Fotkirurgisk Tidskrift Nummer 2 2016 by Jesper Ohlsson

FOTKIRURGISK

Nr 2/2016

tidskrift

NY Lathund för fotkirurgi Inför årsmötet 2017 Akut fotattack Total subtalitär instabilitet Magisk låda – ultraljud som kan läka pseudoartroser

DJO – din leverantör av ortoser till foten! DJO har ett stort urval av produkter till foten, så att dina patienter får den bästa rehabilitering både pre- och postoperativt. Kontakt din produktspecialist för mer information. AirSelect

AirStirrup

Remedy Pro

Square Toe Post op shoe

Bracing ts 2015 –

& suppor

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST

2016 – SE

Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne, Halland, Kronoberg, Jönköping, Gävleborg, Jämtland, Norrbotten

Rickard Hanzek Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Dalarna, Västmanland, Värmland, Södermanland, Östergötland, Gotland

MiniTrax

g Bracpin orts

& sup 16 2015 – 20

Podalight

Se alla produkterna i vår stora ortoskatalog!

Maria Ottander Leg. fysioterapeut 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala, Örebro

Utbildningstankar DO OR DO NOT, THERE IS NO TRY. Bevingade ord, dock ej från någon nobelpristagare, men däremot från Jedi-mästaren Yoda. Ett synsätt som med lite god vilja kan appliceras på kirurgin, där utbildningen är en stor stötesten för att undvika ord som ”try” i samband med kirurgiska ingrepp. LASSE LINDAHL kommenterade redan i vår tidskrift 2011 den tidigare allmänortopediska relationen till fotkirurgin, som karakteriserades av närmast lättja. Unga och oerfarna ortopeder fick lära sig basal kirurgisk teknik på framfötter med varierande utfall för att även minska operationsköerna. Resterande fotkirurgiska fall hamnade hos överläkarna som frustande och motvilligt kunde ta en ”enkel fot” i operationsprogrammet mellan de riktiga operationerna. MEN TIDEN har som tur är förändrats. Ju mer kunskap i teknik, biomekanik och patologi som läggs till fotkirurgin, desto mer komplicerad och krävande blir den. Detta i sig ställer allt högre krav på de ortopeder som utför fotkirurgiska ingrepp. VILKA ÄR DÅ VERKTYGEN som vi har för att fördjupa oss själva i fotkirurgins förunderliga värld? Förutom de klassiska träffarna under SOF och SFS årsmöten finns ju även fotkirurgin i litterär form på regelbunden bas i form av Fotkirurgisk Tidskrift. ANDRA UTBILDNINGSKANALER erbjuds genom den nationella kursverksamhet som anordnas i både Göteborg och Malmö. Den årliga kursen i fotkirurgiska tekniker i Göteborg går nu för sjätte gången (23-24 mars 2017) och inbegriper både föreläsningar och dissektionsövningar. Fotkirurgikursen som går i Malmö har en brokig historia då den startades redan 1995 av Fredrik Montgomery i Malmö, för att därefter under ett antal år bedrivas i

Kalmar under Maria Cösters beskydd. Kursen har dock sedan 2014 återvänt till Malmö och antalet kursdagar ökat från tre till fyra. Målgruppen är framför allt ST-läkare i ortopedi som drillas i praktiska osteotomiövningar på plastben, statusteknik, plantarfasciittejpning varvat med föreläsningar. Denna utbildning ges två gånger per år. ÅRETS ARRANGEMANG bjöd på en koncentrerad fotkirurgikurs som genomfördes under två dagar där föreläsningarna tagits bort. Anledningen var att vår paraplyorganisation EFAS förlagt sin 18:e Instructional Course till Malmö. Denna kurs är strikt föreläsnings- och seminariebaserad och anordnas årligen på olika platser i Europa. Nästa ordinarie fotkirurgikurs i Malmö kommer att ges till hösten 2017. AUSKULTATIONER, så kallade ”visiting fellowships” hos andra fotkirurger, både är och har varit en värdefull pusselbit i fotkirurgens utveckling. Traditionsenligt har detta skett hos fotkirurger framför allt ute i Europa och USA vilket i sig inte alltid är så lätt att ordna. Den intresserade måste veta vilka kontakter utomlands som är möjliga. Dessutom kan finansieringen bli problematisk med tanke på landstingens ofta pressade ekonomi. Jag tror inte att man skall likställa auskultation med besök hos fotkirurg utomlands, men även inom landets gränser finnes mycket kunskap som jag tror vi alla är beredda att dela med oss av om förfrågan kommer. Dock kan jag förstå att Nya Zeeland är lite mer exotiskt än Uppsala och Hässleholm... VAD INNEBÄR en adekvat utbildning i fotkirurgi inom landets gränser? Målet är att öka kunskapsnivån hos de ortopeder som utför fotkirurgi i sin verksamhet, men även vara ett instrument för

INNEHÅLL nr 2/16

Fotbladet, kurser och möten 2016...........................4 Årsmötet......................................................................6 Macrodystrofia lipotamosa......................................10 Neuro-ortopedikurs vid SOF i Visby.......................14 Akut fotattack.............................................................18 Total subtalär instabilitet..........................................22 Magisk låda som läker pseudartroser...................28 Ny Lathund................................................................30

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/16

att rekrytera yngre kollegor till fotkirurgin. För oss som har vår huvudsakliga verksamhet inom fotkirurgi är det viktigt med utveckling av personliga färdigheter samt förbättra utfallen av våra behandlingstekniker som i slutändan kommer våra patienter till godo. PÅ DEN EUROPEISKA FRONTEN har man inom EFAS infört en certifiering för fotkirurgi som kan ses som ett bevis att man genomgått ett utbildningsprogram inom subspecialiteten. Dock krävs det en del insatser från den enskilda för att erhålla denna certifiering varför antalet EFAS certifierade fotkirurger är mycket begränsat. VERKTYGEN FÖR UTBILDNING finns där, men kan behövas utökas och breddas. Moroten kan vara en certifiering. Dessa tankar har även kommit till Sverige. En svensk certifiering inom fotkirurgi skulle kunna vara en sporre för fler att förkovra sig på området men även en kvalitetsindikator för vår verksamhet, både inom vår subspecialitet och för ortopedin i stort. Utbildningskraven får dock anpassas efter svenska förhållanden om uppdraget skall vara genomförbart och en kompletterande utbildningslinje inför denna certifiering bör då skapas. Certifieringen kan då betraktas som det närmaste en subspecialisering i fotkirurgi vi kan komma. Då kanske vi kan göra mer och försöka mindre. Yoda hade inte fel.

Mattias Callréus Ledamot SFS Överläkare vid Ortopedkliniken Skånes Universitetssjukhus

Medlemstidning för Svenska Fotkirurgiska Sällskapet Adress: Fotkirurgisk Tidskrift Box 89, 273 22 Tomelilla Nr 2-2016. Årgång 9.

Ansvarig utgivare: Bengt-Erik Larsson, BengtErik.Larsson@ltdalarna.se Redaktör: Anna Bondensson, Anna.Bondensson@ltdalarna.se Redaktionsråd: Mats Billsten, mats.billsten@skane.se, Maria Cöster, coster@handfoot., Lars-Erik Lindahl, lars-erik.lindahl@proxima.se, Liliane Helger, liliane.helger@vgregion.se och Börje Ohlsson, borje@fotkirurgisktidskrift.se Grafisk form layout: Lars-Magnus Jansson, cooking@jjmusikmedia.se Annonser och annonspriser: Börje Ohlsson 0708-62 61 76 Material till Anna Bondensson, Anna.Bondensson@ltdalarna.se Utgivning: 2 gånger om året, i april/majl och oktober/november. Tryck: Åtta.45 Tryckeri AB, Järfälla, 2016

fotbladet eller ta bladet från munnen och skriv några rader

Anna.Bondensson@ltdalarna.se

KURSER OCH MÖTEN 2017

Redaktören har ordet

VÄLKOMNA till ett nytt nummer av Fotkirurgisk tidskrift. Denna gång har vi inget specifikt tema, utan har förutom några ytterligare referat och artiklar från det förra fotkirurgiska mötet i UppSFS årskonferens Göteborg sala, med lite gott och blandat vad det gäller 26-27 januari 2017 artiklar. Temat är fotledsartros. Alla stenar komDu finner i detta nummer dels intressanta mer att vändas. Artroskopiska ingrepp, artiklar om subtalär instabilitet, ultraljudsartrodes, osteotomier, protes och mer undersökningar och ultraljudsbehandlingar, ovanliga ingrepp kommer presenteras. men även ett referat från diabetesfotmötet i Mötet äger rum på Clarion Hotel Post i Stuttgart samt en artikel om Macrodystrofia centrala Göteborg och gästas av inlipomatosa. Referat från fotprogrammet på ternationella föreläsare. Lokal värd för SOF är redan publicerat i höstens nummer av mötet är Johan Fintland. Anmälan är nu öppen www.sfsårsmöte.se/” target=”_blank

Fotkirurgikursen för ST-läkare Grundkurs i fotkirurgi för ST-läkare, men även för specialister som vill få mer på fötterna. Sedan några år en kurs i fotkirurgi obligatorisk för att få ut specialistbevis i ortopedi. Denna kurs motsvarar dessa krav mycket väl. Kursen är förlagd till Malmö. Under 2016 kombinerades kursen med EFAS europeiska instruktionskurs (Malmö 11-14 okt). Nästa kurs blir en kurs helt på svenska igen och går sannolikt hösten 2017 . Maria Cöster och Mattias Callréus är ansvariga för kursen. Intresseanmälan och frågor skickas till mattias.callreus@med.lu.se). Kursplatser kommer att fördelas efter ansökningsdatum. Sjätte praktiska kursen i fotkirurgiska tekniker 23-24 mars 2017 Anatomiska institutionen, SU Göteborg Instruktiva föreläsningar varvas med dissektionsövningar. Målgruppen är ST-läkare samt ortopedspecialister som sysslar med fotkirurgi. ST-läkare får en chans att se fotens anatomi på ett sätt som inte är möjligt under en operation. Mer erfarna får en chans att undersöka detaljer som de funderat över länge. Mer info och anmälan på www.fotkirurgikursen.se EFAS -European Foot and Ankle Society *Årlig konferens, *Dissektionskurser, *Instruktionskurser för yngre fotkirurger, *”Avancerat symposium” Se EFAS hemsida för information och anmälan till samtliga aktiviteter

Ortopediskt Magasin och går för den intresserade att läsa där. I framtiden har vi gärna temanummer och tar därför med glädje emot förslag på vilket tema just Du skulle vilja veta mer om. Vi tar även emot bildgåtor, patientfall eller intressanta artiklar.

Anna Bondensson

Svaret på förra numrets bildgåta Frågan löd: POJKE 4 ÅR med smärta i bägge fötterna. Klagar oftast kvällstid. PAPPAN MASSERAR fötterna och uppfattar att smärtan är lokaliserad i hålfoten motsvarande basen metatarsale1. I KLINISK STATUS inget avvikande; åldersadekvat. Röntgen visar ökad skleros i cuneiforme1.

Svaret är: Tillståndet kallas för Mb Brinon – en aseptisk osteonekros i Os cuneiforme I (eller mediale) och drabbar barn i åldern 3-6. Läker spontant, precis som andra aseptiska osteonekroser. Terapi: symptomatisk. Yvonne Hildebrand y.hildebrand@home.se

Fotsmärta – Fotkirurgi – Fotrehabilitering Kurs för sjukgymnaster, ortopedingenjörer, naprapater m fl. Hotell Novotel, Göteborg, 4–5 maj 2017. Anmälan senast 4 april. Föreläsare: Fysioterapeut, MSc Annelie Brorsson. Sjukgymnast, Överläkare, Med Dr Maria Cöster. Överläkare Liliane Helger. Överläkare, Med Dr Katarina Nilsson Helander. Överläkare, Med Dr Ann-Charlott Söderpalm.

www.fotkurs.se

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/16

Välkommen till

Svenska Fotkirurgiska Sällskapets Årsmöte Göteborg 26 - 27 Januari 2017 Clarion Hotel Post Temat för mötet är fotledsartros och dess behandlingsalternativ, allt från artroskopisk kirurgi till stor proteskirurgi. Vi har samlat en bred panel av föreläsare med avsevärd erfarenhet inom området som vi garanterat tror kan erbjuda nya infallsvinklar på ett gammalt känt tema. Vad finns för alternativ till artrodes? Hur långt kan man komma med artroskopisk teknik? Vilken plats skall fotledsprotesen ha i Sverige? Fungerar tibiaosteotomier även distalt och inte bara proximalt? Hur gör man bäst sin artrodes? Vad är evidensen för och vilka alternativ finns till kirurgisk behandling?

Passa på! Early bird pris tom 9 december! För mer information och anmälan: www.sfsårsmöte.se Välkommen till Västkusten!

SFS årsmöte 2017

Fotledsartros och behandling

Gamla Posthuset i Göteborg, numera Clarion Hotel. Platsen för årsmötet.

SVENSKA Fotkirurgiska Sällskapets årsmöte arrangeras i Göteborg 26-27 Januari 2017. Temat för mötet är fotledsartros och dess behandlingsalternativ, allt från artroskopisk kirurgi till stor proteskirurgi. VI HAR SAMLAT en bred panel av föreläsare med avsevärd erfarenhet inom området, som vi garanterat tror kan erbjuda nya infallsvinklar på ett gammalt känt tema. Vad finns för alternativ till artrodes? Hur långt kan man komma med artroskopisk teknik? Vilken plats skall fotledsprotesen ha i Sverige? Vad finns det egentligen för evidens för olika konservativa behandlingsmodaliteter? Kan tibiaosteotomier fungera även distalt och inte bara proximalt? Hur gör man bäst sin artrodes? ...forts/

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/16

Enkel och effektiv behandling med Alla som arbetar med rehabilitering vet att patienten behöver vara utrustad med en hel del tålamod. Därför har vi utvecklat NovaWalk, en lite enklare och lättare sko, som gör att din patient kan tänka på annat än rehabiliteringen. Med sitt ﬂexibla ytterhölje och fyra spännband formar den sig smidigt över vad, vrist och fot. Och den håller sig på plats genom

Tel +46 (0)8 564 441 20 www.jhinova.se info@jhinova.com

hela dagen. Tack vare sin låga vikt och rullsula minskar belastningen och din patient kan komma närmare sitt naturliga steg, vilket i sin tur hjälper läkningen. Lägg därtill att alla tillägg som kan behövas, i form av pump, strumpa och extra iläggskuddar levereras som standard, vilket gör det enkelt att använda NovaWalk.

GÖTEBORG...forts/ Johan Fintland.

Brevsorterarsalen i Posthust.

Clarion Hotel, lobbyn.

Vad är senaste nytt från Fotledsregistret och Riksfot? Kan vi enas kring ett gemensamt förhållningssätt till fotledsartros och dess behandling i Sverige? Utomnordiska föreläsare

Vi har två utomnordiska föreläsare vid årets konferens: Thibaut Leemrijse är född 1964 och blev färdig ortoped 1996. Har skrivit flera läroböcker i fot- och ankelkirurgi bland annat ”Pathologie du pied et de la cheville 2e éd.” som utkom 2015, ett referensverk inom fotkirurgin på franska. Han har gjort delar av sin utbildning i Frankrike och arbetar delvis i Bryssel, delvis i Paris. I Bryssel startade han tillsammans med några kollegor ”Foot and Ankle Institute” för några år sedan, en klinik specifikt fokuserad på fot och ankelkirurgi men som också publicerar, deltar i utbildningar och kurser. Thibaut har ett stort antal publikationer i fotkirurgiska tidsskrifter om såväl fram-

fots-, mellan- och bakfot samt fotledens sjukdomstillstånd. Bland de senare artiklarna märks ”Intermediate-term Results of Mobile-bearing Total Ankle Replacement”. Där följer man upp 50 proteser opererade 2008-2012, Foot and Ankle International (FAI) 2014. Man har därefter (FAI 2016) rapporterat om artroskopisk behandling av impingmentsmärtor efter fotledsprotes. Thibaut har deltagit i ett antal expertgrupper i såväl Frankrike som Belgien. UNDERTECKNAD träffade Thibaut som föreläsare, instruktör och liveoperatör på en kurs om fotledsartros i Bryssel 2015 och blev djupt imponerad. Det är första gången han deltar på ett av våra möten i Sverige och vi hoppas han kommer kunna bidra till att det blir en minnesvärd konferens NICOLA KRÄHENBÜHL arbetar på Katonspital Baselland i Liestal under ledning av Beat Hintermann och Markus Knupp. Beat har i stor grad varit med och driva utvecklingen framåt i fot- och ankelkirurgin med ett stort forskningsintresse och multipla publikationer, framför allt om

fotleden och bakfotens ligamentapparat, biomekanik och behandling av fotledsartros. Han har varit med att ta fram en av de fotledsproteser som idag finns på marknaden och har dom sista tio åren vidareutvecklat teknikerna kring den ledbevarande kirurgin vid fotledsartros. Nicola är huvudförfattare till en av Liestalgruppens senaste artiklar kring de supramalleolära tibiaosteotomierna(muntligt besked M Knupp) och planerar ett research fellowship hos Charles Saltzman nästa år. Undertecknad lärde känna Nicola vid ett av mina besök i Liestal. Sätt av ett par dagar för spännande föreläsningar, trevligt umgänge med andra fotintresserade ortopeder och möjligheten att känna och klämma på dom senaste produkterna från våra sponsorer som är med och bidrar till en fortsatt utveckling inom fotkirurgin! Välkommen till Göteborg och Västkusten! För programkommittén Johan Fintland FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/16

Arthrex Ankle Fusion Plating System Stark fixation och pålitlig kompression

Detta omfattande set innehåller:

■ Anatomiska plattor för anterior, lateral och posterior placering

■ Flera kompressionsmöjligheter • Anatomisk kompressionsskruv • Ovalt kompressionshål • 6.7 mm kanylerade skruvar

■ Specifika instrument för preparering av ledytor ■ Fyra skruvar i Talus för ökad fixation

lc ca

er st Po

lt ra te La

rp la ta io ib lt ra te La

ea an

te la rp la ta io ib rt rio te An www.arthrex.com

■ Lågprofilplatta med avsmalnande ände

Macrodystrofia lipomatosa

Presentation på mottagningen.

Preop röntgen.

Preop status på opbordet.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/16

Introduktion

Macrodystrofia lipomatosa (MDL) är en ovanlig kongenital typ av lokal gigantism som involverar fingrar, tår eller hela extremiteten. MDL karaktäriseras av oproportionerlig tillväxt av mesenchymala element, såsom skelett, fett, senor, nerver och kärl. På tårna är ansamlingen av fettvävnad särskilt riklig på sidorna och plantart. Falangerna är breddökade och förlängda. Tillståndet är benignt, icke ärftligt och nästan uteslutande unilateralt. Bakomliggande orsak är okänd. Vanligaste behandlingsregim är kirurgi, såsom storleksreducerade åtgärd och partiell amputation. Detta görs inte sällan i ett tvåstegsförfarande. Svårigheten med denna typ av kirurgi är att behålla cirkulationen i de delar av foten som blir kvar. Operationsindikation är kosmetiska och mekaniska problem. Fallpresentation

Denna 31-åriga patient sågs på mottagningen i september 2015. Hon är född med en missbildning i vänster fot och var opererad i sitt hemland Iran vid fyra års ålder, därefter en gång till vid 18 års ålder. Det rörde sig om partiella tåamputationer med kortning av längden på dig 2-4. Hon hade fortfarande kraftigt uppdrivna och högt stående tår 3-4, samt en hypertrofisk och smärtsam trampdyna. Hon var tvungen att använda skor som var 3-4 storlekar för stora relaterat till den friska högerfoten. ...forts/ Första ingreppet: kilresektion av tredje strålen utritad

Första ingreppet: tredje strålen är avlägsnad, andra tån reduceras.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/16

Första ingreppet: en helgängad k-tråd håller ihop framfoten, 11

MACRODYSTROFIA LIPOMATOSA...forts/ CT visade storleksökning av dig 2 till 4. MR visade huvudsakligen hypertrofi av fett och bindväv. Det fanns ingen missbildning eller känd sjukdom av något slag i släkten. Omfånget runt vänster framfot var 5cm större jämfört med höger sida. Baserat på dessa fynd ställdes diagnosen Macrodystrofia lipomatosa. I FEBRUARI 2016 opererades hon i en första seans med kilresektion av tredje metatarsalen med tillhörande tå. Fettbulken under trampdynan avlägsnades och andra tån trimmades ned på längden och bredden. PAD visade normal fettvävnad. En helgängad 2,4 mm:s k-tråd höll ihop framfoten vars omfång hade reducerats till samma värde som på högersidan. Hon fick belasta fritt i en gipsstövel som skyddade foten i två månader postoperativt. I juni 2016 gjordes seans nummer två. Denna gång trimmades fjärde tån ned på längden och bredden. Ömmande ärr i fotsula exciderades. Patienten hade därefter gips i två veckor och ortos i ytterligare två veckor. VID UPPFÖLJNINGEN efter fyra veckor var såren läkta och foten avsvullen. Patienten hade ännu inte anpassat sig till förändrade belastningsförhållanden i foten. Hon hade mer ont under stortån, som nu fick ta mer belastning. I övrigt var hon lycklig över sin nya fot. Vid slutuppföljning efter fyra månader hade hon en viss kvarvarande ömhet i fotsulan, i övrigt var hon smärtfri. Omfånget runt vänster framfot var nu 0,5cm mindre jämfört med höger sida.

Resultat två månader efter första operationen.

Text: Sophia Lindorsson Operatör: Bertil Romanus Foto, bildtext och op-assistans: Martin Ålund Korrespondens: Sophia Lindorsson Sahlgrenska Universitetssjukhuset Område ortopedi

Referenser Natividad E and Patel K: A Literature Review of Pedal Macrodactyly. The Foot and Ankle Online Journal 3: 2-5, 2010 Celebi F, Karagulle K, Yusuf Oner A: Macrodystrophia lipomatosa of the foot: A case report. Oncology letters 10: 951-953, 2015 OH Prasetyono T, Hanafi E, Astriana W: A Review of Macrodystrophia Lipomatosa: Revisitation. Archives of Plastic Surgery 42: 391-406, 2015 Uma Maheswari S, Sampath V, Ramesh A, Manoharan K: Macrodystrophia lipomatosa: An unusual cause of localized gigantism. Indian Journal of Dermatology 61, 2016 Durairaj AR and Venkata Mahipathy SR: Macrodystrophia Lipomatosa of the Toe: A Rare Case Report. Journal of Clinical and Diagnostic Research 10: 27-28, 2016

Andra ingreppet: skelett och fettvävnad avlägsnas från fjärde tån. FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/16

Andra ingreppet: intraoperativt utseende efter reduktion av fjärde tån.ationen

Kliniskt resultat vid uppföljning fyra månader efter andra operationen.rationen FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/16

Röntgen vid uppföljning fyra månader efter andra operationen. ationen

Cirka 30 000 svenskar drabbas årligen av stroke och ungefär 100 000 lever i idag med följderna efter en stroke. Av dessa har 20-35 procent spasticitet.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/16

Neuro-ortopedikurs vid SOF i Visby I SAMBAND MED SOF-MÖTET i Visby anordnades en och en halvdagars kurs i neuro-ortopedi. Ett 20 tal intresserade kollegor deltog. Föreläsare var undertecknad Bertil Romanus, timanställd överläkare vid Ortopeden Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mölndal, professor Jan Fridén och överläkare Joakim Strömberg vid C.A.R.E. Centrum för Avancerad Rekonstruktion av Extremiteter, likaledes vid SU Mölndal. Bakgrund

Bakgrunden är resultatet av den enkät som skickats till landets ortopedklinikchefer och medlemmar i Svensk Barnortopedisk Förening, vars resultat presenterades vid SOF i Karlskrona 2011. Enkäten gällde vem som skall handlägga fyra exemplifierade fall. De flesta hade föreslagit barnortoped, fotkirurg eller vidareremiss. Diskussionen 2011 mynnade ut i att intresserade skulle anmäla intresse för att delta i en kurs i ämnet. Inget skedde förrän Arne Lundberg bad mig att hålla en heldagskurs vid Svensk Fotkirurgisk Förenings årsmöte på Åland 2013. Vid denna berördes huvudsakligen fotproblem vid neurologiska tillstånd. Vid årets kurs som utökats med en halvdag, hade vi lyckats samordna erfarenheterna, även rörande problem och möjliga behandlingar i övre extremiteterna.

Målsättning

Den gemensamma målsättningen var att, hos vuxna, beskriva tillstånd med neuroortopediska konsekvenser, allt från Stroke, traumatiska hjärn-och ryggmärgsskador till perifera nervskador och sjukdomar som polyneuropatier och polio. Noggrann undersökningsteknik presenterades bland annat genom demonstration på två patienter, en 55-årig kvinna med gångsvårigheter efter meningeomoperation, och en 17-årig yngling med resttillstånd efter tibiafraktur med postkompartmentsymptom. Fokus låg på olika kirurgiska behandlingsalternativ där indikationer och principer gicks igenom. Tenotomier, sen-muskeltranfereringar är de vanligaste ingreppen, med i många fall förvånande goda resultat. Även möjliga skelettingrepp presenterades. Många patientexempel illustrerade olika tillstånd och resultat av åtgärder. ...forts/ FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/16

Bertil Romanus.

NEURO- ORTOPEDIKURS...forts/ Grundläggande kunskaper presenterades om var vi står i dag beträffande paretiska musklers morfologi och biomekanik, samt hur de kontraktila elementens (sarkomererna) är påverkade, liksom mekanismerna bakom bl a spasticitet.

Vanligaste vi möter

Det vanligaste tillståndet som auditoriet förväntas möta är resttillstånd efter stroke. Ca 30.000 svenskar drabbas årligen och ungefär 100 000 lever i Sverige idag med följderna efter en stroke, och av dessa har 20-35 procent spasticitet. Det vanligaste problemet är försämrad gångförmåga. Det är också denna som är lättast att förbättra med hälseneförlängning och balansering av muskler kring foten. Många av dessa personer har också problem med spasticitet i arm och hand. Även här kan man med relativt enkla muskellösningar och sen-transfereringar påverka med mindre handikapp som följd. Problemen har tidigare nästan helt ignorerats, men noggrann anamnes och definition om möjlig förbättring öppnar för en mycket mer aktiv inställning till dessa problem.

Joakim Strömberg.

Besök gärna följande internetlänkar för större förståelse för vad som idag är möjligt. http://www.sahlgrenskaic.com/medical-care/treatments/tetraplegia-handsurgery/ http://www.sahlgrenskaic.com/wpcontent/uploads/2016/07/patient_information_grip_rec_2016.pdf Jan Fridéns TEDtalk, Zürich, 2013: Loss and recapture of hand control: Jan Friden at TEDxZurich - YouTube.

Traumatiska ryggmärgsskador

Vanligaste orsaken till traumatiska ryggmärgsskador i Sverige är trafikolyckor. Ungefär 5000 personer lever i landet med detta resttillstånd. Spasticitet förekommer hos 78 procent med en så kallad inkomplett skada, där viss muskelfunktion kvarstår. Den vanligaste önskan är att få förbättrad handfunktion. Även inom detta område har stora framsteg gjort de senaste åren.

Jan Fridén.

Med noggrann analys av restfunktion är det i många fall möjligt att återfå användbar handfunktion som innebär större oberoende av andras hjälp vid ADL. Aldrig för sent bedöma

Ett gemensamt budskap var ”Det är aldrig för sent att bedöma möjligheterna för funktionsförbättrande åtgärder.” Vid varje ortopedklinik borde det finnas någon kollega med kunskap om dessa möjligheter och veta vart man kan vända sig. De flesta deltagare i kursen var mycket aktiva, med utmärkta frågor och synpunkter och tackade för en bra kurs vars innehåll fler borde få ta del av. Vi i kursledningen var entusiastiska över detta nya samarbete mellan oss, som representerar neuro-ortopediska problem i såväl övre som nedre extremiteterna. Vi hoppades att detta kunde smitta av sig på auditoriet och innebära bättre kunskaper om neuro-ortopediska möjligheter för dessa individer. Bertil Romanus

Bertil Romanus.

Subspecialiteten neuroortopedi behandlar konsekvenser av neurologiska sjukdom.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/16

Technology that moves.

TECHNOLOGY

PLATES AND SCREWS

ANKLE RECONSTRUCTION

SOFT TISSUE MANAGEMENT

BIOTECHNOLOGY

Sharing your commitment to effective treatments for the foot and ankle. At Zimmer Biomet, we are dedicated to providing you with effective treatment options so you can help patients improve their quality of life. Known for developing some of the most advanced technologies, innovative implant designs, and a wide selection of plates and screws, we focus on giving you a full range of solutions for Technology, Plates & Screws, Ankle Reconstruction, Soft Tissue Management and Biotechnology. For more information please contact us at footandankle@zimmerbiomet.com or visit zimmerbiomet.com. This material is intended for health care professionals. For complete product information, including indications, contraindications, warnings, precautions, and potential adverse effects, see the package insert www.zimmerbiomet.com All content herein is protected by copyright, trademarks and other intellectual property rights owned by or licensed to Zimmer Biomet Inc. or its affiliates unless otherwise indicated, and must not be redistributed, duplicated or disclosed, in whole or in part, without the express written consent of Zimmer Biomet. ÂŠ2016 Zimmer Biomet

ZIM1035_Foot&Ankle All Inclusive Trade_221x135mm.indd 1

11/17/16

Extra Osseous TaloTarsal Stabilization NYHET

BĂ¤ringen AB Eriksbergsgatan 12 114 30 STOCKHOLM

Association of Diabetic Foot Surgeons 2016, Stuttgart

”Akut Fotattack”

Vid djup infektion krävs kirurgisk dränering.

DET 2:A SYMPOSIUMET för A-DFS, Association of Diabetic Foot Surgeons hölls 8-9 september 2016 i Stuttgart. Första symposiet hölls 2015 i Barcelona efter bildandet av gruppen 2014. Syftet är att kunna vara en plattform för kirurger med intresse för den diabetiska foten och dess problem, och för att stödja forskning, utbildning, utbyte av behandlingserfarenheter etc. Symposiet hölls i anslutning till mötet för DFSG, Diabetic Foot Study Group som funnits sedan 1998 och är en del av EASD, European Association for study of Diabetes. Inte lätt att hålla isär förkortningarn, vilket gav en del huvudbry vid anmälningen. Vad är vad... Undertecknad deltog i år endast i den första delen med A-DFS. Välfylt program

Mötet innehöll knappt två dagars välfyllt program med genomgång av fram för allt kirurgiska aspekter vid behandling av den diabetiska foten. Kärlkirurgi, kirurgi vid Charcotfot och vid infektion, kirurgisk sårhantering, plastikkirurgiska överväganden etc. Cirka 70-80 talet deltagare hade slutit upp från i huvudsak Europa, varav undertecknad var den ende svenske deltagaren. Att detta, alltför ofta är en lågt prioriterad patientgrupp, kan vi nog alla vara överens om, men intresset för den diabetiska foten är helt klart i ökande då dessa patienter 18

har blivit allt fler och behovet av mer kunskap är stort för att kunna behandla denna patientgrupp optimalt. NÅGRA ÖVERGRIPANDE och sammanfattande punkter från mötet: Fotteam

Vikten av en multidisciplinär handläggning i Diabetesfotteam för att få en snabb och samlad optimal bedömning och behandlingsplan lyftes fram. Detta har vi väl idag också vid de flesta av våra sjukhus i Sverige med lite olika upplägg. Vanligtvis sammansatta av ortoped, internmedicinare, infektionsspecialist, kärlkirurg, fotterapeut och ortopedtekniker. Kärlkirurgiska aspekter

Cirka 50 procent av diabetespatienter med fotsår har en nedsatt perifer cirkulation. Det är därför av största vikt att på patienter med diabetes och begynnande sårproblematik tidigt bedöma och följa den perifera cirkulationen. Kliniskt status innefattande palpation av pulsar, bedömning av fotens temperatur och färg inkluderande höjning av foten ovan hjärtnivå, liksom mätande av ankeltryck för att få ett ”Arm-Ben index” är enkla primära undersökningar som alltid skall utföras och dokumenteras för att kunna följas och jämföras över tid. Vid tveksamheter angående cirkulationen skall kärlkirurgisk bedömning snarast

göras med ställningstagande till vidare utredning med angiografi och eventuell intervention. Av detta skäl viktigt att kärlkirurg finns tillgänglig i ett diabetesfotteam. Endovaskulär teknik vid intervention är idag dominerande och står för upp emot 80 procent av de interventioner som görs. Risk för restenosering är hos denna patientgrupp stor men en cirkulatorisk förbättring som kommer snabbt och håller i sig under veckor till månader är ofta tillräckligt för att kunna få en sårläkning. En klart högre syrgas försörjning behövs till vävnaderna för sårläkning jämfört med att hålla en fot sårfri. Mikroangiopati och mikrocirkulation är av betydelse men en makrocirkulatorisk orsak till en perifer nedsatt cirkulation skall alltid först uteslutas. Behandling vid infektion

En aggressiv kirurgisk behandling med vävnadsodling, dränage av abscesser, ordentlig resektion av infekterad och devitaliserad vävnad, är central i behandling av infektion i den diabetiska foten och skall inte fördröjas. Inte bara en incision för dränage! Antibiotika når inte fram i vävnaderna utan ordentlig kirurgisk revision. Beträffande vävnadsodlingarna är det viktigt att dessa inte tas i den centrala devitaliserade vävnaden utan efter revision i gränsen mot mer frisk vävnad. Gangränutveckling är snabb och timmar FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/16

som går innebär en vävnadsförlust varför dessa patienter skall prioriteras som akuta. Den hos en diabetiker akut uppkomna röda, svullna och varma foten kan liknas vid och bör hanteras som en ”Akut Fotattack” med snabb diagnos och behandling. Att snabbt utesluta infektion är mycket viktigt och om diagnosen är osäker utifrån klinik och slätröntgen bör en akut MRT göras. Laboratoriemässigt är leukocytvärdet inte pålitligt hos diabetiker, varför CRP blir den viktigaste parametern vid infektion. Vid inläggning av antibiotika förespråkas nedbrytbara bärare för undvikande av ytterligare kirurgi för att avlägsna inlagt material. I postoperativ behandling viktigt med immobilisering av foten i gips, Walkerortos eller ev. med externfixation. Behandling av det neuropatiska såret

Cirka 40-50 procent av alla diabetiska fotsår är neuropatiska. Avlastning med gips anses fortsatt som ”golden standard” behandling. Studier har dock inte kunnat visa sämre resultat med avlastande ortoser. Att anmärka här är att en gipsbehandling med täta omgipsningar blir betydligt dyrare och i viss mån mer besvärlig för patienten än en fungerande ortosbehandling. Vilken behandling som är bäst för den enskilde patienten blir naturligtvis en individuell bedömning utifrån sårlokal, patientcompliance etc. Undertrycksbehandling – VAC

Undertrycksbehandling för dränage av sekretion, minskande av ödem och för att få ett ökat lokalt blodflöde i sårområde kan mycket väl användas också för den diabetiska foten med sår. Fr a efter ordentligt gjord sårrevision. Plastikkirurgi

Delhudstransplantation av sår efter förbehandling med VAC är fullt möjlig och flera intressanta exempel presenterades. Känslan inför detta var dock att det nog är något som är tillämpbart mer i undantagsfall. Olika typer av förskjutningslambåer för sårtäckning presenterades också vilket är en möjlighet som säkert kan övervägas i större utsträckning än vad som idag görs. Kirurgi vid Charcotfot

Behandling av Charcotfoten är i första hand icke operativ då läkningsbetingelserna i det osteopatiska benet är kraftigt försämrade. Korrigerande kirurgi av en uttalat felställd och deformerad fot är dock en god möjlighet men kräver då en ordentligt stabil osteosyntes och lång immobiliseringstid för läkning. Att notera är att charcotutvecklingen förutsätter en god cirkulation, varför man kan räkna med att dessa patienter i fr a tidigare skede inte har hunnit utveckla en grav perifer kärlsjuka. Vid engagemang av fotleden är prognosen av icke operativ behandling betydligt sämre jämfört med mellanfoten.

Skellettbild med Akut Charcotfot med indikation för öppen reposition och fixation innan hud perforation.

...forts/ FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/16

AKUT FOTATTACk...forts/ Uttalad instabilitet och ökande felställning utvecklas snabbt, varför kirurgi i dessa fall tidigt skall övervägas. Kirurgi i charcotfoten skall i huvudsak göras i inaktivt skede när den aktiva/varma osteopatin/artropatin har lagt sig. Dock rekommenderades vid en mer akut påkommen charcotutveckling med luxation och frakturering snar kirurgi efter en tids avlastning i gips för avsvällning. Operation görs då med reposition och stadig osteosyntes följt av immobilisering. Att avvakta ett kallnande av foten under flera veckor/månader ger ofta mer svårbehandlade felställningar. Benläkning är inte alltid nödvändig om god alignment och stabilitet uppnåtts. Viktigt att notera vid kirurgi i diabetesfoten är att neuropatipatienten ej klarar partiell belastning varför avlastning första tiden efter kirurgi är nödvändig. Amputation Amputation är många gånger en bra och snabb lösning när felställningar är uttalade och läkningsförutsättningar för sår är alltför dåliga, pga. cirkulationsnedsättning, infektion etc. Man lyfte fram den partiella fotamputationen som kan göras på olika sätt som ett många gånger bra alternativ istället för att direkt gå till en underbensamputation. En generell rekommendation är att undvika sparande av enstaka tår liksom att vid amputation i MTPleds nivå också ta med större delen av metatarsalbenet. Något som fram för allt i Tyskland har blivit populärt är det man kallar internamputation, vilket innebär en resektion av ben i foten med behållande av mjukdelarna. Ex att vid uttalade trycksår under metatarsalhuvudena resecera i stort sett hela metatarsalbenen och på så vis få bort trycket plantart. God läkning har visats med stabilisering av mjukdelarna genom ärrbildning och sedan goda förutsättningar till anpassad inläggs- och skoförsörjning. På liknande sätt kan resektion göras av ex. cuneiformer och cuboideum vid plantart protruderande ben givande tryck och sår. Benresektionen genom befintligt sår alternativt via separata incisioner.

Sammanfattning

Mötet kan sammanfattas som två dagars mycket intressanta föreläsningar och presentationer. För undertecknad gav det många nya infallsvinklar och kontakter som definitivt stimulerar till en fortsatt utveckling av vår diabetesfothandläggning på hemmaplan. Ett nytt symposium kommer med största sannolikhet att ordnas redan nästkommande år, och också då ligga i anslutning till SFSG mötet (Diabetic Foot Study Group) som vänder sig till alla personalkategorier involverade i behandlingen av den diabetiska foten. Definitivt ett tillfälle att som helt diabetesfotteam nyttja för förkovring och inspiration för det vidare arbetet med denna tyvärr ofta mindre uppskattade men viktiga del av fotkirurgin. Diabetesbilder: Martin Ålund

Bengt Erik Larsson ordförande i SFS och överläkare, Ortopedkliniken, Falu lasarett.

c. Bild a, b, c, Charcot i fotled som måste stabilieras med märgspiksartrodes. FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/16

40 000 kr för bästa fotarbete! Välkommen att söka Svenska Fotkirurgisällskapets pris för förtjänstfulla insatser för fotkirurgi och fotvetenskap! Svenska fotkirurgisällskapet har beslutat inrätta ett årligt pris för insatser för fotkirurgin och fotvetenskapen. Priset skall premiera insatser gjorda under det närmast gångna året som bedömts föra fotkirurgin och/eller fotvetenskapen framåt. Stipendiet kan delas i två delar, där den ena avser rent vetenskapliga arbeten (publicerade artiklar om t ex utvärdering av fotkirurgi, fotbiomekanik eller annat vetenskapligt ämne med direkt anknytning till fotled/fot). Den andra delen kan ges till annat arbete som gynnar arbetet mot fotens skador och sjukdomar, till exempel icke publicerade förbättringsarbeten eller vetenskapliga arbeten inom ST-utbildning, vårdprogram etc. Årets prissumma beräknas uppgå till 40 000 kronor. Har du – eller någon du känner – under 2015/2016 publicerat ett vetenskapligt arbete eller sammanställt annat arbete som gagnar kunskapen om fotled och fot? Sänd ett ex eller en sökbar referens till sällskapets vetenskaplige sekreterare: arne.lundberg@ki.se

Vi behöver bidraget senast 2016-11-30!

Total subtalär instabilitet SUBTALÄR VÄRK på grund av en total subtalär instabilitet är sparsamt beskriven. Jag har funnit en metod för stabilisering som förefaller fungera vid medellång uppföljning. Metoden bygger på att tibio calcaneära ligamentet (TCL) och calcaneo fibulära ligamentet (CF) ersätts av hamstringsgraft. Jag kommer här beskriva anatomi, fysiologi och operationsmetod, exemplifierade med några fallbeskrivningar. Introduktion

De laterala ligamentära skadorna är vanliga med skador på fibulo talära ligamentet (FTA) och/ eller CF. Symptomen brukar vanligtvis vara instabilitet, och om det finns en smärta är det oftast en skada på någon peroneussena, oftast brevis. En anterolateral smärta kan finnas, med ömhet anterolateralt i fotleden. Detta beror på en glidning av talus i förhållande till tibia som leder till en överbelastning i mjukdelarna, inte så vanligt, men det förekommer. Ibland benämns lateral ledbandsskada synonymt med subtalär instabilitet i litteraturen, utan att man definierat vilka leder som är instabila i förhållande till vilka. DE SYMPTOMGIVANDE mediala skadorna är mycket mer ovanliga. Man finner ofta en direkt ömhet över de ligament som är töjda. Valgusprovokationen i sig överbelastar de mediala ligamenten, som ofta ger en ömhet i kanten på mediala malleolen. Dessa skador drabbar ofta de ytliga ligamenten och där är de proximala skadorna vanligast (Hintermann, flera ref). En förkortningsplastik i substans eller mot fästet ger stabilitet. En ofta citerad referens (Pankovich and Shivaram 1979) beskriver anatomin för de mediala ligamenten. TibSpring beskrivs senare (Milner and Soames 1998), ett ligament som i senare studier visat sig alltid finnas, tillsammans med tibio naviculära ligamentet (TibNav) och det djupa posteriora tibotalära ligamentet. ATT BYGGA UPP FOTEN med sengraft tibiotalärt finns beskrivet med flera olika metoder (Lui 2014). Även någon då man inkluderat calcaneus (Jeng, Bluman, and Myerson 2011) utan respekt för ligamentens anatomi och nyligen (Grunfeld et al. 2016) där peroneus longus graft ersatt TCL och springligamentet anatomiskt vid grav tibialis posterior dysfunktion. Lateralsidan har aldrig inkluderats. Patienterna har varit äldre eller åldrade, och indikationen har varit grav artros inför proteskirurgi förutom grav plattfothet.

Fallbeskrivning

Jag mötte en ung kvinna för ett par år sedan med en medial och en lateral instabilitet där jag efter rekonstruktion av mediala ligament och FTA/CF fick reoperera henne med förnyade rekonstruktioner med extra förstärkningar. Jag fann ändå en instabil bakfot några månader senare och märkte vid undersökningen att det var en subtalär instabilitet, med glidning lateralt och uppklaffning medialt. Symptomen var annorlunda än vad jag tidigare mött. Hon klagade på en subtalär värk, ömhet utefter subtalära leden, där hon svarade bra på bedövning och kortison i ett par veckor. Jag förstod att vägen vidare var antingen en subtalär artrodes, eller en ny ligamentrekonstruktion som måste hålla. Jag vågade inte göra det förstnämnda då jag uppfattade att det fanns en uppenbar bakfotslaxitet där jag var rädd att instabiliteten skulle tas ut i fotleden istället. Då jag behövde både medial och lateral stabilitet bedömde jag att jag kunde få en bra kontroll om jag byggde upp foten med semitendinosus graft som jag tunnelerade genom calcaneus från sustentaculum tali till CF ursprung på calcaneus. Lutningen på medialsidan hade jag inte klart för mig då, utan jag hamnade med graftet i tibias längsaxel, vilket innebar att ligamentet blev lite tight i dorsalextension och lite slackt i plantarflexion. Strax efter fick jag på remiss en ung kvinna med subtalär värk, instabilitet medialt och lateralt, upphakningar och subluxationstendens samt ömhet subtalärt och i sinus tarsi. Jag beslutade att erbjuda detta ingrepp med sengraft direkt, bränd av misslyckandet att få stabilitet genom ligamentsplastik på vanligt sätt. Vid ingreppet saknades TCL helt. På ytterligare 3 patienter har jag förfinat tekniken, och även haft möjlighet att testa just lutningen på medialsidan genom att fästa senan i calcaneus innan jag bestämt var på tibia den ska fästas, och hålla den i olika riktningar tills den inte ändras i sin längd vid flexion/extension i fotleden. Operationsteknik

Jag börjar med att ta semitendinosus eller gracilis utan blodtomt fält, och nvänder en steril manschett i ankelnivå. 4,0 mm borr över ledare där hålen överdimensioneras något genom att jag wobblar borren i ingångshålen. Jag börjar från medialsidan genom sustentaculum tali och kommer ut där CF utspringer. Jag borrar cirka 8 mm upp från mediala malleolens spets från framsidan i 45 graders vinkel genom malleolen dorsalt. Motsvarande på lateralsidan, gängar hålen

Jonas Weidow

innan senan förs igenom. Behåller trådarna i Swivellock (Arthrex, 4,75 mm) i mediala malleolen distalt (för att sy TibSpring + TCL + TibNav) samt laterala malleolen (för FTA och CF) så ligamenten som finns kvar kan återfästas mot rågjord benyta. Man börjar med att fästa graften med interferensskruv i mediala malleolen. Graften spänns upp på medialsidan genom att dra den fria änden lateralt samtidigt som stabiliteten undersöks och interferensskruven sätts fast i calcaneus medialt. Tighta hårt utan att foten går över i varus. FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/16

Slutligen tightas lateralsidan med interferensskruv i laterala malleolen med foten i 90 grader. Åtta veckors gips/ortos, rörelseträning utan belastning och mycket lätt stegmarkering, därefter tilltagande försiktig belastning i 4 veckor till. Foten tål att stå på nu, sjukgymnastiken kan börja. Diskussion

72 procent av de laterala instabiliteterna, som genomgår en rekonstruktiv operation, FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/16

har visats även ha en deltoideumskada (Crim et al. 2011), vilket möjligen indikerar att det krävs en kombinerad skada innan patientens symptom kommer till den nivå där kirurgi behövs. De tarsala ligamenten är viktiga. Den mediala roten av inferiora extensor retinaklet (IER) i kombination med interosseous talcalcaneal ligament (ITCL) bildar ett V-format komplex som ofta beskrivs som det viktigaste tarsalligamentet (Li et al. 2013). Vidare beskrivs (Knudson et al. 1997) att ITCL stabiliserar i supination och

att ITCL måste delas/skadas innan en FTAskada leder till främre draglåda (Tochigi et al. 2004), alltså är skadan oftare större än det som opereras. Om jag har förstått litteraturen rätt, så är Broströmsplastiken med modifieringen enligt Gould, mer än en förstärkning (Aynardi, Pedowitz, and Raikin 2015). Extensorretinaklet har utlöpare ner mot tarsalkanalen, och kommer att tighta upp den mediala roten av IER, vilket är den valda metoden om MRT visar intakt IER. IER ...forts/ 23

TOTAL SUBTALÄR INSTABILITET...forts/

kommer då att spännas upp vilket stabiliserar foten centralt. Jag har provat, och funnit att en subtalär medial draglåda som inte beror på förlängda mediala ligament, försvinner vid en Gould manöver. BEGREPPET SUBTALÄR INSTABILITET finns beskrivet i ”Peritalärt symposium” (Barg et al. 2012) koordinerat av M Knupp på AOFAS årsmöte 2011. Symptomen är upplevd instabilitet, upphakningar, låsningar. Ibland behövs foten reponeras genom att handgripligt ta tag i den. Patienterna har en ömhet subtalärt, har en medial draglåda (Beals, Crim, and Nickisch 2010) och oftast en lateral draglåda. Genomlysning kommer visa att calcaneus kan klaffa upp medialt vid valgusprovokation och ha en betydande medial translation vid varusprovokation. TCL har en isometrisk dragriktning och är det enda ligament som går från tibia ner till calcaneus, förutom TibSpring som fäster ffa på springligamentet men även talus och calcaneus. TCL ligger obetydligt posteriort om TibSpring. TCL är 2 mm tjock och 26 mm lång. I en review artikel (Leardini et al. 2000) beskrivs att TCL är starkast och isometrisk vilket även har beskrivits av Siegler i Foot Ankle, 1988, noterat i en senare artikel (Hintermann 2003). TCL har beskrivits (Boss and Hintermann 2002) som ett konstant ligament (kadaverstudie, 12/12) med en riktning på ca 21 grader. Riktningen är viktigt, då den är helt avgörande för att få en stabilitet genom hela rörelsemönstret. TCL är alltså isometriskt vilket passar utmärkt för en sengraft. Vinkeln liknar CF-ligamentets, och dessa ligament guidar foten i rotation medialt respektive lateralt. Senare kadaverstudier har visat att alla inte har TCL 31/33 (Panchani et al. 2014) och 11/14 (Campbell et al. 2014). Bland mina 5 patienter saknas det hos 4. Möjligen är detta anledning till att dessa är känsligare för en fotledsdistorsion. ...forts/ 24

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/16

TOTAL SUBTALÃ&#x201E;R INSTABILITET...forts/

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/16

Jag väljer att ersätta TCL för att den är isometrisk och passerar de leder jag vill engagera, så möjligen är begreppet ”rekonstruera” felaktigt. På ett par patienter har MRT utförts, någon skada av ligamenten i tarsalkanalen har jag ej funnit. Patienterna har normalfötter, men mycket rörliga bakfötter, alltså inte en konventionell överrörlig fot. Kanske beroende på avsaknad av TCL?

ning vilket är A och O. Operationstiden har sjunkit en timme när jag nu fått ordning på turordningen i ingreppet och är nu nere i strax över två timmars operationstid inklusiva sentagningen.

HUR RESULTATET kommer bli framåt vet jag förstås inte. Uppföljningen är hittills mellan 6-12 månader, stabila fötter, utan värk, kan belasta fullt i arbete, men har mindre symptom som svullnad efter ansträngning som inte påverkar aktivitetsnivån. Det finns hela tiden en långsam förbättring, troligen för att det tar tid för den subtalära leden att hämta sig.

DET HAR VARIT EN SPÄNNANDE utveckling, och de unga damerna är nöjda, värken har försvunnit och fötterna fungerar efter flera års värk och instabilitet. Min andra patient, en 23-åring som kom på ett-års kontroll dagen innan jag skrev detta, saknar fem grader i plantarflexion, några grader i inversion, i övrigt normalfynd, stabil. Hon har örsökt springa men får inte steget att komma med riktigt. Hon kan ta några steg åt gången. Svullnade lite i somras, men det är ett par månader sedan. Stående heltidsarbete.

METODEN är tekniskt klurig. Det gäller att kunna anatomin, att komma ner medialt till flexor hallucis longus utan att skada nerver och kärl. Det gäller att borra på medialsidan så att lutningen på graftet blir cirka 20 grader, komma ut rätt på lateralsidan och vara försiktig vid borrning i malleolerna så att inte benväggarna knäcks. Sedan föra igenom senorna så att de inte fastnar, spänna upp lagom, och få en bra dragrikt-

MIG VETERLIGEN är det en ny operationsmetod, för en grupp som det tidigare inte funnits någon behandling för. En metod som möjligen kommer fungera på fler komplexa bakfotsinstabiliteter. Jag har opererat en man, cirka 50 år, gammal, som för ett par år sedan trampade ner i ett kaninhål, tibialis posterior gick av, hela springligamentkomplexet i dess distala fästen (springligamentet, TibSpring och Tib-

Nav), omfattande skador av ligament i tarsaltunneln samt ligament lateralt. Jag har byggt upp honom med gracilisgraft, där jag klöv den grövre änden, så jag fick en ersättning för TCL samt springligamentet. TibNav fick sys då den passar sig illa för graft, då den töjer sig 10 mm fysiologiskt. Foten fick total stabilitet men om det går att kompensera för tarsalligamenten vet jag inte. Försöken att operera tarsalligamenten är sparsamma med tveksamma resultat. Kanske kommer denna metod fungera här. Något alternativ förutom artrodes känner jag inte till. SAMMANFATTNINGSVIS tror jag att total subtalär instabilitet är en underdiagnosticerad grupp, där jag tror att denna behandling skulle kunna ge dem en symptomlindring av subtalär värk, en fot att lita på, och till och med en möjlighet att inte utveckla en artros. Jonas Weidow Capio Movement i Halmstad jonas@weidow.se

Referenser Aynardi, M., D. I. Pedowitz, and S. M. Raikin. 2015. ’Subtalar instability’, Foot Ankle Clin, 20: 243-52. Barg, A., Y. Tochigi, A. Amendola, P. Phisitkul, B. Hintermann, and C. L. Saltzman. 2012. ’Subtalar instability: diagnosis and treatment’, Foot Ankle Int, 33: 151-60. Beals, T. C., J. R. Crim, and F. Nickisch. 2010. ’Deltoid ligament injuries in athletes: Techniques of repair and reconstruction’, Oper Tech Sports Med, 18: 11-17. Boss, A. P., and B. Hintermann. 2002. ’Anatomical study of the medial ankle ligament complex’, Foot Ankle Int, 23: 547-53. Campbell, K. J., M. P. Michalski, K. J. Wilson, M. T. Goldsmith, C. A. Wijdicks, R. F. LaPrade, and T. O. Clanton. 2014. ’The ligament anatomy of the deltoid complex of the ankle: a qualitative and quantitative anatomical study’, J Bone Joint Surg Am, 96: e62. Crim, J. R., T. C. Beals, F. Nickisch, A. Schannen, and C. L. Saltzman. 2011. ’Deltoid ligament abnormalities in chronic lateral ankle instability’, Foot Ankle Int, 32: 873-8. Grunfeld, R., I. Oh, S. Flemister, and J.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/16

Ketz. 2016. ’Reconstruction of the deltoid-spring ligament: Tibiocalcaneonavicular ligament complex’, Tech Foot & Ankle, 15: 39-46. Hintermann, B. 2003. ’Medial ankle instability’, Foot Ankle Clin, 8: 723-38. Jeng, C. L., E. M. Bluman, and M. S. Myerson. 2011. ’Minimally invasive deltoid ligament reconstruction for stage IV flatfoot deformity’, Foot Ankle Int, 32: 21-30. Knudson, G. A., H. B. Kitaoka, C. L. Lu, Z. P. Luo, and K. N. An. 1997. ’Subtalar joint stability. Talocalcaneal interosseous ligament function studied in cadaver specimens’, Acta Orthop Scand, 68: 442-6. Leardini, A., J. J. O’Connor, F. Catani, and S. Giannini. 2000. ’The role of the passive structures in the mobility and stability of the human ankle joint: a literature review’, Foot Ankle Int, 21: 60215. Li, S. Y., Z. D. Hou, P. Zhang, H. L. Li, Z. H. Ding, and Y. J. Liu. 2013. ’Ligament structures in the tarsal sinus and canal’, Foot Ankle Int, 34: 1729-36.

Lui, T. H. 2014. ’Technical tips: reconstruction of deep and superficial deltoid ligaments by peroneus longus tendon in stage 4 posterior tibial tendon dysfunction’, Foot Ankle Surg, 20: 295-7. Milner, C. E., and R. W. Soames. 1998. ’The medial collateral ligaments of the human ankle joint: anatomical variations’, Foot Ankle Int, 19: 289-92. Panchani, P. N., T. M. Chappell, G. D. Moore, R. S. Tubbs, M. M. Shoja, M. Loukas, P. B. Kozlowski, K. H. Khan, A. C. DiLandro, and A. V. D’Antoni. 2014. ’Anatomic study of the deltoid ligament of the ankle’, Foot Ankle Int, 35: 916-21. Pankovich, A. M., and M. S. Shivaram. 1979. ’Anatomical basis of variability in injuries of the medial malleolus and the deltoid ligament. I. Anatomical studies’, Acta Orthop Scand, 50: 217-23. Tochigi, Y., A. Amendola, M. J. Rudert, T. E. Baer, T. D. Brown, S. L. Hillis, and C. L. Saltzman. 2004. ’The role of the interosseous talocalcaneal ligament in subtalar joint stability’, Foot Ankle Int, 25: 58896.

Magisk låda som läker pseudartroser - åtminstone ibland...

FOTKIRUGI KÄNNS IBLAND LÄTT. Allt läker, alla patienter blir nöjda, smärtfria och glada. Men så kommer de där mottagningsdagarna när det plötsligt ansamlas patienter med något plågat i blicken. ”Hur känns det?” Frågan besvaras med en suck och något i stil med att det är betydligt värre nu än innan operationen. En blick på röntgenbilderna bekräftar det man misstänker. En zon, en tydlig uppklarningszon där det borde finnas mängder med pigg och glad callus. Humöret på både patient och fotkirurg sjunker ner till fotsulenivå. Vad göra? Den frågan ställs alla som opererar fötter och använder vår arbetshäst nummer ett, artrodesen, som metod ,inför. Vad ska jag göra med pseudartrosen? Första svaret är ganska lätt: Vänta.! Andra gången patienten dyker upp och inte har läkt är svaret också ganska lätt: Vänta igen.! 28

MEN SEDAN HAR DET PLÖTSLIGT gått ett halvår. Patienten är ledsen, besviken och har ont, försäkringskassan trilskas och ditt eget självförtroende vacklar. Vad ska man hitta på då? Reoperation brukar svaret vara. Ibland är det självklart. Artrodesen kanske är tekniskt illa genomförd, skruvarna sitter dåligt, något gängvarv kanske inte har gått över spalten. Ledpreparationen ser tveksam ut. Tveksamheter angående avlastning, gipsning och annat har dykt upp. Då finns väl all anledning att göra om och göra rätt. Men ibland är det inte så kristallklart. Allt ser prydligt genomfört ut. Postoperativa ordinationer följdes till punkt och pricka. Patienten har inte smygrökt. Ingen missad nydebuterad diabetes eller annan konstig internmedicinsk åkomma skymmer sikten. Det enda som inte är bra är att den förbaskade artrodesen inte producerar nytt ben.

Ny behandlingsform - LIPUS

Vi har ju historiskt ändå reopererat och tänkt att fler skruvar, ny fräsig platta eller något annat ska lösa problemet. Men ibland är det nog bara så att biologin inte är med oss, och det som vi hoppas ska hända på cellnivå inte verkar vilja sätta igång. Då finns anledning att överväga en för svenska förhållanden relativt ny behandlingsform. LIPUS-low intensity pulsed ultrasound. Det är alltså här den magiska lådan kommer in på scenen. 20 minuter ultraljudsbehandling per dag i sexton veckor som patienten sköter själv i hemmet. Kan detta verkligen fungera? Finns det vettig vetenskap gjord? SOM VANLIGT ÄR SVARET både ja och nej. Det finns många studier publicerade på alla nivåer. Verkningsmekanismen verkar hyggligt väl kartlagd. Bra kliniska studier finns. Men det mesta som är skrivet handFOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/16

lar om pseudartrosläkta frakturer på rörben. Man har i det sammanhanget uppnått resultat som ligger väl i paritet med kirurgi och reoperation. Då rör det sig alltså om väl etablerade pseudartroser med en röntgenmässigt helt inert situation och där enda tillägget för patientens del är LIPUS. Resultaten är så pass väl dokumenterade så att brittiska hälsoministeriet i sina NICE-guidelines rekommenderar LIPUS som förstahandsbehandling innan beslut om reoperation tas, då det ur ett hälsoekonomiskt perspektiv är enklare och billigare med LIPUS och det är jämförbara resultat. För fotkirurgins del där våra pseudartroser i allmänhet kommer efter försök till artrodes så finns det betydligt mindre skrivet. Det finns egentligen bara en ganska liten studie gjord på subtaluspseudartroser, men man kunde visa en läkningsfrekvens på runt 80 procent, vilket får anses lovande. Tjugofemtal patienter

Vi tyckte i Uppsala att det fanns tillräckliga skäl för att ha denna behandlingsform som ett alternativ till kirurgi och se hur det fungerar i vår kliniska vardag. Därför har vi under det senaste ett och ett halvt året behandlat ett tjugofemtal gamla (några 2-3 år) och nya pseudartroser. Inte bara våra egna kanske bör tilläggas. Patientmaterialet blev till en början rätt spretigt men har efterhand renodlats. Sammantaget så har vi för pseudartroser som inte uppvisar någon radiologisk aktivitet efter minst sex månader en läkningsfrekvens på runt 60 procent efter 16 veckors LIPUS-behandling. Det finns anledning att tro att siffrorna kan bli något bättre efterhand då vi ändrat en del på handläggningen så att alla som får behandlingen numera sköts av en och samma fotkirurg. Vi har nu också en tätare uppföljning och kontroll av patienterna. Detta på grund av att ultraljudsprob-placeringen inte alltid varit korrekt eller ändrats över tid när patienten gjort sina behandlingar. För att samla nationella erfarenheter så samlades ett antal ortopeder och handkirurger i våras för ett endagsmöte i anslutning till frakturdagarna i Göteborg. Vi gick igenom den vetenskapliga bakgrunden så gott det låter sig göras och diskuterade vår samlade erfarenhet så här långt. INGET FORMELLT behandlingsdirektiv eller styrdokument blev resultatet, men de flesta närvarande verkade ense om att detta ändå bör finnas som ett alternativ på utvalda fall där man vill undvika reoperation eller där kirurgi inte är tekniskt möjlig eller rent olämplig av andra orsaker. Vår erfarenhet positiv

Allt sammantaget är vår erfarenhet ändå positiv. De flesta patienter läker sina pseudartroser med hjälp av denna behandling. Vi har inte haft några bekymmer med biverkningar och inga kontraindikationer finnes. Patienterna är också i allmänhet glada att aktivt själv kunna delta i sin behandling. Man kan på detta sätt undvika en hel del reoperationer och när företaget som tillverkar ultraljudsapparaterna dessutom erbjuder återbetalning av kostnaden om man inte får någon radiologisk reaktion inom 16 veckor så finns även ett ekonomiskt incitament för att ha detta i sin behandlingsarsenal. Hans Wahlström, ortopediska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala. Ilka Kamrad Lund i samtal med Bioventus representant, som säljer Exogens benläkningssystem.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/16

Ny Lathund

för fotkirurgi UNDER 2015-2016 har styrelsen diskuterat och reviderat kodlathunden för fotkirurgiska ingrepp. Listan kommer att finnas på hemsidan, på socialstyrelsen, och förhoppningsvis integreras i Sofs lathund senare. Kanske i din dikteringshytt? VISSA INGREPP har avskiljbara koder som är tydliga och logiska. I andra fall finns flera möjliga alternativ som skulle kunna väljas vid ett visst ingrepp. Tanken med listan är att vi ska koda så lika som möjligt i landet. På vissa kliniker är det vårdadministratörer som kodar även kirurgiska ingrepp, så det är viktigt att denna lista även sprids till dem. NU ÄR DET ALLTSÅ gjort en noggrann revision. Det går att ha åsikter om hur vissa ingrepp bör kodas. Poängen med kodningen förlorar dock sin mening om varje kirurg vill ha sin egen kodlista.

igenom den. Observera t ex att ”cheilectomi” inte har samma kod vid hallux rigidus som vid hallux valgus. DET FINNS MER GRUNDLÄGGANDE problem vid KVÅ-kodningen. Kanske är det extra tydligt inom fotkirurgi. Till exempel representerar NHK57 nästan alla varianter på distala osteotomier för hallux valgus. NHK57 står för diafysär- och proximal osteotomi liksom för vissa andra metatarsalostotomier och chevronosteotomi för skräddarknuta. Eftersom det är samma kod blir det också ofta samma ersättning för ingrepp med ganska olika resursåtgång. DET ÄR FULLT MÖJLIGT att arbeta om kodsystemet så att det går att skilja på dessa ingrepp. Att vi alltså byter och gör nya koder. Det kräver samarbete med socialstyrelsen och våra nordiska grannföreningar som vi delar KVÅ-kodningen med. Det är ett lite större projekt som vi hittills inte riktigt haft resurser att starta.

DET FINNS FÖRÄNDRINGAR jämfört tidigare lista, så läs gärna

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/16

Hall MicroPower+ ®

NEW

Small Bone Handpiece System

A USER EXPERIENCE

YOU CAN COUNT ON

Why Hall Powered Instruments? You want the highest degree of control, precision, cutting versatility, and comfort in your hand that gives you exacting command over your instrument. With our MicroPower+ Small Bone Handpiece System, you get all this and more. ®

+ And best of all, MicroPower handpieces work with OLDER equipment + FUTURE equipment

so you’ll never be forced to upgrade in order to get the benefit of our latest technology.

+ ANY ANGLE Rotating sagittal saw head for improved cutting angles

Electric Sagittal Saw, Removable Lever

+ STAY DRY Encapsulation and potting protect against moisture

+ VERSATILE Indexing oscillating saw collet design for cutting versatility

Advancing the Future of Minimally Invasive and Orthopaedic Surgery. Electric Reciprocating Saw, Removable Lever

Electric Oscillating Saw, Removable Lever

Electric Drill, Removable Lever

Together. For more information, contact your local ConMed Sales Representative.

M2015125_forPrint.indd 1

3/6/15 9:20 AM