OM 2-09

Ortopediskt Nummer 2 / 2009 Gundad 1979

Sv채lter vi v책ra patienter?

Bad Girls l채mnar ton책ren

Skomakaren som blev

doktor

Med fullskalesimulering mot

NOLLVISIONEN

Rörlighet, styrka och livslängd!

CRUCIATE RETAINING (CR) KNEE •

Tio femurstorlekar för optimal flexion/extensionsbalansering

•

9 tibiastorlekar

•

Fri matchning mellan femur- och tibiastorlekar

•

Standard- eller MIS-instrument

ANTERIOR STABILIZED KNEE (AS) •

Designad för att användas med Vanguard™ Cruciate Retaining Femurkomponent

•

Minskar behovet av en en benbesparande PS box

•

Designad för att tillåta hög flexion

POSTERIOR STABILIZED (PS) KNEE •

Förlängd patellar fåra för ökad kontakt i djup flexion

•

Benbesparande PS box

•

PS post design för minskad dislokationsrisk

SUPER STABILIZED KNEE (SSK) •

Kompenserar för benförlust på tibia och femur

•

Bakre korsbandskompensation

•

Medial – Lateral stabilisering

Orthopaedics • Biologics • Trauma • Spine • Sports Medicine • Microfixation • Osteobiologics

www.biomet.se • Tel: 0416 258 50 © 2009 Biomet Orthopaedics. VanguardTM är ett registrerat varumärke som tillhör Biomet Manufacturing Corp.

2 Ortopediskt Magasin 2/2009

Ortopediskt Redaktion

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år 2009 vecka 13, 23, 40 och 52.

Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare:

Nutrition är ett försummat ämne i vården. FOTO: Börje Ohlsson

Professor Olle Svensson, Ortopedkliniken, Norrlands Universitetssjukhus, 901 85 Umeå, tel 090-785 00 00, fax 090-13 74 55, e-post olle. svensson@orthop.umu.se

Redaktion:

Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Länssjukhuset, 301 85 Halmstad, tel 035-13 12 59, e-post anders.wykman@lthalland.se Fackredaktör Börje Ohlsson, 0417-310 26. epost: borje@ohlsson-reklam.se Ortopedingenjör Magnus Lilja, SOIF, Gjuterigatan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76 e-post m.lilja@ossur.com Specialistläkare Karin Andersson, Visby lasarett, 621 84 Visby, tel 0498-26 81 75, fax 0498-26 81 89, epost karin.andersson02@hsf. gotland.se

Redaktionsadress:

Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61. e-post: borje@ohlsson-reklam.se Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Hemsida SOF: www.ortopedi.se Manuskript och annonser skickas till redaktionsadressen ovan.

Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post sofkansli@ortopedi. se.

Prenumeration: 4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 200:– per år.

innehåll ledaren Matrikeln på nätet

5

sof-hörnan Nya hemsidan och examen på nätet

42

fullskalesimulering En väg mot nollvisionen

6

spur Nytt regelverk

44

svält i välfärdens Sverige?

Det handlar om nutrition

10

efort Ukraina och Serbien nya

46

skomakaren som blev doktor En karriär att läsa om

16

15 år i styrelsen Hanne Hedin kåserar

48

senor läker Trots vår hjälp!

22

ortopediskt magasin på nätet Hela tidningen med ett klick

51

rid aldrig på en tältplats Då kan det gå som för Karl XII

26

nof-möte Färden gick till Estland

52

ventrombos En fruktad komplikation

32

fallbeskrivning Från osteopati till Charcotfot

54

bad girls badar än I 20 år nu

34

mjukare alternativ Nya, förbättrade ortoser

58

sk-kurser Mycket att lära sig finns det

38

invigning Nytt registercentrum

60

vinspalten Drickbara tyskar

62

epiphysen Sex års väntan på svensk legitimation 40

Annonspriser:

För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Eva Evedius, tel 0411-197 69, 070-646 81 43, epost eva.evedius@telia.com. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast två veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.

Upplaga: 2.000 ex.

Tryck:

Centraltryckeriet, Ystad. Nr. 2 2009.

3 Ortopediskt Magasin 1/2009

Medarbetare i detta nr: Olle Svensson, olle.svensson@orthop.umu.se Li Felländer-Tsai, li.tsai@karolinska.se Lena Wahlin, lenakarin.wahlin@gmail.com Staffan Bark, staffan.bark@telia.com Anna-Karin Gunnarsson, annakarin.gunnarsson@akademiska.se Börje Ohlsson, borje@ortopedisktmagasin.se Per Aspenberg, per. aspenberg@inr.liu.se Anders Wykman, anders.wykman@lthalland.se Richard Wallensten, richard. wallensten@karolinska.se Karin Andersson, karin.andersson02@hsf.gotland.se Margareta Berg, kmag@telia.com Gunilla Göthe, sofkansli@ortopedi.se Ilka Kamrad, ilka.kamrad@skane.se Margareta Hedström, margareta.hedstrom@karolinska.se Anne Garland, anne.garland@hsf.gotland.se Ola Rolfson, ola.rolfson@vgregion.se Åke Karlbom, ake.karlbom@hsf.gotland.se Cecilia Rogmark, cecilia.rogmark@ skane.se Hanne Hedin, hanne.hedin@ltdalarna.se Acke Jernberger, a.jernberger@telia.com Michael Ceder, michael.ceder@teamortopedteknik.se Ortopediskt Magasin 2/2009 3

Hur skyddar du sĂĽromrĂĽde och instrument mot luftburen smitta?

En stor del av alla postoperativa infektioner kan härledas till orena instrument som kontaminerats av nedfallande luftburna bakteriebärande partiklar.

Vi garanterar ultraren luftmiljÜ* med ≤ 5 cfu/m3 i kritiska mülomrüden, süsom i süromrüde och Üver instrument under uppdukning och hela operationstiden. Samtidigt bidrar tekniken till att Üka antalet hepafiltreToul 300 är vürt instrumentbord med laminärflÜde fÜr effektivt skydd av instrumenten under uppdukning och hela operationstiden.

rade luftväxlingar och reducera partikelhalten i hela operationssalen.

Sü här fungerar det Touls mobila teknik ger ett riktat ultrarent laminärt luftflÜde som skyddar operationssür och instrument mot nedfallande bakteriebärande partiklar.

Toul-teknikens flexibilitet gÜr att den lämpar sig fÜr alla typer av kirurgiska ingrepp och kräver ingen fast installation eller anpassning av befintlig ventilation i operationssalen. www.toulmeditech.com

Toul 400 är vür mobila enhet fÜr effektivt skydd av süromrüdet.

4 Ortopediskt Magasin 2/2009

* definition av ultraren luft och gällande krav vid â&#x20AC;?rena operationerâ&#x20AC;? är < 10 cfu/m3 luft (cfu=colony forming units, dvs bakteriebärande partiklar)

5PVM .FEJUFDI "# ĂĄ Â&#x2026;OHIBNNBSHBUBO ĂĄ 7¤TUFSÂĽT ĂĄ 5GO

Medlemsmatrikeln

E

tt medlemsregister är ryggraden i alla föreningar. SOF har för säkerhets skull haft två databaser som ofta inte stämt överens när det gäller uppdateringar – har man två klockor vet man inte vad tiden är. Nu ska vi slå ihop dem i en webbbaserad databas, Member Manager som programmet heter. För puristiska medlemmar kan MM få stå som förkortning för både programmet och för MedlemsMatrikeln. Som några märkt har SOF-kansliet under det senaste halvåret försökt uppdatera e-post och andra personalia – och vi tänkte nu i anslutning till ortopediveckan i Jönköping inducera SOF:s nya medlemsdatabas. Den är lösenordsskyddad och bara öppen för SOF:s medlemmar. För att stimulera medlemmarna att uppdatera kommer vi att lotta ut en iPhone och tre iPods till de medlemmar som under tiden 15/6—24/8 går in och kompletteras och uppdaterar personalia via www.ortopedi.se.

Meningen är att medlemmarna sedan själva på nätet ska kontinuerligt uppdatera sina personliga (Figur 1) uppgifter som telefon, adress, tjänst, intresseområden med mera. Självfallet kan den som av blygsel eller ödmjukhet inte vill stoltsera för övriga medlemmar med alla sina meFigur 1. Du loggar in med din e-mail och riter och hedersutnämningar begränsa sin exponering på pernliga kod. nätet till namn, e-postadress och, naturligtvis, år för ortopedexamen: det bör man förvisso inte sticka under stol med. Men flertalet inser säkert fördelarna med att visa sina intresseområden, tjänst och deltagande i SOF:s delföreningar och arbetsgrupper – det är ju ändå en sluten hemsida för SOF-medlemmarna! (Figur 2) Det kommer också att gå att skriva ut uppdaterade pappersversioner av matrikeln, så några nya tryckta versioner kommer inte att behövas. De gamla kommer säkerligen att få antikvariskt värde.

Figur 2. Du fyller i dina personliga Tanken är att Member Manager ska användas för att uppgifter. underlätta kommunikationen mellan medlemmarna och även rationalisera administrationen för SOF och delföreningarna : med det nya verktyget kommer kansliet att kunna hjälpa till med fakturering, gruppmail, kallelser och protokoll mm. Vi kommer också att kunna effektivisera och underlätta ortopedexamen och handläggningen av stipendier och resebidrag. Andra användningsområden är att stödja SOF:s arbetsgrupper och nätverk, vilka lätt kan sända ut gruppmail, kalla till möten och sända ut enkäter.

Billigare och bättre Administrationen kommer därför att blir både enklare, billigare och bättre. SOF genomförde nyligen den skriftliga delen av ortopediexamen på nätet, ett projekt som får betraktas som tämligen djärvt eftersom holländska ortopedföreningen misslyckats två gånger tidigare. Ortopedexamen gick över förväntan, endast några smärre incidenter som kan korrigeras till nästa år. Men som vi alla vet av bitter erfarenhet löser inte IT-system i sig bristfällig administration—hårdkodar man fast eländet blir det bara värre. Inom något år kommer all föreningskommunikation inom SOF att ske elektroniskt. De som inte klarar det, kommer att tillfälligtvis förses med personliga assistenter När Gutenberg lancerade boktryckningstekniken så rynkade konnesörer av inkunabler på näsan inför den nya vulgära tekniken. Och en stackars kommunikationsminister blev mest ihågkommen för att hon ansåg att e-mail vore en modefluga som snabbt skulle blåsa bort. Säkerligen finns det SOF-medlemmar som har en motsvarande fast, kärv och konservativ hållning mot elektronisk kommunikation och andra välska påfund. För att i någon mån försöka påverka denna hårda kärna, kommer vi också att lotta ut priser—böcker, nota bene— till dem som under ortopediveckan besöker SOF-montern, skapar ett e-mailkonto och registrerar sig i medlemsmatrikeln.

Olle svensson

Ortopediskt Magasin 2/2009 5

Med fullskalesimulering kan icketekniska teamfärdigheter och beteenden tränas enligt s k Crew Resourse Management (CRM). Det är viktigt att denna träning sker på ett validerat och systematiskt sätt. Felaktig träning kan leda till att negativa beteenden förstärks och till simulatorbeteende. Under HT 2009 utkommer en ny bok om beteenden i operationssalen (Safer Surgery, Analysing Behaviour in the Operating Theatre, Ed R Flin, L Mitchell, Ashgate 2009).

Fullskalesimulering - en väg mot noll­visionen En nollvision för medicinska misstag - det är vår skyldighet mot patienterna.

En bra bit på vägen mot detta mål kan man komma med de metoder för fullskalesimulering som nu finns.

6 Ortopediskt Magasin 2/2009

E

n nollvision för medicinska misstag bör vara vår skyldighet mot patienterna. Avancerad medicinsk simulatorträning ger möjlighet att systematiskt träna färdigheter till förutbestämda kriterienivåer. Med hjälp av systematisk fullskalesimulering kan man även systematiskt träna effektivt teamarbete, s.k. Crew Resource Management (CRM) inom bland annat akutmedicin.

För att nå en god kvalitet är instruktörsutbildning en av hörnpelarna. Lika deletärt som okontrollerad färdighetsträning på patienter är, är även okontrollerad träning i simulatorer.

S.k. Free Play kan vara direkt kontraproduktivt och t.o.m. förstärka dåliga beteenden eller skapa ett simulatorbeteende, d.v.s. ett beteende som inte tillämpas i den kliniska situationen.

Målet är att anpassa träning och utbildning till en state of the art nivå som är anpassad till

de gällande tekniska paradigmet. Härmed kan man dra nytta av de möjligheter som ny teknik innebär i allmänhet, med beaktande av patientsäkerhet i synnerhet. I målbeskrivningen för nya ST uttrycks att simulering skall ingå som utbildningsmetod. Men vad innebär det?

Träning av färdigheter från dåtid till framtid Dagens högteknologiska sjukvård ställer nya krav på systematisk träning av operatörer. I operationssalarna finns avancerad medicinteknisk utrustning till vår hjälp. Det är dags att överge den mer än 100 år gamla eran präglad av William Halstead (1852-1922) som kom att betyda mycket för kirurgutbildning under slutet av 1800-talet. Förutom uttrycket ”see one, do one, teach one” är han mest känd för följande citat. “The only weapon with which the

unconscious patient can immediately retaliate upon the incompetent surgeon is haemorrhage” (Bulletin of the John Hopkins Hospital 1912; 23: 191). Paradigmet ”see one, do one, teach one” ersätts nu av ett nytt synsätt. Operationssalen kan inte längre betraktas som ett klassrum för basal träning av färdigheter utan vi måste komma bättre förberedda till våra patienter (Reznick and McRae 2006). I Sverige finns idag två centra (Karolinska och Lund) som erhållit ackreditering av American College of Surgeons som nivå 1 träningsinstitut. (www.simulatorcentrum.se och www.practicum.se). En nationell strategi för avancerade centra av regionkaraktär är under etablering.

Varför simulering som träningsmetod?

Inom medicinen kan tekniska färdigheter samt även övriga färdigheter (attityder, beteenden, situationsmedvetenhet, förhållningssätt och beslutsförmåga) sammanfattas under begreppet ”human factors”. Systematisk färdighetsträning med hjälp av avancerade patientsimulatorer utgör här en naturlig del av kompetensutvecklingen. Det måste inom framtidens kliniska utbildning vara ett absolut mål att minska riskerna för missöden som har sin grund i otillräcklig kompetens. Människor har bara ett liv. Patienter kan inte betraktas som träningsobjekt för läkare, studenter och övrig sjukvårdspersonal som vill öva basala kliniska färdigheter.

Det är viktigt att påpeka att avancerade medicinska simulatorer inte har något egenvärde såvida de inte integreras i ett curriculum.

Förvärvandet av själva simulatorn är en liten kostnad jämfört med de resurser som fordras för validering och systematisk integrering i ett curriculum. Uttrycket ”Free Play” har myntats inom simulatorvokabulären. Så kallad ”Free Play” har visat sig deletärt och potentiellt sämre än att inte träna överhuvudtaget. Om felaktiga beteenden och handgrepp lärs in och automatiseras, s k ”simulatorbeteende”, är detta en klar risk om det överförs till den verkliga kliniska situtionen. Detta understryker vikten av en systematisk ansats till avancerad simulering och är förenat med merkostnader vid sidan av inköpet av själva simulatorn. Medicinska missöden pga bristande kompetens är dock inte gratis och har en ännu högre prislapp.

Men vem tror att flygsäkerheten förbättras av att förvärva och ställa dyra flygsimulatorer på flygplatser runt om i världen? Den systematiska ansatsen är förenad med kostnader.

Tekniska färdigheter Traditionellt har kirurger under utbildning lärt sig mycket genom direktträning i såret till-

sammans med en senior kirurg eller mentor.

Den snabba evolutionen inom minimalinvasiv bildstyrd kirurgi har utgjort en omvälvande förändring med nya krav på perceptuella, psykomotoriska och visuospatiella färdigheter hos operatören. Titthålskirurgi är bildstyrd och ger möjlighet till maximal insyn under minimalt trauma förutsatt att tekniken används korrekt.

Det faktum att operatören endast har indirekt insyn i operationsområdet via monitorer placerade på avstånd från operationsområdet ställer speciella krav på psykomotorisk och visuospatiell förmåga och teknisk färdighet.

Den kogntitiva ergonomin förändras. Övertygande studier visar att läkare som tränat systematiskt till en förutbestämd kriterienivå i simulatorer gör signifikant mindre misstag och dessutom opererar snabbare än kontroller som tränat traditionellt (Seymour et al 2002, Grantcharow et al 2004, Ahlberg et al 2005).

Därför är operationssalen ej längre att betrakta som den initiala lärosalen. Givetvis skall STläkare fortfarande utbildas och tränas där men målet är att de ska komma dit bättre förberedda och därmed tillgodogöra sig utbildningen bättre. Simulatorträningen kan upprepas i det oändliga och en kontinuerlig feedback erhålls vilket gör att man får en objektiv värdering av sin prestation och även kan följa utvecklingen av densamma. På så vis tränas en manuell färdighet upp så att de första stegen i operationssalen underlättas. Simulatorer kan på detta sätt fungera som ett redskap i ett samlat curriculum. Denna positiva utveckling är nödvändig för att på sikt kringgå det etiska dilemmat som det innebär att träna basala färdigheter inte bara på patienter utan även på försöksdjur. Simulatorer för titthålskirurgi har en hög grad av begreppsvaliditet och ekologisk validitet (Ström et al 2003, 2006). Studier visar även att t ex kraftåterkoppling (s k haptisk feed-back) förkortar inlärningskurvan (Ström et al 2006) och utgör med andra ord ett kraftfullt pedagogiskt stimulus. Vid sidan av traditionella simulatorer studeras även andra områden av relevans för färdighetsutveckling som t ex videospel. Denna verksamhet brukar sammanfattas under samlingsnamnet ”serious games” (Enochsson et al 2004, Rosser et al 2007, Creutzfeldt et al 2007, 2009, Schlickum et al 2009). Övriga färdigheter, icke-tekniska färdigheter-beteenden Med fullskalesimulering kan komplicerade kliniska scenarier tränas. Metoden lämpar sig väl för att lära ut den intellektuella processen i hur man fattar ett beslut. Fullskalesimulering genomförs med en helkropps-, modelldriven patientsimulator som ger möjlighet att efterlikna den kliniska verkligheten, inte bara till

formen utan även funktionen. Läkarlaget kan interaktivt fördjupa sig i ett kliniskt förlopp utan risk för patienten (Moorthy et al 2006).

I en högteknologisk arbetsmiljö med högutbildad personal som arbetar i grupp, stort informationsflöde och beslutstagande under stress vet man att vissa övriga färdigheter är en förutsättning för säkert arbete. Dessa brukar sammanfattas i begreppet Crew Resource Management (CRM). Med hjälp av avancerad patientsimulering kan man åskådliggöra kliniska scenarier med kritiskt sjuk patient (Moorthy et al 2006, Wallin et al 2007). Man har möjlighet till omedelbar återkoppling och möjlighet att stoppa tiden mitt i ett kliniskt förlopp för självreflektion på ett sätt som är omöjligt att åstadkomma i verkligheten. Metoden är effektiv för att lära in ett korrekt beteende (Wallin et al 2007). I Augusti 2009 utkommer en ny bok med titeln ”Safer Surgery. Analysing behaviour in the operating theatre”. Editor är professor Rhona Flin, professor i industriell psykologi vid universitetet i Aberdeen. Tillsammans med ledande kliniker inom kirurgiska specialiteter och anestesi har hon förädlat kunskapen från flyg-, kärnkraft- och offshoreindustri med hänsyn till operationssalens komplexitet.

Sjukvården som högsäkerhetsorganisation (HRO, high reliability organization) Ett modernt samhälle fordrar att sjukvården utvecklas till en högsäkerhetsorganisation. För dessa, t ex flygindustri, kärnkraftsindustri och offshoreindustri, är systematisk simulatorträning en av hörnpelarna i säkerhetskulturen.

Kännetecknande en finns sådan kultur Företagen för som kvarär ett mind-set där man förväntar sig haverier och utgår från denna risk då man planerar och utför verksamheten. Priset för att piloter, flygledare och kabinpersonal tränar systematiskt i simulatorer är inkluderat i biljettpriset och regleras av ett FN organ. Sjukvården har inte kommit lika långt ännu.

Ortopedi och övriga opererande specialiteter Mycket av fokus inom medicinsk simulering på det globala planet har under senare tid legat inom intravaskulär intervention på grund av att FDA påtalat kravet på simulatorträning i anslutning till endovaskullär intervention vid stentbehandling av carotisförträngning (Patel et al 2006). American College of Surgeons utarbetar även kvalitetskriterier för träningscentra som tillämpar avancerad simulatorträning.

Det finns ingen anledning att tro att denna kraftfulla utveckling och omvälvande förändring kommer att utesluta ortopedin. Andra generationens artroskopisimulatorer har nyligen

Ortopediskt Magasin 2/2009 7

Den välvaliderade MIST simulatorn (minimal invasiev surgical trainer).

Grafiken utgörs av en syntetisk miljö av boxar och kuber och det finns ingen haptisk feed-back (kraftåterkoppling). Trots detta har upprepade studier med denna simulator visat överföringseffekter (s k transfer) till riktig kirurgi (Seymour N et al, Ann Surg 2002 Oct;236(4):458-63; discussion 463-4).

S.k. in situ simulering på IVA Karolinska, Huddinge. Teamet tränar fullskalesimulering i sin autentiska arbetsmiljö.

lanserats efter att hederliga Procedicus Virtual Arthroscopy blivit medicinsk simulatorhistoria. Inom ortopedin utvecklas simulering vid sidan av navigation kopiöst. Utvecklingen omfattar bland annat biomekanisk simulering och simulering av skademekanismer (Halldin et al 2000) för en optimerad och individualiserad behandling. Anledningen till att utvecklingen inom artroskopisk simulering inte vuxit lika snabbt som inom laparoskopisk simulering är naturligtvis de momentant synliga konsekvenserna vid skada på större blodkärl och gallgångar vid t ex laparoskopisk cholecystektomi med stora och omedelbara konsekvenser för patienterna. Att förbättra sina färdigheter för att kunna undvika konvertering av laparoskopi till laparotomi samt gallgångsrekonstruktion genom bättre färdigheter inom visuospatiellt krävande laparoskopi har naturligtvis varit ett tydligt incitament för att underkasta sig fördjupad träning. Allvarliga kärl- och nervska-

Andra generationens artroskopisimulator för avancerad träning av tekniska färdigheter i knä och axel. Simulatorn ger omedelbar feed-back på prestationen och har även haptisk feed-back (kraftåterkoppling) samt möjlighet att valgisera och varisera knäleden.

dor vid artroskopisk kirurgi förekommer men är mer sällsynta. Däremot är de långsiktiga effekterna avseende oskickligt utförd artroskopi med trauma mot t ex broskvävnaden okända och konsekvenserna i form av broskdegeneration låter vänta på sig.

Sammanfattningsvis är det en spännande utveckling vi går till mötes med nytt fokus på

patientsäkerhet och träningsmodeller av blivande specialister. Tiden är även mogen för en nationell strategi avseende avancerade centra för medicinsk simulering.

Li felländer-tsai

är professor och överläkare på Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Referenser Från författaren på begäran.

8 Ortopediskt Magasin 2/2009

COPAL

®

n al vid de us Medic Vienna 2009 e ra e H k Besö ssen RT kongre 10e EFO a i i Vienn 3 – 6 jun rrike 1 1 X CV), Öste Plats: No ienna (A V r te n e Austria C

Eftersom mycket beror på revisionen

COPAL® – den nya produktlinjen för revisionsendoprotetik Allt från samma ställe: Vare sig det rör sig om revisioner i ett eller två steg, så har COPAL® cement många användningsområden för pålitlig och individuell användning.

COPAL® G+C – dubbelt skydd och säkerhet vid revisioner i ett eller två steg COPAL® spacem – specialcementen för framställning av temporära platshållare (spacer)

Heraeus Medical Nordic AB · Box 437 · 191 24 Sollentuna · Sverige · www.palacos.com

Ortopediskt Magasin 2/2009 9

Svälter patienter i välfärdens Sverige?

Finns det patienter som svälter ihjäl på våra sjukhus, eller i varje fall drabbas av helt onödiga, förlängda vårdtider, på grund av att operationer skjuts upp och ingen har koll på om patienten verkligen fått i sig någon näring? Ja, säger tre olika författare i det här lilla blocket om nutrition. Står det verkligen så illa till?

10 Ortopediskt Magasin 2/2009

Dessvärre får hon en lunginflammation och dessutom en sårinfektion också för det är just det man får när man är malnutrierad och katabol, infektionsförsvaret är ungefär lika välfungerande som om man hade AIDS.

S

äg ordet ”NUTRITION” och en outhärdlig trötthet infinner sig genast.

Minnesfragment från grundskolans hemkunskap fladdrar förbi; urblekta OH-bilder med å ena sidan en överkryssad tallrik med fettblank grillkorv, pommes frites, ketchup, räksallad och läsk och å andra sidan en tallrik oskalad potatis, rivna morötter (en tredjedel av tallriken), kokt fisk, gröna ärtor och ett glas lättmjölk...Genast väcks det allra barnsligaste behovet av att revoltera till livs och man blir oförklarligt sugen på en korv med mos o räksallad och ljummen Pucko. Sedan kommer lite minnesfragment av läkarutbildningens nutrition med föreläsningar från sjukhusköket. Gallkost och njurkost och riktigt tråkiga haranger om gelekost med bilder på passerad strömming där benen sticker upp ur en gråaktig sörja. Det vänder sig i magen och man bestämde sig för att aldrig någonsin befatta sig med nutrition i sitt yrkesliv och privat bara äta riktigt onyttig mat med stora sejdlar av skummande starköl eller såar med rödvin till...

Coca-Cola, geléhallon - och en cigg Sedan visar det sig ju att lyckligtvis delar man sin aversion mot detta nutritionsträsk med de flesta äldre kollegor man träffar och nutritionen behöver men aldrig befatta sig med.

Dessutom måste den ju gå in under begreppet omvårdnad!

Jag blev så småningom narkosläkare med laryngoskopet som vapen i kampen mot luftvägshinder och trauma, fjärran från gelekosten. Privat kom jag dock att åtminstone jourtid nutriera mig på coca-cola, cigaretter och vid längre jourpass en påse gelehallon. Så gele blev det i alla fall. Jag kände mig personligen kränkt när jag som klinikens yngsta och nyaste underläkare tvingades ta föreläsningarna om nutrition på sköterskeutbildningen men kunde inte trassla mig ur det hela utan blev tvungen att börja lära mig något om nutrition och intensivvård.

Ju mer jag läste, ju mer bekymrad blev jag.

Jag kunde till slut inte undgå att bli intresserad eftersom det framstod allt klarare att dålig nutrition påverkar totalutgången både vad gäller intensivvård och vård överhuvudtaget.

En gnutta intresse krävs...

Ganska snabbt omsattes insikterna till praktik inom intensivvården men till min skam inte förrän på senare år har jag sett det uppenbara i praktiken när det gäller operationsverksamheten trots att mängder med forskning visar att det finns mycket att vinna på bara en gnutta, en aningens intresse, för att se till att folk inte svälter ihjäl på sjukhuset.

Man kan tänka sig en gammal dam, Svea 84 år, som ådrar sig en collumfraktur en helt vanlig onsdag. Hon bor ensam hemma sedan maken dött och hon har blivit ganska mager

på senare tid. Det blir mycket varma koppen när man inte ids laga någon mat och ingenting smakar. Att muskler involunterar efter 65 år och att det sannolikt går snabbare när man halvsvälter tänker vare sig Svea eller vi på. Det kan hända att hon aldrig hade ramlat om hon haft bättre muskulatur och att hon hade klarat sig bättre om hon haft lite underhudsfett när hon nu ändå snubblade men det kan vi inte säkert veta. Däremot vet vi att hon måste fasta inför operationen.

Dropp? Hon har ju fått middag!

Hon har inte ätit nånting på onsdagen heller eftersom hon ramlade före lunch o bara drack kaffe till frukost. Sedan fick hon ligga och vänta på eftermiddagen på akuten och sedan skulle hon ju fasta. Tyvärr blev klockan väldigt mycket innan dagens elektiva operationsprogram var klart och när en app, en exceres och en ileus var klara blev hon struken. Efter middagen, drack hon lite kaffe och åt en skorpa. Oturligt nog fick hon fasta hela torsdagen också, eftersom man från början trodde man skulle hinna med henne efter dagens två proteshöfter och några knäartoskopier men det gjorde man inte.

Torr hajmal På kvällen när narkosläkaren slutligen strök henne var hon helt slut av att ha ont, av opiaterna hon hade fått och av att vänta så hon åt

Ortopediskt Magasin 2/2009 11

exakt 1/4-dels potatis och en tugga torr hajmal och mådde för illa för efterrätten. En nyutbildad sköterska på avdelningen undrade om hon inte skulle ha något näringsdropp men man klarar sig ju ganska bra utan mat något dygn och det vore ju synd om hon fick lungödem så det blev inget. Hon äter ju själv och har fått middag ikväll!

Tråkigt nog var det olika undersköterskor som ställde in respektive tog ut maten så det var ingen som riktigt noterade hur lite hon hade ätit. Nya tag på fredagen!

måste bli en halvprotes. Nya konflikter med narkosläkaren som inte vill binda upp det enda oplaget med en protesoperation en Lördag!

Dessutom är ju patienten förvirrad, räcker det inte med en vanlig enkel platta av något slag?

Narkosläkaren har ingen aning om vad hon pratar om och inte en tanke på att en patient ligger och svälter ihjäl på ortopedavdelningen.

Samtidigt är det inte försvarbart att binda upp det enda operationslaget på jourtid.

Lunginflammation och sårinfektion som följd

300 kalorier på två dygn Nu har Svea alltså fått i sig ca 300 kcal sammanlagt på 2 dygn. Det är svält. Tyvärr var hon redan malnutrierad när hon ramlade och tyvärr innebär frakturen att hennes metabolism närmast exploderar i katabolism. Hon tappar nu muskulatur så att man nästan kan se det.

Faktum är att man kanske kan se det, hon börjar se lite hopfallen ut.Intorkad? På fredag morgon får hon därför ett näringsdropp, 1000 ml Glucos 50 mg/ml (= 5%) med elektrolyter.

Nu ryker ortopeden ihop med narkosläkaren på C-op som inte alls har någon förståelse för att denna patient MÅSTE opereras idag. Konstigt nog har narkosläkarna för det mesta en mycket låg prioritet på collumfrakturer när det gäller operationstid, konstigt nog har stridbara kirurger ofta ett klart försprång i argumentationen och dessa collumar blir liksom alltid sist. Ortopeden förklarar nu att dödligheten vid collumfraktur ökar hastigt ju längre tiden går men narkosläkaren är mera intresserad av att söva en 40-årig alkoholist med en ful infektion i handen.Vilket självklart OCKSÅ är akut.

Det som nu är riktigt tråkigt är att ingen på operation förstår att för patienten är det nu närmast livshotande att inte bli opererad eller iallafall struken i god tid så att hon har en chans att få äta åtminstone denna dag.

Förvirrad av hunger Men det blir ingen operation och det blir ingen strykning heller förrän i 20-tiden. På avdelningen tröstar man sig med att hon i alla fall inte verkar ha lika ont längre och hon har ju fått i sig lite näring. 200 kcal närmare bestämt.

Hon är för utmattad av svält för att klaga och nu börjar atelektaserna i lungorna märkas.

Hon blir lite förvirrad, kanske är det hypoxin orsakad av att också andningsmuskulaturen är både försvagade akut och redan reducerade av undernäring, vi får aldrig veta eftersom vi inte kollar det hela utan ger henne en tablett Stesolid så att hon ska lugna sig lite.

På lördagen säger ortopedbakjouren att det

12 Ortopediskt Magasin 1/2009

Till slut får Svea sin halvprotes. I bästa fall under helgen, men nog har det hänt andra att det inte blev förrän nästa vardag. Dessvärre får hon en lunginflammation och dessutom en sårinfektion också för det är just det man får när man är malnutrierad och katabol, infektionsförsvaret är ungefär lika välfungerande som om man hade AIDS. Hon kommer levande från sjukhuset, men efter en lång vistelse med intravenös antibiotika och en mycket lång rehabilitering. Tyvärr kommer hon inte hem mer för hon är alltför slut och orkar knappt gå själv. Ingen kan med säkerhet säga att detta berodde på att hon var malnutrierad när hon kom till sjukhuset och blev ännu mer utmärglad av att ligga där men ingen kan heller säga att malnutrition följt av svält på sjukhuset inte förvärrade saken.

Fem dygns extra vårdtid Det här är ju en tillspetsad historia och riktigt så här illa är det ju inte. Men om man ska vara allvarlig finns det en del forskning på området.

Dåligt näringsläge är ganska vanligt, ca 30% av alla som kommer för akut somatisk korttidssjukvård, sannolikt högre för gruppen äldre patienter och möjligen ännu högre bland patienter som ådrar sig en collumfraktur. Socialstyrelsen har i en rapport från -00 beräknat förlängd vårdtid ca 5 dygn för malnutrierade.

Om man bara tittar på vårdtider är nutritionen alltså ganska intressant eftersom man sannolikt kan vinna vårdtider på att förhindra att patienterna faller ur ändå mer under sjukhusvistelsen. Man kan ju tänka att det är ganska självklart men det finns dessutom rätt övertygande bevis för att t ex bara tillägg av näringsdrycker har signifikanta effekter på mortalitet, komplikationsfrekvens, infektioner. Så det verkar som att man kanske får fundera lite på nutrition ändå!

Nu är det ju så att det finns nästan obegränsat med saker man borde ägna sig åt, borde kunna mer om, borde ta tag i samtidigt som man är överöst av arbete. Både det man har

utbildning för och är duktig på och allt mer tyngande dokumentation, kvalitetsdokument och annat som man INTE tänkte sig att hålla på med när man blev narkosläkare, eller ortoped..

En bedömning av patientens näringstillstånd är en bra början. Men NEJ! Vi ska inte börja kontrollera biceps skinfold eller kolla grip strength eller några andra metoder. Det kan vi inte och har inte tid för! Dietister är däremot bra på det. En grov skattning kan fås av inskrivande sjuksköterska; BMI, viktnedgång och intag senaste dygnen. Kallas MUST i litteraturen, Malnutrition Universal Scoring Tool. Varför inte införa det som obligatoriska uppgifter vid inskrivningen? Tolkningen kan vara att pt är, är i riskzonen eller inte är malnutrierad.

Sedan måste man som läkare dock bestämma och styra fortsättningen. Det är mycket lättare än vad vi har fåtts att tro på utbildningen och kan sammanfattas med att patienterna behöver kalorier och i första hand som vanlig mat.

Bestäm hur många kalorier (ca 30/kg/dygn), skriv det i kurvan o fråga efter hur många det blev. Lägg till näringsdrycker, ca 200-300 kcal per förpackning. Med tanke på att 1 liter 5%ig Glucos ger 200 kcal framstår ju näringsdrycker som ganska praktiska. Vilken sort? Inte vår sak, det finns mängder och återigen kan dietister hjälpa sjuksköterskor och undersköterskor initialt, sedan sköts detta allra bäst av undersköterskor.

Personligen tror jag dock att om man vill hindra muskelnedbrytning ska man satsa på protein Det viktigaste är sannolikt att bara begära redovisning av hur mycket kalorier patienten får i sig. Och inte nöja sig med att ”hon äter själv”.

För de allra flesta räcker det men om man har definierat att patienten redan ÄR malnutrierad måste man nog begära mer övervakning.

Och har man hittat en malnutrierad patient kan det räcka att man gör klart för alla att detta är en högriskpatient som INTE ska strykas upprepade gånger från operationsprogrammet, som INTE ska opereras av den yngsta underläkaren utan handledning och som måste övervakas extra om hon eller han ska ha någon nytta av sin halvprotes.

lena wahlin

är specialist i anestesi o intensivvård, tidigare på Anestesikliniken i Gävle

Artikelförfattaren inhandlar näringstillförsel.

Mat - kan det vara nyttigt?

Staffan Bark betonar vikten av att hålla liv i patienterna - och att nutritionen ska behandlas på samma sätt som antibiotika, det vill säga att informationen ska finnas tillgänglig för all behandlande personal.

L

ena Wahlin har i en synnerligen underhållande artikel bl.a. sammanfattat ett patientöde som tyvärr inte inskränker sig till ortopedins vardag utan kan återfinnas även i andra jourbelastade specialiteter. Lena beskriver hur hon blev lite ovilligt inmotad i livets verklighet beträffande betydelsen av kroppens metabolism vid trauma och sjukdom, d.v.s. klinisk nutrition.

Själv tillhör jag en grupp reliker som finns kvar på arenan och fick min läkargrundskola på Karolinska Sjukhuset med bl.a. Jack AdamsRay, Dag Hallberg och Sten-Otto “Battis” Liljedahl som lärare som alla redan på 60-talet begrep vikten av att hålla liv i patienterna, inte bara med knivens hjälp utan med alla till buds stående medel. På den tiden hade vi inte några intensivvårdsavdelningar att luta oss emot eller kunde hoppas på att någon annan tog ansvaret för dessa frågor.

När jag började min kliniska bana som ki-

rurg på gamla Sabbatsbergs sjukhus i Stockholm stod Engströmrespiratorerna ute på vårdavdelningarna och stånkade. Där skötte vi också upptagningsområdets akuta ortopedi inklusive unga friska patienter med meniskoch korsbandsskador liksom gamla sköra med collumfrakturer. Det panoramat illustrerar ortopedins “metabola dilemma” i kombinationen av dessa två ytterligheter ur risksynpunkt.

Specialiteten ortopedisk kirurgi bygger ju på operationsteknik snarare än metabolism och rehabilitering.

största sannolikhet att resultera i en disciplinpåföljd om anmälningen blir av (se även fallbeskrivning i Läkartidningen 2008, Vol 105(3), 16-22 januari. HSAN 3920/06). Det finns i både USA och Storbrittanien spektakulära fall med etiska frågeställningar som gått till respektive lands absolut högsta juridiska domstol där den avslutande domen klart fastställer att nutrition av patienten är att jämställa med all annan medicinsk behandling (Bland- och Cruzan-fallen).

Ansvarsfrågan

Förbättra behandlingen även profylkatiskt

I sammanhanget bör det betonas att det faktiskt är vi som ansvariga läkare för en patient som har skyldigheten att se till att adekvat nutrition tillförs patienterna under vårdtiden.

Fallet Svea i Lenas beskrivning är i själva verket ett klart Lex Maria-fall och kommer med

Denna artikel vill inte göra anspråk på att vara en heltäckande review eller meta-analys. Då läser ingen ortoped annat än överskriften. Syftet är att väcka intresset för att optimera behandlingen av patienten inte bara under vårdtiden på ortopeden utan också för att försöka väcka

Ortopediskt Magasin 2/2009 13

intresse för att optimera rehabiliteringen och förbättra profylaxen för re-fraktur eller ett dacapo med fraktur på andra sidan några månader senare efter exempelvis en höftfraktur.

En tarm är bra att ha En sökning på orden “orthopedics and nutrition” på Pub Med ger idag c:a 45 hits att jämföra med “surgery and nutrition” som ger c:a 20 000 hits och detta ger en klar fingervisning om skillnaden i patientpanoramat men också en antydan om intresset kring metabola problem hos den sköra gruppen av åldrade patienter. Åldern spelar stor roll för patientens allmäntillstånd och motståndskraften för att klara dubbeltraumat vi har att spela med hos en stor del av ortopedpatienterna, d.v.s. grundtraumat följt av operation. Till saken hör förstås att ortopedfallen frånsett en del multitraumafall har en väl fungerande tarm till skillnad från många kirurgpatienter. En grundregel är att om tarmen fungerar så ska den användas. Parenteral nutrition är knappast något en ortopedkirurg överhuvudtaget ska behöva bekymra sig om.

Om det mot förmodan skulle behövas är det nog bäst att konsultera metabolt intresserad kirurg eller anestesiolog. Vad som bör bevakas för ortopedens patienter är istället eventuella behov av tillägg till det ofta knappa intaget av mat.

tare (1998) att albumin är en bra “predictor” för mortalitet och författarna konkluderar att patienter med låga värden ska ges nutritionsstöd. Man fann inte samma samband mellan albumin och djupa infektioner. Incalci och medarbetare (1994) har undersökt faktorer som är korrelerade till mortalitet vid höftfrakturkirurgi hos patienter over 80 år och beskriver följande korrelationer: malnutrition (p<0.0001), ålder (p<0.01), operationstid (p<0.006). Hos gruppen 70 – 79 år var det endast åldern i sig själv som korrelerade med just mortalitet (p<0.005). En studie från 2006 (Pioli et al) verifierar albumin under 30 mmol/L som “predictor” för sjukhusmortalitet hos höftfrakturpatienter.

Ryggradskirurgi är ett riskområde Det finns förstås en speciell grupp ortopedpatienter som är i en riskzon som är jämförbar med en del kirurgpatienter, och jag tänker då på den avancerade ryggradskirurgin. Det är också med anledning av den patientgruppen i första hand som jag enda gången som “nutritionsmissionär” under snart 40 år blivit ombedd att föreläsa i ämnet inför ett ortopedforum, nämligen ortopedkliniken vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Det tog jag som en stor ära.

uvi-er samt i en reduktion av vårdtiden från 15,8 dagar till 9,7. Men som alltid, författarna efterfrågar konfirmerande studier.

Sammanfattning En väsentlig del av ortopedins patienter är vid inkomsten undernärda och kan ha dolda bristtillstånd. Det måste beaktas att övervikt mycket väl också kan dölja malnutrition. Man bör försöka identifiera riskpatienter och överväga metabol optimering av dessa mot risken av eventuell förskjutning av kirurgiska åtgärder. Rapport om att “patienten äter” fråntar oss som läkare inte ansvaret att kontrollera att det också är adekvat mängd protein och energi som äts. Ett genomgående drag i vår sjukvård är den återkommande bristen på information när en patient byter klinik.

Ordination som försvinner Dagens korta vårdtider på ortopedklinikerna gör att en eventuell direkt postoperativ ordination på en protein-energi-rik drink snabbt ramlar bort om inte nästa vårdgivare får en klar ordination om det fortsatta behovet. Det brukar fungera om det rör sig om ett antibiotikum. Kirurgi är medicinsk behandling. Antibiotikaterapi och nutrition är också medicinska behandlingar.

Behov av nutritionsstöd

Staffan Bark

Riskbedömning Lena Wahlin har poängterat en mycket viktig sak, nämligen att någon form av nutritionsbedömning bör göras och att denna inte får bli tidsödande eller komplicerad. En snabb blick på inkommande albuminvärde är en enkel åtgärd i kombination med en någorlunda adekvat anamnes. En studie från 15 danska sjukhus (Rasmussen et al, 2004) inkluderande även ortopedklinikerna visade att nästan 40% av patienterna befann sig i riskzonen. Värst var det förstås inom “övre gastro” (57%). I en studie från USA (Foster et al, 1990) visades att höftfrakturpatienter med albumin under 30 mmol/L hade en mortalitet på 70% jämfört med 18% hos de med värden högre än 30 över en observationstid på 11 månader. Det bör här betonas att albumin snabbt kan skifta mellan volym-kompartments efter inkomsten till sjukhus och att det är ett “jungfruligt” albumin som kan säga oss något om nutritionstillståndet.

Albumin och dödlighet I en observationsstudie på 437 fall med höftfraktur fann även Hedström och medarbe-

14 Ortopediskt Magasin 2/2009

Vetenskapen i ämnet ortopedi och nutrition är lite bristfällig. Hedström och medarbetare (2006) har gjort en review hos höftfrakturpatienter och fann 19 randomiserade studier. Tolv av dem värderade “närings-supplement” eller protein-supplement och 6 av dem påvisade färre komplikationer, snabbare rehabilitering och kortare vårdtid. De övriga kunde inte visa på dessa fördelar. Som vanligt efterfrågar författarna mer studier. Inom kirurgin har begreppet Fast Track Surgery alternativt Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) vunnit alltmer global terräng. Det bygger på att se på “traumahändelsen kirurgi” som ett helhetsbegrepp och lanserades ursprungligen från Danmark.

Nu har en grupp danska ortopeder presenterat något liknande för höftfrakturkirurgin (Pedersen et al, 2008). Detta “ERAOS” innefattar inte bara ändrade smärtkontroll- och anestesirutiner utan också en mer systematisk syn på nutritionen och 535 patienter var inkluderade i studien. Man redovisar en sänkning av postoperativa sjukhuskomplikationer från 33% till 20% (p=0.002). Ett-årsmortaliteten sjönk från 23% i kontrollgruppen till 12% i interventionsgruppen. Signifikanta skillnader redovisas också beträffande konfusion, pneumonier,

är docent i kirurgi i Visby

Referenser

Foster M, Heppenstall B, Friedenberg Z et al. A prospective assessment of nutritional status and complications in patients with fractures of the hip. J Orthop Trauma 1990, 4(1):49-57 Hedström M, Gröndal L, Ortquist A et al. Serum albumin and deep infection in femoral neck fractures.

A study of 437 cases followed for one year. Int Orthop 1998, 22(3):182-4 Hedström M, Ljungqvist O, Cederholm T. metabolism and catabolism in hip fracture patients: nutritional and anabolic intervention. Acta Orthop 2006, 77(5):741-7 Incalzi RA, Capparella O, Gemma A et al. Predicting in-hospital mortality after hip fracture in elderly patients. J Trauma 1994, 36(1):79-82 Pedersen SJ, Borgbjerg FM, Schousboe B et al. A comprehensive hip fracture program reduces complication rates and mortality. J Am Geriatr Soc 2008, 56(10):1831-8 Pioli G, Barone A, Giusti A et al. Predictors of mortality after hip fractures: results from 1-year followup. Aging Clin Exp Res 2006, 18(5):381-7 Rasmussen H, Kondrup J, Staun M et al. Prevalence of patients at nutritional risk in Danish hospitals.

Clin Nutr 2004, 23(5):1009-15

Riktlinjer för pre- och postoperativ nutrition Traumapatienter, VO Ortopedi, Akademiska Sjukhuset

Vikt: Energibehov (30 kcal/kg):

Längd: BMI:

Preop

Datum: Väg patienten Preopdryck, ProvideXtra (2 st) under kvällen Mat fram till klockan 24. Klar vätska till klockan 04.

Inf Glucos buffrad 50mg/ml 1000ml / 12 timmar påbörjas kl 19. (Gäller inte patienter som ätit middag och druckit 1 000 ml.)

Preopdryck, ProvideXtra under natten före op (1 st) Summa Energi (kcal): Summa Vätska (ml):

Opdygnet

Datum: Inf Glucos buffrad 50mg/ml 1000ml / 12 timmar skall pågå hela dygnet till och med kl 06 morgonen efter op När patienten kommit tillbaks till avd från 70H: Sätt Inf Glucos buffrad 50mg/ml 1000ml / 12 timmar om patienten inte har det Mat Preopdryck, ProvideXtra (1st)

Summa Energi (kcal): Summa Vätska (ml):

Enkla riktlinjer räddar liv Om patienten stryks för att opereras nästa dag, ge per os samt påbörja infusion StructoKabiven

830 kcal (1 200 + TSV/12 måste kopplas bort när patienten körs EttPerifer enkelt schema somtimmar). ovanKabiveninfusionen kan hindra nutritionsproblem. ner till operation.

L

Wallins beskrivning av Svea är en nutritionschecklista för höftfrakturpatien1:aena dagen efter op Datum: nog inte så missvisande som många terna. Med hjälp av dietist och avdelnings-

näringsdrycker tre gånger per dag, eftersom mellanmålet som patienterna SKA ha är bortVägprecis patienten omBark ej vägd läkare på traumaortopeden utvecklade vi en rationaliserat sedan länge. tror, som Staffan skri- preoperativt Mat Med dessa enkla åtgärder har andelen paver.

Det kanske inte är så vanligt att checklista som sedermera blev en jämförande Fullvärdig näringsdryck höftfrakturpatienterna får vänta i en vecka på studie och slutade i en ny nutritionsrutin för tienter som får trycksår minskat signifikant att bli opererade, men väl halva tiden. Därför hela kliniken. Checklistan innebär att patien- och vi har sett tendenser till kortare vårdtider Shake ochvätskeintaget färre infektioner hos denna patientgrupp. preoperativt glukosdropp tidigare än om måste vi taInf hand om patienterna så 50mg/ml bra som terna Glucos buffrad 1000ml / 12fårtimmar sätts kl 19 möjligt under tiden de väntar på operation och förut, -man hänger dropp redan kvällen innan Det har även medfört att våra ortopeder inte understiger 1000ml. operation. Inför operation får patienten kolhy- längre är rädda för nutritionsdropp, vilket vi tiden efter.

Som ganska nyfärdig sjuksköterska upptäck- dratuppladdningsdrycker, eftersom det visat på golvet och patienterna är tacksamma för.

Energi (kcal): Nästa steg är sond och sondmat postoperate jag Summa att dessa patienter ofta fick vänta lång tid på minskad insulinresistens postoperativt.

Summa Vätska tivt till patienter som har svårt att äta, vilket på operation och att de fick i sig(ml): dåligt med entyvärr både sjuksköterskor och ortopeder är ergi i väntan på operation och nästa lika dåligt Struken patient får dropp med.registrering I väntan på den revolutionen är efter och funderade lite varför det var som det Om energiintaget överstiger energibehovet och vätskeintaget är mer än 1000ovana ml kan avslutas, men näringsdrycker När det vb. här händer att patienten blir struken, det ju bra att Svea, hos oss, skulle ha fått närvar. Samtidigt tänkte jagfortsätt att på ettmed universitetsOm energiintaget är mindre än en tredjedel av energibehovet konsultremiss tillvarje öron (dagtid till på operation. ingsdropp dygn i väntan som i Sveas fall, hänger man skicka näringsdropp sjukhus borde man ju faktiskt ge patienterna mottagningen CE62) för eller sondsättning, kontakta dietist för ordination av (typ StructoKabiven liknande) innehålden behandling som är CE67, bäst... jourtid till avdelningen En sondmat. av våra professorer tog dock upp proble- lande 830 kcal även om patienten kan äta och Anna-Karin Gunnarsson är forskningssjuksköterska, met och undrade om den nutritionsansvariga dricka själv de få timmarna innan de ska börja Akademiska sjukhuset, Uppsala sjuksköterskan på avdelningen kunde ta fram fasta igen. Postoperativt får patienterna även

Version 4, uppdaterad senast 070320

Ortopediskt Magasin 2/2009 15

Ortopedingenjör blev doktor Anton Johannesson har gjort en märklig karriär, från skomakare till ortopedingenjör till doktor, en titel han försvarade med den äran mot professor Jon Karlsson vid disputationen i Kristianstad. Här redovisas avhandlingen. Mer om Antons brokiga liv på nästa uppslag!

A

ntalet personer som är amputerade ovanför tålederna i Sverige kan uppskattas till mellan 5000 och 5500. (ca 0.06 % av befolkningen).

Största delen av dessa är amputerade pg.a. av kärlsjukdom (≈ 80 %). Antalet årligen nytillkomna benamputerade i Sverige kan uppskattas till mellan 1000-1100 och mindre än 5 % av dessa fall är relaterade till andra orsaker, t.ex. trauma eller cancer.

Under 10 års tid registrerades alla de patienter bosatta i Nordöstra Skånes sjukvårdsdistrikt som amputerades ovanför tålederna p.g.a. kärlsjukdom. I delarbete I sammanställs resultaten för beräkning av incidens och dödlighet hos de 290 patienter som genomgick amputation. Patienterna följdes under 1 till 11 år. Ålder, kön, diagnos samt sida och nivå för amputationen registrerades och definierades som initial amputation (d.v.s. första amputationen), kontralateral amputation (d.v.s. första amputation på andra benet) och som re-amputation (d.v.s. ny amputation om den förra inte läkte eller p.g.a. ytterligare försämrad blodcirkulation).

290 amputationer Årlig incidens av kärlsjukdomsrelaterade amputationer uppskattades för diabetiker och icke-diabetiker för populationen äldre än 45 år. Under perioden genomgick 133 diabetiker (53% män) och 157 icke-diabetiker (50% män) sin första amputation. Den generella incidensen av initial amputation hos diabetiker var åtta gånger högre än hos icke-diabetiker, 195 jämfört med 23 per 100,000 personer/ år. Den vanligaste nivån var underbensnivån (transtibial) som utgjorde 75% av alla initiala amputationer. Incidensen av amputationer på andra benet hos amputerade diabetiker var 17 per 100 amputerade/år jämfört med 13 hos icke-diabetiker. Den vanligaste amputationsnivån på det andra benet hos både diabetiker och icke-diabetiker var också transtibial. Incidensen av re-amputationer hos amputerade diabetiker var 19 per 100 amputerade/år jämfört med 14 hos icke-diabetiker. Den vanligaste

16 Ortopediskt Magasin 2/2009

Anton Johannesson.

re-amputationsnivån hos diabetiker var underbensnivå till skillnad från lårbensnivå hos icke-diabetiker. Ettårsdödlighet visade ingen skillnad mellan diabetiker och icke-diabetiker när man justerat för ålder och könsskillnader.

I delarbete II presenterar vi den svenska versionen av funktionsmätinstrumentet Locomotor Capabilities Index (LCI) som är ett frågeformulär. LCI utvärderades för reliabilitet (reproducerbarhet) och validitet. Den svenska versionen av LCI som översatts och kulturellt anpassats visades vara reliabel och valid, framför allt hos äldre amputerade med låg eller medelhög aktivitetsnivå. Därmed skulle LCI kunna fungera som det första utvärderingsinstrument (frågeformulär) för benamputerade i Sverige som också kan användas vid internationella jämförelser.

I delarbete III jämförs två olika förband som används direkt efter underbensamputation. Det traditionella cirkulära gipsförbandet (CRD) och ett nytt vakuumformat förband (ORD®) som lätt kan justeras och om nödvändigt tvättas och återplaceras. Utfallsvariabler som analyserades var andel läkta sår, tid till protesförsörjning, funktion med protes (där två mätinstrument, ett subjektivt (LCI) och ett objektivt (Timed ”Up and Go”), användes), antal hylsbyten under första året samt möjlighet att återgå till sitt tidigare boende. Totalt inkluderades 27 patienter, varav alla var amputerade p.g.a. kärlsjukdom och accepterade att delta i

studien. Protesförsörjning lyckades i 23 fall (14 män, medelålder 76 år (43-91)). Samma efterbehandling och rehabilitering användes i båda grupperna. För att minska påverkan av proteshylsformen vid funktionstest användes ICEX -hylsteknik på alla amputerade. Det nya förbandet (ORD) verkar ge samma resultat gällande sårläkning, tid till protesförsörjning, antal hylsbyten första året och möjlighet att återgå till sitt tidigare boende jämfört med det traditionella förbandet (CRD).

I delarbete IV undersöktes utfallet av en ny behandlingsstrategi vid underbensamputation på 219 patienter. Vid denna behandling användes som standard sagitellt snitt och stelt förband i 5-7 dagar. Detta efterföljdes av kompressionsbehandling med silikonhylsa. Träning med tuberstödjande protes användes under rehabiliteringsfasen så snart gipset tagits bort, men utan att lägga belastning på underbenet.

Ny teknik vid hylstillverkning, ICEX, som bygger på att tillverka och leverera en träningsfärdig protes vid ett och samma besök, användes.

Gångförmågan före insjuknandet bedömdes.

Vid utskrivning från rehabilitering bedömdes gångförmågan med protes. Gångfunktionen bedömdes som god om den amputerade kunde använda protesen dagligen och gå utan stöd inomhus eller med stöd utomhus. Gångfunktionen bedömdes som dålig om den amputerade inte använde protesen dagligen, inte kunde gå utan stöd inomhus eller använde rullstol större delen av tiden. I denna grupp ingick också de patienter som inte fick protes. Mer än hälften (55%) av alla underbensamputerade fick protes, i genomsnitt 41 dagar efter amputationen.

Närmare två tredjedelar uppnådde god funktion med protes vid utskrivning från rehabilitering. Av de patienter som bedömdes ha god gångförmåga före amputationen och som överlevde mer än 90 dagar efter amputationen fick 80% protes och 68% uppfyllde kriterierna för god funktion med protes. Dessa patienters överlevnadstid var i genomsnitt 3,5 år.

Anton Johannesson

är ortopedingenjör i Hässleholm-Kristianstad

����� �� ���������������

Stabilitet i fokus En tredjedel av alla ACL-skador sker i sporter med snabba riktningsförändringar. Den vanligaste fysiska aktiviteten i samband med korsbandsskada är fotboll. Alpin skidåkning kommer på andra plats.

Steadman-Hawkins studien En studie av professionella utförsåkare med främre korsbandsskada visade att skidåkare utan ortos löpte 6,4 gånger större risk att drabbas av en sekundär knäskada än de utförsåkare som efter första skadetillfället använde en funktionell ligamentortos.*

CTi-ortoserna används i förebyggande och rehabiliterande syfte hos patienter med ligamentskador.

Bra passform och utmärkt suspension är ett av skälen till att CTi varit ledande inom branschen de senaste 20 åren.

Med CTi kan användaren fortsätta att utföra de flesta sporter och aktiviteter på önskat sätt med stabilitet i fokus.

För mer information, kontakta Össur Nordic, 018-18 22 00, www.ossur.com.

*Kocher M, Stedman JR ”Effect of functional bracing on subsequent knee injury in ACL deficient professional skiers” J Knee Surg, April 2003:16;2.

Relatert studie: Sterett WI, Briggs KK, Farley T, Steadman JR. “Effect of Functional Bracing on Knee Injury in Skiers With Anterior Cruciate Ligament Reconstruction – A Prospective Cohort Study”. Am J Sports Med 2006 34:1581-1585 Önskar du ovanstående studier i sin helhet? Kontakta oss på info@ossur.com.

Össur är ett internationellt företag på den ortopediska marknaden. Vi lägger en stor del av vår omsättning på forskning och utveckling och har för närvarande 317 registrerade patent.

Vår mission är att utveckla och tillhandahålla lösningar inom ortopedi som förbättrar människors liv. ”Life Without Limitations”, vårt motto och ledstjärna.

Ortopediskt Magasin 2/2009 17

Isländsk skomakare blev svensk doktor Anton Johannesson är en av hittills två svenska ortopedingenjörer som har doktorerat. Men han började sin bana som skomakare hemma på Island!

A

nton Johannesson är skomakaren som inte blev vid sin läst.

Istället för att pligga skor hemma på Island for han till Sverige, arbetade som skomakare, vidareutbildade sig till ortopedingenjör och började så småningom forska.

Den 24 april doktorerade han i klinisk medicin och ortopedi på en avhandling med titeln ” Lower limb amputation in patients with vascular disease”.

Disputationen ägde rum på Centralsjukhuset i Kristianstad, med ortopedprofessor Jón Karlsson som opponent. Därmed blev han den andre ortopedingenjören i landet som erövrat doktorshatten – men den förste ortopedskomakaren.

Till vardags hittar man honom på Ortopedteknik AB i Kristianstad–Hässleholm, där han är chef och VD. En fri entreprenör utanför de stora grupperingarna, som han uttrycker det.

– Vi svarar för den ortopedtekniska servicen i hela norra och östra Skåne, från Hässleholm i norr till Simrishamn i sydöst, säger han.

Ortopediskt Magasin har stämt möte med Anton på sjukhuset i Hässleholm.

– Kom till sjukgymnastiken på onsdag halv tio, då har vi mottagning. Då är våra rehabpatienter där för veckans träning, säger han i telefon. Öppet hus för träning Anton tar emot i svart byråkratkostym (han ska på ett möte senare under dagen) som snabbt åker av när han möter verkligheten på sjukgymnastiken. Ett tjugotal patienter har mött upp för att träna och umgås. Det sista är inte minst viktigt, får jag veta.

– Vi släpper inte våra patienter efter operation och protesförsörjningen utan har ett öppet koncept. Där har patienter tillgång till specialister en gång i veckan så länge de önskar.

Det är en viktig bit i vår rehabiliteringsmodell och det är nog ganska unikt.

18 Ortopediskt Magasin 2/2009

Doktor Anton övervakar en utprovning.

Så länge patienterna orkar kommer de hit en gång i veckan, det är väldigt uppskattat. I den stora, luftiga träningslokalen är det full aktivitet och härligt hjärtlig stämning. Anita, 65 år och amputerad tränar frenetiskt boxning med sjukgymnasten Lotta. Ulla 66 år har sin rullstol men behöver gångträna, sjukgymnasterna Lotta och Charlotta assisterar. Viking 88 år, har varit ur form ett tag, men styrketränar nu till-

sammans med sjukgymnasten Christina.

I ett av mottagningsrummen tränar 87-åriga Anna balansen med hjälp av ett dataspel. Ju fler bollar som rullar ner i hålen, desto högre poäng.

Hon säger att det är roligt.

Efter ungefär en timmes aktivitet, där man också har möjlighet att dryfta protesproblem och annat med Anton och övriga team med-

Bildtext

lemmarna dukar man upp ett långbord och sätter sig ner fikar tillsammans.

– Träningen och umgänget efteråt, när man dricker kaffe, tror jag, betyder väldigt mycket för våra patienters välbefinnande, men också hälsa kommenterar Anton.

När han kom till Sverige på 80-talet fanns inte ens en avlägsen tanke på forskning. Möjligen en slumrande lust, men inte mer än så.

-Jag var ju ortopedskomakare och det var för att vidare utbilda mig som jag flyttade från Island. Nästan alla på Island flyttar utomlands, fem av mina sex syskon har gjort det.

– Mitt första jobb fick jag på LIC:s Centralverkstad Sibbhult utanför Hässleholm och sen fick jag vidareutbilda mig på deras centrala ortopedskomakeri i Norrköping – LIC:s Centralverkstad.

Gick på Hälsohögskolan – Men det var som vilken skofabrik som helst, inte alls det hantverk som jag lärt mej. Efter att ha varit där ett tag fick jag möjlighet att gå en fortsättningskurs för ortopedskotekniker på Hälsohögskolan i Jönköping. Den väckte intresset för att studera mera.

– Så när jag hade uppnått behörigheten att söka till ortopedingenjör på Hälsohögskolan i Jönköping 1987 så tvekade jag aldrig och sökte och kom in.

1990 blev jag färdig ortopedingenjör.

Världen låg öppen, gott om jobb för en välutbildad yrkesman som Anton. Dessutom hade han ju ”två ben” att stå på, både ortopedingenjör och ortopedskomakare.

Meriter utöver det vanliga, kan man tycka.

Men då hade man inte tagit med den svenska jantelagen i beräkningen. Den som sa, precis artikelns inledning: skomakare ska bli vid sin läst. Att gå över stenhårda yrkesgränser, ska man inte göra. I vart fall ska man inte uppmuntras, särskilt.

Bättre utbildning - men lägre lön Så om Anton hade tänkt en extra slant i lönekuvertet, så fick hans chefer honom snabbt på andra tankar.

– Jag fick faktiskt lägre lön än mina förre skomakare kollegor, man tyckte nog att det var något skumt med min bakgrund.

Idag ler han åt det hela, livet har gått vidare och Anton har som framgått här hittat annat, och betydligt mer spännande saker att ägna sin energi åt.

Men det var ingen självklarhet att han skulle börja doktorera, det var något som växte fram.

Och till skillnad från akademikeryrken som läkare och andra så finns ingen tradition bland ortopedingenjörer för forskarkarriär och doktorandstudier. Men med Anton och andra håller en välgörande förändring på att ske. Att vetenskapligt dokumentera och visa värdet

av insatta åtgärder har hittills heller inte varit något krav, men här kommer Socialstyrelsens framtida riktlinjer att förändra situationen.

Anton berättar att det var Tommy Öberg, framlidne professorn i biomekanik på Hälsohögskolan i Jönköping, som för åtta år sen föreslog att han borde sammanställa det material för benamputerade patienter som man hade samlat under några år. Huvudsakligen patienter med kärlproblem, de flesta äldre och ofta diabetiker.

– Bakgrunden var att vi hade noterat ovanligt bra rehabiliteringsresultat jämfört med tidigare på den här patientgruppen. Vi hade sen flera år systematiskt använt oss av den nya kompressionstekniken med silikonhylsor vid underbensamputationer, till skillnad mot traditionell lindning.

-Vi konstaterade också att metoden gjorde att våra patienter var betydligt snabbare på fötter efter operationen, sex veckor mot annars normala fjorton. Också när det gäller antalet återbesök hade vi bättre resultat.

-Det här var ju väldigt intressant, tycket både vi som jobbade med det, men framför allt Tommy Öberg. Som ansåg att resultaten var värt ett bättre öde än att bara hamna i en pärm.

Doktorshatt efter åtta år Det var så det hela startade och i april kunde han njuta sötman av åtta års forskning med att sätta doktorshatten på huvudet.

Han understryker i vårt samtal att forskningen inte handlat om en speciell ortopedteknisk metodik utan process som startar redan på operationsbordet.

– Sättet att lägga amputationssnittet, sagittalt, har visat sig ha avgörande betydelse för de

Ortopediskt Magasin 2/2009 19

senare resultaten. Åtta års forskande är en lång tid och utan ekonomisk stöttning är det en nästan omöjlig uppgift. Den omnämnda kompressionstekniken är i huvudsak är ett verk av Antons landsman, islänningen och multiuppfinnaren Össur Kristinsson, och företaget Össur. Därifrån har han också kunnat få ekonomisk stöttning tillsammans med forskningsbidrag från lokala fonder.

– Dessutom har jag under hela resan kunnat jobba med forskningen på mitt vanliga jobb, annars hade det nog inte gått, säger han.

För den som är mer intresserad av Antons avhandling och resultat kan läsa en sammanfattning här intill. Avhandlingen består av fyra delarbeten.

Som avslutning på intervjun måste man ställa den självklara frågan till Anton, nu när övertygande resultat föreligger: Hur har intresset varit för metoden från annat håll i landet?

Anton, ler och höjer lätt på axlarna: – Ingen är profet i sitt eget land! Och tillägger snabbt: -Vi har haft många studiebesök uppifrån landet och även utländska. Men nu verkar också intresset öka från närliggande sjukhusen.

Börje Ohlsson

-

De vill också bli doktorer Namn: Roy Tranberg Arbetsplats: Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal Institution för doktorandarbetet: Avdelningen för Ortopedi, Institutionen för de kirurgiska disciplinerna, Göteborgs Universitet Titel på doktorandstudierna: Knee Kinematics, Methodology and Clinical Practice Namn: David Rusaw Arbetsplats: Hälsohögskolan i Jönköping Institution för doktorandarbetet: Göteborgs universitet, Institutionen för kliniska vetenskaper, avdelningen för ortopedi Titel på doktorandstudierna: Prosthetic Limb Interface and Human Sensorimotor System Interaction

Namn: Thor-Henrik Brodtkorb Arbetsplats: Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi Institution för doktorandarbetet: Institutionen för medicin och hälsa, linköpings Universitet Titel på doktorandstudierna: Cost-effectiveness analyses when evidence is scarce

är redaktör för Ortopediskt Magasin

ORTOSER

Sof Tec® Coxa En säker väg tillbaka till vardagen.

Innovativ, flerdimensionell led

• Säker positionering av höftleden genom flerdimensionell led och flexibelt bäckenskal. Ger optimal rörlighet utan risk för luxation • Mjukt tygmaterial som andas och är fuktavledande • Individuell anpassning efter kroppsform för hög patientföljsamhet

Motion is Life: www.bauerfeind.se 20 Ortopediskt Magasin 2/2009

Material som andas

Flexibelt bäckenskal

Hjälpmedel med kvalitet!

Otto Bock Scandinavia AB Box 623 · 601 14 Norrköping · Telefon 011-280600 · info@ottobock.se · www.ottobock.se Ortopediskt Magasin 2/2009 21

Senor läker - trots vår hjälp!

Läker senor och ligament med ärrbildning eller regeneration? Det vet vi inte. Vi vet att mekanisk stimulering är bra, fast inte hur, och vi utnyttjar det inte. Vi ger rutinmässigt läkemedel som motverkar läkning. Tur att de läker ändå!

A

vskuren hälsena var en vanlig arbetsskada på den tiden skörden bärgades med lie av skördekarlar som gick i bredd, barfota. Sveriges förste akademiska kirurg, Olof Acrel, skriver i ”Kirurgiska händelser” år 1759 att allmogen väl visste behandla dessa skador genom att spjäla med en trästav mot fotens och underbenets framsida, fasthållen av linnebindor.

Läkningen brukade bli god. Huruvida nutida, slutna hälsenerupturer bör behandlas på motsvarande sätt eller opereras är, som bekant, en

22 Ortopediskt Magasin 2/2009

tvistefråga. Om man vill delta i tvisten, är det inte oväsentligt att veta hur läkningen går till.

Vad är en sena?

Läkningen av senor och ledband lyder i princip samma lagar, men för enkelhets skull skriver jag bara senor. Senor består till största delen av vatten och kollagen, det senare regelbundet ordnat i parallella fibrer och fibriller. Senor är elastiska och kan förlängas några procent vid belastning utan att skadas. Kollagenmolekyler-

na är dock styvare än senvävnaden som helhet, vilket betyder att när senan fjädrar ut, så sker deformationen främst i de proteoglukanmolekyler som ”limmar” ihop kollagenfibrillerna.

Detta är lika intressant som det är dåligt känt!

När senorna belastas och förlängs tar de upp mekanisk energi, som sedan kan återanvändas.

Denna mekanism sparar stora mängder energi vid idrottsutövande. Benamputerade paralympiker kan springa mycket fort tack vare fjädrande proteser. Akillessenans fjädring gör samma sak för icke-amputerade löpare. Senan

innehåller också celler, tenocyter, som är förvånansvärt metabolt aktiva. Precis som osteocyterna i ben (men i motsats till kondrocyterna i brosk) så har tenocyterna kontakt med varandra via långa utskott, och kan utbyta molekyler genom hål i cellmembranet vid kontaktytan.

Man kunde säga att cellerna kommunicerar genom att kyssas. Vad för meddelanden som överförs på detta sätt vet vi inte mycket om.

Eftersom vi alla varit små, är det uppenbart att senor kan växa. Hur senornas förlängning sker är dock lite av ett mysterium, eftersom det anses att de flesta kollagenfibrer sträcker sig längsmed hela senan, från muskel till ben. Med förmågan att växa följer också nödvändigheten att anpassa senans (och särskilt ligamentets!) längd. Hur detta regleras vet vi inte heller. Här måste finnas flera olika kontrollmekanismer, inbyggda i nätverket av tenocyter, som anpassar både grovlek och längd för att ge rätt hållfasthet, men också fjädringsegenskaper.

Det har spekulerats om att det skulle kunna finnas specialiserade tenocyter för nedbrytning (”tenoklaster”) och andra för uppbyggnad. På genexpressionsnivå har ingen sådan uppdelning kunnat visas. Tenocyter kan uppenbarligen göra båda delarna. Men det är möjligt att tenocyterna tillfälligt delar upp arbetet så

att vissa bryter ner, medan andra bygger upp.

Tenocyterna är inte inlåsta i sitt matrix, som osteocyter eller kondrocyter, utan kan borra sig fram igenom vävnaden, med hjälp av sina matrixnedbrytande enzymer (matrix metalloproteinaser, MMPs). Det är uppenbart att tenocyterna också är ansvariga för att registrera hur senan belastas och att reagera på detta. Hur registreringen går till är okänt, men här finns ett stort antal tänkbara molekylära mekanismer beskrivna. Det är klarlagt att tenocyterna är snabba med att bryta ner vävnaden om de förlorar belastningen. Detta är beskrivet i djurmodeller, men man ser det också tydligt när man opererar en rerupturerad akillessena. Inte bara skadeområdet är förändrat, utan senan i hela sin längd har ett annat utseende och konsistens. Rerupturerna ser också annorlunda ut: Åtminstone de jag har sett har haft ett tvärgående förlopp, med ganska ringa uppsplittring, jämfört med förstagångsrupturens utseende av ett avslitet rep. Detta torde vara resultatet av omfattande förändringar av materialegenskaperna. I ett opublicerat arbete av Thorsten Schepull och mig såg vi med CT en högre vattenhalt i hela senan under läkning efter ruptur, alltså även utanför skadeområdet. Vattenhalten torde komma sig av ett ökat proteoglykanin-

nehåll i matrix. Detta visar hursnabbt tenocyterna kan förändra senans egenskaper.

Hur läker den?

Varje lärobok brukar dela in senläkningen i tre överlappande faser, med lite olika namn. För att vara lite värre, skulle jag vilja säga att det finns fyra: Inflammationsfasen, proliferationsfasen, matrixbyggnadsfasen och ombyggnadsfasen. Denna indelning passar bättre för att beskriva farmakologisk och mekanisk inverkan.

Inflammationsfasen börjar omedelbart efter skadan, genom att trombocyterna i hematomet aktiveras. De frisätter en cocktail av tillväxtfaktorer, som drar till sig inflammatoriska celler och kapillärer. Med kapillärerna följer mesenchymala stamceller (Marshal Urists ”pericyter”, som han på 70-talet ansåg sitta runt kapillärerna, har nu blivit högsta mode: Det är troligen dessa som nu kallas stamceller ”från muskel eller fettväv”, men som alltså egentligen hänger som ryggsäckar på kapillärerna, enligt stamcellsforskarnas senaste rön). Väl på plats inne i det blivande granulomet, börjar de proliferera. Därmed har vi kommit till proliferationsfasen.

När vi har tillräckligt med celler kommer

Ortopediskt Magasin 2/2009 23

matrixbyggnadsfasen. Cellerna har nu mognat ut till fibroblaster och börjat göra kollagen, mest typ III, så småningom även typ I. Kollagenet läggs till en början luckert, och utan ordnad fiberriktning, i en stor och tjock, vattnig vävnad; en senkallus. Under ombyggnadsfasen bryts delar av matrix ned och ersätts med parallellt och tätare packat kollagen typ I. De mekaniska egenskaperna förbättras dramatiskt.

Samtidigt minskar förtjockningen.

Man kan diskutera om slutresultatet är en ny, regenererad sena, eller ”bara” ett välorganiserat ärr. Här råder en viss begreppsförvirring och ingen konsensus. Vissa menar att det finns en tydlig dikotomi mellan ärrvävnad och senor, medan andra ser det som olika anpassningar av kollagen vävnad. I egna rått-studier har vi sett att den vävnad vi får efter 3 veckor är ganska stark och fungerar bra som sena, men har en rörigare histologisk bild och skiljer sig drastiskt från intakta senor när det gäller uttrycket av flera relevanta gener. Efter några veckor börjar de dock uttrycka gener som anses exklusiva för senor, särskilt om de belastas.

Jag tror därför att man inte ska säga antingen ärr eller sena, utan båda delarna.

Läkemedel och läkning: både bra och dåligt!

Många läkemedel påverkar senläkningen.

Det viktigaste är att veta att inflammationsfasen behövs. Om man minskar den med inflammationshämmande medel som cox-hämmare (NSAID) försämras hållfastheten markant, huvudsakligen genom att senkallusen blir mindre. Detta är påvisat i råttförsök av min grupp, och därefter av flera andra. Det torde aldrig gå att visa om detta även gäller människor, men jag har svårt att förstå varför så inte skulle vara fallet. Åtminstone borde man vara försiktig.

Om man däremot väntar tills inflammationsfasen gått över (och värken är borta), så har coxhämmarna en gynnsam effekt. Vävnaden verkar bli bättre organiserad och få bättre materialegenskaper. Detta har faktiskt varit känt sedan 70-talet, då Vogel, och senare Carlstedt, gjorde djurförsök med indometacin.

Alltså: Inflammation (eller åtminstone PGE2) behövs i början för att sätta igång processen och troligen rekrytera tillräckligt med celler.

Men när det är dags att remodellera och skapa en vävnad med bättre kvalitet, då är inflammationen i vägen.

Flera andra läkemedel inverkar också, t ex tetracyklin, som är en svag hämmare av MMPaktivitet och försvagar läkningen. Bifosfonater borde ha samma effekt, men det har veterligen inte prövats. Lågmolekylärt heparin hämmar också senläkning, men bara vid kontinuerlig tillförsel, så det borde inte vara något problem i kliniken. Intressant nog verkar denna hämning

24 Ortopediskt Magasin 2/2009

inte ske genom inverkan på trombin, utan genom andra, okända, heparinliknande effekter.

Flera olika tillväxtfaktorer kan sprutas in i senkallusen och påskynda läkningen ganska mycket. Även trombocytkoncentrat har denna effekt. Vi håller i Linköping på att avsluta en randomiserad prövning av trombocytkoncentratinjektion efter operation av akillessenruptur. Läkemedelseffekter på senläkning beskrivs utförligare i Aspenberg P. Stimulation of tendon repair: mechanical loading, GDFs and platelets. A mini-review. Int Orthop.

2007;31(6):783-9.

Det ska vara drag i senor! Även om läkemedel kan ha en stark inverkan, är det ingenting mot vad mekanisk stimulering kan ha, åtminstone i våra råttmodeller.

Patienter med senskador gipsas. Vi har dålig uppfattning av vad detta innebär för dragkrafterna i senan. Det är fullt möjligt att belasta t ex en akillessena isometriskt när man går i gips, så att krafterna blir lika stora som vid vanlig gång.

Vi har låtit ett 20-tal friska försökspersoner gå med en stel ortos med inbyggda momentmätare och funnit att somliga aktiverar sina vadmuskler nästan normalt, medan andra inte aktiverar dem alls. Här finns en väldig variation, som förmodligen har betydelse för prognosen.

Observera att rörelseträning inte är detsamma som belastning: Ett behandlingsprotokoll, där patienten tar av ortosen och rör på fotleden, behöver inte betyda att hälsenan belastas. Naturligtvis är det bra att röra på fotleden och hindra stelhet, men det är inte säkert att senläkningen stimuleras. Enligt min mening bör man kontrollera vilket vridmoment som ska utvecklas över fotleden.

I en annan studie av Thorsten Schepull mäter vi akillessenans styvhet (kvoten mellan kraft och förlängning) vid avgipsningen efter akillesseneruptur. Därifrån kan vi räkna fram läkningsvävnadens materialegenskaper. Variationen är enorm. Vi har varit oroliga för att detta skulle bero på metodfel, men nu visar sig en stark och signifikant korrelation mellan materialegenskaper vid avgipsningen och patienternas förmåga att göra tåhävningar ett och ett halvt år senare. En av flera tänkbara förklaringar är att både styvheten vid avgipsningen och tåhävningarna återspeglar patientens fysiska aktivitet under gipstiden och efteråt. Åter till råttorna: En avskuren och läkande akillessena som inte belastas får efter 14 dagar en hållfasthet som bara är en fjärdedel (sic!) av vad den belastade senan får. Vi har studerat genuttryck vid olika tidpunkter under förloppet. Framför allt är det inflammatoriska gener i början (den inflammatoriska fasen) som minskar med belastning, vilket var oväntat, eftersom vi ju annars anser att inflammation

är bra. Kanske ska vi skilja på inflammation i allmänhet och PGE2, som ju är vad som påverkas av cox-hämmare? Å andra sidan är det inte säkert att mekanisk belastning är av godo under den inflammatoriska fasen. Vi har en del data från råttor som säger att man kan vänta med mekanisk belastning i 5 dagar utan att effekten minskar.

Vilken sorts belastning är bäst för att stimulera senläkning och hur ofta måste belastningen ske? Vi har studerat detta genom att lyfta upp råttans bakdel i svansen, så att baktassarna inte når burgolvet. På så sett är det möjligt att låta senan läka utan belastning, men också att släppa ner råttan och studera effekten av olika träningstyper. (Naturligt nog väcker detta etiska betänkligheter hos många, men djuren klarar detta alldeles utmärkt; de äter, dricker och sover som de ska, och håller pälsen blank och fin.) Det visar sig att 30 minuters daglig löpning på ett löpband stimulerar läkningen ganska bra.

Om man istället delar upp det på 15 minuter morgon och kväll blir det ingen skillnad. Inte heller blir det någon större skillnad mellan 15 eller 60 minuter en gång om dagen. Detta talar för att senvävnaden på 15 minuter hade registrerat den mekaniska stimuleringen, och att förlängd stimulering inte tillförde något nytt. Vidare tycks vävnaden ”komma ihåg” stimuleringen större delen av dygnet, eftersom en kvällsdos av löpning inte tillförde något mera.

Löpträningen var ändå inte alls lika effektiv som att låta råttan göra vad den ville i buren under hela dygnet. Det verkar som att råttorna au naturell gör någonting som ger en bättre signal till senvävnaden än vad löpträningen gör. Av olika skäl gissar vi att det inte handlar om större belastningar, utan om snabbare belastningsförändringar. Vi avser att försöka utreda detta.

Det lilla vi vet Sammanfattningsvis är senornas fysiologi betydligt mera okänd än benens, även om mekaniken är grundligt studerad. Senläkningen en process som liknar vanlig ärrläkning. Även den är ganska okänd, främst när det gäller hur den regleras. Inte heller har vi någon aning om hur gipsade patienter använder sina läkande senor, men jag tror att detta är en stor källa till variation av resultaten.

Senläkningen verkar känslig för farmakologisk påverkan och utomordentligt beroende av mekanisk stimulans. Hur denna mekaniska stimulans bäst bör utformas, borde vara en viktig uppgift att ta reda på.

Per Aspenberg

är professor och överläkare vid Universitetssjukhuset, Linköping

Xarelto (rivaroxaban) – den första perorala direkta faktor Xa-hämmaren ®

Nightingale

Äntligen en ny trombosprofylaxtablett Xarelto är effektivare än enoxaparin och minskar signifikant risken för venös tromboembolism (VTE) efter total knä- eller höftledsplastik.1,2 Xarelto har lika god säkerhetsprofil som enoxaparin avseende blödning.1,2 Xarelto – en tablett en gång om dagen ges postoperativt, i två veckor efter total knäledsplastik och i fem veckor efter total höftledsplastik.

www.thrombosisadviser.com

10-08-0693 SE

Referenser: 1) Eriksson BI, et al. N Engl J Med 2008;358:2765-75. 2) Lassen MR, et al. N Engl J Med 2008;358:2776-86.

Xarelto (rivaroxaban) är ett antikoagulantia ੯, Ff, (B01 AX06). Indikationer: Förebyggande av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som genomgår kirurgisk elektiv höft- eller knäledsplastik.

Sortiment: 10 mg filmdragerade tabletter i kartong med 10, 30 och 100 tabletter. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Kliniskt signifikant aktiv blödning. Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Hos flera undergrupper av patienter föreligger en ökad blödningsrisk. Dessa patienter ska övervakas noga för tecken på blödningskomplikationer efter att behandlingen inletts. För fullständig information om varningar och försiktighet var god se www.fass.se. För ytterligare information och prisuppgift var god se www.fass.se. Datum för senaste översynen av produktresumén april 2009. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00.

Ortopediskt Magasin 2/2009 25

Typiskt campingtält på 1700-talet.

Karl XII: femurfraktur (rid aldrig på en tältplats!)

Hur behandlar du en diafysär femurfraktur hos en frisk tjugoåring?

Märgspik, platta, externfixation eller sträck? Ja, sannolikt med någon av metoderna och absolut inte med bindor i varje fall – det kan väl aldrig åstadkomma läkning? Eller? Läs om hur man behandlade en superkändis för drygt trehundra år sedan!

Å

r 1670 föds Melchior Neumann i Labiau i Ostpreussen. Fadern var bagare med god social ställning.

Melchior kommer som 22-åring till Stockholm där han börjar praktisera

26 Ortopediskt Magasin 2/2009

hos olika fältskärer. Eftersom det i Stockholm inte samtidigt får finnas fler än 18 fältskärer, är det svårt för den unge invandrade gesällen Neumann att bli sin egen. Att ett krig stod för dörren i slutet av 1699 hjälper emellertid Neu-

manns karriär på traven. Efter rekommendationer tillåts han att inför barberareämbetet under tre dagar avlägga examen – förutom muntlig del krävs att examinanden kan uppvisa ”alla manuale operationer och handgrepp,

Kalle själv, som han - kanske - såg ut.

chirurgien tillhörige” samt ett apoteksprov som innebär beredandet av salvor, plåster och piller. Efter avklarad examen i februari 1700 utnämns Neumann till barberare i egenskap av esqvadronsfältskär vid Livregementet till häst.

Han lämnar Stockholm i slutet av april 1700 och reser till Karlshamn varifrån han överskeppas till Livland i november 1700.

Det stora nordiska kriget Vid sekelskiftet 1699-1700 består vårt rike av Sverige, Finland, Ingermanland, Livland, Estland, Ostpreussen och Pommern. Kungariket är dessutom i förbund med Holstein-Gottorp.

Vid samma tid har tre länder, Danmark, Sachsen-Polen och Ryssland skapat en maktallians mot Sverige och dess bundsförvanter, de så kallade Sjömakterna, England och Holland . I Ryssland sitter Peter den store på tronen och i Polen har August II nyss blivit vald till kung över landet och tillika kurfurste av Sachsen. I Danmark finns Fredrik IV. August, Fredrik och Karl XII är kusiner.

I februari 1700 rycker sachsiska trupper under August II (den starke) in i Livland och försöker att inta Riga där Erik Dahlberg kommenderar. Överrumplingen misslyckas. I mars samma år anfalls Holstein-Gottorp av danskarna som slås tillbaka när svenskarna senare landstiger på Själland. På hösten samma år bryter tsar Peter in i Ingermanland och börjar belägringen av huvudfästningen där, Narva.

Den svenska hären har snabbt mobiliserats och kan sommaren 1700 räkna till nästan 80 000 man. En del av hären, omkring 10 000 man överförs i oktober till de baltiska provinserna och går sedan med kungen och general Rehnskiöld i spetsen över Reval mot Narva. Under slaget vid Narva den 20 november utkämpas hårda strider innan den tre gånger starkare ryska belägringsarmén kapitulerar.

Vid årsskiftet 1700/1701 förläggs den svenska armén över vintern i trakterna runt Dorpat (Tarttu) i Estland. Kungen tar sitt huvudkvarter i det mer eller mindre förfallna slottet Lais.

Krakow På sin 19-årsdag den 17 juni 1701 bryter Karl

XII upp från vinterkvarteren vid Dorpat för att ta itu med kung Augusts sachsiska armé. Man marscherar söderut mot Kurland. Den 9 juli 1701 påbörjas övergången av Düna. Innan dess hade man tänt på fuktiga höbalar som spred rök över hela floden och som drog in över fienden. Svenskarna besegrar Augusts 20.000 man starka sachsiska här som finns på den södra sidan om floden. Efter slaget erövras hela det polska Kurland. I januari 1702 går den svenska hären in i Polen och i slaget vid Kliszow den 9 juli skingras Augusts armé. Krakow intogs 31 juli 1702. Då lägrade sig hären i tält strax utanför staden medan fredsförhandlingar pågick mellan Karl XII och August.

I de ständiga skärmytslingar och småkrig som förekommer använder sig polackerna flitigt av beridna smågrupper, sin tids gerillakrigare till häst. Generalen Magnus Stenbock

finner det nu lämpligt att inrätta ett lätt rytteri av liknande art som fiendens. I Krakow uppsätter han därför de första polska skvadronerna i svensk tjänst, de s.k. Tovarscherna eller Valackerna.

Tältlägret Den 20 september 1702. Det är en ljummen, stilla kväll på slätten strax utanför Krakows östra stadsgräns. Det stora tältlägret är ordnat i långa rader med ”gator” mellan tälten. I det kungliga tältet har man just satt sig till bords.

Då hörs ett dån av snabbt framilande hästar, från staden i riktning mot det kungliga tältet. Är det ett fientligt angrepp? Nej, det är generalmajor Magnus Stenbock i spetsen för sina tovarscher, omkring 200 man, huvudsakligen avsedda för spaningstjänst. Sedan de fått

Ortopediskt Magasin 2/2009 27

Väska med benbit, metatarsalhuvud från kungens skottskada 1709 som bevarades och begravdes med honom 1719. Följande röntgenbilder visar frakturer orsakade av ridolyckan. Bilderna publicerade med tillstånd av Kungliga Husgerådskammaren.

en tids övning, vill nu Stenbock visa dem för kungen i ett låtsat anfall mot det svenska lägret.

Här spränger de fram, med lansar och vimplar och häftigt skriande. Kungen har satt sig för att äta, men när han hör allt ståhej, lämnar han bordet. Fylld av ungdomlig iver kastar sig den tjugoårige kungen ut ur tältet och upp på sin häst, Ambassadör, en gåva av den polska ambassaden. Han rider allt vad tygen håller i gatan mellan tälten och spanar efter den framsprängande ryttartruppen Olyckan I en vinkel av tältgatan snubblar hästen över en tältlina. Häst och kung störtar omkull i en våldsam kullerbytta, intrasslade i tält, käppar och linor. Kvällsspisande karlar rusar ut ur tältöppningarna, blir stående med öppna munnar och allt är plötsligt alldeles stilla utom i fjärran där man hör de bortridande tovarschernas tjut och hovklapper. Är kungen död? Har Ers Majestät brutit nacken? Nej, smått generad och med blödande ansikte och händer efter markkontakten, lugnar kungen sin omgivning med att det hela var alls ingenting, blott något litet mankemang med ena benet. Han låter sig bäras bort av sina drabanter till närmaste tält som bebos av greve Karl Gustaf Mörner, generalmajor över kavalleriet och chef för Östgöta rytteri. Hit kallas nu jourhavande ortoped,

28 Ortopediskt Magasin 2/2009

regementsfältskären Melchior Neumann. Det är sannolikt första gången som denne träffar kungen personligen. I tältet finner Neumann konungen blödande ur sår i ansiktet och nacken och vid närmare undersökning det ”venstra benet afbrutet en handsbredd ofvan knät”. För den tiden en tämligen allvarlig skada som lätt kunde medföra komplikationer, i värsta fall död. Neumann ställer diagnosen uteslutande med hjälp av syn och känsel: olikheten i form mellan brottstället och motsvarande del av det oskadade benet, patientens svårighet att röra det skadade benet, påvisande av ett frakturhak och hör- och kännbara skrapning då benändarna rördes mot varandra. Det finns inga uppgifter om huruvida det är en sluten fraktur eller om det förekommer genomstick. Neumann makar benändarna samman och anlägger förband; enligt de hippokratiska principerna med hårda linnebindor över benbrottet.

Alpha® Liner Bekvämt skydd

Judith Flickinger

smart shoppare | vårdgivare | författare | karriärkvinna | socialt utåtriktad | amputerad

En Alpha Liner erbjuder mest komfort och skydd för personer som Judith som har en mängd tidskrav.

För många amputerade är Alpha Liner synonymt med komfort. Den mineraloljebaserade Alpha-gelen med E-vitamin ger utförlig stötdämpning för stumpen med större komfort och skydd från skav och nedbrytning. Alpha linern har slitsstarkt tyg på utsidan för att förlänga linerns livslängd och göra det enklare att ha proteser.

Olika modeller av Alpha liner: Alpha Original s Alpha Spirit s Alpha MAX s Alpha AK s Alpha UE s Alpha P-POD™ s Alpha DESIGN®

R EAL SOLUTIONS FOR R EAL PEOPLE

F Ö R M E R I N F O R M AT I O N R I N G O H I O W I L LO W W O O D + 4 6 ( 0 ) 1 8 3 4 9 2 9 1 W W W. O W W C O . S E Ortopediskt Magasin 2/2009 29

Vy över Ladugårdsgärde på 1700-talet.

Han använder inga spjälor eller skenor. (Gipsbindor uppfanns först hundra år senare, under Krimkriget). Kungen verkar inte plågad av smärtor. En ingenjörsofficer som är ögonvittne skriver ” hur ont än konungen verkar ha, vilket vem som helst kan föreställa sig, visar han inga tecken därpå.

Han uttrycker därvid ett stort och extraordinärt tålamod och med såväl minspel som ord visar han största vänlighet mot alla och envar.” Ett annat vittne: ” Alle andre woro häpne; men Hans Maj:t wijsade ingen den ringaste alteration, utan tröstade dem der med, at det blefwe snart godt igen.”

En besvärlig patient Efter förbindningen bär drabanterna kungen på en säng in till staden Krakow och till ett hus med lugn och ro och värme. Men det är en motsträvig patient Neumann får ta hand om. Förflyttningen inomhus faller inte alls konungen i smaken. Han vill ut bland sina trupper igen, bo bland manskapet.

Redan dagen efter olyckan befaller han därför att han skall bäras ut till sitt tält igen. Detta motsätter sig Neumann och omgivningen å det bestämdaste. De menar att läkningen därmed kan försvåras och motvilligt fogar sig konungen i deras råd. Men, trupperna vill han ha i sin närhet varför först drabanterna och sedan den övriga hären får flytta in i staden.

Frakturläkning Enligt antik hippokratisk före-

30 Ortopediskt Magasin 2/2009

skrift, vilken ännu gäller i början av 1700-talet, ska förbanden vid benbrott bytas på 9:e, 10:de eller elfte dagen. Den 1 oktober, dvs elfte dagen efter benbrottet, verkställs den första omläggningen av Neumann. Han bemärkte: ”att med sielfwa skadan sig wäl anhölt och att det alldeles ingen fruchtan wore för den ringaste mangel eller lyte”. Den andra omläggningen görs enligt föreskriften omkring den tjugonde dagen och även denna gång med lycklig utgång. Trots all omsorg verkar frakturändarna glida isär eller omlott och kungen får ihållande stickningar ned i benet. Trots detta verkar brottet stabiliseras och kungen känner sig nu så pigg att han ger order om härens uppbrott från Krakow.

Under marschen fraktas konungen liggande på en säng, buren av mannar ur livgardet, inalles 48 man som i skift om 8 avlöser varandra mot en ersättning av en riksdaler per man och fri kost ur kungens kök.

Under femte veckan efter olyckan försöker kungen rida, men det blir bara några steg. Han måste lyftas i och ur sadeln. Efter sex veckor börjar kungen gå med kryckor i sina rum.

Den 4 november gör kungen ett nytt försök att rida och det lyckas om än bara ett litet stycke och i sakta mak.

Två veckor senare, i mitten av november och omkring åtta veckor efter olyckan, är benet så pass funktionsdugligt att kungen kan göra en ritt på tre mil. En vecka senare får så den svenska hären äntligen se den välbekanta synen

Under tiden efter benbrottet har ryktet om hans skada långsamt spridit sig och förstorats. Över hela Europa berättas om den

och fara. Redan dagen efter, den 18 oktober, sänds meddelande från Stockholm till Sveriges utsända i utlandet att den kungliga skadan vid Krakow av ryktet på alla orter förstorats. Minst av allt skriver kungen själv om sin skada.

I december 1702 nämner han i ett brev till systern, prinsessan Ulrika

unge svenska konungens död. Till Stockholm når den första underrättelsen om hans skada först den 17 oktober, dvs nästan en hel månad efter olyckan. I breven från Krakow försäkras lugnande att Hans Majestät vore utan smärta

Eleonora, ”Den lilla skawank iag hafft i låret är mäst alldeles flink och fäligh igen” Detta verkar vara de enda ord kungen i sin personliga skriftväxling slösat på denna händelse. Vid jultiden 1702 är Karl XII fullt återställd så att han

– konungen i sporrsträck spränga fram mellan leden.

Ryktena går

tades kroppen till Uddevalla där Melchior Neumann balsamerade kungens jordiska kvarlevor enligt egyptiskt maner. Kroppen transporterades därefter till Stockholm där den sedan 28 februari 1719 vilar i en sarkofag i Riddarholmskyrkan.

Då kyrkan och sarkofagen restaurerades sommaren 1917 genomfördes en mycket grundlig undersökning av kroppen, särskilt skallen med dess skottskada. Vid denna tar man även röntgenbilder, sammanlagt 17 plåtar, de flesta av kraniet, under ledning av professor Gösta Forssell.

Röntgenundersökningen är sannolikt inte helt enkel att genomföra med den för tiden tunga och otympliga apparaturen som transporterats från Serafimerlasarettet. Där har Gösta Forssell tidigare samma år utnämnts till professor i radiologi, världens första röntgenprofessur! Forssell beskriver en snedfraktur ungefär mitt på vänstra lårbenet.

Brottytan mäter 8 cm och är utan vinkelfelställning fastläkt med en tät kallusbildning med ett nybildat system av benbalkar. Förkortningen uppskattas till 3 cm.

Karl XII:s kroppsmått mäts med millimeternoggrannhet och hans kroppslängd beräknas till 179 cm.

Det högra benet från höftbenskammen till fotsulan var 1100 mm och det vänstra 1063 mm.

Utöver skallskadan och femurfrakturen avslöjade röntgenundersökningarna en fraktur på vänster caput fibulae, subcapitulär fraktur på höger metatarsale II och multipla frakturer i vänster fram- och mellanfot.

Målning av Axel Sparre i Bender 1712.

Epilog

alldeles obehindrat kan både gå och rida vart han behagar. Endast en lätt hälta kvarstår som minne av äventyret i Krakow.

Vad var det då för fraktur Karl XII ådrog sig i september 1702? Efter skottet som orsakade kungens död den 30 november 1718 frak-

Efter kungens tillfrisknande senhösten 1702 följer fältskären Melchior Neumann med sitt regemente under dess marscher genom Polen och sydöstra Europa, ibland nära, ibland långt, från sin konung. Neumann skulle komma att sköta om honom ända till slutet i Fredrikshald 1718 - ja, på ett makabert sätt även efter slutet.

Den förkortning som orsakats av frakturen i det vänstra lårbenet gav ju Karl XII en viss hälta. Efter

slaget vid Poltava 1709 förstärktes hältan av en allvarlig skottskada i den vänstra foten och vid kalabaliken i Bender 1713 fick han sannolikt en fibulafraktur på samma ben.

Men det är andra historier och annan ortopedi som vi nog återkommer till längre fram.

Tack!

Ett varmt tack för hjälp och inspiration riktas till Rolf Uppström, Göteborg Sabine Sten, Avdelningen för arkeologi och osteologi, Högskolan på Gotland Thomas Roth, Armémuseum, Stockholm Tiina Björkbacka, Bernadottebiblioteket, Kungl Slottet Ulf Gyllenhammar, Riksantikvarieämbetet, Stockholm Bengt Grisell, Kungl Tekniska Högskolan, Stockholm

Källor Nordberg, Jöran, Konung Carl den XII:s historia, Stockholm 1740 Karolinska krigares dagböcker, II, Lund 1903 Frans G Bengtsson, Karl XII:s levnad, Stockholm 1954 V. Djurberg, Om regementsfältskären Melchior Neumann och Karl XII:s blessyrer, Karolinska Förbundets Årsbok 1912 Rolf Uppström, Mysteriet Karl XII:s död, Göteborg 1994 Rolf Uppström, Karl XII:s sängvistelse i Turkiet, Ur Karolinska Förbundets Årsbok 1990 Konung Karl XII:s banesår, 1917 års undersökning, Stockholm 1918 Carl M Fürst, När de döda vittna, Stockholm 1920 Ernst Brunner, Carolus Rex, Stockholm 2005 Wolfram Kock, Svenska konungars sjukdomar, Stockholm 1963 Hans Villius, Ögonvittnen Karl XII, Stockholm 2005

Anders Wykman

är verksamhetschef på Länssjukhuset i Halmstad

Richard Wallensten

är överläkare på Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Ortopediskt Magasin 2/2009 31

Ventrombos - fruktad komplikation vid ortopedkirurgi Allt möjligt elände kan drabba den som opererar och inte minst den som opereras... Djup ventrombos och lungemboli är fruktade, och tyvärr vanliga, komplikationer vid ortopedisk kirurgi, som vi försöker förebygga genom trombosprofylax.

E

n hel del funderingar kring denna vanliga komplikation har dykt upp i min vardag. Jag behövde en uppdatering och ställde en rad frågor till David Bergqvist, professor emeritus i kärlkirurgi.

Han är en auktoritet på området som ordförande och expert i SBU:s (Statens beredning för medicinsk utvärdering) vetenskapliga råd.

SBU publicerade sin strukturerade rapport om venös tromboembolism år 2002 och denna ligger till grund för socialstyrelsens riktlinjer från 2004.

Hur vanligt är DVT/lungemboli efter ortopedisk kirurgi?

Lite svårbesvarat, eftersom det inte finns några riktigt moderna data utan profylax men ett par höftstudier från 90-talet med kontrollgrupp indikerade att det nog inte skett någon spontan minskning av trombosrisken över tid. Så detta torde gälla vid stor ortopedisk kirurgi: vadtrombos 40-60%, proximal trombos 10-20%, lungembolism någon procent och dödlig sådan 0.2-5%, där det senare gäller för höftfrakturpatienter.

Hur många dagar ska man ha profylax efter fotledsfrakturoperation, knäplastik, höftfraktur?

Enligt Am Coll Chest Physicians(ACCP) 8th edition från 2008: fotled ca 10 dag, knäplastik och höftfraktur (och höftplastik) ca 4 veckor.

Vad är bäst? Arixtra, Klexane, Fragmin, Innohep?

Några viktiga kliniska skillnader torde vara svåra att påvisa.

Trombyl? Kan det ersätta Fragmin?

Nej. ACCP rekommenderar t o m mot aspirin som venös trombosprofylax och även om en viss effekt finns torde den vara mar-

32 Ortopediskt Magasin 2/2009

David Bergqvist.

ginell. (Pat som står på Trombyl av coronarskäl bör dock fortsätta med denna medicinering i anslutning till kirurgi så att de inte får en hjärtinfarkt De måste emellertid också ha profylax mot venös tromboembolism).

Om patienten just slutat röka måste man ändå ha förlängt profylax?

Postop venös tromboembolism har inget med rökning att göra. D.v.s. rökare, icke­ rökare och exrökare skall ha den venösa trombosprofylax som ingreppet indicerar.

cket som blöder nu för tiden.

Alla substanser som påverkar det hemostatiska systemet kan förstås ge blödningar - det är en fråga om dos. Waran får man styra efter bästa förmåga. Kan man gå över till lågmolekylärt heparin är det mer lättstyrt och med kortare halveringstid.

Men om det är fråga om patienter med mekanisk hjärtklaff så måste man ligga i närheten av blödningsrisk för att förebygga cerebral embolisering.

Vad gäller Plavix är det ju i allmänhet postinfarkt och postPCI och då bör man i görligaste mån vänta med elektiv kirurgi tills utsättning av Plavix kan ske. Om man måste operera bör men ha trombocyttransfusionsmöjlighet.

Spelar det någon roll om man ger profylax kvällen innan eller räcker det med postop?

Flera studier tyder på att man kan börja 6-10 tim postop. Start inom 6 tim ökar blödningsrisken, start efter 10 tim ökar trombosrisken.

Men det är fortfarande så att den helt dominerande dokumentationen finns med preoperativ start.

ACCP lämnar frågan om starttidpunkten öppen, dvs preoperativt eller postop med de tider jag angivit ovan.

P-pillers påverkan P-piller, P-stavar, minipiller, renderar alla förlängt profylax?

Helst skall man sätta ut estrogen. (Men då får man se till att patienten inte råkar ut för det tillstånd som pillren avsåg förebygga. Graviditet är ju ockå en trombosrisksituation). I annat fall skall patienten ha profylax, även vid mindre ingrepp än ovan nämnda. Vid normal mobilisering finns det nog ingen anledning att förlänga men här finns inga studier.

Hur långt har vi kommit med per oral trombospfofylax?

Godkända vid ortopedisk kirurgi är den direkta trombinhämmaren dabigatran (Pradaxa) och den direkta hämmaren av aktiverad faktor X rivaroxaban (Xarelto).

Det är väl dels prisbilden som får avgöra och dels om man vill ha olika prep på C-op/ IVA (de är inte godkända för allmänkirurgi än helt enkelt för att studier inte gjorts).

Karin Andersson

Har du koll på komplikationer av Waran, Plavix m.m.? Det känns som om det är my-

är specialistläkare på Akademiska Sjukhuset, Uppsala

E

d

u

c

a

t

i

o

n

Ortopediskt Magasin 2/2009 33

Med dr Lollo Gröndal är disputerad inom fotkirurgi och demonstrerar här även sin skicklighet med fötterna. Bilden till höger visar glada deltagare på 10-årsjubiléet på Kreta.

Bad Girls badar än - eller droppen urholkar stenen Kvinnliga Ortopeders Sällskap firar i år sitt 20-årsjubileum. I en mycket personlig betraktelse berättar Margareta Berg varför föreningen fortfarande behövs, och en hel del dråpliga minnen från sällskapets 20-åriga historia. En tankeställare...

34 Ortopediskt Magasin 2/2009

I vissa kulturer lär man sig att sätta sig ner och vänta på själen, om man sprungit fort. Nu har tiden rusat iväg igen – och plötsligt är det 20 år sedan som Kvinnliga Ortopeders Sällskap startades.

S

iffran känns ofattbar, för jag minns starten i detalj - och många helt underbara stunder. Den prestigelöshet och glädje som präglat våra möten känns som en välgörande förebild.

Varför behövs vi?

Man kan undra varför sällskapet behövs, eftersom vi alla är med i SOF. Egentligen borde det inte behövas år 2009 – eller hur? Men låt oss göra ett tankeexperiment i ”Landet Tvärtom” en stund: Tänk dig in i situationen att du är ensam man på en klinik med bara kvinnor, även chefen är kvinna.

Tänk dig situationen att du reser bort och kommer hem och finner att den tjänst du utlovats redan tillsatts av en yngre, mindre erfaren, kvinnlig kollega. Tänk dig att du är yngst och har avsevärt lägre lön än kollegorna i många år – tills den dag det anställs några nya och mindre erfarna kvinnliga kollegor som plötsligt får en betydligt hög­ re lön än du. Tänk dig att en kar-

riärsugen kvinnlig kollega plockar ut de intressanta fallen i din operationsväntelista och opererar dessa medan du är på semester.

Exemplen är oändliga.

Jag ska bjuda på en anekdotisk historia ur verkliga livet. En kvinnlig kurskamrat och kollega sökte jobb hos en klinikchef i kirurgi. När hon presenterat sig och sina kunskaper, svarade chefen: ”För det första tycker jag att du ska bli tidningsbud eller taxichaufför för det passar du till, för det andra är du gift med en läkare och du får väl först se var han får jobb någonstans, och för det tredje så gillar jag inte kvinnliga kirurger.” Hennes blixtsnabba svar har gått till historien, men förmedlas inte här.

För bra är inte bra Wennerås och Vold (1) visade att en man som inte publicerat en enda artikel hade större chans att få en forskarassistenttjänst än en kvinna som publicerat fler än tio artiklar. Och alldeles för duktig är

inte riktigt bra det heller, detta kan liksom få en omvänd inverkan på karriären. Användbara ord är då ”samarbetssvårigheter”, ”manhaftig” och ”bitch”. Mer att läsa finns (2, 3, 4).

Jag önskar av hela mitt hjärta att föreningen inte behövdes. Att vi alla bedömdes efter kompetens, kirurgisk skicklighet och erfarenhet. Inte efter hårfärg eller kroppens omkrets på vissa höjder över havet. Att vi alla – kvinnor och män - blev respekterade och sedda som unika individer, var och en med sina egna framsidor och baksidor.

Syftet med sällskapet är helt enkelt att skapa ett konstruktivt stöttande nätverk där hög kompetens och forskning stimuleras. Vi har varit angelägna om att skapa en positiv välkomnande stämning, och duktiga manliga gästföreläsare har också bjudits in. Genom åren har ett antal kollegor sagt öppet att de inte skulle ha fortsatt inom yrket om inte stödet från föreningen funnits.

Till en början delades små medal-

Ortopediskt Magasin 2/2009 35

Hur det började - för er som inte hört det

med var dåvarande presidenten i AAOS, dr Clement B Slegde.

Under Academy-mötet blev jag inbjuden till den då nystartade RJOS, the Ruth Jackson Orthopaedic Society. Där fanns ca 30 st kvinnliga ortopedkollegor – och dr Ruth Jackson själv, då över 85 år gammal och ”still in practice”.

Hon var den första kvinna som 1955 valdes in i AAOS.

Egentligen började det med att jag blev ivägskickad på AAOS i Las Vegas 1985, som ambitiös 29-årig ortopedaspirant. Under sju långa heldagar satt jag och antecknade allt från tidig morgon till kväll, på ORS, Hip Society, AAOS och AOSSM. Alltihop fyllde en hel pärm när det skrivits rent och bilder klippts ut och klistrats in, och pärmen hamnade i vår kliniks lilla bibliotek. Under resan ingick studiebesök i Boston (Brigham & Womens) och på Duke University NC, där jag för första gången fick se hur man använde fryst ben som graft vid rekonstruktionen av en reumatisk mellanfot. Efter en lunch i Boston fick jag veta att den kollega vi just suttit och småpratat

Jag blev då utsedd att vara RJOS representant i Sverige, och senare frågade man hur många kvinnliga kollegor vi var. Under en nattjour satt jag i mitt rum på Östra Sjukhuset i Göteborg och gick igenom läkarmatrikeln från pärm till pärm – och hittade 25 stycken. Vid diskussioner med Rigmor Juliusson på ortopedkliniken i Mölndal och Rolf Gustavsson, representant för Lilly, föddes idén om att bilda en förening. Rolf stödde förslaget helhjärtat efter att ha träffat kollegor som upplevt svårigheter och motgångar i yrket. Sagt och gjort.

Jag skickade ut en inbjudan till vårt första tvådagarsmöte över en helg på Hotell Bilan i Karlstad, till alla de 25 adresserna jag hittat -

jer ut till dem som disputerat, fått en överläkartjänst eller genomgått ortopedexamen, för att sporra till nya hjältedåd på ett lättsamt sätt.

Idén med någon slags prisutdelning för goda insatser kan säkert utvecklas, vi lever i en värld där det ges för lite beröm!

Lilian Berndtsson och Eva Dahlén i glatt samspråk.

36 Ortopediskt Magasin 2/2009

Kvinnors prat håller samman världen (José Saramago)

och i stort sett kom allihop!

Upplägget var att skapa en miniatyrkongress med vetenskapliga föredrag, utställning och sociala aktiviteter. Ett tillfälle för nybörjare att hålla föredrag och rapportera vetenskapliga resultat, inför intresserade lyssnare. På kvällen i Karlstad hamnade vi i Skoghalls Badhus, där vi under ett pass med vattengympa före middagen kläckte namnet ”Bad Girls Society”.

Modellen för dessa möten har varit helt oförändrad. Genom åren har det aldrig varit någon brist på föreläsningsämnen, eftersom många i gruppen ägnat sig åt forskning. Sedan starten har vi under 20 år ökat i antal från 25st till 183st (från 3% till 13%) enligt SOF, och många inom gruppen är disputerade. Och varje gång vi ses så badar vi.

10-årsjubiléet på Kreta Inför 10-årsjubiléet 1999 gjorde vi en riktigt ambitiös kraftansträngning och bjöd in kollegor i Europa.

Sedan flera år hade vi då fått besök av dr Sian Caiach från Wales, trots att våra möten hållits på svenska.

Många och långa efterforskningar gjordes via de olika ländernas ortopedföreningar, och vi hittade ett fåtal namn i varje land. Slutligen kom dr Sabine Schmitt och dr Sandra Wirzius från Tyskland, dr Annechien Beumer från Holland, några kollegor från Norge och Danmark.

Som gästföreläsare lyckades vi engagera både Mr M.A.R. Freeman och inte minst den berömda Miss Sarah Muirhead-Allwood från London, tack vare ett tips från Martin Abenius numera verksam på Artimplant. När han berättade om Miss Allwood kom mitt svar innan jag hunnit tänka färdigt: ”Vad gör man inte för att få bli medlem i vår förening!” Även Lady Jill Charnley planerade till en början att komma för att stötta föreningen, men tvingades att ställa in resan.

Mötet blev oförglömligt av flera skäl. Diaprojektorn började kasta ut varje diabild i en parabel genom luften, varvid Miss Allwood utbrast ”My God, it’s a toaster!”.

Föredrag och föreläsare genom åren Handledsartroskopi Lilian Berndtsson Patellarfrakturer – 30 års uppföljning Birgitta Edwards Biokemiska hållpunkter för ökad benresorption och minskad benformation hos kvinnor med höftfraktur Kristina Åkesson Ligamentskador i fotleden Jon Karlsson Frakturdislokation i tarso-metatarsalleden, diagnos och behandling

Sylvia Resch Främre fusion enligt Zielke vid MMC, och Kyphectomi vid MMC

Helena Saraste Öppna frakturer med vävnadsdefekter Gunnel Östergren Flexorseneskador i handen hos barn Lilian Berndtsson Lumbal spodylolisthes hos unga Karin Frennered 3 Knäproteser – gånganalys och röntgenstereofotogrametri

Maria Hilding Revisionsartroplastik med Wagnerprotes efter THR Ylva Rosendahl FN-uppdrag - Ortopedarbete i Libanon och Bosnien Monica Magnusson Boxningsskador Yvonne Haglund Artroscopi i axel och fotled Einar Eriksson Neuro-ortopediska sjukdomar hos barn Helena Saraste Diabetesosteopati Turid Mohr-Bergman Interoperativ sarkomerlängdsmätning vid handkirurgi Eva Pontén In vivo kompatibilitet av polyetereterketon Cilla Gabrielsson Kvinnor och Forskning Boel Flodgren Anorexi hos unga idrottare Carin Ottosson Sociodemographic characteristics and criminality in victims of firearm injuries Sari Ponzer Anterior cruciate ligament healing and hyaluronic acid Monica Wiig Framfotskirurgi vid RA Lollo Gröndal Kvantitativ benhistologi Eva Samnegård Collumfraktur – nail or artroplasty Cecilia Rogmark Perkutan annularligamentklyvning Liliane Helger Revisionsartroplastik och benpackning Ulla Lind Odontoid fractures in elderly Susanna Andersson How does the knee move?

M A R Freeman Wear in TKR Sabine Schmitt Subtalusartrodes Lollo Gröndal Prosthetic selection in revision THR Sarah Muirhead–Allwood Late reconstruction of the anterior distal tibiofibular syndesmosis Annechien Beumer Arthroscopy of the Shoulder Leif Hansson Artrosutveckling efter tibiakondylfrakturer Laila Johansson-Hjern Kvinnligt och manligt i hjärnan Annica Dahlström

Hon redovisade sina resultat av svåra revisionsplastiker i höftleden, som i genomsnitt gjordes på 45 minuter och på löpande band på the Whittington Hospital.

Mr Freeman föreläste om knäledens två olika rotationscentra vid flexion-extension, genom att ta av sig en sko och illustrera de främre stora kondylernas sagittalplan med hjälp av fotbladet, och de bakre kondylernas dito med hjälp av klacken – genialt. Av alla resenärer var det bara Mr Freeman som inte fick med sitt bagage från flyget, och när det väl anlände på den tredje dagen klev han ut bakom en buske i hotellets trädgård och bytte skjorta till ivriga fotografers förtjusning. nattjourer och pekskrivande.

Efter 10 år av ganska intensivt engagemang var det dags att träda

Den grekiska banketten slutade med att vi lyckades få med två något stela hotelldirektörer att dansa Zorba-danser och att en av våra egna utförde ett mycket stiligt uppträdande på bordet, innan hela gruppen av bara kvinnor släppte loss på dansgolvet.

Vid vårt årsmöte gjordes ett allvarligt försök att bilda en motsvarande europeisk förening, vilken döptes till European Female Orthopaedic Society (EFOS). Tanken var att vi skulle fortsätta våra svenska möten precis som vanligt, och bjuda in våra europeiska kollegor till dessa. Enda skillnaden var att byta mötets språk till engelska.

Några artiklar skrevs om detta bl a i ’Orthopaedics Today’. Tyvärr orkade vi inte hålla i denna tråd fullt ut, och inbjudan till våra utländska kollegor föll nog bort mellan

tillbaka. Då hade många sommartimmar gått åt att sitta i telefon för att ringa sponsorföretag och ordna finansiering inför våra höstmöten.

Ju fler samtal man ringde desto bättre blev ju resultatet. Och utan samarbetet med våra vänner inom industrin skulle föreningen aldrig ha överlevt. Så – ett stort TACK framförs härmed till er alla som hjälpt oss genom åren!

Till höstens 20-årsjubiléum på Marstrand 24-25/9 hälsar vi de utställare som anmält sig hittills varmt välkomna: Artimplant, Bayer, Glaxo, NMS och Zimmer.

Samtidigt bör allt det arbete uppmärksammas som många kollegor i landet lagt ner på att hålla verksamheten vid liv. För att inte samma personer ska belastas med arrangemanget har vi under alla 20 år träffats på olika platser i landet från Sundsvall till Falsterbo.

Det har varit härligt att se ’babyn’ växa och vara livskraftig, och hur de årliga mötena ordnats och rullat vidare när verksamheten följts på distans. Och vilken förmån att få vara med och ordna med 20årsjubiléet i Marstrand!

I början av 1990-talet fick jag några frågor av en kollega i Mumbai, Dr Sudhir Warrier.

Långt senare, 2005, just hemkommen efter mina fyra år hos Pr. Boileau i Frankrike, hörde plötsligt Dr Warrier av sig på nytt, i form av kongressgeneral för Indian Orthopaedic Associa-

tions 50-årsjubileum i december 2005 (IOACON). Han berättade att man under mötet planerade att skapa en förening för Indiens kvinnliga ortopeder - ryktet om BGOS hade spridit sig ända till Indien!! Som gästföreläsare fick jag både tala om den svenska föreningen och om fransk axelkirurgi, för ett 50-tal modiga indiska kollegor. Senare under mötet fick jag veta att IOA:s ledning underkänt förslaget om en kvinnlig förening.

Den amerikanska föreningen startade med 42 medlemmar och har idag 450 och ett fast sekretariat i Rosemont, Illinois.

Man arbetar hand i hand med AAOS med fellowships, olika utbildningsprojekt och kommer i framtiden att fokusera bl a på kvinnors muskuloskelettala hälsa.

Det är således inte bara vi i Sverige som hittat på idén att organisera oss i ett eget sällskap – behovet finns även på andra kontinenter.

Margareta Berg

är med dr, Surgical Training Concept Referenser 1) Wennerås C, Vold A: Nepotism and sexism in peer-review. Nature 1997, 387 (6331):3512) Lindgren G: Doktorer, systrar och flickor. Carlssons förlag 1992.

3) Evengård B (editor): Women in white : the European outlook , Stockholm County Council [Stockholms läns landsting], 2004, ISBN 91-6315716-0 4) www.cme.hms.harvard.edu/courses/gettingtoequal

Faktaruta 1863: Ogifta kvinnor blir myndiga vid 25 års ålder.

1864: Mannen får inte längre aga sin hustru.

1870: Kvinnor får rätt att ta studenten som privatister.

1921: Kvinnor får allmän rösträtt och blir myndiga vid 21 års ålder.

1922: Fem kvinnor väljs in i riksdagen.

1938: Preventivmedel tillåts.

1939: Kvinnor får inte längre avskedas från jobbet vid graviditet, förlossning eller giftermål.

1947: Regeringen får sin första kvinna. Lika lön för lika tjänst gäller för statligt anställda.

1951: Kvinnor får behålla svenskt medborgarskap även om de gifter sig med utlänningar.

1964: P-piller godkänns i Sverige.

1976: Kvinnan får själv besluta om abort till 18:e graviditetsveckan.

1980: Könsdiskriminering i arbetslivet förbjuds.

1982: All kvinnomisshandel på enskild plats faller under allmänt åtal.

1983: Alla yrken öppnas för kvinnor, även de inom försvaret.

Källa: SCB 1996, ’På tal om kvinnor och män’.

2009: Vi påminner om att kvinnliga hedersmedlemmar saknas i SOF!

Ortopediskt Magasin 2/2009 37

SK-kurser

SK-kurser och SK-liknande kurser ng av läkare i Sverige) IPULS (Institutet för professionell utveckli n kursverksamhet na an h oc ten he sam erk rsv -ku SK för rar ansva eter, patientinitierad av fakulteter, landsting, myndigh organisationer, läkemedelsindustri etc.

Anbud mmande ww.ipuls.se. att arrangera ko ekt på IPULS w dir rs gö r se ur SK-k

h bör SK-kurs kan oc e antages såsom . rs ku e” nd na lik * Kurser som int ”SKarrangeras som såsom tidigare knande arrangera en SK-li s om du avser hemsida os F:s l til SO l på mä An tid * nonseras i god an n ka n de ! t sin at ga kurs så pediskt Ma di.se, och i Orto via www.ortope ter mtliga specialite d SK-kurser i sa me ta lis t let . mp * En ko w.ipuls.se ULS hemsida: ww publiceras på IP m fås ingsblankett so särskild ansökn på ks sö a rn se * SK-kur ipuls.se. via IPULS www. till en är 1 okt och SK-kurser till vår en. r ar fö giv ag rs sd ku ng s lni Sista anmä er söks direkt ho rs ku de an kn -li hösten 1 maj. SK er F:s hemsida ell annonser på SO Se : er rs ku gs * Fortbildnin gasin. i Ortopediskt Ma

2009 ordinarie SK-kurser För mer information se: www.ipuls.se

Antal deltagare: 15

SK-kurs nr: 1:12: Barnortopedi inklusive traumatologi Datum: 5-8 oktober 2009 Ort: Göteborg, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/ Östra Kursledning: Doc, öl Ragnar Jerre, Ortopeden, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Kontakt: Maile Gröndahl, Ortopeden, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra.

E-post: maile.grondahl@vgregion.se Antal deltagare: 25

SK-kurs nr: 1:15: Ryggsjukdomar, Biomekanik, kirurgisk och icke-kirurgisk behandling, patologi Datum: 19– 23 oktober 2009 Ort: Ortopediska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö Kursledning: Professor Magnus Karlsson, Ortopediska kliniken UMAS, Malmö Kontakt: Jenni Bolander, Ortopediska inst., Ort.kliniken, UMAS E-post: jenni.bolander@skane.se Antal deltagare: 30

SK-kurs nr: 1:16: Nervkompression och nervskador inom hand och arm Datum: 12 - 16 oktober 2009 Ort: Malmö, Handkirurgiska kliniken Kursledning: Lars Dahlin, Handkirurgiska kliniken, UMAS Kontakt: Prof Lars Dahlin, Handkirurgiska kliniken, UMAS E-post: lars.dahlin@med.lu.se

SK-kurs nr: 1:13: Frakturkirurgi Datum: 9 - 12 november 2009 Ort: Akademiska Sjukhuset, Uppsala Kursledning: Tf överläkare Tomas Borg, ortopedkliniken, Akademiska Sjukhuset Kontakt: Sonia Johansson, Ort.klin. Akademiska Sjukhuset E-post: sonia.johansson@akademiska.se Antal deltagare: 24

38 Ortopediskt Magasin 1/2009

SK-kurs nr: 1:10: Artros och endoproteskirurgi Datum: 9 - 12 november 2009 Ort: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg/ Mölndal Kursledning: Prof. Johan Kärrholm, Ortopedi, SU Gbg/Mölndal Kontakt: Karin Davidsson, Ortopedi, SU Gbg/Mölndal E-post: Karin.h.davidsson@vgregion.se Antal deltagare: 25

2009 IPULS-kurser

För mer information se: www.ipuls.se Kurs: Grundläggande proteskirurgi höft och knä; teori och praktik Cementerade och ocementerade proteser; indikationer och teknik Datum: 16-18 september Ort: Skåvsjöholm Kursgård Kursledning: Docent Per Wretenberg, Ortopedkliniken, Karolinska Universittessjukhuset, Solna Kontakt: Anna Randow E-post: anna.randow@stryker.com Antal deltagare: 16 Sista anmälningsdag: 090531 Kurs nr 20090092: Akut ortopediskt omhändertagande av svårt skadad patient Datum: 30 september – 2 oktober 2009 Ort: Skåvsjöholm Kursgård, Åkersberga Kursledning: Karl-Åke Jansson, överläkare Karolinska Universitetssjukhuset Solna Kontakt: Anna Randow E-post: anna.randow@stryker.com Sista anmälningsdag: 15 augusti 2009 Kurs: Fotkirurgi Datum: 5 – 7 oktober 2009 Ort: Länssjukhuset Kalmar Kursledning: Öl Maria Cöster Kontakt: Barbro Jenssen-Nilssen E-post: barbroj@ltkalmar.se Sista anmälningsdag: 31 maj 2009 Kurs nr 20090130: Artroskopi och artroskopisk kirurgi Datum: 19 - 23 oktober 2009

SK-kurser Ort: Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, Stockholm.

Kursledning: Leif Ryd, Professor i ortopedisk kirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Kontakt: Kerstin Anden Larsson, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge E-post: kerstin.anden-larsson@karolinska.se Sista anmälningsdag: 18 september 2009 Kurs nr 20090044: Skuldrans och armbågens sjukdomar och skador Datum: 16 – 20 november 2009 Ort: Universitetssjukhuset, Malmö Kursledning: Öl, med dr Anders Nordqvist, Axelsektionen, Ort.kliniken, UMAS Kontakt: Forsknings- o Utb.adm Carin Holmberg E-post: carin.holmberg@med.lu.se Sista anmälningsdag: 1 september 2009 Idrottsmedicin – Klinisk fördjupningskurs för läkare Datum: 16-18 september + 12-13 oktober 2009 Ort: Bosön, Lidingö Kursledning: Carl Johan Sundberg, Leg läkare, doc, Anna Frohm, Leg sjukgymnast, med dr Kontakt: Ann-Kristin Andersson, Svensk Idrottsmedicinsk Förening E-post: kansli@svenskidrottsmedicin.se Sista anmälningsdag: 16 augusti 2009-06-09 Ansökan om IPULS-granskning under bearbetning

Ortopedkliniken, Karolinska Universitessjukhuset, Solna Kontakt: Lars Weidenhiem E-post: lars.weidenhielm@karolinska.se Anmälan: lars.weidenhilem@karolinska.se eller via www.ki.se Antal deltagare 12 Sista anmälningsdag: 090620 Godkänd forskarutbildningskurs vid KI, 1.5p Kurs: Ortosbehandling - ett alternativ till knäledskirurgi vid gonartros?

Datum: 12 november 2009 Ort: Uppsala Universitet, Universitetshuset ˆ sal X Kursledning: Sjukgymnast Markus Sundberg Kontakt: Markus Sundberg, Össur Nordic E-post: msundberg@ossur.com Sista anmälningsdag: 1 oktober 2009 Kurs: Utbildning av blivande specialister i traumatologi Datum: 23 - 27 november 2009 Ort: Katastrofmedicinskt Centrum, Universitetssjukhuset, Linköping Kursledning: Tore Vikström Kontakt: Linda Johansson E-post: linda.a.johansson@lio.se Sista anmälningsdag: 12 oktober 2009 För införande under den här rubriken kontakta sofkansli@ ortopedi.se

!

2009 Övriga Kurser (inkl. SK-liknande) Kurs: NOF Instructional Course/Master Class Foot & Ankle Datum: 10 - 11 september 2009 Ort: Reykjavik, Iceland Kursledning: Prof. Dr. C Nick van Dijk Kontakt: Prof. Jón Karlsson, SU Mölndal E-post: c.n.vandijk@amc.uva.nl, jon.karlsson@ vgregion.se Sista anmälningsdag: 15 februari 2009 Kurs: The Third International Seminar on Fractures in Children Datum: 16 – 18 september 2009 Ort: Särö, söder om Göteborg Kursledning: Doc Göran Persson, Barnkir.kliniken, Drottning Silvias Barn- o Ungdomssjukhus, Gbg Kontakt: Göran Hansson E-post: goran.hansson@mbox312.swipnet.se Kurs: Rörelseorganens tumörer samt amputationsteknik och protesförsörjning Datum: 5 – 8 oktober 2009 Ort: Karolinska Sjukhuset, Solna Kursledning: Doc Otte Brosjö, Ortopedkliniken KU, Solna Kontakt: Otte Brosjö E-post: otte.brosjo@karolinska.se Sista anmälningsdag: 5 juni 2009 Kurs: Forskarutbildning Rörelseorganen - Klinisk utvärdering av funktion och behandling Datum: 12 - 16 oktober Ort: Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Kursledning: Professor Lars Weidenhielm, Docent Per Wretenberg

!

!

!

!

"#$%&''()!*+$$

! ! ,-+))$+./!01*&2 (3(14!5#$$4%/2! !

678914:;<+$(;' ! !

6=86>!5(2*(' <(1!677?! ! @/1$4*()4!A#4* )+).B!C/14*1/)3 ! ! !

DDDE%-+))$+./ &1*&2(3(1E&1.

!

!

Ortopediveckan 2009 Jönköping 24 - 28 augusti Välkomna!

EPIPHYSEN SOFHÖRNAN

Sex år i väntan på ett svenskt jobb

I sista OM läste jag att Sverige inte skulle klara sin läkarförsörjning utan tillskottet av utländska kolleger. Man skulle kunna tro att man då alltid var varmt välkommen som utländsk färdigutbildad läkare...

M

an skulle kunna tro att man då alltid var varmt välkommen som utländsk färdigutbildad läkare, och att myndigheterna skulle göra allt för att få pappren klara så snabbt som möjligt, så att den välmotiverade läkare kan börja arbeta. Welcome to the real world...!

Kommer man från ett EU-land är denna process i stort sett okomplicerad, förutsatt att man har ”korrekta handlingar”. Men en svensk legitimation leder inte automatiskt till en arbetsplats, eftersom det ofta även behövs ett fungerande nätverk. I områden där det är ont om läkare, som på vissa småsjukhus i Mellansverige och Norrland, är man nog mycket välkommen i alla fall. Där kan man få ”all inclusive”: hjälp med bostad, personnummer, bankhandlingar, legitimationen, förskoleplats, språkkurs, och goda arbetsförhållanden. Men en ansökan av en icke-svensk utan rekommendation till ett universitetssjukhus i södra Sverige leder ofta till enbart ett ”tack för intresset”svar.

Lätt för mig, men...

Jag är själv utbildad i Tyskland och har jobbat på Island innan och efter jag fick min tyska läkarlegitimation. Nätverket mellan Island och Sverige gav mig utan större problem möjligheten till en ST-utbildning på ortopeden i Lund. Min svenska legitimation fick jag relativt snabbt och problemfritt. Naiv som jag var trodde jag att det var så det skulle gå till för alla. Men verkligheten kan också se annorlunda ut, som den följande berättelsen av en ortopedkollega visar: ”Jag kommer från Irak och jobbade där som legitimerad läkare i fem år, varav två år som motsvarande AT, och ett år vardera som allmänläkare på landet, som ST på medicin och som ST på ortopeden.

1994 kom jag till Sverige och fick direkt uppehållstillstånd. Redan på Svenska ambassaden i Turkiet fick jag veta att jag hade en bra fram-

40 Ortopediskt Magasin 2/2009

tid i Sverige som läkare och att jag var mycket välkommen. Detta gav mig stor motivation.

När jag hade kommit till Sverige läste jag SFI (Svenska för invandrare) i fem månader. Sedan fick jag vänta i sex månader för att komma in i ett ettårigt program för att lära mig medicinska språket och system för läkare med utomnordisk bakgrund. Under tiden skickade jag alla mina handlingar angående min medicinska bakgrund från Irak till Socialstyrelsen.

Men fem års arbete med en enorm traumakirurgisk erfarenhet genom två stora krig, och en behandlingsfrekvens av 100-120 patienter per dag som landläkare, var lika med noll för Socialstyrelsen.

En enda läkare var hjälpsam Under en praktik på sjukhuset träffade jag den enda läkaren som visade intresse för vem jag var. Han uppmuntrade mig att kontakta honom vid behov om jag skulle behöva hjälp.

Efter det medicinska provet för utländska läkare kunde jag äntligen söka jobb som AT läkare. WELCOME TO REALITY! 64 ansökningar gav 60 ”Tack för visat intresse” -svar, resten blev obesvarade. Inte en enda intervju. Fattades det något mer? Vad var det som var fel?

Då kom jag ihåg den snälla kollegan under praktiktiden, och kontaktade honom. Efter några veckor kunde jag äntligen börja jobba.

Dock fick jag ingen AT-tjänst utan arbetade som assistent i 8 månader utan lön. Att behöva ställa sig i kön hos socialen vid vartenda månadsslut knäckte mig nästan. Sedan fick jag äntligen en underläkartjänst med lön, och därefter fick jag en AT-tjänst som följdes av en ST- tjänst i ortopedi.”

Sex års arbete Det tog honom alltså drygt sex år från att han hade kommit till Sverige tills han kunde arbeta vidare i en position som liknade denna han lämnade i sitt hemland.

Ilka Kamrad.

Mig tog det ett par telefonsamtal och några vidimerade dokument.

Visst är det svårt att hitta en väg som passar alla, och självklart är det lättare att jämföra det svenska systemet med det tyska än med det irakiska. Men, även om jag beskriver väldigt personliga erfarenheter, så kan jag inte ignorera känslan av orättvisa och resursslöseri.

Jag känner en djup beundran för alla kolleger som har genomgått en sådan jobbig procedur som att ansöka om svensk läkarlegitimation.

Jag önskar att patienter, som ifrågasätter den medicinska kompetensen hos en kollega där det hörs en brytning, visste vad som har krävts från just den läkaren för att kunna stå där och arbeta, och därmed inse att man nog håller på att få den bästa möjliga behandlingen.

Ilka Kamrad

är underläkare på Universitetssjukhuset, Lund

SOF och mångfalden På senaste SOF-mötet 2008 innehöll programmet drygt 30 vetenskapliga symposier. Utsedd moderator var utan undantag en man med svenskt namn (glädjande undantag var Epiphysens program!!). Inget av dessa 30 symposier hade alltså en kvinna som utsedd moderator. Är kompetens ett absolut och objektivt begrepp eller är det kopplat till ett visst kön?

Jag vill lyfta denna fråga till de ansvariga för SOF:s vetenskapliga program.

Var fördelningen en slump? Jag tror inte det, mer ett exempel på en rådande struktur som man kanske inte alltid ser och som förhoppningsvis inte har med åsikter och värdegrunder att göra.

Om vi ser exemplet på representationen ovan inte som en slump, utan som en rest från gårdagen så erkänner vi också att vi har ett inflytande över morgondagen.

Ett förslag till förändring är att välja kompetens men inte alltid utifrån det redan existerande, ofta manliga nätverket. Jag vill se mina kompetenta kvinnliga kollegor få ta mer plats i det ortopediska offentliga rummet.

Margareta Hedström

Ortopedkliniken, Karolinska sjukhuset

SOFHÖRNAN

r a m m le d e m s g ta e r ö F a r å V Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@anatomica.se www.anatomica.se

Heraeus Medical Nordic AB Box 437 191 24 SOLLENTUNA Kontakt: Sven Caspersen sven.caspersen@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Sectra Imtec AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach Ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

Arthrex Sverige AB Turbinvägen 9 131 60 NACKA Kontakt: Jan Häggström jan.haggstrom@arthrex.se www.arthrex.se

KARL STORZ ENDOSKOP SVERIGE AB Box 218 127 24 SKÄRHOLMEN Kontakt: Pär Magnusson par.magnusson@karlstorz.se www.karlstorz.com

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Joachim Andersson joachim.andersson@smith-nephew.com www.smith-nephew.com

Artimplant AB Hulda Mellgrens gata 5 421 32 VÄSTRA FRÖLUNDA Kontakt: Roland Fredéus roland.fredeus@artimplant.com www.artimplant.se

Link Sweden AB Box 180 184 22 ÅKERSBERGA Kontakt: Kjell Thor kjell.thor@linksweden.se www.linksweden.se

Stryker AB Box 50425 202 14 MALMÖ Kontakt: Jonas Båghammar jonas.baghammar@stryker.com www.stryker.com

AstraZeneca Sverige AB Byggnad 413 C 151 85 SÖDERTÄLJE Kontakt: Pernilla Svahn pernilla.svahn@astrazeneca.com www.astrazeneca.se

Medical Vision AB Hästholmsvägen 32 131 30 NACKA Kontakt: Ewa Aspman info@medicalvision.org www.medicalvision.org

Synthes AB Korta Gatan 9 171 54 SOLNA Kontakt: Maria Sahlström sahlstrom.maria@synthes.com www.synthes.com

Biomet Orthopaedics AB Forskaregatan 1 275 37 SJÖBO Kontakt:Anders Hahn anders.hahn@biometeurope.com www.biomet.se

Nordic Medical Supply Datavägen 10D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mhi@nordicmedicalsupply.com www.nordicmedicalsupply.com

TOUL Meditech AB Ånghammargatan 4 721 33 VÄSTERÅS Kontakt: Tomas Hansson info@toulmeditech.com www.toulmeditech.com

Boehringer Ingelheim AB Box 47608 117 94 STOCKHOLM Kontakt: Jessica Fasth jessica.fasth@boehringer-ingelheim.com www.boehringer-ingelheim.se

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Jacob Risgaard Mortensen jrm@ortotech.com www.ortotech.com

Zimmer Sweden AB Gamlestadsvägen 2-4, Byggnad 22 415 02 GÖTEBORG Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com

De Puy a Johnson & Johnson company 191 84 SOLLENTUNA Kontakt: Mikael Tunedal mtunedal@jnjse.jnj.com www.depuy.com

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

Össur Nordic AB Box 67 751 09 UPPSALA Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

Erimed International KB Box 5028 141 05 HUDDINGE Kontakt: Robert Jansheden robert.jansheden@erimed.se www.erimed.se

Scandinavian Customized Prosthesis AS MTFS, Olav Kyrres gt 3 N-7489 TRONDHEIM Kontakt: Gunnar Gjeldnes gunnar.gjeldnes@scp.no www.scp.no

Nya medlemmar i SOF Houman Ebrahimi, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping, Johannes Eckerström, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping, Matthias Fassbender, Mälarsjukhuset, Eskilstuna, Pawel Grabowski, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå, Mathias Gullnered, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping, Anders Lundblad, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping, Elin Nemlander, Ljungby Lasarett, Ljungby, Hjalmar Nyström, Capio St Göran, Stockholm, Aras Osman, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping, Peter Persson, Höglandssjukhuset, Eksjö, Eileen Sköld, Kungälvs sjukhus, Kungälv, Fredrik Vult von Steyern, Universitetssjukhuset, Lund Ortopediskt Magasin 2/2009 41

SOFHÖRNAN

Många spännande nyheter på ortpedins nya hemsida Inom kort kommer nya ortopedi.se att öppna! Hemsidan håller på att få en efterlängtad ansiktslyftning. Den nya hemsidan är mer lättnavigerad och renare i sin utformning. Föråldrad information uppdateras eller rensas bort.

V

i kommer nu successivt arbeta med att göra hemsidan fylligare och lägga till fler funktioner. Man kommer under en övergångsperiod även att kunna gå in på den gamla hemsidan via en länk från den nya.

Systemet som hanterar hemsidan har skapats av MAJODA som är knutna till AM-tryck som föreningen under många år haft bra samarbete med. De har skapat en grafisk profil med utgångspunkt från föreningens behov och önskemål. Färgen i föreningens blå logotyp har använts men intensiteten tonats ner för att ge ett balanserat och luftigare utseende.

För de som administrerar hemsidan är det enkelt att lägga in ny information utan att behöva tänka på sidans layout allt för mycket.

Typsnitt, textstorlek, kolumnbredder med mera är inställda i förväg. En bra funktion i det nya systemet är man enkelt kan skapa enkäter som kan användas för att undersöka medlemmarnas åsikter i olika frågor.

Hemsida för alla föreningar SOF:s alla underföreningar får en egen hemsida under ortopedi.se. Varje underförening har möjlighet att få en egen inloggning och enkelt administrera sin sida. Några underföreningar har sedan tidigare valt att ha sin egen hemsideserver. Dessa når man naturligtvis även nu genom nya ortopedi.se.

En ny funktion som utvecklats vid sidan av själva hemsidan är ”Member Manager” som är ett medlemsregister på nätet. Här kan du logga in och hålla dina medlemsuppgifter uppdaterade. Du kan även söka efter andra medlemmar och deras kontaktuppgifter. Betalning av årsavgiften kommer att ske med betalkort via Member Manager.

De funktioner som vi tänker bygga upp framöver är en nätbaserad lathund som går under arbetsnamnet ”näthunden”. Eftersom ICD just nu omarbetas och det finns en grupp

42 Ortopediskt Magasin 2/2009

som arbetar med att ta fram en ny lathund kommer näthunden att låta vänta på sig ett tag.

Vidare skall vi skapa en funktion där föreningens arbetsgrupper kan samla dokument för att alla som ingår i gruppen skall ha tillgång till arbetsdokumenten på ett och samma ställe. I en liten sökbar databas skall vi lägga upp alla svenska ortopediska avhandlingar genom tiderna.

Huvudsyftet med hemsidan är att ge relevant och uppdaterad medlemsinformation.

Vi är mycket tacksamma för medlemmarnas synpunkter på innehåll och förslag till förbättringar och nya funktioner. Välkommen till den pånyttfödda ortopedi.se!

Ola Rolfson

är webbansvarig

The Karolinska – Stryker Trauma Fellowship 2010 Ortopedkliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset utlyser ett fellowship i ortopedisk traumatologi.

Sökande: ST-läkare i slutet av sin utbildning eller nyblivna specialister i ortopedi med intresse för trauma. Tid: 2010-01-01 – 2010-12-31 Finansiering: Tjänstgöringen samfinansieras mellan Karolinska Universitetssjukhuset, Stryker AB och sökandes hemklinik som står för fyra månaders full lön.

Programbeskrivning: Karolinska Universitetssjukhuset i Solna är Sveriges största multitrauma center.

Vi tar emot 1600 svårt skadade patienter årligen, varav ca 300 med ett Injury Severity Score > 16.

Sjukhuset har alla nödvändiga specialiteter som krävs för att handlägga dessa fall, inklusive neuro-, plastik-, thorax- och kärlkirurgi. Fellowshipåret är uppdelat i fyra månaders forskning med målet att skriva en traumarelaterad vetenskaplig artikel och åtta månaders klinisk tjänstgöring vid traumasektionen. Sökanden ska vara medlem av Svensk Ortopedisk Förening och ha genomgått ATLS-kurs.

Ytterligare information lämnas av professor Lars Weidenhielm, lars.weidenhielm@karolinska.se Ansökan i form av ett fritt formulerat brev av sökande samt CV skickas till sektionschef Karl-Åke Jansson, karl-ake.jansson@karolinska.se senast 18/6 2009.

Ansökan skall sändas in av sökandes verksamhetschef som därigenom godkänner delfinansiering av lön under året.

Den som fått tjänsten kommer att presenteras i augusti under Ortopediveckan 2009.

SOFHÖRNAN

För första gången: Ortopedexamen on line!

Den 13 mars 2009 gick den första omgången av ortopedexamen av stapeln online med systemet Exam Manager.

Efter minutiösa förberedelser och nya rutiner med bl. a. webbaserad anmälan för både examinander och skrivningsövervakare, kunde skrivningen ske. Jag vill rikta ett varmt tack till min företrädare Kristina Åkesson samt Andy Beare och Gunilla Göthe för allt förberedelsearbete med årets första version av online-skrivning.

En ny nomenklatur uppenbarade sig i samband med premiären.

Funktionen skrivningsövervakare anpassades raskt till ”invigilator” för att möte internationell nomenklatur. Många av oss fick raskt expandera vår vokabulär.

när den är färdig laddas upp mot en server på samma sätt som ett manuskript laddas upp till en tidskrift. Utmaningarna med webbaserade system åskådliggjordes den 15 april i år. Det kunde väl inte undgå någon att den webbaserade anmälan till högskolestudier VT 2009 via VHS server förlängdes med en dag tom den 16 april pga överbelastning av servern under de sista tilltänkta timmarna den 15 april. I andra länder har försök till web-baserad skrivning övergivits pga liknande problem till förmån för onlineskrivningar som är under stark utveckling.

36 skrev på 19 platser

Framtiden är redan här

Inte mindre än 36 personer genomförde skrivningen på 19 olika ställen. Efter att examinanderna sparat skrivningen på sin dator och fyllt i sina svar kunde de ladda upp den mot en server. Det var alltså inte en renodlad webbaserad skrivning. Uppladdningarna skedde komplikationsfritt förutom i ett fall där fel version av skrivningen laddades upp vilket föranledde förlängd skrivningstid innan ny uppladdning kunde ske. Även all rättning skedde därefter on line vilket innebar ett nytt arbetssätt för skrivningskonstruktörer och rättare. Cirkulerande pappersbuntar och CD skivor eliminerades och ersattes av elektronisk rättning och sammanställning.

Som med alla andra ICT hjälpmedel fordras en viss inkörningsperiod men vem kan tänka sig att gå tillbaka en värld utan Youtube, Internetbank och SMS? De logistiska vinsterna med en onlineskrivning är uppenbara. Svensk ortopedisk förening är här en föregångare bland specialistföreningar i Sverige. Ortopedexamen online är definitivt här för att stanna.

Ingen web-baserad skrivning Till skillnad från en web-baserad skrivning som ställer högre krav på serverkapacitet har Svensk Ortopedisk Förening valt en onlineskrivning, d.v.s. att skrivningen

Li Felländer-Tsai

är professor och utbildningsansvarig i styrelsen för Svensk Ortopedisk Förening

Volati köper Olmed Volati investerar i välskötta företag som av olika skäl står inför ett ägarskifte, t.ex. generationsskifte.

Investeringarna är branschoberoende och görs i lönsamma företag med utvecklingspotential. Volati är en långsiktig ägare med ambitionen att bygga upp ett brett innehav av företag. ”Olmed är ett av många företag som står inför ett generationsskifte. ” säger Patrik Wahlén, VD för Volati, avslutningsvis.

Så såg det under under skrivningen.

Ledfonden Ledfonden är en nystartad stiftelse vars mål är att samla in medel för forskning om sjukdomar i rörelseorganen och att öka medvetenheten om dessa sjukdomars betydelse för människor och samhället. Ledfonden verkar för ett liv i rörelse och för att minska förekomsten och konsekvenserna av sjukdomar och skador i rörelseorganen.

Ledfonden förbereder i samarbete med Svensk Ortopedisk Förening och Reumatikerförbundet en rikstäckande kampanj där huvudaktiviteten, Ledpromenaden, kommer att bestå i lokala arrangemang på ett 30-tal ortopedkliniker runt om i landet. Den 19 september bjuds allmänheten in till de deltagande ortopedklinikerna som tillsammans med representanter för Reumatikerförbundet organiserar olika kombinationer av föreläsning, öppet hus och gemensam promenad. Arrangemanget förväntas få stor uppmärksamhet i media. Med dragkraft från den nationella kampanjen kommer Ledpromenaden att vara ett utmärkt tillfälle för de lokala ortopedklinikerna att få positiv publicitet.

Genom påverkan på myndigheter och politiker på olika nivåer arbetar fonden för att öka insatserna till förebyggande åtgärder och forskning inom området.

Vi behöver din hjälp till att sprida information om Ledfonden och ditt deltagande på Ledpromenaden den 19 september. Information om insamlingsfonden och Ledpromenaden kommer fortlöpande att uppdateras på Ledfondens hemsida www.ledfonden.se.

Ortopediskt Magasin 2/2009 43

SPUR-inspektionerna har fått ett nytt regelverk I samband med att läkarutbildningen i Sverige blev målstyrd 1992 initierade Sveriges läkarförbunds specialistutbildningsråd, SPUR, SPUR-inspektioner. Efter ett lyckat pilotprojekt permanentades verksamheten 1993 och det beslöts då att bilda en stiftelse att sköta verksamheten: Sveriges läkarförbunds och Svenska Läkaresällskapets stiftelse för utbildningskvalitet, i dagligt tal kallad SPUR-stiftelsen.

S

att misslyckas.

SPUR-ansvarige i SOF-tyrelsen kommer även fortsättningsvis att uppmuntra och följa upp att inspektioner görs med regelbundenhet, ordna avstämningsmöten och utbilda nya inspektörer. Under ortopediveckan, tors 27/8 kl 12-13 anordnas ett uppdateringsmöte för inspektörer.

edan 2004 inspekteras utöver ST även AT enligt samma koncept. Syftet med inspektionerna är att granska, stärka och höja kvaliteten i utbildningen. De ska ses som ett incitament för och ett hjälpmedel i ett kontinuerligt förbättringsarbete av utbildningskvaliteten.

Den 1 september 2008 kom Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd angående Läkarnas specialiseringstjänstgöring(SO SFS 2008:17). Mot bakgrund av den nya STutbildningen och det uttalade kravet på extern granskning har SPUR sett över rutiner och metoder för sina SPUR-inspektioner och anpassat dessa. De nya riktlinjerna trädde i kraft 4 maj 2009.

Ny prissättning för inspektörer SOF ansvarar även för prissättningen av en ”ortopediinspektion”. Tidigare har priset varit kraftigt subventionerat av SOF och de kliniker som inspektörerna arbetar på (som stått för lönekostnaden för inspektören) men enligt överenskommelse med SKL kommer nu inspektionerna prissättas så det täcker hela den faktiska kostnaden.

En inspektion med två inspektörer kommer således att kosta 35 000 kronor. Kostnaden för en eventuell tredje inspektör under upplärning står SOF fortfarande för.

Ny målbeskrivning Parallellt med framtagandet av Socialstyrelsens nya författning har det pågått en febril verksamhet hos de olika specialitetsföreningarna för att skriva om respektive målbeskrivning.

Den nya målbeskrivningen med kompletterande handbok för ortopedi finns på Ortopedi.se.

Utöver förväntningarna på kliniskt kunnande finns i nya ST ett tydligare krav på utbildning i ledarskap, det läggs större tyngd vid utbildning i vetenskapsmetodik (vetenskapligt arbete) och det ställs större krav på arbetsgivaren avseende handledareutbildning, planering och kontinuerlig utvärdering av utbildningen och inte minst krävs dokumentation och extern granskning av ovanstående.

SPUR har anpassat bedömningsmallar och enkäter efter socialstyrelsens föreskrifter (ska) och allmänna råd (bör) för att tydligare åskåd-

44 Ortopediskt Magasin 2/2009

Ingen myndighetsutövning

Anne Garland.

liggöra hur väl de efterlevs.

Man lägger nu större tyngd vid det skriftliga omdömet som indelas i ”föredömlig -, god -, acceptabel - och oacceptabel utbildningskvalitet”. Omdömena kan översättas till poäng men dessa är ej jämförbara med den tidigare poängsättningen och försök till dylikt är dömt

Vi vill slutligen poängtera att även om SPUR:s riktlinjer baseras på Socialstyrelsens författning så är SPUR-inspektionen inte en myndighetsutövning. Syftet är oförändrat att granska, stärka och höja kvaliteten i ST-utbildningen.

Anne Garland

SPUR-ansvarig i Epiphysen

Susanna Söderström SPUR-ansvarig i SOF

TRANSFORMING ANTICOAGULATION Direkt trombinhämning utan injektioner eller monitorering.

Profylax av venös tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgått elektiv total protesoperation i höft- eller knäled.

Pradaxa (dabigatranetexilat) B01AE07 Rx F. Indikation: Profylax av venös tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgått elektiv total protesoperation i höft- eller knäled. Styrkor och förpackningar: 10 x 1 eller 30 x 1 blister. Kapslar 75 mg resp 110 mg. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Patienter med svår njurfunktionsned-

sättning (kreatininclearance < 30 ml/min). Pågående kliniskt signifikant blödning. Organskador med risk för blödning. Spontan eller farmakologisk nedsättning av hemostasen. Nedsatt leverfunktion eller leversjukdom som förväntas påverka överlevnaden. Samtidig behandling med kinidin. För senaste prisuppgift samt övrig information se www.fass.se. Datum för senaste översyn 03/2009.

Box 47608, 117 94 Stockholm. Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84 www.pradaxa.se Ortopediskt Magasin 2/2009 45

EFORT:

Ukraina och Serbien nya medlemmar Austria Center i Wien.

Över 5000 deltog vid EFORTS tionde kongress i Wien, där sittande presidenten K-G Thorngren lämnade stafettpinnen vidare.

Ö

ver 5000 deltog när EFORT firade sin 10:e kongress i Wien 3 – 6 juni. Vid General Assembly kunde avgående presidenten K-G Thorngren klubba in Ukrainan Association of Orthopaedics och Serbian Orthopaedics and Traumatology Association som nya nationella medlemmar, dessutom invaldes de Persiska (Iran) och Saudiska nationella föreningarna som ”Associate Scientific Members”. Rekordmånga vetenskapliga bidrag hade inkommit till mötet och det var bara en femtedel av alla abstrakts som accepterades för muntlig presentation.

K-G Thorngren höll ett lysande invignings-

46 Ortopediskt Magasin 2/2009

tal tillsammans med den lokala organisationskommitténs ordförande Professor Karl Knahr.

Gästerna underhölls med balett och efteråt belönades presidiet med kyssar och smek av dansöserna.

Höftfrakturer tog plats Det vetenskapliga programmet var brett och spännande. Föredragen hade i allmänhet hög kvalitet, enligt flera av kongressdeltagarna bättre än vid tidigare möten. Höftfrakturer hade en stor plats i programmet. Trenden att i större utsträckning använda märgspik, i stäl-

let för glidskruv och platta, till alla typer av trokantära frakturer var mycket tydlig utan att något övertygande vetenskapligt underlag för märgspikens fördelar presenterades.

När det gäller fragilitetsfrakturer i allmänhet fanns fokus på betydelsen av ett effektivt omhändertagande med korta ledtider, god nutrition, anpassad anestesi etc för att minska komplikationsfrekvens, morbiditet och mortalitet.

Livskvalitet Inom proteskirurgin innehöll allt fler studier patientrapporterat utfall. Det blir allt vanligare

Anthony Rankin, förre presidenten i AAOS, diskuterar med Henrik Malchau.

K-G Thorngren inviger tionde EFORT-mötet (t.h.).

Norrmännen Lars Engsaeter, Leif Havelin, Peter Herberts och Charles Bragdon (nedan).

Trots härligt väder och lockande kulturella upplevelser i Wien var föreläsningarna mycket välbesökta och aktiviteten under diskussionerna aktiv. K-G lämnar över presidentskapet vid årsskiftet till Professor Miklos Szendröi från Budapest. Under K-G Thorngrens presidentskap har EFORT konsoliderats och genomför nu en årlig kongress i stället för vart annat år som tidigare. Nästa möte kommer att hållas i Madrid den 2 - 5 juni 2010 och året därefter hålls mötet i Köpenhamn följt av Berlin 2012, Istanbul 2013, London 2014 och Prag 2015.

Ola Rolfson Göteborg

att även inkludera hälsorelaterad livskvalitet, smärtupplevelse och tillfredsställelse med validerade mätinstrument. Stor uppmärksamhet ägnades också åt kvalitetsregisterarbete, del-

vis tack vare österrikarna Gerald Labeck och Professor Nikolaus Böhler som är initiativtagare till samarbetsprojektet EAR, the European Arthroplasty Register.

Åke Karlbom Visby

Cecilia Rogmark Malmö

Ortopediskt Magasin 2/2009 47

Hanne Hedin:

15 år i tjänst hos Svensk Ortopedisk Förening Hanne Hedin sammanfattar nu sina 15 år i styrelsen för SOF, en tid som hon betecknar som både spännande och rolig och intressant.

Och aldrig någonsin tråkig! Nu avgår hon ur styrelsen och ersätts med Birgitta Lagerqvist från Jönköping.

N

är dåvarande ordföranden i valberedningen och f.d. ordföranden i föreningen Erland Lysell ringde mig och frågade om jag ville vara med i styrelsen för Svensk Ortopedisk Förening kunde jag inte ana att det skulle bli en ”resa” som kom att ta 15 år. Det har varit fantastiskt, roligt, intressant, ibland lite jobbigt, men aldrig tråkigt.

och annat kvalitetsarbete i föreningen. Det blev Mats Bauer, som blev den första kvalitetsansvariga. Vissa av oss utbildade oss också till medicinska revisorer och gjorde fem testrevisioner på olika kliniker i landet. Thomas Dolk och jag reviderade Karlskrona. Det var tänkt att revisionerna skulle fortsätta, men av olika anledningar rann det så småningom ut i sanden. Det var praktiskt och ekonomiskt ogenomförbart.

Rivstart som SPUR-chef Jag valdes in vid årsmötet i Halmstad i maj 1993. Första halvåret fick man se, lyssna och lära hur styrelsearbetet gick till. Därefter fick jag snabbt ansvaret för SPUR-inspektionerna, som efter starten 1993 hade gått i stå lite. Vi tyckte att kanslihjälpen från läkarförbundet kostade för mycket och ville hålla kostnaderna så låga som möjligt, så vi körde allt i eget regi.

Jag fick hålla kontakten med alla klinikerna via verksamhetscheferna, skicka ut alla papper som skulle fyllas i, engagera de inspektörer som skulle skickas ut, ta in alla rapporter, sammanställa dem och redovisa resultaten på verksamhetschefsmötet mm. Trots det lyckades vi att få alla kliniker SPUR-inspekterade och att börja re-inspektionerna.

Tungrodd administration Det blev dock så småningom lite tungrott, så efter några år beslutade vi att återvända till att använda SPUR-kansliet på Läkarförbundet för det administrativa arbetet med inspektionerna och för att få del i de kalibreringsmöten, som de arrangerade. Kontakterna med klinikerna var fortfarande mitt ansvar, som jag körde dubbelt med mitt arbete, som facklig sekreterare fram till år 2000.

Styrelsen utnämnde då en kvalitetsansvarig, som bl. a skulle ta över SPUR-inspektionerna

48 Ortopediskt Magasin 2/2009

1996 efterträdde jag Margaretha Rödén som facklig sekreterare. I arbetet ingick att hålla medlemsregistret aktuellt. Att ta emot ansökningar om medlemskap och utträde ur föreningen och med hjälp av Läkarförbundet hålla koll på att alla betalade sin medlemsavgift och den kollektiva prenumerationen till ACTA och Ortopediskt Magasin. Det var inte alltid så lätt.

Ohyfsade - och roliga - medlemmar En del medlemmar glömde bort att meddela flytt och kunde efter ½ år inte förstå att de inte fick tidningar eller utskick, trots att de måste ha fått det eftersänt det halva året och därmed fått påminnelse. Jag fick en del ohyfsade, roliga eller urskuldande brev när medlemmarna blev påminde om sina obetalade medlemsavgifter.

Jag fick olika förslag om vad jag kunde göra med avin. En äldre medlem tyckte jag borde kolla folkbokföringen med jämna mellanrum, så jag kunde se om någon flyttade eller avled.

Trots ett årsmötesbeslut om kollektiv prenumeration på våra två tidningar försökte en del slippa betala för prenumerationen.

Kontakten med medlemmarna hölls via 4 utskick per år till alla medlemmar. Med utskicket fanns alla styrelse - och årsmötesprotokoll, inbjudningar till kurser, reserapporter, enkäter, nyhetsbrev mm. Som tur var hade

jag hjälp med att kopiera och paketera de rätt tunga kuverten först av Orion-Pharma och sedan av Pharmacia. De betalade också välvilligt portot. Jag hann göra 32 sådana utskick innan vi fick vår egen Internetportal, där vi lade all information. All annan kommunikation med medlemmarna gick numera via e-post. Det gjorde det mer aktuellt och betydligt lättare.

När jag började som facklig sekreterare hade vi ca 960 medlemmar och efter 15 år hade det stigit till ca 1350. Under tiden hade dock 544 nya medlemmar valts in samtidigt som 212 hade gått ur föreningen. När jag började var vi 6% kvinnor. Numera är vi 13%, så det går långsamt men säkert framåt.

Tur med hon på kansliet De administrativa uppgifterna fick så småningom en omfattning som gjorde det omöjligt att sköta dem samtidigt med ett heltidsarbete som ortoped. Styrelsen beslutade därför att upprätta ett kansli och anställa en kanslist som skulle ta sig an de löpande uppgifterna, öka servicen till medlemmarna och de kliniker som arrangerade årsmötet. Kanslisten blev också en hjälp för kassören med betalning och bokföring av de löpande utgifterna. För oss båda underlättade det arbetet enormt speciellt som vi hade turen att få en mycket duktig och skicklig kanslist i Gunilla Göthe.

84 styrelsemöten genom åren Som facklig sekreterare skulle jag samla in punkterna, skriva agenda och sedan protokoll från styrelsemöten. Jag skulle skicka ut kallelse och hålla i årsmöten tillsammans med årets ansvariga verksamhetschef och sedan skriva protokoll. I samband med årsmötet hade vi också möte för verksamhetschefer. Till det skulle det också vara kallelse med agenda och

Utrustade för scooterfärd på glaciär på Island. Richard Wallensten, Kari Indrekvam (ordförande i norska ortopedföreningen), Olle Svensson och Hanne Hedin.

sedan protokoll. Sammanlagd blev det 84 styrelsemöten, 16 årsmöten och lika många verksamhetschefsmöten.

Andra uppdrag var att en gång om året delta i Kirurgrådsmötet, två gånger om året i Läkarförbundets representantskap för specialistföreningarna, en gång om året i Läkaresällskapets fullmäktige och en gång om året i professorskonventet för att representera föreningen och skriva protokoll. På senare år har dock professorskonventet slagits ihop med mötet för verksamhetschefer.

15 x ortopedexamen Jag har levererat frågor och examinerat i 15 ortopedexamen. Vissa år var det ett fåtal som gick upp, men de senare åren har antalet stigit kraftigt. Det är roligt eftersom examen är frivillig.

Styrelsemötena har alltid varit livliga med mycket diskussion. Vi har haft 4-5 styrelsemöten per år, så det har alltid varit en diger agenda att gå igenom. Senaste året har det införts månatliga telefonmöten för mer akuta ärranden.

Under min tid i styrelsen hann jag vara med på 84 styrelsemöten och jobba med 23 olika styrelsemedlemmar, stimulerande och roliga

människor. Jag har jobbat med 4 olika vetenskapliga sekreterare Olle Nilsson, Otte Brosjö, Johan Kärrholm och Per Wretenberg. Däremot har jag bara jobbat med 2 kassörer Tore Dalén och Åke Karlbom. Kassörer och fackliga sekreterare byts inte ut lika ofta som övriga styrelseledamöter. Kanske beror det på att ordförande sitter i tre år och behöver några som kan historien och kan garantera kontinuiteten.

Kanske var det tillräcklig straff att ha blivit av med jobbet.

Några av de mer roliga uppdragen var de gemensamma mötena med styrelserna i de andra nordiska länderna. Det blev en tradition att träffas i det nordiska land som skulle ha ett av de kommande NOF-möten. Vi har dels egna styrelsemöten och dels gemensamma möten för att diskutera frågor runt NOF.

Stadgeändring av tråkig orsak

Fysiskt ansträngande

Under åren har vi reviderat den gamla målbeskrivningen fyra gånger tills vi till sist fick i uppgift att skriva en hel ny målbeskrivning efter specialitetsöversynen.

Under min tid har vi också ändrat stadgarna fyra gånge varav en genomgripande revision efter påbud från Läkarförbundet. En av ändringarna var av en tråkig anledning. Några av föreningens medlemmar hade ertappats med att forskningsfuska.

Vissa röster höjdes för att utesluta dem ur föreningen eftersom de hade skadat föreningens anseende. Det visade sig att det inte fanns den möjlighet i stadgarna. Dessa ändrades, men då tog en stadgeändring 2 år. När det väl var klart var det ingen som förslog uteslutning.

I samband med ett möte på Island började en tradition att det skulle vara fysiskt ansträngande övningar under mötet. På Island åkte vi snöscooter på en glaciär. Det var tänkt att man skulle följa en led, men min chaufför, som senare blev ordförande i föreningen, tyckte att det var för enkelt och långsamt, så vi åkte utanför allting i betydlig högre hastighet. I Norge ville de visa oss hur man går på tur på riktigt.

Det var 6 km kraftig stigning uppför i kraftig motvind på skidor vallade med klister, som bildade klumpar med snön under. Vi skulle ta oss upp till en hytte på fjället. Två nordiska ordföranden höll på att stryka med. En fick åka ned med scooter. På vägen ned var det något brant, vilket blev till en del fall för främst danskarna.

Ortopediskt Magasin 2/2009 49

Hanne Hedin.

Som hämnd fick vi året efter paddla havskajak mitt i hamnen i Köpenhamn bland större och mindre turbåtar runt det nya operahuset och dagen efter cykla en lång tur i nordsjälland.

Holländarna ville inte vara sämre. De klädde oss i överlevnadsdräkter och slängde oss i Nordsjön, vattnet var 8 grader varmt. Vi skulle träna oss i att bilda formationer och därefter klara att klättra upp i gummibåten igen. Dagen efter blev det mountainbike till stranden och flygning med stora drakar, som drog omkull ännu en ordförande.

1993 blev SOF medlem i ortopedsektionen i UEMS, som är specialistläkareorganisationen inom EU. Det finns två delegater från varje land i EU och en del observatörer från länder utanför EU. Sektionen jobbar med utbildning

50 Ortopediskt Magasin 2/2009

och harmonisering inom EU eftersom vi har fri cirkulation av läkare. Jag har varit svensk delegat sedan 1995 och sektionens sekreterare sedan 1996.

Richard Wallensten har varit president i perioden 2003-2008. Sektionen träffas två gånger per år runt om i Europa. Många av de dokument vi har tagit fram har haft svenska modeller som förebild.

Sex olika ordföranden Under min tid i styrelsen har jag haft nöjet att arbeta under 6 olika ordföranden. Först ett halvt år med Björn Persson och därefter i treårsperioder med K. G. Thorngren, Richard Wallensten, Thomas Dolk, Olle Nilsson och

Olle Svensson. De har haft olika sätt att bedriva styrelsearbetet. Några tyckte om långa styrelsemöten, andra var mycket strukturerade, vissa hade en ändlös mängd idéer och förslag. Gemensamt för alla är att de är mycket inspirerande att arbeta med och alla har bidragit till att föra svensk ortopedi framåt.

Det är med stor glädje och tacksamhet jag ser tillbaka på mina 15 år i styrelsen. Det har berikat mitt liv och gett mig minnen och vänner för livet. Det har varit all möda värt. Jag ser med tillförsikt på framtiden för föreningen och önskar lycka till, till min efterträdare Birgitta Lagerqvist.

Hanne Hedin

är överläkare på Falu lasarett

Ortopediskt Magasin:

Nu kan du läsa oss på nätet!

Ortopediskt Magasin ligger numera uppe som bläddertidning på nätet, d.v.s. du kan läsa den precis när du vill och var du vill, från pärn till pärm. Ny, nästan magisk teknik ligger bakom.

T

ekniken går framåt med blixtrande hastighet. Att kunna läsa hela OM på nätet, som en vanlig ”bläddertidning” är av de stora nyheterna på nya hemsidan ( www. ortopedisktmagasin.se).

Utseendemässigt håller vi samma profil som SOF:s hemsida. Men OM är en tidning och det har vi understrukit på förstasidan, med korta rubriker, bilder och annonser.

Det sistnämnda kanske känns lite ovant för en del, men annonserna är viktiga för tidningens utgivning. Därför känns det naturligt att de också finns på vår hemsida.

Länk till hela världen Från varje nummer av papperstidningen väljer vi ett antal intressanta artiklar, som vi lägger ut alldeles efter publiceringen. Några veckor senare läggs hela numret ut som en ”nättidning”.

På samma sätt som vi har gjort med det här numret och det föregående.

Inte bara det! Nättidningen finns också som en länk, som du kan få och sprida runt om i världen. Det är bara att kontakta någon i redaktionen.

Nu kan vi också vara snabbare med nyheter.

OM kommer ut fyra gånger om året, men däremellan händer mycket, som vi nu kan lägga upp hemsidan.

Så här ser OM:s nya hemsida/startsida ut! Härifrpn kan du klicka dig fram till gamla artiklar ur arkivet, hälsa på hos annonsörer - eller läsa den senaste tidningen online!

Nedan ser du ett exempel - ett uppslag ur årets första nummer, som du kan läsa när du vill, bara du har tillgång till en dator.

Hemsida redan 1997 Vi var tidigt ute med hemsida, den startade 1997, och alla gamla artiklar finns naturligtvis tillgängliga i vårt artikelarkiv. En enkel knapptryckning och arkivet öppnar sig. Överhuvudtaget har enkelhet och tydlighet varit vägledande när vi gjorde om hemsidan.

Kom gärna med tips på sådant som vi ska ha med på hemsidan. Givetvis finns också länkar till våra samarbetspartners. Därifrån kan man komma vidare ut i världen. Apropå länkar - alla annonser i nättidningen är länkade till respektive annonsörs hemsida.

Det är också en nyhet!

Börje Ohlsson

Ortopediskt Magasin 2/2009 51

NOF-mĂśte i vackra Tartu:

Belgien nästa medlem?

52 Ortopediskt Magasin 2/2009

SOF-styrelsen drog i Österled, närmare bestämt till Tartu för att möta systrar och bröder i de andra nordiska nationella föreningarna.

Estländarna som nyligen har blivit medlemmar i NOF ordnade två trevliga mötesdagar.

T

artu ligger 20 mil sydost om Tallin.

Landskapet är platt. Tartu är Estlands universitetsstad och Tartuborna har mycket svårt att acceptera att det numera finns ett universitet även i Tallin.

Faktum är att Tartu universitet är Sveriges näst äldsta. Först grundades Uppsala och sedan Tartu som då 1632 låg på svensk mark. Gustav II Adolf som grundade universitet red rakt från Tartu in i Lutzendimman.

Våra dagar startar med en guidad tur i Tartu med omnejd och lunch i ett naturskönt område. Nu efter 20 år av tillväxt har den ekonomiska krisen kommit. Vi märker dock inget av den. SEB:s och Swedbanks skyskrapor reser sig likt självsäkra glasjättar mot skyn och skuggar effektivt de anrika tegelbyggnaderna i staden.

Första dagen får vi ha SOF-styrelsemöte i gamla anatomicum. Efter en introduktion på halvryska får vi vandra runt i detta fascinerande medicinhistoriska museum. Omgivna av burkar med formalin fyllda av kroppsdelar, missbildade foster och annat läbbigt lämnar vi fikat till stor del orört och skyller på att det är precis efter lunch… Men mötet blir effektivt.

Jönköping, OM, SPUR, Riksstämma, m.m. avverkas i rask takt, vi hinner halvvägs genom den digra dagordningen. Nu är det dags att träffa de andra ländernas deltagare.

Glädjande språkförbistring Jag har tur och hamnar bredvid den finske kollegan och hans fru. Till min glädje är hans svenska rätt knackig och min finska obefintlig.

Nu är det ingen tvekan längre vilket språk vi ska välja. Vi hinner avverka en hel del ortopedprat som radiusfrakturer, forskning, schemaläggning m.m. innan det framkommer att hans dotter funderar på en ortopedkirurgisk karriär. Frun är lite orolig att det är för tungt för dottern, resten av kvällen pratar jag med frun om fördelarna med ortopedin framför allt som tjej. Hon tycks lugnad och glad när vi skiljs åt. Snart kommer det att finnas två ortopeder i den finska familjen.

Det blir inte så sent. SOF-styrelsen sammanträder igen i hotellets lobby och löser vissa världsproblem som dock inte protokollförs…

Det är på fredagen det händer. NOF board meeting. Många kavajer, någon med slips men också en och annan lusekofta i församlingen.

Vad är NOF? Vad gör NOF? De klassiska nordiska länderna är med förstås, Norge, Sverige, Island, Danmark men även Finland och Estland är medlemmar. Lite mer förvånande kanske är även Holland är medlem. Vartannat år arrangeras möte för medlemmarna. 2008 var det möte i Amsterdam och 2010 kommer Danmark att ordna möte i Århus.

Alla olika stilar är representerade. Ordförande Niek van Dijk från Holland presenterar räkenskaperna från NOF-mötet i Amsterdam 2008, -det har gått bra, plus i kassan.

Inget Ladies Program, tack!

Sedan är det Danmarks tur att berätta vad som är på gång i Århus 2010. Det vetenskapliga programmet är nästan helt klart. Allt är bokat. De får dock frågan om detaljerad budget och kongressavgift. Danskarna vill ha en lägre kongressavgift. Amsterdam var på tok för dyrt menar de. Holländarna protesterar. Programmet för medföljande är heller inte klart och det tycks inte vidare prioriterat från Danmarks sida. Ordförande Niek van Dijk frågar också i början efter ”Ladies program” men ändrar sedan vokabulär till ”Medföljarprogram” efter att några av oss tjejer höjt ett förvånat ögonbryn…

Allas vår svenske Acta-redaktör Anders Rydholm berättar om Acta Ortopedicas framgångar och visar att den är en av de mest citerade tidskrifterna internationellt inom ortopedin.

Vi känner en kollektiv nordisk stolthet och spontana applåder utbrister. Stämningen är på topp.

Strategiska framtidsplaner Nordiska Fellowships, instructional courses, Foot and Ankle på Island i september 2009, ett educational program presenteras, strategiska planer för framtiden och representation i EFFORT. Vikten av att de nordiska föreningarna samlar kraft för gemensam påverkan i Europa belyses. Mötet är övertygade om att vi har mycket att bidra med i europeisk ortopedi.

Vi svenskar sitter dock lite passiva när diskussionen om primärt traumaomhändertagande kommer på bordet. De övriga länderna

värnar sin post som primär traumaspecialitet och målar upp ett skräckscenario där någon annan specialitet kommer först till traumarummet. Vi svenskar sitter tysta, vi lever redan i deras värsta farhåga. Det känns plötsligt långt till grannländerna igen… …men bara för en liten stund. Snart diskuteras inträde för fler länder i NOF, Belgien, Litauen kanske. Världen kommer närmare.

Förbrödringen pågår ständigt trots vissa olikheter.

Mötet avslutas och SOF-styrelsen återföre­ nas för andra halvan av dagordningen. När alla möten är klara finns bara en fråga kvar. Vad betyder Gala-dinner? Dark suit”? Långklänning?

Cocktaildress? Frågan kräver direkt handlingskraftigt agerande. Styrelsens mer exekutiva och shoppingvana individer tar sitt ansvar och gör ett försök att vända den ekonomiska krisen i Baltikum. Vi lyckas rätt bra, i alla fall jag. Ett antal tusen estniska kronor senare tycker jag att landets flaggor vajar lite kaxigare. Lång klänning känns som ett säkert kort.

Trevlig norsk kollega Idag hamnar jag mellan två otroligt trevliga norrmän. En från Trondheim och en från Bergen. Nu blir det svenska och det går rätt bra, i alla fall så länge jag pratar själv. Det är lite värre när norrmännen ska säga något. Kollegan från Bergen visar sig vara min redaktörskollega som ger ut Norske Ortopedposten. Det blir rätt sent denna kväll.

Hemfärden via ett iskallt Tallin ger tid för reflektion. NOF påminner lite om Sverige under stormaktstiden. Tallin är fullt av svensk historia så parallellen känns naturlig. NOF expanderar i norra Europa. Tillväxten är dock till skillnad från Stormaktssverige helt frivillig.

SOF-styrelsen tackar de estniska värdarna för ett fint arrangerat NOF-styrelsemöte.

Karin Andersson

är specialistläkare, Akademiska Sjukhuset, Uppsala

Ortopediskt Magasin 2/2009 53

Från akut osteopati till charcotfot - fallbeskrivning Säkra bevis för hur diabetesosteopati uppkommer finns inte, men en välgrundad hypotes är att autonom neuropati i kombination med skada är utlösande.

N

ormalt går 15% av hudens genomblödning till det kapillära nutritiva flödet och 85% till den värmereglerande funktionen.. De autonoma nerverna styr ringmusklerna som minskar shunten mellan artär och ven så att blod måste passera genom hudens kapillärer. Om ringmusklerna har blivit förlamade, står shunten helt öppen. Blodet strömmar direkt från pulsåder till ven. I dessa fall minskar det nutritiva flödet ned till värden, som leder till celldöd, nekros. Den röda, varma och svullna foten ger ett intryck av att ha god arteriell försörjning, men tvärtom är flödet till huden minskat.

Hudkapillärerna skadas och släpper ut albumin från blodet. Det ger ödem, som är en faktor till sår och diabetiskt gangrän enligt flera författare. Ett ödem som inte lär påverkas av urindrivande medel, för albuminet kan endast via lymfvägarna återvända in i blodbanan.

Troligen är mekanismen densamma inom fotens ben vid akut neuropatisk osteopati.

Vanligt är att en mekanisk skada utlöser en inflammation, som förstärks genom arteriovenös shuntning. En del benvävnad dör, aseptisk bennekros. Först när läkning absorberar det döda benet syns urkalkningen på röntgenbild.

Benvävnaden har blivit mycket försvagad, seneller ligamentfästen kan ha lossnat eller benet har pressats ihop genom belastning. Ben tål inte att belastas vid akut osteopati innan benvävnaden läkt och återfått tillräcklig hållfasthet.

Folke Lithner, har beskrivit att röntgen av neuropatiska diabetikers fötter ofta visar små förändringar såsom periostala pålagringar, exostoser, cystiska förtunningar, avlösta benfragment och usurer som tecken på utläkt osteopati. Det är varningstecken, för nya attacker av osteopati kan komma.

Röntgen kommer för sent Många läkare tycks inte känna till, att akut diabetesosteopati inte diagnostiseras med röntgenundersökning. Röntgen påvisar för sent den destruktion av benet, som borde ha förhindrats. För att rädda den dödshotade vävna-

54 Ortopediskt Magasin 2/2009

den är det väsentligt att förbättra avflödet i venerna. Då ökar det nutritiva blodflödet. Ödem hindrar läkning. Vare sig det rör sig osteomyelit, osteit eller diabetisk neurogen osteopati, bör intensiv behandling sättas in för att få bort ödemet. Första åtgärd är högläge av benet med foten högre än hjärtats nivå.

Socialstyrelsen riktlinjer för behandling av diabetisk osteopati i Medicinsk faktadatabas MARS, ger tyvärr ingen direkt vägledning hur man ska förfara vid misstanke på akut diabetisk osteopati. Om ödem står att läsa att:: ”I samband med djup infektion kombinerat med ödem är dock den väsentliga komponenten att immobilisera extremiteten och att hindra progress av infektion och ytterligare vävnadsdestruktion. En renodlad bakteriell osteit utan samtidig mjukdelspåverkan är ovanlig. Differentialdiagnosen mellan osteoartropati och bakteriell osteit i den diabetiska foten avgörs i regel av en fortlöpande klinisk bedömning.” ─ Detta att vänta och se förödelsen komma, talar för brist på aktiv åtgärd. Prof. Per Holstein, vid Sårläkningscentrum, Bispebjerg Hospital, Köpenhamns universitet, skriver att ”diagnosen akut osteopati, kan man ställa, om symtomen: rodnad, svullnad och smärta snabbt försvinner vid högläge av foten ovan hjärtats nivå. Därefter får benet inte belastas. Endast gång med kryckor eller förflyttning i rullstol tillåts”.

När benet befrias från högläge förhindrar gipsning av benet att svullnaden återkommer.

Läkning av osteopatiattack kan ske spårlöst eller endast lämna de små tecken vid röntgenundersökning, som Lithner beskrivit. Belastning i gips får dock inte ske förrän lokala temperaturen inom området normaliserats och är lika med den på den oskadade foten.

Att diagnosen osteopati ställs först efter en Charcot-destruktion av foten, måste ses som ett misslyckande. Diagnosen bör ställas på de kliniska fynden, som liknar med både erysipelas och osteit. Tursamt nog bör samtliga tre tillstånd få samma initiala behandling mot ödemet, med tillskott av antibiotika vid stark misstanke om infektion.

Tidigare decenniers många misstag och försummade möjligheter att rädda osteopatiska

Figur 1. Erytema diabetica. Ödemet har inte behandlats och centralt i rodnaden har huden gått i nekros.

Figur 2. Höger fotskelett 94-12-01.

Röntgenbilden visade inga frakturtecken.

fötter från att bli Charcotfötter borde nu vara historia efter all forskning, som bedrivits. Det är anmärkningsvärt att följande fall lämnades utan adekvat behandling, trots misstanke om diabetesosteopati. Anmärkningsvärt är också att patienten först efter överklagande av Patientskaderegleringsbolagets bedömning fick bekräftat att det hade blivit ”försenad diagnos av diabetesosteopati fr.o.m 1997-11-24 t.o.m 1998-08-31”. Men hur var det dessförinnan då?

Fallbeskrivning Laura, 57 år, hade haft typ 1 diabetes i 40 år, nedsatt känsel, retinopati och glaukom, när denna sjukhistoria baserad på journaluppgifter börjar. Hon bedömdes under ett års tid ha haft upprepade infekterade sår på tårna och fått upprepade antibiotikakurer. Så vrickade hon höger fotled utan att hon tyckte, att det gjorde speciellt ont. Hon fortsatte i fullt arbete, rätt typiskt för patient med grav neuropati.

Först efter tre dagar sökte hon vårdcentralen i

Figur 3. Höger framfot. Medialt vid första metatarsalhuvudet finns usurer (stor pil) och på skaften av de övriga metatarsalerna syns periostala pålagringar (liten pil), vilket även omnämns senare i utlåtanden från maj och oktober 1997. Fynden talar för utläkt diabetesosteopati.

Figur 4. Röntgenbild av vänster fot visar usur på lilltån och periostal pålagring på fjärde metatarsalen.

noggrant besked om möjlig behandling. Efter telefonsamtal fick Laura två månader senare komma på ett extra besök till medicinöverläkaren, som då skrev i journalen att den ensidiga svullnaden var lite gåtfull och att patienten möjligen kunde ha en autonom neuropati med öppnade kollateraler (shuntar). Han remitterade Laura till ortoped samt till ultraljudsundersökning av det djupa vensystemet för att utesluta blodpropp.

Ortopeden fann efter röntgenundersökning 97-10-14 inte något nytt. Fotryggen hade en degig svullnad trots stödstrumpa och besvären från höger fotled förblev oklara. Han frågade sig om det var begynnande artros eller diabetesartropati, men stannade inför att postinfektiös artrit inte kunde uteslutas och ordinerade en fotledsstabiliserande ortos. Laura ville avvakta med ortosen, då hon själv ansåg att besvären kom från mellanfoten. ”Någon sorts Charcotfotutveckling”

Figur 5. Höger stortå. På röntgenbilden finns de 1994 beskrivna usurerna på första metatarsalhuvudet samt även usur på huvudet till proximala falangen. I mitt tycke har också de periostala pålagringarna metatarsalerna 2 och 3 ökat. Förändringar är väl förenliga med diabetes-osteopati.

november 1994, för att fotens svullnad ökade, med rodnad och ömhet.

Läkaren tycks inte ha reagerat inför patientens smärta trots att grav diabetesneuropati står angivet journalen. Distinkt palpationsömhet över laterala malleolen, lätt palpationsömhet medialt samt missfärgning av huden på foten och en bit upp på underbenet står beskrivet, något som en enkel vrickning inte brukar ge.

Det tycktes föreligga något mer, skrev läkaren, som misstänkte erysipelas och satte in penicillin. Men hade han beaktat risken för akut diabetesosteopati? Vid samma röntgenundersökning togs även bilder på framfoten.

En annan distriktsläkare granskade röntgenutlåtandet fyra veckor senare men nöjde sig med att det inte förelåg någon skelettskada med tanke på eventuell fotledsfraktur.

Urindrivande medel Fyra månader efter vrickningen antecknade överläkare vid medicinska kliniken att det fortfarande fanns en rejäl svullnad över ankeln. Han avsåg att ta del av distriktläkarens journal och fortsatte behandling med urindrivande medel. Ytterligare fyra månader senare var höger fot fortfarande svullen. ”Sedan nå-

Figur 6. Röntgenbild av höger fot 98-02-18.

Destruktion av fotskelettet med felställning framgår av att den prickade linjen normalt skall följa samma riktning som den heldragna linjen.

I röntgenutlåtandet står ”bilden är närmast förenlig med neurogen osteopati. Eventuell osteit kan dock ej helt uteslutas men är något mindre trolig.”

gon vecka en rodnad talande för infektion av nagelbandet på vänster stortå.” Antibiotika sattes in, men ingen ytterligare åtgärd mot högra fotens ödem.

Laura med sin svårreglerade diabetes klagade för diabetessköterskan en månad senare över svårighet att motionera med sin svullna fotled. En röntgenundersökning av vänster framfot 95-10-05 visar förändringar förenliga med tecken på utläkt diabetesosteopati.

Vid återbesök i januari 1998 skrev ortopeden att han åter funderat på ”någon sorts Charcotfotutveckling”. Efter konsultation av sin överläkare skrevs en remiss till magnetkameraundersökning och en rekvisition av fotbädd.

En månad senare tiggde sig Laura till en ytterligare röntgenundersökning av sin högra fot och medicinöverläkaren skrev en akut remiss.

Samtidigt skrev han i journalen: ”personligen tror jag ändå att det rör sig om en diabetesosteopati.”

Ortopeden fann röntgenförändringarna jämfört med tidigare bilder, men ansåg att man måste utesluta någon sorts lågvirulent osteit och gjorde bedömningen: ”Sannolikt får man nöja sig med någon form av skoåtgärd, om infektion kan uteslutas.”

Fibulafraktur

Remiss efter påminnelse från patienten!

Med problem från höger fot i 2 års tid ådrog sig Laura ett brott på vänster ben, en fibulafraktur i syndesmoshöjd enligt röntgenutlåtandet 9602-06. Hon var sjukskriven lång tid och mådde då bättre.

I april 1997 hade Laura två månader tidigare uppmanats öka sin fysiska aktivitet för sina problem med kroppsvikten. Den högra foten var rejält svullen över fotryggen och kring fotleden. Stortåleden angavs vara ganska tjock och fotvalvet sänkt. Röngenutlåtandet höger fot 97-05-07 beskriver små ojämnheter i strukturen tibialt på första metatarsalhuvudet, men inga andra skelett eller ledförändringar.

Laura klagade i juni trots sitt känselbortfall, över att det värkte i den svullna högra foten.

Hon kunde bara gå i joggingskor och ville ha

Två dagar senare ringde Laura med frågor till ortopeden, som ordinerade ”inläggsbehandling eventuellt kompletterad med stadigare skodon”. Laura begärde att bli helt sjukskriven.

Vid återbesök hos medicinöverläkaren gjordes dopplerundersökning av ankelblodtrycken, som låg på 120 mm Hg. Han bedömde, att hon klarade sig bra med de gånghjälpmedel hon hade. Han remitterade henne till en ny röntgenundersökning av den högra foten.

Men Laura, som nu förlorat förtroendet för sina läkare, begärde en remiss till ortoped vid centrallasarettet. Remissen skrevs ut en dryg månad senare, efter det att Laura fått påminna medicinöverläkaren.

Det dröjde från 18 februari till 4 september 1998 innan den akuta Charcotfotens patologis-

Ortopediskt Magasin 2/2009 55

Hon känner sig ledsen Figur 7. Höger fotskelett 00-05-23.

över sin högra fot, som har blivit

Figur 8. Den deformerade Charcotfoten med supinationfelställning förhindrar sannolikt stabil belastning av skelettet.

Avlastning i PTB-ortosen synes inte fungera.

deformerad och vet att hon aldrig mer kan ha vanliga skor.

Figur 9. Glipan mellan ortosen och knäet talar emot fungerande avlastning mot patellarsenan.

ka kompressionsfrakturer och luxationer kom under behandling med tvivelaktig ingipsning.

Laura fick en gånggips omfattande fot och underben, men utan föregående utdrivning av ödemet. Gipsen skavde och fick lov att bytas en vecka senare och ytterligare efter 3 veckor.

Genomgående var gipsen för stor vid de byten som gjordes med 4 veckors intervall eller tätare. Sannolikt berodde det på att foten svullnad successivt minskade genom muskelverkan mot gipsen, vilket pumpade bort ödemet. Laura lämnades dock att med fullbelastning gå på sin destruerade fot och var endast halvt sjukskriven.

Efter sex månader i februari 1999 planerades

56 Ortopediskt Magasin 2/2009

avgipsning för att övergå till ortos. Under fyra månader justerades ortosen upprepade gånger.

Laura måste tidvis använda behandlingsskor.

Hon angav, att hon inte haft ont, men märkt att knölarna i fotvalvet blivit större.

Inte felbehandlad Ortopeden bedömde, att hon fungerade bra med ortosen, som dock justerades fortfarande medan Laura successivt övergick till behandlingsskor.

Diabetessköterskan skrev några dagar senare: ”Hon har fått osteopati och bär ortos som regel, men har joggingskor med inlägg i dag.

Ett återbesök till ortopedtekniska avdelningen är inplanerat till imorgon för utprovning av andra skor. Hon känner sig ledsen över sin högra fot, som har blivit deformerad och vet att hon aldrig mer kan ha vanliga skor.” Laura hade dessutom dagarna innan fått besked från

förtroendenämnden, att man inte ansåg henne felbehandlad. Den läkare, som tillhörde landstingets medicinska råd, skrev i sitt yttrande till nämnden, att han inte kunde se att handläggningen i sig medfört fysiska men för patienten, däremot kunde upplevelsen av långa väntetider i olika situationer leda till att patienten mådde psykiskt sämre.

Promenerade till arbetet i behandlingsskor Laura använde under sommaren behandlingsskor och gick till arbetet, 10 minuters väg, varje dag och var endast sjukskriven 25% fram till november 1999, då hon bad att få bli sjukskriven till 50%. Ortopeden tyckte att det hela fungerade bra. Fram till juni 2000 röntgenundersöktes fötterna tre gånger och ny röntgenundersökning planerades till oktober.

På visade röntgenbilder kan vinkeln mellan talus längdaxel och första metatarsalbenets längdaxel mätas. Talus stod 94-12-01 i 3O:s dorsalflexion i förhållande till första metatarsalbenet; 97-05-07 i en plantarflexion på 2O; 97-1014 uppgick vinkeln till 15O; 98-06-18 till 30O och 2000-05-23 till 42O. Den ökande vinkeln talar emot att konsolidering ägt rum av det destruerade skelettpartiet. Genom belastning av framfoten efter 98-02-18 har felställningen ökat 12O till så kallad gungfot. Den övriga destruktionen och deformeringen av fotskelettet innebär, att talushuvudet ej längre ledar mot naviculare utan står inriktat mot tredje metatarsalbenet. Foten har förlorat all möjlighet till frånskjut i steget. Vadmuskeln är förkortad och håller hälbenet i maximal plantarflexion. Hela fotsulan är supinerad/varusställd.

Ortopedingenjören löste problemen Laura upplevde att behandlingen hade lämnats till ortopedingenjören, som fick försöka lösa problemen så gott han kunde. Hon använde en ortos hemma och behandlingsskor i sitt arbete, som hon uppehöll till 50%.

Vid patientkontakt 2003-05-05 framkom att varken ortos- eller skoproblem blivit lösta Hur ska det gå med Lauras fot? ”Vid förnyad kontakt via epost fick jag det glädjande svaret, att Lauras fot under de gångna åren varit fri från sår, väl omhändertagen av ortopedingenjören, och att hon fortfarande klarar promenader upp till 500 meter. Nu pensionerad sedan tre år.

Läsrekommendationer på begäran.

Acke Jernberger

MD. PhD. f.d. klinikchef, ortopedkliniken, Norrköpingslasarett

Š Zimmer GmbH 2009

At a first glance, they look identical.

But one of them has been implanted for 25 years.

RZ_ZIM_Ins_CLS_213x275_4f_RA_e.indd 1

6.3.2009 13:02:13 Uh

Ortopediskt Magasin 2/2009 57

Ett mjukare alternativ

AFO betyder Silicon Ankle Foot Orthosis. Silikonet i denna konstruktion möjliggör med sin flexibilitet ett mjukare gångmönster. Detta tillsammans med silikonets långa livslängd och goda komfort gör den till ett intressant alternativ för många patienter som använder mer rigida AFO.

S

AFO är en nu omtalad Ankel Fot Ortos (AFO) som möjliggör ett mer dynamiskt och funktionellt alternativ än mer traditionella AFO. Det som radikalt skiljer den från andra ortoser är att den har en förstärkning på fotryggen och underbenets framsida i stället för mer traditionellt lyft av fot underifrån och från underbenets baksida. Eftersom SAFO också sitter med

58 Ortopediskt Magasin 2/2009

totalkontakt direkt på huden och är omslutande förbättrar den sensorisk återkoppling. Den är mer diskret än många andra ortoser då den vanligen täcks med en strumpa och möjliggör en mjukare normaliserad gång både med och utan skor. SAFO tillverkas huvudsakligen genom en gipsavgjutning på patienten och kan sedan produceras i olika varianter som SAFO One och SAFO Walk.

Upphovsmannen är Bob Watts (MD, Dorset Orthopaedic CO Ltd), som vid ett tillfälle i slutet på 1990-talet arbetade med en patient med diagnosen Charcot Marie Tooth (CMT). Då uppkom idén till att tillverka en AFO i silikon, ett material han hade stor erfarenhet av. År 2001 startades en ortosavdelning på Dorset där produkten sakta men säkert växte i antal. En av Bob Watts medarbetare, Matthew

Hughes, har starkt bidragit till förädling och spridning av SAFO. Ortosen är i huvudsak tillverkad för patienter med slapp droppfot men också viss sidoinstabilitet såsom till patienter med CMT och polio. Senare undersökningar har visat att ortosen lämpar sig även för patienter med viss spasticitet och är därmed lämplig för personer med CP, stroke och andra centrala skador.

Kriterier för patienturval är att de har aktiv plantarflexion utan dorsalflexion, alternativt svag dorsal- och plantarflexion. Även medio­ lateral instabilitet samt ofrivillig tågång pga spasticitet kan vara lämpligt att åtgärda med SAFO. Kritiska faktorer som bör ses över är passivt rörelseomfång av fotled samt fotens biomekaniska position vid belastning. Kontraindikationer för SAFO kan vara stark spasticitet, begränsande ankelkontrakturer och hyperextension i knäet under stödfasen. Den är heller inte lämplig för patienter med okontrollerade ödem.

Intresset för SAFO är stort, och det är bara naturligt att det avspeglas i forskningen. En studie som presenterades vid ISPO World Congress 2001 (Wright et al) visade att patienter med skador på nedre motorneuron kunde gå fortare och med lägre PCI när de använde SAFO. En pågående studie med mer än 50 patienter kommer att presenteras i höst av Sally Glover and Nicky Cortwight, QE Hospital, Birmingham, UK. Team Ortopedteknik började använda dessa ortoser under 2007 och har följt 16 patienter (9 vuxna och 7 barn) under 6 månader med kontinuerliga uppföljningar. En rapport av uppföljningarna kommer att presenteras under Nordisk Ortopedisk Konferens, hösten 2009.

Uppföljningarna har visat mestadels positiva effekter såsom, lättare att få plats i skor, bättre komfort och ökad aktivitet. Många upplever dock att denna produkt är svettig inledningsvis och några patienter (speciellt med störd handfunktion) har svårt att ta på ortosen korrekt, speciellt i början. Under augusti månad kommer ytterligare en variant, SAFO Go, att lanseras av Team Ortopedteknik i Sverige.

SAFO Go är ett halvfabrikat som kommer att finnas i fem olika storlekar och kan relativt enkelt provas/anpassas, utvärderas och levereras vid ett och samma tillfälle.

SOIF

Michael Ceder

är ortopedingenjör på Team Ortopedteknik, Jönköping

Ortopediskt Magasin 2/2009 59

Nytt registercentrum invigt Den 6:e maj invigdes Registercentrum Västra Götaland, ett resultat av samarbete mellan de nationella kvalitetsregistren Svenska Höftprotesregistret och Nationella Diabetesregistret. Centrats huvudsakliga funktionen är att vidareutveckla befintliga register och ge utrymme att samla fler.

D

et var i november 2008 som Höftprotesregistret flyttade ut till nya lokaler vid NHV på Nya Varvet, vid hamninloppet i Göteborg, där Diabetesregistret huserat sedan länge. Registercentrum startade 1 januari 2009 och fick då ett regionalt uppdrag att förvalta de nationella kvalitetsregister som Västra Götalandsregionen är värd för. Genom att dela lokaler, IT-enhet, statistiker och medicinsk kompetens kan, via synergieffekter, registerarbetet bli mer effektivt.

Vid invigningen inledningstalade ordföranden i Västra Götalandsregionens sjukvårdsutskott Jonas Andersson (fp) som med emfas bekräftade behovet av kvalitetsregisterarbete inom svensk hälso- och sjukvård. Marie Röllgårdh, som är chef för Analysenheten i Västra Götalandsregionen, föredrog bakgrunden till bildandet av Registercentrum. Hon kommer att vara tillfällig chef för enheten till man hittar en lämplig ordinarie chef.

Moderator för invigningen var Göran Garellick, som numer delar sin tid mellan Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Svenska Höftprotesregistret. Hans budskap till politikerna var att det är vanskligt att använda registerresultaten som underlag för ersättning till sjukvården, det som kallas ”pay-per-performance”. Case-mix och naturliga variationer

60 Ortopediskt Magasin 2/2009

Göran Garellick och Sofia Gudbjörnsdottir utanför de nya lokalerna.

gör att registerresultat i nuläget inte lämpar sig för den typen av ersättningssystem. Istället förordar Garellick ett system som grundar ersättningen på inrapportering, att sjukvårdsinrättningen helt enkelt inte får betalt förrän man har registrerat – ”pay-per-registration”.

Socioekonomi påverkar vården?

Johan Kärrholm föredrog det 30-årsjubilerande Höftprotesregistrets historia och betydelsen registret haft för svensk höftproteskirurgi.

Kärrholm drog också några exempel från aktuell registerdata och pågående studier. I en undersökning visar man bland annat att människor som är födda utanför Norden har lägre hälsorelaterad livskvalitet vid operation och vid uppföljning efter ett år, men förbättringen i livskvalitet mätt med EQ-5D är lika stor som protespopulationen i övrigt. Samma förhållande gäller för personer med låg inkomst.

Resultaten ger anledning att ställa sig frågan om det finns socioekonomiska omständigheter som påverkar sjukvårdens omhändertagande av patienter med höftledssjukdom.

Registerhållare Soffia Gudbjörnsdottir talade om Diabetesregistrets historia och om de särskilda svårigheter som ett diagnosregister har att arbeta med, i jämförelse med ett interventionsregister.

En annan invigningstalare var Fredrik Westander, konsult på SKL och Socialstyrelsen, en av huvudpersonerna bakom publikationen ”Öppna jämförelser”.

Han menar att om man bara redovisar resultat öppet leder det till förändringstryck och förbättringsarbete.

Många verksamheter framför synpunkter om att registerarbetet tar mycket tid i anspråk.

Jesper Olsson från Socialdepartementet påpekade i sitt anförande sjukvårdens enorma skillnader i resurstilldelning till ekonomisystem respektive kvalitetssäkringssystem. Ekonomisystemen är ambitiöst uppbyggda och tilldelas omfattande personalresurser. För innehållet och kvaliteten i vården finns dock inte tillnärmelsevis sådana system vare sig på lokal eller på nationell nivå.

Framtiden kräver att sådana kvalitetsgranskningssystem utvecklas såväl nationellt som på sjukhus- och kliniknivå, menade Jesper Olsson.

Det fanns gott om frågor från de cirka sextio åhörarna som föreföll mycket nöjda med det trevliga och innehållsrika tre timmar långa programmet.

Ola Rolfson

är ST-läkare på Kungälvs lasarett

Nyhet!

Flex-Foot® Assure – komfort & säkerhet Flex-Foot® Assure är perfekt för de brukare som främst rör sig i sin närmiljö, t.ex. går till affären, är i trädgården eller håller på med andra enklare hushållssysslor.

Flex-Foot® Assure är konstruerad för att ge mindre aktiva brukare ett symmetriskt rörelsemönster med komfort och stabilitet. Allt för att minska belastningen på kroppen och ge en så komfortabel och säker gång som möjligt.

Flex-Foot® Assure

Kontakta Össur Nordic på tel 018-18 22 00 eller www.ossur.com för mer information.

Össur är ett internationellt företag på den ortopediska marknaden. Vi lägger en stor del av vår omsättning på forskning och utveckling och har för närvarande 317 registrerade patent.

Vår mission är att utveckla och tillhandahålla lösningar inom ortopedi som förbättrar människors liv. ”Life Without Limitations”, vårt motto och ledstjärna.

Ortopediskt Magasin 2/2009 61

V

i n -­

spalten Vår ortopediska vardag vimlar av tyskar. Så även vinvärlden.

V

år ortopediska vardag vimlar av tyskar. Hohmann, Keller, Küntscher, Ganz ( jo, han är tyskfödd) Perthes är namn vi hela tiden stöter på. Inte fullt lika ofta dricker vi tyska viner, tror jag.

Anledningen till detta kan vara en föreställning om att de är halvsöta, alkoholsvaga och bara passar för damer som pratvin en sommardag i trädgården. Kanske är namn som Blue Nun, Venus , Paradise Garden eller Liebfraumilch inte särskilt lockande när Du står framför hyllorna i Systembutiken? Emellertid kan tyska viner väl mäta sig med andra europeiska om man känner till druvorna, vintyperna och urvalet samt är villig att gå upp lite i prisnivå.

Nordgränsen för vinodling anses ligga ungefär vid den 50:e breddgraden även om undantag finns. T.ex. odlas druvor för vinframställning på flera platser i Sverige där lämpligt mikroklimat råder. Det är dock undantag och de tyska vindistrikten längs Rhen och dess bifloder, tack vara Golfströmmen, Europas nordligaste vinområde. Floderna utgör en värmereservoar som skyddar vinstockarna från höstyens nattfrost och det reflekterade solljuset från vattenytorna i kombination med de branta sluttningarna ger lång mognadstid åt druvorna vilka då kan utveckla sina aromämnen optimalt. Vinerna blir fruktiga med en syra som är karakteristisk och som i balans med sötma och alkoholhalt framhäver smaken.

Det var romarna som för cirka 2000 år sedan förde vinet till Tyskland. Grunden till dagens vinodlingar lades på många platser av medeltidens munskar som kring klostren skötte druvor och vin med stor omsorg. Napoleons erövring av Rhendalen 1803 ledde till en upp-

62 Ortopediskt Magasin 1/2009

delning av odlingarna mellan privata och statliga ägare och så småningom till dagens vinindustri.

Tyska viner uppfattas ofta synonymt med vita viner men faktum är att de visserligen dominerar men cirka 25 % av arealen upplåt åt odling av rödvinsdruvor. I regel görs vinerna endast på en druvsort. De vanligaste vitvinsdruvorma är Riesling, Müller-Thurgau och Silvaner. Röda viner görs framför allt av Spätburgunder som är det tyska namnet för Pinot Noir vilken är Bourgognevinernas druva.

Riesling är den druva som ger de mest högklassiga viner. Den mognar sent och ger viner som har stor arom med fruktighet och syra vilket gör dem lagringsbara i många år. MüllerThurgau har varit den volymmässigt största druvsorten och genom sin tidigare mognad den vanligaste i tyska viner. Den ger mjuka viner utan så mycket syra och som lämpar sig för tidig konsumtion. Silvaner är en mycket gammal druva som ej längre är så spridd och som i hög grad får sin karaktär av jordmån och växtplats varför den kan variera stort i smak och doft.

Tysk vinodling omges av stränga lagar vilka reglerar hur vinerna klassas i olika kvalitetsnivåer. Lägst är Tafelwein som ofta är ett blandvin men där 85 % av druvorna måste komma från Tyskland. Därnäst kommer Landwein som är något finare och där druvorna måste komma från ett av de 19 Landweinområdena.

Högre upp på skalan kommer Qualitätswein bestimmter Anbaugebiete (QbA) vilket innebär att vinet kommer från ett bestämt odlings-

område men att det till skillnad från de finare Prädikatsvinerna får chapitaliseras, dvs. socker får tillsättas för att öka sötman över vad den naturliga jäsningen kan åstadkomma. De finaste tyska vinerna har kvalitetsbeteckningen Prädikatswein (QmP) och måste då vara framställt av druvor från ett av de 13 erkända odlingsområdena (Anbaugebiete) samt inte vara chapitaliserat. Om 85 % av druvorna kommer från samma vingård eller vinberg (Einzellage) kan det få namn efter denna. Prädikatsvinerna har sex undergrupper beroende på mustvikten.

Denna är ett mått på tätheten i druvmusten och ger en uppfattning om mognad och sockerhalt. Mustvikten mäts i enheten Öchsle-grader och Ju högre gradtal desto längre mognad och mer socker. De sex klasserna är i stigande kvalitet Kabinett, Spätlese, Auslese, Beerenauslese, Eiswein och Trockenbeerenauslese.

Mer om tyska viner och inköpstips kommer i nästa nummer!

Richard Wallensten

docent och överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

erimed Barnskor

antivarus och normalskor

Wilma PelĂŠ

Barby Frodo

Nelli Spirit

www.erimed.se Tel +46(0)8 - 449 56 50

DIN PERSONLIGA

totalleverantรถr av Sรฅg- och Borrutrustning

Nordic Medical Supply AB - Tel +46 (0)31 337 90 30 - info@nordicmedicalsupply.se - www.nordicmedicalsupply.se 64 Ortopediskt Magasin 2/2009