Omförnätet

Ortopediskt Nummer 1 / 2015 Grundad 1979

Kampanj för säker traumavård

Falun 2015: Aktiva människan i fokus

Aktiva med artros Sjukskrivning och patientsäkerhet

Stylade proteser med 3D-teknik Ortopediskt Magasin 1/2015 1

Kompetens inom revisionsbehandling COPAL® G+C: Guldstandarden för revisionsbehandling och på högriskpatienter COPAL® G+V: För septisk revisionsbehandling vid påvisade MRSA/MRSE*

C

COPAL® spacem: Specialcement för framställning av spacers

www.heraeus-medical.com

* Meticillinresistent Staphylococcus areus/ 2 Ortopediskt Magasin 1/2015 Meticillinresistent Staphylococcus epidermidis

AL ® OP

Ortopediskt Redaktion

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år 2013 vecka 13, 23, 40 och 52.

Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare:

Professor Li Felländer-Tsai, Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 141 86 Stockholm, tel 08-585 821 02, fax 08-585 822 24, e-post sofkansli@ortopedi.se

Redaktion:

Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett, tel 042-406 10 57, fax 042406 24 06, e-post anders.wykman@skane.se Fackredaktör Börje Ohlsson, 0417-310 26. e-post: borje@ortopedisktmagasin.se Ortopedingenjör Magnus Lilja, SOIF, Gjuterigatan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76 e-post mlilja@ossur.com Verksamhetschef Karin Bernhoff, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tel 018611 00 00, fax 018-50 94 27, epost karin.bernhoff@gmail.com Överläkare Ola Rolfson, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal, tel 031-342 10 00, fax 031-87 23 53, epost ola.rolfson@vgregion.se

Redaktionsadress:

Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61. e-post: borje@ortopedisktmagasin.se Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Hemsida SOF: www.ortopedi.se Manuskript och annonser skickas till redaktionsadressen ovan.

Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post sofkansli@ortopedi. se.

Prenumeration: 4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 200:– per år.

Det kanske går mode även i proteserna i framt iden.

innehåll ledaren Tankar om framtiden

5

livet som post-doc Rapport från Boston

32

pompes hörna Fåfängans marknad

6

sof-hörnan Med Bildgåtan

36

högaktiv artrospatient Om handläggning

8

mer om artros Patienten som inte nöjer sig

epiphysen Mer optid till ST-läkarna!

38

12

ung, aktiv med artros Vilket implantat ska vi välja?

konferens Ortopedteknik på Island

40

16

fotkirurgisk årsmöte Med demonstrationsoperation

fellowship Det handlar om trauma

44

20

ortopediveckan 2015 Aktiva människan i centrum

malleolarfrakturer Behandling då och nu

46

24

ur ACTA Legg-Calvé-Perthes sjukdom

säker traumavård Ny kampanj

56

26

sjukskrivningar Också en patientsäkerhetsfråga

portföljexamination Framtidens melodi?

58

28

stylade proteser Med hjälp av 3D-teknik

årets avhandling Läkemedel vid bengraft

60

30

vinspalten Ett klipp på Systembolaget

62

Annonspriser:

För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Börje Ohlsson, tel 0708-626 176, epost borje@ortopedisktmagasin.se. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning.

Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.

Upplaga: 2.000 ex.

Tryck:

Medarbetare i detta nr: Li Felländer-Tsai, li.tsai@karolinska.se Olle Svensson, olle.svensson@orthop.umu.se Per Wretenberg, per.wretenberg@karolinska.se Henrik Lundblad, henrik.lundblad@karolinska.se Nils Hailer, nils.hailer@ akademiska.se Anders Eriksson, anders.eriksson@lg.se Yasmin Hailer, yasmin.hailer@akademiska. se Göran Modin, goran.modin@forsakringskassan.se Ola Rolfson, ola.rolfson@vgregion.se Anders Wykman, anders.wykman@skane.se Marie Leksell, marie.leksell@karolinska.se Karl-Åke Jansson, karlake.jansson@karolinska.se Per Berg, per.berg@surgsci.uu.se Peter Ström, peter.strom@akademiska.se Yosef Tyson, yosef.tyson@gmail.com Ola Belfrage, ola.belfrage@skane.se Richard Wallensten, richard. wallensten@karolinska.se

Billes, Göteborg. Nr. 1 2015.

ISSN 0349-733X

3 Ortopediskt Magasin 1/2015

Ortopediskt Magasin 1/2015 3

Quality for life Vi har haft som mission under nio decennier att hjälpa människor att återställa och förbättra sin rörlighet och självständighet. Utifrån ett noggrant kvalitetsarbete, avancerad teknik och nära samarbeten med patienter, sjukvård och branschorganisationer vill vi bidra till ett samhälle med fokus på livskvalitet.

För alla.

Via våra dotterbolag Aktiv Ortopedteknik och Respecta driver vi ortopedtekniska center i både Sverige och Finland.

Vi tar emot landstingspatienter såväl som privatpersoner som är i behov av hjälpmedel för en aktivare vardag.

Välkommen. www.ottobock.se

4 Ortopediskt Magasin 1/2015

Framtidens utbildning

Foto Staffan Larsson.

K

valitet i utbildningen är alltid aktuellt. Ända sedan Hippokrates på 500-talet f Kr formulerade sin ed*. Det kan dock riskera att bli ett slitet och intetsägande begrepp om man inte kontinuerligt arbetar med definitionen. Det är inte lätt, utan kan bli lika halt som att jaga en tvål i ett badkar eller en ål i en hink. Helgar ändamålet verkligen medlen?

Kvalitet i framtidens ST-utbildning

Operationsträningen är högprioriterad och måste säkras. Samtidigt behövs nya träningsmetoder som systematisk simulering med olika medier för att komma bättre förberedd till operationssalen. Allt annat är oetiskt ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Arbetstidslagstiftningen har skapat en ny kontext för utbildning och en alltför omfattande akuttjänstgöring hindrar effektiv kirurgisk träning. Nya studier visar dock att kortare arbetspass visserligen leder till mer utvilade läkare men denna minskade trötthet förmår inte kompensera för de patientsäkerhetsbrister som fler överrapporteringar leder till. Exponering för stora mängder patientbedömningar ska inte heller underskattas för att utveckla det som vi brukar kalla ”klinisk blick” och visdom.

Kvalitet genom reackreditering av specialister Fokus på utbildning breddas nu till att även omfatta vidareutbildning. Svenska Läkarsällskapet, vår moderförening, introducerar en fortbildningspolicy som blir vägledande när yrkeskvalifikationsdirektivet träder i kraft 2016. Lite proaktivitet kan här minska risken för detaljstyrande EU-direktiv om specialist-fortbildning och reackreditering. Ett avskräckande exempel är reglerna i Storbritannien. Här har SOF en nyckelroll. I andra delar av EU som redan tillämpar reackreditering av specialister, har handledning av ST-läkare och studenter förts upp som en viktig merit för reackreditering som specialist.

Balansgången mellan överblick och helhetssyn å ena sidan och subspecialisering å den andra tål att diskuteras. Vi riskerar fragmentering av vår kompetens. Kritiskt tänkande och patientens intressen får inte tappas bort i arbetet för en värdebaserad vård.

Kvalitet genom digitaliserade megadata och IT Digitaliserade megadata och IT har skapat stor förtjusning och resurssättning, nästan som vore det en helig gral för medicinens fortskridande. Visst finns det goda möjligheter. Mer rådata skapar mer mätbar statistik. Den urgamla devisen ”you can only manage what you measure” som myntades innan digitaliseringens tidevarv har fått mer bränsle och även en ny innebörd. Datamängder skapar också möjlighet till karriärbyggande. Att samla data är lättare än att förfina analysförmågan. Den gigantiska datamängden kan skapa en känsla av trygghet och säkerhet. Det gäller dock att få syn på nålarna i höstacken och inte bara skyffla hö fram och tillbaka.

Läkarrollen fordrar ett visst mått av visdom. Låt oss inte förlora denna dygd när allt mer fokus hamnar på digitalisering. Det är önskvärt att något finns kvar när man glömt allt man lärt sig. Det gäller att navigera bort från oönskade inlåsningseffekter så att överoptimering av delarna inte riskerar helheten. Hippokrates hade inte gillat det. ”När en läkare inte kan göra gott, måste hen hållas från att göra skada” (Hippokrates).

Li Felländer-Tsai * Hippokrates ed: http://www.sls.se/Etik/Etiska-koder/Den-Hippokratiska-Eden/

Ortopediskt Magasin 1/2015 5

HÖR s e p m

Po

NA

Fåfängans marknad

På Trang Tien-torget i Hanoi brukar upp­ klädda brudpar fotograferas framför lyxbutikernas skinande upplysta skyltfönster, Ferragamo, Prada, Louis Vuitton och Gucci ger uppenbarligen en mer attraktiv bakgrund än pagoder, sjöar och berg på bröllopsfoton i vietnamesiska finrum. Då spelar det ju mindre roll att inget av brudparen någonsin kommer att ha råd att köpa varorna.

Till skillnad från den övriga tillverkningsindustrin i världen dominerar Europa lyxbranschen med 70% av produktionen, även för fattiga socialistiska länder som Vietnam. För att inte tala om det rikare Kina, kapitalismens högborg, där den nya över­ klassen inte verkar kunna få nog av franska viner och tyska bilar. Kina köper en tredjedel av världens lyxvaror - å andra sidan är ju var fjärde människa kines, så det är väl inte så orimligt ändå.

Lyxmarknaden omsätter 1,1 trillioner dollar, och har en märklig fysiologi. Thorstein Veblen, en amerikansk ekonom, beskrev 1899 lyxens paradoxala mekanismer: ju högre pris desto större efterfrågan. Men handen på plånboken: inte är väl exklusivitet något för alla? Flaunt it, baby! För att komma in i SAS guldlounge i Köpenhamn får du gå upp en trappa och blicka ner på de stackare som dväljs nere i

6 Ortopediskt Magasin 1/2015

business classloungens träsk - eller snarare så att de kan blicka upp på dig.

Vad är det som gör att saker ter sig moderna och attraktiva? Ingenting känns väl så ömkligt som det som nyss varit modernt eller ännu värre, det som precis är på väg ut? Pompe har konsekvent de senaste decennierna hållit fast vid sina gamla kostymer.

Det enda problemet är att tygerna är av dålig kvalitet, ty kläderna krypmer ständigt; alternativt är det fukt i garderoben.

Modeindustrin är som fiskhandel, det ska vara färskt. Annars luktar det. Vad luktar omoderna kläder? Osäkerhet, status, tönt, excentricitet. Människan är ett flockdjur, som flertalet andra species finns det exakta regler för vad som är förenligt med livets fortbestånd. Om man målar en fågels fjäderskrud, hackas den ihjäl av de andra fåglarna.

Det finns alltså gränser för hur mycket och åt vilka håll - man kan avvika i sina yttre attribut, och det verkar vara ganska hårt reglerat av tidsandan, zeitgeist, vad det nu kan vara. På lantliga utedass brukar det ligga travar av gamla veckotidningar.

Utan att snegla på tidningens utgivningsår kan man datera blaskorna på några år när, bara genom att studera annonser och reportagebilder. Vilka är mekanismerna?

Vad som också skiljer ut flockdjuret homo sapiens från andra däggdjur är att vi fäster så stor vikt vid hårmodet. Rakhyvlar,

brasilianskt vax, Carmen curlers och även giftigare medel. Faktum är att det amerikanska läkemedelsverket, FAO, bildades för att hindra försäljningen av dödande hårborttagningsmedel. Men i Pompes ålder ska man ju vara glad över att ha någon päls kvar, så hårborttagning är inget större problem.

Magnus von Platen skriver i en charmerande bok, Svenska skägg, om hur skäggmodet varierar under historien. Som i kärleks­ livet sätter här den mänskliga anatomin gränser för vad som är praktiskt möjligt att göra. Men det verkar som om skägg återkommer någon gång per generation, cirka två decennier. På 1700-talet gjorde ju allongeperukerna skägg till en omöjlighet.

Mot 1800-talets slut var det reaktionärt att inte ha skägg. Personer med klenare skäggväxt fick - likt Groucho Marx - måla på mustascher. Och under senare år verkar ansiktshirsutism pikant nog fått en ytterligare en renässans.

Lyxbranschen har expanderat från bara ting till upplevelser, och återigen är exklusivitet säljande: safari med egen guide, spa, vinresor, trestjärniga krogar har sina ekolo­ giska och ekonomiska nischer, inte minst i Asien, för det fåtal som har råd.

IKEA och HM är ju lysande exempel på innovativt tänkande, som ju till stor del bygger på att veta vad som kommer slå om ett par år. Produktionslinjerna är ju så långa. Och om något slår - bokhyllan Billy - handlar det ju inte om att öka produktionen utan om att bygga nya fabriker.

Det finns därför många företag som enbart jobbar med att spana nya trender.

Var? Paris, Milano, Los Angeles och New York är bra jaktmarker för nya idéer som sedan på något sätt i sinom tid sedimenterar ner till Åhléns i Borås.

Inte ens det upplysta ortopedsamhället är helt okänsligt för modets nycker vad gäller exempelvis kolorerade skruvar och plattor, för att inte tala om nya diagnoser. Men inte kan man förbjuda innovation? Återigen en balansgång.

För övrigt anser Pompe att de ortopediska registren måste bli à la mode!

! t e yh

N

Nu lanserar vi Operio sterilzonsaggregat!

- skapar en steril zon kring sårområde och instrument Operio är ett mobilt sterilzonsaggregat med integrerat och fällbart assistansbord, avsett för användning i den sterila operationszonen.

Med ett riktat ultrarent* luftflöde skyddar Operio både sårområde och sårnära sterila instrument mot luftburen smitta och bakteriebärande partiklar.

Operio kan användas i alla typer av operationssalar och vid alla typer av kirurgiska ingrepp.

Operio ersätter assistansbordet i operationszonen och tar ingen ytterligare plats.

Vid större kirugiska ingrepp, komplettera med sterilbordet SteriStay för ett komplett skydd för all steril utrustning.

*<5 cfu/m3 luft

Se filmen om luftburen smitta i operationssalen och hur du skyddar din sterildukning:

www.toulmeditech.com Toul Meditech AB . Tunbytorpsgatan 31 . 721 37 Västerås Tel: 021-13 50 00 . info@toulmeditech.com . www.toulmeditech.com

Ortopediskt Magasin 1/2015 7

Den högaktiva artrospatienten - tankar om handläggning Många patienter idag vill kunna fortsätta med aktivitet på hög nivå trots att de drabbas av artros i höfter och knän. Det är för dessa patienter oftast inte ett alternativ att bara hänvisas till att dra ned på aktiviteten, vilket givetvis är en möjlig väg. I denna artikel sammanfattas några tankar kring detta.

M

ånga patienter som söker med symptom på begynnande artros i knä och höft och som tränar mycket tror inte att sjukgymnastik är något alternativ. Ofta

8 Ortopediskt Magasin 1/2015

Av Per Wretenberg får man höra att: ”Jag tränar ju redan så mycket, vad kan sjukgymnastik ge mig?” Detta är ett argument som man givetvis spontant kanske kan godta. Av egen erfarenhet och efter att ha guidat många idrottsaktiva till rätt sjukgym-

nast vet jag dock att strukturerad träning ofta fungerar. Basen är givetvis artrosskolan (BOA 2014) med strukturerad information och behandlingsprogram. Många av dessa patienter har dock svårt att tänka sig att börja träna i en

grupp där huvudelen av patienterna är 70 år och däröver med en helt annan aktivitetsnivå.

Enligt många sjukgymnaster som driver artrosskola är det dock oftast inget problem att blanda olika patienttyper, bara man individualiserar träningen. Ett alternativ som kan vara bra är dock att den högaktiva patienten får individuell information och plan direkt, det är ofta mer motiverande för patienten som är otålig och vill komma igång. Den träning som det handlar om är ofta koordination i kombination med styrka. Det gäller att kontrollera leden under rörelse och att göra den med rätt balans och muskelkontroll.

Jag som själv sprungit många långlopp och började få ont i ett knä fick det enkla tipset att göra följande stärkande rörelse: Sitt på en stol med knäna böjda 90 grader, håll det ena benet i luften framför dig och res dig från stolen utan att ta i med armarna, se till att hålla höft, knä och fotled i linje och kontrollera rörelsen så att du inte vinglar. Då du står upp, sätt dig

kontrollerat ned tillbaka igen och gör detta 15 gånger i rad. Byt ben. Prova! Klara du det? Det gjorde i alla fall inte jag första gången fast jag ”tränar så mycket”.

Det är ofta så att då man tränar en viss idrott så blir man stark i vissa muskelgrupper och kan göra vissa rörelser välkontrollerat och koordinerat, men andra övningar klarar man inte alls av. Sjukgymnasten kan med sin kunskap om muskelfunktion och vilka idrotter som ofta ger obalans i muskelstyrka och koordination med strukturerade program se till att man får en bättre balans över leden och detta leder ofta till mindre smärta. Tyvärr finns inte så mycket vetenskap på sjukgymnastik för den högaktive artrospatienten, men i detta fall tycker jag att den beprövade erfarenheten ändå är viktig nog. Många av mina patienter i denna kategori har klarat sig väldigt bra under lång tid med rätt träning och jag vet dessutom själv att det fungerar. Det är dock viktigt att man har bra kontakt med några sjukgymnaster som

har specialkunskap gällande den här typen av träning. Att bara skicka ut patienten ”på stan” fungerar nog inte.

Vad är nästa steg?

Det är förstås viktigt att försöka styra den högaktiva artrospatienten till alternativ träning och att dra ned på aktiviteten. Jag har haft långdistanslöpare med begynnande lindrig artros där symptomen vid löpning endast kommer vid långa distanser. Den senaste patienten jag hade var en 42-årig kvinna med medial begynnande gonartros som var helt besvärsfri i vila.

Efter diskussion har hon nu slutat med maraton och gått över till kortdistans triathlon.

Hon är aktiv på samma nivå som tidigare men har mycket mindre besvär. Ofta är stötande belastning det som ger mest symptom och löpning är ofta det som belastar knä och höft mest. Cykling, simning, cross trainer m.m. fungerar ofta bättre. Ett problem är dock att

Ortopediskt Magasin 1/2015 9

för många av dessa patienter är just löpning det som de vill göra, med det går ju ofta att hitta alternativa träningsformer som ger lika bra tillfredställelse.

Operation Det är viktigt att det inte sker en glidning av indikationerna för dessa patienter. Vi opererar inte för att de ska kunna springa maraton. Vi opererar när symptomen är så uttalade att de har problem i dagliga livet. Däremot är det viktigt att inte vänta för länge eftersom en allt för smärtsam led under alltför lång tid ofta ger ett sämre resultat efter proteskirurgi. Om man kan operera utan att sätta in en ledprotes är detta givetvis att föredra. På vårt symposium om den högaktiva artrospatienten på SOF i Helsingborg hade vi mentometer omröstning i auditoriet. Jag ställde följande fråga: ”Om du själv hade artros i höft eller knä där det var möjligt med en ledbevarande kirurgi (osteotomi), skulle du föredra detta framför ledprotes?” 75% av deltagarna svarade ja på den frågan. Jag följde upp med frågan: ”Varför görs det så få osteotomier?” Huvuddelen av deltagarna svarade att kunskapen håller på att försvinna! I en annan artikel i detta nummer skriver Henrik Lundblad om indikationer och teknik vid osteotomier. Glöm inte bort dessa tekniker. Om det på den egna kliniken inte finns möjlighet att göra en sådan operation kan man alltid skicka patienten till någon klinik där det görs.

Protes Om det ändå blir aktuellt med protesoperation är grundrekommendationen att använda beprövad teknik och beprövade implantat. Jag var tyvärr en av de ortopeder som hoppades och trodde att ytersättning i höften skulle vara ett framsteg för den här typen av patienter. Tyvärr fick vi fel.

Många patienter har drabbats hårt och vi som opererade håller nu på med en omfattande uppföljning för att försöka förhindra de allvarligaste komplikationerna. Jag är själv också engagerad i Patientförsäkringen (LÖF) för att de drabbade patienterna som opererats med den indragna ASR protesen ska få en rättvis ersättning. Här pågår förhandlingar mellan LÖF och Crafoord/DePuy så att regleringen fortsättningsvis ska skötas av LÖF men där De Puy sedan ska faktureras. Detta tror jag kommer att bli det bästa för patienterna. Ny oprö-

10 Ortopediskt Magasin 1/2015

vad teknik är således inte att rekommendera även om de högaktiva patienterna gärna själva vill ha det senaste. På symposiet i Helsingborg presenterade jag Peter Wiesler, en 53-årig maratonlöpare som efter att han fick en knäprotes (cementerad PFC med helplastplatå) sprungit 50 maraton. Vi hade helt olika syn på hur Peter skulle träna och tävla efter operationen, men det fanns en klar indikation och efter att Peter fått den information jag kunde ge är det givetvis upp till honom hur han vill leva sitt liv!

Patientens förväntningar Som ortoped måste man vara medveten om att många högaktiva patienter med artros har mycket höga förväntningar på aktivitetsnivå även efter att de opererats med höft eller knä­ protes (Wright et al., 1997, Mont et al., 2006).

Undersökningar har också visat att patienterna är klart mer optimistiska än ortopeden gällande deltagande i sportaktiviteter efter protesoperation (Jordan et al., 2012). Det finns fördelar med att patienten efter protesoperationen fortsätter att vara aktiv. Det är bra för hjärtat (Nocon et al., 2008), det är gynnsamt för BMI (Shaw et al., 2006) och bra ur osteoporossynpunkt (Egan et al., 2006). Men givetvis finns det också risker som tex. ökad risk för periprostetisk fraktur (McGrory et al., 2004) och med hög sannolikhet också ökad risk för lossning (SHPR 2013). Studier från början på 2000 talet har också visat ökat plastslitage (Schmalzried et al., 2000). Detta torde dock vara ett mindra problem med de nyare plasterna. Flera studier har visat att väldigt många av de högaktiva artrospatienterna återgår i tungt arbetet och sportaktiviteter som inte rekommenderats av ortopeden (Cowie et al., 2013, Olliver et al., 2014). Det vi kan göra som ortopeder är att informera om det vi känner till och i första hand rekommendera aktivitet på rätt nivå. Vi ska dock som sagt vara medvetna om att patienterna ofta inte följer våra råd och då kanske ge lite mer modifierade råd där idrottsutövning inte förbjuds. Om vi tar frågan på allvar och inte bara avfärdar den har vi en chans att hjälpa patienten till aktivitet på rätt nivå och kanske få dem att utesluta de mest belastande aktiviteterna.

Implantatval Då det gäller höftproteser är frågan ofta vilken typ av förankring som ska användas. I Svenska Höft Protes Registret (SHPR) kan vi se att an-

vändningen av ocementerade proteser stadigt ökar och mest för de yngre, som kan förmodas vara mer aktiva. Många av de nu mest använda ocementerade implantaten har mycket goda resultat och skulle nog föredras av de flesta protesoperatörer för dessa patienter, (SHPR 2013). Då det gäller cup sidan kan man konstatera att ingen ocementerad cup har visat bättre resultat än den bästa cementerade.

I en annan artikel i detta nummer skriver Nils Hailer mycket mer om implantatval.På knäsidan dominerar cementerad teknik helt och det finns inga belägg för att man skulle byta teknik just på dessa patienter (Svenska knäprotesregisteret 2014). Ligamentbalanseringen av knäleden är mycket viktig för att få ett stabilt knä genom hela rörelseomfånget.

Sammanfattningsvis bör vi som ortopeder ta väl hand om de högaktiva patienterna genom hela vårdförloppet. Vi bör guida dem till rätt icke-operativ behandling, vi bör överväga olika operationstekniker och inte bara fokusera på protes. Då det blir dags för protesoperation måste vi vara tydliga med de förutsättningar vi kan ge men också diskutera efterförloppet på patientens villkor. Vi måste vara medvetna om att det vi säger väger lätt i förhållande till vad patienten har för egna mål. Vid operation välj väl beprövade implantat och givetvis en god operationsteknik – som alltid!

Per Wretenberg

professor, överläkare, Sektionsansvarig artroplastik, Ortopeden, Karolinska, Solna

Referenser: BOA, Bätter Omhändertagande av Artrospatienter, årsrapport 2014 Wright et al., 1997, JBJS Mont et al., 2006. Am J Sports Med Jordan et al., 2012, PLoS One Nocon et al., 2008, Eur J Cardiovasc Shaw et al., 2006, Cochrane database Egan et al., 2006, Bone McGrory et al., 2004, J Surg Orthop Adv SHPR, Svenska Höft Protes Registret, årsrapport 2014 Schmalzried et al., 2000, CORR Cowie et al., 2013, Acta Orth Trauma Surg Olliver et al., 2014, JBJS Svenska knäprotesregistret, Årsrapport 2014.

En förändringens vind Det blåser en förändringens vind genom det landskap som vi känner som ortopedteknik.

Dels ser vi företag gå samman för att förhoppningsvis kunna bli starkare och bli mer konkurrenskraftiga, dels sker mer centraliserade upphandlingar gentemot leverantörer för att få bästa möjliga service och pris. Men kanske den största förändringen vi ser är att våra huvudmän (landstingen) nu ställer krav på att de hjälpmedel vi levererar uppfyller kravet på en kvalitativ behandling.

Gör detta att vi som profession måste förändras? Kan vi stå kvar och stampa i samma gamla fotspår eller blir vi tvingade, vare sig vi vill det eller inte, till att faktiskt ha belägg för det vi gör? Kraven blir ju mer och mer uttalade att det skall finnas evidens för att de behandlingsformer/metoder/produkter som vi erbjuder faktiskt gör det vi påstår att de gör.

Skall vi då se detta som ännu ett byråkratiskt, pappersarbete som tar tid från oss när vi har ”riktigt” arbete att utföra, nämligen att förse/behandla patienter med hjälpmedel? Jag skulle snarare vilja göra som Gert Fylking, ställa mig upp och skrika ”ÄNTLIGEN!”. Är det inte dags att vi tar klivet upp från sjukhusens källarplan och slår oss lite för bröstet och säger ”här är vi och vi är mer än sista anhalten i behandlingskedjan!”. Vi är mer än killarna och tjejerna på verkstan som löser problemet (vilket vi i och för sig oftast gör). Men för att kunna göra detta och bli respekterade som en vital del av rehabiliteringskedjan så behöver vi bevis för att vi är mer än en tomteverkstad. Evidens!

Hos vem ligger då ansvaret att vi får fram evidensen? Skall det åligga alla oss som är legitimerade ortopedingenjörer att avsätta en viss tid av vår arbetsdag till att säkerställa detta? Eller skall detta endast ligga hos tillverkarna av de komponenter som används? Eller är det ett kollektivt ansvar hos oss som bransch? Frågorna finns men svaren då?

Inför det senaste SOIF-årsmötet inkom en motion om att upprätta en typ av ”tankesmedja” som skulle arbeta med rekommendationer om vartåt vi som profession bör jobba. Årsmötet gav denna motion bifall och gav styrelsen i uppdrag att utse en sammankallande för gruppen. Tanken är att denna grupp skall jobba oberoende från SOIF:s styrelse och vara sammansatt av individer som dels representerar oss som yrkeskår men även har en vilja att se vår profession utvecklas och motsvara den nya vardag vi ställs inför.

Hur ser då denna vardag ut? Kan vi titta in i någon kristallkula och få ett tydligt svar? Nja, knappast men vi kan kanske vara delaktiga och själva bidra till vartåt denna förändringens vind skall blåsa.

Only one company has Optipac ®

the only proven closed vacuum mixing system, pre-packed with bone cement • Proven Clinical data since 2008 and based on Optivac Technology since 1993.1,2 • Strong

Mixing and collection under vacuum, improving cement fatigue life

• Safe

SoftPac Technology - No breaking of glass ampoules and minimized exposure to monomer fumes3

www.biomet.com

©2015 Biomet.® All pictures, products, names and trademarks herein are the property of Biomet, Inc. or its subsidiaries.

1. Maiken Stilling et. al., Bone Cement with Initial Slow-Curing Increases Stability of Tibial Trays in TKR , RSA study, Aarhus University Hospital presented at DOS congress Copenhagen 2012 2. Registered in the Swedish Hip Arthroplasty Register since 2008

Isak Haapaniemi

ortopedingenjör, ordförande SOIF

3. Report from SP Technical Research Institute of Sweden (2007 08 13).

Airborne methyl methacrylate monomer during the use of different bone cement mixing systems.

Ortopediskt Magasin 1/2015 11

Den aktive artrospatienten Hur gör vi för att behandla den högaktive patienten? Mannen eller kvinnan som inte nöjer sig med att bli smärtfri i vardagen utan också vill fortsätta sitt aktiva liv med löpning, skidåkning och andra aktiviteter som vi vanligtvis vill att våra patienter ska avhålla sig från? I denna artiklel diskuteras problemet.

S

e för ditt inre en någorlunda vältränad man eller kvinna mellan 35 och 60 år gammal. Det skulle kunna vara du själv. Du älskar att röra på dig, springa, vandra i fjällen eller så lever du för din tennis där du även har ditt viktigaste sociala nätverk. Du kanske är inne på din tionde ”klassiker” och så plötsligt säger knäna ifrån. Du letar igenom dina läkemedelsskåp och hittar till slut en utgången Voltarentablett.

Det blir lite bättre men efter ett par månader utan förbättring inser du att ditt liv håller på att förändras.

Eftersom du är ortoped passar du på att

12 Ortopediskt Magasin 1/2015

Av Henrik Lundblad röntga knät under lunchen så att din mottagning kan fortgå som vanligt. Enligt röntgenutlåtandet finns ingen artros, men eftersom du är en van knäproteskirurg ser du att man kan ana en subkondral skleros och lite skarpa hörn i kanten av den mediala kondylen. Du har läst den finska studien (1) att artroskopi även om menisken skulle vara skadad inte är bättre än placebo så du avvaktar med MR och försöker komma igång med träningen igen. Tyvärr blir det inte bättre utan knät sväller av och till upp och du blir allt mer inaktiv.

Eftersom du inte bara gillar träning utan även god mat och fina viner tar det bara ett par

månader innan byxorna börjar strama hårt i midjan. Till slut beställer du en MR som visar en degenerativ medial meniskskada och lätt medial artros. Du blir ganska nedstämd av beskedet och sätter dig för att fundera över dina alternativ. Efter en stund börjar det utkristallisera sig tre vägar.

I det första alternativet ser du dig själv på strikt diet för att hålla vikten och med återkommande Voltarenkurer utan att kunna vara med vare sig i tennisgänget eller i eftersnacket efter Lidingöloppet. Du får avboka fjällvandringen och hela din identitet förändras i ett nafs. I horisonten ser du dig själv om 10-15 år

niskor (bild 3) och funnit att det föreligger väldigt små variationer. Det har med andra ord varit en överlevnadsfördel att ha raka ben där lederna belastas jämt. Vid stora avvikelser i ”alignment” (bild 4) är det uppenbart att funktionen påverkas negativt och att man har en ökad artrosrisk. Först 2010 (4) har man dock kunnat visa att både varus- och valgusfelställninar i knäleden leder till en snabbare progression av radiologisk artros samt att varus, men inte valgusfelställning, ökar risken för att utveckla artros.

Här slutar berättelsen om den aktive art­ rospatienten.

Tabell 1 Behandlingsalternativ till artroplastik vid knäledsartros med värdering av det vetenskapliga stödet och med Eftersom han/hon var ortorekommendation för eller emot respektive behandling enligt en arbetsgrupp utsedd av AAOS. ped, kanske du själv, har du säkert med ovan nämnda fakta och referenser alla möjligheter att välja den bepå 20 mm.

Han föreslår då att du bör göra en opereras med en cementerad totalprotes med handling som passar just dig och dina patienvalgiserande tibiaosteotomi.

10% risk för kronisk smärta.

Nu blir du åter tveksam. Att låta någon såga I alternativ två väljer du att låta din kollega sätta in en uniprotes. Du ser dig själv prome- av ditt ben och kanske skada a. poplitea känns nera smärtfri men oförmögen att springa eller inte så lockande. Hur vet man att det läker och återvända till din tidigare identitet som en rik- försvåras inte artroplastiken då undrar du lite skeptiskt. Din kollega har precis gått igenom tig friluftsmänninska eller elitmotionär. litteraturen (1-10) och ger dig följande tabell som information angående dina alternativ.

Artroskopi (Tabell 1) Som knäproteskirurg brukar du avråda dina Du har svårt att acceptera något av dessa alternativ och börjar därför med att höra med din patienter att springa och utföra andra aktivitegamla kursare som är en fena på artroskopier. ter som du bedömer kunna slita protesen onöHan säger att en artroskopi ändå i utvalda fall digt snabbt. Själv har du dock svårt att tänka verkligen kan göra underverk. Du blir överty- dig ett liv utan åtminstone motionsidrott. Vad gad och redan nästa morgon kommer du fas- du helst av allt vill uppnå är att bromsa protande för en artroskopi i lokalbedövning. Du gressen av din mediala artros och få ett knä får titta på skärmen under operationen och ser som håller för att fortsätta ditt aktiva liv utan att du egentligen har artros grad 2-3 i hela me- smärta.

Trots att din vän säger att evidensen för nytdiala kompartment och att det finns en horiBild 3 Ledvinklar hos friska individer varierar sontell ruptur i mediala menisken. Din kompis tan av osteotomi är begränsad finns det en del inom snäva marginaler (Dror Paley). är verkligen skicklig och snyggar till både me- studier av hög kvalitet (2,3) som tydligt visat att en osteotomi ger en påtaglig och långvarig ter. Vi har alla olika mål med behandlingen, vi nisken och brosket med stans och shaver.

Efter tre månader börjar ditt knä kännas lite smärtreduktion vid medial gonartros. Men går är olika riskbenägna och har olika krav på akbättre. Men när du försöker höja din aktivitets- det verkligen att bromsa artrosutvecklingen? tivitetsgrad. Säkert är det många med mig som grad kommer smärtan tillbaka och du börjar Hade det t.o.m. varit möjligt att undvika artros har en självbild som mer stämmer med den höga aktivitetsgrad vi en gång hade men som verkligen misströsta. På lunchen ventilerar du helt om du opererats tidigare? likaväl skulle lida av att inte kunna ha möjligdin situation med kollegorna och visar även heten att göra en ”come back” när barnen och röntgenbilderna. Din rumskamrat tycker att Varus ökar risken för artros jobbet inte längre tar all vår vakna tid. det ser ut som att knät är i varus och du berätEvolutionen har under årtusenden utfortar då att du alltid varit lite hjulbent. mat dagens människa till en anatomiskt och Alternativa metoder biomekaniskt närmast fulländad konstruktion Tibiaosteotomi (bild 2, ålderstrappan, borttagen av copyright- Allt detta sagt kanske har det säkert framgått Han skriver en remiss för en HKA och det visar skäl). Vi kan gå, springa, sitta och ligga. Man vilket alternativ jag skulle föreslå för denna sig att du har ca 10 grader varus och en MAD har tittat på ledvinklar på stora grupper män- kollega. Jag ska nu gå igenom alternativa me-

Ortopediskt Magasin 1/2015 13

toder till HTO och redovisa lite för och nackdelar med respektive metod.

Målsättningen med en osteotomi är att återskapa alignment och på så sätt förbättra funktion, minska smärta och förebygga ledslitage.

För att kunna planera din osteotomi bör du först göra en noggrann analys av deformiteten.

Dror Paley har skrivit en mycket systematisk bok (5) om hur detta görs. Sammanfattningsvis tar man reda på var deformiteten sitter och gör om möjligt sin osteotomi så nära centrum av deformiteten som tekniskt är möjligt. Det är viktigt att man samtidigt utvärderar den ligamentära stabiliteten.

Fixationsmetod Valet av fixationsmetod har sannolikt mindre betydelse på sikt, men den externa fixationens otymplighet kan ibland försvaras med att korrektionen ofta blir mer exakt eftersom den justeras postoperativt.

Vid medial gonartros vill man att belastningslinjen från centrum av caput femoris till centrum av talus ska gå genom ”Fujisawas punkt”(bild 5). Detta innebär att man överkorrigerar knät så att man hamnar i lätt valgus.

Man kan variera något beroende av graden av artros. Ju mer artros desto närmare Fujisawas punkt.

Ett annat sätt att tänka är att den beniga deformiteten + ledvinkeln som uppkommit till följd av artrosen men inte av ledlaxiteten ska korrigeras. Vid valgusdeformiteter skall man däremot inte överkorrigera utan lägga belastningslinjen genom centrum av knäleden.

Typ av osteotomi Jackson & Vaugh (6) beskrev redan 1961 en valgiserande osteotomi nedom tuberositas tibiae. Resultaten var lovande men läkningsstörningar gjorde att senare författare strävade efter att lägga osteotomin högre upp genom metafysärt ben.

Coventry (7) publicerade1973 sin ”closing wedge osteotomi”. Man sågar då bort en kil av lämplig storlek, stänger kilen och fixerar sedan med platta och skruvar eller med märla. (bild 6) Fördelen med detta är enkelheten och att man får en säker läkning. Nackdelarna är att man kan försvåra en framtida knäledsartroplastik (Mont et al. -94, Noda et al 2000), att man påverkar patellas läge och att det finns

14 Ortopediskt Magasin 1/2015

Bild 4. Felläkt distal femurfraktur där fel­ ställningen givit en uttalad lateral gonartros.

Frågan är var gränsen för att p.g.a. felställningen genomföra en förebyggande korrektion av felställningen.

risk att man skadar nervus peroneus.

Open wedge (8) ovanför eller nedanför tuberositas tibiae har fördelen att man inte på samma sätt försvårar en eventuell framtida knäledsartroplastik. Det är lättare att korrigera exakt och man har även möjlighet att spänna upp MCL samtidigt. Nackdelen är att man kan få läkningsstörningar vid allt för stora korrektioner. Man kan fixera antingen med externeller intern fixation varav vissa system tillåter omedelbar full belastning.

Dome osteotomi kan utföras enligt Maquet eller enligt Paley. Fördelen med Paley´s metod är att rotationscentrum hamnar i deformitetens centrum ”CORA”. På detta sätt undviker man att med sin teknik skapa en ny deformitet. Fördelen med dome osteotomin är att man får en god benkontakt vilket ger stabilitet och snabb läkning. Nackdelen är att man svårligen kan korrigera rotationsfelställningar.

Oavsett vilken metod man väljer är det viktigaste att man väljer rätt patient. Det ska vara en förhållandevis ung patient med en önskan om hög aktivitetsgrad. Artrosen bör vara strikt unikompartmentell och om knäet inte är stabilt bör även den ligamentära instabiliteten åtgärdas.

Enligt min erfarenhet är resultaten bättre om artrosen inte hunnit gå för långt. Kanske bör vi vid felställningar över 7-10 grader även operera i förbyggande syfte redan vid medial smärta utan radiologisk artros. Som jag ser

Bild 5. The Fujisawa point. En valgiserande tibiaosteotomi som görs p.g.a. medial artros skall överkorrigeras i lätt valgusställning. Med stigande artrosgrad strävar man allt mer mot Fujisawas point. (Bilden lånad ur Principles of Deformity Correction Dror Paley)

det har den unikompartmentella knäprotesen en annan målgrupp än vad osteotomin har.

Medan man med en s.k. uniprotes sågar bort den slitna ledytan och på gott och ont ersätter den med en konstgjord led kan man med en osteotomi på rätt patient i bästa fall undvika en framtida protes eller förhindra progressen av artrosen och därmed förskjuta en protesoperation.

Viktigt informera patienten Det är dock viktigt att informera patienten om att en osteotomi inte är en ”quick fix” utan en stor operation där benet faktiskt sågas av och att rehabiliteringen sträcker sig upp emot ett år.

Om man genom denna operation kan skjuta upp eller helt undvika en knäprotesoperation har man dock vunnit en hel del och förhoppningsvis återfår patienten möjligheten att under många år leva ett aktivare och därmed hälsosammare liv.

Operationen är inte svår. Utmaningen ligger i att välja rätt patient och att korrigera precis lagom. Ju tidigare man opererar i artrosförloppet desto mindre behöver man överkorrigera.

Det budskap jag vill framföra är inte att alla ska opereras med osteotomi utan att osteotomin bör finnas som ett alternativ och att den på rätt patient kan ge patienten flera aktiva, smärt- och ”protesfria” år. Var noga med den preoperativa planeringen och skräddarsy din operation utifrån deformiteten och den liga-

Bild 6 Closing wedge osteotomi enligt Coventry.

mentära stabiliteten. Glöm inte heller osteotomins roll för den dysplastiska höften. En bäckenosteotomi på en dysplastisk höftled kan på

Bild 8 Dome Osteotomi: A) enligt Maquet B) Paley´s Focal dome osteotomy. (Bilden lånad ur ”Principles of Deformity Correction” av Dror Paley)

ven M.D.; Avolio, Armando Jr. M.D. 4. Varus and Valgus Alignment and incident Progressive Knee Osteoarthritis Leena Sharma, MD, Jing Song MS, Doroty Dunlop, PhD, David Felson, MD, MPH, Cora E. Lewis, MD, Neil Segal MD, James Torner, PhD, T Derek V. Cooke, MB, Bchir, FRCS, Jean Hietpas, LCSW, OTR, John Lynch, PhD, and Michael Nevitt, PhDAnn Rheum Dis. 2010 November; 69(11):1940-1945 5. Principles of Deformity Correction Dror Paley John E Herzenberg Berlin : Springer 1. ed. 2002 6. High tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee. Jackson JP, Waugh W, Green JP. J Bone Joint Surg Br. 1969 Feb 1;51(1):88-94.

Bild 7. Open wedge osteotomi.

samma sätt förskjuta eller i bästa fall förhindra en framtida protesoperation p.g.a. artros.

Henrik Lundblad

överläkare, DCK - Deformitets Centrum Karolinska, Ortopediska och Barnortopediska Klinikerna, Karolinska Universitetssjukhuset och Astrid Lindgrens Barnsjukhus Referenser 1. Arthroscopic partial meniscectomy versus

sham surgery for a degenerative meniscal tear.

Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, Itälä A, Joukainen A, Nurmi H, Kalske J, Järvinen TL; Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study (FIDELITY) Group. N Engl J Med. 2013 Dec 26;369(26):2515-24. doi: 10.1056/NEJMoa1305189.

2. Osteotomy for treating knee osteoarthritis Brouwer RW., van Raaij TM, Bierma-Zeinstra SMA, Verhagen AP, Jakma TT.S.C., Verhaar JAN 3. Factors Influencing Long-Term Results in High Tibial Osteotomy. Berman, Arnold T. M.D.; Bosacco, Stephen J. M.D.; Kjrshner, Ste-

7. Coventry MB: JBJS-Am, 1965 and 1973 8. Proximal tibial osteotomy with varus deformity: a ten to thirteen year follow-up study Hernigou P, Medevill D, Debeyre J, et al.. J Bone Joint Surg Am. 1987;69:332–354 9. AAOS – Treatment of osteoarthritis of the knee – Evidence-based Guidelines 2nd edition 2013.

10. High tibial osteotomy versus uncompartmental knee replacement – KLEOS – 2009 Mohit Bhandari, MD, MSc, FRCSC – Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University Toronto, Canada

Ortopediskt Magasin 1/2015 15

Unga, aktiva höftprotespatienter

Vilka implantat ska vi välja?

När vi ska sätta höftprotes på yngre patienter finns en hel del att fundera på. Vad gäller stamfixationen verkar valet självklart - ocementerat, så klart!? Men hur är det med risken för protesnära fraktur, både intraoperativt och i det senare skedet? Och hur bra är de ocementerade cuparna egentligen?

V

ad gäller cupfixationen är det tilltalande att inte cementera i det hårda sklerotiska ben vi ofta finner på yngre patienter. Å andra sidan vet vi att ocementerade cupar som bäst har lika bra långtidsöverlevnad som cementerade, dock inte bättre (1). Ett annat orosmoln

16 Ortopediskt Magasin 1/2015

Av Nils Hailer är luxationsrisken, och då funderar man på stora caput för att motverka detta bekymmer.

Slutligen, vilket värde har de ”nyare” materialkombinationerna som metall-mot-metall och keramik-mot-keramik?

I Sverige är andelen patienter yngre än 50 som får höftprotes rätt liten och utgör unge-

fär 10% av alla patienter som får en höftprotes, men i totala antal räknat är det ändå ca 1600 per år (2). Ytterligare siffror från Svenska höftprotesregistret visar att den underliggande orsaken för höftprotes i yngre åldersgrupper i mycket mindre utsträckning är artros, däremot är diagnoserna ”inflammatoriska ledsjukdo-

mar” och resttillstånd efter ”barnsjukdomar” i höften (morbus Perthes, dysplasi och epifyseolys) mycket vanligare bland yngre. Andelen patienter med inflammatoriska ledsjukdomar är faktiskt hela 37% bland patienter under 30 år.

Långtidsresultaten efter proteskirurgi på yngre åldersgrupper är som bekant betydligt sämre än på äldre patienter. Vi kan alltså konstatera att de yngre patienterna utgör en riskgrupp: De är mycket aktiva och använder sin protesled mycket, de har i högre utsträckning andra höftåkommor än primär artros, och de drabbas oftare av tidig lossning.

relativt bra, men att de ocementerade cuparna överlag går sämre (5-7). Man får dock inte glömma att många av dessa långtidsstudier är gjorda på gamla cuptyper med gammal, icke tvärbunden (cross linked) plast.

Och icke-korslänkade plaster tillsammans med dåliga låsmekanismer för linern i skalet ställer till problem för annars väl osseointegrerade cupar. Huruvida dessa problem verkligen har åtgärdats i våra nya ocementerade cupar återstår dock att se eftersom många moderna cupar ofta saknar uppföljningstider över 10 år.

nog fann man ingen bättre patienttillfredställelse mätt med EQ-5D och Oxford Hip Score på patienter som opererats med ocementerad fixation jämfört med cementerad fixation. Patienter som försetts med metall-mot-metallrespektive keramik-mot-keramik-leder med större diameter hade heller ingen ökad patienttillfredställelse än de som opererats med ”standardleder”, alltså metall-mot-plast. Samtidigt var risken för revision högre efter ocementerad fixation och efter ytersättning.

Konklusion

Stort huvud bäst?

Vilken fixationsmetod är bäst?

Vilka fixationsmetoder används på unga idag?

Andelen helt ocementerad fixation ligger kring 40% i åldersgrupperna under 50, och detta är en betydligt högre siffra än bland våra ”vanliga” patienter, alltså 60- till 70-åringar med primär artros, där merparten cementeras (2).

Denna höga andel ocementerad fixation på yngre patienter återspeglar säkert de flesta proteskirurgers övertygelse om att detta koncept är överlägset den cementerade fixationen i denna åldersgrupp. Men vilken evidens finns för detta?

Siffror från Svenska Höftprotesregistret visar att helt ocementerade höftproteser på patienter yngre än 55 år har bättre resultat avseende risken för aseptisk lossning än cementerade och hybridfixerade på lång sikt (2).

Samtidigt är risken för revision större för de ocementerade proteserna under de första två åren. En stor NARA-studie på höftproteser i unga patienter förklarar varför: Risken för revision pga aseptisk lossning är mindre för ocementerade proteser, men däremot har både ocementerade och hybrider en högre risk för revision pga luxation eller fraktur än cementerade (3). Denna studie skiljer dock inte på cup- och stamrevisioner, så det blir svårt att dra slutsatser om de enskilda komponenternas prestanda.

En finsk registerstudie på höftproteser satta på patienter under 55 år visar att de ocementerade stammarna hade goda resultat. Dock var de undersökta ocementerade cuparna protesens akilleshäl eftersom alla hade en 10-årsöverlevnad under 80% (4). Detta berodde mest på osteolys och efterföljande lossning, i många fall beroende på dåliga låsmekanismer och därmed följande ”backside wear”, alltså slitage från linerns baksida. Flera kohortstudier på helt ocementerade höftproteser styrker intrycket att de ocementerade stammarna går

Yngre patienter är mitt uppe i yrkeslivet, de är fysiskt mera aktiva och många idrottar. För att minska den (förmodat) ökade luxationsrisken är man som proteskirurg därför benägen att välja ett större caput — men hur stort ska det vara? Det finns hyllmeter med forskning som visar att större caput ger mindre risk för luxation, men faktiskt bara en prospektiv randomiserad studie som visar att 36 mm är bättre än 28 mm avseende denna risk (8). Det finns dock skäl att ta det lugnt med caputstorlekar över 32 mm: Ett stort huvud ger större krafter på konan samtidigt som många tillverkare har krympt ned sina koner till kortare längd, vilket sammanlagt leder till ytterligare ökning av krafterna på ytan mellan caput och kona (tapern). Detta ger en större risk för korrosion och vi har nu börjat se en helt ny sjukdom: ”Kon-sjuka (taperosis)”, alltså korrosion, metallos och mjukdelsreaktion liknande den man kan se efter ytersättning, dock nu efter vanliga höftproteser med större ledhuvuden (9). I en nyligen utkommen studie på patienter som opererats med standard kobolt-krom-huvuden i storlekarna 28-40 mm och i kombination med korslänkad plast undersöktes koboltkoncentrationer i blodet. Till sin förvåning fann författarna förhöjda koboltkoncentrationer på patienter som erhållit 36- och 40 mm-huvuden, sannolikt just till följd av ökade påfrestningar på konan som man får med större caputstorlekar(10)!

Hur ska vi göra med våra unga patienter? Ytersättningen har i praktiken försvunnit ur svensk praxis, och lika bra är väl det med tanke på den tydligt ökade revisionsrisken. Ocementerad stamfixation verkar ha fördelar på lite längre sikt, men tidig protesnära fraktur är ett orosmoment som möjligen är relaterat till specifika stamtyper som verkar ha en högre grad av frakturrisk (12). Det gäller alltså att ha koll på vilka stammar man använder. På cupsidan kan man välja ocementerade cupar, men självklart sådana med tvärbunden plast och bra resultat i något eller helst flera register. Får man dock en god bädd för cementering ska man inte ha dåligt samvete för att använda cementerade cupar, i synnerhet inte på unga reumatiker (13). En caputstorlek på 32 mm är klart bättre än 28 mm avseende luxationsrisken, men 36 mm och uppåt kan medföra korrosion och ökat plastslitage. Just på de unga patienterna med sin ökade risk för tidig lossning finns alltså all anledning att hålla sig till evidensbaserade implantat och inte experimentera med helt nya koncept utanför kontrollerade studier. En viktig uppgift är att sakligt informera patienterna om den ökade risken för nötning och lossning av protesen som en allt för kraftig belastning av implantaten medför – särskilt viktigt är det att undvika kontaktidrotter och andra aktiviteter med okontrollerade belastningsmoment och ”utnötningsaktiviter” som långdistanslöpning, även om det finns enskilda fall där detta har gått bra i ett kortare perspektiv.

Känner patienterna av fördelarna?

En viktig fråga i sammanhanget är om patienterna subjektivt känner av de tänkta fördelarna med ocementerad fixation, moderna materialkombinationer och stora ledhuvuden.

Protesregistret i England & Wales har analyserat utfallet efter 24.000 höftproteser utförda på patienter yngre än 60 (11). Överraskande

Nils Hailer

docent/överläkare chef Protessektionen, Ortopedkliniken, Akademiska Sjukhuset, Uppsala

Ortopediskt Magasin 1/2015 17

Litteratur 1. Hailer NP, Garellick G, Karrholm J. Uncemented and cemented primary total hip arthroplasty in the Swedish Hip Arthroplasty Register Evaluation of 170,413 operations. Acta Orthopaedica 2010; 81(1): 34-41.

2. Swedish_Hip_Arthroplasty_Register. Annual Report, 2011.

3. Pedersen AB, Mehnert F, Havelin LI, et al. Association between fixation technique and revision risk in total hip arthroplasty patients younger than 55 years of age.

Results from the Nordic Arthroplasty Register Association. Osteoarthritis Cartilage 2014; 22(5): 659-67.

4. Eskelinen A, Remes V, Helenius I, Pulkkinen P, Nevalainen J, Paavolainen P. Uncemented total hip arthroplasty for primary osteoarthritis in young patients: a mid-to long-term follow-up study from the Finnish Arthroplasty Register. Acta Orthop 2006; 77(1): 57-70.

5. Aldinger PR, Jung AW, Pritsch M, et al. Uncemented grit-blasted straight tapered titanium stems in patients younger than fifty-five years of age. Fifteen to twentyyear results. J Bone Joint Surg Am 2009; 91(6): 1432-9.

6. Liang TJ, You MZ, Xing PF, Bin S, Ke ZZ, Jing Y. Uncemented total hip arthroplasty in patients younger than 50 years: a 6- to 10-year follow-up study. Orthopedics 2010; 33(4).

7. Busch VJ, Pouw MH, Laumen AM, van Susante JL, Vervest AM. Long-term outcome of 73 Zweymuller total hip prostheses with a screw cup in patients under 50 years of age. Hip Int 2012; 22(3): 292-5.

8. Howie DW, Holubowycz OT, Middleton R. Large femoral heads decrease the incidence of dislocation after total hip arthroplasty: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2012; 94(12): 1095-102.

9. Cooper HJ, Della Valle CJ. Large diameter femoral heads: is bigger always better? Bone Joint J 2014; 96-b(11 Supple A): 23-6.

10. Craig P, Bancroft G, Burton A, Collier S, Shaylor P, Sinha A. Raised levels of metal ions in the blood in patients who have undergone uncemented metal-on-polyethylene Trident-Accolade total hip replacement. Bone Joint J 2014; 96-b(1): 43-7.

11. Jameson SS, Mason J, Baker P, et al. Have cementless and resurfacing components improved the mediumterm results of hip replacement for patients under 60 years of age? Acta Orthop 2015; 86(1): 7-17.

12. Thien TM, Chatziagorou G, Garellick G, et al. Periprosthetic femoral fracture within two years after total hip replacement: analysis of 437,629 operations in the nordic arthroplasty register association database. J Bone Joint Surg Am 2014; 96(19): e167.

13. Wroblewski BM, Siney PD, Fleming PA. Charnley low-frictional torque arthroplasty in young rheumatoid and juvenile rheumatoid arthritis: 292 hips followed for an average of 15 years. Acta Orthop 2007; 78(2): 206-10.

18 Ortopediskt Magasin 1/2015

Arthrex Quickset

TM

Injectable Macroporous Calcium Phosphate

Features & Benefits ■ All-in-one device ■ Easy and fast ■ Closed mixing system ■ Isothermic (no release of heat while setting) ■ Injectable ■ Osteoconductive and fully resorbable ■ Radio-opaque

Proximal Humerus Fracture

Design & Properties ■ Dual-chambered syringe as mixing system containing a powder and liquid • Powder: mixture of calcium phosphates and an organic polysaccharide polymer • Liquid: sodium phosphate solution

■ End product after mixing: calcium-deficient apatite similar to the mineral phase of bone (biocompatible)

■ Global porosity of 70 % (24 hours after implantation)

Calcaneus Fracture

■ Mechanical compressive strength of 24 MPa (24 hours after implantation)

■ Excellent cohesiveness, which prevents wash out by biological fluids

Osteotomy

http://qr.arthrex.de/0BdG

© 2015, Arthrex GmbH. All rights reserved. AD2-0077-EN_A Kontakta oss för en demonstration!

Ortopediskt Magasin 1/2015 19 Tel: 08 -556 744 40 eller order@arthrex.se

Nya styrelsen, fr. v. Arne Johansson, Mattias Callréus , Mats Billsten, Bengt - Erik Larsson, Emil Kilander, Anna Mellberg Henriksson och Klas Edin.

Fotkirurgiskt årsmöte:

Demonstrationsoperation och praktiska föreläsningar Svenska fotkirurgiska sällskapets årliga möte tilldrog sig denna gång i Hässleholm med Mats Billsten som lokal värd. För en skåning i förskingringen väcktes hågkomsten av svunna tider då man klev av tåget på kvällen och möttes av den skånska vintern. Dimma, duggregn och + 5 grader kändes bekant!

D

enna gång hade mötet ”tjuv­ startat” vid lunch 28 januari med en demostrationsoperation av mötets internationella föreläsare mr Ian Winson från Bristol, en för svenska fotkirurger välkänd profil med forskningsbakgrund från KI. Detta förmöte hade samlat ett 20-tal intresserade fotkirurger och Ian utförde en live-operation i form av en artroskopisk trippelartrodes. Enligt samstämmiga uppgifter en elegant utförd operation och en givande eftermiddag för deltagarna.

20 Ortopediskt Magasin 1/2015

Av Anders Eriksson Själva mötet startade sedan nästa förmiddag på Stadshotellet. Inledningsvis patientfallsdiskussioner vilka modererades av Lars-Erik Lindahl och Jonas Weidow. Därefter övertogs scenen av av Per Flink och hans gipsteknikerkollegor som föreläste om gipsteknik samt genomförde en praktisk demonstration hur man tillverkar en ”softcast”. Ett elegant arbete där yrkesskickligheten var uppenbar! Betydelsen av ett bra samarbete mellan fotkirurger och gipstekniker kan inte nog betonas. Näste föreläsare var Mats Billsten som gjorde en snabb

sammanfattning av förmötet med artroskopisk trippelartrodes. Dessutom redovisades resultaten av en enkät gällande artrodeser i bakfoten som hade skickats ut till medlemmar i SFS under hösten 2014. Man kan konstatera att någon riktig konsensus inte finns i landet avseende hur man utreder, opererar och efterbehandlar denna patientgrupp. De allra flesta verkar förorda gips i 12 veckor men uppfattningen huruvida man kan tillåta tidig belastning eller inte varierar.

Programmet fortsatte sedan med Ian Winsor

som talade om behandling av artrossjukdom i bakfoten med betoning på artrodes. Särskilt diskuterades artroskopisk teknik där fördelarna som framfördes var kortare vårdtid, mindre postoperativ smärta, minskad frekvens sårinfektion samt något förkortad tid till artrodesläkning (9-12 v mot 12-15 v). Avseende läkningsgrad ingen skillnad mot öppen operation. Återigen diskuterades belastningen av foten postoperativt.

De allra flesta verkar tillåta full belastning först efter sex veckor, men något egentligt stöd för att detta skulle vara en fördel saknas. Kanske är vi lite fega när det gäller att tillåta tidig full belastning efter artrodeskirurgi?

2015

Bra rapportering till registret Första dagens föreläsningar avslutades sedan med en rapport från våra register. Åke Carlsson som är ansvarig för fotledsregistret berättade att samtliga kliniker där fotledsartrodes utförs nu rapporterar detta till registret. Rapporteringen är inte helt fullständig men man uppskattar täckningsgraden till c:a 95%,vilket är en kraftig förbättring jämfört med för några år sedan då täckningsgraden låg under 50%. En förbättring som nog till övervägande del får tillskrivas Åkes enträgna påminnelser (vilket jag själv har fått erfara). Ungefär 300 artrodeser utförs årligen i landet, vanligaste metod är öppen operation med skruvar, därefter spikartrodes. Antalet fotledsproteser ligger ganska oförändrat kring 80/år och här är rapporteringen sedan länge 100%.

Fredrik Montgomery fortsatte sedan med en rapport från Riksfot.

Här har man under det senaste året utfört ett pilotprojekt med ett antal utvalda kliniker som har rapporterat och beräknad start för allmän rapportering är satt till 1 april i år. Registret bygger på samma plattform som frakturregistret och inmatning sker online med SITHS-kort. Kontakt tas med Fredrik inför påbörjande av registrering (länk från SOF:s hemsida). Förhoppningsvis registrerar alla som regelbundet sysslar med fotkirurgi! Kanske kan vi då få veta vilka operationsmetoder och postoperativa regimer som är att föredra framför andra om vi är noga med rapporteringen.

Ny ordförande valdes Dagen avslutades sedan med SFS årsmöte där Bengt-Erik Larsson, Falun, valdes till ny ordförande efter avgående Liliane Helger. I styrelsen ingår i övrigt Mats Billsten, kassör, Mattias Callréus, Klas Edin, Arne Johansson, vetenskaplig sekreterare, Emil Kilander och Anna Mellberg Henriksson.

Slutligen informerade kollegorna i Uppsala att nästa årsmöte kommer att hållas där 4-5 februari 2016. Preliminärt tema är fotledsinstabilitet.

Kvällens middag avnjöts på Wanås slott utanför Hässleholm. Ett slott med anor från 1400-talet. En utsökt middag med lokalproducerade råvaror serverades. För första gången någonsin fick ett utomstående sällskap dinera i familjen Wachtmeisters privata del av slottet. Anledning visade sig vara att värdens morfar var ingen mindre än framlidne professor Göran Bauer.

God kirurgisk teknik viktigast Fredagens föreläsningar började med att Per Aspenberg, Linköping, pratade om artrodesläkning. Föreläsningen utgick från de kunskaper som finns om frakturläkningsprinciper där ju Per har en gedigen kunskap och är en frontfigur i forskningen internationellt. Sammanfattningsvis torde den viktigaste faktorn vara vår kirurgiska teknik där framförallt

Ortopediskt Magasin 1/2015 21

Mats Billsten.

kontakten mellan artrodesytorna är av yttersta vikt. Läkningen av metafysärt ben ,som det ju är fråga om vid artrodeser, sker via direkt benbildning och inte via en primär broskcallus som vid läkning av en diafysär fraktur. Vad gäller olika syntetiska benersättningsmedel och tillväxtfaktorer var uppfattningen att dessa är av klart underordnad betydelse jämfört med god kirurgisk teknik (som dessutom är billigare). Om autologt ben används är kvaliteten bättre på cristaben än ben från prox tibia, laterala malleolen eller calcaneus.

Fortsatte gjorde Mats Billsten som pratade om patientfaktorer. Allmänt kan sägas att den viktigaste faktorn för resultatet av ett kirurgiskt ingrepp är patientens förväntningar. Viktigt att tänka på inför operationsbeslut och vid den preoperativa informationen!

Påtalades också att kontroll av parathormon (PTH)och D-vitamin kan vara av värde vid en artrodes som inte läker som förväntat och övriga riskfaktorer (rökning, diabetes m.m.) saknas.

Per Flink ( röd tröja) och hans team berättade om gipsteknik och hur man tillverkar en ”softcast”.

Åke Carlsson.

Fria föredrag avslutade Programmet avslutades sedan med fria föredrag. Först ut var Andreas Hahn från Oslo som redogjorde för sina erfarenheter av release av mediala gastrocnemiushuvudet (PMGR) vid stramhet i vaden. Görs via ett litet medialt snitt i knävecket och enligt Andreas ett gott och enklare alternativ än t ex Strayers operation.

Martin Granath från Hässleholm redogjorde för preliminära siffror från Ortreg, en databas

22 Ortopediskt Magasin 1/2015

tioner för hallux rigidus.Drygt 700 operationer. C:a 2/3 av patienterna i Skåne opereras med cheilektomi, drygt 15% med artrodes och drygt 10% med Youngswickosteotomi. Man inväntar nu svar på patientenkäter och resultat kommer att meddelas på kommande fotmöte.

Avslutningsvis delgav Bertil Romanus oss erfarenheter från en lång karriär inom ortopedin där fotkirurgin alltid legat honom varmt om hjärtat.

Han redovisade bl a sina erfarenheter av resorberbara stift och skruvar vid bakfotsartrodeser och osteotomier, ett alternativ om man vill slippa avlägsna osteosyntesmaterial. Han gav också tips vid spikartrodes av fotleden där förslaget är att undvika överborrning av tibia, distal låsning enbart i calcaneus, helst undvika låsning av spiken i tibia, annars enbart dynamisk låsning vid tydlig rotationsinstabilitet efter stor korrektion (skruven avlägsnas då sex veckor postoperativt). Tidig belastning rekommenderades.

Sammanfattningsvis ett (som vanligt) trevligt och lärorikt möte med god uppslutning av såväl fotkirurger som företrädare för industrin. Väl mött i Uppsala 2016!

Ian Winson, Bristol.

som är gemensam för hela region Skåne. Man har påbörjat en retrospektiv studie av opera-

Anders Eriksson

ortopedkliniken, Hudiksvall

Avancerad höftkirurgi – nytt och handgripligt VISBY 2015

Visby kursen arrangeras 16-18 september på Clarion Hotel Wisby.

I fakulteten professor Johan Kärrholm, docenterna Bertil Romanus, Nils Hailer, Jan Milbrink, Gösta Ullmark, med dr Ewald Ornstein, Börje Åkerlund (ortopediska infektioner) mfl.

Fokus ligger på bland annat den unga patientens utmaningar med dysplasi/deformitet och val av artikulation. Vidare adresseras recidiverande luxationer, periprotetiska frakturer, implantatrelaterade infektioner, ALVAL/ARMD/pseudotumörer och andra komplikationer Revisionstekniker och revisionsimplantat diskuteras. Hands-on och diskussioner kring kursdeltagarnas egna fall är centrala moment i kursen.

Kursavgiften om 5800 kr inkl moms inkluderar vetenskapligt program, get together och kursmiddagar. Bindande anmälan senast 2015-04-10. Anmälningar mottas i mån av plats även efter detta datum med förhöjd avgift ( 6300 kr inkl moms).

Boende: Exempelvis på kurshotellet, Strandgatan 6, telefon 0498-257575, www.wisbyhotell.se. (Särskilt kurspris).

Logi & resor ordnar deltagaren själv och dessa kostnader ingår ej i kursavgiften.

Anmälan till kursen: Gå till www.traveko.se (Arnold Persson) där Ni finner symbolen Läkare Anmälan till möte (Knappen rött kors/vit botten, lösenord behövs ej). Vänligen fyll i denna fullständigt inklusive ordernummer och faktureringsadress .

Välkommen med Din anmälan snarast. Antalet platser är begränsat och om antalet anmälningar överskrider gränsen gäller principen ”först till kvarn”. Den som inte får plats kommer naturligtvis inte att debiteras. Alla uppmuntras till att ta med något/några ”knepiga” fall (primär eller revision) för gemensamma diskussioner i underbar miljö! .

VARMT VÄLKOMNA TILL VISBY!

Håkan Hedlund Kursledare hakan.hedlund@.ki.se hakan.hedlund@gotland.se 0733-700 465

Arne Lundberg Kursledare arne.lundberg@ki.se arne.lundberg@gotland.se 070 – 484 02 47

Ortopediskt Magasin 1/2015 23

Faluortopederna med mötesgeneral Hanne Hedin i spetsen skaffade sig rutin och kunskap om lokalerna och omgivningarna under skid-VM genom att sköta den medicinska servicen.

Ortopediveckan 2015 i Falun:

Den aktiva människan tema Vad är väl ett skid-VM mot en Ortopedivecka? Intet, platt intet.

Just nu sprider sig lugnet över Lugnet, men i augusti samlas alla ortopeder där. Kanske får vi se en Ortopedmil i mördarbacken?

V

älkommen till Falun och Ortopediveckan 2015! Vi erbjuder ett varierat vetenskapligt program för alla yrkeskategorier under temat ”Den aktiva människan” Detta innefattar alla åldrar från 0-100 år.

Senast Falun var värd för SOF:s årsmöte var 1992 så det är hög tid för oss att bjuda in till ett nytt ortopedmöte här igen. Året efter mötet hade Falun VM i skidor 1993. Nu har vi gjort tvärtom och har i skrivande stund ett fantastiskt VM, som samlar cirka 200 000 besökande

24 Ortopediskt Magasin 1/2015

Av Hanne Hedin och ser ut att bli en stor succé. Vi tar det som ett genrep inför ortopediveckan 24-28 augusti 2015 i Falun. Er mötesgeneral tränar inför evenemanget genom att ha ansvar för den medicinska servicen på VM. Mötet kommer att äga rum på VM-arenan Lugnet som kommer att vara i bästa skick och som ligger gångavstånd från centrum och med bra bussförbindelser. Man tar sig lätt till Falun med tåg, som passerar Arlanda. Det går direktflyg från både Göteborg och Malmö till Borlänge, som ligger ca 2 mil från Falun.

Efter beslut av styrelsen kommer det inte att arrangeras egna program för andra yrkeskategorier, men alla är välkomna att delta i huvudprogrammet, som kommer att bestå av tre parallella sessioner med ämnen som kan intressera alla. Det kommer att bli lägre kongressavgift för andra yrkeskategorier.

Mötet starter redan på måndag 24 augusti med ortopedexamen och en patientsäkerhetskurs för ST-läkare och andra intresserade. Tisdag förmiddag blir det instruktionskurser och därefter starter själva mötet efter lunch tisdag

och håller på till fredag lunch. Alla delföreningar inkl. Epiphysen kommer att arrangera program som kan intressera alla. Det blir flera mycket intressanta symposier och det blir riklig plats i programmet för fria föredrag och posters. Sista frist för inlämning av föredrag blir 15:e maj. Mall för abstracts och jävsdeklarationer finns på hemsidan för mötet. Hemsidan kommer att öppnas i mars och nås från SOF:s hemsida. Priserna för mötet kommer att vara i samma nivå som förra året med normalpriser t.o.m. 15 juni, högra priser t.o.m. 15. augusti, dyrt därefter.

Som förra året kommer programmet och all aktuell information att finnas på en app för mötet. Denna öppnas i början på augusti.

Som förra året behöver man själv trycka ut sin namnbricka innan man kommer till mötet.

På kvällarna finns möjligheter för trevlig samvaro i kulturella omgivningar med historiska anor från den tiden då Falun var Sveriges andra största stad och grunden för Sveriges stormaktstid.

Välkommen önskar

Hanne Hedin mötesgeneral

Anders Henriksson

ansvarig för vetenskapliga programmet

Roger Skogman verksamhetschef

Synovasure™ Joint Infection Diagnostic Alpha Defensin Test for Periprosthetic Joint Infection

Demand More From Your Diagnosis High accuracy with 97% sensitivity and 96% specificity1 Reproducible results not affected by antibiotics treatment1 Quick results in 10 minutes Easy to use. No laboratory needed

CD Diagnostic - A new paradigm for the diagnosis of Periprosthetic Joint Infection White Paper, 2013, revised 2014

1

Ortopediskt Magasin 1/2015 25

Ur

Legg-Calvé-Perthes sjukdom:

ACTA

Finns det ett samband med hyperaktivitet?

I samarbete med Acta Orthopaedica publicerar OM utvalda artiklar ur Acta. Författarna har själva skrivit sammanfattning på svenska. Yasmin D Hailer & Olle Nilsson. Legg-Calvé-Perthes disease and the risk of ADHD, depression, and mortality. A registry study involving 4 057 individuals. Acta 2014;85 (5):501-505.

L

Av Yasmin Hailer

egg-Calvé-Perthes sjukdom (LCPS eller LCPD) är en sjukdom som kan uppkomma i höften hos barn där lårbenshuvudets brosk- och benceller dör (nekros). Detta medför en formförändring i lårbenshuvudet med smärtor och rörelseinskränkning. Framförallt pojkar mellan 5 och 8 år drabbas av sjukdomen och inte sällan får de en sämre fungerande höftled med risk för degeneration av ledbrosket i höften och en sekundär artros. Incidensen i Sverige ligger på 8,3 per 100 000 per år.

Orsaken till sjukdomen är fortfarande inte helt klar men den mest sannolika teorin är att den orsakas av en försämrad blodförsörjning till ledhuvudet i höftleden. Ledhuvudet blir mjukt, ojämnt och plattas till. Anledningen till varför blodförsörjningen minskar är också oklar. Man har diskuterat en ärftlig komponent och samband med socioekonomiskt status, passiv rökning eller nutrition. I en tidigare publicerad registerstudie kunde vi visa att patienter med Legg-Calvé-Perthes sjukdom hade högre risk för kardiovaskulära sjukdomar, ischemiska hjärtsjukdomar och anemier.

Barnen mycket aktiva Barn med LCPS upplevs oftast som mycket aktiva och i tidigare studier har beskrivits en möjlig koppling till upprepande trauma som en möjlig orsak till sjukdomen. I en tidigare publicerade studie kunde vi visa att patienter med LCPS även hade en högre risk för frakturer och mjukdelsskador möjligen på grund av ett hyperaktivt beteende och en högre be-

26 Ortopediskt Magasin 1/2015

Utläkt LCPS med typisk kort collum, bredare caput och högstående trokanter.

nägenhet för att ta risker. Hyperaktivitet är svårt att kvantifiera objektivt. Den ända diagnosen som är nära kopplat till hyperaktivitet är ADHD (Attention Deficit Hyperactivity

Disorder). För att undersöka om LCPS har en koppling till hyperaktivitet undersökte vi därför risken för ADHD hos patienter med LCPS och jämförde detta med risken av ADHD i

LCPS vänster i s.k. kondensationsstadium.

svenska normalbefolkningen (som inte drabbades av LCPS). På samma sätt undersökte vi risken för depression och dödlighet.

Metoden Med hjälp av det Svenska Patientregistret kunde vi identifiera 4057 patienter med LCPS. I Svenska Patientregistret registreras all vårdkontakt med slutenvården (sedan 1964) och öppenvården (sedan 2001). I varje registrering ingår även information om kön, ålder, bosättningsregion, sjukhus, inläggnings- och utskrivningsdatum samt diagnoser och operationer kodat enligt ICD (International Classification of Diseases).

För varje patient tog vi 10 kontrollpersoner (utan LCPS) som hittades genom det Svenska Befolkningsregister som innehåller sociodemografiska informationer om svenska medborgare.

Vi beräknade den relativa risken för patienterna med LCPS proportionellt till den relativa risken för kontrollgruppen avseende ADHD, depression och dödlighet (Cox hazard regression analysis).

Det framkom att patienter med LCPS har en 50% högre risk för ADHD. Risken för ADHD var ännu högre för flickor/kvinnor (200%).

Dessutom hittade vi en 30% högre risk för depression och en antytt högre mortalitetsrisk.

Som dödsorsak var risken för självmord nästan tre gånger högre hos patienter med LCPS jämförd med normalbefolkningen, följd av högre risker för hjärt- och kärlsjukdomar.

Konklusion Vi fann i denna studie ett samband mellan ADHD och LCPS vilket talar för att det kan finnas en koppling mellan hyperaktivitet och utvecklingen av LCPS. Hyperaktivitet är säkert inte den enda faktor som kan bidra till utvecklingen av LCPS, men kan möjligen i kombinationer med ett skört eller ömtåligt kärlsystem vara ett utlösande moment.

Andra samband mellan hyperaktivitet och LCPS skulle också kunna förklara våra resultat – hyperaktivitet och kärlförändringar i lårbenshuvudet skulle kunna ha en gemensam bakomliggande orsak.

Våra resultat kan bidra till en bättre förstå-

else av LCPS och dess associationer till andra sjukdomar, och kan därmed leda oss närmare etiologin (orsaken). Patienter som visar hyperaktivt beteende t. ex. under mottagningsbesöket hos ortopeden för LCPS kan ha svårigheter att hantera sjukdomens psykiska belastning, men en annan förklaring skulle kunna vara att överaktiviteten är kopplad till höftsjukdomen. Det återstår att studera om dessa patienter skulle kunna hjälpas av en psykologisk bedömning och screening för ADHD och - vid positivt fynd - adekvat medicinering, eller om det hyperaktiva beteendet kan vara ett resultat av den fysiska och psykiska bördan av att ha LCPS. Vill du veta mer om LCPS? Välkommen till SBOF-symposiet på Ortopedivekcan i Falun.

Yasmin Hailer

specialistläkare, ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Ortopediskt Magasin 1/2015 27

Rätt sjukskrivning också en patientsäkerhetsfråga Sjukskrivning och rehabilitering är en självklar del i vård och behandling, och inte minst en patientsäkerhetsfråga, inte enbart en fråga om eventuell ersättning från Försäkringskassan.

Av Göran Modin

28 Ortopediskt Magasin 1/2015

B

eroende på hur du som läkare hanterar sjukskrivning som åtgärd påverkar du också hur patienten mår. ”Rätt, lagom och säker” sjukskrivning har man i Region Skåne använt i flera år som ledstjärna eftersom en eventuell sjukskrivning, precis som förskrivning av läkemedel, är en potent åtgärd. På rätt ”indikation” och med rätt rehabiliteringsinsatser ger det svenska sjukförsäkringssystemet en stor trygghet.

Riskerna med en sjukskrivning är dock flera; risk för isolering, passivitet, nedstämdhet, depression och i extrema fall även suicid. En uppenbar risk för medikalisering finns också för patienter där de största orsakerna till ohälsa hos patienten egentligen handlar om annat än konsekvenser av en sjukdom eller skada, exempelvis vantrivsel på arbetsplatsen eller privata relationsproblem. Sjukskrivning och rehabilitering blir därför en självklar del i vård och behandling, och en patientsäkerhetsfråga, inte enbart en fråga om eventuell ersättning från Försäkringskassan.

Som parentes kan nämnas att idag endast 2% av alla ansökningar om sjukpenning avslås.

Media förmedlar kanske ibland en helt annan bild….

Rehabkoordinatorer Hälso- och sjukvården har ända sedan ”sjukskrivningsmiljardens” tillkomst 2006 tagit ett allt tydligare ansvar kring att utveckla sin del i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.

Alla landsting har idag en försäkringsmedicinsk kommitté eller motsvarande som strategiskt och konkret arbetar med frågorna i det egna landstinget. Exempelvis har alla landsting idag så kallade rehabkoordinatorer vilka blivit en spindel i nätet på enheten och som utgör ett konkret stöd till läkarna i deras arbete med sjukskrivning och rehabilitering. Idag är det framför allt inom primärvården dessa finns men det finns också många positiva erfarenheter från specialistvården, exempelvis från verksamhetsområde Ortopedi på Södersjukhuset som sedan 2014 har två rehabkoordinatorer anställda. Från deras verksamhet finns mycket intressant och lärorik erfarenhet att hämta!

Lättare få kontakt med arbetsgivaren Rehabkoordinatorer kan vara ett sätt för hälsooch sjukvården att också lättare kunna ta en initial kontakt med en eventuell arbetsgivare.

Läkaren har många gånger endast patientens

utsago att gå på i sin bedömning av patientens arbete i kombination med sin egen ”förutfattade” bild av vad det aktuella yrket innebär. I landsting där man provat att direkt ta kontakt med arbetsgivaren har omfattningen av sjukskrivning kunnat minskas och i upp till cirka 20% helt undvikas! I en dialog med arbetsgivaren kan möjligheten till arbetsanpassningar direkt identifieras.

Förändringsarbete på Försäkringskassan På Försäkringskassan pågår också ett flertal stora utvecklingsarbeten för att förbättra sjukskrivningsområdet. En organisationsförändring med tydligt förändrade arbetssätt genomförs just nu som syftar till att handläggare på Försäkringskassan betydligt mycket tidigare än hittills ska ta sig an de sjukskrivna och deras eventuella rehabiliteringsbehov. En långsam handläggning har varit, och är delvis fortfarande, en stor brist i Försäkringskassans verksamhet som vi nu får helt andra möjligheter göra något åt. Team som tidigt (inom några dagar) bedömer behov av eventuella insatser istället för ett långsamt sekventiell arbetssätt med långa ledtider etableras nu i hela Sverige. ”Läkarintygen” håller också på att genomgå en stor förändring. Försäkringskassans behov av information kommer framöver att bygga på ett ”differentierat” informationsbehov. I enkla och självklara sjukskrivningsfall kommer endast en mycket begränsad mängd information att efterfrågas medan det i fall där man direkt kan se ett behov av rehabiliterande insatser och samordning mellan olika aktörer kommer att efterfrågas betydligt mer information redan i det första skedet. De ”förenklade intygen” har redan provats i pilottester i flera landsting med gott resultat.

I arbetet med att utveckla ”intygen”, eller rättare sagt hur läkarens försäkringsmedicinska bedömning efterfrågas, ser Försäkringskassan tillsammans med läkare från hälso- och

sjukvården över hur Försäkringskassan ställer sina frågor och om vi kan ställa dem på ett mer lättbegripligt sätt. Funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning är exempel på termer som uppenbart inte varit helt bekanta för läkare. Försäkringskassan vill alltså bli bättre på att formulera sina frågeställningar på ett begripligt sätt och att inte ställa ”onödigt” många frågor i de fall som inte kräver särskilt mycket information.

Försäkringsmedicin är också ett kunskapsområde som kontinuerligt växer. Innan jul antog Cochrane Collaboration försäkringsmedicin som ett nytt kunskapsområde. Det innebära att vi framöver kommer att se återkommande Cochrane-rapporter publiceras inom det försäkringsmedicinska området. Vill man lära sig ännu mer om försäkringsmedicin kan man förslagsvis gå någon av de kurser som exempelvis Karolinska Institutet och Göteborgs universitet ger i ämnet. Det blir dessutom väldigt meriterande om man skulle vilja arbeta som försäkringsmedicinsk rådgivare (FMR) på försäkringskassan, ett arbete som idag är rent rådgivande, inte beslutande.

De flesta FMR kombinerar dessutom sin anställning på Försäkringskassan med en fortsatt anställning inom hälso- och sjukvården - en lösning som sannolikt alla har nytta av.

Göran Modin

försäkringsmedicinsk strateg, Försäkringskassans huvudkontor, projektledare Rökfri Operation 2010-2011, ordförande SOF:S patientsäkerhetskommitté 2009-2011

Ortopediskt Magasin 1/2015 29

Stylade proteser med 3D-teknik Proteser är ett fält i ständig teknisk utveckling. Men när det gäller den estetiska utvecklingen kan skillnaderna mellan olika modeller ibland te sig ganska små. Det här är vill amerikanska “Unyq” ändra på; de tillverkar kosmetik i alla möjliga former och färger .

S

an Francisco-baserade Unyq är ett av flera amerikanska företag som låter privatpersoner designa sin egen proteskosmetik. Till sin hjälp har de anammat den nya tillverkningsmetoden “3Dprinting”.

3D-printing är ett lite knepigt begrepp, men rent praktiskt är det ett sätt att foga samman mycket tunna lager material - ofta med lim eller hög värme - till ett färdigt föremål. Plast är det vanligaste materialet, men det går faktiskt också att göra föremål av trä, glas och metall med den här tekniken.

Vad Unyq gör är ett skyddshölje av plast kallat “fairings” ( “kåpa” på svenska). Skydden passar de flesta proteser på marknaden (både över- och underbensproteser), och är enkla att

30 Ortopediskt Magasin 1/2015

Av Jesper Ohlsson ta av och på. Vikten ligger på cirka 600 gram för vuxenmodellerna, och runt 400 gram för barn och ungdomar. De ger ett visst skydd mot väta, och förhindrar också att kläder och andra textilier trasslar in sig i protesen eller skaver mot vassa kanter.

Men skyddens mest framträdande kvalité är naturligtvis den estetiska. Skydden görs helt efter patientens eget tycke och smak, och det är mest fantasin som sätter gränser för hur det kan se ut. Patienten arbetar tillsammans med Unyqs grafiska designer som hjälper till att lyfta in mönster, former, färger och detaljarbeten.

Den som är duktig på datorer kan rita upp sin design på egen hand i ett CAD-program, men det går också bra om man bara har en grov skiss gjord med papper och penna. Och om

inspirationen tryter har Unyq färdiga kollektioner att välja mellan. I dagsläget görs skydden helt i plast, men Unyq har utlovat att man i framtiden även skall kunna tillverka skydd gjorda med detaljer i silver, läder, textil och stål.

3D-printing är en tillverkningsteknik som blivit väldigt aktuell de senaste 5-10 åren, och det har kanske främst att göra med att priserna gått ned så kraftigt. Tekniken var under lång tid bara tillgänglig inom storindustrier, där den framförallt användes för att tillverka prototyper. Men i takt med att priserna sjunkit, och tekniken i sig blivit mer raffinerad, har också nya tillämpningsområden upptäckts.

3D-printing har nu blivit så billig att en riktig hobbyrörelse kunnat ta fart, vars entusiasm hjälpt till att föra tekniken till det allmänna

nat. Men det är kanske inte så lätt att gissa; till utseendet påminner korsetten mer om ett futuristiskt klädesplagg än ett medicinskt hjälpmedel. Tanken med korsetten är att minska behandlingsstigmat bland barn och tonåringar, och företaget har nyligen avslutat en liten pilotstudie om korsettens framtid.

Ortos mot klåda Ett annat exempel - och som kanske är av särskilt intresse för ortopedin - är frakturortosen ”Osteoid” som den turkiske industridesignern Deniz Karasahin tagit fram. Osteoid är en ortos i plast med öppna hål som låter patienten komma åt kliande hud. Ortosen tål också väta, och kan tas med in i duschen. Men det mest finurliga med Osteoid är att ventilationshålen kan användas för behandling med ultraljud, vilket har visat sig ha goda läkeegenskaper på benvävnad.

Om Osteoid kan ersätta traditionella gipsar återstår att se. Det rör sig än så länge bara om en prototyp, och i skrivandets stund har inga planer för kliniska studier lagts fram.

Skydden från Unyq är å andra sidan först och främst en estetik produkt. Men estetik kan också vara en viktig komponent i den moderna vården. Hur ett handikapp ser ut påverkar hur omvärlden - och inte minst patienten själv - förhåller sig till en skada, och i sin tur vilka förväntningar som ges.

Många patienter väljer idag bort den klassiska hudfärgade kosmetiken, och bär istället protesen exponerad, vilket kanske tyder på en skiftande attityd till idén om ett handikapp.

Kosmetiken som Unyq erbjuder tar den trenden ett steg längre, med fler valmöjligheter för patienten att definiera sig själv och sitt handikapp.

Demoex finns i Sverige

medvetandet. En flerfärgs-printer för privatbruk ligger idag på mellan 10-20 000 kronor beroende på hur stora föremål man vill tillverka.

Den riktiga styrkan med 3D-printing är dess flexibilitet. Många traditionella tillverkningsmetoder använder gjutformer eller negativ i sin produktion som kan vara dyra och tidskrävande att ta fram, och särskilt om man behöver ändra på en detalj i sin design. Med en

3D-printer tillverkas föremålet istället genom direkt manipulation av materialet, och en helt ny, unik design kan vara klar på bara ett par timmar. Den här grundläggande skillnaden gör också 3D-tekniken särskilt lämpad för design med slingriga, biologiska former.

Biologisk design är naturligtvis också av intresse för den medicinska världen. ”Bespoke Back Brace” är exempelvis en plastkorsett för skolios-patienter som 3D Systems har desig-

Unyq har många internationella samarbetspartners som kan hjälpa patienter med beställningsdetaljer, montering, försäkringar och tekniska frågor. Här kan man även få känna på demo-exempel av färdiga skydd.

I Sverige finns det just nu två företag: Nordic Ortopedica i Knivsta, och Team Olmed i Stockholm.

Danmark har hela 14 olika platser som samarbetar med Unyq. Pris beror på färdigt utförande, men de flesta modeller ligger mellan 500 och 1000 dollar.

Jesper Ohlsson

frilansjournalist, Malmö

Ortopediskt Magasin 1/2015 31

Anatomiska studier på högsta nivå.

Livet som post-doc - ett sällsynt privilegium Varför ska man lämna en trygg tillvaro och ge sig iväg på ett ovisst post-doc äventyr? Visst ställde vi oss den frågan många gånger innan vi bestämde oss.

D

et är ju i det närmaste befängt att lämna trevliga kollegor, intressanta arbetsuppgifter, bra skolor och aktiviteter för barnen, funktionellt boende, bra grannsämja, familj och kära vänner. Men en del av svaret på frågan varför hittade vi just där, i tryggheten. I vissheten om att allt det där finns kvar vid återkomsten, un-

32 Ortopediskt Magasin 1/2015

Av Ola Rolfson gefär som det var när vi lämnade. Naturligvis finns svaret också i äventyrslust. En äventyrslust som fick anpassas efter livssituationen och möjligheter. Det var ju inte precis aktuellt med jordenrunttur med ryggsäck eller hjälparbete i kriszoner med tanke på skolbarn och de krav på komfort som medelåldern fört med sig.

Eftersom jag sedan flera år haft samarbete

med Harris Orthopaedic Laboratory vid Massachusetts General Hospital och är bihandledare för två av labbmedarbetarna i deras doktorandprojekt föll det sig ganska naturligt att det var till Boston vi skulle söka oss. Jag hade den stora förmånen att bli erbjuden en position som gästforskare. Efter ett drygt halvår här i Boston känns det som att beslutet var

Michael Porter i full karriär under Value Based Health Care Intensive Seminar.

helt rätt. Det här har alltigenom varit ett lyckat äventyr så här långt. Som gästforskare på Harris Lab är jag delaktig i ett par av labbets stora internationella multicenterstudier. Rutinarbetet har i bestått i att bedöma eventuella proteskomplikationer på röntgenbilder, analysera data och generera nya frågeställningar inom ramen för dessa studier. En av dessa doktorander, Meridith Greene, är i slutfasen av sitt doktorandprojekt och periodvis har mycket tid ägnats åt att handleda henne och få färdigt de studier som ingår i projektet. Hon ska disputera i Göteborg den 22 maj. Hon har skinn på näsan och lät inte graviditet och barnafödande i mellandagarna stoppa planerna på disputation i maj.

Flera sidouppdrag Vid sidan om labbarbetet har jag varit forskningssekreterare i en internationell expertgrupp som under ledning av International Consortium of Health Outcome Measurement (ICHOM) håller på att skapa en internationell standarduppsättning utfallsmått för patienter som söker vård på grund av artros i höft och knä. Resultaten av gruppens arbete kommer att presenteras under våren. Det har märkligt nog varit enklare än befarat att komma till konsensus i den här gruppen av representanter från alla världens hörn och olika specialiteter.

I ett annat uppdrag leder jag en internationell registergrupp, tillskapad av International Society of Arthroplasty Registries (ISAR), vars syfte är att komma med rekommendationer för hur patientrapporterade utfallmått kan användas i protesregister. Målet är att ha en färdig rapport till ISAR kongressen som i år hålls i Göteborg i slutet av maj.

Ett par morgnar varje vecka sitter jag med på artroplastikklinikens morgonmöte. Där grillas det i hierarkisk ordning; AT-läkare grillar studenter, ST-läkare grillar AT-läkare, specialister grillar ST-läkare och överläkare grillar sina specialister. Vi som är gäster ingår inte i grillhierarkin. ST-läkare och specialister ansvarar för att presentera de fall som sedan diskuteras mycket ingående och med ökande svårighetsgrad.

Framstående föredragshållare Någon gång per månad är det ”Grand Rounds” till vilka Ortopedkliniken bjuder in framstående föredragshållare från när och fjärran att hålla ett trekvartslångt föredrag. Det är oftast fantastiskt välartikulerade och intressanta föredrag. Under den tid jag har varit här har flera Grand Rounds handlat om sjukvårdsstyrning, ekonomi, utfall och patient-centrering. Att Massachusetts General Hospital är ett av världens ledande forskningssjukhus går det inte att ta miste om när man är här. I höstas hade sjukhuset en intern posterutställning. Det fanns nästan 1000 postrar och då hade man ända begränsat det till att varje forskare bara fick skicka in ett bidrag.

Parallellt med arbetet här har jag fortsatt vara aktiv i Höftprotesregistret. Via Skype har jag kunnat vara med på registrets veckomöte och jag har kunnat delta i årsrapportarbete, pågående och nya studier, studentarbeten och ledningsgruppsarbete.

Fantastiskt för familjen Även om post-doc äventyret varit mycket givande ur ett forsknings- och jobbmässigt

perspektiv, är nog den största behållningen på familjeplanet. Vi har tre barn åldrarna 5,9, och 11 år. De går alla på samma skola och de fick ett jättefint mottagande på skolan. Det var visserligen inte helt enkelt att anmäla dem till skolan. Det krävdes oräkneliga intyg, blanketter och dokument som kunde styrka att vi bor i stadsdelen. När vi trodde att vi hade allt i ordning beställde vi tid på stadskontoret för att lämna in ansökan. Det visade sig dock att i luntan med papper saknades en kopia på den senaste gas- eller elräkningen. Det blev bakläxa och vi fick beställa ny tid nästkommande vecka. Dagen innan skolan började fick vi besked att och till vilken skola de var antagna.

Pedagogerna på skolan lät sig inte stressas av att ta emot barn som inte kunde någon engelska. Av skolans 800 elever har nämligen fler än 100 engelska som andraspråk. Barnen fick plats i ordinarie klasser från början med någon timmes specialundervisning i engelska varje dag. Det har varit fantastiskt att se barnens transition från frustration över att inte begripa ett dugg till att kommunicera med kompisar och lärare och sköta skolarbetet nästan som vanligt. Det mest festliga är när våra barn kommenterar föräldrarnas pinsamma brytning och uttal.

Vi hyr en del i ett tvåfamiljshus i Brookline, en stad som gränsar till Boston. Jag har bara en dryg kvarts cykelväg till jobbet. Varje morgon när jag cyklar den vackra sträckan utmed Charles River påminns jag om vilket privilegium det är att få vara här. Just då längtar jag inte tillbaka till Mölndalsvägens eviga motvind.

Extremväder Det kanske passar sig att nämna något om vädret här. Man brukar säga här i Boston att om man inte gillar dagens väder ska man bara vänta tills imorgon. Och det stämmer. Vädret är ganska ombytligt från dag till dag. Det är också mer extremt väder här. Varm solig sommar med korta inslag av åskoväder, härlig krispig höst med avbrott för stormiga dagar då himlen fullkomligt öppnar sig, klara fina vinterdagar uppblandat med snöstormar då det vräker ner snömängder. Någon vår är det inte att tala om.

Allt händer innan loppet av några dagar och sedan är det sommar.

Den här vintern har dock varit extremt extrem. Det har snöat mer än två meter här.

Barnens skola har hittills varit stängd i sammanlagt sex dagar på grund av snön. Trottoarerna är på många ställen som gångar omgivna

Ortopediskt Magasin 1/2015 33

kollegor från Sverige och att därigenom få tillfälle att dela lite av det vi varit med om här. Jag har bland annat haft besök av kollegan Maziar Mohaddes som tillbringade en vecka här för att tillsammans gå en kurs vid Harvard Business School, Intensive Seminar in Value-based Health Care Delivery. Det var självaste profeten Michael Porter som höll i kursen. Det var sannerligen intensiva heldagar med fallbaserad undervisning där kvällarna fick ägnas åt läxläsning.

Saknar mest det kliniska arbetet

Vårt hus i Brookline. Det har det blivit ett och annat träningspass med snöskyffeln.

Visst finns det massor av saker som vi saknar.

För egen del är arbetet mindre omväxlande än det jag hade det innan vi for. Att blanda klinisk arbete med registerarbete, forskning, undervisning, utbildningsfrågor, lokala förbättringsarbeten, studierektorskap och arbete för SOF passade nog mig väldigt bra. Det är framför allt saknaden av det kliniska arbetet som är mest framträdande. I mötet med patienten och kollegorna vinner man en djupare förståelse för de problem som behöver lösas och idéer till hur man gör det. Den här erfarenheten har dock varit all möda värd och tror att jag nått en liten bit på vägen till det övergripande målet: att göra förutsättningarna för en bra tillvaro för dem som drabbas av höft- och knäartros lite bättre.

Stort tack Slutligen vill jag passa på att tacka Harris Orthopaedic Laboratory, Svenska Höftprotesregistret, Ortopeden på Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göran Bauers stiftelse, Svenska Läkaresällskapet, Göteborgs Läkaresällskap, the Inlaws foundation, och Wangstedts stiftelse som alla bidragit till att göra den här post-doc vistelsen möjlig. Särskilt vill jag tacka Henrik Malchau och Göran Garellick som hjälpt och stöttat mig i att förverkliga post-doc vistelsen.

Massachusetts General Hospital.

av meterhöga snövallar. Framkomligheten på vägarna är usel, inte för halkan men för att många vägar blivit så smala att bara en bil får plats på bredden. Man försöker frakta bort snön i lastbilar. Transporter går dygnet runt men det finns inte några uppläggningsplatser kvar. Här finns smältanläggningar som dock inte räcker till. I de uselt isolerade husen, smälter snön sakta på taken och vattnet letar sig in överallt.

En arktisk kyla har nu parkerat sig över New England och vissa dagar har det varit 20-30

34 Ortopediskt Magasin 1/2015

minusgrader. Det är fascinerande att uppleva allt detta på plats.

Att ha hus, sommarställe, båt och jourarbete håller ju en sysselsatt på helgerna. Här är det annorlunda. Mycket större del av fritiden ägnas till att hitta på saker tillsammans i familjen.

Allt från att alltid vara med när barnen spelar sina fotbolls- eller basketmatcher till att gå på museum, sportevenemang, och görahelgutflykter. Det känns som att det här äventyret har svetsat samman familjen. Särskilt roligt är det att ta emot besök av vänner, familj och

Ola Rolfson

överläkare, ortopedklinken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal

erimed GOAL : Off-loading the ulcerated area

DIABETIC FOOT ORTHOTICS TRIAGE:

“ACUTE ACUTE PHASE PHASE”

PROBLEM DIGITAL ULCERS

SOLUTIONS TERAPES Sizes: 35-47

DORSAL

WPS

Sizes: 35-47

PLANTAR

MODUS INSOLE

TCC

Sizes: 35-46

TD Sizes: 35-47

or CUSTOMIZED INSOLE WITH FOREFOOT DORSIFLEXION Sizes: 35-48

FOREFOOT ULCERS

WITHOUT INFECTION

Gold standard: TCC

WITH STABILITY

MODUS INSOLE

Sizes: 35-47

Sizes: 35-46

TD

STABIL-D WITHOUT ANKLE STABILITY

WITH INFECTION AND ISCHEMY

MIDFOOT ULCERS

WITHOUT INFECTION

Sizes: 35-47

WALKER

Gold standard: TCC

REARFOOT ULCERS

WITHOUT INFECTION

WITH INFECTION AND ISCHEMY

Sizes: 35-48

or CUSTOM MADE INSOLE Sizes: 35-46

TD WITH STABILITY Sizes: 35-47

STABIL-D WITHOUT ANKLE STABILITY

WITH INFECTION AND ISCHEMY

or CUSTOMIZED INSOLE WITH FOREFOOT DORSIFLEXION

Sizes: 35-47

MODUS INSOLE Sizes: 35-46

or CUSTOM MADE INSOLE Sizes: 35-46

WALKER

TCC

TERAHEEL Sizes: S-M-L-XL

HEEL BOOT DECUBITUS/ WHEELCHAIR Sizes: S-M-L-XL

www.erimed.se

order@erimed.se, Tel +46 (0)8 449 56 50, Fax +46 (0)8 646 47 67

Ortopediskt Magasin 1/2015 35

SOFHÖRNAN SOFHÖRNAN Ny i styrelsen och i OM:s redaktion Ny i styrelsen från årasskiftet och dessutom facklig sekreterare är Erik Lind. Han har sin dagliga gärning på Karolinska. Erik kommer också att ingå i redaktionen för Ortopediskt Magasin (adjungerad), eftersom Ola Rolfson har lämnat ifrån sig IT-frågor och nyhetsbrev på grund av sin vistelse i Boston.

Vi återkommer i nästa nummer med en närmare presentation av Erik!

Bildgåta 1/15 Ett Italienskt bergspass, 1918 m, mellan Moena och Falcade. Populär skidort och eldorado för bergsklättrare.

Detta pass liksom ett välkänt mineralvatten och en mycket populär katt ska leda tankarna till en förkalkning i ett ligament. Vad kallas denna förändring och vad är den uttryck för? Extrapoäng för upphovsmännen (-kvinnorna).

Skicka ditt svar till redaktionen senast 10 maj 2015. Vi lottar ut fem fina priser bland de som skickat in rätta lösningar.

Svar Bildgåta 4/14 Förra bildgåtan sattes ihop av docent Lennart Landin, Borstahusen. Redaktionen tackar och bugar!

Vi har fått in fyra rätta svar. En av dem som svarade rätt var Maria Wahlström, Ortopedkliniken Växjö. Marias utförliga svar återges här : ”Staden på bilden är Göteborg och skeppet är ostindiefararen Götheborg som började byggas 1995, som en kopia av skeppet med samma namn som sjönk 1745 strax utanför staden. Det ursprungliga skeppet ingick i Svenska Ostindiska Companiets flotta och seglade på Kina. Vars huvudstad Beijing tidigare benämndes Peking i Sverige och varifrån maträtten Pekinganka fått sitt namn. Ankor har ju en speciell, vaggande, gångstil som även människor kan få om de drabbas av bilateral svaghet i höftens abduktormuskler. Någon som noterade detta fenomen och på så sätt gjorde sitt namn odödligt var den tyske kirurgiprofessorn Friedrich Trendelenburg (1844-1924) som fått namnge det unilaterala tillståndet. En viss trendelenburgsvaghet är ju inte ovanligt efter till exempel höftprotesoperation med anterolateral snittföring där m. gluteus medius löses från trokanter major. Någon annan som är känd för sitt speciella gångmönster är Charles Edward Anderson Berry, mer känd som Chuck Berry. Hans ”duck walk” liknar dock inte det vi ortopeder brukar referera till som ankgång.”

Sammanfattningsvis: 1.Ankgång 2.Trendelenburghälta, Friedrich Trendelenburg.

3.Chuck Berry

36 Ortopediskt Magasin 1/2015

Övriga vinnare: Eva Helgesson, OT-Center Ortopedteknik AB, Danderyd, Per Ola Norrman, Lund, Johan Liliequist, Ortopedkliniken, Västerviks sjukhus Vinnarna föräras presentkort.

SOFHÖRNAN

r a m m le d e m s g ta e r ö F a r å V Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@anatomica.se www.anatomica.se

Erimed International KB Box 5028 141 05 HUDDINGE Kontakt: Robert Jansheden robert.jansheden@erimed.se www.erimed.se

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

Arthrex Sverige AB Hammarby Kaj 16 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

Heraeus Medical AB Box 437 191 24 SOLLENTUNA Kontakt: Mats Reinholdz m.reinholdz@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Sectra Medical Systems AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach Ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

Biomet Orthopaedics AB Box 306 201 23 MALMÖ Kontakt:Anders Hahn anders.hahn@biomet.com www.biomet.com

KARL STORZ ENDOSKOP SVERIGE AB Box 8013 141 08 KUNGENS KURVA Kontakt: Patrik Westergård patrik.westergard@karlstorz.se www.karlstorz.com

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Jim Leatham jim.leatham@smith-nephew.com www.smith-nephew.com

CeramTec Klippan IJ 414 51 GÖTEBORG Kontakt: Anders Hedlund a.hedlund@ceramtec.se www.ceramtec.com

Link Sweden AB Box 180 184 22 ÅKERSBERGA Kontakt: Kjell Thor kjell.thor@linksweden.se www.linksweden.se

Zimmer Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com

DePuy Synthes Linvatec Sweden AB Korta Gatan 9 Datavägen 10 D 171 54 SOLNA 436 32 ASKIM Kontakt: Stina Winqvist Kontakt: Maria Hillinge info.se@synthes.com mhillinge@linvatec.com www.synthes.com www.linvatec.com Episurf Medical Stora Skuggans väg 11 115 42 STOCKHOLM Kontakt: Peter Rautio peter.rautio@episurf.com www.episurf.com

Össur Nordic AB Box 67 751 03 UPPSALA Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Lone Schmidt ls@ortotech.com www.ortotech.com

Fel i OM 4/14 På sid. 25 anges fel ordförande för Karolinska Institutet. Rätt namn är Lars Leijonborg. Per Båtelson var däremot ordförande för Karolinska Universitetssjukhuset.

Internationell kurs

Evidensbaserad artroskopi samt NOF instruktionskurs Tid: 1-5 juni 2015 Plats: Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

Nya medlemmar i SOF Marek Holy, Örebro, Magnus Holm, Gävle, Albin Jorméus, Mölndal, Leif Mogen, Gävle, Oscar Wiksell, Karlstad, Linda Selberg, Uppsala, David Hengst, Mölndal, Christian Pape, Karlskrona, Bengt Anderhall, Halmstad, Jonas Franke, Jönköping, Kardo Raouf, Borås, Markus Grehn, Västervik, Filipa Monarca, Skövde

För mer information se www.artroskopistockholm.se

Ortopediskt Magasin 1/2015 37

EPIPHYSEN

ST-läkarna behöver mer optid Förra årets fokus var för oss i Epiphysen kampanjen ”Ge kniven vidare”. Vi har senaste två åren utsett handledare som främjat den kirurgiska utbildningen runt om i Sverige och kampanjen har fått stort genomslag.

Inför det nya året har vi försökt identifiera andra problem som ST-läkare stöter på i vardagen, svårigheter som sätter hinder för att vi ska utvecklas till specialister.

Av Marie Leksell

V

i inser nu att på allt för många ställen i landet är vår kampanj ”Ge kniven vidare” inte möjlig att til�lämpa då många ST-läkare inte ens är schemalagda på operation.

Man talar alltmer om produktion och kvantitet, vilket tyvärr inte alltid kombineras med utbildning.

Därför tror vi att vi parallellt med ”Ge kniven vidare” måste arbeta med andra sätt att förbättra vår kirurgiska träning. En viktig fråga blir just att identifiera hur vi ska få beställarna - politiker och chefer - att se att vi måste få lära oss basal ortopedisk kirurgi för att vi i framtiden ska kunna upprätthålla god kompetens. Hur ska vi få möjlighet att till exempel göra delar av vår specialisttjänstgöring hos privata aktörer?

Vi i Epiphysen vill gärna höra från ST-läkare ute i landet om hur det ser ut på er klinik. Har ni hittat någon smart lösning som ger sund balans mellan produktion och utbildning?

Hur tror ni att klinikledningarna kan öka förutsättningarna för vår kirurgiska träning? Vad fungerar bra och mindre bra hos er? Eller ska vi nöja med oss med att uppnå kirurgisk träning efter specialisttjänstgöringen?

Era synpunkter kommer att användas i Epiphysens fortsatta arbete med frågan och svaren är anonyma om ni inte önskar annat.

Vi vill höra vad ni tycker!

Marie Leksell

ordförande Epiphysen ST-läkare Karolinska Universitetssjukhuset

38 Ortopediskt Magasin 1/2015

Vi behöver operera mera!

Rösta på årets handledare redan nu Vem blir 2015 års bästa handledare för unga ortopeder? Alla ST-läkare är nu välkomna att lägga sin röst på den specialist i ortopedi som de tycker förtjänar priset.

Enklaste sättet är att gå in på ortopedi.se och klicka vidare till röstningsformuläret på Epiphysens hemsida.

De tidigare vinnarna är båda verksamma i Skåne. Förra året vann Mårten Laurén (Helsingborg) och 2013 fick Ralph Hasserius (SUS) den prestigefyllda utmärkelsen.

Vem som vinner i år avslöjas under Epi­ physens programpunkt på Ortopediveckan i Falun.

Fjolärets vinnare Mårten Laurén, Helsingborg.

Här är kurserna för ST-läkaren Hur hittar man alla spännande kurser? Som ny ST-läkare kan det vara svårt att finna guldkornen i utbudet Här är Epiphysens guide till kurser för blivande ortopeder.

BOT-kurs (Basal ortopedisk teknik).

I Falun går denna kurs för andra gången 2015. En bra kurs att gå tidigt i ST-utbildningen då man får träna till exempel suturteknik.

Information finns på www.ortopedi.se SK-kurser.

Det är Socialstyrelsen som sedan 2013 administrerar SK-kurser. Dessa hittar man på www. socialstyrelsen.se/sk-kurser. Ansökan sker två gånger per år. Det lönar sig att gå in med jämna mellanrum och kolla vilka kurser som finns, eftersom utbudet kan ändras och restplatser kan dyka upop. Läs igenom informationen om hur antagning till varje kurs går till, på vissa kurser ansöker man direkt till kursledare, andra går centralt via Socialstyrelsen.

Lipus.

Stor katalog med certifierade kurser för alla

specialiteter. Det går att skapa en bevakning så att det kommer e-post varje gång en ny kurs för ortopeder öppnar anmälan. www.lipus.se.

AO Foundation.

På www.aofoundation.org kan man hitta mängder med bra information. Deras kursutbud hittar man under AOTrauma – Education – Event and Courses. På sajten finns också utmärkta AO Surgery Reference som även finns som app till mobiltelefoner.

Fotkurser.

På www.fotkirurgikursen.se hittar man information och ansökan till en praktiskt inriktad kurs i fotkirurgi som hålls i Göteborg. På www.ortopedi.se/Möten och kurser finns information om fotkirurgikursen i Malmö.

MOF (Mellansveriges ortopedförening).

Har två möten varje år där man får kursin-

tyg enligt Socialstyrelsens föreskrifer. Temat varierar från möte till möte och även ST-läkare från andra regioner är välkomna. www.mof.nu Lokala och regionala ST-dagar/utbildningar.

På många orter finns både lokala och regionala utbildningsdagar för ST-läkare. Det bästa när det gäller dessa är att fråga studierektor eller en äldre ST-kollega vad som gäller och vad som finns. Ofta finns också denna information på sjukhusets intranät.

ATLS-kurs.

På www.atls.se hittar man information om alla ATLS-kurser i Sverige. Detta är ingen specifik ortopedkurs utan en traumakurs. Alla som arbetar på en akutmottagning bör ha gått en traumakurs och denna kurs har funnits länge och är väl inarbetad.

DET HANDLAR OM DIG!

www.centri.se

Som ett familjeföretag med 100 års erfarenhet vet vi att det handlar om människan bakom hjälpmedlet.

Det handlar inte bara om att använda rätt teknologi för rätt individ utan lika mycket om att individen skall känna sig bekväm med teknologin. Vi har både den kliniska kunskapen samt komponenterna för att hitta den optimala lösningen för just din patient.

Real Technology - Real People

Ortopediskt Magasin 1/2015 39

Island bjuder in till Ortopedteknisk konferens En stor nordisk ortopedteknisk konferens ska hållas i Reykjavik på Island.

Förutom en rad intressanta föredrag kommer också en stor utställning att presentera den senaste tekniken.

Av Sveinn Finnbogarsonn

N

ordisk Ortopedteknisk konferens Grand Hotel, Reykjavik, Island 1-3 Oktober 2015.

Islands Ortopedingenjörs Förening har det stora nöjet att hälsa er välkomna till 2015 års stora händelse inom ortopedtekniken. Islands Ortopedingenjörs Förening är ansva-

40 Ortopediskt Magasin 1/2015

rig för konferensen men arrangemanget sker i nära samarbete med de övriga nordiska ortopedingenjörsföreningarna.

Konferensen är öppen för alla som har intresse av ortopedtekniska frågor.

Vi har ambitionen att hålla hög kvalitet på konferensen, både vad

HÖSTEN 2015 STARTAR EN NY UTBILDNING

Tr a u m a ACA D EM Y

I SEPTEMBER 2015 STARTAR DEPUY SYNTHES TRAUMAAKADEMIN. UTBILDNINGEN ÄR EN DEL AV DEPUY SYNTHES UTBILDNINGSPROGRAM SOM ERBJUDS SVENSKA ORTOPEDER.

- TOTALT SEX UTBILDNINGTILLFÄLLEN UNDER TVÅ ÅR - VÄNDER SIG TILL YNGRE SPECIALISTER SOM ÖNSKAR FÖRDJUPNING INOM ORTOPEDISK TRAUMAKIRURGI - AVSLUTAS MED EN DISSEKTIONSKURS

KURSLEDNING: MICHAEL MÖLLER, SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET, GÖTEBORG/ MÖLNDAL ANDERS ENOCSON, SÖDERSJUKHUSET, STOCKHOLM

FÖR MER INFORMATION WWW.TRAUMAACADEMY.SE KONTAKT: STINA WINQVIST MARKNADSASSISTENT DEPUY SYNTHES WINQVIST.STINA@SYNTHES.COM

DEPUY SYNTHES TRAUMA JOHNSON & JOHNSON KORTA GATAN 9 171 54 SOLNA +46 8 743 71 10

UTBILDNINGEN HÅLLS I ENLIGHET MED SAMVERKANSREGLERNA Ortopediskt Magasin 1/2015 41

gäller det vetenskapliga programmet och de sociala aktiviteterna. Konferensprogrammet innehåller både inbjudna föreläsare från hela världen och öppna föredrag. Vår förhoppning är att dessa öppna föredrag kommer att locka många kollegor att dela med sig av sina erfarenheter. Du är hjärtligt välkommen in med ditt föredrag.

I samband med kongressen anordnas en stor

utställning som bland annat bjuder på nya behandlingsmetoder, ny teknik och nya material/ komponenter.

Konferensspråk är norska, svenska, danska men vissa föreläsningar kommer att hållas på engelska då även ett flertal icke-skandinaviska föreläsare är inbjudna.

Vi kommer inom kort att sända ut ett program med ytterligare information samt an-

Höftprotesrevison Teori och praktik Skåvsjöholm 15-17/4 2015 OBS! Ny tid!

Kurs för specialister med intresse för höftproteskirurgi och vana att operera primära proteser som nu önskar gå vidare med höftprotesrevision.

Men också för mer erfarna kollegor som vill få en teoretisk och praktisk uppdatering.

Kursledare: Professor Per Wretenberg Professor Lars Weidenhielm Kontakt och anmälan: annika.klingosterlund@karolinska.se Kursen utgår från Karolinska Universitetssjukhuset i samarbete med LINK Sweden AB.

mälningsblanketter.

Information och program kommer även att fortlöpande uppdateras på konferensens hemsida www.nok2015.is Med vänlig hälsning

Sveinn Finnbogarsson

Islands Ortopedingenjörers Förening

SK-liknande kurs i Frakturkirurgi 2015 Datum: 9-11 november 2015 Målgrupp: Blivande specialister i ortopedi Utbildningen ger kunskap om teori och praktik inom modern frakturbehandling. Den innehåller föreläsningar i övergripande ämnen som benläkning, multitrauma samt specifika föreläsningar för vanligt förekommande extremitetsfrakturer.

Praktiska övningar med frakturmodeller på syntetiskt ben med autentisk operationsutrustning och videoinstruktionsfilmer av hög internationell klass.

Korta seminarier hålls inom områdena pseudartros, postoperativ infektion och kompartmentsyndrom.

Kursdeltagarna tar med sig egna fall från hemortssjukhuset för analys och diskussion.

Kursledning: Jonatan Berglund, ortopedspecialist och Tomas Borg, överläkare.

Kostnad: 6. 700 kr exkl moms.

Kursen hålls på Akademiska sjukhuset, Uppsala. Lokal ännu ej fastställd.

Kontaktinformation: Kurssekreterare Anneli Johansson, tfn 018-611 44 67, e-post anneli.johansson@akademiska.se

42 Ortopediskt Magasin 1/2015

DonJoy OA Bracing Quality of life for all

Dokumenterad effekt hos patienter med knäartos Patienter med enkammarartros kan ofta inte utföra dagliga aktiviteter, arbete eller sport. Genom att använda knäortos med 3-punkts teknologin förflyttar man belastningen från det degenerativa området till den friska ledkammaren vilket ger smärtlindring.

Studier har visat effekten av knäortoser Vetenskapliga studier av enkammarartros visar att 70-80% av alla patiener uppnådde förflyttning av belastningen från det degenerativa området till den friska ledkammaren vid användning av en avlastande knäortos. Man har också funnit att det finns en 100% samband mellan kondylär separation och smärtlindring.

Adjustable OA Defiance

OA Adjuster III

OA Nano

OA Reaction

OA Lite

Kontakt din produktspecialist för att boka ett möte *The effectiveness of Self-Adjustable Custom and Off-the-Shelf Bracing in the Treatment of Varus Gonarthrosis – Draganich, Reider, Rimington, Piotrowski, Mallik, Nasson, J Bone Joint Surg Am. 88:2645-2652, December 2006.

Therese Stenlund Leg. sjukgymnast 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala, Örebro

Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne, Halland, Kronoberg, Jönköping, Gävleborg, Jämtland, Norrbotten

Rickard Hanzek Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Dalarna, Västmanland, Värmland, Södermanland, Östergötland, Gotland

Claes Esplund Key Account Manager 0709-22 79 77

*In Vivo Three Dimensional Determination of the effectiveness of the Osteoarthritic Knee Brace: A Multiple Brace Analysis. Nadaud, Komistek, Mahfouz, Dennis and Anderle, J Bone Joint Surg Am. 87:114-119, 2005.

by Ortopediskt Magasin 1/2015 43

DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö | Tel 040 39 40 00 | info.nordic@DJOglobal.com | www.DJOglobal.se

Karl-Åke Jansson i aktion i traumarummet.

Karolinska Trauma Fellowship:

Unik chans till klinisk traumaforskning Karolinska Universitetssjukhuset i Solna är Sveriges största multi­ trauma center. Traumacenter Karolinska tar emot 1800 svårt skadade patienter/år varav ca 300 med ett Injury Severity Score > 16.

S

jukhuset har alla specialiteter som krävs för att ta hand om dessa svåra fall, inklusive neuro-, plastik-, thorax- och kärlkirurgi. Av de svårt skadade som tas emot på traumaenheten kräver 60 % ortopedkirurgisk intervention innefattande både kirurgisk och icke kirurgisk be-

44 Ortopediskt Magasin 1/2015

Av Karl-Åke Jansson handling. Ortopediska kliniken utför vidare 2000 akuta ingrepp årligen.

Vad är ett fellowship? Översatt från anglosaxiska medicinska lärosäten är fellowship en period av medicinsk trä-

ning som en läkare företar efter att ha avslutat sin ST-utbildning, i det aktuella fallet ortopedi.

Vanligtvis genomförs ett fellowship-program under drygt ett år.

Under denna tid kallas läkaren för ”fellow” och verkar som specialist i ämnesområdet ortopedi. Efter avslutat fellowship inom sub-

specialiteten anses läkaren kunna praktisera sökandes hemklinik som vardera står för fyra utan handledning inom denna subspecialitet. månaders full lön.

Således innebär Karolinska Trauma Fellowship att man efter genomgånget program ska kunna Vilka arbetsuppgifter har en Fellow? praktisera utan handledning inom traumaor”Fellows” förväntas vara välutbildade och vältopedi. motiverade inom traumatologi. ”Fellows” får avancerade arbetsuppgifter som kräver självVarför genomföra ett specifikt ständighet och intitiativförmåga under sin fellowship? tjänstgöring.

Fellowshipåret är uppdelat på fyra månaders Alla kan utveckla sin kunskap genom att delta i kongresser och instruktionskurser. Inget kan forskning och åtta månaders klinisk tjänstgödock uppväga möjligheten att besöka and­ ring vid traumaenheten.

Forskningsmånaderna fördelas under året. ra sjukhus och få personlig erfarenhet genom observation och aktivt delta i den kliniska var- Som ”fellow” tilldelas man ett välavgränsat dagen. Att få diskutera med subspecialicerade forskningsprojekt kring trauma, vilket vanlikollegor på plats ger oändligt mycket mer och gen resulterar i en till två presentationer vid kan därför rekommenderas ingå i framtida nationella/internationella konferenser samt vetenskapliga publikationer tillsammans med svensk fortbildningskultur inom ortopedi. andra medarbetare vid sektionen.

I den kliniska tjänstgöringen varvas auskulVad är syftet med Karolinska Trauma tationsveckor parallellt med specialiserad trauFellowship? matolog, vanligt arbete på traumasektionen Karolinska Trauma Fellowship har i samar- inkluderande alla förekommande akuta operabete med Stryker instiftats för att främja och tioner, avdelnings- och mottagningsarbete. En inspirera unga ortopeden till ökade kunskaper ”fellow” ingår även i jourverksamheten och får inom klinisk traumaforskning. Syftet är ge god på så sätt vana vid det primära traumaomhänkunskap inom metodik och praktiskt forsk- dertagandet. ningsutövande och delta i forskningsprojekt och initiering av nya innovativa idéer. Genom Vilka forskningsprojekt har fellows att bygga nätverk mellan läkare runt om i lanutfört? det kan det även leda till ett ökat stöd för forskAtt bidra till en metod för att bestämma korningsprojekt.

Målsättningen för den enskilda traumaor- rektionsgraden efter behandling av felläkta topeden är att utveckla och förbättra vården frakturer i underbenet med datortomografi runt ortopediska traumapatienter på hem- var det första fellows-bidraget.

Vår andra ”fellow” var medförfattare till en makliniken. ”Fellows” får genom att delta i den kliniska verksamheten även en personlig översiktsartikel om effekten av kompressionskompetensutveckling. Dessutom förväntas de behandling med fotpump för att reducera bidra till ett ökat kunskapsutbyte och framtida svullnaden efter underben/fotledsfrakturer och minska risken för DVT. Han genomförde samarbete med kollegor på sin hemmaklinik. även en retrospektiv studie av primärbehandling med sk megaknäprotes vid splittrad distal Vem får göra Fellowshipfemurfraktur hos äldre. programmet?

Vår tredje ”fellow” inledde ett arbete om Nyblivna specialister i ortopedi med doku- svåra underbensfrakturer som resulterat i en menterat intresse för trauma kan söka pro- publikation och som dessutom ingår i hennes grammet. I undantagsfall kan ST-läkare i slu- doktorandprojekt.

Vår fjärde ”fellow” monitorerade en multitet av sin utbildning söka. Sökanden ska vara medlem av Svensk Ortopedisk Förening och centerstudie om effekten av hyperbar syrgasbehandling vid öppna underbensfrakturer. ha godkänt genomgången ATLS-kurs.

Den är avslutad och resultat kommer att pub­ liceras i vår.

Hur finansieras FellowshipDen senaste ”fellow” har påbörjat ett projekt programmet? om skallskador i kombination med frakturer Tjänstgöringen samfinansieras mellan Karo- som kan ge läkningskomplikationer.

Hur har då fellows upplevt den kliniska linska Universitetssjukhuset, Stryker AB och

tjänstgöringen med avdelningsarbete och jourtjänstgöring?

Alla har varit placerade på traumasektionen och där blandat avdelningsarbete på traumaavdelning med jourverksamhet, mottagning och operationsverksamhet.

De har fått viss vana vid handläggning och planering av vård för svårt multiskadade patienter som är speciellt för ortopedklinken Karoliniska. De anför även vid uppföljningssamtal att de fått se en stor mängd avancerad frakturkirurgi och till viss del fått utföra dito.

Detta tillsammans med handledning och återkommande utvärderingar har medfört ett steg vidare i deras kirurgiska utveckling.

En ”fellow” uttryckte det så här:”Genom det stora stöd och genuina kunskap och utbildningsklimat som finns på kliniken och sjukhuset i stort, är förutsättningarna för en brant inlärningskurva perfekta, och jag tror mig kunna återföra mycket kunskap till hemkliniken efter min placering här”.

Vänskap som också gagnar patienterna Avslutningsvis tycker undertecknad att de ”fellows” vi haft har lett till en förtrolig vänskap och kollegialitet med andra ord ett sant fellowship. Min tro är att det kommer att gagna våra traumapatienter och jag rekommenderar därför alla nyblivna ortopedspecialister som är traumaintresserade att hålla ögon öppna för nästkommande traumafellowship som kommer att annonseras i nästa OM.

Karl-Åke Jansson

ortoped, traumasektionen, Karolinska sjukhuset, Solna och Huddinge

Lathundar i lagret SOF har fortfarande ett antal ex av Lathunden i lager. En förträfflig skrift att hålla sig till när goda råd är dyra.

Vi har som sagt ett antal ex kvar av Lathunden från 2011, den kostar nu 100:- inkl. moms och frakt.

Beställningsformulär finns på hemsidan ortopedi.se under fliken ”Klinik”.

Ortopediskt Magasin 1/2015 45

Malleolarfrakturer När jag 1970 gjorde min kirurgassistent-tjänstgöring vid ett mindre sjukhus i Sverige var behandlingen av fotledsfrakturer mycket enkel. Samtliga frakturer reponerades slutet och fixerades i 6 veckor med gipsskena. Patienten återkom för avgips och kontroll. Om fotleden då kändes stabil fick patienten belasta efter förmåga.

O

m fotleden kändes instabil fick han/hon en ny gipsskena i ytterligare 4-6 v. Ev kunde detta förlängas ytterligare efter nästa besök.

Hur det hela sedan slutade fick man ingen säker uppfattning om då assistent-tjänstgöringen endast varade i 3 månader. Detta sätt att behandla fotledsfrakturer var vid den tiden rutin i stora delar av Sverige. Man skall då komma ihåg att frakturer behandlades av allmänkirurger som inte sällan såg frakturerna som ”ett störande moment”.

För min egen del var det bl a behandlingen av fotledsfrakturer i Uppsala som gjorde ett av de starkaste intrycken, då jag 1975 började min ortopediska bana här. Det fanns ett tänkande och behandlingsprinciper som dittills var mig okända. Jag kunde också tidigt se att patienterna kom igång snabbare och snabbt fick en bra funktion jämfört med mina tidigare erfarenheter.

Det sätt vi idag behandlar fotledsfrakturer på skiljer sig i hög grad från dessa mina första erfarenheter. Idag behandlas endast ett mindre antal frakturer icke operativt. Ibland väcks tanken om hur det gick för de som fick den ovan beskrivna behandlingen. Så väldigt många ”fotledskatastrofer” kan jag inte säga att jag upplevt. Man får ett intryck av att fotleden emellanåt är en ”stryktålig” led. Vägen fram till dagens behandlingsprinciper har emellanåt inneburit stridigheter mellan olika centra i Sverige. Vi som var med på 1980-90-talen minns väl striden mellan Uppsala och Lund om Uppsalamodellen med absolut stabilitet med plattor och skruvar enligt AO och Lundamodellen (Cedell) med en adaptiv osteosyntes i de enklare fallen med cerclage, Wiberg-märla och Palmerstift.

46 Ortopediskt Magasin 1/2015

Av Per Berg mönster och en målsättning att så långt som möjligt återställa anatomin efter skador. Endast måttliga felställningar accepteras för icke operativ behandling hos aktiva individer.

Jag skall i denna framställning beskriva den algoritm som jag följt en längre tid och fortsatt följer.

Anatomi

Bild 1. Osteosyntes med platta och skruvar enligt Uppsalamodellen (AO).

Talus hålls i fotleden på plats av distala tibia och fibula, syndesmosen och membrana interossea, de laterala och mediala ligamenten.

Bild 2. Cedellmetoden med cerclage, Palmerstift och Wibergmärla.

Debattnivån var emellanåt ganska högljudd och vid vår frakturkurs i Uppsala fick vi avsätta allt mer tid för fotledsföreläsningen för att hinna med denna ”strid” mellan södra och mellersta Sverige. Idag finns fortsatt en del traditionsbundna skillnader, men i huvudsak finns en relativt god samstämmighet om behandlingsprinciperna.

Det sätt vi idag behandlar fotledsfrakturer på baseras på bättre kunskaper om skade-

Bild 3. Syndesmos och laterala fotledsligament.

Ovan schematisk bild. Nedan dissektionsbilder av antero- och posterolaterala strukturer.(foto Ulf Lindsjö)

Talus form varierar något men vanligen är talus bredare framtill. Den laterala ytan är kon-

Skademekanismer Ligamentskador Den vanligaste skadan vid supinationsvåld i fotleden är ruptur på de anteriora fibulotalara ligamenten. Vid supination kommer talus konvexa laterala yta att pressas mot laterala malleolen och om skelett och syndemos håller, tvingas talus framåt i gaffeln av Bild 5. Det viktiga djupa deltoideumligamentet mellan talus den konvexa ledytan med ruptur och mediala malleolens insida. av ligamenten, vanligen utan, men Bild 4. Talus något koniska form samt konvexa laterala yta. Den bredare ibland med, benfragment från fianteriora delen nedåt i bild. (U.Lindsjö) och talus (och är inte bula som följd. Ytterligare förskjutning av talus resulterar även i ruptur av det fibulocalcaneara vex medan den mediala är relativt plan. Den åtkomlig för sutur).

Vid våld mot fotleden förskjuts talus i olika ligamentet. bredare främre delen av talus kräver mer plats vid dorsalextension av fotleden. Ligamentum riktningar och om de anatomiska begränsdeltoideum består av en ytlig och en djupare ningarna överskrids får man ledbandsskador Malleolfrakturer del varav den senare är den viktigaste som en- eller frakturer med olika mönster beroende på dast tillåter ett par mm lateral rörelse av talus kraft, våldens riktningar och fotledens posi- Medial förskjutning av talus Som malleol inkluderas i fraktursammanDenna del ligger mellan mediala malleolen tion i skadeögonblicket.

Ortopediskt Magasin 1/2015 47

Bild 6. Skador vid medial förskjutning av talus i fotledsgaffeln. OBS tvär lateral slitfraktur och vertikal medial Bild ur AO Manual.

hang även processus posterior tibae varför vi talar om uni-, bi- och trimalleolära frakturer. Vid supinationsvåld tippar talus i varus men pressas också mot den mediala malleolen samt drar i de laterala Bild 7. Medial ligamenten vilket som ovan skärnings­nämnts kan leda till en slitfraktur. fraktur i laterala malleolen.

En sådan fraktur kan variera i storlek men är oftast en tvär fraktur.

Om talus pressas mot mediala malleolen kan detta leda till att malleolen trycks loss med vanligen en mer vertikal fraktur som följd.

Om den axiala kraften är tillräckligt stor kan talus trycka upp ledytan i den mediala vinkeln vilket är viktigt att observera då detta bör återställas om man skall få en bra ledrekonstruktion.

Dessa skador är uni- eller bimalleolära , sällan eller aldrig trimalleolära, då processus posterior inte engageras av våldet.

Lateral förskjut­ning av talus Pronation leder till att talus pressas med sin främre bredare del i första hand mot malleolens framkant vilket leder till ett rotationsvåld mot laterala malleolen och en spiralfraktur av distala fibula, +/- främre Bild 8. Pronationsvåld förskjuter syndestalus lateralt. Bild ur AO mosligaManualen. mentet, som följd.

Denna fraktur startar vanligen i ledspringehöjd och förlöper snett uppåt bakåt. Om våldet är måttligt kan detta leda till endast en skada på laterala malleolen som då vanligen är

48 Ortopediskt Magasin 1/2015

obetydligt felställd då de mediala strukturerna hållit och den rörelse som kunnat ske är så stor som det djupa deltoideumligamentet tillåter dvs max 2 mm.

Om våldet är kraftigare får man även en medial skada med antingen ruptur av deltoideum ligamenten eller en slitfraktur av mediala malleolen. Denna fraktur är då vanligen relativt tvär.

Om talus förskjuts bakåt-lateralt kommer talus att pressa mot processus posterior samtidigt som de bakre syndesmos-strukturerna drar i sin infästning på denna benstruktur vilket kan leda till en vertikal fraktur av processus posterior.

Dessa skador kan således vara uni-, bi- eller trimalleolära.

Om fotleden är låst i dorsalextension är syndesmosen i sitt mest spända läge och om talus då förskjuts lateralt och samtidigt roterar utåt kan syndesmosen och membrana interossea rupturera, de mediala strukturerna slitas av, ligament eller malleol,(tvär fraktur) och processus posterior frakturera samt fibulan frak-

Bild 9. Pressbild. Tomas Brolins skada. Fotleden i maximal dorsalextension, pronation och utåtrotation. Fraktur ovan syndesmoshöjd på fibula, medial malleolfraktur och syndesmosruptur.

turera på en högre nivå.

Vid dessa skador kan man således ha en uni, bi- eller trimalleolär fraktur.

Klassifikationer I Sverige används i huvudsak 2 klassifikationer i daglig praxis: Lauge-Hansen och WeberDanis.

Lauge-Hansens klassifikation är från den tid, som jag inledningsvis nämnde, då de flesta frakturerna behandlades konservativt . Den beskriver de våld som ger upphov till olika frakturmönster. Detta var till stor hjälp vid de slutna repositionerna som skulle ske i motsatt riktning mot våldet. Weber-Danis klassifikation är mer baserad på kirurgisk behandling av fotledsfrakturerna. Som framgår

av Bild 10 och 11 finns likheter. I Uppsala har vi använt oss av Weber-Danis klassifikation

Bild 10. Illustration och jämförelse av WeberDanis klassifikation och Lauge-Hansen.

Bild 11.

Weber-Danis klassifikation.

A-skada fraktur på fibula nedom ledspringehöjd, B-skada från ledspringehöjd och uppåt samt C-skada som börjar ovan ledspringehöjd.

som enkelt baseras på nivån på fibulafrakturen A, B, C. A-skada nedom ledspringehöjd, B-skada från ledsspsringehöjd och uppåt samt C-skada med start ovan syndesmoshöjd. Till detta tillägs om det är en uni-, bi- eller trimalleolår fraktur. Jag kommer i min behandlingsalgoritm referera till Weber-Danis .

Behandling

Icke operativ behandling Många frakturer kan behandlas konservativt.

A- skador: Odislokerade eller måttligt dislokerade.

B-skador: ≤ 2 mm dislokation lat mall – utan medialt status (!).

C-skador: Patient och/eller mjukdelsrelaterat.

Icke operativ regim • A-skada: Elastisk binda eller gips/walker.

• B-skada: Elastisk binda eller gips/walker.

• C-skada: I allmänhet gips alt extern fixation. Belastning?

Gränsdragningar vid dislokation kan alltid diskuteras. Vid frakturer med väsentlig dislokation är dock operativ behandling internationellt vedertagen. Relativ kontraindikation vid diabetes, dålig hud och hög ålder.

NYHET!

Snabb och effektiv behandling med Det bästa och mest effektiva sättet att minska ödem och smärta är en kombination av kompression och kyla, vilket är visat i flera studier.

Med NovaCool får du just detta.

NovaCool har två delar – en gelkudde som fungerar som kylelement och en tryckmanschett. Gelkudden förvaras i kylen och appliceras därefter på den del av kroppen som

TM

ska behandlas. Ovanpå gelkudden placeras tryckmanschetten som pumpas upp tills önskad kompression uppnås. En reduceringsventil finns för enkel justering av trycket.

NovaCool är enkelt och effektivt oavsett var och när det skall användas Nova Cool finns till fot, vad, knä, lår, hand, armbåge, skuldra och rygg

Tel +46 (0)8 564 441 20 www.jhinova.se info@jhinova.com Flötviksvägen 17, 165 72 Hässelby Ortopediskt Magasin 1/2015 49

Operativ behandling Operationsteknik

Bild 12. Den hudgren av peroneus som löper i fibulas framkant.

Bild 13. Fibulas lateralsida frilagd.

Det främre retinaklet delas skarpt så att mjukdelarna kan lyftas från tibia och syndesmosen kan exploreras (Lindsjö).

Personligen föredrar jag att börja lateralt i de allra flesta fall oberoende av vilken frakturtyp det rör sig om. Jag åtgärdar sedan medialsidan och sist processus posterior om det är nödvändigt.

Dock kan jag emellanåt börja medialt om

Fibula Atraumatisk teknik skall eftersträvas. Bäst görs detta med en incision direkt in på ben utan dissektion i skikt, tänk dock på peroneusgrenen som löper anteriort över fibula Lyft mjukdelar från ben och dela skarpt det främre retinaklet för att lyfta mjukdelarna och exponera syndesmosen och frakturen. Klaffa upp frakturen och rensa ur.

Passa på att vid förekomst av processus posterior fraktur att samtidigt rensa dess spalt genom den laterala malleolfrakturen.

A-skada Vid dislokerad A-skada kan spetsfragmentet variera i storlek. Mindre Bild 16. Fixation av fragment kan fixeras med fibula vid A-skada zuggurtungteknik, större med antingen med skruvar eller platta. zuggurtung vid små fragment eller B-skada platta vid större Vid dislokerade B-skafragment. dor utan medial fraktur

Bild 18. Enbart kompressionsskruvteknik om bra ungt skelett kan vara tillfyllest.

Bild 19.

Kompressionsskruv och skyddsplatta tidigare standard.

Plattan anbringas då på den posterolaterala ytan utan förkonturering. Plattan skruvas an mot benet med en skruv proximalt om frakturen varvid den distala delen av plattan genom sin elasticitet och ”ligamen-

Bild 14. Fibulafrakturen uppklaffad för urrensning och vid behov även rensning av spalten i processus posterior. (Lindsjö) Bild 17. Medial mjudkdelsinterposition kan förhindra reposition av talus. Mjukdelarna måste rensas ut innan man kan föra talus in mot mediala malleolen.

Bild 15. Interponerat benfragment i processus posteriorspalten förhindrar reposition.

här finns stora fragment eller om det finns ett medialt repositionshinder.

50 Ortopediskt Magasin 1/2015

kan det föreligga mjukdelsinterposition mellan mediala malleolen och talus. Detta kan bedömas med genomlysning och reposition av gaffeln. Om talus då inte går att reponera helt mot medialsidan bör man explorera för att rensa ut interponerade mjukdelar. Om talus går att reponera väl mot mediala maleolen finns ingen anledning att öppna medialt.

Osteosyntes kan i fall med bra skelett göras med enbart skruvar med basal förskruvningsteknik. I de flesta fall använder jag dock 1/3-delsrörsplatta antingen som skyddsplatta av en skruvosteosyntes men numera alltmer med en posterior antiglidplatta.

Bild 20. Antiglidplatta. Icke förböjd 1/3 rörsplatta anbringas posterolateralt. Skruvas fast proximalt om frakturen varvid plattan genom sin elasticitet och ligamentotaxis reponerar frakturen. En kompressionsskruv kan sättas genom plattan.(AO Manual)

totaxis” oftast reponerar frakturen. Ibland kan lite hjälp med frakturtång erfordras. Detta är skonsamt inte minst vid osteoporos då plattan ger en bred anläggningsyta . Kompressionsskruv kan sättas genom plattan snett uppåt framåt. Vid splittrade frakturer kan eventuellt vinkelstabila plattor komma till användning men i majoriteten av fallen duger de billigare

Varje dag hjälper vi tusentals människor över hela världen att återfå eller behålla sin rörlighet och frihet. När du blir en del av Ottobockfamiljen blir du också en del av en global organisation som sätter kvalitet och kundupplevelse i första rummet. Genom att leda och driva den tekniska utvecklingen kan vi ge dig bästa tänkbara förutsättningar att hjälpa andra. Ute i världen, eller på något av våra 16 ortopedtekniska center i Sverige. Så om du vill göra något riktigt bra av ditt liv och din karriär, är du i riktigt gott sällskap. Välkommen!

www.aktivortopedteknik.se www.ot-center.se Ortopediskt Magasin 1/2015 51

om syndesmosfixation.

Mediala malleolen Friläggs med ett rakt snitt bakom v. saphena magna och nervus saphenus. Vid slitskador med tvär fraktur, rensas frakturspalt från inslagna mjukdelalar och koagel, reponeras och fixeras vanligen med 2 kortgängade spongiosaskruvar Dessa bör inte vara för långa då de då riskerar att hamna med gängorna i tom märghåla.

En längd på 35-40 mm vanligen lagom.

Vid vertikala skärningsfrakturer bör man vid förekomst först reponera uppressning i mediala vinkeln varefter man kan reponera och fixera med två eller flera kortgängade spongiosaskruvar vinkelrätt mot frakturlinjen.

Som alternativ kan 1/3 rörsplatta användas.

Processus posterior Bild 21. Principiell handläggning av C-skador på fibula. Osteosyntes om nära leden och om efter fraktur fixation gaffeln instabil sätts ställskruv. (AO Manual)

standard plattorna väl.

C-skada Vid fraktur som ligger nära leden eftersträvas anatomisk reposition och plattfixation för att återställa längd och rotation av fibula.

Behov av syndesmosfixation bedöms efter att övriga frakturer fixerats. Se nedan.

Vid hög fraktur på fibula är målsättningen i första hand att återställa fotledsgaffeln i korrekt läge och med ställskruv/skruvar fixera tibia mot fibula. Ofta är distala fibula roterad

Bild 22. Slitfraktur mediala malleolen fixerad med 2 kortgängade spongiosaskruvar. Undvik så långa skruvar att gängorna hamnar i ”tom” märghåla.

52 Ortopediskt Magasin 1/2015

och frakturen något förkortad. För att ställa in längd och rotation använder jag en liten Webertång för att dra ner och rotera fibulan korrekt i genomlysning varefter fibula temporärfixeras med stift mot tibia. Härefter testas gaffelstabiliteten. Om läget tillfredsställande anbringas ställskruv genom samtliga 4 corticalis i fibula och tibia. Se för övrigt ovan bild 21

Fraktur av processus posterior fixeras regelmässigt om fragmentets storlek på sidobilden utgör över 25-30% av ledytan eller kvarvarande diastas är över 2 mm. Mindre fragment kan lämnas men jag fixerar dem ibland ändå för att förbättra gaffelstabiliteten och eventuellt slippa ställskruv.

För reposition av fragmentet används en Webertång. Friläggning görs bakom fibula så att ena skänkeln på tången kan placeras på det

Bild 24. Fixation av medial ”skärningsfraktur med antingen korgängade spongiosaskruvar vinkelrätt mot frakturlinjen alt. Platta.

Sjuksköterskor till Ortopedens vårdavdelningar – Vår/Sommaren 2015 Med 8 000 anställda, 1 100 vårdplatser och omfattande öppenvård är Akademiska sjukhuset ett av Sveriges största universitets- och forskningssjukhus. Förutom rollen som länssjukhus är Akademiska leverantör av högspecialiserad vård och betjänar två miljoner människor i Mellansverige.

Är du legitimerad sjuksköterska och intresserad av ortopedi? Då är det kanske just dig vi söker.

Välkommen med din ansökan.

Med 8 000 anställda, 1 100 vårdplatser och omfattande öppenvård är Akademiska sjukhuset ett av Sveriges största universitets- och forskningssjukhus. Förutom rollen som länssjukhus är Akademiska leverantör av högspecialiserad vård och betjänar två miljoner människor i Mellansverige.

www.akademiska.se

På ortopeden kan vi erbjuda dig ett arbete som är växlande både i tempo och innehåll, där den ena dagen ofta inte är den andra lik. Vi arbetar med patienten i fokus och har som målsättning att ge bästa möjliga vård. Patienterna som vårdas hos oss kan ha olika typer av ortopediska skador eller sjukdomar i rörelseorganet, ex förslitningsskador, infektioner i samband med operation, bäcken-, rygg- och höftfrakturer. På våra avdelningar arbetar vi teambaserat vilket innebär att vi har ett tätt samarbete mellan andra yrkeskategorier, så som läkare, apotekare, undersköterskor, fysioterapeuter och arbetsterapeuter. Under sommaren arbetar vi tillsammans på en gemensam avdelning.

På grund av att vi har flera gravida medarbetare söker vi nu sjuksköterskor. På våra avdelningar tillämpar vi ett individanpassat introduktionsprogram som både är ortopediskt och medicinskt kunskapsbaserat.

Kvalifikationer och villkor Du är legitimerad sjuksköterska. Vi lägger stor vikt vid personliga egenskaper och ser gärna att du en gillar att lära dig nya saker. Du kan arbeta självständigt och tar egna initiativ. Dessutom samarbetar du bra med dina kollegor. Har du erfarenhet av ortopedi är detta extra meriterande.

Ortopediskt Magasin 1/2015 53

www.akademiska.se

Fig 24. Processus posteriorfragment som utgör 25-30% av ledytan på sidobild eller om diastasen är över 2 mm reponeras alltid och fixeras.

lösa fragmentet och den främre anteriort på tibia för att reponera och komprimera frakturen. Fixation görs i de flesta fall med framifrån indragna kompressionsskruvar antingen kortgängade spongiosaskruvar eller kortikalisskruvar efter glidhålsuppborrning. I enstaka fall vid större fragment kan en posterior platta sättas men detta kräver ett annat läge på operationsbordet och ev vändning av patienten.

Syndesmosfixation

Bild 26. Princip för ställskruvfixation.

54 Ortopediskt Magasin 1/2015

Fig 25. Fixation av processus posterior med 2 framifrån indragna kortgängade spongiosaskruvar alt.

2 st kortikalisskruvar efter överborrning för kompression. T.h. Plattfixation av processus posterior ett alternativ.

Fixation av syndesmosen bör bara göras om fotledsgaffeln fortsatt är instabil efter att de olika frakturerna fixerats. Gaffeln kan testas på olika sätt. Direkt insyn och genomlysning är båda betydelsefulla. Enbart förekomsten av en ruptur av främre syndesmos-ligamentet utgör således inte indikation för syndesmosfixation.

Om gaffeln vid testning vidgar sig mer än

ett par mm bör fixation övervägas. Jag placerar in fibulan på för ögat och i genomlysning på ”rätt plats” med foten i neutralt läge. Fibulan stiftas med korslagda stift till tibia varefter gaffelstabiliteten testas genom hela rörelseomfånget. Om läget då bedöms tillfredsställande anbringas ställskruv och stiften tas bort, Om skelettkvaliteten är god och frakturen stabilt fixerad räcker det vanligtvis med en 3,5 mm skruv genom 3 kortikalis då funktionen endast är att hålla fibula och tibia i läge i förhållande till varandra.

Om fibulafrakturen är hög och ej fixerad används en 4,5 mm kortikalisskruv genom 4 kortikalis då skruven då även ska förhindra att fibula förkortas. Då fibula ligger något bakom tibia skall ställskruven riktas c:a 30 grader framåt. Observera att man skall öppet ska rensa ur och med ögat kontrollera läget i syndesmosen. Percutana skruvsättningar har vid CT-undersökningar visat sig ge felaktig inställning i 45% av fallen. Trots öppen skruvsättning hamnar fibulan inte korrekt i c:a 15 % av fallen. Det vill säga att ställskruvssättning är ett svårt moment.

2st 3,5 mm skruvar genom 3-4 kortikalis används av andra men verkar för mig sämre för att förhindra förkortning. Ställskruvar skall inte anbringas med kompression utan gängorna skall fästa i alla kortikalis som passeras för att säkra läget..

Bild 28. Fibula reponerad med liten Webertång till gott läge och stiftad temporärt.

Bild 27. Hög fibulafraktur med gaffelinstabilitet. OBS ofta förkortad och roterad.

Postoperativ regim Efter förbandsläggning anbringar vi vanligen en skena för att förhindra spetsfotställning. En postoperativ röntgenkontroll tas. Om patienten opereras polikliniskt får han/hon komma tillbaka efter ett par dagar för att få en Combicast med sula, (alt. Prefabricerad ”walker”) en avtagbar plastgipsstövel som kan tas av och på.

Detta är bekvämt för patienten. Med Combicasten på får alla som har en stabil osteosyntes, även med syndesmosfixation, belasta efter förmåga. Enda undantaget är fall med stora pro-

cessus posteriorfragment. Dessa får markera steget i 5-6 veckor. Combicasten avvecklas vanligen efter 6-7 veckor och belastning tillåts efter förmåga. Ställskruvar som satts tas bort efter 6-8 v endast om det rör sig om de grövre 4,5 mm skruvarna eller om det rör sig om unga aktiva patienter. Övriga ställskruvar lämnas och tas bort endast om de senare ger besvär.

Per Berg

ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Bild 29. Ställskruv. Skruvriktning c:a 30 grader framåt.

Bild 30. Ställskruv alternativ vid hög fibulafraktur . Antingen 1 st 4,5 mm skruv eller 2 st 3,5 mm skruvar. Vi sätter skruvarna ovan syndesmosen.

SK-liknande kurs i fotkirurgi Nu utökad till 4 dagar 7

6-9/10 2015 i Malmö, SUS

Kursledare: Mattias Callréus, Maria Cöster Kurssekreterare: Carin Holmberg

Information och anmälan: mattias.callreus@med.lu.se, maria.coster@med.lu.se, carin.holmberg@med.lu.se

Ortopediskt Magasin 1/2015 55

Säker Traumavård:

Nationellt projekt för en säkrare svensk traumasjukvård Under hösten 2014 startar Säker Traumavård med syfte att höja kvalitet och säkerhet i svensk traumasjukvård. Hela 17 professionella organisationer och 3 nationella kvalitetsregister deltar i projektet.

Av Pelle Gustafson

I

efterförloppet till terrorattentaten i Oslo sommaren 2011 har flera aktiviteter påbörjats för att säkerställa att om detta skulle ske i Sverige, det medicinska omhändertagandet blir lika bra som det blev i Oslo.

Regeringen gav 2013 Socialstyrelsen ett uppdrag att utarbeta ett planeringsunderlag för traumasjukvård. I uppdraget ingår att bland annat ”stödja landstingens arbete med att upprätta planer för traumasjukvården och en beredskap för att kunna omhänderta ett större antal svårt skadade vid en allvarlig händelse i Sverige” [ref]. Dessutom har under flera år på regionalt initiativ revisioner av traumaverksamheten skett i södra respektive sydöstra

56 Ortopediskt Magasin 1/2015

sjukvårdsregionerna, något som flera har önskat kunnat ske på nationell bas. Som en konsekvens över den omfattande omstruktureringen av svensk sjukvård är idag inte alla sjukhus fullt rustade att ta hand om traumapatienter. Det finns inte heller acceptans överallt för att alla sjukhus ska ta hand om alla sorters patienter.

Denna utveckling ställer betydligt större krav på sammanhållna vårdkedjor, samtidigt som dessa kedjor inte alltid finns.

Samma principer som tidigare Säker Traumavård kommer att genomföras enligt samma principer som de föregående projekten Säker Förlossning, PRISS (Protes-

Relaterade Infektioner Ska Stoppas) och Säker Bukkirurgi. Dessa projekt har nu pågått under ett antal år, och goda resultat börjar ses. Det finns en tydlig trend att allt färre barn föds med undvikbara syrebristskador idag jämfört med för 5-6 år sen. Analyser pågår för att finna de direkta anledningarna till detta. Vissa ortopediska enheter uppvisar idag siffror över protesrelaterade infektioner som är långt under hälften av vad de hade före PRISS. Säker Bukkirurgi har nu kommit så långt att utvärdering kan påbörjas.

Lokal och regional revision Säker Traumavård använder en logistisk mo-

dell som använts i Säker Förlossnings andra omgång, där både en lokal och regional revision sker parallellt. Som tidigare är det de professionella organisationerna som ansvarar för tvärprofessionell bemanning med revisorer, medicinskt innehåll samt kommunikation till sina medlemmar, medan Patientförsäkringen LÖF stödjer projektet administrativt och ekonomiskt. Den lokala revisionen pågår under två dagar med intervjuer och observationer baserat på en självvärdering, samt traumaövningar. Den tredje dagen ägnar revisorerna åt att bedöma det regionala samarbetet. Detta innebär att återkoppling kan ske med både lokala och regionala åtgärdsförslag.

Frågorna i självvärderingen utgår från fiktiva men fullt möjliga patienter, som kan komma in på vilken akutmottagning när som helst.

Liksom tidigare projekt är Säker Traumavård icke-normerande. Detta innebär att det inte är fråga om en formell inspektion över i vilken grad någon slags riktlinjer följs, eftersom ingen av de deltagande organisationerna har mandat att göra detta. Vidare kommer revisionerna att göras inom befintlig struktur, med vilket menas att projektet inte kommer att ta ställning till om traumavård ska, eller inte ska, ske på ett visst ställe. Detta är en fråga för andra instanser.

Projektets uttalade syfte är alltså att de tvärprofessionella revisorsteamen ska hjälpa det reviderade sjukhuset att bli bättre och säkrare på att ta hand om traumapatienter.

Utvärdering via registren Utvärdering planeras i första hand ske via nationella kvalitetsregister, främst SweTrau, Svenska Frakturregistret och Svenska Intensivvårdsregistret. Observera att Säker Traumavård inte är en interventionsstudie, och inte heller kan, eller ska, utvärderas som en sådan.

Modellen och logistiken har hösten 2014 testats i Landstinget i Värmland. Justering av modell och material sker nu, och planerad start i full skala och med färdig modell beräknas ske hösten 2015.

Mer information om Säker Traumavård finns på www.patientforsakring.se/SaekerTraumavaard.html.

Pelle Gustafson

chefläkare, Patientförsäkringen LÖF

Referens: Regeringsuppdrag till Socialstyrelsen 201304-25, S2013/3285/FS

Vill du medverka som revisor i projektet Säker Traumavård?

Projektet Säker Traumavård arbetar för att öka säkerheten och kvaliteten i svensk traumasjukvård genom självvärdering och extern revision. 17 yrkesorganisationer och 3 kvalitetsregister samarbetar och stöds ekonomiskt och administrativt av Patientförsäkringen LÖF. Som revisor ingår du i ett tvärprofessionellt team vars gemensamma uppgift är att hjälpa sjukhuset och regionen att hitta möjligheter i förbättringsarbetet. Teamet består av 5 till 6 personer med olika professioner och erfarenhet.

Den sammanlagda tidsåtången för att revidera ett sjukhus är sju till nio arbetsdagar varav fem är bestämda på förhand, startseminariet på två dagar och platsbesöket på tre dagar. Resterande dagar disponeras fritt. Revisionen består av följande moment: • En dags inläsning av sjukhusets självvärderingsrapport inför startseminariet.

• Startseminarium för revisorsteamen den 14-15 september 2015 i Stockholm. Teamet diskuterar gemensamt rapporten från det sjukhus man har fått till uppgift att revidera och ett platsbesök förbereds.

• Platsbesök på sjukhuset genomförs den 19-20 oktober 2015. Dagarna avslutas med ett möte tillsammans med sjukhusets representanter och de medarbetare man har bjudit in. Teamet ger en preliminär muntlig rapport av sina iakttagelser om både styrkor och förbättringsmöjligheter. För att kunna inleda platsbesöket på morgonen den 19 oktober kan man behöva resa till orten redan kvällen innan.

• Återföringsrapport och åtgärdsöverenskommelse. Arbetet med återföringsrapporten påbörjas direkt efter platsbesöket den 21 oktober i Göteborg och ska vara klart senast den 6 november 2015, därefter sluts en åtgärdsöverenskommelse med sjukhuset.

• Uppföljning av genomförda åtgärder görs i slutet av våren 2016 då några i revisorsteamet åker till sjukhuset för ett uppföljande platsbesök som avslutas med en skriftlig åtgärdsredovisning.

Ersättning De kliniker som medverkar med revisorer erbjuds ett schablonberäknat bidrag motsvarande lön för sju till nio arbetsdagar. För granskning av en klinik uppgår bidraget till 9 arbetsdagar/20-delar av ordinarie månadslön + 31,42% för lagstadgade sociala avgifter. För de revisorer som deltar vid det uppföljande platsbesöket lämnas ytterligare ersättning. Patientförsäkringen LÖF står för logi och resekostnader.

Anmälan Det är respektive yrkesorganisation som utser sina revisorer till projektet, men du är välkommen att skicka din intresseanmälan till saker.trauma@patientforsakring.se. Meddela var du arbetar och vilken yrkesorganisation du är medlem i. Skicka in din intresseanmälan snarast!

Välkommen att kontakta oss om du har frågor! saker.trauma@patientforsakring.se

Ortopediskt Magasin 1/2015 57

Yosef visar sin portfölj som testats i Uppsala för intresserad kanadensisk forskarkollega.

Portföljexamination - framtidens melodi?

Lördagen den 3 maj 2014 flög jag och min handledare Martin Wohlin till Kanada för att delta i Ottawakonferensen, ”transforming healthcare through excellence in assessment and evaluation.” Ottawakonferensen handlar endast, helt och fullt om examinationer av läkare och läkarstudenter.

S

yftet med resan var att presentera ett forskningsarbete om läkarstudenter i Uppsala och målet var att knyta nya kontakter med kollegor och diskutera. Forskningen som jag gjort är början på min doktorsavhandling som ska handla om nya former av examinationer. Förhoppningen är att jämföra traditionell skriftlig examination med en modern portföljexamination och se hur och vad studenterna lär sig.

I en portföljexamination samlar studenten ”bevis” på att hen har uppnått ett utbildnings-

58 Ortopediskt Magasin 1/2015

Av Yosef Tyson mål och sedan reflekterar studenten till vilken grad detta mål har uppnåtts. Reflektionen är det centrala och tanken är att den ska bidra till djupare kunskap i ämnet istället samt medvetenhet om egna styrkor och svagheter. Portföljen ska sedan bedömas av examinatorer och (med tydliga kriterier för hur detta ska gå till) har visat sig ha samma validitet och reliabilitet som traditionella skriftliga tentor.

Forskningen hittills har nästan uteslutande varit retrospektiva studier där man frågat studenterna och lärarna om deras intryck och

åsikter om portföljer. Dessa indikerar att studenterna får en djupare kunskap och bättre förståelse för ämnet än med vanliga tentor. I en tidigare studie har man jämfört studieresultat på tentorna hos studenter som haft portfölj med studenter som ej haft det på en gynkurs.

Denna visade att studenterna med en portfölj under kursen hade högre poäng på sluttentan än de som inte hade det.

I mitt projekt har jag tänkt randomisera studenter på ortopedkursen i Uppsala till olika examinationsformer och sedan jämföra hur de

uppträder i kliniken enligt tydligt satta kriterier.

Studien jag presenterade i Ottawa var en pilot där vi testade formerna för portföljen. I denna pilot fick studenterna dagligen reflektera över vad de lärt sig, vad de gjorde bra, vad de behöver göra annorlunda och vad de fortfarande måste lära sig för att uppnå kursmålen. På detta fick de skriftlig feedback och en gång i veckan hade vi gruppreflektion över den gångna veckan där man även fick fundera över vad behövde fokusera på att lära sig följande vecka.

Flera delar av den portfölj vi prövade kommer att behöva utvecklas och ett av de största problemen som studenterna upplevde var att reflektera kring de teoretiska målen. Ett förslag är att inkludera webbaserade patientfall som sedan skulle underlätta reflektion kring de kursmålen.

En av invigningstalarna vid konferensen var Brian Hodges, en framstående professor i medical education från Toronto som alla tror får KI:s pedagogiska pris senare i år, och som menade att det finns både för- och nackdelar med traditionella examinationer samt modernare reflektiva, självevaluerande metoder.

Svårigheten är att skapa en bra balans mellan externa examinationer och självevalueringar och reflektion. Utbildningar kommer mycket troligen för att säkra validitet och reliabilitet att behöva ett flertal olika examinationer som tillsammans kommer ge en bättre bild av vad studenterna kan och förmår och som ligger till grund för en bedömning.

Under resan träffade vi även nyvunna vänner från Yales läkarutbildning, ett universitet där man i princip inte har några examinationer alls under utbildningen. Yales filosofi är att studenterna ska fokusera på att lära sig, inte plugga inför tentor. Detta system har de haft i bruk sedan 1920-talet.

Kritiken mot Yale är så klart oklarheten kring hur skolan kan garantera att studenterna kan någonting alls, men Yales studenter är inte direkt kända för att underprestera. Systemet fungerar troligen mycket tack vare att de som söker dit är de mest högpresterande studenterna i USA (lågpresterande studenter skulle ha svårare med ett så liberalt system) samt att kursledningen har mycket nära kontakt med sina studenter genom att alla studenter bedriver forskningsprojekt parallellt med utbildningen. En stor del av förklaringen är också de nationella examinationer som studenterna genomgår (USMLE) som alla läkarstudenter i USA måste genomgå.

Yalestudenterna presterar över lag väldigt bra på de nationella examinationerna och Yale har även en praktisk bedömning (sit in) i slutet av utbildningen som förblir anonym, så vida du inte blir underkänd, då blir ditt namn känt för kursledningen.

Vi hoppas på ett närmare samarbete framöver med Yale samt ett besök för att se hur lärare och studenter arbetar.

Min egen presentation gick bra och jag fick mycket värdefull feedback och många nya infallsvinklar och förslag på forskning. Nästa Ottawakonferens, år 2016, kommer hållas i Australien (trots namnet) och förhoppningsvis har jag då mer data att presentera där. Nu ska vi försöka publicera piloten samt använda den nya portfölj som implementerats på läkarprogrammet vid Uppsala universitet.

Yosef Tyson

ortopedkliniken, Uppsala Akademiska Sjukhus

Ortopediskt Magasin 1/2015 59

Guldchansen Årets bästa avhandling belönas!

Svensk Ortop edisk Förening Ortopediskt och Magasin har beslutat att under tre års tid utse År ets Bästa Ortoped iska Avhandlin g.

Vi delar ut ett resestipendium valfria intern till ationella ko ngresser (resa, kong ressavgift oc h logi) dock max mo tsvarande 25 000 SEK vardera.

Läkemedelsbehandling av bengraft vid protesrevision med benpackning Tävlingen på går under åre n 2012, 2013 och 2014 . Följande kri terier gäller:

• medlem i SO F •en stipendiet agare väljs ut av SOF:s styrel se bland de ka nd dater som un der kalenderår iet 2013 försvara t sin avhand ling och anmält den genom att skriv till tävlingen a en kort samm fattning i anOrtopediskt Magasin för publikation sen ast i nummer 2 (vå ren) 2015.

• motsvarand e gäller för åre t 2014

I Sverige genomförs knappt 2 000 höftprotesrevisioner per år. Vid revisionen kan benförlusterna vara omfattande. En etablerad metod för att åtgärda detta är benpackning med allograft, vanligen frysta lårbenshuvuden från benbank. Resultaten efter benpackning är goda men protesen rör sig mer än efter en primäroperation. Målsättningen med avhandlingsarbetet var att se om vi på farmakologisk väg kunde förbättra bentransplantatets egenskaper.

Avhandlingen försvarades den 26 april 2014 i Lund.

• resestipend iet delas ut til l den person som un der året försvarat den av handling som bedöms komma att medföra störst nytta för ortop edin i framtide n Skicka senas t den 15 april 2015 in avhandling, sammanfattni ng och en kort förkla ring varför jus t den bör bli den bä sta till:

docent Anders Wykman, Or topedkliniken, He lsingborgs las arett, 251 87 Helsi ngborg, anders.wykm an@skane.se

Av Ola Belfrage

V

år första hypotes var att en alltför snabb nedbrytning av det transplanterade benet kan försämra stabiliteten kring den nya protesen och leda till lossning. Detta skulle kunna förhindras genom att behandla bentransplantatet med en bisfosfonat. Bisfosfonater binder starkt till ben, oavsett om det är levande eller dött, och kan enkelt ges lokalt genom att doppa transplantatet i bisfosfonatlösning.

Fördelarna med lokalbehandling av bentransplantatet i samband med operationen skulle vara att hela transplantatet behandlas direkt och att risken för systembiverkningar blir lägre jämfört med tablett- eller injektionsbehandling.

Vår andra hypotes var att inte bara bromsa resorptionen av bentransplantatet utan också stimulera bennybildningen genom att även tillsätta BMP-7, som då teoretiskt skulle kunna förbättra stabiliteten ytterligare.

60 Ortopediskt Magasin 1/2015

I delarbete 1 och 2 undersöktes effekten av bisfosfonaten zoledronsyra och BMP-7 i en benkammare i råtta. Levande ben från omgivande ben växer in i kammaren och bennybildningen och bennedbrytningen i transplantatet kan mätas histologiskt. Vi fann att 1) zoledronsyra starkt hämmade nedbrytningen av ben, att 2) BMP-7 ökade benbildningen och framförallt 3) en tydlig synergistisk effekt då läkemedlen kombinerades. Lokalbehandling med zoledronate var effektivt men med en tendens till hämning av bennybildningen jämfört med systemisk injektionsbehandling.

I delarbete 3 utvärderades samma preparat i en kaninmodell med en stammad tibiaprotes fixerad med packat, malt bengraft. Undersökning med micro-CT påvisade en ökning av bentätheten efter zoledronsyra-behandling jämfört med kontrollgruppen. Histologiskt var dock benstrukturen kring protesen av sämre kvalitet när zoledronsyra kombinerades med

BMP-7.

Delarbete 4 var en klinisk randomiserad studie av patienter som genomgick en höftprotesrevision. Vår hypotes var att bisfosfonatbehandling av bentransplantatet skulle öka bentätheten kring den reviderade femurkomponenten. Detta i sin tur skulle leda till en minskad protesrörlighet vilket vi mätte med radiosterometri (RSA). Trettio patienter med lösa höftproteser opererades med benpackningsteknik och följdes under ett år. De randomiserades till att få bentransplantat indränkt i antingen bisfosfonaten klodronat eller koksalt.

DXA-mätningar används för att mäta bentätheten runt femurkomponenten efter operationen och efter 3 och 12 månader. RSAmätningarna utfördes efter operationen, efter 6 veckor, 3 och 12 månader. Förändringarna i bentäthet och protesrörlighet var dock likartade i de båda grupperna och inga signifikanta skillnader kunde påvisas. Vi tror att den biolo-

!

Guldchansen! giska effekten av klodronatbehandling av bengraft är liten, och att hämning av resorptionen kan ha både för- och nackdelar.

Sammanfattningsvis visade det sig att lokal administrering av bisfosfonat är effektivt när det gäller hämning av resorption av bentransplantat i djurmodeller. Att även tillföra BMP-7 kan leda till försämrad benstruktur och kan inte rekommenderas. I vår kliniska studie på höftrevision med benpackning kunde vi inte påvisa att bisfosfonaten klodronat har någon effekt på bentäthet eller protesrörelse.

Årets bästa avhandling belönas!

Svensk Ortopedisk Förening och Ortopediskt Magasin har beslutat att under tre års tid utse Årets Bästa Ortopediska Avhandling.

Vi delar ut ett resestipendium till valfria internationella kongresser (resa, kongressavgift och logi) dock max motsvarande 25 000 SEK vardera.

Ola Belfrage

läkare, Ortopediska klinken, Skånes Universitetssjukhus, Lund

Snygga skor som är bra för fötterna!

Cinnamon är ett svenskt varumärke som erbjuder ett brett skosortiment, speciellt framtaget för de med extra behov. Vi samarbetar med ortopeder vid framtagning av nya modeller.

Skorna är rymliga för tårna, har stabila hälkappor, bra stötdämpning samt urtagbara innersulor som kan bytas ut mot egna inlägg.

Cinnamon har ett brett sortiment för dam, herr och barn.

Vi har även modeller som är speciellt bra vid Hallux Valgus, hammartår, diabetes och reumatism.

Vill ni ha mer information och/eller kunna erbjuda era patienter Cinnamonskor, kontakta oss på: 0322-13 14 5 eller info@twosouls.se Läs mer och beställ vårens/sommarens katalog gratis:

www.cinnamonskor.se

Tävlingen pågår under åren 2012, 2013 och 2014. Följande kriterier gäller: • medlem i SOF •en stipendietagare väljs ut av SOF:s styrelse bland de kandidater som under kalenderåret 2013 försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt Magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2015.

• motsvarande gäller för året 2014 • resestipendiet delas ut till den person som under året försvarat den avhandling som bedöms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden Skicka senast den 15 april 2015 in avhandling, sammanfattning och en kort förklaring varför just den bör bli den bästa till: docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett, 251 87 Helsingborg, anders.wykman@skane.se

Ortopediskt Magasin 1/2015 61

V

i n -­

spalten

Ett klipp på Systembolaget Jodå, sådana finns faktiskt!

L

yon, Frankrikes andra stad, är ett anrikt ortopedisk centrum. Här verkade redan på 1300-talet Guy de Chauliac som med sin bok Chirurgia Magna bidrog till att grunda den kirurgiska specialiteten. Beteckningen ortopedi skapades av Lyonläkaren Nicolas Andry 1741 och Claude Pouteau beskrev den distala radiusfrakturen på 1700-talet långt för Abraham Colles. På 1800-talet var Léopold Ollier först med att beskriva periostets roll för frakturläkning och på 1900-talet utvecklade Gabriel Nové-Josserand höftkirurgi och barnortopedi. Albert Trillat var ledande inom knäkirurgi under andra hälften av 1900-talet och en av grundarna av ISAKOS, den internationella föreningen för knäkirurgi.

En svensk ortoped med goda kontakter i Lyon sedan sin vistelse där är Karl Obrant som har en egen vingård i området.

Norr om Lyon utbreder sig ett av världens mest berömda vinområde, Bourgogne. Hit kom vinranka med romarna för cirka 2000 år sedan och vårdades ömt genom sekler av munkar i klostren. Redan på medeltiden uppstod begreppet ”Clos” för en mindre inhägnad vingård och kända sådana som Clos de Tart från 1140 och Clos de Vougeot från 1115 finns kvar idag.

Bourgogne består av ett smalt område mellan Dijon i norr och Lyon i söder längs floden Saône samt ett separat område, Chablis, nordväst om huvuddelen. Det utgör 5% av Frankrikes vinodlingsareal. Jorden är överallt kalkhaltig utom i den sydligaste delen, Beau-

62 Ortopediskt Magasin 1/2015

jolais. De förnämsta vinerna kommer från den övre delen mellan Dijon och Beaune, Côte d’Or, som i sin tur uppdelas i Côte-de-Nuits och Côte-de-Beaune där man finner berömdheter som Gevrey-Chambertin, ChambolleMusigny, Vougeot och Vosne-Romanée. Söder om Beaune finner man Côte Chalonnaise och Maconnaise med andra kända lägen som Pommard, Volnay, Meursault och Montrachet. Cru är ordet för växtplats och i Bourgogne indelas vinerna efter lägets kvalitet i Grand Cru, Premier Cru och appellations communales. Av de främsta finns bara 33 och därifrån kommer t.ex. La Tache, Le Montrachet och Le Chambertin.

Bourgognevinerna är i regel inte billiga. På Systembolaget, beställningssortimentet inkluderat, finns 342 viner som kostar från 70 kr (La Vignée) till 15500 (Richebourg 2005) varav den sistnämnda i endast ett exemplar på Passagen i Stockholm. Från Bourgogne kommer också det som anses vara världens dyraste vin Romanée-Conti. Det produceras endast mellan 4000 och 6000 flaskor årligen och när vinet senast fanns till salu på Systembolaget 2014 kostade de fyra flaskorna av årgång 2010 34850 kr stycket. Dagen efter kunde de säljas internationellt för minst tre gånger så mycket.

Egendomen Domaine Romanée-Conti ägs idag av ättlingar till två familjer men dess historia går tillbaka till 900-talet. 1131 förvärvades den av klostret Saint-Vivant och hamnade så småningom efter några ägarbyten hos prinsen av Conti av huset Bourbon. Denne förlo-

rade egendomen 1789 då den i samband med den franska revolutionen konfiskerades och 1794 såldes till högste budgivaren. 1869 förvärvades den av familjen Duvault-Blochet och senare tillkom familjen de Villaine. Dagens ägare är avkommor från dessa två familjer. De producerar nu de förnämsta röda bourgognevinerna Romanée-Conti, La Tache, RomanéeSt-Vivant, Richebourg, Grands Echézeaux och Echézeaux samt det mest berömda vita vinet Montrachet.

Vad finns då idag för bourgogne i prisklasser för oss vanliga dödliga? Nu i mars kommer 2012 Bourgogne Vieilles Vignes Rouge (99260, 299:-) och 2012 Gevrey-Chambertin (90207, 499:-) från Domaine Perrot-Minot. I det vanliga sortimentet hittar man Bourgogne Vieilles Vignes de Pinot Noir Albert Bichot (nr 5470) för 111:-, Bourgogne Rouge Pinot Noir Labouré-Roi (nr 5475) för 101:- och Couvent des Jacobins Bourgogne Rouge (nr 5283) för 127:-. Lite mer kostar Moulin à Vent Clos du Grand Carquelin Louis Jadot (nr 92547) för 231kr och Savigny-lès-Beaune Les Bourgeots Simon Bize et Fils (nr 92148) för 301:-.

Chambertin, en röd bourgogne från Côte de Nuit har kallats Kungen bland viner och Kungarnas vin. Napoleon skall ha druckit Chambertin utspätt med vatten dagligen även under sina fättåg från flaskor märkta med ett N. Så ett vin som dög åt Napoleon borde även passa SOF:s medlemmar.

Richard Wallensten

DEROYAL OA SINGLE UPRIGHT KNEE STARK ORTOS SOM VÄGER LITE. Unilateralt designad knäortos med snabbspännen och Siligrip för enkel och säker applicering.

Mediroyal Nordic AB Tel +46 8 506 766 00 Fax: +46 8 506 766 90 www.mediroyal.se info@mediroyal.se facebook.com/Mediroyalnordic

Ortopediskt Magasin 1/2015 63

Hall Powered Instruments System ®

A flexible, adaptive system of proven dependability and performance history for small bone, large bone, trauma, and sports medicine procedures.

Dependable Power LARGE BONE SMALL BONE SPECIALTY

RECIPROCATING SAW

SAW

ATTACHMENT

M-CLASS ® BLADES

©2014 ConMed Corporation, M2014358, 05/14 64 Ortopediskt Magasin 1/2015

1 2 3

BUR

GUARD

Linvatec Sweden AB Datavägen 10D S-436 32 Askim, Sweden Tel +46 (0)31 337 90 30 Fax +46 (0)31 337 90 31 www.ConMed.com