OM 4-09

Ortopediskt Nummer 4 / 2009 Grundad 1979

BAKTERIERNA anfaller - temanummer

Ekonomin i fokus på

NOK 2009

God Jul och Gott Nytt År!

Rapport från

RIKSSTÄMMAN

Rörlighet, styrka och livslängd

• Vitamin E-stabiliserad HXLPE • Överlägsen utmattningshållfasthet • Oxidativ stabilitet • Kliniskt beprövat material med 67 % porositet

• Ultralågt slitage

• Starkare konstruktion, grövre yta och snabbare inväxt

• MRI Navigation • Individuell matchning av implantat, patient och instrumentering

Orthopaedics • Biologics • Trauma • Sports Medicine • Microfixation • Osteobiologics • Spine • Cement

www.biomet.se © 2009 Biomet Orthopaedics. VanguardTM är ett registrerat varumärke som tillhör Biomet Manufacturing Corp.

2 Ortopediskt Magasin 4/2009

Ortopediskt Redaktion

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år 2009 vecka 13, 23, 40 och 52.

Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare:

Bakterierna menar allvar - hur ska vi mö ta hotet?

ART WORK: Mikael Torneman

Professor Olle Svensson, Ortopedkliniken, Norrlands Universitetssjukhus, 901 85 Umeå, tel 090-785 00 00, fax 090-13 74 55, e-post olle. svensson@orthop.umu.se

Redaktion:

Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Länssjukhuset, 301 85 Halmstad, tel 035-13 12 59, e-post anders.wykman@lthalland.se Fackredaktör Börje Ohlsson, 0417-310 26. epost: borje@ohlsson-reklam.se Ortopedingenjör Magnus Lilja, SOIF, Gjuterigatan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76 e-post m.lilja@ossur.com Specialistläkare Karin Andersson, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tel 018-611 00 00, fax 018-50 94 27, epost karin. andersson@surgsci.uu.se

innehåll ledaren Enighet ger styrka

5

sk-kurser Mycket att lära sig

38

riksstämman Tillfälle för lärande

6

webhörnan Tänk på Member Manager!

39

tema infektioner Om kronisk osteomylit

10

sof-hörnan AO-kurs

40

calcaneusosteit Amputation eller kirurgi?

14

kvinnliga ortopeder 20-årsjubileum i Marstrand

42

Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61. e-post: borje@ortopedisktmagasin.se Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Hemsida SOF: www.ortopedi.se

postoperativa sårinfektioner Register behövs

18

ortopedi i Australien Reserapport

44

resistenta bakterier Nygammal utmaning

22

sicot i pattaya Göteborg nästa

46

Manuskript och annonser skickas till redaktionsadressen ovan.

läkarsamarbete Gränsöverskridande mot infektioner

26

årets avhandling Hälsenerupturer

52

Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post sofkansli@ortopedi. se.

Prenumeration: 4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 200:– per år.

priss Utbildning om förebyggande arbete

28

aaop Utvärdering av testmetoder

54

Tor Hierton Om tur, skicklighet - och hårt arbete 32

nok 2009 Stort ingenjörsmöte

58

epiphysen Ortopeder ett pensionärsgäng

vinspalten Så njuter man av vinet

62

Redaktionsadress:

Annonspriser:

För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Eva Evedius, tel 0411-197 69, 070-646 81 43, epost eva.evedius@telia.com. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.

Upplaga: 2.000 ex.

Tryck:

Centraltryckeriet, Ystad. Nr. 4 2009.

ISSN 0349-733X 3 Ortopediskt Magasin 4/2009

36

Medarbetare i detta nr: Olle Svensson, olle.svensson@orthop.umu.se Per Wretenberg, per.wretenberg@karolinska.se KarlÅke Jansson, karl-ake.jansson@karolinska.se Henrik Lundblad, henrik.lundblad@karolinska.se Börje Åkerlund, borje.akerlund@karolinska.se Ann-Charlott Docherty Skogh, ann-charlott.docherty.skogh@ karolinska,se Olle Hägg, olle.hagg@vgregion.se Per-Erik Åbom, per-erik.abom@lj.se Bo Söderquist, bo.soderquist@orebroll.se Anna Agrell, anna.agrell@orthop.umu.se Liliane Helger, Liliane.helger@ vgregion.se Martin Andersson, martin.andersson@ltv.se Björn Rydevik, bjorn.rydevik@vgregion.se, Peter Nyberg, peter.nyberg@vgregion.se Peter Herberts, peter.herberts@vgregion.se Liselotte Norling Hermansson, liselotte.hermansson@orebroll.se Karin Andersson, karin.andersson@surgsci.uu.se Gunilla Göthe, sofkansli@ortopedi.se Ola Rolfson, ola.rolfson@vgregion.se Kjell-Åke Nilsson, kjell-ake. nilsson@hhj.hj.se Anna Sprinchorn, anna.sprinchorn@gmail.com Katarina Nilsson-Helander, katarina. nilsson-helander@lthalland.se Per Lundblad, per@mediahuset.se Per Källvant, Jan Hultberg Ortopediskt Magasin 4/2009 3

Hur skyddar du sårområde och instrument mot luftburen smitta?

En stor del av alla postoperativa infektioner kan härledas till orena instrument som kontaminerats av nedfallande luftburna bakteriebärande partiklar.

Vi garanterar ultraren luftmiljö* med ≤ 5 cfu/m3 i kritiska målområden, såsom i sårområde och över instrument under uppdukning och hela operationstiden. Samtidigt bidrar tekniken till att öka antalet hepafiltreToul 300 är vårt instrumentbord med laminärflöde för effektivt skydd av instrumenten under uppdukning och hela operationstiden.

rade luftväxlingar och reducera partikelhalten i hela operationssalen.

Så här fungerar det Touls mobila teknik ger ett riktat ultrarent laminärt luftflöde som skyddar operationssår och instrument mot nedfallande bakteriebärande partiklar.

Toul-teknikens flexibilitet gör att den lämpar sig för alla typer av kirurgiska ingrepp och kräver ingen fast installation eller anpassning av befintlig ventilation i operationssalen. www.toulmeditech.com

Toul 400 är vår mobila enhet för effektivt skydd av sårområdet.

4 Ortopediskt Magasin 4/2009 Toul

* definition av ultraren luft och gällande krav vid ”rena operationer” är < 10 cfu/m3 luft (cfu=colony forming units, dvs bakteriebärande partiklar)

Meditech AB • Ånghammargatan 4 • 721 33 Västerås • Tfn: 021-13 50 00

Enighet flyttar berg

A

n nescis, mi fili, quantilla sapientia mundus regatur? ”Vet du ej, min son, med vilken ringa vishet världen styrs?” Så sa Axel Oxenstierna för att muntra upp sonen Johan, när denne tvivlade på att han skulle ro de westfaliska fredsförhanlingarna i hamn.

Axel, om någon, borde väl ha vetat, ty han bar ju upp statsförvaltningen under en stor del av 1600talet. Sverige var då ett annorlunda rike, med större yta, och bara några miljoner innevånare, flertalet funktionella analfabeter. Resor som idag tar timmar tog månader. Man har uppskattat att landsbygdsbefolkningen under sitt liv bara träffade ett femtiotal människor, om man inte blev soldat på internationella fredsbevarande uppdrag, som det heter nu förtiden, då träffade man förmodligen några fler. Den sluge Axel hade nog väl genomtänkta skäl för att linjera upp den administrativa strukturen och dra länsgränser.

Dessa län har ju dock hållit i snart 400 år, vilket säger en del om traditionens makt – Västerbotten heter ju fortfarande Västerbotten trots att det nu ligger i öster. Men är verkligen länsindelningen fortfarande rationell i dagens Sverige? Vi är nu nio miljoner svenskar, där cirka en miljon är första eller andra generationens invandrare; vi kan kommunicera på några millisekunder, där postgången tidigare i bästa fall rörde sig om månader.

Då fanns knappast någon organiserad sjukvård; nu har sjukvården ersatt kyrkan som moralisk auktoritet: vårdcentralerna är bönehus, länsdelslasaretterna kyrkor och regionsjukhusen katedraler.

Axel skulle förmodligen blivit förvånad om han sett sin skapelse leva Oxen själv. kvar. Men om det är svårt att införa något nytt så är det desto svårare att ta bort något gammalt, vilket redan Machiavelli noterat och Axel lärt sig. En stor förändring under 1900-talet – kommunreformen, då antalet kommuner drastiskt reducerades gav i många år svåra politiska efterskalv.

Sprängkraften i sjukvårdsfrågorna illustreras av när BB i Kiruna skulle läggas ner p.g.a. de få födslarna och det faktum att Gällivare bara ligger en timma bort. Då krävde kommunisterna en privatkapitalistisk lösning – och här har vi att göra med riktiga kommunister med den misskände kamrat Stalin på väggen, långt fjärran från förbudsliberalisterna och rödvinsvänstern i Söderbotten.

För att ha råd med morgondagens sjukvård måste det ske en ganska radikal förändring för att få en sjukvård som ska ta hand om bland annat dagens SOF-medlemmar som har en förskräckande hög medelålder. Omstruktureringen kommer att bli en ganska långdragen förlossning, och den som är barnmorska för en ny länsindelning eller någona annan genomgripande förändring, kommer att bli politiskt död. Alla kommer också att ogilla det nya barnet. Se bara på skånesjukhusens vedermödor, men det kan ju kanske delvis förklaras av de långa avstånden i södra Sverige. Erfarenheterna från omstuvningarna i Västra Götaland och Stockholm är väl heller inte odelat positiva.

Nu dröjer det väl innan man ändrar gränser på den svenska administrativa kartan, trots att terrängen har ändrats så dramatiskt. Men många skäl gör att förändringar är nödvändiga. För det första kommer sjukvård att bli en handelsvara inom EU. För det andra kommer den medicinska teknologin att ge oss diagnostiska och terapeutiska metoder som vi inte ens idag kan drömma om, vilket kommer att spräcka alla kostnadsramar eftersom krav och önskemål ökar exponentiellt. Slutligen kommer den grå revolutionen att ställa enorma krav på åldrings- och sjukvården.

Det krävs ett nytänkande. Men för att överhuvudtaget kunna göra förändringar är det nog nödvändigt att skilja sjukvårdsområden från valkretsar – alternativt förlita sig på stora sjukvårdsbolag eller statliga myndigheter som kan väga helheten mot lokala intressen.

Vad kan då vi ortopeder göra? Visserligen representerar vi den största kirurgiska specialiteten men ändå en ganska liten del av den totala sjukvården. Vi kan nog inte så mycket ensamma om man inte kan formera allianser och komma överens med andra aktörer. Om vad vi vill se för sjukvård i morgon. Vi kan säkert göra mycket mer för våra patienter om vi proaktivt driver frågor snarare än att retroaktivt gnälla över mindre väl genomtänkta för att inte säga abderitiska påbud från överheten, exempelvis Socialstyrelsens diktat nyligen att alla journalhandlingar ska vara signerade inom 2 (två) veckor. Med enighet kan vi flytta berg. De politiska beslutsvägarna är nyckfulla och sker ofta på en höft. Det går att påverka.

Hur gick det då med westfaliska freden? Jo, Johan gjorde ett lysande arbete och efter flera års obstruktion och rävspel undertecknades slutligen traktaten 1648.

OLle svensson

Ortopediskt Magasin 4/2009 5

Under riksstämmeveckan blev det i tidning­ arna en väldig diskussion om att 10 000 knän opereras i onödan. Denna diskussion kom upp efter att man i öppna jämförelser visat att artro­ skopier på patienter med artros och degenerativ meniskskada är en mycket stor artikel och där behandlingsresultaten kraftigt kan ifrågasättas.

Riksstämman – ortopedi och mycket, mycket mer!

Riksstämman är fantastisk för den som vill bygga på sin medicinska allmänbildning! Ortopedin är sedan 2005 åter med för att bidra till detta. Vi har valt en annan väg än tex. kirurgerna som inte är med. Personligen tycker jag att en årlig sammankomst där de flesta specialiteter deltar är av stort värde med tanke på trenden med allt mer subspecialisering.

6 Ortopediskt Magasin 4/2009

Ö

ppna jämförelser är mycket aktuellt, SKL publicerar sin sammanställning av öppna jämförelser sedan 2006 men vi ska ha i minnet att Höftprotesregistret var pionjärer med detta och startade redan 2002.

Göran Garellick hade satt ihop en kompetent panel för att diskutera ortopedins indikatorer. Indikatorerna är valda för att visa hur klinikerna ligger till gällande ett antal kvallittetsparametrar som tex. tid till operation vid höftfraktur, andelen patienter som opereras med höftprotes efter höftfraktur , andelen reoperationer inom 2 år efter höftprotes och ett flertal andra. Det som är oerhört viktigt när man tolkar siffrorna i öppna jämförelser är att man känner till bakgrundsfakta.

Cecilia Rogmark gjorde en mycket intressant analys av flera klinikspecifika data. Ett exempel var sjukhuset i Lycksele. Där visade en indikator att man hade extremt låga siffror vad gällde protesersättning av patienter med medial collum femoris fraktur.

Orsaken till detta visade sig dock vara att alla patienter som enligt vårdprogrammet skulle

protesersättas skickades till Umeå. Siffran var alltså i sig riktig men gravt missvisande gällande vårdkvallitet.

Undermedicinering De öppna jämförelserna visar också på en mycket kraftig undermedicinering av patienter med osteoporos. Det finns nu mycket klara vetenskapliga bevis för att kotkompressioner kan reduceras med 30-50% och perifera frakturer med upp mot 50% med en adekvat osteoporosmedicinering. De ortopediska klinikerna bör således ha ett system för att initiera utredning och behandling av osteoporos efter en lågenergifraktur hos äldre. Johan Kärrholm diskuterade reoperation inom 2 år efter höftproteskirurgi. Det viktiga där är att respektive klinik djupanalysera sina siffror och vad de beror på för att kunna genomföra ett förbättringsarbete. Då man jämför siffror mellan kliniker måste man ha case mixen helt klar för sig, Under riksstämmeveckan blev det i tidningarna en väldig diskussion om att ”10 000 knän opereras i onödan”. Denna diskussion kom

Företagen som finns kvar

En fantastisk fotoutsällning från Island fanns med på mässgolvet.

upp efter att man i öppna jämförelser visat att artroskopier på patienter med artros och degenerativ meniskskada är en mycket stor artikel och där behandlingsresultaten kraftigt kan ifrågasättas. Det är en oerhörd variation mellan olika landsting beträffande frekvensen av vilket också är intressant Leif Dahlberg redde ut begreppen angående detta.

Båda klinikerna erbjuder dock hjälp till rökstopp. Socialstyrelsens generaldirektör LarsEric Holm uttalade sig kraftfullt och menade att mycket mer fokus måste riktas mot denna fråga som kommer att bli högprioriterad inom de närmaste åren.

Rökstoppet igen

Ett annat av våra symposium handlade om HSAN och hur vi ska se på denna institution.

Richard Wallensten som varit sakkunnig i ortopedi i över 20 år modererade.

Aud Sjökvist är generaldirektör för HSAN inledde med att beskriva HSAN:s roll i vården.

Hon menade att HSAN är i första hand till för att ge garantier för kvallitet i vården. HSAN inrättades 1980 för att stärka patientens ställning men också för att ge rättsäkerhet åt de

Rökstopp vid operation var åter aktuellt på ett symposium. Även där ligger ortopedin i framkant. I tidningarna framhölls under veckan både Umeåkliniken och Karolinska som förebilder när det gäller preoperativt rökstopp. I Umeå har man valt en hård linje medan vi på Karolinska i första hand satsat på information om överrisken för komplikation vid rökning.

HSAN på tapeten

vårdgivande. Att bli fälld i HSAN är inget straff menade hon, utan en ”administrativ sanktion” en ”påminnelse om att ett visst handlande eller underlåtenhet att handla inte är i överensstämmelse med gällande regler och praxis och därför inte får upprepas”.

Hans Törnqvist gjorde en intressant genomgång av den föredragandes syn på anmälningarna och hur man värderar och bedömer. Det framkom att man väger in ett stort antal faktorer när man tar ställning i ett ärende bla. kompetens, arbetsförhållanden och resurser. Hans tips för att undvika anmälan är: Undersök noga, dokumentera – även då något gått snett, ta ställning och förklara behandlingsplan och sist men inte minst- visa engagemang. De allra flesta anmälningarna gäller bemötandefrågor.

Patientsäkerhetsutredningen har kommit fram med ett nytt förslag där HSAN ska slopas

Ortopediskt Magasin 4/2009 7

Johan Kärrholm diskuterade indikatorn reoperation inom två år efter höftprotes.

och mer av fokus läggas på vårdgivarens skyldighet att bedriva ett kontinuerligt patientsäkerhetsarbete. Man menar dock att det personliga ansvaret kommer att kvarstå, men exakt hur är något oklart. Socialstyrelsen kommer att hantera anmälningarna och lägga stor vikt vid att identifiera riskindivider som gör upprepade fel och visar oaktsamhet och här kommer man att ha större möjligheter till sanktioner som tex. delegetimering. Den enskilde patienten kommer efter sin anmälan inte att vara en part i utredningen och kommer därför inte på samma sätt som nu att få en avstämning – detta torde kunna leda till att fler anmäler till polisen om förslaget går igenom.

Sömn mot smärta Smärtproblem diskuterades vid flera välbesökta symposier. Sömn är viktigt för att reducera smärta och optimal sömntid är 7 timmar. Proinflammatoriska cytokiner ökar vid sömnbrist och sänker smärttröskeln. Att göra en riktig smärtanalys är också av stor vikt för behandling men inte alltid lätt, vilket belystes av KarlÅke Jansson.

Hur använder vi ALF-medlen, frågade sig Karl Obrandt och hans panel. Flera parallella utredningar om den kliniska forskningen finns och sammantaget visar de på att den kliniska forsningen är utsatt för hårt tryck och minskande resurser. De prekliniska forskarna lägger beslag på allt större del av pengarna och

8 Ortopediskt Magasin 4/2009

Cecilia Rogmark diskuterade höftfrakturkirurgi.

”patientnyttan” i rent kliniska och välmotiverade projekt ifrågasätts. Det pratas mycket om

satsaning på klinisk forskning, men mycket talar för att det mesta går åt annat håll. Att för-

tegi i det pågående kriget. Han beskrev att av 30000 kvinnliga våldtäktsoffer hans sjukhus omhändertagit under de senaste tio åren hade 80 procent blivit våldtagna av väpnade styrkor som talade ett främmande språk, 15 procent av soldater som talade det egna språket och fem procent av civila förövare.

Dr Mukwege vill att vi alla känner till vad som händer och sprider informationen vidare för att kunna påverka situationen. Vi har alla olika kontaktnät och kan, som läkare, göra mer än vi tror. Dr Mukweges visade ett oerhört engagemang och kampvilja och han tackades med applåder som aldrig ville ta slut.

Dr Mukwege fick FN-priset för mänskliga rättigheter 2008 och fick i januari i år Olof Palme-priset. Jag pratade efter föreläsningen med Svein Haugstuedt som är barnkirurg emeritus och Mukweges värd under besöket här. Han var med och startade det sjukhuset i Kongo där Dr Mukweges nu arbetar och som pensionär åker han fortfarande regelbundet ned och arbetar.

Symposiet om nya influensan A/H1N1 låg i täten över mest besökta symposierna. I talarstolen – landets epidemiologiska och mikrobiologiska hjärntrust: Annika Linde och Anders Tegnell.

I korthet:

Richard Wallensten redde ut begreppen runt HSAN.

ter inom höftproteskirurgin. För och nackdelar med olika tekniker och system diskuterades.

Vad gäller ytersättning kan man konstatera att de patienter som är aktuella blir allt färre och att kvinnor knappast längre är aktuella p.g.a. risken för fraktur och pseudotumör. Även antalet minisnitt minskar men indikation kan finnas i utvalda fall. Per Aspenberg diskuterade möjligheten att få proteser att bli bättre förankrade men användning av bifosfonater.

Han har själv tillsammans med Maria Hilding visat detta övertygande gällande knäproteser och ifrågasatte varför vi inte använder denna möjlighet.

Varför använder vi inte bifosfonater, frågade sig Per Aspenberg.

Övrigt på Riksstämman

söka vända detta är en nyckelfråga för vår hårt pressade akademiska situation. Vad gäller preklinisk forskning kan man konstatera att det i genomsnitt tar 24 år från upptäckt tills en ny substans kan komma i klinisk praxis.

Vi bjöds också på ett symposium om nyhe-

Som medicinsk allätare är det min uppfattning att Riksstämman förmedlar massor av intressant information.

I en totalt fullsatt sal berättade dr Denis Mukwege, obstetriker i Kongo-Kinshasa, om hur våldtäkter ingår som en planerad stra-

• 150 000–380 000 svenskar personer har drabbats, och kurvan pekar fortfarande uppåt.

• 15 personer har dött av H1N1 i Sverige, varav endast 3 inte tillhörde riskgrupp.

• 20 procent av infekterade svenskar tros bli ”kliniskt sjuka”.

• 100 av 100 000 beräknas behöva sjukhusinläggning.

• 15 procent av inlagda patienter kommer troligen att behöva intensivvård.

Budskap som kommuniceras mellan raderna: • Högsta ort präglas av enighet, tydlighet och professionalism.

• Lägre ned i kedjan – godkänd kontroll på läget men viss förvirring Göteborg nästa!

Riksstämman 2009 var därmed över. Som jag tidigare nämnt tycker jag att det är väl värd tid att spendera några dagar på Riksstämman, inte minst för allt det intressanta som våra kollegor utanför ortopedin presenterar. Väl mött i Göteborg 2010!

Per Wretenberg

Vetenskaplig sekr SOF

Ortopediskt Magasin 4/2009 9

Behandling av kronisk osteomyelit i distala tibia

Bild 2.

TEMA

Infektioner

Ilizarov, callusdistraktion för behandling av kronisk osteomyelit i distala tibia utan mjukdelslambåtäckning?

En möjlighet vid avancerade infektioner efter frakturbehandling.

R

isken för en djup infektion för en fraktur opererad med osteosyntesmaterial är i Sverige idag i storleksordningen 0.6-1.5 %.1,2 Infektionsrisken efter extern fixation är lägre vilket anses bero på att fixationsmaterielet inte är beläget i frakturområdet. Blodförsörjningen till distala tibia är begränsad vilket medför risker för läkningsstörningar och infektioner. Incidensen av infektioner vid plattfixation i distala tibia varierar i olika studier men uppges i medeltal mellan ­5.2-14.6%.3 Vid val av intern fixation av distala tibia är det viktigt med patienturval, timing, kirurgisk 10 Ortopediskt Magasin 4/2009

Bild 1.

teknik och postoperativ mjukdelsbehandling. Även om man beaktar detta kan postoperativa infektioner tillstöta. Att endast behandla med antibiotika är oftast otillräckligt eftersom bak-

terierna har en tendens att bilda s.k. biofilm på osteosyntesmaterialet och därmed blir oåtkomliga för systemisk behandling.4 Detsamma gäller andra områden utan blodcirkulation som dött ben, sekvestrar och abscesser. Behandlingen skall därför i dessa fall alltid vara kirurgisk.

Det finns ett flertal sätt att lösa detta utifrån patient, infektionens svårighetsgrad benets viabilitet och rekonstruktionsmöjligheter. Vi vill här visa ett sätt att lösa en svår kronisk infektion i distala tibia.

Patienter insjuknar vanligtvis med ökad smärta, rodnad, svullnad samt eventuell sekretion

uppenbart att det föreligger infektion med nedsatt viabilitet av benvävnad i kombination med ett uttalat mjukdelsproblem.

Då det föreligger en infekterad deformitet krävs långa bilder där ledplanen ovan respektive nedom deformiteten inkluderas HKA bilder liksom benlängdsmätning före operation är värdefullt. Vid misstanke om sekvestrar bör datortomografi utföras.

Bild 3.

Glöm inte rökningen

Bild 4.

Bild 5.

Bild 6.

Rekapitulera anamnesen med tonvikt på allergier (framför allt mot antibiotika) och negativa immunologiska faktorer som diabetes, SLE och immunsuppression. Glöm inte rökning och hjälp vid behov patienten att få kontakt med någon som kan rökavvänjning.

Vi lägger även stor vikt på att värdera patienten psykosocialt inkluderande hjälpmedelsbehov. I status bör ankeltryck mätas och cirkulationsutredning övervägas. Bakteriell agens i tidigare odlingssvar inklusive resistensmönster penetreras varefter eventuell infektionskonsult involveras.

Se även över behovet av plastikkirurgi, adjuvanta behandlingar såsom undertrycksbehandling (vaccum assisted closure) och mekanisk fotpump (ICD).

Kirurgisk behandling

Bild 7.

Bild 9.

Bild 8.

ibland med fistulering. Ibland är det uppenbart såsom när osteosyntesmaterial är synligt i såret. Staphylococcus aureus är den avgjort vanligaste bakterien vid osteomyelit, både med och utan osteosyntesmaterial, detta oavsett om antibiotikaprofylax givits inför operation.

Koagulasnegativa stafylokocker (KNS) är näst vanligast 5 och dessa är patogena ffa i närvaro av osteosyntesmaterial.5 Den kliniska undersökningen kompletteras med kemi, mikrobiologi och radiologi.

Vid en svår infektion som bild 2 visar är det

Inför kirurgi sätter vi ut all antibiotika 5-7 dagar preoperativt för att få representativa vävnadsodlingar. Vi avlägsnar allt osteosyntesmaterial i samband med revision (Bild 3).

Allt dött ben skall bort, om tveksamhet föreligger skrapa eller borra för att se om benet blöder. Ta vävnadsodlingar och benbiopsier, minst sex stycken, för att kunna få representativa odlingar. Skapa dugliga ”dockningsbara” ändar, applicera kollagenplator med antibiotika (GentaFleece, Collatamp). Om det uppstår en hålighet där vätska kan ansamlas adderar vi undertrycksbehandling.

Vi fixerar extremiteten temporärt antingen med gips eller med extern fixation. Vi föredrar extern överbroande fixation i avvaktan på odlingar om frakturen är lednära alternativt en ringfixation över frakturområde om frakturen har god distans från leden. Om det föreligger misstanke om otillräcklig debridering utförs inom en vecka förnyad revision. Direkt postoperativt sätter vi in systemisk antibiotika efter tidigare odlingssvar med resistensbestämning.

Om odlingssvar inte är finns börjar vi direkt med isoxasolyl penicillin.

Peroral antibiotika När vi erhållit odlingssvar från peroperativa

vävnadsodlingar och lokal infektionskontroll råder övergår vi i möjligaste mån till peroral antibiotikabehandling vilken planeras pågå ca 3-6 månader.

När infektionskontroll etablerats 1-3 veckor senare, gör vi proximal tibiaosteotomi och fixerar den distala tibia med ringfixator i detta fall Taylor Spatial FrameTM (TSF). 6,7 (Bild 4) För att öka stabiliteten och förhindra spetsfotsutveckling vid fixeras även foten med sk fotplatta, Bild 5. Patienten får börja belasta och efter en vecka påbörjas bentransport.

Multimodal mottagning Patienten följs på en multimodal mottagning där ortoped, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, ortopedingengör, och ev infektionsläkare/plastikkirurg deltar. Under den databaserade bentransporten (callusdistraktionsfasen) behöver patienten ses varannan vecka med klinisk undersökning och röntgen där varje segment kontrolleras separat. Bild 6.

TSF, består av öppna eller slutna ringar av metallringar och sex vantskruvar (axlar/”struts”).

Denna princip används idag förutom i flygsimulatorer även inom industrin och utvecklas nu även för robotassisterad kirurgi för katarakt och vid kranskärlsoperationer. Detta kinematiska komplex ger möjlighet till korrektion i 6 plan.

Med hjälp av radiologisk undersökning och definition av ramens läge kan koordinaterna läggas i ett dataprogram som automatiskt beräknar hur deformiteten ska korrigeras. I detta fall rörde det sig om en förkortning (benförlust) på 11 cm efter resektion av en infekterad tibiafraktur. Ett schema för korrektion tas ut och patienten kan efter enkel information börja att själv skruva på de graderade sk vantskruvarna för korrektion. Patienten skruvar ca 1mm per dag i fyra månader för att fylla den defekt som infektionen gett upphov till. Bild 7.

Hastigheten kan behöva korrigeras om callusbildningen är långsam eller om patienten inte kan avhållas ifrån rökning.

Biologiska och biomekaniska svårigheter Den trifokala transporten av ben möjliggör även mjukdelsexpansion. I aktuellt fall återhämtade sig mjukdelarna utan mjukdelslambå.

Bild 8. När bentransporten är klar och konsolideringsfasen inträder följs patienten var 4-6 vecka med röntgen. Det föreligger både biologiska och biomekaniska svårigheter när dockning av det transporterade benet ska ske. Det uppstår ofta en fibrös icke benläkande vävnad mellan frakturändarna.

Vi fick i aktuellt fall stimulera läkningen på

Ortopediskt Magasin 4/2009 11

operation två gånger. Först injicerade vi trombocytconcentrat i frakturspalten med hjälp av röntgen genomlysning. Efter utebliven effekt utfördes klassisk bentransplantation från crista iliaca till dockningsstället med gott resultat.

Vid dockningen av ett lednära benfragment är det lätt att det uppstår felställningar. Vi utförde upprepade modifieringar av den ursprungliga ringfixatorn för att uppnå acceptabel korrektion. Bild 9.

För att få en bättre kartläggning av lednära rekonstruktioner har vi numera övergått till att följa patienter med lågdos CT. Efter 8 månader kunde instrumentariet avlägsnas och patienten fick under de 6 första veckorna en s.k. Softcast® som möjliggjorde full belastning.

Efter detta tilläts patienten belasta fritt utan yttre fixation.

Infektionsbehandling följdes med lokalstatus, CRP, LPK samt koncentrationsbestämningar av antibiotika. Eftersom patienten även fick Rifampicin följdes även blodstatus och leverprover enligt FASS. Komplikationer Patientrelaterade bekymmer av att instrumentet ger patienten smärta, mjukdelsproblem och risk för att förlora ledrörlighet. I det aktuella fallet uppnåddes god fotledsrörlighet men risken att utveckla rigid spetsfot är stor vid denna form av kirurgi. Om icke kirurgisk behandling är otillräcklig kan korrigerande fotledsartrodes vara aktuellt.

Detaljen i instrumentariet med multipla spända trådar och skruvar genom benet har sina nackdelar. Risk för skada på kärl och nerver och att trådarna förlorar sin spänning med sämre fixation och risk för mjukdelsproblem.

Vi använder hydroxiapatitbeklädda externfixeringsskruvar i största möjliga utsträckning för de sitter väl och orsakar därför mindre problem under behandlingen. Det krävs beredskap under hela fixationstiden för oplanerade upprepade operativa ingrep. De flesta kan lösas i samband på mottagningsbesök med lokalbedövning men förutom dessa genomfördes i aktuellt fall hela 5 oplanerade ingrepp på operation.

Våra erfarenheter I vår verksamhet har vi använt metoden vid två svåra distala tibiaostoemyliter där alternativa metoder varit svåra och eller vi/patienten ansett det mindre lämpligt. Inga nerv, kärlskador eller tromboser har observerats. Patienterna har intermittent haft svåra smärtor av nociceptiv karaktär.

Vi tror det beror på nociceptiv smärta från

12 Ortopediskt Magasin 4/2009

Ett gott sam­ arbete mellan infektions­ läkare och ortoped är nödvändigt

professionellt omhändertagande där det krävs ett intimt samarbete mellan patient, vårdare och arbetsplats.

Ett gott samarbete mellan infektionsläkare och ortoped inför och under behandlingen är essentiellt för att skapa ett så friktionsfritt vårdförlopp som möjligt. Patienterna har trots krävande behandling klarat att tillämpa tekniken med att själva delta i behandlingen så att korrektionerna blivit acceptabla.

Karl-Åke Jansson

Överläkare, Ortopedkliniken, Solna

Henrik Lundblad

Specialistläkare, Ortopedkliniken, Solna

Börje Åkerlund

Överläkare, Infektionskliniken Huddinge

Alla vid Karolinska Universitetssjukhuset

Referenser

benet i sb med korrektion eller förlängning.

Patienternas smärta har lindrats av uppehåll i korrektion under några dagar eller antinociceptiv analgetika.

Båda infektionerna har läkt ut och patienterna klarar nu att gå utan gånghjälpmedel men har en begränsad gångsträcka om ca 2-3 km.

Behandlingstiden har varat mer än ett år totalt innan läkning och återgång i arbete. Det finns uppbenbar risk att patienter som behandlas så lång tid idag förlorar sina arbeten och även sin sjukersättning. Vi strävar därför att både inför kirurgi och under behandling ha ett gott samarbete mellan arbetsgivare, försäkringskassa och eventuellt arbetsförmedlingen för att patienten ska ha så stora förutsättningar som möjligt att klara ett arbete.

Innan denna avancerade behandlingsmetod initieras på så avancerade infektioner anser vi att amputation är ett enklare behandlingsalternativ med mer förutsägbart resultat och ska övervägas.

Kommer metoden att stanna?

Vi ser callusdistraktionsmetoden som en tillgång vid selekterade fall av frakturer, deformiteter och i detta fall svår infektion efter fraktur.

Dessa tillstånd kräver multimodalt och multi-

Ellington JK et al. Intracellular Staphylococcus aureus a mechanism for the indolence of osteomyeliteis. J Bone Joint Surg 2003;85B:918-21 http://www.infektion.net/klinik/skelettled/Vardprogram_led_och_skelett_2008.pdf Vårdprogram för led- och skelettinfektioner revision 2008 Trauma Orthopaedic surgery essentials Eds. Court-Brown McQuenn, Tornetta, Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia, US, 2006, page 359, ISBN 0-7817-5096-2 Gristina AG, Costerton JW, Bakterier adherence to biomaterials and tissue. The significance of its role in clinical sepsis. J Bone Joint Surg Am 1985;67:264-73.

Mader J et al. Update on the diagnosis and management of osteomyelitis. Clin Podiatr Med Surg 1996;13:701-24 Ilizarov Ga, Deviatov AA [surgical lengheneing of the shin with simultaneous correction of deformities]. Ortop Tramatol Protez 1969;30:32-37 Taylor JC. Correction of general deformity with the Taylor Spatial Frame Fixator. Available from URC: http://www.jcharlestaylor. com/. Lat update 2007. Cited 20-6-2008.

Ortopediskt Magasin 4/2009 13

TEMA

Infektioner

Calcaneusosteit:

Rekonstruktiv kirurgi ett alternativ till amputation?

Postoperativ infektion efter calcaneusfraktur är ett hot som lamslagit många ortopedkirurger inför beslut om öppen kirurgi. I äldre läroböcker var calcaneusosteit i stort sett lika med amputation, ett ställningstagande som nu kan omprövas.

F

ör- och nackdelar med att operera calaneusfrakturer har debatterats.1 Att rekonstruera hälbenets anatomi är dock det enda som möjliggör normal gångförmåga.2,3 De flesta ortopedkirurger anser därför att kirurgi är en acceptabel behandlingsmetod i väl utvalda fall.

Vi anser att det vid frakturer i hälbenet, liksom i viktbärande leder, krävs anatomisk reposition, stabil fixation, atraumatisk kirurgisk teknik och tidig mjukdelstäckning.

Under de senaste åren har vad som är optimala kirurgiska metoder diskuterats. De flesta frakturer behandlas med ett lateralt operationssnitt och inre fixation med anatomiska plattor.4-7 Postoperativ infektion efter calcaneusfraktur är ett hot som lamslagit många ortopedkirurger inför beslut om öppen kirurgi då det i äldre läroböcker skrivits att calcaneusosteit var i stort sett lika med amputation. I de stora material som numera publicerats avseende djup infektion efter hälbensfrakturbehandling fann vi bara ett fall som amputerats i efterförloppet.

Det var en öppen komplex calcaneusfraktur hos en rökande drogmissbrukare. Även om amputationshotet idag verkar överdrivet rapporteras dock djupa infektioner förekomma postoperativt i en frekvens från 1.8 % upp till 21 %.8-11 Mjukdelarna runt hälbenet är begränsade och ska dels skydda implantat, dels möjliggöra frakturläkning. Hälbenet ska dessutom utsättas för hela kroppstyngden postoperativt.

Dessa kritiska faktorer kan ibland predisponera för bakterieangrepp och orsaka infektioner trots noggrant patienturval och optimal frakturbehandling.

Vi vill här ge ett exempel på hur man kan

14 Ortopediskt Magasin 4/2009

bulkiga. Fria fasciokutana lambåer fungerar väl för täckning av suprafasciella defekter, men inte för frakturtäckning. E A Koski et al11 redovisar i en artikel ett material omfattande 31 patienter, där 21 patienter behandlats med fria lambåer. Man konstaterar där att fri latissimus dorsilambå och anterolateral lårlambå (ALT) oftast är för bulkiga i hälregionen, medan gracilislambå fungerar väl. Suralis ö-lambå fungerar väl i fall där man inte har underliggande osteit eller djupa kaviteter som behöver fyllas ut.

Bild 1.

Patientfall

Bild 2.

behandla en svår calcaneusosteit med rekonstruktiv kirurgi.

Metoder Rekonstruktion av benvävnaden i calcaneus och omgivande mjukvävnad är komplex. Lokala lambåer är sällan tillgängliga i området på grund av skador vid initiala traumat eller den primära operationen. Fria muskellambåer är idealiska för behandling av infektion och benläkning, men de tenderar att vara för

Vi vill här presentera ett patientfall. En 53-årig man hade fått multipla skador vid en MColycka varav en var en calcaneusfraktur. Bild 1. Hans fot svullnade omedelbart och odlingar från blåssekret visade växt av Staphylococcus aureus känslig för isoxazolylpenicillin. Heracillin insattes tidigt i förloppet. När patientens blåsor läkt och huden var rynkbar, 17 dagar efter traumat opererades calcaneusfrakturen.

En lateral tillgång användes och en stor defekt i benet fylldes med spongiöst ben. Frakturen fixerades med en anatomisk platta. Bild 2.

Postoperativt gavs behandling med Heracillin under tre månader. Vid ett återbesök upptäcktes ett sår som mätte två cm i diameter och Vacuum Assisted Closure (VAC) insattes under tre veckor. Såret var då nästan slutet. Patienten hade inga lokala besvär och röntgen visade på fortskridande läkning.

När patienten en månad senare fick tilltagande svullnad misstänktes djup infektion. Denna åtgärdades med sårrevision, borttagande av platta och skruvar. Multipla vävnadsodlingar togs varpå en gentamicinplatta (Collatamp®)

applicerades lokalt. Samtliga vävnadsodlingar visade växt av Klebsiella och patienten fick Ciproxin® efter resistensbestämning. Han hade ringa lokala symtom men såret fortsatte att vätska trots sex må- Bild 3. naders antibiotikabehandling.

Datortomografi visade en oläkt fraktur med sekvestrering. Bild 3.

Radikal debridering utfördes vid tre tillfällen för att utskaffa icke viabel benvävnad ur calcaneus vilket resulterade i en 5 x 3 x 2 cm stor hålighet. Odlingar visade nu KNS och patienten insattes på intravenös Vancocinbehandling.

Tio månader efter initiala traumat opererades patienten med fri gracilislambå som kopplades till dorsalis pediskärlen och tunnelerades in i calcaneus innanmäte, se bild 4a-d. Lambån täcktes med ett fritt delhudstransplantat.

Lambån läkte in väl men bedömdes vara alltför bulkig varför den trimmades. Patienten behandlades med antibiotika Targocid intravenöst under sex veckor postoperativt för att läka ut osteomyeliten. Efter en månad fick patienten börja belasta foten i en ortopedisk sko.

Vid uppföljning efter arton månader är patienten väsentligen besvärsfri. Han kan gå mer än tre kilometer och tränar aktivt för att återfå sin tidigare kondition. En datortomografiunderökning verifierar frakturläkning (Bild 5) och resultatet av rekonstruktionen presenteras i bild 6.

Diskussion Det aktuella fallet illustrerar en postoperativ infektion som var svårbemästrad med enbart lokal sårvård och antibiotika. När den manifesta kroniska osteiten var ett faktum diskuterades amputation eller fortsatt extremitetsbevarande kirurgi. Att då ha tillgång till ett erfaret team bestående av ortoped och plastikkirurg är viktigt.

Vi har på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna efter aktuellt fall etablerat en gemensam mottagning som vi anser effektivisera omhändertagandet av denna patientkategori.

Kronisk calcaneusosteit är något som vi alla vill undvika. Kända preventiva åtgärder är god patientselektion. Patienten måste kunna ta instruktioner under det postoperativa förloppet så att mjukdelar och skelett kan få optimala läkningsmöjligheter.

I en nyligen publicerad artikel rapporteras en 5.6% infektionsincidens vid opererade calcaneusfrakturer.12 Man visade att infektionsfrekvensen är starkt korrelerad till kirurgens erfarenhet. En oerfaren kirurg hade 14.3% infektionsfrekvens i jämförelse med en erfaren kirurgs 2.8%. Rökning, hög ålder och diabetes

Bild 4.

har tidigare rapporterats vara negativa prediktorer.6 Resultatet av kirurgi på hälbenet har också rapporterats korrelera till opererande enheters volym av opererade calcaneusfrakturer.13 Infektionsincidensen ökade exponentiellt med minskad operationsfrekvens. Vid institutioner med mer än en opererad calcaneusfraktur i månaden var infektionsfrevensen 1.8% jämfört med 8.9% vid enheter som hade färre än ett sådant ingrepp per månad.

En fråga som då kan ställa sig är: Hur många sjukhus i Sverige kan uppnå denna volym?

Vi på Karolinska Universitetssjukhuset Solna opererade bara 1.2 calcaneusfrakturer per månad under 2007 och 2008 trots att vi är en av landets största mottagare av svårt skadade personer.

Det förefaller, i motsatts till vad som skrivs i gamla läroböcker, som om hälbenets väl vaskulariserade trabekulära ben är motståndskraftigt mot kronisk osteit efter komplicerade frakturer eller infekterade osteosynteser. Så om man som erfaren hälbensfrakturkirurg trots allt får en kronisk osteomyelit med hålighet kan vaskulariserade lambåer, som t.ex. gracilis muskel, ge en utfyllnad av kaviteten och snabb fraktur- och infektionsläkning med gott slutresultat.

Att förbättra benläkningen vid osteomyelit i frakturområden är ett eftersträvansvärt mål.

Det finns flera prekliniska14,15 och kliniska studier16 där Bone Morphogenetic Protein- 2 (BMP-2) har studerats i detta syfte. I de prekliniska studierna på kanin respektive råtta har man utvärderat BMP-2 och dess inverkan på läkningen av en infekterad femurfrakturmodell.

Bild 5.

Bild 6.

Båda studierna visar på snabbare benläkning, ökad benbildning och snabbare generell återhämtning vid tillsats av BMP-2. En retrospektiv klinisk studie av patienter med pyogen vertebral osteomyelit som genomgick främre fusion och fick BMP-2 visade utläkning av den kliniska infektionen, normaliserade lab-värden (CRP, LPK) och benfusion. Inga negativa sidoeffekter av BMP noterades och smärtan i operationsområdet minskade.

Det tycks således finnas möjligheter till för-

Ortopediskt Magasin 4/2009 15

bättrad benläkning även vid calcaneusosteomyelit med hjälp av BMP-2.

Ett nära samarbete mellan ortoped- och plastikkirurg effektiviserar omhändertagandet vid svåra mjukdelsproblem. Vi anser att risken för svåra infektioner inte ska vara en kontraindikation mot att behandla hälbensfrakturer operativt. Liksom vid skador i belastande leder kräver calcaneusfraktur ofta kirurgisk behandling för att åstadkomma anatomisk reposition, stabil fixation och tidig mobilisering. De senaste studierna talar för att hälbensfrakturer ska opereras av erfarna kirurger vid enheter med tillräcklig volym. Om man trots detta får en djup calcaneusosteit med hålighet är vaskulariserade lambåer, t.ex. med m. gracilis, ett gott behandlingsalternativ.

Karl-Åke Jansson

Överläkare, Ortopediska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Ann-Charlott Docherty Skogh

Bitr. överläkare, Kliniken för rekonstruktiv plastikkirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Referenser Sangeorzan BJ, Benirschke SK, Sanders R, et al.

The literature on calcaneal fractures is highly controversial. Foot Ankle Int. 2001;22:844– 845.

Catani F, Benedetti MG, Simoncini L, et al.

Analysis of function after intra-articular fracture of the os calcis. Foot Ankle Int. 1999;20:417–421.

Mulcahy DM, McCormack DM, Stephens MM. Intra-articular calcaneal fractures: effect of open reduction and internal fixation on the contact characteristics of the subtalar joint.

Foot Ankle Int. 1998;19:842–848.

Palmer, I: The mechanism and treatment of fractures of the calcaneus. J. Bone Joint Surg.

30-A:2–8, 1948 Zwipp H, Tscherne H, Thermann H, Weber T. Osteosynthesis of displaced intraarticular fractures of the calcaneus. Results in 123 cases.

Clin Orthop 1993;290:76–86.

Buckley R, Tough S, McCormack R, et al. Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: A prospective, randomized, controlled multicenter trial. J Bone Joint Surg (Am) 2002;84A:1733–44.

Sanders R. Displaced intra-articular fractures of the calcaneum. J Bone Joint Surg (Am) 2000;82A:225–50.

Folk JW, Starr AJ, Early JS. Early wound complications of operative treatment of calcaneus fractures: analysis of 190 fractures. J Orthop Trauma 1999; 5: 369–372.

Benirschke SK, Kramer PA. Wound healing complications in closed and open calcaneal fractures. J Orthop Trauma 2004;18:1–6.

Koski A, Kuokkanen E, Tukianen E. Postopera-

tive wound complications after internal fixation of closed calcaneal fractures: A retrospective analysis of 126 consecutive patients with 148 fractures. Scand J Surg 2005;94:243–5.

Koski EA, Kuokkanen HO, Koskinen SK, Tukiainen EJ. Reconstruction of soft tissue after complicated calcaneal fractures Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2004; 38:284-287.

Court-Brown CM, Schmidt M, Schutte BG. Factors affecting infection after calcaneal fracture fixation. Injury. 2009 Jun 12. [Epub ahead of print] Poeze M, Verbruggen JP, Brink PR. The relationship between the outcome of operatively treated calcaneal fractures and institutional fracture load. A systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Am. 2008 May;90(5):1013-21.

Southwood LL, Frisbie DD, Kawcak CE, Ghivizzani SC, Evans CH, McIlwraith CW. Evaluation of AD-BMP-2 for enhancing fracture healing in an infected defect fracture rabbit model. J Orthop Res. 2004; 22(1):66-72.

Brick KE, Chen X, Lohr J, Schmidt AH, Kidder LS, Lew WD. rh BMP-2 modulation of gene expression in infected segmental bone defects.

Clin Orthop Relat Res. 2008 Nov 19.[Epub ahead of print] Allen RT, Lee YP, Stimson E, Garfin SR. Bone morphogenetic protein-2 (BMP-2) in the treatment of pyogenic vertebral osteomyelitis.

Spine 2007; 15; 32(26):2996-3006.

OrtOser

NYHet tillgänglig från januari 2010 sacroLoc® – tredelad verkan.

Effektfullt samspel mellan stabilisering, avlastning och friktionsmassage.

16 Ortopediskt Magasin 4/2009

Motion is Life: www.bauerfeind.se

55th NOF Congress

2nd announcement

Aarhus - Denmark 5-7 May, 2010 Introduction The Organising Committee would like to invite you to the 55th congress of the Nordic Orthopaedic Federation in 2010.

Location The congress takes place on 5-7 May, 2010, at the Concert Hall in Aarhus, Denmark

Important Dates Deadline for submitting abstracts: 4 January 2010 Deadline for reduced participant registration fee: 1 March 2010 (open now on www.nof2010.dk)

Registration Fees Registration fee before 1 March 2010: Senior participants: 2,800 DDK, young participants (35 years and younger): 1,500 DKK

Main Topics • Evidence based medicine in orthopaedics • Regeneration of bone and cartilage • Education and training of young doctors • Total joint replacements • Joint preserving procedures (non-arthroplastic surgery) • Osteoporosis in orthopaedics • Osteoarthrosis • Traumatology • Pediatrics • Competition: Poster and best paper awards

President Kjeld Søballe, professor kjeld@soballe.com A Ro S

Scientific Committee Søren Overgaard, professor soeren.overgaard@ouh.regionsyddanmark.dk

Treasurer

a ll A Ha

rhus

KongresKompagniet Nordhavnsgade 1 DK-8000 Århus C, Denmark Telephone: +45 8629 6960 Fax: +45 8629 6980 nof@kongreskompagniet.dk

ert

Congress Organiser

Con c

Th

Michael Ulrich-Vinther, associate professor michael@hoftekirurgi.com

ld eO

Tow

n

www.nof2010.dk

Ortopediskt Magasin 4/2009 17

TEMA

Infektioner

Registrera postoperativa sårinfektioner!

När jag frågar kollegor nationellt och internationellt hur det är med postoperativa sårinfektioner, är det vanligaste svaret: ”Infektioner – det har vi nästan inga alls. Det är inget problem hos oss”. Att det inte är sant vet alla som kollat. Vad de egentligen säger är, att de inte vet, inte har någon Fig1.koll på infektionsläget.

I

nfektioner uppträder efter alla typer av rena ingrepp, trots våra preventiva åtgärder. Hur är då läget, vad vet vi om incidensen och vad kan vi göra?

Vi skiljer mellan ytliga och djupa infektioner. Naturligtvis är de djupa infektionerna de allvarliga. De är också relativt lätta att spåra retroaktivt eftersom de i allmänhet föranleder sjukhusvård för re-operation eller intensiv antibiotikabehandling. Frekvensen av dessa är relativt väl dokumenterad i publikationer och register, främst vad gäller ledproteskirurgin. Även inom ryggkirurgin är djupa infektioner i flera publikationer väl dokumenterade med en rapporterad frekvens mellan 0,5% och 2% (1,2).

De ytliga sårinfektionerna är i allmänhet lätt behandlade men kräver antibiotikabehandling och oftast upprepad omläggning av såret och är för patienten ett störningsmoment i den postoperativa rehabiliteringen och en tydlig riskfaktor för utveckling av djup infektion. Frekvensen av ytliga infektioner varierar avsevärt i olika rapporter, från 0,7% till 12% (1). Förutom riskerna och lidandet för den enskilda patienten innebär antibiotikabehandlingen också en påtaglig riskfaktor i den generella antibiotikapåverkan av bakteriefloran och risk för resistensutveckling. Vi vet inte var den nationella incidencen för postoperativa sårinfektioner i Sverige ligger. En rimlig skattning är 5%, vilket innebär att c:a 4000 ortopediska slutenvårdspatienter behöver antibiotikabehandling, och tillhörande såromläggningar årligen. Förutom att det ökar risken för djup infektion, innebär det obehag för patienten och en onödig kostnad.

Dålig dokumentation Trots långvarigt arbete med att dokumentera

18 Ortopediskt Magasin 4/2009

Sårinfektion

Procent 7 6

6,1

5,6 4,9

5 4

Ytlig

2

n=206 FU=96%

n=286 FU=86%

1 0

Djup

2,6

3

0 2007

n=281 FU=89%

n=348 FU=87%

0,3

0,3

2008-I

2008-II

0 2009-I

Fig 1. Sårinfektionsfrekvens halvårsvis på Spine Center Göteborg.

förekomsten av postoperativ sårinfektion är kunskapen om incidensen i Sverige mycket dålig. Enstaka kliniker har gjort pionjärarbeten (3), men det finns ingen obligatorisk rapportering till Socialstyrelsen av dessa komplikationer och det förefaller vara mycket sällsynt att enskilda kliniker har en regelbunden och rutinmässig kontroll och rapportering av postoperativa sårinfektioner. I sammanställningar som gjorts av Socialstyrelsen (4) finns inga pålitliga siffror över huvud taget om situationen i Sverige. När SKL (www.skl.se/VRISS) 2004 lanserade sin VRISS-kampanj för att minska antalet vårdrelaterade infektioner med 50% fanns inte heller någon registrering av postoperativa sårinfektioner att utgå ifrån.

Ett första steg för att få kontroll över incidensen och att minska förekomsten är att registrera.

Definitioner För att registrera rätt (samma sak) måste vi använda samma definitioner. En allmänt accepterad definition av ytlig sårinfektion är:

engagemang av hud och underhud medan definition av djup infektion är: engagemang av subfasciella strukturer (muskulatur, skelett mm).

När det gäller definitionen av infektionen som sådan saknas däremot en entydig och allmänt accepterad definition (5,6). Krävs positiv odling? Ska pus förekomma? Ska såret vätska eller bara vara rodnat? De skillnader som finns i den rapportering som publicerats, kan troligen delvis förklaras av olika definitioner. Positiv sårodling framförs oftast som krav för att uppfylla definitionen sårinfektion. I praktiken är det långt ifrån alltid som odlingar tas, och en negativ odling innebär inte automatiskt att infektion kan uteslutas.

I det infektionsförebyggande arbetet på min egen klinik, har vi därför valt att tillämpa en mycket pragmatisk definition. Om såret har föranlett kontakt med vårdinstitution pga störd läkning och antibiotika har givits pga misstanke om, eller uppenbar, infektion (oavsett odling och odlingssvar) betraktas det som sårinfektion. Denna definition innebär möjligen en överdiagnostik men å andra sidan mis-

Fig 2. Partikelmätningen visas on-line på datorskärm på op.salen. Röda kurvan visar medelvärden /5 min, med 5 min. fördröjning. Röda pilar markerar op.start och op.slut.

sas inga infektioner som kan kräva behandling.

Enkäter nödvändiga Ett annat problem med registrering av infektioner är att de så gott som alltid debuterar efter vårdtiden, eftersom vårdtiderna idag är korta vid majoriteten av ryggkirurgiska ingrepp. Det typiska är att de debuterar mellan en och två veckor efter utskrivningen och eftersom patienter ofta är långväga uppsöker de sjukvårdsinstitution på hemorten för behandling och när de väl kommer på återbesök är infektionen färdigbehandlad och kanske inte ens rapporterats till behandlande klinik.

För att få pålitliga siffror använder vi brevenkät som skickas till alla patienter efter 30 dagar med frankerat svarskuvert. Svarsfrekvensen i vår halvårsvisa sammanställning varierar mellan 96 och 86%. Fig 1 visar frekvensen ytlig och djup sårinfektion halvårsvis till och med första halvåret 2009. Närmare hälften av infektionerna får vi reda på via enkäten i efterhand, utan att patienten kontaktat oss för de sårproblem, som är överståndna vid återbesöket.

Riskfaktorer De riskfaktorer för sårinfektion vi behöver ta ställning till kan indelas i fyra huvudgrupper: 1. Patienten 2. Den kirurgiska utrustningen

3. Operationssalsmiljön 4. Kirurgisk teknik Bland patientfaktorerna är följande belagda i olika studier: hög ålder, obesitas, diabetes, rökning, dåligt nutritionsstatus (7).

Hudens bakteriekolonisation är förstås en viktig riskfaktor. Vi tillämpar regeln med tre dubbelduschar med Hibiscrub. Risken finns att ryggområdet inte blir tillräckligt väl tvättat eftersom det är det svåraste området på kroppen att komma åt.

Instrumenten bör vi kunna utgå ifrån är sterila, de kontrolleras noggrant vid autoklaveringen.

I operationssalsmiljön är det de luftburna partiklarna som är infektionsrisken. Kroppen avger 104 hudpartiklar/min när man rör sig och av dessa bedöms 10% vara bakteriebärande (8). Bakteriebärande partiklar är större än 0,5 my, kallas CFU (colony forming units) och mäts med agarplattor i närheten av operationsområdet. Den största mängden hudpartiklar kommer från huvud och överkropp (9).

Allmänt accepterat krav idag på luftkvaliteten vid ren kirurgi är max 10 CFU/kubikmeter luft (10-12). Antalet partiklar och hur mycket de virvlar runt, påverkas av antalet personer på operationssalen, hur mycket man rör sig och hur man rör sig, vilken operationsklädsel man använder och den typ av ventilation som finns på salen. En typisk aktivitet är dörröppningar.

En dörröppning innebär inte någon påtaglig uppvirvling av bakteriebärande partiklar från golvet, däremot sätter det hela luften i rörelse i

rummet och sprider de partiklar som kontinuerligt avges från personalen i operationssalen.

Den fjärde riskfaktorn är den kirurgiska tekniken där flera publikationer har visat samband mellan stor blodförlust, blodtransfusion, lång operationstid, stora friläggningar och användning av implantat, som alla innebär ökad risk för sårinfektion (2).

Infektionsbekämpning i praktiken Den ytliga sårinfektionsfrekvensen vi hade under 2007 och 2008 (4,9 – 6,1%) ville vi försöka reducera. Vi införde en ny metod för partikelmätning i direkt anslutning till operationssåret (fig 2 och 3). Vi gjorde CFU-mätning och fann på en av våra salar ganska höga tal. Vi bytte till tätare klädsel, inkl. huvor med axeldok (Fig 4), för all personal på operationssalen (inkl anestesi), skärpte kravet på ”låsta dörrar” och ägnade uppmärksamhet åt vår kirurgiska teknik. Eftersom vi inte kunde använda sk LAFtak (laminärt, vertikalt luftflöde) installerades fläktar med horisontellt sterilt luftflöde (ToulMeditech), dels över op.området, dels över instrumentbordet. Vi har samtidigt ägnat mer uppmärksamhet åt att informera patienterna om vikten av preoperativ hudtvätt.

Våra ansträngningar ser ut att bära frukt med den sårinfektionsfrekvens vi kunna registrera under första halvåret 2009.

Vi genomför nu också ett forskningsprojekt där kontinuerlig partikelmätning jämförs med CFU-mätning för att på sikt kunna använda

Ortopediskt Magasin 4/2009 19

Fig 3. Kontinuerlig partikelmätning via sugslang intill såret (vit pil). Fig 4 (infälld). Standardklädsel för all personal på op.sal, inkl. anestesisköterskor och -läkare.

partikelmätning som kontinuerlig kontroll av den bakteriella standarden på våra operationssalar.

SKL:s målsättning att reducera postoperativa infektioner med 50% är fullt rimlig. Den

förutsätter noggrann och kontinuerlig registrering, samt tillämpning av väl dokumenterade och kända behandlingsprinciper och arbetsmetoder (13). Som förslag vill jag föreslå följande mål för elektiv ortopedisk kirurgi: yt-

lig sårinfektion <2%, djup infektion <0,1%.

Olle Hägg

Överläkare, Spine Center, Göteborg, Västra Frölunda

Oxycodone ratiopharm istället för OxyContin® ger en besparing på 28-50%1 Oxycodone ratiopharm är ett generiskt alternativ till OxyContin®. Den godkända indikationen är svår smärta där endast opioider ger tillräcklig analgetisk effekt. Eftersom Oxycodone ratiopharm inte är automatiskt utbytbar måste du som förskrivande läkare ange ”Oxycodone ratiopharm” på receptet.

Oxycodone ratiopharm (Oxikodon) depottablett 10 mg, 20 mg, 40 mg och 80 mg. Receptbelagt läkemedel. Indikation: svår smärta där endast opioider ger tillräcklig analgetisk effekt. Narkotiskt analgetikum, NO2A AO5.

Beroendeframkallande läkemedel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel.

Andningsdepression är den mest väsentliga risken med opioider. Oxycodone ratiopharm får ej tas tillsammans med alkoholhaltiga drycker. Datum för översyn av 20 Ortopediskt Magasin 4/2009 Se www.fass.se för fullständig förskrivningsinformation inkl. pris. produktresumé 2009-10-22. Ingår i förmånssystemet.

1)

AUP dec -09, prisjämförelse med OxyContin

www.ratiopharm.se

Varför skall jag välja Fragmin för att behandla och förebygga venös tromboembolism, VTE? Indikationsområden* 1. BEHANDLING AV DVT OCH LE 2. CANCER 3. KIRURGI OCH ORTOPEDI 4. IMMOBILISERADE PATIENTER 5. INSTABIL KRANSKÄRLSSJUKDOM 6. HEMODIALyS OCH HEMOfILTRATION

fragmin – drygt 20 år av erfarenhet, säkerhet och effekt fragmin – en välbeprövad trygghet

Pfizer AB 191 90 Sollentuna Tel 08-550 520 00 www.pfizer.se

* Fragmin® (dalteparinnatrium). Rx. Ingår i läkemedelsförmånen. Godkända indikationer: 1. Behandling av akut djup ventrombos och lungemboli när trombolytisk behandling eller kirurgi inte är aktuell. 2. Cancerpatienter: Behandling och sekundär-prevention av djup ventrombos och lungemboli. 3. Trombosprofylax vid kirurgi. 4. Profylax till patienter med kraftigt ökad risk för venös tromboembolism och som är tillfälligt immobiliserade p.g.a. akut sjukdomstillstånd som t.ex. hjärtinsufficiens, andningsinsufficiens, allvarlig infektion. 5. Instabil kranskärlssjukdom (instabil angina och icke Q-vågsinfarkt). 6. Trombosprofylax-antikoagulation vid extrakorporeal cirkulation under hemodialys och hemofiltration.

Kontraindikationer: Överkänslighet för Fragmin eller andra lågmolekylära hepariner och/eller heparin t.ex. tidigare konstaterad eller misstänkt immunologiskt medierad heparininducerad trombocytopeni (typ II). Akut gastroduodenalt ulcus och hjärnblödning eller annan aktiv blödning. Svår koagulationsrubbning. Septisk endokardit. Skador och operationer i centrala nervsystemet, öga och öra. Punktion av spinalkanalen och samtidig behandling med höga doser Fragmin (såsom vid behandling av akut djup venös trombos, lungemboli och instabil kranskärlssjukdom). Styrkor: 2500 IE/ml, 10000 IE/ml, 25000 IE/ml. Förpackningar och priser: se fass.se. För gällande priser på sjukhusartiklar på rekvisition, Ortopediskt Magasin 4/2009 21 se regionala upphandlingsavtal. Datum för senaste översyn av produktresumén 2008-09-24. För mer information se www.fass.se 1095-Pfizer-02-2009-8835

Resistenta bakterier – en nygammal utmaning för medicinen

Per-Erik Åbom i talarstolen.

TEMA

Infektioner

När Alexander Fleming i slutet av augusti 1928 på St. Marys Hospital i London genomförde sina berömda försök med den gula stafylokocken, Staphylococcus aureus, innebar detta inledningen på den antibiotikaera som vi nu levt med - och kanske får uppleva slutet av.

D

e gula stafylokockerna var vid den tiden helt känsliga för penicillin, den substans som det saboterande möglet producerade. Mögelsvampen var Penicillium notatum, en av två Penicillium-arter – bland 600! – som man kan få penicillin från. En verklig högoddsare i mikrobiologins värld med andra ord. Och när han såg resultatet av det misslyckade försöket sägs Fleming ha konstaterat ”that’s funny” – han hade lyckligtvis vetenskapsmannens sinne för överraskningar och udda fynd. Risken hade ju i annat fall varit uppenbar att vi inte skulle ha fått något penicillin, i varje fall inte då.

Nu var de här resultaten på sätt och vis inte av något större intresse för Fleming, han hade

22 Ortopediskt Magasin 4/2009

andra inriktningar på sin stafylokockforskning, men lyckligtvis dokumenterade han sina resultat ordentligt. När så andra världskrigets alla sårinfektioner ökade kraven på effektiv infektionsbehandling ”återupptäcktes” Flemings rön, och en intensiv forskningsinsats blev följden.

Sällsynt motiverat Nobelpris Den bedrevs både i Storbritannien och i USA, och den hör till de mer fascinerande kapitlen i medicinhistorien. Ingen har ju haft någon anledning att tvivla på vilka välsignelser för mänskligheten de medförde – och sällan har väl ett Nobelpris varit så välmotiverat, som när

Fleming och några av hans senare medarbetare fick priset 1952.

Litteraturen är ur medicinhistorisk synvinkel enormt omfattande. En av de mest läsvärda böckerna kom 2004, Kevin Browns ”Penicillin Man. Alexander Fleming and the Antibiotic Revolution”, och den kan varmt rekommenderas. Tyvärr finns den inte i översättning, men den är skriven på lättläst engelska.

När började antibiotikahistorien egentligen?

Strängt taget har människor kunnat behandla somliga infektionssjukdomar i tusentals år.

Profeten Jesaja botade en stafylokockböld som

Noggrann handtvätt är vårdens vikti

gaste verktyg. Men den ska förstås

gjort kung Hiskia döende i den sepsis som följde infektionen; hans bot bestod av en fikonkaka, Jes. kapitel 38.

I den gamla kinesiska läkekonsten har man i minst tusen år använt Artemisiaarter för att bota feber – dvs. i praktiken malaria.

Kininet kom på 1600-talet, den undergörande barken från kinaträdet som också blev läkemedlet mot febrar, som väldigt ofta berodde just på malaria. Historien om kininet är på sitt sätt också medicinhistorisk dramatik av yppersta klass. Både den kinesiska medicinen

vara flytande...

– som ibland kallas qing-hao-su, och kininet är i allra högsta grad aktuella malariamedel än idag.

Och kvicksilvret kunde ju ha någon effekt på syfilisen även om riskerna för patienten var stora.

Men visst är det med Fleming och Gerhard Domagk som den moderna antibiotikaeran börjar – och då kom strängt taget Domagk först med sitt Prontosil, ”modersubstansen” till sulfan, som var i bruk redan under 1930talet, penicillinet kom inte till användning för-

rän under och mer allmänt först efter andra världskriget.

En bakteries utvecklingshistoria under 1900-talet När Fleming gjorde sitt försök var alltså dessa gula stafylokocker känsliga för penicillin och man funderade knappast i termer som resistensutveckling vid den tiden. Nog kunde man ganska snart inse att inte detta medel – eller sulfan – ”bet på” alla bakterier, så resistenta

Ortopediskt Magasin 4/2009 23

bakterier fanns uppenbarligen, men det man då upptäckte var en typ av bakterieresistens, den som är ”inbyggd” i bakterien. Vi vet t.ex. att aminoglykosider, som mest används vid sepsis och andra livshotande infektioner, inte har någon effekt på streptokocker – helt enkelt för att streptokockens vägg förhindrar antibiotikumet att ta sig in i bakterien och utöva sin effekt.

Chockerande upptäckt Så utgångspunkten var god, framtiden – när penicillinet kom i allmänt bruk – syntes ljus, och därför blev chocken desto större när man kring 1950 förstod att detta undermedel i vissa sammanhang inte längre fungerade, bakterier – stafylokocker! – hade blivit resistenta.

Resistensen mot penicillin hade uppstått sedan den gula stafylokocken började producera enzymer som bröt ned penicillinmolekylen.

De kallas i grupp för betalaktamaser och de spräcker betalaktamringen i penicillinet. I detta fall är det fråga om enzymet penicillinas är som produceras av många stafylokocker, inte bara den gula utan också de som förr kallades den vita stafylokocken, Staphylococcus albus, som idag brukar benämnas koagulasnegativa stafylokocker.

Med tanke på den ovärderliga nyttan man hade av penicillinet är det förståeligt att man redan då försökte lösa detta nya problem, och lösningen blev det vi kallar penicillinasstabila penicilliner, alltså sådana som kan motstå penicillinasets effekt. En av de allra första av dessa hette meticillin – en substans som dock aldrig använts i kliniskt bruk. De preparat vi haft och har har haft namn som oxacillin, flukloxacillin och dikloxacillin.

Ny chock när de gula stafylokockerna kom Redan då – några få år efter penicillinets debut – fick man alltså börja finna alternativ till Flemings gamla penicillin för att inte förlora möjligheten att behandla de infektioner som stafylokockerna orsakade.

Det är c:a 60 år sedan detta inträffade – för drygt 40 år sedan kom nästa kalldusch, då man hittade gula stafylokocker som var resistenta också mot de nya stafylokockpenicillinerna.

Då ansågs nog detta med meticillinresistenta Staphylococcus aureus mer som en kuriositet än som en reell risk. Idag är ju MRSA av allra högsta betydelse.

1950- och 1960-talen var på sätt och viss en verklig guldålder för antibiotika. Nya antibiotika framställdes i en som det syntes aldrig sinande ström, och vi fick efterhand en oanad

24 Ortopediskt Magasin 4/2009

arsenal till vårt förfogande. Bland de nya medlen fanns också sådana med effekt på stafylokocker; fusidinsyra, vancomycin och så småningom de olika cefalosporinerna för att bara nämna några.

Det fanns alltså flera alternativ att behandla stafylokockinfektioner med och här finns bakgrunden till att begreppet MRSA inte bara handlar om resistens mot meticillin och liknande preparat – det kan också vara fråga om en multiresistens, resistens mot alternativa preparat, och då blir situationen betydligt mer problematisk.

Det är inte ovanligt att de enda preparaten som står till buds numera enbart är vancomycin och linezolid. Behandlingen blir då besvärligare och mer riskabel för den enskilde patienten – och väldigt mycket dyrare för sjukvården.

Så har alltså stafylokockerna på de nu gångna 80 åren förändrats så att vanligt penicillin inte fungerar och att vi ibland måste ta till de yttersta reservalternativen. Talet om en postantibiotisk era ter sig därmed inte längre som alldeles osannolikt.

Men det är ju inte nog med detta …

Resistenta bakterier är tyvärr inte bara stafylokocker – tvärtom börjar andra sorters bakterier med omfattande resistens mot antibiotika bli allt vanligare.

Utvecklingen har gått med en rasande fart och förklaringarna kan vara många, men ett utbrett, i många fall ogenomtänkt, antibiotikabruk är utan tvivel en av de viktigaste faktorerna.

Det är nog inte en tillfällighet att problemen för oss i Sverige fortfarande är mindre än på kontinenten; vi har trots allt haft en striktare inställning till hur vi använder antibiotika.

Tyvärr kommer detta inte att räcka i längden, den internationella utvecklingen kommer ifatt oss också, men fortfarande har vi en viss respit och kan fördröja det som ändå ter sig som oundvikligt.

Tarmens bakterier det stora problemet De stora problemen idag är inte längre MRSA – det handlar om den stora grupp av bakterier som finns i tarmen och som till övervägande del är gramnegativa stavar i familjen Enterobacteriaceae. Den allra vanligaste medlemmen i den familjen är Escherichia coli, som också är den vanligaste orsaken till urinvägsinfektioner.

De många olika sorters tarmbakterier som vi härbärgerar och som år en förutsättning för

att vi ska må bra, påverkas alltid av antibiotikabehandling, och det är därför inte ovanligt att tarmflorans jämvikt störs av en sådan behandling. Resultatet brukar för den enskilde lättast noteras i form av diarré, som dock i de flesta fall ger med sig när antibiotikakuren har avslutats.

I ogynnsamma fall kan dock utslagningen av de mest känsliga tarmbakterierna leda till att mer motståndskraftiga – resistenta! – bakterier kommer att dominera tarmfloran i fortsättningen och detta kan i sin tur leda till att t.ex. en urinvägsinfektion orsakas av en bakterie som är svårare att behandla. Resistensutvecklingen har i detta fall medfört att man får också ett behandlingsproblem.

Genetisk överföring av resistens Tarmbakteriernas resistens kan utvecklas på olika, yttre påverkan i tarmmiljön eller genom att resistensen överförs genetiskt t.o.m. mellan olika bakteriearter. Bilden är ofta mycket komplex och svåröverskådlig.

Följden är att man kan finna bakterier med komplicerade resistensmönster, och ett alldeles särskilt problem för vår tid är den grupp av tarmbakterier som brukar förkortas esbl – expanded spectrum beta-lactamases, alltså bakterier som har ett utvidgat spektrum av olika betalaktamaser som de kan producera och därmed göra antibiotikabehandling krånglig.

Dessa bakterier har betydelse för den enskilde, ”min infektion kan vara svårare att behandla” och de har också en stor vårdhygienisk betydelse eftersom de kan spridas inom vården och orsaka utbrott med resistenta bakterier.

Bättre vårdhygien kan skjuta tröskeln framåt De aktuella problemen i svensk sjukvård idag handlar därför om olika sorters resistenta bakterier, de har ett samband med antibiotikaanvändningen och de har fäst uppmärksamheten på att den basala, grundläggande vårdhygienen spelar en allt större roll, nu när antibiotika alltför ofta förlorar sin effekt.

Vi är inte inne i den postantibiotiska eran ännu, vi står på tröskeln till den, men med kloka åtgärder – försiktighet i antibiotikaanvändningen och allt strängare vårdhygienrutiner t.ex. – kan vi skjuta tröskelöverskridandet framför oss.

Strängt taget finns det inte något alternativ…

Per-Erik Åbom

Smittskydsläkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

Xarelto (rivaroxaban) – den första perorala direkta faktor Xa-hämmaren ®

Äntligen en trombosprofylaxtablett Xarelto är effektivare än enoxaparin och minskar signifikant risken för venös tromboembolism (VTE) efter total knä- eller höftledsplastik.1,2 Xarelto har lika god säkerhetsprofil som enoxaparin avseende blödning.1,2 Xarelto – en tablett en gång om dagen ges postoperativt, i två veckor efter total knäledsplastik och i fem veckor efter total höftledsplastik.

www.thrombosisadviser.com

10-08-0693 SE

Referenser: 1) Eriksson BI, et al. N Engl J Med 2008;358:2765-75. 2) Lassen MR, et al. N Engl J Med 2008;358:2776-86.

Xarelto (rivaroxaban) är ett antikoagulantia ℞, Ff, (B01 AX06). Indikationer: Förebyggande av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som genomgår kirurgisk elektiv höft- eller knäledsplastik.

Sortiment: 10 mg filmdragerade tabletter i kartong med 10, 30 och 100 tabletter. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Kliniskt signifikant aktiv blödning. Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Hos flera undergrupper av patienter föreligger en ökad Ortopediskt Magasin 4/2009 blödningsrisk. Dessa patienter ska övervakas noga för tecken på blödningskomplikationer efter att behandlingen inletts. För fullständig information om varningar och försiktighet var god25 se www.fass.se. För ytterligare information och prisuppgift var god se www.fass.se. Datum för senaste översynen av produktresumén april 2009. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00.

TEMA

Infektioner

Teckning: Åke Karlbom.

Infektionsspecialisten Bo Söderquist:

Bättre läkarsamarbete hindrar infektionerna Ledproteskirurgin är ett av 1900-talets stora medicinska landvinningar som resulterat i förbättrad livskvalitet hos ett stort antal människor. Ett problem har dock varit komplikationer främst i form av postoperativa infektioner.

I

nfektionsfrekvensen efter ledprotesoperation har dock successivt sjunkit under de decennier som gått alltsedan tekniken introducerades. Infektionsfrekvensen är numera ca 0,5% för höftplastiker och ca 1% för knäplastiker. Trots detta är totalantalet protesinfektioner icke obetydligt då proteskirurgin är omfattande inom modern sjukvård, i Sverige utförs ca 19 000 höft- resp.

10 000 knäplastiker per år. För den enskilde

26 Ortopediskt Magasin 4/2009

patienten medför infektion ofta ett långvarigt lidande och risk för betydande handikapp.

Patogenesen för dessa ledprotesinfektioner är mycket omsorgsfullt studerad men fortfarande ej helt klarlagd. Ett komplext samspel föreligger mellan mikroorganismer och den mänskliga värden. Stafylokocker, som är den vanligaste etiologin vid implantatinfektioner, övergår från att vara kommensal och saprofyt till att bli invaderande patogen och parasit.

I samband med infektioner på ytor där bakterier adhererar anses förmågan att producerar biofilm central. När bakterier bäddar in sig i biofilm undkommer de kroppens immunförsvar och effekten av antibiotika reduceras.

Detta är sannolikt bakgrunden till de utomordentligt dåliga resultat (0 - 34% success) som tidigare presenterades när man försökte bota ledprotesinfektioner utan kirurgi med debridering/revision och med långtidsbehandling

ledsplastikoperationer med minst 50% och namnet är en travestering på SKL:s nationella satsning VRISS. Arbetet bedrivs tvärprofessionellt och utgår från intresseföreningarna Svensk Ortopedisk Förening, Svenska Infektionsläkarföreningen, Ortopedisjuksköterskor i Sverige, OK-sektionen/Legitimerade sjukgymnasters riksförbund samt Riksföreningen för operationssjukvård.

PRISS stöds ekonomiskt av Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF).

med beta-laktam-antibitiotika. Det är sannolikt bakgrunden till uppfattningen att förutsättningen för läkning av ett infekterat implantat är extraktion.

Avdammad gammal antibiotika Men tiderna förändras! Med lanseringen av rifampicin-konceptet där man dammat av ett gammalt antibiotika som framförallt används mot tuberkulos men som dessutom har utomordentlig effekt mot stafylokocker har behandlingen av tidiga, stabila implantat avsevärt förbättrats. Rifampicin hämmar proteinsyntesen hos bakterier och därmed påverkas inte bara bakterier i aktiv tillväxtfas (såsom fallet är med beta-laktam-antibiotika) utan även bakterier som befinner sig i stationär (vilo-)fas.

Dessutom, vilket kanske är det viktigaste, rifampicin penetrerar biofilmen och avdödar bakterier i densamma.

Med utgångspunkt från en del djurexperimentella genomfördes den hittills enda prospektiva, randomiserade, blindade studien inom detta område (Zimmerli JAMA 1998)där behandling med rifampicin i kombination med andra antibiotika visade en utläkning på 100% vid tidiga ledprotesinfektioner med stabila implantat där debridering/revision genomförts.

Senare prospektiva, öppna studier har bekräftat dessa resultat, dock med utläkningsresultat på 83 - 92%. Med detta som utgångspunkt utformades behandlingsrekommendationerna för ledprotesinfektioner i Svenska Infektionsläkareföreningens vårdprogram för led- och skelett-infektioner som utarbetades 2004 och reviderades 2008. Detta finns tillgängligt på www.infektion.net.

Ett problem i sammanhanget är dock den risk som föreligger för resistensutveckling.

Därför skall aldrig monoterapi med rifampicin förekomma. Ej heller förefaller cellväggsantibiotika såsom beta-laktamantibiotika och glykopeptider förhindra denna resistensutveckling varför denna kombinationsbehandling med cellväggsantibiotika skall undvikas.

Lämpliga kombinationer med rifampicin som kan övervägas är i första hand kinoloner men även fusidinsyra respektive klindamycin.

Värdefull information från registren Svensk ortopedisk förening har sedan många år mycket välfungerande kvalitetsregister för höftproteser respektive knäproteser och mycket värdefull information har förlöpande kunnat hämtas ut från dessa register, där följsamheten avseende inrapportering varit i det närmaste hundraprocentig.

En lucka i kunskapsinhämtningen gäller dock de patienter med tidiga infektioner som

Rifampicin hämmar proteinsyntesen hos bakterier.

behandlats med kirurgi (debridering/revision) och antibiotika men med kvarlämnande av implantat.

För att få kunskap om hur resultaten för denna behandlingsstrategi och implementering av rifampicin-konceptet ser ut i Sverige samt även för andra frågeställningar, såsom behandlingstidens längd, resultat vid långtidssuppressiv antibiotikabehandling inrättades i slutet av 2007 ett kvalitetsregister i Svenska Infektionsläkareföreningens regi (tillsammans med flera andra kvalitetsregister). Inrapporteringsgraden från svenska infektionskliniker har dock hittills varit modest och här har vi infektionsläkare mycket att lära från Svensk Ortopedisk förenings kvalitetsregister.

Ett fördjupat samarbete mellan ortopeder och infektionsläkare kring patienter med protesrelaterade infektioner är avgörande för en optimal handläggning av dessa patienter.

Redan på 1970-talet startade Sven-Åke Hedström, infektionsläkare i Lund i samarbete med ortopeden Lars Lidgren, en mottagning tillsammans och blev därmed pionjärer. Därefter genomförde de en serie kurser, som var avsedda för en infektionsläkare och en ortoped från samma sjukhus. Tanken var att sprida idén med gemensam infektions/ortoped-mottagning där dessa patienter med ortopediska infektioner kan handläggas tvärprofessionellt.

När Sven-Åke sedan pensionerades, upphörde kurserna. En ny kursledning bestående av Marie Studahl, infektionsläkare i Göteborg, Bertil Christensson infektionsläkare i Lund, Kaj Knutson, ortoped Lund, Anders Lundin, ortoped i Örebro samt undertecknad har startat upp denna kursverksamhet på nytt förra året. Responsen har varit överväldigande, vilket tolkas som ett bevis på det stora intresse som idag finns för ortopedrelaterade infektioner. En ny kurs är planerad till hösten 2010.

Ett annat viktigt proaktivt arbete är givetvis att så långt det är möjligt att försöka förebygga ledprotesinfektioner. PRISS (Protes Relaterade Infektioner Skall Stoppas) är namnet på ett projekt som syftar till att minska den reala infektionsfrekvensen vid elektiva knä- och höft-

Dyra ersättningar för ortopediska ingrepp Bakgrunden till att LÖF engagerar sig i detta projekt är bl a att nästan en femtedel av all ersättning som betalas ut är relaterad till ortopediska ingrepp. Detta nationella samverkansprojekt som syftar till att verka för färre infektioner vid protesoperationer analyserar hela vårdprocessen fr.o.m. första besök hos den ortoped som beslutar om att patienten ska erbjudas operation t.o.m. tre månader efter utförd operation och bygger på befintlig kunskap.

Grundkonceptet är ett självvärderingsinstrument, för att identifiera om kritiska punkter/moment i processen, som verksamheten använder som stöd för att identifiera områden som bedöms vara i behov av åtgärder. Instrumentet kompletteras med åtföljande tvärprofessionell extern revision med rapport och återkoppling. Hur och säkerställa är två nyckelord i självvärderingsinstrumentet. D.v.s. det efterfrågas med vilka metoder (hur) man skapar förutsättningar för och hur man förvissar sig om (säkerställer) att det verkligen genomförs. Med andra ord hur mäter eller på annat sätt följer upp att rutiner/riktlinjer efterlevs i praktiken.

Angelägen utmaning som kräver engagemang Hittills har revision av fyra pilotkliniker genomförts under våren 2009 och åtgärdsredovisning skett. Uppföljningsbesök kommer att ske ett halvt år senare.

Under hösten 2009 - våren 2010 kommer ytterligare tio kliniker att revideras och på sikt planeras revision av samtliga ortopedkliniker.

PRISS-arbetet är ett utmanande och angeläget arbete som för att kunna genomföras fullt ut kräver engagemang från både ortopeder och infektionsläkare i egenskap av granskare och revisorer.

Bo Söderquist

är överläkare och docent vid Universitetssjukhuset i Örebro

Ortopediskt Magasin 4/2009 27

TEMA

Infektioner

PRISS:

Förebyggande arbete mot protesrelaterade infektioner PRISS är namnet på ett projekt som syftar till att minska den reala infektionsfrekvensen vid elektiva knä- och höftledsplastikoperationer med minst 50%.

A

rbetet bedrivs tvärprofessionellt.

Både offentlig och privat verksamhet omfattas – på sikt berörs totalt cirka 72 ortopedkliniker i Sverige.

Fyra av dessa har nu genomgått granskning/ revision i en första pilotomgång. Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag – LÖF – är ett försäkringsbolag som endast sysslar med en typ av försäkringar. Det är försäkringar som gäller om en patient framställer ett krav på ersättning på ett landsting på grund av en vårdskada.

Detta berättar Jon Ahlberg som är chefläkare på LÖF. –Vi hanterar de kraven via Personskadereglering AB (PSR) som är ett dotterbolag.

Det är det bolaget som sjukvården har kontakt med, förklarar han.

Ortopedin står för den största andelen skador som anmäls till LÖF, fortsätter Jon. –Nästan en fjärdedel av alla skadeanmälningar, och nästan en femtedel av all ersättning som betalas ut, är relaterade till ortopediska ingrepp, berättar han.

Tvärprofessionellt samarbete En hel del av de skadorna är infektioner som uppstått i samband med ortopediska operationer. En stor del av dessa är relaterade till proteskirurgi.

–Så det är ett stort problem sett ur ekonomisk synpunkt – både för försäkringsbolaget, men också för sjukvården, konstaterar Jon, och fortsätter: –Det är naturligtvis även ett stort problem om man ser till det mänskliga lidandet.

Därför har man tagit initiativ till projektet PRISS. Uttytt står akronymen för Protesrelaterade Infektioner Ska Stoppas, och man arbetar i samarbete med olika specialistföreningar.

Det är sex olika medverkande aktörer i PRISS: Förutom LÖF, är det Svensk Ortopedisk

28 Ortopediskt Magasin 4/2009

Bo Söderquist och Tore Dalén, två eldsjälar i PRISS.

Förening, Svenska Infektionsläkarföreningen, Ortopedisjuksköterskor i Sverige, OK-sektionen/Legitimerade sjukgymnasters riksförbund samt Riksföreningen för operationssjukvård.

Tidigare projekt stod modell PRISS-projektet uppkom via ett samtal mellan LÖF och styrelsen för Svensk Ortopedisk Förening.

–En följd av det samtalet blev att SOF bjöd in representanter från Infektionsläkarföreningen. Tillsammans med representanter från de övriga förbunden, bildades en styrgrupp för projektet, fortsätter Jon. Namnet valde man efter ett annat projekt som startade 2004 – VRISS (Vårdrelaterade Infektioner Ska Stoppas).

–Det är spritt över hela landet nu, och drivs inte längre av nationella organisationer utan i stället på landstingsnivå, förklarar Jon. Torbjörn Schultz är projektadministratör på LÖF. –Man bestämde att projektet skulle handla om elektiv proteskirurgi i knä och höft. Det är de områden som drabbas mest av postoperativa infektioner, säger Torbjörn.

Procentuellt är det inte så många opererade

patienter som drabbas. Siffrorna ligger på mellan 1 och 2%.

–Men om man betänker att det år 2007 utfördes ungefär 18 800 höftoperationer och 10 100 knäoperationer – totalt alltså nästan 30000 – blir det ändå väldigt många individer som det handlar om, påpekar Jon. Han fortsätter med att berätta om att man tidigare arbetat med ett liknande projekt som vände sig till gynekologer, barnmorskor och barnläkare.

–Vi etablerade då principen att klinikerna gör en självvärdering av sin säkerhetsnivå, genom att svara på frågor som tagits fram av de olika specialistföreningarna.

När styrgruppen för PRISS möttes, kom man fram till att man skulle använda sig av samma typ av självvärderingsinstrument. Man tillsatte en arbetsgrupp för ändamålet.

SOF:s representant var först Tomas Isaksson från Piteå, men han blev senare efterträdd av Tore Dalén från Umeå, då Norrbotten ett tag stoppade alla externa resor. Från infektionsläkarna deltog Bo Söderquist, som till vardags arbetar som docent vid Universitetssjukhuset i Örebro.

Bo har arbetat på infektionskliniken i Örebro sedan 1982.

Vi tackar för det gångna året och önskar Er

God Jul & Gott Nytt År!

I år har vi valt att skänka ett bidrag till Reumatikerförbundet.

Ortopediskt Magasin 4/2009 29

Men vi träffar honom på Mikrobiologen.

–Jag arbetade på kliniken fram till 2003, då jag fick en tjänst här på Mikrobiologen, berättar Bo. Han har en sammansatt tjänst med många olika delar, men är kvar på kliniken till 10%.

–Då sköter jag ortopedinfektionsmottagningen. Det är en ortoped och en infektionsläkare som tillsammans träffar patienterna där.

Denna mottagning äger rum en dag per vecka, och Bo berättar att de flesta av patienterna man ser har protesrelaterade infektioner.

–Var 20:e kvinna över 80 år har idag en ledprotes. När det gäller knän drabbas c:a en procent av en djup protesinfektion. För höfter är den siffran ungefär en halv procent.

Bo konstaterar att varje sådan infektion innebär ett stort lidande för patienten och vållar stora bekymmer för sjukvården.

–Det är både en diagnostisk och terapeutisk utmaning. De är svåra att diagnostisera – framför allt de tidiga infektionerna. Det kan ju röra sig om sårläkningsproblem, ytliga infektioner eller en djup infektion.

Handikappad patient Utgångspunkten för PRISS-projektet är att i första hand att förebygga infektioner, fortsätter Bo. –Dessutom ska vi se till att de patienter som ändå drabbas, ska handläggas på ett optimalt sätt. De ska – om de drabbas av en misstänkt postoperative infektion – ha en gräddfil tillbaka till ortopeden och bedömas av en specialist så fort som möjligt! Detta för att erbjuda optimal handläggning och behandling av tidiga, djupa infektioner med syfte att, om möjligt, rädda protesen.

Tore Dalén är docent i ortopedi vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå.

–Skelettet är infektionskänsligt på ett helt annat sätt än mjukdelarna i kroppen, säger Tore. Har man främmande material på skelettet så är det ändå svårare att bli

30 Ortopediskt Magasin 4/2009

Detta är Priss Priss – Protesrelaterade infektioner skall stoppas – är en nationell insats till att förebygga protesrelaterade infektioner I samband med en operation.

Rent konkret fungerar Priss som ett slags översiktssystem, som dels hjälper vårdinrättningar att se var i behandlingskedjan de är som svagast, och dels hur de rent praktiskt kan förbättra sig. Det kan röra sig om allt från slarv i medicinering till att inte ge patienten tillräcklig information om sjukdomstillståndet och dess eftervård.

Kärnan i Priss är ett självutvärderingsformulär på 11 frågor. Frågorna rör sig mellan det generella - hur vårdenheten skapar förutsättningar för en viss typ av vård – till mer specifika delfrågor, exempelvis vilka exakta rutiner som används för att garantera den vård som utlovas.

Av alla patienter som söker ersättning från landstinget efter en operation, är de med komplikationer efter ett ortopediskt ingrepp den största gruppen, och därför den viktigaste att se över.

En hel del av dessa problem beror i sin tur på att en infektion har uppstått; problem som är tidskrävande och kostsamma för vården att efterbehandla, och som för patienten kan innebära svåra smärtor, långa perioder i kryckor eller rullstol, och som i värsta fall måste sluta med amputering.

Infektioner är också problematiska på så sätt att de kan uppstå av många anledningar under läkningsprocessen, och kommer i många former. Att sätta rätt diagnos kan därför vara knepigt, och en utmaning lika stor som behandlingen i sig.

Av den anledningen är Priss koncentrerad på preventiv vård; vad som kan göras innan skadan väl är skedd. Men att underlätta för patienter som redan blivit drabbade är också en prioritet.

Om det finns misstankar om att en infektion har uppstått skall den berörda patienten snabbt få tillgång till ortopeder och specialister. Att upptäcka en infektion i tid är oerhört viktigt då skelettet är infektionskänsligt på ett helt annat sätt än kroppens mjukdelar, och en infektion i skelettet blir i regel bara värre ju längre tid som går.

Snabba insatser i ett tidigt skede minskar risken för en djupare infektion, och blir en besparing för alla parter.

En pilotomgång av Priss har utförts på fyra ortopedkliniker. Självutvärderingen står klinikledningen för, vilket följs upp av platsbesök och ett aktivt samarbete med personalen för att införa de nya rutinerna.

Tre av klinikerna var i behov av vidare dokumentation och uppföljning.

Alla fyra kliniker visade prov på ett engagerat intresse, och ytterligare tio kliniker blev utvalda till att ingå i projektet I höstas. Målet är 72 kliniker runtom I landet.

av med en infektion.

–Om man får t ex en böld i skinnet öppnar den sig till slut och dränerar sig. Det gör inte säkert en infektion i skelettet.

Tore förklarar att vid en djup infektion – en sådan definieras av att den sitter under fascian – brukar man ofta få ta bort protesen och via kirurgi sedan skära bort det infekterade området.

–För en höft är det en process som tar mellan tre och tolv månader i anspråk. Under denna tid får patienten gå med kryckor.

Om det handlar om ett knä blir patienten ibland rullstolsbunden under denna tid. I värsta fall kan det sluta med att man tvingas till amputation. Jag har tyvärr varit med om det, berättar Tore.

Han förklarar vidare att den moderna behandlingen innebär att man ofta kan sätta in en tillfällig protes under mellantiden.

–Det ger en bättre rörlighet, och därmed bättre funktion.

Tore instämmer till fullo att det bästa sättet att angripa problemet är via förebyggande arbete Arbetsgruppen arbetade intensivt under hösten 2008 med att ta fram ett självvärderingsinstrument som sedan skulle testas på fyra ortopedkliniker.

–En av de svårigheter man hade var att finna evidensbaserade metoder som verkar preventivt för infektioner vid proteskirurgi, berättar Jon Ahlberg.

–Vi låste in oss under två dagar och spånade, minns Bo.

–Vi vände och vred på alla frågeställningar och faktorer som kunde tänkas påverka varför vissa drabbas av protesrelaterade infektioner. Vi försökte analysera hela vårdkedjan – från det att en ortoped träffar en patient för första gången, till en månad efter operationen.

Gruppen sökte stöd för befintlig kunskap i litteraturen, och till slut enades man – och fick styrgruppens godkännande – för det självvärderingsinstrument som man tog fram.

Detta instrument kan liknas vid ett frågeformulär med elva öppna, generella frågor.

–Det var en process i sig att kondensera ner alla punkter och faktorer till elva frågor. Det innebar att vissa fick slakta egna ”hjärtefrågor”. De elva frågorna är evidensbaserade, men naturligtvis i olika grad, berättar Bo. Han tillägger att det är viktigt att frågorna är reflekterande och icke-normativa.

Vikten av att säkerställa att riktlinjer följs Den principiella uppbyggnaden av frågorna är att man först frågar efter hur man skapar förutsättningar för en viss detalj, och sedan följer två delfrågor som handlar om dels de rutiner/riktlinjer man använder sig utav, samt hur man förvissar sig om att dessa verkligen följs.

Det sistnämnda är viktigt, påpekar Tore.

–Ta förebyggande antibiotika som exempel. Vi vet att vi ska sätta Ekvacillicin c:a 30 minuter innan operation. Det står i alla PM som används på kliniker som opererar proteser.

–Tidsfönstret totalt blir c:a 15 – 45 minuter innan operation om det ska vara verksamt. Men när man undersökte detta, visade det sig att endast c:a hälften av patienterna verkligen fick antibiotika på ett korrekt sätt.

Enligt Tore är detta en typisk detalj som ett noggrant fört register kan identifiera.

–Dessutom visar det på vikten

av att alla inblandade i vårdkedjan är medvetna om vikten av att använda rätt tidsfönster, vilket varierar mellan olika antibiotika – och att man följer upp att så verkligen sker.

Bo påpekar att sjukvården generellt sett är bra på att svara på frågan hur, men inte lika bra på att säkerställa att metoderna i PM, riktlinjer och vårdprogram verkligen följs.

Alla har haft problem Självvärderingsinstrumentet är nu testat på fyra ortopedkliniker – Sundsvall, Lindesberg, S:t Göran samt Hässleholm. Det är Tore som valde ut just dessa kliniker.

–Skälet till att det blev just de fyra var att jag dels ville välja kliniker som inte var med i någon arbetsgrupp. Jag ville också ha en geografisk spridning, samt att det skulle vara en stor klinik, en liten klinik och att både offentligt och privat utförd verksamhet skulle vara representerad, förklarar han.

Enligt Tore så var alla intresserade av att vara med, och såg frågan som mycket viktig.

–Alla kliniker har någon period haft problem med infektioner som kommit i ett skov, och ställt sig frågan varför. Man upplever frustration och söker efter skäl, men oftast hittar man inte något.

Det gäller alla oss som opererar – vi vet att dessa skov kommer, och det är lika jobbigt varje gång.

Revision och uppföljning Tillsammans med Torbjörn Schultz från LÖF, besökte Tore alla de fyra klinikerna för att presentera projektet.

– Självvärderingsinstrumentet är riktat till klinikledningen, förtydligar Jon. –Efter att de returnerat frågeformuläret sker nästa steg – en revision, fortsätter han.

Varje yrkesorganisation i projektet utser sina revisorer, förklarar Torbjörn.

–Dessa sätts samman i tvärprofessionella team. Teamet får i uppgift att granska en klinik. De börjar med att ta del av självvär-

deringsrapporten. Därefter gör de ett platsbesök på kliniken, följer upp och hjälper till att hitta förbättringsmöjligheter.

–Teamet redovisar sina iakttagelser till klinikledningen, och ingår en överenskommelse om åtgärder. När dessa är vidtagna, redovisas de för teamet som sedan godkänner att de är genomförda, berättar Torbjörn.

Bo tycker att de fyra pilotklinikerna har varit mycket positiva att arbeta med.

–Vi har fått omfattande och detaljerade svar, anser han.

Specialistföreningarnas projekt Testomgången med de fyra klinikerna har utfallit väl, och nu fortsätter man framåt.

–Vi startar med nio kliniker i höst. De är redan utsedda och fått introduktion samt jobbar med frågeformuläret.

Det är här PRISS befinner sig idag. Sedan räknar vi med att arbeta med cirka 15 per termin, berättar Torbjörn. Totalt handlar det om 77 kliniker i landet.

Han tillägger att det nu är viktigt att få fram duktiga revisorer – alltså erfarna och kunniga kollegor.

–De kliniker som ställer upp med revisor får ett schablonbidrag som motsvarar den ordinarie lönen så att revisorn kan komma loss, säger han.

Jon förklarar att det här naturligtvis kostar en del.

–LÖF står för kostnaden för revisorernas lön och resor, och hjälper till med att administrera projektet.

Jon säger att de räknar med att projektet ändå ska gå med ekonomiskt plus i slutändan, även om han medger att det kan vara svårt att påvisa det i en balansräkning.

–Men det är viktigt att slå fast att det är föreningarnas projekt.

Möjlighet att göra något åt problemet Vad kan man då dra för generella slutsatser av de fyra revisioner som genomförts i pilotprojektet?

–Tre av klinikerna behöver ett uppföljningsprogram där man bättre kollar komplikationer, fångar upp dem, registrerar dem så att man kan jämföra och eventuellt åtgärda, svarar Tore.

Han återkommer till sitt tidigare konstaterande att alla drabbas förr eller senare.

–Kan man se över tid hur man drabbas av fluktuationer, kan man också ofta dra slutsatser. Man kan se om det var något nytt som införts då – om man bytt instrument etc. Det ger en bättre möjlighet att svara på frågan varför – och därmed också en möjlighet att göra något åt problemet.

–På ett ställe hade man en välfungerande sår- och komplikationsmottagning på ortopeden varje vecka där en infektionsläkare deltog. Detta är en modell som jag gärna ser skulle spridas.

Tore tillägger att han tyckte det var intressant att den privata aktören i pilotprojektet (Capio S:t Görans sjukhus i Stockholm) såg sin medverkan i PRISS som ett möjligt försäljningsargument.

–Så hade jag inte tänkt på det innan. Men jag förstår hur de resonerar... Återupptagen kursverksamhet Bo tycker sig kunna se en förändring i grundsynen på ortopedirelaterade infektioner.

–Det har tidigare varit en något avog inställning till frågan från vissa ortopeder och infektionsläkare. Men jag har kunnat konstatera ett påtagligt ökat intresse och engagemang idag för ortopediska infektioner.

Bo berättar om Sven-Åke Hedström, infektionsläkare i Lund som i samarbete med ortopeden Lars Lidgren, också från Lund, startade en mottagning tillsammans och därmed blev pionjärer.

–Därefter genomförde de en serie kurser, som en infektionsläkare och en ortoped från samma sjukhus skulle gå. Tanken var att sprida idén med gemensam infektions/ortopedimottagning.

När Sven-Åke sedan pensionerades, upphörde kurserna. Till-

sammans med infektionsläkaren Bertil Christensson i Lund startade dock Bo upp dem igen förra året.

–Vi fick en överväldigande respons, vilket jag tolkar som ett bevis på det stora intresse som idag finns för ortopedirelaterade infektioner, säger Bo. Fler revisorer, både infektionsläkare, ortopeder och sköterskor behövs Enligt Tore så är det fullt klart att det är främst ortopederna som är målgruppen för PRISS-projektet.

–Men just det faktum att vi är flera professioner som är inblandade är en stor styrka och tillgång, påpekar han.

–Vi har alla våra skygglappar, men tvärprofessionalismen hjälper oss att se det vi kanske inte alltid själva ser!

–Ortopederna har insett att det är de som äger problemet – dvs att det är deras patienter som drabbas av infektion, säger Bo. –De har väldigt bra register, och kan se vilka patienter som drabbas av komplikationer och enkelt ta fram uppgifter om dessa.

Nu hoppas jag verkligen att infektionsläkarna hakar på och svarar upp mot detta ökande intresse hos ortopederna, tillägger han.

Torbjörn påminner om att hela projektet bygger på frivillighet.

–Det är ett nationellt samarbetsprojekt, konstaterar han.

Jon påpekar att innan en klinik går in i PRISS, genomför de en introduktionseftermiddag med klinikledningen.

–Det måste vara en ortoped som presenterar projektet vid ett platsbesök på ortopedkliniken – inte en infektionsläkare, anser Bo och avslutar med följande uppmaning: För att PRISS ska kunna genomföras fullt ut behöver vi fler infektionsläkare som engagerar sig som revisorer och granskare!

Det gäller även att vi får med sköterskor och läkare från ortopeden, lägger Tore till!

Per Lundblad

(Tidigare publicerad i Infektionsläkaren)

Ortopediskt Magasin 4/2009 31

Tor Hierton:

Tur är framgångens nyckel!

Tur. En av många ingredienser som behövs för att nå framgång, säger Tor Hierton, professor emeritus i ortopedi i Uppsala. Under några timmar får jag ta del av ett händelserikt liv med stora framgångar och berättelser om berömda kolleger som jag bara känner som eponymer.

J

ag inser att jag nog har tur, eftersom jag av alla människor får tillfälle att besöka Tor Hierton i hans hem i centrala Uppsala. Med oss är också Pelle Berg som är god vän och tidigare arbetskamrat med professorn på Akademiska sjukhuset. Det blir en givande stund där vi kan konstatera att medicinska framgångar kräver mycket och att allt inte har blivit bättre med tiden.

Vi kan nog också konstatera att underläkarlivet nog blivit lite bättre ändå.

Tor Hierton föddes i Malmö 1913. Efter studentexamen i Borås från latinlinjen samt kompletterande studier i fysik och kemi påbörjade Tor Hierton medicinstudier vid Karolinska Institutet 1933. Under kirurgkursen för professor Söderlund på Serafimerlasarettet vaknade det kirurgiska intresset.

Under en sommar(då det ju inte fanns kandidater)arbetade Tor Hierton som oavlönad underläkare på Serafen. Han blev därefter antagen som amanuens hos professor Söderlund.

Arbetet innebar föreläsningar, handledning av kandidater samt en hel del kliniskt arbete sex dagar i veckan med ständig beredskap för knappa 200 kronor i månaden.

32 Ortopediskt Magasin 4/2009

Tor Hierton - still going strong vid 96.

Första arbetsdagen i Detroit då jag gick rond med professor Charles G Johnston på Veterans Hospital, Dearborn, stannade jag upp vid en patient. Ronden i övrigt fortsatte sedan avdelningsläkaren meddelat att patienten hade claudicatio intermittens och redan var uppsatt för lumbal sympaticotomi följande dag. Jag hälsade på patienten, ställde några frågor och bad att få känna på hans ben. Ingen puls på högra sidan! Jag gick ikapp ronden och dristade mig föreslå en aortografi för att se om det var ett Leriche syndrom eller begränsad iliacatrombos. Det blev tt ögonblicks tystnad. Jag minns hans glimt i ögonen när han lugnt svarade: Yes, thats a good idea, go ahead. Talk to Prescott Jordan!

De fann en begränsad iliacatrombos och opererade patienten med trombendartärectomi. En god början för den nye stipendiaten från Sverige!

Ingen 40-timmars arbetsvecka alltså, konstaterar jag.

Man räknade inte timmar, säger Tor Hierton, och lördag var vanlig arbetsdag.

Efter cirka ett år som amanuens blev det dags för utlokalisering. Professor Söderlund hade ett upparbetat kontaktnät med flera orter i landet, Sundsvall, Östersund, Örebro, m.fl.

Tor Hierton kom till Örebro för att få grundläggande kirurgisk erfarenhet under drygt fyra år. Han hade då också ett löfte att få komma tillbaks till Serafimerlasarettet efter avslutad landsortstjänst.

Tjänst på Vanföreanstalten När det var dags att återvända till Stockholm var professor Söderlund till åren och på väg i pension, Tor Hierton valde då med Söderlunds goda minne att ta tjänst hos professor Friberg på Vanföreanstalten på Norrbacka. Tor Hierton hade ett kärlkirurgiskt intresse och detta i tiden innan konstgjorda artärgraft stod till förfogande.Tor Hierton beskriver utmaningarna i sin självbiografiska skrift ”Det börjar med en gammal klinisk förhoppning som infrias”:

”1949 rapporterade barnkirurgen Robert Gross och hans medarbetare i Boston-efter flera års experimentella studier-att i kärlbank i näringslösning och kyla bevarade viabla arträrsegment såsom homologa transplantat nu också kommit till framgångsrik klinisk användning. En minst 40 år gammal förhoppning av Alexis Carrel var nu infriad!

Om homologa artärtransplantat nu öppnat nya möjligheter för rekonstruktiv plastik på kroppens centrala kärl kunde det vara värt att pröva konceptet även för arm och benartärer.

Beträffande aneurysm i dessa artärer hade redan Lexer i sin idealoperation med framgånganvänt autologt ventransplantat.Har man icke lämplig ven tillgänglig skulle en kärlbanksartär vara välkommen.

Experiment på hundar Professor Sten Friberg tvekade inte om sitt bifall till kärlkirurgisk satsning på ortopedkliniken.

Innan en kärlbank för kliniskt bruk hinner bli verklighet, är det tid att vinna egen erfarenhet genom att arbeta med en experimentell modell av den typ Robert Gross i Boston använt.

I dec 1949 inledde klinikkamraten Tage Borg och jag tillsammans operationer på en serie hundar; experimentell delning av bukaorta plus rekonstruktion med homologt autotransplantat från kärlbank.

Inför det stora internationella ortopedmötet

Rubrikerna har blivit många genom åren.

för SICOT i Stockholm (maj 1951) var professor Friberg som kongresspresident och docent Anders Karlén som sekreterare livligt engagerade, då Karlén avsade sig sitt uppdrag. Karlén reste i september 1950 till Korea som chef för svenska sjukhusambulansen. Sten Friberg ville ha mig till kongressekreterare. Situationen var känslig. Ett sådant hedersuppdrag skulle lamslå pågående experimentella studier. Borg åtog sig uppdraget. Fribergs värdskap blev en stor framgång.

Själv fortsatte jag operationer och började planera för ett avhandlingsarbete.

Resa till Amerika I december 1951 hade jag mitt experimentella arbete färdigt för översättning. Medicinska forskningsrådet beviljade mig ett resebidrag till kärlkirurgiska kliniker i USA. Professor Charles G Johnston i Detroit lockade med ett års Fellowship. Disputaitonen måste förskjutas till höstterminen 1952, och erbjudandet från Detroit bantas till hälften. Barnen, sex resp. fyra år, ansåg vi vara säkra hos farmor och mormor.

Resan över Atlanten i januari 1952 blev för min maka och mig omtumlande. Kort före avgång från Göteborg med M/S Selma Thordén blev destination Boston ändrad till Baltimore för en malmlast till Betlehem Steelcoorporation, och då gick vi till Narvik. Där blev en cylinderspricka i vår maskin metallsuturerad och slipad.

Ur ortopedisk synvinkel såg suturen bra ut och den höll.

Skrämmande hög frekvens av trafikskador

I Detroit var frekvensen svåra trafikskador skrämmande hög. Sticksår med eller utan kärlskador var också vanliga. Den livliga akutmottagningen och kirurgkliniken på Recieving Hospital downtown hade under professor Johnston förvärvat gott anseende.

På de två områden som jag särskilt ville följa, kärlkirurgi och traumakirurgi, var utvecklingen snabb. Charls G Johnston var en av grundarna av For the surgery of trauma. Han valdes 1960 till den förste redaktören för The American journal of Trauma men avled kort därefter. Saknaden efter honom är stor. Min maka och jag kanske fyllde ett tomrum i hans hem. Änkling, äldsta sonen död i andra världskrigets allra sista dagar, yngste sonen i college för att sedan börja medicinska studier. Genom att bli inkluderade i Johnstons sociala vänkrets kom vi att lära känna och uppleva amerikanskt universitetsliv.

Avhandlingen försvarad med glans Efter hemkomsten sommaren -52 skulle avhandlingen granskas före tryckning. Allt fungerade väl. Mitt arbete publicerades i Acta Orthopedica Scandinavica suppl. Nr X. Avnadlingen Aterial Homografts (an experimental Study in Dogs) försvarad den 5 nov 1952 i karolinska sjukhusets aula. Kollegiets opponent doc V.O Björk, andre opponent docent Bror Rexed, betygsnämnd professorerna Sten Friberg, J.P Strömbäck, Clarence Cra­foord och Nils Ringertz. Kollegiebeslut:

Ortopediskt Magasin 4/2009 33

vårdplatser. Det var hårt jobb för den skrala skaran.

Många nu verksamma ortopeder känner nog Tor Hierton genom amputationsboken och Gåskolan.

Gåskolan grundades i Uppsala. Det fanns pengar som Medicinalstyrelsen hade öronmärkt för ändamålet och Uppsala lämpade sig väl som pionjärort då det i Uppsala fanns mycket engagerade bandagemästare. Här startades också NVL-kurser (jmf. SK-kurs) i amputationskirurgi och protesförsörjning. Många i dag verksamma ortopeder minns kursen som var delad, tumörer i Stockholm och amputation och protes i Uppsala.

FN-läkare utbildades

Foto: Magnus Wall, överläkare, kollega.

Första publiceringen i Acta.

Avhandlingen bedömes för så väl författandet som försvaret Med utmärkt beröm godkänt.”

Kall ortopedi Jag är lite förbryllad över hur Vanföreanstalten, kärlkirurgi och ortopedi hänger ihop. Tor Hierton och Pelle Berg hjälper mig att reda ut begreppen: Ortopedin på 50-talet handlade om kall ortopedi, barn, proteser, amputationer mm. Frakturerna handlades av allmänkirurger.

Man samarbetade mycket. Kärlkirurgin t.ex.

34 Ortopediskt Magasin 4/2009

berättar Tor Hierton var ett samarbete mellan allmänkirurgen, thoraxkirurgen och ortopeden .

När vi pratat en stund och Tor Hierton bjudit på kaffe slår det mig att alla verkar ha känt varandra på den tiden. Läkarvärlden var inte så stor.

Män som jag endast känner som eponymer umgicks Tor Hierton med och vissa känner han fortfarande. T.ex. Victor Frankel (Frankelskalan för bedömning av ryggmärgsskada) disputerade i Uppsala, bodde här och fick en son som fick heta Torbjörn.

Sir John Charnley visar sig vara en god vän som Tor Hierton kände väl. Charnley var utomordentligt trevlig och enveten. Ingenjör från början som trodde på sin idé, inte gav upp och därför lyckades. Ett geni. Andra bekanta som dyker upp under vårt samtal är Bob Salter (Salter-Harris-klassifikationen), Willenegger från AO-gruppen, Müller, Murdoch, m. fl.

Det är ett ortopedhistoriskt persongalleri och mycket allmänbildande.

Avsked från Norrbacka 1962 anordnades Europeiska kongressen i Kärlkirurgi i Stockholm och detta blev något av ett avskedsarrangemang för Tor Hierton på Norrbacka. Från första augusti 1962 blev han professor i ortopedi i Uppsala.

Det var inte så många läkare på den tiden, minns Tor Hierton. Pelle Berg instämmer och fyller i att hela läkarstaben bestod av nio läkare när han började sin anställning på Akademiska 1975. Det fanns fyra avdelningar med 92

Man utbildade dessutom FN-läkare från hela världen och demonstrerade gåskolan. Den fick avgörande betydelse för funktionen hos amputerade världen över, berättar Tor Hierton. Att få en protes är en sak, att kunna använda den är en helt annan.

Under denna tid skrev han också boken som än idag troligen är den enda svenska läroboken om amputationsteknik och protesförsörjning.

Alla ortopedkliniker i Sverige tycks ha den i biblioteket.

Skärpa från 1939 Kvällen börjar bli sen, det är redan mörkt ute.

Jag har druckit upp det sista kaffet och det är dags att ta bilder. Min nya digitalkamera är bra men Tor Hierton tar fram ett album och visar oss svartvita bilder tagna 1939 från sin tid som skeppsläkare på fartyg till Sydamerika.

Tor Hierton lyckades komma hem till terminsstart, men en kursare fick ta en annan väg hem p.g.a. krigsutbrottet och blev veckor försenad.

De sjuttio år gamla fotografierna återger resan med en skärpa som min digitalkamera avundas.

Det är ett produktivt, rikt och framgångsrikt liv som jag fått ta del av under dessa timmar, och jag måste fråga: Hur blir man så framgångsrik? Han kanske har några tips? Förutom envishet så måste man nog ha tur, säger Tor Hierton anspråkslöst.

Jag förstår dock att det troligen krävs betydligt mer än så. Engagemang, energi, ambition, målmedvetenhet och glädje. Tor Hierton har alla dessa egenskaper i gott behåll.

Tack Tor Hierton! Samt tack till Pelle Berg.

Karin Andersson

Specialistläkare, ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset Uppsala

erimed Post Operativa skor

München Stl. S - XL Hälsår (styck)

Teraheel Stl. 35 - 46 Hälsår (styck)

Berlin Stl. S - XL Framfot (styck)

WPS

Bordeaux

Stl. 35 - 48 Framfot (styck)

Stl. S - XL Framfot (styck)

Ortopediskt Magasin 4/2009 35

www.erimed.se, tel +46(0)8 449 56 50

EPIPHYSEN

Den typiske ortopeden - en gammal man nära pension När man till sist nått slutet av sin ST och skickat in sin ansökan om specialistkompetens har man en lång väntan framför sig. Handläggningstiden är för närvarande drygt två månader.

D

atum för uppnådd specialistkompetens är den dag papperna inkommer till socialstyrelsen, men det är en klen tröst när man sitter hemma och undrar om man gjort en tillräckligt lång randning i anestesi. Förra året klarade 67 nya ortopeder socialstyrelsens krav. Och på socialstyrelsen finns intressant statistik. De ger varje år ut en skrift som heter ”Tillgång på specialistläkare” Som nybliven specialist blir man lite nyfiken. Vart tar ortopederna vägen och hur ser de ut?

Socialstyrelsen räknar med att det finns 1724 innehavare av specialistbevis i ortopedi. 1144 av dem är sysselsatta, och 93% av de sysselsatta arbetar inom hälso- och sjukvården.)

Ortopeder byter till närbesläktade områden

Det finns uppgifter om hur många som skaffat ytterliggare en specialitet. 284 personer har lämnat ortopedin till förmån för ett annat område.

När man tittar i siffrorna på vilka specialiteter läkare byter emellan hittar man inga stora överraskningar. De flesta verkar välja något närbesläktat. De vanligaste specialiteterna ortopeder byter till är allmänkirurgi och handkirurgi som tillsammans har lockat 160 personer.

Den typiske ortopeden är man och nära pensionen Om man undersöker kön- och åldersfördelning är den typiske ortopeden en man som närmar sig pensionsåldern. Den gruppen är helt dominerande. Endast 12% av de ortopeder som arbetar inom hälso- och sjukvården är kvinnor.

När det gäller utländska läkare har 22% av

36 Ortopediskt Magasin 4/2009

dem som fått specialistbevis mellan 1995 och 2008 gjort en utländsk ST. De senaste två åren har nästan hälften av de nyblivna ortopederna fått sin utbildning i ett annat land än Sverige.

Det finns naturligtvis felkällor i all statistik.

Det finns de som saknar personnummer. Vissa arbetar på mer än en arbetsplats. Men detta ger

oss förhoppningsvis en ungefärlig bild av hur det ser ut idag. Det kommer att bli spännande att följa hur vår specialitet utvecklas i framtiden.

ANNA AGRELL Epiphysen

Ortopediskt Magasin 4/2009 37

SK-kurser

SK-kurser och andra ng av läkare i Sverige) IPULS (Institutet för professionell utveckli n kursverksamhet na an h oc ten he sam erk rsv -ku SK för rar ansva eter, patientinitierad av fakulteter, landsting, myndigh organisationer, läkemedelsindustri etc.

2010 IPULS-kurser

För mer information se: www.ipuls.se

Anbud . mmande att arrangera ko S www.ipuls.se direkt på IPUL rs gö r se ur -k SK r urs kan och bö

SK-k e antages såsom rs. * Kurser som int ”SK-liknande” ku m so as er ng ra ar re iga tid m so så knande arrangera en SK-li s om du avser F:s hemsida SO på tid d * Anmäl till os go i kan annonseras Magasin! kurs så att den h i Ortopediskt oc , se di. pe to or via www. ialiteter r i samtliga spec ta med SK-kurse lis t let . mp .se ko ls * En w.ipu ULS hemsida: ww publiceras på IP m fås kningsblankett so på särskild ansö ks sö a rn se ur * SK-k ipuls.se. via IPULS www. och till l våren är 1 okt r SK-kurser til fö givaren. ag rs sd ku ng s lni ho mä t Sista an rser söks direk ku de an kn -li SK hösten 1 maj. eller SOF:s hemsida : Se annonser på er rs ku gs nin ild * Fortb gasin. i Ortopediskt Ma

2010 ordinarie SK-kurser För mer information se: www.ipuls.se

SK-kurs nr: 1:12: Artros och endoproteskirurgi Datum: 8 - 11 februari 2010 Ort: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg/ Mölndal Kursledning: Prof. Johan Kärrholm, Ortopedi, SU Gbg/Mölndal Kontakt: Karin Davidsson, Ortopedi, SU Gbg/Mölndal E-post: Karin.h.davidsson@vgregion.se Antal deltagare: 25 SK-kurs nr: 1:15: Ryggsjukdomar, Biomekanik, kirurgisk och icke-kirurgisk behandling, patologi Datum: 15 - 19 mars 2010 Ort: Ortopediska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö Kursledning: Doc Acke Ohlin, Prof Magnus Karlsson, Öl Ralph Hasserius , Ortopediska kliniken UMAS, Malmö Kontakt: Carin Holmberg, Ortopediska inst., Ort. kliniken, UMAS E-post: carin.holmberg@med.lu.se Antal deltagare: 30 SK-kurs nr: 1:14: Allmän handkirurgi Datum: 27 september – 1 oktober 2010 Ort: Handkirurgiska kliniken, Södersjukhuset, Stockholm

38 Ortopediskt Magasin 4/2009

Kursledning: Doc Marianne Arner, VO Handkirurgi, SÖS, Stockholm Kontakt: Dr Jesper Widström, VO Handkirurgi, SÖS, Stockholm E-post: jesper.widstrom@sodersjukhuset.se Antal deltagare: 25

Kurs: Idrottsmedicin – Klinisk fördjupningskurs för läkare Datum: 1-3 februari + 25-26 mars 2010 Ort: Bosön, Lidingö Kursledning: Carl Johan Sundberg, leg läkare, doc – Anna Frohm, leg sjukgymn, med dr Kontakt: Ann-Kristin Andersson, SIMF’s kansli E-post: kansli@svenskidrottsmedicin.se Sista anmälningsdag: 12 januari 2010 Kurs: Primär knäproteskirurgi – do’s and dont’s Datum: 18 – 23 april 2010 Ort: Riksgränsen Kursledning: Tore Dalén och Kjell Nilsson, Umeå Universitetssjukhus, Umeå Kontakt: Tore Dalén E-post: tore.dalen@orthop.umu.se Sista anmälningsdag: 10 november 2009 Kurs: Artroskopi och artroskopisk kirurgi Datum: 19 – 23 april 2010 Ort: Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, Stockholm Kursledning: Leif Ryd, Professor i ortopedisk kirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Kontakt: Kerstin Anden Larsson E-post: kerstin.anden-larsson@karolinska.se Sista anmälningsdag: 19 mars 2010

2010 Övriga Kurser (inkl. SK-liknande)

SK-kurs nr: 1:13: Barnortopedi inklusive traumatologi Datum: 4 - 7 oktober 2010 Ort: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg/ Östra Kursledning: Docent, överläkare Ragnar Jerre, Ortopeden, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Kontakt: Åsa Nordmark E-post: asa.nordmark@vgregion.se Antal deltagare: 25

Kurs: Traumaortopedi för yngre ST-läkare Datum: 19 – 24 april 2010 Ort: Ortopediska kliniken, Södersjukhuset, Stockholm Kursledning: Doc Hans Törnkvist, Öl Richard Blomfeldt Kontakt: Solveig Nettelbladt E-post: solveig.nettelbladt@sodersjukhuset.se Antal deltagare: 24 Sista anmälningsdag: 22 februari 2010

SK-kurs nr: 1:15: Ryggsjukdomar, Biomekanik, kirurgisk och icke-kirurgisk behandling, patologi Datum: 15 - 19 mars 2010 Ort: Ortopediska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö Kursledning: Doc Acke Ohlin, Prof Magnus Karlsson, Öl Ralph Hasserius , Ortopediska kliniken UMAS, Malmö Kontakt: Carin Holmberg, Ortopediska inst., Ort. kliniken, UMAS E-post: carin.holmberg@med.lu.se Antal deltagare: 30

För införande under den här rubriken kontakta sofkansli@ortopedi.se

WEBHÖRNAN SK-kurser

Hur använder medlemmarna alla våra digitala medier?

Det kan man verkligen fråga sig. Det går t. ex. trögt med uppdateringen av Member Manager.

Det är mycket tacksamt att vara webbansvarig i en förening där det bubblar av idéer om hur föreningens digitala kommunikation på olika plan kan förbättras och förändras.

Som jag tidigare påpekat skulle föreningen behöva en hel IT-avdelning för att genomföra alla idéer. Men vi vet inte riktigt hur hemsidan används av medlemmarna, vilken information och vilka funktioner som efterfrågas i första hand.

Det finns anledning att reflektera över hur föreningens digitala medier faktiskt används av medlemmarna.

Mejlgenerationen v/s messengergenerationen I en serie läsvärda rapporter från Nationellt IT-användarcentrum vid Uppsala Universitet (www.nita.uu.se) har man identifierat två kulturer av användare av Internet.

Den äldre kulturen, den så kallade mejlgenerationen, använder Internet för vertikal spridning och sökning av information. Dessa användare har med hjälp av Internet effektiviserat sitt sedan tidigare invanda arbetssätt att skicka brev, söka information, läsa nyheter etc.

Den yngre kulturen, messengergenerationen, behärskar och använder inte bara dessa vertikala funktioner utan utnyttjar dessutom en mer horisontell kommunikation. Detta utmärks av tvåvägskommunikation där användaren både är konsument och producent av digitalt media i interaktiva nätverk såsom bloggar och nätgemenskaper. Åldersmässigt finner man en ganska tydlig uppdelning mellan kulturerna där skiljelinjen går vid 35 års ålder. I den senaste rapporten påpekas att detta får stor betydelse för myndigheter, företag och andra organisationer i såväl intern som extern kommunikation. En av utmaningarna är att hantera den situationen som uppstår när den yngre generationens kommunikationsmönster skiljer sig från det traditionella.

Bland specialistföreningarna har SOF kommit långt i processen att digitalisera föreningsarbetet men det krävs ett kontinuerligt utvecklingsarbete för att i fortsättning vara

en attraktiv förening även för messengergenerationen. Stay young and join the messenger generation!

Falldiskussioner på showyourcase

och komma med synpunkter. Vill du vara med är du välkommen att höra av dig. Webblathunden beräknas vara färdig att fritt användas till våren.

Kom ihåg adressen

SOF har bjudits in att diskutera utveckling av ett medlemsforum på falldiskussionssajten “showyourcase.com”. Initiativet kommer från Mohit Bhandari, som är en välkänd ortoped från McMaster University i Canada och som är en av upphovsmännen bakom show­ yourcase.com. Vi hoppas kunna öka möjligheterna till interaktiv kunskapsförmedling och spännande falldiskussioner genom detta projekt. Men missa inte att du redan nu kan du ta del av intressanta fallpresentationer och få hjälp med kluriga fall på den internationella arenan.

SOF:s målsättning är att den enda internetadress du behöver kunna som ortoped är “ortopedi.se”. Härifrån når du OM, Member Manager, ortopediveckans hemsida, show­ yourcase.com och massor av relevanta länkar och information om kurser. Överst på min önskelista inför julen står “bidrag till hemsidan”, jag hoppas tomten är snäll!

Member Manager Cirka 700 av föreningens medlemmar har nu loggat in och uppdaterat sin information i Member Manager. Eftersom uppgifterna i medlemsregistret som ligger on-line kommer ligga till grund för 2010 års medlemsfaktura är det av största vikt att kontaktinformationen stämmer. Styrelsen är förvånad över hur trögt det gått att få medlemmarna att logga in på Member Manager.

Testpiloter sökes Just nu pågår ett stort arbete med att göra om Lathunden till en Internetapplikation. Funktionen skall naturligtvis vara lika lätt att använda som pappersutgåvan men skall även ge nya möjligheter att söka diagnos- och åtgärdskoder. Befintliga sökverktyg i journalsystem och på andra hemsidor är alldeles för klumpiga och trögarbetade för oss ortopeder. Lathunden är ju verkligen en av ortopedens mest använda arbetsredskap och en nätupplaga har efterfrågats av många. Inom kort kommer en betaversion att prövas, och SOF söker testpiloter som kan vara med och testa applikationen

Ola Rolfson Webbansvarig

SOFHÖRNAN SOFHÖRNAN

Spännande kurs i avancerad frakturkirurgi Krigskirurgi ligger långt från den svenske ortopedens vardag, och deltagarna på AO-kursen i Stockholm lyssnade uppmärksamt när Amir Korngreen delgav dem sina erfarenheter.

J

ag gick tillsammans med ett stort antal kollegor ifrån Sverige och några ifrån Danmark AO-advanced kursen i Stockholm den 15/9 till 18/9.

Kursen riktar sig till snart färdiga och nyfärdiga specialister samt fungerar som en ”uppdatering” för erfarna ortopeder. Kursen hölls i trevliga lokaler i centrala Stockholm och hade en fakultet med kunniga svenska frakturkirurger kompletterade med utländska gästföreläsare. Upplägget var en blandning mellan katedrala föreläsningar samt praktiska övningar med plastben.

Det generella innehållet var för mig på rätt nivå; mycket som jag redan kände mig bekant med (ex LCP-plattor och principer, märgspikar mm) samt många nya infallsvinklar.

Jag vill särskilt lyfta fram gästföreläsarna där Amir Korngreen (Israel) höll intressanta föredrag om bland annat krigskirurgi och beskrev en verklighet som är mycket skild ifrån de flesta svenska ortopedvers vardag. Amir var också generellt aktiv under hela kursen med synpunkter som på grund av att han inte alltid förstod vad som hade presenterats ibland var väldigt insiktsfulla.

Jan-Magnus Björkenheim (Finland) höll superproffsiga presentationer och hade framför allt en väldigt bra presentation/diskussion om öppna frakturer.

Gunnar Flugsrud (Oslo) presenterade bland annat den pertrokantära frakturen som vi alla vet kan ställa till en hel del bekymmer och kom också med matnyttiga ”tips and tricks”.

De svenska kollegorna höll generellt hög klass på sina presentationer, och för mig personligen upplevde jag att fotföreläsningarna var mest givande.

De praktiska momenten var mycket bra med tillräcklig tid och duktig personal som gjor-

40 Ortopediskt Magasin 4/2009

Fakulteten röda västar, fr. v. Johan Scheer, Tomas Borg. Nedan en dansk deltagare i workshop.

de att alla hade möjlighet att aktivt deltaga i övningarna.

Det sociala programmet bestod i huvudsak av en helväll (onsdag) på Norra Brunn med mat och bejublad stand up comedy. En viss stillsamhet kunde märkas i auditoriet under första halvan av torsdagen…

Som alltid i samband med kurser träffar man gamla kursare, kompisar och gamla läromästare och inser att vi ortopeder är att väldigt trevligt släkte.

Martin Andersson är ortoped i Västerås

SOFHÖRNAN

r a m m le d e m s g ta e r ö F a r å V Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@anatomica.se www.anatomica.se

Heraeus Medical Nordic AB Box 437 191 24 SOLLENTUNA Kontakt: Sven Caspersson sven.caspersson@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Sectra Imtec AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach Ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

Arthrex Sverige AB Turbinvägen 9 131 60 NACKA Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

KARL STORZ ENDOSKOP SVERIGE AB Box 218 127 24 SKÄRHOLMEN Kontakt: Pär Magnusson par.magnusson@karlstorz.se www.karlstorz.com

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Joachim Andersson joachim.andersson@smith-nephew.com www.smith-nephew.com

Artimplant AB Hulda Mellgrens gata 5 421 32 VÄSTRA FRÖLUNDA Kontakt: Roland Fredéus roland.fredeus@artimplant.com www.artimplant.se

Link Sweden AB Box 180 184 22 ÅKERSBERGA Kontakt: Kjell Thor kjell.thor@linksweden.se www.linksweden.se

Stryker AB Box 50425 202 14 MALMÖ Kontakt: Jonas Båghammar jonas.baghammar@stryker.com www.stryker.com

AstraZeneca Sverige AB Byggnad 413 C 151 85 SÖDERTÄLJE Kontakt: Pernilla Svahn pernilla.svahn@astrazeneca.com www.astrazeneca.se

Medical Vision AB Hästholmsvägen 32 131 30 NACKA Kontakt: Ewa Aspman info@medicalvision.org www.medicalvision.org

Synthes AB Korta Gatan 9 171 54 SOLNA Kontakt: Maria Sahlström sahlstrom.maria@synthes.com www.synthes.com

Biomet Orthopaedics AB Forskaregatan 1 275 37 SJÖBO Kontakt:Anders Hahn anders.hahn@biometeurope.com www.biomet.se

Nordic Medical Supply Datavägen 10D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mhi@nordicmedicalsupply.com www.nordicmedicalsupply.com

TOUL Meditech AB Ånghammargatan 4 721 33 VÄSTERÅS Kontakt: Tomas Hansson info@toulmeditech.com www.toulmeditech.com

Boehringer Ingelheim AB Box 47608 117 94 STOCKHOLM Kontakt: Jessica Lundström jessica.lundstroem@boehringer-ingelheim. com www.boehringer-ingelheim.se

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Jacob Risgaard Mortensen jrm@ortotech.com www.ortotech.com

Zimmer Sweden AB Gamlestadsvägen 2-4, Byggnad 22 415 02 GÖTEBORG Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

Össur Nordic AB Box 67 751 09 UPPSALA Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

De Puy a Johnson & Johnson company 191 84 SOLLENTUNA Kontakt: Mikael Tunedal mtunedal@jnjse.jnj.com www.depuy.com Erimed International KB Box 5028 141 05 HUDDINGE Kontakt: Robert Jansheden robert.jansheden@erimed.se www.erimed.se

Scandinavian Customized Prosthesis AS MTFS, Olav Kyrres gt 3 N-7489 TRONDHEIM Kontakt: Gunnar Gjeldnes gunnar.gjeldnes@scp.no www.scp.no

God Jul och Gott Nytt År önskar Gunilla och Lena på kansliet!

Nya medlemmar i SOF Georges Abdi, Västerås, Niklas Danersund, Karlstad, Erika Gyllencreutz, Östersund, Reinhard Koblmüller, Stockholm, Truike Thien, Göteborg, Fredrik Viklund, Tibro.

Ortopediskt Magasin 4/2009 41

20-årsfest i Marstrand för kvinnliga ortopeder

Väldigt trevligt och inspirerande var det när vi, 38 kollegor från hela landet, träffades 24-25 september i blåst och spridda skurar på Carlstens Fästning på Marstrand. En av kollegorna kom stretande på cykel från Göteborg!

E

tt genomarbetat program presenterades, sammanställt av årets styrelse med Karin Frennered, Margareta Berg och Ebba Fridh i spetsen. De hade lyckats samla flera kända och kommande Göteborgsprofiler som föreläsare.

Torsdagen inleddes med en idrottsmedicinsk föreläsning där gästföreläsare Leif Swärd höll en fängslande föreläsning om korsbandskirurgins utveckling under 20 år samt en genomgång av orsaker och möjliga åtgärder vid ljumsksmärtor. Vi som inte var helt bevandrade i området fick lära oss se nya aspekter och strukturer.

Ann-Charlott Söderpalm redovisade en del av sitt avhandlingsarbete om osteoporos hos barn med särskild inriktning på barn drabbade av neuromuskulära och endokrina sjukdomar.

Manliga hjärtan normen Professor i klinisk bakteriologi, Agnes Wold,

42 Ortopediskt Magasin 4/2009

fick oss att tänka till i sin genomgång om Kvinnligt forskande - myt och verklighet.

Hon visade på myter som vi matas med, exempelvis påståendet om kvinnors ”atypiska” hjärtinfarkter detta på grund av att män inom medicinen ofta utgör norm som patient, läkare och forskare. Hon berättade om det så kallade ”Tvättsäcksprojektet”. Där man på behandlingsenheten på hudkliniken noterat att tvättsäcken alltid var full i de manliga patienternas duschrum medan kvinnornas säck var halvtom. Det visare sig att det förelåg stora skillnader i behandling mellan män och kvinnor. Kvinnor fick i betydligt större utsträckning utskrivet krämer mm för egenbehandling i hemmet, medan männen erhöll behandling på kliniken. En annan sak som fick oss att fundera var benämningar såsom ”Enheten för barn och kvinnors hälsa”. ”Innebär det att alla andra sjukvårdande enheter egentligen är till för män”, blev följdfrågan.

Som bakteriolog och insatt i immunologi

Helena Brissby badade och trivdes som fisken i vattnet.

kunde hon också lugna oss med att stress och sömnbrist egentligen inte alls försvagar immunsystemet, snarare tvärtom.

Författarinnan Liliane Helger och alla andra kvinnliga ortopeder som firade i Marstrand.

Katarina Nilsson-Helander presenterade sin avhandling om achillessenerupturer, operation eller icke operativ åtgärd och lika behandling i övrigt, jämfördes.

Med utvärderingsinstrument kopplade till funktion och patientens egen utvärdering kunde hon visa att ett år efter skadan var funktionen försämrad på den skadade sidan oavsett behandling. Patienternas egen skattning av funktion och besvär skilde sig dock inte mellan grupperna.

Kerstin Hagberg, medarbetare i Brånemarksgruppen, höll ett fint föredrag om utvecklingen inom osseointegrerade benproteser. Hon presenterade flera lärorika och intressanta fall.

Bad, champagne och Ulla Skoog Det traditionella bastubadet inleddes med att Sara Carlsson entusiastiskt instruerade i stort sett samtliga deltagare i vattengymnastik till gooo musik. Innan champagnen flödade tog ett tiotal chansen till kallbad utomhus i ett upprört hav.

Efter bastu och omklädning blev det hämtning av karoliner och uppställning på borggården. Rytande excersis och salut med musköter inledde kvällens guidade tur. Efter guidning av fästningen serverades en dignande skaldjursbuffé. Kvällens överraskning Ulla Skoog fram-

Katarina Nilsson-Helander presenterade sin avhandling - mer om den på sid. 52.

förde en strålande föreställning.

Efter årsmötet på fredagen då två av våra norska kollegor redovisade sina planer på en likartad mötesform i Norsk Ortopedisk förenings regi, kom överläkare Adlad Abaranto och presenterade sitt arbete om ryggskador innefattande skademekanism och skadeutveckling vid disk- och kotkroppsskador hos unga idrottare. Sannolikt är dessa strukturer extra känsliga för skador under tillväxten.

Möjligheterna till rekonstruktiv handkirurgi

vid inkomplett tetraplegi redovisades av Carina Reinholds på handkirurgen Sahlgrenska.

Antal tetraplegiingrepp har mer än tredubblats från 2002 från 20 till 67.

Truike Thien redovisade en del av sitt avhandlingsarbete om utvärdering av protesdesign på 3 av de vanligaste protesstammarna Exeter polish, Lubinus SP II och Spectron EF Primary och de små förändringars betydelse för protes revision utan föregående infektion.

Vad innebär det att halslängd, offset, stamstorlek ändras?

Protesens grundläggande utformning avgjorde variationen. Hon visade också att män genomgår revision dubbelt så ofta som kvinnor samt att operativ planering, stampositionering rätt osteotominivå och anatomiskt återställd offset har betydelse. Föregående fraktur ökade revisionsrisken.

Margareta Hedström påvisade möjligheterna till förbättrad positionering vid knäplastiker under datanavigering mätt med CT. Karin Frennered avslutade med ett uppföljningsarbete avseende insitufusion vid grav istmisk spondylolistes.

Nästa år ses vi i Stockholm, preliminärt 2122 oktober.

Liliane Helger

överläkare på Frölunda Specialistsjukhus

Ortopediskt Magasin 4/2009 43

Följ Anna i Australien!

Anna Sprinchorn, Uppsala, befinner sig nu i Melbourne för ett års “fellowship” inom fotkirurgi. Hon kommer fortlöpande att rapportera i Ortopediskt Magasin om sina öden och äventyr.

Ä

ntligen framme i Australien! Insikten om att jag verkligen befinner mig på en annnan kontinent kommer när jag stiger ur taxin utanför Epworth Private Hospital. Den säregna doften från eucalyptusträden, söt och mättad, slår emot mig. Det är mitt i vintern, +9 grader, citronträden står fulla med frukt och magnoliorna har knoppar.

Det har varit en lång och krånglig väg för att komma till denna morgon i Melbourne. För tre år sedan skrev jag för första gången till mr Andrew Beischer, “foot and ankle specialist”, och efter att äntligen blivit antagen till ett “fellowship” i fotkirurgi började pappersexercisen med otaliga blanketter och ansökningar som skulle fyllas i.

Efter att ha samlat ihop alla dokument, gjort översättningar och vidimerade kopior samt genomgått engelskaprov, fick jag slutligen allt klart och 10 000 kronor fattigare skickade jag in mina papper i september i fjol.

Borttappad ansökan I mars tog jag itu med visumansökan, men fick avbryta då det visade sig att min ansökan till Medical Practitioners Board på något okänt vis hade tappats bort på Royal Melbourne Hospital. Så i juni fick jag på nytt springa iväg till Notarius Publicus, göra nya kopior och översättningar, och skicka iväg allt på nytt. Jag skulle ha börjat arbeta den 6 juli, men att hinna få ett arbetsvisum var nu inte att tala om och efter mycket kommunikation med en “migration agent” i Melbourne lämnar jag slutligen Sverige den 13 juli med turistvisum på tre månader.

44 Ortopediskt Magasin 4/2009

Planet landar klockan fem på morgonen, och klockan 10 har jag mitt första möte med min huvudhandledare, mr Andrew Beischer.

Efter en snabb introduktion och rundvandring får jag resten av dagen ledig, men nästa dag drar det igång för fullt.

För att inte ha ett arbetsvisum jobbar jag rätt så hårt. Jag undersöker alla patienter innan de träffar Mr Beischer. En eftermiddagsmottagning består av 25 patienter, d v s tio minuter per patient. Hur klarar man det?

Inget oförutsett tillåts Mr Beischer har dels en otrolig service omkring sig, dels tillåter han inga oförutsedda händelser. Patienter som saknar röntgenbilder får återkomma en annan gång, cortisoninjektioner bokas separat, m.m. Det är också gott om återbesök. Hans privatmottagning har heltäckningsmatta, mahognymöbler samt en glasvägg med hans namn inristat. På andra sidan glasväggen ligger ortopedteknikerns kontor. Det finns en liten knapp inne på undersökningsrummen man kan trycka på, så uppenbarar sig ortopedteknikern diskret som en ande ur en flaska.

“My patients have come to see me, not you.

I expect my fellows to be discreet and quiet” börjar Mr Beischer sin introduktion. Jag gör mitt bästa (fast jag bubblar med frågor) och står i ett hörn stillsamt medan han undersöker. Det är massor med ord på engelska jag inte kan, även enkla saker blir svåra. “Well, Anna, how would you treat this lady with metatarsalgia?” frågar Mr Beischer.

Ojojoj, vad heter pelott på engelska? Efter

att stammande försökt beskriva vad jag menar säger Mr Beischer syrligt “You probably mean a metatarsal dome”.

Nästa dag är det mottagning på statliga Royal Melbourne Hospital. Här går det också undan, och jag går bredvid som en superkandidat. Vita rockar finns inte, alla har kostym och slips. Det är trångt, inga fönster, och patienterna undersöks i bås utan dörr. I öppningen står ortopedteknikern och väntar på order. En tredjedel av patienterna kan inte engelska utan har tolk eller anhörig som tolkar. Här blandas traumafall med hallux valgus och ryggmärgsskador. Jag får veta att de snart skall flytta till nya lokaler, och det låter ju bra.

Får stå i hörnet Den första operationdagen på Epworth Hospital får jag tydligt känna att jag saknar mitt arbetsvisum. Ingen chans att jag skulle kunna vara steriltvättad. Det finns en “fellow” till, Andrei, som får äran att assistera vid operationerna. Det finns en hel stab av personer på salen (två operationssköterskor, en tekniker, en anestesiläkare och en anestesisköterska). Bytestiden från när förbandet är lagt tills kniven sätts i nästa patient är 30 minuter. Kirurgen tvättar och klär själv, och hjälper till att lägga upp patienten. Mr Beischer operear allt själv, det enda hans “fellow” får göra är att sy ihop och lägga förband. Trots det är det riktigt tråkigt att bara stå i ett hörn. Nästa gång jag skriver skall jag väl ha mitt arbetsvisum klart!

Anna Sprinchorn

är ortoped i det vilda Australien

E

d

u

c

a

t

i

o

n

Ortopediskt Magasin 4/2009 45

Arnold Persson (t.v.), SOF:s ”utställningsgeneral”, på studiebesök bland företagsutställningarna i Pattaya, här tillsammans med Peter Nyberg.

SICOT/SIROT-konferens i Thailand - Göteborg nästa Naturligtvis var ett antal svenskar på plats när SICOT/SIROT höll sitt årliga möte i thailändska Pattaya, inte minst för att se och lära inför det stora samarrangemanget mellan Ortopediveckan och SICOT/SIROT nästa år.

D

en 29 oktober – 1 november i år avhölls the Sixth SICOT/SIROT Annual International Conference I Pattaya, Thailand och denna konferens var ett gemensamt arrangemang med RCOST, Royal College of Orthopaedic Surgeons of Thailand, dvs Thailands motsvarighet till SOF. I år var första gången som SICOT/ SIROT anordnade ett sådant gemensamt möte med en nationell ortopedisk förening. Nästa år kommer, som många känner till, SICOT/SIROT och SOF att ordna en gemensam konferens på Svenska Mässan i Göteborg 31 augusti – 3 september.

SICOT, som bildades i Paris 1929, står för

46 Ortopediskt Magasin 4/2009

”Société Internationale de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie” (=International Society of Orthopaedic Surgery and Traumatology). SICOT (www.sicot.org.) är den enda internationella ortopediska föreningen som omfattar forskning och utbildning inom alla delar av ortopedin. SICOT har som tradition att bl.a. bedriva utbildningsverksamhet inom ortopedi och man har utbildningscentra i t.ex.

Lahore i Pakistan och i Assuit i Egypten. SIROT, som står för ”Société Internationale de Recherche Orthopédique et de Traumatologie” (=International Research Society of Orthopaedic Surgery and Traumatology), är en mindre ”systerförening” till SICOT som bildades 1978

i Kyoto www.sirotonline.org. och SICOT och SIROT har alltid gemensamma kongresser.

Vart tredje år ordnar man en Triennual World Conference (TWC) som går över fyra hela dagar och de två åren däremellan en Annual International Conference (AIC) som går över tre hela dagar. Den senaste TWC var i Hong Kong 2008, årets AIC var i Pattaya, Thailand tillsammans med Royal College of Orthopaedic Surgeons of Thailand, och nästa års AIC kommer alltså att vara i Göteborg tillsammans med SOF:s årsmöte d.v.s. Ortopediveckan. SICOT hade förmöten i Bangkok under 3 dagar innan själva kongressen i Pattaya. Vid dessa förmöten, som innefattade styrelsemöte, kom-

Ortopediskt Magasin 4/2009 47

Nöjda kongressdeltagare: (fr.v) Rune Hedlund, Cody Bünger (President i SICOT), Peter Herberts, Peter Nyberg och Björn Rydevik.

mittémöten och International Council deltog bl.a. Peter Herberts, som är nationell delegat för Sverige i SICOT. 2600 ortopeder deltog Till kongressen i Pattaya kom drygt 2600 ortopeder varav ung. hälften var från Thailand.

Dessutom deltog drygt 200 ortopedisjuksköterskor från Thailand.

De ca 1300 internationella ortopederna kom från 75 olika länder i alla världsdelar. Flest delegater utanför Thailand hade Indien som av SICOT var inbjuden som ”Friendship Nation” vilket bl.a. innebar att den nationella ortopedföreningen i Indien och dess medlemmar hade erbjudits vissa fördelar vid deltagande i kongressen i Pattaya.

Det vetenskapliga programmet, som sträckte sig över tre dagar, var uppbyggt med fyra parallella sessioner som innehöll drygt 220 fria föredrag och ett stort antal symposier. Dessutom hade man 530 postrar och ett flertal ”Industry Workshops & Symposia”, de senare förlagda till lunchtid.

Bland de inbjudna föreläsarna kan nämnas bl.a. Rune Hedlund från Göteborg som före-

48 Ortopediskt Magasin 4/2009

läste vid ett symposium om ”Evidence Base of Spine Surgery”.

Kongressen avhölls i Pattayas kongresscentrum, PEACH, Pattaya Exibition and Convention Hall, som är en stor och modern konferensanläggning. Företagsutställningen som var omfattande hade en något större inriktning mot läkemedel än vad vi är vana vid under Ortopediveckan. Det sociala programmet var trevligt och välordnat och innefattade bl.a. en ”Fun Night” med barbeque och beach volleyboll, inriktad på ”The young and those young at heart” samt en mer formell ”President´s Dinner”.

Erfarenheter inför Göteborg Från Göteborg deltog i Pattaya Rune Hedlund, Peter Herberts, Peter Nyberg och Björn Rydevik som alla kunde ta med sig värdefulla erfarenheter inför planeringen SOF/SICOT/ SIROT-kongressen i Göteborg 31 augusti – 3 september 2010.

På plats i Pattaya var även Arnold Persson, Traveko AB, som sedan ett antal år ordnar företagsutställningen vid Ortopediveckan.

Arnold Persson hade i Pattaya möte med sin

”counterpart” inom SICOT, Lina Salvati, Canada, för att planera bl.a. företagsutställning och sponsorsarrangemang inför kongressen i Göteborg nästa år.

Planeringen av SOF/SICOT/SIROT-kongressen i Göteborg pågår nu med hög intensitet. Detta möte kommer alltså inte att bli som en ”vanlig” Ortopedivecka utan ett unikt arrangemang där vi hoppas på god uppslutning både från Sverige och från övriga världen. Det vetenskapliga programmet för läkare vid kongressen i Göteborg kommer att vara huvudsakligen på engelska och deadline för att skicka in abstracts är 15 januari 2010.

För alla andra yrkeskategorier inom ortopedi kommer programmet att vara på svenska och i stora delar uppbyggt som det brukar vara vid en Ortopedivecka. För uppdaterad information om program hänvisas resp. hemsidor.

Björn Rydevik

SICOT/SIROT conference president

Peter Nyberg

ordförande lokala organisationskommittén, Göteborg 2010

Peter Herberts

nationell delegat i SICOT

LimbLogic

TM

VS

Ortopediskt Magasin 4/2009 49

CALL FOR ABSTRACTS

Internationell ortopedivecka i Göteborg 30 augusti - 3 september.

Ortopediveckan 2010 kommer att vara ett samarrangemang med Annual International Conference för SICOT/ SIROT. Den lokala organisationskommittén räknar med 2000 - 3000 mötesdeltagare och mångdubbelt fler abstract­ bidrag än vid en ordinär Ortopedivecka.

Sista dag för inskick av abstract är DEN 15 JANUARI 2010.

Abstract skickas in via SICOTs hemsida som ni finner under ortopediveckan.se .

50 Ortopediskt Magasin 4/2009

Ortopediskt Magasin 4/2009 51

Avhandling 2009:

Hur behandla hälseneruptur?

Behandlingen av akut hälseneruptur är kontroversiell och huruvida kirurgisk eller icke-kirurgisk behandling är det bästa alternativet debatteras fortsatt. Reruptur frekvensen, den vanligaste primära variabeln, har i de flesta studier varit färre om patienten behandlats med kirurgi men i gengäld ökad risk för andra komplikationer såsom infektioner och ärrproblem. Tidig rörelseträning har visat att antalet rerupturer reduceras oavsett kirurgi eller icke kirurgi.

H

eterogena behandlingsprotokoll och i flera fall icke validerade och reliabilitetstestade utvärderingsinstrument har gjort det svårt att jämföra olika studier.

Syftet var att utvärdera behandlingen av akut hälseneruptur både avseende komplikationer och slutresultat. Men också att utveckla nya utvärderingsinstrument för att, med god vetenskaplig grund, jämföra två olika behandlingsprotokoll vid akut hälseneruptur.

ternativ vid akut hälseneruptur, icke kirurgi respektive kirurgi (öppen teknik med s.k. modifierad Kessler sutur) med i övrigt identiskt behandlingsprotokoll. Båda grupper erhöll tidig rörelseträning i en ledad ortos (DonJoy ROM Walker).

Antalet rerupturer utgjorde primär endpoint. Utvärderingen skedde med nämnt testbatteri samt ATRS, fysisk aktivitetsnivå och klinisk undersökning. Antalet rerupturer var två (4%) i kirurgi gruppen jämfört sex (12%) i den konservativt behandlade gruppen, vilket inte utgjorde någon statistisk signifikant skillnad.

Ett år efter skada såg vi inga skillnader i funktion mellan grupperna förutom i tåhävningstestet, till fördel för den kirurgiskt behandlade gruppen. ATRS, patientens egen uppfattning, om vilken behandling som var bäst, visade inte heller någon skillnad mellan behandlingsalternativen vare sig 6 eller 12 månader efter skada.

Styrkan i det skadade benet kunde inte återställas på ett år.

Patienten är experten Vi tycker att vi kan avgöra om en behandling är tillfredsställande, men egentligen är det patienten som är experten. I en av delstudierna utvecklades ett frågeformulär, Achilles tendon Total Rupture Score (ATRS), som speglar patientens besvärsnivå avseende symtom och fysisk aktivitet efter behandling av en akut hälseneruptur. Formuläret har validitet och reliabilitetstestats. Vi även utvärderat muskelstyrka, rörlighet, uthållighet och hoppförmåga.

MuscleLab®, datoriserat mätsystem, till vilket olika sensorer kan kopplas, har visats reliabelt på friska individer och patienter med kronisk hälsenesmärta.

Ett nytt tåhävningstest har utvärderats med slutsatsen att det totala arbetet (höjd x antal repetitioner) vid en tåhävning är mer känsligt för att upptäcka skillnader mellan frisk och skadad sida, jämfört med att mäta enbart antalet repetitioner.

Hög incidens av tromboser

Randomiserad studie I en prospektiv, randomiserad studie med 100 patienter, jämfördes två olika behandlingsal-

52 Ortopediskt Magasin 4/2009

Schematisk bild av förstärkningsplastik med fritt transplantat.

Patienterna screenades också med ultraljud/ färgdoppler undersökning åtta veckor efter påbörjad behandling. Syftet var att utvärdera incidensen av djup ventrombos (DVT).

Operationsgruppen fick infusion Macrodex (500 ml) medan de konservativt behandlade inte fick någon rutinmässig profylax. Trombosfrekvensen var 34%, fem proximala och 27 distala inkluderat tre lungembolier. Två tredjedelar av tromboserna var asymtomatiska.

Rerupturer behandlas företrädelsevis kirurgiskt.

Otaliga kirurgiska tekniker finns beskrivna i

Sammanfattningsvis har vi med validerade och reliabla utvärderingsinstrument inte påvisat någon statistisk signifikant skillnad, mellan kirurgiskt och konservativt behandlade akuta hälsenerupturer avseende rerupturer, patienternas egen uppfattning om resultatet.

Funktionen var också likvärdig mellan de båda grupperna ett år efter skada.

Tidig rörelseträning har en positiv inverkan på slutresultatet oavsett kirurgi eller konservativ behandling, dock kvarstår skillnader mellan skadad och frisk sida ett år efter skada.

DVT är vanligt efter akut hälseneruptur men betydelsen av trombosprofylax behöver studeras vidare.

Aggressivare rehabilitering förbättrar resultaten?

Öppen teknik med s.k. modifierad Kessler sutur.

litteraturen men få har vetenskapligt utvärderats.

I en retrospektiv studie med 28 patienter har en ny operationsmetod för behandling av reruptur alternativt sent upptäckt hälseneruptur utvärderats.

Metoden innebär primär Kessler sutur samt förstärkning med ett fritt transplantat från gastrocnemius aponeurosen.

Utvärderingen skedde på samma sätt som i vår randomiserade studie för akuta rupturer. Vi fann ingen reruptur och trots ett omfattande kirurgiskt ingrepp kunde >50% av patienterna återgå till samma aktivitetsnivå.

Eftersom antalet rerupturer är relativt få, och det faktum att man kan erbjuda en bra behandling för de som drabbas, finns det skäl att ifrågasätta reruptur som primär variabel vid utvärdering av akut hälseneruptur.

I kommande studier rekommenderas fokus på patientens åsikt och funktion istället. Kan vi med aggressivare rehabilitering förbättra resultaten?

Katarina Nilsson Helander

MD, PhD, Institutionen för kliniska Vetenskaper Göteborgs Universitet, Ortopedkliniken Kungsbacka Sjukhus.

Titel på avhandlingen: Acute Achilles tendon rupture; Evaluation of treatment and complications.

Guldchans!

100 000:…till årets bästa avhandling Svensk Ortopedisk Förening har beslutat att årligen under tre års tid utse Årets Bästa Ortopediska Avhandling. Prissumman uppgår till 100 000:-. Tävlingen pågår under åren 2009, 2010 och 2011..

Följande kriterier gäller för beslut: • Pristagaren skall vara medlem i SOF. • Pristagaren utses av styrelsen för SOF och priset delas ut i samband med årsmötet.

• Pristagaren väljs ut bland de kandidater som med början kalenderåret 2009 under året försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2010.

• Priset tilldelas den person som under året skrivit den avhandling som bedöms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden.

• Priset är personligt.

Skicka senast den 15 april din avhandling och en kort förklaring varför just den bör bli årets bästa till: Docent Anders Wykman, Ort klin, 301 85 Halmstad eller: anders.wykman@lthalland.se

Ortopediskt Magasin 4/2009 53

AAOP utvärderade testmetoder i Chicago

Här får vi en rapport från Amerikanska Ortopedingenjörsförbundets State-of-the-Science konferens om metoder för utvärdering av armprotes – Upper Limb Outcome Measure Meeting, i Chicago.

I

mars i år höll “the American Academy of Orthotists and Prosthetits” (AAOP) sin nionde State-of-the-Science konferens. Temat för konferensen var metoder för utvärdering av armprotes. Det två och en halv dag långa mötet baserades på en systematisk review av Virginia Wright, resultatet från intressegruppen ULPOM:s arbete samt individuella perspektiv på utvärderingsmetoder från ingenjörer, ortopedingenjörer, arbetsterapeuter, läkare och brukare. Efter presentationer och diskussioner enades gruppen om att rekommendera tio instrument.

Stöd för medlemmarna Det amerikanska ortopedingenjörsförbundet, American Academy of Orthotists and Prosthetists (AAOP), har sedan 2001 arrangerat s.k. State-of-the-Science Conferences (SSC:s).

Detta görs av två skäl: för att stödja sina medlemmar med vetenskapligt belagda praktiska råd, och för att identifiera forskningsfrågor som kan vetenskapligt stärka framtida kliniska beslut.

54 Ortopediskt Magasin 4/2009

Konferenserna, tryckning och spridning av deras resultat, är helt sponsrat av the United States Department of Education Special Demonstration Programs - Projects for Orthotic and Prosthetic Research. Resultatet från alla SSC:s finns publicerade i AAOP:s tidskrift Journal of Prosthetics and Orthotics (JPO) och kan laddas ner gratis från deras hemsida http://www.oandp.org/jpo/. Ökat intresse för evidens I takt med minskade ekonomiska resurser inom vården och den samtida tekniska utvecklingen har det skett ett ökat intresse för evidens om värdet av olika metoder. Vid en genomgång av studier för utvärdering eller jämförelser mellan olika typer av handprotes finner man tyvärr ofta att man har använt studiespecifika frågeformulär eller metoder som inte är avsedda för att mäta funktion med en handprotes.

Det gör det svårt att jämföra resultat mellan olika studier och att lita till de resultat som uppnåtts.

Av den anledningen bildades, i samband med ISPO:s kongress i Vancouver, augusti 2007 [1], Upper Limb Prosthetic Outcome Measures group (ULPOM). Gruppen består av forskningsingenjörer från Norge och Canada, samt arbetsterapeuter från Sverige, Canada och USA. Under drygt ett års tid granskade ULPOM gruppen systematiskt alla instrument som förekommer i samband med rapporter eller inom klinisk verksamhet för personer med armprotes, sammanlagt 34 olika test och enkäter. Instrument identifierades genom litteratursökning och genom att medlemmar i gruppen samlade in information från kollegor som hade erfarenhet av att använda olika test i sin klinik.

Testen granskades och bedömdes mot bakgrund av deras psykometriska egenskaper (validitet och reliabilitet) och deras kliniska relevans.

Varje test beskrevs också utifrån dess syfte, målgrupp och vilken aspekt av Hälsa, Kroppsfunktion, Aktivitet, eller Delaktighet, baserat på WHO:s International Classification of Fun-

Deltagarna vid State-of-the-Science-mötet.

ctioning, Disability and Health (ICF) [2], som testet mäter.

Metoder för utvärdering av armprotes Strax efter att ULPOM-gruppen börjat sitt arbete beslutade AAOP att deras nästa SSC skulle handla om metoder för utvärdering av armprotes. AAOP uppdrog till en extern granskare, Virginia Wright, att göra en systematisk evidensbaserad review (EBR) av publicerade artiklar för att granska kvaliteten i de tester som använts inom armprotesområdet. Virginias uppdrag var att använda samma metod som Elizabeth Condy använde för sin EBR av utvärderingsmetoder för protes på nedre extremiteterna (SSC rapport 6, 2006). Efter en omfattande litteratursökning hittade Virginia Wright 25 test som sedan granskades med avseende på deras validitet och reliabilitet, samt bedömningsskalans kvalitet.

Information online i speciellt AAOPprojekt AAOP:s konferens hölls på Rehabilitation Institute, Northwestern University, i Chicago, den 26-29 mars i år. Som medlem i ULPOMgruppen och ansvarig för vårt granskningsschema inbjöds jag att delta. Övriga deltagare var: Laura Miller, PhD

CPO, och Shawn Swanson, OTR (moderatorer); Virginia Wright, PhD, PT (som skrivit EBR); Wendy Hill, BSc, OTR och Peter Kyberd, PhD, MedEng (medlemmar i ULPOM gruppen); Sheila Hubbard, MSc, OT/PT (redovisade ett historiskt perspektiv); Kathy Stubblefield, OTR; Craig Heckathorne, MedEng; Chris Lake, PhD student, CPO; Jack Uellendahl, CPO; samt Alberto Esquenazi, PhD, MD (redovisade klinikers och brukares perspektiv).

Vår värd var John Michael, CPO, från AAOP. Härutöver medverkade Brian Hafner, PhD, CPO och Sue Ewers, CPO, från AAOP. De är ansvariga för den s.k. On-line Learning Center Module som AAOP har, och ville hämta information som kan vara användbar för det ändamålet.

Strukturerat schema Vi hade ett strukturerat schema för de tre dagarna, där de frågor som skulle behandlas var: 1. Vilka validerade utvärderingsintrument finns det (på engelska) för att mäta utfallet av armprotesutprovning?

2. Vad mäter dom i förhållande till WHO’s klassifikation av Kroppsfunktion, Aktivitet och Delaktighet (ICF)?

3. Vilka styrkor respektive svagheter finns i instrumenten?

4. Vad vill olika intressegrupper ha ut från ett utvärderingsinstrument?

5. Vilka instrument är lämpliga för olika applikationer (t ex forskning, klinik, pediatrik, livskvalitet)?

6. Mot bakgrund av litteraturöversikten och panelens diskussion, vilka är de framtida forskningsprioriteringarna? Det vill säga; vad saknas och vad gör vi efter detta? Denna fråga skulle leda fram till en sammanfattning/konsensus från mötet.

Efter att Virginia Wright hade redovisat sin litteraturgenomgång [3] och ULPOM gruppen sitt arbete [4], (punkt 1-3), fann vi att det fanns flera likheter mellan våra bedömningar (Tabell 1). Sheila Hubbard gav sedan en historisk bakgrund till instrumentutveckling för barn med armproteser. Hon berättade om influenser, utvecklingssteg och processer som påverkat utvecklingen. Därefter gav Kathy Stubblefield, Craig Heckathorne, Chris Lake, Jack Uellendahl, och slutligen Alberto Esquenazi, som kliniker och brukare, sin respektive syn på utvärderingsinstrument (punkt 4).

Samtliga närvarande deltog sedan i den följande diskussionen om lämpliga utvärderingsinstrument (punkt 5), som resulterade i en rekommendation av 10 test (Tabell 1).

Vi fann brister inom lämpliga test för forskning och utveckling av nya produkter, och test för vuxna armamputerade.

Våra rekommendationer blev därför att forskningsprioriteringarna (punkt 6) bör läggas på att förbättra somliga av de befintliga

Ortopediskt Magasin 4/2009 55

kommentarer till vad som behövs för att flytta testet från Möjliga till Rekommenderade.

Sju prioriterade forskningsfrågor identifierades baserat på ofta förekommande synpunkter, frågor eller saknade länkar i relation till utvärdering av armproteser, för mer information om dem, se [5].

Sammanfattningsvis, konferensen behandlade samtliga frågor som förelades oss. Kombinationen av resultaten från den systematiska litteraturstudien och den mer kliniskt orienterade ULPOM gruppen bidrog till en givande diskussion om användning av utvärderingsinstrument.

Resultatet kan direkt överföras till praktisk nytta. Det kommer att få betydelse för val av metoder för framtida forskning och utvärdering av armproteser, och förhoppningsvis även för klinisk vardag.

Akademisk disciplin med hög trovärdighet Slutligen vill jag framhålla värdet av det engagemang och arbete som AAOP lägger ner på dessa SCC:s. Förutom den direkta tillämpningen av resultatet från mötet så har denna typ av konferenser och deras resultat stor betydelse för synen på ortopedteknik som en akademisk disciplin med hög trovärdighet inom vården.

Liselotte Norling Hermansson

Med dr, leg arbetsterapeut, forskningshandledare Ortopedteknik och Habiliteringens forskningscentrum, Örebro läns landsting

Referenser

Tabell 1.

testen som hade vissa brister (markerade med ¤ i Tabell 1).

Frågorna från ISPO belystes Gruppen diskuterade också vilka metoder som kan användas för att belysa de frågor som ställdes i de olika intressegrupperna som möttes på ISPO:s Vancouver-möte 2007 (t ex ”Hur bra använder personen sin armprotes i ADL?”) och enades kring åtta frågor som de tio rekommenderade instrumenten föll under [5]. På

56 Ortopediskt Magasin 4/2009

det sättet kom vi fram till vilka bristerna är och kunde formulera prioriteringar. Var och en av de tio testen kategoriserades vidare under Forskning (ytterligare indelat i Utveckling och Klinisk) eller Klinik och om de var avsedda för barn eller vuxna [5].

Allmänna rekommendationer Ytterligare 14 instrument som ansågs möjliga kategoriserades i grupperna ”på gång”, ”lovande” eller ”möjliga”. Här gav gruppen allmänna

[1]. Hill W, Stavdahl O, Norling Hermansson L, Kyberd P, Swanson S, Hubbard S. Functional Outcomes in the WHO-ICF Model: Establishment of the Upper Limb Prosthetic Outcome Measures Group. Journal of Prosthetics & Orthotics 2009;21(2):115-9.

[2]. WHO/EIP/GPE/CAS/01 3. Towards a common language for functioning, disability and health - ICF. http://wwwwhoint/classifications/icf/site/beginners/bgpdf 2002;:1-23.

[3]. Wright V. Prosthetic outcome measures for use with upper limb amputees: A systematic review of the peer-reviewed literature, 1970 to 2009. J P O 2009;21(9):3-63.

[4]. Hill W, Kyberd P, Norling Hermansson L, Hubbard S, Stavdahl O, Swanson S. Upper Limb Prosthetic Outcome Measures (ULPOM): A working group and their findings. J P O 2009;21(9):69-82.

[5]. Miller L, Swanson S. Summary and recommendations of the Academy’s State of the Science Conference on upper limb prosthetic outcome measures. J P O 2009;21(9):83-9.

PERFECT SURGERY IS IN YOUR HANDS. BUT PERFECT PLANNING IS IN YOUR FINGERTIP

Web-based and PACS-independent, Sectra Preop Online will simplify your planning process enormously. With just a few clicks, you can plan almost any hip and knee surgery, with absolute precision. How? Many reasons. Easy-to-use

clickguides is one. Another is fingertip access to 50,000 prosthesis templates from all leading manufacturers, the largest database by far. But donâ&#x20AC;&#x2122;t take our word for it.

Check out the demo for yourself at preoponline.com

Ortopediskt Magasin 4/2009 57

NOK 2009:

Nordiska ortopedingenjörer om kvalitet och ekonomi Det är svårt att planera konferenser. Om besökarna får ett enda tema så kanske de inte är intresserade av just det temat och kommer inte. Om det blir flera delteman så blir det parallella sessioner och då kanske man missar något. Något för alla kan bli inget för någon. Hur göra? Den 8:e nordiska ortopedtekniska kongressen (NOK) i Göteborg 8-10 oktober var i vilket fall som helst en mycket välplanerad och lyckad tillställning. Ett stort tack till de organisationer, och kanske främst då SOIF, som stod bakom denna syntes av helhetsbilder och detaljkunskaper.

K

äre läsare, du har helt rätt. Brukar inte alla tack hamna i slutet? Jo, så är det, men i detta fall ska det lyftas fram att det gedigna bakgrundsarbetet verkligen resulterade i en nordisk kongress värd namnets ursprung – kongress; ”att samlas”. Detta enligt den definition ordet har haft sedan slutet av 1600-talet. Innan dess lär det ha antytt antingen krigiska eller mycket intima handlingar. Ett användbart ord genom historien, även om det förmodligen inte fungerar så bra i baren nuförtiden.

Med det sagt så står det väl klart att detta referat kommer att handla om brottstycken och spridda intryck av den gedigna massa av föreläsningar och händelser som avlöste varandra under dagarna tre. Om just du, käre läsare, hade ett bidrag som jag inte belyser här så ber jag om ursäkt.

Fältskärns berättelser Man kan hävda att ortopedteknik är och har varit ett koherent och väl avgränsat ämnesområde, där olika utövare hade olika specialiteter.

Men om vi bara lyfter blicken en aning in i historien så ser vi att ett mindre antal individer, på den tiden kallade bandagemästare, utförde de flesta uppgifter. Ännu längre tillbaka hittar vi ortopedingenjörens ursprung fältskärerna

58 Ortopediskt Magasin 4/2009

och bysmederna, och låt oss inte glömma sko-, sandal- och stövelmakarna.

Idag ser vi åter hur man förväntas utföra flera uppgifter, yrkets innehåll förändras ständigt. Inte nog med att man ska lyckas med behovsanalys och anpassning av individuella hjälpmedel, man ska också kunna hantera ett färdigsortiment, läsa vetenskapliga artiklar, sköta ett delegerat förskrivningsansvar och helst bidra med egna inlägg. Det där sista var inte avsett som skämt men det får stå.

Trender, priser och krav Man ska hålla koll på trender och priser, och i en krympande ekonomi förväntas vi kosta mindre för samhället samtidigt som våra behövande besökare önskar att vi kan tillhandahålla nya lösningar med fler, bättre och ibland dyrare funktioner. Hur den balansen ska lösas kan ingen enskild kongress ge svar på, men visst belystes både problematiken och möjligheterna under NOK2009.

För att nämna exempel på just balansen mellan krav och ekonomi vill jag presentera den inledande föreläsningssessionen med Arne Lium, docent från Norge och Patrick Cawley, biomekaniker från USA. Arne Lium presenterade under en mycket hör- och sevärd föreläsning sin idé om att det inte finns någon fram-

tid utan forntid. Patrick Cawley talade utifrån ett strikt amerikanskt perspektiv om ”Principal drivers for change”, där han lyfte fram evidence based practice (EBP) och comparative effectiveness research (CER) som grundstenar för att ta vara på resurser och undvika slöseri.

CER bygger på att identifiera maximal klinisk nytta för maximalt antal patienter, vilket också innebär att man ska identifiera vilka patienttyper som får mest fördel av behandlingen.

EBP är enligt Cawley att kunna ta vårdbeslut som grundar sig på kunskap om bästa möjliga metoder. EBP hjälper en utförare av vård att ta individuellt rätt beslut om behandling till en person.

Sammanhängande redovisning saknas Även om dr. Cawleys föreläsning gällde ett rent nordamerikanskt perspektiv så kan vi se samma idéer och fenomen här i Skandinavien, något som presenterades av bland andra Thor-Henrik Brodtkorb, ortopedingenjör och doktorand i hälsoekonomi, under lördagens förmiddag, där han berättade om sitt och Kasper Munk Johannesens arbete i samband med Hjälpmedelsinstitutet: hur dyrt är det med ortopedtekniska hjälpmedel i Sverige? Inte helt lätt att utreda visar det sig. Thor-Henrik Brodtkorb

påpekade bland annat bristen på sammanhängande redovisning av hjälpmedelsförbrukning, något som försvårar öppna jämförelser mellan landsting och kommuner. Även nationella utvärderingar försvåras av denna brist.

Arbetet kommer att ligga till grund för ytterligare undersökningar av Hjälpmedelsinstitutet, och Brodtkorb påpekar att ett bättre, och helst gemensamt, system bör skapas för hur kostnader gällande ortopedtekniska hjälpmedel ska rapporteras mellan svenska landsting.

Ett sådant system när det väl är färdigutvecklat kan vara det amputations- och protesregister som har arbetats fram i Region Skåne av en arbetsgrupp där bland andra Bengt Söderberg, ortopedingenjör och entreprenör som VD för Skandinaviska Ortopedtekniska Laboratoriet AB, ingår.

Protesregistret strävar efter att på sikt bli ett nationellt kvalitetsregister i likhet med tidigare skapade höft- och knäregister, som nu används flitigt som referens för åtgärder inom dessa områden.

Konsumentorienterad värdekedja Tillbaka så till lördagens förmiddag och organisationskonsulten vid Health Care Management, Dag Norén. Han talade bland annat om betydelsen av att den healthcare-marknad som nu håller på att byggas upp arbetar efter den konsumentorienterade värdekedjan. Det innebär att man börjar med att titta på individers/ gruppers behov och därifrån bygger produkter och tjänster, det vill säga med utgångspunkt från behov som söker kompetens. Vården är, enligt Norén, idag till stor del uppbyggd från det andra hållet, som innebär kompetens som söker behov. Enligt Norén finns det många områden i sjukvården som går att effektivisera genom att tillföra nya organisatoriska innovationer. Han gav ett flertal exempel på detta från projekt som visar att det med relativt små organisatoriska förändringar går att göra vård effektivare. Personligen anser jag att det är en sund tanke att klarlägga behov och sedan lösa dem genom att tillsätta rätt kompetens istället för tvärtom.

Scapula alata För att nu skifta tema från ekonomi till praktisk ortopedteknik så fanns det en mängd intressanta föreläsningar, där jag bara nämner några få. En föreläsning som stack ut lite genom att vara en uppvisning i klassisk ortopedteknik i modern tappning var den där sjukgymnasten Grethe Aalkjær ifrån Regionssjukhuset i Viborg, tillsammans med ortopedingenjörerna Henrik Tingleff och Jesper Fløcke Larsen ifrån

Ingen kongress i ortopedteknik värd namnet är väl komplett i dessa dagar utan att den nu välkände Bob Bailey uppenbarar sig och inspirerar både kliniker och patienter till stordåd.

Det är alltid tacksamt att höra honom, och hans föreläsning denna gång rörde sekundära problem efter benamputation, särskilt vad avser ländryggsmärtor.

Ylva Hägglund gjorde en utmärkt översikt över bruket av CAD-utrustning i ortopedteknik och vilka utmaningar det för med sig i den dagliga verksamheten, men även vilka fördelar det ger. För de nyfikna fanns förstås VORUM från Vancouver på plats i utställningen för att visa upp sin lösning.

Framtida möjligheter - och släktforskning Ortos mot scapula alata.

Bandagistcentret i Århus, berättade om sitt behandlingskoncept för scapula alata.

På en demopatient inleder man med att visa upp hur man diagnostiserar en klassisk scapula alata med rörelseinskränkning i armen och utstående scapula. Grethe Aalkjær gick igenom sitt sjukgymnastiska behandlingsprogram.

Direkt på scenen demonstreras sedan avgjutningstekniken för ortosbehandlingen. Patientens färdiga ortos appliceras och till publikens stora häpnad har nu patienten full rörlighet i armen. På Regionssjukhuset i Viborg har man sedan 1992 behandlat ca 500 patienter med scapula alata. Patienterna behandlas i genomsnitt 11 månader med fysioterapi och ortosbehandling och enligt uppgift 80% success rate, något som får anses världsunikt.

Varför ska ortoser vara rigida?

Ortosspecialisten Martin Matthews väckte framtidstankar hos många när han ifrågasatte varför ortoser ska vara rigida strukturer. Om man med förbättrad diagnostik kan fånga upp problemen tidigare, och om man kan förse behövande med en ortos som är eftergivlig i de riktningar där den inte behöver vara styv, ja då kanske man kan använda ortoser av silikon, med förstärkningar bara just där det behövs.

Han visade flera exempel som antydde detta.

Det gjorde även ortopedingenjören Michael Ceder, som talade om en uppföljning av 16 personer droppfot eller dynamisk spetsfot. Samtliga hade försetts med en AFO av silikon, och uppföljningen visade att man hade kvarstående effekter av ortosen även vid gång utan den.

Undersökningen får ses som en pilotstudie för en mera underbyggd studie i framtiden, men de inledande resultaten är mycket lovande.

Framtidsinspiratörerna fanns förstås där, och den klarast lysande stjärnan var Todd Anderson, protesspecialist och chef för Otto Bock Healthcare i Minneapolis. Givetvis hade han också svenskt påbrå och berättade även om sin släktforskning. Med insikter i militär forskning och med grundliga förberedelser höll han en mycket uppskattad och humoristisk föreläsning om framtida tekniska möjligheter. Om inte denna föreläsning fick auditoriet att stå på tå inför chansen att vara med och påverka framtiden så vet jag inte vad som krävs. Ingen som såg detta kan tveka på de möjligheter som finns och kommer att finnas för människor med olika typer av funktionshinder, frågan är bara hur det ska lösas rent ekonomiskt.

Den ortopedtekniska historien visar att det ofta är krigförande länder som har stått för utvecklingen av proteser och ortoser, med Sverige som ett av undantagen. Säkert är att behoven styr, och därmed är vi tillbaka till början.

Söker kompetensen behov eller söker behoven kompetens? Det senare borde råda, och det varningens finger som då kan höjas är att om inte vi som yrkeskår tar del i utvecklingen så kommer andra att göra det. Om vi inte fortbildar oss på olika områden så kommer vi inte att kunna hänga med i utveckling av nya hjälpmedel. Med det menar jag inte att alla ska ta ledigt och gå en 40-poängsutbildning i elektronik, men vi bör stötta och uppmuntra alla kollegor som vill förkovra sig till allas vårt bästa.

Affärskreativitet Som avslutning på kongressen bjöds vi på en föreläsning i affärskreativitet av den talbegåvade Teo Härén. Måhända valde han fel uttryck ibland i just denna samling, som när han högljutt hävdade att forskningens enda uppgift var ”att hitta på nya grejer, det andra vet vi redan”.

Ortopediskt Magasin 4/2009 59

SOIFSpalten

Hej där ute i höstmörkret!

Framtiden var temat för denna den 8:e samnordiska konferensen i Göteborg. Vi fick verkligen ta del av framtiden, dels genom spännande föreläsningar om ny teknik och innovationer, dels genom nya produkter som visades i utställningen. Framtiden kan te sig avlägsen men den är nog redan här.

Exempel på scapula alata.

Med tanke på att salen med viss sannolikhet innehöll just forskare med en mera skolad definition av forskningsbegreppet fick han väl tåla mothugg, som när han bad om en kreativ definition av kreativitetsföreläsningar och fick svaret ”skitsnack”. Att plocka lätta poänger, om kreativitet i allmänhet och auditoriets brist på den i synnerhet, låter sig nog göras. Det kräver dock att man tillämpar en snäv definition av kreativitet där tiden till idé är en faktor. Har det egentligen något värde om man kommer på något på tre sekunder eller tre minuter – eller tre decennier? Hur snabbt målade Picasso sin ”Guernica 1937”? Hur snabbt gick det för Marie Curie att producera nog med forskning för att få inte ett utan två (!) Nobelpris? Var någon av dessa mindre kreativ? Nej, för mig personligen var herr Häréns föreläsning tyvärr den minst omistliga under kongressen, trots att glada skratt understundom uppstod även hos mig.

Bara manliga föreläsare

Förändringens vindar har börjat blåsa både gällande ny teknik, nödvändigheten av evidens i det vi gör, nya process och tillverkningsmetoder som på vilket sätt vi bedriver vår verksamhet i framtiden.

Den ortopedtekniska branschen står inte stilla, tvärtom. Bob Gailey gav oss ett flertal exempel hur ny teknik och nya lösningar i mångt och mycket går hand i hand med utvecklingen inom krigsindustrin. Science fiction eller verklighet? Det senare tror jag.

Förpassas till medicinens bakgård?

Med begränsade resurser inom sjukvården och med prioriteringar som följd ökar även kraven på oss att kunna bevisa att det vi gör fungerar och har effekt. Kan vi inte åstadkomma detta riskerar vi att bli förpassade till medicinteknikens bakgård. Evidens och dokumentation såväl som guidelines över ”best practice” är krav som kommer att ställas på oss alla.

Detta blev vi väl påminda om av Patrick Cawley när han berättade om kommande förändringarna inom hälso- och sjukvården i USA. Om vi slår våra kloka huvuden ihop och gemensamt arbetar med dessa delikata frågor kommer vi säkert att lyckas, även om vägen fortfarande är lång.

Många obesvarade frågor Nya processer och tillverkningsmetoder finns redan att tillgå. Många frågor är dock ännu obesvarade.

Gagnar detta våra brukare? Hur går det med kvalitén? Vilken process passar mig och min verksamhet?

Trots alla frågor finns det nog inga andra alternativ än att fortsätta på den inslagna vägen för att möta framtidens krav.

Och så här i slutet vill jag göra en observation som inte ska ses som kritik mot organisatörerna; hur kommer det sig att vi har fastnat så pass hårt i den engelskspråkiga världen? De internationella föreläsarna, och då menar jag egentligen utomnordiska, var från Storbritannien, USA och Kanada. Samtliga var män. Återigen, ingen kritik, bara en observation.

Sammantaget vill jag återvända till referatets början och återigen tacka organisatörerna för en mycket innehållsrik kongress, utställarna för en bred översikt över det ortopedtekniska området, och inte minst alla kollegor som med sitt besök visade vikten av just samling.

En annan viktig punkt som diskuterades under mötet var hur vi bedriver vår verksamhet i framtiden. Privat verksamhet? Offentlig? Kanske en blandning som nu? Kommer vi att fortsätta med avtal enligt LOU eller blir det fria valet för kund och brukare som vi har sett bland annat genom LOV som blir den framtida modellen?

Jag vill passa på att tacka er alla som gjorde denna konferens möjlig. Styrelser, leverantörer, föreläsare och inte minst alla ni som var där. Arbetet inför vår gemensamma konferens 2011 är redan påbörjat och jag ser med stor spänning fram mot ännu en intressant kongress i Göteborg.

Stafettpinnen gällande NOK skickas nu vidare och värd för NOK 2012 är våra norska vänner. På återseende!

Kjell-Åke Nilsson

Per Källvant

är chef för Team Kunskap, en avdelning som är ansvarig för evidens i det vardagliga arbetet i Team Ortopedteknik.

60 Ortopediskt Magasin 4/2009

Det fria valet framtidsmodell?

Ordförande SOIF

PREMIÄR Smidig, unik ortoslösning vid

HYPEREXTENSION i kombination med

a ToeOFF®-Family product

DROPPFOT • Helbensortos vid Hyperextension i knäleden • Kombineras med ToeOFF® och BlueRockerTM • Anpassas individuellt • Smidig med låg vikt • Får plats under byxor • Enkel att ta på och av • Droppfotsskenan kan användas separat

NYFIKEN?

Se instruktionsfilm om utprovning och anpassning! Ladda ner utprovningsinstruktion och brukarinformation!

www.camp.se

ToeOFF, BlueRocker och Combo skall provas ut och anpassas av ortopedteknisk personal.

ToeOFF, BlueRocker är patenterade produkter.

www.camp.se

Tel Fax

SVERIGE 042-25 27 01 042-25 27 25 mail.sweden@camp.se

DANMARK 43 96 66 99 43 43 22 66 mail.denmark@camp.dk

FINLAND NORGE 09-350 76 30 23 23 31 20 09-350 76 338 Ortopediskt23 23 314/2009 21 Magasin 61 mail.finland@camp.fi mail.norway@camp.no

V

i n -­

spalten Drick vin, lev bättre lev längre. Krönika om vinets välgörande effekter.

H

äromdagen bläddrade jag i Erik Olaf Hansens bok med ovanstående titel - på sin tid mångårig medicinsk medarbetare i danska Politiken - och kunde konstatera hur roligt det var att också läsa om vin. Därför relanserar jag hans i sammanhanget omistliga opus om vinets välgörande effekter i alla livets skeden.

En del utrymme ägnas åt den vetenskap som stödjer hans teorier om vinets vederkvickande egenskaper, och väl antas var föråldrat idag.

Mer underhållande är då hans utvikningar, citat och inte så lite euforiska antaganden. ” Vin är något man kan dricka utan bekymmer.Njut, räkna inte antalet glas. Vinet för oss tillbaka till mänskligheten” ” När missbruk förekommer rör det sig för det mesta om öl, starksprit eller piller” Eller avsnittet om Astenia vernalis: ”Vin är som solsken på flaska, och mot vårtrötthet vill vi särskilt rekommendera vita viner, milda, älskvärda viner. Om missmodet är särskilt starkt skall du försöka dig på en Gewurztraminer. Är man riktigt illa däran finns inget annat än champagne... efter en eller två buteljer kommer de allra flesta fallen av vårtrötthet att vara försvunna inom en halvtimmes tid. Vid förnyade anfall upprepas behandlingen.”

Man får lära sig vilka viner som är goda vibrationsviner i motsats till de viner som manar till tjo och tjim. Ett speciellt bra vin då man kört fast i sin deklaration är ett cru bourgeois från Médoc. ”Tänk bara att ha en mun … att fylla den med burgund, det är underbart !”. Doktorn når de gargantuiska rymderna när han menar att

62 Ortopediskt Magasin 4/2009

en person på 70 kg lugnt kan dricka en flaska vin om dagen, med tillägget att det inte betyder att man skall göra det.

Stort underhållningsvärde har boken hur som helst. Den kom ut i svensk språkdräkt på Berghs förlag 1986.

Läser man igenom pinfärsk statistik från SoRAD (Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning) för åren 1991 - 2008 ser man att vinkonsumtionens andel under perioden stigit från 29% till 41% av det totala alkoholintaget. Alkoholkonsumtionen, räknat i ren alkohol per capita överstigande 15 år, har enligt samma källa ökat från 8,0 l till 9,4 l, med en topp 2004 på 10,4 l. Osäkert är dock hur stor betydelse Olaf-Hansen haft för dessa siffror.

En betydligt mer informativ vinbok och med en mer svensk framtoning är Johan Magnussons ” Så bygger du din vinkällare”.

Johan Magnusson är en av Sveriges mest välrennomerade vinprofiler; sommelier och civilekonom, med egen vinkällare.

Hans bok anknyter även till Olaf-Hansens motto och till att den bästa formen av sparande utgörs av vin: ”pensionsvin”. För att lagra vin en längre tid krävs kunskaper och dessa har Magnusson. En matnyttig och trevlig bok för den som vill komplettera sitt fondsparande med en livs levande vinfond att ösa ur.

Vi får inte glömma bort drickandet för allt läsande. Det söta vinet är idag litet av en strykpojke i sammanhanget. Det finns oändligt mycket gott från alla breddgrader och i alla prisklasser - och håller nästan alltid en vecka i öppnad flaska i kylen.

För att nu vinkla det hela litet ur ortopedisk synvinkel väljer jag att fokusera på en Portugis, ett vin från Setúbal gjort på muscatdruvor, de enda druvor som smakar på samma sätt som det vin man gör på dem. Alltså en Moscatel de Setúbal med det välklingande namnet TRILOGIA (best sort nr 88 028, 500 ml, 935kr).

Mycket pengar? Ja! Men även i vinvärlden är det ofta så att man får det man betalar för. Trilogia är ett alldeles unikt vin gjort på 1900-talets tre främsta årgångar av Moscatel, nämligen 1900 15%, 1934 15% och 1965 70%. Tillverkningen sker i stort sett på samma vis som med portvin; jäsningen avbryts med tillsättning av destillat gjort på samma druvor som vinet och får sedan jäsa på gamla ekfat. Firma Fonseca har fat från alla årgångar kvar i sin unika och mytomspunna källare men bara ett enda från år 1900. Jag tror det finns 18 flaskor kvar hos importören i skrivande stund, med en tät djup och synnerligen långvarig smak och doft av nougat, torkad frukt och honung.

Jag utlovar er en försmak av Himmelrikets fröjder.

Jan Hultberg

COPAL

®

Eftersom mycket beror på revisionen

COPAL® – den nya produktlinjen för revisionsendoprotetik Allt från samma ställe: Vare sig det rör sig om revisioner i ett eller två steg, så har COPAL® cement många användningsområden för pålitlig och individuell användning.

COPAL® G+C – dubbelt skydd och säkerhet vid revisioner i ett eller två steg COPAL® spacem – specialcementen för framställning av temporära platshållare (spacer)

Heraeus Medical Nordic AB · Box 437 · 191 24 Sollentuna · Sverige · www.heraeus-medical.com

DIN PERSONLIGA

totalleverantรถr av Sรฅg- och Borrutrustning

Nordic Medical Supply AB - Tel +46 (0)31 337 90 30 - info@nordicmedicalsupply.se - www.nordicmedicalsupply.se 64 Ortopediskt Magasin 4/2009