OM3-08

Ortopediskt Nummer 3 / 2008 Grundad 1979

Ortopediveckan:

Tema kvalitet och säkerhet lockade rekordmånga Nya rön om rökavvänjning Ortoser för barn med CP

Ortopediskt Redaktion Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening, och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år 2008 vecka 13, 23, 40 och 52.

Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare: Professor Olle Svensson, Ortopedkliniken, Norrlands Universitetssjukhus, 901 85 Umeå, tel 090-785 00 00, fax 090-13 74 55, e-post olle.svensson@orthop.umu.se

Redaktion: Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Länssjukhuset, 301 85 Halmstad, tel 035-13 12 59, e-post anders.wykman@lthalland.se Fackredaktör Börje Ohlsson, 0417-310 26. epost: borje@ohlsson-reklam.se Ortopedingenjör Magnus Lilja, SOIF, Gjuterigatan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76, e-post m.lilja@ossur.com Specialistläkare Karin Andersson, Visby lasarett, 621 84 Visby, tel 0498-26 81 75, fax 0498-26 81 89, epost karin.andersson02@hsf.gotland.se

Redaktionsadress: Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61. e-post: borje@ohlsson-reklam.se Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Hemsida SOF: www.ortopedi.se Manuskript och annonser skickas till redaktionsadressen ovan.

Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post sofkansli@ortopedi.se.

Prenumeration: 4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 200:– per år.

Annonspriser: Omslag sista sida Omslag, insida Helsida Halvsida Mindre annonser

16 800:– 15 200:– 13 800:– 11 000:– 35:-/sp.mm.

Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast två veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.

Ytterligare information/frågor/prisuppgifter för andra önskemål (t ex istoppsblad) samt bokning av annonser: Eva Evedius, Tel 0411-197 69, 070 646 81 43 eva.evedius@telia.com Upplaga: 2.000 ex.

Tryck: Centraltryckeriet, Ystad, 2008. Nr 3.

Hårda vetenskapliga strider utkämpades i Halmstad.

Läs mer på sid. 6. FOTO: Börje Ohlsson.

innehåll ledaren Viktigast att inte skada

5

“light”-kongress EFORT i Nice

38

ortopediveckan Vetenskaplig översikt

6

nof Succémöte i Amsterdam

40

utställningen Bildreportage

10

ulf nilsonne en förgrundsgestalt ur tiden

42

james reason Ostteorins skapare

12

sk-kurser Och liknande kurser

44

rökavvänjning Minskar komplikationer

14

sof-hörnan Stipendieregn

46

diabetesfoten Antalet amputationer kan halveras

16

kvinnliga ortopeder Möte i Visby

48

oj, vilken fest!

Festligt i Halmstad

18

ortosbehandling För barn med cerebral pares

50

halmstad Om sportiga ortopeder

22

ortopedisk forskning Vad ska den syssla med?

52

konst och golf Är golf konst?

24

osseointegrerade proteser En uppdatering

54

ortopedexamen Därför tog vi den

26

nacka närsjukhus Ovanligt framgångsrik verksamhet

58

oxfordprotesen Jubileum i Skövde

32

acta orthopaedica En historisk exposé

61

angelica frithiof En turbo i vården

36

vinspalten Finns miljövänligt vin?

66

Medarbetare i detta nr: Olle Svensson, olle.svensson@orthop.umu.se, Per Wretenberg, per.wretenberg@karolinska.se, Karin Andersson, karin.andersson02@hsf.gotland.se, Göran Boëthius, goran.boethius@karolinska.se, David Chalom, david.chalom@lthalland.se, Henrik Dahlstrand, henrik.dahlstrand@karolinska.se, Ola Rolfson, ola.rolfson@vgregion.se, Börje Ohlsson, borje@ortopedisktmagasin.se, Ulf Svärd, ulf.svard@vgregion.se, Kent Fall, kent.fall@simris.nu, Åke Karlbom, ake.karlbom@hsf.gotland.se, Richard Wallensten, richard.wallensten@karolinska.se, Ian Goldie, Andris Kriecbergs, Pelle Netz,pelle.netz@telia.com, Kristina Åkesson, kristina.akesson@skane.se, Gunilla Göthe, sofkansli@ortopedi.se, Ylva Bodén, ylva.boden@dll.se, Åsa Bartonek, asa.bartonek@ki.se, Per Aspenberg, per.aspenberg@inr.liu.se. Rickard Brånemark, rickard.branemark@vgregion.se, Lars-Magnus Jansson, lmj@lmjmedia.se, Rolf Önnerfält, rolf.onnerfalt@ort.lu.se

Primum est non nocere

E

n av Hippokrates grundregler är att det viktigaste är att inte skada. Den regeln är än viktigare idag när det finns ett så stort antal potenta farmaka och extensiva operationer. Forna tiders medici hade ju inte tillgång till en så stor och potentiellt farlig arsenal som vi har, speciellt som indikationerna har vidgats inom alla kirurgiska specialiteter. Först under 60- och 70-talen började man elektivt operera äldre personer - och med äldre menade man då 60- respektive 70-åringar. Gamlingarna lämnades åt sitt öde. Idag finns det väl knappast några kronologiska gränser för vilka man ska sätta kniven i. Medaljen har naturligtvis en baksida: misslyckanden och komplikationer. Här har man inte sällan inom medicinen haft en överslätande för att inte säga fatalistisk attityd när det gäller misslyckanden. Speciellt idag, när återbesök anses onödiga, för att inte säga kontraproduktiva, får ju många operatörer sällan se vad de ställer till med - och ej heller få bekräftelse när man lyckas. Det har inte gynnat utvecklingen. Man kan göra samma fel igen och igen och igen, och fortfarande kalla det för klinisk erfarenhet.

Som alltid i dylika resonemang anför man vanligen olika industrier, som har mer eller mindre rigorösa säkerhetskrav - allt beroende på hur stor kostnad ett misslyckande drar med sig. Men säkerhetskraven beror också på hur pass iögonenfallande misslyckandena blir, eller hur pass utspridda de är: jämför exempelvis vägtrafikolyckor med flygolyckor, förlista oljetankers med omärkliga utsläpp. Inom flyget räknar man med att ett bolag tål en, men knappast två, större olyckor, medan trafikolyckor är så vanliga men utspridda att de sällan når vänsterkrysset, dvs den övre vänstra delen av första sidan på dagstidningarnas första sida. Men även inom tillverkningsindustrin är det dyrt att prångla ut alltför dåliga produkter - just för att det är dåligt för affärerna.

Så gör vi ju inte i sjukvården. Dels är konsekvenserna ofta katastrofala, och svåra att ersätta med pengar. Dels är det ofta svårt att i efterhand rekonstruera komplexa händelseförlopp. Men ofta uppmärksammas inte komplikationer överhuvudtaget. I Sverige var man föregångare med att inrätta en patientförsäkring. (En av anledningarna till att patientförsäkringen instituerades, var de förödande konsekvenserna av protesinfektioner, något som man då inte kunde hantera på samma sätt som idag). Patientförsäkringen bygger på en listig och finurlig konstruktion, nämligen facit-resonemanget: om man hade vetat innan behandlingen vad som sedan uppdagades, och hade kunnat handla annorlunda, så kan patienten få ersättning. Detta eleganta hypotetiska resonemang innebär att man inte behöver visa att någon är skyldig eller vållande.

Statistiskt sett är sjukhussängar de mest farliga ställena att vistas i. Det gör också att man inte alltid höjer på ögonbrynen om patienterna dör eller får komplikationer. Komplikationer kan vara vanliga eller ovanliga, men ofta kommer de bort. Dels är det obehagligt och jobbigt att hantera och analysera sina misslyckanden, dels märks de ofta inte.

Märkligt nog så kan man förledas att tro att vanliga komplikationer är ofrånkomliga. Illustrativa exempel var länge de nosokomiala infektionerna. Fordom ansågs det att varbildande infektioner var ett gott tecken - pus bonum et laudabile - eftersom anaeroba infektioner ofta var direkt dödande. En märkesperson att rensa upp i infektionsträsket var Florence Nightingale. Hon var en av de första som använde statistiska metoder i det praktiska sjukvårdsarbetet. Med noggrann statistik, såpa, vatten och rotborste, ändrade hon sjukvården i Krimkriget, så att inte längre fler soldater dog av infektionssjukdomar än skador, vilket väl ändå får anses vara ett humanitärt framsteg i krigskonsten.

Ortopedin kommer på en föga hedrande andra plats när det gäller storleken på utbetalda skadestånd av patientförsäkringen (PSR), närmare 70 miljoner kronor årligen. Den summan motsvarar heller inte de reella kostnaderna på långt när, eftersom de indirekta kostnaderna överväger när det gäller rörelseorganens sjukdomar. Som nämnts i föregående nr av OM, har SOF inlett ett projekt med bl a PSR: Protesrelaterade infektioner ska stoppas, PRISS. På halmstadsmötet träffades en tvärprofessionell och -disciplinär arbetsgrupp som identifierar vilka åtgärder som kan göras från första mottagningsbesöket tills patienten är rehabiliterad - för att minska risken för protesinfektioner i höft och knä. Under hösten kommer vi att presentera modeller för pilotprojekt, och material kommer fortlöpande att presenteras på SOF:s hemsida och nyhetsbrev.

Processer eller projekt i all ära, men ofta har de bara en övergående effekt. Den kanske viktigaste åtgärden är nog att ändra förhållningssättet, och att man på den egna kliniken ständigt måste vara beredd att diskutera sina komplikationer eller oförutsedda händelser. På många amerikanska sjukhus har man regelbundna konferenser, M&M, mortality & morbidity, där det är ett krav på att alla komplikationer eller oväntade händelser ska diskuteras och analyseras förutsättningslöst. Det anses att det är en värre synd att sopa under mattan, än att öppet redovisa vad som verkligen inträffat. Det kräver ett öppet klimat där man inte reflexmässigt bestraffar begångna fel eller misstag.

Det tar tid och resurser - men om inte professionerna gör det, kommer någon annan att göra det åt oss. Samtidigt måste man komma ihåg att det kan bli för mycket av det goda. Ett exempel var haveriet av rymdfärjan Columbia, som delvis berodde på att man satsade så mycket energi på arbetet med en säkerhetsdetalj, värmesköldarna, så att man försummade översynen av tätningarna av bränslerören. Ett framgångrikt säkerhetsarbete kräver därför helhetsbedömningar som endast hälsoprofessionerna kan göra, inte någon central myndighet. Moroten är effektivare än piskan.

OLLE SVENSSON

Patientsäkerhet - och mycket, mycket mer Ortopediveckan i Halmstad präglades av temat patientsäkerhet, ett ämne som är den stora utmaningen för ortopedin de närmaste åren kanske rent av en ödesfråga. Men en hel del annat avhandlades också.

Här ger vi en sammanfattning. rtopediveckan gick detta år av stapeln i det vackra Halmstad och Tylösand. Ett digert vetenskapligt program hade satts ihop för att tillfredställa så många intressen som möjligt. Veckan bjöd på en rad högintressanta symposier och föredrag. Här följer en sammanfattning.

På tisdag förmiddag hölls ett möte för verksamhetschefer och professorer. Där diskuterades flera viktiga övergripande frågor för ortopedins framtid. Susanna Söderström från styrelsen redogjorde för spur-inspektionerna där ortopedin ligger väl framme och där man nu också för första gången underkänt ST-utbildningen på ett ställe nämligen Ängelholm/Helsingborg. Det framkom tydligt att det var organisatoriska beslut som legat till grund för detta underkännande vilket man nu försöker åtgärda. Möjligen kommer man i framtiden att se mer av denna problematik och hur detta skall hanteras diskuterades. På mötet diskuterades också kvalitetsfrågor, planeringssystem, nya benbanksdirektiv samt direktiv för sjukskrivning beträffande rörelseorganens sjukdomar. Lars Lidgren framhöll där att rörelseorganen står för en tredjedel av alla kostnader för sjukskrivning samt att projekt pågår för att få mera gemensamma riktlinjer. I september 2009 kommer man att anordna den sk ortopedimarschen och samtliga ortopedkliniker i Sverige uppmanas att delta. Vidare information om detta kommer.

O

Patientsäkerhet Det vetenskapliga programmet inleddes efter lunch på tisdagen med två symposier. På det första diskuterades ortopediveckans huvudtema ”Kvalitet och patientsäkerhet”.

Här talade bl. a. säkerhetsgurun James Reason (se spearat intervju).

6 Ortopediskt Magasin 3/2008

Professor Carl Stanitski, en av världens ledande experter på barnfrakturer, var en mycket uppskattad gästföreläsare.

Det andra leddes av föreningens ordförande Olle Svensson och där diskuterades fragilitetsfrakturer. Man konstaterade bland annat att bisfosfonatbehandling för att reducera frakturrisken hos osteoporotiska patienter nu är mycket väldokumenterad och att evidensen för att använda dessa preparat är av graden 1A dvs den högsta evidensklassen. Som ortopeder behöver vi givetvis tänka på detta då vi behandlar patienter med osteoporosfrakturer och remitterar patienterna för osteoporosbehandling.

Jan Tidermark diskuterade operativa behandlingsmetoder och redogjorde för ett behandlingsprogram beträffande val av me-

tod vid höftfraktur som nu är gemensamt för Stockholmssjukhusen.

Under onsdagen hölls ett flertal symposier i huvudsak arrangerade av ortopedföreningens olika sektioner. Detta har vi infört sedan flera år och det har visat sig mycket uppskattat. På onsdagens inledande reumakirurgiska symposium lett av alltid lika karismatiske Urban Rydholm diskuterades bland annat om TNF·-hämmare måste sättas ut innan reumakirurgisk kirurgi. Någon säker konklusion föreligger ännu ej och olika praxis tillämpas. Några studier tyder på en viss ökning av infektionsfrekvensen om det biologiska läkemedlet inte sätts ut

Intresset var mycket stort för samtliga föreläsningar under veckan, och lokalerna var oftast välfyllda.

men samtidigt ställer detta till problem för patienten som givetvis försämras i sin reumatiska sjukdom i övrigt. Ämnet lär diskuteras framgent.

Symposier och postrar Svensk idrottsmedicinsk förening anordnade 4 symposier. Per Renström, nyss hemkommen från en månad i Kina som ansvarig för det medicinska teamet under OS, diskuterade idrottstraumatologins påverkan på ortopedin. Det han framförallt framhöll var den artroskopiska tekniken och ingen kan väl emotsäga att denna haft stor påverkan på behandlingen av ett flertal traumatologiska diagnoser. Vid ett annat symposium diskuterades den komplexa knäskadan och hur denna ska behandlas. Man kan nog konstatera att svåra ligamentära skador i knäleden där både korsband och kollateralligament är skadade bör centraliseras och opereras på kliniker som har god erfarenhet av detta. En översikt av hur frakturer i handlov och hand ska behandlas gjordes vid ett symposium anordnat av svensk handkirurgisk förening och man kan konstatera att de handkirurgiska principerna nog tillämpas vid många ortopediska kliniker.

Under onsdagseftermiddagen anordnades ytterligare flera symposier bland annat ett där modern plattosteosyntes diskuterades.

Förböjda vinkelstabila plattorna har kom-

Mötesgeneralen Anders Wykman tog alla tillfällen i akt att sprida budskapet om patientsäkerhet. Här med Hallands-Postens utsända.

mit för att stanna men långtidsresultaten vid användandet av dessa implantat är ännu inte kända. Vid posterpresentationerna redogjordes för flera mycket välgjorda studier. Olof Sköldenberg från Danderyd presenterade mycket goda resultat med omvända hybridplastiker vid höftproteskirurgi. Man har vid Danderydskliniken funnit att den omvända hybriden fungerar så väl att man nu gått över till att använda denna som standardoperation även på gamla patienter. Resultaten från Danderydskliniken skiljer sig dock något från de som redovi-

sas i höftprotesregistret där resultaten är sämre. Troligen beror detta på att man vid Danderydskliniken under lång tid använt en och samma stam (Bimetric) som även i tidigare studier visat sig mycket framgångsrik. Vid postersessionen diskuterades också behandlig av cervikala och pertrokantära höftfrakturer av bland andra Wilhelmina Ekström och Cecilia Rogmark. Något definitivt konsensus angående behandlingen föreligger fortfarande inte mellan alla regioner men att de studier som genomförts både i Skåne och i Stockholm gett upphov

Ortopediskt Magasin 3/2008 7

Säkerhetsgurun James Reason fascinerade och roade inte bara panelen, med moderator Göran Magyar i spetsen, utan också en mycket stor publik i kongresshallen.

till behandlingsalgoritmer som reducerat komplikationsfrekvensen. Under postersessionen redogjordes också för en studie från Sahlgrenska universitetssjukhuset och Kungsbacka sjukhus där 100 konsekutiva patienter med akut hälseneruptur inkluderats i en prospektiv studie och randomiserades till kirurgisk eller icke kirurgisk behandling. Alla dessa patienter screenades senare för djup ventrombos 8 veckor efter påbörjad behandling. På 95 patienter upptäcktes 33 trombos varav 5 proximala och 28 distala. Två patienter erhöll lungembolier. Någon skillnad i trombosfrekvens mellan kirurgisk och icke kirurgisk behandlade patienter förelåg ej. Man konkluderade att risken att utveckla tromboemboliska komplikationer är stor oavsett kirurgisk eller icke kirurgisk behandling av hälseneruptur och att behov föreligger för profylaktisk behandling. Denna poster med Katarina Nillson-Helander som försteförfattare tilldelades pris för bästa poster.

rurgiskt måste göras i relation till den patient man har och möjligheten att nu sätta betydligt större ledhuvuden diskuterades.

Långtidsresultaten beträffande detta är dock oklara. Behandling med okopplad tripolär ledskål framhölls som ett behandlingsalternativ och i ett föredrag från Akademiska sjukhuset hade man redan tidigare under

En liveoperation hörde till begivenheterna under veckan.

Mayoprofessor föreläste

Åhörarna var många vid alla föreläsningar - här en stilstudie.

På torsdagen hölls en föreläsning av professorn i ortopedi vid Mayo-kliniken, Miguel E Cabanela. Han besitter en mycket stor erfarenhet vad gäller behandling av den luxerande höftledsprotesen. Ett flertal möjligheter till behandling beskrevs både av honom och i den panel som senare diskuterade de möjligheter som står till buds.

Val av metod både kirurgiskt och icke ki-

veckan beskrivit goda resultat med detta alternativ. Senare under dagen diskuterades benpackningsteknik och även här hade inbjudits en välkänd profil inom området i form av Jean Gardeniers från Nijmegen i Holland. Han beskrev benpackningstekniken men framhöll att tekniken ofta är svår i vart fall vid större defekter och även an-

8 Ortopediskt Magasin 3/2008

ed blommor och ligt avtackade m nt de or ev bl e Alla föreläsar blader.

dra alternativ vid behandling av acetabulär benförlust diskuterades. Användandet av stora cupar gjord av trabekulär metall diskuterades. Dessa förefaller fungera väl men frågan är vad som händer om en väl osseointegrerat sådan cup måste tas bort t ex på grund av infektion.

Knäfrakturer hos barn med Carl Stanitski Under torsdagen hölls också en föreläsning av Carl Stanitiski, en mycket känd professor i barnortopedi vid Medical University of South Carolina. Han avhandlade ämnet frakturer kring knäleden hos barn.

Epiphysens hot topic var som vanligt mycket välbesökt och intressant. Ulrika Bergström från Umeå diskuterade åldersförskjutning i frakturmönster, Arkan Sayed Noor från Sundsvall beskrev ett fall med ovanlig tvär subtrokantär fraktur hos en patient som stått på långvarig bisfosfonat behandling och Katarina Nilsson-Helander från Göteborg diskuterade att det fortfarande är kontroversiellt vilken behandling som ska användas vid hälseneruptur. Epifysens program fortsatte sedan med debatter beträffande NSAID vid ortopediska ingrepp samt ytersättningsplastik.

Diabetesfot kräver tidig revision Under fredagen hölls tre symposier och en session med fria föredrag angående artroplastik. Svenskt fotkirurgiskt sällskap hade en intressant diskussion rörande diabetesfoten. Där framkom bland annat att en klar majoritet av de något större diabetessåren på fötterna kräver kirurgi och att revisionen ofta ska göras tidigt. Syre är viktigt för sårläkningen men detta skall komma ”inifrån” Välkände Nils Simonsson var en mycket uppskattad gäst, som både roade och oroade.

r, och många ville James Reason var namnet på allas läppa äsningen. förel efter och före både m, hono tala med

bevis saknas ofta.

Symposiet med information från Nationalregistren där respektive företrädare på ca fem minuter presenterade nyheter och aktuella rön från registren var mycket givande.

Det relativt nystartade halvplastikregistret för höfter är nu i full gång och redan nu har man kunnat presentera klara rekommendationer beträffande halvproteserna. Vidare läsning rekommenderas. Registren nås via NKO:s hemsida.

Barnarmbågens frakturer avhandlades under ledning av Per-Mats Janarv och ämnet är givetvis alltid lika aktuellt.

Rökavvänjning bästa föredrag

och syrgas riktat direkt mot såret är snarast kontraproduktiv. Över 600 olika förbandsprodukter finns och vilken som är mest effektiv är svårt att avgöra och vetenskapliga

Under veckan hölls ett flertal sessioner med fri föredrag. Kvaliteten var genomgående hög! Till bästa föredrag utsågs ” Rökavvänjning vid akuta ortopediska operationer

– en randomiserad kontrollerad studie ” med Hans Nåsell som försteförfattare. Studien visar att akut rökavvänjning i samband med frakturkirurgi halverar komplikationsrisken!!

En sådan här sammanfattning är givetvis inte heltäckande för det vetenskapliga programmet under ortopediveckan men jag ber att få tacka alla som bidragit med insatser både planeringsmässigt och i samband med årsmötesveckan.

Nu vidtar ganska omgående planering för programmet i Jönköping och vi hoppas att även detta kommer att bli givande och intressant.

PER WRETENBERG är vetenskaplig sekr. SOF

Ortopediskt Magasin 3/2008 9

Gröngula strumpbyxor var roligast på utställningen. Även om syftet var seriöst: att mäta benmassan exakt.

Utställningstälten:

Festligt, folkligt, fullsatt Det våras för maskrosen, eller vad det nu är för slags blomster...

10 Ortopediskt Magasin 3/2008

Bildtext

Ortopediskt Magasin 3/2008 11

OM-intervjun:

James Reason bjuder på sig själv - och på hela arvodet!

Varje ortopedivecka av rang har en inbjuden internationell akademisk celebritet. Detta år hade LÖF m. fl. lyckats bjuda in en riktig tungviktare. James Reason, professor emeritus i psykologi från University of Manchester, Storbritannien. Ingen person kunde vara mer lämpad att inleda veckan med kvalitet och patientsäkerhet som tema. ymposiet om säkerhet tog vid direkt efter invigningen och moderator var Göran Magyar.

Temat patientsäkerhet och kvalitet lockade främst ortopeder med visst ledningsansvar. Programpunkten utsattes för hård konkurrens av fragilitetsfrakturer i salen bredvid. Det var lite synd att det krockade eftersom fler ortopeder troligen skulle behövt lyssna till James och de andra i panelen eftersom bristerna i patientsäkerhet leder till 10% extra beläggningar på våra sjukhus. Varje ortopedjour som tycker det är knepigt att hitta vårdplatser kan trösta sig med att när de enkla evidensbaserade rekommendationerna i sexstegsprogrammen börjar följas kommer 10% av vårdplatserna att frigöras. ( Jag hör fortfarande kolleger som vägrar överge långa ärmar på rocken och vigselringar under handskarna. Raljerande efterfrågar man plötsligt evidensbaserade studier som visar hur stor skada den egna vigselringen verkligen ställer till med. Intressant.

En avtagen vigselring kan möjligen skapa problem på hemmaplan, men jag har svårt att se att det skulle ledda till någon biverkan på jobbet för den enskilde läkaren som följer rekommendationerna…)

S

Vi kommer alltid att göra fel!

James Reason har jobbat med säkerhet och mänskliga fel i decennier. I en ålder av 70 år, varav 45 som psykolog, har han jobbat med säkerhetstänkande inom flyg, järnväg och kärnkraft. Hans budskap är rätt tydligt.

Vi kommer alltid att göra fel. Vi är människor. Vi gör fel. Vi måste bara lära oss att hantera felen, identifiera var och när de inträffar och bygga system som förhindrar skadeverkningar till följd av våra fel.

James Reason återkommer till schweizerostbilden där hålen är oönskade händelser som måste samverka för att de ska leda till konsekvenser. Bilden är enkel att förstå.

12 Ortopediskt Magasin 3/2008

Den berömda schweizerostteorin. När alla hål ligger i fas kan man trä en sticka igenom, d.v.s. att när alla olyckliga omständigheter sammanfaller inträffar skadan eller olyckan.

Han beskriver också två olika modeller för hur vi handskas med fel. Personmodellen innebär att vi vid fel letar efter en ansvarig persons slarv, ouppmärksamhet, lathet osv. medan systemmodellen letar som man förstår orsaken i systemen. James Reason menar att båda modeller har sina goda och dåliga sidor. I stort förespråkar han systemmodellen, men säger också att nackdelen med den är att den kan invagga människor i känslan att de inte har personligt ansvar och att de inte heller kan påverka det som sker.

Vem intervjuade vem?

Jag fångar in James Reason för en kortare intervju men det visa sig vara en rätt svår uppgift. Han är psykolog och van att själv ställa frågorna. Han är dessutom så trevlig

och social och vill veta så mycket om hur det är att vara ortoped och jobba i Sverige så efter en timme undrar jag vem som intervjuar vem. Efter en kort stund får jag kalla honom Jim, jag är smickrad. Han är glad och mycket underhållande och de andra som vill träffa honom får tålmodigt vänta.

Med finlandssvensk fru och lägenhet i Helsingfors har han anknytning till Norden.

Han börjar med att beklaga att han inte lärt sig svenska men säger sedan med perfekt uttal ”Jag är så trött”, det brukade svärfar alltid säga, förklarar han.

Hur började då allt detta med engagemanget för mänskliga fel?

Han berättar att han började som psykolog inom vanlig psykiatri men hade svårt att finna inspiration och motivation. En morgon när han skulle göra te och ge katten mat hamnade kattmaten i tekoppen. Han bör-

Fig. 1.

James Reason blev omsorgsfullt intervjuad av OM:s Karin Andersson. Och svarade med att omsorgsfullt motintervjua Karin om livet som svensk ortoped!

jade då fundera kring mänsklig tankspriddhet (absentmindedness) och dess konsekvenser. Och på den vägen är det. Sedan dess har det blivit ett antal böcker, föredrag och resor i ämnet.

Jag frågar om han själv är orolig i kontakt med vården och om han kollar organisationen först… Tryggt meddelar han att han har turen att vara vid god hälsa, men visar mig också sin Duputrens kontraktur.

Jag ser genast att här föreligger operationsindikation, men det visar sig att han redan är opererad. Jag menar att resultatet kunde ha varit bättre och inser att jag genast anammat ”personmodellen” och tyst anklagar hans klant till handkirurg.

Skyller läkare helst på personer?

Följdfrågan är given. Jag undrar om han tror att läkare är särskilt benägna att hänfalla åt personmodellen?

James Reason menar att kirurger nog är det, de är ett speciellt urval av människor, mer enmansshow, divor. Anestesiologer är annorlunda, menar han. De har sedan länge jobbat med system liknande flygets.

Checklistor och standardiserade förfaranden sedan 70-talet. De har kommit mycket längre i systemmodeller.

Har han sett några konkreta effekter av sina anföranden?

Professor Reason tycker att frågan är berättigad, och pekar på flyg- och transportindustrin. Bara det faktum att man analyserar incidenter gör att antalet oönskade händelser minskar.

Han nämner det svenska höftplastikregistret som gott exempel, revisionsfrekvensen i Sverige är halverad jämfört med exempelvis USA.

det gäller just hälso- och sjukvård. En sann altruist.

Efter att han har mjölkat ur mig allt om en svensk ortopeds liv och leverne återlämnar jag honom motvilligt till Göran Magyar som tålmodigt väntat i kulisserna.

James Reason har nog redan förhindrat en hel del elände i världen och fortsätter att göra så.

Rådgivare åt WHO James har jobbat med hälso- och sjukvård i hela världen och är rådgivare åt WHO. Han har precis varit i Sydafrika. Jobbar de med säkerhetsmodeller, undrar jag. Han bara skrattar, de är inte riktigt där ännu.

Han reser en hel del men sedan han blev pensionär åker han bara på de saker han verkligen vill. James Reason jobbar helst med sjukvårdssystem och till min förvåning och ohejdade beundran visar det sig att han inte tar betalt för sina framföranden om

KARIN ANDERSSON Ortopediskt Magasin 3/2008 13

Särtryck urOrtopediskt Magasin 3/2008

Tummen ned för rökning gör David Chalom, Ann Möller, Johanna Adami, Göran Boëthius och Hans Nåsell.

Rökavvänjning ger bättre patientsäkerhet Temat vid årets konferens i Svensk Ortopedisk Förening var kvalitet och säkerhet. Ett angeläget område att fokusera på var därför den Herr Anund kunskap som finns om ökad risk för rökande patienter för själv. komplikationer i samband med operativa ingrepp – och om den minskning av risken som dokumenterats när patienten kan stödjas till rökfrihet.

D

et har länge varit operatörers känsla att rökare är mer benägna att få någon form av komplikation postoperativt än icke-rökare. Den vetenskapliga dokumentationen har kraftigt ökat under senaste decenniet, inte minst genom danska kollegors förtjänst. Sundhedssty-

14 Ortopediskt Magasin 3/2008

relsen utgav 2001 en litteraturgenomgång och i januari 2002 publicerades den studie som för oss i Sverige tjänstgjort som en väckarklocka (1). Dess huvudförfattare, anestesiologen Ann Möller, presenterade på seminariet erfarenheterna från Bispebjergs sjukhus i Köpenhamn. Där har man

avseende höft- och knäledsplastikoperationer konstaterat att risken för komplikationer – främst sårinfektioner och fördröjd läkning men även allvarligare tillstånd – drastiskt reducerades hos patienter som kunde stödjas till rökfrihet 6-8 veckor före operation. Antalet re-operationer och vård-

Särtryck urOrtopediskt Magasin 3/2008

dagar på intensivvårdsavdelning minskade.

Patienterna hade en positiv inställning till erbjudandet om stöd. Interventionsprogrammet bedömdes också ge en ekonomisk vinst för såväl samhälle som patienter.

Johanna Adami har varit vetenskaplig ledare för studier på Stockholms sjukhus från vilka resultat nu börjar publiceras. Hon berättade på seminariet att syftet med den svenska rökstoppstudien bl. a. är att utröna om rökstopp senare än de ”danska” 68 veckorna före operation är tillräckligt och om avvänjningsstöd också i anslutning till akuta operationer kan leda till en minskning av postoperativa komplikationer.

Den förstnämnda frågeställningen besvaras i en avhandling som försvarades av kirurgen David Lindström ett par veckor efter SOF-seminariet (2). Patienter som fick hjälp att sluta röka fyra veckor innan planerad operation (bråck, galla, höft- eller knäledsplastik) uppvisade en halvering av postoperativa komplikationer jämfört med dem som fortsatte röka. Av dem som fick hjälp slutade 58 procent att röka och 33 procent var fortfarande rökfria ett år efter operation, utmärkta resultat jämfört med traditionell rökavvänjning.

Hans Nåsell, ortoped på Södersjukhuset, berättade om sina undersökningar som ska besvara den andra frågeställningen ovan: har avvänjningsstöd i samband med och efter operation av akut ortopedisk skada en effekt på postoperativa komplikationer?

En första studie har nu visat att patienter som erhöll professionellt avvänjningsstöd, totalt cirka tre timmar per patient, uppvisade hälften så många sårkomplikationer som en kontrollgrupp under sex veckors uppföljning efter operation av fraktur (främst fotled och höft).

Vilka konsekvenser drar vi?

Konsekvensen av alla dessa resultat måste vara att som rutin erbjuda rökande patienter ett professionellt stöd att sluta röka i samband med operativa ingrepp. Behandlande läkare har därigenom en stor möjlighet att påverka patientens hälsotillstånd, inte bara i samband med operationen utan även i framtiden. Med hänsyn till att rökningen orsakar en förtida död hos varannan rökare är det av stor vikt för folkhälsan att varje operationstillfälle tas tillvara för att stimulera patienten till rökstopp.

Johanna Adamis sammanfattande konklusion är lätt att instämma i: Ur ett patientsäkerhetsperspektiv torde det vara oetiskt och ett slöseri med resurser att inte erbjuda samtliga berörda patienter rökavvänjning som en metod som bevisligen förbättrar vårdkvalitet och är kostnadseffektiv.

Hur ska då detta gå till?

Låt oss omedelbart konstatera att meningen inte kan vara att operatören ska bli rökavvänjare - lika litet som man kan krä-

Johanna Adami redovisar en undersökning från Stockholm. Nedan Hans Nåsell, ortoped på Södersjukhuset.

va det av den enskilde kardiologen eller lungläkaren. Men med dagens kunskap om rökningens och rökstoppets effekter är det varje läkares ansvar att fråga patienten om tobaksbruk, att dokumentera informationen i journal, att ge kortfattat råd om vinsten att sluta, att hänvisa till kompetent avvänjningsstöd samt, inte minst, att arbeta för att vården äntligen investerar i ett stöd värt namnet.

Ett vårdprogram måste till i samarbete mellan primärvård och specialistvård. Det är rimligen i primärvården patienten ska stödjas i väntan på planerad operation och få den uppföljning som krävs i de fall där stöd initierats i samband med akut ingrepp.

Fungerar inte detta stöd kvalitativt eller kvantitativt i primärvården bör de opererande specialiteterna på basen av den beskrivna nya evidensen ställa krav på huvudmannen om ökad investering.

De opererande klinikerna måste också själva skaffa kompetens och resurs att ta hand om stödet i samband med vårddagarna och för att förmedla kontakt med primärvårdsstödet i samband med utskrivning. Ett glapp här kan vara destruktivt för patienten.

En stödjande tobakspolicy på vårdinrättningarna är också viktig. Implementeringen av ”Rökfritt sjukhus” måste accelerera – rökande personal och lättåtkomliga rökplatser är kontraproduktiva för aktuella patienter.

Den nya kunskapen bör leda till en ökad medvetenhet i tobaksfrågan hos allt fler operatörer. Det räcker i dag inte att vara en tobaksfri förebild i yrkesrollen, en skicklig operatör, en bra handledare eller en stödjande chef – om vi inte utövar vår opinionsbildande roll för vi inte frågan fram-

åt. I sin första globala konvention på hälsoområdet – The Framework Convention on Tobacco Control (3) förväntar sig Världshälsoorganisationen (WHO) att alla health professionals ska axla sitt ansvar.

Och vem har ett större ansvar än läkarkåren i arbetet med att minska ett av våra största hälsoproblem? ..

GÖRAN BOETHIUS är docent och ordf i Läkare mot Tobak

DAVID CHALOM är överläkare, Ortopediska kliniken, Halmstads lasarett Referenser:

(1) Moller AM et al. Effect of preoperative smoking interventionon postoperative complications: a randomized clinical trial. Lancet 2002; 359(9301):114-7.

(2) Lindström D. The impact of tobacco use on postoperative complications. Thesis Karolinska Institutet 2008.

(3) Boëthius G. WHOs globala tobakskonvention utmanar svenska läkare att “kavla upp ärmarna”. Läkartidningen 2005;102:3282-3.

Ortopediskt Magasin 3/2008 15

Diabetesfoten:

Amputationerna halveras med rätt sårbehandling Sår svarar för 12-15% av kostnaderna för diabetiker och amputationsfrekvensen kan halveras om såren behandlas rätt. 86% av de djupa infektionerna kräver kirurgi och fördröjning av operation leder till amputation i 10-40% av fallen. Här finns alltså stora pengar att tjäna för vården. ymposiet Diabetesfoten under mötets sista dag leddes rutinerat av Björn M Persson med hjälp av doktorerna Agneta Folestad, Anders Stenström, Frank Linde och Claes Skiöldebrand samt Tony Kjeldsen, ortopedskotekniker och Charcotexpert från Varberg.

Frank Linde inledde med att tala om diabetes och fotledsfrakturer. Han förklarade att hos denna grupp patienter föreligger 40% risk för komplikationer, vid konservativt behandlade fotledsfrakturer är komplikationsfrekvensen ännu större. Framför allt är det patienter med neuropathi som drabbas. För att minska antal komplikationer rekommenderade han att ha kontroll på sockerläget, fixera frakturerna stabilt samt dubblera immobiliseringstiden.

Han beskrev de olika tillstånden hos Charcotfoten och gav behandlingsförslag. Det viktigaste är att patienterna fångas upp när de är i det inflammatoriska stadiet. Primär behandling är gips och avlastning tills svullnaden och värmeökningen lagt sig. Ortoser och behandlingsskor blir nästa steg.

Patienter måste följas under lång tid på diabetesmottagningar.

Anders Stenström beskrev olika typer av amputationer i foten t. ex. tåamputationer,

S

16 Ortopediskt Magasin 3/2008

Björn M Persson ledde symposiet om diabetesfoten.

framfotsoperationer samt amputationer i Lisfrancs och Choparts leder.

Claes Skiöldebrand, kärlkirug i Västerås, tog upp kärlkirugiska aspekter på diabetesfoten. Viktigt att ta ställning till här är grad av ischemi, läkningsbetingelser och förutsättningar för intervention. Vid utredningar används duplexundersökningar samt ankel/brachialindex i första hand, tåtrycksmätningar görs inte lika ofta längre.

Agneta Folestad höll som vanligt ett engagerat och givande föredrag om sårbehand-

ling.

Hon talade om de olika faserna vid sårläkning: inflammationsfas, granulationsfas och mognadsfas. Många faktorer påverkar läkning av sår. Ett bra sårvårdsteam måste finnas på varje sjukhus, hävdade hon. De olika förbandstyperna passiva, aktiva och bioaktiva förband har olika användningsområden och man måste ha kunskap om när och till de ska användas, menade hon.

Sår svarar för 12-15% av kostnaderna för diabetiker och amputationsfrekvensen kan halveras om såren behandlas rätt. 86% av de djupa infektionerna kräver kirurgi och fördröjning av operation leder till amputation i 10-40% av fallen.

Här finns alltså stora pengar att tjäna för vården.

Sammanfattningsvis var detta ett symposium som var givande för flera personalkategorier. Trots den tidiga timmen dagen efter banketten samlades ett antal intresserade.

Tiden var dock lite knapp för en gemensam diskussion efteråt.

MARIA CÖSTER är överläkare, ortopedkliniken, Kalmar och ordförande i Svenska Fotkirurgiska Sällskapet

N Ä S TA S T E G I N O M A N T I K O A G U L AT I O N Direkt trombinhämning utan injektioner eller monitorering.1 Profylax av venös tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgått elektiv total protesoperation i höft- eller knäled.

CV-08-40

Pradaxa (dabigatranetexilat) B01AE07 Rx F Kapslar 75 mg resp 110 mg. Indikation: Profylax av venös tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgått elektiv total protesoperation i höft- eller knäled.

Förpackningar: 1 x 10 eller 1 x 30 blister. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Patienter med svår njurfunktionsnedsättning (kreatininclearance < 30 ml/min).

Pågående kliniskt signifikant blödning. Organskador med risk för blödning. Spontan eller farmakologisk nedsättning av hemostasen. Samtidig behandling med kinidin. Nedsatt leverfunktion eller leversjukdom som förväntas påverka överlevnaden. ALAT ska mätas som en del av den rutinmässiga preoperativa utvärderingen. För pris (AUP) och mer information se www.fass.se. Datum för översyn 06/2008.

Referenser 1. Pradaxa® (dabigatranetexilat). Produktresumé 06/2008. www.pradaxa.com Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 94 Stockholm. www.boehringer-ingelheim.se Ortopediskt Magasin 3/2008 15

Oj, vilken fest det (också) var!

rtopediveckan är ju inte bara vetenskap och nya rön utan även en hel vecka av sociala aktiviteter som leder till nyttiga kontakter.

Det sociala programmet innehöll som vanligt vissa atletiska inslag, såsom golf och ortopedmilen. Den senare hade vissa inslag av kaos då löparna sprang lite vilse någonstans på slutet men glada i hågen ändå kunde jogga in i utställarlokalen. Plötsligt var tältet fullt med svettiga ortopeder bland alla svarta kavajer. Ett spännande grepp som adderade lite värme till utställningen!

Invigningen gick av stapeln i stora föreläsningssalen, där deltagarna hälsades varmt välkomna av arrangörerna. Höjdpunkten var ett bejublat framträdande av ”den drabbade patienten” som nu istället gladde sin omgivning med musikaliska stordåd på krycka! Invigningen kröntes av sittande mid-

O

18 Ortopediskt Magasin 3/2008

dag på temat indianer och cowboys. Epiphysen stack ut i sina hattar som var betydlig snyggare än cowboyvarianten.

Banketten, denna årets fest, när ortopeder dansar så de knappt kan gå dagen efter, inleddes med en buffé med itali-

enska inslag. (Begreppet ”Bankettmiddag” har numera vidgats till att inkludera även buffé-konceptet). Det fanns ett rikligt efterrättsbord och ingen torde ha behövt dansa hungrig.

Och energi saknades inte på dansgolvet. Ola Rolfson från

Kungälv dominerade som vanligt, tätt följd i prestation av Uppsalas yngre läkargäng. Bertil Romanus och Totte Wredmark syntes i minglet till långt in på småtimmarna. Anna Telleus från Kalmar stoltserade med kvällens snyggaste skor som fotografiskt förevigades av OM och kommer att skänkas till Fotkirurgisk förenings tidskrift.

Dansen fortsatte i baren och fram på småtimmarna utkämpades en mycket seriös biljardtävling i lobbyn. Redaktionen efterlyser resultatet från denna drabbning.

Mycket få människor sågs pussas på banketten och OM:s skvallerspanare lyckades inte upptäcka något alls. (Blind eller full?) Det visade sig senare att romantik hade förekommit men då på stranden, utom synhåll för redaktionens paparazzis.

Vid pennan

KARIN ANDERSSO

Alla var d채r till och med kungen

Ortopediskt Magasin 3/2008 21

20 Ortopediskt Magasin 3/2008

Så skimrande var aldrig havet...

Bildtext

...och som de löpte!

Petter Gustavsson från Visby tog hem Ortopedmilens herrklass, medan Ann-Lena Raninen från Uppsala var snabbast bland damerna.

Totalsegrare bland både deltagare och åskådare blev förstås Pølsemanden...

22 Ortopediskt Magasin 3/2008

COPAL

Dubbelt skydd och säkerhet vid revisioner.

N

® ut

illgänglig

e

rk

d ir

kt

aren

®

C O PA L

f r å n t il l v e

Vad vore sjukvården utan sina piller?

COPAL® från Heraeus.

Revisionscement baserat på PALACOS®.

Den förstklassiga råmaterialskvaliteten, de goda bearbetningsegenskaperna och höga stabiliteten hos PALACOS® finns nu kombinerad med två antibiotika. Genom kombinationen av gentamycin och klindamycin har COPAL® en antibakteriell effekt på fler än 90 % av kliniskt relevanta organismer som kan orsaka septisk proteslossning.

COPAL® bencement finns bara hos Heraeus. Lita på erfarenheten hos tillverkaren av originalet PALACOS® bencement.

Heraeus Medical Nordic AB · Box 437 · 191 24 Sollentuna · Sverige · www.palacos.com

Ortopediskt Magasin 3/2008 21

Konstnären och hans verk - eller alter ego?

En ganska konstig utställning...

Konstutställningen i foajén väckte känslor hos publiken, inte minst Per Aspenbergs nyskapande och rörliga konstverk. Ett dragplåster var förstås också den gyllengula vätska som erbjöds den konstintresserade publiken vid vernissagen.

Framröstad segrare blev - som väntat - Visbys stolthet Åke Karlbom, vars alster vi har det stora nöjet att publicera i Ortopediskt Magasin med mer eller mindre ojämna mellanrum.

24 Ortopediskt Magasin 3/2008

Ett slag fรถr golfen

Ortopediskt Magasin 3/2008 25

Därför tog vi Ortopedexamen!

Ovanligt många försökte och ovanligt nog klarade sig alla i årets ortopediska kraftprov, Ortopedexamen.

Men varför utsätter man sig för detta egentligen? Ortopediskt Magasin har frågat de närmast berörda. På de följande sidorna får du de överraskande svaren!

26 Ortopediskt Magasin 3/2008

ORTOPEDISKT MAGASIN 1/08

27

Ortopedexamen:

Genomstekt och marinerad Antalet blivande och nyblivna specialister som väljer att göra ortopedexamen ökar för varje år. Men vad är då Ortopedexamen och kanske än mer intressant; varför i hela fridens namn ska man frivilligt utsätta sig för något sådant?! Jag återkommer till det sistnämnda.

V

varje år erbjuder SOF sina medlemmar att i mitten av mars delta i den skriftliga delen av ortopedexamen. Den kan man genomföra som färdig specialist eller under ST, oavsett hur långt man kommit i utbildningen. Känner man sig osäker inför skrivningen finns möjlighet att ”provskriva” vilket innebär att man genomför provet i hemklinikens lokaler som alla andra, men anonymt och med möjlighet att avstå från att skicka in det för rättning om man inte tycker att det gick som man hoppades. Tycker man i stället att allt känns bra skickar man in skrivningen för rättning tillsammans med sina personuppgifter och en formell anmälan till Ortopedexamen.

Examen under Ortopediveckan De som blir godkända på det skriftliga provet kan därefter anmäla sig till den muntliga examinationen som sker i samband med Ortopediveckan samma år, alternativt vänta med det till året efter. En förutsättning för att få gå upp på muntan är dock att man är på sitt sista ST-år, alternativt är färdig specialist. För att styrka att du är behörig att gå upp i den muntliga delen av examen krävs bland annat att du skickar in din meritförteckning och operationslista. Listan är som företeelse stundtals ifrågasatt och kan tyckas svårbegriplig, men är standardkrav vid internationella examinationer och många övriga länders motsvarighet till Ortopedexamen.

3 1

4

2 8

9

5 10

13

12

6 7 11

14

15 16 17

Vi som tog Ortopedexamen: 1. Rolf Hartman, Borås. 2. Ola Rolfson, Kungälv. 3. Thomas Eklund, Västerås. 4. Kenneth Jonsson, Uppsala. 5. Hjalmar Thorstensson, Halmstad. 6. Christoffer Hallberg, Stockholm. 7. Urban Berg, Kungälv. 8. Kristina Wallerman, Uppsala. 9. Carin Stenros, Stockholm. 10. Karin Erkers, Östersund. 11. Veronica Polgar, Stockholm. 12. Asgeir Gudnason, Uppsala. 13. Jan Viklund, Piteå. 14. Stradi Gazenni, Kungälv. 15. Chistra Hyvl, Stockholm. 16. Karin Andersson, Visby. 17. Ola Hermansson, Växjö.

Saknas på bilden gör Mikael Sansone, Mölndal och Christian Anker-Hansen, Lund.

på en knepig följdfråga så fort jag tyckte mig ha svarat någorlunda begåvat!

Genomstekt i två timmar...

Middag - men grillning först Under muntan testas förutom examinandens teoretiska kunskaper och kliniska resonemang, även förmåga till kommunikation med patienter och undersökningsteknik. Det låter kanske inte så farligt… För egen del kan jag bäst beskriva känslan i kroppen som ”genomstekt” efter att tre grupper av seniora examinatorer ”grillat” mig intensivt under två timmar. Det var fascinerande hur de alltid lyckades komma

28 Ortopediskt Magasin 3/2008

Lyckligtvis bjuder föreningen därefter examinander och examinatorer på en generös middag där tillfälle bjuds att marinera sig i försvarliga mängder rödvin. Den natten sover man gott med vetskapen om att ha genomfört en mental motsvarighet till ett Vasalopp som huvudkudde. Om du blir avskräckt av beskrivningen vill jag tillägga att alla nitton som gick upp på muntan i år blev godkända…

Hur förbereder man sig då inför examen?

Ja, ett sätt är givetvis att läsa in litteraturlistan som finns på SOF:s hemsida www.ortopedi.se. Den omfattar två A4-sidor, börjar med ”Campbell’s Operative Orthop, 9th ed.” och inkluderar rådet att man bör ha följt Acta, JBJS och Clinical Orthopaedics under de senaste fyra åren. Faktiskt!

Baserat på personlig erfarenhet kan jag dock avslöja att man ofta klarar sig bra på ett mer begränsat urval av litteratur ur nämnda lista. För egen del blev det valda delar ur Lindgren/Svenssons Ortopedi, Düppe/Ohlins Barnortopedi och skolioser, samt slutligen Lundborgs Handkirurgi. Den delen av inläsningen tog mig fem dagar på heltid på KI:s bibliotek varefter jag i tre dagar gjorde de gamla tentor som kan laddas ner från SOF:s hemsida.

Personlig utmaning Tillbaka till min inledande fråga. För mig var Ortopedexamen uteslutande en personlig utmaning. Ett kvitto på att jag faktiskt tillgodogjort mig tillräckliga kunskaper inom ortopedi under utbildningen. På min klinik finns inga tvingande påbud om att alla ska genomgå examination mot slutet av ST, utan man har valt en mjukare linje där företeelsen uppmuntras genom en veckas betald inläsning inför den skriftliga delen och en löneförhöjning på 1500 kronor i månaden efter godkänd ortopedexamen. Dessa morötter har resulterat i att sju kollegor på kliniken de senaste två åren gått upp i och klarat Ortopedexamen. Kanske kan detta inspirera andra verksamhetschefer att med samma enkla metod höja nivån på de teoretiska kunskaperna hos de nyblivna specialisterna. Oroa er inte för löneökningarna; de försvinner ofta efter ett par lokala varv!

Så sätt dig nu vid datorn och fyll i anmälan till Ortopedexamen. Jag lovar att du inte kommer att ångra dig…!

HENRIK DAHLSTRAND är ordförande i Epiphysen och tillträdande styrelseledamot i SOF.

Zimmer Hip Systems Different solutions - One philosophy Fracture Solutions

Cemented Primary Solutions Hybrid Solutions

MS 30 ZCA

MS 30 Multipol채rt huvud

MS 30 Trilogy/ TM cup

TRIPLE TAPER Reverse Hybrid Solutions CLS Uncemented Primary Solutions CLS Trilogy / TM cup

ZCA

Metal-on-Metal Solutions CLS Large Diameter Head Durom cup

ORTOPEDISKT MAGASIN 1/08

29

Ortopedexamen – en slags masochism Entusiasmen var stor den dag för ungefär ett år sedan då vi i ortopedkollegiet på den lilla landsortskliniken strax norr om Göteborg bestämde oss för att göra gemensam sak i att skriva Ortopedexamen.

Hela kollegiet skulle delta. Alla skulle beredas inläsningstid och klinikmötena vigas för examensstudier. En frisk ansats får man väl säga?

A

v detta blev det dock inte så mycket. Ungefär halva inläsningstiden fick ägnas åt själva ansökan till examen. En fin examen kräver ju ett komplicerat ansökningsförfarande. SOF vill veta allt; tjänstgöringsbetyg från verksamhetschef, operationslog, lista över utbildningar, forskningsmeriter, administrativa uppdrag och utbildningserfarenheter skulle bifogas ansökan. Väl vid skrivningstillfället i mars var vi tre som inte hade tappat modet. Efter knappt sex timmars hårt slit framför datorn vinglade jag ut från det omvärldsisolerade rummet. Till min stora förvåning satt mina skrivningskollegor kvar till den sista skälvande minuten och filade på formuleringarna. Den ene kollegan, som har varit specialist i snart 25 år, kom ut ur rummet blek och medtagen, och snart därefter kom den andra i upplösningstillstånd. Vilken pärs!

Flera veckor av ångest passerade innan skrivningsresultatet tillkännagavs. Kollegorna återkom ofta till att varför de bara hade skrivet det där och inte det här på än den ena och än den andra frågan. Det var ju inte uppmuntrande eftersom jag varken hade haft med det här eller det där. Men så kom mejlet från SOF. Det tillhör ju inte vanligheterna att ett nytt meddelande i inboxen får hjärtat att bulta hårt. Ska jag våga öppna? Nej! Jo! Jippi, det gick vägen!

Den muntliga delen av examen var svårare att förbereda

30 Ortopediskt Magasin 3/2008

sig för. Inte gjorde det min situation mindre nervös då forskningsledighet och semester innebar att jag inte hade sett en patient på över tre månader.

Till examinationen fick jag skjuts av en kollega från SU som också skulle gå genom ekluten.

Nog tyckte han det var bra att jag kunde namnge några vanliga bäckenosteotomier, men han bekymrade sig över min osäkerhet angående indikationerna.

Väl framme i Halmstad, som deltagare i examinationens sista grupp, möttes vi av föregående grupp. De var mycket allvarliga och besvärade och verkade inte alls lättade över att

Någon stötte fram ett ödesmättat lycka till ha genomfört examinationen.

Någon stötte fram ett ödesmättat ”lycka till”. Det hade serverats en för ögat lockande lunch, men aptiten verkade ha varit dålig att döma av överblivna rester.

Vi iklädde oss vita rockar som var framlagda. Det var ovant.

Var det ett test? Rock får man

Ola Rolfson.

ju inte ha vid patientkontakt enligt moderna hygienföreskrifter. Nej, man gjorde ett undantag av praktiska skäl. Examinanderna leddes in i en korridor och ställdes framför numrerade rum. Där bakom väntade de okända examinatorerna och patienten. Ingen remiss att hålla i handen, inte ett namn eller personnummer, ingen dator att gömma sig bakom, inte ens en indikation om vilken kroppsdel fallet gällde.

Startskottet gick och vi släpptes in i lejonburarna. Instruktionen var att man till en början helt skulle ignorera de där välrenommerade ortopederna och ägna sig åt patienten och hennes krämpor.

Första patienten var en ”ryggpatient” men det var ingen idé att bråka om att man ville ha en dubbeltid avsatt. Efter genomförd undersökning skickades patienten ut och examinatorerna begärde summering av anamnes och statusfynd. De förevisade de radiologiska undersökningar som var relevanta. Kanske var det min räddning att de överlänkade MR bil-

derna inte kunde skrollas av vare sig examinatorerna, lokal personal eller mig. Det blev lite oro i luften men så småningom kunde vi diskutera behandlingsalternativ och kunskapsdjupet testades på ett inte alltför elakt sätt.

När huvudexaminatorn hade bockat av sitt bedömningsformulär och tiden var ute förpassades vi ut i korridoren igen.

På detta sätt följde ytterligare två stationer med nya patienter och examinatorer.

Betygskommitténs sammanträde varade i nästan en timme.

Det var en tryckande stämning i mottagningens väntrum där vi fick sitta i väntan på resultaten.

Det bläddrades nervöst i Allers och det var så trångt att några fick sitta på möblemanget i leksakshörnan.

Så kom utbildningssekreteraren Kristina Åkesson och förmedlade det förlösande beskedet att alla var godkända. Det vore ljug att säga att det utbrast vild dans, tårar och veckotidningar som flög som konfetti.

Nej så var det inte, det var mer ett behärskat jubel, en skön stolt gemenskap och en lättnad.

För min del är SOFs erkännande att jag besitter tillräckliga kunskaper för att vara ortoped mera värt än det där pappret från Socialstyrelsen. Och inte minst värdefullt var det att få motivation och extra tid att ägna sig åt teorin och vetenskapen som ligger till grund för mitt yrke som jag stortrivs med och är stolt över.

OLA ROLFSON

Fler röster om Ortopedexamen Ortopediskt Magasins Börje Ohlsson frågade några av årets examinder varför de avlagt Ortopedexamen.

Våra frågor: 1. Varför bestämde du dig för Ortopedexamen?

2. Hur gick det?

3. Vad hoppas du få ut av din examen?

4. Blir du en bättre doktor nu?

pluggat mycket och det ger onekligen ett kunskapslyft. Roligt att kunna jämföra sig med andra.

-Det gick bra. Kändes bra.

-Bli mer säker i min doktorsroll.

-Absolut!

-Ryggkirurgi, det är en stor utmaning. Protesområdet är också intressant.

net, det känns bra inuti en själv.

Man känner sig tillfreds. Högre lön är det sagt men de har inte varit viktigaste skälet. Inte ens viktigt.

-Njae, inte just av detta skäl.

-Armar.

re utbildning och mer feedback på “hemmaplan.

-Hoppas på högre lön, det har man sagt. Men det är inte det primära.

-Barn.

5. Vad vill du helst jobba med i framtiden?

Shadi Ghasemi, Kungälv: -Mest för egen del. Hade

Kristofer Halberg, Huddinge: -En blandning av “Luther” och äregirighet, kalla det gärna kunskapstörst.

-Mycket bra, helt säkert.

-Mest på det personliga pla-

Kristina Wallerman, Uppsala: -Tryck från kliniken och vår studierektor, men också personliga skäl. Får ett bra kvitto på vad man kan.

-Bra, underbart att få feedback på det man gör, rätt eller fel. Det får man aldrig i jobbet.

-Nej, det tror jag inte. Med jag har fått argument för bätt-

Jan Viklund, Piteå: -Från mej själv, pressen att höja mej själv, men också föregå med gott exempel.

-Bra, känner mej säkrare nu.

-Möjligen högre lön. Ära och kamraternas beundran, kanske ( skratt).

-Det tror jag inte, men jag i alla fall papper på vad jag kan.

-Trauma

Oxfordjubileum i Skövde - med mycket goda resultat Under 25 års tid har denna knäprotes inopererats i över 1 000 knäleder vid Skaraborgs Sjukhus.

Erik Severin.

Ulf Svärd i glatt samspråk med en av sina tusen patienter.

O

xford-protesen är en så kallad enkammarprotes där halva knäleden, ofta den inre sidan byts ut. Protesen består av tre delar, dels en sfärisk femurkomponent, dels en plan tibiakomponent båda tillverkade av en ligering med krom och kobolt. Däremellan en meniskplatta av varierande tjocklek tillverkad av polyetylenplast. Komponenterna tillåter en kombination av flexion,

32 Ortopediskt Magasin 3/2008

extension, translation och rotation vilket kunde efterlikna knäledens normala biomekanik med minskat slitage och punktbelastning. Detta skulle minimera riskerna för lossning. Denna hypotes har visat sig hållbar.

Upphovsmännen Mr John Goodfellow och professor John O’Connor i Oxford har lett utvecklingen från slutet av 70-talet. Den första protesen inplanterades 1976 och för två år se-

dan hölls ett 30-årsjubileum i Blenham Castle där Sir Winston Churchill föddes. Deltagare från stora delar av världen höll korta anföranden, så också undertecknad som presenterade våra resultat.

Under årens lopp har designen varit densamma även om

Oxfordprotes.

de efter 6, 10 och nu 20 år hos patienter som varit möjliga att undersöka. Hela tiden har patienterna haft möjlighet att höra av sig emellan rutinkontrollerna.

Trots den begränsade indikationen anses en av fyra arthrospatienter passa för Oxford-plastik. Vi har funnit en protesöverlevnad för tio år på 94 procent, efter 15 år 94 procent och efter 20 år 92 procent. Dessa siffror är fullt jämförbara med resultaten efter operation med helprotes.

Kliniskt har också patienterna uppvisat en HSS-score som ökat upp till bra eller excellent. smärre modifikationer har gjorts. Det första instrumentariet var gjort för bicondylär ledersättning där alltså både inoch utsidan i knäleden byttes ut. Indikationen var då ofta rheumatoid arthrit. Detta visade sig inte fungera och från och med 1982 har indikationen varit strikt begränsad till smärtsam medial osteoarthros grad I – III enligt Ahlbäck med funktionellt intakt främre korsband och korrigerbar varusfelställning samt extensionsdefekt mindre än 15 gr. Med denna indikation har långtidsresultaten hittills varit mycket goda. Instrumentariet modifierades då för unicondylär ledersättning.

Sedan 1998 har operationen utförts med miniinvasiv teknik d v s man har under operationen inte påverkat extensormekanismen. Detta har inneburit en snabbare mobilisering och rehabilitering.

Orsaken oklar till revisioner De fall som reviderats har i vår serie oftast utvecklat arthrosförändringar även på lateralsidan. Någon säker orsak till detta har vi inte funnit men möjligen kan detta vara en del av sjukdomens naturalförlopp. En annan orsak till revision kan ock-

Unik dokumentation Sammanfattningsvis har vi således goda erfarenheter av Oxford-protesen med snabb mobilisering och kort rehabilitering hos patienter med medial osteoarthros i alla åldrar från 37 till 94 år. Detta innebär inte bara stora fördelar för individen utan också ur samhällsekonomisk synpunkt. Våra långtidsresultat är mycket goda och motsvarande dokumentation finns inte rapporterad från någon annan klinik i världen.

ULF SVÄRD är överläkare, ortopedkliniken, Kärnsjukhuset, Skövde Referenser på begäran

Södersjukhusets frakturakademi Överst operationsbild team 1000.

De båda mindre bilderna visar medial artros grad III enligt Ahlbäck.

24 – 27 november 2008

Välkommen till en spännande och ny kursform, som riktar sig till äldre ST-läkare eller unga specialister inom ortopedi med speciellt intresse för orto-trauma.

Akademin bedrivs i diskussionsform med workshops för ett begränsat antal kursdeltagare. Genomgångna svenska AO-kurser är en förutsättning för deltagande.

Målgrupp: Äldre ST-läkare eller unga specialister med särskilt frakturintresse Kursplats: Ortopediska kliniken, Södersjukhuset, Stockholm Tid: 24 – 27 november 2008 Antal kursplatser: 12. Först till kvarnprincipen gäller…!

Kursavgift: 6000:- exkl. moms Anmälan: Anmälan görs på www.sodersjukhuset.se/frakturakademi senast den 31 oktober 2008

Från tre veckor till tre dagar Från början vårdades patienterna på sjukhus i ungefär tre veckor. Patienterna bör opereras i spinalanestesi om ingen kontraindikation föreligger och tillföras mediciner som påverkar allmäntillståndet så lite som möjligt. Någon specifik intensivvård behövs inte, utan patienten kan mobiliseras på vårdavdelning så snart spinalanestesin släppt och allmäntillståndet så tillåter redan operationsdagen. Vårdtiden är i allmänhet 2-3 dagar i dagsläget.

Vår serie där vi således opererat över 1 000 knäleder sedan november månad 1983 har följts

så vara feltolkning av röntgenbilderna. På grund av ringa benresektioner har revisionerna kunnat utföras med en vanlig helprotes av standardtyp. Detta har visats i multicenter-studie.

upp mycket noggrant både kliniskt och röntgenologiskt.

Första återbesöket sker ungefär tre månader postoperativt.

Flertalet patienter har då kunnat släppa sina kryckkäppar och fått upp en bra rörlighet, kanske inte helt smärtfria men betydligt förbättrade. Någon specifik sjukgymnastik har inte varit nödvändig. Oftast bara en kontroll. Vid ettårskontrollen brukar tillståndet vara stationärt.

Vi har också gjort kontroller bå-

Kursledning/Lärare: Överläkare Karl-Åke Jansson, Karolinska Solna, bitr. öl Hans Nåsell, Södersjukhuset, docent Hans Törnkvist, Södersjukhuset Upplysningar: hans.tornqvist@sodersjukhuset.se, tel: 08616 23 55 Kurssekreterare: solveig.nettelbladt@sodersjukhuset.se, tel: 08-616 28 31 Avbokning: Hela kursavgiften debiteras om avbokning görs mindre än 1 vecka före kursstart. Halva kursavgiften om avbokning görs 1-3 veckor före kursstart.

Ortopediskt Magasin 3/2008 19

simple and versatile

34

AURUM 1/02

Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 Askim Tfn 031-748 89 00 Fax 031-

A complete system for the cervical spine

M-skruven • Polyaxial skruv med patenterad EWS låsning • Kan vinklas 60 0 • Självgängande med diameter på 3.5 mm • FDA godkänd • Svensktillverkad

C1-klon • Rigid och enkel fixation för C1-C2 fusioner • Lätt att sätta på plats • Fördelar trycket över en stor yta på C1 • ME-kopplingen gör det möjligt att koppla skruven till staget på ett enkelt sätt • FDA godkänd • Svensktillverkad

SAMARBETSPARTNERS / PRODUKTER ABBOTT SPINE: Fidji Lumbar Interbody Cages, Fidji Cervical Cages, Java Fixation System, Pathfinder, Traxis, Universal Clamp, Wallis BIOCOMPOSITE: Benersättning: Genex, Stimulan, Allogran, Little Grafter Kannulerad Resorberbar Skruv INNOMED och PRO-MED: Kirurgiska Instrument I.T.S: Sacral Rods, Radiusplattor MERETE: Korsbandsskruv, Femur/Acet borstar, Kameraskydd, Axelförband, Cementplugg, Acetabularnät SYNVASIVE: Sågblad PMT: Haloväst STACKHOUSE: Rökutsugsmaskiner SUMMIT: Cementblandningssystem ANATOMICA: Ihrman Frakturspik, Olerud Cervical, PF Lumbar, Sacral Platta, ALIF Platta AURUM 1/02

31-28 72 76 Mail info@anatomica.se www.anatomica.se www.anatomicaspine.com

35

Angelica - en turbo i vården En snorkig ortoped födde idén till ett helt nytt yrke - i dag är Angelica Frithiof en eftersökt föreläsare och konsult i hela världen, och arbetar bl. a. åt EU och WHO. är lundatjejen Angelica Frithiof låg i våldsamma smärtor och väntade på att opereras ville läkaren inte ens prata med henne.

Då påstod hon helt fräckt att hon var

N

36 Ortopediskt Magasin 3/2008

vårdkonsult och arbetade med att lära läkare bemöta sina patienter!

Givetvis fick hon just den smärtstillande medicin som hon efterlyst och som läkaren först nekat henne - den magiska titeln gjor-

de verkan, till hela sjukhussalens förtjusning.

Och i den stunden föddes hennes yrke. I dag är hon en eftertraktad föreläsare, både nationellt och internationellt!

-Och då fanns det inget som ens hette vårdkonsult, säger Angelica och skrattar glatt.

Det gör hon ofta. Under den pågående Ortopediveckan i Halmstad trollband hon 680 sjuksköterskor, läkare och arbetsterapeuter i tre timmar, sköterskor som ömsom vred sig av skratt, ömsom skruvade på sig av obehag och skuldkänslor – och ibland fällde en och annan tår.

Angelica Frithiof, som flyttade från födelsestaden Lund till Halmstad när hon var 13, drabbades tidigt av svår reumatism, så svår att hon i dag, efter otaliga operationer, har två konstgjorda höftleder.

En värld av floskler Det var då hon insåg att det behövdes bättre kommunikation mellan läkare och patient.

-Det finns så många floskler inom vården, menar Angelica.

-”Patienten i centrum”, ”Professionell vård” etc. Ingenstans står det vad de fina orden betyder. Ingen informerar patienterna om deras rättigheter, och ingen bryr sig om att ge slagorden ett innehåll, och då blir de bara just floskler.

När Angelica föreläser gör hon det med drastisk humor och konkreta exempel.

-Jag vill gärna provocera, men göra det med kärlek och omtanke.

Och visst ställer hon många begrepp på huvudet. Som till exempel att patienten som ringer fem gånger på natten för att få kudden tillrättad kanske hade mått mycket bättre om sköterskan satt sig ned hos henne i fem minuter och pratat.

-Då kanske det visat sig att det inte var kudden det var fel på – och de ”bortkastade” fem minuterna kanske i själva verket sparade 20 minuter!

Vill genomlysa maktstrukturen Angelica har många synpunkter på vården.

Framför allt anser hon att man måste genomlysa maktstrukturen – läkares och sköterskors ovilja att släppa ifrån sig litet av

Det växlade mellan våldsamma skrattsalvor, igenkännande leenden och en och annan tår när Angelica Frithiof föreläste.

den makten till patienten.

-Man borde kunna anmäla kränkande behandling till Hälso- och Sjukvårdens Ansvarsnämnd, tycker hon. Det kan man in-

Alla kirurger borde certifieras vart femte år

inkompetenta kirurger – men de klarar sig ändå undan – missriktad lojalitet och ren rädsla ligger ofta bakom.

-Nej patienten behöver en kvalitetssäkring. Vi har rätt att få veta vem som ska operera oss och hur duktig han är.

-Varför skulle vi inte kunna gå in på Socialstyrelsens hemsida och få en utvärdering av just den läkare som kanske ska operera oss? Vi låter ju inte vem som helst laga bilen, och ska vi anlita en byggare försöker vi minsann ta referenser!

Internationell rådgivare

te i dag.

Hon tycker också att det behövs fler ursäkter och förklaringar när något går snett.

Och att kirurger ska kontrolleras och certifieras minst vart femte år: -Det finns nästan alltid någon som alla vet inte borde operera, men som skyddas av sina kollegor. Det kan rent av vara chefen själv!

-Jag känner till flera dödsfall på grund av

Trots att hon fortfarande lider av smärtor är Angelica Frithiof mer i farten än någonsin. Hon är rådgivare åt WHO, har arbetat med EU och med europeiska rymdstyrelsen i Paris, har uppdrag åt socialstyrelsen – och arbetar ibland som personlig coach!

Inte så konstigt kanske, när man vet att Angelicas motto är ”hellre sjuk och glad än frisk och sur”.

KENT FALL Ortopediskt Magasin 3/2008 37

EFORT “light” i franska Nice Under svenskt presidentskap genomförde EFORT en ny mellanårskongress i Nice i månadsskiftet maj-juni 2008.

T

idigare har vi varit vana vid att EFORT har haft kongresser vart annat år, senast Florens 2007 och dessförinnan Lissabon 2003.

Men EFORT växer och man har nu tagit beslut att genomföra årliga möten. Dessa ” mellanårsmöten” är planerade att genomföras i närmare samarbete med de olika nationella ortopedförbunden och denna gång hade franska SOFCOT organiserat ett möte med brett utbud. Nytt får året var ”ExMEx” sessioner (Expert meets Expert) där man samlat europeiska experter inom olika fält att genomföra symposier i ämnen som fragilitetsfrakturer, den nya höftartroplastiken, fot-och ankelartros, barnfrakturer etc Svensk president men få svenskar Karl-Göran Thorngren, Lund, EFORT:s president sedan årsskiftet kunde nu hälsa ca 6000 delegater till Nice. Med skandinaviska mått mätt var det ändå ett relativt omfattande möte med upp till 10 parallella sessioner. Den nordiska närvaron i Nice var relativt blygsam, 77 registrerade svenskar fanns på plats mitt inne stadskärnan på kongresscentret Acropolis, lätt att nå med spårvagn eller promenad.

Programmet blir som vanligt för en allmänortoped svårt att överblicka. Ett symposium med titeln ”Severe acetabular bone loss” lockade med namn som Derek McMinn från England, Marcel Kerbuoll, Frankrike och Reinhold Ganz, Schweiz, och gav en god bild av knepiga fall och hur dessa kunde lösas. Tyvärr hade Reinhold Ganz förhinder och uteblev varför sessionen blev något rumphuggen. Problemet med ”no-show” har på tidigare EFORTmöten varit störande men har nu minskat betydligt även om det fortfarande finns i en frekvens som är störande.

Olika typer av nya höftartroplastiker liksom navigering vid höft och knäkirurgi och minimalinvasiv kirurgi lockade stor publik.

2812 föredrag och posters fanns att ta del av, 30 av dessa från Sverige(1,1%). Helt dominerande var Storbritannien med 860 (30,6%) följt av Frankrike 223 och Tyskland med 182. Kongressen var därför mer lik de skandinaviska och anglosachsiska möten vi

38 Ortopediskt Magasin 3/2008

Karl-Göran Thorngren, Lund, EFORT:s nuvarande president. Infällda bilden: hotell Negresco i Nice, ett av världens mest kända.

är vana vid än tidigare EFORT-möten har varit.

Fragilitetsfrakturer och osteoporosprogram Bland svenska insatser noterades Leif Ceder och medarbetare som rapporterade om Hansson Twin Hook vid intertrochantära frakturer hos osteoporotiska patienter med goda resultat. Fragilitetsfrakturer var ämnet för ett ”ExMEx” symposium där Olle Svensson redogjorde för de skandinaviska ostoporosprogrammen och Lars Lidgren talade om kyfoplastik och vertebroplastik vid fragila ryggar. Olof Sköldenberg och medarbetare från Danderyds sjukhus presenterade resultat från användandet av hydroxiapatitklädda femurproteser vid cervikala höftfrakturer och och i ett annat föredrag

10-årsresultat av Romanus-cup med olika fattningar.

Vid sida om det vetenskapliga lockade Nice med kultur, restaurangliv och ”Promenade des Anglais” Efter nästa års ordinarie kongress i Wien kommer Spanien på tur, i Madrid organiseras 2010 nästa möte tillsammans med SECOT, den spanska ortopedföreningen som expanderar sitt årsmöte tillsammans med EFORT. 2011 är det dags för ordinarie EFORT kongress i Köpenhamn och därefter är agendan inte klar men alla nationella föreningar har inbjudits till att kandidera för kommande år.

ÅKE KARLBOM

SOIF-krönikan

Tvärstopp i legitimationsfrågan För SOIF:s del är det nu den Samnordiska Ortopedteknikkongressen 8-10 oktober 2009 som står i fokus, och det övergripande temat för kongressen är kort och gott Framtiden. å är hösten här igen och vi är nog många som undrar vart sommaren tog vägen och varför den passerade så fort. Å andra sidan är inte hösten dum den heller så det är bara att ta sats och sikta framåt.

För SOIF:s del är det nu den Samnordiska Ortopedteknikkongressen 8-10 oktober 2009 som står i fokus. Planeringen och förarbetet är i full gång och det övergripande temat för kongressen är kort och gott Framtiden.

Vi tror att det finns väldigt mycket att knyta an till i ett framtidstema och programpunkterna är tänkta att inspirera till en hållbar utveckling. Begreppet ”Hållbar utveckling” har ju främst kommit att förknippas med miljöfrågor, men passar också väldigt bra in på många andra av ortopedteknikens områden.

Intressanta och motiverade frågor som bör belysas inom ramen för hållbar utveckling är hur vi får resurser som personal och ekonomi att räcka till och hur behandlingsmodeller bör förändras för att möta brukarnas framtida behov och förväntningar. Med andra ord har vi ett gediget arbete framför oss när vi nu tar oss an

S

en framtidskongress och försöker ställa in skärpan i kikaren. Information om kongressen finns på www.soif.org/konferens.

Dialogen är död Vid det senaste årsmötet fick styrelsen i uppgift att fortsätta sätta tryck på Socialstyrelsen i legitimationsfrågan och så har också skett. Det Ortopedtekniska branschrådet (OTB) har också drivit denna fråga, och senast i september fick de till stånd ett möte med Socialstyrelsen där Göran Andersson också deltog för SOIF:s räkning.

Tyvärr fick vi inget gehör den här gången heller, och det är beklagligt att tillsynsmyndigheten för vår verksamhet har en så avog och märklig inställning. I nuläget ser det inte ut som att dialog och samtal för oss närmare en tillbörlig legitimationsgrund.

Det finns dock ytterligare alternativ att ta till och vi är beredda att löpa linan ut – vart det leder och hur långt vi kan nå får framtiden utvisa.

När vi nu försöker oss på ett framtidstema känns det naturligt att ta upp och flagga för försöksverksamheten Fritt val av hjälpmedel som drivs av Hjälpmedelsinsti-

tutet (Hi). För ett år sedan fick Hi i uppdrag att samordna projektet som i stora drag går ut på att brukare själva och fritt ska få välja sitt hjälpmedel mot uppvisande av en rekvisition som anger typ av hjälpmedel och ett maxbelopp. Försöksverksamheten bedrivs i Kronobergs, Stockholms och Sörmlands landsting och avser de hjälpmedel som traditionellt sett tillhandahålls och utprovas av hjälpmedelscentraler. Det här projektet är tänkt att pågå fram till sista december 2009 och ytterligare information går att finna på bland annat www.hi.se.

Fritt val av hjälpmedel ligger utanför vårt område idag, men det tål att tänka på hur det skulle påverka vår verksamhet om samma betingelser introduceras för ortopedtekniska hjälpmedel. Det blir spännande att följa projektet och den kommande utvärderingen. Kanske kommer vi också att höra och se reaktioner från de brukare vi möter på våra mottagningar.

Vi har ingen kristallkula att ta till hjälp men en massa energi & nyfikenhet som vi hoppas ska hjälpa oss en bra bit på vägen!

Riktigt trevlig höst.

SOIF STYRELSEN Ortopediskt Magasin 3/2008 39

På det här ögonblicksfotot, taget av en herr Rembrandt, ser man hur elever och ST-läkare flockas runt den berömde ortopeden.

Succé för NOF-möte i Amsterdam NOF, den nordiska ortopedfederationen, har numera även Estland och Holland som medlemmar, och därför var det logiskt att årets kongress hölls i Amsterdam. Det fanns farhågor om att den skulle bli dåligt besökt, men det blev precis tvärtom, och den 54:e kongressen kan bara betecknas som en stor succé.

N

OF, den nordiska ortopedfederationen som numera består av sju nationella föreningar, avhöll sin 54:e kongress i Amsterdam 11-13 juni 2008.

Valet av mötesstad var en logisk följd av att våra holländska kollegor, liksom även de estniska, numera är medlemmar i NOF. Kongressen hade föregåtts av vissa farhågor om lågt deltagande och problem med sponsring, eftersom EFORT hade flyttat sin stora kongress till tio dagar före.

Dessa farhågor kom dock på skam. Amsterdam blev en succé med högt deltagande

40 Ortopediskt Magasin 3/2008

både av ortopeder och av industriföretag.

Sammanlagt kom mer än 600 läkare och 300 övriga.

Själva kongressen ägde rum i RAI, som är Amsterdans stora utställningsområde beläget en bit från stadens egentliga centrum.

Denna olägenhet kompenserades väl av föredömliga föreläsningssalar och en idealisk utställningsyta.

Det vetenskapliga programmet hade mottot ”Orthopaedic Innovations” vilket manifesterades i en del nya inslag som ”Meet the experts”, vilket var frukostbord i kon-

gresshallen där 14 experter svarade på frågor inom sina respektive specialområden från morgontidigare kollegor. Riktigt så många frukosthungriga som planerat dök inte upp, men åtminstone vid mitt bord hade jag mycket livliga och stimulerande samtal med vetgiriga kollegor från olika länder.

En annan nyhet var ”Programme Skills Labs” vilket var praktisk hands on-undervisning i bl.a. artroskopi, RSA, datornavigerad ryggkirurgi samt ortosbehandling för knä- och fotled. Innovationer präglade även

gästföreläsarnas ämnen där vi fick höra B.R. Olsen (USA) tala om hur genetiken styr utveckling och funktion i vårt skelett, A.A. Amis (UK) om senaste tekniken för främre korsbandsrekonstruktion, K. Söballe (Danmark) om periacetabulär osteotomi med MIS-teknik och S.E. Graves (Australien) om ytersättningsprotes i höftleden.

169 fria föredrag Programmet var fördelat på fyra parallella sessioner där 169 fria föredrag och över 50 inbjudna föreläsningar täckte allt det senaste inom ortopedin. Ämnena varierade från politik (Musculoskeletal Science, a wish or a must, Musculoskeletal conditions – a health priority) och grundvetenskap (Genetic determinants of locomotor disease, Examining orthopaedic diseases through the lens of molecular biology) via farmakologi (Drugs in the orthopaedic tool box) och radiologi (Sports imaging and clinical impact: power and pitfalls, Cartilage imaging: past-present-future) till mer kirurgiskt orienterade områden (Vertebroplasty: how hard is the evidence, The use of novel biomaterials for cartilage repair, The hand in cerebral palsy, Osteoarthritis of the ankle joint: arthrodesis or arthroplasty?, How to avoid unplanned excision of a soft tissue sarcoma). Även undervisning avhandlades (Learning arthroscopic skills: changing towards new training methods, How to get a manuscript rejected with certainty, Specialist examinations – how and for whom?).

Programkommittén hade lyckats få talarna att i sina framställningar betona nyheter och att ifrågasätta gamla uppfattningar varför åhörarna hade stort utbyte av den tid de spenderade I föreläsningssalarna. Öppningsceremonier kan ofta vara ganska tråkiga och förutsägbara tillställningar, men i Amsterdam hade arrangörerna verkligen lyckats ordna en minnesvärd underhållning.

Pieter van Vollenhoven, en advokat som är ordförande för Dutch Safety Board vilket är Hollands myndighet för haveriutredningar i vidare bemärkelse (trafikolyckor, flyghaverier och sjukvårdsincidenter), höll invigningstalet. Han är dessutom gift

med Drottning Beatrix syster Margriet. Med utgångspunkt från sina egna ortopediska erfarenheter i form av en fotledsfraktur som utvecklats till posttraumatisk artros gav han en mycket underhållande föreläsning om säkerhet illustrerad av bilder från av kungliga familjer och hans egna röntgenfilmer.

Efter honom följde den holländske underhållaren Hans Liberg, en virtuos pianist som med sin föreställning i Victor Borges anda fick oss alla att skratta kontinuerligt.

Holländsk fotbollsseger förgyllde banketten

hotell Hilton och då Holland mötte Frankrike i fotbolls-EM samma kväll hade man ordnat med storbilds-TV. Redan vid varmrätten var flertalet gäster stående framför denna och då Holland slutligen vann med 4-1 var succén given. En underbar kväll tyckte flertalet manliga gäster.

NOF-kongresserna innebär också att federationens generalförsamling fattar de avgörande besluten för verksamheten. I år valdes Estland in som fullvärdig medlem och fick också uppdrag ett ordna kongressen i Tallinn 2012. År 2010 är Danmark värd i Århus. Olle Svensson valdes till hedersmedlem, Niek van Dijk (Holland) till president för 2008-2010 och Cody Bünger (Danmark) till vicepresident för samma tid.

Boka Århus nu!

Sammantaget kan sägas att våra holländska kollegor ordande en mycket framgångsrik kongress med ett spännande innehåll och som visar att NOF väl fyller sin funktion som vital och ledande europeisk förening och mötesarrangör. För alla svenska ortopeder är det givet att redan nu boka in 5-7 maj 2010 för deltagande i kongressen i Århus.

Den traditionella banketten var förlagd till

RICHARD WALLENSTEN

Akut ortopediskt omhändertagande av svårt skadad patient Datum: 19-21 November Ort: Skåvsjöholm Kursgård, Åkersberga Kursledare: Karl-Åke Jansson, Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Fakultet: Jonas Bergström, Gunnar Sandersjöö, Richard Wallensten Kontakt: Anna Randow, Randow@stryker.com Antal deltagare: 24 Sista anmälningsdag: 30 september Kursen är Ipuls-granskad och godkänd. Arrangeras i samarbete med Stryker AB. Denna kurs riktar sig till ST- läkare som har grundläggande frakturkunskaper och befinner sig i slutfasen av sin ST-utbildning.

Ortopedspecialister som har intresse av omhändertagandet av den svårt skadade patienten är även välkomna.

Efter kursen kommer deltagarna att vara familjära med att snabbt bedöma den svårt skadade ur ett ortopedkirurgiskt perspektiv, kunna ta ställning till om tidig definitiv behandling eller skadekontroll är indicerad, och vilken evidens som finns bakom denna handläggning, samt hur den praktiskt utförs.

Förutom föreläsningar ingår undersökningsteknik, där deltagarna lär sig att bedöma den svårt skadade extremiteten och ryggmärgsskada.

Färdiga övningar, färdigheter i form av extern stabilisering av bäcken, långa rörben samt överbroande fixation av lednära frakturer ingår också.

En kurs i samarbete med Karolinska Institutet Education.

Ortopediskt Magasin 3/2008 41

Ulf Nilsonne:

Ortopedins “grand old man” ur tiden Ulf Nilsonnes intresse för rörelseapparatens tumörer och hans samarbete med Radiumhemmet gav helt nya förutsättningar till överlevnad för drabbade patienter. Han var en sann pionjär på ett område som få ville handskas med när han startade. De flesta klarade sig ju inte ändå.

E

n ortopedins gentleman har gått ur tiden. Professor Ulf Nilsonne född den 11 juni 1925 avled efter en tids sjukdom den 14 maj 2008. Han sörjs närmast av sin hustru Åsa samt Eva, Cecilia och Harald med familjer samt Gustav, Carl och Hjalmar.

Ulf brukade säga att han var född på Norrbacka i familjens tjänstebostad och fostrad in i ortopedin. Han berättade gärna hur fadern Harald, som var chef för Eugeniahemmet, vid middagar för ett antal ortopedvänner lät sonen servera och som därmed indirekt fick delta i den livliga diskussionen kring bordet. Ett frö var sått för den framtida karriären.

Efter avlagd studentexamen 1943 påbörjade han sina medicinstudier vid Karolinska Institutet och blev 1950 legitimerad läkare. Hans första tjänstgöringsår förlades till Sabbatsbergs sjukhus hos Clarence Crafoord. Efter denna period började den ortopediska karriären vid Norrbackainstitutet – sedermera Ortopediska kliniken vid Karolinska sjukhuset – som han blev trogen till sin pensionering 1990.

Tidigt intresse för tumörer Tidigt efter specialistutbildningen kom Ulf att intressera sig för behandlingen av rörelseapparatens tumörer. Dittills hade denna del av ortopedin präglats av uppgivenhet och rönt föga intresse eftersom behandlingen främst bestod i stympande ingrepp såsom amputationer, trots det ofta utan att rädda liv. Prognosen vid elakartade skelettumörer som t.ex Ewings sarkom och osteosarkom som främst drabbar barn och tonåringar var usel. Femårsöverlevnaden låg under 15%.

Här kom Ulf i samarbete med kollegorna

42 Ortopediskt Magasin 3/2008

på Radiumhemmet att göra en pionjärinsats, som bidrog till att höja överlevnaden till över 50%. Han utvecklade och tillämpade extremitetsbevarande kirurgi, som idag utgör det självklara kirurgiska alternativet vid bensarkom. Detta kombinerades med ”immunterapi” i form av Interferon, som då nyligen framtagits och börjat prövas på Radiumhemmet på andra elakartade tumörsjukdomar. Behandlingsresultaten väckte internationell uppmärksamhet och Ulf blev flitigt anlitad som föreläsare i Europa och USA. Drivande kraft bakom SSG Utöver detta var han en av de drivande krafterna bakom bildandet av Skandinaviska SarkomGruppen (SSG) 1979, som idag utgör en vital och sammanhållande kraft för forskning och utveckling inom ämnesområdet i Norden. Han medverkade också i tillkomsten av en europeisk organisation (EMSOS) 1987 för forskning och informationsutbyte kring diagnostik och behandling av rörelseapparatens tumörer. På hemmaplan var Ulf kliniskt aktiv på Karolinska sjukhuset till pensioneringen. Han hade dessförinnan sett till att en ny generation ortopediska onkologer kunde ta över stafettpinnen, fortsätta och utveckla denna subspecialitet inom ortopedin där Ulf var en föregångsman.

Stort intresse för försäkringsmedicin Hans intresse för försäkringsmedicinska frågor var mycket stort och han engagerade sig redan 1976 i den då nybildade Försäkringsläkarföreningen (FLF). Han var en medlem som fick påtagligt inflytande på

Ulf Nilsonne.

verksamheten och han medverkade tillsammans med branschen, att ta fram1981 års medicinska invaliditetstabell. Det hade inte i Sverige funnits en vägledning av detta slag tidigare - man separerade nu den medicinska invaliditeten från den ekonomiska.

När Försäkringsmedicinska Sällskapet (FMS) skulle bildas 1998 var han en av dess viktigaste tillskyndare. Han valdes vid det konstituerande mötet in i styrelsen och var mycket aktiv under 5 år.

Namngett Nordens största medicinpris Varje år delar SalusAnsvar/Ulf Nilsonnes Stiftelse ut Nordens största medicinpris, SalusAnsvarspriset, en miljon kronor.

Ulf var en mångsidig ortoped - något som bottnade i hans personlighet där framförallt generositeten var påtaglig. Svensk ortopedi har förlorat en grand old man.

IAN GOLDIE ANDRIS KREICBERGS PELLE NETZ

össur är oa knäortoser

Smärtlindring utan läkemedel Nu är det fullt möjligt att ordinera smärtlindring utan läkemedel för patienter med knäsmärta orsakad av artros eller broskskador. Med hjälp av Unloader® One får användaren avlastning och därmed den smärtlindring som behövs för att återgå till vardagen på bästa möjliga sätt.

Unloader® One Unloader® One är den senaste ortosen i Unloader®-konceptet.

Ortosens design och konstruktion är baserad på utfall från kliniska studier och tester, feedback från användare samt studier som givit oss insikt och förståelse för vad smärta och orörlighet orsakad av osteoartrit innebär. Unloader® One används för att avlasta de mediala eller laterala ledytorna, och för att minimera rotation är ortosen försedd med ett silikonlager mot huden.

Vid frågor, kontakta Össur Nordic 018-18 22 00, www.ossur.com

Össur är ett internationellt företag på den ortopediska marknaden. Vi lägger en stor del av vår omsättning på forskning och utveckling och har för närvarande 211 registrerade patent.

Vår mission är att utveckla och tillhandahålla lösningar inom ortopedi som förbättrar människors liv. ”Life Without Limitations”, vårt motto och ledstjärna.

FOTO: Studi o 2.

43

SK-kurser IPULS (Institutet för professionell utveckling av läkare i Sverige) ansvarar för SK-kursverksamheten och annan kursverksamhet initierad av fakulteter, landsting, myndigheter, patientorganisationer, läkemedelsindustri etc. era kommande .

Anbud att arrang ekt på IPULS www.ipuls.se dir rs SK-kurser gö

h bör SK-kurs kan oc e antages såsom kurs. e” nd na * Kurser som int lik K”S angeras som såsom tidigare arr -liknande kurs er arrangera en SK avs du om g ida via mi l * Anmäl til på SOF:s hems nonseras i god tid an n ka n in! de t gas at Ma så diskt , och i Ortope www.ortopedi.se iteter i samtliga special med SK-kurser ta lis t let mp ko * En ULS hemsida. publiceras på IP som fås sökningsblankett ks på särskild an sö a rn se ur -k * SK via IPULS. okt r till våren är 1 aren. ag för SK-kurse ekt hos kursgiv dir Sista anmälningsd ks sö er rs ku de an kn -li SK j. till hösten 1 ma eller SOF:s hemsida : Se annonser på er rs ku gs nin ild * Fortb gasin. i Ortopediskt Ma n@skane.se n, kristina.akesso Kristina Åkesso

SK-kurs nr: 1:11: Barnortopedi Datum: 20 - 24 april 2009 Ort: Universitetssjukhuset MAS, Malmö Kursledning: Doc, öl Henrik Düppe och öl, med dr Carl-Johan Tiderius, Barnort. enheten, ort.klin., UMAS Kontakt: Docent, öl Henrik Düppe, Ort.klin, UMAS E-post: henrik.duppe@med.lu.se Antal deltagare: 25 SK-kurs nr: 1:16: Nervkompression och nervskador inom hand och arm Datum: 12 - 16 oktober 2009 Ort: Malmö, Hankirurgiska kliniken Kursledning: Lars Dahlin, Handkirurgiska kliniken, UMAS Kontakt: Prof Lars Dahlin, Handkirurgiska kliniken, UMAS E-post: lars.dahlin@med.lu.se Antal deltagare: 15 SK-kurs nr: 1:12: Barnortopedi inklusive traumatologi Datum: 19– 22 oktober 2009 Ort: Göteborg, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Kursledning: Doc, öl Ragnar Jerre, Ortopeden, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Kontakt: Maile Gröndahl, Ortopeden, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra.

E-post: maile.grondahl@vgregion.se 44 Ortopediskt Magasin 3/2008

Antal deltagare: 25 SK-kurs nr: 1:13: Frakturkirurgi Datum: 2 - 4 november 2009 Ort: Akademiska Sjukhuset, Uppsala Kursledning: Tf överläkare Tomas Borg, ortopedkliniken, Akademiska Sjukhuset Kontakt: Sonia Johansson, Ort.klin. Akademiska Sjukhuset E-post: sonia.johansson@akademiska.se Antal deltagare: 24 SK-kurs nr: 1:10: Artros och endoproteskirurgi Datum: 9 - 12 november 2009 Ort: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg/Mölndal Kursledning: Prof. Johan Kärrholm, Ortopedi, SU Gbg/Mölndal Kontakt: Karin Davidsson, Ortopedi, SU Gbg/Mölndal E-post: Karin.h.davidsson@vgregion.se Antal deltagare: 25

2008 IPULS-granskade kurser För mer information se: www.ipuls.se Kurs nr 20080037: Frakturkirurgi Datum: 10 – 13 november Ort: Akademiska Sjukhuset, Uppsala Kursledning: Ort.kliniken - Tomas Borg, tf

överläkare, Per Berg, överläkare och Sune Larsson, professor Kontakt: Sonia Johansson E-post: sonia.johansson@akademiska.se Sista anmälningsdag: 30 maj 2008

2008/2009 SK-liknande och Övriga Kurser Kurs: Södersjukhusets frakturakademi Datum: 24 - 27 november 2008 Ort: Södersjukhuset, Stockholm Kursledning: Öl K-Å Jansson, Karolinska Solna, Bitr. öl Hans Nåsell och Doc Hans Törnkvist, Södersjukhuset Kontakt: Hans Törnqvist E-post: hans.tornqvist@sodersjukhuset.se Sista anmälningsdag: 31 oktober 2008 Kurs: Utbildning för blivande specialister i traumatologi (SK-kurs) Datum: 24 - 28 november 2008 Ort: Katastrofmedicinskt Centrum, Linköping Kursledning: Tore Vikström Kontakt: Linda Johansson E-post: linda.a.johansson@lio.se Sista anmälningsdag: 22 september 2008 Kurs: Primär knäproteskirurgi – do’s and dont’s Datum: 19 – 24 april 2009 Ort: Riksgränsen Kursledning: Tore Dalén och Kjell Nilsson, Umeå Universitetssjukhus Kontakt: Tore Dalén och Kjell Nilsson E-post: tore.dalen@orthop.umu.se och kjell.g.nilsson@orthop.umu.se Sista anmälningsdag: 10 november 2008 SK-kurs nr: 4:18: Ortopedisk medicin (ryggdelen). Funktionsstörningar i ryggraden Datum: 26 - 30 januari 2009 Ort: Alfta Rehab Center, Alfta Kursledning: Överläkare Mats Hamberg Kontakt: Maria Frykman, Alfta Rehab Center E-post: maria.frykman@alftarehab.se Antal deltagare: 24 SK-kurs nr: 4:16: Ortopedisk medicin (extremitetsdelen). Funktionsstörningar i perifera leder Datum: 23 – 27 mars 2009 Ort: Alfta Rehab Center, Alfta Kursledning: Överläkare Mats Hamberg Kontakt: Maria Frykman, Alfta Rehab Center E-post: maria.frykman@alftarehab.se Antal deltagare: 24

SK-kurser SK-kurs nr: 4:19: Ortopedisk medicin (ryggdelen). Funktionsstörningar i ryggraden Datum: 21 - 25 september 2009 Ort: Alfta Rehab Center, Alfta Kursledning: Överläkare Mats Hamberg Kontakt: Maria Frykman, Alfta Rehab Center E-post: maria.frykman@alftarehab.se Antal deltagare: 24 SK-kurs nr: 4:17: Ortopedisk medicin (extremitetsdelen). Funktionsstörningar i perifera leder Datum: 23 - 27 november 2009 Ort: Alfta Rehab Center, Alfta Kursledning: Överläkare Mats Hamberg Kontakt: Maria Frykman, Alfta Rehab Center E-post: maria.frykman@alftarehab.se Antal deltagare: 24 E-posta till sofkansli@ortopedi.se för införande av kurs på denna sida

Primär knäproteskirurgi – do’s and dont’s Indikationer för knäplastik, hur gör vi, resultat, komplikationer.

SK-liknande kurs 19-24.4 2009 i Riksgränsen Kursen innehåller föreläsningar, praktiska övningar, falldiskussioner och demonstrationer.

Kursen kostar 8.000:- och det finns 30 platser.

Länk till anmälningsblanketter finns på http://knakurs.axaco.se . Ytterligare information finns på www.umu.se/dsps/ortopedi/utbildning Anmälan på särskild anmälningsblankett . Anmälan måste ske före 10.11.2007 Kursledning Tore Dalén och Kjell Nilsson, Umeå Universitetssjukhus, 90185 Umeå Kontaktpersoner; tore.dalen@orthop.umu.se, kjell.g.nilsson@orthop.umu.se

E-posta till so fkansli@orto pedi.se för in förande av k urs på denna sida!

Ortopediskt Magasin 3/2008 45

SOF-hörnan

SOFHÖRNAN

2008 års stipendiater!

Vid årsmötet i Halmstad delades traditionsenligt 2008

Seniorer på plats i Tylösand

års stipendier ut.

Sir John Charnley- stipendiet, 55.000:-, från DePuy-Johnson & Johnson delas i år mellan två sökanden: Anders Enocson, ortopedkliniken, Södersjukhuset, Stockholm, får 30.000:- till studier om stabiliteten efter höftartroplastik – faktorer associerade till protesluxation.

Olof Wolf, ortopedkliniken, Uppsala Akademiska Sjukhus tilldelas 25.000:- till ett projekt om tidig belastning vid ocementerad höftplastik.

LINK Sweden AB höftstipendium, 30.000:- tillfaller Cecilia Rogmark, ortopedkliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö, att användas till ett projekt för att ta reda på vilken typ av halvplastik som fungerar bäst hos svenska höftfrakturpatienter.

ANATOMICA:s forskningstipendium, 20.000:- har tilldelats Ola Rolfson, ortopedkliniken Kungälvs sjukhus. Han avser använda stipendiet till deltagande i årsmötet för Orthopaedic Research Society och American Academy of Orthopaedic Surgeons i feb 2009 och där förhoppningsvis presentera abstracts avseende kostnadsaspekter och säkerhet vid en-seans bilateral höftartroplastik.

The Dane Miller Award från Biomet, 20.000:- vardera till en kvinnlig och en manlig medlem av Epiphysen,har tillfallit Karin Andersson, Visby, och Per Söderlund, Umeå, att användas till resa och deltagande i American Academy of Orthopaedic Surgeons årsmöte i Las Vegas februari 2009.

SOF:s eget studiestipendium, 30.000:går till Anna Sprinchorn, ortopedkliniken, Uppsala Akademiska Sjukhus, som kommer att arbeta 1 år i Melbourne, Australien för att förkovra sig framför allt inom fotkirurgi.

Slutligen, vid årsmötet presenterades alla de som tagit ortopedexamen i år och bland dessa lottas bidrag på 15.000:- ut att användas till resa till 2009 års Academy-möte. I år tillföll vinsten Kenneth Jonsson, Ortopedkliniken Uppsala Akademiska Sjukhus.

Vi i Svensk Ortopedisk Förening tackar våra donatorer för möjligheten att utdela dessa stipendier!

För styrelsen i SOF

ÅKE KARLBOM

46 Ortopediskt Magasin 3/2008

Seniora ortopeder är en livaktig förening, och det märktes både på deltagarantalet och intresset för föreläsningarna. Här är det Karl-Erik Olsson som leder ett seminarium om försäkringsregler.

Ingen seger för mötesgeneralen Hela arrangemanget SOF 2008 fungerade perfekt under hela veckan - inte minst den trivsamma utställningen ArtOrt i foajén på hotell Tylösand blev en succé, där Visbys Åke Karlbom gick segrande fram.

I vindsurfningen var Roger Skogman snabbast på vattnet och Gunnar Viktorin närmast Tylön.

I golf spelade man poängbogey. Där vann Tage Sahlstrand på 35 poäng (handikapp 20), närmast före Håkan Borg på 34 pinnar (handikapp 36).

I den rena Bruttoklassen segrade Ulf Armanius på 88 slag.

Ortopedmilens herrklass vanns av Petter Gustavsson, Visby, och den kvinnliga triumfatorn hette Ann-Lena Raninen från Uppsala.

Bästa klinik blev Sunderbyns ortopedklinik.

Nya medlemmar i SOF Panayiotis Savvides, Halmstad, Yara Asterfjord, Varberg, Mehdy Farhang, Umeå

Skomaskiner Det finns många och starka skäl att välja oss som leverantör!

SÄLJER BYTER KÖPER

Service utför vi på plats & säljer även reservdelar.

Tel 0737 44 88 66 skomaskin@hotmail.com

SOF-hörnan SOFHÖRNAN

maarr mm lem edle smed gsm tag reta före ra fö Vååra V Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Dan Stocks dan.stocks@anatomica.se www.anatomica.se

Erimed International KB Box 5028 141 05 HUDDINGE Kontakt: Robert Jansheden robert.jansheden@erimed.se www.erimed.se

Scandinavian Customized Prosthesis AS MTFS, Olav Kyrres gt 3 N-7489 Trondheim Kontakt: Gunnar Gjeldnes gunnar.gjeldnes@scp.no www.scp.no

Arthrex Sverige AB Turbinvägen 9 131 60 NACKA Kontakt: Jan Häggström jan.haggstrom@arthrex.se www.arthrex.se

Heraeus Medical Nordic AB Box 437 191 24 SOLLENTUNA Kontakt: Rickard Witkowski rickard.witkowski@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Sven Caspersson sven.caspersson@smith-nephew.com www.smith-nephew.com

Artimplant AB Hulda Mellgrens gata 5 421 32 VÄSTRA FRÖLUNDA Kontakt: Roland Fredéus roland.fredeus@artimplant.com www.artimplant.com

KARL STORZ ENDOSKOP SVERIGE AB Box 218 127 24 SKÄRHOLMEN Kontakt: Pär Magnusson par.magnusson@karlstorz.se www.karlstorz.com

Stryker AB Box 50425 202 14 MALMÖ Kontakt: Jonas Båghammar jonas.baghammar@stryker.com www.stryker.com

AstraZeneca Sverige AB Byggnad 413 C 151 85 SÖDERTÄLJE Kontakt: Pernilla Svahn pernilla.svahn@astrazeneca.com www.astrazeneca.se

Link Sweden AB Box 180 184 22 ÅKERSBERGA Kontakt: Kjell Thor kjell.thor@linksweden.se www.linksweden.se

Synthes AB Korta Gatan 9 171 54 SOLNA Kontakt: Maria Sahlström sahlstrom.maria@synthes.com www.synthes.com

Biomet Orthopaedics AB Technologies AB /Scandi Med Forskaregatan 1 275 37 SJÖBO Kontakt: Anders Hahn anders.hahn@biometeurope.com www.biomet.se

Medical Vision AB Hästholmsvägen 32 131 30 NACKA Kontakt: Ewa Aspman info@medicalvision.org www.medicalvision.org

TOUL Meditech AB Jonasborgsvägen 26 723 41 VÄSTERÅS Kontakt: Ulf Hörnquist info@toul.se www.toul.se

Nordic Medical Supply Datavägen 10D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mhi@nordicmedicalsupply.com www.nordicmedicalsupply.com

Zimmer Sweden AB Gamlestadsvägen 2-4, Byggnad 22 415 02 GÖTEBORG Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com

Pfizer AB Vetenskapsvägen 10 191 90 SOLLENTUNA Kontakt: Görel Skogsmo gorel.skogsmo@pfizer.com www.pfizer.com

Össur Nordic AB Box 67 751 09 UPPSALA Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

Boehringer Ingelheim AB Box 47608 117 94 STOCKHOLM Kontakt: Jessica Fasth jessica.fasth@boehringer-ingelheim.com www.boehringer-ingelheim.se De Puy a Johnson & Johnson company 191 84 SOLLENTUNA Kontakt: Mikael Tunedal mtunedal@jnjse.jnj.com www.depuy.com

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

Nya delförening i SOF Under Ortopediveckan i Halmstad träffades den 3 september över sjuttio ortopeder. Ämnet och frågan för dagen var om vi i Sverige vill ha en höft- och knäplastikförening som delförening i SOF. Ordförande för dagen och sammankallande var Tore Dalén från UmeÂ.

Det fanns ett stort intresse att vara med i denna förening och det valdes en preliminär styrelse.

Preliminärt planeras ett första möte i januari.

En första fråga att fundera på är vad denna nya förening ska ha för namn?

Mer information kommer i kommande nummer av Ortopediskt Magasin och med all säkerhet även i utskick från SOF. Om det finns intresse att vara med i denna förening, var snäll och skriv ett mail till: tore.dalen@gmail.com

SUSANNA SÖDERSTRÖM

Ortopediskt Magasin 3/2008 47

SOFHÖRNAN

Gamla ben och nya reservdelar Kvinnliga ortopeders sällskap träffades i ett soligt och vackert Visby för att höra det senaste inom proteskirurgin, ha årsmöte och förstås bada. är kommunstyrelsens ordförande hälsat oss välkomna började mötet bokstavligen talat från början. Osteologen Sabine Sten berättade om hur arkeologer ser på ben och hur man kan läsa historia och sjukdomshistoria ur benlämningar. Hennes kollegor studerar bland annat förslitningsskador och försöker sammanlänka dessa med tänkbara sysslor i stenålders och vikingasamhällen.

Den första kända plattosteosyntesen hittades i svenska Värnhem, men britterna var definitivt föregångarna på protessidan. Hemmaklinikens Arne Lundberg visade hisnande bilder på engelska 1800-talsproteser av elefenben och andra udda material.

N

Dyster statistik Efter den historiska exposén var det dags för nutid med fakta hämtade från det svenska höftprotesregistret. Unga människor opereras i samma utsträckning nu som för 15 år sedan.

Statistik visar att 5-6% av alla höftproteser sätts in på personer som inte fyllt 50 år och den siffran är stabil över tid. Efter 15 år är var femte cementerad höftprotes reviderad och 35% av de ocemeneterade. Ytersättningsprotes innebär i nuläget en fördubblad risk för revision de första åren.

Ytersättning sätts oftast på män, och det är visat att kvinnors ytersättningsproteser håller sämre. Det kan vara så att större diameter på själva kulan ger mer stabila och hållbara implantat. Datorstödd implantation minskar riskerna att ytersättningsproteserna hamnar fel.

Mötets praktiska övningar var både datorstödd implantation av ytersättningsproteser med De Puy, och nya plattor från Zim-

48 Ortopediskt Magasin 3/2008

Badtunnor, bastutunna och bubbel, vi ensamma på hela Tofta strand i solnedgången. Det var riktigt varmt i havet!

mer, där vinkelstabiliteten kunde justeras upp till 30 grader.

Bubbel, bad och solnedgång Det var mycket roligt att se hur många utställare som kommit till Visby för möte och tillhörande fest. Arrangörerna hade rullat ut badtunnor och en bastuvagn på själva Tofta strand.

Medlemmarna njöt av bubbel, bad och solnedgång medan utställare och hemmaklinikens manligare kolleger minglade på terrassen till svala jazzstandards från Jazzt.

Fredagens föreläsningar rörde bland annat osteolys och mekanismerna bakom lossning. Alla kända faktorer pekar mot att

Författaren Ylva Bodén med grab´n go bestående av lunchmackan och fuskben till fyraåringens piratparty..

de nya strålbehandlade plasterna är mer tåliga mot slitage, vilket

minskar mängden slitfragment.

Innan de avslutande falldis-

SOFHÖRNAN

Alla deltagare fick prova navigering av höftprotes med Frank Foley från UK.

kussionerna fick vi en genomgång av Cecilia Rogmark om hur halvproteserna klarar sig enligt färska siffror från höftprotesregistret. Mest anmärkningsvärt är hur indikationer och kanske även vård varierar inom landet.

mer än unipolära proteser, även om man justerar för patienternas ålder. Detta kan eventuellt bero på ökad infektionsrisk då protesen sätts samman i såret av ofta ovana operatörer.

Att röka är dumt

Hög dödlighet Mortaliteten under de första 90 dagarna varierade mellan 5% och 20% beroende på klinik!

Höftprotesregistret avslöjar att monoblockproteser luxerar mer, men också att proteser med bipolära huvuden revideras

Alla vet att det är dumt att röka, men kanske inte hur lönsamt det är med rökstopp i samband med ortopediska ingrepp. Syrgastensionen i vävnaden förbättras efter bara någon dag och kollagenproduktionen förbättras inom några veckor.

Professor Sari Ponzer från Södersjukhu-

set visade att opererade frakturpatienter som rökte fick dubbelt så många sårkomplikationer jämfört med patienter som fick stöd och hjälp att sluta röka i samband med själva operationen.

Med det här uppmuntrande budskapet i öronen lämnade vi det vackra Clarion Hotell och ett mycket lyckat BGS-möte.

Stort tack till arrangörerna i Visby, kliniken med nästan 50% kvinnor!

Protokollet från morgonens årsmöte kommer att finnas på den nya hemsidan www.kvinnligaortopeder.org.

YLVA BODÉN

Ortopediskt Magasin 3/2008 49

Reseberättelse:

Ortosbehandling för barn med cerebral pares I december 2007 fick jag med hjälp av ett stipendium från SOIF möjlighet att resa till Reggio-Emilia i norra Italien. Syftet var att studera ortosbehandling hos barn med cerebral pares (CP). Besöket gick till neurologen och rehabiliteringsläkaren Adriano Ferrari vid sjukhuset Santa Maria Nuova och till ortopedtekniska verksamheten Centro Ortopedico Emiliano.

A

Ferrari är sedan tidigare bekant i Sverige för sitt arbete med barn med ryggmärgsbråck. Han har även sedan 80-talet utvecklat ett koncept för analys och behandling av barn med cerebral pares, till stor del i samarbete med barnneurologen Giovanni Cioni från Pisa. På Centro Ortopedico, som arbetar på nationell nivå, följs cirka 8000 barn per år, varav 1400 med CP. Mellan barnkliniken och den ortopedtekniska avdelningen finns ett nära samarbete.

Figur 1. Oledad underbensortos med stöd under patella och flexibilitet vid metatarsallederna för gående (www.ortocoe.it)

Rörelse och perception: två sidor av samma mynt Den italienska skolans definition av cerebral pares menar att barnets svårighet kan vara antingen ett motoriskt problem, eller en störning i både motorik och perception, d.v.s. att både rörelse och hur rörelseinformationen bearbetas påverkar hur barnets CP-skada ter sig. Hos barn med perceptionsstörning är det svårt att utveckla de motoriska resurserna och svårigheten att kontrollera olika sinnesintryck kan leda till osäkerhet och rädsla. En reaktion som kan ses är s.k. startle reaktion då armarna förs ut i en plötslig

50 Ortopediskt Magasin 3/2008

Figur 3. Oledad ’dubbel-spiral’-ortos med flexibilitet vid metatarsallederna för gående (www.ortocoe.it)

nan bild beskrivs när barnet, för att klara av att hålla sig upprätt mot tyngdkraften, till en början tar hjälp av spasticitet i vadmusklerna, men efter en stund successivt förlorar sin hållning.

spastisk di-och hemiplegi, idag internationellt även betecknat som bi- eller unilateral spasticitet med tillägg av vilken funktionell gång- eller förflyttnings-

Analys av barnets funktion

Figur 2. Oledad underbensortos med omfattning över femurkondylerna och flexibilitet vid metatarsallederna för gående (www.ortocoe.it)

icke-viljemässig rörelse, vilket gör att barnet tappar taget om t. ex. ett gånghjälpmedel. En an-

Det är viktigt att analysera de olika symtomen för rätt utformning på ortosen.

Kännetecknande för arbetssättet i Reggio-Emilia är det nära samarbetet mellan läkare, sjukgymnaster och ortopedingenjörer med den detaljerade beskrivningen av funktionen som ska uppnås och vad den är tänkt att åstadkomma, dvs. vad som är syftet med ortosen. Den här rapporten tar upp ortosbehandling för barn främst med

Figur 4. Underbensortos med anterior slutning och flexibilitet vid metatarsallederna för gående (www.ortocoe.it)

förmåga barnet har. Eftersom barnen i de flesta fall kan gå även utan ortoser är det en desto större utmaning att anpassa en extern produkt så att den underlättar gångfunktionen.

Figur 6. Prefabricerade ortoser för gående (www.ortocoe.it)

med inslag av dyskinesi med behov av möjlighet till dynamik i mellanfot och fotled för att kunna parera med hällyft och underlätta balansen. Figur 3.

Figur 5. Underbensortos med led för gående enligt modell från Schweiz (www.ortocoe.it)

Ortoser förskrivs alltid med en specifik indikation. Beroende på barnets problematik och hur gången används funktionellt väljs en passande modell. Nedan ges ett axplock av olika modeller.

Barn med diplegi kan ha svårighet att kontrollera underbenet mot ökad dorsalflexion i stående pga. försvagad vadmuskulatur. Det leder i sin tur till svårigheter att hålla knäleden i tillräcklig sträckning. För att fotleden ska stabiliseras i sagitalplanet används ofta en oledad ortos med stöd under patella och neutral fotvinkel som omsluter malleolerna men tillåter avveckling i framfoten. Materialet i sulan är flexibelt men tillräckligt styvt för att stötta knäextension.

En sådan ortostyp kan också underlätta för barn som har svårigheter att stabilisera fotleden när plantarflexionsspasticiteten avtar. Figur 1. Även barn med perceptuell problematik kan uppleva ökad säkerhet när fotleden stabiliseras av en ortos. En suprakondylär omfattning kan både stabilisera knäleden i frontalplanet men också erbjuda en stödyta att luta knäna mot varandra i stående. Figur 2.

En ortos med en ”dubbel spiral” används ofta för att komma tillrätta med uttalad dynamisk varus- eller valgustendens. Den dynamiska effekten skapas genom att plastmaterialet är delat baktill med möjlighet till rörelse mellan den mediala och laterala delen. Passar för barn

Spetsfotställning under stöd- och svängfas Inom gruppen barn med spastisk diplegi belastas ofta framfoten före hälen pga. spasticitet i vadmusklerna. Även om denna spetsfotställning försvårar gångutvecklingen och kan leda till förkortning av hälsenan med fotdeformitet som följd, kan den ses som ett försök från barnets sida att hantera den komplexa situationen. Till bedömningen av barnets funktion hör därför att analysera vilken roll spasticiteten har för barnet under gångcykeln.

Belastning med spetsfot kan ses hos diplegi och även hemiplegi redan när foten får kontakt med golvet, s.k. ”spetsfot vid golvkontakt”.

En förklaring kan vara att dorsalflexorerna aktiveras felaktigt, plantarflexorerna svarar ”fel” på töjning under svängfasen och foten visar en ’överskjutande stödreaktion’ vid belastning.

Här finns olika varianter på underbensortoser som väljs utifrån ledrörlighet, risk för valgusbelastning och knäöversträckning etc.

samma gäller för icke-spastisk droppfot som ibland ses hos hemiplegi.

Ibland används en enkel modell, framtagen i Schweiz, som motverkar knäöversträckning men tillåter viss dorsalflexionsrörelse. Figur 5.

För barn med hemiplegi används en prefabricerad dorsalskena under de första åren efter gångdebut. Figur 6.

Inte alla barn reagerar positivt på ortoser. Det kan vara funktionella gångare som pga. spasticitet svarar med att gå upp på tå när foten belastas. Dessa barn rekommenderas skor med ’absorberande’ inlägg.

Skor med bra flexibilitet i sulan kan hjälpa barn som har tidigt hällyft under stödfasen, sannolikt för att undvika töjning av plantarflexorerna. Skons roll är här att omsluta och stödja foten, men ändå underlätta fotavveckling och stötta barnet i dess strategi.

Det som genomsyrar ortos-

konceptet är den konkreta målsättningen vid varje ortosförsörjning. Val av material är ytterst viktigt för att uppnå specifik stabilisering och samtidigt underlätta för de faser i gångcykeln som barnet kan utnyttja.

Stor hänsyn tas till hur barnet accepterar töjning av hälsenan och vilken roll spasticiteten har för barnets funktion. Korrigering av spetsfot i ortosen görs inte på bekostnad av felställning av mellanfotsbenen eller hälbenet.

Belastning i valgus-pronation kan vara en ”maskerad spetsfot” hos barn som utvecklat kontraktur i fotleden. Det är då viktigt med kompensation under hälen för rätt ”alignment” av kroppens segment.

Att försöka förstå barnets försök till lösningar ges stort utrymme. Målet är att barnet ska kunna utvecklas till den funktion som barnets skada tillåter.

ÅSA BARTONEK

Taktil känslighet I Italien uppmärksammas även en kategori barn som tros reagera med taktil känslighet mot material som ligger an mot huden. För dessa görs en öppning på ortosens baksida som antas bidra till att mildra problemet. Figur 4.

Spetsfot enbart under svängfasen kan vara ett problem. Här används olika modeller av underbensortoser som är anpassade till fotens vikt. Det-

Ortopediskt Magasin 3/2008 51

Vad ska ortopedisk forskning egentligen syssla med?

Den ortopediska forskningen har två uppgifter: Att utvärdera samtidens behandlingar, och att utveckla framtidens. Det första är lätt, åtminstone i teorin: Det gäller att upprätta resultatregister för stora observationsstudier, som artroplastikregistren. essa studier prövar inga hypoteser, vilket kan förefalla som en svaghet men är en styrka: När hela populationens resultat mätes, behöver man inte ställa upp någon hypotes, eftersom hypotesen i mindre studier just är att det studerade urvalets resultat gäller för hela populationen. Det andra sättet att utvärdera samtidens behandlingar är alltså randomiserade kontrollerade prövningar. Här finns mycket att göra: De pyrande misstankarna att t ex. korsbandskirurgi ofta är onödig och kondrocyttransplantation verkninglös har väl visst vetenskapligt stöd, men det behövs mera för att ändra behandlingstraditionerna.

Här är en stor uppgift för svensk ortopedisk forskning, som knappast privatklinikerna kommer att ta sig an. Så långt om samtiden; framtiden är svårare.

D

Varför gör det ont?

Det finns olika sätt att gripa sig an framtidens ortopedi. Man kan välja ett kliniskt problem och försöka lösa det, t ex: Hur uppstår artros? Varför gör det ont? Detta är något som varje ortoped borde undra över, men eftersom vi vet så lite, och frågan är så svår, så väljer vi för sinnesfridens skull att förtränga problemet och tänka på enklare ting. Fast inte alla: I Lund har t ex Stefan Lohmander och medarbetare arbetat strategiskt och systematiskt över årtiondena med att försöka förstå artrossjukdomen. Många insikter har kommit ut av detta, som gagnat patienterna, t ex om motionseffekter på ledbrosket, även om 52 Ortopediskt Magasin 3/2008

Stilstudie av artikelförfattaren.

det stora målet ännu hägrar i fjärran. Vi behöver fler som orkar planera forskning lika långsiktigt. Vilka andra stora mål borde ställas upp? Att förstå tendinoser och entesopatier?

Kurativ behandling av diskdegeneration? Jag vet inte, men jag beundrar dem som sätter upp sådana mål för sig.

Ett annat, mindre heroiskt sätt att försöka finna något nytt är att hålla ögonen på den biologiska utvecklingen i stort. Allt ifrån mekanobiologi till wntsignalering. Säkert finns det nya kunskapsfrön på många områden, som skulle kunna gro i ortopedisk jord. Att finna dem är dock inte lätt. Fast här är det möjligt att vara mera opportunistisk än strategisk, lära sig lite av varje och hoppas att en vacker dag göra ett fynd, ungefär som att hitta en klenod på en loppmarknad. Vi vet att mekanisk belastning påverkar bindvävsläkning, men har nästan ingen aning om när, var och hur. Wnt-signaleringen har ersatt BMP som det heta området, där man, dvs mest industrin, letar efter möjliga nya läkemedel

för att påskynda läkning. Säkerligen kommer man att lyckas, liksom jag tror att det är en tidsfråga innan vi kan hejda proteslossnng i tidigt skede med läkemedel. Det är viktigt att det finns ortopeder i landet som intresserar sig för sådana ting. Varken läkemedelsindustrin eller akademiska biologer och kemister kan identifiera de kliniska möjligheter som döljs i denna forskning.

Svårt hitta forskare Tyvärr verkar det nästan omöjligt att rekrytera kliniskt verksamma ortopeder till grundläggande forskning, trots att man försöker erbjuda en gräddfil på labben. Det är avgörande för ortopedins kvalitet på längre sikt att det finns ortopeder med biologiska insikter. Kvalitetsregistren kan bara utvärdera gårdagens tekniker!

Framgångrik ortopedisk forskning förr i tiden uppstod ofta när en kliniker intresserat sig för en angränsande vetenskap som materiallära, hållfasthet, cellbiologi eller psykologi.

Vilket område kan ha mest att ge ortopedin just nu? Kanske ekonomin? När den svenska sjukvården hade någorlunda frid och arbetsro, före det senaste årtiondets organisatoriska galenskaper, hade vi förvisso köproblem, men det var lätt att identifiera kliniska problem som var jämförelsevis lätta att angripa (frakturfixationsmetoder, protesval etc) eftersom det fanns en så riklig flora av behandlingsalternativ. Nu har vi ganska standardiserade vårdprogram och istället väldiga problem med våra prioriteringar.

Vad får vi för pengarna?

Här saknas grundläggande data om vilken nytta vi gör för pengarna. Och även vad vi menar med nytta. Kanske borde de mest ambitiösa unga ortopederna randutbilda sig på Handelshögskolan lika väl som på cellbiologen? Rimligen borde ortopedin bli bättre om prioriteringsproblemen studerades vetenskapligt. Det sker redan, men inte av ortopeder. Precis som ortopedisk biologi inte kan bli bra utan ortopeder, så borde ortopedisk prioriteringsforskning kunna bli användbar först om ortopeder deltar i den.

Slutsatsen av dessa funderingar blir nog ändå att man kan forska på nästan vilket sätt som helst, bara man sätter igång. Hur man sätter igång? Käre läsare, du har redan börjat! All forskning börjar med att man blir intresserad och läser en artikel, och det har du just gjort!

PER ASPENBERG

Osseointegrerade amputationsproteser – en uppdatering I en artikel i Ortopediskt Magasin 2001 redovisades våra tidiga erfarenheter av behandling med osseointegrerade amputationsproteser.

Denna artikel innehåller en kort bakgrundsbeskrivning och redogör för hur långt vi har kommit idag.

O

sseointegration definieras som: “direct anchorage of an implant by the formation of bony tissue around the implant without the growth of fibrous tissue at the bone-implant interface” (1).

Principen utvecklades och började tillämpas kliniskt av Per-Ingvar Brånemark under 1960-talet för skelettförankring av tandproteser. Metoden visade sig mycket framgångsrik och har använts på flera miljoner patienter med lyckat resultat i 95% (2). Senare har samma princip kommit att användas med stor framgång även för skelettförankring av hörapparater hos patienter med benledningsdefekt och för förankring av ansiktsrekonstruktioner samt proteser för öron och näsa, totalt i c:a 30.000 fall (2). Senare utveckling har framför allt ägt rum inom det handkirurgiska och ortopediska området, där principen använts för förankring av ledproteser i händerna hos reumatiker (2) och för skelettförankring av extremitetsproteser (2).

Histologiska undersökningar av osseointegration visade att benceller kunde adherera direkt mot titanytan (Figur 1). Biomekaniska tester visade att förankringselement av titan (fixturer) kan integreras i skelettet med en motståndskraft mot drag- och vridpåkänningar, som mer än väl överskrider fysiologiska belastningar (3).

Kliniska erfarenheter Fokus har varit på behandling av lårbensamputerade patienter. Från det att den första patienten behandlades 1990 till dags dato har vi i Göteborg behandlat 100 lårbensamputerade patienter. Vi har även behandlat ett mindre antal patienter med andra amputationsnivåer, men denna artikel berör inte dessa.

Figur 1. Bencellerna är i direkt kontakt med titanytan.

i två seanser med hjälp av ett speciellt instrumentarium. Först prepareras märgkanalen för att ta emot ett intramedullärt implantat, den sk fixturen (figur 2). Härefter skruvas fixturen på plats. Efter mjukdelsläkning kan patienten återgå till hylsprotes i avvaktan på nästa seans, som följer ca. 6 månader senare. Vid denna ansluts ett hudpentetrerande implantat, den sk distansen till fixturen i märghålan (figur 2). Underhudsfettet över benändan avlägsnas för att ge en stabil läkning av huden mot underliggande benvävnad i avsikt att minimera rörelser mellan hud och distans, vilka annars kan befrämja inflammation och infektion (figur 3). Patienten får gradvis öka belastningen på fixturen för att efter 6 månader använda protesen med full belastning. Hela behandlingen tar normalt 12 månader.

Kirurgiska principer Den preoperativa utredningen innefattar bl a teambedömning av sjukgymnast, ortopedingenjör och ortoped. Kirurgin sker

54 Ortopediskt Magasin 3/2008

Figur 2. Röntgenbild på osseointegrerat implantat med den inre fixturen förankrad intramedullärt och den hudpenetrerande distansen.

Figur 3. Närbild på lårbensamputerad med hudgenomgång.

Den första patienten behandlades redan 1990, och därefter följde många år av utveckling. 1999 startade en prospektiv klinisk studie kallad OPRA (Osseointegrated Prostheses for the Rehabilitation of Amputees) på Sahlgrenska Universitetsjukhuset i Göteborg. Inom ramen för OPRA-studien behandlas patienterna med enhetliga inklusionskriterier och standardiserad kirurgisk teknik. OPRA-studien omfattar 51 patienter (19-64 år) med 55 implantat. De vanligaste amputationsorsakerna var trauma i 38 fall och tumör i 12 fall. Patienterna kommer att följas i minst 2 år.

För närvarande har 32 av de 51 patienterna passerat 2-årsuppföljnlingen.

Resultat Av de 32 patienter som passerat 2-årsuppföljningen har 3 förlorat sina implantat; I två fall lossning pga avsaknad av osseointegratioin och i ett fall pga av infektion. Den sistnämnda patienten hade efter trauma kvarliggande sovande MRSA bakterier som ledde till en långsam postoperativ djup infektion och ca 6 månader efter operationen i seans 2 var implantatet löst och extraherades. Alla övriga patienter har kvar sina implantat. Bland dessa patienter har följande komplikationer inträffat; ytliga infektioner, djupa infektioner, deformation respektive brott på distans och/eller distanskruv. Ytliga infektioner behandlas efter odling med perorala antibiotika, normalt Heracillin 750 mg x 3, i 7-10 dagar. Djupa

infektioner kan indelas i distala, som behandlas kirurgiskt och därefter antibiotika i ca 6 veckor. Djupa infektioner med mer klassisk osteomyelitbild är tacksamt nog sällsynta. En av de 32 patienterna har en långsamt utvecklad ostemyelit kring ett i övrigt väl osseointegrerat implantat. Ett liknande fall behandlades framgångsrikt i England för några år sedan konservativt, dvs utan att extrahera implantatet, med antibiotika under 12 månader. Vi har därför börjat med långtidsantibiotika utan att extrahera implantatet även i detta fall. Framtiden får utvisa om detta är en lyckad strategi.

Vid lyckad behandling ses en mycket tydlig förbättring av patienternas livskvalitet.

Kerstin Hagberg som är ansvarig sjukgymnast i teamet leder detta forskningsarbete.

Hagberg har i sin avhandling tagit fram nya instrument för att mäta livskvalitet mm för denna patientgrupp. Nyligen publicerade resultat för de första 18 patienterna i OPRAstudien visar på signifikanta förbättringar vad avser funktion (figur 4) och livskvalitet (4). Patienterna får dessutom lägre energiförbrukning vid gång (5), ökad sittkomfort och ökad höftrörlighet (6). Patienterna kan känna med sina proteser, något som vi kallar osseoperception, vilket Eva Häggström, vår ortopedingenjör med ansvar för nedre extremiteten studerar, bl.a.

Figur 4. Lårbensamputerad patient med osseointegrerad protes på klättervägg.

Ortopediskt Magasin 3/2008 55

med hjälp av vibrametri i sitt avhandlingsarbete.

Pågående forskning Utöver den tidigare nämnda OPRA-studien pågår ett mångårigt forskningsarbete med kartläggning av gränsytan mellan titan och benvävnad under ledning av professor Peter Thomsen, Avd. för Biomaterialvetenskap, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet. Undertecknad är under överinseende av professor Björn Rydevik ansvarig för den kirurgiska behandlingen och den kliniska forskningen, med hälso-ekonomiska analyser och utveckling av internationella uppföljningsverktyg (webbaserade databaser jfr nationella höftregistret) samt vidareutveckling av den kirurgiska tekniken och standardisering av behandlingen på andra amputationsnivåer.

Internationell spridning Metoden har börjat spridas internationellt med början i England där man har behandlat 18 lårbensamputerade patienter. Behandlingsteam under uppstart finns också i Australien, Spanien, Frankrike och Ungern. Nyligen hölls den första internationella kursen i Göteborg med deltagare från Chile, Brasilien, USA, Frankrike Spanien, Tyskland, Belgien, Rumänien, Ryssland, Turkiet, Norge och Sverige (figur 5). Centrum för Ortopedisk Osseointegration (COO) vid Ortopedkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset har behandlat patienter inte bara från Sverige utan också från Norge, Danmark, England, Spanien, Australien och USA. Det är ett omfattande mångårigt arbete som ligger bakom detta nya behandlingskoncept för amputerade. Noggrann uppföljning av alla patienter såväl inom som utom OPRA-studien är av avgörande betydelse för att full kontroll över risker och nytta med behandlingen. Till dags dato har ingen patient hamnat i en sämre situation än innan behandlingen påbörjades även i de fall där behandlingen inte varit framgångsrik. De pre-

56 Ortopediskt Magasin 3/2008

Figur 5. Gruppfoto från den första internationella kursen om osseointegrerade amputationsproteser som nyligen hölls i Göteborg.

liminära resultaten från de första 32 patienterna i OPRA-studien visar på en lyckad behandling i 90%. Våra tidiga erfarenheter indikerade att skelettförankring av en amputationsprotes enligt osseointegrationsprincipen kan vara till stor fördel vid rehabilitering av amputerade och nu visar OPRA-studien att man i ca 90% kan räkna med osseointegration av titanfixturen. Målet är emellertid fortsatt att få en lika säker och pålitlig situation som den man har i munhålan med osseointegrerade tandproteser, där infektionsproblemen är bemästrade och osseointegration uppnås i 95%. Den fortsatta utvecklingen kommer förhoppningsvis att innebära att allt fler patienter kan erbjudas osseointegrerad protes, inte bara de som har svårigheter att använda konventionell hylsprotes. Inte minst i krigshärjade länder med 100.000-tals unga offer för trampminor har osseointegrationsmetoden möjlighet att i framtiden kunna bli ett värdefullt tillskott i rehabiliteringen.

RICKARD BRÅNEMARK är civ ing, med dr och specialist i ortopedi vid Centrum för Ortopedisk Osseointegration, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

seointegration in skeletal reconstruction and rehabilitation: a review. J Rehabil Res Dev 38(2): 175-81, 2001.

Brånemark R. A Biomechanical study of osseointegration.

In-vivo measurements in rat, rabbit, dog and man. Thesis, Göteborg University. Göteborg, 1996.

Hagberg K, Brånemark R, Gunterberg B and Rydevik B: Osseointegrated trans-femoral amputation prostheses: Prospective results of general and condition-specific quality of life in 18 patients at 2-year follow-

up, Prosthetics and Orthotics International, 32:1, 29-41, 2007.

Hagberg K, Häggström E, Brånemark R: Physiological Cost Index (PCI) and walking performance in indviduals with transfemoral prostheses compared to healthy controls. Disability and Rehabilitation, 29(8): 643-649, 2007.

Hagberg K, Häggström E, Uden M, Brånemark R: Socket versus bone-anchored transfemoral prostheses: hip range of motion and sitting comfort.

Prosthetics and Orthotics International, 29 (2), 153-163, 2005.

Uppdragsutbildning vid Karolinska Institutet Bedömning av gångfunktion hos barn, ungdomar och vuxna med funktionsnedsättning, 3 hp Kursen vänder sig till sjukgymnaster, ortopeder och ortopedingenjörer. Kursen ges i ett nytt upplägg och för en bredare patientmålgrupp.

Kursens mål: att kunna göra en bedömning av gångförmågan med hjälp av relevanta metoder och bedömningsinstrument analysera faktorer som påverkar gångförmågan vid olika funktionsnedsättningar samt motivera behandlingsförslag Kursdagar: 16-18/3 och 20-22/4 2009 på Motoriklab, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Solna.

Lärare: Med Dr, leg. sjukgymnaster Åsa Bartonek och Eva Broström.

Ortoped, docent Yvonne Haglund samt civilingenjör och docent Lanie Gutierrez-Farewik.

Kursavgift: 6 900 SEK exkl. moms.

Sista anmälningsdatum: 9/2 2009.

Referenser

Dorland’s Illustrated Medical Dictionary 28th ed., Philadelphia, London, W.B. Saunders Co. 1994:1198.

Brånemark R, Brånemark P I, Rydevik B and Myers R: Os-

Anmälan och mer information: www.karolinskaeducation.ki.se>kurser och seminarier>kursstart i mars 2009. asa.bartonek@ki.se, tel 08-517 79011 eller ulla.finati@kab.ki.se, tel 08-524 83891

Karolinska Institutet Education AB är Karolinska Institutets utbildningsbolag. Kursen ges i samarbete med Institutionen för Kvinnors och Barns Hälsa på Karolinska Institutet.

Bakreraden fr v: Jan Widman (rygg), Lars-Erik Lindahl (fot), Peter Heckscher (rygg), Per Granstrand (verksamhetschef). Främre raden fr. v: Osmaro Arrieta (allmän), Anne Skoog (fot), Birgitta Glenmark (handkirurg) och Mikael Bouleau (axel). Saknas på bilden gör professor Lars-Åke Broström (axel).

Lysande resultat i Nacka 2004 gav Stockholms Läns Landsting två enheter i Sockholmsregionen i uppdrag att upprätta var sitt centra för att i görligaste mån nå bättre behandlingsresultat för patienter med rygg- och nackbesvär – en ytterst svårbehandlad och kostsam patientgrupp. Nacka Närsjukhus, som drivs av Proxima (se separat presentation), är ett av sjukhusen, och som nu, enligt en utvärdering som gjorts av Vetenskapliga rådet, kan uppvisa ovanligt framgångsrika resultat.

C

atarina Österlöf är verksamhetschef på Proxima Ryggcentrum i Nacka. Assisterad av Marie Grunnesjö berättar hon för Ortopedisk Magasin om bakgrunden och verksamheten.

–Just ryggskador och andra långdragna rygg- och nackbesvär är i dag en av de vanligaste orsaken till sjukskrivningar. Det är också den vanligaste diagnosen vid det som tidigare benämndes förtidspension. Kostnaderna för samhället är oerhört stora. Ba-

58 Ortopediskt Magasin 3/2008

ra i Stockholms län var under 2007 kostnaderna relaterade till sjukskrivning 15,7 miljarder.

–Målsättningen med landstingets uppdrag har varit att få så många patienter som möjligt att återgå till arbetslivet och att patienterna skall få en ökad livskvalitet.

–Efter fyra års verksamhet kan vi nu konstatera att resultaten överträffar allas förväntningar, inskjuter Marie Grunnesjö.

För att bli antagen för rehabilitering till

Patient under behandling.

Ryggcentrum krävs att man varit sjukskriven för rygg- eller nackbesvär minst halvtid under fyra veckor det senaste året.

–Det är en förutsättning av Stockholms Läns Landsting, som också svarar för alla kostnader vad gäller utredning och rehabilitering. Det innebär att varken Företagshälsovården eller vårdcentralerna blir belastade ekonomiskt, säger Catarina Österlöf.

–Våra patienter kommer på remiss från primärvården, företagshälsovården och andra både privata och offentliga specialistmottagningar främst ortopeder.

På Ryggcentrum finns inga väntetider.

Redan inom en vecka kallas patienten till ett första möte – som också blir avgörande för om man får ta del av Ryggcentrums rehabilitering.

–Vi behandlar bara patienter som inte ska opereras, fortsätter Catarina. Om vår bedömning blir att en patient inte faller inom ramen för de kriterier landstinget och vi satt upp, föreslår vi andra alternativ som passar bättre.

När patienten kommer till Ryggcentrum möter han eller hon ett multiprofessionellt team som består av läkare, socionom, sjukgymnast, naprapat, kiropraktor, friskvår-

dare och psykolog. Under en förmiddag bedöms patientens besvär av teamet, och innan dagen är slut har han eller hon fått besked om vidare rehabilitering.

56 procent kvinnor Den vanligaste patienten som kommer till Ryggcentrum är en 41-årig kvinna, född i Sverige, yrkesverksam med en medelinkomst på 225 000 kronor. Hon har tidigare

en låg tilltro till sin egen smärtcoping och även till existerande behandlingsformer.

Rehabiliteringsperioden hos Ryggcentrum är individuell men ligger på i snitt 13 veckor.

–En av de viktigaste faktorerna i vår rehabilitering är att vi kan kartlägga bakgrundsorsakerna och att patienten känner sig delaktig i rehabiliteringen, säger Catarina Österlöf. Han eller hon måste uppnå en känsla av sammanhang för att vi ska

Catarina Österlöf och Marie Grunnesjö berättar om Ryggcentrums lysande resultat.

haft ryggbesvär och troligen varit sjukskriven 185 dagar de senaste två åren. Hon har

lyckas. Dessutom är det viktigt att vi är flera – ett helt team – som bryr sig om pati-

Ortopediskt Magasin 3/2008 59

Detta är Nacka Närsjukhus Nacka Närsjukhus drivs av Proxima och är det näst största privatdrivna sjukhuset i Stockholmsregionen. Fram till och med juli 2007 hade Praktikertjänst aktiemajoriteten. Nu har 80 procent av ägandet övergått till CapMan, som är en av de ledande kapitalförvaltarna i alternativa placeringar i Norden. Resterande 20 procent ägs av företagsledningen.

–Vår affärsidé är att ge patienterna trygghet i form av tillgänglig och kvalificerad sjukvård, alltid med ett respektfullt bemötande, säger vice VD, gynekologen Håkan Baehrendtz,.

Han tillägger att beställaren skall garanteras den mest flexibla, kostnadseffektiva och kvalitetsmedvetna vården genom hög kompetens inom medicin och omvårdnad. Visionen är att ge bästa vård och bästa bemötande.

Nacka Närsjukus Proxima har ett flertal verksamhetsområden bl.a. Medicin, Gynekologi och Urologi, Kirurgi-Ortopedi-ÖNH, ögon och hud dessutom Närakut, Smärtmottagning, hälsovård. Operation-vårdavdelning och Ryggcentrumsmärtmottagning-hälsovård.

180 anställda

Ingrepp i ett knä.

entens möjlighet till snabb arbetsåtergång.

–Vi sätter också in patienten i de spelregler som gäller hos försäkringskassa, arbetsförmedling och andra sociala institutioner, tillägger Marie Gunnesjö.

Lysande resultat Enligt de siffror som Proxima Ryggcentrum kan uppvisa var 41,2 procent av patienterna delvis i arbete när rehabiliteringen påbörjades.

Efter sex månader var siffran 60,8 procent och efter ett år 73,1 procent.

Resultaten är – enligt Vetenskapliga rådet som utvärderat verksamheten för åren 2004 – 2007 hos Nacka Närsjukhus och Löwenströmska sjukhuset – ”starkt positiva”.

Så här skriver man i en sammanfattning: ”Den här redovisade vetenskapliga utvärderingen av de två ryggcentra inom

60 Ortopediskt Magasin 3/2008

Stockholms Läns Landsting visar att de båda starkt positivt påverkat patienternas upplevda hälsa. De har även starkt positivt påverkat återgång i arbete hos patienter med långdragna rygg- och nackbesvär. Den hittillsvarande verksamheten bedöms av Vetenskapliga Rådet som i många avseenden ovanligt framgångsrik när det gäller en stor, svårbehandlad och ytterst kostsam patientgrupp” –Vi är naturligtvis mycket tillfredställda med de resultat som vi nu kan visa. Verksamheten visar att det finns hjälp för en stor grupp patienter med rygg- och nackbesvär och som inte ska opereras. Till vår och patienternas glädje har vi nu även fått vårt avtal med Stockholms Läns Landsting förlängt till slutet av år 2009 säger verksamhetschefen Catarina Österlöf.

LARS-MAGNUS JANSSON

I dag har Nacka Närsjukhus Proxima ca 180 anställda som tar emot ungefär 100 000 patienter per år. Man utför ca 40 operationer per dag.

–Vår uppgift är inte bara att erbjuda de boende i Nacka/Värmdö ett attraktivt vårdalternativ. Vi tar även emot patienter från Storstockholm och övriga landet.

På vår Närakut tar vi emot patienter som är i behov av akuta insatser som inte kräver akutsjukhusets vårdresurser.

–Vi avlastar akutsjukhusen och är ett komplement till vårdcentralerna med andra ord.

Verksamhetschef är Per Granstrand: –Under förra året tog vi emot drygt 11 400 patienter och vi utförde omkring 800 öppenvårdsoperationer. I vår nyrenoverade vårdavdelning med 24 sängplatser med dygnet runt vård.

Den ortopediska verksamheten startades år 2000 av Dag Ek och Lars Åke Broström, idag finns nio fast anställda samt ett antal konsultanställda läkare.

Den ortopediska verksamheten expanderar starkt på Nacka Närsjukhus Flera av medarbetarna bedriver även forskning och utvecklingsarbete, berättar Per Granstrand. I en nära framtid med fortsatta framtida avregleringar ser han ett stort behov av fler duktiga ortopeder.

Acta Orthopaedica fri på nätet Sedan Skandinavisk Ortopedisk Förening (SOF) grundades 1919 träffades ortopeder från de fyra skandinaviska länderna årligen.

Föreningen hade i början 25 medlemmar. Det var inte bara språket som förenade, utan också likheter i utbildning. Beträffande ortopedi hade de skandinaviska utövarna genom ”deras utveckling av utländska idéer och arbetsmetoder och genom deras egna erfarenheter grundat en skandinavisk ortopedisk skola”. Man enades om att utge en tidskrift, Acta Orthopaedica, för att sprida denna samsyn. örsta volymen publicerades 1930.

Editor var Patrik Haglund (Bild 1) och övriga svenskar i redaktionen var Gunnar Frising och Sven Johansson.

Haglund författade den första artikeln: ”Über chronisch defekte Gelenke. Prinzipielle Gesichtspunkte und praktische Erfahrungen”.

Tidskriften utkom med 4 nummer per år, från och med vol. 40 1969 6 nummer. Antalet prenumeranter var till en början 137.

Artiklarna var på engelska, tyska och franska med sammanfattningar på alla tre språken.

Efter kriget och in på 50-talet blev artiklar på annat än engelska allt sällsyntare, men trespråkiga sammanfattningar fanns ända till 1969. Innehållet dominerades under 30- och 40-talet av kliniska rapporter om tuberkulos, kongenitala missbildningar och deformiteter, kongenital höftluxation, rygg- och höftsjukdomar och resttillstånd efter polio.

Efter cirka 1950 blev experimentella arbeten allt fler, och antalet artiklar om frakturbehandling ökade. Artiklarna hade nästan alltid bara en författare, endast i undantagsfall två. Från slutet av 50-talet och början av 60-talet ökade antalet författare, och i modern tid verkar det inte finnas någon övre gräns för hur många som kan rymmas på en fallbeskrivning. Nedan följer ett synnerligen subjektivt urval av gamla artiklar.

Var de kan återfinnas anges med (vol:nr,sida).

F

Rygg Brakialgi orsakad av cervikal spondylos med tonvikt på behandlingen beskrevs 1934 av Åke Rydén (5:1,49-80). Av beskrivningen verkar en del fall vara orsakade av disk-

Bild 1. Patrik Haglund.

Bild 2. Nackfixation vid brakialgi.

bråck, en vid den tiden okänd sjukdom.

Behandlingen var fixation av halsryggen med gips eller, skonsammare, med vadd och fasta bindor (Bild 2). Resultatet beskrivs som mycket bra med snabb smärtlindring. Principen är densamma som vid behandling av ischiasskolios (1:1,183-97) med gipskorsett. Stående i en ställning försöker man reponera felställningen och sedan gipsa (Bild 3). En operation som utfördes även långt senare är ryggosteotomi hos patienter med Mb Bechterev (Bild 4).

JJ Herbert publicerade sina första fall 1949 i J Bone Joint Surg och sedan en serie på 26 patienter 1952 (22:1,36-58) i Acta.

Lars Unander-Scharin publicerade 1950 supplement 5 om ryggsmärta och behandling med fusion. Året därpå redovisade han resultatet av 80 opererade patienter med

lumbago, i en del fall med inslag av ischias (20:4,335-41). Resultatet av behandlingen liknar dagens med 66% helt återställda, 15% förbättrade och 19% oförändrade. Han noterade även i 7 fall en ökad degeneration ovanför fusionen. Resultatet analyseras för olika subgrupper, nivån på fusionen o.s.v.

Jag får en känsla av att resultatet står sig bra i jämförelse med senare års publikationer, trots den omfattande experimentella verksamhet som förekommit däremellan. Intervertebraldisken är förmodligen, i förhållande till sin anatomiska torftighet, kroppens mest undersökta struktur.

Höftartroplastik Smith-Petersen publicerade sin cupplastik av vitallium (Bild 5) i J Bone Joint Surg

Ortopediskt Magasin 3/2008 61

Bild 5. Smith-Petersen cup. (Från en annan artikel.)

Bild 3. Anläggning av gipskorsett.

Bild 6. Akrylatproteser, de nedersta Judet.

tuella rapporten var resultatet tillfredsställande i bara hälften av fallen. Ändå var plastiken och valet av vitallium ett lyckokast i jämförelse med en del senare för-

Bild 7. Judetprotes efter 16 månader. Utmärkt resultat.

Bild 4. Före och efter osteotomi vid Mb Bechterev.gning av gipskorsett.

1938, och på SOF-mötet i Oslo året därpå presenterade han sitt material. Det första skandinaviska fallet publicerades 1943 av K Stenport (14:1, 243-8). Det var en 14-årig flicka med resttillstånd efter Mb Perthes. Tre av hennes syskon hade dött av tuberkulos, varav en i höftleden, och mamman dog i barnsängsfeber. Operationen beskrivs ingående, och resultatet efter 4 månader var lyckat.

En större serie på 36 patienter presenterades av Berntsen & Bertelsen 1962 (22:1,147-52). Vid den tiden hade Smith-Petersen opererat mer än 500 patienter med bra resultat i 80%. I den ak-

62 Ortopediskt Magasin 3/2008

sök till ledersättning. Sven Kiær redovisade 1952 (22:1,126-40) korttidsresultat för 50 patienter opererade med akrylatprotes, huvudsakligen Judets protes (Bild 6 och 7). Aleksander Doder rapporterade om 34 fall följda 2-8 år under titeln ”Not every case of Judet´s arthroplasty gives bad long term results” (30:1, 49-63). Dock var resultatet med dagens mått uselt, fast ibland slående (Bild 8), ett sätt att presentera resultat som kommit av sig.

Det förekom andra metoder att operera höftartros. En operation som få känner till beskrevs av Voss 1955: ”temporary hanging hip” eller ”temporä-

Bild 8. Kliniskt resultat 7,5 år efter Judetprotes.

re Hengehüfte”. Belastningen av höftleden minskas med omfat-

tande delning/avlösning av muskulatur kring höftleden. Koll-

Tänk om. Tänk Rheo.

Tänk om protesen var självlärande och alltid anpassade sig efter brukarens rörelsemönster.

RHEO KNEE® lär sig hur brukaren går, upptäcker och svarar omedelbart på förändringar t.ex. i gånghastighet, vid viktförändringar eller gång i utförslut. RHEO KNEE® är den enda självlärande och självjusterande protesknäleden. Den är enkel att hantera och ger brukarna helt nya upplevelser och hjälper dem att gå längre.

Tänk om. Tänk Rheo. för mer information, kontakta össur nordic – info@ossur.com eller besök vår hemsida www.ossur.com.

oklart exakt när. I artikeln beskrivs ändringar i design och operationsteknik. Det förefaller som det vanligaste var att öppna knälenden med ett tvärsnitt nedanför patella.

Eftersom Walldius insåg att verksamheten var experimentell, valde han fall som vi inte möter nuförtiden: rullstolsburna patienter med kraftig sträckdefekt. Om operationen misslyckades, kunde man utan dåligt samvete göra artrodes.

Fraktur

Bild 9. Walldius akrylplastprotes.

Bild 10. Walldius första protes.

berg & Lundholm publicerade 43 fall med avsevärd förbättring i 4/5 av fallen (36:1, 82-8). Resektion av kaput och kollum, Girdlestones operation, var en accepterad metod, och få känner till resultatet efter operationen som primär åtgärd. Vatopoulos et al rapporterade 43 patienter följda upp till 13 år (47:3,324-328). Majoriteten var nöjda, men de hade kanske inte så mycket att jämföra med. Efterbehandlingen var tung: 12 veckor i sträck. Även efter Voss var vårdtiden 5-6 veckor.

De säkraste resultaten fram till Charnleys totalprotes var operation med osteotomi

64 Ortopediskt Magasin 3/2008

och artrodes. Osteotomi utfördes enligt McMuray med medialsering av femurskaftet för att minska belastningen på leden.

Gudmundur Gudmundsson rapporterade 1970 92 patienter (41:1, 91-109) opererade med platta. Vanligare under senare år innan AO-plattan var delvis intramedullär fixation, som t. ex. i en långtidsuppföljning av Mogensen et al (51:1,85-90). Det enda säkra sättet att få höften smärtfri var med artrodes. Det finns många rapporter om funktionen efter en artrodes, t.ex. av Olov Lindahl (36:4, 453-8). Den allmänna uppfattningen var att artrodes var den bästa behandlingen för en ung manlig patient med tungt arbete.

Knäartropastik Pionjären även i ett internationellt perspektiv var Börje Walldius. Inspirerad av de primärt goda resultaten med Judets höftprotes konstruerade han en knäprotes av akrylplast (Bild 9 och 10) . Plasten tillverkades av Bofors Nobelkrut AB. I en första rapport (23:2,121-31) beskrev han protes, instrument och operationsteknik samt resultatet av de första 4 opererade fallen. 1961 redovisade Walldius 8 års erfarenhet av 64 plastiker på 51 patienter (30:2, 137-48). Han övergick till att tillverka protesen av vitallium,

Innan Sven Johansson introducerade sin metod att operera cervikala höftfrakturer 1932 var den vanliga metoden antingen sträckbehandling eller behandling enligt Whitman: reposition och gipsbehandling några månader med benet i abduktion och inåtrotation, en plågsam metod med hög komplikationsrisk och dåligt resultat. SmithPetersen konstruerade en trevingad spik, och han publicerade 1931 24 opererade fall varav 15 var akuta. Femton frakturer läkte, vilket var en stor förbättring jämfört med tidigare. Smith-Petersen betonade att det var nödvändigt att frilägga frakturen. Sven Johansson blev imponerad av spikens utformning; den gav bra fixation samtidigt som den gav liten skelettskada när den slogs in. Han borrade hål i den centrala kärnan och utvecklade en metod, där man liksom fortfarande först borrar i en ledare som man sedan slår spiken över. I sin första rapport (3:3,362-92) beskrev han ingående tekniken för reposition och hur man ska räkna ut riktningen på ledaren och spiklängd. Läget undersöktes med röntgen innan spiken slogs i. Detta var en revolutionerande förbättring, eftersom man inte behövde frilägga frakturen. Sven Johansson redogjorde i detalj för sina första 9 fall.

Ett problem med Sven Johanssons spik var att den kunde glida ut och tappa fäste i kaput. Nästa steg togs därför av Nils Rydell, som konstruerade en fyrvingad spik med fjäderstift. 1965 publicerade han sina första kliniska erfarenheter (35:1,149-57). Lars Ingvar Hansson slipade bort vingarna och fick därmed en LIH-spik, ursprungligen konstruerad för fysiolys; fjäderstiftet skulle göra att spiken följde med i tillväxten. Två spikar började sedan användas för att fixera en cervikal fraktur. I en jämförande studie av 152 patienter behandlade med LIH- eller Rydellspik fann Strömqvist et al . 1984 bättre resultat för LIH (55:5,521-5). I en senare randomiserad studie på över 400 patienter 1990 kunde Sernbo et al inte finna någon skillnad mellan spikarna (61:5,411-4).

Innan John Charnley gavs sig i kast med att skapa sin totalhöft, forskade han och publicerade rapporter om frakturbehandling.

1963 utkom ”The closed treatment of common fractures”, en bok som fortfarande är läsvärd och som finns i nytryck. 1961 publicerade han en egen kompressionsskruv,

en föregångare till vår nuvarande glidskruv (30:1,29-48). Den var dock tänkt att användas vid cervikala frakturer. Inledningen kan vara värd att citera: ”It is probable that immediate prosthetic replacement of the femoral head after subcapital fractures of the neck of the femur, in senile patients, will be used more commonly in the future in preference to internal fixation”. Jag antar att han med ”senile” menade äldre patienter.

Raul Hoffmann beskrev första gången 1938 sitt instrumentarium för transfixation och extern fixation av frakturer. Mac Felländer rapporterade 1963 det första skandinaviska materialet med frakturer och pseudartroser behandlade enligt Hoffmann med ”osteotaxis” (33:2,132-50). Instrumentariet var i stort sett oförändrat i många år.

Barn Von Rosen beskrev 1956 tidig diagnostik av kongenital höftluxation (26, s.135 – artikeln finns inte på nätet. Se Rosen, S v. Diagnosis and treatment of congenital disloation of the hip joint in the new born. J Bone Joint Surg 1962 44-B: 284-91). Han betonade värdet av Ortolanis test eller ”click”, och alla barn hade undersökts rutinmässigt sedan 1962. Instabila fall behandlades med en egen skena. Resultaten var redan från början mycket bra med ytterst få missade fall. Det har sagts att antalet missade fall av luxation ökade (ökar fortfarande?) med avståndet från Malmö. Trots det goda resultatet med skenan, försökte man på andra ställen hitta egna lösningar.

1962 publicerades en artikel av K Lindemann från Heidelberg om prognos och terapi vid svåra extremitetsmissbildningar (32:2,298-304). Man hade noterat en kraftig ökning av framför allt fokomeli och ektromeli: från 8 fall 1959 till 22 1960 och 32 1961. Det verkar som om man inte funderade så mycket vad det kunde bero på, utan artikeln handlade om rehabilitering. Det var orsakat av Neurosedyn eller Talidomid.

En uppgift är att uppåt en halv miljon barn skadades varav ett hundratal i Sverige.

En kanske bortglömd metod att korrigera felställningar efter fraktur på över- och underarm på barn är osteklasi. Tekniken beskrevs 1962 av Walter P Blount (32:1,37482). Man gör en liten incision. Sedan borrar man 3 hål med en 3 mm borr. I proximala humerus kan det behövas fler. Därefter knäcker man benet över en skarp kant.

Felställningen korrigeras, och läget fixeras med gips.

Infektion Som tidigare nämnts var tuberkulos ett dominerande ämne de första decennierna.

1967 rapporterade Langenskiöld & Riska

Bild 23. A efter skadan och B efter 22 år.

Bild 11. Kaniner i ”The impulse loading machine.

(38:2,181-92) 27 fall av Potts paraplegi, d.v.s. tuberkulos i kotpelaren som orsakat kyfos och paraplegi. Plegin kan uppstå med tiden även där tuberkulosen är utläkt. Patienterna opererades med anterolateral dekompression, både med och utan fusion, och i 19 fall blev de helt återställda.

Walldius fann att den största risken för katastrof efter knäprotes var infektion. Senare skulle det visa sig att detsamma gällde även långt senare när operationerna med totalprotes i höften hade pågått en tid. Problemet var desto större, dels på grund av det stora antalet patienter, dels på grund av att det tidigt saknades rutiner för behandlingen. I en intressant artikel från 1975 beskrev Benson & Huges infektionsproblem efter totalplastik i ett vanligt sjukhus utan ortopedisk operationsavdelning (46:6.968-78). Infektionsfrekvensen utan profylax var 5,3%, vilket dock var betydligt lägre än de 14% som publicerades från Lund (Ericson et al. JBJS (Am) 73(4):808-13). Artikeln ger en intressant inblick i hur man resonerade kring problemet.

Experiment 1952 publicerade Henrichsen et al vävnadsreaktionen mot bencement, metylmetakrylat, på grisar (22:1,141-6). Dels skrapade man av brosket på caput femoris och ersatte det med en plastcup som fixerades mot benet med bencement, dels fyllde man borrhål med cement! De fann ingen vävnadsreaktion, att cemt och ben bildade ”one solid unit”, och spekulerade att det i framtiden skulle kunna användas för att ersätta spikar och skruvar och till att fylla bendefekter. I det senare fallet blev de sannspådda (t.ex. efter utskrapning av en jättecellstumör).

Det har publicerats många experimentella artiklar där man undersökt skelettets mekaniska egenskaper med hjälp av maskiner. En föregångare var Carl Hirsch. Till-

sammans med T Brodetti publiceade han tidigt en artikel ”Methods of studying mechanical properties of bone” (26:1,1-14).

Den finns inte på nätet, utan man får vända sig till ett bibliotek. En ofta anlitad föreläsare och föregångare när det gäller mekanisk testning av frakturfixation var Victor Frankel från New York. Han började sin forskning hos Hirsch i Uppsala. Ett tidigt exempel är test av olika interna fixationsmetoder för cervikal höftfraktur (29:1,21-42).

Det finns experiment som i efterhand ter sig oetiska. Ett sådant är undersökningen av vad som händer vid ökande belastning av kaninknän publicerad av Serink er al 1977.

Kaniner spändes fast i en maskin (Bild 11).

Kaninens ena knä fixerades sträckt och belastades med drygt kroppsvikten 56 gånger/minut i en timme under 1-6 veckor. Man kunde visa att längre tids belastning ökade degenerationen av ledbrosket, och mekanisk testning av det subkondrala benet visade en ökande försämring (48:3,250-62).

Torben E Jørgensen publicerade 1972 en serie artiklar om stabiliteten i underbensfrakturer behandlade enligt Hoffman. I ytterligare en artikel (43:5,421-37) rapporterade han om effekten av elektricitet på frakturläkning, ett ämne som varit aktuellt i omgångar långt senare. Läkningen gick i genomsnitt 30% snabbare i elgruppen.

Diverse Slutligen en spektakulär fallbeskrivning av Arto Sivula som 1964 beskrev naturalförloppet av en obehandlad skottskada i underbenet (34:4,357-66). Till följd av alkoholism och asocialt beteende blev mannen aldrig behandlad. Så småningom stadgade han sig och kunde både arbeta hårt och framgångsrikt delta i skidtävlingar trots sin pseudartros (Bild 12) Fria Acta Orthopaedica hittar man genom att gå in på hemsidan www.actaorthop.org.

Sedan klickar man vidare till Taylor & Francis.

ROLF ÖNNERFÄLT Ortopediskt Magasin 3/2008 65

V

Räknar man gröna viner som miljövänliga så finns det många viner som har lite dragning åt grönt i färgen. I norra Portugal finns t.ex. området ”Vinho Verde” där själva namnet betyder ”grönt vin”. Annars är de vinerna inte kända för att vara speciellt miljövänliga.

I N S PA LT E N Finns miljövänligt vin?

m man menar ekologiska så finns det ju s.k. organiska viner sedan länge, och då har det vanligtvis handlat om att odla utan gifter, d.v.s. bekämpningsmedel. Det man velat komma ifrån är ju pesticiderna, men det har ofta blivit en diskussion om vad som är bekämpningsmedel, vad som är jordförbättring och så vidare.

Någon entydig definition på ekologisk vinodling finns inte.

Miljömedvetna viner då? Ja då har det i första hand varit en fråga om förpackningen. När det gäller glasflaskan kan den ju vara återvinningsbar, antingen efter rengöring eller också som glaskross. Glasindustrin jobbar med att göra glaset lättare, d.v.s. mer transport-ekonomiskt, och/eller att man använder mindre energi när man tillverkar det.

O

Förpackningsfråga Ett annat sätt är ju att använda någon annan form av förpackning, oftast då papper, i formen av ”tetra pak” eller ”bag in box”.

Vanlig tetrapak kan inte återförslutas, vilket gör att man måste dricka upp allt när man öppnat förpackningen för att vinet inte ska oxidera och bli dåligt.

Det har dock kommit pappersförpackningar med skruvkork, och då kan man ju klämma ur luften innan man skruvar igen dem mellan gångerna. Bag in box använder en innerpåse av plast som kan skruvas igen. De flesta vinskribenter är dock överens om att viner i någon form av pappersförpackning har en

66 Ortopediskt Magasin 3/2008

klar ”Bäst före tid”. Det gör att lagringsviner inte kan använda pappers/plastförpackning.

Om man fortsätter så har själva förslutningen också diskuterats. För vinets skull är nog alltfler överens om skruvkorkens fördelar för vinet, och det är en klar trend över nästan hela världen att gå över till skruvkorkar.

Flera högklassiga viner från särskilt ”Nya Världen”-länder använder skruvkork numera.

Dock om man ser till miljöaspekten så är det naturkork som gäller.

Spanskt lodjur i fara Enligt en rapport från World Wildlife Fund, WWF, kommer skruvkorkarna att dominera från ungefär 2015 enligt nuvarande trender, vilket i sin tur kommer att leda till att skogarna med korkek i Spanien och Por-

tugal då kommer att försvinna.

Dessa skogar är tillhåll för bl.a. det spanska lodjuret, den svarta storken och andra sällsynta fåglar, som då skulle tappa sina häckningsområden.

När det gäller själva vinet har det i februari i år varit den andra världskongressen om ”Climate Change & Wine”, denna gång i Barcelona. Förutom många personligheter från den spanska vinvarlden deltog folk från 40 olika länder och pratade om klimatförändringarnas effekt på vinet och hur man måste anpassa sig i framtiden.

Al Gore deltog också, fast i sista stund blev det via satellit.

Man kan höra hans föredrag på www.climatechangeandwine.co m/eng/material-didactico.php.

Från Australien deltog Tony Sharley från Banrock Station som gjort sina viner kända

med uttrycket ”Good Earth, Fine Wine”. Deras viner kommer från Kingston on Murray i South Australia, där vingården har ett område på 4 200 hektar men där man bara använder 600 för vinodling. Resterande mark, till stor del våtmark, används delvis som en del i ett kretslopp för vinodlingen. Där finns ett mycket rikt fågel- och djurliv.

Man satsar även en del från försäljningen av varje flaska vin till olika naturvårdsprojekt över hela världen, särskilt till att restaurera och hålla olika våtmarker vid liv. Bl.a. har svenska projekt stöttats och man stöder även ett projekt tillsammans med WWF Norge.

Vinodlingen på Banrock Station bedrivs också så att raderna och vinrankorna är mycket tätare för att undvika uttorkning av marken.

Viner från Banrock Station finns att köpa i Sverige och har fått mycket god kritik av svenska vinskribenter.

Om sedan vin överhuvudtaget ska räknas som miljövänligt, det är en annan historia.

TORE DALÉN

erimed

Venture™ en fusion av energilagring & rörlighet Dictus, Svensk uppfinning.

Genialisk enkel droppfotshjälp

A72H innovativt säkerhet länksystem vikt 780 g

Accent, en knapptryckning mellan högklackat & barfota

Original CAM Walker

LITE Gelliner sleevar & liners i topp klass

www.erimed.se