OM 04/2010

Ortopediskt Magasin 4/2010 1

2 Ortopediskt Magasin 4/2010

Ortopediskt Redaktion

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år 2009 vecka 13, 23, 40 och 52.

Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare:

Karl-Åke Jansson har ansvarat för tema Trauma.

FOTO: Börje Ohlsson

Professor Olle Svensson, Ortopedkliniken, Norrlands Universitetssjukhus, 901 85 Umeå, tel 090-785 00 00, fax 090-13 74 55, e-post olle. svensson@orthop.umu.se

Redaktion:

Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett, tel 042-406 10 57, fax 042406 24 06, e-post anders.wykman@skane.se Fackredaktör Börje Ohlsson, 0417-310 26. epost: borje@ortopedisktmagasin.se Ortopedingenjör Magnus Lilja, SOIF, Gjuterigatan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76 e-post m.lilja@ossur.com Specialistläkare Karin Bernhoff, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tel 018611 00 00, fax 018-50 94 27, epost karin.bernhoff@gmail.com

innehåll ledaren Trauma temat för dagen

5

afghanistan Trebarnsmor och läkare rapporterar

36

trauma En presentation

6

bakom rubrikerna Skadade svenskar tas om hand

40

sots Organiserar traumaortopeder

11

epiphysen Jakob byter till ortopedi

44

calcaneusfrakturer Fortfarande en akilleshäl?

12

sk-kurser Läs och lär

46

Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61. e-post: borje@ortopedisktmagasin.se Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Hemsida SOF: www.ortopedi.se

distal radiusfraktur Volarplatta lösningen?

16

sof-hörnan Allt om Karlskrona 2011

48

humerusfrakturer Hur behandla?

20

att lära ut att skära Kurs för läkare som lär läkare

50

Manuskript och annonser skickas till redaktionsadressen ovan.

pertrokantära frakturer Glidskruv eller märgspik?

24

nytt från Norge Förening för unga ortopeder startad

54

Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post sofkansli@ortopedi. se.

Prenumeration: 4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 200:– per år.

kotkompression Viktigaste framturen?

28

en rökfri operation Rapport från Läkarstämman

56

traumapatienten Hos ortopedingenjören

30

naprapati Alternativ till ortopedi?

60

traumaortopedi i Oxford Högt uppdrivet tempo

32

kvalitetsregister Amputations- och protesregister

64

Redaktionsadress:

Annonspriser:

För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Eva Evedius, tel 0411-197 69, 070-646 81 43, epost eva.evedius@telia.com. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.

Upplaga: 2.000 ex.

Tryck:

Centraltryckeriet, Ystad. Nr. 4 2010.

ISSN 0349-733X 3 Ortopediskt Magasin 4/2010

Medarbetare i detta nr: Olle Svensson, olle.svensson@orthop.umu.se Karl-Åke Jansson, karl-ake.jansson@karolinska.se Per Olof Josefsson, perolof.josefsson@skane.se Ingemar Allvin, ingemar.allvin@orebroll.se Carl Ekholm, carl.ekholm@vgregion.se Anders Ekelund, anders.ekelund@capio.se Wilhelmina Ekström, wilhelmina. ekstrom@karolinska.se Hans Törnkvist, hans.tornkvist@sodersjukhuset.se Jonatan Berglund, berglund. jonatan@googlemail.com Katarina Silverplats, katarina.ronnberg@vgregion.se Albert Christersson, albert.christersson@akademiska.se Gustav Trehn, gustav.trehn@jll.se Michael Ullman, michael. ullman@vgregion.se Li Felländer-Tsai, li.tsai@karolinska.se Gunilla Göthe, sofkansli@ortopedi.se Erica Arverud, erica.arverud@karolinska.se Bengt Söderberg, b.soderberg@sol.nu Stina Lilje, titti.lilje@bth. se My von Friesendorff, my.von_friesendorff@med.lu.se Jan Hultberg, Ortopediskt Magasin 4/2010 3

”Med hjälp av tekniken från Toul kan vi öka antalet operationer med 50 % och samtidigt minska risken för postoperativa infektioner” Carina Fröberg, operationssjuksköterska och sektionsledare, Ortopedkliniken, Gävle Sjukhus Toul 300 är vårt instrumentbord med integrerat laminärflöde för effektivt skydd av instrument och utrustning under uppdukning och hela operationstiden.

Vinn värdefull operationstid genom att använda dig av ett instrument­ bord med inbyggt ultrarent luftflöde.

Med Toul 300 Instrumentbord kan du duka upp i förväg under säkra hygieniska förhållanden och minimera ställtiden mellan operationerna.

Vi garanterar ultraren luftmiljö* med ≤ 5 cfu/m3 luft i kritiska målområden, såsom i sårområde och över instrument under upp­ dukning och hela operationstiden. Samtidigt bidrar tekniken till att öka antalet hepafiltrerande luftväxlingar och reducera partikelhalten i hela operationssalen.

Toul 400 är vår mobila enhet för effektivt skydd av sårområdet.

definition av ultraren luft och gällande krav vid ”rena operationer” är <10 cfu/m3 luft (cfu = colony forming units, dvs, bakte­ riebärande partiklar) *

4 Ortopediskt Magasin 4/2010 Toul Meditech AB • Ånghammargatan 4 • 721 33 Västerås • Tfn: 021-13 50 00 • info@toulmeditech.com • www.toulmeditech.com

S

Dagens tema är trauma OTS och dess imponerande samling skribenter ger en bred exposé över modern frakturkirugi.

(Eder korrespondent har smugglat in en apart artikel om kotkompressioner som mer handlar om att försöka minska volymerna av frakturkirurgi). Lambotte och Péan skulle ha gjort stora ögon inför OM nr 4-2010; de snygga tredimensionella daguerreotypierna1 av skelettet, de fantastiska kirurgiska resultaten och inte minst skadepanoramat hos dagens åldriga patienter.

Sverige har idag en jämförelsevis låg traumadödlighet. Men det har det inte alltid varit så. Den svenske läkare som kanske räddat flest liv var inte traumatolog utan socialmedicinare; Ragnar Berfenstam, som under 30 år ihärdigt arbetade med att minska barnolycksfallen och lyckades vara med att halvera antalet dödande barnolycksfall. Lite trygghetsnarkomani är kanske ett billigt pris att betala? Det har också gjorts imponerande insatser för att minska antalet personer som skadas av yttre våld i andra åldersgrupper, i trafik- och arbetsolyckor. Men inte hos gamla: Traumapanoramat har ändrat sig så att trauma hos gamla har kommit att dominera scenen. Paradoxalt nog så ger de ur rent traumatologisk synpunkt ”lindrigaste” låg-energifrakturerna den tyngsta belastningen på sjukvården och de sämsta resultaten. Höftfraktur är väl fortfarande den fraktur som har sämst resultat, och sjukhuskostnaderna för höftfraktur är lika stora som för all annan frakturkirurgi tillsammans.

Hur kan en skelettskada på knappt en kubikcentimeter vara dödande? Dum fråga! Naturligtvis för att den gamle patientens övriga organsystem är lika komprometterade som benet: hon har bara kring 30% kvar av immunsystemet och njurfunktionen. Men även om ”I have a fracture, I need to fix it”, har blivit lite av en ortopedisk nidbild, så är det ett oomkullrunkeligt faktum att en stabil osteosyntes är det fasta fundament varpå all rehabilitering vilar. Men det får inte förfalla till gravsmyckning, med vilket här menas eleganta osteosynteser som patienten inte kan använda.

För att traumatologin ska utvecklas ytterligare krävs det en ny organisation där vi enas om delad vårdnad för våra gamla patienter tillsammans med geriatriker och andra specialiteter. Man har ju specialavdelningar för patienter i början av livet, då man ju också har nedsatt autonomi, med lektanter, choklad, läsk och allt; argumenten för ortogeriatrik är lika starka, om inte starkare, som för ”ortopediatrik”. Ortopedi betyder, som bekant, att göra barn raka. Det finns ett lika stort behov att göra även de gamla rakare; att ge dem en uppsträckning. Som bonus minskar antalet frakturer. Till skillnad från andra fält är screeningen enkel: En stor del av målgruppen levereras ju nybrutna med ambulanser till våra avdelningar och är bekvämt tillgängliga för frakturförebyggande åtgärder. En annan del kan lätt identiferas medelst längdmätning. Se artikeln bevara din livslängd.

Ortogeriatriska enheter bör anlägga en helhetssyn. Häri ingår fallriskbedömning, sanering av miljö och polyfarmaci. Gärna en intensiv rehabilitering, men först en stabil osteosyntes. När patienten ändå ligger inne kan man passa på och göra beräkning av risken för nya frakturer, och om FRAX-risken överstiger, säg 20-30% och om det inte föreligger några kontraindikationer behandling med zoledronsyra direkt på avdelningen, vilket i prospektiva randomiserade studier halverar antalet refrakturer. Om benet har en konsistens som en maräng, så tillför DXA knappast något.

Varför inte bara fixera frakturen utan även fixa organisationen? Helt enkelt för att det är våra patienter! Ingen annan kan fixa och fixera än de ortopediska professionerna. Men vi kan inte göra det själva, vi behöver bilda allianser och rigga organisationer. Det säger sig självt att det inte är något självändamål att sätta vinkelstabila plattor hur eleganta och färggranna de än månde vara. För övrigt är förmodligen patientselektion och hantverket mer betydelsefullt än metodvalet.

Utvecklingen inom frakturkirurgin är i hög grad kommersiellt driven. Det är inget fel i det, om inte industrin såge möjlighet att tjäna pengar skulle det inte ske någon utveckling. Men lika viktigt som att utveckla den kirurgiska tekniken och metoderna är det breda perspektivet: skadeförebyggande åtgärder, nyttan, funktionen och folkhälsoaspekterna. Det är också lite märkligt att man i många frakturstudier klumpar ihop alla patienter, från 18 till 100, i en grupp; det är ju fråga om helt olika populationer. Det är också vanligt att man exkluderar de gamla, precis som man oftast gör i läkemedelsstudier. Det innebär de facto att det inte finns någon som helst evidens för den groteska övermedicinering som läkarkåren utsätter de seniora medborgarna för.

Thoraxkirurgerna använder regelmässigt Mini Mental Test för att bedöma operabilitet och metodval. Situationen är dock annorlunda vid akuta frakturer, man kan ju inte lägga patienterna på hög i centralhallen. Här krävs en individuell bedömning, och de som inte använder någon rutinmässig form av mentalstatus borde väl snarast genomgå ett test själv. Det viktiga är att man fokuserar på patientens förmåga att retinera ordinationer, annars är det ju ingen större idé att ordinera.

Att bra vård är billigare än dålig vård är bara ett av de många argument som finns för att organisera om ortogeriatriken. Vi ortopeder bör därför fokusera mer på mjuka värden när det gäller våra gamla frakturpatienter. SOF och SOTS har bollen. Ska vi passa eller spela?

Olle Svensson

Ortopediskt Magasin 4/2010 5

Temanummer TRAUMA Per Olof Josefsson ordförande i SOTS (Svensk Ortoped Traumatologisk Sällskap) inleder detta temanummer av Ortopediskt Magasin . Han belyser vikten av trauma som en kärna i den ortopediska verksamheten.

Ingemar Allvin delar med sig av sin livserfarenhet gällande den nyckfulla kalcaneusfrakturen. Ta del av hans gedigna kunskap och kliniska hantering som kan utgöra ett pedagogiskt redskap i mötet med patienter med hälbensfrakturer.

Från västkusten beskriver Carl Ekholm den distala radiusfrakturens behandlingsutveckling och gör halt vid plattfixering som ökat i en omfattning som knappt någon kunnat förespå. Han beskriver didaktiskt moderna plattors utformning och hur man bör gå till väga för att nå ett gott resultat vid kirurgi.

Anders Ekelund och Björn Norden­stedt delger generöst Capio St Görans sjukhus vårdprogram av proximala humerusfrakturer och redovisar aktuellt kunskapsläge. Artikeln ger goda handfasta råd. Ekelund ingår i en arbetsgrupp som ska skapa nationella behandlingsriktlinjer för axelskador där bla proximala humerusfrakturer ingår. Detta får därmed ses som en aptitretare inför nästa år.

Hans Törnqvist och Wilhelmina Ekström rapporterar på ett strukturerat och evidensbaserat sätt en behandlingsalgoritm för trokantära femurfrakturer. De ger en uppdaterad information om evidensbasen för glidskruv eller proximal märgspik och rationalen för behandling av den pertrokantära femurfrakturen.

Vår energiska och framsynte ordförande i SOF Olle Svensson avslutar temanummret med en glömd skada, den obehandlade osteoporosfrakturen i kotpelaren. Kotkompressioner har förbisetts länge och nu är det dags att vi ortopeder går i bräschen för att bli fragilitetsfrakturkämpar.

Varje ortoped, varje radiolog, varje distriktsläkare, läkare, vårdare, ja varje sann medborgare med ansvarskänsla bör stå upp i osteoporoskampen för att förebygga nya till synes helt onödiga frakturer.

Karl-Åke Jansson Stockholm

6 Ortopediskt Magasin 4/2010

Fรถretagen som finns kvar

Ortopediskt Magasin 4/2010 7

SOTS organiserar Sveriges ortopediska traumatologer

F

ör väldigt många av oss är idag den ortopediska traumatologin kärnan i den ortopediska verksamheten. I Sverige skedde en successiv överföring av rörelseorganens traumatologi från allmänkirurgin till ortopedin huvudsakligen under 70-talet, och det ortopediska traumat torde idag engagera alla yngre ortopeder samt alla bakjourer vid våra akutsjukhus.

En ökande kunskap och förbättrade implantat har parallellt med ökande funktionella krav

8 Ortopediskt Magasin 4/2010

från våra patienter inneburit att en snabb utveckling skett från icke operativ behandling till operativ behandling.

En framtid där flertalet av våra doktorer vid akutsjukhusens ortopediska kliniker har sin bas i den akuta ortopedin och den akuta traumatologin ter sig rimlig. Genom att så långt detta är medicinskt rimligt förlägga kirurgin på dessa patienter till dagtid/kontorstid torde kvaliteten kunna höjas, men specialisering på kroppsdel etc. kommer förhoppningsvis få ka-

raktären av subspecialisering, inte tvärt om.

Ortopedins utveckling innebar att behovet av en intresseförening för ortopedisk traumatologi uppstod. Embryot till en sådan förening var AO-alumni. Detta var en av den schweiziska AO-gruppen bildad organisation för de som deltagit i AO-kurser och som önskade hålla kontakt med varandra och AO-organisationen. Alumniföreningar upprättades i många länder och i Sverige i början av 1990-talet med AO-produkternas svenska representant Stratec

Vi har i år valt att stödja Cancerfonden och vill samtidigt önska er alla ...

God Jul & Gott Nytt År!

Ortopediskt Magasin 4/2010 9

Medical AB som sponsor. Alumniföreningen kom att samla kärnan av frakturintresserade ortopeder.

AO-alumniföreningen i USA hade utvecklats till en sponsorberoende nationell förening OTA ( Orthopaedic Trauma Association) och utgjorde ett incitamente för bildandet av en Svensk förening för ortopedisk traumatologi.

Sex gånger fler på sju år Ett konstituerande möte med 21 svenska traumaintresserade ortopeder ägde rum 1 december 1999 i Stockholm med bildande av föreningen Svenska OrtopedTraumatologiska Sällskapet – SOTS. År 2000 hade föreningen 26 medlemmar som i dagsläget har stigit till ca 140 medlemmar och nio företagsmedlemmar, tillika sponsorer.

SOTS syfte och mission är att samla Sveriges traumaintresserade ortopeder för att inom området rörelseorganens traumatologi förbättra prevention, vård och behandling samt genom utbyte av kunskap och erfarenheter främja utbildning på alla nivåer. SOTS ska även stimulera forskning samt utgöra en kunskapsbank och remissinstans.

Förhoppningen är att SOTS skall vara landets auktoritet inom rörelseorganens traumatologi.

Medlemsmöten, kurser och symposier SOTS arrangerar årligen ett medlemsmöte med föreläsningar och diskussioner kring aktuella ämnen samt det formella årsmötet.

Medlemsmötet och årsmötet hålls torsdag till fredag vecka 3 varje år. Deltagande i årsmötet

är gratis för medlemmar medan icke medlemmar deltar i mötet till en nominell kostnad.

I samarbete med SOF, de lokala värdarna och industrin arrangerar SOTS instruktionskurser och symposier under SOF:s årsmöte.

SOTS delar årligen ut SOTS-stipendiet om 20000 kr för att stimulera medlemmarna till deltagande i fortbildning, utveckling och forskning inom ämnet traumatologi med ortopedisk inriktning.

Varje förening är för sin utveckling beroende av engagerade medlemmar.

Välkommen som medlem i SOTS! Årsavgift 100 kr.

Nästa årsmöte är 20-21 januari 2011 och arrangeras av Ortopediska kliniken i Karstad med Mats Andersson som värd.

Besök även vår hemsida www.SOTS.nu

Per Olof Josefsson Ordförande i SOTS

C-Leg®- Livskvalitet

Geir Arne Hageland är en av skandinaviens över 700 försörjda C-Legbrukare.

Han är dubbelt lårbensamputerad men mycket aktiv och älskar friluftsliv.

Hans proteser med C-Leg®-knäleder hjälper honom till en högre livskvalitet.

Otto Bock Scandinavia AB Tel. 011-280600 • info@ottobock.se • www.ottobock.se C-Leg_halvA4L_SE.indd 1

10 Ortopediskt Magasin 4/2010

2010-11-23 15:12:11

Ortopediskt Magasin 4/2010 11

Foto: Mark Goldsworthy.

Calcaneusfrakturer:

Fortfarande en akilleshäl?

Calcaneusfrakturer (cf) har sedan lång tid varit omgivna av dåligt rykte. Redan 1916 skrev Cotton och Henderson i en rapport ”The man who breaks his heal bone is done. Synsättet höll uppenbarligen i sig eftersom Bankart 1942 skrev ”Results of crush fractures of os calcis are rotten...”

U

ppfattningen speglar erfarenheterna av att obehandlade frakturer, då liksom nu, läkte med stora felställningar och gav patienterna avsevärda problem. Operation av cf var mycket ovanligt ingrepp.

Drastiska behandlingsmetoder i form av sluten reposition med hammare beskrevs av

12 Ortopediskt Magasin 4/2010

Cotton och Wilson 1908. En annan inställning till behandlingen fanns dock redan vid denna tid. Morestin beskrev 1902 öppen reposition och osteosyntes. Leriche rapporterade om plattfixation 1913. Böhler beskriver en modern syn på behandlingen 1935; ”Cf skall behandlas som alla andra frakturer, dvs. exakt reposition och fixation av fragmenten tills benläkning har

skett. Under denna period skall så många leder som möjligt hållas rörliga för träning.” Med tillägget ”stor varsamhet med mjukdelar under operation” kan modern frakturbehandling knappast sammanfattas bättre!

1948 föreslog den mycket framsynte svenske kirurgen Ivar Palmer öppen reposition och bentransplantation av dislocerade cf. Den eng-

linjen som löper bak mot tuber. (Ref. 2) Personligen har jag ofta svårt att se detta mönster.

Vid komminuta frakturer finns ofta inslag av klyvfraktur (yttre delen av bakre ledfacetten), kompressionsfraktur (området under den nedpressade ledytan), sprängfraktur (lateralväggen pressas ut), och slitfraktur (delar av tuberpartiet slits loss). Noggrann analys av CT-bilder ger, med viss erfarenhet, en god bild av hur frakturen ser ut. Den amerikanske ortopeden Roy Sanders lär ha sagt: ”När jag hade opererat 150 cf började jag förstå anatomin.”

Om det inte uppfattas förmätet skulle jag vilja säga att jag håller med!

Bild 1.

Bild 3.

Bild 2.

elske traumakirurgen PGL Essex-Lopresti beskrev 1951 percutan reposition och stiftning.

Metoden, som finns väl beskriven i Clinical Orthopaedics 1993, förefaller inte helt enkel.

(Ref.1) Mitt intresse för cf väcktes i början av 90-talet efter en work-shop på en masterkurs i frakturkirurgi i Manchester där man beskrev lateral friläggning och reposition. 1993 kom ett temanummer av Clinical Orthopaedics om cf där flera författare beskrev samma sak. (Ref.2) 1994 började vi på ortopedkliniken i Örebro att använda reposition via lateral friläggning och fixation med skruv och/eller platta som standardmetod vid dislocerade intraartikulära frakturer.

Prevalens, hur vanligt är det i Sverige?

I litteraturen anges att 60-75% av alla frakturer i tarsus är cf och att dessa utgör 2% av alla icke-osteoporosfrakturer. 60 -70% av frakturerna är intraartikulära. Om dessa siffror gäller även i Sverige är svårt att säga. Enligt SoS statistik vårdades år 2007–2009 120 pat varje år med huvuddiagnos cf (S92.00) och åtgärdskoderna ”öppen rep” och ”osteosyntes med platta”. Därutöver vårdades 150 pat/år med cf som bidiagnos men där öppen rep och plattfixation kan ha gjorts av någon annan fraktur i fot eller fotled.

De senaste 4-5 åren har vi i Örebro opererat

ca 30 frakturer/år med ett upptagningsområde på ca 1,5 milj. människor (fem län med vardera 300 000 invånare). Detta skulle innebära för hela Sverige att ca 200 cf årligen skulle kunna vara aktuella för op. Sannolikt varierar benägenheten att operera cf i olika delar av landet.

Vi har i Örebro fram till augusti 2010 opererat 240 frakturer på 218 patienter. Medelåldern är 46 år (14 – 78 år), 78% är män. 22 patienter har opererats för bilaterala frakturer. 7 frakturer har varit s.k. tongue-frakturer.

Skademekanism De flesta patienterna skadar sig vid fall > 1,5 meter, endast ett fåtal vid trafikolyckor. I litteraturen anges att 10% av patienterna också har en kotfraktur.

Varför är cf så speciella?

1. Calcaneus belastas med hela kroppstyngden, vid språng och hopp flera gånger om.

Formen och läget av calcaneus är därmed avgörande för gångfunktionen. Calcaneus har tre ledytor, två mindre och den stora bakre ledfacetten, som ledar mot talus och en mot cuboideum. Fastare kortikalt ben finns bara under ledytorna samt bak i tuberpartiet. Centralt är calcaneus spongiosa påtaglig gles i sin struktur.

2. Framför allt lateralt och baktill är mjukdelstäckningen mycket tunn och därmed känslig för svullnad och kirurgiska ingrepp.

3. Vid komminuta frakturer finns oftast ingen större hel del att bygga mot.

4. Relativt ovanlig fraktur vilket medför att man på mindre ortopedkliniker får en begränsad erfarenhet av behandling.

Anatomi Hälbenets anatomi är komplex och frakturens utseende är svår att förstå. I läroböckerna talas oftast om den primära frakturlinjen som delar calcaneus i ett posterolateralt och ett anteromedialt fragment och den sekundära fraktur-

Röntgen och CT Fotbilder med ev. kompletterande Brodénprojektioner för att framställa bakre ledfacetten ger en hygglig kartläggning av skadan. CT är dock helt nödvändig för närmare analys och ställningstagande till operation.

I typfallet ser man: 1. Uträtad eller omvänd Böhlervinkel (normalt ca 140°) (Bild 1) 2. Nedpressning av laterala delen av stora ledfacetten vilket ger en minskad Gissanes vinkel (normalt ca 100°). Den mediala delen av ledytan, sustentaculum fragmentet, ligger oftast, men inte alltid, på plats.

3. Breddökning p.g.a. av att laterala väggen pressas ut, ibland så mycket att tillklämning mot fibulaspetsen eller luxation av peroneussenorna uppstår.

4. Varus- eller adduktusställning av bakre delen. Ofta ser man en omlottställning av kortikalis på medialsidan med förkortning av foten som följd.

Klassifikation Flera klassificeringssystem har beskrivits genom åren. Numera används oftast Sanders klassificering från 1993 som förutsätter kartläggning med CT, och som baseras på antal och läge av frakturlinjer i bakre talo-calcaneara ledfacetten. Sanders II-IV innebär 2-4 frakturfragment i leden. (Ref. 4) Operationsindikation 1. Inkongruens: Intraartikulära frakturer fr.a. i bakre ledfacetten med dislokation > 2-3 mm, vilket sannolikt ökar risken för sekundär artrosutveckling. (Bild 2) 2. Stor felställning: Påtaglig felställning av bakre delen av calcaneus, vilket leder till felbelastning i bakfot.

Ortopediskt Magasin 4/2010 13

Bild 4.

3. Påtaglig dislokation av laterala väggen med breddökning och risk för störning av peroneussenorna. (Bild 2) 4. Dislocerade tonguefrakturer (fraktur/avslitning av större eller mindre benfragment från akillesinfästningen) intar en särställning genom att dessa skall opereras akut pga. mycket stor risk för hudnekros baktill. (Bild 3) Kontraindikationer Stor samstämmighet råder angående diabetes, rökning, kärlsjuka, kortison/immunosupressiv medicinering och påtaglig osteoporos som alla talar mot operation. Öppna skador är, som väl är, ovanliga, men kräver särskilt stor upmärksamhet och bör behandlas som andra öppna frakturer. Pat med missbruk har klart ökad risk för komplikationer.

Handläggning av patienten För patienterna brukar jag förklara med en liknelse: Huset (calcaneus) har gått sönder. Delar av taket har rasat in, väggarna har gått isär och hela huset är skevt. Detta behöver repareras och stabiliseras. De flesta patienterna har mycket lätt att förstå denna metafor.

Operationen görs när svullnaden gått tillbaka och huden är rynkbar, vanligen 3-10 dagar efter skadan. Strikt högläge i väntan på operation, eventuellt fotpump!

Sidoläge, blodtomt fält, AB-profylax och genomlysning med C-båge.

L-formad incision djupt nere parallellt med fotsulan och långt bak vid framkanten av hälsenan. Detta för att undvika suralisskador. Om man har frilagt n.suralis har man sannolikt skadat den! (Bild 4) Mjukdelspaketet, inklusive peroneussenorna och lig. fibulo-calcaneare, lossas från lateralväggen utan dissektion. Huden måste behandlas med största varsamhet. Mjukdelar hålls undan med stift i talus och cuboideum.

När detta är gjort skall ”huset repareras”.

Läget av bakre delen korrigeras med hjälp av 5 mm apexpinne i tuberpartiet (återställa Bö-

14 Ortopediskt Magasin 4/2010

hlervinkeln). Ledytan (taket) reponeras inifrån ”huset” (återställa Gissanes vinkel), ofta genom att klaffa upp frakturlinje i lateralväggen. Härefter sätts lateralväggen åter på plats och fraktursystemet fixeras med platta och skruvar. (Bild 5) Läget av frakturfragment och osteosyntesmaterial kontrolleras med rtggenomlysning.

Värdet av bentransplantat eller bensubstitut är oklart. Detsamma gäller vinkelstabila skruvar. (Ref.5) Slutning av op-såret skall ske med stor noggrannhet och utan spänningar i huden.

Postop regim Högläge första dagarna. Jag använder förband utan gips. Rtg och CT postoperativt. Mobilisering efter några dagar med kryckkäppar och stegmarkering max 5 kg. Suturer tas tidigast efter 2-3 v. När såret har läkt skall patienten rörelseträna dagligen i fotled och subtalara leder (rita cirklar med stortån).

Efter 8-10 veckor utförs kontroll-rtg. Om denna ser bra ut tillåts belastning till smärtgräns.

Läkningstiden är lång, förbättring kan påräknas ½ till 1 år, ibland längre än så.

Komplikationer De stora hoten är djup infektion och hudnekros. Problemen hänger samman. Får man hudläkningsproblem ökar risken för djup infektion dramatiskt och en djup infektion ger vanligen hudläkningsproblem. För att minimera komplikationer måste man: 1. Respektera indikationer och kontraindikationer 2. Vara noga med tidpunkten för kirurgi 3. Nogsamt följa hygienregler 4. Antibiotikaprofylax 5. Behandla mjukdelarna ytterst försiktigt under operationen Peroperativa suralisskador har, enligt vår erfarenhet, minskat avsevärt efter att vi börjat lägga snitten längre ner och längre bak.

Pseudartosutveckling är ovanlig.

I det längre perspektivet är sekundär subtalar artros den vanligaste komplikationen.

Resultat av operation Studier som visar klart bättre långtidsresultat efter operation saknas. Den stora Buckleystudien 2002 med 417 randomiserade frakturer (op/icke-op) visade att opererade patienter var mer nöjda och kom i arbete tidigare. Mest nytta av op hade kvinnor och yngre patienter

Bild 5.

med comminuta frakturer och stor inkongruens i bakre ledfasetten. (Ref.6) Studier har också visat att behovet av sekundär artrodes är signifikant lägre hos opererade.

(Ref.5) Artodesoperation anser jag vara enklare att utföra på de patienter vars frakturer opererats än på de patienter som utvecklat en artros efter oopererad cf.

Vid SOF mötet i Jönköping 2009 redovisades resultaten av våra första 141 frakturer opererade i Örebro. Uppföljningstiden var 2-14 år.

75% av patienterna hade återgått till tidigare arbete. 25% av patienterna hade analgetikakrävande smärtor. Vi har nu opererat ytterligare 100 pat och avser att fortsätta vår uppföljning.

Sammanfattning Enighet om bästa behandligsalternativ saknas.

Enligt min uppfattning bör cf med ledinkongruens och/eller felställning opereras.

Dislocerade tonguefrakturer skall opereras akut!

Respektera kontraindikationerna!

Frakturen är ovanlig och inlärningstiden är lång, talar för samverkan och centralisering.

Referenslista Essex-Lopresti P.The mechanism, reduction technique, and results in fractures of the os calcis. Clin Orthop 1993; 290:3-16.

Clinical Orthopaedics nr 290 1993 sid.3 Juliano P, Nguyen H-V. Fractures of the calcaneus.

Orthop Clin North Am 2001; 32 (1): 35-51.

Sanders R, Fortin P, DiPascquale T et al. Clin Orthop 1993; 290:87-95.

Barei DP, Nork SE. Midfoot and forefoot injuries. In: Orthopedic Knowledge Update 9, s 504-505 AAOS; 2008.

Buckley R, Tough S, McCormack R et al: Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: A prospective, randomized, controlled multicenter trial. JBJS Am 2002; 84-A: 1733-1744.

Ingemar Allvin

Överläkare, ortopedkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro

12th EFORT Congress 2011

www.efort.org/copenhagen2011 www.efort.org

: deadline n o i t a r gist Early re 2011

uary n a J 1 3 

12th EFORT Congress Copenhagen, Denmark: 1 - 4 June 2011

Congress highlights National registers: The future role

Wrist fractures: What’s new?

Rotator cuff lesions: Diagnosis and treatment

Fast-track treatment & rehabilitation:

Bone healing:

Is it safe?

Influence of alcohol and tobacco

Osteoporotic fracture proximal femur:

Hip: New bearings

Burden – management – outcomes

Knee: Partial or total replacement?

Paediatrics: New trends in treatment of clubfoot

Trauma: The management of pelvic fractures

Foot deformities: How to treat?

The Osteoarthritic ankle joint:

Nosocomial infections: Any new enemies?

Fusion or arthroplasty?

Sports: Surgical treatment of cartilage defects

info

More updates available on: www.efort.org⁄copenhagen2011

Ortopediskt Magasin 4/2010 15

Att ta emot med handen är en naturlig reaktion vid ett fall.

Är volar platta lösningen på distal radiusfraktur?

Behandlingen av distala radiusfrakturer har under årens lopp genomgått många förändringar i takt med utvecklingen inom ortopedin, men förefaller nu ha gjort halt vid fixation med volar platta. Är detta den slutliga lösningen på denna rikligt förekommande fraktur?

Finns det utrymme - eller bör det finnas utrymme för andra metoder?

M

erparten av distala radiusfrakturer är dorsalbockade varför någon form av dorsalt stöd in­ tuitivt förefaller som den bio­ mekaniskt mest rimliga lösningen. Detta av-

16 Ortopediskt Magasin 4/2010

speglas också i tidiga behandlingsmodeller, t.ex. de ortoser som introducerades av Alfred Gordon i Belfast och Frank Hamilton i USA under 1800 talet och som användes med olika modifikationer långt in på 1900-talet (och nu

återigen för frakturer med mindre felställning). Dessa ortoser var ett ordentligt framsteg jämfört med tidigare behandling, t.ex. den som förespråkades av Malgaigne (armen bars pronerad i en mitella varvid handen föll i flexion

Fig 1. Watershed line. Volar line of Lewis - linjen utmed volara cortex delar ledytan i mitten och träffar radiusstyloiden topp.

och frakturen ansågs reponeras av tyngdkraften) eller det tidiga 1800-talets omständiga och klumpiga gipsbehandling.

adjuvans när den interna fixationen är otillräcklig.

Plattornas intåg

Transfixation Mera rutinmässig kirurgisk behandling dröjde och fick en start med transfixationgips enligt Böhler (1929) vilken omvandlades till mer regelrätt extern fixation i mitten på 1940-talet.

Extern fixation är en lättbegriplig metod som rätt utförd via ligamentotaxis kan reponera enkla frakturer.

Nackdelarna är uppenbara, inte minst ur patientperspektiv, och metoden lämpar sig inte för komplexa frakturer eller partiellt ledengagerande frakturer, t.ex. Bartonfrakturer. Ökad förståelse för biomekaniken runt extern fixation kom med Agee 1994 (som också återlanserade begreppet ”volar line of Lewis” (fig.

1)).

Denna nya insikt ledde till ett tillfälligt ökat intresse för extern fixation, men har också kunnat omsättas i modern intern fixation. Även om bruket av extern fixation har minskat dramatiskt, har det fortfarande som vid andra komplexa frakturer, en självklar roll när mjukdelsskador förhindrar kirurgi och som

Det var tidigt uppenbart att B-frakturer (enligt AO/OTA), dvs. partiella frakturer av leden, krävde exakt och stabil fixation och i början av 1950 kom en liten T-platta för just detta ändamål. Dessa plattor kan sägas vara de första ”fragmentspecifika” plattorna, ett koncept som senare utvecklades av Medoff och Rikli & Regazzoni i mitten på 90-talet, samtidigt som de kartlade typiska frakturmönster i distala radius. Medoffs olika plattor är specifikt utformade för vart och ett av dessa fragment. I hans system (TriMed) är plattorna mycket små och tunna för att undgå mjukdelsirritation även när de placeras dorsalt. Större plattor, dorsalt placerade, var annars den metod som på 90-talet utvecklades för intern fixation av distala radiusfrakturer. Dessa plattor var mer anatomiskt utformade än tidigare system och medgav god fixation av distala frakturer, logiskt placerade som de var på frakturens kompressionssida (Carter). En förutsättning för att de verkligen skulle fungera var att volarsidans kortex ej var för komminut frakturerad utan

kunde erbjuda stöd volart i tillägg till plattans dorsala stöd. Trots sin anatomiska utformning och låga profil utgjorde dorsal mjukdels irritation ett stort problem som inte förefull kunna undvikas trots försök med olika lambåinterponat.

Vinkelstabilitet ”Vinkelstabilitet” är ett koncept som länge funnits inom ortopedin t.ex. i den platta med glidskruv som dagligen används för höftfrakturer.

1995 demonstrerades i en biomekanisk studie på handledsfrakturer, påtagligt förbättrad fixationsstyrka med vinkelstabila plattor . Dessa plattor var dock inte enkla att anbringa, försedda som de var med fasta piggar i vinkel mot plattan – inte olikt vinkelbladsplattan för höftfrakturer. Vid denna tidpunkt introducerade Synthes ”Pi-plattan” för dorsal applikation och också en volar motsvarighet, bägge försedda med peggar som skruvas fast i plattans gängade hål och därigenom ger ett gott subkondralt stöd. Den dorsala plattan led av samma problem med mjukdelsirritation som övriga stora dorsal implantat och är idag mer eller mindre utmönstrad. Den volara plattan har märkligt nog inte lämnat något egentlig avtryck i littera-

Ortopediskt Magasin 4/2010 17

Fig 2. Mycket distal fraktur där plattan inte når tillräckligt distalt; frakturen rasar volart distalt om plattan.

banade väg för den våg av volar kirurgi som senare kommit.

Orbays platta har givetvis fått en lång rad efterföljare av volara plattor med vinkelstabila skruvar. Dessa har olika grad av anatomisk anpassning, olika antal skruvar/peggar och möjlighet till valfri skruvriktning. Det saknas klinisk dokumentation som utvisar att en platta är bättre än en annan men några faktorer kan beaktas: Plattan skall vara anatomiskt välpassande och ha låg profil och den skall respektera watershed line men även erbjuda gott stöd även åt distala volara fragment. Skruvarna/peggarna skall helst ha rundad ände för att undvika nötning mot dorsala senor i den mån skruvarna är utstickande på baksidan.

Möjligheten att sätta många skruvar i distala fragmentet förbättrar möjligheter att fixera också små fragment. De distala skruvarna skall kunna placeras lednära, subkondralt, för bästa stöd under ledytan, och de bör inte vara helt parallella – detta för att minska risken för lossning av fragmenten. Instrumentariet bör vara lättarbetat och får inte vara skrymmande. Polyaxiala skruvar gör att små fragment specifikt kan fixeras och gör också att skruven får låsning även om skruven kommer snett.

Operationsteknik, tips och trick

Fig 3. Luxationsfraktur med randfragment och dorsal komminution. Ej lämplig för volar plattfixation.

turen trots att den utgör startpunkten för den volara vinkelstabila fixationen.

Moderna plattor I detta sammanhang är år 2000 ett märkesår – det var då som Jorge Orbay i Miami kom med sin artikel om volar fixation av instabila frakturer med utgångspunkt från en ny platta (DVR, Hand Innovations). Denna platta hade en mer anatomisk utformning än tidigare volara plattor och skulle placeras så att den väl doldes under mjukdelarna utan att komma i kontakt

18 Ortopediskt Magasin 4/2010

med flexorsenorna. Detta innebar att plattan placerades proximalt om ”watershed line”.

Watershed line är den högsta punkten volart på distala radius, strax proximalt om ledytan och utgör en kontaktpunkt för flexorsenorna.

Denna tvärgående ås viker av i proximal riktning under radiusstyloiden och plattan var utformad att inte överskrida denna ås (fig 1). För att kunna ge subkondralt stöd var hålen för de distala vinkelstabila peggarna riktade i specifik riktning för varje hål. Orbay beskrev också i detalj den incision som lämpligen används för insättande av volar platta vilket möjligen också

Trots de till synes goda resultat som uppnås med en modern volar platta förutsätter detta ett korrekt handhavande. En självklarhet är att frakturen måste reponeras - förutom att detta är själva syftet med operationen minskar det risken för sekundär dislokation. En kvarstående dorsalbockning i frakturen förskjuter ledbelastning dorsalt och ökar därmed belastningen på skruvarna med risk för att dessa skär genom skelettet (jämför t.ex. höftfraktur som är fixerad med glidskruv i kvarstående varusfelställning). Kvarstående felställning i DRUleden med radialförskjutet distalt fragment är inte heller acceptabelt. Båda dessa problem kan minimeras om man som repositionshjälpmedel använder intrafokala K-trådar vilka perkutant inträdda genom frakturspalten kan hävla frakturen på plats. Intraartikulära nedpressade fragment måste lyftas vilket kan ske med hjälp av små instrument eller K-trådar likt förfarandet med nedpressade fragment i en tibiakondyl fraktur. Vid avancerade kompressionsfrakturer har man god hjälp av en per-operativ distraktor som när fixationen med platta känns opålitlig också kan kvarsitta som en extern fixator under den första månaden. Dessa frakturer kräver inte sällan också dorsal friläggning för att kunna reponeras fullständigt. Små fragment som engagerar DRU-leden kan var svåra

ningar och läkningskontroller inte behöver utföras, gipstiden kan förkortas och handen kan tidigt tränas i normala funktioner.

Väl fungerande metod Trots bristen på dokumentation råder inget tvivel om att fixation av distal radusfraktur med volar platta är en välfungerande metod.

Självklart är den inte och kommer inte att vara den enda behandlingsmetoden och ett stort problem är hur denna metod skall avgränsas från andra metoder. Gips/ortos är och förblir förstahandsbehandling för frakturer med liten felställning, minimalt invasiva metoder (Ktrådar, extern fixation) kan medge god reposition utan ytterligare mjukdelstrauma, medan i andra änden av spektrumet finns frakturer där inte volar platta är lämplig eller den enda lösningen. Inte heller är korrelationen mellan återställd anatomi och handfunktion är helt klarlagd. Grewal & McDermaid visade i en serie på 216 patienter att hos de yngre (<65år) fick varannan patient med felläkt fraktur nedsatt handfunktion medan hos de äldre (>65 år) bara en patient av åtta.

Ett fortsatt problem är att identifiera de som skulle vara betjänta av en operation, alternativt att bestämma hur många patienter vi skall operera ”i onödan” för att säkerställa handfunktionen hos ”alla” och om dessa i så fall skall opereras med en relativt invasiv metod med dyra implantat.

Carl Ekholm

Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Fig 4. ”Fragmentspecifik” fixation med små implantat.

att fixera med den volara plattan – dessa kan behöva ”fragmentspecifik” fixation. Mycket distala frakturer kräver extra uppmärksamhet – det distala fragmentet får inte alltid volart stöd av plattan utan kan kalva över plattan i volar riktning (fig. 2). Volar platta lämpar sig ej för fixation av luxationsfrakturer med endast små randfragment eller radiusstyloidfragment och självklart inte heller dorsala Bartonfrakturer (fig. 3).

Diskussion För få frakturer har det skett en lika omvälvande förändring i valet av behandling som för de distala radiusfrakturerna. I läroböcker som idag är 10 år gamla t.ex AO:s Fracture Manage-

ment (2000) och Browner, Jupiter (1998) finns volar platta med som förstahandsval vid volara Bartonfrakturer men för övriga frakturtyper som möjligt komplement till andra fixationsmetoder. 10 år senare har volar platta blivit en fördyrande standardmetod utan att några omvälvande vetenskapliga data publicerats som stödjer denna förändring. Denna förändring som illustreras i en artikel av Koval 2008 är den samma som vi har sett hos oss och vid ett stort antal sjukhus världen över. Det synes dock vara uppenbart att behandling av dislocerade frakturer med en modern volar platta har förenklat behandlingen – ingreppet kan utföras dagkirurgiskt och med låg komplikationsfrekvens, sekundära ingrepp behövs ej, fixationen är så pass pålitlig att uppföljande röntgenundersök-

Referenser: 1. Grewal R & MacDermaid JC, The risk of adverse outcomes in extra-articular fractures is increased with malalignment in patients of all ages but mitigated in older patients. J Hand Surg Am, 2007, 962-70 2. Harness NG & Meals RA, The history of fixation of the hand and wrist. Clin Orthop Rel Res, 2006, 445, 19-29 3. Koval KJ, Harrast JJ, Anglen JO, Weinstein JN, Fractures of the distal part of the radius.

The evolution of practice over time. Where is the evidence. J Bone Joint Surg Am, 2008, 1855-1861 4. Orbay J, The treatment of unstable distal radius fractures with volar fixation. Hand Surgery, 2000, 103-112 5. Rikli DA & Regazzoni P, Fractures of the distal end of the radius treated by internal fixation and early function. J Bone Joint Surg Br, 1996, 588-592

Ortopediskt Magasin 4/2010 19

En humeruscontainer kan stabilisera läget.

Behandling av proximala humerusfrakturer Behandlingen av proximala humerusfrakturer diskuteras ofta och frågan ”skall vi operera denna axelfraktur” ställs nästan dagligen på röntgenronden. Denna artikel är en sammanfattning av nuvarande kunskapsläge och en beskrivning av det vårdprogram som använts under flera år vid Capio St Görans sjukhus.

P

roximala humerusfrakturer utgör ungefär 5-6% av alla frakturer och närmare 60% av patienterna är över 65 år (3). En finsk studie har visat att incidensen ökat kraftigt mellan 1970-2007 och

20 Ortopediskt Magasin 4/2010

om tendensen fortsätter kommer vi att se tre gånger så många proximala humerusfrakturer 2030 jämfört med 1970 (5).

Fig. 1. Proximal 2 fragment humerus­fraktur; Före och efter proximal märgspikning.

Tabell 1. Metodval vid proximala humerusfrakturer enligt vårdprogram vid Capio St Görans sjukhus Frakturtyp

Op metod

Isolerad tub majus- och minusfraktur Dislocerad 2 fragments ”collum chirurgicumfraktur” Valguskompressionsfraktur 3- och 4 fragmentsfraktur <75 år Om inte anatomisk reposition möjlig 3- och 4 fragmentsfraktur > 75 år (Delta Xtend)

Osteosutur Låst märgspik/platta Osteosutur Försök Plattfixation Hemiartroplastik Omvänd protes

I det akuta skedet är det viktigt att förutom radiologisk utredning undersöka och dokumentera distalstatus. Cirkulationsstörning till följd av kärlskada förekommer liksom nervskador (11). Röntgen bör utföras i tre projektioner och om det är svårt att värdera antalet fragment eller förstå frakturens utbredning är datortomografi med 3-D rekonstruktion värdefullt.

Klassifikation och viabilitet av ledkulan Det finns många olika klassifikationssystem.

Det mest använda är Neer´s 4 fragments koncept där man kan ha maximalt 4 fragment: ledkulan, tuberculum majus och minus samt humerusskaftet. Enligt detta system måste fragmentet vara förskjutet mer än 1 cm eller roterat mer än 45 grader för att det skall betraktas som ett separat fragment. De flesta frakturer har mindre felställning och kan behandlas konservativt (ungefär 75%). Detta system har den stora fördelen att det är enkelt.

Tyvärr har detta system ganska dålig reliabilitet, både mellan olika kolleger och om samma kollega ser en röntgenbild vid olika tillfällen.

De olika klassificeringssystemen har oftast använts för att försöka identifiera de frakturer som har dålig prognos p.g.a. cirkulationsstörning till ledkulan. Neer menade att det var så stor risk att 4-fragments frakturer resulterade i caputnekros att han rekommenderade halvprotes. Detta synsätt kan dock ifrågasättas. Bastian och medarbetare har visat att en ischemisk ledkula kan revaskularisera. Av 10 ischemiska ledkulor hade bara 2 resulterat i en osteonekros med kollaps efter 5 år (1). Det är således inte så väsentligt längre att analysera frakturerna utifrån ledkulans blodcirkulation.

Vi försöker med hjälp av röntgen/DT klassificera enligt fem frakturgrupper 1. Isolerade tuberculum majus eller tuberculum minusfraktur 2. Collum anatomicum fx 3. Isolerad collum chirurgicumfraktur 4. Valgus kompressionsfraktur

5. 3- och 4 fragmentsfrakturer Det är väldigt viktigt vid dessa frakturer att ta hänsyn till patientrelaterade faktorer såsom ålder, funktionskrav och andra sjukdomar.

Val av operationsmetoder De vanligaste operationsmetoderna är plattfixation med vinkelstabila skruvar/peggar, låst märgspik och artroplastik, men även osteosutur och percutan stiftning använts. Om man ersätter den skadade leden med protes är halvprotes vanligast, men under senare år har intresset för att direkt sätta en omvänd axelprotes ökat.

Publicerade systematiska översikter konstaterar att vi saknar bra randomiserade studier som kan vägleda oss i hur vi skall behandla dessa frakturer (7). Det finns ett visst stöd i litteraturen för att konservativt behandlade 3och 4 fragments frakturer hade sämre rörlighet och mer smärta än operativt behandlade (8). Man kan dock inte avgöra om plattfixation är bättre än halvprotes. Svårigheten med dessa litteraturanalyser är att de metoder som används i granskade artiklar inte används idag.

Vid isolerade tuberculum majus- och minusfrakturer är det viktigt att analysera grad av felställning. Den tidigare gränsen 10 mm dislokation för operation har minskat, och idag anses 5 mm dislokation vara indikation för kirurgi hos patienter med krav på god axelfunktion. Större felställning ökar risken för smärtor och nedsatt funktion.

Dislocerade collum anatomicum frakturer bör skruvfixeras hos yngre medan halvprotes är att föredra hos äldre.

En speciell frakturtyp är valgus kompressions fraktur, vilken har bättre prognos än vanlig 4-fragments fraktur. Den frakturtypen kan ofta behandlas med öppen reposition och osteosutur eller skruvfixation.

Låst märgspik har huvudsakligen använts med gott resultat vid 2 fragments ”collum chirurgicum” frakturer med stor dislokation.

Resultaten vid märgspik av 3- och 4-fragments frakturer är sämre jämfört med plattfixation

(4). Fördelen med märgspik är att det görs via en liten incision och fraktur hematomet bevaras. Nackdelen är att man går igenom rotatorcuffen vilket kan resultera i smärtproblematik.

Vid 3-4 fragments frakturer ger plattfixation med vinkelstabila skruvar/peggar bättre resultat jämfört med halvprotes (6,10). Plattfixation med vinkelstabila skruvar resulterade i en genomsnittlig Constant score på 74 och en reoperationsfrekvens på 14% (12 studier, 791 patienter) jämfört med Constant score 57 efter halvprotes, där man fann 11% med tuberkeldislokation (16 studier, 810 halvproteser). De publicerade resultaten indikerar således att öppen reposition och fixation med platta och vinkelstabila skruvar/peggar är om möjligt att föredra vid 3- och 4 fragmentsfrakturer. Detta i kombination med vad som ovan nämnts kring ledkulans cirkulation gör att det finns skäl att försöka bevara ledkulan vid dessa skador. Kan man anatomiskt reponera och fixera en komminut fraktur med platta och skruvar gör man det, oberoende av ledkulans cirkulation. Uppnås inte tillfredställande läge i frakturen konverteras till halvprotes. Ålder vid behandlingsval? Ålder är en viktig prognostisk faktor, ju högre ålder desto mer komplikationer sågs både vid plattfixation och efter halvprotes (6,9,10). Även om ingen av dessa metoder är bra hos äldre patienter (svårt att ange exakt åldersgräns) kan halvprotes vara att föredra vid 3-4 fragmentsfrakturer eftersom patienterna då oftast får en smärtfri axel, men med nedsatt funktion.

De dåliga resultaten är en av anledningarna till att omvänd axelprotes börjat användas hos äldre (över 75-80 år). Här finns 4 publicerade studier med totalt 98 patienter med Constant score på 53 (2). Vi håller på att sammanställa våra resultat eftersom vi rutinmässigt använt denna metod i cirka 10 år.

Vårdprogram 2010 Konservativ behandling är indicerat om frakturen har liten felställning. Återbesök med kontrollröntgen görs efter 10-14 dgr.

Indikation för kirurgi kan diskuteras och beror väldigt mycket på patientfaktorer. Våra indikationer för kirurgi hos patienter där det finns behov av god funktion är följande: 1. Tuberculum majus- och minusfrakturer med dislokation på >5 mm 2. Dislocerade collum anatomicum frakturer 3. Collum chirurgicum frakturer med mindre än 50% benkontakt, kraftig varus eller dorsaltippning av ledkulan

Ortopediskt Magasin 4/2010 21

Fig. 2. 4 fragments proximal humerusfraktur; Före och efter plattfixering (S3-platta).

4. 3- och 4- fragmentsfrakturer (definierade enligt Neer) 5. Valguskompression där ledytan pekar kraniellt eller ännu mer valgus Vi har valt operationsmetoder som kan användas vid osteoporotiskt ben och som tillåter omedelbar mobilisering (Tabell 1) Vid isolerade tuberkelfrakturer använder vi oss av osteosuturer, valgus kompressionsfrakturer opereras med öppen reposition och osteosuturer, 2 fragments collumchirurgicum fraktur med låst märgspik (fig 1) eller platta, samt 3- och 4 fragments frakturer med platta och vinkelstabila peggar (fig 2). Vi fann nämligen i vår studie med PHILOS platta (Synthes) väldigt hög procent skruvpenetration och impingement problem varför vi har bytt till den sk S3 plattan (Hand Innovations) med släta peggar och lägre placering av plattan (fig 2).

Om vi inte kan reponera och fixera med platta i anatomiskt läge konverterar vi till halvprotes.

Hos vitala patienter äldre än 75 år har vi en pågående studie där vi primärt sätter omvänd axelprotes vid 3- och 4 fragmentsfraktur (fig 3).

Sammanfattning Proximala humerusfrakturer är vanliga och incidensen ökar. Det saknas kontrollerade randomiserade studier och i avvaktan på dessa får våra behandlingsrekommendationer baseras på studier med lägre evidensnivå och bästa klinisk praxis. Vi har idag metoder för att korrekt reponera proximala humerusfrakturer varför fler frakturer idag fixeras med platta och vinkelstabila skruvar och färre protesförsörjs. Låst märgspik är en bra metod vid isolerad collum chirurgicum(2 fragment) fraktur. Anatomisk reposition och plattfixation är att föredra framför halvprotes vid 3-4 fragments fraktur.

Båda metoderna har sämre resultat hos äldre

22 Ortopediskt Magasin 4/2010

Fig. 3. Proximal humerusfraktur med luxation; Före och efter omvänd axelprotesPre- och postoperativ bild av luxationsfraktur opererad med omvänd axelprotes.

personer jämfört med yngre, men halvprotes kan vara att föredra eftersom patienten oftast får en smärtfri axel.

Nya behandlingsalternativ och behandlingsriktlinjer För äldre patienter (>75 år) kan omvänd axelprotes vara ett alternativ, men resultatredovisning av utfallet efter kirurgi krävs innan denna metod kan användas mer rutinmässigt.

Det finns ett intresse hos Socialstyrelsen att skapa rutiner för omhändertagandet av dessa proximala humerusfrakturer och det pågår ett arbete för att skapa nationella behandlings riktlinjer. Professor Rolf Norlin, överläkare Jan Nowak och författaren Anders Ekelund ingår i arbetsgruppen och arbetet beräknas vara klart under 2011. och inkluderar även klavikelfrakturer och akuta acromio-klavikularledsluxationer. Det finns således skäl att återkomma i detta forum och presentera dessa behandlingsalgoritmer.

Anders Ekelund Björn Nordenstedt

Docent resp. leg. läkare, Ortopedkliniken, Capio St Görans sjukhus

Referenser 1. Bastian JD, Hertel R. Initial post-fracture humeral head ischemia does not predict development of necrosis. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17:2-8 2. Bufquin T, Hersan A, Hubert L, Massin P. Reverse shoulder arthroplasty for the treatment of three- and four-part fractures of the proximal humerus in the elderly. J Bone Joint

Surg 2007;89-B: 516-520 3. Court-Brown C, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: A review. Injury 2006;37:691-697 4. Gaumet G, Boniface O, Wavreille G, Leroy M, Vervoort T, Chantelot C. Central-medullary nailing of proximal humerus fractures using T2 nails. A retrospective study of 38 cases. Chir man. 2010;29:58-66 5. Kannus P, Palvanen M, Niemi S, Sievänen H Parkkari J. Rate of proximal humeral fractures in older Finnish women between 19702007. Bone 2009;44:656-659 6. Kontakis G, Koutras C, Tosounidis T, Giannoudis. Early management of proximal humeral fractures with hemiarthroplasty. J Bone Joint Surg 2008;90-B:1407-1413 7. Lanting B, Mac Dermid J, Drosdowech D, Faber KJ. Proximal humeral fractures: A systematic review of treatment modalities J Shoulder Elbow Surg 2008;17:42-54 8. Misra A, Kapur R, Maffulli N. Complex proximal humeral fractures in adults- a systematic review of management. Injury 2001;32:363-372 9. Owsley KC, Gorczyca JT. Displacement/ Screw cutout after open reduction and locked plate fixation of humeral fractures. J Bone Joint Surg 2008; 90.233-240 10. Thanasas C, Kontakis G, Angoules A, Limb D, Giannoudis P. Treatment of proximal humeral fractures with locking plates: A systematic review. J Shoulder Elbow Surg 2009;18:837-844 11. Visser CP, Napoleon L, Coene JEM, Brand R, Tavy DLJ. Nerve lesions in proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg 2001;10:421-427

pradaxa®: effektivt skydd mot vte – bÅde pÅ sjukhus och i hemmet!

Skydd mot VTE helt enkelt Ortopediskt Magasin 4/2010 23

Behandling av pertrokantära frakturer:

Glidskruv/platta eller proximal märgspik?

Behandling av pertrokantära frakturer har svängt från en total dominans av extramedullär plattfixering (SHS) till en ökning av intramedullär spik (IM). De intramedullära spikarna har marknadsförts att besitta fördelar jämfört med SHS. Hittills har det vetenskapliga stödet för spiken inte varit övertygande.

I

den senaste Cochrane analysen där IM jämfördes med SHS menar författarna tvärtom att plattan synes vara en överlägsen behandlingsmetod eftersom den medför färre komplikationer [Parker et al 2008].

En svårighet i den kliniska vardagen kan dock vara att differentiera en distal pertrokantär fraktur från en proximal subtrokantär fraktur vilket kan leda till en felaktig användning av den dynamiseringsmetoden vid pertrokantära frakturer. Implantatet beter sig då som en fast vinkelbladsplatta med risk för utskärning av collumskruven ur caput. MSP kräver därför frekventa radiologiska uppföljningar och beredskap för stegvis dynamisering för att förhindra utskärning [Lunsjö et al 1996].

Ett sätt att försöka övervinna nackdelarna med platta och skruvar vid instabila pertrokantära frakturer är att nyttja en proximal märgspik (Bild 2). IM har uppenbara teoretiska fördelar. Förutom en centrering av IM i femur anses den erbjuda en förbättrad biomekanik med en kortare hävarm vilket medför en stabilare frakturkonfiguration.

Vad visar Rikshöft?

Av de pertrokantära frakturerna utgörs 2/3 av stabila 2-fragmentsfrakturer och 1/3 av instabila flerfragmentfrakturer [Rikshöft 2008]. Åttiotre procent av fallen opererades med glidskruv och platta, en minskning med 8% över en tioårsperiod. I gruppen med flerfragmentfrakturer är minskningen ännu tydligare där nu 55% opereras med plattfixation jämfört med 86% av fallen år 1998. Under samma tidsperiod har det skett en successiv ökning av IM både för tvåfragmentfrakturerna, 3 till 13% och för flerfragmentfrakturerna från 15% till 42%.

Komplikationspanorama

Implantatens karaktär Sliding Hip Screw (SHS), har en uniaxial kompressionsförmåga längs collum femoris, är användarvänligt och utgör en etablera operationsmetod (Bild 1).

För att reducera risken för överdriven frakturkompression och medialisering av distala femurfragmentet lanserades Trochanteric Stabilising Plate (TSP), utformad som en förlängd stödplatta för SHS instrumentariet. I de få jämförande studier som är gjorda har man funnit att TSP bidragit till, dels en minskad lateralisering av trokanter major, men också en minskad frakturkompression och därmed benförkortning jämfört med andra extramedullära

24 Ortopediskt Magasin 4/2010

Bild 1.

fixationsmetoder [Lunsjö et al 2001]. Babst et al 1998, Madsen et al 1998].

Medoffplattan (MSP), som är en vidareutveckling av SHS, är utrustad med en biaxiell dynamiseringsförmåga som tillåter kompression såväl längs lårbenshalsen som femurskaftet, men också en uniaxial dynamiseringsförmåga där kompressionen kan tillåtas ske enbart längs femurskaftet vilket anses vara en fördel vid behandling av subtrokantära frakturer.

Behandlingen av stabila pertrokantära frakturer är okontroversiell och goda resultat kan förväntas med flertalet implantat [Jensen et al 1980]. De flesta författare förordar SHS och i en svensk studie var reoperationsfrekvensen 3 % [Ekström et al 2009] vilket är förenligt med tidigare studier där den främsta orsaken till reoperation var utskärning av collumskruven [Adams et al 2001, Ekström et al 2009].

Vid instabila pertrokantära frakturer är behandlingen mer kontroversiell och graden av misslyckande för SHS vid dessa frakturer är betydligt högre, varierande från 4% till 15% [Madsen et al 1998, Adams et al 2001, Harrington et al 2002] Ett undantag är dock Medoffplattan där prospektiva randomiserade studier har visat mycket goda resultat vid instabila

Bild 3.

Även pseudartros efter en pertrokantär fraktur förekommer oavsett använt implantat och kan i sådana fall behandlas med reosteosyntes med bentransplantat alternativt total höftplastik.

Bild 2.

frakturer med en komplikationsfrekvens mellan 1- 4% [Lunsjö et al 1996].

Den vanligaste komplikationen vid behandling av instabila frakturer, oavsett implantatval, är utskärning av collumskruven på grund av varuskollaps av frakturen (Bild 3). Orsaken är en alltför kranialiserad position av collumskruven men kan även förekomma vid IM där skruven låsts för hårt mot spiken och således beter sig som ett vinkelfast implantat. Utskärning av collumskruven med frakturkollaps påtvingar en reoperation för att patienten ska kunna smärtlindras och framförallt bli gångare igen. Reosteosyntes har rönt ringa framgång och enligt vår erfarenhet står i de allra flesta fallen enbart en utmanande artroplastik till buds. Till skillnad från en artroplastik i samband med en collumfraktur, blir denna operation omfattande med stor friläggning och med så gott som alltid behov av en totalplastik eftersom acetabulum är anfrätt av skruvpenetrationen.

I jämförelse i resultat mellan SHS med IM hos mer än 18 000 patienter, var komplikationer något högre hos patienter opererade med märgspik men utan statistisk signifikans [Anglen et al 2008]. I en metaanalys av Jones et al fann man inga statistiskt signifikanta skillnader i cut-out mellan SHS och märgspik men den totala komplikations- och reoperationsfrekvensen var högre med märgspik [Jones et al 2006] (Bild 4). En Cochrane granskning av

Rekommendation av implantatposition Såväl god reposition liksom fixation är av stor betydelse för att uppnå ett bra resultat. En reposition bör ha en normal eller lätt valgusposition på den anteroposteriora röntgenbilden med mindre än 20 grader vinkel på laterala röntgenbilden samt inte mer än 4 millimeter förskjutning av något fragment [Baumgaertner et al 1995].

Baumgaertner et al har lanserat uttrycket Tip Apex Distancce (TAD) och har visat att det föreligger en reducerad risk för en fraktur att kollapsa om TAD avståndet är mindre än 25 mm (Bild 5). Rekommendationen för collumskruvens placering oavsett implantatval bör vara central och djup i båda planen.

Bild 4.

extrakapsulära frakturer visade att IM medförde en extra reoperation hos var 50:e patient och att spikarna var förenade med en ökad risk för per- resp. postoperativ femurfraktur. En förbättrad design av spiken ligger till grund för att komplikationerna efter märgspikning har reducerats vilket konstaterats i en del moderna studier [Adesina et al 2009, Audigé et al 2003, Zou et al 2009, Miedel et al 2005]. En annan vanlig komplikation är ofördelaktig medialisering av femuraxeln och förkortning vilket är förbehållet SHS [Parker et al 2008, Platzer et al 2004, Pajarinen et al 2008].

Effekt på patientens funktion Förutom den kirurgiska behandlingen bidrar ett varierande antal faktorer såsom ålder, fysisk funktion och komorbiditeter till utfallet. I en svensk studie inkluderande patienter med stabil pertrokantär fraktur opererade med SHS påvisades att drygt hälften av patienterna vid 24 månader hade återfått samma gångförmåga som innan frakturen [Ekström et al 2009]. Ett antal studier där SHS jämförts med IN indikera att märgspik bidrar till en bättre gångförmåga i den tidiga rehabiliteringsfasen [Pajarinen et al 2005, Utrilla et al 2005].

En annan aspekt av det funktionella resul-

Ortopediskt Magasin 4/2010 25

Bild 5.

tatet är förändring i dagliga aktiviteter (ADL).

I Ekströms studie hade drygt 60 % återfått sin ADL- förmåga efter 24 månader [Ekström et al 2009].

En studie med Miedel et al visar att patienter opererade med MSP hade en något bättre ADL-funktion jämfört med patienter opererade med Gammaspik [Miedel et al 2005].

Diskussion En dramatisk ökning av IM har skett från 3% år 1999 till 67% under år 2006 i USA [Anglen et al 2008]. Vi har även i Sverige sett en ökning i användandet av IM, om än inte lika dramatisk. Litteraturen ger ej övertygande stöd för denna snabba omsvängning till IM:s fördel. En bidragande orsak kan vara att IM för kirurgen uppfattas vara bekvämare att hantera än SHS. Ett flertal studier jämförande IM mot SHS är publicerade före år 2000 och omfattar även äldre modeller av märgspikar. Här inbegrips kirurgernas inlärningsperioder, vilket naturligtvis grumlar resultaten. Anglen et al påvisade en trend som tyder på att komplikationer såsom postoperativa skaftfrakturer efter

26 Ortopediskt Magasin 4/2010

intramedullär spikning har minskat, vilket tillskrevs modernisering av implantat och förbättrad kirurgisk teknik [Anglen et al 2008] I en nypublicerad studie av Barton et al jämförande SHS mot lång Gammaspik vid instabila frakturer har man inte funnit någon skillnad och rekommenderar därför den billigare SHS som behandlingsmetod. Pertrokantär fraktur benämnd ”reverse oblique” har visat sig bäst behandlad med IM eftersom spiken motverkar lateralisering av det distala fragmentet [Ozkan et al 2010, Stern et al 2007].

En annan fråga är varför MSP, trots de goda resultaten som rapporterats för såväl instabila pertrokantära som subtrokantära frakturer [ Lunsjö et al 1996, Olson et al 1997] inte blivit mer populär i Sverige [Lunsjö et al 2001, Stern et al 2007]. Sannolikt upplevs implantatet vara alltför användarovänligt. Även TSP har sannolikt på grund av handhavandet betraktats som mer omständligt och har haft svårigheter att etablera sig i Sverige men vunnit stor popularitet i Norge.

Sammanfattningsvis ser vi inte någon anledning att rekommendera en ändring från SHS till IM vid stabil pertrokantär fraktur då SHS

är etablerad på alla svenska ortopedkliniker, har en låg komplikationsrisk, medför en försumbar läkningsproblematik samt bidrar till ett gott kliniskt utfall såväl objektivt som subjektivt.

För de instabila frakturerna finns moderna studier som lutar åt färre komplikationer med spik än med platta. Några säkra data föreligger dock ej som pekar på att IM skulle vara överlägsen SHS förutom vid den omvänt sneda pertrokantära frakturtypen där IM är att rekommendera.

Vi finner dock spiken mer användarvänlig och nyttjar den vid de flesta instabila pertrokantära frakturer.

Oavsett implantatval bör fokus läggas på att åstadkomma en god frakturreposition och aktivt beaktande av TAD. Eftersom TAD positionen synes vara av stor betydelse skulle en utveckling av en radiologisk målstyrd sökarfunktion för optimalt TAD läge vid genomlysning sannolikt vara av värde.

Patienter med instabila pertrokantära frakturer har en risk att drabbas av frakturkomplikation, där livskvalitet påverkas i betydande grad. Detta utgör skäl för att tillåta återbesök.

Dessa patienter bör därför uppföljas. Det finns här möjligheter till alternativa lösningar gärna av interprofessionell karaktär inkluderande läkare, sjukgymnast resp. arbetsterapeut.

Wilhelmina Ekström

Överläkare, ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

Hans Törnkvist

Överläkare, ortopedkliniken, Södersjukhuset

Referenser 1. Parker, M.J. and H.H. Handoll, Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2008(3): p. CD000093.

2. Madsen, J.E, Naess L, Aune AK, Alho A, Ekeland A, Stromsoe K, Dynamic hip screw with trochanteric stabilizing plate in the treatment of unstable proximal femoral fractu-

res: a comparative study with the Gamma nail and compression hip screw. J Orthop Trauma, 1998. 12(4): p. 241-8.

3. Ekstrom W, Miedel R, Ponzer S, Hedström M, Samnegård E, Tidermark J, Quality of life after a stable trochanteric fracture--a prospective cohort study on 148 patients. J Orthop Trauma, 2009. 23(1): p. 39-44.

4. Baumgaertner, M.R, Curtin SL, Lindskog DM, Keggi JM, The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg Am, 1995. 77(7): p. 1058-64.

5. Ozkan K, E.E., Unay K, Tasyikan L, Akman B, Eren A., Treatment of reverse oblique trochanteric femoral fractures with proximal femoral nail., in Int Orthop. 2010 Mar 28.

[Epub ahead of print].

6. Anglen, J.O. and J.N. Weinstein, Nail or

plate fixation of intertrochanteric hip fractures: changing pattern of practice. A review of the American Board of Orthopaedic Surgery Database. J Bone Joint Surg Am, 2008. 90(4): p. 700-7.

7. Barton TM, Gleeson R, Topliss C, Greenwood R, Harries WJ, Chesser TJ. A comparison of the long gamma nail with the sliding hip screw for the treatment of AO/OTA 31-A2 fractures of the proximal part of the femur: a prospective randomized trial.

8. J Bone Joint Surg Am. 2010 Apr;92(4):7928.

9. Jones, H.W., P. Johnston, and M. Parker, Are short femoral nails superior to the sliding hip screw? A meta-analysis of 24 studies involving 3,279 fractures. Int Orthop, 2006. 30(2): p. 69-78.

Fullständig referenslista kan erhållas av artikelförfattarna

STIFTELSEN SKOBRANSCHENS UTVECKLINGSFOND Ledigförklarar forskningsanslag för: Vetenskaplig forskning angående skodons och annan skobeklädnads betydelse för folkhälsan, framförallt i frågan om påfrestningar på fötter, knän, ryggar och nackar.

• Den avkastning av stiftelsens medel som är disponibel för ansökan uppgår för år 2011 till ca 400.000 kr.

• Ansökningsblanketter kan rekvireras genom Sonia Johansson, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala, tel 018–611 44 67, sonia.johansson@akademiska.se.

• Ytterligare information genom professor Olle Nilsson, tel 018–611 44 69.

Ansökan i 5 exemplar ska senast den 10 mars 2011 vara stiftelsen tillhanda på adress: Olle Nilsson Inst för kirurgiska vetenskaper Enheten för ortopedi Akademiska sjukhuset 751 85 UPPSALA Ortopediskt Magasin 4/2010 27

Kotkompression - den viktigaste frakturen?

Om någon tycker att det är provocerande att i en kort översikt av kotfrakturer begränsa framställningen till bara vanliga ”banala” kotkompressioner - så är det precis eder korrespondents mål och avsikt. Vanligast? möjligen, men viktigast?

V

arför så viktigt? Pro primo, kotkompressioner är lika vanliga som negligerade. Pro secundo, de kan ge stor morbiditet; hälsoekonomiska studier har visat att kotkompressioner kan ge en betydande sänkning av den hälsorelaterade livskvalitén, faktiskt i samma storleksordning som vid höftfraktur. Frånsett smärtan och påverkan på andra organsystem i buk och thorax, upplevs ofta deformiteten som mycket besvärande. Pro tertio, alla läkare möter patienter med kotkompressioner; instabila ryggfrakturer bara av specialister. Pro quarto, kotkompressioner går att förhindra - få andra medicinska tillstånd har en så effektiv och billig behandling som osteoporos, speciellt spinal osteoporos. Slutligen och kanske viktigast, pro quinto, kotkompressioner är en kraftfull markör för risken att få flera frakturer; det ökar höftfraktur-risken för 5-7 gånger.

I osteoporosepidemiologiska sammanhang använder man ofta en tilltalande enkel men elegant frakturindelning; kot-, höft- och övriga frakturer. Kotfraktur är förmodligen vanligast, hur vanliga vet man inte, men så pass vanliga att de oftast negligeras, av de skäl som anges ovan. Flertalet kommer inte till sjukhus och många inte till sjukvården överhuvudtaget eftersom de kan ha ringa besvär och processen är långsam, sträckande sig över år decennier.

Varför då inte använda längdminskning som en indikator på kotkompression? Ett grovt mått? Förvisso, men mätfelet är förmodligen i samma storleksordning som DXA, i bästa fall kring 5%. Längd och vikt är känsliga paramet­ rar på den allmänna hälsan, och ger mycket allmän medicinsk information. Jämför med pediatrikernas tillväxtkurvor som känsligt monitorerar sjukdom och tillväxtstörningar. Den enklaste och mest kostnadseffektiva åtgärden

28 Ortopediskt Magasin 4/2010

Bevara din livslängd!

vore därför att få en publik medvetenhet om längdminskning som tecken på sjukdom. I

många fall sker förkortningen så långsamt och omärkligt att den blir uppenbar först när pa-

tienten provar någon gammalt klädesplagg.

Tas längd och vikt regelbundet i hälso- och sjukvården? Förmodligen, eftersom det ju är viktiga variabler. Men troligen används inte informationen eftersom den kommer i skymundan av informationsbruset. Det vore rationellt att föra in längd och vikt i lablistan så att förändringar blir lättare att se. En observerad längdminskning, liksom varje annan mätning, måste sättas i relation till övrig medicinsk information; det finns många differentialdiagnoser, inte minst andra ryggsjukdomar och malignitet. Med en vanlig ryggröntgen kan man oftast ställa frakturdiagnos, även om olika andra ryggsjukdomar och malignitetsmisstanke kan kräva ytterligare bilddiagnostik.

För gamla patienter med frakturer på ett skelett som påminner om blöt kartong tillför inte DXA mycket till beslutsunderlaget.

Kotfrakturer är också frakturer Det är inte helt ovanligt att patienter med kotkompressioner läggs in under diagnosen lumbago eller för smärtlindring, utan att man bryr sig om den uppenbara och behandlingsbara diagnosen. Man glömmer ofta att kotfrakturer ju är just frakturer. Risken för fler frakturer är därför skyhög hos alla dessa patienter. Patienten kan ju för övrigt själv lätt beräkna sin frakturrisk med FRAX, ett webbaserat verktyg som man lättast hittar om man googlar på FRAX och WHO. Personer med anlag för petimetri har en tendens att anmärka på att FRAX inte täcker alla upptänkliga kliniska situationer, men den kritiken skjuter långt bredvid målet.

FRAX tar ju inte hänsyn till den comorbiditet, exempelvis stroke eller parkinsonism, som ger en förskräckande hög frakturrisk. Det här är fråga om en grov-screening och inte något finlir. Och en alltför komplicerad algoritm skulle heller inte vara användbar i praktiken.

Varken kyfo- eller vertebroplastik har motsvarat förväntningarna. Kanske beror det på att behandlingen är ineffektiv med endast en övergående effekt, inte så mycket överstigande placebo. Men säkert bidrar det att man sett den komprimerade kotan som en enstaka händelse och inte som tecken på ett generaliserat tillstånd, nämligen spinal osteoporos, som har en lite annorlunda naturalhistoria än osteoporos i extremiteterna, bland annat såtillvida att trauma inte verkar spela samma stora roll, utan att frakturerna, som nämnts, kommer mer långsamt och omärkligt. Spinal osteoporos svarar också mycket bättre på behandling än osteoporos i det appendikulära skelettet. Har kotkompressioner samma prognostiska värde som

perifera frakturer? Det vet man inte eftersom man inte har någon riktig kontroll på samtliga kotkompressioner, men en hel del talar för det.

Att mäta längden är lätt, men frågan är vilken noggrannhet man kan uppnå? Kanske drygt en cm - något mindre om man använder en väggfast stadometer, men noggrannheten är inte så noga, eftersom kroppslängden normalt varierar kanske en cm över dygnet, beroende på att vatten pressas ur diskarna under dagen.

En annan felkälla är en kyfos som ju gör att längden underskattas i sagitalplanet, men det gör kanske inte så mycket eftersom kyfosen är en del i osteoporosbilden. Men återigen är det fråga om förändringar över tiden, och kyfosen är betydelsefull i sig. Var ska man lägga ribban?

Det finns inga säkra siffror på sensitivitet och specificitet. Men på en höft kan man tycka att en rimlig nivå är en förkortning överstigande 1 cm på ett år och en total minskning på > 4 cm jämfört med den anamnestiska maximala längden. Denna typ av egendiagnostik är säkert kostnadseffektiv, inte bara för att den inte kostar något, utan även för den är inriktad på en av de stora folksjukdomarna, och informationen har även en stor generell medicinskt applikation. Rörelseorganens årtionde har tagit fram en slående kampanj, ”bevara din livslängd”, riktad mot patient och primärvård.

Hur ofta ska man mäta? Om patienten inte har några symtom räcker det förmodligen vart till vartannat år. Vid ryggsmärtor, andra frakturer eller riskfaktorer kan det vara lämpligt att göra det med tätare intervall. Längd, vikt och midjemått - en endokrinologisk och ortopedisk screening - säger mycket om patientens allmänna hälsa, och för flertalet sjukdomar ger dessa enkla mätetal viktig och robust information. Det är ju ofta heller inte ens nödvändigt att mäta. En okulär besiktning räcker. Man behöver inte vara någon Sherlock Holmes - det skulle även Dr Watson klara.

Vad bör man då göra om man finner en längdminskning? Det första är naturligtvis allmänmedicinsk anamnes, fysikalisk undersökning och kanske en biokemisk profil, vilket bör avslöjat många orsaker till sekundär osteoporos eller malignitet. Om man sedan ska göra en ryggröntgen eller en benmineraltäthetsmätning, beror på totalbilden. Det enda som betyder något vid osteoporos är fraktur.

Därför är en uppskattning av risken för fler frakturer viktigt, ofta viktigare än BMD. Flertalet patienter med fragilitetsfraktur har inte osteoporos utan osteopeni.

Om vi kunde genomföra dessa rutiner på bred basis, är det sannolikt att man tidigt skulle kunna upptäcka riskpatienter och ge

dem behandling. Behandlingen förefaller vara speciellt effektiv hos dem som har högst risk.

Brittiska NICE lägger ribban redan vid 10 procents frakturrisk. På vilken risknivå socialstyrelsen hamnar är ännu oklart.

Eftersom kotkompression har så stor praktisk betydelse bör man också falka efter kilformade eller krossade kotor på lungröntgen.

Tidigare angav röntgenologerna kotkompression ofta som bifynd på sina lungröntgenutlåtanden. Det bör man uppmärksamma röntgenkollegorna på. Speciellt angeläget förefaller det vara att notera kotkompressioner hos lungpatienter, som ju ofta har långa serier av undersökningar att jämföra med; de står inte sällan på kortison, röker friskt, med flera riskfaktorer för fraktur. En tilltagande kyfos förvärrar en ofta redan nedsatt vitalkapacitet.

Billig och effektiv behandling Det är synd att underlåta tidig diagnos och behandling, eftersom det vid osteoporos inte bara sker förlust av benmassa utan även strukturella förändringar där bentrabeklarnas balkar försvinner irreversibelt, vilket dramatiskt minskar hållfastheten. Därför bör alla ortopeder tidigt uppmärksamma spinal osteoporos, inte minst eftersom det nu finns en billig och effektiv behandling. Om man inte kan eller vill behandla dessa patienter, så bör man söka samarbete med allmänmedicinare eller endokrinolog. Då kan man minska - kanske halvera - patientens risk för fler frakturer. Man bör inte försumma möjligheten att informera patienten om livsstil, motion, nutrition och alla andra faktorer som påverkar risken för att få fler frakturer. Just vid ett uppskakande olycksfall är man speciellt mottaglig. Jag tror att vi många gånger underskattar den tilltro som allmänheten har till sjukvårdspersonalens information, speciellt när den, som sagt, ges i samband med vård och behandling. Och för OM:s illustra läsekrets behöver man väl inte framhålla fördelarna med en preoperativ rökpaus?

Olle Svensson

Professor i ortopedi, Universitetssjukhuset, Umeå. BILD: Reumatikerförbundet

Nilsson, BE. Spinal osteoporosis and femoral neck fracture. Clin Orthop Relat Res 1970; 68: 93-5. http://www.shef.ac.uk/FRAX/ Kallmes DF, & al. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures.

N Engl J Med. 2009 Aug 6;361(6)

Ortopediskt Magasin 4/2010 29

Humeruscontainer. FOTO: Jenny Utbult.

Ortopedingenjören och traumapatienten Har ortopedtekniken någon roll i behandlingen av akut uppkomna skador? Absolut. Det akuta hjälpbehovet är stort hos patienterna.

30 Ortopediskt Magasin 4/2010

D

e stora akutsjukhusen servas ofta av minst en person per dag som finns till hands för patienter som behöver akut hjälp.

Vilka patienter är det då som får hjälp på ortopedverkstan?

aktuellt med ortos efter gipsbehandling. I de fallen individtillverkas en immobiliserande ortos direkt på patienten i så kallad lågtemperaturplast och ledas vid behov över armbågen med överlappande plastskal som nitas ihop.

Vid frakturer framförallt på underben kan en underbenscontainer som tillverkas direkt på patienten koppas ihop med ledade skenor och en lårmanschett som låser knäet i lämplig vinkel.

Knäortoser till ligamentskador Ortoser för knäled tillhör ett av de mest akut förskrivna hjälpmedlen. Flera olika fabrikat och modeller används, de består av sidostag i metall eller plast, har en led med lås och justerbart omfång och hålls ihop av band. De är enkla att individanpassa och applicera.

Misstänkt ledband och ligamentskada kan stabiliseras i väntan på röntgensvar och eller operation alternativt behandlas konservativt med endast ortos och sjukgymnastik. Ortoserna används sedan även postoperativt och under rehabiliteringsträning hos sjukgymnast.

Amputationer till följd av trauma

Walker. FOTO: Jenny Utbult.

Walkers En mellanfotsfraktur med ligamentskada och svullen fot är en utmaning för en gipstekniker.

Med en frakturortos med luftkuddar kan formen inne i ortosen varieras för att bibehålla bra immobilisering även sedan foten svullnat av något. Ortosen är även försedd med halksula och en rejäl gåvagga för att det skall vara säkert och enkelt att gå på den när läkningen så tillåter. En avtagbar ortos tillåter också att patienten då och då luftar och tvättar foten, något som är mycket uppskattat. Det är även vanligt att ortopeden efter en kortare gipsbehandlig av fotledsfraktur följer upp med ortosbehandlig under ett par veckor för att fixera foten ordentligt när patienten skall börja gå på den igen. Vid fall av hälseneruptur har man på flera sjukhus antagit en konservativ behandlingsrutin där behandlingen inleds med foten gipsad i spets, sedan försörjning med en ställbar walker och successivt ökande av belastningen på den skadade sidan. Ortosbehandlingen följs ofta upp med en liten klackförhöjning av patientens egna skor för att avlasta den läkta senan.

Den kan efter några månader och avslutad rehabilitering tas bort igen.

i direkt anslutning till uppkommen skada har god smärtlindrande effekt. Har det däremot gått några veckor gör det ofta ont även med korsetten på trots att läkningen främjas genom immobilisering av det skadade området.

Den traditionella nackkragen har numera kommit i justerbara varianter där stödet under hakan kan skruvas upp och ned. Det gör det enklare för personal kring patienten att göra en liten justering utan att behöva frekventera ortopedverkstan. Ligger skadorna långt ned i halsryggen behöver ibland nackkragen förankras med metallstag i en väst som sätts fast runt bålen. Den här typen av ortos är svår att använda liggande eftersom stagen är i vägen för kuddar och annat stöd för huvud, däremot är den stadigare än bara krage vid upprättstående och gång.

Korsetter och nackkragar

Frakturortoser för arm och ben

Kotfrakturer är en diagnos som länge framgångsrikt behandlats med trepunktskorsett eller hyperextensionskorsett. Den bärs ovanpå undertröja och förhindrar att ryggen flekteras.

Hårda korsetter som Bodyjacket el liknande används efter mer allvarliga kotskador/frakturer. Beprövad erfarenhet säger att korsettering

Humerusfrakturer hör till de traumafall som ibland kan behandlas direkt med ortos istället för gips. En halvfabrikatsortos individanpassas till patientens arm, ligger frakturen långt ned kan det vara aktuellt att även gå över armbågen med eller utan led. Är frakturen mer distal kan det ibland bli

Ol-tumme med protes. FOTO: Per Brånemark.

Lyckligtvis så är det allt mer sällan vi ser amputationer till följd av trauma på den ortopedtekniska avdelningen i Sverige idag. Globalt sett är amputationer efter minsprängningar vanliga. När vi träffar patienten efter amputation p.g.a. trauma är det väldigt ofta efter lång tids försök att med kirurgiska ingrepp rädda funktionen i den skadade extremiteten. Stumpens form och kvalitet är oftast sämre än vid ett planerat ingrepp, vilket ställer högre krav på protesen. I takt med att suspensionssystem för proteser förbättras och material som minskar skjuvkrafterna mellan stumpens hud och protesens innerhylsa kan utformas individuellt, ökar möjligheterna för de här patienterna att få en välfungerande protesförsörjning även om stumpen inte är optimal. En avhandling har visat att avancerade proteskomponenter inte bara innebär bättre livskvalitet utan kan försvaras rent ekonomiskt. (Cost-effectiveness analyses when evidence is scarce, Brodtkorb, leg.ortopedingenjör, med. dr. vid Linköpings Universitet).

När det gäller de amputationer på övre extremiteten är en högre andel av patienterna traumatiskt amputerade. I den här kategorin ser vi ofta ett större kosmetiskt behov, framför allt vid finger- och delhandsamputationer.

Med individuellt tillverkade silikonproteser blir många av de här patienterna nöjda och kan på sikt i högre grad acceptera sitt nya utseende. Ofta kan ortopedingenjören här jobba i team med arbetsterapeut och läkare för att få rätt fokus och målsättning med protesförsörjningen. Komponenter för elektriska arm och handproteser, s.k. MYO-styrda proteser utvecklas hela tiden mot bättre och mer avancerade lösningar. Här har också osseointegration fått stor betydelse, speciellt vid förlust av tumme, ett finger som är näst intill omöjligt att ersätta med en traditionellt förankrad protes.

Jenny Utbult

Leg. ortopedingenjör, Olmed, Huddinge

Bo Andersson

Leg.ortopedingenjör, Rehabotech

Ortopediskt Magasin 4/2010 31

Traumaortopedi i Oxford:

Svettigt för bortskämd svensk

Artikelförfattaren i arbete.

Plötsligt fann jag mig där på John Radcliffe Hospital i Oxford och deras Trauma unit. Jag hade på vinst och förlust flyttat till England med familjen då min fru blivit erbjuden ett jobb i Oxford. Nu var det dags för mig att pröva mina vingar i det engelska statliga sjukvårdsystemet NHS.

V

ägen till att kunna jobba i Storbritannien var fylld av byråkrati.

GMC(General Medical Council) ville ha intyg från socialstyrelsen att man inte blivit fälld eller hade någon anmälan hos HSAN. Tillika behövdes intyg från polisen att man inte var kriminell, framför allt är de noga med att inte få in pedofiler i arbete med

32 Ortopediskt Magasin 4/2010

barn. Paranoia kan man tycka, men det här landet har genomgått några stora skandaler med sjukvårdspersonal som gravt missbrukat sin ställning. Många minns säkert dr Shipman, GP:n (husläkaren) som under lång tid systematisk tog livet av patienter innan han nåddes av lagens långa arm.

Utöver dessa papper ville de ha in kopior på

pass, examen, läkarleg och specialistbevis. När dessa var godkända fick man slutligen packa ihop sina orginalhandlingar och bege sig till GMC:s huvudkontor i London för en kontroll av dess äkthet och dessutom fotografering.

Detta för att man inte skulle kunna lura till sig en titel eller stjäla någons identitet.

Det som inte krävdes, eftersom det är inom

EU, var språk- eller kunskapstest, även om högljudda röster inom brittiska läkarkåren och även pressen/allmänheten önskar undantag från denna EU-regel.

När man sedan sökte ett jobb kom nästa runda av intyg; krav från arbetsgivaren att bevisa immunitet mot diverse sjukdomar, t ex barnsjukdomar som röda hund, mässling och påssjuka.

Elddop i snö och is Tjänsten jag fick var på ”Specialist Registrar” nivån. Det kan närmast liknas med avdelningsläkartjänst i Sverige. Jag fick tjänsten av 48 sökande. Svenska ortopeder verkar fortfarande ha, trots vad som skrivits i pressen, ett relativt gott rykte i England. Dessutom får jag tacka kollegor på Akademiska för kontakter/ referenser.

När det väl var dags att börja fick jag schemat mailat till mig; start med sju nattjourer på raken! Kände att jag gärna ville lära mig hitta på sjukhuset, få lite inblick i rutiner innan jag klev in ensam i nytt land och skulle agera traumajour. Efter lite tjat på schemaläggare och ledning lyckades jag byta dessa nätter till en dagjoursvecka. Med facit i hand är jag mycket nöjd med bytet, första veckan hade annars definitivt blivit ett rent helvete. Det finns, tror jag, fortfarande en medveten strategi att nya kollegor skall genomgå ett så kallat ”baptism of fire” (elddop) för att härdas in i sitt arbete. För min del räckte det gott och väl med dagjourens kval och frustration.

England gick då i januari 2010 igenom den kallaste vintern på 30 år. Trycket på akutmottagningen och tillika traumaenheten var något utöver det normala. Landet, som i år erövrade sin första guldmedalj i vinter-OS någonsin, har ett folk utan vana av snö och is. I Oxford halkade och föll man som käglor, med diverse skador på köpet. Åtgärden blev att skolorna och de flesta arbetsplatser stängde, bilar lämnades i garaget och folk satt mest inomhus. Det rådde helt enkelt katastrofstämning vid någon enstaka minusgrad och ett par cm snö. Löjligt tycker nog en del. Bra tyckte den svenska traumajouren i Oxford som sakta men säkert fick snurr på arbetet. ”Junior doctors” fixar pappersarbetet John Radcliffe Hospital hade en storlek motsvarande något av våra största akutsjukhus i Sverige. Den ortopedi som bedrevs gick under ”The Trauma Unit” och endast traumapatienter togs emot. Det fanns alltså ingen icke trau-

matisk ortopedisk verksamhet här. Allt sådant gick till andra sjukhus, framför allt Nuffield Hospital, som skötte övrig ortopedi.

Traumaenheten hade en egen byggnad på sjukhusområdet med mottagning, röntgen och två vårdavdelningar med sammanlagt cirka 50 sängplatser. Sedan låg en hel del traumapatienter på de olika intensivvårdsavdelningarna och barn på barnsjukhuset.

Det primära upptagningsområdet var inte mycket större befolkningsmässigt än ett större länssjukhus i Sverige, men det flögs in multitrauman, bäckenfrakturer och andra komplicerade frakturer från stora delar av södra England.

Sjukhuset hade akutläkare som kunde handlägga mindre och okomplicerade trauman.

Ofta satte dom upp patienter från akuten till nästkommande förmiddags nypatientmottagning för ortopedbedömning. Var de osäkra,

eller patienten behövde åtgärd genast, ringde de traumajouren för diskussion eller påtitt och eventuell inläggning. Som traumajour gjorde jag min bedömning samt eventuell akutåtgärd av patienten och ringde sedan en ”Junior doctor/Senior house officer”(underläkare), som fick sköta alla praktiska detaljer såsom journalföring, operationsanmälan och inte minst se till att få patientens skriftliga medgivande till vård/operation i en så kallad ”Consent form”. Även om man slapp en del pappersarbete förväntades man kunna alla detaljer kring patienten för en snabb och väldetaljerad presentation vid nästa rapport eller rond.

ATLS i slips I genomsnitt två stora traumalarm gick per dygn, ofta via helikopter, och då förväntades man som traumajour springa till akuten och

Ortopediskt Magasin 4/2010 33

agera traumaledare. Allt enligt ATLS-konceptet och fortfarande i sina vanliga arbetskläder; byxor, skjorta och slips. Plastförkläden fanns dock att tillgå om det blev alltför snaskigt.

Slipsen dumpade jag efter några veckor då den började kännas lite sunkig.

Dessa traumalarm var en rejäl adrenalinkick för en svensk ortoped som är van att mer spela en biroll i ATLS-flödet. En bra drivkraft för att snabbt och noggrant repetera sina kunskaper.

Jag blev faktiskt hyfsad på att sätta thoraxdränage etc, något jag tidigare endast gjort på grisar.

Skadepanoramat var framför allt trafikolyckor, höga fallolyckor och några enstaka knivskador. Skottskador var mycket ovanliga.

Sedan det akuta omhändertagandet blivit gjort och man konsulterat diverse kollegor inom skilda specialiteter blev man inte av med patienten, utan förväntades fortsätta ha det övergripande anvaret för mediciner, vätskor och att sköta rondning dom följande dagarna.

Tuff ortopedexamen, men var är brudarna De flesta som innehade motsvarande min tjänstegrad, Specialist Registrar, var relativt nyblivna specialister som tjänstgjorde ett halvår till ett år på traumaenheten som merit inför möjligheterna att söka ”Consultant” tjänst (överläkare) någonstans. Jobb inom privata sektorn hägrade för många.

Ett fåtal gjorde det som en sista traumaplacering på deras ”training” (ST-utbildningen), medan de förberedde sig för det mycket tuffa examensprov som brittiska ortopeder genomgår innan de får sin specialistexamen. Jag tror vår ortopedexamen närmast kan liknas vid ett lättsamt ”pub quiz” i jämförelse.

När man väl är kirurgisk specialist är man inte längre titulerad ”dr”, utan blir ”mr”.

Kvinnliga kirurger blir ”mrs/miss”, men det fanns inga kvinnliga kirurger på traumaenheten. Arbetsvillkoren tycks styra dem till andra specialiteter.

Arbetet på traumaenheten var upplagt i ett nioveckorsschema. Under dessa veckor fanns några perioder när man jobbade mycket intensivt. T ex förekom dagjourer från kl 8.00 till kl 22.00 tre dagar på raken. Britterna tycks tolka EU-direktiv mest som rådgivande.

Som nattjour, sju nätter på raken, visade sig det inte bara vara att sköta vanliga jouruppgifter. Man var också den som höll i morgonens röntgenrond och förväntades då vara väl insatt i alla patienter och röntgenbilder som skulle presenteras.

34 Ortopediskt Magasin 4/2010

Flygfoto över Radcliffe Hospital.

Nattjouren var dessutom ansvarig för att alla preoperativa prover, ”consent forms” och pilningar var klara och godkända inför samtliga dagens operationer.

Presentationen förväntades vara rapp och koncis. Förberedelsen tog oftast bort nattens möjlighet att få sig en liten slummer.

Tvätta och klä själv, men passa dig för C-bågen Var man inte jour var man antingen placerad på avdelning/mottagning eller operation.

En operationsdag lämnade man i princip inte operationssalen mer än för att skriva ihop en operationsberättelse efter varje operation.

Man tvättade och klädde patienterna, något som krävde lite träning för en svensk bortskämd ortoped. Vidare hjälpte man till att få patienten av bordet och ut ur salen för att nästa patient skulle kunna göras i ordning så fort som möjligt. Med hjälp av ett gäng trevliga ”scrub nurses” gick det att få fart även på den här biten. Narkossköterskor existerade inte, men narkosläkare fanns hela tiden närvarande på salen, liksom röntgenassistent vars enda uppgift var att sköta genomlysningsutrustningen. De ogillade starkt om man fingrade på c-bågen.

Ringar under operationshandskarna var fullt accepterat liksom att bära privat huvudbonad. Till exempel bar en kollega en basker, enbart täckande den icke hårbeklädda delen högst upp på kalotten. Många rutiner skulle säkert få våra svenska hygiensjuksköterskor att rynka på näsan.

AO-principerna följdes relativt strikt och jag imponerades av flera mycket skickliga traumakirurger bland kollegorna.

Eftermiddagsmottagning, 160 patienter På förmiddagens avdelningsronder hade man med sig en ”Junior Doctor”. De var bra då de

kunde förklara de otaliga förkortningarna i de handskrivna journalerna och dessutom efter ronden sköta utskrivningar, remisser och annat efterarbete. Precis samma problematik som på våra svenska sjukhus rådde, med ont om vårdplatser och svårt att få patienter slussade till eftervård.

Medan yngre kollegan skötte bestående arbete på avdelningen var det till att ila ner på eftermiddagens återbesöksmottagning. Start kl 12.30. Från mottagningens väntrum, som närmast kan liknas vid en väntsal på en större flygplats, slussades sedan mellan hundra och hundrasextio patienter in under eftermiddagen. Den senare siffran under halksäsongen.

Sedan var det bara att köra. Vi var tre läkare som tog emot patienterna i ett stort rum kantat av ett dussintal bås med draperier för. Förvånansvärt få patienter klagade över brist på integritet. Rent matematiskt innebar det att man kunde handlägga mer än 50 patienter på en eftermiddag. Det flöt på förvånansvärt bra tack vare support från sjukgymnaster, gipstekniker och mottagningssköterskor. Några längre diskussioner med patienterna var dock ej aktuellt. Behövde sedan någon patient läggas in eller förberedas för operation ringde man även här på sin ”Junior Doctor” som fixade allt administrativt arbete. Själv kunde man fortsätta hålla patientflödet rullande.

Mottagningen stängde och vi gick hem när sista patienten avklarats. Vid något tillfälle var det först efter kl 19.30. Kanske ett tips hur vi löser våra långa väntetider till mottagningar i Sverige?

På mottagningen var enda tillfallet då man dikterade i journalen. Det gjordes i form av ett brev till patientens husläkare, av vilket en kopia sedan fungerade som mottagningsanteckning.

Datoriseringen har inte gått lika långt som i Sverige men röntgenbilder låg digitalt i datorn och man hade en smidigt datoriserad ”traumaliggare”, där patienter som läggs in eller väntar på operation fanns inlagda. Det var tack vare detta mycket lätt att få en bild av hur många och vilka patienter som väntade på kirurgisk åtgärd, trots att de fanns utspridda på skilda vårdavdelningar samt vissa i hemmet.

Akademisk miljö, med lite svett i pannan Oxford är som förväntat genomsyrat av en lång akademisk tradition. Som läkare förväntades man regelbundet hålla föreläsningar samt handleda kandidater. Tillika kunde vilken klinisk situation som helst utveckla sig till ett kunskapsförhör. När som helst kunde nå-

Amputationskurs i Skåne Att utbilda sig till ortoped innebär att man måste lära sig ett stort antal tillstånd och åtgärder, både kirurgiska och icke kirurgiska.

Det handlar om traumakirurgi, rekonstruktiv kirurgi, fotkirurgi, handkirurgi osv. I detta perspektiv är det inte märkligt att amputationskirurgi kommer lite på undantag. Dessutom har modern kärlkirurgi, fotsårsmottagningar för diabetiker etc. gjort att antalet amputationer på de flesta ställen har minskat.

Oxford, med den berömda katedralen.

gon högre upp i hierarkin korsförhöra någon yngre kollega. Helst framför ett stort antal åhörare, både patienter och kollegor, och med en ordentlig dos engelsk sarkasm. Ju besvärligare desto mer underhållande tycktes dom flesta tycka, utom den drabbade. Det här systemet med oanmälda förhör och kunskapskontroller har en positiv sida, det får läkarna att bli väldigt duktiga och pålästa teoretiskt. Ingen vill ju bli förnedrad inför kollektivet.

De traumalarm där man agerat traumaledare kunde man dessutom tilldelas att presentera på ett möte som ägde rum varannan vecka. Ett trettiotal läkare från olika discipliner grilla en om vad som gick bra och framförallt vad som gick fel. Undertecknad fick hålla försvarstal vid ett par tillfällen. Alltid svettigt för den som presenterade, det ingick i konceptet. Mötena var dock lärorika för alla inblandade.

Imponerande kompetens Sammanfattningsvis måste jag säga att jag imponerats av mina kompetenta kollegor på

traumaenheten i Oxford. De sliter och släpar på ett sätt som vi (litet bortskämda) svenskar sällan skulle acceptera.

Många och tunga jourpass Många, långa och tunga jourpass är svårt att kombinera med ett vettigt socialt och familjeliv vid sidan av. Inte undra på att jag inte såg röken av några kvinnliga kirurger!

Dessutom sällan möjlighet till någon lunchrast och avsaknad av arbetsrum. Först på överläkarnivå fanns möjlighet till fast arbetsrum, oftast i form av någon liten avlägsen vrå. Alla vi andra släpade vårt administrativa arbete runt i väskor och man fick försöka hitta någon ledig arbetsstation på mottagning eller avdelning.

Efter ett halvår kände jag att jag gjort mitt på traumaenheten, men är fantastiskt glad att jag fick möjligheten. Jag bor kvar med min familj i Oxford och vi trivs utmärkt. Nu väntar förhoppningsvis nya utmaningar.

Jonatan Berglund

Samtidigt har möjligheterna att rehabilitera amputerade ökat med modern ortopedteknik, rehabiliteringsteam och gåskolor. Även riktigt gamla patienter kan oftast rehabiliteras om amputationen har genomförts på underbensnivå eller lägre. Det finns dock ingen protesteknik i världen som kan kompensera fullt ut för dåligt utförd kirurgi.

Det är alltså en angelägen uppgift att höja kunskapsnivån på området för ST-läkare och relativt nyblivna specialister. Svenska ISPO arrangerar därför en kurs där kunskaper om operationsteknik vid olika amputationsnivåer, osseointegration, protesteknik, smärtlindring, rehabilitering, försäkringskassans möjligheter m.m. förmedlas. Det nystartade amputationsregistret kommer också att avhandlas. Förhoppningen är att man i til�lämpliga fall ska anmäla hela team för att förstärka sitt samarbete på det lokala planet eftersom det är känt att den sortens teamsamverkan ger påtagligt bättre resultat.

Till kursen har samlats flera framstående auktoriteter. Professor Frank Gottschalk från Texas ska tala om lårbensamputationer, professor Anders Stenström om fotamputationer, med dr Richard Brånemark om osseointegration, ortopedingenjör och med dr Anton Johannesson om protesteknik vid underbensamputationer osv. Även brukarna kommer till tals i form av ordförande för KFA (Koalitionen för amputerade) Leif Axelsson.

Kursen hålls i Hässleholm där det finns en mycket välfungerande gåskola. Svenska ISPO hoppas på god uppslutning till kursen men antalet platser är begränsat. Mer information om kursen på ISPOs hemsida www.

ISPO-S.se

Ortopediskt Magasin 4/2010 35

En del av utbildningen före avresan till Afghanistan förelades till Sydafrika, där gängbråk ofta ger fruktansvärt brutala skador.

Läkare och trebarnsmor i krigets Afghanistan Under hösten 2009 var jag tre månader i Afghanistan.

Vad är det som lockar en trebarnsmamma att resa till andra sidan jorden och tjänstgöra i en organisation som är helt olik den man är van vid hemma? Att dessutom utsätta sig för risker för sitt eget liv.

Den frågan har jag fått så många gånger och jag vet inte hur, eller om, jag kan förklara det.

J

ag har genomgått GSU-US (grundläggande soldatutbildning för utlandstjänst) på Livgardet i Stockholm,

36 Ortopediskt Magasin 4/2010

därefter tre månaders tjänstgöring som förbandsläkare i Kosovo.

Efter denna tid fick jag frågan om jag ville

ingå i en ny insatsstyrka Nordic Battlegroup, (NBG). EU:s militära resurser består av olika snabbinsatsstyrkor från medlemsländerna

Knivtrauma.

som vid konflikter eller naturkatastrofer kan rycka in och vara på plats där det behövs.

Under NBG 08 stod Sverige och Norge för den medicinska kompetensen. Norrmännen ansvarade för att upprätta ett militärsjukhus för kirurgi. Svenskarnas uppgift var bland annat att upprätta en kirurgitropp. Denna bestod av en medicinsk chef (kir), 2 kirurger, 2 ortopeder, en anestesiolog samt operations-, IVA och narkossjuksköterskor.

Vi utbildades i två operationsteam för att snabbt kunna handlägga svårt skadade patienter i fält och utföra så kallad ”damage control surgery”. Det innebär att man stoppar stora blödningar och stabiliserar patienten för vidare transport och eventuell kirurgi.

Under utbildningstiden (hösten -07) samt beredskapstiden (6 mån) var jag anställd av försvarsmakten och utlånad till min ordinarie arbetsplats på ortopeden de veckor vi inte var på utbildning eller övning. Detta för att bibehålla min medicinska kompetens. Den medicinska utbildningen bestod bland annat av

mycket bra traumakurser med både kirurgiska och kliniska övningar. Under NBG 08 blev det inte aktuellt med någon insats under beredskapstiden.

Johannesburg Eftersom den svenska försvarsmakten (till skillnad från flera andra länders) inte driver några egna sjukhus, rekryteras kompetent personal från den civila sjukvården. Ett nytt koncept för att göra växeltjänstgöring mellan civil och militär sjukvård mer attraktiv är den Medicinska Insatspoolen, som nu har startats på försök. Att medverka i den Medicinska Insatspoolen är ett flerårigt åtagande (”kontrakt”) mellan försvarsmakten och enskilda personer (legitimerad sjukvårdspersonal) där individen i utbyte mot attraktiva kurser och tjänstgöring vid civila traumacentra i utlandet (bl.a. Sydafrika) förbinder sig att genomföra flera (kortare) anställningar i utlandsstyrkan.

Under de perioder man inte tas i anspråk av

försvarsmakten arbetar man hos sin ordinarie (civila) arbetsgivare.

Jag hade förmånen att som första ortoped få medverka vid denna första rotationsperiod till Johannesburg General Hospital under fem veckor tillsammans med en kirurg och en operationssjuksköterska. Vi auskulterade på deras ”Trauma Unit” och medverkade vid akut omhändertagande, IVA-vård och operation.

Vi hade också förmånen att få medverka vid utbildningar och diskussioner i form av dagliga morbiditets- och mortalitetsronder efter nattens jourpass.

Dagligen handlades flertalet akuta skottskador, knivstick och trubbigt våld - en volym som inte förekommer på något svenskt sjukhus.

Man hade stora förutsättningar att snabbt lära sig att handlägga dessa skador både på akuten men även kirurgiskt på operationsenheten.

Ortopediskt var det akut en hel del frakturer och traumatiska amputationer av påkörda fotgängare.

Den planerade ortopediska verksamheten,

Ortopediskt Magasin 4/2010 37

Gatubild från Mazar-e-Sharif.

som jag deltog i, var ryggkirurgi med en övervikt av TBC-patienter.

Erfarenheterna jag fick i Johannesburg tog jag med mig till Afghanistan där risken för multipla trauman är stor.

Afghanistan Sveriges har sedan flera år bidragit med fredsbevarande trupp i Afghanistan. Ursprungligen gick USA in i landet till följd av attentaten den 11:e september 2001 under namnet Operation Enduring Freedom. Därefter har NATO tagit över ledarskapet för verksamheten med sin ISAF (International Security Assistance Force), i vilken Sverige ingår.

ISAF har delat upp landet i olika operationsområden, varav Sverige fått ansvaret att leda verksamheten i Mazar-e-Sharif (Mes) med omnejd. Staden är belägen i den norra delen av landet och är den tredje största i landet med en befolkningsmängd på ca 500.000 och kanske mest känd för sin Blå Moské – en av islams heliga platser.

Området är ett öken- och bergslandskap med typiskt inlandsklimat – kallt på vintern och varmt på sommaren. I området finns en (1 st!) asfalterad väg, resten är antigen grusvägar eller ”dirt roads”, dvs hjulspår i naturen.

Sanden som täcker huvuddelen av området är extremt finkornig och kan snarare liknas vid

38 Ortopediskt Magasin 4/2010

damm. Följaktligen virvlar den upp väldigt lätt och vinden tar den med sig. Den har förmågan att ta sig in i alla skrymslen och lägger sig som ett tunt lager över allt. Mycket till grönska ser man inte av och det är ett mysterium varifrån de grönsaker kommer som säljs i stånd utmed vägarna.

Staden Mes ligger ganska centralt i området och här finns också den svenska styrkans huvud camp – Camp Northern Lights (CNL).

CNL är i huvudsak uppbyggd av prefabricerade baracker, men innehåller också en tältby och är hemmabas för knappt 500 soldater – svenskar, finnar och några amerikaner. I Mes finns också Camp Marmal i anslutning till flygplatsen.

Detta är tyskarnas huvudcamp. Strax utanför Mes ligger Camp Mike Spann (amerikansk) och i närheten av denna Camp Shaheen, bas för ANA (Afghan National Army) med ett afghanskt militärsjukhus.

Eftersom ISAF är en NATO-ledd styrka används engelska som arbetsspråk när man samverkar med soldater från andra länder. Terminologin ansluter till NATOs definitioner.

Svensk sjukvård i Mazar-e-Sharif Den svenska sjukvården består av en sjukvårdspluton som omfattar en motsvarighet till vårdcentral med allmänläkare och sjuksköterskor som tar hand om daglig sjukvård.

Vårdcentralen finns på CNL. Fem bepansrade

ambulanser med besättning på fyra personer varav en specialistutbildad sjuksköterska (IVA/ narkos/ambulans), en ambulanssjukvårdare, vagnschef och förare. På CNL finns alltid en vagn i 10 min respektive 30 min beredskap. De övriga vagnarna följer övrig verksamhet i området som sjukvårdsberedskap.

Försvarsmakten har utarbetat ett nytt koncept som heter FRC. Det står för Forward Resuscitation Capacity. FRC är en kapacitet och innebär att man kan använda denna till två arbetsområden beroende på personalbemanning varvid den ena är FRT Forward Rescucitation Team (som består av en kirurg, en anestesiolog, en op-ssk, en an.ssk samt en ssk till med inriktningen op. eller an.ssk beroende på hur FRC är tänkt att nyttjas mest på missionen. FRT är i högsta grad mobilt.

Lättviktstält och specifika akutväskor används och teamet skall agera snabbt och ”nära” eventuellt skadeutfall vid planerade operationer eller uppdrag. Det fragmenterade stridsfältet gör att det idag är svårt att säga vad nära innebär men så pass att transporttiden är så kort som möjligt kontra teamets säkerhet.

FST står för Forward Surgical Team. Grundteamet förstärks då med en kirurg till för att fullt ut kunna agera som ett operationslag.

Denna kirurg kan lånas in av andra nationer vid behov då större planerade operationer skall genomföras. I FRC-konceptet ingår även en närskyddsgrupp (CPT) som skall skydda teamet utav legitimerad personal samt vara behjälpliga med att sätta upp tält, hålla elverk igång mm. FRC består utav ett större tält och mer materiel och är således ej fullt så rörligt som FRT i fråga om tid för upprättande och det krävs större resurser i form utav transportkapacitet än i FRT-konceptet.

Först och främst soldat Att jobba som sjukvårdspersonal i FRC innebär att man i första hand är soldat (dock icke-kombattant) och i andra hand legitimerad personal. Man måste kunna försvara sig själv och sina patienter innan ”skalpellen” prioriteras. All legitimerad personal måste genomgå militär stridsutbildning innan man åker till missionsområdet. De fordon som används är splitterskyddade. Man sover framförallt i tält när man är ute på operationer eller i logementsängar vid mindre eller större ”camper”.

Området runt Mes är inte känt för att vara speciellt talibanvänligt och följaktligen har det också varit ganska lugnt i jämförelse med t.ex.

Helmand-provinsen och Kandahar-området

Det tyska fältsjukhuset.

där framför allt engelsmän och amerikaner utkämpar dagliga strider med talibanstyrkor.

Riskerna kring Mes är utgörs främst av att råka ut för en så kallad IED–attack.(Improvised Explosive Device). Det innebär någon form av improviserad bomb placerad utefter vägarna i området. Ibland förekommer också eldöverfall.

Säkerhetstänkandet inom den svenska kontingenten är hög. För att möta hoten lämnar man aldrig campen med mindre än två fordon (om det ena skulle bli funktionsodugligt), och dessa fordon är bepansrade alternativt ”linade” med Kevlar. Under vistelse utanför campen krävs att skyddsväst är påtagen, liksom handskar, hjälm och skyddsglasögon. Ärmar skall vara nedkavlade för att minimera risken för brännskador. Även hörselskydd ingår i utrustningen.

Personlig beväpning utgörs av en 9 mm Glock pistol samt en AK-5 C. Närskyddsgruppen har dessutom ytterligare förstärkningsvapen i form av kulsprutor och granater. Under färd på vägarna (om man nu kan kalla dem det!) försöker förarna om möjligt att ligga mitt i vägen, för att på så sätt maximera avståndet till vägrenen (där oftast IED ligger nedgrävda).

Man håller också olika fart och avstånd i fordonskolonnerna och strävar efter att alternera färdvägar. Allt för att göra det så svårt som

möjligt för attentatsmän.

Svenskarna har den senaste tiden varit utsatta för både IED-attacker och eldöverfall som resulterat i både dödsfall och svåra bestående skador.

Erfarenheter Under min tid i Afghanistan, hösten -09, drabbades flera svenska soldater av både eldöverfall och IED-attacker med svåra skador som följd.

Skadorna utgjordes i första hand av ortopediskt trauma såsom splitterskador, högenergivåld med traumatiska amputationer och multipla frakturer. Initialt är det då viktigt med ”damage control surgery” för att få stopp på blödningar och fixera frakturer. Därefter är givetvis intensivvården en viktig del.

Samarbetet med de tyska läkarna på Camp Marmal var fantastiskt. Jag hade möjlighet att utföra kirurgi på sjukhuset och samtidigt närvara där för att få bästa möjliga information om patienterna och förmedla detta vidare till övriga soldater och personal i Sverige.

Sverige har för avsikt att snabbt transportera den skadade hem till Akademiska sjukhuset i Uppsala för fortsatt vård. Det är av stor vikt för anhöriga, att få hem sina skadade!

Är det då värt att åka på utlandsmissioner med Försvarsmakten? Svaret på den frågan varierar från individ till individ och är givetvis beroende av vilken fas man är i livet samt vilken personlighet man har.

Under missionerna i Afghanistan upplevde jag gott kamratskap och hade dessutom tid att skriva färdigt min avhandling! Sannolikt hade jag väl heller aldrig fått chansen att se delar av norra Afghanistan eller göra besök på deras civila sjukhus om det inte varit för försvarsmakten. Att tjänstgöra utomlands ger lite perspektiv på ens egen tillvaro och man inser att många av våra dagliga problem i den civila svenska sjukvården egentligen kan rubriceras som petitesser och ilandsproblem – en nyttig insikt!

Kan jag tänka mig att åka ut igen? Hittills har jag inte funnit anledning att ångra mig och kan mycket väl tänka mig nya uppdrag under kortare perioder! Är det någon annan som är intresserad är det bara att ringa rekryteringsavdelningen på FömedC eller söka via www. mil.se.

Katarina Silverplats

Med dr och specialistläkare i ortopedi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Ortopediskt Magasin 4/2010 39

Ilizarovram på 22-åringen, bygd för bifokal bentransport.

Svenska offer i krigets Afghanistan Skadorna är allvarliga, men inte livshotande. Så brukar det heta i kommunikéer från försvaret när svenska soldater blir skjutna eller drabbas av sprängdåd i Afghanistan. Vad som kan finnas bakom de orden framgår av den här redogörelsen.

F

em svenska soldater skadades allvarligt i Afghanistan den 11 november 2009. De hade med sitt terrängfordon kört över en hemmagjord vägbomb och togs om hand av det tyska fältsjukhuset utanför Mazar-e-Sharif.

40 Ortopediskt Magasin 4/2010

Akademiska Sjukhuset har ett avtal med den svenska försvarsmakten om att vara första mottagande instans för svensk militär personal som skadas utomlands. Två av soldaterna hade allvarliga skador i nedre extremiteterna och när de skulle transporteras hem till Sverige ef-

ter olyckan hade det föregåtts av en oprecis och varierande rapportering varför våra förväntningar var låga på den behandling soldaterna fått i Afghanistan.

När de två männen till slut kom till centralintensiven på Akademiska sjukhuset två

respektive tre dagar efter olyckan framgick det klart och tydligt att våra farhågor om otillräckligt omhändertagande på skadeplatsen var helt ogrundade. Den behandling soldaterna fått och den dokumentation de hade med sig om vad som gjorts var i världsklass! Det var imponerande att läsa om de åtgärder, överväganden och den tidsplan man arbetat efter, och kanske mest av allt den utrustning man förfogat över på det tyska fältsjukhuset i Afghanistan.

Den bristfälliga rapporteringen berod­de mest på att informationen passe­rat flera mellanhänder innan den nådde ansvariga läkare på Akademiska.

Extern fixation från Afghanistan.

Tre månader efter skadan.

Stor skillnad jämfört med trafikskador I Sverige har vi väldigt liten erfarenhet av krigsskador, åtminstone det primära omhändertagandet. Trots att vi regelbundet tränas i att ta hand om högenergiskador från trafiken kan den erfarenheten inte helt och hållet överföras på krigsskador. Skillnaden är den mer omfattande mjukdelsskada som uppstår i samband med explosioner, och som leder till devitalisering av skelettet, bendefekter, läkningsstörningar och djupa infektioner. Den gängse policy vi vanligtvis förlitar oss på vid öppna högenergiskador, att primärt extern fixera öppna frakturer och på ett tidigt stadium konvertera till intern fixation, är inte alltid möjlig.

En anledning till att man ibland tvingas slutbehandla en öppen fraktur med extern fixation är att det gått för lång tid från skadedatum för att man skall våga byta till intern fixation, en annan anledning är att det uppkommit defekter i benet som är för stora för att bentranplanteras. De båda svenska soldaterna var exempel på detta.

Efter fixation med Ilizarov.

Läkt fraktur tio månader efter skadan.

Påbörjad bifokal bentransport två månader efter.

Belastningsbart underben utan fixation elva månader efter skadan.

genom knäleden, vilket skulle vara en rimlig åtgärd med tanke på skadornas omfattning, var inte aktuellt i det här läget eftersom mannen redan mist sitt vänstra underben. Distal-

status var också godtagbart med avseende på cirkulation och neurologi. Den slutna högra segmentella femurfrakturen var externfixerad när patienten kom från Afghanistan, och pinn-

Amputerad redan på fältsjukhuset i Afghanistan En av männen, patient A (22 år), som var allvarligast skadad, hade redan primäramputerats i vänster underben i Afghanistan p g a omfattande mjukdelsskador. Han hade också en instabil kotfraktur som opererades tidigt efter inkomsten till Akademiska.

Det högra benet var frakturerat på flera nivåer både i femur, tibia och foten, men det var underbenet som var den största utmaningen, eftersom det var öppet och hade en decimeterlång bendefekt nedtill i diafysen. Amputation

Ortopediskt Magasin 4/2010 41

Kombinerad Ilizarov- och TSF-ram på 30-åringen.

hålen såg fina ut, så vi plattfixerade hela femur.

Den högra foten var illa skadad. Alla ben i foten utom os naviculare och metatarsale 1 var frakturerade, men tyvärr var huden sargad på hela fotryggen varför vi fick slutbehandla i extern fixation trots att fotformen inte alls var optimal. Underbenet var brutet från ledytan i knät ända ned till distala tibiadiafysen, och fotledsgaffeln var vidgad. Ledytan i knät kunde skruvfixeras , likaså fotledsgaffeln. Resterande skelettskador däremellan gick inte att internfixera, dels för att det saknades en knapp decimeter av tibia i den diafysära tibiafrakturen, och dels för att mjukdelarna över den komminuta proximala tibiafrakturen hade släppt från benet, så att det med fingret gick att nå ända från den öppna diafysära tibiafrakturen upp till knäleden, vilket innebar att ventrala cortex på proximala tibia var både kontaminerad och avaskulär.

Svårt förkorta ett underben Eftersom patienten inte hade kvar vänster underben var det inte nödvändigt att återställa den ursprungliga längden på höger underben.

Det går emellertid inte att förkorta ett underben mer än någon enstaka centimeter, speciellt

42 Ortopediskt Magasin 4/2010

inte på distala underbenet, dels för att mjukdelarna annars komprimeras så att den lokala cirkulationen i huden försämras, och dels för att muskler och senor blir för långa vilket gör att fotleden blir svag och instabil.

Bentransport blev lösningen Trots att vi förkortade underbenet några centimeter var det flera centimeters bendefekt kvar. Denna kunde behandlas med s.k. bentransport. Vid en bentransport gör man en osteotomi i intakt skelett en bit ifrån frakturen och förskjuter sedan mellanliggande bensegment så att bendefekten vid frakturen successivt flyttas till området för osteotomin där det blidas callus, sk distraktionsosteogenes. För att uppnå detta används en Ilizarovram, d v s en cirkulär extern fixation med gängade stag där de olika ringarna kan förskjutas i förhållande till varandra.

Patient A fick en Ilizarov bestående av 6 st ringar och vi gjorde en osteotomi i den lilla del av distala tibia som inte var frakturerad. Genom att sedan distrahera dels i den distala osteotomin och dels i den komminuta proximala frakturen, s.k. bifokal bentransport, kunde den centrala bendefekten succesivt minskas

Före och efter fixation med Ilizarov och bentransplantation.

från båda hållen, och när vi fick benkontakt i frakturen gjorde vi en s.k. dockningsoperation med bentransplatation. Frakturen och distraktionsområdena fick sedan läka i Ilizarovramen, som kunde tas bort tio månader efter olyckan.

Mindre bendefekt Även den andre mannen, patient B (30 år), hade en instabil kotfraktur, men den var redan

Ilizarovmöte i Barcelona ASAMI är en relativt okänd organisation som framför allt samlar ortopeder som reglebundet använder Ilizarov-metoden.

Succesiv läkning nio månader resp tolv månader efter skadan.

opererad vid ankomsten till Akademiska.

Han hade också en isolerad distal öppen högersidig tibiafraktur med liten bendefekt. Det saknades några stora cortikalisflak i frakturen, men en bentagg från vardera hållet stod och balanserade mot varandra i den externfixation patienten fått i Afghanistan. Eftersom det gick några veckor innan patienten var operabel och patienten under väntetiden var febril med lokala infektionstecken i den öppna frakturen var det inte möjligt att konvertera till internfixation.

Längre läkningstid för den minst skadade Patienten fick en Ilizarovram och bendefekten i frakturen bedömdes vara tillräckligt liten för att bentransplanteras.

Ett annat alternativ hade varit att recessera de båda bentaggarna på var sin sida om frakturen så att benändarna blivit tvära, och därefter gjort en bentransport från en proximal tibiaosteotomi, men eftersom bentaggarna var viabla valde vi att spara dem och bentransplantera istället.

Frakturen är under läkning, men den är inte stabil än och patienten måste ha kvar sin ställning ytterligare en tid.

Ironiskt nog betyder det att den patient som var allvarligast skadad i benet och hade den största bendefekten läkte snabbast.

Förklaringen till detta är att det inte bara är den skada vi ser på röntgenbilderna som avgör läkningstiden, speciellt inte vid krigsskador.

Albert Christersson

Specialistläkare, Akademiska Universitetssjukhuset, Uppsala

För tredje gången deltog jag på ASAMI (Associations for the Study and Application of the Methods of Ilizarov). Ortopeder från världens alla hörn samlades i Barcelona.

Dessa kirurger använder regelbundet Ilizarov-metoden, ett verktyg som tillåter allt från frakturbehandlingar till komplexa deformitetskorrektioner.

Det är tveklöst så att en spridning skett i västvärlden av transosseös osteosyntes, som är en revolutionär benrekonstruktionsteknik utvecklad av Gavril Ilizarov i Kurgan, Sibirien och direkt knuten till det internationella nätverket ASAMI. Nätverket grundades 1996 av Maurizio Catagni från Italien tillsammans med några entusiaster. Organisationen främjar ett kontinuerligt utbyte av kliniska erfarenheter samt möjliggör studier och vidare utveckling av Ilizarov-metoden parallellt med Kurgan vilket har lett fram till internationella möten.

Första mötet hölls 1998 i USA, därefter Italien 2000,Turkiet 2004, Japan 2006 och Ryssland 2008.

2005 grundades the WCEF - World Congress on External Fixation - där enda syftet är att organisera en världskongress för alla typer av externa fixationer.

ASAMI och WCEF står utanför andra internationella organisationer, utan interaktion, samverkan eller erkännande som t.ex. att vara representerade på SICOT. Behov finns att bygga upp en ny, bättre väl strukturerad organisation, mer vetenskapligt inriktad och öppen.

I Barcelona diskuterades en ny struktur som skulle kunna kallas Confederation of External Fixation and Bone Reconstruction.

På plats vid årets möte fanns tre svenska deltagare av totalt 550 registrerade mötesdeltagare. Årets program var intressant med 330 muntliga presentationer, 5 parallella symposier, 16 instruktionkurser samt 96 posters.

Programmet omfattade blant annat bäcken- och extremitetsfrakturer, skottskador, medfödda missbildningar och deformiteter

I spanskt solsken. Från höger Simon Vikström, Telmo Ramos, Nuno Craveiro Lopes (ASAMI president 2010-2011), Vladimir Shevtsov (Prof. i Kurgan) och Ignacio Ginebreda (president i organisationskommittén.

i extremiteterna, traumasekvele samt komplikationer som pseudoartros, bendefekter, hand- och fotpatologi, vävnadregeneration, biomekanik, biomodellering, datorteknologier i traumatologi och ortopedi, kosmetisk kirurgi och tumörkirurgi. Även i externfixationsvärlden är tekniken inte allt, men utan teknik är externfixation ingenting, som tre föreläsare har bevisat när dom avslöjade några utvecklingar till ringfixation inom den närmsta framtiden.

Professor Klaus Seide från Tyskland demonstrerade ett ”eget” intelligent hexapodsystem som kontrolleras genom elektromotorer och som klarar av att anpassas till andra externfixationer.

Professor Vladimir Shevtsov från Ryssland presenterade en ny ringfixator “ShevtsovMatsudikis apparat” med möjlighet att förflytta benfragment i sex axiala riktningar enligt ett graderingssystem där man använder enbart en standardkonfiguration utan additionala ändringar av fixationen med eller utan virtual monitor.

Dror Paley från USA presenterade teoretiskt ett annat ringsystem den ”Adam frame” som är octopodal och med quadrilateral intuitivitet.

Ilizarov-metoden är utan tvekan ett gammalt koncept som pekar på nya vägar.

Vi ser fram emot nästa möte som är planerat 2012 i Salvador da Baía, Brasilien.

Telmo Ramos Skövde

Ortopediskt Magasin 4/2010 43

EPIPHYSEN

Jakob Tvärtemot - går från allmänläkeriet till ortopedin Den senaste tiden har avhopp från ortopedin som specialitet och svårigheter att rekrytera nya medarbetare, framför allt kvinnor, lyfts fram. Bland annat hölls på ortopediveckan i Göteborg ett symposium som handlade om detta.

D

et finns dock exempel på läkare som går den andra vägen. Jakob Swanberg, nybliven ST-läkare på ortopedkliniken i Östersund, är en av dem. Han har efter ett par år som specialist i allmänmedicin valt att byta karriär och nu bli ortoped.

Berätta lite om dig själv!

-Jag är 39 år gammal, har tre barn, tre, sju och nio år gamla, tillsammans med Titti, civilekonom.

-Jag har bott i Åre sedan 2001 men nu flyttat till Östersund. Gillar idrott i allmänhet. Tidigare handbollspelare men nu mest skidåkning och löpning. Hockeyfarsa på senare år...

-Alltid varit mångsysslare, gått lite krokiga vägar. Halvbra på mycket men aldrig någon stjärna!

-Läst kemi och halvvägs till tandläkare i Umeå, filosofi i Lund och medicin på KI. Examen 2000, AT i Östersund/Åre och ST allmänmedicin i Åre, färdig specialist 2008. Distriktsläkare på Frösö Hälsocentral 2008-2010.

-Fackligt engagerad som styrelseledamot i Jämtlands läns läkarförening. ST-läkare i ortopedi sedan mars i år.

Världens längsta smekmånad Nu efter några månader, har det blivit som du tänkt dig? Om inte, på vilket sätt?

-Jag vet inte om jag är ute på världens längsta smekmånad, men det känns fantastiskt roligt!

-Det känns kul att gå till jobbet varje dag och det är en känsla som jag sätter stort värde

44 Ortopediskt Magasin 4/2010

på och vet av erfarenhet att det inte är någon självklarhet. Jag måste nog säga att hittills har det blivit bättre än jag tänkt mig!

Vad var det som fick dig att ta steget att byta specialitet? Hur tänkte du och under hur lång tid tvekade du?

-Jag är väl inte helt representativ kanske.

Jag har alltid varit intresserad av ortopedi och valde att stanna kvar i Åre till stor del av den anledningen.

-När jag blev färdig specialist fanns inga tjänster att söka i Åre och jag började jobba i Östersund. Jobbet där var helt annorlunda förstås, och jag kände mer och mer hur mycket jag saknade ortopedin.

-Jag har en kompis som också bytte specialitet ungefär samtidigt och jag tror att vi kanske inspirerade varandra lite. Det växte fram under några veckor egentligen så beslutet gick rätt snabbt.

Genomtänkt beslut Hur har familj, tidigare och nya kollegor, reagerat på ditt beslut att byta inriktning? Att gå från en arbetssituation med fasta tider till en med natt och helgarbete i högre grad?

-Vi har diskuterat igenom detta mycket noga inom familjen förstås och det har fungerat väldigt bra. Vår minsta börjar bli hyfsat stor och vi får oftast sova på nätterna vilket ju underlättar…

-Jag hade ganska mycket jourer också som primärvårdsläkare i glesbygd och då var man ju hemma på nätterna och alla vaknade vid

varje sökning! Tidigare kollegor har reagerat lite blandat. De flesta har stöttat beslutet. Nya kollegor är glada och positiva! Säger de i alla fall… Jag har blivit välkomnad på ett bra sätt på kliniken.

Tycker du att kvinnliga kollegor på ortopeden har en tuffare tillvaro och behandlas annorlunda jämfört med de kvinnliga kollegor du hade som allmänläkare eller då du randat dig på andra kliniker?

-Jag har nog som man svårt att svara för alla men jag har inte sett något sådant här i Östersund.

-Jag tror att det är mer personbundet än könsbundet om man får våga sig på en klyscha.

Ryktet om ortoped- och kirurgkliniker säger i och för sig annorlunda, och kanske ligger det en del sanning bakom det ändå.

Svårt att inte själv få bestämma Att gå från en tillvaro som specialist till att återigen bli novis, vara mer osjälvständig m.m., hur har du upplevt det?

-Det var jobbigt i början. Svårt och frust­ rerande att inte fatta självständiga beslut. Jag tyckte att jag jobbade långsamt och ineffektivt.

Det går lite bättre nu, och jag inser ju att det måste få vara så. Jag tycker dock att jag har stor nytta av mina allmänmedicinska kunskaper även i vardagen på ortopedkliniken, och framförallt i mottagningsarbetet. Jag kan känna mig hyfsat trygg för det mesta och har slutat tro att jag ska ha ihjäl varje patient jag kommer i kontakt med.

ortopedjargong som går ut på att det är lite coolt att inte kunna ordinera insulin.

Har du några tankar kring hur man skulle kunna göra för att minska avhoppen från ortopedi?

-Jag tror att det är enormt viktigt att ha en erfaren person på kliniken som har ett övergripande intresse för ST-läkarna. Man behöver ha någon ”på sin sida”. Det är svårt att som ny hävda sina egna utbildningsintressen och samtidigt vilja vara ”duktig”.

-Man måste ha en tydlig struktur att stödja sig på för att kunna skapa en utbildningsplan i det stora och en arbetssituation i det dagliga som fungerar.

Tufft liv för alla jourtunga specialiteter En undersökning, som det bland annat skrevs om i förra OM, visade att det främsta skälet till byte av specialitet från ortopedi är svårigheter att kombinera arbete och familjeliv. Hur upplever du det?

-Det är tufft för alla jourtunga specialiteter naturligtvis. Även om undersökningen visat det du beskriver har jag svårt att tro att det skulle vara värre inom just ortopedin.

-Men om man ska knyta an till din förra fråga så är det kanske något att ta fasta på. Något som vore bra tror jag skulle vara en satsning på akutläkare. Många ST-läkare känner att akuten tar för mycket tid både dag och natt.

Ofta kommer man på grund av hög arbetsbelastning inte ifrån akutmottagningen för att kunna vara med och operera. Sedan blir man borta mycket på dagtid när de flesta värdefulla utbildningstillfällena bjuds. Är ortopedi en grabbig specialitet?

-Det är möjligt att det varit så men jag tror att det är i förändring. Hos oss är fördelningen ganska jämn vilket jag tror är en starkt bidragande orsak till den goda stämning som ändå oftast råder!

Tack för att du tagit dig tid att svara på våra frågor. Lycka till i framtiden!

Jakob Swanberg.

-Nu har jag släppt prestigen och plågar ständigt medarbetarna med frågor. Vi får väl se hur länge jag får vara kvar!

Den allmänna uppfattningen om ortopeder som, i bästa fall, skickliga hantverkare utan något större intresse och kunskap för

medicin i övrigt, stämmer det med vad du sett som specialist i allmänmedicin? There is fracture…

-Haha, ja verkligen! Nej, skämt åsido så tycker jag att det finns en ganska god allmän medicinsk kunskap hos de flesta kollegor. Speciellt de yngre. Men det verkar finnas en sorts

Gustav Trehn

Ortopediskt Magasin 4/2010 45

SK-kurser

SK-kurser och andra Ana kombud att arranger ww.ipuls.se. mande ekt på IPULS w dir rs gö r se ur SK-k

h bör SK-kurs kan oc e antages såsom int . m rs so ku er e” rs nd Ku na * ”SK-lik arrangeras som såsom tidigare knande arrangera en SK-li s om du avser hemsida os F:s l til SO l på mä An tid * nonseras i god an n ka n de ! t sin at kurs så pediskt Maga di.se, och i Orto via www.ortope ter mtliga specialite d SK-kurser i sa me ta lis t let . * En komp w.ipuls.se ULS hemsida: ww publiceras på IP fås sblankett som rskild ansökning sä på ks sö a rn * SK-kurse ipuls.se. via IPULS www. l är 1 okt och til -kurser till våren .

SK en r ar fö giv ag rs sd ku ng s Sista anmälni söks direkt ho -liknande kurser SK j. ma 1 en st hö er F:s hemsida ell annonser på SO Se : er rs ku gs * Fortbildnin

2011 SK-kurser

För mer information se: www.ipuls.se SK-kurs nr: 1:09: Handkirurgi Datum: 7 – 11 mars 2011 Ort: Handkirurgiska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, Malmö Kursledning: Sven Abrahamsson, Lars Dahlin Kontakt: Helen Wilhelmsson, Handkirurgiskakliniken, Malmö-Lund E-post: Helen.wilhelmsson@skane.se Antal deltagare: 25 SK-kurs nr: 1:03: Kirurgisk patofysiologi Datum: 18 – 21 april 2011 Ort:Kirurgkliniken, Skånes Universitetssjukhus, Malmö Kursledning: Doc Henrik Thorlacius, Kir.kliniken SUS Malmö Kontakt: Henrik Thorlacius eller Anita Alm, Kurssekreterare E-post: henrik.thorlacius@med.lu.se eller anita. alm@med.lu.se Antal deltagare: 25 SK-kurs nr: 1:08: Barnortopedi Datum: 2 – 6 maj 2011 Ort: Skånes Universitetssjukhus, Malmö Kursledning: Doc, öl Henrik Düppe och öl, med dr Carl-Johan Tiderius, Barnort. enheten, Ort. kliniken, SUS, Malmö Kontakt:Henrik Düppe, SUS, Malmö E-post: henrik.duppe@med.lu.se Antal deltagare: 25 SK-kurs nr: 1:12: Artros och endoproteskirurgi Datum: 7– 10 november 2011 Ort: Ortopediska kliniken, Mölndals Sjukhus Kursledning: Prof. Johan Kärrholm och Spec.läkare Per-Erik Johanson, Ort.kliniken, Mölndals Sjukhus Kontakt: Spec.läkare Per-Erik Johanson E-post: per-erik.johanson@vgregion.se Antal deltagare: 25 SK-kurs nr: 1:11: Skuldrans och armbågens sjukdomar och skador 46 Ortopediskt Magasin 3/2010

Datum: 14 – 18 november 2011 Ort: Ortopediska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, Malmö Kursledning: Öl Anders Nordqvist, Axelsektionen.

Ort.kliniken, SUS Malmö Kontakt: Forsknings- och utbildningsadm Carin Holmberg E-post: carin.holmberg@med.lu.se Antal deltagare: 28

2011 IPULS-kurser

För mer information se: www.ipuls.se Kurs: Artroskopi, akut och elektiv artroskopisk kirurgi Datum: 11 – 15 april 2011 Ort: Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, Stockholm Kursledning: Prof. Leif Ryd, Öl, KU Huddinge Kontakt: Kerstin.anden-larsson, KU, Huddinge E-post: kerstin.anden-larsson@karolinska.se Sista anmälningsdag: 13 mars 2011 Kurs: Säker operation och vård 2011 Datum: 2 - 4 maj 2011 Ort: Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, Stockholm Kursledning: Adj. Prof. Folke Hammarqvist, KU Huddinge Kontakt: Eva Köhn, Gastrocentrum Kirurgi, KU Huddinge E-post: eva.kohn@karolinska.se Sista anmälningsdag: 31 mars 2011

2011 Övriga Kurser (inkl. SK-liknande) Kurs: Amputationsteknik (SK-liknande kurs) Datum: 3 – 4 februari 2011 Plats: Hässleholm Kulturhus Kursledning: Gert-Uno Larsson, Öl Ort.kliniken Hässleholm-Kristianstad-Ystad Kontakt: Anne-Li Jönsson E-post: anne-li.jonsson@skane.se Sista anmälningsdag: 31 december 2010 Anmälan: Fax till 044-309 12 64 eller e-post anneli.jonsson@skane.se

Kurs: Höftprotesrevision – teori och praktik Datum: 23 – 25 mars 2011 Plats: Skåvsjöholm, Åkersberga Kursledning: Doc. Per Wretenberg och Prof. Lars Weidenhielm Kontakt: Annika Kling Österlund E-post: annika.kling-osterlund@karolinska.se Sista anmälningsdag: Kursen skall vara betald 15 februari 2011 Anmälan: annika.kling-osterlund@karolinska.se Kurs: Avancerad knäproteskirurgi (Granskad av SOF) Datum: 6 – 10 april 2011 Plats: Gällivare Kursledning: Tore Dalén och Kjell Nilsson, Umeå Universitetssjukhus Kontakt: Tore Dalén E-post: tore.dalen@orthop.umu.se Sista anmälningsdag: 6 januari 2010 Anmälan: knaproteskurs.axaco.se Kurs: Traumaortopedi för yngre ST-läkare (SKliknande kurs) Datum: 11 - 13 april 2011 Plats: Södersjukhuset, Stockholm Kursledning: Doc, öl Hans Törnkvist, Med.dr, öl Richard Blomfeldt, Ortopedkliniken Södersjukhuset Kontakt: Solveig Nettelbladt E-post: solveig.nettelbladt@sodersjukhuset.se Sista anmälningsdag: 28 februari 2011 Kurs: Training the trainers Datum: Kurs 1: 11 – 12 april + Kurs 2: 13 - 14 april 2011 Plats: Universitetssjukhuset i Lund Kontakt: Ingemar Ihse E-post: ingemar.ihse@skane.se Sista anmälningsdag: 11 mars 2011 Anmälan: agneta.jacobsson@skane.se

Vill Du som kursgivare ha hjälp att granska innehåll och schema i kurser för att underlätta måluppfyllelse i linje med den nya specialistutbildningen i ortopedi?

Den nya specialistutbildningen bygger på tydliga mål som skall uppfyllas. Detta ställer högre krav på hela utbildningssystemet. Både kursgivare, studierektorer och ST-läkare arbetar därför enligt helt nya förutsättningar. SOF´s utbildningskommitté erbjuder nu hjälp att granska innehåll och schema i kurser för att underlätta måluppfyllelse av den nya specialistutbildningen. Även erfarenheter från specialistexamen i ortopedi vägs in.

Kontakt: sofkansli@ortopedi.se

Li Felländer-Tsai

Utbildningsansvarig SOF

SOFHÖRNAN SOFHÖRNAN

Karlskrona laddar för Ortopediveckan 2011 På ett bananskal halkade Karlskrona in som värd för Ortopediveckan 2011. Uppdraget tilldelades kliniken för två år sedan och inget vet riktigt hur det gick till, men på hemsidan www.ortopediveckan.se finns kanske den sanna versionen filmad…

P

å ortopeden i Blekinge arbetar ungefär 150 personer varav drygt 20 läkare. Ortopedkliniken består av en elektiv sektion i Karlshamn där ryggkirurgi och plastikoperationer utförs, samt sektionen i Karlskrona där den akuta verksamheten bedrivs. Kliniken startades upp 1971, som den sista länskliniken och innefattar alla ortopedins subspecialiteter inkl reumakirurgi.

I två år har kliniken legat i hårdträning och nu har vi kavlat upp rockärmarna för att åstadkomma en riktigt suverän Ortopedivecka. Kliniken är taggad till tusen! Boka in vecka 35 i almanackan nästa år! Mötet hålls den 29 augusti till den 2 september på Telenor Arena Rosenholm, vid den västra infarten till Karlskrona.

Karlskrona ligger mitt i skärgården och grundades 1680 av Carl den XI. Sverige var på den

Karlskronagänget går i väntans tider.

och än idag finns mycket av den ursprungliga örlogsbasen kvar. Sedan år 1998 finns därför örlogsstaden Karlskrona uppförd på Unescos lista över omistliga världsarv. Örlogsbasen har fortfarande kvar sin ursprungliga funktion och örlogsvarvet producerar fortfarande fartyg. Idag är benämningen örlogsbasen ersatt med Marinbasen och örlogsvarvet är idag Kockums som ingår i ThyssenKrupp Marine Systems. Världsarvet är i allra högsta grad levande, på Karlskronas gator ljuder fortfarande Marinens musikkår och från Stumholmen kan man ge sig ut och segla med barkar.

Blekinge har mycket att erbjuda och vi hoppas Ortopediveckan 2011 blir en höjdpunkt med vetenskap och underhållning av hög klass!

Varmt välkomna till Karlskrona!

Verksamhetschefen vid Ortopedikliniken på Blekingesjukhsuet Håkan Friberg och överläkare Ronny Lövdahl projektledare för ortopediveckan 2011. FOTO: Ingmar Elofsson.

tiden en stormakt och behövde en sydlig örlogsbas för att kunna behålla greppet om Öst-

48 Ortopediskt Magasin 4/2010

ersjön. Staden är ett utomordentligt väl bevarat exempel på en planerad europeisk örlogsstad

Ronny Lövdahl Mötesgeneral

Håkan Friberg Verksamhetschef

SOFHÖRNAN

r a m m le d e m s g ta e r ö F a r å V Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@anatomica.se www.anatomica.se

Erimed International KB Box 5028 141 05 HUDDINGE Kontakt: Robert Jansheden robert.jansheden@erimed.se www.erimed.se

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Joachim Andersson joachim.andersson@smith-nephew.com www.smith-nephew.com

Arthrex Sverige AB Turbinvägen 9 131 60 NACKA Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

Heraeus Medical Nordic AB Box 437 191 24 SOLLENTUNA Kontakt: Sven Caspersson sven.caspersson@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Stryker AB Box 50425 202 14 MALMÖ Kontakt: Pehr Abrahamsson pehr.abrahamsson@stryker.com www.stryker.com

Artimplant AB Hulda Mellgrens gata 5 421 32 VÄSTRA FRÖLUNDA Kontakt: Roland Fredéus roland.fredeus@artimplant.com www.artimplant.se

KARL STORZ ENDOSKOP SVERIGE AB Box 218 127 24 SKÄRHOLMEN Kontakt: Pär Magnusson par.magnusson@karlstorz.se www.karlstorz.com

Synthes AB Korta Gatan 9 171 54 SOLNA Kontakt: Maria Sahlström sahlstrom.maria@synthes.com www.synthes.com

Bayer AB, Bayer Schering Pharma Box 606 169 26 SOLNA Kontakt: Andrea Kern Andrea.kern@bayerhealthcare.com www.

Link Sweden AB Box 180 184 22 ÅKERSBERGA Kontakt: Kjell Thor kjell.thor@linksweden.se www.linksweden.se

TOUL Meditech AB Ånghammargatan 4 721 33 VÄSTERÅS Kontakt: Tomas Hansson info@toulmeditech.com www.toulmeditech.com

Biomet Orthopaedics AB Forskaregatan 1 275 37 SJÖBO Kontakt:Anders Hahn anders.hahn@biometeurope.com www.biomet.se

Nordic Medical Supply Datavägen 10D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mhi@nordicmedicalsupply.com www.nordicmedicalsupply.com

Zimmer Sweden AB Gamlestadsvägen 2-4, Byggnad 22 415 02 GÖTEBORG Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com

Boehringer Ingelheim AB Box 47608 117 94 STOCKHOLM Kontakt: Rebecka Bjerhagen rebecka.bjerhagen@boehringer-ingelheim. com www.boehringer-ingelheim.se

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Jacob Risgaard Mortensen jrm@ortotech.com www.ortotech.com

Össur Nordic AB Box 67 751 09 UPPSALA Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

CeramTec Klippan IJ 414 51 GÖTEBORG Kontakt: Anders Hedlund a.hedlund@ceramtec.se www.ceramtec.com De Puy a Johnson & Johnson company 191 84 SOLLENTUNA Kontakt: Mikael Tunedal mtunedal@jnjse.jnj.com www.depuy.com

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se Sectra Imtec AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach Ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

Nya medlemmar i SOF Gunnar Falk, Örebro, Henrik Hedelin, Mölndal, Jaroslaw Jurdzinski, Karlskrona, Bernhardt Kickinger, Umeå, Golnar Löfgren Zand, Karlstad, Stamatis Parais, Karlstad, Kim Stauffer, Stockholm, Jalil Taslimi, Uppsala, Felix Upphausen, Torsby

Ortopediskt Magasin 4/2010 49

Att lära in och lära ut Rodney Peyton, FRCS, OBE, rockmusiker m.m. är en av världens främsta auktoriteter vad gäller medicinsk pedagogik och har utvecklat ett undervisningsprogram för läkare som undervisar läkare. Det har varit inriktat på allmänkirurgi och anestesiologi, och har nu för första gången använts för lärarutbildning i ortopedi.

P

roblem: Läkarutbildningen är ju en både teoretisk akademisk utbildning, men även en i högsta grad praktiskt inriktad urkesutbildning.

Efter avslutad utbildning skall man vara kompetent att självständigt handlägga medicinska problem, och ofta vara den enda läkare en patient träffar vid ett vårdtillfälle. Vi vet ju alla att vi då har mycket kvar att lära, och egentligen blir vi aldrig fullärda. Yrkesutbildningen inom medicinska och framför allt kirurgiska specialiteter har alltid byggt på ”mästare-lärlingsmodellen”, precis som i många andra hantverksskråer.

Kunskapsöverföringen sker oftast förstås från den äldre mästaren/handledaren till den yngre adepten/lärlingen.

Alla lär sig väl lika fort?

Många av oss har noterat att olika kolleger av någon anledning med olika hastighet och framgång tillägnat sig praktiska färdigheter och teoretiska kunskaper inom sin disciplin.

Detsamma gäller förstås många andra aktiviteter inom livets alla skiften: golfsvingar, skotstekar, tjälknölar och akvarellmålning för att ta några exempel ur den allra närmaste vardagen. Utbildningen till färdig specialist är så gott som alltid tidsbaserad, och alla blivande ST läkare förväntas (och förväntar sig ) att vara färdig specialist på ett i förväg bestämt datum. Även enligt den nya utbildningsgången förväntas alla ST-läkare lära sig sin speialitet lika fort.

Den kliniska verkligheten av i dag är att vi i skall utbilda fullfjädrade ortopeder på fem till sex år, medan dessa enligt arbetstidslagarna Att lära in hur man lär ut är inte alltid så enkelt.

50 Ortopediskt Magasin 4/2010

OSTRIX: De ortopediska studierektorsmötet i Sverige samlades i vid med SOF/SICOT i Göteborg, och diskuterade bl a den nya utbildningskraven för såväl ST läkare som handledera.

arbetar 40 timmar per vecka. Dessa stackare sliter ju mest på akutmottagningen eller byter i solidaritetens namn blöjor hemmavid och endast undantagsvis kommer de fram till köttgrytorna på operation.

När det väl inträffar finner de sig alldeles för ofta övergivna av alla kompetenta äldre kolleger, då dessa måste rycka in på akutmottagningen eftersom ST-läkarna håller på att gå in i väggen, eller är jourkomplediga och går på kurs i porslinsmålning. Dessutom förväntas våra nyblivna specialister ha samma kompetens som jämngamla kolleger från t ex Australien eller USA, vilka under sin fyraåriga specialistutbildning arbetat 90 timmar i veckan (120 timmars arbetsvecka i fyra år anses nämligen sedan ett par år inte helt nödvändigt för att få kallas specialist i dessa länder) Nödvändig kunskapsöverföring Följaktligen är det i dag ofta alldeles för få stunder av kvalitetstid mellan handledare och adepter. See one, do one, teach one gäller inte längre, och kan i värsta fall i ställer bli see one, do one, HSAN. Därför kära kolleger måste vi utnyttja den korta tid som står till förfogande för att överföra nödig kunskap från den äldre till den yngre generationen så effektivt som möjligt.

Många gamla ringrävar har en naturlig fallenhet för undervisning, en flödande pedagogisk ådra, som låter sig låtas på kunskap som på ett intuitivt sätt direkt hajas av adepten. Dock har många av oss märkt att det vi trodde var solklart när vi förklarade det, inte alls retinerades som förväntat på första försöket.

Lösning i Lund Hur knäcka denna pedagogiska nöt? Hur lär vi ut en komplicerad sutur, en ny dissektionsteknik, repositionsmanövrar eller korsbandskanal-borrning så att vi vet att budskapet har gått in och att kunskapen sitter som en keps?

När vågar vi ge en yngre kollega körkort att utföra ett ingrepp självständigt. Hur många av oss äldre ser verkligen till att alla kirurgiska moment fungerar och kommer i rätt ordning?

Professor Ingemar Ihse i Lund, har tagit initiativet till Practicum, ett så kallat Surgical skills lab. Denna institution erbjuder utbildning i praktiska kirurgiska moment, för en i första hand basal kirurgisk träning. På initiativ av Ingemar Ihse har Rodney Peyton, FRCS, OBE etc etc. en av världens främsta auktoriteter vad gäller medicinsk pedagogik undervisat vid Practicum ett tiotal gånger hittills. Denna undervisning går ut på att lära läkare att undervisa andra läkare, TTT-konceptet, dvs. Train-

ing the Trainer, enligt Peyton. Hans sätt att undervisa bygger på en personlig relation och interaktion mellan instruktör/handledare och adept. Det omfattar flera olika pedagogiska metoder och principer som vi borde har stor glädje av att ta till oss även inom den ortopediska världen.

Peyton har utvecklat ett pedagogiskt koncept som anammats bl a av AO, där den utbildningsansvariga är adept till Peyton. Peyton håller även på att organisera om specialistutbildningen i kirurgi vid 22 tyska universitetssjukhus. Denna omdaning innebär dels inrättandet av surgical skills laboratorier, del förändringar av de i många avseenden mossbelupna undervisningsmetoder som är förhärskande vid månget ärevördigt medicinsk lärosäte.

Van Morrison och Kuwaitkriget Efter diskussion inom Ostrix kontaktades därför Rodney Peyton och inbjöds att själv att komma över till Sverige från Belfast på Nordirland där han bor och fortfarande har en tjänst som Consultant Surgeon Peytons antecedentia är omfattande: Han har tjänstgjort som chefskirurg i Kuwaitkriget, han är utbildad inom medicinsk pedagogik, och han är chefsexaminator för examen för

Ortopediskt Magasin 4/2010 51

Rodney Peyton i feed-back diskussion med en av föredragshållarna/eleverna.

FRCS: Fellow of the Royal College of Surgeons (Eng), men även FRCS (Irl). Kirurgkollegiet på Irland vill fortfarande vara ”royal” fast Irland som bekant är republik sedan självständigheten från England (1937 el 1949 beroende på hur man definierar självständighet). Dessutom är Rodney gammal rockmusiker, och har spelat elbas i ett band med Van Morrison hemma i Belfast.

Peyton anlände flygledes till Göteborg, i tron att han skulle lämna staden på samma sätt, då fortfarande i lycklig ovisshet vad som lurade under glaciärerna på södra Island.

Han höll planenligt kursen själv under två plus två dagar, enbart med hjälp av sin personlighet och en overhead-projektor, Praktisk och personlig träning Kursen går i korthet ut på att man på två dagar får en mycket praktisk och personlig träning i pedagogik, i muntlig och bildlig presentation, och kanske framför allt en fantastiskt bra undervisning i hur man lär ut praktiska, gärna komplicerade, moment på ett konsekvent, handgriplig och pedagogiskt begripligt sätt.

Man får undervisning om praktiska pedagogiska principer liksom om psykologiska fenomen som kan hjälpa eller stjälpa en i undervisningsprocessen.

Peyton är mycket personlig och man tvingas reflektera över sina egna metoder men även diskutera med de andra kursdeltagarna på ett avslappat och prestigelöst sätt. Man får lära sig hur miljön skall konstrueras för att underlätta kunskapsöverföringen, hur man bygger upp ett anförande, hur man talar, hur man ritar, hur man gör bilder, hur man kan låta bli bilder

52 Ortopediskt Magasin 4/2010

och bara tala eller rita och hur man stegvis lär ut handgrepp eller hela kirurgiska ingrepp.

Vulkanutbrott förlängde vistelsen Efterspel: Den sista kursdagen utbröt Vattna­ fjellajökull som snabbt omhuldade Eoropa i ett osynligt men livsfarligt askmoln. Peyton fann sig plötsligen strandsatt på en visserligen västkustsk, men ändock många långa mil hemifrån belägen, strand.

Eftersom vi dittills hade haft en mycket avslappat och skämtsam samtalston under fyra dagar, tog det en avsevärd tid innan Rodney P. faktiskt trodde mig när jag berättade att ALLA flygmaskiner var strandsatta i HELA det i övrigt så välorganiserade Västeuropa. Jag kunde förstås inte lämna Rodney ensam på ett hotellrum, utlämnad åt en oviss framtid. Man kunde ju då inte veta om han skulle bli kvar på Säröhus i dagar, veckor eller år! I stället logerade vi Rodney i ett gästrum, där han fick hibernera fyra dagar.

Vi fördrev väntetiden med mat, vin, skotska single malts (irländsk whiskey har man bara i Irish coffee enl R. P.) och en och annan tennismatch. Min ödmjukhet förbjuder mig att redogöra för resultatet.

Långresa till lands Till slut hade resebyrån Resia på ett föredömligt lyckats reservera ett landväga återtåg i första klass till Belfast, och presentera Rodney Peyton en tumstjock bunt tågbiljetter, med vilken Rodney äntrade Köpenhamnsexpressen.

Två och ett halvt dygn senare, och efter många ompåstigningar kunde Peyton öppna

dörren till sitt trevna tjäll i Nordirland, medveten dels om människans litenhet inför naturkrafterna, dels om att Europa är mycket större när man måste ta sig fram enbart skenbart i stället för i luftburen.

Tro dock inte att Rodney Peyton blev avskräckt av de isländska askorna. Fastmer är han beredd att återvända till Norden för att kasta fler pedagogiska pärlor för de av oss som vill förhöja sin pedagogiska kompetens.

Nästa chans i vecka 20 Nästa kursvecka är planerat till vecka 20, 2011 vid Säröhus utanför Göteborg och kommer att vara tre alternativa kurstillfällen: måndag 16/5-till tisdag 17/5, onsdag 18/5-torsdag 19/5 och så fredag 20 till lördag 21/5.

Maximalt tio personer kan deltaga vid varje kurs, så platserna är begränsade. I första hand skall handledarna inom ortopedin på SS gå kursen, men i mån av plats är de ortopediska studierektorena inom OSTRIX nätverket välkomna liksom intresserade handledare inom VGR. Intresseanmälan och önskade datum sänds till Anna Verdin på Easy Conference anna.verdin@easyconf.com, varefter närmare information om kursprogram, avgifter etc sänds ut.

Jag själv lärde mig mer på dessa två dagar än på någon annan pedagogisk utbildning jag gått, och kursen kommer sannolikt att ingå som en del av ST studierektorsutbildning vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Michael Ullman

Ortopedkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

NYHET från Camp Scandinavia!

Ytterligare en utveckling inom ToeOFF®-Familjen!

NAVIGAIT™ är alternativet vid mild droppfot där lyftet enkelt kan justeras med gummibandet efter användarens behov.

• Utvecklad för att hjälpa personer med mild droppfot till bättre dorsalflexion.

• Den polstrade plastdelen sitter bekvämt mot benets framsida.

• Har en avtagbar tvättbar polstring.

• Graden av dorsalflexion justeras genom fästet i skon eller kardborrbandets placering.

• Den smidiga designen gör den osynlig under långbyxor.

• NAVIGAIT™ finns i två storlekar.

• Plastdelen kan vid behov trimmas något i över- och underkant.

För mer information eller om ni önskar ett personligt besök, kontakta vår kundsupport. kunsupport@camp.se eller 042 - 25 27 01.

www.camp.se

Tel Fax

SVERIGE 042-25 27 01 042-25 27 25 mail.sweden@camp.se

DANMARK 43 96 66 99 43 43 22 66 mail.denmark@camp.dk

FINLAND NORGE 09-350 76 30 23 23 31 20 Magasin 53 09-350 76 338 Ortopediskt 23 23 314/2010 21 mail.finland@camp.fi mail.norway@camp.no

EPIPHYSEN

Norge startar förening för ortopeder under utbildning Det är tio år sedan det startades en förening för ST-läkare i ortopedi. Vi har länge varit ensamma i Norden, och tillhört en liten skara bland Europas länder, som har en sådan förening för ortopeder under utbildning. Under Nordisk Ortopedisk Förenings (NOF) möte i Århus i våras insåg äntligen de övriga nordiska länderna värdet av att unga, engagerade ortopeder inbjuds i arbetet med att utveckla ortopedisk utbildning.

E

piphysen firar i år 10-årsjubileum.

Det är tio år sedan det startades en förening för ST-läkare i ortopedi.

Under åren har Epiphysen kommit att bli en allt mer självklar och uppskattad del inom utvecklingsarbetet med svensk ortopedi.

Vi har flera programpunkter under Ortopediveckan, där vi också har ett socialt program, vi representerar på AT-läkarstämman, deltar i SPUR, arbetar internationellt i FORTE (Federation för Ortohopaedic Trainees in Europe) och - kanske viktigast av allt - har en plats i Svensk Ortopedisk Förenings (SOF) styrelse.

Genom det sistnämnda kan vi kommunicera ST-läkarnas åsikter och frågor, lyfta viktiga frågor från vår vardag om utbildning och jämställdhet och vara bollplank i SOF:s arbete.

Länge ensamma i Norden Vi har länge varit ensamma i Norden, och tillhört en liten skara bland Europas länder, som har en sådan förening för ortopeder under utbildning. Under Nordisk Ortopedisk Förenings (NOF) möte i Århus i våras insåg äntligen de övriga nordiska länderna värdet av att unga, engagerade ortopeder inbjuds i arbetet med att utveckla ortopedisk utbildning. Därför ombads jag, som ordförande för Epiphysen, att berätta mer om vårt arbete.

Särskilt Norsk Ortopedisk Förening visade stort intresse och inbjöd mig till sitt Höstmöte för att inspirera LIS:arna (Legere i Spesialisering) att starta en förening. Höstmötet i år var det största någonsin med totalt ca 300 deltagande ortopeder (föreningen har ca 600 medlemmar) men LIS:arna utgjorde uppskattningsvis tio procent. Liksom i Sverige är det inte alla kliniker som förstått att deltagande

54 Ortopediskt Magasin 4/2010

Styrelsen i den nybildade norska föreningen.

vid nationella konferenser är en viktig del av ortopedutbildningen. Jag mötte dock en nyfiken, positiv och engagerad skara som vid timmens slut hade bildat ett ”interim styre” för en LIS-förening med representanter från Norges fyra sjukvårdsregioner; öst, väst, nord och syd.

En eloge till ordförande i Norsk Ortopedisk Förening, Ketil J. Holen, för det goda initiativet!

Först Norge, sedan Danmark!

Höstmötet bjöd i övrigt på ett bra vetenskapligt program där trauma och barnortopedi utgjorde viktiga delar. Många deltagare kom

från Oslo, Bergen och Trondheim medan Nordnorge var sämre representerat. Industrin fanns representerad och många ansikten kändes igen från vår svenska arena.

Kvällen avslutades med en minnesvärd middag.

Men mest värdefullt var att Epiphysen nu fått en samarbetspartner i Norge. Och i oktober månad bildade även Danmarks unga ortopeder Yngre Ortopaedkirurger Danmark. Det bådar gott för att Norden ska fortsätta att vara ett föredöme i ortopedvärden.

Erica Arverud

Ordförande i Epiphysen

erimed

er d llfo

U

Vinterfodrade kängor

Heiki 870205 MT Stl. 28-35

Normal - MT Antivarus - DV Ortos - LO

r

de

lfo Ul Canadian 443895 MT Stl. 23-38

r+ e fod tex l l U nd Wi

Milou Blå 447705 MT Stl. 20-45 447700 DV 447708 LO Stl. 20-38

r

de

lfo

Ul

r+ e d x o f l Ul ndte Wi

Alaska 446085 MT Stl. 23-39

Tintin Röd 448805 MT 448800 DV 448808 LO Stl. 20-38

www.erimed.se Tel: 08-449 56 50

Ortopediskt Magasin 4/2010 55

En rökfri operation på Läkarstämman Årets läkarstämma gick av stapeln i Göteborg 1-3 december under temat Jämlik vård. Det ortopediska programmet visade en stor bredd och var till stor del välbesökt och uppskattat.

I

drottsmedicinska föreningen inledde med symposiet ”Artroskopi i knäled – vilka skador kan vi åtgärda?” Professor emeritus Per Rehnström ansåg att artroskopi fortfarande har ett visst värde vid gonartros bl a för att gradera broskskadan som underlag för att besluta om fortsatt behandling.

Mot bakgrund av SKL:s uppgifter att det görs cirka 10 000 onödiga artroskopier per år pekade Magnus Forsblad, Capio Artro Clinic, på flera felkällor som sannolikt gjort den siffran för hög. Vidare visade han siffror på att den offentliga sjukvården står för en större andel artroskopier registrerade under diagnosen artros och diagnostisk artroskopi än den privata.

Utifrån uppföljning av deras egna patienter ansåg han vidare att åldersgränsen 40 år bör diskuteras då nöjdheten i gruppen över 40 år är lika stor som under.

Björn Engström, också han på Capio Artro Clinic, talade om meniskbevarande kirurgi.

Meniskresektion är starkt korrelerad till artros men resultatet vid menisksutur tyvärr många gånger oförutsägbart.

Seminariets moderator, professor Jon Karlsson, Sahlgrenska, talade om MR kontra artroskopi. MR är en dyr undersökning som ger mycket detaljerad information på gott och ont.

Den på många håll goda tillgången på MR har gjort att det kanske görs för mycket MR. Artroskopi i lokalanestesi en billig, säker metod att både ställa diagnos och behandla. Hälsoekonomiska studier behövs för att jämföra dessa metoder bättre.

Dundermedicin?

Symposiet ”Fysisk aktivitet – en dundermedicin” var ett av de mer välbesökta.

Många färska, välgjorda prospektiva randomiserad studier om fysisk aktivitet har gjort att detta i allra högsta grad är evidensbaserad medicin. Enligt WHO är fysisk inaktivi-

56 Ortopediskt Magasin 4/2010

Henrik Bauer och Otte Brosjö.

tet nummer 4 av de viktigaste orsakerna till ohälsa och för tidig död. Folkhälsan blir allt bättre men är ojämlikt fördelad; äldre kvinnor, utomeuropeiskt födda, och ekonomiskt svaga har sämre hälsa. Bland de ekonomiskt svaga vill fler ha stöd att förändra sina vanor.

Det finns en stark korrelation mellan låg fysisk aktivitet och cancerprevalens. Man har också påvisat ett samband mellan telomerlängd och fysisk aktivitet. Telomeren är viktig för att reparera dna.

Fysisk aktivitet på recept, FaR, förskrivs nästan uteslutande i primärvården. Medicinska riktlinjer för FaR på sjukhus saknas. Lars Hagberg, hälsoekonom, Örebro berättade att råd om fysisk aktivitet och kost till riskindivider är kostnadseffektivt. Man beräknar att FYSS kostar ca 180 000 kr per vunnet levnadsår, och allt som kostar mindre än 750 000 kr per vunnet levnadsår anses kostnadseffektivt. Dock saknas evidens om vad som gör interventionen långtidseffektiv.

Svensk Kirurgisk Förening och Svensk Före­

ning för Akutsjukvård höll symposiet ”Vem ska vara på akuten – kirurgen eller akutläkaren?” Ulf Angerås, kirurg från Sahlgrenska gav en bakgrund till dagens situation där kirurgen många gånger inte vill arbeta på akutmottagningen. Ökad subspecialisering, teknikutveckling, arbetstidsreglering, ändrade sociala förhållanden, andra krav på medicinsk säkerhet, större fokus på väntetider för patienten har gjort att kirurgen – och ortopeden – har svårt att få tillräcklig kirurgisk träning. Vi känner oss som ”gästarbetare” på akutmottagningen och saknar engagemang att bedriva FoUUoch förbättringsarbete på akuten.

Akutläkare bäst för akut patient Ulrika Wallgren, akutläkare och representant för Svensk Förening för Akutsjukvård, och Per Lindmarker, verksamhetschef för Akutkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, såg många fördelar med akutläkare. Kirurger och ortopeder kommer dock att behövas för

riskfaktorer är bilåkande i framsäte, säkerhetsbälte, ökad acceleration och hastighetsändring, kombinerat våld, och plastisk deformation av ryggstödet, hög smärtintensitet akut och flera associerade symtom, samsjuklighet, kvinnligt kön och yngre patient. Ny teknik att bygga ryggstöd har halverat risken för långvariga nackbesvär.

Majoriteten har normal halsryggsfunktion efter 3-6 veckor, och 90-100% återgår i arbete inom en månad. Prognosen att återgå i arbete försämras av: hög ålder, VAS över 4, depressiva symtom, fler än 3 hemmavarande barn. Rörelserädda bör få remiss till sjukgymnast. Det är inte farligt att vara aktiv även om det gör ont – det är tvärtom farligt att vara inaktiv länge om det gör ont utan påvisad strukturell skada.

Fotsmärta – en lidelsefri genomgång av behandlingsalternativ.

Göran Modin presenterade kampanjen ”En rökfri operation”.

att utbilda andra att fatta rätt kirurgiska beslut men kan ha en konsultativ roll.

-Det krävs ett nytt synsätt, bort från medicinsk eller kirurgisk patient, till akut patient, sade Johanna Wennerblom, colorektalkirurg, Varberg.

Andreas Rönnersten, akutläkare Linköping, ansåg att akutläkaren är en generalist och logistiker, som är bättre på att prioritera och stabilisera, mer intresserade av den akuta patienten vilket resulterar i ett bättre patientflöde.

Samtliga representanter i panelen var eniga om att den akuta patienten bäst tas omhand av en akutläkare. Idag finns ett 30-tal färdiga specialister i akutsjukvård och ca 150-200 STläkare. Vid revideringen av specialistläkaruppdelningen 2011 är det viktigt att akutläkarna blir en egen specialitet, samt att bereda möjlighet för utveckling och forskning för akutläkare.

En rökfri operation Svensk Ortopedisk Förening har gått i bräschen för kampanjen En rökfri operation.

Göran Modin, ortoped och chefläkare vid Akademiska sjukhuset, leder nu denna uppmärksammade kampanjen för perioperativt rökstopp. Kampanjen presenteras på: www.enrokfrioperation.se På sidan kommer man direkt in på en film. Hur går det? På Sverigekartan kan man se vilka kliniker som har rutiner för att erbjuda rökande patienter kvalificerad rådgivning och behandling. Här kan man ladda ner informationsmaterial och hitta länkar

till vetenskapliga artiklar.

Rickard Löfvenberg, ortoped i Umeå, berättade om deras erfarenheter vid införande av perioperativt rökstopp. På kliniken togs ett policy beslut om rökfrihet 2 mån före operation + 2 mån efter operation för ökad patientsäkerhet och färre komplikationer.

Om detta är diskriminering? NEJ, tvärtom! menar Löfvenberg. Det är diskriminerande att inte erbjuda rökavvänjning.

Whiplash ingen diagnos Distorsion av halsrygg eller ”whiplash” – wad är det? Nytt om diagnostik, behandling, risk och prognos.

Vid detta välbesökta symposium, under ledning av Jorma Styf, fastslogs att whiplash inte är en sjukdom eller diagnos, utan ett rörelsemönster i halsryggen.

Vi bör undvika att använda whiplash som diagnos utan fokusera på den skada som uppstått. Termerna Neck Associated Disorder (NAD) eller Whiplash Associated Dissorder (WAD) bör användas.

Ylva Sterner, smärtläkare, beskrev det som ett neurobiopsykosocialt problem, vilket sammanfattar vad man idag vet om bakomliggande orsaker till NAD. Hon betonade vikten av feedback till patienten avseende vad patienten har/inte har för skador.

Olle Bunketorp, docent och överläkare vid Trafikskaderegistret, påtalade det svaga sambandet mellan krockvåld och NAD. Bevisade

Symposiets föredragshållare, fotkirurgerna Sylvia Resch, Lund, Jan Lidström, och Martin Åhlund, Göteborg, sjukgymnasten Mikael Wallin och en ortopedtekniker redogjorde för de vanligaste diagnoserna vid fotsmärta. Det flesta diagnoserna ställs genom god anamnes och klinisk undersökning. Det framgick med all önskvärd tydlighet att sjukgymnastisk behandling har en stor plats i behandlingen, särskilt om patienten remitteras tidigt. Patienter med diagnoser som artros, tibialis posterior insufficiens, plantar fasciit, droppfot, achillessenesmärta och hälsmärta/bursit kan ha god nytta av att träna styrka och rörlighet.

Vid kirugisk intervention är det viktigt att förstå biomekaniken bakom besvären och korrigera på rätt sätt. Annars kan patienten få stora besvär resulterande i anmälningar om felbehandling och till PSR, vilket är relativt vanligt.

Fotkirurgiska föreningen arbetar därför aktivt för att utbilda landets ortopeder i fotkirurgi.

Louis Riddez, traumakirurg, Karl-Åke Jansson, ortoped och Bo Karlin, interventionsradiolog, alla från Karolinska Universitetssjukhuset Solna, belyste genom ett patientfall svårigheterna med den bäckenskadade patienten under rubriken Bäckenskador – tidigt omhändertagande på skadeplats och på sjukhus.

Bäckenskador omhändertas med fördel vid multitraumacenter, där ett multidiciplinärt team och omedelbar tillgång till operation finns. Initial bedömning på skadeplats enligt ABCDE. Vid misstänkt bäckenskada ska bäckenet immobiliseras genom att inåtrotera och föra ihop benen och fixera med gördel/draglakan

Ortopediskt Magasin 4/2010 57

Karl-Åke Jansson, Louis Riddez och Bo Karlin. Infälld överst Mats Baue r, VD i Svenska Läkaresällskapet och ortoped, samt t.h. kinesiska kollegan Qinyang Wu.

över trochantrarna för att minska blödning.

På sjukhuset görs bedömning av C=cirkulation. Under C ingår också undersökning av bäckenet. Har en klinisk undersökning något värde? Ja om GCS över 13, om smärta i bäckenet, om smärta i bäckenet vid palpation.

Om patienten är hemodynamiskt instabil tas primärt endast röntgen bäckenfrontal.

Rön om bäckenfraktur Vid konstaterad bäckenfraktur kan man välja fortsatt stabilisering med gördel. Stabilisering med externfixation, temporärt eller definitivt, har blivit mer ovanligt. Vid hemodynamiskt instabil patient väljer man istället extraperitoneal packning eller angiografi och embolisering.

Det är också viktigt att hålla patienten varm för att bibehålla blodets koagulationsförmåga.

Först vid stor blodförlust på 750-1500 ml börjar puls och BT påverkas.

Bo Karlin redogjorde för indikationer och

58 Ortopediskt Magasin 4/2010

endovaskulära behandlingsmetoder vid kärlskada. När blödningen identifierats används ocklusionsballong (hemorragiskt icke kontrollerd patient), embolisering (icke vitala kärl: coiling, spongostan, PVA-partiklar) eller täckta stent (vitala kärl) för att stoppa blödningen.

Denna metod kräver ingen anestesi, bibehåller vävnadsbarriärerna, visar var det blöder och medger direkt åtgärd.

Komplikationer som kan uppstå är lokalt hematom, gluteal hudnekros, muskelnekros, impotens, parapares och ischemisk nekros av recutm.

Definitiv ortopedisk behandling kan göras antingen 1) Tidigt, tex, vid öppna skador, samtidig laparatomi (damage controll), eller om bakre bäckenskador som lämpar sig för perkutana skruvar, förutsatt att patienten är fysiologiskt stabil.

2) Senare åtgärd; ORIF Jan Nowak, Akademiska Sjukhuset, Uppsala, fortsätter att sprida sin kunskap om axeldiagnostik. Utifrån Axelina Royal får vi ett instru-

ment att snabbt ställa diagnos. Nytt för i år är att akut rotatomuffruptur ingår i den schematiska beskrivningen.

Kunskapstörst om axeldiagnostik Symposiet var fullsatt, vilket vittnar om att många läkare fortfarande är kunskapstörstande på detta område. Hur vanligt är då axelbesvär?

Dr Lennart Hellström, Folkhälsocentrum, Kalmar redovisade färska siffror från Folkhälsoinstituet där 5-7% av männen och 8-10% av kvinnorna har svåra besvär av värk i axlar och skuldror. De dominerande orsakerna till skuldersmärta är tendinopati i rotatorcuffen och impingement. Ett viktigt budskap var att klinisk undersökning och slätröntgen oftast räcker för diagnos.

Erica Arverud

Specialistläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

pradaxa®: effektivt skydd mot vte – bÅde pÅ sjukhus och i hemmet!

Skydd mot VTE helt enkelt Ortopediskt Magasin 4/2010 59

Naprapati eller ortopedi för oprioriterade patienter?

Kan naprapati vara till nytta för den kategori ”ortopediska” smärtpatienter som inte lämpar sig för operation? I denna studie delades en grupp patienter som remitterats för ortopedisk bedömning i två grupper: en grupp fick traditionellt ortopediskt omhändertagande: undersökning, röntgen, injektioner, immobilisering, sjukgymnastik, hjälpmedel etc; den andra gruppen fick naprapatisk manuell behandling och övningar.

O

rtopedköer är ofta alltför långa och många remisser rör åkommor som inte är i behov av den specifika kompetens och de undersökningsmöjligheter som finns på en ortopedmottagning.

Patienter med vissa typer av besvär vandrar lätt runt i sjukvårdssystemet; patienter som har besvär som är för specialiserade för en primärvårdsläkare, som inte blir hjälpta av övningar hos sjukgymnast, men heller inte har indikation för ortopedkirurgi.

Många patienter får vänta länge i kön och när de väl får en tid hos en ortoped görs ingen behandlingsinsats.

Samtidigt får patienter med allvarligare problem vänta onödigt länge. Förutom lidandet för den enskilda individen är det här även ett samhällsekonomiskt problem. Klinisk erfarenhet visar att det inte är ovanligt att patienter som står i kö till ortopedmottagningen även söker naprapat för sina besvär.

1000 naprater i Sverige Naprapater är den enskilt största manuella behandlingsgruppen i Sverige, med cirka 1000 yrkesverksamma naprapater. Sedan 1994 är naprapater legitimerade av Socialstyrelsen för att ”förebygga, utreda och behandla funktionsrubbningar och smärttillstånd i rörelse- och stödjeorganen”.

Behandlingen är en kombination av olika manuella behandlingstekniker och individuella träningsprogram. Naprapater arbetar un-

60 Ortopediskt Magasin 4/2010

der eget diagnostiskt och behandlande ansvar.

Ingen studie har hittills vetenskapligt studerat effekten av manuell behandling för patienter i en ortopedkö. Det övergripande målet med den här studien har varit att undersöka om det är möjligt att förkorta en ortopedkö med hjälp av naprapati.

Metod Randomiserad, kontrollerad behandlingsstudie, där 98 så kallade oprioriterade patienter från ortopedkön till Blekingesjukhuset selekterades ut och tillfrågades om deltagande i en studie och 78 patienter inkluderades slutligen.

Patienterna hade remitterats från vårdcentraler, företagshälsovård, andra avdelningar på lasarettet och från privatpraktiserande ortopeder. Urvalet gjordes av ortoped och naprapat i samverkan.

Patienterna i studien var i åldern 18–65 år, de led av långvarig muskuloskeletal smärta men bedömdes inte vara i behov av operation.

De utvalda patienterna lottades antingen till behandling hos ortoped på vanligt vis (kontrollgrupp, där olika typer av kompletterande undersökningar och konsultationer ordinerades som vanligt), eller till maximalt fem behandlingar hos naprapat (experimentgrupp).

Medelåldern hos patienterna var 42 år.

Genomsnittlig väntetid i ortopedkön var sex månader och 75% av deltagarna hade haft ont i mer än ett år. Den vanligaste smärtlokalisationen var knä/fot, följt av axel/skuldra. Patien-

terna i studien hade blivit väl omhändertagna tidigare. Innan de remitterades till ortoped hade närmare hälften av dem träffat en eller flera läkare (förutom den läkare som utfärdade remissen) och/eller gått hos sjukgymnast och/ eller blivit röntgade och/eller fått receptbelagd medicin. Alla besök i respektive grupper skedde på ortopedmottagningen i Karlskrona och patienterna betalade vanlig patientavgift vid varje besök.

Samtidigt som patienterna skrevs in i studien fick de skatta sin smärta och fysiska funktion. Skattningarna upprepades sedan efter 12, 24 och 52 veckor. Dessutom mättes antal patienter som lämnade kön direkt efter avslutad behandling hos naprapat och patientens egna, upplevda effekt av behandlingarna.

Resultat Förbättringen med avseende på smärta och fysisk funktion var signifikant större i naprapatgruppen jämfört med ortopedgruppen vid samtliga uppföljningar. Andelen patienter som lämnade kön direkt efter avslutad behandling hos naprapat var 62%. Ett år efter avslutad behandling uppgav drygt dubbelt så många patienter i naprapat- som i ortopedgruppen att de blivit ”lite eller mycket bättre” (64% respektive 28%).

Det genomsnittliga antalet behandlingar i naprapatgruppen blev 4,1 per deltagare. I ortopedgruppen opererades sju patienter, i naprapatgruppen en.

www.DJOglobal.se

DonJoy OA Assist

– Tillåter naturlig tibial rotation OA Assist är ett stöd speciellt utformat för ensidig knäförslitning. Den upprättstående enkelskenan gör den lätt och smidig, samtidigt som det unika 3DF-gångjärnet förhindrar rotation.

NYHET! I DJOs sortiment finns även: DonJoy - Defiance Custom Defiance är DonJoy´s mest kända knäskydd. Denna lättviktsskena kombinerar det främsta inom teknologi, material och design. Den ger hållbart stöd vid måttlig till svår ACL, PCL, MCL och LCL-instabilitet, bland annat tack vare det patenterade 4-punktsystemet för avlastning.

DonJoy - Lateral ”J” Det mjuka rörformade laterala ”J”-stödet är idealiskt vid lateral patellasubluxation, dislokation eller lateral patellofemoral felställning.

Aircast - AirHeel Speciellt designad för behandling av plantar fasciit, achilles tendinit och hälsmärta.

DISTRIKTSANSVARIG SÄLJARE:

CefarCompex – CC Family CefarCompex Rehab 400, Theta 500 och Mitheta 600 är 4-kanaliga stimulatorer speciellt framtagna för den professionella terapeuten inom ortopedi, neurologi och idrottsmedicin.

Tveka inte att kontakta oss med frågor eller om ni önskar boka en demonstration.

Johan Ström, mobil 0706-50 91 41 Gävleborg, Västernorrland, Jämtland, Västerbotten, Norrbotten

Therese Stenlund, mobil 0703-35 13 41 Stockholm (västerort + innerstan), Värmland, Örebro

Anna Gau, mobil 0761-30 57 70 Dalarna, Västmanland, Södermanland, Östergötland, Gotland

Kim Forsell, mobil 0702-09 71 19 Västra Götaland, Halland, Kronoberg, Jönköping

Helene Garpefors, mobil 0730-43 70 20 Anna Krusvar, mobil 0702-20 24 64 Stockholm (söderort+norrort) och Uppsala Blekinge, Kalmar, Skåne

HOUSE OF QUALITY BRANDS Ortopediskt Magasin 4/2010 61

DJO Nordic AB – Murmansgatan 126 – 212 25 Malmö – Tel 040 39 40 00 – Fax 040 39 40 99 – E-post info.nordic@DJOglobal.com – www.DJOglobal.se

Naprapat eller ortoped? Eller är svaret både och?

Det totala antalet interventioner i naprapatgruppen blev 269, respektive 358 i ortopedgruppen. Efter ett år fick två (5%) av patienterna i naprapatgruppen, respektive tretton (35%) i ortopedgruppen fortfarande någon form av behandling..

Det är möjligt att naprapati kan förkorta ortopedköer.

Naprapati resulterade i minskad smärta, förbättrad fysisk funktion och upplevd förbättring i större utsträckning än konventio-

62 Ortopediskt Magasin 4/2010

nellt ortopediskt omhändertagande, för oprioriterade patienter i vårdkön.

Alla interventioner i de båda grupperna kommer att sammanställas i en kostnadsanalys och studien ingår i en avhandling om rörelserelaterad smärta vid Blekinge Tekniska Högskola.

Stina Lilje

Leg naprapat, doktorand, Blekinge Tekniska högskola

Referenser: Lilje S, Friberg H, Wykman A, Skillgate E. Naprapathic manual therapy or conventional orthopedic care for outpatients on orthopedic waiting lists?: A pragmatic randomized controlled trial.

Clin J Pain. 2010 Sep;26(7):602-10.

Ortopediskt Magasin 4/2010 63

Bengt Söderberg visar hur det interaktiva registret fungerar.

Interaktivt kvalitetsregister Arbetet med att skapa en nordisk databas för rörelseanalys för ett normalmaterial och för patienter med proteser och ortoser har nu utmynnat i en amputations- och protesdatabas med möjlighet att inkludera rörelseanalys samt bilder och video.

S

kandinaviska Ortopedtekniska Laboratoriet (SOL) satte 1994 upp sitt rörelselaboratorium i Lund.

Målsättningen var bland annat att på ett objektivt sätt kunna utvärdera patienter med proteser och ortoser. Många enskilda fall har genom åren blivit analyserade. Om man vill jämföra samma patient före respektive efter en behandling eller försörjning så är det enkelt, men om man vill jämföra en patient med en annan eller mot ett normalmaterial blir det svårt om man inte har en data bas att tillgå.

Därför gjorde SOL via Professor Lars Lidgren och NKO (Nationellt kompetenscentrum för rörelseorganens sjukdomar www.nko.se) en

64 Ortopediskt Magasin 4/2010

nordisk databas som kan användas av över 15 rörelselaboratorier i Norden.

Snart såg vi behovet att utöka informationsinsamlingen för att ännu bättre kunna utvärdera patienter med proteser och ortoser. Detta resulterade i arbetet att skapa ett komplett kvalitetsregister eftersom utgången av en amputation är beroende av hela teamets insats. Här blir rörelsedata med bilder eller video enbart ett komplement till hela bilden.

Syftet med registret Genom att skapa ett instrument för uppföljning och resultat av patientgruppen amputera-

de kan man driva ett fokuserat utvecklings och förbättringsarbete. Om detta dessutom kan ske över gränserna finns större möjligheter att lära av varandra. Uppgifter från olika kliniker nationellt och internationellt ger en intressant jämförelse av hur det går för patienter som amputeras och hur patienterna upplever sin situation. Det är en grupp som i Sverige minskat från ca 45/100 000 invånare och år till ca 20/100 000 invånare och år. Dessutom har amputationsnivån förändrats från proximal nivå till allt fler distala amputationer, men stora lokala och i än högre grad internationella skillnader föreligger. Hur protesförsörjningen och rehabiliteringen fungerar för dessa patienter

finns det bara enstaka lokala undersökningar av.

De specifika syftena kan sammanfattas i följande punkter.

Påvisa de skillnader som förekommer vad gäller vård vid amputation, protesförsörjning och rehabilitering (vad gäller kliniska resultat, orsak, frekvens, nivå, behandling, utfall, tillgänglighet för rehabilitering, protesförsörjning, samt långsiktig patientnytta).

Påvisa skillnader mellan amputationer, protesförsörjning samt rehabilitering som inte beror på patientens egna förutsättningar, utan geografiska skillnader Att kunna få svar på frågan: har den patient som jag behandlat blivit sämre/bättre än utfallet av genomsnittet av patienter med likvärdiga förutsättningar i databasen Att ge underlag för kostnadsanalyser regionalt, nationellt och internationellt Att ge underlag för jämförelse mellan nationella och internationella data Att ge underlag vid planering av behandling och förskrivning för en individuell patient, som hotas av amputation.

Att få tillgång till en samlad databas, som kan ge sökvägar till enskilda patientjournaler i specifika projekt.

Att ge underlag för forskning.

Att höja kvalitén på vårdkedjan i samband med benamputation.

Att ge underlag för utvärdering av protesanpassningar och dess komponenter Att kunna visa och förutse patientnyttan med amputation/protes/rehabilitering

Innehåll i databasen Databasens plattform har utvecklats av NKO i Lund som idag administrerar över 20 kvalitetsregister.

2: Kliniska data i samband med amputationen. Detta formulär innehåller information bland annat om amputationsnivå, diagnoser, läkningstider, reamputationer, sjukdomshistorik, etc. Mycket av uppgifterna baserar sig på Jan Larssons erfarenheter från hans registrering av amputationer sedan 1982. Detta formulär är tänkt att ifyllas i samband med amputation.

3: Uppgifter avseende protesförsörjningen.

Detta formulär ska fyllas i på OTA och här kan man följa en patient med avseende på ny försörjning, ny proteshylsa eller ersättning av befintlig protes. Justeringar och andra mindre åtgärder registreras inte i detta skede. Dock kan man registrera om man måste ersätta protesen på grund av komponent fel.

Några enkla utvärderingar av funktionen finns även här såsom ”time up and go” samt möjligheten att lägga in bilder eller video före och efter försörjning.

4: Frågor gällande patients situation innan akut försämring som ledde fram till amputation. Speciellt vad gäller boendesituationen samt ett formulär för LCI-5 som är ett validerat formulär för mobilitet.

5: Uppföljning efter amputation. Här finns bland annat information om boendeform, protesanvändning och smärta samt formulär för LCI-5 och EQ-5D (Validerat formulär för livskvalitet). Denna uppföljning är tänkt att ligga så nära tidsintervallen 6,12,24 mån efter amputation som möjligt. Stora delar av detta baseras på Kerstin Hagbergs erfarenheter efter hennes avhandling inom osseointegrerade protespatienter Att lägga in data på respektive formulär tar bara någon minut förutom EQ-5D och LCI5 som kräver svar från den enskilda patienten.

Om man inte har en dator tillgänglig kan man skriva ut sidorna i pappersform.

Hämtning av data/ återkoppling

Registret består av totalt 6 formulär: 1. Patientdata 2. Amputationsdata 3. Protesdata 4. Patientens situation före amputation 5. Patientens situation efter amputation 6. Rörelseanalys data 1: Registrering av patientdata såsom namn och person nummer. Detta är kopplat till folkbokföringsregistret och uppdateras två gånger per år. Namn och personnummer kan ersättas av ett kodnummer om man önskar det. Om kodnummer används registreras även ålder och kön.

Det unika med NKO:s plattform är att de data som man sätter in kan den enskilda kliniken också själv hämta ut. Det gör att man får en decentraliserad databas som hanteras av den enskilda kliniken. En årlig redovisning kommer att publiceras när tillräckligt material inkommit, som kommer att delges till samtliga som lägger in data i systemet. Genom denna bas hoppas vi kunna uppfylla en del av de krav som socialstyrelsen ställer att man ska kunna visa patientnyttan med olika behandlingar.

Detta kan vara speciellt bra för ortopedtekniken som idag har svårt att påvisa patientnyttan på ett objektivt sätt.

Målsättningen med Amputation/Protesregistret består av 3 steg. Det första målet uppnåddes 2010 då vi blev upptagna som ett Nationellt Kvalitetsregister hos Sveriges Kommuner och Landsting, SKL. Vi fick då också ett mindre statligt bidrag för driften. Tills nu har all finansiering av etableringen kommit från SOL vad gäller avgifter till NKO och utvecklingskostnader.

Allt arbete har varit ideellt och har initierats och letts av Bengt Söderberg.

Definition av Nationella Kvalitetsregister enligt SKL är: ”Ett Nationellt kvalitetsregister innehåller individbaserade uppgifter om problem, insatta åtgärder och resultat inom hälsosjukvård och omsorg. Det genomgår årligen granskning och bedömning och har godkänts att erhålla stöd av Beslutsgruppen för Nationella Kvalitets register.”

En styrgrupp bestående av professor Anders Stenström, med dr Jan Larsson och ortopedingenjör Bengt Söderberg arbetar med bl.a.

SKL för att vidare säkra finansieringen och kvalitén av registret. Målsättningen är att det ska vara gratis för enskilda kliniker att vara med.

Ett andra mål är att få så stor täckning som möjligt nationellt. Detta hoppas vi kunna uppnå genom att påvisa de fördelar man som enskild klinik har av att deltaga i arbetet samt via kurser och utbildning.

Ett tredje mål är att via internationella ISPO nå ut till andra länder.

Från den 1/9-2010 körs registret skarpt. Varje klinik som är villig att delta kommer efter att ha genomgått en introduktions kurs få ett användarnamn för att kunna börja använda sig av basen. Introduktionskursen syftar att förbättra kvalitén på de data som läggs in.

Amputation/Protesregistret kommer att bli ett hjälpmedel bland andra som kan hjälpa oss att på ett snabbt och enkelt sätt möta de stegrande krav som ställs på sjukvården i form av patientnytta, kostnad, utvärdering, återkoppling och dokumentation. Ortopedtekniken har generellt inte använt sig av liknande system där hela vårdkedjan kan ses som ett komplett förlopp från insjuknande till genomförd rehabilitering.

Det är vår förhoppning att detta hjälpmedel ska vara ett av andra alternativ för att objektivt kunna utvärdera vilken patientnytta teamet har utifrån amputation, ortopedteknik och rehabilitering, samt att lyfta fram denna patientgrupp.

Bengt Söderberg Ortopedingenjör

Ortopediskt Magasin 4/2010 65

Avhandling:

Dödlighet och frakturrisk Hur länge överlever man efter en osteoporosfraktur? Och hur mycket ökar risken att få en ny fraktur? Ett intressant ämne som tas upp i den här presenterade avhandlingen.

O

steoporos (benskörhet) är en folksjukdom som innebär att skelettets hållfasthet minskar, vilket leder till ökad risk att få frakturer. Osteoporosfrakturer är i första hand de som drabbar höft, bäcken, axel, handled och kota. Av dessa frakturer är höftfrakturen den som ger störst konsekvenser och medför stora kostnader såväl för individ som för samhälle. Trots att det idag finns behandling mot osteoporos som effektivt kan minska risken för fraktur, är det få frakturpatienter som får förskrivet dessa mediciner.

Syftet med avhandlingen ”Hip fracture – Mortality and residual lifetime risk of fractures” var att identifiera skillnader i förhållande till ålder och kön avseende överlevnad på kortoch lång sikt efter en höftfraktur samt risken för nya frakturer. I de fyra studierna analyserades totalt 766 kvinnor och 263 män, som drabbades av en höftfraktur 1984-85 i Malmö p.g.a. en lågenergiskada. De följdes i 22 år, vilket innebar resterande livstid för 95%.

Nästan alla fick ny fraktur Av de kvinnliga höftfrakturpatienterna (medelålder 80 år) hade redan inom ett år 1 av 5 dött och efter tio år fanns bara 1 av 4 kvar i livet. Knappt hälften (45%) drabbades av nya frakturer under sin återstående livstid, i genomsnitt två nya frakturer.

Vid uppföljningens slut hade nästan alla (85%) som överlevt drabbats av minst en ny fraktur.

Hälften av männen över 85 dog inom tre månader De manliga höftfrakturpatienterna var yngre när de drabbades av sin höftfraktur (medelålder 76 år) och hade en högre tidig dödlighet. Var tredje dog inom ett år och efter tio år var bara var femte man kvar i livet.

Av männen över 85 år dog hälften redan inom 3 månader. Knappt en tredjedel (28%)

66 Ortopediskt Magasin 4/2010

drabbades av nya frakturer. Den långsiktiga risken för nya frakturer var störst hos de yngre

männen – precis som hos kvinnorna.

För att analysera hur höftfrakturpatienterna

skiljde sig från normalbefolkningen jämfördes de med kontrollpersoner ur normalbefolkningen matchade via Statistiska Central Byrån.

En högre dödlighet demonstrerades hos höftfrakturpatienter, både kvinnliga och manliga samt inom varje åldersgrupp (<75 år, 7584 år, >85 år), på såväl kort- som lång sikt.

Hjärt-kärlsjukdom var vanligaste dödsorsaken, men medförde en 50% ökad risk för både kvinnliga och manliga höftfrakturpatienter då hänsyn togs till när dödsfallen inträffade.

Risken att dö av pneumoni, neurologiska och muskuloskelettala sjukdomar var också högre hos höftfrakturpatienter.

Yngre patienter löpte högre risk Lika stor andel kvinnliga höftfrakturpatienter som kontroller, dvs närmare hälften, drabbades av nya frakturer. Däremot, av männen drabbades en tredjedel av höftfrakturpatienterna jämfört med var fjärde av kontrollerna.

Risken att drabbas av nya frakturer var högre hos höftfrakturpatienter - både kvinnliga och manliga - jämfört med kontrollerna, förutom hos de allra äldsta. De höftfrakturpatienter som var relativt sett yngre när de drabbades av höftfrakturen, hade högre risk att drabbas av nya frakturer.

De vanligaste nya frakturerna var höft- och kotfraktur.

Sammanfattning Höftfrakturpatienter har en hög tidig dödlighet, men även drygt 20 år efter höftfrakturen kvarstår en ökad dödlighet och en ökad frakturrisk i förhållande till jämförbara personer i normalbefolkningen. Denna avhandling visar att det är stora skillnader mellan kvinnor och män över tid, skillnader som dessutom är starkt åldersberoende. Inte sällan drabbas höftfrakturpatienter av nya frakturer. Kunskaper från denna avhandling är kliniskt applicerbara och befäster betydelsen av ålder, kön och återstående livstid när man lägger upp framtida åtgärder, såsom läkemedel och fallprevention, för att förebygga nya frakturer hos höftfrakturpatienter.

Guldchans!

100 000:…till årets bästa avhandling Svensk Ortopedisk Förening har beslutat att årligen under tre års tid utse Årets Bästa Ortopediska Avhandling. Stipendiesumma uppgår till 100 000:-. Tävlingen pågår under åren 2009, 2010 och 2011.. Följande kriterier gäller för beslut: • Stipendisökanden skall vara medlem i SOF. • Stipendisökanden utses av styrelsen för SOF och priset delas ut i samband med årsmötet.

• Stipendisökanden väljs ut bland de kandidater som med början kalenderåret 2009 under året försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2011.

• Stipendiet tilldelas den person som under året skrivit den avhandling som bedöms komma att

My von Friesendorff

Överläkare, med dr, Ortopediska kliniken Hässleholm-Kristianstad-Ystad

medföra störst nytta för ortopedin i framtiden.

• Stipendiet är personligt.

Skicka senast den 15 april 2011 din avhandling och en kort förklaring varför just den bör bli årets bästa till: Docent Anders Wykman, Ort klin, Helsingborgs lasarett, 251 87 Helsingborg. e-post: anders.wykman@skane.se

Ortopediskt Magasin 4/2010 67

V

i n -­

spalten

I fotens riktning ...här är det inte bara vin som det trampas på.

I

skrivande stund har vintertid just inträtt. Skymningen sveper sin kappa allt tidigare om oss. Den polska 1000-årskylan står snart för dörren; sprakande höstkolorit övergår sakta men säkert i monokrom tristess när alla färger blandas till vitt.

Vore jag husläkare skulle jag därför inte tveka om att det är hög tid att skriva ut stora mängder av vin från södra eller norra Rhône, typ Chateauneuf-du-Pape alternativt någon vällagrad Côte Rôtie. Eller varför inte som ett prisvärt alternativ en Saint-Joseph eller kanske en Gigondas. Det är för årstiden osvikliga vinval.

Emellertid, vi vet ju att det folk som vandrar i mörker kommer så småningom att få skåda ljuset även det.

Man ser numera en tendens hos yngre ortopeder – ibland anförda av en nestor – att övergå till en aktivare sysselsättning på fritiden, överge de litet mer agrara, kontemplativa formerna av fritidsaktiviteter till förmån för a genuine sport. (Cykling är alltså på väg att tränga ut golfen som folksport om man får tro Cykelfrämjandet.) Vilket jag personligen menar skulle gagna både hälsa, miljö och inte minst middagskonversationen, (konversationen över huvudtaget egentligen).

Vad gäckar inte vintermörkret mer än att tillsammans med några vänner sitta ner och planera en cykelsemester på våren i t ex Champagne.Enligt maximen: Kan man cykla till jobbet kan man cykla i Champagne.

Vi gjorde just det för några år sedan, resul-

68 Ortopediskt Magasin 4/2010

tatet blev en långhelg i maj med en tämligen heterogen grupp bestående av unga och gamla, gravida och ”sub nio” typer, till stor behållning för samtliga.

Historia, kulturhistoria, arkitektur, bedövande vackra landskap, smakupplevelser vid varenda vägkrök och inte minst mötet med den stolte, litet blyge men alltid mycket vänlige champagnebon som (till skillnad från den pressade parisaren) tjänstvilligt pekar ut färdvägen med sin baguette för den vilsekomne cykelturisten.

Vi härbärgerade i Épernay med dagsturer i alla riktningar, Côte des Blancs ena dan, Valée de Marne andra, etc. Ljuvligt, personligt och småskaligt.

Skulle Champagne av någon anledning kännas för vidlyftigt, utstuderat eller spekulativt sätter endast fantasin gränsen för hur man vill att touren skall te sig.

En sak skall man ha klart för sig, vinodlingar

är alltid kuperade om än i olika grad.

Vid val av resmål och resebyrå hade vi bestämt oss för att vikta kvalitet/pris 80%/20% vilket vi ansåg rimligt, i annat fall hade vi ju kunnat avstå eller resa någon annanstans och få en bättre upplevelse, en omvänd viktning kan komma surt efter.

Vi använde oss par hasard av en liten familjefirma i Frillesås, Loca France, som infriade alla löften avseende utrustning, kartor, etc. och följde oss i spåren hela resan. Den höga servicenivån och den personliga kontakten var mycket värd. Naturligtvis finns en uppsjö av liknande företag, huvudsaken är att ta beslutet i fotens riktning... och trampa ned pedalen.

Jan Hultberg