OM 3/2009 by Jesper Ohlsson

Ortopediskt Nummer 3 / 2009 Gundad 1979

LEDPROMENADEN en dundersuccé

Den stora utmaningen:

MULTIRESISTENS

RÖKSTOPP rör upp känslor

30 fullmatade sidor med allt om

ORTOPEDIVECKAN

Rörlighet, styrka och livslängd! CRUCIATE RETAINING (CR) KNEE •

Tio femurstorlekar för optimal ﬂexion/extensionsbalansering

•

9 tibiastorlekar

•

Fri matchning mellan femur- och tibiastorlekar

•

Standard- eller MIS-instrument

ANTERIOR STABILIZED KNEE (AS) •

Designad för att användas med Vanguard™ Cruciate Retaining Femurkomponent

•

Minskar behovet av en en benbesparande PS box

•

Designad för att tillåta hög ﬂexion

POSTERIOR STABILIZED (PS) KNEE •

Förlängd patellar fåra för ökad kontakt i djup ﬂexion

•

Benbesparande PS box

•

PS post design för minskad dislokationsrisk

SUPER STABILIZED KNEE (SSK) •

Kompenserar för benförlust på tibia och femur

•

Bakre korsbandskompensation

•

Medial – Lateral stabilisering

Orthopaedics • Biologics • Trauma • Spine • Sports Medicine • Microﬁxation • Osteobiologics

Ortopediskt Redaktion

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening. Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år 2009 vecka 13, 23, 40 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare:

Torsten Wredmark och Harald Roos duellera de våldsamt - men fredligt. FOTO: Börje Ohlsson

Professor Olle Svensson, Ortopedkliniken, Norrlands Universitetssjukhus, 901 85 Umeå, tel 090-785 00 00, fax 090-13 74 55, e-post olle. svensson@orthop.umu.se

Redaktion:

Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Länssjukhuset, 301 85 Halmstad, tel 035-13 12 59, e-post anders.wykman@lthalland.se Fackredaktör Börje Ohlsson, 0417-310 26. epost: borje@ohlsson-reklam.se Ortopedingenjör Magnus Lilja, SOIF, Gjuterigatan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76 e-post m.lilja@ossur.com Specialistläkare Karin Andersson, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tel 018-611 00 00, fax 018-50 94 27, epost karin. andersson@surgsci.uu.se

Redaktionsadress:

Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61. e-post: borje@ohlsson-reklam.se Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Hemsida SOF: www.ortopedi.se Manuskript och annonser skickas till redaktionsadressen ovan. Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post sofkansli@ortopedi. se. Prenumeration: 4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 200:– per år.

innehåll ledaren Back to basics

ortopediveckan Vetenskaplig rapport

nya i styrelsen Två kvinnor sljutjärnsintervjuas

svåra frågor Testa dig själv på ortexfrågor

vi rök´int´ Ortopeder skapar debatt i Sverige

patientsäkerhet Så satsar man i Lund

hypokondriprofessorn Med Nordens första klinik

ledpromenaden 30 kliniker ställde upp

ortopediveckan infrån Med allt från sus till dus

akut osteopati En fallbeskrivning

ortopedexamen Möt årets examinander

värdefullt om utvärdering Rapport från ISPO

epiphysen Unga ortopeder möts i FORTE

en kula i foten Så slutade svenska stormaktstiden

sk-kurser Mycket om nästa år

avhandling Om våra händer

sof-hörnan Ny delförening

reserapport Från Melbourne

web-hörnan Fågelskådare före ortopeder

vinspalten Drickbara tyskar del II

Annonspriser:

För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Eva Evedius, tel 0411-197 69, 070-646 81 43, epost eva.evedius@telia.com. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast två veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.000 ex.

Tryck:

Centraltryckeriet, Ystad. Nr. 3 2009. 3 Ortopediskt Magasin 3/2009

Medarbetare i detta nr: Olle Svensson, olle.svensson@orthop.umu.se Per Wretenberg, per.wretenberg@karolinska.se Li Felländer-Tsai, li.tsai@karolinska.se Karin Andersson, karin.andersson@surgsci.uu.se Erica Arverud, erica.arverud@karolinska.se Gunilla Göthe, sofkansli@ortopedi.se André Stark, andreas.stark@ karolinska.se Ola Rolfson, ola.rolfson@vgregion.se Pelle Gustafson, pelle.gustafson@ort.lu.se Acke Jernberger, a.jernberger@telia.com Kjell-Åke Nilsson, kjell-ake.nilsson@hhj.hj.se Anders Wykman, anders.wykman@lthalland.se Richard Wallensten, richard.wallensten@karolinska.se Sofia Brorsson, sofia.brorsson@hh.se Anna Sprinchorn, Börje Ohlsson, borje@ortopedisktmagasin.se Kent Fall, kent. fall@simris.nu Ortopediskt Magasin 3/2009 3

4 Ortopediskt Magasin 3/2009

Back to basics rets ortopedexamen var en pyramidal succé, med fler examinander någonsin. Men ett genomgående intryck var att när det gäller de mest grundläggande färdigheterna, nämligen anamnes och status, så finns det en stor förbättringspotential, om man ska uttrycka sig försiktigt. Även om de teoretiska kunskaperna om sjukdomsklassifikation, metodval, fysiologi m.m. är bra, står man sig slätt om man kommer fel i den kliniska diagnostiken. Det är vanligt att det i journaler och remisser saknas en övergripande funktionsbeskrivning: vad patienten kan och inte kan göra, kognitiv funktion, liksom en ortopedisk balett i undersökningsrummet där man på mindre än en minut får en överblick över patientens neuromuskulära status. Vad som kanske främst fallerar är en systematik i den kliniska undersökningen. Nu var väl forna tiders medici inte perfekta heller, men eftersom man inte kunde göra så mycket terapeutiskt, lade man i varje fall stor vikt vid den fysikaliska undersökningen. Ofta verkar anamnestagandet mer vara inspirerat av Dr Watson än av Sherlock Holmes. Vid årets examination hörde jag aldrig någon av examinaderna ta fram gamla säkra favoritfrågor som vad tidigare läkare sagt? vad tror patienten själv att besvären beror på? vad som är värst? vad patienten själv vill? och inte minst om de vill opereras? och vad de i så fall skulle förvänta sig av en operation? Det är synd, eftersom det ju informationsmässigt är lågt sittande frukter på kunskapens träd. Vems fel är det? Inte ST-läkarnas. De är i allmänhet högt begåvade och starkt motiverade. Skulden ligger snarare hos ortopedcheferna på alla nivåer. Vi är berusade av våra diagnostiska och terapeutiska framgångar, och har inte krävt att de yngre ska lära sig krypa innan det blir dags att gå, och då kan resultatet lätt bli att man tar sig fram med ålning medelst hasning. Till ortopedexamen krävs en tämligen meningslös lista på vad man opererat, antalet åtgärder är viktigare än indikationer och resultat. Tidigt i karriären borde därför bedömningar och indikationer vara viktigare än antalet operationer. Så blir det ju när den ekonomiska ersättningen baseras på bara pinnar och pengar. Går det att göra något åt det? Jomenvisst! Det viktigaste är att vi fäster större uppmärksamhet vid den basala diagnostiken. Som framhålls ibland annat ATLS så är upprepade kliniska undersökningar nödvändiga, och det borde vara lag på att alla inneliggande patienter ska undersökas flera gånger, speciellt patienter med nedsatt kognition och multitrauma. Fler kliniska misstag sker förmodligen på grund av att man inte tittar efter, än att man inte har läst de senaste översiktsartiklarna. En viktig uppgift för en överläkare är att kontrollera och korrigera kliniska bedömningar. Man kommer att tänka på det gamla talesättet: See one, do one, HSAN. Som överordnad har man faktiskt inte bara det moraliska utan även det juridiska ansvaret. På mottagningen bör man göra som i flertalet anglosaxiska länder, nämligen att man har gruppmottagning där en seniordoktor har mottagning tillsammans med yngre kollegor. Förutom att detta arbetssätt har en osedvanligt hög kulighetsfaktor är det säkerligen också mycket lönsamt för kliniken, för patienten och inte minst även för alla kollegor-- ovasett hur gråhårig man är så lär man så länge man har elever. Det ger en ständig utbildning, och man slipper den trial and terror, som är så vanlig idag. Det är faktiskt mycket intellektuellt stimulerande med klinisk undersökning. Av någon anledning verkar det populärare att diskutera röntgenbilder, speciellt de moderna snygga CT-rekonstruktionerna som man kan rotera i cyberspace. Indikationerna är speciellt vitala i en specialitet som ortopedi, där de flesta indikationer är relativa. När man jämför olika kliniska studier glömmer man ofta bort att den förmodligen viktigaste faktorn för resultaten är selektionen av patienter, därefter kommer kirurgens skicklighet och först på tredje plats metodvalet. Få personer kan lära sig spela cello eller operera på egen hand: det krävs handledning. Det finns många bra böcker att ge struktur, exempelvis Stanley Hoppenfelds böcker1). Men som William Osler skrev: “To study medicine without reading textbooks is like going to sea without charts, but to study medicine without dealing with patients is not going to sea at all.” Omdöme och diagnostisk skicklighet kommer sällan automatiskt eller autodidaktiskt, utan genom fortlöpande kollegiala diskussioner och återkoppling av misstag. Vid de kommande praktiska momenten av ortopedexamen kommer därför mycket stor vikt att läggas vid att anamnes och status tas på ett strukturerat sätt varför inte även på er enhet? Skrivningen går av stapeln fredagen den 19 mars, och det praktiska provet måndagen den 30 augusti i samband med ortopediveckan i Göteborg. Ergo, gärna MR och PCR , men först klinisk undersökning.

OLle svensson

Ortopediskt Magasin 3/2009 5

30 000 vårdrelaterade infektioner orsakas av sjukvården varje år - de kirurgiska disciplinerna står för merparten

Vetenskap och fest i ortopedins tecken Mötesgeneralen Birgitta Lagerqvist och hennes stab hade gjort ett fantastiskt arbete med arrangemanget. Jönköping bjöd på härligt väder och ett innehållsrikt vetenskapligt program. Här refereras valda delar. 6 Ortopediskt Magasin 3/2009

isdagen öppnades med två mycket välbesökta symposier. Ett om multiresistenta bakterier, och ett där Lars Weidenhielm och Sören Toksvig-Larsen diskuterade för- och nackdelar med uniprotes och osteotomi vid knäartros. Osteotomi är en operation som är tekniskt komplicerad och behäftad med något mer komplikationer. Å andra sidan är den ett bra alternativ på den yngre aktive patienten – och i Sverige troligen ordentligt underutnyttjad. Även uniproteserna minskar i antal och totalt sett förefaller båda koncepten kunna användas i klart större utsträckning. Nils Oretorp från Jönköpingskliniken presenterade sedan sin imponerade stora databas gällande knäproteskirurgi med nästan 3000 operationer. Symposiet om multiresistenta bakterier var givetvis högaktuellt och problematiken för-

skräcker. Än så länge är det ett hanterbart läge i Sverige, men incidensen av multiresistenta bakterierna ökar stadigt även här. Vad vi alla kan bidra med är att hålla hygienfanan högt för att minska de 30 000 vårdrelaterade infektioner som sjukvården orsakar varje år, och där de kirurgiska disciplinerna står för merparten. Rökning och operation diskuterades under ledning av Hans Nåsell. Det står ju helt klart att komplikationsrisken vid elektiv kirurgi kraftigt kan reduceras med rökstopp preoperativt samt även att rökstopp i direkt anslutning till fraktur medför klar riskreduktion. Symposiet fick också ett genomslag i nationella media. Nu gäller det att vi inom ortopedin hänger på med konkreta åtgärder i relation till detta i ”Vi rök int´- a non smoking operation” anda! På onsdagen diskuterades proteskirurgi i höft och knä ur olika aspekter, nya tekniker,

Företagen som finns kvar

Den största konferenslokalen på Elmia, Hammarskjöldsalen, fylldes snabbt av ortopeder, sköterskor, sekreterare och sjukgymnaster.

förankringskoncept med för- och nackdelar, och den nystartade Höft- och Knäföreningen stod för en del av programmet. Gällande nya tekniker kan vi slå fast att det framför allt handlar om patientselektion. Ytersättningsprotes fungerar till exempel bra på yngre män med stort ledhuvud, medan kvinnor och små män har sämre resultat. Vi bör också utnyttja möjligheten till systematisk konservativ behandling (artrosskolan), vilket belystes av Göran Garellick. Kjell-Gunnar Nilsson gjorde också en noggrann genomgång av tekniken vid knäprotesrevision och hade många bra tips till oss proteskirurger. Kan man bota en frisk som känner sig sjuk? Frågade sig Ingvard Wilhelmsen, gästföreläsare från Norge som driver en hypokondriklinik i Bergen. Givetvis mycket intressant eftersom vi väl alla känner oss krassliga av och till och till-

skriver det mer eller mindre osannolika diag noser. Han har också gett ut flera böcker om hypokondribehandling som rekommenderas. Något av hans huvudbudskap var att man inte ska gå och oroa sig för en sjukdom eller olycka som kan komma att inträffa, detta förtar en stor del av livskvaliteten och har heller ingen förebyggande potential – tvärt om! Ett flertal mycket bra och intressanta ab stracts hade skickats in och presenterades i form av fria föredrag och postrar. Tyvärr finns inte möjlighet att kommentera alla, men man kan konstatera att svensk ortopedisk forskning står stark. Ett problem i det avseendet är dock att många forskningsaktiva ortopeder nämner svårigheten att mobilisera tid för sin egen och framför allt doktorandernas forskning. Detta är ett eskalerande problem i den situation vi nu lever i, där produktionen i de allra flesta fall

premieras och något som måste hanteras om inte forskningsaktiviteten drastisk ska minska. Till bästa föredrag men motivationen: För ett definitivt klargörande av ett länge diskuterat problem valdes Partiell eller full belastning postoperativt vid ocementerad höftprotes av Olof Wolf med medarbetare från Uppsala. Till bästa poster med motivationen: Ett banbrytande arbete för en svag patientgrupp valdes Ny vårdkedja vid höftfraktur av Erik Vestberg och Dan Johannesson från Kalmar. Alan Crockard, är professor i neurokirurgi i London och mycket välkänd inom hals, ryggoch skallbaskirurgi. Han diskuterade den komplicerade problematiken runt reumatiska nackar. Ett intressant symposium hölls också av Svensk Ryggkirurgisk Förening där man diskuterade behandling vid ländryggsmärta. Ar-

Ortopediskt Magasin 3/2009 7

Magnus Karlsson, Malmö, föreläste för allmänheten om vikten av fysisk aktivitet.

gumenten haglade men något konsensus finns fortfarande inte. Är oskuret månne bäst i ländryggen? Dror Paley är en världsauktoritet inom deformitetskirurgi. Han diskuterade vid sitt första föredrag korrektioner av knädeformiteter där man enligt honom måste ta hänsyn till mycket mer än bara varus och valgusfelställning. Han presenterade t. ex. en teori där även en mindre extensionsdefekt i knät kan leda till smärta och artrosutveckling och därför bör korrigeras. Han återkom senare med ett föredrag inom ramen för SOTS symposium om fraktur och deformitetskirurgi. Där diskuterades också behandling av distala femurfrakturer med retrograd märgspik eller vinkelstabila plattor. Någon säker skillnad mellan metoderna finns inte beskriven, men i litteraturen men givetvis finns olika indikationer. Svensk Fotkirurgisk Förening diskuterade under ledning av bl. a. Jon Karlsson framfotskirurgi och smärta lateralt i fotleden. David

8 Ortopediskt Magasin 3/2009

David Stainsby från Newcastle föreläste om framfotskirurgi.

Stainsby, fotkirurg från Newcastle har utvecklat den nu mest rekommenderade metoden för metatarsalhuvudprotrusion i den reumatiska foten som säkert är att föredra framför metatarsalhuvudresektion. Skandinaviska sarcomgruppen presenterade två innehållsrika symposier, ett om metastatser under ledning av Rikard Wedin och ett om sarkom hos barn. Då det gäller metastaser finns

nu väl utvecklade vårdprogram, men ett problem är att det fortfarande är svårt att prediktera patientens överlevnad. De som endast har skelettmetastaser har dock klart bättre överlevnad än de med metastaser till lunga, lever och hjärna. Henrik Bauer hade också mycket viktigt budskap gällande metastaskirurgi. Operera så att det blir stabilt och smärtfritt. En patient med skelettmetastaser ska inte avlasta

Margareta Berg och Håkan Löfgren, verksamhetschef i Jönköping.

toriskt perspektiv. Jag diskuterade med Marie under den senare hockeymatchen och vi har nog kommit en bit på väg i Sverige – men, påpekade hon vid prisutdelningen för både ortopedmilen och golfen, det rapporterades inga tider eller slag för de kvinnliga segrarna och det var också en betydande skillnad i priser! Det finns en del kvar att göra! Svensk barnkirurgisk förening ordnade en hel förmiddag där höftfyseolyser och ”svåra barnortopediska fall” diskuterades. Något säkert konsensus om hur man ska behandla höftfyseolyser finns dock fortfarande inte. Vilka av de dislocerade ska reponeras innan operation och vilka ska opereras in situ? Vilka patienter ska spikas profylaktiskt på andra sidan? Ska man i vissa fall reponera öppet? Fortsättning följer! Hot Topics alltid populärt

Välkända damer i publiken, Hanne Hedin och Susanna Söderström. T.h. Erik Vestberg, Kalmar, som tillsammans med Dan Johannesson, Kalmar, fick pris för bästa poster.

indikationen för kirurgi neurologiskt bortfall. Sårsymposiet på torsdagen var välbesökt och det ligger verkligen i tiden att vi på ett adekvat sätt tar omhand våra sårproblem både gällande specifik behandling och inte minst hygien. Vi som läkare behöver nog – vara sig vi har lust eller inte – sätta oss in i sårproblematiken bättre, då behandling av sår är en av de allra största utgifterna inom vården. Utredningsoch behandlingsprogram rekommenderas och här kan man som en start gå in på www. vgregion.se/skassarwebben, som fördömligt och med kontinuerlig uppdatering beskriver adekvat sårvård. Stefan Einhorns medmänsklighet värmde åhörarna i en fullsatt Hammarskjöldsal.

eller ha ryggkorsett i 6-8 veckor då de flesta har en mycket dålig prognos för ett års överlevnad. ”Sätt inte på en korsett för att du själv ska sova bättre – när patienten inte gör det!” var hans budskap. Då det gäller kotmetastaser är den viktigaste

Kvinnlig kirurgi diskuterades under hockeymatch Hur det är att vara kvinnlig kirurg diskuterades under ledning av Marie Wedin. Janice Pasiek, professor i kirurgi från Calgary hade bjudits in och höll ett mycket innehållsrikt föredrag om den kvinnliga kirurgen ur ett his-

Hot Topics som presenteras av Epiphysen är alltid mycket populärt. Tre yngre ortopeder redogjorde först för sin forskning. Olof Wolf redogjorde för att det går bra att belasta en ocementerad höftprotes omgående utan att stammen sjunker sigifikant eller att man får en ökad benresorption efter fem år jämfört med om höften initialt avlastas. Hanna Börjesson diskuterade sina studier om subacromial smärta och Eva Moström redogjorde för sina MR-studier på tidiga broskskador som kan få mycket stor användning i framtiden eftersom vi vet mycket lite om den tidiga broskskadan. Mycket bra och roliga debatter om för eller emot hölls också där Tycho Tullberg v/s Tommy Hansson argumenterade för och emot diskproteser samt Torsten Wredmark v/s Harald Roos för och emot korsbandsrekonstruktion på normalpresterande. På fredagen ordnades ett symposium om frakturläkning under ledning av Per Olof Josefsson. Vi fick en intressant genomgång av mekanik och biologi av Hans Törnqvist och Magnus Tägli. BMP i kombination med bisfosfonat förefaller vara en lovande kombination vid svårläkta frakturer. Som avslutning på ortopediveckan hölls traditionsenligt ett symposium där nyheter presenterades från svensk ortopedis flaggskepp – kvallitetseregistern. Det vetenskapliga programmet i Jönköping var därmed avklarat. Jag hoppas att ni tyckte det var givande och ser fram mot att tillsammans med programgruppen i Göteborg planera för mötet där i slutat av nästa sommar! Vi ses!

Per Wretenberg

Vetenskaplig sekr SOF

Ortopediskt Magasin 3/2009 9

Vi rök´ int!

Professor Hanne Tönnesen och över läkare Hans Nåsell, två förkämpar för rökfria operation er. 10 Ortopediskt Magasin 3/2009

Både män och kvinnor dör sju år för tidigt, och upplever dessutom lidanden i ytterligare sju år innan de avlider, jämfört med icke-rökare

et blev ingen som helst diskussion om det viktiga med rökstopp inför operation när frågan togs upp under Ortopediveckan - desto livligare gick debatten hos allmänheten när man fick höra om kravet. Non-smoking operation - så löd ett av de föreslagna fältropen för ortopedläkarnas egen kampanj för obligatoriskt rökstopp inför och efter operation. -Men rökning kan aldrig vara ett skäl till att inte genomföra en operation! Det slog Kerstin Nordstrand från Socialstyrelsen fast vid det välbesökta seminariet om rökning och komplikationer, och lade därmed också en viss sordin på stämningen. Hennes uttalande stod förstås i bjärt kontrast mot den policy som utvecklats vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå, nämligen att inte operera någon som inte först slutat röka. Och enigheten var total om nyttan med att sluta röka, och att antalet komplikationer efter operationen minskade betydligt för en rökfri patient jämfört med den som inte slutade. Hans Gilljam från Stockholm talade om tobaksepidemin, och kallade 1900-talet cigarettens århundrade. Han redovisade en undersökning av den brittiske professorn Richard Doll, som följt 36 000 manliga läkarkollegor under 50 (!) år, som kom fram till att 30 procent av rökarna dog en för tidig död. Hans Gilljam visade också att både män och kvinnor dog sju år för tidigt, och dessutom upplevde lidanden i ytterligare sju år innan de avled, jämfört med icke-rökare. Men antalet rökare har stadigt minskat, från en topp på 73 procent av männen och 34 procent av kvinnorna till i dag 11 respektive 13 procent.

Rökstoppet har orsakat en våldsam debatt i tidningarna, inte minst i samband med Ortopediveckan.

Fler kvinnor än män röker alltså i dag. Kerstin Nordstrand redovisade ett pågående arbete vid Socialstyrelsen som ska mynna ut i regler och riktlinjer om bland annat arbetet mot tobak. De nya riktlinjerna beräknas bli klara nästa år och 2011. Hanne Tönnesen, professor vid WHO Collaborating Center på Bispebjerg Hospital i Köpenhamn, menade att daglig rökning ledde till en fördubblad dödlighet i postoperativa komplikationer. -Det finns 300 studier sedan 1948 om rökningens skadlighet, så fler behöver vi inte, menade professor Tönnesen. Däremot är antalet studier som undersökt om rökare får fler komplikationer efter en operation just nu bara elva. Resultaten från de två senaste är dock entydiga: rökare får fler komplikationer, framför allt när det gäller sår och trycksår/liggsår. I den ena undersökningen minskade antalet

komplikationer från 52 procent till 18 procent vid ett rökstopp 6-8 veckor före operationen, och i den andra från 41 procent till 21 procent. Den senare undersökningen använde fyra veckors rökstopp före operation och fyra veckor efter. Thordis Thomsen från Köpenhamn hade undersökt hur rökstopp påverkar bröstcanceroperationer, men inte funnit några nämnvärda skillnader. Men vad är egentligen boven i dramat? Är det nikotinet eller något annat? Hanne Tönnesen erkände att det visste man inte säkert: -Det behövs mer forskning, men faktum är att nikotinersättning - plåster och annat - inte verkar ha samma negativa påverkan. Hans Nåsell från Södersjukhuset i Stockholm ledde seminariet. Han är en av de svenska läkare som på allvar tagit upp kampen mot rökningen, ett nätverk som växer för varje dag.

Ortopediskt Magasin 3/2009 11

Professorn som l채r hypokondriker att skratta 책t sig sj채lva

12 Ortopediskt Magasin 3/2009

För 15 år sedan startade professor Ingvard Wilhelmsen Nordens största klinik för hypokondriker. I dag behandlar han 100 patienter om året.

TECKNING: Åke Karlbom

ch de allra flesta blir fria från sina problem. Det handlar egentligen bara om att de ska lära sig att inte lita på sina känslor, inte lita på sina tankar och inte lyssna på kroppens signaler. Den enda känsla som professor Wilhelmsen godkänner är den att vara glad. -Det är den enda positiva känslan. Han berättar historien om den norska kvinnan som var så oroliga för sina barn att de hade anmälningsplikt så fort de reste någonstans. Barnen var 40 år gamla Samma kvinna oroade sig något fruktansvärt när sonen åkte till Thailand. Hon höll sig vaken och var i tankarna med i planet hela vägen, det halva dygn som resan tog. -Jag påpekade för henne att hon måste vara en kvinna med stor makt, berättar professor Wilhelmsen. -Det förstod hon inte. -Jamen om du inte hade oroat dig så mycket

och varit med hela resan hade förstås planet störtat! Att vända på hypokondrikerns tänkesätt är en effektiv behandlingsmetod. Patienterna behöver se sig själva utifrån, inse att de ibland är litet skrattretande. Hjärtinfarkt i fel arm Men visst lider en hypokondriker, förmodligen värre än den som drabbas på riktigt, som till exempel av en hjärtinfarkt. -Jag hade en kvinna med ständigt ont i hjär tat, och smärtor som strålade ut i högerarmen. -Så fick hon veta av sin dotter, som var sjuksköterska, att smärtorna sitter i vänster arm vid en infarkt. Hon fick förstås omedelbart ont i vänster arm i stället. När jag då frågade om hon inte hade ont i höger arm längre svarade hon jo, men det är bara muskelsmärtor!

Ingvard Wilhelmsen försöker lära sina patienter att låta tankarna passera genom hjärnan, ungefär som ett snabbt moln på himlen. -Negativa tankar kan man inte hindra, men man kan lära sig att låta bli att ta dem till sig. Han berättar med förtjusning anekdoter om Norges kung Harald, som blev tillfrågad om han inte var orolig för terroristdåd i Norge. -Det har vi polis till, svarade kungen. Jo, men om det ändå händer? -Då ska jag vara mätt och utvilad så jag kan ta itu med problemen på bästa sätt! Samme kung tillfrågades efter en canceroperation om han inte var rädd för återfall. -Nej, sade kungen, jag är frisk tills motsatsen är bevisad till 100 procent! Hypokondrikern tänker precis tvärtom. Han är sjuk tills det blivit till 100 procent bevisat att han är frisk. -Och det finns det ingen doktor i världen som kan bevisa, säger Ingvard Wilhelmsen.

Ortopediskt Magasin 3/2009 13

...och så stod hon plötsligt där på scenen - och jublet visste inga gränser...

14 Ortopediskt Magasin 3/2009

Golf, vinprovning, konstutställning, cocktailmingel, ortopedmilen, århundradets hockeymatch, invigningsfest, avslutningsmiddag med stjärnglans

Åh, vilken fest det blev! Ortopeder är kända för att ha många järn i elden, kunna hålla många bollar i luften samtidigt. Det fick de verkligen nytta av i Jönköping. Förutom det fullödiga vetenskapliga programmet, som upptog större delen av dagarna, krävdes det också att man orkade hänga med på olika sociala aktiviteter. Och det gjorde man. Med stor entusiasm, ska kanske tilläggas. Vår undersökande mingelreporter fanns förstås överallt, från svettiga omklädningsrum via mondäna konstsalonger till intima interiörer från scen och dansgolv. Här följer hennes rapport, för säkerhets skull under pseudonym.

Ortopediskt Magasin 3/2009 15

ORTOPEDMILEN:

Lätt som en plätt tyckte segrarna...

ohan Ljungberg, Halmstad, blev klar segrare i den prestigeladdade Ortopedmilen på tiden 40 minuter och 42 sekunder, dryga minuten före tvåan Erik Vestberg, Kalmar, som gick i mål på tiden 41 minuter och 45 sekunder. Trea blev Fredrik Hägglund, 42,39 minuter. Ännu mer överlägsen var damsegraren Anna-Lena Raninen, Uppsala, som gick i mål på tiden 46 minuter och 46 sekunder, över fem minuter före tvåan Erica Arverud, Huddinge. ”Snabb och enkel löpning” förklarade de båda segarna efteråt, när de svettiga och lyckliga poserade för den obligatoriska guldbilden. Fyrtio löpare, 28 herrar och 12 damer, ställde upp på årets mästarmöte, som löpte vackert utefter Vättern med mål i läktargången i hockey templet Kinnarps Arena, där en tyvärr fåtalig men desto högljuddare publik tog emot. Annars ett publikvänligt arrangemang där spänningen hölls vid liv genom rapporter om mellantider utefter banan. De sista 200 metrarna var en enda lång spurtsträcka mot målsnöret. Tacksamheten var stor bland löparna att årets Ortopedmil var just en mil och ingenting annat...

Johan Ljungberg, Halmstad, och Anna-Lena Raninen, Uppsala, segrare i herr- respektive damklassen av årets Ortopedmil.

Eftersom målgången var i HV71:s hemma-arena, var det kanske passande att segraren iförde sig guldhjälm. Här tillsammans med totaltvåan, Erik Vestberg, Kalmar.

Golfen blev en järnhård kamp mellan könen, med högst olika förutsättningar för deltagarna. Här gör sig deltagarna beredda, Maria Cöster (hcp 10,6), Karin Frennered (hcp 35,3), Torsten Wredmark (hcp 24) och Jan Eriksäter (hcp 15,8).

16 Ortopediskt Magasin 3/2009

erimed Post Operativa skor

München Stl. S - XL Hälsår (styck)

Teraheel Stl. 35 - 46 Hälsår (styck)

Berlin Stl. S - XL Framfot (styck)

WPS

Bordeaux

Stl. 35 - 48 Framfot (styck)

Stl. S - XL Framfot (styck)

Ortopediskt Magasin 3/2009 17

www.erimed.se, tel +46(0)8 449 56 50

Art Ort:

Favoritseger: Åke Karlbom!

önköping, Sveriges Jerusalem, eller kanske var vi redan i himlen? Förutom ett fullspäckat vetenskapligt program på Elmia, hade kliniken riggat det mest fullständiga sociala programmet någonsin. Golfarna smygstartade programmet redan på måndagen och slog sig runt Jönköpings golfbana i det vackra vädret, medan nervösa kolleger svettades över kluriga patientfall i ortopedexamen. Kanske fanns någon lättad fjolårsexaminand bland årets ystra golfare? Abstrakt går inte hem På tisdagen hade våra mer konstnärligt begåvade kolleger monterat sina konstverk i foajén utanför Hammarskjöldsalen. Konstutställningen Art Ort bjöd på vackra vyer, himlar och hav. Få abstrakta och konstiga konstverk ställs ut av ortopeder. Som vanligt vann OM:s ständige tecknare Åke Karlbom. Från utställningen var det bara att bänka sig för invigningsföreställningen. Rejält med rökmaskiner, tuff musik och strålkastare visade direkt var Jönköping lagt ribban vad gällde underhållningen. Mötesgeneral Birgitta Lagerqvist, som med den äran presenterade sin stad och sitt landskap, skulle när som helst kunna ta jobb som mannekäng - fyra byten kläder på en halvtimme! Från kavaj till hockeyspelare, till troll, till frälsningssoldat… Knattar på skridskor och John Bauer

Inte Åke och hans värld utan Åke och hans verk - kanske samma sak?

ans Ortopediveck lågoddsare: nn Art-Ort-tävÅke Karlbom va är förvånad! lingen - ingen

18 Ortopediskt Magasin 3/2009

Showen inleddes med HV-knattar på rullskridskor till musik. John Bauers skogsväsen kulminerade med en ranglig älg som såg ut att behöva om inte ett nådaskott så åtminstone en rollator. John Bauers Brassband hade svårt att enas om repertoaren och spelade resolut When the Saints och Händels Halelujakör samtidigt. Det religiösa temat utgjorde en smidig övergång till scener ur Jesus Christ Superstar - intet ortopedöga i salongen var torrt när Maria Magdalena redogjorde för kärlekens kval. Efteråt fortsatte minglet kring Art-Ort med bubbel och snittar som försvann i rasande takt. När faten tömts gick ortopedskocken vidare till utställningen för kall tallrik och dryck ibland utställarna. Detta kompletterades med discodans på en ljudnivå som kunnat väcka döva. Onsdagens sociala aktiviteter inkluderade den högt ansedda kraftsamling som kallas ortopedmilen. Frågan är hur en svettig indi-

viduell löpmil kan kallas för social aktivitet. Det intressanta är att de frustande gaseller som krafsar med hovarna på startlinjen också alltid passar på att fälla kommentarer som: ”Ja, jag har ju haft lite problem med hälsenorna på sistone”, ”Jag tror det kan vara en meniskskada eller så har jag börjat få artros”. Arrangemanget var ypperligt välordnat och i år mätte nog en ortopedmil ungefär 10 km (metriska systemet). Vinprovning som vätskekontroll? Eftersom vinprovning pågick samtidigt kom kreativa förslag om att man nästa år skulle dra loppet förbi vinprovningen som en naturlig vätskekontroll. Något att tänka på till Göteborg. Några av atleterna sprang extra snabbt för att hinna byta om till hockymatchen . Modiga ortopedkillar och -tjejer utmanade HV71 i en något ojämn match. Men i Göteborg nästa år ska Västra Frölunda få spö, lovade ortopedlaget efter förlusten! Torsdagen kom så äntligen. Strukna skjortor, finkavajer och klänningar som sällan kommer till användning fick luftas på den årliga banketten. En röd matta hade placerats i foajén och visade vägen till den enorma bankettsalen. Trerättersmiddag med dryck serverades och maten lyckades serveras varm. En bravad med så många gäster. Ordföranden hälsade välkomna och priser delades ut till bästa poster, bästa föredrag samt bästa monter. En viss undran förekom möjligen kring borden, eftersom det brukar pågå viss underhållning under middagen, men den lyste med sin frånvaro. De som hade trevligt bordsällskap tyckte det var lika bra så man fick konversera ifred. Efterrätt och kaffe kom, och avec. Middagen var uppenbarligen på väg mot sitt slut och nu lyste underhållningen faktiskt rätt tydligt med sin frånvaro. ..

Per Aspenberg fick förklara sitt kluriga konstverk för roade vernissagegäster.

Lyckligt rusiga ortopeder ..Det är då det händer! Då händer det som bara kan hända på en ortopedbankett i Jönköping.... HON kommer in på scen...Lena Philipsson! Ingen vanlig Eriksson eller Söderberg, utan den riktiga Lena Philipsson från Vetlanda! Ortopeder, glada och mätta blir som rusiga av lycka, reser sig från borden och samlas framför scenen. Det blir en livekonsert, späckad med de bästa låtarna. Lena är en riktig scenprofil, med en fantastisk utstrålning. Hon engagerar så mycket att några ortopeder vill komma henne ännu närmare och klättrar upp på scenen för att dansa. Hon tar några artiga danssteg med dem innan hon rätt tydligt markerar att de stör showen och ber säkerhetsvak-

De konstnärliga stilarna var många - liksom galleribesökarnas.

Ortopediskt Magasin 3/2009 19

terna ta dem av scenen. Den överraskande livekonserten fortsätter med den är allt för kort... den vilda publiken vill ha mer, och Lena tar ett extranummer från Orup. Härligt! Stämningen är på topp, alla kommenterar det inträffade med förtjusning.” Vilket arrangemang! Det hade vi ingen aning om!” Till och med kollegerna från Jönköping verkar ha varit ovetande om planerna på Lena Philipssons uppträdande. Det var väl en förutsättning för överraskningen - vem hade kunnat hålla klaffen om en sådan sak? Den påföljande dansen är som vanligt glad och välbesökt. Dansgolvet är väl tilltaget och alla får plats. Det buggas och foxtrottas glatt. Ortopeder är inte blyga att bjuda upp och dansar överlag säkert mycket bättre än genomsnittet i Sverige. När baren stänger går en stor klunga vidare mot Scandic hotell, men där är baren också stängd. De partysugna ger dock inte upp så lätt och i natten försvinner en karavan med taxibilar in mot Jönköpings centrum och nattliv. En fullkomnad social vecka i strålande väder som kan sammanfattas: Om jag så vandrar i betongkulvert idag, så fruktar jag ej, ty minnena av ortopediveckan i Jönköping är med mig alla dagar till livets slut.

Karin

ORTOSER

Sof Tec® Coxa En säker väg tillbaka till vardagen.

Innovativ, ﬂerdimensionell led

• Säker positionering av höftleden genom ﬂerdimensionell led och ﬂexibelt bäckenskal. Ger optimal rörlighet utan risk för luxation • Mjukt tygmaterial som andas och är fuktavledande • Individuell anpassning efter kroppsform för hög patientföljsamhet

Motion is Life: www.bauerfeind.se 20 Ortopediskt Magasin 3/2009

Material som andas

Flexibelt bäckenskal

Varför skall jag välja Fragmin för att behandla och förebygga venös tromboembolism, VTE? Indikationsområden* 1. BEHANDLING AV DVT OCH LE 2. CANCER 3. KIRURGI OCH ORTOPEDI 4. IMMOBILISERADE PATIENTER 5. INSTABIL KRANSKÄRLSSJUKDOM 6. HEMODIALYS OCH HEMOFILTRATION

Fragmin – drygt 20 år av erfarenhet, säkerhet och effekt Fragmin – en välbeprövad trygghet

Pfizer AB 191 90 Sollentuna Tel 08-550 520 00 www.pfizer.se

* Fragmin® (dalteparinnatrium). Rx. Ingår i läkemedelsförmånen. Godkända indikationer: 1. Behandling av akut djup ventrombos och lungemboli när trombolytisk behandling eller kirurgi inte är aktuell. 2. Cancerpatienter: Behandling och sekundär-prevention av djup ventrombos och lungemboli. 3. Trombosprofylax vid kirurgi. 4. Profylax till patienter med kraftigt ökad risk för venös tromboembolism och som är tillfälligt immobiliserade p.g.a. akut sjukdomstillstånd som t.ex. hjärtinsufficiens, andningsinsufficiens, allvarlig infektion. 5. Instabil kranskärlssjukdom (instabil angina och icke Q-vågsinfarkt). 6. Trombosprofylax-antikoagulation vid extrakorporeal cirkulation under hemodialys och hemofiltration. Kontraindikationer: Överkänslighet för Fragmin eller andra lågmolekylära hepariner och/eller heparin t.ex. tidigare konstaterad eller misstänkt immunologiskt medierad heparininducerad trombocytopeni (typ II). Akut gastroduodenalt ulcus och hjärnblödning eller annan aktiv blödning. Svår koagulationsrubbning. Septisk endokardit. Skador och operationer i centrala nervsystemet, öga och öra. Punktion av spinalkanalen och samtidig behandling med höga doser Fragmin (såsom vid behandling av akut djup venös trombos, lungemboli och instabil kranskärlssjukdom). Styrkor: 2500 IE/ml, 10000 IE/ml, 25000 IE/ml. Förpackningar och priser: se fass.se. För gällande priser på sjukhusartiklar på rekvisition, se regionala upphandlingsavtal. Datum för senaste översyn av produktresumén 2008-09-24. För mer information se www.fass.se 1095-Pfizer-02-2009-8835

Ortopediskt Magasin 3/2009 21

Medan nattens mörker

ans Ortopediveck bästa! son lyfte banket-

Lena Philips . ig skådad höjd ten till en aldr lna ga m so e ad Ortopeder hopp ! Heja Jönköframför scenen ping!

22 Ortopediskt Magasin 3/2009

faller...

Ortopediskt Magasin 3/2009 23

...och festen gick vidare... Camilla Bergh, ST-läkare i Mölndal, trivdes som synes på banketten.

ans Ortopediveck dyraste r en öl på Elmia.

66 riksdaler fö n väl Göteborg DET rekordet ka ? slå t låta bli at

Stämningen var hög överallt, så även vid honnörsbordet (nedan). Till höger ett av ankaren i Ream Team.

24 Ortopediskt Magasin 3/2009

Xarelto (rivaroxaban) – den första perorala direkta faktor Xa-hämmaren ®

Äntligen en trombosprofylaxtablett Xarelto är effektivare än enoxaparin och minskar signifikant risken för venös tromboembolism (VTE) efter total knä- eller höftledsplastik.1,2 Xarelto har lika god säkerhetsprofil som enoxaparin avseende blödning.1,2 Xarelto – en tablett en gång om dagen ges postoperativt, i två veckor efter total knäledsplastik och i fem veckor efter total höftledsplastik.

www.thrombosisadviser.com

10-08-0693 SE

Referenser: 1) Eriksson BI, et al. N Engl J Med 2008;358:2765-75. 2) Lassen MR, et al. N Engl J Med 2008;358:2776-86. Xarelto (rivaroxaban) är ett antikoagulantia ੯, Ff, (B01 AX06). Indikationer: Förebyggande av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som genomgår kirurgisk elektiv höft- eller knäledsplastik. Sortiment: 10 mg filmdragerade tabletter i kartong med 10, 30 och 100 tabletter. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Kliniskt signifikant aktiv blödning. Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Hos flera undergrupper av patienter föreligger en ökad Ortopediskt Magasin 3/2009 blödningsrisk. Dessa patienter ska övervakas noga för tecken på blödningskomplikationer efter att behandlingen inletts. För fullständig information om varningar och försiktighet var god25 se www.fass.se. För ytterligare information och prisuppgift var god se www.fass.se. Datum för senaste översynen av produktresumén april 2009. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00.

ans Ortopediveck värsta: usdirektör förbjöd 20 av

Malmös sjukh till Jönltagare att åka 25 anmälda de tnaden. os llk d av hote köping på grun llegerna ko a st fle de te Som tur var åk n. SOF:s älp från klinike ändå, utan hj mentem Svensson ko ordförande Olle ningsld bi ut s ar edning rade sjukvårdl k eduin th u lning: ”If yo fientliga instäl e!” nc ra no ig try e, iv cation is expens

Feststämningen var god hos alla vid

den stora banketten.

Ett härligt spektakel!

26 Ortopediskt Magasin 3/2009

Glada damer รถverallt!

Bara Jรถnkรถping! Fr. v. Agneta Sundbring, Staffan Irding och Kerstin Cewers.

Ortopediskt Magasin 3/2009 27

Naturligtvis var Jesus på plats i Smålands Jerusalem. Nedan: Anne Garland trivdes som synes mycket bra på den avslutande banketten.

ans snopOrtopediveck naste: innlig sökande fanns till

Ingen yngre kv r att åka rsstipendiet fö tjugotusenkrono t yngre at t ön (Känns sk till Academy. tt ställt go så t de ha s ortopeder tyck t de inte klinikchefer at eller så snälla ) … resestipendier behöver dessa

28 Ortopediskt Magasin 3/2009

LimbLogic™ VS Vattentät vakumsuspension

Filip Carroll kärleksfull far | livräddareinstruktör | medicinskt utbildad | pensionerad militär | amputerad

Pålitlig suspension och stabilitet i och ur vattnet är vad Filip behöver för att kunna hålla jämna steg med sitt lilla yrväder. Tack vare LimbLogic VS, kan familjer såsom Carrolls ha oändligt roligt i poolen och förmågan att hämta poolleksaker om och om igen utan problem. Ett förbättrat förslutningssystem och en noggrann testningsprocedur gör det möjligt för LimbLogic VS att överträffa elektronisk industristandard för nedsänkning i vatten. Detta tilllåter att vakumpumpen fullständigt nedsänks i sötvatten och fortsätter ge en säker vakumsuspension. Denna förbättring gör LimbLogic VS till den enda vattentäta elektroniska vakumsuspensionen på marknaden.

R EAL SOLUTIONS FOR R EAL PEOPLE

FÖ R M E R I N FO R MATI O N R I N G +4 6 (0)18 3 4 92 91 E LLE R B E S Ö K VÅR H E M S I DA WWW.OWWC O.S E Ortopediskt Magasin 3/2009 29

Stor hjälte blev Peter Chakraborty från Karlstad, som aldrig spelat hockey i sitt liv, ännu mindre varit målvakt. Ändå var han den förste som anmälde sig - att få spela mot HV ville han bara inte missa! Och lyckan blev fullständig när HV:s målvakt Stefan Liv skänkte honom sin målvaktsklubba. Klubban delade frukost med Peter dagen efter!

Kämpamatch av Ream Team

et var kattens lek med råttan. Men det var underhållande inte minst för spelarna, som tog det för den hockeyfest det var. 15-1 slutade den högt emotsedda matchen mellan elithockeylaget HV71 och det spontankomponerade ortopedlaget Ream Team. Om resultatet är inte mycket att säga. Fördelen av hemmaplan för HV ska inte underskattas, man hade också försåtligt förstärkt med en ”elitfemma” från veteran- respektive damlaget. Några av deras bästa juniorer hade visst också nästlat sig in. Det var med andra ord ett tungt motstånd som det pigga Ream Teamlaget hade att kämpa emot. Hemmadomaren, den gamle elitmålvakten Bosse Ahl, gjorde naturligtvis inte saken bättre. Annars började matchen lovande för ReamTeam, som såg grymt laddade ut på uppvärmningen med blytunga skott mot målvakten Peter Chakraborty, Karlstad. Vars tidigare erfarenheter av ”målkassar” inskränkte sig till innebandy. Men, som han deklarerade när han mötte världspressen efter matchen: ” Ishockey eller innebandy, spelar ingen roll, det är mål som mål.” Ream Teams välförtjänta mål sattes av den väldige Richard Ahl, med ett gediget hockeyförflutet i både Skellefteå AIK och Rögle. ”Hur kändes det?” frågade vår reporter Karin Andersson. ”Bra!” svarade Richard, på sin trygga norrländska. Och mer behöver inte sägas om den här matchen. HV 71:s futtiga mål lämna vi åt petimetrarna att hålla reda på. De var hur som helst bara slumpmål.

30 Ortopediskt Magasin 3/2009

Matchhjälten Richard Ahls fighting face. Nedan Lasse Kinch, anlitad som referent - att han var oerhört partisk till HV:s fördel behöver väl inte närmare sägas?

www.teamortopedteknik.se

Tvärfackligt samnordiskt symposium Hotel Tylösand 9-11/5 2010 (sön-tis)

Bland ämnena kan nämnas kontrakturbehandling, behov av kranialformande hjälmar och evidens för ortopedtekniska insatser. Dessutom kommer vi att ta upp mindre vanliga diagnoser, till exempel artrogrypos. Har du en föreläsning eller poster som stämmer in på detta så anmäl ditt intresse på adress nedan. Information och anmälan: www.symposiet.se Ortopediskt Magasin 3/2009 31

Succé för utställarna Montertävlingen blev en succé, med välförtjänta pristagare. Bästa stora monter: Swemac Motivering: Läckra skyltar, enhetlig färg och snygg indelning av monterbord. Trevliga och proffsiga säljare som tog sig tid att visa och förklara för alla personalkategorier. Övriga nominerade: Stryker Pampig, stilig, modern monter som drog blickarna till sig. Hög personaltäthet. Bemötandet var tyvärr olika beroende på vilken personalkategori som besökte dem vilket drog ner helhetsintrycket. Synthes Enkel, elegant monter med trevligt upplägg och hjälpsam personal. Bästa lilla monter: Toul Meditech Fräsch färgsättning och informativa skysltar. Engagerade säljare som talade sig varma för sin produkt. Övriga nominerade KCI medical Snygg, enkel monter med informativ tv-visning. Kimberly Clark Diskret, något tråkig monter som uppvägdes av det trevliga bemötandet från försäljare med glimten i ögat. Bästa nykomling: Spenshult Inbjudande nyfikenhetskapande exteriör med proffsigt bemötande och uppsökande verksamhet. Man sugs in i deras monter. Övriga nominerade Team Ortopedteknik Tydlig framtoning med hjälpsam personal som gärna visade sina produkter på laptop. Hiloterm Tråkig monter, vilket uppvägdes av engagerad personal som fokuserade på sina besökare

32 Ortopediskt Magasin 3/2009

En nöjd utställningsgene

ral.

Ortopedigeneralens många ansikten Vi var många som imponerades av Birgitta Lagerqvists engagemang under Ortopediveckan, och inte minst engagerade hennes entusiasm och glädje över att själv kunna spela med, få klä ut sig och ”apa” sig litet. Ska man döma av bilderna här kanske hon till och med har valt fel yrke?

Ortopediskt Magasin 3/2009 33

Övre raden fr. v: Martin Kjellberg, Sundsvall, Jörg Bankert, Sundsvall, Anna Rubenson, Mölndal, Maria Mazzeo, Växjö, Hanna Björnsson, Linköping, Karin Rennerfelt, Göteborg, Robert Oscarsen, Luleå, Rüdiger Weiss, Stockholm, Anna Agrell, Umeå, Volker Otten, Umeå, Johan von Heideken, Solna. Mellanraden fr. v: Nikolaos Papadimitriou, Mölndal, Helena Boström Windhamre, Stockholm, Araz Abdulhamid Yaqoob, Falun. Främre raden fr. v: Yohan Robinson, Uppsala, Puretic Goran-Bozidar, Mölndal, Erica Arverud, Huddinge, Anne Garland, Visby, Johan Christiansson, Kalmar, Emil Kilander, Eksjö, Marcus Sagerfors, Örebro, Elin Albrechtsson, Östersund.

Fler examinander än någonsin - din tur nästa år? I strålande Jönköpingsväder kunde 24 tappra examinander fira att de hade klarat sin examen, den största muntliga examinationen någonsin. OM åkte till Ryhov för att se hur det hela går till - egentligen. 34 Ortopediskt Magasin 3/2009

ela mottagningen har tömts på ordinarie patienter, förutom en liten frakturmottagning som pågår i en bakre korridor. Jag träffar den sista av tre grupper, bestående av åtta modiga deltagare, i personalrummet på ortopedmottagningen. Jag anländer precis när de med nervösa blickar och lätt svettiga händer får sina instruktioner av professor Li FelländerTsai, utbildningsansvarig och högsta höns för ortopedexamen. De får tre stationer var, bestående av en riktig patient och två examinatorer per station. På 20 minuter ska examinanden ta anamnes, göra status och resonera sig fram till en handlingsplan. Innan gruppen får sätta i gång är det lunch. Vi hinner prata lite innan, och jag frågar Rüdiger Weiss, KS, och Helena Boström Windhamre, S:t Görans sjukhus, om hur man förbereder sig. Helena berättar att man läser ungefär samma sak som till den skriftliga tentan och att hon lade ner böckerna kvällen innan. Rüdiger håller med, och när jag frågar om det är någon station eller patient som de fruktar mer än någon annan anger de att barnrygg inte är någon favorit. ”Det är ju inte en patientgrupp man träffar dagligen”, säger Helena.

Det var rätt stor skillnad på de två jag träffat hittills, hur mycket de undersöker, frågar m.m., säger han, och tillägger sedan fundersamt att det kanske finns olika skolor inom ortopedin.

Direkt kvalitetsmått på utbildningen Jag önskar dem lycka till och hittar vid kaffebryggaren Olle Nilsson och Tore Dahlén, som är några av examinatorerna idag. Varför är de här? Varför ställer man upp som examinator? Olle Nilsson säger direkt att det är oerhört lärorikt för honom själv, dessutom finns en stor glädje i det sociala. ”Vi som är examinatorer har varit med länge nu och det är ett kärt återseende varje år”. Han tillägger dock lite mer allvarligt att ortopedexamen visar vad svenska ortopeder kan och inte kan. Det är ett slags direkt kvalitetsmått på vår svenska ortopedutbildning. Tore Dahlén instämmer och något som de tycker sig se är att ortopedutbildningen kanske borde innehålla mer övning på ortopediskt status en återkommande svag punkt. De börjar genast analysera problemet och spåna på en handlingsplan medan vi går mot lunchmatsalen. 24 samtidigt - max vad en klinik kan klara? I lunchkön träffar jag professor Kristina Åkesson, tidigare utbildningsansvarig i SOF-styrelsen och som utvecklat ortopedexamen under åren. Jag undrar om årets arrangemang får godkänt och hon tycker det är en fint arrangerad examination. ”Det är skickligt att kunna examinera så många som 24 stycken på en och

samma dag - det är troligen max vad en klinik kan klara”, säger hon. De från Jönköping ansvariga ortopederna Mathias Gullnered och Jens Christian Larsen berättar att det inte är ett problemfritt arrange mang. ”Att få så många patienter att ställa upp är inte lätt och att hitta barn var svårt - de vill inte vara med. Vi ringde upp patienterna och förklarade vad som gällde.” Trots all information uteblev en patient på morgonen och man fick snabbt improvisera en ny station. Nu ser grabbarna dock rätt lättade ut, efter lunch är det bara en grupp kvar och de sista patienterna har redan kommit - dagen ser ut att avlöpa väl. Pengar den avgörande drivkraften Under lunchen frågar jag ett gäng tjejer från Göteborg som nyss tentat klart i den andra gruppen varför de utsätter sig för detta. SAnna Rubenson, mor till medföljande Lovisa, en vecka gammal, nämner det vanliga med att man lär sig en hel del, men tillägger att det utlovade lönelyftet på 1500:- per månad är helt avgörande. Hennes kompisar nickar och håller med. Lönelöftet har haft rätt stor betydelse. Göteborgarna dominerar ortopedexamen med

inte mindre än fem deltagande examinander. I pausen mellan andra och tredje stationen hittar jag Peter Andersen i väntrummet. Han är examenspatient och har problem med sin axel. Han har träffat två av sina tre läkare. ”Det var rätt stor skillnad på de två jag träffat hittills, hur mycket de undersöker, frågar m.m.”, säger han, och tillägger sedan fundersamt att det kanske finns olika skolor inom ortopedin. Han får inga klara besked om sin axel idag och det har han heller inte förväntat sig. Kostnadsfritt besök enda ersättningen för en hel dag Detta tar hela hans dag i anspråk och när jag frågar honom vad han får för besväret och varför han ställer upp svarar han att han får ett kostnadsfritt besök vecka 36. ”Jag har opererat korsbanden här och har goda erfarenheter av ortopedkliniken. Jag ställer gärna upp”. Jag tackar honom och Jönköpings ortopedmottagning och lyckönskar än en gång de modiga examinanderna.

Karin Andersson

är specialistläkare på Akademiska sjukhuset, Uppsala

Ortopediskt Magasin 3/2009 35

EPIPHYSEN

Unga ortopeder i Europa möts genom FORTE De flesta ortopeder känner till EFORT – European Federation of National Associations of Ortopedics and Traumatology. Mer anonym är ännu så länge FORTE, vilket är Epiphysens europeiska motsvarighet.

ORTE står för The Federation of Ortopedic Trainees in Europe och bildades under den femte EFORTkongressen i Lissabon 2004. Medlemskapet är öppet för alla ST-läkare i trauma och ortopedisk kirurgi som är medlemmar av respektive nationell organisation som är representerad i EFORT. Således är alla ST-läkare som är medlemmar i Svensk Ortopedisk Förening även medlemmar i FORTE. Fem FORTE-länder I dagsläget är fem länder aktivt anslutna till FORTE. Dessa är Nederländerna, Belgien, Storbritannien, Portugal och Sverige. Organisationens mål är att: * stödja och förbättra kvalitén på ortopedutbildningen i Europa * skapa en bas för internationella kontakter mellan ST-läkare i Europa * bygga upp en databas för utbildning och fellowships * tillvarata intressen för europeiska ST-läkare inom ortopedi och trauma * vara ett bollplank och informationskanal till EFORT * vara remissinstans och kontakt mot rege ringar och utbildningsinstanser inom ortopedisk kirurgi

euro per medlem. Sverige, som har cirka 300 medlemmar i Epiphysen, bidrar således med 300 euro. I egenskap av Epiphysens representat i FORTE träffade jag denna hängivna skara på EFORT-kongressen i Wien 2-6 juni i år. Den centrala frågan var hur vi bäst skulle kunna tillvarata den möjlighet som FORTE är för unga ortopeder. Trots den positiva anda som finns hos styrelsen går arbetet trögt p.g.a. de begränsade finansiella resurserna, som gör att styrelsen endast har möjlighet att samlas en gång per år. Styrelsen arbetar därför engagerat för att hitta potentiella sponsorer samt för att bredda och nå ut till fler ST-läkare i ett större antal länder för att etablera samarbete.

En euro per medlem

Förbättra ortopedutbildningen i Europa

Föreningen leds av en engagerad styrelse som träffas i anslutning till den årliga EFORT kongressen. Sverige är representerat i styrelsen genom kassör Paul Ackermann samt sedan juni i år av mig, Erica Arverud, båda Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. FORTE erhåller inte något finansiellt stöd från EFORT centralt utan finansieras genom en avgift från respektive medlemsland på en

I syfte att förbättra ortopedutbildningen i Europa är ett av målen att sammanställa hur utbildningen till specialistläkare är organiserad i de olika länderna. Genom att jämföra målbeskrivningar och utbyta tips och erfarenheter hoppas vi kunna bidra till en positiv utveckling. EFORT arrangerar varje år en europeisk specialistexamen, EBOT-examen, på samma

36 Ortopediskt Magasin 3/2009

sätt som Svensk ortopedisk förening arrangerar vår svenska specialistexamen. Intresset för EBOT-examen varierar mellan olika länder. Genom att sprida kännedomen om att denna specialistexamen finns samt genom att minska kostnaderna för att genomföra den tror vi att fler skulle välja att avlägga den, vilket sannolikt skulle höja kompetensnivån. Hittills har endast fyra svenska ortopeder avlagt denna examen. Ung och spännande organisation FORTE är en ung förening där de första stegen mot ett europeiskt samarbete tagits men där mycket återstår att göra. Det känns spännande att bidra till den utvecklingen, där möjligheterna är oändliga!

Erica Arverud

FORTE-ansvarig i Epiphysen

Ortopediskt Magasin 3/2009 37

SK-kurser

SK-kurser och andra ng av läkare i Sverige) IPULS (Institutet för professionell utveckli n kursverksamhet na an h oc ten he sam erk rsv -ku SK för rar ansva eter, patientinitierad av fakulteter, landsting, myndigh organisationer, läkemedelsindustri etc. Anbud . mmande att arrangera ko S www.ipuls.se direkt på IPUL rs gö r se ur -k SK r urs kan och bö

SK-k e antages såsom rs. * Kurser som int ”SK-liknande” ku m so as er ng ra ar re iga tid m so så knande arrangera en SK-li s om du avser F:s hemsida SO på tid d * Anmäl till os go i kan annonseras Magasin! kurs så att den h i Ortopediskt oc , se di. pe to or via www. ialiteter r i samtliga spec ta med SK-kurse lis t let . mp .se ko ls * En w.ipu ULS hemsida: ww publiceras på IP m fås kningsblankett so på särskild ansö ks sö a rn se ur * SK-k ipuls.se. via IPULS www. och till l våren är 1 okt r SK-kurser til fö givaren. ag rs sd ku ng s lni ho mä t Sista an rser söks direk ku de an kn -li SK hösten 1 maj. eller SOF:s hemsida : Se annonser på er rs ku gs nin ild * Fortb gasin. i Ortopediskt Ma

2010 IPULS-kurser

För mer information se: www.ipuls.se Kurs: Idrottsmedicin – Klinisk fördjupningskurs för läkare Datum: 1-3 februari + 25-26 mars 2010 Ort: Bosön, Lidingö Kursledning: Carl Johan Sundberg, leg läkare, doc – Anna Frohm, leg sjukgymn, med dr Kontakt: Ann-Kristin Andersson, SIMF’s kansli E-post: kansli@svenskidrottsmedicin.se Sista anmälningsdag: 12 januari 2010 Kurs: Primär knäproteskirurgi – do’s and dont’s Datum: 18 – 23 april 2010 Ort: Riksgränsen Kursledning: Tore Dalén och Kjell Nilsson, Umeå Universitetssjukhus, Umeå Kontakt: Tore Dalén E-post: tore.dalen@orthop.umu.se Sista anmälningsdag: 10 november 2009

2009 Övriga Kurser (inkl. SK-liknande) 2009 ordinarie SK-kurser För mer information se: www.ipuls.se

SK-kurs nr: 1:13: Frakturkirurgi Datum: 9 - 12 november 2009 Ort: Akademiska Sjukhuset, Uppsala Kursledning: Tf överläkare Tomas Borg, ortopedkliniken, Akademiska Sjukhuset Kontakt: Sonia Johansson, Ort.klin. Akademiska Sjukhuset E-post: sonia.johansson@akademiska.se Antal deltagare: 24 SK-kurs nr: 1:10: Artros och endoproteskirurgi Datum: 9 - 12 november 2009 Ort: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg/ Mölndal Kursledning: Prof. Johan Kärrholm, Ortopedi, SU Gbg/Mölndal Kontakt: Karin Davidsson, Ortopedi, SU Gbg/Mölndal E-post: Karin.h.davidsson@vgregion.se Antal deltagare: 25

2010 ordinarie SK-kurser För mer information se: www.ipuls.se

SK-kurs nr: 1:15: Ryggsjukdomar, Biomekanik, kirurgisk och icke-kirurgisk behandling, patologi Datum: 15 - 19 mars 2010

38 Ortopediskt Magasin 3/2009

Ort: Ortopediska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö Kursledning: Doc Acke Ohlin, Prof Magnus Karlsson, Öl Ralph Hasserius , Ortopediska kliniken UMAS, Malmö Kontakt: Carin Holmberg, Ortopediska inst., Ort. kliniken, UMAS E-post: carin.holmberg@med.lu.se Antal deltagare: 30 SK-kurs nr: 1:12: Artros och endoproteskirurgi Datum: 8 - 11 februari 2010 Ort: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg/ Mölndal Kursledning: Prof. Johan Kärrholm, Ortopedi, SU Gbg/Mölndal Kontakt: Karin Davidsson, Ortopedi, SU Gbg/Mölndal E-post: Karin.h.davidsson@vgregion.se Antal deltagare: 25 SK-kurs nr: 1:16: Skuldrans och armbågens sjukdomar och skador Datum: 15 – 19 november 2010 Ort: Ortopediska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö Kursledning: Öl Anders Nordqvist, Öl Christians Olsson, Öl Henrik Ahlborg Ortopediska kliniken UMAS, Malmö Kontakt: Carin Holmberg, Ortopediska inst., Ort. kliniken, UMAS E-post: carin.holmberg@med.lu.se Antal deltagare: 28

Kurs: Grundläggande Artroskopisk kirurgi (STnivå) Datum: 9 – 13 november 2009 Ort: Capio Artro Clinic, Sophiahemmet, Stockholm Kursledning: Doc Björn Engström, Capio Artro Clinic Kontakt: Anna Pappas, Capio Artro Clinic E-post: anna.pappas@capio.se Sista anmälningsdag: 30 oktober 2009 Kurs: Utbildning för blivande specialister i traumatologi (SK-kurs) Datum: 23 – 27 november 2009 Ort: Katastrofmedicinskt Centrum, Rotegatan 1, Linköping Kursledning: Tore Vikström, tore.vikstrom@lio.se Kontakt: Linda Johansson E-post: linda.a.johansson@lio.se Sista anmälningsdag: 12 oktober 2009 För införande under den här rubriken kontakta sofkansli@ortopedi.se

SOFHÖRNAN SK-kurser Fler stipendier än stipendieansökningar! Trots ett relativt sett fåtal ansökningar har styrelsen i år kunnat utse värdiga mottagare av de stipendier SOF har nöjet att få dela ut. Sir John Charnley-stipendiet på 55.000:från DePuy, Johnson & Johnson, delas i år. 40.000:- tilldelas Anton Rasch, Danderyds sjukhus, till projektet ” Muskelförtvining och fettinfiltration till följd av artros och ledproteskirurgi”. 15.000:- går till Arkan Sayed-Noor, Sundsvall, och till forskning inom höftledens biomekanik efter höftproteskirurgi i samarbete med Prof Henrik Malchau, Harvard Medical School, Boston, USA. Arkan tilldelas också 20.000:- ur SOF´s studiestipendium. LINK Sweden AB höftstipendium, 30.000:- tillfaller Olof Wolf, Uppsala Akademiska Sjukhus, och till ett projekt med titeln ” Höftartros. Effekter av tidig belastning vid ocementerade höft- Olof Wolf tillsammans med proteser”. prisutdelaren Per ANATOMICA´s forsk- Wretenberg. ningsstipendium, 20.000:-, utdelas till Alexander Börve från Sahlgrenska Universitetssjukhuset, den enda nykomlingen i skaran av stipendieansökare! Han kommer att använda stipendiet till en vistelse på ett knappt år hos Prof Hoffmeyer vid Universitetssjukhuset i Genéve, Schweiz. Vi förstärker med 10.000:- ur SOF´s studiestipendium. Epiphysens styrelse har utsett Ulf Sigurdsson från Malmö att få ”The Dane Miller Award” från Biomet, 20.000:- , att användas till ett besök vid AAOS- möte i USA.

Åke Karlbom

Ortopedmilen - alla resultat HERRAR 1. Johan Ljungberg 2. Erik Vestberg 3. Fredrik Hägglund 4. Ola Rolfsson 5. Magnus Lagerby 6. Olle Sammeli 7. Martin Thorsell 8. Jonas Weidow 9. Olle Wolf 10. Per Wretenberg 11. Anders Satrell 12. Robert Oscarsen 13. Jon Ottesen 14. Anders Hemlin 15. Yohan Robinson 16. Ulf Nordström 17. Ludvig Vavruch 18. Anders Hahn 19. Bo Tillander 20. Leif Dahlberg 21. Gunnar Pettersson

TID 40.42 41.45 42.39 43.50 43.59 44.12 44.29 44.40 44.46 44.46 45.41 46.01 46.25 46.34 46.47 50.07 50.28 50.32 50.34 51.58 52.13

22. Peter Wagnsjö 23. Allan Andersson 24. Martin Friberg 25. Hans Tropp 26. Ingmar Lundgren 27. Christer Strömberg 28. Vestlund

52.56 53.22 53.52 54.34 55.20 56.18 1.08.12

DAMER 1. Anna-Lena Raninen 2. Erica Arverud 3. Anne Garland 4. Eileen Sköld 5. Gabriella Östlund 6. Therese Stenlund 7. Anna Apelqvist 8. Hanna Björnsson 9. Yvonne Axelsson 10. Marianne Langlet 11. Karin Andersson 12. Anne Dettmer

46.46 53.13 59.23 55.04 55.15 55.26 58.33 58.36 59.02 59.22 59.23 1.02.22

Primär knäp roteskirurgi – do’s and don t’s Indikation er för knäplast

ik, hur gör vi,

resultat, kompl ikationer. SK-liknande kurs 18-23.4 2010 i Riksg Kursen innehå ränsen ller föreläsninga r, praktiska öv falldiskussione ningar, r och demonst rationer. Kursen kostar 8.00 i turordning ef 0 :- och det finns 30 platse r. Antagning sk ter anmälning sdatum. er finns på www .umu.se/dsps/ Ytterligare information ortopedi/utbild ning Anmälan till kn aproteskurs.ax aco.se. Anmälan mås te ske före 10.1 1.2009 Kursledning To re Dalén och K jell Nilsso Universitetssju khus, 90185 U n, Umeå meå Kontaktperson : tore.dalen@or thop.umu.se

SOFHÖRNAN SOFHÖRNAN Ny delförening i SOF:

Svenska Höft- och Knäföreningen Trots att rekonstruktiv kirurgi i höft och knä utgör en mycket stor del av vår ortopediska kirurgi har det saknats en delförening för alla SOF-medlemmar med intresse för denna de av vår specialitet.

samband med SOF i Jönköping hade SHK sitt första årsmöte. Till styrelsen valdes: Tore Dalén (ordförande), Johan Kärrholm (vice ordförande), André Stark (sekreterare), Nils Hailer (kassör), Sören Toksvig-Larsen (övrig ledamot), Gösta Ullmark (övrig ledamot). Revisorer: Torbjörn Ahl och Lennart Sanzén). Valberedning: Richard Wallensten, KG Nilsson och Susanna Söderström. Föreningens syfte är att inom området artros- och ledkirurgi:

1. främja kommunikation och utbyte av erfarenheter mellan olika medicinska yrkeskategorier, främst ortopediskt inriktade läkare, 2. främja forskning, utbildning och kvalitetssäkring, 3. inom SOF vara en kunskapskälla inom området, 4. främja kontakter och utbyte med andra organisationer. Föreningen planerar ett möte 091105 på eftermiddagen i samband med årets registermöte, varvid vår framtida verksamhet kommer att diskuteras innan ett vetenskapligt program tar vid. Fokus på utbildning och forskning Klart är att SHK i ett första perspektiv skall fokusera på utbildning och forskning inom området höft- och knäkirurgi. Forskningsmässigt kommer det att finnas mycket goda förutsättningar för registersamarbete. Inom föreningen kan samordning mellan olika dok-

40 Ortopediskt Magasin 3/2009

Tore Dalén.

torandprojekt skapas vilket sannolikt leder till samordningsvinster och undvikande av dubbelarbete. Revisionskirurger behövs På utbildningssidan bör fokus riktas mot yngre kollegor. Kursutbudet både vad det gäller primära proteser och revisioner bör kunna utvecklas med hjälp av SHK. Sannolikt finns ett behov av att utbilda revisionskirurger varvid föreningen kan vara behjälplig. SHK kan på sikt fungera som en panel för stöd och hjälp med svåra patientfall. Vid varje årsmöte kan behandlingsrekommendationer diskuteras och uppdateras gällande specifika problem med exempelvis nya läkemedel, nya operationsmetoder etc. Internationellt samarbete planeras SHK planerar att etablera samarbete med internationella föreningar såsom International Hip Society och European Hip Society. Eventuellt kan en nordisk ledplastikförening skapas parallellt med den nybildade NARA (Nordic Arthroplasty Register Association). Öppen för SOF Alla SOF-medlemmar är välkomna in i föreningen. Önskan om medlemskap anmäls till andreas.stark@karolinska. se med angivande av namn, arbetsplats och e-postadress. André Stark är professor på Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

SOFHÖRNAN

r a m m le d e m s g ta e r ö F a r å V Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@anatomica.se www.anatomica.se

Heraeus Medical Nordic AB Box 437 191 24 SOLLENTUNA Kontakt: Sven Caspersson sven.caspersson@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Sectra Imtec AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach Ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

Arthrex Sverige AB Turbinvägen 9 131 60 NACKA Kontakt: Jan Häggström jan.haggstrom@arthrex.se www.arthrex.se

KARL STORZ ENDOSKOP SVERIGE AB Box 218 127 24 SKÄRHOLMEN Kontakt: Pär Magnusson par.magnusson@karlstorz.se www.karlstorz.com

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Joachim Andersson joachim.andersson@smith-nephew.com www.smith-nephew.com

Artimplant AB Hulda Mellgrens gata 5 421 32 VÄSTRA FRÖLUNDA Kontakt: Roland Fredéus roland.fredeus@artimplant.com www.artimplant.se

Link Sweden AB Box 180 184 22 ÅKERSBERGA Kontakt: Kjell Thor kjell.thor@linksweden.se www.linksweden.se

Stryker AB Box 50425 202 14 MALMÖ Kontakt: Jonas Båghammar jonas.baghammar@stryker.com www.stryker.com

AstraZeneca Sverige AB Byggnad 413 C 151 85 SÖDERTÄLJE Kontakt: Pernilla Svahn pernilla.svahn@astrazeneca.com www.astrazeneca.se

Medical Vision AB Hästholmsvägen 32 131 30 NACKA Kontakt: Ewa Aspman info@medicalvision.org www.medicalvision.org

Synthes AB Korta Gatan 9 171 54 SOLNA Kontakt: Maria Sahlström sahlstrom.maria@synthes.com www.synthes.com

Biomet Orthopaedics AB Forskaregatan 1 275 37 SJÖBO Kontakt:Anders Hahn anders.hahn@biometeurope.com www.biomet.se

Nordic Medical Supply Datavägen 10D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mhi@nordicmedicalsupply.com www.nordicmedicalsupply.com

TOUL Meditech AB Ånghammargatan 4 721 33 VÄSTERÅS Kontakt: Tomas Hansson info@toulmeditech.com www.toulmeditech.com

Boehringer Ingelheim AB Box 47608 117 94 STOCKHOLM Kontakt: Jessica Lundström jessica.lundstroem@boehringer-ingelheim. com www.boehringer-ingelheim.se

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Jacob Risgaard Mortensen jrm@ortotech.com www.ortotech.com

Zimmer Sweden AB Gamlestadsvägen 2-4, Byggnad 22 415 02 GÖTEBORG Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

Össur Nordic AB Box 67 751 09 UPPSALA Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

De Puy a Johnson & Johnson company 191 84 SOLLENTUNA Kontakt: Mikael Tunedal mtunedal@jnjse.jnj.com www.depuy.com Erimed International KB Box 5028 141 05 HUDDINGE Kontakt: Robert Jansheden robert.jansheden@erimed.se www.erimed.se

Scandinavian Customized Prosthesis AS MTFS, Olav Kyrres gt 3 N-7489 TRONDHEIM Kontakt: Gunnar Gjeldnes gunnar.gjeldnes@scp.no www.scp.no

Nya medlemmar i SOF Björn Alkner, Höglandssjukhuset, Eksjö, Kajsa Andersson, Södersjukhuset, Stockholm, Martin Baier, Blekingesjukhuset, Karlshamn, Carl Bergdahl, Kärnsjukhuset, Skövde, Sebastian Concaro, Varbergs Sjukhus, Varberg, Maria Holmgren, Akademiska Sjukhuset, Uppsala, Andreas Karl, Sunderby Sjukhus, Luleå, Marcus Landgren, Universitetssjukhuset, Lund, Daniel Wenger, Universitetssjukhuset, Malmö, David Wennergren, SU/Mölndal, Göteborg

Ortopediskt Magasin 3/2009 41

WEBHÖRNAN

Fågelskådare går före ortopeder på Google Det är fortfarande lite störande att när man googlar på ”SOF” så kommer ornitologerna överst men vi har i alla fall klättrat förbi studentorkesterfestivalen. Fortsätt googla på SOF!

et har varit ett mycket positivt välkomnande av den nya hemsidan som öppnade i juli månad. Hemsidan har omkring 60 besökare dagligen. Hälften av besökarna hittar webbplatsen via sökmotorer, en fjärdedel via direkttrafik och en fjärdedel via hänvisning från annan webbplats. Member Manager öppnade i augusti och hittills har ungefär hälften av alla medlemmar uppdaterat sina medlemsuppgifter. Genom att medlemmar och kansliet har börjat använda systemet har vi identifierat en rad barnsjukdomar som successivt har botats. Vi beklagar och har förståelse för medlemmarnas indignation över problem såsom att den egna kliniken saknats i förvalslistan och att könstillhörigheten inte alltid stämt! Vi är övertygade om att Member Manager kommer att bli ett mycket värdefullt redskap både för medlemmar och för SOF:s administration. Inget forum för knepiga patientfall Tävlingen för de som uppdaterade sina medlemsuppgifter genererade massor av spännande och kreativa förslag till förbättringar och funktioner i Member Manager och på hemsidan. Tack för värdefull återkoppling och fina förslag. För att genomföra alla förslag skulle föreningen behöva en hel IT-avdelning! Det framkom många önskemål om ett forum för att få hjälp i knepiga patientfall. Epiphysen har tidigare erfarenheter av ett forum för STläkare där aktiviteten var mycket låg. Det flesta inläggen skrevs av styrelsemedlemmar under milt tvång från ordföranden, som var initiativtagare. Andy Beare, som har utvecklat Member Manager, har tidigare gjort ett forum för falldiskussioner för en ögonläkarförening. Det var ett stort arbete att utveckla funktionen, men medlemmarna i föreningen använde inte forumet och det föll i träda. SOF bedöms vara en för liten förening och

42 Ortopediskt Magasin 3/2009

därför kommer SOF inte att arbeta med att utveckla ett särskilt forum för falldiskussioner. Det finns dock ett nystartat internationellt forum för svåra patientfall som håller hög kvalitet. På showyourcase.com kan man utan att vara registrerad användare ta del av några öppna patientfall och om man registrerar sig (kostnadsfritt såklart) kan man lägga ut egna fall och välja vilken grad av öppenhet man önskar. Kolla in och utnyttja den internationella expertisen! Dessutom finns ju möjligheten att söka upp lämpliga kollegor i Member Manager och be om hjälp om man har trixiga fall. Nästa steg i utvecklingen av Member Manager är att lägga till en funktion, Project Manager, där medlemmar i SOF:s olika arbetsgrup- Vår webmaster har ännu inte fått pippi. per kan ha tillgång till och dela de dokument som används i gruppen. form och som webbansvarig har jag börjat utbilda delföreningarnas hemsidesansvariga. Det Länksamlingen nu uppdaterad saknas dock hemsidesansvariga för några av Senaste större förändring på hemsidan är delföreningarna – var är ni? Slutligen vill jag också slå ett slag för Oratt länksamlingen nu har uppdaterats. Ett exempel på en mycket användbar webbplats är topediveckan 2010 i Göteborg som också har univadis.se, där det finns en utmärkt digital öppnat sin hemsida. Preliminärt program kommer i november tredimensionell anatomiatlas. Man måste vara läkare och registrera sig för att få tillgång till och anmälan öppnar i mitten av december. Kom ihåg att sista anmälningsdag för absttjänsten som är helt gratis. Vidare kan jag nämna länken till FRAX som racts är 15 januari 2010. Eftersom det är ett är WHO:s sinnrika bedömningsinstrument gemensamt möte med SICOT/SIROT:s årliga för att kalkylera risken för fragilitetsfraktur konferens kommer abstracten att skickas in hos en patient. Naturligtvis bör även hemsidan via SICOT:s hemsida. Det finns en länk på orför AO Foundation nämnas där det på AO Sur- topediveckans hemsida. Härifrån når du även gery Reference finns utförlig information om tidigare årsmöten. Kom ihåg att den enda internetadress du frakturbehandling. Alla förslag till förbättringar, intressanta behöver kunna som ortoped är ortopedi.se. länkar samt material och nyheter som kan pu- Härifrån kommer du åt SOF:s alla funktioner, Ortopediskt Magasin, Ortopediveckan och bliceras på hemsidan tas emot tacksamt. massor av bra länkar. Ansvariga för delföreningarna Delföreningarnas hemsidor har börjat ta

Ola Rolfson är webmaster

SOFHÖRNAN

Nya i styrelsen under lupp i Ortopediskt Magasin

Att bli styrelsemedlem i SOF innebär också att utsättas för en omgående skjutjärnsintervju - här är resultatet av våra mödor! Erica Arverud 1. Var är du född/uppväxt? Östersund/Härnösand 2. Vad gjorde dina föräldrar? Mamma arbetsterapeut och chef, pappa kamrer och numera konsult. Jag hoppas att han snart trappar ner för att hjälpa till med vår husrenovering istället. 3. Vad ville du bli när du var liten? Kriminalkomissarie, inspirerad av äventyrsböcker jag läste. 4. Varför blev du läkare – och ortoped? Intresset för naturvetenskap förde mig till läkarprogrammet. Insåg tidigt att långa utredningar inte passar mig. Att operera och se konktreta förbättringar hos patienten gör mig glad. Och så alla Anne Garland och Erica Arverud, våra två nya styrelsemedlemmar. Katten bland hermelinerna heter Johan von trevliga kollegor förståss! Heideken. 5. Hur ser din familj ut? Som yngreläkarrepresentant att Te utan mjölk och champagne Mansdominerad! Man och tre spion. föra fram min grupps synpunksöner, 2, 4 och 6 år gamla. 4. Varför blev du läkare – och fast inte samtidigt. 9. Vilken bok läste du senast? 6. Vad gör du helst på fritiden? ter på hur ST-utbildningen kan ortoped? Fallhöjd av Nick Hornby. Umgås med familj och vänner, förbättras. Arbeta för att andelen Läkare blev jag när spionspåret 10. Musik – vem lyssnar du gärna runt en god middag. Påtar kvinnliga ortopeder ska bli större. inte funkade. Jag fick aldrig in en 13. Till sist: vad önskar du dig i trädgården och löptränar för att fot i den branchen. Ortoped blev gärna på? mest av allt? U2, Bo Kaspers och Nina Ramsfå ny energi. jag för att jag älskar att operera! Att mina kära och jag själv får 7. Vad äter du helst? Jag uppskattar att jag som ortoped by är favoriterna för närvarande. 11. Har du några dolda taSkaldjur. Väljer dock gärna mat vara friska och vara i en utveckkan hjälpa många patienter till en lande miljö. efter säsong. mätbar förbättring. Dessutom gil- langer? Ja. Men om jag berättar om dem 8. Vad dricker du gärna? lar jag funktionstänket- att se till är de ju inte dolda längre. Champagne och vanligt vatten. förmågan och inte till oförmågan. Anne Garland 12. Vad vill du åstadkomma I 9. Vilken bok läste du senast? 5. Hur ser din familj ut? Frälsaren av Jo Nesbø efter tips Blond och blåögd. Make och två styrelsen? 1. Var är du född/uppväxt? Dels vill jag ha ett fortsatt bra från en ortopedkollega. töser, 7 och 4 år gamla. Sankt Eriksplan. Sommarlov i 10. Musik – vem lyssnar du Roslagen. 6. Vad gör du helst på fritiden? snurr på SPUR-verksamheten. gärna på? Tar igen mig. Hittar på saker Men jag hoppas också kunna bi2. Vad gjorde dina föräldrar? Jag gillar Miss Lee och The Carmed nära och kära, läser och mo- dra med ett yngre ”helt vanlig Mamma är en bohem som ardigans. Madonna finns alltid med betade med utbildningsfrågor på tionerar. Och så är jag gärna på ortoped”-perspektiv på saker och ting. på spellistorna. lantstället förstås. Stockholms universitets student13. Till sist: vad önskar du dig 11. Har du några dolda ta- kår. Far min var invandrad skotte, 7. Vad äter du helst? langer? Fisk som gärna någon annan mest av allt? arkitekt, men arbetade mestadels i Vilken svår fråga. Hälsa och Klassiskt skolad pianist. Det blir arabvärlden. har lagat. Och Sinfully Simple dock mest barnvisor numera. Chocolate Mousse, men den gör lycka åt dem som står mig nära. 3. Vad ville du bli när du var (Och där ingår fred, undanvärjt 12. Vad vill du åstadkomma I liten? jag själv. klimathot och sånt...) styrelsen? 8. Vad dricker du gärna? Hemlig spion eller pilot. Helst

Ortopediskt Magasin 3/2009 43

Årets knepiga frågor för deltagarna i Ortopedexamen Årets Ortopedexamen samlade fler deltagare än någonsin tidigare, och nästan stängde ortopedkliniken på Ryhov under måndagen i Ortopediveckan. Ansvariga professorn Li Felländer-Tsai var nöjd med examinandernas teoretiska kunskaper. Avseende de praktiska kunskaperna hänvisas till ordförandens ledare i detta nummer. Funderar du själv på att pröva dina krafter och kunskaper nästa år? I så fall kan du testa dig själv på det här urvalet frågor från skrivningen.

ammanlagt bestod skrivningen av 20 frågor, med poängvärden på 2, 3, 5 eller 10. Bilderna på de här sidorna är från den avslutande praktiska och muntliga delen på länssjukhuset Ryhov. Fråga 2009-1 10 p Stabil och instabil kotfraktur i bröst- och ländrygg (inte osteoporos-relaterad). Klassificering, utredning, behandling? Svar: Klassifikation Spinala frakturer har klassificerats på olika sätt. Initialt beskrevs de i termer av ett två-kolumnsystem, medan Denis expanderade modellen och beskrev i stället tre kolumner; Anteriora - anteriora longitudinella ligamentet, den anteriora halvan av kotkropp, disk och anulus fibrosus. Mellan - posteriora halvan av kotkropp, disk och anulus samt posteriora longitudinella ligamentet. Posteriora - facettlederna, ligamentum flavum och posteriora element samt ligament. Utifrån detta definieras fyra huvudtyper avseende skador: 1. Kil- eller kompressionsfrakturer – endast anteriora kolumnen - stabil 2. Burst-frakturer - anteriora och mellankolumnen - instabila. 3. ”Seat belt”-frakturer - anterior, mellan och posterior – instabila. 4. Fraktur med dislokation - anterior, mellan och posterior – instabila.

44 Ortopediskt Magasin 3/2009

Rüdiger Weiss. Stockholm.

Generellt sett, om mellankolumnen inte är involverad, såsom vid kompressionsfrakturer, är frakturen stabil. Vid kilfrakturen sker en kompression i framför allt den ventrala delen av kotkroppen, vid Burst-frakturen är det själva kotkroppen som krossas och det sker en spridning av skadan i alla riktningar, vilket gör att benfragment även kan gå in i spinalkanalen. Dislokationsskador innebär att det även sker glidningar, antingen rotation eller i sidled, respektive anteriort - posteriort. Vanligaste

skadenivåerna – thorako-lumbala övergången (Th10-L1) (Möller et al. Spine 2007). Ytterligare utveckling av klassificationen (ffa av Burst-frakturer) tar hänsyn till hur och vilken del av ffa posteriora väggen som dislocerat, posterio-ligamentära komplexet (PLC) och kyfosering (Alanay, McAfee, AO, Gaines, Vaccaro). Neurologiska bortfall sker hos 10-20% av alla spinala skador (15-20% vid thorakala skador). Neurologiska bortfall kan klassificeras enligt Frankel: (Komplett, känsel endast, motorisk men inte funktionell, motorisk med viss kvarstående funktion ”motor useful” och återhämtad ”recovery” (ev. kvarstående reflexbortfall)). Diagnos Utöver noggrann klinisk undersökning för att bedöma ev. neurologiska bortfall, ingår trauma-CT vid högenergetiska trauma. Hos patienter med lägre våld inleder man vanligen med konventionell röntgen av columna. Vid misstanke på mera extensiva skador och instabila frakturer/dislokationer skall CT utföras och vid tydlig misstanke på neurologiskt bortfall även MR för att kunna planera ev. operativ åtgärd. Även vid PLC kan MR behövas. Behandling Samtliga stabila skador kan i princip behandlas konservativt med rigid korsett under 4-6 veckor. Indikationer för kirurgi innefattar neurologiska bortfall, betydande deformitet eller instabilitet. Målet med behandlingen är att skydda spinalkanalen för ytterligare skador samt att förebygga deformitet och senare instabilitet. Fixeringen innefattar pedikelskruvar och stag.

INTERACTIVE EDUCATION

FOR HANDS AND MINDS The Zimmer Institute provides a highly interactive learning environment for enhancing Medical Education and BioSkills Training. We provide personalized experiences that deliver results through: t )BOET PO PQQPSUVOJUJFT GPS FBDI QBSUJDJQBOU in all Medical Education and Bioskills classes t *OEJWJEVBM BDDFTT UP B IJHIMZ RVBMJmFE GBDVMUZ t 0QQPSUVOJUJFT UP EJTDVTT your EJGmDVMU DBTFT t " VOJRVF DPNCJOBUJPO PG FEVDBUJPOBM GPSNBUT t 3FHJPOBM OBUJPOBM BOE HMPCBM USBJOJOH TJUFT Contact your local Zimmer representative to schedule an interactive educational experience for your hands and mind. www.zimmer.com

ÂŠ2009 Zimmer, Inc. ZI_Ad_EU.indd 1

23.06.2009 13:11:27

Ortopediskt Magasin 3/2009 45

SOF:s tidigare ordförande Olle Nilsson tillhörde examinatorerna.

Jens Christian Larsen och Matthias Gullnered, lokalt ansvariga i Jönköping.

Om skadan skett, framför allt genom högenergivåld, inom mindre än 8 tim kan man överväga kortisonbehandling med Betapred. Effekten av densamma är dock kontroversiell. Fråga 2009-2 10 p Biomekanisk bakgrund, kirurgiska principer, evidensbaserade användningsområden samt komplikationer vid användning av plattor med vinkelstabila skruvar.

46 Ortopediskt Magasin 3/2009

Nämn tre problem/komplikationer som anses typiska vid användande av plattor med låsta skruvar. Svar: Genom att skruvarna låses till plattan kan de krafter som belastar implantatet fördelas över en större yta. Biomekaniskt är systemet utformat för att konvertera skjuvkrafter till kompressionkrafter vid gränsskiktet mellan skruv och ben. Vinkelstabila skruvar anses också

gynna en mer utjämnad belastning mellan det färdigsammansatta implantatets olika skruvar. Vinkelstabila skruv/platt system fungerar därför som en extern fixation. Möjligheten att sprida krafterna över en stor yta innebär att denna osteosyntes anses speciellt lämplig för patienter med osteoporos. Man bör använda långa plattor (8-10 ggr frakturlängd av standard typ och 3 ggr längden vid komminut fraktur) och få skruvar ordentligt utspridda (minst 2 per huvudfragment). För kort platta innebär att kraften fördelas över en otillräcklig längd med risk för böjning och fraktur av plattan Tillräckligt lång distans över frakturen bör lämnas utan skruv eller förses med skruvar som inte är vinkelstabila för att inte åstadkomma för hög belastning på skruvarna närmast frakturområdet Man bör om möjligt använda MIS-teknik och specialutformad rikt för placering av skruvar, för undvika att devaskularisera frakturområdet och reducera risken för infektion . Om frakturen är otillräckligt reponerad kan den vinkelstabila plattan hålla frakturen isär så att frakturen inte läker. Evidensbaserad behandling: 1. Intraartikulära frakturer på distala femur, proximala tibia och distala radius. 2. Proximala humerusfrakturer speciellt på patienter med osteoporos. 3. Periprostetiska frakturer nedanför eller ovanför en höft- respektive knäprotes, Evidens saknas 1. Diafysära frakturer på underarm och på humerus, 2. Femurfraktur hos barn. 3. Frakturer på distala tibia samt pilonfraktur. 4. Unikondylära fraktrurer på distala femur och proximala tibia. 5. Intertrokantära och subtrokantära frakturer. Problem/komplikationer 1. Svårigheter vid plattextraktion 2. Malalignment 3. Distraktion i frakturen 4. Förlust av diafysär fixation speciellt vid perkutan teknik och användning av unikortikala skruvar 5. Hög kostnad Fråga 2009-9 5 p Kvarstående smärta efter protesoperation. Vad kan det vara?” Svar: Utesluta infektion för såväl höft som knä. Lossning. Slitage. För knä; protesrelaterade orsaker som insta-

Examinander i spänd väntan.

bilitet, felroterade komponenter För höft; trokantär smärta, spinal stenos Fråga 2009-15 3 p ”Pagets sjukdom (Osteitis deformans); symtom, klinik, diagnos, behandling” Svar: Symtom: Varierande symtom beroende på lokalisation, Benen förändras i storlek, form och riktning, deformering av benet. De flesta är asymtomatiska (70-90%). Skelettsmärta vanligaste symtomet (nattlig benvärk). Patologiska frakturer, Förändring vid led ger artrosutveckling (ledvärk), smärta från nervsystemet pga förträngningar; Ischias, Spinal stenos, Kranialnervspåverkan (Ex. dövhet, blindhet). Klinik: Kronisk, progressiv sjukdom med fokal osteoclastisk benresorption kopplad med ökad benformation. Kan finnas i alla ben, mono(1/3) eller polyostotic (2/3). Förändrad remodellering av benet (desorganiserat skelett). Sprids inte mellan ben. Vanligaste skelettsjukdomen efter osteoporos. Mycket ovanlig

före 35 - 40 års åldern. Mycket stor regional skillnad, Wales, England 3-5% Skandinavien låg incidens. Diagnos: Röntgen typiskt utseende. Skelettscint kan användas för att se utbredning. Lab visar Alkaliska fosfataser förhöjda (benformation). Hydroxyprolin/urin förhöjda (ben-resorption). Benresorptionsmarkörer knappast nödvändiga. Behandling: Farmakologisk behandling; Bisfosfonater förstahandsval som ger remission i upp till 2-3 år. Ortopedkir behandling; Frakturer (Långsam frakturläkning-förlängd behandlingstid) Artros - Kan opereras med artroplastik men bör förbehandlas med bisfosfonat. Felställning - Kan op med osteotomi för att räta upp benet Spinal kompression - Laminektomi ger bra resultat.

ration vid användning av standard antibiotika? När skall dosen upprepas och hur länge bör man fortsätta. Om du upptäcker att man missat ordinationen, vad gör du då? När skall man tidsmässigt i förhållande till operationen ge antibiotikaprofylax vid knäprotesoperation om man använder cefalosporiner eller penicillin som inte påverkas av betalaktamas? Svar: Vid användande av standard antibiotika (beta-laktamas resitent penicillin, clindamycin, cefalosporin) bör första dos ges 10-60 minuter innan man anlägger blodtomt fält. Under pågående operation utan blodtomt fält upprepas dosen inom 1-3 timmar beroende på halveringstid och ev. blödning. Profylaktisk ab bör ej ges längre än 1 dygn. Om man missat att ge ab före anläggande av BTF ges första dos 10-15 min innan man släpper det blodtomma fältet (alternativt ges högre dos under blodtomt fält via nål i foten).

Fråga 2009-16 2 p Inom vilket tidsintervall bör man påbörja antibiotikaprofylax inför en knäprotesope-

Li FELLÄNDER-TSAI utbildningsansvarig SOF

Ortopediskt Magasin 3/2009 47

LUND:

Errare humanum est – därför satsar vi på patientsäkerhet! Ortopediska kliniken i Lund påbörjade under 2008 ett arbete, vilket syftar till att vi skall bli ledande i Sverige på patientsäkerhet. I samband med Ortopediveckan 2009 i Jönköping höll Svensk Ortopedisk Förenings patientsäkerhetskommitte ett seminarium, där delar av vårt arbete presenterades.

tterst handlar arbetet om att förändra en kultur. Detta kan göras på många olika vis, men det effektivaste sättet att relativt snabbt förändra en kultur är att införa en tydlig struktur, i detta fall för hur arbetet ska bedrivas. Hur går det? Vi skriver idag mer än tre gånger så många avvikelserapporter som för två år sedan. Vi har aldrig pratat om och diskuterat fel så mycket som vi gör nu. Vi har den senaste tolvmånadersperioden över 80 avvikelserapporter bara om läkemedelshantering. Jag har fått flera signaler om att vårt styrdokument patientsäkerhetsarbete är omöjligt att uppfylla och därför bara skapar ångest. Vi kan inte påvisa några mätbara förbättringar i kvalitetsregister eller liknande. Ändå vågar jag påstå att våra patienter idag vårdas säkrare än på länge! Vi är på väg att införa en säkerhetskultur. Vi har en allt klarare uppfattning om var riskerna finns, hur de ser ut, och vad vi ska göra åt det. I många fall har vi åtgärdat bristerna. Vi ser allt fler exempel på att medarbetarna tänker och handlar ”felförebyggande”. Ses inte som poliser längre Vi har kortat tiden för hantering av interna avvikelserapporter, men ser inte motsvarande för de externa, där andra kliniker är inblandade. Vi är dock ännu inte nere på de tider vi önskar (maximalt några veckor för alla rapporter). Patientsäkerhet är en stående punkt på alla relevanta mötesagendor. Vårt patientsäkerhetsråd har tagit en naturlig plats i klinikens arbete,

48 Ortopediskt Magasin 3/2009

Pelle Gustafson föreläste om patientsäkerhet under Ortopediveckan.

och ses nu inte som interna poliser, utan snarare som en resurs i säkerhetsarbetet. Vi har lärt oss mäta, och hantera data, vissa kvalitets- och defektmått. Exempelvis ansåg vi senaste månaden att 93% med höftfraktur

opererades helt i enlighet med våra kriterier för tekniskt fullgod operation. Denna siffra var 85% för två år sedan. Efter ett digert arbete klarar vi nu Region Skånes krav på god och säker remisshantering.

Göran Magyar, som ledde säkerhetssymposiet i Halmstad, fanns förstås också med i panelen. I bakgrunden bland annat Pelle Gustafson.

Vi påbörjar under hösten 2009 ett arbete, vilket syftar till en säkrare och effektivare kommunikation internt och externt, genom att införa SBAR-modellen (Situation, Bedömning, Analys, Rekommendation) för kommunikation runt patienter. I stort sett alla sjuksköterskor och undersköterskor på vårdavdelningarna är utbildade i MEWS-konceptet (Modified Early Warning Score), och rutiner för hur ofta MEWS-bedömning ska göras är i bruk. Program för klädsel och handhygien Universitetssjukhuset i Lund (USiL) har ett eget program för klädsel och handhygien, kallat ”Rätt klädd – rena händer”. Vid den senaste sjukhusövergripande kontrollen delade vi förstaplatsen i efterlevnad till detta program tillsammans med neonatalavdelningen. En apotekare finns dagtid på våra bägge akutavdelningar. Uppgiften är att kontrollera och vid behov komplettera läkemedelslistan, bland annat via sökning i Apotekets receptdatabas. Dessutom görs en läkemedelsgenomgång med inriktning på rimlighet i ordinationerna, eventuella interaktioner, samt på fallriskökande läkemedel. Resultatet av denna genomgång

leder till justering av medicineringen, och/eller att behandlande läkare i primärvården uppmärksammas via ett tillägg i epikrisen. Trycksårsregistrering enligt modifierad Nortonskala görs på alla inlagda patienter, och dokumenteras i journal. Efterlevnaden mäts i retrospektiva journalgranskningar. Då Region Skåne ännu inte har något heltäckande infektionsregistreringsprogram kan vi inte ange heltäckande och kontinuerliga siffror över hur många som drabbas av en vårdrelaterad infektion hos oss, något som självfallet krävs för att kunna följa en utveckling över tid. Malnutrition identifieras och behandlas USiL har tagit fram en handlingsplan för hur malnutrition ska identifieras, förebyggas och behandlas. För vår del handlar det om att köpa in vågar, och införa rutiner för vägning och dokumentation, samt att tillse att alla patienters näringsbehov tillfredsställs. Vi håller på att införa WHO:s checklista i samband med operation. I skrivande stund

provas rutiner för att använda checklistan på rätt sätt, samt att mäta efterlevnaden. Under 2007 hade kliniken i snitt drygt fyra externa patienter per dygn. Denna siffra har nu genom flera olika åtgärder mer än halverats (siffror för åtta månader 2009), och dessutom är vi noggrannare att bara placera de patienter vilka tar minst skada av vård på annan avdelning som externa patienter. Sammanfattning Ortopediska kliniken i Lund har börjat skapa en säkerhetskultur. Det är inget enkelt eller snabbt arbete, och vi kan ännu bara presentera vissa bevis på att vi är på rätt väg. Arbetet rör upp starka känslor, då fokus av nödvändighet ligger på rutiner och förhållanden som inte fungerar fullt ut, snarare än fungerar bra. Jag är dock övertygad om att arbetet kommer att bära frukt, och att vi kommer att lyckas. Egentligen har vi inget val – vi måste lyckas, vi liksom svensk sjukvård i övrigt.

Pelle Gustafson

är verksamhetschef på ortopedkliniken, Universitetssjukhuset i Lund

Ortopediskt Magasin 3/2009 49

Henrik Larsson gick i spetsen för Ledpromenaden i Lund, och skrev glatt autografer. Här tillsammans med Harald Roos, vars son säkert var lyckligaste grabben i stan!

30 ortopedklinker gjorde Ledpromenaden till succé Det blev stor succé när 30 av landets ortopedkliniker arrangerade promenad och öppna föreläsningar lördagen den 19 september. Med ledorden ”Liv i rörelse” tågade man för att öka medvetenheten om rörelseorganens sjukdomar. Från många kliniker rapporteras om överfulla föreläsningssalar och mycket stort intresse för aktiviteterna. 50 Ortopediskt Magasin 3/2009

TRANSFORMING ANTICOAGULATION Direkt trombinhämning utan injektioner eller monitorering. Profylax av venös tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgått elektiv total protesoperation i höft- eller knäled. Pradaxa (dabigatranetexilat) B01AE07 Rx F. Indikation: Profylax av venös tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgått elektiv total protesoperation i höft- eller knäled. Styrkor och förpackningar: 10 x 1 eller 30 x 1 blister. Kapslar 75 mg resp 110 mg. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Patienter med svår njurfunktionsned-

sättning (kreatininclearance < 30 ml/min). Pågående kliniskt signifikant blödning. Organskador med risk för blödning. Spontan eller farmakologisk nedsättning av hemostasen. Nedsatt leverfunktion eller leversjukdom som förväntas påverka överlevnaden. Samtidig behandling med kinidin. För senaste prisuppgift samt övrig information se www.fass.se. Datum för senaste översyn 03/2009.

Box 47608, 117 94 Stockholm. Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84 www.pradaxa.se

Ortopediskt Magasin 3/2009 51

Friskis & Svettis höll i uppvärmningen på Galgberget i Halmstad.

Det var full aktivitet vid informationstältet i Lund.

Henke Larsson fick skriva autografer åt både yngre och äldre.

Ledpromenaden i Liv och Rörelse i Slottsskogen i Göteborg.

Marinkårens juniorbrassband ledde promenaden i Karlskrona.

Samling för avmarsch på Bryggarberget i Karlskrona.

Gamle tiokamparen Henrik Dagård sköt startskottet i Halmstad.

Demonstration av implantat och instrument i Västervik.

52 Ortopediskt Magasin 3/2009

akom initiativet står landets ortopedkliniker, Reumatikerförbundet, SOF och den nystartade insamlingsstiftelsen Ledfonden. Lars Lidgren, som är en av initiativtagarna, hoppas att Ledpromenaden ska vara en ögonöppnare och öka förståelsen för hur utbredda rörelseorganens sjukdomar är och vilka konsekvenser de får för samhället. Inspiration har hämtats från liknande arrangemang i Storbritannien och Australien. Förberedelserna för aktiviteterna började för mer än ett år sedan och till hjälp för klinikerna har det funnits en projektledning i Lund. Reumatikerförbundets lokala föreningar medverkade i planeringen och genomförandet av aktiviteterna på de flesta klinikerna. Tanken är att Ledpromenaden skall arrangeras årligen. Promenader och föreläsningar Temat för premiäraktiviteten var förebyggande åtgärder och behandling av artrossjukdom. De flesta kliniker som deltog arrangerade både promenad och föreläsning, och några höll dessutom öppet hus. En rad kända personer deltog i aktiviteterna. Starkast dragplåster hade man i Lund där nationalhjälten Henke Larsson gick i täten för promenaden, som drog till sig tvåhundra deltagare och femhundra åhörare till föreläsningen. SVT:s Rapport sände ett inslag från aktiviteterna i Lund på lördagskvällen. På Galgberget i Halmstad sköt tiokamparen Henrik Dagård startskottet för promenaden efter uppvärmning som Friskis och Svettis anordnade. Evenemanget fick uppmärksamhet genom två artiklar i Hallands-Posten, meddelar Anna Nilsdotter. Extrastolar fick bäras in till överfulla föreläsningar I Malmö var tillströmningen till föreläsningen så stor att man fick köra den i repris för fulla hus, konstaterar en mycket nöjd Leif Dahlberg som ansvarade för aktiviteten på UMAS. Från Lindesberg rapporterar Pernilla Olofsson att man fick ordna fram extrastolar för att alla som kom till föreläsningen skulle få plats. Per Wretenberg i Solna gladdes åt att folk köade långt i förväg för att komma in och få bra platser på föreläsningen. Carin Stenros i Huddinge skriver ”Det kom så mycket folk att vi blev överrumplade och de som inte fick plats började nästan gråta.” På de flesta håll hade man strålande vackert Brittsommarväder. Dock inte i Gällivare där det regnade. Men det gjorde inget eftersom Gällivarekliniken hade lagt krutet på att arrangera inomhusaktiviteter som blev välbesökta och

Ledningstrojkan för Ledpromenaden: Olle Svensson, Ola Rolfson och Lars Lidgren.

uppskattade. Den lokala pressen i Västervik hade helsidesreportage om aktiviteterna på kliniken där tvåhundra personer deltog, meddelar Gustav Hedbäck. I Gävle arrangerades öppet hus där ett operationsteam visade upp och berättade om ledproteser och man öppnade också upp dörrarna till sjukgymnastiken, arbetsterapin och OTA. Många kliniker hade ordnat underhållning i samband med aktiviteterna. I Karlskrona gick marinkårens brassband i täten och i Göteborg tågade man anförda av slagverksensemblen Decibel genom Slottsskogen. På några orter hade man ordnat med tipsfrågor utmed promenaden. Positiva erfarenheter och god uppslutning rapporteras även från Kalmar, Visby, Spenshult, Hässleholm, Uppsala, Jönköping, Falun, Umeå och Örebro.

naste operationen och som nu har proteser i båda höft- och knäleder. Han hade gärna önskat att promenaddeltagarna hade fått ett diplom efter genomfört lopp! Det samlade intrycket efter att ha tagit del av rapporterna från de kliniker som arrangerade aktiviteter den 19 september är att det finns ett mycket stort intresse och en nyfikenhet hos allmänheten och patienterna. Det ställdes mycket frågor och föreläsningarna blev på många håll långt längre än förväntat. Många sympatiserar med Ledfondens syfte att verka för ett liv i rörelse och för att minska förekomsten och konsekvenserna av sjukdomar och skador i rörelseorganen. Genom att samla erfarenheterna från aktiviteterna runt om i landet hoppas nu initiativtagarna på att succén upprepas nästa år med ännu fler kliniker som deltar.

Ville ha diplom efter marschen På ett par orter hade man hoppats på något större uppslutning men generellt var tillströmningen större än förväntad. Det var stor entusiasm hos deltagarna. En del hade rest förhållandevis långväga för att delta, bland annat en man från Orust som rest till Göteborg och som bara för ett par månader sedan genomgick se-

Ola Rolfson

sitter i ledningsgruppen för Ledpromenaden

Ortopediskt Magasin 3/2009 53

Från akut osteopati till charcotfot - fallbeskrivning Säkra bevis för hur diabetesosteopati uppkommer finns inte, men en välgrundad hypotes är att autonom neuropati i kombination med skada är utlösande.

ormalt går 15% av hudens genomblödning till det kapillära nutritiva flödet och 85% till den värmereglerande funktionen.. De autonoma nerverna styr ringmusklerna som minskar shunten mellan artär och ven så att blod måste passera genom hudens kapillärer. Om ringmusklerna har blivit förlamade, står shunten helt öppen. Blodet strömmar direkt från pulsåder till ven. I dessa fall minskar det nutritiva flödet ned till värden, som leder till celldöd, nekros. Den röda, varma och svullna foten ger ett intryck av att ha god arteriell försörjning, men tvärtom är flödet till huden minskat. Hudkapillärerna skadas och släpper ut albumin från blodet. Det ger ödem, som är en faktor till sår och diabetiskt gangrän enligt flera författare (Fig. 1). Ett ödem som inte lär påverkas av urindrivande medel, för albuminet kan endast via lymfvägarna återvända in i blodbanan. Troligen är mekanismen densamma inom fotens ben vid akut neuropatisk osteopati. Vanligt är att en mekanisk skada utlöser en inflammation, som förstärks genom arteriovenös shuntning. En del benvävnad dör, aseptisk bennekros. Först när läkning absorberar det döda benet syns urkalkningen på röntgenbild. Benvävnaden har blivit mycket försvagad, seneller ligamentfästen kan ha lossnat eller benet har pressats ihop genom belastning. Ben tål inte att belastas vid akut osteopati innan benvävnaden läkt och återfått tillräcklig hållfasthet. Folke Lithner, har beskrivit att röntgen av neuropatiska diabetikers fötter ofta visar små förändringar såsom periostala pålagringar, exostoser, cystiska förtunningar, avlösta benfragment och usurer som tecken på utläkt osteopati. Det är varningstecken, för nya attacker av osteopati kan komma. Röntgen kommer för sent Många läkare tycks inte känna till, att akut diabetesosteopati inte diagnostiseras med röntgenundersökning. Röntgen påvisar för sent den destruktion av benet, som borde ha för-

54 Ortopediskt Magasin 3/2009

hindrats. För att rädda den dödshotade vävnaden är det väsentligt att förbättra avflödet i venerna. Då ökar det nutritiva blodflödet. Ödem hindrar läkning. Vare sig det rör sig osteomyelit, osteit eller diabetisk neurogen osteopati, bör intensiv behandling sättas in för att få bort ödemet. Första åtgärd är högläge av benet med foten högre än hjärtats nivå. Socialstyrelsen riktlinjer för behandling av diabetisk osteopati i Medicinsk faktadatabas MARS, ger tyvärr ingen direkt vägledning hur man ska förfara vid misstanke på akut diabetisk osteopati. Om ödem står att läsa att:: ”I samband med djup infektion kombinerat med ödem är dock den väsentliga komponenten att immobilisera extremiteten och att hindra progress av infektion och ytterligare vävnadsdestruktion. En renodlad bakteriell osteit utan samtidig mjukdelspåverkan är ovanlig. Differentialdiagnosen mellan osteoartropati och bakteriell osteit i den diabetiska foten avgörs i regel av en fortlöpande klinisk bedömning.” ─ Detta att vänta och se förödelsen komma, talar för brist på aktiv åtgärd. Prof. Per Holstein, vid Sårläkningscentrum, Bispebjerg Hospital, Köpenhamns universitet, skriver att ”diagnosen akut osteopati, kan man ställa, om symtomen: rodnad, svullnad och smärta snabbt försvinner vid högläge av foten ovan hjärtats nivå. Därefter får benet inte belastas. Endast gång med kryckor eller förflyttning i rullstol tillåts”. När benet befrias från högläge förhindrar gipsning av benet att svullnaden återkommer. Läkning av osteopatiattack kan ske spårlöst eller endast lämna de små tecken vid röntgenundersökning, som Lithner beskrivit. Belastning i gips får dock inte ske förrän lokala temperaturen inom området normaliserats och är lika med den på den oskadade foten. Att diagnosen osteopati ställs först efter en Charcot-destruktion av foten, måste ses som ett misslyckande. Diagnosen bör ställas på de kliniska fynden, som liknar både erysipelas och osteit. Tursamt nog bör samtliga tre tillstånd få samma initiala behandling mot ödemet, med tillskott av antibiotika vid stark misstanke om infektion. Tidigare decenniers många misstag och för-

Figur 1. Erytema diabetica. Ödemet har inte behandlats och centralt i rodnaden har huden gått i nekros.

Figur 2. Höger fotskelett 94-12-01. Röntgenbilden visade inga frakturtecken.

summade möjligheter att rädda osteopatiska fötter från att bli Charcotfötter borde nu vara historia efter all forskning, som bedrivits. Det är anmärkningsvärt att följande fall lämnades utan adekvat behandling, trots misstanke om diabetesosteopati. Anmärkningsvärt är också att patienten först efter överklagande av Patientskaderegleringsbolagets bedömning fick bekräftat att det hade blivit ”försenad diagnos av diabetesosteopati fr.o.m 1997-11-24 t.o.m 1998-08-31”. Men hur var det dessförinnan då? Fallbeskrivning Laura, 57 år, hade haft typ 1 diabetes i 40 år, nedsatt känsel, retinopati och glaukom, när denna sjukhistoria baserad på journaluppgifter börjar. Hon bedömdes under ett års tid ha haft upprepade infekterade sår på tårna och fått upprepade antibiotikakurer. Så vrickade hon höger fotled utan att hon tyckte, att det gjorde speciellt ont. Hon fortsatte i fullt arbete, rätt typiskt för patient med grav neuropati.

Figur 3. Höger framfot. Medialt vid första metatarsalhuvudet finns usurer (stor pil) och på skaften av de övriga metatarsalerna syns periostala pålagringar (liten pil), vilket även omnämns senare i utlåtanden från maj och oktober 1997. Fynden talar för utläkt diabetesosteopati.

Figur 5. Höger stortå. På röntgenbilden finns de 1994 beskrivna usurerna på första metatarsalhuvudet samt även usur på huvudet till proximala falangen. I mitt tycke har också de periostala pålagringarna metatarsalerna 2 och 3 ökat. Förändringar är väl förenliga med diabetes-osteopati.

Först efter tre dagar sökte hon vårdcentralen i november 1994, för att fotens svullnad ökade, med rodnad och ömhet. Läkaren tycks inte ha reagerat inför patientens smärta trots att grav diabetesneuropati står angivet journalen. Distinkt palpationsömhet över laterala malleolen, lätt palpationsömhet medialt samt missfärgning av huden på foten och en bit upp på underbenet står beskrivet, något som en enkel vrickning inte brukar ge. Det tycktes föreligga något mer, skrev läkaren, som misstänkte erysipelas och satte in penicillin. Men hade han beaktat risken för akut diabetesosteopati? Vid samma röntgenundersökning togs även bilder på framfoten Fig 3). En annan distriktsläkare granskade röntgenutlåtandet fyra veckor senare men nöjde sig med att det inte förelåg någon skelettskada med tanke på eventuell fotledsfraktur Fig 2). Urindrivande medel Fyra månader efter vrickningen antecknade överläkare vid medicinska kliniken att det fortfarande fanns en rejäl svullnad över ankeln. Han avsåg att ta del av distriktläkarens journal och fortsatte behandling med urindrivande medel. Ytterligare fyra månader senare

Figur 4. Röntgenbild av vänster fot visar usur på lilltån och periostal pålagring på fjärde metatarsalen.

Figur 6. Röntgenbild av höger fot 98-02-18. Destruktion av fotskelettet med felställning framgår av att den prickade linjen normalt skall följa samma riktning som den heldragna linjen. I röntgenutlåtandet står ”bilden är närmast förenlig med neurogen osteopati. Eventuell osteit kan dock ej helt uteslutas men är något mindre trolig.”

var höger fot fortfarande svullen. ”Sedan någon vecka en rodnad talande för infektion av nagelbandet på vänster stortå.” Antibiotika sattes in, men ingen ytterligare åtgärd mot högra fotens ödem. Laura med sin svårreglerade diabetes klagade för diabetessköterskan en månad senare över svårighet att motionera med sin svullna fotled. En röntgenundersökning av vänster framfot 95-10-05 visar förändringar förenliga med tecken på utläkt diabetesosteopati Fig 4). Fibulafraktur Med problem från höger fot i 2 års tid ådrog sig Laura ett brott på vänster ben, en fibulafraktur i syndesmoshöjd enligt röntgenutlåtandet 9602-06. Hon var sjukskriven lång tid och mådde då bättre. I april 1997 hade Laura två månader tidigare uppmanats öka sin fysiska aktivitet för sina problem med kroppsvikten. Den högra foten var rejält svullen över fotryggen och kring fotleden. Stortåleden angavs vara ganska tjock och fotvalvet sänkt. Röngenutlåtandet höger fot 97-05-07 beskriver små ojämnheter i strukturen tibialt på första metatarsalhuvudet, men inga andra skelett eller ledförändringar (Fig 5). Laura klagade i juni trots sitt känselbortfall,

över att det värkte i den svullna högra foten. Hon kunde bara gå i joggingskor och ville ha noggrant besked om möjlig behandling. Efter telefonsamtal fick Laura två månader senare komma på ett extra besök till medicinöverläkaren, som då skrev i journalen att den ensidiga svullnaden var lite gåtfull och att patienten möjligen kunde ha en autonom neuropati med öppnade kollateraler (shuntar). Han remitterade Laura till ortoped samt till ultraljudsundersökning av det djupa vensystemet för att utesluta blodpropp. Ortopeden fann efter röntgenundersökning 97-10-14 inte något nytt. Fotryggen hade en degig svullnad trots stödstrumpa och besvären från höger fotled förblev oklara. Han frågade sig om det var begynnande artros eller diabetesartropati, men stannade inför att postinfektiös artrit inte kunde uteslutas och ordinerade en fotledsstabiliserande ortos. Laura ville avvakta med ortosen, då hon själv ansåg att besvären kom från mellanfoten. ”Någon sorts Charcotfotutveckling” Vid återbesök i januari 1998 skrev ortopeden att han åter funderat på ”någon sorts Charcotfotutveckling”. Efter konsultation av sin överläkare skrevs en remiss till magnetkameraundersökning och en rekvisition av fotbädd. En månad senare tiggde sig Laura till en ytterligare röntgenundersökning av sin högra fot och medicinöverläkaren skrev en akut remiss (Fig 6). Samtidigt skrev han i journalen: ”personligen tror jag ändå att det rör sig om en diabetesosteopati.” Ortopeden fann röntgenförändringarna jämfört med tidigare bilder, men ansåg att man måste utesluta någon sorts lågvirulent osteit och gjorde bedömningen: ”Sannolikt får man nöja sig med någon form av skoåtgärd, om infektion kan uteslutas.” Remiss efter påminnelse från patienten! Två dagar senare ringde Laura med frågor till ortopeden, som ordinerade ”inläggsbehandling eventuellt kompletterad med stadigare skodon”. Laura begärde att bli helt sjukskriven. Vid återbesök hos medicinöverläkaren gjordes dopplerundersökning av ankelblodtrycken, som låg på 120 mm Hg. Han bedömde, att hon klarade sig bra med de gånghjälpmedel hon hade. Han remitterade henne till en ny röntgenundersökning av den högra foten. Men Laura, som nu förlorat förtroendet för sina läkare, begärde en remiss till ortoped vid centrallasarettet. Remissen skrevs ut en dryg månad senare, efter det att Laura fått påminna medicinöverläkaren.

Ortopediskt Magasin 3/2009 55

Hon känFigur 7. Höger fotskelett 00-05-23.

ner sig ledsen

Promenerade till arbetet i behandlingsskor

över sin

Laura använde under sommaren behandlingsskor och gick till arbetet, 10 minuters väg, varje dag och var endast sjukskriven 25% fram till november 1999, då hon bad att få bli sjukskriven till 50%. Ortopeden tyckte att det hela fungerade bra. Fram till juni 2000 röntgenundersöktes fötterna tre gånger och ny röntgenundersökning planerades till oktober. På visade röntgenbilder kan vinkeln mellan talus längdaxel och första metatarsalbenets längdaxel mätas. Talus stod 94-12-01 i 3O:s dorsalflexion i förhållande till första metatarsalbenet; 97-05-07 i en plantarflexion på 2O; 97-10-14 uppgick vinkeln till 15O; 98-06-18 till 30O och 2000-05-23 till 42O (Fig 7). Den ökande vinkeln talar emot att konsolidering ägt rum av det destruerade skelettpartiet. Genom belastning av framfoten efter 98-02-18 har felställningen ökat 12O till så kallad gungfot. Den övriga destruktionen och deformeringen av fotskelettet innebär, att talushuvudet ej längre ledar mot naviculare utan står inriktat mot tredje metatarsalbenet. Foten har förlorat all möjlighet till frånskjut i steget. Vadmuskeln är förkortad och håller hälbenet i maximal plantarflexion. Hela fotsulan är supinerad/varusställd.

högra fot, som har blivit Figur 8. Den deformerade Charcotfoten med supinationfelställning förhindrar sannolikt stabil belastning av skelettet. Avlastning i PTB-ortosen synes inte fungera.

tingets medicinska råd, skrev i sitt yttrande till nämnden, att han inte kunde se att handläggningen i sig medfört fysiska men för patienten, däremot kunde upplevelsen av långa väntetider i olika situationer leda till att patienten mådde psykiskt sämre.

deformerad och vet att hon aldrig mer kan ha vanliga skor.

Ortopedingenjören löste problemen

Figur 9. Glipan mellan ortosen och knäet talar emot fungerande avlastning mot patellarsenan.

Det dröjde från 18 februari till 4 september 1998 innan den akuta Charcotfotens patologiska kompressionsfrakturer och luxationer kom under behandling med tvivelaktig ingipsning. Laura fick en gånggips omfattande fot och underben, men utan föregående utdrivning av ödemet. Gipsen skavde och fick lov att bytas en vecka senare och ytterligare efter 3 veckor. Genomgående var gipsen för stor vid de byten som gjordes med 4 veckors intervall eller tätare. Sannolikt berodde det på att foten svullnad successivt minskade genom muskelverkan mot gipsen, vilket pumpade bort ödemet. Laura lämnades dock att med fullbelastning gå på sin destruerade fot och var halvt sjukskriven.

56 Ortopediskt Magasin 3/2009

Efter sex månader i februari 1999 planerades avgipsning för att övergå till ortos. Under fyra månader justerades ortosen upprepade gånger. Laura måste tidvis använda behandlingsskor. Hon angav, att hon inte haft ont, men märkt att knölarna i fotvalvet blivit större. Ortopeden bedömde, att hon fungerade bra med ortosen, som dock justerades fortfarande medan Laura successivt övergick till behandlingsskor. Diabetessköterskan skrev några dagar senare: ”Hon har fått osteopati och bär ortos som regel, men har joggingskor med inlägg i dag. Ett återbesök till ortopedtekniska avdelningen är inplanerat till imorgon för utprovning av andra skor. Hon känner sig ledsen över sin högra fot, som har blivit deformerad och vet att hon aldrig mer kan ha vanliga skor.” Laura hade dessutom dagarna innan fått besked från förtroendenämnden, att man inte ansåg henne felbehandlad. Den läkare, som tillhörde lands-

Laura upplevde att behandlingen hade lämnats till ortopedingenjören, som fick försöka lösa problemen så gott han kunde. Hon använde en ortos hemma och behandlingsskor i sitt arbete, som hon uppehöll till 50%. Vid patientkontakt 2003-05-05 framkom att varken ortos- eller skoproblem blivit lösta (Fig 8). Hur ska det gå med Lauras fot? ”Vid förnyad kontakt via epost fick jag det glädjande svaret, att Lauras fot under de gångna åren varit fri från sår, väl omhändertagen av ortopedingenjören, och att hon fortfarande klarar promenader upp till 500 meter. Nu pensionerad sedan tre år. Läsrekommendationer på begäran.

Acke Jernberger

MD. PhD. f.d. klinikchef, ortopedkliniken, Norrköpingslasarett

Ortopediskt Magasin 3/2009 57

Utvärdering smetoder på ISPO-mö te

Mycket fanns att se

och lära unde

r dagarna två.

Under två dagar samlades delar av det ortopedtekniska Sverige för en kurs om kliniska utvärderingsmetoder. Dagarna arrangerades av ISPO Sverige och Hälsohögskolan.

ehovet av utvärderingsmetoder i klinisk verksamhet har aktualiserats under senare tid. Visst finns det områden där det ter sig svårt att utvärdera resultaten på strikt vetenskaplig grund, men det kan knappast tas som ursäkt för att inte försöka. Att utföra randomiserade dubbelblindade prospektiva studier kanske inte är alldeles

58 Ortopediskt Magasin 3/2009

enkelt inom till exempel ortopedteknik. Då måste vi söka andra sätt att åtminstone få någon form av återkoppling till hur effektiva eller välriktade våra åtgärder är. Ett stort antal alternativa utvärderingsmetoder presenterades vid kursen, som var upplagd så att förmiddagarna var fyllda med föreläsningar och eftermiddagarna med workshops i olika ämnen. Jag börjar med de två dagarnas

föreläsningar, som inleddes med att Kerstin Hagberg, välkänd disputerad sjukgymnast och en av organisatörerna, hälsade välkommen med att presentera ISPO och särskilt då ISPO Sverige. Hon gick även kortfattat igenom varför utvärderingar av insatta åtgärder är viktiga. Kvalitet i relation till patientnytta, totalekonomiska hänsyn och uppdragsgivares behov av

motivering för vem man anlitar angavs som några skäl. Christiane Gauthier-Gagnon, tidigare lärare vid sjukgymnastprogrammet vid universitetet i Montreal, tog sedan vid med att presentera olika skäl för utvärderingar i klinisk verksamhet. Hon hade även en mycket intressant genomgång av vilka kvaliteter i de olika instrumenten man skulle söka efter. Begreppen Discrimination (vad man kan hitta), Prediction (vad man kan förutsäga) och Assessment (vad man kan se över tid) gicks igenom för olika instrument. Likaså tog hon upp frågan om huruvida ett visst utvärderingsinstrument är generiskt eller specifikt, samt skillnader mellan självrapporterade och mera strukturerade testskalor. Kerstin Hagberg återkom med insikter om hur man lämpligen väljer utvärderingsmetod, och vikten av att känna till utvärderingsinstrumentens bakgrund och korrekta användning. Hon angav tre väsentliga kriterier för val av instrument: det ska vara kliniskt relevant och tillförlitligt med liten felmarginal samt på det egna språket. Vi fick oss även till livs en utmärkt påminnelse om definitionerna för validitet, reliabilitet och känslighet. Att mäta patienttillfredsställelse Erfarenheter av att mäta patienttillfredsställelse gavs av Isam Atroshi, överläkare och docent i ortopedi, som särskilt påminde om att Patient Satisfaction och Treatment Satisfaction är två olika saker. Detta eftersom en undersökning av Treatment Satisfaction är mera specifik. Likaså kan man få väldigt olika svar beroende på om man avser vården generellt eller det specifika utfallet av en viss behandling. Bakomliggande faktorer som påverkar tillfredsställelse hos patienter inkluderar demografi, hälso- och symtomstatus, mätmetod samt vilket vårdsys-

Bengt Söderberg, SOL i Lund, föreläste.

Delar av ISPO-S i form av Gert-Uno Larsson, Kristianstad, och Yvonne Meyer, Uppsala, samt Kent Lundh, Team Ortopedteknik, Jönköping.

tem som är inblandat. Icke försumbara effekter kan fås av viljan att behaga samt hur tillfredsställelsen påverkas av förväntningarna. Isam Många frågor Atroshi påminde också om risken för att man får en snedfördelning bland deltagarna – är det kanske så att de missnöjda hellre slänger enkäten i sopkorgen än fyller i den och att man därför får ett falskt positivt resultat? Hans föredrag gav upphov till flera intressanta frågeställningar från åhörarna. Bengt Söderberg, VD för Skandinaviska ortopedtekniska laboratoriet, undrade hur dessa insikter användes på docent Atroshis egen klinik. Svaret blev att man försökte att ställa så specifika frågor som möjligt, till exempel ”är du nöjd med resultatet av din operation?” istället för den mera generella frågan ” är du nöjd med vården?”. Kerstin Hagberg ville ha klarlagt vid vilken tidpunkt frågorna ställdes. Svaret blev att det var specifikt för olika grupper, till exempel för knäprotes ställdes frågorna vid ettårsuppföljningen. Bengt Söderberg gav oss också ett eget fö-

redrag där han gick igenom amputations- och protesregistret för patienter med benamputation. Registret är ännu inte helt färdigt i sin form, och många frågor om åtkomst och regler för användande kvarstår att lösa men arbete med detta pågår Registret bygger på fem blanketter i elektronisk form som fylls i separat. Registret gäller i sin nuvarande form endast amputationer på nedre extremiteten, och utvecklingsarbetet utförs i en arbetsgrupp med målet att upptas av Sveriges Kommuner och Landsting som nationellt kvalitetsregister med så stor spridning i användning som möjligt i Sverige samt även internationellt via ISPO. Gemytlig konferensmiddag Dagen efter en gemytlig konferensmiddag på anrika Mäster Gudmunds Källare startade dag två med att Thor-Henrik Brodtkorb, doktorand i hälsoekonomi vid Linköpings Universitet, gav sig på att förklara varför mätningar kan bli nödvändiga ifrån ett sjukvårdsperspektiv. Resurserna är begränsade och enkelt uttryckt behövs det ett underlag för prioriteringar inom hälso- och sjukvård. Kvalitetsmått graderas av Socialstyrelsen som avgörande, viktiga eller oväsentliga. Ett avgörande kvalitetsmått anses

Ortopediskt Magasin 3/2009 59

rullstolsanvändare med frågan om rörlighet, där alternativen är ”jag går utan svårigheter”, ”jag kan gå men med viss svårighet” och ”jag är sängliggande”? Det visar sig att olika centra bedömer detta olika, och att det finns behov av att ytterligare definiera hur ett formulär av den här typen ska fyllas. Ytterligare diskuterades golv- och takeffekter i olika formulär, som att till exempel EQ-5D kanske inte visar på någon skillnad mellan mättillfällen för individer med väsentligen god hälsa, och att då ett formulär som SF-6D kan vara bättre. Workshops med stor bredd

Kerstin Hagberg diskuterar Amputationsregistret med en av deltagarna.

vara livskvalitet. Se till exempel diabetesriktlinjerna på www.socialstyrelsen.se. Generellt kan man säga att det finns förhållandevis låg nivå av evidens för ortopedtekniska insatser. Thor-Henrik Brodtkorb påpekar även möjligheten av att en beslutspanel växer fram, som i framtiden kan avgöra vilka åtgärder som ska betalas av allmänna medel. I dagsläget skulle införandet av en ny behandling kräva att en det finns en validerad dokumentation av förbättrad livskvalitet.

möjlighet till åtgärd och inte paramedicinska åtgärder. Man skulle kunna tänka sig ett exempel där man ställer kostnad för rökavvänjning mot kostnad för KOL-behandling, om det skulle visa sig att de båda var motsvarande val. Vilken åtgärd skulle vara bäst ur olika aspekter? Vilka blir konsekvenserna av våra vårdval? Vårdens syften är att öka överlevnaden, helst bota, åtminstone höja livskvaliteten.

Mätning av hälsoekonomi

Thor-Henrik Brodtkorb utvecklade ytterligare sina erfarenheter inom hälsoekonomi med sitt nästa föredrag om hur man mäter hälsorelaterad livskvalitet. Föredraget var samtidigt en direkt förberedelse för eftermiddagens workshop i ämnet, och innebar en genomgång av formuläret EQ-5D, framtaget av EuroQol (www.euroqol.com) och avsett att mäta livskvalitet med ett fem flervalsfrågor och en VAS-skala för upplevd hälsa. Det visar sig att vissa hälsotillstånd är svåra att mäta. Hur gör till exempel en

Elisabeth Hansson, hälsoekonom vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, berättade insiktsfullt och med upplättande humor om förutsättningar för mätningar av hälsoekonomi. En huvudpunkt var att sjukvårdens mål inte är ekonomiska utan humanitära, och hur ska vi använda de begränsade resurserna med beaktande av alternativa metoder och deras kostnader. Med ”alternativa” avses här endast olika

60 Ortopediskt Magasin 3/2009

Hur mäta hälsorelaterad livskvalitet?

Eftermiddagarnas workshop-tillfällen var i de flesta fall mera praktiska till sin natur och spände över områden som utvärdering av funktion i övre extremiteten (Liselott Hermansson), svenska översättningar och valideringar av Orthotic and Prosthetic User Survey (Gustav Jarl) och praktiska PCI-mätningar (Anna Danielsson). Nerrolyn Ramstrand, lektor i ortopedteknik vid Hälsohögskolan, ledde en session för mätning av gångaktivitet med en patientburen monitor (PAM, Össur), och Thor-Henrik Brodtkorb guidade oss genom en praktisk ifyllnad av olika livskvalitetsmätningar. Christiane Gauthier-Gagnon återkom tillsammans med Brita Larsson angående Prosthetic Profile of the Amputee, Kerstin Hagberg gav oss en genomgång av olika mätinstrument specifikt för benamputerade, medan Bengt Söderberg i mera detalj visade funktionerna i amputations- och protesregistret. En särskild eloge till Hälsohögskolan, särskilt Nerrolyn Ramstrand och IT-ansvarige Joachim Göransson, som hade ordnat med personlig inloggning för samtliga deltagare så att vi kunde få handgripig kontakt med protesregistret och känna på de olika funktionerna. Sammantaget bjöd kursen på en gedigen genomgång av behov och möjligheter när det gäller olika utvärderingsinstrument inom hälso- och sjukvård i allmänhet och inom ortopedteknik i synnerhet. Jag vill göra mig till tolk för deltagarna och tacka arrangörerna och föreläsarna för två mycket innehållsrika och tänkvärda dagar som säkerligen kommer att ha betydelse i allas vår vardag framöver.

Kjell-Åke Nilsson

är chef för Team Kunskap, en avdelning som är ansvarig för evidens i det vardagliga arbetet i Team Ortopedteknik.

COPAL

Eftersom mycket beror på revisionen

COPAL® – den nya produktlinjen för revisionsendoprotetik Allt från samma ställe: Vare sig det rör sig om revisioner i ett eller två steg, så har COPAL® cement många användningsområden för pålitlig och individuell användning. COPAL® G+C – dubbelt skydd och säkerhet vid revisioner i ett eller två steg COPAL® spacem – specialcementen för framställning av temporära platshållare (spacer)

Heraeus Medical Nordic AB · Box 437 · 191 24 Sollentuna · Sverige · www.heraeus-medical.com

Ortopediskt Magasin 3/2009 61

En kula i den kungliga foten ändade svenska stormaktstiden På hösten år 1700 bryter tsar Peter den store in i svenska Ingermanland i nuvarande Estland och börjar belägringen av huvudfästningen där, Narva. En del av den svenska hären, omkring 10 000 man överförs i oktober till de baltiska provinserna och när slaget står vid Narva den 20 november utkämpas hårda strider innan den tre gånger starkare ryska belägringsarmén kapitulerar. Svenskarna tågar segerrikt vidare i Europa, men när Karl XII nio år senare skottskadas i ena foten vid Poltava innebär det början till slutet för den svenska stormaktstiden.

fter ridolyckan och femurfrakturen i Krakow 1702 blir Karl XII invalidiserad under tre månader. Det hindrar honom dock inte från att fortsätta fälttåget mot August den starke i väster och mot tsar Peter den store i öster. Armén består nu av 32 000 man. Knappt hälften är svenskar, resten huvudsakligen tyskar och polacker. Den glänsande segern vid Kliszow 1702 mot Augusts sachsiska armé och den polska kronarmén följs av erövringen av fästningen Thorn 1703. Året därpå förmås de polska ledarna att avsätta kung August och utse Stansilav Leszczynski till polsk konung. En allians sluts mellan Sverige och Polen. 1706 vinns en lysande seger över den Sachsiska armén vid Fraustadt. Karl XII rycker nu genom Schlesien in i Sachsen där han i Altranstädt tvingar August till fred. På sensommaren 1707 drar Karl XII med 40 000 man österut. Nu är udden riktad mot Ryssland. Till en början drar man rakt mot Moskva, men ryssarna föröder landet på sedvanligt manér, varför Karl XII väljer en sydligare väg, genom Ukraina. Man räknar med stöd från ryssarnas arvfiende Turkiet och även av kosackerna under deras ledare Mazepa. Kungen hoppas på ett stort avgörande slag mot

62 Ortopediskt Magasin 3/2009

Kulan här är av en vanlig typ på 1700-talet, cirka två cm i diameter. Geväret är ett ryskt gevär från den här tiden. Bilder: Armémuseum.

de ryska styrkorna vid floden Dnjepr. För att locka ryssarna dit börjar man i maj 1709 belägra fästningen Poltava vid Vorskla, en biflod till Dnjepr.

tillbaka uppför strandsluttningen träffas han i vänstra foten av en rysk gevärskula. En officer som rider bredvid kungen ser honom plötsligt bli mycket blek och ropar: ”Ers Majestät är sårad!”. Officeren ombeds av kungen att förtiga händelsen eftersom det endast är ”ett köttsår”. Kungen rider nu med blod rinnande ur stöveln tillbaka mot de svenska försvarsverken vid Poltava, en sträcka på 12 km. Efter att ha inspekterat hela försvarslinjen rider Karl XII så till sitt kvarter söder om Poltava för att få såret omlagt. Det är en sträcka på omkring 7 km. När han så efter flera timmar i sadeln ska sitta av och den vänstra foten ska ta hela hans vikt i stigbygeln, svimmar han av smärta och faller baklänges. På betjänten Hultmans axlar får han bäras in i sin kammare. Såret

Skottet På morgonen den 17 juni, på sin 28:e födelsedag, rider Karl XII nedför strandbrinken vid Vorskla på vars motsatta strand ryska trupper förskansat sig och nu hotar att gå över floden. Kungen vill själv rekognoscera längs sluttningen, som ligger helt öppen för fiendens eld. Han lyckas oskadd nå floden men när han rider

Den kungliga foten besiktigas av regementsfältskären Rolfer. Kulan hittas i strumpan, mellan stor- och pektån. På kungens befallning lämnas kulan till Karl Gustaf Hård. Rolfer gör några snitt, avlägsnar ben och flisor, ansar såret och lägger förband. Kungen försöker lugna de närvarande generalerna, bl. a. Lewenhaupt och Rehnskiöld med att han, nu när såret är omlagt,

Bildtext

Vid gravöppningen 1917 togs denna röntgenbild av Karl XII:s vänstra fot. En del av gevärskulan sitter kvar, liksom mindre metallfragment. Nålarna sitter i lindor, som utgör delar av balsameringen.

Ortopediskt Magasin 3/2009 63

snart skall kunna sitta i sadeln igen. Tyvärr blir det inte så. Försämring tillstöter, kungen blir mycket orolig nattetid och hög feber tillträder. Det finns inga uppgifter om hur hög febern är. Febertermometrar finns inte vid denna tid. Det vänstra underbenet svullnar upp och röda strimmor syns i huden som vid lymfangit. Allt tyder på att Karl XII:s tillstånd de första dagarna efter skottet är kritiskt. Hans fältpräst Jöran Nordberg skriver att doktorer och fältskärer i den närmaste omgivningen förlorade allt hopp om kungens liv. Två dagar efter skottet tillkallas fältskären Melchior Neumann. Denne finner Hans Majestät i stark sårfeber och med en ful infektion i foten. Man gör omläggningar, bestryker såröppningarna med blåsten, dvs vätskesugande kopparsulfat, och ordinerar såväl svettkur som åderlåtning varefter viss förbättring inträder. Tio dagar efter skottet, söndagen den 27 juni, är Karl XII så pass återställd att han kan låta sig bäras omkring för att inspektera trupperna. Sårförbandet byts flera gånger och då med den skadade foten vilande i betjänten Hultmans knä. Denna söndag fattar kungen det ödesdigra beslutet att leverera batalj - slaget mot ryssen ska stå nästa dag. Nu förfärdigas i all hast en hästbår avsedd för två hästar: en framför och en bakom båren. Tre fältskärer, bland dem Melchior Neumann, och 16 man ur livgardet kommenderas att följa båren under striden. Hultman, fältprästen Nordberg och greve Poniatowski ingår också i följet. Kungen utser nu Rehnskiöld till befälhavare över hela svenska armén, Lewenhaupt till befälhavare över infanteriet. Batalj Efter några timmars vila påbörjas uppmarschen mot fienden. Man ska utnyttja nattens mörker för att smyga sig så nära fienden som möjligt. Karl XII följer liggande på den skumpande hästbåren truppernas rörelser. Bindorna över det sårade benet lossnar, såret vätskar och behöver läggas om. Detta tar sin tid. Solen bryter fram, larmet går i fiendens läger och bataljen vid Poltava går lös. Överraskningseffekten är förlorad. Den svenska hären blir utsatt för häftig beskjutning. Drabanter och gardeskarlar faller runt kungen. Bårhästarna dödas och den hoplappade båren faller slutligen helt sönder. Kungen hjälps upp på en häst med det skadade benet lagt om hästens hals. Hästen faller skadskjuten och får bytas mot en annan. Sedan kungen kommit upp på hästryggen igen lossnar förbandet av de häftiga rörelserna

64 Ortopediskt Magasin 3/2009

På sidobilden syns den läkta frakturen i MT4, dels den förkortade tredje metatarsalen. Den borttagna distala delen av metatarsal 3 förvaras i en tygpåse.

och bindorna släpar så småningom i marken. Hultman hoppar ur sadeln, torkar blodet från sin herres fot och förbinder såret nödtorftigt. Mot Turkiet De sorgliga resterna av den svenska hjältehären samlas vid middagstid kring sin konung vid trossen 5 km väster om Poltava. Härifrån tågar man nu i dagsmarscher söderut längs floden Worskla. Karl XII färdas i vagn, starkt uttröttad och kanske apatisk. Man tar sig över floden Dnjepr och fortsätter söderut över brända marker mot Turkiet. Under de många veckor färden över stäpperna varar sköts kungens sår med omläggningar tre gånger om dagen av Neumann och Rolfer. Neumann skriver att han den 26 juli, dvs ca 6 veckor efter skottet, opererar kungen och att han därvid skär bort angripet och fördärvat kött vid de mellersta tårna samt avlägsnar ett

stycke dött ben och att patienten därigenom och med Guds hjälp lyckligen kureras. Kungen kan nu förflytta sig, till en början med två kryckor, så småningom med hjälp av käppar. Först en dryg månad senare, i början av september, kan han börja stödja på sin skadade fot. Den 7 september kan han med hjälp av en fodrad träskena som hänger ned från sadelknappen, sitta till häst och rida runt för att bese Bender där man nu slagit upp sina tält. Läkningen har nu tagit två och en halv månad. Kulan och såret Den grova kula som sårar Karl XII vid Poltava var sannolikt rund till formen och hade en diameter på knappt 2 cm. Den avlossas med ett ryskt armégevär från ett avstånd av omkring 80 meter. Kulan går in i vänstra fotbladet vid

basen av metatarsale 5, och framåt snett uppåt varvid den åstadkommer frakturer av fjärde, tredje och andra metatarsalbenen och ut på fotens ovansida mellan de distala ändarna av andra och första metatarsalbenen. Kulans storlek och dess låga hastighet åstadkommer snarare ett krossår än ett traditionellt kulhål med in- och utgångsöppning. Mjukdelar massakreras och ben splittras. Behandlingen Karl XII ges den för tiden gängse behandlingen. Förutom att avlägsna projektilrester, rensar man också ut tygfragment, benbitar och grövre föroreningar. Principen är sedan att ”bibehålla de oskadade kärlen, rena de förderfvade genom en varbildning och framförallt akta sig för att icke någon kronisk sårnad uppkommer”. På de vätskande såren använder man sig flitigt av blåstenen, dvs i vatten eller sprit löst kopparvitriol (=sulfat). Åderlåtning och svettkur tillhör också de vanliga kurerna. Karl XII:s sår och dess behandling är inte särskilt anmärkningsvärda. Betydligt märkvärdigare är hans sätt att hantera skadan vilket bidrar till bilden av honom som självbehärskad och plikttrogen. Kungen hjälper själv till med att klippa bort dödkött och uppsvällda sårkanter och det sägs också att han med egen hand plockar bort benflisor ur foten. I augusti 1709 omnämner Karl XII i ett brev till sin syster, prinsessan Ulrika Eleonora: ” Jag har ock bekommit ett faveur i foten några dagar för slaget, som hindrat migh på een tidh att rida. Men nu innan kårt håppas iagh hämta in dhen skadan, att iagh på en tidh måst försumma migh ridningen.” Gravöppningen 1917 Efter Karl XII:s död den 30 november 1718 transporteras hans balsamerade kvarlevor till Stockholm, där de sedan januari 1719 vilar i en sarkofag i Riddarholmskyrkan. Då kyrkan och sarkofagen restaureras sommaren 1917 genomförs en mycket grundlig undersökning av kroppen, särskilt skallen med dess skottskada. Vid denna tar man även röntgenbilder, sammanlagt 17 plåtar, de flesta av kraniet, under ledning av professor Gösta Forsell. Denne beskriver ytterst detaljerat röntgenfynden och konstaterar att ”det finns en läkt skada vid basen av femte metatarsalbenet, läkta frakturer genom diafyserna på fjärde och andra metatarsalia samt defektläkt fraktur genom tredje metatarsen där den distala hälften av benet saknas. Man ser även en hel del kvarvarande metall-

Del av tredje metatarsalbenet som avlägsnades av Melchior Neuman i juli 1709 och som återfanns i en sidenpåse i Karl XII:s sarkofag.

fragment. Det finns vidare rikligt med benpålagringar på mellanfotsbenen vilka tolkas som spår av kronisk infektion, både i benvävnaden som osteit och i angränsande mjukdelar.” Utöver de omfattande skallskadorna och den i förra numret av OM beskrivna femurfrakturen avslöjar röntgenundersökningarna spår av en fraktur på vänster caput fibulae samt en läkt subkapitulär fraktur på höger metatarsale II. Epilog Slaget vid Poltava den 27 juni för 300 år sedan innebar slutet på den svenska stormaktstiden. Den viktigaste orsaken till den svenska förlusten var nog att Karl XII missbedömt sin motståndare. Under de år som förflutit sedan han drog ut i krig nio år tidigare, hade den ryska krigsmakten raskt moderniserats både vad gäller materiel och krigskonst. Den svenska hären var inte längre ensam om att verka snabbt och rörligt i mindre förband. Men, hade också kungens skottskada tio dagar före bataljen någon betydelse för kapitulationen och den ödesdigra utgången? Ja, kanske. Viss betydelse måste det ha haft. Dels fördröjdes antågandet i mörkret på grund av att kungens sår måste förbindas, av att det dagades och att därmed överraskningseffekten uteblev. Dels måste Karl XII liggandes på en hästbår överlåta kommandot till sina närmaste

generaler vilka hade stora svårigheter med samarbetet sinsemellan. De svenska styrkorna splittrades och efter några timmar lyckades kungen och hans garde med knapp nöd undkomma, söka skydd och snart fly fältet. Av 17 000 man återstod endast omkring en tredjedel. Resten blev kvar, döda eller tillfångatagna. Den svenska hären kapitulerade, den karolinska armén hade upphört att existera.

Källor Vilhelm Djurberg. Om regementsfältskären Melchior Neumann och Karl XII:s blessyrer, Karolinska Förbundets Årsbok 1913 Arthur Stille. Konung Karl XII:s banesår. 1917 års undersökning och i samband därmed gjorda iakttagelser. Norstedts 1918 Frans G Bengtsson. Karl XII:s levnad, Nortedts 1954 Ingvar Andersson. Sveriges Historia, Natur och Kultur 1982 Olle Larsson. Stormaktens sista krig, Historiska Media 2009

Anders Wykman Richard Wallensten

Ortopediskt Magasin 3/2009 65

AVHANDLING:

Människans hand - del av vårt sätt att kommunicera Den mänskliga handen kan ses som ett sinnesorgan eller hjärnans förlängning mot yttervärlden. Handen har också en central roll i kroppsspråket och i varje människas kommunikation med omvärlden. Därför kan olika typer av handskador skapa stora problem för den drabbade såväl i yrkeslivet som på fritiden.

n grupp som ofta drabbas av nedsatt handfunktion är patienter med Reumatoid Artrits (RA). RA är en kronisk, systemisk inflammatorisk ledsjukdom med okänd genes som bl.a. drabbar leder, skelett och muskulatur. Sjukdomen påverkar tidigt fingrarnas och fötternas småleder. Handens funktion hos RA-patienter har studerats med avseende på ledfunktion men det finns forfarande mycket begränsad kunskap om hur musklerna påverkas vid RA och vilken betydelse denna påverkan har för patienternas handfunktion och livskvalitet. Patientgruppen har ofta försämrad handfunktion på grund av värk och nedsatt greppfunktion. För patienten kan detta medföra dagliga problem med vardagliga sysslor som till exempel att kamma håret, öppna mjölkkartonger eller att hålla fast ett glas när man dricker [1]. Fysisk aktivitet viktig Fysisk aktivitet har under de senaste åren blivit en viktig del i rehabiliteringen av RA-patienter och goda resultat har rapporteras både avseende effekterna på kondition och styrka. Vad det gäller handspecifik träning har daglig handträning visat sig effektiv för att öka handstyrkan. En viktig, men ibland bortglömd, faktor för att utveckla tillfredsställande handfunktion är god extensionsförmåga i handled och fingrar. De flesta grepp kräver att vi kan öppna och justera fingrarnas position för att fungera optimalt, dessutom är extensor muskulaturen viktig för att stabilisera och utveckla optimal flexionskraft [2]. I denna avhandling - ”Biomechanical stud-

66 Ortopediskt Magasin 3/2009

Figur 1. Avhandlingen är baserad på fyra delstudier. Studie 1. Beskriver utvecklingen och utvärdering av ett nytt mätinstrument (EX-it) för att mäta fingerextensionskraften. Studie 2. Beskriver användbarheten med ultraljud för att undersöka muskelarkitektur, speciellt parametrar som påverkar kraftutveckling. Studie 3. Beskriver skillnader mellan friska kontroller och patienter med RA, vad det gäller extensionskraft och muskelarkitektur i underarmen (extensor digitorum communis, EDC). Studie 4. Beskriver effekterna av handspecifik träning utvärderad med de nya metoderna, EX-it och ultraljud samt etablerade utvärderingsmetoder.

ies of finger extension function – analysis with a new force measuring device and ultrasound examination in rheumatoid arthritis and

healthy muscles” - har vi studerat underarmsmuskulaturen och biomekaniska aspekter har analyserats (Fig. 1). Det övergripande syftet

Figur 2. (A) I avhandlingsarbetet utvecklades ett nytt mätinstrument, (EX-it) som mäter fingerextensionskraften i finger II-V. (B) Illustration som visar fingerextension. (C) EDC undersöktes med hjälp av ultraljud 15% distal om muskelns ursprung. (D) Ultraljudsbild av EDC, den prickade linjen visar muskelns tvärsnittsarea.

med avhandlingsarbetet var att öka förståelsen för extensormuskulaturen samt dess roll vid handfunktion i frisk jämfört med reumatisk muskulatur. Syftet med delarbetena var: Att utveckla och utvärdera ett nytt mätinstrument för fingerextensionskraft. Att utvärdera ultraljud som metod för att studera muskelarkitekturen (statiskt och dynamiskt) i extensor digitorum communis. Att undersöka eventuella skillnader i kraftutveckling och muskelarkitekturen i frisk jämfört med reumatisk muskel. Att beskriva kraftutveckling och dess relation till muskelarkitektur och handfunktion. Att utvärdera effekten av handträning hos reumatiker jämfört med friska kontroller Metod I den första studien konstruerades ett nytt

mätinstrument som mäter extensionskraften i fingrarna (EX-it). Instrument kalibrerades och validerades av 144 personer [3]. Vid utvärdering av resultat efter olika interventioner har man uteslutande mätt greppstyrka i form av flexionskraft. I den andra studien designades en ultraljudsmetod för att utvärdera muskelarkitekturen som styr fingrarnas extensionsrörelser. Inter- och intra-observationsstudier genomfördes och referensmaterial på 40 friska män och kvinnor togs fram [4]. I den tredje studien användes EX-it i kombination med ultraljud för att studera muskelarkitekturen statiskt och dynamiskt (Fig. 2). Undersökningarna är gjorda på 20 kvinnor med Reumatoid Artrits och 20 friska åldersmatchade kontroller [5] . I studie fyra undersöktes effekten av handspecifik träning hos 40 kvinnor (20 RA patienter och 20 friska). Resultaten efter träning utvärderades med ovanstående

metoder i kombination med redan etablerade utvärderingsinstrument [6]. Resultat Ett nytt instrument för fingerextensionskraft, EX-it, har utvecklats. EX-it är kalibrerat (varians i instrumentet, 1.8 %) och validerat. Variansen för friska personer var 7.1 %. Vi har även visat att EX-it kan användas för både friska och deformerade händer. Vidare har fingerextensions kraften utvärderats och resultaten presenteras i Figur 3. Ultraljudsundersökningarna visade signifikanta skillnader i muskelarkitektur mellan friska män och kvinnor, och mellan friska kvinnor och kvinnor med RA. Det kan också konstateras att handträning är en effektiv metod för att förbättra styrka och funktion i handen. Redan efter sex veckors träning hade handstyrkan (p < 0.01) och

Ortopediskt Magasin 3/2009 67

Figur 3. Fingerextensionskraften mättes på friska män och kvinnor samt män och kvinnor med RA. Denna figur visar resultatet av alla mätningar som gjorts i studie 1-3, totalt 204 personer. Signifikanta skillnader mellan män och kvinnor och mellan friska och sjuka (p < 0.001).

handfunktionen (p < 0.01) ökat signifikant i båda grupperna. Muskelarkitekturen utvärderades med ultraljud och visade en signifikant ökning i muskelns tvärsnitts area, muskelns rörelsemönster samt muskelns kontraktionstid efter specifik handträning. Slutsats Nya metoder för objektiv bedömning av extensor muskulaturens kraft och funktion har utvecklats och utvärderats . Resultaten visar att EX-it är tillförlitligt och kan användas för att detektera förändring i extensionskraft efter handspecifik träning. Vidare visar denna avhandling att RApatienter är signifikant svagare i sin extensor kraft och att det finns muskulära skillnader mellan frisk och reumatisk muskulatur. Det kliniska resultatet, att sex veckors träning bidrar till signifikant ökning av handstyrka och handfunktion hos reumatikerpatienter, visar

68 Ortopediskt Magasin 3/2009

att handträning är effektivt för denna patientgrupp.

Sofia Brorsson

är biomekanikingenjör och med dr på Halmstad Högskola

Referenser 1. Dahlin L, Friden J, Hagberg L, Lundborg G. Hand transplantation and implantation of nerve chips. New developments within hand surgery. Ugeskr Laeger, 2000; 162:1725-30. 2. Bielefeld T, Neumann DA. The unstable metacarpophalangeal joint in rheumatoid arthritis: anatomy, pathomechanics, and physical rehabilitation considerations. J Orthop Sports Phys Ther, 2005; 35: 502-20. 3. Brorsson S, Nilsdotter A, Sollerman C, Baerveldt A-J, Hilliges M. A new force measurement device for evaluating finger extension function in the healthy and rheumatoid

arthritis hand. Technology and Health Care 2008;16: 283-292. 4. Brorsson S, Nilsdotter A, Hilliges M, Sollerman C, Aurell Y. Ultrasound evaluation in combination with finger extension force measurements of the forearm musculus extensor digitorum communis in healthy subjects. BMC Medical Imaging 2008; 3: 8:6. 5. Brorsson S. Biomechanical studies of finger extension function. Analysis with a new force measuring device and ultrasound examination in rheumatoid arthritis and healthy muscles. PhD thesis 2008 Göteborgs Universitet. 6. Brorsson S, Hilliges M, Sollerman C, Nilsdotter A. A six weeks hand exercise programme improves strength and hand function in rheumatoid arthritis patients. J Rehabil Med 2009; 41:338-342. En kort sammanfattning av forskningsresultaten har visats i Vetenskapslandet på Kunskapskanalen. Det går att se inslaget via www. hh.se/vetenskapslandet >Inslag 2007.

100 000:BÄSTA ORTOPEDISKA AVHANDLING 2009-2011

Svensk Ortopedisk Förening har beslutat att under en 3-års period med början kalenderåret 2009 belöna författaren till den bästa ortopediska avhandlingen under året med 100 000 kr. Följande kriterier gäller för beslut: 1. Pristagaren skall vara medlem i SOF. 2. Pristagaren utses av styrelsen för SOF och priset delas ut i samband med årsmötet. 3. Pristagaren väljs ut bland de kandidater som med början kalenderåret 2009 under året försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2010. 4. Priset tilldelas den person som under året skrivit den avhandling som bedöms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden. 5. Priset är personligt. Per Wretenberg Vetenskaplig sekr Ortopediskt Magasin 3/2009 69

i n -

spalten Vår tyska vinodyssé fortsätter här. Läs gärna början i OM 2/09!

är vinet är färdigjäst är det i regel helt torrt eller har en låg restsötma. Vinmakaren kan då genom tillsättning av ojäst druvsaft med naturlig sötma, Süssreserve, framställa vin med önskad smak och bouquet. Man får då ett vin som är trocken (torrt), halbtrocken (nästen torrt), lieblich (halvtorrt) eller süss (sött). Tyskland indelas i tretton odlingsområden varav elva ligger vid Rhen eller dess bifloder och två separat i östra delen av landet. Längst i norr är Ahr och längst i söder Baden. Mellan dessa finns kända områden som Rheingau, Rheinhessen, Mosel, Nahe, Franken och Pfalz. Vinerna får på grund av läge och andra lokala faktorer olika karaktär. Fantasinamn Moselviner är vita rieslingviner ofta med låg alkoholhalt, vattenklar gul färg med dragning åt grönt, frisk syra och smak av stål och jord från skiffret i den berggrund där druvorna växt. Från Rheingau kommer fruktiga och eleganta rieslingviner med stor bouquet och lagringspotential. I Reinhessen är vinerna ofta lite sötare och enklare, milda och blommiga. Härifrån kommer Liebfraumilch, ett namn som inte har någon geografisk motsvarighet utan är ett fantasinamn som får användas på vilket rhenvin som helst och i regel innebär låg kvalitet. Från Franken kommer nästan bara torra vita viner av druvan Silvaner eller Müller-Thurgau. De har en speciell karaktär då jorden I Franken domineras av musselkalk som ger en mineraleller jordsmak som ibland för tanken till vit bourgogne. De är viner som kräver en viss till-

70 Ortopediskt Magasin 3/2009

vänjning men som vinner i längden. Botande effekt Frankens viner har i gångna tider ansetts ha botande egenskaper och begreppet ”Frankenweine – Krankenweine” inspirerar till konsumtion under konvalescens. Frankenvinerna tappas på speciella flaskor med platt, oval form och kort hals. De kallas Bocksbeutel vilket betyder bockpung. Övriga tyska viner kännetecknas av en hög, långsmal flaska som är grön för Moselviner och brun för övriga. Röda viner odlas framför allt i Ahr, Württemberg, Baden och Pfalz men är på frammarsch även i andra regioner. Förutom den dominerande Spätbugunder finns ovanliga druvor som Portugieser och Trollinger. Prädikat och Kabinett Ska man köpa tyskt vin bör man välja torra, vita viner och på etiketten leta efter kvalitetsbeteckningen Prädikatswein och Kabinett eller Spätlese. Högra kvalitet (Auslese, Beerenauslese, Eiswein, Trockenbeerenauslese) innebär söta viner som är mycket goda men lämpade för dessert. Vill man testa något lite annorlunda rekommenderas ett Frankenvin i annat fall en riesling från Rheingau eller Mosel. På den röda sidan kan en bra Spätburgunder vara väl i klass med österrikiska och franska motsvarigheter. I Systembolagets sortiment finns för närvarade nr 97599 Würzburger Stein Silvaner Kabinett Trocken för 149:- som exempel på

Frankenvin. Ett överkomligt Rheingauvin kan vara nr 5899 Georg Breuer Riesling Sauvage för 109:-. Vill man pröva på elegantare och dyrare har samme producent en rad vingårdsalternativ från 300: -och uppåt. Exempel på Moselviner är nr 96818 Joh Jos Prüm Bernkasteler Badstube Riesling Kabinett för 189:- och nr 7203 Dr Loosen Bernkasteler Kurfürstenlay Riesling Spätlese för 109: Ont om röda tyskar Vill man slutligen pröva ett tyskt rödvin finns i bolagets ordinarie sortiment bara tre olika varav ett, Venus, troligen inte kan rekommenderas. Av de två övriga finns i skrivande stund bara två flaskor kvar i landet av Pfalzvinet nr 97029 A Christmann Spätburgunder SC 2004 men de är nedsatta från 219: - till 149: - så kanske värt att fynda. Nr 96926 Kloster Eberbach Pinot Noir Edition Trocken också för 149: - från Rheingau finns å andra sidan gott om i hela landet.

Richard Wallensten

PERFECT SURGERY IS IN YOUR HANDS. BUT PERFECT PLANNING IS IN YOUR FINGER

Web-based and PACS-independent, Sectra Preop Online will simplify your planning process enormously. With just a few clicks, you can plan almost any hip and knee surgery, with absolute precision. How? Many reasons. Easy-to-use

clickguides is one. Another is fingertip access to 50,000 prosthesis templates from all leading manufacturers, the largest database by far. But donâ&#x20AC;&#x2122;t take our word for it. Check out the demo for yourself at preoponline.com

DIN PERSONLIGA

totalleverantรถr av Sรฅg- och Borrutrustning

Nordic Medical Supply AB - Tel +46 (0)31 337 90 30 - info@nordicmedicalsupply.se - www.nordicmedicalsupply.se 72 Ortopediskt Magasin 3/2009