Helaom4

Fokus på benförlängning

God Jul & Gott Nytt År!

Ortoser kan hjälpa vid artros

Ortopedskrivningen - frågor och svar Ortopediskt Magasin 4/2014 1

Kompetens inom revisionsbehandling COPAL® G+C: Guldstandarden för revisionsbehandling och på högriskpatienter COPAL® G+V: För septisk revisionsbehandling vid påvisade MRSA/MRSE*

C

COPAL® spacem: Specialcement för framställning av spacers

www.heraeus-medical.com

* Meticillinresistent Staphylococcus areus/ Meticillinresistent Staphylococcus epidermidis

2 Ortopediskt Magasin 4/2014

AL ® OP

Ortopediskt Redaktion

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år 2013 vecka 13, 23, 40 och 52.

Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare:

Professor Li Felländer-Tsai, Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 141 86 Stockholm, tel 08-585 821 02, fax 08-585 822 24, e-post sofkansli@ortopedi.se

Redaktion:

Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett, tel 042-406 10 57, fax 042406 24 06, e-post anders.wykman@skane.se Fackredaktör Börje Ohlsson, 0417-310 26. e-post: borje@ortopedisktmagasin.se Ortopedingenjör Magnus Lilja, SOIF, Gjuterigatan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76 e-post mlilja@ossur.com Verksamhetschef Karin Bernhoff, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tel 018611 00 00, fax 018-50 94 27, epost karin.bernhoff@gmail.com Överläkare Ola Rolfson, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal, tel 031-342 10 00, fax 031-87 23 53, epost ola.rolfson@vgregion.se

Redaktionsadress:

Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61. e-post: borje@ortopedisktmagasin.se Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Hemsida SOF: www.ortopedi.se Manuskript och annonser skickas till redaktionsadressen ovan.

Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post sofkansli@ortopedi. se.

Prenumeration: 4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 200:– per år.

Det handlar om benförlängning. Fot o Albert Christersson.

innehåll ledaren Salve Kvick!

5

reumakirurgi En knivig historia, del II

32

pompes hörna Alternativ medicin

6

sof-hörnan Ortopeder hyllade i Litauen

36

olika långa ben hos vuxna Om benförlängning

8

benförlängning Olika långa ben hos barn

epiphysen Fristiående kurser behövs

38

12

krigets bistra verklighet Höghastighetskulor trasar sönder

behandling av artros Ortoser ett alternativ

40

16

naprapati Placebo eller vetenskap?

fottrauma Tredagarskurs i Göteborg

44

20

ortopedteknisk mässa Många nyheter

ortopedexamen Alla frågor och svar

46

22

ny internationell standard Läs om ICHOM

ilizarov Utmärkt för tibiafrakturer

54

24

missnöjda patienter Efter knäartroplastik

årets avhandling Om calcaneusfrakturer

56

26

vinspalten Sabrera till nyår

58

håller ortosen måttet?

Ny studie 28

Annonspriser:

För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Börje Ohlsson, tel 0708-626 176, epost borje@ortopedisktmagasin.se. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning.

Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.

Upplaga: 2.000 ex.

Tryck:

Billes, Göteborg. Nr. 4 2014.

ISSN 0349-733X

3 Ortopediskt Magasin 4/2014

Medarbetare i detta nr: Li Felländer-Tsai, li.tsai@karolinska.se Olle Svensson, olle.svensson@orthop.umu.se Albert Christersson, albert.christersson@akademiska.se Björn Tjärnström, bjorn.tjernstrom@surgci.uu.se Einar Hellquist, einar.hellquist@surgci.uu.se Henrik Hedelin, henrik.hedelin@vgregion.se Olle Nilsson, olle.nilsson@akademiska.se Per Aspenberg, per.aspenberg@inr.liu.se Hellen Ochen, hellen.ochen@ ot-center.se Ola Rolfson, ola.rolfson@vgregion.se Abdulemir Ali, abdulemir.ali@skane.se Anette Lennartson, Kenth Lund, Sten-Åke Wallin, Göran Sigblad, Anders Wykman, anders.wykman@skane. se Urban Rydholm, urban.rydholm@med.lu.se Marie Leksell, marie.leksell@karolinska.se Paul Ipsen, paul.ipsen@skane.se Staffan Brynge, staffan.brynge@regionhalland.se Hans Mallmin, hans.mallmin@ akademiska.se Telmo de Oliveira Ramos, Per-Henrik Ågren, per-henrik.agren@sophiahemmet.se Henrik Johnard, henrik.johnard@vgregion.se

Ortopediskt Magasin 4/2014 3

ProCarve Sport

– ett unikt protessystem speciellt utformat för skidåkning och vattensport.

ProCarve Sport är ett protessystem med speciella dämpningsegenskaper, avsett för aktiva protesbrukare. Det består av ett protesknä och en protesfot som kan användas tillsammans eller var för sig. Med andra ord passar protesen för såväl lårbensamputerade, underbensamputerade eller knäexamputerade brukare. Med ProCarve Sport kan du åka skidor, snowboard, telemark, vattenskidor och wakeboard. Valet är ditt.

Gör dig redo för en aktivare vinter än någonsin tidigare.

www.ottobock.se · info@ottobock.se · T +46 11 280600 4 Ortopediskt Magasin 4/2014

Salve Kvick?

T

iden förändrar ortopedins brännpunkt. Medicinen innehåller få eviga dogmer och sjukvårdslandskapet förändras av framgångar i angränsande medicinska specialiteter och verksamheter, av globaliseringen och av den teknologiska, sociala, och ekonomiska utvecklingen.

De senaste decenniernas ortopediska framgångar har varit magnifika. Utvecklingen har knappast varit linjär utan snarare exponentiell. Nu är vi på väg in i ett nytt paradigm där teknik utmanas av teknologi. Ett konkret exempel på detta är att patientrelaterade utfallsmått (PROMS) snart kommer att påverka ersättningsmodellerna.

Viktigt att lära sig skilja på bra och dålig forskning

Vilken utmaning är det inte för en teknikdriven specialitet som ortopedi att förena naturvetenskap och ett evidensbaserat förhållningssätt till nya metoder; teknik, humanism och läkekonst i förening. Vikten av kritiskt tänkande och att kritiskt kunna granska och diskutera vetenskapliga artiklar i ett snabbt informationsflöde med braskande rubriker som kan vara direkt felaktiga och inte alls valida avseende studiedesign och slutsatser blir allt större. Att kunna skilja på bra och dålig forskning fordrar att man kan tolka intern validitet (huruvida slutsatserna är trovärdiga) och extern validitet (generaliserbarhet).

För att kunna skilja på bra och dålig forskning måste man förstå betydelsen av patienturval, skevhet, metodfel och slumpen. Detta är viktiga mål för det vetenskapliga arbetet och kvalitetsarbetet (delmål 19 och 20) under ST. Om vi inte uppfyller dessa mål riskerar vi att över-, under- och felbehandla våra patienter. Detta skulle Hippokrates inte ha gillat eftersom det är både oetiskt och dyrt.

Medicinen behöver empati, nyfikenhet och fantasi samt förankring i en vetenskaplig grund. Kreationism och felaktiga axiom är svåra förutsättningar att bygga naturvetenskaplig verksamhet på. Det är som att förtöja en båt i en smältande istapp.

Nyttan styr inte ersättningsmodellerna Ersättningsmodellerna i sjukvården har utvecklats och betalningar baserat på procedurer och diagnoser har främjats snarare än nytta och resultat. Det styr verksamheten hårt, liksom våra attityder, förhållningssätt och prioriteringar. Vid horisonten kan man skönja att det offentliga finansieringsutrymmet för sjukvården blir en allt trängre sektor där både medicinska och andra aktörer skall överleva.

Vilka utbildningsområden bör förstärkas? EFORT:s färska enkät visar att ST-läkare inom EU prioriterar basvetenskap, statistik och vetenskapsteori.

Därför kommer NOF-mötet 2016 i Linköping att fokusera på gränssnittet mellan basvetenskap och klinik.

Medicinsk vetenskap är naturvetenskap byggd på humanism. Kritiskt tänkande och nyfikenhet krävs också för att vi skall kunna se våra egna tillkortakommanden.

Ett basalt mått av kunskap inom forskningsmetodik är en viktig förutsättning. Likaså en öppen diskussion av hur ortopedin kan utvecklas på bästa sätt till nytta för våra patienter.

Li Felländer-Tsai

Ortopediskt Magasin 4/2014 5

HÖR s e p m

Po

NA

Alternativ medicin

Hammurabis babyloniska lagar - öga för öga, tand för tand - antyder patientsäkerhetsproblem redan 1800 f Kr. Under 1800-talet e Kr utvecklades alternativ medicin - animal magnetism, kiropraktik, osteopati, och homeopati - som reaktion på den brutala skolmedicinen: bättre än kvicksilver och åderlåtning. Först med naturvetenskapen kom rationella och effektiva metoder.

Vi pratar inte med patienterna

Lewis Thomas skriver i The youngest science om Harvard på 30-talet. Då kunde man sällan påverka sjukdomarnas naturalförlopp. Patienterna var dock tacksamma för engagemang, handpåläggning och tröst. Först kring 2:a världskriget kom effektiva behandlingar. Men 1800-talsmetoderna lever kvar, trots att de medicinska resultaten aldrig har varit så bra som nu.

Missnöjet har heller aldrig varit så stort.

Varför? En anledning, tror Thomas, är att vi inte pratar eller har direktkontakt med patienterna som i Boston anno 1930, då läkarna och sköterskorna själva var en stor del av behandlingen.

Alla kan öppna en låda och påstå sig kunna bota nästan allt. Patientsäkerhetsla-

6 Ortopediskt Magasin 4/2014

gen begränsar något, men omfattningen av naturmedicinen är enorm. Den moderna medicinen räcker inte. Vi vill ha mer.

Vad? Tid, karisma, engagemang, och handpåläggning som ofta saknas i dagens sjukvård. Man ger också en enkel och lättfattlig förklaring, utan metaanalyser, statistik, reservationer, alternativa tolkningar eller differentialdiagnoser. Dessutom är många tillstånd man behandlar jämförelsevis triviala.

Flera utredningar om alternativmedicinens högskolestatus föreslår att de inlemmas i högskoleorganisationen, med en gemensam biomedicinsk grundutbildning.

Men det går trögt. Dels är de grundläggande idéerna ovetenskapliga, men framförallt skulle privatskolorna förlora kontroll över pengar och kursplaner, och inte minst den ideologiska renlärighet som är så viktig för varumärken och intern sammanhållning.

Konkurrensen är knivskarp.

Fin affärsidé

Vad gäller rörelseorganen dominerar kiropraktorer och osteopater internationellt. Det finns ett Royal College of Chiropractors, och de mäktiga kiropraktor/ osteopat- förbunden i USA har givit American Medical Association på tafsen i domstolar. Naprapati bedrivs i huvudsakligen i Chicago-trakten; det importerades till

Sverige av en skicklig och politiskt fingerfärdig affärsman som startade en lönsam skola.

Inga -pater, utom möjligen psykopater, skulle ifrågasätta sin egen läras grundläggande dogmer, som att förskjutningar mellan kotor och skallben rubbar kroppens homeostas och ger sjukdomar. Fundamenten för repektive -pati skulle rasa. Det vore som om påven skulle förneka den obefläckade avelsen.

Det finns inga bra studier som ger belägg för att alternativmedicin har någon nämnvärd effekt utöver placebo. Handpåläggningen har ju en stark placeboeffekt, förmodligen i samma storleksordning som kirurgi; även ineffektiv kirurgi gör att 60% av patienterna känner sig bättre.

Alternativmedicinsk forskning är inriktad på att bevisa att de egna metoderna är bra. Seriös forskning går ut på att vederlägga hypoteser, en förutsättning för all naturvetenskap, utan vilken vi inte haft vacciner, antibiotika, cytostatika eller någon avancerad teknologi.

Navigation med fel sjökort

Den vetenskapliga tidskriften Nature publicerade ett pek om att homeopatiska preparat (de mest utspädda lösningarna är de effektivaste) påverkade cellodlingar; ett villkor var inspektion av laboratoriet.

I gruppen ingick en trollkarl. Analyserna inte var blindade: man visste på förhand vilka prover det var. Därför kom man snett.

Ingen har kunnat reproducera resultaten.

Självbotande och jämförelsevis lindriga åkommor är lukrativa. Varför inte healing på mottagningen? För att det är ovetenskapligt. Det vore som att navigera i Bohuslän med sjökort över Stockholms skärgård - från 1800-talet!

Det vore futilt och meningslöst att för­ bjuda alternativ medicin. Men är det rimligt att ta resurser från mer angelägen sjukvård? Det får bokföras på ett annat konto.

För övrigt anser Pompe att de ortopediska registren behöver manipuleras och masseras.

! t e yh

N

Nu lanserar vi Operio sterilzonsaggregat!

- skapar en steril zon kring sårområde och instrument Operio är ett mobilt sterilzonsaggregat med integrerat och fällbart assistansbord, avsett för användning i den sterila operationszonen.

Med ett riktat ultrarent* luftflöde skyddar Operio både sårområde och sårnära sterila instrument mot luftburen smitta och bakteriebärande partiklar.

Operio kan användas i alla typer av operationssalar och vid alla typer av kirurgiska ingrepp.

Operio ersätter assistansbordet i operationszonen och tar ingen ytterligare plats.

Vid större kirugiska ingrepp, komplettera med sterilbordet SteriStay för ett komplett skydd för all steril utrustning.

*<5 cfu/m3 luft

Se filmen om luftburen smitta i operationssalen och hur du skyddar din sterildukning:

www.toulmeditech.com Toul Meditech AB . Tunbytorpsgatan 31 . 721 37 Västerås Tel: 021-13 50 00 . info@toulmeditech.com . www.toulmeditech.com

Ortopediskt Magasin 4/2014 7

Benförlängning:

Olika långa ben hos vuxna Benförlängning utförs inom offentlig sjukvård i Sverige bara på s.k. medicinsk indikation. Medicinsk benförlängning innebär att nedre extremiteterna görs lika långa vid olika långa ben. Orsaken till benlängsskillnad kan vara antingen tidigare skada eller medfödd deformitet.

Av Albert Christersson

T

idigare skada inkluderar både fraktur som läkt med förkortning och skada på tillväxtzonen före avslutad tillväxt. Det är den senare anledningen som är orsaken till de riktigt stora benförkortningarna vi ibland ser. Det räcker inte med att åberopa psykiska besvär orsakade av liten kroppslängd för att få en bilateral benförlängning utförd i Sverige.

Många problem med benförlängning utomlands Det finns heller ingen svensk aktör som erbjuder sk kosmetisk benförlängning, dvs bilateral benförlängning med målet att göra individen längre. Sådan operation av hög kvalitet utförs i bl a Danmark och Tyskland och kostar ca 200 000 kr per rörben. En bilateral benförlängning av både tibia och femur kostar alltså ca 800 000 kr.

Kosmetisk benförlängning erbjuds också på en mängd andra ställen i världen, och kan fås för en tredjedel av priset i t ex Ukraina. I takt med att priset sjunker minskar också kvaliteten på behandlingen, vilket leder till ökad risk för komplikationer, och de senaste åren har vi sett flera svenska patienter som köpt benförlängning på mindre seriösa ställen ute i världen och drabbats av behandlingskrävande komplikationer efter hemkomsten.

Skelettdeformitet Figur 1. Klinisk mätning av benlängdsskillnad.

En benförlängning är sällan en isolerad felställning, utan har ofta inslag av vinkel- och rotationsfelställning. Det är därför klokt att betrakta en benförkortning som en skelettdeformitet, och analysera alla dess komponenter.

Rent teoretiskt kan en skelettdeformitet bestå av upp till sex olika felställningar. De två första

8 Ortopediskt Magasin 4/2014

felställningarna är i frontalplanet och innebär antingen vinkelfelställning i sidled (varus eller valgus) eller förskjutning i sidled (ad latuts).

De två nästkommande felställningarna är i sagitalplanet och innebär antingen vinkelfelställning framåt eller bakåt (rekurvatum eller

prokurvatum) eller förskjutning framåt eller bakåt (ad latus). De två sista felställningarna är axiella. Axiell vinkelfelställning är det vi kallar för rotationsfelställning och axiell sidoförskjutning (ad latus) är det vi kallar för benlängsskillnad. Eftersom modern defomitet­

bör man eftersträva att få en korrekt belastningslinje. Belastningslinjen i knäleden förskjuts i sidled om osteotomin vinklas i varus eller valgus. Om den friska extremiteten har en avvikande belastningslinje, men extremiteten är symtomfri kan det vara en kompromiss att eftersträva en belastningslinje på den deformerade sidan som ligger mittemellan den friska sidan och den idealiska belastningslinjen.

Om man avser att korrigera en rotationsfelställning bör man preoperativt även göra en datortomografi av höfter, knän och fotleder.

Om man efterfrågar rotationsfelställning på röntgenremissen tas bilderna i ett och samma svep så att patienten inte rör sig mellan tagningarna. Genom att räkna ut ledvinklarna mot horisontalplanet kan skillnader mellan sidorna påvisas, och det framgår också om rotationsfelställningen är belägen på lårbenet eller underbenet.

skirurgi ofta är datorbaserad måste alla dessa sex felställningar värderas för att programvaran skall kunna räkna ut hur deformiteten skall korrigeras.

Hur lång ska skillnaden var för operation?

Ofta uppkommer frågan hur stor benlängdsskillnad som ger besvär. Det finns inget entydigt svar på den frågan. Man brukar hävda att 0-2 cm benlängdskillnad är fysiologisk, och vi brukar inte korrigera benlängsskillnad som understiger 2 cm. Däremot är det vedertaget att 3 cm benlängsskillnad eller mer kan ge besvär från rygg och ben. Benlängdsskillnad mellan 2-3 cm utgör en gråzon och får värderas individuellt. Det är inte lätt att avgöra om rygg- och bensmärta hos en patient beror på en befintlig benlängdsskillnad, eller om benlängdsskillnaden är ett bifynd. Rotpåverkan bör uteslutas.

På samma vis som intraartikulär injektion av lokalbedövning i en led kan vara vägledande för om en ledsmärta är intra- eller extraartikulär kan skoförhöjning avgöra om rygg- och bensmärta beror av en påvisad benlängdsskillnad. Patienten bör förses med skoförhöjning under 6 månader, och ska under den tiden uppleva symtomlindring för att benförlängning skall bli aktuell. Skoförhöjningen skall sitta utanpå skon och omfatta hela fotbladet. Hälinlägg bör undvikas, dels för att det är omöjligt att kompensera för en stor benlängdsskillnad på det viset, och dels för att det skapar equinusställning i fotleden, vilket kan bli bestående, och ger problem om patienten senare skall genomgå benförlängning och uppnår liklånga ben.

Klinisk undersökning räcker långt Det enklaste sättet att diagnosticera en benlängsskillnad är med klinisk undersökning på en stående patient. Kontroll av benlängsskillnad bör ingå i rutinstatus på patienter med rygg- eller benbesvär. Patienten skall stå upp och vara avklädd på överkroppen och underbyxorna lätt nedhasade så att bäckenskovlarna exponeras. Undersökaren står på huk bakom patienten och sätter sina händer på cristakanterna (Figur 1). För att avgöra hur stor en benlängsskillnad är används ett ökande antal träplattor med en centimeters höjd tills horisontella händer uppnås. Det är också viktigt att efterfråga patientens upplevelse av benlängden.

Inför en benförlängning räcker det inte med bara en klinisk undersökning. Det behövs och en radiologisk utredning, och den viktigaste

Enklast förlänga tibia

Figur 2. Radiologisk mätning av benlängdsskillnad och leddeformiteter.

undersökningen, som vi utför på i stort sett alla patienter preoperativt inför deformitetskirurgi, är röntgen av hela nedre extremiteterna med patienten stående, benlängsskillnaden kompenserad så att bäckenet står plant och båda patella riktade framåt. Det skall också sitta en linjal bredvid eller mellan extremiteterna på samma avstånd från röntgenröret som patienten. Linjalen bör starta vid sakrum och sluta nedanför fotlederna (Figur 2).

Korrekt belastningslinje önskvärd Med denna undersökning kan man mäta den verkliga benlängsskillnaden och mäta hur belastningslinjen mellan höftkulan och fotleden faller i knäleden, samt jämföra den drabbade extremiteten med den friska sidan. Belastningslinjen i knäleden bör gå centralt i knäet eller några millimeter medialt om mitten. Förutom att förlänga benet vid en benförlängning

Lokalisationen för osteotomin beror på var felställningen är belägen. Om endast en rak benförlängning skall utföras kan osteotomin läggas var som helst utmed det segment som skall förlängas. Det är betydligt enklare att förlänga tibia än femur. Om en benförkortning är belägen både på femur och tibia, och endast omfattar några centimeter kan man förlägga hela benförlängningen på tibia. Patientens knän hamnar då på olika höjd, men om den slutliga höjdskillnaden mellan knäna understiger ca två centimeter är det ett acceptabelt slutresultat, både funktionellt och kosmetiskt.

Man skall komma ihåg att en skoförhöjning simulerar en förlängning av underbenet, och om patienten blir nöjd av en skoförhöjning blir han/hon också nöjd med en underbensförlängning. Det är också en orimligt stor insats att kompensera för en måttlig benlängdsskillnad genom att göra osteotomier både på tibia och femur.

Om det samtidigt med benlängsskillanden föreligger en vinkelfelställning måste osteotomin placeras så nära cora (center of rotation of angulation) som möjligt. Cora fås fram genom att anatomisk och mekanisk axel för proximala respektive distala segmenten ritas ut. Skärningspunkten mellan dessa definierar felställningens lokalisation. Om felställningen är så stor att cora hamnar utanför skelettet räcker det ofta inte med endast en osteotomi, och om cora är belägen i ett läkt och sklerotiskt frakturområde kan det vara klokt att osteotomera en liten bit ifrån cora.

Ett tips är att printa ut flera exemplar av röntgenbilderna, både frontal- och sidobilder, tejpa ihop dem till ett helt rörben och klippa av

Ortopediskt Magasin 4/2014 9

skelettet på olika nivåer och se vad en korrektion på olika nivåer får för konsekvenser. Det finns redan enklare dataprogram för detta, och mer avancerade program är på väg.

Fixationsmetod Valet av fixationsmetod är en viktig del av beslutsprocessen inför en benförlängning. Det är två krav som ställs på den utrustning som väljs.

Dels skall den kunna förlänga extremiteten under den initiala behandlingen, och dels skall det fixera extremiteten under den efterföljande läkningstiden.

Ilizarovs ursprungliga cirkulära externfixation fungerar utmärkt vid raka förlängningar på underbenet. De raka stabila förbindelsestagen möjliggör en succesiv distraktion, följt av en statisk fixation under läkningstiden. Nackdelarna med Ilizarovramen avslöjar sig när det även behövs korrektion av vinkel-, adlatus- eller rotationsfelställning. Vinkelfelställning kan med viss möda åtgärdas med gångjärn på Ilizarovställningen, men adlatus- och rotationsfelställningar är omöjliga att korrigera med någorlunda precision.

Taylorramen bäst Taylor Spatial Frame är en vidareutveckling av Ilizarovs cirkulära extern fixation, och dess stora fördel ligger i att den har sex snedgående förbindelsestag, anordnade som en hexapod.

Med Taylorramen kan samtliga felställningar korrigeras med hög precision, även ad latusoch rotationsfelställningar (Figur 3). Taylor Spatial Frame har konkurrerat ut Ilizarovramen på nära nog alla indikationer. Vi använder numera Ilizarov på vuxna patienter bara vid knäartrodeser efter infekterade knäproteser, eftersom Ilizarovramen har en överlägsen stabilitet, samtidigt som den är betydligt billigare än Taylorramen.

Nackdelen med alla former av extern fixation är att fixationspinnarna hindrar ledrörligheten genom att låsa omgivande mjukdelar. Även om pinnarna sätts med hög precision i de ”korridorer” utmed extremiteten som rekommenderas, uppnår patienten inte full ledrörlighet under behandlingstiden. Problemet är hanterbart på underbenet, men inte på låret.

De långa mjukdelskanalerna på låret gör att rörelseträningen försvåras, och inte sällan blir otillräcklig. I kombination med att rörligheten

10 Ortopediskt Magasin 4/2014

Figur 3. Förlängning av underben med Taylor Spatial Frame.

Figur 4. Förlängning med Taylorram över retrograd märgspik i femur.

inskränks ytterligare av att benet blir längre och att större amplitud därmed krävs av muskulaturen vid rörelser, blir slutresultatet ofta en bestående rörelseinskränkning, även efter det att ställningen tagits bort.

jämfört med underbenet, vilket tillsammans med att det inte är lika besvärligt att rörelseträna knä- och fotled vid extern fixation på underbenet gör att man bör undvika förlängning över märgspik på tibia. Vid förlängning över märgspik måste man korrigera eventuella felställningar akut på operationsbordet, eftersom märgspiken postoperativt bara tillåter rak förlängning. Det går utmärkt att förlänga femur över märgspik med både antegrad och retrograd teknik, och valet av teknik beror på var osteotomin placeras. Det underlättar om pinnarna kan sättas oberoende av varandra, vilket är fallet vid alla typer av cirkulära extern fixationer. Stadiga unilaterala fixatörer kan också användas vid förlängning över märgspik, men pinnarna måste då sättas utmed en rak linje vilket är svårt eftersom märghålan är upptagen av märgspiken, och chansen är liten att lyckas sätta alla pinar på en rak linje utmed femur, och samtidigt inte låsa muskulaturen så att ledrörligheten hindras.

Märgspik som räls Detta kan motverkas genom att förlänga med extern fixation över en märgspik. Både ex fix och märgspik appliceras primärt, men märgspiken lämnas utan låsning i en ände. Märgspiken fungerar då som en ”räls” under förlängningsstadiet och förhindrar att ad latus förskjutning uppkommer (Figur 4).

Efter avslutad förlängning låses märgspiken och externfixationen tas bort. Därmed förkortas tiden i ex fix högst avsevärt, och patienten kan under läkningstiden, som alltid är den dominerande tidsperioden under en benförlängning, träna rörligheten för att vid avslutad benläkning uppnått full ledrörlighet.

Risken för djup infektion ökar med denna teknik, men de långa mjukdelskanalerna på låret gör att risken är betydligt lägre på lårbenet

Självförlängande märgspik

omgående komprimera över förlängningsspalten, för att därefter återuppta förlängningen med lägre fart än tidigare, eller i värsta fall avbryta förlängningen.

Det senaste tillskottet i arsenalen av metoder att förlänga ben är den självförlängande märgspiken. En sådan märgspik är uppbyggd av dubbla rör som kan glida isär i förhållande till varandra (Figur 5).

Olika tekniker används för att uppnå förlängningen. De enklaste varianterna bygger på en sinnrik teknik med kugghjul som gör att benet förlängs när det roteras. Genom att rotera benet fram och tillbaka några grader i osteotomin ett förutbestämt antal gånger per dag blir benet succesivt längre.

Svårigheten har visat sig vara att konstruera en spik med lagom stort motstånd mot rotationen, vilket också avgörs av friktionen mellan spiken och märghålans insida, vilket i sin tur beror av hur märgborrningen utförts.

Ett för högt motstånd gör att rotationerna blir smärtsamma, och ibland måste patienten sövas för att få hjälp på traven att komma igång om rotationerna avtagit. Ett för lågt motstånd kan ge en oönskat snabb förlängning med risk för läkningsproblem. Det finns också självförlängande märgspikar där förlängningen utförs med en stor extern magnet, eller som drivs med trådlös elektricitet.

Ledstelhet

Dyra spikar Gemensamt för alla självförlängande märgspikar är att de är dyra (över 100 000 kr styck) och kräver mycket noggrann uppföljning eftersom förlängningstakten är osäker. Den har huvudsakligen fått sitt genomslag vid kosmetisk benförlängning där avsaknaden av ärr är avgörande för ett lyckat slutresultat och där kostnaden ofta är av underordnad betydelse. Sannolikt kommer ändå självförlängande märgspik att vara ett tillgängligt alternativ vid medicinsk benförlängning i Sverige inom en snar framtid.

Komplikationer Flera olika typer av komplikationer kan uppkomma vid benförlängning, men vid försiktig och välmonitorerad förlängning är komplikationsfrekvensen dessbättre låg. Det är snarare regel än undantag att patienter som behandlas med extern fixation under många månader får pinninfektioner. Dessa är emellertid ofta lätta att behandla med peroral antibiotika, och risken för djupare infektioner är mycket liten.

Vissa patienter får återkommande pinninfektioner, och då är det lika bra att låta patienten

Figur 5. Förlängning med självförlängande märgspik i femur.

stå kvar på antibiotika under resten av behandlingen. Läkningsstörningar uppträder, men beror på förlängningstakten, och genom att vänta 5-10 postoperativt innan förlängningen påbörjas och aldrig förlänga snabbare än vad kvalitéten på callusbildningen tillåter är risken för detta också låg. Precis som vid frakturer är benförlängningar på femur mer lättläkta än på tibia. Man bör förstås undvika att förlänga rökare.

Genom att hålla nere förlängningstakten till maxinalt 0,75-1 mm per dag motverkas också risken för nervpåvekan. Det är framförallt peroneusnerven vid underbensförlängningar som kan ta skada, och ge upphov till droppfot, en dyster komplikation som tyvärr ofta blir permanent.

Man bör vara lyhörd för nydebuterade neurologiska symtom, och i de fall det uppträder

En mindre omtalad komplikation, som både är vanlig och ofta ger bestående men, är ledstelhet. Ledstelhet beror dels på svårigheter att rörelseträna under tiden benet är fixerat i extern fixation, och dels på svårigheter att ta ut rörelseomfånget när musklerna dras ut under förlängningen. På underbenet leder benförlängningen till att fotleden dras i equinus av att vadmuskulaturen blir relativt sett för kort.

Vid korta förlängningar kan töjning räcka för att motverka detta, men vid större förlängningar, eller då patienten redan från början har tendens till equinusställning krävs det att foten fixeras i extern fixationen för att ytterligare equinusställning skall förhindras. Vid femurförlängning är det quadriceps som blir relativt sett för kort och hindrar knäböjning, vilket är den viktigaste orsaken till att femurförlängning med endast extern fixation ofta leder till bestående inskränkning i knäflexionen.

Både vid tibia- och femurförlängning är det också vanligt att det uppkommer en mer eller mindre uttalad extensionsdefekt i knäet, något som återkommande fysioterapi bör motarbeta.

Genom att inte förlänga ett bensegment mer än 5-6 cm åt gången minskas också risken både för läkningsproblem, nervskador och ledstelhet.

Relativt enkla ingrepp Sammantaget kan man säga att benförlängningar är relativt enkla och tacksamma att utföra, och att komplikationsfrekvensen trots allt är låg. Däremot är behandlingarna tidskrävande, både för patienten och den behandlande läkaren, och det krävs också en hel del utrustning för att ingreppen skall kunna utföras och följas upp.

Albert Christersson

överläkare vid traumasektionen, ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Ortopediskt Magasin 4/2014 11

. Ilizarov – hybridram. Fixerad med stift och Orthofix-skruvar. Gångjärn distalt för vinkelkorrigering.

Olika långa ben hos barn Benlängdsskillnader är inte helt ovanligt hos barn. Med modernt ultraljud händer det av och till att barnortopeder konsulteras angående dysplasier som iaktagits vid rutinundersökningar med ultraljud.

Av Björn Tjernström och Einar Hellquist

V

i började med benförlängningar på Akademiska sjukhuset i Uppsala på 1980-talet. Efter att Björn Tjernström varit hos Ilizarow i Kurgan, Ryssland ökade takten och vi har sedan början av 1990-talet legat på cirka 20 förlängningar/år.

I början utfördes de flesta av dessa på barnortopeden, men sedan cirka tio år tillbaka görs förlängingar på både vuxen- och barnortopeden, inte sällan med läkare från bägge sektionerna närvarande. Till dags dato har vi gjort drygt 500 förlängningar. Flertalet är korrigeringar av oliklånga ben eller deformiteter p.g.a. antingen medfödda missbildningar, såsom congenital femurförkortning, fibula aplasi,

12 Ortopediskt Magasin 3/2014

congenital tibiapseudarthros, hemihypertrofi, Mb Ollier, rakit, etc.

En annan stor grupp är resttillstånd efter skador på tillväxtzoner, antingen i form av sequele efter frakturer eller infektioner som skadat fysen. Vi har utfört ett fåtal bilaterala förlängningar på mycket kortvuxna patienter, under 140 cm längd, men detta är en mycket begränsad del av verksamheten och något vi om möjligt försöker undvika, inte minst på grund av den höga risken för komplikationer.

De flesta av våra förlängningar gör vi med externfixation, något fåtal har vi gjort med olika typer av självförlängnande märgspikar.

Inom barnortopedin blir valet ganska enkelt eftersom märgspikar passar dåligt på ett väx-

ande skelett där hänsyn måste tas till tillväxtzonerna.

Barn anpassningsbara Mindre benlängdsskillnader är svåra att verifiera hos nyfödda. Vid mer betydande skillnader, skall i första hand höftledsluxation uteslutas och om möjligt åtgärdas. Vid andra reduktionsmissbildningar är utredningen inte speciellt brådskande och tidiga röntgenundersökningar kan vara svårtolkade. När barnet närmar sig gångstart får man, om diskrepansen är betydande, försöka kompensera förkortningen skotekniskt eller med förlängningsortos för att underlätta gångstart. Mindre

diskrepanser kompenserar barnet själv alldeles utmärkt och det finns inga övertygande studier, som talar för att även okompenserad benlängdsskillnad leder till framtida besvär. Det är fantastiskt hur barn själva kan kompensera för betydande diskrepanser.

Runt ett års ålder kan det vara motiverat att mer aktivt driva diagnostiken av diskrepansen och diskutera fortsatt handläggning med föräldrar. I första hand är det röntgen som gäller som kan behöva kompleteras med MR och CT. Missbildningar kan drabba andra organ och det är därför oftast bra med sambedömning med andra specialister. Teoretiskt kan man i alla fall överväga förlängning, men vi är inte övertygande att detta alltid är den bästa approachen. Vid uttalade förkortningar, där slutdiskrepansen beräknas till bortåt 30 cm, vid uttalade fotmissbildningar och teratologiska höftledsluxationer bör alternativa behandlingsstrategier diskuteras. Barn fungerar oftast utmärkt med skoförhöjningar på upp till 4-5 cm och om förkortningen är större, 8 – 10 cm, med förlängningsortoser. En kvarvarande diskrepans på 2-3 cm kan mycket väl accepteras och det finns ingen evidens på att detta på något sätt skadar barnet.

Skoförhöjning räcker inte alltid När benlängdsskillnaden uppgår till 5-6 cm upplevs skoförhöjning oftast som tung, klumpig och ostadig och man får då diskutera förlängning eller övergång till förlängningsortos.

Vi har vid några tillfällen påbörjat förlängning vid nedåt tvåårsåldern och blivit förvånade över hur väl barnen accepterar Ilizarovinstrumentet och de rör sig ofta tämligen obehindrat.

Vid dessa tidiga förlängningar bör man inte ha som mål att helt eliminera förkortningen, utan förlänga så länge det går tämligen smärtfritt och innan barnet börjar utveckla kontrakturer och man brukar då kunna förlänga 4 – 5 cm. Sedvanliga regler gäller här, så att vid påtaglig instabilt i knä- och/eller fotled bör dessa låsas genom att externfixationen överbryggar leden. Mindre barn kan tänkas läka något snabbare än äldre, men man skall vara medveten om att det är en utdragen process och att lova föräldrar en läkningstid på mindre än 1 månad per centimeter är bedrägligt. Vid dessa tidiga förlängningar bör föräldrarna vara medvetna om att det kommer att bli aktuellt med ytterligare förlängningar innan barnet är färdigvuxen.

Vid betydande förkortningar på mer än 10

.Ilizarov – hybridram med fixerad häl. ”Utriggare” under foten för att eliminera benlängdsskillnaden och möjliggöra tidig belastning / mobilisering.

cm på växande individ ställs patient, föräldrar och ansvarig doktor inför stora prövningar.

Komplikationer kan bli legio och bland problemen vi råkat ut för är frakturer runt skruv proximalt om förlängningen, höftdislokationer, vinkelfelställningar, fördröjd läkning och sent uppkomna vinkelfelställningar eller kompletta frakturer, förutom frekventa infektioner runt fixationsskruvar eller stift.

Diagnos Klinisk undersökning: Det bästa sättet att mäta benlängdskillnader är med patienten stående, utan skor, strumpor och byxor med cristakanter väl synliga. Ofta bra att se hela ryggen för skoliosbedömning. Fötter skall vara ihop och knäleder sträckta. Undersökaren skall befinna sig bakom patienten med ögonen i crista höjd.

Händer, sträckta och parallella med golvet placeras på laterala cristakanten. Ögonmåttet är, åtminstone efter en del träning, mycket känsligt och om ena handen ligger lägre än den andra brukar vara lätt att se.

Dippar ena sidan lägger man nu förhöjning under foten på den korta sidan. På ortopedmottagningar finns det oftast träskivor med känd höjd vilket gör det lätt att fastställa skillnaden. Om träskivor saknas tar man böcker eller andra platta fasta objekt och mäter sedan höjden. Är man osäker på om händerna är pa-

rallella med golvet får man ta till vattenpass. I avsaknad av analogt instrument kan den digitala varianten, som finns som ”app” till de flest ”smarta” telefoner, användas.

Höjden på det vi lagt under foten visar nu hur stor den funktionella benlängdsskillnaden är. Tittar man nu på det kompenserade benet och finner att knäleder ligger i samma plan, talar detta för att diskrepansen ligger distalt om knäleden. Ledrörligheten skall undersökas, då flexionskontrakturer i höft och/eller knä, liksom adduktionskontrakturer i höften ger en funktionell förkortning. Att försöka bedöma benlängd med måttband brukar inte ge tillförlitliga värden. Med patienten liggande på brits kan man dock göra en grov bedömning av femurdiskrepansen genom att flektera 90 grader i höft och knä och bedöma höjden på knälederna.

Innan kirurgi skall diskrepansen och eventuella andra felställningar kartläggas med röntgen. Man skall dock vara medveten om att röntgen är behäftad med flera felkällor och är inte alltid helt tillförlitlig. Vi föredrar utredning med scanogram, som visserligen görs liggande men med denna teknik slipper man distorsioner och förstoringsfaktorer. Viktigt är dock att patienten ligger med raka ben, om möjligt, och fötterna pekande rakt fram. Vid orthoradiografi får man längd utan väsentlig förstoring men det är svårt att bedöma fel-

Ortopediskt Magasin 4/2014 13

ställningar. Om det finns diskrepans mellan de kliniskt uppmätta värdena och de radiologiska får man fundera om en del av förkortningen kan ligga i foten eller om det finns funktionella komponenter.

Modernare röntgenutrustning som exempelvis EOS kan komma runt en del av dessa problem i det att man skapar en tredimensionell bild av extremiteten där man inte blir beroende av rotationen i samband med bildtagning. Annars kan lätt en lätt rotation av benet dölja en ganska stor felställning.

Förlängningsinstrument Externfixationer vid benförlängning kan delas in i unilaterala, ringsystem och hybrider.

De unilaterala är oftast enkla att applicera och minst skrymmande för patienten. Nackdelen är att korrektioner under förlängningen är mycket begränsad. Från att tidigare ha använt det på de flesta femurförlängningarna använder vi det nu i princip endast på mindre proximala femurförlängningar. Vi har noterat att när förlängningen läker och man får en medial benbrygga brukar denna vara så stabil att det i kombination med det ganska rigida laterala externfixationen hindrar vidare benbildning inom den laterala delen av förlängningen.

Ringsystemen kan delas in i klassiska Ilizarovramar och TSF-ramar. Ilizarovramen är mindre skrymmande än TSF-ramen och kan i princip förlänga och vinkelkorrigera på liknande sätt, men med, måhända, lite mer tankemöda. Problemet med att använda TSFramen är att få bedömbara röntgenbilder för att kunna programmera in de nödvändiga parametrarna för att få ett ”körschema” för den fortsatta utskruvningen av ramen.

Pojke med Mb Ollier. Använder förlängnings­ orthos vid gång.

Uppföljning 10 år efter den avslutande andra förlängningen. Lika långa väl fungerande ben.

Skruvar bättre än stift I begynnelsen användes nästan enbart genomgående stift för att förankra Ilizarovramen till benet, och det fanns teorier att stiftfixationen skulle vara gynnsam för bennybildningen.

Studier visar att det inte finns något magiskt i stiftfixeringen, och vi har därför i ökande grad övergått till fixation med 4,5 eller 6 mm skruvar. Fördelen med skruvar är att ramarna kan hållas mer kompakta och att man minskar muskelgenomgångarna.

Vid tibia förlängningar brukar vi välja en ringstorlek där minsta avstånd mellan hud och ring skall vara minst 1 cm. En proximal och en distal ring används. Ett stift inborras

14 Ortopediskt Magasin 4/2014

Ilizarow instrumentet möjliggör korrektioner i alla plan med en jämn belastning över förlängningsspalten, vilket ger en optimal benbildning. Vi brukar bygga instrumentet så det anpassas till felställningen. Det leder till att när korrektionen är klar skall ringarna vara parallella.

från proximala fibula, där peroneusnerven måste undvikas, parallellt med tibias ledyta.

Den proximala ringen fixeras till detta stift som spänns. Se till att benet hamnat centralt i ringen. Därefter fixeras den mest distala ringen likaledes med stift, parallellt med den distala ledytan och som också transfixerar fibula. Man får då grundfixationen till sin ram som sedan kan kompletteras med ytterligare stift eller skruvar.

I Ilizarows originalmetod ingår dubbla ringar med två korsande stift i varje ring både distalt och proximalt. Med skruvar (halvpinnar) kan man ofta använda enkla ringsystem med endast en ring, distalt och proximalt, fixerad med ett stift och två till tre skruvar om inte större förlängningar eller korrigeringar önskas.

Problem

Korrektion av valgusställning i knä hos pojke med fysskada och brännskada. Då delhud lagts på brännskadan måste operation ske med minimal friläggning. Detta instrument medger en percutan ostetotomi och i övrigt bara stickhål för stift och skruvar.

Enkla, raka förlängningar där förlängningen understiger 4-5 cm leder sällan till några större problem eller komplikationer. Generellt kan sägas att kirurgin vid påbörjan av förlängningen oftast inte är speciellt komplicerad, åtminstone inte om man är väl förtrogen med instrumentariet. Den stora utmaningen är att ta hand om de problem som uppstår under vägen. Vid längre förlängningar, över 4-5 cm, brukar inte sällan ett flertal komplikationer inträffa. Infektioner kring pinnarna får i stort

sett alla någon gång under förloppet. Det brukar dock sällan vara värre än att det räcker med antibiotika behandling under c:a tio dagar.

Detta gäller även vid kortare förlängningar.

Vid de längre förlängningarna förekommer dock inte sällan andra problem.

fall väljer vi att fixera foten i ramen i plantigrad läge. Denna halvring försvårar möjligheten att belasta foten, så några veckor efter det att patienten är färdigförlängd, men inte läkt, avlägsnas hälringen.

Dålig callusbildning

Nervpåverkan Vi kontrollerar alla förlängningar under förläningsfasen kliniskt och med röntgen var tredje vecka. Skulle det visa sig att det kommer dåligt med callus i förlängningsspalten brukar vi stanna, eller skruva ihop instrumentariet under några dagar. Oftast kan man då stimulera till ny benbildning.

Generellt gäller dock att om benbildningen ser ut att vara dålig på röntgen exempelvis inte fyller ut hela förlängningsspalten (timglasform) eller endast framträder som enstaka benöar, brukar läkningen ta mycket längre tid.

Bortfall av sensibilitet eller motorik är givetvis ett allvarligt tecken. Upptäcks denna postoperativt är det oftast det proximala stiftet, som påverkar nervus peroneus. Stiftet skall då avlägsnas och nerven exploreras.

Uppträder nervpåverkan under förlängningen räcker det med att skruva ihop instrumentariet under några dagar, vilket kan göras ganska hastigt om så krävs, och sedan förlänga något långsammare. Inte sällan är peroneus nerven involverad och ibland kan denna behöva exploreras och friläggas för att lätta på eventuellt tryck.

Längre läkningstid för rökare Detta är ett mönster man inte sällan ser hos rökare, patienter som inte belastar på benet och de som konsumerar NSAID-preparat. Om benbildningen börjar dåligt under de första veckorna brukar den som regel fortsätta dåligt. När själva förlängingen är avslutad och vi inväntar läkning i förlängningsspalten brukar vi kontrollera patienten med röntgen var sjätte vecka tills läkningen betraktas så solid att instrumentet kan tas bort.

Det krav man normalt har på röntgnebilderna är då att minst tre sidor av förlängningsspalten skall vara kortikaliserade, d.v.s. ha en tydlig kortikal benbrygga. När instrumentet är borttaget brukar vi rekomendera partiell belastning under de första fyra veckorna och därefter full belastning.

Kärlpåverkan Är relativt ovanligt. Vi har någon gång sett antydan till kompartmentsyndrom i samband med den primära operationen, men förvånansvärt få patienter verkar få påverkan på kärl trots att de stift man sätter ofta sätts på fri hand rakt genom ben och mjukdelar. Det finns dock ganska bra anatomiska studier som ger generella riktlinjer om var det är säkert att sätta sina stift. Med ökad användning av halvpinnar minskar man också risken att skada mjukdelar eftersom dessa endast passerar mjukdelarna på en sida och då helst där det är så nära huden som möjligt intill benet.

Barn får lyckligtvis sällan tromboser vid ortopediskkirurgi och vi brukar inte rutinmässigt ha trombosprofylax på barn vid förlängningar.

Andra lösningar kan vara bättre

Kontrakturer Vid långa förlängningar är det mycket vanligt att musklerna inte riktigt hänger med i förlängningstakten. Det är då väldigt viktigt att se till att patienten inte utvecklar kontrakturer i omgivande leder.

Många patienter är så inställda på att uppnå en viss förlängning inom ett angivet tidsintervall, att de gärna fortsätter att förlänga trots att komplikationer inträffar.

Börjar patienten utveckla kontrakturer bör förlängningshastigheten minskas och sjukgymnastik intensifieras. Speciellt viktigt är

Under andra förlängningen vid 19 års ålder, sammanlagd förlängning 38 cm.

detta vid t.ex. congenital femurförkortning.

Dessa patienter saknar oftast korsband vilket medför en stor risk för luxation bakåt av tibia i förhållande till femur i stället för kontrakturutveckling. Vi brukar därför regelmässigt fixera dessa förlängningar med en ram som överbryggar knäleden, så denna blir låst under hela förlängningen.

Tibiaförlängningar över 4-5 cm utvecklar nästan undantagslöst en spetsfot och i dessa

Ilizarovtekniken har gett oss nöjligheten att korrigera förkortningar och felställningar som tidigare var omöjliga att behandla, med annat än proteser och ortoser. Behandlingstiden är dock utdragen och komplikationer är legio och därför bör man i de extrema fallen vara öppen för andra lösningar än förlängning.

Björn Tjernström överläkare

Einar Hellquist

överläkare, sektionschef, Barnortopedsektionen, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Ortopediskt Magasin 4/2014 15

Ingångshål från en 12,7mm DsHK. Primär sträckbehandling initierad då det inte fanns frisk vävnad nog att använda Ex-Fix. Lilla bilden utgångshålet.

Krigets bistra verklighet

Höghastighetskulor dödar Ortopedkirurgen Henrik Hedelin har under en månad jobbat på Läkare utan gränsers sjukhus i Jemen.

Här behandlar man bara skottskadade från den pågående konflikten i landet.

U

nder en månad våren 2014 fick jag möjlighet att arbeta på MSF:s (Läkare utan gränsers) sjukhus i Aden, en stor hamnstad i Jemen.

MSF driver där sedan några år ett sjukhus för ”victims of violence”. Behovet av sådan vård är stort på grund av allt våld i området och då konflikterna i området dessvärre sannolikt

16 Ortopediskt Magasin 4/2014

Av Henrik Hedelin kommer att fortsätta under lång tid framöver.

MSF:s sjukhus i Aden accepterade enbart skadade i dessa konflikter och inte andra trauma som trafikolyckor.

Sjukhuset har 2-3 avdelningar med 30-50 platser beroende på belastning, en sparsamt utrustad intensivvårdsavdelning utan respiratorer med 7-10 platser, samt två operationssalar.

Avdelningarna bemannades av sjuksköterskor, en till två ”junior doctors” (kompetensmässigt motsvarande AT-läkare) och en specialist i allmänkirurgi. Medical staff från MSF utgörs av en narkosläkare, en ortoped och en chef för sjuksköterskorna.

Som internationell läkare fick jag av säkerhetsskäl inte lämna sjukhuset under hela min

God debridering och stabilisering var de viktigaste åtgärderna efter primärt omhändertagande.

tjänstgöring. Västerlänningar riskerar kidnappning och skottlossning i staden var vanligt dygnet runt. Jag bodde på sjukhuset och var jour dygnet runt i en månad. Dagtid gick jag rond på avdelningarna, stöttade underläkarna på mottagningen och bemannade sedan operation där det genomfördes mellan en till åtta operationer per dag.

har ACAP (Al-Qaeda in the Arab Peninsula) ambitioner att öka sitt inflytande i östra delarna av södra Jemen. Där sker också frekventa drönarattacker utförda av USA. Sedan artikeln skrevs har det politiska läget återigen ändrats drastiskt och de tidigare rebellerna från norr kontrollerar nu huvudstaden”.

Skadepanorama och arbetssituation

Bakgrund Situation i Jemen är mycket komplex med en allt svagare centralregering där president Saleh just blivit utbytt efter 22 år vid makten. Sedan 10 år pågår ett intermittent inbördeskrig i norra Jemen med en alltmer autonom shiatroende stam - houthis. Södra Jemen införlivades på 90-talet med norra Jemen men södra Jemen börjar ånyo söka självständighet. Samtidigt

Mitten av februari 2014, när jag anlände, visade sig vara den tyngst belastade perioden som sjukhuset hade haft sedan det öppnade för några år sedan. Flera stora demonstrationer ledde till massiva skadesituationer med ett stort patientinflöde till sjukhuset. Elva av de första fjorton nätterna innebar nattarbete där sömnbrist snabbt blev ett normaltillstånd.

Av de patienter som kom till sjukhuset var

mer än 80% ortopediska fall. På grund av de långa ”prehospitala” transporttiderna kom många av skottskadorna i thorax och buk inte till sjukhuset då de redan hade avlidit. Under knappt fyra veckor träffade jag i runda tal totalt 200 patienter varav ungefär hälften var akutfall. Jag genomförde ca 90 operationer på drygt 30 olika skott- och sprängskador.

Alla operationer, utom fem, var från skador orsakade av skjutvapen. Alla, utom två, av högenergivapen där den stora majoriteten orsakades av AK-47 (äldre modellen) med 7,62 mm helmantlad ammunition. Några skador var orsakade av ”Duschka”, ett ryskutvecklat 12,7 mm maskingevär. De senare skadorna var fruktansvärda och svårbehandlade på grund av den stora energiöverföringen vid traumat.

Den vanligaste skadan jag fick behandla var skottskador mot lår med öppna frakturer men

Ortopediskt Magasin 4/2014 17

både underben och armar var också vanliga lokaler för mjukdelsskador och öppna frakturer. I nedre extremiteten var kärlskador, som väntat, vanligast i knä och underbensregionen medan femoralisartären oftast klarade sig. Alla (fem) skottskador mot överarm och armbåge jag såg hade radialispares. Vid skador på underarmen var någon form av nervskada vanlig och beroende på nivå även svåra muskel och senskador.

Utrustning Sjukhuset hade AO:s externfixator samt Ktrådar och utrustning för traktion. Det fanns ingen internfixation men väl utrustning för debridering och för basal kärlkirurgi. Man hade från MSF:s sida medvetet hållit fast vid manuell handborr för att sätta Schanzskruvar för att minska risken för iatrogena skador samt för att ha mindre sårbar utrustning. Man använde inte vakuumsystem för sårbehandling.

Lessons learned Innan min tid i Jemen har jag arbetat både i utvecklingsländer och i många krigszoner men likväl innebar skadepanoramat i Jemen utmaningar och svårigheter som var nya för mig. Högenergiskador från skjutvapen mot extremiteter liknar inte skador vi är vana vid i Sverige eller vad jag sett tidigare utomlands.

De svåra mjukdelsskadorna, den anatomiska spridningen av var en kula träffar och de öppna frakturerna som orsakas av högenergivapen är främmande i svenska sammanhang. Nedan följer några aspekter av de utmaningar jag mötte under min relativt korta tid i Jemen som jag vill förmedla till mina svenska kollegor.

• Vanliga handböcker ger ingen eller ”falsk” hjälp. ”State of the art”-behandling under moderna förhållanden kan vara en direkt felaktig behandling under enklare omständigheter.

Moderna metoder kräver en helt annan utrustning, kompetens, uppföljning och rehabilitering än vad som fanns på detta sjukhus samt i många andra delar av världen. Dessutom måste man alltid fråga sig vad worst case scenario är och om, och hur, man kan hantera ett sådant fall. Internfixation har till exempel större risk för osteomyelit än sträckbehandling - och en osteomyelit kan vara omöjlig att framgångsrikt behandla under vissa omständigheter.

Däremot ger nischade handböcker såsom War Surgery av ICRC*, Trauma av Maurice

18 Ortopediskt Magasin 4/2014

Utgångshål av en 7.62mm AK-47 kula. Ingångshålet var stort som en tumnagel.

King, War Surgery av Hans Husum eller MSFs Treatment Guidelines god vägledning.

• “Delayed primary closure is the only way to go”.

Gör en primär debridering och gör den bra.

Lägg sedan ett förband över såret (ocklusivt om möjligt) och öppna det inte på fyra till sex dagar. Om såret sedan inte är infekterat kan man stänga det (eller påbörja stängning). Primärsutur kan vara aktuellt i ansikte eller ibland i händer eller över leder. Om såret visar tecken till infektion påbörjas en serie upprepade debrideringar med cirka tre dagars mellanrum.

• Det är lätt att göra en debridering - det är svårt att göra en bra debridering.

I början debriderar man för lite, rädd att skada något. Sedan debriderar man för mycket när man sett hur infekterad död muskel kan bli. Allt dött skall bort. Men bara det som är dött skall bort. Benfragment kan vara svåra.

Lämna allt som sitter fast i periost, även om det är litet. Ta bort alla fragment utan periost, hur stort fragmentet än är.

• ”Keep it simple”.

Komplexa lösningar havererar oftare än de enkla.

• “Dilution is the solution to pollution”.

Spola länge och sedan lite till vid den primära debrideringen. Tre liter spolning per grad i Gustilo-Anderson skalan är en bra riktlinje (e.g 12 liter för en Gustilo 3b). Vid varje infektion ångrade jag i efterhand att jag inte hade spolat mer tidigare. Vi behandlade inte med profylaktisk antibiotika över flera dagar.

• “Everything can be ex-fixed but everything should not be ex-fixed”.

Traktion är en lysande metod vid diafysära femurfrakturer hos unga män under primitiva

omständigheter. De läker (se nedan) förvånansvärt fort. Även flera andra frakturer kan sträckbehandlas. Truetametoden** med gipsbehandling över en öppen fraktur, med minimal polstring och dränage genom gipset är en beprövad, delvis bortglömd, metod.

• Diafysära tibiafrakturer är en högrisksituation för pseudoartros.

Se till att dynamisera eller öka load-sharing i ex-fixen efter fyra till åtta veckor eller byt till belastningsbart Sarmientogips (Patella Tendon Bearing cast = PTB-gips). Lär dig lägga ett Sarmientogips redan i Sverige. Jag såg flera patienter som haft ex-fix i fyra till sex månader i evig väntan på läkning. Dynamisering vid den tidpunkten är lite sent ute.

• Du kommer att få hantera handkirurgiska och plastikkirurgiska problemställningar antingen du vill det eller inte.

Substansdefekter på framsidan av underbenet kan vara mycket svårbehandlade när varken mikrokirurgi eller VAC finns att tillgå.

Flexorsenskador på händer är vanliga vid skottskador - och svårhanterade med enbart rudimentär sjukgymnastik för rehabilitering och ortoser.

• ”Ask a friend for help”.

En handkirurg eller en plastikkirurg i Sverige kan ge bra råd och ett nytt perspektiv per telefon. Mobiltäckning har sina fördelar. Se till att etablera kontakten, och ta med telefonnummer, i förväg. Att vänta i växeln på en mobiltelefon från Jemen är frustrerande.

• Nerver och kärl kan vara förvånansvärt tåliga.

Muskler kan vara sönderslitna och ben fragmenterat till flis men ischiasnerven ligger lätt blåslagen mitt i såret och hämtar sig med ex-

Nyhet!

pektans. Var dock noggrann med den kliniska värdering av distal cirkulation och upprepa undersökningar flera gånger över de första timmarna.

• Flugor letar sig in genom alla icke-ocklusiva förband.

Fluglarver kan användas elektivt i västvärlden. Men när de uppträder oväntat i sår tyder det på bristande hygien på sjukhuset.

• Öppna frakturer av skottskador läker ibland paradoxalt snabbare än slutna frakturer.

Enklare öppna femurfrakturer med begränsade mjukdelsskador läker snabbare i sträckbehandling än slutna motsvarande frakturer från till exempel fallolyckor. Enligt ICRCs manualer beror det på mindre periostal avskalning vid den förstnämnda skadan.

• ”Hopeless cases can become surprisingly fine with patience, physiotherapy and partial skin grafting”.

För att citera en lokal kollega. Tålamod är ibland en läkares viktigaste egenskap.

• Ta dig tid att förklara.

Många tror att du, som västerländsk läkare, kommer att återställa funktionen till fullo när du själv kämpar för att undvika amputation. Kommunicera så tidigt som möjligt förväntat resultat.

• Läs på och läs in kulturella skillnader.

En amputation utan medgivande från släkting kan innebära fara för sjukhusets säkerhet. Fråga dina lokala kollegor om hur man gör i praktiken.

ACTIVE

Patella

Stabiliserar patella i sidled Öppen modell Ventilerande material

Personliga tankar Under de förhållanden jag mötte i Jemen, ställdes mina kompetens- och erfarenhetsbrister såsom läkare och kirurg från Sverige, i ett uppenbart oförlåtande ljus. Det var föga tröstande att det fanns få möjligheter att träna på dylika fall i Sverige i förväg. Jag försökte tillbringa kvällarna med studier i ballistik och Röda Korsets riktlinjer samt förlora i pingis mot en fransk logistiker för att inte hela tiden tänka på vad jag hade kunnat göra bättre eller annorlunda. Att jag tog mig genom tiden och ändå lyckades behandla flera patienter framgångsrikt berodde till stor del på den lokala personalens erfarenhet, öppenhet och hjälpsamhet. Patienterna var stoiska och positiva. Det hjälpte också att tänka på vad min franske kollega sade till mig i Paris några månader tidigare. ”Även om du gör allt rätt kommer saker att skita sig - det blir lättare om man har förberett dig för det. ” Som erfarenhet var tiden i Jemen intensiv och lärorik. På plats var MSF:s organisation och logistik imponerande. MSF kan varmt rekommenderas som organisation för biståndsarbete om man delar deras värderingar och är beredd på en potentiellt omtumlande arbetsperiod. När jag lämnade Jemen fanns det ingen ortoped att tillgå för nästa arbetsperiod på sjukhuset så det finns ett behov av intresserade kollegor.

Josep Truetas metod utarbetades under spanska inbördeskriget och användes fortfarande extensivt under Vietnamkriget. Truetas livsöde och metod utgör spännande läsning.

Tack till dr Fredrik Hägglund och dr Hans Granhed.

uttagbar,halvmåneformad plastskena Indbyggd pelott som håller patella på plats Vill ni veta mer? Kontakta kundsupport 042-25 27 01 kundsupport@camp.se www.camp.se

Henrik Hedelin

specialistläkare ortopedi DSBUS, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Ortopediskt Magasin 4/2014 www.camp.se

19

Naprapati -placebo eller vetenskap?

Artikeln om naprapati i förra numret av Ortopediskt Magasin har väckt reaktioner. Här är några reflektioner från två välkända professorer i ortopedi.

F

orskningens betydelse är att hjälpa oss förstå vad som är sant – i alla fall för tillfället. Det finns dock alltid en risk att en jämförande studie görs i övertygelsen att en av behandlingarna är överlägsen (som regel den nya) och att detta kan påverka studieupplägg och tolkning av resultaten. En av forskningens verkliga portalfigurer Karl Popper hävdade att en forskare bör ställa upp en hypotes och sedan göra allt för att visa att den är fel. Först när det inte går är hypotesen – tills vidare – sann.

Så gör vi tyvärr allt för sällan.

I förra numret av OM redovisades ett exempel på denna problematik. En entusiastisk forskargrupp rapporterade bättre resultat av naprapati än bedömning av ortoped i öppenvård.

Författarna drog stora växlar av resultaten – trots att de två behandlingsgrupperna inte skilde sig på något sätt i resultaten. Däremot fanns det skillnader i gruppernas sammansättning och i deras besvär före behandlingarna.

Inte jämförbara grupper En trolig förklaring till resultaten är att man studerat naturalförloppet vid lätta-medelsvåra besvär i rörelseorganen hos två grupper patienter (som dock inte var inbördes jämförbara). Visserligen fanns ingen riktig kon-

20 Ortopediskt Magasin 4/2014

Olle Nilsson.

trollgrupp men behandlingen i öppenvårdsortopedigruppen ligger mycket nära placebo (samtal och lätta analgetika) - så resultaten kan överensstämma effekten av två placeboliknande behandlingar.

Ett ännu större problem är ”randomiserade” studier där innovatörer utvärderar kirurgiska metoder som är upplagda så att dom nästan helt säkert kommer visa att den nya/ena metoden är överlägsen genom att patienterna i behandlingsgruppen får ett mer engagerat och omsorgsfult omhändertagande än i kontroll-

gruppen. Om en operatör operera en grupp patienter med en ”ny” behandling kommer denna grupp nästan säkert att bli bättre än en kontrollgrupp – i alla fall i det korta perspektivet, särskilt om operatören/innovatören själv lagt upp studien och bearbetar resultaten.

Den ortopediska historien är full av sådana exempel där metoder som initialt verkat mycket lovande (enligt innovatören med stöd av hens studie) så småningom visat sig ha tveksamt värde (kyfoplastik, ytersättningsproteser, diskproteser, brosktransplantation etc).

Samma problematik gäller nästan regelmässig industridrivna studier. Risken att en läkemedels- eller implantatstudie skulle visa sämre resultat för en ny produkt är försvinnande liten. En viktig lärdom av detta är att man måste vara försiktig vid tolkningen av enstaka studier som drivs av personer med stark tro på den nya/egna metoden. Register ger här ofta en mer pålitlig bild av verkligheten om det inte är möjligt att göra en korrekt randomiserad och placebokontrollerad studie.

Så glöm inte Karl Popper – försök att visa att den nya behandling du har uppfunnit/infört inte var bättre än den vanliga ! Först när det inte går får du (motvilligt) erkänna att den nya behandlingen var bättre och (tills vidare) att föredra.

Olle Nilsson

F.d. vetenskaplig sekreterare SOF

Ska vi ge placebo­ behandling?

D

e senaste åren har betydelsen av placeboeffekter inom ortopedin belysts i flera artiklar. Mest uppmärksammade blev förmodligen de randomiserade studierna som visade att de goda resultaten av vertebroplastik till allt väsentligt beror på placeboeffekten. Det är inte så konstigt att patienter med ett självläkande tillstånd känner sig friskare och vågar mobilisera sig efter att ha blivit tagna på allvar av en person som säger sig ha en förklaring till smärtan och dessutom en verksam och dramatisk behandling.

Trots denna goda placeboeffekt av vertebroplastik råder samstämmighet om att man inte ska utsätta patienter för kirurgi som inte har några gynnsamma effekter på själva patofysiologin. Skälen är dels kostnaderna, dels risker och biverkningar.

Det finns dock placebobehandling som, åtminstone kortsiktigt, är billig och ofarlig.

Varför använder vi inte t ex homeopatiska läkemedel på ortopedmottagningarna? Eller zonterapi?

Svaret handlar både om moral och konsekvenser. Moraliskt sett är det förkastligt att ljuga: Bara den som själv tror på homeopati kan med bibehållen självaktning rekommendera det till andra. Och den som tror på homeopati har avsvurit sig vetenskapligt tänkande och kan därför inte arbeta i sjukvården. Även konsekvensetiskt sett är det förkastligt att använda

Per Aspenberg.

homeopati: Det skulle med tiden att bygga upp en misstro mot sjukvården, eftersom man som patient riskerar att bli ordinerad en fysiologiskt sett verkningslös behandling. Det kortsiktiga utnyttjandet av patientens tillit kommer att på sikt omöjliggöra just den viktiga tilliten.

Ibland glömmer vi människan Exemplet med vertebroplastik visar att vi inte kan operera bara för att utnyttja placeboeffekten. Vi kan inte heller syssla med uppenbar bluff, såsom homeopati. Å andra sidan ska vi utnyttja den goda behandlingseffekten av ett vänligt och kunnigt bemötande, med pedagogisk och saklig information. Läkarnas uppgift är att trösta, lindra och någon gång bota.

Tyvärr har ortopedin kommit att ensidigt inriktats på det sistnämnda, dvs opererandet.

Kanske kunde vi vara bättre på att trösta och uppmuntra dem som inte behöver opereras.

Så var går gränsen för hur vi ska kunna utnyttja placeboeffekten? Enligt min mening går gränsen vid en rimlig fysiologisk grund. Det är rimligt att operera höftfrakturer eller att stoppa en större blödning; att pröva det i en randomiserad studie vore oetiskt. Tveksamma behandlingar ska däremot prövas genom randomisering, och avskaffas om de inte klarar

provet. Orimliga teorier, som homeopati eller zonterapi, ska inte prövas genom randomisering; det vore ett oetiskt missbruk av resurser och förtroende. Orimliga teorier får inte heller ligga till grund för behandling. Vi borde bli bättre på att utnyttja placebovärdet av förtroende och goda råd, men vi får inte genomföra behandlingar som det finns goda skäl för den medicinskt kunnige att inte tro på.

Artikeln om naprapati i senaste numret av Ortopediskt Magasin illustrerar hur svårt detta kan vara. Patienter som randomiserats till en legitimerad naprapat, som trosvisst säger sig ha en förklaring till smärtan och en verksam terapi, kommer naturligtvis att må bättre än de som av läkaren får veta att tillståndet är oklart, om än ofarligt och självläkande. Det verkar som om det vore en fördel att utnyttja naprapatin. Men det är en kortsiktig vinst mot en långsiktig skada: Om ortopedmottagningarna sanktionerar terapiformer som saknar rimlig patofysiologisk grund och istället systematiskt utnyttjar placeboeffekter, kommer vi på sikt att förlora patienternas förtroende. Det kommer att försvåra vår uppgift att trösta utan att ljuga.

Per Aspenberg

professor, ortopedkliniken, Linköpings Universitetssjukhus

Ortopediskt Magasin 4/2014 21

Företagen visade upp de senaste lösningarna och erbjöd samtidigt möjligheter för möten mellan kollegor.

Många nyheter på ortopedteknisk mässa Göteborg stod som vär för Ortopedteknikmässan i år. Utvecklingen går konstant framåt vilket märktes inte bara på föredragen, utan också på alla nyheter hos utställarna.

I

slutet av oktober 2014 anordnades Ortopedteknikmässan i Göteborg.

I gott samspel rörde sig föreläsare, deltagare och leverantörer för att dela med sig av senaste forskning, nyheter och erfarenheter gällande behandling och omhändertagande av patienter med problem i rörelseapparaten. Som vanligt vid sådana tillfällen knöts många nya kontakter förutom att gamla

22 Ortopediskt Magasin 4/2014

Av Hellen Ochen vänner, studiekamrater, lärare/elever och kollegor fick återträffas. Jämfört med tidigare år hade mässan reducerats från tre dagar till två.

Mässan bestod av en stor utställningshall där det informella minglandet ägde rum och där ortopedtekniska produkter visades upp samt tre föreläsningssalar där de externa föreläsarna turades om med att redovisa och dela med sig av sina studier, råd och rön.

Efter en rundtur i de olika montrarna i utställningshallen var det bara att konstatera att de ortopedtekniska hjälpmedlen blir allt smidigare och teknisk avancerade tack den konstanta utvecklingen som sker dels inom materialteknik och vid tillverkning av komponenter. Det är fantastiskt roligt i denna bransch att det hela tiden finns en personlig dialog mellan brukarna, den ortopedtekniska personalen

Intresset var stort när sadelmakarna från OT-Center visade speciallösningar. Här demonstrerar Stefan Borg en handortos som möjliggör grepp för ryggmärgskadade.

och tillverkarna. Detta medför stora möjligheter att skapa optimala lösningar för varje patient.

Under de två dagarna avlöste föreläsningarna varandra i tre parallella salar. Det var en stor utmaning att välja, då områdena var högintressanta och föreläsarna duktiga.

Materialspill på 75 procen!

Först ut var Stefan Hellberg som diskuterade branschen utifrån ett hållbarhetsperspektiv och hur man ska sträva efter en utveckling som är så resurssnål som möjligt. Kjell Åke Nilsson, ortopedteknikens egen ”stand up comedian”, knöt an till ämnet genom att visa att materialspillet uppgick till 75% vid tillverkning av fotbäddar, vilket aldrig skulle accepteras i någon annan bransch. Han undersökte rimligheten i att använda gips då det finns andra tekniska lösningar för avbildning. Kjell-Åke avslutar föreläsningen med att efterlysa ett forum för kunskapsspridning där färdigheter som hålls internt i de olika verkstäderna sprids ut över branschen.

Två föreläsningar valde det mer praktiska spåret. Sadelmakeriet från OT-Center samt

Hanna Misch Burnell och Sandra Classon från Team Olmed Barn och Ungdom Solna, båda verksamma i Stockholm, delade med sig av hur ortoser och proteser kan se ut efter tillverkning och fördelen med att använda silikon som material hos barnpatienter.

Diabetes stod på agendan. Teamsamarbeten, skor och inlägg avhandlades. Ulla Tang presenterade resultaten av två års studier där inlägg som prevention undersöktes hos diabetiker.

Resultatet visade att individuellt tillverkade inlägg fördelade trycket mest effektivt jämfört med prefabricerade inlägg.

protesfotens framfot och bakfot påverkar energiåtgången vid gång.

Christer Eriksson föreläste hur man med hjälp av en knäortos kan förlänga tiden fram till operation hos patienter med grav goniaartros.

Forskare från Hälsohögskolan i Jönköping föreläste om många intressanta forskningsområden, såsom belastningsproblematik hos svenska poliser, evidensbaserad praktik i vardagen, ortopedteknisk service i Malawi och i Sierra Leone.

Filosofisk avslutning

Metoder för att effektivisera gången och stegutvecklingen Roy Bowers och Peter G. Adamczyk presenterade studier som som visade hur man genom att rikta om kraftvektorer kunde effektivisera gången hos de med funkionsnedsättning. I Bowers fall handlade om att återställa stegavvecklingen som oftast är bruten hos strokepatienter.

Adamczyk valde att rikta in sig på rullsulor och protesfötter i kolfiber med slutsatsen faktorer som längd på rullsulan samt hårdheten i

Torbjörn Tännsjö avslutade mässan med en föreläsning om tvång och lämpor i rehabiliteringsarbetet ur ett filosofiskt perspektiv. Vi avslutar mässan och går ut i ett regnigt Göteborg med Torbjörn Tännsjös fråga om det är moralisk försvarbart att tvinga en beslutskapabel individ att fortsätta sin rehabilitering trots att denne inte vill.

Hellen Ochen

leg. ortopedingenjör på OT-Center, Stockholm.

Ortopediskt Magasin 4/2014 23

Barbro Fridén.

Michael Porter.

Bernhard Tyson.

Per Båtelsson.

M Makery.

Rich Lesser.

Martin Ingvar.

Stefan Larsson.

ICHOM vill skapa internationell standard ICHOM. Man skulle kunna förväxla akronymen med ett förkylningssymtom. Förkortningen står emellertid för ”International Consortium of Health Outcome Measurement”.

D

et är en ideell bostonbaserad organisation som grundades 2012 av professor Michael Porter från Harvard Business School, professor Martin Ingvar från Karolinska Institutet och Stefan Larsson från Boston Consulting Group. Tillsammans med Elizabeth Tiesberg skrev Michael Porter 2006 den uppmärksammade boken ”Redefining health care” som till stor del utgör den konceptuella grunden för ICHOM:s arbete.

Ett av ICHOM:s syften är att globalt sprida

24 Ortopediskt Magasin 4/2014

Av Ola Rolfson kunskap om värdebaserad vård. Tanken med värdebaserad vård är att organisera, styra och leda hälso- och sjukvården med fokus på att öka värdet för patienter. Men vad är värde?

Värde definieras som kvoten mellan hälsoutfall och kostnader. Hälsoutfall är i det här sammanhanget sådant som direkt eller indirekt kan relateras till patientens symptom, hälsotillstånd eller välbefinnande.

Målsättningen med ICHOM:s arbete är att definiera och standardisera för patienter viktiga utfallsparametrar inom en rad stora sjuk-

domsgrupper och sjukdomstillstånd och att verka för att dessa används globalt. Tanken är att transparens och öppna jämförelser mellan sjukhus och länder ska leda till kontinuerligt förbättringsarbete. Mycket inspiration har naturligtvis hämtas från de nordiska länderna.

Här har ju kvalitetsregister och andra hälsodataregister möjliggjort öppna jämförelser med standardiserade mätmetoder.

Arbetet inom ICHOM har organisats så att ledande representanter från olika discipliner över hela världen engageras i olika arbetsgrup-

per för att ta fram standardiserade mått och metoder för definierade sjukdomstillstånd.

ICHOM har under det senaste året presenterat standardiserade mått för knappt tio olika sjukdomsgrupper, däribland ländryggssmärta där Svenska ryggregistrets Peter Fritzell tagit en ledande roll. För närvarande pågår det arbete inom ytterligare ett knappt tiotal arbetsgrupper, där ett av dessa områden är höft- och knäartros.

Viktigaste måtten för patienten Livskvalitet och andra patientrapporterade mått har ju sedan länge varit viktiga, men kanske inte de högst prioriterade variablerna i forskning. Hälsoekonomiska analyser där kvalitetsjusterade levnadsår beräknas och relateras till kostnader är ju sedan länge obligatoriskt att inkludera i studier av nya läkemedel.

Kostnad per QALY är ett etablerat begrepp och det Porter förespråkar är ju egentligen samma koncept. Skillnaden är att man skiftat ordning på bråket. Nytänkandet ligger i att introducera standardiserade sätt att kontinuerligt mäta utfall i rutinsjukvård och fokusera på det som medför värde för patienten, inte bara mäta traditionella utfallsmått. Protesöverlevnad är ett

viktigt mått men definitivt inte det viktigaste för patienten.

Sedan 2012 har ICHOM anordnat en endagarskonferens på Harvard Business School i Boston. Konferensen har rönt allt större uppmärksamhet. Vid årets konferens den 14 november hade mötet över 400 deltagare. Tre grundteman genomsyrade årets konferens: varför värdebaserad vård är viktigt, hur konceptet kan bidra till förändring och vilken påverkan rörelsen kan komma att ha. Här presenterades också organisationens roll att bidra till att standardmåtten implementeras i klinisk praxis.

Besvikelse över brist på diskussioner En del deltagare uttryckte i kaffepauser och efter konferensen viss besvikelse över konferensens avsaknad av möjligheter till diskussion och kritiskt ifrågasättande.

Ett väckelsemöte för de redan frälsta leder ju inte utvecklingen framåt. Utrymmet att ventilera hinder, farhågor och alternativa vägar att nå målet saknades. Visserligen var det värdefulla ord och exempel som presenterades.

Och visst var det inspirerande och intressant att lyssna till enormt skickliga och inflytelserika talare såsom VD:n för Kaiser Permanente Bernhard Tyson, ordföranden för Karolinska Institutet Per Båtelson, sjukhusdirektören för Sahlgrenska Barbro Fridén, presidenten för Boston Consulting Group Rich Lesser, Hollands sjukvårdsminister Edith Schippers, och inte minst Michael Porter.

Men resultatet blev tyvärr en alltför onyanserad framställning av det kraftfulla initiativ som satts i rörelse.

ICHOM och allt det arbete som pågår kring organisationen är definitivt inte en nysning.

Det är en potent rörelse som förhoppningsvis kommer att göra stort globalt avtryck i form av ökad transparens, bättre resursutnyttjande och sjukvårdssystem som tillhandahåller jämlik sjukvård som sätter individens angelägenheter, behov och prioriteringar i fokus.

Ola Rolfson Boston

Kurs - Traumaortopedi för yngre ST-läkare Var: Södersjukhuset, Stockholm, 13-15 april, 2015.

Innehåll: Vanligt förekommande frakturer och luxationer, workshops, videodemonstration, fallbaserade seminarier.

Kursledning: Richard Blomfeldt, med. dr, överläkare, sektionschef trauma Avgift: 7 100;- exkl. moms (faktureras). I kursavgiften ingår kursmaterial, kaffe, luncher, kursmiddag. OBS! Inkvartering ingår inte utan bokas av deltagarna själva.

Anmälan senast 27 februari 2015. Bekräftelse på din kursanmälan skickas per e-post efter det att vi mottagit din anmälan. Antal platser är begränsade till 24.

Skicka kursanmälan med klinikchefs underskrift till: Anneli Andersson, kurssekreterare Verksamhetsområde ortopedi Södersjukhuset, 118 83 Stockholm E-post: anneli.m.andersson@sodersjukhuset.se

Ortopediskt Magasin 4/2014 25

Patient i väntan på knäoperation.

Patienter missnöjda efter knäartroplastik I samarbete med Acta Orthopaedica publicerar OM utvalda artiklar ur Acta. Författarna har själva skrivit sammanfattning på svenska. Nedanstående studie publicerades i Acta Orthopaedica 2014;85 (3):229-233 under titeln Dissatisfied patients after total knee arthroplasty: A registry study involving 114 patients with 8 – 13 years of follow-up.

U

nder 2013 opererades drygt 13000 knäledsproteser in i Sverige, mer än 95% av dessa operationer var total knäledsartroplastik (TKA).

Trots att knäprotes- kirurgi är den mest effektiva behandlingen vid symptomgivande knäartros blir omkring var femte patient inte helt nöjd med operationsresultatet. Det finns

26 Ortopediskt Magasin 4/2014

Av Abdulemir Ali en del kända orsaker som kan förklara patientens besvär och att resultatet inte blev så tillfredsställande som önskat. De kan vara lokalt relaterade till knäleden t.ex. infektion, dålig postoperativ rörlighet, instabilitet, proteslossning, fraktur, fel positionering av komponenterna eller patellaproblem.

Andra, extraartikulära förklaringar, är rygg-

höftproblem, vaskulära eller neurologiska orsaker. Ytterligare andra orsaker är inflammatoriska sjukdomar, fibromyalgi eller psykisk sjukdom. Patienter som inte blir nöjda är ”dissatisfied” eller ”non-responders” och kan bli mycket besvikna och ångra sig över att de gick igenom en relativt stort ingrepp och inte fick sina förväntningar infriade.

Från SKAR.

Svenska knäprotesregistret (SKAR) är det första nationella registret i välden och startade 1975 i Lund genom professor Göran Bauer. Till SKAR rapporteras ca 97% av landets konstgjorda knäleder, både primära operationer och revisioner. Mellan 1996 och 2001 utfördes 25565 sådana ingrepp i Sverige och av dem opererades 3 359 i Region Skåne. 2003 skickades ett frågeformulär till samtliga patienterna som var i livet och 80% av dem besvarade frågeformuläret. Patienterna tillfrågades bl.a. om nöjdhetsgraden med knäoperationen med följande svarsalternativ mycket nöjd, nöjd, tveksam, missnöjd. Sammanlagt 114 missnöjda patienter identifierades i Skåne och dessa var vår målgrupp för närmare kartläggning.

TKA.

roende erfarna skelettradiologer som inte heller visste vilken grupp patienterna tillhörde.

Totalt 114 patienter blev undersökta: 55 i missnöjda gruppen och 59 i den mycket nöjda gruppen. Orsaken till bortfallet var att många patienter hade avlidit, blivit rörelsehindrade av annan orsak, utvecklat annan svår sjukdom, insjuknat i grav demens eller flyttat från Skåne.

En svaghet med studien var att vi saknar preoperativa data bl.a. HAD-data på patienterna eftersom de tillhörde hela Region Skåne och var opererade på 9 olika sjukhus. För att kompensera för detta jämförde vi missnöjda med en matchad kontroll grupp av mycket nöjda.

Resultat

Patient och metod Vi erbjöd dessa 114 missnöjda patienter och en matchad kontroll grupp av 116 mycket nöjda patienter en klinisk och röntgenologisk undersökning samt funktionella tester som bestod av 6 minuters gång- och ”chair-stand” test. Vid 6 minuters gångtest gick patienterna så fort de kunde i 6 minuter, gångsträckan registrerades och i chair-stand test, reste sig patienterna upp och satte sig ner på en stol 5 gånger, och tiden för 5 resningar registrerades. Patienterna fyllde även i frågeformulär som VAS smärta (0 ingen smärta -100 mycket svår smärta), Hospital Anxiety and Depression scale (HAD) som består av 14 frågor, 7 för ångest och 7 för depression. Med hjälp av dessa skalor kan man uppskatta patientens psykiska hälsa vilken graderas i 4 grupper: normal, mild, måttlig samt svår ångest eller depression. Kontrollgruppen identifierades genom en ålders-, köns-, operationsdatum- och sjukhus-matchning. Ortopedläkaren som undersökte patienterna och utförde funktionella tester visste inte vilken grupp patienterna tillhörde. Patienternas knän röntgades: frontal, sida, patella axial och helbens. Granskning av röntgenbilder var fokuserad på protespositionering, vinklar, ev. lossning, patellaläge, slitage eller andra avvikande fynd. Röntgenbilderna granskades av två obe-

Missnöjda patienter hade högre VAS-smärta, 52 mm, medans kontrollgruppen hade VAS 22 mm. Den missnöjda gruppen hade även sämre rörelseomfång i knät - de böjde 97 grader jämfört med 108 grader i kontrollgruppen.

Missnöjda patienter hade mer ångest och/eller depression 23 av 55 (42%) jämfört med 6 av 59 (10%) i mycket nöjda gruppen. Resten av undersökningsresultaten, som klinisk undersökning av knäleden, höftleden och ryggen, 6-minuters gångtest, chair-stand test, visade inga skillnader mellan grupperna. Röntgenbilderna visade inte heller någon skillnad mellan grupperna och röntgenologiskt kunde vi inte hitta förklaringar till de missnöjda patienternas

besvär. Vi fann inga patienter i den missnöjda gruppen som hade en reoperationsindikation som var negligerad.

Förutom de patienter som med tiden reopereras pga en proteskomplikation, har ytterligare 6-14% av patienterna knäbesvär efter TKA. De är missnöjda med operationsresultatet. Allt kan se bra ut objektivt, t.ex. knärörlighet, klinisk undersökning med stabilitetstester, blodprover, bakterieodlingar och även röntgenbilder, men patientens knä känns inte bra. I vår studie hade gruppen missnöjda patienter mer smärta och sämre rörelseomfång i knät men klarade de funktionella testerna lika bra som de mycket nöjda. Bland missnöjda patienter var det betydligt fler med ångest och/eller depression jämfört med mycket nöjda.

Sammanfattning Om ångest och depression är en orsak till att patienten blir missnöjd eller om patientens dåliga operationsresultat leder till mer ångest och depression vet vi inte. Vi uppfattar detta som en mycket intressant hypotesgenererande studie där ytterligare undersökningar behövs.

Kan vi minska antalet missnöjda patienter efter TKA? Kan vi preoperativt identifiera de patienter som kan hamna i den missnöjda gruppen? Bör någon form av psykologisk test användas preoperativt?

Efter ytterligare studier kan möjligen patienter med preoperativ ångest/depression informeras bättre och eventuellt genomgå psykiatrisk bedömning/intervention. Om man inte kan finna en tydlig behandlingsbar komplikation hos en missnöjd patient bör man avvakta med en reoperation. Att byta ut leden med konstgjort material kommer inte att lösa patientens problem.

Abdulemir Ali et al

Skånes Universitetssjukhus, Lund

Kvinnliga ortopeders stiftelse (BGS) utlyser rese/forskningsbidrag på 20.000 kr Bidraget kan sökas för yrkesmässig utveckling i form av resa för besök på annan klinik, deltagande i kurs/konferens eller forskningsarbete inom den ortopediska specialiteten för att främja kvinnliga ortopeders fortbildning.

Ansökan inskickas till stiftelsen BGS sekreterare, Ebba Fridh per e-mail: ebba.fridh@vgregion.se

Ansökan ska innehålla uppgifter om sökanden i form av ett kort CV (1 sida) och vad bidraget avses att användas till (max 2 sidor) Sökanden måste vara medlem i Svensk Ortopedisk Förening.

Sista ansökningsdag är 31/1 2015 Bidraget överlämnas i samband med SOFs årsmöte 2015 Redovisning av erhållna bidrag görs genom rese/forskningsrapport för publikation i OM. Stiftelsen BGS, Kvinnliga Ortopeder i Sverige Ortopediskt Magasin 4/2014 27

Håller ortosen måttet?

Vilken glädje har man av ortopedtekniska hjälpmedel vid gonartros? Team Olmed har tre ortopedtekniska avdelningar studerat effekterna av ortosen Unloader One. Resultatet av kvalitetsstudien var uppmuntrande, men ytterligare studier behövs, konstaterar man.

Av Anette Lennartson, Kenth Lund, Sten-Åke Wallin och Göran Sigblad

28 Ortopediskt Magasin 4/2014

O

rtoser för att avlasta och lindra smärta vid utvecklad gonartros har använts i olika omfattning i Sverige sedan tidigt 90-tal. Det började med den s.k. G2-ortosen från Kanada som hade en utvecklad led vilken både utförde en flexion/extensionsrörelse och en translatorisk rörelse med syfte att efterlikna knäledens normala rörelse. Efter hand har flera ortoser lanserats som utger sig att klara samma uppgift. När remittenter ordinerar en knäortos vid gonartros är målet vanligen att lindra smärta eller underlätta och energieffektivisera gång.

Det ortopedtekniska målet dvs hur ortosen ska verka, är att med direkta och indirekta biomekaniska effekter påverka kinematik, kinetik och tid/distansparametrar, samt inte minst viktigt att ortosen ska avlasta/styra belastning. Även om det finns ett antal internationella undersökningar som visar på effekter av dessa ortoser, så har vi inom TeamOlmed sett ett behov av att kvalitetssäkra funktionen av ortosen UnloaderOne för TeamOlmeds patienter. UnloaderOne är en ledad (KO) ortos som avlastar affekterad kondyl genom att förflytta belastningen till icke affekterad kondyl vid extension av knäleden. Detta genomförs genom ett sofistikerat trepunktsystem vilket patienten själv kan styra över.

Grunder för kvalitetssäkringen De frågor som användes var: • Blir brukaren mer mobil vid användandet av Unloader One? • Har Unloader One en påverkan på smärtan för brukaren?

• Påverkar Unloader One användandet av smärtstillande medicin?

Kvalitetsmätningen genomfördes vid enheterna i Kungsbacka (25 pat), Växjö (27 pat), och Jönköping (16 pat), totalt 68 patienter som startade i undersökningen. 48 av dessa patienter fullföljde undersökningen. Medelåldern var 60 år (R 23-92), Medelvikten 85 kg (R 48-128), Medellängden 175 cm (R 151-194).

Diagnoserna var: 45 gonartros, 1 proteslossning, 2 broskskada. 20 patienter fullföljde inte undersökningen av olika orsaker som t.ex. flyttat från platsen, gick direkt till operation, accepterade inte ortosen m.m.

Mätningen utfördes på följande sätt: Före utprovningen av ortosen fick patienterna ange hur långt de kunde gå en sammanhängande gångsträcka/promenad. De fick ange smärta vid olika gångmoment på en VAS skala. Dessutom angavs aktuell medicin som patienten

Medelvärde av smärta vi gång inomhus med och utan ortos. 0=Ingen smärta, 10=värsta tänkbara smärta.

Medelvärde av smärta vid gång i trappa med och utan ortos. 0=Ingen smärta, 10=värsta tänkbara smärta.

Medelvärde av smärta vi gång inomhus med och utan ortos. 0=Ingen smärta, 10=värsta tänkbara smärta.

Medelvärde av gångsträcka i meter utan ortos och med ortos.

tog för sina knäsmärtor. Sex veckor efter utprovningen av ortosen upprepades frågorna med tillägg att också svara på frågor om hur patienterna upplevde komforten med ortosen på. Patienterna knappade själva in sina svar i en Ipad där den enkät vi har använt länkats in.

Det gav oss följande resultat: • Gångsträckan mer än fördubblades vid användning av ortos.

• 31 patienter (65%) tog ngn form av smärtstillande innan ortosbehandling • 14 (29%) tog flera olika mediciner tex Al-

vedon x4 & Ipren x2 innan ortosbehandling • 9 (19%) patienter slutade helt med smärtstillande efter ortosbehandlingen • 10 patienter slutade med dubbla smärtstillande och klarade sig på en tablett.

• Alla patienter minskade bruket av smärtstillande.

Denna kvalitetsuppföljning har försökt titta på om ett ortopedtekniskt hjälpmedel har sin plats i behandling av gonartros och om den ortos som används idag ger resultat och gör skillnad för patienten. Några patienter har valt att inte fullfölja undersökningen av olika skäl t.ex. att de inte accepterar ortosen eller utebliven smärtlindring. I de flesta fall kan detta identifieras omedelbart vid utprovningstillfället, och det är viktigt att konstatera att en ortoslösning inte fungerar för alla patienter. Kvalitetsuppföljningen är gjord efter två månaders användning och vilket är en relativt kort period efter utprovning.

Ytterligare en uppföljning Ambitionen är att göra ytterligare en uppföljning ett år senare för att se om de goda resultaten består. Vi är medvetna om att detta inte är en undersökning som svarar mot krav som ställs på forskning, utan är i stället en kvalitetsundersökning som ger ”egenevidens” till om den metod TeamOlmed förspråkar och använder, ger nytta och kliniska resultat till patienter med den här typen av knäsmärtor. Vi väntar för övrigt med spänning på den forskning som pågår i Sverige inom detta område. En analys av kvalitetsuppföljningen visar att gångsträckan mer än fördubblats hos undersökningsgruppen vid användning av ortos, vilket kan ses som en trolig indikation på att mobiliteten ökar med ortos. Patienterna har dessutom angett att komforten med ortosen är acceptabel och ortosen är lätt att ta av och på. Detta är också viktiga frågor som inte alltid är självklara vid ortosanvändning. Att konsumtionen av medicin kunnat minska och att vissa helt kunnat sluta med medicin är också glädjande.

Anette Lennartsson

leg. ortopedingenjör, TeamOlmed Kungsbacka.

Kenth Lund

biträdande verksamhetschef TeamOlmed Jönköping

Sten-Åke Wallin

leg. ortopedingenjör, Team Olmed Växjö

Göran Sigblad

leg. ortopedingenjör, Jönköping

Ortopediskt Magasin 4/2014 29

TeamOlmed söker fler engagerade engagerade medarbetare medarbetare till till Stockholm...

Stockholm...

TeamOlmed arbetar för att hjälpa fler människor till ett bättre liv. Vi erbjuder modern teknik, välutbildade och engagerade medarbetare samt konsulter.

Vår teknik, ambition är att och engagera TeamOlmed arbetar för att hjälpa fler människor tillhögspecialiserade ett bättre liv. Vi erbjuder modern välutbildade resultatet ska överträffa våra uppdragsgivares högt ställda krav och att vi ska vara Nordens ledande iserade konsulter. Vår ambition är att resultatet ska överträffa våra uppdragsgivares högt ställda krav och att vi ska va företag inom ortopedteknisk service.har TeamOlmed har 20 avdelningar i Sverige och enoch egen ortopedteknisk service. TeamOlmed 20 avdelningar runt om i Sverigerunt ochom en egen kvalitetskunskapsorganisatio kvalitetsoch kunskapsorganisation som utvecklar kliniska riktlinjer för ortopedteknik.

TeamOlmed för ortopedteknik. TeamOlmed ägs sedan 2013 av Össur, ett isländskt företag med verksamheter över alla kontinenter. ägs sedan 2013 av Össur, ett isländskt företag med verksamheter över alla kontinenter.

Vi är i en expansiv fas och har under hösten anställt ett flertal nya medarbetare men vi behöver Vi är i en expansiv och har under hösten ianställt ett flertal medarbetare menOrtopedingenjörer, vi behöver rekrytera fler till samtliga rekrytera fler tillfas samtliga avdelningar Stockholm.

Vi nya söker legitimerade legitimerade Ortopedingenjörer, Ortopedskotekniker Ortopedtekniker med bredmen kompetens och erfarenhet men Ortopedskotekniker och Ortopedtekniker med bredoch kompetens och erfarenhet vi är även början avpådindig karriär. innebär teamarbeten med läkare,innebär fysioterapeuter och arbetsterapeuter.

Stor vikt lägg nyfikna som Tjänsterna är i början av din karriär. Tjänsterna teamarbeten med läkare, som ansvarstagande, social förmåga och att du har lätt för att skapa goda relationer. fysioterapeuter och arbetsterapeuter. Stor vikt läggs därmed vid personliga kvalitéer som ansvarstagande, social förmåga och att du har lätt för att skapa goda relationer.

TeamOlmed står står för förlångsiktighet långsiktighetmed medettett dokumenterat anseende hos både medarbetare, dokumenterat gottgott anseende hos både medarbetare, patienter och remitte patienter remittenter. vårvidareutveckling. viktigaste resursDet ochfinns vi satsar på kompetensresurs ochoch vi satsar stort på Personalen kompetens-äroch goda stort möjligheter att arbetaoch utomlands via Össu vidareutveckling. goda möjligheter att arbeta utomlands Össur och serföretag positivtpåpåframmarsch och vidareutbildning, Det bådefinns yrkesspecifikt och på högre akademisk nivå.via Eftersom vi ärviett finns det betare att vara med och påverka vår framtidaoch utveckling. stöttar vidareutbildning, både yrkesspecifikt på högre akademisk nivå. Eftersom vi är ett företag på frammarsch finns det stora möjligheter för våra medarbetare att vara med och påverka vår framtida utveckling.

Ansök Ansök samarbetarmed rekryteringskonsult TeamOlmed med rekryteringskonsult C II dennadenna rekrytering rekrytering samarbetar TeamOlmed Christian Persson på Optimal HR & Rekrytering.

Sista ansökningsdag är den 31 januari 2015, men då urval sker löpande rekommendera Optimal HR & Rekrytering. Sista ansökningsdag är den 31 januari 2015, men då urval sker löpande omgående till christian.persson@optimal-hr.se. rekommenderar vi dig att skicka in din ansökan omgående till christian.persson@optimal-hr.se.

Vid denna annons kontakta Christian Christian på på 0704-23 0704-23 96 96 35.

35.

Vid frågor frågor gällande gällande denna annons kontakta

Vi hjälper fler människor till ett bättre liv!

30 Ortopediskt Magasin 3/2014

…där vi vi är är förstahandsvalet förstahandsvalet och utvecklar framtidens kliniker. …där kliniker.

Stockholms läns landsting (SLL) har precis påbörjat den nya avtalsperioden för ortopedteknik som gäller i tre år till och med 2017-09-30 med möjlighet till ytterligare ett års förlängning.

Stockholms läns landsting (SLL) har precis påbörjat den nya avtalsperioden för ortopedteknik som gäller i tre år till och me Upphandlingen gjordes utifrån kvalitet där leverantörerna rangordnades efter hur de avser att till ytterligare ett års förlängning. Upphandlingen gjordes utifrån kvalitet där leverantörerna rangordnades efter hur de a utveckla den ortopedtekniska verksamheten inom; Brukarsäkerhet, Tillgänglighet, Kompetens och tekniska verksamheten inom; Brukarsäkerhet, Tillgänglighet, Kompetens och Bemötande. TeamOlmed placerade sig som Bemötande. TeamOlmed placerade sig som nummer ett i rangordningen av totalt fyra godkända av totalt fyra godkända leverantörer och är därmed förstahandsvalet i Stockholm. leverantörer och är därmed förstahandsvalet i Stockholm.

För att möta framtiden bygger TeamOlmed en ny ortopedteknisk klinik på Torsplan invid Nya Karolinska Solna i Stockholm. Här etablerar vi en specialistenhet för vuxna patienter med högsta servicenivå, attraktiva lokaler och utrustning i framkant. Målet är att Torsplan ska bli ett nytt riktmärke för branschens utveckling och ett skyltfönster mot framtiden.

TeamOlmed har som enda företag i branschen specialisterat verksamheten i Stockholm i en vuxen-, respektive en barn-, och ungdomsverksamhet. Inom vuxenverksamheten erbjuder vi nu tillgänglighet i hela Stockholm och vår specialistverksamhet för barn och ungdomar finns i Solna. Därtill samarbetar vi med ett stort antal andra sjukhus, vårdcentraler, rehabiliteringsenheter och vårdinrättningar runt om i Stockholm.

Vi söker leg. Ortopedingenjörer, Ortopedskotekniker och Ortopedtekniker till samtliga avdelningar: TeamOlmed Torsplan Vår nya ortopedtekniska klinik med integrerad egenvårdsbutik kommer att ta emot alla typer av vuxna patienter och därtill ha ett särskilt fokus på protesbrukare. Den teknologiska nivån blir mycket hög, med bl.a. ett rörelselabb där digitalisering, scanning och modern teknik kommer bli utmärkande.

Torsplan öppnar under första kvartalet 2015.

TeamOlmed Huddinge Vår ortopedtekniska avdelning på KUS Huddinge ligger i direkt anslutning till sjukhusets huvudentré. Vi är 15 medarbetare som arbetar med ortopedteknik till vuxna patienter inom alla kompetensområden. Vi har även specialistinriktning inom diabetes och rehabilitering samt en omfattande akutverksamhet.

TeamOlmed Södersjukhuset Vår avdelning ligger på Södersjukhuset och har kulvertförbindelse med hela sjukhuset. Vi är drygt 45 medarbetare som arbetar med ortopedteknik till vuxna patienter inom alla kompetensområden. Vi har specialistinriktning på verksamheten inom ben- och armproteser, diabetes och rehabilitering samt en omfattande akutverksamhet.

TeamOlmed Barn & Ungdom i Solna Vi är den största ortopedtekniska avdelningen i Sverige specialiserad på barn och ungdomar.

Här arbetar drygt 50 medarbetare med alla typer av ortopedtekniska hjälpmedel i en barnanpassad miljö. Utefter barnets behov förskriver vi ortoser och proteser i nära samarbete med barn, familj och behandlande team.

Ortopediskt Magasin 4/2014 31

Urban Rydholm. Foto: Börje Ohlsson.

Reumakirurgi - en knivig historia (del II) Reumakirurgins historia och skiftande öden i världen och Sverige avslutas i den här artikeln, som är hämtad från Sydsvenska Medicinhistoriska Sällskapets årsbok 2013.

E

ggert Jónsson disputerade 1988 på en avhandling baserad på våra då nyvunna erfarenheter av ytersättningsprotes i axeln (Surgery of the rheumatoid shoulder). Han påvisade värdet av preoperativ CT (datortomografi) och studerade belastningsförhållanden i proximala humerus (övre delen av överarmen) ef-

32 Ortopediskt Magasin 4/2014

Av Urban Rydholm ter protesförsörjning. Han designade också ett sinnrikt instrumentarium för positionering av axelartrodeser (steloperationer).

Peter Ljungs (bild 7) intresse för armbågen väcktes i samband med en gemensam studieresa till USA 1989. Vår trofasta sekreterare Gun Persson hade ordnat flygbiljetterna. Vårt mål var Mayokliniken i Rochester, Minnesota.

Vi hamnade emellertid i en gudsförgäten håla med samma namn i nordöstra USA. Denna malör gav extra krydda åt vår resa! I sin avhandling (Arthroplasty of the rheumatoid elbow) 1995 påvisade Ljung tillsammans med reumatolog och röntgenolog det långsamma naturalförloppet för reumatisk armbågsdestruktion. Vi hade, innan vi på allvar började

med armbågsproteser på reumatiker, gjort en serie interpositionsplastiker med bovin (kreaturs-) bindväv (levererat från Bild 7. Fyra ”generationer” en korvskinns- reumakirurger (Urban Rydholm, Lars Lidgren, fabrik i Malmö) Håkan Brattström och i stället för den Peter Ljung). traditionella metoden med muskelhinna från låret. Detta till några av våra reumatologvänners bestörtning med hänsyn till risken för immunologisk aktivering. Ljung rapporterade resultaten av sådana kollagenplastiker i armbågen med hygglig klinisk effekt men med obönhörligt fortsatta benförluster. Han gjorde också en mycket noggrann uppföljning av 50 armbågsproteser av den typ vi hämtat med oss från USA. De gav mycket goda tidiga resultat, vilka senare visat sig bestå, och hans avhandling bidrog till att protesförsörjning i den reumatiska armbågen blev spridd till flera centra i landet.

På 1980- och 90-talen hade vi regelbundna kortare eller längre besök av såväl inomlands som utomlands ifrån kommande ortopedkolleger.

Japan har en mycket lång reumakirurgisk tradition och ett antal ortopeder därifrån gästade oss för ofta flera månader.

På Göran Bauers initiativ skrevs i samarbete med Kaj Knutson och reumatologkolleger 1995 en SBU-rapport om reumakirurgi.(3) Av en slump observerade vi i slutet av 1990-talet att en på grund av bensår och dålig hud perkutant utförd fotledsartrodes läkte snabbt och komplikationsfritt. Henrik LaugePedersen beskrev i sin avhandling 2002 (Percutaneous arthrodesis) optimala skruvlägen och preparering av benytorna vid fotledsartrodes.

Han kunde också visa såväl kliniskt som i en djurmodell, att avbroskning inte är nödvändig för artrodesläkning förutsatt att fixationen är stabil.

ERASS årsmöte arrangerades 2004 i Lund med ca 150 europeiska delegater. Banketten avhölls på Trolleholms slott till många delegaters förtjusning (bild 8).

Christer Sollerman och jag hade varit konsulter på Spenshults reumatikersjukhus i många år och opererat de där sedda operationsfallen antingen i Falkenberg (händer) eller Lund (övrigt) när en operationsavdelning där öppnades 2007. Tillkomsten av operationsmöjligheter på Spenshult har sedan blivit

av stort värde för reumatiker från i huvudsak Region Skåne och Västra Götalandsregionen.

Utvecklingen av reumakirurgi från starten till idag 1967–1975 gjordes 542 synovektomier i Lund, 1989 gjordes 14 och 2011 tre! Lederspan introducerades i början på 1980-talet och åstadkom lika effektiv b esvärslindr ing och avsvällning av framför allt knäled och armbåge som kirurgisk synovektomi.(4) Samtidigt började methotrexate enBild 8. Några av deltagarna samt eller i kom- på ERASS-kongressen i bination med Lund 2004 samlade andra läkemedel på trappan i biblioteket på bli förstahandsval Trolleholms slott. bland sjukdomsmodifierande läkemedel. Biologiska läkemedel introducerades i Sverige 1999 och har sedan tillsammans med methotrexate bidragit till att behovet av kirurgi stadigt sjunkit.

INGREPP led Artroplastik höft knä axel armbåge fotled Synovektomi knä armbåge fotled höftled axel Artrodes fotled axel knä Artroskopi höftled knä Fotkirurgi Övrig mjukdel Övrig skelett Summa

1975 22 52 0 0 0 31 25 11 10 1 1 1 0 4 2 50 33 25 268

1989 60 36 17 3 0 6 2 2 4 0 2 1 6 8 23 36 29 20 255

mierna i det närmaste upphört medan ledplastikerna ligger ganska konstant. I denna grupp döljs naturligtvis ett antal patienter med välreglerad inflammatorisk sjukdom men med sekundär artrosutveckling. Notabelt är det stadigt ökande behovet av fotkirurgi, vilket sannolikt bevisar den förbättrade gångförmågan och därmed belastningen på fötterna efter framgångsrik höft- och knäkirurgi i kombination med effektiv sjukdomsdämpande och smärtlindrande farmakologisk behandling.

Fotkirurgin har utvecklats påtagligt sedan starten på sent 1960-tal. Man hade då ett mycket begränsat antal standardingrepp. De har idag utökats kraftigt som ett resultat av förbättrade biomekaniska insikter och tillgång till specialanpassade skruvar, märlor, plattor och t.o.m. fotledsproteser.

Lundakliniken har under de senare åren aktivt deltagit i utvecklingen av fotledsproteskirurgi. Själv har jag på senare år såväl teoretiskt som praktiskt kommit att ägna mig alltmer åt fotkirurgi, en verksamhet som med fördel bedrivs sittande!

Under mina 30 år i Lund har jag haft förmånen av ett mycket stimulerande samarbete med Kaj Knutson (Boild 9). Vi har till för2000 66 32 12 10 7 5 1 0 0 1 11 0 0 0 2 73 17 20 256

2011 60 38 8 10 13 2 1 0 0 0 9 0 0 0 2 90 11 19 261

Tabell 1. Reumakirurgiska ingrepp.

I tabellen redovisas fördelningen av operationer 1975, 1989, 2000 och 2011. Totalantalet är konstant vilket förklaras av förändringar i upptagningsområdet. Man ser hur synovekto-

hoppningsvis gemensam förnöjelse delat både arbetsrum och intresse för såväl reumakirurgi som annan rekonstruktiv ledkirurgi samt protes- och instrumentutveckling.

Ortopediskt Magasin 4/2014 33

2011 övertog Anna Stefánsdóttir ledningsansvaret för reumakirurgiska sektionen vid ortopedkliniken i Lund.

Sydsverige I Malmö ansvarade Åke Ahlberg redan på 1960-talet för ledingrepp på hemofiliker (blödarsjuka) och ur detta föddes reumakirurgin där.

Claes Peterson var under många år ansvarig för övre extremitetens kirurgi (axel och armbåge) och Åke Carlsson för nedre. Något strukturerat samarbete skedde inte förrän Thomas Andersson 2001 skrev en avhandling om fotledskirurgi delvis baserad på vårt gemensamma patientmaterial. Efter de senaste årens omstruktureringar i den skånska sjukvården sköts nu en del av reumafotkirurgin och hela reumahandkirurgin i Malmö. Teamarbetet fortsätter emellertid med gemensamma mottagningar i såväl Lund som Malmö.

I Helsingborg ansvarade under 1990-talet Urban Begner för reumakirurgin och i Kristianstad har Mats Billsten i många år skött reumafotkirurgin.

Lars Olof Sjöstrand var i Karlskrona under 1980- och 90-talen en engagerad reumakirurg och hans verksamhet har sedermera övertagits av Roland Eigert.

I Halmstad var under 1980- och 90-talen Bo Wiberg ansvarig för reumakirurgin och til�lika konsult på Spenshults reumatikersjukhus.

Carl Axel Cedell skötte reumatikerna på ortopedkliniken redan mot slutet av 1970-talet och fortsatte till sin pensionering på 1990-talet.

I Jönköping introducerades reumakirurgi redan på 1970-talet av Ingvar Junerfält som var lundautbildad. Stefan Broqvist fortsatte och avlöstes på sent nittiotal av Birgitta Lagerqvist, tillika sekreterare i SRKF. Hon kom sedan att bli ortopedchef på Spenshults reumatikersjukhus, där jag har haft glädjen att samarbeta med henne i många år.

Framtiden Det minskande behovet av reumakirurgi har dokumenterats från bland annat Sverige (5, 6), Norge (7), Finland (8), Japan (9) och USA (10). I Finland minskade totala antalet artroplastiker på reumatiker från 1995 till 2010 med 38 procent (11)! Den minskande omfattningen har resulterat i att ERASS fått ändra namn till European Rheumatoid and Arthritis Surgical Society och att SRKF kämpar för sin existens

34 Ortopediskt Magasin 4/2014

på grund av svårigheter att rekrytera styrelse.

Utvecklingen med snabbt insatt och remissionssyftande behandling med methotrexate och biologiska läkemedel har dramatiskt förändrat patientpanoramat.

Vi ser idag sällan reumatiker med kontrakturer eller felställningar som påtagligt hotar gångförmåga eller handfunktion. Dock har vi att under ytterligare ett antal år ta hand om patienter som fått sina leder fördärvade före den moderna behandlingseran, liksom ett antal patienter som inte svarar på modern behandling. Trots förbättrad farmakologisk och kirurgisk behandling har reumatikerna fortfarande sämre livskvalitet än normalbefolkningen och en ökad risk för kardiovaskulär sjukdom.

Flertalet reumatiker kommer i framtiden att kirurgiskt med all sannolikhet skötas av specialiserade höft-, knä-, fot-, axel- och armbågsortopeder och handkirurger med intresse för och kunskap om inflammatoriska ledsjukdomar. Reumatologen måste emellertid bidra till helhetssynen och förhoppningsvis kan teambedömningar på ett antal specialiserade universitetskliniker föras vidare till de svårast sjuka reumatikernas fromma. Vidareutbildning i reumakirurgi för intresserade ortopeder, liksom klinisk forskning måste också kunna erbjudas på dessa enheter. Juvenil reumakirurgi bör med hänsyn till det lilla behovet fortsatt vara riksspecialitet vid en universitetsklinik.

Effekterna av modern, tidig och aggressiv behandling av patienter med nydebuterad RA har varit fascinerande att bevittna. 1980-talets ibland rullstolburna patienter med Bild 9. Kaj grava deformiteter och ut- Knutson, hängiven talad funktionsförlust i såväl reumakirurg övre som nedre extremiteter med är ett minne blott. Idag har vi, specialisering åtminstone på de sjukhus där på ortopediska infektioner. det finns ett välfungerande samarbete mellan reumatologer och ortopeder, att bedöma behovet av och möjligheterna till som regel tekniskt okomplicerade rekonstruktioner av leder långt innan de passerat gränsen för det möjliga.

Reumatikern är idag också (via patientföreningar och internet) långt bättre kunnig om vilka kirurgiska möjligheter som står till buds och tack vare effektiv behandling är han/hon också som regel i ett mycket bättre skick och mer motiverad för kirurgi än vad som var fallet för 30 år sedan.

Referenser 1. Le Vay D. A History of Orthopaedics : an account of the study and practice of orthopaedics from the earliest times to the modern era, Parthenon Publishing Group, (Carnforth, 1990), 270.

2. Rydholm U. Surgery for juvenile chronic arthritis . Ortholani (Lund, 1990).

3. SBU-rapport 136:2, Reumatiska sjukdomar – kirurgisk behandling. Vol.2, En systematisk litteraturöversikt , (Stockholm, 1998).

4. Carlsson Å, Lindmark B, Marsal L. “IntraArticular steroids – An Alternative to Knee Synovectomy in Rheumatoid Arthritis?” Scand J Rheumatol 1984;13:375–378.

5. Weiss RJ, Ehlin A, Montgomery SM, Wick MC, Stark A, Wretenberg P. “Decrease of RA-related orthopaedic surgery of the upper limbs between 1998 and 2004: data from 54579 Swedish RA inpatients”, Rheumatology 2008;47(4):491–494.

6. Weiss RJ, Stark A, Wick MC, Ehlin A, Palmblad K, Wretenberg P. “Orthopaedic surgery of the lower limbs in 49802 rheumatoid arthritis patients: results from the Swedish National Inpatient Registry during 1987 to 2001”, Ann Rheum Dis 2006;65(3):335–341.

7. Fevang BT, Lie SA, Havelin LI, Engesaeter LB, Furnes O. “Reduction in orthopedic surgery among patients with chronic inflammatory joint disease in Norway, 1994–2004”, Arthritis Rheum 2007;15:57(3):529–532.

8. Jämsen E, Virta L, Hakala M, Kauppi MJ, Malmivaara A, Lehto MUK. “Decline in joint replacement surgery in rheumatoid arthritis associates with concomitant increase in the intensity of anti-rheumatic therapy: nationwide register-based study from 1995 through 2010”, Acta Orthop; in press.

9. Louie GH, Ward MM. “Changes in the rates of joint surgery among patients with rheumatoid arthritis in California, 1983–2007”, Ann Rheum Dis 2010;69(5):868–871.

10. Momohara S, Inoue E, Ikari K, Kawamura K, Tsukahara S, Iwamoto T, Hara M, Taniguchi A, Yamanaka H. “Decrease in orthopaedic operations, including total joint replacements, in patients with rheumatoid arthritis between 2001 and 2007: data from Japanese outpatients in a single institute-based large observational cohort (IORRA)”, Ann Rheum Dis 2010;69(1):312–313.

11. Lehto M. Personlig kommunikation

Urban Rydholm

professor som varit verksam både i Lund och Spenshult

erimed GOAL : Off-loading the ulcerated area

DIABETIC FOOT ORTHOTICS TRIAGE:

“ACUTE ACUTE PHASE PHASE”

PROBLEM DIGITAL ULCERS

SOLUTIONS TERAPES Sizes: 35-47

DORSAL

WPS

Sizes: 35-47

PLANTAR

MODUS INSOLE

TCC

Sizes: 35-46

TD Sizes: 35-47

or CUSTOMIZED INSOLE WITH FOREFOOT DORSIFLEXION Sizes: 35-48

FOREFOOT ULCERS

WITHOUT INFECTION

Gold standard: TCC

WITH STABILITY

MODUS INSOLE

Sizes: 35-47

Sizes: 35-46

TD

STABIL-D WITHOUT ANKLE STABILITY

WITH INFECTION AND ISCHEMY

MIDFOOT ULCERS

WITHOUT INFECTION

Sizes: 35-47

WALKER

Gold standard: TCC

REARFOOT ULCERS

WITHOUT INFECTION

WITH INFECTION AND ISCHEMY

Sizes: 35-48

or CUSTOM MADE INSOLE Sizes: 35-46

TD WITH STABILITY Sizes: 35-47

STABIL-D WITHOUT ANKLE STABILITY

WITH INFECTION AND ISCHEMY

or CUSTOMIZED INSOLE WITH FOREFOOT DORSIFLEXION

Sizes: 35-47

MODUS INSOLE Sizes: 35-46

or CUSTOM MADE INSOLE Sizes: 35-46

WALKER

TCC

TERAHEEL Sizes: S-M-L-XL

HEEL BOOT DECUBITUS/ WHEELCHAIR Sizes: S-M-L-XL

www.erimed.se

order@erimed.se, Tel +46 (0)8 449 56 50, Fax +46 (0)8 646 47 67

Ortopediskt Magasin 4/2014 35

SOFHÖRNAN SOFHÖRNAN Sjal och fluga för välklädda ortopeder Vill du vara elegant med SOF:s diskreta logga? Köp vår mörkblå sidensjal 180 x 200 cm eller en fluga. Pris 450:resp 150:-. Kontakta SOF:s kansli.

OM söker redaktionsmedlem Är du intresserad av att arbeta i OM:s redaktion? Kontakta någon i redaktionen!

Bildgåta 4/14 Ortopedi och ornitologi ligger nära varandra som ler och långhalm. Man ser något ovanligt på röntgenronden eller i trädtoppen som man känner igen, men aldrig sett i naturen, förutom från det dagliga bläddrandet i fågelböckerna. ”Aha! En härfågel!”

Upplevt hos Björn M. Persson i hans veranda till huset ” Villa Tvärdrag” i Vikhög.

Den andra varianten är att det på röntgenronden demonstreras ett fall med böjning av femur och varusdeformitet av collum femoris. Ingen närvarande har sett något liknande, men efter flitigt bläddrande hemma i de pediatriska ortopediböckerna, så är saken klar – polyostotisk form av fibrös dysplasi med för tillståndet typisk höftledsdeformitet, s.k. ”shepherd’s crook deformity” dvs. en form som liknar en fåraherdes vandringsstav. Påstå inte att ortopedi bara är rutin… Frågan var värd 10 poäng i ort.-ex. 1989, de flesta kammade noll, men räddades av en annan 10-poängare, nämligen beskrivning av bakre åtkomst till höftleden.

Här kommer en ny bildgåta på fågeltemat, en liten julnöt att knäcka!, Bilden ska föra tanken till en svensk hamnstad varifrån många skepp avseglade långt österut redan på 1600-talet. Man bedrev handel med bland annat ett stort land vars huvudstad ska leda tanken till en maträtt vars huvudingrediens ska föra tankarna till en störning i gångmönstret, som i unilaterala fall är förknippat med en tysk kirurgprofessor på 1800-talet. Vad kallas gångmönstret, i 1. Bilaterala fall?

2. Unilaterala fall? Vem var professorn?

3. En legendarisk rock´n roll sångare hade ett sätt att förflytta sig på scenen , med anknytning till ovanstående. Vem? 36 Ortopediskt Magasin 4/2014

Skicka ditt svar till redaktionen senast 15 januari 2015. Vi lottar ut fem fina priser bland de som skickat in rätta lösningar.

God Jul och Gott Nytt År önskar Lennart Landin och Anders Wykman!

Vi tar gärna emot förslag på nya bildgåtor från läsekretsen.

SOFHÖRNAN

r a m m le d e m s g ta e r ö F a r å V Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@anatomica.se www.anatomica.se

Erimed International KB Box 5028 141 05 HUDDINGE Kontakt: Robert Jansheden robert.jansheden@erimed.se www.erimed.se

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

Arthrex Sverige AB Hammarby Kaj 16 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

Heraeus Medical AB Box 437 191 24 SOLLENTUNA Kontakt: Mats Reinholdz m.reinholdz@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Sectra Medical Systems AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach Ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

Biomet Orthopaedics AB Box 306 201 23 MALMÖ Kontakt:Anders Hahn anders.hahn@biomet.com www.biomet.com

KARL STORZ ENDOSKOP SVERIGE AB Box 8013 141 08 KUNGENS KURVA Kontakt: Patrik Westergård patrik.westergard@karlstorz.se www.karlstorz.com

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Jim Leatham jim.leatham@smith-nephew.com www.smith-nephew.com

CeramTec Klippan IJ 414 51 GÖTEBORG Kontakt: Anders Hedlund a.hedlund@ceramtec.se www.ceramtec.com

Link Sweden AB Box 180 184 22 ÅKERSBERGA Kontakt: Kjell Thor kjell.thor@linksweden.se www.linksweden.se

TOUL Meditech AB Tunbytorpsgatan 31 721 37 VÄSTERÅS Kontakt: Tomas Hansson info@toulmeditech.com www.toulmeditech.com

DePuy Synthes Linvatec Sweden AB Korta Gatan 9 Datavägen 10 D 171 54 SOLNA 436 32 ASKIM Kontakt: Stina Winqvist Kontakt: Maria Hillinge info.se@synthes.com mhillinge@linvatec.com www.synthes.com www.linvatec.com

Zimmer Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com

Episurf Medical Stora Skuggans väg 11 115 42 STOCKHOLM Kontakt: Peter Rautio peter.rautio@episurf.com www.episurf.com

Össur Nordic AB Box 67 751 03 UPPSALA Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Karen Amdi ka@ortotech.com www.ortotech.com

Hedersledamöter i Litauen Lundaortopederna Lars Lifgren, Hans Wingstrand och Otto Robertsson har invalts som gedersledamöter i Litauens Urtopediska och Traumatologiska Förening.

Via mångåriga kontakter har de bdragit till den ortopediska och vetenskapliga utvecklingen i landet.

Sarunas Tarasevicius, ordförande i den litauiska förehningen, öedde mötet. Han disputerade 2009 i Lund med Hans Wingstrand som handledare.

Nya medlemmar i SOF Jabbar Mohammed, Umeå, Marcin Król, Kungälv, Martin Nedergaard-Hansen, Eksjö, Sirwan Kandal, Västerås/Köping, Sunita Monheim, Falun

Ortopediskt Magasin 4/2014 37

EPIPHYSEN SK-kurser bra, men:

Fler fristående kurser behövs Sedan 1 januari 2013 är Socialstyrelsen ansvariga för upphandlingen av de statligt finansierade SK-kurserna. För att kurserna som upphandlades skulle ha rätt underlag såg specialistföreningarna tillsammans med Socialstyrelsen över vilka kurser som krävdes för att matcha delmålsbeskrivningarna som krävs för avslutad specialisttjänstgöring. Man arbetade även fram tydliga riktlinjer för kursernas innehåll så att en SK-kurs skulle uppnå kunskapsmålen.

S

ocialstyrelsens pengar täcker tyvärr inte alla nödvändiga SK-kurser. Behovet av fristående kurser kvarstår.

Dock är det viktigt att dessa följer det curriculum som en kurs bör innehålla för att uppnå kursmålen. Många sjukhus anordnar utbildningstillfällen lokalt eller inom regionen, om dessa godkänns som kurs beslutar den sakkunnige som i slutändan godkänner ST-läkarens specialistansökan.

Vi har frågat några ST-läkare i ortopedi vilken kurs de kan rekommendera till sina kollegor och vilken kurs de saknar i dagens utbud.

Ali Hamadani, Falu lasarett, Falun: 1. Jag rekommenderar AO Trauma Basic.

Kursen täcker ett stort område av ”enklare” frakturkirurgi. Upplägget med teori följd av praktisk övning med gruppdiskussion var mycket effektivt.

2. Jag saknar bra kadaverkurser med fokus på vanliga approacher.

Sofia Amilon, Hallands sjukhus, Varberg: 1. Basal frakturkirurgi som bland annat ges i Uppsala och på Södersjukhuset. Bra kurs att gå första halvåret som introduktion till ortopedi.

38 Ortopediskt Magasin 4/2014

Av Marie Leksell 2. Ortopedisk historia. Kurs i mjukdelshantering.

Henrik Illerström, Södersjukhuset, Stockholm: 1.

Grundläggande artroskopisk kirurgi på Capio Artro Clinic.

Flera delar som var tydlig kliniskt applicerbara med flera nyttiga ”hands-on” moment 2. Kurs i mjukdelshantering, plastikkirurgisk vinkling med till exempel lambåhantering.

Maria Mannberg, Akademiska sjukhuset, Uppsala: 1. Kursen BOT, Basal ortopedisk teknik. Den lär ut saker som ofta förbises, till exempel trick för suturteknik och lokalbedövning.

2. Fler kurser i barnortopedi, som man har en chans att komma in på.

Martin Rasböl Andersen, Falu Lasarett: 1. Det finns många bra kurser men jag rekommenderar ryggkursen på HS och artroskopikursen på Capio Artro

Clinic. Ryggkursen för att det var en bra balansering av teori och praktik. Artroskopikursen för att det var bra workshops och för den idrottsintresserade är det mycket spännande att höra hur sådana skador handläggs.

2. Efterlyser kanske inte en specifik kurs men bättre tillgång på det befintliga, till exempel är det mycket svårt att komma med på barnortopedi och fotkirurgikurserna.

Johan Wänman, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå: 1. Frakturkirugi Uppsala, bra och praktisk.

2. Önskar fler kurser med tonvikt på praktiska operativa moment.

Carl Aulin, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm: 1.Grundläggande proteskirurgi i höft och knä – teori och praktik, Skåvsjöholm. Matnyttig information, många öppna diskussioner och en del hands on-moment.

2. Hand- och barnkurserna verkar svåra att komma med på så där borde man kanske utöka antalet platser eller ha fler kurser.

Marie Leksell

ordförande Epiphysen

SwiveLock

®

The most versatile soft tissue to bone fixation system

Features & Benefits ■ BioComposite, PEEK and Titanium options ■ Sizes range from 3.5 to 9 mm ■ Standard and self-punching versions ■ Cannulated and vented

“Kontakta oss för en demonstration!” ”Tel: 08 – 556 744 40 eller order@arthrex.se”

www.arthrex.com

© 2014, Arthrex GmbH. All rights reserved.

Ortopediskt Magasin 4/2014 39

Ortoser vid behandling av artros Knäledsartros klassas idag som en folksjudom, cirka 2% av befolkningen bedöms vara drabbad. Det råder ett 3-1 förhållande mellan könen, till kvinnors nackdel.

Idag opereras drygt 13 000 patienter med TKA på grund av knäledsartros i Sverige årligen.

Av Paul Ipsen

U

nder kommande femton åren beräknar man att prevalensen kommer öka markant. Om Sverige kommer drabbas på liknande sätt som USA kommer operationsantalet inom denna kommande period öka med minst 25%. Läser man det svenska knäregistrets årsrapporter, är det en mycket negativ trend som visas. Operationerna blir fler, patienterna blir yngre, vilket borde innebära flera revisioner av knäproteser. Ett stort behov för andra icke-operativa alternativ finns därför.

Biomekanisk terapi Artrosskola, andra behandlingar och träning som fysioterapeuterna kan bidra med är effektiva. Detta kan hjälpa patienterna med att bättre och med mindre smärta klara sig vardag i bästa fall utan minskad livskvalitet. Biomekanisk terapi har i använts sedan 90-talet och numera erhållit en ökad popularitet inom behandlingsarsenalen. Organisationer som OARSI (Osteoarthritis Reseach Society International) har under 2014 inkluderat biomekanisk terapi i sin riktlinje gällande behandling av knäartrospatienter. Även NICE (National Institue for Health and Care Exellence), som skapar nationella riktlinjer för sjukhusen i England har biomekaniska terapier med i sina nya riktlinjer.

Biomekanisk terapi kan bestå av kilar i skon, eller knäortoser, som ändrar belastningslinjen genom knät, och därmed flyttar belastningen från det affekterade området. En annan fördel är att behandlingen är i det nämaste utan biverkningar, även om patienter har co-morbiditeter.

är utrustade med leder både medialt och lateral om knät, vilket hos artrospatienter kan skapa dålig compliance då ortosen ofta skapar ett stort valgiserande tryck mot knät, oavsett flexionsgrad och behov.

Artrospatienternas behov Artrospatienternas behov är att ha avlastning i belastat läge, vid gång ca 0 till 30 grader. Det har vissa tillverkare tagit fasta på och adresserat genom att skapat en dynamisk ortos aktiverad vid nämnda gradantal.

Samtidigt adresserade man behovet av ökad compliance med en led på en sida av knät istället för två. För att erhålla önskad avlastning utnyttjas band och mekaniska principer. Man skapade en dynamisk ortos

Enorm utveckling Avlastande ortosbehandling är dock inget nytt. En av de första publicerade studierna är från 1999 av Kirkley et al, där man visade på skillnader mellan klassiska sleeve-ortoser jämfört med avlastande ortoser. Patientgruppen med avlastande ortoser hade en ökad grad av smärtlindring vid funktionella aktiviteter. På senare år har ortoser för knäledsartros utvecklats enormt. Från början var avlastande ortoser vidareutvecklingar - eller lyckosamma sammanträffanden - av ortoser för att behandla ligamentinstabliteter. Ligamentsortoserna

40 Ortopediskt Magasin 4/2014

som också accepterades väl av patienter. Lättheten och effektiviteten till trots finns det fortfarande patienter, framför allt kvinnor, som har svårt att acceptera även denna lösning pga att de tycker att den fortfarande inte möter deras krav på estetik.

Nytt är nu att samma företag som utvecklade den dynamiska ortosen har sett patienter på nära håll under lång tid, och samlat på sig erfarenhet har utvecklat ytterligare en ortos som möter behoven hos

Ă&#x2013;SSUR

Ortopediskt Magasin 4/2014 41

ger patienterna avlastning och smärtlindring i klass med den tidigare. På detta sätt hoppas företaget att flera patienter accepterar ortosbehandling, ett behandlingsalternativ som visat sig vara effektivt.

Studie visar på nytta

den grupp som refuserar en rigid ortos.

Teknologin och funktion är densamma, men med nya material har man skapat en produkt som i det närmaste är osynlig, och som ändå

I en studie utförd i Umeå av Nilsson et al följdes en grupp patienter som fick valgiserande ortoser där en lateral kil inte ansågs tillräcklig för att ge önskad smärtlindring. Efter två år var 86% av patienterna fortfarande nöjda med sin behandling. En liknande studie, som presenterades på EULAR i Köpenhamn 2008, har nu följt sina patienter i fem år och har 56% nöjda patienter. I denna studie hade man patienter med grad 3-4 enligt Kellgren- Lawrence, vilket visar att även långt utvecklade artroser kan ha nytta av en avlastande behandling och klara sig utan operation i många år.

Detta borde i sin tur vara av stort intresse för alla landsting i Sverige. Briggs et al visade

i en studie att läkemedelsförbrukningen minskas väsentligt hos patienter med knäledsartros som ortosbehandlas. Deltagarna i denna studie var från 44-87 år, mycket aktiva och boende i Vail, Colorado med omnejd, samt hade stora krav på sin knäfunktion. Ortosbehandlingen visade mycket goda resultat, samtliga delar i WOMAC- skalan visade stora förbättringar avseende smärta, funktion och stelhet.

Stora samhällsvinster Samhället har stora pengar att tjäna på att inte operera unga patienter (under 65 år), se till att artrospatienterna kan behålla sin aktivitetsnivå och på det sättet vara i bättre skick när det är dags för operation. Något den biomekaniska terapin tillsammans med fysioterapi, träning och viktkontroll kan bidra till.

Referenser från författaren på begäran.

Höftprotesrevison Teori och praktik Skåvsjöholm 15-17/4 2015 OBS! Ny tid!

Kurs för specialister med intresse för höftproteskirurgi och vana att operera primära proteser som nu önskar gå vidare med höftprotesrevision.

Men också för mer erfarna kollegor som vill få en teoretisk och praktisk uppdatering.

Kursledare: Professor Per Wretenberg Professor Lars Weidenhielm Kontakt och anmälan: annika.klingosterlund@karolinska.se Kursen utgår från Karolinska Universitetssjukhuset i samarbete med LINK Sweden AB.

Vi söker en specialistläkare Till verksamhetsområde ortopedi, Gävle och Hudiksvall.

Sista ansökningsdag 2015–01–11.

www.lg.se/jobb

42 Ortopediskt Magasin 4/2014

Paul Ipsen

ortopedtekniker, Skåne Vård Kryh,Hässleholms Sjukhus

KNEE PAIN? DEFIANCE OA

OA NANO

DONJOY UNLOADS ALL OA PATIENTS – FROM MILD TO SEVERE OA

ADJUSTER OA

OA LITE

Dokumenterad effekt hos patienter med knäartos Patienter med enkammarartros kan ofta inte utföra dagliga aktiviteter, arbete eller sport. Genom att använda knäortos med 3-punkts teknologin förflyttar man belastningen från det degenerativa området till den friska ledkammaren vilket ger smärtlindring.

Studier har visat effekten av knäortoser Vetenskapliga studier av enkammarartros visar att 70-80% av alla patiener uppnådde förflyttning av belastningen från det degenerativa området till den friska ledkammaren vid användning av en avlastande knäortos. Man har också funnit att det finns en 100% samband mellan kondylär separation och smärtlindring.

REACTION OA

NYHET!

Kontakt din produktspecialist för att boka ett möte *The effectiveness of Self-Adjustable Custom and Off-the-Shelf Bracing in the Treatment of Varus Gonarthrosis – Draganich, Reider, Rimington, Piotrowski, Mallik, Nasson, J Bone Joint Surg Am. 88:2645-2652, December 2006.

Therese Stenlund Leg. sjukgymnast 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala, Örebro

Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne, Halland, Kronoberg, Jönköping, Gävleborg, Jämtland, Norrbotten

Rickard Hanzek Claes Esplund Leg. ortopedingenjör Key Account Manager 0761-30 57 70 0709-22 79 77 Västra Götaland, Dalarna, Västmanland, Värmland, Södermanland, Östergötland, Gotland

*In Vivo Three Dimensional Determination of the effectiveness of the Osteoarthritic Knee Brace: A Multiple Brace Analysis. Nadaud, Komistek, Mahfouz, Dennis and Anderle, J Bone Joint Surg Am. 87:114-119, 2005.

by Ortopediskt Magasin 4/2014 43

DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö | Tel 040 39 40 00 | info.nordic@DJOglobal.com | www.DJOglobal.se

Fottrauma i Göteborg Osteosynthesis & Trauma Care Foundation anordnade genom Michael Ullman, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, i slutet av september en tredagarskurs med inriktning på trauma kring fot och fotled.

Av Staffan Brynge

E

n samnordisk fakultet hade samlat ett trettiotal fotintresserade kollegor från samma område för ett mycket ambitiöst kursprogram.

Hela fotens trauma fanns på schemat och för att befästa kunskaperna praktiskt gavs totalt fem dissektionstillfällen inplanerade i direkt anslutning till de teoretiska genomgångarna.

Kursens stora namn var Kai Olms från Bad Schwartau utanför Lübeck. Han har varit dragplåster vid ett antal tidigare kurser i Göteborg och hade med sig ett team som skötte om det praktiska kring dissektionsövningarna på ett mycket professionellt sätt. Kursen hölls på känd mark för Göteborgsalumner med både föreläsningar och dissektioner vid Anatomen uppe på medicinarberget. Industrin var också representerad och tillhandahöll bland annat implantat till de praktiska momenten.

Systematisk genomgång Kursens utformning bestod inte oväntat av en systematisk genomgång av foten ända från den simpla falangfrakturen upp till underbenets pilonfraktur. Med början i framfoten och de mindre frakturerna fick vi därefter en genomgång av plantara plattans relevans vid framfotsskador. Ett take home-message förmedlades i ”save the the sesamoid”. Sesambenen bör i möjligaste mån sparas, till och med skruvas ihop, för att inte skapa belastningsproblem under första strålen. Vi fick tillfälle att öva på detta med hjälp av små cannulerade skruvar.

I mellanfoten diskuterades och övades approacher till både Lisfrancs och Choparts led.

Ett lättbegripligt flödesschema presenterades för handläggning av dessa skador. Vi fick goda möjligheter att öva på tillgångar till både bakfot och fotled. Även artroskopiska fusioner

44 Ortopediskt Magasin 4/2014

Praktiska färdigheter övades i direkt anslutning till teoretisk genomgång.

Dissektionerna handleddes med hjälp av videokamera.

Flera stora videoskärmar var utplacerade i lokalen vilket gjorde det lätt att följa förloppet.

Adjuvant frakturläkningsterapi med magnetfält och ultraljud var ytterligare ett omtvistat område som ej går att finna evidens för.

Däremot verkar det som att D-vitaminnivåer är något som kan vara värt att analysera vid läkningsproblem.

Mitt omdöme om kursen är att den gav goda möjligheter till att öva praktiska färdigheter.

Lite mer tyngd i den teoretiska delen skulle göra kursen till en fulländad traumakurs för fot. Det var trevligt att både plastikkirurg och röntgenläkare fanns bland föreläsarna vilket gav ett lite annorlunda perspektiv på foten.

Staffan Brynge

fotkirurgiansvarig, Hallands sjukhus, Varberg

Lathundar i lagret Undervisning på känd mark för göteborgsalumner.

gicks igenom men ingen utrustning fanns tillgänglig för att öva på detta. Vid genomgången av fotledsinstabilitet gavs rådet att alltid reparera deltoidligamentet vid stabiliserande operationer på fotleden.

Som avslutning fokuserade vi på pilonfrakturer och hade en givande diskussion om öppna frakturer och mjukdelsskador. Det ser ut att finnas underlag för att rekommendera ett tvåseansförfarande vid öppna skador, men det är

viktigare att första ingreppet görs noggrant än att det sker skyndsamt.

Kontroversiellt Några kontroversiella områden hann belysas i gemensamma diskussioner. Bland annat kompartmentsyndrom i foten där det ej finns evidens för kirurgisk intervention men där det ändå går att motivera ett sådant ingrepp.

SOF har fortfarande ett antal ex av Lathunden i lager. En förträfflig skrift att hålla sig till när goda råd är dyra.

Vi har som sagt ett antal ex kvar av Lathunden från 2011, den kostar nu 100:- inkl. moms och frakt.

Beställningsformulär finns på hemsidan ortopedi.se under fliken ”Klinik”.

Ortopediskt Magasin 4/2014 45

Årets examinander. Mannen som står längst till vänster heter Daniel Ossowski, från Helsingborg. Vi råkade tyvärr ge honom fel efternamn och ort i förra numret av Ortopediskt Magasin.

Ortopedexamen alla frågor och svar Här presenterar vi nu alla frågor och svar från den skriftliga delen av Ortopedexamen. Ett bra tillfälle att testa sina egna kunskaper.

D

en teoretiska delen av 2014 års ortopedexamen består av 20 frågor.

Maximalt kan Du få 100 p 3 frågor som förslagvis besvaras mer omfattande. De frågorna kan ge maximalt 10 p vardera 30 p 6 frågor som motsvarar något kortare berättar svar. De frågorna kan ge maximalt 5 p 1 fråga som maximalt kan ge 4 p 8 frågor som maximalt kan ge 3 p vardera 1 fråga som maximalt kan ge 2 p 2 frågor med ortopedisk nomenklatur. De frågorna kan maximalt ge 5 p vardera Inga hjälpmedel är tillåtna. Det innebär att mobiltelefoner, surfplattor och/eller liknande ska vara inlämnade och avstängda alt i tyst

46 Ortopediskt Magasin 4/2014

Av Hans Mallmin m. fl. läge. De ska förvaltas av skrivningsvakt. Skrivningsvakten är lämpligen positionerad bakom examinanderna. Användning av andra hemsidor eller internetresurser än den som är aktuell för skrivningen, d.v.s. pingpong, är förbjudet.

Det åligger varje deltagande klinik att möjliggöra loggning av internet på de datorer som används. Stickprov med loggning av respektive dator, för att kontrollera om otillåten surfning ägt rum, kommer att ske direkt efter avslutad skrivning. Påvisas sådan surfning underkänns skrivningen.

Fråga 1. 10 p Utebliven läkning (pseudoartros, non-union) av en fraktur är en allvarlig komplikation.

A. hur definieras non-union?

B.Redogör för riskfaktorer för denna komplikation?

C. Vilka typer av non-union finns det?

D. Vilka är behandlingsprinciper för de olika typerna?

Svar fråga 1.

A. Definition: Inga kliniska och radiologiska tecken till läkning på den specifika läkningstiden för den angivna frakturen (t ex 9 månader för diafysfrakturer) samtidigt när röntgenundersökning inte uppvisat något tecken till läkningsprogress på senaste 3 månader.

B. Riskfaktorer : otillräcklig mekanisk stabilitet, rökning, infektion, omfattande mjukdelsskada eller benförlust, nedsatt blodcirculation.

C. Typer: två huvudskaliga typer: atrofisk

(ingen callus) och hypertrofisk (stor callus).

D. Behandlingsprinciper: atrofisk non-union måste benläkningen stimuleras med kirurgisk revision av frakturspalten, bengraft eller osteoinduktivt material t ex BMP och ett stabilt osteosyntes. För hypertrofisk non-union måste benläkningen stimuleras med ev. kirurgisk revision av frakturspalten samt ett stabilt osteosyntes t ex större märgspik eller stabilare platta. Eventuella riskfaktorer måste åtgärdas.

Fråga 2. 10 p Akut bakteriell artrit hos barn.

A. Beskriv etiologin.

B. Beskriv patologin.

C. Hur ser symtomen ut hos nyfödda och äldre barn?

D. Hur sker utredning?

E. Vilka är de viktigaste differentialdiagnoser?

F. Hur ska man behandla akut bakteriell artrit?.

Svar fråga 2.

A. Etiologi: Hematogen. Direkt spridning från intilliggande fokus. T ex metafysärosteomyelit hos barn under 1 år p g a anastomoserande kärl över fysen. Direkt inokulation.

B.Patologi: Synovian infekteras, inflammatorisk reaktion, ökad ledvätska med rikligt med leukocyter. Irreparabel broskskada inom några dygn.

C. Symptom: Nyfödda har diffus bild. Nedsatta spontana rörelser i extremiteten. Feber och allmänsymptom kan saknas. Hos äldre barn påtagliga symptom. Feber allmänpåverkan, irritabilitet, hälta, oförmåga att belasta.

Svullnad av leden. Håller leden i ett läge där trycket är lägst (knä i semiflexion, höft i 30-60 graders flexion, 15 graders abduktion och 15 graders utåtrotation).

D.Utredning. Lab. CRP, SR, LPK. Ledpunktion med odling (aerob och anaerob), LPK. Blododling och odling från näsa/svalg, urin, faeces, navelsträng och ev. andra misstänkta foci. Röntgen, ultraljud. MR. E. Differentialdiagnoser: Osteomyelit. JRA. Coxitis simplex. GC-artrit. Tbc-artrit. Flegmone. Infekterade bursor.

F. Behandling: Antibiotika i sepsisdoser intravenöst omgående efter odling är tagit.

Fortsatta behandling styrs av odlingssvar.

Om negativt svar men stark misstanke fortsatt behandling med bredspektrat antibiotika.

Parenteral behandling ca 1 vecka och därefter

peroral behandling i ytterligare 4-6 veckor. Behandlingseffekt kontrolleras med CRP och SR. Leddränage akut ofta öppet speciellt i höftleden Fråga 3. 10 p En 61-årig, tidigare frisk, man remitteras på grund av axelbesvär efter ett trauma drygt fyra veckor tidigare. Han föll då från en stege cirka 1.5 meter och försökte bromsa fallet genom att ta tag med vänster hand, men tappade taget och föll. Beskriver ett slitvåld mot axeln innan han föll och tog emot sig på vänster hand och arm.

Har nu en konstant, måttlig, molande värk i axeln och smärtor när han försöker elevera och abducera vilket han klarar endast till cirka 50 grader. Har det besvärligt nattetid då han vaknar av smärta när han ska försöka vända sig i sängen.

Sökte akut efter traumat då röntgen gjordes.

Inga skelettskador eller något annat speciellt avvikande sågs. Har innan besöket undersökts med MRI som visar en genomgående, cirka 3 centimeter stor, supraspinatusruptur, en bicepssena som ligger dislocerad två centimeter medialt om sulcus och en avlöst subscapularissena. Supraspinatus är retraherad och änden ligger just lateralt om glenoiden. Muskeln beskrivs som tunn men utan påtaglig fettinfiltration.

Det framkommer att patienten ett par år tidigare haft några månaders besvär i samma axel vilka då behandlades framgångsrikt med steroidinjektion och sjukgymnastik. Har därefter spelat golf och tennis utan inskränkning.

Trolig skadeutbredning och deras inbördes relation och kronologi?

Finns det kliniska undersökningar du kan rekommendera?

Behövs annan ytterligare utredning?

Diskutera värdet av MRI och eventuella alternativ till detta.

Diskutera patomekanik, etiologi samt naturalförlopp.

Redogör för lämplig behandling och motivering till denna.

Prognos?

Svar fråga 3.

Anamnesen och MR-fynd talar för en degenerativ supraspinatusruptur och tidigare subacromialimpingement.

Den nya skadan indikerar en relativt bety-

dande rotatorkuffruptur, omfattande supraspinatus, sannolikt delar av infraspinatus och subscapularis. Fyndet med en dislocerad bicepssena talar starkt för det sistnämnda. Ett slitvåld mot en tidigare delvis degenererad kuff orsakar ofta denna utbredning.

Primärt ska en noggrann klinisk undersökning göras för att värdera de olika komponenterna i rotatorkuffen. Om tveksamhet kan subacromial lokalanestesi utnyttjas för att respektive muskel ska kunna aktiveras med mindre smärta. Om betydande svaghet då kvarstår i subscapularis och infraspinatus talar detta starkt för att patienten bör opereras med kuffreparation.

Ultraljud har i händerna hos en van bedömare ungefär samma träffsäkerhet som MRI när det gäller att bedöma kuffrupturer. Ytterligare utredning är därmed sannolikt onödig, speciellt om det skulle fördröja handläggningen.

Typiskt uppkommer skador med denna utbredning i övre medelålder och efter någon form av större eller mindre trauma. En degenerativ process av senorna medförande en mindre hållfasthet är därmed högst sannolik.

Om denna primärt är orsakad av en endogen degeneration eller extern nötning är oklart men sannolikt kan bägge processerna förekomma. Även om det gått fyra veckor sedan skadan indikerar nya studier att operation kan vara av värde upp emot tre till fyra månader efter traumat.

Det är inte troligt att supraspinatus kan repareras med återkommen funktion men trots detta kan de övriga senorna ofta återfästas och det förefaller därmed som om axelfunktionen delvis kan restitueras.

Obehandlad leder skadan oftast till en dålig axelfunktion och hos en del individer utvecklandet av en så kallad kuffartropathi med inflammation och artros.

Tidig operation med reinsertion av de avlösta senorna kan ge viss funktion tillbaka men risk för re-ruptur finns. Det är idag oklart om öppen eller artroscopisk operation ger likvärdiga resultat men oavsett metod anses i allmänhet att operationen bör innefatta en acromioplastik.

Långtidresultat efter operation av akut ruptur är mycket sparsamma men en lyckad reinsertion förefaller kunna restituera det mesta av kuff-funktion och förmodligen därmed också minska risken för kuffartropathi.

Ortopediskt Magasin 4/2014 47

Fråga 4. 5 p En 55 år gammal för övrigt frisk man ramlade från 3 meter högt tak. Förutom värk och belastningsrelaterad smärta noterade mannen att foten omedelbart blev svullen och deformerad. Inga andra kroppsskador fanns. Röntgen av vänster fot, se bild.

A. Vad visar röntgenbilderna?

B. Hur handlägger du patienten? Utredning?

Behandlingsalternativ?

C. Vilka komplikationer kan denna patient löpa i framtiden p.g.a. skadan på bilden?

Svar fråga 4.

A. Diagnos: Tarso-metatarsal (Lisfrancs) luxation.

B. Handläggning, utredning och behandling: Skadan handläggs ev med kompletterande CT, akut reposition (vanligtvis öppen) av luxationen plus stabil fixation av Lisfrancs led med skruvar (metatarsal 1,2 och 3) och stift (metatarsal 4 och 5). Postoperativ gips 6v, ingen belastning/stegmarkering 6v. Kompartmentsyndrom i interosser kan uppkomma och uteslutas med kliniskt och med intrakompartmental tryckmätning v b C. Prognos: Kronisk belastningsrelaterad smärta, bestående gångsvårigheter och sekundära degenerativa förändringar.

Fråga 5. 5 p En 40-årig kvinna remitteras under diagnosen symtomgivande höftledsdysplasi (DDH).

Hon klagar över belastningssmärtor och även understundom nattlig värk.

Gångsträckan uppgår till något hundratal

48 Ortopediskt Magasin 4/2014

meter. Länkade röntgenbilder visar en höftledsdysplasi stadium 4 enligt Crowe alternativt typ C enligt Hartofilakidis.

Konservativa behandlingsalternativ är uttömda. Patienten vill nu ha något gjort.

A. Vad föreslår du för behandling? Motivera tillvägagångssättet och vad man särskilt måste ge akt på.

B. Om ovanstående patient hade varit 20 år yngre och med belastningssmärtor i perioder men ingen vilovärk. Röntgenundersökning hade visat en dysplasi Crowe typ 1 alternativt Hartofilakidis typ a med caput i sanna acetabulum med en migration < 50% av höjden av friska caput,Tönnisvinkel> 10 grader utan artros (se bild 2). Vilken behandling skulle du nu föreslå?

Svar fråga 5.

A. Protesersättning efter noggrann information om risker, förväntad protesöverlevnad.

Tekniskt svårt ingrepp där man skall placera den konstgjorda ledskålen i sanna acetabulum samtidigt som man ej får förlänga benet för mycket med tanke på risken för traktionsskadaffa i n ischiadicus (maximalt 3 cm förlängning). Här måste en förkortningsosteotomi på femur övervägas.

Vidare kan det föreligga mycket små förhållanden med en kraftigt anteverteradcollumfemoris vilket påverkar protesvalet. Noggrann preoperativ planering med mallning är ett krav.

B. I första hand konservativ behandling med smärtstillande medicinering, sjukgymnastik och modifierad aktivitet.

Om detta inte hjälper kan periacetabulärosteotomi alternativt femurosteotomi övervägas i syfte att öka täckningen av caput. Dessa ingrepp bör företagas på specialiserade centra.

Fråga 6. 5 p 20-årig flicka med kotpelardeformitet enligt bild som ofta blir trött i ryggen. Hon har tidigare behandlas med korsett pga av sin adolescentaidopatiska skolios (AIS), se bild.

A. Cobbs vinkel används för att beskriva den coronara felställningen - Beskriv översiktligt hur denna mätning går till.

B. Vid vilket gradtal börjar man fundera på operation hos en färdigvuxen flicka med AIS C. Vilka är huvudskälen till att man opererar en färdigvuxen individ med en AIS?

D. Beskriv på maximalt fem rader principen vid bakre fusionsoperation av en AIS. E. Förutom de allmänna riskerna vid kirurgi (som död, trombos , uvi , lunginflammation), nämn tre specifika risker vid denna operation.

Svar fråga 6.

A. Beskrivning hur mätning går till.

B. 45-55 grader.

C. Undvika en progress i vuxenlivet, ryggvärk, kosmetik.

D. Korrigering av deformiteten, stabilisering, fusionera.

E. Infektion, ryggmärgsskada, nervrotsskada, duraskada, kärlskada

Fråga 7. 5 p 79-årig kvinna med värk och trötthet i bägge ben efter en gångsträcka av 100 måste då sätta sig och vila en stund, därefter mår hon bättre.

Cyklar (med hjälm) långa sträckor utan problem

Socialt och nuvarande sjukdom. Åldersdiabetes, eget boende utan hemhjälp, arbetat som sjukgymnast.

MR-undersökning visar,, se Fig 1 och Fig 2.

A. Vilken är diagnosen?

B. Vad orsakar sjukdomen?

C. Viktigaste differentialdiagnos?

D. Vilka alternativ för behandling finns och vilka övervägande har Du och patienten att göra för att ha störst chans till bästa resultat?

E. Var kan Du hitta populationsbaserade utfall av kirurgi från Sverige? Nämn de viktigaste måtten och hur ser resultat för ut för kirurgi på kort sikt (1 år) och längre sikt (5 år).

Svar fråga 7.

A. Spinal stenos.

B. Tre komponenter: 1. diskbuktning, 2. flavumhypertrofi, 3. facettledshypertrofi.

C. Claudicatio intermittens (perifer kärlsjukdom).

D. Konservativ terapi (sjukgymnastik, smärtlindring) eller operation med dekompressionskirurgi.

Allmänt hälsotillstånd och funktionskrav, rökning.

E. Svenska ryggregistret. EQ-5D, ODI och VAS och ungefärlig siffror:

preop 1år 5 år EQ-5D 0,40 0,68 0,63 VAS rygg 52 28 36 VAS ben 60 29 36

Fråga 8. 5 p Det finns många olika klassifikationer av fysskador på barn.

Den klassiska och fortfarande mest använda indelningen görs enligt Salter Harris.

Nedan visas 13 röntgenbilder (tillgängliga från red.). Vilken/vilka bilder passar ihop med de olika Salter-Harris typerna? Beskriv utifrån

bilderna vad som kännetecknar varje typ och prognosen för respektive typ.

Obs! Olika typer kan representeras av en eller flera bilder.

Svar fråga 8.

Typ I. Bild B,H. Fysiolys utan benfragment och med hel periost. Bra prognos undantaget caputfemoris och ev. caputradii Typ II. Bild A,D,K,L. Fysiolys med metafysärt benfragment (Hollands tecken). Periostskada på kontralateral sida. Kan ofta reponeras slutet. Bra prognos.

Typ III. Bild F,J,M. Fysiolys med intraartikulär epifysfraktur.

Periostet helt. Proximala och distala tibiaepifysen. Bör reponeras exakt, ofta öppet. Osteosyntes. Om exakt reponering bra prognos.

Typ IV.Bild C,E. Intraartikulär fraktur korsande fysen. Bör reponeras exakt med osteosyntes. Risk för felläkning, ledinkongruens och/eller pseudartros.

Typ V. Bild G,I Kompressionsvåld med en irreparabel skada på fysensgerminalepitel, resulterande i en partiell prematur slutning av fysen med en successivt ökande felväxt. Svår att upptäcka primärt, men våldets storlek kan ge vägledning.

Fråga 9. 5 p En 45 årig idrottsaktiv, något överviktig, kvinna utan systemsjukdomar söker Dig som ortopedkonsult på vårdcentral. Hon anger smärtor från vänster knä och reducerad gångsträcka (1000 m) sedan tre månader, se fig 1.

Arbetar heltid som lågstadielärare.

Svar fråga 9.

A. Medial gonartros.

B. Remiss till artrosskola, analgetika, viktreduktion, aktivitet och rörelseträning och anpassad belastning/aktivitet.

C. Kompletterande röntgen med långa bilder för bedömning av HKA-vinkel. Proximal valgiserandetibiaosteotomi om genuvarum, lämplig vid ålder <60 år och aktiv. Unicondylär halvprotes är ett alternativ och totaprotes ett annat om fetma.

Fråga 10. 4 p Du skall bli assisterad av en van barnortoped vid operation av en 10- årig pojke med en neuromuskulär sjukdom orsakande muskelimbalans så att höger höftled har en adduktionskontraktur på 15 grader och en fixerad flexionskontraktur på 30 grader. Planen är att minska kontrakturerna bl. a. för att minska risken för höftledsluxation, förbättra sittställningen och underlätta hygienbestyren.

Du har förstås förberett dig genom att läsa på anatomin och operationsbeskrivningen.

A. Vilket är ingreppet?

B. Vilka strukturer är avser Du att operera?

En minuspoäng för varje felaktigt svar. Gäller denna fråga och påverkar inte poängsättningen av övriga frågor.

Svar fråga 10.

A. Adduktortenotomi B. Identifiera och dela senorna till m. adduktorlongus, m. gracilis och m. ileopsoas.

Fråga 11. 3 p Till din mottagning kommer en 55-årig man, som klagar över smärta i foten vid gång i ojämn terräng. Han anger att smärtorna sitter i bakre delen av foten vid hälen. Enligt gamla journalanteckningar har patienten för 15 år sedan haft en calcaneusfraktur som behandlats icke-kirurgiskt på denna sida. Se röntgenbild.

1. Trolig diagnos?

2. 1:a hands åtgärd?

3. Tre år senare har besvären ökat, livskvaliteten minskat. På frontal belastad slätröntgen ser det ut som på Fig 2.

Diskutera kring eventuella kirurgiska alternativ. För- och nackdelar? Behov av kompletterande utredning?

Ortopediskt Magasin 4/2014 49

A. Vilken diagnos ställer du?

B. Vilken kompletterande utredning bör ofta göras vid denna diagnos och varför bör denna göras?

C. Vilken kirurgisk behandling kan bli aktuell?

Svar fråga 11.

A. Artros i den talo-calcaneära leden.

B. Datortomografi av foten. CT görs för att bättre utvärdera TC-leden, men också för att utvärdera övriga subtalära leder, TN-leden sam CC-leden.

C. Artrodes i talo-calcaneära leden.

Fråga 12. 3 p Hallux rigidus är en vanlig fotåkomma med klassiska röntgenfynd.(Bilder tillgängliga på red.)

A. Beskriv 3 olika bakomliggande orsaker till halluxrigidus.

B. Nämn minst 3 vanliga symtom vid halluxrigidus.

C. Beskriv 3 olika kirurgiska metoder som kan användas vid operation av halluxrigidus

Svar fråga 12.

A. Anatomisk/biomekanisk orsak. (Formen på caputmetatarsale I, metatarsusadductus) 2.Traumatisk. (Osteochondral skada MTP, intraartikulär fraktur MTP I, felläkt fraktur metatarsale I). 3. Ledåkomma. (Artrit, t.ex.

RA, gikt eller postinfektiös, osteochondrit, osteonekros).

B. Stelhet och rörelsesmärta i stortåns grundled. Ont även utan skor, men också med skor med klack. Smärtor vid gång och avveckling av steget Ändrat gångmönster, där patienterna går mer på utsidan av foten och klagar ibland över smärta där.Tryck på ovansidan av tån av skor. Nedsatt känsel i tå. Metatarsalgi pga. felaktig belastning.

C. .Cheilectomi. Avlastande osteotomi på metatarsale I eller på grundfalang (typ Youngswickosteotomi, Watermanosteotomi, Moberg). 3.Artrodes.

Fråga 13. 3 p I samband med en bentäthetsundersökning fem månader efter en konservativt behandlad handledsfraktur påtalade patienten, en 70årig kvinna, att hon hade dålig sträckförmåga i tummens ytterled. Därför söker hon Dig på ortopedmottagningen. Hon har till synes ingen felställning i handleden, god rörlighet och

50 Ortopediskt Magasin 4/2014

skaplig greppstyrka.

Vilken är den troligaste diagnosen?

Hur kan man hjälpa patienten att återfå funktion Svar fråga 13.

Patienten har drabbats av ruptur av extensorpollicislongussena. Något som förekommer framför allt efter odislocerade distala radiusfrakturer.

Patienten bör erbjudas, sentransferering av extensorindicisproprius, följt av immobilisering med extension i MCP och IP-led i 4 veckor.

Fråga 14. 3 p En 37-årig man inkommer till akutmottagningen efter en trafikolycka.

A. Vad visar Trauma –CT? B. Hur handlägger du detta? Logistiskt och praktiskt.

Svar fråga 14 A. Retrosternal clavicelluxation.

B. Risk för samtidiga allvarliga skador på vitala strukturer i mediastinum. Luxationen behöver därför reponeras akut. Med tanke på risken för intrathorakcal skada bör behovet av kompetens att åtgärda denna beaktas och akut överföring till sjukhus med thoraxkirurgiskt kunnande övervägas.

Med patienten i narkos placeras patienten förslagsvis med en kudde mellan skulderbladen varefter traktion i abducerad och extenderad arm anbringas. I regel glider då claviceländen fram på plats. Vid behov användes en handduksklämma eller annan tång får att få ta i claviceln.

Någon öppen reposition eller någon fixation fordras i regel inte.

(Hos barn – oftast i tonåren – kan motsvarande skada ske i form av epifyseolys som kan behandlas på motsvarande sätt.)

Fråga 15. 3 p Stort trauma handläggs alltid akut och oftast i samarbete med andra specialiteter, t ex enligt sk ATLS-konceptet.

Nämn tre olika ortopediska skador/tillstånd på övre resp nedre extremitet, utanför begreppet ”Stort trauma”, som Du som blivande allmän ortopedbakjour bör förbereda Dig för att diagnosticera och operera, även nattetid. Hur ställs diagnos och vad gör Du? Svar fråga 15 Akut kompartmentsyndrom, klinik o tryckmätning, klyv kompartment.

Nekrotiserandefascit, klinik, öppna.

Fraktur med påverkan på cirkulation och/ eller neurologi. Reponera och behåll frakturläget med samtidigt bevarad cirkulation och funktion t ex supracondylär humerusfraktur hos barn. Öppna frakturer med ledengagemang.

Fråga 16. 3 p Varför används ASA-klassificering inför operation. Redogör klassifikationen.

Svar fråga 16 För att bedöma patientens hälsotillstånd inför kirurgi.

ASA 1 En i övrigt frisk patient.

ASA 2 En patient med lindrig systemsjukdom.

ASA 3 En patient med allvarlig systemsjukdom.

ASA 4 En patient med allvarlig systemsjukdom som utgör ett ständigt hot mot livet.

ASA 5 Moribund patient som utan förväntas överleva utan operation.

ASA 6 En patient som ska donera organ, efter att hjärndöd har konstaterats.

Fråga 17. 3 p Beskriv syftet med ”WHOs checklista för säkerhet vid operation” och redogör för innehållet i checklistan.

Svar fråga 17 Syftet är att minska förekomsten av komplikationer och dödsfall efter kirurgi genom att förbättra kommunikationen i operationslaget och ge tydlig struktur för säkerhetsrutiner.

Checklistan innehåller tre delar.

A. Före anestesistart görs en förberedelse för att kontrollera att patienten bekräftat sin identitet, att operationsområden är markerat, att det finns pulsoximeter kopplad, om patien-

Med patient och brukare i fokus Aktiv Ortopedteknik driver ortopedtekniska center på 16 orter över hela Sverige och utgör en del av Ottobock Scandinavia Group. Utifrån våra unika samarbeten med medicinsk personal, patienter, anhöriga, brukarorganisationer och leverantörer är vår ambition att kunna erbjuda marknadens bästa möjliga helhetslösning för våra brukare.

Vi vill skapa förutsättningar för ett aktivt liv.

Eskilstuna Falun Gävle Helsingborg Karlstad Katrineholm Kristianstad Lund Malmö Nyköping Stockholm Uppsala Västerås Ängelholm Östersund

Ortopediskt Magasin 4/2014 51

ten har allergier, är svårintuberad eller risk för aspiration , hypotermi och stor blödning föreligger.

B. Vid timeout före incision presenterar sig operationslaget med namn och funktion. Pats identitet, operationsområde och ingrepp bekräftas. Anestesipersonal, operationssjuksköterska och operatör bedömer var och en de väntade kritiska moment som kan förekomma.

Vid timeout kontrolleras att tillämplig profylaktisk medicinering givits och att nödvändigt bildmaterial finns tillgängligt/visas.

C. Vid avslut bekräftas vilket ingrepp som utförts, att instrument, torkar och nålar stämmer samt att preparat är märkta korrekt. Vidare utvärderas om det funnits tekniska problem.

Anestesipersonal, operatör och sjuksköterska går igenom huvudpunkterna i det initiala postoperativa omhändertagandet.

Fråga 18. 3 p En operationsmetod med en ny typ av implantat rönt uppmärksamhet på de senaste ortopedmötena för behandling av vanlig diagnos. Ett par rapporter i litteraturen har visat goda resultat med en uppföljningstid på 6 månader.

Du, som är nybliven specialist, funderar på om inte Du och Din klinik ska börja använda det här implantatet. Beskriv hur man bör tänka innan man introducerar en ny metod/ implantat för kliniskt bruk?

Svar fråga 18 1. Läsa rapporterna kritiskt. Vilken evidensgrad har de? Evidens i 4 nivåer.

Vilken patientnytta kan denna metod tänkas ge i jämförelse med nuvarande rutin och i förhållande till andra operativa ortopediska ingrepp.

2. Om resultatet av din genomgång under punkten 2 visar att det verkar lovande, gör en pilotundersökning enligt ett protokoll avse-

ende diagnos, indikationer, och effektmått . Ev med etikkommittéansökan.

3. Beroende på utfall av pilotundersökning eller ny kunskap planera för en öppen randomiserad kontrollerad studie efter power-analys, ev i multicenterform.

Fråga 19. 2 p Vad innebär stress-shielding?

Nämn exempel med klinisk betydelse.

Svar fråga 19 A. Biologisk vävnad som utsätts för belastning/användningtillväxer enligt Wolf ’s lag. I motsvarande grad tillbakabildas vävnad som inte belastas. Användade av implantat med högre elasticitetsmodulus än ben (ofta flera gånger högre) leder till minskad benmineralhalt och hållfasthet i intill liggande skelett.

B. Exempel: distalt förankrade femurstammar medför risk för minskad benmineralhalt i proximala femur.

Osteosyntesmaterial – tibiaplattor, kan medföra minskad benmineralhalt i det intilliggande benet och minskad hållfasthet.

Fråga 20. 5 p Inom de medicinska specialiteterna används ett flertal substantiv för att beteckna olika fenomen eller sjukdomstillstånd. För att kunna följa med i den kliniska diskussionen bör man känna till vissa begrepp.

Vad åsyftar följande femuttryck?

A. Adaktyli B. Fenotyp C. Xenograft D. Neurom E. Glomustumör

Svar fråga 20 A. Avsaknad av samtliga fingrar/tår på en extremitet B. De egenskaper en genotyp ger upphov till

Fotsmärta – Fotkirurgi – Fotrehabilitering Kurs för sjukgymnaster, ortopedingenjörer, naprapater m fl.

Hotell Novotel, Göteborg, 26–27 mars 2015.

Anmälan senast 22 februari.

Föreläsare: Sjukgymnast, MSc Annelie Brorsson, Överläkare, Sjukgymnast Maria Cöster, Överläkare Liliane Helger, Överläkare, Med Dr Katarina Nilsson Helander, Överläkare, Med Dr Ann-Charlott Söderpalm.

52 Ortopediskt Magasin 4/2014

www.fotkurs.se

under inflytande av yttre faktorer C. Transplantat från annan art t.ex. kalv D. Utbuktning på delad nerv (Alltså inte äkta tumör) E. Smärtsam liten tumör, ofta blåröd o vanligare hos kvinnor, under naglar på fingrar och tår

Fråga 21. 5 p Inom de medicinska specialiteterna är man förtjust i att använda egennamn för att beskriva sjukdomstillstånd. Vi inom ortopedin skiljer oss inte åt i denna aspekt. För att kunna följa med i den kliniska diskussionen bör man känna till vad vanliga egennamn åsyftar.

Vilken anatomisk lokalisation och vilken sjukdom åsyftas?

A. Freibergs sjukdom?

B. Sprengels deformitet C. Morbus Blount D. Olliers syndrom E. Brown-Séquard syndrom

Svar fråga 21.

A. Lokal? Metatarsalhuvud II (-IV) Åkomma? Osteonekros B. Lokal Skapula Åkomma Missbildning, där skapula ligger kraniellt, är underutvecklad och fixerad i rotation( sammanväxning med ryggraden).

C. Lokal Knäleder Åkomma Tillväxtstörning i mediala proximala tibiadiafysen som leder till hjulbenthet.

D. Lokal Hela kroppen Åkomma Multipla enchondrom i skelettet, utvecklas ofta under tillväxten.

E. Lokal Ryggmärg (halva ryggmärgen skadad) Åkomma Halvsidig ryggmärgsskada med distalt om skadan förlust av motorik, berörings-, vibrationssinne, proprioception och tvåpunktsdiskrimination samt förlust av temperatur och smärtsinne kontralateralt om skadan.

Din tur nästa gång?

Frågorna i Ortopedexamen är sammanställda av professor Hans Mallmin, utbildningsansvarig inom SOF. Ortopedexamens skriftliga del avhålls nästa gång den 20 mars 2015. Anmälan mellan 5 januari - 27 februari.

Den muntliga delen äger som vanligt rum under Ortopediveckan, närmare bestämt den 24 augusti 2015 i Falun.

ÖSSUR MEDICAL OFFICE CONGRESS 2015 MAY 28 -29 , ICELAND TH

TH

CARTILAGE INJURIES Assessment, management and optimization of outcomes

Speakers: • Dr. Jack Farr, USA • Professor Mats Brittberg, Sweden • Professor Daniel Saris, Netherlands • Associate Professor Jason Dragoo, USA • Professor Stefan Marlovits, Austria

SAVE THE DATE! MAY

28

th

29

th

Further information and registration: www.ossur.com/corporate/ about-ossur/congress

Ortopediskt Magasin 4/2014 53

Guldchansen Årets bästa avhandling belönas!

Svensk Ortop edisk Förening Ortopediskt och Magasin har beslutat att under tre års tid utse År ets Bästa Ortoped iska Avhandlin g.

Vi delar ut ett resestipendium valfria intern till ationella ko ngresser (resa, kong ressavgift oc h logi) dock max mo tsvarande 25 000 SEK vardera.

Tävlingen på går under åre n 2012, 2013 och 2014 . Följande kri terier gäller: • medlem i SO F •en stipendiet agare väljs ut av SOF:s styrel se bland de ka nd dater som un der kalenderår iet 2013 försvara t sin avhand ling och anmält den genom att skriv till tävlingen a en kort samm fattning i anOrtopediskt Magasin för publikation sen ast i nummer 2 (vå ren) 2014.

• motsvarand e gäller för åre t 2014

• resestipend iet delas ut til l den person som un der året försvarat den av handling som bedöms komma att medföra störst nytta för ortop edin i framtide n Skicka senas t den 15 april 2015 in avhandling, sammanfattni ng och en kort förkla ring varför jus t den bör bli den bä sta till:

Avhandlingens omslag.

docent Anders Wykman, Or topedkliniken, He lsingborgs las arett, 251 87 Helsi ngborg, anders.wykm an@skane.se

Ilizarov ännu alternativ för behandling av tibiafrakturer En gammal externfixation läker underbensfrakturer minst lika bra som spikar, plattor och skruvar. Den här metoden blev applicerad i 127 konsekutiva isolerade tibiala frakturer och resultatet diskuterades i en doktorsavhandling från Sahlgrenska akademin.

Av Telmo de Oliveira Ramos

A

tt studera behandling av tibiafrakturer är viktigt av flera anledningar eftersom de kan bli en av de mest utmanande frakturerna att behandla. För det första finns det en bred variation i komplikationer associerade lika mycket med frakturtyp som med vald behandlingsmetod. För det andra, patienterna är väldigt ofta aktiva och en tidig återgång till de dagliga aktiviteterna är förväntad.

Olika behandlingsmetoder har olika potentiella fördelar och nackdelar angående fraktur-

54 Ortopediskt Magasin 4/2014

stabilitet, läkningstid, frekvens och komplikationstyper samt patient compliance.

Ilizarovmetoden håller fortfarande Den så kallade Ilizarovmetoden utvecklades i Sovjetunionen på 1950-talet av professor Gavril A Ilizarov. Metoden går ut på att de brutna och trasiga benfragmenten genomborras med tunna trådar som därefter spänns fast i ringar, som förbinds med yttre stag. På så sätt kan benfragmenten läggas tillrätta och hållas på

plats under läkningstiden. I slutet av behandlingen lämnas inte något implantat kvar i skelettet.

Patienterna slipper dessutom riskerna som ett öppet kirurgiskt ingrepp innebär, de kan skrivas ut tidigare från avdelningen och de får belasta benet direkt efter att ställningen är på plats och under hela läkningstiden. Vid operation av vissa komplicerade underbensfrakturer måste man ofta vänta tills att svullnaden gått tillbaka innan man opererar.

Att patienterna kan belasta benet genast

!

logic). Gånganalysen visade att steglängd och gånghastighet korrelerade bättre till tid efter operation jämfört med belastningen. Det yttre ramsystemet som används kan förefalla klumpigt och tungt men studierna visade att patienterna accepterar behandlingen mycket bra och inte upplever några större svårigheter att förflytta sig.

gynnar både rehabiliteringen och livskvaliteten.

Syftet med denna avhandling var att analysera resultaten av Ilizarovmetoden hos patienter med olika typer av tibiafrakturer med konventionella metoder, avseende primär läkning, komplikationsfrekvens, postoperativ funktion, livskvalitet och hur patienternas gång påverkades under rehabilitering.

Sammanfattning Mindre komplikationer med Ilizarov Femtioåtta patienter med isolerade diafysfrakturer randomiserades (RCT) till behandling med Ilizarovmetoden eller märgspikning med tvärsskruvar (gold standard). Resultaten vid 1-årsuppföljningen visade att Ilizarovgruppen hade mindre allvarliga komplikationer jämfört med den märgspikade gruppen. Det fanns inga skillnader mellan grupperna avseende operationstid, frakturläkning och rörelseomfång i knä och fotleder.

Lokal ömhet och värk, huvudsakligen främre knäsmärta, registrerades hos 19 patienter med märgspikningen (p<0.01). Sannolikt har detta orsakat ett högre antal reoperationer i den här gruppen. Det förelåg skillnader i VAS smärta och VAS tillfredställelse med fördel till

Ilizarovgruppen (p=0.03 och p=0.02).

Trettio patienter med Schatzker I-IV och Schatzker V-VI frakturer i proximala tibiametafysen och 39 patienter med intra- och extraartikulära frakturer i distala tibiametafysen blev behandlade med Ilizarovmetoden. Resultaten vid 1-årsuppföjlningen visade att man kunde använda samma protokoll oberoende av frakturtyp. Det blev möjligt att operera alla frakturer utan fördröjningen oberoende av mjukdelstillstånd, eller komminuitet. Åttiofem patienter rekryterade från de ovanstående studierna undersöktes med gånganalys med tryckkänsliga inläggssulor (Medi-

Avhandlingens slutsats är att Ilizarov-metoden bör övervägas som ett fullvärdigt alternativ och kan vara användbar både som primär och definitiv behandling av patienter med alla typer av tibiafrakturer.

TELMO de OLIVEIRA RAMOS

specialistläkare i ortopedi, överläkare, SkaS Skövde

STIFTELSEN SKOBRANSCHENS UTVECKLINGSFOND Ledigförklarar forskningsanslag för: Vetenskaplig forskning angående skodons och annan skobeklädnads betydelse för folkhälsan, framförallt i frågan om påfrestningar på fötter, knän, ryggar och nackar.

• Den avkastning av stiftelsens medel som är disponibel för ansökan uppgår för år 2014 till ca 750.000 kr.

• Ansökningsblanketter kan rekvireras genom Anneli Johansson, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala, tel 018–611 44 67, anneli.johansson@akademiska.se.

• Ytterligare information genom professor Olle Nilsson, tel 018–611 44 69.

Ansökan i 5 exemplar ska senast den 1 mars 2015 vara stiftelsen tillhanda på adress: Olle Nilsson Inst för kirurgiska vetenskaper Enheten för ortopedi Akademiska sjukhuset 751 85 UPPSALA

Ortopediskt Magasin 4/2014 55

Guldchansen Årets bästa avhandling belönas!

Svensk Ortop edisk Förening Ortopediskt och Magasin har beslutat att under tre års tid utse År ets Bästa Ortoped iska Avhandlin g.

Vi delar ut ett resestipendium valfria intern till ationella ko ngresser (resa, kong ressavgift oc h logi) dock max mo tsvarande 25 000 SEK vardera.

Att operera eller inte operera calcaneusfrakturer?

Tävlingen på går under åre n 2012, 2013 och 2014 . Följande kri terier gäller:

• medlem i SO F •en stipendiet agare väljs ut av SOF:s styrel se bland de ka nd dater som un der kalenderår iet 2013 försvara t sin avhand ling och anmält den genom att skriv till tävlingen a en kort samm fattning i anOrtopediskt Magasin för publikation sen ast i nummer 2 (vå ren) 2014.

Debatten för och emot operation av calcaneusfrakturer har under senare år dominerats av kirurgiförespråkarna. Operation via utvidgad lateral incision är helt dominerande.

Av Per-Henrik Ågren

U

nder de sista två åren har det kommit data som ifrågasätter denna kirurgiska strategi. Dels har resultaten av en Randomiserad Kontrollerad studie (RCT) från Stockholm presenterats och dels har resultatet av en brittisk multicenterstudie publicerats i juli i British Medical Journal (Griffin et al).

Vi gjorde en RCT - multicenterstudie i Stockholmsområdet mellan 1994-1998. 82 patienter randomiserades till antingen kirurgisk eller icke-kirurgisk behandling. Inklusionskriterierna var en intraartikulär calcaneusfraktur med en minsta förskjutning av två mm, mätt på CT. Den icke-kirurgiska behandlingen innebar högläge för avsvällning och tidiga aktiva rörelser utan viktbelastning tills läkt. Den kirurgiska behandlingen utfördes när svullnad och blåsor lagt sig. Via en lateral ”extensile” hud-periost lambå utfördes reposition och fixering med plattor och skruvar. Den postoperativa behandlingen liknade den icke-kirurgiska.

En opartisk kirurg gjorde en utvärdering vid ett år och 8-12 år efter frakturen. De primära utfallsinstrumenten var SF-36 och VASCalcaneal score. Vi använde också AOFAS hindfoot score och OM score. Vid ett år var 76 patienter och vid 8-12 år 58 patienter tillgängliga för utvärdering. Demografiska data var statistiskt likartade i grupperna. I 57% var felställningen< 2mm (step eller gap) och i 10% > 5 mm (failure). Detta utvärderades med CT. Ytliga infektioner uppträdde hos 8 patienter (19%) och djupa infektioner hos två patienter (4%) (en fistel och en okontrollerbar infektion ledande till underbensamputation). Vi fann ingen statistiskt signifikant skillnad vare sig man opererats eller inte. Operation tenderade

56 Ortopediskt Magasin 4/2014

• motsvarand e gäller för åre t 2014

• resestipend iet delas ut til l den person som un der året försvarat den av handling som bedöms komma att medföra störst nytta för ortop edin i framtide n Skicka senas t den 15 april 2015 in avhandling, sammanfattni ng och en kort förkla ring varför jus t den bör bli den bä sta till:

docent Anders Wykman, Or topedkliniken, He lsingborgs las arett, 251 87 Helsi ngborg, anders.wykm an@skane.se

Fig1. Bättre resultat gruppen - patient som är opererad, men fortfarande har ett nivåhak i ytan efter operation.

bättre efter 8-12 år mätt i SF-36 och VAS- calcaneal score. Radiografisk artros var vanligare i den icke-kirurgiska gruppen, behovet av subtalar artrodes ökade inte.

Vilken behandling fungerar då bäst? Samma patienter som i den första studien delades i två grupper om 28 patienter i varje enligt resultaten vid 8-12 år med VAS-calcaneal score.

Resultaten med SF-36, AOFAS och OM-score visade god korrelation med VAS-calcaneal score. Demografiska data mellan grupperna visade ingen skillnad. I den bättre gruppen fanns signifikant fler patienter med lätt arbete och utförd operativ behandling med bra restaurering av anatomin (Böhler-vinkel och led-hak). Även om urvalet är litet tyder den på att operativ behandling med återställande av Böhler-vinkel (grovanatomi) och ledyta hos patienter med lätt arbete och utan sekundära socio-ekonomiska vinster ger bättre resultat för dislocerade calcaneusfrakturer.

29 patienter i Stockholm som behandlats med steloperation efter en calcaneus fraktur mellan 1970-1990 utvärderades. De hade alla behandlats med artrodeser in situ, d v s utan rekonstruktion av bakfotsanatomin. Röntgen och patient-uppföljningsprotokoll var samma som i RCT-studien. Vi utvärderade den kvarstående felställningen av de radiografiska elementen enligt Zwipp och Rammelts klassifikation.

Det kliniska resultatet var dåligt och hade stora anatomiska felställningar. Det svaga utfallet jämfördes med våra data i RCT-studien och med andra studier. Det talar för att kvarvarande felställningar är en trolig orsak till smärta. Vid rekonstruktion efter calcaneusfraktur bör alla möjliga smärtorsaker åtgärdas vid operationen. Avhandlingen visar på att fördelarna med kirurgi för calcaneusfrakturer kan uppvägas av riskerna. De betydande riskerna för infektioner gör en mindre invasiv

!

Guldchansen! Årets bästa avhandling belönas!

Svensk Ortopedisk Förening och Ortopediskt Magasin har beslutat att under tre års tid utse Årets Bästa Ortopediska Avhandling.

Fig 2. Bättre resultat gruppen - patient som ej är opererad.

Vi delar ut ett resestipendium till valfria internationella kongresser (resa, kongressavgift och logi) dock max motsvarande 25 000 SEK vardera.

Tävlingen pågår under åren 2012, 2013 och 2014. Följande kriterier gäller:

Fig 3 Sårinfektion, man ser plattan i botten på såret

metod eller icke-kirurgisk behandling lämpligare för många. I vår studie är en svaghet att så få patienter ingick och att de behandlades av fler kirurger varför statistiskt antalet blev litet per kirurg. Den kirurgiska repositionen har inte heller varit riktigt bra i mer än 57% av fallen.

En centralisering borde leda till bättre resultat tekniskt. I Sverige har det historiskt varit svårt att centralisera behandlingen till enstaka kliniker eller kirurger och studien beskriver alltså en situation med flera centra som gör sina bedömningar och behandlingar.

Sammanfattningsvis passar öppen kirurgi inte alla patienter. Ett noggrant urval och värdering av individuella behov är nödvändigt.

Att undvika operation är en viktig färdighet. Icke–kirurgi är en fungerande behandling som är underskattad.

Calcaneusfrakturbehandling primärt och än mer för sena rekonstruktioner torde gynnas av en systematisk utveckling inom vård och tekniskt kunnande och de bör hänvisas till dem som ser tillräckligt många för att uppehålla sin skicklighet och kunskap.

Per-Henrik Ågren försvarade sin avhandling på Karolinska Universitetssjukhuset 9 maj 2014.

Referenser från författaren på begäran.

Per-Henrik Ågren

verksamhetschef, fotkirurgkliniken, Sophiahemmet, Stockholm

• medlem i SOF •en stipendietagare väljs ut av SOF:s styrelse bland de kandidater som under kalenderåret 2013 försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt Magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2014.

• motsvarande gäller för året 2014 • resestipendiet delas ut till den person som under året försvarat den avhandling som bedöms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden Skicka senast den 15 april 2015 in avhandling, sammanfattning och en kort förklaring varför just den bör bli den bästa till: docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett, 251 87 Helsingborg, anders.wykman@skane.se

Ortopediskt Magasin 4/2014 57

V

i n -­

spalten

Ni sabrerar väl till nyår?

Varje välutrustad ortoped bör ha en champagnesabel.

N

yårsafton närmar sig, denna champagnens högtid, och med den några högst angenäma frågor att fundera över. Vad ska vi dricka? Hur ska den drickas? Och hur ska den öppnas??

Föreställ dig att du står med champagneflaskan redo på altanen omgiven av vännerna, några minuter kvar till tolvslaget. Du preparerar lite i smyg grimman på flaskan, och påkallar så vännernas uppmärksamhet samtidigt som du halar upp värjan som du ärvt och alltid undrat vad du ska använda till. Hållandes flaskan med tummen i bottens urgröpning låter du baksidan av värjan glida utmed halsen och slår av toppen på flaskan, som lämnar en skarp kant utan minsta splitter – tack vare övertrycket. Upphällningen sker sedan under ljudliga applåder – succén är given!

Sabrering bör ske utomhus Det här kallas att sabrera (av franskans sabre = sabel), och härstammar från tiden då militären bar sabel till högtidsdräkten. Utan tvekan det mest spektakulära sättet att få upp sin flaska, och det fungerar faktiskt. Speciella champagnesablar finns att köpa för den som inte ärvde.

På minussidan måste ändå nämnas att en del av den ädla drycken går till spillo, och att det bör utföras utomhus.

Den sofistikerade champagneöppnaren fattar istället ett fast grepp om korken varpå flaskan roteras, och korken långsamt kryper ut med en diskret puff.

58 Ortopediskt Magasin 4/2014

Champagne tillverkas enligt méthode champenoise, en metod som numera spridit sig över världen. Den går ut på att man efter den vanliga jäsningen av musten tappar på flaska och tillsätter ytterligare jäst och socker för att få en andra jäsning i flaskan. Då erhålls som bekant koldioxid, och jästen bidrar till ”brödigheten” i smaken. Det som är unikt för just champagne är att druvorna växt i området med samma namn omkring städerna Reims och Epernay öster om Paris. Långt norrut alltså.

Rätt man, rätt tid, rätt plats Munken Dom Pérignon på klostret i Hautvillers har fått äran av att uppfinna drycken.

Detta hade dock inte kunnat ske utan ett antal förutsättningar som råkade uppstå just då, och analogin med forskarvärlden idag är slående där en vetenskaplig landvinning plötsligt möjliggör andra upptäckter som tidigare varit omöjliga att göra.

I fallet champagne gavs under senare hälften av 1600-talet tre nya förutsättningar: I Champagne som tidigare gjort mest rött vin började man göra vitt vin på blå druvor, och detta vin blev lite pärlande. Idén var alltså född. Pilgrimer återkom från Spanien och medförde ett nytt fantastiskt material för att försluta flaskorna – korken – och i England lärde man sig att tillverka tjockare glasflaskor som kunde stå emot det höga tryck på sex atmosfärer som bildas.

Med dessa förutsättningar blandade Dom

Pérignon olika druvsorter, lägen och årgångar och lyckades skapa champagnen, och den görs enligt samma principer än idag. Forskning på hög nivå i mänsklighetens tjänst, inte sant?

Man använder två blå druvsorter (pinot noir och pinot meunier) och en vit (chardonnay). Genom att pressa de blå sorterna ovanligt snabbt hinner inte skalen färga musten röd, det är hemligheten. Pinot noir ger kraft och fyllighet, pinot meunier är rustikare med fruktighet och jordighet, och chardonnay har finess och elegans. Det är således lätt att förstå att champagne kan smaka väldigt olika.

Den är dessutom en förnämlig dryck till mat så vänta för all del inte till tolvslaget innan flaskorna öppnas! Får ni dessutom tag i någon av ostarna Brillat Savarin eller Langres utlovas smakupplevelser i den högre skolan.

Gott nytt år!

Henrik Johnard

överläkare, ortopedkliniken, Uddevalla sjukhus

DeRoyal XTW

POWERED BY THE BOA

®

CLOSURE SYSTEM 1130100 DeRoyal® XTW powered by The Boa® closure system DeRoyal har utvecklat en unik halskrage med enkel höjdjustering framtagen av Boa® Technology. Höjden finjusteras snabbt och enkelt med Boa®-disken. För att förebygga att patienten själv, medvetet eller av misstag, ändrar på inställningen finns en kompletterande låsring. Kragens form och det formpressade fodret ger god tryckavlastning mot kroppen utan att göra avkall på stabilitet. Ett extra foder ingår. Storlek: OneSize INDIKATIONER Cervikal instabilitet eller trauma, spinal stenos, spondylos, degenerativa sjukdomar, whiplash eller diskbråck.

Kragens höjd justeras lätt med det smarta BOA®-systemet.

Mediroyal Nordic AB Box 7052, 192 07 Sollentuna. Sweden Besöksadress: Staffans väg 6B. Sollentuna Tel 08 506 766 00 Fax: 08 506 766 90 www.mediroyal.se info@mediroyal.se facebook.com/Mediroyalnordic Ortopediskt Magasin 4/2014 59

Hall Powered Instruments System ®

A flexible, adaptive system of proven dependability and performance history for small bone, large bone, trauma, and sports medicine procedures.

Dependable Power LARGE BONE SMALL BONE SPECIALTY

RECIPROCATING SAW

SAW

ATTACHMENT

M-CLASS ® BLADES

©2014 ConMed Corporation, M2014358, 05/14 60 Ortopediskt Magasin 4/2014

1 2 3

BUR

GUARD

Linvatec Sweden AB Datavägen 10D S-436 32 Askim, Sweden Tel +46 (0)31 337 90 30 Fax +46 (0)31 337 90 31 www.ConMed.com