Om 2 2014 hela tidning

Ortopediskt Ortopediskt Magasin nr 2 2014

Nummer 2 / 2014 Grundad 1979

Tema REGISTER

Sl책 samman eller inte -det 채r fr책gan

Helsingborg bjuder upp till Ortopediveckan 2014 EFORT travelling fellowship Ortopediskt Magasin 2/2014 1

DeRoyal XTW

POWERED BY THE BOA

®

CLOSURE SYSTEM 1130100 DeRoyal® XTW powered by The Boa® closure system DeRoyal har utvecklat en unik halskrage med enkel höjdjustering framtagen av Boa® Technology. Höjden finjusteras snabbt och enkelt med Boa®-disken. För att förebygga att patienten själv, medvetet eller av misstag, ändrar på inställningen finns en kompletterande låsring. Kragens form och det formpressade fodret ger god tryckavlastning mot kroppen utan att göra avkall på stabilitet. Ett extra foder ingår. Storlek: OneSize INDIKATIONER Cervikal instabilitet eller trauma, spinal stenos, spondylos, degenerativa sjukdomar, whiplash eller diskbråck.

Kragens höjd justeras lätt med det smarta BOA®-systemet.

Mediroyal Nordic AB Box 7052, 192 07 Sollentuna. Sweden Besöksadress: Staffans väg 6B. Sollentuna Tel 08 506 766 00 Fax: 08 506 766 90 www.mediroyal.se info@mediroyal.se facebook.com/Mediroyalnordic 2 Ortopediskt Magasin 2/2014

Ortopediskt Redaktion

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år 2014 vecka 13, 23, 40 och 52.

Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare:

Professor Li Felländer-Tsai, Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 141 86 Stockholm, tel 08-585 821 02, fax 08-585 822 24, e-post sofkansli@ortopedi.se

Redaktion:

Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett, tel 042-406 10 57, fax 042406 24 06, e-post anders.wykman@skane.se Fackredaktör Börje Ohlsson, 0417-310 26. epost: borje@ortopedisktmagasin.se Ortopedingenjör Magnus Lilja, SOIF, Gjuterigatan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76 e-post mlilja@ossur.com Verksamhetschef Karin Bernhoff, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tel 018611 00 00, fax 018-50 94 27, epost karin.bernhoff@gmail.com Överläkare Ola Rolfson, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal, tel 031-342 10 00, fax 031-87 23 53, epost ola.rolfson@vgregion.se

Redaktionsadress:

Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61. e-post: borje@ortopedisktmagasin.se Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Hemsida SOF: www.ortopedi.se Manuskript och annonser skickas till redaktionsadressen ovan.

Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post sofkansli@ortopedi. se.

Prenumeration: 4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 200:– per år.

Annonspriser:

För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Börje Ohlsson, tel 0708-626176, epost borje@ortopedisktmagasin.se. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning.

Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.

Upplaga: 2.000 ex.

Tryck:

Ystads Centraltryckeri. Nr. 2 2014.

ISSN 0349-733X

3 Ortopediskt Magasin 2/2014

Helsingborg välkom nar oss till Ortopediveckan 2014.

FOTO: Börje Ohlsson

innehåll ledaren NOF-möte om kontroverser

5

årets avhandling Korsbandsrekonstruktion 34

pompes hörna Registrera mera?

6

årets avhandling Protesnära 35

tema register Vågar vi släppa in patienterna?

8

ortopediveckan 2014 Rapport från Helsingborg

36

amputation Dåliga register internationellt

10

amputationskurs Patientens samtycke viktigt

38

registrens historia Förebild internationellt

12

sof-hörnan Ledarskapskurs

42

registerenkät Ingen sammanslagning

16

epiphysen För litet kirurgisk praktik

44

registersammanslagning Värre än Karthago

20

kristallartrit Lätt att förväxla

46

mof-möte Mycket om patientsäkerhet

22

teknikmässa i leipzig Knäled att bada med

48

efort Travelling fellowship i Sverige

24

ispo Allt du vill veta

50

trend eller vetenskap?

Rapport från NOF-mötet

26

vävnadsbanken Första i Sverige för rörben

52

charnley del 3 Svenska ortopeder på charterresor

28

en tanke Det blev en kongress

54

ytersättning En marknad som dog

30

minnesord Tor Hierton ur tiden

56

rapport från Lyon Skoliosmöte 32

vinspalten Bensträckare från Bordeaux

58

Medarbetare i detta nr: Li Felländer-Tsai, li.tsai@karolinska.se Olle Svensson, olle.svensson@orthop.umu.se Anders Wykman, anders.wykman@skane.se Marie Leksell, marie.leksell@karolinska.se Pelle Gustafson, pelle.gustafson@ patientforsakring.se Bengt Söderberg, b.soderberg@sol.nu Jan Larsson, kerstin.jan.larsson@telia. com Peter Herberts, peter.herberts@orthop.gu.se Ola Rolfson, ola.rolfson@vgregion.se Patrik Åslund, patrik.aslund@akademiska.se Birgitta Lagerqvist, birgitta.lagerqvist@lj.se Arne Lundberg, arne. lundberg@gotland.se Håkan Hedlund, hakan.hedlund@gotland.se Aina Danielsson, aina.danielsson@ vgregion.se Mattias Ahldén, mattias.ahlden@orthocenter.se Aamar Mahdi, aamar.mahdi@karolinska.se Christian Krogsgaard Michael Wållgren Anita Stockselius Mats Salemyr, mats.salemyr@ds.se Kerstin Hagberg, kerstin.hagberg@vgregion.se Per Ramberg, per.ramberg@jll.se Margareta Berg, margareta. berg@surgicon.se Henrik Johnard, henrik.johnard@vgregion.se Karin Bernhoff, karin.bernhof@gmail. com Pelle Berg, pelle.berg@akademiska.se Olle Nilsson, olle.nilsson@akademiska.se Ortopediskt Magasin 2/2014 3

Utan begränsningar!

Upptäck nya vattentäta Genium X3

En aktiv livsstil ställer olika typer av krav på din protes. Du kanske är den äventyrlige, ständigt på jakt efter nya fysiska utmaningar. Eller du kanske helt enkelt bara vill kunna ta del av vardagliga aktiviteter, utan att behöva oroa dig om din protes verkligen håller hela vägen. Kunna ta en löptur i naturen, bestiga det där berget. Eller varför inte ett bad i havet.

Nya Genium X3 är framtagen med ett skyddshölje som är både lätt och otroligt starkt. Det korrosionsresistenta materialet med titan, hård anodiserad aluminium och rostfritt stål, gör att vi nu kan erbjuda en helt vattentät benprotes. Det lätta, kraftfulla batteriet har en livslängd på 5 dagar och laddas praktiskt via en magnetkoppling som ansluts genom ett enkelt klick - till och med genom dina kläder.

Genium X3 ger dig nya förutsättningar för en ökad livskvalitet.

www.ottobock.se · info@ottobock.se · T +46 11 280600 4 Ortopediskt Magasin 2/2014

Det 57:e NOF-mötet handlade om kontroverser

S

å var det dags igen. Nordisk Ortopedisk Förening (NOF) höll sitt 57´e möte i maj 2014 och 500 ortopeder begav sig till Helsingfors för förkovran. Årets möte hade titeln ”Kontroverser inom ortopedi”. Titeln på mötet visade sig vara en magnet inte bara för nordiska ortopeder utan även från övriga Europa. Mer traditionella ortopediska föreläsningar blandades med symposier om evidensbaserad ortopedi och värdebaserad kirurgi.

Värdebaserad kirurgi

Vid horisonten kan man tydligt se hur DRG-systemet utmanas av nästa ersättningsparadigm: värdebaserad vård. Därför var NOF-temat ”Kontroverser inom ortopedi” relevant för att bena ut fakta och argument inom områden med relativa indikationer. Vindarna blåser i riktning mot värdebaserad kirurgi, där patientrelaterade utfall breddas med samhällsekonomiska och socioekonomiska utfallsmått. Vi har en intressant diskussion att se fram emot.

Patientsäkerhet, ledarskapsutbildning och europeiskt utbyte inom SOF SOFs patientsäkerhetskommitté anordnade i anslutning till NOF mötet i Helsingfors en SK kurs i patientsäkerhet. Kursen skedde under ledning av två högprofilerade ortopeder inom patientsäkerhet. Chefläkarduon Birgitta Lagerqvist, facklig sekreterare i SOF samt Pelle Gustafson, SOF:s patientsäkerhetskommitté och Landstingets Ömsesidiga Försäkringsbolag navigerade vant 16 ST-läkare i ämnet alltmedan Finlandsfärjan stävade från Stockholm till Helsingfors. Maximal utile dulci.

Den 28 maj 2014 diplomerades 14 yngre specialistkompetenta ortopeder efter att ha fullgjort IFL:s och SOF:s ledarskapskurs ”Att leda sjukvård”.

Kursen vilar på Handelshögskolans i Stockholm akademiska plattform och är en skräddarsydd kurs för att säkra det framtida ledarskapet inom svensk ortopedi. Under maj 2014 stod Sverige, SOF och Epifysen värd för EFORT Spring Travelling Fellowship. Marie Leksell och Camilla Bergh organiserade ett intressant program för särskilt utvalda ortopeder från EFORT:s medlemsländer. Mitt varma tack till Marie och Camilla samt till alla som bidrog med presentationer och föreläsningar på Karolinska Universitetssjukhuset och Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Ett europeiskt curriculum för specialistutbildningen i ortopedi Inom EFORT (European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology) pågår ett intensivt arbete för att ta fram ett curriculum för specialistutbildningen i ortopedi. Detta är inte nytt. UEMS har länge arbetat med att definiera miniminivåer för ortopedutbildningen i Europa. Arbetet går nu in i en helt ny fas med tanke på yrkeskvalifikationsdirektivet och en öppen europeisk arbetsmarknad. Här har inte bara specialistutbildning utan även fortbildning en viktig roll. Sverige är ett av få europeiska länder som ännu inte definierat krav på fortbildning men det kommer tveklöst att bli mer aktuellt när omvärldens blickar riktas mot oss. EACCME ackreditering är ett bra sätt att kvalitetssäkra fortbildning. Det är bättre att vi själva definierar vår standard för fortbildning än orimliga pålagor från ovan eller sidan.

Svensk ortopedi måste förhålla sig dels till utvecklingen i våra grannländer och dels till Europa i stort. De 5 största länderna i federationen EFORT är Tyskland, Frankrike, Storbritannien, Italien och Spanien. Dessa har 82, 64, 61, 60 och 45 miljoner invånare var. Sverige är det 14 största landet i EFORT med sina dryga 9 miljoner invånare. Och när det kommer till tolkningsföreträdet avseende ett europeiskt curriculum så är vi små, men definitivt med i debatten.

Svensk, Nordisk och Europeisk Ortopedi Finns det då en minsta gemensam nämnare för Europa förutom viss geografi? Sverige, Norge och Danmark har inte infört Euron. Norge är med i NATO men inte i EU. Baltstaterna är med i både NATO och EU. I Europa finns både republiker och monarkier. För att inte tala om olika språk och kulturer. Sverige är förhållandevis litet i Europa och här har vi nytta av närliggande grannländer med gemensam historia och kultur. Inte minst Acta Orthopaedica är en viktig röst i världen för svensk ortopedisk forskning. År 2013 var Actas impactfactor högre än Bone and Joint Journals. Eftersom storlek och volym har viss betydelse så gäller det att vara på topp i den europeiska samverkan. För SOFs del innebär detta att förhålla sig både till NOF och EFORT.

Li Felländer-Tsai

Ortopediskt Magasin 2/2014 5

HÖR s e p m

Po

NA

Registrera mera?

Sent omsider har myndigheterna pytsat pengar till kvalitetsregistren; många verkar dock inte riktigt vet hur de ska använda anslagen på ett vettigt sätt. De flesta ortopediska registren framstår även här som föredömen, kanske beroende på en lång och stolt tradition. Vi var först, och kan sannerligen yvas över ortopedregistren. När knäprotesregistret och höftprotesregistret startade på 1970-talet bröt man ny mark.

Nu har vi cirka 10 ortopedregister, 100 kvalitetsregister för andra kroppsdelar, ett växande antal hang arounds. Själva volymerna och fragmenteringen av registrerandet har blivit ett problem, speciellt som alla uppgifter samtidigt knappas in på femtioelva andra ställen.

Nog skulle det gå att göra smartare och billigare! Men mycket av arbetet bygger på personligt engagemang och detaljkunskap. En för hård central styrning skulle effektivt lägga en blöt filt över den glöd som ändå krävs för att åstadkomma något.

Snomed CT (Systemized Nomenclature of Medicine - Clinical Terms) är ett gigantiskt projekt som bara i Sverige bränt mer än hundra miljoner kronor. Syftet är gott: att göra en termkatalog. Men det är orealistiskt att mappa fler än 300 000 begrepp och termer. Vi kanske behöver några hundra. Shakespeare använde 20 000 olika ord. Senior alert är ett annat skräckexempel på onödig dubbel-dokumentation. Visst, det är viktigt med omvårdnad, speciellt inom orto-

6 Ortopediskt Magasin 2/2014

pedin, så viktigt att dokumentationen ska ske på ett ställe, inte i flera system som inte kan kommunicera. Att det sedan drivs kommersiellt av det stackars Jönköpings-landstinget gör ju inte saken bättre.

Det finns fem huvudaktörer: patienten, vi användare, IT-avdelningarna, leverantörerna av IT-systemen och registerhållarna.

Det viktigaste för oss användare är enkla och användbara verktyg för vård och FoU och att minimera dubbelarbete. Det förefaller inte vara huvudfokus för IT-avdelningarna, hårt ansatta av ständiga brandkårsutryckningar som de är.

Och registerhållarna får därför alltmer begränsade frihetsgrader - if it ain´t broke don´t fix it.

Varken IT-avdelningarna, leverantörerna eller registerhållarna bryr sig över hövan om att vårdpersonalen tvingas registrera samma sak om och om och om igen. Märkligt nog inte sjukvårdshuvudmännen heller, trots att repetitiv, redundant* dokumentation och administration gör att det patientnära arbetet för läkare och sköterskor på många håll är nere på 10-20%.

Om en patient väljer att inte delta i register eller ge den fullständiga bilden till doktorn, så må det stå henne fritt att göra det. Det är försumbart få, och påverkar endast hennes egen situation, inte registren ner till sjunde decimalen.

Det finns två goda exempel på genomtänkta applikationer till datajournalsystemen som är inriktade på att rationalisera och förbättra registerdokumentationen: srq.nu och gynop.com (googla!).

Reumatologer och gynekologer har vänt på steken. Smart nog låter man patienterna själva ge uppgifterna där det går via nätet, inklusive preoperativ hälsodeklaration. Kvalitativa och kvantitativa data - exempelvis vilka leder som är ömma och svullna, funktionsgrad och smärta, antalet tidigare förlossningar för att nämna några exempel - går sålunda in i registrets databas. Sedan kan patienten och läkaren/sköterskan/sjukgymnasten gå igenom för att kolla att uppgifterna stämmer, och exportera det som löpande text till journalen. Även de uppgifter som bara doktorer har, som exempelvis undersökning och operation, förs in primärt på ett standardiserat sätt direkt till registret och exporteras sedan som och löpande text till journalernas databaser, och blir också journalhandling. Behövs fri text - som är intressant för just denna patient, men inte för registret - är det bara att diktera, exempelvis ”oklara anatomiska förhållanden, dålig anestesi, slöa osteotomer, profus blödning, trasig diatermi”.

Uppföljning kan också automatiseras via nätet.

Liksom ortopedi har gynekologi och reumatologi till stor del livskvalitetsrelaterade utfallsparametrar.

Det enda ortopedregister som veterligen nosat på den lösningen är höftprotesregistret, men bara i begränsad omfattning. I övrigt är det abderitiskt** nog samma data som för övrigt rapporteras om och om igen - i flera olika journaler och de otaliga rapporter som sjukhusledningarna kräver. Några har hävdat att gynop/ srq är olagliga. Det är inte sant. För den enskilde patienten är det journalen som gäller, för grupper av patienter är det registret. Register och journalsystem är verktyg som ska underlätta. I dag är det svansen som viftar på hunden.

Lagarna är motstridiga och ologiska och lägger stora och onödiga hinder för forskning och utveckling; de måste därför ändras. Vad gäller integritetsintrång kan man ju jämföra med att myndigheterna ger ut all svensk mail- och mobiltrafik till främmande makt.

För övrigt anser Pompe att de ortopediska registren bör saneras och fusioneras. Vi har varken råd eller tid med dubbelarbete.

FOTNOTER: * onödigt upprepande ** enfaldig, dum (efter den antika staden Abdera i Trakien)

En nyhet för dig som vill säkra ditt beslut!

Nu lanserar vi SteriStay – den nya generationen sterilbord SteriStay är ett unikt sterilbord som med ultraren luft säkrar sterildukningen av dina instrument och utrustning, både under uppdukning och hela operationstiden.

SteriStay är lika smidigt att använda som ditt nuvarande instrumentbord!

– säkra ditt beslut

n smitta e r u b t f ur du n om lu Se filme nssalen - och h : g io i operat in sterilduknin d skyddar

t* • v i t k e f f E

Tystg

Flexib • e d n åe 3

/m <5 cfu

elt

luft*

* Sterilbordet SteriStay skapar en

www.steristay.se

ultraren luftmiljö kring dina sterildukade instrument som motsvarar de nya kraven på mikrobiologisk renhet i operationssalen (SIS-TS 39:2012)

Toul Meditech AB • Tunbytorpsgatan 31 • 721 37 Västerås Tel: 021-13 50 00 • info@toulmeditech.com • www.steristay.se

Ortopediskt Magasin 2/2014 7

tema register

Patientsäkerhet:

Vågar vi släppa registren fria?

Det allra första svenska kvalitetsregistret tillkom efter en händelse som vi idag definitivt skulle betrakta som ”patientsäkerhet”. Under en knäprotesoperation opererades rätt knä, men en tibiakomponent avsedd för andra sidan sattes in. Patienten fick opereras om, den felaktiga delen extraheras, och rätt del sättas in.

U

r denna händelse uppstod ett intresse att följa upp resultaten efter knäartroplastik, inte bara på den egna kliniken utan också nationellt, men kopplingen till patientsäkerhet fanns alltså redan från början.

De senaste årens debatt om kvalitetsregistrens vara eller inte vara är märklig. Förbluffande många företrädare för professionerna har kritiserat och/eller velat montera ner registren, utan att samtidigt presentera ett alternativ. Det råder inget tvivel om att de svenska kvalitetsregistren är en stor del av förklaringen till att svensk sjukvård står sig så väl i en internationell jämförelse av utfall och kvalitet. Men kvalitetsregistren är också, rätt använda, ett av de värdefullaste redskapen i arbetet för en ökad patientsäkerhet.

Att bara samla in data är dock tämligen meningslöst - data måste också användas. Registerdata kan användas för att ta fram en kunskapsbas, för att identifiera skillnader mellan behandlingar eller tekniker, men också för att driva och följa en utveckling, till exempel mot en säkrare vård.

Ingen samlad bild av hur frakturer behandlas Svenska Frakturregistret är ett exempel på hur ett kvalitetsregister kan användas för att ta fram en kunskapsbas. Det finns idag ingen samlad bild av hur frakturer behandlas i Sverige, och inte heller av resultatet av de olika behandlingarna, allra minst det patientrapporterade utfallet. Utan denna kunskapsbas är det svårt att förbättra resultaten.

Data från kvalitetsregister har många gånger använts för att höja säkerheten och kvaliteten på utförd vård. Flera behandlingar och tek-

8 Ortopediskt Magasin 2/2014

Av Pelle Gustafson niker har mönstrats ut efter jämförelser i ett kvalitetsregister. Svenska Höftprotesregistret har under flera år i sina årsrapporter redovisat exempel på lokala förbättringsarbeten där registerdata varit utgångspunkten för arbetet, och där patienterna definitivt tjänat på utvecklingen.

Registret som checklista Ett annat sätt på vilket ett kvalitetsregister kan bidra till en säkrare sjukvård är CPUP – uppföljningsprogram för cerebral pares. Den kontinuerliga och standardiserade uppföljningen gör att eventuella försämringar tidigt upptäcks och kan behandlas. Här har registret inte bara en uppgift att generera data, utan också formen av en checklista.

För att ytterligare kunna bidra till en säkrare sjukvård behöver flera register presentera sina data på ett mer användbart sätt. Då det vi eftersträvar ofta inte kan uttryckas i absoluta tal, är trender lämpligare att redovisa.

Vidare är inte de inom medicinen traditionellt använda sätten att redovisa och jämföra utfallsmått alltid de lämpligaste, särskilt inte om frekvensen oönskade händelser sjunker ner mot 1-2%. Då är statistisk processkontroll (SPC) betydligt mer lämpad som modell, då den dels är känsligare för att detektera och säkerställa små förändringar, men också per automatik presenterar data över tid. Modellen lämpar sig också för mer fortlöpande redovisning av data.

människor väljer så gott som undantagslöst det bättre eller säkrare av två eller flera alternativ, om vi ges möjligheten. Vi gör det när vi köper bil, när vi reser, när vi går i en stad vissa tider på dygnet, eller saker vi avstår från att göra när det finns ett säkrare alternativ.

De blivande mammorna i Wien på 1840-talet visste detta. De gjorde vad de kunde för att slippa tas in på den 1:a förlossningsavdelningen, där dödligheten i barnsängsfeber varierade mellan 5 och 30%. I stället ville de tas in på den 2:a avdelningen, där dödligheten låg på 2 till 5%. Det som styrde var den blivande mamman togs in var udda eller jämnt datum, och märkliga scener lär ha utspelats vid dygnsskiftena för att undvika intagning på den 1:a avdelningen. Det var detta Semmelweis försökte rätta till.

Vågar vi ge patienten samma rätt att välja läkare?

Ökad säkerhet kräver mera öppenhet

Det nationella diabetsregistret planerar att göra resultaten ner till vårdcentralsnivå offentliga, vilket har lett till starka och blandade reaktioner. Jag är inte helt säker på att den distriktsläkare som nyligen uttalade att han själv inte brydde sig ett dugg om vilka resultat hans vårdcentral fick, har tänkt på att hans patienter troligen bryr sig om det.

Vi vet alla några kollegor eller kliniker som skulle få operera eller behandla oss själva, och några som inte skulle få göra det. Vågar vi låta våra patienter få göra samma val? Vågar vi på detta vis låta kvalitetsregistren driva utvecklingen mot en säkrare vård?

Den kanske starkaste drivkraften registren kan utgöra för en ökad säkerhet är än så länge dock dåligt utnyttjad. Det handlar om öppenhet. Vi

docent, chefläkare Patientförsäkringen LÖF, ordförande SOF:s patientsäkerhetskommitté

Pelle Gustafson

tema register

®

RHEO KNEE 3 FÖR PERFEKT BALANS OCH TRYGG GÅNG Med utvecklad teknik erbjuder RHEO KNEE 3 enkel inprovning, mer funktion och en perfekt balans mellan säkerhet och dynamik.

Grundinställningen kräver endast 30 steg, därefter utvecklar RHEO KNEE 3 inställningarna automatiskt för varje steg som tas. ®

RHEO KNEE 3 Balanserad gång efter 30 steg

Hmmm..vilket knä var det nu...?

www.ossur.se/rheoknee 018-18 22 00 Ortopediskt Magasin 2/2014 9

tema register

Amputation:

Varför, hur - och sedan?

Internationellt är statistik och uppföljning kring amputation, protesförsörjning och rehabilitering mycket bristfällig. De flesta uppgifter bygger på slutenvårdsregister där primära amputationer sällan kan skiljas från re-amputationer, och där re-amputation i regel inte kan skiljas från dubbelsidig amputation.

Av Bengt Söderberg och Jan Larsson

I

ndikation (den utlösande orsaken) kan sällan eller aldrig spåras, inte heller kirurgisk teknik eller efterbehandlingsrutiner. Beträffande rehabiliteringsresultaten redovisas dessa i regel endast för de patienter som remitterats för protesförsörjning, och någon bild av det totala panoramat kan nästan aldrig erhållas.

Sverige ligger här väl framme och har, särskilt genom mångåriga och väl utvecklade system för registrering, möjlighet att bli ett föregångsland i detta avseende.

FN har i sin artikel 32 (2013) uppmanat till internationell samling vad gäller ”Assistive Technology”, dit också proteser hör. WHO har tagit upp detta och kommer att denna sommar skapa “GATE” som står för Global Cooperation for Assistive Technology.

I detta arbete kommer ett fungerande amputations- och protesregister att vara betydelsefullt.

Det totala antalet amputationer på nedre extremiteten i Sverige, oavsett orsak och oavsett nivå, har enligt Slutenvårdsregistret legat mycket stabilt kring 33-37 ingrepp per 100 000 invånare under perioden 1998 - 2012. Av dessa är 2-3 per 100 000 ingrepp klassificerade som revisioner eller “Annan amputation eller relaterad operation”. Hur många som är re-amputationer till högre nivå framgår inte.

Betydelsen av registret Vilken betydelse har då ett amputations- och protesregister i Sverige och behövs verkligen ytterligare ett kvalitetsregister som heter SwedeAmp? Det finns flera anledningar till att ha ett kvalitetsregister för amputationer, proteser

10 Ortopediskt Magasin 2/2014

och rehabilitering. Vårdkedjan från förebyggande och primär behandling av det potentiellt amputationshotande tillståndet fram till rehabilitering efter amputation omfattar oftast ett flertal olika specialiteter. Vårdstrukturen medger i regel inte en optimal kommunikation mellan dessa.

Att ge underlag för förbättringsarbete i hela vårdkedjan.

Att ge underlag för forskning.

Att kunna ge patienten en tillit till att man får lika behandling oavsett hemort.

Att öka kunskapen om funktion och livskvalitet hos patienter med amputation.

Att ta till vara uppbyggd erfarenhet

Från amputation till död

Många gånger går erfarenhet och kunskap förlorad när någon erfaren ortoped, ortopedingenjör eller sjukgymnast av olika anledningar lämnar sin tjänst.

Att finna förklaringar till att incidensen amputationsingrepp varierar starkt mellan olika regioner (medelvärden för perioden 1998-2012 varierar mellan 25 och 65/100 000 invånare).

Att kunna visa och förutse patientnyttan med optimal amputation/protes/rehabilitering.

Att ge underlag för utvärdering av protesanpassningar och dess komponenter.

Att ge underlag för kostnadsanalyser och jämförelser regionalt, nationellt och internationellt.

SwedeAmp är unikt genom att det följer patienten i hela vårdkedjan från amputation till död. Denna vårdkedja omfattar flera olika komponenter, och registret är därför uppbyggt med 6 olika yrkesrelaterade formulär där varje profession avses fylla i sitt men där möjlighet finns för samtliga deltagare att starta registrering utan att invänta varandra. Vid redovisningen sammanfogas dessa och man kan följa en enskild patient. Dessutom kan varje behörig person hämta ut sina egna data när som helst.

Inmatning av data sker helt online.

Formulären är: Patientdata Amputationsdata Protesdata Patientens situation före amputation

tema register

Patientens situation efter amputation 6,12 och 24 månader efter amputationsingreppet Rörelseanalysdata Genom att en amputation i sig själv oftast är en “slutpunkt” i en annan - och ofta lång - vårdkedja, kan resultaten förväntas påverka och vara till stor nytta i förbättringsarbete även inom de vårdkedjor som föregår amputation.

Samarbete med kärlregister och diabetesregister kommer därför att bli en viktig uppgift.

SwedeAmp är ett ungt register och det är ännu för tidigt att dra några stora slutsatser från de data som kommit in. Antalet registreringar har ökat kraftigt sedan senaste revisionen 2012. F.n. (2014-05-14) finns 1760 patienter i registret, varav 696 kvinnor och 1064 män. Hos dessa finns 2205 amputationsingrepp, 873 protesförsörjningar och 496 upp­ följningstillfällen registrerade.

Ur vår redovisning för år 2013 kan man utläsa bland annat: Av totalt 1622 registrerade patienter var endast 183 (11%) dubbelamputerade vid periodens slut. Detta måste ses mot bakgrund av att registret ännu har en stor övervikt av patienter som kommer till protesanpassning och rehabilitering, eftersom ortopedingenjörer och sjukgymnaster hitintills över lag varit mer aktiva med registrering än opererande enheter.

Bengt Söderberg

ortopedingenjör och registerhållare i SwedeAmp, Ortopediska kliniken Skånes Universitetssjukhus

Jan Larsson

läkare vid ortopediska kliniken i Lund till 2008, medlem i styrgruppen för SwedeAmp

Faktaruta Region Skåne är huvudman för SwedeAmp, som ligger under Epidemiologi- och Registercentrum Syd. Registerhållare: Bengt Söderberg, Region Skåne. Styrgruppens övriga medlemmar är: Anders Stenström, Jan Larsson, Kerstin Hagberg, Anneli Roubert, Leif Axelsson (brukarrepresentant) Per Ove Abelsson, Robert Holm­gren, Louise Mattsson, Gert-Uno Larsson.

Kontakt: För information till vårdgivare och patienter, blanketter och ansökan om behörighet: www.swedeamp.com För att snabbt komma i kontakt med någon i styrgruppen: SwedeAmp@info SwedeAmp anordnar registermöte för användare 28-29 augusti 2014 i Växjö.

Ortopediskt Magasin 2/2014 11

tema register

Registrens historia:

Svenska register blev internationell förebild Vad vet du om registren och deras historia? Anders Wykman har ställt ett antal frågor till dem som var med från början. Här berättar Peter Herberts och svarar på våra frågor.

Av Peter Herberts

D

et var knäprotesregistret som var det första registret och det startades 1975 av en grupp knäkirurger på initiativ av Göran Bauer. Det registret fokuserade på registrering av primärplastiker (som var få till antal då) och sedan följdes utfallet kliniskt vid 1, 3 och 6 år med några enkla frågor. Inga komplikationer registrerades till en början i det registret.

Jag var ansvarig för protesverksamheten hos Alf Nachemson på SS i Göteborg och föreslog 1976 för det årets professorskonvent att jag skulle starta en nationell registrering av alla reoperationer (inklusive) revisioner som utfördes efter en total höftplastik i Sverige årligen. Förslaget accepterades och en pilotstudie planerades det året. Det var alltså en helt annan ingång till problemen som jag hade.

Anledningen var de snabbt ökande antalet allvarliga komplikationer som kunde noteras i form av lossningar, luxationer, infektioner och implantatbrott.

Dålig kunskap Vi visste ingenting om varför flera av dem uppstod, den biomekaniska och biologiska kunskapen om dessa problem var mycket dålig, och oron var stor över framtiden och långtidsresultatet. En oro som framför allt John Charnley talade mycket om. Vi behövde veta hur stora problemen var, hur de utvecklades över tiden och hur stor variationen var mellan olika kliniker i kvaliten på ingreppet. Vilka var de dominerande problemen och hur skulle vi kunna förebygga dem.

Det var tanken när vi startade pilotstudien som ett forskningsprojekt och samlade in jour-

12 Ortopediskt Magasin 2/2014

Frågorna vi ställde 1. Höftplastikregistret var väl det första nationella ortopediska registret som startades i landet. Hur började det och vem tog initiativet?

2. Vilka var svårigheterna i början?

3. Hur bemöttes ni internationellt när ni började informera om registret vid olika möten utomlands?

4. Varför ska man ha ortopediska register?

5. Vilken nytta har registren fört med sig för ortopedin?

6. Har registren haft betydelse även för andra specialiteter?

7. Hur ser du på registrens framtid? Gemensamt nationellt ortopediskt totalregister?

Gemensamt europeiskt höftplastikregister?

nalkopior på alla reoperationer i Sverige under en 18 månadersperiod under 1977 och halva 1978. Vi fick ett enormt gensvar och alla svarade. Efter överföring av data från journalkopiorna till ett omfattande dataformulär i Göteborg kunde vi visa att det förelåg ett stort problem och att ett nationellt register borde införas för en prospektiv studie av allvarliga komplikationer till höftproteskirurgi. Vi behövde lära oss av de allvarliga problemen som lett till behovet av en reoperation. Denna definition på ett stort misslyckande var enkel och kunde inte förnekas av någon.

Med stöd av Medicinska Forskningsrådet startade sedan Nationalregistret för Totala Höftplastiker 1979-01-01 (senare benämnt Svenska Höftprotesregistret) och det var ett

rent forskningsprojekt under de första 10 åren.

Redan från början hade vi en komplett svarsfrekvens från hela landet vilket var unikt. Lennart Ahnfelt var den första doktoranden och han utförde en pionjärinsats med sitt engagemang och presenterade den första avhandlingen baserad på Höftprotesregistret 1986.

Ekonomin största problemet 2. Redan från början var det stora problemet finanseringen av projektet och det förblev den dominerande svårigheten under mer än 30 år.

De första små statliga bidragen tillkom 1989 i samband med den den politiska Dagmaruppgörelsen mellan Centern och Socialdemokratin.

Ett annat stort problem var de stora datamängderna och den tidens bristfälliga datorutveckling. Det ledde till att resultaten kunde presenteras sent vilket påverkade utvecklingen och tilltron till projektet. Ett annat problem var att vi inte registrerade primärplastiker med personnummer till en början. För att beskriva resultaten begripligt i olika överlevnadskurvor fick vi under många år göra statistiska antaganden och approximationer vid analyserna.

Sammanställning, bearbetning av data och resultatbeskrivning blev därför mycket tidskrävande. Det förändrades totalt när hela registret kunde flyttas över till persondatorer under 1980 talet. Först då kunde den vetenskapliga aktiviteten utvecklas och ett stort antal artiklar och avhandlingar presenterades de följande åren.

3. Den första stora presentationen gjordes vid ett SICOT-möte i London och blev så

tema register

uppmärksammad att undertecknad några år senare blev inbjuden att 1988 vara Presidentens gästföreläsare vid ett American Hip Society möte 1988. Samtidigt presenterade vi registret som en vetenskaplig utställning på AAOS-mötet och det väckte stor uppmärksamhet. En liknande nationell beskrivning av resultatet och prognosen efter total höftplastik hade aldrig tidigare visats. Utställningar med omfattande tryckmaterial upprepades därefter under många år på dessa möten och det var nog den främsta anledningen till att kunskapen om registret blev så spridd internationellt.

En viktig anledning till denna framgång var att Henrik Malchau kom in och blev en stark motor i registerutvecklingen. Under det senaste decenniet har Johan Kärrholm och Göran Garellick varit ansvariga för verksamheten med stor framgång.

Modell för internationell utveckling Höftprotesregistret har stått som modell för en omfattande internationell utveckling enligt samma principer och vi har fått stort erkännande för denna innovation.

4. Ett register på nationell nivå sätter fingret på pulsen av denna stora och dyrbara medicinsktekniska åtgärd. Vare sig ur patientens eller samhällets synpunkt har vi råd att avstå från denna unika och relevanta information om det kirurgiska resultatet. Registret ger den information som krävs för ett kontinuerligt och helt nödvändigt förbättringsarbete på det lokala planet, speciellt i dessa tider när uppföljning av patienterna fallit bort av ekonomiska skäl. Skall sjukvården bli jämlik måste vi jämföra oss med varandra och vara öppna med våra resultat. Vi har visat att resultatet av höftproteskirurgin i Sverige har varit bäst i världen under många år genom att vi kunnat identifiera vad som inte fungerat väl och mönstrat ut sådan teknik.

Blev role models för andra specialiteter 5. De ortopediska registren fanns väl etablerade när Regeringen 1989 krävde att Socialstyrelsen skulle beskriva och redovisa hur sjukvården fungerade över hela landet. Uppdraget var att redovisa om vården bedrevs på samma villkor och med likvärdiga resultat överallt. Socialstyrelsen hade inga instrument alls att genomföra det uppdraget men identifierade de ortopediska registren som unika ”role models”

Peter Herberts.

för att lösa uppgiften. Under början 1990-talet fungerade de ortopediska registerhållarna som instruktörer till andra medicinska professioner och inom några år byggdes de svenska kvalitetsregistren upp. Den gemensamma tankevärld som vi överförde var att ett nationellt register skulle drivas av professionen, att det skulle vara heltäckande, ha en adekvat frågeställning och en fungerande it-teknologi.

Resultaten ägdes och tolkades av professionen som var skyldig att avge en Årsrapport i utbyte mot finansiering. Den här utvecklingen hade

inte varit möjlig utan de ortopediska registrens pionjärarbete. Det är ingen tvekan om att Ortopedin fått en mycket stark ställning hos makthavarna tack vare denna insats. Vi har också legat i frontlinjen när det gäller web-baserad patientinformation med väldokumenterade resultat från registren som bas.

Gemensamt centrum tar tid 6. På sikt torde det vara önskvärt med ett gemensamt centrum för alla register men det

Ortopediskt Magasin 2/2014 13

tema register

Patientsäkerhets­ stipendiet 2014 Våren 2013 inrättade Reumatikerförbundet och Svensk Ortopedisk Förening i syfte att höja säkerheten inom svensk ortopedi ett patientsäkerhetsstipendium.

John Charnley oroade sig för de ökade komplikationerna.

kommer att ta tid. Den processen får inte forceras för det kan inte understrykas nog hur otroligt viktig den stora drivkraften är hos de enskilda registerhållarna och deras staber. Det är den kraften som driver hela verksamheten och det kräver massor av ideellt arbete med djup kompetens och väl förankrad trovärdighet hos professionen.

Registren inte till för ekonomer!

7. Det tror jag inte på alls. Vi har ett väl fungerande nordiskt samarbete, NARA, och det bygger på likartade förutsättningar vad gäller sjukvårdens organisation, användandet av personnummer, överförbar, likartad datateknologi och gemensamma kulturella värderingar och finansiering av registren. Man får inte glömma det väsentligaste, att registren inte är ett implantatregister utan ett sammansatt system för kontinuerlig kvalitetskontroll och förbättring av resultaten med information till alla parter, både patienter, vården och ägarna.

Tyvärr har politiker i många länder en övertro på registerdata och vill nu gärna utnyttja dem för ekonomisk styrning av sjukvården.

Registren är inte utformade för detta, det är bara professionen som kan tolka och utnyttja informationen på ett relevant och rimligt sätt.

Peter Herberts

professor emeritus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal

14 Ortopediskt Magasin 2/2014

Stipendiesumman är på 25 000:- och stipendiet tilldelas en eller flera ortopediska kliniker/enheter vars medarbetare belönas för ett multiprofessionellt utvecklings- eller förbättringsarbete, som under det senaste året har visat, eller på goda grunder kan antas minska, risken för vårdskador.

Motiveringen ska innehålla en tydlig redogörelse för hur ett multiprofessionellt utvecklings- eller förbättringsarbete genomförts, samt tydligt visa på vinsten ur patientens perspektiv.

2013 års stipendium delades ut till Ortopediska och Reumatologiska klinikerna vid Skånes Universitetssjukhus för arbetet med PreOperativ DagvårdsInformation. Hur stipendiesumman har använts ska redovisas i november 2014, men redan tidigt stod det klart att det hade en positiv effekt för samtliga medarbetare som deltar i verksamheten, vilka samtidigt som de kände en stolthet, på nytt blev varse betydelsen av arbetet för patienterna.

2014 kommer stipendiet att delas ut på nytt. Ansökningar skickas till patientsäkerhetskommitténs ordförande Pelle Gustafson (pelle.gustafson@patientforsakring.se) senast måndagen den 30:e juni 2014. Ansökan ska författas enligt modifierad SBAR-modell (Situation, Bakgrund, Arbete, Resultat) och rymmas på en A4sida.

Mottagaren/na utses av SOF:s styrelse tillsammans med Reumatikerförbundet. Stipendiet kan delas mellan flera kliniker/enheter.

Total stipendiesumma uppgår till 25 000 kronor. Stipendiesumman ska användas för fortsatt arbete med att minska risken för vårdskador, och mottagande klinik/enhet avgör själv hur detta ska ske.

Mottagaren/na annonseras under Ortopediveckan 2014 i Helsingborg. Överlämnandet av stipendiet sker under hösten på plats hos mottagande klinik/enhet av representant för SOF och Reumatikerförbundet. Redovisning av hur stipendiet har använts sker skriftligen 2015-11-30.

Pelle Gustafson ordförande Svensk Ortopedisk Förenings patientsäkerhetskommitté

D E N OPT I M AL A

KOMBINATIONEN UTVECKL AD FÖR BÄSTA KOMFORT OCH L ÄKNING

AirSelect erbjuder komfort, kontroll och läkning med marknadens mest avancerade pneumatiska fotortos.

Det integrerade luftsystemet ger maximal komfort och minimerar svullnader genom att patienten kan fylla de enskilda luftcellerna separat. SoftStrike-tekniken dämpar och avleder slag och stötar, medan den lättviktiga, gungsulan främjar en naturlig gångstil så att dagliga aktiviteter kan utföras precis som vanligt.

AirSelect walker finns nu tillgänglig på er Ortopedtekniska avdelning för beställning.

Vi kommer gärna ut till er och demonstrerar den! Har ni frågor eller funderingar, kontakta gärna er produktspecialist.

SoftStrike Technology

Duplex Technology

Shahid MK, Punwar S, Boulind C, Bannister G. Aircast walking boot and below-knee walking cast for avulsion fractures of the base of the fifth metatarsal: a comparative cohort study. Foot Ankle Int 2013: 34(1):75-9.

Key message: Treatment with Aircast Walker speeds up functional recovery and return to work compared to below-knee cast.

K Willits, A Amendola, D Bryant, NG Mohtadi, JR Giffin, P Fowler, CO Kean, A Kirk. Operative versus Nonoperative Treatment of Acute chilles Tendon Ruptures. A Multicenter Randomized Trial Using Accelerated Functional Reha-bilitation. Journal of Bone & Joint Surgery, 2010 Volume 92-A, No. 17, s. 2767-75.

Key message: Similar clinical outcomes and less complications with non-operatieve functional treatment with an Aircast FP Walker versus operative treatment of AT Rupture.

Kontakt din produktspecialist för att boka ett möte

Therese Stenlund Leg. sjukgymnast 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala, Örebro, Jämtland (tillf.)

Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne, Halland, Kronoberg, Jönköping, Norrbotten (tillf.)

Claes Esplund Rickard Hanzek Key Account Manager Leg. ortopedingenjör 0709-22 79 77 0761-30 57 70 Västra Götaland, Dalarna, Västmanland, Värmland, Södermanland, Östergötland, Gotland, Gävleborg (tillf.)

Kom och träff a oss och prova AirSele ct på SOF i Helsingborg 26-29 aug oc h Ortopedtekn ik 23-24 okt i Göteborg

by Ortopediskt Magasin 2/2014 15

DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö | Tel 040 39 40 00 | info.nordic@DJOglobal.com | www.DJOglobal.se

tema register

Fem frågor till registerhållarna:

Gärna enklare tillgång men ingen sammanslagning Ortopediskt Magasin har ställt fem frågor till registerhållarna av de olika ortopediska registren. Alla är överens om att registren behövs och gör stor nytta, både i det praktiska arbetet och för forskningen.

Inläsningen av data behöver kanske förenklas, men en sammanslagning av registren är inte en tanke som lockar.

Av Aina Danielsson, Ola Rolfson, Björn Salomonsson, Magnus Forssblad, Åke Carlsson, Carina

H

Thorstensson, Bengt Söderberg, Jan Larsson, Michael Möller och K-G Thorngren är följer svaren från de olika registrens representanter.

RIKSHÖFT

1. Varför ett ortopediskt kvalitetsregister?

Höftfrakturer är vanliga, väldefinierade och vårdkrävande. Nästan alla patienter erfordrar operation. Multisjuklighet och medelålder över 80 år gör att patienterna genom hela vårdkedjan behöver stora resurser såväl från sjukvård som kommun. Med ökande mängd äldre ökar antalet patienter med höftfraktur.

Kontinuerlig kvalitetsförbättring behövs för att möta resursbehovet. Organisatoriska, personella och medicinska förändringar kräver utvärdering. Den nationella registreringen av patienter med höftfraktur, RIKSHÖFT, omfattar sedan starten 1988 alla typer av höftfrakturer och operationer. RIKSHÖFT används lokalt för verksamhets-utveckling och rapport av kvalitetsindikatorer. Såväl funktion, omvårdnad, ledtider, operationsmetodik, livskvalitet som rehabilitering följs.

2. Vad är kvalitetsregistrets viktigaste uppgift?

RIKSHÖFT-registreringen av höftfrakturpatienter syftar till att redovisa såväl resultatmått som att jämföra och skapa en jämn och hög vårdkvalitet i landet till förmån såväl för patienterna som för sjukvårdens resurser. Jämförelser av olika sjukhus och regioner ökar medvetenheten om behandlingsresulta-

16 Ortopediskt Magasin 2/2014

ten. Förbättringar påskyndas med optimerad behandling och effektivare kostnadsutnyttjande. Ett nära samarbete mellan sjukhusvård, primärvård och kommunal omvårdnad ger snabbare hemskrivning av dessa patienter, som traditionellt haft långa vårdkedjor med rehabilitering via institutionsvård. RIKSHÖFT utvärderar resursutnyttjande och vårdkedjor.

RIKSHÖFT används mycket i verksamhetsutveckling av handläggningstider, motverkande av trycksår, infektioner och smärta. Analys av vårdkedjorna ger underlag att skapa differentierade behandlings- och rehabiliteringsprogram.

Det nationella målet att 80% av höftfrakturpatienterna skall opereras inom 24 timmar från ankomst till sjukhuset har fokuserat intresset för optimal behandling av höftfrakturpatienterna vilket leder till mindre komplikationer för patienterna.

3. Några exempel på hur man kan förbättra ”ditt” register?

Förutom processmått såsom tid från ankomst till operation, operationsmetoder, vårdtid etc. insamlas sedan starten i RIKSHÖFT uppgifter om patienternas funktion och livskvalitet såsom boendeform, behov av institutionsvård, gångförmåga samt i ökande grad information om livskvalitet före och efter höftfrakturen via EQ5D. Patienterna följs under fyra månader för att utvärdera behandlingsresultatet. Detta är en period inom vilken patienterna visats uppnå ett stabilt boendemönster i

rehabiliteringsfasen.

Det behövs bättre täckningsgrad avseende uppföljning och registrering av resultatet efter 4 månader.

Omoperationer registreras fortlöpande under 10 år, även slutna repositioner av luxation efter artroplastik.

4. Hur kan vi skapa ett öppnare och mer lättillgängligt kvalitetsregister?

RIKSHÖFT data är lättillgängliga för användarna via web-inmatningssystemet. RIKSHÖFT levererar data till Öppna Jämförelser som utges årligen av SKL/Socialstyrelsen.

RIKSHÖFT publicerar årligen en årsrapport som skickas ut till klinikerna och är tillgänglig för alla via RIKSHÖFTs hemsida www. rikshoft.se Med det internetbaserade registreringsprogrammet kan de enskilda klinikerna direkt beräkna sina data och får ut rapporter med tabeller och grafer.

RIKSHÖFT har nu påbörjat ett arbete med gruppen på SKL som arbetar med projektet Bättre Liv för Sjuka Äldre och kommer under hösten att bidra med ett antal olika variabler som skall redovisas öppet i realtid på Kvalitetsportalen.

5. Ska vi ha ett gemensamt ortopediskt register eller uppdelade?

Det finns olikheter mellan de ortopediska registren. Generellt finns det två typer av register, Åtgärdsregister (artroplastikregister,

tema register

pacemakerregister etc.) och Sjukdomsregister (RIKSHÖFT, Riks-Stroke, Hjärtregistren m.fl.).

RIKSHÖFT är ett patientorienterat sjukdomsregister och utvärderar utfall av såväl operationsresultat, funktion som rehabilitering i relation till case-mix variabler hos dessa åldriga multisjuka patienter. Dessa syften lämpar sig inte för kombination med andra ortopediska register.

Vissa variabler såsom livsstilsfaktorer, livskvalitetsfrågor etc. bör framöver standardiseras på nationell nivå för alla kvalitetsregister.

Alla specialiteters journaler bör dessutom framöver revideras till mer ändamålsenlig nutida struktur. Den nuvarande journalens uppbyggnad stammar från början av förra seklet.

Karl-Göran Thorngren

professor, registerhållare RIKSHÖFT

Frakturregistret

1. Varför ett ortopediskt kvalitetsregister?

Ifall frågan avser ett kvalitetsregister i meningen ett kvalitetsregister så blir svaret att det kan vara en fördel att samla mycket registerdata i ett gemensamt register eller registerportal.

2. Vad är kvalitetsregistrets viktigaste uppgift?

Ifall frågan avser Frakturregistret så är svaret att samla kunskap om frakturbehandlingens resultat på olika kliniker i Sverige. Med dessa registerdata inklusive det patienterna själva rapporterat kan vi förbättra vården och sortera bort dåliga behandlingsformer.

3. Några exempel på hur man kan förbättra ”ditt” register?

Den viktigaste förbättringen för Frakturregistret är att fler kliniker påbörjar registrering då vi nu är mitt uppe i vår implementering av registret över landet.

Om lagstiftningen ändras så att vi kan se varandras registreringar över vårdgivargränserna vore också mycket vunnet.

Alla register som hanterar operationsdata måste också bli bättre på att fånga sina komplikationer i form av reoperationer.

4. Hur kan vi skapa ett öppnare och mer lättillgängligt kvalitetsregister?

Frakturregistret är lättillgängligt och öppet för alla användare. Utdata kan enkelt plockas ner i realtid. Utbildningsmaterial finns tillgängligt. Nyhetsbrev distribueras ca 4 gånger

per år. I stort sett samtliga kontaktläkare och sekreterare besöker användarmötena. Registret startar inte på någon klinik med mindre än att registret besökt kliniken för möten, dialog och utbildning.

I en framtid kanske registret öppet ska redovisa de olika klinikernas data och den enskilde ortopeden få återkoppling av sina resultat.

Detta måste förstås diskuteras och avgöras inom professionen i första hand då det är vi som ortopeder som står för den stora registreringsinsatsen och kan använda utdata i vårt arbete.

5. Ska vi ha ett gemensamt ortopediskt register eller uppdelade?

Vi måste ha uppdelade register men de kan vara samlade och lättåtkomliga på ett bra sätt.

Myndigheterna undrar ju ibland varför det behövs fler ortopediska register när vi redan har både höft- och knäprotesregister. Så trubbigt bör inte vi i professionen tänka. Skillnaderna är mycket stora mellan olika ortopediska registers uppbyggnad och arbetssätt även om syftet är detsamma – förbättrad vårdkvalitet. Ett gemensamt register innebär nog för mycket kompromisser men att dela uppgifter med varandra, inte minst patientrapporterat resultat, är nödvändigt och bra.

Fotledsregistret

Ad 1. För att upprätthålla en god kvalitet på den ortopediska sjukvården.

Ad 2. Att vara en bas för forskningsprojekt som kan bidra till att förbättra vården - bland annat genom att sortera ut olämpliga produkter och metoder.

Ad 3. Direktrapportering från enheterna och åtkomst on-line av egna data. Automatiserade utskick av PROM-enkäter. På sikt automatiskt överföring av önskade uppgifter från patientjournaler.

Ad 4. Se punkt 3 Ad 5. Nej, knappast möjligt annat än genom en gemensam ingångsportal samt möjligen överföring av basuppgifter till organ- eller diagnosspecifika register. I övrigt skiljer sig registrens karaktär alltför mycket och det finns risk att specialkunskaper på de olika områdena går förlorade. Det finns också risk för att professionen förlorar kontrollen och att det blir en myndighet som tar över ansvaret och driver registren.

Michael Möller

överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal

Åke Carlsson

senior medlem och registerhållare

ISPO-Sverige inbjuder till kommande kurser för dig som är yrkesverksam inom rehabilitering av patienter med proteser, ortoser eller andra hjälpmedel “I riktning mot enhetlig dokumentation och utvärdering inom ortopedisk/ortopedteknisk rehabilitering” Torsdag 20 November 2014, Stockholm “Outcome measures” Torsdag-Fredag 5-6 Februari 2015, Jönköping Key-note speaker: Brian Hafner, US

ISPO-Sverige arragerar alltid kurser med ett multidisciplinärt focus Information: www.ispo-s.se

Ortopediskt Magasin 2/2014 17

tema register

“Registret ska ge bästa u Svenska Skulder- och Armbågsregistret

1. Varför ett ortopediskt kvalitetsregister?

När vi startade 1999 var det som en efterföljare till de redan då framgångsrika höft- och knä-protesregistren, i huvudsak för att identifiera olämpliga (behandlingar/kombinationer av) diagnoser och implantat och andra mer tekniska aspekter på kirurgisk behandling, då var framför allt reoperationer vårt utfallsmått.

Sedan dess har tidigt tillkommit utvärdering med PROM, scorer och processmått för att bl.a. utvärdera subjektivt resultatet för patienten och behandlingen, och inte bara de större komplikationer och risker som finns med specifika ingrepp.

2. Vad är kvalitetsregistrets viktigaste uppgift?

Den viktigaste uppgiften är att ge bästa underlag för behandlare och om möjligt patient att välja metod för behandling och dessutom kunna prognosticera förväntat resultat för den.

Utöver det ursprungliga syftet att tidigt identifiera olämpliga kirurgiska ingrepp (t ex kombination diagnos/implantat) så har det senaste decenniet inneburit nya uppgifter för de nationella kvalitetsregistren med mer uttalat fokus på förbättringsarbeten. T ex kan det vara att identifiera nationella eller lokala avvikelser där resultatet av en förändring skulle kunna mätas i registret, och den effekten av förbättringsarbetet kan då följas i registret. En annan aspekt är att man via register kan tänkas mäta följsamhet till nationella eller andra riktlinjer, och därefter mäta effekten av att riktlinjerna finns.

3. Några exempel på hur man kan förbättra ”ditt” register?

Vi önskar kunna utföra mer arbete med analyser och vetenskapliga resultat för att öka feedback från registret till kliniker, patienter och industri.

Förhoppningsvis kan vi öka täckningsgraden ytterligare så att få operationer saknas i registret.

Samarbete med närliggande register/datajournal så att användbarheten ökar och dub-

18 Ortopediskt Magasin 2/2014

belarbete minskar är möjliga förhoppningar i framtiden.

4. Hur kan vi skapa ett öppnare och mer lättillgängligt kvalitetsregister?

Vi arbetar 2014 med ett projekt för att skapa en publik ”dynamisk årsrapport” på webben där man på ett likartad vis som för Reumaregistret (SRQ) skall kunna välja grafer från olika analyser och sortera dessa i olika urval.

Se exem­pel: chttp://217.76.63.11:8080/rareg/ Vi hoppas att den skall vara klar under hösten 2014 och dessutom kunna ha en icke publik del med klinikvisa resultat i ett urval (med behörighet och inloggning på respektive klinik).

man kan då samordna den tekniska utvecklingen så att det passar flera register och journalsystem parallellt.

Inloggning till delregistren via gemensam struktur skulle kanske minska antalet olika system för den som matar in, men där har vi ju redan kommit en bit på väg med SITHS-kort.

Och möjligen kan en gemensam användning av t ex EQ-5D och liknande innebära att man inte belastar och tröttar ut patienterna med likartade formulär från olika register utan kan samordna dessa gemensamt för analys i flera delregister, men de registerspecifika scorerna är ju lite känsligare mått och kan nog inte samordnas lika lätt.

Björn Salomonsson

5. Ska vi ha ett gemensamt ortopediskt register eller uppdelade?

Det enkla svaret är nej.

Det är tveksamt om det ger någon större vinst som det nu är organiserat med bra struktur för insamling av data i de flesta delregister.

Inmatning av data och analyserna sker väl även i ett framtida gemensamt register uppdelat på de delregister som redan finns, och efterfrågan på att kunna samköra de olika ortopediska registren inom ett register är inte uppenbar.

Stora skillnader mellan olika kroppsdelar Skillnaden mellan olika kroppsdelar och t ex implantat, ryggkirurgi, frakturbehandling och artroskopiska ingrepp samt icke kirurgiska metoder låter sig inte så lätt innefattas i ett och samma format eller analys.

Dessutom är nog ett sådant register troligen belastat med stora krav på resurser för att skapas, administreras och analyseras och då kanske inte merarbetet för samordning, utan att det ger ökade möjligheter till resultat, effektiviserar särskilt mycket.

Så tills vidare är nog uppdelade register med ett samarbete det mest effektiva alternativet.

Vid ett framtida tekniksprång kan dock samarbete inom ortopediska register möjligen utvecklas till gemensamma strukturer, t ex undvika dubbelarbete i insamling till register med att koppla plattformar för överföring av data mellan datajournaler och register och

överläkare, Danderyds sjukhus

Hans Rahme

Aleris Specialistvård, Elisabethsjukhuset, Uppsala

BOA-registret

1. Varför ett ortopediskt kvalitetsregister? a. Rörelseorganens sjukdomar, dit ortopediska sjukdomar räknas, är ett stort folkhälsoproblem.

Kvalitetsregister kan hjälpa till att lyfta upp exempelvis artros på agendan då man pratar folksjukdomar och visa på siffror för hur aktuellt läge ser ut och vilka resutlat vi kan få med adekvat behandling.

2. Vad är kvalitetsregistrets viktigaste uppgift? a. Att påvisa variationer inom landet som ligger till grund för verksamhetsutveckling och kvalitetsförbättring, samt att använda registerdata för att föra kunskapsfältet framåt (observationell forskning) 3. Några exempel på hur man kan förbättra ”ditt” register? a. Öka kunskapen bland verksamhetschefer inom rehabilitering kring vad man kan använda registret till i den egna verksamheten b. Förbättra utdatarapporteringen så att resultaten presenteras mer lättillgängligt och blir enklare att tolka c. Presentera resultat från registret för all-

tema register

underlag för behandlare” mänhet och patienter för att öka medvetenheten och öka andelen som faktiskt söker vård/ sjukgymnast för sina besvär i ett tidigare skede 4. Hur kan vi skapa ett öppnare och mer lättillgängligt kvalitetsregister? a. Se b) o c) ovan.

5. Ska vi ha ett gemensamt ortopediskt register eller uppdelade? a. Flera register under en gemensam ingång/ inloggning.

Carina Thorstensson

leg sjukgymnast, docent, registeransvarig BOA-registret

Korsbandssregistret

1. Varför ett ortopediskt kvalitetsregister? a. Viktigt att följa utvecklingen inom korsbandskirurgin och visa vilka patienter som har nytta av en operation 2. Vad är kvalitetsregistrets viktigaste uppgift? a. Underlag för att diskutera utveckling och resultat inom professionen!

3. Några exempel på hur man kan förbättra ”ditt” register? a. Inkludera alla icke opererade korsbandskador, bättre layout på internet och högre svarsfrekvens från patienterna 4. Hur kan vi skapa ett öppnare och mer lättillgängligt kvalitetsregister? a. Enklare inmatningar, utveckla verktyg för enkla analyser och lansering på olika sociala medier 5. Ska vi ha ett gemensamt ortopediskt register eller uppdelade? a. Absolut en gemensam portal för alla kvalitetsregisters enkäter så att inmatningen underlättas för våra patienter – men sedan behövs

eldsjälar för att driva och utveckla enskilda register. Allt annat är rena IT-tekniska frågor som egentligen är ointressanta.

3. Några exempel på hur man kan förbättra ”ditt” register?

4. Hur kan vi skapa ett öppnare och mer lättillgängligt kvalitetsregister?

Eftersom vi är i uppbyggnadsfasen är inte registreringen igång, frågorna är inte aktuella ännu.

Magnus Forssblad

Capio Arthro Clinic AB, Stockholm Sports Trauma Research Center

Svenskt Pediatriskt Ortopediskt Qvalitetsregister SPOQ, dvs Svenskt Pediatriskt Ortopediskt Qvalitetsregister, som inbegriper de fem viktigaste barnortopediska åkommorna: sent upptäckt höftledsluxation (DDH), Perthes sjukdom, höftfyseolys, medfödd klumpfot (Peva) och akuta svåra knäskador.

SPOQ är registerkandidat och har fått anslag från SKL för första året nu under 2014.

Registret är under uppbyggnad och vi räknar med att hela registret ska kunna vara i drift 1 januari 2016.

1. Varför ett ortopediskt kvalitetsregister?

Utebliven eller försenad behandling leder ofta till komplikationer och resttillstånd med betydande funktionsnedsättning under hela vuxna livet. Vi behöver klarlägga variation i och utfall av behandlingen i olika delar av Sverige. Eftersom många av åkommorna drabbar enbart ett fåtal patienter per år på vart sjukhus, dröjer det lång tid för den enskilda ortopeden att samla erfarenhet. Genom registret samlas data på alla patienter i landet vilket ger möjlighet att utvärdera och samordna olika behandlingar betydligt snabbare.

5. Ska vi ha ett gemensamt ortopediskt register eller uppdelade?

Semantisk fråga. Om menas ”gemensamt register” beläget på en server, så verkar det inte rimligt att flytta runt redan existerande register. Det bör gå att länka ihop de på något annat sätt.

Om man menar att registren ska ha vissa delar gemensamma, dvs man ska kunna jämföra vissa utfall mellan olika register, så bör det vara av stort värde.

Exempelvis kan det vara av värde att ha samma frågeformulär för generell hälsorelaterad livskvalitet för alla ortopediska åkommor. Detta gäller både för vuxna och för barn, där vi nu planerar att ha samma generella livskvalitetsformulär för alla de 5 ingående åkommorna.

Det vore också av värde om liknande utfallsvariabler användes för både barn och vuxna, för att möjliggöra att man följer individen från barnaåldern upp i vuxen ålder.

Likaså borde alla som registrerar patienter med skada i ett visst område om möjligt samordna tex vilka variabler som används för radiologisk utvärdering etc.

Detta underlättar också jämförelser mellan olika grupper.

Aina Danielsson

2. Vad är kvalitetsregistrets viktigaste uppgift?

Fastställa resultat av behandlingen. Därefter kan vi arbeta för att uppnå en vård av god kvalitet som är lika över landet.

överläkare, docent, Ortopedkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborgs universitet

Ortopediskt Magasin 2/2014 19

tema register

Låt inte registren gå samma öde till mötes som Karthago, manar Ola Rolfson i den här artikeln.

Ren förödelse med sammanslagna register In absurdum hävdade Cato att Karthago bör förstöras. Karthagos fruktbarhet och produktivitet hotade Romarriket. Med Catos envishet anser Pompe att de ortopediska registren bör slås samman. En sådan fusion skulle oundvikligen innebära att registren går Karthagos öde till mötes. Total förödelse.

Av Ola Rolfson

D

et kan tillstås att nuvarande system där varje register har en egen lösning för inmatning av data inte är optimal för användarna.

Olika autentiseringslösningar och begränsade möjligheter att automatiskt överföra data från sjukhusens journalsystem är betungande för klinikerna. Dessutom förekommer många patienter i flera register, ibland till och med för en och samma sjukdom, skada eller åtgärd.

Lösningen för dessa problem är inte att slå ihop registren. Här fordras nationella strategier för standardiserade IT-lösningar för hela hälso- och sjukvårdssektorn. Sådant arbete pågår. En för registren gemensam inloggningsportal är i allra högsta grad eftersträvansvärd och ett första steg mot detta är den för gemensamma hemsidan www.ortopediskaregister.se.

20 Ortopediskt Magasin 2/2014

Den uppdelning som finns idag är den naturliga följden av att registren uppstått ur myllan. Skapade av hängivna konnässörer utvecklas och förvaltas idag registren av initiativtagare och/eller yngre generationer av kollegor som successivt har skolats in i arbetet.

Att slå samman och därmed centralisera registren skulle ofrånkomligen innebära att engagemang och kunskap skulle gå förlorad.

Jag dristar mig att säga att jag har stöd från företrädare för alla de ortopediska registren för det påståendet.

Det är bra att registren är uppdelade. Det medger lokalt arbete i grupper av hanterlig storlek. Det låter varje register vara unikt och anpassat för de sjukdomar, skador eller åtgärder som omfattas av registren. Stordriftsfördelar där register delar kompetens i epidemiolo-

gi, statistik, IT-kunskap, databashantering och utvecklingsarbete utnyttjas redan idag i och med att varje kvalitetsregister är knutet till ett registercentrum.

Hundra år efter förstörelsen lät Ceasar återuppbygga Karthago och skapade en lekstuga för romerska ståthållare. Sedan kom Vandalerna innan Karthago till sist ödelades av Bysantiner. Låt inte registren gå Karthagos öde till mötes.

Ola Rolfson

överläkare ortopedi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal

NYHET!

Snabb och effektiv behandling med Det bästa och mest effektiva sättet att minska ödem och smärta är en kombination av kompression och kyla, vilket är visat i flera studier.

Med NovaCool får du just detta.

NovaCool har två delar – en gelkudde som fungerar som kylelement och en tryckmanschett. Gelkudden förvaras i kylen och appliceras därefter på den del av kroppen som

TM

ska behandlas. Ovanpå gelkudden placeras tryckmanschetten som pumpas upp tills önskad kompression uppnås. En reduceringsventil finns för enkel justering av trycket.

NovaCool är enkelt och effektivt oavsett var och när det skall användas Nova Cool finns till fot, vad, knä, lår, hand, armbåge, skuldra och rygg

Tel +46 (0)8 564 441 20 www.jhinova.se info@jhinova.com Flötviksvägen 17, 165 72 Hässelby Ortopediskt Magasin 2/2014 21

Terminator på MOF-möte Vårens MOF-möte med dubbeltema gav oss tankar kring patientsäkerhetsarbetet i landet och även hur vi på bästa sätt ska behandla patienter som ådragit sig idrottsrelaterade skador.

T

emat för Mellansvenska ortopediska föreningens (MOF) vårmöte i början av maj var patientsäkerhet och idrottsmedicin. Mötet gick av stapeln 8 maj på Johannesbergslott i hjärtat av Roslagen. Nyhet för detta möte var att det genomfördes i internatform där alla deltagarna fick chansen att övernatta på slottet.

Målet var att få möjlighet att öka kontaktytorna och det sociala umgänget med kollegorna från alla kliniker som deltar i MOF. Patientsäkerhet - en fråga bara för verksamhetschefen?

Pelle Gustavsson från patientförsäkringen LÖF

22 Ortopediskt Magasin 2/2014

Av Patrik Åslund föreläste om det arbete som bedrivs för att minska patientskador och öka patientsäkerheten inom svensk sjukvård. Han tog bland annat upp ansvarsfrågan i patientsäkerhetsdebatten.

I nuläget är det verksamhetscheferna vid landets kliniker som har det slutliga ansvaret för patientsäkerheten.

Han berörde hur metoder för ökad patientsäkerhet kan implementeras i hälso- och sjukvården. Betydelsen av att jobba tvärvetenskapligt i team är avgörande för att lyckas. Det finns mycket kunskap från forskning men resultaten omsätts inte i tillräckligt stor omfattning i vardagens kliniska verksamhet, menar han.

Han poängterade även att det är viktigt att

lyfta fram kunskap om de fel och brister som förekommer och att medvetenhet om detta är en förutsättning för att bedriva förändringsarbete.

Den individuella läkaren är inte ofelbar i ett stort och ofta oöverskådligt system och vi måste systematiskt jobba för att skapa rutiner som minskar risken för patientskada.

Idrottsskadoroch engelska premier leauge Christer Rolf, professor i idrottsmedicin i England, bjöd på unika berättelser om hur det är att vara idrottsläkare bland annat i Engelska premier league. Hans gedigna kunskap och

internationella erfarenhet kring handläggning av olika idrottsskador gav säkerligen många av deltagarna inspiration för den egna framtida läkargärningen.

Bertil Vinnars, överläkare handkirurgiska kliniken Akademiska sjukhuset, bidrog med alltid lika välkommen repetition av handens anatomi och radiologiska knep för att fånga upp eventuella ligamentskador i handleden.

Vid kvarstående långdragna besvär med smärta från handleden efter trauma där primärröntgen inte visar någon tydlig skada så kan det föreligga ligamentskador, vilka ibland kräver kirurgisk behandling.

ORIGINALET! EN SVENSK INNOVATION! DROPPFOTSSKENA MED DYNAMISK FUNKTION

ToeOFF®-Familjen utvecklas och tillverkas i Sverige och har allt sedan starten varit en av marknadens ledande ortoser vid behandling av personer som av olika skäl har droppfot - med eller utan annan påverkan.

Vad gjorde Arnold Schwarzenegger på MOF? Jonatan Berglund, specialistläkare traumasektionen Akademiska sjukhuset, föreläste om sen- och muskelrupturer i övre och nedre extremitet. Den relativt ovanliga pectoralis major rupturen drabbar oftast yngre tyngdlyftare som försöker ”bänka” nytt rekord. Ibland ses förändrad pectoraliskontur vilket illustrativt visades med bilder på ex-bodybuildaren/exTerminatorn Arnold Schwarzenegger.

I ToeOFF-Familjen finns flera olika produkter som väljs utifrån behov av stabilitet och dynamisk funktion.

Den kanske mest unika egenskapen är att den dynamiska funktionen och stabiliteten är speciellt utformad för varje enskild storlek.

Idrottskador hos barn

NaviGAIT™ Ypsilon™ ToeOFF® BlueROCKER™ KiddieGAIT™ KiddieGAIT™ Baby KiddieROCKER™ COMBO™ ToeOFF/BlueROCKER Custom ingår alla i ToeOFF-Familjen.

Produkterna i ToeOFF-Familjen skyddas av flera patent.

Einar Hellquist, överläkare på barnortopeden Akademiska sjukhuset, beskrev det vanligaste skadepanoramat hos barn. Barnskelettet har andra egenskaper än den vuxnes skelett vilket leder till ett speciellt skadepanorama. Även kvarvarande tillväxt är en faktor som man måste ta hänsyn till. Fys-skador (tillväxtzonen) kan innebära att felställningar uppkommer under den fortsatta tillväxten. Ligamenten är hos barn relativt sett starkare än benet vilket leder till vanligt förekommande avulsionsfrakturer hos barn.

Detta fina vetenskapliga program kryddades förstås av trevliga sociala aktiviteter för att ytterligare knyta vänskapsband. Temat var Neavau Riche, och ST-kolleger från när och fjär�ran dök upp i glittrande kreationer. Paljetter, boa, monopolpengar och väldigt höga klackar utgjorde rekvisita. Alla försökte så långt det gick att skryta upp sina kontakter med adel och kungafamiljen. Kungen själv hade dock tackat nej till att delta, även om allt skedde på ett slott.

I ToeOFF-Familjen finns produkter med olika stabilitet och dynamisk funktion till alla åldrar från 2 år.

Kontakta kundsupport på 042 - 25 27 01 eller kundsupport@camp.se.

Patrik Åslund

ST-läkare, ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset

Ortopediskt Magasin 2/2014 23

Deltagare i en paus under EFORT-mötet.

EFORT spring travelling fellowship 2014:

Sveriges tur vara värdnation I år var det Sveriges tur att vara värdnation för EFORT spring travelling fellowship. I en vecka skulle vi visa våra utländska kollegor ett smakprov av klinisk verksamhet och forskning.

Av Marie Leksell

V

i började veckan på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge.

Professor och ordförande i SOF Li Felländer-Tsai började med att välkomna alla med en introduktion av Karolinska Institutet/Sjukhuset och Svensk Ortopedisk Förening. Därefter hölls föreläsningar om

24 Ortopediskt Magasin 2/2014

skoliosgenetik, idrottsmedicin och biomekanik samt ett besök på Centrum för avancerad medicinsk simulering och träning. På tisdagen var vi på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna där trauma och tumörortopedi var huvudämnena. Karl-Åke Jansson visade planerna för Nya Karolinska Solna och tog oss på rund-

tur kring traumacentrum. Dagen avslutades på Skeppet Mälardrottningen där middag intogs tillsammans med tidigare SOF- och EFORTordföranden professor KG Thorngren.

I Göteborg välkomnades vi på Mölndals sjukhus av verksamhetschef Magnus Karlsson och Anders Jönsson. Carl Ekholm berät-

Tågresan gick snabbt mellan Stockholm och Göteborg.

Deltagare och föreläsare i EFORT-mötet på Karolinska i Huddinge.

Stort tack till alla er på våra kliniker som såg till att detta blev en mycket lyckad vecka samt ett varmt tack till alla föreläsare.

Marie Leksell

ordförande Epiphysen, ST-läkare, Karolinska Universitetssjukhuset

Camilla Bergh

specialistläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal

Faktaruta EFORT travelling fellowship anordnas varje vår och höst, sedan 2007. Ansökan via EFORT:s hemsida.

Karl-Åke Jansson, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, guidade deltagarna.

tade om frakturregistret vilket imponerade stort på våra gäster. På torsdagseftermiddagen hade professorerna Rune Hedlund och Helena Brisby satt ihop ett uppskattat program på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Från Sahlgrenska åkte vi i två minibussar ut i Göteborgs norra skärgård, där vi avslutade kvällen på restaurang Tullhuset, Hönö. Solen sken och västkusten visade sig från sin absolut bästa sida.

Ola Rolfson hade på fredagen förberett ett intressant program för regionens ST-läkare och våra utländska kollegor. Temat var future perspectives on total hip replacement.

Alla våra gäster höll en 10-15 minuter lång presentation av sitt land, organisation, sin specialisttjänstgöring och pågående forskningsprojekt. Det var otroligt inspirerande och intressant att höra alla tala. Det är häpnads-

väckande hur vår specialisttjänstgöring skiljer sig från land till land. I många av länderna ingår det vi gör under vår AT-tjänstgöring i deras ST-utbildning. I flera länder ingår kärlkirurgi, allmänkirurgi, plastikkirurgi och i vissa andra även allmänmedicin i specialisttjänstgöringen i ortopedi.

Daniela från Makedonien berättade att de flesta ST-läkare betalar själva för sin egen specialisering. I Litauen finns 65 ST-läkare i sin region och 20 stycken specialistläkare i ortopedi. Det betyder att man som ST-läkare inte är garanterad arbete, något som innebär en stor stress för ST-läkarna. I Malta examineras man skriftligt och praktiskt varje år. För att få en bredare specialisttjänstgöring gör man sina sista två år i ett annat land, vanligtvis Storbritannien.

I höst anordnas fellowship i Italien, Turin 20-22 oktober och i Florens 2325 oktober.

14 läkare i slutfasen av specialistutbildningen/nyblivna specialister i ortopedi deltog i år. De kom från Malta, Norge, Slovenien, Spanien, Storbritannien, Portugal, Polen, Serbien, Nederländerna, Makedonien, Litauen, Schweiz, Turkiet och Slovakien. Varje land får nominera en person och sker uttagning av EFORT.

Chans för alla ST-läkare!

Publicera gärna ditt ST-projektarbete (delmål 19) i Ortopediskt Magasin!

Deadline till nummer 3 2014 är 1 september.

Ortopediskt Magasin 2/2014 25

NOF i Helsingfors:

Trender eller vetenskap?

Den 57:e NOF kongressen i Helsingfors genomsyrades av ett sunt ifrågasättande av vanligt förekommande ortopediska interventioner som saknar bra vetenskaplig förankring. Följer vi trender eller den vetenskapliga evolutionen?

F

rågan ställdes av Jan-Willem Louwerens som gav en rad exempel inom fotkirurgin där professionen låtit sig ledas av trender och innovatörer.

De nordiska ländernas faiblesse för kvalitetsregister och observationella studier märktes.

Kongressen inleddes med plenarföreläsningar av Johan Kärrholm från Svenska Höftprotesregistret och Peter Fritzell från Svenska Ryggregistret. Även Steven Graves från det australiensiska protesregistret föreläste och en rad fria föredrag utgick från registerdata.

Men här presenterades också välgjorda randomiserade studier. Bland dessa utmärkte sig Raine Sihvonens internationellt uppmärksammade RCT som jämförde partiell meniskresektion med shamoperation vid degenerativ meniskpatologi. I studien fann man ingen skillnad i utfall mellan de två grupperna. Kopplingen mellan knäsmärta, artros och degenerativ meniskpatologi belystes väl i en plenarföreläsning av Martin Englund.

Symposiet om rotatorcuffproblem var bra.

Mika Paavola poängterade att vi snarare bör tala i termer om ”läkningsbara” än ”reparerbara” rotatorcuffskador. Oxfordortopeden Andrew Carr talade om behovet av att förbättra metoderna för att ta hand om små rotatorcuffskador. Juha Paloneva visade att antalet akromioplastikingrepp i Finland har minskat de senaste sex åren i takt med att fler och fler studier inte visar någon fördel med akromioplastik jämfört med icke-kirurgiska behandlingsmetoder. Den utvecklingen har dock inte synts bland privata vårdgivare där antalet operationer har ökat.

Bland ett sextiotal postrar fanns en fascinerande fallbeskrivning från Indien. En sängbunden kvinna i övre medelåldern med svår reumatoid artrit opererades med bilaterala höft- och knäproteser, adduktortenotomier

26 Ortopediskt Magasin 2/2014

Av Ola Rolfson och Birgitta Lagerqvist

2014 års Göran Bauer Award tilldelades Ola Rolfson på NOF-mötet i Helsinfors. SOF gratulerar!

och lösning av hamstring - i en och samma seans! Några dagar senare kunde hon gå med kryckor.

Vid generalförsamlingen valdes Aare Märtsen till president och Li Felländer-Tsai till vice president för NOF. Professor Markku Järvinen utsågs till hedersmedlem.

Komplimanger till kongresspresidenten Ilkka Kiviranta och ordföranden för den lokala organisationskommittén Petri Virolainen för en välordnad och trevlig kongress med hög vetenskaplig kvalitet. Om två år blir det NOFkongress i Linköping på temat ”Basic science meets the orthopaedic surgeon”.

Flytande kurs om patientsäkerhet I samband med NOF:s möte i Helsingfors anordnade SOF:s Patientsäkerhetskommitté en kurs för ST-läkare; ”Patientsäkerhet och kommunikation”. Kursen förlades på en färja som samtidigt tog deltagarna till Helsingfors med ankomst lagom till mötets start. Ett femtontal ST-läkare anslöt till kursen som också gav uppfyllelse av delmål 18 och delvis uppfyllese av delmål 14. Ur innehållet kan bland annat nämnas: undervisning om sjukvårdsorganisation, Patientdatalagen, Sekretesslagen, chefläkares arbete med patientsäkerhet bland

annat med praktiska exempel på Lex Mariaanmälningar samt IVO:s granskande uppgift.

Dessutom lades stor vikt vid den mänskliga delen av patientsäkerhetsarbete samt exempel på standardiserad kommunikation enligt S-BAR (Situation Bakgrund Aktuellt och Rekommendation) samt CRM (Crew Resource Management) Kursledning var Pelle Gustafson, chefläkare på Patientförsäkringen LÖF samt Birgitta Lagerqvist och Christer Allenmark.

Marie Leksell, ordförande i Epiphysen: -Mycket angelägna föreläsningar med innehåll som man annars inte får med sig och det stämmer verkligen till eftertanke. Jag kommer definitivt arbeta med nya ögon gällande patientsäkerhet framöver. Kursen behöver dock utvidgas till att omfatta en heldag för att också kunna omfatta fler falldiskussioner.

Efter avslutad kurs och utdelning av kursintyg följde en gemensam middag innan färjan resterande del av natten tog oss alla säkert mot Helsingfors och NOF:s möte.

Kursen som vänder sig till ST-läkare, gärna tidigt i sin utbildningsperiod, fick mycket positiv utvärdering och motsvarande kurs kommer hållas fler gånger. Nästa arrangeras i samband med Ortopediveckan 2015 i Falun, detta bör särskilt noteras av verksamhetschefer och kollegor med utbildningsansvar!! Kursledningen lovar att på deltagarnas önskemål förlänga kursen så att fler falldiskussioner får rum.

-Väl utnyttjad restid. Innehållsmässigt är detta kursen som jag vill uppmana alla STläkare i ortopedi att gå, avslutar Marie Leksell.

Ola Rolfson

överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal

Birgitta Lagerqvist

överläkare ortopedi, Geriatriska kliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

Med patient och brukare i fokus Aktiv Ortopedteknik driver ortopedtekniska center på 16 orter över hela Sverige och utgör en del av Ottobock Scandinavia Group. Utifrån våra unika samarbeten med medicinsk personal, patienter, anhöriga, brukarorganisationer och leverantörer är vår ambition att kunna erbjuda marknadens bästa möjliga helhetslösning för våra brukare.

Vi vill skapa förutsättningar för ett aktivt liv.

Eskilstuna Falun Gävle Helsingborg Karlstad Katrineholm Kristianstad Lund Malmö Nyköping Stockholm Uppsala Västerås Ängelholm Östersund

Ortopediskt Magasin 2/2014 27

Charterresor med all inclusive för att lära sig av Charnley blev populära hos svenska ortopeder.

John Charnley del 3 Standardiserad operationsteknik, polyetenplast, bencement, steril operationsmiljö och noggrann uppföljning utgjorde framgångsfaktorer när Charnleys höftprotes spreds över den ortopediska världen.

Vägen var lång och slingrig och många var de patienter som fick genomgå omoperationer innan konceptet var hållbart. För att ortopederna skulle få utföra protesingreppen krävdes till en början ”körkort” utfärdat på plats av mästaren själv. Hur utvecklades proteskirurgin i vårt land?

Av Anders Wykman

I

tidigare nummer av OM beskrevs hur John Charnley utvecklades till en expert på behandling av höftartros – i början steloperationer och osteotomier, så småningom höftproteser. När den högmolekylära polyetenplasten UHMW började användas som ledskål i acetabulum, när bencementen PMMA blev hanterbar, när operationsmiljön blev ”steril”, ja, då var succén given.

I mitten av 1960-talet väcktes nyfikenheten

28 Ortopediskt Magasin 2/2014

inför den nya protesen hos ortopederna Lennart Hult, Umeå och Lars Hallén, Falun, vilka tidigare arbetat tillsammans. 1967 begav de sig på egen hand till Wrightington för att på ort och ställe se hur Charnley arbetade. Ett besök där kunde se ut så här: Kl 9: Fallkonferens där 18-24 patienter som planerats för operation instundande vecka diskuterades. Röntgenbilder studerades och eventuella kontraindikationer togs upp.

Kl 11: Veckans storrond då patienter som

opererats under föregående vecka gicks igenom och då patienter som var färdiga för utskrivning fick sina förhållningsregler.

Kl 13: Lunch Kl 14: Mottagning med återbesök och för patienter med speciella höftproblem.

Kl 16: Biomekaniska verkstaden med visning av Charnleys maskiner för tester av plastcupar, apparater för demonstration av friktionskrafter vid olika storlekar på proteshuvudet mm.

Kl 16.30: Visning av samlingen av olika im-

opererade och visade tekniken. Renluftsboxar installerades på några kliniker och långsamt fick allt fler svenska patienter den nya protesen.

Charterresor till Wrightington

Artikelförfattaren utanför Centre of Hip Surgery, Wrightington, 1985, flankerad av Anders Tolagen, Karlstad, t.v., Mats Nilsson, SÖS, t.h.

plantat och demonstration av olika proteser Kl 17: Bildvisning av en typoperation Nästa dag kl 8.45: Operationer Första operationen i Sverige, Olmed AB bildas Efter visiten och undervisningen på Wrightington kunde Charnley konstatera att de två svenska ortopederna nu var kapabla att utföra ingreppen själva. I Sverige var det vid den tiden det medicintekniska företaget KIFA som hade agenturen på Thackrays produkter, av vilka Charnleyprotesen var en.

En av säljarna på KIFA hette Olle Löfgren och han fick nu hand om lanseringen av den nya protesen. Den första Charnleyprotes som användes i vårt land opererades in i februari 1968 av Lennart Hult, verksam vid Södersjukhuset i Stockholm. Det brittiska företaget Thackray uppmuntrade nu Olle att sköta distributionen av Charnleyproteserna i egen regi och själv överta agenturen. Efter viss tvekan startade han därför Olmed AB vars huvudsakliga verksamhet bestod i att marknadsföra Charnleykonceptet i Sverige.

För att uppmuntra de svenska ortopederna bjöds John Charnley hit. Han demonstrations-

Man kan ana att Thackray Ltd tryckte på för att fler proteser skulle säljas, men Charnley var noga med att inte släppa konceptet vind för våg. Varje ortoped skulle utbildas av honom själv eller av någon av hans närmaste medarbetare innan ortopeden fick ”körkort” och Olmed fick leverera implantatet.

En av ortopederna i Falun, Sven-Owe ”Häggas” Häggquist, var hängiven segelflygare på fritiden, men arbetade också halvtid som taxiflygare åt koncernen Stora Enso! Hans fru Katarina arbetade på Olmeds kontor och Olle fick nu en idé: Olmed skulle flyga svenska ortopeder till Charnley i England för körkortsutbildning!

Sagt och gjort! Olmed började erbjuda paketresor till Wrightington, All Inclusive. Katarina skötte formaliteterna, Häggas satt vid spakarna på den tvåmotoriga Beachcraft som hyrts in för ändamålet. Via mellanlandning i Danmark gick färden till ett lokalt flygfält i England varifrån en droska tog sällskapet på 5-6 personer till en pub för inkvartering. I det ganska trånga flygplanet fanns ingen toalett men väl en rymlig plastdunk. Färdkosten tillhandahölls i en liten papperspåse och bestod av jordnötter, banan och en stärkande dryck.

Blev resan skumpig, kunde påsen återanvändas. Miljötänk redan då!

Charnleyprotesen i Dalarna I Falun gjordes den första Charnleyoperationen sommaren 1968. Art Kamangar, en av Charnleys yngre medarbetare, anlände för att assistera klinikchefen Lars Hallén, som hade förberett sig noga. Det bar sig inte bättre än att Lars fick ett varigt panaritium i ena tummen, så den Faluortoped som fick äran att utföra landsändens premiär-Charnley var den unge underläkaren Gunnar Hallin. Chefen fick stå och titta över axeln – med den bandagerade tummen bakom ryggen. Det lär ha grämt chefen en smula!

Sängläge postoperativt Operationstekniken standardiserades alltmer av Charnley. Det innebar patient i ryggläge, la-

Mike Wroblewski, en av Charnleys arvtagare, oförtruten läromästare.

teralt hudsnitt, trochanterosteotomi, centrumhål i acetabulum, benplugg, cementblandning med spatel i plastskål, cementkompression med tummarna, metallnät, ”sombrero”, för att täcka hålet i acetabulum. Trochanter major fixerades med cerclage på ett sinnrikt vis med speciella instrument. Två dränage, ett djupt och ett ytligare. Efter operationen gällde sängläge med plogkudde mellan benen under tre dygn. Vårdtiden blev 2-3 veckor. Cuparna fanns i två storlekar: small och large. Stamkomponenterna, som var av typ monobloc, fanns i 3-4 tjocklekar.

En framgång utan motstycke Charnleyprotesen blev den vanligaste höftprotesen i Sverige, en position den behöll under många år, in på 1980-talet. Vartefter dök konkurrenter upp i form av Lubinus, Müller, Exeter, Stanmore med flera. De flesta var fungerande koncept, men tack vare vårt förnämliga höftprotesregister, se sid. 12-14, kunde ett antal mindre lyckade lösningar stoppas i tid, exempelvis Christiansen-protesen. För att möta kravet på reglerbar halslängd modifierades Charnleyprotesen till att bli modulär, dvs med separat ledkula, men efter 1990 sjönk gradvis försäljningen av protesen, i Sverige och utomlands. Sir John Charnley, adlad 1977, slapp själv uppleva detta. Han avled i sviterna efter en hjärtinfarkt 5 augusti 1982, kort innan han skulle ha fyllt 73 år.

Tack Katarina Häggquist, Olle Löfgren, Gunnar Hallin, Åke Carlsson, Pelle Netz och Thomas Löfgren för era minnen som varit till ovärderlig hjälp under skrivandet av Charnleyserien i OM.

Anders Wykman

docent, överläkare, Helsingborgs lasarett

Ortopediskt Magasin 2/2014 29

Ytersättning av höftleden - vad var det som hände? År 2004 annonserades att Smith & Nephew hade förvärvat Midlands Medical Technologies, det företag som ägde rättigheterna till BHR-protesen, världens mest framgångsrika ytersättningsprotes. Köpesumman var betydande (67 miljoner pund), men från det förvärvande företagets sida var man nöjd, försäljningsutvecklingen för BHR-protesen såg mycket ljus ut. 10 år senare är marknaden för ytersättning i stort sett död. Vad var det som hände?

Y

Av Arne Lundberg och Håkan Hedlund

tersättning av höftleden är ett koncept som prövats ett flertal gånger i ortopedins historia. Den första säkert dokumenterade totalplastiken (troligen försökte Themistocles Gluck på 1890-talet, men det är osäkert hur just hans höftprotes såg ut) sattes in av Philip Wiles på 1930-talet, och hade mycket gemensamt med mer sentida ytersättningar. Wiles modell var tillverkad av vanligt rostfritt stål utan angivna materialtoleranser och beskrevs av honom själv som ett misslyckande. Den enda publicerade röntgenbilden visar onekligen ett totalhaveri (fig 1), men Fig 1. Philip Wiles det bör beaktas att den- protes insatt 1938, na bild visar situationen uppföljning 1951.

13 år efter operationen, vilket på den tiden inte var någon dålig protesöverlevnad till revision/extraktion. Tyvärr är informationen bristfällig om hur patienten mått under tiden.

Inom proteskirurgin har det varit en vanlig trend att man försöker åstadkomma ledytor som liknar den ursprungliga ledens så mycket som möjligt, samtidigt som man strävar att avlägsna så lite ben som möjligt. Detta har i vissa fall varit påtagligt framgångsrikt (övergången från gångjärnsliknande knäproteser till dagens ytersättande torde vara en av ortopedins största enskilda framgångar), men har i andra

30 Ortopediskt Magasin 2/2014

sammanhang lett till besvikelse (man kan t ex påminna sig Souters mycket eleganta armbågs­ protes). Det är i de sammanhangen viktigt att klargöra var problemen uppstod. Hade PCAknäet varit den första ytersättande knäprotesen kanske dagens knäprotespatienter levt med helt andra begränsningar än vad som är fallet.

I höftleden har tidigare både teflon (Charnley) och metall mot tunn plast (t ex Wagner) provats med katastrofala följder, och hoppet var stort att metall-mot-metall, som hade fungerat bra i tidigare försök så länge femurkomponentens diameter var lagom mycket mindre (100 -300µ) än cupens, skulle minska problemet.

Två problem Orsaker till problem med den senaste generationen ytersättning kan i första hand kategoriseras i två grupper: 1. Ytersättningstekniken i sig?

Denna förklaring bygger framför allt på cirkulationen i caput. Att denna är ett känsligt kapitel i höftens anatomi och fysiologi har väl knappast undgått någon. Studier finns som tyder på betydande påverkan på caputcirkulationen framför allt under men i vissa fall också efter ytersättningsoperation, och intressant nog, större cirkulationspåverkan vid användande av bakre snitt (detta är i sig inte märkligt med tanke på hur caputs blodförsörjning ser ut , men är ett observandum med tanke på att de flesta ytersättare valt det bakre snittet, kanske för att man upplever att risken för trochante-

Fig. 2.Preparering av caput femoris för ytersättningsprotes i bakre snitt.

ritbesvär är mindre, fig 2). Samtidigt kan sägas att caputnekros i strikt mening är en ovanlig (men inte unik) revisionsorsak (fig 3). Man har också diskuterat huruvida cementpenetration in i caput är en för- eller nackdel, men något säkert svar finns inte.

2. Artikulationsmaterial?

Utan tvekan är det ledytematerialen som stått i fokus när det gäller diskussion om problemområden vid ytersättning, detta gäller både förekomst och svårighetsgrad av komplikationer. Att metall som rör sig mot metall kan vara ett problem har varit känt länge. Problem med korrosion kring modulära koniska kopplingar har varit kända länge, och en av de första tydliga beskrivningarna av en pseudotumör publicerades från dåvarande Hud-

Fig 3. A. Postop röntgen, B kontroll 2 år senare, symtomfri, bild av cirkulationskollaps.

dinge sjukhus 1988. Däremot gav inte försöken med metall-mot-metallartikulationer under 1960-talet (Ring, McKee-Farrar) upphov till någon uppsjö med rapporter om denna typ av tillstånd. Fokus för funderingar om hur klokt det var att låta två ytor av krom-koboltlegering gnidas mot varandra låg på cancerrisk, och studier har gjorts som hittills inte visar någon ökning av den risken.

Hur har det egentligen gått?

Detta är en fråga som det inte är så enkelt att besvara som man kunde tro. Revisionsfrekvensen varierar enormt mellan olika material, men är i allmänhet högre än för jämförbara material av konventionella proteser. RSA under fem år har inte visat någon migrationstendens. Genomgående är att det inte är själva ytersättningen som är problemet, utan metallslitaget. I stort sett alla material visar att risken för metallreaktioner liksom revisionsrisken är större när man har satt en stor metallkula på en konventionell femurkomponent (fig 4) än när man gjort en regelrätt ytersättning (vilket antas bero på att den koniska kopplingen mellan stam och huvud belastas extra mycket av att själva artikulationen har en stor diameter och därmed högre friktion än en artikulation med liten diameter).

Sannolikt avspeglar revisionsfrekvenserna i stor utsträckning vilken inställning både patienten och den ortoped som följt upp haft till de risker som metallpartiklar och metalljoner kan medföra.

Vid många enheter reviderar man i dag symtomfria patienter med förhöjda kromoch koboltnivåer i blodet, medan man vid andra enheter är mer försiktig när patienten mår bra och till att börja med endast följer utvecklingen. En pågående sammanställning av den svenska erfarenheten med ASR-protesen (som är en av de stor-diameter-metall-motmetallproteser som gått sämst internationellt) talar för en revisionsfrekvens mellan 5 och 10% efter 4 – 9 år. Detta är en hög siffra, men den viktiga frågan är vad som händer sedan.

3. Behovet av att komma åt att åtgärda acetabulum utan att ta bort caput, vilket alltid kommer att medföra att ingången blir lite svårare.

Den moderna utvecklingen har genom någon sorts marknadsekonomisk naturkraft lett till att implantatutvecklingen i dag i mycket stor utsträckning styrs av rent kommersiella bedömningar inom de stora implantatföretagen.

Det ska öppet medges att en del tidigare utvecklingsinitiativ utgående från verksamheten inte lett till optimala resultat, men det kan ifrågasättas om den nya ordningen kommer att bli bättre.

Ytersättning av höftleden kommer nog i alla fall att fortsätta vara ett attraktivt alternativ om och när materialutvecklingen lett till att man åter kan föra fram den. Det är då av största vikt att vi inte har kastat ut barnet med badvattnet i den här omgången utan försökt ta reda på vilka problem som kan ha orsakats av själva den kirurgiska tekniken, och vilka som eventuellt kan lösas med i första hand nya material.

Arne Lundberg Håkan Hedlund

båda överläkare vid Visby lasarett och Karolinska Institutet

Fig 4. Postoperativ röntgen efter revision av femurkomponenten till protes med stam efter en collumfraktur, en lösning som inte kan rekommenderas idag.

Vissa aktuella studier tyder på en fortsatt hög revisionsrisk, medan erfarenheten av tidigare metall-mot-metallartikulationer således talar för att revisionsrisken sjunker över tid.

Var står vi i dag?

Ytersättning fortsätter att vara en attraktiv linje inom protesersättning av flera leder. För höftledens del har vi identifierat minst tre problem: 1. Blodcirkulationen (som hittills inte tycks ha orsakat någon stor volym av revisioner, men detta kan ju bero på att de döljs i en relativt stor revisionsvolym orsakad av andra faktorer), 2. Behovet av att avlägsna minimal benvolym på båda sidor av leden som medför att man behöver tunna komponenter. Tunn plast visade sig ödesdiger för den förra generationen ytersättning, Metall mot metall har visat sig ha andra problem. De försök som gjorts med tunn keramik tycks hittills inte ha löst problemet.

Referenser: Beaulé PE, Campbell P, Lu Z, Leunig-Ganz K, Beck M, Leunig M, Ganz R.J. Vascularity of the arthritic femoral head and hip resurfacing.

Bone Joint Surg Am. 2006 Dec;88 Suppl 4:8596.

Carrothers AD, Gilbert RE, Jaiswal A, Richardson JB. Birmingham hip resurfacing: the prevalence of failure. J Bone Joint Surg Br. 2010 Oct;92(10):1344-50.

Itayem R, Arndt A, McMinn DJ, Daniel J, Lundberg A. A five-year radiostereometric follow-up of the Birmingham Hip Resurfacing arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 2007 Sep;89(9):1140-3.

Lombardi AV Jr, Barrack RL, Berend KR, Cuckler JM, Jacobs JJ, Mont MA, Schmalzried The Hip Society: algorithmic approach to diagnosis and management of metal-on-metal arthroplasty.TP. J Bone Joint Surg Br. 2012 Nov;94(11 Suppl A):14-8.

Mathiesen EB, Lindgren JU, Blomgren GG, Reinholt FP. Corrosion of modular hip prostheses. J Bone Joint Surg Br. 1991 Jul;73(4):56975.

Svensson O, Mathiesen EB, Reinholt FP, Blomgren G. Formation of a fulminant softtissue pseudotumor after uncemented hip arthroplasty. A case report. J Bone Joint Surg Am. 1988 Sep;70(8):1238-42.

Ortopediskt Magasin 2/2014 31

Stadsbild från Lyon, en ort mest känd för den berömde stjärnkocken Paul Bocuse.

Rapport:

Skoliosmöte i Lyon Med hjälp av ett stipendium från Kvinnliga Ortopeders Sällskap kunde jag i september 2013 delta i Scoliosis Research Societys kongress i Lyon, Frankrike. Mellan den 18-21 september välkomnades man i Lyon av ett soligt höstväder.

D

et nya kongresscentret var byggt i hypermodern fransk stil, där alla kongresslokaler var lagda under markplanet. Förutom intressanta föredrag bjöds även fransk förplägnad med god mat och inte minst dryck.

För 10-15 år sedan redovisades mycket forskning kring tonårsskolioser (AIS, adolescent idiopatisk skolios) och effekt av behandling hos dessa patienter. Fokus har nu skiftat så att en stor del av föredragen numera berör metodiken vid operativ behandling av skolios,

32 Ortopediskt Magasin 2/2014

Av Aina Danielsson tekniska detaljer i fusion/instrumentarier eller tillämpning av helt/delvis nya metoder. Behandlingen av skolios med debut före 10 års ålder är ett större problem i behandlingen än de mycket vanligare tonårsskolioserna och där finns det fortfarande oklarheter, både avseende behandlingsteknik och -utfall på såväl kort som lång sikt.

Mest ”spektakulära” föredraget var de mycket emotsedda resultaten av en studie som utgått från Iowa City under ledning av Stuart Weinstein, MD. För att slutgiltigt avgöra om

korsettbehandling har någon effekt eller inte hos patienter med AIS har en multicenter studie genomförts i USA. Eftersom inklusion via randomisering (till korsett eller observation) inte var en framkomlig väg för att få tillräckligt antal patienter i studien, kunde även patienter som själva valde korsett eller observation inkluderas.

Efter att 242 patienter inkluderats stoppades ytterligare inklusion i studien, eftersom analys visade att korsettbehandling hade effekt och det ansågs oetiskt att fortsätta inkludera pa-

tienter. Effekt av behandlingen ansågs vara att patienten uppnådde skelettmognad utan progress av kröken till 50° och behandlings-failure förelåg vid ökning av kröken till 50° eller mer.

Man fann att behandling med korsett gav en signifikant minskad risk för progress av kröken till en nivå som kräver operation i patienter med AIS. Den positiva effekten förstärktes ju längre tid som korsetten användes. Detta kunde visas via de temperaturmätare som var inbyggda i korsetten. Man såg att användning mindre än 6 h/dag inte är bättre än observation medan användning mer än 14 h/dag har effekt. Ingen patient som använde korsetten minst 14 timmar dagligen gick vidare till operation. Man rekommenderar dock 16-18 tim. användning per dag.

Man konstaterar vidare att tidig upptäckt är vägen till framgång för korsettbehandling och att skolios-screening är viktig.

Studien är senare publicerad (N Engl. J Med 2013 Oct. 17;369:1512-21).

Ytterligare ett annat föredrag visade att längre korsett-användningstid (14 vs 11 h per dag) gav mindre progress av kröken och mind­ re risk för att gå vidare till kirurgi. Även här hade man använt temperaturmätare inbyggd i korsetten. Den grupp av patienter som kontinuerligt informerades om resultaten från temperaturmätningarna, dvs om den verkliga korsettanvändningstiden, blev mer motiverade och använde korsetten under längre tid än de som var ovetande om mätresultaten.

Svårt förutsäga om skolioskröken ökar Problemet är fortfarande att förutsäga huruvida en skolioskrök av måttlig grad kommer att öka eller inte. Genetiska studier pågår, och ett gentest har saluförts sedan några år tillbaka med anspråk på att kunna förutsäga om den enskilda skoliospatienten har risk för att kröken ska åka och därmed kräva behandling. Preliminära resultat av den första studien av detta test (s.k. Scoli-score) där detta använts utanför originalkliniken redovisades. Testet kunde inte uppfylla vad det lovade och särskilja mellan de krökar som progredierade och inte.

En ny bedömningsmetod av skelettmognad (Simplified Skeletal Maturity Score of Sanders, SSMS, J Bone Joint Surg Am, 2008 Mar 01;90(3):540-553) som baseras på fingerfalangernas utseende har utvecklats. Det används som hjälpmedel för bedömning av om skolioskröken har risk att progrediera till en

storlek som kräver operation. Ett föredrag med större patientmaterial än tidigare studier visade att de finns en stark prediktiv korrelation mellan detta score och första Cobbvinkelmätningen för sannolikhet av progress av kröken till en nivå där operation behövs.

Svensk uppföljning presenterades Det var också trevligt att kunna rapportera de första resultaten från vår uppföljning i Göteborg av patienter med ”tidig skoliosdebut”, dvs före 10 års ålder. Bl.a. från tidigare svenska studier har man rapporterat såväl nedsatt lungfunktion som ökad mortalitet jämfört med normalbefolkningen i denna grupp av patienter som har en tidigt debuterande skolios om ingen behandling kan ges. Den tidiga utvecklade ryggdeformiteten medför påverkan på thorax´ form och tillväxt, med åtföljande påverkan på lungfunktionen.

Studiegruppen bestod av 63 patienter som hade så måttliga krökar (mindre än 45°) att de kunde korsettbehandlas innan avslutad tillväxt. De var behandlade mellan 1968 och 1994 med företrädesvis Bostonkorsett, och nu efterundersökta i medeltal 25 år senare.

Från att ha haft en vitalkapacitet som var i medeltal 81% av den för åldern normala (dvs värden på den nedre normalgränsen) innan behandlingen hade denna grupp nu värden som var 101 % av det normala. Med behandling synes den försämring man får utan behandling således inte utvecklas, och värdena ligger på samma nivåer som de har en skolios som utvecklas senare, dvs under tonåren. Värdena var normala för de flesta patienter.

Således ett intressant och givande möte som gav nya infallsvinklar och dessutom också mycket nya kontakter för utvecklingen av vårt blivande barnortopediska kvalitetsregister.

Svalkar på sommaren Värmer på vintern

Finns nu tillgänglig att beställa!

Alpha SmartTemp liner innehåller värmereglerande teknologi som håller stumpens hudtemperatur på en behaglig nivå. Det blir varken för kallt eller för varmt.

Genom att reglera värmen fördröjs uppkomsten av svett.

Kliniska studier har visat på en betydligt ökad komfort i proteshylsan och minskad hudirritation orsakat av svett.

Passar alla aktivitetsnivåer.

Aina Danielsson

överläkare, docent, Ortopedkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborgs universitet info@nordicortopedica.se +46 (0)18 34 92 91 Ortopediskt Magasin 2/2014 33

Guldchansen Årets bästa avhandling belönas!

!

Svensk Ortop edisk Förening Ortopediskt och Magasin har beslutat att under tre års tid utse År ets Bästa Ortoped iska Avhandlin g.

Vi delar ut ett resestipendium valfria intern till ationella ko ngresser (resa, kong ressavgift oc h logi) dock max mo tsvarande 25 000 SEK vardera.

Årets avhandling

Korsbandsrekonstruktion med olika tekniker utvärderade

Tävlingen på går under åre n 2012, 2013 och 2014 . Följande kri terier gäller:

• medlem i SO F •en stipendiet agare väljs ut av SOF:s styrel se bland de ka nd dater som un der kalenderår iet 2013 försvara t sin avhand ling och anmält den genom att skriv till tävlingen a en kort samm fattning i anOrtopediskt Magasin för publikation sen ast i nummer 2 (vå ren) 2014.

Ny kirurgisk teknik vid främre korsbandsrekonstruktion utvärderas i doktorsavhandling från Sahlgrenska akademin.

F

rämre korsbandsskada är en komplex skada som ofta är associerad med menisk- och broskskador och innebär ökad risk för knäartros i ett längre perspektiv. I Sverige drabbas årligen mer än 6000 personer av främre korsbandsskada, varav c:a hälften blir opererade med främre korsbandsrekonstruktion.

De senaste åren har anatomisk rekonstruktion blivit ”gold standard” där syftet är att återställa ursprungsanatomin av det främre korsbandet i så hög utsträckning som möjligt, framför allt avseende korsbandsgraftets anatomiska placering och storlek. I konceptet anatomisk rekonstruktion ingår även möjlighet att utföra rekonstruktionen med double-bundle teknik. Denna teknik syftar till att rekonstruera det främre korsbandets två skänklar; den sk AM-skänkeln och PL-skänkeln. De två skänklarna rekonstrueras då separat med användande av två mindre graft i stället för ett stort graft.

I och med att så många patienter genomgår operation och/eller rehabilitering i samband med en främre korsbandsskada ökar också efterfrågan på valida och reliabla utvärderingsmetoder, t.ex. metoder för att objektivt kunna värdera och kvantifiera rotationell laxitet med det s.k. pivot-shift testet.

Olika kirurgiska tekniker Syftet med avhandlingen var att utvärdera resultatet efter främre korsbandsrekonstruktion med avseende på olika kirurgiska tekniker (double-bundle jmf single-bundle), graftval och kön, utifrån registerstudier och prospektiva randomiserade studier. Ytterligare ett syfte var att i en experimentell studie utvärdera och kvantifiera pivot-shift testet och utvärdera dess korrelation till klinisk gradering.

En randomiserad kontrollerad studie (RCT)

34 Ortopediskt Magasin 2/2014

Av Mattias Aldén med 105 patienter jämförde resultatet mellan “double-bundle” (DB) och “single-bundle” (SB) teknik vid främre korsbandsrekonstruktion med hamstrings (HS)-graft i en oselekterad grupp av patienter. Resultaten visar att det inte finns någon generell indikation för double-bundle rekonstruktion i en oselekterad grupp av patienter. Denna studie tilldelades utmärkelsen bästa studie i kategorin Arthroscopy/Sports Medicine vid AAOS årsmöte i Chicago i mars i år under symposiet ”Best of AAOS”.

I ett arbete med material från Svenska Korsbandsregistret analyserades närmare 18 000 registreringar. Slutsatsen blev att efter primär främre korsbandsrekonstruktion förbättrades samtliga delskalor av KOOS signifikant.

Kvinnliga fotbollsspelare hårt drabbade

• motsvarand

e gäller för åre

t

2014 HS-graft. Bakgrunden var att en del tidigare • resestipe studier visat sämre resultat hos kvinnor jämndiet delas ut till den person som un der året förfört män vidsvara användande av HS-graft.

Vid t den avhand ling som bedöms komma att medfö 2-års-uppföljningen förelåg inga signifikanta ra störst nytta för ortop edin i framtide n skillnader varken avseende kliniska utfallsmått Skicka senas t den 15 april 20 15 avhandutvärdering inmän och eller funktionell mellan ling, samman fattning och en ko klaring varfö kvinnor. bör blirtdeför r just den n bästa till: Författaren var ”research fellow” under docent Anders Wy an, Or toped- Surgery kliniken, He of km 2011 vid Department Orthopaedic lsingbo rgs lasarett, 251 87 Helsi ngborg, i Pittsburgh.

Under denna vistelse utfördes en anders.wykm an@skane.se experimentell studie på humana preparat där tre olika mätmetoder användes för att objektivt kvantifiera pivot-shift testet samt undersöka korrelationen mellan mätresultaten och den kliniska graderingen av pivot-shift testet1.

Resultaten kan användas för att bättre standardisera och kvantifiera pivot-shift testet som är det mest specifika testet som finns för främre korsbands skada.

Sammanfattning Unga kvinnliga fotbollsspelare ådrog sig ny främre korsbandskada under en femårsperiod antingen på den opererade sidan eller i motsatt knä i större utsträckning jämfört med motsvarande manliga grupp och jämfört med främre korsbandsopererade patienter generellt (22% jmf 9,8% resp 9,1%).

En RCT med 7 års uppföljning studerade förändring av knälaxitet över tid efter främre korsbandsrekonstruktion med antingen patellarsenegraft (BPTB) eller HS-graft vid upprepade uppföljningstillfällen. Denna studie visade att efter främre korsbandsrekonstruktion är AP-laxiteten oförändrad eller minskad även efter 7 år, samt att det inte föreligger någon skillnad mellan BPTB-graft och HS-graft i detta hänseende.

En retrospektiv studie av 244 patienter jämförde resultatet mellan män och kvinnor efter främre korsbandsrekonstruktion med

Prospektiva randomiserade studier samt studier från Svenska Korsbandsregistret visar att främre korsbandsrekonstruktion har stor effekt vid kort och medellång uppföljningstid avseende kvaliteter som förmåga till fysisk aktivitet, knälaxitet och livskvalitet. Resultaten visar att det inte finns någon generell indikation för främre korsbandsrekonstruktion med double-bundle teknik i en oselekterad population.

Det finns subgrupper med sämre resultat efter främre korsbandsrekonstruktion vilket ytterligare talar för individualisering av omhändertagandet av främre korsbandsskadade patienter.

Mattias Ahldén

specialistläkare, Orthocenter, IFK-kliniken, Göteborg

Guldchansen Årets bästa avhandling belönas!

Årets avhandling:

!

Svensk Ortop edisk Förening Ortopediskt och Magasin har beslutat att under tre års tid utse År ets Bästa Ortoped iska Avhandlin g.

Vi delar ut ett resestipendium valfria intern till ationella ko ngresser (resa, kong ressavgift oc h logi) dock max mo tsvarande 25 000 SEK vardera.

Protesnära benmaterialomsättning Det utomordentligt goda kliniska resultatet efter höftproteskirurgi har medfört att indikationerna för operationsmetoden har utvidgats.

Idag opereras även aktiva personer yngre än 60 år med höftprotes.

Det leder till att andelen personer som i framtiden kommer att leva med en höftprotes i flera decennier ökar markant.

Tävlingen på går under åre n 2012, 2013 och 2014 . Följande kri terier gäller:

V

i vet idag från registerdata att resultatet efter höftproteskirurgi hos unga och aktiva personer är tydligt sämre än hos äldre. Det är därför viktigt att kartlägga vilka risker det medför att leva med en höftprotes i decennier.

Det är också viktigt att utveckla implantat och behandlingsmetoder så att riskerna och komplikationerna kan minskas.

Ocementeradeledproteskomponenter i metallär styvare än det omgivande benet. Detmedför att det protesnära skelettet avlastas eftersomkraftöverföringen företrädesvis sker via det styvaremetallimplantatet.Med tiden tunnas den skelettnära benmassan ut och en situation med artificiellt framkallad benskörhet uppkommer. Det är rimligt att tro att detta kan leda till ökad risk för protesnära frakturer i samband med även lättare trauma. Protesnära bennedbrytning sker även på grund av plastslitagepartiklar från själva artikulationen mellan ledhuvud och ledskål. Förbättrade protesmaterialkan minska även denna typ av benförluster och därmed teoretiskt minska risken för lossning och frakturkomplikationer.

Mot bakgrund av ovanstående resonemang syftar studierna i denna avhandling till att belysa det kliniska och radiologiska resultatet vid ocementeradhöftproteskirurgi. Fokus ligger på i vilken utsträckning de protesnära benförlusterna kan påverkas med farmakologi, med ändrad design eller ändrat ytskikt på implantaten.Benmineralomsättningen mättes med Dual Energy X-rayAbsorptiometry (DEXA).

Implantatfixationen mättes med konventionell röntgen i delarbete I och II, med Einzel Bild Röntgen Analyza (EBRA) i arbete III och med radiostereometri (RSA) i delarbete IV och V. Delarbete I-II fokuserar på att belysa det kliniska och radiologiska resultatet efter omoperation av lösa protesstammar med en kon-

Av Mats Salemyr ventionell ocementerad stam ämnad för förstagångsoperation. Uppföljningen gjordes i genomsnitt 6 år efter omoperation på grund av aseptisk lossning av lårbensstammen.

Delarbete I visar att operationen kan utföras på ett säkert sätt, och med bra kliniskt resultat, om bendefekterna inte är alltför omfattande runt den lossnade stammen.

I delarbete II ser man att trots att stammen är designad för att överföra belastningentill skelettet företrädesvis i övre delen av lårbenet,och på så sätt verka benbesparande, uppfylls inte detta syfte fullt ut. Bentäthetsmätningarav det protesnära skelettet visade omfattande förlusterav benmineralmassa, framför allt runt övre delenav stammen, som en följd av att stammen blev väl fixerad även distalt.

Läkemedel, design och ytskikt Delarbetena III-V syftar till att belysa hur omfördelningen av den protesnära benmassan kan påverkas och motverkas, med hjälp av läkemedel respektive design och ytskikt på protesdelarna. Dessa tre delarbeten är randomiserade studiermed en uppföljningstid på två år efter operation på grund av primär artros i åldern 40-70 år.

Delarbete III visar att man kan minska benmineralurkalkningeni det protesnära skelettet, upp till ett år efter höftproteskirurgi,med hjälp av sex månaders medicinering medbisfosfonat (risedronat). Efter avslutad medicinering tenderar benmineralhalten att sjunka snabbare i den grupp som fått bisfosfonat än i gruppen som fått placebo. Ingen skillnad i stamfixation mellan grupperna kunde konstateras med EBRA. I delarbeteIV visasatt en mycket kort kilformad protesstamkan minska den protesnära benmineralurkalkningen jämfört med en kon-

• medlem i SO F •en stipendiet agare väljs ut av SOF:s styrel se bland de ka nd dater som un der kalenderår iet 2013 försvara t sin avhand ling och anmält den genom att skriv till tävlingen a en kort samm fattning i anOrtopediskt Magasin för publikation sen as nummer 2 (vå t i ren) 2014.

• motsvarand

e gäller för

året 2014upp till två år efter ventionell stam, operation.

• res RSA visade att den ultra-korta stammen migestipendiet de las ut till de person som un n der den åre t rerade minimalt mer än konventionella försvarat den av handling som bedöms komma stammen under de första sexdföveckorna.

Däratt me ra störst nytta för ortop edin i framtide n efter uppvisade båda stammarna fullgod fixaSkicka senas t den 15 april tionutan fortsatt migration.

20 15 in avhandling, sammanfattni ng och en kort förkla ring va Slutligen,bö i rdelarbeteV, testas om rför jus t denen ny typ bli den bästa till: av titanyta på ledskålens baksida kan minska docent Anders Wykman, Or topedden protesnära kliniken, Hebenmineralurkalkningenlsingborgs las arett, 251 87 Helsi ngborg,iden microskrovliga genom ökad beninväxt anders. wykman@ska ne.se ytan. Denna hypotes kunde inteverifieras då benförlusterna bakom den nya typen avledskål uppvisade samma mönster och samma omfattningsom bakom en jämförande konventionell ledskål i titan.Migrationen av ledskålarna, mätt med RSA, visade en initialt minimal migration i båda grupperna utan att några bestående skillnader i långtidsfixation kunde påvisas. I delarbeteV jämfördes även slitaget av plastledytanmellan den artificiella metallkulan och ledskålen ipolyetylen. Vi fann ingen skillnad i slitage mellanen modern E-vitaminbehandlade, höggradigt slitagebeständigpolyetylenplast och en konventionellthöggradigt slitagebeständig plast, upp till tvåefteroperation.

Däremot uppvisade E-vitaminplastenstörre ”hårdhet”, då den deformerades i mindre omfattning,under det första åter efter operation.

Avhandlingen ”Uncemented hip arthroplasty in primary and revision surgery” försvarades vid Karolinska Institutet 13 december 2013.

Opponent var professor Hans Mallmin från Uppsala.

Mats Salemyr

överläkare ortopedkliniken, Danderyds sjukhus

Ortopediskt Magasin 2/2014 35

Ortopediveckan 2014:

Börja ladda för en späckad vecka vid Öresund i augusti

Välkommen till Helsingborg och Ortopediveckan 2014! Vi erbjuder ett varierat vetenskapligt program för alla yrkeskategorier under temat Framtidens ortopedi. Det innefattar inte endast visioner om morgondagens ortopedi och de senaste forskningsrönen utan även uppföljningar och resultatrapporter som kan vara vägledande för framtida studier.

D

Av Anders Wykman, Richard Frobell och Niclas Ramberg

När anmälningstiden för föredrag gick ut hade fler än 70 delegater anmält sina bidrag och de allra flesta av dessa har accepterats för poster eller föredrag. Nytt för året är den speciella sessionen för korta föredrag av STläkare. Här redovisas studier som gjorts inom ramen för den nya specialistutbildningens mål.

Vi erbjuder hela 14 instruktionskurser varav en matlagningskurs på en gourmetrestaurang.

Svensk Ortopedisk Förening firar sitt 70-årsjubileum 2014 vilket kommer att mär-

36 Ortopediskt Magasin 2/2014

kas på flera sätt. Föreningen delar också ut sina resestipendier för bästa avhandlingar och Epiphysen belönar den som bäst fört kniven vidare. Det sociala programmet innebär risker för sömnbrist, men vad vore livet utan risker?

Axplock • Axlar i fokus - Andrew Carr , Oxford • Vakuumbehandling - Christian Willy, Berlin • Göran Hermerén. Professor i etik – behövs sådant inom ortopedin?

• Höftartroskopi – FAI. Kan bli livlig debatt!

• Framtidens fortbildning – ska vi börja plocka poäng?

• Patientsäkerhet – kanske viktigaste frågan?

• Seniora ortopeder – Epiphyser. Sessioner för alla, arrangerade av yngre och äldre • Den patienten skulle jag aldrig ha opererat! den erfarne öser ur sin fatabur.

Ta med din smartphone och läsplatta för mötets app blir den viktigaste vägen till det aktuella dagsprogrammet och mentometrar kommer att användas flitigt. Vi kommer också

Det moderna Helsingborg, sundets pärla.

äger rum på centrala Helsingborg Arena där du förutom andlig spis får lekamlig sådan med lokal stämpel - närproducerad skånsk mad och dryck av bästa kvalitet.

Tidsplan Mötesgeneral Anders Wykman och verksamhetschef Niclas Ramberg visar att allt går att hitta i mobilen eller på läsplattan!

att använda en digital ”vägg” som kan öppna länkar till bilder och filmer i din telefon. Mötet

• 15 mars öppnades deltagaranmälan på mötets hemsida. Normalpris t.o.m. 15 juni, högre pris t.o.m. 20 augusti, dyrt därefter.

• 31 juli öppnas Mötesappen.

Helsingborg når man smidigt med flyg från

Arlanda eller Bromma, med tåg eller på landsväg. Vi har också reserverat gästplatser i hamnen för de som tar båten, och finns på internet www.ortopediveckan.se.

Välkommen önskar

Anders Wykman mötesgeneral

Richard Frobell

ansvarig för vetenskapliga programmet

Niclas Ramberg verksamhetschef

Ortopediskt Magasin 2/2014 37

Anton Johannesson provar ut en ortos på en patient.

Amputationskurs:

Patientens samtycke viktigt I januari anordnade ISPO Sverige en kurs i amputationsteknik och rehabilitering för nedre extremiteten. 100 deltagare, föreläsare från olika platser i Sverige, även från England och USA samt utställare från leverantörer av ortopedteknik lyckades trots snön ta sig till Hässleholm där kursen hölls på Hotell Statt.

I

Av Anita Stockselius och Saffran Möller

sann ISPO-anda vände sig kursen till alla yrkesgrupper som kommer i kontakt med patienter som amputeras och som jobbar i team runt dessa patienter. Deltagarna var såväl läkare under utbildning som mer erfarna ortopeder som ville uppdatera sina kunskaper inom området, ortopedingenjörer, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och sjuksköterskor.

Att besluta när man skall amputera kan vara det svåraste. Klaus Kirketerp Møller, Danmark pratade om de kriterier man har som stöd för beslutet. Man måste ha patientens historia klar för sig. Har

38 Ortopediskt Magasin 2/2014

patienten haft sår, som inte läker i mer än 3 månader trots lång antibiotikabehandling kan amputation vara nödvändig. Det är också viktigt att genomföra amputationen innan patienten allmäntillstånd blir så försämrat att rehabiliteringen blir alltför svår.

Anhöriga ska inte besluta Det viktigaste är dock att patienten samtycker till amputation. För att patienten själv skall kunna ta ställning till amputation är det viktigt

att informera patienten om vad han kan vinna på amputation. Man bör aldrig lägga beslutet om amputation på anhöriga, men deras medverkan kan vara till stor hjälp. Amputation ska göras om man bedömer att den kan förlänga patientens liv eller ge väsentlig smärtlindring.

Diabetespatienter största gruppen Gert-Uno Larsson från Hässleholm gick igenom vilka patienter med fotsår som är kandidater för fotamputation. Den största gruppen är diabetespatienter men även patienter med arterioskleros, infektioner, trauma eller missbildningar kan vara aktuella för amputation.

50% av patienterna med diabetes har signifikant neuropathi i fötterna och är därför i riskzonen för att få fotsår.

Fyra av fem diabetessår orsakas av yttre våld, tex dåliga skor. Hans ”Take home message” var att fotamputationer är en gott alternativ utom vid arterioskleros utan diabetes. Tå- och proximal metatarsalamputation är relativt lätta att utföra och ger bra resultat. Operationsmetoder som Lisfranc, Chopard och mer proximala fotamputationer är svåra att utföra bra och ger även ofta problem med protesförsörjning.

Gert Uno beskrev också de olika kirurgiska alternativen och tekniken vid underbensamputation och för- och nackdelar med dessa.

Efterbehandling med stelt förband (cirkulärgips eller vakuumförband) används för att motverka ödem och kontraktur i knäleden, för att skydda stumpen för stötar men även för att pressa ihop sårytorna. Suturer tas efter tre veckor och från fjärde veckan kan man påbörja protestillverkning.

En riktigt god uppslutning trots snöoväder. Närmare 120 deltagare kom varav de störta antalet bestod av ST-läkare som kunde tillgodogöra sig denna kurs inom sin LIPUS utbildning.

beskrev även hur han gör för att tillverka en underbensprotes med en teknik som bara kräver ett besök.

Svettning kan vara ett problem

Flera internationella föreläsare deltog här Frank Gottschalk, ortoped kirurg och professor från Southwestern Medical Center i Dallas. Han föreläste om vikten av en väl utför amputationskirurgi i samband med protesförsörjning.

Rätt kost både före och efter operation

Teamarbete prioriteras Sedan var det dags för ortopedingenjör Anton Johanneson som inledde med att beskriva hur protesförsörjning initieras i olika länder.

I Tyskland beslutar läkaren själv men i USA handlar det om att ha rätt försäkring för att få protes.

I Skandinavien har man ofta ett teamarbete men det varierar mycket hur det fungerar och ofta saknas en röd tråd i behandlingsstrategin.

Anton har gjort en sammanställning som publicerats i American Journal of Physical Medical Rehabilitation. Han visar i den artikeln på att ca 90% av patienter som amputeras är kärlsjuka, ca 31% har inte varit gående 3 månader före amputation, medianåldern är 81 år och 51% har diabetes. 55% av patienterna kan protesförsörjas och mediantiden från ampu-

Frank Gottschalk från Southwestern Medical Center i Dallas som har en mycket lång och gedigen erfarenhet tog upp protestekniska problem efter en underbensamputation. T.ex. kan svettning vara ett problem där man kan behöva hitta bra fungerande material. En konisk stump fungerar sämre p.g.a. att man får en mindre understödsyta än om man har en cylindrisk stump. Dålig motorisk förmåga eller nedsatt sensibilitet är också ett problem.

Patientens psykiska tillstånd kan också vara en avgörande faktor för hur patienten klarar av att använda sin protes. Även Frank Gottschalk beskrev amputationsteknik och tekniken med osteomyoplastik.

120 diplom fördelades under sista dagen.

tation till protesförsörjning är 41 dagar, 64% kan uppnå god funktion med protes. Median överlevnadstiden för dessa patienter är 3.5 år.

Anton konstaterade också att protesbehovet till partiella fotamputationer ökade på 90-talet men har nu minskat igen. Bidragande orsak till detta är troligen bättre diagnostik och medicinering, utvecklad kärlkirugisk teknik samt fungerande diabetesteam.

Protestekniskt kan det vara svårare att få till en bra protes till en patient som har fotleden kvar. En amputation över ankelnivå gör att man kan använda olika typer av protesfötter som kan ge en bättre gångförmåga. Anton

Nutritionist Carol Renteria som ingår i gåskoleteamet vid sjukhuset i Hässloholm pratade om vikten av att patienterna har ett bra nutritionstillstånd både före och efter amputation.

Nutritionsvård är lika viktig som läkemedel, andningsunderstöd och andra terapeutiska insatser och är en del av den medicinska behandlingen. Att hitta rätt kost för patienten kan vara en djungel som inte är lätt att tränga igenom för vårdpersonal. Klara nutritionsriktlinjer: minskar komplikationer och dödlighet. Vid sjuhuset i Hässleholm kan vårdplan öppnas av två yrkeskategorier, och behöver inte vara läkare. En riskbedömning görs där man tittar på ofrivillig viktförlust, undervikt, ät- och tuggeller sväljsvårigheter. I vissa journalföringssystem finns energi och BMI kalkylator som

Ortopediskt Magasin 2/2014 39

kan vara ett bra hjälpmedel vid beräkning av energibehov. Amputerade behöver följas upp dagligen.

funktion och av att undvika fall samt hur microprocessor-styrda komponenter kan möta detta.

Svenska registret

Preoperativ träning

Jan Larsson och Kerstin Hagberg informerade om det nationella kvalitetsregistret Swede amp (Amputations och protesregistret för nedre extremiteten). Syftet är att registret ska ge underlag för förbättringsarbete och förbättrad kvalitet på vården. Var och en kan plocka ut statistik från sin egen klinik men man kan inte gå in och läsa på andras. Se www.swedeamp. se för mer information, årsrapporter och hur man får log in.

Många patienter har smärtproblematik både före och efter amputation och smärtläkare Kristina Georgiev förklarade för oss hur smärtsinnet fungerar. WHO förklarar smärta som en upplevelse som påverkar det autonoma nervsystemet och kan leda till kroppssymtom som andra kan se. Detta är grunden till att både inom sjukvården och bland allmänheten finns en tro att man kan se hur ont en annan människa har. Samma smärta ger olika upplevelser. Patienten äger sin upplevelse av smärta.

Syftet med smärta är att vi skall göra något åt den. Smärtan kan liknas vid ett tåg på väg mot frontalloben. På resan kan mycket hända vagnar kan kopplas på med mer smärta som följd eller kopplas av om man hittar en verksam behandling. Spegelträning påverkar Sensoricortex. Tanke och förväntan har stor inverkan på smärta. Genom långsam andning, avslappning och genom att sysselsätta frontalloben med annat kan smärtan avledas.

Carolyn Hirons, fysioterapeut från Pace Rehab i Manchester, England har arbetat många år med rehabilitering av benamputerade, såväl äldre samt yngre individer. Carolyn belyste vikten av multidiciplinärt förhållningssätt samt att pre-operativ träning ger förbättrat läkning.

Hon tog även upp behovet av utvärdering och olika mätinstrument som ”transfemoral fitting predictor”. Benamputerade faller i högre grad än matchad norm och detta kan få konsekvenser. Enligt studier hamnar 10% av de amputerade på sjukhus efter fall. Carolyn berättade också att mobiliteten påverkas av vald protesförsörjning och protesförsörjningen i sin tur påverkas av vilken kirurgi som är utförd.

Britta Larsson, fysioterapeut som arbetar med ortopedisk vård och rehabilitering berättade om förbättringsarbete och patientnytta.

Hon menar att för att God vård skall uppnås behövs professionel kunskap och förbättringsarbete. Båda delar förbättrar rehabilitering för patient. Patientnyttan måste alltid vara viktigare än mitt eget mål med professionen. Om man utgår från kundens/patientens behov och försöker överträffa dennes förväntningar kan man nå längre.

Viktigt förankra muskulaturen Frank fortsatte under dag 2 med transfemoral amputation. Frank menar att en protesförsörjning aldrig blir bättre än kirurgin som utförs vid amputationstillfället. Hur gott jobb sjukgymnast och ortopedingenjör än lägger ned blir slutresultatet aldrig bättre än själva amputationen. En av de viktigaste faktorerna är att förankra muskulaturen på ett korrekt sätt med hjälp av myodes. Vinkeln på femur måste vara korrekt vid själva fästtillfället för god stabilisering av femur samt funktion av muskulatur. Adduktor, abduktor samt quadriceps bör fästas via hål i femur och hamstringsmuskulaturen fästes i befintlig muskulatur. Genom att åstadkomma en god muskelstabilisering och stark stump gynnas möjligheterna till en god protesförsörjning. Hans rekommendation var

40 Ortopediskt Magasin 2/2014

Kerstin Hagberg, berättade om 10 års uppföljning av OPRA studien på osseointegrerade. Kerstin är inte bara fysioterapeut utan även ordförande i ISPO-se.

Carolyn Hirons belyste vikten av en multidiciplinärt förhållningssätt. Carolyn arbetar till vardags på en privat klinik, PACE Rehab, i Manchester, England.

att använda sig av suturer snarare än clips.

Stående avgjutning Eva Häggström föreläste om förfarande vid protesförsörjning vid Ortopedtekniska avdelningen, Sahlgrenska. Hon poängterar fördelen med stående avgjutning för att undvika drapering av mjukdelar. Hon beskrev vidare några hylskonstruktioner såsom quadrilateral, IChylsa samt MAS samt olika suspensionsmetoder som pinnkoppling, snörlås och vakuum.

Hon poängterar vidare vikten av ett gott teamsamarbete för att uppnå god rehabilitering av benamputerade.

Kerstin Hagberg och Örjan Skogar uppdaterade oss om osseointegration och de senaste siffrorna från uppföljningen av bland annat infektionsrisken. De ytliga infektionerna är vanliga men lätta att åtgärda och lyckligtvis visar det sig att de svåra djupa infektionerna är få.

Inbjudna till kursen var även representanter från de två största leverantörerna av protesteknik, Sven Johansson, Össur Nordic samt John Mortimer, Otto Bock. John berättade om nytillkomna produkter som är vattenavvisande samt utvecklingspotentialen inom 3D printers.

Sven belyste benamputerades behov av god

Välskrivna läkarintyg krävs Två representanter från försäkringskassan deltog också i amputationskursen. Handläggare Marcus Hjalmarsson samt försäkringsläkare Carl Höckerfelt gav en genomgång av reglementet kring bilstöd och vikten av ett välskrivet läkarintyg som innehåller statusfynd. Det är förmågan som bedöms inte behovet. Försäkringskassan tar även ställning till om det anses rimligt. Vissa kommuner tillhandahåller stöd om man får avslag från försäkringskassan. Sammanfattningsvis känner vi oss som arrangörer nöjda med konferansen, stor uppslutning och engagemang från såväl deltagare som föreläsare. Den preliminära utvärderingen visar dessutom på att man vill ha mer och djupare kunskap kring detta ämne, vilket är mycket lovande för denna patientgrupp.

Anita Stockselius

leg arbetsterapeut, RehabCenter Sfären

Saffran Möller

sjukgymnast, Jönköping

erimed

Bekvämskor Genesis / Xelero

Barnskor Behandlingsskor

Freja

Post.Op.skor

Sandalo

WPS

Protes Accent

Accent, en knapptryckning mellan högklackat och barfota.

Sandaltån och ett genialiskt flexibelt ankelblock tar upp rörelsen i ankeln.

• Hjälp vid droppfot • Diskret och komfortabel • Minskar snubblingsrisken • Säker gång • För skor eller barfota • Även till barn

Titta in på YouTube, sökord Dictus Band för råd och tips!

www.erimed.se Tel: 08-449 56 50

Ortopediskt Magasin 2/2014 41

SOFHÖRNAN SOFHÖRNAN

Ledarskapskurs för ortopeder

Fr. v. Anna Björnberg, Erik Nyqvist, Åsa Elfving, Johan Ohlsson, Magnus Wadstein, Lars Holgén, Hans Axelsson, Asgeir Gudnason, Henrik Nilsson, Malin Jansson, Johan Ungerstedt, Åsa Appelqvist, Erik Lind, Ola Rolfson, My von Friesendorff, Christian Lindén , Anna-Kajsa Harding, Gunnar Westling.

Ej på bild: Karin Bernhoff, Martin Andersson, Frans Perris. SOF gratulerar de nydiplomerade!

Framtidens ledare diplomerades efter en fullgjord akademisk kurs som arrangerades efter ett samarbete mellan IFL Handelshögskolan och SOF.

D

en 28 maj 2014 diplomerades deltagarna i IFL Handelshögskolan och SOF:s ledarskapskurs för yngre ortopeder. Den skräddarsydda utbildningen ”Att leda sjukvård” har genomförts i tre moduler. Programmet har syftat till att ge ökad förståelse för sammanhanget för ledaruppdrag, ökad självkännedom och förstärkt trygghet för ett effektivt personligt ledarskap samt formella och informella verktyg för styrning av verksamheten. Programmet vilar på Handelshögskolans akademiska plattform och bygger på lång erfarenhet av chefsutveckling inom hälso- och sjukvården. Efter programmet förväntas deltagarna ha verktygen för att säkerställa en positiv utveckling inom den egna organisationen. Ett annat viktigt syfte har varit att ge yngre specialistkompetenta ortopeder ett nationellt kontaktnät.

Samtliga verksamhetschefer inbjöds att nominera yngre specialistkompetenta ortopeder

42 Ortopediskt Magasin 2/2014

Av Li Felländer-Tsai

LÖFs chefläkare Pelle Gustafsson föreläste om “Osäkert beteende” på Ledarskapskursen för yngre specialister i ortopedi som IFL och SOF anordnade.

varefter SOF:s styrelse valde ut en lyckligt lottad skara till detta skräddarsydda program för framtidens ledare inom ortopedi.Från IFL Handelshögskolans sida svarade Gunnar Westling och Anna Björnberg för program-

met. Stort tack till Marjut Sohlman, MBA och IFL alumn för värdefullt bidrag ur ortopedperspektiv

Li Felländer-Tsai

ordförande Svensk Ortopedisk Förening

SOFHÖRNAN

r a m m le d e m s g ta e r ö F a r å V Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@anatomica.se www.anatomica.se

Erimed International KB Box 5028 141 05 HUDDINGE Kontakt: Robert Jansheden robert.jansheden@erimed.se www.erimed.se

Arthrex Sverige AB Hammarby Kaj 16 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

Heraeus Medical AB Box 437 191 24 SOLLENTUNA Kontakt: Tomas Stolt tomas.stolt@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Biomet Orthopaedics AB Box 306 201 23 MALMÖ Kontakt:Anders Hahn anders.hahn@biomet.com www.biomet.com

KARL STORZ ENDOSKOP SVERIGE AB Box 8013 141 08 KUNGENS KURVA Kontakt: Patrik Westergård patrik.westergard@karlstorz.se www.karlstorz.com

CeramTec Klippan IJ 414 51 GÖTEBORG Kontakt: Anders Hedlund a.hedlund@ceramtec.se www.ceramtec.com

Link Sweden AB Box 180 184 22 ÅKERSBERGA Kontakt: Kjell Thor kjell.thor@linksweden.se www.linksweden.se

DePuy Synthes Linvatec Sweden AB Korta Gatan 9 Datavägen 10 D 171 54 SOLNA 436 32 ASKIM Kontakt: Stina Winqvist Kontakt: Maria Hillinge info.se@synthes.com mhillinge@linvatec.com www.synthes.com www.linvatec.com Episurf Medical Stora Skuggans väg 11 115 42 STOCKHOLM Kontakt: Peter Rautio peter.rautio@episurf.com www.episurf.com

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Karen Amdi ka@ortotech.com www.ortotech.com

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se Sectra Medical Systems AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach Ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Jim Leatham jim.leatham@smith-nephew.com www.smith-nephew.com TOUL Meditech AB Tunbytorpsgatan 31 721 37 VÄSTERÅS Kontakt: Tomas Hansson info@toulmeditech.com www.toulmeditech.com Zimmer Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com Össur Nordic AB Box 67 751 09 UPPSALA Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com

Nya medlemmar i SOF Jonas Nordin, Helsingborg, Magnus Knutsson Koren, Hudiksvall, Laith Younan, Uddevalla, Christer Hillman, Stockholm, Elsa Pihl, Stockholm, Hanna Hebelka Bolminger, Göteborg, Ilze Adolfsson, Linköping, Fredrik Persson, Malmö, Jean Kawas, Stockholm, Michael Ågren, Alingsås, Mikael Lindell, Jönköping, Bo Tillander, Linköping, Thorkell Snæbjörnsson, Göteborg, Johanna Schueler, Södertälje

Ortopediskt Magasin 2/2014 43

EPIPHYSEN

Snabbare kirurgkunskap med gårdagens nattoperationer!

En faktor som alla ST-läkare i ortopedi har gemensam oavsett om man är på litet eller stort sjukhus, landsorts- eller universitetssjukhus, i Sverige eller i annat europeiskt land, är att man som ST-läkare upplever att man får operera för lite. Sedan jag började mitt arbete i Epiphysen för två år sedan har en av huvudfrågorna varit hur vi ska kunna hjälpa den enskilde ST-läkaren att uppnå sina kirurgiska färdigheter enklare.

Av Marie Leksell

F

örra året påbörjades kampanjen ”ge kniven vidare”, något som haft ett stort genomslag hos gynekologerna. Kampanjen går ut på att förbättra kommunikationen mellan den seniora och juniora läkaren så att den seniora ska känna sig bekvämare att lämna över fler moment under det kirurgiska ingreppet. Men vad är det egentligen som är kärnproblemet? De ökade produktionskraven? Ökad belastning på akutmottagningen? Bristande engagemang hos den yngre generationen?

Då och nu Får vi mest stå och titta på?

För att kunna driva frågan som nytillträdd ordförande i Epiphysen frågade jag kollegor både på min klinik samt under NOF:s kongress vad skillnaden är mellan ST för 25 år sedan och nu. Genomgående svarar alla att underläkarna förr i tiden kom igång snabbare kirurgiskt.

Man opererade ofta nattetid och för att bakjouren skulle kunna vara i hemmet krävdes det en framjour som var kirurgiskt kompetent. Därför fanns ett driv att få underläkarna självgående snabbare. Patientflödet på akutmottagningarna var också mindre patienterna förväntade sig inte att få hjälp med detsamma om det inte var urakut. Förutom att underläkaren opererade nattetid kom han/hon ofta in utanför arbetstid för att träna sina kirurgiska kunskaper.

Idag bemannas många akutmottagningar av minst en underläkare i ortopedi dygnet runt.

44 Ortopediskt Magasin 2/2014

På akutmottagningen som jag arbetar på är flödet viktigt, att alla patienter ska få hjälp så mycket och så fort som möjligt. Det innebär att det är omöjligt att gå ifrån för att operera helgtid/jourtid. Nattetid utförs numera inga operationer såvida de inte är urakuta. Många jourled gör att underläkarna är mindre benägna att komma in och operera utanför arbetstid.

Möjligtvis har traditionen även ändrats så att vår generation inte kan tänka sig arbeta obetalda eller offra mer av sin fritid än vad man gjort tidigare.

Patienterna för pålästa?

Hur ska vi då föra vidare den kirurgiska kunskapen på bästa sätt? Idag har klinikerna runt om i Sverige allt större produktionskrav sam-

tidigt som många kliniker blir allt mer subspecialiserade. Privata aktörer tar oftare emot den slags ortopedi som vi underläkare behöver lära oss operera i första hand. Ett alternativ vore om ST-tjänsten utformades så att man fick lära sig t ex proteskirurgi hos privat aktör som utför basala proteser hos relativt friska individer. Dock skulle ST-läkaren sänka den privata klinikens produktion och därför vill de gärna kompenseras för detta. På landstingsägda kliniker tar man sig an de patienter med mer komplexa besvär och sjukdomspanorama vilket försvårar för underläkaren att självständigt kunna operera patienterna.

I dagens samhälle är den genomsnittlige patienten påläst vilket gör att hon/han i högre utsträckning vill bli opererad av någon erfaren kollega. Det är inte ovanligt att patienten tack-

ar nej till vård av ST-läkaren även om denne har handledning av en senior kollega.

Hur ska vi då uppnå våra kunskapsmål?

Det finns några punkter som jag tror skulle underlätta.

1) Engagera de privata aktörerna.

2) Att utbilda yngre kollegor till duktiga operatörer och specialister bör också generera klirr i kassan hos hemmakliniken. Inte bara att korta köerna eller utföra så många protesoperationer per dag som möjligt, som i dagsläget.

3) Behöver en ortopedisk vårdavdelning drivas av en ST-läkare i ortopedi? De flesta problem man får lösa på ronden handlar trots allt om internmedicinska åkommor.

4) Dagens ST-läkare har både familj och aktiviteter utanför jobbet som är minst lika viktiga. Regelmässigt obetalt övertidsarbete tillhör det förflutna och då är det kanske så att vår ST-utbildning bör förlängas för att hinna med.

5) Rationalisering av administration. Det är slöseri med tid att en ST-läkare ringer och jagar vårdplats eller sitter i telefonkö istället för att operera och gå framåt i sin kliniska utbildning.

6) Utnyttja träning i simulator.

7) Strukturerat upplägg på utbildningen. Ett förslag är att man de 2 första åren arbetar mest på akutmottagning och avdelning, för att lära sig grunderna. Därefter flyttas man upp till att vara på operation och mottagning för att lära sig den operativa delen av yrket och bedömning/uppföljning. Det är ju trots allt viktigt att lära sig när man inte ska operera också.

I dagens sjukvård mäts i huvudsak vårdköer och antal operationer, checklistor och mottagningsbesök. Det är nog dags att lägga in utbildning av framtidens specialister på skalan som genererar pengar till klinikerna, annars riskerar vi att utarma framtidens specialister som inte får möjlighet att bli riktigt bra och kompetenta operatörer.

ÅRETS HANDLEDARE 2014 För andra året i rad delas priset ut till den handledare som utmärkt sig bäst i den kirurgiska handledningen av ST läkare. Förra året hade vi glädjen att dela ut priset till Ralph Hasserius, verksam vid Ortopediska kliniken, SUS.

Ralph Hasserius blev Årets Handledare 2013.

Var med och påverka genom att nominera din bästa kliniska lärare på Epiphysens hemsida Marie Leksell

www.ortopedi.se!

ordförande Epiphysen, ST-läkare, Karolinska Universitetssjukhuset

Ortopediskt Magasin 2/2014 45

Figur 1: Röntgen höger fotled.

Kristallartrit kan likna akut traumatisk talusskada Vid gikt inflammeras oftast stortåns inre led, men även fotleder, handleder och armbågar kan bli inflammerade. Sjukdomen beror på att det bildas kristaller av urinsyra i lederna som gör att man får en inflammation (1).

Av Aamir Mahdi

V

anligast i stortåns grundled, därefter i fallande frekvens subtalära leder, fotled, knä, armbåge och handled. (2) Kristallartrit är den gemensamma beteckningen för en grupp sjukdomstillstånd som kännetecknas av att akut och/eller kronisk inflammation uppstår i leder när kristaller frisätts i ledhålan.

Exempel på sådana kristaller är urat, pyrofosfat, apatit och kolesterol. Det klassiska giktanfallet, podagern, beror på att uratkristaller bildas och utfälls. Pyrofosfatkristaller kan ge liknande klinik, och detta tillstånd har därför kallats pseudogikt eller pyrofosfatartropati. (3) Patienten är en 35 årig man, överviktig, maskinförare, måttlig alkoholkonsumtion, snusar, inga kända allergier. Han har hoppat från ½ meters höjd på jobbet, ingen smärta vid nerslaget. Fram mot kvällen börjar han få ont i höger

46 Ortopediskt Magasin 2/2014

fotled. Smärtorna har snabbt tilltagit.

Röntgen via vårdcentralen: osteochondrit dessicans kranialt på talusrullen som möjligen hade dislocerat efter det ringa trauma. Ingen ledutgjutning.( Figur 1) Behandlats med exspektans: smärtlindring, bandage, belastning efter smärtförmåga.

Tre veckor senare har symptomen blivit värre. Patienten söker akutmottagningen; Smärtorna är nu outhärdliga, inte kunnat sova de senaste två nätterna. När foten vilar mot ett underlag så gör det mer ont, ingen feber, går med kryckkäppar. Svullnaden har tilltagit. Han upplever att han inte kan röra på foten pga smärtan, rejält svullen fotled, värmeökad hud, ej rodnad, svårpalperade a.dorsalis pedis och tibialis posterior på grund av ödemet, sensorik och kapillär återfyllnad är utan anmärkning. Kan dorsal- och plantarflektera i tårna. Fotleden: vill inte aktivt röra på den,

Passivt: smärtsamt. Plantarflektion 30 grader, Dorsalflektion -10 grader.

DT-fotled: Mediala hörnet på troklea tali är avlöst, mindre diastas på medialsidan intill lig deltoideumsinfästning, dels finns intraartikulärt avlösta fragment som blandning mellan runda och färska, svullnad i lig. Deltoideum och fibiolocalcaneal lig. (tolkats som skada), förkalkning i ledspringan mellan laterala malleollen och talus, flexor senorna kan följas i sitt förlopp. (Figur 2) Det tolkats som akut talusskada. Behandlas med starkare smärtstillande, gips och avlastning.

En månad senare: Mindre smärtproblematik i gipset, dock ej smärtfritt. Han har halkat och tagit emot sig med vänster fotled och fått lokal svullnad och smärtor.

Röntgen: vänster Osteochondralskada på 2x5 mm på talus medialt-cranialt (Figur 3).

Figur 2: Datortomografi höger fotled.

Figur 3: Röntgen vänster fotled.

cessiv förbättring, mindre svullnad och ömhet. Ärren ser fina ut, ingen infektion, inget känselbortfall, dorsalflekterar 5 grader på vänster fotled och – 5 graders dorsalflektion på höger sida. Provsvar: urat normalt. Inkopplar sjukgymnasten för träningshjälp och remiss till distriktläkare för fortsatt uppföljning av gikt.

Brev från sjukgymnasten 2,5 månad postoperativt: Patienten har följt ett träningsprogram, återställd till 90% och ingen svullnad eller smärtor.

Telefonkontakt med patienten 8 måna-

Kliniskt har det dock varit mer uttalade symptom än vad en osteochondrit skulle kunna ge. Det första steget till hans förbättring blev efter genomgången fotledartroskopi. Denna var en diagnostisk åtgärd men samtidigt terapeutisk . Diagnostiskt: Så har man konstaterat att det inte rörde sig om en lös osteokondritbit.

Dessutom så såg man kristaltutfällningar. Terapeutisk: man tog bort inflammerad synovialis, rensade bort en del av utfällningarna och spolade bort inflammatoriska celler. Detta var den patofysiologiska mekanismen som legat bakom patientens symptomatologi.d.v.s. nerbrytning av kristallutfällningar, akut inflammatoriska celler, akut synovit och följaktligen en akut inflammationsbild.

Således en akut posttraumatisk kristallartrit skall inkluderas med differential diagnos av akut traumatisk fotledsvullnad . Detta är viktigt att tänka på fram för allt när patientens symtomatologi inte svarar på den beskrivna behandlingen för en talusskada eller en vanlig fotledsdistorsion.

Figur 4: Fotledsartroskopi (giktutfällningar.

Höger fot/fotled: dorsalflexion till 0-planet, plantarflektion fullt, fortfarande öm och svullen över fotleden (dock något mindre). Vänster fot/fotled: likadan status som på höger sida.

Fotledsartroskopi (bilateralt) dagen efter: synovit > partiell synovektomi. Inga synliga fria kroppar eller osteokondrithärd och brosket täcker bra→ Ingen åtgärd avseende osteochondrit. Utfällning av små vita ämnen som täcker mest talus→ Tar bort så mycket som möjligt med hjälp av shaver (Figur 4). Återbesök två veckor postoperativt: suc-

Referenser: der postoperativt: Patienten är helt återställd, upplever smärtfritt fullt rörelseomfång, jobbar 1. Enander M, Lindhal G. Gikt sammanfattheltid, står på tablett Allupurinol 100mg 1x1 Diagnos: Akut posttraumatisk kristallartrit. ning. 1117.se 2010 2. Lindhal G. Akut artrit, differntialdiagnos.

Bidiagnos: osteochondrit Internetmedicin 2011 3. Ingvarsson T, Leden I. ABC om akuta Sammanfattning artriter. Läkartidningen 2004:36:2724.

Patienten söker med akut status i höger fotled och sedan vänster fotled efter fotleddistorsion.

Aamir Mahdi Ortopedkliniken, Karolinska Man tolkade först bilden som en talusskada/ Universitetssjukhuset osteokondrit på basen av radiologiska tecken.

Ortopediskt Magasin 2/2014 47

En knäled att bada med OT-World Leipzig 2014 bjöd både på nytt och på kopior av redan befintliga produkter. Mässan för allt vad ortopedteknik heter och mer därtill är framförallt en exposé i olika lösningar och tankar om liknande problemscenarion.

T

Av Christian Krogsgaard och Michael Wållgren

vå stora mässhallar tas upp av ortpedtekniska produkter och lösningar, allt ifrån högteknologiska proteskomponenter till tåspridare.

I den tredje hallen sker symposierna rum där

48 Ortopediskt Magasin 2/2014

studier presenteras och diskuteras från tidig morgon till sen kväll.

Bland de utställda produkterna finns det en mängd kopior av komponenter som är mer eller mindre bra. Man kan ha många olika

tankar och fördjupa sig i detta. Bra eller dåligt?

Leder det branschen framåt? Finns det risker med att kopior med sämre kvalitet äventyrar brukarnas säkerhet? Ger det positiva effekter genom ökad konkurenns?

Vad man direkt kan konstatera är att originalen håller en väldigt bra kvalitet!

Knäled att bada med Några intressanta nyheter för oss var: Ortosknäled med lås som enkelt frigörs vid cykling.

Mikroprocessorstyrd knäled som tål det mesta - till och med att bada med.

Ett nytt avgjutningsverktyg för att säkerställa optimal ledplacering före och efter avgjutning i höft, knä och fotled.

En ortosknäled och fotled framtagna för vattenbruk tillverkade i komposit.

Det blir mer och mer vanligt med företag som visar avbildning och tillverkning med nyteknik såsom scanning och 3D-printing.

Bättre se funktionen än att läsa om den De stora leverantörerna hade många intressanta brukardemonstrationer och produktvisningar. Det gav väldigt mycket att verkligen kunna se funktionerna i de olika protes- och

ortoskomponenternas användningsområden.

Man får ju förstås även en helt annan insikt i funktionen när man ser en brukare i aktion.

Att också få möjligheten till att jämföra funktionen i olika knäleder och fötter vid aktivitet ger såklart också mycket mer än att läsa i en produktbeskrivning.

Tyvärr blev det inte något symposium, utan inriktningen för oss denna gång var mässan och produkterna.

En stor och viktig del av mässan är att få för-

månen att prata och diskutera med likasinnade inom vårt yrkesområde. Tyvärr så lyste både ingenjörer och tekniker från Sverige med sin frånvaro denna gång, men det var en hel del branschfolk från övriga norden som vi hade utbyte med.

Christian Krogsgaard

ortopedingejör OT-Center Danderyd

Michael Wållgren

ortopedtekniker OT-Center Danderyd

Ortopediskt Magasin 2/2014 49

Känner du till ISPO? International Society for Prosthetics and Orthotics kallas vanligen ISPO och en internationell icke vinstdrivande förening med syfte att förbättra livskvaliteten för patienter med behov av proteser, ortoser eller andra tekniska hjälpmedel.

Av Kerstin Hagberg

I

SPO är inte bara en vanlig yrkeförening utan har faktiskt visionen att bidra till en värld där alla individer har lika möjligheter att delta fullt ut i samhället. Det kan man väl inte kalla annat än ett sympatiskt mål?

Skillnaden mellan världens länder vad gäller både tillgång till och kunskap om hjälpmedel är mycket stor. WHO beräknar att i utvecklingsländer får endast 5-15% av de med behov tillgång till denna typ av tekniska hjälpmedel.

Att driva utveckling och kunskap i den tredje världen är därför någonting som ISPO jobbar aktivt för, bland annat genom att bygga upp utbildningar för sjukvårdspersonal och att anordna kurser. ISPO har nära samarbete med t.ex. WHO och US Aid.

ISPO:s nuvarande internationella styrelse med ordförande Bengt Söderberg i mitten.

Svensk ordförande

Framhäver teamarbetet En annan viktig byggsten inom ISPO är att framhäva det multidisciplinära teamsamarbetet. För närvarade har ISPO ca 3000 medlemmar som kommer från mer än 100 länder och som utgörs av en mängd olika yrkesgrupper.

Många är ortopedingenjörer eller tekniker, läkare (ofta ortopeder eller rehabläkare), sjukgymnaster, arbetsterapeuter och biomekaniker och det är en blandning av kliniker och forskare.

Just nu finns ungefär 55 nationsföreningar och medlemsavgiften är olika hög beroende på landets ekonomi baserat på världsbankens lista. Det betyder att vi som medlemmar i ISPO-Sverige självklart har den högsta medlemsavgiften och att därmed varje svensk medlem också bidrar till att någon från den fattigare delen av världen kan vara medlem i ISPO. Att delta vid någon av ISPOs världskonferenser är en sann upplevelse! Hela världen är där och det vetenskapliga programmet håller hög nivå med

50 Ortopediskt Magasin 2/2014

las ut. Tidigare har vi stött t.ex.”Heeling Hands of Haiti”, men i år går stödet från amputationskursen till ISPO-Rwanda.

Sedan 2013 har ISPO-Sverige ingått ett s.k. ”twinningship” med just ISPO-Rwanda och på det sättet stödjer vi deras kunskapsutveckling.

I höstas skickade vi läroböcker i anatomi som delats ut vid universitetet i Kigali och nu går ekonomiskt stöd till en kurs i protestillverkning. Ett nytt grepp vi tog vid den senaste amputationskursen var också att varje föreläsare som tackgåva fick ett bevis att ISPO-Sverige gett bidrag till föreningen Läkare utan gränser.

Bättre än en påse praliner inslagen i genomskinlig plast, tycker vi.

stor klinisk relevans. Konferenserna arrangeras varannan gång i den industriella delen av världen och varannan gång i ett utvecklingsland.

Nästa världskongress hålls i Lyon i Frankrike 2015 och därefter i Kapstaden i Sydafrika 2017. Även vid dessa kongresser sponsras deltagare från den fattigare delen av världen genom lägre avgifter.

Svensk nationsförening på 70-talet ISPO-Sverige bildades på 70-talet och vi är en liten trevlig och aktiv förening som verkar i enlighet med ISPO-Internationals tre ledord, Learn, Exchange, Support. Styrelsen består förstås av olika yrkesgrupper, i sann ISPO-anda.

Vår senaste kurs ”Amputation på nedre extremiteten” som hölls i januari hade över 100 deltagare varav ca hälften var ortopedläkare.

ISPO-Sverige har tagit beslut att vid varje gång en kurs vi arrangerar går med överskott skall ett ekonomiskt stöd till tredje världen de-

Vi har flera svenskar på olika positioner inom ISPO-International. Just nu är vi extra stolta att det för första gången någonsin är en svensk på ordförandeposten, Bengt Söderberg, välkänd ortopedingenjör från Skåne.

Men svenska medlemmar innehar också andra betydelsefulla poster. Nerrolyn Ramstrand, docent vid Hälsohögskolan i Jönköping ingår t.ex. i utbildningskommittén och Magnus Lilja, Össur, ingår i den vetenskapliga kommittén.

Vill du vara med och stödja utvecklingen i världen och samtidigt ta del av den aktuella forskningen och kunskapsutvecklingen inom ISPOs intresseområde, såväl nationellt som internationellt, så tycker jag du ska ta steget fullt ut – Bli medlem i ISPO! Välkommen!

Du hittar info på hemsidorna www.ispoint. org respektive www.ispo-s.se

Kerstin Hagberg

sjukgymnast och professor, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg, ordförande i ISPO-Sverige

NYHET!

Ny Bildgåta 2/14

CS Post-OP postoperativ knäortos Vår nya CS-Post Op är fullmatad med möjligheter!

Längden på ortosen kan justeras både uppe och nere, oberoende av varann, kan låsas helt.

Rörelseomfånget ställs in med fjäderbelastade knappar.

Snabbspännen för i- och urhakning gör ortosen smidig att ta på och av.

Speciella ”låsflikar” gör att banden fixeras mot skenorna och bibehåller sin position.

Vilken TV serie från 70- och 80-talet , med bl.a. kirurgisk-ortopedisk action (handling), kan denna fågelart förknippas med?

Skicka ditt förslag till redaktionen senast 30 augusti. Fem fina, mjuka priser med ortopedisk anknytning lottas ut bland de som skickat rätt svar.

Lösning Bildgåta 1/14 Bildgåtan i förra numret handlade om en kotfrak-

tur L1. Efter att ha komprimerats vid skadetillfället, förefaller den ha återfått sin ordinarie storlek efter ett år. Det rör sig sannolikt om en Chance-fraktur, efter den brittiske radiologen G.Q. Chance som beskrev detta första gången 1948. Det sker en distraktion av kotan efter en initial sammanpressning. Vi har inte fått något rätt svar på bildgåtan denna gång.

Kontakta oss för mer information: Kundsupport 042 - 25 27 01 kundsupport@camp.se, www.camp.se

Anders Wykman

Ortopediskt Magasin 2/2014 51

VOG ben vid senaste mötet i Stockholm i april 2014. Medlemsförteckning finns på www.vavnad.se.

Vävnadsinrättningen (VI) för rörben i Östersund

Nu finns fungerande system Namnet Vävnadsområdesgruppen för ben (VOG ben) har en byråkratisk klang som gör att många ortopeder säkert ryggar tillbaka.

Om du ägnar en stund åt att ta reda på vad gruppen gjort och att läsa om den första vävnadsbanken för rörben och senor i Sverige så ska du nog ändå finna att det var väl spenderad tid.

N

otera även en inbjudan till European Association of Tissue Banks (EATB) årsmöte i Lund med en hel dags program om bentransplantat kontra nya material. Bidrag till programmet i form av fria föredrag eller posters efterfrågas.

I Sverige har vi hittills endast tillvaratagit led-

52 Ortopediskt Magasin 2/2014

Av Per Ramberg huvuden i samband med höftprotesoperationer för att användas som allogena transplantat t.ex. vid revisionsoperationer av ledproteser.

Bendefekterna har rekonstruerats med packning av benet i mald eller sönderbiten form.

Det har också funnits ett behov av strukturella bentransplantat. Delar av eller hela segment av rörben används då för att utnyttja benets

mekaniska egenskaper och har importerats från VI inom EU. Rörbenen tillvaratas oftast från hjärndöda organdonatorer i anslutning till organdonationen på operationssal efter att respiratorn stängts av. Även patienter som avlidit på grund av upphörd cirkulation kan donera benvävnad och tillvaratagandet sker då på patologavdelning under sterila förhållanden.

Strukturella transplantat används för att överbrygga försvagade skelettpartier som komplement till en plattosteosyntes vid periprostetisk fraktur eller för att ersätta delar av skelett som avlägsnats vid tumörkirurgi.

Ganska snart uppkom en diskussion i VOG ben kring frågan om inte även Sverige borde ha en nationell VI för strukturell benvävnad. Vi såg flera tänkbara fördelar med att slippa importera vävnaden: låg prevalens av hepatit och HIV hos den svenska befolkningen, smidiga kontaktvägar mellan beställare och leverantör och inte minst kortare och billigare transporter. Genom en enkät kunde vi konstatera att inget sjukhus uttryckte intresse för att inrätta en sådan VI. I Östersund fanns det goda förutsättningar för att inrätta en VI för strukturell benvävnad.

Vår vävnadssamordnare Gunilla Widegren och jag var medlemmar i VOG ben, ortopeden Åke Hamberg var intresserad av att utföra tillvaratagandet och IVA-personalen i Östersund är duktiga på att hitta organ- och därmed också potentiella vävnadsdonatorer. Efter tillstånd från Socialstyrelsen 2012 startade vi detta som ett pilotprojekt i VOG bens regi. Tillvaratagandet sker på operationssal med laminärt flöde och efter uttagandet av skelettdelarna återställs stabiliteten med en träkonstruktion varefter huden försluts. Hittills har vi haft fyra donatorer vilket har resulterat i 33 tillvaratagna benbitar från femur och tibia varav 21 är använda vid protesrevisioner och i samband med tumörkirurgi. Vårt budskap från VI i Östersund till svenska ortopeder är att ni nu kan beställa strukturell benvävnad från oss istället för att importera från utlandet vilket är både kostnadseffektivt och praktiskt.

Vad gör VOG ben?

På 1980-talet började man använda frysta allogena bentransplantat för att ersätta större bendefekter runt lossade ledproteser. De benbanker som etablerades sköttes enligt lokala rutiner som kunde skilja sig avsevärt mellan olika sjukhus.

Den svenska Vävnadslagen från 2008 och SOSFS 2009:30 och 2009:31 som reglerar donation, tillvaratagande och användning av vävnad baserar sig på EU:s vävnadsdirektiv från 2004. Grundtanken i direktivet är att varken donatorn eller mottagaren får skadas och att det alltid ska finnas full spårbarhet. För att implementera författningen bildades VOG för olika vävnader och celler och däribland VOG

ben. Dessa lyder under Vävnadsrådet (www. vavnad.se) som i sin tur har SKL som uppdragsgivare.

VOG bens första uppgift var att utarbeta metodbeskrivningar och formulär som uppfyllde kraven i föreskrifterna. Tanken var att de ortopedkliniker som sedan tidigare hade egna benbanker skulle ha hjälp av mallarna för att anpassa verksamheten till föreskrifterna, varefter de skulle kunna registreras och godkännas som en VI hos Socialstyrelsen och sedan inspekteras vartannat år.

PCR De flesta av de cirka trettio VI för ben använder sig av de rutiner och formulär som VOG ben utarbetat. Donatorn godkänns efter en strukturerad intervju där riskfaktorer för överföring av smitta kartläggs. Enligt författningen kan vävnaden användas inom 180 dagar om serumtester för syfilis, hepatit och HIV är negativa. Om vävnaden inte har använts inom denna tid måste den ställas i karantän i väntan på nya negativa serologiprover. För att förkorta fönsterperioden och därmed minska risken för smitta kan man ta PCR test direkt vid tillvaratagandet och då behövs ingen senare provtagning. Tidigare har bara dyra kvantitativa tester utförts i Sverige. VOG ben har därför verkat för att billigare kvalitativa tester skulle införas och vi är nu glada för att Universitetssjukhuset i Örebro börjat med detta. Allt fler VI går nu över till kvalitativ PCR test som komplement till serologisk test vid tillvaratagandet och kan därmed direkt godkänna vävnaden för tre års förvaring.

Spårbarheten mellan donator och mottagare finns i VI:s register där vävnadens kodnummer och donatorns personuppgifter kopplas samman med mottagarens och arkiveras i minst 30 år. Blodcentralerna har sedan länge använt det IT baserade stödet ProSang med ISBT 128 koder för blodkomponenter som även innehåller koder för vävnad. Lars Lundmark vid ortopedkliniken i Sunderbyn och vice ordförande i VOG ben har i samarbete med blodcentralen i Piteå tagit fram rutiner för registrering av benvävnad med ISBT koder i ProSang. Flera benbanker har gått över från pappersregister till ProSang. En nackdel med den befintliga ProSang-miljön är att den använder termer för blodhantering, till exempel ”tappning” i stället för ”tillvaratagande”. Därför startade Vävnadsrådet ett projekt för att anpassa ProSang till vävnad och celler med VOG ben som

styrgrupp och projektet beräknas vara avslutat 2015. De olika sjukvårdshuvudmännen kommer sedan att kunna köpa in sig i detta system.

Donation av senor Vid omoperation av tidigare korsbandsrekonstruerade knän och vid multipel ledbandsrekonstruktion finns ett behov av att använda allogena senor. Hittills har de kliniker som gör detta importerat senorna. VOG ben fick förfrågan från några kliniker som närde planer på att själva börja tillvarata senvävnad från avlidna om hur bearbetning, sterilisering och förvaring av allogen senvävnad skulle gå till och jag fick i uppdrag av VOG ben att göra en systematisk litteraturgenomgång för att söka svar på frågorna och komma med nationella riktlinjer. Dessa finns nu publicerade på www. vavnad.se/ben/dokument. Eftersom man inte funnit någon ökad infektionsfrekvens vid användande av ej steriliserade senor och risken för överföring av virussmitta är väldigt låg blev en konklusion att sterilisering av senorna inte behövs.

Från och med i år planerar vi i Östersund att även börja tillvarata senor. Hittills har tre kliniker anmält intresse för att köpa senvävnad från vår VI. Andra intresserade är mycket välkomna att kontakta oss.

EATBs möte i Lund 1 – 3 oktober EATB håller årliga möten för att diskutera rutiner, standarder och utveckling inom vävnadstransplantation och i år är mötet förlagt till Lund (www.eatb2014.eu). Alla benrelaterade föreläsningar kommer vara koncentrerade till fredagen den 3 oktober och huvudtemat är ”Bone allograft versus new materials”. Volker Otten och Peter Wildeman ortopeder i Umeå respektive Örebro har som medlemmar i VOG ben fått uppdraget att bjuda in auktoriteter inom området som föreläsare och ser även fram emot att fria föredrag och posters lämnas in som passar till temat. Sista dag för detta är 1 juli. Man kan anmäla sig för att delta endast i fredagens program. Missa inte detta tillfälle att få en inblick i bentransplantatens plats inom ortopedin i framtiden.

Per Ramberg

överläkare, Östersunds sjukhus

Ortopediskt Magasin 2/2014 53

Nedre raden: Karin Klingenstierna moderator, Margareta Berg, Dr Richard Angelo AANA USA, Pr em Rick Satava FACS USA (legend inom simulation), Denise Pedulla Berkeley Research Group USA (konsulter till Obama), Dr Kai Olms GE, Pr Stephen Ogendo Kenya, Dr Wendy Crebbin RACS AUS, Pr Spencer Beasley RACS NZ, Pr Phil Crowe RACS AUS, Dr Maxim Gorshkov RU, Dr Ajit Sachdeva FACS USA, Pr Carlos Pellegrini President-elect FACS USA. Övre raden: Pr Guy Maddern RACS AUS, Dr Karsten Offenbartl SE, Pr Sean Tierney RCSI IRE, Dr Brian Dunkin USA, Pr Dekanus Richard Reznick CAN (pristagare KI), Pr Oscar Traynor RCSI IRE, Pr em Patricia Neumann fd President FACS USA, Pr Leon Snyman Pretoria SA, Pr Cem Terzi TUR, Dr Nino Oussi SE, Pr Andrew Hill RACS NZ, Dr Richard Hanney RACS AUS, Dr Matay Tunc NL, Pr Nyengo Mkandawire Malawi, Dr Javeria Qureshi USA, Dr Andrew Wright USA, Pr James Garden RCSE UK, Pr Barbara Bass FACS USA, Pr Peter Naredi SE, Pr Dana Andersen NIH USA. Tolv föreläsare saknas på bilden: Dr Marie Wedin SLF, Pr Anthony Gallagher IRE, Pr Shekhar Kumta Hong Kong, Pr Tristan Yan AUS, Pr Robert Pedowitz USA, Dr James Barone USA, Mr Ara Sarkissian KarlStorz, Dr Jeanett Strandbygaard DK, Dr Sarah Andvik AUS, Dr Göran Stiernstedt SKL,Pr Hans Lönroth SU, Dr Anders Hyltander SU.

En tanke som blev en kongress Under tjugofem år hade jag en tanke som skavde i skallen: ”Hur tränar man upp en ny kirurg?”. Hur överför man praktisk hantverksskicklighet mellan två personer?

Av Margareta Berg

S

varet borde vara självklart eftersom vi alla tränats upp redan – så var ligger problemet?

Men tanken låg där och skavde.

Under mina fyra år i Frankrike fick jag uppdraget att organsiera Nice Shoulder Course från grunden. Förutom föreläsningarna lade vi in workshops och en praktisk kurs vid sidan av, och de tjugo platserna fylldes på nolltid. Detta bekräftade min skavande tanke att det fanns ett uppdämt behov av att få träna på själva hantverket, under lugna förhållanden utanför operationssalen.

Tvärnit på Sahlgrenska När jag kom hem 2005 tänkte jag på hur jag skulle kunna hjälpa till. Det fanns ju speciella kurser utomlands, så varför inte ordna kurser på hemmaplan? Jag sådde några frön och fick direkt en förfrågan från några kollegor på ort klin, Sahlgrenska, om jag ville hjälpa dem att ordna en kurs. Vi satte igång och fick väldigt

54 Ortopediskt Magasin 2/2014

positiv feedback från deltagarna, tills det blev tvärnit – faktiskt helt i onödan. Alla inblandade kände väl till och följde samtliga regelverk.

Men tanken skavde vidare. Och jag är inte den som ger upp lätt. Ett av skämten är att jag går omkring som en levande falsk varudeklaration. Det syns inte utanpå att det alltid bott två Zlatan inom mig. Redan innan han var född.

Svårt vara profet i sitt hemland Till sist, i mars 2010, bestämde jag mig. Hade jag ritat upp och skapat en medelstor kongress i Nice för Professor Boileau, då kunde jag ju göra samma sak hemma. Men en av mina första tankar var också: Det allra svåraste är att vara ’profet på hemmaplan’ – och i hemlandet.

Så min plan var att vända mig till internationella auktoriteter i första rummet. Jag ville ha något konkret att visa upp innan de svenska kollegorna engagerades.

Allra först gjorde jag en litteratursökning och hittade ett hundratal artiklar av kvalitet

inom ämnet ”Surgical Training”. De allra första författarna hette Satava och Gallagher. Idag ökar antalet pek på området i en exponentiellt stigande kurva. Ett tecken i tiden.

Sedan började jag ringa runt. Till artikelförfattare, till kollegor som jag träffat i olika länder och på våra kongresser i Nice och till artikelförfattare i tidskriften ”Journal of Surgical Education” som inte finns längre. Och jag tänkte tidigt att jag inte ville titta bara ”västerut” mot Europa och USA. Jag pratade med en ortopedkollega i Mumbai som jag känner, och med kollegor i Osaka, Seoul och Beijing som jag träffat på en fransk affärsresa 2004. Och jag kontaktade RACS i Sydney. Jag träffade en högre representant för ett av de större instrumentföretagen, från Chennai i Indien, som råkade vara i Stockholm.

Kärntrupp på sju kollegor Till sist kristallieras det ut en kärntrupp på 7 kollegor, och vi beslöt oss för att träffas i Du-

blin i september 2010. Vi satt på Deerpark Hotel på Howth i två dagar och körde en intensiv brainstorming. Det var Dr Jim Esch grundare av San Diego Shoulder Institute USA (ortoped), Pr Gerald O’Sullivan fd president i EAS Irland (kirurg), Pr Anthony Gallagher Irland (forskare kir. simulation), Dr Kai Olms Lübeck (ortoped), Pr Antje Aschendorff Freiburg Tyskland (ÖNHkirurg). På distans fanns Dr Richard Angelo past-president i USA:s artroscopiförening AANA och Dr Sudhir Warrier ortopeden i Mumbai. Jag åkte hem därifrån med klartecken för att köra igång en ny kongress om Surgical Training i Göteborg. De sju deltagarna bildade vår ursprungliga styrelse.

Det skulle verkligen inte bli vilket möte som helst. Alla samlade erfarenheter från genomlevda kongresser under trettio år har gjort min uppfattning om en givande kongress av högsta tänkbara kvalitet mycket bestämd, in i minsta mikroskopiska detalj.

Positiv respons från föreläsare och kollegor Arbetet startade direkt när jag kom hem från Dublin. Vi hade bestämt oss för 7 definierade huvudteman och ett 2-dagarsmöte 8-9 september 2011. Som en hungrig jakthund sniffade jag upp kollegor med ett särskilt intresse för dessa frågor, över hela världen. I början av 2011 kunde vi skicka ut vårt 1st Announcement. Sammanlagt rekryterades 32 föreläsare från USA, Canada, Hong Kong, Australien, Nya Zeeland, Italien, Tyskland, England och Irland. Och det kom många mycket positiva reaktioner på initiativet från alla håll.

Från Sverige fanns Li Tsai från ort KI med, och Martin Ålund ort SU, Rickard Brånemark ort SU, Pr MariAnne Karlsson Chalmers, Robert Persson JAS-flygande Wing Commander från F7 Såtenäs, Bengt R Johansson Inst för Anatomi SA, Thomas Skoglund Neurokir SU, Torben Nordahl-Amoröe Kir SU och Ninos Oussi KIRUB. Självklart måste vi ha en högtidlig invigning, och jag fick napp hos Lena Furmark, politisk rådgivare på Socialdepartementet och rankad som den 4:e mest inflytelserika personen i svensk sjukvård. Honorary guest lecturer blev Jim Esch, som jag lärt känna i Nice redan 2003.

200 deltagare från hela världen på första kongressen Resten av historien är historia. Den första kongressen på Svenska Mässan i Göteborg samlade

Pr Shekhar Kumta, Vicedekan och ortoped på Price of Wales Hospital, Hong Kong, Kina, spelar blues på munspel ihop med bandet på festen.

200 deltagare från 30 länder – även länder som Fillippinerna, Förenade Arabemiraten och Brasilien. En hel delegation kom från RACS i Sydney och Nya Zeeland. Och mina principer om ett bra möte besannades, åtminstone om man tänker på utvärderingen, och på de drivor av helt underbara ”testimonials” som kom in efteråt. Under mötet bestämde vi oss gemensamt med publiken att göra en ny kongress, i juni 2013.

Anatomin densamma oavsett ras eller religion Direkt efter mötet drog jag igång 10 arbetsgrupper för att hålla liv i diskussionen, och vidareutveckla det som vi behandlat. Tanken var att skapa innehållet till nästa kongress.

Detta medförde att Surgicon blev ett stort nytt nätverk av utbildningsintresserade kirurger från olika specialiteter och olika kontinenter – och vi blev som en stor familj. Tonläget på den första kongressen och den fortsatta diskussionen därefter har satt en viss stämning i hela gruppen. Själv tror jag att just detta är det största vi åstadkommit. Dessutom inser vi att den mänskliga anatomin är densamma oavsett land, kultur, religion och hudfärg, så i princip borde kirurgiska ”körkort” vara lika världen över.

På kongress nummer två i juni 2013 invigde Dr Marie Wedin SLF och vi samlade 45 föreläsare av högsta kvalitet från hela världen på svensk mark under tre dagar. Men vi sveks av publiken, och blev bara några hundra deltagare. Alla ville ha gratisbiljetter. Och vi anade lite viskningar om ”not invented by me” eller något åt det hållet. Videoklipp från mötet finns

på www.surgicon.se Om man skänker det hela en viss eftertanke, så inser man att konkurrens mellan lärosäten inom just detta ämnesområde blir kontraproduktiv direkt. Ska vi lyckas skapa ”Global Surgical Licenses” på sikt, får man gräva ned all lokal och nationell prestige. Har man en gång yppat detta nya begrepp, går det inte att backa bandet. Sådana licenser skulle ju även vara ett värdefullt instrument när kirurger migrerar mellan länder. Min personliga inställning är att jag bara vill lämna ett bidrag på området medan jag kan. Åren går.

Inbjudna till samarbete med WHO Under resan har vi grundat en stiftelse, för att ha en neutral plattform. Vi har gjort en ny bok ”Cutting Edges in Surgical Training” där 24 författare från 11 länder ger sin bild av dagsläget. Vi ansökte om CME-ackreditering av kongressen 2013 hos UEMS och fick det. Och i höstas blev vi inbjudna till ett samarbete med WHO. Det senare känns som den verkliga bekräftelsen på nedlagt arbete.

Så – det blev ett resultat av min skavande tanke. Nästa steg är att engagera de svenska specialistföreningarna i arbetet, när processen drivs vidare på den inslagna linjen.

Allt arbete har hittills gjorts helt ideellt, samtidigt som jag jobbat på mottagingar och i norrrländska stafetter. Detta är inte hållbart, och vi har bedrivit ett omfattande lobbyarbete för att finna finansieringsvägar. Innovativa idéer är varmt välkomna.

Margareta Berg

med dr, överläkare ort kir

Ortopediskt Magasin 2/2014 55

Tor Hierton - minnesord över en banbrytande ortoped Professor emeritus Tor Hierton har stilla avlidit några månader före sin 101-årsdag. Tor var född och uppväxt i Borås. Han studerade sedan medicin i Uppsala och Stockholm och blev legitimerad läkare 1940.

V

Av Karin Bernhoff, Per och Kickan Berg, Elli och Olle Nilsson

Tor Hierton arbetade sedan vid Serafimeralasarettet och Centrallasarettet i Örebro fram till 1947, då han började som underläkare på Norrbackainstitutet där han disputerade på en avhandling om kärltransplantation 1953.

Härefter verkade Tor som biträdande överläkare vid Norrbackainstitutet fram till 1962.

Under långa perioder vikarierade han under denna tid som professor i ortopedi då den ordinarie professorn Sten Friberg var rektor vid KI mellan 1955 och 1962. Under åren mellan 1962 och 1979 var Tor Hierton professor i ortopedi vid Uppsala universitet och överläkare vid Akademiska sjukhuset.

Internationellt samarbete Under Tor Hiertons tid som chef för ortopedkliniken i Uppsala skedd en genomgripande och fascinerande utveckling av ortopedin med dramatiskt ändrade förutsättningar för behandling av sjukdomar och skador i rörelseorganen.

Tor Hierton var med sin stillsamma, vänliga och målmedvetna personlighet en nyckelperson för att etablera goda samarbeten både inom sjukhuset och internationellt så att nya behandlingsmetoder kunde införas på ett säkert och strukturerat sätt i samarbete med andra verksamheter som anestesi och kirurgi.

Tor Hierton var delaktig i utvecklingen av kärlkirurgin - ett område där han gjorde stora forskningsinsatser under 50-talet, vilka bidrog till utvecklingen av detta nya område.

I sin kliniska verksamhet samarbetade Tor bland annat med Clarence Cra­ foord, John Charnley och Bob Salter, alla mycket kända pionjärer inom olika medicinska fält. Under

56 Ortopediskt Magasin 2/2014

1960-talet började Tor att engagera sig i rehabiliteringen av amputerade patienter och utvecklade ett samarbete med ortopedtekniker.

Gåskolan unik rehabilitering Detta ledde till en banbrytande utveckling och inrättande av en Gåskola – en rehabiliteringsenhet som var unik där amputerade patienter tidigt fick möjlighet att få anpassade och fungerade proteser tillsammans med en strukturerad träning. Detta sätt att arbeta – där olika kompetenser samverkar för patienternas bästa har sedan bildat skola för många verksamheter inom sjukvården. Tor hade glädjen att få verka under många och viktiga år för sjukvården i Uppsala och för ortopedin. Hans insatser kan knappast överskattas. Särskilt viktig var hans förmåga att stimulera och engagera genom sin vänliga nyfikenhet och sitt stora intresse för människor och för medicinska utveckling.

Aktiv ännu i hög ålder Efter sin pensionering var Tor fortsatt mycket intresserad av nyheter inom ortopedin och deltog med stort intresse och engagemang i diskussioner vid våra klinikmöten upp till 95 års ålder. Även under de sista åren av sitt långa liv var Tor alltid lika vänlig, artig, vänfast och förkommande vid möten med alla människor.

En sann gentleman och ortopedisk banbrytare har lämnat oss i sorg och saknad.

För vänner och arbetskamrater på Akademiska sjukhuset och Uppsala universitet

Karin Bernhoff Per och Kickan Berg Elli och Olle Nilsson

Guldchansen! Årets bästa avhandling belönas!

Svensk Ortopedisk Förening och Ortopediskt Magasin har beslutat att under tre års tid utse Årets Bästa Ortopediska Avhandling.

Vi delar ut ett resestipendium till valfria internationella kongresser (resa, kongressavgift och logi) dock max motsvarande 25 000 SEK vardera.

Tävlingen pågår under åren 2012, 2013 och 2014. Följande kriterier gäller: • medlem i SOF •en stipendietagare väljs ut av SOF:s styrelse bland de kandidater som under kalenderåret 2013 försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt Magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2014.

• motsvarande gäller för året 2014 • resestipendiet delas ut till den person som under året försvarat den avhandling som bedöms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden Skicka senast den 15 april 2015 in avhandling, sammanfattning och en kort förklaring varför just den bör bli den bästa till: docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett, 251 87 Helsingborg, anders.wykman@skane.se

®

RHEO KNEE 3 FÖR PERFEKT BALANS OCH TRYGG GÅNG Med utvecklad teknik erbjuder RHEO KNEE 3 enkel inprovning, mer funktion och en perfekt balans mellan säkerhet och dynamik.

Grundinställningen kräver endast 30 steg, därefter utvecklar RHEO KNEE 3 inställningarna automatiskt för varje steg som tas. ®

RHEO KNEE 3 Balanserad gång efter 30 steg

www.ossur.se/rheoknee 018-18 22 00

Ortopediskt Magasin 2/2014 57

V

i n -­

spalten

Bensträckare från Bordeaux

N

är jag för några år sedan hittade flaskan på vinhyllan i den lilla matbutiken log jag gillande och stoppade genast ned den i korgen. Jag var i en fransk skidort, och vinet en flaska Bordeaux från området Saint-Emilion. På etiketten stod skrivet Château Lassègue 1999, och det namnet talade naturligtvis direkt till ortopeden i mig.

Bordeaux är ett av världens mest kända vinområden med en lång historia. Det lär ha varit romarna som en gång planterade vin i Bordeaux, och den förste som omnämner vinerna härifrån är poeten Ausonius 310-393 e.Kr. Toppslottet Château Ausone, också i Saint-Emilion, är faktiskt uppkallat efter honom. Områdets storhetstid började 1152 då Eleanora från Akvitanien gifte sig med Henrik Plantagenet, senare Henrik II, och området blev införlivat med England. Detta öppnade en stor engelsk marknad för vinerna, utan tullar och avgifter, som bestod ända till år 1453 då Bordeaux åter blev franskt.

Bordeaux på båda sidor floden Vinslotten har alltså haft gott om tid på sig att utveckla sin vintillverkning, och lära sig att maximalt utnyttja den fantastiska jordmån som utgörs av leror och sediment från floden Gironde. Denna flod delar Bordeaux i en västlig och en östlig sida, med Saint-Emilion på den östra tillsammans med bl a Pomerol. På den västra sidan finner vi berömda områden

58 Ortopediskt Magasin 2/2014

som Pauillac, Saint-Julien och Margaux.

De röda vinerna i Bordeaux är så gott som alltid en blandning av tre olika druvor i varierande proportioner, nämligen Cabernet Sauvignon, Merlot och Cabernet Franc. Ibland ingår även små mängder Malbec och Petit Verdot.

Amerikansk ägare men fransk vinmakare Nå, hur var det nu med min Château Lassèguevar det ett skämt? Nej då, inte alls! Egendomen ligger granne med det betydligt mer kända Château Pavie, med mycket gott anseende, strax utanför byn Saint-Emilion i distriktet med samma namn. 2003 köptes slottet av ägaren till amerikanska Kendall-Jackson, som satsat stora summor på modernisering av anläggningen. Deras franske vinmakare Pierre Seillan har tidigare lyckats bra med andra vingårdar i firman, och ansvarar för vintillverkningen på slottet. Man har vinstockar som är 40-50 år gamla, vilket är ett kvalitetstecken.

Om du tänker dig vintillverkning som något gammaldags, läs då detta: I vineriet finns ett trettiotal jämförelsevis små rostfria temperaturkontrollerade tankar, många fler och mindre än brukligt, för att man ska kunna jäsa druvor från olika plättar av vingårdarna på olika sätt! Sedan blandar man delarna till slutprodukten, som läggs på ekfat.

Ekfat, ja… vinmakare Seillan väljer själv ut eken till faten i 15 olika skogar.

Slottet har ett förstavin, Château Lassègue, och ett lite enklare andravin med namnet Les Cadrans de Lassègue. Båda har 60% merlot, ca 30% cabernet franc och ca 10% cabernet sauvignon. Kom ihåg att det där med andravin är inte så dumt att hålla utkik efter när det gäller Bordeauxviner. Ofta ingen jätteskillnad i smak, slottets karaktär finns där, men mycket billigare.

Jag gissar att Château Lassègue kan vara en riktigt trevlig bekantskap, till glädje i så fall för alla oss ortopeder som, så att säga i smyg, vill ta med en bit av vårt arbete till middagsbordet.

Det finns inte att köpa i Sverige, möjligen kan man privatimportera via Systembolaget.

Slutligen åter till min -99a i källaren. Har jag i strävan efter den perfekta mognaden sparat den för länge? Eller blir det en stor upplevelse?

Ständigt denna ovisshet för den vinintresserade, men likväl ack så spännande. Den ska i alla fall inte ligga länge till, så snart vet jag om Lassègue denna gång utfaller positiv eller negativ!

Henrik Johnard

överläkare Uddevalla lasarett

tm

oc

m

en

h van

® +V COPAL G

c o m yc

R e v i si o n s c e

Det självklara valet vid revision

in

NY

e d g e nt a mi

cin

COPAL® – produktlinjen för all revisionsplastik Allt från samma leverantör: COPAL® G+V – revisionscement med gentamicin och vancomycin att användas vid konstaterad MRSA/MRSE infektion COPAL® G+C – dubbelt skydd och säkerhet vid revisioner i ett eller två steg COPAL® spacem – specialcementen för framställning av temporära platshållare (spacer) Heraeus Medical AB · Box 437 · 191 24 Sollentuna · Sverige · www.heraeus-medical.com

Ortopediskt Magasin 2/2014 59

Hall Powered Instruments System ®

A flexible, adaptive system of proven dependability and performance history for small bone, large bone, trauma, and sports medicine procedures.

Dependable Power LARGE BONE SMALL BONE SPECIALTY

RECIPROCATING SAW

SAW

ATTACHMENT

M-CLASS ® BLADES

©2014 ConMed Corporation, M2014358, 05/14 60 Ortopediskt Magasin 2/2014

1 2 3

BUR

GUARD

Linvatec Sweden AB Datavägen 10D S-436 32 Askim, Sweden Tel +46 (0)31 337 90 30 Fax +46 (0)31 337 90 31 www.ConMed.com