Omförnätet

Nummer 4 / 2013 Grundad 1979

tema

ARTROS - sm채rta - indikationer - register - artrosskolor - epidemiologi

OM rapporterar fr책n Riksst채mman

Ortopediskt Magasin 4/2013 1

Improvement in Quality of Life with Use of an Unloader Knee Brace in Active Patients with OA: A Prospective Cohort Study Karen K. Briggs, Lauren M. Matheny, J. Richard Steadman Journal of Knee Surgery 25, 417-422, 2012

Abstract

Keywords Reduction of pain medication Improved function Decreased knee pain

The purpose of this study was to determine if short form (SF)-12 physical component would increase with unloader brace use. Patient expectations and predictors of significant improvement were determined. Our hypothesis was that patients with unloader braces will have increases in general physical health (SF12) and function (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index [WOMAC]). Patients were enrolled in institutional review board-approved prospective cohort study. They completed a self-administered questionnaire (SF-12; WOMAC, Tegner activity scale, expectations) at enrollment, 3 weeks, 6 weeks, and 6 months. In this study, 39 patients, 23 males and 16 females (average age = 61 years [range 44 to 87]), were prescribed an unloader brace.

Patients had significant improvement in quality of life (SF-12) (p < 0.05). There was significant improvement in pain, stiffness, and function (WOMAC) (p < 0.05). Patients who reported Tegner of 3 or greater at final follow-up had significantly higher SF-12 physical component (48 vs. 37; p = 0.023). Return to recreational sports was very important in 83% and somewhat important in 17%. Improving ability to walk was very important in 89%. Pain relief was very important in 69%, somewhat important in 17%. Of these, 39% expected most pain to be relieved and 57% expected all pain to be relieved. The most important expectations were to have confidence in knee (97% very important), avoid future knee degeneration (90% very important), and improve ability to maintain general health (93% very important). Patients demonstrated a significant decrease in pain and disability. Patients saw improvement in SF-12 physical component. Braces specifically designed to unload the degenerative compartment of the knee can be an effective treatment to decrease pain and maintain activity level to increase overall physical health.

BESTĂ&#x201E;LL EN DIGITAL ELLER TRYCKT VERSION. RING 018-18 22 00 ALTERNATIVT MAILA INFO@OSSUR.COM

2 Ortopediskt Magasin 4/2013

Ortopediskt Redaktion

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år 2013 vecka 13, 23, 40 och 52.

Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare:

Professor Li Felländer-Tsai, Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 141 86 Stockholm, tel 08-585 821 02, fax 08-585 822 24, e-post sofkansli@ortopedi.se

Redaktion:

Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett, tel 042-406 10 57, fax 042406 24 06, e-post anders.wykman@skane.se Fackredaktör Börje Ohlsson, 0417-310 26. epost: borje@ortopedisktmagasin.se Ortopedingenjör Magnus Lilja, SOIF, Gjuterigatan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76 e-post mlilja@ossur.com Specialistläkare Karin Bernhoff, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tel 018611 00 00, fax 018-50 94 27, epost karin.bernhoff@gmail.com Överläkare Ola Rolfson, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal, tel 031-342 10 00, fax 031-87 23 53, epost ola.rolfson@vgregion.se

Redaktionsadress:

Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61. e-post: borje@ortopedisktmagasin.se Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Hemsida SOF: www.ortopedi.se Manuskript och annonser skickas till redaktionsadressen ovan.

Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post sofkansli@ortopedi. se.

Prenumeration: 4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 200:– per år.

Runt om i landet bö rjar det växa fram artros skolor.

FOTO: Börje Ohlsson .

innehåll ledaren Kritiskt tänkande ortopeder

5

sof-hörnan Ny bildgåta och nya medlemmar

38

pompes hörna Pharmageddon 6

epiphysen Hur ser utbildningen ut regionalt?

40

tema artros En eller flera sjukdomar?

8

congrex i konkurs 200 miljoner fattas

42

artrosförekomsi i sverige Svårt att studera

12

riksstämman Slankare kostym på

44

varför gör det så ont?

Smärta vid artros

14

årets avhandling Om ytersättningsproteser

49

artrosskolan Modell för icke-kirurgisk behandling

18

charnley Andra delen

50

nytt hopp för drabbade Besök på en artrosskola

22

mof-möte Amputationer inger för nybörjare

52

när är det dags för protes?

Diskussion 26

hemikorporektomi För ett bättre liv?

54

nationell artroskonferens Var kan vi göra framsteg?

30

helsingborg hälsar välkommen Inför Ortopediveckan 2014

56

idrottens psykologi Liknar ortopedins

32

hanne avtackad Lämnade UEMS efter 17 år

57

säkrare operationer Samarbete med PRISS

34

ölspalten Julölet ska vara mörkt

58

Annonspriser:

För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Mikael Törneman, tel 073-22 93 222, epost mikael@ortopedisktmagasin.se. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning.

Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.

Upplaga: 2.000 ex.

Tryck:

Centraltryckeriet, Ystad. Nr. 4 2013.

ISSN 0349-733X

3 Ortopediskt Magasin 4/2013

Medarbetare i detta nr: Li Felländer-Tsai, li.tsai@karolinska.se Olle Svensson, olle.svensson@orthop.umu.se Magnus Karlsson, magnus.karlsson@med.lu.se Birgitta Gatenholm, birgitta.gatenholm@vgregion.se Ola Rolfson, ola. rolfson@vgregion.se Carina Thorstensson, carina.thorstensson@registercentrum.se Leif Dahlberg, leif. dahlberg@med.lu.se Martin Englund, martin.englund@med.lu.se Göran Garellick, goran.garellick@ registercentrum.se Ian Goldie, Anna Stefandòttìr, anna.stefansdottir@med.lu.se Anne Garland, anne. garland@akademiska.se Pelle Gustafson, Torbjörn Schultz, Anders Wykman, anders.wykman@skane. se Börje Ohlsson, borje@ortopedisktmagasin.se Camilla Bergh, camilla.m.bergh@vgregion.se Fredrik Eklund, fredrik.eklund@vll.se Hedvig Örneholm, Magnus Karlsson, magnus.karlsson@med.lu.se Raed Itayem, raed.itayem@ki.se Christian Carrwik, Henrik Åberg, Otte Brosjö, Henrik Bauer, Anders Ljung, Lennart Schenk, Jan Åhlen, samtliga @karolinska.se Nils Hailer, nils.hailer@akademiska.se

Ortopediskt Magasin 4/2013 3

1C61 Triton Vertical Shock

1C60 Triton

1C62 Triton Harmony

1C63 Triton Low Profile

1C64 Triton Heavy Duty

Triton – produktfamiljen Liv i rörelse.

Inga begränsningar i vardagen eller vid idrottande. Ett aktivt liv, att kunna anta utmaningar, men också kunna tillbringa tid med familj och vänner. Allt detta betyder livskvalitet. Triton produktfamilj erbjuder ett urval av protesfötter, som noga tillfredsställer alla dessa krav. Mobilitet på hög nivå. För ett liv i rörelse.

1C60, 1C61, 1C62

Upp till 100 kg Storlek 21– 24 cm

Upp till 125 kg Storlek 25 – 30 cm

1C63, 1C64

www.yourlife-youradventure.com Upp till 100 kg Storlek 21– 24 cm 4 Otto Ortopediskt 4/2013 BockMagasin Scandinavia

AB • info@ottobock.se • www.ottobock.se

Upp till 150 kg Storlek 25 – 30 cm

Upp till 150 kg Storlek 25 – 30 cm

I patientens intresse:

Kritiskt tänkande ortopeder

J

u längre bakåt Du tittar, desto mer kan du se av framtiden”. Winston Churchills välkända citat har stor bäring på utvecklingen. Vi befinner oss ständigt på en resa till framtiden, och framtidens ortopedi är onekligen spännande.

Sveriges inträde i EU år 1995 har fört med sig omdanande förändringar på utbildningsområdet. Även Bolognadeklarationen från 1999 bidrar till dessa förändringar. De övergripande syftena med båda dessa händelser är ökad konkurrenskraft för Europa genom utveckling av det europeiska samarbetet inom högre utbildning och ökad rörlighet på den europeiska arbetsmarknaden. Det långsiktiga målet är att öka Europas konkurrenskraft i ett globalt perspektiv. Påverkan på svensk ortopedi kommer att märkas både på grund- och specialistutbildningsnivå och på framtidens fortbildning och recertifiering av etablerade specialister i ortopedi. Frågorna står högt på agendan i Europa.

Glöm inte medicinhistorien Ett balanserat perspektiv avseende kunskap, färdigheter och förhållningssätt är en förutsättning för att säkra patientens intressen. Den medicinska arenan förändras kontinuerligt och intressanta lärdomar kan dras både av mer traditionella och samtida medicinhistoriska utblickar. För ortopedins räkning har naturligtvis innovationer som ledproteser haft stor betydelse eftersom de leder till stor förbättring av funktion och livskvalitet för patienten. Men även på grund av sin stora påverkan på den medicintekniska industrin avseende marknadsandelar och fortsatt innovationskraft i kölvattnet av grundupptäckten. På samma sätt har de biologiska antireumatiska läkemedlen haft en stor inverkan på reumakirurgin. Sjukvården, industrin och akademin har bildat en trippelhelix som gemensamt driver utvecklingen.

Ponsetimetoden har inneburit ett samtida paradigmskifte inom klumpfotsbehandling och sätter fokus på helt andra delar av det ortopediska innovationssystemet. Den nobelprisbelönta upptäckten av magnetisk resonanstomografi har i grunden förändrat vårt förhållningssätt till både bildgranskningsmetodik och ortopediskt status.

Ortopedi inom Life Science, Big Pharma och Medtech Det finns många andra lärorika exempel på hur omvälvande förändringar ritat om den medicinska kartan. Ta till exempel endovaskulär behandling av aortaaneurysm. Jag undrar om Michael DeBakey hade en tanke på detta när han sydde det första dacrongraftet på sin hustrus symaskin för att nästa dag behandla en patient med aortaaneurysm med det hemgjorda implantatet. Få hade väl för 20 år sedan kunnat sia om den lavinartade ökningen av överviktskirurgi på små enheter utanför storsjukhusen. Vid horisonten syns en våg som avhandlar frågan om huruvida kronisk ryggsmärta kan bero på en lågvirulent infektion, behandlingsbar med antibiotika. Läkemedelsindustrin spetsar öronen, STRAMA nätverk mot antibiotikaresistens och den medicintekniska implantatindustrin lägger pannan i djupa veck samtidigt som storägare inom det industriella Life Science segmentet funderar vidare över balansen i sina företagsportföljer. Läs gärna vår kollega Max Gordons tänkvärda betraktelse på http://gforge.se/2013/11/pills-instead-of-surgery/.

Den mest högprofilerade rättsprocessen någonsin avseende ortopediska implantat pågår för fullt. I New York Times den 12 november 2013 beskriver Barry Meier en sannolik förlikning avseende det tillbakadragna ASR-implantatet som beräknas kosta Johnson och Johnson 4 miljarder USD. Utbildning i patientens intresse Framtidens utbildning inom ortopedi börjar nu. Ett kritiskt tänkande fordras för att ta hänsyn till marginalfenomen som ligger utanför kärnfrågor som anamnes, status, konsultationsteknik, indikationsställningar, operativa färdigheter och rehabilitering. Kunskapsfronten rör sig hela tiden och marginalfenomen kan plötsligt få oväntad betydelse vilket kommer att ställa krav på våra förhållningssätt och attityder samt vår etiska medvetenhet.

Donna Philips och medförfattare beskriver i oktobernumret 2013 av Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons hur den amerikanska ortopedutbildningen vid sidan av operativ färdighet även fokuserar på icketekniska färdigheter avseende kommunikation med övrig sjukvårdspersonal, förmågan att kunna kommunicera dåliga nyheter till patienter och anhöriga samt förmågan att hantera det som brukar kallas ”physician at risk” dvs kollegor med riskbeteende.

Utvecklingen går fram och tillbaka, det visste Churchill. Och allt påverkar allt, precis som i ett komplext system. Svensk ortopedi håller överlag hög kvalitet men kraven kommer att öka i takt med att den europeiska arbetsmarknaden öppnar sig med in- och utflöde av specialister i ortopedi. Låt oss inte glömma historien när vi i patientens intresse arbetar vidare för en hög kvalitet på svensk ortopedi. Den som inte har kunskap om historien har heller ingen framtid.

Li Felländer-Tsai

Ortopediskt Magasin 4/2013 5

HÖR s e p m

Po

NA

Pharmageddon

Enligt uppenbarelseboken är Armageddon det berg där den slutgiltiga kampen mellan gott och ont kommer att stånda: “Och djefvulen, som dem bedragit hade, vardt kastad uti den brinnande sjön --- der både vilddjuret och den falske Propheten skola plågas, dag och natt, ifrån evighet till evighet.“ I en annan bok, Pharmageddon, skriver psykiatern David Healy om läkemedelsindustrins fulspel, fala författare och fingerade fakta. Hårresande! Marknadsföring och reklam vänder sig numera allt mer sällan till enskilda läkare, utan mer mot professionens opinionsledare som påverkar behandlingsriktlinjer. Det är effektivare och billigare, mutorna kostar heller inte så mycket. Här ingår också tidskriftsredaktörer, som hålls i Herrans tukt och förmaning av Big Pharma, så att de inte publicerar resultat som kan skada försäljningen, för då drar man helt sonika in annonserna eller så stämmer man tidskriften för ekonomisk skada, på några 100 miljoner dollar eller så. Förvånansvärt ofta böjer sig även drakar som the Lancet, BMJ, och the New England Journal of Medicine för Mammon. Den juridiska granskningen verkar ofta viktigare än den strikt vetenskapliga skrutineringen. 2010 var den globala farmaceutiska marknaden över 900 miljarder dollar, hälften i USA, och lejonparten är förebyggande icke-livräddande behandling. Då har man råd att hyra

6 Ortopediskt Magasin 4/2013

in vältaliga advokater.

Nästan alla stora läkemedelsprövningar - det gäller också tester av implantat, en mycket mindre marknad - sker i regi av speciella kliniska forskningsbolag med en sammanlagd årlig omsättning på mer än tre miljarder dollar. Det är i regel fråga om multicenterstudier som ofta förläggs till tredje världen och de forna öststaterna; det blir billigare och mer styrbart. De deltagande läkarna får betalt per patient som genomför studien. Sällan får någon utomstående överblick över hela materialet. Manuskripten skrivs sedan av professionella författare, och de inhyrda galjonsfigurerna får ofta bara se färdig text, tabeller och grafer, vilket aningslöst nog användes som försvar av en ledande forskare som ertappas med fingrarna i syltburken.

Healy ger förbluffande exempel på forskningsfusk, där man manipulerat data. Inom psykiatrin har man ofta att man exkluderat olämpliga patienter och i flera fall suicidfall, vilket i lett till rättegångar när anhöriga stämt bolagen. Skadestånden är så stora att man förstår att avanserna måste vara exceptionella.

De verkliga kioskvältarna är inte livräddande medikamenter utan sådana som är avsedda för långtidsbehandling av symtomfria människor med avvikande värden, för att förhindra att sjukdomar ska utvecklas. Det är lättare att påverka bentäthet, blodtryck och blodsocker än att få reella resultat på fraktur, stroke och hjärtinfarkt. Det är en lysande affär, ty de friska är ju så många fler än de sjuka. Ett annat listigt

sätt är att hitta på nya sjukdomar (OM 3-2013), vilket är lättare än att finna nya mediciner. Man kan också döpa om gamla sjukdomar för att vidga diagnos och indikation. Ett exempel är manodepressiv sjukdom, som lyckligtvis är sällsynt. Bipolär sjukdom säljer fler piller.

I de flesta länder krävs bara två kliniska prövningar med signifikanta positiva resultat för att man ska få börja sälja ett läkemedel; de 98 negativa studierna räknas inte. Och här har vi den största snedvridande faktorn, publication bias, nämligen att man inte publicerar negativa resultat. Om man följer p-värdets fader Ronald Fischers arbiträra signifikansgräns på 5%, så blir ju 1/20 av alla tester falskt positiva.

Dr Healy uppskattar att en tredjedel av kliniska prövningar aldrig publiceras, hälften av peken är spökskrivna och en fjärdedel ger kraftigt masserade data. Och Big Pharma vägrar lämna ut rådata! Dålig forskning är sämre än ingen forskning alls.

Healy tar ut svängarna. Han efterlyser forna tiders kliniska blick. Vad där det? Han häcklar riktlinjer och evidensbaserad medicin. Men vad är alternativet? Eminensbaserad medicin!

Han drar också ett något långsökt men lustigt exempel, där man jämför gipsbehandling av vänstersidiga underbensfrakturer, har gipsbehandling av höger handled som kontroller, och illustrerar det med flera exempel på skruvade psykofarmakastudier som har olika scoresystem som utfallsparameter. Men nog är scorer omistliga för att sammanfatta värden på gruppnivå?

Vad kan man göra? Det viktigaste är att insistera på att man på förhand ska bestämma och publicera forskningsprotokoll och utfallsparametrar. På www.consort-statement.org kan man registrera sina protokoll, inklusionskriterier, utfallsparametrar mm. Industrin behövs när universitet och sjukvård skär ner. Vinster behövs för investeringar. Forskning är dyrt. Utvecklingen verkar inriktad på läkemedel som är smärre modifikationer av tidigare preparat där de nya inte skiljer sig stort annat än i priset. Men det är svårt att slå någonting som varit så bra och framgångsrikt som den moderna medicinen.

För övrigt anser Pompe att kampen för att fusionera de ortopediska registren måste fortsätta fram till Armageddon.

En nyhet för dig som vill säkra ditt beslut!

Nu lanserar vi SteriStay – den nya generationen sterilbord SteriStay är ett unikt sterilbord som med ultraren luft säkrar sterildukningen av dina instrument och utrustning, både under uppdukning och hela operationstiden.

SteriStay är lika smidigt att använda som ditt nuvarande instrumentbord!

– säkra ditt beslut

n smitta e r u b t f ur du n om lu Se filme nssalen - och h : g io i operat in sterilduknin d skyddar

t* • v i t k e f f E

Tystg

Flexib • e d n åe 3

/m <5 cfu

elt

luft*

* Sterilbordet SteriStay skapar en

www.steristay.se

ultraren luftmiljö kring dina sterildukade instrument som motsvarar de nya kraven på mikrobiologisk renhet i operationssalen (SIS-TS 39:2012)

Toul Meditech AB • Tunbytorpsgatan 31 • 721 37 Västerås Tel: 021-13 50 00 • info@toulmeditech.com • www.steristay.se

Ortopediskt Magasin 4/2013 7

Tema artros:

En sjukdom - eller flera olika i samma skepnad?

Artros betraktas ofta som en slutstation på en längre tids process av ledförstörelse. Av tradition har broskförlusten vid artros diagnostiseras med röntgenundersökning som en sänkning av ledspringan ofta med eventuellt tillägg av osteofyter och skleros. Kanske har det medfört att professionen vid artros inte sällan fokuserar mer på synliga strukturförändringar än patientens huvudproblem; smärta vid rörelse och belastning.

R

öntgen påvisar dock endast relativt avancerade förändringar först när sjukdomen redan pågått under många år och brosket till stor del saknas. Detta skapar problem för patienten eftersom många har ledbesvär med artros utan att röntgen kan påvisa några tydliga förändringar trots nedsatt ledfunktion, minskad fysisk aktivitet och sämre hälsorelaterad livskvalitet.

Exempelvis har medelålders meniskopererade patienter med ringa broskförändringar vid artroskopi ofta symtom som är typiska för artros. Risken är stor att dessa patienter inte får diagnos och behandling i rimlig tid. Det är framför allt mot denna population, utan tydliga eller med ringa röntgenologiska förändringar, som vår uppmärksamhet främst bör riktas. Den mindre grupp som är aktuell för protesoperation i höft- eller knäled utgör oftast inte något större kliniskt problem även om det inte finns övertygande konsensus när det är dags att i artrosens slutstadium framgångsrikt ersätta leden med protes.

I Sverige görs cirka 30 000 sådana protesoperationer per år. Emellertid blir endast cirka 15-20 procent av alla individer med artros aktuella för operation, vilket betyder att minst 500 000 individer kan ha symtomgivande art­ ros i Sverige.

Vad orsakar artros och vilka mekanismer ger

8 Ortopediskt Magasin 4/2013

Av Leif Dahlberg och Martin Englund strukturella förändringar?

För att få en bild av vad som pågår vid artros krävs att man funderar kring begreppen orsak och verkan (etiologi) och mekanismer som initierar och driver processen (patogenes). Två enkla frågor att tänka på kan vara; Är orsaken till artros densamma i olika leder och skiljer sig de molekylära processerna åt i olika leder? Utgångspunkt i funderingarna kan vara diskrepansen mellan smärta och strukturella förändringar. Vad orsakar artros och vilka mekanismer ger strukturella förändringar? Med andra ord; varför börjar brosket brytas ned, sker det på samma sätt i olika leder, hur uppstår och upplevs symtom samt, när ger strukturella förändringar symtom och när och hur ska artros diagnostiseras och behandlas? Förhoppningen är att artiklarna i detta nummer av Ortopediskt magasin ska bringa litet klarhet kring artros.

Funktion och sammansättning av brosk Skelettet ger stadga åt vår kropp. För att vi ska kunna röra oss är vårt stela skelett avdelat med leder på strategiska ställen. En av ledens viktigaste vävnader är brosk, som utgör ledens glidyta. Skelettet och brosket tar tillsammans hand om den belastning som tyngdkraften utsätter oss för. Det är intressant att fundera över

”höjden” av brosk i kroppen i förhållande till ”höjden” ben. Hur klarar den ringa mängden brosk, som dessutom måste ha ett extremt lågt glidmotstånd, lägre än is, av att hantera samma belastning som det ”långa” skelettet utsätts för?

Kanske är det mer anmärkningsvärt att många kan leva ett liv utan att utveckla artros än att några får artros?

En finurlig komposit Brosk är en komplex vävnad som enklast beskrivs som en komposit (figur 1a och 1b). Den består av ett styvt, finmaskigt nätverk av typ II kollagen som är utfyllt av en vattenfas innehållande en koncentrerad gel av negativt laddade proteoglykaner. Den mest förekommande proteoglykanen i brosk är aggrekan som består av en proteinkedja och en stor mängd negativt laddade sockermolekyler, så kallade glykosaminoglykaner (GAG). Det eleganta med denna konstruktion är att de negativt laddade GAG-molekylerna, som är bundna till nätverket via intermolekylära bryggor, attraherar positivt laddade joner (Na+) vilket medför att vatten sugs in i brosket genom osmos. Fibernätverket spänns ut vilket ger brosket dess unika egenskap; förmågan att hantera belastning. En förutsättning för bra ledfunktion med möjlighet att fördela belastningen jämt över ledytan och därmed minskad risk för artros,

Ortopediskt Magasin 4/2013 9

är att leden är kongruent och att broskmatrix håller god kvalitet. I detta sammanhang kan meniskerna i knäna nämnas, de hjälper till att fördela belastningen över en större ledyta. Inte så konstigt att man ofta kan påvisa en trasig menisk som intressant nog vanligen inte gör ont utan är mer ett uttryck för artros i leden.

Med god kvalitet menas ett balanserat innehåll av matrixmolekyer, väl anpassat till den belastning som den enskilda individen utsätter sina leder för. Det är rimligt att anta att individer ofta skiljer sig åt i sin ledstatus och att ett absolutvärde för kvalitet, om ett sådant fanns, måste relateras till vad leden ska användas till.

Brosket har en adaptativ förmåga och brosk som belastas i en led har mer matrixmolekyler än obelastade delar för att kunna hantera ökad belastning. Om brosket utsätts för belastande stimuli så ökar kondrocyten tillverkningen av matrixmolekyler.

Etiologi och patogenes Många riskfaktorer för artros är kända. Till dessa räknas övervikt, muskelsvaghet, vissa typer av arbete, ledskador och ärftlighet. Medan ärftligheten torde stå för interindividuella skillnader i broskmatrixsammansättning, det vill säga kvalitet, har övriga faktorer det gemensamt att de på olika sätt påverkar ledens biomekaniska förutsättningar på ett ogynnsamt sätt. Omvänt gäller att exempelvis träning av lårmuskelfunktionen liksom bäcken- och tibiaosteotomier påverkar ledens biomekanik positivt genom att förbättra de mekaniska förutsättningarna. Benträning har också visats minska smärtan och förbättra funktionen hos patienter med knä- och höftartros. Vid artros påverkas alla vävnader i leden. Ofta uppstår en mild inflammation som ett uttryck för vävnadspåverkan. De flesta ser detta som en reaktion på negativa stimuli snarare än en orsak till artros. I samband med denna reaktion på vävnadspåverkan kan också celler genomgå apoptos.

Som nämnts utgör meniskerna ett locus minoris resistentiae. De två halvmåneformade meniskerna, som fungerar som broskkilar är viktiga stötdämpare och tryckutjämnare och bidrar också till knäledens stabilitet. Precis som kan misstänkas utvecklar cirka 50 procent av dem som genomgått en meniskoperation röntgenologisk knäartros cirka 10–20 år efter ingreppet eftersom ledens biomekanik förändras, vilket innebär en 10 gånger högre risk

10 Ortopediskt Magasin 4/2013

än för personer som inte haft knäskada. Hos patienter med knäartros uppträder lårmuskelsvaghet tidigt och studier talar för att muskelsvaghet också bidrar till artrosutveckling och knäsmärta.

Olika riskfaktorer men samma degenerativa process För att bättre förstå de molekylära mekanismerna som leder till artros behöver vi öka vår kunskap om hur broskets matrixmolekyler omsätts. Detta gäller speciellt för de två dominerande molekylerna typ II kollagen och aggrekan. Vid artros skapar den metabola obalansen med mer nedbrytning än nybildning av matrixmolekyler succesiv broskförlust. Sannolikt är det den föreslagna minskade mängden av aggrekan i brosket som bidrar till artros. Ett brosk av dålig kvalitet, med lägre mängd aggrekan, innehåller mindre negativ laddning.

Detta medför att färre positivt laddade molekyler attraheras och med det följer att mindre vatten sugs in i brosket vilket försämrar de biomekaniska egenskaper och ökar stressen på det kollagena nätverket. Om detta tillstånd föreligger under längre tid ökar risken för att nätverket utmattas. Makroskopiska skador följer på en succesivt ökande förlust av matrixmolekyler. Skador på det kollagena nätverket, som också påvisats sent i artrosförloppet efter det att många av de övriga matrixmolekylerna har förlorats, anses allmänt vara svåra att reparera eftersom omsättningen av kollagen är låg. Det är därför relevant att förstå mekanismerna bakom kollagennedbrytning liksom hur nätverket eventuellt kan repareras molekylärt. Alternativt kan behandling som hämmar den nedbrytande processen ges. Eftersom riskfaktorerna vid höft- och knäartros skiljer sig åt; knäartros är relaterat till meniskskada, övervikt och muskelsvaghet medan höftartros främst är relaterat till kongenitala förändringar som acetabulär dysplasi och luxationstendens, har det föreslagits att mekanismerna vid brosknedbrytning vid artros skiljer sig åt mellan leder. Så är inte fallet. Nyare studier visar på samma kollagennedbrytning i höft- och knäled.

Klinisk diagnostik och forskningen igår, idag och i framtiden Med ovanstående som bakgrund inser man problemet att nå konsensus i artrosdiagnosti-

Figur 1 a och b. Broskkompositen med det väl utspända kollagena nätverket tillsammans med aggrekanmolekylerna, vars negativa laddning suger in vattenmolekylerna för att ge brosket dess biomekaniska egenskaper (Fig 1a).

Underst (Fig 1b) ett ännu ej utspänt brosk där nätverket är ”krokigt”. Minskar mängden aggrekan blir brosket inte helt utspänt och risken finns för utmatting av nätverket vid belastning vilket leder till makroskopiska skador.

ken. Som vanligt beror det hela på referensramar och frågeställning. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar ska artros i kliniken diagnostiseras med utgångspunkt från anamnes och symtom. Det

är egentligen självklart eftersom vi ska behandla patienter och inte röntgenbilder, metabola förändringar eller MR-svar. Med magnetkameran (MR) kan man påvisa förändringar i ledens olika mjukvävnader med stor känslighet vilket kan vara av värde i vetenskapliga studier.

MR i artrosforskning För forskningssyfte finns i dag ett antal olika metoder för att gradera svårigheten av förändringar i olika ledstrukturer på MR förenliga med artros, t.ex. förändringar i brosk, benmärg, menisk, ledhinnor mm. Dessa graderingssystem, (ofta i förkortad form benämnda WORMS, KOSS, BLOCKS, MOAKS mm) har utvecklats för knäledsartros de senaste 15 åren.

På senare tid har även graderingssystem för MR hand (OHOA) och höft (HOAMS) utvecklats. Gemensamt är att de består av semikvantitativ gradering där t.ex. broskskador graderas i ett stort antal olika anatomiska regioner från grad 0 (friskt brosk) till grad 6 (full tjockleks brosksdefekt i >75 procent av regionen).

Vad är sjukt och vad är friskt?

Det finns också metoder för att estimera volym av brosk och menisk med hjälp av manuella (tidskrävande) segmenteringsmetoder.

Båda dessa principiellt olika metoder används inom artrosforskning för studier av strukturella riskfaktorer för artros och dess progression, och kan ses som ett komplement till röntgen, eftersom mjukdelar inte kan visualiseras på röntgen. Denna forskning har lett till ett ökat medvetande om hur vanligt det är med broskdefekter, trasiga menisker mm, även hos personer som är helt utan knäledssymtom. Till exempel har studier visat att hos äldre män så finns en trasig menisk (degenerativ meniskruptur) i över vart annat knä, men de allra flesta är helt utan symptom! Detta belyser den

filosofiska frågan vad är det egentligen som är sjukt och vad som är friskt? Eftersom dessa förändringar ofta är ospecifika och inte relaterade till de aktuella besvären föreligger risk att de vanligt förekommande meniskförändringar som påträffas vid MR-undersökning leder till artroskopi vilket fördröjer korrekt artrosdiagnos och försenar adekvat behandling. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer är den evidensbaserade rehabiliteringsstrategin för bättre livskvalitet långvarig övervakad träning, information, smärtlindring samt viktkontroll vid behov.

För att förbättra och standardisera omhändertagandet av patienter med artros startades år 2008 BOA-projektet (www.boaregistret.se).

Kan dGEMRIC diagnosticera tidig artros?

I vetenskapliga studier, där andra frågeställningar än rent kliniska kan vara relevanta har ytterligare metoder utvecklats för att monitorera ledbrosk; kontrastförstärkt MR (dGEMRIC, delayed Gaolinium-Enhanced MRI of Cartilage) samt biomarkörer i kroppsvätskor (ledvätska, serum och urin). Målsättningen är att kunna ställa prognostisk diagnos tidigare under sjukdomsförloppet, och därmed kunna sätta in primärpreventiv behandling. dGEMRIC baseras på hypotesen att ett negativt laddat kontrastmedel, Gd-DTPA2- (Magnevist®, Schering Ag, Berlin, Germany), fördelar sig i brosket i relation till mängden negativt laddade GAG. Vid förlust av GAG, vilket inträffar vid artros, kommer en större mängd GdDTPA2- att tas upp av brosket som då har en minskad mängd negativ laddning. Förutom tidig diagnostisering kan denna MR-metod även leda till nya insikter vad gäller riskfaktorer, sjukdomsförlopp och verkan av olika behandlingsmetoder. Det har visats att träning förbättrar ledbroskets kvalitet hos meniskopererade samt att patienter med ett lågt dGEM-

RIC-index löpte större risk för att ha utvecklat knäartros liksom att lårmuskelstyrka och övervikt, kända riskfaktorer för knäartros, är relaterade till broskets kvalitet (innehåll av GAG).

Biomarkörer Medan beskriven MR-teknologi monitorerar broskstruktur på molekylär nivå, avser biomarkör-analys att ge svar på vilka metabola förlopp som leder till dessa strukturförändringar. Pågående longitudinella studier som följer kliniskt väldefinierade kohorter med risk att utveckla artros kommer att ge svar på metodernas tillförlitlighet avseende prognostisk diagnos. I dagsläget kan biomarkörer användas i vetenskapliga studier för att på gruppnivå identifiera patologiska metabola tillstånd, men ännu saknas markörer med sådan känslighet att de kan användas för att bedöma individuella metabola tillstånd i brosket.

Leif Dahlberg

professor ortopedi, Skånes Universitetssjukhus, Lund

Martin Englund

docent, leg läk, epidemiolog, Skånes Universitetssjukhus, Lund

NOF kongressar i Helsingfors Evenemanget äger rum den 7-9 maj 2014 i den finländska huvudstaden och kommer att behandla såväl ortopedi som traumatologi.

Förutom föreläsningar kan intresserade också ta tåget till S:t Petersburg, eller gå på tur i dem många finska insjöarna.

Mer information om evenemanget och anmälningsblankett m.m. finns på NOF:s hemsida.

Ortopediskt Magasin 4/2013 11

Artrosförekomst i Sverige:

Svårt att studera Artros är en folksjukdom som förorsakar stort lidande som ger omfattande samhälsekonomiska konsekvenser. Det är dock svårt att beskriva ledsjukdomens prevalens och incidens. Diskrepansen mellan symptom, kliniska- och bilddiagnostiska fynd samt sjukdomens varierande förlopp där i princip alla kroppens leder kan drabbas komplicerar epidemiologiska studier.

Av Martin Englund

A

rtros debuterar oftast i medelåldern eller i äldre åldrar, men hos vissa personer, speciellt efter ledskada i unga år, kan sjukdomen redan vara långt gången redan vid 30-40 års ålder. För män är insjuknandet (incidensen) av knäartros högre i yngre åldrar, troligen på grund av idrottsskador, men efter menopaus ökar incidensen kraftigt hos kvinnor. Vad detta beror på vet man idag inte riktigt men det spekuleras i att hormonella faktorer kan ha betydelse.

Långsamt förlopp Vanligen är artros en långsamt progredierande sjukdom, över flera årtionden, men den kan också förlöpa mer snabbt då väl en biomekaniskt ogynnsam situation uppstått och de nedbrytande processerna accelererar kraftigt. De flesta med artros lever och dör dock med sin sjukdom utan behov av ledplastik. Huruvida artros är associerat med ökad dödlighet är inte säkert fastställt, men det är sannolikt, att om man har mycket ledsmärta och nedsatt rörlighet som leder till stillasittande tillvaro, så ökar risken för följdsjukdomar som övervikt, diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar vilka i sin tur är associerade med ökad dödlighet. Nyligen publicerade data från en observationell studie i Kanada antyder att ledplastik kan minska risken för dödlighet jämfört med icke opererade patienter med samma grad av knä- eller höftledartros. Det är dock osäkert om forskarna

12 Ortopediskt Magasin 4/2013

Figur 1. Prevalens av knäartros i Malmö regionen 2008 enligt olika definitioner. (Turkiewicz et al American Colleague of Rheumatology Annual Scientific Meeting, San Diego, CA, USA, 2013 [abstract])

helt lyckats kompensera för den selektion av patienter som sker i och med indikationer och

kontraindikationer för just större kirurgi som ledplastik.

Att beskriva förekomst av artros är komplicerat och beror på helt vilka definition av sjukdomen man avser, men klart är att artros är en av de stora folksjukdomarna i vår befolkning såsom hjärt- och kärlssjukdomar samt diabetes. Viktigt att komma ihåg är den ofta stora diskrepansen mellan patientens symptom och strukturella fynd. Det är välkänt att cirka hälften av dem med typiska förändringar på röntgen som vid artros inte har symptom som vid artros, samt att cirka hälften av dem som har symptom som vid artros har inte strukturella förändringar på röntgen som vid artros.

Röntgen är alltså ett ”trubbigt” redskap och kan endast detektera relativt sena förändringar i sjukdomsförloppet då väl broskförlusten lett till reducerad höjd på ledspringan och osteofyter och meniskpatologi har hunnit utvecklas. Det är också väl beskrivet hur vanligt det är med till exempel menisk och broskskador, även i knän utan radiologiska tecken på artros eller symptom.

Snarare en glidande skala Beställer man en magnetkameraundersökning på en medelålders eller äldre patient kan man i regel förvänta sig en rad avvikande fynd i utlåtandet. Utmaningen ligger i att avgöra om dessa är relaterade till de aktuella symptomen eller inte, speciellt i fallet med trasiga menisker. Smärtan kan nämligen komma från andra processer relaterade till artros såsom kroniska benmärgsödem som en reaktion på patologisk belastning av leden. I kliniska sammanhang är det förstås patientens symptom som är helt avgörande, men även symptom kan variera kraftigt över tid, vilket gör frågan om sjuk och frisk, artros eller inte artros, mer en fråga på en glidande skala än ett enkelt ja eller nej. Därför är det också svårt att säga hur vanlig artros är.

Med data från Malmö så ser vi att förekomsten av knäsmärta de senaste 12 månaderna med en duration på minst 4 veckor i åldersgruppen 56 till 84 år var 25% (28% kvinnor och 21% män). Ungefär likastora andelar hade säkerställd radiologisk artros på röntgen men dessa två grupper överlappade bara till ca hälften. Av de med både knäsmärta och radiologisk artros är det också bara ca hälften som sökt vård och blivit diagnosticerade med knäledsartros under en fem-års period.

Figur 1 visar förekomst av artros enligt data från en nyligen befolkningsbaserad studie genomförd i Malmö regionen i åldersgruppen 56 till 84 år (Turkiewicz et al). Med kliniskt definierad knäartros så innebär det de kriterier

som finns beskrivna av American Colleague of Rheumatology (ACR) och består av förekomst av ett antal symptom och/eller undersökningsoch röntgenfynd som vid artros.

Artros i Skåne Tittar vi vidare på sjukvårdsdata från Region Skåne i Sverige så ser vi att andelen av den prevalenta Skånebefolkningen 45 år och äldre som sökt vård för artros de senaste 13 åren för knä är 12%, höft 5% och hand 3%. Tittar vi på de som är 65 år eller äldre så är motsvarande andel 21%, 10% och 4%. Detta är som sagt stora prevalenstal och belyser väl att detta är en av våra vanligaste sjukdomar.

Bort med svetten Nu finns lösningen som kontrollerar svett i proteshylsan

Allt vanligare i framtiden Beroende på utvecklingen av övervikt och obesitas och vår framtida ålders- och könsstruktur förväntas artrosförekomsten öka eftersom artros är en kronisk sjukdom som ännu saknar möjlighet till bot (om än ledplastik kan betraktas som bot så är det ingen behandling som påverkar själva sjukdomsprocessen i biologisk mening). Här kan det vara på sin plats att åter påminna om att bot är relaterat till de biologiska processerna med eventuellt resultat också på strukturförändringar. Hos många med artros kan symtomen emellertid ibland botas utan att det medför att de strukturella förändringarna har påverkats.

I framtiden står vi inför svåra utmaningar med en stadigt åldrande och allt mer överviktig befolkning. Denna ökning i artrosprevalens kommer att sätta stor press vårt sjukvårdssystem och så länge det inte finns någon ny revolutionerande behandling kommer trycket på primärvåden och specialistmottagningar öka, samt efterfrågan på proteskirurgi fortsätta öka kraftigt.

Svårigheten att utveckla effektiva läkemedel, såsom skett inom reumatologin mot ledgångsreumatism i form av biologisk behandling, beror sannolikt på den starka biomekaniska komponenten i artros, d.v.s. det är svårt att med farmakologisk hjälp bryta den starka kraft ogynnsam biomekanik utgör.

Med detta framtidsscenario kommer artrosskolor vara en alltmer viktigare led i det initiala omhändertagandet av artrospatienter ute i primärvården.

Hi

I’m Robinoneleg. I have been using the Valor Sock now for awhile. I have found it to be the best way to help me in my active lifestyle of skateboarding, Paralympic snowboard training for 2014 at Sochi in Russia or just every day life of activity of sailing or even just shopping it has helped me with the problem of sweat and comfort over a 24 hour day.

Yours sincerly Robinoneleg

Martin Englund

docent, leg läk, epidemiolog, Skånes Universitetssjukhus, Lund

Ortopediskt Magasin 4/2013 13

Figur 1 Schematisk bild av smärtsignalering från vävnad till centrala nervsystemet.

Smärta vid artros:

Varför gör det så ont?

Smärta är det främsta symptomet vid artros och utgör en av de vanligaste orsakerna till att söka sjukvård. Trots att smärta på grund av artros orsakar enormt stort lidande och ger omfattande samhällsekonomiska konsekvenser är kunskapen om varför det gör ont mycket begränsad.

F

Av Birgitta Gatenholm och Ola Rolfson

ör de flesta som drabbas av artros är smärta det främsta symptomet.

Smärta är också den vanligaste orsaken till att söka sjukvård vid artros. Bland annat har man i Finland visat att knäsmärta är den vanligaste smärtlokalisationen hos äldre individer som söker i primärvården.

Trots att artrossmärta är så vanligt förekommande och att den ger så stor inverkan på funktion och livskvalitet hos dem som drab-

14 Ortopediskt Magasin 4/2013

bas, vet man idag påfallande lite om smärtgenesen. Sambandet mellan patientens upplevda smärta och röntgenfynd är långt ifrån överrensstämmande och det finns idag inga radiologiska eller biokemiska metoder för att korrelera patientens smärtbesvär med graden av artros. Man har bland annat kunnat visa att smärtintensiteten är mer beroende av faktorer såsom BMI, patientens copingstrategier och psykosociala variabler än radiologiska förändringar.

Leden är omsluten av ett fint nätverk av nerver som vid stimulering kan signalera för olika sensationer. Nervfibrer som innerverar leden delas upp i myeliniserade (Aα, Aβ, Aδ) fibrer och omyeliniserade C-fibrer. I myeliniserade fibrer sker snabb signalöverföring medan det i omyelinserade fibrer sker långsammare signalering. Dessa nervfibrer innerverar ledkapsel, ligament, periost, subkondralt ben och delar av menisker. En majoritet av de fibrer som innerverar leder hör till gruppen C-fiber. Aα-,

Aβ- och vissa Aδ-fibrer ansvarar för proprioceptionen, det vill säga upplevelsen av ledens rörlighet och position. En del av Aδ-fibrerna och C-fibrerna ansvarar för smärtupplevelsen.

Det finns även en undergrupp nociceptorer som normalt inte reagerar på mekanisk- eller smärtstimulering (så kallade ”tysta nociceptorer”). Vid förekomst av inflammatoriska ämnen kan nervfibrer börja signalera smärta.

När ledens bindvävskomponenter, ligament och den fibrösa kapseln utsätts för tillräckligt kraftiga mekaniska, termala eller kemiska stimuli leder det till upplevd smärta. Däremot leder stimulering av brosket med liknande stimuli inte till någon smärtsensation eftersom brosket inte har någon innervering. På senare år har man däremot sett att kondrocyter uttrycker receptorer för smärtmolekyler, så kallade neuropeptider. Detta talar för att även brosket i en kombination med det underliggande benet är involverat i smärtsignalering vid artros.

nisk- eller termal stimulering, så kallade ”tysta nociceptorer”. Vid förekomsten av inflammatoriska ämnen och vävnadsskada kan dessa nervfibrer börja signalera smärta.

Perifier sensitisering Normalt har smärtreceptorer hög tröskel för aktivering vilket gör att man enbart reagerar med smärta på sådana stimuli som innebär vävnadsskada eller risk för vävnadsskada. Vid aktivering av nociceptorer initieras spridning av aktionspotentialer som i sin tur leder till aktivering av axon och olika jonkanaler. Det finns dock substanser, däribland inflammatoriska mediatorer, som kan sänka aktiveringströskeln hos smärtreceptorer. Detta gör att smärtreceptorer börjar signalera för smärta vid en rörelse som normalt inte är smärtsam. Mycket talar för att patienter med artros har ökad känslighet i sina smärtreceptorer vilket gör att man reagerar med smärta på normalt icke smärtsamma stimuli såsom rörelse i leden.

peptidfrisättning ske även vid icke smärtsam stimulering.

Hos patienter med fibromyalgi har man sett en ökad substans P liknande aktivitet (SPLI) i cerebrospinalvätskan. I en jämförande studie mellan patienter med smärtsam höft- eller knäartros, patienter med radikulitsmärta och smärtfria kontroller undersökte man graden SPLI i likvor. Man fann högre SPLI nivåer i gruppen med artrospatienter jämfört med såväl kontrollgruppen som med radikulitgruppen. Vidare fann man ett linjärt samband mellan smärtgradering och SPLI nivåer i likvor hos artrospatienterna. Även på receptornivå är neuropeptider relevanta vid artros. Studier har visat att kondrocyter har receptorer för substans P. Vidare finns det hypoteser om hur neuropeptider vid en lokal brosklesion skulle kunna produceras i det subkondrala benet och genom kanaler till brosket initiera smärtsignalisering genom inbindning till kondrocytreceptorerna.

Inflammation

Smärtsignalering och sensitisering Central sensitisering Smärta signaleras på flera olika nivåer i kroppen, från i vävnaden lokaliserade (perifera) nervfibrer, via ett ökat uttryck av neuropeptider till aktivering av det centrala nervsystemet.

Smärtsignaleringssystemet har en stor variabilitet i hur det svarar på olika stimuli. En uttalad ledskada ger både aktivering av smärtreceptorer men också ett förändrat svar på stimuli, en så kallad perifier sensitisering (ökad känslighet hos smärtreceptorerna). Genom perifier sensitisering kan ett normalt icke smärtsamt stimuli som exempelvis sträckning i leden plötsligt uppfattas som smärtsamt.

Aktivering av ”tysta nervfibrer” spelar en viktig roll i sensitisering av det centrala nervsystemet och övergången från akut till kronisk smärta.

Upprepad aktivering av smärtneuron ute i vävnaden leder i sin tur till aktivering av de spinala dorsala hornen, det vill säga det centrala nervsystemet, och ökad känslighet hos smärtreceptorer här. Detta kallas central sensitisering. Likt perifer sensitisering, leder ökad central känslighet till överdrivna reaktioner på normalt icke smärtsamma stimuli samt smärtsignalering från intilliggande områden även känt som ”referred pain”.

Flera mekanismer för den inflammatoriska processens involvering i artrossmärta har föreslagits. Med hjälp av ultraljud och magnetkameraundersökning har man kunnat konstatera att inflammation i synovialmembran är associerat med smärta vid artros. Det finns åtskilliga inflammationsstimulerande faktorer som kan leda till smärta, dels genom direkt aktivering av smärtfibrer och dels genom ökad känslighet hos smärtreceptorer. Prostaglandin

Nociceptorer Neuropeptider Smärtsignalering initieras via stimulering av smärtreceptorer i vävnaden (nociceptorer).

Nociceptorer är fria nervändar som är associerade med Aδ-fiber- och C-fiberaxon. Dessa receptorer delas in i olika kategorier beroende på vilket stimuli de aktiveras av. Det finns termala receptorer som reagerar på värme och kyla, mekaniska receptorer som reagerar på tryckökning samt kemiska receptorer som reagerar på såväl endogena som exogena substanser.

Vissa smärtreceptorer har egenskapen att reagera både på termala och på mekaniska stimuli och går då under benämningen polymodala receptorer. Det finns även en undergrupp nociceptorer som normalt inte reagerar på meka-

Neuropeptider är en sorts nervstransmittorer som lagras i sensoriska och autonoma nervterminaler. Neuropeptider som spelar en viktig roll i smärtsignaleringen är bland annat substans P, VIP och CGRP. Vid aktivering och depolarisering av nervterminaler sker en frisättning av neuropeptiderna som sedan kan binda in till nociceptorer.

I djurstudier med råttor har man sett att smärtsam stimulering av en frisk knäled ger ökad intraspinal frisättning av neuropeptider.

Vid icke smärtsam stimulering av en frisk led sker inte denna frisättning. Under en akut inflammatorisk process kan däremot en neuro-

Ortopediskt Magasin 4/2013 15

När patienten har ont i knät och misstänkt artros 1. Diagnos ställs genom anamnes och klinisk undersökning. Röntgen oftast inte nödvändig, men kan användas i oklara fall. Artroskopi och MR ska ej utföras i detta skede. Sjukskrivning är ej aktuellt som enda åtgärd.

2. Ge råd om att vara fysiskt aktiv. Det lindrar besvären för de flesta inom 8 veckor.

3. Hänvisa gärna patienten till sjukgymnast för att få diagnosen bekräftad liksom behovet av artrosskola bedömt eller om råd och information om individuellt anpassad aktivitet är tillräckligt 4. Utvärdera vid behov efter tre månader. Om rådgivning, artrosskola och individuellt anpassad fysisk aktivitet hos sjukgymnast inte haft önskad effekt – prova tillägg av läkemedel, eventuellt ortos eller hjälpmedelsutprovning för att möjliggöra aktivitet. Kan genomföras av sjukgymnast.

5. Vid otillräcklig effekt av icke kirurgisk behandling – överväg protesoperation. Konklusionen från en samlad bedömning av publicerade studier är att endast ett fåtal har specifik hjälp utöver placeboeffekt av en artroskopi. Detta på grund av att artroskopin riktar sig mot en degenerativ meniskskada som vanligen förväxlas med artrossymtom. Positiv McMurry med ledspringeömhet representerar sällan behandlingskrävande meniskskada utan snarare tidig artros.

E2 (PGE2) är ett exempel på en molekyl som uttrycks vid inflammation i leden och dess koncentration ökar vid olika former av ledsjukdom, bland annat vid artros. I djurstudier där man injicerat PGE2 i leder har man sett ökad känslighet för mekaniska och kemiska stimuli.

Psykologiska faktorer Det finns alltså en rad sensitiseringsmekanismer som bidrar till att nervsystemet blir mer känsligt för smärtstimuli. Sensitisering sker sannolikt inte bara i perifera vävnader och på ryggmärgsnivå utan också i hjärnan. Kunskap om nervsystemets förmåga eller benägenhet att förändras kan ge smärtfysiologiska förklaringar till varför också psykologiska faktorer påverkar smärtupplevelsen.

Patienter med orostillstånd och depression upplever i större utsträckning smärta vid artros som handikappande. Det är emellertid svårt att säga om patienterna är oroliga på grund av smärta eller på grund av det handikapp som smärtan leder till. En förklaringsmodell som används är att orostillstånd lättare leder till rörelserädsla, följt av minskning i muskelmassa och försämrad kondition vilket därmed ökar risken för funktionsförlust, försämrad biomekanik och långvarig smärta.

16 Ortopediskt Magasin 4/2013

Patienter som utvecklar kronisk smärta vid artros får också högre poäng vid depressionstester. En annan förklaringsmodell är att mental ohälsa som tar sig uttryck i katastroftankar och hopplöshetskänslor (vilka utgör riskfaktorer för flera smärttillstånd) leder till central sensitisering. Omvänt kan kända faktorer såsom goda ”coping-strategier” och ”känsla av sammanhang” vara en form av skydd mot att utveckla kroniskt smärttillstånd.

Således har kognitiva och emotionella faktorer en viktig roll i hur individen upplever smärta.

Här har utbildning och vägledning en viktig roll för behandlingen. Andra riskfaktorer för att utveckla svår artrossmärta är övervikt och låg utbildningsgrad. Däremot tycks faktorer som ålder, sjukdomsduration samt patientens livskvalitet ha en mindre roll i smärtupplevelsen.

fektivare smärtbehandling. Mycket talar dock för att inte bara fordras effektiva piller för att framgångsrikt behandla artrossmärta utan också åtgärder som påverkar individens mentala välbefinnande och copingmekanismer.

Birgitta Gatenholm

ST-läkare, ortopedi, Sahlgrenska Universitetssjuhuset, Mölndal

Multifaktoriell smärtgenes Sammanfattningsvis är smärta vid artros multifaktoriell och involverar allt från ledens vävnader till psykosociala faktorer. Smärtgenesens komplexitet förklarar delvis varför kunskapen om artrossmärta är så begränsad. Fortsatt forskning inom fältet kan förhoppningsvis identifiera betydelsefulla och påverkarbara mekanismer i smärtgenesen som möjliggör ef-

Ola Rolfson

överläkare, ortopedi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal

DonJoy OA Bracing Quality of life for all

Dokumenterad effekt hos patienter med knäartos Patienter med enkammarartros kan ofta inte utföra dagliga aktiviteter, arbete eller sport. Genom att använda knäortos med 3-punkts teknologin förflyttar man belastningen från det degenerativa området till den friska ledkammaren vilket ger smärtlindring.

Studier har visat effekten av knäortoser Vetenskapliga studier av enkammarartros visar att 70-80% av alla patiener uppnådde förflyttning av belastningen från det degenerativa området till den friska ledkammaren vid användning av en avlastande knäortos. Man har också funnit att det finns en 100% samband mellan kondylär separation och smärtlindring.

OA Adjuster III

OA Nano

Adjustable OA Defiance

OA Lite

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST: *The effectiveness of Self-Adjustable Custom and Off-theShelf Bracing in the Treatment of Varus Gonarthrosis – Draganich, Reider, Rimington, Piotrowski, Mallik, Nasson, J Bone Joint Surg Am. 88:2645-2652, December 2006.

Therese Stenlund Mobil 0703-35 13 41 Stockholm (västerort + innerstan), Örebro, Jämtland (Tillf.)

Dimo Tzotzis Mobil 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne, Halland, Kronoberg, Jönköping Norrbotten (Tillf.)

Kontakta kundtjänst Tel 040-39 40 00 Västra Götaland, Dalarna, Värmland, Västmanland, Södermanland, Östergötland, Gotland, Gävleborg (Tillf.)

*In Vivo Three Dimensional Determination of the effectiveness of the Osteoarthritic Knee Brace: A Multiple Brace Analysis. Nadaud, Komistek, Mahfouz, Dennis and Anderle, J Bone Joint Surg Am. 87:114-119, 2005.

by Ortopediskt Magasin 4/2013 17

DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö | Tel +46 40 39 40 00 | E-post info.nordic@DJOglobal.com | www.DJOglobal.se

Artrosskola – modell för icke-kirurgisk behandling Information, träning och kontroll av kroppsvikten rekommenderas som första åtgärd vid artros. Denna grundbehandling ska erbjudas alla så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet. Effekten av träning är lika god som effekten av smärtstillande läkemedel, men utan negativa biverkningar.

T

Av Carina Thorstensson och Leif Dahlberg

räning och viktreduktion innebär livsstilsförändringar för en stor andel av de personer som har artros.

Att förändra beteenden och livsstil kräver motivation, tid, support och framför allt patientens aktiva medverkan.

Smärta är ett vanligt symtom vid artros, i synnerhet i samband med rörelse och belastning.

Många personer med artros tolkar belastningssmärta vid artros som en varningssignal och är oroliga för att aktivitet ytterligare ska skada eller påskynda artrosförloppet.

Det är både olyckligt och felaktigt. Denna rädsla för belastningssmärta, eller rörelserädsla, leder ofta till inaktivitet. Artros är också den vanligaste orsaken till inaktivitet hos äldre.

Inaktivitet en farlig farsot

Inaktivitet kan betraktas som en farsot och utgör i sig en riskfaktor för en rad allvarliga sjukdomar som exempelvis diabetes och hjärtkärlsjukdom.

I själva verket behöver såväl brosket som andra strukturer kring leden dynamisk belastning för att må bra.

En annan vanlig missuppfattning är att artros beror på ”naturligt åldrande” eller ”förslitning” och att det därför inte finns något att göra. Många tror också felaktigt att alla med artros förr eller senare behöver byta ut sina leder mot en protes. Protesoperation är en mycket bra behandling på rätt indikation, men det är endast tio till femton procent av alla med artros som någonsin kommer ifråga för åtgärden (figur 1).

Dessa felaktiga föreställningar behöver såle-

18 Ortopediskt Magasin 4/2013

Figur 1. Riktlinjer för behandling av artros. Grundbehandlingen består av information, anpassad fysisk aktivitet eller träning och viktreduktion och ska erbjudas alla så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet. Där grundbehandlingen inte ger tillräcklig effekt kan smärtstillande behandling och hjälpmedel användas som tilläggsbehandling. I de fall icke-kirurgisk behandling har provats utan tillfredsställande resultat är operation en bra behandling, men det är endast ett fåtal patienter som blir så sjuka att de kommer ifråga för kirurgiskt ingrepp.

des korrigeras genom korrekt information och kunskap.

Artrosskola Till artrosskolan kan personer med besvär från höft eller knäled söka direkt, utan remiss. Diagnosen ställs vid ett individuellt besök hos sjukgymnast genom anamnes och klinisk un-

dersökning, i linje med Socialstyrelsens riktlinjer. Röntgen är inte nödvändig annat än i oklara fall. Patienter som bedöms ha nytta av artrosskolan hänvisas vidare till de teoretiska tillfällena som leds av sjukgymnast, ibland tillsammans med arbetsterapeut (figur 2). I artrosskolan erbjuds deltagarna information och kunskap om vad artros är, kända riskfaktorer, vanliga symtom, hanteringsstrategier och till-

Träning är en fysisk aktivitet som genomförs med ett specifikt syfte. Det kan vara att förbättra styrka, kondition, balans eller rörelseomfång, minska smärta eller gå ner i vikt.

Träning är den bästa behandling som finns för lätt till måttlig artros, både vad gäller effekt och kostnadseffektivitet och rekommenderas som första åtgärd i såväl nationella som internationella riktlinjer för behandling av artros.

Effekterna av fysisk aktivitet och träning vid artros har kunnat mätas på framför allt rörlighet, stabilitet, muskulär kraft och uthållighet, proprioception/neuromuskulär funktion, smärta och gångförmåga, men även på brosk.

Inaktivitet eller immobilisering leder till att ledbrosket tunnas ut. Med kontrastförstärkt magnetkameraundersökning har man visat att brosket hos friska individer med högre aktivitetsnivå innehåller högre halt av glukosaminoglykan, vilket tyder på en bättre broskkvalitet. Även hos personer med ökad risk för eller tidig artros har en ökad fysisk aktivitetsnivå visat sig höja halten av glukosaminoglykaner i brosket, vilket talar för att brosket påverkas gynnsamt av träning.

Figur 2. En översikt över artrosskolans upplägg.

gängliga behandlingsmetoder. Innehållet i artrosskolan bygger på aktuell evidens inklusive patientens uppfattningar. De sjukgymnaster och arbetsterapeuter som ansvarar för artrosskolan har genomgått en utbildning under två dagar för att erbjuda, registrera och utvärdera artrosskolan på ett standardiserat sätt. Utvärderingen sker främst genom att patientrapporterade data registreras i det Nationella Kvalitetsregistret, BOA-registret. BOA står för Bättre Omhändertagande av patienter med Artros (www.boaregistret.se). Ett av tillfällena i artrosskolan leds av en så kallad artrosinformatör. En artrosinformatör är en patient som själv har artros och som har upplevt nyttan av livsstilsförändringar för att kunna leva ett gott liv trots artros. Artrosinformatörerna har genomgått en specifik utbildning i Reumatikerförbundets regi för att på ett pedagogiskt sätt kunna tala om sina erfarenheter och på så sätt utgöra en förebild som deltagarna i artrosskolan kan identifiera sig med. Att personer med artros får dela med sig av sina erfarenheter i grupp och att känna att de inte är ensamma om sina problem i vardagen har en positiv effekt på tilltron till den egna förmågan. Genom en ökad förståelse för artrossjudomen och vad man kan göra själv för att hantera sina besvär ökar också följsamheten till behandlingsrekommendationer. Efter de teoretiska tillfällena i artrosskolan erbjuds alla patienter ett individuellt utprovat träningsprogram, utifrån de funktionsproblem, förutsättningar och tidigare erfarenheter som de har. De kan därefter

välja att träna det hemma, på gymmet eller övervakat av sjukgymnast under sex veckor, tillsammans med andra patienter som har sina individuella program. Parallellt med denna träningsperiod introduceras också några få hemövningar, som kan utföras några minuter per dag och i bästa fall bli en naturlig del av vardagen. Detta i syfte att få en mer långvarig effekt av träningen. Det är endast den träning som utförs som hjälper. Oavsett om patienterna väljer att träna eller ej följs alla upp efter tre månader med ett nytt individuellt besök hos sjukgymnasten. Efter ett år skickas ett frågeformulär ut till alla patienter via post (figur 2). Samtliga utvärderingstillfällen registreras i BOA-registret.

Fysisk aktivitet och träning Med fysisk aktivitet menas all typ av aktivitet som medför att pulsen ökar. Det kan således vara att resa sig från sittande, promenera, tvätta bilen eller gå i trappa. För att fysisk aktivitet ska vara hälsofrämjande ska den utföras med en intensitet som är minst måttlig (motsvarar ungefär lätt andfådd och varm men förmögen att föra ett samtal under tiden) och under en sammanhängande tidsperiod om minst 10 minuter, totalt 150 minuter per vecka enligt WHO’s rekommendationer. Ungefär hälften av alla med artros är otillräckligt fysiskt aktiva.

Att öka den fysiska aktivitetsnivån för att undvika ohälsa kan i många fall vara tillräckligt för att också minska ledbesvären.

Träning av rörelsemönster All typ av aktivitet och träning bör genomföras med god neuromuskulär kontroll. Det innebär bland annat att belastningsmönstret korrigeras så att leden belastas i det anatomiska läge där ledbrosk, ligament och muskulatur har bäst förutsättningar för att tåla belastning.

Träning av muskelstyrka kan medföra ökade besvär om det finns en samtidig varus- eller valgusställning av knäleden. I vissa fall, särskilt tidigt i sjukdomsförloppet, är denna ”felställning” främst förekommande i rörelse och möjlig att korrigera. Genom att göra patienten uppmärksam på hur det ser ut och hur det borde vara kan ett korrigerat rörelsemönster läras in. Sjukgymnasten hjälper till att bedöma vilka moment som behöver tränas eller korrigeras. För att uppnå optimalt belastningsmönster kan man behöva träna uthållighet och kraft i bålmuskulatur, höftens utåtrotatorer och extensorer eller korrigera fotens belastningsmönster.

Effekten av träning vid artros är kortvarig och för bestående resultat krävs kontinuerlig träning. Träning kan minska smärta och även om effekten är relativt liten är den av samma storleksordning som effekten av läkemedel.

Det finns inga studier som talar om vilken dos av träning som är ”optimal”, beträffande intensitet, frekvens eller duration. Man har inte heller kunnat visa på någon skillnad då det gäller effekten på smärta mellan styrke- eller

Ortopediskt Magasin 4/2013 19

konditionsträning, eller mellan träning som utförts på land eller i bassäng. Den optimala träningen för individen bör istället baseras på individuella preferenser, ålder, grad av funktionsinskränkning, fysisk kapacitet och hälsotillstånd. Den bästa träningen är den som blir gjord. Ur hälsoperspektiv är det viktigare att vara fysiskt aktiv överhuvudtaget, än exakt vad man gör. En lätt eller måttlig aktivitet som upplevs som lustfylld har större sannolikhet att bli utförd och följaktligen större positiva effekter på hälsan, än träning som anses mer effektiv men inte utförs.

En inre motivation och känslan av eget ansvar hos patienten är nödvändigt för att träningen ska utföras långsiktigt. Artrosskolans teoretiska innehåll och pedagogiska upplägg syftar till att lägga grunden för denna motivation. En diskussion om hur aktivitetsnivån ska upprätthållas över tid behöver inledas med varje individ på ett tidigt stadium och det är viktigt att ambitionsnivån är realistisk och anpassad efter individen. Hemträningsprogram bör instrueras noggrant och om möjligt övervakas vid flera tillfällen initialt. Uppföljningsbesök är i allmänhet av stort värde för patienten för att såväl upprätthålla motivationsgraden som för att få feedback på utförandet och eventuellt anpassa innehållet i träningsprogrammet efter aktuellt status.

Fysisk aktivitet inte skadligt Det finns inga belägg för att fysisk aktivitet eller träning på motionsnivå skulle vara skadligt vid artros. Brosket har inga smärtnerver och kan följaktligen inte göra ont. Måttlig smärta i samband med aktivitet och träning är inte farligt. Det är vanligt att ökad aktivitetsnivå till en början medför ökad smärta. Smärtan i samband med fysisk aktivitet eller träning är oftast övergående och efter fyra till sex veckor får träningen istället en smärtlindrande effekt. Så länge smärtan upplevs som acceptabel och en eventuell ökning av smärtan i samband med aktivitet eller belastning har klingat av efter ett dygn är riskerna med träning eller aktivitet försumbara i förhållande till vinsterna. Om smärtan överskrider den nivå som patienten upplever som acceptabel, eller kvarstår efter ett dygn, bör det ske en justering av intensitet eller duration. Att undvika smärta genom att undvika aktivitet leder till en försämring av fysisk funktion över tid. Å andra sidan, att ignorera smärtan vid träning och fortsätta trots att det gör mer än acceptabelt ont medför ofta en ökad smärta över tid. I artrosskolan

20 Ortopediskt Magasin 4/2013

Figur 3. Förloppet av artros för den enskilde individen är svårt att förutspå. I figuren ovan har individ A ett långsamt progredierande förlopp och klarar sig relativt bra över tid med bibehållen hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL). Individ B försämras snabbare men klarar sig länge utan operation. När är det optimalt att operera för bäst resultat? Individ D har ett snabbt progredierande förlopp och kanske behöver opereras i ett tidigare skede än person C. Genom att följa patienter med artros i BOA-registret kan vi lära oss mer om predikterande faktorer.

får deltagarna hjälp att hitta balansen mellan aktivitet och acceptabel smärta, vilket ger dem ett verktyg att hantera smärta under aktivitet, såväl i träningssituationen som i vardagslivets aktiviteter. I de fall träning i sex till åtta veckor inte har visat resultat, trots adekvat dosering och övervakning av sjukgymnast, bör patienten hänvisas till husläkare eller vid behov till ortoped för ytterligare utredning av besvären.

Svårt förutspå prognos Prognosen för den enskilde individen med artros är svår att förutspå. Somliga försämras relativt fort medan förloppet kan stanna av hos andra (figur 3). Vi vet i nuläget väldigt lite om faktorer som påverkar naturalförloppet.

Genom att sjukgymnaster registrerar personer med höft- och knäartros som genomgår artrosskola i BOA-registret får vi en bättre kännedom om hur personer med artros mår under sjukdomsförloppet. I BOA-registret registreras också en rad faktorer som kan påverka förloppet, så som smärtintensitet, ålder, sjukdomsduration, samsjuklighet, fysisk aktivitetsnivå och hälsorelaterad livskvalitet. Genom att samköra data från BOA-registret med uppgifter från andra register har vi möjlighet att studera faktorer som påverkar utfall av behandling, behov av sjukvårdskonsumtion och sjukskrivning exempelvis.

I en försöksverksamhet startades artrosskola på ortopedkliniken och genom att patienterna kunde erbjudas artrosskola under väntetiden uppfylldes vårdgarantin. Alla patienter fick löfte om att träffa ortopeden efter genomgången artrosskola om de så önskade. Två sjukgymnaster arbetade heltid med att ta hand om nära 400 patienter i artrosskolan. Efter genomgången artrosskola tackade två tredjedelar av patienterna för sig och avböjde besöket till ortoped, med motiveringen att de nu visste vad det var som orsakade deras bekymmer och de visste hur de skulle hantera problemen.

Upp till tre år efteråt var fortfarande hälften av patienterna nöjda utan operation. Erfarenheterna från ortopedkliniken var att de som trots allt behövde opereras efter artrosskolan var väl informerade och snabbt mobiliserade igen efter operation. De opererades på rätt indikation, det vill säga icke-kirurgisk behandling hade provats utan tillräcklig effekt.

Så småningom har vi möjlighet att genom samkörning av BOA-registret och höft- och knäprotesregistren undersöka om artrosskolan kan påverka resultatet postoperativt. Att patienten är väl informerad och har rätt förväntningar inför operation är sannolikt en viktig faktor för ett lyckat resultat.

Artrosskolan räddade vårdgarantin Artrosskolan fungerar. På ortopedkliniken i Umeå hade man för ett antal år sedan problem att hålla vårdgarantin. Antalet patienter på väntelista för att träffa ortopeden var för stort.

Carina Thorstensson

leg. sjukgymnast, Registercentrum, Göteborg

Arthrex ACP Double Syringe System ®

Autologous Conditioned Plasma Autologa tillväxtfaktorer kan främja läkeprocessen.

Arthrex ACP-system möjliggör snabb och effektiv tillförsel av tillväxtfaktorer direkt i behandlingsområdet.

15 ml blod från patient

Fördelar • Enkelt – ”allt-i-ett-spruta” • ACP-systemet kan även användas under sterila förhållanden • Snabbt < 10 min • Kostnadseffektivt - krävs ingen antikoagulantia Centrifugera sprutan i 5 min

Överför plasman till den inre sprutan genom att dra den inre behållaren uppåt

Rotor med autoklaverbara behållare

Scan for more information!

Skruva ur den inre sprutan och applicera nålen. Injicera plasman i behandlingsområdet

Arthrex Sverige I info@arthrex.se I www.arthrex.com För mer information kontakta oss: tel.: 08 556 744 40 © 2013, Arthrex GmbH. All rights reserved.

Ortopediskt Magasin 4/2013 21

Göran Persson, 71, går så mycket han kan för att hålla artrossmärtorna i schack.

Artrosskolan:

Nytt hopp för artrosdrabbade Artrosskolan Lyftet Rehab i Trelleborg har blivit ett riktigt lyft för art­rosdrabbade i trakten, som har fått lära sig att hålla i gång kroppen i stället för att vila i rädsla för att skada lederna.

H

an ser spänstig ut där han står med sina gåstavar på Stortorget med den berömda borgen Kärnan i bakgrunden. Att han har värk och artros i sina knän kan man knappast tro.

–Jag håller mig i form och går så mycket jag

22 Ortopediskt Magasin 4/2013

Av Börje Ohlsson kan, säger Göran Persson, 71 år från Höganäs, fast just på tillfälligt besök i Helsingborg.

–Stavarna gör att jag känner mig säkrare om jag skulle tappa balansen, säger han, när vi slår oss ner på det välkända Fahlmans Café i hörnet av Stortorget och Kullagatan.

– Mina besvär började när jag och min fru var på semester i Spanien för fem år sedan. En dag fick jag en sådan himla värk i knäna. Det gick inte över utan höll i sig hela semestern och under hela hösten.

- Jag hade ingen aning om vad det var, bara

Artrosskolan blev en nystart för Göran. Nu promenerar han och cyklar så mycket han kan och hinner. Han är pensionär, så han har gott om tid. Stavarna är alltid med när han är ute och går. De innebär extra trygghet.

Engagerad som artrosinformatör

Sjukgymnasten Gabrielle anpassar ett träningsredskap på Lisbeth från Smygehamn.

att det gjorde ont så fort jag böjde på knäna.

Det var väldigt frustrerande för Göran, som alltid hållit i gång med alla möjliga sporter, sprungit, rott och åkt skidor. Han älskade att åka ner till Alperna och störta utför branterna.

–Nu var det slut med allt det, tänkte jag. Det kändes väldigt deprimerande.

Slutade med allt -Vad jag gjorde? Jag lade av med allt. Satt hemma mest och såg på TV. När min fru, som gillar att motionera och går mycket, försökte locka med mig ut sade jag bara nej, nej det fungerar inte. Det gör så ont i knäna.

– Jag trodde det skulle gå över om jag vilade och tog det lugnt, säger han och dricker lite av det svarta kaffet.

Han tror att besvären hänger ihop med att han jobbat som elektriker i många år, och krupit mycket på knäna i trånga utrymmen.

– Och ibland skulle man bocka till något rör och det gjorde man enklast över knät. Så länge jag var frisk och rask var det inget jag tänkte på. Det gick av bara farten.

Efter nästan ett år med ständig värk började Göran inse att det nog inte var någon bra idé att vila sig ”i form”. Så till slut kontaktade han sin husläkare, som skrev ut en remiss till röntgen på ortopeden i Ängelholm. Där konstate-

rade man snabbt att värken i knäna berodde på artros och att han måste börja röra på sig.

– Det är inte farligt om det gör ont. Du blir bara sämre av att sitta hemma, förklarade läkaren på ortopeden och föreslog att han borde kontakta en artrosskola. Men Görans husläkare hade ingen aning var man hittade en sådan i närheten.

– Jag fick sätta igång och leta själv och fick napp hos Deltagruppen i Rydebäck, utanför Helsingborg.

Han har också blivit engagerad av Reumatikerförbundet som artrosinformatör.

– Det är roligt och stimulerande, särskilt när man lyckas förmå dem som är lite negativa precis som jag var att ändra attityd och börja träna. Det har så mycket att vinna. Det är en positiv upplevelse.

Men trots att Göran tränat och motionerat exemplariskt har han fått tillbaka värken i sina knän.

- Det är inte kul, jag har svårt att sova och måste ta smärtstillande tabletter. Men nu har jag fått tid för en knäoperation. Även om jag inte kommer att få samma rörlighet som tidigare, så kommer jag att slippa värk och kunna sova ordentligt.

Ortopediskt Magasins redaktör på Österlen hittade närmsta artrosskola på Centrumkliniken i Trelleborg.

Hit till det s.k. Lyftet kommer folk två gånger i vecken för att träna eller gå på föreläsning en gång i veckan. Ortopediskt Magasin var där en tisdag eftermiddag och träffade ett glatt gäng som tränade under ledning av sjukgymnasten Gabrielle Magnusson.

– Atrosskolan har funnits i ett tiotal år. Vi är anslutna till BOA-projektet och jobbar enligt de riktlinjerna, säger sjukgymnasten Gabrielle, som håller i den fysiska träningen just idag.

–När året är slut har vi haft litet drygt 100 personer i atrosskolan.

Tveksam i början Föreläsningar och information I början var han väldigt tveksam, trodde knappt på idén.

– Det enda jag hade i huvudet var att jag skulle få en operation. Men så fick jag kontakt med en artrosinformatör som gick och tränade, som helt enkelt övertalade mig att prova på.

Hur jäkla ont och jobbigt det än var.

– Du har allt att vinna på att försöka och det ska göra ont när man tränar, sa hon.

Göran berättar att han gick och tränade två gånger i veckan i sex veckor.

– Det var mycket knäna böj, trappgång och motionscykel för att träna upp muskulaturen runt knäna. I och med att jag varit orörlig ganska länge, bortåt ett par år, så hade jag tappat mycket kraft i benmusklerna.

Gabrielle berättar att man alltid startar med föreläsningar av en sjukgymnast, en arbetsterapeut, en artrosinformatör och en dietist. Totalt fyra föreläsningar.

– Här får undrande deltagare svar på frågor om varför man har ont och vad man ska göra åt sin artros. Framför allt har man fått veta att det inte handlar om ”ledslitage”. Vilket är en vanlig missuppfattning.

Föreläsningarna ska motivera deltagarna att börja träna och röra mer på sig i vardagen. Vardagsrörligheten är viktig för alla. Och särskilt när det börjar göra ont och man känner sig stel så är det lätt att man slutar med sina dagliga promenader.

Ortopediskt Magasin 4/2013 23

Anita, Lisbeth och Per stortrivs med artrosskolan och cykelturerna. Nedan t.v. tränar knän och höfter.

Efter föreläsningsserien erbjuds deltagarna antingen att träna hemma eller i grupp på Lyftet.

I bägge alternativen tränar alla efter individuellt uppgjorda scheman.

Först på plats den här eftermiddagen är Lisbeth från Smygehamn, en liten ort utanför Trelleborg. Redan en kvart innan de andra kommer sitter hon på motionscykeln och börjar trampa. Hon är 74 år och har länge haft besvär med höfterna. Hon började i artrosskolan för sju veckor sedan och är väldigt positiv till träningen.

– Jag fick ett tips av en grannfru annars hade jag nog inte hittat hit. För det har varit lite dålig information, säger hon.

– Jag tycker jag har fått både bättre benstyrka och balans, säger Lisbeth. Som avslöjar att hon numera motionerar så gott som varje dag.

Värmer upp cyklarna Runt treslaget troppar Anita Persson och Per

24 Ortopediskt Magasin 4/2013

Nettelblad från Trelleborg in och börjar värma upp cyklarna. Och precis som Lisbeth tycker båda att atrosskolan har gjort stor nytta.

– Mina besvär med knän och höfter har minskat betydligt, säger Anita, 71 år. Nu kan jag träna, simma och gå på gymnastik. Jag har fått rådet att fortsätta med min träning och förhoppningsvis ska jag också slippa operation. Per, 66 år, känner sig efter elva veckors träning också bättre i höft och rygg.

heten och öka stabiliteten i hela kroppen.

– Och så uppmuntrar vi förstås alla att inte bara träna utan röra sig mer över huvud taget.

Vardagsrörligheten är viktig.

Nya ortopedtekniska center

Stillasittande arbete gav problem med rygg och höfter Innan han gick i pension jobbade han på Vägverkets kontor i Trelleborg.

– Det var ett stillasittande jobb och med tiden fick jag ont i ryggen och höfterna, säger han.

Han visar sitt träningsschema med bl. a. balansövningar på speciella kuddar och styrketräning i dragapparaten.

Målet med träningen är att träna upp rörlig-

Enkät före och efter När man börjar på artrosskolan får man fylla i en enkät om sin livssituation. Samtidigt gör sjukgymnasten en uppdatering av deltagarnas status. Efter sex veckors träning följs allt upp och utvärderas. Alla får besvara samma enkät en gång till.

Gabrielle berättar att oftast har det skett förändringar till det bättre. Efter genomgången Atrosskola har deltagarna blivit mer positiva överlag , man har mindre ont och man rör på sig mer.

Resultaten rapporteras sedan in till BOAprojektet.

Börje Ohlsson

redaktör, Ortopediskt Magasin

Vi öppnar året med nya öppningar Vi inleder 2014 med att slå vi upp portarna för två nya Aktiv-center i Malmö och Helsingborg. Som huvudleverantör för all ortopedteknisk verksamhet i Region Skåne ser vi fram emot att nu kunna ta emot patienter och brukare på hela 11 orter i länet. Kombinationen av en hög tillgänglighet och ett unikt yrkeskunnande är en ovärderlig del av vår strävan efter att alltid sätta brukarens behov i fokus. Detta kommer vi att fortsätta med. I Skåne, i Sverige.

Aktiv Ortopedteknik består idag av tio bolag som tillsammans utgör en del av Ottobock Scandinavia Group. Vi har verksamhet på närmare 25 orter över hela landet där vi tar emot landstingspatienter såväl som privatpersoner som är i behov av proteser, ortoser, sitthjälpmedel och ortopediska skor eller inlägg. Utifrån våra unika samarbeten med medicinsk personal, patienter, anhöriga, brukarorganisationer och leverantörer är vår vision att vara ledande inom ortopedtekniska hjälpmedel och tjänster i Sverige. Vi vill skapa förutsättningar för ett aktivt liv.

Eskilstuna Falun Gävle Helsingborg Karlstad Katrineholm Kristianstad Lund Malmö Nyköping Stockholm Uppsala Västerås Ängelholm Östersund Ortopediskt Magasin 4/2013 25

När är det dags för protes?

Förenklat kan man säga att det föreligger indikation för protes­ operation när icke-kirurgiska behandlingsalternativ inte räcker för att hålla symptomen av höft- eller knäartros på en hanterbar nivå. Men vad innebär det i praktiken? Utan att göra anspråk på att vara heltäckande behandlar den här artikeln frågan om indikationer för protesförsörjning vid höft- och knäartros.

26 Ortopediskt Magasin 4/2013

I

de flesta fall är indikationen för protesförsörjning oproblematisk. Påverkad hälsorelaterad livskvalitet och nedsatt funktion med inskränkt rörlighet, försämrad gångförmåga samt belastningssmärta hos en patient med höft-eller knäartros som haft symtom under lång tid och som fått ade­ kvat icke-kirurgisk behandling kan förväntas ha god nytta av en protesoperation.

Men hur mycket symptom krävs det? Vilken smärtnivå kan anses vara acceptabel? Hur påverkad måste funktionen vara? Hur lång tid ska man uthärda med icke-kirurgisk behandling? Vilka patientrelaterade faktorer styr beslutet om att operera? Hur artrosen avtecknar sig på röntgenbilder ger dålig vägledning i indikationsbedömningen eftersom sambandet mellan symptommässig och radiologisk svårighetsgrad är låg. Att bedöma svårighetsgrad utifrån subjektiva symptom och relatera dessa till funktion, behov, samsjuklighet och andra patientrelaterade egenskaper medför ibland svårighet att avgöra om det föreligger indikation för artroplastik eller inte.

Omkring 80-90 procent av dem som opereras med höft- eller knäprotes upplever förbättring avseende smärta, funktion och tillfredsställelse med resultatet av operationen.

Mot bakgrund av att det genomförs 30 000 höft- och knäprotesoperationer i Sverige varje år är den minoritet som inte får avsedd effekt av ingreppet inte negligerbar.

Indikationer varierar Realiteten är att indikationen för kirurgi skiljer sig inte bara mellan länder utan det finns också stor variation inom länder. Inte minst i Sverige, där frekvensen höftprotesoperationer i olika landsting varierar mellan 125 och 220 operationer per 100 000 invånare över 40 år.

De här siffrorna avser alltså konsumtionen per invånare och inte procedurfrekvensen. Skillnaden förklaras alltså inte av att vissa landsting köper vård i andra landsting. Den kan heller inte förklaras av demografiska skillnader i populationen mellan landstingen. Tillgången till operation styrs också av socioekonomiska faktorer.

Nationella riktlinjer Skillnaderna är ju uppseendeväckande, inte minst med tanke på att det redan 2006 utarbetades nationella riktlinjer för indikationer för höft- och knäplastik (Indikationer för behandling inom ortopedi utgiven av NKO, nu Registercentrum Syd). Arbetet grundade sig på en

gedigen genomgång av litteraturen och hade bred förankring inom professionen. Dessa riktlinjer är dock relativt allmänt hållna, men ger viss vägledning i hur man bör prioritera patienterna som sätts på väntelista.

I utredningen som låg till grund för riktlinjearbetet fanns också förslag på att testa och införa poängsättningssystem som kan underlätta för läkare och patient att komma fram till om och när indikation föreligger.

Sådana poängsättningssystem har utarbetats i Kanada, Nya Zeeland och Australien. På elva sjukhus testades under 2006 till 2008 en svensk bedömningsmall som till stora delar grundade sig på den kanadensiska modellen med den stora skillnaden att den även innehåller en patientdel.

I rutorna 1 a och b visas innehållet i mallen för patienter som ska bedömas för knäprotesoperation. En annan skillnad är att den kanadensiska ursprungsmodellen innehåller en algoritm för att räkna fram ett värde som indikerar graden av angelägenhet. Vid utvärdering av den svenska bedömningsmallen, fann Löfvendal och medarbetare systematiska skillnader mellan svenska sjukhus i indikationerna för höft- och knäplastik, även när man justerade för ålder, kön och samsjuklighet.

Man drog slutsatsen att bedömningsmallen är ett bra verktyg för att se skillnader mellan olika vårdgivare och följa hur indikationerna förändras över tiden.

Hur bedömningsmallen kan användas som hjälpmedel i det individuella fallet har dock

inte undersökts ännu.

Poängsättningssystem kan hjälpa prioritera Poängsättningssystem avser visserligen inte att välja ut patienter för operation utan indikationsställningen bör ske genom ett informerat samtycke mellan läkaren och patienten. Ett poängsättningssystem kan vara till hjälp för att prioritera mellan olika patienter. I den prioritering som görs idag har ofta läkaren svårt att konkretisera vilka faktorer som vägs in. Att kunna objektivisera dessa faktorer vore önskvärt men det är komplicerat.

Väntetiden till operation I riktlinjedokumentet kommenterades också väntetiden för operation. Det finns viss evidens för att tiden mellan det att patienten anmäls för operation och genomgången procedur i majoriteten av fallen vara bör vara en till tre månader och aldrig längre än ett halvt år. En väntetid upptill sex månader kan vara motiverat för patienter med måttliga symptom och egna önskemål om lämplig tidpunkt för ingreppet. ”Capacity to benefit” En forskare som särskilt intresserat sig för frågan om indikationer för höft- och knäplastik är professor Paul Dieppe vid Plymouth och

Ortopediskt Magasin 4/2013 27

sådant beslutsstöd bör innehålla såväl demografiska uppgifter, uppgifter om samsjuklighet samt patientrapporterad hälsa och funktion jämte uppgifter om klinik och operationsmetod. De utfallsmått som kan ingå är risk för omoperation i olika tidsintervall, risk för allmän komplikation, förväntad förbättring i hälsorelaterad livskvalitet, funktion och smärtlindring. Förhoppningsvis kan instrumentet också ge en indikation om det kan finnas fördelar med att avvakta och framförallt identifiera de patienter där risken för komplikation eller utebliven effekt är oacceptabelt stor.

Individanpassad information om risker och förväntad nytta

Exeters universitet. Eftersom beslutet om att operera eller avstå handlar om att väga förväntad nytta mot de risker som ingreppet medför måste dessa balanseras efter individuella förutsättningar. I Dieppes indikationskoncept används begreppet ”Capacity to benefit” som innebär att man väger in tillståndets allvarlighetsgrad, konsekvensen av att inte operera, hur individens liv och dennes närstående påverkas av sjukdomen, förväntad effekt, alternativa åtgärder samt patientens behov, värderingar, preferenser och prioriteringar. Konceptet, som dock inte är färdigutvecklat, har tydliga fördelar jämfört med rigida poängsättningssystem.

Ett informerat samtycke kräver att patienten får individanpassad information om risker och förväntat utfall. Som det fungerar idag, försö-

28 Ortopediskt Magasin 4/2013

ker patienter i varierande omfattning skaffa sig en uppfattning om hur funktion och smärta kan komma att förbättras och om de risker som operationen medför. Uppfattningen kan baseras på erfarenheter från tidigare operationer, vänner och anhörigas erfarenheter, genom att söka på nätet och genom information som de fått via sjukvårdskontakter. De källor som patienten grundar sin uppfattning på är ju ofta osäkra och subjektivt selekterade. Inom det här området finns det stor utvecklingspotential. Att som läkare kunna ge korrekt individualiserad information är en grannlaga, för att inte säga omöjlig uppgift.

Sammanfattningsvis finns det stora skillnader i procedurfrekvens i landet som delvis beror på att indikationerna för höft- och knäproteskirurgi skiljer sig mellan individuella ortopeder och kliniker. Systematisk insamling av data från bedömningsmallar kan användas för att studera hur indikationer ändras över tiden och skiljer sig mellan olika kliniker. Poängsättningssystem kan vara en god hjälp för den kliniska bedömningen och för prioritering men riskerar att vara alltför rigida. I ett informerat beslut om att opereras måste man beakta hur sjukdomen påverkar livet för patienten och dennes anhöriga. Man behöver också förstå patientens behov och preferenser. Det är önskvärt att utveckla beslutsstöd som kan ge individanpassad information om risker och förväntad nytta för patienten.

Ola Rolfson

överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal

Beslutsstöd behövs Inom Höftprotesregistret pågår arbete för att samla relevant kunskap, som vi genom kliniska och registerbaserade studier har idag, i ett digitalt beslutsstöd. En sådan funktion kan ge en patienten och läkaren en mer realistisk bild av risker och förväntad nytta för den enskilde patienten. Patientens risk- och friskfaktorer kan diskuteras utifrån ett konkret underlag. Ett

Göran Garellick

överläkare, Registercentrum, Göteborg

NYHET!

Enkel och effektiv behandling med Alla som arbetar med rehabilitering vet att patienten behöver vara utrustad med en hel del tålamod. Därför har vi utvecklat NovaWalk, en lite enklare och lättare sko, som gör att din patient kan tänka på annat än rehabiliteringen.

Med sitt flexibla ytterhölje och fyra spännband formar den sig smidigt över vad, vrist och fot. Och den håller sig på plats genom

hela dagen. Tack vare sin låga vikt och rullsula minskar belastningen och din patient kan komma närmare sitt naturliga steg, vilket i sin tur hjälper läkningen.

Lägg därtill att alla tillägg som kan behövas, i form av pump, strumpa och extra iläggskuddar levereras som standard, vilket gör det enkelt att använda NovaWalk.

Tel +46 (0)8 564 441 20 www.jhinova.se info@jhinova.com Flötviksvägen 17, 165 72 Hässelby Ortopediskt Magasin 4/2013 29

Nationell konferens om artros På Reumatikerförbundet initiativ anordnades en tvärprofessionell heldagskonferens om artrosforskning i oktober. Syftet med konferensen var att utveckla forskningen i Sverige och identifiera forskningsområden där vi i Sverige har förutsättningar att göra framsteg.

K

onferensen anordnades i samarbete mellan Reumatikerförbundet, Svensk Reumatologisk Förening och SOF. Precis som arrangörerna önskade, fick man en bred representation från olika professioner och lärosäten. Programmet modererades av SOF:s ordförande Li Felländer-Tsai och ordföranden för Svensk Reumatologisk Förening Ralph Nisell. Professor Leif Dahlberg gav en översikt över artrosforskningen internationellt varpå presentationer om artrosforskning från olika forskargrupper runt om i landet presenterades.

Därefter hölls diskussioner i mindre grupper på temat ”Sveriges roll i artrosforskningen om fem år”. Man diskuterade olika forskningsspår och dess möjligheter, om nyttan av eventuellt samarbete inom artrosområdet samt hur Reumatikerförbundet på bästa sätt ska kunna stödja utvecklingen av artrosforskningen.

Konferensen avslutades i plenum där varje grupp fick redogöra för tankar om framtiden för svensk artrosforskning.

Det var Jan Bagge från Reumatikerförbundet som inledde konferensen och redogjorde kort för RF:s satsning på artros. För fem år sedan beslutade RF att rikta sig till en bredare patientgrupp än de med klassiska inflammatoriska ledsjukdomar. Man hade konstaterat att det saknades patientorganisationer som riktar sig till patienter med artros och andra smärttillstånd i rörelseapparaten. RF:s målsättning med konferensen var bland annat att få indikationer på hur förbundet långsiktigt kan stödja artrosforskning i Sverige. Bland andra deltog flera representanter ur RF:s forskningsråd, däribland Lars Lidgren, Ingegärd Hafström, Li Tsai, Ralph Nisell, Olle Svensson, Per Westlund och Yvonne Enman. Jan Bagge meddelade att budgetutrymmet för artrosforskning för 2014 är cirka två miljoner och att satsningen sanno-

30 Ortopediskt Magasin 4/2013

Av Ola Rolfson likt kommer att pågå under minst fem år.

I Ralph Nisells inledningsanförande frågade han sig om artros är en reumatisk sjukdom och fastslog att det i en bredare definition definitivt är det. Mot bakgrund av den utveckling som skett inom behandlingen av inflammatoriska ledsjukdomar ser nu reumatologer stora möjligheter att hitta läkemedel som kan förhindra progress av artros. Även Li Felländer-Tsai inledningstalade och uttryckte SOF:s ambition att fördjupa samarbetet inom rörelseorganens sjukdomar med särskilt fokus på artrosområdet. Hon konstaterade att mer än 30 000 patienter varje år får en konstgjord led och att var femte 75-åring har ett ortopediskt implantat. Hon jämförde finansiella forskningsförutsättningar inom områden som onkologi och barncancer med de förutsättningar som idag råder för forskning inom rörelseorganens sjukdomar. I förhållande till de samhällsekonomiska konsekvenser och summan av allt lidande som dessa sjukdomar förorsakar är resurstilldelningen för forskning inom området dålig. Här behöver vi föra fram betydelsen av det hälsosamma åldrandet och sätta rörelseorganens sjukdomar på kartan.

intressanta för symptom och vilka strukturella förändringar som orsakar symptom? Dahlberg identifierade åtta huvudsakliga forskningsspår inom artrosforskningen: biomekanik, matrixmolekyler, biomarkörer, inflammationsprocesser, genforskning, smärtmekanismer, apoptos och registerforskning. Sammanfattningsvis konstaterade han att sjukdomsbördan är enorm, att forskningen gör framsteg, att tidig diagnostik och behandling är viktiga komponenter för att förhindra konsekvenserna av sjukdomen och att Sverige är ett föregångsland i att på bred front införa artrosskolor. Naturligtvis måste grundforskning om mekanismer, metabolism och proteomik fortgå men fördelning av forskningsmedel mellan klinisk och preklinisk forskning behöver balanseras.

Uppsalaortopeden Karl Micahëlsson, professor i medicinsk epidemiologi, redogjorde översiktligt om artrosforskning i Uppsala som till stor del handlar om proteskirurgi men han gav också exempel på epidemiologisk forskning som t ex den studie som visar att Vasaloppsåkare löper större risk att bli opererad med ledprotes.

Var har vi varit och vart är vi på väg?

Registerhållare Göran Garellick från Göteborg framhöll Svenska Höftprotesregistrets geografiska bredd där det pågår samarbetsprojekt med i stort sett alla lärosäten i Sverige. De nationella kvalitetsregistren tillsammans med våra hälsodataregister ger unika möjligheter att bedriva observationella studier. Det finns många fördelar med sådana studier jämfört med randomiserade kliniska prövningar och naturligtvis har båda en självklar plats inom vetenskapen. Eftersom registrens finansiering endast får användas för kliniskt förbättringsarbete och verksamhetsanalys är det svårt att

Under den här rubriken gav Leif Dahlberg en gedigen och relevant genomgång av forskningsfältet. Dahlberg hänvisade till artrosforskaren Paul Dieppes beskrivning av svårigheterna att äska resurser till forskning inom området artros - ”problemet är att det inte är sexigt”. Etiologin är multifaktoriell, symptomen varierar och symptomen har låg korrelation med strukturella förändringar. Man kan fråga sig vilka mekanismer som ger strukturella förändringar, om dessa mekanismer är

Registerforskning på bred front

leva upp till myndigheternas målsättning att trefaldigt öka kvalitetsregisterforskningen. Garellick exemplifierade registerforskningen med en rad pågående projekt inom Svenska Höftprotesregistret och det nordiska samarbetet NARA. Forsknings- och utvecklingsansvarig på Spenshults sjukhus, Maria Andersson, presenterade en del av den forskning som bedrivs med hjälp av en kohort med patienter som hade tidiga symptom på artros redan 1990 och som nu följts över tid med såväl patientrapporterade utfallsmått, radiologi, biomarkörer och klinisk undersökning. Registerhållare Carina Thorstensson presenterade BOA-projektets tre inriktningar, nämligen att vara ett nationellt kvalitetsregister för den evidensbaserade interventionen ”Artrosskola”, att utbilda patienter i sjukdomen artros och att utbilda sjukvårdspersonal om artros och artrosskolekonceptet. Projektet, som startade som en pilot 2008, växer stadigt och idag finns det mer än 21 000 patienter registrerade med mer än 350 enheter anslutna.

Allt som fungerade bra gjorde vi lite bättre.

Resten tog vi bort.

Goda behandlingsresultat - Rullsula ger ett naturligt steg - Pneumatisk kompression - Låg vikt – låg belastning Perfekt passform - Tre luftkammare varav två fylls separat - Flexibelt ytterhölje - Fyra fixeringsband

Artrosmottagning i primärvården Christina Olsson talade om Akademiska vårdcentralen i Hässelby som har byggt upp en modell med en särskild artrosmottagning som leds av en distriktsläkare och två sjukgymnaster.

Ett strukturerat omhändertagande och tidig diagnostik av artrospatienter i primärvården ger inte bara bättre förutsättningar för patienterna att leva ett bra liv med sin artrossjukdom utan även bra möjligheter att bedriva god forskning om artrossjukdomen i dess tidiga faser. Förmiddagen avslutades med en dragning av ortopediprofessorn Olle Svensson som problematiserade kring definitionen av artros och exemplifierade artrosforskning från Umeå.

Efter plastikkirurgen Thomas Engstrands exempel på en sjukdomsmodifierande behandling med en antiinflammatorisk polymer fortsatte eftermiddagen med diskussioner i grupper.

Sveriges roll i artrosforskningen i ett femårsperspektiv diskuterades och en rad förutsättningar för fortsatta framgångar ventilerades. Att artros accepteras som en folksjukdom bland politiker och att sjukvården i betydligt högre utsträckning än idag implementerar bästa tillgängliga evidens i omhändertagandet av patienter med artros är viktiga framgångsfaktorer för forskningen. Klinik och forskning går hand i hand. Kanske ägnades onödig tid åt att diskutera problemet att det finns olika åsikter om definitionen av artros. Att diagnostiken baseras på anamnes, symptom och klinisk undersökning är ju internationellt accepterat.

Många förutspådde en utveckling inom artrosfältet där observationella studier får en framträdande roll, större grad av samverkan och translationell forskning och med harmonisering av biobanker. Reumatikerförbundets initiativ kan vara en katalysator för framtida satsningar inom forskningsområdet men här fordras omfattande nationella och internationella forskningsprogram för att utvecklingen inom området ska kunna göra stora landvinningar.

Fokus på komfort - CoolMax-foder, tvättbart - Tunn värmeavledande stödstrumpa - Löstagbar tå - extra iläggskuddar

Ola Rolfson

överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal

Ortopediskt 31 Tel +46 (0)8 564 441 20 www.jhinova.se Flötviksvägen 17 Magasin 165 724/2013 Hässelby

Idrottens psykologi liknar ortopedins The Royal College of Surgeons of England utger regelbundet sin tidskrift som helt enkelt kallas Bulletin. Senast har stor uppmärksamhet riktats mot sportens psykologi. En viss förenkling - men dock systematisering - har skett genom att den mentala styrkan som krävs för goda sportsliga resultat vilar på fyra viktiga egenskaper, som alla börjar på bokstaven C - ”the four C’s considered the mental qualities required for success in competitive sports”.

Av Ian Goldie

D

egna uppfattningen av uppnådd prestation? Nöjer man sig med mediokra prestationer? Eller vill man mer och mer?

Inte enbart familjeliv påverkas utan även arbetssituationen, umgängeslivet, studier, hobbyverksamhet och ej helt sällan oro inför värdering från egna eller mer erfarna kolleger av den egna arbetsinsatsen.

Begreppet arbetspsykologi synes ej helt frånvarande.

e fyra C:na är Concentration, Confidence, Control och Commitment. I artikeln hävdas att de fyra egenskaperna är väsentliga inom såväl ortopedisk som allmän kirurgi.

Men utan överdrift är väl frågan dock om inte sportkirurgin ligger närmare ortopedin?

Concentration Om koncentration saknas anses det vara nästintill omöjligt att kunna ägna sig åt den uppgift som man påtagigt sig själv, eller blivit sig anförtrodd. En åtskillnad görs dock mellan en kortvarig intensiv koncentration, eller en i tiden mer utspridd koncentration. Jämförelse med idrotten görs mellan kort- respektive långdistanslöparen. Den förre har en mer koncentrerad men ”explosiv” koncentration, till skillnad från den senare som kan hushålla med sin koncentration.

En kanske något fantasifull jämförelse med kirurgisk verksamhet är å ena sidan utförandet av en operation, och å andra sidan den varierande insatsen i t. ex. poliklinikarbetet.

Från min sida sett ej endast fantasifullt, utan snarare långsökt.

Confidence Självförtroendet - självtilliten. Dessa skulle framförallt baseras på tilltron till sin förmåga

32 Ortopediskt Magasin 4/2013

Control att uppnå det mål man föresatt sig. Och för att göra ett direktcitat: ”People with self-confidence tend to persevere even in the face of adversity, focus on the task ahead, have a positive approach and be willing to take responsibility of their successes and failures. These attributes are all important for an inspiring surgeon.”

Commitment Frågan uppstår hur hängiven man är och blir av sportsligt-medicinska engagemang. Uppstår en konkurrenssituation i förhållande till andra aktiviteter? Till exempel, hur påverkas ett familjeliv? Hur påverkas man själv i den

I detta avseende kommer den äldre kollegans engagemang in. Den handledning som kan erbjudas måste tillvaratas, uppskattas och utnyttjas. Ej enbart för kirurgens skull, men framförallt för patienten. Egentligen ganska självklart, men ej alltid praxis!

Det ligger således i utbildningen och därmed handledningens natur att bereda läkargärningens utövande, framförallt i sport-medicinska sammanhang - ett innehåll som möter förväntningarna från en grupp individer som på sig själva ställer höga krav.

Ian Goldie

· A NEW GENERATION OF FUNCTIONAL SHOULDER BRACING ·

Shoulder Brace

BY MEDIROYAL

MR990 ErixOne® Axelortos ErixOne® är en patenterad axelortos för patienter med ligamentsskador i axelleden. Ortosen är modul för att kunna följa patientens olika behov under rehabiliteringen.

Ortosen kan bland annat stabiliseras ytterligare med pelotter och band för abduktionskontroll.

Se vår instruktionsvideo på www.mediroyal.se/erixone

Mediroyal Nordic AB Box 7052 · 192 07 Sollentuna 08-506 766 00 · info@mediroyal.se

www.mediroyal.se

www.mediroyal.se

Ortopediskt Magasin 4/2013 33

PRISS

Samarbete för säkrare protesoperationer Den 21a november höll PRISS sitt slutsymposium inför 220 entusiastiska åhörare. Av de 72 enheter som reviderats, d.v.s. landets samtliga enheter som bedriver höft- och knäproteskirurgi, var 65 representerade. Med fanns också representanter från bland annat Trondheim och Chalmers. Ett omfattande tvärprofessionellt arbete med patientsäkerhetsförtecken har gått i mål.

Av Anna Stéfansdóttir, Anne Garland, Pelle Gustafson och Torbjörn Schultz

I

nitiativet till PRISS utgick från en studie av Patientförsäkringen LÖF:s försäkringsärenden som visade att ortopedi under åren före 2008 var den specialitet som hade flest ersatta vårdskador med postoperativ infektion som vanligaste orsak.

Bakom dessa siffror fanns ett avsevärt mänskligt lidande som i sig gav anledning att försöka få ner skadefrekvensen. Inriktningen och upplägget av projektet växte fram under våren 2008 i diskussioner mellan dåvarande ordförande för Svensk Ortopedisk Förening, professor Olle Svensson, och Patientförsäkringen LÖF. Upplägget inspirerades av ett liknande projekt; Säker Förlossningsvård.

Tvärprofessionell samverkan PRISS bygger på tvärprofessionell samverkan mellan yrkesorganisationerna Svensk Ortopedisk Förening (SOF), Svenska Infektionsläkarföreningen (SILF), Riksföreningen för operationssjukvård (SEORNA), Ortopedisjuksköterskor i Sverige (OSIS), sektionen för ortopedkirurgisk rehabilitering inom Legitimerade sjukgymnasters riksförbund (LSR) och intresseorganisationen Svensk Förening för Vårdhygien (SFVH) (fr. o m 2011) med administrativt och ekonomiskt stöd från Patientförsäkringen LÖF. Projektadministrationen har skötts av en tjänsteman på Patientförsäkringen LÖF, Tor-

34 Ortopediskt Magasin 4/2013

björn Schultz, numer SOF:s hedersmedlem.

Primus motorer för PRISS, adjungerade till styrgruppen samt redaktörer för referenslistan har varit Tore Dalén (avled sommaren 2013) och Anna Stefánsdóttir.

Det övergripande målet för projektet har varit att halvera den reala frekvensen av protesrelaterad infektion efter primära elektiva protesoperationer i knä och höft och därmed minska onödigt lidande, men även kostnader för samhället. Delmål har varit att skapa tvärprofessionell och organisationsövergripande medvetenhet om infektionsrisker och hur de kan minimeras i vårdprocessen från beslut om operation till tre månader efter operation.

I projektet har också ingått att få en säkrare uppfattning om den reala infektionsfrekvensen.

Projektbeskrivning Samtliga landets 72 ortopedkliniker som utför elektiva protesoperationer i knä och höft har medverkat i projektet på frivillig basis. Med undantag för ett par kliniker, som till följd av verksamhetschefsbyten och uppkomna bemanningsproblem ännu inte har slutfört alla steg, har varje klinik genomfört samtliga processteg.

Metoden som använts har varit självvärdering åtföljd av extern revision/peer review.

Verksamhetsledningen på ortopedkliniken har tillsammans med sina medarbetare och andra berörda verksamheter på sjukhuset, t ex operation och anestesi, gått igenom ur infektionssynpunkt viktiga moment i verksamheten med hjälp av ett så kallat självvärderingsinstrument.

Frågorna har omfattat urval och optimering av patient inför operation, basala hygienrutiner, preoperativ tvätt, antibiotikaprofylax, operationsmiljö, postoperativ sårbehandling, tidig upptäckt och åtgärd av postoperativ infektion samt vårdprogram. Tidsrymden från beslut om operation till tre månader efter operation omfattas.

I sammanhanget kan konstateras att den valda modellen har stöd i aktuell implementeringsforskning och modern vuxenpedagogik, som visar att interventioner med hög delaktighet generellt sett har större chans till framgång, än något som uppfattas som uppifrån kommande direktiv.

Resultat Sammanfattningsvis kan konstateras att projektet dels har påvisat en omfattande spridning i rutiner mellan landets kliniker (vilket kan tolkas bero på en avsaknad av en gemensam uppfattning av vilka rutiner som kunde sägas vara ”best practice”), dels lett till ett stort antal åtgärder för att öka patientsäkerheten,

framförallt när det gäller rutiner och arbetsätt.

Om projektet lett till att den reala frekvensen av djupa postoperativa protesinfektioner påverkats är ännu för tidigt att avgöra. Den reala frekvensen har tagits fram för höftprotesoperationer utförda före PRISS, och denna frekvens kommer att jämföras med resultat från en ny studie om ett par år.

Genomförda åtgärder För att få en uppfattning om vilka förbättringsåtgärder som PRISS har genererat har

en översiktlig genomgång gjorts av samtliga åtgärdsöverenskommelser och åtgärdsredovisningar. Normalt ingår 6 – 8 åtgärdspunkter per överenskommelse. Åtgärderna är tämligen jämnt fördelade mellan instrumentets frågeområden.

Förbättrade rutiner och PM utgör cirka 85% av samtliga genomförda åtgärder. Här har PRISS skapat en betydligt ökad medvetenhet om vikten av att inte bara ha rutiner, utan att också följa dem. Det mest påtagliga som återstår att åtgärda är att mäta och följa upp efterlevnaden av de rutiner och riktlinjer kli-

niken använder, samt att återföra resultaten till medarbetarna.

Referenslista I uppdraget ingick att självvärderingsfrågorna så långt möjligt skulle beröra områden där evidens fanns för effekt, så att rekommendationerna från revisorsteamen så långt möjligt sett var evidensbaserade.

Den referenslista som då togs fram har sedan successivt fyllts på och använts som stöd för revisorernas arbete. Ytterligare referenser

Ortopediskt Magasin 4/2013 35

Introduktionsbesök

1. Verksamhetsledningen Självvärdering och rapport

2. Startseminarium för revisorer

7. Uppföljning

Analyserar svaren och förbereder platsbesök

Lokala/regionala/nationella möten.

Fortsatt utveckling

6. Revisorerna

3. Revisorerna

Analyserar rapporten, återför och samlar kunskap av generellt intresse för ortopedin

Platsbesök – ställer frågor, muntlig återföring

5. Verksamhetsledningen

4. Revisorerna

Genomför överenskomna åtgärder och rapporterar till teamet inom sex månader

har tillförts av expertgrupperna för rekommendationer/best practice. Sedan november 2013 finns referenslistan öppet att tillgå på https://www.zotero.org/groups/priss/items/ eller via www.ortopedi.se.

Förslag till ytterligare artiklar till listan skickas till redaktören Anna Stefánsdóttir, anna.stefansdottir@med.lu.se ”Best practice”-rekommendationer Under projektet framkom återkommande önskemål, främst från reviderade kliniker men också från revisorer, om sammanställningar av ”bästa idag kända arbetssätt” (best practice).

Styrgruppen beslutade därför att tillsätta fyra expertgrupper, bemannade av representanter för de professionella organisationerna, som fått i uppdrag att ta fram rekommendationer avseende: 1) Selektion och optimering av patienter inför ledprotesoperation, 2) Profylaktiskt antibiotikum vid elektiv knä och höftprotesoperation, 3) Tidig upptäckt av postoperativ infektion och infektionsregistrering och 4) Den optimala operationsmiljön för ledprotesoperationer.

Expertgrupp1-3 startade sitt arbete hösten 2012, och redovisningarna finns publicerade

36 Ortopediskt Magasin 4/2013

Skriftlig återföring inom fyra veckor. Överenskommelse om åtgärder med verksamhetsledningen

på PRISS hemsida (www.patientforsakring.se) samt på www.ortopedi.se. Expertgrupp 4, som startade sitt arbete i september 2013 kommer att redovisa sitt arbete under våren 2014.

Reflexioner Det är fantastiskt att samtliga av landets kliniker som utför elektiva höft- och knäprotesoperationer frivilligt har valt att delta i PRISS. Bravo! Bara vetskapen om att en revision ska ske leder till att förbättringsarbete sätts igång.

Detta har varit tydligt vid så gott som samtliga revisioner. Revisionerna har sällan pekat på för verksamheten helt okända problem, utan snarare lett till att dessa kända problem börjat åtgärdas.

PRISS har påvisat en påtaglig spridning över landet i hur våra förutsättningar och rutiner ser ut. Vi ser att ett flertal rutiner togs fram som en konsekvens av PRISS, och än fler reviderades. Det är vår förhoppning att det informella kunskapsutbyte som skett inom projektet har bidragit till en ökad medvetenhet och öppenhet och att de framtagna ”best practicerekommendationerna” ska leda till att lokala skillnader minskar framöver till gagn för våra höft -och knäprotespatienter.

Styrgruppens uppfattning är att det viktigaste framöver inte är förnyade revisioner utan snarare det lokala implementeringsarbetet av beslutade åtgärder, såväl lokala som de föreslagna i ”best practice”-rekommendationerna.

Därför planeras för närvarande inga nya revisionsomgångar.

Metoder för att mäta utfallet Det fortsatta arbetet inom PRISS kommer istället att innefatta stöd till framtagande av metoder för att redovisa sanna utfallsmått, vilka också kan användas för processkontroll och som varningsrapporter. Mer om detta och om resultatet av PRISS står att läsa i slutrapporten inom kort på www.patientforsakring.se eller ortopedi.se.

Anna Stefánsdóttir PRISS Primus motor

Anne Garland

kvalitetsansvarig SOF

Pelle Gustafson

chefläkare Patientförsäkringen LÖF

Torbjörn Schultz

projektadministratör Patientförsäkringen LÖF

erimed BOA

Detaljen som gör allt lättare

BIRK

Stl. 24-40

Ondura® nylontyg är vattenresistent, och andas.

RONJA

Stl. 24-40

EVA material för justering

Stålvajer justerar passformen

GEA / Dam Stl. 37-41

ELIO / Herr Stl. 42-45

Yttersula kontrollerar framfotssupination, förhindrar svingfasen

www.erimed.se

Ortopediskt Magasin 4/2013 37

SOFHÖRNAN SOFHÖRNAN Ny Bildgåta 4/13 Eponymer kallas personer som fått ge namn åt en företeelse.

Exempelvis Colles fraktur efter den irländske kirurgen Abraham Colles , 1773–1843, eller Sjögrens syndrom efter svenska ögonläkaren Henrik Sjögren (1899-1986).

Vilken eponym är förknippad med fixerad flexionskontraktur i höftleden? Se fig.

Skicka ditt svar till redaktionen senast 15 januari 2014. Fem vinnare får varsin klocka.

100 års ortopedi firas med jubileumsbok

Lösning Bildgåta 3/13

Med anledning av att Lund&Malmö ortopedi fyller 100 år ger Sydsvenska Medicinhistoriska Sällskapet 2013 ut årsboken ”Ledord Ortopedi, Reumatologi” Du kan beställa boken(310 sidor) hos (angelica.bondesson@livetsmuseum.se ) för 300 kronor. Du får då dessutom 1 års medlemskap i SMHS. Du får mer kunskap om boken på www.ortreum2013.se.

En rad välkända ortopeder medverkar i boken, vars förord skrivits av Lars Lidgren och Tore Saxne, den senare från Finland.

Urban Rydholm skriver om reumakirurgi, en knivig historia, medan Lars Lidgren i en exposé berättar om ortopedin i Malmö och Lund under 100 år.

Magnus Karlsson, avgående vetenskaplig sekreterare i SOF, berättar om osteoporosforskning och frakturepidemiologi under de senaste 50 åren.

Björn M Persson tar upp amputationer och proteser, medan Bertil Allard, välkänd profil inom den ortopedtekniska verksamheten, kallar sitt bidrag ”Ortopedtekniken - ortopedins vagga”.

Acke Ohlin och Björn Strömqvist behandlar rygg kirurgi, medan Otto Robertsson, Annette W-Dahl, Martin Sundberg och Kaj Knutson berättar om det första svenska kvalitetsregistret, Svenska Knäartroplastikregistret.

Vi fick flera gissningar på vad för typ av ingrepp som hade gjorts utomlands. Den kortvuxne unge mannen hade för egna pengar tagit sig till ett privatsjukhus i Indien och där opererats med benförlängning. Sken- och vadben har delats och fixerats i en extern ram. Patienten har sedan med dagliga vridningar på en ratt successivt genom callusdistraktion förlängt underbenen under de tre månader ”behandlingen” varade. Slutresultatet blev ca 12 cm förlängning. En vanlig komplikation tillstötte, nämligen nervpåverkan pga traktionen. Det var denna komplikation som förde patienten till hemortens akutmottagning efter hans återkomst till vårt land.

På internet kan man finna många kliniker runt om i världen som erbjuder allehanda kosmetiska ingrepp. Kanske det blir vanligare i framtiden att vi får ta hand om de oönskade följderna av denna ortopediska turism?

Följande tre gissade rätt och får en klocka med posten. Grattis önskar Ortopediskt Magasin!

Albert Christersson, Akademiska sjukhuset, Uppsala Henrik Lundblad, KS. Eva Bylund, OT-Center Danderyd.

Martin Thorsell, ortopedkliniken Capio St Görans sjukhus, Stockholm.

Anders Wykman

38 Ortopediskt Magasin 4/2013

SOFHÖRNAN

r a m m le d e m s g ta e r ö F a r å V Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@anatomica.se www.anatomica.se

Erimed International KB Box 5028 141 05 HUDDINGE Kontakt: Robert Jansheden robert.jansheden@erimed.se www.erimed.se

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

Arthrex Sverige AB Hammarby Kaj 16 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

Heraeus Medical AB Box 437 191 24 SOLLENTUNA Kontakt: Tomas Stolt tomas.stolt@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Sectra Medical Systems AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach Ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

Biomet Orthopaedics AB Box 306 201 23 MALMÖ Kontakt:Anders Hahn anders.hahn@biomet.com www.biomet.com

KARL STORZ ENDOSKOP SVERIGE AB Box 8013 141 08 KUNGENS KURVA Kontakt: Patrik Westergård patrik.westergard@karlstorz.se www.karlstorz.com

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Joachim Andersson joachim.andersson@smith-nephew.com www.smith-nephew.com

Boehringer Ingelheim AB Box 47608 117 94 STOCKHOLM Kontakt: Eva Miller eva.miller@boehringer-ingelheim.com www.boehringer-ingelheim.se

Link Sweden AB Box 180 184 22 ÅKERSBERGA Kontakt: Kjell Thor kjell.thor@linksweden.se www.linksweden.se

TOUL Meditech AB Tunbytorpsgatan 31 721 37 VÄSTERÅS Kontakt: Tomas Hansson info@toulmeditech.com www.toulmeditech.com

CeramTec Klippan IJ 414 51 GÖTEBORG Kontakt: Anders Hedlund a.hedlund@ceramtec.se www.ceramtec.com

Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mhillinge@linvatec.com www.linvatec.com

Zimmer Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com

DePuy Synthes ORTOTECH Korta Gatan 9 Kokbjerg 9 171 54 SOLNA DK-6000 KOLDING Kontakt: Stina Winqvist Kontakt: Karen Amdi info.se@synthes.com ka@ortotech.com www.synthes.com www.ortotech.com

Össur Nordic AB Box 67 751 09 UPPSALA Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

Nya medlemmar i SOF Erik Nyquist, Eskilstuna, Thomas Elengård, Varberg, Emma Nattfogel, Kalmar, Rickard Rothpfeffer, Norrköping, Georgios Apostolidis, Hudiksvall, Michail Vergos, Borås/Skene, Anna Börsholm, Örnsköldsvik, Anna Mellberg Henriksson, Sollefteå, Henrik Ståhl, Umeå, Christian Åhlund, Halmstad, Maria Thorén Örnberg, Lycksele, Filip Nilsson, Göteborg/ Mölndal, Anna Lutter, Kalmar, Björn Maude, Piteå, Anna Johansson, Jönköping, Maria Mannberg, Uppsala

Ortopediskt Magasin 4/2013 39

Om ST-utbildningen runt om i landet skriver några av Epiphysens ledamöter i den här artikeln.

Hur ser din regionala ST-utbildning ut?

Att vara ST-läkare i ortopedi i Sverige borde inte skilja sig allt för mycket i vårt land. Men hur är det egentligen?

N

Av Camilla Bergh, Fredrik Eklund och Hedvig Örneholm

aturligtvis kan det skilja sig ifall du är på ett mindre sjukhus med 1-2 ST-läkare än ifall du är 15-20 ST-läkare på din klinik. På många ställen i Sverige har vi samjourer med kiruger.

40 Ortopediskt Magasin 4/2013

Detta innebär att du även ska vara påläst och uppdaterad inom kirurgi. Det skiljer sig även på hur mycket vi går jourer på akutintaget.

Under utbildningen skall du som blivande specialist hinna med ett flertal kurser. Jämfört

med ST-läkare i internmedicin. För att bli specialist i internmedicin krävs endast ett mindre antal kurser, där den viktigaste kursen är akuta intermedicinska tillstånd, motsvarande vår ATLS-kurs.

EPIPHYSEN

vid Skånes Universitetssjukhus. Lokalen alternerar mellan Lund och Malmö. Dessa dagar brukar vara mycket uppskattade och 20-30 STläkare brukar delta. Föreläsningsschemat rul�lar över en tvåårsperiod vilket gör att de flesta ST-läkare hinner med att gå utbildningarna.

Varje fredag har ett tema med föreläsningar och ibland är det också praktiska moment, som t ex gipskurs.

Förutom att utgöra ett bra undervisningstillfälle är dessa utbildningsdagar också ett forum för oss ST-läkare från olika utbildningsorter i södra Sverige att träffas Regional ST-utbildning i västra Sverige

Skånes Universitetssjukhus, här Lundadelen. T.H. Höga Kusten-bron i norra Sverige.

Många ortopedkliniker i Sverige har under de sista åren ökat antal regionala utbildningar.

Det finns ett stort behov av dessa regionala utbildningar då det inte är så lätt att komma med alla SK-kurser man behöver gå. Socialstyrelsen arbetar just nu ut en översyn och förändring av alla specialiteters kurser.

Hans Mallmin , Anne Garland , Ola Rolfsson samt undertecknad har arbetat fram kursförslagr för blivande specialister i ortopedi. Kurser som rekommenderas tidigt , i mitten eller sent under ST-utbildningen..

För att kunna jämföra våra regional utbildningar beskriver Fredrik Eklund samt Hedvig Örneholm hur det ser ut på deras kliniker Regional ST-utbildning i norra Sverige Vi har ungefär varannan månad två dagar (torsdag och fredag) ST-utbildning där hela norra regionens ST-läkare inbjuds. Upplägget består i både teoretiska och praktiska moment

där även industrin inbjuds att i lämpliga fall delta.

Utbildningsdagarna har bestämda teman, följer vår målbeskrivning och ger också möjlighet för undervisande enheter att nå ut med sitt budskap även till övriga kliniker i regionen på ett direkt och personligt sätt. Nu senast i november var det handkirurgiska dagar där vår systerklinik Hand- och plastikkirurgen på NUS med både läkare, sjukgymnaster och arbetsterapeuter gjorde många uppskattade undervisningsinsatser.

Därtill har vi varje fredag gemensamt på kliniken 1h morgonutbildning med olika inbjudna föreläsare från andra kliniker, dragningar av klinikens egna doktorer, blandat med ”morbidity and mortality” dragningar.

Hos oss på Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndals sjukhus, har vi en fredag varje månad en utbildningsdag där alla ST-läkare i ortopedi inom Västra Götalands region och norra Halland är inbjudna. Föreläsningarna uppskattas mycket av ST-läkarna. Varje fredag har ett eget tema och föreläsningarna håller en hög nivå. Teori varvas ibland med praktiska moment. Varje fredag avslutas med ett förhör. Under utbildningsdagarna serveras det en gemensam lunch som är en viktig central knytpunkt där diskussionen ofta är livlig och nya kontakter knyts. Varje kurstillfälle motsvarar delmål eller del av delmål av ett eller flera kursmål.

Vi har även frakturfrukostmöte för STläkare på Sahlgrenska där vi träffas de övriga fredagarna i månaden. Morgonpigga och glada börjar vi klockan 7 med föreläsning om frakturkirurgi och frukost.

Hur ser det ut hos dig? Finns det möjlighet för alla ST-läkare att åka till en klinik där det hålls ST-utbildningstillfällen? Finns det något vi kan göra?

Hedvig Örneholm.

Regional ST-utbildning i södra Sverige En gång i månaden (för närvarande sista fredagen varje månad) hålls regional ST-utbildning

Sekreterare Epiphysen

Fredrik Eklund Ledamot Epiphysen

Camilla Bergh

Ordförande Epiphysen

Ortopediskt Magasin 4/2013 41

Uppsala Konsert & Kongress tillhör de stora förlorarna i konkursen.

Kongressbolaget i konkurs - 200 miljoner fattas Kongressbolaget Congrex, som anordnade alla tre medicinska kongresserna i Uppsala, inklusive Ortopediveckan, har gått i konkurs.

Några pengar till fordringsägarna blir det knappast.

I

Av Börje Ohlsson slutet på september – en knapp månad efter att Ortopediveckan i Uppsala avslutats - gick kongressarrangören Congrex Sverige AB i konkurs och

42 Ortopediskt Magasin 4/2013

strax därefter konkursade hela koncernen med moderbolaget Congrex Holding i Amsterdam i spetsen.

Skulderna uppgår till 200 miljoner medan

tillgångarna är praktiskt taget noll. Detta uppger konkursförvaltaren Einar Wanhainen på Grönbergs advokatbyrå i Stockholm för Ortopediskt Magasin.

På frågan om det förekommit oegentligheter i bolaget svarar Einar Wanhainen att det har han i nuläget ingen uppfattning om.

Blandat ihop pengar Han tillägger att ekonomin i många avseenden har varit svåröverskådlig. Bland annat verkar man ha blandad ihop egna och klienters pengar. Det finns även en del diskutabla värderingar av tillgångarna.

Einar Wanhainen säger att han räknar med att vara klar med utredningen av konkursen någon gång i vår.

Fordringsägare med s.k. oprioriterade fordringar kommer enligt Wanhainen att ha små möjligheter att få några pengar.

Congrex startades 1982 av bl. a. Donald Hellstedt, en av de stora profilerna i arran­ görsbranschen. Han är i dag styrelseordförande och bor i Schweiz. Företaget utvecklades snabbt och växte till en av de största kongressarrangörerna i Europa, med dotterbolag i bl. a.

England, Tyskland, Schweiz och Belgien.

Problemen för Congrex verkar har börjat redan för flera år sedan, när experter varnade för att allt inte stod rätt till. Bland annat påstods att man gjort en rad dåliga företagsköp mellan åren 2005 och 2007.

Den stora kassakista som man hade tillgång till var emellertid till stor del förskotterade klientpengar. Pengar som Congrex brände på dåliga egna affärer.

Utöver UKK till kommer fordringar från hotell och andra eventföretag i som var engagerade under de tre veckor som medicinarveckorna pågick. Totalt uppskattas fordringsägare i Uppsala har krav på runt tio miljoner.

I dag återstår inget av Congrex, hela koncernen är slagen i spillror. Det enda bolag som konkursförvaltaren Einar Wanhainen lyckats sälja är det schweiziska bolaget.

Miljonförluster i Uppsala

Pikant detalj

Efter medicinarveckorna i Uppsala (Ortopedi, Röntgen och Kirurgi) har bara Uppsala Konsert & Kongress (UKK) fordringar på cirka 3,5 miljoner i uteblivna hyresintäkter, säger ekonomichefen Mikael Bleeker.

– Det hade kunnat bli mycket värre om vi inte krävt förskottsbetalning på 2.8 miljoner, säger han.

Han berättar att man hade gjort en sedvanlig kreditbedömning, som var utan anmärkning.

Något som i skenet av vad som sedan hände är mycket märkligt.

En pikant detalj i Congrexhistorien är att man tvingats byta konkursförvaltare.

Advokaten Odd Swarting vid Settervalls advokatbyrå i Stockholm, som först utsågs, tvingades avgå på grund av jäv.

Och trots att Congrex affärer redan för flera år sedan ifrågasattes av internationella tidskrifter tycks ingen, allra minst revisionsfirman Price-Waterhouse, ha reagerat.

Traumaortopedi för yngre ST-läkare Kursen hålls på Södersjukhuset, Stockholm, 7-9 april 2014.

Kursen innehåller bland annat vanligt förekommande frakturer och luxationer, workshops och fallseminarier.

Kursen leds av Richard Blomfeldt och Hans Törnkvist.

ST-läkare i ortopedi (yngre ST-läkare har företräde, max 2 års ortopedi, ej tidigare genomgången AO-kurs).

Anmälan senast 28 februari 2014.

Anmälan skickas till Anneli Andersson, kurssekreterare Verksamhetsområde Ortopedi Södersjukhuset 118 83 STOCKHOLM

E-post: anneli.m.andersson@sodersjukhuset.se

Börje Ohlsson

redaktör, Ortopediskt Magasin

Fotsmärta Fotkirurgi Fotrehabilitering Kursen riktar sig till fotintresserade sjukgymnaster, ortopedingenjörer m. fl.

Kursen äger rum i Göteborg; 10-11 april 2014 För info: www.fotkurs.se Kursledning: Sjukgymnast, MSci; Annelie Brorsson Öl, Sjukgymnast; Fotkirurg Maria Cöster Öl, Fotkirurg Liliane Helger Öl, Med Dr; Katarina Nilsson Helander Öl, Med Dr; Ann-Charlott Söderpalm

Ortopediskt Magasin 4/2013 43

Det stundar nya tider. Rikssämman har nu lämnat Älvsjöhallarna för Stockholm Waterfronts lokaler bredvid stadshuset i Stockholm.

Medicinska Rikstämman i ny och slankare kostym Riksstämman symboliserar för många av oss traditioner. Men nu är det nya tider. Riksstämman krymper, eftersom många läkare i tider med hårda besparingskrav hellre lägger pengarna på evenemang som sysslar med fortbildning inom deras egen specialitet.

Av Magnus Karlsson

G

enom decennierna har vi i snöblask trängts på Centralens perrong för att ta pendeln till stämman. Vi har som lämlar tågat mot de fabriksliknande lokalerna i Älvsjö. Vi har plockat pennor i utställningshallen och träffat gamla kollegor. Många har gjort sina första vetenskapliga

44 Ortopediskt Magasin 4/2013

framträdanden på stämman. Visserligen genomfördes stämman under ett antal år i Göteborg, men endast som en historisk parentes.

Nu stundar dock nya tider. Stämmans magnetiska dragningskraft har försvunnit och de senaste årens successivt minskande antal deltagare har tvingat fram nytänkande. Därför

har Sällskapet tagit ett steg in i det okända när de under några decemberdagar samlade en betydligt mindre andel än brukligt av den svenska läkarkåren i Stockholm Waterfronts lokaler. Frågan är dock om detta är tillräckligt för att bevara Riksstämman som den svenska läkarkårens huvudkongress.

SOF:s ordförande Li Felländer-Tsai var frontfigur på omslaget till programbladet. Detta gav ortopedin en framträdande roll på årets riksstämma.

I denna nya miljö fick vi ortopeder direkt en huvudroll. Med hemmavarande ungdo-

mar i lämplig ålder hade jag fått noggranna instruktioner att ta reda på intresset för fre-

dagens IDOL-final i huvudstaden. Jag kunde då bara konstatera att TV-4 finalisterna Kevin

Ortopediskt Magasin 4/2013 45

Ortopeden Tönu Saartuk från Visby ledde symposiet om rökstopp vid operation.

och Elin med råge överträffades av ortopedins egen mediala idol. I jätteannonser och på TVskärmar, såväl i utställningshallen och i föreläsningssalarna, syntes överallt Li FelländerTsai i storbild lägga fram sin motivering om varför läkarkåren bör bevista mötet. När man tog upp programhäftet möttes man även där av en leende ordförande.

framställdes vår förening som en av Läkarsällskapets viktigaste samarbetspartner.

För mig som bevistat stämman under tre decennier märktes direkt den nya kostymen. Det som först fick mig att reagera var deltagarmixen. För första gången på länge kände jag åter min samhörighet i ”juniorkedjan”.

Högsta medelåldern någonsin

Ett klipp för ortopedin För ortopedins del var detta ett klipp – överallt

46 Ortopediskt Magasin 4/2013

Jag har aldrig varit på ett möte med så hög medelålder. Uppenbart var att programmet

mer appellerade till äldre än yngre kollegor.

Kanske berodde detta på valet av program, kanske återspeglar det den i dag mer restriktiva synen på kongresser.

Mötespriset diskuterades också livligt. Jag har från mina yngre kollegor fått höra att man med denna kostnad hellre väljer kongresser med riktat ortopediskt innehåll och stämman har ändrat sitt fokus från ett medicinskt utbildningsmöte till ett möte där man diskuterar övergripande politiskt och administrativa laddade frågor. Emellan kändes det lite som

I dag är utbildning ett personligt ansvar, vilket leder till en ojämn kunskapsnivå, när det inte finns några krav på fortutbildning för svenska specialistläkare. Sedan 2005 har andelen dagar som läkarkåren använder för att resa på kongresser och konferenser minskat med 22 procent, enligt en ny genomförd undersökning av Läkarförbundet.

Det är också en ojämn kunskapsinhämtning – de som åker på kurser gör ofta detta långt över snittet medan många oftast stannar hemma. Men det räcker inte att åka på kongresser. Vi måste även ha ett system som dokumenterar vidareutbildningen, menade många debattörer, så att alla följer med i den medicinska utvecklingen. Det är en ren patientsäkerhetsfråga, sa bland annat Läkarsällskapets förre ordförande. Att fortbildning behövs efter ST-tjänstgöringen var samtliga debattdeltagare överens om, men åsikterna går isär när det gäller om den bör bygga på ett poängsystem eller en fortbildningsportfölj, samt vem som ska ha ansvaret för utbildningen.

ska formulera ett dokument om hur man ser på NPM. Själv är han mycket kritisk: NPM bygger på en logik som är främmande för sjukvårdens inre arbete. Vi får inte glömma att det är patienten som är läkarens uppdragsgivare – ingen annan.

Inte produkter utan patienter Flera föredragshållare menade också att antalet mätningar av effektiviteten nu nått den omfattning att all registreringen i sig motverkar en effektiv sjukvård. Och denna kritik kom även från ekonomins högborg – forskare på handelshögskolan i Stockholm.

Slutsatserna från flera blev att vi som läkare måste stå upp och hävda patientens rätt. Vi skall inte prata om produkter utan patienter, inte om produktionsenheter utan avdelningar och begrepp som ”vi är missgynnade av en ogynnsam produktmix på vår produktionsenhet” när man har väldigt många äldre höftfrakturer på en avdelning, skall vi helt slippa att höra.

New public management (NPM)

vinterns Mini-Almedalen. De symposier jag bevistade tog dock alla upp frågor med stor betydelse för vår kårs framtida utbildningsmöjligheter och arbetssätt.

Kontinuerligt lärande En fråga som väckte många tankar var vem som ska ha ansvar för specialisternas vidareutbildning samt om re-certifiering bör införas som ett led i kontrollen av detta. Att kontinuerlig utbildning behövs är de flesta överens om – men åsikterna går isär om hur den ska gå till.

I tre delsymposier behandlades NPM. Huvudtalare var Maciej Zaremba, DN-journalisten som satte stenen i rullning med sin artikelserie ”Patientens pris”, där han kritiskt granskar styrsystemet NPM. Kritiken mot NPM, som infördes i Sverige i början av 1990-talet, var på detta symposium nedgörande. Man menade att man felaktigt lyft in försök att mäta effektivitet från industrin även om sjukvård inte kan mätas på detta sätt.

Hur bedömer man effektiviteten av ett 45 minuters samtal som ger en lugn patient? I stället menade symposiedeltagarna att man när systemet lanserades inkluderat sådant som går att mäta och sen kallade detta ett mått på effektivitet. Man tvingas mäta kvantitativa mått i stället för kvalitativa. Man mäter väntetid till höftoperation, antal vårddagar och antal undersökta patienter på en förmiddag – men är det bra sjukvård? Är patienten nöjd med en doktor som springer in och ut för att hinna med så många fall som möjligt? En rädd åldring som bärs upp på andra våningen efter en höftfraktur – är det bra sjukvård även om antalet vårdagar är få? Är det inte så att dessa mått missar kärnan i sjukvården och det kanske mest relevanta?

Ingemar Engström, ordförande i Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik, berättade att Sällskapet tillsatt en arbetsgrupp som

IT-systemen – en anledning till grav frustration En annan stötesten är IT-systemen. Går ITlösningarna, professionen och patienterna åt samma håll? Svaret blev - ”nej, inte ännu” Bara någon dag före Riksstämmans start, hade Myndigheten för vårdanalys släppt en rapport om hur läkarnas tid och kompetens ska kunna utnyttjas bättre. Fyra problemområden identifierades där - prioritera mellan administrativa krav, att förbättra IT-stöden, att utveckla arbetsfördelningen mellan olika yrkesgrupper och att optimera bemanningen utifrån patienternas behov. Symposiedeltagarna var helt överens om att den mest oroande frågan av dessa var IT-problemet.

Systemen går inte i takt med behoven och ofta har de införts på ett bakvänt sätt, sade ITprofessor Göran Pettersson. Först visar teknikerna vad som är möjligt, sedan säger ekonomerna vad som går att mäta – och till sist får vårdens professioner ta hand om resultatet.

Testa systemen på de minst datorkunniga!

Han kritiserade också den vanliga metoden att testa på några ”superanvändare” när man inför ett nytt IT-system. I stället borde man testa systemen på de minst datakunniga användarna. Dessutom uppmanade han läkare

Ortopediskt Magasin 4/2013 47

och andra i sjukvården att ställa krav – det är vi som skall använda systemen. Slutligen lyfte han ett intressant och radikalt förslag - inför en prövning av nya IT-system i fas 1, 2 och 3, precis som för läkemedel Rökstopp – hur går det?

Fler människor har sedan början av 1900-talet dött av rökning än av krig och terror och rökningens allmänt negativa inverkan på hälsan är väl kartlagd. Då andelen rökare hos unga inte visar några tecken på en avplaning kan vi därför förvänta oss ett kvardröjande rökproblem även långt fram i tiden. Därför måste vi opererande läkare synliggöra de ökande riskerna, inte bara rent generellt, utan också specifikt vid kirurgi.

Detta arbete som vår förre SOF-ordförande Olle Svensson, Umeå, startade förs nu vidare i ett levnadsvaneprojekt som leds av Tönu Saar­ tuk från Visby. I dag finns flera studier som visar att man kan halvera den totala komplikationsrisken genom att sluta röka veckorna före kirurgi. Troligen erhålls effekten genom att man undviker den rökinducerade hypoxin, något som också troligen förklarar varför ett rökstopp efter operationen vid akuta skador

minskar den postoperativa komplikationsfrekvensen. Därför bör rökning enligt symposiedeltagarna ses som en patientsäkerhetsfråga där rökaren behöver avvänjningshjälp, inte minst inför en planerad operation.

Hur detta rent praktiskt kan ske beskrevs av Katinka Nordgaard när hon delgav sina erfarenheter hur en sjukvårdsbaserad enhet i Malmö arbetar inför planerade operationer.

Kan vi neka gravt överviktiga knäkirurgi?

I den förebyggande andan fortsatte ortopeden Roger Olsson från Östersund, när han som moderator diskuterade problemet med fetma vid knäkirurgi. Det är nu klart visat att övervikt är starkt kopplad till ökad risk för knäartros, att operationsriskerna stiger dramatiskt med graden av fetma samt att revisionsrisken ökar.

Patienterna med fetma ligger även generellt lägre när de får självskatta sin hälsa, även om förbättringen med kirurgi är relativt lika bland normalviktiga och feta.

De brännande frågorna är dock vilka krav man skall ställa på patienterna. Kan man kräva viktnedgång före operation? Kan man kräva fetmareducerande operationer? Vem har an-

svaret för att nå en viktreduktion – patienten eller sjukvården? Enligt Socialstyrelsens riktlinjer från 2011 ska sjukvården arbeta förebyggande mot fetma, rökning, ohälsosamma alkoholvanor, ohälsosam kost och fysisk inaktivitet. Men hur ska man nå de mest utsatta grupperna, till exempel de med dålig ekonomi och låg utbildning? Kan man neka feta patienter operation med motivering enligt ovan?

Med allt krympande resurser inom sjukvården är detta frågor vi måste ta ställning till på samma sätt som när vi introducerade rökstopp vid operation. Argumentet att det är förmynderi och samhällspålagor är svagt. Skall samhället stå för en dyr behandling är det minsta man kan kräva att den sjuke anstränger sig till det yttersta för att säkerställa den bästa möjliga prognosen för läkning, minimera riskerna och med det minska riskerna för en onödig extrakostnad för samhället.

Kommande stämmor får visa om detta levnadsvaneprojekt kommer att nå samma framgång som rökstopp vid operation, men om det blir på Waterfront eller i andra lokaler får utvärderingen av årets stämma utvisa.

Magnus Karlsson

vetenskaplig sekreterare SOF

STIFTELSEN SKOBRANSCHENS UTVECKLINGSFOND Ledigförklarar forskningsanslag för: Vetenskaplig forskning angående skodons och annan skobeklädnads betydelse för folkhälsan, framförallt i frågan om påfrestningar på fötter, knän, ryggar och nackar.

• Den avkastning av stiftelsens medel som är disponibel för ansökan uppgår för år 2013 till ca 750.000 kr.

• Ansökningsblanketter kan rekvireras genom Anneli Johansson, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala, tel 018–611 44 67, anneli.johansson@akademiska.se.

• Ytterligare information genom professor Olle Nilsson, tel 018–611 44 69.

Ansökan i 5 exemplar ska senast den 1 mars 2014 vara stiftelsen tillhanda på adress: Olle Nilsson Inst för kirurgiska vetenskaper Enheten för ortopedi Akademiska sjukhuset 751 85 UPPSALA

48 Ortopediskt Magasin 4/2013

Guldchansen Årets bästa avhandling belönas!

Årets Avhandling:

!

Svensk Ortop edisk Förening Ortopediskt och Magasin har beslutat att under tre års tid utse År ets Bästa Ortoped iska Avhandlin g.

Vi delar ut ett resestipendium valfria intern till ationella ko ngresser (resa, kong ressavgift oc h logi) dock max mo tsvarande 25 000 SEK vardera.

Fixation av ytersättningsproteser Tävlingen på går under åre n 2012, 2013 och 2014 . Följande kri terier gäller:

• medlem i SO F •en stipendiet agare väljs ut av SOF:s styrel se bland de ka nd dater som un der kalenderår iet 2013 försvara t sin avhand ling och anmält den genom att skriv till tävlingen a en kort samm fattning i anOrtopediskt Magasin för publikation sen as nummer 2 (vå t i ren) 2014.

I avhandlingen går författaren igenom olika typer av ytersättningsproteser, liksom hur fästs vid befintligt ben.

E

tt nytt ytersättningsproteskoncept där en cementerad lårbenshuvudkomponent i krom-koboltlegering ledade mot en ocementerad bäckendel i samma material lanserades i slutet av1990 talet. Detta koncept ansågs attraktivt då det erbjöd ett bensparande alternativ till konventionella höftproteser där lårbenshuvudet och halsen avlägsnas. Ledens rörelsecentrum kunde bevaras vilket medförde en belastningsfördelning på övre lårbensänden som mer påminner om normala förhållanden. Valet av metall-mot-metallartikulation (MoM) gjordes till följd av tidigare erfarenheter från 1970-talet där polyetylen-mot-metallartikulation användes och gav upphov till tidig implantatlossning till följd av slitage.

RSA-tekniken anses som det mest precisa sättet att mäta protesmigration. Man har kunnat visa en koppling mellan tidig protesmigration och lossning vilket gör metoden till ett viktigt verktyg att använda inför lansering av nya protesimplantat. Inga tidigare RSA studier har genomförts för att kvantifiera migration av äldre MoM total höftproteser eller äldre generation ytersättningsproteser. Målsättningen i delarbetena (I-III) är att kartlägga om fixationsprincipen fungerar genom kvantifiering av protesernas rörelse relativt till benet över tid med hjälp av RSA. I delarbeten I-II studerades Birmingham Hip Resurfacing (BHR) protesen. I delarbete I uppmättes migration av protesens båda komponenter upp till två år efter operation, medan i delarbete II uppmättes migration av lårbenshuvudkomponenten upp till fem år efter operation. Resultaten visar på stabila förhållanden vilket framställer att protesmigration avseende BHR under medellång observationstid inte är en förväntad orsak till proteshaveri.

En förutsättning för att kunna utföra ytersättning är att det inte föreligger större defor-

Av Raed Itayem

miteter och eller försvagat ben på lårbenshuvudet. Denna typ av problem förekommer tex. hos patienter med olika former av dysplasier eller nekros i lårbenshuvudsdelen efter tex. trauma. Detta har lett till utveckling av en ny lårbenshuvudkomponent där man kan avlägsna en större del av lårbenshuvudet men bibehålla övriga karakteristika för ytersättningskonceptet. Bäckendelen är densamma som vid BHR. Det nya implantatet, Birmingham Mid Head Resection (BMHR) saknade en radio­ stereometrisk utvärdering för den nya lårbenshuvudsdelen varför en protesmigrationsstudie (delarbete III) med RSA utfördes med en uppföljningstid på två år. Våra resultat visar på stabila förhållanden under observationstiden.

Den gängse tekniken för ytersättning innebär att ledkulan omformas till en cylinder.

Man använder lågviskös cement (LV) som hälls i protesens ledhuvudkomponent som sedan trycks in över det preparerade benet. I Articular Surface Replacement (ASR) implantatet används istället högviskös cement (HV) som appliceras på det preparerade huvudet innan insättning av protesdelen för att teoretiskt möjliggöra en kontrollerad trycksättning.

Protesen uppvisade sämre kliniska resultat med högre risk för tidig lossning och lårbenshalsfrakturer i jämförelse med implantat som använder sig av gängse cement teknik. ASR drogs ur marknaden 2010.

Informationen i litteraturen är bristfällig avseende hur cementpenetration ser ut vid användning av LV respektive HV cement i lårbenshuvudet vid ytersättning. I delarbete VI studerades effekten av cementtekniken på cementmantel och penetration in i lårbenshuvudet. Färskfrusna lårbenspar preparerades för ASR protes och cementerades med antigen LV eller HV teknik. Kvantitativ och kvalitativ analys utfördes genom datortomografisk kartläggning.

Den rekommenderade HV-tekniken för • motsvarand e gäller för åre t 2014 ARS gav en tun cementmantel mellan implan• resestipend utan cement penetratat och lårbenshuvudet iet delas ut til l den person som un der åre t för- cementering tion i ben vilket ytlig svarat indikerar den avhandlin g so m bedöms komma medan LV tekniken resulterade i en betydande att medföra störst nytta för ortop ed i framtide n cementpenetration i ben insamt cement ansamSkicka senas t den 15 april ling på ledhuvudets tak.

Då kliniska resultat 20 14 in avhandling, sammanfattni ng och en kort förkla ring varfö för ytersättningsimplantat som LV r jusanvänder t den bör bli den bä sta till: tekniken är överlägsna i förhållande till ASR, docent Anders Wykman, Or toped- uppnådd förefaller det att cementering klinik en, ytlig Helsing borgs lasare 251 87 Helsi tt, ngsuboptimal borg, med HV-tekniken är ur fixationanders.wykm an@skane.se och stabilitetssynpunkt.

Avhandlingen ”On fixation of hip resurfacing implants” försvarades vid Karolinska Institutet 26 sept 2013.

Raed Itayem

Årsmöte för fotkirurger Fotkirurgerna håller sitt årsmöte i Sollefteå 6-7 februari 2014.

Samtidigt firar Svenska Fotkirurgiska Sällskapet 20 år.

Det firas bland annat med en gästföreläsning av professor Bill Ribbans från England.

Den som vill veta mer och kanske också anmäla sig till evenemanget kan läsa mer på www.swfas.se.

Ortopediskt Magasin 4/2013 49

Charnley del 2:

John Charnley - ortoped, ingenjör och tekniskt geni Standardiserad operationsteknik, polyetenplast, plexiglas, steril operationsmiljö och noggrann uppföljning utgjorde framgångsfaktorer när Charnleys höftprotes spreds över den ortopediska världen.

Vägen var lång och slingrig och många var de patienter som fick genomgå omoperationer innan konceptet var hållbart.

Av Anders Wykman

I

förra numret av OM beskrevs hur John Charnley utvecklades till en expert på behandling av höftartros – i början stel­ operationer och osteotomier, så småningom höftproteser. När den högmolekylära polyetenplasten 1962 började användas som ledskål i acetabulum, gick Charnley från Moore­ protesens kuldiameter på 42 mm (1, 5/8⅝engelsk tum) till först 28 mm (1, 1/8 ”), sedan till 25 mm (1 tum) och slutligen till 22,25 mm (7/8”). Den storleken behölls sedan framöver. Charnley var medveten om att en mindre ledkula innebar en ökad risk för luxation men skälen till att välja en så pass liten ledkula var åtminstone två: För det första kunde man med en mindre innerdiameter få utrymme för en tjockare plast dvs mer marginaler för slitage av materialet. Charnley hade inte glömt katastroferna med de Tefloncupar han till en början använde. Den plasten hade slitits snabbt och gett upphov till smärtsamma inflammatoriska reaktioner i leden med benresorption och lossning av cuparna. Han omopererade själv i stort sett alla de 300 patienter som fått Tefloncupar. Det andra skälet till att använda en liten ledkula var det mekaniska faktum att vridmomentet i den lilla kulans periferi blir mycket mindre än vid en stor diameter. Därför benämndes konceptet ”Low Friction Arthroplasty”, LFA, se fig. Med tanke på den snabba utvecklingen inom den kemisk-tekniska branschen under andra hälften av 1900-talet, är det ganska anmärkningsvärt att det fortfarande är samma sorts plast vi använder i våra ledproteser. Materialet har visserligen modifierats till

50 Ortopediskt Magasin 4/2013

1951, deltog Charnley med en redovisning av en studie om diskbråck. Vid samma kongress hölls ett föredrag av Kiaer och Jansen från Köpenhamn. De rapporterade att de använt akrylcement för att fixera plastskålar på höftkulor – tidig föregångare till ytersättning!

Kanske såddes redan då ett frö hos den unge Charnley? Några år senare gjorde Charnley bekantskap med en D.C. Smith som var kemist och som arbetade som lärare på tandläkarhögskolan i Manchester. Charnley hade sökt upp Smith för att få råd om hur han skulle mäta temperaturen i sin skorsten där hemma. Han frågade också om Smith kände till något bra material som kunde tänkas fästa en protes i lårbenet. Smith som höll på med sitt avhandlingsarbete om akrylplast inom tandvård, hjälpte nu Charnley med att prova olika blandningar av polymetylmetakrylat, PMMA. (Det svenska handelsnamnet för det transparenta materialet är Plexiglas). I en ihålig plastmodell av ett lårben testades hur man kunde pressa ned den mjuka cementblandningen med hjälp av tummarna.

LFA.

viss del på molekylär nivå till att nu vara s.k. tvärbundet (eng.:cross linked) men det är ändå i grund och botten samma polyetenplast som första gången framställdes 1898!

A grout – not a glue Charnley var inte den förste ortoped som använde bencement. När SICOT höll sin kongress i Stockholm under Sten Fribergs ledning

Första operationen med cement 1958 Den första operationen med cement gjordes i Manchester 1958 och Charnley rapporterade sina resultat med de sex första fallen i J Bone and Joint Surgery 1960. Han poängterade att cementen skulle verka som ett murbruk som fyllde alla håligheter och inte som ett lim som fäste ett material mot ett annat – a grout, not a glue. Charnley fortsatte nu med att använda

Tjat, tjat, tjat...

Vi drar våra önskemål om hur vi vill ha material till Ortopediskt Magasin ännu en gång.

Alltså: text levereras som ett Worddokument.

Bilder levereras separat som bilder - JPG, TIFF eller annat bildformat.

Bilder levereras inte inklippta i Power Point eller Word.

Om vi får allt material på ovanstående sätt förkortas produktionstiden avsevärt.

Redaktionen P.S. Läs gärna igenom manus innan du lämnar! Korrekturet är inte avsett som underlag för att revidera texten.

Höftrevision: Teori och praktik

Ett julkort från ortopeden...

cement även för att fästa acetabularcupen. Resultaten var över lag positiva, inga obehag noterades från patienternas sida och man såg inga tidiga lossningar.

I ett nära samarbete med ett brittiskt företag, CMW, utvecklade Charnley en cementblandning som uppfyllde hans krav på sterilitet, viskositet, härdningstid, temperatur och hantering. I början blandades cementen ute i salen i en öppen skål med hjälp av en spatel. Det luktade starkt av monomeren, så gradvis gick man över till att blanda i en sluten plåtlåda med glaslock och med två öppningar för händerna. Lådan var ansluten till en slang som sög ut luften.

Så småningom kunde man visa att centrifugering och vakuumutsug minskade luftinblandningen i cementen som därigenom blev starkare. Även vad gäller bencementen använder vi idag samma typ av substans som för 60-70 år sedan – trots att den teknisk-kemiska utvecklingen varit så intensiv. Många andra koncept har sett dagens ljus, exempelvis Bioglass® och Boneloc® men inga av dessa visade sig vara bättre än PMMA. ”Körkort” krävdes för att få operera I nästa nummer av OM fortsätter serien om Charnley. Då berättas om att det i början krävdes ”körkort” för att få operera och många är de kollegor som flögs från Sverige till Wrightington för att lära sig av mästaren själv.

Skåvsjöholm 2-4/4 2014 • Specialister i ortopedi med intresse för höftproteskirurgi och god vana att ope­ rera primär höftprotes som nu önskar gå vidare mot revisionskirurgi.

• Mer erfarna proteskirurger som vill få en praktisk och teoretisk uppdatering.

• Mer information och anmälan annika.kling-osterlund@karolinska.se • Kursen utgår från Karolinska Universitets­sjukhuset i samarbete med Link Sweden AB. • Kursledare professor Per Wretenberg och professor Lars Weidenhielm.

Anders Wykman

docent, överläkare, Helsingborgs lasarett

Ortopediskt Magasin 4/2013 51

UPPSKATTADE FÖRELÄSARE. Sjukgymnasten Liezel Wagner, ortopeden Lotta Niléhn-Hansson och ortopedingenjör Anton Johannesson minglade med deltagarna. Bilder: Santiago Parra Sotoca.

MOF:s höstmöte:

Amputationer är inget för nybörjare Om operationen är dåligt utförd kan ingen ortopedingenjör i världen ordna en perfekt protes.

Det var ett av huvudbudskapen från Sveriges amputationsexpertis som föreläste i Eskilstuna.

T

Av Christian Carrwik och Henrik Åberg

emat för Mellansvenska Ortopedföreningens (MOF) höstmöte i början av december var amputationer.

Föreläsarna representerade hela vårdkedjan för amputationspatienter, från diabetessjuksköterska till sjukgymnast och allt däremellan.

Alla verkade eniga om att amputationer och vården av patienterna har alldeles för låg status i dag, inte minst bland ortopederna.

För en blivande ortoped är amputationer på

52 Ortopediskt Magasin 4/2013

olika nivåer en typ av operation som man förväntas klara av självständigt tidigt i karriären.

Men är det verkligen rätt?

– Amputation är ingen nybörjaroperation, sade Matthias Fassbender, överläkare vid ortopedkliniken i Eskilstuna, till de omkring 60 ST-läkarna på plats.

Nerverna viktigast Han fokuserade på teknik vid transtibiala am-

putationer och uppmanade alla att lära sig anatomin i detalj. Identifiering och korrekt avkortning av nerver hamnar lätt i skuggan av blodstillning och lambåform, menade Fassbender.

– För det postoperativa resultatet är det nerverna som är det viktigaste.

Ortopedkliniken i Hässleholm/Kristianstad har internationellt gott rykte för sin amputationsverksamhet. Ortopeden Lotta Niléhn-Hansson och ortopedingenjör Anton

ANATOMI-REPETITION. Med tysk noggrannhet redovisade Matthias Fassbender, överläkare på ortopeden i Eskilstuna, underbenets anatomi för de 60-talet ST-läkarna i publiken på Mellansvenska Ortopedföreningens höstmöte.

Johannesson delade med sig av sina tips för framgångsrik protesförsörjning efter transtibiala amputationer.

Sagitella snitt, rigida förband redan på operation och förbud mot agraffer och fortlöpande suturer är deras linje.

Att ha överdriven respekt för sår på stumpen kan vara ödesdigert för patienten. Utmaningen är att kombinera oläkta sår med tidig mobilisering, vilket i sin tur stimulerar sårläkningen.

Lägg om såret fuktigt, fyll ut sårhålan och prova ut en hylsa med vakuumsuspension redan efter någon vecka, är rekommendationen från Skåne. För djärvt?

– Det är definitivt bättre än en reamputation på högre nivå, konstaterade Anton Johannesson.

Trauma och ormbett Medan vi i Sverige diskuterar såromläggningsmaterial och subventioner av proteser är verk-

ligheten en helt annan för kollegerna i fattigare länder.

Sydafrikanska sjukgymnasten Liezel Wagner arbetar i provinsen Kwazulu-Natal i östra delen av landet. Där är trauma och ormbett vanliga orsaker till amputation.

Förutom resursbrist är språkförbistring, stora avstånd och misstro mot västerländsk medicin försvårande faktorer. Ofta är så kallade ”traditional healers” första hjälpen på plats och de ingår också i rehabteamet.

20 procents dödlighet Om och när patienten kom till sjukhus är de ofta allvarligt sjuka och peroperativ mortalitet är uppåt 20 procent. En tredjedel får rehabilitering efteråt men många anser sig ändå ha nytta av sin protes.

Christian Carrwik Henrik Åberg

Fakta om MOF MOF samlar ortopeder från åtta län • Mellansvenska Ortopedföreningen består av kliniker i Uppsala, Gävleborg, Värmland, Örebro, Västmanland, Sörmland, Dalarna och Gotland.

• Varje höst och vår arrangerar MOF två utbildningsdagar i första hand för STläkare från området men intresserade från andra orter är också välkomna. Studierektorer och verksamhetschefer har eget program under mötet.

• Nästa möte är i Uppsala 8-9 maj och har patientsäkerhet och idrottsmedicin som tema. Mer info på akademiska.se/mof

Ortopediskt Magasin 4/2013 53

Bra resultat för patient efter hemikorporektomi Hemikorporektomi, att ta bort nedre delen av kroppen, är ett mycket ovanligt kirurgiskt ingrepp. Här beskrivs ett lyckat fall där patienten, trots sitt handikapp efter operationen, fått en mycket högre livskvalitet. Artikeln har tidigare varit publicerad i Läkartidningen.

P

Av Otte Brosjö, Henrik Bauer, Anders Ljung, Lennart Schenk och Jan Åhlén

atienten föddes 1962 och blev redan vid åtta månaders ålder inlagd på sjukhus på grund av en tumör i urinblåsan som senare ledde till kronisk urininkontinens. Pojken blev mobbad i skolan.

Han behövde vårdas länge på sjukhus för urinvägsinfektioner och opererades för tumören i urinblåsan vid flera tillfällen. När pojken var 10 år gammal utfördes cystektomi och en urostomi lades fram på höger sida.

Under tonåren började det växa mjukdelstumörer på olika ställen på pojkens kropp, framför allt glutealt, och man kunde då ställa diagnosen neurofibromatos typ 1. Den gluteala tumören fortsatte att växa, och 1984 blev man tvungen att lägga fram en sigmoideostomi på vänster sida. År 2009 hade tumören en beräknad vikt på 30 kilo och patienten blev då rullstolsburen.

Han hade kronisk svår smärta och led dessutom av njurinsufficiens. Flera öppna tumörbiopsier visade att tumören var ett gigantiskt neurofibrom utan hållpunkter för övergång till malign perifer nervskidetumör.

Tumörvävnaden var mycket lättblödande.

Varje försök att exstirpera större delen av tumören misslyckades. Senare utvecklades kroniska trycksår över tumören, som sekundärinfekterades och ledde till septikemier. Detta ledde till att patienten tvingades till många och

54 Ortopediskt Magasin 4/2013

långvariga inläggningar och behandlingar på infektionsklinik.

Hemikorporektomi enda utvägen Vi kom i kontakt med patienten i maj 2011.

Då beräknades tumörvikten till 50 kilo (Figur 1) och det var uppenbart att den enda möjliga hjälpen var en hemikorporektomi. Patienten hade redan läst om operationen på webben och accepterade därför omedelbart ingreppet. En preoperativ magnetresonanstomografi (MRT) genomfördes. Den visade tumörens mest proximala begränsning, och att det inte fanns någon intraabdominell tumörväxt. Där­ emot sågs enormt vidgade bäckenvener som dränerade den stora tumören.

Operationen planerades till oktober 2011 och patienten kom till oss två dagar före operationen. Han var då 168 cm lång och vägde 112 kg. CRP var 114, P- Urea 27,8 mmol/l, kreatininclearance 11 ml/min, EKG och hjärt­ eko var u a (EF 50–55 procent) och patienten bedömdes som ASA 3.

Erfarenheter från tidigare hemikorporektomier – den första lyckade utfördes i Minnesota 1961 – visade att perioperativ mortalitet är relaterad till hypervolemi och lungdysfunktion.

Dagen före operationen lade vi därför in central dialyskateter för eventuell dialys, cen-

tralt ventryck, artärnål och torakal epidural­ anestesi. Under operationen följdes hjärtats slagvolym med esofageal doppler. Narkosen bestod av en intubationsnarkos med sevofluran, remifentanylinfusion, propofolinfusion och torakal epiduralanestesi med upivakain/ sufentanil. Koagulationsprofilen följdes med tromboelastograf.

Vid operationen började vi med att lägga upp bilaterala, ventrala lårlambåer som bestod av hud, subkutant fett och musculus quadriceps med bevarad kontinuitet med bukväggen och blodcirkulation via a och vena femoralis.

Bukmuskulaturen delades nära os ileum bilateralt. Vi kom in i fri bukhåla och kunde visualisera båda stomierna och de stora vidgade bäckenvenerna. Tarmar och andra mjukdelar lossades från lilla bäckenet och flyttades proximalt. Under dissektionen för att bevara kontinuitet mellan aorta/vena cava inferior och lårlambåerna gick de sköra bäckenvenerna sönder, och vi blev tvungna att avligera distala vena cava inferior. Aorta stängdes av temporärt flera gånger. Dissektionen fortsatte dorsalt och kotpelaren delades genom disken L 4–L 5. Spinalkanalen, med delad durasäck, tätades med bencement och nedre delen av kroppen med tumören (cirka 65 kilo) kunde avlägsnas. Kärlkirurg anslöt och återställde det venösa avflödet från lårlambåerna med kärlgraft från vena

NYHET! femoralis till vena cava inferior.

Till slut kunde bukhålan stängas med hjälp av de två lårlambåerna som lades omlott.

Operationen tog sammanlagt 14 timmar. Den perioperativa blodförlusten var 13 liter, vilket kompenserades med 31 enheter erytrocytkoncentrat, 25 enheter plasma och 2x4 enheter trombocyter. Finnålspunktionssvar (PAD) verifierade den benigna neurofibromdiagnosen.

I den mycket stora tumören fanns en flera liter stor hemorragisk nekros.

Efter fyra dagar på centralintensivvårdsavdelningen kom patienten till vår ortopediska vårdavdelning där allmäntillståndet kontinuerligt förbättrades. En långvarig paralytisk ileus släppte så småningom.

DT-buk påvisade inte någon bukabscess eller annan komplikation.

Lårlambåerna läkte utan tecken på ischemi eller venös stas, och med enbart en liten kantnekros ventralt. Till vår förvåning förbättrades njurfunktionen så pass mycket en vecka efter operationen (P-urea3,1 mmol/l) att samtliga mediciner för den kroniska njurinsufficiensen (bland annat Furix 250 mg 1x2) kunde sättas ut. Patienten hade måttlig fantomsmärta, men var framför allt mycket positiv och glad under hela vårdförloppet.

Patienten önskar att operationen gjorts tidigare Efter två veckor på vårdavdelningen kunde patienten åka till hemsjukhuset för fortsatt vård. Den ytliga lambånekrosen läkte så småningom och rehabiliteringen kunde starta med balans- och styrketräning. Det katabola tillståndet vände och kroppsvikten ökade kontinuerligt från 48 kilo postoperativt till hans aktuella vikt som är 66 kilo. Ett sittskal tillverkades och han kunde börja komma iväg med sin nya rullstol och senare även permobil. Mannen bor nu hemma för första gången på länge och beskriver en mycket hög livskvalitet. Han ångrar inte operationen utan berättar i stället han skulle ha velat att den gjordes mycket tidigare.

Hemikorporektomi (halfectomy eller translumbar amputation) är förstås ett mycket ovanligt kirurgiskt ingrepp, och uppfattas sannolikt av de flesta som något extremt som man inte ens ska utföra. För vår patient, som haft ett mycket långvarigt och svårt lidande på grund av ett i grunden benignt tillstånd, bedömdes operationen vara den enda möjliga behandlingen.

Den kroniska njurinsufficiensen och det katabola tillståndet med viktminskning trots ökande tumörvikt preoperativt hotade definitivt patientens liv. Vi tror att den intratumorala nekrosen var orsak till njurinsufficiensen. Patienten är en positiv och informationssökande man som tidigt själv söke information på webben om operationen.

Han var därför väl förberedd, vilket enligt vår bedömning var avgörande för att slutresultatet blivit så bra.

Otte Brosjö

docent, överläkare, tumörsektionen, ortopedkliniken

CS Post-OP postoperativ knäortos Vår nya CS-Post Op är fullmatad med möjligheter!

Längden på ortosen kan justeras både uppe och nere, oberoende av varann, kan låsas helt.

Rörelseomfånget ställs in med fjäderbelastade knappar.

Snabbspännen för i- och urhakning gör ortosen smidig att ta på och av.

Speciella ”låsflikar” gör att banden fixeras mot skenorna och bibehåller sin position.

Kontakta oss för mer information: Kundsupport 042 - 25 27 01 kundsupport@camp.se, www.camp.se

Henrik Bauer

professor, överläkare, tumörsektionen, ortopedkliniken

Anders Ljung

överläkare, kliniken för rekonstruktiv plastikkirurgi

Lennart Schenck

specialistläkare, AnOpIVA

Jan Åhlen

bitr överläkare, sarkom- och endokrinkirurgiska kliniken samtliga vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna

Ortopediskt Magasin 4/2013 55

Helsingborg är redo!

Vi hälsar dig varmt välkommen till Svensk Ortopedisk Förenings årsmöte i Helsingborg 25-29 augusti 2014.

Ortopediveckan 2014 äger rum på Helsingborg Arena, centralt i staden och med kapacitet att härbärgera både konferens och utställning. Vi erbjuder ett varierat vetenskapligt program för alla yrkeskategorier under temat: Framtidens ortopedi. Det innefattar inte endast visioner om morgondagens ortopedi och de senaste forskningsrönen utan även uppföljningar och resultatrapporter som kan vara vägledande för framtida studier.

Vi kommer att arrangera flera debatter: I går-I dag-I morgon, För och emot, Meniskskada - operera eller inte? Ytersättningsprotes - från idrottskula till flopp, Vakuum - kan infektioner sugas bort? Varför artroskopera en höftled? Och, några av våra visaste ortopeder ska få berätta om patienter de aldrig borde ha opererat.

Svensk Ortopedisk Förening firar dessutom sitt 70-årsjubileum 2014 vilket kommer att märkas på flera sätt.

Föreningen belönar också sina nyexaminerade specialister, delar ut resestipendier för bästa avhandlingar och Epiphysen lyfter fram den som bäst fört kniven vidare.

Det sociala programmet erbjuder dig att uppleva Helsingborg och de vackra omgivningarna - på gräs, på grus och på böljan den blå.

Välkommen!

Anders Wykman mötesgeneral

Richard Frobell

vetenskaplig kontaktman

56 Ortopediskt Magasin 4/2013

Guldchansen! Årets bästa avhandling belönas!

Svensk Ortopedisk Förening och Ortopediskt Magasin har beslutat att under tre års tid utse Årets Bästa Ortopediska Avhandling.

Ända sedan 1996 har Hanne Hedin varit en klippa i UEMS ortopediska sektion där hon haft en ledande befattning som sekreterare. Bilden är tagen under avtackningen vid Vetenskapsakademien i Budapest.

Ordförande John Albert från Storbritannien framför sin stora uppskattning till Hanne.

Lars Lidgren valdes tillsammans med Stuart Goodman till hedersledamot i Chinese Orthopaedic Association i november 2013.

Kvinnliga ortopeders stiftelse (BGS) utlyser rese/forskningsbidrag på 20.000 kr Bidraget kan sökas för yrkesmässig utveckling i form av resa för besök på annan klinik, deltagande i kurs/konferens eller forskningsarbete inom den ortopediska specialiteten för att främja kvinnliga ortopeders fortbildning.

Ansökan inskickas till stiftelsen BGS sekreterare, Ebba Fridh per e-mail: ebba.fridh@vgregion.se Ansökan ska innehålla uppgifter om sökanden i form av ett kort CV (1 sida) och vad bidraget avses att användas till (max 2 sidor) Sökanden måste vara medlem i Svensk Ortopedisk Förening.

Sista ansökningsdag är 31/1 2014 Bidraget överlämnas i samband med SOFs årsmöte 2014 Redovisning av erhållna bidrag görs genom rese/forskningsrapport för publikation i OM. Stiftelsen BGS, Kvinnliga Ortopeder i Sverige

Vi delar ut ett resestipendium till valfria internationella kongresser (resa, kongressavgift och logi) dock max motsvarande 25 000 SEK vardera.

Tävlingen pågår under åren 2012, 2013 och 2014. Följande kriterier gäller: • medlem i SOF •en stipendietagare väljs ut av SOF:s styrelse bland de kandidater som under kalenderåret 2013 försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt Magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2014.

• motsvarande gäller för året 2014 • resestipendiet delas ut till den person som under året försvarat den avhandling som bedöms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden Skicka senast den 15 april 2014 in avhandling, sammanfattning och en kort förklaring varför just den bör bli den bästa till: docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett, 251 87 Helsingborg, anders.wykman@skane.se

Ortopediskt Magasin 4/2013 57

V

i n -­

spalten

Julöl ska vara mörkt!

Sorten spelar ingen roll.

M

örk är den underjästa lagern där jästen sjunkit till bryggkärlets botten, vilket faktiskt är den traditionella svenska julölen. Mörk är även säsongens överjästa ale där jästen flyter på ytan, för att inte tala om ale-varianterna porter och stout som kan vara nästan svarta.

Låt oss börja med en traditionell lager gjord i Uppsala: Slottskällan brygger i år sin ”Winter Eko” på humle från det klassiska humleområdet Hallertau norr om München, naturligtvis kombinerad med flera rostade maltsorter. Alla produkter i denna ofiltrerade lageröl är hämtade från ekologiskt bruk. En rökig doft följs av kraftiga malttoner och det finns ett inslag av rostat kaffe. Denna grumliga, lite lättare öl hamnar på 4,5% och är alltså ett mycket bra val till julbordet.

Nu höjer vi bryggtemperaturen och kommer till ale-sorterna: Sigtuna brygghus uppvaktar i år med tre sorters julöl, och deras ”Christmas Scottish Strong Ale” med etikett i rutmönster är gjord på skotsk Whiskeymalt. Häller man upp denna kraftiga brygd utvecklas ett rikligt, nästan bärnstensfärgat skum. Apelsindofter ackompanjerar de kraftigt rökiga tonerna, smaken är fyllig med ordentlig sötma och ett inslag av karamell. Denna ale är ofiltrerad och landar på hela 9,3% vilket gör att den passar utmärkt till osten efter julbordet, eller framför brasan när lugnet lägrat sig.

Den danske bryggmästaren Jeppe JarnitBjergsø, även kallad ”Evil Twin”, har flyttat sin produktion till ett bryggeri i Connecticut, och

58 Ortopediskt Magasin 4/2013

där har han i år kokat ihop en överjäst julöl med namnet ”Christmas Eve at a NYC Hotel Room”. Namnet leder kanske tankarna till huvudvärk efter en ensam julafton, men denna imperial stout är bland dom bästa julölen i årets sortiment: Ett nästan rubinrött, rikligt skum utvecklas i glaset, och dofter av choklad kombineras med humlens kryddighet. Smaken är fyllig med söta toner av choklad och karamell, men rökiga malttoner och en viss beska är också tydliga. Alkoholhalten ligger på rekordhöga 10%, men ölen känns ändå inte alltför baktung.

Och så kommer vi till svårigheterna med att klassificera öl: Definitionen av stout är att den till skillnad från porter ska vara gjord på kornmalt som rostats med hög temperatur, och förutom röktonerna ger detta en viss bitterhet.

Portern som klassiskt sett är gjord på orostad malt anses därför ofta vara lite lenare och sötare. En annan stout med både rökighet och sötma bryggs i Belgien för svenska Mohawk under namnet ”Mohawk Blizzard”. Den är med 9,7% alkohol i högre tyngdklass.

Vill man dricka lite mindre tunga stoutvarianter till julmaten är ”Holy Cow Cranberry Milk Stout” från Yorkshire i England ett mycket gott alternativ som nyligen prisbelönats: Fyllig smak och rökiga malttoner kombineras med en beska som framkallas av en mångfald humlesorter, varav en från ett välkänt humleområde i Slovakien. Kort och gott — mjölk och tranbär, sött och beskt, och etiketten påstår att du kommer att dricka detta ”… until

the cows come home”. Associationerna går till den legendariska veterinären James Herriot från Darrowby som ska ut på Yorkshires fjäll mitt i en snöstorm för att ta hand om sjuka kossor, förhoppningsvis utan alltför många ”Holy Cow” med 4,7% alkoholhalt innanför västen.

Avslutningsvis höjer vi serveringstemperaturen rejält och kommer till en belgisk specialité: ”Liefmans Glühkriek”. Den papperslindade flaskan på 75 cl innehåller en spontanjäst ale gjord på bland annat körsbär, och det hela har före jäsningen kryddats med kanel och kardemumma. Traditionen säger att ”Glühkriek” ska drickas uppvärmd till ungefär samma temperatur som glögg, och den söta fruktsmaken kombinerad med alla kryddtoner gör hela konceptet väldigt glögg-likt. Den som förfrusit fingrarna på jakt efter julgranen har alltså något att hoppas på. God jul!

Nils Hailer

docent, överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala

tm

oc

m

en

h van

® +V COPAL G

c o m yc

R e v i si o n s c e

Det självklara valet vid revision

in

NY

e d g e nt a mi

cin

COPAL® – produktlinjen för all revisionsplastik Allt från samma leverantör: COPAL® G+V – revisionscement med gentamicin och vancomycin att användas vid konstaterad MRSA/MRSE infektion COPAL® G+C – dubbelt skydd och säkerhet vid revisioner i ett eller två steg COPAL® spacem – specialcementen för framställning av temporära platshållare (spacer) Heraeus Medical AB · Box 437 · 191 24 Sollentuna · Sverige · www.heraeus-medical.com

Ortopediskt Magasin 4/2013 59

Exceptional Cutting Performance Hall Powered Instruments System ®

M-Class Blades ®

A system of oscillating saw blades to support all total knee replacements and other large bone procedures, M-Class blades offer optimal blade control for optimal performance. ®

Other products in the POWERED INSTRUMENTS SYSTEM™

MPower® 2 HANDPIECES

Drill/Ream ATTACHMENTS

Oscillating SAW

Linvatec Sweden AB Datavägen 10D S-436 32 Askim CLICK PoweredInstrumentsSystem.com ©2013 Linvatec Corporation, a Subsidiary of ConMed Corporation M2013623 60 Ortopediskt Magasin 4/2013

Call +46 (0)31 337 90 30 Fax +46 (0)31 337 90 31