OM 2/2010 by Jesper Ohlsson

Ortopediskt Magasin 2/2010 1

Skulle Kan dudu behandla kunna dina knäartrospatienter behandla dina knämed ett artrospatienter med ett Oxford® Partial Knee? y Mindre postoperativ smärta1* y Mindre benresektion1* y Mer naturlig rörelse1* y Kliniskt beprövat vid 10, 15 och 20 år2

Oxford® Partial Knee Kontakta oss för mer information om det mest använda partiella knäet i världen.

* Jämfört med total knäartroplastik 1. Kim, K.T. et al. A Prospective Analysis of Oxford Phase 3 Unicompartmental Knee Arthroplasty. Orthopedics. 30(5 Suppl): 15–18, 2007. 2. Price, A.J. et al. 20-year survival and 10-year clinical results of the Oxford uni knee arthroplasty. Paper No. 046. 73rd Annual AAOS Meeting. Chicago, IL. 2006.

#JPMPHJDT r #SBDJOH r .JDSPàYBUJPO r 0SUIPQBFEJDT r 0TUFPCJPMPHJDT r 4QJOF r 4QPSUT .FEJDJOF r 5SBVNB r J

Ortopediskt Redaktion Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening. Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år 2009 vecka 13, 23, 40 och 52.

Tack vare röntgen vet vi numera vad som döljs under kostymen . FOTOMONTAGE: Mikael Törneman.

Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare: Professor Olle Svensson, Ortopedkliniken, Norrlands Universitetssjukhus, 901 85 Umeå, tel 090-785 00 00, fax 090-13 74 55, e-post olle. svensson@orthop.umu.se

Redaktion: Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett, tel 042-406 10 57, fax 042406 24 06, e-post anders.wykman@skane.se Fackredaktör Börje Ohlsson, 0417-310 26. epost: borje@ortopedisktmagasin.se Ortopedingenjör Magnus Lilja, SOIF, Gjuterigatan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76 e-post m.lilja@ossur.com Specialistläkare Karin Bernhoff, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tel 018611 00 00, fax 018-50 94 27, epost karin.bernhoff@gmail.com

innehåll ledaren Bilderare nytt yrke?

guldchansen Fyra nya avhandlingar presenteras

tema röntgen 24 sidor om då, nu och framtiden

stipendieregn Pengarna duggar tätt i Göteborg

på randning i Genéve Vackrare röntgenbilder än hemma

ortopediveckan Spännande program

enda ortopeden med läppstift Rapport från Australien

ovanlig disputation Forskarkändis valde Sverige

Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61. e-post: borje@ortopedisktmagasin.se Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Hemsida SOF: www.ortopedi.se

epiphysen ST-läkare som försökskaniner

amputee sports clinic OS-kandidater deltog

sk-kurser Läs och lär

dagrehab i Nyköping Gåskolan gav resultat

Manuskript och annonser skickas till redaktionsadressen ovan.

soif-spalten Nytt blod i styrelsen

vinspalten Har som alltid på fötterna

sof-hörnan Ledfonden på marsch

entreprenör och ortoped Margareta Berg i högform

nof i århus Yngre får egen styrelseplats

soif-spalten Med sikte på 2011

recension Handbok om trauma

vinspalten Ständigt denne Zlatan

Redaktionsadress:

Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post sofkansli@ortopedi. se. Prenumeration: 4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 200:– per år.

Annonspriser: För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Eva Evedius, tel 0411-197 69, 070-646 81 43, epost eva.evedius@telia.com. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.000 ex.

Tryck: Centraltryckeriet, Ystad. Nr. 2 2010. ISSN 0349-733X 3 Ortopediskt Magasin 2/2010

Medarbetare i detta nr: Olle Svensson, olle.svensson@orthop.umu.se Mats Geijer, mats@geijer.info Ylva Aurell, ylva. aurell@vgregion.se Adel Shalabi, adel.shalabi@karolinska.se Hans-Jürgen Wiltz, hans-jurgen.wiltz@ ltkronoberg.se Lars Öhberg, lars.oberg@orthop.umu.se Åke Karlbom, ake.karlbom@hsf.gotland.se Anna Sprinchorn, anna.sprinchorn@gmail.com Alexander Börve, alexander.borve@vgregion.se Camilla Bergh, camilla.bergh@jll.se Gustav Trehn, gustav.trehn@jll.se Gunilla Göthe, sofkansli@ortopedi.se Ola Rolfson, ola.rolfson@vgregion.se Karin Bernhoff, karin.bernhoff@gmail.com Anders Wykman, anders. wykman@skane.se Per Lindersson, per.lindersson@skane.se Björn Salomonsson, bjorn.salomonsson@ ds.se Ann-Charlott Söderpalm, ann-charlott.soderpalm@vgregion.se Erling Hallström, doktor.ehab@ telia.com Daniel Bring, daniel.bring@ki.se Cecilia Rogmark, cecilia.rogmark@vgregion.se Jessica Crafoord, jessica.crafoord@vgregion.se Bo Andersson, bo.andersson@rehabotech.se Linda Mathisen, Peter Nixon, peter.nixon@dll.se Anna Bille, anna.bille@dll.se Tore Dalén, tore.dalen@gmail.com Ortopediskt Magasin 2/2010 3

â&#x20AC;?Med hjĂ¤lp av tekniken frĂĽn Toul kan vi Ăśka antalet operationer med 50 % och samtidigt minska risken fĂśr postoperativa infektionerâ&#x20AC;? Carina FrĂśberg, operationssjukskĂśterska och sektionsledare, Ortopedkliniken, GĂ¤vle Sjukhus Toul 300 Ă¤r vĂĽrt instrumentbord med integrerat laminĂ¤rflĂśde fĂśr effektivt skydd av instrument och utrustning under uppdukning och hela operationstiden.

Vinn vĂ¤rdefull operationstid genom att anvĂ¤nda dig av ett instrumentbord med inbyggt ultrarent luftflĂśde. Med Toul 300 Instrumentbord kan du duka upp i fĂśrvĂ¤g under sĂ¤kra hygieniska fĂśrhĂĽllanden och minimera stĂ¤lltiden mellan operationerna. Vi garanterar ultraren luftmiljĂś* med â&#x2030;¤ 5 cfu/m3 luft i kritiska mĂĽlomrĂĽden, sĂĽsom i sĂĽromrĂĽde och Ăśver instrument under uppdukning och hela operationstiden. Samtidigt bidrar tekniken till att Ăśka antalet hepafiltrerande luftvĂ¤xlingar och reducera partikelhalten i hela operationssalen.

Toul 400 Ă¤r vĂĽr mobila enhet fĂśr effektivt skydd av sĂĽromrĂĽdet.

definition av ultraren luft och gĂ¤llande LSBW WJE Ă?SFOB PQFSBUJPOFSĂ? Â¤S DGV N3 luft (cfu = colony forming units, dvs, bakteriebĂ¤rande partiklar) *

4 Ortopediskt Magasin 2/2010 5PVM .FEJUFDI "# ĂĄ Â&#x2026;OHIBNNBSHBUBO ĂĄ 7Â¤TUFSÂĽT ĂĄ 5GO ĂĄ JOGP!UPVMNFEJUFDI DPN ĂĄ XXX UPVMNFEJUFDI DPN

Bilderare nytt yrke?

M:s temanummer om bild- och funktionsdiagnostik får det att vattnas i munnen på mig. Vilka vackra bilder! Man kommer att tänka på Magrittes berömda målning av en pipa, med den förklarande texten att det inte var en pipa - utan, naturligtvis, en avbildning. De fantastiska framsteg som gjorts inom röntgenologin under de senare decennierna gör att avbildningen förefaller vara mer verklig än objektet i sig. Utvecklingen inom bild- och funktionsdiagnostik är enligt min mening en av de största innovationer som skett inom medicinen under senare år! Men har vi utnyttjat de nya verktygen? Väl medveten om OM:s puristiska tradition skulle jag aldrig ens våga drömma om att använda termen diagnostic imaging. Men nu när strålar allt mer ersätts av ljudvågor, magnetfält och många andra modaliteter börjar termen radiologi att te sig allt mer obsolet. Även om namnet skelettet syns ovanligt bra på vanlig bonnröntgen, så ger de nya teknikerna möjligheter att bedöma inte bara anatomin utan även patologi och fysiologi. Skelettet var ju den första applikationen på Röntgens nya strålar, och redan några år efter upptäckten fanns det röntgenapparater på många svenska sjukhus. Men nog Ingen pipa. är ortopedin nu på efterkälken när det gäller att utnyttja de nya teknikerna jämfört med exempelvis neurokirurger och kärlkirurger? Ortopedin ligger efter Termen bild- och funktionsdiagnostik är kanske heller inte heltäckande, eftersom bildstyrd behandling säkerligen kommer på bred front. Vi får bygga om operationssalarna för att få plats med den nya utrustning som kommer att krävas. Men idag ligger vi ortopeder knappast i framkanten när det gäller att använda möjligheterna för interventioner. Många andra specialiteter har varit mer framgångsrika än vi vad gäller bildstyrd behandling. Tillsammans måste vi finna nya kliniska applikationer. Problem saknas sannerligen inte! Positionsbestämningar med hjälp av CT och allt kraftfullare datorer. Nya kontrastmedel, kanske med användande av nanoteknik och läkemedel som är målsökande specifika antikroppar. Med kraftigare MR-kameror kanske man kan snurra andra atomer än protoner och få en uppfattning av metabolismen, som vid PET-kamera. Bara fantasin sätter gränser Det finns inga gränser, annat än möjligen fantasin. Kom ihåg att chefen för patentverket i New York i början av 1900-talet slutade sitt jobb för att han ansåg att alla uppfinningar och upptäckter redan var gjorda. Det är radiologerna - den termen kan man väl ha kvar, det är väl knappast troligt att de vill kalla sig bilderare, bildare eller bildörer - och kliniker som tillsammans måste finna de kliniska applikationerna. Det kan inte någon uppfinnar-Jocke göra. Speciellt som tolkningen av de enorma datamängder som kommer fram är vansklig: majoriteten av SOF-medlemmarna har ju MR-förändringar - symtomatiska som asymtomatiska. På samma sätt som datorer och miniräknare har gjort att huvudräkning och överslagsberäkningar blivit allt viktigare, så måste de vackra bilderna sättas i sitt sammanhang. Utan kliniska korrelat blir de meningslösa eller direkt vilseledande. Ett skräckexempel härförleden var en cancer recti som diagnostiserades på MR!

OLLE SVENSSON

Ortopediskt Magasin 2/2010 5

Sammanfattningsvis är muskuloskeletal radiologi en mer än 100-årig disciplin, som under de senaste decennierna fått ett nyuppvaknande tack vare den tekniska utvecklingen inom alla områden. Den tekniska utvecklingen är fortfarande snabb och spännande, med möjlighet till allt mera avancerad bildhantering. Det enda molnet på himlen är egentligen bristen på radiologer.

Tema RÖNTGEN:

Diagnostik och behandling – nu och framtiden Modern radiologisk diagnostik är oundgänglig för en fungerande ortopedisk verksamhet. Moderna avbildningsmetoder har ökat intresset för och utvecklingen av muskuloskeletal radiologi. Röntgenundersökningar av skelettet har alltid varit en dominerande undersökning inom radiologin. Inom muskuloskeletal radiologi fortsätter röntgenundersökningarna att vara den vanligaste undersökningstypen, trots nya modaliteter som datortomografi, ultraljud och magnetisk resonanstomografi, medan röntgenundersökningarnas betydelse minskat kraftigt inom andra organområden.

6 Ortopediskt Magasin 2/2010

Företagen som finns kvar

Fig. 1. En modern RIS-PACS-installation. Den vänstra monitorn lämnar RIS-information som remissuppgifter, tidigare röntgenutlåtanden, bokade undersökningar med mera. Den högra monitorn är en högupplösande 6-megapixelskärm, som motsvarar två diagnostiska monitorer.

öntgenundersökningarna utfördes under nästan 100 år på fotografisk film, med smal exponeringslatitud och tidskrävande framkallningsprocesser, och därefter fysiskt tung arkivhantering. Sedan början av 1990-talet har den tidigare röntgenfilmen och förstärkningsskärmarna ersatts av digitala metoder: först bildplattan, där röntgenstrålarnas energi lagras av fosforföreningar, innan bilden tas fram i en speciell avläsare, och under senare år istället av direktdigitala detektorer, där detektorn oftast är fast installerad i röntgenbordet eller i ett väggstativ, och bilden framställs så gott som omedelbart efter exponeringen. En fördel med digital röntgen är att bildernas gammakurva har ett helt annat utseende

1. Digital omvandling än vid användning av röntgenfilm. Utan att bli alltför teknisk kan det vara tillräckligt att veta att kolsvarta överexponerade partier (t.ex. fingertopparna på en handundersökning) i princip aldrig förekommer längre. Även mjukdelarna ses nu alltid på röntgenbilderna. Datorerna förmår också att räkna fram bilder från mycket färre röntgenfotoner än var möjligt med film och förstärkningsskärmar, vilket gör

att vita underexponerade partier också tillhör det förgångna. En förutsättning för införandet av digitala röntgenbilder, och som gjort det möjligt att hantera CT- (computed tomography, datortomografi) och MRT-undersökningar (magnetisk resonanstomografi) med tusentals bilder, har varit utvecklingen av moderna datorer och billiga hårddiskar, med möjlighet för lagring av stora datamängder på disk, och med möjlighet för sekundsnabb åtkomst av vilken bild som helst i röntgenarkivet. RIS och PACS Alla röntgenbilder hanteras i det dataprogram som går under namnet PACS som utgör

Ortopediskt Magasin 2/2010 7

ningar, antingen så att hela PACS är webbaserat och tillgängligt för alla, eller att det finns speciella webbmoduler med något begränsad funktionalitet. I framtiden kommer sannolikt mycket av funktionaliteten som nu delas mellan RIS och PACS att smälta samman i ett program. PACS utvecklas ständigt med nya funktioner, och när de basala bildhanteringsfunktionerna nu blivit stabila och ganska fulländade börjar mera avancerad funktionalitet införas i PACS. Redan finns hos vissa leverantörer MPR (multiplanar reformatted images) och VR (volume rendering, 3D) att tillgå som standard i PACS för användning framför allt vid CT, men även vid MRT (Fig. 2-3). Fig. 2. Multitrauma-CT. Exempel på MPR-bilder i coronalplan och sagittalplan, visade med mjukdelsfönster respektive skelettfönster.

Fig. 4. En patient med calcarea i pectoralissenan. a) CT visar en liten förkalkning på humerus medialsida. b) Fusionsbild där PET-information från flurorid-PET lagts ihop med CT-bilden, så att både anatomiska och fysiologiska data kan presenteras samtidigt.

Speciella ortopedmoduler Fig. 3. Högersidig acetabularfraktur av främre pelartyp. Exempel på VR-bild i 3D, där femur avlägsnats på bilden för att framställa frakturen tydligare.

själva bildhanteringsprogrammet Med hjälp av PACS granskar man bilder och visar bilder på konferenser och ronder (Fig. 1). I Sverige används PACS så gott som alltid synkront med ett annat dataprogram, RIS, som utgör själva journalsystemet, och innehåller funktioner för tidbokning, diktering osv. Under bildgranskningen i PACS kan man manipulera sina bilder med förstoringar, fönstersättningar (ljus och kontrast), ändra bildskärpa, flytta bilder, ändra fönsterdelning mm. Man kan också göra mätningar – sträckor, vinklar, ytor, volymer mm. Webblösningar Till de flesta moderna PACS finns webblös-

Det finns ibland speciella ortopedmoduler även i PACS, för direkt protesmallning och ibland mera avancerade ortopediska mätningar. Fusion av bilder från skilda undersökningar är nog nästa avancerade funktion som kommer att introduceras i PACS men ännu bara finns i speciella arbetsstationer. Man kommer där att kunna lägga ihop bildinformation från olika CT-undersökningar för att t.ex. studera tumörtillväxt. Man kommer också att kunna göra fusion mellan CT och MRT, och inom nukleärmedicinen är fusion redan standard på speciella arbetsstationer, för att kunna lägga ihop PET-information (positronemissionstomografi) med CT-information till PET-CTbilder (Fig. 4). Andra avancerade moduler som än så länge bara finns i fristående program är t.ex. virtuell colonoskopi med CT, och CAD (computer aided diagnosis). Röntgenlabbet

Fig. 5. Ett modernt röntgenrum, med motoriserat takstativ med autopositionering. I bordet finns en direktdigital detektor med en upplösning på drygt 2000 x 2000 pixlar, som ger en i princip omedelbar röntgenbild efter exponering. Till vänster, utanför bild, finns ett väggstativ med ytterligare en detektor, som används för lungröntgenbilder och stående bilder.

8 Ortopediskt Magasin 2/2010

Vid röntgenundersökningarna underlättas röntgensköterskans arbete mycket av den moderna tekniken, eftersom alla moderna röntgenlabb är utrustade med motoriserade takhängda stativ, dataprogrammering och autopositionering. Ett normalt labb brukar vara utrustat med ett röntgenbord som innehåller en direktdigital detektor samt ofta ett väggstativ med ytterligare en detektor (Fig 5). Bägge detektorerna används med hjälp av ett röntgenrör som sitter på ett motoriserat takstativ. Sköterskan väljer patient i patientlistan på datorn, väljer typ av undersökning, och röntgenröret ställer sig därefter i rätt position för undersökningen. Endast vid ett fåtal undersökningar behöver man använda lösa detektorer, t.ex. vid höftaxialbilder.

Bringing Together Proven Technologies Continuum™ Acetabular System

Over 11 years

Over 10 years

Over 20 years

of clinical history with proven highly porous Trabecular Metal™ Material1

of clinical history with proven Longevity® Highly Cross-linked polyethylene2

of clinical history with proven Metasul® Metal-on-Metal Technology3

BIOLOX® delta* Ceramic with improved mechanical properties4

Innovation on the move. Learning from experience. Always going the extra mile. Not resting on the laurels of past successes. That’s Zimmer. Together with renowned orthopaedic surgeon pioneers, Zimmer has been writing orthopaedic history for over 75 years. With ideas and the spirit of invention. 06.01958.012 © 2010 Zimmer GmbH 1 Macheras GA, et al., Radiological evaluation of the metal-bone interface of porous tantalum monoblock acetabular component, J Bone Joint Surg Br., 2006, 88(3), 304–309 2 Bragdon CR, et al., Minimum 6-year Followup of Highly Cross-linked Polyethylene in THA, Clinical Orthopaedics and Related Research, 2007, 465, 122–127 3 Grübl A, et al.: Long-term follow-up of metal-on-metal total hip replacement, J Orthop Res, 2007, 25, 841–8 4 Kuntz M, Validation of a New High Performance Alumina Matrix Composite for Use in Total Joint Replacement, Seminars in Arthroplasty, 2006, 17, 141–145 * BIOLOX delta is a trademark of CeramTec AG.

www.zimmer.com

Ortopediskt Magasin 2/2010 9

en tekniska utvecklingen av röntgenbildframställningen har tagit några steg framåt även under senare år. I och med att röntgenfilmen försvann försvann också möjligheterna att ta långa bilder på skoliosryggar och ben för vinkelmätning vid knäproteskirurgi. Detta har lösts på olika sätt – en tillverkare har ett genomlysningslabb som scannar rygg eller ben och lägger ihop 20-30 smala bilder till en lång bild som är ortografiskt ganska korrekt. Andra sätt har varit att ha en hållare för flera bildplattor som exponerats samtidigt och sedan digitalt sätts ihop i en dator. Den senast utvecklade metoden är att använda en direktdigital detektor som exponeras i tre olika lägen från samma rörposition, och där den slutliga bilden således har samma geometri och ser ut som den man tog på en lång röntgenfilm (Fig 6). Tomografin (skiktavbildning), som användes flitigt innan datortomografins intåg, har också upplevt en renässans. Det finns nu digital tomografi, som kallas tomosyntes, som utförs med 60 lågdosexponeringar från olika

Fig. 7 a-b. 34-årig kvinna, opererad för synovialt sarkom på underbenet fem år tidigare. a, ovan) Konventionell lungröntgenundersökning visar två nytillkomna lungmetastaser basalt-medialt i höger lunga. b, nedan) Tomosyntes visar ytterligare multipla metastaser i båda lungfälten, vilka ej är synliga på röntgenundersökningen.

2. Röntgenundersökningar bildvinklar mot en stillastående detektor. Från dessa exponeringar kan upp till 60 tomografiska bilder räknas fram, med en valbar tjocklek mellan 1 och 10 mm. Metoden har använts inom mammografin under åtminstone ett decennium. Sedan 2007 finns metoden även vid användning av fullformatsdetektorer (42 x 42 cm), och har snabbt kommit att bli standard¬undersökning vid lungröntgen vid t.ex. metastasfrågeställning, vid de röntgenavdelningar som är utrustade med en sådan funktion (Fig. 7). Även inom skelettradiologin

Fig. 8. 10-årig pojke med misstänkt scaphoideumfraktur. a) Röntgenundersökning efter 10 dagar visar inga säkra förändringar. b) Tomosyntessnitt visar nytillkommen callusutveckling i en odislocerad fraktur.

Fig. 6. Helbensundersökning där tre separata exponeringar automatiskt har lagts ihop till en bild.

Fig. 9. 84-årig kvinna med myelom. a) Röntgenundersökning har svårt att avgränsa övre bröstryggen till följd av osteoporos och fibrotiska lungstrukturer. b) Med tomosyntes kan man avgränsa kotkropparna väl.

kan man ha stor nytta av tomosyntes, t.ex. vid misstänkt scaphoideumfraktur, vid undersökning av osteoporotiska bröstryggar på äldre patienter och röntgenundersökning av ster-

10 Ortopediskt Magasin 2/2010

num och sternoclavikularleder (Fig. 8-10). Andra typer av teknisk utveckling av röntgenundersökning är genomlysningen, som nu sker med hjälp av direktdigital detektor istället för bildförstärkare, och ytterligare former för bildrekonstruktioner från direktdigitala detektorer som cirkulär tomosyntes från C-båge som kan ge både 3D-bilder och bilder som liknar axiala CT-snitt. Dosbesparing Sammanlagt har metodutvecklingen från film

som trådlöst överför röntgenbilderna till avläsaren. Direkt överföring av röntgeninformationen till avläsaren leder i förlängningen till möjligheten att via ett trådlöst nätverk på sjukhuset eller via 3Goch 4G-nätverken överföra bilderna direkt till röntgenavdelningen för mera omedelbar diagnostik. Bedsideundersökningar kan numera även utföras på sjukhem och andra boendeformer – det enda

Använda förkortningar i artiklarna om röntgen CT - datortomografi MDCT - multidetektor-CT MPR - multi-planar reformation MRT - magnetisk resonanstomografi PACS - picture archiving and communication system RF - radiofrekvens RIS - radiology information system VR - volume rendering

som krävs är installation av 16 A eluttag, och inköp av en lätt och mobil röntgenapparat. I Lunds kommun har ett pilotprojekt nyligen utvärderats, och därefter utvidgats till en fast verksamhet som även omfattar omgivande kommuner. En röntgensköterska kan där köra röntgenapparaten som väger 90 kg ut till sjukhemmet i en liten varubil och röntga patienten på plats (Fig. 11). För närvarande fungerar trådlös överföring inte tillräckligt bra för att kunna utnyttjas utan bilderna får överföras till PACS när man kommit åter till sjukhuset, men tanken är att i framtiden kunna granska bilderna on-line. Även mobil CT börjar nu göra sitt intåg; i första hand som dedicerad skall-CT för användning på neurointensivvård. Mobilt ultraljud har ju funnits tillgängligt i decennier. Fig. 10 a-b. 35-årig kvinna med värk från sternoklavikularlederna. a) I frontalprojektion är sternoklavikularlederna svåra att avgränsa, och uppvisar inga säkra förändringar. b) Med tomosyntes kan lederna avgränsas väl, och endast lätta degenerativa förändringar påvisas.

till detektor inneburit en dosbesparing så att samma bildkvalitet som tidigare nu kan uppnås med ungefär en fjärdedel av röntgendosen. I framtiden finns inga ytterligare stora dosbesparingar att vänta inom den konventionella röntgenundersökningen. Det finns snarare ett problem med ibland underexponerade och brusiga bilder, eftersom jakten på onödig röntgenstrålning varit intensiv under många decennier, och de moderna bildsystemen förmår att räkna fram bilder ur nästan enbart kvantbrus. Den stora ökning av medicinsk strålning

till befolkningen vi sett under de senaste två decennierna kommer i princip enbart från ökad användning av CT, och då främst CT av thorax och buk. Mobil röntgen Bedsideröntgen på vårdavdelningar och på IVA är under snabb utveckling. Röntgenfilmen har ersatts av bildplattor, och under senare år även av direktdigitala detektorer som är kopplade till en avläsare med sladd, eller

Röntgen och/eller CT och MRT Många röntgenundersökningar görs inte längre. T.ex. röntgen skalle är helt ersatt av CT hjärna. Röntgen halsrygg i traumasammanhang är till stor del ersatt av CT halsrygg liksom röntgen bäcken vid högenergitrauma har ersatts av CT bäcken. Röntgenundersökning av sacroiliacaleder är till stor del ersatt av MRT eller CT av sacro iliacalederna, och röntgenundersökning av ländryggen är delvis ersatt av MRT ländrygg. Idag används röntgenundersökning av skelettet främst vid extremitetstrauma och lättare trauma i kotpelaren, vid artritdiagnostik och terapikontroll vid reumatoid artrit, vid

Ortopediskt Magasin 2/2010 11

pre- och postoperativ utredning vid proteskirurgi, vid tumörmisstänkta förändringar, och vid oförklarad led- eller skelettsmärta. Många ledutredningar sker direkt med MRT utan föregående undersökning, t.ex. MRT axel, MRT knä, MRT armbåge. Är det då viktigt att ha en röntgenundersökning tillgänglig för att kunna göra en bra bedömning av MRT-undersökningen? Kapacitetsproblem för muskuloskeletal MRT De flesta radiologer skulle nog helst vilja ha en röntgenundersökning att se på först, men ingen vet om det är viktigt eller inte. Förmodligen skulle muskuloskeletal radiologisk diagnostik vinna på om flera frågeställningar kunde undersökas med MRT tidigare i förloppet, men än så länge finns ett stort kapacitetsproblem i Sverige beträffande muskuloskeletal MRT, där det främst vid universitetssjukhusen är svårt att bereda tillräcklig plats för de muskuloskeletala undersökningarna. Enkelt, billigt - och ofta bäst I tumörsammanhang är förhållandena dock ofta det omvända. Till sarkomcentra på universitetssjukhusen kommer ofta extensivt utredda patienter, där man dock missat att göra något så enkelt och billigt som en röntgenundersökning. Det finns trots allt mer än 100 års erfarenhet av tumördiagnostik på röntgenundersökningar! Allt för ofta måste MRT- och CT-utredningen kompletteras med en röntgenundersökning för att kunna ställa bättre diagnos! Slutsatsen är att röntgenundersökning av skelettet är en mogen, säker, (oftast) lättdiagnostiserad, billig och tillgänglig undersökningsmetod, som inom överskådlig framtid kommer att utgöra ryggraden vid diagnostik av trauma, artritsjukdomar och oklar smärta. Betydelsen och indikationerna kommer gradvis att minska till förmån för MRT och även CT och ultraljud, men graden och hastigheten av förändringen beror mycket på tillgång och tillgänglighet av de andra modaliteterna.

Fig. 11. Mobil röntgenapparat för användning på sjukhem.

12 Ortopediskt Magasin 2/2010

Ortopediskt Magasin 2/2010 13

Fig. 13. En modern 128

-kanalers multi-slice CT.

lan Cormack utvecklade 1963 en matematisk metod för bildrekonstruktion utifrån projektioner av objekt avbildade med röntgenstrålning. Utan att känna till detta utvecklade Godfrey Hounsfield mellan 1967 och 1971 en CT-scanner som byggde på en matematisk rekonstruktionsmetod. Denna presenterades 1972 på den årliga röntgenkongressen Radiological Society of North America (RSNA). Musikbolaget Electric and Musical Industries (EMI) finansierade utvecklingen och tillverkningen av den första kommersiella datortomografen till stor del med hjälp av intäkterna från The Beatles LP Abbey Road. Den första EMI-scannerns användning var dock begränsad till undersökningar av huvudet. Patientens huvud placerades i en vattenfylld plexiglascylinder (Fig 12). Varje snitt tog ca 4 minuter och rekonstruktionstiden var 7 minuter. Upplösningen var låg med en bildmatris på 80x80 pixlar, jämfört med 512x512 eller

14 Ortopediskt Magasin 2/2010

3. Datortomograﬁ 1024x1024 idag. Sveriges första datortomgraf installerades 1975 på Karolinska Sjukhuset i Stockholm. Hounsfield och Cormack delade 1979 Nobelpriset i medicin och fysiologi. Principer för CT Vid en konventionell röntgenundersökning reduceras den tredimensionella anatomin till en tvådimensionell bild. För att bedöma en tredimensionell struktur måste man använda flera bilder, vanligtvis två mot varandra vinkelräta projektioner, till exempel en frontal- och en

sidoprojektion. Det är tätheten i de olika vävnaderna som avbildas. En datortomograf består av ett gantry, en flyttbar bordsskiva och en rekonstruktionsdator (Fig. 13). Vid datortomografiundersökningen roterar röntgenröret och detektorn, som är placerade i datortomografens gantry, runt patienten (Fig. 14). Röntgenröret genererar ett solfjäderformat röntgenstrålknippe och med detektorn registreras strålknippets absorption i patienten. En enkelslitsdetektor har ca 800 mätpunkter. Under en 360 graders rotation mäts absorptionen i ca 1000 olika projektioner. Efter insamlingen av rådata sker bildrekonstruktionen, som resulterar i en tvärsnittsbild ortogonal till patientens längsaxel. Datortomografiundersökningar återger mjukdelskontrasten betydligt bättre än konventionell röntgen, medan den spatiella upplösningen är något sämre. Utveckling av snabbare datorer och släpringsteknik för ström- och dataöverföring till och från gantryt var startpunkten för spiralscanningen. Röntgenröret

Fig. 15. Principen för spiral-CT. Wikipedia.

Fig. 14. Gantry utan skyddskåpa. Wikipedia.

Fig. 17 a-b. Exempel på skilda fönstersättningar på sagittal rekonstruktion av CT knä. a) Skelettfönster 600/3000. b) Mjukdelsfönster 40/400.

voxlar (volume elements) med en voxelstorlek på till exempel 0,625x0,625x0,625 mm. Bildkvaliteten har förbättrats kraftigt sedan den första kliniska användningen (Fig 16 a-d). Varje voxel innehåller vävnadens täthetsvärde som anges i Hounsfield units (HU). Vatten har värdet 0, luft-1000 och kompakt ben upp till +3000. Delar av de uppmätta värdena kan genom fönstersättning presenteras som en gråskala mellan vitt och svart. Fönsternivå (window level = WL) anger gråskalans mitt och fönsterbredden (window width=WW) kontrasten (Fig. 17 a-b). Med multiplanara reformatteringar (MPR) kan undersökningsområdet avbildas i valfritt plan med samma upplösning som de primära transversella snitten (Fig 18 a-c). Volume rendering eller 3Dreformateringar ger en bra tredimensionell uppfattning framförallt vid frakturdiagnostik, men saknar detaljinformation, och skall ej användas separat för diagnostik utan alltid kombineras med MPR-bilder i olika plan (Fig. 19 a-c). Frakturdiagnostik

Fig. 16 a-d. Exempel på förbättrad bildkvalitet under åren. a) CT-hjärna 1975; b) 1998, c-d) 2005 med axial bild och coronal MPR.

roterar då kontinuerligt samtidigt som bordsskivan flyttas genom gantryt, och en spiralformad datavolym samlas in (Fig. 15). Kombinationen av spiralscanning, snabba ro-

tationer (2,5- 4 varv per sekund) och flersegmentsdetektorer (multislice-detektorer) har resulterat i kortare undersökningstider, större scanlängder med tunna snitt och isotropiska

Datortomografin är en etablerad metod inom den muskuloskeletala diagnostiken. Korta undersökningstider, bra tillgänglighet, framförallt vid akuta sjukdomstillstånd, är metodens fördelar jämfört med MRT. Nackdelen är den höga strålbelastningen patienter utsätts för. En komplett multitrauma-CT kan ge en patientdos som motsvarar mellan 200-300 lungröntgenundersökningar. Därför är det

Ortopediskt Magasin 2/2010 15

Fig. 18 a-c. Exempel på tre rekonstruktionsplan i MPR, a) axial, b) coronal och c) sagittal rekonstruktion.

Fig. 19 a-c. MPR i olika plan och VR med 3D-rekonstruktion efter axeltrauma. a) Axial, coronal och sagittal MPR samt 3D, b) Förstorad 3D-rekonstruktion. c) Förstorad axial MPR.

viktigt att välja undersökningsmetoden med omsorg. Frakturdiagnostiken utgör en stor del av datortomografiundersökningarna. En multitrauma-CT som inkluderar hjärna, halsrygg, thorax, buk och bäcken innehåller den nöd-

16 Ortopediskt Magasin 2/2010

vändiga informationen för att kunna användas för frakturdiagnostik i axialskelettet men även för frakturdiagnostik i axlar, höftleder och proximala lårben. Remissinnehållet och frågeställningen styr undersökningens utförande, varför korrekta uppgifter med adekvata frågeställningar är viktiga (Fig. 20 a-c). Datortomografin kan vara ett mycket bra komplement vid svårdiagnostiserbara frakturer, där konventionell röntgen inte har kunnat visa en fraktur, men där den kliniska frakturmisstanken kvarstår. Exempel på detta är patienter med an-

Fig. 20 a-c. Multitraumapatient. a) Burstfraktur i nedre bröstryggen med ett intraspinalt fragment. b-c) Bakväggsfraktur i acetabulum, coronal MPR och 3D-rekonstruktion.

kyloserande spondylit, anatomiska områden som är svåra att avbilda och i situationer där en MRT eller scinitigrafi inte är genomförbara (Fig. 21 a-b, Fig 22 a-c, Fig 23 a-c, Fig 24 a-c). Andra indikationer Att underlätta val av behandlingsmetod eller preoperativ kartläggning är ytterligare datortomografiindikationer. Metoden tillåter en ganska exakt mätning av till exempel fragmentstorlek, ledengagemang, frakturutbredning eller märghålans diameter. 3D-bilder kan

COPAL

Eftersom mycket beror på revisionen

COPAL® – den nya produktlinjen för revisionsendoprotetik Allt från samma ställe: Vare sig det rör sig om revisioner i ett eller två steg, så har COPAL® cement många användningsområden för pålitlig och individuell användning. COPAL® G+C – dubbelt skydd och säkerhet vid revisioner i ett eller två steg COPAL® spacem – specialcementen för framställning av temporära platshållare (spacer)

Heraeus Medical Nordic AB · Box 437 · 191 24 Sollentuna · Sverige · www.heraeus-medical.com

Ortopediskt Magasin 2/2010 17

35287_AZ_COPAL_Ortopediskt_Magasin_SE.indd 1

09.03.2010 11:38:08 Uhr

Fig. 23 a-b. Medial extraartikuklär klavikelfraktur. a) Frakturen är svårbedömd med vanlig röntgenundersökning. b) CT med coronal MPR ger bättre information.

Fig. 24 a-c. Äldre svårundersökt patient med misstänkt höftfraktur där det är omöjligt att få diagnostiska röntgenbilder. a) Kraftigt utåtroterad höftled vid röntgenundersökning. b-c) Frakturen syns på CT med coronal och sagittal MPR.

Fig. 26 a-b. Epifyseolysfraktur Salter Harris IV. a) Konventionella röntgenundersökning. b) CT med axialt snitt samt coronal och sagittal MPR.

Fig. 21 a-b. Halsryggsfraktur hos en patient med ankyloserande spondylit.

D Fig. 27 a-b. Artrit i tibiotalar- samt fibulotalarleden. CT med a) sagittal MPR och b) coronal MPR.

Fig. 22 a-c. Ländryggsfraktur hos en patient med ankyloserande spondylit. a) Konventionell röntgenundersökning. b-c) CT med sagittal MPR påvisar en odislocerad fraktur parallellt med disken.

18 Ortopediskt Magasin 2/2010

Fig. 25 a-d Distal intraartikulär femurfraktur. a) Axialt snitt, (b) sagittal MPR, (c) coronal MPR, (d) 3D-rekonstruktion.

vara användbara för ett tydliggöra felställningar (Fig. 25 a-d, Fig 26 a-b). CT används också inför artrodesoperationer samt vid postoperativa kontroller, som till exempel pseudartrosingrepp (Fig. 27 a-d, Fig. 28 a-b). Patienter med pacemaker eller olika implantat, som till exempel cochleaimplantat, får inte genomgå

Fig. 29 a-d. Cervikal CT-myelografi. a) Konventionell röntgenundersökning. b) CT med sagitell MPR visar spondylotiska och spondylartrotiska förändringar, men inget diskbråck. c-d) CT med axiella MPR visar forminala förträngningar bilateralt.

Fig. 28 a-b. Postoperativ kontroll efter scaphoideumpseudartrosoperation. a) Konventionell röntgenundersökning. b) CT med coronal MPR visar en fortfarande synlig spalt.

en MRT. Som alternativa undersökningsmetoder erbjuds CT-myelografi med intrathekal kontrast vid ryggdiagnostik och CT-artrografi

med intraartikulär kontrast vid leddiagnostik (Fig. 29 a-d). Sammanfattningsvis har införandet av da-

tortomografi bidragit till en stark utveckling inom den radiologiska diagnostiken och terapin, men på bekostnad av en ökad strålbelastning till befolkningen. En CT skall inte genomföras på lösa indikationer, utan man bör i första hand skall välja den diagnostiska metod som ger ingen eller minst strålbelastning.

Ortopediskt Magasin 2/2010 19

et senaste decenniets snabba utveckling inom ultraljudsteknologin har inneburit väsentliga förbättringar av de diagnostiska möjligheterna, inte minst inom rörelseapparatens område. Högupplösande linjära givare med frekvenser upp till 18 MHz ger en mycket detaljerad bild av senor, senskidor, muskler och ligament. De möjliggör diagnoser av små

4. Muskuloskeletalt ultraljud skador som partiella sen- och ligamentrupturer (Fig 30, Fig 31 a-b). Nya tekniker

Fig. 30. Defektläkt tibialis anteriorruptur. Längssnitt.

Med en allt känsligare färgdoppler kan neovaskularisering i tendinosomvandlade senor upptäckas och t.ex. graden av inflammatorisk

Fig. 31 a-b. a) Springligamentruptur. b) Jämförande frisk sida.

20 Ortopediskt Magasin 2/2010

aktivitet vid synovit och tenosynovit bedömas. Med doppler kan kärlanatomin i anslutning till förändringar lätt kartläggas utan någon tillförsel av kontrast, det vill säga helt icke-invasivt. Att diagnostisera ett traumatiskt pseudoaneurysm i ljumske eller knäveck och skilja detta från ett ganglion görs med ultraljud på att par minuter (Fig. 32). Ultraljudskonstrast har utvecklats för att man även med ultraljud skall kunna se perfusion i vävnader. Kontrasten som ges intravenöst består av små gasbubblor omgivna med ett fosfolipidskal. Flertalet bubblor har en storlek så att de har en resonansfrekvens i samma storleksordning som det diagnostiska ultraljudet och är tillräckligt små för att passera kapillärbädden. Kontrastförstärkt ultraljud har utvecklats för leverdiagnostiken, där det är mycket känsligt för att upptäcka metastaser. Publikationer om hur ultraljudskontrast kan användas för att se perfusion inom rörelseapparaten har publicerats, artritdiagnostiken är ett exempel. En annat är möjligheten att diagnostisera en tidig tendinos. Sonoelastografi baseras på principen att kompressionen av vävnaden ger en förskjutning av strukturer. Denna förskjutning i vävnaden (strain) är mindre i hård vävnad än i mjuk och kan färgkodas. Några preliminära studier visar hur patologisk vävnad på detta sätt lyfts fram, när gråskalan inte ger tillräcklig kontrast. Metoden är dock relativt outvecklad

Fig. 32. Pseudoanerysm i ljumsken efter frakturkirurgi.

och kräver ytterligare studier för att bli kliniskt tillämpbar. En intressant utvecklingslinje är fusionsbilden, där en realtids ultraljudsbild läggas ovanpå en datortomografi-eller MRTbild. På detta sätt kan ultraljudsvägledda punktioner utföras i utvalda fall mot områden som annars kan vara svåra att punktera som t.ex sacroiliacaleder och fasettleder. Ultraljud senor Ultraljud är en bra metod att undersöka ytligt belägna senor, exempelvis hälsenor, patellarsenor, quadricepssenor, samt axelledernas, fötternas och händernas senor. En fördel med ultraljud är att metoden är dynamisk, vilket

Fig. 34. Total ruptur av hälsenan. Missa inte inspektionen vid klinisk undersökning! Fig. 33 a-b. Normal hälsena. Längssnitt.

gör det möjligt att kombinera ultraljud med en samtidig klinisk undersökning. Vid undersökning av ytligt belägna senor, kan man använda linjära, högupplösande ultraljudstonhuvuden, vilket ger möjlighet att i normala senor identifiera senornas normala fibrillära struktur (Fig. 33 a-b) och att påvisa strukturförändringar, exempelvis vid rupturer och kroniska smärttillstånd. Vid akuta totalrupturer behövs i regel inte någon ultraljudsundersökning av hälsenan, om anamnesen är karakteristisk och det ut-

förs en noggrann klinisk undersökning (Fig. 34). Tyvärr är det alltför vanligt med missade totalrupturer och stora partiella rupturer, vilket medför svårbehandlade tillstånd och svåra handikapp för patienterna. Patienterna bör därför undersökas med ultraljud om diagnosen inte är helt klar. (Fig. 35, Fig. 36). Vid mindre och medelstora partiella rupturer är det ofta svårt att kliniskt ställa rätt diagnos. En missad diagnos kan medföra att patienten får felaktig behandling. I flertalet fall är de partiella rupturerna belägna inom hälsenans dorsala omfång, den del av senan som har den största belastningen (Fig. 37 - 41).

NYHET!

14-PAC

En unik liten nyhet!

Oxycodone ratiopharm (oxikodon) depottablett 10 mg, 20 mg, 40 mg och 80 mg. Receptbelagt läkemedel. Indikation: svår smärta där endast opioider ger tillräcklig analgetisk effekt. Narkotiskt analgetikum, NO2A AO5. Beroendeframkallande läkemedel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Andningsdepression är den mest väsentliga risken med opioider. Oxycodone ratiopharm får ej tas tillsammans med alkoholhaltiga drycker. Datum för översyn av produktresumé 2009-10-22. Ingår i förmånssystemet. Se www.fass.se för fullständig förskrivningsinformation inkl. pris.

Nu har vi lanserat en mindre förpackning av Oxycodone ratiopharm 10 mg. Det här är den minsta förpackningsstorleken av oxikodon på marknaden. Förpackningen lämpar sig för t ex korttidsbehandling och som provförpackning. Eftersom Oxycodone ratiopharm inte är automatiskt utbytbar måste du som förskrivande läkare ange ”Oxycodone ratiopharm” på receptet. www.ratiopharm.se

Ortopediskt Magasin 2/2010 21

Fig. 35. Total ruptur av hälsenan med c:a 2,5 cm diastas. Längssnitt.

Fig. 42. Quadricepssena med total ruptur i fästet i patella och ca 3 cm diastas. Längssnitt.

Fig. 39 a-b. Partiell hälseneruptur i mellanportionen dorsalt, längssnitt. a) Gråskala. b) Färgdoppler. Fig. 36. Total ruptur av hälsenan med c:a 2,5 cm diastas. Tvärsnitt.

Fig. 37. Hälsena. Gammal missad totalruptur. Stor diastas. Längssnitt. Fig. 40. Liten partiell hälseneruptur dorsalt. Längssnitt.

Fig. 43 a-b. Hälsena med tendinos i mellanportionen, längssnitt. a) Gråskala. b) Färgdoppler.

Fig. 44. Hälsena. Distal tendinos med kronisk bursit, förkalkningar och Haglunds deformitet. Doppler. Längssnitt.

Fig. 38 a-b. Partiell ruptur inom bakre omfånget av hälsenan. A Tvärsnitt. B: Längssnitt.

I knät är rupturer av framför allt quadricepssenan inte helt ovanliga och måste ofta åtgärdas kirurgiskt. Ultraljud och MRT är bra metoder att påvisa rupturer. Ultraljud bör användas som förstahandsmetod då metoden är snabb och kostnadseffektiv (Fig. 42). Kronisk tendinos Kronisk tendinos i hälsenan är vanligt förekommande hos aktiva idrottsmän och motio-

22 Ortopediskt Magasin 2/2010

Fig. 41. Skärskada hälsena. a) Tvärsnitt. b) Längssnitt.

närer, men även hos helt inaktiva människor. Tillståndet finns nästan aldrig före 30 års ålder. Vid en kronisk tendinos är hälsenan mer eller mindre förtjockad och strukturen är oregelbunden. Därtill finns en ökad vaskularisering i senan vilket går att påvisa med färgdoppler, där man med ultraljud kan se blodflödet i små kärl i senan. Det finns förstås blodkärl även i normala senor, men där är flödet alltför långsamt

Fig. 45. Hopparknä. Strukturförändring vid apex patellae, längssnitt. a) Gråskalebild. b) Färgdoppler.

och blodkärlen alltför små för att det skall vara möjligt att registrera blodflödet. Kronisk tendinos kan drabba hela hälsenan, men är vanligast i mellanportionen (Fig. 43) och distala

Fig. 46 a-c. Injektionsbehandling av tendinos i hälsena. a) Injektionsteknik. b) Före injektion. c) Omedelbart efter injektion.

växt i patellarligamentet, vanligen i anslutning till apex patellae (Fig 45 a-b). Nya behandlingsprinciper vid kronisk tendinos

Fig. 47 a-c. Injektionsbehandling av tendinos i hälsena. a) Före injektion. b) 6 månader efter injektion. c) 36 månader efter injektion.

delen. I det senare fallet är tillståndet ofta mer komplext, då det ofta finns en kombination av tendinos, kroniskt förändrad retrokalkaneär bursa, förkalkningar i senan samt sk Haglunds deformitet. Alla dessa tillstånd kan finnas enskilt eller i kombinationer och går att påvisa detaljerat med ultraljud (Fig. 44). Vid kroniska smärttillstånd i knäleden som hopparknä är ultraljud den bästa medoden för att påvisa patologiska förändringar. På samma sätt som vid kronisk tendinos i hälsenan går det att påvisa strukturförändringar och kärlin-

Kronisk tendinos i hälsenan och patellarsenan (hopparknä) har ofta medfört att idrottare varit tvungna att avsluta sin karriär, då det inte har funnits några bra behandlingsmetoder. Det är bara kirurgi som tidigare har haft någon betydelse, men behandlingsresultaten har ofta varit dåliga. Excentrisk träning, som utvecklades under 90-talet, har däremot varit framgångsrik. Ny kunskap i samband med utvärdering av excentrisk träning vid kronisk tendinos har visat ett samband mellan strukturförändringar, förekomst av neovaskularisering och kronisk smärta. Detta har stimulerat till ny inriktning på forskningen. Man har kunnat påvisa att det finns nervvävnad och nervsubstans tillsammans med den ökade vaskulariseringen, som går in anteriort i hälsenan och posteriort i patellarsenan. Den nya behandlingen går ut

på att injicera en liten mängd (maximalt 2 ml/ behandlingstillfälle) skleroserande substans, Polidocanol ( Aethoxysklerol) mot blodkärlen vid inträdet i senan (Fig.46 a-c). Polidocanol är därtill ett lokalbedövningsmedel, vilket ger en omedelbar, men övergående smärtfrihet. Behandlingen upprepas två till tre gånger (maximalt fem gånger) med 6 – 8 veckors mellanrum. Patienterna tillåts att belasta för fullt redan efter 14 dagar, medan det efter kirurgi tar minst 6 månader. Resultatet av behandlingarna är mycket bra då 80 % av patienterna blir helt besvärsfria (Fig. 47 a-c). Forskningen har sedan gått vidare och kronisk tendinos i hälsenan kan nu även behandlas med minikirurgi där man med kniv eller med en skärande nål skär ett snitt omedelbart framför senan, där det preoperativt påvisats strukturförändringar och neovaskularisering i senan. Hopparknä behandlas på samma sätt, men med artroskopisk teknik, där man avlägsnar strukturförändrad vävnad bakom patellarsenan med shaving under samtidig ultraljudskontroll. Vid båda behandlingsmetoderna har patienterna

Ortopediskt Magasin 2/2010 23

handlingen av nyfödda barn med misstanke om instabilitet. Det finns idag två ultraljudsmetoder vid diagnostik av neonatal höftledsinstabilitet – lateral metod och

Fig. 51 a-b. Totalruptur av supraspinatussenan, som saknas helt. a) Tvärsnitt. b) Längdsnitt.

Fig. 49 a-b. Supraspinatussenan (SS) i tvärsnitt. a) Tonhuvudets position. b) Ultraljudsbild.

Fig. 48 a-d. Tennisarmbåge. a) Gråskelebild. b) Färgdoppler. c) Gråskalebild på kontralaterala normala gemensamma extensorfästet på laterala humerusepikondylen och d) färgdoppler.

fått belasta fullt efter 14 dagar. Även vid dessa behandlingar är behandlingsresultaten mycket lovande. Fortsatt forskning pågår. Även vid tennisarmbåge går det med ultraljud påvisa strukturförändringar och ökad vaskularisering i ECRB-senan (Fig. 48 a-d). Även vid dessa tillstånd kan behandling utföras med ultraljudsstyrd sklerosering av blodkärlen.

anterior metod. Den senare metoden är från början utvecklad i Sverige och har fått stor betydelse för såväl diagnostik som behandling. Ultraljud möjliggör att man kan avbilda och gra-

Fig. 52 a-c. Stor ruptur av supraspinatussenan. a) Tvärsnitt. b) Längdsnitt. c) Tvärsnitt med jämförelsebild.

Ultraljud av axelleden Ultraljud är en lämplig undersökningsmetod för diagnostik av framför allt traumatiska rupturer av rotatorkuffen i axeln. Undersökningen ger information om rupturens omfattning och lokalisation (Fig. 49 a-b, 50 a-b, 51 a-b, 52 a-c). Det är även möjligt att bedöma kvalitén hos muskulaturen inför eventuell plastik. Ultraljud är däremot inte en lämplig metod för diagnostik av labrumskador. Ultraljud vid neonatal höftledsinstabilitet Ultraljudsundersökning av höftlederna med samtidig stabilitesprövning har förändrat be-

24 Ortopediskt Magasin 2/2010

Fig. 50 a-b. Supraspinatussenan (SS) i längssnitt. a) Tonhuvudets position. b) Ultraljudsbild.

dera instabiliteten samtidigt med en klinisk undersökning med stabilitetsprövning enligt Barlow. Införandet av ultraljud vid stabilitetsundersökningar på nyfödda har medfört att överbehandling undviks och behandlingstiden har förkortats från tre månader till sex veckor (Fig. 53 a-b). Ett annat område inom pediatri-

Fig. 53 a-b. Ultraljudsundersökning av nyfödd. a) Undersökningsteknik. b) Normal ultraljudsbild. A=colllum femoris, B=caput femoris, C=acetabulum.

Fig. 56. Ultraljudsundersökning av en patient med quadricepsruptur.

Fig. 54 a-b. Hälsena med tendinos. Jämförelse mellan a) MRT och b) ultraljud.

Fig. 55 a-b. Hopparknä. Jämförelse mellan a) MRT och b) ultraljud.

ken där den dynamiska bilden är värdefull är vid undersökning av reponeringen av felställningen vid klumpfot. Ultraljud eller magnetkamera? Indikationerna för ultraljudsundersökning och magnetkameraundersökning av rörelseap-

paraten överlappar delvis varandra. Vilket skall man då som remisskrivare välja? En del av svaret finns i det nu ganska stora antalet artiklar som jämför de båda metoderna. När det gäller axeldiagnostik, särskilt diagnostik av rupturer inom rotatorkuffen, har studier från skilda institutioner visat att såväl stora som små, ickegenomgående rupturer kan diagnostiseras med stor säkerhet med båda metoderna. En förutsättning är att den som ställer diagnosen väl behärskar den valda metoden. Ett problem är att den tekniska utvecklingen är så snabb att redan när en studien har publicerats har tekniken förfinats – magnetkameraundersökningarna kan nu göras med en fältstyrka på 3 Tesla och ultraljudet med ny avancerad ultraljudsteknologi. Några allmänna riktlinjer att hålla sig till vid val av modalitet kan emellertid utkristalliseras: Ultraljud är en lämplig metod för ytliga strukturer och frågeställningen bör vara riktad. En begränsning med ultraljud är att synfältet begränsas av storleken på tonhuvudet. Vid undersökning av ytliga senor ger ultraljud ofta mer information än MRT framför allt vid kroniska tillstånd. Med ultraljud tillsammans med färgdoppler går det att påvisa strukturförändringar i senorna och inväxt av blodkärl, där MRT endast påvisar en förtjockning av senan. Detta medför bland annat att det med MRT är svårt att skilja mellan kronisk tendinos och missad ruptur (Fig. 54 a-b, Fig 55 a-b). MRT är däremot en bättre metod vid diagnostik av djupare belägna senskador, exempelvis hamstringsrupturer. När det gäller ben är ultraljudet utmärkt för att visualisera kortikalt ben och därmed även avsaknaden av detsamma. Destruktioner vid osteit och erosioner vid artriter låter sig väl visualiseras liksom kortikala skador som t.ex. impressions-

och slitfrakturer. Ljudvågorna reflekteras totalt vid övergången mellan mjukdelar och kortikalt ben, vilket gör att man med ultraljud inte kan se strukturer som benmärg eller djupt liggande strukturer, vilka skyms av skuggor från kortikalt ben eller förkalkningar. Hit hör t.ex. labrum i såväl höftled som axelled, samt korsband och menisker. Dynamisk undersökningsmetod Den största fördelen med ultraljud som diagnostisk metod inom rörelseapparaten är tveklöst att den är en dynamisk undersökningsmetod. Patologisk rörlighet av senor eller leder, intermittenta tillstånd som kan provoceras fram vid vissa rörelser, impingement etc kan svårligen framställas och dokumenteras med någon annan metod. För att bedöma graden av ruptur och hur stor diastasen är i en muskel- eller senruptur är ultraljudsundersökning utan och med aktiv muskelkontraktion till stor hjälp (Fig. 56). Dynamiken i ultraljudsundersökningen ligger inte minst på undersökarsidan! Den som utför underökningen har stor glädje av att möta patienten! Anamnesen kan kompletteras och eventuella fynd korreleras till patientens besvär. Vid ett försök att kvantifiera hur mycket mer undersökningen ger genom att man aktivt lyssnar på patienten blev siffran att ytterligare cirka 20% relevant information togs fram på detta sätt. Ultraljudets ”akilleshäl” är utan tvekan den relativt långa upplärningstiden. Precis som för den som tränar svingen i golf, ger en daglig träning under vägledning resultat! Det finns inga självgående ultraljudsgivare och inga självspelande golfklubbor.

Ortopediskt Magasin 2/2010 25

rundprincipen är att MRT registrerar radiovågor från väteatomer i kroppen. Namnet återspeglar fysiken bakom metoden. De vanligaste namnen är NMR, MRT, MR. NMR ”Nuclear Magnetic Resonance” är beteckningen på det fysikaliska fenomen som ligger till grund för MR-tekniken. ”Nuclear” talar om att det är i atomkärnan något händer, ”magnetic” talar om vilka yttre förutsättningar som gäller för atomkärnan och ”resonance” talar om att det är ett resonansfenomen som uppträder.

Excitation Vid bildtagning exciteras väteatomkärnorna i ett valt snitt med radiovågor, RF-pulsar. Exciteringen innebär att atomkärnorna genom resonansfenomemet tar upp energi ur radiovågor med viss bestämd frekvens. Detektorn

26 Ortopediskt Magasin 2/2010

5. Magnetresonanstomograﬁ består av en radioantenn. Snittval och uppbyggnad av bildpunkterna i snittet sker med extra kontrollerbara magnetfält, så kallade gradientfält. Snittriktning kan väljas godtyckligt. Efter excitationen strävar naturen att återställa jämvikten i volymselementet igen. Jämvikt är ett tillstånd utan yttre påverkan där spinnen

precesserar utan synkronism och alla exciterade spinn återgått till den lägre energinivån i magnetfältets riktning. Återgången till jämnviktstillståndet kallas relaxation. Excitationen bestod av två mekanismer; överföring av spinn från det lägre energitillståndet med fältet till det högre energitillståndet mot fältet, och synkronisering, hopfasning av spinnens preccesion till en resultant i xyplanet. Relaxation Relaxation är också uppbyggd av två mekanismer. Dels återgår de exciterade spinnen till det lägre energitillståndet, dels fasar de synkrona spinnen ur så att resultanten i xy-planet minskar och till slut upphör. Den första delen, återgång till lägre energinivå, kallas spinngitter relaxation, longitudinell relaxation eller

Fig. 57 a-c. Vänstersidigt diskbråck i nivå L4-L5, som komprimerar vänster S1-nerv. a) Sagittal T2-viktad sekvens, b) sagittal T1-viktad sekvens, c) axial T2-viktad sekvens.

T1-relaxation. Den andra delen, urfasningen, kallas spinn-spinn relaxation, transversell relaxation eller T2-relaxation. T1 och T2 avser att fenomenen beskriver exponentiella förlopp med tidskonstanter T1 resp. T2. Båda dessa är ytterligt väsentliga för kontrasten i MRT-bilden. Relaxation förutsätter alltid energiutbyte och det är hastigheten med vilket det kan ske som bestämmer relaxationstiderna. T1- och T2-relaxation är två processer som försiggår samtidigt. T1-tiden är i biologisk vävnad ca 10 gånger längre än T2-tiden (ej i cerebrospinalvätska). T1-relaxation leder alltså indirekt till T2-relaxation. Relaxationstiderna är olika beroende av vävnadstyper. Kontrast Vanligtvis åstadkommer man en specifik viktning av bilden genom val av repetitionstid, TR, och ekotid, TE. Repetitionstid är den tid som förflyter mellan upprepade exciteringar av samma volymselement. Ekotiden är tiden mellan excitation med RF-pulsen och mätningen av ekot, det vill säga den återutsända signalen. Tre primära egenskaper hos vävnaden bestämmer hur den kommer att se ut på en MRT-bild för en viss inställning med en viss mätsekvens. Det är relaxationstiderna T1 och T2 samt protontätheten. Dessa tre kan genom val av mätsekvens utnyttjas för att ge vitt skilda

kontrastförhållanden. I MRT-sammanhang är tre olika typer av bilder vanliga: 1) protontäthetsviktad (PD-viktad), 2) T1-viktad (signalen kommer främst från protoner i fettsyrekedjor) och 3) T2-viktad (signalen kommer främst från protoner i fritt vatten).

till och med behöva göra en vanlig röntgenundersökning för att leta efter metallföremål. Beträffande patienter som arbetat som svetsare, på finmekanisk verkstad och liknande måste man noga överväga att ta en röntgenbild av orbitaregionen.

Patientsäkerhet vid MRTundersökning

För- och nackdelar med MRT

I magnetkameran finns ett mycket starkt statiskt magnetfält, normalt mellan 1 och 3 Tesla, vilket är en förutsättning för bildgivande MRTteknik. Magnetfältet påverkar magnetiska föremål som patienterna kan ha på sig i kläderna, i fickorna, smycken med mera. Sådana metallföremål avlägsnas alltid innan patienten kan gå in i undersökningsrummet. Ett större problem är de metallföremål som är inopererade i kroppen, exempelvis proteser, metallstag, cerclage, clips, aneurysm-klämmor, shuntar eller pacemaker. En del av dessa föremål är ferromagnetiska och det kan vara förenat med livsfara att föra in dem i ett starkt magnetfält. Den läkare som skriver en remiss för MRT måste därför, oavsett vilken kroppsdel som skall undersökas, även ta på sig ansvaret att intervjua patienten angående såväl inopererade metallföremål som eventuell förekomst av metallflisor och splitter som kommit in i kroppen vid olyckor eller krigsskador. Vid tveksamheter kan man

Fördelarna med MRT är bland andra inga röntgenstrålar, hög detaljupplösning och hög känslighet för vävnadskontrast, inga kända sidoeffekter av magnetfälten, och bilder i alla plan utan att patienten behöver ändra läge. Bland nackdelarna kan nämnas att metoden är kontraindicerad hos patienter med pacemaker, kärlclips och andra magnetiska metalldelar, den har en relativt lång undersökningstid under vilken patienten måste kunna ligga stilla, narkos med speciell narkosutrustning kan erfordras för patienter som inte klarar av undersökningen, klaustrofobi innebär ett hinder, och det är en dyr undersökning. Muskuloskeletal MRT MRT används inom ortopedin för undersökning av främst ryggmärg och mjukdelar (Fig. 57 a-c). Man kan tydligt se nervrötter, intervertebraldiskar, muskler, ligament, senor, fett, vätska, tumörer och metastaser; sådant som

Ortopediskt Magasin 2/2010 27

diskbråcksoperation och diskbråcksrecidiv. En MRT-undersökning innehåller ett antal sekvenser vilka är samlade i ett protokoll som varierar beroende på frågeställning. I ortopediska sammanhang har de flesta protokoll en sekvens känslig för patologi och ett par mera specifika sekvenser. Dessa kan kompletteras med sekvens känslig för flöde. Fettutsläckning används tillsammans med T2-viktade sekvenser för att öka känsligheten för vätska och ödem vilket indikerar patologi, med T1-viktade sekvenser tillsammans med intravenöst kontrastmedel för att skilja mellan fett och vaskulariserad vävnad. Patologi

Fig. 58 a-b. Patient med misstänkt höftfraktur. a) Röntgenundersökning visar ingen säker skelettskada. b) T1-viktad MRT-sekvens visar frakturlinje som vid genomgående odislocerad cervikal medial höftfraktur.

En diffus interstitiell blödning ger sannolikt en förlängning av relaxationstid på grund av inflammation. Ett hematom visar stor variation av relaxationstiderna, starkt influerat av att paramagnetiska hemoglobinmetaboliter bildas. Hemosiderin är en slutprodukt av hemoglobindegradation inlagrad i makrofager. Det kan förekomma i flera tumörer, efter trauma och blödning. MRT är den känsligaste metoden att påvisa en ockult fraktur utan latenstid mellan skadetillfället och undersökningen (Fig. 58 a-b). En fraktur ger en blödning och ödembildning i frakturlinjen som orsakar stora förändringar i relaxationstider jämfört med den omgivande, ofta fetthaltiga benmärgen. Förlängning av relaxationstiderna visar sig som en nedsatt signalintensitet på T1-viktning och ökad signalintensitet på T2-viktning. Förkalkningar eller benbildningar i muskuloskeletal vävnad är oftast resultat av inflammation. En mogen förkalkning utan inflammatoriskt inslag har mycket korta T1- och T2-relaxationstider och en mycket låg signal i MRT-bilden. Så fort inflammation förekommer ändras relaxationstiderna och signalintensiten. MRT med röntgen som komplement

Fig. 59 a-b. a) Sagittal T2-viktad sekvens och b) sagittal T1-viktad sekvens som visar metastas i L2 från bröstcancer.

ofta inte kan visualiseras bra med andra metoder. Ibland ges intravenös kontrast för att

28 Ortopediskt Magasin 2/2010

förstärka signalen vid infektion, tumörer eller för att skilja mellan ärrvävnad som bildas efter

Degenerativa, reparativa och reaktiva förändringar kan alla ha samma signalmönster. Därför skall en MRT-undersökning i de flesta fall inte bedömas ensam utan helst med en röntgenundersökning som komplement. Diagnosen kan då ofta ställas genom en sammanställning av kliniska informationer, MRT- och slätröntgenbild. Inflammatoriska processer karakteriseras av en förlängning av både T1och T2-relaxationstiderna. Orsaken är ökad hypertermi med ökad permeabilitet vilket le-

Fig. 60 a-c. Vänstersidigt recidiverande diskbråck i nivå L3-L4. a) T2-viktad sekvens b) T1-viktad sekvens före kontrast och c) T1-viktad sekvens efter kontrast. Efter kontrastinjektion sker kontrastuppladdning i ärrvävnader runt om diskbråcket men inte i recidivdiskbråcket.

Fig. 62 a-b. Sagittala PD-viktade sekvenser över knäleden. a) Normalt främre korsband. b) Ruptur av främre korsbandet. Fig. 61 a-b. Sagittala PD-viktad sekvens över hälsenorna. a) Normal hälsena. b) Kraftigt förtjockad och spolformad hälsena med hög signal i mellersta delen som vid tendinos.

der till en ökad mängd extracellulärt vatten. All vävnad som infiltreras eller ersätts av fett kommer att visa en minskad T1-relaxationstid på grund av fettets korta relaxationstid. Vid framför allt neurogen muskelatrofi ersätts muskelvävnaden med fett och en ökad mängd interstitiell vätska. Detta ger en bifasisk relaxationstidsändring med en förkortning av T1- och en förlängning av T2-relaxationstiderna. Dessa ses som en ökad signal intensitet på både T1- och T2-viktning. De flesta solida tumörer har relaxationstider längre än deras ursprungsvävnad. Detta beror sannolikt på en ökad mängd fritt vatten i förhållande till bundet. Tumören har oftast en intermediär T1och en hög T2-viktad signalintensitet (Fig. 59 a-b). Fibros visar ökad relaxationstid, vilket ses som ökad signal på både T1- och T2-viktning. Det ses också en kraftig kontrastmedelsuppladdning i granulationsvävnaden. Detta är viktigt för t.ex. skilja mellan postoperativa ärrvävnader och ett recidiv diskbråck (Fig. 60 a-c). MRT-bilden vid sen-, ligament- och muskelrupturer beror på mängden av ödem, granulation och fibros, och bilden varierar från det akuta skedet mot komplett läkning (Fig. 61 a-b, Fig. 62 a-b).

Den tekniska utvecklingen på MRT-fronten går åt flera håll samtidigt. Arbetshästen, en helkroppskamera med fältstyrka på 1,5 T börjar ersättas av 3T helkroppsmagneter. Fördelen är kortare undersökningstider och högre detaljupplösning, medan bildframställningen å andra sidan är känsligare för störningar i magnetfältet vilket kan leda till mera artefakter. En del viktiga standardsekvenser som STIR tar också längre tid, och man kan tvingas byta ut en sådan sekvens i sitt protokoll. Ett annat problem är också maskinens tyngd, som kräver större förstärkningsåtgärder än för en 1,5 T-magnet.

befintliga huskroppar utan stora förstärknings- eller avskärmningsåtgärder.

Temaartiklarna om röntgen har författats av: MATS GEIJER Överläkare, Bild- och funktionsdiagnostiskt centrum, Skånes universitetssjukhus, Lund

YLVA AURELL Överläkare, Röntgenavdelningen, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Mölndal

ADEL SHALABI Extremitetsmagneter Den diametralt andra riktningen inom ortopedisk MRT är mot dedicerade extremitetsmagneter, som traditionellt sålts som lågfältsmagneter med en fältstyrka på under 0,5 T, vilket lett till långa undersökningstider och bilder med sämre upplösning och lägre signal/ brusförhållande. Det finns nu extremitetsmagneter med en fältstyrka på 1,5 T vilket ger helt rimliga undersökningstider och bra bilder. En sådan magnetkamera väger mindre än ett vanligt skelettlab, och som således kan installeras i

Verksamhetschef, Bild och funktionsmedicinskt centrum, Akademiska sjukhuset, Uppsala

HANS-JÜRGEN WILTZ Överläkare, Röntgenavdelningen, Centrallasarettet, Växjö

LARS ÖHBERG Överläkare, Röntgenavdelningen, Norrlands universitetssjukhus, Umeå

FOTNOT: Teckningarna är gjorda av Åke Karlbom. Röntgen som visar den nakna kroppen diskuteras nu på allvar av luftfartsmyndigheter.

Ortopediskt Magasin 2/2010 29

Det randas i Genève

Vackrare röntgenbilder än hemma i Mölndal...

Att praktisera utomlands tycker de flesta är värdefullt. Och att sederna varierar ganska mycket visar den här berättelsen. Sträng ordning och hierarki råder i Schweiz.

edan från början av mina ortopedstudier var tanken att jag skulle åka en tid utomlands för att se hur en annan ortopedklinik fungerar. Är det sant att alla använder sig av AO-principer, gör alla likadant? Jag visste att jag skulle vara i Europa någonstans, men jag var inte säker på om det skulle vara Norge, Tyskland, Österrike eller Schweiz. Efter flera brevväxlingar och mycket om och men som inkluderade möten under flera resor till de olika orterna för att träffa olika chefer och dylikt fick jag i december 2008 möjligheten att komma på en intervju i Genève, hos professor Hoffmeyer. Det var en mycket for-

30 Ortopediskt Magasin 2/2010

månader trauma och sex månader hand i följd, något som ingen annan ortopedklinik kunde erbjuda mig. Därför valde jag Genève, jag hade innan gått i skola där så det passade bra att komma i kontakt med tidigare kamrater från skolan. Äntligen var det officiellt och jag skulle arbeta 1/7 2009 t.o.m. 31/3 2010 på Universitetssjukhuset i Genève. Svårt och dyrt att hitta bostad 65 årig cycklist som ådrog sig en instabil acetabulum fraktur som inte ville läka.

mell intervju. Jag fick möjligheten att göra tre

Jag åkte bil från Göteborg till Hamburg och tog biltåget från Hamburg till Schweiz som var mycket bra.

Ortopediskt Magasin 2/2010 31

och professor Hoffmeyer hade alltid sista ordet. När röntgenronden avslutades fick jag presentera mig och blev snabbt introducerad till den ansvariga operationsjouren. Han hade en ST-läkare som förberedde patienten med tvättning, desinfektering och såg till att alla röntgenbilder samt journaler var tillgängliga i operationssalen. När allt var dukat och klart kom chef de clinic. Det var alltid minst tre läkare i såret, ibland upp till fem beroende på operationstyp, t. ex. vid bäcken- och acetabulumfrakturer var det alltid 4-5 läkare i såret. Jag fick snart också ansvaret att förbereda patienten inför ingreppet. Ibland fick jag ta kniven, men som de poängterade är de präglade av anmälningar och alla chef de clinics hade en viss rädsla för att bli anmälda. Jag stod därför aldrig som huvudoperatör. På handkirurgen läste chefen igenom alla operationsberättelser innan de signerades. Om det var några oklarheter i berättelsen fick operatören ändra berättelsen. Skickad från sjukhuset i Neuchatel till professor Robin för operation. Post op.

CT pre op/post op användes flitigt och sedan kunde oprtopeden använda OSIRIX för ostesyntesverifiering.

Att hitta ett ställe att bo i Genève är relativt hopplöst och dyrt, men efter att letat på Internet och pratat med bekanta hittade jag ett temporärt rum hos en familj, tills jag hittat något bättre, med inflyttning 1/9 efter sommarsemestern. Första dagen på kliniken var jag självklart vilse, men jag kunde hitta röntgenronden. Där satt man i hierarkisk ordning; cheferna längst

32 Ortopediskt Magasin 2/2010

fram, sedan specialistläkarna, därefter underläkare och längst bak kandidaterna. För varje röntgenbild som visades fick någon av ST-läkarna att redogöra för anamnes och given eller planerad behandling i det aktuella fallet. Om ST-läkaren inte kunde svara eller inte var närvarande fick den ansvariga specialistläkaren (chef de clinic) berätta. Det var mycket tyckande från första raden

Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) Har ett upptagningsområde på ca 450 000 människor i Genève, och cirka 150 000 människor runt om som inkluderar Frankrike. Genève gränsar mot Frankrike och folk som bor i Frankrike har ett avtal med Genèvesjukhuset, som påminner mig mycket om hur det är mellan landstingen i Sverige. När man tjänar pengar på patienten är man mera måna om att operera patienten och sedan skicka den till hemorten. På kliniken fanns 240 ortopedsängar med cirka 7000 inneliggande patienter per år. Kliniken bestod av 18 ST-läkare, 12 specialister (chef de clinic) och i ledningen var det 9 ortopeder inklusive professorer. Kliniken hade cirka fem AO instruktörer som gav kurser i Davos varje år. Volymen på frakturer var följande per år: cirka 50 pilonfrakturer (under sommaren var det två i veckan, normalt från scooter olyckor), 30 bäckenfrakturer och 600 höftfrakturer. I övrigt utförde man 350 höftproteser och 350 knäproteser. Olika handläggning jämfört med hemmakliniken Akuta frakturer reponerades aldrig på akuten innan röntgen var gjord. Varje morgon på röntgenronden såg jag flera felställda fotledsfrakturer. Jag frågade varför de inte reponerade frakturerna på akuten och fick svaret att man efter ett ingrepp inte kunde påvisa att några

på anatomen på sjukhuset. Egentligen skulle jag bara få hänga med på föreläsningarna och live-operationen den första dagen, men efter att ha presenterat mig som ST-läkare på Sahlgrenska Universitetssjukhuset fick jag hänga med på alla kursmomenten. Det var fyra stationer med vardera ett preparat, C-båge och olika implantat. Frågan om att träna kirurgisk teknik med hjälp av preparat är just nu omdebatterad i Sverige. I Schweiz är detta ett vanligt inslag under läkarutbildning och vidareutbildning. Jag åkte också till Synthes-kliniken i Obersdorf på en ringfixatorkurs med Theddy Slonge från Universitetssjukhuset Inselspital i Bern. Det var en endags workshop med tysktalande föreläsare från Tyskland och Schweiz. Mycket givande kurs med bra föreläsningar om fixatorns olika indikationer Vad jag tar med hem

Man kunde göra sin egen film, så kallad ”fly thru”.

men hade uppstått i samband med repositionen eller att det var sedan innan. Angående felställda handledsfrakturer fick jag svaret att det fanns en ökad infektionsrisk med lokalbedövning i frakturspalten om handleden skulle opereras, vilket var regel vid intraartikulär fraktur eller vid en felställning med mera än 10 grader. Det enda som talade emot en operation var om patienten inte ville, då gjordes ingenting. Inte ens reposition.

nève var estetisk vackrare att titta på än bilderna på röntgenronden på Mölndal. Kurser På eget initiativ hängde jag med på kurser som HUG eller andra sjukhus i Schweiz organiserade. Bland annat var jag med på en preparatkurs med inriktning på C1-C2 fixation. Kursen organiserades av neurokirurgen och Medtronic

Förutom språket, organisationen och nya operationsmetoder tar jag hem ett röntgenprogram kallat Osirix som är ett program skrivet i öppen källkod för Apples operativsystem. Alla hade tillgång till sina DICOM-filer som kunde laddas ned på en Mac, sedan var det bara sätta igång och leka. Jag vill slutligen tacka följande stiftelser och anslagsgivare för hjälp med finansieringen av resan: SOTS, SOF, Wangstedts stiftelse samt AO Fellowship, grant Genève.

ALEXANDER BÖRVE specialistläkare, SU/Mölndal

Operation De var relativt aggressiva med operationsindikationerna. Alla fotleder opererades och nästan alla handleder alla med AO Synthes instrumentarier. Jag är mycket nöjd med nivån på min AO-teknik som jag har lärt mig på Mölndal från min handledare Sundfeldt och övriga äldre kollegor. I såret var jag en aktiv assistent och ställde mycket frågor, men såg till att undvika: ”hemma på min klinik så….”. Det fanns mycket lite utrymme för experimentell kirurgi: alla bilderna granskades på röntgenronden av professor Hoffmeyer, allt som inte såg snyggt ut ifrågasattes. Därför var det en viss nervositet och extra noggrannhet på operationssalen att osteosyntesmaterialet var snyggt i såret; för långa skruvar bytes, alla plattor stod snyggt på plats. Mentaliteten att det sitter fast och uppnår sin funktion var det inte mycket av. Och för att vara ärlig så tycker jag röntgen bilderna i Ge-

Bo och arbeta på Gotland Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Ortopedkliniken söker

2 Ortopeder Ref nr 4389OM Läs mer på www.gotland.se/jobbahososs

Ortopediskt Magasin 2/2010 33

Scrub nurses.

Rapport från Melbourne - del 3:

Operationstempot bara ökar Anna Sprinchorn, Uppsala, befinner sig nu i Melbourne för ett års “fellowship” inom fotkirurgi. u har sommaren kommit och gått här i Melbourne. Det har bitvis varit riktigt varmt, över 40 grader. Mr Beischers fina mottagning har naturligtvis utmärkt lufkonditionering, så ibland sitter jag kvar på jobbet litet för att slippa en del av hettan. Det har rapporterats att Australien har problem med låga nivåer av vitamin D, och jag börjar förstå varför. Ingen

34 Ortopediskt Magasin 2/2010

går ut om de kan undvika det under heta sommardagar. Operationer mellan 8-23 Mr Beischer har ökat tempot i sin verksamhet. Operationsdagarna blir längre och längre och mottagningarna tätare och tätare. Förra veckan hade vi en “all time high” med operationer

på måndagen kl 8-23 följt av mottagning på tisdagen med 50 patienter. Mr Beischer har hemmafru och en au pair. Om några veckor skall jag hålla föredrag för ST-läkarna (40 st) och jag är faktiskt inte nervös. Att ställa sig upp och prata om fotkirurgi på engelska går bra nu – för jag kan både fotkirurgi och engelska. Vissa saker vet jag inte ens

vad de heter pĂĽ svenska. Jag har ocksĂĽ vant mig vid alla dessa fĂśrkortningar som anvĂ¤nds hĂ¤r. Jag fick en gĂĽng hĂśra â&#x20AC;&#x153;It has been busy at the ED, and we have many NOF to do todayâ&#x20AC;?. ED=emergency department, NOF= neck of femur. En skĂśterska viskade till mig under ronden â&#x20AC;&#x153;This patient is NQRâ&#x20AC;?.â&#x20AC;&#x153;NQRâ&#x20AC;? = â&#x20AC;&#x153;not quite rightâ&#x20AC;? anvĂ¤nds om patienter som inte riktigt verkar fĂśrstĂĽ instruktioner. Vidare: â&#x20AC;&#x153;BKAâ&#x20AC;?= below knee amputation. En av ST-lĂ¤karna som jag jobbar med hĂ¤r skall snart ha sin examen och bli specialist, och hon Ă¤r otroligt pĂĽlĂ¤st â&#x20AC;&#x201C; och mycket nervĂśs. Cirka 60% klarar normalt examen, som Ă¤r bĂĽde skriftlig och har patientundersĂśkning. Hon vet precis hur man skall uttrycka sig och har ett fantastiskt fint sprĂĽk. PĂĽ frĂĽgan â&#x20AC;&#x153;How would your treat this patient?â&#x20AC;? svarar hon alltid â&#x20AC;&#x153;There are non-surgical and surgical options. The non-surgical options are...etcâ&#x20AC;?. PĂĽ frĂĽgan â&#x20AC;&#x153;How would you perform the surgery?â&#x20AC;? svarar hon â&#x20AC;&#x153;I will appropriately prepare and obtain consent from the patient with the limb marked and have the imagings and implants available...etcâ&#x20AC;?.

Fast en gĂĽng hĂśrde jag henne svara pĂĽ frĂĽgan â&#x20AC;&#x153;What are the indications for below knee amputation?â&#x20AC;? med det rappa svaret â&#x20AC;&#x153;Dead, dying, dangerous - or a damn nuisanceâ&#x20AC;? Fellowship vanligt Att gĂśra sitt â&#x20AC;&#x153;fellowshipâ&#x20AC;? Ă¤r nĂĽgot som de flesta nyblivna specialister gĂśr hĂ¤r i Australien. Det sker ett utbyte med andra engelsksprĂĽkiga lĂ¤nder, och under den tiden vĂ¤ljer man ofta sin subspecialitet. Alla ĂĽker inte utomlands, en del reser bara till ett annat sjukhus. Det fĂśrvĂ¤ntas att man gĂśr 6-12 mĂĽnader pĂĽ annan klinik. Jag tycker det Ă¤r ett bra system fĂśr att sprida kunskap och fĂĽ nya intryck. Jag pratade med min kollega David, som snart skall resa till Canada. Han var orolig Ăśver hur det skall bli att inte lĂ¤ngre fĂĽ vara specialist utan gĂĽ tillbaka till att i princip vara ST-lĂ¤kare igen. Jag hĂĽller med honom, det har varit otroligt frustrerande att gĂĽ ifrĂĽn att ta sjĂ¤lvstĂ¤ndiga beslut till att bara gĂśra som jag blir tillsagd. Som â&#x20AC;&#x153;fellowâ&#x20AC;? Ă¤r man nĂ¤stan sin handledares personliga slav och gĂśr allt rutinarbete i utbyte

mot den utbildning man fĂĽr. Det kan det i och fĂśr sig vara vĂ¤rt. PĂĽ fredagarna arbetar jag mer sjĂ¤lvstĂ¤ndigt pĂĽ Royal Melbourne Hospital. Det Ă¤r enda gĂĽngen jag kĂ¤nner mig som en riktig kirurg igen. Mr Beischer kollar i och fĂśr sig alla rĂśntgenbilder efterĂĽt, eller de bilder jag har med mig frĂĽn en fotledsartroskopi. Sedan fĂĽr jag veta allt som jag gjort fel. Fantastiskt stĂśd frĂĽn operationsskĂśterskorna Tack och lov har jag stĂśd frĂĽn mina fantastiska operationsskĂśterskor: Matthew, Jamil och Jagan (J.J). â&#x20AC;&#x153;Scrub nursesâ&#x20AC;? kallas de. SĂ¤rskilt Jamil frĂĽn Pakistan, som med stort tĂĽlamod i bĂśrjan lyssnade pĂĽ mina taffliga fĂśrsĂśk att fĂśrklara vilka instrument jag behĂśvde och trollade fram hakar och skruvar med ett â&#x20AC;&#x153;certainly, maâ&#x20AC;&#x2122;mâ&#x20AC;? eller â&#x20AC;&#x153;coming up, bossâ&#x20AC;? med sin stackato engelska. Han har ocksĂĽ myntat uttrycket â&#x20AC;&#x153;Dr Anna â&#x20AC;&#x201C; the only orthopedic surgeon using lipstickâ&#x20AC;?.

ANNA SPRINCHORN

MJO@NAJO !CITRS - } lMGDBC@O FJH=DI@M<O H@? NO<=DGDO@O !DJUST - UTMÂˇRKER SIG MED SIN LÂˇTTA VIKT OCH ERBJUDER BRUKAREN EN BEHAG LIG HÂˇLISÂˇTTNING BRA DÂˇMPNING OCH ENKEL AVRULLNING AV STEGET $EN HAR INSTÂˇLLBAR HÂˇLHÂšRDHET TILL DEN AMPUTERADES INDIVIDUELLA BEHOV OCH GÂšNG UTAN EFTERJUSTERING AV PROTESEN 3TABILITETEN ÂˇR BRA NÂˇR PROTESBELASTNINGEN OCH UNDERLAGET VARIERAR %N LÂˇTT STEGAVVECKLING GER FYSIOLOGISK OCH KOMFORTABEL GÂšNG +OSMETIKEN HAR NORMALT ELLER SMALT UTFĂ&#x2020;RANDE SAMT TVÂš FÂˇRGER

OOJ J>F ><I?DI<QD< @G{ Â˝ÂžÂž}ÂżĂ&#x2026; Â˝Ă&#x192; Â˝Â˝ Â? RRR{JOOJ=J>F{N@

Ortopediskt Magasin 2/2010 35

EPIPHYSEN

En typisk ST-läkare?

Den nya ST-utbildningens försökskaniner Sedan 1 september 2008 gäller Socialstyrelsens högre krav och breddat innehåll för den som vill utbilda sig till specialistläkare. Alla som ansöker om bevis om specialistkompetens efter 2013 följer den nya utbildningsplanen, även de som fått läkarlegitimation före 2006-07-01. raven på dokumentation av allt man gör är betydligt uppstramade. Alla handledarsamtal, kurser, egna arbeten med mera skall man kunna redovisa för socialstyrelsen då man söker sitt specialistbevis. Vad detta innebär i realiteten återstår dock att se.

36 Ortopediskt Magasin 2/2010

Mindre än fyra år har gått sedan de första som började utsättas för allt detta nya började sin ST-utbildning. Det borde innebära att lite drygt ett år återstår innan de första som prövas enligt den nya modellen blir specialister. Kraven på landstingen och studierektorerna har också höjts. Vårdgivaren skall se till att det

finns rutiner för genomförande och utvärdering av ST-utbildningen. Utbildningsprogram skall finnas upprättade, studierektorer som skall kunna ge organisatoriskt stöd till verksamhetschefer och handledare skall det också finnas tillgång till. Handledaren måste dessutom vara formellt

Vardag för en ST-läkare.

utbildad i handledning för att det skall räknas. Osäkerhet kring vad som komma skulle Hur allt detta skulle fungera rent praktiskt var till en början högst oklart. Många var det nog som trodde att processen att bli specialist skulle ta betydligt mer än de fem år som är minimitiden. Vi har talat med några ST-läkare som läser i det nya systemet, och hört efter hur de upplever sin situation. Blev det så svårt och rörigt som de hade fruktat? Hur har landstingen, på de orter de verkar, löst det med kurser i forskningsmetodik, ledarskap och allt annat som skall ingå? Har schemaläggarna avsatt tid för handledarsamtal regelbundet, finns tillräcklig tid frigjord i schemat för de individuella arbetena med mera? -Det känns lite som att vara en försökskanin säger många vi talat med. Flera landsting har en utarbetad plan för utbildning i de icke-medicinska momenten. Ofta i form av någon till några dagar långa utbildningspass som rullar på i cykler vid ett eller ett par tillfällen om året. På något ställe har man valt att göra detta med deltagarna inskrivna vid en högskola vilket ger högskolepoäng. Mycket få av de vi varit i kontakt med har

dock haft kontinuerligt avsatt tid i schemat för exempelvis handledning. Socialstyrelsens föreskrifter möter verkligheten på klinikerna Flertalet ST-läkare upplever att det finns en stor diskrepans mellan socialstyrens riktlinjer och vad som implementeras på klinikerna. Såväl inom vår egen specialitet och övriga. Mer än en handledare, studierektorer och verksamhetschefer har bristande kunskap kring de nya riktlinjerna och kraven. Många känner tyvärr inte över huvudtaget till kravet på att ett ganska omfattande fördjupningsarbete skall ingå. Detta skapar stora svårigheter för ST-läkaren att försöka övertyga/motivera sin studierektor/verksamhetschef att bevilja schemalagd tid för detta samtidigt som man är ivrig att vilja lära sig konsten ortopedi på kliniken. Detta skapar onödig stress hos yngre kollegor som försöker visa sin framåtanda och istället då pressar in detta i ett redan stresssigt schema med korta placeringar och många tunga jourer. Lämpligare vore att studierektorer och handledaren hade huvudansvaret för att tid avsätts för fortbildning och fördjupningsarbete etc. Självklart skall detta göras i samförstånd med ST-läkaren.

Är det verkligen rimligt att ålägga ST-läkaren allt ansvar då socialstyrelsen kräver handledare med särskild utbildning, som då givetvis bör ha kunskaper om praktikaliteterna kring ST-utbildningstjänsten. Troligtvis har denne en bättre förmåga att överblicka den yngre kollegans utbildningsplan och säkerhetsställa att allt dokumenteras korrekt och att alla moment planeras in på ett lämpligt och smidigt sätt. Också nya möjligheter… Sammanfattningsvis tycker de flesta vi varit i kontakt med dock att den nya målbeskrivningen tillsammans med ”handbok ortopedi” ger den enskilde ST-läkaren större möjlighet att ställa krav på den egna kliniken för att utbildningen skall vara tillfyllest. Den nu genomförda reformen har givit oss ett medel att höja kvaliteten på ST-utbildningen i de flesta fall tycks vara en ganska genomgående åsikt. Låt oss bara hoppas de som nu upplever sig som försökskaniner, kan se att det de upplevt som ett lidande, kan komma till gagn för efterföljande ST-läkare. Epiphysen genom

CAMILLA BERGH GUSTAV TREHN

Ortopediskt Magasin 2/2010 37

SK-kurser

SK-kurser och andra AnA a komb bud att arranger .ipuls.se. de man på IPULS www t ek dir rs gö r S SK-kurse

h bör SK-kurs kan oc e antages såsom int . m rs so ku er e” rs nd * Ku ”SK-likna arrangeras som såsom tidigare a en SK-liknande du avser arranger om s os l til SOF:s hemsida l * Anmä eras i god tid på ns no an n ka n de ! kurs så att pediskt Magasin di.se, och i Orto pe to or w. ww via a specialiteter -kurser i samtlig SK d me ta lis t * En komplet w.ipuls.se. ULS hemsida: ww publiceras på IP kett som fås d ansökningsblan kil rs sä på ks sö * SK-kurserna ipuls.se. via IPULS www. 1 okt och till ser till våren är sdag för SK-kur s kursgivaren. ho t ek dir ks Sista anmälning ande kurser sö kn -li SK j. ma 1 hösten hemsida eller nser på SOF:s kurser: Se anno gs nin ild rtb Fo *

2010 ordinarie SK-kurser För mer information se: www.ipuls.se SK-kurs nr: 1:14: Allmän handkirurgi Datum: 27 september – 1 oktober 2010 Ort: Handkirurgiska kliniken, Södersjukhuset, Stockholm Kursledning: Doc Marianne Arner, VO Handkirurgi, SÖS, Stockholm Kontakt: Dr Jesper Widström, VO Handkirurgi, SÖS, Stockholm E-post: jesper.widstrom@sodersjukhuset.se Antal deltagare: 25 SK-kurs nr: 1:13: Barnortopedi inklusive traumatologi Datum: 4 - 7 oktober 2010 Ort: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg/ Östra Kursledning: Docent, överläkare Ragnar Jerre, Ortopeden, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Kontakt: Åsa Nordmark E-post: asa.nordmark@vgregion.se Antal deltagare: 25 SK-kurs nr: 1:16: Skuldrans och armbågens sjukdomar och skador Datum: 15 – 19 november 2010 Ort: Ortopediska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö Kursledning: Öl Anders Nordqvist, Öl Christians Olsson, Öl Henrik Ahlborg Ortopediska kliniken UMAS, Malmö Kontakt: Carin Holmberg, Ortopediska inst., Ort. kliniken, UMAS E-post: carin.holmberg@med.lu.se Antal deltagare: 28

fällen med möjlighet att delta ett eller båda) Ort: Steningevik Konferens AB, Märsta/Arlanda Kursledning: Björn Engström, Docent, Överläkare, Capio Artro Clinic, Stockholm Kontakt: Anna Liljehäll. E-post: anna_liljehall@merck.com. Sista anmälningsdag: 4 maj 2010 Kurs: Grundläggande proteskirurgi höft och knä; teori och praktik Datum: 22-24 september Ort: Skåvsjöholm Kursgård Kursledning: Docent Per Wretenberg, Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Kontakt: Annika Kling, Högskolesekreterare Anmälan: annika.kling-osterlund@karolinska.se Antal deltagare: 16 Sista anmälningsdag: 100620 Kurs: Fotkirurgi Datum: 4 – 6 oktober 2010 Ort: Länssjukhuset, Kalmar Kursledning: Maria Cöster, öl, ortopedkliniken Kalmar. Kontakt: Barbro Jenssen Nilsson och Ingrid Djukanovic. E-post: barbroj2@ltkalmar.se och ingridd@ltkalmar.se Sista anmälningsdag: 10 maj 2010

För mer information se: www.ipuls.se

Kurs: Artroskopi och artroskopisk kirurgi Datum: 11 - 15 oktober 2010 Ort: Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, Stockholm Kursledning: Leif Ryd, Prof, Öl Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Kontakt: Kerstin Anden Larsson, Karolinska Universitetssjukhuset E-post: kerstin.anden-larsson@karolinska.se Sista anmälningsdag: 15 september 2010

Kurs: Knäledens och skuldrans instabilitets- och smärtproblematik Datum: 17 maj – 12 november 2010 (2 kurstill-

Kurs: Akut ortopediskt omhändertagande av svårt skadad patient Datum: 20 – 22 oktober 2010

2010 IPULS-kurser

38 Ortopediskt Magasin 2/2010

Ort: Skåvsjöholm Kursgård, Åkersberga Kursledning: Karl-Åke Jansson, öl, traumaansvarig ansvari rriig ig KU Solna. Kontakt: Annika Kling Österlund, Ortoped klinike kliniken, en, n, KU, Solna E-post: annika.kling-osterlund@karolinska.se se Sista anmälningsdag: 30 augusti 2010 Kurs: Knäledens och skuldrans instabilitets- och smärtproblematik Datum: 12 november 2010 Ort: Steningevik Konferens AB, Märsta/Arlanda Kursledning: Björn Engström, Docent, Överläkare, Capio Artro Clinic, Stockholm Kontakt: Anna Liljehäll E-post: anna_liljehall@merck.com Sista anmälningsdag: 4 maj 2010

2010 Övriga Kurser (inkl. SK-liknande) Kurs: Avancerad kurs i höftkirurgi - nytt och handgripligt Datum: 21 - 24 september 2010 Ort: Visby Kursledning: Håkan Hedlund och Arne Lundberg E-post: hakan.hedlund@ki.se arne.lundberg@hsf. gotland.se Anmälan: www.traveko.se (lösenord krävs ej, knappen rött kors/vit botten) Kurs: Ledarskap för patientsäkerhet inom ortopedi. En kurs för verksamhetschefer Datum: 12 - 13 oktober 2010 Plats: Johannesbergs Slott, Rimbo Kursen ges i samverkan med LÖF Anmälan mailas till: sofkansli@ortopedi.se Sista anmälningsdag: 10 september 2010 Kurs: Forskarutbildning Rörelseorganen - Klinisk utvärdering av funktion och behandling Godkänd forskarutbildningskurs vid KI, 1.5p Datum: 11 - 15 oktober Ort: Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Kursledning: Professor Lars Weidenhielm, Docent Per Wretenberg Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Anmälan: lars.weidenhilem@karolinska.se eller via www.ki.se Antal deltagare 12 Sista anmälningsdag: 100620 Kurs: Grundläggande Artroskopisk kirurgi (STnivå) Datum: 15 - 19 november 2010 Plats: Capio Artro Clinic, Sophiahemmet, Valhallav. 91, Stockholm Kursledning: Doc Björn Engström och Öl Lotta Willberg, Capio Artro Clinic Kontakt: Anna Pappas E-post: anna.pappas@capio.se Sista anmälningsdag: 29 oktober 2010 Anmälan görs direkt på web-sidan www.artro.nu För införande under den här rubriken kontakta sofkansli@ortopedi.se

SOIFSPALTEN SK-kurser

Nytt blod i styrelsen och satsning på 2011 Så var då årets stora begivenhet till ända, nämligen Orthopädie+Reha-Technik 2010 och ISPO- The 13th World Congress. Vart tredje år möts medlemmarna i The International Society for Prosthetics och Orthotics (ISPO) runt om i världen. Efter Glasgow, Hongkong och Vancouver hölls kongressen 2010 i anslutning till Orthopädie+RehaTechnik som brukligt är går av stapeln vartannat år.

etta var första gången som dessa båda evenemang genomfördes samtidigt vilket gjorde det hela till en speciell begivenhet. Närmare 600 utställare från hela världen var på plats under veckan vilket gjorde detta till den största utställningen hittills. Cirka 20 000 deltagare från mer än 85 länder var på plats för att lyssna till workshops, föredrag och titta på produkter. Vi ser redan nu framåt mot en ny ISPOkonferens 2013 som då är förlagd till Indien. Nästa Orthopädie+Reha-Technik mässa blir som tidigare i Leipzig om två år. En del har hänt sedan sist. Årsstämman i år gick av stapeln i Tylösand söndagen den 9 maj. I samband med årsstämman valdes Kjell-Åke Nilsson in i styrelsen som vice sekreterare och efterträder således Hanna Berander. Vi i styrelsen vill passa på att välkomna Kjell-Åke och samtidigt tacka Hanna för det arbete hon har utfört i styrelsen. Numera består alltså styrelsen av följande personer: Ordförande: Per Källvant, Aktiv Ortopedteknik, vice ordförande: Vibeke Musoke Muwanga, Otto Bock, kassör: Stefan Sternemar, Aktiv Ortopedteknik, vice kassör: Kenth Lund, Team Ortopedteknik, sekreterare: Kerstin Helmer, OT-Center, vice sekreterare: Kjell-Åke Nilsson, Team Ortopedteknik Det känns mycket roligt att kunna berätta för alla att det nu äntligen är dags att sjösätta SOIF:s forskningsfond. Detta projekt har pågått sedan årsmötet 2002 då en motion inkom till styrelsen om att göra något klokt med det överskott SOIF genererade. Redan 2003 tog dåvarande styrelse beslut om att avsätta 200’ som en grundplåt till denna forskningsfond. I samband med detta togs även fram stadgar och övrig formalia. Sedan har fonden sakta

En vy från utställningen.

men säkert vuxit och är nu redo att börja dela ut stipendier. Tanken var från början att följa en eller två doktorander men om detta upplägg fortfarande är relevant får den nyvalda kommittén för SOIF:s forskningsfond ta sig an. Årsstämman beslutade att välja Louise Matsson från SOL samt Ylva Hägglund, Olmed som representanter till SOIF:s forskningsfond. Förutom dessa består gruppen av ordförande och kassör i styrelsen samt Magnus Lilja. Vi hoppas och tror att forskningsfonden kommer att fungera som ett stöd och inspiration för er alla som på ett aktivt sätt vill vara med att driva den ortopedtekniska branschen framåt. Ortopedteknik 2011 blir mer och mer färdigt vad gäller det vetenskapliga programmet. Bland klara föreläsare kan redan nu nämnas

bland annat Ingela Fondin (Miljökonsult) som skall prata om kemiska hälsorisker och arbetsplatsens kemikaliekontroll (www.wspgroup. se). Dessutom utlovas intressanta föreläsningar av Professor Erling Norrby runt temat polio och Helena Remnerud (leg sjuksköterska) angående lymfödem. Titta in på hemsidan och klicka er vidare till hemsidan för Ortopedteknik 2011 för mer information. Sidan kommer att fyllas på med innehåll vart efter. Anmälan till konferensen kommer som till NOK 2009 bara ske via webben. Länk till Conrex kommer att finnas på hemsidan. SOIF-styrelsen ber att få önska alla medlemmar en trevlig sommar.

SOFHÖRNAN SOFHÖRNAN

Ledfonden promenerar i hela Sverige Ledfonden är en nystartad stiftelse vars mål är att samla in medel för forskning om sjukdomar i rörelseorganen och att öka medvetenheten om dessa sjukdomars betydelse för människor och samhället.

edfonden verkar för ett liv i rörelse och för att minska förekomsten och konsekvenserna av sjukdomar och skador i rörelseorganen. Ledfonden förbereder i samarbete med Svensk Ortopedisk Förening och Reumatikerförbundet en rikstäckande kampanj där huvudaktiviteten, Ledpromenaden, kommer att bestå i lokala arrangemang på ett 30-tal ortopedkliniker runt om i landet. Den 19 september bjuds allmänheten in till de deltagande ortopedklinikerna som tillsammans med re-

presentanter för Reumatikerförbundet organiserar olika kombinationer av föreläsning, öppet hus och gemensam promenad. Arrangemanget förväntas få stor uppmärksamhet i media. Med dragkraft från den nationella kampanjen kommer Ledpromenaden att vara

ett utmärkt tillfälle för de lokala ortopedklinikerna att få positiv publicitet. Genom påverkan på myndigheter och politiker på olika nivåer arbetar fonden för att öka insatserna till förebyggande åtgärder och forskning inom området. Vi behöver din hjälp till att sprida information om Ledfonden och ditt deltagande på Ledpromenaden den 19 september. Information om insamlingsfonden och Ledpromenaden kommer fortlöpande att uppdateras på Ledfondens hemsida (www.ledfonden.se).

The Karolinska – Stryker Trauma Fellowship 2010 Ortopedkliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset utlyser ett fellowship i ortopedisk traumatologi. Sökande: ST-läkare i slutet av sin utbildning eller nyblivna specialister i ortopedi med intresse för trauma. Tid: 2011-01-01 – 2011-12-31 Finansiering: Tjänstgöringen samfinansieras mellan Karolinska Universitetssjukhuset, Stryker AB och sökandes hemklinik som står för fyra månaders full lön. Programbeskrivning: Karolinska Universitetssjukhuset i Solna är Sveriges största multitrauma center. Vi tar emot 1800 svårt skadade patienter årligen, varav ca 300 med ett Injury Severity Score > 16. Sjukhuset har alla nödvändiga specialiteter som krävs för att handlägga dessa fall, inklusive neuro-, plastik-, thorax- och kärlkirurgi. Fellowshipåret är uppdelat i fyra månaders forskning med målet att skriva en traumarelaterad vetenskaplig artikel och åtta månaders klinisk tjänstgöring vid traumasektionen. Sökanden ska vara medlem av Svensk Ortopedisk Förening och ha genomgått ATLS-kurs. Ytterligare information lämnas av professor Lars Weidenhielm, lars.weidenheim@ karolinska.se Ansökan i form av ett fritt formulerat brev av sökande samt CV skickas till sektionschef Karl-Åke Jansson, karl-ake jansson@karolinska.se, senast 30/6 2010. Ansökan skall sändas in av sökandes verksamhetschef som därigenom godkänner delfinansiering av lön under året. Den som fått tjänsten kommer att presenteras i augusti under Ortopediveckan 2010.

40 Ortopediskt Magasin 2/2010

Akut ortopediskt omhändertagande av svårt skadad patient Målgrupp: ST läkare under sista delen, specialister i ortopedi Datum: 19-21 November Ort: Skåvsjöholm Kursgård, Åkersberga Kursledare: Karl-Åke Jansson, Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Fakultet: Jonas Bergström, Gunnar Sandersjöö, Gunnar Nilsson Kontakt: Annika Kling, Antal deltagare: 20 Sista anmälningsdag: 30 september

SOFHÖRNAN ÖR

r a m m le d e m s g ta e r ö F a r Vå Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@anatomica.se www.anatomica.se

Erimed International KB Box 5028 141 05 HUDDINGE Kontakt: Robert Jansheden robert.jansheden@erimed.se www.erimed.se

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Joachim Andersson joachim.andersson@smith-nephew.com www.smith-nephew.com

Arthrex Sverige AB Turbinvägen 9 131 60 NACKA Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

Heraeus Medical Nordic AB Box 437 191 24 SOLLENTUNA Kontakt: Sven Caspersson sven.caspersson@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Stryker AB Box 50425 202 14 MALMÖ Kontakt: Jonas Båghammar jonas.baghammar@stryker.com www.stryker.com

Artimplant AB Hulda Mellgrens gata 5 421 32 VÄSTRA FRÖLUNDA Kontakt: Roland Fredéus roland.fredeus@artimplant.com www.artimplant.se

KARL STORZ ENDOSKOP SVERIGE AB Box 218 127 24 SKÄRHOLMEN Kontakt: Pär Magnusson par.magnusson@karlstorz.se www.karlstorz.com

Synthes AB Korta Gatan 9 171 54 SOLNA Kontakt: Maria Sahlström sahlstrom.maria@synthes.com www.synthes.com

Bayer AB, Bayer Schering Pharma Box 606 169 26 SOLNA Kontakt: Andrea Kern Andrea.kern@bayerhealthcare.com www.

Link Sweden AB Box 180 184 22 ÅKERSBERGA Kontakt: Kjell Thor kjell.thor@linksweden.se www.linksweden.se

TOUL Meditech AB Ånghammargatan 4 721 33 VÄSTERÅS Kontakt: Tomas Hansson info@toulmeditech.com www.toulmeditech.com

Biomet Orthopaedics AB Forskaregatan 1 275 37 SJÖBO Kontakt:Anders Hahn anders.hahn@biometeurope.com www.biomet.se

Nordic Medical Supply Datavägen 10D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mhi@nordicmedicalsupply.com www.nordicmedicalsupply.com

Zimmer Sweden AB Gamlestadsvägen 2-4, Byggnad 22 415 02 GÖTEBORG Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com

Boehringer Ingelheim AB Box 47608 117 94 STOCKHOLM Kontakt: Jessica Lundström jessica.lundstroem@boehringer-ingelheim. com www.boehringer-ingelheim.se

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Jacob Risgaard Mortensen jrm@ortotech.com www.ortotech.com

Össur Nordic AB Box 67 751 09 UPPSALA Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

CeramTec Klippan IJ 414 51 GÖTEBORG Kontakt: Anders Hedlund a.hedlund@ceramtec.se www.ceramtec.com De Puy a Johnson & Johnson company 191 84 SOLLENTUNA Kontakt: Mikael Tunedal mtunedal@jnjse.jnj.com www.depuy.com

Sectra Imtec AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach Ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

Nya medlemmar i SOF Pettas Antonios, Stockholm, Emma Boström, Lund, Hans-Peter Bögl, Sandviken, Samuel Dencker, Färlöv, Anna Ekman, Stockholm, Omeda Hasanova, Uppsala, Magnus Hellström, Kalmar, William Holberg, Uddevalla, Rickard Helde, Gävle, Per Holmdahl, Skövde, Nicole Jessen, Gammelstad, Predrag Jovanovic, Eksjö,Aamir Mahdi, Karlskoga, Niklas Mårtensson, Helsingborg, Kristin Olsson, Stockholm, Daniel Ossowski, Lund, Konstantinios Pazarlis, Borås, Åsa Saarnio, Eskilstuna, Jenny Saving, Saltsjö-Boo, André Simon, Boden, Martin Skeppholm, Bromma, Charlotte Ståhl, Harplinge, Niki Sundström, Kalmar, Jakob Svanberg, Åre,Daniel Söderlund, Uppsala, Philip Waldenström, Stockholm, Jonas Werner, Svärtinge, Martina Åhlén, Uddevalla. Ortopediskt Magasin 2/2010 41

DENNA SIDA ÄR EN ANNONS FRÅN SOF

+anontrevlig vinresa!

Den 5-15 februari nästa år ordnar SOF en resa till ett av världens ﬁnaste vinländer, Sydafrika. Reseledare är välkände Arnold Persson, som varit guide under ett 40-tal resor till landet.

ag 1-2. Avresa från Sverige och ankomst till Kapstaden. Inkvartering på Spiers i Stellenbosch och vinprovning på eftermiddagen. Dag 3-5. Vinprovningar: Vergelegen, Rust en Vrede, Ernie Els, Kanonkop, Delheim, Muratie, Boekenhoutsklof, Rickety Bridge och Cabriere. Tre vinprovningar per dag och resa till Kapsta-

42 Ortopediskt Magasin 2/2010

den dag 5 för ny inkvartering i centrum. Dag 6. Kapstadens sevärdheter och linbana upp på Taffelberget om vädret tillåter. Dag 7. Heldagsutﬂykt till Godahoppsudden och dessutom två vinprovningar på vägen, Buitenverwachting och Klein Constantia. Dag 8-9. Två dagar har avsatts för egna äventyr: Robben Island, golf, safari, Kirstenbosch botaniska trädgård eller kanske bara sol och bad vid poolen? Dag 8 byter vi hotell igen och bor de sista nätterna vid foten av Taffelberget. Dag 10-11. Hemresa på kvällen dag 10 och ankomst till Sverige dag 11. Pris: ca 25 000 kr. Exakt pris då vi vet mer om antalet resenärer. Frukost samt lunch eller middag ingår, enbart frukost från dag 8. Samtliga transporter och inträden enligt program ingår liksom guidning. Vinprovningarna sköts av sommelier Sten Svenhage, mångårig ledamot i Munskänkarna. Resegaranti: Ej utställd då vi betraktar det som privat resa. Se över eget försäkringsskydd. Dubbelrum: Priset gäller för boende i dub-

Linbanan upp till Taffelberget är en av höjdpunkterna i Kapstaden.

belrum. Enkelrumstillägget är ca 4000 kr Anmälan: Preliminär anmälan med mejl till Gunilla Göthe; sofkansli@ortopedi.se

Nightingale

Nu kan du förebygga tromboser effektivare

med tablett istället för spruta

Xarelto är effektivare än enoxaparin och reducerar signiﬁkant risken för en kombination av symtomatisk VTE och död efter total knä- eller höftledsplastik.1

L.SE.02.2010.0028

Xarelto har lika god säkerhetsproﬁl som enoxaparin avseende blödning.1

Dag 6. Kapstadens sevärdheter och linbana ag 1-2. Avresa från Sverige och ankomst till Kapstaden. Inkvartering på Spiers i Stellen- upp på Taffelberget om vädret tillåter. gång om dagen postoperativt, i två veckor efter Xarelto – en tablett enDag 7. Heldagsutfl ykt till ges Godahoppsudden bosch och vinprovning på eftermiddagen. och idessutom två vinprovningar på höftledsplastik. vägen, BuDag 3-5. Vinprovningar: Rust en och totalVergelegen, knäledsplastik fem veckor efter total Vrede, Ernie Els, Kanonkop, Delheim, Muratie, itenverwachting och Klein Constantia. Dag 8-9. Två dagar har avsatts för egna ävenBoekenhoutsklof, Rickety Bridge och Cabriere. Tre vinprovningar per dag och resa till Kapsta- tyr: Robben Island, golf, safari, Kirstenbosch botaniska trädgård eller kanske bara sol och den dag 5 för ny inkvartering i centrum. bad vid poolen? Dag 8 byter vi hotell igen och bor de sista nätterna vid foten av Taffelberget. Dag 10-11. Hemresa på kvällen dag 10 och ankomst till Sverige dag 11. Pris: ca 25 000 kr. Exakt pris då vi vet mer om antalet resenärer. Frukost samt lunch eller middag ingår, enbart frukost från dag 8. Samtliga transporter och inträden enligt program ingår liksom guidning. Vinprovningarna sköts av sommelier Sten Svenhage, mång- Linbanan upp till Taffelberget är en av www.thrombosisadviser.com höjdpunkterna i Kapstaden. årig ledamot i Munskänkarna. Resegaranti: Ej utställd då vi betraktar det Referenser: 1) Eriksson BI et al. J Bone Joint Surg Br. 2009;91:636-44. Anmälan: Preliminär anmälan med mejl till som privat resa. Se över eget försäkringsskydd. Xarelto (rivaroxaban) är ett antikoagulantia ੯, F , (B01 AX06). Indikationer: Förebyggande av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som genomGunilla Göthe; sofkansli@ortopedi.se Dubbelrum: Priset gäller för boende i dubgår kirurgisk elektiv höft- eller knäledsplastik. Sortiment: 10 mg ﬁlmdragerade tabletter i kartong med 10, 30 och 100 tabletter. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. signiﬁkant aktiv Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant belrum.Kliniskt Enkelrumstillägget ärblödning. ca 4000 kr f

blödningsrisk. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Hos ﬂera undergrupper av patienter föreligger en ökad blödningsrisk. Dessa patienter ska övervakas noga för tecken på blödningskomplikationer efter att behandlingen inletts. För fullständig information om varningar och försiktighet var god se www.fass.se. För ytterligare information och prisuppgift var god se www.fass.se. Datum för senaste översynen av produktresumén april 2009. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00.

Ortopediskt Magasin 2/2010 43

Fikapaus mellan förhandlingarna.

NOF i Århus:

Yngre får stol i styrelsen NOF-mötet i Århus var ambitiöst upplagt - det enda som inte ville vara med var vädret. Majsolen lyste endast med sin frånvaro, men den sociala samvaron värmde desto mer.

et kändes inte alls som maj när SOF-styrelsen med adjungerade redaktörer anlände till Århus och NOF-mötet. Visserligen hade björkarna kommit lite längre än hemma, men i övrigt kändes Golfströmmen som en svikare. Som tur var låg kongresshallen bredvid hotellet så man behövde inte gå så långt i snålblåsten. Tisdagen började med NOF-styrelsemöte där ”strategic plan” och Swot-analys gicks igenom i cirka två timmar. Inget kontroversiellt i dessa, bara mycket ambitiöst, vilket påpekades av vissa medlemsländer. Därefter förvånades vi av att de tre månader långa Fellowships som anordnas av NOF är så dåligt marknadsförda

44 Ortopediskt Magasin 2/2010

att man förra året endast hade en enda sökande. Vår Epiphysenordförande Erica Arverud bad om ordet och påtalade vikten av att få med ST-kolleger i utformningen av framtidens nordiska ortopedi. Hon fick stort gehör och var därefter omsvärmad av styrelsemedlemmar från de andra länderna under den påföljande lunchen och hela resten av mötet. Det hela mynnade i ett konkret förslag på en vikt yngrestol i NOF-styrelsen och förslaget antogs enhälligt vid General Asssembly dagen därpå. Svensk ortopedi visade sig vara ett föredöme när det gäller yngrerepresentation. Tack Erika! På onsdagen började mötet för de cirka 700 deltagarna. Sverige var rätt skralt representerat

av ungefär 20 deltagare, de flesta av oss med någon form av uppdrag, antingen i styrelsen eller som föreläsare. Det vetenskapliga programmet var ambitiöst upplagt med oftast fyra parallella symposium eller free paper sessions förutom två Workshops i källaren. Detta gjorde att varje session var rätt glest befolkad men gav å andra sidan något för alla oavsett intresseområde. En workshop instruerades av svenska Cecilia Rogmark ihop med Henrik Palm från Danmark. Här hade man lyckats hittat fyra firmor som samtidigt presenterade sina proximala intramedullära femurspikar. Det hela var mycket uppskattat bland deltagarna som nu kunde jämföra alla alternativ på stående

T-Scope Armbåge T-Scope Armbåge är idealisk för ﬁxerat eller kontrollerat rörelseomfång vid behandling av ligamentskador och stabila frakturer i armbåge eller överarm. * * * * * * * *

Låg proﬁl Låg vikt för minskad belastning på axelpartiet Inställbart rörelseomfång i 10o intervall Längd och omfång justeras steglöst Skenorna kan formas för bästa passform Snabbspännen för enkel montering Polstring och band kan enkelt justeras i storlek Två storlekar

Kontakta kundsupport för mer information 042-25 27 01 eller e-mail, info@camp.se

www.camp.se

Tel Fax

SVERIGE 042-25 27 01 042-25 27 25 mail.sweden@camp.se

DANMARK 43 96 66 99 43 43 22 66 mail.denmark@camp.dk

FINLAND NORGE 09-350 76 30 23 23 31 20 09-350 76 338 Ortopediskt Magasin 23 23 2/2010 31 21 45 mail.finland@camp.fi mail.norway@camp.no

Anders Wykman och Alex Teo från Malaysia (ovan). Nedan en entusiastisk redaktör Anders Rydholm under ACTA-lunchen.

fot. Anne Mørup-Petersen nybliven ST-läkare från Danmark fick hjälp av Henrik Palm. ”Jag såg affischen om NOF och att det skulle vara workshops så jag passade på”, säger hon. De som anmält sig fick besöka ACTA-lunchen i konsthallen. Fler efteranmälde sig på plats och serveringen var mycket tillmötesgående och ställde raskt fram fler bord till de nya lunchdeltagarna. ACTA fick som vanligt stående ovationer för sina framgångar som presenterades av entusiastiske redaktören Anders Rydholm. Kvällens invigning gick av stapeln i Århus fina stadshus från 1941 designat av Arne Jacobsen. Lagom långa tal och tillräckligt med snittar för att kunna hoppa över middagen. Perfekt. Dagen därpå bjöd ACTA på kvällsaktiviteterna på sitt 80-års kalas. Delar av den svenska delegationen som minns (eller kanske inte riktigt minns) Tartu för ett år sedan, hade en vit vecka och försökte förgäves få tag i ett alkoholfritt alternativ till bubblet men utan framgång. Den danska repliken från servisen: ”Om vi ger er vatten kanske fler vill ha det, och hur skulle det se ut?” Ja, Danmarks nykterhetsrörelse måste föra en svår kamp i motvind….

46 Ortopediskt Magasin 2/2010

Många delegater sågs vingla omkring över stadens gator och trottoarer på färgglada lånecyklar. Detta att kostnadsfritt få disponera ett fortskaffningsmedel är en genial idé som man hoppas sprider sig även till våra städer framgent. Hur många sulor har vi inte slitit ned under vandringar i olika kongresstäder? Ett av de föredrag som tilldrog sig stort

intresse handlade om distala radiusfrakturer. Platta, externfixation, gips, pinnar – ja, behandlingsalternativen är många och visst skulle det kännas bra med konsensus. I ett försök att sätta upp riktlinjer har Peter Brink från Nederländerna i en arbetsgrupp gått igenom ca 1500 artiklar om distala radiusfrakturer. Ur dessa studier har man vaskat fram 12 (!) veten-

Erica Arverud instruerar NOF-styrelsen om hur yngre ortopeder kan bidra till utvecklingen (ovan). De två invalda honorary members Pål Benum och Lars Lidgren nedan t.h.).

skapligt starka. Preliminära resultat kan komma att ändra våra strategier: vi gör tydligen för många artroskopier, vi fixerar för många ulnastyloider, vi bentransplanterar i onödan, vi sätter för många plattor. Definitivt resultat av denna arbetsgrupps ambitiösa arbete kommer i form av en behandlingsalgoritm under hösten 2010. Mest långväga deltagare var nog dr Alex Teo som är utbildad i Malaysia och som nu arbetar vid KK Women’s and Children’s Hospital i Singapore som resident (motsvarande ST-läkare). Han hade fått stipendium hemifrån och redovisade ett material på ca 500 fula suprakondylära humerusfrakturer hos barn. Vi tror veckan kan sammanfattas meteorologiskt: Det vetenskapliga programmet var växlande med spridda skurar av höjdpunkter och bottennapp medan vi trots lågtrycket kunde notera ett socialt värmerekord.

KARIN BERNHOFF ANDERS WYKMAN

Ortopediskt Magasin 2/2010 47

Recension:

Bra handbok om trauma Ett bra kompendium för rockfickan hos många yngre läkare, tycker recensenten om denna bok. Men även äldre och mer erfarna kollegor kan ha nytta av innehållet. Ortopediskt Traumakompendium 2010, Red. G Sandersjöö

ed Karolinska sjukhusets helikopterplatta på omslaget och spiralinbundet rockficksformat kommer nog detta kompendium eller snarare bok snart finnas hos många yngre kolleger. Det är 200 sidor fyllda med fakta som bygger på Karolinska sjukhusets vårdplaner avseende skador på rörelseapparaten. Målgruppen är akutläkare, AT, ST samt yngre specialister.

Multitrauma Boken är uppbyggd med en inledande genomgång av multitrauma, där klassifikationer och initiala behandlingsprinciper gås igenom. Medicinska ställningstaganden med ASA klassifikation, vilka lab. prover som bör tas i akutskedet samt den initiala hanteringen av läkemedel, vad ska sättas ut och vad ska sättas in. Efter en genomgång av öppna samt patologiska frakturer går man sedan systematiskt igenom kroppsdel för kroppsdel från scapulafraktur till tåfraktur och IP leds luxationer. Täcker in det mesta en jourläkare kan möta Det är en stor mängd text som ryms på dessa sidor och det är lagt stor vikt på klassifikationer, initiala samt slutgiltiga behandlingar

48 Ortopediskt Magasin 2/2010

och även utfallet av dessa. Boken täcker in det mesta av de frakturer, luxationer och distorsioner man som jourläkare kan möta på akutmottagningen och spannet är stort mellan t.ex. hemodynamiskt instabila bäckenfrakturer och traumatisk Boutonnière deformitet. Vissa områden får kanske ett något stort utrymme medan andra står tillbaka helt. Talusfraktur med sina nio sidor men tyvärr inget om knädistorsioner är ett exempel. Glädjande om höftfrakturer Det är dock med glädje jag läser avsnittet om höftfrakturer där man beskriver ett mycket aktivt omhändertagande med läkarbedömning inom 30 minuter och sköterskebedömning inom fem. Det är högt ställda mål som många kliniker strävar efter, och jag hoppas att målen också inkluderar kirurgi inom 24 timmar, även om

inte detta framkommer i texten. Bra stöd för både yngre och äldre Ortopediskt Traumakompendium 2010 är ett bra stöd för yngre kolleger på akutmottagningen men jag tror även att den kan vara nyttig för oss något äldre med lättillgängliga klassifikationer och behandlingsprinciper. Att några bilder verkar saknas samt att någon bokstav fallit bort har jag överseende med och detta försvinner säkert till nästa upplaga eller i den mer lättkorrigerade e-versionen som i skrivande stund inte är klar. Det jag dock saknar är ett register för att lättare få korrekt sidhänvisning men tillsvidare får jag klara mig med innehållsförteckning.

PER LINDERSSON Överläkare, Ortopedkliniken Helsingborg

Ortopediskt Magasin 2/2010 49

Axelinstabilitet – klinisk och MR-baserad analys Axelinstabilitet är ett vanligt besvär, och många operationer utförs varje år för detta. Skuldrans anatomi är komplex, axelleden ofta svåråtkomlig och trång, och reparationen sker djupt ned i såret vilket komplicerar för kirurgen vid öppen kirurgi. Dessutom har resultaten inte alltid varit så framgångsrika, och idéerna om vad som är den avgörande faktorn för ett bra resultat har därför varit många.

ring 1990 skedde i Sverige ett antal intressanta förändringar i den kirurgiska behandlingen av axelinstabilitet. Man övergav tidigare icke anatomiska luxationsbegränsande metoder för mera anatomiska reparationer av kapseloch ligamentskador. Denna förändring sammanfaller dessutom med introduktionen av suturankare, vilket drastiskt förändrade förutsättningarna för att komma åt att återsuturera ledbanden på glenoidens framkant vid en Bankart-sutur. Diagnostiskt fick sjukvården tillgång till MRT och den artroskopiska kirurgin fick ett starkt uppsving för diagnostik och behandling. Vi startade under 1990-talet ett antal studier för att utvärdera det kliniska resultatet av behandling och diagnostik av axelinstabilitet. Atraumatisk axelinstabilitet kan behandlas med kirurgi I delstudie I ingick 27 axlar med icketraumatisk instabilitet som behandlades kirurgiskt med en dubblering av ledkapseln och följdes upp efter minst två år. Vid utvärderingen av att på detta sätt strama upp ledband och kapsel fann vi att det var en användbar behandling för patienter där sjukgymnastisk rehabilitering inte ensamt var effektivt. Delstudie II är en prospektiv studie för att

50 Ortopediskt Magasin 2/2010

jämföra möjligheten att identifiera intraartikulära skador vid recidiverande axelinstabilitet med MR-artrografi (MRA) mot artroskopi hos 50 patienter. En utvärdering av överensstämmelse mellan radiologer för MRA och upprepbarhet för undersökaren visar att MRA är en potentiell användbar metod som alternativ till artroskopi för att upptäcka skador efter axelinstabilitet. 60 patienter med traumatisk förstagångs axelledsluxation behandlades akut med sluten reposition och undersöktes i delstudie IV med MRT inom två veckor efter luxationen. Hemartros efter skadan gav en artrografisk effekt som underlättade bedömningen. Ålder över 30, isolerad tuberkelfraktur, och Bony Bankart (chipfraktur i glenoidens framkant) var alla prognostiska faktorer för ett bra funktionellt resultat åtta år efter konservativ behandling efter en förstagångsluxation. WOSI (Western Ontario Shoulder Instability Index) är ett vetenskapligt designat score med 21 frågor för självevaluering av skulderfunktion vid instabilitetsproblem. Vi testade i delstudie III en svensk översättning av WOSI score. Detta för att validera översättningen och scoret för svenska förhållanden. WOSI score på svenska hade god validitet, hög reliabilitet, hög känslighet, allt på

samma nivå som originalscoret. Det kan nu användas för uppföljningar vid studier om axelinstabilitet, är lämpligt för multicenterstudier då det är oberoende av undersökare samt att det ät tillräckligt känsligt för att följa en enskild patients förändring i funktion vid behandling, vilket är det mest framträdande bidraget från avhandlingen. Vi har valt att presentera WOSI som procent av en frisk axel. Små skillnader i smärta Delstudie V är randomiserad jämförande 33 axlar av vardera en anatomisk reparation (Bankartsutur med suturankare) och en icke anatomisk metod (modifierad Putti-Platt). Utvärdering av smärta och skulderfunktion visade bara små skillnader mellan metoderna, men med ett något bättre resultat avseende smärta och rörelseomfång för Bankartsutur (WOSI 83%) jämfört med Putti-Platt (WOSI 80%). Dock hade vi en oväntat hög recidivfrekvens på 29%, samt inklusive enstaka subluxationer hela 53% vid 10-årsuppföljning. Men trots detta var de flesta välfungerande och nöjda. Hela 29% hade dessutom haft besvär av instabilitet i den andra axeln till 10-årsuppföljningen.

BJÖRN SALOMONSSON

ER NYH ETN FRร

erimed BARNSKOR

ANTIVARUS-, NORMAL- OCH ORTOSSKOR

MT, DV, LO

MT, DV, LO MT, DV

MT, DV

MT, DV, LO

DV = Antivarus MT = Normal LO = Ortos

Fรถr mer info: www.erimed.se tel +46(0)8 449 56 50 Ortopediskt Magasin 2/2010 51

Användbar teknik för att mäta barns bentäthet Sammanfattning av avhandlingen Bone Mineral Density Determination in Children Evaluation of a Novel Method and Application to Duchenne Muscular Dystrophy, försvarad 091211 vid Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet. kelettets utveckling påverkas av faktorer såsom ärftlighet, nutrition, fysisk aktivitet. Duchennes muskeldystrofi (DMD) drabbar pojkar och ger med åldern tilltagande muskelsvaghet, vilket leder till minskad belastning på skelettet med risk för benskörhet. Att mäta bentäthet hos barn är en utmaning, delvis eftersom skelettet ändrar storlek med tiden.

Syfte Att utvärdera röntgenmetoden DXL Calscan (dual-energy X-ray absorptiometry och laser) för bentäthetsmätning i hälbenet hos barn och att upprätta ett pediatriskt referensmaterial för hälens bentäthet. Att kartlägga benhälsan hos pojkar med sjukdomen DMD och att studera olika faktorers inverkan på skelettets utveckling i denna population.

kunde 128 mätningar med de bägge teknikerna jämföras. Studie III: Tvärsnittsstudie; 24 pojkar med DMD (2-20 år) jämfördes med en kontrollgrupp bestående av 24 åldersmatchade friska pojkar. Grupperna undersöktes avseende benmassa, kroppskonstitution och hormoner, specifika benmarkörer för bedömning av skelettets omsättning. Studie IV: Uppföljningsstudie; 18 pojkar med DMD från Studie III och sex pojkar med Beckers muskeldystrofi (MD) undersöktes på nytt efter fyra år. Beckers MD innebär en skada på samma gen som vid DMD, men gendefekten är av mildare slag och sjukdomsförloppet blir mildare. Grupperna följdes longitudinellt och jämfördes avseende utveckling av benmassa, kroppskonstitution, motorisk funktion och muskelstyrka. Resultat

Studiepopulation och metodik DXL Calscan, apparatur tidigare använd för bentäthetsmätning i hälbenet hos vuxna, utvecklades inledningsvis för anpassning till barn och användes därefter genomgående i alla studier. Studie I: DXL-mätningar utfördes på 334 friska svenska barn i åldrarna 2, 4 och 7 år. Skattning av tillväxtens inflytande på bentäthetsvärdet (BMD – bone mineral density), kunde göras genom att mäta hälbenets höjd på röntgenbilden, varpå ett storleksjusterat bentäthetsvärde (BMAD – bone mineral apparent density) kunde beräknas. Studie II: För utvärdering av relationen mellan häl-DXL-mätningar och helkroppsmätningar utförda med DXA (dual-energy X-ray absorptiometry) samlades data in från 112 individer (2-21 år) som under en och samma dag undersökts med de båda teknikerna. Totalt

52 Ortopediskt Magasin 2/2010

DXL Calscan var lätt att använda på barn även i mycket låg ålder (2 år) och vid funktionshinder. Normaldata ges i percentiler för BMD, BMC (bone mineral content) och BMAD för barn i åldrarna 2, 4 och 7. Tillägg av data; totalt 645 hälbensmätningar (328 flickor/317 pojkar) från uppföljande årliga mätningar av dessa barn under ytterligare två år, medgav beräkning av referenskurvor (medelvärde ± 2 standarddeviationer) för flickor respektive pojkar i åldrarna 2-10 år. BMD korrelerade signifikant med ålder, längd och vikt. BMAD var i lägre grad associerat till ålder, längd och vikt, vilket indikerar att detta mått kan vara användbart då man följer individer under tillväxt. Vi fann höga korrelationer mellan bentäthetsvärden uppmätta med DXL i hälbenet och värden uppmätta med DXA vid mätning av höft, ländrygg samt helkroppsmätning. HälDXL-mätning kunde med hög tillförlitlighet

förutspå låga värden vid DXA-mätning av hela kroppen, ländrygg eller höft. Patienter med DMD hade generellt lägre bentäthet samt sänkt benuppbyggnad och bennedbrytning jämfört med friska kontroller. De hade även lägre bentäthet jämfört med patienter med Beckers MD, som i sin tur hade lägre bentäthet jämfört med kontrollerna. Skillnaden mellan grupperna ökade med åldern och var tydligast i höft och häl. Patienterna hade oftare brutit sig i de nedre extremiteterna. Studien visade en stark association mellan bentäthet uppmätt i nedre extremiteterna och muskelstyrka, tillika motorisk funktion. Slutsats och betydelse Barn med motoriskt funktionshinder, av typen DMD, utvecklar ett skörare skelett i förhållande till friska barn under uppväxten till följd av minskad kraftutveckling och belastning på skelettet. Detta indikerar vikten av att utveckla och upprätthålla motorisk aktivitet och funktion hos det växande barnet och inte minst hos barn med funktionshinder samt vikten av att kunna följa och bedöma bentäthet hos barn. DXL Calscan är en användbar teknik för bentäthetsmätning på barn även i låga åldrar och på barn med funktionshinder, där det annars kan föreligga svårigheter med sådana mätningar och det utarbetade referensmaterialet kan användas för bedömning av barns bentäthet. Den höga överensstämmelsen mellan DXLoch DXA-mätningar indikerar att DXL skulle kunna ersätta DXA i många fall och att låga bentäthetsvärden i hälbenet väl kan förutspå allmän benskörhet.

ANN-CHARLOTT SÖDERPALM Leg läk, verksam vid Ortopedkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra

Stipendieregn i Göteborg Under ortopediveckan i Göteborg 2010 delar vi ut stipendier från Anatomica, DePuy och Link Sweden till ett sammanlagt värde av 135.000 kr. Vi delar även ut SOF:s studiestipendium på 30.000 kr. Och för första gången delar SOF ut ett stipendium för bästa avhandling på 100.000 kr. För att få söka stipendierna skall man vara medlem i Svensk Ortopedisk Förening. Sir John Charnley-stipendiet - 55 000 kr Sponsrat av DEPUY Johnson & Johnson (för höftledsfrakturer) Stipendiet är avsett att stödja studier och forskning rörande höftledens medfödda och förvärvade sjukdomar och skador. Stipendiet kan delas mellan flera sökande. Stipendiet kan användas till såväl studieresor som material och personalkostnader i samband med forskning. Mottagare av stipendiet skall vara medlem av Svensk ortopedisk förening. Stipendiet utdelas av föreningens styrelse. Ansökan skall innehålla en detaljerad redogörelse för syftet med ett studiebesök (företräde ges för längre sådana) med resplan respektive en detaljerad forskningsplan. ANATOMICA:s forskningsstipendium - 20 000 kr Sökande skall vara medlem i Svensk Ortopedisk Förening. Stipendiet skall användas vid resa i samband med utbyte av nya rön inom ryggkirurgi. Reseberättelse skall inlämnas till styrelsen och ANATOMICA inom tre månader efter fullgjord resa. LINK SWEDEN:s höftstipendium - 30.000 kr LINK Sweden AB ställer ut ett stipendium på 30.000:- avsett att stimulera forskning och studier avseende höftledens sjukdomar och skador, framför allt med inriktning på behandling med höftledsplastik. Stipendiet kan användas för studier och auskultation vid centra med inriktning på höftkirurgi men kan också användas till forskning inom området höftsjukdomar. Stipendiet kan sökas av alla medlemmar i Svensk Ortopedisk Förening. Ansökan ställs till styrelsen för Svensk Ortopedisk Förening. Kungörandet av stipendiemottagare sker vid SOFs årsmöte. Styrelsen och LINK Sweden AB förväntar sig en kort redogörelse från stipendiaten inom 1 år. SOF:s studiestipendium - 30 000 kr Sökande skall vara medlem i föreningen. Stipendiet riktas till yngre ortoped med vidimerat forskningsintresse och skall användas för studier vid utländsk klinik. Reseberättelse skall avlämnas inom tre månader efter fullgjord resa.

Lathunden är här! I den nya webbLathunden kan man enkelt söka ortopediska diagnos- och åtgärdskoder. Alla trogna Lathundsanvändare kommer att känna igen sig i den här uppdaterade versionen. Vi har gjort en rad förbättringar och det är framförallt möjligheterna att på olika sätt söka rätt kod som gör den nya webbLathunden så användbar. Dessutom finns den ju alltid tillgänglig. Till hjälp att utveckla den nya Lathunden har SOF anlitat reklambyrån Relevans som huvudsakligen har uppdrag som har med hälso- och sjukvård att göra. De har bland annat utvecklat sajten medicinskordbok.se som är en utveckling av den klassiska Medicinsk Fickordbok som ges ut av Belfrage förlag. Arbetet med webbLathunden har pågått sedan hösten 2009 och från SOF har Lathundens upphovsman Martin Sundberg tillsamman med föreningens webbansvarige Ola Rolfson deltagit. Innehållet i Lathunden har genomgått en begränsad revision. Under våren har en testversion utvärderats av en grupp intresserade kollegor och så långt som det varit realistiskt har funktionen anpassats efter testpiloternas synpunkter. Smarta flikar Liknande bokens smarta flikar med kroppsregioner återfinns dessa miniatyrbilder i högerspalten. För varje region finns ett system med flikar uppdelade i traumadiagnoser, övriga diagnoser, operationskoder, exempel på praxis för kodning samt en översiktlig skelettbild med skadediagnoser.

På samtliga sidor i lathunden hänger sökfunktionen med. Man kan antingen söka diagnos eller åtgärdskod. Det går att söka fritext med delar av ord och det går även att söka på kodnumret. För vissa koder finns det en länk till en förklaringsruta. Det gäller t ex orsakskoderna inom V och W där fjärde- och femtepositionerna visas upp i en separat liten ruta. Det finns en alfabetisk list längst upp som snabbt listar alla diagnoser som börjar på just den bokstaven. I menyn till vänster återfinns bokens förklarande kapitel, sammanställningar av särskilda diagnoser samt fraktur- och diagnosgubbarna som finns sist i boken. SOF hoppas att medlemmarna skall ha stor användning av den nya funktionen. Lathunden blir aldrig färdig, den utgör ett levande dokument som måste anpassas efter nya metoder och uppdateringar av kodsystemen. SOF-styrelsen är tacksam för alla synpunkter och förslag till förbättringar. Lathunden är ett hjälpmedel som ständigt förbättras. Och alla de som är oroliga att pappersutgåvan försvinner kan vara helt lugna. webbLathunden är ett komplement till den klassiska Lathunden. Inom kort kommer en uppdaterad tryckt version. Länk till webblathunden finns på startsidan på ortopedi.se. För att komma direkt är adressen ortopedi.se/lathund.

OLA ROLFSON

Ortopediskt Magasin 2/2010 53

Nu vet vi hur axelleden rör sig när vi lyfter armen Ont i axelleden är ett lika vanligt tillstånd som ont i ryggen och drabbar en majoritet av befolkningen någon gång under livet. Hur axelleden egentligen rör sig när man lyfter armen har intresserat forskare ända sedan slutet av 1800 talet. experimentella studier har man försökt efterlikna axelns och axelledens rörelser och samspelet mellan rörelser och muskler samt hur senor och ledband påverkas både hos friska försökspersoner och vid kronisk smärta och sjukdom. Ett problem har varit att man endast förfogat över inexakta mätmetoder. Det har heller inte varit möjligt att registrera rörelsen i axelleden under pågående armlyft. För att hjälpa patienter med olika typer av axelbesvär är det väsentligt att känna till axelledens normala rörelsemönster eftersom smärtorna ansetts orsakas av ett avvikande rörelsemönster. Kunskap om den friska och smärtande axelleden är viktig. Denna kunskap behövs för att utforma träningsprogram i avsikt att stärka muskelgrupper runt axelleden som är berörda av en sjukdomsprocess i själva leden och för att utforma kirurgiska ingrepp i avsikt att återställa normal funktion. Slutligen utgör information om axelledens normala rörelsemönster en bas för design av axelledsproteser.

Dynamisk RSA Vi har använt dynamisk RSA (radiosterometrisk analys) för att analysera hur axelleden, leden mellan ledhuvudet och ledpannan rör sig hos patienter som har ont i axeln samt även hos friska personer. I avhandlingen redovisas studier om axelledens rörelsemönster vid tre vanliga diagnostiska tester som används i diagnostiskt syfte då patienten söker på grund av smärta. Dessa tester används för att särskilja inklämningssmärta (ledhuvudet kläms mot ett benutskott som bildar tak över axelleden) och andra axelleds åkommor.

54 Ortopediskt Magasin 2/2010

Vid den första testen får patienten själv lyfta armen. n. Smärtor uppkommer i ett specifikt intervall av rörellsen (painful arc test). Vid d nästa test lyfter istället unndersökaren armen vilket et utlöser smärtor mot slutett av rörelsen (”Neer test”).. Vid den tredje testen lyftss armen uppåt under samti-dig inåtrotation, vilket utlöser smärta vid positivt utslag (”Hawkins test”). Resultaten från de två första testerna visade att armen till att börja med roterade d inåt i å för f att under pågående rörelse rotera utåt. Ledhuvudet vandrade samtidigt inåt, uppåt och framåt i axelleden. Patienter med axelsmärta skilde sig från de friska personerna så till vida att ledhuvudet vandrande i ett tidigt stadium uppåt när patienten själv lyfte armen. Sannolikt beror detta på att patienter med axelleds smärta har en försvagad inre muskel manschett vilket medför att ledkulan tenderar att vandra uppåt samtidigt som patienten lyfter armen. Det blir då för trångt mellan ledkulan och det benutskott (acromion) som bildar tak över axelleden och patienten får en inklämningssmärta. Det är första gången som man på detta sätt har klarat att analysera dels hur patienten med ont i axelleden rör sig samtidigt som hon/han lyfter armen samt hur friska personer rör axelleden vid armlyft. Vid Hawkins test vandrade ledhuvudet hos patienten med ont i axeln utåt och uppåt vilket också sannolikt förklaras av att den inre muskel-

manschetten klarar att ”håll ”hålla i” lledhuh iinte kl dh vudet när undersökningen görs. Vi såg också att cirka 2 år efter behandling normaliserades rörelsemönstret så till vida att ledhuvudet vid ”Hawkins sign” vandrade inåt, dvs. på samma sätt som hos normala försökspersoner. Behandling med operation tenderade att i högre grad än sjukgymnastik ha denna effekt. Vi kunde också konstatera att rörelsens fördelning mellan framför allt skulderbladet och själva axelleden vid aktivt och passivt armlyft var ca 50 % vardera. Detta innebär att vid maximal lyftning av armen svarar axelledens rörelse för halva rörelseomfånget. Resterande rörelser sker av skulderbladet och bålen. Denna kunskap är ny. Tidigare hade man uppfattningen själva axelleden svarade för en större del av rörelsen. Vetskap om hur skulderblad samt axelled rör sig i förhållande till varandra är av värde vid till exempel utformning av träningsprogram vid axelledssmärta.

ERLING HALLSTRÖM

Ortopediskt Magasin 2/2010 55

Neuronal Mechanisms in Tendon Healing Skador på muskel-senkomplexen är vanliga inom såväl arbetslivet som idrottsrörelsen. Både akuta och kroniska skador förekommer. Problem uppstår då senor ofta uppvisar en otillfredsställande läkningsförmåga. Senornas komplexa struktur samt knappa blodförsörjning och innervation bidrar alla till en ofta långvarig funktionsnedsättning. Idag finns en ofullständig kunskap kring de mekanismer som reglerar, och därigenom begränsar, senläkning. Ackumulerande data tyder på att det sensoriska nervsystemet deltar i regleringen under olika faser av reparationsprocessen. syfte att söka vägar att stimulera läkningsprocessen baserades denna avhandling på djurförsök (råtta) för att undersöka den lokala regulatoriska rollen av de sensoriska neuropeptiderna, SP och CGRP, under läkning av senskador. Genom att följa läkningsprocessen efter ruptur av akillessena fastslogs att den högsta förekomsten av neuronalt SP/CGRP i läkningsområdet tidsmässigt sammanföll med den maximala ökningen av organiserat kollagen. Samtidigt noterades en markant ökning av uttrycket av SP- och CGRP-receptorer parallellt med en ökning av matrix proteiner, tillväxtfaktorer och inflammatoriska mediatorer. Dessa fynd stödjer en viktig reglerande neuronal roll under proliferationsfasen. En ökad mekanisk stimulering av läkningsområdet uppnåddes genom utnyttjandet av springhjul. Detta ledde till en ökad neuronal plasticitet i läkningsområdet samtidigt som mängden organiserat kollagen ökade. Efter några veckors gipsimmobilisering, ledande till minskad mekanisk stimulering, såg man däremot en mindre mängd organiserat kollagen och en betydligt mer omogen läkningsvävnad. Dessa fynd var associerade med en kraftig minskning i uttrycket av SP/CGRP-receptorer, parallellt med en minskning av matrix proteiner, tillväxtfaktorer och inflammatoriska med-

56 Ortopediskt Magasin 2/2010

iatorer. En längre tids immobilisering (upp till fyra veckor) förefaller sålunda reducera den läkande vävnadens mottaglighet för neuropeptidstimulering, ledande till en markant hämning av läkningsprocessen. Vid en kort tids immobilisering (en vecka) såg man inte sådana effekter, viket antyder att de negativa effekterna först uppnås vid längre immobiliseringstider. Genom en kemisk sensorisk denervering (capsaicin beh) reducerades förekomsten av sensoriska neuropeptider under läkningsprocessen. De lägre nivåer av SP som uppmättes korrelerade med en minskning av tvärsnittsarean, maximal drag hållfasthet och dragspänning i den läkande senan. Samtidigt kunde höga perifera nivåer av SP kopplas till utvecklingen av förbättrade biomekaniska egenskaper. Detta är fynd som visar på betydelsen av dessa substanser under läkning. En hög preoperativ smärtkänslighet korrelerade med höga nivåer av SP och CGRP centralt så väl som perifert senare under läkningsprocessen. Dessa fynd antyder att postoperativ smärta såväl som läkningskapacitet till del kan förutses genom en preoperativ undersökning av känsligheten för smärtsamt stimuli. En hög preoperativ känslighet för smärtstimuli skulle sålunda tyda på en ökad risk för smärtproble-

matik postoperativt men också på en god läkningskapacitet. Resultaten i denna avhandling demonstrerar att regleringen av senreparation och de stimulerande effekterna av tidig mobilisering förefaller starkt kopplade till ett funktionellt intakt och snabbt svarande perifert sensoriskt nervsystem. Fynden antyder att mekanisk belastning av de läkande senorna är en förutsättning för vävnadens mottaglighet för neuronalt stimuli. Längre tids immobilisering förefaller vara ödestiger för läkningsprocessen. Störningar i nervsystemet, neuropatier, förefaller hämma läkningsprocessen genom en minskad förekomst av sensoriska neuropeptider och därigenom leda till en försämrad läkningskvalitet. Preoperativa tester av smärtkänsliheten skulle hypotetiskt kunna användas för att förutse postoperativ smärtproblematik och läkningsförmåga. Fynden ger en förhoppning om att i framtiden kunna skräddarsy rehabiliteringsprogram och/eller behandla skadade patienter farmakologiskt i syfte att reglera neuronala signalvägar och därigenom stimulera läkning under normala så väl som under olika patologiska förhållanden.

DANIEL BRING

www.DJOglobal.se

Walkers I DJO:s stora produktsortiment ingår ett av marknadens bredaste urval av Walkers. Våra Walkers täcker in indikationsområden som behandling av stabila frakturer, allvarliga och upprepade fotledsdistorsioner, mjukdelsdysfunktion och ligamentskador. Vi har även en specifik tryckavlastande modell, XP Diabetic Walker med graderad pump för optimalt tryck vid neuropati. Våra Walkers finns i storlekarna S-XL samt i barnstorlekar. Kontakta distriktsansvarig säljare för mer information eller ring 040-39 40 00.

XP Diabetic Walker

SP Walker

Nextep Contour II Walker

XP Walker

Maxtrax Walker

Den enda Walkern på marknaden som har fyra luftceller som ger en graderad, intermittent kompression vilket reducerar ödem och där igenom förbättrar förutsättningarna för callusbildning.

Maxtrax ROM Walker

DISTRIKTSANSVARIG SÄLJARE: Tveka inte att kontakta oss med frågor eller om ni önskar boka en demonstration. Johan Ström, mobil 0706-50 91 41 Gävleborg, Västernorrland, Jämtland, Västerbotten, Norrbotten

Therese Stenlund, mobil 0703-35 13 41 Stockholm (västerort + innerstan), Värmland, Örebro

Anna Gau, mobil 0761-30 57 70 Dalarna, Västmanland, Södermanland, Östergötland, Gotland

Kim Forsell, mobil 0702-09 71 19 Västra Götaland, Halland, Kronoberg, Jönköping

Achilles Wedge

Helene Stadell, mobil 0730-43 70 20 Anna Krusvar, mobil 0702-20 24 64 Stockholm (söderort+norrort) och Uppsala Blekinge, Kalmar, Skåne

HOUSE OF QUALITY BRANDS

Ortopediskt Magasin 2/2010 57

DJO Nordic AB – Murmansgatan 126 – 212 25 Malmö – Tel 040 39 40 00 – Fax 040 39 40 99 – E-post info.nordic@DJOglobal.com – www.DJOglobal.se

Några av nyck elpersonerna

bakom Ortope

diveckan i Göte

borg. Fr. v. Ola

Rolfson, Björn

Rydevik, Hele na Br

isby och Jon Ka

rlsson.

Ortopediveckan:

Spännande om sjukdomar under den afrikanska solen Det börjar dra ihop sig till en rekordstor internationell ortopedivecka i Göteborg. Med spänd förväntan ser de lokala arrangörerna fram emot att välkomna tusentals delegater från kanske uppemot ett 70tal länder till detta unika ortopedmöte. I den här artikeln presenteras ett axplock ur det mycket omfattande och spännande vetenskapliga programmet. Mötet kommer på läkarsidan att bjuda på fem plenarföreläsningar, fler än tjugo symposier och drygt fyrtio sessioner med fria föredrag samt en posterutställning med gott och väl femhundra bidrag.

58 Ortopediskt Magasin 2/2010

En rad symposier som inte kan förväntas förekomma vid en normal ortopedivecka kommer att hållas under detta kombinerade möte. Bland annat kan symposiet med titeln ”Rickets under the sun of Africa” nämnas. SICOT:s generalsekreterare Jochen Eulert från Würzburg

kommer att leda symposiet. Det kommer bland annat att handla om rakit i Nigeria och om hur sjukdomen styrs av genetiska och miljörelaterade faktorer samt om kirurgi som kan behöva tillgripas i svåra fall. Det kommer också att hållas ett symposium om det nyligen aktuella

Kända platser och sommarens fröjder väntar i Göteborg

Ortopediskt Magasin 2/2010 59

ämnet ortopedisk kirurgi vid naturkatastrofer. Ett IT-symposium kommer att diskutera hur vi använder informationsteknologi inom ortopedin och visioner om nya användningsområ-

Ortopedmilen Hur lång är en ortopedmil i Göteborg? Förbered dig för årets lopp som kommer att gå av stapeln i det natursköna Skatås/Delsjöområdet. Rätt svar 7.8 km

den och hur teknologin kommer att förändra arbetet. Vidare kommer Peter Thomsen som är professor vid avdelningen för biomaterial vid Göteborgs Universitet att moderera ett symposium om biomaterial med flera internationella föredragande. Lärdomar från de stora ortopediska kvalitetsregistren De registersymposier som hållits vid Ortopediveckan under de senaste fyra åren har varit mycket uppskattade. Kvalitetsregistren har fått möjlighet att på ett kondenserat sätt presentera de senaste nyheterna och viktiga resultat från registren. Årets symposium på onsdagen kommer såsom tidigare att modereras av SOFs vetenskaplige sekreterare Per Wretenberg men utformningen av symposiet blir annorlunda. De stora registren kommer att presenteras lite mer utförligt och med sikte på de internationella gästerna. Symposiet kommer att fokusera på hur registren kan användas för att förbättra den kliniska vardagen, ett område inom vilket Sverige är världsledande. Vidare kommer logistiken kring höft-, knä- och ryggregistren att presenteras. Hur skall vi rekrytera – och behålla – nya ortopedkollegor? Cecilia Rogmark kommer på torsdagen att hålla i ett intressant symposium om varför vissa kollegor lämnar specialiteten och hur vi skall

Abstracts?

kollegor som lämnat specialiteten. Resultaten från enkäten kommer att presenteras vid symposiet. Trots ett genuint intresse för ortopedi gjorde problem med den yrkesmässiga utvecklingen, dålig personalpolitik i allmänhet och konflikt mellan att få tid att vara med familjen och långa arbetsdagar att de valde att sluta. Det visade sig också att de kvinnliga ortopederna rapporterade sexuella trakasserier i cirka hälften av fallen. Symposiet avser att diskutera hur bättre utbildning, bättre personalpolitik och ändrade attityder kan ge den svenska ortopedin fler ST-läkare som fullföljer sin utbildning och blir kompetenta och arbetsglada ortopeder i en verksamhet med utrymme för många olika personligheter och erfarenheter. Samtidigt måste de krav som yrket ställer diskuteras. Symposiet är ett samarbete mellan Epiphysen och Kvinnliga Ortopeders Sällskap och öppet för alla intresserade. Marie Wedin kommer att tala om Läkarförbundets enkät ”Jämställt

Anmälan senast 25/7! Sista dag för anmälan till mötet är den 25 juli. Efter det datumet går det inte att anmäla sig i förväg. Det kommer dock att finnas möjlighet att registrera sig till mötet ”on-site” till en förhöjd avgift.

specialitetsval”, Ilka Kamrad på temat ”På väg att bli ortoped” och Lennart Landin diskuterar frågan ”Kan man bli ortoped på fyrtio timmar per vecka?”. Ortopediskt antiröksymposium På fredagen hålls ett symposium under ledning av Hanne Tönnesen, Köpenhamn. Johanna Adami, Stockholm, Göran Modin, Uppsala och David Warner från Rochester i USA. Rökning är ett av de största folkhälsoproblemen i Sverige. Globalt sett det ännu värre med ett förskräckande tobaksmissbruk i Asien och Afrika. SOFs kampanj för rökstopp har gett eko internationellt, och detta är en uppföljning av tidigare symposier nu med ett internationellt perspektiv.

De som fått abstract godkänt för presentation som fritt föredrag eller som poster måste anmäla sig till mötet sig senast den 25/7 annars stryks abstractet ur programmet.

Osseointegration integrerat i Ortopediveckan

rekrytera och behålla kollegor. Bakgrunden är att en hel del unga läkare inleder en ortopedisk karriär, men hoppar sedan av efter kortare eller längre tid. Avhoppen är särskilt vanliga bland kvinnliga kollegor. För att kartlägga orsakerna till avhoppen skickades en enkät ut till de

Orthopaedic Surgical Osseointegration Society (OSOS) bildades 2007 som en intresseförening för de som ägnar sig åt ortopediska tillämpningar av benförankrade protessystem. Efter två lyckade möten i San Fransisco, under ledning av tumörortopeden Richard O’Donnell från UCSF, kommer föreningen i år

60 Ortopediskt Magasin 2/2010

Sommarens bästa party Onsdagkvällens ”Fun-night” på Trägårn förväntas bli sommarens bästa party. Här väntar mingel, mat, drinkar, live-band, dans och överraskningar.

att hålla sin internationella konferens som en delvis integrerad del av Ortopediveckan. Rickard Brånemark, som är hedersmedlem och blivande president, kommer att vara mycket delaktig i mötet i Göteborg som går under titeln ”3rd International Conference - Advances in Orthopaedic Osseointegration”. Historisk händelse Från organisationskommittén kan man hälsa att alla tunga och svåra beslut är fattade – mat och underhållning är bestämd, klädfrågan är löst och utformningen av kongressväskan är färdig. Nu väntar slutspurten. Det här mötet kommer att bli den hittills största ortopediska sammankomsten i Sverige. Se till att vara där och ta del av och bidra till denna historiska händelse.

OLA ROLFSON Göteborg

Opponenten Olle Svensson skakar hand med Mohit Bhandari efter den synnerligen roande holmgången i aulan på Mölndals sjukhus.

Honnör för svensk forskning En internationell berömdhet som försvarar sin disputation i Sverige som en honnör till vår forskning - jo, det är faktiskt sant!

et vackra vädret och fredagseftermiddag till trots samlades en stor skara åhörare för disputation i aulan på Mölndals sjukhus. Den internationellt kände höftfrakturforskaren Mohit Bhandari, Kanada, skulle nämligen försvara sin avhandling ”The femoral neck fracture – current evidence and future directions”. Att det var en respondent med kvalifikationer över det vanliga märktes då Olle Svensson inledde med att uttrycka sin beundran för Bhandaris arbete, men han utlovade ändå den ”dog fight” en opponent förväntas stå för. Han noterade också med glädje att en disputation inte har någon tidsgräns, då avhandlingen omfattade 15 artiklar… Dessa samlades i fyra temata: Femoral Neck Fractures: To Fix or Not To Fix; Current Chal-

lenges and Future Opportunities in Fixation; Predicting Outcome och Future Directions: The Need for Large, Clinical Trials. Bhandari presenterade sina studier både intressant och effektivt, vilket ledde till en oortodox applåd efter denna del av akten. Olle Svenssons opposition var också föredömlig, han undvek att fastna i detaljer och förde en diskussion om behandlingsprinciperna. Han lyfte också den ortopediska blicken bort från collum och implantat mot patienten som helhet samt framtida förbättringsmöjligheter. När Bhandari ombads sammanfatta sina viktigaste tankar nämndes en fortsatt analys av osteosyntesens möjligheter, med fokus på att undvika benlängdförkortning och på att utveckla medel som befrämjar läkning. Bhandari har t ex visat att benförkortning på mer än en

centimeter ger sämre livskvalitet, speciellt avseende funktion. Att bättre specificera grupper lämpade för olika operationsmetoder samt att inkludera dementa i studierna, tyckte han också var viktigt. Efter att aktörerna enats om att ”the bad results of nailing are the results of bad nailing” (Watson-Jones) kunde betygsnämnden – Jan Tidermark, Helena Brisby, Björn Rydevik – snabbt enas om ett godkännande. Att Bhandari valt en gäststudentsession vid Göteborgs universitet för en relativt senkommen doktorsgrad förklarade han som ett erkännande av den svenska höftfrakturforskningens betydelse och en väg till framtida samarbete.

CECILIA ROGMARK

Ortopediskt Magasin 2/2010 61

Amputee sports clinic 2010 Amputee sports clinic startade 2007 och är ett evenemang som växer år för år. Målsättningen är att visa amputerade vilka möjligheter som finns, trots handikappet. I år deltog ett flertal OS-meriterade idrottare, som lärde ut hur de tränar, till glädja och nytta både för vardagsmotionären och för den som siktar på en tävlingskarriär. r 2007 tog Lee Nolan, PhD, initiativet till att skapa en idrottsdag för amputerade i Jönköping. Liknande evenemang hade tidigare arrangerats i Stockholm med god respons. Syftet med dagen är att skapa ett forum där amputerade får möjligheten att prova på olika idrotter samt få lyssna till betydelsen att våga vara aktiv med sin protes. Lee Nolan har genom sin forskning visat hur det dagliga livet för den amputerade kan förbättras med regelbunden träning. Dagen har sedan starten 2007 ökat i popularitet och på fyra år har deltagarantalet fyrdubblats och är numera ett etablerat evenemang. Evenemanget är ett samarbete mellan ortopedtekniska avdelningen Södra Älvsborgs sjukhus, Hälsohögskolan i Jönköping samt Team Ortopedteknik. Till årets Amputee sports clinic fanns även flertalet representanter från svenska handikappidrottsförbundet på plats för att presentera de möjligheter de har att erbjuda de amputerade som vill bli mer aktiva.

Deltagare från 8 till 80 Till årets amputee sports clinic var fler än 100 st deltagare anmälda till dagen. Av dessa var 40 st ben- och armamputerade. Uppslutningen var god, 97 st deltagare kom varav 37 ben- och armamputerade. Deltagarna kom huvudsakligen runt om från södra Sverige, men även från Danmark. Den äldste deltagaren var 80 år och den allra yngsta 8 år. Deltagarna som kommer till dagen har alla olika erfarenheter av idrott och vi bjuder också in mer erfarna protesidrottare som fungerar som förebilder under dagen. I år hade deltagarna möjlighet att lyssna till Håkan Axelssons satsning mot Paralympics i Vancouver 2010. Håkan är underbensamputerad och åker längdskidor i världscupen. Hå-

62 Ortopediskt Magasin 2/2010

Håkan och Peter tackar varandra för god kamp efter att ha blivit tvåa och trea i löpningen.

kan föreläste om sin elitsatsning och hur han tvingas anpassa den utifrån sina förutsättningar som amputerad samt synskadad. En annan deltagare, Leif Axelsson (ordförande KFA) berättade också hur han anpassat sin träning efter sin situation som amputerad. Leif, som är bilateralt underbensamputerad samt bilateralt underarmsamputerad, visade hur han styrketränar samt de proteser han använder i sin träning. En återkommande och mycket populär aktivitet som har funnits med sedan 2008 är gympapasset lett av Gith Jansson, leg sjukgymnast vid Gåskolan i Göteborg. Passet, som är anpassat för amputerade, kan genomföras såväl med som utan protes. Övningarna är fokuserade på de muskelgrupper som är viktiga för en effektiv och funktionell gång. Passet är tufft men välbehövligt och nyttigt. En deltagare tyckte att bara gympapasset i sig är värt resan från Stockholm! Under dagen gavs deltagarna även möjlighet att prova på spjutkastning med hjälp

av Bo Larsen, benamputerad och som satsar på elitnivå i spjutkastning. En annan populär aktivitet var Västragötaland handikappsidrottsförbunds aktivitet, cykling. Förbundets representant, Mikael Lindgren samt deltagaren Hans Andersson (bilateralt underbenamputerad) visade lösningar för att motionscykla. Med sig hade de även en handbike vilket var mycket uppskattat av många deltagare! Förutom alla de aktiviteter som deltagarna erbjuds finns samtliga större leverantörer av proteskomponenter på plats under dagen. Deltagarna ges möjlighet att i en utställning få titta på proteskomponenter samt ställa frågor direkt till leverantörerna. I viss utsträckning (om deltagarens befintliga protes tillåter) ges det möjlighet att få prova en specifik protesfot för löpning. Dagen avslutades senare med en löpartävling samt en basketmatch. Löpartävlingen hade i år 10 deltagare där alla satsade allt. I basketmatchen gick det som vanligt hårt till men alla var mycket glada och nöjda när dagen var över! Dagen är ett enormt viktigt forum för våra patienter och för oss som arbetar med protesrehabilitering. Brukarna får tillfälle att träffa varandra och utbyta erfarenheter samtidigt som de lär sig nya möjligheter att idrotta med protes. En av deltagarna citerade dagen så här; ”Varje träff sparar ett halvårs rehabilitering”. För alla er som vill komma igen, och för er som inte hade möjlighet att delta i årets upplaga återkommer Amputee Sports Clinic lördagen 8/1 2011! Har ni frågor eller vill kom i kontakt med Amputee sports clinic, maila gärna jessica.crafoord@vgregion.se

JESSICA CRAFOORD Leg ortopedingenjör, Södra Älvsborgs sjukhus

PERFECT SURGERY IS IN YOUR HANDS. BUT PERFECT PLANNING IS IN YOUR FINGERTIP

Web-based and PACS-independent, Sectra Preop Online will simplify your planning process enormously. With just a few clicks, you can plan almost any hip and knee surgery, with absolute precision. How? Many reasons. Easy-to-use

clickguides is one. Another is ﬁngertip access to 50,000 prosthesis templates from all leading manufacturers, the largest database by far. But don’t take our word for it. Check out the demo for yourself at preoponline.com

Bättre rehabilitering av amputerade i Nyköping Hösten 1992 startade rehabiliteringskliniken vid Nyköpings lasarett en poliklinisk protesträningsgrupp (gåskolan) som en del av ett mer systematiskt vårdprogram för patienter med benamputationer.

fter att vårdpersonalen år 2007 gått igenom rutinerna kring personer med benamputationer konstaterades att det fanns relativt vattentäta skott mellan ortopedavdelningen, gåskolan och övriga aktörer, såsom fotvården, distriktssköterskan osv. Riktlinjerna som fanns upplevdes omoderna och vårdtiderna onödigt långa. Efter denna analys av läget konstaterades att något borde göras åt saken och verksamheten i Hässleholm fick bli vår ledstjärna eftersom deras arbetssätt varit mycket framgångsrikt. I slutet av 2007 åkte representanter från olika professioner tillsammans till Hässleholm, och efter besöket bestämde vi oss för att efterlikna deras multidisciplinära koncept. Målsättningen var att förkorta vårdtiden samt att korta ner tiden till första protesförsörjning, detta genom en integrerad vårdkedja med fasta behandlingsrutiner för alla. Före besöket i Hässleholm var det läkarnas preferenser som avgjorde vilket typ av snitt som användes vid amputation i Nyköping. Postoperativt användes gipsförband i cirka tre veckor och först när amputationssåret var helt läkt togs en avgjutning av stumpen för att påbörja tillverkningen av protesen. I Hässleholm utför man som standard underbensamputationer med sagittellt snitt. Istället för gipsförband sätter man postoperativt på ett stelt vakuumförband i 5-7 dagar för ödembehandling. Fördelar med vakuumförband är bland annat att man lätt kan ta av det för att inspektera stumpen samt att man enkelt kan anpassa det efter volymförändringar av stumpen. Efter att vakuumförbandet tagits av börjar kompressionsbehandling med användning av silikonhylsa efter ett successivt stegrande schema. Silikonhylseanvändning i kombination med det sagittella snittet har visats ge stumpen en fördelaktig form för kommande protesbruk. Vid gynnsamma förhållanden möjliggör det här arbetssättet protesförsörjning av nyamputerade redan efter ca tre veckor med hjälp av MSS (Modular Socket System), d.v.s. direktlaminering av proteshylsa på patienten.

64 Ortopediskt Magasin 2/2010

Efter besöket i Hässleholm började arbetet med att implementera ett liknande vårdprogram i Nyköping. Idag är sagittellt snitt, stelt vakuumförband, silikonhylseanvändning och MSS rutin även här. Ett lager av silikonhylsor finns både på gåskolan och hos Aktiv Ortopedteknik för att minimera väntetid för behandling. Jämfört med tidigare är vi idag mycket mindre restriktiva när det gäller att protesträna trots att amputationssåret inte är helt läkt. Patienter som tidigt blir protesgångare får en snabbare sårläkning, minskad risk för reamputation, generellt bättre hälsotillstånd samt minskad risk för postoperativ mortalitet. Förändring av gåskoleverksamheten Redan veckan efter amputationen kan patienten börja träningen i gåskolan med att armcykla, träna ledrörlighet samt träna förflyttning utan protes. Tidigare skedde detta först efter att gipset avlägsnats. I början besöker patienten gåskolan två dagar i veckan och träffar hela vårdteamet en gång i veckan. I teamet ingår en läkare, tre undersköterskor varav en med sårvårdsinriktning, två ortopedingenjörer, en sjukgymnast och en kurator. Att patienterna kommer ner till gåskolan för träning redan när de ligger inne på avdelningen efter amputationen är mycket positivt. Det har underlättat övergången till öppenvårdsträning samt gjort hemgången lättare att acceptera för patienterna eftersom de redan under sjukhusvistelsen bygger upp sitt kontaktnät med teamet. Patienten sätter tillsammans med sjukgymnasten upp en målsättning för sin rehabilitering och utifrån denna målsättning sker individuell träning och val av proteskomponenter. Träningen pågår tills patienten uppnått målsättningen med rehabiliteringen och därefter finns det en livslång möjlighet för patienten att komma till gåskolan en gång i månaden. Detta ger en tryggare vårdsituation för patienterna och fler kan återgå till eget boende. För vårdpersonalen innebär teamarbetet ett enklare och effektivare sätt att arbeta. En gång i veckan träffas största delen av teamet för pro-

tesrond där patienternas utveckling stäms av ur de olika teammedlemmarnas perspektiv. Uppstarten av det nya vårdprogrammet har fört mycket positivt med sig, men förändringen gjordes inte i en handvändning. Arbetet med starta upp ett nytt vårdprogram för benamputerade var en utmaning. När vi tittar i backspegeln inser vi att det finns sådant som skulle ha kunnat fungera bättre. Bland annat låg ansvaret för förändringsarbetet på endast en person, vilket gjorde arbetet mycket sårbart. Denna sårbarhet fick vi verkligen erfara då den ansvariga läkaren plötsligt fick arbete på annat håll. Följden av detta blev att vi så småningom återgick till de gamla vanliga rutinerna igen, men skillnaden var att det nu fanns en vilja och förståelse för att förändring var nödvändig. På initiativ från flera ur personalen som varit inblandade i det tidigare förändringsarbetet började vi efter en tid återigen arbeta utifrån de mål som ursprungligen hade satts, detta gjordes utan formella beslut från ledningen. Ett exempel på något som försvårat förändringsarbetet, där den tidiga protesförsörjningen är en del, har varit att det har uppkommit blåsor på huden hos vissa patienter vid

användning av silikonhylsan Iceross Original som är standard för kompressionsbehandling av nyamputerade. Det är fortfarande oklart varför blåsor uppstår men de har försvunnit när vi har satt på andra typer av silikonhylsor, till exempel Iceross Dermo och vissa av Otto Bocks silikonhylsor. Som följd av detta tittar vi på om olika hudvårdsprodukter kan minimera problemen med blåsor. Framtida utveckling Nästa steg är att försöka förbättra kontaktytorna mellan de olika avdelningarna/professionerna. Det är önskvärt att öka samarbetet mellan exempelvis ortoped och OTA, mellan rehabavdelning och gåskola, mellan vårdcentral och fotvård o.s.v. Trots att detta samarbete har blivit bättre sedan förändringsarbetet startade finns det fortfarande en hel del kvar att jobba vidare med. Ett exempel på att samarbete är viktigt är att det är bra om sårbehandling sköts på samma sätt av distriktssköterskan som av undersköterskan i gåskoleteamet. För att säkerställa att det nya vårdprogrammet följs och att information till ny personal finns tillgängligt bör rutinbeskrivningar do-

kumenteras. Det bör även dokumenteras mätbara data för att kunna utvärdera hur vårdprogrammet fungerar och kontrollera om målen uppnås. Det är även önskvärt att rutiner etableras för att kunna erbjuda träningstillfällen på gåskolan för patienter som varit amputerade sedan en längre tid tillbaka. För att vägen till förändring ska gå lättare och för att minska sårbarheten i ett förändringsarbete som detta är vår rekommendation att etablera en projektgrupp med deltagare från alla bidragande professioner istället för att en person ensam ska bära ansvaret. Varje profession ska äga sina yrkesspecifika frågor och gruppens funktion ska vara att samordna och ansvara för kunskapsinhämtning. Som med all förändring i en organisation måste man vara medveten om att det tar tid innan nästa steg går att genomföra. Ett studiebesök i en fungerande verksamhet är kanske tillräckligt för att bestämma målsättningen, men det krävs dock mer kontakt och erfarenhetsutbyte för att klara de praktiska detaljerna. Man måste även tänka igenom sin egen organisations förutsättningar för att kunna översätta rutinerna från den fungerande

verksamheten till sin egen verksamhet. Att få till stånd multidisciplinära team är inte lätt och det krävs stöd från ledningen. Ledningen behöver inte vara den som driver processen. Vi har visat att ett förändringsarbete kan drivas av personal från de berörda professionerna. Att ledningen är lyhörd och stödjer initiativ från personalen är en förutsättning för att kunna utveckla en väl fungerande vårdkedja med ett multidisciplinärt tankesätt. Vi är övertygade om att samarbeten i multidisciplinära team kortar vårdtider och ger betydligt bättre förutsättning för rehabilitering oavsett vilken grupp av patienter det gäller.

BO ANDERSSON Leg. ortopedingenjör vid Aktiv Ortopedteknik i Sörmland AB

LINDA MATHISEN Leg. ortopedingenjör vid Aktiv Ortopedteknik i Sörmland AB

PETER NIXON Leg. sjukgymnast vid rehabiliteringskliniken Nyköpings lasarett

ANNA BILLE t.f överläkare vid rehabiliteringskliniken Nyköpings lasarett

Ortopediskt Magasin 2/2010 65

IN-

SPALTEN Podiatrisk oenologi ...eller vin för fotkirurger.

tt fötter och vin hör ihop tänker kanske inte de flesta på. Fötter har dock en stor betydelse vid vinframställning. Det ursprungliga sättet var att druvorna trampades sönder med fötter så att man fick fram druvsaften utan att krossa kärnor eller stjälkar. I modern vinframställning så startar man med att ta bort stjälkarna, antingen manuellt eller med maskin för att därefter krossa druvorna med en särskild vinpress (Fouloir på franska). Man försöker få ut så mycket must som möjligt utan att förstöra kärnorna. Det blir en sörja av must, fruktkött, druvskal, kärnor och ev kvarvarande stjälkar, som sedan kan pumpas över till jäskar. Fötterna kommer till heders Fortfarande finns det enstaka vingårdar som håller fast vid den gamla tekniken att fottrampa druvorna, kanske framför allt i Portugal. Quinta do Crasto som funnits på beställningssortimentet tillhör Portugals absolut bästa vinhus och har hållit fast vid fottrampning i stora cementkar, lagares. Deras viner har höjts till skyarna av vår svenske vinexpert Bengt-Göran Kronstam. Quinta Vale D Maria som också kommer från Douro-området gör sitt vin på samma sätt och håller också hög kvalitet. Håll utkik efter dem! Även vissa högklassiga portviner som Quinta de Terra Feita från Taylor Fladgate & Yeatman håller fast vid fotmetoden. Sydafrikas främsta ”portvin” görs av den kända vingården Allesverloren på de klassiska port-

66 Ortopediskt Magasin 2/2010

vinsdruvorna och det är bara de allra senaste årgångarna som man slutat att fottrampa druvorna. Den som finns i Sverige, Allesverloren Fine Old Vintage 2006, är det lite oklart om hur druvorna pressades. Det finns fottrampade viner även från andra länder som The Deal från Sundance Vineyard i Washington, USA, men oftast rör det sig om små producenter, så vi får sällan dessa viner till Sverige. Vin till cheeseburgaren Det finns även viner som har namn som anknyter till foten eller delar därav. I denna spalt har tidigare ”Talus” presenterats, som är en vingård som ligger nästan 20 mil öster om San Francisco i området Lodi. Det finns ett 20tal vingårdar i området där Talus är en och gör ett brett sortiment av både vita och röda viner. Lodi har medelhavsklimat och det är mest sandjordar som ger bra förutsättningar för vinodling. Vinerna håller rätt hög kvalitet precis som övriga viner från området. ”Wine Enthusiast” skrev om Talus; ”This country style wine has thick tannins and some green acidity that calls for very rich, simple fare, such as a cheeseburger or sloppy joe.” Något att komma ihåg vid nästa Amerika-resa? Annars finns Talus att köpa i Sverige i flaska med Zinfandel och i kartong med Chardonnay. Från Ribera del Duero-området i Spanien finns andra viner som kan vara av intresse för fotkirurger. Emilio Moro gör Malleolus och Malleolus de Valderamiro från två olika vin-

gårdar, båda med varianter av Tempranillodruvan. De jäses i fat av amerikansk ek, men lagras sedan i franska ekfat. Bägge finns just nu på Systembolaget. Det är täta kraftiga viner som kan lagras och har kraftig smak av mörka bär och ekfatslagring. Vingårdens tolkning av namnet Malleolus är ”liten hammare”, men i ortopediska sammanhang så betyder ju namnet något annat. En annan bodega från samma område gör Tarsus, som ju brukar översättas med vrist eller ”fotrot” eller ”bakfoten”. Vinet Tarsus görs av enbart Tempranillo och är ett djuprött vin med inslag av bär och ek. Det anses att man i smaken kan känna av ett franskt inflytande. Den afrikanska foten Foot of Africa är ett vin från Sydafrika som gjort stor succe i Sverige. Av Aftonbladet ansågs det 2009 som ”Sommarens fyndvin” och ”Bästa köp” av DN och finns såväl på flaska som i kartong på Systembolaget De två olika röda vinerna är blandviner med Shiraz som huvuddruva medan det vita är av druvan Viognier. Dessa vin tillhör de mest sålda i Sverige. Two left feet är gjort av firman Mollydooker från South Australia, som gör vänsterhänta viner som jag skrivit om i denna spalt i ett tidigare nummer av OM.

TORE DALÉN

One system for every need

(QJLQHHULQJ SHUIRPDQFH WR WKH QH[W OHYHO"

www.nmsmedico.com Telefon 031 337 90 30 Din samarbetspartner i en värld av leverantörer Ortopediskt Magasin 2/2010 67

Riktlinjer från NICE 1

Trombosprofylax vid ortopedisk kirurgi Höftfrakturer: 4 veckor postoperativt. Höftartroplastik: 4 veckor postoperativt om patienten har en eller flera riskfaktorer – immobilisering, cancer, tidigare VTE, ärftlig trombosbenägenhet m.fl.

FAKTA OM FRAGMIN®: – över 20 års effekt- och säkerhetsdata 2 – förmånligt prissatt 25-pack anpassad för den förlängda profylaxen polikliniskt 3

FRAGMIN® – EN VÄLBEPRÖVAD TRYGGHET

1. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) guideline 46, Developed by the National Collaborating Centre for Acute Care, April 2007. 2. D. Bergqvist. Dalteparin: over 20 years of clinical experience. EJHP Practice. 2008;14(2):38-44. 3. www.tlv.se/beslut/sok/lakemedel (välj Produkt: Fragmin® och Företag: Pfizer).

Pfizer AB 191 90 Sollentuna Tel 08-550 520 00 www.pfizer.se

Fragmin® (dalteparinnatrium). Rx. Ingår i läkemedelsförmånen. Godkända indikationer: 1. Behandling av akut djup ventrombos och lungemboli när trombolytisk behandling eller kirurgi inte är aktuell. 2. Cancerpatienter: Behandling och sekundär-prevention av djup ventrombos och lungemboli. 3. Trombosprofylax vid kirurgi. 4. Profylax till patienter med kraftigt ökad risk för venös tromboembolism och som är tillfälligt immobiliserade p.g.a. akut sjukdomstillstånd som t.ex. hjärtinsufficiens, andningsinsufficiens, allvarlig infektion. 5. Instabil kranskärlssjukdom (instabil angina och icke Q-vågsinfarkt). 6. Trombosprofylax-antikoagulation vid extrakorporeal cirkulation under hemodialys och hemofiltration. Kontraindikationer: Överkänslighet för Fragmin eller andra lågmolekylära hepariner och/eller heparin t.ex. tidigare konstaterad eller misstänkt immunologiskt medierad heparininducerad trombocytopeni (typ II). Akut gastroduodenalt ulcus och hjärnblödning eller annan aktiv blödning. Svår koagulationsrubbning. Septisk endokardit. Skador och operationer i centrala nervsystemet, öga och öra. Punktion av spinalkanalen och samtidig behandling med höga doser Fragmin (såsom vid behandling av akut djup venös trombos, lungemboli och instabil kranskärlssjukdom). Styrkor: 2500 IE/ml, 10000 IE/ml, 25000 IE/ml. Förpackningar och priser: se fass.se. För gällande priser på sjukhusartiklar på rekvisition, se regionala upphandlingsavtal. Datum för senaste översyn av produktresumén 2008-09-24. För mer information se www.fass.se

68 Ortopediskt Magasin 2/2010