Omförnät by Jesper Ohlsson

Ortopediskt

Ortopediskt Magasin nr 3 2014

Nummer 3 / 2014 Grundad 1979

Mårten blev Årets Handledare

Nytt medlems rekord när SOF fyllde 70 Allt om Ortopediveckan 2014 Ortopediskt Magasin 3/2014 1

Kompetens inom revisionsbehandling COPAL® G+C: Guldstandarden för revisionsbehandling och på högriskpatienter COPAL® G+V: För septisk revisionsbehandling vid påvisade MRSA/MRSE*

COPAL® spacem: Specialcement för framställning av spacers

www.heraeus-medical.com

* Meticillinresistent Staphylococcus areus/ 2 Ortopediskt Magasin 3/2014 Meticillinresistent Staphylococcus epidermidis

AL ® OP

Ortopediskt Redaktion

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening. Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år 2013 vecka 13, 23, 40 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare:

Professor Li Felländer-Tsai, Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 141 86 Stockholm, tel 08-585 821 02, fax 08-585 822 24, e-post sofkansli@ortopedi.se

Redaktion:

Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett, tel 042-406 10 57, fax 042406 24 06, e-post anders.wykman@skane.se Fackredaktör Börje Ohlsson, 0417-310 26. e-post: borje@ortopedisktmagasin.se Ortopedingenjör Magnus Lilja, SOIF, Gjuterigatan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76 e-post mlilja@ossur.com Verksamhetschef Karin Bernhoff, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tel 018611 00 00, fax 018-50 94 27, epost karin.bernhoff@gmail.com Överläkare Ola Rolfson, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal, tel 031-342 10 00, fax 031-87 23 53, epost ola.rolfson@vgregion.se

Redaktionsadress:

Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61. e-post: borje@ortopedisktmagasin.se Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Hemsida SOF: www.ortopedi.se Manuskript och annonser skickas till redaktionsadressen ovan. Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post sofkansli@ortopedi. se. Prenumeration: 4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 200:– per år.

Mårten Laurén blev Årets Handledare. Foto Bö rje Ohlsson.

innehåll ledaren Digitalisering och artificiell intelligens

sof-hörnan Generalen har abdikerat

pompes hörna Mad Men & Math Men

epiphysen Succé för ”Ge kniven vidare”

framtidens ortopedi Fetma största utmaningen

fotproblem Utvärdering av mätmetoder

sof 70 år Fler medlemmar än någonsin

spasticitet Om ortosbenhandling

vårdskadorna Tusentals anmäler aldrig

spasticitet Elstimulering för barn

maratonmannen Har sprungit 52 lopp med knäprotes

naprapati Avlastning för ortopeden?

festligt, folkligt, fullsatt Vimmel från Ortopediveckan

diskogen smärta Forskning som kan hjälpa ortopeden

ortopedexamen Svårigheter med spriten

titangranuler Alternativ till bentransplantat

reumakirurgi En knivig historia

registerdebatt Onödigt dubbelarbete

gåskoledagarna Rehab efter benamputation

årets avhandling Diasfysära femurfrakturer hos barn

ortopediteknik i u-land Hur fungerar det i praktiken?

vinspalten Pseudoartros hos vin

Annonspriser:

För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Börje Ohlsson, tel 0708-626 176, epost borje@ortopedisktmagasin.se. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.000 ex.

Tryck:

Medarbetare i detta nr: Li Felländer-Tsai, li.tsai@karolinska.se Olle Svensson, olle.svensson@orthop.umu.se Anders Wykman, anders.wykman@skane.se Börje Ohlsson, borje@ortopedisktmagasin.se Urban Rydholm, urban. rydholm@med.lu.se Hanna Sundgren Lena Gudmundson Maria Arpe Christian Carrwik Hedwig Örneholm Anna Hjort Berggrén, anna.berggren@ltdalarna.se Karin Bernhoff, karin.bernhoff@ akademiska.se Maria Cöster, maria.coster@skane.se Michael Ceder Anita Stockselius Marie Westerlund Emma Sjöberg Jörgen Sandell Christian Sandström Hanne Kine Lauritsen Fredrik Lundqvist Stina Lilje Hanna Hebelka Bolminger Brynjólfur Jónsson Bengt Mjöberg Richard Wallensten, richard. wallensten@karolinska.se Marie Leksell, marie.leksell@karolinska.se

Centraltryckeriet, Ystad. Nr. 3 2014. ISSN 0349-733X

3 Ortopediskt Magasin 3/2014

Ortopediskt Magasin 3/2014 3

Utan begränsningar! Upptäck nya vattentäta Genium X3

En aktiv livsstil ställer olika typer av krav på din protes. Du kanske är den äventyrlige, ständigt på jakt efter nya fysiska utmaningar. Eller du kanske helt enkelt bara vill kunna ta del av vardagliga aktiviteter, utan att behöva oroa dig om din protes verkligen håller hela vägen. Kunna ta en löptur i naturen, bestiga det där berget. Eller varför inte ett bad i havet. Nya Genium X3 är framtagen med ett skyddshölje som är både lätt och otroligt starkt. Det korrosionsresistenta materialet med titan, hård anodiserad aluminium och rostfritt stål, gör att vi nu kan erbjuda en helt vattentät benprotes. Det lätta, kraftfulla batteriet har en livslängd på 5 dagar och laddas praktiskt via en magnetkoppling som ansluts genom ett enkelt klick - till och med genom dina kläder. Genium X3 ger dig nya förutsättningar för en ökad livskvalitet.

www.ottobock.se · info@ottobock.se · T +46 11 280600 4 Ortopediskt Magasin 3/2014

Digitalisering och artificiell intelligens i människans tjänst

örst vill jag framföra mitt och styrelsens varma tack till mötesgeneral Anders Wykman och organisationskommittén för en fantastisk Ortopedivecka 2014 i Helsingborg. Att solen dessutom sken över mötet gjorde inte saken sämre när SOF firade sitt 70-årsjubileum. Ortopediveckan är svensk ortopedis främsta mötesplats och fortbildningsforum. Mötet är en grund för utbildning och fortbildning så att vi kan ge ortopedpatienten den bästa vården. I digitaliseringens tidevarv har programboken numera ersatts av en datorapplikation och hemsidan ortopediveckan.se har fått ett nytt ansikte. Styrelsen ser fram mot återkoppling i frågan. Ebola. Vår tids pest.

Parallellt med Ortopediveckan men långt från Helsingborg eskalerar vår tids pestepidemi. Ebolaepidemin i västra Afrika konkurrerade med valdebatten i svenska medier. Margaret Chan, generaldirektör för WHO gav en dyster framtidsbild trots flera pågående kliniska läkemedels- och vaccinprövningar. Den främsta utmaningen är att skapa robusta hälsosystem. I Afrika bryts de redan bräckliga systemen ner av Ebola. Resurserna styrs om från att bota sjuka till att skydda de friska. Det raserar de få kvarvarande fungerande samhällsfunktionerna och hotar andra områden som t ex traumavård, barnsjukvård och ortopedisk vård. Artificiell intelligens och intelligenta system Samtidigt med Ebolaepidemin försöker man med geoinformatik att förutse epidemins geografiska spridning baserat på förekomsten av fladdermöss av en viss sort. Analyser av megadata för att beräkna epidemins framfart visar dessutom att masskarantän med syfte att hindra spridning av Ebola snarare kan ha förvärrat utbrottet. Här i Sverige fortsätter debatten om de nationella kvalitetsregistren. Hur skall megadata utnyttjas så att vi får valida beslutsunderlag för bästa möjliga vård parallellt med resursoptimering? Validiteten i utdata är en knäckfråga för att undvika felaktig tolkning av resultaten. Här kan man lätt gå vilse. Ett bra exempel finns i en nyligen publicerade artikel av Nota och medarbetare i Clinical Orthopaedics and Related Research. Studien belyser hur själva definitionen av en ortopedisk infektion (ICD-9, Center for Disease Controls definition eller genomgången incision och debridering) påverkar antalet infektioner och riskfaktorer i en registerstudie. Infektionsdefinitionen påverkade i sig antalet infektioner medan de viktigaste riskfaktorerna var relativt konstanta. Författarna drar slutsatsen att registerstudier är bättre på att identifiera riskfaktorer än på att beräkna absolut antal infektioner. Det är tänkvärt i relation till registerdata i t ex Öppna Jämförelser och olika rankingsystem. Uråldriga metoder räcker inte längre Medicinska megadata är en illustration av hur industriåldern gått över i informationsålder och digitalisering. Ett kunskapssamhälle omgärdat av en global ekonomi har skapats. Utöver patientrapporterade data kan vi inte fortsätta lösa informationshantering med uråldriga metoder utan måste vara öppna för automatiska dataöverföringar snarare än att avdela personal för itererad datarapportering av fakta som finns i patientjournalernas löpande textessäer. Digitaliseringen kommer att underlätta för artificiell intelligens och intelligenta system. Detta kommer tveklöst att utmana oss människor som är mer eller mindre rationella. Alla tekniska revolutioner skapar kollaterala skador. Paradigmskiften är smärtsamma för dem som skapat det paradigm som slås ut av nästa paradigm. Och det gäller oavsett om det handlar om geoinformatik för beräkning av pandemier eller nationella kvalitetsregister.

Li Felländer-Tsai

Ortopediskt Magasin 3/2014 5

HÖR s e p m

Mad Men & Math Men

Reklamindustrin på 50-60-talen på Madison Avenue, Manhattan, skildras i TV-serien Mad Men, vars sista säsong om 70-talet snart kommer på en dator nära dig. Vid inspelningarna klagade skådespelarna bitterligen på arbetsmiljön: alla måste ju röka för att få rätt zeitgeist. Big Tobacco var ju en av de största annonsörerna. Reklambranchens utveckling skildras också av Stephen Fox i boken Mirror Makers. Titeln alluderar på att reklambranchen sällan formar samhället, utan oftare speglar utvecklingen. Mad Men var ett stentufft gäng - drinking their lunches and nursing their ulcers. Påfallande ofta misskända författare, fotografer och tecknare som djupt föraktade reklambranschen. De kom på fyndiga säljande slogans som ”Think small”, ”You afford a Ford”, ”Give a man Lucky”, ”Things go better… ”, plattityder som dock bitit sig fast i minnet. En framgångsrik kampanj, Marlboromannen, skapades för att få machos och cowboys att använda filtercigaretter - som tidigare ansågs effeminerat - och drog in enorma summor till Philip Morris. Kofösarens död i lungcancer skakade Madison Avenue ända ner till 23:e gatan. En annan marknad, politiken, bygger på också reklam och känslor: Mrs Thatchers slogan ”Labour doesn’t work!”, och de nya Moderaternas nya arbetarparti gjorde de gamla arbetarpartierna förvånansvärt

6 Ortopediskt Magasin 3/2014

handfallna till en början. När ICA-Stig på TV kursar vaniljglass (5,95 kr/l) mångdubblas försäljningen. Dramaturgin och dispositionen är ofta väl genomtänkt för att slå hårt. Man säljer inte flottyrstekt potatis utan fredagsmys; inte parfym utan sex; inte Volvo utan trygghet. Analysera videosnuttarna i ”pauserna”! De är inte sällan sofistikerat designade, och följer ofta de klassiska retoriska reglerna, där det viktigaste är repetitio och capitatio benevolentiae, att fånga tittarens sympati. Mad Men har ersatts av Math Men, siffernissar som gör algoritmer till sökmaskiner och masserar data från miljarder hemsidor, träffar och länkar. Google och Facebook tar hälften av all digital reklam i USA, cirka en fjärdedel av de 500 miljarder dollar som den totala globala reklambranschen håvar in. New York Times’ nätupplaga har 31 milj läsare varje månad - Facebook 1,3 miljarder. Samtidigt störtdyker papperstidningarnas reklamintäkter. Även tidningar som satsat på nätupplagor som Aftonbladet, The Guardian, The Jerusalem Post och Al Ahram tvingas exponera allt mer påträngande reklam, ofta svensk reklam när man surfar från en svensk GPSkoordinat. Digital radio och TV som kan avnjutas från mobilen har gjort att public service-företag som SVT och BBC är också dödsdömda redan inom några år - om man int hitt på nått. Nätreklamen säljs av tusentals mäklarfirmor på nätauktioner med flytande dagspriser. Måttet är antalet

träffar på websidan. Priset har gått ner från 12$ per 1 000 träffar för några år sedan till 5,4$. Hemligheten bakom finansieringen av sociala medier som Facebook och Twitter är inloggningen, så Math Men kan koppla det till en specifik person, inte bara en identifierad dator. De stora datamängderna gör att försäljare kan sålla fram medelålders torpeder i Söderbotten som gillar Malmö FF, spelar golf eller jagar, reser mycket och då föredrar SAS och Scandic. Det vet Google. Företagen hävdar, naturligtvis, att det är avidentifierat. Men prova och googla på resor till Toscana eller Réunion, skriv på Facebok att du ska åka dit! Sannolikt får du snart riktade reklamerbjudanden. Plastkortsföretagen säljer också dina köpvanor. Men, å andra sidan, inte är det något fel på att man får tillgång till en marknad med ett enormt utbud? Den kinesiska näthandeln Alibaba har miljoner sinom miljoner produkter till salu till låga priser - många hundra skärmsidor med riskokare och rickshaws, bland annat några verkligt intressanta nya ergonomiska och miljövänliga elektriska modeller. Den geografiskt riktade reklamen är ju så mycket effektivare och billigare: de lokala skönhetskirurgerna i Ume säljer sin silikon i Västerbotten. Men frågan är om inte internethandeln är bland de mest omskakande som hänt kapitalismen sedan den dubbla italienska bokföringen och aktiebolagen? En oerhörd dynamik som ju i slutändan kommer konsumenten till godo. Hur många vill avstå från Google Scholar, PubMed, YR.no, Netflix, Spotify och Skype? Inte Pompe, som är väl medveten om att han blir genomlyst in på bara pälsen. Men vad som begränsar it-företagens excesser är att man inte vill stöta sig med alltför många kunder, det är högeligen olönsamt. Det kräver en fri press, vilket dock alltid har varit svårt eftersom författare och redaktörer ogärna biter den hand som föder en. Sunda marknadsekonomier kräver därför åsiktsfrihet där även byfånar måste få göra sin stämma hörd; planekonomier behöver propagandaministerier. För övrigt anser Pompe att hela sjukvården, inklusive kvalitetsregistren, måste skaffa modern informationsteknologi.

! t e yh

Nu lanserar vi Operio sterilzonsaggregat! - skapar en steril zon kring sårområde och instrument Operio är ett mobilt sterilzonsaggregat med integrerat och fällbart assistansbord, avsett för användning i den sterila operationszonen. Med ett riktat ultrarent* luftflöde skyddar Operio både sårområde och sårnära sterila instrument mot luftburen smitta och bakteriebärande partiklar. Operio kan användas i alla typer av operationssalar och vid alla typer av kirurgiska ingrepp.

Operio ersätter assistansbordet i operationszonen och tar ingen ytterligare plats.

Vid större kirugiska ingrepp, komplettera med sterilbordet SteriStay för ett komplett skydd för all steril utrustning.

*<5 cfu/m3 luft

Se filmen om luftburen smitta i operationssalen och hur du skyddar din sterildukning:

www.toulmeditech.com Toul Meditech AB . Tunbytorpsgatan 31 . 721 37 Västerås Tel: 021-13 50 00 . info@toulmeditech.com . www.toulmeditech.com

Ortopediskt Magasin 3/2014 7

Framtidens ortopedi:

Fetma största utmaningen Fetma är ett större problem för sjukvården än alkohol och tobak tillsammans! Dessutom ökar den sjukvårdens kostnader mer än rökning, alkohol och fysisk inaktivitet och bidrar till fler levnadsår med nedsatt funktion än rökning och alkohol.

Av Kent Fall diskuterade också rökning och alkohol, välkända riskfaktorer inom ortopedin och inom all sjukvård. Maria Klässbo slog ett slag för nyttan av preoperativ träning, medan Anne Garland tog upp frågorna som diskuterades ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Hanne Tønnesen, professor i Lund, talade om betydelsen av alkoholstopp före operation. Hon menade att ett stopp två veckor innan förbättrade risken för komplikationer avsevärt.

en salvan avlossade överläkare Roger Olsson, ortopedkliniken i Östersund, under Ortopediveckans sista dag i Helsingborg. Roger Olsson är mycket bekymrad över fetman, speciellt i samband med knäoperationer. För några år sedan gick ortopediprofessorn Olle Svensson i Umeå ut med att vägra operera patienter som inte slutade röka inför operation. Riktigt så långt vill inte Roger Olsson gå: -Nej, det är svårt att banta. Men har man ett BMI på 40 eller över kan vi inte operera. Det är helt enkelt för farligt. I första hand bör viktreduktion ske. Då måste man överväga en magsäcksoperation först.

Hur mycket är för mycket? Hanne redovisade också de senaste forskningsresultaten som svar på frågan om när mycket alkohol är för mycket. Gränsen har nu sänkts från 60 gram alkohol i veckan till 32 gram, vilket motsvarar nästan fyra glas vin.

Ökar risken för artros -Är man överviktig har man också extremt större risk för artros i knäna. Och inte bara det. Man riskerar att drabbas av 50-60 olika sjukdomar vid fetma. Det är vanligt med diabetes, kranskärlssjukdomar, högt blodtryck, stroke och cancer. Mellan 1970 och 2000 ökade antalet patienter med BMI på 30 eller mer i Västerbotten från 10 till 17% för män och från 13 till 17% för kvinnor. Och i Skaraborg var 20% av båda män och kvinnor feta. Redan nu opereras inga patienter med BMI på 40 eller mer i Norrbotten, Hässleholm, Kalmar m.fl. platser. Livsstilsenheter behövs Roger Olsson saknar mer kompetens på vårdcentralerna, och efterlyser särskilda livsstilsenheter. -Om man går ned ungefär fem kilo och håller den vikten i tio år minskar man risken för artros med 50%.

8 Ortopediskt Magasin 3/2014

Roger Olsson, Östersund. Foto Börje Ohlsson.

Roger Olsson är allra mest bekymrad för utvecklingen på sikt, med allt fetare ungdomar: -Enligt mönstringsdata från 1970 respektive 2005 väger 18-åringar åtta kg mer eller två enheter BMI. Tänk dig dina gamla gymnasiekompisar och man får en tankeställare. Antal med BMI över 30 var då 1% mot i dag 6%! Skrämmande om Coca-Cola Ett av dagens stora problem är det alltmer utbredda stillasittandet framför TV eller dator. Och Roger drar ett skrämmande exempel när han visar upp en Coca Cola-flaska och en chipspåse: -Om du konsumerar detta varje lördag – allt annat lika -går du upp 9,65 kilo på ett år! Symposiet, som leddes av Tönu Saartok, projektledare för Folkhälsa och Lenadsvanor,

Hanne Tønnesen. Foto Börje Ohlsson.

Den forskning hon refererade till är amerikansk. I den undersökningen hade man också kommit fram till att 60 procent av de som avhöll sig från alkohol två veckor före operation också fortsatte med alkoholstoppet postoperativt.

Kent Fall

frilansjournalist Borrby

Chips och l채sk - en farlig blandning.

Hmmm...vilket kn채 var det nu? OBS! Personerna p책 bilden har inget samband med texten!

Ortopediskt Magasin 3/2014 9

SOF:s styrelse fr.v. Li Felländer-Tsai, Karin Bernhoff, Åke Karlbom, Lars Adolfsson, Hans Mallmin, Anne Garland, Anders Wykman och Hanne Hedin. Främre raden Birgitta Lagerqvist (som lämnade styrelsen i samband med årsmötet, Lena Göthe (kansliet) och Marie Leksell (Epiphysen). Saknas på bilden gör nyvalde Erik Lind. Foto Börje Ohlsson.

SOF 70 år:

Jubileum med fler medlemmar än någonsin Ortopediveckan 2014 blev extra högtidlig i och med att SOF samtidigt passade på att fylla 70 år. Och att det är en sällsynt pigg 70-åring märktes inte minst av den stämning och framtidstro som präglade årsmötet.

nför årsmötet bjöd nestorn Anders Rydholm, 70, på en högtidsföreläsning där vi bland annat fick veta allt om giraffens sju nackkotor. Anders Rydholm blandade skämt och allvar och vi fick bland annat veta att antalet höftfrakturer var 17 500 2002 och att man räknade med en fördubbling fram till 2050. Samt att så

10 Ortopediskt Magasin 3/2014

Av Kent Fall mycket som en femtedel som fått knplastik var missnöjda. Årsmötet kunde redovisa 60 nya medlemmar under året så att antalet medlemmar nu uppgår till 1567, varav 20 procent är kvinnor. Till ny facklig sekreterare valdes Erik Lind sedan Birgitta Lagerqvist avböjt omval. Hans Mallmin fick överta rollen som vice ordfö-

rande. I övrigt var det omval över hela linjen. Epiphysen väljer sin egen representant i styrelsen, och i det här fallet blev det ordföranden Marie Leksell. Föreningens ekonomi är god, om än litet oklar, redovisade kassören Åke Karlbom. Oklarheten består av den ännu inte avslutade Congrex-konkursen, som drabbade före

Johan Kärrholm blev ny hedersledamot i SOF. Foto på sidan Börje Ohlsson.

ningen i samband med Ortopediveckan 2013 i Uppsala. När det så småningom blir färdigt kan det bli både plus eller minus i kassan. För att stadga upp föreningens finanser ytterligare höjdes medlemsavgiften, som legat still i åtskilliga år. Förslaget antogs med acklamation. Rörd hedersledamot En ny hedersledamot utses inte varje år, men så blev det den här gången. Äran tillkom professor Johan Kärrholm från Göteborg, som blev fullståndigt överraskad av utmärkelsen - och inte så litet rörd. Alla 15 som klarat Ortopedexamen fick sina diplom och SOF-klockor under stora applåder. Varje år lottas dessutom ut en stipendie resa till AAOS bland examinanderna. Tur vid dragningen den här gången hade Minna Karlsson, Örnsköldsvik. Årets avhandling skulle förstås också premieras, och för en gångs skull blev det inte bara en utan två avhandlingar som prisades. 1:a pris tilldeladess Jörg Schilcher för avhandlingen med titeln ”Epidemiology, Radiology and Histology of Atypical Femoral Fractures; Development of understanding” Styrelsens motivering löd: ”Med metodologisk finess värdig publikation i New England Journal of Medicine har en misstänkt biverkan av bisfosfonater i form av atypiska frakturer bevisats föreligga och utforskats närmare. Resultaten ger oss som kliniker redskap att fånga upp patienterna som drabbas och en

Vad skulle ett dalagäng komma ridande på om inte en dalahäst? Väl mött i Falun 2015!

ökad förståelse för tillståndet ner på cellnivå.” 2:a pris tilldeladess Mattias Ahldén för avhandlingen med titeln ”Anterior Cruciate Ligament Reconstruction; Randomized Trials, Register Studies and Experimental Analysis of Knee Laxity” Styrelsens motivering här löd: ”Med tålamod och envishet har effekten av korsbandskirurgi utforskats avseende livskvalitet och aktivitetsförmåga. Resultaten stärker oss i selektion av patienter och operationsmetoder.” Prisregn I övrigt fick Rüdiger Weiss, Stockholm, LINK Swedens höftstipendium, och SOF:s studiestipendium tilldelades Susanne Hansson, Malmö och Cyrus Brodén, Stockholm. Jesper Fritz fick pris för bästa föredrag ”Då daglig skolgymnastik stärker skelettet utan att resultera i fler frakturer kan detta sannolikt minska den framtida frakturrisken – en 7-årig kontrollerad träningsstudie med 3534 barn”, och Ola Belfrage för bästa poster: ”Effekten av lokalbehandling av bengraft med bisfonat vid höftrevision med benpackning”. En jury hade som vanligt lagt geniknölarna i djupa veck för att utse utställningens bästa

monter. I kategorin stor monter vann Stryker, bästa standarmonter togs hem av Sectra och årets nykomling blev Bioventus. Den alltid lika intressanta konsttävlingen ArtOrt vanns av Lars Häggbom, Piteå, som därmed hade dubbel anledning att fira; Lars tillhörde nämligen också dem som klarade Ortopedexamen i år! Falun och Visby nästa Nästa års Ortopedivecka är förlagd till Falun och går i friskvårdens tecken. Hanne Hedin redovisade vad som väntar ortopederna i Dalarna. För första gången kommer inte separata program att anordnas för sköterskor, sjukgymnaster m. fl. kategorier. Det blir helt enkelt för stort. Men alla personalkategorier är förstås välkomna ändå. Till sist skulle det avslöjas var Ortopediveckan 2016 skulle avhållas. Det blev förstås ingen större spänning när välkända profiler som Åke Karlbom, Anne Garland m. fl. samlades vid podiet. Visby 2016 blev det förstås!

Kent Fall

frilansjournalist Borrby

Ortopediskt Magasin 3/2014 11

Framtidens ortopedi ska vara en säkrare ortopedi Under Ortopediveckan 2014 höll SOF:s patientsäkerhetskommitté ett symposium för att beskriva hur en utveckling mot en säkrare svensk ortopedi konkret skulle kunna se ut. Symposiet bevistades av drygt 80 personer, och avslutades med frågor och kommentarer.

Av Pelle Gustafson

september 2013 lämnade Socialstyrelsen till Socialdepartementet ett förslag till ett mer samlat svenskt patientsäkerhetsarbete. I förslaget, som tagits fram av i stort sett alla organisationer med intresse av eller ansvar för patientsäkerhetsarbetet, påpekas att intensiteten i arbetet har ökat betydligt de senaste åren, men att mycket återstår att göra, och behovet av ett mer samlat arbete är stort. Symposiet var delvis anpassat till detta förslag, och syftade till att skissera en önskad utveckling mot en säkrare svensk ortopedi. Nyhetens behag frestar ortopeder Richard Wallensten, Karolinska Sjukhuset, Stockholm, inledde med att ge en bild över hur vi inom ortopedin inför nya behandlingsmetoder. Drivkrafterna bakom nya metoder är många, men inte alltid självklart enbart i patientens intresse. Nyhetens behag frestar även ortopeder. Innan en ny teknik införs bör, bland andra, frågorna ”är det bättre för patienten?”, ”är det bättre för ortopedin?” samt ”är det värt den oftast högre kostnaden?” ställas. Då en ny teknik eller protestyp introduceras tar det ofta flera år att fastställa riskerna och komplikationsmönstret. Tyvärr har vi de senaste åren sett flera exempel på att metoder eller protesvarianter får för stor spridning innan riskbilden är klar, och här finns anledning till självkritik, inte minst i ett internationellt perspektiv. När en ny teknik eller metod införs är det i det korta perspektivet viktigt att ta ansvar och beakta vad som redan är utvärderat och redovisat, att införa och utvärdera metoden enligt ett på förhand

12 Ortopediskt Magasin 3/2014

Pelle Gustafson.

definierat protokoll, att redovisa preliminära resultat, och att följa utvecklingen på andra håll. I ett längre perspektiv poängteras vikten av registerstudier, egen långtidsuppföljning och metaanalyser. Patienten outnyttjad resurs Anne Carlsson, ordförande i Reumatikerförbundet, fortsatte med att tala om vad patienten vill se i form av säkerhet i vården, och också hur patienten kan bidra till en säkrare vård. Patienten själv har hittills varit en underanvänd resurs i arbetet för en säkrare sjukvård. Två teman poängterades, dels att transparensen måste öka så att patienten verkligen kan bedöma kompetensen och kvaliteten i den sjukvård som ges, men också att patienten både kan och

vill bidra till ökad säkerhet. Som exempel gavs här att patienten kan få tillgång till sin journal via nätet, något som dels ger patienten en möjlighet att korrigera eventuella felaktigheter, men framför allt en möjlighet att gå tillbaka och kontrollera givna ordinationer eller uppgifter. Bägge dessa mekanismer kan på goda grunder antas öka följsamheten till behandling och minska risken för att felaktig information hanteras. Ingen patientsäkerhet under grundutbildningen Anne Garland, Visby, kvalitetsansvarig i SOF:s styrelse, redovisade därefter hur utbildningen i patientsäkerhet ser ut. Hon konstaterade att vi i princip inte har undervisat alls på grundut-

bildningen i ämnet patientsäkerhet, vilket kan antas leda till svaga förutsättningar att som yrkesverksam behärska ämnet tillräckligt väl. Detta kunde bekräftas i en preliminär enkät där ett 20-tal ST-läkare i ortopedi i mellansverige fick kommentera i vilken grad grundutbildningen förberedde dem inför ett antal säkerhetsanknutna områden i yrkeslivet. Resultaten visade sammantaget att mycket återstår att göra. Det finns idag ett antal riktade utbildningar i ämnet patientsäkerhet, men dessa utbildningar riktar sig inte till studenter på grundutbildningarna, och platsantalet räcker inte på långa vägar till. I det dagliga arbetet på kliniken är viktiga inslag att lära genom att göra, att återkoppla, och att driva ett konsekvent förbättringsarbete. Var sjätte patient drabbas av skada Birgitta Lagerqvist, Jönköping, och Göran Magyar, Halmstad, bägge medlemmar i SOF:s patientsäkerhetskommitté, fortsatte symposiet med att tala om ”Hur mäter vi att vi blir bättre?”. Ortopedin har en lång tradition av att utvärdera och använda resultat. Auditoriet fick ta del av vissa data från den studie över skadepanoramat i svensk ortopedi som gjordes med markörbaserad journalgranskning under 2013, och som kommenteras på annan plats i detta nummer av OM. Sammanlagt 2 443 slutenvårdstillfällen granskades. Granskningen visade att en skada drabbade patienten vid 15,7% av vårdtillfällena, det vill säga var 6:e patient. Mer än hälften av skadorna var övergående, men närmare 40% av skadorna innebar förlängd sjukhusvistelse. 3,7% av skadorna gav bestående men, eller bidrog till att patienten avled. 73% av skadorna bedömdes som undvikbara. Andelen vårdtillfällen med skada ökar med patientens stigande ålder, men några skillnader mellan könen sågs inte.

vårdtillfället hade medfört en skada, och över 108 000 extra vårddagar i ortopedisk sjukvård per år beräknas orsakas av skador. Vid en analys förefaller orsakerna till patientskador vara mer relaterade till omvårdnadsfaktorer än de medicinska/ortopediska processerna, och våra kunskaper om kvaliteten i de ”basala processerna” är jämförelsevis sämre. På många håll finns idag dålig eller ingen uppfattning om i vilken grad planerade åtgärder verkligen utförs. Detta är ett alltmer uppmärksammat problem, och för att råda bot på detta uppmanades auditoriet att på hemmaplan börja mäta ett antal faktorer, justera, och mäta om. Flera enkla verktyg finns nu tillgängliga, bland annat Rutinkollen (www.rutinkollen.se). Genom att veta var problemen finns, identifiera enkla, relevanta och reproducerbara mått, använda dem, samt visa uthållighet finns goda förutsättningar att komma tillrätta med de undvikbara skadorna. Pelle Gustafson avslutade symposiet med att presentera hur en handlingsplan för en säkrare svensk ortopedi skulle kunna se ut. Med utgångspunkt i det ovan presenterade skadepanoramat, och Socialstyrelsens förslag till ett mer samlat patientsäkerhetsarbete, skulle den kunna se ut så är; God patientsäkerhetskultur – detta är till stor del en fråga om ledningssystem och chefernas engagemang. Data över säkerhet och kvalitet måste i mycket större utsträckning ställas samman och göras tillgängliga inom och utom kliniken. Det måste finnas en tydlig gräns mellan en acceptabel och en icke-acceptabel nivå avseende kvalitet och säkerhet, och denna gräns måste vara känd i organisationen. Det måste finnas kompetens och kapacitet att använda enhetens egna data i det egna förbättringsarbetet, och vikten av ett ständigt förbättringsarbete måste vara känd bland medarbetarna. Låt patienten påverka!

Överfyllnad av urinblåsan vanligare inom ortopedin Vårdrelaterade infektioner (och med postoperativ sårinfektion som vanligast inom denna grupp), överfyllnad av urinblåsan, kirurgiska skador, samt trycksår utgjorde sammantaget över tre fjärdedelar av skadorna. Överfyllnad av urinblåsan var jämfört med all övrig somatisk vård vanligare inom ortopedisk vård, medan fallskador och läkemedelsrelaterade skador var mindre vanliga. Vårdtiden var nästan dubbelt så lång för de patienter där

Patienten delaktig i vård och behandling – patienten måste på allvar göras både delaktig och medansvarig i vården. För detta krävs att patienten på allvar ges en chans att både påverka och medverka i behandlingen, att patientens erfarenhet och kunskap tas till vara, och också att patienten ges en chans att göra ett informerat val baserat på enhetens/klinikens kvalitetsoch säkerhetsresultat. Färre allvarliga och frekventa vårdskador – baserat på den ovan refererade mätningen måste arbetet med att sänka förekomsten av

Anne Garland. Foto Börje Ohlsson.

vårdrelaterad infektion intensifieras. Här finns goda erfarenheter från PRISS-projektet att bygga vidare på och fördjupa. Svensk ortopedi måste snabbt få på plats effektiva rutiner för att förhindra att det minskade bruket av KAD re-

Ortopediskt Magasin 3/2014 13

flera olika delar, men kan sägas omfatta det som händer på operationsavdelningen. Här ses ett fortsatt behov av att förbättra rutinerna, inte minst genom ett mer strukturerat arbete med utbildning och träning. Att inlärning av ett ingrepp till så stor del sker i den verkliga situationen och inte i simulator måste på sikt ifrågasättas. Vad gäller trycksår måste arbetet breddas och fördjupas, och det finns här goda erfarenheter från landsting där samlade insatser har gett mycket goda resultat. På ett övergripande plan måste alla som arbetar i svensk ortopedi lära sig förstå vikten av effektiv och säker kommunikation. Rätt kompetens

Richard Wallensten. Foto Börje Ohlsson.

sulterar i ett ökat antal övertänjda urinblåsor. Samlingsbegreppet kirurgiska skador rymmer

Rätt kompetens vid rätt tillfälle – både professionell kompetens, men också säkerhetskompetens, måste finnas i alla situationer. Vad gäller professionell kompetens måste den finnas på plats vid alla tillfällen den krävs. Här finns idag bra sätt att utbilda, vilka självklart kan bli ännu bättre. Vad avser säkerhetskunskap finns denna idag i princip inte på grundutbildningarna, och i mycket begränsad omfattning på vidareutbildningarna. Ett arbete är påbörjat med att definiera vilka kompetenser som ingår

i säkerhetskompetens, ett första steg på vägen mot ett curriculum. Att åtgärda denna brist ställer mycket stora krav på grund-och vidareutbildningarna, men också på arbetsgivarna att genomföra repetitionsutbildningar. Kunskapen bör spridas Ökad kunskap om effektiva insatser – här måste införandet av nya metoder och tekniker bli bättre och mer systematiskt. Införandet måste bli mer strukturerat, kunskap om risker med nya metoder och tekniker måste snabbare fångas upp och omsättas, och spridningen av resultat, både goda och dåliga, måste förbättras. Symposiet var tänkt att dels spegla dagens förutsättningar att bedriva en säker ortopedi, men också hur vi ska kunna nå till framtidens säkrare ortopedi. Att döma av den efterföljande diskussionen engagerar ämnet många och djupt. Svensk ortopedi har alla förutsättningar att kunna bli den säkraste specialiteten!

Pelle Gustafson

chefläkare Patientförsäkringen LÖF, ordförande Svensk Ortopedisk Förenings patientsäkerhetskommitté

*smith&nephew

How to Do a TKA Onsdag 11/3 - Fredag 13/3 2015 Skåvsjöholm, Åkersberga Smith & Nephew i samarbete med Norrlands Universitetssjukhus Implant Research Unit

Indikationer för knäplastik, hur gör vi, resultat, komplikationer Kursledning: Kjell Nilsson, Norrlands Universitetssjukhus, David Edmundsson, Norrlands Universitetssjukhus, Joakim Bång, Norrlands Universitetssjukhus Föreläsare: Anna Stefánsdóttir, Skånes Universitetssjukhus, Lars Weidenhielm, Karolinska Universitetssjukhuset Kursavgift: 8 900 kr (inkluderar, logi, luncher, middagar samt kursmaterial). Anmälan sker till: Smith&Nephew AB Madeleine Englund, Telefon 031-746 58 37 Fax 031-87 05 31 madeleine.englund@smith-nephew.com Kursen vänder sig till ST-läkare och färdiga specialister i ortopedi med intresse för knäproteskirurgi. Kursen bygger på ett mycket uppskattat koncept från Norrlands Universitetssjukhus med föreläsningar, workshops och fallpresentationer vilket medför mycket interaktivitet mellan föreläsare och deltagarna. 14 Ortopediskt Magasin 3/2014 Ortopediskt magasin 2014.indd 1

2014-09-02 10:33:02

DonJoy OA Bracing Quality of life for all

Dokumenterad effekt hos patienter med knäartos Patienter med enkammarartros kan ofta inte utföra dagliga aktiviteter, arbete eller sport. Genom att använda knäortos med 3-punkts teknologin förflyttar man belastningen från det degenerativa området till den friska ledkammaren vilket ger smärtlindring. Studier har visat effekten av knäortoser Vetenskapliga studier av enkammarartros visar att 70-80% av alla patiener uppnådde förflyttning av belastningen från det degenerativa området till den friska ledkammaren vid användning av en avlastande knäortos. Man har också funnit att det finns en 100% samband mellan kondylär separation och smärtlindring. Adjustable OA Defiance

OA Adjuster III

OA Nano

OA Reaction

OA Lite

s på Träffa os ik 2014 n k e t d e Ortop ste från a n e s t e och se d nJoy! o D h c o Aircast

Kontakt din produktspecialist för att boka ett möte *The effectiveness of Self-Adjustable Custom and Off-the-Shelf Bracing in the Treatment of Varus Gonarthrosis – Draganich, Reider, Rimington, Piotrowski, Mallik, Nasson, J Bone Joint Surg Am. 88:2645-2652, December 2006.

Therese Stenlund Leg. sjukgymnast 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala, Örebro, Jämtland (tillf.)

Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne, Halland, Kronoberg, Jönköping, Norrbotten (tillf.)

Rickard Hanzek Claes Esplund Leg. ortopedingenjör Key Account Manager 0761-30 57 70 0709-22 79 77 Västra Götaland, Dalarna, Västmanland, Värmland, Södermanland, Östergötland, Gotland, Gävleborg (tillf.)

*In Vivo Three Dimensional Determination of the effectiveness of the Osteoarthritic Knee Brace: A Multiple Brace Analysis. Nadaud, Komistek, Mahfouz, Dennis and Anderle, J Bone Joint Surg Am. 87:114-119, 2005.

Tusentals vårdskador anmäls aldrig till LÖF Många tusen svenskar drabbas årligen av vårdskador – utan att veta om att de kan få ersättning för dem.Därmed går de miste om miljonbelopp, åtminstone om man ska döma av en delutredning som presenterades under Ortopediveckan 2014 i Helsingborg.

Av Kent Fall

tredningen gick igenom 143 slumpvis utvalda höftoperationer på Danderyds sjukhus mellan 2009-2011. Slutsatsen blev att man upptäckte 106 tänkbara vårdskador. Av dem var bara sju (!) anmälda till Patientförsäkringen LÖF. Ändå finns en ny lag från 2011 som gör det obligatoriskt för läkare och sjuksköterskor att informera sina patienter om att de har fått en vårdskada och att de bör anmäla den till LÖF. -Men fortfarande är det nog litet si och så med personalens information till patienterna, erkänner överläkare Olof Sköldenberg, en av författarna till delrapporten. Gå in på hemsidan om du vill anmäla vårdskada... Och även om patienterna blir informerade är det inte direkt enkelt att anmäla. Några formulär för anmälan finns inte på sjukhusen: -Jag brukar säga att jag tycker de ska anmäla och ger dem adressen till hemsidan, säger Olof Sköldenberg. Eftersom den här undersökningen bara omfattar höftoperationer och bara på ett sjukhus finns det all anledning att förmoda att 10 000tals svenskar går miste om den ersättning de är berättigade till. Patientförsäkringen LÖF är med och finansierar projektet – och kräver sin egen ekonomiska grav? -Det gör vi så gärna, skrattar Pelle Gustafson på LÖF.

16 Ortopediskt Magasin 3/2014

Olof Sköldenberg är bekymrad över utvecklingen - och över bristen på anmälningar. Foto: Börje Ohlsson.

-Tanken är ju att den här forskningen ska hjälpa till att minimera vårdskadorna, och så blir det säkert också på sikt. På fem-sex år har antalet anmälningar till LÖF stigit från 8 000-9 000 till i dag 15 000 per år. -På vissa områden får vi nog in anmälningar på mer än 90 procent av vårdskadorna, t. ex.

vid förlossningsskador. Inom andra specialiteter kan förhållandet vara det omvända, säger Pelle Gustafson. Patientförsäkringen LÖF betalas av landstingen via skatten. Den kostar 96 kronor per innevånare.

Kent Fall

frilansjournalist Borrby

Vårdskadepanoramat inom svensk ortopedi 2013 Av Pelle Gustafson

Under hösten 2014 kommer en rapport över skadepanoramat i svensk landsting- och regiondriven ortopedi att publiceras. Rapporten har tagits fram i samarbete mellan Svensk Ortopedisk Förening och Patientförsäkringen LÖF, och med stöd av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL).

nder 2013 har totalt 19 141 slumpmässigt utvalda slutenvårdstillfällen, varav 2 443 inom ortopedi, granskats med metoden Markörbaserad Journal Granskning (MJG). Syftet har varit att hitta skador som drabbat patienterna. Metoden innebär även att granskningsteamet har bedömt om skadan varit undvikbar, och resultatet ger därför ett bra underlag för fokusering av patientsäkerhetsarbetet. Tre av fyra skador kunde ha undvikits Granskningen visar, att en skada drabbade patienten vid 15,7% av vårdtillfällena inom ortopedi. Mer än hälften av skadorna var övergående, men närmare 40% av skadorna innebar förlängd sjukhusvistelse. 3,7% av skadorna gav bestående men, eller bidrog till att patienten avled. 73% av skadorna bedömdes som undvikbara. Andelen vårdtillfällen med skada

ökar med patientens stigande ålder, men några skillnader mellan könen sågs inte. Vårdrelaterade infektioner (med postoperativ sårinfektion som vanligast inom denna grupp), överfyllnad av urinblåsan, kirurgiska skador, samt trycksår utgjorde sammantaget över tre fjärdedelar av skadorna. Överfyllnad av urinblåsan var jämfört med all övrig somatisk vård vanligare inom ortopedisk vård, medan fallskador och läkemedelsrelaterade skador var mindre vanliga. Vårdskador orsakar mer än 100 000 vårddagar Vårdtiden var nästan dubbelt så lång för de patienter där vårdtillfället hade medfört en skada, och över 108 000 extra vårddagar i ortopedisk sjukvård per år beräknas orsakas av skador. Hur mycket av sjukvårdens resurser som kan frigörs om vårdskadorna minskar är svårt att uppskatta, då få uppgifter finns om kostnaderna för förebyggande insatser. Rapporten visar att det fortsatta arbetet med att sänka förekomsten av undvikbara skador - Cliqstep - Cliqstep är -ett Cliqstep mekaniskt är ett mekaniskt är- ett Cliqstep hjälpmedel mekaniskt hjälpmedel är ettsom hjälpmedel mekaniskt lämnar som lämnar som ett hjälpmedel ”klickande” lämnar ett ”klickande” som ett ljud ”klickande” lämnar när ljud önskad ett närljud ”klickande” önskad belastning när önskad belastning ljudärbelastning när önskad är ärbelastning är inom svensk ortopedi bör inriktas på vårdreuppnådd. uppnådd. uppnådd. uppnådd. - Ettlaterade flertal - Ett ortopediska flertal - Ett ortopediska flertal tillstånd ortopediska - Ett flertal tillstånd (proteser, ortopediska tillstånd (proteser, frakturer, (proteser, tillstånd frakturer, muskel-, frakturer, (proteser, muskel-, muskel-, senrupturer) frakturer, och senrupturer) ochmuskel-, senrupturer) kräverkräver gradvis och senrupturer) kräver gradvisgradvis kräver gradvis infektioner, överfyllnad avochurinblåsan, ökad belastning ökad belastning ökadförbelastning att för förbättra ökad att för förbättra belastning läkning. att förbättra läkning. för att läkning. förbättra läkning. kirurgiska skador samt trycksår. -Cliqstep -Cliqstep är mycket -Cliqstep är mycket enkel är -Cliqstep mycket att enkel montera att enkel är montera mycket och att montera ger och enkel både ger att och patient både montera ger patient både ochoch personal patient och gerpersonal både och objektiv personal patient objektiv indikation och objektiv indikation personal påindikation objektiv på påindikation på önskadönskad belastning. önskad belastning. belastning. önskad belastning. -Cliqstep -Cliqstep är gjord -Cliqstep är av gjord återvinningsbara är av -Cliqstep gjord återvinningsbara av återvinningsbara är gjord material. avmaterial. återvinningsbara material. material.

Pelle Gustafson

chefläkare Patientförsäkringen LÖF ordförande SOF:s patientsäkerhetskommitté

Pelle Gustafson.

är ett mekaniskt hjälpmedel som med ett klickande ljud guidar patient och personal till önskad belastning. Det underlättar rehabilitering av flera ortopediska tillstånd.

Nu även apassad förare”... träning av ”tågång Load alert orthopedic device: - Conservative treatment - Postoperative treatment

30 kg 30 kg 30 kg 20 kg 2030kgkg20 kg 12 kg 1220kgkg 12 kg

12 kg

Druiden Druiden AB Druiden Medical AB Medical AB Druiden Medical AB Medical Jan-Olof Jan-Olof Svärd Jan-Olof SvärdSvärd Jan-Olof Svärd Jan-olof.svard@bredband.net Jan-olof.svard@bredband.net Jan-olof.svard@bredband.net Jan-olof.svard@bredband.net +46-70-7471666 +46-70-7471666 +46-70-7471666 +46-70-7471666

klick

info@druiden.se www.druiden.se

Ortopediskt Magasin 3/2014 17

Peter Wiesler (t.h.) studerar den knäled han fick inopererad av professor Per Wretenberg på Karolinska i Stockholm. I mitten Maria Maistedt från DePuy. Foto Börje Ohlsson.

Peter har sprungit 52 maratonlopp med ny knäled! Det värsta som kan hända en hängiven maratonlöpare är att han inte längre kan springa. Det hände Peter Wiesler från Åkersberga utanför Stockholm efter att han hade avverkat ett drygt 70-tal maratonlopp.

an kunde knappt gå. Smärtan var fruktansvärd. Peter hade fått artros i vänster knä efter en tidigare fraktur. Peter behövde en ny knäled. Men någon tanke på att ge upp löpandet hade han aldrig. I dag, fem år efter operationen, har han hunnit med ytterligare 52 maratonlopp! -När han kom till mig var det första han

18 Ortopediskt Magasin 3/2014

Av Kent Fall sade att han inte tänkte sluta löpa, berättar professor Per Wretenberg på Karolinska som opererade Peter. -Det var å andra sidan ingen tvekan om att det fanns en operationsindikation, inte för fortsatt löpning i sig men för att Peters besvär var så kraftiga. Som ortoped avrådde jag från fortsatt löpning berättar Per Wretenberg. Per är själv hängiven löpare med över 20 Lidingölopp på meritlistan och han medger att han

förstår vilket ”gift” löpningen kan bli. -Jag har ju ofta funderat på var gränsen går för hur mycket man kan belasta en ledprotes men jag är givetvis medveten om resultaten från våra register som tydligt visar att de mer aktiva personerna har större risk för lossning av protesen. Peter var dock själv väldigt tydlig med sitt mål att kunna återuppta löpningen och en klar operationsindikation fanns det. Peter Wiesler trollband publiken med sitt fö-

ORIGINALET - UPPDATERAD MED ÄNNU FLER FÖRDELAR

Peter Wiesler där han trivs bäst. Foto Börje Ohlsson.

redrag under Ortopediveckan i Helsingborg. Med humor och värme berättade han om sitt liv som löpare, motvilligt avbrutet då och då av behovet att arbeta för att ha råd med sin hobby. Tränade inför operationen Även om Per Wretenberg avrådde hade Peter bestämt sig. Han lade redan från början upp en plan: -Jag bestämde mig för att träna upp musklerna runt knät så mycket jag kunde innan operationen för att kunna komma tillbaka så snabbt som möjligt, säger Peter. Operationen gjordes den 16 november 2009. Redan den 10 februari året efter sprang Peter en slinga på 5,5 kilometer. Och exakt ett halvår efter operationen sprang han sitt första maratonlopp, helt enligt den plan han hade satt upp för sig själv!

Ni önskade, Vi lyssnade!

En tankeställare för ortopeder

Kontakta oss för mer information om förändringarna i ToeOFF 2.0 I ToeOFF-Familjen finns produkter med olika stabilitet och dynamisk funktion till alla åldrar från 2 år. Produkterna i ToeOFF-Familjen skyddas av flera patent.

- Jag valde en vanlig standardprotes med helplast tibiakomponent till Peter. Jag ville vara säker på att han fick ett väl beprövat implantat och ville inte heller sätta en metallplatå som gör att plasten blir tunnare och mer känslig för slitage. Operationstekniken och balanseringen av knäleden är också väldigt viktig, säger Per Wretenberg. - Jag informerade också Peter om att försöka springa lite mer på tå för att minska stöt belastningen. Den gånganalys vi utfört på Peter visar dock att han har ett tämligen normalt löpsteg med hälisättning -Då man utförde slätröntgen och DT på knäet härom veckan syntes minimal skillnad jämfört med fem år sedan. Ett försumbart slitage och ingen osteolys eller något annat som tydde på någon påverkan av löpandet. Och Peter springer inte bara maraton. Han springer också ultra, vilket är längre än maratonloppets 42 kilometer. Han har sprungit över den tillfrusna Bajkalsjön, han har sprungit runt samma sjö, han har sprungit i en tysk saltgruva och han deltar i ett projekt där man springer tillsammans med de intagna inne i ett tyskt fängelse. - Vi ortopeder har ofta en stark tror på att vi kan få patienterna att ändra sitt beteende efter operationen. Jag tror dock att ofta att vad vi säger har ganska liten betydelse. Vi får informera om fakta och sedan är det upp till patienten att leva sitt liv. Möjligen är det också så att det är bättre att inte ”förbjuda” patienten att göra vissa saker, det kommer ändå inte att fungera, avslutar Per Wretenberg - som sedan laddade för ortopedmilen!

Kontakta kundsupport på 042 - 25 27 01 eller kundsupport@camp.se.

Kent Fall

frilansjournalist Borrby

www.camp.se

Ortopediskt Magasin 3/2014 19

En galen festkväll på Sundspärlan Här bjöds vi, förutom på god mat och dryck, också på en underhållning utöver det vanliga, nämligen Gunhild Carlings Big Band, som i huvudsak består av olika familjemedlemmar. Till egenheterna hör att man blandar swingmusik med jonglering och akrobatik. Av Börje Ohlsson

20 Ortopediskt Magasin 3/2014

rets Ortopedivecka blev en minnesvärd och solig historia i ”Sundets pärla”, som helsingborgarna brukar kalla sin stad. Det började redan på måndagen med den sedvanliga ortopedexamen på Helsingborgs lasarett. Här höll spriten på att ställa till det för ortopederna – alltså handspriten. Och även om det bara var en examensövning, så får man inte slarva med en sådan viktig detalj. Generalen missade maten Segling och mat har alltid legat ortopederna varmt om hjärtat. Därför måste det ha smärtat mötesgeneralen Anders Wykman att han missade morgonens kulinariska äventyr på stadens finkrog Gastro. Det gjorde däremot inte fotkirurgen Maria Cöster och den välbekante f.d. sundsvallsortopeden Klas Buring, som kommit ända från Jungfruöarna i Västindien för att övervara Ortopediveckan. Den segelbitna kunde under tisdagen dra ut på en liten öresundskryssning med skonaren Nina. Tisdagen var annars dagen då Ortopediveckan startade på riktigt med bl a symposier om högaktiva patienter med artros. Vi fick bl. a möta patienten Peter som trots protes i vänster knä sprungit 52 maratonlopp utan minsta problem. Målgång vid Dunkers Dunkers kulturhus och en av stadens pärlor, mellan Norra hamnen och Sundstorget, var den självklara platsen för invigningen av Ortopediveckan. Det var också målgång för Ortopedmilen med trettiotalet deltagare. Mötesgeneralen Anders Wykman välkomnade den

Klas Buring och hans fru Avril lagade mat som om de aldrig gjort något annat på restaurang Gastro i Helsingborg. Foto Maria Cöster. Nedan vinnarna av Ortopedmilen, Bengt Anderhall, Halmstad och Frida Jönsson, Helsingborg. Samtliga reportagebilder på dessa och följande sidor Börje Ohlsson.

stora publiken med ett inspirerat tal assisterad av sin ”sidekick”, komikern och TV-profilen Johan Wester. Som för övrigt dök upp här och var under föreläsningar och symposier med underfundiga kommentarer. Med solen i ryggen och Öresunds kluckande vatten till höger sprintade så vinnaren, ortopeden Bengt Anderhall från Halmstad i mål. Den snabbe halmstadortpeden, vann med god marginal, trots att han sprang både fel och för långt. Damklassen vanns lika klart av spänstiga sjukgymnasten Frida Jönsson, Helsingborg. Onsdagsbankett Inte en dag utan muntrationer och sociala aktiviteter, tycks ha varit ledstjärnan för arrangörerna. För ovanlighetens skull var banketten

Ortopediskt Magasin 3/2014 21

denna gång förlagd till onsdagskvällen och i en synnerligen passande miljö, med tanke på vad som sedan skulle hända: nöjestemplet Sundspärlan. Här bjöds vi, förutom på god mat och dryck, också på en underhållning utöver det vanliga, nämligen Gunhild Carlings Big Band, som i huvudsak består av olika familjemedlemmar. Till egenheterna hör att man blandar swingmusik med jonglering och akrobatik. Allt i ett rasande tempo. Ett halsbrytande nummer i den högre skolan var att bilda en levande pyramid med Gunhild i topp, spelandes på sin trumpet. Jubel bland publiken förstås. Ett

22 Ortopediskt Magasin 3/2014

annat minnesvärt nummer var när Gunhild förvandlade en säckpipa till ett svängigt jazzinstrument. Att Gunhild Carlings show gjorde intryck på ortopederna var det ingen tvekan om. Men så har hon också spelat men många inom den svenska jazzeliten och till och med varit över i USA och spelat för Bill Clinton. Klassisk ”tura” på torsdagen På torsdagskvällen bjöds det på ”tura” med öl, snaps och danska pölser. ”Tura” är en klassiker i Helsingborg och innebär kort att man åker fram och tillbaka med färjan till Helsingör utan att stiga av. Det var ett uppskattat och exotiskt inslag för alla ”norrlänningar”. Ja, alla norr om Skåne alltså. Nu var ”turandet” egentligen bara uppvärmning inför kvällens kulinariska höjdpunkt som utspelade sig på Helsing Mat & Bar (med nattklubb) vid Stortorget. Fredagen var allt över och de grönklädda masarna från Falun med Hanne Hedin i spetsen tog över fanan för att åter hissa den under Ortopediveckan på Lugnets skidstadion 2015.

Börje Ohlsson

redaktör Ortopediskt Magasin

Ortopediskt Magasin 3/2014 23

Utst채llning, mingel och

24 Ortopediskt Magasin 3/2014

h invigning p책 Dunker

Ortopediskt Magasin 3/2014 25

15 glada ortopeder som just avlagt Ortopedexamen. Fr. v. Daniel Jerrhag, Malmö, Eileen Sköld, Kungälv, Jaroslaw Jurdzinski, Karlskrona, Anne Dettmer, Kalmar, Martin Forssberg, Nyköping, Per Holmdahl, Alingsås, Minna Karlsson, Örnsköldsvik, Andreas Wahl, Växjö, Emma Granstrand, Sundsvall, Radoslaw Wojtowicz, Sollefteå, Aras Osman Ali, Jönköping, Lars Häggbom, Piteå, Mehrsa Kherad, Malmö och Ammar Al-Jobory, Malmö. Saknas på bilden gör Konstantinos Pazarlis, Borås. Foto Börje Ohlsson.

Ortopeder behöver mer övning - och mer sprit Efter en lång och - förmodligen - svettig dag på sjukhuset i Helsingborg klarade 15 ortopeder examinanders stränga krav för ett godkännande i Ortopedexamen. Den muntliga delen är som alltid den svåraste prövningen för ortpederna. Av Karin Bernhoff

en fruktade muntan av ortopedexamen gick av stapeln under ortopediveckan i Helsingborg. Totalt 18 examninander och lika många examinatorer deltog under en hel dag. Det hela var en välregisserad föreställning av Helsingborgs ortopedklinik med Anders Isacsson i spetsen och Hans Mallmin, SOF:s utbildningsansvarige. Denna gång deltog undertecknad som reservexaminator (jag är troligen för snäll för att

26 Ortopediskt Magasin 3/2014

vara ordinarie) och kunde följa alla händelser från kulisserna. Av 18 hugade förväntansfulla examinander klarade sig 15. Här tänker nog en senior ortoped, vad kan man egentligen köra på, hur svårt kan det vara? Tydligen rätt svårt Det som återkommer år efter år är att våra blivande kolleger uppvisar en förbluffande hand-

fallenhet när det gäller klinisk undersökning. Och det finns inte så mycket att skylla på annat än ett autodidakt lärande. Vi kan fundera kring alla floskler som att anamnesen är 95%. Redan när jag läst remissen vet jag vad det handlar om och kan op-anmäla direkt . Kanske är detta sant. Men våra framtida patienter kommer nog att vilja träffa en ortoped som åtminstone bemödar sig att be om byxavtagning för att som ett minimum se på knät. Att inte ens exponera den del av rörelseappa-

Examinatorerna efter väl förättat värv i kvällssolen utanför slottet. Foto Börje Ohlsson.

raten som ska undersökas kommer i många fall att skapa en besviken patient. Som AT-läkare tänkte jag ofta på att patienten avlade en inte ringa summa för akutbesöket och vem var jag att kunna lösa deras problem? Det var inte alltid jag fick ihop allt till rätt diagnos och behandling, därtill räckte inte min kunskap, men jag tyckte i alla fall att jag skulle bjuda på en rejäl anamnes och ett bra status. Detta fick sedan utgöra underlag för någon smartare kollega att dra slutsatserna. De flesta patienter blev nog nöjda med det. Konsultation bakom lyckta dörrar Vi ser sällan varandra i klinisk action. Vi opererar gärna ihop men vår konsultation sker bakom lyckta dörrar. Vår mottagningsverksamhet är så hemlig att man skulle kunna tro att vi gör något annat bakom dörren än träffar patienter. Ingen ser hur vi kanske själva inte riktigt vet hur man hittar en sena och bedömer dess funktion. Hur kan vi förvänta oss att våra ST-läkare ska kunna det? Och man kan alltid beställa en MR, eller hur? Den enda statusgenomgång många av oss

får är under grundutbildningen, sedan förväntas vi leva på gamla meriter och kanske (om man är ambitiös) titta i en lärobok eller på nätet. Vi blir autodidakta, och tar med våra missuppfattningar och vår okunskap i konsultation efter konsultation, överförd till generation efter generation. Svårt med spriten Åter till ortopedexamen. Hur svårt kan det vara? Jo, ganska knepigt visar det sig. Här sitter då Sveriges ärkerävar som examinatorer som på sin tid hade en skrämmande professor som krävde att få vara med under undersökningen av patienter. Det kanske skedde så öppet som gud förbjude på en rond, inför allas ögon.

Att då inte kunna slå reflexer måste ha fått ett skämshål att öppna sig i golvet för vederbörande underläkare. Idag rondar vi framför datorn. Vi kanske frågar syster hur benet ser ut eller möjligen sjukgymnasten. Få av våra yngre kolleger behöver prestera någon form av status inför någon annans kritiska ögon. Däremot frågar vi dem ofta på röntgenronden om utfallet av ett status som ingen av oss vet om de överhuvudtaget har kompetens att utföra. Examinationskommittén tog sig dessutom friheten att dokumentera användningen av handsprit som i nervositetens ögonlick även den var förbluffande skral. Detta moment ingick dock inte i bedömningen utan mer som en intressant observation. Man kan konstatera att ortopedexamen kräver mer än bara ett trevligt bemötande och handsprit. Nu vet vi att de tappra individer som ändå exponerar sig för denna eklut måste öva status, status och åter status för att bli godkända.

Karin Bernhoff

verksamhetschef, ortopedkliniken, Akademiska Sjukhuset, Uppsala

Ortopediskt Magasin 3/2014 27

Urban Rydholm. Foto: Börje Ohlsson.

Reumakirurgi - en knivig historia (del I) Reumakirurgins historia och skiftande öden i världen och Sverige beskrivs i den här artikeln, som fortsätter med ytterligare ett avsnitt i nästa nummer.

är jag började min tjänstgöring på ortopediska kliniken i Lund 1982 var reumakirurgi en ung subspecialitet inom ortopedin. Schüller i Tyskland hade visserligen redan 1887 rapporterat fyra fall av knäsynovektomi på patienter med reumatisk sjukdom. Han delade båda korsbanden och ett eller båda sidoligamenten

28 Ortopediskt Magasin 3/2014

Av Urban Rydholm för bättre åtkomst och resultaten beskrevs som tillfredsställande!(1) Detta var före avvikelserapporternas tid. Först, att på våra breddgrader utföra och rapportera utfallet av ledkirurgi på reumatiker, var Kaukko Vainio i Finland. Han etablerade redan på 1960-talet ett fruktbärande samarbete med reumatologen Veiko Laine i Heinola

utanför Helsingfors. De hade gemensamma mottagningar och de patienter som bedömdes vara i behov av kirurgi vårdades pre- och postoperativt på reumatologiska kliniken. Det var snart uppenbart att reumatiker utan stor risk kan opereras och att de också tål stor kirurgi. Håkan Brattström försvarade 1964 sin av-

handling om patellarfårans anatomi hos friska och hos patienter med patellarluxationer. Han hade 1950 gift sig med Merete Söderberg från Danmark. Hennes reumatologspecialisering bidrog säkert till att han började in- Kaukko Vainio, tressera sig för reu- reumakirurgisk pionjär i Finland. makirurgi. Efter en studieresa till USA 1966 med besök på reumakirurgiska centra på bl.a. Hospital for Special Surgery i New York, Brigham Hospital i Boston, Hospital for Sick Children i Toronto och Rancho Los Amigos Hospital i Los Angeles etablerades hans intresse för reumakirurgi. Med tilltagande patientinflöde från den stora reumatologkliniken i Håkan Brattström, Kåre Berglund och Lennart Lund och i sam- Mannerfelt studerar en band med Göran gemensamt författad Bauers ankomst ”overhead”-bild. som professor till ortopediska kliniken i Lund och den av honom initierade reorganisationen av kliniken i huvudsakligen självstyrande sektioner, kunde så en reumakirurgisk sektion på ortopediska kliniken skapas. Teamarbete Samtidigt inrättades på Kåre Berglunds initiativ en reumatikerdispensär med Merete Brattström som chef. Håkan insåg tidigt (säkert inspirerad av studiebesök i USA och i Heinola) betydelsen av teamarbete kring kroniskt sjuka reumatiker. Regelbunden ortopedisk konsultverksamhet på reumatologkliniken startade 1968 och alltsedan dess har vi haft ett välfungerande samarbete med såväl reumatologkolleger som övriga teammedlemmar (reumatolog, handkirurg, sjukgymnast, kurator, arbetsterapeut, sekreterare och patient). Patienter planerade för kirurgi kom att vårdas på såväl ortoped- som reumatologkliniken, beroende på graden av sjuklighet och rehabiliteringsbehov. Denna fördelning praktiseras än idag.

Medan Brattström ansvarade för reumaortopedin sköttes handkirurgin på reumatiker på 1960- och 1970-talen av David Haffajee och Lennart Mannerfelt. Den senare var känd för såväl sin handkirurgiska kompetens som sitt häftiga humör och lämnade kliniken 1972 för att etablera sig som privatpraktiserande handkirurg i södra Tyskland. Håkan Brattström kom snart att intressera sig för reumatiker med instabila halskotpelare. 1976 presenterade han tillsammans med neurokirurgen Lars Granholm de första resultaten Håkan Brattström som av en ny metod han porträtterats med en att stabilisera den modell av tekniken för operation i halskotpelaren. instabila reuma- Tavlan hänger i nacken med hjälp reumatologiska klinikens i Lund föreläsningssal. av bencement. Bencement var väl beprövat vid höftproteskirurgi sedan början av 1960-talet. Man använde nu en stabiliseringsmetod med vajrar och stift förstärkta med bencement från skallbasen till andra/ tredje halskotan. Flera hundra patienter opererades på detta sätt fram till början på 1990-talet, då tekniken övergavs till förmån för modernare metoder. Samarbetet med neurokirurgin har därefter fortsatt och under de senaste decenLars Lidgren i nierna har de reumatiska talarstolen. nackarna handlagts i samarbete med Hans Säveland på neurokirurgiska kliniken. Europeisk förening Intresset för reumakirurgi spreds i Europa och ett 40-tal intresserade ortopeder bildade 1979 ERASS (European Rheumatoid Arthritis Surgical Society). Håkan Brattström från Lund kom att inväljas i styrelsen och första mötet gick av stapeln i Wien i april 1981. Kontakter med Norbert Gschwend i Zürich, Willie Souter i Edinburgh och Jan Pahle i Oslo upprätthölls i många år. Jag kom att inväljas i styrelsen 1992 och kvarstannade där till 2010. Lars Lidgren studerade ortopediska infektioner i Malmö och disputerade 1973 på en avhandling om postoperativa sårinfektioner

inom ortopedin. Efter sin ankomst till Lund ägnade han fortsatt intresse åt ortopediska infektioner. Han startade ett stilbildande och fortfarande fruktbärande samarbete mellan ortoped- och infektionskollegor. Hans intresse för reumakirurgi föddes emellertid tidigt och tillsammans med Brattström lockade han flera intressenter till sektionen. Halldór Baldursson var i sin avhandling 1979 (Total hip replacement in rheumatoid arthritis) den förste att använda den av Göran Selvik i Lund utarbetade röntgenstereofotogrammetriska (RSA) metoden för att studera protesers rörlighet i skelettet hos reumatiker. Han fann tidig, men långsam migration av ledpannekomponenten och kunde också konstatera att smärtlindringen var god men att patienternas gångförmåga, sannolikt på grund av annan ledsmärta i nedre extremiteterna, inte påtagligt förbättrades efter höftprotes. Mycket låg infektionsrisk Samma år disputerade Jens Langer Andersen på sin monografi Knee arthroplasty in rheumatoid arthritis. Han fann vid en klinisk och röntgenologisk uppföljning av 240 knäproteser av olika typ att 25 procent av patienterna hade betydande restsmärta och att 23 procent av patienterna med s.k. gångjärnsprotes drabbades av tidig eller sen djup infektion! Detta var före införandet av antibiotikatillsats i bencement och profylaktisk intravenös antibiotikabehandling. I dagsläget har vi en infektionsrisk vid höftplastik på reumatiker på ca 2 procent och vid knäplastik ca 3 procent. Hos patienter med artros är infektionsfrekvensen ännu lägre. Vid denna tid hade man mycket lite att erbjuda reumatikerna medikamentellt. Kortison och salicylpreparat var standardbehandling. En och annan patient erbjöds också guldbehandling (intramuskulära injektioner av guldsalt). När byxorna sprack... Min första kontakt med reumakirurgi var när Brattström föreläste på en fortbildningskurs i Helsingborg 1979. Som kurssekreterare hade jag arrangerat att han skulle undersöka en rullstolsburen svårt sjuk kvinnlig reumatiker inför auditoriet och föreslå en kirurgisk behandlingsplan. Undersökningen av patienten skedde med sådan inlevelse att hans byxor, i samband med besiktningen av patientens fötter, sprack från

Ortopediskt Magasin 3/2014 29

bakre linning till gylf. Föreläsningspausen ägnade jag åt byxreparation med häftklamrar och nästa föreläsningstimme förflöt utan dramatik. På kvällen samma dag blev jag uppringd av Håkan, som var påtagligt irriterad efter sin hemresa med tåg. Ett antal klamrar hade under sittandet rätats ut och stuckit honom elakt i baken och resan hade därefter fått företas stående. Det var ungefär då mitt intresse för reumakirurgi väcktes. Jag kom snabbt till insikt om att en stor del av reumatikerna var i arbetsför ålder, att den farmakologiska behandlingen inte löste alla problem och att de kirurgiska möjligheterna ditintills inte tillfullo utnyttjats. Först i världen med höftartroskopi När jag kom till Lund 1982 hade Brynjolfur Mogensen just disputerat (Hip surgery in juvenile chronic arthritis). Ett delarbete beskrev höftartroskopi, en undersökningsmetod som vi i Lund var först i världen att utnyttja. Han rapporterade också hög komplikationsfrekvens efter s.k. ytersättningsproteser i höften; en erfarenhet som för närvarande upprepas med moderna ytersättningsproteser! Jag kom direkt att intressera mig för reumakirurgi på barn och hade förmånen att varje vecka få undersöka och bedöma behovet av och möjligheterna till ortopediska ingrepp på barn med ofta obehandlad eller sparsamt medicinerad reumatisk sjukdom. Varje vecka hade vi konsultmottagning på barnreumatologiska avdelningen tillsammans med överläkaren där Helena Svantesson. Vid denna tid var barnen i ett långt mycket sämre skick än dagens patienter. Svåra ledkontrakturer var vanliga och kirurgi var mycket oftare indicerad än i dag. De ingrepp som gjordes på den tiden (mjukdelslösningar, osteotomier, synovektomier och artroplastiker i höft och knä) förekommer idag ytterst sällan tack vare effektiv farmakologisk behandling. Studiebesök ledde till bättre smärtlindring Jag gjorde studiebesök i England (George Arden, Barbara Ansell och Malcolm Swann) och hos Jan Pahle i Oslo. Min avhandling 1986 (Knee surgery in juvenile chronic arthritis) baserades på ett patientmaterial som samlats på barnreumatologiska avdelningen i Lund.

30 Ortopediskt Magasin 3/2014

Bland annat studerades 60 barn opererade med knäsynovektomi. Operationen visade sig vara effektiv såväl för smärtlindring som för förhindrande av såväl tillväxtstörningar som kontrakturer. Ett arbete tillsammans med Birger Bylander (som senare knöts till sektionen) rörde RSAanalys av 17 knäleder opererade med temporär låsning av tillväxtplattan (fyseodes), ett ingrepp som fortfarande görs på barn med till kronisk inflammation sekundär benlängdsskillnad och vinkeldeformitet i knälederna. Riksspecialitet Barnreumatologi var på denna tid en riksspecialitet och jag hade förmånen att få ansvara för den kirurgiska behandlingen av barn från väglöst land i norr till Smygehuk i söder. Våra egna och andras erfarenheter sammanfattades i en lärobok om juvenil reumakirurgi 1990. (2) Efter Svantessons och Brattströms pensionering 1988 kom jag att ensam sköta konsultuppdraget i gott samarbete med Helenas efterträdare Renate Elborgh och Bengt Månsson. Efter tillkomsten av flera barnreumatologiska enheter i landet har remittering av potentiella operationsfall till Lund fortsatt. Lidgren fick huvudprofessur Lars Lidgren fick 1987 en professur med ansvar för ortopedisk behandling av rörelseorganens inflammatoriska sjukdomar. Han erhöll senare huvudprofessuren på ortopedkliniken efter Göran Kaj Knutson, Bauer 1990. Lidgren var ti- hängiven reumakirurg digt en innovatör och drev med omfattande nationellt och in- specialisering ternationellt forsknings- och på ortopediska utvecklingsarbete och fick infektioner. efterhand allt mindre tid över för kliniskt arbete. Han intresserade sig tidigt för protesutveckling och den av honom designade ytersättningsprotesen för axelleden introducerades 1981. Den har sedan replikerats av ett antal implantatföretag och på senare tid fått en renässans. I början på 1980-talet påbörjade han också studier och framtagande av nya metoder för blandning av bencement och hade konsultuppdrag åt inhemsk protesindustri i utvecklandet av höft- och knäproteser. I detta arbete deltog

också Kaj Knutson, som sedan dess, förutom sitt ansvar för ortopediska infektioner, haft reumakirurgi som sitt huvudsakliga arbetsfält. Omsättning på kirurger I början på 1980-talet kom handkirurgerna Christer Sollerman och Göran Lundborg till kliniken. Båda förlorades snart, Sollerman tillbaka till Göteborg där han sedermera erhöll en professur i reumahandkirurgi och Lundborg till Malmö och en professur i handkirurgi. Philippe Kopylov kom därefter att i Lund ansvara för reumahandkirurgin på såväl vuxna som barn fram till sin avgång 2012. Omstrukturering slår sönder teamsamverkan Omstruktureringen av ortopedin i Region Skåne har sedan några år resulterat i att reumahandkirurgin sköts i Malmö medan huvuddelen av övrig reumakirurgi och reumatologisk slutenvård är förlagd till Lund. En situation som slår sönder den viktiga och väl beprövade teamsamverkan kring reumatikern och rimmar illa med sjukvårdsledningens värdegrund ”patienten i centrum”! Svensk Reumakirurgisk Förening (SRKF) bildades 1985 vid ett möte på Spenshults reumatikersjukhus utanför Halmstad, huvudsakligen på Lars Lidgrens initiativ. Det första årsmötet hölls i Växjö och sedan dess har ett årligt möte avhållits med olika ickeuniversitetskliniker som värdar. Inbjudna, som regel utländska gäster, har gett föreläsningar till Håkan Brattströms minne. Tynande tillvaro för föreningen Föreningen har haft upp till 150 medlemmar men deltagarantalet har på senare år stadigt minskat och som ordförande sedan 1995 har jag nu att konstatera att föreningens fortsatta existens är hotad. Sjukdomsspecifik specialisering passar inte i en alltmer ledorienterad subspecialisering inom ortopedin, även om den poly-artikulärt sjuka patienten fortfarande tjänar på att skötas av RA-specialiserade ortopeder med hänsyn till prioritering, planering och ibland behovet av speciella implantat.

Urban Rydholm

professor som varit verksam både i Lund och Spenshult

Imaging 3 in 1

High-Definition Camera High Output LED Light Source Image Management System

Images and videos are instantly transmitted to an iPad to create post-op reports for patient education.

SynergyHD3 Autoclavable HD Camera and New Sheathless Arthroscope

Scan for more information!

Ortopediskt Magasin 3/2014 31

Mycket om gånganalys under Gåskoledagarna Gåskoledagarna är en konferens med inriktning på rehabilitering efter benamputation. Det var sjukgymnasterna vid gåskolorna RehabCenter Sfären, Bräcke Diakoni (f.d. Röda Korsets sjukhus) och Capio Rehab, Dalens sjukhus som arrangerade årets Gåskoledagar.

Av Hanna Sundgren och Lena Gudmundson

onferensen hålls vartannat år på olika platser i Sverige. Konferensdeltagarna, drygt hundra, var främst sjukgymnaster men också andra professioner som alla arbetar med rehabilitering av patienter som genomgått ben amputation. Deltagarna kom från Skellefteå i norr till Malmö i söder, men även från Danmark och Norge. I år stod tre ämnen i fokus: gånganalys, evidens och kliniska frågor i vardagen. Programmet var uppbyggt med föreläsningar i varje ämne som följdes av paneldiskussioner. Carolyn Hirons, leg.sjukgymnast från England samt Åsa Bartonek, docent i sjukgymnastik vid motoriklab, Astrid Lindgrens barnsjukhus, inledde med intressanta föreläsningar som förde ämnet gånganalys vidare till paneldiskussion. Carolyn talade om vikten av att vi känner till förändringar hos den amputerade patienten vad gäller det ”normala” rörelsemönstret samt de postura-

32 Ortopediskt Magasin 3/2014

la- och muskulära förändringar som uppstår efter en amputation. Konklusionen var att vi ska hjälpa patienten att återfå funktion och känslan av att kunna använda musklerna korrekt vid gång med benprotes. Åsa tog upp fem förutsättningar för normal gång; stabilitet och belastning på stödbenet, fri fotpassage under svängfasen, förmåga att bibehålla fotens position i slutet av svängfasen, adekvat steglängd samt att bibehålla energinivån. Vi fick även se animering av 3D-gånganalys. Olika åsikter om gånganalys I panelen deltog sjukgymnaster med lång erfarenhet inom området. Bland annat fördes ett samtal om vad ett normalt gångmönster för den benamputerade patienten är. Här diskuterades vad som är normalt, är det när patienterna tycker att de går bra eller är det när sjukgymnasten anser att patienten går så energisnålt och optimalt som möjligt? Pane-

len var inte helt enig men sammanfattningsvis kom den fram till att vi behöver hitta en gemensam vokabulär och en gemensam struktur i gånganalys. Åsa Bartonek tipsade oss om att strukturera upp gånganalysen genom att använda 10-punktsobservation enligt Kirtley 2006. Det diskuterades sedan om det endast är med hjälp av kostsamma gånglaboratorier som vi kan se och lära hur våra patienter går med protes. Användning av olika tekniker för att underlätta gånganalysen, som filmkamera, dataprogram och appar diskuterades. Vikten av att standardisera för att kunna upprepa vad vi gör framhävdes. Kulturella gränser Saffran Möller, leg.sjukgymnast och klinisk specialist på Össur Nordic, rapporterade från Össur Amputee Camp 2013 och Annika Petzäll, leg.fysioterapeut i Norge, informerade oss om vikten att behandla ödem och ärrväv-

nad. Dagens sista föreläsning, av Rebecca Popenoe, PhD. socialantropolog, KI, handlade om att gå över kulturella gränser i vårdmöten och gav många nya perspektiv. Under konferensen kunde vi glädjas åt ett flertal utställare som uppvisade nya och spännande produkter inom området. Dagen började med strålande sol och avslutades om än något kyligt och blåsigt vid Riddarfjärden. Tim Röhlcke, guide och benprotesanvändare, guidade oss tillsammans med sin kollega Marianne i omgivningarna utanför Stadshuset. Middag intogs därefter i Stadshuskällarens restaurang.

samhet om olika patientfall och visade filmer på att mycket är möjligt. Den sista paneldiskussionen handlade om kliniska frågor i vardagen och Gåskoledagarnas framtid. Vårdkedjan för våra patienter diskuterades och vikten av en god kontakt med hemrehabiliteringen efter gåskola lyftes så att patienten fortsätter vara aktiv protesanvändare. Under denna diskussion blev det också klart att Malmö/Lund står som värd när Gåskoledagarna arrangeras igen.

Som avslutande föreläsare på två intensiva dagar fick vi lyssna på att det är möjligt att sikta mot stjärnorna och nå dem. Christer Fuglesang, astronaut och adj. professor vid KTH, berättade om sin resa ut i rymden och visade oss att allt är genomförbart.

Hanna Sundgren Lena Gudmundson

leg.sjukgymnaster, RehabCenter Sfären, Bergshamra

PASSA PÅ! EARLY BIRD PRIS TOM 8/12!

Broar mellan forskning och erfarenhet Linus Nygren, B.Sc, leg OI, OTA Borås och Jessica Crafoord, M.Sc, leg OI, Össur Nordic inledde fredagen med att tala om att bygga broar mellan klinisk erfarenhet och forskning. Kajsa Lindberg, leg.fysioterapeut, Danmark rapporterade om ett lokalt projekt om uppföljningsresultat och upplyste oss om Amputee Rehabilitation, ett nätverk som underlättar för internationella kontakter och ökade kunskaper inom amputationsrehabiliteringen. Efter detta fick vi höra om senaste nytt från Swedeamp, amputations och protesregister för nedre extremiteter av Kerstin Hagberg, med dr, leg. sjukgymnast SU/ Ortopedteknik. Glädjande att registret växer! Vid paneldebatten om evidens diskuterades att målet med att arbeta evidensbaserat är att vi arbetar på det sätt som gör störst nytta utifrån de förutsättningar vi har! Ett evidensbaserat arbetssätt är både att följa lagar och riktlinjer, att läsa och granska artiklar och föra in ny kunskap i våra verksamheter. Det är även att dokumentera och följa upp arbetet så vi kan försäkra oss om att det ger resultat och att vara kritiska när vi reflekterar över vårt sätt att arbeta. Katja Lundqvist, MSc, leg sjukgymnast, RehabCenter Sfären, Bräcke Diakoni föreläste om senaste nytt om fantomsmärtor där Sverige är ledande inom forskningen. Hon ville även göra oss uppmärksamma på tidiga tecken på överansträngning och föreläste om Overuse syndrom i syfte att förebygga överbelastningsskador hos våra patienter. Gitte Flindt Hilding, leg fysioterapeut i Norge gav exempel från sin verk-

Välkommen till

Svenska Fotkirurgiska Sällskapets Årsmöte 29-30 januari 2015 Hotell Statt, Hässleholm Tema – Artrodeser

Huvudföreläsare – Dr Ian Winson Wanås slott - Unik kongressmiddag på ett av Skånes mest spännande slott med historiska anor från 1400-talet. Mats Billsten, Lokal värd för mötet – mats.billsten@skane.se Liliane Helger, Ordförande SFS - liliane.helger@vgregion.se

För anmälan gå in på: www.trippus.net/SFS2015

Ortopediskt Magasin 3/2014 33

Lina Magnusson. Foto Oskar Pollack.

Ortopedteknik i utvecklingsländer:

Hur fungerar det i praktiken? Hur fungerar den ortopedtekniska servicen i länder präglade av fattigdom och inbördeskrig? Lina Magnusson, doktorand vid Hälsohögskolan i Jönköping, disputerar i november med en avhandling om ortopedteknisk service i utvecklingsländer.

Av Maria Arpe

ina Magnusson är den första kvinnliga ortopedingenjören som disputerar i Sverige. Hennes avhandling beskriver patienters rörlighet och tillfredsställelse med ortopedtekniska hjälpmedel och ortopedteknisk service samt ortopedingenjörers perspektiv på sin kliniska praktik och utbildning i utvecklingsländer. Lina har under sina år som doktorand på Hälsohögskolan besökt några av världens fattigaste länder för att samla material till sin avhandling. Malawi ligger i södra Afrika och är ett av världens minst utvecklade länder. Sierra Leone, ett litet land i

34 Ortopediskt Magasin 3/2014

Västafrika, har en av de lägsta levnadsstandarderna i världen. Pakistan är inte ett lika fattigt land, men resurserna är ojämnt fördelade och stora delar av befolkningen lever därför i fattigdom. – Under min ortopedingenjörsutbildning skrev jag min C-uppsats i Indien och deltog då också i en konferens. Där träffade jag två ortopedtekniker från Sierra Leone som berättade vad som hänt under inbördeskriget där man amputerade människor med machetes. De berättade också om behovet av ortopedteknisk service i landet. Det var då jag blev intresserad av att lära mig mer om ortopedteknisk ser-

erimed Barnskor Doris

Freja

Star

Isak

Skate

www.erimed.se

order@erimed.se, Tel +46 (0)8 449 56 50, Fax +46 (0)8 646 47 67

Ortopediskt Magasin 3/2014 35

vice i utvecklingsländer i allmänhet och Sierra Leone i synnerhet. I sina studier har Lina fått in självrapporterade data från 83 patienter i Malawi och 139 patienter i Sierra Leone. Lina intervjuade dessutom 15 ortopedtekniker i Sierra Leone och 15 ortopedingenjörer i Pakistan. Linas avhandling är av betydelse då människor med funktionsnedsättning har rätt till personlig rörlighet och rehabilitering och därmed också rätt till information om, tillgång till och användning av specialanpassade ortopedtekniska hjälpmedel. Avhandlingen bidrar med kunskap om ortopedteknisk service i utveklingsländer där tillgången på just detta ofta är begränsad. -Försörjningen av ortopedtekniska hjälpmedel påverkas av policy, fattigdom och kulturella aspekter som till exempel attityder gentemot funktionshindrade. För att kunna förbättra den ortopedtekniska servicen i utvecklingsländer måste man identifiera vad som hindrar och underlättar försörjningen av de ortopedtekniska hjälpmedlen. Det är det jag har gjort i min avhandling, förklarar Lina. Försörjningen av ortopedtekniska hjälpmedel påverkas av policy, fattigdom och kulturella aspekter som till exempel attityder gentemot funktionshindrade. Trasiga hjälpmedel I många utvecklingsländer är tillgången till ortopedteknisk service begränsad och behöver utökas. Proteser och ortoser kan ge personer med funktionsnedsättning ökad rörlighet vilket i sin tur kan underlätta tillgången till andra grundläggande rättigheter som mat, bostad, utbildning och inkomst. – Efter att ha läst den bristfälliga statistik som finns och gått igenom handskrivna patient register skulle jag uppskatta att ungefär 20-25 procent av de som behöver ortopedteknisk service i Malawi och Sierra Leone har tillgång till den. Av dem använde majoriteten av patienterna sina proteser eller ortoser trots att ungefär hälften av hjälpmedlen var trasiga och behövde repareras. Mer än en tredjedel av patienterna rapporterade också smärta och sår när de använde sina hjälpmedel, berättar Lina. Resultaten från avhandlingen visar att patienterna hade bra gångförmåga på jämnt underlag men mer än hälften hade svårigheter att gå på ojämn mark, i trappor och i upp- eller nedförsbackar. Ungefär hälften av patienterna hade dålig tillgång till ortopedteknisk service, men pati-

36 Ortopediskt Magasin 3/2014

enterna i Malawi var mer nöjda än patienterna i Sierra Leone. I Sierra Leone var männen mer nöjda än kvinnorna både med hur hjälpmedlet påverkade den personliga rörligheten och hur de upplevde servicen. – För patienterna var det viktigt att ha tillgång till reparationer och uppföljning. Detta bör ortopedteknisk personal och beslutsfattare för rehabilitering observera, säger Lina.

berättade att de inte fick samma förutsättningar att lära sig under sin utbildning som de manliga studenterna. De berättade också att det finns kvinnliga patienter som inte tillåts eller är bekväma med att träffa en manlig ortopedingenjör. För att underlätta tillgången till ortopedtekniks service för kvinnliga patienter behövs kvinnliga ortopedingenjörer. Utvecklingen går framåt

Kan inte leverera service med hög kvalitet Avhandlingen visar också att de som arbetade med ortopedteknisk service såg flera problem i arbetet. Bland annat upplevde personalen en oförmåga att leverera ortopedteknisk service med hög kvalitet och ett hinder som framkommer i avhandlingen är regeringens okunskap och prioritering när det gäller ortopedteknisk service. – Det var utmärkande för Sierra Leone att personer med funktionsnedsättning har låg status och att det är en begränsad tillgång till ortopedteknisk service där, förklarar Lina. Ett ytterligare hinder var traditionella uppfattningar om orsaker till funktionsnedsättning som exempelvis föreställningen om att polio orsakas av häxkraft. För att inkludera och tillämpa mänskliga rättigheter för människor med funktionsnedsättning måste dessa traditionella föreställningar och allmänhetens attityder ändras på samhällsnivå. Internationella organisationer behöver fortsätta stödja dessa länder för att få fram en mer effektiv rehabilitering. Utbildningen måste förbättras Ortopedingenjörerna och ortopedteknikerna saknade även möjlighet till vidareutbildning. Majoriteten av utvecklingsländerna bedriver ingen formell ortopedteknisk utbildning vilket resulterar i att det är brist på utbildad personal. I Pakistan finns ortopedingenjörsutbildning men det finns möjligheter till förbättringar. – Man skulle till exempel kunna ha mer undervisning om biomekanik och design av hjälpmedel för specifika diagnoser och mindre praktiskt arbete. Eftersom en ökad teoretisk kunskap efterfrågades bör också lärarnas kunskaper uppgraderas och tillgången till ITbaserad information och vetenskapliga artiklar förbättras, säger Lina. En annan förbättring som bör göras är att öka jämställdheten. – Kvinnliga ortopedingenjörer i Pakistan

Statliga hälso- och sjukvården i Malawi, Sierra Leone och Pakistan bedriver idag delar av den ortopedtekniska servicen. Tillgången har ökat de senaste tio åren och det finns nu ortopedteknisk service i fler städer i respektive land. Men ortopedteknik är en dyr verksamhet och det kan kosta mycket att producera proteser och ortoser. – Man behöver förbättra lågprisprotesers och lågprisortosers design och kvalitet, säger Lina. När ortopedtekniska hjälpmedel ska förbätt ras bör fokus ligga på ökad förmåga att gå på ojämna underlag, i backar och i trappor samt på att öka patienternas förmåga att kunna gå längre sträckor utan att uppleva smärta och få sår. Genom ökad eller simulerad ökning av fotledens rörelseomfång, optimalt dimensionerade och mer noggrann dynamisk inställning av benortoser och benproteser kan dessa förbättringar bli till verklighet. För att implementera Förenta Nationernas konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning finns fortfarande mycket arbete kvar att göra. Tillgången på ortopedteknisk service behöver öka och i dessa länder behöver patienterna ekonomiskt stöd. Lina disputerar med avhandlingen Prosthetic and Orthotic Services in Developing Countries den 7 november 13.00 på Hälsohögskolan, Jönköping. Disputationen är offentlig. Välkommen!

Maria Arpe

Lina Magnusson vill tacka Sveriges ortopedingenjörs förening för beviljade resestipendier för datainsamling i Malawi och Sierra Leone samt för en periods vistelse vid Världshälsoorganisationens avdelning för funktionsnedsättning och rehabilitering i Geneve.

What would your patients choose?

Survivorship comparison at 10 years1

Likely to be satisfied2

Oxford Partial Knee X PA - B I C R U C I AT E P R E S E R V I N G A R T H R O P L A S T Y

There’s more to consider than just survivorship when deciding between PKA and TKA. A recent multi-centre study2 found that Oxford Partial Knee patients are 2.7 times more likely satisfied with their ability to perform activities of daily living, as compared to total knee patients. Weighed against a lower survivorship rate at 10 years1… what would your patients choose? Find out more at oxfordpartialknee.net

©2014 Biomet. All pictures product names and trademarks herein are the property of Biomet, Inc. or its subsidiaries. References: 1. AOANJR (The Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry). Determined based on the comparison of cumulative survival rate at 10 years between PKA and TKA 2. Study by researchers at Washington University in St. Louis, Missouri, US. Portions of study funded by Biomet. Determined based on adjusted odds ratio calculation. Ortopediskt Magasin 3/2014 37

SOFHÖRNAN SOFHÖRNAN

Meste generalen har abdikerat Det började redan 1995 i Stockholm. -Fast då var jag inte general, bara mötesarrangör, berättar Anders Wykman, som nyss genomfört sitt tredje stora evenemang som officiell mötesgeneral för Ortopediveckan 2014 i Helsingborg. -Chefen, professor Ian Goldie, var min handledare - inte bara inom forskningen utan även inom livets sociala sidor! 2008 hade Anders förflyttat sig till Halmstad och tagit över som verksamhetschef. -Där var jag ortopedbas och tyckte att staden och kliniken behövde en vitamininjektion i form av en rejäl samling ortopedfolk. Hade förträngt hur mycket jobb det var Och så till slut blev det då 2014 Helsingborg: -Jag fick en idé om hur man skulle kunna göra ett mönstermöte och hade glömt (förträngt) hur mycket jobb det innebar! När Anders ser tillbaka på alla dessa möten hittar han förtjänster med var och en av dem: -I Stockholm var det den eleganta inramningen på Grand Hotel, i Halmstad var det miljön på Tylösand och i Helsingborg var det den roliga kärntruppen och den goda maten. Nu har generalen abdikerat, men det kanske bara är tillfälligt: -Jag har inte degraderats ännu - fick faktiskt en förfrågan i förra veckan, från norra Sverige och om några år. Men jag måste nog fråga min fru först!

General Wykman tillsammans med en annan general, Magnus Stenbock. Foto Börje Ohlsson.

Lösning Bildgåta 2/14 Rätt svar på förra gåtan var förstås M.A.S.H. TV-serien om ett amerikanskt militärsjukhus under Koreakriget. Alan Lada gestaltade Hawkeye Pierce, en av kirurgerna. Serien som visades 1972–1983 blev omåttligt populär. Vi har genom lottdragning korat följande fem vinnare som får var sitt fint pris. Gustav Rydelius, St Görans sjukhus Eva Helgesson, OT-center Danderyd Maria Wahlström, Ortopedkliniken Växjö Andreas Engvall, Ortopedkliniken, Kungälv Gunnar Hallin, Falun Foto Anders Wykman. Bilden är tagen utanför hans hönsahus, den fina sparvhöken fångad i detsamma. Frågekonstruktör: Lennart Landin. På grund av tidsbrist blir det ingen ny Bildgåta i det här numret. 38 Ortopediskt Magasin 3/2014

SOFHÖRNAN

r a m m le d e m s g ta e r ö F a r å V Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@anatomica.se www.anatomica.se

Erimed International KB Box 5028 141 05 HUDDINGE Kontakt: Robert Jansheden robert.jansheden@erimed.se www.erimed.se

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

Arthrex Sverige AB Hammarby Kaj 16 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

Heraeus Medical AB Box 437 191 24 SOLLENTUNA Kontakt: Tomas Stolt tomas.stolt@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Sectra Medical Systems AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach Ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

Biomet Orthopaedics AB Box 306 201 23 MALMÖ Kontakt:Anders Hahn anders.hahn@biomet.com www.biomet.com

KARL STORZ ENDOSKOP SVERIGE AB Box 8013 141 08 KUNGENS KURVA Kontakt: Patrik Westergård patrik.westergard@karlstorz.se www.karlstorz.com

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Jim Leatham jim.leatham@smith-nephew.com www.smith-nephew.com

CeramTec Klippan IJ 414 51 GÖTEBORG Kontakt: Anders Hedlund a.hedlund@ceramtec.se www.ceramtec.com

Link Sweden AB Box 180 184 22 ÅKERSBERGA Kontakt: Kjell Thor kjell.thor@linksweden.se www.linksweden.se

TOUL Meditech AB Tunbytorpsgatan 31 721 37 VÄSTERÅS Kontakt: Tomas Hansson info@toulmeditech.com www.toulmeditech.com

DePuy Synthes Linvatec Sweden AB Korta Gatan 9 Datavägen 10 D 171 54 SOLNA 436 32 ASKIM Kontakt: Stina Winqvist Kontakt: Maria Hillinge info.se@synthes.com mhillinge@linvatec.com www.synthes.com www.linvatec.com

Zimmer Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com

Episurf Medical Stora Skuggans väg 11 115 42 STOCKHOLM Kontakt: Peter Rautio peter.rautio@episurf.com www.episurf.com

Össur Nordic AB Box 67 751 03 UPPSALA Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Karen Amdi ka@ortotech.com www.ortotech.com

Nya medlemmar i SOF Erik Elmqvist, Visby, Ulf Hagstedt, Helsingborg, Göran Modin, Stockholm, Andreas Gottvall, Östersund, Spyridon Vasilas, Jönköping, Maciej Szymanski, Luleå, Per Larnert, Linköping, Jakob Sanner, Västerås/Köping, Patrick Andersson, Eksjö, Therése Ek, Stockholm, Henrik Nyman, Norrköping, Karin Rilby, Kungälv, Maria Berglund, Stockholm, Shera Gustafsson, Jönköping, Svante Sigurdsson, Lund, Linnea Sundin, Luleå, Fredrik Strömqvist, Lund/Malmö, Anna Zachrisson, Värnamo, Dan Nicolescu, Hudiksvall, Marcus Björklund, Falun, Hjalmar Nyström, Stockholm, Victoria Warkander, Stockholm

Ortopediskt Magasin 3/2014 39

EPIPHYSEN

Succé på SOF för “Ge kniven vidare” Epiphysens kampanj för att ge STläkarna bättre kirurgisk handledning fick stort genomslag på SOF i Helsingborg. Inför ortopedsveriges samlade verksamhetschefer och studierektorer presenterade ordförande Marie Leksell och projektansvariga Anna Hjort Berggrén kampanjen under tisdagen. EEpiphysens styrelse. Bakre raden: Olof Lindén, Helsinborg (avgående ledamot), Jesper Kraus-Schmitz Visby lasarett (kassör), Fredrik Eklund, Norrlands universitetssjukhus (IT-ansvarig), Christian Carrwik, Akademiska sjukhuset (ledamot). Främre raden: Hedvig Örneholm, Skånes universitetssjukhus (sekreterare), Marie Leksell, Karolinska universitetssjukhuset (ordförande), Anna Berggrén, Falu lasarett (ledamot). Yosef Tyson, nyvald ledamot från Akademiska sjukhuset, saknas på bilden. Foto: Börje Ohlsson.

Av Anna Hjort Berggrén och Christian Carrwik

esponsen var god och många hade kloka synpunkter. Diskussionen kretsade mycket kring privata aktörer i sjukvården som på många håll tar hand om enklare ortopediska ingrepp. Karpaltunnelklyvningar, hallux valgus-operationer och ledplastiker utförs i allt större utsträckning av andra kliniker än de landstingsdrivna. Det gör det ofta svårare för ST-läkarna att få träna på dessa ingrepp. Problemet är störst i storstäderna och kring universitetsklinikerna. Andra utmaningar som diskuterades är hur vi ska få mer utrymme i schemat för att operera fyrhändigt med ST-läkare och handledare, samt hur ST-läkare ska komma åt att operera akuta traumafall. I Epiphysens monter delade vi ut kampanjma-

40 Ortopediskt Magasin 3/2014

terial och på onsdagen gav vi en kort presentation av kampanjarbetet under året som gått. Vi uppmanar alla att fylla i vår enkät som finns på SOF:s hemsida för att utvärdera projektet och hitta fler förbättringsmöjligheter. Köttfärssås och proximala humerusfrakturer Operera eller inte operera – det är frågan. – Det enda man tillför är lite extra krångel när man sätter in metall, menar Lars Adolfsson, Linköping Ämnet för Epiphysens traditionsenliga debatt under Ortopediveckan var proximala humerusfrakturer. I ena ringhörnan stod Lars Adolfsson, som

argumenterade för icke-kirurgisk behandling i de fall när man är tveksam. – Man tappar styrka och rörlighet oavsett hur man gör, sade han och varnade samtidigt för att utforma riktlinjer baserade på vilken typ av fraktur det är. – Beslutsunderlaget vad gäller klassifikation är kasst, slog han fast. Inte helt oväntat fick han rejält mothugg av Per Olerud från Södersjukhuset, som ju skrivit en prisbelönt avhandling i ämnet. Impingement, stelhet och avaskulär nekros är några av de komplikationer som man riskerar genom att operera för sällan, enligt Olerud. – Om man väljer rätt patienter och minimerar risker är det bättre med operation. Båda debattörerna argumenterade överty-

ÅRETS HANDLEDARE 2014

Peter Ström. Foto Börje Ohlsson.

gande och med glimten i ögat för sin sak. När publiken fick säga sitt genom att applådera för den debattör som övertygad mest vann Lars Adolfsson en knapp seger.

Under årets ortopedivecka i Helsingborg delade Epiphysen för andra gången ut pris till Årets handledare. ST-läkare och underläkare har kunnat rösta på hemsidan ortopedi.se samt i Epiphysens monter under veckan i Helsingborg. Det var många nominerade i år och det är glädjande att det finns så många exempel på goda handledare runt om i landet. 2014 års vinnare heter Mårten Laurén, verksam vid ortopedkliniken i Helsingborg. Han har varit specialist i ortopedi sedan 2003 och ägnar sig huvudsakligen åt axelkirurgi. Hans tips för hur man blir en bra handledare är dels ömsesidig respekt (både mot patient och ST-läkare), dels engagemang. Citat: ”Jobbet är väldigt roligt och det måste man kunna förmedla till yngre kollegor.” Sedan är det ju viktigt att vara förberedd kunskapsmässigt också.

Hedvig Örneholm

Tre Kronors lagläkare Näste gäst att inta scenen var Peter Ström, som vid sidan av sin tjänst på Akademiska sjukhuset är lagläkare för ishockeylandslaget Tre Kronor. Han berättade om sitt arbete under senaste VM-turneringen i Minsk och betonade att det inte bara är ortopedi en lagläkare behöver kunna. Allt från akut omhändertagande enligt ATLS till bedömning av hudutslag förväntas lagläkaren kunna hantera. – Jag har alltid ett vältummat exemplar av jourläkarboken med mig, sa Peter Ström. Vid sidan av rent medicinska uppgifter ingår också att bära väskor, samt att hålla koll på maten som serveras. Ishockeyspelarna behöver mycket energi under kort tid och gärna kolhydrater. Snygga uppläggningar med korslagda sparrisar fungerar inte när man ska mätta hungriga hockeyspelare. Det säkraste kortet är spaghetti med köttfärssås, enligt Peters erfarenhet. – När man kommer hem efter en turnering är man inte så sugen på att äta det hemma… Han gav också tips till yngre kolleger som är intresserade av att engagera sig som lagläkare på olika nivåer. Det är viktigt att vara tydlig mot idrottslaget vilket ansvar och vilka begränsningar man har som lagläkare. – En del tror att man kan fixa företräde i operationskön och så fungerar det ju inte, avslutade Peter Ström

Anna Hjort Berggrén Christian Carrwik

Mårten Laurén blev Årets Handledare 2014.

Var med och påverka genom att nominera din bästa kliniska lärare på Epiphysens hemsida www.ortopedi.se!

ledamöter av Epiphysens styrelse

Ortopediskt Magasin 3/2014 41

Patientutvärdering ska mäta det man vill mäta Validitet, reliabilitet och responsivitet för SEFAS (SElf-reported Foot and Ankle Score) hos patienter med fot och fotledsbesvär. Artikeln är ett nyskrivet sammandrag av en artikel i Acta Orthopaedica. Av Maria C Cöster, Ann Bremander, Björn E Rosengren, Håkan Magnusson, Åke Carlsson och Magnus K Karlsson

rligen utförs i Sverige mer än 20 000 kirurgiska ingrepp i fot och fotled och med denna mängd är det självklart att resultaten på nationell nivå ska utvärderas och jämföras. En del av denna utvärdering bör vara patientrapporterad med hjälp av frågeformulär. Frågeformuläret ska vara enkelt att använda och ha goda så kallade psykometriska egenskaper i form av validitet, reliabilitet och responsivitet. Validitet innebär att man verkligen mäter det man vill mäta. Med begreppsvaliditet menas hur väl en score korrelerar till andra scorer och vid utvärdering testas en i förväg bestämd hypotes. Hypotesen kan både vara att man förväntar sig hög eller låg korrelation mellan scorer, beroende på frågornas innehåll. Om hypoteserna bekräftas, dvs. man får stark korrelation (konvergerande begreppsvaliditet) i de jämförda scorerna med frågor som utvärderar samma sak respektive en svag korrelation (divergerande begreppsvaliditet) i de jämförda scorerna med frågor som utvärderar olika saker, har scoren en bra begreppsvaliditet. Spearmans korrelationskoefficient (rs) beräknas där rs > 0.60 anses som hög och rs< 0.30 som låg korrelation. I valideringsbegreppet innefattas också golv och takeffekter som visar hur många som uppnår högsta eller lägsta värdet i en score. Om > 15% av individerna får högsta eller lägsta värdet anses golv och takeffekter föreligga, och då kan förändringar i scoren efter behandling t.ex. kirurgi dåligt utvärderas. Reliabilitet anger en scores tillförlitlighet. Test-återtest-reliabiliteten värderas genom att patienter fyller i en score vid 2 tillfällen i nära anslutning till varandra varefter intraklasskorrelations-koefficienten (ICC) kan beräknas. Om ICC > 0.70 anses test-återtest-reliabiliteten god. Reliabilitet innefattar också intern

42 Ortopediskt Magasin 3/2014

Tabell 1. Validitet, reliabilitet och responsivitet för de 4 olika scorerna hos patienter med besvär från bakfot/fotled. Tiden det tog att fylla i scorer är presenterat i sekunder (s). Korrelationsanlyser jämförde SEFAS med övriga scorer. Data presenteras som medelvärden med 95 % konfidensintervall (95 % KI) eller procent (%),

konsistens, som utvärderar hur väl de enskilda frågorna i en score korrelerar till varandra och i vilken utsträckning de mäter samma sak. Intern konsistens beräknas med Cronbach’s alfa (CA), som är ett sammanfattande korrelationsmått mellan samtliga frågor i scoren, där ett värde mellan 0.70 och 0.96 är acceptabelt. Responsivitet innebär hur känslig en score är på att fånga en förändring. Detta värderas bland annat med effektstorlek (ES), ett värde på > 0.80 anses bra.

skall utvärderas finns idag ingen validerad, allmänt accepterad score. Det finns en del generiska scorer, som SF-36 och EQ-5D, som är allmänna hälsovärderande scorer, och en del regionspecifika som innefattar frågor om besvär i en specifik anatomisk region. FAOS (Foot and Ankle Outcome Score) är en sådan fot-och fotledsspecifik score tillgänglig på svenska. Denna score är omfattande med 42 frågor, och är endast validerad för ett begränsat antal diagnoser.

Patient reported outcome measures (PROMs)

SEFAS (Self-reported Foot and Ankle Score)

När patienter med fot och fotledsåkommor

På grund av brist på en lättanvänd score

FAOS och SF-36 medan EQ-5D tog kortast tid. SEFAS och de delskalor i FAOS och SF-36 som var smärt-och funktionsrelaterade hade konvergerande begreppsvalidititet medan SEFAS och de delskalor i övriga scorer som var relaterade till generell hälsa hade divergerande begreppsvalidititet i samtliga patientgrupper. 80% av våra hypoteser bekräftades och vi fann inga golv och tak effekter för SEFAS. SEFAS hade i samtliga patientgrupper hög teståtertest reliabilitet (ICC 0.92–0.93), god intern konsistens (CA 0.84–0.86) och god responsivitet (ES 1.05–1.29). Diskussion

Tabell 2. Validitet, reliabilitet och responsivitet för de 4 olika scorerna hos patienter med besvär från framfot. Korrelationsanlyser jämförde SEFAS med övriga scorer. Data presenteras som medelvärden med 95 % konfidensintervall (95 % KI) eller procent (%).

Vi fann att SEFAS uppfyllde samtliga kriterier vi satt upp för att kunna klassificera den som ett bra mätinstrument Vi fann även att SEFAS hade tydliga fördelar jämfört med övriga testade scorer; (i) SEFAS gick snabbt att fylla (ii) SEFAS hade till skillnad från övriga scorer inga golv och tak effekter och (iii) SEFAS hade bättre responsivitet. Därför rekommenderar vi SEFAS för användning vid kliniska uppföljningar, inom forskning samt i ett nationellt register. Tack till kvinnliga ortopeders sällskap

Med denna sammanfattning tackar jag Stiftelsen BGS Kvinnliga ortopeder i Sverige för det forskningsbidrag jag beviljats för att kunna genomföra mitt planerade avhandlingsarbete och redovisa denna studie samt en jämförande Maria Cöster. studie mellan SEFAS och AOFAS vid American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) årsoch 47 män som opererades för olika typer av konstruerade det nyzeeländska nationella protesregistret en fotledsscore med 12 frågor, bakfot/fotledsbesvär [median ålder 55 (varia- möte i New Orleans 2014. baserad på den validerade scoren Oxford 12 tionsvidd18-81)], under åren 2011-2012, delReferens för höftbesvär. När den nyzeeländska scoren tog i studien. Patienterna fyllde i 4 olika scorer Validity, Reliability and Responsiveness of översattes och anpassades till svenska förhål- (SEFAS, FAOS, SF-36 och EQ-5D) just före landen benämndes den SEFAS (Self-Reported ingreppet. Svaren från dessa användes till va- the Self-reported Foot and Ankle Score (SEliditetsanalyserna samt för beräkning av intern FAS) in Patients with Forefoot, Hindfoot and Foot and Ankle Score). Tidigare har de psykometriska egenska- konsistens. I vår studie formulerade vi 5 hypo- Ankle Disorders (Cöster M, Bremander A, Roperna för SEFAS utvärderats hos patienter teser avseende konvergerande och 3 avseende sengren B, Magnusson H, Carlsson Å, Karlsson med artros/ artrit i fotleden med goda resul- divergerande begreppsvaliditet och bestämde M). Acta Orthopaedica 2014; 85 (2): 187–194. tat. Syftet med denna studie var att på samma att begreppsvaliditeten var bra om 75% av våra sätt utvärdera SEFAS hos patienter med andra hypoteser kunde bekräftas. Hos 19 patienter Maria C Cöster besvär från fotleden, men också bakfoten och mätte vi hur lång tid det tog att fylla i de olika Ann Bremander scorerna. 89 patienter fyllde i scorerna 2 gånger framfoten. Björn E Rosengren med 1 veckas mellanrum för värdering av testHåkan Magnusson återtest reliabilitet och 142 patienter fyllde i Åke Carlsson Patienter och metoder scorerna även 6 månader efter operationen för Magnus K Karlsson Institutionen för kliniska vetenskaper och 96 kvinnor och 22 män som opererades för utvärdering av responsivitet. Resultaten visas i tabell 1 och 2. Det tog ortopedi, Lunds universitet, Skåne, Universiolika typer av framfotsbesvär [median ålder tetssjukhuset i Malmö 57 (variationsvidd 16-87)] och 59 kvinnor hälften så lång tid att fylla i SEFAS jämfört med

Ortopediskt Magasin 3/2014 43

Ortosbehandling mot spasticitet Människor med förvärvade hjärnskador som stroke eller traumatiska hjärnskador drabbas ofta av förlust av rörlighet eller styrka i övre extremiteten, ibland i kombination med spasticitet. Som en sekundär komplikation uppkommer kontrakturer och ödem. Av Michael Ceder och Anita Stockselius

ör att påverka detta tillstånd används bland annat olika typer av ortoser. Ortosbehandling av övre extremiteten är ett område där många yrkeskategorier är inblandade, både i det akuta skedet och även senare, då patienten lämnat sjukhuset och rehabiliteringen är mer eller mindre avslutad. Konsekvenserna av skadan kan innebära att man inte kan göra rent inne i handflatan, naglarna pressas in i handflatan med smärta som följd, att det på grund av handens ställning eller storlek blir svårare att klä på sig då den inte kan komma igenom ärmarna, att man skadar handen eftersom man inte har kontroll över den m.m. För att få en bra rehabilitering och ortosförsörjning krävs ett teamarbete runt patienten. ISPO-kurs För att öka kunskapen inom detta område anordnade ISPO Sverige den 21 november 2013 en multidisciplinär en dagars kurs om behandling av övre extremiteten hos vuxna efter neurologisk skada. De flesta som kom till kursen var ortopedingenjörer eller arbetsterapeuter, men även sjukgymnaster, läkare och ortopedtekniker fanns med bland deltagarna. Under dagen fick vi lyssna på olika yrkesgruppers syn på ortosbehandling för den här patientgruppen. Läkaren och leg sjukgymnasten Patrik Säterö gav en introduktion i ämnet ur ett neurologiskt perspektiv, med förklaring ar varför spasticitet respektive pareser uppstår. Margit Alt Murphy som är specialistsjuk-

44 Ortopediskt Magasin 3/2014

gymnast och snart skall disputera inom ämnet pratade om bedömningsinstrument som kan användas när man har en patient med den här typen av skada på övre extremiteten. Något bedömningsinstrument som täcker hela rehabiliteringsprocessen finns inte. Om man delar in instrumenten enligt ICF:s klassificering finns flera instrument som mäter kroppsfunktion och struktur, andra som mäter aktivitet och delaktighet. När man väljer vilket bedömningsinstrument man skall använda är det viktigt att tänka efter vad man ska använda resultatet till. Risk med korta vårdtider Anna Palm Persson arbetsterapeut från Centralsjukhuset i Karlstad som har bl.a. skrivit ett vårdprogram om ortosbehandling vid neurologiska skador och även har lång erfarenhet av det kliniska arbetet med ortosbehandling för den här patientgruppen tog upp problemet med att fånga upp patienter som riskerar få kontrakturer när vårdtiderna är så korta (ett problem som många känner igen). Spasticiteten kan komma först efter rehabiliteringstidens slut. Om ortosbehandling är aktuell måste man ha syftet klart för sig. För en patient med spastisk hand kan det vara att bibehålla rörligheten och de naturliga förhållandena i handen, att förhindra och förebygga hygienproblem, minska smärta och om möjligt minska spasticiteten. För en patient med paretisk hand kan syftet vara att bibehålla normala förhållandena i handen, dvs mellan

flexorer och extensorer, stabiliserande funktion, förebygga uppkomst av svullnad, förhindra att handen kommer till skada vilket kan vara extra viktigt för en patient med neglekt. Vid all ortosbehandling måste man ta hänsyn till att man inte skall hindra den aktivitet patienten har i handen. En avvägning kan vara att endast använda nattortos. Ny teknik för ortoser Mikael Ceder, ortopedingenjör från Teamolmed i Jönköping, pratade om ny teknik inom området och visade en metod för att göra ortoser på spastiska händer som han utvecklat och nu lämnat in en patentansökan på. För individuellt tillverkade handortoser är en viktig nyckel en god passform för att acceptans och funktionell nytta ska kunna uppnås. Att tillverka en ortos direkt på kroppen eller med hjälp av gips är inte lätt då tillstötta spänningar kan komma att äventyra den optimala formen. Inte heller med hjälp av scanning har det varit lätt då kroppdelen måste vara stilla tillräckligt länge för att tillförlitlig form ska kunna skapas. Genom undertryck och en plastfolie kan handen med tekniken låsas i önskat läge och sedan scannas under lugna former. Även om inte absolut bästa position uppnås kan man enkelt korrigera detta i CAD-program (Canfit från Vorum), det är också lätta att tillverka en spegelvänd kopia, arkivera och reproducera när så önskas. För tillverkning av handortoser används ofta materialet formfilt som visat sig ge god acceptans och komfort hos användaren.

Spastisk hand fixerad med MCST, klar för scanning.

Modellerad hand i CAD, klar för fräsning.

Ingrid Hultenheim Klintberg, som är leg sjukgymnast, medicine doktor med ett stort intresse för axlar, och ortopedingenjör Peter Sommar berättade om hur man samarbetar runt patienter med vingskapula. Ingrid förklarade skapulas rörelser och vad som hän-

der när det inte fungerar som det ska. Peter Sommar har utarbetat en ny typ av ortos för denna diagnos och beskrev hur man utformat denna. Syftet med ortosbehandling är att förebygga att muskulus serratus anterior förlängs, ge förutsättningar för att övriga muskler runt

skulderbladet klarar att bidra något samt att ge förutsättning för rotatorkuffen att ta spjärn från skulderbladet för att hålla caput humeri på plats i axelleden under behandlingsperioder. Behandling med ortos kan behövas 9-12 månader. Man har sett goda resultat av ortosbehandlingen även på gamla skador. Vi kunde efter kursdagen konstatera att det här är ett område där någon färdig ortoslösning inte finns. Man måste utgå från hur patientens hand fungerar och ser ut. Det är därför viktigt att teamet tillsammans med patienten samarbetar för att få en så bra lösning som möjligt både med hänsyn till handen/armens ställning, funktion och aktivitetsnivå. Förhoppningsvis har denna kurs även givit de olika yrkeskategorierna kunskaper om varandras roll och kunskaper inom området så att man kan hjälpas åt i detta arbete.

Michael Ceder

ortopedingenjör, Team Olmed, Jönköping

Anita Stockselius

leg arbetsterapeut, RehabCenter Sfären

Ortopediskt Magasin 3/2014 45

Figur 1. Elektroderna placeras ut enligt bilden. Genom att reglera spänning samt vilka elektroder som är aktiva kan metoden individanpassas utifrån patientens kliniska bild.

Elstimulering mot spasticitet hos barn Elektrisk stimulering är en väl etablerad medicinsk teknik som kan användas för att minska spasticitet och öka rörligheten hos personer med obalanserad muskelspänning, men behandling med enskilda elektroder är tidskrävande för patienten. Av Marie Westerlund, Emma Sjöberg, Jörgen Sandell, Christian Sandström, Hanne Kine Lauritsen och Fredrik Lundqvist

ot bakgrund av detta har vi studerat effekterna av en metod där flera muskelgrupper på både under- och överkropp stimuleras simultant. Principen för att minska spasticitet med hjälp av elektrisk stimulering

46 Ortopediskt Magasin 3/2014

bygger på ett samspel mellan muskler som kallas reciprok inhibering. Det innebär att när en muskel stimuleras till kontraktion kommer dess antagonistiskt verkande muskel samtidigt att relaxera för att inte motverka rörelsen. Elektroderna som placeras ut på ett noga antal

utvalda muskelgrupper, regleras av en extern kontrollenhet där spänning samt vilka muskler som aktiveras bestäms utifrån individens specifika sjukdomsbild (Fig. 1). Utprovning av metoden sker alltid i närvaro av medicinskt kunnig personal, men därefter kan användaren

Figur 2a) Åldersfördelning; b) Rapporterad användning av metoden bland de barn och unga med spastisk cerebral pares som deltog i studien. (v, vecka)

kunnat avboka, skjuta fram eller inte behövt planera in annan typ av behandlingar så som botulinumtoxininjektion eller operation. Metoden kräver dock inte att patienten använder den som singelterapi utan den kan användas parallellt med andra typer av behandling. Sammanfattningsvis pekar resultaten från studien på att metoden kan användas för att minska spasticitet och öka rörelseförmågan hos patienter med cerebral pares. När metoden används som rekommenderat, dvs. 60-90 minuter 3-4 gånger i veckan, bibehålls vanligt-

Figur 4. Inställning till användande av metoden bland de barn och unga med spastisk cerebral pares som deltog i studien. Majoriteten, 81%, av patienterna var mycket positiva, ganska positiva eller positiva till användandet, medan 15% var negativa eller något negativa och 4% var neutrala. Figur 3. Rapporterade effekter av metoden. Blå staplar representerar andelen patienter (i procent) som rapporterat positiva effekter av rehabiliteringen. Motsvarande andel som rapporterat negativa effekter representeras av grå staplar. (Varje patient kan ha rapporterat in mer än en positiv eller negativ effekt.)

själv eller tillsammans med en närstående eller vårdgivare utföra rehabiliteringen. För att studera effekterna av metoden lät vi 54 barn och unga med spastisk cerebral pares i åldrarna 0-20 år (Fig. 2a) delta i en enkätstudie. Patienterna var rekommenderade att använda metoden 60-90 minuter 3-4 gånger i veckan (Fig. 2b). I de fall patienterna inte själva kunde besvara enkäten fick detta göras av en närstående eller vårdgivare. Patienternas fysiska och psykiska tillstånd innan rehabiliteringen påbörjades utgjorde baslinjevärdet från vilket alla positiva och negativa förändringar registrerades. Resultaten från studien (Fig. 3 och 4) visade att den mest uttalade effekten av metoden

var minskad spasticitet vilket rapporterades av 61% av patienterna. 48% rapporterade en förbättring av den allmänna rörelseförmågan och drygt 30% upplevde att de lättare kunde trampa ner hälarna, lyfta armarna över huvudet och/eller räta ut händer och fingrar. Flera patienter rapporterade också minskad muskelstelhet, ökat rörelseomfång och förbättrad bålstabilitet och hållning (för en sammanställning av samtliga förbättringar, se fig. 3). Vid närmare analys av ett antal psykiska parametrar noterades ett förbättrat allmänt välbefinnande och ökad livsglädje hos cirka 20% av patienterna. Dessa förbättringar kan sannolikt ses som indirekta effekter av en förbättrad fysisk funktion snarare än ett direkt resultat av rehabiliteringen. Av enkäten framgick också att ett fåtal patienter upplevt negativ inverkan på spasticitet, allmän rörelseförmåga, gång etc. Vid en sammanställning av patienternas allmänna inställning rapporterade dock en övervägande majoritet, 81%, att de var mycket positiva, positiva eller något positiva till användandet av metoden. Drygt hälften av patienterna hade

vis den positiva effekten i 24-48 timmar. Viss data tyder också på att effekten kan kvarstå så länge som veckor efter att terapin upphört, men kompletterande studier är dock nödvändiga innan några definitiva slutsatser kan dras om terapins effekter. Förhoppningen är att den ska kunna användas för att underlätta vardagen för personer med spasticitet och att detta på sikt resulterar i minskat behov av personlig assistans, medicinering eller kirurgisk behandling. Förhoppningen är också att metoden ska kunna hjälpa personer med obalanserad muskelspänning till ett rörligare liv och en ökad livskvalitet.

Marie Westerlund Emma Sjöberg Jörgen Sandell Christian Sandström Hanne Kine Lauritsen Fredrik Lundqvist Inerventions AB

Ortopediskt Magasin 3/2014 47

Naprapati för vissa ortopediska tillstånd ger bättre resultat - och sparar pengar enligt Stina Lilje. Alla ortopeder är dock inte helt övertygade. Foto Börje Ohlsson.

Bättre effekt och lägre kostnader med naprapati Större behandlingseffekter och lägre kostnader om oprioriterade patienter i vårdkö till ortopedi behandlas av naprapat. Av Stina Lilje

en allra första hälsoekonomiska studien om behandlings- och kostnadseffekter av specialiserad manuell behandling för så kallade oprioriterade (icke-kirurgiska) ortopediska

48 Ortopediskt Magasin 3/2014

öppenvårdspatienter har nyligen publicerats i Clinical Journal of Pain. I en randomiserad klinisk prövning, där 78 patienter inkluderades, visade det sig att behandlingseffekten av naprapati var bättre än konventionellt ortopediskt

omhändertagande vid olika typer av vanliga muskuloskeletala besvär i framförallt axel/arm och knä/fot. En hälsoekonomisk utvärdering av den kliniska prövningen visade också att naprapati blev billigare. Studien gjordes i sam-

arbete med Institutet för Hälsoekonomi i Lund och Karolinska Institutet. Muskuloskeletala besvär är en av de vanligaste orsakerna till att man söker primärvården. Antalet sjukgymnaster som är specialister i ortopedisk manuell terapi i Sverige idag är omkring 60 (av totalt 15 000 yrkesaktiva). Andra specialister i manuell terapi, som naprapater, kiropraktorer och osteopater är inte rutin inom primärvården. En upplevd brist på kunskaper om muskuloskeletala besvär inom primärvården i Sverige idag kan vara en anledning till att det skrivs många remisser till ortopedimottagningar. Ortopedköer är ofta långa och alltför många remisser till ortopedimottagningar rör åkommor som inte är i behov av den specifika kompetens som finns där; till exempel rotatorcuff- och impingementsyndrom, epicondyliter, patellofemurala syndrom, periostiter och akillestendiniter med mera. När en patient med en sådan remiss får tid hos en ortoped görs antingen ingenting alls, eller - inte sällan - flera olika, men inte alltid de mest effektiva åtgärderna, utifrån befintliga resurser. Förutom uteblivna behandlingseffekter blir det även kostsamt. Kostnader och nytta Inom hälsoekonomi räknar man både på rena kostnader och på kostnadsnyttan av en intervention. Kostnaderna beräknas i SEK, kostnadsnyttan (hälsovinsten) med hjälp av så kallade kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs). Vid den senare mäts den hälsovinst som åstadkoms genom att patienter blir bättre. I sjukvården är det vanligt att en viss behandlingsmetod är bättre men dyrare än en redan existerande. Att en behandling är bättre och billigare än en redan existerande är ovanligt. Resultatet sägs då vara ”dominant”, vilket det visade sig vara i den nu publicerade studien. Kostnaderna i respektive grupper för samtliga interventioner under studiens gång specificerades, periodiserades och kostnadsberäknades med hjälp av DRG (Diagnose Related Groups). Hälsovinsterna i form av minskad

smärta och förbättrad fysisk funktion beräknades genom omkodning av SF36-enkäten från den kliniska studien, till QALYs. Medelvärdet per deltagare mättes vid 3, 6 och 12 månader och ”area under the curve” beräknades. Skillnader vid baslinjemätningen (experimentgruppen skattade sin smärta högre än kontrollgruppen) justerades vid beräkningen för att undvika bias.

gruppens fördel) som allra störst. De dyraste insatserna i studien var operation och sjukgymnastik. Den dyraste operationen var mobilisering under narkos av en adhesiv kapsulit, som efter studiens avslut behandlades med naprapati (resultaten presenterades under Ortopediveckan 2013). När studien avslutades efter 12 månader fick 33% av kontrollgruppen fortfarande någon form av vård (sjukgymnastik), respektive 2% i experimentgruppen (massage). Sextiotvå procent av patienterna i experimentgruppen kunde lämna kön efter avslutad behandling hos naprapat. Om man tog hänsyn till graden av överensstämmelse mellan naprapat och ortoped vad gäller diagnostisering och behandlingsbeslut (”ingen ortopedisk åtgärd”) blev andelen 80%.

Sjukgymastik vanligast Den genomsnittliga väntetiden för studiedeltagarna var sex månader. I kontrollgruppen gavs ”standard care” (de olika ortopederna arbetade som vanligt, med de åtgärder och remisser – eller avsaknad av interventioner – som de ansåg nödvändiga). Den enskilt vanligaste insatsen i kontrollgruppen var sjukgymnastik (33%), den minst vanliga operation (18%). Andra interventioner var injektion, läkemedel, ortopedteknik, olika typer av tester (exempelvis borrelia), liksom olika typer av röntgenundersökningar. Sex patienter i kontrollgruppen respektive fyra i experimentgruppen bedömdes vara i behov av operation (carpaltunnelsyndrom, artroskopi knä- respektive axelled, acromioclavicularledsresektion, compartmentsyndrom och justering av pes planus). I kontrollgruppen valde samtliga sex patienter att opereras medan motsvarande siffra i experimentgruppen var en. Stora summor sparade hos naprapaten Den totala kostnaden i kontrollgruppen blev 538 754 SEK (medelkostnad per patient 14 298 SEK) och i experimentgruppen 216 820 SEK (medelkostnad per patient 5 427 SEK). Resultaten i QALYs för kontrollgruppen blev 0,026 och för experimentgruppen 0,066. Vid tremånadersuppföljningen (enbart ortopedi, respektive enbart naprapati; utan överlappande patienter) var medelkostnaden per månad för kontrollgruppen 2 827 SEK och för experimentgruppen 987 SEK. Vid den uppföljningen var skillnaden i förbättring (till experiment-

Möjligt vårdval på ortopedimottagningar? Studien indikerar att förbättrade hälsoeffekter (minskad smärta, förbättrad fysisk funktion, upplevd förbättring samt livskvalitet) för patienter som lider av vanliga muskuloskeletala åkommor, liksom avsevärda kostnadsbesparingar skulle kunna möjliggöras om specialiserad manuell behandling som naprapati vore ett möjligt vårdval på ortopedimottagningar. Naprapati är den största legitimerade yrkesgruppen inom specialiserad manuell terapi i Sverige idag, med cirka 1 100 legitimerade naprapater. Tidigare forskning har visat att samarbete i gemensamma lokaler leder till förbättrade behandlingsresultat, minskade kostnader och ökad tillfredsställelse för både patienter och personal. Referens Lilje SC, Persson U, Tessem Tangen S, Kåsamoen S, Skillgate E: Costs and utilities of manual therapy and orthopedic standard care for low prioritized orthopedic outpatients of working age: A cost consequence analysis. Clin J Pain 2014;30(8):730-736.

Stina Lilje

doktorand Blekinge Tekniska Högskola

Ortopediskt Magasin 3/2014 49

Diskogen smärta - forskning som kan hjälpa ortopeden Avhandlingen ”Discogenic Pain – A diagnostic challenge” och dess betydelse för ortopedin

Av Hanna Hebelka Bolminger

tt evaluera och ifrågasätta befintliga diagnostiska metoder är en viktig uppgift för den kliniska forskningen. Ländryggsbesvär är ett av våra vanligaste hälsoproblem med en livstidsprevalens på runt 80%. Ryggbesvären, framförallt de långdragna, får stora konsekvenser för såväl individ som samhälle. Att använda diagnostiska metoder som bidrar till eller klargör orsaken till långvariga smärttillstånd i ryggen är en förutsättning för att adekvat behandling ska kunna erbjudas. Svårfunnen smärta

Denna avhandling undersöker diagnostiken av och tänkbara orsaker till diskogen smärta. Idag finns inte någon bra metod för att säkert avgöra vad som genererar eller varifrån den ospecifika ryggsmärtan härstammar. Avhandlingen genomlyser och utmanar i första hand en befintlig diagnostisk metod; diskografi. Diskografi är en smärtprovokationsmetod där kontrast injiceras i disken. Provocerad smärta används som en indikator på att smärtan härstammar från den injicerade disken. Trots att diskografin, ursprungligen en svensk innovation, varit omdebatterad i 60 år används metoden fortsatt nationellt men framförallt internationellt, t.ex. i USA. Experimentella studier på grisar, delstudierna I och II, prövar hypotesen att kontrastinjektion i disken vid diskografi orsakar en tryckökning inte bara i den injicerade disken utan även i angränsande diskar, något som tidigare aldrig studerats in vivo. Resultaten visar entydigt tryckökning av kliniskt relevanta magnituder i angränsande diskar vid diskografi. I delstudie III, en klinisk studie på ryggpatienter, bekräftas fenomenet med överfört tryck till omgivande diskar. Överfört, fortplantat,

50 Ortopediskt Magasin 3/2014

Artikelförfattaren.

tryck har tidigare aldrig påvisats men är med stor sannolikhet en orsak till låg specificitet vid diskografi. Det fortplantade trycket som induceras vid diskografi kan provocera smärta även i angränsande diskar om förutsättningar för smärta finns. Diskografins validitet måste därför starkt ifrågasättas.

gällande praxis och uppfattningar vad gäller diagnostiken och orsaken till diskogen smärta och får på så vis direkta kliniska konsekvenser. Avhandlingens uppbyggnad från grundbiologiska experimentella och kliniskt experimentella studier till klinisk tillämpning är ett gott exempel på translationell forskning.

Belastad MR

Ökad kunskap om biomekaniska funktioner

Delarbete IV och V undersöker inverkan av belastad MR på diskogen smärta samt parametrar relaterade till diskogen smärta. Studierna visar t.ex. att High Intensity Zones (HIZ) inte, som tidigare förmodats, är en tillförlitlig prediktor för smärtsamma diskar. Avhandlingen visar också att belastad MR inducerar konkordant smärta hos majoriteten av patienter med diskogen smärta dock utan att inducera några specifika morfologiska förändringar i diskar smärtsamma vid diskografi. Detta indikerar att diskografi inte korrelerar med biomekaniskt dysfunktionella diskar. Discogenic Pain- a diagnostic challenge är en avhandling som utmanar på många håll

Förutom att entydigt visa att diskografin inte är tillförlitlig bidrar avhandlingen till ökad kunskap inom diskens/ryggens biomekaniska funktioner och visar på värdet av ett vetenskapligt samarbete mellan olika specialiteter. Förhoppningen är att avhandlingens resultat slutligen kan sätta spiken i kistan för en metod med sedan länge omdebatterad validited och utan gold standard.

Hanna Hebelka Bolminger

Ph.D samt specialistläkare inom radiologi/ pediatrisk radiologi med ett stort intresse för ortopedi

Med patient och brukare i fokus Aktiv Ortopedteknik driver ortopedtekniska center på 16 orter över hela Sverige och utgör en del av Ottobock Scandinavia Group. Utifrån våra unika samarbeten med medicinsk personal, patienter, anhöriga, brukarorganisationer och leverantörer är vår ambition att kunna erbjuda marknadens bästa möjliga helhetslösning för våra brukare. Vi vill skapa förutsättningar för ett aktivt liv. Eskilstuna Falun Gävle Helsingborg Karlstad Katrineholm Kristianstad Lund Malmö Nyköping Stockholm Uppsala Västerås Ängelholm Östersund

Ortopediskt Magasin 3/2014 51

Porösa titangranuler eller bentransplantat? Vid operation av kompressionsfrakturer genom laterala tibiakondylen fylls vanligen den metafysära bendefekten med bentransplantat från höftbenskammen för att stödja den reponerade ledytan. Nackdelar är begränsad tillgång, risk för smärta och komplikationer från tagstället och risk för resorption av bentransplantatet under läkningsperioden med postoperativ nedpressning av ledytan som följd. I en randomiserad studie vid ortopediska kliniken på Skånes universitetssjukhus i Malmö har den postoperativa nedpressningen av ledytan efter användning av porösa titangranuler jämförts med nedpressningen efter användning av bentransplantat.

rbetshypotesen var att användningen av porösa titangranuler skulle förkorta operationstiden och minska risken för postoperativ nedpressning av ledytan jämfört med bentransplantat. Detta eftersom ingen tidsödande bentransplantation utföres och eftersom det icke-resorberbara titangranulatet bibehåller sin volym under läkningsperioden. Studien omfattar 20 patienter med laterala tibiakondylfrakturer (Schatzker II–III) randomiserade till operation: elva med användande av porösa titangranuler och nio med bentransplantat från höftbenskammen. Operationstiden var kortare (P = 0,002; ensidig Mann-Whitney U-test) vid användning av titangranuler jämfört med bentransplantat. Skillnaden var i genomsnitt 24 minuter (Figur 1). Risken för postoperativ nedpressning efter ett år (relativt den första postoperativa undersökningen) var lägre (P < 0,001; ensidig Mann-Whitney U-test) vid användning av titangranulerna jämfört med vid användning av bentransplantat (Figur 2). Den postoperativa nedpressningen skedde huvudsakligen inom tre månader (Figur 3). Autologt ben (från patienten själv) betraktas

52 Ortopediskt Magasin 3/2014

Av Brynjólfur Jónsson och Bengt Mjöberg ben resorberbart. Dessutom finns risk för immunologisk avstötning och smittöverföring. Resorberbara bensubstitut

Figur 1.

ofta som the gold standard på grund av dess osteogena och osteoinduktiva egenskaper. Nackdelar är begränsad tillgång på bentransplantat, förlängd operationstid, smärtsymptom, risk för komplikationer från tagstället och risk för resorption av bentransplantatet med postoperativ nedpressning av ledytan som följd. Allograft ben (från andra personer, avlidna eller levande donatorer) orsakar naturligtvis inga komplikationer från tagstället men har höga hanteringskostnader och är liksom autologt

Följaktligen har en mängd olika resorberbara bensubstitut använts – men endast undersökts i ett fåtal randomiserade kliniska studier på tibiakondylfrakturer. Av dessa randomiserade studier att döma förefaller bioaktivt glas vara likvärdigt med autologt ben (Heikkilä et al. 2011, Pernaa et al. 2011), medan kalciumfosfatcement ger bättre stabilitet än autologt ben (Russell & Leighton 2008). En nackdel med kalciumfosfatcement är att svår postoperativ smärta och hudnekros kan uppkomma vid kontakt med mjukvävnad (Kopylov et al. 2002, Welkerling et al. 2003, Uygur et al. 2008). Kalciumsulfat (gips) har använts som ett benutfyllnadsmaterial under mer än ett sekel, men ingen randomiserad studie av dess användning vid tibiakondylfrakturer har publicerats. Välkända nackdelar är låg mekanisk hållfasthet och snabb upplösning. Komplikationer i form av långdragen postoperativ sårsekretion

Figur 2.

samt svåra hudoch mjukdelsskador – troligtvis orsakade av löst kalciumsulfat – har rapporterats (Robinson et al. 1999, Saadoun et al. 2011, Friesenbichler et al. 2014). ®

Porösa titangranuler Porösa titangranuler tycks erFigur 3. bjuda flera fördelar jämfört med bentransplantat och resorberbara bensubstitut vid operativ behandling av laterala tibiakondylfrakturer. Framförallt resorberas inte titangranulerna, vilket innebär att den vid operationen uppnådda kongruensen i ledytan har större chans att bibehållas under läkningsperioden. Kortare operationstid och mindre smärta Att ingen bentransplantation behöver utföras betyder kortare operationstid och mindre smärta för patienten. I motsats till resorberbara bensubstitut, härdar titangranulerna inte utan de låses sinsemellan då de packas ihop och kan modelleras till en stabil enhet utan tidpress. Titangranuler således bättre än autologt ben av flera skäl: Inget smärtsamt tagställe, kortare operationstid och mindre risk för postoperativ nedpressning av ledytan.

RHEO KNEE 3 FÖR PERFEKT BALANS OCH TRYGG GÅNG Med utvecklad teknik erbjuder RHEO KNEE 3 enkel inprovning, mer funktion och en perfekt balans mellan säkerhet och dynamik. Grundinställningen kräver endast 30 steg, därefter utvecklar RHEO KNEE 3 inställningarna automatiskt för varje steg som tas. ®

RHEO KNEE 3 Balanserad gång efter 30 steg

Brynjólfur Jónsson

överläkare, med dr, ortopediska kliniken, Skånes universitetssjukhus Malmö.

Bengt Mjöberg docent, Ystad

www.ossur.se/rheoknee 018-18 22 00

Ortopediskt Magasin 3/2014 53

tema register

rthago, manar Ola

Rolfson i den här

artikeln.

d e m e s l e Ren föröd gna register sammansla

Låt inte registren

l mötes som Ka gå samma öde til

arthagos K . s ra tö rs fö r ö b o to att Karthag a C e d a tos envisd a v ä C h d e m u M rd t. u e s ik b rr a a In t hotade Rom e it v ti k u d ro p h samman. En c s o lå s r ö b n e tr fruktbarhet is g ortopediska re e d tt a år Karthae g p n m e o tr P is r g e re tt a het ans ra ligen innebä ik v d n u o e ll u k s n io sådan fusMagasins . Ortopediskt förra som huvudtema våra förödelsehade tal nummer o T . s te ö m ll ti e d gos öDet har föranlett välkände professorn Olle Svensson i Umeå register. Av Ola Rolfson ashantering och att fatta pennan. , IT-kunskap, datab n na- gi, statistik g i och

Onödigt dubbelarbete!

m finns idag är de utnyttjas redan ida Den uppdelning so utvecklingsarbete ur st sy et till ett tåt e ps nd up ra nuva tetsregister är knut av att registren et kan tillstås att följden rligaOlle med att varje kvali Av Svensson tu ut en er eg ör en äss r nn ha er ngivna ko tem där varje regist istercentrum. an. Skapade av hä asar återav initiativ- reg g av data myll in ren ist atn m reg in g r ida förstörelsen lät Ce fö as alt från sjukhusled- system, de använder efter pappersformulär, ning och förvkrav Hundra år cklas istället igen. Dessutom ständiga rtopedisktlösMagasins temanumve r . go na lle lekstuga ar ko en nd av e vä r ad för an o och skap gre generatione rthag inte är optimali 2/2014 yggaettKaeget are och/eller ynSKL, uppboch post-it-lappar, ordinationssystem ningar, landstingsledningar, SoS och anmer om kvalitetsregister tag e Vandasad m än . ko gr tet n be be h olats in i ar thållare. Seda slösningar ocläseringinspirerande ivt har sk ccess tentisoch m supå för romerska stå ika au som inte kommunicerar med andra journaldra myndigheter rapporter som skulle kuntrevlig so Olvar era n av By lis s frå ra de ta nt da ela ce a öd till sist och därmed atiskt överför anIT-systemen. tom Karthago samtidigt eter att auär Att slå samm lerna innanordineras system. Läkemedel på na tas fram automatiskt via Vi öjlighRegistren svensk ortopemning. öd att r os fö ra ag bä de rth ne an Ka in ng gå rånkomligen ystem är betu te registren le ofskriver rnals Låt inanvänder skuloch istren om santiner.Några flera olika ställen. gula överreg skriver av, vi skriver manuellt dis pansarkryssare; hade inte funnits utan sjukhusendes jou d. ra pa rlo ga fö ån gå m le förekommer kunskap skul tomträgna es. mang och till rna. Dessuoch geIT-system engaett över papper för att dstrykningspennor många eldsjälars arbete.h med klinikehängivna en från från fö- till mötför ordinationer. För att fördata oc l til d an ibl säga att jag har stö er, att ist ig reg m ra ar fle ist i dr er nt Jag värna om patientsäkerheten har vi dessutom sedan föra över det till ett annat IT-system! ReMen under de senaste decennierna har sjukvårtie ren för . ortopediska regist , skada eller åtgärd omdokumenterar r alla deakutläkare, fö re da rä h samma sjukdVi ret lagt till ett antal checklistor. Alla dessa åtgärder mittenter, ambulanspersonal, orden grotesktocbyråkratiserats. slå problem är inte att t. r dessa har de n föpapper en stå på t Lösningealla de i och för sig ofta mycket välmotiverade. Men topeder, narkosläkare, geriatriker, sköterskor, oss till döds. Förutom det tillateelade. Det rdras nationella str registren är uppd r fofyllas att Hä . a br ren är ist t reg De op helheten blir förödande. Och härtill kommer sjukgymnaster skriver till stor del samma text kommit IT-system som också ska i. (Det ih erlig r hela i grupper av hant de IT-lösningar fö arbete isera alt efter r standardpå medger lok de omistliga i parallella journaler gång annan. Narfinns hundratals ditt sjukhus.) gier föIT-system och kvalitetsregistren. Utan registren te be ikt ar un nt ra da OLA ROLFSO va ister ssektorn. Så årdom er varje regjournallåt t sjukv De k. rle lso- och om sto skulle vi inte ha så bra resultat av all medicinsk kosläkarna vägrar använda sjukhusets Ofta sammahä uppgifter och och om inlog ärgs åtg renska Univer in er gn hlg ell Sa or di, äkare ortope ren gemensam sjukdomar, skad erl ist öv de r reg r fö t fö ssa En r. pa gå an på tetssjukhuset, Möln riftsfördevansvärd av registren. Stord gsta grad eftersträ tas hö fat ra all om i m är so l r rta de po iolomenmpetens i epidem detta är den för ge där register delar ko h ett första steg mot lar oc se. er. ist reg ka 54 Ortopediskt Magasin 3/2014 www.ortopedis samma hemsidan

D O

rsindal

Sanera dubbelarbetet Vi borde kunna sanera bort, säg, hälften av detta förödande dubbelarbete. Det finns modern teknik. Om så krävs, måste lagar ändras. Den tid som frigörs kan användas för patientnära arbete, registervård, reflektion och analys: det saknas sannerligen inte angelägna arbetsuppgifter. Det har aldrig funnits så många sjuksköterskor och läkare som idag. Varför räcker inte tiden till? Vad kan tas bort? Vi måste se över

helheten, all administration och dokumentation, inte bara registren per se. Varför klarar vi inte modern teknik? Administration är inte av ondo. Motsatsen till administration är anarki. Andra, transportindustrin, dagligvaruhandeln, finansindustrin, för att ta några exempel, har varit mer framgångsrika att anpassa sig till modern teknik. Varför inte vården? Register som vill ha status quo riskerar inte - som sägs i Ortopediskt Magasin - att likt Karthago förstöras; de kommer snarare som det romerska imperiet degenerera och vittra sönder. Varför inte använda modern teknik och integrera journaler med register? Det fungerar: Reumatikern fyller i på ett webformulär en strukturerad anamnes, kryssar för vilka leder som är onda och svullna. Sedan går patient och reumatolog gemensamt igenom dokumentationen, mediciner och labvärden, i text och åskådliga grafer. Efter operation fyller gynekologen i registret, alla de uppgifter om snitt, operationsfynd,

teknik mm som registret kräver. Det exporteras sedan till den löpande texten i operations berättelsen; vid behov lägger gynekologen till kompletterande uppgifter. Vi har inte råd att fortsätta vår dokumentation på nuvarande ineffektiva sätt. Det saknas personal och pengar. För att säkerställa registren, speciellt för att få rum för nya register, måste de gamla registren reorganiseras, liksom hela dagens dokumentationsstruktur. Det tar många år och arbetet kommer aldrig att bli färdigt så länge som medicinen fortsätter att utvecklas.

a yde

och kirurgisk behandling som idag, bättre än någonsin tidigare. Men det finns över 10 ortopediska register och över 100 övriga register för andra kroppsdelar, och icke att förglömma IT-systemen som inte pratar med varandra. Man inför nu också traumaregister, ett ortopediskt och ett kirurgiskt. Som grädde på moset, ICD-registrering, åtgärdsregistrering, incidentrapporteringssystem, operationsplaneringssystem, vårdplaneringssystem, system för att hålla ordning på sjukhusets alla sängplatser med flera ad nauseam. Det är lika farligt som ohållbart

Olle Svensson

professor i ortopedi, Universitetssjukhuset i Umeå

KNEE REPLACEMENT ACADEMY iv t k e f f e h c o DePuy Synthes breddar b b a n S fortbildningsprogrammet för ortopeder d e m g n li d n a h e b TM

Nu introducerar DePuy Synthes fortbildningen Tillsammans med Ortopedkliniken Karolinska eras lkudden pliac Knee Replacement Academy. Universitetssjukhuset arrangeras utbildningen tre Ovanpå ge las. nd ha be a sk a p tills önskad pas upingår ttet att minskdelar, Utbildningen vänder sig tillmspecialister ST-läkare som sträcker he sigtte över år.mKursen a sä m pu n so1,5 t effektivoch es sc h an oc m a ck st try bä Det intresse för knäproteskirurgina i ortopedi med som inkluderar ceringsventil tion av komi -vårt Academy-program, En redu ås. också en kombi och pn är up ta on är si es sm pr h m oc ko ödem r. viss/god vana att operera primära knäproteser. respektive Spine Academy. t. a studieShoulder justering av tr ycke vilket är visat i fler l , la ke ky en r h fö oc s on nn fi si esockså till mer erfarna proteskirurger t var Den vänderpr sig Kursledning: h effektiv t oavset tta. oc de lt st ke ju en du är l r få oo l oo praktisk uppdatering. ovaC som vill få en teoretisk NovaCoch Professor PerNWretenberg, Professor Lars Weidenhielm Med gelkudde som en – r la l användas de al å tv sk r t ha de h när oc NovaCool an ä, lår, hand, km en tr yc t, vad, kn h fo l oc til t s en nn m fi Inbjudan har skickats till samtliga verksamhetschefer. Utbildningen l le le oo ky C a Nov fungerar som hålls i enlighet med samverkansreglerna. information kontakta i kylen och apprygg h mer as ar rv a ocFör fö en dd båge, skuldrDePuy arm schett. Gelku m Yvonne Landin, marknads-assistent Synthes, ylandin@its.jnj.com so n pe den del av krop liceras därefter på DePuy Synthes Joint Reconstruction Johnson & Johnson AB Korta gatan 9 SE - 171 54 Solna Tele: +46 (0) 8 626 22 (0) 18 441 20 Tel +46 8 564 .se www.jhinova info@jhinova.com y , 165 72 Hässelb Flötviksvägen 17

K N EE REPL A CEM EN T A CA D EM Y EST. 2014

Ortopediskt Magasin 3/2014 55

Guldchansen Årets bästa avhandling belönas!

Svensk Ortop edisk Förening Ortopediskt och Magasin har beslutat att under tre års tid utse År ets Bästa Ortoped iska Avhandlin g. Vi delar ut ett resestipendium valfria intern till ationella ko ngresser (resa, kong ressavgift oc h logi) dock max mo tsvarande 25 000 SEK vardera.

Diafysära femurfrakturer hos barn

Tävlingen på går under åre n 2012, 2013 och 2014 . Följande kri terier gäller:

• medlem i SO F •en stipendiet agare väljs ut av SOF:s styrel se bland de ka nd dater som un der kalenderår iet 2013 försvara t sin avhand ling och anmält den genom att skriv till tävlingen a en kort samm fattning i anOrtopediskt Magasin för publikation sen ast i nummer 2 (vå ren) 2014.

Ungefär en 1% av alla frakturer hos barn är diafysära femurfrakturer och i stort sett alla barn med denna fraktur vårdas inneliggande på sjukhus. I den här avhandlingen definieras barn som 0 till och med 14 år. Av Johan von Heideken

rakturen är vanligast hos både pojkar och flickor i tvåårsåldern. I åldersgruppen 1-3 är frakturen tre gånger vanligare hos pojkar än hos flickor. Intressant är att det finns ingen annan fraktur som har en sådan åldersdistribution och könsskillnad. Orsaken anses beror på barnets psykomotoriska utveckling och ske lettmognad i den aktuella åldern. Konservativ behandling är vanligast för de yngre barnen. Instabila sneda diafysära femurfrakturer hos barn i skolåldern behandlas vanligen med flexibla titanspikar (TEN) alternativt en semirigid märgspik (PLN). Syftet med avhandlingen var att beskriva trender i epidemiologi och behandling, att identifiera riskfaktorer för diafysära femurfrakturer hos barn samt att jämföra stabiliteten av olika märgspikar som används vid behandling av frakturen. Epidemiologiska studier I delarbete I-III ingick barn i åldern 0-14 år med en diagnostisk kod för diafysär femurfraktur i det svenska slutenvårdsregistret och jämfördes mot matchade kontroller. Genom att koppla ihop sex olika register erhölls data om slutenvårdstillfällen, socioekonomiska och sociodemografiska faktorer. Studie I, en deskriptiv studie, visade att det minskade slutenvårdsbehovet under studieperioden 1987-2005 genom en lägre incidens (40%) och förkortade vårdtider (81%) genom nya behandlingsmetoder motsvarar i barnsjukvården en hel slutenvårdsavdelning. Orsaken till den stora minskningen i incidens Det kan bero på framgångsrik skadeprevention för

56 Ortopediskt Magasin 3/2014

alla typer av skador hos barn. Det kan även vara så att barns aktivitetsmönster ändrats under studietiden i form av mer tid framför tv och datorer men även på sättet som idrott utövas idag jämfört mot tidigare. Frakturer en fråga om socialgrupp Studie II, en fall-kontroll studie, visade att om barnet hade minst en förälder med universitetsutbildning minskade risken för diafysär femurfraktur under barndomen. Risken ökade för äldre pojkar med yngre föräldrar och äldre flickor från hushåll med låg inkomst. Familjesammansättning, antal syskon, syskonordning eller socialbidrag påverkade inte risken att drabbas av diafysär femurfraktur. Hos yng re barn påverkar sociodemografiska och socio-ekonomiska variabler endast i begränsad utsträckning risken att drabbas av diafysära femurfrakturer. Det kan beror på en i samhället generellt framgångsrik skadeprevention hos yngre barn och att den yttre miljön (bostadsområde, kamrater) har större betydelse hos äldre barn. Pojkar oftare inlagda Studie III som är en kohortstudie, visade att endast ett fåtal barn med en diafysär femurfraktur i åldern 1 - 3 år vårdas inneliggande pga fraktur eller övrigt trauma under den fotsatta uppväxten. Dock verkar pojkar med diafysär femurfraktur vid 1–3 års ålder löpa större risk för underbens- och fotfrakturer som kräver slutenvård under barndomen, men inte någon ökad risk

• motsvarand e gäller för åre t 2014

• resestipend iet delas ut til l den person som un der året försvarat den av handling som bedöms komma att medföra för mjukdelstrauma frakturer i övre störst exnytta eller för ortopedin i framtiden tremiteterna. Den ökade risk för frakturer i Skicka senas t den 15 april 2015 in kan avha underben och fot som vi sasåg hos pojkar ndling, mman fattning och en kort förkla ring varfö r troligen inte enbart förklaras med jus tett bör bli den bä den ökat sta till:

riskbeteende hos pojkar jämfört mot flickor. docent Anders Wykman, Or top klinik en, He Det som talar mot detta ärlsiatt virgsinte sågednågon ngbo lasarett, 251 87 Helsi ngborg, riskökning för frakturer i övre extremiteter elanders.wykm an@skane.se ler för övrigt trauma. En möjlig förklaring till att vissa pojkar vårdats inneliggande minst två gånger för fraktur i nedre extremitet skulle kunna vara relaterad till faktorer som påverkar styrkan i skelettet eller att riskbeteende och skelettets styrka samverkar. Biomekanisk studie Det fjärde och sista delarbetet är en biomekanisk studie. Vår erfarenhet vid Astrid Lindgrens barnsjukhus är att en instabil sned diafysär femurfraktur, utöver de sedvanliga två TEN-spikarna, vid behov kan stabiliseras med ytterligare två TEN-spikar som alternativ till att gå upp i diameter på de först inslagna spikarna. På senare år har PLN kommit som ett alternativ till TEN-metoden. Syftet med studien var att studera stabiliteten hos olika typer av märgspikning vid belastningar motsvarande normal gång hos ett barn som väger 40 kg. Studien visade att PLN är stabilare i alla plan jämfört TEN med endcaps även om skillnaden mot två 4,0 mm alternativt fyra 3,0 mm TEN är liten. Något som gäller alla biomekaniska försök är att resultaten endast till viss del kan generaliseras till verkligheten men vår studie talar för att PLN är ett alternativ till TEN, och att om två TEN-spikar inte ger tillräcklig stabilitet är ett alternativ att stabilisera frak-

Guldchansen! turen med ytterligare två spikar. Under studieperioden 1987-2005 identifierades en minskning av frakturincidensen, ändrade behandlingsmetoder och kortare vårdtider. Sociodemografiska och socioekonomiska variabler påverkar risken att drabbas av diafysära femurfrakturer. Hos äldre barn skiljer sig riskerna mellan pojkar och flickor. Pojkar som haft en diafysär femurfraktur i åldern 1 -3 år verkar under den fortsatta uppväxten ha en ökad risk för frakturer i underbenet och foten som kräver slutenvård. Denna riskökning sågs inte hos flickor. PLN ger en något mer biomekanisk stabilare konstruktion än TEN av en instabil sned diafysär femurfraktur men skillnaderna är små. Avhandling “Femur shaft fractures in children – an epidemiological and biomechanical study” försvarades vid Karolinska Institutet 25 april 2014. Huvudhandledare var med. dr. PerMats Janarv och opponent Professor Gunnar Hägglund.

Johan von Heideken

specialistläkare, verksamheten för barnortopedi, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Stockholm

Höftprotesrevison Teori och praktik Skåvsjöholm 8-10/4 2015

Kurs för specialister med intresse för höftproteskirurgi och vana att operera primära proteser som nu önskar gå vidare med höftprotesrevision. Men också för mer erfarna kollegor som vill få en teoretisk och praktisk uppdatering. Kursledare: Professor Per Wretenberg Professor Lars Weidenhielm Kontakt och anmälan: annika.klingosterlund@karolinska.se Kursen utgår från Karolinska Universitetssjukhuset i samarbete med LINK Sweden AB.

Årets bästa avhandling belönas! Svensk Ortopedisk Förening och Ortopediskt Magasin har beslutat att under tre års tid utse Årets Bästa Ortopediska Avhandling. Vi delar ut ett resestipendium till valfria internationella kongresser (resa, kongressavgift och logi) dock max motsvarande 25 000 SEK vardera. Tävlingen pågår under åren 2012, 2013 och 2014. Följande kriterier gäller: • medlem i SOF •en stipendietagare väljs ut av SOF:s styrelse bland de kandidater som under kalenderåret 2013 försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt Magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2014. • motsvarande gäller för året 2014 • resestipendiet delas ut till den person som under året försvarat den avhandling som bedöms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden Skicka senast den 15 april 2015 in avhandling, sammanfattning och en kort förklaring varför just den bör bli den bästa till: docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett, 251 87 Helsingborg, anders.wykman@skane.se

Ortopediskt Magasin 3/2014 57

i n -

spalten

Pseudoartros i vinets värld

i har alla varit med om att frakturer inte läker och att det då uppkommer en falsk led, en pseudartros. Även inom vinvärlden har det förekommit falska viner under lång tid. På 1700-talet var de tyska vinerna från Franken som gjordes på Silvanerdruvan mycket uppskattade men redan då förekom att dåliga viner av annat ursprung såldes under beteckningen Frankenvin. Man införde då en speciellt formad flaska, Bocksbeutel, som än idag är garanti för ursprung och kvalitet. Senare drabbades Europas vingårdar av vinlusen. Bristen på vin ledde till att enkla lantviner och utomeuropeiska viner fick falska etiketter och bjöds ut som bordeaux eller bourgogne. Det fick till följd att man började lagstifta om regler för vinernas ursprung och kvalitetsmärkning. I Portugal drabbades vinbönderna av att kopior av äkta portvin invaderade marknaden varför premiärministern, markisen av Pombal, bestämde att endast vin från övre delen av Duorodalen fick användas och området märktes ut med 335 stenpelare, marcos pombalinos, och en kvalitetsklassificering infördes 100 år före densamma i Bordeaux. Under 1900-talet har det förkommit en rad vinbedrägerier av olika slag. 1985 avslöjades vinproducenter med att ha tillsatt glykol till sina sent skördade viner, Spätlese, för att ge extra sötma och fetma. Bedrägeriet fick stor publicitet och österrikiska viner kom i vanrykte under lång tid. I Italien har polisen avslöjat avancerade

58 Ortopediskt Magasin 3/2014

försök att tappa billigt vin på flaska och märka dem som Sassicaia eller Brunello di Montalcino från åren 2008 till 2013. Men inte bara producenter fuskar. Thomas Jefferson, som var USAs 3:e president 1801-1809, var också ambassadör i Paris 1784-1789. Under sin tid där köpte han viner och lät märka flaskorna med årtal och sina initialer Th.J. 1985 dök en sådan flaska upp på Christie’s vinauktion i London, utöver initialerna märkt med ”Lafitte”, ett av de mest kända slotten i Bordeaux. Flaskan såldes för 105.000 pund. 1988 köpte en amerikansk miljardär och vinsamlare, William Koch, fyra dylika Jefferson-flaskor för en halv miljon dollar. I samband med en utställning av Kochs konstsamling i Boston ville man även ställa ut vinflaskorna och lät då göra en kontroll av deras autenticitet. Koch lät då detektiver börja forska. Man fann att en tysk dansbandsproducent, Hardy Rodenstock, som också ordnade vinprovningar med världsberömda och mycket gamla viner, sannolikt hade låtit gravera flaskorna med Jeffersons initialer. En tysk vinsamlare lät göra en C14-analys som visade att flaskan innehöll vin från olika årgångar varav flera från efter 1962. En analys av cesium 137 på en av Kochs flaskor visade emellertid ingen sådan isotop tydande på att vinet i flaskan åtminstone är äldre än 1943 eftersom cesium137 inte finns naturligt utan bara efter radioaktivt nedfall. I år dömdes amerikanen Rudy Kurniawan till 10 års fängelse och 195 miljoner dollar i ska-

destånd för att under mer än tio år ha köpta gamla flaskor från världsberömda egendomar i Bordeaux och framför allt Bourgogne och sedan ha fyllt flaskorna med betydligt enklare vin. I Danmark avslöjade ett par mattidningsjournalister paret René Dehn och Marlene Meisner som nått berömmelse genom att anordna vinprovningar. Det började med en provning 2009 med viner som Ch. Margaux 1900, Mouton-Rothschild 1945 och 1943 och Latour 961. De behöll sedan alla flaskor och fyllde dem med enklare viner som sedan serverades vid nya provningar med höga avgifter. Vi kan oftast åtgärda pseudartroser med kirurgi så att benet läker. Falska viner kan inte ändras till äkta så det gäller att vara försiktig. Tidigare har endast proveniens och kännares omdömen funnits, men nu kan man med partikelaccelerator avgöra både åldern på ett vin och från vilket område det kommer. Något att tänka på för den som vill spendera en förmögenhet på femtio- och hundraåriga viner.

Richard Wallensten

docent, Karolinska Universitetssjukhuset

DeRoyal XTW

CLOSURE SYSTEM 1130100 DeRoyal® XTW powered by The Boa® closure system DeRoyal har utvecklat en unik halskrage med enkel höjdjustering framtagen av Boa® Technology. Höjden finjusteras snabbt och enkelt med Boa®-disken. För att förebygga att patienten själv, medvetet eller av misstag, ändrar på inställningen finns en kompletterande låsring. Kragens form och det formpressade fodret ger god tryckavlastning mot kroppen utan att göra avkall på stabilitet. Ett extra foder ingår. Storlek: OneSize INDIKATIONER Cervikal instabilitet eller trauma, spinal stenos, spondylos, degenerativa sjukdomar, whiplash eller diskbråck.

Kragens höjd justeras lätt med det smarta BOA®-systemet.

Mediroyal Nordic AB Box 7052, 192 07 Sollentuna. Sweden Besöksadress: Staffans väg 6B. Sollentuna Tel 08 506 766 00 Fax: 08 506 766 90 www.mediroyal.se info@mediroyal.se facebook.com/Mediroyalnordic Ortopediskt Magasin 3/2014 59

Hall Powered Instruments System ®

A flexible, adaptive system of proven dependability and performance history for small bone, large bone, trauma, and sports medicine procedures.

Dependable Power LARGE BONE SMALL BONE SPECIALTY

RECIPROCATING SAW

SAW

ATTACHMENT

M-CLASS ® BLADES

1 2 3

BUR

GUARD

Linvatec Sweden AB Datavägen 10D S-436 32 Askim, Sweden Tel +46 (0)31 337 90 30 Fax +46 (0)31 337 90 31 www.ConMed.com