OM 1-2010

Ortopediskt Redaktion

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år 2009 vecka 13, 23, 40 och 52.

Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare:

En tårta kan väl jubilaren vara värd?

FOTO: Börje Ohlsson

Professor Olle Svensson, Ortopedkliniken, Norrlands Universitetssjukhus, 901 85 Umeå, tel 090-785 00 00, fax 090-13 74 55, e-post olle. svensson@orthop.umu.se

Redaktion:

Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Länssjukhuset, 301 85 Halmstad, tel 035-13 12 59, e-post anders.wykman@lthalland.se Fackredaktör Börje Ohlsson, 0417-310 26. epost: borje@ortopedisktmagasin.se Ortopedingenjör Magnus Lilja, SOIF, Gjuterigatan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76 e-post m.lilja@ossur.com Specialistläkare Karin Andersson, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tel 018-611 00 00, fax 018-50 94 27, epost karin. andersson@surgsci.uu.se

innehåll ledaren En ordentlig titt framåt

5

epiphysen Från soffa till hatt

36

80 år med acta Om Patrik Haglund

8

sk-kurser Och webhörnan

38

ut i cyberspace acta kan läsas överallt

12

sof-hörnan Idrottsmedicin i Båstad

40

acta och jag En co-editors bekännelser

16

med sof ut i världen Sydafrika och Kina väntar

42

Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61. e-post: borje@ortopedisktmagasin.se Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Hemsida SOF: www.ortopedi.se

vedermödor En biträdande redaktör berättar

20

ortopedi i Australien Reserapport

44

open access En ortopedisk angelägenhet

22

göteborgsmötet Full fart på förberedelserna

46

Manuskript och annonser skickas till redaktionsadressen ovan.

svårt med engelska Actas språkgranskare om fällor och fel 24

årets avhandling Två nya kandidater

50

Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post sofkansli@ortopedi. se.

Prenumeration: 4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 200:– per år.

aaos Mycket musik i New Orleans

26

entreprenör och ortoped Margareta Berg i högform

54

bifosfonater Billig förbättring

28

soif-spalten Med sikte på 2011

62

sparkades Inte lätt vara sjukhusdirektör

32

vinspalten Ständigt denne Zlatan

66

Redaktionsadress:

Annonspriser:

För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Eva Evedius, tel 0411-197 69, 070-646 81 43, epost eva.evedius@telia.com. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.

Upplaga: 2.000 ex.

Tryck:

Medarbetare i detta nr: Olle Svensson, olle.svensson@orthop.umu.se Anders Wykman, anders.wykman@lthalland.se Anders Rydholm, anders.rydholm@ort.lu.se Rolf Önnerfält, rolf.onnerfalt@ort.lu.se Per Aspenberg, per. aspenberg@inr.liu.se Ingegerd Rabow, ingegerd,rabow@lub.lu.se Alistair Kidd, mail@good-english. com Karin Andersson, karin.andersson@surgsci.uu.se Ulf Sigurdsson, usigurdsson@gmail.com Gunilla Göthe, sofkansli@ortopedi.se Anne Garland, anne.garland@hsf.gotland.se Henrik Dahlstrand, henrik.dahlstrand@karolinska.se Ola Rolfson, ola.rolfson@vgregion.se Harald Roos, harald.roos@ skane.se Anders Enocson, anders.enocson@sodersjukhuset.se Truike Thien Margareta Berg, info@ surgicaltrainingconcept.se Richard Wallensten, richard.wallensten@karolinska.se

Centraltryckeriet, Ystad. Nr. 1 2010.

ISSN 0349-733X 3 Ortopediskt Magasin 1/2010

Ortopediskt Magasin 1/2010 3

Hur skyddar du sårområde och instrument mot luftburen smitta?

En stor del av alla postoperativa infektioner kan härledas till orena instrument som kontaminerats av nedfallande luftburna bakteriebärande partiklar.

Vi garanterar ultraren luftmiljö* med ≤ 5 cfu/m3 i kritiska målområden, såsom i sårområde och över instrument under uppdukning och hela operationstiden. Samtidigt bidrar tekniken till att öka antalet hepafiltreToul 300 är vårt instrumentbord med laminärflöde för effektivt skydd av instrumenten under uppdukning och hela operationstiden.

rade luftväxlingar och reducera partikelhalten i hela operationssalen.

Så här fungerar det Touls mobila teknik ger ett riktat ultrarent laminärt luftflöde som skyddar operationssår och instrument mot nedfallande bakteriebärande partiklar.

Toul-teknikens flexibilitet gör att den lämpar sig för alla typer av kirurgiska ingrepp och kräver ingen fast installation eller anpassning av befintlig ventilation i operationssalen. www.toulmeditech.com

Toul 400 är vår mobila enhet för effektivt skydd av sårområdet.

4 Ortopediskt Magasin 1/2010 Toul

* definition av ultraren luft och gällande krav vid ”rena operationer” är < 10 cfu/m3 luft (cfu=colony forming units, dvs bakteriebärande partiklar)

Meditech AB • Ånghammargatan 4 • 721 33 Västerås • Tfn: 021-13 50 00

Tillbakablick år 2030

N

Nu skriver vi 2030 och jag bläddrar i det jubileumsnummer som gavs ut när Acta Orthopaedica fyllde 80. Av senti­mentala skäl har jag behållit några papperspublikationer, trots att de ju numera är förbjudna av miljöskäl: den stundande istiden gör att allt brännbart måste användas för uppvärmning. Även om iEye-tekniken gör det lättare att läsa på skärmarna, och med iFeel och iSmell så kan man ju prassla med och lukta på pappret, så är iActa inte riktigt samma sak som de gamla papperstidningarna. Men på 100-årsdagen måste jag väl ändå gå in i Actas digitala annaler. Nog har det skett en utveckling, även om vi 2010, liksom i alla tider, trodde att vi var på höjdpunkten av den mänskliga utvecklingen (vem tror det?).

Ortopedin är nu dubbelt så stor som de övriga kirurgiska specialiteterna tillsammans. Den kanske mest påtagliga förändringen inom kirurgin är att så många ingrepp görs med navigation. Många yngre ortopeder har väl knappast haft glädjen att känna en välbalanserad Cobb eller en knubbig Wiberg i sina unga händer.

Nu är det joysticks som gäller och man sitter framför dataskärmen och arbetar mot tredimensionella modeller. När man bläddrar i gamla Acta ser man de mest extensiva ingrepp och skrymmande implantat vid tillstånd som idag kan åtgärdas minimalinvasivt lätt som en plätt. Nu har vi speciella kallhärdande kompositer med inbakade tillväxtfaktorer; molekylerna släpps ut efter hand så att läkningstiderna förkortas, ofta till mindre än hälften av naturalförloppet.

Infektionerna är återigen ett lika stort problem som man kan läsa om i de tidiga Acta-volymerna.

Mikroorganismerna verkar ha vunnit resistenskriget. Man får nu göra lika radikala osteomyelitoperationer som innan antibiotikaeran, även om den moderna bilddiagnostiken gör det lättare att hitta sekvestrarna, och vi kan ju som tidigare nämnts inducera nytt ben.

Lag på att utreda personer med lågenergifrakturer Fragilitetsfrakturer är fortfarande ett problem trots att man numera enligt lag måste hand om och utreda personer med lågenergifrakturer. Med specifika antikroppar kan man styra benbildningen och vid behov lägga in en växel eller två för osteoblasterna. Det behövs sannerligen numera eftersom antalet äldre ökat långt mer än de prognoser vi oroade oss över i slutet av förra seklet.

Det är - nu som då - legitimt att medikalisera olika problem, och det kommer en aldrig sinande ström av nya sjukdomar, oftast olika ospecifika tillstånd. Det har ju alltid funnits modediagnoser, men nu verkar det inte vara någon hejd på akronymerna, delvis beroende på att industrin förstått att det är lättare att komma på nya sjukdomar för gamla behandlingar än tvärt om. Och märkligt nog har de stora vetenskapliga landvinningarna inom neurovetenskaperna inte kommit till så stor klinisk praktisk nytta.

Det blir också mer och mer uppenbart att endast en mycket liten del av den globala smärtan går att skära bort.

När kamrat Stalin för 100 år sedan förbjöd sovjetmedborgarna att ha ont i ryggen, så fick folk ont i magen istället. The pain in the spine is mainly in the brain, för att citera Alf Nachemson.

Det mesta som står i dagens Acta begriper jag naturligtvis inte. Och det som man inte begriper betraktar man ju som fint och exklusivt. Det är kanske en anledning till att Acta idag är världens ledande ortopedblaska med en tresiffrig impaktfaktor. Actas uppsving beror säkert på att vi länge var den enda ortopediska tidskrift som var fri på nätet och att artiklarna publicerades snabbt, och att Acta också var tidigt ute med en edition på mandarin.

I Afrika är tyvärr hälsotillståndet värre än någonsin, och här är det de gamla sjukdomarna från 1800- och 1900-talet som gäller. I den övriga världen är det lite bättre, men skillnaderna mellan

Ortopediskt Magasin 1/2010 5

människa är sedan många år förbjuden eftersom den skapade fler problem än den löste, medan genmanipulation på växter och djur har hjälpt till att hålla svälten borta.

Men å andra sidan, utan den molekylärgenetiska forskningen hade vi inte kunnat mer om sjukdomsmekanismerna är vi gjorde på det forna 1900-talet.

Registren så många att de kräver register Kvalitetsregistren är nu så många att det krävs register för att hålla ordning på dem. Men det gör ju ingenting, eftersom man nu integrerat dem i journalerna - eller rätteligen tvärt om, kvalitetsregistren har blivit navet i informationsflödena. Problemen har varit mer varit politiska och legala än tekniska, men det tog över 60 år att ro det i hamn. Ingenting har någonsin betytt så mycket för att höja kvalitén på sjukvården, det skulle i så fall vara förståelsen för hygienen på slutet av 1800-talet. Nu kan man nästan direkt se hur olika behandlingar slår ut.

Artrosproblemet det enda som återstår

å ena sidan vad man kan göra och vad man har råd med, och å den andra över- och underkonsumtion, blir allt mer iögonenfallande även inom Europas Förenta Stater. I USA är nu sjukvårdens (Forts. sid.6)andel av BMP 22% (inte mer, den är är väl 19 nu?) men det verkar inte förslå, eftersom den biomedicinska utvecklingen accelererar ännu snabbare.

Upplopp på sjukhusen Inom onkologin har kirurgin fått en allt mindre roll, operation tillgrips bara vid mekaniska komplikationer som ileus och patologiska frakturer.

Stora stympande ingrepp vid sarkom utförs nu knappast alls, många tumörer kan botas med enbart tumör- och patientindividualiserad cytostatikabehandling. De nya dyra målsökande farmaka som kommit fram under de senaste åren har i många år skakat om försäkringsbolagen som rattar sjukvården.

På den Svarta Torsdagen, den 25 oktober 2029 - ironiskt nog nästan exakt 100 år efter den första stora börskraschen - blev det upplopp inte bara på bankerna utan även på sjukhusen för att komma åt livsuppehållande läkemedel. Den genetiska ingenjörskonsten på

6 Ortopediskt Magasin 1/2010

När man bläddrar i gamla Acta ser man de mest extensiva ingrepp och skrymmande implantat vid tillstånd som idag kan åtgärdas minimalinvasivt lätt som en plätt.

Reumatoid artrit som man såg det på 1900-talet är nu ett minne blott sedan man infört de biologiska läkemedlen.

När man sedan kunde kartlägga de specifika proteinmönstren i olika vävnader, inklusive ledbrosk, så har man kunnat vaccinera och behandla alla systemiska inflammatoriska sjukdomar med specifika antikroppar så att destruerande förändringar sällan uppkommer.

Däremot har man inte kunnat komma åt artrosproblemet med medicinska åtgärder eller genom biologisk regeneration av ledbrosk. Å andra sidan har proteserna ständigt förbättrats och deras livslängd ökat genom att man åren efter sekelskiftet successivt lyckades minimera slitageprodukterna och de bendefekter som ändå uppkommer av andra orsaker kan behandlas med en cocktail av tillväxtfaktorer för att få en kontrollerad benbildning.

Nu ser jag på min iPad att excellensen Berlusconi just avslutat invigningstalet vid Actas 100-årsjubileum i Milano-domen, så jag sätter raskt på mig mina iEars, för nu ska Kjell Lönnå leda den ortopediska allsången.

Olle Svensson

PREMIÄR Smidig, unik ortoslösning vid

HYPEREXTENSION i kombination med

a ToeOFF®-Family product

DROPPFOT • Helbensortos vid Hyperextension i knäleden • Kombineras med ToeOFF® och BlueRockerTM • Anpassas indiviuellt • Smidig med låg vikt • Får plats under byxor • Enkel att ta på och av • Droppfotsskenan kan användas separat

NYFIKEN?

Se instruktionsfilm om utprovning och anpassning! Ladda ner utprovningsinstruktion och brukarinformation!

www.camp.se

ToeOFF, BlueRocker och Combo skall provas ut och anpassas av ortopedteknisk personal.

ToeOFF, BlueRocker är patenterade produkter.

www.camp.se

Tel Fax

SVERIGE 042-25 27 01 042-25 27 25 mail.sweden@camp.se

DANMARK 43 96 66 99 43 43 22 66 mail.denmark@camp.dk

FINLAND NORGE 09-350 76 30 23 23 31 20 09-350 76 338 23 Magasin 23 31 21 Ortopediskt 1/2010 7 mail.finland@camp.fi mail.norway@camp.no

ACTA 80

På hösten 1930 kom det första numret av Acta Orthopaedica Scandinavica ut till 137 prenumeranter i Finland, Norge, Danmark och Sverige.

Den som tog initiativet till att starta tidskriften var Patrik Haglund, Sveriges och Skandinaviens förste professor i ortopedi.

Patrik Haglund och Acta Orthopaedica Scandinavica Vem var då denne Haglund? Han föds 1870, döps till Sims Emil Patrik (Sims efter drottning Viktorias av England förlossningsläkare) och växer upp som ett av sex syskon i Norrköping där fadern Emil Haglund är läkare med egen praktik. Pappan är även politiskt aktiv och sitter i stadsfullmäktige under ett decennium. Mamman, Hedvig, är en företagsam kvinna som bland annat startar en hushållsskola och som efter makens död driver det uppländska bruket ­Ortala med verksamheter som såg, kvarn, jordbruk och trädgård.

Å

ret 1888 tar Patrik studenten i Norrköping. En av hans skolkamrater är Albert Engström som blir en vän för livet. Efter studentexamen skrivs Patrik in vid Uppsala universitet för fortsatta studier. Hans yrkesval förefaller till en början oklart, och det är först efter avlagd fil. kandexamen, med bl.a. astronomi som delämne, som han anträder den medicinska banan.

8 Ortopediskt Magasin 1/2010

Han blir med. lic. 1899 och när han därefter tjänstgör som underkirurg är det professorn i kirurgi, Carl Lennander, som får honom intresserad av skelettkirurgin. Ortopedin har i slutet av 1800-talet börjat få en vetenskapligt och organisatoriskt självständig ställning - trots motstånd från kirurghåll som förfäktar ”kirurgins enhet”. Särskilt i Tyskland har denna nya medicinska specialitet vunnit styrka och 1901 arbe-

tar Haglund en tid hos den store tyske ortopeden Albert Hoffa i Würzburg.

Albert Engströms teckning av vännen Patrik och texten som slutar med ”Hans förnemste Tänke-Språk är: Undfly vin, tobak och läkare” (1906).

år

Företagen som finns kvar

Första numret av Acta Orthopaedica Scandinavica. Infälld Patrik Haglund.

Under sina utländska studier har Patrik lärt känna den nyligen upptäckta röntgentekniken, som till en början huvudsakligen används vid skelettskador. 1902 köper han en röntgenapparat i Tyskland som han använder i sin privatpraktik i hemmet på Malmskillnadsgatan i Stockholm. Detta ska ha varit den första röntgenapparat som infördes i vårt land. I början får även patienter från Sophiahemmet, som då saknar sådan utrustning, röntgenundersökningar gjor­da med denna apparat.

Patrik Haglund försvarar 1903 sin avhandling ”Radiografiska studier över spongiosans funktionella struktur i calcaneus”.

Docent i ortopedi - och gymnastikdirektör!

Den första röntgenutrustningen kommer till

Serafimerlasarettet i Stockholm 1904 och Patrik anställds då som amanuens vid kirurgiska klinikens röntgenlaboratorium. Samma år blir han utnämnd till docent i ortopedi och kanske litet anmärkningsvärt utexamineras han också som gymnastikdirektör vid GCI, Gymnastiska Centralinstitutet, – även det 1904! År 1906 slutar Haglund sin anställning och efterträds av Gösta Forssell, som kommer att ägna sitt liv åt röntgenologins utveckling och som blir Sveriges förste professor i radiologi.

Patrik är även på det sociala planet en mycket aktiv man. Han synts flitigt i sällskapslivet och han är med i Allmänna sången och i OD. 1913 skapas en donationsprofessur vid Karolinska Institutet i Stockholm och Haglund utnämns till innehavare av denna Skandinaviens första professur i ämnet.

1918 bildas British Orthopaedic Associa-

tion. Haglund som har ett starkt intresse för att stimulera det nordiska samarbetet inom ortopedin sammanträffar i Göteborg året efter med 18 framstående kollegor med intresse för extremitetskirurgi för att starta Nordisk Ortopedisk Förening. Han blir då vald till NOF:s förste president.

NOF behövde en tidskrift Under åren som följer blir det alltmer uppenbart att man i föreningen behöver en egen tidskrift att publicera sig i, ett internationellt språkrör. Dansken P Bentzon engagerar sig starkt men får till en början brottas med många bekymmer av både redaktionell och ekonomisk natur. Han får dock starkt stöd av Haglund liksom av Harald Nilsonne i Stockholm. När Haglund i januari 1930 tar initiativ

Ortopediskt Magasin 1/2010 9

gör Haglund för sina erfarenheter av kroniskt deformerade leder. Dessa invalidiserande resttillstånd är vanliga i början av förra seklet och orsakerna är talrika: tbc, sepsis, RA, gonorré, lues, olycksfall mm. Artikelns titel är ”Über chro­nisch defekte Gelenke. Prinzipielle Gesichtspunkte und praktische Erfahrungen.”

Han gör i artikeln reflektionen att en leddestruktion leder till samma kontraktur och funktionsinskränkning oavsett etiologi dvs liknande slutresultat vare sig orsaken är tbc, RA, lues etc.

Utarmning av undersökningstekniken Dubbelexponerade fotografier för att visa rörelseomfånget före och efter behandlimg.

till ett möte i Stockholm, får Bentzon presentera ett färdigt förslag. Det innebär att namnet ska vara Acta Orthopaedica Scandinavica, att Munksgaards förlag i Köpenhamn ska trycka och distribuera tidskriften, att man ska ha hela tio redaktörer; två från vardera Danmark, Sverige, Finland och Norge samt med Haglund i spetsen som ”Editor” och Bentzon som ”Redigenda curavit” dvs verkställande direktör.

Redaktörerna satsar 200 kr var till en garantisumma. Det första numret kan så äntligen hösten 1930 distribueras till bibliotek, bokhandlare och 137 prenumeranter. Priset är 18 kr för medlemmar, 25 kr för övriga.

Författaren avled - nekrolog i samma nummer Den första volymen innehåller 23 originalartiklar. Majoriteten av dessa är skrivna på tyska, tretton stycken. Sex artiklar är på en­gelska och fyra på franska. Harald Nilsonne, far till Ulf N, skriver fyra artiklar, Sinding-Larsen från Rigshospitalet i Oslo publicerar tre artiklar (två på tyska och en på engelska). Den sistnämnde avlider för övrigt i februari 1930 vilket föranleder införandet av en nekrolog över honom i samma nummer.

Första numret med förord av Haglund I det första numret av Acta bidrar Haglund med ett förord på engelska, franska och tyska.

Han skriver att samarbetet mellan läkare i de nordiska länderna inte endast grundar sig på ömsesidig språkförståelse utan även likartad medicinsk utbildning. Han menar att ortopederna i de fyra länderna bildar en ”skandinavisk ortopedisk skola”.

I en längre artikel i samma nummer redo-

10 Ortopediskt Magasin 1/2010

Haglund beklagar sig också över att det med tiden skett en utarmning av undersökningtekniken i takt med att röntgen vinner ny terräng.

Låter det bekant? Han skriver att han ofta predikat att röntgenbilden bara är ett komplement till den noggranna kliniska undersökningen – hur ska man kunna följa ett sjukdomsförlopp med röntgen och utan att man manuellt har undersökt och dokumenterat status med synovit, kapselsvullnad, hydrops, muskelfästen, krepitationer, bursor, senskidor med mera?

Det viktigaste i behandlingen av destruerade leder tycks vid denna tid ha varit kontrakturprofylax dels för att bibehålla rörlighet, dels för att, om leden stelnar, den fixeras i funktionellt gynnsamt läge. Haglund betonar vikten av att överkorrigera leder med begynnande kontrakturtendens, genom redressioner i eller utan narkos och med hjälp av gipsningar eller fjädrande bandage. I undantagsfall tillgrips kirurgi.

Liten rörlighet bättre än stel led Även en aldrig så liten rörlighet är bättre än en stel led. Å andra sidan bättre en smärtfri ankylos i funktionsställning än en smärtsam rörlig led.

Illustrationer utgörs av fotografier där rörelseomfånget i respektive led åskådliggörs effektivt genom dubbelexponering.

Avslutningsvis ondgör sig Haglund över att man i vårt land tillåtit eller snarare inte förhind­rat inrättandet av medicinska behandlingsinrättningar utan läkares medverkan.

Han avser med detta de sjukgymnastiska mottagningar och mekanoterapeutiska institut som sedan mitten av 1800-talet verkar utan­för skolmedicinen och som behandlar i stort sett alla sjukdomar och tillstånd med manuell terapi, exempelvis tbc och buktumörer.

Nej, för patienternas bästa ska sjukgymnastiska utbildningen höra till sjukvården och medicinska behandlingsavdelningar ligga i an-

Patrik slits mellan kärleken till båten Trygg och sina professionella plikter (Ernst Åkerblad, c:a 1930).

slutning till ortopediska specialkliniker. Lund nämns som exempel på detta; där har man vid denna tid inlett ett ”organiskt” samarbete mellan medicinska och ortopediska kliniken på en nyinrättad specialavdelning för kroniska ledsjukdomar.

Utgivare till sin död Acta Orthopaedica Scandinavica utvecklas med åren både till innehåll och form och antalet prenumeranter ökar stadigt – även utanför Skandinaviens gränser. I början utkommer fyra nummer per år, så småningom blir det sex nummer per volym.

Haglund fortsätter att verka för den nordiska tanken såväl inom NOF som i arbetet med tidskriften. Han sitter även med i Nobelstiftelsen och deltar i utnämnandet av Nobelpristagare i medicin. Någon ortoped har dock inte fått detta pris – än så länge! Patrik Haglund kvarstår som Actas utgivare fram till sin död i en hjärtattack 1937.

Anders Wykman Referenser Nordisk Ortopedisk Förening 1919-1979. Red .

Hans Emnéus. Helsingfors 1979 Karl Montan: Patrik Haglund – banbrytare, stridsman. SVCR, Stockholm 1991

Inspired by Individual Anatomy Fitmore® Hip Stem • Curved, uncemented shortened stem • Innovative offset concept: Increase in offset is independent of stem size • Bone-sparing design: Preserves the greater trochanter and soft tissues • Built on proven design elements • Short curved design facilitates MIS procedures

Shortened Curved Stem

Different Medial Curvatures

Porolock® Ti-Plasma Coating

for primary THA

for a more accurate reconstruction of the patients anatomy

for improved osteointegration

Innovation on the move. Zimmer is a worldwide leader in orthopaedic reconstructive, spinal and trauma devices, dental implants, and related orthopaedic surgical products. Zimmer has operations in more than 25 countries around the world and sells products in more than 100 countries. Our mission is to develop, produce and globally market the highest quality orthopaedic products that repair, replace and regenerate. We are supported in that mission by the efforts of more than 8,500 employees worldwide.

06.01964.012 © 2010 Zimmer GmbH

www.zimmer.com Ortopediskt Magasin 1/2010 11

Acta Orthopaedica - still going stron

g.

Rapport från Mission Control Center:

Acta Orthopaedica i cyberspace efter 80 år 80 år är en respektingivande ålder även för en vetenskaplig tidskrift; de flesta är yngre och många har omkommit i redan unga år - varje år startar ett stort antal nya tidskrifter, bland dem också ortopediska, de flesta överlever inte så länge.

A

merikanska JBJS startade 1889, brittiska JBJS 1948, Clinical Orthopaedics and Related Research 1947.

Jag har varit redaktör för Acta i 15 år (förre redaktören Göran Bauer dog 1994 på sin post).

Nedan kommer några synpunkter och funde-

12 Ortopediskt Magasin 4/2009

ringar. Definitionen av en vetenskaplig tidskrift är att alla publicerade artiklar har genomgått peer-review, dvs granskats av utomstående experter. Peer betyder jämlike vilket också innebär att manuskript vars innehåll överstiger jämlikens förstånd riskerar att bli refuserade; det finns många exempel på Nobelpristagare

som fått sina banbrytande arbeten refuserade.

Acta får varje år 650 till 700 manuskript för bedömning. Antalet ökar, för 10 år sedan fick vi 4-500. Av dem publicerar vi drygt 120-140 artiklar vilket innebär att 80% av inskickade manuskript refuseras. En tidigare regel var att alla manuskript skulle skickas för granskning

Anders Rydholm och Ann-Britt Nordvi. På tavlan i bakgrunden Göran Bauer.

av oberoende experter utanför redaktionen (en regel som vissa tidskrifter fortfarande följer). Vi har sedan länge övergett detta system: vissa manus refuserar vi direkt därför att Acta inte är rätt forum, andra därför att de inte uppfyller våra kvalitetskrav, i klartext: de är så dåliga att vi i redaktionen tar på oss ansvaret att refusera. Vi anser att det är missbruk av granskare att skicka dem dåliga manuskript.

Ett betydligt effektivare sätt att använda granskare är att skicka bra manuskript till dem för att de skall föreslå förbättringar. Inget är så bra att det inte kan göras bättre (det vet alla som har skrivit en vetenskaplig artikel och reviderat sitt manus sju gånger innan inskickning för att därefter få tillbaka det med ett stort antal förslag till förbättringar). Våra granskare får 2-3 veckor på sig och många lyckas bli färdiga med

sin granskning inom denna tid varefter den coeditor (vi har tio co-editors) sammanställer sin och granskarnas uppfattning vilket leder till att ms antingen refuseras eller rekommenderas revision för därefter sannolikt accepteras (ej sällan efter ytterligare revision). En co-editors mödor beskriver Per Aspenberg och Rolf Önnerfält i detta nummer.

Inga anonyma domare Acta har, till skillnad från de flesta tidskrifter, ett öppet granskningssystem, granskarna vet vem som skrivit och författarna får reda på vem som är granskare. Vi anser att ingen skall värderas av anonyma domare. Många tidskrifter försöker maskera namn för granskarna för att undvika jäv. Vi tror att det är tvärtom;

kommer ett manuskript från ett välkänt ställe höjs våra krav. Skälet för att ha dolda granskare anges vara att de annars inte vågar vara kritiska, vi tror att signerade utlåtanden blir bättre: man måste stå för vad man skriver.

Peer-review-systemet har utsatts för mycket kritik bl a för att det är tidsödande och framför allt för att granskarna kan ha fel. Visst kan det bli så, men om ingen av dem uppfattat förtjänsterna är det oftast manuset det är fel på.

Vi får dock få (kring 5-10 per år) klagomål på refuseringar och ofta vidhåller vi vår uppfattning men inte alltid; vi kan ompröva, granska igen, och ibland ändra vår uppfattning efter förtydligande.

Vill du överklaga ett refuseringsbeslut skriv ett vänligt brev efter att först ha tänkt igenom våra grunder för refusering några dagar. Det

Ortopediskt Magasin 1/2010 13

leder sällan till framgång att i refuseringsilskan omgående skriva ett argt brev och förklara att redaktion och granskare är underbegåvade; sådana brev besvarar vi med att manuskript av den kvaliten säkert snabbt finner sin plats i en annan framstående tidskrift. En redaktör plågad av en överklagande författare avslutade korrespondensen med detta brev till honom: ”Dear Dr. In regard to your letter of June 25: The Editor stood ´fore the Heavenly Gate, His features pinched and cold.

He bowed before the Man of Fate, Seeking admission to the fold. ”What have you done,” St. Peter asked, ”To gain admission here?” ”I was the Journal´s editor, Sir, For many a weary year.”

The Pearly Gates swung open wide as Peter pressed the bell. ”Come in and choose your harp,” he cried; ”You´ve had your share of hell!”

Sincerely yours, Anonymous” (Published in an editorial in The Journal of the Irish Medical Association, 1958) Även om peer-review-systemet har många nackdelar har ingen kunnat komma på något bättre. (Winston Churchill sa om demokrati att det är den sämsta styrelseformen som har prövats, bortsett från alla andra former som har prövats genom tiderna.)

Förlag och Open Access Flertalet vetenskapliga tidskrifter ägs av kommersiella förlag som skapat och skapar sig stora vinster på dem (ibland upp till en tredjedel av omsättningen, en vinstmarginal okänd i de flesta ickekriminella sammanhang). Vinsterna skapas genom att förlagen får materialet, som de sedan säljer dyrt till sina prenumeranter, i stort sett gratis; författarna och granskarna får inget betalt och flertalet redaktörer uppbär låga arvoden. Idag kontrollerar tre förlag 60% av marknaden: Reed Elsevier med nästan 2000 tidskrifter, Taylor and Francis med drygt 1000 och Springer med cirka 500. Att köpa upp mindre förlag och ständigt höja prenumerationspriserna har varit en policy hos dessa förlagsjättar. (Om förlagen och Open Access skriver också Ingegerd Rabow i detta nummer.)

Acta ägs däremot av NOF och är därmed icke vinstdrivande och styr själv över sin utveckling. Vårt förlag är Taylor Francis/Informa Health. Förlaget ansvarar för tryckning och

14 Ortopediskt Magasin 4/2009

det är genant att FIB-aktuellt trycks i färg och Acta i svartvitt. distribution och annonsering. Vi har ett gott förhållande till vårt förlag med regelbundna möten där vi efter behov utnyttjar dess sakkunskap.

Att vi inte eftersträvar vinst avspeglar sig på många sätt. Vi trycker sedan länge i färg utan kostnad för författarna, kommersiella förlag tillgodogör sig ofta 5-10 000 kr per färgbild.

Det var förre redaktören Göran Bauer som började med färg och krävde att författarna skulle skicka färgbilder: ”det är genant att FIBaktuellt trycks i färg och Acta i svartvitt”. På den tiden ansåg dock många att färg var oseriöst; en vetenskaplig tidskrift skulle vara svartvit. Denna inställning höll i sig; när vi började sätta underrubriker i färg tyckte en del att nu var gränsen nådd! JBJS (både Am och Br) har dock småningom följt efter.

Fritt på nätet Open Access innebär att en tidskrift ligger fritt på nätet, öppen för envar. En OA rörelse startade för 15 år sedan, dels som protest mot de kommersiella förlagens höjda prenumerationspriser och dels som en följd av de elektroniska kommunikationsmöjligheterna - det är inte mer än 20 år sedan Internet och WWW kom igång ordentligt.

Ett ökande antal stora bidragsgivare stöder

OA, och flera kräver nu att publikationer av forskning betald av dem skall göras fritt tillgängliga, antingen genom att publiceras i en tidskrift som har OA eller att artikeln läggs fritt på institutionens eller författarens hemsida. I det senare fallet är det inte så lätt att hitta artikeln. Publiceras den däremot i en tidskrift som har OA ska den ligga fritt tillgänglig via länk från PubMed. Öppnar du ett Acta-abstract, från 2005 och framåt, i PubMed finner du upp till höger en ikon ”FREE FULL TEXT” och klickar du den kommer du till hela artikeln på förlagets hemsida. Sedan i år ligger vi också arkiverade i PubMed Central. Om du öppnar en acta-artikel, via PubMed, får du en länk till PubMed Central och på deras hemsida finns flera finesser, du kan bland annat lätt trycka fram alla artiklar tidigare publicerade av författarna. Så snart korrektur av en artikel är godkänd av författarna går den direkt till PubMed och finns efter några veckor tillgänglig där som ”Epub ahead print”. Det innebär att tiden mellan klar artikel och papperspublicering som kan uppgå till omkring ett halvt år förlorar betydelse. Alla artiklar publicerade tidigare (dvs 1930 – 2004) finns också fria på förlagets hemsida men nås än så länge ej via PubMed, gå istället in på Actas hemsida www.actaorthop.org Väl tilltagen avgift Kravet från många bidragsgivare på Open Access publicering (i Sverige har Vetenskapsrådet helt nyligen anslutit sig), har lett till att många tidskrifter nu erbjuder sina författare att lägga artiklarna fritt mot en kostnad för författaren, vanligen mellan 20-30 000 för en artikel! Motivet för storleken av denna summa är att förlagen tappar prenumeranter när alltmer av dess artiklar är fritt tillgängliga. Avgiften är minst sagt väl tilltagen!

Actas Open Access har lett till en betydande reduktion av biblioteksprenumeranterna med minskande intäkter till följd. I framtiden kommer vi möjligen att tvingas ta ut en mindre författaravgift för förmånen att få ett manu­ skript bearbetat, tryckt och lagt fritt på nätet.

Avgiften kommer dock att bli väsentligt lägre än den ovan nämnda!

Den viktiga granskningen av görs gratis av utomstående experter. Jag kan tänka mig att det måste vara trevligare att vara granskare till en icke kommersiell tidskrift än till en kommersiellt driven tidskrift vars huvudsyfte naturligtvis är att tjäna pengar. Det har faktiskt hänt att granskare slagit sig samman och bojkottat en tidskrift som varit alltför oblyg i sin höjning av prenumerationspriset.

Acta-artiklar publiceras under en överens-

boratorier eller i kliniken statistisk expertis för planering och värdering av resultat. Det går inte längre att säga som fysikern Ernest Rutherford, som kartlade atomens uppbyggnad, för 100 år sedan: ”If your experiment needs statistics, you ought to have done a better experiment...” I Acta granskar sedan snart 20 år en biostatistiker, Jonas Ranstam, försöksdesign och statistisk metodologi.

Impact factor

Karikatyr av ACTA:s förste redaktör, Patrik Haglund.

kommelse (Creative Commons Attribution Noncommercial License) som tillåter all ickekommersiell användning, distribution och reproduktion, förutsatt källan anges. Du, eller någon annan, behöver alltså inte be Acta om lov för att få trycka om din artikel i t ex en avhandling eller publicera en artikelbild eller tabell i t ex en bok. Det förvånar mig att så många författare aningslöst skriver på copyright överlåtande till förlag som skall publicera deras artikel; först får förlaget artikeln gratis, därefter övertar de äganderätten till den varefter de trycker den och säljer den dyrt och behåller pengarna.

Kvalitetsregister Först i världen av nationella kvalitetsregister var det svenska knäregistret 1975 på initiativ av Göran Bauer. Det följdes efter ett år av höftregistret (Peter Herberts, Göteborg) och har stimulerat tillkomsten av ett stort antal register i Sverige och utomlands; stora artroplastikregister finns nu i många länder. Acta har genom åren publicerat många artiklar från dessa register. I vårt 80-årsnummer har vi 13 sådana artiklar, två artiklar om de svenska knä- och höftregistrens historia, en ledare om hur fynden baserade på registerdata skall betraktas och en artikel om statistiken vid bearbetning av registerdata. Vi försöker göra Acta till den första tidskrift man har i åtanke för publicering av sin registerstudie!

Statistik Felaktig statistik som leder till fel slutsatser har påvisats i många artiklar, även i de finaste tidskrifterna som Nature och Science. Sedan länge kräver så gott som alla experiment i la-

Orden Impact Factor (IF) utlöser starka känslor och det beror på att många missförstånd av dess betydelse lett till missbruk (å andra sidan har jag inget emot att Actas IF stiger, och det gör den).

Impact factor beräknas som kvoten mellan antalet citat uppnådda under ett år och antalet artiklar publicerade de två tidigare åren som citaten hänför sig till (oavsett om dessa artiklar fått några citeringar eller ej). Om en tidskrift publicerar 250 artiklar 2006-07 och dessa artiklar får sammanlagt 500 citeringar under 2008, blir IF 2. Sedan några år beräknar man också en 5-årsfaktor.

Det startade för 50 år sedan då man fick möjlighet att undersöka citeringsmönster och man fann då till sin förvåning att några enstaka tidskrifter (framför allt Nature och Science) stod för merparten av citeringar inom medicin och naturvetenskap (hard science). Inom hard science är det så att 80% av alla citerade artiklar publiceras av 20% av antalet tidskrifter. Så var det inte i humaniora. Man fann alltså att vissa journaler publicerade artiklar som igenomsnitt citerades väsentligt oftare än andra; dessa artiklar slog hårt och så myntades begreppet Impact Factor. En tidskrift med hög IF anses därmed publicera bättre/viktigare artiklar än en med låg IF. Det var däremot aldrig meningen, och är fortfarande inte heller, att IF skulle användas för att värdera enskilda forskare.

IF varierar starkt mellan områden, molekylärmedicin har hög IF (10-30), anatomi låg (nära 0), och ortopedi kring 0,5-4 Skillnaderna är ämnesspecifika; molekylärmedicin är hett, man citerar nya upptäckter/metoder snabbt och ofta. Ett skäl till att IF inte kan användas urskiljningslöst för att värdera enskilda forskare är att den sk 80/20 regeln gäller också här, i detta fall innebär det att 20% av artiklarna i en tidskrift står för 80% av citeringarna.

En kioskvältande artikel gör mycket för IF; en av de första artiklarna om kartläggningen av det mänskliga genomet publicerades 2001 i Nature, på 5 år hade den citerats mer än 5 000 ggr.

Detta innebär att många artiklar även i tid-

skrifter med hög IF inte citeras särskilt ofta, vilket i sin tur innebär att enbart det faktum att en artikel publicerats i en av dessa tidskrifter inte är någon garanti för att just denna artikel har hög impact. Man kan inte enkelt värdera en forskare genom att summera tidskrifternas impact factor för varje artikel hon publicerat.

Det har gjorts och görs fortfarande även om det nu finns bättre metoder för bibliometri.

Detta missbruk har lett till att en del anslagsgivare vid sin värdering endast tar hänsyn till artiklar publicerade i tidskrifter som har en IF över någon viss siffra.

Konsten att manipulera statistik I konkurrensen om bra artiklar har tidskrifte försökt, ofta framgångsrikt, att manipulera IF. Täljaren kan göras större genom att citeringar till just den egna tidningen ökas, det förekommer att redaktörer tämligen oblygt påpekar för författare att man i hans arbete som skall publiceras gärna ser fler referenser till den egna tidskriften. Också nämnaren kan riggas, ju mindre den blir desto större blir IF. Det kan göras genom att antalet publikationer som räknas in i den minskas; man lär kunna förhandla med systemets indexerare om att vissa slags artiklar inte skall räknas in. För att driva med systemet roade sig en tidskriftsredaktör med att skriva en Editorial år 2007 som handlade om tidskriftens profilering, den följdes av referenser till alla artiklar som tidskriften publicerat 2005-2006. Resultatet blev att Impact factorn steg från 0,7 till 1,4!

Sådant taskspeleri ägnar sig inte Acta åt.

Impact factorn för år 2008 (2009 siffran kommer först till sommaren) var för de fyra största allmänortopediska tidskrifterna: JBJS (Am) 3,3, JBJS (Br) 2,2, CORR 1,9, Acta 1,8. En bidragande orsak till den höga siffran för JBJS (Am) kan vara att amerikanska författare som bekant föredrar amerikanska referenser.

Papper Det papperslösa kontoret och böckernas undergång förutsade man för många år sedan.

Det lär finnas mer papper på kontoren nu än tidigare och det säljs allt fler böcker; introduktionen av läsplattor går trögt. Jag tror att Actas pappersupplaga kommer att leva länge till. Den som till äventyrs har bläddrat i en uppslagsbok vet hur trevligt det är att i sökandet efter ett uppslagsord stöta på och läsa en mängd andra.

På samma sätt är det trevligt att bläddra i varje nytt nummer av Acta!

Anders Rydholm

Ortopediska kliniken, Lund

Ortopediskt Magasin 1/2010 15

Acta och jag:

Bekännelser av en co-editor 1984 önskade Göran Bauer att jag skulle bli Assistant Editor, som titeln var då. En tid dessförinnan hade han prövat mig genom att ge mig ett manuskript för granskning. Jag lade ner mycket arbete på detta, och jag tyckte att jag hade gjort ett bra jobb. Efter ett par dagar låg åter manuskriptet på mitt bord. På första sidan hade GB skrivit: läs och lär!

M

ed blyerts hade han kortat det kraftigt, och praktiskt taget allt var omformulerat. Det var lätt att se hur mycket bättre det hade blivit, men jag anade inte att man kunde behandla författare så.

Att revidera och skriva om manuskript blev ett viktigt och ofta tidsödande arbete. Det var inte ovanligt att stycken skrevs om helt och klistrades in i manuskriptet. Ibland reviderades ett manuskript gång på gång, och för varje gång blev allt mindre kvar. Till slut fanns ingenting att publicera. En viktig erfarenhet var att i tid, helst genast, upptäcka vilka manuskript som hade förutsättningar att bli publicerade.

Hanteringen av manuskript var omständlig och tidsödande. De skickades av författarna till ett kontor i Köpenhamn, där en sekreterare registrerade och förde in i ett kartotek. Därefter fördelade hon manuskripten till Co-Editors, oftast utan hänsyn till innehåll. Betydligt oftare än nu skickades manuskript för granskning, något som i en del fall kunde ta månader.

När det var dags för beslut, skedde all korrespondens med författaren via brev utskrivna i Köpenhamn.

On line Sedan 2004 sker all hantering av manuskript elektroniskt. Fördelarna är enorma. Handläggningen kan kanske ibland bli stötande snabb: om ett manuskript självklart måste refuseras direkt, kan författaren till ett manuskript som skickats in före lunch hitta ett beslut direkt när han kommer tillbaka efteråt. Det har även blivit enklare för författarna att skicka in sitt material. Ibland kan man tycka att det blivit för

16 Ortopediskt Magasin 1/2010

enkelt. Ett manuskript som refuserats av en annan tidskrift kan snabbt och lätt skickas vidare i oförändrat skick. Det är lätt att upptäcka. En granskare berättade att han redan haft manu­ skriptet för bedömning och att den kritik och de förslag till förändringar han framfört inte alls beaktats. Det händer att det går så snabbt att medföljande brev är detsamma, att författarna önskar publicering i J Bone Joint Surg, det vanligaste önskemålet. Om det är författare som beräknas tåla en elakhet, kan de få läsa ungefär följande: - You have asked us to publish your paper in J Bone Joint Surg. Unfortunately, we cannot promise that and you must ask them. If they contrary to expectations should reject the paper and if you then decide to submit it to us, I regret to inform you that we will do the same.

Kravet: ny information av undervisningsvärde Majoriteten av manuskripten skickas inte till en extern granskare. Fallbeskrivningar accepteras sällan. Kravet är att beskrivningen ska innehålla vikig ny information med undervisningsvärde. Att en sjukdom eller skada är ovanlig är inget skäl att publicera; antingen måste diagnosen ha varit svår eller också måste behandlingen varit originell. Ibland kan en beskrivning vara så spektakulär att man inte kan motstå publikation, trots att den bara har anekdotiskt värde.

Många manuskript är av så oförbätterligt dålig kvalitet att de kan refuseras direkt och utan omfattande motivation. De riktigt bra manuskripten är också lätthanterliga; de kan med lätt hand skickas till granskning. Det tyngsta arbetet är med manuskript som be-

finner sig däremellan. Ofta kan jag inte själv bedöma hur intressant arbetet är eller om använda metoder är adekvata. Även i de fall där det lutar starkt mot refusering, kan en yttre värdering vara av stort värde. Författarna har lagt ner mycket arbete, och de förtjänar att bli seriöst bedömda. Att på ett trovärdigt och för författarna acceptabelt sätt refusera en artikel kan medföra mycket mer arbete än att slussa ett arbete till publikation.

Fusk I den preliminära bedömningen ingår även en kontroll av etiskt beteende, att författarna har följd deklarationerna från Helsingfors 1975 och 2000. Det finns annat som kan vara svårare att kontrollera. Att författare hittar på och medvetet manipulerar data är sannolikt mycket ovanligt. Bias är desto vanligare och omöjligt att upptäcka men ofta lätt att misstänka: om författarna är betalda av det företag som tillverkar den undersökta produkten och om man märker att artikeln bara är ute efter att framhålla bra resultat, finns goda skäl att refusera direkt. Alla som sysslar med vetenskap har förmodligen hört uttrycket ”massera data”.

Salamiproduktion Det finns andra sätt uppföra sig dåligt (misconduct): dubbelpublikation, ”salami production” och ”meat extender”. ”Äkta” dubbelpublikation, att man skickar in samma material – rent av samma manuskript - till mer än en tidskrift, har förmodligen blivit ovanligare, och det är några år sedan jag såg ett fall. Orsaken kan vara att det med dagens databaser är svårare att komma undan. Salamiproduktion

Rolf Önnerfält med ett exemplar av sitt skötebarn i handen.

är däremot vanligt. Författarna har ett material, en genomförd undersökning, och de delar upp resultatet i så många artiklar som möjligt.

För att lättare få artiklarna publicerade separat skickar de in dem till olika tidskrifter. Det kan te sig akademiskt mer meriterande med fler artiklar, men för läsaren är det opraktiskt att behöva söka i flera tidskrifter. I vissa fall kan materialet vara så stort att det motiverar en uppdelning, men i så fall bör man skicka resultatet till samma tidskrift.

Köttutvidgaren ”Meat extender” är också ett sätt att öka sin vetenskapliga produktion. Man tar ett tidigare publicerat material, lägger till ett antal nya fall, ökar observationstiden och gör en ny artikel.

Det kan vara tillåtet om det ger nya resultat och tillåter nya slutsatser, men tyvärr blir det som regel en bekräftelse av vad som tidigare publicerats. Även där gäller det för att lyckas att författarna väljer en ny tidskrift.

Som alla förstår är det viktigt att man som co-editor inte bara kontrollerar vad som finns publicerat utan även vad författarna gjort, innan man skickar ett manuskript för granskning.

För att lyckas är det viktigt att publicerade artiklar blir tillgängliga så snabbt som möjligt.

naturligtvis att manipulera om alla är överens.

Om man uppdagar oegentligheter ställer sig dessa kompisförfattare ovetande och frånsäger sig allt ansvar, och det är klart: om de inte har läst artikeln kan de inte ställas till svars för innehållet.

Många författare till samma text

Granskare

Ett problem som belysts i Läkartidningen på sistone är medförfattarskap; det är inte ovanligt att personer med mycket lös anknytning till artikeln sätts upp som medförfattare. Kanske man till och med byter författarskap sins­ emellan.

Under de första decennierna var det bara en, i undantagsfall två, författare per artikel i Acta.

Från slutet av 50-talet och 60-talet har antalet ökat, och nu är det inte ovanligt att det överstiger antalet patienter i manuskriptet. Det finns strikta Vancouverregler för vad som meriterar till författarskap. I Acta måste författarna numera redogöra för sin insats, men det går

Publikationen av vetenskapliga artiklar är beroende av att de granskats av oberoende personer med unik insikt i ämnet. Det är en förutsättning för hög kvalitet. Den svåraste delen av arbetet är att hitta dessa personer som är villiga att offra tid på andras arbeten. Arbetet som granskare är frivilligt och obetalt. Det har hänt att en tillfrågad avstått med hänvisning att han har så mycket att göra med egna manuskript, att han inte har tid. Det är lätt att påvisa det omoraliska i en sådan inställning: samtidigt som han kräver att andra ska granska hans arbeten, är han inte villig att göra andra samma tjänst.

Ortopediskt Magasin 1/2010 17

naturligtvis ta hänsyn till och inte utnyttja en granskare för ofta. Tyvärr är det en starkt positiv korrelation mellan duglighet och arbetsbelastning. Många gör imponerande insatser, men halvhjärtade är också vanligt. Dock har det blivit allt bättre. Numera händer det aldrig att utlåtandet från en akademiskt välrenommerad person bara blir en rad om ett manu­ skript med uppenbara brister: ”Good work.

Should be published as it is”. Öppen granskning gör det omöjligt att smita undan på detta sätt.

En gammal grundregel är att jag inte får svenska manuskript, och att jag väljer granskare från ett annat land än författarens. Tanken är förstås att om granskare och författare känner varandra, det skulle kunna uppstå ett slags jäv. Det är troligen en överdriven farhåga. Man kan se granskningen som en hjälp att förbättra manuskriptet och det borde kännas angelägnare att hjälpa någon man känner.

Slutord

En stillsam stund med Acta...

Det vanligaste är dock hänvisning till arbetsbelastning i allmänhet. Detta måste man

Under de drygt 25 år som jag medverkat i redaktionen har det skett stora förändringar, nästan enbart till det bättre.

Kraven på manuskripten har ökat, de blir mer professionellt bedömda och handläggningstiderna har minskat. Publicerade artiklar utöver vad som fanns i artiklarnas referenslista måste man förr söka efter i Index Medicus, tjocka kataloger. Alla artiklar måste beställs från ett bibliotek.

Vi krävde av författarna att de skulle bifoga första sidan på refererade artiklar, dels för vår egen del, men även som ett bevis på att de läst arbetet.

Nu är sammanfattningar lätt tillgängliga via PubMed, och ofta frågar jag mig om författarna verkligen läst artiklarna. Som anställd har jag via Lunds universitets biblioteks Electronic Library Information Navigator (ELIN) tillgång till ett flertal tidskrifter, och det händer inte sällan att författarna utifrån en sammanfattning dragit slutsatser som inte har stöd i själva artikeln.

Som ytterligare förbättring skulle man önska att alla tidskrifter av betydelse liksom Acta finns fritt tillgängliga för alla. Det verkar långt dit.

Rolf Önnerfält

är docent på Universitetssjukhuset, Lund

STIFTELSEN SKOBRANSCHENS UTVECKLINGSFOND Ledigförklarar forskningsanslag för: Vetenskaplig forskning angående skodons och annan skobeklädnads betydelse för folkhälsan, framförallt i frågan om påfrestningar på fötter, knän, ryggar och nackar.

Den avkastning av stiftelsens medel som är disponibel för ansökan uppgår för år 2010 till ca 300.000 kr.

Ansökningsblanketter kan rekvireras genom Sonia Johansson, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala, tel 018–611 44 67, sonia.johansson@akademiska.se.

Ytterligare information genom professor Olle Nilsson, tel 018–611 44 69.

Ansökan i 5 exemplar ska senast den 22 april 2010 vara stiftelsen tillhanda på adress: Olle Nilsson Inst för kirurgiska vetenskaper Enheten för ortopedi Akademiska sjukhuset 751 85 UPPSALA

18 Ortopediskt Magasin 1/2010

COPAL

®

Eftersom mycket beror på revisionen

COPAL® – den nya produktlinjen för revisionsendoprotetik Allt från samma ställe: Vare sig det rör sig om revisioner i ett eller två steg, så har COPAL® cement många användningsområden för pålitlig och individuell användning.

COPAL® G+C – dubbelt skydd och säkerhet vid revisioner i ett eller två steg COPAL® spacem – specialcementen för framställning av temporära platshållare (spacer)

Heraeus Medical Nordic AB · Box 437 · 191 24 Sollentuna · Sverige · www.heraeus-medical.com

Ortopediskt Magasin 1/2010 19

En biträdande redaktörs vedermödor

ACTA 80

år

Jag har upplevat både glädje och frustration som biträdande redaktör; glädje för Acta Orthopedica - och frustration över en stor och fin amerikansk tidskrift.

P

roblemet med den amerikanska tidskriften var att redaktionen såg sig som en domstol, som skulle fria eller fälla manuskripten: varje artikel ansågs förtjäna en fullständig granskning av 3 oväldiga (och ovilliga) granskare, och därefter noggrant utarbetade domskäl.

Jag insåg snart att alla redaktörerna hanterade detta på samma sätt: de skickade ut varenda artikel för sakkunniggranskning, ”peer-review”, oavsett kvalitet, och lät sedan granskarna rösta om artikeln skulle tas in eller inte. De smalaste artiklarna hade störst chans: Efter timmar av letande på nätet fanns det bara ett litet fåtal granskare som var tänkbara.

Dessa blev oftast överlyckliga över att någon annan intresserat sig för deras lilla område och skrev entusiastiska utlåtanden över att ännu en minimal detalj nu lagts till deras forskningsområde. Eller så var de osams och klagade på vilka som refererats. Sedan behövde man som redaktör bara skicka utlåtandet till författarna, som ofta skrev ett svar, längre än manuset.

Detta skickade man tillbaka till granskarna, som hade nya synpunkter, vilka återbördades till författarna osv fram och tillbaka.

Redaktören ägnade sig alltså mest åt en form av brevbärarverksamhet, tills dess att alla var överens och man föreslog chefsredaktören att acceptera artikeln.

Vetenskap men också journalistik Acta har för länge sedan insett att även en vetenskaplig tidskrift faktiskt är en journalistisk produkt. Dess uppgift är att berätta något som intresserar läsarna. Om ett manus är tråkigt, ska det inte publiceras. I 9 fall av 10 räcker det att läsa abstraktet, så vet man hur det kommer att sluta.

Här gäller verkligen Tegnérs föga genuskorrekta ord: ”Med tanken ordet föds på mannens läppar: Det dunkelt sagda är det dunkelt tänkta; vad du ej klart kan säga vet du ej.”

Dessutom, om författarna inte givit sitt

20 Ortopediskt Magasin 1/2010

manus rätt format, dvs anpassat sig efter Actas skrivsätt, så finns det skäl att befara att de inte kommer att rätta sig efter anvisningar senare under processen heller. Alltför ofta har jag föreslagit revision och återinskickande av slarvigt skrivna artiklar, på grund av ett bra innehåll. Författarna tror att saken är klar, och ägnar minimal möda åt att justera det som granskarna påpekat. Inte sällan visar det sig under resans gång att artiklar med slarvigt språk även har slarviga data.

Legitimt refusera tråkighet Acta tar sig rätten att refusera manus utan sakkunniggranskning utanför redaktionen. Det är faktiskt ett legitimt skäl, att redaktören tycker att en artikel är tråkig, eller att han befarar att författarna aldrig kommer att få ordning och reda i struktur och språk.

Jag skriver detta för att betona vikten av att skriva sitt manus för en läsare; en kollega som ska sätta sig in i arbetet och kanske ta vid där det slutar. Det räcker inte att ha fått in en artikel i en tidskrift: målet är ju att den ska läsas!

Man måste tänka sig in i vilken kunskapsnivå läsaren har.

Det finns en tradition, som fortfarande predikas i många utbildningar, att en inledning ska börja mycket allmänt och sedan successivt komma fram till det egentliga ärendet.

Denna tradition ligger bakom enfaldiga förstameningar i stil med: ”Höftfrakturer är vanliga hos äldre, och orsakar såväl den enskilde som samhället...etc” Visst är det bra att börja i allmänna termer, men läsaren är förmodligen redan insatt i höftfrakturernas vanlighet, annars skulle han inte ha kommit förbi abstraktet. Detta vet alla, men ändå börjar många artiklar på det här viset.

Troligen beror det på bristande självförtroende. Författarna följer föråldrade tumregler för hur artiklar ska skrivas, i stället för att tänka själva.

Att välja vilken förkunskapsnivå man ska

lägga artikeln på är annars bland det svåraste med vetenskapligt författarskap. Om sedan granskarna har olika åsikter om detta, blir det inte lättare.

Yrkesjargong som läshinder Yrkesgrupper har i alla tider utvecklat egna språk. Precis som med geografiska dialekter är bakgrunden komplex. En orsak är förstås att man vill göra det svårare för utomstående att begripa, så att man kan känna sig märkvärdig.

Förr använde vi läkare latinet i detta syfte. Nu är det akronymer. Många författare späckar sina manus med akronymer som de själva hittat på.

Ibland går det så långt att de tror att beteckningar på t ex patientgrupper måste vara akronymer, eller se ut som sådana: Jag har flera gånger sett manus med två behandlingsgrupper, benämnda ”group TREAT” och ”group CONTR”. Detta är dock ett framsteg: Det allra värsta är nar de kallas ”group A” och ”group B”, och läsaren hela tiden måste bläddra tillbaka för att se vilken som var vilken.

Vetenskapliga värdet A och O Det vanligaste skälet till refusering är dock inte språk eller struktur, utan det vetenskapliga innehållet. Resultaten måste på något sätt kunna generaliseras. Patientserier utan kontroller har sällan vetenskapligt värde, inte heller djurförsök vars resultat inte kan föras från djurmodellen till ett mer allmänt påstående.

Påfallande många artiklar kan direktrefuseras av dessa skäl.

Uppenbara brister i statistiken innebär lite av samma sak. Författarna kan inte med rimlig säkerhet generalisera resultaten. Skriver de att behandling A visade sig bättre än behandling B, är det givetvis sant, men författarna måste övertyga läsaren om att detta gäller i allmänhet och inte bara just de patienterna, just då.

Arbetet för Acta är roligt, för att man kan

Den fortfarande mycket unge artikelförfattaren.

ägna det mesta av tiden åt de artiklar som är bra, eller har förutsättningar att bli det. Det är ett arbete för lite av de gentlemän bland kollegorna som har intresse för språk och vetenskap i lite vidare perspektiv.

gammal nog. Men, vaffan, det löser sig.

Tyvärr är det ett intresse som brukar komma först med åren, och föryngringen av kretsen av biträdande redaktörer för Acta verkar kunna komma att bli ett problem.

Själv tycker jag mig å andra sidan inte vara

NYHET!

Per Aspenberg

är professor vid Universitetssjukhuset i Linköping

K

14-PAC

En unik liten nyhet!

Oxycodone ratiopharm (Oxikodon) depottablett 10 mg, 20 mg, 40 mg och 80 mg. Receptbelagt läkemedel. Indikation: svår smärta där endast opioider ger tillräcklig analgetisk effekt. Narkotiskt analgetikum, NO2A AO5.

Beroendeframkallande läkemedel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Andningsdepression är den mest väsentliga risken med opioider. Oxycodone ratiopharm får ej tas tillsammans med alkoholhaltiga drycker. Datum för översyn av produktresumé 2009-10-22. Ingår i förmånssystemet. Se www.fass.se för fullständig förskrivningsinformation inkl. pris.

Nu har vi lanserat en mindre förpackning av Oxycodone ratiopharm 10 mg. Det här är den minsta förpackningsstorleken av oxikodon på marknaden.

Förpackningen lämpar sig för t ex korttidsbehandling och som provförpackning.

Eftersom Oxycodone ratiopharm inte är automatiskt utbytbar måste du som förskrivande läkare ange ”Oxycodone ratiopharm” på receptet. www.ratiopharm.se

Ortopediskt Magasin 1/2010 21

Open Access - en ortopedisk angelägenhet

ACTA 80

år

OA är en angelägenhet för alla som publicerar vetenskap. Acta Ortho­paedica firar i år 80- årsjubileum och är sedan flera år inte bara AO utan även OA – Open Access.

T

anken att fritt dela med sig av sina vetenskapliga resultat har gamla anor. Vår första vetenskapliga tidskrift kom 1665 med ambitionen att ge forskare möjlighet att:” impart their knowledge to one another, and contribute what they can to the Grand design of improving Natural knowledge”. (Henry Oldenburg, Introduction, Phil Trans.1665) Man brukar tala om den vetenskapliga allmänningen med fritt flöde av information. Det offentliga finansierar vetenskaplig forskning för det allmänna bästa, för att skapa ny kunskap som kan komma alla till godo.

Man publicerar alltså för att sprida sina forskningsresultat, för att bli läst och uppmärksammad, för att få erkännande och för att bidra till det allmänna bästa.

Publicering är vägen till forskningsanslag och befordran och ingår i det som kallats “Det vetenskapliga egosystemet”. Publikationsrankningen hör hit.

Spridning och kvalitet God spridning och god kvalitet måste alltså tillgodoses av ett välfungerande publiceringssystem. Det är också fundamenta när vi talar om Open Access. En vanlig missuppfattning är att OA skulle sidsteppa peer-review .Detta är fullständigt fel. All OA-publicering handlar om vetenskapliga arbeten som har genomgått peer-review.

Tillgång till vetenskapliga artiklar har traditionellt varit beroende av betalning. Intresserade läsare har mött prenumerations- eller licensbarriärer. Elektroniska tidskrifter är ett klick ifrån din dator – om någon har betalat en licens som reglerar användningen av artiklarna.

Vad innebär Open Access?

Open Access (OA) ger fri global tillgång till

22 Ortopediskt Magasin 1/2010

vetenskapligt material för alla läsare utan kostnad och med få restriktioner.

Det är ett snabbt och effektivt sätt att sprida forskningsresultat till bredast möjliga läsekrets bl.a. utvecklingsländerna, utan hinder av prisoch licensbarriärer. OA ger största möjliga genomslag. Flera studier har visat på snabbare och fler citeringar till OA-artiklar.

OA genom att lansera sin Open Choice modell. Begreppet hybridtidskrift kom till. Alla de stora tidskriftsförlagen följde sedan exemplet.

Modellen innebär att författare till accepterade artiklar kan välja att mot en artikelavgift få sin artikel omedelbart fritt tillgänglig för alla

Hur gör man?

Som redan nämnts handlar OA om referentbedömda artiklar i vetenskapliga tidskrifter,.

OA innebär alltså inget avsteg från traditionell peer-review. OA-tidskrifter är, precis som prenumerationstidskrifter, angelägna om att nå en hög kvalitetsrankning och dra till sig de intressantaste artiklarna. Många OA-tidskrifter har höga impact-factors. OA-artiklar får fler och snabbare citeringar. Är då impact factorn en faktor att räkna med? Ja, om man ser upp med komplikationerna.

1. Open Access-tidskrifter. Kallas ofta “gold” publicering.

Allt innehåll är OA och publiceras efter sedvanlig peer-review. Många OA-tidskrifter har nått höga impact factors.

OA-tidskrifter hittar man i “Directory of Open Access Journals” (DOAJ) som startades 2003 av biblioteksdirektionen vid Lunds universitet och nu är den internationellt erkända förteckningen över kvalitetskontrollerade OAtidskrifter inom alla ämnen. DOAJ innehåller idag 4783 tidskrifter och 358296 artiklar.

2. Öppna arkiv Kallas ofta “green” publicering.

Det finns två kategorier, institutionella arkiv respektive ämnesarkiv.

De flesta universitet världen över erbjuder öppna, s.k. institutionella, arkiv, där deras forskare kan registrera och deponera sina vetenskapliga publikationer, I Sverige kräver universiteten registrering. Endast ett svenskt universitet, Chalmers, kräver sedan i år att även hela artiklarna skall läggas upp. Rekommendationer att göra detta finns sedan länge vid övriga svenska universitet.

Parallellpublicering innebär att man deponerar en kopia av senaste versionen av ett accepterat manus i ett öppet arkiv, Ett välkänt exempel på ett öppet ämnesarkiv är PubMed Central.

3. Hybridtidskrifter.

Springer var det första stora vetenskapliga förlag som svarade på det växande intresset för

Peer Review

Rättigheter Som vid all publicering behövs det en reglerad rättighetshantering. Att balansera författares, förlags, och användares intressen är viktigt.

Författaren får automatiskt både de ideella och de ekonomisk rättigheterna till sitt verk.

Svenska lärosäten rekommenderar sina forskare att i samband med förlagslicens för sin egen räkning reservera rätten att få deponera den senaste versionen av accepterat manus i ett öppet arkiv. Många förlag accepterar detta.

I databasen SHERPA/RoMEO “Publisher copyright policies & self-archiving” hittar man förlagens villkor. http://www.sherpa.ac.uk/romeo.php En intressant OA-pilot har lanserats i EUkommissionens sjunde ramprogram FP7.

Forskare inom sju av ramprogrammets ämnesområden, bl. a. medicin, måste deponera sina referentbedömda forskningsartiklar i ett öppet arkiv., senast sex månader efter publicering (gäller bl. a. medicin) eller 12 månader

från artikelavgifter från accepterade författare utan ekonomiska resurser, t. ex. från utvecklingsländer.

Universiteten finansierar de öppna institutionella arkiven och de drivs vanligen av biblioteken.

Avslutning

ACTA - en fri resurs på nätet.

(humaniora och samhällsvetenskap).

För att hjälpa sina forskare har man tagit fram ett licenstillägg, som reserverar rätten att deponera i ett öppet arkiv enligt ramprogrammets krav (http://ec.europa.eu/research/ science-society/index.cfm?fuseaction=public. topic&id=1680).

Prismodeller Open Access betyder ju fri tillgång till vetenskapliga arbeten utan kostnad. Prisbarriären

för läsarna är borta, men någon måste ända betala för arbetet med publiceringen.

Många OA-tidskrifter (och hybridtidskrifter) har valt att debitera artikelavgifter. Tanken är inte att accepterade författare skall betala ur egen ficka. Forskningsfinansiärerna väntas träda in genom direkta publiceringsanslag eller genom att tillåta användning av ramanslag för publiceringsavgifter. Många universitet sätter upp publiceringsfonder för att betala för sina forskare.

De flesta tidskrifter reducerar eller avstår

Mycket har hänt under OA-resan de senaste 20 åren. Aktiviteten har varit stor hos forskare, anslagsgivare, universitet, bibliotek och inte minst bland förlagens lobbyister.

Förutom EU-kommissionens sjunde ramprogram kräver även de brittiska forskningsråden OA-publicering. Det gör också de norska och svenska forskningsråden, Wellcome Trust och många andra viktiga finansiärer. Flera universitet kräver OA, bl a Harvard, Helsingfors och Chalmers.

En stor inverkan har NIH (National Institutes of Health, US) som sedan flera år kräver att artiklar som emanerar från forskning helt eller delvis stödd av NIH skall deponeras i PubMed Central vid publicering och bli fritt tillgängliga där senast inom 12 månader (en eftergift till förlagen).

Det handlar om bortåt 80 000 artiklar/ år och kan sägas sluta cirkeln från 1999. Då kom nobelpristagaren och dåvarande chefen för NIH Harold Varmus med sitt banbrytande förslag om E-Biomed, ett fritt tillgängligt arkiv för medicinsk forskning.

80-årsjubilerande Acta Orthopaedica finns nu fritt tillgänglig i PubMed Central, Gratulerar!

Ingegerd Rabow

Biblioteksdirektionen, Lunds universitet

Ortopediskt Magasin 1/2010 23

The joys of publishing in English

ACTA 80

år

Alistair Kidd är docent i virologi, tidigare vid Umeå universitet, och har skrivit fler än 60 vetenskapliga artiklar under sina 20 år som forskare i fyra olika länder. Sedan 2003 har han språkgranskat alla artiklar som publicerats i Acta Orthopaedica. Här beskriver han några vanliga fel som inträffar när svenskar skriver på engelska.

I

must first of all say how impressed I am with the ability of Swedish authors to write in English - even though it is fairly obvious sometim­ es that a language editor has not been called in.

I do mean impressed. I have lived in Sweden for the past 20 years but would never dream of writing anything serious (other than my emails) in Swedish without having it thoroughly checked by someone with Swedish as their first language. I take my hat off to these auth­ ors, especially as the language used in articles in the orthopaedics field is not exactly intuitive; it isn’t everyday English.

Having said that, everyone needs a few hints for a better future! When Olle Svensson, chairman of the Swedish Orthopaedic Association, approached me and invited me to write something entertaining about Swenglish (“de egenheter och lustigheter som vi gör oss skyldiga till när vi försöker rådbråka engelska i vetenskapliga sammanhang”), I immediately rose to the challenge.

After a few minutes of reflection, I suddenly felt some doubts creeping in. What do Swed­ es do when they are writing English that the Dutch, or the Germans, or even the Japanese don’t do? Could I really write something for Swedish authors that would be true, meaningful, and perhaps even entertaining? Would it hit the proverbial - not intramedullary - nail on the head?

Ingen bestämd artikel för finnarna I must start by saying that people from every country that has its own (non-English) language have their own idiosyncracies when writing in English. As an example, take the Finns.

The Finnish language is distantly related to Hungarian. Written Finnish does have one interesting characteristic: it has no word for “the”

24 Ortopediskt Magasin 1/2010

Alistair Kidd.

(definite article/bestämd form). This shows ­through when a person with Finnish as his or her mother tongue writes in English. “The” is often completely missing. This is an extreme example, and there may even be a definite article developing in Finnish, but it serves to illustrate that along the way to writing good medical literature in English, even Swedish ­people with their good language education can fall into certain traps. (I could call them land mines, but I reserve that for my conversations about learning Swedish).

Ord som fattas i engelskan I have heard many Swedish people say that English is a more descriptive language than Swedish, and so it is. This may have a lot to do with the successive waves of immigrants who came from mainland Europe over the centu-

ries (and millenia), giving it an apparently rich vocabulary.

There are several words for almost every­ thing in English, but the funny thing is that there are several words in Swedish that don’t exist in English even though the concepts obviously exist. In English, there has to be a workaround. I always use this as a counterargument to anyone saying that English has such a great vocabulary. (Some examples are att hinna: to have time; att orka: to have the energy; att blunda: to close one’s eyes; att snyta sig: to blow one’s nose).

Yes, English is more descriptive, but perhaps the down-side is its less efficient use of words.

English tends to spread over more pages than Swedish; every translator from the one language to the other is well aware of that.

What follows is intended to be read by Swed­ es who have Swedish as their mother ­tongue.

To those people, I hope you will recognise a tiny bit of your own writing in English. If you don’t recognise any of it, you either haven’t written anything in English or you were born in a place that uses very strange Swedish. If this serves to help you avoid one single trap, then it will have been worth more than just the fun I had in putting this list together.

subtle difference between them when they are used in a scientific or medical context. The word “appears” is always preferable to “seems” when writing about interpretation of results.

“Seems” gives the reader the idea that the auth­ or is relying on his or her own impressions whereas “appears” has a slightly more evidence­ -­based slant to its meaning.

Your use of “as”

“Among patients”

We have the “as” trap. You might write “there are several complications as delayed healing” (komplikationer som) whereas I would write “...several complications such as...”. That’s not all; there is a variant. “This is considered as an effective treatment” (betraktad som) looks much better when written “This is considered to be an effective treatment”.

Swedish doctors are very good at being “among” their patients. They often write “among the patient group” and “among the control group”. This surely stems from the Swedish word “bland”. A more correct expression would be “in the patient group”. When numbers are involved, write something like: “Of the 10 patients who had fractures, 3 had compound fractures” rather than “Among the 10 patients who had fractures...”.

Your use of “as well as” I’m not quite finished with “as”, since we have the big “as well as” trap. The Swedish express­ ion “såväl som” leads to many strange sentences in English. A comma-separated list should end with “and” followed by the last item. To complicate matters by putting in “as well as” is not good practice.

Other authors do what I suggest here, and then tag on an extra item (perhaps as an afterthought) using “as well as”. The expression “as well as”, which certainly exists in English, can almost always be replaced by “and” or “and also” to good effect. If in doubt, avoid “as well as” altogether.

Patients also have souls Write “5 patients who...” rather than “5 pat­ ients that...”. It shows more respect for your study subjects.

“Despite” or “in spite of” One cannot write “despite that” or “in spite of that” in English. You must modify it to “despite the fact that...” or “in spite of the fact that...”. (Then one is left wondering sometimes whether it is actually a fact or not, but it is extremely difficult to find an alternative express­ ion).

the nifty little word “than” in English. The expression “jämfört med” works well in Swedish, but its direct translation into English gives a less than perfect result.

Statistical significance This short list of examples would not be complete without considering the pitfalls encountered when expressing the results of statistical analysis.

The worst sin is to write something like “group 1 and group 2 did not differ from each other (p = 0.1)” without mentioning any­thing at all about statistical significance. In this case, the author has obviously assumed that the reader would understand what is meant after seeing the p-value; but it is faulty reasoning, as group 1 and group 2 must have shown some differences, the question being whether they were meaningful statistically. Instead, one could write “regarding survival, there was no statistically significant difference between ­group 1 and group 2 (p = 0.1)”.

Then there are associations and correlations.

The expression “a was positively correlated to b” would be wrong. Instead, one should write: “there was a positive correlation [or there was an association] between a and b.” If there are several factors to be considered at the same time, one can write “...between a and b on the one hand and c and d on the other”.

To show you how strange Swenglish actually looks, and now that you have read the examples outlined above, here is a nonsense paragraph that incorporates many of the points I have already discussed:

Expressing time that has passed “Decreased” and “reduced” Then we have the time trap. Swedes tend to write “since 40 years” (sedan 40 år) instead of “for 40 years” or “in the past 40 years” or “for the last 40 years”.

I’ve seen this problem with authors of other nationalities, but I’m afraid Swedish authors are best at falling into the trap.

“A decreased value” is an awkward expression, and “a reduced value” is considerably better. We can certainly write that the value of something decreased (verb), but using “decreased” as an adjective to describe something can usually be avoided and replaced by “reduced”.

The risk of using “risk”

“Focus”

“The risk for cup loosening” should, of course, be “risk of cup loosening”. Those little prepositions are beastly things to remember in any language, but it’s so unfair in this case that the expressions in Swedish and in English look so similar yet are so different.

Swedes focus a great deal on the word “focus”.

If you write “...with special focus on...”, you will make yourself understood, but there are other ways of expressing this, such as “...concentrating especially on ...”. To concentrate on some question means exactly that one is focusing on it.

“Seems” and “appears” “Compared to” Most people would say that there is not much difference between “to seem” and “to appear”.

This is true, except for one thing. There is a

If you write “...significantly less compared to...” your sentence will look strange. Don’t forget

“Walking frames have existed in Sweden since 40 years. In this study, the focus was on reaction time. It seems that among patients with walking frames in Sweden, survival is correlated to their reaction time when using brakes. The survival of patients that used brakes efficiently to give them decreased speed was considerably more compared to those who did not, despite that all of them stated that they were aware of the brakes. The risk for serious leg fractures and fractures of the shoulder as well as low back pain was associated with walking speed.”

What I have written above is a good crosssection of the pitfalls that Swedish authors encounter when writing medical papers in English. The list is relatively short. There are others, but the ones above are language issues that you should be aware of and try to avoid.

Alistair Kidd

Ph.D., docent i virologi

Ortopediskt Magasin 1/2010 25

AAOS i New Orleans - litet musik och mycket ortopedi Här och var hyllades fortfarande vinnarna av Big Bowl 2010 The Saints, när världens största möte för ortopeder, American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS), intog arenan i amerikanska ­söderns pärla New Orleans.

U

nder veckan tycktes The Saints komma allt mer i bakgrunden till förmån för glada ortopeder.

Efter en intressant och lärorik vecka lämnade vi Louis Armstrongs födelsestad många upplevelser rikare.

26 Ortopediskt Magasin 1/2010

”What a wonderful world…” tänker säkert många delegater när de besöker AAOS. Många var i alla fall på plats i New Orleans för årets möte- bland de ca 30 000 besökarna fanns det 60-talet svenska kollegor på plats.

New Orleans anlades av fransmännen 1718

i nedre delen av Mississippifloden. Läget var perfekt som handelsstad. Omväxlande tillhörde sedan staden Spanien, Frankrike och USA. Staden växte snabbt under 1800-talet varför stora vallar med pumpsystem anlades för att frigöra mer land för nya byggnader. 1849 drab-

tomiska infästning både på tibia och femur är.

Man eftrsträvar en anatomisk rekonstruktion.

Jag fick intrycket av att pendeln verkar ha gått från double-boundle-teknik till single-boundle där man eftersträvar att centrera graftet i ACLs ursprungliga infästning.

Svårigheterna med att borra femurkanalen genom tibiakanalen togs upp och många av de stora namnen förespråkade att lösa problemet genom att borra femurkanalen genom den mediala portalen alternativt genom ytterligare en incision mer medialt med ”outside-in” teknik.

bades staden av en av sina största översvämningar då en av dessa vallar rämnade. Orkanen Katrina orsakade i augusti 2005 stor materiell förödelse. Cirka 1000 människor omkom. Flera minnesmärken finns i staden.

Mötet hölls i stora Memorial Convention Center intill Mississippifloden. Utrymmet för alla mötets delar var väl tilltagna - de tekniska och vetenskapliga utställningarna och föreläsningssalarna för symposier, presentationer och föreläsningar. Bredvid det ortopediska programmet fanns ett brett ”socialt program” innehållande föreläsningar om New Orleans historia och arkitektur. Rundturer på floden, till de närliggande träskmarkerna med sina alligatorer och strövtåg i city för att prova på de kulinariska läckerheterna, anordnades enligt flera deltagare med bravur. Att flanera i de franska kvarteren och lyssna på det musikaliska örongodiset var annars en given vinnare!

Allograft används ofta

Ansök i god tid om medlemskap Som föredragshållare, presentatör av posters eller som medlem i AAOS är mötet gratis. För övriga deltagare som anmäler sig i förväg kostar registreringen 600$. Ett tips är att man som medlem i SOF kan bli internationell medlem i AAOS. Man måste dock se till att ansöka om medlemskap i god tid så att detta hinner gå igenom innan slutdatum för registrering. En stor bonus med medlemskapet är att man får tillgång till AAOS utbildningsmaterial på nätet- bland annat översiktsartiklar och instruktionsfilmer.

Gratis deltagande eller inte, hur som helst ska man vara ute i god tid för att anmäla sig till AAOS. Det tar tid att skaffa sig en uppfattning om det breda utbudet och att sedan pussla ihop ett bra mötesprogram. Lägg därtill ansökan till Visa Waiver programmet, förfrågan om ”Invitation-letter”… Innan man gör detta ska man också ha hittat någonstans att bo och en lämplig flight!

Köp biljett i förväg Mötet har ett stort utbud som kan indelas i vetenskapliga symposier, presentationer, posters och instruktionskurser. De sistnämnda kräver biljett som lämpligen inhandlas i förväg för att vara säker på att få deltaga, eller på plats. De billigare kostar 50$ och är av typen state-ofthe-art-föreläsningar medan de dyrare, upp till 499$, ofta innehåller mer praktiska moment.

De olika sessionerna varar vanligtvis mellan

Artikelförfattaren Ulf Sigurdsson med kollega.

två och fyra timmar med start klockan 08.00 och slut klockan 18.00.

Jag deltog i instruktionskurser rörande framför allt artroskopisk kirurgi i knä- och höftled.

10-20 000 revisioner årligen i USA Det görs per år i USA otroliga 200 000 främre korsbandsrekonsruktioner. En välbesökt session handlade om de risker som föreligger med ingreppet och de konsekvenser det får om det går snett. Dr Noyes visade en ”failure rate” på 5-10% . Alltså behövs det göras 10-20 000 ACLrevisioner per år i USA. Den vanligaste orsaken till revision är av patienten fortsatt upplevd rotationsinstabilitet och objektivt en positiv Pivot-shift. Många bilder visades på graft insatta ”klockan tolv” och stort utrymme gavs till att visa var ACLs ana-

Allograft används fortfarande i stor utsträckning vid primära ACLrekonstruktioner i USA. Senare års resultat som visar en rupturfrekvens på upp till 30% hos patienter <25 år har dock gjort att allt fler förespråkar autograft som förstahandsval. Trots detta är det dock många som vid revision av rupturerat allograft väljer, hör och häpna, att sätta in ett nytt allograft!

Höftledsartroskopier blir en allt vanligare operation. Många menar att höftartroskopin idag står där axelartroskopin stod för tio år sedan och att antalet höftartroskopier inom de närmaste åren kommer att explodera i antal.

Mer yviga dr Byrd och mer sansade dr Philippon pratade sig varma om ämnet. På ett mycket bra och grundligt sätt gick de under olika sessioner igenom höftledens anatomi och patologi, indikationer, operationsteknik och svårigheterna som kan uppstå under ett ingrepp.

De vanligaste ingreppen är operation av CAMoch Pincer-impingement och stor vikt lades på både klinisk och röntgenologisk diagnostik av dessa diagnoser. Personligen var dessa sessioner hela mötets största behållning!

Efter en lång, intressant dags mötesdeltagande står New Orleans för ett brett utbud av restauranger och musikupplevelser. I varje gatuhörn står en saxofonist eller trumpetare och blåser mjuka melodier… Inte riktigt sant, men på Bourbon Street ligger musikpubarna tätt och repertoaren är omväxlande jazz- och bluesinfluerad. På restaurangerna rekommenderas en riktig sydstats-biff av amerikansk storlek eller en skaldjurstallrik… Jag har aldrig tidigare sett så många variationer på til�lagnings sätt av ostron! ”What a wonderful world…”

Ulf Sigurdsson

leg läk, Ort Klin, SUS, Malmö

Ortopediskt Magasin 1/2010 27

BIFOSFONATER:

Billig, säker och enkel förbättring av proteskirurgin Bifosfonater är säkra och kraftfulla läkemedel med stor potential inom ortopedin. De förbättrar förankringen av implantat i ben i djurförsök. Även kliniska, randomiserade, blindade prövningar visar en förbättrad protesfixation. Det är dags att vi börjar använda dem.

B

ifosfonater är små, vattenlösliga molekyler som har en mycket stark affinitet till benmineral. Om man sprutar en bifosfonat intravenöst, kommer den del som följer med blodet till benvävnad att fastna där. Resten elimineras via njurarna. Vanligt skelettscint innebär faktiskt att man gör just detta; man använder en radioaktivmärkt bifosfonat, och får en bild av skelettet. Mest bifosfonat byggs in i benets metabolt aktiva delar. Det beror på att där finns många osteoklaster som exponerat benmineralytor för bifosfonaten att fastna på. Bifosfonaten stannar i benet med en halveringstid på många år. När sedan en osteoklast kommer för att äta upp benet får den i sig bifosfonaten, som inaktiverar den.

I början av 90-talet gjorde min grupp ett stort antal djurförsök i olika modeller, där vi orsakade lokal bennedbrytning genom instabilitet, vätsketryck eller nekros. Sedan kunde vi förhindra nedbrytningen med bifosfonater, antingen genom lokal eller systemisk behandling.

28 Ortopediskt Magasin 1/2010

Att hindra nedbrytning är nog bra, men kan bifosfonater även skapa mer ben och förbättra fixation? Under normal benomsättning är resorption och nybildning kopplade till varandra. Om man inaktiverar osteoklasterna, så får man också mindre osteoblastaktivitet. Denna koppling är välkänd och var på den tiden ett argument mot att försöka använda bifosfonater för att förbättra protesförankring: Vi skulle bara bevara gammalt ben och förhindra bildningen av nytt. Så sa bifosfonatexperterna, som på den tiden alla var osteoporosforskare.

Mycket mer ben i bifosfonatrik miljö Som ortoped var det lätt att inse att den ovan nämnda kopplingen inte finns vid t ex frakturläkning eller andra processer, som inte innebär normal remodellering. Här är det istället så, att osteoblasterna fortsätter att bygga ben när osteoklasterna inaktiveras, med resultatet att vi får mycket mer ben i en bifosfonatrik miljö.

På det sättet får bifosfonaterna indirekt en anabol effekt i många ortopediska situationer

(Bild 1: Breakin’ up Coupling).

När det gäller protesfixation kommer bifosfonaterna att fungera på två kompletterande sätt. Det första har att göra med att implantatinsättning medför att benceller nära implantatet dör, dels genom försämrad blodförsörjning, dels på grund av att traumat gör att osteocyterna går i apoptos. Detta leder till att osteoklaster rekryteras för att ta bort det ben som innehåller döda osteocyter. Vi får alltså en kraftig benresorption alldeles i gränsskiktet mot implantatet. Denne rasorption kan minskas med bifosfonater (Bild 2: The implant, a massacre).

Tredubbling av mängden ben runt implantatet Den andra effekten av bifosfonaterna beror på att frakturläkningssvaret på traumat medför en kraftigt ökad nybildning av ben runt implantatet. Denna ökade osteoblastaktivitet balanseras (delvis) av en likaledes ökad osteoklastaktivitet. Om vi hämmar osteoklaster-

visar ingen skillnad. Båda dessa studier visar ett ganska stort patientbortfall, men verkar i övrigt välgjorda.

Bra effekt på cementerade knän

Effekt?

skjutas till nybildningens fördel. I försöksdjur är denna effekt mycket stark. Vi kan snabbt tredubbla mängden ben runt ett implantat (Bild 3: Adapting to an insult).

Klinisk evidens

Tabell 1. Kliniska studier av bifosfonater för förbättrad protesfixation. Alla är randomiserade, placebokontrollerade, dubbelblinda och analyserade enligt behandlingsavsikt, oavsett om patienterna tagit sin medicin eller ej (”intention to treat”).

na med bifosfonater, kommer balansen att för-

Studiesammanfattning Knäproteser Hilding et al. 2000 En RSA-studie av 50 patienter (en föll bort). Patienterna fick en cementerad knäprotes (NexGen) och antingen placebo eller klodronat, 1,6 g dagligen, från 3 veckor före till 6 månader efter operationen. RSA visade en minskning av migrationen (MTPM) efter 1 år (p = 0.01).

Sedermera publicerades även en 4-åruppföljning (n = 47), som visade att skillnaden i MTPM mellan grupperna kvarstod (p = 0.06). Variationen i placebogruppen var större (p = 0.03). Placebopatienternas knän hade tippat mera framåt eller bakåt än de som fått bifosfonat (p = 0.002). Två patienter hade mer uttalad migration. Båda tillhörde placebogruppen.

Hilding Aspenberg 2007 En randomiserad, placebokontrollerad dubbelblind RSA-studie av 50 patienter (2

Det finns fem randomiserade studier i PubMed, som handlar om bifosfonater och protesfixation (sök på bisphosphonates and migration and randomized). Dessa sammanfattas i tabell 1 och textrutan. Tre av dessa studier visar en tydligt minskad migration med bifosfonater. Dessa studier är välgjorda. Två studier föll bort). Patienterna fick en cementerad knäprotes (NexGen) och antingen placebo eller ibanddronat 1 mg droppat på den preparerade tibiaytan före cementeringen.

RSA visade en minskning av migrationen (MTPM) under de första 2 åren (p = 0.006).

Hela skillnaden uppstod under första halvåret.

Hansson et al. 2009 En randomiserad, placebokontrollerad dubbelblind RSA-studie av 60 patienter (av vilka 15 föll bort). Patienterna fick en ocementerad porös knäprotes (Duracon) och antingen placebo eller alendronat 70 mg, en gång i veckan i 6 månader efter operationen.

RSA visade ingen signifikant effekt. Spridningarna var här flera gånger större än i Hildings studier.

Höftproteser Wilkinson et al. 2005 En EBRA-studie av 50 patienter (av vilka

Man kan ladda ner programvara för metaanalyser från Cochranes hemsida. Jag lade in data från de fem studierna i detta program och fann att de skiljer sig så mycket att man inte kan göra en korrekt metaanalys, även om man använder statistiska knep för att göra effektvariablerna i de olika studierna kompatibla. Det verkar alltså inte vara slumpen som gör att vissa studier ser en effekt och andra inte. Även knästudierna skiljer sig inbördes. Två studier med cementerade knän visar en tydlig effekt, och får närmast identiska resultat. En studie med ocementerade knän visar ingen effekt, men mycket större spridning i båda grupperna. Skillnaden mot de andra studierna verkar alltså inte vara en slump. Den kan bero på att proteserna var ocementerade, vilket gav en stor spridning, eller på att de använde en låg bifosfonatdos. Det finns djurförsök som talar för att bifosfonatdoserna i dessa situationer bör vara högre än vid osteoporosbehandling.

Höftproteser Inte heller höftstudierna går att förena, utan har signifikant olika fynd. Här är det svårare att finna en förklaring, eftersom båda använder postoperativ infusion av likartade doser 11 föll bort). Patienterna fick ocementerad cup (Plasmacup) och en infusion av 90 mg pamidronat dag 5 efter operationen. Huvudvariabeln var bentäthet och resultatet av EBRA visas bara som en graf. Bifosfonatgruppen visade signifikant kranial-migration, men inte kontrollerna.

Skillnaden mellan grupperna var inte signifikant.

Friedl et al. 2009 En mycket välgjord EBRA-studie av 50 patienter (inga föll bort), som alla opererades på grund av osteonekros. Patienterna fick ocementerad cup och stam (Allofit, Alloclassic) och 4 mg zoledronat som infusion dagen efter operationen. Efter 2 år uppvisade bifosfonatpatienterna ingen kranialmigration.

Skillnad mot placebo (p = 0.002).

Det fanns en liknande tendens bland femurproteserna. Harris Hip Score var initalt något sämre i zoledronatgruppen, blev sedan bättre än placebo vid alla tidpunkter upp till 3 år (p = 0.001).

Ortopediskt Magasin 1/2010 29

och ocementerade proteser. Wilkinson et al. såg snarast en tendens till en negativ effekt. De har emellertid ett stort bortfall och rapporterar data ofullständigt. Friedl et al. inkluderade bara osteonekrospatienter, som anses ha större migrationstendens. Friedls studie ger ett intryck av mycket hög kvalitet både i genomförande och analys, och resultatet är slående, med

30 Ortopediskt Magasin 1/2010

stora skillnader för cuppen och mycket små p-värden. Även för femurdelen finns en positiv tendens.

Det är också den enda studie som rapporterar en direkt, kliniskt relevant variabel, nämligen Harris Hip Score, som var bättre i bifosfonatgruppen. Även om det är svårt att bedöma skillnadens betydelse, så var den hög-

gradigt statistiskt signifikant.

Slutsats Biologisk teori och djurförsök talar för att bifosfonater skulle förbättra protesfixation. Tre väl genomförda randomiserade studier visar minskad postoperativ protesmigration.

Beträffande cementerade knän är kliniska data entydiga, medan det är möjligt att man inte har någon påtaglig effekt för ocementerade knän.

För ocementerade cuppar finns motsägande data, men den studie som håller högst kvalitet har mycket tydliga positiva resultat. Några negativa effekter, utöver de måttliga kostnaderna, har inte rapporterats, och verkar inte heller rimliga.

Vi är skyldiga att göra det vi anser vara bäst för patienterna. Därför ar det rimligt att åtminstone utvalda protesfall kommer i åtnjutande av bifosfonater. Den enklaste behandlingen, som jag ser det, vore en postoperativ infusion av zoledronsyra 5 mg (Aclasta) enligt Friedl et al. Det är samma dos och förfarande som vid osteoporosprofylax. Man måste då beakta att patienten inte får ha hypocalcemi, och att zoledronsyra kan ge övergående influensaliknande symptom i samband med infusionen.

En annan möjlighet är peroperativ lokalbehandling, som Hilding och jag gjorde. I knän är det snabbt och lätt gjort, men vi har inte provat i höfter. Än. Vi ska göra det i Linköping.

Det vore önskvärt att protesregistren noterade om patienterna fått bifosfonat i samband med ingreppet. Då får vi få veta om tidig fixation spelar någon roll i praktiken. Förmodligen kan långtidsresultaten förbättras avsevärt, särskilt för yngre patienter. Men det är bara registren som kan få tillräckligt stora material för att visa det. Och bara om vi sätter igång.

Referenser Aspenberg P. Bisphosphonates and implants: an overview. Acta Orthop. 2009;80(1):119-23.

Friedl G, Radl R, Stihsen C, Rehak P, Aigner R, Windhager R. The effect of a single infusion of zoledronic acid on early implant migration in total hip arthroplasty. A randomized, double-blind, controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(2):274-81.

Hansson U, Toksvig-Larsen S, Ryd L, Aspenberg P. Once-weekly oral medication with alendronate does not prevent migration of knee prostheses: A double-blind randomized RSA study. Acta Orthop.

2009;80(1):41-5.

Hilding M, Aspenberg P. Postoperative clodronate decreases prosthetic migration: 4-year follow-up of a randomized radiostereometric study of 50 total knee patients. Acta Orthop. 2006;77(6):912-6.

Hilding M, Aspenberg P. Local peroperative treatment with a bisphosphonate improves the fixation of total knee prostheses: a randomized, double-blind radiostereometric study of 50 patients. Acta Orthop.

2007;78(6):795-9.

Hilding M, Ryd L, Toksvig-Larsen S, Aspenberg P. Clodronate prevents prosthetic migration: a randomized radiostereometric study of 50 total knee patients. Acta Orthop Scand. 2000;71(6):553-7.

Wilkinson JM, Eagleton AC, Stockley I, Peel NF, Hamer AJ, Eastell R. Effect of pamidronate on bone turnover and implant migration after total hip arthroplasty: a randomized trial. J Orthop Res. 2005;23(1):1-8.

Per Aspenberg

är professor vid Universitetssjukhuset i Linköping

Harmony® P3 - ny design Otto Bock Harmony®-systemet reducerar effektivt luften mellan proteshylsa och liner vilket stabiliserar stumpvolymen och ger en bättre passform hela dagen.

Protesstumpens cirkulationen ökar och proprioceptionen förbättras.

Harmony® P3 har fått en helt ny innovativ design.

Dämpnings- och torsionsfunktion är integrerad.

Enklare service, lägre vikt och lägre bygghöjd.

Den finns för 4 viktklasser.

Otto Bock Scandinavia AB Tlf. 011-28 06 00 • www.ottobock.se

Ortopediskt Magasin 1/2010 31

Sjukhusdirektören som fick sparken:

Politisk inkonsekvens största svårigheten Margaretha Rödén har hunnit med mycket i sitt liv, nu senast att både bli sjukhusdirektör och att få sparken. Ett beslut som väckte stort jubel i familjen, som tyckte att det var på tiden att hon gjorde litet nytta som doktor i stället.

Här berättar hon om turbulensen i Västernorrland för Ortopediskt Magasins Karin Andersson.

J

ag får tag i Margaretha och hon har tid (hon har rätt mycket tid nu) att äta middag med mig i centrala Sundsvall. Det är 25 grader minus i Västernorrland och inga mygg.

Med sin behagliga norrländska dialekt och engagerade person får jag direkt känslan av genuin ärlighet. Jag skulle köpa en bil osedd av henne, hon skulle aldrig lura mig. Jag förstå att Sundsvall vill ha tillbaks sin sjukhusdirektör.

Hur man blir avskedad med omedelbar verkan

Hur blir man då sjukhusdirektör, och hur blir man avskedad med omedelbar verkan?

Margaretha, som kommer från Örnsköldsvik, började sin läkarbana på KI. En sommar innan examen tog hon ett vikariat på ortopedkliniken i Sundsvall. Hon anställdes av Klas Buring och ställdes inför kollegerna med kommentaren: ”Detta är Jannes (Jan Åström) nya sommarflicka - tror ni hon duger?”.

Efter denna något burdusa introduktion följde en lyckad sommar där trevliga ortopedkolleger (bl. a. Tore Dahlén) väckte ett bestående intresse för ortopedi.

Efter examen följde AT i Sundsvall, men sedan återvände hon till Stockholm.

-Jag trodde lite naivt att det var bättre på universitetsklinik.

Efter ett år som ST på ortopedkliniken i Huddinge sade hon upp sig och flyttade tillbaks till Sundsvall:

32 Ortopediskt Magasin 1/2010

-Där kunde man få en bättre ortopedutbildning. Sedan dess har hon varit kvar.

Hon engagerade sig fackligt och skötte löneförhandlingarna med dåvarande sjukhuschefen Rune Oskarsson. Samma dag som förhandlingarna var över erbjöd han henne jobbet som verksamhetschef på kliniken. Om hon inte tog det skulle det bli någon som inte var läkare. Hon ställde upp, och hade gott stöd i Rune.

Margaretha blev kvar som verksamhetschef i tio år vilket hon tycker var lite för länge.

-Man ska inte vara chef på samma position för länge, man tappar i kreativitet och börjar svara att man har gjort det och det förut.

Blev divisionschef och sedan sjukhusdirektör Hennes plan var att återgå till kliniken, men istället blev hon divisionschef. Sjukhusdirektörsposten tillträdde hon september 2008. Hon visste då att det skulle sparas 235 miljoner.

Men rädslan för att det skulle komma någon galning och spara härs och tvärs utan omdöme gjorde att hon axlade manteln.

-Jag övertog en nästan obefintlig administration. Jag fick börja med att anställa personalchef, chefsekonom, controller, vårdutvecklare m.m. Sedan började vi jobba på besparingar.

Mantec kom in i bilden. De fick börja med en analys av opererande blocket -en verksamhet som jag själv var insatt i och kunde bedöma.

Jag fann att de hade gjort ett bra jobb och de

fick fortsätta med resten av sjukhuset.

Margaretha berättar livligt om vad som sedan hände. När jobbet i princip var klart och konsultbolaget inte längre behövdes gick bolaget plötsligt förbi henne direkt till politiken.

Där framkastades att Margareta inte klarade sparuppdraget och att hon borde sparkas och bolaget skulle ta över rodret.

Politikern Eva Söderberg valde att tro på Mantec och gav order om att sparka Margaretha. Landstingsdirektören Sara Ekström vägrade dock att utföra uppdraget utan valde att avgå istället.

Fick sparken av nye landstingsdirektören En ny landstingsdirektör insattes, sparkade Margaretha och tillsatte konsulterna att driva igenom besparingarna. Det verkar dock inte gå något vidare. De flesta i verksamheten är rätt motvalls, och den forna dialogen mellan ledning och golv är borta.

Ledningsgruppen är chockad. Ingen ville initialt ta över hennes jobb, och landstingsledningen ringde henne redan någon dag efter avskedet och frågade om hon kunde vikariera på sin forna post tills den nye direktören skulle börja.

-Jag gjorde bara så!, säger hon med en gest. (gissa vilken!)

I OS-tider måste man ju ställa den klassiska sportfrågan:” Hur känns det?”Hon är sannerligen inte knäckt.

Ortopediskt Magasin 1/2010 33

-Först var jag heligt förbannad, men nu är jag nästan full i skratt!

Medan Västernorrlands sjukvård befinner sig i kaos för Margaretha en rätt behaglig tillvaro. Med fortsatt lön, anställning i botten på ortopedkliniken men ingen ny post ännu, så är hon hemma.

-Jag rider, är i stallet, fixar gardiner. Jag har målat om dotterns rum, -jag har det jättebra!

När Margareta kom hem och berättade att hon hade fått sparken blev det allt annat än tyst bestörtning.

-Barnen blev glada, min son utbrast att då kunde jag ju jobba som doktor igen och göra lite nytta.

Blivit lokal kändis Hon är glad att barnen inte tagit skada av publiciteten. Den lokala debatten har gjort Margaretha till riktig kändis. På torget demonstrerar ortsborna mot beslutet att avskeda henne och i lokaltidningarna skrivs spaltmeter efter spaltmeter med insändare.

-Jag framställs ju som tur är som den `goda´, det måste vara värre för Eva Söderberg (landstingsrådet som litade mer på konsultbolaget än sin egen sjukhuschef).

-Det finns visst även en facebookgrupp med 1000 medlemmar ”Sparka Eva Söderberg och återinsätt Margaretha Rödén.

Vilka fel gjorde hon?

Men är Margaretha verkligen ett sådant helgon? Hon måste ju ha gjort något fel annars får man inte sparken. Hon tänker efter. Ett fel som hon kommer på är att hon kanske inte lät politikerna förstå vilket nedskärningsjobb hon gjorde.

-Vi tog bort 210 tjänster på sjukhuset men kommunicerade hela tiden med personalen, besluten var transparenta och sparförslagen hade arbetats fram i verksamheterna. Det blev inga rubriker i tidningarna och då märke kanske inte politikerna vad som skedde. Hade det varit mer bråk hade jag framstått som handlingskraftig.

Vi återkommer hela tiden till vikten av att som ledare förstå verksamheten.

-SCA (lokala pappersbruket) skulle aldrig välja en läkare som chef för bolaget - de vill ha en ingenjör som kan branschen. Lika illa är det med en ekonom eller socionom som försöker leda ett sjukhus, hur ska de kunna fatta kloka beslut i en så komplex verksamhet?

Jag frågar om det kanske är fördelen med konsulterna - om man inte inser konsekvenserna av sina beslut och så är de lättare att fatta.

34 Ortopediskt Magasin 1/2010

Faktaruta Margaretha Rödèn Bakgrund: Född i Örnsköldsvik, läkarutbildning i Stockholm, AT i Sundsvall, ST Huddinge och Sundsvall, fackligt aktiv i lokala och centrala SYLF, verksamhetschef ortopedkliniken 1995-2005, divisionschef, sjukhusdirektör från första september 2008-februari 2010.

Familj: Make, 2 barn 13 och 16 år, hästar, en hund (-snart en till), katt, +en nyligen tragiskt omkommen kanin.

-Haha, då är de ju som småbarn, de begriper ju inte heller konsekvenserna av sitt handlande.

En insändare kommenterade nyanserat att ”man ska inte tro att vi som personal alltid tyckte om Margarethas beslut heller, men henne kunde man i alla fall prata med”.

Den viktiga dialogen Margaretha berättar om vikten av att ha dialogen med dem som jobbar.

-Man måste förstå vad de gör.` Take a walk in my shoes´. Det är viktigt att folk får bli arga och upprörda över beslut, klimatet måste til�låta det. Man kan inte säga till människor som sägs upp att de inte behövs, de gör ett jättebra jobb. Man får förklara att vi kanske gör ett alltför bra jobb och gör för mycket, vi har inte råd att göra så mycket och så bra.

Att Margaretha lyckats förklara sina beslut märkte hon på en adventsmiddag med Kommunal efter att man hade sagt upp 83 personer.

Hon satt mittemot en nyligen uppsagd undersköterska som berättade att hon efter åratal av vikariat nu hade lyckats få en fast tjänst och att hon haft den tjänsten i exakt en månad innan hon blev uppsagd.

-Om jag hade varit hon hade jag kastat gröten i ansiktet på mig, men hon var inte ironisk utan förklarade att hon förstod att man måste spara. Sådant förvånar, säger Margaretha.

kunskap innebär ju en enorm utgift för kvinnokliniken. Fejden i regionalpolitiken mellan Ångermanland och Medelpad blev också tröttsam. Sparförslag på tiotals miljoner röstades ner med beskedet ”Du får spara på något annat istället”.

-Vi gjorde benchmarking i Kalmar och noterade att det som skiljde mellan våra landsting var just bristen på politiskt samarbete, både inom politiken och med sjukvården. I Kalmar pratar man med varandra, här blir man förhörd.

Om Margareta inte hade fått sparken hade hon nog aldrig sagt vad hon tycker om politikerna, men nu fick det effekt. Samarbetsklimatet togs upp som en fråga förra fullmäktige och det ser hon som något gott som kommit ur uppsägningen.

Ridhäst i stället för mentor Hon verkar ha en oerhörd förmåga att se positivt på tillvaron. Själv hade jag nog blivit galen.

Har hon någon mentor? Handledning?

-Nej, men jag rider, är i stallet. Det är där jag bearbetar och reflekterar.

Hur hanterar hon stressen och tiden?

-Man måste sålla som chef. Man kan bli uppringd av landstingsledningen en tisdag som vill ha en redogörelse för något till torsdag. Då får man fråga efter syftet och förklara att det inte går med så kort varsel.

-För den som har stått på akutrummet med en trafikolycka är det svårt att bli riktigt stressad över ett dokument som inte är klart i tid.

Jag är också bra på att släppa, glömma och gå hem.

-Dessutom gjorde jag klart från början att jag skulle vara ledig jullov, sportlov o.s.v.

Tekniken löser en del också. Margareta berättar om ett mycket viktigt möte samtidigt som dottern gått vidare i SM-ridning i Ljungby och behövde mamma där. Med hjälp av modern teknik kunde Margaretha både leda en gnäggande häst och mötet med handsfree och uppkoppling.

Lättlurade ortopeder?

Spara och slösa Jag frågar om det svåraste i jobbet som sjukhusdirektör och hon svarar blixtsnabbt: -För mig var det politiken, bristen på kompetens och konsekvens. Samtidigt som man ville spara 235 miljoner ville man ha vårdgaranti, KUBB-test, max fyra timmars väntan på akuten, o.s.v. Att som politiker gå ut med beslut om att erbjuda ultraljudsscreening utan att det finns ultraljudsapparater, personal eller

Jag måste fråga vad hon tror om att ortopeder verkar ha lätt att halka in på chefsbanan. Bauer, Resch, Ragnarsson, du, m.fl. Är vi ”doers” eller bara lättlurade?

-Nej lättlurade är vi inte. Men vi är kanske lämpade, vana att fatta beslut och prioritera, lösa problem och improvisera i ett hektiskt tempo.

Jag undrar om läkare är obekväma som chefer, de kan ju så mycket och kan alltid återgå till

läkarjobbet om man sparkar dem.

-Jo, medger hon.

-Läkare kan nog också ibland uppfattas som ett hot, men läkarna måste ta ledningspositioner.

-Man behöver inte besluta sig för en livslång administrativ karriär. Man kan gå in och ut i ledningsuppdrag. Våga prova. Det är inget misslyckande att avbryta. Man får ett nytt perspektiv, får förståelse för hela processen. Plötsligt förstår man vad andra yrkeskategorier gör

och vad som driver dem. All denna vetskap är till stor hjälp i den kliniska vardagen. Vi behöver fler doktorer som chefer.

Vad händer om läkare inte engagerar sig?

-Vi får en dyr och ineffektiv sjukvård.

Vad ska hon då göra framöver? Det finns många möjligheter. Hon är redan erbjuden olika chefsuppdrag både i Sverige och Norge.

Konsultbolag har också hört av sig om uppdrag. Själv funderar hon dock på att jobba i det egna landstinget.

-Jag startade osteoporosmottagningen och det var väldigt roligt och den har ingen hand om nu. Eller kanske kunde jag jobba på Rehab?

Jag tror dock inte det dröjer förrän vi får se Margaretha antingen återinsatt på sin post eller i full fart med något nytt ledningsuppdrag till glädje för många!

Karin Andersson

är specialistläkare, Akademiska Universitetssjukhuset, Uppsala

Margareta mot väggen Vi kunde naturligtvis inte låta bli att ställa några skjutjärnsfrågor till Margaretha, som inte hade några svårigheter alls att besvara dem.

Hur många managementkurser har du gått?

-Inga. Har du sett de där som gått handels MBA-utbildning? De kommer ut som stöpta i samma form, alla med likadan skjorta och slips.

-Jag vet inte om de blev bättre chefer efter kursen, något kanske de lärde sig. ..

-Ledarskap handlar om sunt förnuft och närvaro.

När opererade du en fotledsfraktur senast?

-2004 och det gick bra så vitt jag vet. Det blir inte mycket klinik. Opererandet måste man offra.

Hur går det med forskningen?

KG Torngren i Lund, han med höftregistret du vet, ville veta om du tänkte ta upp forskningen nu när du har tid.

Du lär ju vara den enda personen i hela Sverige som fått ut forskningsuppgifter ur registret utan att vara anställd i Lund?

-Haha, ja det var svårt. Men jag publicerade faktiskt en randomiserad jämförande studie om von Bahrskruvar och halvplastiker i Acta för 20 år sedan. Men när jag blev verksamhetschef och småbarnsmamma lade jag forskningen på hyllan.

Ortopedins framtid - vad tror du om den?

-Specialiteten kommer att expandera och subspecialiseringen kommer att öka. Folk reser för att hitta kompetens. Den gamle bondortopeden som kunde allt kommer att försvinna.

Ortopediskt Magasin 1/2010 35

EPIPHYSEN

Från vänster: Ola Rolfson, Erica Arverud, Gustav Trehn, Henrik Dahlstrand, Erik Vestberg, Anne Garland, Ilka Kamrad.

Från soffa till hatt - eller 12 år med Epiphysen Vid årsmötet i Örebro 2005 hade Epiphysen hunnit skapa egna traditioner och hade vunnit ortopedkollegiets respekt. Epiphysens skapare, visionärerna Brisby, Axelsson, Gantelius et al, hade lämnat skeppet, som nu lämnades över till förvaltarna.

D

et var här vi tre blev invalda som styrelsemedlemmar.

Delföre­ningens ambition att samla landets unga ortopeder och verka för en bra specialistutbildning i ortopedi var mycket tydlig, men metoderna och tillvägagångssättet för att uppnå målet desto otyd-

36 Ortopediskt Magasin 1/2010

ligare. Redan då, alltså bara några år efter det konstituerande mötet i Borås, var Epiphysens programpunkter under SOF-mötet högt uppskattade och upplevdes som självklara. Men soffan under Epiphysenparasollet i utställningslokalen var ganska tom och styrelsemedlemmarna som vaktade godisskålen verkade

lite uttråkade. Inför Varbergsmötet skulle det minsann bli ändring på det, och vi som nya styrelsemedlemmar hade stora förhoppningar på vårt monterjippo där man kunde bli fotograferad då man stack ut huvudet genom ett plakat som föreställde en prinsessa…

Det blev inte alls bättre uppslutning för det.

utskick, mer tips och kommentarer lades ut av entusiastiska styrelsemedlemmar. Men ingen respons. Tiden var inte mogen, mediet var inte rätt… vi gav upp.

2008 intensifierades styrelsens arbete, vi införde telefonmöten mellan de ordinarie styrelsemötena som brukar äga rum i januari, maj och i samband med ortopediveckan. Vi var också delvis engagerade i arbetet med den nya målbeskrivningen. Vi beslutade att stå fast vid konceptet med ambulerande monter vid Halmstadmötet, denna gång iförda gråa hattar. Även om det för vissa styrelsemedlemmar stundom kändes lite ovant och kanske besvärande att ikläda sig hatt var responsen och uppmärksamheten stor. Till delföreningens årsmöte hade utlysts en tävling om förslag till logotyp för föreningen. Glädjande nog fanns det hela tre förslag varav vilka två gick till sluten omröstning vid årsmötet. Och nu har vi en av föreningssveriges snyggaste logos!

Vi har på SK-kurser, SOF och på nätet verkat för att leda en diskussion om hur ST-utbildningen fungerar runt om i landet. Vi har månat om att nå ut till medlemmar som vi i vanliga fall skulle haft svårt att nå för att få veta vad som är viktigt för dem. Det är viktigt att inte styrelsen bara jobbar med de problem och företeelser vi själva ser i vår vardag utan att vi faktiskt ärligt kan säga att vi jobbar för alla STläkares bästa.

Blev ingen hit.

Och varför hon hade skägg är fortfarande obegripligt.

Så till Umeåmötet kom det stora genombrottet. Monterverksamheten blev ambulerande. Styrelsemedlemmarna bedrev uppsökande verksamhet iförda grå T-tröjor med ett diskret hemmatryck med texten ”epiphysen sof 2007”.

Slantsingling om ordförandeskapet Även om inte tröjan var en hit så var styrelsen ganska nöjd med den uppsökande verksamheten. Årsmötet, som var mycket välbesökt, blev mycket dramatiskt eftersom både Henrik Dahlstrand och Anne Garland kandiderade för posten som ordförande. Efter en tillspetsad valdebatt gick årsmötet till sluten omröstning som resulterade i lika antal röster för båda kandidaterna. Man fick singla slant om ordförandeskapet! Kanske bidrog valet av krog (restaurang Victors) för den efterföljande middagen till det stora intresset för årsmötet. Det har glädjande nog hållit i sig sedan dess och det är inte många blivande ortopeder som bevistar Ortopediveckan utan att vara med på Epiphy-

En smula vemod En av Epiphysens viktigaste uppgifter är att se till att de allra färskaste medlemmarna i SOF känner sig välkomna i föreningen och hittar ett kontaktnät samt att uppmuntra alla unga ortopeder att bli medlemmar i SOF. Det har varit fascinerande och utmanande att följa Epiphysens utveckling från att ha varit en underförening på undantag till att vara en självklar samarbetspartner vad gäller utbildnings- och framtidsfrågor.

Det är inte utan ett visst vemod vi nu kastar in hatten. På sätt och vis fortsätter vi att jobba med en del av Epiphysens frågor men från annorlunda plattformar; Anne som SPUR-samNätet ingen hit ordnare i SOF-styrelsen, Henrik som läkarchef Vid Umeåmötet lanserades nyheten som sty- på Karolinska i Solna och Ola som SOFs webrelsen trodde skulle bli framtidens medium master. Vi önskar framtidens Epiphyser lycka för unga ortopeder – ett forum för ortopeder till och behåll hatten på! på nätet. Det lanserades hårt med reklamblad, artiklar och annonser i OM, e-postutskick, Anne Garland Visby information på hemsidan och inte minst massens årsmöte och middag!

Nyhet för Umeåmötet var Epiphysens Föroch-Emot dueller. Med strikt regelverk och analog mentometer kunde rättvis segrare koras (dock inte alltid vetenskapligt korrekt segrare). Flera av Sveriges ortopedgiganter har i vår regi skickligt duellerat för sin ståndpunkt i de aktuella frågor vi önskat belysa. Vi kunde stolta konstatera att det under SOF 2009 fanns fler programpunkter som var i debattform, utan tvivel inspirerade av debatternas debatt: Epiphysens ”För och Emot”.

siv muntlig information i Umeå. Responsen var tämligen sval. Förutom styrelsemedlemmarna fick vi kanske fem-tio andra medlemmar. Under något år försökte vi hålla ut, nya

Henrik Dahlstrand Stockholm

Ola Rolfson

Göteborg

Ortopediskt Magasin 1/2010 37

SK-kurser

SK-kurser och andra ng av läkare i Sverige) IPULS (Institutet för professionell utveckli n kursverksamhet na an h oc ten he sam erk rsv -ku SK för rar ansva eter, patientinitierad av fakulteter, landsting, myndigh organisationer, läkemedelsindustri etc.

Ana kombud att arranger . mande S www.ipuls.se direkt på IPUL rs gö r se ur -k SK r urs kan och bö

SK-k e antages såsom rs. * Kurser som int ”SK-liknande” ku m so as er ng ra ar re iga tid m so så knande arrangera en SK-li s om du avser F:s hemsida SO på tid d * Anmäl till os go i kan annonseras Magasin! kurs så att den h i Ortopediskt oc , se di. pe to or via www. ialiteter r i samtliga spec ta med SK-kurse lis t let . mp .se ko * En w.ipuls ULS hemsida: ww publiceras på IP m fås kningsblankett so på särskild ansö ks sö a rn se ur * SK-k ipuls.se. via IPULS www. och till l våren är 1 okt r SK-kurser til fö givaren. ag rs sd ku ng s lni ho mä t Sista an rser söks direk ku de an kn -li SK hösten 1 maj. eller SOF:s hemsida : Se annonser på er rs ku gs nin

ild gasin. * Fortb i Ortopediskt Ma

2010 ordinarie SK-kurser För mer information se: www.ipuls.se

SK-kurs nr: 1:14: Allmän handkirurgi Datum: 27 september – 1 oktober 2010 Ort: Handkirurgiska kliniken, Södersjukhuset, Stockholm Kursledning: Doc Marianne Arner, VO Handkirurgi, SÖS, Stockholm Kontakt: Dr Jesper Widström, VO Handkirurgi, SÖS, Stockholm E-post: jesper.widstrom@sodersjukhuset.se Antal deltagare: 25 SK-kurs nr: 1:13: Barnortopedi inklusive traumatologi Datum: 4 - 7 oktober 2010 Ort: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg/ Östra Kursledning: Docent, överläkare Ragnar Jerre, Ortopeden, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Kontakt: Åsa Nordmark E-post: asa.nordmark@vgregion.se Antal deltagare: 25 SK-kurs nr: 1:15: Ryggsjukdomar, Biomekanik, kirurgisk och icke-kirurgisk behandling, patologi Datum: 15 - 19 mars 2010 Ort: Ortopediska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö

38 Ortopediskt Magasin 4/2009

Kursledning: Doc Acke Ohlin, Prof Magnus Karlsson, Öl Ralph Hasserius , Ortopediska kliniken UMAS, Malmö Kontakt: Carin Holmberg, Ortopediska inst., Ort. kliniken, UMAS E-post: carin.holmberg@med.lu.se Antal deltagare: 30

2010 IPULS-kurser

För mer information se: www.ipuls.se Kurs: Knäledens och skuldrans instabilitets- och smärtproblematik Datum: 17 maj – 12 november 2010 (2 kurstillfällen med möjlighet att delta ett eller båda) Ort: Steningevik Konferens AB, Märsta/Arlanda Kursledning: Björn Engström, Docent, Överläkare, Capio Artro Clinic, Stockholm Kontakt: Anna Liljehäll.

E-post: anna_liljehall@merck.com.

Sista anmälningsdag: 4 maj 2010 Kurs: Grundläggande proteskirurgi höft och knä; teori och praktik Datum: 22-24 september Ort: Skåvsjöholm Kursgård Kursledning: Docent Per Wretenberg, Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Kontakt: Annika Kling, Högskolesekreterare

Anmälan: annika.kling-osterlund@karolinska.se Antal deltagare: 16 Sista anmälningsdag: 100620 Kurs: Fotkirurgi Datum: 4 – 6 oktober 2010 Ort: Länssjukhuset, Kalmar Kursledning: Maria Cöster, öl, ortopedkliniken Kalmar.

Kontakt: Barbro Jenssen Nilsson och Ingrid Djukanovic.

E-post: barbroj2@ltkalmar.se och ingridd@ltkalmar.se Sista anmälningsdag: 10 maj 2010

2010 Övriga Kurser (inkl. SK-liknande) Kurs: Traumaortopedi för yngre ST-läkare Datum: 19 – 24 april 2010 Ort: Ortopediska kliniken, Södersjukhuset, Stockholm Kursledning: Doc Hans Törnkvist, Öl Richard Blomfeldt Kontakt: Solveig Nettelbladt E-post: solveig.nettelbladt@sodersjukhuset.se Antal deltagare: 24 Sista anmälningsdag: 22 februari 2010 Kurs: Forskarutbildning Rörelseorganen - Klinisk utvärdering av funktion och behandling Godkänd forskarutbildningskurs vid KI, 1.5p Datum: 11 - 15 oktober Ort: Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Kursledning: Professor Lars Weidenhielm, Docent Per Wretenberg Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Anmälan: lars.weidenhilem@karolinska.se eller via www.ki.se Antal deltagare 12 Sista anmälningsdag: 100620 För införande under den här rubriken kontakta sofkansli@ortopedi.se

WEBHÖRNAN SK-kurser

Hemsidan inget helgnöje för våra medlemmar...

Sedan december har SOF:s styrelse varje månad skickat ut ett nyhetsbrev. Tanken med nyhetsbrevet är att det skall komplettera OM och framförallt hålla medlemmarna uppdaterade om sådana nyheter som rör föreningen. Att döma av besökarstatistiken(Google analytics) läses nyhetsbrevet av cirka en tredjedel av alla medlemmar vilket ger styrelsen anledning att vara ganska nöjd.

I samma statistik märks en långsamt ökad besökarfrekvens på hemsidan. Under september till november 2009 hade hemsidan cirka 60 unika besökare dagligen och sedan december har antalet ökat till cirka 100. Man märker tydligt hur sidan är som mest populär tidigt i veckan med klart fallande tendens för att framåt helgen bara attrahera ett 30-tal besökare per dag.

Ortopedi.se verkar inte vara ett helgnöje att tala om.

Statistiken bättre med nya Lathunden?

Förhoppningsvis kan vi med den här statistiken och med hjälp av någon som är mer datanörd än jag så småningom analysera hur hemsidan används och hur den ytterligare kan förbättras.

Vi räknar också med att besöken till ortopedi.se ökar när den nya WebbLathunden ”launchas”. Snart slipper du nämligen att svära över att Lathunden har fått ben och sprungit ifrån just den datorn du skulle diktera vid! Det pågår ett mycket omfattande arbeta med att digitalisera detta för alla ortopeder oundgängliga arbetsredskap. En betaversion av Lathunden på webben håller just nu på att testköras av en panel för att sedan finslipas så att verktyget kan spridas till alla medlemmar.

Dessa s-tans ornitologer...

Så här efter ett år som webbansvarig inom SOF finns det anledning att vara glad över föreningens digitala utveckling. Styrelsen och framförallt Olle Svensson har varit mycket drivande i frågor som gäller att utveckla och satsa resurser

på Internettjänster för föreningens ändamål.

Föreningen har hyfsat bra nya hemsidor, både vad gäller själva ortopedi.se men även Ortopediveckans och OM:s hemsida fungerar bra.

Utvecklingen av medlemsregistret på nätet har tagit en hel del tid i anspråk för föreningen men nu har nästan alla medlemmar nu uppdaterat sig i MemberManager. Vidare är såväl anmälnings- som examinationsförfarandet till den skriftliga delen av ortopedexamen helt digitalt. Så har vi nyhetsbrevet, och snart Webb-

Lathunden. Den enda som fortfarande stör är att ornitologerna kommer överst när man googlar SOF!

Ola Rolfson Webbansvarig

SOFHÖRNAN SOFHÖRNAN

Idrottsmedicinskt vårmöte i Båstad Svensk Idrottsmedicinsk Förening har sitt årliga möte, vårmötet, 2022 maj i Båstad. Temat är ”Fysisk aktivitet för alla – inte bara snobbar som lobbar”.

F

örutom att ortstypiska idrotter belyses ur ett medicinskt perspektiv så ägnas en hel del tid till att diskutera fysisk aktivitet vid kroniska sjukdomstillstånd, både som behandling men också hur det är möjligt med aktivitet för den sjuke. Den idrottsortopediska delen av programmet känns mycket spännande.

Förutsättningarna för att kunna göra ett riktigt bra möte är väldigt goda i Båstad. Konferensanläggningen är utmärkt, boendet på Skansen och närliggande hotell är bra och prisvärt och möjligheterna för kringaktiviteter är goda. Dessutom finns det en känd Bodega i Båstad.

Tennismedicin Mötet inleds redan på tisdagen med Tennis Medicine Society´s möte som arrangeras av Per Renström och Tönu Saartok. Programmet ser otroligt bra ut, med föreläsare av högsta klass.

Invigningen av det idrottsmedicinska mötet sker kring lunch den 20:e och därefter ser vi framemot Bengt Saltins högtidsföreläsning. Vi är verkligen glada över att Bengt har möjlighet att komma. Hans betydelse för ämnet idrottsmedicin, nästan inom alla dess mångfacetterade delar, är otroligt stor!

opereras? Om tvåårsresultaten av den s.k.

Kanonstudien offentliggjorts i en välrenommerad medicinsk tidskrift så kommer Richard Frobell, Lund att redogöra för resultatet av

denna randomiserade studie på akut främre korsbandsskada.

För att hjälpa till med tolkningen har Jon Karlsson, professor, fotbollsläkare och korsbandsoperatör från Göteborg bjudits in för att ställa de svåra frågorna. Det kommer också att vara symposier kring bålstabilitet, höftljumskproblematik och skulderproblem. Live operationer kommer att televiseras i form dels en höftartroskopi på en patient med impingement utförd av Michael Dienst och även en operation baktill på foten utförd av Jon Karlsson. Symposier inom golf- och fotbollsmedicin kommer att modereras av Björn Engström respektive Jan Ekstrand. Varmt välkomna!

Harald Roos

Glada stipendiater i Linköping

Debatt om meniskoperationer Flera ortopeder kommer att vara engagerade i mötte med olika vinklingar mot fysisk aktivitets- och idrottsmedicin. Leif Dahlberg, Malmö, har ju nyligen ifrågasatt om alla meniskoperationer är indicerade och istället antytt att det kanske i del fall är tvärtom. En livlig debatt välkomnas, för detta är ju verkligen ett sätt att öka vår kunskap och att bidar till en positiv utveckling. Skall en främre korsbandsskada

40 Ortopediskt Magasin 1/2010

Som ett led i kvalitetsarbetet kring ST-läkares kirurgiska träning har Ortopedkliniken US, i samarbete med implantattillverkare, instiftat utbildningsstipendier till ”Årets Mäster” och ”Årets Meste” ”Årets Meste” är den ST-läkare som utfört flest operationer och ”Årets Mäster” den specialist som vid flest ingrepp assisterat en ST läkare. Årets stipendiater är ST-läkare Jörg Schilcher (t.v.) och överläkare Lars Palm som var och en erhåller ett utbildnings- och resestipendium om 20.000 kronor.

SOFHÖRNAN

r a m m le d e m s g ta e r ö F a r å V Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@anatomica.se www.anatomica.se

Erimed International KB Box 5028 141 05 HUDDINGE Kontakt: Robert Jansheden robert.jansheden@erimed.se www.erimed.se

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Joachim Andersson joachim.andersson@smith-nephew.com www.smith-nephew.com

Arthrex Sverige AB Turbinvägen 9 131 60 NACKA Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

Heraeus Medical Nordic AB Box 437 191 24 SOLLENTUNA Kontakt: Sven Caspersson sven.caspersson@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Stryker AB Box 50425 202 14 MALMÖ Kontakt: Jonas Båghammar jonas.baghammar@stryker.com www.stryker.com

Artimplant AB Hulda Mellgrens gata 5 421 32 VÄSTRA FRÖLUNDA Kontakt: Roland Fredéus roland.fredeus@artimplant.com www.artimplant.se

KARL STORZ ENDOSKOP SVERIGE AB Box 218 127 24 SKÄRHOLMEN Kontakt: Pär Magnusson par.magnusson@karlstorz.se www.karlstorz.com

Synthes AB Korta Gatan 9 171 54 SOLNA Kontakt: Maria Sahlström sahlstrom.maria@synthes.com www.synthes.com

Bayer AB, Bayer Schering Pharma Box 606 169 26 SOLNA Kontakt: Andrea Kern Andrea.kern@bayerhealthcare.com www.

Link Sweden AB Box 180 184 22 ÅKERSBERGA Kontakt: Kjell Thor kjell.thor@linksweden.se www.linksweden.se

TOUL Meditech AB Ånghammargatan 4 721 33 VÄSTERÅS Kontakt: Tomas Hansson info@toulmeditech.com www.toulmeditech.com

CeramTec Klippan IJ 414 51 GÖTEBORG Kontakt: Anders Hedlund a.hedlund@ceramtec.se www.ceramtec.com

Nordic Medical Supply Datavägen 10D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mhi@nordicmedicalsupply.com www.nordicmedicalsupply.com

Zimmer Sweden AB Gamlestadsvägen 2-4, Byggnad 22 415 02 GÖTEBORG Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com

Biomet Orthopaedics AB Forskaregatan 1 275 37 SJÖBO Kontakt:Anders Hahn anders.hahn@biometeurope.com www.biomet.se

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Jacob Risgaard Mortensen jrm@ortotech.com www.ortotech.com

Össur Nordic AB Box 67 751 09 UPPSALA Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

Boehringer Ingelheim AB Box 47608 117 94 STOCKHOLM Kontakt: Jessica Lundström jessica.lundstroem@boehringer-ingelheim. com www.boehringer-ingelheim.se

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

De Puy a Johnson & Johnson company 191 84 SOLLENTUNA Kontakt: Mikael Tunedal mtunedal@jnjse.jnj.com www.depuy.com

Sectra Imtec AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach Ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

Nya medlemmar i SOF Annika Björnström, Umeå, Anna Blind, Umeå, Fredrik Callsen, Örnsköldsvik, Hanna Calmvik, Umeå, Georgios Chatziagorou, Lidköping, Mattias Falk, Uppsala, Cecilia Fredholm, Växjö, Dominik Grzegorek, Karlstad, Hans Juto, Luleå, Bakir Karim Kadum, Sundsvall, Alan Kurdo Koye, Irak, Åsa Lööf, Uppsala, Maria Malmqvist, Umeå, Per Maxander, Helsingborg, Ioannis Mouratidis, Gävle, Nikolaos Pasalis, Mora, Constanze Pilgram, Skellefteå, Pierre Rotzius, Stockholm,My Strand, Nyköping, Hedvig Svensson, Lund, Stanislav Verbitski, Stockholm

Ortopediskt Magasin 1/2010 41

Följ med SOF på kanontrevlig vinresa!

Den 5-15 februari nästa år ordnar SOF en resa till ett av världens finaste vinländer, Sydafrika. Reseledare är välkände Arnold Persson, som varit guide under ett 40-tal resor till landet.

D

ag 1-2. Avresa från Sverige och ankomst till Kapstaden. Inkvartering på Spiers i Stellenbosch och vinprovning på eftermiddagen.

Dag 3-5. Vinprovningar: Vergelegen, Rust en Vrede, Ernie Els, Kanonkop, Delheim, Muratie, Boekenhoutsklof, Rickety Bridge och Cabriere.

Tre vinprovningar per dag och resa till Kapsta-

42 Ortopediskt Magasin 1/2010

den dag 5 för ny inkvartering i centrum.

Dag 6. Kapstadens sevärdheter och linbana upp på Taffelberget om vädret tillåter.

Dag 7. Heldagsutflykt till Godahoppsudden och dessutom två vinprovningar på vägen, Buitenverwachting och Klein Constantia.

Dag 8-9. Två dagar har avsatts för egna äventyr: Robben Island, golf, safari, Kirstenbosch botaniska trädgård eller kanske bara sol och bad vid poolen? Dag 8 byter vi hotell igen och bor de sista nätterna vid foten av Taffelberget.

Dag 10-11. Hemresa på kvällen dag 10 och ankomst till Sverige dag 11.

Pris: ca 25 000 kr. Exakt pris då vi vet mer om antalet resenärer.

Frukost samt lunch eller middag ingår, enbart frukost från dag 8.

Samtliga transporter och inträden enligt program ingår liksom guidning. Vinprovningarna sköts av sommelier Sten Svenhage, mångårig ledamot i Munskänkarna.

Resegaranti: Ej utställd då vi betraktar det som privat resa. Se över eget försäkringsskydd.

Dubbelrum: Priset gäller för boende i dub-

Linbanan upp till Taffelberget är en av höjdpunkterna i Kapstaden.

belrum. Enkelrumstillägget är ca 4000 kr Anmälan: Preliminär anmälan med mejl till Gunilla Göthe; sofkansli@ortopedi.se

DETTA UPPSLAG ÄR EN ANNONS FRÅN SOF

Kina väntar på dig!

Ett torn på stadsmuren i Xian.

Redan i höst kan den resglade ortopeden åka med SOF till Kina! En oförglömlig upplevelse, med kinesiska muren, den förbjudna staden och den världsberömda terrakottaarmén.

D

ag 1, 5/11: Avresa från Sverige. Flyg är inte bokat än så det kan slå på någon dag. Bokning av flyg så fort vi har tillräckligt antal, 15-20.

6/11-9/11: Ankomst vid lunchtid till Beijing.

Förbjudna staden, Himmelska fridens torg, Kinesiska muren, Hutonger m.m. Tre nätter i Beijing och kvällsflyg eller tåg till Xian 10/11-11/11: I Xian, den gamla kejsarstaden, som åter blommat upp efter upptäckten av Terrakottaarmén 1974. Två nätter, en om vi tar tåget, i Xian och kvällsflyg till Guilin.

12/11-13/11: I Guilin långt ner i söder tillbringar vi ett par avkopplande dagar. Området

Lata dagar i Hanan, Kinas badparadis, väntar för den som väljer den längre resan.

är berömt för sin skönhet, och bergformationerna återkommer ständigt i kinesiskt måleri.

Heldag på floden Li samt besök hos ett av Kinas 56 minoritetsfolk. Tre nätter i Guilin och förmiddagsflyg till Shanghai.

14/11-15/11: Ankomst vid lunchtid dag 10 till Shanghai. De främsta sevärdheterna är områdena kring floden Huang Po, The Bund och nya Pu Dong. Två nätter i Shanghai.

Dag 12, 16/11: Hemresa från Shanghai eller: Dag 12-15, 16/11-19/11 Hainan allra längst söderut i Kina, ön som kineserna reser till för sol och bad. Hemresa via Hong Kong eller Shanghai. Tre eller fyra nätter på Hainan.

20/11: Hemresa.

Pris: 12 dagar i dubbelrum, ca 20-22 000 kr.

16 dagar ca 26-28 000 kr. Exakt pris då vi vet mer om antalet resenärer. Lunch/middag ingår oftast med undantag för Hainan där vi endast har någon enstaka måltid gemensamt. Guide blir Arnold Persson som genomfört över 100 resor i Kina som guide. Kostnad för visum tillkommer. Resegaranti: Ej utställd då vi betraktar det som privat resa. Se över eget försäkringsskydd. Enkelrumstillägg cirka 3-6000 kr.

Preliminär anmälan med mejl till Gunilla Göthe; sofkansli@ortopedi.se. Max 30 deltagare.

Ortopediskt Magasin 1/2010 43

Följ Anna i Australien!

Anna Sprinchorn, Uppsala, befinner sig nu i Melbourne för ett års “fellowship” inom fotkirurgi. Hon kommer fortlöpande att rapportera i Ortopediskt Magasin om sina öden och äventyr.

A

lla i Australien är så otroligt trevliga. Stora leenden möter mig vart jag kommer, både från patienter och personal. Man är mycket informell och tilltalar alla med förnamn. Till och med på namnbrickan man får på sjukhuset står det “Dr Anna” med stora bokstäver, och efternamnet i mindre text nedanför.“Hi, I am dr Anna, a new doctor from Sweden” introducerar jag mig själv nuförtiden när jag möter patienter. “Hi, I am Steve, a patient from Australia” svarar mig en 17-åring med glimten i ögat.

Den här vänligheten har räddat mig många gånger under de första månaderna, som har varit otroligt tuffa. Ibland är det bra att man inte vet hur det skall bli när man ger sig iväg utomlands. Med arbetvisum klart och försäkring, skatteblanketter och en massa andra papper äntligen ifyllda jobbar jag nu för fullt: operationer måndag, mottagning tisdag (40 patienter), forskning onsdag, egna operationer och mottagning torsdag samt mottagning och traumafall på Royal Melbourne på fredag fram till kvällen. Arbetstiden är 07.30-18.00 och ibland längre. Lunch äter man inte, det gäller att hinna slänga i sig en smörgås någon gång under dagen. Jag lär mig massor! “I have done 300 calcaneus fractures – how many have you done?” frågar mig Mr Beischer en fredag eftermiddag inför dagens traumafall. Då känner man sig rätt liten och jag inser att det är en bit kvar tills jag kan kalla mig fotkirurg.

Förutom fotkirurgi har jag lärt mig en oändlig massa nya ord på engelska: Lead=blyförkläde, scrub=steriltvätt, nibb­­ler=gaugetång, pick­ ups=pincett, backslab=gipsskena, m.m.

Jag har också lärt mig att köra bil på vänster

44 Ortopediskt Magasin 1/2010

sida av vägen samt att svara grammatiskt fel “good” på standardfrågan “Hi, how are you?”.

Jag har dock inte kunnat vänja mig vid “Vegimite”, en äcklig brun smörja alla äter här på rostat bröd.

Språket har varit ett större hinder än jag trodde. Det är otroligt frustrerande att inte kunna uttrycka sig så väl som jag kan på hemmaplan i Sverige. Här i Melbourne lägger man stor vikt vid hur man presenterar saker, det räcker inte bara med att kunna något. Det är nyttigt att få prova på att vara en utländsk läkare och jag tänker på alla mina kollegor där hemma i Uppsala som flyttat dit från annat land, vilket enormt arbete det är!

Typiska australiensiska ST-läkare En grupp glada ST-läkare (“registrars”) sköter mycket av det tråkigt rutinarbetet (som i Sverige). De har hjälpt mig många gånger, då de känner till alla rutiner, och de finns alltid på plats för att få assistera när jag har egna operationsdagar. Utbildningen här är mycket teoretisk, och ST-läkarna är fantastiska på att räkna upp alla möjliga klassifikationer (något jag i all hast har fått lära mig när jag kom hit). De ser alltid dock smått förvirrade och förvånade ut när jag erbjuder dem att själva få hålla i kniven vid operationerna. Jag tog ett foto på några av ST-läkarna på mottagningen en dag, då de representerar en så typisk bild av den Australiensiska populationen.

På jobbet bär man kostym. I denna kostym görs allt, utom operationerna: såromläggningar, suturtagningar, mm. Man har just börjat introducera små spritflaskor för att desinficera

händerna mellan patienterna, men det är litet si och så med den rutinen. Det öses antibiotika på patienterna: cefalexin är standard vid alla ortopediska operationer, och ges i en vecka postoperativt, men vancomycin är inte ovanligt. “We have a great problem with MRSA” säger Mr Beischer. Tro det, tänker jag.

Inköpt två kostymer Det finns en hierarki, så att ST-läkarna har skjorta och slips, men inte kavaj, medan specialisterna har rätten att bära full kostym. Som enda kvinnliga ortopedspecialist på sjukhuset här gav jag upp till slut och inhandlade två kostymer. Jag kände mig i början rätt löjlig, men nu utgår alla från att jag är läkare och jag slipper så många förklaringar. Man får ta seden dit man kommer. Byxorna luktar pyton efter en hel mottagningsdag med otaliga svettiga fötter i knäet, men kemtvätt är billigt i Australien...

Anna Sprinchorn

T-Scope Armbåge ®

T-Scope Armbåge är idealisk för fixerat eller kontrollerat rörelseomfång vid behandling av ligamentskador och stabila frakturer i armbåge eller överarm. * * * * * * * *

Låg profil Låg vikt för minskad belastning på axelpartiet Inställbart rörelseomfång i 10o intervall Längd och omfång justeras steglöst Skenorna kan formas för bästa passform Snabbspännen för enkel montering Polstring och band kan enkelt justeras i storlek Två storlekar

Kontakta kundsupport för mer information 042-25 27 01 eller e-mail, info@camp.se

www.camp.se

Tel Fax

SVERIGE 042-25 27 01 042-25 27 25 mail.sweden@camp.se

DANMARK 43 96 66 99 43 43 22 66 mail.denmark@camp.dk

FINLAND NORGE 09-350 76 30 23 23 31 20 09-350 76 338 Ortopediskt Magasin 23 23 1/2010 31 21 45 mail.finland@camp.fi mail.norway@camp.no

Intensivt arbete inför Göteborg. Fr.v. Björn Rydevik, Åke Karlbom, Per Wretenberg och Peter Nyberg.

ORTOPEDIVECKAN 2010:

Same, same - but different Såväl på SICOT:s huvudkontor i Bryssel som vid värdkliniken i Göteborg jublas det över det rekordstora intresset för den internationella Ortopediveckan. Över 1800 abstracts från 72 länder hade kommit in då anmälan stängde i mitten av januari. Jämfört med SICOT:s tidigare årliga internationella kongresser är inflödet av abstracts mer än dubbelt så stort.

A

tt årets ortopedivecka är ett samarrangemang med den årliga konferensen för de internationella organisationerna SICOT och SIROT har väl inte gått någon SOF-medlem förbi vid det här laget. I Göteborg pågår ett intensivt arbete med förberedelserna inför mötet. Peter Nyberg som är ordförande i den lokala organisationskommittén och före detta verksamhetschef, tror att de flesta svenska delegater som varit med på Ortopediveckan tidigare kommer att känna igen sig, men en hel del kom-

46 Ortopediskt Magasin 1/2010

mer att var nytt och annorlunda. ”Det kommer att vara som att åka på ett vanligt SOF-möte med ett internationellt möte på köpet” säger Nyberg. Programmet för läkare blir i stort sett helt och hållet på engelska, allt riktar sig till en internationell publik. Sjukgymnaster, läkarsek­reterare, arbetsterapeuter och sjuksköterskor kommer att ha eget vetenskapligt program, men med full möjlighet att delta i det internationella programmet.

Anmälningsavgiften för kongressen är mycket förmånlig vid anmälan före 15 maj.

Avgifterna har bestämts och anpassats efter SICOT för att kunna attrahera ortopeder från hela världen.

Särskilt förmånligt är det för de ST-läkare som är medlemmar i någon av organisationerna som är medarrangörer. Tanken med det subventionerade priset för utbildningsläkare är att man inom SICOT är mycket angelägna om att få en stor del yngre ortopeder som deltar.

För svenskt vidkommande är det här ett utmärkt tillfälle för alla kliniker runt om i landet

Ortopediskt Magasin 1/2010 47

Helena Brisby, Ingrid Höglund-Karlsson och Annette Erichsen lägger upp ritningarna.

att låta sina ST-läkare få uppleva en internationell kongress till en mycket låg kostnad.

Spännande plenarföreläsare Det vetenskapliga programmet håller på att finslipas och arbetet med utformningen av programmet leds från Sverige av Helena Brisby. Till mötet kommer flera välrenommerade internationella och svenska huvudföreläsare.

Bland annat kommer Ian Learmonth, artroplastikkirurg från Storbritannien, att föreläsa om höft- och knäartroplastiker. Traumaortopeden Mohit Bhandari från Canada kommer att ta upp ämnet Evidence based orthopaedics och Shinichi Kikuchi från Japan kommer att tala om internationellt samarbete. Tommy Hansson har bjudits in för att föreläsa om utvärdering av ortopediska behandlingsmetoder.

Vidare kommer Steven Garfin som är ryggkirurg från USA, att tala om diskproteser och fusionskirurgi i ryggen.

Från Sverige kommer en presentation av tre av våra största kvalitetsregister (höft- och knäprotesregistren samt ryggregistret) ur ett internationellt perspektiv. Symposiet kommer att modereras av SOF:s vetenskaplige sekreterare Per Wretenberg. Vidare kan symposiet om biomaterial nämnas, med föreläsaren Sam Stupp från USA samt symposierna om trafik-

48 Ortopediskt Magasin 1/2010

skadeprevention, polytrauma samt rökning och ortopedisk kirurgi.

Japan är vänskapsnation till SICOT i år och bjuder på två spännande symposier, dels ett om höftosteotomier och dels ett om ryggkirurgi. Naturligtvis kommer Epiphysen att medverka med Pro and con debatt.

Det stora intresset för kongressen märks även bland utställarna. En del nya produktområden och företag kommer att finnas representerade utöver de vi traditionellt haft mycket gott samarbete med under ortopediveckan.

Knô daj in på sommarens bästa fest Missa inte pampiga opening ceremony på tisdagskvällen, direkt efter det vetenskapliga programmet. Här invigs den internationella ortopediveckan i Svenska Mässans stora kongresshall med spännande gäster, underhållning och efterföljande welcome reception i utställningsområdet.

På onsdagkvällen drar Fun Night loss på restaurang Trägår´n. ”Vi förbereder för en riktig brakfest med levande musik och flera dansgolv, här kommer att finnas något som passar de flesta stilar” säger Christer Strömberg som är ansvarig för festkommittén. ”Våra band kommer att göra sitt yttersta för att det ska bli en oförglömlig sommarkväll. Alla är välkom-

na att vara med för festen blir bäst när det är knökfullt. Fun night på Trägår´n är platsen där vi alla har chansen att träffas och ha riktigt kul tillsammans” säger Strömberg.

Enligt SICOT:s tradition kommer Presidents’ Dinner att bli en traditionellt stilig och högtidlig tillställning som avslutar ortopediveckans sociala program. I Svenska Mässans bankettsal bjuds på förstklassig mat och underhållning som absolut kommer tilltala såväl svenska som internationella gäster.

Det kommer även att arrangeras en dubbelturnering i tennis, en golftävling och så naturligtvis ortopedmilen.

Välkommen till årets stora ortopedhappening Sahlgrenska Universitetssjukhuset nyutsedde verksamhetschef Magnus Karlsson är också förväntansfull inför mötet. ”Som nytillträdd verksamhetschef är det fantastiskt roligt att få vara delaktig i det här mötet som kommer att bli något utöver det vanliga. Inte bara vad gäller storleken, utan även vad gäller bredden och djupet på utbudet. Packa kappsäcken, lös biljett, det är snart dags att checka in på årets stora ortopedhappening.”

Ola Rolfson

Ortopediskt Magasin 1/2010 49

Anteverterade protes stammar i delstudier I-III. Ocementerad ABG stam (a, studie 1), polerad Lubinus SPII stam (b), standard Lubinus SPII stam med titantorn för RSA (c), solid metall stam (Anatomic) (d), och komposit stam (Epoch) (d).

AVHANDLING:

Förändringar av protesstam kan påverka revisionsrisken Resultaten från avhandlingen med titeln ”Influence of postoperative treatment, surface treatment and stem design on the outcome of primary total hip arthroplasty” (Truike Thien, Göteborgs Universitet, 2009) talar emot att man genom modifikation av protes stammens elasticitet eller sätt att fixera kan påverka förlusten av benmineral i det längre perspektivet.

F

ynden tyder dessutom på att små förändringar av en specifik protes stam kan påverka utfallet och stämmer väl överens med resultat från tidigare studier i vilka små designförändringar av andra höftimplantat inte gav de förväntade kliniska resultaten.

Avhandlingen fokuserar speciellt på protesstammar med anteverterad stamdesign. Syftet var att utvärdera betydelsen av postoperativ avlastning samt stammens ytbehandling och form för risken att utveckla aseptisk proteslossning. Totalt ingick tre prospektiva randomiserade kliniska studier i vilka radiostereometri (RSA), bendensitometri (DXA) och Harris Hip Score användes samt en analys baserat på det Svenska Höftprotesregistret.

I den första studien jämfördes omedelbar full belastning med stegmarkering efter opera-

50 Ortopediskt Magasin 1/2010

tion med en ocementerad höftprotes. Vi fann inte några säkra fördelar med att låta patienten stegmarkera.

I det andra delarbetet jämfördes tre variationer av cementerade Lubinusproteser, en med PMMA-täckning, en med blästrad yta samt en polerad stam utan krage. Den polerade protesstammen sjönk betydligt mer och framförallt in i cement manteln. Analys av bentätheten visade mindre benmineralförlust kring den polerade stammen under de första två postoperativa åren men efter fem år hade denna effekt försvunnit.

I den tredje studien jämfördes två ocementerade stammar, en med minskad styvhet (Epoch) och en solid metallstam (Anatomic).

Under de första två åren var bentätheten högre runt den mer flexibla stammen men liksom i delarbete II avtog denna effekt med tiden.

I det sista delarbetet studerades de vanligaste stamproteserna i Sverige (Exeter Polerad, Lubinus SPII och Spectron EF Primary) använda under perioden 1999 - 2006 i olika regressionsmodeller. Variationer av en specifik protesdesign såsom stamstorlek, halslängd och offset påverkade utfallet i form av revision för två av de proteserna (Lubinus och Spectron).

Revisionsrisken ökade till exempel för Spectron med minskande storlek och var ökad för den allra minsta Lubinus stam.

I kommande studier rekommenderas fokus på betydelsen av anatomiskt offset och huvudstorlek och mer detaljerad klinisk utvärdering och vidare utveckling av alternativ till de minsta cementerade stamstorlekarna samt implantat med benmineralsparande effekt efterlyses.

TRUIKE THIEN

PERFECT SURGERY IS IN YOUR HANDS. BUT PERFECT PLANNING IS IN YOUR FINGERTIP

Web-based and PACS-independent, Sectra Preop Online will simplify your planning process enormously. With just a few clicks, you can plan almost any hip and knee surgery, with absolute precision. How? Many reasons. Easy-to-use

clickguides is one. Another is fingertip access to 50,000 prosthesis templates from all leading manufacturers, the largest database by far. But donâ&#x20AC;&#x2122;t take our word for it.

Check out the demo for yourself at preoponline.com

Ortopediskt Magasin 1/2010 51

Avhandling:

Dislocation of hip arthroplasty in patients with femoral neck fractures Behandlingen av en dislocerad cervikal höftfraktur med höftprotes är idag en etablerad och okontroversiell metod både i Sverige och stora delar av västvärlden.

K

omplikationer förekommer dock, och luxation av protesen är en fruktad sådan. I litteraturen anges vanligen incidensen för luxationer hos frakturpatienter till 2-16% efter hemiarthroplastik (HA) och 2-22% efter total höftarthroplastik (THA).

Protesluxationer utgör den vanligaste orsaken till reoperation för patienter opererade med protes efter en höftfraktur.

Kontroversiell snittföring Flera faktorer har betydelse för luxationsrisken. Av dessa är den kirurgiska snittföringen en av de mest kontroversiella. De mest använda snitten i Sverige idag är främre/anterolateralt respektive bakre/posterolateralt. Det bakre snittet utförs med eller utan återsutur av de bakre strukturerna (ledkapsel och korta utåtrotatorer).

Trots att luxation är en relativt vanlig komplikation så är effekten av luxationer på patienternas livskvalitet ofullständigt känd. Vidare är kunskapen om åt vilket håll/riktning protesen luxerar ur ledskålen viktig för att kun­na positionera protesdelar optimalt under en operation, samt för att kunna utforma optimala postoperativa rehabiliteringsprogram i syfte att minska antalet luxationer.

Snittföringens betydelse för luxation I delstudie I och II studerades betydelsen av snittföringen för luxationsrisken hos patienter opererade med HA (n=739) eller THA (n=713) efter cervikal höftfraktur i prospektiva kohortstudier.

Anders Enocson med sin avhandling.

52 Ortopediskt Magasin 1/2010

Resultaten visade att den bakre snittföringen var associerad med en ökad risk för protesluxation jämfört med den främre snittföringen. Detta gällde oavsett om en återsutur av de bakre strukturerna gjordes vid ett bakre snitt.

Flera luxationer gav sämre livskvalitet I delstudie III, en prospektiv multicenterstudie med 319 patienter opererade på grund av en cervikal höftfraktur, studerades hur luxationer påverkar hälsorelaterad livskvalitet (EQ-5D index score).

De patienter som luxerade upprepade gånger uppvisade en oförändrad och betydande nedsättning av sin livskvalitet efter 1 år, till skillnad från de patienter som drabbades av endast en luxation vilka återhämtade sin livskvalitet.

Snittföringen betydelsefull för HA I delstudie IV studerades betydelsen av den kirurgiska snittföringen för riktningen av en protesluxation hos 74 patienter med en luxation av en HA eller en THA inom ett år efter operation på grund av en cervikal höftfraktur.

Resultaten visade att snittföringen hade betydelse för åt vilket håll en HA luxerar, medan flera faktorer är av betydelse för luxationsriktningen hos THA-patienter, och att positioneringen av cupen är en av dessa.

Den viktigaste konklusionen av denna avhandling är att höftproteser hos patienter med cervikal höftfraktur bör utföras med ett främre/anterolateralt snitt.

Guldchans!

100 000:…till årets bästa avhandling Svensk Ortopedisk Förening har beslutat att årligen under tre års tid utse Årets Bästa Ortopediska Avhandling. Prissumman uppgår till 100 000:-. Tävlingen pågår under åren 2009, 2010 och 2011..

Följande kriterier gäller för beslut: • Pristagaren skall vara medlem i SOF. • Pristagaren utses av styrelsen för SOF och priset delas ut i samband med årsmötet.

• Pristagaren väljs ut bland de kandidater som med början kalenderåret 2009 under året försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2010.

• Priset tilldelas den person som under året skrivit

Anders Enocson

den avhandling som bedöms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden.

• Priset är personligt.

Skicka senast den 15 april din avhandling och en kort förklaring varför just den bör bli årets bästa till: Docent Anders Wykman, Ort klin, 301 85 Halmstad eller: anders.wykman@lthalland.se

Ortopediskt Magasin 1/2010 53

Bildtext

Ortoped och entreprenör - en fascinerande historia Ortoped och entreprenör – hur kom nu detta sig?

Antagligen föddes jag med en slags inre motor, som inte går att stänga av. Eller så får jag skylla på den genetiska blandningen av en rumpmas från Wikmanshytte Bruk och en västgötska från Falköpingstrakten, eftersom båda sorter är kända för sin sagolika envishet. Dubblera denna så förstår ni.

D

et har alltid funnits en drivkraft inuti som vill leverera mer än det som förväntas, och en slags slagruta som gång på gång nosar upp de mest omöjliga uppdrag bara för att bevisa att ingen-

54 Ortopediskt Magasin 1/2010

ting är omöjligt. Och att alltid göra det där lilla (eller stora) extra, kanske mest för att se mottagaren eller omgivningen bli glatt överraskad.

Den sortens reaktioner smittar ju av sig, och både leverantör och mottagare belönas med en

skön känsla av ett bra genomfört jobb.

Under mitt forskningsprojekt stötte jag på ett antal nästan helt ohemula hinder, men drevs vidare av tanken på hur det skulle bli att inte kunna presentera den förväntade avhand-

Ortopediskt Magasin 1/2010 55

lingen. Att få leva med ett livslångt rykte om att inte ha klarat av att skriva sin bok var ett otänkbart alternativ. Ingen skulle ju minnas detaljerna och orsaken bakom det hela.

Höftprojektet Ur detta föddes mitt s.k. ”Höftprojekt” på Östra Sjukhuset, där vi opererade 100 extra höftproteser under sex månader, utöver den vanliga produktionen, med hjälp av en mindre omorganisation och 3 projektanställda – en narkossköterska, en op-sköterska och en undersköterska. Jag sökte pengar hos Göteborgs kommun och fick 3,6 Mkr rekordsnabbt.

Själva upplägget skulle kunna beskrivas i en separat artikel (ja, det skulle t o m kunna bli ett pek!). Detta var 1989 -1990 och två år senare fick vi uppdraget att göra om hela projektet en gång till 1991-1992. Operationskön försvann, båda gångerna.

Efter ett antal år inom ortopedin började frågan att gnaga: ”Var detta allt?” Att jobba-äta-sova i 25 år till, utan ett större långsiktigt mål kändes inte tillräckligt. Jag ville lära mig nya saker, och tänkte ofta ”kan andra klara detta så kan väl jag också”. Av en slump hamnade jag i ett ITprojekt, som ledde till ett heltidsuppdrag som IT- projektledare under 2 år, och sedan blev jag IT-chef i NU-sjukvården – av alla ställen. Mer än så kommer jag inte att säga om denna plats.

Hamnade i Frankrike På en något slingrig väg, som bl a gick via Ile de la Réunion i Indiska Oceanen – två gånger 1999 och 2000 (värt ytterligare en artikel) – hamnade jag i sydfrankrike, vilket beskrivits tidigare i OM, 2002. Efter den artikelns tillkomst, fick jag uppdraget att realisera den dröm som professor Pascal Boileau burit på under mer än tio år: att organisera en kurs i axelkirurgi, med San Diego Shoulder Course som förebild (utan att jag sett den).

Vi bestämde att kursen skulle vara i tre dagar, att vi skulle ta emot 200 deltagare, att vi skulle organisera ett s.k. wetlab med tio arbetsstationer för axelartroscopi dag ett och axelproteskirurgi dag två på patologen som låg i andra ändan av Nice.

Antalet tio kom sig av att det fanns tio fasta stålbord i salen. Vi skulle också ordna videoöverförd ’live-kirurgi’ där deltagarna fick se Boileau operera och ställa frågor direkt till honom.

Sagt och gjort. Här skulle levereras, över förväntan. Till min hjälp fick jag en deltidsanställd ungersk sekreterare. Jag räknade ut hur vi skulle finansiera det hela, skaffade ett franskt bokföringsprogram (de har ett helt annat system) och en vettig revisor, ritade loggan med de två palmerna för hand (som de använder än), fixade lokaler och hotellrum, ritade och snickrade hopfällbara stöd i patologens bandsåg för att få våra tio helkroppspreparat att inta ”beach-chair position”, och körde i skytteltrafik till Hotell Negresco där vi skulle vara.

Vi höll kursen i maj 2003 och det blev omdelbar succé: Jag hoppade i professor Boileaus pool med kläderna på som jag lovat om allt gick vägen. Dagen efter kursens slut reste jag till Brasilien med en svensk väninna i sällskap och höll tre 30-minuterföredrag som gästföreläsare på XIII Congresso Sulbrasiliero de Ortopedia et Traumatologica. Pust. Året efter, 2004, gjorde vi Nice Shoulder Course om igen, precis med samma upplägg, och nu går samma kurs vartannat år, men på det nyrenoverade hotellet Palais de la Mediterranée några meter öster om Negresco.

Champagne på Negreso En gång kom Lollo Gröndal, kollega i Stockholm, ner till Nice och hälsade på. Jag tog med henne till Negresco en kväll för en aperitif. Vi råkade på den genomtrevlige kongresschefen Mr Joseph Currytcharry och restaurangchefen Cedric. Innan vi visste ordet av kom det in två stora glas champagne och en hel bricka överfull med laxsnittar, och sedan ett andra och ett tredje glas champagne. Jag glömmer aldrig Lollos stora ögon!

Genom alla år har jag funderat mycket på hur den kirurgiska utbildningen går till. När jag flyttade hem till Göteborg 2005 var planen inte riktigt klar, och en kväll talade jag med en kompis som är käkkirurg. Hon berättade om ett nybyggt träningscenter som just gjorts för att hålla wetlab-kurser, som låg i närheten av Borås. Dagen därpå ringde jag dit och mannen som svarade sa: ”Har du jobbat i Skene? ”Jaa.” ”Har du ett dubbelnamn?” ”Hade! svarade jag. ”Då är du skyldig mig en flaska whisky!” sa rösten.

Det visade sig att grundaren av PO Medica i Sparsör jobbat som instrumentsäljare, och att

Använde patologens bandsåg bildtext

56 Ortopediskt Magasin 1/2010

vi slagit vad om en meniskskada på en röntgenbild för 15 år sedan, där han vunnit. Nästa dag åkte jag till Sparsör med en 15-årig single malt. Jag fick se en fantastisk lokal, med föreläsningssal och lab – placerad mitt ute i skogen.

Surgical Training Concept Då föddes idén om Surgical Training Concept, namnet kom direkt, och jag såg hela saken klart framför mig: Fina lokaler var ju en sak, men de måste ju fyllas med mjukvara – att organisera denna typ av kurser är krävande och tidsödande.

Om man jobbar heltid som kirurg hinner man knappast med denna typ av extrauppdrag, och de kan inte heller delegeras till annan personal. Som ortoped med en viss organisatorisk förmåga och två upplagor av Nice Shoulder Course i bagaget kändes det helt rätt.

Jag fick ett antal uppdrag ganska snabbt, först en kurs för öronkirurger i temporalbensborrning beställd av Cochlear där det bl a krävdes leverans från Stockholm av stora mikroskop på lastpallar plus en mekaniker som monterade dessa på plats. Under kurserna har jag god hjälp av Majsan Boman, erfaren sköterska som bott 18 år i Italien och även jobbat i Schweiz.

Nu i mars kör vi andra upplagan av vår kurs i fotkirurgi, i samarbete med Martin Ålund vid ortopedkliniken på SU/Mölndal och fotgurun Kai Olms från Lübeck. Vi har redan fått väldigt goda vitsord från både beställare och deltagare, och det känns verkligen bra. Bilder och kommentarer från kurserna finns på vår website.

Göteborg på kartan Med helikopterblicken påslagen insåg jag att

www.DJOglobal.se

Allt du behöver för knärehabilitering Oavsett om det handlar om skador eller förslitning har DJO allt du behöver för att genomföra en framgångsrik rehabilitering. Med våra elektrostimulatorer från CefarCompex kan du träna specifika muskelgrupper få effektiv träning och optimal knäsymmetri. Med vårt breda sortiment av hårda och mjuka knäortoser från DonJoy kan du hantera alla typer av instabilitet i knäleden, både under rehabilitering och preventivt. Med mer än 100 års erfarenhet av produktutveckling har DJO den kompetens som krävs. Så om du har indikationsspecifika frågor när det gäller knärehabilitering är du alltid välkommen att höra av dig.

CefarCompex – CC Family CefarCompex Rehab 400, Theta 500 och Mitheta 600 är 4-kanaliga stimulatorer speciellt framtagna för den professionella terapeuten inom ortopedi, neurologi och idrottsmedicin.

DonJoy - Defiance Custom Defiance är DonJoy´s mest kända knäskydd. Denna lättviktsskena kombinerar det främsta inom teknologi, material och design. Den ger hållbart stöd vid måttlig till svår ACL, PCL, MCL och LCL-instabilitet, bland annat tack vare det patenterade 4-punktsystemet för avlastning.

DonJoy - OA Assist Ett stöd speciellt utformat för ensidig knäförslitning. Den upprättstående enkelskenan gör OA Assist lätt och smidig, samtidigt som det unika 3DF-gångjärnet förhindrar rotation.

DonJoy - Lateral ”J” Det mjuka rörformade laterala ”J”-stödet är idealiskt vid lateral patellasubluxation, dislokation eller lateral patellofemoral felställning.

DISTRIKTSANSVARIG SÄLJARE: Johan Ström, mobil 0706-50 91 41 Gävleborg, Västernorrland, Jämtland, Västerbotten, Norrbotten

Therese Stenlund, mobil 0703-35 13 41 Stockholm (västerort + innerstan), Värmland, Örebro

Anna Gau, mobil 0761-30 57 70 Dalarna, Västmanland, Södermanland, Östergötland, Gotland

Kim Forsell, mobil 0702-09 71 19 Västra Götaland, Halland, Kronoberg, Jönköping

Helene Stadell, mobil 0730-43 70 20 Anna Krusvar, mobil 0702-20 24 64 Stockholm (söderort+norrort) och Uppsala Blekinge, Kalmar, Skåne

Dra nytta av vårt enorma studieoch forskningsbibliotek!

Studier och forskningsresultat kan ni ta del av när ni anmäler er som ”MyDJO” användare där du får tillgång till vårt omfattande referensbibliotek.

Registrera dig på www.DJOglobal.se

HOUSE OF QUALITY BRANDS

Ortopediskt Magasin 1/2010 57

DJO Nordic AB – Murmansgatan 126 – 212 25 Malmö – Tel 040 39 40 00 – Fax 040 39 40 99 – E-post info.nordic@DJOglobal.com – www.DJOglobal.se

det finns ett antal intressenter i Göteborgsområdet som ordnar liknande utbildningar i viss omfattning. NobelBioCare, AstraTech, Simulationsprojektet på SU, Odontologen och Försvarsmedicinskt centrum. Jag skickade ut en förfrågan om det fanns intresse av ett samarbete, vi träffades i höstas och fann direkt förutsättningar för en samverkan med förtecknet ”win-win”.

Det övergripande målet är att placera Göteborg på kartan avseende kurser i praktisk kirurgi.

Kan man resa med flyg till Zürich, byta till tåg, och sedan byta till smalspårig järnväg för att gå kurser i Davos – då kan man även resa till Göteborg. Redan vid vårt första möte döptes nätverket av kirurgkollegan från FMC Lars Wramner (tack Lasse!) till GöSTA – Göteborg Surgical Training Academy. Nu håller vi som bäst på att forma gruppen, och inventera de lokaler som finns för denna typ av övningar.

Snart kommer en loginstyrd webfunktion där gruppens medlemmar kan utbyta information om det som händer inom området, och vi har bokat in vårens möten.

I januari flyttade Surgical Training Concept bildtext

bildtext

in på Sahlgrenska Science Park, ett hus fyllt av små entreprenörer som knoppats av från SU. Närheten till sjukhuset passar ju bra, och vi hoppas på att få in många nya utmaningar i form av praktiska kurser som vi kan skapa från grunden.

Var energin kommer ifrån har jag ingen aning om, men hade jag haft familj och barn osv skulle jag nog ha jobbat lite mindre. Ibland skojar jag om hur det alltid varit ”uppförsbacke och motvind”, snart väntar jag på nedförsbacke och medvind.

Margareta Berg

bildtext

58 Ortopediskt Magasin 1/2010

Med dr, Surgical Training Concept, Sahlgrenska Science Park

De statistiska misstagens 10 i topp Jag har som statistiker alltid funnit det givande att granska ortopediska vetenskapliga manuskript, oavsett om manuskripten varit bra eller dåliga. Att påvisa metodologiska brister är utvecklande för en statistikkonsult.

U

Utan att ha gjort någon kvantitativ utvärdering vill jag här ändå presentera en 10-i-topp-lista på de vanligaste misstag jag stött på under 16 år som statistikkonsult för Acta Orthopaedica. Listan är inte komplett och ska inte ses som betygssättning på ortopedisk forskning. Syftet är att locka fram metodikdiskussioner, stimulera till nytänkade, förbättra kvaliteten på forskningsrapporter och därmed öka chanserna för publicering.

Tio felaktiga påståenden

1. En skillnad som är statistiskt signifikant är alltid viktig I många manuskript anges resultat alltid med p-värde, t.ex. “skillnaden mellan mäns och kvinnors kroppsvikt var statistiskt signifikant (p = 0,001)”. Det är en vanlig missuppfattning att ju lägre p-värdet är desto större är skillnaden. P-värdet är emellertid aldrig ett mått på storleken av biologisk effekt eller klinisk relevans (som skillnaden i kg skulle varit), utan ett mått på osäkerheten vid generalisering av resultat, d.v.s. hur stor risken är att skillnaden i den studerade populationen beror på slumpen. Att enbart ange p-värde är därför otillräckligt. Resultatet av en hypotesprövning, p-värdet, är dessutom bara meningsfullt om den prövade hypotesen är meningsfull.

Alla hypoteser som prövas är definitivt inte meningsfulla. Ett exempel: I en studie av reproducerbarheten hos ett nyutvecklat mätinstrument undersöks samma patienter med instrumentet vid två olika tillfällen. För att värdera instrumentets reliabilitet beräknas en intraklasskorrelationskoefficient (ICC) mellan de två mätserierna. Så långt är allt väl. I manuskriptet presenterande undersökningen redovisas emellertid resultatet med ett p-värde, p =0,004. Är detta meningsfullt?

Nej, inte om hypotesen som prövats är standardnollhypotesen, att korrelations­koeffi­ cienten är 0. Då testas det ju om instrumentet är totalt värdelöst (d.v.s. om ICC=0). Vilken

information ger det? Med tillräcklig stor stickprovsstorlek kan man visa att inte ens ett riktigt dåligt instrument är totalt värdelöst. Ett rimligare alternativ att redovisa resultatet är att ange ICC med ett 95% konfidens­intevall beskrivande osäkerheten i skattningen, exempelvis som ICC = 0.79 (0,63 - 0,94).

2. En skillnad som inte är statistiskt signifikant finns egentligen inte.

I många manus redovisas att det observerats skillnader mellan olika grupper men dessa skillnader försvinner sedan helt plötsligt. Exempel: För två grupper av medelålders män redovisas i en tabell den genomsnittligt kroppsvikten, 82 kg respektive 85 kg, vilket inte var statistiskt signifikant i denna studie. I texten anger författarna emellertid att de inte fann någon skillnad i vikt, fastän läsaren själv kan konstatera att skillnaden är 3 kg.

Det är viktigt att skilja mellan beskrivning och tolkning av observerade data. Författarna observerar en viktskillnad, vilket redovisas i tabellen. Huruvida skillnaden är statistiskt signifikant eller inte påverkar naturligtvis inte den gjorda observationen. Om skillnaden är statistiskt insignifikant innebär det enbart att en förklaring kan vara det slumpmässiga urvalet av patienter som inkluderats i studien men det behöver inte vara så. Det innebär inte att man kan bortse från vikt som en viktig faktor i sammanhanget. Statistisk insignifikans innebär absence of evidence men inte evidence of absence. Redovisning av vilka potentiella skillnader som kan finnas mellan två grupper görs bäst med ett 95% konfidensintervall, som i exemplet ovan vikt i kg = 3 (0 - 6).

3. Det är viktigt att signifikanstesta alla tänkbara skillnader En del författare förefaller vara mycket noga med att signifikanstesta allt som går att signifikanstesta. Som vi redan konstaterat finns det anledning att tänka sig för innan man testar. Multiplicitetsproblem är ytterligare skäl för detta. Varje signifikanstest som utförs på 5% signifikansnivå har nämligen 5% chans att ge ett falskt positivt resultat, när nollhypotesen är korrekt. Ju fler

tester som görs desto större blir risken att åtminstone ett falskt positivt resultat genereras.

Signifikansnivån, skyddet mot falska positiva resultat, urholkas alltså. En förnuftig analys av data baseras därför både på att det bakom varje signifikans­testning finns en genomtänkt hypotes och en genomtänkt strategi för hantering av multiplicitetsproblem och strategin bör redovisas i manuskriptet. Ohämmad testning ingår knappast i en sådan strategi.

4. Bonferronikorrektion ska alltid göras vid signifikanstest av mer än två grupper.

En vanlig strategi för hantering av multiplicitetsproblem är att korrigera signifikans­ nivån för antalet tester som utförts. Flera metoder finns att tillgå men den mest kända är uppkallad efter den italienske sannolikhetsteoretikern Carlo Emilio Bonferroni. Metoden kan enkelt beskrivas med att signifikansnivån sänks, för att kompensera för ökande risk av falskt positiva resultat, genom att divideras med antalet signifikans­tester. Med 5 tester ska en 5% signifikansnivå alltså sänkas till 1% för att kompensera för multipliciteten. Det finns emellertid flera problem med en sådan korrektion. Den leder till en onödigt konservativ test och den statistiska styrkan, testets förmåga att detektera en sann skillnad, reduceras när signifikansnivån sänks. För ett kliniskt experiment med etikkrav på statistisk styrka bör således patientantalet ökas i motsvarande mån, vilket i sin tur ökar kostnaderna för studien. Det är därför ofta förnuftigt att utforma en multiplicitetsstrategi som minimerar behovet av p-värdeskorrektion. Ett vanligt sätt är att begränsa antalet analyser som görs för att med väldefinierad felsannolikhet pröva en prespecifierad hypotes och i resultatredovisningen tydligt skilja mellan sådana (konfirmativa) re­sultat och andra (explorativa) som enbart syf­tar till att generera nya hypoteser. Det veten­skapliga värdet av resultattyperna är mycket olika.

5. Det är framförallt viktigt att testa skillnader som ser ut att vara statistiskt signifikanta.

Att välja ut vissa observationer, som ser ut

Ortopediskt Magasin 1/2010 59

att kunna vara statistiskt signifikanta, är ingen god idé. Statistisk hypotesprövning förutsätter nämligen att hypotesen for­muleras först och att data observeras därefter.

Att söka upp och testa extremvärden har en hel del gemensamt med att ignorera croupiens rien ne va plus och försöka satsa på det nummer roulettekulan redan stannat på. I Monte Carlo strandar sådana försök omedelbart.

Det är lätt att vilseleda redaktörer, reviewers och läsare genom att påstå att hypotesen formulerades först. Ofta behöver det inte ens påstås, det tas för givet. Till skillnad från kliniska prövningar, där hypoteserna anges i studieprotokoll eller analysplaner före randomisering av patienter, går uppgifterna knappast heller att kontrollera i retro­spektiva studier.

Det är naturligtvis inte oredligt att generera hypoteser till funna statistiskt signifikanta skillnader så länge det redovisas klart och tydligt. Det vetenskapliga värdet av sådant fiskafänge är dock tveksamt, oftast otillräckligt för publicering.

6. Patienten är ovidkommande vid signifikanstestning av höfter, knän, etc.

När samma patient bidrar med 2 eller flera observationer, vilket inte är ovanligt inom ortopedisk forskning (1 patient har t.ex. 28 fingerleder), föreligger ett beroende­förhållande mellan dessa.

Signifikanstestning med t-test, chitvå-test, etc. ger inte tillförlitliga resultat med sådana data eftersom testerna, i likhet med de flesta andra konventionella testmetoder, baseras på ett antagande om oberoende mellan observationer. Konsekvensen av att felaktigt analysera beroende data som oberoende är dels att det egentliga antalet oberoende observationer överskattas och dels att mellan-individ-varians kontamineras med inom-individ-varians. Eftersom den senare ofta är mindre än den förra kan kontaminationen förväntas innebära att mellan-individ-variansen underskattas. Båda fenomenen leder till att den statistiska precisionen överskattas: konfidensintervall blir för snäva och p-värden för låga. Det finns dock flera moderna metoder, t.ex. mixed models, som mycket väl kan användas för analys av just beroende observationer. Dessa kräver dock att beroende­förhållander mellan observationra definieras. Patienten blir därigenom en viktig komponent i den statistiska analysen.

7. Syftet med randomisering av patienter är att få likhet mellan grupper.

Kliniska prövningar inleds ofta med ett slumpmässigt fördelning av patienter till olika behandlingsgrupper, randomisering. Det är en vanlig missuppfattning att syftet med randomiseringen är att få likhet mellan grupperna.

Det verkliga syftet är att förhindra systematisk, inte slumpmässig, obalans mellan grupperna.

Uteslutandet av systematisk obalans är nämli-

60 Ortopediskt Magasin 1/2010

gen fundamental för noll­hypotesen.

Om det är viktigt att undvika även slumpmässig obalans i fördelningen av vissa prognostiska faktorer, som t. ex. kön, måste balansen garanteras på annat sätt än genom randomiseringen. En möjlighet är att använda stratifierad randomisering, d.v.s. att man har två olika randomiseringslistor, en för män och en annan för kvinnor. Om randomiseringen stratifierats bör den statistiska analysen också ta hänsyn till detta. Kön skulle t. ex. kunna inkluderas som en kovariat i den statistiska analysen.

8. Signifikanstesting av randomiserade grupper visar om randomiseringen lyckats.

Om randomisering verkligen genomförts kan det alltså enbart finnas slumpmässig obalans mellan de randomiserade grupperna. Detta är den stora fördelen med randomisering: all systematisk obalans elimineras, både beträffande kända och okända progostiska faktorer. Signifikanstestning av de randomiserade gruppernas egenskaper vid baseline (omedelbart efter randomiseringen) används ofta för att undersöka om randomiseringen “lyckats”.

Obalans i baselinefaktorer kan naturligtvis ge problem vid tolkning av resultatet (se punkt 7) men hypotesttestning av slumpmässig obalans är inte meningsfull eftersom den nollhypotes som prövas är sann vid randomisering.

Eventuella statistiskt signifikanta skillnader avspeglar då enbart slumpeffekter utan relevans för bedömning av obalansens konsekvenser.

Det kan vara viktigt att också påpeka att en misslyckad randomisering skulle rasera prövningsresultatens värde. Detta skulle t.ex. kunna inträffa i en studie med randomisering baserad på huruvida patientens födelsedag var udda eller jämn. Det förutsebara randomiseringsresultat skulle ge utrymme för subjektiv inbjudan, vilket kan leda till systematiska gruppskillnader. Misslyckad randomisering kan inte repareras i efterhand.

9. I observationella studier är det alltid viktigt att matcha patientgrupperna.

Ett vanligt misstag i observationella studier rör begreppet matchning. Innebörden av denna term är att urvalet av kontroller i fall-kontroll-studier (vid retrospektiv jämförelse av fall och kontroller), eller referenter i kohortstudier (vid prospektiv jämförelse av indexpersoner och referenter), inte är slumpmässigt utan betingas på egenskaper hos fallen respektive indexpersonerna. Syftet är att förhindra obalans av de faktorer man matchat på och därigenom undvika confounding bias. Argumentet att matchning ökar den statistiska styrkan framförs ibland också.

Det finns flera nackdelar med matchning: För det första innebär matchning att resultatens externa validitet, deras representerbarhet, minskar. De friska kontrollerna är ju inte

längre representativa för befolkningens friska del eftersom urvalet gjorts utifrån fallens egenskaper. I fall-kontroll-studier innebär detta också selektionsbias (bristande intern validitet). I kohortstudier påverkas inte den interna validiteten men den statistiska styrkan kan försämras med matchning.

För det andra går det i fall-kontroll-studier inte att utvärdera effekter av de faktorer som utgjort matchningskriterier. Deras fördelning har ju bestämts i studiedesignen och reflekterar inte samband mellan exponering och effekt. I studie av höftfrakturrisk, där varje ofrakturerad kontroll matchats med avseende på kön till en frakturpatient, finns t. ex. ingen möjlighet att utvärdera hur kön påverkar frakturrisken. Om studien varit omatchad hade en överrepresentation av kvinnor bland fallen istället indikerat att kvinnor har högre risk än män att drabbas av fraktur.

För det tredje innebär matchning att fall och kontroller, respektive indexpersoner och referenter, blir lika varanda, ju fler matchningskriterier desto större likhet. Det finns därmed risk för övermatchning, d.v.s. att man inte bara matchar bort confounding­effekter utan också de effekter man vill undersöka.

För det fjärde kräver matchningen särskild statistisk analys, t. ex. genom att använda parvist t-test (av matchade fall och kontroller) i stället för Student’s t-test (som utgår från att fall och kontroller är två oberoende grupper).

I många fall är det alltså bättre att jämföra omatchade grupper av fall och kontroller, res­ pektive indexpersoner och referenter, med statistiska modeller. Olika former av multipel regression fyller här en viktig uppgift, dock inte s.k. stepwise regression, eftersom denna metod bygger på automatisk selektion av kovariater utifrån deras p-värde. Detta är inte meningsfullt eftersom justering av confoundingeffekter är ett intellektuellt arbete som måste utgå från klinisk kunskap, inte från statistisk signifikans.

10. Signifikanstestning av matchningsvariabler visar om matchningen lyckats.

Att med signifikanstestning undersöka om matchning lyckats är lika meningsfullt som att med signifikanstestning undersöka om randomisering lyckats. Förklaringen är snarlik: Obalansen avspeglar ofullkomlighet i studiedesign och datainsamling som mycket väl kan ha negativ inverkan på resultatens validitet.

Huruvida obalansen är statistiskt signifikant eller inte saknar däremot betydelse.

Här slutar 10 i topp-listan. För den som söker information om medicinsk statistik kan British Medical Journal vara intressant att studera närmare.

Jonas Ranstam NKO

Nightingale

Nu kan du förebygga tromboser effektivare

1

med tablett istället för spruta

1

Xarelto är effektivare än enoxaparin och reducerar signifikant risken för en kombination av symtomatisk VTE och död efter total knä- eller höftledsplastik.1 Xarelto har lika god säkerhetsprofil som enoxaparin avseende blödning.1 Xarelto – en tablett en gång om dagen ges postoperativt, i två veckor efter total knäledsplastik och i fem veckor efter total höftledsplastik.

www.thrombosisadviser.com

L.SE.02.2010.0028

Referenser: 1) Eriksson BI et al. J Bone Joint Surg Br. 2009;91:636-44.

Xarelto (rivaroxaban) är ett antikoagulantia ℞, Ff, (B01 AX06). Indikationer: Förebyggande av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som genomgår kirurgisk elektiv höft- eller knäledsplastik. Sortiment: 10 mg filmdragerade tabletter i kartong med 10, 30 och 100 tabletter. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Kliniskt signifikant aktiv blödning. Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Hos flera undergrupper av patienter föreligger en ökad blödningsrisk. Dessa patienter ska övervakas noga för tecken på blödningskomplikationer efter att behandlingen inletts. För fullständig information om varningar och försiktighet var god se www.fass.se. För ytterligare information och prisuppgift var god se www.fass.se. Datum för senaste översynen av produktresumén april 2009. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00.

Ortopediskt Magasin 1/2010 61

SOIFSpalten

Nu siktar vi mot Ortopedteknik 2011 Med en delvis ny styrelse och ny ordförande arbetar vi oförtrutet vidare mot vårt nästa stora mål, Ortopedteknik 2011 i Göteborg.

Men det hinner hända mycket innan dess, inte minst vårt årsmöte, som hålls i samband med Team Ortopedtekniks stora symposium.

Dessutom är det hög tid att söka något av våra stipendier, så ta chansen!

H

ej på Er alla!

Julen har passerat och med den även årets mörkaste dag. Vi kan alla glädjas åt ljusare tider med våren snart i antågande.

Vad har hänt sedan sist och vad gör vi egentligen i föreningen? Vi tänkte ta tillfället i akt och berätta lite om vad som sker i styrelsen samt ge lite annan matnyttig information.

Som alla vet så blev det en del förändringar i styrelsen i samband med årsmötet i Göteborg.

Som ny ordförande valdes Per Källvant, till ny vice ordförande valdes Vibeke Musoke-Muwanga och till vice kassör valdes Kenth Lund.

Håll er uppdaterade om Ortopedteknik 2011 Vi i styrelsen arbetar oförtrutet vidare med allas vårt nästa stora mål, nämligen Ortopedteknik 2011 i Göteborg. En länk som uppdateras efterhand hittar ni på hemsidan. Titta gärna in då och då för att hålla er uppdaterade.

Planeringen inför Ortopedteknik 2011 har kommit en bra bit på väg tack vara alla inblandade från SOIF, SOS samt SOTF, som sitter med i de olika arbetsgrupperna. Bland annat kommer vi inom kort att lägga ut ett ramprogram, en del föreläsare är redan nu klara.

Vi hoppas och tror att 2011 återigen kommer att bli en succé och vi vill också passa på att uppmana alla att boka in 31/3-2/4 2011 i era kalendrar redan nu. Hjälp oss att sprida information om konferensen till era gåskolor,

62 Ortopediskt Magasin 4/2009

hab.team etc. Det är vi tillsammans, konferensdeltagare och utställare som gör konferensen.

NOK 2012 SOIF söker med ljus och lyckta efter 1-2 personer som skulle vilja representera SOIF och Sverige i den programgrupp som norrmännen som bäst håller på att skapa. Givetvis bör man ha ett intresse för vetenskap och veta lite vad som är på gång inom O/P området. Om du tycker detta låter intressent hör av dig till Stefan Sternemar, via mail på hemsidan. De personer som blir valda att representera SOIF får som tack vara med på själva konferensen på SOIF:s bekostnad, inklusive resa.

något förslag som styrelsen kan ta tag i. Som medlem har man ett ypperligt tillfälle varje år att komma med förslag dvs. vid årsmötet och genom en motion. Det är faktiskt nu rätt tid att fundera över motioner, SOIF:s årsmöte kommer att äga rum i samband med Team Ortopedtekniks tvärvetenskapliga symposium.

SOIF:s Resestipendium Styrelsen vill passa på att påminna om våra resestipendier som vi utlyser varje år, var det en tillfällighet att ingen ansökte föregående år? I år kommer de att utlysas under februari/mars. Är det bättre att utlysa dessa på våren än på hösten? Vad tycker du som medlem? Det känns trist när pengarna fryser inne.

Vad vill SOIF:s medlemmar?

SOIF:s Forskningsstipendium

Detta är en fråga som brukar komma upp i styrelsen med jämna mellanrum och nu känns det rätt att från styrelsen sida ställa denna fråga till er medlemmar.

Senast denna fråga ställdes mynnade det hela ut i ett beslut att anordna gemensamma konferenser och resultatet blev Ortopedteknik 2005 och 2008 och vi är som sagt nu mitt uppe i arbetet med den tredje.

Från styrelsens sida känns det som dessa konferenser är något som kommit för att stanna och det skulle nog upplevas konstigt om vi skulle gå tillbaka till de gamla och mindre SOIF konferenserna.

Hur går vi då vidare? Har du någon idé eller

Ni medlemmar med bra minne kanske kommer ihåg att SOIF vid årsmötet 2002 fick i uppdrag via en motion till årsmötet att avsätta en del av vårt överskott i en forskningsfond. Denna fond skapades 2003 och har sedan dess växt till sig och nu är det dags att sjösätta det hela.

SOIF har gett valberedningen i uppdrag att komma med ett förslag till kommitté för forskningsfonden och förhoppningsvis har vi den på plats efter årsmötet så den kan börja sitt arbete. Behörig att söka forskningsstipendiet är en ortopedingenjör som är medlem i SOIF och som är inskriven som doktorand vid Hälsohögskolan eller motsvarande. Huvudregeln skall vara att stipendiet följer en dokto-

OA SEMINARIE 1.6.2010 Knäledsartros – alternativ till medicinsk smärtlindring En del av Össurs serie av seminarier för verksamma inom ortopedi/rehabilitering.

Tisdag 1.6.2010. Plats: Slagthuset, Malmö 09.30

Registrering och kaffe

10.00

Välkommen!

Magnus Lilja, PhD, CPO, Director of Össur Academy & Clinical specialists, Össur Nordic.

10.15

Introduktion av knäledsartros Moderator: Carl Johan Tiderius, Överläkare, Skånes Universitetssjukhus, Malmö

10.45

Carina Thorstensson, PT, PhD, R&D department, Spenshult Hospital for Rheumatic Diseases, Oskarström. Bättre omhändertagande av patienter med artros (BOA), www.boaregistret.se

11.45

Lunch

12.45

Thorvaldur Ingvarsson, MD, PhD, professor of University of Akureyri Iceland. Do patients with moderate to severe knee OA benefit from unloading. Results from the Unloader One study

13.30

Richard Jones, Senior Lecturer in Clinical Biomechanics, Salford University in Manchester. Conservative orthotic management of the knee joint in patients with medial tibiofemoral osteoarthritis

14.30

Kaffe

15.00

Jan Karlsson, CPO, Ortopedtekniskt centrum, Umeå University Hospital. Knä OA. Utvärdering av behandling av patientkohort med skoinlägg och knäortos – Design, genomförande och uppföljningsrutiner

15.30

Kjell G Nilsson, MD, PhD, FRACS, Prof., Cunsultant Orthopaedic Surgeon, Department of Orthopaedics Umeå University Hospital Knä OA. Utvärdering av behandling av patientkohort med skoinlägg och knäortos

16.15 – 16.30 Summering

rand. Detta innebär att det kan delas ut ca vart femte år. Möjligheter skall emellertid finnas att två doktorander skall kunna dela på ett stipendium.

Till sist Fast snön nu ligger djup och våren känns avlägsen så kommer det en vår med en golf säsong, med andra ord glöm inte att boka in årets SOIF golf på Ombergs Gk fredagen den 10 september.

Detta år blir något av ett mellanår. Årsmötet sker i samband med Barnsymposiet i Tylösand i maj månad. Tid och plats kommer i separat utskick.

Med varma hälsningar från Styrelsen.

Olmed och OT-center tar över i Stockholm Det blir Olmed och OT-center som tar över den ortopedtekniska verksamheten i Stockholm.

OT-Center bedriver sedan 1985 ortopedteknisk verksamhet inom Stockholms län och är en av Sveriges största ortopedtekniska enheter.

Verksamheten bedrivs även i Södertälje och på Gotland.

OT-Center provar ut och/eller tillverkar alla förekommande hjälpmedel inom ortopedtekniken.

Otto Bock Scandinavia AB förvärvade OT-Center 1 april 2009.

64 Ortopediskt Magasin 1/2010

erimed College Park

™

Synkroniserade fjädrar för ett jämt och balanserat steg • Multipla fjäder element samverkar för att ge en sömlös övergång från hälisättning till toe-off • Polycentrisk ankel design ger överlägsen ståfas kontroll • Inbyggd vertikal stötdämpning

Den patenterade Soleus™ foten integrerar flera sammansatta fjädrar genom ett starkt flexibelt plantar ligament. Denna unika design ger ett överlägset kvalitetsrörelseomfång, samtidigt som den återger en stor del av energin. Soleus ger en mycket smidig övergång mellan hälisättning och toe-off.

www.erimed.se Tel: 08-449 56 50

Ortopediskt Magasin 1/2010 65

V

i n -­

spalten

Ständigt denne Zlatan Det handlar om ortopediska viner och fotbollsspelare.

F

otboll, viner och ortopedi vad har de gemensamt? Fotbollsspelare och ortopedi går hand i hand eftersom den sporten genererar väldigt mycket ortopediska skador. Främre korsbandet brister hos var och varannan och då och då bryts ben. Henke Larssons tibiafraktur och Tomas Brolins fotledsfraktur fick vitt skilda följder. För den ene skedde snabb återkonst och karriären fortsatte ostört. För den andre blev det början till slutet.

Zlatan gemensam nämnare Men vinerna då? Jo Zlatan är den gemensamma nämnaren. När han köptes av Barcelona från Inter uppdagades att han hade en relativt färsk fraktur på basen av metacarpale II i vänster hand som man genast bedömde vara i behov av operation. Inga felställningar kunde accepteras vid denna hingstpremiering.

Men Zlatan är inte bara kvällspressens favoritspelare utan även ett vin vilket ger oss ett ortopediskt spår in på denna vinspalts väsentligheter, nämligen kroatiska viner.

Traditionsrikt vinland Vin odlades i Kroatien redan långt innan det romerska riket skapades. Ett gammalt lokalt talesätt säger att ”Brödet är för kroppen och vinet för själen” vilket understryker vilket värde man sätter på vin. Man har hävdat att druvan Zinfandel har sitt ursprung i landet, men med

66 Ortopediskt Magasin 1/2010

DNA-tester har man visat att denna druva är kopplad till den italienska druvan Primitivo.

Dock är en kroatisk druva, crljenak kastelanski, identisk med en annan, Plavac Mali, en avkomma av Zinfandeldruvan.

Kroatiens vinområden är dels landets norra del mot Ungern, dels kustregionen, Istrien och Dalmatien, längs Medelhavet. Från att under den kommunistiska eran mest ha producerat stora volymer av enkla viner har man efter självständigheten satsat på små producenter som tillverkar nära 700 viner i mindre volymer men med högre kvalitet. Man odlar druvor för både vitt och rött vin dels inhemska som den gröna Bogdanusa och den blå Plavac Mali, dels universella som Chardonnay och Sauvignon Blanc, Cabernet Sauvignon och Merlot.

En kroat bland hermelinerna En mycket känd kalifornisk vinodlare, Mike Grgich född i Kroatien, skapade sin berömmelse på vingården Chateau Montelena när han med deras Chardonnay 1973 vann den historiska vinprovningen i Paris 1976 då kaliforniska röda och vita viner vid en blindprovning av eliten bland vinkännare placerades före de främsta franska toppslotten och – producenterna. Chateau Montelena placerades etta bland de vita vinerna för de ryktbara vita bourgognerna. Grgich startade sedan en egen vingård under eget namn vilken rankas bland de främsta i Napa Valley.

Trogen sitt ursprung har han startat en

vingård i sitt fäderneland där han producerar högklassigt vin av Plavac Mali-druvan. En annan producent av samma druva är Zlatan Ortok, ett relativt ungt företag med vingårdar på ön Hvar där man framförallt odlar Plavac Mali och producerar goda viner varav Zlatan Plavac Grand Cru är högklassigt och mycket eftersökt.

Det skördas från mer än femtio år gamla vinstockar och med ett mycket litet skördeuttag.

Innehavaren Zlatan Plenkovic blev Årets Vinmakare i Kroatien 2005 samma år som Ibrahimovic blev Årets Fotbollsspelare.

Varför ingen Zlatan på Systembolaget?

På Systembolaget finns för närvarande inga kroatiska viner i det ordinarie sortimentet men i beställningssortimentet fin både vita och röda till priser från 145 till 490 kronor. Man har haft Zlatans Plavac Grand Cru men den är tyvärr för tillfället slut. Dock finns Plavac Hvar från kooperativet Badel 1862 och samma producents Ivan Dolac Barrique. Kroatiens förste biologiske vinodlares, Ivan Enjingi, viner finns också, både den röda Zweigelt och de vita Rajnski Rizling och Venje.

Richard Wallensten