fotkirurgisk tidsskrift 2-11

FOTKIRURGISK

Nr 2/2011

tidskrift

Fotkirurgisk utbildning i Sverige Artroskopi av achillesbursan och achillesfästet Vuxna med neuromuskulära sjukdomar Målbeskrivning för ST-tjänst i ortopedi-Fotkirurgi

Innovative solutions

for foot surgery

www.strykerfoot.com

VariAx Foot - Polyaxial Locking Plate System Free to Create Polyaxial locking technology

Asnis - Cannulated Screw System Fast & Precise 2.0mm - 8.0mm self-cutting cannulated screws T2 Ankle Arthrodesis Nail Proven system with features providing the best possible stability

Variax Foot Asnis Stryker Kundservice

T2 Ankle Tel: 040 691 81 71 - Fax: 040 691 81 90

www.osteosynthesis.stryker.com

A surgeon is the best person to decide with the patient which treatments and products are right for them. Surgeons must always rely on their own clinical judgment when deciding which treatments and procedures to use with patients. Copyright Š 2009 Stryker. Stryker Corporation or it’s divisions or other corporate affiliated entities own, use or have applied for the following trademarks or service marks: Stryker, Asnis, T2, Variax.

Utbildning-Fotbildning-Kvalité Tiden går fort när man har roligt – en floskel som för många av oss fotintresserade kan modifieras till tiden går fort när man har roligt och mycket att göra.

Behovet av kunniga fotkirurger är stort och långt ifrån tillgodosett.

När jag inledde min ortopediska karriär i slutet av 80-talet och början på 90-talet, var ofta det första ingreppen man til�läts göra ägnade åt framfoten.

Min egen debut var undervisning i matsalen i form av en sprängskiss ritad på sladdrig lätt begagnad pappersservett.

Turan-Lindgren osteotomin utfördes sedan av mig utan assistans, och till min egen häpnad med framgång.

Jag insåg genast, att den del av kroppen som tillåter helt oerfarna kirurger utan utbildning, att omedelbart utföra mjukdelslösningar, osteotomier och förändring av fotens biomekanik med god chans till framgång, inte rimligen kan vara någon utmaning att ägna sig åt. Sedan ägnade jag många år till att lära mig grunderna i alla andra komplexa spännande ledsystem och gick flera kurser i hur man skruvar ihop rörben, stoppade in plast och metall i knän och höfter samt petade fram räkliknande substans ur ryggen. Kursutbudet kändes stort och heltäckande.

Handkirurgerna hade redan tidigare lyckats skapa en nisch med egen professur och flera centra i landet. De var frikostiga med att lära ut grunderna till oss ortopeder och hade även fina nationella kurser. Efter några månaders randning insåg man att handen var komplex, och en egen specialitet kändes befogad.

Jag tyckte möjligen att man hade något mycket av skrå och protektionistiska drag över sin verksamhet.

Fotkirurgiska utbildningskurser existerade inte på nationell nivå, enstaka ortopeder som fått sin utbildning utomlands existerade men var få och sällsynta. Den allmänortopediska kunskapsnivån om

fotens biomekanik gick på många sjukhus att sammanfatta på en sladdrig pappersservett. Liknelsen med björnen Balo och pantern Bagheras dialog i Djungelboken var slående. Balo till Mowgli Jag skall lära dig allt jag kan. Baghera utsträckt på en gren Det kommer att gå fort.

Många år senare efter Marias och Fredriks fotgrundkurs, diverse kurser utomlands och besök hos etablerade fotkirurger, insåg jag vilken fantastisk biomekanisk skapelse foten utgör, och att foten faktiskt är betydligt senare än handen i människans utveckling och en av de viktigaste förutsättningarna för att vi koloniserat vår planet.

Vi är fortvarande alldeles för få fotutbildade ortopedkirurger i landet. Väntetiderna till våra mottagningar är för långa, och kunskapsnivån varierande.

Idag är förutsättningarna att skaffa sig adekvat utbildning bättre. Vi har nu både nationella och internationella kurser. Ett sällskap där vi kan skaffa kontakter och utbyta erfarenheter. Vi har lätt att besöka varandra och många att rådfråga.

Det här numret fokuserar vi på kursutbud i våra närområden norden och Europa.

Det finns nu så mycket att välja på så vi missar säkert en del som borde vara nämnt.

Känner ni att något saknas, mejla Ilka så kan vi ta med den i vår Kurs/Mötesruta i nästa nummer om det känns adekvat.

dier bland annat en operation/inte operation, och flera studier mellan olika operationsmetoder. Vi kommer att ha föreläsare ifrån samtliga nordiska länder med flera av dem som gjort studierna. Och sedan bygga vidare med falldiskussioner.

Det kommer att bli mycket spännande att se om våra länder skiljer sig åt och hur argumenten kommer att vara för olika teknikval vid patientfallen.

Fredagen ägnar vi åt en mycket svårbehandlad grupp. Klumpfötter med focus på vuxenbesvär.

Glöm inte att rapportera era fotledsartrodeser till www.swedankle.se så att vi får så färska siffror som möjligt vid registergenomgången.

De tycks som att vi gör 3 artrodeser på 1 fotledsprotes. Om det är ett rimligt förhållande vet vi inte, men det görs dubbelt så många proteser i grannländerna i förhållande till innevånarantal. Besöker man protesgurun Pascal Rippstein tycker han att man skall göra 3 proteser/1artrodes. Ända sättet att få kunskap om detta är att vi rapporterar till samma register. Då har vi antagligen svaret inom några år. Om inte så fortsätter vi som vanligt att behandla på tro och tyckande.

Maria skall även berätta om sin forskning, vilket vi ser fram emot.

Jag ser fram emot att träffa er alla på kommande mötet 2-3 februari 2012 i Stockholm. Anmäl er gärna tidigt på då vi inte kan hålla hotellrum till alla efter 20/12 2011.

Åter till Hallux valgus. Ungefär hälften av all fotkirurgi i Sverige görs på denna diagnos. Vi har därför valt detta som ett huvudtema till vårat kommande nordiska möte. Mötet blir en halvdag längre än tidigare, då vi även vill ge möjlighet till de nordiska sällskapen att lära känna varandras medlemmar och organisationer bättre.

Vi har hittat flera randomiserade stu-

Lasse Lindahl Ordförande SFS

INNEHÅLL nr 2/11

Medlemstidning för Svenska Fotkirurgiska Sällskapet

Fotbladet......................................................................4 Fotkirurgisk utbildning i Sverige...............................6 Utblick utbildning........................................................10 Artroskopi av achillesbursan och achillesfästet...12 Fördjupning i ämnet fötter........................................15 Vuxna med neuromuskulära sjukdomar................16 För och emot............................................................20 Målbeskrivning ........................................................24 Osteokondrala Thalusskador.................................26 Bildgåtan....................................................................31

Adress: Fotkirurgisk Tidskrift Box 89, 273 22 Tomelilla

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/11

Nr 2, 2011. Årgång 4.

Ansvarig utgivare: Lars-Erik Lindahl, lars-erik.lindahl@proxima.se Redaktör: Ilka Kamrad, Ilka.Kamrad@skane.se Redaktionsråd: Börje Ohlsson, borje@ortopedisktmagasin.se, Sylvia Resch, sylvia.resch@skane.se, Maria Cöster, maria.coster@ltkalmar.se Lars-Erik Lindahl, lars-erik.lindahl@proxima.se Annonser och annonspriser: Börje Ohlsson 0708- 62 61 76, Redaktionellt material: Skickas till Ilka Kamrad, Ilka.Kamrad@skane.se Utgivning: 2 gånger om året, i april/maj och oktober/november.

Omslagsfoto: Börje Ohlsson Tryck: Prinfo, Ystad, 2011

3

fotbladet eller ta bladet från munnen och skriv några rader Ilka.Kamrad@skane.se

Kurser och möten 2011-2012 3rd EFAS Advanced Symposium & Workshops 9-10 december, 2011, Westin Grand Munich, Munchen, Tyskland Contact e-mail: efas@eventplus.ie , SFAS 15th Surgical Skill Course Forefoot 28-31 januari, 2012 Luzern, Schweiz Phone +41 61 965 68 21 Fax +41 61 965 69 08 education.emea@synthes.com 8:e Svenska Fotkirurgiska Sällskapets Möte 2-3 februari, 2012, Stockholm http://eventus.trippus.se/fotkirurgi2012 http://eventus.trippus.se/fotutstallare2012 14th EFAS Instructional Course 20-21 april 2012, Wien. efas@eventplus.ie Tel: +353-1-230-2591, Fax: +353-1-230-2594 AOTrauma - Foot and Ankle Advanced Course 30 maj-1 juni, 2012, Bristol, England. http://www.aofoundation.org Amsterdam Foot and Ankle Course 21-22 juni. 2012 http://www.ankleplatform.com 9th EFAS International Congress 6-8 september, 2012, Amsterdam, Holland efas@eventplus.ie Tel: +353-1-230-2591, Fax: +353-1-230-2594

Nordiska Fotmötet 2-3 februari Preliminary Programme

Thursday 2 february 8.30-10.00 Registration and exhibition 10.00-11.00 The history about the Nordic Foot and Ankle Associations 11.00-12.00 Hallux Valgus 12.00-13.30 Lunch and exhibition 13.30-15.00 Hallux valgus studies in the nordic contries 15.00-16.00 Afternoon Coffe/Tee and Exhibition 16.00-17.00 Hallux Valgus cases and discussions 17.00-19.00 Check in 19.00-20.00 Mingel 20.00Dinner Friday 3 february 8.30-9.00 Pes equinovarus congenita 9.00-9.45 Pes eqino varus congenita problems in the adult patient 9.45-10.30 Tee/Coffe and Exhibition

10.30-11.30 Cases and discussions 11.30-12.00 Patientrelated outcome measures for foot and ankle surgery.

Foot and Ankle registers.

12.00 End of meeting for foreigners and lunch 12.00 SFS meeting Organising Committee: Sweden: Lars-Erik Lindahl. lars-erik.lindahl@proxima.se Norway: Andreas Hahn. a.m.hahn@gmx.net Finland: Oliver Michelsson.

Oliver.Michelsson@hus.fi Denmark: Johnny Frokjaer. frokjaer@dadlnet.dk Faculty: Andreas Hahn Oslo Norway Arne Johansson Skövde Sweden Bertil Romanus Göteborg Sweden Frank Linde Århus Denmark Jan Lidström Mönldal Sweden Kjetil Hvaal Oslo Norway Maria Cöster Kalmar Sweden Markus Torki Helsinki Finland

Kursen

Fotsmärta – Fotkirurgi – fotrehabilitering Behandlar bl a. framfotskirurgi, hälsenebesvär, hälsenerupturer, plattfotskirurgi, Cavovarusfoten, neurologiska foten och”sportfoten.

Kursen riktar sig till Sjukgymnaster, Ortopedingenjörer etc. och kommer att anordnas för 4e gången våren 2012, Kursledning Maria Cöster Sjg, Öl Karin Grävare Silbernagel Sjg, Med Dr Liliane Helger Öl Katarina Nilsson Helander Öl, Med Dr

Håll utkik efter annons!

4

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/11

Välkommen till Nordiskt Fotmöte 2-3 feb 2012 Stockholm De Nordiska fotsällskapen anordnar för första gången ett gemensamt möte Språk: Engelska

Plats: Clarion Hotel Norra Bantorget Stockholm. www.clarionsign.se Program: Under utarbetning

Anmälan öppEN deltagare http://eventus.trippus.se/fotkirurgi2012 utställare http://eventus.trippus.se/fotutstallare2012

Fotkirurgisk utbildning i Sverige 1994 grundades SFS, Svenska Fotkirurgiska Sällskapet. Initiativtagare var Fredrik Montgomery och Jan Lidström. Grundarnas tankar var att SFS skulle vara ett forum för kollegor med fotkirurgiskt intresse.

Inom ramen för SFS skulle man diskutera fotkirurgisk teknik, bedriva forskning och utveckling.

Under samma tidsperiod satte man också upp en målsättning för fotkirurgisk utbildning i Sverige, där Fredrik Montgomery drog det tunga lasset.

Han startade 1995 grundläggande kurser i fotkirurgi på UMAS, som han ledde årligen med stor entusiasm. Många ville gå kursen och den var hela tiden fulltecknad.

Från och med 2006 har dessa kurser ersätts av en SK-liknande ipuls-certifierad kurs, som sedan dess hållits i Kalmar. Maria Cöster är arrangör och kursledare.

Kurser

En avancerad kurs i fotkirurgi har arrangerats vid tre tillfällen, i Mölndal 2002 , Malmö 2004 och Borgholm 2010, med först Jan Lidström sedan Fredrik Montgomery och slutligen Maria Cöster som kursledare.

6

Kortare kurser har också arrangerats.

1996 kunde man gå en kurs i rekonstruktiv fotkirurgi med Ted Hansen som gästföreläsare, 1997 anordnades ett fotledssympoisum med Kaj Klaue som gästföreläsare och 1999 hölls en kurs om hälens smärtproblematik.

I Sverige har 2009 och 2010 dissektionskurser anordnats, båda gångerna i Göteborg. Martin Åhlund och Jan Lidström i Göteborg fungerade som kursledare.

Mötesplats

Sedan 2004 har SFS haft egna årsmöten, som till en början arrangerades enbart av styrelsemedlemmar, men som efterhand delegerats till kollegor i olika delar av landet.

Mötet är tänkt som en plats att möta kollegor, diskutera olika fotkirurgiska problem och möta industrin med nya produkter, etc.

Mötena har hållits i månadsskiftet januari till februari.

Inbjudan har gått ut till samtliga ortopeder, inklusive alla privatläkare och har varit välbesökta. Programmen har planerats av organisatör och styrelsen i SFS tillsammans FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 211

Sex föreläsare

Vi är idag sex föreläsare, varav fyra deltar under hela kursen. Jan Lidström, Mats Åström, Anders Eriksson och jag själv närvarar under alla de tre dagarna, medan Agneta Folestad kommer en dag för att prata diabetesfötter. Johan Christiansson från Kalmar är med på delar av kursen.

Han har de senaste åren varit ansvarig för patientdemonstrationerna.

Vi lägger mycket tid på basal kunskap, då många av deltagarna har mycket lite erfarenhet av fotkirurgi innan, och många inte har någon att fråga på sin hemmaklinik. Anatomi och biomekanik följs av röntgendiagnostik samt undersökningsteknik och senaste åren har vi haft ett anatomi test som varit uppskattat, vilket medför att kursdeltagarna är mer pålästa innan.

Tyngdpunkten

och varje år har vi haft olika teman innefattande symposier och vetenskap. Plattfot, den neurologiska foten, fotledsartros, idrottsfoten är några av teman vi haft under de sju möten vi haft.

Nästa år ska årsmötet utökas till ett nordiskt sådant som ska hållas i Stockholm med Lars-Erik Lindahl som arrangör.

Det ska bli mycket spännande att få vara med på detta möte, hoppas många kommer att anmäla sig.

Grundkursen utvecklats

Den SK-liknande grundkursen, som årligen hålls i Kalmar, har vidareutvecklats successivt. Från början var den ganska bred, där vi försökte täcka stora delar av fotkirurgin. Efter hand är den omarbetad för att passa mer för ST-läkare, och sedan den nya ST-utbildningen blivit aktuell så försöker vi följa riktlinjerna från SOF (utom de delar vi inte finner relevanta).

Numera är en grundkurs i fotkirurgi obligatorisk (delmål 9), vilket har gjort att allt fler vill gå kursen. Tidigare hade vi underlag för två kurser varje år, nu börjar det närma sig tre.

Kursen är upplagd så att den har en teoretisk del och en praktisk del innefattande undersökningsteknik och workshops med såg och skruvövningar. .

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/11

Tyngdpunkten har sedan legat på framfoten omfattande hallux valgus, hallux rigidus, hammartå, skräddarknuta, Mortons neurom och nerventrapment. Diabetesfoten ingår i ett annat delmål i ST-handboken (delmål 10), men vi har inkluderat denna del i kursen då våra ST-läkare träffar dessa patienter från första dagen på akuten.

Sista dagen på kursen tar vi upp artros i foten, plattfot, hälseneproblematik samt differentialdiagnoser vid fotledsdistorsion.

Under de tre dagarna diskuteras även patientfall av olika slag och i dessa ingår även frakturer. Någon regelrätt föreläsning om fottrauma har vi dock inte längre, då tiden inte räcker till för detta.

kan vara mentorer eller lärare.

Under många år har man i Malmö tagit emot doktorer för praktisk vidareutbildning – i övrigt tror jag inte det finns något ställe som kan ta emot ST-läkare inom ramen för utbildningen idag. Själv tar jag emot färdiga specialister från regionen som vill förkovra sig inom fotkirurgi under kortare perioder samt utbildar dem i mitt eget team.

Fortsättningsvis kommer det att behövas fler ställen dit man kan vända sig för att kunna tillgodogöra sig praktisk utbildning i fotkirurgi och detta måste SFS hjälpa till att arbeta med.

Man borde också utarbeta en plan för subspecialisering i fotkirurgi för redan färdiga specialister i ortopedi, där både teoretisk och praktisk utbildning ingår.

Maria Cöster, Ortopedkliniken, Länssjukhuset, Kalm maria.coster@ltkalmar.se Bilder Ulrika Lindrooz

Praktiska övningar

Under de praktiska övningarna får deltagarna prova på att utföra olika osteotomier i framfot och på häl på plastfötter.

De får också lära sig principerna för att skruvfixera en Lisfrancsskada.

Representanter från Synthes och NMS deltar och tillhandahåller såväl plastben, sågar, borrmaskiner samt osteosyntesmaterial.

Min uppfattning är att på de senaste årens kurser finns fler som har sett och även opererat på fötter innan de går kursen, vilket är glädjande.

Man märker också att det idag finns bättre förutsättningar på klinikerna med pennfattade sågar, mindre skruvar, etc, som gör att det bättre går att tillgodogöra sig kursen praktiskt när man kommer tillbaka till sin hemklinik.

Programmet för kursen kan man hitta på ipuls.

Inte så enkelt

Praktisk utbildning i Sverige är inte så enkelt att kunna tillgodogöra sig. Det finns helt enkelt för få fotkirurger i Sverige som

7

Neuroortopedi – fotortopedens ansvar?

På årets SOF-möte i Karlskrona anordnades i Svensk Barnortopedisk Förenings regi ett symposium med titeln Ortopedi för vuxna med neuromuskulära sjukdomar. Ökande behov? Vem ska ansvara?”.

Professor Gunnar Hägglund var moderator även Johan Kärrholm och Jacques Riad deltog i panelen.

Jacques Riad gav en översikt över bl. a. de vanligaste neuroortopediska patientgrupperna. Hans artikel återfinns på sidorna 16-18 i detta nummer.

Undertecknad bidrog med att redovisa resultatet av en kort enkät som sänts ut dels till landets ortopedklinikchefer och dels medlemmarna i SBOF (Svensk BarnOrtopedisk Förening).

I den utsända enkäten löd första frågan Vilken (ortopedisk) subspecialitet anser du bör ha huvudansvar för patienter med neuroortopediska problem?

Som förväntat var fotortopeder och barnortopeder de vanligaste förslagen, men flera verksamhetschefer föreslog också teambedömningar (oftast multidisciplinära), där fotortopeder och/eller barnortopeder ingick, eller ibland till ortopedkollega ”med specialintresse”.

Redan i kommentarerna till denna första enkätfråga konstaterades att dagens ortopediska subspecialisering inte täcker neuroortopediska patienters behov.

Vikten av teambedömningar av dessa patienter betonades, även om teamens sammansättning kunde variera.

Den andra enkätfrågan löd: Vid vilken nivå (länsdelssjukhus, centrallasarett, regionsjukhus) bör patienterna bedömas?

Från svaren förstod man att handläggningen av dessa patienter varierade i olika delar av landet utifrån lokala förutsättningar, där valet av vårdnivå (länssjukhus, centralsjukhus, regionsjukhus) var av mindre betydelse än där adekvat ortopedisk kompetens stod att finna.

I kommentarerna till denna fråga föreslogs att patienter som kunde bli aktuella för ortopedkirurgisk intervention borde erbjudas en second opinion på regionnivå.

En annan åsikt var att samla ortopediska operationer på denna patientgrupp på regionnivå eftersom ingreppen är så pass få.

ning på hur omhändertagandet av neuroortopediska patienter kunde förbättras och förbättrad utbildning på området.

Det framhölls bl a att vuxna med neuroortopediska tillstånd förmodligen alltför sällan erbjuds möjlighet till adekvat ortopedkirurgisk hjälp, som t ex förflyttning av tibialis posterior vid equinovarusfelställning efter stroke.

Ett ökande behov av ortopediska bedömningar av neuroortopediska patienter kommer sannolikt att uppstå, då de barn och ungdomar som hittills följts med det rikstäckande uppföljningsregistret för barn och ungdomar med cerebral pares och liknande tillstånd (CPUP, v.g. se t. ex. www. cpup.se), nu börjar uppnå vuxen ålder.

I och med detta kommer CPUP att utvidgas så att även vuxna med CP kommer att genomgå regelbundna kontroller.

Möjligen kommer man då att upptäcka tidigare förbisedda behov av ortopedkirurgisk behandling i denna patientgrupp.

Det finns också flera uppföljningsprogram för barn med olika neurologiska sjukdomar som är under uppbyggnad eller redan färdiga, vilket på motsvarande sätt torde innebära önskemål om fler (fot)ortopediska konsultationer.

Man återkom upprepade gånger till behovet av och svårigheten med att hitta adekvata utbildningstillfällen, även om erfarna kollegor vid symposiet framhöll att man med glädje bidrar med föreläsningar vid lämpliga tillfällen.

Att från subspecialitetsnivå försöka driva utbildningsverksamhet inom neuroortopedi ansågs vanskligt och att det nog vore klokare att försöka påverka detta genom att involvera SOF. Ett första steg kunde vara att undersöka hur många SOF-medlemmar som är intresserade av neuroortopedi.

övergången mellan barn- och vuxenortopedi för neuroortopediska patienter och hur mer eller mindre smidigt denna sker.

På vissa ortopedkliniker fortsätter barnortopeder att ta hand om sina neuroortopediska patienter även när de uppnår vuxen ålder, men på många platser är övergången mer komplicerad.

I Stockholm är situationen av det senare slaget, där det endast finns enstaka vuxenortopeder med bred neuroortopedisk erfarenhet att vidareremittera patienterna till när de fyllt 18 år.

Min personliga reflektion utifrån ett Stockholmsperspektiv är, att förbättrad kontakt mellan barn- och fotortopeder skulle vara extra önskvärt för vissa patientgrupper, t ex tonåringar med neuropatiska cavovarusfötter, där en gemensam behandlingsplan vad gäller timing och val av kirurgiska åtgärder sannolikt underlättar för både patient och behandlande ortopeder.

Kunskapsöverföringen mellan fot- och barnortopeder skulle naturligtvis förbättras och kanske en och annan barnortopedisk nyhet är värdefull även för fotortopeder, som t ex att man idag vid knäande gång, s k ”crouch gait” hos ungdomar med CP oftare kombinerar extenderande femurosteotomier med distalisering av patellarsenefästet.

Sammanfattningsvis kunde man vid symposiet konstatera att det inom SOF finns en grupp engagerade ortopeder med ett gemensamt och genuint intresse för neuroortopediska patienter. Det är ifrån denna grupp som en förbättrat omhändertagande av neuroortopediska patienter kommer att formas.

Per Åstrand Ortopedkliniken Karolinska universitetssjukhuset Stockholm

Diskussionen kom också att beröra

Enkäten innehöll också tre typiska neuroortopediska remissfall där man skulle föreslå vilken subspecialitet som borde bedöma patienten.

Verksamhetscheferna ville oftare remittera till fotortopeder medan barnortopederna var något mindre benägna till detta och oftare önskade bedöma patienterna själva.

Efter presentationerna följde en engagerad diskussion med huvudinrikt8

Artikelförfattaren Per Åstrand (tv) och en av moderatörerna Johan Kärrholm.

FOTKIRURGISK TIDSKRIF 2/11

Litet, starkt och endast suturtråd Nu utvecklad för fot- och ankeloperationer JuggerKnot Soft Anchor representerar nästa generations teknologi för suturankare. Ankaret med en diameter på endast 1,4 mm är helt baserat på suturtråd och det första i sitt slag. Det prisbelönta JuggerKnot Soft Anchor-systemet som har sålts i över 40 000 exemplar är nu speciellt utvecklat för operationer i små ben och leder. Den nya modellen har suturnålar, ett kortare borrdjup och en modifierad guide för ett enklare införande.

Mellanfotsreparation

Modifierad Brostrom-Gouldoperation

Biologics • Bracing • Microfixation • Orthopaedics • Osteobiologics • Spine • Sports Medicine • Trauma • 3i

biomet.com • 040 669 70 00 © 2011 Biomet Orthopaedics AB

One Surgeon. One Patient.

SM

Internationell och europeisk utbildning och kursverksamhet i fotkirurgi:

Utblick utbildning

Undertecknad har sedan mitten av 90-talet varit helt fokuserad på fotkirurgi och fotkirurgins utveckling Vid den tiden var utbildningsmöjligheterna i Sverige små och jag sökte mig utomlands.

Min upplevelse då, var att man kommit längst i USA. Orsaken till detta stod säkert att finna i den konkurrens om patienterna som fanns på den tiden och som fortfarande finns mellan Podiatriker och Ortopeder.

Bägge grupperna tar sig an samma problem och konkurrerar i samma ekonomiska miljö om att få behandla patienterna.

Europa

I Europa fanns under mitten av 90 talet nationella föreningar, framför allt i Tyskland, Frankrike, England, Italien och Spanien, där utveckling och forskning startades upp och spreds alltmer.

Stora centra fanns i Barcelona samt i Turin, Milano, Bologna, osv, men var ändå relativt prematura jämfört med var vi idag är.

De nationella föreningarna var sammanhållna i en europeisk sammanslutning EFFAS. Det som kännetecknade denna var att aktiviteten i snitt hos de enskilda medlemmarna inom fotkirurgi var relativt låg.

En ny förening, ESFAS, bildades om jag minns rätt 1995 och hade sina första möten

10

med Hans Zwipp, Kaj Klaue, Leslie Klenermann, Nokolaus Wulker och Bernard Valtin m fl. Jag anslöt mig tidigt till denna förening, vars gemenskap och intresse grundades på nyfikenheten om hur fotkirurgin kan utvecklas och utvärderas.

Efterhand visade det sig att allt skapande och forskande samt nyaktivitet kom att hamna i den nya ESFAS- sammanslutningen. och att alla pengar fanns i den gamla.

Detta gjorde att en ny sammanslutning skapades och startades genom att de bägge föreningarna fusionerades.

Av EFFAS och ESFAS blev det EFAS. Det är detta som har gjort att det funnits en del politiska oregelbundenheter i bl a medlemsanslutningen tills nyligen.

Hitta utbildning?

Med denna bakgrund – var skulle man då på 90-talet hitta utbildningsmöjligheter inom fotkirurgin?

I Sverige har vi ingen tradition på riktiga fellowships, där man lärs upp och handleds av någon guru. Ett fellowship utomlands varar oftast ett år, ibland bara ett halvår, och ger en stadig grund att stå på.

Då fanns knappt några kurser. Jag valde själv stipendiemodellen och att gästa kollegor som skulle kunna bidra med kunskap och arbetsmodeller.

Söka fellowship

Via AO besökte jag ST Hansen och Steve Benirschke i Seattle. Det var antagligen de viktigaste veckorna i min utveckling, för efter detta framstod fotkirurgi som en grandios möjlighet mer än något svårt. Denna möjlighet finns fortfarande och att ge några veckor eller månader åt sin egen utveckling på detta sätt är en möjlighet alla passionerade borde unna sig!

Stipendier för dylika resor och ”visiting fellowships” finns att söka via EFAS (www. efas.co.uk) som har två olika resstipendier.

AO/education/fellowships, (www.aofoundation.org/education/fellowships/pages/ fellowship.aspx), via SOF (www.ortopedi. se), via Läkarsällskapet. Då bör det ingå någon slags forskning för att möjliggöras (www.sls.se) via universitetsklinikernas lokala stipendier m fl ställen.

Man kan ha mer än ett stipendium samtidigt för att finansiera sin bortovaro.

Ett mer seriöst alternativ är att söka fellowship hos en klinik, eller hos en kollega man respekterar och/eller vill lära sig av.

Detta är möjligt framförallt i engelskspråkiga länder (www.jbjs.org.uk/education/ fellowships/search) som Australien, USA (www.aofas.org) och i viss mån i England (www.bofas.org.uk).

Det finns flera svenskar som varit på sådana årslånga vistelser och haft stort utbyFOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/11

te och utvecklats mycket under dessa. Man är då avlönad, och enda haken brukar vara att man förutsätts jobba väldigt mycket, d v s oftast kliniskt till kvällen och sedan forska…

Det finns kliniker i Sverige som tar emot fellows för kortare eller längre tid under t ex randutbildningen inom ST-blocken. Det är mer inofficiella lösningar än de internationella ännu så länge.

Mest och bäst utomlands

Numer har vi ju återkommande kurser i Sverige, framförallt basic kurs, men sista åren även advanced kurs via vår förening.

I år kommer det att ges en AO kurs i fotkirurgi i november för första gången i Skandinavien.

Annars är det alltså i Europa och annorstädes i utlandet som utbudet av kurser och konferenser funnits och fortfarande finns.

Kurserna har alla gemensamt att de allt som oftast har mycket namnkunnig fakultet och oftast hålles på attraktiva platser med möjlighet till något slags aktivitet som kulturella besök eller till exempel skidåkning, (vilket ur ett svenskt perspektiv kan verka stötande). Exempel är Davos.

Konferenser hålls oftast på större semesteranläggningar eller i stora städer för att möta antalet besökare och kunna bistå med härbärge. Det finns idag överenskommelser internationellt och i Europa om vad som kan anses lämpligt vid anordnandet av kurser och möten, en etisk kod. Detta gör att de allra yvigaste varianterna av kurser försvunnit.

Kadaverkurser

Deformity-Day

Praktiska övningar har alltmer kommit i ropet och har visat sig mycket uppskattat, speciellt om det sker på kadaverfötter.

En av de mer kända kurserna med det upplägget är Beat Hintermans kurs, tidigare i Oberdorf, nu i Lucern. (Den är numera sponsrad och organiseras av Synthes).

Krsen hålls i den fantastiska anläggningen AMTS i Lucern, som är ett sjukhus uppbyggt för att simulera sjukvård och med fantastiskt fina resurser.

Det finns också kadaverkurser i Tyskland, Spanien och England m fl länder genom deras nationella föreningar, och det finns även kadaverkurser i AO’s regi.

Anledningen till att antalet kadaverkurser ökar är efterfrågan. Dessutom diskuteras att man på grund av den alltmer utökade arbetstidsregleringen anser att det finns risk att inte tillräckliga färdigheter inövas under utbildningen, och att man inte får det spektrum av ingrepp som anses behövas för att bli fotkirurgiskt specialiserad.

Denna diskussion har vi ju märkligt nog inte haft i Sverige, och man undrar hur man som svensk skall kunna uppnå de färdigheter som efterfrågas i andra länder med de arbetstidslagar vi har haft redan i många år, och som nu alltmer börjar sprida sig i andra länder?

Det pågår i den linjen ett arbete att skapa en certifiering av europeiska fotkirurger, vad man skall kunna, vad man skall hagjort, osv. Detta arbete är rätt komplicerat, eftersom det i varje land finns traditioner som behöver överbryggas för att det ska bli rimligt. I en del länder skiljer man t ex på traumakirurgi och rekonstruktiv kirurgi.

I Heidelberg hålls varje år i september en konferens med patientdemonstrationer och föreläsningar. Mötet kallas D-Day eller Deformity-Day och är två intensiva dagar med spännande fall och föreläsare. Lokal värd är Wolfram Wenz. Heidelbergs ortopedklinik är sannolikt världens största och har en smått fantastisk genomströmning av konstiga fötter som behandlas och bedöms. www.deformityday.se.

En sådan här utblick kan inte bli absolut komplett. Det finns helt enkelt ett för stort utbud. Tipset är att vara medlem i de internationella föreningarna (EFAS, AOFAS ffa) Därmed kommer information om kurser och möten att strömma in.

Det andra tipset om man är passionerad i sin hållning till fotkirurgi att inte bara stanna i Sverige. Det är kul och lärorikt att se hur andra gör och hur de tänker.

Ge dig ut och upptäck!

Per-Henrik Ågren Stockholms Fotkirurgklinik Ortopediskt Center, Sophiahemmet Stockholm per-henrik.agren@sophiahemmet.se

Intresseföreningar

Kurser anordnas av de nationella, regionala och internationella intresseföreningarna för fotkirurger. Utöver dessa finns också kurser anordnade av exempelvis AO som är en akademisk icke vinstdrivande organisation och i samarbete med Synthes, som är industriell motpart.

Dessutom finns privata eller industrisponsrade kurser i en stadigt ökande mångfald med olika inriktningar.

Således ordnar EFAS årligen kurser antingen basic eller advanced i ett roterande schema, som försöker sprida gracerna över Europa.

Dessa kurser har ett upplägg som innebär att man föreläser och relativt didaktiskt går igenom olika delar av foten systematiskt.

Advanced-kurserna är mer fördjupade med mer plats för diskussioner.

Liknande kurser och upplägg finns i USA visa AOFAS som därutöver har en massa lokala kurser med mer specifik inriktnin, som diabetes eller artroscopi, samt också via AONA (AO North America) De artroscopiska kurserna som finns i Europa är flera men en av de mer kända är Niek v Dijks kurs i Amsterdam ( www.ankleplatform.com) som även innehåller ett rikligt inslag av praktiska övningar.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/11

Avancerade AO-kurser

AO har i sedan 1998 vartannat år haft en advanced-kurs i fotkirurgi Davos. Initiativet till dessa kurser låg initialt hos Kaj Klaue och Sigvard T (Ted) Hansen – den senare har hittills deltagit varje gång.

De senaste kurserna har ändrats i sin uppläggning, och allt färre övningar har genomförts i plastben och i stället har en dag vikts helt åt kadaverdissektioner och diskussioner om fall.

AO har globalt sett kurser i stort överallt via sin regionala organisation och det finns varje år minst tre, fyra fotkurser, både när och fjärran, ibland på främmande språk i Dresden, i Sydney och Japan m fl.

Ansökan och information finns på www. aofoundation.org.

AO och Ted Hansen står ju för en filosofi som initialt för 15-20 år sedan sågs som mycket aggressiv kirurgiskt. Efterhand har dock de olika skolorna närmat sig varandra, så det är inte lika stora skillnader annat än i detaljer i rekommendationerna nu mera. Detta gäller till exempel stramhet i vaden – Gastrocnemius lösning eller Strayer och stabilisering av första strålen – Lapidus ffa. Och dylika ingrepps berättigande.

Konferenser hålls oftast i stora städer – som här Geneve – vilket också innebär personliga reseupplevelser, ej att förakta.

11

Bild 1

Artroskopi av achillesbursan och achillesfästet Ökade möjligheter bota med ny teknik I en tidigare artikel i Fotkirurgisk Tidskrift har bakre fotledsartroskopi beskrivits. Användningsområdet är huvudsakligen sjukliga förändringar i bakre fotledsregionen, t ex broskförändingar, Os Trigonum, Flexor Hallucis Longus skada/ sjukdom, etc.

Möjligheterna till att bota olika sjukdomar/skador i den bakre fotledsregionen, har ökat markant med tillkomst av bakre fotledsartroskopi.

Terminologi är viktig. I de flesta fall beskrivs åtgärden som ”Hindfoot Endoscopy”, eftersom huvuddelen av diagnostisk och terapeutisk åtgärd görs utanför själva leden.

Minskad kirurgisk morbiditet

Att även behandla problem ifrån Achillessenan, speciellt Achillessenefästet, har blivit alltmer aktuellt de senaste åren.

Eftersom de kliniska problemen från ba12

kre delen av fotleden, jämfört med Achillessenefästet, är relativt olika, är det viktigt att särskilja dessa, och närma sig de sistnämnda på ett specifikt sätt.

Indikationer är de samma som för öppen operation, d v s Haglunds sjukdom, kronisk bursit, pseudoexostos, etc.

Ofta kan flera sjukliga förändringar föreligga samtidigt.

Fördelarna är framför allt minskad kirurgisk morbiditet. Det är inte minst av denna orsak, d v s att kunna minska den kirurgiska morbiditeten vid öppen operation (ärrbildning, sårproblem, infektion, stelhet och lång rehabiliteringstid), som intresset för artroskopisk tillgång har ökat.

Ett breddökat ärr baktill runt hälbenet ger ofta upphov till omfattande och långvariga skoproblem.

Allt detta kan i stora drag undvikas vid artroskopiska operationer.

Bild 2 Alltid bukläge

Patienten opereras i bukläge (bild 1). Full narkos rekommenderas, med blodtomhetsmanchetten på låret (och aldrig på vaden).

Det är viktigt att den fot som skall opereras ligger högre jämfört med den andra, helt enkelt för att effektivt undvika att instrumenten (artroskop och shaver) krockar med det friska benet.

Med fotleden i 90 graders flexion, dras en linje i höjd med den lateral malleolen parallellt med fotsulan.

Vid den sedvanliga bakre fotledsartroskopin läggs portalerna på var sin sida Achillessenan i höjd med den lateral malleolen.

Däremot läggs portalerna 1-1,5 cm längre distalt vid artroskopi av Achillessenefästet.

Korrekt distal placering av portalerna är av största vikt, eftersom det i princip inte är möjligt att komma åt sjukliga förändringar FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/11

i övergången Achillessena mot Calcaneus vid användning av de högre portalerna.

Bilden (bild 1) visar avståndet från den högre portalen till den mer distala tydligt.

I princip görs arbetet till en början inuti den djupa Achilles bursan. Den kan vara liten och ibland föreligger kraftig ärrbildning, vilket gör artroskopin svårare till en början. I vissa fall är bursan helt ärromvandlad. Portalerna bör ligga på samma nivå på medial och lateral sidan.

De flesta rekommenderar att den första portalen läggs lateralt, och när den väl har etablerats, kan man antingen använda nålteknik för att bestämma läget av den mediala portalen (bild 2), eller känna troachar´n perkutant.

Sammanväxtningar i bursan

Som regel föreligger relativt uttalade sammanväxtningar i bursan.

Dessa måste försiktigt rensas innan man kan nå full översikt och göra en klar bild av problemet (bild 3).

Detta kan vara mödosamt och ta tid. Det är dock mycket viktigt att göra mjukdelsrensningen noggrant innan man börjar avlägsna någon del av skelettet.

Först efter att bursan har rensats noggrant påbörjas arbetet med att avrunda osteofyter laterala sidan. Dessa är ofta mest prominenta på lateral sidan av calcaneus.

Bild 7

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/11

Sikten är ofta skymd till en början och kräver tålamod.

När ärrbildningen i bursan här avlägsnats kan avrundningen av calcaneus påbörjas (bild 4).

Vid huvudsakligen lateral osteofyt börjar man lateralt och arbetar i riktning centraltmedialt. Man börjar längst proximalt på calcaneus bakre del och arbetar därefterdistalt (bild 5).

Det är av stor vikt att avlägsna benet med jämn kant och inte skapa en central osteofyt. Allt eftersom kan man se broskytan, i omslagsvecket mellan Achillessenan och skelettet.

Det är som regel nödvändigt att lyfta på senans infästning med ett litet raspatorium, eftersom sammanväxtningar föreligger som regel distalt, och när dessa har avlägsnats ser man oftast en dorsal, distal osteofyt, som behöver avlägsnas (bild 6).

Bild 8

Här används omväxlande mjukdelsshaver och en mindre benfräs. Det är viktigt att rensa upp längst distalt vid Achillessenefästet och ofta behöver man lyfta på själva

senan några millimeter för att komma åt förändringarna helt och hållet.

Kontraindikationer?

Finns kontraindikationer? I princip inte, förutom att vid en stor central osteofyt (bild 7), som är belägen rakt bakåt och går huvudsakligen inuti Achillessenan, kan det vara svårt att komma åt och kunna med säkerhet avlägsna hela förändringen.

TV-genomlysning kan då vara av värde.

Resultat är som regel goda, rehabiliteringstiden kan förkortas avsevärt jämfört med öppen operation, och morbiditeten är som regel minimal. Det finns en god korrelation mellan kliniskt utfall och det radiologiska fyndet efter operation (bild 8).

Jon Karlsson Ortopeden Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Jon.karlsson@vgregion.se J.I. Wiegerinck, M.N. van Sterkenburg, C.N. van Diek, Academic Medical Center, Amsterdam,.

Ortopediveckan i Karlskrona

På mötets tredje dag, torsdag 1 september, var det dags för programpunkten Hot Topics, arrangerad av Epiphysen. Tre ST-läkare presenterade sin forskning under ca 15 min långa föredrag. Mitt var en av dem, med titeln Amputation nedom fotled hos patienter med diabetes; Är det lönt?

I kortfattad form redogjordes för resultaten av den aktuella studien. Vi har en läkningsfrekvens nedom fotled på 64 procent med en reamputationsfrekvens på 37 producent. Läkningstid nedom fotled på 26 (2-250) veckor och ovan fotled 15 (4-190) veckor.

Vi har även analyserat faktorer relaterat till utfall där det visade sig att ålder <73 år, tå- eller strålamputation som primärt ingrepp samt Wagnergrad 0-3 visade sig ha en högre läkning nedom fotled. Genomgången kärlkirurgi, outhärdlig smärta preoperativt samt kritisk ischemi visade sig ha en lägre läkningsfrekvens nedom fotled.

Som delarbete två och tre går jag in på en undergrupp av diabetiker med plantara sår på framfoten. En annan viktig aspekt som jag också planerar att studera är livskvalité.

Som läkare och ortoped kan jag känna mig nöjd med att ha sparat foten hos en åldrad och multisjuk patient.

Men vad tycker patienten? Är det värt all möda med omläggningar mm? Eller vill patienten hellre bli av med allt och läka med en högre amputation?

Detta är frågor som jag snart hoppas på att kunna besvara.

Hedvig Örnehol Ortopediska kliniken Skånes universitetssjukhus hedvig_81@hotmail.com

Det blev en del frågor efteråt vilket var roligt. En diskussion om resultat är alltid intressant och jag uppfattade det som att auditoriet var med på det budskap jag ville ge, nämligen: En amputation nedom fotleden lönar sig även om patienten är gammal och multisjuk.

Som doktorand är mitt mål att få fram mer kunskap om dessa patienter med kombinationen diabetes, fotsår och amputation.

Det första delarbetet, som beskrivits ovan, är en genomgång av alla fotamputationer vid den multidisciplinära diabetesfotmottagningen i Lund.

14

Fotsår och revisioner. Bilder: Håkan Magnussson och Jan Appelqvist.

Fördjupning i ämnet fötter

I början av maj, i ett väder som växlande mellan härlig vårsol och snöblandat regn, samlades 29 sjukgymnaster, naprapater, ortopedingenjörer och ortopedtekniker samt en sjuksköterska från olika delar av landet för en fördjupning i ämnet fötter.

Kursen anordnades 2-3 maj i Växjö av fyra otroligt entusiasmerande föreläsare: Maria Cöster, Karin Grävare Silbernagel, Liliane Helger och Katarina Nilsson Helander.

Efter en inledande uppfräschning av anatomin, ägnades första dagens förmiddag åt framfotskirurgi och dess rehabilitering. Där avhandlades både hallux valgus, hallux rigidus och olika tådeformiteter liksom mortons och metatarsalgi.

Eftermiddagen var vigd åt undersökning och behandling av hälsenebesvär liksom en stor portion rehabilitering.

Ett spännande ämne för diskussion var framfots- och barfotalöpning. Även ett avsnitt om hälsenerupturer fanns med på agendan med rapport om resultat från olika typer av behandling.

Efter en fullspäckad dag var det skönt med en vacker promenad runt sjön i Växjö som visade sig från en härlig om än blåsig sida.

Dag två inleddes med föreläsning om plattfotens behandling och rehabilitering samt cavovarusfoten.

En av de sista föreläsningarna handlade om ett spännande ämne, som många av oss kan alldeles för lite om, nämligen den neurologiska foten. Även en kort diskussion om plantar fascit och ”sportfoten” hanns med.

Hela kursen avslutades med ett mycket uppskattat avsnitt med falldiskussioner.

Eftersom vi hade olika yrken och olika erfarenheter får man ett bredare perspektiv på samma problem. Vad vill vi

undersöka, tänkbara diagnoser och hur kan vi gå vidare med behandling?

Som alltid på kurser eller möten är en stor del av behållningen att träffa bekanta och obekanta kollegor. Även denna gång blev vi inte besvikna. Den gemensamma middagen på måndag kväll var ett uppskattat inslag.

Fantastiskt god mat med lyxig känsla och trevliga kollegor att avnjuta den tillsammans med.

Tack till kursarragörer och deltagare för en mycket trevlig och givande kurs.

Frida Ahldén Sjukgymnast Frölunda Specialistsjukhus

Frida Ahldén på väg uppför.

BILD 1

Vuxna med neuromuskulära sjukdomar – ortopediska problem BILD 2

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/10

Här följer en sammanfattning från SOF seminariet Ortopedi för vuxna med neuromuskulära sjukdomar. Ökande behov? Vem ska ansvara? som hölls i Karlskrona, Blekinge sensommaren 2011.

I denna presentation framförs synpunkter. Syftet är att försöka ge en översikt av ämnet, inte att ge vetenskapligt stöd för påståenden som är högst personliga.

Neuro-ortopedi är en subspecialitet av ortopedi som behandlar muskulo-skeletala konsekvenser av neurologisk sjukdom, omfattande fa stroke, hjärn- och ryggmärgsskada, cerebral pares, polio och neuropathier (Penn Neuro-Orthopaedics Program, Keenan).

Tillstånden yttrar sig på olika sätt, inte bara för att genesen skiftar, utan också beroende på när de debuterar.

Cerebral pares, exempelvis, definieras som en icke reversibel men inte heller progressiv hjärnskada som uppträder innan två års ålder. Det betyder att den neurologiska obalans som spasticiteten innebär påverkar det växande skelettet och kan orsaka deformiteter.

Likaså drabbas oftast barn av polio och utvecklar en mer eller mindre uttalad slapp pares. Denna pares innebär också en obalans av muskelaktivitet och krafter som verkar över leder och tillväxtzoner, vilket inte sällan orsakar felställningar.

De vanligaste neuropathier utvecklas i vuxen ålder, och skiljer sig så tillvida att det har ett progressivt sjukdomsförlopp, till skillnad från cerebral pares och polio.

Bild 1.

Stroke och hjärnskador drabbar vuxna och förorsakar sällan ledkontrakturer eller skelettdeformiteter, även om felställningar kan uppstå i leder.

PÅ GRUND AV det blandade sjukdomspanoramat och orsaken till neuro-ortopediska sjukdomar, och när de uppstår i livet, blir också yttringarna liksom naturligtvis behandlingsmöjligheterna mycket varierande.

Det finns problem på flera olika nivåer kring dessa patienter. Det finns en dålig kunskap om dessa patienters gång- och rörelseförmåga, inte bara hos patienter och anhöriga, utan också hos oss inom sjukvården . ”The stroke community” känner dåligt till att en mild fotdeformitet kan innebära ett stort funktionellt problem (Patrick 2007).

Ser man till den enkät som skickas ut till alla strokepatienter efter tre månader från Riksstroke i Sverige, noterar man att frågorna begränsas till förmågan avseende förflyttning med eller utan hjälp, utom- och inomhus. Med andra oord ett relativt trubbigt mått. ...forts nästa sida/

BILD 3

Jacques Riad.

BILD 6

Alltför sällan blir vi ortopeder konsulterade med frågeställning om möjligheter till förbättring av gångförmågan. Detta gäller även patienter med cerebral pares och polio som vi vet försämras senare i livet sekundärt till felställningar och muskelsvaghet (Oppenheim 2010 och Jahnsen 2002).

Ytterligare ett problem kan vara att vi ortopeder saknar kunskap inom ämnet och därför inte kan erbjuda behandling.

Målet måste sättas individuellt och efter noggrann genomgång med patient och eventuellt anhöriga om möjligheter och begränsningar med den ortopediska behandlingen. Ibland är målsättningen att öka funktionen, exempelvis förbättra gåendet eller möjliggöra stående för förflyttning från säng till stol. Ibland blir målet med behandlingen att minska felställning för att lättare klara påklädning och hygien (Michelle Carlson). Bild 2 Samarbete mellan flertalet personalkate- BILD 4 gorier är ett absolut måste för att nå fram till goda resultat vid behandling. Ofta behövs insatser från sjukgymnast, arbetsterapeut, gipstekniker, sjuksköterska, ortopedingen- Nya möjligheter att mäta och kvalitetssäkra resultat av behandling finns, vilket jör, ortoped och inte minst från anhöriga. naturligtvis är av stor vikt för den enskilde Förändringar sker i och med att an- patienten, men också för att öka kunskapen talet vuxna med neuro-muskulär sjukdom inom området. Dynamisk objektiv kvantiökar. Trots svaga patientföreningar kan man fiering av gångavvikelser med tredimensioskönja ett sakta ökat intresse och medve- nell gånganalys kan förbättra diagnostiken tenhet. Förfinad anestesiologi tillsammans av bla bakfotsdeformiteter och ”stiff-knee med nya behandlingar, exempelvis botuli- gait”, som är vanligt bland dessa patiennumtoxin, kan bidra till förbättrat resultat. ter (Fuller 2002, Stoquart 2008). Samtidig Likaså modernare operationstekniker med elektromyografi kan ge ytterligare stöd för interferensskruvar till senförflyttningar och möjliga senförflyttningar. Bild 4. stabilare fixation vid osteotomier som til�låter omedelbar mobilisering samt lätta syntetgips. Bild 3.

18

Framtidsvisionen är att bilda en intresseförening inom Svensk ortopedisk för-

ening, ”Neuro-ortopedi”, med i första hand målet att bedriva utbildning och skapa ett kontaktnät för intresserade ortopeder från olika subspecialiteter. Det finns ett stort behov av ortopediska insatser på olika nivåer och typer av sjukhus runt om i landet där det lokala intresset och kompetensen behöver utvecklas och stödjas, så att fler patienter nås av bättre och mer förfinad behandling.

Jacques Riad Ortopediska kliniken Kärnsjukhuset, Skövde

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT2/11

BILDTEXT 2 BILDER

För och emot, Sylvia Resch/Mats Billsten

Ingen regel utan undantag Ortopeders fascination med fixation, kontra ”låt naturen bestämma”, är gammal och välkänd. Dessutom går det i vågor.

Ena dagen borgar stabilitet för snabb läkning, sedan spelar det ingen roll.

Ibland, men tyvärr allt för sällan, har någon gjort en riktigt bra randomiserad studie, och vi får veta sanningen.

I denna diskussion håller jag mig till mitt ämne, framfotskirurgi, där jag har erfarenhet. För enkelhetens skull lägger jag även mallet tår och klotår i samma korg som hammartår.

Ingen ny metod

När jag började som ortoped, så gjordes framfotskirurgi av de yngsta, ofta utan handledning.

Klart man måste ha enkla metoder!

Falangresektion var gängse metod för att räta ut en hammartå. Man lät naturen fixa en slinkled i bättre läge.

Enkelt, snabbt, kan knappt bli fel!

Med tiden lärde man sig att det visst kunde bli fel! Tån vred sig och låg på sidan. Den var lika krökt som innan och dessutom stel.

Eller så blev den helt vinglig och låg som en jordnöt ovanpå fotryggen.

Artrodes i PIP leden är ingen ny metod.

Det finns beskrivningar på många varianter, bl a ”peg in hole” för många år sedan. (Klenerman, The foot and its disorders, 1976) Det var dock pilliga operationer, inte lämpade för nybörjare.

Vi fick så småningom fina, snabba, starka maskiner. Självklart såg man då till att operatören bestämde läge på tån, och satte ett stift för att hålla den. Dessutom skapade vi förutsättningar för artrodes genom att skrapa bort brosket mittemot.

Allt blev mycket bättre. Tills man i slutet på 1980-talet blev medveten om att det faktiskt finns olika sorters hammartår.

Det har sannolikt att göra med att fotkirurgi allt mera utvecklades till en subspecialitet.

Det var inte längre bara helt nya ortopeder som opererade, i väntan på riktig ortopedi som knän och höfter. Den instabila MP leden, oftast MP 2, var född. David Stainsby föreläste på allt flera möten om sina tankar kring MP leden. Han visade att anatomin och biomekaniken liknade fingrarnas och kanske skulle behandlas därefter.

Var står vetenskapen?

Sylvia Resch

20

Alldeles nyligen (FOOT SUGERY Sept 2011), avslöjar spanska kollegor att man kan lika väl lämna en Weil metatarsalosteoFOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/11

tomi utan fixation med små skruvar. Det blir lika bra.

Tidigare har man kunnat visa att hälften av MP 1 artrodeser endast läker fibröst, men patienterna är lika nöjda. I en av få dubbelblind operationsstudier jag känner till visade sig enkel flexortenotomi vara lika bra som flexor till extensor plastik vid curly toe hos barn. Det bevisar bara att man ska veta, inte tro.

Hur gör jag själv?

Jag har sett ganska många sneda hammartår trots att vi alltid uppmanade patienterna att tejpa ihop tån med granntån.

I regel gör jag som alla andra, en PIP ledsartrodes med percutan stift ifrån tåspetsen till proximala falangen som temporär fixation.

Det är trots allt ett litet ingrepp med teoretiska fördelar i längden. Instabila MP leder är ett helt annat kapitel, ovanstående gäller endast stabila hammartår med kontraktur i PIP leden och dorsala tryckproblem.

Men, det finns undantag. Jag ger följande exempel från verkligheten.

En patient som började sin framfotsoperationskarriär med en falangresektion på en tå, följd av en artrodes på en annan,

var mycket bestämd på att falangresektionen var bättre. Självklart tillmötesgick jag henne, med goda resultat. Så stark är inte stödet för artrodes att man ska gå emot en patients erfarenhet och önskan.

Den andra stora gruppen är patienter med neuropati, oftast diabetiker. Jag oroar mig mycket för percutanana stift på grund av infektionsrisken när man inte skyddar den okänsliga foten tillräckligt. Har pateinten bra känsel i foten slår du i stiftet en gång, aldrig mer! På neuropata patienter som inte får ont, kan man göra det fler gånger. Om fixation behövs, ska den vara helt täckt.

När det gäller falangresektioner lämnar jag dem utan fixation, och räknar med en fibrös läkning. Jag anser inte att det finns tillräckligt med vetenskapligt stöd för att välja den ena eller den andra av metoderna och då får min erfarenhet styra. Men gör denna lilla operation omsorgsfullt!

Jag gör på följande sätt:

En dorsal tvärincision över PIPleden ner till ben. Extensoretinaklet och senan delas då och sys inte igen. Oftast förlänger jag snittet 5 mm proximalt på lateral eller medialsidan för att kunna se ordentligt.

Jag lossar kollateralligamenten och plantara kapseln så att hela ledytan syns. Sedan sågar jag av precis där skaftet börjar. Det blir sällan för mycket.

Sedan kollar jag att tån ligger rakt utan stramning. Om inte, så skrapar jag bort någon millimeter till.

Förkorta inte falangen för mycket, det riskerar att bli en floppy toe!

Jag syr ihop genom hud och kapsel i ett, men lämnar extensorsenan delat. Har patienten känsel, så kan man även vid endast en falangresektion sätta ett percutant retrograd stift. Eller så låter man stiftet vara och uppmanar patienten att tejpa tån till grannen tills den känns stabil.

Inte underskatta bsvären

De flesta hammartåoperationer blir bra.

Vissa blir en evig följetång med en lidande missnöjd patient. Man ska inte underskatta besvären som ”fotinvalider” har. Då känns det bra om man vet att man genom noggrannhet inte har bidragit till det.

Sylvia Resch, ortopedkliniken, Skånes Universitetssjukhus, Lund sylvia.resch@skane.se

Varför PIP-artrodes är att föredra Jag har sysslat med fotkirurgi i ett decennium. Först ett eget trevande och sen under Mats Åströms skyddande och uppmuntrande handledning.

När jag tittar på min operationsstatistik kan jag se, att de sista två åren under min ST-utbildning, d v s innan Mats Åström kom in i bilden, utförde jag ett antal falangresektioner. Efter år 2000 har det dock endast blivit ett fåtal.

När det gäller framfotsbesvär och dess möjliga åtgärder, har jag sannolikt gått igenom de flesta emotionella tillstånd som finns beskrivna inkluderande ”jag kan klara allt till jag kan ingenting”.

I dagsläget behandlar jag framfoten med ett visst mått av ödmjukhet och respekt.

22

Jag är väl medveten om att som specialist i fotkirurgi, och lokalt sett ”sista” instansen, blir min beslutsgrund färgad av alla andras mindre lyckade åtgärder, och denna syn spiller sedan över på de patienter som jag primärbehandlar.

När jag tittar på data från riket (20062009) står det 6-4 i matchen emellan falangresektion och PIP-artrodes.

Jag kan samtidigt konstatera att två tredjedelar av operatörerna använder åtgärden NHK18 (Part exc av ben, tå) vilket inte är korrekt, utan den rätta åtgärden är NHG08 (excisionsartroplastik falang).

Detta är ganska spännande läsning, då vi faktiskt använder oss av 145 olika åtgärdskoder på denna diagnos (M204).

Det som mest påverkar min egen operationsstatistik är att de patienter som ”bara” har dorsala smärtor av en hammartå klarar sig bra med rätt skor och pelott.

Det är först när framfots-förfallet har gått så långt att det även föreligger instabilitet och smärta från MTF som jag anser att kirurgisk åtgärd krävs.

Jag har som målsättning att åtgärda patientens framfot vid ett operationstillfälle och samtidigt inte försätta mig och patienten i en situation där det i framtiden inte finns en rimlig lösning på eventuell framfotssmärtan och felställning.

Det sistnämnda innebär att jag försöker undvika att stänga alla möjligheter till fortsatt kirurgi vilket jag anser att falang resektion gör.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/11

Hur jag hanterar hammartån i grova drag: Jag börjar med PIP artrodes: Tvärsnitt över PIP rakt ner i leden.

Friar caput.

Nyper med Gouge-tång bort caput i metafysen.

Trimmar kondylerna.

På den distala ledytan rensas brosk bort.

SEDAN borras många hål med 1,25 K-tråd. Därefter förs stift in i retrograd riktning och sedan under ögats uppsikt ner i grundfalangen och inte in i MTF. Push-Up test (tryck med tumen under MTF tån skall då plantarflektera); och om tån då är i balans ingen ytterligare åtgärd. Detta är oftast fallet med dig IV. Nästa steg är extensortenotomi (som jag inte syr tillbaka), ny PUtest, och om det inte är bra delas ledkapsel och kollateral-ligament leden reponeras med stor Wiberg, och om leden då är i balans borras K-tråden ner i MT om inte Weil, vilket jag allt oftare gör på grekiska fötter( MT II längre än MT I) vid samtidig hallux valguskirurgi.

Eftervården är 4v i hälsko och fri belastning. Återbesök och stiftextraktion utan bedövning efter 4 v.

Med denna teknik blir det flesta patienter nöjda och kommer inte tillbaka och skulle patienten komma tillbaka så är inga dörrar stängda.

PS en bra länk http://www.foothyperbook.com/default.html Mats Billsten Ortopediska kliniken, Hässleholm-Kristianstad-Ystad.

”Ha alltid en dörr öppen vid framfotskirurgi”

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/11

Organisatörerna bakom Nordisk Fotmöte: Fr v Andreas Hahn, Norge, LarsErik Lindahl, Oliver Michelsson, Finland och Johnny Froekjaer, Danmark.

Anmäl dig till Nordiskt Fotmöte 2-3 februari i Stockholm Se program och annons på sida 4-5

CCI Evolution Total Ankle Replacement www.ortotech.com - Tel. 040 30 39 50

FotkirurgiskTidskrift_ORTOTECH_okt_2011_cci.indd 1

27-10-2011 10:12:42

På styrelsens uppdrag harb Mats Billsten och Helena Adolfsson granskat den hya handboken ”Målbeskrivning och handbok Ortepedi”

Målbeskrivning för ST-tjänst i ortopedi-Fotkirurgi Synpunkter och förbättringsförslag Socialstyrelsen har för några år sedan utarbetat nya målbeskrivningar för läkares specialisttjänstgöring. Detta har skett i samarbete med representanter för respektive specialistförening, i detta fall således Svensk Ortopedisk Förening.

De nya målbeskrivningarna är en författning stadfäst av Socialstyrelsen i augusti 2008.

Svensk Ortopedisk Förening har valt att sammanställa målbeskrivningen i en handbok, ”HANDBOK för specialiseringstjänstgöring i ORTOPEDI”.

Denna utkom i sin första version 2009.

Handboken är uppdelad i två delar, där den första är en direkt avskrivning av målbeskrivningen i ortopedi från Socialstyrelsen. I den andra delen har man strukturerat upp delmålen och förtydligat dessa med utförligare beskrivningar.

Som handledare åt ST-läkare tycker jag personligen att Handboken är ett välkommet och användbart verktyg i utbild24

ningen av yngre kollegor. Den är välstrukturerad och det är lätt att ”pricka av” färdigheter vartefter.

kunskap om tillstånd och åtgärd

Varje enskilt delmål innehåller också krav på kurs inom delmålet vilket i sin tur ökar kraven på arbetsgivaren att se till att underlätta för våra adepter att komma iväg på utbildning.

Svenska Fotkirurgiska Sällskapet (SFS, delförening inom SOF), är förstås särskilt intresserad av delmål 9, ”Att kunna handlägga skador, sjukdomar och smärttillstånd i fot och fotled”.

I utarbetandet av Handboken blev föreningen inte kontaktad av SOF avseende synpunkter på innehållet.

Kompetensen i delmålen är också indelad i tre typer: teoretisk kunskap, färdighet i att handlägga samt operativ färdighet.

Delmålen är uppdelade i 3 nivåer: Nivå 1: att självständigt kunna handlägga och utföra Nivå 2: att ha god kännedom om, viss erfarenhet av handläggning, kunna utföra under handledning Nivå 3: att ha närvarat vid eller ha teoretisk

(Se figur 1)

Avseende de specifika inlärningsmålen har SFS några synpunkter. Det gäller framförallt operation av reumatiker där man i stort sett helt gått ifrån metatarsalhuvudsresektioner och övergått till Stainsbys ingrepp.

Vad gäller hallux rigidus bör detta ingå i baskunskapen hos färdig specialist i ortopedi, således uppflyttning till Nivå I vad gäller operativ färdighet.

Fortfarande förekommer en hel del debaseringar stortå och falangresektioner hammartår vilket de flesta fotkirurger är kritiska till. Denna kritik grundar sig på erfarenhet och kunskap om fotens biomekanik.

Det finns tyvärr inga studier, och i och med det heller ingen vetenskap att luta sig

subtalusartrodes fotledsartrodes ligamentplastik fotled

Figur 1 emot. Dock finns det inte beskrivet i något annat delmål angående specifika operationsmetoder. Därvidlag får vi nog luta oss emot SK-kursen i fotkirurgi och den teoretiska kunskap som där delgives deltagarna.

Denna eminenta kurs hålles som bekant en gång årligen, på hösten i Kalmar, och är mycket populär. Det vet jag av egen erfarenhet då våra ST-läkare haft svårt att komma med trots tidig ansökan.

Trycket på denna och liknade kurser kommer sannolikt att öka, då det, som sagt, numer är ett krav i ST-utbildningen att i varje delmål ha genomgått godkänd kurs.

Vi får innerligen hoppas att kursarrangörerna fortsätter med samma glöd och glädje som hittills.

För att återgå till handboken, kan man läsa i inledningen att denna kan uppdateras regelbundet, och förhoppningsvis involverar man då delföreningarna i detta arbete. Man kan också läsa att handboken är tänkt som ett stöd vid uppläggningen av specialiseringstjänstgöringen och där kan man bara applådera detta arbete. I mitt tycke underlättar handboken vardagen för både handledare och adept.

Om den egna kliniken inte kan erbjuda adekvat undervisning i ämnet bör

ST beredas möjlighet att randa hos lämplig fot kirurg . Ur rekryterings synvinkel är det mycket viktigt att vi som sitter på denna kunskap skapar möjligheter för en vettig grundutbildning samt vidare utbildning.

Nedanstående dokument och tabell bör vara till god hjälp.

SFS styrelsens förslag Målbeskrivning för Randutbildning i Fotortopedi under Specialiseringstjänstgöring i Ortopedi Utbildningen omfattar relevant klinisk tjänstgöring, 2-3 månader heltid inklusive jour litteraturstudier, deltagande i kurs i fotkirurgi avsedd för ST-läkare (eller motsvarande kurs) och eventuellt andra relevanta kurser, bevistande av nationella/internationella möten och FoU-arbete.

Den kliniska tjänstgöringen skall ge adekvat kompetens att handlägga patienter med fot problem samt tillfredsställande operativ träning, enligt målbeskrivningen, som dokumenteras med operationssammanställning.

Litteraturstudier innebär egenstudier av relevanta böcker och tidskrifter.

Under utbildningen skall målbeskrivning följas.

I utbildningsplanen bör följande saker tas med och efterhand noteras.

1. Sammanställning av utförda operationer under ST-utbildning 2. Genomgångna SK-kurser som berör fotortopedi 3. Övriga genomgångna kurser som berör fotortopedi 4. Bevistade konferenser med i förekommande fall angivande av eget föredrag/poster 5. Vetenskapliga meriter 6. Pedagogiska meriter (Se figur 2) Övrigt – Undersökningsteknik (fot/fotdled) – Injektioner (mjukdel/led) – Gips/Bandage – Ortoser (statiska/dynamiska) – Neurografi/EMG Operationer som den färdige specialisten bör ha viss teoretisk kännedom om handläggningen/utförandet – Omfattande sentransfereringar – Större missbildningar – Omfattande felställningar 25

Göra själv

Handlägga

Operera

Framfot

Hallux valgus Hallux rigidus Hammartå Morton Nageltrång

Distal osteotomi/Akin Cheilectomi/Youngswick PIPartrodes/mjukdelslösning Extirpation König inkl fenoletsning Primär sutur, Extripation av bursit

Bakfot

Hälsenans problem inkl ruptur Ledningsanestesier i fot/fotled

Känna till

Framfot

Hallux valgus Hallux rigidus Hammartå Skräddarknuta

Prox osteotomi Artrodes FDL-transferering/weil Osteotomi

Mellanfot-Bakfot

Artros Artros Plattfot Droppfot Fotledsinstabilitet

Artrodes-er Artrodes-er Hälosteotomi/sentransfer Sentransferering Ligamentrekonstruktion

Fotled

Artros

Artrodes/protes

RA

Framfot Bakfot

Artrodes/metatarsalosteotom Stainsby Artrodes

Figur 2 Teoretisk utbildning Parallellt med den kliniska tjänstgöringen skall teoretiska studier bedrivas.

Deltagande i kompletterande utbildning (kurser, konferenser etc) skall ingå. ST-läkaren skall i samråd med handledaren planlägga litteraturstudier och kursdeltagande som kan påskynda kompetensutvecklingen samt ge kunskaper och färdigheter som kan vara svåra att förvärva inom ramen för tjänstgöringen.

Litteraturrexempel Böcker – Fotkirurgi av Fredrik Montgomery, Jan Lidström ISBN: 9789147052042 – Atlas Of Foot And Ankle Surgery Nikolaus Wulker, Michael Stephens, Andrea C Cracciolo. ISBN: 9781841841953..

Pedagogiska meriter Följande sjukhus/kliniker hade 2009 sådan volymer av fotkirugiska ingrepp att en ständig utbildnings plats borde vara möjlig.

Akademiska sjukhuset Falu lasarett Huddinge sjukhus Hässleholms sjukhus Karlstads sjukhus Karolinska sjukhuset Länssjukhuset Kalmar Motala lasarett Nacka sjukhus NU-sjukvården

Piteå Älvdals sjukhus Sahlgrenska universitetssjukhuset Skaraborgs sjukhus Sophiahemmet UMAS/USIL Universitetssjukhuset Örebro Helena Adolfsson Ortopedkliniken, Nyköpings lasarett Mats Billsten Ortopediska kliniken, Hässleholm-Kristianstad-Ystad.

Tidskrifter – Foot and Ankle International – Journal of Bone and Joint Surgery (American och British) – Acta Orthopaedica – Medline, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/ Övrigt – PM (intranätet) Genomgångna kurser och konferenser som berör fotortopedi Kurs Konferenser Eget föredrag/poster Vetenskapliga meriter

26 25

Ortoped Fotkirurg Sökes

Strips!

Artelon Tissue Reinforcement

Nyfärdig specialist

Vi erbjuder tjänst med strukturerad utbildning under handledning Målet är att du därefter skall vara självständig att både bedömma och operera fram- och bakfotskirurgi, samt fotledens sjukdommar Eller

Ortoped med Fotkirurgisk kompetens Ansökan och CV skickas till Verksamhetschef Ewa Wallman ewa.wallman@proxima.se Information anne.skoog@proxima.se

• Adds strength to the repair construct • Elasticity that stimulates remodelling of maturing tissue • A porous and permeable scaffold, supporting tissue ingrowth, revascularization and nutrition supply • Ready to use in convenient sizes Leading the market through Global Technology and Local Knowledge NMS Medico AB

www.nmsmedico.se

info@nmsmedico.se

MTP Plate and QuickFix Screws TM

Nonlocking screws reduce and compress Locking Screws are inserted to hold everything in place improving construct strength against bending and axial loading

MTP Plate

Cortical Locking Screw, 3 mm

3 mm Cannulated Screw

2 mm x 11 mm actual size

3 mm x 15 mm actual size

“Upcoming educational opportunities are available.

Please contact your local Arthrex representative to register.”

QuickFix Screws 3 mm Locking Holes 3 mm Cannulated

För mer information, kontakta Arthrex Sverige Tel: 08 - 556 744 40 eller info@arthrex.se

Intresserade åhörare till Peder Wange och Ian Winsons presentation under sällskapets årsmöte i Kosta 2010.

Osteokondrala Thalusskador Undertecknad hade vid Svenska Fotkirurgi Sällskapets årsmöte I Kosta 2010, nöjet att tillsammans med Ian Winson presentera föredrag om behandling av osteokondrala skador på thalus. Min medverkan innefattade ffa mosaikplastikbehandling av dessa skador. Jag har tillfrågats om jag kan skriva en artikel till tidskriften angående behandling av ledyteskador på thalus.

kondral fraktur” (OCD) av thalus. Man angav en 4-gradig röntgenologisk klassificering, som sedan varit grund för flertal andra klassificeringar (Staging).

Ferkel presenterade 1990 ett CT baserat klassificeringssytem. CT är av stort värde för bedömning av subkondrala benet,

cystbildningar och storlek, vilket är av stor vikt vid val av behandlingsstrategi.

Loomis et al, lade 1993 till ett 5:e stadium för just cystiska förändringar. Hepple et al, kom 1999 med en MRI baserad klassificering, och det finns även en artroskopisk beskriven 1995, av Cheng och medarbetare. Ferkel, som är medförfattare till denna

Grading enl Berndt och Harty´s klassiska artikel från 1959

Osteokondrala skador på thalus/ engelsk benämning: Osteochondral lesions of the thalus = OLT, är en ovanlig ledyteskada, omfattande subkondrala benplattan, benet och ibland broskytan. Dessa ledyteskador benämndes tidigare ofta osteochondriter, men innehåller ingen inflammatorisk process. Exakt incidens inte känd, osteokondrala skador är vanligast i knät och armbågen. Enligt Alexander et al, 1980 utgör thalus 4 procent av dessa skador.

Kort historik

Den första rapporten om osteokondrala ledskador publicerades av F König, 1888.

Här benämndes skadan OCD, ostechondritis dissecans, och man beskrev bildande av fria kroppar, broskskador och subkondral fraktur.

Kappis beskrev 1922 denna skada på thalus. Berndt och Harty publicerade sin klassiska artikel 1959, där den kallades ”Trans-

28

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/11

klassificering, rapporterade 2008 att resultat efter artroskopisk debridering och borrning endast korrelerar till just artroskopisk staging A-F: A B C D E F

smooth, intact cartilage rough fibrillation/fissure flap or exposed bone loose, nondisplaced fragment displaced fragment

Patienterna har ofta en dov, molande värk från bakfoten. Mer sällan skarp smärta eller mekaniska symtom. Ökat intraossöst tryck har misstänkts som orsak till smärtan.

Många av dessa röntgenologiska förändringar kan vara närmast asymtomatiska.

Behandla patienten och inte röntgenbilden Undersök bakfoten noga för eventuella andra orsaker. Intraartikulär lokalbedövningsinjektion kan ge vägledning vid differentialdiagnostik.

Om etiologi

König och Kappis menade att OCD var en ischemisk nekros av subkondrala benet. Assenmacher, 2001, kunde visa att ingen inflammatorisk reaktion fanns, och gav benämningen Ostechondral Lesions of the Thalus, OLT. Trauma som orsak har dokumenterats i 85 procent av fallen av flertal författare (Anderson; Baker; Parisien ).

Pritsch, 1986, angav trauma hos 75 procent av både mediala och laterala hos 24 patienter. Andra har angivit att trauma är mindre vanligt hos patienter med postero mediala skador. Etiologin till de icke traumatiska skadorna är oklar, primär ischemi?.

Det har påvisats familjär förekomst, och även förekomst av multipla lokalisationer.

Woods och Harris beskrev 1995 identiska mediala lesioner hos enäggstvillingar.

Två huvudtyper kan ses. En engagerande mediala delen av thalus, och en något Osteotomi mediala malleolen; Kondral skada

mindre vanlig som ses på lateral sidan.

Medial – både traumatisk och icke traumatisk genes – trauma ej så vanligt som hos de laterala – kopplad till kronisk instabilitet – vid posttrauma en djupare skada – skadetyp: inversion-plantiflexion-inåtrotation – kontakttrycksstudier på thalus tyder på ökat tryck på thalus mediala del vid delning av de laterala ledbanden.

Laterala – utgör 42 procent – traumatiska i genesen (98 procent) – inversion- dorsiflektion av foten – fibula ger inpressning mot thalus – mer ytliga/kexliknande/kondral fraktur – mer symtomatisk – sitter mer anteriort på thalus Ferkel 2003 Valderabano 2008 Fotleden är till formen en väldigt kongruent led, innefattande tre ben. Den är tight och har en komplex ledbandsstruktur.

Fotledsdistorsion är den vanligaste av alla idrottsskador och det anses ske 23 000 sådana skador dagligen i USA. Vid distorsion skadas oftast FTA (Fibulothal. Ant) och/eller FC (fibulo calcaneare) ledbanden.

Skador på FTA eller båda dessa ligament leder till ökad främre draglådeförskjutning, risk för ökad talär tiltning och ökad inåtrotation av thalus.

Bischof et al har 2010 i en 3-D MRI biplanar fluoroscopy studie kunnat visa att detta leder till ökat kontakttryck på mediala thalusdomen. Man har dock ännu inte visat att detta faktiskt leder till utveckling av en osteokondral skada, men studien är intressant.

Om behandling

Behandlingen av OLT är beroende av flera Graft på plats

faktorer. Många av dessa förändringar kanske upptäcks vid en fotledsröntgen och är asymtomatiska.

Behandlingsalternativen beror på: – staging/klassifikation av skadan – storlek och lokalisation – symtomatisk eller ej – andra associerade skador, ligamentär instabilitet? Främre impingement/footballers ankle?

– begränsad tillgång vid kirurgisk behandling, och dålig läkningsförmåga vid broskskador Asymtomatiska förändringar bör följas. Akut symtomatisk skada grad I-III behandlas med immobilisering-avlastning.

För att avgöra om en förändring är symtomgivande rekommenderas intraartikulär lokalbedövningsinjektion.

Indikation för kirurgi är symtomgivande, ej akut, fokal skada. Akuta grad III-IV skador med felställning bör övervägas för akut operation, ORIF alternativt debridering och borrning.

Operativ behandling innefattar dels artroskopiska ingrepp, där skopin är viktig för bedömning och staging av skadan.

Ofta utförs artroskopisk debridering eller utskrapning, följt av mikrofrakturering med speciella prylinstrument, alternativt borrning, antingen i retrograd riktning eller transmalleolärt med 3-D riktinstrumentarier. Syftet är att genom benmärgsstimulering få igång en läkningsprocess, ”magic cloth”, som leder till utfyllnad med ben och en fibrocartilaginär ny ledyta.

Artroskopisk operation har fördelen att vara relativt enkel, billig, och utan ”donor site morbidity”, som vid t ex mosaikplastik.

Den medför heller inte några problem för framtida sekundär öppen kirurgi, och har därför blivit förstahandsval vid operativ OLT behandling.

Postoperativt bör foten avlastas, vid mindre skador (<1,5 cm) under några veckor, vid större ca fyra veckor. ...forts nästa sida/

Mosaikplastik

Artikelförfattaren Peter Wange.

Rörelseträning uppmuntras flitigt. Noteras bör att osteofyter på tibiakanterna bör tas bort, och om instabilitet föreligger skall ligamentplastik göras.

Efter icke operativ behandling uppnås goda resultat i endast 45 procent enligt metaanalys av OLT behandling. Tol et al.

Vid artroskopisk behandling har flertal författare redovisat goda resultat hos 70-90 procent, trots att second look skopier visat en normal/nära normal ledyta hos endast 60 procent.

Generellt kan resultaten vara bättre hos yngre individer med små skador. Cystiska förändringar (grad V) har visat sig vara mindre lämpade för artroskopisk behandling.

Kontraindikationer till kirurgisk behandling är infektion, utvecklad artros, utspridd osteonekros och så kallade ”kissing lesions”, med skador och blottat ben på båda ledytorna där de ledar mot varandra. Dessutom är malalignement/instabilitet som inte korrigeras vid eller före operation en kontraindikation.

Den andra kirurgiska behandlingen är öppen operation. Den kan bestå i öppen reposition och fixation av ett akut dislocerat fragment, men oftast avser man större rekonstruktiva ingrepp. Indikationen är då misslyckad artroskopisk behandling, expansiva cystor (grad V), mycket stora lesioner omfattande t ex kanten på thalusdomen. Öppen kirurgi innefattar metoder att bygga upp subkondralt ben och en ny ledyta. De vanligast använda är: – mosaikplastik/OATS/Osteokondral Autolog transplantation – ACI/Autolog chondrocyt transplantation – strukturella allograft Dessa ingrepp är betydligt mer omfattande och tekniskt mer krävande, avsedda för större lesioner och sekundära revisionsfall. De kräver oftast en extensiv friläggning med osteotomier av malleolerna, och kan vara förenade med ”donor site morbidity” samt risk för överförande av sjukdom som vid allograft transplantation.

30

Som nämnts är detta enligt min mening en metod för revisioner efter en eller två artroskopiska behandlingsförsök.

Metoden presenterades först av ungraren L Hangody, och har sedan utvecklats även av andra. Den innebär att cylindriska graft med ben/vidsittande brosk tas från knät huvudsakligen från femursköldens laterala eller mediala kant ovan sulcus terminalis; alltså från patellofemoralleden.

Dessa skördas med cylindriska borrar som en ”äppelurkärnare”, i varierande diameter och kan sen transplanteras till anpassade borrhål.

Metoden är väl beskriven, och med goda resultat.

Flera författare med Good-Excellent resultat kring 90 procent, gällande kort till intermediär FU tid.

Man har påvisat signifikant minskning i smärtscorer, förbättrat rörelseomfång och med låg donor site morbidity från knät (3-5 procent). Ju färre graft som behövs, desto bättre resultat.

Enligt våra egna erfarenheter passar laterala femur väl som tagställe för graft till mediala thalus, där skadan går ut mot mediala malleolen, och man behöver ”bygga runt kanten” på domen.

Man får ibland ta graften i lite sned vinkel för bättre anpassning och det kräver erfarenhet och viss ”konstnärlighet”. Åtkomst till mediala thalus får man genom osteotomi av mediala malleolen. Man förborrar för skruvar för refixation.

Osteotomin planeras så att man kommer ett litet stycke in på tibiataket och inte mitt i vinkeln. Detta för att förbättra möjligheten att få ”pluggarna” på plats.

Postoperativt får patienten en dorsal gipsskena första två veckorna, sedan ytterligare fyra veckor i Aircast Walker.

Hos oss avlastar vi foten i fyra veckor, och sedan fyra veckor med stegmarkering/partiell belastning. Rörelseträning obelastat så fort man börjar med Walkern.

Vi har på CapioArtroClinic erfarenhet av mosaikplastiker på thalus sedan 2001. De flesta har varit mediala men även några laterala har gjorts. Vi har hållit fast vid metoden pga att resultaten om än absolut inte 100 procentiga, varit uppmuntrande.

Metoden har hög reproducerbarhet, ger en ”stabil ortopedisk” lösning på ett svårt problem, och är kostnadseffektiv. Vi har en låg frekvens donor site problematik och har haft minimala komplikationer. Vi har inte haft något fall av infektion; DVT; nonunion i osteotomin, eller någon neurovaskulär komplikation.

Autolog Chondrocyt Transplantation

Broskcellstransplantation anses av vissa ha fördelar framför mosaikplastik. Man behöver bara skörda en mindre mängd brosk från knät, och nyligen finns visat att man med bra resultat kan ta brosket från själva OLT lesionen. Man kan behandla stora lesioner och dessutom de som går över kanten på thalus.

Nackdelen är den höga kostnaden, ersättningsregler, och att man opererar i två seanser.

Vid första seansen skördas brosk som sedan odlas ut i patientens serum. Efter cirkaa fyra veckor kan man sedan transplantera in dessa celler, antingen som initialt beskrevs under ett periostmembran, eller med i dag tillgängliga membran av kollagen.

Det finns i dag även möjlighet att odla ut cellerna direkt på membranen. Exempel på detta är s k MACI (Matrixinduced Autologous Chondrocyte Implant), och det finns också hyaluron membran som celler kan odlas på. Dessa kan också implanteras med artroskopisk teknik.

Om ACI skall utföras på cystiska förändringar krävs en mer avancerad metod, där man med s k sandwich teknik först transplanterar ben i botten och sedan ovanpå det själva broskimplantationen.

Resultat efter ACI är i flera studier lika goda som efter mosakplastik, med 80-90 procent Good-Excellent.

Allograftbehandling

Det finns publicerade studier med fallbeskrivningar och små serier där stora OLT lesioner behandlats med allograft implantation. Man redovisar tillfredsställande resultat över en kort-intermediär Follow-Up tid, och med minimal risk för överföring av sjukdom (ffa HIV; hepatiter, etc). Problem anges med storleksanpassning av graften, samt tillgången på allograft.

Förslag till Behandlingsalgoritm Vid röntgenologisk eller MR verifierad OLT: Om icke symtomatisk --- observation, följ patienten.

Om symtomatisk ---- ger LA i leden besvärsfrihet ? Om inte sök annan orsak till besvären.

Om bättre av LA: -- gör CT CT visar dislocerat fragment --- överväg operation; ORIF eller debridering.

Om CT inte visar dislokation: --- pröva konservativ behandling. Avlastning/immobilisering Fungerar konservativ beh --- observation, följ patienten Om inte!

Skadan <1 cm, ej cystisk --- Debridering, mikrofrakturering/borrning Cystisk lesion: intakt brosk --- retrograd borrning och bentransplantation Öppen mot leden; <1 cm --- debridering, mikrofrakturering/borrning Större än 1 cm --- överväg primär rekonstruktion Öppen bentransplantation/ OAT/ACI ( Allograft).

Peter Wange CapioArtroClinic AB Stockholm peter.wange@capio.se

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/11

bildgåtan

Patient fall: äldre man med 3 års tilltagande besvär. Höger fot har sakta ökat i storlek och är nu 2 nr större än vänster .Foten värker lite lätt men patienten är inte gångbegränsad. Foten är 3-4 grader varmare än vänster volyms ökad i mjukdelarna. Blå-röd ej ö. Nnormal rörlighet och funktion. Diagnos?

FINT PRIS

...utlovas till först rätta svar.

Skicka din diagnos till borje@ortopedisktmagasin.se

Rätt diagnos på förra bildgåtan

Anders Wykman: Bilden visar ett utbrett trycksår och man ser också att det saknas en tå. Kanske anar man mörk hudfärg. Sammantaget skulle tankarna leda till en speciell neuropati, nämligen lepra eller spetälska, som fortfarande härjar i delar av Sydamerika, Afrika och Asien.

Man tror att ca tre miljoner människor är permanent handikappade av sjukdomen. År 2000 registrerades drygt 700 000 nya fall. Indien, Brasilien och Bur-

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/11

ma står för de flesta fallen. Ända in på 1930-talet insjuknade människor i Dalarna och Hälsingland i spetälska och Sveriges sista leprasjuka kvinna, Kristina Asplund, levde ända till 1976. Sveriges enda sjukhus för spetälska fanns i Järvsö (Nordisk familjebok). Sjukdomen kan relativt enkelt botas genom en långvarig antibiotikakur.

Anna Stefansdottir får en fin klocka i vit keramik för sitt välmotiverade för att sände in först öppnade rätta svaret.

31