Nätaudio3 13

Nr 3 2013 Årgång 40

AudioNYTT AUDIONOMDAGAR I LULEÅ

PSYKOLOGI OCH TINNITUS

YRSEL OCH BALANS

Hörselvetenskap i Linköping

Mahsa blev Årets Audionom Vid SRAT:s årsmöte i

S I D A N T V Å

samband med Audionomdagarna i Luleå fick Mahsa Pourheidari priset som Årets Audionom.

Priset instiftades 2006 i syfte att delas ut till den person, grupp eller organisation som under verksamhetsåret arbetat för att främja audionomernas intressen och att det arbetet lett till framgång för hela audionomgruppen eller på en enskild arbetsplats. Medlemmar i föreningen audionomerna kan nominera kandidater till priset, och därefter utser styrelsen en vinnare.

Innovativt arbetssätt

Motiveringen lyder: "Mahsa Pourheidari har i sitt arbete som verksamhetschef för Avesina Hörsel skapat utvecklingsmöjligheter och karriärvägar för audionomerna. Hon har genom sitt innovativa arbetssätt stärkt audionomerna i deras audiologiska kompetens och skapat strukturer och arbetsflöden för att möta framtidens hörselvård.

Mahsa Pourheidari har även skapat en arbetsmiljö som präglas av öppenhet, ärlighet och positiv anda, och hon tar sig alltid att lyssna på sina medarbetare."

-Jag är stolt och glad och hedrad av att mina medarbetare nominerade mig till det här priset, säger Mahsa.

Världsnyhet:

Varseblivningssystem för mobiler Transistor lanserade för några veckor sedan Lynx Mobile världens första varseblivningsystem som fungerar direkt i mobiltelefonen.

Det här gör att man som hörselskadad kan få händelser i omgivningen i en apparat de redan bär med sig och slipper på så vis massa extragrejer. Systemet som är döpt till Lynx Mobile lanseras i första versionen som ett arbetstekniskt hjälpmedel. Transistor hoppas att systemet ska sänka "tröskeln" för människor att ta hjälp av hjälpmedel så att de inte behöver skaffa och lära sig mer tekniska produkter. På företaget tror man att detta första steg in i den mobila världen är ett viktigt steg för hela branschen.

Hörselpriset - alla kan nominera sin kandidat Svensk Hörsel delar årligen ut ett pris om

en motivering. Namnförslag utan moti10 000 kr till en eller flera personer som vering beaktas genom egna initiativ och insatser bidragit inte.

Pristagaren utses av en jury till en utveckling inom hörselområdet. som består av Hörselpriset ska bidra till att uppnå Svensk Hörsels vision: tre deltagare från Alla ska ha de hörhjälpmedel som de behöver för att kunna Svensk Hörsel och två delta i samhällets samtliga aktiviteter. oberoende med kompetens från hörselsektorn.

Motivera din nominering

Alla inom hörselsektorn kan nominera kandidater till HörKompetent jury Nuvarande jury är Arne Leijon, STAF, Margareta Notsten, selpriset.

Nominering sker genom att per mail sända in uppgifter till SVAF och Ove Sandin, Ragnar Åhgren och Kjell Alenius horselpriset@svenskhorsel.se om den man vill nominera samt från Svensk Hörsel.

Fantastiska hjälpmedel Traveltim

PowerTel 580 Combo Första gången på svenska marknaden: en fast och en trådlös telefon – en fenomenal kombination! Båda telefonerna har inbyggd hörselslinga och extra förstärkt lurvolym upp till +35 dB. Den fasta telefonen har en ”läs nummerfunktion” med talande knappar. Lättlästa skärmar och stora knappar gör detta till en vinnare.

Bra för dem som:

• Har nedsatt hörsel • Har nedsatt syn • Vill ha flexibilitet

Art.nr 766849 Pris: 1895 kr Vid köp av denna produkt rekommenderar vi även NL100 halsslinga.

PowerTel 60 Plus Vill du ha något mer utöver det vanliga? Den här telefonen låter 1000 gånger högre än vanliga telefoner. Volym upp till +60 dB. Bra för dem som: • har kraftigt nedsatt hörsel • Bär hörapparat • Vill ha snabbvalsknappar

En modern, liten och pålitlig väckarklocka. TravelTim är en elektronisk klocka som visar tiden digitalt. Den väcker dig med en ljudsignal, med vibrator eller med blinkande ljus.

Du kan skjuta upp väckningen 8 minuter med hjälp av Snoozefunktionen.

En extern vibrationskudde går att ansluta till 3,5 mm-jacket på TravelTim. Bra för dem som:

• Har svårt att vakna • Vill ha en liten och smidig väckarklocka

Art.nr 764065 Pris: 540 kr Vid köp av denna produkt rekommenderar vi även DingDong.

Art.nr 766858 Pris: 1395 kr Vid köp av denna produkt rekommenderar vi även: PTV100 vibratorkudde, DingDong.

Läs regelbundet vår blogg på blogg.horsam.se

telefon kundtjänst 08-590 00 460  www.horsam.se

BALANSPROBLEM...

K O M M E N T A R E N

Yrsel och balans är inga enkla begrepp, som man lätt kan förledas att tro.

Således har känslan att man snart ska svimma, eller att man rent faktiskt också gör det, inte ett dugg med ämnet att göra.

Vi reder ut begreppen i en högintressant artikel på sidan 10 av det här numret.

En spännande artikel om möjligheten att i framtiden få nya När man blir yr oc h tappar balanse hårceller att växa ter sig så n kanske omvärld här. FOTO: Börje en Ohlsson fram och - kanske - bota dövhet bjuder vi också på. Kanske litet science fiction i dag, men genforskningen tar just nu sjumilakliv. Ibland känns som om ingenting är omöjligt.

REDAKTION

Kontaktpersoner utomlands: Danmark: Audiolog Ture Andersen, Odense.

E-post ture.andersen@fyns-amt.dk

Utgivningsplan/publishing schedule: Nr/issue no. 1-2 materialdat/deadline 15 april Nr/issue no. 3 1 juli Nr/issue no. 4 25 nov

Finland: Tapani Jauhianien, Audiologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Helsingfors.

E-post tapani.jauhianien@welho.com

Text: Börje Ohlsson, Box 89, ­S-­273 22 Tomelilla. Tel. 0708/626 176, fax 0417/312 61.

Ansv. utgiv: Kjell Alenius, Hörsam.

Norge: Einar Laukli, Höresentralen, Universitetssykehuset, Tromsö.

E-post: einar.laukli@unn.no

Redaktion och e-postadresser:

Prenumeration/adressändring:

Kjell Alenius, kjell.alenius@horsam.se Anna Kjellander, anna.kjellander@spsm. se Helene Ljung, helene.ljung@audionomerna.se Peter Nordqvist, peter.nordqvist@horselbron.se Börje Ohlsson, borje@audionytt.se Stefan Stenfelt, stefan.stenfelt@liu.se Inger Uhlén, inger.uhlen@karolinska.se

Laes-Magnus Jansson, Fjällskärs Gård, 611 97 Stigtomta, 0155-590 90. 070-897 96 60, ­e-post larsmagnus@tidochsmycken.se Annonskontakt/advertising contact, materialadress/adress for material: Mikael Törneman, mikael@audionytt.se, tel.+46 (0)73 22 93 222 För icke beställt material ansvaras ej.

innehåll Hört & hänt – Ett kungarike för ett batteri

5

hörselvetenskap – Kognitivt i Linköping

6

yrsel och balans – Svimning inte yrsel

10

audionomdagarna – Hedersgaffeln utdelad

15

tinnitus – Psykologisk förklaring?

18

tonaudiometri – På utvecklingsstörda

20

spaf-dagarna – Klassrummet i centrum

22

hårceller – Spännande forskning

26

efas – Svettigt i Budapest

29

hörselrehabilitering – Nytt kvalitetsregister

30

Hörsam får ny ägare Företaget Hörsam har nyligen sålts till William Demant Holding, som äger bland annat Oticon, Bernafon, Sennheiser och Audionomerna.

Hörsam kommer att ha kvar samma VD som tidigare, Kjell Alenius, som nu även blir VD för Audionomerna.

Därmed byter också Audio-Nytt ägare.

Vi återkommer med utförlig information i nästa nummer.

Redaktionen förbehåller sig rätten att ej införa annonser som strider mot tidningens syfte och etik.

Distribution: Audio Nytt distribueras och ägs av Hörsam, Box 603, S-194 26 Upplands Väsby.

Tel 08-590 00 450.Fax 08-590 00 490.

Tryckeri/printer: AB Ystads Centraltryckeri, Ystad Telefon: 0046-(0)41173610 Telefax: 0046-(0)41117353

ISSN 0347-6308.

Nr 3/13. Årgång 40. Upplaga: 3.500 ex.

Tryckt på miljövänligt papper.

Hört & Hänt

Ett kungarike för ett batteri Att man alltid ska ha batterier till hörapparaten med sig vet förstås alla som använder en sådan. Men människan är som bekant glömsk - och då kan det uppstå en helt oväntad dramtik...

A

lla vi som har ynnesten att vara utrustade med senaste generationens hörapparater känner till bipet, det där envetna ljudet som kommer när man minst anar.

Bip-bip – batteriet i apparaterna håller på att ta slut.

Har man ständigt en ask med fräscha batterier med sig – vilket man förstås borde – är det väl inget problem. Det är ju bara att byta batterier och så är allt bra igen.

Men så enkelt är det förstås inte.

Människor plägar glömma.

Just den här gången satt jag i min bil, på väg till en intervju på södra Gotland.

Det hade varit ett arrangemang med många förhinder.

Intervjuoffret hörde till det svårare slaget. Ständigt upptagen, sällan närvarande och rent ut sagt ovillig.

Gång på gång hade intervjun ställts in, skjutits upp och bokats in på nytt.

Chefredaktören på tidningen som beställt intervjun hade slutat sucka av uppgivelse.

Nu var han rent av förbannad.

Och just nu, av alla dessa gånger, hörde jag ”bip, bip” i ena örat. Och strax efter i det andra.

De där små sakerna brukar nämligen ta slut samtidigt.

Jag hade lyckats ta mig förbi intervjuoffrets pressekreterare – en dräglande vakthund som ständigt vakade över sin adept.

Jag skriver adept, för ibland verkar det som just pressekreterare anser sig vara viktigare än själva huvudpersonen.

Jag hade nått offret i hans sommarstuga – nej, sommar-

AUDIO-NYTT 3/13

inställd på Sudrets äldreboende på Prästgårdsvägen i sagda Havdem.

Intervju med förhinder

Men det sket sig. Visst fanns det en och annan gamling med hörselnedsättning på Sudrets äldreboende, men ingen med hörapparat som krävde batterier som mina, dom där oranga, nummer 13, ni som vet vad jag talar om.

En snabb titt på klockan.

Det skulle gå käpprätt åt… stuga var kanske en underdrift, det handlade mer om en magnifik boning vid havet skulle det visa sig.

Där tronade denna potentat med sin familj i den gotländska härligheten.

Något överraskad över min fräckhet att ta mig över skyddsmuren kände han sig tvungen att tacka ja.

Inte ett apotek i sikte

Nu var goda råd dyra. Att genomföra intervjun utan hörapparater – glöm det! Visst hör jag när folk talar med mig – förmodligen med samma ljudstyrka som andra, helt hörande.

Men ordförståelsen!

Lika med noll.

Var låg närmaste apotek?

Fanns det en teoretisk chans att hinna?

Tack och lov för Google. Hur gjorde man förr?

Skrev in ”Burgsvik apotek”, och vips kom där upp en hel lista.

Räddningen var nära. Trodde jag.

Men så förmörkades min till-

varo på bara någon sekund.

På ”maps.google.se” fanns åtta apotek uppräknade, men under den hotfulla rubriken ”Apotek nära Burgsvik”.

Alla åtta låg i Visby!

Inte ett apotek i sikte med andra ord.

Ridå!

Men skam den som ger sig, och nu var verkligen goda råd dyra.

Nog måste det ändå finnas en och annan gamling i trakten med hörapparat som kunde låna mig ett par batterier? Jag var till och med villig att betala dyrt för dem.

Snabbt googlade jag på ”äldreboende Burgsvik”, och vips igen, nu fick jag upp sex äldreboende. Inte i Burgsvik, men ”Nära Burgsvik”.

Fem av dem låg förstås i Visby! Fattas bara annat. Det ska fan bli gammal i vackra Burgsvik. Då är det bara att flytta till ”storstan”.

Men den sjätte låg i Havdhem!

Havdhem? Hade jag inte passerat den skylten för inte så länge sedan?

Rivstart tillbaka med GPS:en

Bära eller brista.

Jag körde upp på gårdsplanen framför den magnifika sommarvillan. Ut på trappan kom en medelålders dam i en sval vit klänning.

–Det är redaktörn, förstår jag.

Så pass mycket kunde jag uppfatta.

–Jag beklagar så hemskt mycket, men min make var tvungen att hastig ge sig i väg till Visby och han måste be att få skjuta upp intervjun.

-Visby?, fick jag ur mig. Men vi hade ju bestämt…

–Jo, redaktörn förstår, han har fått slut på sina batterier till hörapparaterna. Intervjun får bli en annan gång!

FOTNOT Jag tog in på ett pensionat strax utanför Burgsvik och nästa morgon tog jag intervjuoffret bokstavligen i örat, strax efter frukost. Jag fick låna ett par batterier som han inhandlat på Kronans Droghandel på Tullhagsplan i Visby och intervjun blev riktigt bra…

Lars-Magnus Jansson

5

Björn Lyxell, Linköping, står upp bland publiken. Överst t.h. Judy Dubno från USA, och nedan Claes Möller, Örebro.

Kognitiv hörselvetenskap:

Linköping värd för internationell konferens Linköpings Universitet har etablerat sig som ett viktigt centrum för forskning kring kognitionens betydelse för språklig kommunikation generellt men med särskilt fokus på hörselskadade och döva.

U

rsprunget är det samarbete mellan avdelningen för Teknisk audiologi vid Hälsouniversitetet och avdelningen för Kogninspsykologi vid universitetets filosofiska fakultet, som inleddes för mer än 25 år se-

6

dan. Den senare avdelningen har sedan flera år utgjort kärnan i Institutet för Handikappvetenskap, IHV, vid Linköpings universitet. För ett antal år sedan fick gruppen i sitt samarbete med Örebro universitet ett omfattande 10-årigt forskningsstöd från

Vetenskapsrådet i form av Linnécentrum HEAD – HEaring And Deafness (http:// www.ibl.liu.se/cdd/ihv/linnecentrumhead?l=sv).

För andra gången arrangerades i Linköping en internationell konferens i ämnet AUDIO-NYTT 3/13

På bilden syns Ariane Laplante-Levesque, Danmark, Thomas Lunner, Linköping, Peter Nordqvist, Stockholm och Gerhard Andersson, Linköping. Nedre bilden fr.v. Kathy Pichora Fuller, Canada, Frank Lin, USA, Adrian Davis, England, och Claes Möller, Örebro.

kognitiv hörselvetenskap – Cognitive Hearing Science – den 16-19 juni 2013. Drygt 200 deltagare från 20 länder deltog. Under den första konferensdagen presenterade 15 doktorander inom HEAD sina projekt innan huvudprogrammet inleddes på söndagskvällen. Sammanlagt fem keynote-föredrag presenterades under konferensen och närmare 40 övriga presentationer plus över 70 posters. Det sociala programmet bjöd bl.a. på ett minimerat midsommarfirande i Vadstena med Små grodorna till dragspelsmusik runt en liten majstång, följt av buffé på Klosterhotellet i Vadstena.

Det går bättre med musik

En intressant föreläsning hölls av Nina Kraus från Northwestern University utanför Chicago. Hon har bl.a. studerat musikens betydelse som modell för auditivt lärande.

Att lyssna aktivt på harmonier, dynamik och tonalitet i musiken är positivt för förmågan att uppfatta akustiska signaler. Hon, och också andra forskare, har kunnat visa att personer som ägnat sig aktivt åt musicerande har bättre förmåga att uppfatta tal i buller än kontrollgrupper som inte aktivt sysslat med musik.

Som musiker definierar hon personer som sedan 9-årsåldern ägnat sig åt musicerande åtminstone 20 minuter åt gången vid minst AUDIO-NYTT 3/13

7

Bengt Westerberg pekade med hela armen.

Artikelförfattaren Stig Arlinger underhåll dam i en paus.

digt försämrat arbetsminne, vilket försvårar taluppfattningen, i synnerhet i bakgrundsbuller. Äldre har dock hjälp av sin stora språkliga erfarenhet och kan därför fylla i missade luckor i det störda talbudskapet.

Trots detta orsakar dock åldrandet problem, speciellt om ordföljden i en mening är ovanlig eller om meningen uttrycks med komplex syntax.

Arbetsminne har mycket med kontroll av uppmärksamhet att göra, förmågan att undvika att reagera på irrelevant information, framhöll Patrik Sörkvist från Högskolan i Gävle. Pamela Souza från USA diskuterade hur man kan använda kognitiva mått för kliniskt beslutsfattande, fr.a. vid val av hörapparategenskaper. Personer med bra arbetsminne har i flera studier visats ha större nytta av snabb AGC medan personer med sämre arbetsminne fungerar bättre med långsam AGC, men individuella variationer förekommer som vanligt.

Idag erbjuder flera hörapparattillverkare system med frekvenskompression i någon form, och även här har arbetsminnet visat sig ha betydelse för nyttan. Personer med sämre arbetsminne uppvisar sämre resultat än de med bättre arbetsminne. Mått på arbetsminne har växande betydelse i det kliniska arbetet, men bättre och snabbare testmetoder behövs.

Bättre testsituationer behövs

David Moore, England och USA.

två tillfällen i veckan – det gäller alltså inte bara yrkesmusiker. Även om spelandet bara ägde rum ett antal år i barn- och ungdomsåren ger den kvarstående fördelar. Hon framhöll detta som starkt stöd för musikens betydelse i skolan. Förklaringen till dessa intressanta fynd som hon presenterade är att musicerandet innebär en kontinuerlig träning av arbetsminnet, som är till nytta

8

inte bara för att hantera musiken utan också bidrar till att det är lättare att uppfatta tal i buller.

Ovanlig ordföljd svårt för äldre

En annan amerikansk forskare, Arthur Wingfield, diskuterade problemen för äldre att uppfatta tal. Med åldrandet följer som regel ökande hörselnedsättning och samti-

I många kliniska testsituationer bedöms förmågan att uppfatta tal i buller vid ganska svåra lyssningsbetingelser, exempelvis signal-stör-förhållandet (S/N) som ger 50% rätt uppfattade testord eller meningar. Thomas Lunner framhöll att de allra flesta lyssningssituationer i människors vardag innebär bättre signal-stör-förhållande än dessa och att det därför är angeläget att skapa testsituationer som representerar vardagen bättre. I en studie han rapporterade presenterades HINT-meningar i en bakgrund av AUDIO-NYTT 3/13

Brent Edwards, USA, med mikrofonen bland publiken.

fyra samtidiga talare med S/N på +7 dB, vilket innebar att lyssnarna uppfattade det mesta avtalet korrekt. Genom att fokusera på vad lyssnarna kom ihåg av talmaterialet i stället för hur många ord som uppfattades korrekt kunde man visa att ett brusreduceringssystem för hörapparater gav en tydligt förbättrad förmåga att komma ihåg vad som sagts i testet.

Flera studier har i likhet med denna kunnat visa att brusreduktion i hörapparater minskar belastningen på arbetsminnet och underlättar därför möjligheten att komma ihåg vad som budskapet, att lagra informationen i långtidsminnet.

Susan Gathercole, England, diskuterade orsaker, följder och behandlingar för personer med stora problem med arbetsminnet.

Under barnaåren kan arbetsminnesproblem ofta påvisas hos barn med inlärningsproblem såsom ADHD och språksvårigheter.

AUDIO-NYTT 3/13

För dessa barn finns stor risk att de får problem senare under skolåren med framför allt läsning och matematik.

Hon har tillsammans med sina medarbetare kunnat visa att anpassade träningsprogram kan ge tydliga förbättringar och underlätta för dessa barns framtid om problemen identifieras i tid.

Hörselnedsättning ökar risken för ­demens?

Flera stora studier av äldre har visat hur hörselnedsättning och kognitiv nedgång löper tämligen parallellt och också innebär ökad risk för demens och hjärnatrofi, påvisad med magnetkamera. Frank Lin, USA, har presenterat ett flertal viktiga studier i detta område.

En central fråga som han lyfte fram i sitt föredrag är om dessa åldersförändringar är oberoende processer eller om den försäm-

rade hörseln bidrar till den kognitiva nedgången genom sensorisk deprivering, att hjärnan får allt mindre stimulans via hörseln och den ofta minskade sociala aktivitet som en hörselnedsättning ofta leder till.

Om det senare orsakssambandet kan påvisas föreligger ju ett sällsynt starkt argument för hörselrehabilitering av äldre för att ge dem bästa möjliga förutsättningar för god livskvalitet på ålderns dagar samtidigt som kraven på samhällets stöd till äldre sannolikt kan minska.

Ovanstående axplock från konferensprogrammet illustrerar det stora och spännande forskningsfält som kognitiv hörselvetenskap utgör. Många ser fram mot vilka nya kunskaper som nästa konferens i ämnet ska presentera.

STIG ARLINGER

stig.arlinger@liu.se

9

Inneröronens orientering i huvudet.

Yrsel och balansrubbningar:

Svimningskänsla är inte samma sak som yrsel Orgasm, knäsvaghet, svimningskänsla, prickar för ögonen, dimsyn, huvudvärk och ångest bör man inte kalla yrsel. Ordet yrsel bör reserveras för illusion av rörelse, det vill säga en känsla av att det snurrar eller svajar trots att man befinner sig helt i stillhet.

R

ubbning av balansen kan komma samtidigt med yrsel, men kan också vara ett fristående symtom, d.v.s. dålig balans trots att man inte har illusion av någon rörelse. När man talar med en patient eller medmänniska som säger sig ha yrsel eller balansrubbning är det viktig att man har definitionerna klara både för patienten och sig själv.

Balansen styrs av ett mycket utvecklat system av känselkroppar i fotsulan. Den regleras dessutom av proprioceptionen, d.v.s. känselkroppar i leder, muskler och ligament ända från fotlederna till benen, armarna ryggen och nacken. Det förekommer att en patient söker för eller t.o.m. re-

10

mitteras för yrsel men att det i själva verket är enbart balansrubbning. Den kan orsakas av störningar i t. ex. lillhjärnan, men ofta är det fel på propriopceptionen eller känseln i fotsulan. En inte ovanlig orsak är polyneuropati, som bör utredas och ibland kan behandlas framgångsrikt.

Felrapportering till hjärnan

Äkta yrsel, det vill säga rotationskänsla eller svajningskänsla kan komma från störningar i centrala nervsystemet (CNS), nacke, inneröron eller balansnerven. Fysiologin syns på bild 1. Inneröronen känner av rotatoriska accelerationer i alla plan och dessutom lutningar åt olika håll. Inneröro-

nen rapporterar till hjärnan hur lodlinjen går, d.v.s tyngdkraften. Det går också rapporter från inneröronen till ögonmuskulaturen för att ögonen hela tiden skall vara riktade mot fokus, även om man vrider på huvudet åt olika håll. Om det är fel någonstans i den här kedjan kan det bli yrsel, antingen som yrselanfall eller som ett permanent insjuknande.

Innerörats fysiologi

I innerörat finns två säckar, utriculus och sacculus. De är försedda med känselceller, hårceller. På ytan i varje säck finns kristaller som ökar känsligheten för raka krafter, acceleration, inbromsning och tyngdkraft.

AUDIO-NYTT 3/13

Tre båggångar, utriculus och sacculus - från dem går nerver som bildar balansnerven ( n. vestibularis).

Nerverna från utriculus och sacculus går via hjärnstammen till lillhjärnan. De har stor betydelse för balansen och för rörelsernas koordination (figur 2). Utriculus känner av horisontella rörelser, sacculus känner av vertikala krafter. Båda känner av lutning.

I innerörat finns tre båggångar innehållande vätska; i den grövre delen av varje båggång finns en tvärställd membran, cupula som kan liknas vid en något rörlig svängdörr. I fästet av cupula sitter hårceller, nervceller som känner av böjning i båggångens riktning mot grova delen respektive mot den smala långa delen av varje båggång.

Detta system känner av rotatotiska krafter (accelerationer). De bidrar till balansen men deras huvudsakliga uppgift är att direkt styra ögonrörelserna.

När man vrider på huvudet kommer funktionen från båggångarna att vara klar: Ögonen rör sig i exakt det plan som båggången stimuleras och med exakt samma acceleration och hastighet.

Detta är till för att ögonen hela tiden skall vara riktade mot fokus så att synfältet hela tiden är stilla (bild 3) Bilden föreställer de laterala båggångarna höger och vänster öra i stort sett horistontalställda. När man som på bilden vrider AUDIO-NYTT 3/13

huvudet åt höger skall ögonen röra sig åt vänster för att fokus ska vara mitt i retina längst bak i ögat - plus på bilden betyder ökad aktivitet, minus minskad aktivitet.

Typsjukdom, förlust av balansnerv

Förlust av funktion i en balansnerv – balansnervsinflammation, vestibularisneurit, är ofta virusorsakad. Funktionen upphör då helt på den sjuka sidan. På andra sidan finns aktivitet med nervpotentialer. Det blir då imbalans mellan höger och vänster sida och systemet tolkar det hela som en vridning av huvudet åt höger varvid ögonen kommenderas att gå åt vänster.

När ögonen har rört sig åt vänster cirka 45 grader kommer en återställningsrörelse, blixtsnabb, och ögonen går därefter åter åt vänster. Det blir en sicksackrörelse som vid en registrering ser ut som en sågklinga.

Detta kallas nystagmus. Nystagmus slår från den sida som har tappat funktionen.

Om man på den tänkta patient hastigt vrider huvudet åt vänster skulle vänster sidas inneröra hålla blicken kvar på fokus. Vänster öra fungerar inte, varför ögonen åker åt sidan och med två-tre språng söker sig tillbaks till fokus.

Om man istället vrider huvudet snabbt åt friska sidan svarar örat med att skicka ökat

antal potentialer och blicken hålls riktad på föremålet, fokus.

Impulstest

Patienten har alltså nystagmus från sjuka sidan och svarar onormalt på plötslig rörelse åt sjuka sidan. Detta används i diagnostiken och kallas impulstest. Rörelsen måste göras mycket snabbt för att man ska observera patologin, ett enkelt test som kan utföras redan i jourrummet av alla läkare och sedermera sjukgymnaster. Så småningom minskar nystagmus på denna patient och balansen normaliseras. I efterförloppet när nystagmusen tack vare den centrala kompensationen nästan försvunnit kan mantillfälligt väcka den igen genom att be patienten intensivt skaka huvudet höger och vänster i 10-15 sekunder. Man väcker då den gamla nystagmusen och får diagnosen att stämma.

Med rörelseövningar instruerad av framförallt en sjukgymnast och trägna hemövningar minskar besvären efter hand och patienten kan ganska snart återgå i arbete.

Ungefär varannan patient med balansnervsinflammation får efter några till många veckor tillbaks funktionen i sin nerv. De övriga får lita sig till normaliserad funktion i hela systemet tack vare rörelseövningarna.

11

Sjösjukemedel, lugnande medicin, alkohol och sömnmedel förlångsammar effekt av rörelseövningarna.

Varning

Akut, svår yrsel med kräkningar och nystagmus kan visserligen vara vestibularisneurit men kan också orsakas av stroke i hjärnstammen eller lillhjärnan. I så fall skall patienten akut komma till undersökning. Störd talförmåga, svårt lyfta en arm och hängande mungipa tyder på stroke och då skall patienten akut till röntgen för datortomografi för att utsluta blödning. I annat fall ges akut propplösande medel, varje timme och minut är värdefull.

Om det är nystagmus och ögonen skevar när man byter öga (täcker för ögonen växelvis) och impulstestet är normalt (=normal balansnerv) är det inte vestibularisneurit utan infarkt i lillhjärnan. Akut skall röntgen tas och propplösande medel ges. Bråttom! Är det vestibularisneurit startar man med cortison genast och organiserar träning.

Den vanligaste yrkessjukdomen

En vanlig störning i innerörat får man om kristallerna i utriculus lossnar av okänt skäl eller p.g.a. ålder, inflammation eller huvudtrauma. Kristallerna kan då falla in i någon av båggångarna. Vanligtvis är det en av de bakre båggångarna. När man från ett viloläge lutar på huvudet, lägger sig ner eller böjer sig framåt eller uppåt kommer kristallerna som är tunga (kalciumkarbonat) att röra i båggången. Cupula retas och det går ett kommando till ögonen eftersom cent­rala nervsystemet tolkar det hela som en kraftig rotation. Man får då nystagmus i den sjuka båggångens riktning. Det blir ett mycket kraftigt yrselanfall på 5 till 35 sekunder, i medeltal 18 sekunder, och därefter upphör yrseln och ögonrörelserna lugnar sig. Upprepas rörelsen några gånger minskar yrseln och ögonrörelserna för var gång. Man kan bota denna kristallsjukdom genom att vrida huvudet i den sjuka båggångens riktning så att kristallerna rör sig från båggången tillbaks till utriculus där de inte retar till yrselanfall. Man räknar med att de antingen upplöses eller fastnar i lägen där de inte ger några besvär. Det är i 90% av fallen den bakre båggången på endera sidan som ger besvär.

När man lägger en patient med huvudet vridet i 45 grader och låter huvudet hänga över kanten på britsen i 45 grader får en patienten en nystagmus som häftigt slår uppåt och har en skruvande rörelse i ögonbrynets riktning. Om det är höger bakre båggång kommer skruven i höger ögonbryns riktning. När efter ett antal sekunder

12

Gibsons score Poäng Yrsel Y Roterande yrsel 1 Längre yrselattacker än 10 minuter 1 Roterande yrsel samtidigt med en eller flera av H, T eller Tryck 1 Hörsel H Hörselförsämring 1 Fluktuerande hörsel 1 Hörselförs el flukt hörsel samtidigt

med en eller flera av Y, T, Tryck 1 Tinnitus T Perifer tinnitus längre än 5 min 1 Fluktuerande tinnitus samtidigt med en eller flera av Y, H, Tryck 1 Tryckkänsla Tryck Konstant tryckkänsla i örat längre än 5 min 1 Fluktuerande tryckkänsla samtidigt med en Eller flera av Y, H, T 1 Max 10 poäng

Gibsons score är ett bra hjälpmedel för att fastställa Menières sjukdom.

patienten säger att yrseln avtar ser undersökaren att nystagmus samtidigt minskar. Man kan fortsätta rörelsen enligt Epleys metod (amerikansk öronläkare). Se bild i läroboken Neurologi upplaga år 2012! Ångestskapande

Man har bra effekt av denna metod redan efter en behandling i cirka 80% av fallen. I övriga får man upprepa metoden några gånger påföljande veckor. Det finns även hemprogram (enligt Brandt-Daroff) där patienten själv behandlar smärre restsymtom. Återfall efter ett antal månader eller år är vanliga och behandlas på likartat sätt, kanske rent av av patienten där hemma enligt den i familjebibeln sparade instruktionen.

(Koranen går också bra). Patienterna som upplever dessa mycket dramatiska rotatoriska yrselanfall har lätt att få skräck och ångest. Därför är det viktigt att de kommer till snar undersökning, snar rådgivning och snar behandling. Vid obehandlade fall kan det uppstå svår oro och ångest, sjukskrivningar, spänningar i nacken, d.v.s. något som så småningom kan vara mycket svårbehandlat. Alla öronläkare, de flesta neurologer och en hel del distriktsläkare behärskar Epleys metod.

Bild 5 visar ett fotografi av de sex båggångarna. Även om de flesta fall av kristallsjukdom orsakas av en bakre båggång, kan man i några fall ha samma mekanism från andra båggångar, det blir då andra riktningar av nystagmus och tdsförloppet är annorlunda. Man måste behandla i den aktuella båggångs riktning. Vilken båggång

det är kommer fram vid lägeprov med huvudet i olika lägen, olika vridningar. Man har alltså sex olika varianter av kristallsjukdom vilket gör de ovanliga fallen svåra att diagnostisera och behandla. Det händer också att kristallerna inte finns lösa i båggången utan fastnar på cupula som då blir tung. Rörelseriktningen av nystagmus blir densamma, men yrselanfallet blir betydligt mycket längre än vid det vanliga tillståndet med lösa kristaller. I sällsynta fall kan kristallerna hamna på frånsidan om cupula och då blir diagnostiken ännu svårare.

I de flesta fall kommer man ganska snart till rätta med kristallsjukdomen. I mycket sällsynta fall kan operation av en båggång krävas, pluggning,och då kan inte endolymfan, vätskan i båggången, röra sig och kristallerna på cupula eller i båggången ger ingen nystagmus och inga symtom. Dock, i 95% av fallen med kristallsjukdom finns kristallerna lösa i en bakre båggång, diagnostiken är lätt både med anamnes och med lägeprov, och behandlingen enligt Epleys metod brukar ge prompt resultat. Man har spekulerat om kristaller kan rymma in i snäckan och ge audiotiva symtom men här finns inga bevis.

Annan mycket vanlig yrselsjukdom - Vestibulär migrän

På senare år har man insett att migränsjukdomen kan ge kraftiga yrselanfall oftast med rotationskänsla, ibland med kraftig svajning. Detta är sannolikt den näst vanligaste yrselsjukdomen efter kristallsjukdomen. Patienter med migrän har ibland rotoAUDIO-NYTT 3/13

Båggångarna sedda bakifrån antyder varför lokalisering av lösa kristaller kan vara svår.

profylax genom synt leverne och ev medicinering med triptaner vid begynnande anfall, någon gång profylax med betablockare. Oftast räcker information, rådgivning och sunt leverne.

Om yrselanfallen kommer i nära samband med huvudvärksattack och visuell aura (synfältsbortfall en stund eller synförnimmelser som prickar, blixrar, linjer) är diagnosen enkel och kallas då definitiv migränyrsel. Om det inte är lika tydligt men patienten har återkommande rotatoriska yrselanfall och en tidigare historia av migrän eller migränsymtom i någon form i samband med attackerna eller migränutlösande faktorer för attackerna eller svarar på migränmedicinering kallas det trolig migränyrsel.

Oklara fall kan man kalla möjlig migränyrsel.

Balansnerven når hjärnstammen och når därifrån hjärnans bark, lillhjärnan, ögonmuskelkärnorna och ryggmärgen. Inflöde även från syn och proprioception i hela rörelseapparaten.

risk yrsel i samband med sitt migränanfall som har kraftig huvudvärk, ofta ensidig, dunkande karaktär. Patienten är ofta ljuskänslig, ljudkänslig, vill ligga stilla i ett tyst och mörkt rum. Migränanfallet med huvudvärk har ärftlig bakgrund och framkallas om patienten retar sin ”migrängenerator” i mellanhjärnan.

Utlösande moment kan vara trötthet, hormonsvängningar, humörsvängningar, olika mat och dryck, t. ex. vissa frukter och vissa viner. Patienten lär sig så småningom vad han ska undvika och har ofta lärt sig när de behöver medicinera med t. ex. acetylsalicylsyra, diklofenak eller triptaner såsom Imigran. En del patienter med migrän har så stora besvär att de i profylaktiskt syfte tar en tablett betablockerande medicin varje morgon.

Det förekommer i migränfamiljer att någon person får rotatoriska yrselanfall utan huvudvärk och kanske utan scotom (synstörAUDIONYTT 3/13

ning). Diagnostiken kan då vara svår. Patienterna har kraftiga yrselanfall - ingenting pekar på angrepp på innerörat mer än att det snurrar. Ibland kan diagnostiken klarna när man får veta att patienten hade migränhuvudvärk i ungdomen, att många i familjen har huvudvärksmigrän, att anfallet av snurryrsel utlöses av samma saker som ger migränhuvudvärk och att patienten ibland i samband med sina yrselanfall har ljus- och ljudkänslighet och att anfallet utlöses av samma faktorer som ger familjemedlemmarna migränhuvudvärk.

Andra orsaker till rotatoriska yrselanfall skall uteslutas t ex hjärtbesvär, blodcirkulationsrubbningar och Menières sjukdom.

När patienten har fått klart för sig att det är migränyrsel blir de ofta lugnade. Några kan säga ”min gamla ungdomsmigrän har bytt överrock och blivit yrsel”(citat M Karlberg) . Behandlingen är densamma som för huvudvärksmigrän (se Läkemedelsboken!),

Menières sjukdom

Yrselanfallen vid Menières sjukdom liknar mycket migränyrselns. En halv till några timmar, kraftig rotation, illamående och kräkningar. Man har nytta av att ställa tio frågor och använda Gibsons poängskala.

Sju poäng eller mera säger att diagnosen Menière är mycket sannolik. Färre poäng - och man får fundera på annan orsak till yrselanfallen t ex blodcirkulationsrubbning eller migränyrsel.

Innerörat är fyllt av vätska, dels i den inre delen av hinnorna, endolymfa, dels i det omgivande utrymmer, perilymfa. Dessa två vätskor har olika jonkoncentrationer.

Perilymfautrymmet står i förbindelse med hjärnvätskan (liquor, cerebrospinalis).

Tryckändringar i hjärnan kan alltså återverka på innerörat. Endolymfan har ingen förbindelse till något vätskerum utan slutar via en smal gång (ductus endolymfaticus) i en säck under hjärnhinnan (saccus endolymfaticus). Denna säck är försedd med nerver och makrofager, celler som är ett reningsorgan och dessutom bidrar till att

13

enstaka fall medföra yrselanfall.

Ett "falskt ledningshinder" bö hos en patient med oklara små yrselanfall väcka misstanke på ett mjukt ställe i innerörat t ex "takfönster", ett tredje fönster i innerörat.

Kompletterande yrselundersökningar

Båggång med cupula och lösa kristaller antydda med en kub. När huvudet lutas, sjunker kristallerna och påverkar kuben - snurryrsel och nystagmus uppstår.

sköta jonbalansen i endolymfan.

Om det blir fel på ductus endolymfaticus och saccus endolymfaticus kan Menières sjukdom uppstå – endolymfatisk hydrops, fel på salter och volym i endolymfarummet.

Det blir då anfall av yrsel, tinnitus, hörselvariationer och tryckkänsla i örat, på Gibsonsskalan når patienterna oftast 7 till 10 poäng. Hörselvariationerna ser man bäst på en serie tonaudiogram över tid. Man kan verifiera detta med elektrocochleografi, elektriskt verifiering från snäckan. Menièreanfallen utlöses ofta om patienten stressar eller har störning i hälsan av annat skäl. Ängslan och oro kan utlösa anfall. Innerörats vätskor är känsliga för saltvariation i kroppen och kan utlösas av överdrivet saltintag. Behandling vid ett akut anfall är sjösjukemedel.

Yrselanfallen brukar man kunna komma till rätta med, men ofta blir hörseln på det angripna örat sämre med åren och man brukar hamna i ett hörapparatbehov. I cirka 9% av fallen drabbas så småningom även andra örat, mera sällan om första örat behandlas strikt.

Saltfattig kost rekommenderas

Behandlingen startar med noggrann information och råd om sunt leverne, stressfrihet, sömn etc. Saltfattig kost rekommenderas.

Diuretica (urindrivande medel) bör prövas längre eller kortare tid. Många patienter kan hållas besvärsfria långliga tider med denna regim. Eljest får man gå vidare med medicinering och det verkar som om Betahistin (Betaserc) i hög dos kan hålla många patienter besvärsfria.

Tryckbehandling kan prövas, antingen som besök i speciell tryckkammare eller tryckbehandling i örat med en variabel ap-

14

parat (Meniett). I en del fall får man förbättring genom att lägga ett litet plaströr genom trumhinnan för att säkerställa att patienten inte går med undertryck i mellanörat. Om yrselanfallen trots dessa behandlingar är störande frekventa och svåra kan man ta bort yrselanfallen genom att göra insprutning med Gentamicin genom trumhinnan.

Detta är ett antibiotikum som har ototoxisk verkan (tar ner i funktionen i innerörat).

Man sprutar Gentamicin genom trumhinnan, avvaktar i två veckor och om yrselanfallen uteblir väntar man, blir det flera anfall sprutar man ännu en gång. Ofta försvinner anfallen utan att balansnerven tappar funktion.

Om man sprutar flera gånger tappar balansnerven sin funktion och då kan inga mer yrselanfall uppstå från örat.(Jamför med balansnervsinflammation ovan!) Med denna försiktiga behandlingsstrategi brukar hörseln inte skadas av behandlingen. I cirka ett fall av 20 försämras hörseln av Gentamicinet. Metoden har använts i Sverige (först i Linköping) sedan 1978, i Tyskland sedan 1976.

Andra möjligheter

När det klarnat att patienten inte har bestående yrsel utan istället har ett eller flera anfall av yrsel och man har uteslutit Menières sjukdom, migränyrsel och kristallsjukdom får man överväga att orsaken är i varierande blodcirkulation i centrala nervsystemet, kardiovaskulärt, cerebrovaskulärt, blodtrycksfall, hypoglykemi, inverkan av alkohol, droger eller mediciner. Man har också i småbarnsåldern en del korta yrselanfall som kallas benign paroxysmal yrsel hos barn och brukar växa bort. Andra barn kan ha typisk migränyrsel. Epilepsi kan i

Patientens ögonrörelser skall man undersöka med att använda Frenzels brillor, 20 dioptriers linser med innerbelysning eller ännu bättre med videonystagmografi. I en cyklop över ögonen har man infraröd innerbelysning, datorn och små kameror känsliga för infrarött ljus. Man kan då på sin videoskärm oerhört tydligt se ögonrörelserna och titta efter spontannystagmus, lägenystagmus, följeförmåga, saccader och typ av nystagmus. Man kan också koppla impulserna till en dator och få beräkning av ögonrörelserna, videonystagmografi, VNG. Undersökningen kompletteras med temperaturstimulering av öronen, kaloriskt prov, om man inte är säker på sin undersökning med impulstestet. Kaloriska provet ger också utmärkt möjlighet att bedöma visuell suppression d v s visuell fixationsförmåga som blir patologisk vid lillhjärnssjukdomar.

Vid misstänkt yrsel från CNS är magnetkamera det överlägsna instrumentet dock inte säkert patologiskt akut. CT (datortomografi) har mindre användningsområde inom yrseldiagnostiken.

Information motverkar ångest

Alla patienter med yrsel upplever någon grad av ångest, ibland synnerligen svår.

Bästa sättet att komma till rätta med detta är noggrann undersökning, noggrann information och behandling med löfte om god prognos, vilket man för det mesta kan lova.

Sällan behöver en yrselpatient som är väl omhändertagen av läkare och sjukgymnast komma till psykiatriker. Sjukgymnastens roll vid yrselbehandling är synnerligen viktig.

Den centrala kompensationen efter skador förbättras starkt om patienten har god kontakt med en sjukgymnast.

Kom ihåg: Anamnesen ger ofta mycket god chans att komma till diagnos. Det finns alltid något mer att göra för en patient med yrsel.

LARS ÖDKVIST

lars@odkvist.se Referenser Neurologi,, Almqvist och Wiksell, 2012.

Kapitel 25, yrsel. (Karlberg,Ödkvist) Neuhauser, H K Lempert T. Diagnostic creteria for migranious vertigo. ACTA Otolaryngol 2005. November, 125 (11): 1247-8.

AUDIO-NYTT 3/13

Audionomdagarna i Luleå

Från Hedersgaffel till ansiktsproteser

Den mäktiga Storforsen var ett givet utflyktsmål under Audionomdagarna.

Under en värmande vårsol samlades Sveriges audionomkår till årets Audionomdagar.

Platsen var Luleå och Hotell Nordkalottens konferensanläggning. Evenemanget drog ca 200 personer från hela landet till varierande föreläsningar, utställningsbesök och kvällsaktiviteter.

N

är föreläsningarna startade den första dagen önskade Bertil Mannesson oss välkomna till Audionomdagarna och sedan fortsatte han att med stadig hand hålla oss på rätt spår genom hela konferensen.

Föreläsningar av överläkare Ander Niklasson och överläkare Marie Bunne inspirerade oss på förmiddagen. Anders föreläste om brott på hammarskaftet och Marie föAUDIO-NYTT 3/13

reläste om auditiv neuropati. Aktuella och intressanta ämnen som vi audionomer kan komma i kontakt med. Vi audionomer kanske till och med är den första patienterna träffar inom hörselvården och det är av vikt att vi har en kunskap om vad det handlar om.

Eftermiddagen ägnades åt HINT-listor tillsammans med Heléne Hjertman och till Framtidsgruppens rapport av Audionom-

barometern 2012 under ledning av Josefina Larsson och Lucas Holm. Mellan föreläsningarna fanns tid till utställningsbesök i utställningslokalen där det rådde en mycket trevlig stämning mellan utställare och besökare.

Fullmatade med kunskap tog vi så bussen till Storforsen som Europas största oreglerade fors för en utflykt längst med forsen och sedan middag på Hotell Storforsen.

15

Full fart i föreläsningssalen. Nedan Josefina Larsson och Lucas Holm från Framtidsgruppen.

Solen fortsatte att välvilligt lysa över oss och gav oss en magisk kväll vid vattnet.

Dag två fick vi ta del av forskning gjorda på Luleå Tekniska Universitet när Arne Nykänen föreläste om hur dåliga ljudförhållanden påverkar vårt minne och vår förståelse. Josefina Larsson och Kristin Larsson från Orca Europe föreläste om hörapparatutprovning på grava hörselnedsättningar både i avseende på de tekniska aspekterna och på audionomernas erfarenheter.

Mer tyska i psykoakustiken

Med bl.a. orden ”ju mer tyska i psykoakustiken desto bättre” föreläste Tomas Tengstrand oss om elektrofysiska mätmetoder och efter lunchen tog Britt Nilsson över i föreläsningssalen med det mycket angelägna ämnet om kognitiv svikt. I en kommentar efter denna föreläsning sades ” jag har aldrig skrattat och gråtit så här mycket på samma föreläsning”.

Vi fick sedan fortsätta skratta när komikern Åsa Ivarsdotter äntrade scenen. Hon

16

AUDIO-NYTT 3/13

både i sångtävlingen och på dansgolvet. Jag tror därför att de inte var så ledsna över att vi inte jobbade på en biltillverkare som de först trodde att en audionom gjorde.

Hedersgaffen till Jonas

Via en mobiltelefon kopplad till högtalare kunde SvAf:s ordförande Rebecca Johansson meddela Jonas Brännström att han fått Hedersgaffeln 2013. Det är roligt att kunna överaska på detta sätt och att tekniken dessutom var på vår sida var mycket trevligt.

Vi dansade, pratade och gjorde oss nya bekantskaper. Vi hade skoj. Någon försökte sig på ett dopp i tjärnen vid hotellet. Många tyckte att sänggående sker vid mörkrets inbrott vilket kan vara lite svårt att få till i maj månad i Norrbotten.

Fredagen var vår sista dag tillsammans.

Utställarna hade packat ihop redan kvällen innan men några stannade kvar hos oss även denna dag.

Sista dagens föreläsningar bestod av alltid lika intressante och aktuelle Anders Jönsson och hans föreläsning om de audiologiska utmaningar vi har framför oss. Sedan tog Sten Østergaard-Olsen, verksam vid Forskningslaboratoriet på Rigshospitalet i Köpenhamn, över vid podiet och föreläste om Acceptable Noise Level.

Sista föreläsningen handlande om ansiktsproteser och föreläsare var Kerstin Bergström, anaplastolog vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg.

Stafetten går vidare till Karolinska

Bertil Mannesson höll ordning på allt och alla med den äran.

bjuder på sig själv och på det som är norrbottniskt och vi tjuter av skratt.

På torsdagskvällen var det dags för bankett i sedvanlig ordning. Mat och dryck samt underhållning av pitebandet Röde & Rått.

AUDIO-NYTT 3/13

Namnet betyder Rubb & Stubb och det var just det bandet bjöd på. Vi sjöng med i allt vi kunde texten till och även till det vi inte kunde texten till. Bandet kommenterade efteråt att det var drag i audionomerna

Audionomdagarna i Luleå 2013 var nu slut och stafettpinnen räcktes över till Satu Turunen Taheri och Lena PihlDahl från Karolinska sjukhuset i Stockholm som anordnar Audionomdagarna 2014 i april nästa år. Audionomdagarna kommer då att genomföras i ett samarbete mellan SvAf och SPAF. Jag ser fram emot att få se vad Stockholm har att erbjuda och att ha ett samarbete med pedagogerna ser jag som en fördel då det finns många genensamma beröringspunkter mellan audionomer och pedagoger.

Audionomdagarna i Luleå 2013 har tagit ett år att planera och involverat många människor. Alla audionomer, administratörer och ototekniker i Norrbotten har tillsammans fixat och trixat för att allt ska fungera för alla inblandade.

Det har varit en rolig och givande resa för oss alla och jag önskar Planeringsgruppen för Stockholm 2014 lycka till och ha en trevlig tid med planeringarna och genomförandet.

MARGARETA NOTSTEN

leg audionom, vice ordförande/sekreterare Svenska Audionomföreningen

17

Tinnitus:

Forskningsstöd för psykologisk förklaring Trots att vi vet mer om tinnitus än någonsin tidigare, är det fortfarande något av ett mysterium varför vissa med tinnitus besväras så till den grad att de får svårt att klara vardagliga uppgifter, medan andra lider knappt nämnbart av symptomet. ”Objektiva” mått av ljudkaraktäristik, som exempelvis ljudnivå, tycks inte på ett tillförlitligt sätt kunna förklara denna variation.

H

ur en individ tolkar, förhåller sig till och agerar på ljuden kan vara mer avgörande i många fall. Ny forskning och teoribildning i fältet betonar vikten av psykologiska aspekter, såsom exempelvis rädsloinlärning och uppmärksamhetsfaktorer, för att förklara individuella skillnader i besvärsnivå. I synnerhet betonas rädsloundvikande som en viktig psykologisk mekanism. Psykologiska behandlingar som fokuserar på denna process har växande empiriskt stöd.

Rädsloundvikande som en ­central psykologisk mekanism

Att tinnitus associeras med oro och ångest genom rädsloinlärning har lyfts fram som en central komponent i flera förklaringsmodeller av tinnitusbesvär. Teoretiskt talar mycket för att utvecklingen/ vidmakthållande av tinnitusbesvär kan vara en konsekvens av att ljudet och associerade kroppsliga reaktioner, tankar och känslor, har värderats som negativa och förknippats med ångest och oro (se för utförlig forskningssammanfattning, Hesser, 2013). När väl ljuden tolkas som farliga – inte nödvändigtvis på ett medvetet plan men åtminstone fysiologiskt i form av ökade symptom av ångest – reagerar vi ofta instinktivt med beteenden som syftar till att övervaka, fly, undvika eller kontrollera sensationen eller situationen som ger upphov till dessa rädsloreaktioner. Det kan exempelvis handla om att ständigt kolla ljudnivå för

18

Figur 1. Schematisk bild över hur tinnitusbesvär kan förstås utifrån rädsloundvikande (fear avoidance).

att säkerställa att tinnitus inte ökat i styrka. I andra fall kan det handla om att försöka stänga ute ljudet (t.ex., överdrivet användande av bakgrundsljud för att maskera tinnitus) eller att undvika situationer som potentiellt kan förvärra tinnitus (t.ex., konserter, social sammanhang). På kort sikt kan dessa beteenden som syftar till att undvika eller kontrollera tinnitus leda till en minskning i besvär och oro, vilket i sin tur vidmakthåller dessa typer av copings-

trategier över tid. På längre sikt är det troligt att just dessa beteenden leder till svårigheter med tillvänjning till ljuden, ökat fokus på tinnitus, begränsad funktionsförmåga och lägre livskvalitet. Över tid kan det hela utvecklas till en självförstärkande negativ spiral med mer undvikande och ökade besvär som konsekvens (se Figur 1).

Detta teoretiska resonemang, som vilar på beforskade inlärningspsykologiska och kognitiva modeller för ångestsyndrom och

AUDIO-NYTT 3/13

andra långvariga svårbotliga hälsotillstånd (t.ex., långvarig smärta), har funnit begynnande empiriskt stöd i senare tinnitusforskning. Ett flertal sambandstudier, som utgått ifrån en sådan teoretisk referensram, har kunnat påvisa starka samband mellan rädsloundvikande på grund av tinnitus och funktionsförmåga, livskvalitet, besvärsnivå och grad av hjälpsökande bland individer med tinnitus (t.ex., Cima et al., 2011; Kleinstauber et al., 2013; Weise et al., 2013).

Mer undvikande på grund av tinnitus har konsekvent funnits relaterats till mer negativa utfall.

Att tänka bort ljuden – inte alltid en framkomlig väg

Undvikande kan ta många former. Ett sätt att hantera ljuden är helt enkelt att undvika att tänka på dem genom att tränga bort dem från medvetandet.

Detta är dock lättare sagt än gjort. En uppsjö av experimentella studier har funnit att när individer får en instruktion av att inte tänka på en given sak (t.ex., tankar på en vit björn), blir de ironiskt nog mer benägna att tänka på just det som de inte fick tänka på (se för forksningsöversikt, Wegner, 2009). Denna ”reboundeffekt” till följd av medvetna försöka att tränga undan en tanke, har visat sig uppstå i en rad olika sammanhang och kan även påverka vårt beteende negativt. Särskilt kraftfull blir effekten då vi har tillfälligt begränsade kognitiva resurser eller då den stimulus som är föremål för vår bortträngning är emotionellt laddad. Det finns också stöd för att bortträngning av känslor och fysiologiska sensationer, såsom inducerad smärta, inte heller fungerar på sikt.

Vi genomförde nyligen en studie där vi undersökte dessa negativa effekter av bortträngning i relation till ett affektivt tinnitusliknade ljud (Hesser et al., 2013b). I detta experiment fick normalhörande individer antingen instruktioner av att tänka bort ljudet under tiden de genomförde en lättare minnesövning eller ingen sådan instruktion.

I nästa fas av experimentet fick hälften av deltagarna en kortare närvaroövning med fokus på acceptans som syftade till att motverka effekterna av bortträngning, medan andra hälften fick en kontrolluppgift. Den tid som deltagare orkade arbeta med krävande matteuppgifter i närvaro av ljudet fungerade som beroende variabel i en slutgiltig uppgift. I linje med våra hypoteser fann vi att den grupp som initialt hade blivit instruerade till att tränga undan ljudet och fått en kontrolluppgift presterade sämst (orkade hålla ut kortast tid i närvaro av ljudet), medan gruppen som fått instruktioner av att tränga undan ljudet men sedan också

AUDIO-NYTT 3/13

mottagit en motsattsintervention (närvaroövningen) presterade i nivå med den grupp som inte fått instruktioner till att tränga undan ljudet. Studien ger därmed preliminärt stöd för att de negativa effekter av bortträngning vi ser i andra sammanhang även gäller ljud och att dessa ogynnsamma effekter potentiellt kan motverkas med ett annat förhållningssätt som istället betonar närmande och acceptans av upplevelser.

Acceptansbaserad-KBT på framfart – ett sätt att motverka negativa effekter av undvikande

Utvecklingen av beteendeterapeutiska och kognitiva tekniker, så kallad KBT, för tinnitus är inget nytt påfund. De först kontrollerade prövningarna av KBT-baserade behandlingar för tinnitus publicerades i mitten och slutet av 1980-talet. KBT syftar inte primärt till ta bort eller förändra ljuden, utan avser att adressera besvären sammankopplade med tinnitus. Vi genomförde nyligen en systematisk översikt av samtliga randomiserade kontrollerade studier som testat någon form av KBT för tinnitus (Hesser et al., 2011). Vi fann att i jämförelse med både passiva och aktiva kontrollbetingelser så hade KBT en moderat till stark effekt på besvär i relation till tinnitus. Vi konkluderade, i likhet med en systematisk Cochrane översikt (Martinez Devesa et al., 2010), att KBT kan ge positiva effekter på tinnitusbesvär.

Trots att KBT är den behandling som i nuläget har starkast evidens oberoende typ av behandlingsform för tinnitusbesvär, är det ändå en betydande andel som inte blir kliniskt signifikant förbättrade efter fullgjord KBT. Givet behovet av att utveckla bättre behandlingar och med tanke på de nya psykologiska förklaringsmodellerna av tinnitusbesvär, föll det sig naturligt att pröva ett nytt behandlingsspår. Vår forskargrupp har utvecklat och empiriskt testat en acceptansbaserad KBT-behandling som direkt fokuserar på att minimera undvikande. Målsättningen med behandlingen, som bygger på principer hämtade från Acceptance and Commitment Therapy (ACT), är att träna individens färdigheter i att kunna förhålla sig till tinnitus på ett annat sätt än att fly, kontrollera eller undvika ljuden med övergripande syfte att individen ska kunna leva ett meningsfullt och rikt liv i närvaro av tinnitus. Vi har kunnat visa i randomiserade, kontrollerade studier att behandlingen är mer effektiv än att få ljudstimulatorer med rådgivning (så kallad Tinnitus Retraining Therapy)(Westin et al., 2011) och minst lika effektiv som en tidigare prövad KBT-behandling (Hesser et al.,

2012). Dessutom har vi växande empiriskt stöd för att denna nya behandlingsform verkar genom processer som är relevanta för den bakomliggande psykologiska förklaringsmodellen (Hesser et al., 2009; Hesser et al., 2013a), dvs. genom att motverka undvikande och öka acceptans. Sammantaget finns det mycket som tyder på att undvikande – och dess motsats, dvs. närmande av stimuli på ett icke-värderande, tillåtande sätt – kan komma att spela en central roll i moderna psykologiska förklaringsmodeller av tinnitusbesvär. Mycket forskning återstår för att förstå under vilka omständigheter närmande respektive undvikande av ljuden är mer eller mindre gynnsamt.

Hugo Hesser

Dr., Universitetslektor i klinisk psykologi, Linköpings universitet, Leg. psykolog, Hörselkliniken, Linköpings universitetssjukhus.

Referenser Cima, R. F., Crombez, G., & Vlaeyen, J. W. (2011). Catastrophizing and fear of tinnitus predict quality of life in patients with chronic tinnitus. Ear and Hearing, 32(5), 634-641.

Hesser, H, Westin, V, Hayes, S C, & Andersson, G. (2009). Clients' in-session acceptance and cognitive defusion behaviors in acceptance-based treatment of tinnitus distress. Behaviour Research and Therapy, 47(6), 523-528.

Hesser, H. (2013). Tinnitus in Context: A Contemporary Contextual Behavioral Approach. (Ph.D. Doctoral thesis), Linköping University Linköping. Retrieved from http://liu.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2:603412 Hesser, H. , Zetterqvist Westin, V., & Andersson, G. (2013a). Acceptance as a mediator in internet-delivered acceptance and commitment therapy and cognitive behavior therapy for tinnitus. Journal of Behavioral Medicine, Forthcoming.

Hesser, H., Gustafsson, T., Lunden, C., Henrikson, O., Fattahi, K., Johnsson, E., Andersson, G. (2012). A randomized controlled trial of internet-delivered cognitive behavior therapy and acceptance and commitment therapy in the treatment of tinnitus. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80(4), 649-661.

Hesser, H., Molander, P., Jungermann, M., & Andersson, G. (2013b). Costs of suppressing emotional sound and countereffects of a mindfulness induction: an experimental analog of tinnitus impact. PLoS ONE, 8(5), e64540.

Hesser, H., Weise, C., Westin, V. Z., & Andersson, G. (2011). A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive-behavioral therapy for tinnitus distress. Clinical Psychology Review, 31(4), 545-553.

Kleinstauber, M., Jasper, K., Schweda, I., Hiller, W., Andersson, G., & Weise, C. (2013). The role of fear-avoidance cognitions and behaviors in patients with chronic tinnitus. Cognitive Behaviour Therapy, 42(2), 84-99.

Martinez Devesa, P., Perera, R., Theodoulou, M., & Waddell, A. (2010).

Cognitive behavioural therapy for tinnitus. Cochrane Database of Systematic Reviews, 9(CD005233).

Wegner, D. M. (2009). How to think, say, or do precisely the worst thing for any occasion. Science, 325(5936), 48-50.

Weise, C., Hesser, H., Andersson, G., Nyenhuis, N., Zastrutzki, S., KronerHerwig, B., & Jager, B. (2013). The role of catastrophizing in recent onset tinnitus: its nature and association with tinnitus distress and medical utilization.

International Journal of Audiology, 52(3), 177-188.

Westin, V. Z., Schulin, M., Hesser, H., Karlsson, M., Noe, R. Z., Olofsson, U., Andersson, G. (2011). Acceptance and commitment therapy versus tinnitus retraining therapy in the treatment of tinnitus: a randomised controlled trial.

Behaviour Research and Therapy, 49(11), 737-747.

19

Ett gott förtroende mellan testpersonen och audionomen är A och O.

Tonaudiometri på utvecklingsstörda Den största och mest tidskrävande utmaningen är att introducera testproceduren på ett sätt som reducerar ängslan och skapar förtroende konstaterar audionom Eva Andersson i sin licentiatavhandling.

S

amtidigt som normalpopulationen sedan början av 1960-talet från skolåldern och uppåt screenats med frekvensspecifik tonaudiometri, har sökandet fortsatt efter ”Metoden” som framgångsrikt kan användas för screening av populationen med utvecklingsstörning. I sökandet har olika metoder prövats från 1970-talets enkäter ställda till skol- och vårdpersonal till 2000-talets OAE-registrering och med inslag av diverse informella test för

20

dem som uppfattats som mest svårtestade. Avsaknad av en standardiserad procedur beror sannolikt på att populationen med utvecklingsstörning generellt anses svårtestad. Harris & Dean (2003) presenterar en möjlig förklaring till den uppfattningen: ”We may feel ill prepared at times to meet this challenge – an attitude that is usually fostered by a sense of uncertainty about the unfamiliar or the unknown” och fortsätter “This lack of familiarity can make even

the most experienced audiologist feel that he or she lacks the skills necessary to work with these so called “difficultto-test”.”

Vilka är svårtestade?

Vilka ingår då i den population som kallas svårtestad? Flickor och kvinnor, pojkar och män i olika åldrar med olika förmågor och olika livsbetingelser – en heterogen skara människor vars enda säkra gemensamma nämnare är att de AUDIO-NYTT 3/13

när vi hör ett obekant ljud. Vi fnyser, viftar avvärjande med handen, tittar stint eller rynkar ögonbrynen i ett icke-verbalt ”sluta med oljudet”.

Det som krävdes för att med framgång genomföra observationsaudiometri var att medvetet notera den icke-verbala kommunikation som pågick och med kritisk blick fånga vad som utgjorde upprepade svar på stimuli.

TEOAE möjligen ett ­komplement

Ovanligt hjälpmedel: strumpor! Se vidare i texten.

har en intellektuell funktionsnedsättning – men av olika typ och grad.

WHO, 2010 definierar de olika graderna av utvecklingsstörning, baserade på IQ-test och med relation till funktionell ålder enligt följande: mild, lätt utvecklingsstörning, IQ 50 – 69, funktionell ålder 9 – 12 år moderate, måttlig utvecklingsstörning, IQ 35 – 49, funktionell ålder 6 – 9 år severe, svår utvecklingsstörning, IQ 20 – 34, funktionell ålder 3 – 6 år profound, djup utvecklingsstörning, IQ under 20, funktionell ålder under 3 år För svenska förhållanden gäller, att av dem som registrerats för att få stöd och service har ungefär 24% en lätt utvecklingsstörning, 34% en måttlig och 41% en svår eller djup störning (Grunewald, 1993).

Psykoakustisk metod

Utifrån kunskapen om detta planerades en screeningundersökning, vars syfte var att utvärdera psykoakustisk metod vid screening av en population med utvecklingsstörning. Relaterat till ovanstående procentuella fördelning, förväntades att 80% av dem som skulle testas kunna medverka vid vanlig tonaudiometri och lekaudiometri. Metoderna kräver en funktionell ålder på ≥ 3 år vilket barn, ungdomar och vuxna med lätt – svår utvecklingsstörning alltså anses ha. För resterande 20% planerades för observationsaudiometri, en lämplig metod vid en funktionell ålder på < 3 år.

Resultaten visar att 83,1% kunde medverka i vanlig tonaudiometri eller lekaudiometri med samma svarsbeteende som en normalpopulation, t ex med knapptryckning eller handuppräckning respektive med AUDIO-NYTT 3/13

att sätta klossar i ett bräde. Skillnaden var att lekaudiometri, som i normalpopulationen företrädesvis används för barn i förskoleåldern, i screeningundersökningen användes i samtliga åldersgrupper när den funktionella åldern så krävde. Endast ett fåtal behövde annan individuell anpassning av responssätt, anpassning som sannolikt inte hotade validiteten i hörseltestningen och inte nämnvärt fördröjde proceduren t ex: Jag arbetar!

”Nä, ja vill inte, ja arbetar!” Doris, 48 år, arbetar med att på en ställning vända strumpor från avigan till rätan och sedan para ihop dem.

Doris skulle med lätthet kunna testas med vanlig tonaudiometri om hon bara ville medverka. Doris går med på att tillfälligt flytta strumpor och arbetsredskap till testrummet så att hon kan arbeta samtidigt som hon testas. Doris är överens med audionomen om ett samarbete som består i att vända en strumpa varje gång en signal hörs – men bara då.

Samarbetet löper utmärkt, Doris faller inte in i någon arbetsrytm som skulle kunna störa testningens resultat – inte audionomen heller.

Notera den icke-verbala ­kommunikationen

Om svarsmönstren vid vanlig tonaudiometri och lekaudiometri var distinkta så var de vid observationsaudiometri oftast mer subtila. Men uttryckssätten var inte avvikande från den allmänmänskliga icke-verbala kommunikation som vi alla förfogar över från spädbarnsåldern, även de av oss som har en djup utvecklingsstörning.

Vi hoppar över andetag, stannar upp mitt i en rörelse, söker någons blick eller höjer ögonbrynen i ett icke-verbalt ”vad var det?”

För 30 vuxna som vid tonaudiometri inte accepterat hörtelefoner utan testats via högtalare och för 8 med osäkra audiometriresultat, gjordes ett försök att registrera TEOAE, men proceduren blev inte framgångsrik.

Fler än hälften ville inte medverka eller störde den känsliga apparaturen med självstimulerande beteende och två personer behövdes för att genomföra registreringen, en som hanterade testutrustningen och en som motiverade testpersonen.

Tonaudiometri kan användas med framgång

Studien visar att tonaudiometri med framgång kan användas i screeningundersökningar av barn, unga och vuxna med olika grad av utvecklingsstörning.

Av 1478 aktuella för screeningen medverkade 1470 (99,5%) varav 987 (67,1%) i vanlig tonaudiometri, 234 (15,9%) i lekaudiometri och 249 (16,9%) i observationsaudiometri.

TEOAE-registrering kan möjligen i det enskilda fallet vara ett komplement.

Eva Andersson

eva.bm.andersson@telia.com Referenser

Dean J. & Harris F. 2003. Adaptive Hierarchical Test Procedure for Developmentally Delayed Adults: Taking the ”Difficult” out of the ”Difficult to Test”. In: C. Palmer (ed.) Seminars in Hearing. New York: Thieme, pp. 247-259.

Grunewald K. 1993. Utvecklingsstörningens medicinska orsaker. In: A. Bakk & K. Grunewald (eds.) Omsorgsboken. Stockholm: Liber pp. 42 - 51.

WHO 2010. ICD-10. Mental and Behavioural Disorders. Mental Retardation Retrieved: April 9, 2013 from http://apps.who. int/classifications/apps/icd/icd10online/.

21

ta Sjöström. , Lena Smitterberg och Margare y. Fr. v. Lotta Molund-Löfgren Visb i ma hem a garn F-da SPA En trio gotlänningar på

SPAF-dagarna:

Klassrummet centralt tema ”Hur hörs det?” var årets tema på SPAF:s rikskonferens som gick av stapeln på Gotland den 17-19 april.

H

ur ser förutsättningarna för kommunikation, samspel och kunskapsinhämtande ut för våra barn, ungdomar och vuxna med hörselnedsättning i verkligheten? Vad kan vi göra för att påverka deras livssituation utifrån ny forskning och kunskaper kring vår auditiva miljö?

Förutsättningarna för att utveckla en god kommunikation i samspel med andra har för barn, ungdomar och vuxna med hörselnedsättningar på ett sätt aldrig varit bättre.

Med tidiga insatser, medicinska framsteg, modern hörselteknologi och möjligheter till pedagogisk hörselrehabiliterande stöd får många en god grund för att utvecklas vidare och leda till ökad livskvalitet. Samtidigt kan vi se hur utmaningarna är stora när det

22

gäller förutsättningarna för att kunna höra och känna sig delaktig i många olika situationer i samhället. Utmaningarna för individen med hörselnedsättning är inte alltid synliga och konsekvenserna av dessa kan visa sig långt senare. Årets SPAF-dagar handlade till stor del om buller och om hur man kan påverka förutsättningarna för att skapa goda ljudmiljöer för samspel, kommunikation och kunskapsinhämtning.

Gotlandsdrikku och välkomsttal

Solen sken från en blå himmel och vinden var frisk då flertalet konferensdeltagare steg i land i Visby på onsdagens eftermiddag. Vid konferensanläggningen Wisby Strand välkomnades alla av tre glada kvinnor klädda i vikingakläder.

De bjöd på Gotlandsdrikku och salta kringlor. En något ovan smak för den oinvigde. Efter en stunds mingel hälsades alla välkomna med en skönsjungande gosskör ledd av Britta BacklundRödland samt ett välkomsttal till ön av Barn- och Utbildningsförvaltningens ordförande Brittis Benzler.

Efter en kort paus började årsmötet. Allt förlöpte bra och styrelsen omvaldes. På kvällen bjöds det på en mycket god gotländsk buffé innehållande lamm och lax med diverse tillbehör. Detta avrundades med gotländsk saffranspannkaka med salmbärssylt och grädde. Från borden kunde man skåda en vacker utsikt över havet. När solen gick ner färgades himlen rosa.

Ledorden för denna sagolika ö levde upp

AUDIO-NYTT 3/13

de material och lekstationer som leder till sänkta ljudnivåer, arbetar personalen väldigt medvetet praktiskt metodiskt för att vara goda modeller för att taluppfattningen skall bli så god som möjligt.

Den första pausen gav tillfälle att besöka utställarnas montrar, diskutera ny teknik, se nya produkter och knyta nya kontakter eller ta en kort promenad utmed havet och känna havsbrisen.

Mp3-musik en riskfaktor för barn

SPAF:s ordförande Anna Persson.

till sina förvätningar: Gotland – ett annat land.

Torsdagsmorgonen var regnig men förväntansfulla deltagare anledde till Wisby Strand. SPAF:s ordförande Anna Persson hälsade alla välkomna till de kommande konferensdagarna och gotlandstrojkan, bestående av Lena Smitterberg, Lotta MolundLöfgren och Margareta Sjöström tackades för deras stora engagemang och hårda arbete för att ha tagit SPAF-dagarna till denna vackra ö. Efter en inledning då utställarna fick presentera sig började så ett gediget program med vältaliga föreläsare.

Bullerteam på Gotland

Först ut var PA-konsult Björn Söderberg från Serviceförvaltningen Region Gotland. På Gotland har man sedan en längre tid haft ett välutvecklat arbete kring att medvetandegöra betydelsen av goda ljudmiljöer. Både ur inlärnings-

AUDIO-NYTT 3/13

Efter fikat var det dags för med. dr Kim Kähäri från Göteborg att berätta om sin forskning.

Kims föreläsning hade rubriken ”Vad för ljud lyssnar våra ungdomar på?” och ”Rapportering om nioåringars hörsel på Gotland”. I sin tidigare forskning visade Kim bland annat siffror på i vilken utsträckning barn och ungdomar lyssnar på MP3 direkt i öronen med lurar. Spridning till trots så visade övervägande delen ungdomar lyssna väldigt mycket på bland annat musik på ett vad som kan antas skadligt sätt. Enligt Dr Kähäri är WHO´s rekommendationer om att utsättas för ljud i dB är 100dB i 4h 4ggr/ år. I Sverige är rekommendationen 100 dB 2h/v. Sverige har alltså en mycket mer tolerant syn än vad WHO har. Hon visade undersökningar kring barn och ungdomars egna upplevelser av tinnitus samt intressant screening om barn och ungdomars hösrelstatus på Gotland. Flertalet uppgav att de hade problem med tinnitus. Kims presentation innehöll en hel intressant statistik om målgruppens lyssningsvanor och vad det kan få för tänkbara konsekvenser i framtiden. Kim talade också om ärftlighet/genetik och hur den påverkar vår hörsel. Hon nämnde även AMMOT- Artister och musiker mot tinnitus som hjälper till att sprida hörselinformation och höja ljudmedvetansynpunkt men även arbetsmiljösyn- det bland oss alla. Se www.ammot.se för punkt. För ett flertal år sedan arbetade ytterligare info. man fram ett så kallat ”bullerteam”.

Studier om dubbla Björn beskrev vilka som ingick i teamet ­cochleaimplantat och hur de lyckats hitta former för ett gott samarbete och gemensamma yr- Efter Kim var det dags för lunch. Det kesverktyg för att bland annat genom- bjöds på kycklingfilé med rostade betor föra ”bullerronder” på olika arbetsplat- och mandelpesto. Även denna gång ser. Man har även arbetat fram konkret mycket god mat. Väl rustade för mer material som gör det lättare att tillämpa intressant information tog alla plats i tekniker och strategier för att utveckla salen för att lyssna på Filip Asp. Filip och förbättra ljudmiljöerna på olika arbetar som ingenjör på sektionen för Cochleaimplantat på Karolinska Unisätt. versitetssjukhuset i Huddinge. Han är Ljudmiljön på förskolan även doktorand vid Karolinska InstituSom ett naturligt led i denna inledning tet.

Med rubriken ”Hör döva barn bättre med tog ljudansvariga förskolläraren Lotta Nygren på pilotförskolan Myran vid. två cochleaimplantat?” berättade Filip om Hon berättade och visade med tydliga de studier han genomfört i samarbete med exempel hur de utvecklat ljudmiljön på bland annat forskare från Linköpings Uniförskolan där hon arbetar. Förutom att versitet. Efter en inledning om cochleanpassa ljudmiljön med bullersaneran- aimplantat i allmänhet presenterade Filip

23

resultat från några av de kliniska studierna han publicerat. Studierna gick ut på att jämföra bilateral och unilateral taluppfattning i tyst och bullrig miljö (med brus runt barnet), att jämföra bilateral och unilateral ljudlokalisation samt att samla på sig föräldrarnas erfarenheter av deras barns hörsel.

Kortfattat har studierna bland annat visat att två CI ger bättre taluppfattning i brus än om man bara har ett och att man även får stor förbättring av ljudlokalisation. Även de barn som fått sitt andra CI relativt sent får i genomsnitt fördelar. De erfarenheter som föräldrarna beskriver från vardagen stämmer väl överens med studiens slutsatser.

Hörteknik i skolan

Som vi alla vet så är ljudmiljöerna i samhället väldigt utmanande, inte minst för den som har en hörselnedsättning. Ett sätt att försöka tillgodogöra sig undervisning och känna delaktighet i olika sammanhang är att använda ytterligare hörseltekniska hjälpmedel. Men hur ser det ut när det gäller användningen av dessa tekniska hjälpmedel? Just nu pågår ett mycket intressant projekt som går under namnet HODA (Hörteknik och dess användning i skolan). Mer om detta berättade Carin Norman från SPSM, under rubriken ”Auditiv miljö”.

HODA-projektet är ett samarbete mellan SPSM och Hörselhabiliteringen i Stockholm där man bland annat försöker se över förskrivningar och användningen av dessa tekniska hjälpmedel för ungdomar med hörselnedsättning i Stockholmsområdet. En av anledningarna till detta är att man upptäckt att en stor del av de förskrivna hjälpmedlena inte används. Varför det förhåller sig på det här viset är en av frågeställningarna man hoppas få svar på under det kommande projektarbetet.

Björn Söderberg berättade engagerat om bullerteamets arbete på Gotland. Nedan en bild från den stora utställningen.

Carin Roos prisades

Innan det var dags för nästa utställarbesök och fika presenterades vinnaren av SPAF:s pedagogiska utmärkelse.

Detta pris instiftades ifjol då SPAF firade tio år som förening. Då gick priset till Ulla Rikardson. 2013 års utmärkelse tilldelades Carin Roos som alldeles nyligen erhöll docentur vid Karlstad Universitet. Motiveringen till utmärkelsen finns att läsa på www.spaf.nu under ”utmärkelser”.

Dagen var lång men som tur var stod den rutinerade och engagerade ambulerande hörselpedagogen Anders Mossberg för torsdagens sista föreläsning. Under temat ”Hur

24

hörs det i klassrummet? bjöd Anders publiken på pedagogiska tankar och idéer kring hur en bra ljudmiljö kan se ut. På ett inspirerande sätt delade Anders med sig av sina egna tankar och funderingar kring hur det kan vara att vistas i skolan som vi ju vet

sällan håller en god akustik för elever med hörselnedsättning. Han gav oss några konsekvenser på att vistas i dålig ljudmiljö ex. eleven får ett sämre arbetsminne, ökat trötthet, sämre taluppfatttning, svårigheter att behålla koncentrationen och fokus i samtal AUDIO-NYTT 3/13

tid på att utreda hur och varför vi hör bättre i skogen. Han har undersökt taluppfattning i skogen samt rumsakustiken där. Det finns en högfrekvent klang menar Christensson medan vi inomhus har lågfrekvent klang som maskerar viktig information i talet. Jonas betonade att konsonanter bär större delen av information i språket och att vokalerna maskerar konsonaterna. Han framhävde några personer som forskat kring ljudmiljö som exempelvis Stig Arlinger (professor i Audiologi Linköpings Universitet) och Robert Ljung (Universitetslektor Högskolan i Gävle.)

Lågfrekventa ljud gör oss trötta

Carin Roos fick SPAF:s pedagogiska utmärkelse.

och dialog mellan eleverna. Trots att mycket går att göra så är en del ljud i klassrummet svåra att undvika som exempelvis andras tal, ventilationer mm. Kanske kan skolorna utmana sina invanda tankesätt, genom att exempelvis alltid ha tillgång till visuellt och strukturerat stöd, erbjuda flexibla klassrum och varför inte en tyst fristad” på väl utvald plats?

Anders gav flera goda exempel på ljuddämpning i klassrummet som bland annat akustikmattor, akustiktavlor, gardiner, släplistor under dörrar, filtmattor i samtliga lådor, snurrfåtölj för eleven så man kan på ett enkelt sätt rikta sig mot den som pratar i klassrummet, med mera.

Utmaningarna att få till stånd en god ljudmijö är stora så enligt Anders gäller det att man hela tiden har nya lösningar för att underlätta för elever med hörselnedsättning i skolan.

Konferensmiddag med ­skönsång

När sista föreläsningen var klar fanns det lite tid över till förströelse i medeltidsstaden Visby eller gå till hotellrummet och vila innan det var dags för konferensmiddag. Källarmästare Thomas Nässen presenterade den välkomponeAUDIO-NYTT 3/13

rade trerättersmiddagen som bestod av följande: till förrätt prosciutto med rostad tomat, mozzarella, avokadocrème & surdegscrostini, till varmrätt kalvytterfilé med persilja/roquefortsmör och vitlöksrostade rotfrukter. Till kaffet bjöds det på vaniljpannacotta med jordgubbar. Även denna kväll en vacker solnedgång att njuta av samt en skönsjungande Jimmy Ahlén, som stod för underhållningen. Den sena kvällen spenderades på valfritt sätt och på fredag morgon var det dags att åter bege sig till Wisby Strand för föreläsning innan det var dags för hemfärd.

Bra ljudmiljö inomhus

Hela fredagsförmiddagen disponerades av Jonas Christensson som är konceptutvecklare på Ecophon vars rubrik löd ”Hur man skapar bra ljudmiljöer inomhus”.

Han började med en mycket grundläggande föreläsning om ljud och hörsel i förhållande till den omgivande akustiken. Vi hör ju trots allt fortfarande med vår 40000 år gamla hjärna. Han betonade att synen alltid är starkare än hörseln. Det betyder också att vi hör bäst utomhus.

Christensson har därför lagt ner mycket

De lågfrekventa ljuden stör oss mest, gör oss trötta och påverkar vårt logiska tänkande negativt.

Därför anser Christensson att man i första hand ska sätta in en ”akustisk himmel”, d.v.s. ljudabsorbenter i taket, därefter om det behövs även väggabsorbenter som efterliknar skogen med sin genomsläpplighet. Ju mer absorption man för in i ett rum ju lägre blir ljudet. Det är också nödvändigt att anpassa akustiken till aktiviteten. Dålig rumsakustik sänker förmågan att minnas saker över tid. Vi minns 100% mindre i en dålig ljudmiljö.

Barnen i skola och förskola sänker automatiskt sina egna röster när de kommer in i ett akustikbehandlat rum.

Slutligen gav Jonas information om ljudklasser a, b, c. Han rangordnade ljudklasserna följande och föreslog också att man skulle sträva efter att välja ett verifieringssätt. Ljudklass A är bäst, Ljudklass B är bra men Ljudklass C tveksamt. Tack vare denna underhållande föreläsning som innehöll ett flertal praktiska övningar klarade de flesta av att ”lyssna aktivt” i motsats till att ”höra passivt”.

Nästa år i Stockholm

Ett stort tack till samtliga deltagare, utställare, konferensarrangörerna på Gotland, Wisby Strand. Tack också till Gabriella Tisjö och Lena-Marie Wallsten från Hörselhabiliteringen i Stockholm som hjälpsamt bidragit till denna text tillsammans med SPAF:s styrelse. Samtliga bilder är tagna av Agneta Andersson (sekreterare i SPAF).

Vi ser fram emot nästa års rikskonferens som kommer att äga rum i Stockholm under april månad, då i samarbete med SVAF! Mer information kommer inom kort på vår hemsida www.spaf.nu SPAF:s styrelse

25

Återväxt av innerörats hårceller:

Möjlighet att återfå hörsel?

Hos däggdjur ger förlust av

innerörats hårceller till följd av åldrande, hörselskadliga mediciner, infektioner, bullerskada och andra orsaker en permanent hörsel- eller balansskada. För att återställa hörsel och balans, är det nödvändigt att skapa nya funktionella hårceller.

E

n möjlig väg att regenerera hårceller är att inducera en omvandling av de stödjeceller som finns kvar i innerörat efter att hårcellerna förlorats, till nya hårceller som ersätter de förlorade.

De primära sinnescellerna för både hörsel och balans är innerörats hårceller som visas i figur 1. Ljud eller lägesändring ger en rörelse i hårcellernas stereocilier, ”hår”, och denna mekaniska stimulering leder till en nervsignal till hörsel eller balansnerven.

Hårcellerna producerar också nervtillväxtfaktorer som nervcellerna behöver för att överleva.

Förloras hårcellerna minskar också antalet nervceller i innerörat. Hos människa sker denna process långsamt och därför finns nervcellerna kvar även efter hårcellsförlust och de kan stimuleras med ett cochleärt

26

Figur 1. Principiell bild över balansepitelet i innerörat med stereociliebärande hårceller (HC) omgivna av stödjeceller (SC). Genom basen av sinnesepitelet når nerver (N) till hårcellerna.

implantat. Det absolut vanligaste skälet till hörselnedsättning är degeneration av hörsnäckans hårceller eller nervceller, och motsvarande skada i innerörats båggångar och hinnsäckar orsakar yrsel och balansstörningar.

Alla djur har balans och de ­flesta hör

De för mekanisk rörelse känsliga hårcellerna utvecklades tidigt under evolutionen. Redan för 600 miljoner år sedan hade det första organet för att hålla balansen, dvs. känna av tyngdkraften, utvecklats. Detta organ var en cysta utklädd med hårceller där håren var riktade mot cystans mitt. Inne i cystan fanns ett litet sandkorn som i olika lägen stimulerade olika hårceller och gav det primitiva djuret en indikation om läget

i förhållande till tyngdkraften. Maneter och alla högre djur har organ för att upprätthålla jämvikt, och de allra flesta djur har också någon form av organ för att uppfatta ljud.

Fiskar saknar ytteröron men har ett inneröra med organ både för att registrera lägesändringar och ljud. De flesta fiskar hör med en hinnsäck, sacculus, medan hinnsäckarna hos oss är en del av innerörats balansorgan.

Hos en del fiskar, t.ex. sill, deltar även den andra hinnsäcken, utriculus, i registreringen av ljud.

I figur 2 ses den svenske läkarens och anatomen Gustaf Retzius fina teckningar från 1881 över innerörat. Balansorganet med båggångar och hinnsäckar är tämligen lika för alla ryggradsdjur, medan hörselorganet ser olika ut och har den mest avancerade

AUDIO-NYTT 3/13

Figur 2. Gustaf Retzius illustrationer av innerörelabyrinten från groda, gås och kanin.

strukturen hos däggdjur. Fåglarnas hörselorgan, papilla basilaris cochlea, liknar till sin uppbyggnad ett mellanting mellan en hinnsäck och däggdjurens hörsnäcka.

Förlust och återväxt av h ­ årceller

Hårcellsepitelet i innerörat för både hörsel och balans är färdigutvecklat när vi föds.

Om en hårcell förloras blir resultatet en permanent förlust.

Det har länge varit känt att till skillnad mot förhållandena hos människor och däggdjur sker en kontinuerlig förnyelse av hårceller i innerörat hos groddjur. För cirka 30 år sedan upptäcktes att fåglar kan, morfologiskt och funktionellt, helt läka ut skador på hörselepitelet med förnyelse av hårceller.

Hos fåglar sker den största delen av återväxten genom celldelningar inom de stödjeceller som omger hårcellerna, och de nya cellerna utvecklas sedan till hårceller eller stödjeceller. De nya hårcellerna återinnerveras sedan med kvarvarande nervceller och hörsel och balansfunktionen återfås. Denna kunskap ledde till en intensiv forskning för att återskapa hörsel och balansepitel hos däggdjur, och därmed söka en väg att göra detta möjligt även hos människa.

Idag vet vi att det sensoriska hårcellsepitelet går att förnya efter olika typer av trauma även hos däggdjur. Vi vet också att

Artikelförfattarinnan Diana Berggren.

AUDIO-NYTT 3/13

27

Figur 3. Mikroskopiskt fotograferade immunohistokemiskt färgade stereocilier på ytan av macula utriculi-epitel i vår odlingsmodell. A. Kontroll preparat efter 7 dagar i odling. Rikligt med stereocilie-buntar ses. B. Preparat som varit exponerat för ett ototoxiskt antibiotika, gentamycin, i hög dos. Inga stereocilier ses. Där hårceller suttit har stödjeceller expanderat. C. Preparat som efter gentamycin-exponering fått återhämta sig i vanligt odlingsmedium under 2 veckor. Nya små hårcellsbuntar är synliga på epitelytan.

detta inte följer samma mekanismer som hos fåglar.

naleringssystemen, specifikt Delta-Notch.

Odlingsmodell av hårcellsepitel

Milstolpar i forskningen

1993 beskrevs i två artiklar i Science att det fanns morfologiska tecken på att även hårcellsepitelet hos däggdjur och människa kunde återbildas efter skada.

Detta var speciellt tydligt inom balans­ epitelet.

Till skillnad mot hur nya hårceller bildas hos fåglar, där det första steget är en celldelning av de stödjeceller som finns kvar i sinnesepitelet sedan hårcellen förlorats, har det visats att nya hårceller hos däggdjur bildas genom en direkt stegvis omvandling (transdifferentiering) av kvarvarande stödjeceller till ersättande hårceller. Precis som hos fåglar får de nya hårcellerna kontakt med kvarvarande nervceller.

2005 beskrevs i Nature Medicine att genom genetiska manipulationer med hög tillförsel av visst genmaterial (Atoh1) kunde transdifferentiering av stödjeceller till hårceller i hörsel- och balansepitel hos döva marsvin induceras, med återskapande av hörsel.

På samma sätt har djurexperimentellt balans kunnat återställas.

Dagens forskning är inriktad på att inducera denna transdifferentiering med farmakologiska substanser istället för med genmanipulation.

Specifikt har intresse riktats mot att inducera stödjeceller att omvandlas till hårceller genom att påverka de intercellulära sig-

28

Innerörat ligger nära hjärnan inbäddat i tinningbenet, ett läge som gör det svåråtkomligt för upprepade observationer varför det behövs odlingsmodeller för att studera cellulära förlopp i hårcellsepitelet. För studier på organ från däggdjur krävs att en sådan modell bibehålls under lång tid då regeneration av hårceller i ett sensoriskt epitel från däggdjur har ett längre tidsförlopp än motsvarande läkning i hårcellsepitel hos fåglar som sker inom ett par dagar.

Vår forskningsgrupp har konstruerat en stabil och reproducerbar modell där en del av balansepitelet (macula utriculi) från råttor kan hållas i odling på ett plastnät under fyra veckor.

I denna modell har vi bland annat kunnat visa tidsförloppet för återväxt av hårceller efter en skada med gentamycin som förstört de ursprungliga hårcellerna – se figur 3. I vår senaste försöksserie har vi visat hur de morfologiska stegen är vid omvandling av stödjecell till hårcell och kan också visa, med statistiskt signifikanta mätningar, att parallellt med att nya hårceller ses minskar antalet stödjeceller.

celler. Stamceller som i flera laborativa steg omvandlats till nerv eller hårcellslika celler implanteras då i det skadade epitelet. Hittills har framstegen med stamceller som ersättningsceller varit större för nervceller än för hårceller.

Möjligen har de stödjeceller som blir nya hårceller en del likheter med stamceller.

I kommande forskning måste förhållandet mellan stamcellsbiologi och regenerativ biologi förtydligas så att båda kan utnyttjas fullt ut för att behandla sjukdomar.

Vad blir då svaret på rubrikens fråga, är återväxt av innerörats hårceller en framtida möjlighet att återfå hörsel? Ja, på ett eller annat sätt kommer de mekanismer för återväxt av hårceller som de många årens forskning visat att användas för att reparera skador i hörsel och balans även hos människor, men vi kan ännu inte säga hur eller för vilka skador.

Den allmänna uppfattningen i detta forskningsfält är att om förlorade hårceller kan ersättas med nya friska hårceller kommer även en del av förlorad hörsel och balansfunktion att återkomma.

Riktar här också ett stort tack till Stiftelsen Tysta Skolan som under åren stött vår forskning.

Framtida möjligheter

Förlust av innerörats nervceller kan djurexperimentellt ersättas med stamceller, och det har också gjorts försök att använda stamceller för att ersätta hår-

Diana Berggren

Docent, Enheten för öron-, näs- och halssjukdomar, Institutionen klinisk vetenskap, Umeå universitet AUDIO-NYTT 3/13

Renata Bogo (t.v.) och Åsa Skjönsberg. Renata är doktorand och Åsa lektor på Audionomprogrammet, CLINTEC, KI. De höll var sitt föredrag där de presenterade data från det s.k. tvillingprojektet avseende arvet och miljöns betydelse för hörseln.

Svettigt på EFAS i Budapest EFAS elfte kongress samlade över 700 deltagare från över 50 länder i ett ovanligt varmt Budapest. Dagstemperaturen nådde 40 grader i solen!

I

nvigningen bjöd på föredrag om Georg von Békésy (från Ungern) med bilder från Nobelprisutdelning i Stockholm 1961 samt fin underhållning av ungerska musiker. Inbjudna talare ”key note speakers” fick fungera som ”väckarklockor” den första timmen varje dag.

Martin Meyer från Zurich redogjorde för de båda hjärnhalvornas olika uppgift vid tolkning av komplexa ljudstimuli. Broca och Wernickes anatomiska beskrivningar av taloch språkcentra har passerat ”bäst före datum” efter att kombinationen av bilddiagnostik (fMRI) och elektrofysiologiska mätningar har gett en mer nyanserad bild av hjärnans funktion. Medan höger sida är bäst på spektral upplösning, ”finstrukturen”, jobbar vänster sida med långsammare temporal upplösning av betydelse för prosodi, intonation och rytm.

Vilket öra som ska prioriteras för CIoperation blev inte helt tydligt, eftersom höger hjärnhalva utvecklas mest de första nio månaderna men sedan tar vänster sida över. Om man är höger- eller vänsterhänt saknar dock sannolikt betydelse för val av AUDIO-NYTT 3/13

öra. Betydelsen av både höga och låga frekvenser för en god taluppfattning demonstrerades av Uwe Bauman både med akustiska exempel och resultat från studier med enbart akustisk (HA) eller enbart elektrisk (CI) stimulering eller kombinerad elektroakustisk (EAS) stimulering. Bäst resultat ger en kombination antingen i samma öra (EAS) men även med CI i det ena örat och HA i det andra.

Inbjudna talare höll sessioner

Vid fem planerade sessioner avhandlades långtidsuppföljning efter CI-operation, auditiv neuropati, matematiska modeller för inneröreforskning, talaudiometriska test samt elektroakustisk stimulering. Vid auditiv neuropati bör talutvecklingen och inte tontrösklarna vara vägledande för beslut om CI-operation.

I ett pågående arbete kartläggs både screening och utbildning i syfte att ta fram gemensamma riktlinjer för hörselscreening i förskola och skola samt ett utbildningsprogram i audiologi som är gångbart i hela Europa. Kostnadseffektivitet vid skolscree­

ning ifrågasattes och här bör Sverige kunna bidra med underlag.

Konferensprogrammet bestod till större delen av sessioner med fria föredrag och posters. Dessa sessioner var lite svåra att följa då antalet varierade, några uteblev och det saknades tider för varje presentation.

Det gjorde det svårt att gå emellan, men jag lyckade ändå pricka in några intressanta bidrag, t. ex. ABR-förändringar vid diabetes, videootoskopi i glesbygd (Sydafrika), teleaudiometri för programmering av CI i Polen, bullerskador på synapsnivå m.m.

EFAS medlemsmöte ägde rum under kongressen och undertecknad deltog som representant för Sverige. Vice ordförande Jan Wouters (Belgien) övertog ordförandeskapet efter Kurt Stephan (Österrike) enligt sedvanlig ordning. Ny v. ordf. blev Teresa Pitt (Irland), ny kassör Martin Kompis (Schweiz). Nästa konferens 2015 blir i Istanbul och mötet beslöt att EFAS 2017 skall hållas i Schweiz.

Inger Uhlén

inger.uhlen@karolinska.se 29

Nytt Register:

Nationellt kvalitetsregister för hörselrehabilitering Ungefär 80000 personer (HRF/HI 2011) genomför årligen rehabilitering av nedsatt hörsel. Det här registret riktar sig till rehabiliteringar där hörapparat ingår samt att nedsättningen är lätt till svår. Sedan tidigare finns ett kvalitetsregister för grav hörselnedsättning.

U

nder många år har det funnits ett behov av en gemensam uppföljning för den här gruppen av rehabiliteringar. Även om landstingen är självstyrande enheter är det värdefullt att sinsemellan diskutera förbättringsarbete och erfarenheter. Det pågår en omstrukturering av hörselvården i delar av landet. En växande andel av rehabiliteringarna sker hos privata aktörer på uppdrag av landstinget. I vissa landsting kan patienten själv påverka val av klinik och hörhjälpmedel. Den pågående omstruktureringen har ytterligare ökat på behovet av ett kvalitetsregister.

På initiativ av Hörsel- och balanskliniken Karolinska Universitetssjukhuset samt Avesina Hörselrehab startades 2010 ett regionalt kvalitetsregister. Följande två år utvecklades projektet och 2012 anslöt sig sju ytterligare landsting till registret. I höstas blev registret ett delregister till de nationella kvalitetsregistren ÖNH. Europeisk standard

Hur uppföljningen av den primära hörselrehabiliteringen ska utformas finns specificerat i en europeisk standard (SIS, 2010). Registret följer de rekommenderade arbetsmetoderna som finns beskrivna.

En hörselrehabilitering består av flera moment. Vilka moment som ingår och hur de genomförs skiljer sig åt mellan vårdgivarna.

Varje moment påverkar i varierande grad den totala nyttan för patienten.

30

Hur patienten blir informerad och vilka förväntningar patienten har på en hörselrehabilitering påverkar det slutliga resultatet.

En felaktig information riskerar att introducera placeboeffekter (Dawes, Powell, & Munro, 2011) Tekniken kommer in vid val av hörapparat och hörseltekniskt hjälpmedel. En fråga vi hoppas kunna besvara är hur skillnader i teknik påverkar den totala nyttan för patienten.

Både nyare och äldre ­hörapparater i registret

När det gäller möjligheten att kommunicera med andra människor är signalbrusförhållandet helt avgörande. Där har lösningar funnits några år på marknaden vilka tillåter hörapparaten att via trådlösteknik koppla upp sig mot andra enheter, t.ex. tv, telefon och extern mikrofon.

Den trådlösa tekniken förbättrar signalbrusförhållandet markant vilket ger bättre möjligheter till kommunikation.

I registret kommer nyare modeller av hörapparater finnas tillsammans med äldre modeller.

Viktiga moment är validering och verifiering. Valideringen mäter hur väl rehabiliteringsplanen relaterar till patientens behov.

Verifieringen används för att säkerställa att varje moment i rehabiliteringen blir så väl genomfört som möjligt. Viktiga verifieringsmetoder inom hörapparatutprovning är talaudiometri- och hörselgångsmätningar.

Användning av validering och verifiering

ökar möjligheterna till en hörselrehabilitering av hög kvalitet.

Insamling av information

Redan från starten sattes som mål att insamlingen av information måste ske per automatik för att uppnå långsiktighet. Moment med manuellt arbete har minimerats eller tagits bort helt.

Personal på den enskilda enheten påverkas minimalt av aktiviteterna som ingår i kvalitetsregistret då överföringen av information sker på central nivå.

För 2012 innefattar registret runt 40000 förskrivning och 65000 hörapparater i totalt åtta landsting, Västernorrland, Uppsala, Västmanland, Örebro, Stockholm, Östergötland, Halland samt Skåne. Nuvarande år beräknas volymen öka då ytterligare landsting ansluter sig.

Täckningsgraden är nära 100 procent, både för behandlande enheter och patienter, för samtliga landsting utom Stockholm. I Stockholm ligger täckingsgraden något lägre då några privata audiommottagningar ännu inte hunnit ansluta sig.

Viktigaste process- och resultatmåtten En viktig del av informationen i registret samlas in via självskattningsinstrument 3-6 månader efter förskrivningstillfället. I det momentet anger patienten vilka effekter rehabiliteringsprocessen uppnått inom olika områden.

Självskattningsinstrumentet utgår från en internationell enkät, ”The International Outcome Inventory for Hearing Aids (IOIHA)” (Arlinger, 2005). Enkäten består av sju

AUDIO-NYTT 3/13

slutna frågor och fokuserar på den upplevda nyttan av hörapparaten i dimensionerna: användning, nytta, kvarvarande begränsningar i att vara aktiv, tillfredsställelse, kvarvarande begränsningar i att delta, påverkan på andra och livskvalitet.

Självskattningsinstrumentet finns översatt till 24 språk och används frekvent i andra länder. Det möjliggör för internationella jämförelser vilket är en stor styrka med registret.

Enkäten är kompletterad med fem frågor kring information, bemötande och delaktighet i kontakten med den behandlande enheten.

Slutligen finns fem frågor som fokuserar på tekniken och hörapparaten där användarna svarar på specifika lyssningssituationer.

Subjektiv information ­kompletteras

Den subjektiva informationen från patienten kompletteras med andra uppgifter från rehabiliteringen. Dessa uppgifter omfattar bland annat ålder, kön, grad av hörselnedsättning i form av tonmedelvärde, förstagångsförskrivning, binaural utprovning och hörapparatmodell. Den kompletterande informationen ger möjlighet till gruppering av resultaten och fokusering inom

AUDIO-NYTT 3/13

vissa områden.

Grupperingen blir särskilt viktig vid jämförelser. Hur kvalitetsregistret ska utvecklas samt vilka urvalskriterier som ska användas vid jämförelser regleras av en referensgrupp.

Referensgruppen består av representanter från flera discipliner inom hörselrehabiliteringen med erfarenheter av liknade projekt.

Kvalitetsregistret blir ett värdefullt internt verktyg för vårdgivaren vid uppföljning av verksamheten. Varje vårdgivare erhåller en rapport där de, för varje enhet, kan följa upp vilken nytta rehabiliteringen ger för patienten. Vidare kan de även följa upp vilken information, påverkan och bemötande patienterna erhållit vid de behandlande enheterna. Vårdgivaren kan se spridning mellan ingående kliniker men även variationer över tid där vårdgivaren kan följa upp effekter av det interna förändrings- och utvecklingsarbetet.

SKLs vision är att alla kvalitetsregister ska visa så mycket som möjligt av resultaten öppet. Då det här registret är nytt har referensgruppen ännu inte beslutat vilka och på vilket sätt resultaten ska redovisas.

holm, Sten Hellström, prof. Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm, Claes Möller, prof. överläkare, Audiologiskt Forskningscentrum, Universitetssjukhuset Örebro/Örebro Universitet, Stig Arlinger, prof. em. Linköpings universitet, Östergötland, Marie Öberg, PhD, Linköpings universitet, Östergötland, Kjell Alenius, Svensk Hörsel, Mie Claesson Magnell, Verksamhetscontroller, Region Skåne, Åsa Skagerstrand, Audiologiskt Centrum, Örebro Referenser Arlinger, S. (2005). Translations of the International Outcome Inventory for Hearing Aids (IOI-HA). Svensk version. Audionytt, 3.

Dawes, P., Powell, S., & Munro, K. (2011).

The placebo effect and the influence of participant expectation on hearing aid trials.

Ear Hear, 767-774.

SIS. (2010). Tjänster vid utprovning av hörapparater SS-EN 15927:2010. Swedish Standards Institute, 1-36.

Vårdguiden. (2011). Hur fungerar “Fritt val” av hörapparat? (Vårdguiden, Producer) Retrieved from www.vardguiden.se

Referensgrupp

Peter Nordqvist, ordförande, PhD, Forskningsinstitutet Hörselbron, Stock-

Peter Nordqvist

Hörselbron

31

Ponto

– Ge patienten ljudet tillbaka med en benförankrad hörapparat Välj en benförankrad hörsellösning vid: • Kronisk otit • Missbildat ytteröra/hörselgång • Radikalhåla • Fel på hörselbenskedjan • Ledningshinder på minst 30 dB • Ensidig dövhet Pontofamiljen Ponto är en benförankrad hörapparat som baseras på RISE, Oticons avancerade plattform för ljudbehandling. Det snabba chipet stödjer en rad unika funktioner som utvecklats för bättre ljudkvalitet och komfort i både lugna och bullriga miljöer.

Uppgradering till Ponto Patienter med äldre processorer kan med fördel uppgradera till Ponto.

För mer information:

Cecilia Canerén 08 545 227 75 cca@oticonmedical.se Hannele Andersson 08 545 227 57 han@oticonmedical.se

www.oticonmedical.com

Oticon AB - Allt inom hörsel Box 2108, 103 13 Stockholm Tel 08 - 545 227 50 Fax 08 - 545 227 51 mail@oticon.se