Fotkirurgisk Tidskrift by Jesper Ohlsson

FOTKIRURGISK tidskrift

Rapport fr책n Ortopediveckan Plattfothet hos barn Ortopeden och fots책ret Fotledsprotes och fotledsartrodes Jag har droppfot! Riksfoten

Nr 2/2015

PASSA PÅ! EARLY BIRD PRIS TOM 14/12!

Välkommen till

Svenska Fotkirurgiska Sällskapets Årsmöte Uppsala 4 - 5 Februari 2016 Clarion Hotel Gillet

Tema – Instabilitet i fotleden Huvudföreläsare – Dr Bill Ribbans

Kristina Aule Wallerman, Lokal värd för mötet – kristina.aule.wallerman@akademiska.se Beng-Erik Larsson, Ordförande SFS - bengterik.larsson@ltdalarna.se

För anmälan gå in på: www.trippus.net/SFS2016

Varför fotkirurgi? Varför inte! IBLAND FÖRUNDRAS JAG över mina val här i livet. Varför jag tenderar att välja den svåra vägen, när det finns enklare alternativ. Som nybliven specialist är valet av subspecialitet ett sådant exempel.

Det medför att rekrytering av yngre kollegor till fotkirurgin blir svårare, särskilt om man inte har någon på kliniken som opererar mer än de vanligaste diagnoserna i framfoten.

FOTKIRURGI är inte enkelt. Bedömningen av patienter med fotproblematik är komplex och kräver eftertanke. Diagnoserna är många och varje diagnos kan ha flera operationsmetoder. Biomekaniken är komplicerad och litteraturstudier av det djupare slaget resulterar ofta i ”still confused on a higher level”. Men det är ju det som är tjusningen med fotkirurgin! Variationer av patienter, av diagnoser, av operationsalternativ: korrektionsosteotomier, sentransfereringar, artrodeser, skopier, ligamentplastiker. Listan kan göras lång! Känslan av att fortfarande ha bra spännvidd på sina ingrepp, trots subspecialisering, är väldigt tillfredställande.

SÅ HUR VÄCKER VI fotkirurgiskt intresse hos våra yngre kollegor? Frågan tål att tänkas på. Vi ser ju vid mentometerfrågorna på årsmötet, att majoriteten av deltagarna är över 50 år. En bra början vore att bjuda med ST-läkarna på kliniken till SFS årsmöte 3-5/2 i Uppsala!

EN FÖRUTSÄTTNING för bra utbildning inom fotkirurgin är dock att ha en erfaren fotkirurg/fotintresserad kollega på kliniken att diskutera med och få operera svåra fall med. Detta är få förunnat i Norrland. Antalet kollegor som sysslar med bakfotskirurgi i norra halvan av landet går nog att räkna på två händer.

ÅTER TILL VAL i livet/karriären: Varför tacka ja till förfrågan om att sitta med i SFS Styrelse? Svaret blir återigen: Varför inte! Det är ju inte min erfarenhet som ortoped/fotkirurg som efterfrågas utan snarare mina synpunkter som representant för det yngre gardet. Att sitta med som ledamot är både roligt och lärorikt. Dessutom ett utmärkt sätt att utvidga kontaktytan mot alla er fotkirurger i landet. I STYRELSEN pågår bland annat arbete med uppdatering och utvidgning av diagnoslathunden för fotkirurgi som finns på SFS hemsida. Målsättningen är att under-

INNEHÅLL nr 2/15 Fotbladet, kurser och möten 2015...........................4 Ortopediveckan 2015.................................................6 Fexibel plattfothet hos barn.....................................10 Ortopeden och fotsåret............................................14 Fotledsprotes och fotledsartrodes..........................16 Intervju med Jan Lidström......................................20 Jag har droppfot......................................................22 Riksfoten....................................................................25 Bildgåtan...................................................................26

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/15

lätta vardagsarbetet på klinikerna, samt att vi går mot en likartad kodning/kodsättning i landet, inte minst för registreringen i Riksfot. Håll utkik på hemsidan.

Anna Mellberg Henriksson Överläkare Ortopedkliniken, Sollefteå Sjukhus anna.mellberg.henriksson@lvn.se

Medlemstidning för Svenska Fotkirurgiska Sällskapet Adress: Fotkirurgisk Tidskrift Box 89, 273 22 Tomelilla Nr 2-2015. Årgång 8.

Ansvarig utgivare: Bent-Erik Larsson, BengtErik.Larsson@ltdalarna.se Redaktör: Ilka Kamrad, Ilka.Kamrad@skane.se Redaktionsråd: Mats Billsten, mats.billsten@skane.se, Maria Cöster, coster@handfoot., Lars-Erik Lindahl, lars-erik.lindahl@proxima.se, Liliane Helger, liliane.helger@vgregion.se och Börje Ohlsson, borje@ fotkirurgisktidskrift.se Grafisk form layout: Lars-Magnus Jansson, cooking@jjmusikmedia.se Annonser och annonspriser: Börje Ohlsson 0708-62 61 76, Redaktionellt material: Skickas till Ilka Kamrad, Ilka.Kamrad@skane.se Utgivning: 2 gånger om året, i april/majl och oktober/november. Tryck: Billes, Göteborg, 2015

fotbladet eller ta bladet från munnen och skriv några rader Ilka.Kamrad@skane.se

KURSER OCH MÖTEN/KONGRESSER 2016 SFS årskonferens Uppsala 4-5 februari 2016 (se separat annons)

5th EFAS Cadaver Course 4th-5th February 2016, Barcelona University, Barcelona, Spain www.efas.co

Fotkirurgikursen för ST-läkare

Foot International 2016 EFAS, DAF, i-FAB Congress 23rd-25th June 2016, Berlin, Germany www.efas.co

Under 2016 kommer bara en kurs hållas och då kombineras med EFAS instruktionskurs som hålls i Malmö (13-14/10). För svenska ST-läkare kommer kursen innehålla två mer praktiska dagar och sedan de mer teoretiska EFAS-dagarna. Total kurstid 11-14 oktober. Maria Cöster och Mattias Callreus är tillsammans med EFAS utbildningskommité ansvariga för kursen. Intresseanmälan och frågor skickas till: mattias.callreus@med.lu.se. Kursplatser kommer att fördelas efter ansökningsdatum. Femte praktiska kursen i fotkirurgiska tekniker 17-18 mars 2016 Anatomiska institutionen, SU Göteborg Korta föreläsningar blandas med dissektionsövningar. Målgruppen är ST-läkare och ortopedspecialister med inriktning på fotkirurgi. Kursen är något för var och en som sysslar med fotkirurgi, oavsett hur länge man hållit på. ST-läkare får en chans att se fotens anatomi på ett sätt som inte är möjligt under en operation. Mer erfarna får en chans att undersöka detaljer som de funderat över länge. För info www.fotkirurgikursen.se Kurs i fotkirurgi 11-14 oktober 2016, Malmö Under 2016 (13-14 oktober) kommer SFS tillsammans med European Foot and Ankle Society (EFAS) att arrangera en internationell baskurs i fotkirurgi i Malmö. Kursen är avsedd för blivande och nyblivna ortopedspecialister och används i hela Europa som en baskurs i fotkirurgi. I anslutning till denna kurs arrangeras en praktisk kompletterande svensk kurs (11-12 oktober) innefattande undersökningsteknik, fallpresentationer samt workshop innefattande olika osteotomier i foten samt trauma. Ansökan till kurserna göres separat enligt nedan: Ansökan och information för EFAS-kursen (13-14 oktober): www.efas.co/congress/next Ansökan och information för den praktiska svenska kursen (11-12 oktober) mailas: mattias.callreus@med. lu.se Kursplatser kommer att fördelas efter ansökningsdatum.För att bli godkänd enligt Socialstyrelsens kunskapsmål måste man fullfölja båda kurserna. Mattias Callréus och Maria Cöster kommer att fungera som samordnande kursledare.

AOTrauma Course – Foot & Ankle Bristol, United Kingdom Course Date: 18 Apr 2016 - 20 Apr 2016 www.aofoundation.org 18th EFAS Instructional Course 13-14 October 2016 Malmo, Sweden Venue: Scandic Hotel Triangeln Programme and Registration Information will be available on www.efas.co in 2016

Till minne HANS FREDIN AVLED HASTIGT under en paus i Jönköping på väg till Svensk Ortopedisk förenings årsmöte i Falun. Han efterlämnar hustrun Kristina och tre söner med familjer. Hans föddes i Lidingö 1940, och studerade medicin i Uppsala och Stockholm efter avslutad studentexamen. Efter tjänstgöring i Katrineholm, Motala och Falun började han sin anställning i vid ortopediska kliniken i Malmö 1997. Vetenskapligt kom Hans att ägna sig åt blödning, tromboemboli och trombosprofylax i samband med ledplastiker, vilket också var ämnet för ett stort antal publikationer. Avhandlingsarbetet Pulmonary embolism after total hip replacement försvarades 1984 och följande år utnämndes han till docent vid Lunds universitet 1985. Under åren 1980-1988 fungerade Hans Fredin som sekreterare respektive skattmästare i Svensk Ortopedisk förening och blev mycket uppskattad för sina insatser. Sedan Hans slutade sin anställning vid ortopediska kliniken i Malmö 1993, fortsatte han sin verksamhet i privat regi i cirka 20 år. Han värnade om sina patienter och var en omtyckt doktor. Det var nu främst framfotens kirurgi som låg honom varmt om hjärtat, och sina operationsmetoder och resultat presenterade han vid ett flertal ortopediska föreningsmöten. Hans Fredin har under alla år varit en aktiv deltagare vid vetenskapliga presentationer i och utanför Malmö, även när det gällde områden vid sidan om fotkirurgin. Det stora forskningsintresset avspeglas också i hans och undertecknads initiativ för att ekonomiskt stödja forskning kring ledsjukdomar vid ortopediska kliniken i Malmö. Resor – gärna med anknytning till vin och vinproduktion – var ett av Hans stora intressen. Utanför arbete fanns ett stort socialt engagemang och han var aktiv i ett flertal föreningar och sällskap utanför det medicinska området. Åke Carlsson Vän och kollega

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/15

erimed GOAL : Off-loading the ulcerated area

DIABETIC FOOT ORTHOTICS TRIAGE:

“ACUTE ACUTE PHASE PHASE”

PROBLEM DIGITAL ULCERS

SOLUTIONS TERAPES Sizes: 35-47

DORSAL

WPS

Sizes: 35-47

PLANTAR

MODUS INSOLE

TCC

Sizes: 35-46

TD Sizes: 35-47

or CUSTOMIZED INSOLE WITH FOREFOOT DORSIFLEXION Sizes: 35-48

FOREFOOT ULCERS

WITHOUT INFECTION

Gold standard: TCC

WITH STABILITY

MODUS INSOLE

Sizes: 35-47

Sizes: 35-46

STABIL-D WITHOUT ANKLE STABILITY

WITH INFECTION AND ISCHEMY

MIDFOOT ULCERS

WITHOUT INFECTION

Sizes: 35-47

WALKER

Gold standard: TCC

REARFOOT ULCERS

WITHOUT INFECTION

WITH INFECTION AND ISCHEMY

Sizes: 35-48

or CUSTOM MADE INSOLE Sizes: 35-46

TD WITH STABILITY Sizes: 35-47

STABIL-D WITHOUT ANKLE STABILITY

WITH INFECTION AND ISCHEMY

or CUSTOMIZED INSOLE WITH FOREFOOT DORSIFLEXION

Sizes: 35-47

MODUS INSOLE Sizes: 35-46

or CUSTOM MADE INSOLE Sizes: 35-46

WALKER

TCC

TERAHEEL Sizes: S-M-L-XL

HEEL BOOT DECUBITUS/ WHEELCHAIR Sizes: S-M-L-XL

www.erimed.se

order@erimed.se, Tel +46 (0)8 449 56 50, Fax +46 (0)8 646 47 67

Ortopediveckan 2015

En viktig vecka för översikt och möten SÅ HAR VI FÅTT UPPLEVA ännu en Ortopedivecka. Denna gång för oss falukollegor på hemmaplan. Mycket förarbete har naturligtvis lagts ned, vilket alla som har haft förmånen att arrangera en Ortopedivecka mycket väl känner till. Ett arbete som dock när veckan väl är igång, känns mödan värt. FOTDAGEN VID ÅRETS MÖTE var onsdagen, som inleddes med en för hela mötet gemensam föreläsning av Jan Willem Louwerens från Nederländerna. Rubriken var Evidensbaserad Fotkirurgi Efter omfattande litteraturgenomgång kunde Louwerens konstatera att det mesta av vad vi gör inom fotkirurgin tyvärr inte har någon säker evidens. Många studier och uppföljningar finns gjorda, men bra 6

vetenskaplig evidens saknas i de flesta fall. Det vi har gjort – och gör – har fram för allt kommit att grundas på vad ledande fotortopeder/kliniker har ansett vara den bästa operativa metoden /behandlingen. Mottot har på så sätt blivit att lite okritiskt – ”Follow the leader”. Louwerens exemplifierade med Hallux valgus kirurgi, där det inte finns någon evidens för att någon operationsmetod är bättre än någon annan. Att det vid hallux rigidus kirurgi endast finns måttlig evidens för artrodes, medan evidensen för andra op metoder är mycket låg. På samma sätt att det är mycket dålig evidens för den hammartå- och klotåkirurgi som görs, där det dessutom blir svårvärderat på grund av olika definitioner av felställningarna.

Slutbudskapet till oss blev att det här finns mycket att göra när det gäller vetenskaplig uppföljning och utvärdering inom fotkirurgin och ortopedin i övrigt. Fältet ligger öppet för bra genomförda studier och upprättande av kvalitetsregister. Från svensk sida kan vi ju då konstatera, att vi här är på rätt väg med våra register Swedankle och Riksfot. DIREKT EFTER den allmänna föreläsningen tog den specifika Fotsessionen vid. En session som bestod av tre delar. Första delen behandlade den förvärvade plattfoten, där Jan W Louwerens åter var gästföreläsare. Han lyfte fram frågor angående den mediala pelarens patologi vid plattfoten och hur man kan tänka inför kirurgisk behandling. Han betonade här att FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/15

han själv inte har de slutgiltiga svaren, då detta tillstånd är mycket komplext. Han framförde en intressant idé – att Tibialis posterior insufficiensen nog fram för allt är att betrakta som sekundär och inte i första hand den primära orsaken, som väl de flesta av oss hittills har tänkt. Den primära orsaken menade han i stället nog ligger i ligament och ledkapselinsufficiens medialt givande svikt och utvecklande av plattfotställning. Utifrån detta är det vikigt att preoperativt noga analysera kliniskt och radiologiskt status, för att bestämma var stabiliseringar och korrektioner bäst görs. Vid större felställning i TN leden är det till exempel många gånger bäst att direkt göra en TN- artrodes primärt. Undertecknad – och flera med mig – kunde efter denna presentation åter konstatera att den förvärvade plattfoten är en mycket komplex problematik, där många punkter och frågor som presenterades behöver funderas över och diskuteras vidare.

Verksamhetschen Roger Skogman välkomande delatageran på Ortopediveckan och angav temat – ortopeder sätter LIV till åren!

I SESSIONENS ANDRA DEl hade vi från föreningens sida glädjen att få dela ut 2014 års SFS pris. Värdiga mottagare var Maria Cöster och Per-Henrik Ågren som fick dela på 40 000 kronor för sina fina avhandlingsarbeten – Maria för sin avhandling med utveckling av SEFAS, som har gett oss en validerad score för utvärdering av vår fotkirurgiska verksamhet, och som redan används i våra båda register Swedankle och Riksfot. Per-Henrik för sin avhandling om en uppföljning av behandling av Calcaneusfrakturer – en komplex fraktur där ställningstagandet till operation eller icke operation kan vara svårt, då icke kirurgisk behandling i flera fall fungerar bra, men där operation i många fall ändå ger ett bättre resultat på sikt. I Fotkirurgisk tidskrift 1/2014, med tema ”Calcaneusfrakturen”, finns en artikel av Per-Henrik, med närmare presentation av sitt avhandlingsarbete. SLUTLIGEN, I DEN TREDJE DELEN av sessionen, presenterade Mats Billsten från Hässleholm vad vi idag lär ut till våra STkollegor när det gäller modern Hammartåkirurgi. En viktig kirurgi, som genom åren väl inte kan sägas ha behandlats optimalt, men där det nu finns en bra stegvis korrigeringsmatris från PIP-leds artrodes, extensortentomi till lösning av MTP-led. Ett vardagligt fotkirurgiskt ämne där det märktes ett engagemang i auditoriet. En framväxande operationsteknik med ännu begränsad erfarenhet, är rekonstruktion av den plantara plattan. Denna berördes ej vid detta tillfälle, men skäl finns att återkomma till denna teknik i kommande möten.

Stipendemottagare: Maria Cöster och Per-Henrik Ågren.

Ilka Kamrad.

Martin Fredriksson.

EFTER FOTSESSIONEN följde en session med fria föredrag, där foten åter belystes i ett par föredrag. ...forts/ FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/15

Ortopediveckan...forts/

Internationellt kände fotkirurgen Jan Willem Louwerens talade om problemet med låg evidens.

Faluortopeden Anders Henricson ”in action”.

Bertil Romanus, som vanligt flitig i talarstolen och med månmga kommentarer.

Martin Fredriksson, ST-läkare i Falun presenterade sitt ST-arbete om uppföljning av en mindre patientgrupp, som i sin ena fot fått en fotledsprotes och sin andra fot blivit artrodesopererade. Ett välgjort arbete som redan blivit accepterat för publicering. Se separat artikel av Martin i detta nummer. Ilka Kamrad från Malmö presenterade en studie angående självupplevd funktion och tillfredsställelse hos patienter med artrodes efter havererad fotledsprotes. PROM scoren hos dessa patienter var låga och enbart hälften av patienterna nöjda. Resultaten var jämförbara med revisionsprotes. Reoperationsrisken var dock i artrodesgruppen signifikant lägre. Resultaten ledde till rekommendationen att så länge det inte finns studier som bevisar bättre resultat för revisionsprotes, revidera en havererad fotleds8

protes med artrodes och inte med utbytesprotes. SAMMANFATTNINGSVIS vill jag lyfta fram våra SOF möten som en mycket viktig mötesplats för oss ortopeder i Sverige. Kanske inte i första hand för våra delföreningars behov av möten, utan för den allmänna översikt av den ortopediska verksamheten i landet, som mötena ger möjlighet till. De flesta av oss har idag sina specialområden där vi skall hålla en hög kompetensnivå, men vi har också ett ansvar att bibehålla en bredare övergripande kompetens för att klara verksamheten vid våra kliniker. Inte minst för att kunna upprätthålla våra jour- och bakjoursfunktioner på en hög nivå. Att under en Ortopedivecka ha möjlighet

att ta del av allmänna föreläsningar, olika sektioners presentationer, företagens spännande utställning och inte minst för det tillfälle till möten som veckan ger är ovärderlig. Låt oss härför hjälpas åt att bevara våra Ortopediveckor som den viktiga mötesplats de är genom att prioritera dessa högt när vi planerar årets möten och kurser. Både i form av att bidra till veckornas innehåll och genom att ge möjlighet till deltagande för så många som möjligt. Text Bengt-Erik Larsson, ortopeden, Falu lasarett. Bilder: Börje Ohlsson Fotkirurgisk tidskrift

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/15

Falu spelmanslag visade att spelmantraditionen är högst levande.

Mats Billsten talade om modern kirurgi vid Hammartå.

Bildtext

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/15

Flexibel plattfothet hos barn PLATTFOTHET ÄR VANLIGT, i synnerhet hos barn. Vanligtvis brukar vi dela in begreppet i rigid typ och flexibel typ. Den rigida plattfoten avhandlas inte närmare här, men kommer att nämnas. Flexibel plattfothet ger sällan upphov till bekymmer. Trots det remitteras varje vecka många patienter med denna frågeställning till vår barnortopediska klinik. Det tycks finnas en tro eller oro, antingen hos förälder eller hos inremitterande, att plattfotheten i sig är ett problem, och att den borde behandlas, även om patienten således inte har några besvär. I ärlighetens namn kan man konstatera att några av dessa patienter har besvär, och vissa av dem kommer att få besvär. En av anledningarna till att det kan vara svårt att såväl bedöma dessa fotremisser, som att prioritera den ena remissen före en annan, är att definitionen av plattfothet och vad som kan betraktas som normal fot alltjämt är oklar (1). Utöver detta har vi inga definitiva mått eller kriterier som hjälper oss att förutspå vilka av de symtomfria patienterna, som eventuellt kommer att få besvär framöver. Bakgrund

För snart 30 år sedan konstaterade Staheli och medarbetare, genom att samla fotavtryck från 441 individer i åldrarna 1-80 år, att de flesta spädbarn är plattfotade och att fotvalvet utvecklas spontant under uppväxten (2). Detta kunde också visas vid radiologiska studier av friska, besvärsfria barnfötter. Man konstaterade då också en stor normalvariation (3). DET FINNS I NULÄGET inga långtidsuppföljningar som beskriver naturalförloppet av en obehandlad flexibel plattfot. Vi vet inte heller hur vanligt det är med plattfothet i samhället, eftersom de flesta individer med denna diagnos aldrig kommer att söka hjälp inom sjukvården. På 1940-talet kontrollerade Harris och Beath 3 600 kanadensiska rekryter och kom fram till att flexibilitet subtalärt och i längsgående fotvalvet är viktigare än fotens statiska form. Ingen har kunnat motbevisa detta hittills. Utifrån deras anatomiska kriterier bedömde de att 23 procent av rekryterna hade plattfot. Inom denna grupp hade cirka 66 procent flexibel plattfot (FP), 25 procent hade FP och samtidigt kort hälsena, och de resterande 9 procent hade rigid plattfothet. De två sistnämnda typerna var associerade till smärta, värk och funktionsnedsättning (4). Andra, senare studier, har visat på mycket varierande prevalens-siffror för barn, 10

beroende på ålder, etnicitet och undersökningsmetod. Uppskattningsvis har ca 45 procent av barn i förskoleålderna plattfothet och ca 15 procent i 10-årsåldern (5).

Klinisk bedömning

Trots att FP sällan är symtomgivande under barndomen, så kommer många barn att bli föremål för läkarundersökning på grund av sina fötter. Kontrollen av barnet bör omfatta, förutom den specifika undersökningen av fötterna, en noggrann anamnes och en generell bedömning av rörelseapparaten inklusive neuromuskulärt status. Eventuell förekomst av genu valgum, generell ledöverrörlighet eller övervikt bör exempelvis värderas, då dessa faktorer kan vara associerade till plattfothet (5). VID BEDÖMNING AV FOTEN bör man alltid reflektera över det som Mosca fastslog redan 1998 – The foot is not a joint (6). Vi måste ha förståelse för skelettets förmåga till remodulering och anpassning under tillväxt och kunskap om fotens komplexa uppbyggnad och dynamik. FOTEN BÖR UNDERSÖKAS både belastad och obelastad, och såväl aktiv som passiv rörlighet ska kontrolleras. Vid plattfothet noteras i allmänhet en bakfot i valgus, en konvex eller relativt rak medial fotrand som sjunker ner i golvet vid belastning (Fig 1A) och en konkav eller rak lateral fotrand. Fotens rörlighet eller flexibilitet är dock viktigare än just formen. Den flexibla foten har ett synligt längsgående fotvalv när den är obelastad (Fig 3C) eller om individen går upp på tå (Fig 1B) eller om stortån dorsalextenderas (Jack toe-raise test) (Fig 2), (7), vilket är ett bra knep när man undersöker de barn som ännu inte lärt sig gå, eller som inte klarar att komma upp på tå självständigt. Plattfothet kallas ibland lite slarvigt ”pronerad fot”. Det är viktigt att förstå att om bakfoten driver ut i valgus, som vid plattfothet, så blir den kompensatoriska ställningen i framfoten supination. Detta blir uppenbart när man undersöker foten obelastad och passivt korrigerar bakfoten. Denna supinationsställning kan i vissa fall bli allt mer rigid med tiden. FP MED KORT HÄLSENA har samma typ av subtalär rörlighet som foten utan kort hälsena. Man skiljer ut dessa fötter vid bedömning av dorsalextensionsförmågan i fotleden. Vid undersökningen måste bakfoten

hållas rak, dvs valgusställningen korrigeras (Fig 3A). Foten måste även dorsalextenderas med både sträckt och böjt knä (Fig 3AC). Det förstnämnda för att hälsenan inte ska ta en genväg, vilket den gör med bakfoten i valgus. Det sistnämnda för att kontrollera om förkortningen sitter i enbart gastrocnemius eller i både gastrocnemius och soleus. Utöver detta, är det väsentligt att man mäter dorsalextensionen i fotleden som vinkeln mellan laterala fotranden och tibia (Fig 3C) eftersom den mediala fotranden i allmänhet är något uppvriden när framfoten hamnar i supination. Om man uppmäter en dorsalextension på mindre än 10 grader vid samtidigt flekterat knä, tyder det på en förkortning av hela triceps surae. Om man däremot uppmäter en större vinkel än 10 grader vid böjt kn,ä och därefter stäcker knäleden och först då får en dorsalextensionsvinkel på mindre än 10 grader, indicerar det en förkortning i endast gastrocnemius. Detta är nödvändig information inför en eventuell kirurgisk åtgärd, eftersom teknikerna för förlängning av det ena eller andra skiljer sig åt. Inte sällan klagar de något äldre barnen med denna typ av plattfothet på besvär, antingen lateralt i området runt sinus tarsi eller medialt i området runt naviculare eller talushuvudet. Relativt frekvent ser man också samtidigt os tibiale externum, som i sig kan ge besvär, kanske ffa genom trycksymtom. TILL SKILLNAD från den flexibla plattfoten, så utvecklas inte något längsgående fotvalv då individen med rigid plattfot häver sig upp på tå eller då stortån dorsalextenderas. Man kan ofta känna en stelhet i mellanfoten, som kan uppfattas extra tydligt om stelheten är unilateral. Inte alltid ger rigid plattfot upphov till smärta, i synnerhet inte hos de yngre barnen, där vertikal talus kan vara en orsak till felställningen. Vertikal talus kan av och till vara lite lurigt att diagnosticera kliniskt, då mellanfoten inte helt sällan snarast kan upplevas som överrörlig gentemot bakfoten, och man kan samtidigt ha svårighet att värdera bakfotens rörlighet och ställning hos spädbarnet. Hos det äldre, prepubertala eller pubertala barnet, är den rigida plattfoten ofta mer tydligt stel och oftare mer smärtsam vid aktivitet. I dessa åldrar är coalitio en vanligare orsak till stelheten och vanligast är sammanväxning mellan antingen os naviculare och calcaneus eller mellan talus och calcaneus. ...forts/

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/15

Fig 1.

Fig 2.

Jacks toe-rise test. När stortån dorsalextenderas noteras ett normalt fotvalv. Fig 3, A-C.

Flexibel plattfot.

Fig 4, A-C.

Fotvalvet återställs och bakfoten går från valgus till varus i tåstående.

Fig 5, A-B.

A. Kontroll av dorsalexension i vänster fotled. Bakfoten hålls rak. Här test med rakt knä.

A. Smärtsam plattfot höger. A. Smärtsam plattfothet och hallux valgus. B. Vid dorsalextension med böjt knä får man en bättre dorsalextension, vilket indicerar en huvudsaklig stramhet i gastrocnemius. Bakfoten är korrigerad och man kan ana supinaionsställningen i framfoten.

B. Smärtsam flexibel plattfot. Sidobild med hela foten och fotleden väl synlig. B. Höger fot har korrigerats genom förlängningsostetomi av calcaneus med bengraft från crista och både flekterande och valgiserande korrektionsteotomi av metarsale 1.

C. Bild från operation där foten korrigerats med mediaförskjutning av tuber calcanei och flekterande kilosteotomi i os cuneiforme mediale.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/15

C. Inskränkt dorsalextension i talocuralleden med sträckt knä, höger sida. Vinkeln mäts mellan tibias längsaxel och laterala fotranden. Den fritt hängande vänsterfoten uppvisar ett normalt fotvalv.

FLEXIBEL PLATTFOTHET...forts/ Radiologisk utredning

Den dynamiska plattfoten måste inte röntgas för diagnos. Däremot bör foten röntgas om patienten har avvikande smärtproblematik eller om foten är stel. Dessutom inför ställningstagande till eller planering av kirurgisk åtgärd. Slätröntgen bör innefatta belastad stående frontal (Fig 4A och 5B)), sidobilder med foten i belastad maximal dorsalextension och i maximal plantarflexion, där även fotleden är tydligt synlig på sidobilderna (Fig 4B). Vridbilder behövs för att kunna identifiera en eventuell calcaneo-naviculär coalitio. Datortomografi kan ibland vara värdefull för diagnos av denna typ av coalitio, men ffa för att diagnosticera talo-calcaneär coalitio. Behandling

Under årens lopp har diverse olika åtgärder mot plattfothet prövats. Det lär inte finnas någon kontrollerad, prospektiv studie som visar att det går att förhindra att asymtomatisk FP eventuellt på lång sikt skulle bli smärtsam och leda till nedsatt funktion. Det finns därför ingen indikation för behandling av besvärsfri FP, vare sig icke-kirugisk eller kirurgisk (4). Det finns inget som tyder på att man kan påverka utvecklingen av denna typ av fot under uppväxten, vare sig med inlägg, specialgjorda skor eller specifik träning. Diskussionen kring detta blir dock besvärlig att föra eftersom det knappast finns några studier med matchade kontroller avseende detta. Wenger och medarbetare publicerade dock en prospektiv, randomiserad studie 1989 (8). Man hade delat in 129 barn i fyra olika grupper, där en grupp utgjordes av kontroller och i de övriga grupperna gavs behandling med antingen specialutformade skor eller inlägg. Barnen följdes under 3-5 år. Vid uppföljning hade samtliga barn förbättrats radiologiskt, men man kunde inte påvisa någon signifikant skillnad mellan grupperna. Barn med FP och diffus smärta och värk i underbenen fram på kvällen, vilket ibland beskrivs som ”växtvärk”, tycks ibland ha god effekt av inlägg, likaså barn med aktivitetsrelaterade smärtor. I de flesta fall torde prefabricerade inlägg vara tillräckligt i dessa fall och avgjutna, specialanpassade inlägg borde reserveras för barn med artrit, deformerade fötter eller vid utebliven effekt av annat inlägg (5). DET TILL SYNES GODA naturalförloppet gör att kirurgisk intervention sällan är indicerad vid FP. Vid besvär, där konservativ behandling inte är framgångsrik, kan dock kirurgi ibland bli aktuell. Åtgärder, som rapporterats, omfattar både mjukdelskirurgi, såsom uppstramning av ligament och förlängning eller förflyttning av senor, och kirurgi på skelett och leder, såsom artrodeser och osteotomier. 12

1) Isolerade mjukdelsoperationer, såsom till exempel enbart förlängning av hälsena eller uppstamning av springligament, har i allmänhet inte fungerat och därför görs detta sannolikt idag endast i kombination med annan åtgärd i skelettet. 2) Artrodeser av en eller flera leder, till exempel mellan os naviculare och os cuneiforme mediale och intermedium, subtalärt, talo-naviculärt eller trippelartrodes, har i en del studier visat på god radiologisk korrektion och tillfredsställande korttidsresultat, men vid längre tids uppföljning har man noterat återkommande smärtproblematik, och degenerativa förändringar i omkringliggande leder (4), varför detta inte kan rekommenderas vid FP hos barn. 3) Extraartikulär artrodes, pseudoartrodes eller artroereisis som det också kallas, innebär att korrektion av valgusställning i bakfoten åstadkoms genom att ett implantat eller bengraft placeras i sinus tarsi för att förhindra kollaps eller valgusdrift i detta område. Även om denna åtgärd inte görs i en led, så kommer effekten att bli likt den vid en steloperation i omkringliggande leder med den problematik som det kan leda till i förlängningen. Många olika implantat har presenterats under de senaste decennierna. Rapporteringen varierar, men problem med resorption av graft, reaktioner i och runt artificiella implantat, smärtor och effekter orsakade av den inskränkta subtalära rörligheten gör att komplikationstalen i flera studier måste anses som betydande (4, 5, 9). 4) Osteotomier som syftar till att korrigera felställning i foten utan att behöva steloperera någon led och som inte riskerar att fallera på grund av mjukdelsinsufficiens, är idag troligen förstahandsval för många barnortopeder när kirurgi bedöms indicerat. En rad olika osteotomier eller kombinationer av osteotomier finns beskrivna i litteraturen. Medial förskjutningsosteotomi av tuber calcanei korrigerar bakfotsvalgus och syftar också till att normalisera belastningsaxeln i fot gentemot underben. Förlängningsosteotomi genom främre calcaneus med bengraft i osteotomispalten ger samtidig korrektion av talo-naviculär felställning och bakfotsvalgus. Främre och bakre calcaneusosteotomi kan också kombineras. Dessa osteotomier korrigerar emellertid inte framfotssupination, om sådan har hunnit utvecklas och blivit av mer rigid typ. I sådana fall kompletteras åtgärden med osteotomi medialt, antingen flekterande osteotomi i proximala metatarsale 1 eller i os cuneiforme mediale (Fig 4C och 5B). Det är sannolikt av detta skäl som man i en studie förordat att förlängningsosteotomi genom främre calcaneus bör utföras i åldersspannet 6-10 år. Tarsallederna ges då möjlighet att hinna remoduleras under fortsatt upp-

växt (4). I samband med korrektion av bakfotsvalgus är det inte sällan nödvändigt att även förlänga hälsenan alternativt gastrocnemius om man noterar att det föreligger kontraktur pre- eller peroperativt. Kombination av osteotomier i calcaneus, os cuboideum och os cuneiforme mediale, så kallad Triple C, har också föreslagits vid symtomatisk FP. Sammanfattning

Sammanfattningsvis kan man konstatera att flexibel plattfothet sällan ger upphov till besvär hos barn. Asymptomatisk plattfothet kräver ingen behandling eller åtgärd. Symtomatisk plattfothet bör analyseras noggrant och i första hand behandlas konservativt. I de fall där kirurgi trots allt bedöms indicerat bör underliggande patologi, fotens anatomi och rörlighet undersökas och kartläggas noggrant. Först därefter kan beslut om kirurgisk åtgärd eller åtgärdspaket tas. Sannolikt är alltigenom ledbevarande kirurgi då att rekommendera. Framtida forskning kan förhoppningsvis bringa ytterligare klarhet i den flexibla plattfotens naturalförlopp och vid vilken tidpunkt eventuella åtgärder har bäst effekt både på kort och lång sikt. Ann-Charlott Söderpalm Överläkare Barnortopeden, Östra Sjukhuset Göteborg.

Referenser 1. Bauer K, Mosca VS, Zionts LE. What’s New in Pediatric Flatfoot? Journal of pediatric orthopedics 2015. 2. Staheli LT, Chew DE, Corbett M. The longitudinal arch. A survey of eight hundred and eighty-two feet in normal children and adults. The Journal of bone and joint surgery American volume 1987;69:426-8. 3. Vanderwilde R, Staheli LT, Chew DE, Malagon V. Measurements on radiographs of the foot in normal infants and children. The Journal of bone and joint surgery American volume 1988;70:407-15. 4. Mosca VS. Flexible flatfoot in children and adolescents. Journal of children’s orthopaedics 2010;4:10721. 5. Evans AM, Rome K. A Cochrane review of the evidence for non-surgical interventions for flexible pediatric flat feet. European journal of physical and rehabilitation medicine 2011;47:69-89. 6.Mosca VS. The child’s foot: principles of management. Journal of pediatric orthopedics 1998;18:281-2. 7. Hicks JH. The mechanics of the foot. II. The plantar aponeurosis and the arch. Journal of anatomy 1954;88:25-30. 8. Wenger DR, Mauldin D, Speck G, Morgan D, Lieber RL. Corrective shoes and inserts as treatment for flexible flatfoot in infants and children. The Journal of bone and joint surgery American volume 1989;71:800-10. 9. Verheyden F, Vanlommel E, Van Der Bauwhede J, Fabry G, Molenaers G. The sinus tarsi spacer in the operative treatment of flexible flat feet. Acta orthopaedica Belgica 1997;63:305-9.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/15

CERAMENT™|BONE VOID FILLER För ortopedi och traumakirurgi

Dubbel artrodes där CERAMENT™|BONE VOID FILLER injiceras i spalterna mellan Talocalcaneal och Talonavicular för att påskynda läkning och förkorta tid till belastning

Proximal tibiafraktur med subkondralt hålrum efter reposition och fixation med skruvar och platta

CERAMENT™|BONE VOID FILLER Injiceras i den uppkomna bendefekten

Publicerad efter godkännande från Hässleholms sjukhus

Reponera och fixera

Injicera CERAMENT™|BONE VOID FILLER i defekten

• Enkelt att blanda och använda - Inte temperaturberoende3 - Kan injiceras eller formas1,2 • Bevisad benbildning - inom 6 till 12 månader3,4,5 • Unik materialkombination - står emot sprickbildning och sprickutbredning vid borrning6

Kontakta oss gärna för mer information: BONESUPPORT AB Scheelevägen 19 SE-223 70 Lund Sweden

T: +46 46 286 53 70 F: +46 46 286 53 71

www.bonesupport.com References: 1. Abramo et al, J Biomed Mater Res, 2010 2. CERAMENT™|BONE VOID FILLER Instructions For Use (IFU) 3. Nilsson et al, Expert Rev. Med. Devices

4. 5. 6.

Nusselt et al ECTES 2013 Lindgren et al CORS 2013 BONESUPPORT Internal reports S053/2013. DO 0228. Drillability of CERAMENT™|BONE VOID FILLER

13 PR 0391-01 se EU

Ortopeden och fotsåret Det finns en hel del som ortopeder behöver veta om sårbehandling allmänt. Vi stöter på sår överallt. Att orPÅ SAMMA SÄTT som vi de senaste årtiondena fått en ökad respekt för mjukdelarnas betydelse för benläkning, måste vi börja se patientens totala hälsotillstånd. Det är en förutsättning för läkning oavsett om det gäller ben eller sår. Optimera patientens hälsa

Behandla bakomliggande sjukdomar: Ett fotsår kan vara första tecken på diabetes. Diabetes bör uteslutas vid svårläkta sår. Dålig metabol kontroll bör regleras. KOL eller hjärtsvikt kan försämra syresättningen.

Rökning: Rökning hämmar syretillförsel i perifer vävnad. Hjälp med rökstopp kan vara helt avgörande för sårläkning. Ödem: Om hjärtsvikt eller njurinsufficiens är orsaken, behandla dessa tillstånd. Om venös insufficiens föreligger är behandlingen kompression. Kolla dock noga ankeltryck så inte arteriell insufficiens föreligger innan kompressionsbehandling påbörjas.

dinera sårvård utan närmare plan kan bli både personalkrävande, långdraget och i värsta fall helt verkningslöst.

Hypertonimediciner: Vissa mediciner såsom ex. betablockad ger perifer kärlsammandragning och kan behövas bytas ut under sårläkning. Arteriell insufficiens: Kontrollera alltid den perifera cirkulationen. Kontakt med kärlkirurg vid kritisk ischemi. Tänk på att , perifer neuropati kan göra att smärtor som symptom kan saknas. Infektionskontroll

Dålig lukt, feber, ökad sekretion, rodnad och värmeökning talar för infektion. Behandling med antibiotika efter säkrade odlingar är oftast nödvändig. Abscesser vid djup infektion måste dräneras kirurgiskt, där räcker inte antibiotika. Låt aldrig solen gå ner över en plantarabscess, är ett bra ordspråk. Den djupa infektionen ger ett ökat tryck och kan ge upphov till stor vävnadsskada. Studier visar att 86% av alla djupa infektioner kräver kirurgi. Försenad åtgärd ökar risken för amputation eller leder till amputation på högre nivå.

Sårodling

Att få grotta ner en sårodlingspinne i rinnande var kan kännas som om man fått napp på en odling. Men var innehåller mest döda leukocyter och bakteriedödande ämnen så en sådan odling är tämligen meningslös. Sårytan ska tvättas innan odling och det bästa är att ta djupa odlingar med vävnadsbitar.

Gynnsam sårmiljö: Sår ska inte luftas. Sår behöver en fuktig miljö och en jämn temperatur ca 32 grader. Undvik täta förbandsbyten. När ett förband bytes kyls såret ner och det tar cirka 40 minuter innan såret återfår optimala läkningsförhållanden. Ett tips är också att använda tempererat vatten vid rengöring. En sårskorpa fungerar som ett lock av koagulerat blod och nekrotisk vävnad. Den klarar dock inte att förhindra uttorkning och bakterietillväxt. Ett fuktbevarande förband ger 50% snabbare läkning. Välj förband beroende på sårläkningsfas (se nedan) som inte måste bytas ofta och som inte

Avlägsna död vävnad

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/15

Larver

fastnar. Se till att skydda sköra sårkanter från väta och skador av självhäftande förband.

förband i skor, -om det blir för trångt kan förbandet i sig orsaka eller förvärra ett trycksår.

Kirurgisk revision

Vad ska jag lägga på såret?

Vid djup infektion med abscess räcker inte antibiotika utan kirurgisk dränering måste till. Vid sårrevision avlägsnas den döda vävnaden så att det som återstår är ett rent sår. Död vävnad är ett bra substrat för bakterietillväxt. Det kan initialt vara svårt att avgöra vad som är viabel vävnad. Upprepade mindre revisioner kan behövas. Behandling med fluglarver kan fungera väl i gränslandet då de enbart äter av död vävnad. Dött ben och brosk avlägsnas. Det finns fortfarande olika uppfattningar om en osteit kan läka ut med enbart antibiotikabehandling eller ej. Små osteiter i t.ex. tår kan behandlas med antibiotika med och samtidigt avlägsnande av sekvestrar och mjukt ben.

På ett trycksår kan man lägga vad som helst utom patienten själv. Detta poängterar ju vikten av avlastning men det är lite mer komplicerat än så. Det finns en uppsjö av olika förband på marknaden och vilket man ska använda beror på i vilket stadium såret befinner sig. I början, i upprensningsfasen behövs ett förband med hög absorptionsförmåga som kan ta upp bakterier och sekret. En lagom fuktig miljö bidrar till att den autolytiska upprensningen kan fortgå. Detta förband måste bytas oftare (varje dag vid infektion) då produkter ska bort från såret. Exempel på sådana förband är hydrofiber och polyurethanskum. (Vi bör inte använda handelsnamnen i tidskriften) I nästa fas, granulationsfasen bytes förbandet bara 1-3 ggr per vecka. Här måste den nya granulationsvävnaden skyddas. Förbandet får inte fastna och det ska bevara en fuktig miljö. Exempel på ett sådant förband är polyurethanskum-förband. Ocklusiva förband av typ kolloidplattorkan användas om såret inte vätskar för mycket och vid diabetes om såret inte är beläget nedom ankeln. I den sista slutläkningsfasen kan förband belagda med tex silikon som inte fastnar i såret användas.. Det ska bevara fukten på sårytan och skydda mot yttre påverkan. Hur ofta ett förband behöver bytas i de senare faserna beror

Skor och inlägg

Vi ortopeder sitter ofta på förskrivningsrätten för ortopedtekniska hjälpmedel och hit räknas oftast skor och inlägg. Sår orsakas inte alltför sällan av för trånga skor och tryck utifrån. Patienter med ökad risk för att utveckla sår bör förutom bra skor ha strumpor för att undvika skjuvnings-skador mellan hud och djupare vävnad. Vid sår ska området avlastas och trycket fördelas. Behandlingsskor, inlägg eller avlastande underbensortoser är exempel på hjälpmedel som kan förskrivas. Även behandlingsgipsar kan ordineras. Var aktsam på FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/15

främst på hur mycket såret vätskar och hur väl det sitter förankrat. Vid fördröjd sårläkning och infektion kan bioaktiva förband användas. Antiseptiska förband kan vara ett komplement till antibiotika. Det är här jod- och silverförband kommer in i bilden. Silver har en negativ miljöpåverkan varför det bör användas sparsamt och i korta behandlingsperioder. Kollagenplattor med antibiotika kan användas på djupet vidi infekterat skelett. (En mer detaljerad redogörelse för förband finns i boken Fotkirurgi av Montgomery och Lidström kap. 6. Agnetha Folestad) Ett rent operationssår eller ett akut uppkommet traumatiskt sår utan större vävnadsförlust hos en frisk individ läker vanligen utan komplikationer inom 6 veckor. Om detta inte sker betraktas såret enligt WHO:s definition som ett svårläkt/långsamläkande sår. Benämningen kroniskt sår används inte längre då det kan minska ambitionerna att med behandling läka såret. Man bör följa såret med sårjournal och fotografisk dokumentation. Efter sex veckor bör man ta sig en funderare på om diagnosen är rätt. Kolla cirkulationen (igen), diagnosticera ev. diabetes, uteslut infektion. Finns ytterligare behov av kirurgisk revision? Karin Bernhoff (Fritt från kapitel 6 om sår av Agnetha Folestad, i boken ”Fotkiriurgi” av Montgomery och Lidström. Tidigare publicerad i Ortopediskt Magasin)

Fotledsprotes på ena sidan och fotledsartrodes på den andra En prom-studie från Svenska Fotledsregistret Introduktion

Huruvida fotledsartros skall behandlas med ledprotes eller artrodes diskuteras allmänt. Ingen av metoderna har riktigt övertygande långtidsresultat. PROM-studier vid dessa ingrepp är sällsynta. En PROMstudie på 16 patienter med fotledsprotes i ena fotleden och fotledsartrodes i den andra har därför genomförts. Patienter och metoder

20 patienter med fotledsprotes på ena och fotledsartrodes på andra sidan identifiera16

des i Svenska Fotledsregistret. Två patienter hade avlidit, en hade för kort uppföljningstid och en kunde inte nås, varför det återstod 16 patienter att studera. Diagnoserna var 4 primär artros, 3 posttraumatisk artros, 7 reumatoid artrit, en hemochromatos och en psoriasisartrit. Till alla dessa utskickades PROM-formulär med SEFASscore och nöjdhetsscore (Likert). Resultat

Alla patienter besvarade enkäterna fullständigt. Två av artrodes-fotlederna ge-

nomgick re-artrodes 28 respektive 58 månader efter primäroperationen. Dessa läkte komplikationsfritt. Tre av protes-fotlederna reviderades efter 11, 12 och 73 månader respektive. En reviderades på grund av instabilitet med byte av polyethylen-menisken till en högre sådan, en fick polyethylen-menisken utbytt pga plast-nötning, en opererades med byte av tibiakomponenten på grund av aseptisk lossning. Medeluppföljningstiden efter senaste ...forts/ FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/15

FÖRFATTAREN:

JAG KOMMER FRÅN PITEÅ, är 35 år gammal och har studerat vid Karolinska Institutet. Jag är nu inne på slutet av min ST i ortopedi här i falun, där jag även gjort min AT-tjänstgöring. Jag trivs väldigt bra både med arbetet och framför allt med alla goda kollegor, inte minst på fotteamet. När jag inte arbetar eller sågar om MTP-leder, befinner jag mig under sommarmånaderna, mest troligt vid någon av Sveriges vackra fjällvatten med ett flugspö i handen och en öring på kroken om allt vill sig väl. UNDER ST-TJÄNSTGÖRINGEN ska ju varje ST-läkare genomföra ett vetenskapligt arbete, och det är inom ramen för detta som detta arbete är utfört. Jag kom i kontakt med ämnet via Dr. Anders Henriksson, som undrade om jag var intresserad att som vetenskapligt arbete skriva om detta. Han hade tillsammans med Åke Carlsson redan utformat studien och samlat in data, så min roll var att sammanställa detta i text och diagram. Anders har varit en stor hjälp genom hela arbetet då jag inte har någon forskarbakgrund och har både stöttat och pushat på mig när det har behövts. Frågeställningen i sig tyckte jag var intressant och spännande och tyckte det var både roligt och lärorikt att fördjupa sig i ett ämne på det här sättet . Martin Fredriksson

Anders Henricson FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/15

Åke Carlsson

operationen var 74 månader (12-145) för protessidan och 66 månader (12-156) för artrodessidan. 13 patienter var mycket nöjda eller nöjda med protessidan och likadant tio patienter med artrodessidan. Nio hade ungefär samma scorer på bägge sidor och var nöjda. Median SEFAS-scoren för protes var 32 (16-44) och 27 (14-47) för artrodessidan. Det fanns ingen statistiskt skillnad mellan dessa (p=0.271). Ej heller förelåg någon skillnad vad gäller nöjdhets-scorerna (p=0.257).

med fotledsproteser. Alla är dock med kort uppföljningstid. En omfattande meta-analys fann jämförbara resultat gällande överlevnadstid, revisionsgrad och AOFAS-score. Sammantaget visar flera studier likartade scorer för protes och artrodeser. En del studier pekar på mindre värk efter protes än efter artrodes. Protes-fotlederna har också bättre funktion, framför allt gällande gångmönster. Komplikationer ledande till sekundära ingrepp är vanligare efter protesoperation.

Diskussion

Konklusion

Många studier jämför fotledsartrodeser

Fotledsprotes på ena sidan och fotledsar-

trodes på den andra är ett ovanligt tillstånd. I denna studie kunde ingen säker skillnad mellan sidorna påvisas gällande patientens egen upplevelse. Martin Fredriksson, Ortopedkliniken, Falu lasarett (Sammanställning av studie, genomförd av Anders Henricso , Ortopedkliniken, Falu lasarett och Åke Carlsson, Ortopedkliniken, Skånes Universitetssjukhus).

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/15

Enkel och effektiv behandling med Alla som arbetar med rehabilitering vet att patienten behöver vara utrustad med en hel del tålamod. Därför har vi utvecklat NovaWalk, en lite enklare och lättare sko, som gör att din patient kan tänka på annat än rehabiliteringen. Med sitt ﬂexibla ytterhölje och fyra spännband formar den sig smidigt över vad, vrist och fot. Och den håller sig på plats genom

Tel +46 (0)8 564 441 20 www.jhinova.se info@jhinova.com

hela dagen. Tack vare sin låga vikt och rullsula minskar belastningen och din patient kan komma närmare sitt naturliga steg, vilket i sin tur hjälper läkningen. Lägg därtill att alla tillägg som kan behövas, i form av pump, strumpa och extra iläggskuddar levereras som standard, vilket gör det enkelt att använda NovaWalk.

Slingrig väg mot fotkirurgiska höjder

ÄPPLET FALLER INTE långt från trädet, heter det ju. Fast ibland tar det lite tid innan allt faller på plats. Jan Lidström, fotspecialist på Mölndal sjukhus, och pionjär inom den svenska fotkirurgin, hade först planer på att bli civilingenjör. Sökte och kom in på KTH (Kungliga Tekniska Högskolan) i Stockholm på väg-och vattenbyggnadslinje. –Jag hade lätt för matte, kemi och fysik på gymnasiet, så det var ju inte så konstigt att jag funderade på en ingenjörsbana, säger han. Sextiotalet

Det här var sextiotalet och ett Sverige i förvandling. Det revs och byggdes nytt över allt. Städerna växte och landsbygden avfolkades. –Att läsa till ingenjör var mot den bakgrunden ett ganska klokt val, men mot slutet av 60-talet var byggnadsingenjörer inte så efterfrågade längre, och det var ju tråkigt, säger Janne när han minns tillbaka. Jag läste kanske inte så flitigt heller, men efter två år hade jag fått nog med betong och cement. KTH var inget för mig även om det gick att dricka starköl till skollunchen och ta ett parti biljard (3-valls-carambolage) istället för att plugga integralkalkyl. 20

Och kanske hade innerst inne hela ingenjörsdrömmen handlat om ett omedvetet fadersuppror – pappan var läkare och till och med ortoped. Hur som helst, Janne flyttade till Göteborg och skiftade yrkesinriktning – till den medicinska banan. Förstås. Han ler när han tänker på hur alla bitar till slut föll på plats. Nu är han gift för andra gången. Hustrun är också läkare, och mitt uppe i en karriär som verksamhetschef i sjukvården. Med tanke på hans eget yrkesval, och med en pappa som också var läkare, så är jag lite nyfiken på vad hans egna barn sysslar med. –Jag har fyra barn, alla är vuxna och har egna barn. Men ingen har valt läkarbanan. De har valt att bli allt annat, från ingenjör och sjökapten till administratör inom stadsdelsnämnd. Idag är Janne 69 år och pensioneringen ligger inte lång borta, även om det inte något han går och tänker på. Han ser fräsch och spänstig ut, trots ett artrosknä. Men det tänker han inte låta någon ortoped karva i, säger han skämtsamt, i alla fall inte än. Han spelar tennis tre gånger i veckan, blan annat med ortopedkollegan Tommy Hansson och går på “gubbjympa” en gång i veckan med en drös andra sjukhuskollegor.

–Det är riktigt kul att få svettas och ta i ordentligt, säger han. Disputerade på skolios

Det här med fötter – och att han idag anses som en av de skickligaste i landet, även om hans blygsamhet avhåller honom från att erkänna det – är en särskild historia. För hans läkarkarriär började nämligen med en helt annan del av kroppen – ryggen. 1988 disputerade han på en avhandling om idiopatiska skolioser. –Efter det har jag nästan aldrig sysslat med skolioser. Det var Alf Nachemson, som mer eller mindre beordrade att jag skulle göra det. “Du ska skriva en avhandling om skolios”, sa han frankt en dag. Han var ju den store ryggprofessorn då och brukade få som han ville. Efter disputationen höll han på i flera år med allt möjligt inom ortopedin utan att egentligen fastna för något speciellt. Något som han kunde vara riktigt bra på. Han säger att han inte trivdes så bra heller på Sahlgrenska. –Det slutade med att jag till slut sa upp mig och började på ortopeden i Varberg. Det var kanske heller inget drömställe, och FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/15

att pendla 14 mil om dagen är inte bra för någon. Men jag träffade en trevlig ortopedkollega, Bo Rööser. Det var han som fick in mig på “fotspåret” efter att jag hade beklagat mig för honom. –Börja med fötter! sa han. Det finns nästan ingen i Sverige som kan något om fötter. Det är ett outforskat område.

Hall MicroPower+ ®

NEW

Small Bone Handpiece System

A USER EXPERIENCE

YOU CAN COUNT ON

Why Hall Powered Instruments? You want the highest degree of control, precision, cutting versatility, and comfort in your hand that gives you exacting command over your instrument. With our MicroPower+ ®

Personkemin stämde

Small Bone Handpiece System, you get all this and more. And best of all, MicroPower+ handpieces work with OLDER equipment + FUTURE equipment

so you’ll never be forced to upgrade in order to get the benefit of our latest technology.

+ ANY ANGLE Rotating sagittal saw head for improved cutting angles

Encapsulation and potting protect against moisture

+ VERSATILE Indexing oscillating saw collet design for cutting versatility

Advancing the Future of Minimally Invasive and Orthopaedic Surgery. Electric Reciprocating Saw, Removable Lever

Electric Oscillating Saw, Removable Lever

Ödmjuk

Together. For more information, contact your local ConMed Sales Representative.

Trots att han hållit på med fötter i över tjugo år så tycker han fortfarande att det är lika roligt och spännande. –Foten innehåller allt. Det är mjukdelskirurgi, proteskirurgi, frakturkirurgi. Foten är oerhört komplex och omväxlande att hålla på med. Men trots att han hållit på i så många år och är dokumenterat skicklig, så erkänner han fotens stora komplexitet. –När jag började operera så fanns nästan inga specialinstrument eller osteosyntesmaterial för fötter och industrin var ganska ointresserad. Men i takt med att vi blivit fler som ägnar oss åt fotkirurgi, har industrin tagit fram många bra hjälpmedel som skruvar, plattor, proteser och så vidare. Det bidrar till att hela specialiteten är i snabb utveckling. Han säger att även om Sverige i internationell jämförelse står sig bra, är kunskapen om foten och dess biomekanik för liten rent generellt. Det är till exempel, enligt Janne, alldeles för lite forskning på området. Det är inte mer än en knappt handfull avhandlingar som publicerats om fötter i Sverige de senaste femton åren. –Man blir ödmjuk av att hålla på med fötter. Det beror på att även om man gör samma operation på samma indikation vet man vet aldrig riktigt hur slutresultatet blir av ett ingrepp. Foten är helt enkelt för komplicerad för fotkirurger. Han visar mig också en liten teckning som han fått av en patient och som visar avtrycken av ett par plattfötter på en badbrygga vid två olika tillfällen. Den ena bilden visar hur fötterna såg ut före ingreppet och den andra hur fina fotvalven såg ut efter ingreppet. –När man får en sådan här present så blir man förstås glad. Då vet man att man lyckats. Börje Ohlsson Fotkirurgisk tidskrift

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/15

Electric Sagittal Saw, Removable Lever

+ STAY DRY

Electric Drill, Removable Lever

Den verkliga knuffen in på fotbanan fick Janne sedan i samband med ett nordiskt fotmöte i Malmö i början av nittiotalet. Med på den kursen som föreläsare var Fredrik Montgomery. –Vi fick bra kontakt direkt. Personkemin stämde, som man brukar säga. Vi kom överens om att försöka samarbeta på något sätt. Fredrik hade varit över i USA och jobbat hos en av dåtidens stora fotspecialister Harald Vogler i Philadelfia. Träffen i Malmö, och det efterföljande nära samarbetet med Fredrik, blev den verkliga starten för mig som fotspecialist. Mötet med Fredrik Montgomery kan man också säga blev upprinnelsen till att Fotkirurgiska Sällskapet så småningom bildades först, på Hooks herrgård och som senare konstituerades i samband med ett SOF-möte i Visby 1994. –Det var egentligen Fredriks idé att vi borde ha en förening för ortopeder som på allvar ville ägna sig åt fotkirurgi. Mitt bidrag till det hela var närmast att jag helhjärtat stödde tanken. Viktigt när vi startade föreningen var att medlemmarna skulle vara ortopeder. Jag frågar Janne hur han tycker att föreningen utvecklats. Han säger att det har varit väldigt positivt både när det gäller antalet medlemmar och utbildningsarrangemang. Inte minst årsmötena har blivit något av årets höjdpunkt för fotkirurgerna. För egen del erkänner han dock att han varit dålig på att besöka årsmötena på senare år.

M2015125_forPrint.indd 1

3/6/15 9:20 AM

Välkommen till Svenska fotkirurgiska sällskapets årsmöte 2016, 4-5 februari på Clarion Hotel Gillet i Uppsala! Temat är instabilitetsbesvär i fotleden. Vilka ska vi operera och hur? Vilken betydelse har överrörlighet och Ehler Danlos? Hur diagnosticerar och behandlar vi syndesmosskador och mediala skador? Som vanligt blir det föreläsningar och falldiskussioner. Middag intas på anrika Orangeriet i Linnéträdgården. Värmande underhållning utlovas! I anslutning till årsmöte i Uppsala så erbjuder vi 3 februari en endagskurs i UL-diagnostik i fot och fotled. Begränsat antal platser. Anmäl dig senast den 14 december och utnyttja vårt förmånliga ”early bird” pris SEK 2 300 exkl. moms!

Patientberättelse:

Jag har droppfot! DROPPFOT, säger Wikipedia, ”är ett medicinskt symtom som innebär svaghet i de muskler som lyfter fotryggen uppåt. Om symtomen kom plötsligt och man vid läkarundersökning inte hittar något avvikande, kan man vänta sig att symtomen beror på en peroneuspares, det vill säga att nervus fibularis communis hamnat i kläm vid en känslig passage för nerven nedom knät. Symtomen brukar kunna gå tillbaka inom några veckor. Om symtomen sitter i längre eller om det finns andra tecken till neurologisk sjukdom kan man utreda med neurografi, EMG eller magnetresonanstomografi. Droppfot kan också orsakas av flera olika sjukdomar i både perifera och centrala nervsystemet, till exempel diskbråck, polyneuropati eller stroke.” RIKTIGT VARFÖR just min droppfot har uppstått, vet jag inte. Min egen teori har länge varit att en aortaoperation för att sätta in en stent, där man gick in genom ljumskarna, skadade nerven. Visserligen märktes det inget av detta den närmaste tiden efter operationen, men när jag bara någon månad senare blev sängliggande och till slut inte kunde röra mig själv på flera månader, tror jag att nerven ledsnade på inaktiviteten. Men så gick det nog inte till, menar överläkare Bengt-Erik Larsson, specialist i fotkirurgi på Falu lasarett. Han tror snarare att det långvariga sängliggandet kan vara boven i dramat: –I och med att du har varit sängliggande under lång tid och inte kunnat ändra ställning själv, kan du förmodligen ha fått ett tryck mot knät så att nerven kommit i kläm. –Om du hade kunnat röra dig normalt kommer inte nerven under statiskt tryck under längre perioder med risk för tryck. –Återhämtning av en nerv kan ta lång tid och möjlighet till förbättring kan finns i upp emot ett till två år efter att skadan uppstått. Tyvärr närmar sig tvåårsgränsen med stormsteg, så jag har föga hopp om att det miraklet ska inträffa... DET FINNS VISSA behandlingsmetoder. I första hand stödskena som finns i olika former för att hjälpa till att hålla upp foten. Kirurgiskt kan man använda sig av senförflyttningar. Man kan till exempel låna en sena från vaden och koppla till framsidan så att man kan lyfta foten, så kallad tibialis posterior transposition. Själv provade jag med en läderrrem som fästes på ankeln med en gummiring ned till två z-formade metallbitar, som sattes fast i skosnörehålen. ...forts/ 22

Den stackars droppfoten har också begåvats med en hallux valgus som grädde på moset.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/15

André och jag diskuterar hur de ortopediska skorna ska utformas.

Utprovning av stödskena.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/15

DROPPFOT...forts

Tipset hade jag fått av en sjukgymnast, som emellertid inte hade rätt att förskriva hjälpmedlet. I stället för att vänta på en tid hos en läkare och förklara allt igen köpte jag utstyrseln direkt från företaget– och fick på köpet klart för mig att vinsterna i den branschen är synnerligen goda – för att inte säga fantastiska! Nåväl, utrustningen fungerade, men klämde åt alldeles för mycket runt benet. MITT PROBLEM med droppfoten är, förutom att den får mig att gå illa, balansen. Jag kan inte stå stilla och hålla balansen. Om jag försöker får jag studsa fram och tillbaka med fötterna, vilket innebär att jag inte kan göra något som kräver två händer samtidigt. I så fall får jag se till att ha ett knä, eller en sida eller ryggen emot ett skåp eller liknande för att hålla balansen. Samma sak gäller vid tandborstning. En hand på handfatet eller ett knä mot underskåpet krävs för att det ska fungera. Det är alltså det rent praktiska som ställer till det för oss med droppfot. Som till exempel att man glömmer att lyfta på foten när man går inomhus och fastnar under en mattkant – med nästan fritt fall som följd. Eller att man sparkar till en tröskel eller en trappkant. Och när man är ute och går, stödd på en käpp, kan man bli misstänkt för att vara höggradigt berusad. Det blir ju litet lätt vingligt, nämligen.

Fotmätning. Här jobbas det med millimeterprecision.

NU HAR JAG BLIVIT REMITTERAD till Aktiv Ortopedteknik i Kristiandstad och träffat André Johannesson, son till den smått legendariske ortopedingenjören och medicine doktorn Anton Johannesson. Jag känner en viss optimism efter att ha provat en toe-off-skena från Camp. Det kändes som om den kan skapa en viss stabilitet. Nu ska den slipas in för att passa till just min fot, och till nästa gång ska vi utprova ett par ortopediska skor, som förhoppningsvis blir kompisar med mina extremt platta fötter. Kent Fall, Borrby Foto: Börje Ohlsson Fotkirurgisk tidskrift

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/15

Riksfot – det nationella kvalitetsregistret för fotkirurgi DET HAR NU SNART GÅTT FYRA ÅR sedan vi på ett av Fotsällskapets årsmöten bestämde att vi skulle satsa på att bygga upp ett fotkirurgiskt kvalitetsregister. De första 3 åren har ägnats åt den it-tekniska konstruktionen av registret. Målet har självklart varit att göra det så enkelt som möjligt att registrera, men ändå så omfattande, att de slutsatser vi kan dra blir meningsfulla. Det har varit en minst sagt en svår balansgång, där vi fått göra avkall på mer uttalade forskningsambitioner. Vi har satsat på att kunna besvara grundläggande frågeställningar om våra vanligaste diagnoser. Ambitionen har också varit att registret ska bidra till att jämna ut kvalitetsskillnader över landet. En stor fördel har varit att Frakturregistret, som det flesta är bekanta med, ligger på samma it-plattform (Västra Götaland) som Riksfot och därmed har likartade registreringsrutiner. EFTER ATT HA GENOMFÖRT två pilotstudier under 2014, startades registret i skarpt läge i maj 2015. Fram till idag har 21 enheter av totalt cirka 80 anmält sitt intresse av att börja registrera. Flertalet har också påbörjat registreringen. UNDER DET FÖRSTA ÅRET kommer vi inte att kunna visa på några behandlingsresultat, eftersom patientens uppfattning om resultatet av operationen kommer att efterfrågas först ett år postoperativt. Istället kommer vi att redovisa en kartläggning av fotkirurgin i landet. ”Hur många hallux valgus görs”, ”Hur många distala, skaft, basosteotomier”, ”Hur mycket besvär har patienter med olika diagnoser” är typen av frågor vi kommer att kunna svara på. På hemsidan kommer ett 30-tal återkopplingsvariabler (som vi kallar dem) att finnas tillgängliga med uppdatering en gång i kvartalet till att börja med. På hemsidan kommer ni också att finna svar på ett antal frågor som ni kan tänkas ställa. VI ARBETAR för närvarande med att ytterligare underlätta registreringen genom att PreProm (patientens skattning av hälsovärdet innan operationen) ska kunna registreras av patienten direkt i registret, så att man slipper pappershanteringen. På sikt finns även ambitionen att en registrering ska kunna gå i retur som en operationsberättelse. Den rika floran av dataprogram och juridiska komplikationer gör emellertid att detta inte ligger inom den närmaste framtiden. DU SOM ÄNNU INTE ÄR FRÄLST och påbörjat registrering – gå in på demo.registercentrum.se, och logga in med användarnamnnamn: fotdemo och pinkod: demo samt läs manualen. I demo-versionen finns möjlighet att laborera fritt, och inga felregistreringar har någon som helst betydelse – inget går in i det riktiga registret. Gå sedan in på Riksfot.se – ladda ner en anmälningsblankett och var redo att börja registrera. MED HOPP OM en ständigt tilltagande anslutning, ser registerhållaren fram emot 2016. Fredrik Montgomery

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/15

FOTO BÖRJE OHLSSON

bildgåtan

Diagnos? Liten flicka ca 3 år. På Hab upptäcktes att hennes fötter såg konstiga ut. Skickat för bedömning till ortopeden.

Mobilisering och gipsning gjorde inga större framgångar. Slutligen blev flickan opererad. Här ser man hennes röntgenbild.

Diagnos? Svara gärna till Ilka.Kamrad@skane.se

Svar på förra bildgåtan Frågan löd: Detta är röntgenbilder av en 80 årig kvinnas fot. Hennes största besvär är att stortån står rakt upp i luften. Hon

gillar inte ”ortopediska klumpskor” och undrar om hon kan få hjälp. Vad har hänt innan hon kom till oss?

Svar: Drygt 20 år tidigare hade den nu 80-åriga kvinnan genomgått Kellers ingrepp. Hon har gått i ”ortopediska” skor i många år. Hon är relativt pigg i övrigt. Att det rörde sig om Kellers ingrepp syns i den

korta proximala phallangen och de proximaldislocerade sesambenen. Hon har genomgått korrektion och kan nu använda mer vanliga skor.

Kvinnliga ortopeders stiftelse (BGS) utlyser rese/forskningsbidrag på 20 000 kr. Bidraget kan sökas för yrkesmässig utveckling i form av resa för besök på annan klinik, deltagande i kurs/konferens eller forskningsarbete inom den ortopediska specialiteten för att främja kvinnliga ortopeders fortbildning. Ansökan inskickas till stiftelsen BGS se26

kreterare, Ebba Fridh, e-mail:ebba.fridh@ vgregion.se. Ansökan ska innehålla uppgifter om sökanden i form av ett kort CV (1 sida) och vad bidraget avses att användas till (max 2 sidor). Sökanden måste vara medlem i Svensk Ortopedisk Förening.

Sista ansökningsdag är 1 februari 2016. Redovisning av erhållna bidrag görs genom rese/forskningsrapport för publicering i Ortopediskt Magasin. Stiftelsen BGS, Kvinnliga Ortopeder i Sverige.

Internal Brace™ Ligament Repair Augmentation Kit

■ Can be used as an augmentation to your Brostrom procedure

■ Immediate stabilization to allow for aggressive early rehabilitation

■ Used in acute and chronic ankle sprains

■ Offers resistance against future injury

SwiveLock ® anchors 4.75 mm and 3.5 mm with FiberTape ®

http://qr.arthrex.de/0hCI

DJO – din leverantör av ortoser till foten! DJO har ett stort urval av produkter till foten, så att dina patienter får den bästa rehabilitering både pre- och postoperativt. Kontakt din produktspecialist för mer information. AirSelect

AirStirrup

Remedy Pro

Square Toe Post op shoe

Bracing ts 2015 –

& suppor

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST

2016 – SE

Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne, Halland, Kronoberg, Jönköping, Gävleborg, Jämtland, Norrbotten

Rickard Hanzek Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Dalarna, Västmanland, Värmland, Södermanland, Östergötland, Gotland

MiniTrax

g Bracpin orts

& sup 16 2015 – 20

Podalight

Se alla produkterna i vår stora ortoskatalog!

Catarina Sandberg Produktspecialist 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala, Örebro