Fkt 2 14 emag

FOTKIRURGISK

Nr 2/2014

tidskrift

TEMA: Ovanliga fotsjukdomar

4 fallbeskrivningar:

Växande fot Maligna tumörer Lepra Kondrosarkom Coalitio – en diagnos att leta efter Trevors sjukdom Intervju med Fredrik Montgomery Rapport från EFAS, OTC-kurs och Årsmötet Hur bra är det med masaiskor?

Shaping the Future ® INFINITY Total Ankle System POWERED BY THE ACCUR ACY* OF PROPHECY® • Low-profile Tibial Implant Design • Resurfacing Talar Component • PROPHECY® Enabled Preoperative Navigation • Talar Component Interchangeability *Berlet GC, et. al. FAI 2014

™Trademarks and ®Registered marks of Wright Medical Technology, Inc. ©2014 Wright Medical Technology, Inc. All Rights Reserved. 010995A_18-Sep-2014

® PROPHECY Preoperative Navigation Guides PATIENT-SPECIFIC ACCUR ACY* • The First and Only CT-based Navigation

for Total Ankle Replacement • Preoperative Component Positioning • Surface-matched Guides *Berlet GC, et. al. FAI 2014

SURGEON DESIGN TEAM: Robert B. Anderson, MD Charlotte, NC

Steven L. Haddad, MD Chicago, IL

Gregory C. Berlet, MD Columbus, OH

Thomas H. Lee, MD Columbus, OH

W. Hodges Davis, MD Charlotte, NC

Murray J. Penner, MD FRCSC Vancouver, BC

totalankleinstitute.com 2

En chevron är inte en chevron Höstmörkret kryper på, men fotkirurgin går på högvarv.

Min upplevelse är att intresset för och insikten av att fotkirurgi är en viktig subspecialitet växer på våra ortopedkliniker.

På några ställen har fot länge varit ett accepterat kompetensområde men på många ställen har det inte varit så.

De fotkirurgiskt intresserade och tänkande är en växande skara. Vi behöver alla fundera på hur vi skall ta vara på detta positiva momentum och driva utvecklingen vidare.

Hur ska vi arbeta vidare för att uppnå samma över landet jämlika, jämna och höga kvalitet som vi har inom tex höft och knäkirurgi? Fotkirurgin är ju en mycket större utmaning på det området eftersom vi behandlar betydligt fler tillstånd.

Vår behandlingsarsenal innehåller också många olika ingrepp (vilket gör subspecialiteten spännande).

Det finns några hinder på vägen.

Det viktigaste kanske är bristen på vetenskapligt stöd när vi väljer mellan olika behandlingsmetoder. Det resulterar i divergens i behandlingsprocessen.

Vi behöver mer vetenskap. Fler som följer upp sina patienter och redovisar sina resultat. Gärna ST-läkare som gör förbättringsarbeten på fotområdet.

En hel del är på gång. Det kommande fotregistret kan ge oss mycket information och vägledning på nya sätt. Det går också att få ut mer av kunskap ur det existerande fotledsregistret där man arbetar med att ta fram patientrapporterade data. Vi har ett nyligen validerat ”score” specifikt för fotproblem i form av SEFAS. Detta är fritt att använda vid olika uppföljningar.

Divergensen i våra behandlingar är i sig ett problem.

Det finns en poäng i att göra någorlunda lika när vi behandlar våra patienter. Det är svårt att utvärdera och väga behandlingar mot varandra när allt från patientinformation, kirurgisk metod, postoperativ belastning, gipstid, rehabilitering och uppföljning varierar mellan olika fotkirurger. Även om vi benämner en operation med samma namn och använder samma opkod har vi ofta skurit, sågat och fäst tillbaka ganska olika. Inte ens en chevron är en chevron.

Om vi gör olika på alla dessa punkter, hur skall vi då i vårt kommande fotregister kunna skilja de bra från de mindre bra metoderna. Vi kommer att jämföra en fruktsallad med en annan fruktsallad.

Ibland kanske man får komma överens om att göra lika, även om det ännu inte finns ett säkert rätt eller fel.

Kanske kan vi sortera bort en del behandlingar som erfarenhetsmässigt inte är bra? Kan vi samla oss runt några varianter på t ex distal osteotomi för hallux valgus och beskriva dessa rekommenderade metoder i detalj? Är det dags att starta en diskussion och ett arbete inom SFS som kan medföra att vi blir mer enade i våra behandlingar?

Jag tror det är fullt möjligt att skapa nationella riktlinjer för fotkirurgi.

Ett enkelt sätt att samarbeta på nationellt är att utnyttja vår gemensamma hemsida.

Där finns nu möjlighet att lägga upp de egna vårdprogramen, post-op regimerna, patientinformationerna, träningsprogramen mm. Skicka gärna material till Emil Kilander. Mailadress finns under fliken styrelse på hemsidan.

Emil Kilander, överläkare, ortopedkliniken, Höglandssjukhuset, Eksjö. emil.kilander@telia.com

Det kan finnas farhågor angående sådana tankar. Till exempel att socialstyrelsen skulle kunna använda eventuella riktlinjer för att sätta åt läkare som använder en bra metod men där metoden inte är beskriven i riktlinjerna. Regeringen har ju i regeringsförklaringen talat om att göra nationella riktlinjer till lag.

Jag tror dock att de flesta inser att riktlin-

INNEHÅLL nr 2/14 Fotbladet, kurser och möten 2015...........................4 EFAS kongress i Barcelona..................................... 6 Växande foten...........................................................10 Maglina tumörer..............................................................12 Lepra..........................................................................14 Ganglion....................................................................15 Intervju med Fredrik Montgomery..........................16 Coalitio.......................................................................18 Trevors sjukdom.......................................................20 Första OTC-kursen..................................................27 SOF Årsmöte............................................................24 Masai-skon................................................................28 Bildgåtan....................................................................30

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/14

jer som tas fram och drivs av professionen gör betydligt mer nytta än skada för våra patienter. För läkare under utbildning och för den mindre specialiserade behandlaren ger de trygghet och bättre resultat. Det ger en utgångspunkt och ett avstamp för att hitta ännu bättre metoder.

Medlemstidning för Svenska Fotkirurgiska Sällskapet Adress: Fotkirurgisk Tidskrift Box 89, 273 22 Tomelilla Nr 2-2014. Årgång 7.

Ansvarig utgivare: Liliane Helger, liliane.helger@vgregion.se Redaktör: Ilka Kamrad, Ilka.Kamrad@skane.se Redaktionsråd: Mats Billsten, mats.billsten@skane.se, Maria Cöster, coster@handfoot, Lars-Erik Lindahl, lars-erik.lindahl@proxima.se och Börje Ohlsson, borje@fotkirurgisktidskrift.se Grafisk form layout: Lars-Magnus Jansson, cooking@jjmusikmedia.se Annonser och annonspriser: Börje Ohlsson 0708-62 61 76, Redaktionellt material: Skickas till Ilka Kamrad, Ilka.Kamrad@skane.se Utgivning: 2 gånger om året, i mars/april och oktober/november.

Tryck: Billes, Göteborg, 2014

3

fotbladet eller ta bladet från munnen och skriv några rader Ilka.Kamrad@skane.se

Kurser och möten/kongresser 2015

Hederssamt stipendium till Maria Cöster

Innan du lämnar text och bild

Fjärde kursen i fotkirurgiska tekniker 26-27 Mars 2015, Göteborg Korta föreläsningar blandas med dissektionsövningar.

Målgrupp är ST-läkare och ortopedspecialister med inriktning på fotkirurgi. www.fotkirurgikursen.se EFAS

3rd EFAS Cadaver Course

29-30 januari 2015, Barcelona, Spain.

Anmäland via www.efas.co/congress/next 17th EFAS Instructional Course

23-24 April 2015. Program kommer senare på EFAS hemsida.

AO

AOTrauma Europe Masters Course— Foot & Ankle with Anatomical Specimens

Kvinnliga Ortopeders Sällskaps stipendium för 2014 gick denna gång till Maria Cöster.

Diplom och blommor överlämnades av Helena Brisby (th)

Dresden, Germany Activity Type: Course.

Course Date: 07 Oct 2015 - 08 Oct 2015 - Cliqstep - Cliqstep är -ett Cliqstep mekaniskt är ett mekaniskt är- ett Cliqstep hjälpmedel mekaniskt hjälpmedel är ettsom hjälpmedel mekaniskt lämnar som lämnar som ett hjälpmedel ”klickande” lämnar ett ”klickande” som ettljud ”klickande” lämnar närljud önskad ett närljud ”klickande” önskad belastning när önskad belastning ljudärbelastning när önskad är ärbelastning är

Fotsmärta – Fotkirurgi – Fotrehabilitering

14th Advanced AOTrauma Ankle Course

uppnådd. uppnådd. uppnådd. uppnådd.

- Ett flertal flertal - Ett ortopediska flertal tillstånd ortopediska - Ett flertal tillstånd (proteser, ortopediska tillstånd (proteser, frakturer, (proteser, tillstånd frakturer, muskel-, frakturer, (proteser, muskel-, ochmuskel-, senrupturer) frakturer, och senrupturer) ochmuskel-, senrupturer) kräver kräver gradvis och senrupturer) kräver gradvis Kurs för sjukgymnaster, ortopedingenjörer, naprapater mgradvis fl. kräver gradvis Foot &- Ett ortopediska ökad belastning ökad belastning ökadförbelastning att för förbättra ökad att för förbättra belastning läkning. att förbättra läkning. för att läkning. förbättra läkning.

Hotell Novotel, Göteborg, 26–27 mars 2015.

-Cliqstep -Cliqstep är mycket -Cliqstep är mycket enkel är -Cliqstep mycket att enkel montera att enkel ärmontera mycket och att montera geroch enkel både ger att och patient både montera ger patient både ochoch personal patient och gerpersonal både och objektiv personal patient objektiv indikation och objektiv indikation personal påindikation objektiv på påindikation på Anmälan senast 22 februari. önskadönskad belastning. önskad belastning. belastning. önskad belastning.

-Cliqstep -Cliqstep är gjord -Cliqstep är av gjord återvinningsbara är av -Cliqstep gjord återvinningsbara av återvinningsbara är gjord material. avmaterial. återvinningsbara material. material.

Dresden, Germany Activity Type: Course.

Course Date: 06 Oct 2015 - 09 Oct 2015

AOTrauma Course—Foot and Ankle

Graz, Austria Activity Type: Course.

Course Date: 16 Sep 2015 - 18 Sep 2015

Föreläsare: Sjukgymnast, MSc Annelie Brorsson, Överläkare, Sjukgymnast Maria Cöster, Överläkare Liliane Helger, Överläkare, Med Dr Katarina Nilsson Helander, Överläkare, Med Dr Ann-Charlott Söderpalm.

www.fotkurs.se

är ett mekaniskt hjälpmedel som med ett klickande ljud guidar patient och personal till önskad belastning. Det underlättar rehabilitering av flera ortopediska tillstånd.

Nu även apassad förare”... träning av ”tågång Load alert orthopedic device: - Conservative treatment - Postoperative treatment

30 kg 30 kg 30 kg 20 kg 2030kgkg20 kg 12 kg 1220kgkg 12 kg

12 kg

Druiden Druiden AB Druiden Medical AB Medical AB Druiden Medical AB Medical Jan-Olof Jan-Olof Svärd Jan-Olof SvärdSvärd Jan-Olof Svärd Jan-olof.svard@bredband.net Jan-olof.svard@bredband.net Jan-olof.svard@bredband.net Jan-olof.svard@bredband.net +46-70-7471666 +46-70-7471666 +46-70-7471666 +46-70-7471666

4

klick

Om en uppställning, punktering eller annan redovisning ingår i manuset, undvik att ge dessa en tänkt form. Markera i stället att uppställningen el dyl skall in på angiven plats, och lämna innehållet i separat manus.

Detta bör då innehålla ansvisning hur du vill att detta skall formges.

För att kunna nå ett bra tryckresultat måste de bilder som används i tidningen formateras till 300 ppi (pixles per inch). Detta låter sig göras med de flesta bilder, men om bilden är liten från början, eller sparad i litet format, kan den krympa till ett frimärkes storlek. Försök därför i görligaste mån skicka originalbilder, eller kopior med hög upplösning.

Undvik att lämna Word-manus med inklippta bilder.

Skicka bilderna separat.

Om du har frågor som rör lämningar av material, ring 070-897 96 60

info@druiden.se www.druiden.se

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/14

CERAMENT™|BONE VOID FILLER För ortopedi och traumakirurgi

Dubbel artrodes där CERAMENT™|BONE VOID FILLER injiceras i spalterna mellan Talocalcaneal och Talonavicular för att påskynda läkning och förkorta tid till belastning

Proximal tibiafraktur med subkondralt hålrum efter reposition och fixation med skruvar och platta

CERAMENT™|BONE VOID FILLER Injiceras i den uppkomna bendefekten

Publicerad efter godkännande från Hässleholms sjukhus

Reponera och fixera

Injicera CERAMENT™|BONE VOID FILLER i defekten

• Enkelt att blanda och använda - Inte temperaturberoende3 - Kan injiceras eller formas1,2 • Bevisad benbildning - inom 6 till 12 månader3,4,5 • Unik materialkombination - står emot sprickbildning och sprickutbredning vid borrning6

Kontakta oss gärna för mer information: BONESUPPORT AB Scheelevägen 19 SE-223 70 Lund Sweden

T: +46 46 286 53 70 F: +46 46 286 53 71

www.bonesupport.com References: 1.

Abramo et al, J Biomed Mater Res, 2010 2.

CERAMENT™|BONE VOID FILLER Instructions For Use (IFU) 3.

Nilsson et al, Expert Rev. Med. Devices

4.

5.

6.

Nusselt et al ECTES 2013 Lindgren et al CORS 2013 BONESUPPORT Internal reports S053/2013. DO 0228.

Drillability of CERAMENT™|BONE VOID FILLER

5 PR 0391-01 se EU

Tionde EFAS-kongressen, Barcelona

Fot möter fotboll Den fotkirurgiska kongressen i Barcelona, 16-18 september, lockade 440 deltagare från länder både inom och utom Europa.

På bara femton minuters promenadväg från kongresshotellet låg Camp Nou, FC Barcelonas egen fotbollsarena. Matchen mellan FC Barcelona och SD Eibar lockade på lördagskvällen över 80 000 personer.

Stämningen var som den skulle när hemmalaget vann med 3-0 och publiken skanderade Frihet för Katalonien från läktarna.

Vid det här laget var även de 440 kongressledamöterna nöjda med vad de hade fått se och höra under de två och en halv dagar som kongressen hade pågått. Några av dem fick dessutom möjlighet att njuta av fotboll i världsklass.

Måste verkligen plantara plattan repareras?

Plantara plattan har tilldragit sig stor uppmärksamhet under de senaste åren, men det råder ingen enighet om huruvida reparation alltid ska eftersträvas eller ej.

Från flera håll hävdas att goda resultat kan uppnås utan reparation, om bara de biomekaniska belastningsförhållandena jämnas ut, vilket inkluderar bakfotsfelställ-

6

ningar. Som ett exempel nämndes att man bör korta metatarsalen efter luxation av MTP-leden om metatarsalen är lång och i sig själv är en bidragande biomekanisk orsak till plantarplatteruptur och luxation.

Att enbart reparera plantara plattan anses vara meningslöst i dessa fall.

Peter Briggs från Newcastle upon Tyne i England redovisade på en poster goda resultat av plantarplatte-rekonstruktion med hjälp av en EDL-slynga som han drar ner under MTP-leden och syr tillbaka till sig själv.

Av de första 41 opererade MTP-lederna med instabilitet grad 1-3 var efter genomsnittligt 10 månader (2-81) 33 MTP-leder stabila med återställd omvänd windlassmekanism.

Vad har vi lärt os om diabetes?

William Jeffcoate, brittisk medicinare och ett tungt namn inom diabetesforskningen, gav en god överblick över etablerade patogenetiska mekanismer vid Charcotfot: inflammation hos patienter med neuropati, utlöst av trauma, kirurgiska fotingrepp och infekterade sår, utlöser i sin tur en kaskad av biomarkörer, varav OPG/RANKL-systemet är det mest kända. Glädjande nog lig-

ger Sverige och Göteborg i fronten av denna forskning, som går i rask takt framåt.

Nya biomarkörsystem identifieras allteftersom vi lär oss mer om de redan etablerade systemen.

Som jag skrivit om i tidigare nummer av denna tidning så är denna forskning av stor vikt eftersom den kan leda till profylaktiska åtgärder, som i bästa fall kan komma att förhindra utvecklingen av Charcotfot. Vägen dit är dock ännu lång.

Per-Henrik Ågren gav en fin litteraturöversikt över den kirurgiska behandlingen av Charcotfot.

Jan-Willem Louwerens från Holland påpekade att det fortfarande inte finns någon konsensus angående operativ behandling i tidigt skede, men att ändå goda resultat har redovisats för tidig operativ behandling.

Han gick igenom ett flertal studier som talar för tidig operation vid akut Charcotfot.

Det varje ortoped måste ta till sig är att fotledsfrakturer hos diabetiker med dålig metabol kontroll aldrig får behandlas likadant som hos icke-diabetiker.

Här slarvas det en hel del och följderna kan bli katastrofala. Tumregeln bör vara dubbelt så mycket osteosyntesmaterial och dubbelt så lång gipstid!

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/14

Han visade exempel på fibulaplattor som kompletterats med tunna intramedulära stift av rushpin-modell. Dessa kan enligt honom avsevärt öka styrkan i plattkonstruktionen. På medialsidan ska man undvika skruvar som enda fixationsmetod, hellre platta i kombination med skruvar.

Plattfot – något nytt?

Beat Hintermann från Schweiz redogjorde översiktligt för de numera väl etablerade behandlingsalgoritmerna vid förvärvad vuxenplattfot.

Det kan inte nog poängteras att man i de flesta fall utöver övriga åtgärder bör förlänga den patogenetiskt betydelsefulla gastrocnemius-muskeln. Däremot är det inte längre någon nyhet att man beroende på graden av fotens flexibilitet måste kombinera mjukdelskirurgi med osteotomier och/ eller artrodeser. Fortfarande är rekonstruk-

tion av tibialis posteriorsenan och FDLtransfer kombinerat med medialiserande hälosteotomi Gold standard vid behandling av patienter i stadium II. Hintermann gick inte in på indikationerna för olika varianter av kalkaneusosteotomier, något han gjort sig känd för och som jag hade hoppats på.

Manuel Monteagudo från Spanien var desto mer innovativ med sina tendoskopier av tibialis posteriorsenan hos patienter i stadium IIa: han visade hur han endoskopiskt kunde debridera partiella rupturer och därmed få dem att läka. Åtminstone sett ur funktionell synvinkel, några kontroll-tendoskopier visade han inte.

Därmed utmanade han gängse synsätt på tibialis posterior-senan, som ju anses vara i behov av en eller annan förstärkning för att klara framtiden. Han menade att den medialiserande hälosteotomin sannolikt står för merparten av nyttan med det operativa

ingreppet i stadium IIa, och att partiella tibialis posterior-rupturer har mycket goda chanser att läka om bakfoten kommer i balans.

Alltjämt oklart vad gäller indikationer och patienturval är den ständigt återkommande artroeresen med sinus tarsi-implantat av olika slag. Möjligen kan Hyprocureimplantatet ha en större chans att fungera jämfört med andra produkter eftersom grundfilosofin är något annorlunda: ett djupare säte i sinus tarsi och något mindre implantat som tillåter viss subtalär rörlighet.

Det återstår att göra en hel del studier på detta område.

Martin Ålund Överläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset Område Ortopedi Mölndal

Beat Hintermann-

PASSA PÅ!

EARLY BIRD PRIS TOM 8/12!

Välkommen till

Svenska Fotkirurgiska Sällskapets Årsmöte 29-30 januari 2015 Hotell Statt, Hässleholm Tema – Artrodeser

Huvudföreläsare – Dr Ian Winson Wanås slott - Unik kongressmiddag på ett av Skånes mest spännande slott med historiska anor från 1400-talet.

Mats Billsten, Lokal värd för mötet – mats.billsten@skane.se Liliane Helger, Ordförande SFS - liliane.helger@vgregion.se

För anmälan gå in på: www.trippus.net/SFS2015

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/14

7

Barcelona by night.

Första EFAS -examinationen Nio deltagare från Sverige deltog på EFAS- kongressen.

I år erbjöds möjlighet att för första gången delta en i en EFAS examination för fotkirurger (EFAS CERTIFICATION EXAMINATION). Kostnaden för att få delta var 850 Euro.

Två eoropéer hade antagit utmaningen, och efter onsdagens tentamen med skriftligt och muntligt förhör också med beröm godkänts. Varje år räknar man med att anta cirka 8-10 medlemmar att på detta sätt få möjlighet till en certifiering. Kravspecifikation finns via www.efas.co .

Deltog i presidentmötet

Jag deltog också i presidentmötet. Diskussionerna, där 10 länder var representerade, handlade om framtidens mötesplaneringar, examinationer och utbildningar.

Inkommande President Martinus Richter presenterade sig och sina framtida planer för det fortsatta arbetet i de olika kommittéerna.

Ett Europeiskt protesregister skapade heta diskussioner, då det bygger på att protestillverkarna ska lägga om sin produktion och individmarkera alla protesdelar, där det inte längre räcker med bara Lotnr.

Man kom till insikt om nödvändigheten att i de olika länderna bevaka vilka som var registerhållare, så att registerinformation ska kunna användas på ett riktigt sätt.

På själva kongressen var utbudet varierat.

Jag tyckte att man i år bemödat sig om fullvärdiga abstracts.

Många hade refuserats, trots att programmet utökats med parallella sessioner.

Den audiovisuella utrustningen var inte helt optimal och man saknade exempelvis ”trafikljus” för att signalera att tiden var ute, vilket gjorde att diskussionerna ibland fick avbrytas.

8

Visualisering av subtalärinstabilitet

Bästa vetenskapliga presentationen

H-G Jung från Seoul, Korea, redovisade sitt material på behandling av subtalär instabilitet som han opererade med semitendinosusgraft och interferensskruv. Han uppvisade fina filmer på genomlysningsprovokation före och efter operation. Här slogs man av hur denna enkla metod bör kunna användas i vår vardag vid undersökning av subtalärinstabilitet.

Frank Linde, Aarhus, Danmark, vann bästa vetenskapliga presentation med sitt arbete om postoperativ syresättning och metabolism i mjukdelarna runt TAR, total ankelprotes.

Han visade genom upprepade mätningar med transkutana sygastryckmätare runt båda sidors operationsärr, kombinerat med mikrodialyskatetrar placerade subkutant, att syrgastrycket var normalt de första tre timmarna men sedan uppvisade kritiskt låga värden efter 2-4 dagar postoperativt.

Den andra postoperativa dagen så lågt som 20 procent av ursprungsvärdet, för att sedan återgå till det normala värdet tre veckor postoperativt.

Han fann ingen anaerob metabolism i dessa mätningar och ingen av hans 15 patienter fick några sår komplikationer.

För oss och de danska kollegerna blev budskapet att se över sina rutiner för en bättre timing och duration av de större fotingreppen för att optimalisera det postoperativa förloppet.

Maria Cöster, Lund, Sverige, höll en kortfattad och tydlig presentation av sitt arbete med jämförelse av SEFAS och AOFAS scoren. Trots att flera presentationer använt sig av den senare nämnda, i sina arbeten, var budskapet att inte använda AOFAS glasklart!

Jag tror att vi alla var överrens om att det är trevligt att uppdatera sig och träffa sina kolleger i Europa för frågor och diskussioner. Även om vissa presentationer fortfarande var spektakulära och ibland språkmässigt svårbedömda, har arrangemanget definitivt förbättrats och EFAS har stora ambitioner för framtiden.

Går grundforskningen framåt?

Victor Valderrabano hade skickat en ung, tydlig, kvinnlig adept, som med modern layout på sin powerpointpresentation på ett imponerande sätt presenterade olika ortobiologiska substansers inverkan på benläkning ex vid frakturer, artodeser, pseudartroser och osteotomier eller protesrevisioner.

Hon visade på användningsområden och olika typer av grafiter.

I hennes uppdelning presenterade hon strukturella grafter till exempel streliserade acellulära allograft och injecerbara artificiella substanser som HA, TCP och calciumsulfat, för användning enligt ovan.

Icke strukturella grafter till exempel deminareliseratben (DMB), spongiöst autograft, trombocytrik plasma (PRP), MSC´s och BMP´s för användningsområden som insitu artrodeser eller vid behandling av riskpatienter, diabetiker och rökare.

För användningsområden som svåra flerfragments frakturer, icke läkta frakturer med stora bendefekter, protesrevisioner och utfyllnad av benigna bentumörer i en kombination av de båda så kallade kombinerade grafter.

Vid diskussionen, på frågan om hon trodde på dessa substanser svarade hon – ”Jag? Ja, självklart! Men som forskare; vetenskapliga bevis återstår.” (Fritt översatt).

Liliane Helger Överläkare, Ordförande SFS,Ortopedi Frölunda Specialistsjukhus

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/14

Senaste nytt från EFAS Före och under EFAS kongressen i Barcelona hade EFAS Council styrelsemöte, årsmöte med val av nya ledamöter samt dessutom möten med olika kommittéer.

Kongressen i sig blev lyckad med högsta antalet deltagare sedan man startade dessa kongresser.

EFAS nya styrelse består av Martinus Richter (president), Antonio Viladot (pastpresident), Marino Delmi (president in elect), Yves Tourné (sekreterare) och Don McBride (kassör).

Som övriga ledamöter i council valdes bland annat in Oliver Michelsen från Finland och faktiskt två kvinnor (Tyskland, Italien). Själv har jag nu fullföljt mina 4 år och avgick i samband med kongressen från min post som council medlem.

I samband med kongressen valdes också Ungern in som ny nationsmedlem.

FAS (Foot and Ankle Surgery)

För närvarande får 47 procent avslag på inskickade manuskript. Under förra året kom det in 65 000 ”fulltext-downloads”, medan det bara på sex månader i år kommit in hela 43 000.

40 procent av de inskickade manuskript kommer från Europa, 30 från USA och 33 procent från Asien.

Ambitionen är att minska antal fallrapporter och ha en review-artikel i varje nummer och planen är att öka till sex nummer per år. Snart kommer tidskriften ha en impact-factor, och man räknar då med ännu fler inskickade manus. Detta kommer att medföra mer arbete för redaktörerna och man har nu ute annons och söker ytterliggare en redaktör.

IFFAS

Scorekommittén

IFFAS 2017 kommer att hållas i Europa, men tyvärr blev Stockholm för dyrt. Man har istället valt Lissabon 15-17/9.

2014 års IFFAS-möte, som nyligen hölls i Chicago var ett mycket lyckat och bra möte, vilket säkert också Lissabon kommer att bli.

Scorekommittén, som har till syfte att skapa en europeisk score, jobbar vidare.

38 frågor skickas nu ut till patienter på olika språk, och värderas utifrån deras viktighet och förståelighet. De språk vi börjat med är svenska, engelska, tyska, franska och holländska.

De tyska analyserna är klara, de franska och engelska färdiginmatade och ska nu analyseras.

Det tog lång tid med vår svenska etikansökan, men efter att vi fått den godkänd i augusti har vi börjat lämna ut formulären till patienter. 85 stycken är än så länge insamlade, och inom de närmsta veckorna ska vi kunna ha 100 stycken, vilket är målet.

Sophiahemmet, Hässleholm och Kalmar är insamlande kliniker

Certifiering

Man kan nu ansöka om certifiering som fotkirurg via EFAS och utföra muntlig och skriftlig examen. Den skriftliga delen består av multiple choice-frågor och den muntliga av större berättarfrågor med röntgen etc, dock utan patientnärvaro. Två europeiska delegater genomförde examen inför Barcelonakongressen, och blev båda godkända.

Webbsida

Den nya webbsidan är igång och är väl använd. Flera nya funktioner finns, som använts flitigt. Gå gärna in och studera websidan och är ni medlemmar i EFAS kan ni logga in och ta del av alla funktioner.

Kurser/möten EFAS

Februari 2015”Cadaver course” Barcelona, 23-24/4, 2015 ”Instructional course” Brüssel, 4-5/12 2015 ”Advanced symposium” Genoa, 23-25/6 2015 “International congress” Berlin. 2016 års ”Instructional course” i Malmö.

På styrelsemötet lyckades jag som ni ser få utbildningskommittén intresserad av att ha en kurs i Sverige. Denna kurs kommer att ersätta SK-kurser detta år. En grupp i SFS styrelse tillsammans med Malmökliniken kommer att planera och genomföra denna kurs i samråd med EFAS utbildningskommitté.

Maria Cöster avgick efter fyra år som council medlem.

Här mottar hon sitt certifikat från EFAS President 20122014, Antonio Viladot.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/14

Bli medlem

Jag hoppas att så många som möjligt blir medlemmar i EFAS, och också besöker framtida EFAS-möten.

EFAS-mötena är, till skillnad från de amerikanska, personliga med en trevlig och vänlig atmosfär. Man hinner under mötena också få kontakt med såväl svenska som europeiska kollegor.

Vill man få ett certifikat som ”foot and ankle surgeon” måste man ha bevistat ett antal kurser och kongresser, så det är bara att börja åka. Vill man bli Councilmedlem gäller samma sak. Jag har under mina 4 år i ”the Council” lärt mig massor och fått många nya värdefulla kontakter.

Maria Cöster

EFAS presidenter. Övre raden: I. Winson (2008-2010), M. Stephens (20002002), J.W. Louwerens (2010-2012). Mittenraden: G. Dereymaeker (19982000), H.H. Kuester (2004-2006). Nedre raden: H. Kofoed (2006-2008), M. Richter (2014-2016), P. Diebold (2002-2004), A. Viladot (2012-2014).

Fall 1

Oklar diagnos på växande fot Har någon sett något liknande?

Foten som den ser ut 2014.

HÄR VILL jag presentera en patient med en ovanlig sjukdom, och jag hoppas att det finns någon av läsarna som känner igen den här anamnesen och kan hjälpa till med diagnosställningen.

Patienten är en 65 årig man, som för övrigt är i stort sett frisk.

Enligt patienten föddes han med en för lång och tjock dig 2 på höger fot.

Han blev opererad vid ett års ålder, troligen resektion av dig 2 och subtotalt MT 2.

Tyvärr finns inga gamla journaler kvar.

Patienten har klarat sig bra under barn- och ungdomsåren och även i vuxenålder.

Han har förvisso alltid behövt specialsko, eller så har han tryckt ner foten i vanliga skor, som egentligen varit för trånga, men han har aldrig haft smärtbekymmer.

Han har alltid kunnat idrotta och använda foten som vanligt långt upp i vuxenålder. Sedan cirka tio år tillbaka har dock foten börjat växa. Rönt-

Växande fot 2002

10

Fotkirurgisk Tidskrift 2/14

gen år 2002 visar viss amorf benmassa.

Under åren därefter genomfördes amputation av dig 3 som stod dorsalextenderad och utan funktion.

Patienten har inga smärtbekymmer utan problemet är att det blir alltmer svårt att göra skor till honom.

Han kom till vår klinik för första gången 2013 efter att han hade flyttat till Skåne.

Han är nyligen utredd med Rtg, MR, CT samt benbiopsi.

Man ser stora mängder amorf benmassa i det tidigare MT2 samt nu även MT1 och dig 1 och biopsin visar ingen patologisk benvävnad.

Tillfrågad radiolog, barn- och tumörortoped på SUS Lund och Malmö kan inte precisera en konkret diagnos, förutom att det röntgenologiskt påminner om en myositis ossificans.

Till synes, så är patientens fot kraftig deformerad med normal hy. Stortån är kraftig förtjockad men har dock en viktig funktion i patientens gångmönster varför vi hittills har avstått från amputation av tån.

Så länge patienten kan få anpassade skor och det inte finns något större smärtbekymmer är överenskommelsen med patienten att inte göra några kirurgiska ingrepp. Detta med hänsyn till den pågående tillväxten som eventuellt blir ytterligare stimulerad genom en operation.

Tacksam för alla synpunkter och diagnosförslag till ilka.kamrad@skane.se

Växande fot 2013.

Fotkirurgisk Tidskrift 2/14

11

Fall 2

Maligna tumรถrer i foten

Malign tumรถr i fot.

April 2014.

12

Maj 2014.

Fotkirurgisk Tidskrift 2/14

Vad är sarkom?

Sarkom är en ovanlig form av malignitet som kan uppstå i alla delar av kroppen och vid alla åldrar.

Det finns många olika typer av såväl skelett- (osteosarkom, ewingsarkom, chondrosarkom, m.fl) som mjukdelssarkom (leiomyosarkom, liposarkom, synoviala sarkom, odifferentierade pleomorfa sarkom, mfl).

Sarkom kan uppkomma, om än ovanligt, också i fötter. Symtomen varierar men är ofta en svullnad/knuta vid mjukdelssarkom och värk och/eller förändrad fotform vid skelettsarkom.

Utredningen av något som visar sig vara ett sarkom blir ofta utdragen, då det inte är en diagnos man tänker på först.

När tumörfrågan väl väckts, kan man med fördel ta omgående kontakt med ett sarkomcentrum (finns i Göteborg, Linköping, Lund, Stockholm och Umeå).

Parallellt med remiss till sarkomcentret skickas lämpligen remiss till slätröntgen och/eller MR med kontrast (tumörprotokoll) och frågeställningen malign tumör.

Vidare diagnostik med nålpunktionsundersökning och stagingutredning inför behandling görs på sarkomcentrum.

Punktionslokalen väljs med hänsyn till de operationsalternativ som finns och att bedöma proverna är ofta svårt även för en erfaren sarkompatolog.

Av de 280 fall med sarkom i en fot som registrerats i Skandinavien (1986-2012), har 97 amputerats (majoriteten innan år 2000) och resterande opererats med extremitetsbevarande kirurgi.

I 26 fall har ingen operation gjorts av varierande skäl.

17 patienter hade spridd tumörsjukdom vid diagnostillfället och 54 utvecklade metastaser under uppföljningstiden varav flertalet dog.

Fallbeskrivning

En frisk 41-årig man fick under våren 2012, utan trauma, smärta ventralt över fotleden. Han sökte akutFotkirurgisk Tidskrift 2/14

mottagningen (april 2013).

En MR beställdes och utfördes så småningom. Han remitterades också till en ortopedklinik och träffade där en fotspecialist (juni 2013).

Han hade då en ömmande och fluktuerande resistens ventralt över fotleden.

Tillsammans med MR utlåtandet (Bild 1) tolkades det hela som ospecifik synovit kring extensorsenor. Remiss avgick till Reumatologen.

Utredning på reumatologen visade ingen bakomliggande orsak.

Svullnaden/knutan växte och ömmade. Man bad om en ny ortopedbedömning i november 2013, som då rekommenderde ny MR. Eftersom ingen misstänkte malignitet gjordes inte nästa MR förrän april 2014. Knutan mätte då 10 x 7 cm och radiologiskt beskrev man en oklar, delvis cystisk, delvis solid kontrastladdande förändring.

Patienten remitterades till ett tumörcentrum.

Fin- och mellannålspunktion visade ett högmalignt mjukdelssarkom (synovialt sarkom).

Vidare utredning (staging) visade inga lungmetastaser men på grund av tumörens storlek och utbredning genomgick patienten i maj en underbensamputation och genomgår nu adjuvant cytostatikabehandling.

Enkel grundregel

Sarkom i en fot är alltså ett ovanligt men potentiellt dödligt tillstånd, som bör finnas med bland differentialdiagnoserna för patienter med oklara diagnoser.

En enkel grundregel avseende mjukdelstumörer är att alla ytliga knutor över 5 cm, och alla djupa knutor bör remitteras till ortopediskt tumörcentrum för utredning.

Då tumörstorlek är en viktig prognostisk faktor är tidig diagnos och behandling viktigt! Tänk tanken!

Emelie Styring & Iman Ghanei, Tumörsektionen, Ortopediska kliniken SUS (Lund)

(LASS)

Ankel Stabilisation System

Låt oss presentera

vår nya ankel stabiliseringsligament.

För ATFL och CFL rekonstruktion.

Där ingen annat hjälper fungerar LASS.

Besök vår hemsidan www.baringen.se

www.lockdown.co.uk

Eller ring

08-731 71 71,

0705-840000

13

Fall 3

Lepra Lepra är en infektionssjukdom orsakad av Mycobacterium leprae.

Bakterien identifierades 1873 av norrmannen Hansen, varför sjukdomen även kallas Hansens sjukdom.

Smittspridningen sker genom inandning av bakterier, som utsöndrats av smittade personer. Inkubationstiden kan vara upp till 12 år och många smittade utvecklar aldrig symptom.

Bakterien är en syrefast stav som växer bäst i svalare vävnad (hud, perifera nerver, övre luftväg, testiklar). Bakterien invaderar Schwannceller och hudmakrofager. I många fall (indeterminate leprosy) går inte sjukdomen vidare utan läker ut helt och hållet. Men om bacillerna förblir kvar i cellerna och förökas i nerverna eller huden, så leder sjukdomen till manifest lepra. Tuberkulös (torr) lepra karaktäriseras av begränsad immunologisk reaktion, som sätter stopp för förstörelsen, med resultatet av några väl definierade hudområden eller nervregioner som är skadade.

Lepromatösa (våta) lepran däremot karaktäriseras av okontrollerad förökning av bakterierna och resulterar i multipla läsioner av nerver och hud. Det finns många underformer mellan dessa två extrema poler.

Sjukdomen kan även leda till intraossära läsioner genom destruktion av trabeklarna framförallt i meta- och epifyserna av rörben men även genom direkt engagemang av märgkanalen.

Symptom

Kliniskt manifesterar sjukdomen sig genom känsellösa hudläsioner, vilka i den lepromatösa formen är mer pustulösa.

Perifer nervskada leder till parestesi och muskulär obalans, som i sig leder till trauma, risk för sår och infektion och slutligen kan leda till deformitet huvudsakligen i händer och fötter.

Således finns det specifika skelettförändringar genom direkt påverkan av skelettet

Lepra preop 1.

14

av organismen och genom sekundära skelettförändringar och kontrakturer via infektion och trauma men även genom immobilisering.

Gällande foten så manifesterar sig sjukdomen genom antingen direkt påverkan av skelettet (mest phalangerna) eller genom en kombination av paralys med kontrakturer och droppfot som följd. Annan följdverkan är perifera parestesier med stor risk för oupptäckta sår och småtrauma som så småningom leder till osteomyelit och deformering.

Behandling

Antileprös antibiotikabehandling är en ibland månadslång kombinationsterapi med Rifampicin, Dapsone och Clofazimin.

Sjukdomen kan läka ut helt och hållet.

Steroider kan tilläggas vid perifer nervpåverkan. Sjukgymnastik är avgörande för att motverka kontrakturer och deformiteter till följd av nervskadan. Förebyggande åtgärder för att förhindra trauma, sår och infektioner och tidig behandling av dessa är viktiga.

Operativa behandlingar är för det mesta deformitetskirurgi eller infektionsutrymning, dock verkar tidig nervdekompression kunna begränsa utvecklingen av total paralys. Slutligen kan ortopedtekniska hjälpmedel t ex droppfotsskena komma till stor nytta för dessa patienter.

Referens: Moonot et al. Orthopaedic complications of leprosy. JBJS (Br) 2005;87-B:1328-32.

Vårt fall 80 år gammal patient, ursprungligen från Vietnam, insjuknad i lepra på 70-talet.

Droppfötter bilateralt, bestående förändringar bilateralt händer och fötter i form av fingerkontrakturer och avsaknad av phalang – delar av tårna samt deformerad ffa. högra fotens hela skelett. Bilateralt total av-

Lepra preop 2.

saknad av känsel från knäna och distalt.

Patienten har dessutom diabetes men är mycket vital annars. Hans största problem är ett återkommande sår lateralt på höger fotrand till följd av felställningen och parestesin samt numera även circulationsrubbningen.

Såret är svårt att avlasta, men ortoser har prövats, dock med andra tryckställen som följd. Patienten har fått förbud att belasta foten. Pga handdeformitet kan han inte använda rollator eller liknande varför eloped är enda mobilitetshjälp. Patienten är frustrerad och hans största önskan är att kunna gå, oavsett riskerna.

Status: ingen rörlighet överhuvudtaget i fotleden eller foten. Högersidig lätt spetsfot, helt rigid. Total sensibilitetsförlust i både underben och fötter. Cirkulationen rubbad, dock fortfarande så att operativa ingrepp kan tänkas genomföras. Röntgen visar att skelettet har mer eller mindre förlorat all ursprunglig anatomi och är mer eller mindre en benklump. Fotleden är enda leden med synlig ledspringa, om än med grav felställning.

Planen var att göra en korrigerande fotledsartrodes med extern fixation. Patienten informerades ingående om risken för komplikation och hotande amputation.

Operationen genomfördes i januari 2014 och gick utan problem. Skelettkvalitén var bra, god position av fotleden. Externfixation satt i 3 månader, därefter gips ytterligare 6 veckor. Röntgen visae god läkning utan komplikationer och patienten var glad och nöjd. Framtiden kommer att visa om vi har lyckats med syftet av att patienten ska kunna belasta foten utan risk för nya sår.

Ilka Kamrad, SUS Malmö

Lepra postop efter avgipsning.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/14

Fall 4

Ett ganglion är inte ett ganglion

Figur 1: Coronart MRT-snitt av höger fot visar en solid flerlobulerad cystisk förändring mellan MT 4 och 5.

Tumörer i foten är oftast godartade.

När man väl tar bort en förändring, bör man dock eftersträva radikal resektion för att om möjligt förbättra prognosen för den händelse att man överraskas av ett oväntat PAD-svar.

Här presenteras ett sällsynt fall som publicerades i en tysk läkartidning för några år sedan.

Fallbeskrivning

En 38-årig, i övrigt frisk kvinna, blev remitterad till ortoped på grund av en icke smärtande svullnad i fjärde interstitiet på höger fotrygg. Svullnaden hade debuterat fyra månader tidigare. På MR hade man sett en 3 x 5 x 2 cm stor flerlobulerad cystisk förändring mellan fjärde och femte metatarsalen (Fig 1).

Punktion gav utbyte av mukös vätska, och diagnosen blev ganglion. Man kom överens om att patienten skulle återkomma i den händelse hon fick ont.

Kort därefter hörde patienten av sig och önskade få utbuktningen borttagen, även om den fortfarande inte gjorde ont.

Vid operationen avlägsnades tumören i ett stycke, dess konsistens var betydligt fastare jämfört med ett ganglion (Fig 2a-d).

Histologin visade att det rörde sig om ett extraskelettalt myxoid-kondrosarkom. Patienten remitterades till ett närliggande tumörcentrum för vidare utredning och efterbehandling.

Diskussion

Extraskelettala myxoid kondrosarkom är mjukdelstumörer med en medelmåttig malignitetsgrad. De förekommer ofta i nedre extremiteten och har en recidivfrekvens på upp till 50 procent, metastasering förekommer också.

Symptomen är odramatiska, mestadels rör det sig om långsamt tilltagande svullnad med liten eller ingen smärta.

Specifika röntgenologiska kriterier saknas. Finnålspunktion ger inte alltid korrekt diagnos och har därför ett begränsat värde vid utredningen.

Vid excision bör tumören om möjligt tas bort en-bloc. Dessa tumörer uppges ha låg känslighet för sedvanlig strålbehandling och kemoterapi och efterbehandlingen måste skötas tillsammans med onkolog.

Fig 2a.

Fig 2b.

Fig 2c.

Fig 2d.

Figur 2 a-d: Intraoperativa bilder, tumören resecerad i sin helhet.

Fotkirurgisk Tidskrift 2/14

Fallet visar att det ur klinisk och radiologisk synvinkel kan vara utomordentligt svårt att skilja på en godartad mjukdelsförändring i foten, till exempel ett ganglion, från en elakartad tumör. Eftersom tumörer är sällsynta är det svårt att samla på sig en egen erfarenhet.

Behandlingsresultat och prognos vid elakartade förändringar är inte desto mindre beroende av den initiala behandlingen inklusive eventuella diagnostiska biopsier.

Därför bör man alltid ha malignitet i åtanke när man behandlar en patient för en till synes godartad förändring.

Radikalitet bör alltid eftersträvas samtidigt som riktlinjer för tumörkirurgi på extremiteter skall följas. Med tanke på risken för lokala recidiv och nödvändiga reoperationer bör särskild hänsyn tas till snittföringen.

Martin Ålund Överläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset Område Ortopedi, Mölndal 15

Fredrik Montgomery

Svensk fotkirurgi står sig väl Fredrik Montgomery har varit en av landets tongivande fotkirurger och utbildat många av dagens fotkirurger i det svåra hantverket. Han är också hedersmedlem i Svenska Fotkirurgiska Sällskapet.

Nu har han lämnat det kliniska vardagsarbetet bakom sig, och njuter av livet som pensionär i sin ståtliga patriciervilla i Gamla Limhamn utanför Malmö. Med havet och stranden ett stenkast bort, och golfbanor som på ett pärlband runt staden, är det lätt att förstå att han är nöjd med sin situation. En runda på golfbanan blir det då och då eller en motionsrunda i skogen.

–Jag håller igång och trivs väldigt bra med mitt pensionärsliv – och sysselsättning saknas inte, säger han och ler.

–Vi har två hus, det här och ett sommarhus i Skivarp nära Ystad. Jag gillar att snickra och dona. Och barnen är alltid glada för att få hjälp med ett handtag då och då.

Händig och praktisk

Händig och praktiskt lagd har han alltid varit, avslöjar han. Vilket han naturligtvis haft stor nytta och glädje av som ortoped.

–Det är ju i mångt och mycket samma verktyg som vi använder.

Men att han blev läkare var, liksom mycket här i livet, en ren slump – eller kanske i Fredriks fall ett uttryck för en moders starka omsorg.

–Själv var jag nog mera inne på att läsa till ingenjör; jag har alltid varit intresserad av de naturvetenskapliga ämnen. Men min 16

mamma tyckte jag skulle satsa på att bli läkare. Så jag började läsa medicin i Lund i mitten på sextiotalet.

Hamnade på MAS

Den praktiskt lagde Fredrik tyckte ortopedi kändes intressant och spännande, och han hade turen och lyckan att hamna på MAS, som det hette på den tiden.

Där fanns den innovative och utåtriktade Bo Nilsson som professor och chef. Han var bland annat först i världen med att konstruera en apparat för att mäta bentäthet, men han hade också ett stort intresse för fotkirurgi.

Det var inte så vanligt på den tiden i Sverige, men i USA låg man långt fram, och en dag ojade han sig över att ingen av de unga doktorerna ville åka på internationella möten.

Han hade luskat ut att det fanns en skicklig fotkirug, professor Harald Vogler i Philadelphia, som gärna tog emot gästdoktorer. Så frågan var om den unge Fredrik hade lust att åka dit ett par månader och auskultera. En fantastisk chans för en ung läkare som börjat intressera sig för att operera fötter.

–Jag tycker du ska åka. Fast frågan är om du får för din fru, sa Bo Nilsson illmarigt.

–Det lät ju lite märkligt att han frågade på det sättet, säger Fredrik, men samtidigt väldigt lockande. Jag ringde direkt till min fru, som jobbade som kirurg, och frågade vad hon skulle säga om jag åkte till USA ett

par månader.

–Ja, res du! sa hon. Och så blev det.

Det blev inledningen på Fredriks karriär som en av Sveriges främsta fotkirurger, och man kan också säga grunden för den moderna svenska fotkirurgin.

Samarbete med Harlad Vogler

Fredrik berättar att han snabbt kom in i det amerikanska samhället och blev god vän med Harald Vogler i vilkens familj han fick bo i.

USA-vistelsen blev även inledningen på ett långt och fruktbart samarbete med Harald Vogler, som 1990-91reste över till Malmö och arbetade som gästprofessor.

Det blev ett intensivt år för Fredrik, som jobbade som assistent åt Vogler och i praktiken fick hand om de flesta (Mats Åström skötte en hel del) fotpatienter som kom till malmökliniken.

Voglers gästspel i Sverige ledde också till att hans studenter, som under sista utbildningsåret hade möjlighet att resa utomlands ett par månader, också kom till Malmö.

För malmökliniken kom det här att betyda oerhört mycket, och man blev snart ett centrum för den svenska fotkirurgin.

I den här vevan, i början på 90-talet träffade Fredrik Jan Lidström, ortopedläkare från Göteborg, på ett NOF-möte. Han brann också för ämnet och de började diskutera hur man skulle kunna utveckla fotkirurgin med de nya kunskaperna om fo-

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/14

tens anatomi och biomekanik, som man kommit till insikt om, och med det som grund utveckla nya behandlingsmetoder.

–Fötter hade man opererat tidigare, men inte strukturerat som nu och i relation till fotens biomekanik, säger Fredrik.

Fotkirurgiska föreningen

Mötet med den lika entusiastiske Jan Lidström ledde till att man beslöt starta en fotkirurgisk förening.

På ett möte på Hooks herrgård, nära Vaggeryd i Småland, lade man tillsammans med andra inbjudna fotintresserade ortopeder grunden till en fotkirurgisk förening. I samband med SOF-mötet i Visby 1994 konstituerades föreningen och Svenska Fotkirurgiska Sällskapet var officiellt bildat.

Förgrundsgestalterna Fredrik och Jan blev föreningens förste ordförande respektive sekreterare.

Svensk fotkirurgi står sig väl

Fredrik berättar att han i många år åkte runt i landet och föreläste – och opererade svåra fall. I Malmö startade man grundutbildning för blivande fotkirurger; ett utbildningsprojekt som skulle pågå i många år.

– Att har varit med om att bygga upp den svenska fotkirurgin är nog det som jag är mest stolt över, säger Fredrik.

–Malmö är fortfarande ett utbildningscentrum men inte i samma utsträckning som tidigare.

Han tycker att den svenska fotkirurgin står sig väl i internationell jämförelse.

–När vi är på internationella möten framgår det att vi ligger i framkant av utvecklingen. Det är i varje fall min uppfattning. Även om han lever ett bekvämt pensionärsliv numera så har han inte helt släppt kontakten med vården. Han berättar att han rycker in som mentor ibland till en kollega när han behöver råd och hjälp.

Men en större och kanske viktigare uppgift är ansvaret för det nystartade fotregistret, som han presenterade för medlemmarna på årsmötet i Sollefteå i början på året.

–Efter att ha sökt pengar i många år från Socialstyrelsen fick vi äntligen medel att starta ett fotregister tillsammans med registercentrum i Västra Götaland.

Vi räknar med att kommer igång på allvar nästa år. Det blir mycket jobb men, förhoppningsvis ska det ge mycket information tillbaka om vilka operationer vi gör och vilka som är bäst.

Han säger att man har över 300 operationsmetoder för hallux valgus, men vet egentligen inte vilken eller vilka metoder som är bäst.

–Vi vet att det är bättre att operera än att inte operera, och det är ju lite magert.

Men när det nya registret börjar fungera ordentligt framåt 2016-17 så kommer vi att ha betydligt mer kunskaper.

–Då bör vi kunna ha ett ganska stort material som underlag för att kunna rekommendera vilka metoder som vi bör använda.

Det kommer att vara till nytta i forskningen och höja kvaliteten på fotkirurgin.

Vacuum cushioned removable cast walkers reduce foot loading in patients with diabetes mellitus

The efficacy of the VACO®Diaped+ diabetic foot system in reducing plantar forefoot pressures in diabetic neuropathic patients.

Summary S.A. Bus1,2, R. Waaijman1, M. Arts1, H. Manning2 1Department of Rehabilitation, Academic Medical Center Amsterdam, Conclusion In summary, the vacuum orthoses proved to be good alternatives to typically used post-operative shoes in diabetic patients. They revealed the same pressure relief in the forefoot region but demonstrated advantages in the re-distribution of plantar pressure and the roll-over process.

Clinical trials including healing rates of acute ulcers would have to demonstrate the clinical efficacy of the vacuum orthosis. In these studies the total contact cast, which is the gold standard in the treatment of plantarfoot ulcers, would have to be used as the criterion for comparison.

Vacuum cushion aerated, soft

En fågel i flykt

Börje Ohlsson, redaktör Fotkirurgisk Tidskrift, borje@fotkirurgisktidskrift.se

Fotkirurgisk Tidskrift 2/14

Vacuum cushion de-aerated, stable

Pressure

Innan vi skiljs åt kan jag inte låta bli att fråga om han har någon speciell hobby han ägnar sig åt. Med tanke på de många konstprydda väggarna, så hade jag någon vag tanke på att han kanske ägnade sig åt att måla tavlor; det är ju inte en helt ovanlig hobby i ortopedsammanhang.

–Nej, jag målar inte, men jag sysslar ibland med att skulptera.

Kombinera trä och metall. Att använda skrotade ortopedföremål och göra något nytt av, tycker jag är kul och intressant. Säger han och visar en skulptur som är gjord av en gammal protes och ett stycke ekträ.

Det ser ut som en fågel i flykt. Den är väldigt fin.

Maximum contact surface

Supporting surface

>= 20.00 20.00

• The vacuum cushion is filled with beads.

When the cushion is filled with air, it can

be easily shaped to accomodate individual anatomy.

• A valve system removes the air from the cushion, causing the beads to comfortably solidify around the injury. The resulting stability provides consistently distributed pressure.

• This process can be repeated as needed so as to accommodate the injury correctly as it heals.

Indications

40.00 60.00 100.00 150.00 220.00 Standard shoe

VACOped Diabetic

300.00 kPa

• Ulcerations on the foot • Post-operative care after toe and forefoot amputations • Diabetic neuroosteoarthropathy DNOAP and charcot foot • Foot and/or toe ultcerations

Limedic AB • +46(0)8 756 71 10 sivert.lodesjo@telia.com • info@limedic.se

17

Coalitio – en diagnos att leta efter Stormont et al beskriver att Coalitio är ovanligt, storleken okänd, men långt mindre än 1 procent av befolkningen drabbas.

53 procent av dessa har calcaneo-naviculär coalitio och 37 procent talocalcaneal coalitio. Övriga 10 procent är alla övriga tänkbara kombinationer.

Orsaken tycks kunna hämtas hos primitiva mesenchymala störningar som misslyckas att skapa ett normalt peritalärt ledkomplex.

Calcaneonaviculär coalitio är av broskkaraktär eller bindväv initialt och förbenas mellan 8 och 14 års ålder, då symptomen ofta debuterar när kraven ökar.

Symptomen är oftast diffusa med en dorsolateral värk vid och efter ansträngning, gärna kombinerad med ojämnt underlag.

Fig 2.

litio som kan ge samma symptom.

Viktigt att veta är att patienter kan debutera ytterst sent, långt upp i medelåldern, ibland på grund av en utvecklat artros i någon av de subtalära lederna, ibland på grund av smärtor från själva coalitioförändringen.

Fig 1.

Röntgen visar vid 45 graders sned vy (Fig 1), ibland en ofullständig separation av benen, och en rak sidobild brukar visa att calcaneus har en överdrivet hög avslutning mot cuboideum.

Ibland debuterar patienten med något som beskrivs som en fraktur av calcaneus (Fig 2), där coalitoförändringen bryts av.

CT har varit den utredning som har varit nästa steg, gärna i speciella vinklar, men har på många ställen ersatts av MRT som också kan visa den bindvävscoa

18

Valet av terapi står mellan att lösa förändringen och att göra en artrodes. Mubarak et al visade att 87 procent återgick till sportaktiviteter efter borttagning av sammanväxning och interposition av fett.

Rekommendationerna i litteraturen beskriver försök till resektion av förändringar speciellt hos yngre, och även bland vuxna och äldre, om det inte finns artrotiska förändringar i närbelägna leder. Även om inte rörelsen återkommer till mer än 50 procent blir patienterna ofta symptomfria.

Egen erfarenhet

Jag har sedan mer än 10 år opererat calcaneonaviculära sammanväxningar hos fler än ett 20-tal patienter. Åldern har varit från 17-50 års ålder.

Alla har debuterat något till några år innan operationen, oavsett ålder.

Hos tre unga kvinnor har besvären varit bilaterala liksom hos tre medelålders patienter(två män och en kvinna).

Två av de unga kvinnorna har krävt två

ingrepp i en av sina fötter, och en av dem hade kvar någon begränsning vid idrottsutövning och har inte kunnat återgå till handboll på tävlingsnivå. Övriga har blivit symptomfria vid uppföljning sex månader efter ingreppet. Jag har inte på någon utfört artrodes, ej heller har de haft någon uttalad artros i de subtalära lederna.

Operationsteknik

En rak lateral incision parallellt med planta, i överkant av C-c leden. Ofta får man överdriva höjden något då man kommer uppifrån in mot sinus tarsi.

När man är på väg in kan man mötas av en benvägg från calcaneus, som måste avmejslas i omgångar tills man kan få fram de respektive benen (Fig 3).

Anatomin existerar ibland inte som man tror den ska vara när kirurgin börjar. Ett plastskelett på ett bord vid sidan om kan vara till hjälp. Det gäller att gå ner mot mötet mellan de fyra subtalära benen – ” 4 corner”.

När man börjar få lite plats mellan benen identifierar man respektive ben och dess leder. Man känner mellan talus och naviculare om det finns någon rörelse och följer leden nedåt mot djupet för att finna att det är fritt.

Man känner på samma sätt mellan cuboideum och calcaneus. Mellan cuboideum FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/14

Fig 4.

Fig 3.

och naviculare finns det inte sällan konflikter eller helt enkelt inte plats mellan dessa två ben, trängsel som måste lösas. De kan ligga relativt plantart på väg ner mot 4 corner. Det är oftast i eversion som stoppet finns, vilket ofta beskrivs av patienter innan op, då en del går på utsidan för att slippa smärta.

Vad som är lurigt är att även om det rör sig mellan dessa leder, så behöver det inte röra sig mellan naviculare och calcaneus.

Man får med ett finger mellan dessa ben, under provokation i inversion/eversion känna om det finns en rörelse.

Jag väljer att inte gipsa i normalfallet utan patienten får istället från början känna på foten i inversion och eversion ett tiotal gånger morgon och kväll. Får belasta från början, kryckor som stöd. Sjukgymnastik efter suturtagning, och stigande belastning, med kryckor upp till fyra veckor.

Vi de två fallen, som inte blivit symptomfria, har det visat sig vid reoperationerna, att det på djupet fanns beniga sammanväxningar som måste lösas.

Detta känns lättast med en stängd sax/ peang så man känner att botten är mjuk.

Man är här väldigt nära den laterala nervgrenen från n. Tibialis, något jag också fått erfara då jag med gauge-tång dragit ut en benbit. Övergående nervpåverkan under några månader. Idag mejslar jag och hyvlar

med försiktighet ut bit efter bit.

Talocalcaneal coalitio och dess diagnostik beskrevs redan 1948 av Harris and Beath, ofta refererad.

Utredningarna leder ofta fram till en CT som idag kan 3D projiceras (Fig 4). (MRT har till stor del ersatt CT, men i praktiken hamnar man ofta på bägge, om CT inte är tydlig).

Denna kvinna, som är 20 år, debuterade för ett år sedan med medial värk efter fotbollsspel, och är nu resecerad där överhänget från talus är resecerat.

Hon opererades för cirka sex veckor sedan och har en del smärtor och träningsvärk från muskulatur som tidigare ej varit i bruk, ännu inga ledsmärtor.

Cirka 50 procent av normal rörlighet har återkommit, andra foten intakt.

Jag har på en 17 åring gjort motsvarande för cirka fem år sedan, bilateralt, och idag är han symptomfri.

Där var inte det något överhäng utan talus och calcaneus låg i plan med varandra, dock stack ut cirka en centimeter från förväntad benbegränsning.

När artrosen är uttalad lång in i leden mellan calcaneus och talus, utför jag en artrodes när jag inte tror att kvarvarande led kan bära.

Kumar et al (5) beskriver resektion även

av. mycket stora förändringar, upp mot 50 procent hos unga patienter, och använder en del av FHL som interponat.

Sammanfattning

Jag uppfattar att man möter en del patienter som har ffa en calcaneo – naviculär coalitio, som man får utreda tills man hittar den.

Ibland finner jag att man på MRT kan följa ett bindvävsstråk som kopplar ihop benen, och kanske på andra foten en lite lös benbit på samma plats. Bedövning och kortison på djupet kan hjälpa, om inte annat än för diagnostik.

Rörelsen i T-N leden är ofta helt stel eller har dålig rörlighet, och leder ibland till smärtor, gärna i eversion, samt ofta ömhet i sinus tarsi.

Jag har flera gånger gått in och utfört kirurgi på tvetydiga eller otydliga röntgenutredningar, där jag anser att det man kan vinna står i tydlig proportion till vad man kan förlora, vilket hittills har utfallit till belåtenhet.

Jonas Weidow, fotkirurg vid Citysjukhuset Plus7, Göteborg jonas@kinetica.se

Fjärde kadaverkursen i Göteborg 26-27 mars, 2015 Instruktiva korta föreläsningar varvas med dissektions-övningar och fria dissektioner,

www.fotkirurgikursen.se Fotkirurgisk Tidskrift 2/14

19

Trevors sjukdom

Dysplasia Epifysealis Hemimelica (DEH) Tillståndet är en medfödd, icke tivitetsutlösta smärtor. Tillväxtstörning ses ärftligt tillväxtstörning i de långa rörbe- inte sällan. Hos äldre misstas det ofta för att vara proliferativ artros eller exostoser med nens epifyser och hand- och fotskelett. ovanlig lokalisation.

Diagnos fås oftast av kombinationen av Det beskrevs först av Mouchet och Berlot 1926 som ”tarsomégalie” och sena- kliniska symptom, och slätröntgenbilder, re (1950) av Trevor som kallade det ”tarso- men CT och MRI kan tydliggöra mer exakt utbredningen av förändringarna och därepiphyseal aclasis”.

Namnet DEH, myntades av Fairbank med lättare leda till rätt diagnos vid tvek1956 som menade att det inte bara före- samhet. Dessutom kan de vägleda om opekom i fötterna utan även i såväl nedre som ration blir aktuell (fig 3). övre extremiteterna, men oftast halvsidigt Behandling blir i första hand symptomaoch oftast medial eller lateralt, härav hemi- tisk eftersom det inte föreligger någon risk för malignifiering och tillståndet inte kan melica. botas. Varje operation kommer med nödFörekomst: vändighet att påverka leden, olika mycket Tillståndet anses som mycket ovanligt med beroende på lokalisationen av förändringen incidens på 1:1 000 000, men sannolikt arna. betydligt oftare, eftersom det är relativt okänt för de flesta ortopeder.

Operation syftar till att ta bort deJag har varit inblandad i minst 15 fall lar av förändringarna som stör rörlighet under detta sekel. och funktion och samtidigt skada ledbrosk Det är vanligare hos pojkar/män än hos så lite som möjligt, samt hos barn, där loflickor/kvinnor. kalisationen av förändringar kan störa tillIngen ärftlighet är rapporterad och inte växten. heller någon malignifiering.

Indikationen för operation är alltså inte Efter genomgång av 138 fall presentera- diagnosen utan symptomen. de i litteraturen från 1926 till 2013, så föPrognos: reslår Arealis et al (2014) en klassificering.

Prognosen är dålig, eftersom man oftast Typ 1: enstaka i nedre extremiteten, inte kan eller ska ta bort all förändrad väv2: flera i nedre, 3: enstaka övre, nad utan att alvarligt skada den aktuell le4: flera övre, den.

5: både övre och nedre och Det som är borttaget recidiverar inte, 6: ryggraden. men de delar som lämnas kvar fortsätter att växa, åtminstone under barnaåren, men ger Benet var lokalisationen i 73 procent, va- inte sällan återkommande rörelseinskränkrav lika många i enstaka som i flera leder ning. Detta får man då acceptera. (foten vanligare än knät och relativt ovan- På sikt finns stor risk för utveckling av seligt i höftleden). kundär artros varför artrodes eller protes Armen var mindre vanlig, 24 procent, kan bli aktuellt senare. och då oftast bara i en led. Både övre och nedre samtidigt i bara 2 procent och rygNågra valda referenser I omvänd kronologisk ordning: gen 1 procent.

Arealis G. et al Case Rep Orthop. Volume 2014, Article Histologiskt ses omväxlande normal ben-och broskvävnad i oregelbundna förändringar.

På röntgen ser det ut som en fläckigt förkalkad tumör i anslutning till normal epifys eller handlovs-och fotskelett (fig1).

Med ökande ålder konfluerar förbeningarna, och hos vuxna kan det likna stora juxtartikulära exostoser eller artros (fig 2).

Symptomatologi: Ofta diagnostiseras en fast svullnad i eller kring en led redan i barnaåren, (2-11år).

Denna kan ge rörelseinskränkning och ak20

Fig. 1 A

Fig. 1 B

5 årig pojke. Stor förändring lateralt på höger talus.

Fig. 2 59 årig man. Uppfattad som grav artros

Fig. 3 A

Fig. 3 B

ID940360, 8 pp Rosero VM. Et al. Acta Orthop. 2007 Dec;78(6): 856-61.

Kuo R.S. et al. J Petriatr Orthop 1998;18 (4):543-8 Kettelkamp D.B. et al. JBJS 1966; 48A (4): 746-66 Fairbank T.J. JBJS 1956; 38B (1): 237-5

Bertil Romanus, MD, Överläkare vid ortopediska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal Docent vid Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs Universitet

Fig. 3 C 7 årig pojke. Medialt, baktill på vänster talus.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/14

erimed GOAL : Off-loading the ulcerated area

DIABETIC FOOT ORTHOTICS TRIAGE:

“ACUTE ACUTE PHASE PHASE”

PROBLEM DIGITAL ULCERS

SOLUTIONS TERAPES Sizes: 35-47

DORSAL

WPS

Sizes: 35-47

PLANTAR

MODUS INSOLE

TCC

Sizes: 35-46

TD Sizes: 35-47

or CUSTOMIZED INSOLE WITH FOREFOOT DORSIFLEXION Sizes: 35-48

FOREFOOT ULCERS

WITHOUT INFECTION

Gold standard: TCC

WITH STABILITY

MODUS INSOLE

Sizes: 35-47

Sizes: 35-46

TD

STABIL-D WITHOUT ANKLE STABILITY

WITH INFECTION AND ISCHEMY

MIDFOOT ULCERS

WITHOUT INFECTION

Sizes: 35-47

WALKER

Gold standard: TCC

REARFOOT ULCERS

WITHOUT INFECTION

WITH INFECTION AND ISCHEMY

or CUSTOM MADE INSOLE Sizes: 35-46

TD Sizes: 35-47

WITHOUT ANKLE STABILITY Sizes: 35-47

WALKER

TCC

Sizes: 35-48

WITH STABILITY

STABIL-D

WITH INFECTION AND ISCHEMY

or CUSTOMIZED INSOLE WITH FOREFOOT DORSIFLEXION

TERAHEEL Sizes: S-M-L-XL

HEEL BOOT DECUBITUS/ WHEELCHAIR Sizes: S-M-L-XL

www.erimed.se

order@erimed.se, Tel +46 (0)8 449 56 50, Fax +46 (0)8 646 47 67

MODUS INSOLE Sizes: 35-46

or CUSTOM MADE INSOLE Sizes: 35-46

Första OTC-kursen i Skandinavien

Trauma around the foot and ankle

En av de sista veckorna i september, närmare bestämt 24-26/9, bjöd OTC (Osteosynthesis & Trauma Care Foundation) genom Michael Ullman, Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg, in till kurs i Göteborg.

OTC är en stiftelse med säte i Schweiz och som grundades 2007 av Stryker Trauma SA. Ändamålet med stiftelsen är att befrämja traumaomhändertagande och osteosyntes genom forskning och utbildning.

Man bedriver sin verksamhet över hela världen, och nu hade turen kommit till Skandinavien.

Huvudansvarig för programmet var Kai Olms från Bad Schwartau, Tyskland.

Fakulteten var tämligen omfattande med många namnkunniga ortopeder med fotintresse från Sverige och våra grannländer Norge och Danmark. Även representanter från industrin var representerade på plats.

Självklart var Stryker där men även Mölnlycke och Sectra, som bland annat visade olika sätt att använda radiologi på sin 22

egen dator och Mediel som ställde en av deras mindre C-bågar till förfogande.

Intresset för kursen har varit stort, och det var en mycket intresserad och kunnig samling som förväntansfulla samlades på Säröhus där vi var inkvarterade.

Boendet innebar dock en stunds busstur morgon och kväll, då föreläsningarna och dissektionerna avhölls på Sahlgrenska Akademien, där ändamålsenliga lokaler stod till buds.

Föreläsningarna bjöd på genomgång av frakturer och skador från tårna upp till fotleden.

I mitt tycke var det en bra genomgång, men fakta varierade från ganska basala kunskaper till mer avancerade resonemang.

Klassifikationssystem för olika frakturer fick ganska stort utrymme som av många upplevdes som lite onödigt.

Teorin varvades på ett bra sätt med praktik.

Det var bra med tid avsatt för dissektio-

nerna som inleddes med förevisning och genomgång vid varje tillfälle. Man hade också riggat kamera och TV-skärmar, så det var lätt att följa genomgångarna innan vi själva fick sätta igång och finna strukturer och prova snittföringar.

Utöver detta så var inkvarteringen på Säröhus utomordentligt trevligt och välordnat. Den sociala samvaron med kollegor från hela landet och med olika erfarenhet och kunskap är ju alltid lika roligt och lärorikt.

Förhoppningsvis kommer liknande kurser att kunna erbjudas här hemma även framöver, både i Sverige och övriga Norden. Det är mycket värdefullt att på detta sätt få tillfälle att praktiskt få träna sina färdigheter.

Helena Adolfsson, specialistläkare, ortopedkliniken, Nyköpings lasarett helenaadolf@hotmail.com

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 1/14

LINK Sweden säljer och marknadsför de Souttermaskiner för de flesta applikationer: artroplastiker, trauma, hand och fot, höghastighetsmaskiner, dermatom, sternumsåg, pulse lavage kit kompatibelt med de flesta maskiner på marknaden • • • • • •

Batteridrift Li-Jon steriliserbara NiMH osterila 3 olika storlekar på osterila batterier (flexibilitet) Tryckluft Eldrift

Sågblad med fattningar till alla maskiner på den svenska marknaden

Tel 08-544 103 80 link.sweden@linksweden.se

Variabla nyheter

FOOT & ANKLE

Maskiner och sågblad

HemiCAP® För mera information kontakta din produktspecialist depuysynthes.com +46 8 743 71 10 info.se@synthes.com

Talus www.ortotech.com Tel. 040 30 39 50 Fax 040 30 39 51

Toe

SOF:s årsmöte

Ortopedivecka med många höjdpunkter

Karl-Åke Jansson, KS, i röd skjorta, kollar in fotografen.

24

Fotkirurgisk Tidskrift 2/14

Vi var många som fick njuta av ett intressant och givande SOF årsmöte i Helsingborg i slutet av augusti. För oss med fotintresse bjöd torsdagen på flera höjdpunkter.

Inledningsvis föreläste P-O Berntsson från Danderyd om det bakre fragmentet i fotleden. 14,2 procent av samtliga fotledsfrakturer har ett bakre fragment, vilket re-

sulterar i ett sämre slutresultat (34 procent utvecklar artros i leden jämfört med 4 procent utan detta fragment).

Föreläsaren redovisade hur den laterala subluxationen av talus uppstår vid förekomst av ett bakre fragment, och hur detta teoretisk påtagligt påverkar kontaktytan.

I praktiken behöver dock inte fragment som är mindre än 25-33 procent av ledytan fixeras.

Det vanligaste fragmentet är ”wedge shaped” (65 procent), och då rekommenderas operation posteriolateralt ifrån.

Att rekommendera är att man sätter en buttres platta enligt principen att skruva det lilla fragmentet till det stora och inte tvärtom.

Ett bra tips var att låta patienten ligga på sidan med foten hängande på en burk, och ...forts/

Markus Knupp från Schweitz talade om ledbevarandekirurgi vid fotledsartros.

Maria Cöster rätade ut en del frågetecken runt problem med peroneus-senor

Fotkirurgisk Tidskrift 2/14

25

Liliane Helger och Bertil Romanus.

Mats Billsten föreläste om metatarsal V frakturer.

efter utförd kirurgi på lateralsidan vänder man över patienten på rygg och fortsätter operera medialt.

Tidig mobilisering och belastning i walker rekommenderas.

Fotledsfrakturer - diabetiker

Så fick fick vi höra om fotledsfrakturer hos diabetiker av Karl-Åke Jansson från KS. Fyra procent av patienter med fotledsfraktur har diabetes, och som vi vet har dessa patienter både ökad risk för infektioner och fördröjd läkning.

Det är viktigt att kontrollera B-glukos och kärlstatus samt eventuell känselstörning innan operation.

Föreläsaren betonade vikten av stabil rekonstruktion och täta kontroller.

Efter operation kan man ha gipsskena tre dagar och sedan soft cast i åtta veckor för immobilisering.

Suturerna ska tas först efter tre veckor.

Efter föreläsningen uppstod en diskussion om belastningsgrad, där det framkom att många låter patienten börja belasta alternativt stegmarkera under gipstiden för bättre cirkulation och läkning.

Finland - fotledsfrakturerna ökar

Så var det dags för en diskussion om det som vi alla vill undvika; komplikationer.

Mikko Ovaska från Helsingfors visade utifrån sina studier, att antalet fotledsfrakturer ökar och då framför allt hos äldre med dålig benkvalitet.

Han har studerat infektionsfrekvensen vid fotledsfrakturer, då han i litteraturen hittat siffror på ca 1,4 procent, vilket inte alls stämde med hans egna resultat runt 18 procent (6,5 procent djupa infektioner).

Riskfaktorer för infektion, som han lyfte fram, är rökning, operationstid över 90 min

26

och att fotleden inte gipsades inne på operationssalen. Han har inte kunnat se någon skillnad mellan de som sutureras eller som får staples avseende infektionsrisken.

Mikko Ovaska diskuterade under sitt föredrag även andra komplikationer. Indikationer för reoperation var felplacerad fibula i 24 procent av fallen, varför han avrådde från att sätta syndesmosskruv i fall där detta inte behövs för stabiliteten.

Störst risk för problem finns bland rökare, de som inte opererats rätt initialt och hos dem där man tagit ut osteosyntesmaterialet för tidigt.

Ledbevarande kirurgi

Efter att vi stärkt oss med lunch var det dags för fotkirurgiska sällskapets föreläsningar.

Först ut var Markus Knupp från Liestal Schweiz, som talade om ledbevarande kirurgi vid fotledsartros.

Artros i denna led kommer ofta 10-15 år tidigare än i höft och knäled, och därför finns det en stor vinst att försöka bevara leden.

Det som är aktuellt är artroskopi, debridering vid mindre skador, distraktion med extern fixator i tre mån samt korrektiva osteotomier på såväl tibia samt på calcaneus.

Vid de sistnämnda finns många faktorer att ta hänsyn till, och både ”closing” och ”open” wedge ostetomi kan vara aktuellt.

För att lättare kunna åstadkomma rätt alignment rekommenderade han dome ostoetomier, där man måste tänka mer tredimensionellt för att få rätt ställning i fotleden. Han diskuterade också samtidiga calcaneusosteotomier.

Före dessa operationer tar han alltid belastade CT bilder och röntgen med specialprojektioner på fotleden. Postoperativt får patienterna ha gips i åtta veckor.

Cöster om peroneussenor

Maria Cöster, Movement Halmstad, tog sedan vid och rätade ut en del frågetecken runt problem med peroneussenor.

Ett av de största problemen är att vi missar diagnosen!

Ofta kommer symtomen efter en distorsion och predisponerande faktorer är fotledsinstabilitet, peroneus quartus och lågt sittande muskelbuk på peroneus brevis.

Vid eventuell åtgärd måste man tänka på fotens ställning (alignment) och bedöma om en varus eller valgusställning behöver åtgärdas.

Det finns en klar koppling mellan peroneustendinopati och varusfotfelställning.

Från ett fall som Maria tog upp kan vi lära oss att spinning ger en ökad belastning på peroneus longus senan.

Metatarsale V frakturer

Slutligen föreläste Mats Billsten, Hässleholm, om metatarsal V frakturer (4,3 procent av alla frakturer).

I zon 1, som är proximalt om ledytan mot basen av MT IV, rekommenderas kryckor och bra skor.

I zon 2 där Jonesfrakturer och i zon 3 där stressfrakturerna brukar finnas, rekommenderas operation med perkutan skruvfixation och gips i åtminstone sex veckor (till callus ses). Om man behandlar dessa konservativt med avlastat gips i sex veckor blir cirkaa 50 procent inte bra.

Sammanfattningsvis var det ett riktigt trevligt möte och jag hoppas att många hade chansen att själva vara där.

Rebecca Nobin, specialistläkare, Ort Klin Kalmar länssjukhus

Fotkirurgisk Tidskrift 2/14

NYHET!

Enkel och effektiv behandling med Alla som arbetar med rehabilitering vet att patienten behöver vara utrustad med en hel del tålamod. Därför har vi utvecklat NovaWalk, en lite enklare och lättare sko, som gör att din patient kan tänka på annat än rehabiliteringen.

Med sitt flexibla ytterhölje och fyra spännband formar den sig smidigt över vad, vrist och fot. Och den håller sig på plats genom

Tel +46 (0)8 564 441 20 www.jhinova.se info@jhinova.com Flötviksvägen 17, 165 72 Hässelby

hela dagen. Tack vare sin låga vikt och rullsula minskar belastningen och din patient kan komma närmare sitt naturliga steg, vilket i sin tur hjälper läkningen.

Lägg därtill att alla tillägg som kan behövas, i form av pump, strumpa och extra iläggskuddar levereras som standard, vilket gör det enkelt att använda NovaWalk.

27

Hur bra är det egentlig med masai skor?

De så kallade masai skorna, MBT, (Masai Barefoot Technology), har under de senaste åren rönt stort intresse, och många positiva biomekaniska effekter har tillmätts denna typ av sko med rundad sula.

På Karolinska har vi gjort en biomekanisk studie för att försöka klarlägga effekterna, och många innan oss har gjort det samma. Här har jag försökt sammanfatta vad vi vet idag

rundad sula, och samtidigt är dom ju inte barfota längre.

Allt nog så är alltså en MBT sko en sko som har en rullsula, och detta är förvisso inget nytt, vilket ni fotkirurger är mycket väl medvetna om.

Vitsen i detta fall är dock att skorna i första hand inte ska användas vid patologiska tillstånd i foten utan av friska, och i reklamen kan man läsa om ett flertal positiva effekter.

Introduktion

MBT skon är en så kallad instabil sko, eftersom den har en rundad sula som gör att det krävs ökad muskelaktivitet vid stående för att hålla balansen.

Den här typen av instabilt skodon har ansetts kunna ge positiva effekter på rörelseapparaten (Clarke et al., 1983, Frederick, 1986).

Det är inte helt enkelt att förstå varför skon kallas Masai Barefoot Technology. Det antyder ju att masaierna skulle ha fötter som upp och nervända hallonbåtar, och så är det förvisso inte.

Förklaringen tycks vara att masaier ibland använder delar av bildäck som skor.

De skär ut en del av däcket och spänner fast det under foten. Då får de en slags sko med 28

En av modellerna av MBT sko.

För patienter som faktiskt har fotproblem med behov av rullsula kan det vara ett alternativ att skaffa MBT skor. Dels är dessa skor snyggare än ortopediska skor och så får man ju lika dana skor på båda sidor.

Detta tips har i alla fall uppskattats av många av våra patienter.

Då man använder den här typen av sko första gångerna, märker man tydligt att det svajar då man står still. Det är inte konstigt med tanke på att sulan inte är platt utan rund (Figur 1).

Man har kunnat visa att muskelaktiviteten i underbensmusklerna ökar vid stillastående (Landry et al.2010).

Man har också kunnat visa att personer som använder MBT skon får en förbättrad balans (Nigg et al., 2006b). Så då det gäller stående finns positiva effekter i så måtto att balansen blir bättre. Man skulle kunna jämföra effekten med den som kan uppnås med en balansplatta.

Man har också kunnat visa att trycket under tårna ökar och trycket under hälen minskar då man står vilket tyder på att man lägger mer av trycket på den del av foten som har störst möjlighet att styra balansen (Stewart et al., 2007).

När det gäller de biomekaniska effekterna vid gång och löpning har också detta undersökts i flera studier (Landry et al., 2010, Nigg et al., 2006a, Romkes et al., 2006).

Man har funnit förvånansvärt små för-

ändringar jämfört med vanlig jogging sko.

Vad gäller muskel aktivitet mätt med EMG har man funnit signifikant ökad aktivitet i tibialis anterior och i relation till detta också en ökad dosralflexion av fotleden vid hälisättning och stödfas (Boyer and Andriacchi, 2009, Nigg et al., 2006a). Tendens till ökad muskelaktivitet har också noterats för andra muskler i underbenet men inget som nådde statistisk signifikans. Inga förändringar av biomekanik i höft eller knä har registrerats (Nigg et al., 2006a).

En positiv effekt av MBT skon skulle vara att den är bra för ryggen och kan minska ryggsmärta (Nigg et al., 2009). Några vetenskapliga belägg för detta finns egentligen inte. Biomekaniska studier av helkropp har tidigare inte heller gjorts.

Karolinska studien

Vi genomförde gånganalys (Vicon Motion System®, Oxford, UK) på 18 friska försökspersoner (14 kvinnor och fyra män, medelålder 40 år), som fick gå med MBT skor och som kontroll gick med sina vanliga löparskor. Alla försökspersonerna hade använt MBT skon i minst tre veckor innan gånganalysen för att få in ett naturligt gångmönster (Stoggl et al.2005).

Nio av försökspersonerna hade använt skorna mycket längre än så.

Vårt mål var initialt att göra beräkningar enligt Gait Deviation Index (GDI).

GDI är ett sätt att summera hur en person går i första hand för olika sjukdomstillstånd få en kvantifiering av gångavvikelsen. Då krafterna mätt med kraftplatta och ledvinklarna med rörelseanalys systemet

Medelvärden av de maximal ledvinklarna för olika specifika delar av gångcykeln.

avvek väldigt lite mellan MBT och vanliga skor blev det inga signifikanta skillnader alls i GDI. Vi valde då att bara särredovisa de maximala ledvinklarna som vi uppmätte för vissa standardiserade delar av gångcykeln (Tabell).

Som man kan se i tabellen, finns det signifikanta kinematiska (rörelse) skillnader för flera vinklar. Den saggittella rörligheten för bålen var signifikant högre för MBT skon, men kliniskt kan knappast en ökning på två grader betyda något, och det samma torde gälla för den lilla (men signifikanta) ökningen av knäflexion vid initial kontakt mellan sko och underlag.

Höftflexionen vid initial kontakt minskade med fem grader och möjligen skull detta kunna vara positivt vid höftledsjukdom.

Den maximala dorsalextension över fotleden var också något minskat då man använde MBT skon.

Detta skall inte blandas ihop med tidigare redovisade resultat där dorsalextensionen med MBT skon var ökad vid själva hälisättningen. Då vi analyserade det generella gångmönstret, dvs. rörelserna i de olika ledrena under hela gångcykeln såg det dock väldigt lika ut för MBT och vanliga skor.

Sammanfattning

Man har i tidigare studier analyserat effekterna av at träna med “instabila” träningsredskap och föreslagit en hel del positiva sådana (Bahr et al., 1997, Reilly et al., 2008, Waddington and Adams, 2004, Wester et al., 1996).

MBT skon har i enlighet med detta föreslagits kunna göra samma sak.

Då man går igenom det vetenskapliga underlaget så finns en del bevisade förändringar i biomekaniken och muskelaktiviteten då man använder dessa skor.

Skillnaderna mot en vanlig sko är dock förvånansvärt små.

De största positiva effekterna har egentligen beskrivits för balans träning. Skillnaderna i gångmönster vid löpning och gång är däremot mycket små.

I vår studie hittade vi inget generellt avvinkade i gångmönstret med MBT skon och mycket små skillnader i ledvinklar. För specifika ändamål kan givetvis en snygg sko med rullsula rekommenderas men generell rekommendation för att stärka rörelse apparaten är knappast aktuellt. Skorna är dessutom dyra.

Trots de begränsade effekter som vi kunde redovisa för våra försökspersoner valde många av de nio som tidigare inte använt skorna att fortsätta använda skorna i sitt dagliga arbete. Den allmänna känslan var att ”det kändes bra för rygg och ben”.

Detta kan ju knappast ifrågasättas och biomekanik säger inte allt.

Per Wretenberg, Professor, Sektionschef artroplalstik sektionen, Karolinska Solna (referenser på begäran)

bildgåtan Frågan lyder helt enkelt: Vad heter strukturerna pilarna pekar på?

Powered Instruments System Quiet, lightweight, and powerful.

Hall MicroPower ®

™

Small Bone Handpiece

emil.kilander@telia.com

Svar på förra numrets bildgåta FALL: Kvinna 66 år. Frisk icke rökare. Opererad med Turan-Lindgren osteotomi bilateralt ca 7-8 år sedan. Upplevde hyggligt resultat vä fot, men ingen förbättring av höger.

Kvarvarande stor felställning och nu ökande framfotsmärtor hö med clavusbildningar under mtp-led 2-3. Kvarstående stora besvär att hitta skor och nötning över mtp-1. Dock smärtfri rörlighet i leden.

Således uttalad förkortning av mt-1, även nu iatrogen vinkelfelställning av mt-1 huvudet samt transfermetatarsalgi med subluxerade mtp-2 och 3 leder.

Linvatec Sweden Datavägen 10D S-436 32 Askim Phone: +46 (0)31 337 90 30 Fax: +46 (0)31 337 90 31 www.conmed.com

Författaren utförde scarfosteotomi med omvinkling av metatarsalhuvud 1, med en samtidig liten förlängning och en Akin osteotomi på basphalangen. Weil osteotomier på metatarsale 2 och 3.

Målsättning var att öka belastningen på stortån och metatarsalhuvud 1 genom att återställa windlassmekanism samt att även möjliggöra belastning på själva stortån samtidigt som man minskar belastningen på metatarsalhuvud 2 och 3.

Resultatet blev hyggligt. En del av hallux valgusställningen återkom dock senare.

ACCESSORIES

FOOTSWITCH

BUR GUARDS

Lars-Erik Lindahl Aleris Specialistvård

30

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/14

Headless Compression Screw Self-drilling and Self-tapping Titanium Compression Screw

• Variable Stepped Thread Pitch • Headless • Self-Drilling and Self-Tapping • Multiple Size Options • Cannulation • Titanium

Headless Compression Screw

Scan for more Information!

© 2014, Arthrex GmbH. All rights reserved.

Kontakta produktspecialist Alexander Alm för demonstration! I tel: 072 575 87 71

31

ANCHORAGE® CROss PlAtEs Mechanically Generated, Cross Joint Compression

PLP29372

R

PLP14342

AK

R

AE

Lapidus Cross Plate

MTP Cross Plate

The ANCHORAGE® Cross Plate (CP) System uses an inset diagonal, crossjoint screw to develop mechanical compression across the fusion site.

This approach minimizes the need for separate, independent stabilization and is designed to create compression.

All ANCHORAGE® CP include :  Oblique screw design which offers an immediate stable construct  Low profile design  Lag effect creating compression across the fusion site

Watch the replay of an MTP CP surgery performed by Mr James Calder on www.Anchorage-LiveSurgery.com ®

Discover all the ANCHORAGE

range :

www.memometal.com - www.stryker.com

Stryker Kundservice

Tel: 040 691 81 71 - Fax: 040 691 81 90

MEMOMETAL www.osteosynthesis.stryker.com

This document is intended solely for the use of healthcare professionals.

A healthcare professional must always rely on his or her own professional clinical judgment when deciding whether to use a particular product when treating a particular patient. Stryker does not dispense medical advice and recommends that healthcare professionals be trained in the use of any particular product before using it in surgery. The information presented is intended to demonstrate the breadth of Stryker product offerings. A healthcare professional must always refer to the package insert, product label and/or instructions for use before using any Stryker product.

Products may not be available in all markets because product availability is subject to the regulatory and/or medical practices in individual markets. Please contact your Stryker representative if you have questions about the availability of Stryker products in your area. Stryker Corporation or its divisions or other corporate affiliated entities own, use or have applied for the following trademarks or service marks : Stryker, Anchorage® Cross Plate. All other trademarks are trademarks of their respective owners or holders. The products listed above are CE marked according to European Medical Device Directive. This material is not intended for distribution outside the EU and EFTA. ANCHR-AD-1 MTX-7330-13 Copyright © 2014 Stryker Stryker Trauma AG - Bohnackerweg 1 - 2545 Selzach - Switzerland