av hela ledytan och en bakfotsvalgus på mer än 16-21 grader (12,13). Artrodes skulle således rekommenderas vid symtomgivande och omfattande coalitio. Likaså om patienten hunnit utveckla sekundär artros. Vid uttalad plattfothet eller valgusbakfot korrigeras denna med calcaneusosteotomi; medialisering av tuber eller lateral collumförlängning (14).

Calcaneonaviculär coalitio

Tanken med kirurgisk åtgärd av CN är att eliminera smärtsam rörlighet i området runt coalition och eventuellt också bidra till ökad rörlighet i bakfot/mellanfot. Symptomfria patienter ska inte opereras. Patienter med uttalad artros i omgivande leder kommer inte att bli hjälpta av resektion enbart, utan kräver någon typ av artrodes. Vid resektion av CN rekommenderar vi att man börjar med en artrografi. I praktiken innebär detta att kontrast blandad ”fifty/ fifty” med lokalanestetika sprutas i calcaneocuboidala leden för att se om och hur vi får kontrastspridning. Vi kan på detta sätt visualisera även den fibrösa coalition. Spridning talocalcaneärt talar emot coalitio, medan kontrastspridning distalt talar för coalitio (5). Vid fynd av coalitio mejlsas denna ut i samma seans (Fig 6). Hudsnitt förlöper över sinus tarsi med början strax nedom fibulaspetsen ner mot basen av metatarsale 3. Extensor digitorum brevis (EDB) får lossas från fäste på talus och hållas distalt. Man kan nu identifiera coalition i såret. Med smal osteotom, för att inte riskera att skada talus och cuboideum, mejslas benbryggan ut. Det är viktigt att benblocket är tillräckligt stort, drygt 1 cm i längd och observera att benbryggan i plantar riktning ofta är minst 25 mm. Benytorna prepareras med benvax. En del ortopeder föredrar att lägga in fett i det uppkomna hålrummet istället och det har även rapporterats om interposition med EDB, vilket FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/18

dock uppfattas kunna ge ett sämre och dessutom kosmetiskt ofördelaktigt resultat (15). Postoperativ regim som vid TC coalitio. Precis som ovan föreslås ofta behandling i belastningsbar gipsstövel eller ortos under några veckor. Vi har inte behövt det med fungerande poplitablockad i det initiala skedet. Få studier beskriver långtidsuppföljning av CN-resektion. Ofta är grupperna små eller av blandad karaktär. Rapporterna visar på bra resultat eller förbättring i ca 70 – 90 procent av fallen (16-18). FIG 5b.

FIG 6.

REFERENSER 1. Mosier KM, Asher M. Tarsal coalitions and peroneal spastic flat foot. A review. The Journal of bone and joint surgery 1984;66:976-84. 2. Zaw H, Calder JD. Tarsal coalitions. Foot and ankle clinics 2010;15:349-64. 3. Bohne WH. Tarsal coalition. Current opinion in pediatrics 2001;13:29-35. 4. Rozansky A, Varley E, Moor M, Wenger DR, Mubarak SJ. A radiologic classification of talocalcaneal coalitions based on 3D reconstruction. Journal of children’s orthopaedics 2010;4:129-35. 5. Solomon LB, Ruhli FJ, Taylor J, Ferris L, Pope R, Henneberg M. A dissection and computer tomograph study of tarsal coalitions in 100 cadaver feet. Journal of orthopaedic research : official publication of the Orthopaedic Research Society 2003;21:352-8. 6. Stormont DM, Peterson HA. The relative incidence of tarsal coalition. Clinical orthopaedics and related research 1983:28-36. 7. Varner KE, Michelson JD. Tarsal coalition in adults. Foot & ankle international 2000;21:669-72. 8. Brown RR, Rosenberg ZS, Thornhill BA. The C sign: more specific for flatfoot deformity than subtalar coalition. Skeletal radiology 2001;30:84-7. 9. Upasani VV, Chambers RC, Mubarak SJ. Analysis of calcaneonavicular coalitions using multi-planar three-dimensional computed tomography. Journal of children’s orthopaedics 2008;2:301-7. 10. Comfort TK, Johnson LO. Resection for symptomatic talocalcaneal coalition. Journal of pediatric orthopedics 1998;18:283-8. 11. Scranton PE, Jr. Treatment of symptomatic talocalcaneal coalition. The Journal of bone and joint surgery 1987;69:533-9. 12. Luhmann SJ, Schoenecker PL. Symptomatic talocalcaneal coalition resection: indications and results. Journal of pediatric orthopedics 1998;18:748-54. 13. Wilde PH, Torode IP, Dickens DR, Cole WG. Resection for symptomatic talocalcaneal coalition. The Journal of bone and joint surgery British volume 1994;76:797-801. 14. Mosca VS, Bevan WP. Talocalcaneal tarsal coalitions and the calcaneal lengthening osteotomy: the role of deformity correction. The Journal of bone and joint surgery 2012;94:1584-94. 15. Mubarak SJ, Patel PN, Upasani VV, Moor MA, Wenger DR. Calcaneonavicular coalition: treatment by excision and fat graft. Journal of pediatric orthopedics 2009;29:41826. 16. Gonzalez P, Kumar SJ. Calcaneonavicular coalition treated by resection and interposition of the extensor digitorum brevis muscle. The Journal of bone and joint surgery 1990;72:71-7. 17. Swiontkowski MF, Scranton PE, Hansen S. Tarsal coalitions: long-term results of surgical treatment. Journal of pediatric orthopedics 1983;3:287-92. 18. Cohen BE, Davis WH, Anderson RB. Success of calcaneonavicular coalition resection in the adult population. Foot & ankle international 1996;17:569-72. 19. Bourlez J, Joly-Monrigal P, Alkar F, et al. Does arthroscopic resection of a too-long anterior process improve static disorders of the foot in children and adolescents? International orthopaedics 2018. 20. Knorr J, Accadbled F, Abid A, et al. Arthroscopic treatment of calcaneonavicular coalition in children. Orthopaedics & traumatology, surgery & research : OTSR 2011;97:565-8. 21. Knorr J, Soldado F, Menendez ME, Domenech P, Sanchez M, Sales de Gauzy J. Arthroscopic Talocalcaneal Coalition Resection in Children. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association 2015;31:2417-23.

Artroskopisk CN-resektion

Vi opererar öppet och har ingen egen erfarenhet av artroskopisk resektion av tarsal coalitio. Det har under senare år kommit rapporter där man beskriver artroskopisk resektion av såväl CN som TC, dock hos relativt få patienter. Efter kort tids uppföljning har man funnit goda resultat och man för fram att patienten återhämtar sig snabbare postoperativt och att ärret är kosmetiskt mer tilltalande efter artroskopi (19-21).

Lisbeth Brax Olofsson, fotkirug, Norrlandsuniversitetssjukhus, Umeå

Ann-Charlott Söderpalm, barnortoped, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/18 19

Behöver vi kostsamma undersökningar för att ställa diagnosen Mortons neurom?

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/18

SYFTET MED STUDIEN var att styrka betydelsen av klinisk diagnostik av Mortons neurom samt att underbygga de nationella rekommendationerna att MR/ultraljud inte ger ytterligare information DEN FÖRSTA BESKRIVNINGEN av det vi numera kallar Mortons neurom gjordes redan 1845 av drottning Victoria’s läkare Lewis Durlacher. Han beskrev fallet som en neurologisk åkomma i den plantara nerven. Trettio år senare gjorde Thomas G. Morton från Philadelphia en noggrann beskrivning av sjukdomens symptom. Han tolkade dock felaktigt denna sjukdom som kapsullit i 4: e metatarsofalangealleden. Kirurgen Hoadley var först med att operera ett Morton neurom år 1883 och han rekommenderade metoden som behandling av dessa symptom. L.O. Betts 1940 bekräftade att Mortons neuromsmärta orsakades av en ”svullnad” kring den interdigitala nervens delningsställe. ORSAKEN TILL Mortons neurom är okänd men en anatomisk förklaring kan vara att en korsning mellan nervgrenen från mediala plantara och den laterala plantara nerven sker i just 3:e interstitiet Det gör nerven mer vulnerabel när den utsätts för upprepade mindre trauma. Det kan sedan leda till de reaktiva patologiska förändringar i nerven som bildar ett neurom. Hos vissa individer kan neuromet ge upphov till besvär Material och Metod

MELLAN ÅR 2010 och 2015 opererades 75 misstänkta Mortons neurom hos 73 patienter på Ortopediska Huset efter enbart klinisk diagnostik. 63 patienter kom från Stockholms län, 2 från Uppsala och 8 från Gävleborg. Patienterna hade haft symptom i drygt 6 månader och hade fått konservativ behandling utan förbättring. De behandlingsmetoder som hade prövats var fotbäddar med framfotspelott, anpassade skor, stötvågsbehandling, akupunktur, Cortison FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/18

injektion, NSAID eller annan form av analgetika. Operationerna utfördes av en och samma ortoped, 73 med dorsalt snitt och 2 med plantart snitt. Operationspreparaten skickades för patologisk anatomisk diagnostik till KS-Solna laboratorium. Medelåldern i patientgruppen var 50 (29-75 ) år. 49 var kvinnor och 26 män. 4 patienter hade bilaterala besvär och 3 patienter misstänkta recidiv. Hos 73 patienter var fynden lokaliserade till tredje interstitiet och hos bara 2 till andra interstitiet. Alla beskrev symptom med metatarsalgi. Smärtan var vanligen huggande eller brännande och den förvärrades i trånga eller högklackade skor och ibland vid barfota gående. En utstrålande smärta stegrades kraftigt vid gång och bredde ut sig till tårna. Känsel var oftast nedsatt i dig II, III och IV, men nedsättningen var sällsynt i dig I och V. Ingen patient angav vilovärk.

Resultat

Mikroskopisk underökning påvisade fynd förenliga med Mortons neurom från 69 preparat med största mått 30x15x12 mm och minsta mått 6x7x7 mm. Bland de 6 resterade preparaten kunde något neurom inte påvisas (3 visade RA noduli, 1 ganglion, 1 bursit och 1 fibros). Det positiva prediktiva värden av enbart klinisk diagnostik var 0,9 Det har inte funnits studier som jämför resultatet av klinisk diagnostik med MR/ultraljud. Vid jämförelse av MR kontra ultraljud undersökning var resultaten 0,95 respektiv 0,88 Dominerade kliniska tecknet vid underökningen av 67 patienter med PAD-verifierat Mortons neurom var Mulders klick eller omvänd Mulders test positivt. Vid testet trycker läkaren från plantarsidan i interstitie III mellan metakarpalhuvud och sedan klämmer framfoten med den andra handen från sida till sida. Vid positivt test utlöses en skarp smärtförnimmelse. 30% hade också haft positivt fynd i den andra foten trots att den oftast varit symptomfri, Ingen av patienterna utan neurom hade haft positiv Mulders klick. En vidgning mellan dig II-III eller III-IV förekom hos alla 6 patienter som inte hade något neurom enligt PAD medan det endast förekom hos 2 av dem som hade Mortons neurom. Nedsatt känsel i dig III-IV och ibland också i dig II noterades hos 49 patienter. Även de utan neurom kunde ha känselrubbning.

Det noterades att 17 patienter hade haft trokanteritsymptom ipsilateral. En telefon-uppföljning gjordes 6-12 veckor post op för att ge svar på PAD och samtidigt fråga patienter om opresultat. Hos alla utom 2 patienter med ett Mortons neurom försvann de typiska utstrålande smärtorna vid belastning av foten efter operationen. Hos patienterna med andra PAD fynd än Mortons neurom blev 6 pat också förbättrade. 2 av patienterna med RA sökte för noduli i andra och i fjärde interstitiet senare. De som haft trokanterit upplevde förbättring av trokanterit besvären. Konklusion

Vid symptomgivande Mortons neurom har klinisk diagnostik, med anamnes och undersökningsfynd med Mulders provokationstest positivt, en god träffsäkerhet. MR/ultraljud belastar samhället med onödiga kostnader, förlänger tiden till diagnos och ger inte en bättre dignostisk träffsäkerhet. Referenser efter begäran på e-post fawaz.soumi@capio.se

Fawaz Soumi, Specialistläkare i Ortopedi, Capio Ortopediska Huset

fuss.oped.de

Keeps you going.

Peroneussenorna – dubbla namn och delad funktion

NÄR JAG 2010 första gången blev tillfrågad att “kolla upp hur det går för patienter som opererats för peroneusseneskada” visste jag inte att det skulle leda till att jag idag är doktorand vid Uppsala Universitet och jobbar med arbetet “Peroneus brevis and longus tendon tears – anatomy, injuries and treatment”. Ju mer jag läser om peroneussene-skador, desto svårare verkar det, och jag tror det kommer att ta många år till innan jag är fullärd – om jag nu någonsin kommer att bli det.

plantar flexion. The brevis is also an abductor of the foot, while the longus stabilizes the transverse arch of the foot and plantarflexes the first metatarsal.” Man kan dock fråga sig om detta är hela sanningen. Om foten är i ett obelastat läge och musklerna stimuleras så händer just detta: bakfoten everterar, framfoten abducerar och metatarsale 1 plantarflekterar (bild 1). Dock är

PERONEUSSENORNA borde heta fibularissenorna, då de utgår från fibula. Anatomisterna tycker de skall kallas fibularissenor, då vi normalt använder latin för anatomiska namn, men det är svårt för oss ortopeder att ändra på något invant. OM MAN SÖKER på funktionern av dessa senor, eller snarare muskler, så finner man samma standardtext överallt, ungefär så här: “The peroneus longus and brevis muscles on the lateral side of the lower leg are strong everters of the foot and support 26

Bild 2. Tvärgående fotvalvet stabiliseras av peroneus longus

Bild 1.

det ju inte så foten normalt fungerar – foten är under belastning och bär resten av krop

pen så att vi är i balans och inte faller över. Under gångcykeln är peroneusmusklerna aktiva 70 procent in i stå-fasen, under slutet av “heel rise”, samtidigt som soleus men strax efter gastrocnemius (ref 1). De staFOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/18

biliserar laterala delen av foten: peroneus longus drar in cuboideum och stabliserar på så sätt det tvärgående fotvalvet (bild 2), medan peroneus brevis pressar mellanfoten medialt och hindrar underbenet att rotera lateralt. AV TRADITION har det ansetts att peroneus longus måste vara den viktigaste muskeln, då den har större volym än peroneus brevis. Så här skriver Redfern och Myerson 2004: “A tear of the peroneus longus tendon with or without a concomitant peroneus brevis tendon tear results in net inversion of the hind foot by the posterior tibial tendon” (ref 2). Peroneus brevis-senan ha an-

Bild 4. Bild 4. Persneus brevis rupturerad på vänster fot.

setts etts så oviktig att den föreslagits användas som sengraft eller som förstärkning vid ledbandsplastik (bild 3: Watson-Jones peroneus brevis transfer). Påståendet att en skada på peroneus longus leder till varusbakfot bygger på ett fåtal fallrapporter. Tittar man litet närmre på de större studier som beskriver resultatet av kirurgi av peroneus brevis och longus framkommer att de flesta patientgrupper är blandade. Till och med studier som säger sig presentera resultat av enbart peroneus longus-skador, innehåller flera patienter med skador på båda senorna – och hur skall man då kunna skilja på funktionen på brevis och longus (ref 3)? MIN ERFARENHET är att det är patienter som fått rupturer i peroneus brevis som utvecklar en varus bakfot (bild 4) – medan isolerade rupturer i peroneus longus inte utvecklar felställningar på foten, inte ens om senan extirperas (bild 5). Detta har lett till mitt avhandlingsarbete där jag bland annat hoppas få svar på följande frågor: 1. Hur skiljer sig peroneus longus och brevis åt strukturellt i muskelarkitekturen? 2. Vilken peroneus-muskel är viktigast för att stabilisera bakfoten? 3. Om peroneus longus har avlägsnats kirurgiskt – hur påverkar det patientens gång? 4. Hur nöjda blir patienterna efter kirurgi av peroneus-senorna?

Anna Sprinchorn, ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/18

Bild 4. Bild 5. Peroneus longus extirperad på höger fot.

Referenser 1. Hunt, AE; Smith, RM; Torode M: Extrinsic muscle activity, foot motion and ankle joint moments during stance ohase of walking. Foot Ankle Int. Jan; 22(1):31-41, 2001. 2. Redfern D; Meyerson, M: The management of contcomitant taers of personal longus and brevis tendons. Foot Ankle Int 25(10):695-707, 2004. 3. Sammarco, GJ: Peroneus longus tendontears: acute and chronic. Foot Ankle Int 16(5):245-253, May 1995. 27

Dissektionskurs i fotkirurgiska tekniker VI SOM DELTOG i den 7:e kursen i fotkirurgiska tekniker 22-23 mars 2018 i Göteborg var första gruppen att använda det nya dissektionslabbet på Sahlgrenska universitetssjukhuset Mölndal! I dessa helt nya lokaler hade vi goda förutsättningar att på kadaver gå igenom och träna standardtekniker vid fram-och bakfotskirurgi.

Utrustning och fixationsmaterial tillhanda- SAMMANFATTNINGSVIS en mycket pedagogisk, välplanerad och trevlig kurs i nya hölls av Arthrex. lokaler! DAG 1 förelästes det om framfot, mellanfot Cecilia F Hagelberg, specialistläkare, Växjö och fotledsinstabilitet. Under efterföljande dissektion tränade vi kirurgiska standardingrepp vid hallux valgus, hammartå, Lisfranc skada, TMT artros och fotledsinstabilitet.

KURSFAKULTETEN som höll föreläsningar och fanns med vid samtliga dissektionsövningar bestod av Martin Ålund och Johan Fintland, Sahlgrenska, Bengt-Erik Larsson, Falun och Anders Eriksson, Hudiksvall. I den helt nybyggda aulan förelästes det om de vanligaste fotkirurgiska diagnoserna, fokus låg på operationsmetoder. Föreläsningarna varvades med dissektionsövningar på de ämnen vi just fått höra om. Vi hade också möjlighet till fri dissektion.

DAG 2 behandlades kavovarusfot, plattfot och fotledsartros. I dissektionssalen efter föreläsningarna övade vi på att göra lateralförskjutande hälosteotomi, STATT och tibialis posteriortransferering vid kavusfot. Vid plattfot gjorde vi medialförskjutande hälosteotomi, lateral pelarförlängning, FDL sentransferering och cotton osteotomi. Då vi skulle göra en fotledsartrodes fick vi prova på både anteriort och lateralt snitt.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/18

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/18 31

Avhandling, Annelie Brorsson

Ny kunskap om återhämtningen efter hälsenruptur

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/18

ANNELIE BRORSSON, leg fysioterapeut, försvarade 15:e december 2017 sin avhandling ”Acute Achilles tendon rupture: The impact of calf muscle performance on function and recovery” vid avdelningen för ortopedi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Hennes arbete handlade om utvärdering av vadmuskelns och hälsenans funktion efter en hälseneruptur och avhandlingen bestod av fyra delarbeten. AKUT HÄLSENERUPTUR uppstår ofta plötsligt och oväntat under motionsaktivitet hos kvinnor och män i medelåldern. Skadan är vanligare hos män; 2012 var incidensen 55/100 000 invånare hos män och 14.7/100 000 invånare hos kvinnor (1). Det finns ingen konsensus om skadan ska behandlas med eller utan operation. Prediktorer för god återhämtning när det gäller tåhävningshöjd är yngre ålder vid skadan och normalt BMI (Body Mass Index) är prediktor för färre symptom (2). Det är inte känt hur den optimala rehabiliteringen för maximal återhämtning efter en akut hälseneruptur ska utformas. Syftet i avhandlingen var att öka kunskapen om hur återhämtade patienterna är när det gäller tåhävningshöjden vid tåhävningar, styrka och uthållighet i vadmuskler, hoppförmåga och subjektiva symptom utvärderade vid olika tidpunkter efter hälsenerupturen. Fynden kan därefter utgöra en grund för att vidare utforska hur rehabiliteringen bör utformas så att patienterna snabbt och individuellt anpassat ska kunna återgå till sportutövande, motionsaktiviteter och arbete. Studie I

Calf muscle performance deficits remain 7 years after an Achilles tendon rupture (3) I denna studie följdes 66 patienter upp sju år efter sin skada. De hade ingått i en tidigare randomiserad studie där skillnader i variabler mellan patienter som opererats respektive inte opererats utvärderats 1 och 2 år efter hälsenerupturen. Konklusion: Vadmusklerna i det skadade benet uppvisade fortsatt signifikant lägre styrka och uthållighet jämfört med det friska benet. Ingen ytterligare signifikant förbättring hade skett efter 2-årsuppföljningen. Dock fortsatte tåhävningshöjden att öka mellan 1- och 7-årsuppföljningen men den största ökningen skedde mellan 1 och 2 år. Studie II

Recovery of calf muscle endurance 3 months after an Achilles tendon rupture (4) Denna studie var en klinisk, prospektiv, jämförande studie av en kohort av 93 patienter som utvärderades 3 månader efter skadan. Konklusion: standardiserade sittande tåhävningar kan vara ett användbart verktyg för att, i tidigt skede efter hälsenerupturen, FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/18

kunna utvärdera vadmuskelfunktionen kliniskt. Standardiserade sittande tåhävningar kunde också delvis förutsäga framtida funktion och symptom. Studie III

Sex Differences in Outcome After an Acute Achilles Tendon Rupture (5) Studien inkluderade 182 patienter. De hade ingått i två randomiserad studie där skillnader i variabler mellan patienter som opererats respektive inte opererats utvärderats 6 månader och 1 år efter skadan. Konklusion: kvinnor som behandlats med operation hade en högre besvärsnivå från sin skadade hälsena både 6 och 12 månader efter skadan jämfört med män. Denna skillnad fanns inte i gruppen som behandlats utan operation, dock uppvisade män bättre återhämtning av tåhävningshöjden än kvinnorna oavsett behandling 12 månader efter skadan. Studie IV

Heel-rise height deficit 1-year post-Achilles tendon rupture relates to changes in ankle biomechanics 6 years after injury (6) I medeltal 6 år efter sin skada, jämfördes 17 patienter som redan vid 1-årsuppföljningen hade <15% sidoskillnad i tåhävningshöjd mellan den skadade och friska foten med 17 patienter som hade >30% sidoskillnad vid samma tidpunkt. Biomekaniska variabler tillsammans med vadmuskelfunktionen, patientrapporterade symptom och senlängd utvärderades under gång, jogging och hopp. Konklusion: Sex år efter skadan uppvisade gruppen med den minsta sidoskillnaden i tåhävningshöjd vid 1-årsuppföljningen mindre sidoskillnad i biomekaniska variabler, underbensfunktion och senförlängning jämfört med gruppen med >30% sidoskillnad i tåhävningshöjd vid ettårsuppföljningen. Det var ingen skillnad mellan grupperna när det gällde patientrapporterade symptom.

Referenser 1. Huttunen TT, Kannus P, Rolf C, Fellander-Tsai L, Mattila VM. Acute achilles tendon ruptures: incidence of injury and surgery in Sweden between 2001 and 2012. Am J Sports Med. 2014;42(10):2419-23. 2. Olsson N, Petzold M, Brorsson A, Karlsson J, Eriksson BI, Gravare Silbernagel K. Predictors of Clinical Outcome After Acute Achilles Tendon Ruptures. Am J Sports Med. 2014;42(6):1448-55. 3. Brorsson A, Gravare Silbernagel K, Olsson N, Nilsson Helander K. Calf Muscle Performance Deficits Remain 7 Years After an Achilles Tendon Rupture. Am J Sports Med. 2018;46(2):470-7. 4. Brorsson A, Olsson N, Nilsson-Helander K, Karlsson J, Eriksson BI, Silbernagel KG. Recovery of calf muscle endurance 3 months after an Achilles tendon rupture. Scand J Med Sci Sports. 2016;26(7):844-53. 5. Silbernagel KG, Brorsson A, Olsson N, Eriksson BI, Karlsson J, Nilsson-Helander K. Sex Differences in Outcome After an Acute Achilles Tendon Rupture. The Orthopaedic Journal of Sports Medicine,. 2015;3(6). 6. Brorsson A, Willy RW, Tranberg R, Gravare Silbernagel K. HeelRise Height Deficit 1 Year After Achilles Tendon Rupture Relates to Changes in Ankle Biomechanics 6 Years After Injury. Am J Sports Med. 2017;45(13):30608.

Sammanfattning

•Tidig återhämtning av tåhävningshöjd och uthållighet i vadmuskulaturen hade stor betydelse för god underbensfunktion och få patientrapporterade symptom på lång sikt efter en akut hälseneruptur. •Varken i tidigt eller sent skede efter skadan kunde någon skillnad i vadmuskelns återhämtning påvisas mellan patienter som var behandlade med eller utan operation. •Kvinnor som behandlats med operation hade mer symtom jämfört med kvinnor som behandlats utan operation. Målet är nu att denna kunskap kan bidraga till att kunna utveckla mer effektiva och individualiserade behandlingsprotokoll och göra det möjligt att optimera behandlingen efter en akut hälseneruptur.

Annelie Brorsson

Nästa SFS årsmöte blir i Falun 24-25 januari 2019 Det var en gång för väldigt, väldigt länge sedan… För över tusen år sedan fanns ingen gruva och ingen stad som hette Falun. Det fanns inte ens något rike som hette Sverige. Området där gruvan ligger idag var täckt med skog och myrmarker. Bönderna från Tuna och Torsång lät sina djur beta fritt i trakterna. Så kom det sig en dag att getabocken Kåre kom hem en kväll till gården i Torsång med rödfärgade horn. Bonden som givetvis blev mycket nyfiken bestämde sig för att följa efter bocken nästa morgon och ta reda på vad denne hade för sig. Långt ute i skogen upp-

täckte till sist bonden att bocken Kåre gick och skrubbade sina horn mot marken vid kanten av en myr. Här var marken alldeles rödfärgad och bonden misstänkte att det var något speciellt med platsen. Han började gräva i jorden med händerna och när han kom ner på berget såg han hur det skimrade och sken – en mycket rik malmåder hade hittats. Enligt sägnen är det så historien om Falu Gruva börjar…

Foot&Ankle, andra delkursen ANDRA DELKURSEN i foot & ankle academy hölls 6-7 mars i Göteborg. Temat för dagarna varartros och fotens leder från fotled till MTP 1 led avhandlades. Eminent fakultet liksom tidigare var Maria Cöster, Johan Fintland och Hans Wahlström med Anders Henricson som gäst under dag 1. UNDER INTENSIVA DAGAR varvades föreläsningar med gruppdiskussioner och deltagarnas egna fall vilket resulterar i ett mycket givande lärande där alla kan vara delaktiga. Det är också mycket intressant att lära känna fotkirurger och ta del av erfarenheter från hela Sverige. Man får också kännedom om var man kan vända sig med frågor och konsultationer angående mer komplexa fall och var det finns erfarenhet av mer ovanliga ingrepp. SOM VANLIGT I FÖRELÄSNINGARNA framkommer att det vetenskapliga evidensläget inom fotkirurgi är mycket sparsamt varför det är extra viktigt att alla registrerar i våra register Riksfot och Swedankle för att öka kunskapsläget. JAG KAN VARMT REKOMMENDERA denna kurs för den som håller på med fotkirurgi och vill utvecklas vidare. Jag ser fram emot de tre återstående kurstillfällena under 2018-19 ochhoppas att kursen kommer att återkomma för framtida deltagare. Anna Östberg Elmlund, Ortopedkliniken, Danderyds Sjukhus AB. Anna Östberg Elmlund, ortopedtekniker Danderyds sjukhus

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/18

EXOGEN Proven effectiveness. Proven outcomes.

1-9

• 86% heal rate in nonunion patients1 • £ 1.164 estimated cost saving per patient 2 • 91% compliance10 • Easy to use – 20 minutes a day

EXOGEN is the only LIPUS device with a treatment tracking calendar, which has shown to enhance patients’ compliance. Exogen is offered with a money-back Performance Program, and – – is recommended by NICE on nonunion patients11 – is the only LIPUS device approved by the FDA – has 16 level 1 (randomized controlled) clinical studies12 - has 3 level 2 cohort studies and 12 case controlled studies12

References : 1. Nolte PA, van der Krans A, Patka P, et al. Low-intensity pulsed ultrasound in the treatment of nonunions. J Trauma. 2001;51(4):693−703. 2. Mayr E, Frankel V, Rüter A. Ultrasound—an alternative healing method for nonunions? Arch Orthop Trauma Surg. 2000;120(1):1−8. 3. Roussignol X, Currey C, Duparc F, Dujardin F. Indications and results for the Exogen ultrasound system in the management of non-union: a 59-case pilot study. Orthop Traumatol Surg Res. 2012;98(2):206–213. 4. Lerner A, Stein H, Soudry M. Compound high-energy limb fractures with delayed union: our experience with adjuvant ultrasound stimulation (EXOGEN). Ultrasonics. 2004;42(1):915−917. 5. Data on file: RPT-000438. Postmarket patient registry for the period of October 17, 1994 to June 15, 1998. DOS 12000.01. 6. Duarte R, Xavier M, Choffie M, McCabe JM. Review of nonunions treated by pulsed low-intensity ultrasound. In:Proceedings of the 1996 Meeting of the Societe Internationale de Chirurgie Orthopaedique et de Traumatologie (S-COG). 1996:110. 7. Gebauer D, Mayr E, Orthner E, Ryaby JP. Low-intensity pulsed ultrasound: effects on nonunions. Ultrasound Med Biol. 2005;31(10):1391– 1402. 8. Heckman JD, Ryaby JP, McCabe J, et al. Acceleration of tibial fracture-healing by non-invasive, low-intensity pulsed ultrasound. J Bone Joint Surg [Am]. 1994;76(1):26−34. 9. Kristiansen TK, Ryaby JP, McCabe J, et al. Accelerated healing of distal radial fractures with the use of specific, low-intensity ultrasound. A multicenter, prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Bone Joint Surg [Am]. 1997;79(7):961−973. 10. Schofer MD, Block JE, Aigner J, Schmelz A. Improved healing response in delayed unions of the tibia with low-intensity pulsed ultrasound: results of a randomized sham- controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11(1):229. 11. https://www.nice.org.uk/guidance/ mtg12. Published January 2013. Accessed February 2017. 12. List of publication available upon request www.exogen.com T: 1-800-396-4325 TID&SMYCKEN 1/06 E: customercare-international@bioventusglobal.com

Summary of Indications for Use: EXOGEN Ultrasound Bone Healing System is indicated for the non-invasive treatment of osseous defects (excluding vertebra and skull) including: • Treatment of delayed union and non-unions† • Accelerating the time to heal of fresh fractures • Treatment of stress fractures • Accelerating repair following osteotomy • Accelerating repair in bone transport procedures • Accelerating repair in distraction osteogenesis procedures • Treatment of joint fusion A non-union is considered to be established when the fracture site shows no visibly progressive signs of healing.

†

There are no known contraindications for the EXOGEN device. Safety and effectiveness have not been established for individuals lacking skeletal maturity, pregnant or nursing women, patients with cardiac pacemakers, on fractures due to bone cancer, or on patients with poor blood circulation or clotting problems. Some patients may be sensitive to the ultrasound gel. Full prescribing information can be found in product labeling at www.exogen.com.

SMK-002039

3/17

DJO – din leverantör av ortoser till foten! DJO har ett stort urval av produkter till foten, så att dina patienter får den bästa rehabilitering både pre- och postoperativt. Kontakt din produktspecialist för mer information. AirStirrup

AirSelect

MiniTrax – waller för barn

Square Toe Post op shoe

Podalib Dynamic AFO

Freemotion

B R A CI N G & SUP PORTS 20 18 – 2019 – SE

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST

BRACI

2018 – 2 NG & SUPPO RTS 019

NY KATALOG UTE NU! Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne Halland, Kronoberg Västerbotten, Norrbotten

Rickard Hanzek Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Jönköping Gävleborg, Dalarna Västmanland, Värmland Södermanland, Gotland Östergötland

Maria Ottander Leg. fysioterapeut 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala Örebro, Jämtland Västernorrland

Claes Esplund Key Account Manager 0709-22 79 77