Ortopediskt Magasin 2/2015 by Jesper Ohlsson

Kompetens inom revisionsbehandling COPAL® G+C: Guldstandarden för revisionsbehandling och på högriskpatienter COPAL® G+V: För septisk revisionsbehandling vid påvisade MRSA/MRSE*

COPAL® spacem: Specialcement för framställning av spacers

www.heraeus-medical.com

* Meticillinresistent Staphylococcus areus/ 2 Ortopediskt Magasin 2/2015 Meticillinresistent Staphylococcus epidermidis

AL ® OP

Ortopediskt Redaktion

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening. Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år 2013 vecka 13, 23, 40 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare:

Professor Li Felländer-Tsai, Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 141 86 Stockholm, tel 08-585 821 02, fax 08-585 822 24, e-post sofkansli@ortopedi.se

Redaktion:

Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett, tel 042-406 10 57, fax 042406 24 06, e-post anders.wykman@skane.se Fackredaktör Börje Ohlsson, 0417-310 26. e-post: borje@ortopedisktmagasin.se Ortopedingenjör Magnus Lilja, SOIF, Gjuterigatan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76 e-post mlilja@ossur.com Verksamhetschef Karin Bernhoff, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tel 018611 00 00, fax 018-50 94 27, epost karin.bernhoff@gmail.com Specialistläkare Erik Lind, tel 08-550 241 25, fax 08-550 245 39, epost erik.lind@sodertaljesjukhus.se

Redaktionsadress:

Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61. e-post: borje@ortopedisktmagasin.se Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Hemsida SOF: www.ortopedi.se Manuskript och annonser skickas till redaktionsadressen ovan. Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post sofkansli@ortopedi. se. Prenumeration: 4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 200:– per år.

Obesitas är ett stadig t växande problem.

innehåll ledaren Primo non nocere

örebromodellen Om dysmeli och amputation

pompes hörna Alla streck-kodar - nästan...

gåskolan 300 amputerade tränar i Solna

levnadsvaneprojektet En summering

diskriminera inte rökare Hjälp dem sluta i stället

sofhörnan Halv holländare in i styrelsen

alkoholpaus vid operation Vad vi vet - och inte

epiphysen Litet sjukhus ger bättre erfarenhet

fetmaepidemin Stark ökning av artros

direct socket Bättre chans för äldre amputerade

träning Ger styrka för operation

svensk fältskär Med kniven i Afghanistan

soif har ordet Vidareutbildning krävs

ortoped i världen Möt vår man på Tasmanien

aaos 2015 Ortopedskador av mobilen

ehälsoverktyg Digitalmätare för diabetesfötter

ortopediveckan Triathlon i Falun

årets avhandling Om teamarbete

vinspalten Biomekanikens fader

Annonspriser:

För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Börje Ohlsson, tel 0708-626 176, epost borje@ortopedisktmagasin.se. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.000 ex.

Tryck:

Billes, Göteborg. Nr. 2 2015. ISSN 0349-733X

3 Ortopediskt Magasin 2/2015

Medarbetare i detta nr: Li Felländer-Tsai, li.tsai@karolinska.se Olle Svensson, olle.svensson@orthop.umu.se Tönu Saartok, doktortonu@swipnet.se Richard Löfvenberg, richard.lofvenberg@telia.com Hanne Tönnesen, ht02@ bbh.regionh.dk Roger Olsson, rogerostersund@hotmail.com Maria Klässbo, maria.klassbo@liv.se Isak Haapaniemi, isak.haapaniemi@centri.se Hanne Hedin, hanne.hedin@ltdalarna.se Gustav Jarl, gustav. jarl@regionorebrolan.se Maud Edman, maud.edman@regionorebrolan.se Anouk Huisman, anouk. huisman@regionorebrolan.se Liselotte Norling Hermansson, liselotte.hermansson@regionorebrolan. se Lena Gudmundsson, lena.gudmundsson@brackediakoni.se Katja Lundqvist, Annci Åström, Anders Wykman, anders.wykman@skane.se Karin Bernhoff, karin.bernhoff@gmail.com Magnus Lilja, mlilja@ossur.com Anton Johannesson, ajohannesson@ossur.com Yohan Robinson, yohan.robinson@ akademiska.se Per Prisell, perprisell@hotmail.com Jacqueline Siegenthaler, siegenthaler@telia. com John Alnemo, Roy Tranberg, roy.tranberg@gu.se Roland Zügner, roland.zugner@gmail.com Ulla Hellstrand Tang, ulla.tang@vgregion.se Kerstin Hagberg, kerstin.hagberg@vgregion.se Yosef Tyson, yosef.tyson@gmail.com Karin Hallin, karin.hallin@capio.se Richard Wallensten, richard.wallensten@ karolinska.se Ortopediskt Magasin 2/2015 3

Terion protesfot Redo för en vardag i rörelse

För att börja om i vardagen efter en amputation krävs en protesfot som understöder detta viktiga steg på ett optimalt sätt. Tack vare sin kombination av kolfiber och elastisk häl erbjuder 1C10 Terion förutom användarkomfort även en kontrollerad gång på olika underlag. Idealisk för dina patienters rehabilitering!

www.ottobock.se

4 Ortopediskt Magasin 2/2015

Primo non nocere och vårt behov av uthållighet

nder en flygresa nyligen reflekterade jag över finansiering och reglering av fortbildning i olika branscher. Medan planet lyfte överlät jag i trygg förvissning mitt liv åt flygplanets besättning och flygledarna som enligt lag kontinuerligt fortbildas och reackrediteras. Patientsäkerhet är en dygd och hänger nära samman med kvalitet

Patientsäkerhetsfrågorna är viktiga för vår specialitetsförening och i slutändan våra patienter. SOF:s patientsäkerhetskommitté har fokuserat på patientsäkerhetsutbildningar med målet att den nyvunna kunskapen skall genomsyra driften av sjukvården. I slutändan är det en fråga om både systemsäkerhet och kultur. Crew resource management (CRM), ”time out” och checklistor ifrågasätts numera inte längre i sjukvården. Men allt måste varsamt underhållas, utvärderas och kalibreras för att inte degenerera. Och inga system är idiotsäkra. Sjukvården har importerat begrepp och företeelser från högsäkerhetsorganisationer som civilflyg och kärnkraftsindustrin. Civilflyget och driften av kärnkraftverk är till skillnad från sjukvården standardiserade och mestadels förutsägbara processer. Ändå är träning och fortbildning en icke ifrågasatt och enligt lagen reglerad del av verksamheten. Kanske i första hand för att minska risken av den mänskliga faktorn, som ju är allestädes närvarande även i sjukvården. Priset är öronmärkt och inbakat i biljettpriset och elpriset. Inom svensk sjukvård är kostnaderna för fortbildning inte öronmärkta. Systematik och uthållighet inom forskning I landet där sjukvårdskostnaderna utgör ca 18% av BNP i kontrast till Sveriges cirka 9% erhöll i år Stuart Weinstein, Ignacio V. Ponseti Chair och professor i ortopedi vid University of Iowa, ORES priset för sina unika 50-årsuppföljningar av icke opererativt behandlad idiopatisk skolios. Arbetet som ledde till priset sammanfattades med titeln “The Evidence Base for the Prognosis and Treatment of Adolescent Idiopathic Scoliosis”. Det är en beundransvärd bedrift att så rakryggat, systematiskt och målmedvetet följa upp sina patienter och delge omvärlden resultatet. Många hade kroknat på vägen. En svensk motsvarighet inom långtidsuppföljning är Lennart Hovelius och medarbetars uppföljning av patienter med främre axelluxation publicerad 2008 i J Bone Joint Surg (Am). Systematik och uthållighet inom fortbildning Yrkeskvalifikationsdirektivet träder i kraft 2016. Samtliga EU länder utom Sverige, Malta och Portugal har redan reglerat sin fortbildning. En snabb omvärldsspaning visar att holländska ortopedföreningen redan infört 200 timmars ackrediterad fortbildning per femårsperiod för att kunna behålla sin specialistkompetens. Antalet motsvarande timmar i Estland är för närvarande 60. I Sverige är siffran noll. Detta indikerar naturligtvis inte avsaknad av fortbildning, men om en definierad och certifierad ribba för bibehållen specialistkompetens saknas är det lätt att fortbildningsfrågorna prioriteras bort vid sparbeting och framdrift av sjukvårdsmarknaden. Barnet riskerar kastas ut med badvattnet. EACCME-ackreditering är en vedertagen väg att ackreditera fortbildning. Förra årets NOF-möte i Helsingfors gav 18 EACCME poäng (motsvarande 18 timmar) och SOF tittar nu närmare på frågan. Ackrediterad fortbildning kommer tveklöst bli en viktig pusselbit framöver. Och den är inte gratis. Lika lite som den är gratis inom civilflyg och kärnkraftsindustrin. Men som flyg- och elkunder förutsätter vi den och betalar gärna för den i våra biljettpriser och elkostnader för att försäkra oss mot undvikbara flyg- och kärnkraftshaverier. Så borde det även vara i sjukvården.

Li Felländer-Tsai

Ortopediskt Magasin 2/2015 5

HÖR s e p m

GS1 - Global Standard One

Allt som tillverkas idag är streckkodat: vad det är för pryl, tillverkare, leverantör, modell, varunummer och batch. Det bygger på en global standard, global standard one, GS1. Finns det någon bransch som inte använder GS1? Jomenvisst, sjukvården! När ett ortopediskt implantat, knäprotesen Speedy Gonzales, levererats till sjukhusets lastbrygga, då bryts den logistiska kedjan. I stället för att optiskt läsa av streckkoden sätts en klisterlapp från förpackningen på ett papper och skannas eller skrivs av. Men åter till sjukhusets varumottagning: nu måste ju skrotet sedan lastas om och transporteras till sterilen, prickas av bokföras, räknas och inventeras; på ICA och Coop vet man hur många burkar med haricots verts som finns på hyllorna och nya beställs automatiskt. Det är mödosamt att manuellt hålla reda på de tusentals ortopedgrejor som behövs. Sköterskor och läkare är en bristvara. Varför ska de då ägna sig åt onödigt arbete?

6 Ortopediskt Magasin 2/2015

D-day: Patienten ska nu få sin efterlängtade Speedy Gonzales som förstanummer på 12-salen. Patientens grunddata har redan registreras otaliga gånger i otaliga journaler. Professor Nils Kjellson har gjort en metikulös preoperativ mappning. S Bertil har tagit fram de femtioelva galler som behövs. Dr Walle Enberg har lagt blockader och optimerat den postoperativa planeringen, S Kajsa har dukat upp à la carte allt vad den moderna anestesiologin kan erbjuda och även skrivit av siffrorna till de streckkoder på de tiotal medicintekniska apparater som används vid operationen. Apparaterna måste ju kunna spåras! Sedan registreras åtgärd, diagnos och anamnes om och om igen. Implantatens streckkoder finns på lappar som klistras in i narkosjournalen som skannas in, dvs icke spårbara. Samma information förs manuellt i många olika journaler, nationella register och ICD-registreringen Till skillnad från dagligvaruhandeln har vården nästan noll koll på vad vi

har på hyllorna, hur mycket som går åt, vad vi behöver under nästa år, och även vad det kostar. I många länder är det av patientsäkerhetssäkerhetsskäl lag på att kirurgiska implantat måste vara spårbara - tänk bara på skandalerna med giftiga bröstimplantat och farliga höftproteser. Sådana tvingande lagar kommer även för EU i december. Och först då kommer de svenska byråkraterna att lägga in en växel. Varför kunde int vården försöka med lite proaktivitet? En streckkodsläsare kostar några hundralappar, vilket man tjänar in i tidsvinst på en operation. Märkligt nog finns det få internationella exempel på att man använder modern IT fullt ut i vården - ända in patienternas kroppar med implantaten.Varför? Fantasilöst ledarskap. Ta in någon specerihandlare i sjukhus ledningen! Googla GS1! Hur mycket tid skulle inte kunna frigöras från onödigt dubbelarbete? För övrigt anser Pompe att de ortopediska registren bör vara först ut med GS1.

! t e yh

Nu lanserar vi Operio sterilzonsaggregat! - skapar en steril zon kring sårområde och instrument Operio är ett mobilt sterilzonsaggregat med integrerat och fällbart assistansbord, avsett för användning i den sterila operationszonen. Med ett riktat ultrarent* luftflöde skyddar Operio både sårområde och sårnära sterila instrument mot luftburen smitta och bakteriebärande partiklar. Operio kan användas i alla typer av operationssalar och vid alla typer av kirurgiska ingrepp.

Operio ersätter assistansbordet i operationszonen och tar ingen ytterligare plats.

Vid större kirugiska ingrepp, komplettera med sterilbordet SteriStay för ett komplett skydd för all steril utrustning.

*<5 cfu/m3 luft

Se filmen om luftburen smitta i operationssalen och hur du skyddar din sterildukning:

www.toulmeditech.com Toul Meditech AB . Tunbytorpsgatan 31 . 721 37 Västerås Tel: 021-13 50 00 . info@toulmeditech.com . www.toulmeditech.com

Ortopediskt Magasin 2/2015 7

LIVSSTIL FÖR SÄKRARE OPERATION

Levnadsvaneprojektet en redovisning 2011-2014 På de följande sidorna vill undertecknad redovisa det projekt som undertecknad, initialt ensam, och därefter med förstärkning från Roger Olsson i Östersund, varit SOF:s representanter i. Projektet, som letts av Lars Jerdén, disputerad allmänläkare i Borlänge, har haft som mål att öka medvetenheten hos läkarna av livsstilens betydelse för uppkomst och terapi vid olika sjukdomar (1). Projektet kom senare att kallas ”Läkares samtal om levnadsvanor” (se logga), då man i de nationella riktlinjerna rekommenderat patientsamtal i olika former som den metod man skulle implementera (3).

rtopedin var tidigt engagerad i levnadsvanornas betydelse för terapi, särskilt kirurgi, genom projektet ”En rökfri operation” (2), som startade 2009 och fick ett stort genomslag och uppslutning, inte minst genom SOF:s tidigare ordförande Olle Svenssons enträgna arbete. När Socialstyrelsen (SoS) 2011 publicerade de nya nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder (3), bedömdes SOF vara en viktig medspelare, dels genom erfarenheterna från ”En rökfri operation”, och dels för att SLS bedömde det vara viktigt att få med sjukhusläkare och speciellt kirurgiska specialiteter i arbetet. Annars fanns risk att projektet ”bara” skulle vara en angelägenhet för allmänläkarna. Genom tips att söka, dels från SOF:s styrelse och (senare) motsvarande representant i SLS sektion för idrottsmedicin och fysisk aktivitet, Eva Zeisig, fick undertecknad i augusti 2011 förtroendet att bli SOF:s representant i detta projekt. SOF:s kommitté för patientsäkerhet med dess ordförande Pelle Gustafson, bedömde komplikationsminimeringen genom levnadsvanearbetet vara en viktig patientsäkerhets-

8 Ortopediskt Magasin 2/2015

Av Tönu Saartok fråga, varför rapporteringen framför allt kom att ske dit. Det tog nog ett tag innan jag visste vad jag tackat ja till. Det underlättade att jag kom med i projektets styrgrupp, eftersom ortopedin länge var ensam kirurgisk disciplin. Rökpaus vid operation… Att sprida budskapet om rökfrihet perioperativt till andra kirurgiska discipliner bedömdes i projektet vara en av nyckelfaktorerna i implementeringsarbetet. Den tidvis på Gotland vikarierande Umeåortopeden, Richard Löfvenberg, blev tidigt en av de viktigaste kunskaps- och erfarenhetskällorna i det fortsatta arbetet med rökfrihet vid operationer. Han hade tidigt uppmärksammat de nya nordiska studierna pekande på minskade komplikationsrisker om patienter kunde sluta röka inför operationer (se Richards artikel). Tillsammans blev SOF också drivande i uppropet och intentionsförklaringen på Riksstämman 2012, där alla elva kirurgiska specialiteter i SLS, inklusive anestesin, förkunnade att alla sektioner skulle arbeta för en ”rökpaus vid operation”.

Detta uppmärksammades bl.a. genom en artikel i DN Debatt. … och även alkoholpaus! Flera av de grundläggande studierna, som gav evidens för att rökstopp minskar perioperativa komplikationer, hade genomförts av professor Hanne Tønnesen och medarbetare i Köpenhamn och Lund (se Löfvenbergs artikel). Hon är även idégivare och motor i de nya studierna kring högkonsumtion och riskbruk av alkohol (se Tønnesens artikel). Det framgår klart att vi även skall uppmana våra elektiva ortopedpatienter att minimera/begränsa alkoholintaget inför kirurgiska ingrepp, då komplikationerna hos ”högkonsumenter” kan begränsas i (minst) samma nivå som med rökning. Vi behöver dock mer evidens, inte minst för frågeställningen om komplikationer också, som vid rökpaus, kan minska vid alkoholpaus vid akuta eller halvakuta operationer. Här är fältet öppet för nya forskningsinitiativ. Fysisk aktivitet För de flesta av oss är det självklart att fysisk

SOF:s hemsidas förstasida i över två år nu. Några försök att utbilda ”ambassadörer” till varje ortopedklinik blev inte vad jag tänkt mig. Det framkom dock att flera kliniker har kommit långt i detta arbete, inte minst i Kalmar. Patientsäkerhetsarbetet i SOF, inte minst arbetet med PRISS (6), har varit och är en viktig hörnstolpe i dagens ortopedi. För att minimera risken för komplikationer är åtminstone rök- och alkoholpaus vid operation evidensverifierade, och framför allt ortopedpatienter med obesitas kräver speciellt omhändertagande. De eventuella effekterna av träningsgrad på perioperativa komplikationer behöver undersökas mer. Mer forskning efterlyses, men de levnadsvaneåtgärder som vi vet kan minska komplikationer bör vi nu införa i våra rutiner på resp. hemmaplan.

Obesitas är förmodligen en större risk vid kirurgiska ingrepp än alkohol och rökning tillsammans.

aktivitet, speciellt i formen av rehabiliteringsträning, hör ihop med ortopedin. Fysioterapi och sjukgymnastik är en viktig del efter kirurgi på leder och muskuloskeletal vävnad, med målet att återställa eller i alla fall optimera funktionen. Någon har liknat oss ortopeder vid ”vävnadsingenjörer”, som med kirurgin ”sätter ihop trasiga delar” med målet att återställa förutsättningarna för en fungerande biomekanik. Efteråt krävs ”tränare” – fysioterapeuter- som kan hjälpa patienterna att återvinna sin funktion så gott det går. Men även träning innan eventuell kirurgi är viktigt, det har inte minst resultaten av artrosskolorna, redovisade i BOA-registret, visat. Maria Klässbo redovisar i sin artikel flera olika bevisade respektive tänkbara effekter. Träning är ju bl.a. smärtlindrande, och man vet också från andra studier att immunsvaret är bättre hos tränade. Prospektiv forskning om samband mellan träningsstatus och perioperativa komplikationer saknas ännu, men detta fält ger alltså ytterligare möjligheter till ny forskning och avhandlingar. Kost/nutrition Definitionen av malnutrition, som vi vet kan vara menligt vid allehanda former av läk-

ning, t.ex. vid kirurgiska ingrepp, innefattar både svält/näringsbrist, men också övervikt/ fetma. Allmän- och cancerkirurgin har oftast undernutrition att ta hänsyn till, vilket lett till intensifierat arbete med perioperativ nutrition enligt ERAS-konceptet, som visats förbättra återhämtning respektive halvera komplikationer (4).. I ortopedi är det stora problemet fetma och obesitas, där komplikationer med ortopediska ingrepp verkar öka exponentiellt med BMI. Min vapendragare i projektet, Roger Olsson, har dykt djupare i detta fält, se hans artikel. Vid Academy-mötet 2014 ägnades en halv dag åt problematiken med komplikationer och risker vid ortopedkirurgiska ingrepp på patienter med obesitas, vilket lett till ett s.k. statement från AAOS (5). Har jag/vi lyckats? En av erfarenheterna från detta projekt är att implementering är svårt och tar tid! Under de dryga tre år projektet pågått var en av mina målsättningar att alla ortopedkliniker och ortopeder skulle bli medvetna om de ovan nämnda levnadsvanornas möjliga betydelse för oss ortopeder. Ämnet har, tack vare webmaster, varit på

Tönu Saartok

överläkare, med.dr., Visby

Referenser: 1. www.sls.se/levnadsvaneprojektet 2. www.enrokfrioperation.se 3. www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforsjukdomsforebyggandemetoder 4. www.erassociety.org 5. www.aaos.org/about/papers/advistmt/1040. asp 6. http://lof.se/patientsakerhet/vara-projekt/ rekommendationer/

Presstopp Socialstyrelsen har beviljat Svenska Läkaresällskapet medel för fortsatt arbete med levnadsvanor. Ansökan undertecknad av VD SLS Filippa Nyberg, övergripande projektledare Anna Kiessling kardiolog,KS. I detta ingår som ett av fem delprojekt ”Stark för kirurgi - stark för livet”. Ett projekt som involverar de flesta kirurgiska specialiteter. Syftet anges vara att öka patientsäkerheten vid operation, intervention och graviditet genom att förbättra levnadsvanorna före och efter ingrepp och förlossning, samt att minska risken för kroniska sjukdomar genom att stödja bibehållande av goda levnadsvanor. Mer info i kommande nummer.

Ortopediskt Magasin 2/2015 9

LIVSSTIL FÖR SÄKRARE OPERATION

Diskriminera inte rökare! Rökstopp inför operation reducerar antalet komplikationer med hälften1,2. Det är med andra ord diskriminerande att inte kräva rökstopp; att medvetet utsätta en grupp patienter för ökad risk. Det är en rättighet för rökande patienter att få information om riskerna, samt att få lika säker behandling som andra patienter.

r 2014 var andelen dagligrökare i Sverige 11 procent bland kvinnor och 9 procent bland män enligt Folkhälsomyndigheten. Ökad patientsäkerhet och färre komplikationer nås genom optimering inför operation. Korrektion av t. ex. för högt blodtryck är helt okontroversiellt. Lika självklart är det med välinställd diabetes och optimal hjärtfunktion. Rökstopp pre- och postoperativt borde betraktas på samma sätt. Svensk Ortopedisk Förening startade en kampanj 2009 för införande av rökfria operationer. Numera har de flesta landsting policyn ERO - en rökfri operation - även om implementeringen inte är fullt genomförd. Rökstopp inför operation tycks dock inte vara en självklarhet. Det framgick vid ett symposium om levnadsvanor under ortopedveckan 2015 i Helsingborg. På frågan ”är det etiskt korrekt att inte operera rökande patienter?” svarade 70% (28/40) ja. Däremot svarade 92% (37/40) att det var oetiskt att operera vid för högt blodtryck. Akut ortopedi och rökning Rökning medför ökat antal infektioner, längre tid till läkning eller ingen läkning alls, ökad medicinkonsumtion, längre sjukskrivning postoperativt och frakturer vid lägre ålder3,4,5. Rökare som opereras för fotledsfraktur har betydligt ökad risk (5-6 ggr) att utveckla behandlingskrävande komplikationer6,7. Komplikationsrisken är till och med högre för rökare än för diabetiker (OR 4.8 resp. 2.2)6. Vid öppna underbensfrakturer fann Castillo et al 2005 non-union hos 37% bland rökare efter två år, medan andelen hos icke rökare var

10 Ortopediskt Magasin 2/2015

Av Richard Löfvenberg 9.9%. I detta material från 1994-97 utgjorde rökarna 40%, vilket sannolikt ej gällde för normalpopulationen8 .

minskade risken att få postoperativa komplikationer från 38% till 20%. ERO - en rökfri operation

Elektiv ortopedi och rökning Vid elektiva operationer som vid subtalar art rodes noteras sämre fusionsgrad hos rökare (68%) än hos icke rökare (90%)9. Även i detta kanadensiska material från 1995-2002 var andelen rökare hög (44%). Lägre andel rökare (17%) noteras i ett svenskt material hos patienter opererade för spinal stenos10. Tvåårskontroll (4555 pat) visade att icke rökare hade bättre gångkapacitet, mindre smärta (rygg, ben), lägre medicinkonsumtion och högre andel återgång till arbete än rökare. Den första randomiserade rökstoppsstudien inför elektiv höft- eller knäprotesoperation publicerades i Lancet 2002 av Møller och medarbetare1. I denna randomiserades 108 patienter mellan rökstoppsintervention 8 veckor före operation (56) och ingen intervention (52). Antalet komplikationer halverades i interventionsgruppen. Det bör noteras att alla i interventionsgruppen inte hade slutat röka och att någon i kontrollgruppen hade slutat spontant utan intervention. Liknande resultat redovisas i en studie av Lindström et al. Förutom knähöftledsplastikpatienter ingick även patienter, som skulle opereras för bråck och galla. Hopp för akutopererade rökare Även för rökande frakturpatienter, som opereras akut, finns det hopp. Nåsell et al.11 visade att de, som slutade röka i samband med operation och deltog i ett interventionsprogram,

ERO - en rökfri operation handläggs på olika sätt mycket beroende på lokala resurser. Uppenbart är dock att det är viktigt att alla inblandade är medvetna och engagerade. I Västerbotten infördes ERO generellt i landstinget juni 2014. Kravet är rökstopp två månader före elektiva operationer. Som en hjälp i samband med mottagningsbesöket har det i den datoriserade operationsanmälan införts en tvingande ruta angående rökning. Patienterna sätts upp på aktiv väntelista först när de varit rökfria en vecka. Rökarna erbjuds hjälp av professionella tobaksavvänjare. Tobakspreventiva mottagningar finns i Västerbottens läns landsting på de tre sjukhusen; Lycksele, Skellefteå och Umeå. Dessa är remissinstanser och dirigerar vid behov patienterna vidare till någon av de 60 tobaksavvänjarna. Svårt komma ihåg frågor om levnadsvanor Det har visat sig att det är svårt att komma ihåg frågor om levnadsfrågor; alkohol, rökning, motion etc. Det behövs påminnelser. Vid ortopedkliniken i Kalmar kan mottagningsanteckningen ej signeras om inte rökfrågan är besvarad. På Gotland liksom i Västerbotten ligger tvånget/påminnelsen i operationsanmälan. På Gotland och i Malmö finns även en direkt koppling till tobaksavvänjare. Alla rökande patienter får en första kontakt per telefon med rökavvänjare.

Exemplen ovan visar olika sätt att underlätta ökad patientsäkerhet. Naturligtvis kan man inte omkullkasta andra ställningstaganden. Operation för cancersjukdom och även höft- och knäprotesrevisioner till exempel bör ske inom en viss tidsram. Kravet för preoperativ optimering för dessa grupper är utomordentligt viktigt. Risken för att få infektion i samband med stora protesoperationer vid sarkom uppgår till mellan 11 och 22 procent12. Dessa patienter har ofta haft immuno-supprimerande behandling vilken fortsätter flera månader postoperativt.

Richard Löfvenberg

överläkare, ortopedkliniken, Umeå Universitetssjukhus Till sist:

• rökpaus i samband med operation halverar antalet komplikationer • krav på rökpaus i samband med operation är en rättighet för patienten • krav på rökpaus i samband med operation är en skyldighet för läkaren

Referenser 1. Moller AM, Villebro N, Pedersen T, Tonnesen H. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial. Lancet 2002; 359(9301): 114-7. 2. Lindstrom D, Sadr Azodi O, Wladis A, et al. Effects of a perioperative smoking cessation intervention on postoperative complications: a randomized trial. Annals of surgery 2008; 248(5): 739-45. 3. Argintar E, Triantafillou K, Delahay J, Wiesel B. The musculoskeletal effects of perioperative smoking. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2012; 20(6): 359-63. 4. Ovaska MT, Makinen TJ, Madanat R, Vahlberg T, Hirvensalo E, Lindahl J. Predictors of poor outcomes following deep infection after internal fixation of ankle fractures. Injury 2013; 44(7): 100211. 6. Nasell H, Adami J, Samnegard E, Tonnesen H, Ponzer S. Effect of smoking cessation intervention on results of acute fracture surgery: a randomized controlled trial. The Journal of bone and joint surgery American volume 2010; 92(6): 1335-42. 12. Jeys LM, Grimer RJ, Carter SR, Tillman RM. Periprosthetic infection in patients treated for an orthopaedic oncological condition. The Journal of Bone and Joint surgery American volume 2005; 87(4): 842-9.

Ortopediskt Magasin 2/2015 11

LIVSSTIL FÖR SÄKRARE OPERATION

Alkoholpaus vid operation:

Vad vi vet - och inte vet Vi vet att alkohol och operation är en verklig dålig kombination. En meta-analys av 55 studier visar att högkonsumenter har signigikant fler komplikationer inom 30 dagar postoperativt: RR = 1,56 [CI: 1,311,87], dvs att de utvecklar 56% fler komplikationer i genomsnitt1. Analysen finner 73% fler infektioner, 23% fler sårkomplikationer och 80% fler lungproblemer, 23% har längra vistelse och 29% fler remitteringar till intensivvård.

Av Hanne Tønnesen

Högkonsumenter, definierat med t.ex. minst två standardglas à 12 gram etanol per dag för kvinnor och tre standardglas för män, har mer än dubblad förekomst av dödliga komplikationer: RR = 2,68 [1,50-4,78]. Vi vet att riskabel alkoholkonsumtion är vanligt i Sverige Svensken, från 15 år och uppåt, dricker 9,9 liter ren alkohol per år, och ca 1 miljon svenskar har en riskabel konsumtion2. Tidiga studier på operationspatienter har använt en definition på cirka fem standardglas dagligen för högkonsumtion, men de nyaste studierna visar att gränsen för högriskkonsumtion ligger närmare 2-2½ standardglas per dag3. Vi har frågot svenska patienter om deras preferens avseende alkoholsamtal. Operationspatienter, i likhet med patienter hörande till flera andra specialiteter och vårdnivåer, har en hög acceptans för hälsosamtal avseende alkohol, inklusive andra levnadsvanor som tobak, kost och fysisk aktivitet. På en skala från 0-10 skattar de kring 9 i acceptans för hälsosamtal ang. respektive riskfaktorer3. Vi vet hur riskpatienterna identifieras Det avgörande alkoholintaget för ökad risk att utveckla komplikationer vid operationer är

12 Ortopediskt Magasin 2/2015

den aktuella förbrukningen före operationen, t. ex. två veckor innan operationen. Det innebär att om patienten tidigare i livet har druckit

mycket, så har det inte en avgörande betydning för resultatet av operationen. Därför fungerar vanliga screeningmetoder om ett eller flera års

konsumtion, som AUDIT och CAGE, etc., inte här. Positiv AUDIT-screening är helt enkelt inte associerat med ökad komplikationsrisk4. Välj i stället att fråga om intagen alkoholmängd per tid. Det kan göras enkelt och systematiskt, på några få minuter, genom att använda modellen ”timeline-follow-back” för den senaste veckan (se tabell 1).Vi har kartlagt en del av patofysiologin – och den är reversibel under nykterhet Högkonsumenter av alkohol har påverkad organfunktion när de kommer till operationsbordet. Det är primärt mindre och subkliniska funktionsstörningar, som kanske inte har betydelse i vardagen, men dessa störningar orsakar komplikationerna vid operativa ingrepp - ensamma eller i kombination. Det goda budskapet är emellertid att de diskreta organdysfunktionerna reverseras med komplett nykterhet5, se tabell 2.

alkoholstopp (efter GSP-Alkohol) som för rökstopp (efter GSP-rökning); 58% jämfört 60% lyckade stopp. Vi vet vad som händer om man negligerar högkonsumenter av alkohol vid kirurgi Vi har i en tidigare studie från 1992 påvisat

heller om det är effektivt att kombinera interventionerna avseende t. ex. både rökning och alkohol. Konklusivt har vi i dag kunskap till att agera med program för alkoholstopp preoperativt baserat på att det finns en stark ökad risk för komplikationer, inkluderande ökad dödlighet, vid operationer på högkonsumenter av alkohol. Risken består i dag, trots många förbätringar av den perioperativa vårdkedjan, och att intensiva program har effekt på operationskomplikationer och organdysfunktioner vid elektiv kirurgi. Det är önskvärt med flera stora studier för att ytterligare underbygga evidensen av interventionen med alkoholstopp preoperativt. Därimot har vi inte evidens i dag om vad vi ska göra vid akut kirurgi, eller vid operationer

Vi vet vad som verkar I världslitteraturen finns bara två mindre randomiserade studier på effekten av alkoholintervention på operationskomplikationer bland patienter, som dricker minst fem standardglas per dag. Båda studierna utvärderar intensiva program med inriktning mot hel nykterhet i 4-8 veckor innan operationen, och båda visar på c:a 70% reduktion av operationskomplikationerna. En icke-randomiserad studie, med kort tids intervention med motiverande samtal syftande till alkoholreduktion visade ingen effekt på komplikationerna6. Det intensiva 6 veckors programmet för preoperativ helnykterhet är direkt kopierat från Guld Standard Programmet (GSP) för rökfri operation. Det är manualbaserat och inkluderar 5 möten med patientutbildning, understött med farmakologisk abstinensprofylax och återfallsprevention med kontrollerad disulfiram i små doser. Preliminära resultat hittills: samma 6 veckors program för

en komplikationsfrekvens på 33% efter ankelfrakturkirurgi bland patienter, som dricker minst fem standardglas per dag. 2015 hittar vi samma komplikationsfrekvens efter ankelfrakturkirurgi bland patienter som dricker mindre, tre standardglas per dag, eller 21 per vecka, och som har tackat nej till att ingå i ett interventionsprojekt.

av patienter som båda röker och dricker riskfyllt. Allt detta måsta utvärderas i nya stora samarbetsprojeker.

Hanne Tønnesen

Vad vi inte vet i dag ? Vi har fortfarande viktiga kunskapsluckor att stänga. Bland annat känner vi inte till den optimala tidpunkten och varaktigheten för perioperativ alkoholabstinens. Vidare vet vi inte heller om interventionen har effekt på operationskomplikationer vid akut eller subakut kirurgi, och hur patofysiologin då ser ut om man inte har fått den preoperativa reversibiliteten av organdysfunktionerna. Vi vet inte

professor, Lund och Köpenhamn

Referenser 1. Eliasen M et al; Ann Surg 2013 2. CAN Rapport 142, 2014 3. Tönnesen H et al SOS-rapport 2014 4. Rubinsky AD et al. Drug Alc Dep 2013 5. Tönnesen H et al Br J Anaesth 2009 6. Oppedal K et al. Cochrane Libr 2012

Ortopediskt Magasin 2/2015 13

LIVSSTIL FÖR SÄKRARE OPERATION

Fetmapidemin:

Stark ökning av artros som kräver operation Sverige är ett av de länder där fetman ökar snabbast, och våra politiker utesluter inte en skatt på fet mat. Ur ortopedisk synpunkt är fetma ett allt större problem, inte minst för artrospatienter. Överviktiga eller feta patienter har högre risk för revision vid knäartroplastik. Av Roger Olsson

id European Congress on Obesity presenterades den 5 maj 2015 fakta från WHO som pekar på att Sverige är ett av de länder där fetma ökar snabbast. Folkhälsominister Gabriel Wikström var snabbt ute i media och kommenterade att regeringen redan påbörjat arbetet för att se vad som kan göras. Det rör sig om livsmedel och att få folk att röra på sig. En skatt på fet mat är inte utesluten. I en artikel i Läkartidningen 2014 skriver Stephan Rössner att beredskapen för att förebygga fetmaepidemin är närmast obefintlig. Svenska Läkaresällskapets Levnadsvaneprojekt, som avslutades vid årsskiftet, syftade till att förebygga sjukdom kopplat till levnadsvanor - rökning, alkohol, kost och fysisk aktivitet. De båda förstnämnda har uppenbara patientsäkerhetsaspekter vid kirurgi och särskilt ”rökstopp vid operation” har fått genomslag inom ortopedi. Finns anledning för en ortoped att engagera sig i problemet med fetmaepidemin? Prevalens År 2008 fanns i världen, enligt WHO, 1,4 miljarder med övervikt och 500 miljoner med fetma, vilket orsakar minst 2,8 miljoner dödsfall per år. Fetma ökar med ålder, och i Sverige fanns, enligt SCB, 13,8% med fetma i åldern 65-74 år 2007. Flera undersökningar visar på successivt ökande andel, och t.ex. var antalet feta bland dem som mönstrade 1970 bara

14 Ortopediskt Magasin 2/2015

1%, medan siffran 2004 var 6%. I Västerbotten fann man vid undersökning av 40-50-60 åringar att från 1970 till 2007 ökade fetma bland män från 10 till 17% och bland kvinnor från 13 till 17%.

BMI (ca 5 kg) som bibehölls under 10 år, halverade risken att utveckla knäartros (4).

Associerade sjukdomar

Att viktnedgång lönar sig vid redan befintliga artrosbesvär har visats i flera undersökningar, bl.a. Swedish Obese Subject Study (5). Viktreduktionen bör vara c.a 10%, vilket kan ge kliniskt betydelsefull smärtlindring och förbättrad funktion (6). Att även mindre viktreduktion, som bibehölls under ett år, har gynnsamma effekter visades av Christensen et al.(7). Tillsammans med andra studier drar man slutsatsen att dietrådgivning krävs för viktreduktion (7).

Fetma är associerat till ett sextiotal olika sjukdomar. De viktigaste är diabetes (ökad risk x 5-10 ggr), kranskärlssjukdom, hypertoni, stroke, metabolt syndrom, sömnapné, cancer och muskulo-skeletala sjukdomar inklusive artros (enl. WHO). Fetma bidrar till överdödlighet, åtminstone vid högre grad av fetma, och det finns data som talar för att det i större utsträckning än rökning och alkohol är den faktor som orsakar flest levnadsår med nedsatt livskvalitet (1). Ökad risk för artros Risken att utveckla artros i höft och knäled vid övervikt är bäst korrelerat till BMI(3). Från kanadensiska höft- och knäregistret kan man se att risken att behöva knäprotesoperation är ökad mer än 5 ggr vid BMI > 30, och mer än 30 ggr vid BMI över 40 (3). Kontroll av vikt förebygger I Framinghamstudien visade man hos kvinnor att viktnedgång, med minskning med 2 i

Viktreduktion vid redan befintlig artros ger förbättring

Fetma och komplikationsrisker Vid knäartroplastik (TKA) finns vid fetma ökad risk för komplikationer och ökad risk för revision. En metaanalys av åtta studier, med 4,329 patienter och mer än fem års uppföljning, där man jämförde patienter med BMI >30 mot patienter med BMI < 30, visade att de överviktiga hade en relativ risk (RR) för tidiga infektioner med 2,09, och RR för revision med 1,79 (8). Vid höggradig fetma, BMI över 40, redovisade Jämsen et al. kraftigt ökade risker för protesinfektion efter höft- eller knäplastik normalviktiga 0,37%, de med BMI >40 4,66

%, och de senare vid samtidig diabetes 9,8%(9). Resultat av knäartroplastik vid fetma Efter TKA får även patienter med höggradig fetma betydande förbättringar, men slutresultaten blir inte desamma som hos normalviktiga (10), se tabell 2. Personer med övervikt och fetma dominerar bland dem som opereras med TKA. I Östersund fann man i ett 1 års-material av TKA vid kontroll av BMI och förekomst av ev. diabetes, att 48% hade BMI>30, och bland dessa var 35% diabetiker. Notabelt var att 6 av 36 diabetiker som opererades med TKA var tidigare odiagnostiserade, och 3 av dessa hade kraftigt derangerade värden inför operation. Slutsatsen blev att patienter med BMI>30 rutinmässigt preoperativt skall screenas för diabetes (11) . Amerikanska rekommendationer I en reviewartikel skriver amerikanska höftoch knäkirurger, att alla patienter med BMI >30 som skall genomgå artroplastik har ökad risk för perioperativa komplikationer. Alla

patienter skall informeras om denna ökade risk innan man tar ställning till operation. Vid BMI>40 tycks komplikationsriskerna, inklusive infektions- resp. revisionsrisk, vara så stora att man starkt måste överväga viktnedgång innan artroplastik. Alla patienter med fetma skall dessutom ha optimal behandling av associerade sjukdomar innan kirurgi (12) . Slutsatser Det saknas inom stora delar av sjukvården inkl. ortopedin rutiner för hur man hjälper denna patientgrupp med fetma. Rimliga förslag på hur man bör handla är: Att ge patienterna information om fetma i relation till de besvär som är aktuella. Att medverka till att skapa rutiner i samverkan med övriga vården. Att aktivt delta i samhällsdebatten för att sprida kunskap om fetmans konsekvenser.

Roger Olsson

överläkare, Östersund

Referenser 1. Klijs et al., BMC Public Health 2011;11:378-? 2. Lohmander et al. Ann Rheum Dis 2009;68:490-496 3. Bourne et al., CORR 2007;465:185-1884. 4. Författare? Ann Intern Med 1992;116(7):535539 5. Peltonen et al., Pain 2003;104:549–57 6. Riddle et al., Arthritis Care 2013;65(1):15-22

Res

7. Christensen et al., Arthritis Care Res 2015;67(5):640-50 8. Författare? J Bone & Joint Surg 2012;84A:1839-1844 9. Jämsen et al., J Bone & Joint Surg 2012;94A:e101-109 10. Baker et al., J Bone & Joint Surg 2012;94A:1501-8 11. Färnkvist et al., Ort. Magasin 2012;4:40-41 12. AAHKS Workgroup of Evidence Based Committee, J Arthroplasty 2013;28:714–721

Ortopediskt Magasin 2/2015 15

LIVSSTIL FÖR SÄKRARE OPERATION

Träning:

Stark för livet, stark för kirurgi Höft- och knäartros kommer på elfte plats globalt när det gäller att förorsaka människor funktionsnedsättningar1. En vanlig funktionsnedsättning vid höft- och knäartros är gångsvårigheter. Personer med höft- och knäartros har en ökad risk att dö i förtid på grund av diabetes, cancer, kardiovaskulära sjukdomar och just gångsvårigheter2.

et är säkert varken funktionsnedsättningar eller gångsvårigheter i sig som ger den ökade risken för morbiditet och mortalitet vid höftoch knäartros, utan det obehag man uppleve-

16 Ortopediskt Magasin 2/2015

Av Maria Klässbo ser när man rör sig som riskerar att minska den fysiska aktiviteten3 och öka stillasittandet4. Egentligen behövs inte mer forskning gällande huruvida träning är positivt vid höftoch knäartros5,6. Det minskar smärta och

förbättrar funktionen. Dessutom ingår att erbjuda träning i de centrala rekommendationerna från Socialstyrelsen (SoS)7. Men mer jämförande studier behövs gällande hur och hur länge man ska träna övervakat beroende

på person och symptom, hur man ska motivera personer att hålla på med livslångt tränande, effekter av konditionsträning på morbiditet och så vidare. Alla undrar om träning kan påverka behovet av protesoperation. Det bör inte vara ett mål i sig. Däremot kan det vara viktigt att skjuta på operationsdatum för yngre personer, för att minska risken för omoperation. En studie visar att övervakad träning, i tillägg till artrosskola, kan skjuta på behovet av protesoperation8. Träning före operation I det kortare perspektivet, preoperativt, finns viss evidens för att träning kan ge smärtlindring och förbättring av fysisk funktion9. Riktlinjerna från SoS rekommenderar att innan man kommer till ortoped för ställningstagande till operation, ska alla personer med höft- och knäartros ha erhållit fullständig icke-kirurgisk behandling7. Jag föreslår att man vid studier av preoperativ träning väljer andra primära utfallsmått i stället för smärtlindring och funktionsförbättring, såsom exempelvis graden av självständighet efter operation, vilket kan ha stor betydelse både för individen och för samhällskostander. Det vore intressant att mäta långvarig träning och minskat stillasittandes effekter på risken att hamna i Charley-kategori C, adverse events 30 och 90 dagar efter protesoperation och patienttillfredställelse.

och att de erbjuds övervakad träning. Mer än 32 000 svenskar har sedan 2010 gått i artrosskola och registrerats i det nationella kvalitetsregistret ”Bättre omhändertagande av patienter med artros” (BOA)10. I den nya patientlagen som trädde i kraft vid årsskiftet 2015 har hälso- och sjukvården informationsplikt, alla patienter har rätt att få kunskap om sin sjukdom11. Det får man i artrosskola. Med artrosskola uppfyller man också SoS riktlinjer för behandling av artros7. Kan de fysioterapeuter/sjukgymnaster som jobbar med skolorna vässa sitt arbetssätt för att coacha deltagarna till att förutom minska fysisk inaktivitet och stillasittande också bidra till förbättring av andra levnadsvanor såsom ohälsosamma matvanor, tobaksbruk och riskbruk alkohol då kan artrosskolor bli en friskfaktor som gör skillnad. För detta måste vi alla hjälpas åt, även ni ortopeder. Fler personer med höft- och knäartros, diagnosticerade med kliniska kriterier, måste erbjudas artrosskola tidigare i livet. Idag når vi cirka 15% av målgruppen och medelåldern i BOA-registret är 66 år, målen är att nå minst 50% och att medelåldern kommer ner till 58 år. Fler av de som går skolorna måste också vara tillräckligt fysiskt aktiva för att förebygga allvarliga hälsohinder. Idag är 22% av deltagarna otillräckligt fysiskt aktiva efter artrosskola. Ät inte mer kalorier än du gör av med, fortsätt vara fysiskt aktiv och sitt inte still för mycket trots besvär från höft och knä!

400 artrosskolor runt om i Sverige Artrosskolor anordnas på mer än 400 ställen i Sverige10. Artrosskola innebär att personer med höft- och knäartros, tillsammans med andra med liknande besvär, får kunskap om artros, hur man ska förebygga funktionshinder

Maria Klässbo

forskningsledare, fysioterapeut, med dr, Landstinget Värmland

Referenser 1. Cross M, Smith E, Hay D, Nolte S, Ackerman I, Fransen M, Bridgett L, Williams S, Guillemin F, Hill CL, Lasett LL, Jones G, Cinuttini F, Osborne R, Vos T, Buchbinder R, Woolf A, March L. The global burden of hip and knee osteoarthritis: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Ann Rheum Dis 2014;73:1323-3 2. Nüesch E, Dieppe P, Reichenbach S, Williams S, Iff S, Juni P. All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis: population based cohort study. BMJ 2011;342:d1165 3. Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet http:// www.fyss.se/rekommendationer-for-fysiskaktivitet/ [2015-01-08] 4. Ekblom-Bak E (red). Långvarigt stillasittande. En hälsofara i tiden. Lund: Studentlitteratur, 2013 5. Fransen M. McConnell S, Hernandez-Molina G, Reichenbach S. Exercise for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014;4:CD007912 6. Fransen M, McConnell S. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database of Syst Rev 2008;4:CD004376 7. Socialstyrelsen. Artros. I: Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012. Osteoporos, artros, inflammatorisk ryggsjukdom och ankyloserande spondylit, psoriasisartrit och reumatoid artrit. Stöd för styrning och ledning. http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforrorelseorganenssjukdomar [2012-12-29] 8. Svege I, Nordsletten L, Fernandes L, Risberg MA. Exercise therapy may postpone total hip replacement surgery in patients with hip osteoarthritis: a long-term follow-up of a randomised trial. Ann Rheum Dis doi:10.1136/ annrheumdis-2013-203628 9. Gill SD, McByrneyH. Does exercise reduce pain and improve physical function before hip or knee replacement surgery? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Phys Med Rehabil 2013;94(1):164-76 10. BOA-registret www.boaregistret.se [201501-08] 11. Sveriges kommuner och landsting http:// skl.se/halsasjukvard/patientinflytande/patientlagen.2083.html [2015-01-08]

Ortopediskt Magasin 2/2015 17

Dags att damma av studentmössan I skrivande stund sjungs våren och sommaren in och studentmössorna är den mest förekommande huvudbonaden. För många av oss så var det kanske ett bra tag sedan vi fick vår studentmössa och kanske nästan lika länge sedan vi tog examen från Hälsohögskolan.

Icke kirurgisk behandling vid Dupuytrens kontraktur1

ren har gått och vi har kommit in i vårt arbete och börjat omsätta teorin i praktik och kanske har det till och med börjat bli lite slentrian i det vi gör. Kanske skulle det vara dags för lite utbildning igen? Vi har i SOIF tillsammans med våra vänner i Svensk Ortopedteknisk Förening och Sveriges Ortopedskotekniska Sällskap utvärderat vårt senaste utbildningstillfälle, Ortopedteknik 2014. Även om de allra flesta varit nöjda med eventet som sådant så känner vi att det är dags för något nytt. Slutsatsen blir sålunda att vi inte kommer att köra vidare i samma koncept med ett Ortopedteknik 2017. Tanken är att vi skall försöka hitta ett nytt koncept som innehåller mer vidareutbildning än föreläsningar. Vi har idag, till skillnad mot våra kollegor i andra länder, inga krav på oss att vi behöver genomgå vidareutbildning för att bibehålla vår legitimation. Och jag hoppas att bara för att vi inte har något krav så finns viljan till vidareutbildning. Precis som jag skrev i nummer 1/2015 så tror jag att evidens för det vi gör kommer att bli ett krav i framtiden och med detta i åtanke så kommer vi behöva ha en typ av organiserad vidareutbildning. Men vi behöver kanske inte vänta på att bli tvingade utan redan nu starta upp detta arbete. Som ett första steg kommer SOIF att bjuda in representanter från Svensk Ortopedteknisk Förening, Sveriges Ortopedskotekniska Sällskap samt Branschrådet för ett inledande samtal kring hur vi skulle kunna gå vidare och hitta en modell som skulle kunna fungera både i teorin och rent praktiskt. Min förhoppning är att vi även skall få med arbetsgivarna på tåget och en tanke kunde kanske vara att arbetsgivarna kräver en viss vidareutbildning för att lönetrappan skall kunna bli än mer positiv. Vi kommer att hålla er uppdaterade om denna process och skulle det vara så att just du sitter på en bra idé kring hur en utbildningsmodell skulle kunna se ut så vill jag hemskt gärna att du delar med den till oss. Skicka mig gärna ett mail till: peglegmaker@gmail.com Vill på detta tema även slå ett slag för vår Nordiska kongress, NOK 2015, den 10:e i ordningen som detta år anordnas på Gand Hotel Reykjavik, Island mellan den 1-3 oktober. Styrgruppen där har valt att detta år ha en mer praktisk inriktning på sessionerna, dvs. lite mer ”hands on”. Utöver detta erbjuds utflykter till det för oss kanske lite ”exotiska” som Island har att erbjuda. Kika gärna in på kongressens hemsida där du kan ta del av mer information kring programmet. www.nok2015.is Vi kommer även i samband med NOK 2015 hålla SOIFs årsmöte. Detta kommer att ske på fredag kväll innan den stora festmiddagen. Sitter du och ruvar på någon tanke eller idé om hur vi inom SOIF skulle kunna förbättra oss eller bara om du vill så ett slag för en specifik fråga, så skriv gärna en motion till årsmötet. Men se gärna till att du skickat in den till oss senast den 31 augusti. Önskar er alla en skön och avkopplande sommar och väl mött på Island i oktober!

Isak Haapaniemi

www.xiapex.eu Referens: 1. SPC Xiapex ® (kollagenas från clostridium histolyticum) Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Övriga medel för sjukdomar i rörelseapparaten-Enzymer. M09AB02,Rx, EF (läkemedel utanför subventionssystemet) 0,9 mg pulver och vätska till injektionsvätska, lösning. Indikation: Behandling av Dupuytrens kontraktur hos vuxna patienter med palpabel sträng. Varningar och försiktighet: Xiapex får bara injiceras i dupuytrensträng. Eftersom Xiapex lyserar kollagen måste man iaktta försiktighet för att undvika injicering i senor, nerver, blodkärl eller andra kollagen innehållande strukturer i handen. Xiapex ska användas med försiktighet på patienter med koagulationsstörningar eller som tar antikoagulantia. Dosering: Rekommenderad dos av Xiapex är 0,58mg per injektion i en palpabel dupuytrensträng. Den volym av rekonstituerad Xiapex som ska administreras i en dupuytrensträng varierar beroende på vilken ledkontraktur som behandlas. För fullständig information om förpackningsstorlek se www.fass.se För indikationen: ”Behandling av vuxna män med Peyronies sjukdom med ett palpabelt plack och kurvaturdeformitet på minst 30 grader vid behandlingsstart” se www.fass.se Senaste översyn av produktresumén: April 2014. www.sobi.com Swedish Orphan Biovitrum. 013XIA-SE-2015

ortopedingenjör, ordförande SOIF

18 Ortopediskt Magasin 2/2015

112 76 Stockholm, Tfn 08-697 20 00, www.sobi.com

INNOVATION – TRADITION – PERFEKTION

Besök oss på ortopediveckan i Falun där vi visar våra nyheter.

Link Sweden AB | Box 180 | 184 22 Åkersberga | 08-544 103 80 | link.sweden@linksweden.se

CENTRI BLIR FILLAUER Nu går vi från lila till blått! För mer information om detta och alla våra produkter, skriv in www.fillauer.eu i din web browser. Real Technology - Real People

Fillauer AB I Kung Hans väg 2 I 192 68 Sollentuna I Phone: +46 (0)8 505 332 00 I Fax: +46 (0)8 505 332 05 I www.fillauer.eu I fillauer@fillauer.eu

Ortopediskt Magasin 2/2015 19

Årets AAOS-möte hölls på Venetian Sands Expo Center i Las Vegas.

AAOS 2015 i Las Vegas:

Mobilen nästa skadeorsak För att nå Venetian Sands Expo Center där 2015 års AAOS-möte gick av stapeln får man börja med att armbåga sig genom kasinot på väg mot möteslokalerna. Trots den tidiga morgontimmen saknades inte pigga, cigarrökande och spelglada turister vid de blinkande spelmaskinerna. Croupieravatarer tilltalade mig inbjudande när jag hastade förbi. Innan själva möteslokalerna äntligen kom i sikte passerades ett par sedvanliga bemannade skoputsinrättningar.

Av Li Felländer-Tsai land svenska presentationer märktes bland annat medförfattarskap av Håkan Hedlund i en studie tillsammans med medarbetare

20 Ortopediskt Magasin 2/2015

från Stanforduniversitetet avseende värdet av knäpunktion och odling vid revisionskirurgi samt av Rikard Wedin i en internationell valideringsstudie avseende beslutsstödet PathFx

för prognosticering av postoperativ överlevnad efter skelettmetastaskirurgi. Årets AAOS-möte hade 33 500 deltagare. Bland dessa fanns bland andra SOF-medlem-

men Per Prisell, bördig från Stockholm men numera verksam vid Burnie Hospital och Mersey Hospital på Tasmanien. Årets gästnation Kina Årets gästnation vid AAOS mötet var Kina. Ordföranden i kinesiska ortopedföreningen med 130 000 ortopeder, professor Wei Tian presenterade föreningen och ett stycke kinesisk ortopedisk historia på World Opinion Forum under ledning av AAOS presidenten Frederick M Azar. Förutom att lyfta fram Kinas första handreplantation genomförd i början på 1960-talet berörde han även landets framstående ryggkirurgi och traumatologi. Professor Wei Tian presenterade också de utmaningar det kinesiska hälsoväsendet och ortopedin står inför med bland annat etiska frågor och betydelsen av att behålla allmänhetens förtroende för sjukvården. ”How do I get out of this jam?” Symposiet med det gäckande namnet ”How do I get out of this jam?” innehöll godbitar om knäproteskirurgi och modererades av Dan Berry, tidigare AAOS-president. Panelen bestod av en bred samling ortopeder med bl a professor William Maloney, Stanford och kommande AAOSpresident (nyvald andre vice president). Viktiga tips och trix kring intraoperativa problem, infektionsdiagnostik- och behandling, biomekaniska detaljer samt passform togs upp och debaterades livligt i panelen. Stuart Weinstein pristagare Stuart Weinstein, Ignacio V. Ponseti Chair och professor i ortopedi vid University of Iowa, erhöll i år ORES-priset för sina unika 50-årsuppföljningar av icke opererativt behandlad idiopatisk skolios. Arbetet som ledde till priset sammanfattades med titeln “The Evidence Base for the Prognosis and Treatment of Adolescent Idiopathic Scoliosis”. http:// www.aaos.org/news/aaosnow/mar15/research3.asp Temperaturmätare i korsetter Intressanta data presenterades även avseende temperaturmätare i korsetter för att monitorera efterlevnaden av föreskriven korsettbehandling. Som väntat varierade användningstiden högst avsevärt och mindre än 13 timmars användning av korsett per dygn var förenat med sämre behandlingsresultat. Ledproteskirurgi som dagkirurgi Ledproteskirurgi som dagkirurgi lyftes fram i flera symposier och instruktionskurser. Tänkvärda fakta om preoperativ patientutbildning, och besök i de postoperativa lokalerna samt standardisering av kirurgisk metodik, smärtlindrings- och rehabiliteringsprotokoll diskuterades. Vikten av ortopedens långtgående ansvar och aktionsradie utanför operationssåret diskuterades. Tankarna fördes raskt till den utveckling som skett inom korsbands kirurgin och förlossningsvården. Om man betraktar hur korsbandskirurgin utvecklats från veckovård med postoperativ Kineteckälke till dagkirurgi på 2,5 decennier och hur förlossningsvården börjat tillämpa besök på förlossningsavdelningen som en del i profylaxutbildningen och tidig hemgång så finns en klar potential för visionen om ledproteskirurgi i dagkirurgi. Aggressiva protokoll med fokus på antiemetika, tranexamsyra och gabapentin preoperativt lanserades hårt förutom

Ortopediskt Magasin 2/2015 21

Mottagning med AAOS presidium på Venetian Sands, Las Vegas. Från vänster: Rob Nelissen tillträdande ordförande i Nederländska Ortopedföreningen, Henk Koot ordförande i Nederländska Ortopedföreningen, Håkan Hedlund Visby, Li Felländer-Tsai ordförande SOF, Aare Märtsson ordförande i Nordisk Ortopedisk Förening (NOF), Jan Verhaar tidigare ordförande i Nederländska Ortopedföreningen och tillträdande ordförande i EFORT, Sören Overgaard tidigare ordförande i Danska Ortopedföreningen, Cecilia Rogmark Malmö.

Per Prisell, SOF-medlem och numera verksam vid Burnie Hospital och Mersey Hospital på Tasmanien.

omedelbar postoperativ full belastning och att komma upp och gå så fort bedövningen gått ur. Användning av sårdränage postoperativt fanns ej med i presenterade behandlingsprotokoll. De vanligaste faktorerna som rapporterades ligga bakom återinläggning var illamående och oförmåga att tömma blåsan.

“Today, a new creature walks among us, terrorizing innocent citizens. They prowl the streets alone and in packs causing mayhem, destruction, and injury. Until this threat can be contained, we must all be on the lookout for the digital deadwalkers. They’re not looking out for you.” mindre infektionsrisk. Flera studier presenterade mindre bra resultat vid användande av allograft vid primär främre korsbandsrekonstruktion. Den i USA tidigare större spridningen av primärt allograft med argumentet mindre morbiditet på tagstället rapporterades ha minskat.

Diabetes och ACL-kirurgi ”Digital deadwalkers” En intressant studie från RH Brophy och medarbetare presenterade en 18 gånger högre infektionsrisk i samband med korsbandskirurgi hos diabetiker. I denna patientgrupp påverkade ålder, BMI och rökning inte resultaten. Däremot hade de som opererats med patellarsena

22 Ortopediskt Magasin 2/2015

En trefaldig ökning av skador beroende på fotgängare som under promenad försjunkit i sina mobiltelefoner har noterats sedan 2004. Här finns en stor potential till skadeprofylax både avseende de försjunkna som de som oförskyllt

blir kollisionsoffer. Det är nog bara en tidsfråga innan vi får mobiltelefondistraktion som skadeorsak i nästa ICD-klassifikation. Gigantisk utställning Sammanfattningsvis erbjöd AAOS som vanligt ett massivt smörgåsbord av intressanta föredrag för alla intresseinriktningar. Utställningen var sedvanligt gigantisk. Förutom det vetenskapliga programmet lades stort fokus på att skapa förtroende för ortopedin i samhället. En viktig åtgärd är skadeförebyggande åtgärder. Man har bland annat etablerat ett samarbete med försäkringsbolagen för att minska andelen trafikolyckor och personskador. Stort fokus ligger på att minska distraktioner av smarta telefoner vid bilkörning samt nu även för fotgängare. AAOS har även tagit till reklam i radio och TV för att uppmärksamma detta. Vid sidan av själva mötet bjöd Las Vegas på strålande solsken och behagligt Nevadaökenklimat. Och för dem med faiblesse för spel och nöjen fanns inga gränser.

Li Felländer-Tsai

professor och ordförande SOF

Välkommen till vår monter på SOF

Designed for life VERILAST™

Oxidized Zirconium with XLPE

*A technology from smith&nephew

Unik Prestanda VERILAST tekniken från Smith & Nephew består av en kombination av ett implantat i OXINIUM™ och en krosslänkad UHMWPE plast, vilket ger ett överlägset resultat jämfört med traditionella implantat alternativ. I både in-vitro och registerdata, har VERILAST teknologin visat att den kan möjliggöra för patienten att återkomma till ett aktivt liv, och åstadkomma en överlägsen långvarig prestanda. 1,2 För mer information om VERILAST tekniken besök: madetoverilast.com 1 2

R. Papannagari, G. Hines, J. Sprague and M. Morrison, “Long-term wear performance of an advanced bearing knee technology,” ISTA, Dubai, UAE, Oct 6-9, 2010. Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry Annual report. Adelaide: AOA; 2012.

www.smith-nephew.com

™Trademark of Smith & Nephew Ortopediskt Magasin 2/2015 23

Lugnets imponerande hopptorn vakar över Ortopediveckans deltagare.

Ortopediveckan 2015 i Falun:

Förlängd tidsfrist för föredrag Det är nu hög tid att planera din vistelse i Falun. Vi förlänger tidsfristen för inlämning av föredrag till 1 juni, men efter det datumet kan vi inte ta emot flera bidrag.

ommaren närmar sig med stormsteg och björkarna har nu slagit ut här i Falun trots att det fortfarande är relativt kallt. Fristen för tidig anmälan till Ortopediveckan och därmed normalpris är 15 juni. Mellan 15 juni och 15 augusti är priset något högre. Sista veckan och vid anmälan på plats är det betydligt dyrare. Som meddelats tidigare är andra yrkeskategorier mycket välkomna att delta på mötet och vara med på det vetenskapliga programmet.

24 Ortopediskt Magasin 2/2015

Av Hanne Hedin För andra yrkeskategorier är kongressavgiften lägre. Hotell i Falun och Borlänge Det kan vara en bra idé att boka hotell så fort som möjligt. Om inte hotellrummen i Falun räcker till finns även reserverade rum i Borlänge. Det går buss från Borlänge centrum direkt till Lugnet var 20:e minut. Det kommer också att finnas bussar till Borlänge från de sociala arrangemangen på kvällarna.

Att ta sig till Falun är relativt enkelt. Det går direktflyg från Göteborg och Malmö till Borlänge, men det är ganska dyrt. De flesta tåg söderifrån passerar Arlanda, så man kan flyga till Arlanda och ta tåg därifrån, alternativt åka tåg hela vägen. Kommer man i bil finns det gratis parkering vid Lugnet. Bor man i Falun är det gångavstånd till Lugnet från de flesta hotellen. Annars går det buss från centrala Falun. Mötet kommer att äga rum i sporthallen på Lugnet. Vi kommer att ha tre föreläsningssalar

Med det digra programmet blir det inte så mycket fritid under ortopediveckan, men vi har satt ihop ett program för kvällarna också. Först finns det möjlighet för att vara aktiv fysiskt. Triathlon

Stora Stöten kallas det hål som uppstod när Falu koppargrunva rasade samman 1687. Hålet är numera 300-400 meter brett och 100 meter djupt. Raset inträffade på midsommardagen, en av två dagar på året när arbetarna var lediga, så ingen människa skadades. Stora Stöten är också namnet på huvudlokalen i Lugnet under Ortopediveckan.

Patientsäkerhet. Nya ST-utbildningen. Fortbildning. m fl. Många sessioner med delföreningarna

med parallella sessioner och en stor utställningshall. På Lugnet finns många andra aktiviteter som man kan utnyttja under vistelsen. Där finns ett gym, simhall, tennishall, löparbanor och förstås hoppbackar! Muskelförtvining och styrketräning Det viktigaste är förstås det vetenskapliga programmet, som blir spännande och varierat. Temat är den aktiva människan och våra gästföreläsare pratar om hur man kan motverka muskelförtvining som kommer med åldern och styrketräning för hälsa i olika åldrar. Andra gästföreläsare ställer frågan varför vi inte följer den evidens som finns. Det blir intressanta symposier om varierande ämnen som t. ex. kollegor som själv fått höft- eller knäproteser berättar. Några andra programpunkter: Rehabilitering efter höftfraktur. Den besvärliga patienten. Värdebaserad vård - hot eller möjlighet.

Delföreningarna har sammansatt intressanta program på sina sessioner. Ryggföreningen om Thoracolumbala frakturer. Barnortopedföreningen om Perthes. SOTS om Randomized Controlled trials in Orthopaedic Trauma. Skulder- och armbågssällskapet om problem runt klavikeln. Höft- och knäföreningen om revisioner av acetabulum och varför vissa patienter är missnöjda med sina knäproteser och hur man kan undvika det. Fotföreningen redovisar bl. a. två avhandlingar och ett föredrag av gästföreläsaren Jan Willem Louwerens om problem vid rekonstruktion av förvärvad plattfot. Epiphysen och Seniora Ortopeder har också var sin session. Trots ett späckat program finns det också gott om plats för fria föredrag, som vi hoppas det blir många av. Nytt för i år är att våra huvudsponsorer har erbjudits plats i huvudprogrammet för en företagsponsrad föreläsning. Dessa hittar du under fliken utställning och sponsorer på hemsidan.

Vi arrangerar en triathlontävling över tre dagar. Vi börjar med simning måndag kväll i utomhusbassängen på Lugnet. Tisdag kväll blir det cykling i VM terrängen på Mountainbike. Har man ingen egen går det bra att hyra en på plats. Onsdag kväll blir det ortopedmilen runt gruvan. Man kan delta i hela eller delar av tävlingen och man kan bilda lag. Traditionen trogen har vi även konstutställningen ArtOrt. Bidrag skall inlämnas senast tisdag kl. 10. Utställningen ligger i nära anslutning till föreläsningssalarna. Efter föreläsningarna på tisdag blir det vernissage och mingel med dryck och tilltugg. Pubafton och helkväll vid gruvan Efter minglet på Lugnet tisdag kväll blir det pubafton vid ån på Dalarnas Museum och restaurang Kopparhatten. Onsdag kväll blir det en helkväll vid gruvan med möjlighet till sightseeing i gruvan. Har man inte varit där tidigare och även om man har så är det en fantastisk upplevelse, man inte vill vara utan.. Torsdag kväll är det traditionell bankett i Dalasalen, en fin gammal matsal som ligger på Dalregementets område. Alla tre kvällarna är det trevlig musikunderhållning. När man ändå är i Dalarna kan man förlänga sin vistelse och besöka intressanta turistmål som Carl Larsson gården i Sundborn, Zornmuseet i Mora eller gå på en konsert i Dalhalla i Rättvik. Mer information hittar du på www. visitsodradalarna.se eller www.visitdalarna.se Vi har försökt förbereda ett så allsidigt program både vetenskapligt och socialt och hoppas att det kan locka dig till att komma till Falun i augusti. Vi ser fram emot det. All information och anmälningsblanketter finns på hemsidan www.ortopediveckan.se

Sju instruktionskurser Välkommen önskar I år kan vi erbjuda sju instruktionskurser i varierande ämnen. Kurserna äger rum 25 augusti på hotell Scandic i närheten av Lugnet. Kurserna är öppna även för operationssköterskor och en av kurserna som handlar om behandling av Dupuytrens kontraktur är även öppen för arbetsterapeuter.

Hanne Hedin mötesgeneral

Anders Henricson

ansvarig för vetenskapliga programmet

Roger Skogman verksamhetschef

Ortopediskt Magasin 2/2015 25

Örebro-modellen vid dysmeli/amputation:

Rehab och protesförsörjning Personer med amputation eller dysmeli på övre extremiteten utgör en relativt liten patientgrupp där få ortopedtekniska verksamheter har så pass stort patientunderlag att man kan skapa rutiner och få tillräcklig erfarenhet för att kunna möta patienters behov på bästa sätt. Genom långvarigt samarbete med andra verksamheter vid Universitetssjukhuset i Örebro (USÖ) har Ortopedteknik i Örebro samlat stor erfarenhet av arbete med denna patientgrupp.

Av Gustav Jarl, Maud Edman, Anouk Huisman och Liselotte Norling Hermansson

om exempel kan nämnas att det under 2014 tillverkades 274 armproteser och relaterade hjälpmedel här, varav 134 aktiva armproteser (myoelektriska och mekaniska), 84 passiva armproteser (dvs. utan aktiv greppfunktion) och 56 specialanpassade armproteser/ortoser. Den övergripande strategin är att protesen ska ersätta både funktionen och utseendet hos den kroppsdel man saknar. Det är vanligast att personen får en protes med ett aktivt grepp bestående av en elektrisk hand som styrs av i hylsan placerade elektroder som genom huden känner av när musklernas aktiveras, en så kal�lad myoelektrisk protes. Målet är att man ska kunna använda sin protes till de aktiviteter man kommer i kontakt med i vardagen utan att behöva ha med sig några andra hjälpmedel. I vissa fall kan det ändå behövas specialanpassningar, t. ex. en protes som kan användas vid bad eller vid gitarrspel. Ortopedteknik samarbetar med Dysmelioch Armprotesenheten på USÖ och patienterna tas om hand av fyra olika team inriktade mot bendysmeli, handdysmeli (utan behov av protes), armprotes för barn respektive armprotes för vuxna. Här beskrivs armprotesverksamheten inom de två sistnämnda teamen. Rehabilitering och protesförsörjning vid dysmeli Varje år föds i Sverige cirka 35-40 barn med dysmeli på övre extremiteten (Socialstyrelsen, 2013) och av dessa kommer ca hälften till Örebro för konsultation och/eller behandling.

26 Ortopediskt Magasin 2/2015

Barnets arbete är att leka. Protesens funktion i leken är därför lika viktig som dess funktion på en arbetsplats. Foto Lars-Göran Jansson.

De flesta har en transversell, amputationsliknande, skada på hand eller underarmsnivå och det är till dessa personer som de flesta proteser provas ut. När det gäller personer med longitudinell dysmeli, där stumparna kan variera mycket i längd och utseende, vill man ofta kunna fortsätta använda bevarade distala

delar, t. ex. kvarvarande fingrar, och det är då inte aktuellt med protesförsörjning. Dessa personer har istället större nytta av kirurgiska greppförbättringar eller av att arbetsterapeuten provar ut individanpassade hjälpmedel. I Region Örebro län är rutinen att föräldrarna tidigt informeras om barnets skada och vil-

erligt kontakt med barnet och dess familj och med hemortens behandlare för att följa upp behandlingen och ge råd för fortsatt träning. Allt samma dag För de familjer som har lång resväg till Örebro kan övernattning på hotell eller lån av sjukhusets barnanpassade övernattningslägenhet bli aktuellt. Vården är anpassad för långväga gäster genom att alla nödvändiga besök samordnas under dagen. På morgonen träffar barnet och familjen en arbetsterapeut som följer med till Ortopedteknik där gipsavgjutningen sker. Därefter gör arbetsterapeuten en bedömning av barnets förmåga att styra protesen och diskuterar behovet av träning med föräldrarna. Under dagen sker eventuella besök hos olika specialistläkare som t.ex. barnläkare eller handkirurg. På eftermiddagen samma dag får barnet besöka Ortopedteknik igen för att prova testhylsan som tillverkats från morgonens avgjutning. Ortopedingenjören undersöker testhylsans passform och komfort samt hur den påverkar rörelseomfånget i armen. Man kopplar även elektroderna i testhylsan till en proteshand så att barnet kan få prova att styra handen. Utprovning av protes

Målet är att protesen ska fungera i personens vardagliga aktiviteter vilket inkluderar både arbete och fritid. Foto privat.

ka möjligheter det finns för behandling. Vanligtvis får barnet med dysmeli en passiv protes utprovad vid sex månaders ålder. När barnet är omkring tre år brukar man gå över till en aktiv, myoelektrisk protes. Åldern för utprovningarna varierar och beror på det enskilda barnets och familjens förutsättningar.

Utprovningen av protesen är inte en isolerad företeelse utan en integrerad del av rehabiliteringen där barnet och familjen regelbundet får träffa medlemmarna i teamet som utöver ortopedingenjören består av arbetsterapeut, fysioterapeut, barnläkare, kurator och handkirurg. Mellan besöken i Örebro håller man kontinu-

Det är viktigt att redan vid gipsavgjutningen och provningen av testhylsan ha protesen leveransklar i tanken, dvs. att man tagit beslut om protesfunktion, design, suspensionsmetod och komponenter. Dessa beslut styrs av en sammanvägning av ett flertal faktorer såsom barnets behov och familjens önskemål, barnets möjlighet att kontrollera protesen, samt stumplängden och vilket utrymme som ges för komponenterna. Det är viktigt att besluten tas på ett tidigt stadium eftersom möjligheterna att justera protesen är begränsade efter att den tillverkats. I samband med leveransen av protesen får barnet tillsammans med arbetsterapeuten träna sig i att kontrollera protesen. Det sker genom åldersanpassade vardagliga aktiviteter där barnet samtidigt lär sig att kontrollera protesen och att använda den för att göra de olika aktiviteterna. På så sätt grundläggs en vana att använda protesen vilket kan förklara varför över 70% av barnen fortsätter att använda protesen i vuxen ålder. I och med att barnet växer behöver återkommande en ny gipsavgjutning och ny tillverkning av protes göras. Det är individuellt hur länge barnen kan ha sin protes men generellt sett växer de små barnen och de med lång

Ortopediskt Magasin 2/2015 27

stump ur sin protes snabbare. I samband med att proteshylsan förnyas sker en uppföljning i teamet för att bedöma behov av och planera eventuella fortsatta åtgärder. När barnet växer upp tas vården så småningom över av armprotesteamet för vuxna, som även har hand om vuxna personer som genomgått amputation.

ka aktiviteterna och målsättningarna bestäms tillsammans med personen och varierar mellan olika individer. Genomgående är dock en önskan att bli självständig, återfå sin livsroll och kunna göra samma saker som innan amputationen, om än på ett annat sätt.

Rehabilitering och protesförsörjning vid amputation

Långtidsuppföljning

Varje år genomförs ca 40-50 amputationer på övre extremiteten (exklusive amputationer av fingrar) i Sverige (Socialstyrelsen, 2015). En mindre andel av dessa, omkring tio nybesök per år, kommer till Örebro för protesutprovning och vid behov även för smärtbehandling. Efter sårläkning kallas patienten vanligtvis först på ett möte med armprotesteamet för vuxna. Teamet, som består av handkirurg, arbetsterapeut och ortopedingenjör, informerar tillsammans patienten om olika rehabiliteringsstrategier och protestekniska möjligheter. Tillsammans diskuterar man personens önskemål och behov och gör upp en plan för rehabiliteringen och försörjning med protes eller andra hjälpmedel. Ofta är önskemålen i början omfattande och det är många gånger klokt att introducera nya protesfunktioner stegvis. Att i ett tidigt skede introducera för många funktioner kan bli övermäktigt för patienten, å andra sidan kan en protes med för få funktioner upplevas som otillräcklig av patienten. Det är vanligt att proteshylsan får göras om efter en tid när svullnaden i vävnaden avtar och muskulaturen ändras. I samband med detta och då personen lärt sig att kontrollera protesens befintliga funktioner kan det vara lämpligt att lägga till nya funktioner.

Efter cirka sex månader har de flesta patienter hunnit landa i sin nya livssituation som amputerad och protesanvändare. Då görs en mer omfattande uppföljning där man med hjälp av standardiserade instrument bedömer hur förmågan att kontrollera protesen och förmågan att utföra aktiviteter i dagliga livet har utvecklats under perioden efter amputationen. Om resultatet av träningen är tillfredsställande sker ingen ytterligare organiserad träning utan patienten välkomnas att själv ta kontakt vid behov. Om inte patienten hör av sig sker en långtidsuppföljning där patienten erbjuds ett uppföljningsbesök hos teamet två och fyra år efter protesutprovningen. Avslutande reflektioner Dysmeli- och armprotesverksamheten i Örebro firar i år 45 år som verksamhet och kan blicka tillbaka på många år av förändring och utveckling. Inte minst har utvecklingen av proteskomponenter, material, träningsmetoder och kirurgiska metoder gjort att rehabiliteringen idag ser väldigt annorlunda ut jämfört med 1970 när verksamheten startades. Den samlade erfarenheten har visat att den utveckling som sker på de enskilda områdena inte kan komma patienten till godo fullt ut om inte åtgärderna sker i samverkan mellan de olika professionerna och patienten.

Plan för träningen Teamarbete viktigt Arbetsterapeuten gör i samråd med patienten och arbetsterapeuten på patientens hemort upp en plan för protesträningen. Vanligtvis sker träningen en gång per vecka under de första fyra veckorna för att sedan glesas ut. I början fokuseras träningen på proteskontroll, dvs. att personen aktiverar rätt muskelgrupper för att kontrollera proteshandens grepp. Allt eftersom personen får bättre kontroll över protesen övergår träningen mer i målinriktad träning av specifika aktiviter som är viktiga för just den personen, t. ex. att cykla eller någon viss arbetsrelaterad uppgift. De specifi-

28 Ortopediskt Magasin 2/2015

Dysmeli och armamputation innebär inte bara att en fysisk kroppsdel saknas utan det påverkar hela personen och även dennes omgivning. Därför är dessa patientgrupper väl lämpade för teamarbete där olika professioner kan samverka för patientens bästa. Att organisera ett team är en utmaning när det gäller en liten patientgrupp i ett land som Sverige där befolkningen är liten och geografiskt utspridd. Genom att Örebro under lång tid tagit emot patienter från andra delar av landet har man

fått tillgång till det patientunderlag som är nödvändigt för att kunna organisera fungerande team och bedriva forskning inom området. Förutom samarbetet mellan enheterna vid Universitetssjukhuset i Örebro har Ortopedteknik även ett tätt samarbete med Svensk Dysmeliförening och medverkar bland annat vid föreningens årliga sommarläger för barn och ungdomar. Tillsammans arbetar vi för en bättre framtid för barn, ungdomar och vuxna med dysmeli eller som genomgått armamputation.

Gustav Jarl

leg. ortopedingenjör, med. dr.

Maud Edman

leg. ortopedingenjör

Anouk Huisman

leg. ortopedingenjör, enhetschef

Liselotte Norling Hermansson leg. arbetsterapeut, docent

Författarna är verksamma vid Ortopedteknik, Region Örebro län.

Referenser och vidare läsning Dysmeli- och armprotesenheten, Region Örebro län, http://www.regionorebrolan.se/sv/ uso/patientinformation/kliniker-och-enheter/ barn--och-ungdomskliniken/dysmeli-ocharmprotesenheten Hermansson, L.M.N. (2004). Upper limb reduction deficiencies in Swedish children: classification, prevalence and function with myoelectric prostheses (Doktorsavhandling). Stockholm: Karolinska institutet. http://oru. diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2% 3A608804&dswid=-3466 Ortopedteknik, Region Örebro län, http:// www.regionorebrolan.se/ortopedteknik Socialstyrelsens statistikdatabas för operationer i sluten vård. Åtkomst 2015-04-28. http:// www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/operationerislutenvard Socialstyrelsen (2013). Fosterskador och kromosomavvikelser 2013. http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19749/2015-3-3.pdf Svensk Dysmeliförening, http://www.dysmeli. se

Varje dag hjälper vi tusentals människor över hela världen att återfå eller behålla sin rörlighet och frihet. När du blir en del av Ottobockfamiljen blir du också en del av en global organisation som sätter kvalitet och kundupplevelse i första rummet. Genom att leda och driva den tekniska utvecklingen kan vi ge dig bästa tänkbara förutsättningar att hjälpa andra. Ute i världen, eller på något av våra 16 ortopedtekniska center i Sverige. Så om du vill göra något riktigt bra av ditt liv och din karriär, är du i riktigt gott sällskap. Välkommen!

www.aktivortopedteknik.se www.ottobock.se Ortopediskt Magasin 2/2015 29

300 amputerade tränar varje år på Gåskolan i Solna Gåskolan vid Rehabcenter Sfären, Solna (tidigare Röda Korsets Sjukhus) är en öppenvårdsverksamhet för protesträning för benamputerade personer. Bräcke diakoni är huvudman sedan januari 2014 och är en icke vinstdrivande stiftelse.

Av Lena Gudmundson, Katja Lundqvist och Annci Åström

åskolan har en lång historia och startade med en sjukgymnast på halvtid redan i början på 70-talet vid Norrbackainstitutet vid Karolinska Sjukhuset. Sedan den tiden har verksamheten utvecklats på många olika sätt men främst vad gäller personaltäthet och patientinflöde. I dag arbetar fyra legitimerade fysioterapeuter heltid i verksamheten. De som arbetar här har lång erfarenhet inom området och har specifika kunskaper inom protesrehabilitering på alla amputationsnivåer och samtliga åldrar. Huvudparten av brukarna kommer främst från Stockholms län. Gåskolan har avtal med Stockholms läns landsting (SLL). Det förekommer att brukare från andra landsting

30 Ortopediskt Magasin 2/2015

kommer på så kallad valfrihetsremiss eller specialistvårdsremiss. Varje år genomgår cirka 2 500 -3 000 personer amputation på nedre extremiteter i Sverige. SLL:s statistik för år 2011 visade att antalet benamputationer var 293 (fotamputationer undantagna). Förra året besökte 297 brukare Gåskolan vilket genererade 2 763 besök. Av dessa var 106 nybesök, det vill säga patienter som inte hade påbörjat sin protesförsörjning. Med dessa uppgifter, de stora patientinflödena och verksamhetens kontinuitet är vi en unik gåskola och en av de större i Skandinavien. I tabellen redovisas resultat av gångförmåga hos nyamputerade brukare som påbörjade sin protesrehabilitering år 2014. Vi arbetar i ett multidisciplinärt team inför

Tabellen visar resultat av gångförmåga hos 62 nyamputerade brukare vid Gåskolan Rehabcenter Sfären. Av dessa klarar 80% självständiga förflyttningar med eller utan gånghjälpmedel.

bedömning om protesförsörjning kommer att bli aktuell för patienten. Teamet består av ortopedläkare, fysioterapeut och ortopedingen-

Kjell klarar sig bra med dubbla proteser, här får han tips av sjukgymnast Annci.

jör, med tillgång till psykolog vid behov. När teamet i samråd med patienten har bestämt att protesrehabilitering ska påbörjas upprättas en individuell behandlingsplan och målsättning. Fysioterapeuterna har som uppdrag att ge personer med benamputationer möjlighet att utifrån sin förmåga och sina behov, bemästra och utveckla gångförmågan med protes. Syftet är att så långt det är möjligt klara av att återta sin tidigare livsroll i familj, arbete, fritid och samhällsliv. Utifrån varje individs personliga mål tränas olika situationer som exempelvis att utföra korta förflyttningar och att gå inomhus. Klara av att gå i trappor, gå utomhus på jämnt, ojämnt och sluttande underlag samt korta och långa promenader. Träningen vid Gåskolan kan ske enskilt eller tillsammans med andra brukare. Den kliniska erfarenheten har visat att patienter har stor glädje och mycket utbyte av att träna parallellt med andra för att sporra, stötta och känna tillhörighet. Brist på samband med sjukvården Gåskolan är en verksamhet som inte är anknu-

ten till akutsjukvården såsom det kan förekomma i andra landsting. I Stockholms län finns endast postoperativa korttidsrehabiliteringskliniker för personer efter benamputation. Därefter kan patienten komma till korttidsboende eller till sitt egna hem utan att Gåskolan har fått vetskap om att patienten genomgått en amputation. Detta medför svårigheter att få till stånd en välfungerande vårdkedja. Rehabiliteringsförloppet efter att teamet bedömt att protes är aktuell, sker på följande sätt vid Rehabcenter Sfären. Brukaren provar och får protes på den ortopedtekniska verkstaden. Därefter bokas träningstider till Gåskolan. Tiderna kan variera allt från en till fem gånger per vecka cirka en timme vid varje träningstillfälle. Träningen anpassas och avanceras utifrån patientens förutsättningar och utvecklingspotential. Fysioterapeuterna har hög kompetens och förmågan att bedöma när det är lämpligt att koppla in ortopedingenjörerna för eventuella protesjusteringar och förbättringar. Gåskolans fysioterapeuter är en resurs för ortopedingenjörerna som är förskrivare och har som ansvar att proteserna uppfyller patientens behov utifrån tidigare uppsatta mål. Det krävs många års erfarenhet och kunskap att se och bedöma om och när en protes fungerar optimalt vad det gäller funktion och passform. Nära kontakt med ingenjörerna nödvändig Den nära kontakten med ortopedingenjörerna på de olika verkstäderna är självklar och nödvändig för vårt mål att få välfungerande proteser till våra brukare. Vi brukar säga att det är ”fysioterapeuterna som sköter träningen och ortopedingenjörerna som sköter skruvarna.” Brukarna skrivs aldrig ut från Gåskolan men träningen fasas successivt ut då brukaren ska fortsätta vara aktiv med protes i hemmet. Vi har ett välutvecklat och gott samarbete med både primärvårdsrehabiliteringarna i Stockholms län och med kommunerna i Stockholm för överrapportering av färdigbehandlad brukare. Fysioterapeuterna gör regelbundna uppföljningar för att utvärdera brukarens förmåga att tillgodogöra sig protesen. Det är en del av verksamhetens kvalitetsarbete. Standardiserade utvärderingsinstrument enligt Amputationsoch protesregistret för nedre extremiteter, Swede Amp används. Verksamhetens kvalitet och utveckling säkerställs genom forskning och utbildning. Det har bland annat resulterat i att en av fysioterapeuterna har masterexamen

Roland kommer till Gåskolan för 1-års uppföljning, sjukgymnast Lena tar tid.

och är specialist i fysioterapi inom ortopedi och en fysioterapeut har magisterexamen. Vår ambition är att driva utvecklingen vidare och i framtiden även kunna bedriva forskning i detta så specialiserade och intressanta område. Vi är engagerade och upplever att vi kan göra skillnad för dessa människor i deras vardag, de kan bli mer självständiga och få en ökad livskvalité. Det är mycket givande och stimulerande att arbeta med denna patientgrupp. ”Att träna med protes är inte bara sjukgymnastik för kroppen det är även sjukgymnastik för själen” som en av våra brukare uttryckte sig en dag.

Lena Gudmundson Katja Lundqvist Annci Åström

legitimerade sjukgymnaster/fysioterapeuter vid Gåskolan Rehabcenter Sfären Solna, Bräcke diakoni

Torbjörn Sjödin foto

Ortopediskt Magasin 2/2015 31

SOFHÖRNAN SOFHÖRNAN

En halv holländare i SOF-styret Ny i styrelsen från årsskiftet och dessutom facklig sekreterare är Erik Lind. Erik kommer också att ingå i redaktionen för Ortopediskt Magasin (adjungerad), eftersom Ola Rolfson har lämnat ifrån sig ITfrågor och nyhetsbrev på grund av sin vistelse i Boston. Han bjuder på en del överraskningar i den här intervjun. Vad hoppas du på för utveckling nationellt inom ortopedin? -Vidareutbildningsfrågan ligger mig varmt om hjärtat. -Även själva professionsfrågan är något som jag tror många kollegor funderar över. Varför upplever vi ibland att medicinska beslut som tas av politiker inte alltid känns väl

underbyggda? Frågorna känns mycket aktuella. Detta visste vi inte om dig? -Jag är delvis uppvuxen i Nederländerna och pratar flytande holländska. Jag har funderat på att bli en bättre kock (stor utvecklingspotential) men arbetet går trögt.

Karin Bernhoff

Bildgåta 2/15 Vi söker namnet på verktyget som är till stor hjälp vid kirurgi på den övre extremiteten, axelleden närmare bestämt. Som ledtråd kan nämnas att detta verktyg råkar dela namn med en svensk tillverkare av en racket som används då man spelar en sport som är känd för att kunna leda till hälsenerupturer hos medelålders människor. Vårt grannland, tillika NOF-medlemmen, Danmark utmärker sig som en världsledande nation inom sporten, så även Kina men de är inte med i NOF. Ännu.

Bildgåta 1/15 Erik Lind.

Vilket sjukhus jobbar du på? -Specialisttjänst på Södertälje sjukhus Hur gammal är du? -40. Familj och husdjur? -Gift med Hanna och två barn: Paul och Harriet. Varför styrelsearbete i SOF? -Jag har alltid tyckt att arbete med och organisationsutveckling varit intressant och har tidigare engagerat mig i sådana projekt på min arbetsplats. SOF är på sätt och vis ett liknande uppdrag men på en annan och kanske mer övergripande nivå professionsmässigt. -Jag kände mig både hedrad och förväntansfull när jag tillfrågades om styrelseuppdraget och trodde jag skulle passa för uppdraget så jag tackade ja. Favoritmat? -Vällagat franskt slår det mesta.

32 Ortopediskt Magasin 2/2015

Det mest utförliga svaret fick vi från Sten Odenbring, Åhus.Skidåkning i ”Tre Valli”: Moena, Falcade och San Pellegrino med Passo San Pellegrino.San Pellegrini är ett välkänt italienskt varumärke för mineralvatten. Den berömda katten är Pelle Svanslös. De tre ledtrådarna leder fram till Pellegrini. Förändringen kallas Pellegrini - Stieda. I tyskspråkig litteratur ser man också kombinationen Stieda - Pellegrini - Köhler. Förkortat har man talat om Stiedas skugga. Pellegrini beskrev tillståndet först. Det handlar om ossifikation av hematom efter genomgången bristning i mediala kollateralligamentets proximala del i knäleden. Upphovsmännen är: 1. Augusto Pellegrini, (1877-1958) italiensk kirurg, 2. Alfred Stieda (1869-1945) tysk kirurg, 3. Alban Köhler tysk radiolog. Vi har fått fyra rätta svar från Marianne Flinck, ST-läkare, Ortopedkliniken, Skövde, Marie-Jaqueline Hasselquist, Eskilstuna, Maria Wahlström, Ortopedkliniken Växjö, Sten Odenbring, Åhus Vinnarna får varsin gåva av redaktionen. GRATTIS! Anders Wykman

SOFHÖRNAN

r a m m le d e m s g ta e r ö F a r å V Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@anatomica.se www.anatomica.se

Erimed International KB Box 5028 141 05 HUDDINGE Kontakt: Robert Jansheden robert.jansheden@erimed.se www.erimed.se

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

Arthrex Sverige AB Hammarby Kaj 16 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

Heraeus Medical AB Box 437 191 24 SOLLENTUNA Kontakt: Mats Reinholdz m.reinholdz@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Sectra Medical Systems AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach Ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

Biomet Orthopaedics AB Box 306 201 23 MALMÖ Kontakt:Anders Hahn anders.hahn@biomet.com www.biomet.com

KARL STORZ ENDOSKOP SVERIGE AB Box 8013 141 08 KUNGENS KURVA Kontakt: Patrik Westergård patrik.westergard@karlstorz.se www.karlstorz.com

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Jim Leatham jim.leatham@smith-nephew.com www.smith-nephew.com

CeramTec Klippan IJ 414 51 GÖTEBORG Kontakt: Anders Hedlund a.hedlund@ceramtec.se www.ceramtec.com

Link Sweden AB Box 180 184 22 ÅKERSBERGA Kontakt: Kjell Thor kjell.thor@linksweden.se www.linksweden.se

Zimmer Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com

DePuy Synthes Linvatec Sweden AB Korta Gatan 9 Datavägen 10 D 171 54 SOLNA 436 32 ASKIM Kontakt: Stina Winqvist Kontakt: Maria Hillinge info.se@synthes.com mhillinge@linvatec.com www.synthes.com www.linvatec.com Episurf Medical Stora Skuggans väg 11 115 42 STOCKHOLM Kontakt: Benjamin Negash benjamin.negash@episurf.com www.episurf.com

Össur Nordic AB Box 67 751 03 UPPSALA Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Lone Schmidt ls@ortotech.com www.ortotech.com

Speedwayortopederna slår till

Vid banketten i Helsingborg under Ortopediveckan bildades en specialavdelning inom SOF, “SpeedwayOrtopederna”, bestående av Ingemar Alvin, Pähr Engström och Bertil Romanus. Andra intresserade är välkomna att kontakta någon av oss. Det visade sig att alla har ett gammalt kärleksförhållande till denna sport. Bertil som tävlingsläkare vid flera VM på Ullevi i Göteborg sedan första gången 1968, Ingemar för sin hemmaklubb, vilken mins jag inte och Pähr som brukar följa hemmatävlingarna i Gislaved.

Bertil Romanus

Nya medlemmar i SOF Leif Torén, Kungälv, Andreas Lundgren, Skellefteå, Lukas Helgesson, Skövde, Matilda Jägersten, Skellefteå, Njall Vikar Smarason, Halmstad

(Redigeraren, uppvuxen i Kumla och givetvis Indian, hejar tyst på initiativet.)

Ortopediskt Magasin 2/2015 33

EPIPHYSEN

Karlskoga sjukhus är Yosef Tysons arbetsplats under hans ”omvända” randning från universitetssjukhuset. Här är operationsprogrammet varierat och han får mycket träning på vardagsortopedin.

Randning på ett litet sjukhus ger bättre utbildningskvalitet Mer operationstid och en ambitiös ST-utbildning. Epiphysens Yosef Tyson vågade lämnade den trygga universitetskliniken för en randning ute på vischan. Här är hans rapport.

ånga ST-läkare som randar sig åker från mindre orter för att göra några placeringar på ett större universitetssjukhus. Själv gör jag ST på ett universitetssjukhus och valde att göra tvärt om. Universitetskliniker tar idag mer och mer hand om specialkirurgi och vardagsortopedin läggs ut på mindre, ofta privata aktörer utan utbildningsuppdrag. Detta gör att det blir svårt att få upp volym på de vanliga ortopediska ingreppen som man enligt målbeskrivningen ska kunna som färdig specialist, till exempel cementerade höftproteser och enklare artro skopier.

34 Ortopediskt Magasin 2/2015

Av Yosef Tyson På mindre kliniker ute i regionerna finns dock mycket av denna produktion kvar. De har ofta också ett behov av randare då många ST-läkare söker sig till de större klinikerna. Bra möjligheter finns således att få upp en stor operationsvolym under en begränsad tid på en mindre ort. Själv valde jag Karlskoga då jag hade hört att de hade en väldigt väl fungerande klinik och en bra utbildningskultur. All vardagsortopedi och frakturer Här i Karlskoga görs allt som tillhör vardags ortopedin samt även enklare frakturer. Det elektiva programmet går dagtid och alla frakturer

jourtid. Då jag veckopendlar och bor nära sjukhuset har jag alltså stora möjligheter att få göra de flesta frakturerna. Halva veckan har jag mottagning och andra halvan operation. Någon halvdag emellanåt har jag avdelningsarbete. Alla patienter som jag sätter upp på operation får jag sedan själv operera. På operation har jag två specialister som jag opererar nästan allt elektivt med. Det gör att jag får en väldigt bra relation till mina två handledare och att de har bra koll på vad jag kan och vad jag presterar. Detta ger tillit och goda möjligheter till utveckling och feedback. Jag följer även upp mina egna patienter vilket gett mig en bättre förståelse för läknings-

”Randa er på ett mindre sjukhus”

Erik Nilsson. läkarchef i Karlskoga.

Hur ser ni på utbildning? –Mycket viktig för både kliniken här i Karlskoga samt för blivande ortopeder. Vi är glada att kunna hjälpa till med utbildning framförallt vad gäller op-vana. Här opererar Yosef Tyson en knäprotes. tillsammans med sin huvudinstruktör Árpad Illyés. Alla patienter han sätter upp på operation får han själv operera.

förlopp av frakturer samt resultatet av mina egna prestationer. Under de månader som jag har varit här har jag kommit igång med cementerade helproteser, diagnostiska artroskopier, framfötter, karpaltunnlar och lite andra småingrepp. Jag har även fått göra en hel del frakturkirurgi. I Karlskoga har jag vuxit som ortoped och i mitt självförtroende i min yrkesroll. Jag har här vågat ta steget ut och stå själv på sal, alltid medveten om att hjälp finns runt hörnet om det skulle behövas. Det är väldigt tillfredsställande att känna att man vågar ta beslut självständigt på salen och sedan stå för dem efteråt, ett stort steg i den professionella utvecklingen. Operationsprogrammet under veckorna kan vara väldigt varierande. Som exempel gjorde jag på två operationsdagar under en och samma vecka en höftprotes, en knäprotes, tre knäartroskopier, en karpaltunnelklyvning, ett triggerfinger samt drog ut en ten-spik ur en klavikel som jag själv satt in en tid tidigare. Det är sällan man som ST-läkare på en universitetsklinik får operera så mycket på en vecka. Ingen stress under operationerna Karlskoga investerar tid i att utbilda mig och alla på operation har stort tålamod med att jag tar längre tid på mig att operera än en färdig specialist. Inget gny märks från något håll om detta. Utbildning har länge varit prioriterad här och man satsar på att ST-läkarna tidigt ska lära sig operera. I gengäld får de snabbt

ST-läkare som kan avlasta bakjouren och ta en hel del av frakturerna jourtid. Den handledare jag opererar mest med låter mig hålla i kniven till 90% på allt vi gör tillsammans. Har jag inte gjort ett ingrepp tidigare läser jag på så går vi igenom det innan operationen. Sedan får jag göra hela operationen och han står lugnt med, låter mig tänka själv först (vilket jag försöker göra högt), för att sedan korrigera eller visa om jag inte förstår. De gånger vi haft mindre tid på oss får jag fortfarande hålla i kniven nästan hela tiden men han blir mer direkt i sina instruktioner, förvisso ger det mindre tid för mig att tänka efter i op-salen, men jag får ändå öva på handgreppet. Perspektiv på ortopedin Att vara på ett mindre sjukhus ger även perspektiv på ortopedin. Det är en nyttig upplevelse att komma bort från storsjukhusens alla resurser. Mycket kan lösas på olika sätt vilket är lätt att glömma bort. Det är mindre diskussion kring de sista peken om hur något ska behandlas och hur frakturer klassificeras, men de flesta har arbetat länge som ortopeder och sitter på en gedigen erfarenhet och kunskap. Jag är mycket glad att jag investerade en del av min ST på att åka hit och kan varmt rekommendera andra ST-läkare att också randa sig på mindre, regionala kliniker.

Yosef Tyson

styrelseledamot Epiphysen

Men tar inte utbildning tid i anspråk? –Det måste få ta viss tid i anspråk, och jag tror inte att det påverkar vår verksamhet. Blir inte operationsresultatet dåligt när ni låter ST-läkarna göra så mycket? –Det finns alltid en mer erfaren kollega antingen på sal eller tillgänglig vid eventuella problem, så svaret blir nej. Är det för mycket snack och för lite verkstad på en universitetsklinik? –Det skulle jag aldrig våga påstå! ”Snacket” är viktigt för att driva ortopedin framåt! Håller ni er uppdaterade på frakturbehandlingar och nya rön här ute i bushen? –Ja! Vi är inom kliniken inriktade mot olika områden inom ortopedi och åker regelbundet på aktuella möten mm. Vi har även en bra kommunikation och ett bra samarbete med framförallt Universitetssjukhuset i Örebro. Märker ni någon skillnad på ST-läkare som kommer till er från universitetskliniker jämfört med mindre kliniker? –Möjligtvis att de som kommer från de större sjukhusen har en mindre erfarenhet av ”standard-operationer” jämfört med våra egna ST-läkare. Vad har du för tips till dagens ST-läkare som ofta är oroliga över att de inte presterar tillräckligt bra? –Åk och randa er på ett mindre sjukhus!

Ortopediskt Magasin 2/2015 35

Direct Socket bättre chans för äldre amputerade Vid trans-tibial amputation är huvuddelen av patienterna multisjuka med nedsatt fysisk vigör och även ibland mental påverkan. Åldern hos denna patientgrupp är över 80 år och närmare hälften dör inom ett år efter amputationen. Detta betyder att denna patientgrupp saknar tid att ligga på sjukhus utan en fungerande vårdplan vilken självklart bygger på klara och väl definierade kliniska riktlinjer för alla inblandade yrkesgrupper som behandlar aktuell patientgrupp.

Av Magnus Lilja och Anton Johannesson

är det gäller amputation förväntar alla att operatören har full kunskap om den senaste och bästa operationstekniken och är väl medveten om att en bra protesförsörjning och lyckad rehabilitering börjar redan på operationsbordet. En misslyckad amputation kan aldrig räddas av bra protesförsörjning och gåträning utan det kommer alltid för patienten och rehabiliteringspersonalen vara en problematiskt dålig amputationsstump vilken skapar problem vid protesförsörjning och efterföljande gåträning. Gipsförband och vacuumförband Den första utmaningen efter amputationen är vilken typ av ödembehandling som ska användas. Den vanligaste och bästa metoden är helt klart utifrån det vetenskapliga perspektivet, att använda rigida förband och inte någon form av lindning den första veckan post-operativt. Gipsbehandling är ett vanligt förekommande alternativ av rigid förband. Dock följer ett antal nackdelar vid användande av gips; omöjligt att justera storleken utifrån stumpens volym över tid, stort och otympligt vid den första mobiliseringen och omvårdnaden av patienten, dålig passform efter bara någon dag som då kan ge skavsår, svårt att inspektera operationssåret utan att öppna gipsen och skapa ”lock och låda”.

36 Ortopediskt Magasin 2/2015

Bild 1. Patient som har erhållit stelt vakuumförband.

Som alternativ till gips har vacuumförband börjat användas under de senaste åren (bild 1). Detta förband ger fördelar som inte finns vid användandet av gips; justerbar storlek, lätt och enkelt att ta på/av, låg vikt, enkelt att inspektera såret, alltid rätt passform. Förhoppningen är att detta förband sprider sig mer och mer bland de kliniker som genomför amputationer och att fler patienter och omvårdare får ta del av denna enkla men ef-

fektiva ödembehandling. Efter första veckans ödembehandling med rigid förband påbörjas kompressionsbehandling för att få så bra form och volym på amputationsstumpen som möjligt. Den klassiska metoden vid kompressionsbehandling är användandet av stumplinda. Här får man ett mycket varierat resultat utifrån kompetensen hos den person som ska linda stumpen. Det krävs relativt mycket kunskap och övning

Bild 2. Hylsan färdig laminerat under tryck och redo för ytterligare individuell anpassning vid samma besök.

innan lindningen ger tillfredställande resultat och inte skadar mer än den gör nytta. Betydligt enklare är det då att använda en komperssionsliner av silikon som på ett enkelt sätt ger bättre resultat än den klassiska stumplindningen. Användandet av silikonliner säkerställer både korrekt kompression samtidigt som den sparar mycket tid för vårdpersonalen. Snabbhet viktigast för äldre Som tidigare nämnts har denna patientgrupp inte tid att ligga och vänta på en utdragen rehabilitering utan här måste målet vara att mobilisera patienten så fort som möjligt. Att bara försöka komma upp i sittande på sängkanten kan ofta vara en utmaning men de positiva effekterna är övervägande och den tidiga mobilisering är klart av största vikt. Precis lika väl som det är viktigt med tidig och snabb mobilisering av denna patientgrupp är den totala rehabiliteringen i stort behov av snabbhet. Det finns inga som helst orsaker till att inte göra sitt yttersta för att få dessa patienter upp och gå med sin protes så fort som möjligt. Hela situationen för patienterna förändras ju snabbar de kommer igång med mobilisering och gåträning. Vem ska ha protes? Den stora frågan är ju dock vilka patienter som ska protesförsörjas. Vid amputationstillfället är oftast patienten i mycket dåligt skick och

det är mer eller mindre omöjligt att avgöra om patienten kommer att bli protesbrukare eller inte. Även under den första tiden efter amputationen kan det vara svårt, dock finns en liten tumregel som kan användas. Om patienten var gångare tre månader innan amputationen finns det alla möjligheter med god rehabilitering att patienten kan bli en självständig protesanvändare. Detta är ett enkelt mått på vem som ska bli protesförsörjd eller inte och även var man ska lägga fokus. Volymen i stumpen inte konstant Vid protesförsörjning har man traditionellt bearbetat gipsmodellen och riktat belastningen till områden som man har tyckt klarade denna belastning bättre än andra områden. De senaste 10-15 åren har man intresserat sig för total ytbärande hylsa (s.k. TSB = Total Surface Bearing) i stället med argumentet att desto större belastningsyta desto mindre tryck per kvadrat centimeter. Problemet är och har varit, oavsett vilken teknik man använder, att volymen i stumpen inte är konstant utan kan ändra sig under dagen eller över tid. Detta har inneburet att det är problematiskt att upprätthålla ett jämnt tryck över hela amputationesstumpen och lösningen har byggt på olika justeringar med ifyllnad och/eller att värma ut eller in hylsan. Generellt så kan man kalla detta för ”fusk”, utan att för den delen att nervärdera insatsen. Målsättningen har varit att ”hålla liv” i en hylsa där passformen har änd-

rats under tiden och på det viset hålla kostnaderna för protesen nere även om att man inte kan komma ifrån att justeringar också kostar. Detta har drabbat framför allt äldre kärlsjuka patienter vilka ofta har ytterligare sjukdomsbilder som kan påverka stumpvolymen. Det är förmodligen ingen överdrift att påstå att sådana justeringar har man fått hålla på med i all oändlighet för en del patienter för att undvika tillverkning av ny hylsa. När man startar upp en ny teknik finns det alltid ett antal olika nackdelar och svårigheter. Den kanske vanligaste är att man är lite otålig vid inlärning och bedömmer sitt andra eller tredje försök gentemot den traditionella metoden man har mångårig erfarenhet av. Resultatet faller ju alltid nästan ut till nackdel för den nya metoden. Man måste vara helt klar med att det finns en inlärningskurva vid införandet av all ny teknik/metod. Ptotestillverkning direkt på patienten Direct Socket tekniken är en metod som har sin bakgrund från mitten av 90-talet och bygger, som namnet tyder, på att tillverka protesen direkt på patienten, under ett applicerat tryck. För bästa resultat med Direct Socket gäller att ovan nämnda postopreativa behandling har genomförts vilket ger en väl rustad patient och amputationsstump. Det har visat sig att Direct Socket har även den en inlärningskurva som man måste vara förberedd på. Den största

Ortopediskt Magasin 2/2015 37

Bild 3. Redo för nya utmaningar! Patientens första lårbensprotes vid ett och samma besök.

fördelen med Direct Socket är den direkta tillverkningsmetoden, utan att tumma på kvaliteten, som gör att ingen fördröjning sker i rehabiliteringen och patient blir protesförsörjd direkt på plats (bild 2). Detta kan ha en postiv påverkan framför allt för äldre patienter som mycket lättare blir bundna till rullstol om rehabiliteringen med protes kommer igång sent eller att hylsbytet tar veckor att utför. Denna bieffekt kan påverka

38 Ortopediskt Magasin 2/2015

patientens allmänna hälsa och/eller tillståndet i det kvarvarande benet samt vara avgörande för hur självständig patienten kan vara i fortsättnigen. Kliniska tester har visat att 55 % av alla nya underbensamputerade patienter, amputerade pga kärlsjukdom, kan bli protesförsörjda med denna teknik och närmare 70% av dessa, uppnår en god funktion med protes. Tekniken är den enda på marknaden som är CE-märkt och håller för 166 kg. Dessutom går den att använda tillsammans med alla förkommande suspensionsmetoder. En möjlighet som kan göra den åldrade patienten mer självständig i hanteringen av protesen. Halva tiden med nya metoden Samma kliniska tester har också visat att under en tioårsperiod kan man i genomsnitt protesförsörja dessa patienter sex veckor efter amputationen om man inför den standardiserad metod som beskrivs i denna artikel. På flera olika kliniker i landet ligger denna siffra på mer än tolv veckor i genomsnitt. I dagsläge används denna nya protestillverkningsteknik som förstahandsval på 16

ortopedtekniska avdelningar i Sverige och då i första hand till att protesförsörja ny amputerade. Utöver det har en hel del befintliga protesgångare övergått till att få protes med denna teknik och då även med ett gott resultat. Lårben nästa steg Nästa steg är att utveckla Direct Socket-tekniken till att inkludera protesförsörjning på lårbensnivå (bild 3). Försök har gjorts under några år med att utveckla metoden som inkluderar ingjutning av silikonkant på den proximala delen av hylsan som ger en klart bättre övergång mellan protesen och stumpen. Utfallet har blivit mycket väl mottagit av alla inblandade och preliminära studieresultat visar ingen skillnad i gångförmåga med denna typ av protes, men en klart ökad komfort för användaren både gällande rörlighet samt vid sittande.

Magnus Lilja

leg ortopedingenjör, med dr, Össur

Anton Johannesson

leg ortopedingenjör, med dr, Össur

NY KATALOG UTE NU! Bracing & suppor ts 2015 – 2016 – SE

Massor av nyheter!

Braci

& suppong rts 2015 – 20 16

Actistrap

X-Act Rom Lite

OA Reaction

EXOS

Kontakta din produktspecialist för att beställa ditt exemplar av katalogen eller boka ett möte.

Kom och träffa oss på SOF i Falu n 25-28 augusti Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne, Halland, Kronoberg, Jönköping, Gävleborg, Jämtland, Norrbotten

Rickard Hanzek Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Dalarna, Västmanland, Värmland, Södermanland, Östergötland, Gotland

Claes Esplund Key Account Manager 0709-22 79 77

Vakant Kontakta kundtjänst 040-39 40 00 Stockholm, Uppsala, Örebro

Ortopediskt Magasin 2/2015 39

Tyska kirurgen Falk, svenska kirurgen Mikael, narkosläkaren Paolo, och jag på flygplatsen Mazar-e-Sharif.

Som svensk fältskär norr om Hindukush ”Den som vill bli kirurg skall gå med i armén och följa den”. Hippokrates. Och det gjorde artikelförfattaren i Afghanistan. Här berättar han om sina upplevelser.

ag avlägsnade slutstyckena ur AK5:an och Glock 17-pistolen och packade allt i separata resväskor. Det var tidigt på morgonen och morgondaggen glimmade i solskenet på Livgardets vältrimmade gräsmatta. Lukten av vapenoljan sitter kvar på mina händer; jag kon-

40 Ortopediskt Magasin 2/2015

Av Yohan Robinson trollerar att remmarna är fastsurrade och att samtliga väskor är välmarkerade. Det hade vi övat på, det var rutin nu. Det var nu, som all min kirurgiska och militära utbildning äntligen skulle prövas på riktigt. Äventyret väntade. Under intervjun på Sveriges försvarsmedicinska centrum i Göteborg ställde en erfaren

kapten frågan om jag kan tänka mig jobba utanför min komfortzon. Det som förväntades av mig var att gilla läget oavsett förutsättningarna. Jag skulle komma att uppleva fysiska och mentala påfrestningar under utbildningen, sa han, för att förbereda mig för insatsen i Afghanistan, dit jag sökte mig. Han måste ha

och tandvård, en flygel för två akutrum, röntgen och en stor akutmottagning, en flygel för två operationssalar, en flygel för avdelningen och IVA och slutligen en flygel för apotek och labb. Vid min ankomst var fältsjukhuset fortfarande NATO role 3-klassad, dvs det fanns, förutom kirurger,även medicinläkare, neurokirurg, ÖNH-läkare, tandläkare och röntgenläkare på plats. Kollegorna kom från Tyskland, Ungern, Nederländerna, Belgien och USA. Arbetsspråket var engelska, men mina tyska språkkunskaper var väl behövliga i vissa situationer.

förstått att jag gillar utmaningar och att jag skulle tacka ja. För att fräscha upp mina militära kunskaper innan insatsen genomgick jag en förberedande utbildning tillsammans med andra försvarsmaktsanställda, som skulle rycka ut i hela världen: Kongo, Mali, Kosovo, och Afghanistan. Vi lärde oss bland annat att krigsfångar ska behandlas med respekt och att svensk lagstiftning gäller även utomlands för svenska soldater. Nya vapen delades ut, vi sköt in våra vapen och justerade rödpunktsikten. På minbanan lärde vi oss hur vi rör oss i minfält och vilka varningstecken det finns för vägbomber. Givetvis genomgick vi även den obligatoriska sjukvårdsutbildningen; sätta tourniquet, dra kamraten ur farozonen och bära kamraten på bår till sjukvårdsplatsen, det hela på tid, förstås! Svåra familjeförhandlingar Längtan att vara med familjen istället för att söka äventyret i världen var stor, och det blev förhandlingar och en del orosmoment hemma innan beslutet var taget. Det skulle bli långa månader som jag var hemifrån, många dagar som min fru skulle ha det odelade ansvaret i hemmet. Båten lämnades på varvet i förtid och stugan på ön blev obebodd hela hösten. MES stod det på avgångstavlan i Arlanda terminal 5. Det var inte många turister som reste till Mazar-e-Sharif och de medföljande kamraterna fann jag direkt (den olivgröna packningen var avslöjande). Jag träffade sköterskorna Micke och Jenny från S:t Görans sjukhus i Stockholm, som återvände till MES efter två veckors ledighet. Gänget var glatt och en trygg känsla av kamratskap uppstod direkt. Flyget gick, med mellanlandningar i Trabzon (Turkiet) och Kabul över Hindukushmassivet, till Mazar-e-Sharif.

Ingen överlämning

Genom regelbundna traumaövningar med skademarkörer drillades kirurgteamet i omhändertagandet av svårskadade patienter.

På en pansarvagn.

Ökenhetta Den torra hettan var slående, här var man i öknen. Luften flimrade., det luktade bränt när klev ur planet på Camp Marmal. Några mil söderut tornade sig Hindukushbergskedjans flera tusen meter höga utlöpare upp sig som en naturlig vägg. Norrut skymtade man staden Mazar-e-Sharif, som har gamla anor från perserriket, sidenvägen och Ali, den fjärde kalifen. Solen stod nu i zenit och längtan efter vatten och luftkonditionering blev påtaglig, men det skulle dröja ännu några timmar. Det tilldelades logement nära det tyska fältsjukhuset,

inte allt för tokiga madrasser och dusch i korridoren. Hjälmen, skyddsväst och stridssäck placerades lättillgängliga i rummet. Ammunition tilldelades och jag satte i magasinet utan att ladda. Det gäller att vara förberedd utan att vara en fara för sig själv eller andra. Med ett brett vitt leende sträckte den tyske sjukhuskompanichefen handen emot mig. Han var ett enormt muskelpaket, en före detta fallskärmsjägare med mer meriter i det militära än det medicinska. Fältsjukhuset var en skyddsrumsklassad modulbyggnad med fem flyglar, en flygel som användes för primär-

Den efterlängtade överrapporteringen när jag anlände blev inte av. Min föregångare reste hem med samma plan som jag kom med. Det fanns ett läkarschema där man var jour var tredje dag och annars jobbade dagtid på mottagning eller operation. Journalföringen var på gammalt hederligt papper, som sedan fördes över i digitalt format för de NATO-anställda soldaterna. Operationsprotokoll och epikriser fick man skriva för hand i en Word-fil på engelska. ”Attention”, kommenderade sjukhuschefen och hela sjukhuskompaniet stod i givakt. ”At ease”, manöver. Morgonrapporten om säkerhetsläget, dagens program, välkomnande av nya kollegor samt utdelning av medaljer till hemvändande följde. Redan efter några dagar på Camp Marmal hade lunken infunnit sig. Dagarna rullade på och snart hade man varvat ner från det höga tempot som man var van med i Uppsala. Det blev tid över för att läsa, träna, och möta människor. Det var en märklig gryta av tokseriösa militärer, äventyrare och de som flydde från problem hemma. Med deras upplevelser kunde man fylla böcker. Mitt i en spännande pokerrunda sent på kvällen med kollegorna från akuten och ambulansen stormade Hauptmann Popp, tyska chefen för ambulansverksamheten, in och meddelade att den danska Merlin-helikoptern hade kraschat. Vi kunde förvänta oss en MASCAL med flera svårt skadade. Sedan kom MASCAL-larmet i våra mobiltelefoner och då blev det allvar. Alla samlades på sjukhuset, intog sina positioner och inväntade de skadade. Två akutrum var förberedda: ett med tysk bemanning och ett med svensk. Samtliga fann lätt sina positioner och minuterna innan de skadade inkom blev långa. Fragmenterad information om olyckan läcker ut till sjukhuspersonalen: Helikoptern kraschade under en

Ortopediskt Magasin 2/2015 41

landningsmanöver när man missbedömde avståndet till marken i dammolnet. Två ambulanspansarbilar rullar in till sjukhusingången. De skadade rullades fort in till akutrummen. En tysk ambulanssjukvårdare överrapporterar på bruten engelska enligt MIST. Den skadade var helikopterns lastmästare som kontrollerade avståndet till marken på en öppen baklucka, bara säkrad med en lina. Han hade slängts runt i helikoptern när den lade sig på sidan. Full fart på akutvården Efter överrapporteringen var teamet igång: Vaken smärtpåverkad patient med tydlig dansk brytning, GCS15, smärta i bröstkorgen. God syresättning. Normala andningsljud bilateralt. Normalt blodtryck. Jag gör en FAST och hittar ingen intraabdominell fri vätska. Neurologiskt var han normal. Vi värmer patienten med ett täcke och vi kör direkt vidare till datortomografen för att utesluta thorakala skador. Tre revben var spruckna, annars inga skelettskador. Patienten lades in på avdelningen. Samtidigt bedömdes de andra i helikopterbesättningen i andra akutrummet och delvis på akutmottagningen. Hela processen förlöpte väldigt smidigt och man kunde bara berömma de väldrillade stridssjukvårdare och akutläkarna på plats. Under debriefingen, efter att samtliga skadade var omhändertagna, fick alla beröm, men även förbättringsmöjligheter diskuterades konstruktivt. Den avbrutna pokerrundan fick vi börja om igen efter några dagar. Nu var alla för trötta och man gick och lade sig. Det var långt efter midnatt och en vacker halvmåne lyste mot Hindukush-bergskedjan. Stenhårt träningspass Blodsmaken i munnen blev tydligare, andningen var flåsig, min puls på max och jag var inte långt ifrån att kräkas och gå in i väggen. Det är bara 40 burpees och 50 double unders kvar. ”Filthy Fifty” heter träningspasset, som är en CrossFit-klassiker. Att det blir träningsvärk under morgondagen var säkert då Fredrik och jag pushade varandra till gränsen. Han var snart klar med burpeesarna och det taggade mig att öka tempot. Det finns tre stora gymanläggningar på Camp Marmal, två tyskägda och en amerikansk. Oproportionerligt stora amerikanska soldater tränade i ett hörn av jättetältet och tränade bänkpress med 150-kiloshantlar. Man såg hur de verkligen kämpade med de tunga vikterna. En av dem kände jag plötsligt igen

42 Ortopediskt Magasin 2/2015

En 38-årig afghansk soldat med 7,62 kaliber gevärskottskada från höger skinka och ut i ljumsken. Primärbehandlat på afghanskt sjukhus. Vid känselbortfall i höger benet transfer till fältsjukhuset. Angiografin visar en proximal okklusion i höger femoralkärlet, och en stor trombus retraherades. Det visar sig en intimaskada och kärlet rekonstruerades med goretex-patch. Skottfrakturen genom proximala femur märgspikades. Vaskulariseringen demarkerades efter några timmar och en distal lårbensamputation följde på vital indikation. Efter 7 dagars stabilisering på IVA förflyttades patienten till afghanska sjukhuset, var han avled efter 2 dagar på grund av bristande resurser.

Framför den svenska stabens welfare-anläggning ”Villa Villekulla”.

från mottagningen dit han kom med axelbesvär. Hans muskelmassa var så obalanserad att bröstmusklarna drog fram axlarna utan att de bakre stabilisatorerna hade en chans att hålla axeln på plats. För mycket muskler Detta är inget ovanligt bekymmer hos kroppsbyggarna, som i många fall har gått upp mer än 10 kg i muskelmassa under vistelsen i Afghanistan. Jag brukade sätta mig ner med soldaterna och ville då höra om de förstod att de var här som soldater. Sedan förklarade jag vilka fysiska egenskaper en god soldat måste ha, och att 150 kg bänkpress inte förbättrar soldatens stidsvärde, utan snarare ger mer kroppsvikt att bära och mer osmidighet. I många fall är det rentav skadligt att träna för mycket och för

obalanserat. Att appellera på soldatens heder och uppdrag fungerar bra i en militär miljö. Förhoppningsvis lärde sig många en mer sund inställning till träning. Önskar att mina patienter i Sverige var lika lätt motiverade till träning. En lukt av färska lussebullar och glögg doftar gott på ”Villa Villekulla”, som är svenska, finska och norska stabens welfare-anläggning på Camp Marmal. Ingången var en välbevarad hemlighet på campen och markerades med en Pippi Långstrump som håller i en automatkarbin. Många nationer hade sina egna små welfare-anläggningar, för att kunna upprätthålla en nationell samhörighet även om de flesta av oss jobbade splittrade på olika arbetsplatser. Tyskarna hade en ”alkoholfri” oktoberfest, amerikanarna en ”thanksgiving”, ungrarna firade nationaldagen med en halvmaraton, och

Svenskarna hade en Luciafest. Det var inte lätt att baka lussebullar i Afghanistan. Det krävdes personliga kontakter med köket och en del ”smuggelvara” från återvändande ledighetsresenärer. Men när Luciatåget drog förbi under en stjärnklar himmel och man kunde samlas kring den värmande brasan med glögg och bulle, kände man sig nästan som hemma, och en viss stolthet kom upp att vi hedrar våra fina traditioner även på en av de mest avlägsna och farliga platser i världen. Dagen efter kom första snön. Med de vita snöbetäckta bergen i bakgrunden kändes det som att man var i fjällen. Man började undra, om man fick komma hem till jul. Ovanligt hårig patient Dagens patient var redan sövd. Den tyska narkosläkaren gav mig klartecken att vi kunde börja. Det var den hårigaste patienten som jag någonsin opererat. Vi fick även byta rak

hyvel under rakningen preoperativt. Tyska veterinären var ingen kirurg och bad mig att genomföra ingreppet under hennes närvaro. Patienten var nämligen en tysk schäfer, en duktig sådan med en fantastisk näsa för spräng ämnen. Schäfern hade navelbråck och även om bråcket var reponerat, hade bråcket klämt in flera gånger förut. Bråcket var enbart 15 mm stort och reponerades lätt. Jag beslutade att göra en enkel Mayo-plastik med dubblering av bukväggsfascian. Nät, som man gärna använder hos människor, har dåliga resultat i hundar och kunde därför inte användas. Operationen förlöpte okomplicerat och hunden togs hand om av veterinären för eftervård. Det skulle visa sig att detta var den sista kirurgin jag utförde på Camp Marmal. Slutet för den svenska insatsen Melodin ”hemåt det bär” låg i luften. Visan är utlandsstyrkans hemvändarlåt. Den sista

veckan sjöngs den varje dag vid flera tillfällen. Det var snart dags att återvända. Vi var den allra sista svenska kirurgtroppen i Afghanistan och skulle nu bli ersatta av ett holländskt team. Det var inte mycket att överrapportera. En rundtur genom sjukhuset, introduktion till de andra medarbetarna och genomgång av de viktigaste rutinerna. Det kändes konstigt. Nu skulle det inte finnas någon svensk kirurg kvar i Afghanistan – efter mer än tolv års verksamhet överlämnas ansvaret till de kvarvarande NATO-trupperna. Sedan kommer afghanska styrkan att ta över ansvaret för att återupprätta ordning i landet. Samtidigt kommer även militärsjukvården hamna helt och hållet i det afghaniska ansvarsområdet. Endast framtiden kan utvisa om Afghanistan kan resa sig ur inbördeskrigets aska.

Yohan Robinson

kirurg, 2:a sjukhuskomp, FöMedC, Göteborg, överläkare och docent ortopedi, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Synovasure™ Joint Infection Diagnostic Alpha Defensin Test for Periprosthetic Joint Infection

Demand More From Your Diagnosis

High accuracy with 97% sensitivity and 96% specificity1 Reproducible results not affected by antibiotics treatment1 Quick results in 10 minutes Easy to use. No laboratory neded 1

CD Diagnostic - A new paradigm for the diagnosis of Periprosthetic Joint Infection - White Paper, 2013, revised 2014

Ortopediskt Magasin 2/2015 43

Sjuksköterskor till ortopedavdelning 70 D

Om du är intresserad av ortopedi och är legitimerad sjuksköterska då är det kanske just dig vi söker.

Ortopedavdelning 70D är en av ortopedens två vårdavdelningar, belägen på femte våningen i 70-huset. Vi vårdar patienter som fått skelettskador via stora och små trauman det kan röra sig om allt från stora trafikolyckor som till patienter som ramlat i hemmet och ådragit sig höftledsfrakturer. Vi är specialiserade på bäckenfrakturer och tar emot riks regionpatienter. Därtill vårdar vi även patienter som råkat ut för handkirurgiska trauman. Patienter är i varierad ålder från 15 år och uppåt. Vårt arbetssätt är utformat med patienten i centrum där ett brett teamsamarbete är en självklarhet. På avdelningen arbetar förutom sjuksköterskor, läkare och undersköterskor även apotekare, utskrivningssjuksköterska, utbildningssjuksköterska, geriatriker, fysioterapeuter och arbetsterapeuter. Vi tillämpar ett individ anpassat introduktionsprogram som ger dig en ökad kunskap om ortopedi men även inom medicinskomvårdnad.Vi tillämpar 4 veckors introduktion med möjlighet till förlängning vid behov. Vi söker dig som är legitimerad sjuksköterska, grundutbildad eller specialist. Har du erfarenhet av ortopedi är detta även meriterande. Du bör trivas att arbeta självständigt och tar egna initiativ, men kan även samarbeta med övrig personal. På 70D ger vi även möjlighet att under betald tid förkovra dig inom ortopedi såväl som i något för dig intressant special område. Vi kommer från i höst erbjuda sjuksköterskor som arbetat 1,5 år hos oss möjlighet till rotation på ortopedakuten. Vi erbjuder dig en visstidsanställning med möjlighet till tillsvidareanställning. Tjänstgöringsgrad kan diskuteras, tillträdesdag enligt överenskommelse. Vi erbjuder även tjänster med enbart kvällstjänstgöring och eller kombinerat med nattjänstgöring från 50 % upp till heltid. Vill du veta mer? Kontakta då Avdelningschef Anette Wennerholm 018-611 44 52 mail anette.wennerholm@akademiska.se Gruppchef Ellen Tiusanen 018-611 28 64 mail ellen.tiusanen@akademiska.se Facklig representant Linnea Lissel, Vårdförbundet, 018-611 44 46 Vårdförbundet nås även via växeln, 018-611 00 00

44 Ortopediskt Magasin 2/2015

TRIATHLON A DECADE OF FUNCTION

ga tin

decad e

Orthopaedics

o hlo ® riat n fT

Celeb ra

The Triathlon ® Single Radius Design influences patient outcome1 2 3 ,

At Stryker we are convinced of the link between implant design and patient functional outcome. That’s why every one of the 1,000,000 plus Triathlon TKA knees implanted worldwide since 2004 features the patented single radius design. To hear more about the Triathlon knee system please speak to your local Stryker Representative.

1 David F Hamilton, Richard Burnett, Colin R Howie, James T Patton, Matthew Moran, A. Hamish Simpson, Paul Gaston Implant design influences patient outcome after total knee arthroplasty. A PROSPECTIVE DOUBLE-BLIND RANDOMISED CONTROLLED TRIAL. Bone Joint J 2015;97-B:64–70 2.Cook et al. Functional Outcomes Used to compare Single Radius and Multiradius of Curvature Designs in Total Knee Arthroplasty. J Knee Surg 2012;25:249–254 3. Scott et al. Five-year survivorship and patient-reported outcome of the Triathlon single-radius total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. © 2015 Stryker Corporation. Stryker Corporation or its divisions or other corporate affiliated entities own, use or have applied for the following trademarks or service marks: Stryker, Triathlon. All other trademarks are trademarks of their respective owners or holders. A surgeon must always rely on his or her own professional clinical judgment when deciding whether to use a particular product when treating a particular patient. Stryker does not dispense medical advice and recommends that surgeons be trained in the use of any particular product before using it in surgery. The information presented is intended to demonstrate the breadth of Stryker product offerings. A surgeon must always refer to the package insert, product label and/ or instructions for use before using any Stryker product. Products may not be available in all markets because product availability is subject to the regulatory and/or medical practices in individual markets. Please contact your Stryker representative if you have questions about the availability of Stryker products in your area. TRIATH-AD-3

Ortopediskt Magasin 2/2015 45

Möt Per Prisell vår man i Tasmanien Annikas första skoldag.

Så har man då levt tio år i Australien, fem år i Hervey Bay, Queensland och de senaste fem åren på vischan nära Burnie, på nordvästra Tasmanien.

ina Australiendrömmar började tidigt. Våra grannar i Stureby (förort till Stockholm), familjen Lennart Edrén, hade just kommit tillbaka från en några år lång bushvistelse i norra Queensland, då vi grann ungar blev inbjudna till en diabildvisningskväll. Bilder av Aboriginer, ormar och andra giftiga små läskiga kryp. Australien blev ju därmed ett måste... Jag fick något senare i livet också veta att farfars bror, Gustav Petersson, någon gång efter förra sekelskiftet, hade emigrerat hit, till Bundaberg i Queensland. Australiens historia, dess

46 Ortopediskt Magasin 2/2015

Av Per Prisell flora och fauna med omgivande hav har därefter alltid haft en stor dragningskraft på mig. 16 år på Huddinge och sedan… Efter 16 år och disputation på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge flyttade jag till Södersjukhuset i Stockholm. Där jobbade jag med “vardagstrauma” och elektivt med enklare höft- och knäplastiker. Jag hade ju redan turistat i Australien en hel del då jag på en av många dykresor 2002 träffade min blivande hustru, Sharna. Snart nog flyttande hon hem till mig på Ringvä-

gen i Stockholm, giftermål i Edinburgh följt av stegvis återgång till det svenska stadslivet. Australienresandet tog ju dock inte direkt slut därefter och efter några år kändes dylika Australienvistelser inte nog. År 2005 flyttade vi hit. Svenske katten Oliver fick också följa med. Vi började i Queensland, närmare bestämt Hervey Bay, där vi sedan tidigare hade vänner och familj. En tuff start Ortopedavdelningen på Hervey Bay sjukhus hade emellertid bara några dagar innan vår an-

erimed Post Op / Terapi DIABETIC FOOT ORTHOTICS TRIAGE:

GOAL : Off-loading the ulcerated area

“ACUTE PHASE”

PROBLEM PROBLEM DIGITTTAL DIGI AL ULCERS

SOLUTIONS SO LUTION S TERAPES

DORSAL

WPS

PLANTTTAR PLAN AR

ALSO FOR HALLUX VALGUS

MODUS INSOLE

TCC

Sizes: 35-46

or CUSTOMIZED INSOLE WITH FOREFOOT DORSIFLEXION Sizes: 35-48

FOREFOO FOREFO OT ULCERS

WITHOUT INFEC INFE CTION

Gold standarrd: standa TCC

WITH STABILITY

Sizes: 35-46

STABIL-D WITHOUT ANKLE STABILITY

WITH INFEC INFE CTION AND ISCHEMY

WALKER

MIDFOO MIDFO OT ULCERS

WITHOUT INFEC INFE CTION

Gold standarrd: standa TCC

or CUSTOMIZED INSOLE WITH FOREFOOT DORSIFLEXION Sizes: 35-48

or CUSTOM MADE INSOLE Sizes: 35-46

TD WITH STABILITY

STABIL-D WITHOUT ANKLE STABILITY

WITH INFEC INFE CTION AND ISCHEMY

MODUS INSOLE

MODUS INSOLE Sizes: 35-46

or CUSTOM MADE INSOLE Sizes: 35-46

WALKER

REARFOO REARFO OT ULCERS

WITHOUT INFEC INFE CTION

WITH INFEC INFE CTION AND ISCHEMY

www.erimed.se

TCC

TERAHEEL

HEEL BOOT DECUBITUS/ WHEELCHAIR

order@erimed.se, Tel +46 (0)8 449 56 50, Fax +46 (0)8 646 47Ortopediskt 67 Magasin 2/2015

komst tvingats stänga på grund av diverse lokala schismer och angelägenheter. För oss nyanlända ledde detta till stora problem och man undrade ju också om vi hade gjort rätt; flyttat från ett välfungerande jobb, stad och land? Ingen sekreterare, inget rum Jag påmindes ju också om min några månader tidigare telefonkonversation med Hervey Bay sjukhus chefssekreterare. Jag hade tidigt insett att min kommande arbetssituation skulle vara mycket olik den jag hade haft i Sverige. Jag behövde helt enkelt skicka ned en del litteratur och ”manualer” att direkt kunna ha till hands vid exponering för patienter med diverse tillstånd som jag inte var van att handlägga. Från Sverige ringde jag således till sjukhuset, förklarade min tillkommande position etc. och bad att få prata med min blivande sekreterare. Jag blev dock vidarekopplad till chefssekreteraren, som förklarade att jag inte alls kommer att ha någon sekreterare! Jag fann mig dock snabbt och bad istället att man skulle se till att min bokleverans skulle bli sänd till mitt rum. Då svarade chefssekreteraren att jag inte kommer att ha något rum! Med andra ord en riktig rysare redan innan vi hade lämnat Sverige. Den oväntade situationen i Australien kunde givetvis vara värre och vi tragglade på. Sharna tog dock det hela hårdare än jag som naiv svensk gjorde. Ortoped på Tasmanien Efter fem års tragglande jobbsituation inom Queensland health, bestämdes för flytt. Flytten gick till den mycket natursköna ön Tasmanien, närmare bestämt till den nordvästra kuststräckan. På kartan är Tasmanien den lilla ”plumpen” sydsydost om ”riktiga” Australien. Vi bor således i den minsta staten, där bara cirka en halv miljon människor bor (+ en massa små kängurus och possums). Statens huvudort Hobart ligger i söder och är också en utgångsplats för Sydpolsresor (= sant). Här finns också huvuddelen av UTAS; University of Tasmania, största sjukhuset. I stan med omgivning bor också en majoritet av Tasmaniens invånare. Andrastad och i norr, är Launceston, med näst största sjukhuset. Min vakanta ortopedposition var dock således i nordväst, med arbete på Burnie och Mersey sjukhus. Burnie är det större med 24 timmars ortopedjour och en kirurgavdelning med 36 vårdplatser som vi delar med allmänkirur-

48 Ortopediskt Magasin 2/2015

Bevingade vänner, Ronald inkluderad.

gen (sjukhuset har dessutom ytterligare 66 vårdplatser; internmedicin, öron och rehab). Vi är fyra ortopeder, tre registrars (ST-läkare) och två interns (juniorläkare). Två av mina kolleger är mestadels i privat tjänst och är bara på plats någon gång i veckan. Arbetslivet som ortoped, som consultant, är mera “ensamt” än hemma i Sverige. Man jobbar egentligen bara i direkt team med sin registrar. Med fyra orthopaedic consultants; blir man således jour en dag i veckan och fredag-söndag jour en gång per månad. Lyckligtvis är det (hittills) inte så betungande som det kanske kunde låta.

14 dagar. Per vecka har jag vanligen 1-3 halvdagar elektiv kirurgi, 2-4 halvdagar för akut kirurgi och däremellan mottagningspass. Som consultant är man väl egentligen ganska så bortskämd; våra registrars sköter och arrangerar det mesta. Vi har klinikmöte varje fredag, då man faktiskt också träffar sina kollegor, kan dryfta diverse angelägenheter och också diskutera nästkommande veckors elektiva operationsprogram. Vi går också igenom aktuella post-op röntgenbilder. Vid dylika sammankomster kan patientfall diskuteras och också demonstreras. Man kan därmed få kollegornas förslag och second opinions. Så helt ensam är man väl inte...

Mycket högre lön

Större procedurer skickas till Melbourne

Lönen är mycket högre jämfört med svenska mått. Levnadsomkostnader; försäkringar, skolavgifter m.m. är alla dock höga och jag kan inte minnas att vårt ”monetära vardagsliv” i Sverige var så mycket olikt nuvarande australiensiska dito. Dock tenderar vi en hel del att vara på resande fot; mestadels nationellt. Som consultant får man AU$ 20,000 per år att spendera för upprätthållandet av kompetens och för diverse fortbildning, så det blir väl en del resande... Jag är schemalagd för arbete 76 timmar per

Min elektiva kirurgi inkluderar inga ryggar och inga (mer avancerade) barnprocedurer. Elektivt gör jag mestadels höft- och knäplastiker (inklusive ett fåtal revisioner). Vid mer krångliga revisioner och dito primära är det inte ovanligt att vi consultants tar varandra till hjälp. Större procedurer skickas vidare, vanligen till Melbourne, Victoria. Jag gör också en del enklare hand- och fotkirurgi och förstås knäartroskopier. När jag har

LabralTape & PushLock TM

A new, broader, knotless labral fixation with 37%1 greater tissue cut-through resistance than suture

Knot migration can damage the articular surface and might lead to knot loosening 2

■ Ten cadavers with suture anchor Bankart repairs showed all 30 knots displaced over 1 mm after passive pendulum motion

■ Some knots shifted direction towards the glenoid and loosened or became untied

New Short PushLock 2.9 mm x 12.5 mm

New LabralTape

“I use LabralTape with short 2.9 mm PushLocks for my knotless instability repairs. The wide, low profile suture design of LabralTape helps create a secure labral repair. This overall knotless construct eliminates the potential for knot impingement and articular cartilage damage in my patients.” – James Bradley, M.D. 1 2

Data on file Sae Hoon Kim, M.D., Ph.D., Ronald B. Crater, M.D., D.P.T., and Alan R. Hargens, Ph.D., Movement-Induced Knot Migration after Anterior Stabilization in the Shoulder. Arthroscopy 2013

Kontakta oss för en demonstration! Tel: 08 – 556 744 40 eller order@arthrex.se

http://qr.arthrex.de/1E4W

Ortopediskt Magasin 2/2015 49

krångligare fotkirurgi brukar jag fortsatt konsultera och drabba dr Carlos Saro, Eskilstuna Sjukhus (stort tack!) för att få råd i ”hur i all världen ska jag göra nu då”? Oklara(!?) tumörfall brukar i alla fall jag själv, alltid diskutera med Peter Choong i Melbourne. Vad jag förstår har Peter ett förflutet hos tumörgruppen i Lund. All malign tumörkirurgi skickas också till Melbourne. Metastasorsakad frakturkirurgi gör vi nog en del av själva; plastik eller IM spik. Saknar forskningskontakten Att arbeta så har på landsorten har klart sina för och nackdelar. Jag saknar forskningskontakten; har bara gjort några enklare forskningsbetraktelser; Buckle-underarmsfrakturer hos barn i öppenvården, Pre-op handtvätt med ”ny teknik”; användande av mindre mängd vatten och mindre mängd tvål och osteoporosfrakturer på Tasmanien. Några ytterligare betraktelser är i vardande så vi får se hur det går. Arbetstempot är ganska så lugnt och det är väl någonting som jag på ålderns höst inte skall klaga på. Det är också ganska så uppmuntrande att fortfarande för en sekund eller två kunna känna sig något ung igen när man får ta hand om så varierande och mångfacetterande patientfall och frågeställningar. Detta inkluderar också förstås en hårfin gräns då man också kan hamna en hel del utanför sin ”bekvämlighetzon”. I januari var jag värd för min första(!) svenska utbytesstudent i ortopedi, Natalie N fran Hälsouniversitetet i Linköping. Det var mycket givande!

Mycoplasma Sp.?; Chronic Ulcer.

Farmen och familjen Vi har en liten ”farm”; kor, ankor (ledd av the Drake; Ronald), höns ledda av tuppen Bob, två hundar och en katt. Vår morgon börjar med kaffe till oss vuxna följt av mat till Makita (katt), mat till Fifie och Nemo (hund + hund), mat till ankor och höns, mat till Ellie, Gustav och Tannah (ko + ko + ko) och därefter frukost till Annika (vår 4-åriga dotter). I år har hon börjat skolan. Även de första skolåren är mycket seriösa här i Australien; skoluniform, lunchbox och allt. Det är en höjdpunkt de dagar, då arbetet så medger, när jag kan köra henne till skolan. Massor med härliga glada ungar med sina föräldrar kommer då till skolan. Ungarna, alla i skoluniform och oftast med ryggsäckar lika stora som dom själva, fulla av energi och förväntan över vad skoldagen skall innehålla just denna dag. En

50 Ortopediskt Magasin 2/2015

“Min” registrar Emma t.v. och några assisterande.

del barn har tagit med sig saker som dom vill visa; död groda, död krabba, död geting, död bull ant, död orm, (våra levande) ankungar etc. Nedskärningar och centralisering På senare tid har också vi på nordvästra Tasmanien nåtts av politisk oro, nedskärningar och centraliseringstankar. Jag antar att Tasmanien kanske på något sätt trots allt måste tillhöra och vara del av övriga världen och att också vi därmed tvingas anpassa oss till de nya vindarna. Inom familjen är det också perioder då vi känner oss ganska så ensamma och långt bort från övrig familj och vänner på fastlandet. Iblandpratar vi om att flytta tillbaka och jag vet inte alls hur det kommer att bli. Jag trivs bra här och jag bor ju nu som jag drömde om när jag var liten pojke. Jag hoppas dock att kommande nedskärningar inte skall drabba sjukhuset så hårt och att jag lyckas komma igång med litet mer intressant, futuritisk och häftig forskning; kanske tom forskningsutbyte med moderlandet?

Per Prisell

Burnie och Mersey Hospital, Tasmanien

Svenska utbytesstudenten Natalie N.

The Metal-Free Solution BIOLOX® ceramics worldwide have been successful in hip replacements for more than 40 years.

• Excellent biological behavior* • No known risk of allergy* • No metal ion release* • Reduced risk of infection* • No known pathogenic reaction to particles*

• Significantly lower taper corrosion* • Also available for a revision upgrade with the BIOLOX®OPTION system

*References available on file at CeramTec GmbH on request. Ortopediskt Magasin 2/2015 51

Bild 1. Patienten får en objektiv riskgradering och fotundersökning med D-Foot. Tydliga illustrationer gör D-Foot enkelt att använda.

Fotkomplikation vid diabetes:

Ny digital teknik underlättar behandling och undersökning Framtidens eHälsoverktyg för prevention och behandling av fotkomplikation vid diabetes är här. Av Jacqueline Siegenthaler, John Alnemo, Roy Tranberg, Roland Zügner, Ulla Hellstrand Tang och Kerstin Hagberg

r modern teknik en hjälp för hälso-och sjukvården i prevention och behandling av fotkomplikation vid diabetes? Ja, det menar ortopedingenjörer och sjukgym-

52 Ortopediskt Magasin 2/2015

naster vid Ortopedteknik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, som med hjälp av eHälsoapplikationer vill bidra till att Socialstyrelsen riktlinjer följs. I de färska nationella riktlinjerna för diabe-

tesvården [1] prioriteteras rekommendationen ”Rutinmässig undersökning av fötter för förekomst av fotdeformiteter” högt (2 på skalan 1-10). Med hjälp av eHälsoverktygen D-Foot och MyFoot Diabetes identifieras förutom

fotdeformiteter även hudpatologier, tidigare och aktuella sår och amputationer, neuropati (nervskada) samt biomekaniska avvikelser. Neuropati medför ökad risk för fotkomplikation i form av svårläkta sår och amputationer [2, 3]. Varannan person med diabetes befaras ha neuropati som omfattar fötterna [4]. Nervskadan medför att skav och sår inte känns (sensorisk neuropati), att fötterna blir torrare (autonom neuropati) och att musklernas samspel försämras (motorisk neuropati). Regionala skillnader kan utjämnas Regionala skillnader påtalas i Socialstyrelsens utvärderingar [5, 6] genom indikatorerna genomförda fotundersökningar och amputationsfrekvens. Med effektivare screening, prevention och behandling av fotkomplikation bör regionala skillnader i diabetesvården kunna utjämnas till nytta för patienterna. Färre fotsår och amputationer bidrar till högre livskvalitet för patienterna och är kostnadseffektivt för både patienter och samhälle [7, 8]. Under fyra år har en tvärfacklig grupp som representerar Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Sahlgrenska Akademin tillsammans med programmerare och webbdesigner skapat två appar D-Foot och MyFoot Diabetes. Positiva reaktioner från patienter och brukare visar att upplevelsen av att de hamnar i centrum för behandlingen vid undersökning, med de individbaserade eHälsoverktygen, stärks. Detta är helt i samklang med den nya patientlagen (SFS 2014:821). eHälsoverktygen har dessutom visat sig ge ett bra och pedagogiskt stöd vid patientinformation.

Bild 2. Patientens maximala tåhöjd mäts med en linjal. Om tåhöjden överskrider tåboxhöjden i en konventionell sko behöver patienten en anpassad sko. Måttet registreras i D-Foot programmet.

MyFoot Diabetes

Bild 3. Ortopedingenjör Jacqueline Siegenthaler testar känsel med the Ipswich Touch Test vid D-Foot undersökningen.

D-Foot Arbetet med D-Foot startade 2011 som ett regionalt forskningsprojekt mellan de ortopedtekniska avdelningarna i Västra Götalandsregionen i Skövde, Borås, NU-sjukvården och Göteborg. Målet var att skapa en enkel, tillförlitlig och träffsäker rutin för fotundersökning och riskgradering vid diabetes (Bild 1). D-Foot är ortopedingenjörens verktyg för fastställande av förekomst av fotdeformiteter och riskgradering i enlighet med evidensbaserad praxis. Arbetet med D-Foot genomfördes av en expertgrupp bestående av ortopedingenjörer, sjukgymnaster och ortopedskomakare med lång erfarenhet av diabetesrelaterade fotkomplikationer. Med utgångspunkt från tillgänglig evidens och med stöd av professor Jon Karlsson, valde arbetsgruppen ut riskfaktorer för

Göteborg har under hela processen fungerat som referensgrupp för bedömning av hur patienten upplever relevansen i undersökningsmetoderna. Undersökningarna finns nu tydligt beskrivna och illustrerade och fynden från undersökningen registreras direkt på läsplatta (bild 2-4). Efter fullgjord undersökning visas patientens riskgrad tillsammans med rekommenderad behandlingsinsats på skärmen (Bild 5). Just nu pågår en vetenskaplig studie som undersöker inter- och intrareliabiliteten hos DFoot. Inter-reliabiliteten, det vill säga, hur väl bedömningen överensstämmer mellan olika handläggare, testas genom att två oberoende handläggare undersöker samma patients fötter med D-Foot vid ett inledande besök på Ortopedteknisk avdelning. Vid ett besök, några veckor senare, undersöks patientens fötter igen av en av de tidigare handläggarna. Detta ger svar kring samstämmigheten i bedömningen av fotstatus hos en och samma handläggare vid två olika tillfällen (intra-reliabilitet). Preliminära sammanställningar av data visar på moderat till god överensstämmelse både gällande inter- och intrareliabilitet för samtliga undersökningsmoment.

Bild 4. Ortopedingenjör Johan Olsson mäter maximal dorsalflexion av fotled på patient som står med sträckt knä.

sår. En valideringsprocess genomfördes med stöd i den samlade kliniska erfarenheten. Riskfaktorerna kategoriserades i huvudgrupperna anatomi, biomekanik, neuropati och fotbeklädnad [4]. I en konsensus-process koncentrerades riskfaktorerna stegvis till ett hanterligt antal bestående av 22 undersökningsmoment och fyra patientfrågor. Diabetesföreningen i

I april i år öppnades möjligheten till bättre fothälsa för privatpersoner med diabetes genom web-applikationen MyFoot Diabetes (www. myfootdiabetes.se). Appen riktar sig till personer med diabetes och erbjuder sjävscreening av fötterna i enlighet med de nationella riktlinjerna. Med ett enkelt test kan personer med diabetes få information om sina riskfaktorer för att utveckla fotsår (Bild 6). De får personligt anpassade råd för att bibehålla fothälsa, de får skoråd (Bild 7 och 8) och rekommendation om läkare bör uppsökas. Web-applikationen har dessutom funktioner som ”Sök närmaste vårdcentral” och ”Spara resultat” till e-post eller som sms. Genom att spara sina resultat kan man se hur fötterna ändras över tid. Web-applikationen skapar en rapport som sammanställer individens riskfaktorer för sår. Rapporten kan skrivas ut eller skickas på mail för att tas med vid läkarbesöket som underlag för grundligare fotundersökning. Likvärdig behandling Trots nationella riktlinjer saknas idag på många håll generella strukturerade metoder för screening och undersökning av fötterna

Ortopediskt Magasin 2/2015 53

Bild 5. Schematisk bild av sårprevention rekommenderad i Västragötalands regionala vårdprogram/RIKTLINJER Diabetesfoten, 2008. Tolkad av Ulla Hellstrand Tang. Bilden ingår i undersökningsrutinen D-Foot. Bild 6. (Nedan) Självtestet på appen MyFoot Diabetes är enkel att fylla i. Genom att klicka på fotbilderna väljer personen med diabetes den bild som passar bäst.

Bild 7. Varje person som självscreenar sina fötter kan på resultatsidan läsa den primära rekommendationen. Genom att klicka på ”Din egenvård”, ”Dina skoråd” och ”Dina riskfaktorer och friskråd” kan testaren läsa mer och få direktråd om egenvård och

54 Ortopediskt Magasin 2/2015

Fellowship i fotkirurgi

hos patienter med diabetes. En tydlig och evidensbaserad struktur ger möjlighet till ett stabilare underlag för likvärdig behandling och uppföljning på patient-, klinik-, region- och nationell nivå. Dessutom öppnar eHälsoapplikationerna D-Foot och MyFoot Diabetes möjligheter till ett trovärdigt och brett underlag för forskning kring fotproblematik i samband med diabetes.

Härmed utlyses ett fellowship i fotkirurgi på fotsektionen, ortopedkliniken Uppsala Akademiska sjukhus. Det fotkirugiska fältet är stort och i kraftig expansion. Allt mer är möjligt att göra och allt fler kirurgiska tekniker har tillämpningar inom fotkirurgin. Komplexa felställningar och kombinerade degenerativa tillstånd har vi idag en betydligt större förståelse av än tidigare. Vi kan därmed åtgärda och behandla dessa patienter med bättre resultat och större framgång. Fotsektionen i Uppsala är ett av Sveriges ledande fotkirurgiska centrum där vi för närvarande är fem specialister med elektiv fotkirurgisk inriktning. På sektionen handläggs och opereras alla typer av fotkirurgiska patienter, en stor del av verksamheten är riks- och regionpatienter som remitteras till sektionen för en slutgiltig bedömning och eventuell åtgärd.Fotbesvären vi ser inbegriper neurologiska fötter, förvärvade plattfötter, artros i fotens alla leder, degenerativa sjukdomar av andra typer, tidigare kirurgi som inte gått som man hoppats samt posttraumatiska tillstånd. Den mer rutinmässiga framfotskirurgin ryms även den, dock i mindre omfattning då dessa patienter primärt handläggs på Kirurgiskt centrum i Enköping i vårt landsting. Vi har ett nära samarbete med traumasektionen och är i mån av tid och möjlighet med i bedömningen och handläggningen av traumatiska fot och fotledsskador.I vårt team ingår också sjukgymnaster, gipstekniker samt ortopedtekniker som vi har ett nära och välfungerande samarbete med.På mottagningen har vi specialmottagningar för reuma- och diabetespatienter.

Bild 8. När testaren klickar på ”Dina riskfaktorer och friskråd” visas en färgkodad uppställning av riskfaktorerna som visar vilka faktorer som är viktigast.

Jacqueline Siegenthaler John Alnemo

Ortopedteknik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Roy Tranberg Roland Zügner

Lundbergs Laboratorium för Ortopedisk Forskning, Ortopeden, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Ulla Hellstrand Tang Kerstin Hagberg

Ortopedteknik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg och Lundbergs Laboratorium för Ortopedisk Forskning, Ortopeden, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Pontus Andersson Illustration

Referenser 1. Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för diabetesvård 2015. 2. Abbott, C.A., et al., The North-West Diabetes Foot Care Study: incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulceration in a community-based patient cohort. Diabetic Medicine, 2002. 19(5): p. 377-384. 3. Kazamel, M. and P.J. Dyck, Sensory manifestations of diabetic neuropathies: Anatomical and clinical correlations. Prosthetics and orthotics international, 2015. 39(1): p. 7-16. 4. Bakker, K., J. Apelqvist, and N.C. Schaper, Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011. Diabetes/ Metabolism Research and Reviews, 2012. 28: p. 225-231. 5. Socialstyrelsen, Nationell utvärdering 2011. Diabetesvården. 2011. 6. Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer- Utvärdering 2015. 2015. 7. Ragnarson Tennvall, G. and J. Apelqvist, Health-Economic Consequences of Diabetic Foot Lesions. Clinical Infectious Diseases, 2004. 39(S2): p. S132-S139. 8. Ribu, L., et al., A Comparison of the Health-Related Quality of Life in Patients with Diabetic Foot Ulcers, with a Diabetes Group and a Nondiabetes Group from the General Population. Quality of Life Research, 2007. 16(2): p. 179-189.

Mot den bakgrunden och för att fler patienter ska få möjlighet till hjälp och behandling vill vi i Uppsala att kunskapen om fotkirurgins möjligheter sprids till fler ortopeder. Vi utlyser därför ett fellowship i fotkirurgi. Tanken är att den nyblivne, eller för den delen erfarne, specialisten som har ett intresse för fotkirurgi och vill lära sig mer ska få möjlighet att under några månader tjänstgöra hos oss. Under den tiden ska han eller hon se, handlägga och operera de fotkirurgiska patienter som ryms inom vår verksamhet. Arbetet är organiserat så att man alltid har en mer erfaren kollega att diskutera med på mottagningen och att vi på operation alltid är minst två i såret.Tjänstgöringen läggs upp på 3-6 månader där hemkliniken står för 50 % av lönekostnaden. Inget krav på att ingå i jourlinje finns. För närmare information, maila eller ring dr Kristina Aule Wallerman, sektionschef, 018-6110000 (vxl), kristina.aule.wallerman@akademiska.se eller dr Karin Bernhoff, verksamhetschef, 018-6110000 (vxl), karin.bernhoff@ akademiska.se

Grundläggande proteskirurgi i höft och knä Teori och praktik Skåvsjöholms kursgård 2015-09-23 - 09-25

Kursen riktar sig till underläkare och ST-läkare i ortopedi och innehåller lika delar teori och praktik gällande modern proteskirurgi. Kursledare

Professor Per Wretenberg och professor Lars Weidenhielm, Karolinska Universitetssjukhuset i samarbete med Stryker Orthopaedics. Kontakt och anmälan: annika.kling-osterlund@karolinska.se

Ortopediskt Magasin 2/2015 55

Guldchansen Årets bästa avhandling belönas!

Svensk Ortop edisk Förening Ortopediskt och Magasin har beslutat att under tre års tid utse År ets Bästa Ortoped iska Avhandlin g. Vi delar ut ett resestipendium valfria intern till ationella ko ngresser (resa, kong ressavgift oc h logi) dock max mo tsvarande 25 000 SEK vardera.

Interprofessionell utbildning gynnar både patienter och studenter

Tävlingen på går under åre n 2012, 2013 och 2014 . Följande kri terier gäller:

• medlem i SO F •en stipendiet agare väljs ut av SOF:s styrel se bland de ka nd dater som un der kalenderår iet 2013 försvara t sin avhand ling och anmält den genom att skriv till tävlingen a en kort samm fattning i anOrtopediskt Magasin för publikation sen ast i nummer 2 (vå ren) 2015.

• motsvarand e gäller för åre t 2014

Modern sjukvård tenderar att bli allt mindre hierarkisk och genomförs allt oftare av team bestående av olika professioner. Denna utveckling medför förändrade krav på yrkesutövare. Färdigheter såsom samverkan, god kommunikation och att ta tillvara teammedlemmars olika kompetens blir allt viktigare. I och med att sjukvården förändras, ökar kravet på att studenter, utöver specifik professionsträning, även får öva kliniskt teamsamarbete redan under grundutbildningen. • resestipend iet delas ut til l den person som un der året försvarat den av handling som bedöms komma att medföra störst nytta för ortop edin i framtide n Skicka senas t den 15 april 2015 in avhandling, sammanfattni ng och en kort förkla ring varför jus t den bör bli den bä sta till:

docent Anders Wykman, Or topedkliniken, He lsingborgs las arett, 251 87 Helsi ngborg, anders.wykm an@skane.se

Av Karin Hallin

å s.k. kliniska utbildningsavdelningar (KUA) bedrivs patientbaserad interprofessionell utbildning där studenter från olika professionsutbildningar tränar sin yrkesroll tillsammans med andra genom att aktivt delta i det kliniska arbetet. Studenternas mål är att tillgodose patienternas behov av medicinsk vård, omvårdad och rehabilitering genom att utveckla sin egen yrkesroll, öka förståelsen av andras roller samt att öka förståelsen av god kommunikation och samverkan för patientens bästa. Studenterna uppmuntras till att arbeta så självständigt som möjligt och handleds av ett interprofessionellt handledarteam.

sterapeut- och fysioterapeutstudenter. Avdelningen har åtta vårdplatser med både akut och planerat inlagda patienter. Avhandlingens övergripande syfte är att få ökad kunskap om interprofessionell utbildning på KUA både ur ett student- och ett patientperspektiv. Delarbete I utvärderade studenters måluppfyllelse. Alla fyra studentgrupper upplevde ökad kunskap om andras professioner, ökad tydlighet i egen profession och att kursen poängterat vikten av god kommunikation och lagarbete. De största vinsterna sågs hos läkaroch arbetsterapeutstudenter.

Data från ortopedklinik

Delarbete II utforskade studenters syn på lärandemiljön och på sin egen utveckling. En gynnsam lärandemiljö bestod av relevanta patienter, väl sammansatta studentteam, kompetenta och stödjande handledare och, slutligen,

Avhandlingen baseras på data från KUA på ortopedkliniken Danderyds sjukhus som årligen tar emot ca 200 läkar-, sjuksköterske-, arbet-

56 Ortopediskt Magasin 2/2015

Lärandemiljön viktig

en anpassad struktur för att stödja lärandet. I denna miljö kunde studenter utvecklas personligt, professionellt och interprofessionellt mot ett helhetsperspektiv på patientvård. Studenters utveckling riskerade att avstanna om lärandemiljön var otillräcklig. Patienterna bättre informerade Delarbete III utvärderade vårdens kvalitet. Patienter vårdade på KUA upplevde större delaktighet i besluten om sin vård och de kände sig bättre informerade om sin behandling jämfört med patienter vårdade på traditionell ortopedavdelning. De ansåg även att personalen i högre grad hade tagit hänsyn till deras hemsituation i samband med utskrivning och att de hade blivit bättre informerade om möjlig hjälp i hemmet. Delarbete IV utvärderade patientsäkerheten. Ingen skillnad i 30 och 90 dagars återinlägg-

Guldchansen! ningsfrekvens eller död inom 1 år påträffades mellan patienter vårdade på KUA jämfört med patienter vårdade på klinikens övriga avdelningar. Slutsatser Att lära genom att arbeta tillsammans i vården av patienter är ett effektivt sätt att lära sig samverkan över professionsgränser och att öka sin professionella och interprofessionella kompetens. I en säker, stödjande och tillåtande lärandemiljö får studenter tilltro till sig själva, sitt framtida yrke och till sitt framtida samarbete inom vården. Patienter som vårdas av interprofessionella studentteam upplever en hög vårdkvalitet gällande samarbets- och kommunikationsaspekter. Traditionell patientvård bör gynnas av att vården i större utsträckning bedrivs av strukturerade interprofessionella team. Objektiva studier av patientsäkerhet då vården bedrivs av handledda studentteam har saknats och efterfrågats. Registerdata från vår verksamhet visade ingen skillnad i återinläggningsfrekvens eller död mellan patienter vårdade på en undervisningsavdelning jämfört med patienter vårdade på traditionell avdelning. En fortsatt utveckling av interprofessionell undervisning i autentiska patientbaserade utbildningsmiljöer bör uppmuntras både ur student- och patientsynpunkt. Disputationen ägde rum den 12 december 2014 på Danderyds sjukhus.

Karin Hallin

MD, PhD, överläkare, Capio Artro Clinic, Stockholm

Forskningsmetodik för forskare och ST-läkare

Karolinska Institutet 12 - 16/10 - 2015 Forskarutbildningskurs 1507 KI, 1.5 Hp Lämplig för ST-läkare i ortopedi som kurs för delmål 19 Kursen behandlar metoder som används i klinisk forskning om rörelseorganen, deras styrkor och svagheter. Statistik översikt, epidemiologi, kliniska scorer mm. Kursledare professorerna Lars Weidenhielm och Per Wretenberg Kontakt/information annika.kling-osterlund@karolinska.se

Årets bästa avhandling belönas! Svensk Ortopedisk Förening och Ortopediskt Magasin har beslutat att under tre års tid utse Årets Bästa Ortopediska Avhandling. Vi delar ut ett resestipendium till valfria internationella kongresser (resa, kongressavgift och logi) dock max motsvarande 25 000 SEK vardera. Tävlingen pågår under åren 2012, 2013 och 2014. Följande kriterier gäller: • medlem i SOF •en stipendietagare väljs ut av SOF:s styrelse bland de kandidater som under kalenderåret 2013 försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt Magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2015. • motsvarande gäller för året 2014 • resestipendiet delas ut till den person som under året försvarat den avhandling som bedöms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden Skicka senast den 15 april 2015 in avhandling, sammanfattning och en kort förklaring varför just den bör bli den bästa till: docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett, 251 87 Helsingborg, anders.wykman@skane.se

Ortopediskt Magasin 2/2015 57 http://www.lipus.se/www/media/lipus_stamplar/WEB/Lipus_stampel_ENG.png[2014-02-17 10:09:34]

i n -

spalten

Biomekanikens fader ...och en amerikansk vinadvokat

äs inte så mycket. Fråga mig!”. Så svarade Calle Hirsch en doktorand som klagade över att det var så mycket litteratur att gå igenom när man forskade. Carl Hirsch (1913 – 1973) kallas internationellt ”the father of biomechanics” och var på sin tid den dominerande svenske ortopeden. Han utbildades i Stockholm och var underläkare och biträdande överläkare på dåvarande vanföreanstalten Norrbackainstitutet - idag ortopedkliniken på Karolinska. Efter en avhandling 1944 om chondromalacia patellae, blev Hirsch docent vid KI och sedan professor i ortopedi i Uppsala 1955. Där byggde han upp ett biomekaniskt laboratorium där doktorander från både Sverige och utlandet studerade framför allt rygg- och höftfrågeställningar. En av hans första doktorander var Alf Nachemson. 1961 kallades Hirsch till professuren i Göteborg och kallades 1969 till samma position på Karolinska. Det biomekaniska forskningen flyttades med och från 1960 till 1973 publicerades 40 avhandlingar från hans laboratorium. Bland författarna märks från Sverige Nils Rydell, Erland Lysell, Ian Goldie, Ragnar Kalén, Bertil Romanus och Peter Herberts och från USA Viktor Frankel, Jorge Galante, Augustus White. Calle Hirsch hade en stor klinisk verksamhet, var klinikchef och anlitades som expert i många sammanhang. 1966 till 1972 var han ordförande i SOF. Carl Hirsch var helt dominerande inom svensk ortopedi under 1960-talet.

58 Ortopediskt Magasin 2/2015

En som inom vinvärlden har intagit en lika dominerande roll är den amerikanske advokaten Robert Parker (1947 -). Han har sedan 1978 givit ut ett nyhetsbrev, The Wine Advocate, i vilket han graderar viner enligt en 100-poängskala baserad på vinets olika egenskaper. Viner med 70 poäng är dåliga, med 80 acceptabla och med 90 verkligt goda. Parker lär pröva mer än 10000 viner årligen och färre än 200 viner har fått maximala 100 poäng. Han ser sig som konsumentrepresentant och inspirerades av Ralph Nader, en känd konsumentadvokat, vilken hade tagit strid med bilindustrin. Han märkte att han hade ett exceptionellt smakminne i likhet med vår svenske champagneexpert Richard Juhlin och efter att under tio år ha skött vinprovningen parallellt med advokatarbetet övergick han till att helt ägna sig åt nyhetsbrevet och böcker med vinbedömningar. Parker uppmärksammades utanför USA 1983 då han lovordade 1982 års Bordeauxviner vid provningen av primörvinerna i motsats till de flesta andra vinkritiker. Parker förutspådde en stor framtid och rekommenderade köp vilket fick till följd att priserna steg är vinet kom ut på marknaden ett par år senare. Efter detta blev hans poängsättning av viner alltmer inflytelserik. Parker uppmärksammade också producenter som från små vingårdar framställer högkvalitativa viner s.k. garageviner. Det började i Bordeaux med viner som Château Valandraud och Le Pin där Parker berömde fyllighet, alkoholstyrka, lägre tanninhalt och tidig mognad till skillnad från det traditionella där

vinerna premierades för hög tanninhalt och lång lagring för att ta fram vinets bästa smaker. Eftersom samtidigt vinintresset ökade men få hade möjlighet att lagra viner i åratal innan de dracks styrde Parkers smak marknaden mot tidigt smakrika viner som kunde drickas inom några år efter skörd. Många vinproducenter modifierade sin tillverkning för att anpassa sig till detta och använde mer och mer Parkers poäng i sin reklam. Viner med över 90 poäng blev snabbt mycket dyra. Under åren har det varit många kontroverser mellan producenter i framför allt Bordeaux och Bourgogne och Parker och hans bedömningar har ifrågasatts. Vid en blindprovning av 15 Bordeauxviner från årgången 2005, som Parker sagt vara en av de bästa han upplevt, kunde han inte identifiera något av dem korrekt och blandade flera gånger ihop viner från högra (Pomerol, S:t Emilion) och vänstra stranden (Médoc) av floden Garonnes utflöde Gironde. Oavsett vad man tycker om Parker har hans vinbrev haft ett avgörande inflytande på både vinjournalistik och på vinframställning och försäljning. På Systembolaget finns för närvarande det australiska Kalimna Bin 28 Shiraz 2012 för 169:- (nr 16320) då Parker gav årgång 2010 92 poäng och i beställningssortimentet det spanska Pruno från Ribera del Duero 2013 för 145:(magnum 302:-) (nr 79053) som fick 94 poäng för årgång 2010.

Richard Wallensten

DEROYAL OA SINGLE UPRIGHT KNEE STARK ORTOS SOM VÄGER LITE. Unilateralt designad knäortos med snabbspännen och Siligrip för enkel och säker applicering.

Mediroyal Nordic AB Tel +46 8 506 766 00 Fax: +46 8 506 766 90 www.mediroyal.se info@mediroyal.se facebook.com/Mediroyalnordic

Ortopediskt Magasin 2/2015 59

Hall Powered Instruments System ®

A flexible, adaptive system of proven dependability and performance history for small bone, large bone, trauma, and sports medicine procedures.

Dependable Power LARGE BONE SMALL BONE SPECIALTY

RECIPROCATING SAW

SAW

ATTACHMENT

M-CLASS ® BLADES

1 2 3

BUR

GUARD

Linvatec Sweden AB Datavägen 10D S-436 32 Askim, Sweden Tel +46 (0)31 337 90 30 Fax +46 (0)31 337 90 31 www.ConMed.com